SUU, Alm.del - 2012-13 - Endeligt svar på spørgsmål 585: Spm. om ministeren vil oversende alle de indkomne høringssvar vedr. evalueringen af kommunalreformen, der vedrører sundhedsområdet, til økonomi- og indenrigsministeren

Høring om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformenHK/Kommunal har haft rapporten om evaluering af kommunalreformen til høring, og vi tak-ker for muligheden for at afgive høringssvar. Høringssvaret har udelukkende fokus på eva-lueringens afsnit om det sociale område.Vi har læst rapporten med stor interesse, og vi mener, at evalueringen af kommunalrefor-men er mangelfuld, hvilket præger rapporten og konklusionerne. Vi kan til vores store over-raskelse konstatere, at der ikke er gennemført effektundersøgelser af ændringerne i denførte socialpolitik, og at der ikke er indhentet bidrag fra bruger- eller faglige organisationer.Rapporten mangler ligeledes en undersøgelse af brugertilfredshed. Jvf. ovenstående findervi, at rapportens vurdering af den faglige bæredygtighed hviler på et spinkelt grundlag. Eva-lueringen burde have været underbygget af undersøgelser med inddragelse af de berørteborgere og brugerorganisationer m.h.p., at kunne vurdere reformens resultat på det socialeområde. Vi beklager, at denne vigtige del af evalueringen mangler.

Kommunalreformen – og det sociale områdeVi har i HK/Kommunal fulgt udviklingen på det sociale område i kølvandet af kommunalre-formen. Kommunalreformen har medført en positiv udvikling på en del områder, og der erpå en del områder blevet øget fokus på forebyggelse og inklusion. Herudover er der udvikletnye lokale tilbud.Omlægningen som følge af reformen har desværre også været præget af, at kommunerneer blevet pålagt en meget stram økonomi på det sociale område. Det har bl.a. medført ned-skæringer, og at de nye tilbud har været discountprægede. Kommunerne har mere ellermindre nødtvungent været nødt til at gå på kompromis med fagligheden pga. de økonomi-

ske bindinger, som regeringen har lagt ned over den kommunale økonomi. Kommunernehar især på børn- og ungeområdet gennemført besparelser siden 2010, som må betragtessom en kombination af nedskæringer og omstillinger efter reformen.En undersøgelse blandt HK/Kommunals og Dansk Socialrådgiverforenings medlemmer af-dækker nogle af de mekanismer, der har bremset udgifterne. Undersøgelsen viser bl.a., atder er kommet en meget stærkere styring af visitationen til sociale tilbud og at visitationen ihøjere grad skal tage økonomiske hensyn. Sagsbehandlerne bliver i stigende grad pålagt atbenytte kommunens egne tilbud, fordi de typisk er mindre specialiserede og billigere. Der-med er det blevet sværere at visitere til tilbud uden for kommunen. Dette uanset om kom-munens egne tilbud måske ikke har en specialisering, der modsvarer borgerens behov. Un-dersøgelsen viser, at sagsbehandlerne ikke er tilfredse med, at de skal prioritere de lokaletilbud.Vi kan i HK/Kommunal konstatere, at der f.eks. på børn- og ungeområdet er sket positivenyskabelser/nytænkning på foranstaltningsområdet. Der er øget fokus på tilbud i lokalom-rådet, hvilket giver mulighed for øget integration i normalområdets tilbud. Det kan blive enfordel for mange børn og unge.Desværre har omstillingen også medført, at en række specialiserede tilbud er ændret, redu-ceret eller lukket. En meget uheldig udvikling for nogle områder, da det har medført en af-specialisering, som er meget bekymrende. Resultatet er, at der er borgere, der ikke får enhjælp, som de har behov for og at der forsvinder specialiseret viden og kapacitet. Af ek-sempler på områder kan nævnes institutioner for skadede spæd- og småbørn, behandlingenaf senhjerneskadede og indsatsen overfor borgere med vidtgående kommunikationshandi-cap.Vi frygter, at denne afvikling/afspecialisering/reduktion af kapaciteten af de mest specialise-rede tilbud vil fortsætte, hvis ikke revisionen af reformen stopper denne uheldige udvikling.Vi finder, at det er vigtigt, at der i forbindelse med evalueringen af reformen sættes fokuspå det overordnede ansvar for at sikre og udvikle de specialiserede tilbud til særlige mål-grupper. Her tænkes på de målgrupper, som er så små, at ingen kommune har noget inci-tament til at oprette eller drive tilbud til disse grupper. Det er vigtigt, at der sikres en modelfor en forpligtelse og koordinering kommunerne imellem, som gør, at disse målgrupper sik-res den relevante og nødvendige behandling/indsats. Et vigtigt element er endvidere, at dersikres en model for finansiering, som sikrer drift og en fortsat udvikling på området.

Vidensgrundlag, overvågning og styring af de specialiserede tilbudI forbindelse med reformens ikrafttræden blev VISO etableret, hvilket vi finder meget posi-tivt, men vi bekymrede for om VISO på længere sigt kan give den kvalificerede rådgivning,som kommunerne i tiltagende grad efterspørger på det meget specialiserede sociale områ-de. VISO har et leverandørnetværk funderet i de meget specialiserede institutioner, der fin-des. Dette netværk er i fare for at blive nedlagt eller omdannet pga. omstillingerne ogkommunernes fokus på lokalt funderede foranstaltninger.Vi mener, at der skal udfoldes store anstrengelser for at sikre den meget vigtige specialise-rede viden, som er i fare for at forsvinde for små og særlige målgrupper.Vi vurderer, at det er nødvendigt at styrke VISO’s og Socialstyrelsens rolle som videncentreog koordinatorer. Det er vigtigt at sikre et nationalt overblik og instans, der er ansvarlig forog har initiativpligt, hvis der er mangler.Det er endvidere nødvendigt, at der findes regionale eller nationale løsninger på drift ogudvikling af de mest specialiserede tilbud således, at der altid er tilbud med de rigtige spe-cialiseringsgrader og faglige miljøer. Tilbud, der kan levere den viden, som kommunerne harbehov for i løsningen af deres opgaver på det sociale område.Supplerende bør der arbejdes på at etablere vidensmiljøer i andre former f.eks. via selv-ejende institutioner samt bruger- og faglige organisationer.Vi kan i HK/Kommunal tilslutte os rapportens bemærkninger og anbefalinger vedr. den nati-onale koordinationsstruktur og muligheder for supplerende beføjelser til Socialstyrel-sen/Social- og Integrationsministeren.Det er vigtigt, at der sikres en bred vifte af tilbud til borgere med komplekse og sammen-satte problemer, og her er det vigtigt, at det sker ved forpligtende koordinering mellemkommunerne og med en national overvågning og faglig vurdering af, om udbuddet af despecialiserede tilbud er dækkende. Herunder en løbende vurdering af behov for faglig udvik-ling.Det er vigtigt, at koordineringen sker i dialog mellem kommunerne og regionerne, hvor deter relevant. Der skal ses på en evt. udbygning af strukturerne for denne dialog og koordine-ring, og vi er enige i rapportens anbefaling af, at de regionale tilbud fredes i 4 årige perio-der. Det vil give regionerne ro til at arbejde og incitament til fortsat udvikling af tilbuddene.

Opgavefordeling – Kommuner / RegionerHK/Kommunal er med ovennævnte overordnede koordinering fra Socialstyrelsen enige irapportens anbefaling af, at der skal være uændret opgavefordeling mellem kommunerneog regionerne (model 1). Vi vurderer, at der for de mest specialiserede tilbud til små mål-grupper vil være behov for et regionalt eller nationalt tilbud. Nogle af disse tilbud kan medfordel ligge i regionerne. Det kan være tilbud, som er tæt knyttet til sygehusbehandling,som f.eks. behandling af senhjerneskadede, personer med vidtgående spiseforstyrrelser,skadede spæd- og småbørn, og personer med alvorlige psykiatriske diagnoser.Der er andre målgrupper, som med fordel kan flyttes til regionerne. Det gælder personermed sjældne handicap, unge kriminelle, domfældte udviklingshæmmede, samt børn og un-ge med meget alvorlige og sammensatte problemer (f.eks. alvorlige personlighedsforstyrrel-ser, selvskadende adfærd og børn og unge udsat for alvorlige overgreb). Vi mener, at tilbudtil ovennævnte grupper kan flyttes til regionerne, idet de er små og har specielle indsatsbe-hov, og som vil skabe store problemer, at imødekomme i kommunerne. Dette også selv omder sker en vidtgående og forpligtende koordinering af drift og udvikling af tilbud. Det vilvære mest logisk, at regionerne med et større befolkningsgrundlag overtager disse speciali-serede opgaver. Regionerne har i forvejen nogle opgaver, som f.eks. de sikrede afdelingerog institutioner til domfældte udviklingshæmmede.HK/Kommunal mener, at ovennævnte tilbud skal overføres til regionerne, og at de placeres iregionernes socialforvaltning, og ikke i sundhedsforvaltningen, da de primært er sociale ogdermed ikke hører hjemme i en sundhedsfaglig ramme.

FinansieringHK/Kommunal mener, at der skal foretages en revision af finansieringen på det sociale om-råde. Der er behov for en ændret model for finansieringen, da nuværende model presserkommunerne økonomisk, og kan få kommunerne til at vælge tilbud til borgere med omfat-tende behov ud fra økonomiske hensyn, og ikke ud fra faglige vurderinger.Der er behov for en større statslig refusion i dyre enkeltsager, og det kan f.eks. ske ved. atføre grænserne tilbage til det niveau, der var gældende i 2007. Udgiften til dette kan evt.dækkes ved at reducere i bloktilskuddet. En model, som HK/Kommunal, Dansk socialrådgi-verforening og Socialpædagogerne tidligere har foreslået.Der skal ligeledes ses på finansieringen af de regionale tilbud således, at princippet om, atden der betaler bestemmer eller i det mindste har stor indflydelse på beslutningen om ind-

Taastrup, den 8. marts 2013Høreforeningens høringssvar til Høring over rapport fra udvalget om evalueringen afkommunalreformenFor at sikre en sammenhængende behandling af høretab, er der forskellige elementer, der skalkoordineres – dels det tekniske med korrekte høreapparater, det medicinske med den rigtigeforståelse af behandling af høretab, det pædagogiske for at sikre, at brugeren bliver fortroligmed sin situation som hørehæmmet samt den specialrådgivningsmæssige del omkringuddannelse, erhverv og hjælpemidler.Disse elementer var før kommunalreformen ansvarsmæssigt samlede i amterne. Efter kommunal-reformen blev de forskellige dele af behandlingen for høretab skilt ad, således at regionen haransvaret for det medicinske. Kommunen fik ansvar for indkøb af høreapparater og denpædagogiske del af specialundervisningen, mens den rådgivningsmæssige del ligger primært ijobcentrene. Det er vigtigt, at disse elementer bliver samlet, og derfor vil Høreforeningen gøreopmærksom på, at der fortsat er en uhensigtsmæssig opsplitning af funktionerne for menneskermed høretab.Der blev vedtaget lov L59 den 19. dec. 2012, som betød, at den tekniske del med udlevering afhøreapparater nu er overgået til regionen, således at det er blevet samlet med den medicinskedel. Det hilser Høreforeningen velkommen, men der mangler stadig den pædagogiske del ogspecialrådgivningen. Vi ser frem til, at evalueringen fører til, at specialundervisning for voksnepå høreområdet samt tinnitus og menière bliver koordineret med behandlingen på deaudiologiske afdelinger. D.v.s. at dette ansvarsområde overflyttes til regionen, så høreomsorgener samlet i ét regi til gavn for patienterne.Med venlig hilsen

Det er af stor betydning, at der arbejdes med at sikre faglig kvalitet i tilbuddene til vordende gra-vide, gravide, fødende og barslende familier i form af en understregning af vigtigheden af et sam-menhængende forløb. Det ville være af stor værdi, hvis en så vigtig faktor som sikringen af det go-de og sunde forløb for den kommende generation fik den bevågenhed, at nødvendigheden af fag-lig sammenhæng blev specifikt understreget i feltet for reproduktiv og seksuel sundhed, der erunikt ved både at inkorporere forebyggelse mod sygdomme, uønsket graviditet, behandling af in-fertilitet og den normale livsbegivenhed at blive født eller at blive forældre, ligesom det rummer etudtalt potentiale for forebyggelse og sundhedsfremme, og diagnosticering samt behandling af sygekvinder og nyfødte.

Høringssvar vedr. rapport fra udvalget om evalueringenaf kommunalreformenKL har modtaget afrapporteringen fra udvalget om evalueringen af kom-munalreformen i høring.KL ønsker indledningsvis at kvittere for et godt samarbejde i det gennem-førte udvalgsarbejde og udtrykke overordnet tilfredshed med den udarbej-dede evalueringsrapport.Overordnede bemærkningerEvalueringsrapportens hovedkonklusion er, at der med kommunalreformener skabt en ramme for en mere robust offentlig sektor, der bedre er i standtil at møde de aktuelle og kommende års udfordringer. Det er en konklusi-on, som KL fuldt ud kan genkende og tilslutte sig.Kommunalreformen har skabt større såvel faglig og økonomisk bæredyg-tighed i kommunerne, og skabt grundlaget for de mange effektiviseringer,der i disse år gennemføres i kommunerne. Kommunalreformen har samti-dig skabt mulighed for at sikre borgerne mere sammenhængende og næreforløb samt nytænke indsatsen, fx på det specialiserede socialområde.Kommunalreformen har endvidere styrket den politiske styring i kommu-nerne via større fokus på overordnede politikker og strategier.På den baggrund har kommunalreformen i høj grad levet op til de målsæt-ninger, der blev formuleret ved reformens gennemførelse, og den har skabten hensigtsmæssig arbejdsdeling i den offentlige sektor. På enkelte delom-råder kan der imidlertid være behov for at styrke indsatsen og samarbejdet,især der hvor socialsektoren møder sundhedssektoren, sådan som evalue-ringsarbejdet også har påvist.I nedenstående fremgår KL’s bemærkninger til nogle af de konkrete forslag,som indgår i evalueringsrapporten.

Understøttelse af den specialiserede sociale indsatsKL står bag evalueringsrapportens forslag om at styrke den nationale ove r-vågning af de meget specialiserede tilbud. Forslaget er i god overensste m-melse med, at de nye sociale rammeaftaler, de tværkommunale samarbejderog KKR’s centrale rolle har udviklet sig til at være et bæredygtigt funda-ment:For det første giver detsammenhæng mellem forsynings- og finansieringsan-svarFor det andet giver det enudviklingsdynamikaf indsatser og tilbud, såalle tilbud løbende udvikler deres indsatser i takt med udvikling imetoder og efterspørgselFor det tredje indeholder rammeaftalerne en tværkommunal og re-gionaludviklingsstrategipå emner, som er aktuelle og nærværende, ogenstyringsaftaleom principper for etablering og lukning af tilbud,prisstruktur, takstudvikling m.v.For det fjerde viser erfaringerne, at man i det enkelte KKR-regi er istand til at finde enløsning for enkelt-tilbud i krise.Tiden siden 2007har vist, at selv om et tilbud har behov for et stort befolkningsun-derlag, så kan forankring sagtens ske i en kommune med et fælles-kommunalt samarbejde om brug af tilbuddet.Der er imidlertid fortsat behov for en understøttende indsats til de særligtspecialiserede tilbud. KL går derfor positivt ind i evalueringsrapportensforslag til styrkelse af den nationale overvågning for at sikre de meget spec i-aliserede tilbud på lands- og landsdelsplan. Det minder om sundhedssekto-rens specialeplanlægning, og er en fornuftig overbygning på det nuværendesystem.En national overvågning vil også understøtte og tydeliggøre de vidensmiljø-er, der findes på de mest specialiserede områder, og dermed vil overvågnin-gen også være en støtte i den kommunale visitationsproces. Samtidig vilovervågningen være et vigtigt dialogredskab i forhold til de rammeaftaler,som kommunerne udarbejder. Overvågningen kan også understøtte en ud-vikling af samarbejdsfladen mellem de sociale tilbud og sundhedssektoren.Det bør efter KL’s opfattelse være en af de højst prioriterede opgaver i fo r-længelse af kommunalreformen – ikke mindst i forhold til de mest speciali-serede grupper. Styrkelse af dette samarbejde skal i øvrigt ses i sammen-hæng med forslaget om genoptræningsplanerne, som KL støtter, jævnførherom senere.KL vil imidlertid advare imod, at der på de mest specialiserede sociale om-råder gennemføres en ændring, så man igen fordeler myndighedsansvaret påflere myndigheder. Det vil nemlig igen skabe uklarhed om ansvarsfordelin-gen og dermed risiko for, at de borgere, der ligger i gråzonen, falder mellemto stole. I stedet bør der udvikles forløbsprogrammer, som kan styrke sa-2

marbejdsfladen mellem kommunernes sociale opgaver og regionernessundhedsopgaver. Samtidig bør man fastholde den klare placering af myn-digheds- og finansieringsansvar, der blev gennemført med kommunalrefor-men.KL har endvidere en bekymring i forhold til det forslag, der handler om, aten kommune kan pålægges drift af et tilbud. Det er bekymrende, hvis derkan træffes sådanne beslutninger uden, at der følger et økonomisk ansvarmed for beslutningen. Der vil under alle omstændigheder være brug forløbende at kunne justere i et sådan tilbuds antal pladser samt udvikle indsa t-ser og metoder i takt med ny viden og udviklingen i efterspørgslen. Derforbør anvendelse af en sådan bemyndigelse enten være undtagelsesvis ellerfølges af et økonomisk ansvar.Der har siden kommunalreformen været en naturlig udvikling i fordelingenaf driftsansvaret for de sociale institutioner mellem kommuner og regioner.Denne udvikling bør videreføres, men KL mener, at den i rapporten omtal-te kommunale model med det fulde drifts- og opgaveansvar for det socialeområde er den naturlige arbejdsdeling.Genoptræning efter udskrivning fra sygehusEvalueringsrapportens anbefalinger for borgere med meget komplekse be-hov på genoptræningsområdet falder godt i tråd med det arbejde, kommu-nerne allerede er i gang med, bl.a. i forlængelse af KL’s udspil på hjerneska-deområdet, som udkom i efteråret 2012.KL støtter derfor anbefalingerne om fælles visitationsretningslinjer og fællessundhedsfaglige kvalitetskriterier for den specialiserede indsats. Det er ogsåanbefalinger, som indgår i KL’s hjerneskadeudspil, og som vil være med tilat sikre kvaliteten i genoptræningsindsatsen.Sammen med en national koordinationsstruktur for de højt specialiseredetilbud vil disse tiltag skabe et solidt grundlag for den videre udvikling afrehabiliteringsindsatsen.I forhold til personer med meget komplekse genoptræningsbehov indgårder i evalueringsrapporten et forslag om, at regionerne får et skærpet myn-dighedsansvar til at beskrive patientens behov i genoptræningsplanerne. KLstøtter dette forslag, men KL skal her opfordre til, at man meget nøje over-vejer omfanget af et skærpet myndighedsansvar, ligesom det er vigtigt, atmålgruppen bliver defineret meget præcist.KL finder for det første, at der i forhold til en faglig styrkelse af genoptræ-ningsområdet primært er behov for, at kommunerne får en beskrivelse afden funktionsevne, patienten kan forvente af genoptræningen samt en be-3

skrivelse af det samlede genoptræningsbehov, herunder en neurologisk ud-redning og vurdering. Dette vil skabe et godt grundlag for, at kommunernekan udarbejde en rehabiliteringsplan og visitere til de relevante indsatser.For det andet vil KL advare imod, at en styrkelse af genoptræningsplanenbliver en hæmsko for en fleksibel tilrettelæggelse af borgernes videre rehabi-literingsforløb. Funktionsniveauet hos borgere med hjerneskade ændrer sigløbende under rehabiliteringsprocessen, og der sker typisk store ændringer,fx når borgerne bliver udskrevet fra sygehuset. Kommunernes hjerneskade-team skal i den videre tilrettelæggelse af forløbet have mulighed for løbendeat kunne justere mål, metoder og indsatser for at give borgeren den retteindsats.For det tredje finder KL det vigtigt, at en styrket genoptræningsplan ikkefører til et delt myndigheds- og finansieringsansvar. Et samlet myndigheds-og finansieringsansvar i kommunerne er en væsentlig forudsætning for enstyring af økonomien og for at sikre et omkostningseffektivt sundhedsvæ-sen.Såvel i forhold til understøttelse af den specialiserede sociale indsats ogstyrkelse af genoptræningen for borgere med meget komplekse behov vilKL derfor understrege, at det – ligesom evalueringsrapporten også langtovervejende lægger op til - er væsentligt at bygge videre på og finjustere i destrukturer, der blev skabt med kommunalreformen, og som overordnet sethar vist sig hensigtsmæssige. KL vil derfor generelt advare imod løsninger,der indebærer nye ansvarsfordelinger. Det vil blot flytte problemet, skabenye snitflade-udfordringer, og gøre det sværere for kommunerne at levereen helhedsorienteret indsats tæt på den enkelte borger.Godkendelse og tilsyn af virksomhederEvalueringsrapporten indeholder forslag om at justere i opgavefordelingenfor tilsyn og godkendelse af i-mærkede virksomheder, eventuelt specifikt iforhold til deponeringsanlæg.KL kan ikke anbefale de forslag til justeringer, som indgår i evalueringsra p-porten, men vil i stedet anbefale den nuværende opgavefordeling. Det ersåledes for en virksomhed meget vigtigt, at der er et tæt samspil mellemmiljøregulering og den fysiske planlægning. Miljøreguleringen er afhængigaf, at kommuneplanlægningen understøtter den rigtige placering af virk-somhederne, så reguleringen ikke bliver mere omfattende end nødvendigt.Planlægningen er endvidere afhængig af en løbende dialog med miljømyn-digheden for at sikre de miljømæssige rette placeringer af erhvervsområde r-ne. Dertil kommer, at kommunerne også er myndighed for tildeling af spil-4

devandstilladelser til det lokale spildevandsanlæg og tilsynsmyndighed i fo r-hold til affald.Overordnet set gælder, at jo flere myndigheder og forskellige administrativeinstanser, der skal sagsbehandle en virksomhed, jo mere koordinering kræ-ver det. Og det er ikke effektiv sagsbehandling for den enkelte virksomhedeller samfundet som helhed.RåstofferEvalueringsrapporten indeholder to modeller for placering af ansvaret forgravetilladelser på råstofområdet, dels at den nuværende opgavefordelingfastholdes, dels at ansvaret for at udstede gravetilladelser flyttes til regio-nerne.KL vil opfordre til, at den nuværende opgavefordeling fastholdes. Kommu-nerne administrerer i forvejen langt hovedparten af de lovområder, der erinvolveret i behandlingen af en råstofansøgning. Hvis en anden myndighedfår tilladelsesopgaven, vil det alligevel være kommunen, der står med ho-vedparten af sagsbehandlingen. Ud fra en effektivitetsbetragtning bør detderfor fortsat være kommunerne, der varetager såvel tilladelser og tilsyn.Udfordringen i forhold til afvejning mellem benyttelse og beskyttelse kansamtidig ikke løses strukturelt. Og efter KL’s opfattelse vil hensynet til be-skyttelsesinteresserne blive svækket, hvis ansvaret for gravetilladelsernefjernes fra den myndighed, der skal varetage hensynene til natur- og miljø-beskyttelse, vandforsyning og lokale planhensyn.I forlængelse af evalueringsrapportens anbefalinger foreslår KL derfor, atden nuværende opgavefordeling bevares – og at der samtidig tages forskelli-ge tiltag, der udvikler synergien mellem benyttelse og beskyttelse. Det kanfx være regelforenkling, der gør det enklere at forlænge råstoftilladelser ellerforbedrede procesflow mellem regioner og kommuner.Regionale udviklingsplanerEvalueringsrapporten indeholder fire modeller for fremtidens regionaleudviklingsplan. Den enten bevares, afskaffes, styrkes eller samles med denregionale erhvervsudviklingsstrategi, som formuleres af vækstfora.Det er KL’s vurdering, at den regionale udviklingsplan kun har begrænsetbetydning for den regionale strategiske udvikling af byer, landdistrikter ogudkantsområder. De regionale udviklingsplaner opfylder lovgivningensformelle rammer, men regionale strategiske initiativer, der har lokalpolitiskopbakning, opstår uden forankring i den regionale udviklingsplan. Frakommunal side stiller vi derfor spørgsmålstegn ved behovet for den regio-nale udviklingsplan, da der ikke er sammenhæng mellem de ressourcer, der5

bruges på at udarbejde den og den merværdi, den genererer. Samtidig vil enafskaffelse af den regionale udviklingsplan gør plansystemet enklere.KL kan på den baggrund ikke tilslutte sig, at den regionale udviklingsplanstyrkes eller samles med den regionale erhvervsudviklingsstrategi. Det ervæsentligt, at de parter, der udgør de regionale vækstfora, kan fokusere de-res arbejder på at skabe vækst og erhvervsudvikling, og det er vigtigt, at deoplever reel beslutningskompetence.Ovenstående bemærkninger til evalueringsrapporten er yderligere beskreveti vedlagte breve, der tidligere er blevet fremsendt til social- og integrations-ministeren, sundhedsministeren, erhvervs- og vækstministeren og miljømi-nisteren.Med venlig hilsen

Evaluering af kommunalreformen på socialområdetKære KarenVi er glade for, at der nu ligger en god evalueringsrapport, så vi snart kantage de næste skridt i udviklingen af de meget specialiserede indsatser påsocialområdet.KL er tilfreds med, at evalueringen viser, at kommunalreformen var godttænkt og har resulteret i en styrket faglig bæredygtighed, nærhed og ny-tænkning af opgaveløsningen på det sociale område. Derudover har kom-munerne fået styr på udgiftsudviklingen. Dette har bl.a. kunnet lade sig gø-re, fordi kommunerne har det fulde myndigheds- og finansieringsansvar påområdet.Vi ser frem til nu at komme i politisk dialog om evalueringen, og KL vilforeslå, at vi snarest mødes om temaerne på de sociale område og drøfterde forskellige forslag, der er omtalt i rapporten om evalueringen. KL ogkommunerne er parate til at løfte vores opgaveansvar i forhold til en yderli-gere styrkelse af de specialiserede tilbud til borgere med svære og komplek-se behov.

For det andet rummer det enudviklingsdynamikaf indsatser og tilbud, såalle tilbud løbende udvikler deres indsatser i takt med udvikling i meto-der og efterspørgsel.•For det tredje indeholder rammeaftalerne en tværkommunal og regionaludviklingsstrategipå emner, som er aktuelle og nærværende, og enstyrings-aftaleom principper for etablering og lukning af tilbud, prisstruktur,takstudvikling m.v.•For det fjerde viser erfaringerne, at man i det enkelte KKR-regi er i standtil at finde enløsning for enkelt-tilbud i krise.Tiden siden 2007 har vist, atselv om et tilbud har behov for et stort befolkningsunderlag, så kan for-ankring sagtens ske i en kommune med et fælleskommunalt samarbejdeom brug af tilbuddet. Der er således ikke lighed mellem stort befolk-ningsunderlag og en regions-forankring.•

Med denne tilgang vedstår vi, at der fortsat er brug for en understøttendeindsats til de særligt specialiserede tilbud. KL går således også positivt ind ievalueringsudvalgets forslag til styrkelse af den nationale overvågning for atsikre de meget specialiserede tilbud på lands- og landsdelsplan.Vores bekymring går dog på den del af forslaget, der handler om, at enkommune kan pålægges drift af et tilbud. Det er bekymrende, hvis der kantræffes sådanne beslutninger, uden at der følger et økonomisk ansvar medfor beslutningen. Der vil under alle omstændigheder være brug for løbendeog enkelt at kunne justere et sådant tilbuds antal pladser, udvikling af ind-satser og metoder i takt med udvikling i metodeviden og efterspørgsel.

Sikring af udviklingen i støtten til borgerne – også af de specialisere-de tilbudKommunalreformen indebar større befolkningsgrundlag i kommunerne,nye opgaver og nye muligheder at opbygge flere faglige kompetencer til atarbejde med specialiseret indsats i et inklusions- og nærhedsperspektiv (ny-specialisering). Kommunerne har fået meget bedre muligheder for at giveen samlet rehabilitering, som omfatter ”det hele liv” med sigte på egen-mestring af egen bolig, uddannelse, job, familie og sociale netværk.Kommunerne har sat nyt fokus på effekt af indsatsen til borgerne, og der ersket en udvikling af nye faglige metoder, nye tilgange og nye indsatser.I dag er det således alment anerkendt, at mange flere borgere har størregavn af en indsats, som kombinerer en specialiseret støtte med en rehabili-terings- og inklusionstilgang. En udvikling som mange ikke havde troet mu-lig for 8-10 år siden.

Det er samtidig en udvikling i indsatserne, som har vist større fleksibilitet istøttens karakter og omfang og en bedre ressourceudnyttelse end tidligeretiders institutionsindsatser.Der er sket rigtig megen udvikling i indsatsen til borgere med sindslidende,udviklingshæmning, misbrugsproblemer m.m. Kommunerne er ikke færdigemed udviklingen, men vi er godt på vej.Det samme gælder også i rehabiliteringsindsatsen til fx senhjerneskadede ogspiseforstyrrede. Med baggrund i bl.a. KL’s udspil til ”Rehabilitering af sen-hjerneskadede” sidste år, som målrettet og specifikt peger på forbedring afhjerneskaderehabiliteringen.Kommunerne er i fuld gang med at øge kompetencerne hos en bred vifte afkommunale pleje- og sundhedsmedarbejdere, så de får neurofaglig viden ogkan udføre avanceret rehabilitering samt forestå hjerneskadekoordinering.Kommunerne er også i færd med at afklare hvilke dele af målgruppen oghvilke behov, der forsvarligt kan klares af kommunen selv, og hvornår derer brug for at have adgang til andre kommuners, privates eller regionenstilbud. Med reformen i 2007 var der ikke en standard for en specialiserethjerneskadeindsats. Selv de specialiserede rehabiliteringstilbud har ikke haften fælles standard omkring målgrupper, tilbud og metodebrug. De har bl.a.varieret lige fra at være dag- til døgnbehandlingstilbud.Det er den kvalificering af den specialiserede rehabiliteringsindsats, kom-munerne har taget fat på med afsæt i KL’s rehabiliteringsudspil. De sidstepar år har flere af de specialiserede tilbud udviklet deres ydelser, så de bedrematcher de rehabiliteringstilbud, som kommunerne har opbygget. De speci-aliserede tilbud er bl.a. blevet bedre til at tilbyde udgående ekspertbistand,så borgerne kan få den specialiserede rehabilitering i kommunens rehabilite-ringscenter, og ikke skal udsættes for lang transporttid til et fjernt dagtilbud.Et kig på dagsordnerne i de enkelte Kommunekontaktråd (KKR) vil be-kræfte, at dette arbejde har høj prioritet i det tværkommunale samarbejde.Indsatserne på senhjerneskade-området og andre steder vil og skal være ikonstant udvikling – og lige som det var svært for mange før kommunalre-formen at se, hvad der ville være muligt i løbet af 8-10 år, så vil vi også i daghave svært ved at se, hvad der kan ske i løbet af de næste 8-10 år. Hvormange fremhævede før reformen i 2007, at de så frem til at unge med ud-viklingshæmning eller sindslidelse kunne komme til at bo i egen bolig og fåarbejde på almindelige arbejdspladser? Eller at mange som boede i institu-tions-lignende botilbud kunne udvikle deres mestringsevne til at bo i egenbolig? Ikke ret mange, for bekymringerne overskyggede de positive mulig-heder.3

Derfor er det vigtigt i opfølgning på evalueringen af kommunalreformen, at”bekymringer” ikke fører til ændring i strukturer, der blokerer for en udvik-ling i indsatsen til borgerne. Tværtimod har kommunerne vist, at de enkelt-vist og i tværkommunalt regi tager ansvar for at sikre tilbud til borgere medsærlige behov. Opgaveflytning vil i øvrigt føre til både tab af viden og mo-mentum i udviklingen, ligesom det kan føre til udhuling af andre kommu-nale tilbud, fx i kommunale rehabiliterings- og genoptræningsindsatser.Derudover viser erfaringen, at det blot giver nye snitflader, og med sikker-hed vil gøre det sværere at realisere det, som sætter borgeren i centrum,nemlig den nære, helhedsorientrede, rehabiliterende social-, sundheds-, job-,uddannelse-, bolig- og familieindsats. Og hvis der tilmed flyttes såvel myn-digheds- som finansieringsansvar vil der med sikkerhed være situationer,hvor borgeren vil ”falde mellem to stole”, som det var tilfældet før kom-munalreformen.KL skal derfor advare mod de forslag, der bygger på forestillingen om, at”kvik-fix”-løsninger med flytning af delopgaver i en borgers samlede forløbtil regioner i sig selv medfører bedre indsats. Det skaber tværtimod nyeproblemer.Der vedhæftes 10 historier med kommunale eksempler til illustration af denudvikling, som kommunerne har stået for siden 2007. Vi ser frem til en po-sitiv drøftelse af evalueringen af kommunalreformen og foreslår, at vi sna-rest holder et møde om de forslag, der indgår i evalueringen.Med venlig hilsen

Evaluering af reformen vedr. natur og miljøKære IdaUdvalget om evaluering af kommunalreformen har afsluttet sit arbejde ogprimo marts 2013 fremlagt rapport for udvalgets arbejde. Det gælder ogsånatur- og miljøområdet, der hører under Miljøministeriets ressort.KL har haft mulighed for at bidrage undervejs i arbejdet og er generelt enigi udvalgets analyse. Generelt tegner rapporten et billede at en gedigenkommunal håndtering af de kommunale opgaver. Udvalgets anbefalinger erderfor også generelt at bibeholde den nuværende opgavefordeling.En række af de alternative modeller er dog så problematiske, at KL i detfølgende vil give sin vurdering af forslagene og deres konsekvenser. KLsavner desuden fortsat en analyse af de statslige rammevilkår for kommu-nernes indsats.Vand og natur samt husdyrgodkendelserUdvalget anbefaler, at kommunerne fortsat skal varetage opgaverne medvand- og naturplaner, de beskyttede naturtyper og husdyrgodkendelser. Deranbefales således ingen opgaveflytninger indenfor dette område. Det er dergode grunde til.Lokal synergiDe 200 tværkommunale Natura 2000-handleplanerne er vedtaget til tidenultimo 2012. Store dele af den kommunale vandplanindsats er igangsat påtrods af de ugyldige statslige vandplaner. Der er indgået aftale om opdate-ring og håndhævelse af de beskyttede naturtyper. Der er et godt flow i be-handling af husdyrgodkendelser.

Mål- og rammestyringen bør sikresFor vand- og naturplanerne påpeger udvalget, at koordinationen mellemstat og kommuner i næste planperiode skal tage afsæt i en mål- og ramme-styring, jf. aftale mellem regeringen og KL. I den forbindelse vil KL påpege,at det netop fremsatte lovforslag om naturplanerne ikke er i tråd med dette.KL afventer ligeledes, at mål- og rammestyringen udmøntes for vandpla-nerne.De udfordringer, som for et par år siden var på husdyrområdet er genereltnu løst. De statslige vejledninger er nu udarbejdet, og der er skabt en prak-sis for BAT. Det indebærer, at kommunerne nu i langt højere grad har derammer og redskaber, der skal til for at løse deres opgaver. Der er dog sta-dig udfordringer med det statslige IT-system, som sagsbehandlingen sker i.Forhåbentlig løses det med husdyraftale 3, der for nylig er aftalt mellemregeringen og KL.IED-virksomhederMed kommunalreformen blev opgaverne med miljøgodkendelser og tilsynmed en række virksomhedstyper delt mellem staten og kommunerne. Detgælder også de såkaldte i-mærkede virksomheder, der behandles efter sup-plerende miljøkrav pga. EU´s IE-direktiv.Udvalget har konstateret, at der er relativt få i-virksomheder i Danmark –og at der er en delt myndighedskompetence ml. staten og kommunerne påaffaldsdeponeringsanlæg, der også er i-virksomheder. På den baggrund harudvalget foreslået tre modeller på virksomhedsområdet:1. Tilsyn og godkendelse af i‐mærkede virksomheder samles i staten2. Godkendelse af deponeringsanlæg flyttes til staten (og tilsyn forbli-ver hos staten)3. Tilsyn med deponeringsanlæg flyttes til kommunerne (og godkendel-se forbliver hos kommunerne).Én faglig kompetent myndighedKL kan ikke anbefale nogen af modellerne, men vil i stedet fremhæve dennuværende opgavefordeling. Den tager udgangspunkt i reformens to bæ-

rende principper: Én indgang til myndigheden samt kompetente kommuner.Forslag 1 og 2 strider mod begge dele.Det er for en virksomhed meget vigtigt, at der er et tæt samspil mellem mil-jøreguleringen og den fysiske planlægning. Miljøreguleringen er afhængig af,at kommuneplanlægningen understøtter den rigtige placering af virksomhe-derne, så reguleringen ikke bliver mere omfattende end nødvendigt.Planlægningen er afhængig af en løbende dialog med miljømyndigheden forat sikre de miljømæssige rette placeringer af erhvervsområderne. Dertilkommer, at kommunerne også er myndighed for tildeling af spildevandstil-ladelser til det lokale spildevandsanlæg og tilsynsmyndighed ift. affald.En række virksomhedstyper skal endvidere have udarbejdet en beredskabs-plan. Dette sker i tæt dialog mellem den kommunale godkendelsesmyndig-hed og det kommunale beredskab. Disse virksomheder er komplicerede. Jotættere dialog, der kan være mellem de myndigheder, der er hovedbidrags-ydere til den samlede regulering af virksomhederne, jo mere effektivt ogsikkert er det for virksomhederne.Tilsvarende gælder for virksomhedernes bortskaffelse af erhvervsaffald,som bl.a. reguleres via kommunale regulativer og andre affaldsordninger,hvor kommunen er myndighed, og for virksomhedens byggetilladelser, somkræver stor koordinering mellem den kommunale byggemyndighed og mil-jømyndighed.Overordnet gælder, at jo flere myndigheder og forskellige administrative in-stanser, der skal sagsbehandle en virksomhed, jo mere koordinering kræver det.Dette er ikke effektiv sagsbehandling for den enkelte virksomhed eller sam-fundet som helhed.Samarbejde og netværkSom følge af kommunalreformen i 2007 er de enkelte kommunale miljøfor-valtninger blevet større, og generelt står kommunerne i dag stærkt mht. miljø-faglige og planlægningsmæssige kompetencer. Enkelte små kommuner får støt-te af større kommuner gennem forpligtende samarbejder. Derudover findesyderligere tværkommunale samarbejder.Mht. IED-virksomheder udgør regelsættet forbundet hermed ingen udfordringfor kommunerne - det er i dag velkendt stof. Udfordringen kan bestå i konkretbranchekendskab, når der fx kun er en enkelt af en bestemt type virksomhed ihele Danmark. Denne udfordring vil være mindst lige så stor for en statsliginstans.

I kommunerne vil der ofte være lignende, men mindre virksomheder, somkommunen i forvejen har branchekendskab til, og hvor denne viden kan bru-ges på de miljømæssigt tungere IED-virksomheder. Denne mulighed og bag-grundserfaring har man ikke hos en statslig instans.Flere og flere kommuner har etableret partnerskaber og netværkssamarbejdermed de væsentlige virksomheder i kommunen for at fremme en grøn omstil-ling. I den forbindelse spiller IED-virksomhederne en vigtig rolle. Såfremt dis-se virksomheder skal miljøbehandles af en anden myndighed, vil netværkssam-arbejderne blive svækket.RåstofferEfter kommunalreformen varetager regionerne kortlægning og udpegning afråstofgrave- og interesseområder, mens kommunerne behandler ansøgnin-ger og fører tilsyn med indvinding og efterbehandling.Det er der gode grunde til. Beslutningen fra 2007 om, at flytte råstoflovenstilladelses- og tilsynsdel til kommunerne følger kommunalreformens hoved-sigte: At indgangen til det offentlige for virksomheder og borgere skullevære kommunerne.Udvalget foreslår én af to modeller på råstofområdet:1. Uændret opgavefordeling2. Flytning af tilladelsesdelen fra kommunerne til regionerne.KL anbefaler uændret opgavefordeling.Tilladelser skal tage flersidige hensynI dag administrerer kommunerne langt hovedparten af de lovområder, derer involveret i behandlingen af en råstofansøgning. Det drejer sig om:Naturbeskyttelseslovens bestemmelser ift. beskyttelse af naturtyper,fortidsminder, Natura 2000 og bilag 4-arterVandforsyningslovens beskyttelsesbestemmelser for grundvand ogtilladelse til råstofindvinding under grundvandsspejlMiljøbeskyttelseslovens i forhold til nedsivning af skyllevand og be-stemmelserne vedr. miljøpåvirkninger U(støv, støj og vibrationer)Vandløbsloven ift. evt. bortledning af vandVejlovgivning i forhold til vejadgang og afstandskrav til vej m.m.Planloven særligt ift. VVM-bekendtgørelsen inkl. VVM–screeningog -redegørelser.Hvis en anden myndighed får tilladelsesopgaven, vil det alligevel værekommunen, der kommer til at stå med hovedparten af sagsbehandlingen.Ud fra en effektivitetsbetragtning bør det derfor fortsat være kommunerne,der varetager tilladelser og tilsyn. Dertil kommer det kommunale lokalkend-skab, der gør tilsyn mere smidigt – ligesom der ved efterbehandling kan4

skabes gode synergiløsninger bl.a. i forhold til en varig rekreativ og lokalbenyttelse.Langsigtet og bæredygtig benyttelse og beskyttelseUdvalget påpeger, at der er en udfordring på råstofområdet i afvejning ml.benyttelse og beskyttelse. Dele af råstoferhvervet ønsker færre beskyttelse s-hensyn og vil derfor flytte råstoftilladelserne til regionerne, der ikke har detkonkrete myndighedsansvar for natur og miljø og de andre myndighedsop-gaver, der skal afvejes overfor tilladelserne. Danmarks Naturfredningsfor-ening ønsker derimod råstofplanlægningen flyttet fra regioner til stat for atsikre beskyttelsesinteresserne.Efter KL´s opfattelse kan den klassiske interessemodsætning mellem benyt-telse og beskyttelse ikke løses strukturelt. Den gode løsning er således hver-ken at flytte kommunernes opgaver til regionerne eller regionernes opgavertil staten. Efter KL’s opfattelse vil hensynet til beskyttelsesinteresserne blivesvækket, hvis ansvaret for gravetilladelserne fjernes fra den myndighed, derskal varetage hensynene til natur- og miljøbeskyttelse, vandforsyning oglokale planhensyn.I forlængelse af udvalgets anbefaling foreslår KL derfor, at den nuværendeopgavefordeling bevares – og at der samtidigt tages forskellige tiltag, derudvikler synergien mellem benyttelse og beskyttelse. Det kan fx være rege l-forenkling, der gør det enklere at forlænge råstoftilladelser eller forbedredeprocesflow ml. regioner og kommuner.Endelig bør debatten perspektiveres med et langsigtet strategisk niveau. Påsigt er den nuværende grusgravning i de danske landskaber ikke bæredygtig.En procentuel større del af fremtidens sand og grus vil derimod komme frahavbunden. Endelig bør genanvendelse spille en langt større rolle. Dén om-stilling bør såvel det offentlige som råstofindustrien være mere optaget afend spørgsmålet om opgavefordeling.Regional udviklingsplan (RUP)De regionale udviklingsplaner blev ved reformen indført som en ny typeplaner, der skulle lægge rammer for udviklingen i regionerne.Udvalget påpeger, at det kan udfordres, hvorvidt den regionale udviklings-plan i tilstrækkelig grad tænkes i sammenhæng med kommuneplanerne –ligesom ressourceforbruget til planerne kan overvejes i forholdt til deresgennemslagskraft. I forlængelse af dette har udvalget opstillet fire modeller:

1. Den regionale udviklingsplan bevares2. Den regionale udviklingsplan afskaffes3. Den regionale udviklingsplan og den regionale erhvervsudviklings-strategi samles i én strategi4. Den regionale udviklingsplan styrkes.Tværkommunal udviklingDet er KL’s vurdering, at den regionale udviklingsplan kun har begrænsetbetydning for den regionale strategiske udvikling af byer og landdistrikter,men de hidtidige regionale udviklingsplaner opfylder lovgivningens formellerammer.De regionale strategiske initiativer, der har lokalpolitisk opbakning, opståruden forankring i den regionale udviklingsplan. Fra kommunal side stiller viderfor spørgsmålstegn ved behovet for den regionale udviklingsplan.Når flere regionale udviklingsplaner har fokuseret på tværkommunale pro-blemstillinger som fx klimatilpasning, vil KL understrege, at det er andrefysiske afgrænsninger, her vandoplande og ikke regionsgrænser, der afgørden naturlige afgræsning af indsatsen.Der er ikke sammenhæng mellem de ressourcer, der bruges på at udarbejdeden regionale udviklingsplan og den merværdi, den genererer. Samtidig vilman ved at afskaffe den regionale udviklingsplan gøre plansystemet enklere.KL kan på den baggrundikketilslutte sig, at den regionale udviklingsplanstyrkes eller samles med den regionale erhvervsudviklingsstrategi. Vi mener,det er væsentligt, at de parter, der udgør de regionale vækstfora kan fokuse-re deres arbejde på at skabe vækst og erhvervsudvikling, og at det er vigtigt,at de oplever reel beslutningskompetence.En alternativ styrkelse af den regionale udviklingsplan vil desuden igen ind-føre endnu et led i planlægningen. Erfaringen fra årene med den regionaleudviklingsplan viser, at dette er unødvendigt. Regionale løsninger med lo-kalpolitisk opbakning initieres på tværs af kommuner, og der er i den sam-menhæng ikke behov for det regionale instrument. Det kommunale samar-bejde tilrettelægges bl.a. gennem de fem regionale Kommunekontaktråd(KKR), hvor alle landets kommuner arbejder regionalt og tværkommunalt.Regionalt forslag om én strategiKL vil uddybende understrege, at det er meget problematisk, hvis der gen-nemføres en model svarende til den tredje model, hvor den regionale udvik-lingsplan og den regionale erhvervsudviklingsstrategi (RVUS) samles i enstrategi, der godkendes af regionsrådet.6

KL kan ikke støtte Danske Regioners oplæg til denne model. Der lægges optil at give regionerne flere beføjelser bl.a. inden for klima og energi, og derlægges op til, at kommunerne skal forpligtes til at beskrive, hvordan dekommunale strategier understøtter den samlede RVUS. Kommunerne skaldesuden indgå i forpligtende partnerskaber med regionen om, hvordankommunen vil opfylde målene. Heri ligger en ny over/under relation, der erhelt uacceptabel.Det er en del af lov om erhvervsfremme, at regionerne ikke må have opera-tørfunktioner. De kan derfor intet udmønte selv. De har ingen driftsansvarfor de pågældende opgaver, og skal deres visioner udmøntes, skal det derforgøres via kommunerne. Det skal kommunerne ikke forpligtes til at betalefor, og de skal heller ikke forpligtes ind i en vision, der alene er formuleretaf regionen.Partnerskabsaftalerne sammenlignes af regionerne med sundhedsaftalerne.Men der er stor forskel, idet regionerne har et driftsansvar på sundhedsom-rådet. Det har de ikke på de indsatser, der ligger i RVUS’en. Regionerne haringen direkte virksomhedskontakt og ingen direkte kontakt til driften i denkommunale produktion.Den viden lægges der op til, at kommunerne bidrager med. En kombineretplan som foreslået af Danske Regioner kan kun være ensbetydende medekstra bureaukrati, og nye udgifter for kommunerne.Den videre procesKL ser frem til den politiske dialog om de forslag, der indgår i evalueringen,og KL vil foreslå, at vi snarest afholder et politisk møde, hvor vi kan drøfteindholdet i de forskellige modeller, der er bragt i spil i evalueringen.Med venlig hilsen

Evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdetKære Astrid KragKL hilser det velkommen, at rapport fra udvalg om evaluering af kommu-nalreformen nu foreligger.KL er tilfreds med, at evalueringen anerkender, at kommunalreformen alt ialt har været godt tænkt og har resulteret i en styrket faglig bæredygtighed,nærhed og nytænkning af opgaveløsningen. KL noterer sig, at udvalget ikkeanbefaler opgaveflytninger, men anbefaler forbedringer i samarbejdet mel-lem kommuner og regioner, hvoraf de mest omfattende vedrører genoptræ-ning af borgere med komplekse problemer.Generelle bemærkningerKL mener, at en af sundhedsvæsenets mest centrale udfordringer er at styr-ke fokus på den patientrettede forebyggelse med det stigende pres på sund-hedsvæsenet med flere ældre og kronikere. Et mere effektivt sundhedsvæ-sen skal udvikles gennem et øget samarbejde mellem sygehus, almen praksisog kommune bl.a. gennem styrkede sundhedsaftaler og effektive overens-komster.KL bakker op om udvalgets tilkendegivelse af, at det er helt afgørende forat kunne løse sundhedsvæsenets udfordringer, at frigjorte ressourcer skalbruges til at styrke den patientrettede forebyggelsesindsats.Øget forebyggelse er nemlig nøglen til de udfordringer, vi i stigende gradstår over for. Kommunerne skal i større udstrækning forebygge indlæggelseri samarbejde med almen praksis. Kun derved sikrer vi, at sygehusene ikkeoverbelastes af patienter med almene medicinske problemer, som ikke nød-vendigvis håndteres bedst i et specialiseret behandlingssystem.

Alle kommuner har i samarbejde med andre kommuner og i regi af samar-bejdet om rammeaftaler og sundhedsaftaler inden for samme region igang-sat et fagligt udviklingsarbejde, som i løbet af det næste år vil resultere istyrket kvalitet og homogenitet i kommunernes tilbud og indsatser på ældre -, kroniker- og genoptræningsområderne. Den øgede homogenitet vil styrkemulighederne i samarbejdet mellem kommunerne og sygehusene. Kommu-nernes indsats koordineres i KKR regi i alle fem regioner.Bemærkninger ift. genoptræningsområdetIft. udvalgets anbefalinger på genoptræningsområdet for borgere med me-get komplekse behov falder forslagene godt i tråd med det arbejde, KL er igang med i forlængelse af KL’s udspil på hjerneskadeområdet, som udkom iefteråret 2012.Der er i disse år en massiv udvikling i gang i kommunernes hjerneskadere-habilitering med afsæt i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram samt de midler,som kommunerne har fået til at kvalificere indsatsen.Med KL’s udspil på hjerneskadeområdet og udspillets 10 anbefalinger er dersat klare mål. En bred vifte af kommunale medarbejdere på pleje og –sundhedsområdet er i et kompetenceudviklingsprogram, så de får neurofag-lig viden og kan udføre avanceret rehabilitering. Kommunerne har etablerethjerneskadekoordinering, udviklet tilbudsviften og opnået et tæt samspilmed de tilbud på hjerneskadeområdet, som kommunerne samarbejder medeller har overtaget fra de tidligere amter. Der er derfor i dag mange dygtigemedarbejdere med viden om hjerneskaderehabilitering, som man bør drageden bedst mulige nytte af til fordel for borgere med hjerneskader.Et arbejde er også i gang i regi af rammeaftalerne på det sociale område,som skal sikre, at alle kommuner bruger de specialiserede tilbud, og somskal sikre en konsolidering af disse tilbud. Dette arbejde drejer sig også omat skabe et samspil mellem faggrupperne i kommunerne og specialisterne påde forskellige tilbud, så borgeren får det bedste rehabiliteringsforløb.KL støtter udvalgets anbefalinger om fælles visitationsretningslinjer og øgetfælles sundhedsfaglige kvalitetskriterier for den specialiserede indsats. Deter også anbefalinger, som indgår i KL’s udspil, og som vil være med til atsikre kvaliteten i genoptræningsindsatsen. Sammen med en national koordi-nationsstruktur for de højt specialiserede tilbud vil det skabe et godt grund-lag for den videre udvikling af rehabiliteringsindsatsen.Ift. personer med meget komplekse genoptræningsbehov foreslår udvalget,at regionerne får et skærpet myndighedsansvar til at beskrive patientensbehov i genoptræningsplanerne. KL skal her opfordre til, at man meget nøje2

overvejer omfanget af et skærpet myndighedsansvar, ligesom det er vigtigt,at målgruppen bliver defineret meget præcist.KL finder for det første, at der i forhold til en faglig styrkelse af genoptræ-ningsplanen primært er behov for, at kommunerne får en beskrivelse af denfunktionsevne, patienten kan forvente af genoptræningen samt en beskri-velse af det samlede genoptræningsbehov herunder en neurologisk udred-ning og vurdering. Dette vil skabe et godt grundlag for, at kommunerne kanudarbejde en rehabiliteringsplan og visitere til de relevante indsatser.For det andet vil KL advare mod, at en styrkelse af genoptræningsplanenbliver en hæmsko for en fleksibel tilrettelæggelse af borgerens videre rehabi-literingsforløb. Funktionsniveauet hos borgere med hjerneskade ændrer sigløbende under rehabiliteringsprocessen, og der sker typisk store ændringer,fx når borgerne bliver udskrevet fra sygehuset. Kommunens hjerneskade-team skal i den videre tilrettelæggelse af forløbet have mulighed for løbendeat kunne justere mål, metoder og indsatser for at give borgeren den retteindsats.For det tredje finder KL det vigtigt, at en styrket genoptræningsplan ikkefører til et delt myndigheds- og finansieringsansvar. Et samlet myndigheds-og finansieringsansvar i kommunerne er en væsentlig forudsætning for enstyring af økonomien og for at sikre et omkostningseffektivt sundhedsvæ-sen. Derfor bør det gå hånd i hånd.KL ser frem til den politiske dialog om evalueringens forslag, og KL vilforeslå, at vi snarest muligt afholder et fælles møde om de forslag, der in d-går i rapporten på sundhedsområdet – ikke mindst om de komplekse reha-biliteringsopgaver for personer med meget specialiserede behov.Med venlig hilsen

Kære Annette VilhelmsenUdvalget for evalueringen af kommunalreformen har afsluttet sit arbejde,og regeringen har sendt hovedudvalgets afrapportering i offentlig høring.Hvad angår regional udvikling, er vi fra kommunal side enig i, at det langthen ad vejen er lykkedes at indfri målet om en enstrenget og sammenhæn-gende indsats på erhvervsområdet. Vi er tilfredse med, at rapporten holderfast i kommunalreformens bærende vision om én indgang for borgere ogvirksomheder til det offentlige. Kommunerne er tættest på virksomhederne,og kommunernes løsning af de erhvervspolitiske opgaver har afgørendebetydning for virksomhedernes konkurrenceevne.Kommunal erhvervsudviklingDet er en af hovedudvalgets konklusioner, at kommunerne i stigende gradprioriterer den erhvervspolitiske opgave. Vækstkrisen koster job, og detmærkes i kommunerne. Den demografiske udvikling og den stigende urba-nisering betyder, at kommunernes forudsætninger og muligheder for atimødegå krisen og bidrage til ny vækst er meget forskellige. Kommunalre-formens evaluering viser, at langt hovedparten af kommunerne har en er-hvervspolitisk strategi målrettet særlige lokale erhvervspolitiske udfordri n-ger. Det er derfor væsentligt, at der holdes fast i det kommunale incitamenttil at påvirke de lokale muligheder for vækst og udvikling. Den lokalpoliti-ske frihed til at prioritere opgaven og tilpasse indsatsen til lokale udfordri n-ger er i den forbindelse afgørende.KL erikkeenig, når hovedudvalget konkluderer, at det er en udfordring, atder er forskelle i kommunernes prioritering af den erhvervspolitiske opgave,og at kommunerne anvender 10 pct. af midlerne til administration og orga-nisationsudvikling. Vi mener, at det er udtryk for en effektiv og politiskomkostningsbevist anvendelse af offentlige midler, at kommunerne tilpasserden erhvervspolitiske indsats efter lokale behov.

Hovedudvalgets anbefaling om, at det er vigtigt at understøtte et fokus på,at de prioriterede midler på erhvervsområdet anvendes mest effektivt medhenblik på at generere størst mulig effekt, er allerede et opmærksomheds-punkt for den kommunale erhvervspolitiske indsats. Fra lokalpolitisk sidebetragtes erhvervspolitikken som en investering, der skal give et afkast.Derfor følges også med i, om indsatsen giver de forventede resultater.VækstpartnerskaberneDet fremgår af afrapporteringen fra underudvalget om regional udvikling, atDeloittes evaluering viser, at vækstpartnerskaberne i deres nuværende formhar relativt begrænset værdi, men har stor politisk værdi. Underudvalgetvurderer, at der generelt kan være et behov for at styrke sammenhængenmellem den statslige, regionale og kommunale indsats for vækst og er-hvervsudvikling. Det kan ske fx ved at justere vækstpartnerskaberne, så derbliver et større fokus på effekt bl.a. ved at fokusere på samarbejdsfelter,hvor Danmark har erhvervsområder med særlige styrker og potentialer, ogsom de regionale vækstfora også har fokus på i deres arbejde. Alternativtkan det overvejes ikke at fortsætte partnerskabsaftalerne efter 2013.I hovedudvalgets rapport er det imidlertid anbefalingen, at vækstpartner-skaberne anvendes som redskab til at styrke sammenhængen mellem denstatslige, regionale og kommunale indsats for vækst og erhvervsudvikling.Vækstpartnerskaberne skal bidrage til, at de offentlige mider, der målrettesvækst og erhvervsudvikling, anvendes mere omkostningseffektivt og giverde bedst mulige resultater.Det er bl.a. kommunerne, der mener, at vækstpartnerskaberne i deres nuvæ-rende form har en begrænset reel værdi. I betragtning af de mange offentli-ge ressourcer, der anvendes på at udforme vækstpartnerskaberne uden atderes reelle merværdi klart fremstår, stiller vi fra KL’s side spørgsmålstegnved deres funktion ift. at sikre, at de offentlige midler anvendes mere om-kostningseffektivt. Såfremt regeringen vælger at fortsætte vækstpartnerska-berne, skal det derfor være KL’s anbefaling, at de udformes, så der er fokuspå effekt.Regional inddragelse på uddannelsesområdetHovedudvalget vurderer, at det vil være relevant med inddragelse af regio-nerne ift. kapacitetsplanlægning på ungdomsuddannelsesområdet. Det anbe-fales, at regionernes nuværende indstillingsret ifbm. oprettelsen af nye ud-bud af ungdomsuddannelser udvides til også at omfatte nedlæggelse eksiste-rende udbud af ungdomsuddannelser.Efter KL’s opfattelse træffes beslutninger om udbud af ungdomsuddannel-ser mest hensigtsmæssigt af de pågældende uddannelsesinstitutioner i en tætdialog med aftagerne – det vil sige virksomheder, kommuner og regioner.2

KL finder derfor ikke, at regionernes særlige rolle og kompetence på detteområde er begrundet, og kan på den baggrundikkestøtte en yderligere ud-videlse af regionernes kompetence.Den regionale udviklingsplan (RUP)Hovedudvalget har opstillet fire modeller for fremtidens regionale udvik-lingsplan. Den enten bevares, afskaffes, styrkes eller samles med den regi o-nale erhvervsudviklingsstrategi, som formuleres af vækstfora.Det er KL’s vurdering, at den regionale udviklingsplan kun har begrænsetbetydning for den regionale strategiske udvikling af byer, landdistrikter ogudkantsområder, men de regionale udviklingsplaner opfylder lovgivningensformelle rammer. Regionale strategiske initiativer, der har lokalpolitisk op-bakning, opstår uden forankringen i den regionale udviklingsplan. Frakommunal side stiller vi derfor spørgsmålstegn ved behovet for den regio-nale udviklingsplan.Når flere regionale udviklingsplaner har fokuseret på tværkommunale pro-blemstillinger som fx klimatilpasning, vl KL understrege, at det er andrefysiske afgrænsninger, her vandoplande og ikke regionsgrænser, der afgørden naturlige afgræsning af indsatsen.Der er ikke sammenhæng mellem de ressourcer, der bruges på at udarbejdeden regionale udviklingsplan og den merværdi, den genererer. Samtidig vilman ved at afskaffe den regionale udviklingsplan gøre plansystemet enklere.KL kan på den baggrundikketilslutte sig, at den regionale udviklingsplanstyrkes eller samles med den regionale erhvervsudviklingsstrategi. Vi mener,det er væsentligt, at de parter der udgør de regionale vækstfora kan fokuserederes arbejde på at skabe vækst og erhvervsudvikling, og at det er vigtigt, atde oplever reel beslutningskompetence.En styrkelse af den regionale udviklingsplan vil desuden igen indføre endnuet led i planlægningen. Erfaringen fra årene med den regionale udviklings-plan viser, at dette er unødvendigt.Den kommunale sagsbehandlingHovedudvalget vurderer, at regeringens arbejde med bl.a. servicemål forbyggesagsbehandlingstider er et skridt i den rigtige retning for at understø t-te en hurtig og effektiv byggesagsbehandling i alle kommuner. Udvalgetfinder dog, at kommunal virksomhedsrettet sagsbehandling i relevant om-fang kan indgå i det arbejde, der skal se nærmere på kommunernes bidrag tilvækst og erhvervsudvikling. KL skal henstille til, at dette arbejde ikke førertil, at byggesagsbehandlingen tages op igen.3

Der er i regi af arbejdsgruppen om en effektiv byggesagsbehandling gjort etstort stykke arbejde, og anvendt anselige offentlige ressourcer på opgaven,og der er nu enighed om et resultat mellem regeringen, KL og de involvere-de erhvervsorganisationer.Med Byg og Miljø arbejder kommunerne tværkommunalt sammen for atefterkomme erhvervslivets ønsker om én digital indgang til at søge bygge -og miljøsager – og her gerne flere typer af miljøsager end dem, der alleredeer med i løsningen. Fra og med 2014 vil ansøgere og anmeldere af byggesa-ger uanset om de er fra Hjørring eller Hedehusene blive mødt med sammekrav og samme ansøgningsmodul. Der er, med andre ord, en helt forældettankegang, at en fysisk centergørelse af byggesagsbehandlingen er svaret på,at man som ansøger mødes ensartet i den kommunale byggesagsbehandling.Det er nu helt afgørende for en vellykket implementering i kommunerne afdigitaliseringen på Bygge- og Miljøområdet, at der fra lovgivers side skabesarbejdsro til at gennemføre denne i kommunernes byggesagsafdelinger.KL ser frem til at drøfte evalueringens forslag med regeringenMed venlig hilsen

Behov for bedre samarbejdeØkonomi- og Indenrigsministeriet har d. 1.marts 2013 sendt den afslut-tende rapport fra regeringens udvalg vedrørende evaluering af kommunal-reformen i høring. Kost & Ernæringsforbundet er enig i udvalgets konklu-sion om, at der er behov for øget samarbejde på tværs af kommuner ogregioner og et mere sammenhængende patientforløb. Det er også for-bundets vurdering, at der er behov for en klargøring af snitfladerne mel-lem kommuner og regioner, samt et behov for bedre informationsudveks-ling.Kost & Ernæringsforbundet vil i den forbindelse understrege, at ernæ-ringsindsatsen også bør tænkes ind i denne informationsudveksling. Herbør ernæringsjournal udarbejdes på ernæringsmæssigt udsatte borgere,som sikrer, at den rette ernæring følger borgeren i skiftet mellem sygehu-se og kommuner.Det er Kost & Ernæringsforbundets vurdering, at en effektiv informations-udveksling vil hjælpe i forebyggelsesarbejdet, skabe en mere sammen-hængende ernæringsindsats og mindske tilfældene med fejlernæring.Derudover vil der også kunne spares ressourcer i sundhedsvæsenet, daen ernæringsindsats, eksempelvis med ernæringsscreening, ikke skalforetages på ny, når borgeren bevæger sig rundt mellem forskellige in-stanser.

I evalueringen af kommunalreformen vurderes sundhedsaftalerne som enhensigtsmæssig ramme for samarbejdet mellem kommuner og regioner iforhold til det sammenhængende patientforløb. Kost & Ernæringsforbun-det anbefaler, at ernæringen her vurderes som en integreret del af detsammenhængende patientforløb. Ernæringen er central for patienter ogborgere, både før, under og efter indlæggelse på hospitalet. I dag er gen-nemsnitligt 30-40 % af patienterne på danske hospitaler underernærede. Iplejehjem og i hjemmeplejen er det op til 60 %. For særligt de ældre bor-gere er ernæringen central for at forebygge sygdom og genindlæggelser.For at komme disse problemer til livs, bør også information om ernæringfølge borgeren mellem kommunalt og regionalt regi. Her vurderer Kost &Ernæringsforbundet, at sundhedsaftalerne kan være et godt redskab, dergennem den ernæringsmæssige indsats kan forebygge sundhedsudgifter,og dermed spare det danske sundhedsvæsen mere end én mia. kr. årligt.

Konkurrenceudsættelse og OPPAf evalueringen fremgår det, at det ikke er muligt at udlede en kommunal-reformeffekt på konkurrenceudsættelsen i sammenlagte kommuner, nårder sammenlignes med konkurrenceudsættelse i ikke sammenlagtekommuner (’Fortsætter-kommuner’). Det vurderes endvidere, at kommu-nalreformen har skabt større enheder med nye organisatoriske og volu-menmæssige muligheder for at konkurrenceudsætte tjenesteydelser mv.Kost & Ernæringsforbundets medlemmer har både før og efter kommunal-reformen oplevet udbud, udlicitering og OPP på madserviceområdet. Deter forbundets vurdering, at uanset hvordan kommunerne har valgt at or-ganisere deres madservice, er det bydende nødvendigt, at kvalitet i opga-veløsningen sikres. Det sker bl.a. ved, at næringsrigtige, veltilberedte ogvelsmagende måltider leveres og serveres for borgerne for eksempelvisat sikre færre underernærede ældre og færre genindlæggelser, men ogsåfærre fejlernærede generelt. Det kræver viden om eksempelvis kvalitet,ernæring og sundhedsfremme at opnå de langsigtede og holdbare gevin-ster herved. Det er vores erfaring, at det desværre ikke altid er tilfældet, atder tænkes hele vejen rundt om borgerens sundhed, kvalitet i ydelseneller ansattes arbejdsmiljøsituationer, hvor madservice konkurrenceud-sættes.Med venlig hilsen

Økonomi-·‐ og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-·‐12 5. april 2013 1256 København K Høring over evalueringen af kommunalreformen Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade -·‐ LMS, takker for muligheden for at give vo-·‐res mening til kende vedrørende evalueringen af kommunalreformen. Vores medlemmer er nogle af de der har haft de største udfordringer med opgavefordelingen og manglende sammenhænge under den nuværende kommunalreform. Alt for mange er blevet tabt i forløbet og som følge heraf blevet genindlagt. Derfor har vi i løbet af efteråret 2012 netop gennemført en undersøgelse af kommunernes rehabiliteringstilbud, som viser, at meget få kommuner har rehabiliteringstilbud til mennesker med spiseforstyrrelser. Rapporten fra undersøgelsen er vedhæftet denne mail. LMS er medlem af Danske Patienter og har bidraget til deres høringssvar på de mere generelle områder. Her skal vi kort redegøre for vores holdninger til de mere specifikke punkter vedrørende rehabiliteringen af mennesker med spiseforstyrrelser. I evalueringen er der skitseret en løsning med en opdeling af rehabiliteringen af patienter med spiseforstyrrelser i enten et regionalt tilbud eller et kommunalt tilbud, hvor der skal laves en snit-·‐flade mellem hvem, der skal have det enkelte tilbud. Det er ikke enten eller men et både og LMS erfaringer fra ca. 3000 årlige rådgivningssamtaler er, at en sådan ”firkantet” opdeling ikke kan stå alene. Det er rigtigt, at der er nogle meget hårdt ramte patienter, der enten har været døgn-·‐indlagt i lang tid i psykiatrien eller har gennemgået langvarige dagbehandlingsforløb, som herefter kunne have stor glæde af et højt specialiseret regionalt rehabiliteringstilbud. De kræver stor ek-·‐spertise og et bredt team af faglige medarbejdere. Disse patienter får i dag kun sjældent den for-·‐nødne hjælp. Men det er LMS opfattelse, at der er en hverdag efter et højt specialiserede regionalt tilbud, hvor en kommunal rehabiliterings indsats fortsat er nødvendig tæt på patientens hjem. LMS mener derfor ikke, at patienterne bare kan sorteres til enten et regionalt eller et kommunalt tilbud. Efter et højt specialiseret regionalt tilbud bør der være en overgang til en kommunal op-·‐følgning. LMS -·‐ Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade Dronningens Tværgade 46, st. • 1302 København K • Tlf. 35 36 49 13 www.spiseforstyrrelser.dk • [email protected]

De lettere tilfælde og de ubehandlede De lettere tilfælde -·‐ og det er langt det største antal -·‐ der ikke har fået så langvarig eller specialise-·‐ret psykiatrisk behandlingsindsats, får ikke i dag den fornødne rehabilitering i kommunerne. Her-·‐udover kommer de der har kunnet/eller måtte klare sig med andre behandlingsindsatser fra fx praktiserende læger og psykologer. De har også brug for at kommunerne har målrettet tilbud og den nødvendige specialiserede faglig viden. De vil ikke og bør ikke være omfattet af en regional rehabiliteringsløsning, så her har kommunerne stadig en opgave. Den forebyggende indsats Alt for mange mennesker med spiseforstyrrelser er ubehandlede og modtager ikke en forebyg-·‐gende indsats i kommunerne. Lidt barsk formuleret går de og venter på at blive syge nok til at komme i behandling i psykiatrien, fordi der ikke er andre tilbud/muligheder. For dem ville en mål-·‐rettet og specialiseret kommunal indsats måske kunne forhindre, at de blev mere syge og i bedste fald, at de kom ud af deres spiseforstyrrelse. Alle erfaringer viser, at en tidlig specialiseret indsats er en meget vigtig faktor i helbredelsen. LMS mener derfor, at løsningen er, at der både er regionale og kommunale rehabiliteringstilbud til mennesker med spiseforstyrrelser. Gerne med en klar opgavedeling. I sådan en struktur er det vigtigt at: •Kommunerne slår sig sammen om at lave kvalificerede tilbud •Kommunerne har medarbejdere, der besidder de nødvendige faglige kompetencer •De regionale rehabiliteringstilbud samarbejder med patientens kommune •De regionale rehabiliteringstilbud formidler deres erfaringer videre til kommunerne •Der laves klare retningslinjer om, hvem der skal have et regionalt tilbud. •Tilbuddet og opgavefordelingen bør indgår i sundhedsaftalerne LMS stiller sig gerne til rådighed i udviklingen af kvalificerede rehabiliteringstilbud og håber på, at den endelige løsning kommer til at indeholde en koordineret regional og kommunal indsats. Venlig hilsen Steen Andersen Generalsekretær

IndholdsfortegnelseForord ...................................................................................................................................................... 41. Indledning ............................................................................................................................................ 61.1 Formål............................................................................................................................................ 61.2 Metode .......................................................................................................................................... 72. Konklusion ........................................................................................................................................... 82.1 Opsamlende konklusion .............................................................................................................. 103. Rehabilitering .................................................................................................................................... 113.1 Specialiserede rehabiliteringstilbud ............................................................................................ 113.2 Behov for specialiserede rehabiliteringstilbud............................................................................ 124. Specialiserede rehabiliteringstilbud i kommunerne ......................................................................... 155. Karakteristika for kommuner med specialiserede tilbud .................................................................. 185.1 Betydningen af kommunernes størrelse ..................................................................................... 205.2 Betydningen af geografien .......................................................................................................... 206. Specialiserede rehabiliteringstilbud nedsætter antallet af genindlæggelser ................................... 237. Specialiserede tilbud til personer, der ikke har modtaget behandling ............................................. 268. Specialiserede rehabiliteringstilbud efter behandling ...................................................................... 319. Udskrevet fra psykiatrien .................................................................................................................. 349.1 Fast procedure............................................................................................................................. 3510. Undersøgelsens metode.................................................................................................................. 3711. Litteraturliste ................................................................................................................................... 38

ForordVidenscenter om spiseforstyrrelser og selvskade (ViOSS) har gennemført en systematisk kortlægningaf kommunernes tilbud til personer med psykosociale problemer med særligt fokus på spiseforstyr-relser og selvskade. Denne rapport gennemgår resultaterne af undersøgelsen.Ansvaret for rehabilitering har siden strukturreformen i 2007 ligget hos kommunerne. Baggrundenfor denne undersøgelse er, at personer med spiseforstyrrelser eller selvskade oplever at få megetforskellige rehabiliteringstilbud afhængigt af bopælskommune. Mens nogle kommuner har speciali-serede tilbud, hvor medarbejderne har et særligt kendskab til og erfaring med den pågældende lidel-se, tilbydes personer med samme lidelser i andre kommuner tilbud, hvor medarbejderne ikke harerfaring med spiseforstyrrelser eller selvskade. Ovenstående skal ses i lyset af, at op mod halvdelenaf de, der har modtaget behandling i psykiatrien for en spiseforstyrrelse, får tilbagefald.1Dette kantyde på, at ikke alle modtager tilstrækkelige rehabiliteringstilbud efter at være blevet behandlet ihospitalspsykiatrien. Samtidig oplever mange ikke at kunne få hjælp til deres spiseforstyrrelse, før deer syge nok til behandling i psykiatrien, idet behandlingsmulighederne i primærsektoren, dvs. udenfor psykiatrien, er stærkt begrænsede. Mange kunne imidlertid hjælpes gennem en specialiseret ind-sats tidligere i forløbet med store både økonomiske og menneskelige gevinster.Spiseforstyrrelser er dyre for samfundet at behandle, idet et højt specialiseret behandlingsforløb pået år ifølge Danske Regioner koster op mod 3.24 millioner kr.2Den omkostningstunge behandlingkombineret med, at op mod halvdelen får tilbagefald og skal behandles igen, gør det væsentligt at fåsat fokus på, hvilke muligheder der er for rehabilitering på området. Den høje tilbagefaldshyppighedkan tyde på, at der ikke bliver gjort tilstrækkeligt i dag.Der har været fokus på rehabilitering af personer med spiseforstyrrelser, siden TV AVISEN den 13.marts 2012 bragte en historie om, hvordan unge med spiseforstyrrelser ofte overlades til sig selvefter udskrivelse fra psykiatrien, fordi kommunerne fravælger specialiserede rehabiliteringstilbud.3Politisk er der ligeledes fokus på specialiserede rehabiliteringstilbud. Senest er Danske Regionerkommet med et udspil, hvor der foreslås regionale, specialiserede tilbud om social rehabilitering til12

personer med svære spiseforstyrrelser i hver region.4Et sådan tiltag, hvor den specialiserede rehabi-litering flyttes fra kommunerne til regionerne, vil dog betyde, at mange får væsentligt længere tilderes rehabiliteringstilbud. Samtidig vil tiltaget ikke gavne de personer, der ikke har en svær spisefor-styrrelse, men som alligevel ville have stor gavn af et specialiseret rehabiliteringstilbud. Det er altsåen balance at kunne yde den nødvendige støtte lokalt og samtidig tilbyde specialiseret støtte fra fag-personer, der har kendskab til de komplekse lidelser.På baggrund af ovenstående finder ViOSS det relevant at skabe overblik over, hvilke specialiseredetilbud kommunerne på nuværende tidspunkt har målrettet personer med spiseforstyrrelser ellerselvskade. ViOSS takker de medvirkende kommuner for at have bidraget til undersøgelsen.

1. IndledningUndersøgelsen har fokus på to lidelser: spiseforstyrrelser og selvskade. At have en spiseforstyrrelseindebærer at være optaget af vægt, krop og mad i en sådan grad, at det nedsætter livskvaliteten.Spiseforstyrrelsens funktion er at lindre og håndtere svære følelser. I Danmark findes der 75.000mennesker, børn, unge og voksne, der lider af en spiseforstyrrelse. Heraf lider ca. 5.000 af anoreksi,30.000 af bulimi og 40.000 af tvangsoverspisning.5Denne undersøgelse fokuserer på anoreksi, bulimiog atypiske spiseforstyrrelser. Ifølge Landspatientregisteret blev 3.104 personer behandlet i psyki-atrien for spiseforstyrrelser i 2011.6Ved selvskade forstås direkte, bevidst selvskade uden intention om selvmord.7Et eksempel på selv-skade er ’cutting’ – når personer bevidst skærer i sig selv. Der findes ikke danske undersøgelser, derestimerer antallet af personer med selvskade i den samlede danske befolkning. En dansk undersøgel-se fra 2002 viser dog, at 17 % af eleverne i en almindelig folkeskoles 8. eller 9. klasse har gjort skadepå sig selv8, mens et studie fra 2012 viser, at 22 % piger og 19 % drenge i danske gymnasier har ud-ført selvskadede handlinger9. Amerikanske undersøgelser viser, at omkring 4 % af den almindeligebefolkning og 14 % af de studerende indimellem udfører selvskadende handlinger.10Selvskade ersåledes et relativt udbredt fænomen, særligt blandt unge.

1.1 FormålBåde spiseforstyrrelser og selvskade er komplekse lidelser, hvor psykiske og somatiske symptomerspiller sammen og derfor ofte kræver specialiserede tilbud, hvor fagpersonerne har viden om depågældende lidelser. Formålet med undersøgelsen er, at skabe et overblik over kommunernes tilbudtil personer med spiseforstyrrelser eller selvskade med særligt fokus på de specialiserede tilbud. Vedspecialiserede tilbud forstås tilbud, som målrettes personer med spiseforstyrrelser eller selvskade, oghvor fagpersonerne har specialiseret viden om lidelserne. Specialiserede tilbud målrettet personermed spiseforstyrrelser eller selvskade behøver ikke at være permanente tilbud, men kan være tilbud,der oprettes efter behov eller tilkøbes fra private udbydere eller andre kommuner.

1.2 MetodeUndersøgelsen er gennemført som en elektronisk spørgeskemaundersøgelse blandt alle landetskommuner. For at afdække kommunernes tilbud er der udviklet et spørgeskema til børne- og unge-området og et spørgeskema til voksenområdet, eftersom de fleste kommuner har forskellige tilbudafhængigt af, om borgeren er under eller over 18 år. Data er indsamlet fra oktober til december2012. Svarprocenten blandt de 98 kommuner er henholdsvis 82 % på børne- og ungeområdet og 79% på voksenområdet. I forhold til størrelse og geografi er der ikke nogen systematik i forhold til dekommuner, der ikke har svaret. I alt har 94 af landets kommuner svaret på minimum et af de to spør-geskemaer. Den høje svarprocent sikrer, at undersøgelsens resultater afspejler kommunernes reelletilbud. Se kapitel 10 for yderligere uddybning af undersøgelsens metode.

2. KonklusionDenne rapport kortlægger danske kommuners tilbud til personer med spiseforstyrrelser eller selv-skade. Eftersom spiseforstyrrelser og selvskade er komplekse lidelser, hvor somatiske og psykiskeforhold gensidigt påvirker hinanden, er der et særligt behov for specialiserede rehabiliteringstilbud tildenne målgruppe. Gennem specialiserede rehabiliteringstilbud vil livskvaliteten forbedres for denenkelte, ligesom der vil være en økonomisk gevinst som følge af færre genindlæggelser for bådekommuner og regioner. Der vil derfor ud fra et både menneskeligt og et samfundsøkonomisk per-spektiv være store gevinster at hente ved at tilbyde personer med spiseforstyrrelser eller selvskaderehabiliteringsforløb, hvor fagpersoner med specialiseret viden støtter processen.

Kun få kommuner har specialiserede tilbudUndersøgelsen viser, at langt størsteparten af kommunerne ikke tilbyder specialiserede rehabilite-ringstilbud til personer med spiseforstyrrelser eller selvskade. Af kommunerne tilbyder 23 % på bør-ne- og ungeområdet og 13 % på voksenområdet specialiserede rehabiliteringstilbud til personer meden spiseforstyrrelse. I forhold til selvskade er det 35 % af kommunerne på børne- og ungeområdet og20 % på voksenområdet, der har specialiserede tilbud. Der ses således en tendens til, at en størreandel af kommunerne har specialiserede tilbud til børn og unge sammenlignet med voksne. Derud-over viser undersøgelsen, at flere kommuner har specialiserede tilbud til personer med selvskadeend til personer med spiseforstyrrelser. I de kommuner, der ikke har specialiserede tilbud, tilbydesgenerelle rehabiliteringstilbud til personer med psykosociale problemer.Under en fjerdedel af kommunerne har specialiserede tilbud til personer, der har modtaget behand-ling i psykiatrien for spiseforstyrrelse eller selvskade. Denne tendens er interessant set i lyset af tilba-

Hvem har de specialiserede tilbud ?Kommuner med specialiserede rehabiliteringstilbud har en række fælles karakteristika. Det er desamme kommuner, der har specialiserede tilbud til personer efter og uden behandling samt til per-soner med spiseforstyrrelser eller selvskade. Næsten alle kommuner, der har et specialiseret tilbud tilpersoner med spiseforstyrrelser, har også et specialiseret tilbud til personer med selvskade. Det erimidlertid ikke de samme kommuner, som har tilbud til børn og unge, der også har tilbud på voksen-området.Kommunens størrelse målt på antallet af indbyggere har en betydning, således at kommuner medspecialiserede tilbud har et højere gennemsnitligt antal indbyggere. I forhold til den geografiske for-deling af specialiserede tilbud viser undersøgelsen, at Region Hovedstaden og Region Midtjylland erde regioner, hvori flest kommuner har specialiserede rehabiliteringstilbud. Dette indikerer, at geogra-fi har en betydning, således at personer med spiseforstyrrelser eller selvskade i disse regioner er bed-re stillet end personer i resten af landet.

3. RehabiliteringRehabilitering er den indsats, som kan tilbydes for at støtte det enkelte menneskes proces mod atkomme sig. Hvor behandling fokuserer specifikt på sygdommen, symptomerne og helbredelsen, erfokus bredere ved rehabilitering. Rehabilitering omfatter samtlige områder af personens liv, der harbetydning for, at vedkommende kan leve et almindeligt hverdagsliv både på det sociale, uddannel-ses- og arbejdsmæssige plan. Formålet med rehabilitering er, at personen opnår et så selvstændigtog meningsfuldt liv som muligt.12Kommunerne er siden strukturreformen i 2007 blevet hovedaktører på rehabiliteringsområdet, hvoriansvaret for ydelser og tilbud med et rehabiliterende sigte hovedsageligt er forankret. Kommunernehar efter gældende lovgivning ligeledes mulighed for at iværksætte ydelser og tilbud inden for sund-heds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet, der alle kan indgå som elementer i et samletrehabiliteringsforløb. I henhold til Serviceloven skal alle kommuner tilbyde rehabilitering, men detudmøntes i forskelligartede tilbud. Det er disse tilbud, nærværende rapport er med til at klarlægge.

3.1 Specialiserede rehabiliteringstilbudForuden den almene rehabilitering og de sociale tilbud, som kommunerne varetager i henhold tilServiceloven, tilbydes i enkelte kommuner specialiserede rehabiliteringstilbud. Specialiserede rehabi-literingstilbud er tilbud, som udelukkende tilbydes personer med bestemte lidelser. Her målrettesindsatsen direkte den enkelte lidelse, og fagpersonerne er i besiddelse af specialviden, som ikke fin-des i den almene rehabilitering. Specialiserede tilbud behøver ikke være permanente tilbud, men kanvære tilbud, der oprettes efter behov, eller som tilkøbes.De tilbud, som kommunerne giver alle borgere med psykosociale vanskeligheder, er således ikkespecialiserede tilbud, eftersom de ikke er særligt målrettet personer med spiseforstyrrelser ellerselvskade.Specialiserede tilbud særligt målrettet personer med spiseforstyrrelser eller selvskade kan fx være:Støttegruppe/samtalegruppe/gruppeforløb målrettet personer med spiseforstyrrelse ellerselvskade.Specialiseret bostøtte/støttekontaktperson/hjemmevejleder med særlig ekspertise i spise-forstyrrelser eller selvskade.12

3.2 Behov for specialiserede rehabiliteringstilbudBehovet for specialiserede rehabiliteringstilbud opstår, når der i det almene system ikke er tilstræk-keligt kendskab til de specifikke behov, der knytter sig til en bestemt lidelse. For personer med symp-tomer på spiseforstyrrelser eller selvskade kan specialiserede tilbud have afgørende betydning i for-hold til at forebygge og mindske de symptomer, som potentielt kan udvikle sig i en sådan grad, atindlæggelse bliver nødvendig. Samtidig er det vigtigt, særligt i lyset af en tilbagefaldshyppighed på opmod 50 % inden for spiseforstyrrelser13, at der ydes målrettet og specialiseret rehabilitering efterbehandling i psykiatrien, og at dette gennemføres af fagpersoner med viden om spiseforstyrrelser.Eftersom spiseforstyrrelser og selvskade er komplekse lidelser, hvor somatiske og psykologiske for-hold gensidigt påvirker hinanden, er det af stor betydning, at såvel fysiologiske, psykologiske og soci-ale faktorer medtænkes i rehabiliteringsprocessen.14Derudover skjuler personer med spiseforstyrrel-ser eller selvskade ofte deres lidelse for omverdenen og vil forsøge at snyde, hvis fagpersonalet ikkekender til mekanismerne bag lidelsen.15Dette kan komplicere rehabiliteringsprocessen yderligere ogstiller særlige krav om specialiseret viden. Derudover er effekten af medicin som stabiliserende psy-kofarmaka tvivlsom, hvilket fjerner muligheden for at medicinere som løsning eller som stabilise-ring.16

For mennesker uden en spiseforstyrrelse er mad en naturlighed og ofte en nydelse, men for menne-sker med en spiseforstyrrelse fylder tanker om mad en uforholdsmæssig stor del af deres hverdag. Ide fleste sociale sammenhænge indgår mad som omdrejningspunkt, og det kan derfor være en storudfordring for en person med en spiseforstyrrelse at deltage i sammenhænge, hvor der indgår mad.For de personer, der har været i behandling i psykiatrien for især anoreksi, kan det være nødvendigtat have fokus på aftraumatisering i rehabiliteringen. Dette skyldes, at der, ifølge LMS - Landsforenin-gen mod spiseforstyrrelser og selvskade, er risiko for, at de anorektiske patienter i behandlingen,hvor mad og ofte også tvang omkring mad, indgår, udvikler traumer, som efterfølgende skal behand-les. For at kunne facilitere aftraumatiseringen som en del af rehabiliteringen kræves et indgåendekendskab til lidelserne.Lidelserne ændrer sig undervejs i forløbet. I starten af en spiseforstyrrelse kan personen opleve enfølelse af kontrol, selvbestemmelse, frihed og enkelthed. Senere vil personen ofte opleve isolation,lavt selvværd og rastløshed.17Derudover overvældes personen fra tid til anden af udmattelse samtoplever forringet koncentration og opmærksomhed, og tilføjes hermed følelser af skam, afmagt ogtomhed. Samtidig er det muligt at skifte frem og tilbage mellem tilstandene.18Disse forskelligartedesymptomer skal man i et specialiseret tilbud have for øje og kunne adskille for på den måde at imø-dekomme personen bedst muligt.Modsat andre psykiske lidelser følger der med spiseforstyrrelser og selvskade en følelse af kontrol ogmagt over eget liv. Mange oplever, at spiseforstyrrelsen eller selvskaden har mange fordele og vilderfor ofte være ambivalente i motivationen for at komme sig.19Rehabiliteringsprocessen kan derforvære fundamental forskellig fra andre psykiske lidelser, og denne ambivalens er fagpersonen nødt tilat være opmærksom på for bedst muligt at kunne hjælpe den enkelte.20Hvis fagpersonen ikke for-står, at mennesker med spiseforstyrrelser eller selvskade oplever deres lidelse som en måde, hvorpåde kan håndtere svære følelser og dermed også som en fordel og løsning, vil de ikke kunne samar-bejde optimalt med personen. Dette ville målrettede og specialiserede tilbud ligeledes kunne imøde-komme.

4. Specialiserede rehabiliteringstilbud i kommunerneEfter at have beskrevet baggrunden for undersøgelsens tilblivelse analyseres og diskuteres i det føl-gende de indsamlede resultater. Indledningsvis belyses andelen af kommuner, der har specialiseredetilbud målrettet personer med spiseforstyrrelser eller selvskade. Fokus er på, hvorvidt kommunernehar specialiserede tilbud, og der vil derfor ikke skelnes mellem, om tilbuddet er målrettet personer,der har modtaget behandling i psykiatrien eller ej.Det er vigtigt at understrege, at de kommuner, der ikke har specialiserede tilbud målrettet personermed spiseforstyrrelser eller selvskade, tilbyder målgrupperne samme tilbud som andre med psykoso-ciale problemer. Ifølge Serviceloven er kommunerne forpligtede til at have tilbud til denne målgrup-pe. Så når en kommune ikke har et specialiseret tilbud, modtager borgeren altså et tilbud, som ikkeer særligt målrettet den pågældende lidelse.

SpiseforstyrrelserSom det fremgår af figur 1 nedenfor, har 23 % af de danske kommuner specialiserede tilbud målret-tet børn og unge med spiseforstyrrelser. I 77 % af kommunerne anvendes tilbud, som ikke er særligtmålrettet spiseforstyrrelser. Af figur 1 fremgår det ligeledes, at 13 % af kommunerne har specialise-rede tilbud til voksne, hvor fagpersonerne har særlig viden om spiseforstyrrelser i modsætning til de87 %, hvor fagpersonerne ikke har specialiseret viden om spiseforstyrrelser. Over trefjerdedele afkommunerne har således ingen specialiserede tilbud til personer med spiseforstyrrelser, hvilket ud-gør en risiko for, at mange med spiseforstyrrelser derfor ikke modtager den nødvendige rehabilite-ring, der skal til for, at kunne leve et liv uden spiseforstyrrelsen.

En mulig forklaring på at flere kommuner har tilbud til personer med selvskade end til personer medspiseforstyrrelser er, at kommunerne i højere grad oplever et behov for specialiserede tilbud til den-ne målgruppe. Dette kan skyldes, at flere med denne lidelse henvender sig til kommunerne. Det kanogså hænge sammen med, at kommunen ved alvorlige spiseforstyrrelser har mulighed for at henviseborgeren til psykiatrien. Dette er sværere ved personer med selvskade, eftersom selvskade endnuikke er en selvstændig diagnose og derfor kræver en meget alvorlig grad eller en anden samtidig di-agnose, før personen kan få behandling i psykiatrien.21En forklaring kan ligeledes være, at selvska-den fejlagtigt forveksles med selvmordsforsøg og på den baggrund tages mere alvorligt af kommu-nerne. Undersøgelsen kan dog ikke give nogen entydig forklaring på, hvorfor flere kommuner hartilbud til personer med selvskade. De personer, som har udfyldt spørgeskemaet, og som administre-rer tilbuddene, kender ikke nødvendigvis de strategiske årsager til prioriteringen mellem forskelligetyper af tilbud og ved dermed heller ikke, hvorfor en given kommune har specialiserede tilbud tilpersoner med selvskade, men ikke til personer med spiseforstyrrelser. I de fleste kommuner, somViOSS har været i kontakt med, lyder det dog til, at det i høj grad er problemets omfang, der er afgø-rende for, hvornår der udvikles målrettede tilbud til en bestemt lidelse.21

5. Karakteristika for kommuner med specialiserede tilbudI det følgende ses der nærmere på, hvad der karakteriserer kommuner med specialiserede tilbud.Først undersøges det, om det er de samme kommuner, der har flere typer af specialiserede tilbud ogdermed udgør en form for ”mønsterkommune”. Det undersøges derfor, om det er de samme kom-muner, som har specialiserede tilbud både til personer, der har og ikke har modtaget behandling, tilbåde børn og voksne samt både til spiseforstyrrelser og selvskade.Af tabel 1 fremgår det, at størsteparten af de kommuner, som har specialiserede tilbud målrettetenten spiseforstyrrelser eller selvskade, både har tilbud til personer, som har og ikke har modtagetbehandling i psykiatrien. Dette gælder sandsynligvis, fordi det ofte er de samme specialiserede tilbudmålrettet spiseforstyrrelser, som kommunerne visiterer til efter behov, uden at det har betydning,om personen har været i behandling i psykiatrien eller ej. Der er således færre kommuner, der ude-lukkende har specialiserede tilbud til personer, som har modtaget behandling, eller tilbud til perso-ner, som ikke har modtaget behandling.

Der er en generel tendens til, at det i høj grad er de samme kommuner, som har specialiserede tilbudtil personer med spiseforstyrrelser og til personer med selvskade. Blandt de kommunale tilbud tilbørn og unge fremgår det således af tabel 4, at 16 (21 %) af kommunerne både har specialiseredetilbud til børn og unge, der lider af spiseforstyrrelser, eller som lider af selvskade. Ingen kommunerhar udelukkende specialiserede tilbud til børn og unge med spiseforstyrrelser, mens to tredjedele afkommunerne med tilbud til børn og unge med selvskade også har specialiserede tilbud målrettetspiseforstyrrelser. På børne- og ungeområdet er det således i høj grad de samme kommuner, somhar specialiserede tilbud.I forhold til de specialiserede tilbud til personer over 18 år fremgår det, at 9 (12 %) af kommunernehar specialiserede tilbud både til personer med spiseforstyrrelser og personer med selvskade. Blot 1% af kommunerne har udelukkende specialiserede tilbud til personer med spiseforstyrrelser, menstre femtedele af de kommuner, der har specialiserede tilbud til voksne med selvskade, også har til-bud til voksne med spiseforstyrrelser. Det tyder således på, at de kommuner, der har specialiseredetilbud til en lidelse, også har tilbud til andre lidelser.

Sammenhængen mellem kommunestørrelse og sandsynligheden for specialiserede tilbud hængersammen med, at jo større befolkningsgrundlaget er, desto flere personer har potentielt behov for etspecialiseret tilbud. Det kan være svært for en mindre kommune i økonomisk trængte tider at havespecialiserede tilbud, da der kan være langt mellem relevante personer i målgruppen og generelletilbud derfor er mere anvendelige.22Denne forklaring ændrer dog ikke på, at undersøgelsen viser, atpersoner er bedre stillet, hvis de får en spiseforstyrrelse eller selvskade i en stor kommune med spe-cialiserede tilbud, end hvis de får lidelsen i en mindre kommune uden specialiserede tilbud hvor derikke ydes en målrettet indsats i forhold til lidelsen. Om kommunen er klassificeret som en landkom-mune, bykommune eller heterogen kommune23tyder ikke på at have betydning for, om kommunenhar specialiserede tilbud eller ej.

Som det fremgår af figur 3 har flest kommuner i Region Hovedstaden og Region Midtjylland speciali-serede tilbud til børn og unge med spiseforstyrrelser, idet omkring en tredjedel har specialiseredetilbud. I Region Nordjylland og Region Syddanmark har knap 15 % af kommunerne specialiseredetilbud, mens Region Sjælland er den region med færrest specialiserede tilbud, idet kun 8 % af kom-munerne har specialiserede tilbud.I forhold til andelen af kommuner fordelt på de fem regioner, der har specialiserede tilbud målrettetbørn og unge med selvskade, viser det sig igen, at Region Hovedstaden og Region Midtjylland er deregioner, hvor flest kommuner har specialiserede tilbud. Lidt under en tredjedel af kommunerne iRegion Syddanmark har specialiserede tilbud, mens Region Sjælland og Region Nordjylland har fær-rest specialiserede tilbud målrettet børn og unge med selvskade.

Ligesom ved børn og unge, er det Region Midtjylland og Region Hovestaden, der har flest specialise-rede tilbud til voksne med spiseforstyrrelser - henholdsvis 29 % og 17 %. I Region Syddanmark har 6% af kommunerne et tilbud, mens ingen kommuner i Region Nordjylland eller Sjælland har et specia-liseret tilbud til voksne med spiseforstyrrelser.I forhold til specialiserede tilbud til voksne med selvskade, fordeler kommunerne sig mere jævnt iregionerne. Der er mellem 14-29 % af kommunerne i hver region, der har tilbud til voksne med selv-skade. Mens Region Midtjylland med 29 %, har flest kommuner med specialiserede tilbud, er RegionNordjylland den region, hvor færrest kommuner (14 %) har specialiserede tilbud til voksne med selv-skade.Samlet set viser analysen, at man som borger i Region Midtjylland og Region Hovedstaden generelter bedre stillet, hvis man får en spiseforstyrrelse eller selvskade, da disse to regioner adskiller sigpositivt fra de øvrige regioner ved, at der er flest kommuner i disse to regioner, der har specialisere-de tilbud.

6. Specialiserede rehabiliteringstilbud nedsætter antallet afgenindlæggelserEfter at have givet et indblik i hyppigheden og fordelingen af specialiserede kommunale tilbud tilpersoner med spiseforstyrrelser eller selvskade, undersøges det i følgende afsnit, hvorvidt specialise-rede rehabiliteringstilbud påvirker genindlæggelsen af personer med spiseforstyrrelser i psykiatrien.Det er således formålet at klarlægge, hvorvidt specialiseret kommunal rehabilitering mindsker gen-indlæggelse i psykiatrien. Genindlæggelsesdata fordelt på bopælskommune er leveret af Det Psykia-triske Centrale Forskningsregister.24Genindlæggelse defineres her som værende en ny indlæggelse indenfor seks måneder efter udskri-velse fra primær indlæggelse. Der skelnes ikke mellem, hvorvidt behandlingen er af ambulant ellerdøgnbehandlende karakter, idet der fokuseres på, hvorvidt personen modtager behandling i psyki-atrien eller ej. For at forhindre at personer, som overflyttes fra døgnbehandling til ambulant behand-ling, fremstår som værende genindlagt, er der indsat en fem dages margen således, at der som mi-nimum skal gå fem dage mellem udskrivning fra primær kontakt til genindlæggelse, for at denne de-fineres som en genindlæggelse. En person kan genindlægges mere end en gang. I det følgende foku-seres på perioden 2007 til 2012, således at samtlige genindlæggelser inden for seks måneder i denneperiode indgår i det analytiske materiale. Data opdeles i genindlæggelser på henholdsvis børne- ogungeområdet samt voksenområdet således, at der kan analyseres separat på, hvordan genindlæggel-sesprocenterne fordeler sig i de enkelte kommuner både blandt børn og unge samt voksne. I tabel 7ses det, hvor mange henholdsvis primære- og genindlæggelser der i alt blev foretaget i perioden fraår 2007 til år 2012 i de kommuner, der er med i undersøgelsen.Tabel 7: Indlæggelser i perioden 2007 - 2012

op mod 50 %.25Dette stemmer overens med, at antallet af genindlæggelser ifølge Landspatientregi-steret er steget med 105 % siden 2007.26Den gennemsnitlige genindlæggelsesprocent på 72 % dæk-ker imidlertid over store forskelle mellem børn og unge samt voksne. Hvor den gennemsnitlige gen-indlæggelsesprocent i perioden for børn og unge med spiseforstyrrelser er 30 %, er den væsentligthøjere hos voksne, hvor 113 % genindlægges. Dette dækker over, at en person kan blive genindlagtflere gange. Således kan få personer med mange genindlæggelser trække den samlede genindlæggel-sesprocent op. Dette kunne tyde på, at behandlingen ikke er tilstrækkelig, eller at de voksne udskri-ves for hurtigt. Det kan også tyde på, at der ikke gøres tilstrækkeligt for at rehabilitere personer over18 år, efter de har modtaget behandling i hospitalspsykiatrien.

Ved brug af t-test - en statistisk test, der anvendes til at teste hypotesen om, at middelværdierne i topopulationer er ens - viser det sig, at der for børn og unge er en statistisk signifikant forskel på gen-nemsnittet af genindlæggelsesprocenterne i kommuner med og uden specialiserede rehabiliterings-tilbud. Denne sammenhæng er signifikant med et 90 % konfidensinterval og en p-værdi på 0,0855.Resultatet vidner således om, at kommuner med specialiserede rehabiliteringstilbud til børn og unge,som har været behandlet i psykiatrien for en spiseforstyrrelse, generelt har en lavere genindlæggel-sesprocent, end kommuner uden specialiserede tilbud til denne målgruppe. For de kommuner, derikke har specialiserede tilbud, er den gennemsnitlige genindlæggelsesprocent for børn og unge, somhar været behandlet i psykiatrien for en spiseforstyrrelse, 31 %, mens den gennemsnitlige genind-læggelse for kommuner, der har specialiserede tilbud, er nede på 22 % inden for et halvt år i perio-den 2007 – 2012.Resultatet bekræfter en antagelse om, at de specialiserede tilbud nedsætter genindlæggelsesprocen-terne for personer med spiseforstyrrelser. Dette har stor betydning både fra et menneskeligt og etsamfundsøkonomisk perspektiv. For det enkelte menneske er der betydelig øget livskvalitet forbun-det med at lægge spiseforstyrrelsen bag sig, undgå genindlæggelser og fortsætte vejen mod et al-mindeligt hverdagsliv både på det sociale-, uddannelses- og arbejdsmæssige plan. I et samfundsøko-nomisk perspektiv er der ligeledes betydelige gevinster at hente ved at undgå genindlæggelser afpersoner med spiseforstyrrelser. Dels fordi udgifterne til behandling ifølge Danske Regioner kan ud-gøre op mod 270.000 kroner pr. måned28, dels fordi udgifter til behandling af følgesygdomme, tabtarbejdsfortjeneste, potentiel førtidspension m.v., kan være konsekvensen af langvarige sygdomsfor-løb med spiseforstyrrelser.Der kunne ikke påvises en signifikant sammenhæng mellem specialiserede rehabiliteringstilbud tilvoksne, som har været behandlet i psykiatrien med en spiseforstyrrelse og genindlæggelsesprocen-ten. Dette kan skyldes en række faktorer, eksempelvis at antallet af kommuner med et specialiserettilbud for denne gruppe er meget lavt, idet kun ni kommuner har et sådan tilbud, og det derfor ersvært at påvise en signifikant sammenhæng.

7. Specialiserede tilbud til personer, der ikke har modtaget behandlingTidligere i rapporten er det samlede antal af specialiserede tilbud til personer med spiseforstyrrelsereller selvskade analyseret uden at tage højde for, hvorvidt tilbuddene målrettes personer, der hareller ikke har modtaget behandling. Hvorvidt personerne har modtaget behandling eller ej vil værefokus for følgende. Først analyseres tilbud til personer med spiseforstyrrelser eller selvskade, der ikkehar modtaget behandling i psykiatrien, hvorefter fokus rettes mod rehabiliterende tilbud efter be-handling.Det følgende vil således kortlægge antallet af kommuner, som har specialiserede tilbud målrettetpersoner med spiseforstyrrelser eller selvskade, i de tilfælde, hvor personen ikke har modtaget be-handling i psykiatrien. Derudover vil afsnittet gå yderligere i dybden med, hvilke specialiserede tilbudder findes i de enkelte kommuner.

Samlet set betyder det, at personer i mere end otte ud af ti kommuner ikke kan få et specialiserettilbud, som måske kunne hjælpe dem, og forbedre deres situation, så de ikke senere får behov forbehandling i psykiatrien. Ifølge LMS handler en del af de 3600 årlige rådgivningssamtaler om, at detikke er muligt at få kvalificeret hjælp i Danmark, før man er syg nok til psykiatrien. Kommunernestilbud er for generelle til at gøre en forskel, mens regionerne ikke tager imod personer, før de er sygenok til at få en diagnose. Forebyggende bliver der således ikke sat tiltrækkeligt ind overfor personer,der potentielt kunne have undgået en indlæggelse i psykiatrien og fortsat på uddannelse, arbejdeosv. Der er således mange økonomiske og menneskelige ressourcer, der kan spares, hvis det i højeregrad var muligt tidligt i forløbet at få et specialiseret tilbud.Figur 6 nedenfor viser hvilke typer af specialiserede tilbud til personer med symptomer påspiseforstyrrelser, som ikke har modtaget behandling i psykiatrien, der findes blandt kommunerne.

Figur 8 viser andelen af kommuner med specialiserede tilbud til personer med selvskade, som ikkehar modtaget behandling i psykiatrien. Det fremgår, at omkring en ud af ti kommuner tilbyder hen-holdsvis specialiseret familierådgivning og gruppeforløb til børn og unge med selvskade. 11 % afkommunerne tilbyder under kategorien ”andet” endvidere samtaler med psykolog med viden omselvskade eller særlige tværfaglige indsatsgrupper, som kan tilbyde samtaler med særlig ekspertise iselvskade. Få kommuner tilbyder en specialiseret støttekontaktperson/bostøtte til børn og unge medselvskade, som ikke har modtaget behandling. Dette tilbud er imidlertid det mest udbredte med 14 %i forhold til voksne med selvskade, som ikke har modtaget behandling. Herudover tilbyder enkeltekommuner specialiseret familierådgivning eller gruppeforløb målrettet personer over 18 år med selv-skade.

8. Specialiserede rehabiliteringstilbud efter behandlingEfter behandling i psykiatrien for spiseforstyrrelser eller selvskade ligger rehabiliteringsansvaret hoskommunerne. Der er imidlertid store forskelle fra kommune til kommune i forhold til, hvilken rehabi-litering der tilbydes. Nogle kommuner har specialiserede tilbud, som er målrettet fx spiseforstyrrel-ser, mens andre kommuner har generelle tilbud uanset hvilken lidelse, personen har været indskre-vet med.Hvor rapporten i ovenstående afsnit fokuserede på kommunernes tilbud til personer med spisefor-styrrelser, som ikke har modtaget behandling i psykiatrien, vil denne del belyse, hvor mange og hvilkespecialiserede rehabiliterende tilbud efter behandling, som findes i kommunerne. Eftersom selvska-de som nævnt ikke er en selvstændig diagnose, er der i denne del ikke fokus på tilbud til personer,der har været indlagt med selvskade.

Som det fremgår af figur 9 ovenfor, har børn og unge, som har været indskrevet i psykiatrien med enspiseforstyrrelse, i 18 % af kommunerne mulighed for at modtage specialiserede rehabiliteringstil-bud, hvor fagpersonerne har et indgående kendskab til spiseforstyrrelser. I de resterende 82 % afkommunerne vil børn og unge, der har været indskrevet med en spiseforstyrrelse, blive tilbudt etgenerelt rehabiliteringstilbud, som ikke er særligt målrettet børn og unge med spiseforstyrrelser.For personer over 18 år er der færre specialiserede rehabiliteringstilbud i kommunerne end for børnog unge. For voksne, der har modtaget behandling i psykiatrien for en spiseforstyrrelse, har 12 % afkommunerne et specialiseret rehabiliteringstilbud efter behandling, mens langt størsteparten afkommunerne (88 %) tilbyder generelle rehabiliteringstilbud.At der ofte ikke tilbydes specialiseret rehabilitering til personer, der har været indskrevet med enspiseforstyrrelse, kan være en medvirkende faktor til, at så stor en andel oplever tilbagefald efterendt behandling med potentiel genindlæggelse til følge.29Figur 10 nedenfor viser hvilke specialiserede tilbud til personer, der har modtaget behandling i psyki-atrien for en spiseforstyrrelse, der tilbydes blandt de henholdsvis 18 % og 12 % af kommunerne, derhar specialiserede tilbud.Figur 10: Typer af specialiserede tilbud til personer med spiseforstyrrelser, der har modtaget behandlingGruppeforløb målrettet spiseforstyrrelserFamilierådgivning specialiseret i spiseforstyrrelserSpecialiseret støttekontaktpersonDagtilbud med fokus på spiseforstyrrelserBotilbud specialiseret i spiseforstyrrelserAndet0%Børn og unge (n = 72)2%3%4%6%8%1%4%4%4%4%5%6%10%10% 12% 14% 16%7%14%9%

kommunerne. Herudover tilbydes børn og unge gruppeforløb målrettet spiseforstyrrelser i 7 % afkommunerne. Under kategorien ”andet” tilbydes samtaler med psykologer med speciale i spisefor-styrrelser i et mindre antal af kommunerne.For personer over 18 år, som har modtaget behandling i psykiatrien for en spiseforstyrrelse, er det i 9% af kommunerne muligt at få bevilliget en støttekontaktperson/bostøtte med specialiseret videnom spiseforstyrrelser. I 4-5 % af kommunerne tilbydes specialiserede gruppeforløb, specialiseretfamilierådgivning og bosteder målrettet personer med spiseforstyrrelser. Enkelte kommuner tilbyderunder kategorien ”andet” også rådgivning hos diætist eller anden ernæringsrådgiver med indgåendeviden om spiseforstyrrelser.

Kommuner n (%)Fast procedureJa15 (24,59)Nej46 (75,41)Total 61 (100)I de kommuner, der har en fast procedure ved udskrivning af børn og unge, kan proceduren samles ifire forskellige hovedtiltag:Fast procedure omkring udarbejdelse af børnefaglig undersøgelse (Serviceloven § 50) umid-delbart efter udskrivelsen.At kommunens læger eller psykologer deltager i udskrivningsmøder og bringer sagen direktevidere til et visitationsudvalg.At der straks efter orienteringen fra psykiatrien tages initiativ til et fællesmøde med relevan-te parter, herunder familien. Herefter udarbejdes handleplanen.At der iværksættes familievejledning eller specialrådgivning straks efter orienteringen. Heref-ter udarbejdes handleplan.

En stor del af de faste procedurer handler om, at der straks udarbejdes en handleplan, som det fore-skrives i Servicelovens § 141. Igen vil det ofte være samme tilbud, som kommunerne uden en fastprocedure vil tilbyde, men muligvis ikke så konsekvent og hurtigt, som de kommuner, der har en fastprocedure for igangsættelse og udarbejdelse af en handleplan. Følgende procedurer er de mest ud-bredte i de 41 % af kommunerne, der har en fast procedure ved udskrivningen af voksne:Fast procedure for udarbejdelse af handleplan jf. Serviceloven § 141 straks efter henvendel-sen fra psykiatrien.Samarbejdsaftaler mellem psykiatrien og kommunen, som typisk er en del af sundhedsafta-lerne.Borgeren tilknyttes en socialkoordinator, der koordinerer indsatsen på tværs af forvaltninger.Handleplanen udarbejdes som en del af voksenudredningsmetoden, der systematisk anven-des på alle relevante henvendelser.

10. Undersøgelsens metodeUndersøgelsen er gennemført som en elektronisk spørgeskemaundersøgelse blandt alle landets 98kommuner. For at afdække kommunernes tilbud er der udviklet to spørgeskemaer: ét spørgeskematil børne- og ungeområdet og ét til voksenområdet. Der er således udsendt 196 spørgeskemaer, to tilhver kommune. Data er indsamlet fra oktober til december 2012 med flere rykkerprocedurer, herun-der et telefonopkald til de kommuner, der ikke havde svaret. Svarprocenten blandt de 98 kommunerer henholdsvis 82 % på børne- og ungeområdet og 79 % på voksenområdet. Den høje svarprocentsikrer, at undersøgelsens resultater afspejler kommunernes reelle tilbud.Foruden data omkring kommunale tilbud er antallet af primærindlæggelser og genindlæggelser, for-delt på bopælskommune i perioden 2007 til 2012, leveret af Det Psykiatriske Centrale Forskningsregi-ster.30Genindlæggelsesprocenterne er koblet med data på kommunale rehabiliteringstilbud til per-soner, som har været indskrevet i psykiatrien for en spiseforstyrrelse. For at sammenligne genind-læggelsesprocenterne i de kommuner, der har og ikke har specialiserede rehabiliteringstilbud, er deri undersøgelsen anvendt en t-test for at kunne beregne forskellen på middelværdierne i begge forde-linger.Udvikling af spørgeskema, dataindsamling samt udarbejdelse af rapporten er gennemført af ViOSS –Videnscenter om spiseforstyrrelser og selvskade. De statistiske analyser af data er foretaget i stati-stikprogrammet STATA.

11. LitteraturlisteBangshaab, Jette, Bjarne R. Hjortbak, Jan S. Johansen & Hans Lund (2011):Udfordringer til rehabilite-ring i Danmark.Aarhus: Rehabiliteringsforum DanmarkBottorff, Joan L. & Mary H. M. Lamoureux (2005): “”Becoming the Real Me”: Recovering from Ano-rexia Nervosa”.Health Care for Women International. Nr. 26Danske Regioner (2012): Et liv til forskel – bedre social rehabilitering af mennesker med svær spise-forstyrrelse. København: Danske RegionerFavazza, Armando (1987):Bodies under siege.Baltimore: The John Hopkins University PressHecht og SCH – den nye bog om spiseforstyrrelserJarman, Maria & Susan Walsh (1999): “Evaluating recovery from Anorexia Nervosa and Bulimia Ner-vosa: Integrating lessons learned from research and practice”.Clinical Psychology Review, 19, Nr. 7Lunn, S 2010 s. 176 i: Lunn, S., Rokkedal, K. & Rosenbaum, B. (red.)Frås og faste - spiseforstyrrelser iklinisk og kulturel belysning.Dansk Psykologisk Forlag. KøbenhavnMors, Ole, Preben B. Mortensen & Gurli P. Perto (2011): ”The Danish Psychiatric Central ResearchRegister”.Scandinavian Journal of Public Health. Nr. 39Møhl, Bo (2006):At skære smerten bort.København: PsykiatriFondens ForlagMøhl, Bo & Annika Skandsen (2012): ”The prevalence and distribution of self-harm among Danishhigh school students”.Personality and Mental Health. Nr. 6Rehabiliteringsforum Danmark (2004):Rehabilitering i Danmark - Hvidbog om rehabiliteringsbegre-bet.Aarhus: MarselisborgcentretRokkedal & Jensen 2008 i:Spiseforstyrrelser.s. 505-514 I: Hemmingsen, R., Parnas, J., Gjerris, A.,Reisby, N. & Kragh-Sørensen, P. (red.)Klinisk psykiatri.Munksgaard Danmark. KøbenhavnSkårderud, Finn (2000):Stærk/Svag.København: Hans Reitzels ForlagSundhedsstyrelsen (2005): Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. Køben-havn: SundhedsstyrelsenZøllner, Lilian (2002):Unges (mis)trivsel.Odense: Center for Selvmordsforskning

Overordnet set har strukturreformen været et skridt i den rigtige retning. Den nyekommunale struktur har forbedret rammerne for dele af den offentlige sektor, da denfaglige og økonomiske bæredygtighed er blevet styrket. Dette indebærer, at udfor-dringerne for den offentlige sektor bedre kan håndteres.Serviceeftersynet af kommunalreformen giver en kærkommen mulighed for at belyseen række børnesygdomme i det nye kommunale landskab. Børnesygdomme er heriblandt uhensigtsmæssigheder i arbejdsdeling samt samspillet mellem kommuner, re-gioner og stat. Endvidere kan kvaliteten på nogle områder have lidt under et for snæ-vert budgethensyn.I rapporten illustreres således en række udfordringer for den nye kommunale struktur.Eksempelvis har den nye opgaveopdeling på sundhedsområdet ført til nye samspils-problematikker på tværs af kommuner, regioner og praksissektoren, hvilket særligtgør sig gældende med den patientrettede forebyggelse, genoptræning og den psykia-triske behandling. På det specialiserede socialområde har der i de senere år været entendens til, at kommunerne har hjemtaget egne borgere fra specialiserede tilbud i re-gioner og andre kommuner, hvilket kan have svækket kvaliteten og fordyret de speci-aliserede tilbud. På natur- og miljøområdet har den delte myndighedskompetencemed hensyn til fx deponeringsanlæg vist sig uhensigtsmæssig. Dertil kommer, at dentværpolitiske koordination mellem erhvervs-, uddannelses- og beskæftigelsespolitik-ken ikke har været god nok til at understøtte den regionale udvikling. Alle disse for-hold kan være tegn på, at eventuelle "små- og stordriftsulemper" kan have svækketkvaliteten i den offentlige service. Det kan særligt være tilfældet for opgaver, som gårud over kommunegrænserne, som fx på socialområdet, beskæftigelsesområdet ellernatur- og miljøområdet.Rapporten om evalueringen af kommunalreformen beror på en forholdsvis snæverdagsorden, da fokus er rettet mod effektivitet og kvalitet i opgaveløsningen,jf side 4i rapporten "at undersøge muligheder for bedre at understøtte en effektiv og moderneoffentlig sektor, der leverer ydelser af høj kvalitet".Således savnes en grundig dis-kussion om udviklingen af styrings- og ledelsesredskaber, der bygger på faglighed,kvalitet, afbureaukratisering, ledelses og medindflydelse. Endvidere er virkningen afkommunalreformen mangelfuld belyst. Herunder savner evalueringen en vurdering af

På sundhedsområdet viser evalueringsrapporten en række samspilsproblemer i orga-niseringen af opgaverne mellem kommuner, regioner og praksissektoren. En centraludfordring i den nye kommunale og regionale struktur er derfor at styrke samarbejdetmellem kommuner, regioner og praksissektoren således, at der sikres en mere ensar-tede kvalitet i sundhedstilbuddene.LO er således enige i en styrket implementering af sundhedsaftaler, såfremt der foku-seres på at højne og ensartet kvaliteten i behandlingerne på tværs af myndigheds- ogsektorgrænser. Dertil skal sundhedsaftalerne gerne sikrer en bedre helhedstænkning,som styrker koordinationen omkring det nære sundhedsvæsen. Således er det væsent-ligt for denne model, at antallet af sundhedsaftaler reduceres, og at der sigtes på sikrekendskab og ejerskab til aftalernes konkrete indhold hos den enkelte frontmedarbej-der. Udviklingen af nationale indikatorer eller standarder med fokus på tværsektoriel-le patientforløb kan forbedre sammenhænget mellem praksissektoren og den øvrigesundhedssektor, og være skridt i den rigtige retning.LO er enig i, at velfungerende it-løsninger på sundhedsområdet bør understøtte kva-liteten i sundhedsvæsenet, og bidrage til at sikre en sammenhængende og god pa-tientbehandling på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Derfor er det vigtigt, at dersikres nationale it-standarder. I udarbejdelsen af disse standarder er det væsentligt, atmedarbejdernes unikke viden om arbejdsgange og brug af it medtages således, atstandarderne understøtter opgaveløsningen bedst muligt.Evalueringsrapporten belyser en række udfordringer for den patientrettede forebyg-gelse og den opfølgende indsats. For det første at skabe bedre tværgående sammen-hæng og bedre forebyggelsesindsat. Dertil kommer udfordringerne med at sikre, atfagligheden og organiseringen kan håndter det voksende antal ældre og personer medkroniske sygdomme. En særskilt udfordring er muligheden for at forpligte den alme-ne praksis i de tværgående indsats under den nuværende regulering.LO er enig i, at der er brug for en bedre organisering af den patientrettede forebyggel-sesindsats. Organiseringen bør som udgangspunkt styrke den tværgående indsats ved,at kommuner, regioner og praksissektoren involveres, samarbejder og koordinerer, såder sikres en bedre sammenhæng og en højere faglighed i de enkelte patientforløb.Således bør der også i den patientrettede forebyggelsesindsats introduceres en hel-hedstænkning, som sikrer sammenhængen og fagligheden i det enkelte patientforløb,således, at alle arbejder sammen, og faggrupper involVeres gennem forløbet. Samti-digt bør indsatsen bygge på LEON-princippet (laveste effektive omkostningsniveau).

Evalueringsrapporten fremhæver en række udfordringer for den ambulante genoptræ-ning, det vil sige genoptræningen ved udskrivning efter indlæggelse på sygehuse. Fordet første giver genoptræningsplanen ikke en ordentlig faglig beskrivelse af genop-træningsbehovet og den nødvendige indsats for personer med særlige genoptrænings-behov. Dertil bør kommunikationen mellem kommuner og sygehuse forenkles vedmindre komplekse genoptræningsbehov. For det andet er der en betydelig forskel iventetiden på almen ambulante genoptræning mellem kommunerne. For det tredjesavner kommunerne retningslinjer for hvilke indsatser, kommunerne selv kan løfte,og hvilke indsatser, som tilsiger brugen af mere specialiserede tilbud. Hertil bør derogså være en større gennemsigtighed om de specialiserede tilbud.LO er enig i, at genoptræningen af patienter efter udskrivning fra sygehuse ikke ergod nok, hvilket tilskrives, at den aktuelle organisering ikke i tilstrækkelig grad un-derstøtter kvaliteten i genoptræningen. Svagheden i de nuværende rammer er, at der ivid udstrækning savnes en helhedstænkning omkring genoptræningsforløbet. En hel-hedstænkning, som gennem samarbejde og koordination skal sikre sammenhæng ogfaglighed i det enkelte genoptræningsforløb, og som skal sikre, at alle aktører — detvil sige kommuner, regioner (sygehuse) og praksissektoren — involveres og samarbej-der om det bedst mulige genoptræningsforløb for den enkelte patient, hvilket også børbero på LEON-princippet. Således bør genoptræningsplanen styrkes, og der bør skel-nes mellem mere og mindre komplekse genoptræningsforløb således, at der sikressammenhæng og faglighed i de enkelte genoptræningsforløb. Forslaget omskærpetregional myndighedskompetencekan være et skridt i den rigtige retning, da det kanforpligte sygehuse til bedre beskrivelse af genoptræningsbehovet. Dermed kan syge-huse og kommune i fællesskab bedre sikre den rette genoptræning til den enkelte. Påsamme tid kan omfanget af en specialiseret indsats ved komplekse genoptræningstil-fælde bedre kortlægges. Dertil kan visitationsretningslinjer for patienter med kom-plekse genoptræningsbehov forpligte kommunerne til en særlig genoptræningsindsatsfor netop patienter med særlige genoptræningsbehov, herunder involverer de rettekompetencer og fagfolk, så fagligheden sikres. Forslaget om øget gennemsigtighedmed fælles kvalitetskrav bør kunne understøtte både sammenhæng og faglighed.Det særlige socialområde

Evalueringsrapporten påpeger, at det nuværende rammeaftalesystem ikke sikrer entilstrækkelig koordination af udbuddet af tilbud i de tilfælde, hvor efterspørgslen selvpå regionalt plan er begrænset. I rapporten anbefales, at denne problemstilling adres-seres ved en national koordineringsstruktur i forhold til udbuddet af højt specialise-rede tilbud, den særlige sociale indsats.LO er enig i, at det nuværende rammeaftalesystem ikke sikrer den nødvendige kvali-tet og faglighed i den særlige sociale indsats, og er optaget af, at det særlige socialom-råde leverer en høj faglig kvalitet, der passer til den enkelte borgers behov. Den sær-lige sociale indsats er et nationalt ansvar, som skal sikre, at der tages hånd om børnog unge med behov for særlig støtte, mennesker med handikap, mennesker med psy-kiske problemer og socialt udsatte. Inklusion og deltagelse i det almindelige hver-dags-, uddannelses-, arbejds-, kultur- og fritidsliv er en del af den rehabilitering, som

skal give mennesker med behov for en særlig socialindsats et værdigt, godt og ud-viklende liv. Det almindelige hverdagsliv indebærer en særlig indsats for de menne-sker med særlige behov. Omend de fleste har behov for en mindre specialiseret socialindsats, er der også en gruppe af mennesker, som har behov for en højt specialiseretindsats, som fx børn og unge med selvskadende adfærd eller mennesker med udvik-lingsforstyrrelser.LO mener det er vigtigt, at der bliver opbygget en model for den sociale indsats, somformår at tage hånd om alle mennesker med behov en særlig social indsats, uansethvor specialiseret deres behov er. Her vil en national koordinering af den særlige so-ciale indsats været et væsentligt skridt i den rigtige retning, da den kan sikre sam-menhængskraft og faglighed i den særlige sociale indsats i hele landet. Dertil skal dennationale koordinering sikre samling og koordinering af viden Det vil sige viden omde målgrupper, som kræver en social indsats, og om de indsatser, faglighed og vi-densgrundlag, som skal sikre den bedst mulige sociale indsats. Det er vigtigt, at derskabes nogle forpligtigende samarbejdsmodeller for leverandører af den sociale ind-sats, og at samarbejdet mellem den nationale koordinering, kommuner og regionerbliver tæt og forpligtigende.En anden udfordring, som evalueringsrapporten påpeger, er, at den nuværende forde-ling af tilbud mellem kommuner og regioner i videre udstrækning afspejler lokalehensyn og prioriteringer, frem for den mest hensigtsmæssige drift af opgaverne. Der-til kommer, at beliggenhedskommunen hvert år kan overtage driften af det regionaletilbud, hvilket begrænser mulighederne for en langsigtet planlægning. På den bag-grund udstikker rapporten tre modeller til placering af tilbud:1. Uændret opgavefordeling2. En kommunal model, hvor de nuværende regionale tilbud overføres til kom-munerne3. En regional model — "sygehusmodel" — hvor regionerne får ansvaret for atdrive, udvikle og etablere tilbud for konkret afgrænsede målgrupper.LO mener, det er vigtigt, at den faglige kvalitet og bæredygtighed sikres i den socialeindsats til gavn for borgere og medarbejdere. Det indebære også, at det er tvivlsomt,om de enkelte kommuner selv kan løfte de meget specialiserede tilbud, og om størreenheder ikke vil være bedre til at løfte den specialiserede sociale indsats, hvad entendet sker i kommunale samarbejder eller i regionalt regi. Den foreslåede regionale mo-del — sygehusmodellen — opfylder ikke tilnærmelsesvis behovet for en særlig speciali-seret indsats af to grunde. For det første opfylder modellen ikke alle behov hos deborgere, som omfattes af modellen, da det regionale ansvar for den specialiseredeansvar minder om sygehusenes behandlingsansvar. Således skal regionerne tage håndom særlige specialiserede indsats, som ofte er midlertidige og intensive, hvorefterborgeren overgår til et kommunalt specialiseret tilbud. Dette stiller krav til det tvær-gående samarbejde mellem regioner og kommuner om den specialiserede indsats, og isærlige tilfælde, hvor indsatsen er mere langvarig, kan det være vanskeligt for denenkelte kommune at sikre tilstrækkelig faglighed. For det andet, er der en række bor-gere med behov for en særlig specialiseret indsats, som fx børn og unge med selvska-

dende adfærd, der ikke er omfattet af den foreslåede regionale model. Denne typesærlige sociale indsatser kan være vanskeligt for den enkelte kommune at håndteremed høj faglighed, hvorfor en sikring af fagligheden tilsiger, at enten bør flere kom-muner i fællesskab udbyde disse tilbud, eller at den foreslåede regionale model børudvides til at omfatte tilbud til disse grupper.Endvidere er LO bekymret over, at kommunerne er tilbøjelige til at ændrer tilbudde-nes karakter, som evalueringsrapporten påpeger. Således, at borgere, som er visiterettil længevarende ophold (SEL § 108), flyttes til et midlertidigt bosted (SEL § 107),for til sidst at blive omvisiteret til socialpædagogisk støtte i eget hjem (SEL § 85). Så-fremt dette er i overensstemmelse med brugernes tarv, og at denne tendens ikke byg-ger på snæver budgettænkning, er det glimrende. En anden bekymring er om bor-gerne sikres tilstrækkelig faglige kvalitet, så de modtager den bedste service og der-ved sikres en god livskvalitet.Natur- og miljøområdet

På naturmiljøområdet identificerer evalueringsrapporten en række udfordringer foradministrationen af natur- og miljøområdet, der i høj grad omhandler bekymringenom, hvorvidt den nuværende struktur kan sikre den faglige bæredygtighed.LO finder det vigtigt, at den faglige bæredygtighed sikres, og at der tages hånd omeventuelle "smådriftsulemper".Vedrørende vand- og naturindsatsen skriver rapporten, at"i forhold til en koordina-tion mellem kommunerne vurderes det, at en effektiv administration af opgaverne påområdet kræver en vis sagsmængde og samling af kompetencer. Det kan fx opnåsgennem frivillige og funktionsbestemte kommunale samarbejder".LO er enig i, at man gennem kommunale samarbejder kan opnå en tilstrækkeligsagsmængde, så der sikres en bedre opgaveløsning. Alternativt bør belyses, om en delaf de administrative opgave kan løses i statsligt regi.Vedrørende godkendelse og tilsyn af virksomheder er det vigtigt, at der sker en ens-artet behandling i hele landet, hvorfor tilsyn og godkendelse af i-mærkede virksom-heder bør samles i staten. Således, at staten overtager ansvaret for miljøgodkendelseog miljøtilsyn af i-mærkede virksomheder (inklusiv affaldsdeponeringsanlæg).Regionaludvikling

På det regionale område er LO enig i mange af de udfordringer, som evalueringenfremhæver. Det er dog skuffende, at der kun fremlægges så få nytænkende anbefalin-ger til forbedringer. Der er foretaget et stort og grundigt analysearbejde, som opridseren række af problematikkerne i den nuværende struktur. Det burde kunne udmøntes imere klare anbefalinger og forslag til en styrket indsats for den regionale udvikling.LO har følgende konkrete bemærkninger:LO finder det vigtigt, at de regionale udviklingsplaner bevares. Det skyldes, at deregionale udviklingsplaner udstikker de erhvervspolitiske prioriteringer, som de en-kelte regioner gør sig. Disse prioriteringer hører under regionernes (sammen med

vækstforas) kompetenceområder, og har derfor stor betydning for, hvordan erhvervs-politikken i de enkelte regioner udføres og mere konkret på, hvordan den omfattendestøtte fra EU's strukturfonde udmøntes i de enkelte regioner. De regionale udvik-lingsplaner er også det eneste sted, hvor der er mulighed for, at regionerne kan sam-mentænke og planlægge indsatsen på deres forskellige politikfelter — herunder ikkemindst i forhold til uddannelsespolitik, beskæftigelsespolitik og erhvervspolitik. Sam-tidig er de regionale udviklingsplaner det eneste sted, hvor regionsråd forpligtes til atarbejde strategisk med den regionale udvikling og erhvervspolitikken.LO kan samtidig bakke op om forslaget om, at de regionale udviklingsplaner styrkessåledes, at kommuneplanerne fremover skal være i overensstemmelse med den regio-nale udviklingsplan. Dette kan sikre en højere grad af koordination mellem erhvervs-politikken og andre politikområder mellem kommuner og regioner.LO finder det centralt, at den tværpolitiske koordination mellem erhvervs-, uddannel-ses- og beskæftigelsespolitik styrkes. Evalueringen behandler ikke dette spørgsmål.LO foreslår i den forbindelse, at vækstforaene og de regionale beskæftigelsesråd skalstyrke koordinationen på tværs af beskæftigelses-, uddannelses- og erhvervsområdet— fx gennem afholdelse af fællesmøder og årlige regionale konferencer mellemvækstfora, regionale beskæftigelsesråd og VEU-centerråd.Evalueringen behandler ikke den problematik, at vækstforaene tidligere har haft ud-fordringer med at bruge socialfondsmidlerne. Dette skyldes blandt andet, at social-fondsindsatsen i højere grad lægger op til samarbejde med beskæftigelses- og uddan-nelsespolitiske aktører, fx i form af lokale beskæftigelsesråd eller erhvervsskoler mv.,end de mere erhvervsrettede aktører inden for innovation, forskning og iværksætteri,som er prioriteter i regionalfonden. LO foreslår derfor, at socialfondsmidlerne læggesind under de regionale beskæftigelsesråd, og lader vækstforaene fokusere på den me-re konkrete erhvervsindsats med udgangspunkt i regionalfondsmidlerne.I evalueringen påpeges det flere steder, at partnerskabet i vækstfora er meget velfun-gerende, og at der er tale om et ligeligt samarbejde — også hvad angår arbejdsmarke-dets parter. LO skal i den sammenhæng påpege, at lønmodtagersiden kun råder overen plads i hvert vækstforum. I arbejdet med at erstatte de tabte job, som resultat afden økonomiske krise, er der et voldsomt behov for at understøtte nye erhvervspoten-tialer og jobåbninger. I den indsats spiller lønmodtagerorganisationerne en centralrolle i forhold til at sikre deres medlemmer — særligt LO-grupper — fremtidige jobmu-ligheder. Set i det lys, fremstår det paradoksalt, at lønmodtagerne er så svagt repræ-senteret i vækstforaene. LO opfordrer til, at lønmodtagerorganisationer får en langtbedre repræsentation i de regionale vækstfora.LO er meget enig i den pointe, der fremgår af 8.3.1., nemlig at de store professionelleoperatører er udførende på store dele af erhvervsindsatsen, hvilket medfører en insti-tutionalisering af erhvervsudviklingsarbej det. Hermed bliver der tale om faste drifts-tilskud til de forskellige operatører, og fokusset på udvikling og nyskabelse forsvin-der. LO skal bl.a. pege på den store andel af midlerne på erhvervsudviklingsområdet,som modtages af universiteterne.

LO er enig i den udfordring, der identificeres i 8.2.4., hvor der påpeges, at kun 60 pct.af midlerne på erhvervsområdet går direkte til erhvervsservice-, erhvervsudviklings-aktiviteter og andre lokale udviklingsopgaver. Det er for meget, at 40 pct. af midlernegår til administration, bosætning, kultur- og byudvikling m.m. Støtten til jobskabelseog erhvervsudvikling bør være hovedmålet med midlerne.LO bakker op om forslaget til, at vækstpartnerskaberne mellem vækstfora og regerin-gen skal have større fokus på effekt og på de regionale styrkepositioner. LO savnerimidlertid nogle konkrete bud på, hvordan dette sikres fremadrettet.Det påpeges, at kommunerne bruger en kvart mia. på turisme om året. LO har tidlige-re dokumenteret, at turisme er den branche, som flest kommuner satser på erhvervs-politisk, og at alle regionale vækstfora har turisme som indsatsområde. LO har ogsåtidligere dokumenteret, at denne branche kun udgør en lille del af beskæftigelsen i defleste regioner, og at de seneste års beskæftigelsesudvikling i branchen har været fornedadgående. LO opfordrer derfor til, at der fremlægges konkrete forslag til en koor-dinering og effektivisering af indsatsen på turismeområdet. Danmarks Vækstråd kun-ne være det fora, hvor en højere grad af koordination kunne gennemføres. I den sam-menhæng bør det overvejes at styrke Danmarks Vækstråds beføjelser i den sam-menhæng.LO bakker op om et øget fokus på e-vidensbaserede evalueringer af vækstforas ind-sats, da dette område i dag er mangelfuldt belyst.Bemærkningerne sendes med forbehold for godkendelse i LO's kompetente organer.

Evalueringafkommunalreformensavnerenvurderingafkonsekvenserneformedarbejderne,såveliforholdtilomstillingsprocessensomiforholdtilefterfølgenderammer.Dettemåltsåvelpåtrivsel,ar‐bejdsmiljø,rekrutteringogfastholdelsem.v.Dermanglerdesudenmerefokuspåinddragelseafmedarbejderneogsåiudformningenafløsningerpåtværsafsektorerne,somfxomforebyggelse.Ivurderingernebørderendvidereinddragesbrederesamfundsmæssigehensyn,endomkostningseffek‐tivitetogydelseskvalitetimeresnæverforstand.Herunderligeadgang/ligebehandlingafborgere,poli‐tiskindflydelseogpolitiskstyring,bruger‐ogborgerinvolveringsamtmiljø‐ogarbejdsmiljøhensyn.Idenforbindelsebørnævnes,atdermedstørreenhedernaturligtkommerlængereafstandeibeslut‐ningsprocesserneogaltandetligemindrevariationidenservice,derleveres.Mulighedforvariationogmeremålrettetservicekanisigselvværeetmål.Derbørspecieltfremhævesbehovetforatudvikledenoffentligesektorgennemstyrings‐ogledelsesre‐former,derbyggerpåkvalitet,faglighed,afbureaukratisering,ledelseogmedindflydelse.Derergene‐reltbehovforatsekritiskpåeffektenafdetstyringsparadigme,derogsåirelationtilkommunalrefor‐menharværetdominerendeforudviklingenafdenoffentligesektor:Incitament‐ogmarkedsorienteret”NewPublicManagement”.OAO har på baggrund af ovenstående generelle kommentar noteret følgende konkrete problemer iudkast til evalueringsrapport:

Beskrivelseogvurderingafudviklingenidenoffentligesektorharumiddelbartenrækkemang‐ler:Dererovervejendefokuspåudviklingenikommunerne,imindregradiregionerneogkunimegetbegrænsetomfangfokuspåudviklingenistaten.Konsekvenserforopgaveflytningertil/frastatenersåledesmegetringebelyst.Konsekvenserafændretpersonalesammensætningogpersonaleforbrugertilsvarendemegetringebelystforalletresektorer.Herundermanglerendybdegåendeanalyseafændringermel‐lemdeforskelligepersonalegrupperogkonsekvenserforproduktivitet,effektivitetogkvalitet.Analyserneafudviklingeniledelseogadministrationerligeledesmangelfulde,ogpådenbag‐grundkanderkundragesusikrekonklusioner.Effektenafkommunalreformenersamletsetvanskeligatfåbelystgennemdeanalyser,derergennemført.Detgældereksempelvisanalyserneomkonkurrenceudsættelsem.v.Detoverord‐nedeproblemerher,atkommunalreformenseffektnaturligvisermegetvanskeligatisolerefradeøvrigeændringerikrav,rammerogvilkårderersketfordenoffentligesektor.

I forhold til de konkrete anbefalinger og forslag i rapporten har OAO følgende bemærkninger:OAO kan tilslutte sig behovet for at lempe på mulighederne for, at regionerne løser opgaver for andremyndigheder, ligesom der generelt bør sikres muligheder for at offentlige samarbejdsløsninger ikkeskal tvinges til konkurrenceudsættelse (i øvrigt helt i overensstemmelse med de kommende præcise-ringer i EU-udbudsdirektiverne).OAO er ligeledes enig i, at der er behov for at se kritisk på de nuværende styrings- og finansierings-modeller på sundheds- og socialområdet for i højere grad at sikre bredere hensyn til kvalitet m.v.Endelig har OAO noteret, at der i opsamlingen om de generelle vilkår er en række meget interessantekonklusioner, som burde være bedre belyst:

Ad 1. Styring af almen praksis.Det anbefales i rapporten, at regionerne får øgede styringsmuligheder i forhold tilalmen praksis. Det mener PLO ikke, at der er behov for: Det paritetiske styrings-system, hvor læger og regioner i forening finder fælles løsninger på udfordringer-ne, giver fælles ejerskab til beslutningerne, hvilket er en vigtig forudsætning foreffektiv implementering.PLO noterer sig i øvrigt, at rapporten fra Udvalget om evaluering af kommunalre-formen bygger på konklusionerne fra Rigsrevisionens rapport om praksissektorenfra august måned 2012, som blev udarbejdet i samarbejde med regionerne, menuden inddragelse af de praktiserende læger. PLO har udarbejdet er notat medkommentarer til Rigsrevisionens beretning, der vedlægges.Ad 2. Sundhedsaftaler.PLO bifalder rapportens forslag om at basere sundhedsaftalerne på fem regionalehovedaftaler. Det vil være en lettelse for de praktiserende læger, da de ofte harpatienter, der er bosiddende i flere kommuner i samme region, som i dag er om-fattet af forskellige sundhedsaftaler.

I dag er sundhedsaftalerne, som nævnt i rapporten, ikke forpligtende for almenpraksis. PLO har i flere sammenhænge foreslået at indtage en mere forpligtenderolle i forhold til sundhedsaftalerne.Ad 3. Sundheds-it.PLO bakker generelt op om en øget brug af digitale løsninger på sundhedsområ-det. Vi har med tilfredshed noteret, at de digitale løsninger i kommunalt regi vilblive baseret på MedCom-standarder. Det er vigtigt for PLO at pointere, at der iudviklingen af centrale IT-løsninger bør afsættes ressourcer til den decentrale im-plementering heraf.Det Fælles Medicinkort (FMK) bliver et vigtigt værktøj i ordinationsarbejdet ogvil styrke patientsikkerheden. Derfor har PLO også tiltrådt den implementerings-plan, der udruller FMK i sygehusvæsenet og i almen praksis inden udgangen af2013. PLO er dog opmærksom på, at FMK rummer en række udfordringer såvelaf teknisk karakter som i samarbejdet mellem almen praksis, sygehusene og snartkommunerne. Der er derfor behov for et tæt samarbejde mellem praksis, regionerog kommuner under udrulningen af FMK.Ad 4. Patientrettet forebyggelse.PLO ønsker at indgå i forpligtende samarbejde med de regionale og kommunalesundhedsvæsener i forbindelse med den patientrettede forebyggelse.PLO mener, at den patientrettede forebyggelse er velplaceret i almen praksis, ogbifalder rapportens forslag om, at mulighederne for at hente rådgivning for depraktiserende læger i det specialiserede sundhedsvæsen skal forbedres.PLO ønsker at bidrage med patientdata til det øvrige sundhedsvæsen for at for-bedre patientbehandling i region, kommune og almen praksis.PLO er enig i rapportens bekymring om, at der opstår parallelle tilbud i de tresektorer, hvilket er uhensigtsmæssigt og kan medføre for høje omkostninger. Fo-rebyggelse og behandling bør altid foregå, så LEON-pricippet er opfyldt.PLO udarbejdede i 2011 en forebyggelsespolitik, som uddyber høringssvaret pådette område:http://www.laeger.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=8476870.PDF

Ad 6. Psykiatri.PLO kan tilslutte sig, at der er brug for en forbedring af samarbejdet mellem dekommunale og regionale psykiatriske tilbud. For praktiserende læger er det oftesvært at navigere i regionernes og kommunernes tilbud.Vedrørende samarbejdet med den kommunale børne- og ungepsykiatri, hvor detnoteres, at det er væsentligt, at børn og unge får rette støtte og vejledning i vente-tiden på undersøgelse og behandling, både fra almen praksis og især fra kommu-nerne, vil PLO gerne understrege, at det er meget væsentligt med hurtig udredningog afklaring af de unge patienter, så den rigtige behandling og/eller støtte kan sæt-tes i værk hurtigt. PLO vil i den forbindelse foreslå, at PPR i kommunerne opru-stes, så udredningsperioden kan afkortes og henvisningspraksis evt. kan optime-res.PLO er enig i, at det er vigtigt med en aktiv indsats i forbindelse med at bevaretilknytningen til arbejdsmarkedet også for mennesker, som er sygemeldt med psy-kisk sygdom. PLO er i denne forbindelse enig i, at ventetiden på udredning og be-handling er en udfordring. PLO forventer, at den nye reform af førtidspension ogfleksjob, hvor man anlægger et større helhedssyn på den sygemeldte, vil hjælpemed til at forbedre indsatsen.Venlig hilsenHenrik Dibbern

Svar på høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommu-nalreformenRådet for Socialt Udsatte takker for høringen.Kommunalreformen indebar store omlægninger i myndighedsansvaret forsociale tilbud til socialt udsatte mennesker. Socialt udsatte mennesker hartypisk flere svære sociale, beskæftigelsesmæssige og sundhedsmæssige pro-blemer. De har behov for hjælp og støtte fra mange forskellige instanser,men vel at mærke hjælp og støtte som gives som en sammenhængende ogkoordineret indsats med udgangspunkt i borgeren og borgerens formåen ogmotivation. Socialt udsatte havde før reformen ofte problemer med at få dennødvendige hjælp. Det har de fortsat efter reformen! Det kan skyldes, atstrukturreformen ikke har løst problemerne, eller at problemerne ikke kanløses med strukturreformer.Der kan være argumenter for at rulle noget af kommunalreformen tilbagebl.a. for at sikre en højere grad af faglig specialisering i tilbuddene. Men dervar også mange problemer før reformen og tabene for udsatte ved at ændrepå ansvarsfordelingen er store i omstillingsperioden, så der skal gå mange årfør en ændret ansvarsfordeling mellem kommuner, regioner og stat villekunne omsætte sig i en nettogevinst for socialt udsatte. Rådet anbefaler der-for ikke nogen generel ændring i ansvarsfordelingen.Rådet er overordnet enig i den betragtning bag kommunalreformen, at denmyndighed, der har ansvaret for den sociale indsats for borgere, der ikke ersocialt udsatte, også bør have ansvaret for en ordentlig indsats for socialtudsatte med komplekse sociale problemer. Ansvaret bør derfor ligge i kom-munen.Kommunerne bør imidlertid også hjælpes og støttes til at kunne løfte ansva-ret for de sociale problemer, der optræder med en sådan relativ sjældenhedeller med stå stor faglig kompleksitet, at der ikke opdyrkes tilstrækkelig vi-den og erfaring til at håndtere det tilstrækkelig godt i mindre kommunaleenheder. Rådet er enig i evalueringsrapportens ambition om at styrke denfaglige koordination på nationalt plan. Rådet synes dog, at evalueringensforslag er for tilbageholdende.

2Rådet er enig i behovet for at styrke Socialstyrelsens overordnede ansvar ogtilsyn med det socialfaglige niveau i kommunerne. Formentlig vil modellen,der indebærer muligheder for at pålægge kommuner at udbyde bestemte højtspecialiserede tilbud være den mest effektive med hensyn til at sikre udbud-det.Rådet efterlyser imidlertid også, at der stilles krav til, at kommunerne brugerden fornødne specialviden i de enkelte sager. Der er en alt for beskeden an-vendelse af VISO på voksenområdet. Kommunerne bør derfor pålægges atbruge VISO i større omfang i de komplicerede sager. Sådanne krav til densocialfaglige udredning kan kombineres med udvikling af en egentlig social-faglig revision af sagsbehandlingen hos kommunerne som myndigheder.Kommunerne overtog ansvaret for misbrugsbehandlingen fra amterne vedkommunalreformen. Da god misbrugsbehandling skal være helhedsorienteretog kigge hele vejen rundt om personen med misbrug (forsørgelse, beskæfti-gelse, familie, bolig, sundhed etc.) er der gode argumenter for, at kommunenhar ansvaret. Det skal dog nævnes, at selve misbrugsbehandlingen er en fag-ligt højt specialiseret indsats, som det kan være en central opgave at sikrekvaliteten af.Rådet bakker op om ønsket om en effektiv drift af tilbud. Evalueringen gørpå udmærket vis rede for, at en effektiv styring af området via markedsgørel-se bl.a. via takstfinansieringen har store begrænsninger. I stedet for at gå iretning af mere markedsgørelse anbefaler Rådet, at der i højere grad tages etaktivt politisk og administrativt ansvar for en effektiv drift, hvilket kan frigø-re noget af den administrative byrde beregningen af takster indebærer. Detpolitisk administrative ansvar kan evt. kombineres med tilsynsreformen,således at tilsynsmyndigheden får beføjelser til at nedsætte urimelige takster.Rådet vil også stærkt fraråde en yderligere udbredelse af et system medydelsespakker. Det vil muligvis gøre tilbuddenes leverancer mere synlige foradministratorer, der bliver styrket i rollen som ’købere’, men for brugerne vildet blive endnu sværere at leve med, at nogle brugere af et tilbud kan få enluksuspakke fordi deres hjemkommune er x-købing, mens andre pænt måbliver hjemme fra ferieture, terapi, biografturer eller hvad y-købing har valgtikke at købe.Afslutningsvist skal der gøres opmærksom på, at mennesker ramt af en psy-kisk lidelse med et misbrug af stoffer og/eller alkohol fortsat har vanskeligtved at få en integreret eller som minimum koordineret behandling. De bliveralt for ofte kastebolde mellem regioner og kommuner. Evalueringen af psy-kiatriområdet er givet videre til regeringens psykiatriudvalg, men Rådet vilgerne gøre opmærksom på problemet, og at løsningerne måske ikke kanfindes i strukturreformer, men kræver en anden tilgang, hvilket evalueringenkunne lægge op til.Med venlig hilsen

Sjældne Diagnoser høringssvar til evaluering af kommunalreformenIndledningSjældne Diagnoser takker for invitationen til at deltage i høring over rapport fra udvalget om evaluering afkommunalreformen.Sjældne borgere – de sjældne patienter og deres pårørende – er en kernemålgruppe for en række af deforhold, der indgår i evalueringen. Således er en række sjældne sygdomme kendetegnet ved ganske fåpatienter, stor geografisk spredning af patienterne samt af høj alvorlighedsgrad og stor kompleksitet isygdomsbilledet. Samtidig findes der ofte kun begrænsede behandlingsmuligheder. Det giver store og højtspecialiserede behov for målrettet social støtte. Det er disse sjældne borgere, der er i fokus i dettehøringssvar.Sjældne familier oplever sygdommens påvirkning stærkere, har sværere ved at tackle situationenfølelsesmæssigt og er markant mere belastede end familier, hvor det er en mere kendt sygdom, derkonstateres1.Også i kontakten til det sociale system oplever sjældne borgere flere problemer end andrehandicapgrupper2. Behovet for koordination er langt hen ad vejen udækket - det skyldes manglende videnom sjældne sygdomme og handicap kombineret med stor sygdomskompleksitet med behov for kontakt tilmange fagfolk og -miljøer3.Organisationen Sjældne Diagnoser er en sammenslutning af 47 små foreninger, som repræsenterer sjældneborgere. Sjældne Diagnoser har et lille professionelt sekretariat, mens stort set alle medlemsforeningernedrives af frivillige. Foreningerne spiller en stor rolle i de sjældne familiers liv i forhold til støtte, rådgivningog vejledning samt erfaringsudveksling4. Dette høringsvar er formuleret med udgangspunkt imedlemsforeningernes virkelighed og der fokuseres på de forhold, der er af særlig stor betydning for desjældne borgere. Fokus i høringssvaret er på behov og vilkår for1. Viden om sjældne borgeres behov2. Tilbud om social støtte (bosteder, aktivitets- og fritidstilbud m.v.) samt specialundervisning, derimødekommer sjældne borgeres behov3. Koordination af den samlede indsats for sjældne borgere4. Placering og sikring af tilbud om social støtte m.v. af særlig relevans for sjældne borgere

Gudmundsdottir DB (2009). Posttraumatic stress disorder and psychosocial distress in children with chronic disease and their families: Risk andresiliance factors. Ph.D. afhandling, Aarhus Universitet.2Sjældne Diagnoser: Støtte og rådgivning i hverdagen. En undersøgelse af den sociale indsats over for familier med sjældne diagnoser (2005) afSteen Bengtsson, Socialforskningsinstituttet. Knap 1.000 familier med sjældne sygdomme og handicap deltog i undersøgelsen.Sjældne Diagnoser, 2005.3Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og handicapforeninger (Sjældne Diagnoser). Sundhedstilbud til sjældne sygdoms- og handicapgrupper.Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og handicapforeninger, 2003.4Sjældne Diagnoser: ”Støtte og rådgivning i hverdagen. En undersøgelse af den sociale indsats overfor familier med sjældne diagnoser” (2005)

1. Viden om sjældne borgeres behovEt væsentligt fokus omkring konsekvenserne af kommunalreformen er viden. Når der er tale om sjældne,komplekse sygdomme og handicap, kan viden herom ikke forefindes i hver enkelt kommune.Kommunalreformens intention om at samle ”viden om viden” i VISO var rigtig. Men det er ingenoverraskelse for Sjældne Diagnoser, at det i evalueringen konkluderes, at dette ikke er lykkedes. Dels fordiVISO ikke besidder tiltrækkeligt med viden og overblik. Samtidig er der en række videnshuller ommålgrupper og deres behov. Og dels fordi ikke alle kommuner anvender VISO, som det var tiltænkt.Vores erfaringer tilsiger således, at både kommunale sagsbehandlere og andre fagfolk ikke har dennødvendige viden om sjældne borgeres behov, når den sociale støtte tilrettelægges og tildeles. Det er højstutilfredsstillende.Sikre overblikSjældne Diagnoser finder det afgørende vigtigt, at der skabes et nationalt overblik over specialiseret vidensamt udbuddet af højt specialiserede indsatser. Det kan bl.a. gøres ved at--Kortlægge og fagligt vurdere de nuværende tilbud og støttemuligheder med henblik på at etablereet samlet billede og et grundlag for identifikation af videnshuller og fremtidige behov.Etablere den nationale koordinationsstruktur, der foreslås af udvalget. Men vi vurderer, at dennelangt fra er tilstrækkelig til at tjene sit formål, og derfor bør den ses som et første skridt hen imoden forpligtende specialeplanlægning for højt specialiserede tilbud/indsatser. Det faglige råd, dertænkes nedsat til dette formål, bør absolut også indeholde sundhedsfaglig ekspertise.

I forhold til specialeplanlægning på det sociale område fremhæves det i evalueringen, at de væsentligeforskelle, bl.a. omkring evidensbaserede indsatser, mellem social- og sundhedsområdet gør, at dette ikke erhensigtsmæssigt. Sjældne Diagnoser har tidligere udviklet et dialogværktøj, sociale profiler5, der inspireretaf behandlingsvejledninger er en art oversigt over sociale spørgsmål, der bør overvejes, når en specifiksjælden diagnose etableres. Vi vil gerne fremhæve disse profiler som et eksempel på, at man på det socialeområde kan lade sig inspirere af arbejdsmetoderne i sundhedssektoren.Vi vil også påpege, at jo mere specialiserede behov for social støtte, der er behov for, desto mere oplagt erde at etablere en egentlig planlægning af den sociale støtte.Sjældne Diagnoser anbefaler derfor, at social støtte og specialundervisning til sjældne borgere bliver etpilot-område for at afprøve tanken om specialeplanlægning for højt specialiseret social støtte.5

Sikre ny videnSjældne Diagnoser anbefaler videre at retænke rammerne for ny viden. VISO kan, med de rette rammer,fortsat fungere som det sted, man samler ”viden om viden”, men der bør nytænkes en konstruktionomkring frembringelse og formidling af ny viden om målgrupperne og indsatserne for dem.Baggrunden herfor er bl.a., at de omlægninger, der har fundet sted i forbindelse med 13 videnscentre- ognetværks fusion i Socialstyrelsen, har betydet et mindre omfang af og en mindre specialiseret viden ogrådgivning om livet med sjældne sygdomme og handicap.Center for Små Handicapgrupper, CSH, blev således nedlagt primo 2011, idet Videnscenter for Handicap,Hjælpemidler og Socialpsykiatri, ViHS, samt et rådgivningsteam i regi af Socialstyrelsen, Team SjældneHandicap, skulle overtage opgaverne.Formålet med CSH var at bidrage til, at små handicapgrupper og fagpersoner fik adgang til et højtkvalificeret tilbud om bl.a. rådgivning og information ved inddragelse af allerede eksisterende ressourcer.Indsatsen var baseret på tværfaglighed, særligt i krydsfeltet mellem sundheds- og socialfaglighed. CSHhavde et tæt samarbejde med frivillige organisationer og andre interessenter med henblik på at mobilisereog inddrage eksisterende viden om sjældne lidelser.CSHs formål opfyldes ikke i den nuværende konstruktion. CSH’s fire-fem vidensmedarbejdere er i ViHSreduceret til én, og der er ikke fremkommet ny viden siden nedlæggelsen. En væsentlig del af de opgaver,der skulle løses, er enten udflaget til Sjældne Diagnoser (den såkaldte kontaktpersonordning6) eller andreaktører (senest har ViHS meddelt, at de ikke kan varetage de såkaldte diagnosebeskrivelser7). For nylig erogså rådgivningsteamet Team Sjældne Handicap nedlagt og opgaverne overgået til VISO, endskønt dehidtidige opgaver ikke alle kan løses inden for VISO´s bekendtgørelsesgrundlag. Samtidig er det ikkelængere muligt for de frivillige organisationer at bidrage med viden og prioriteringer.Derfor bør konstruktionen for formulering og formidling af ny viden retænkes. Det skal sikres, at den viden,der findes om målgrupperne, langt mere systematisk bringes i spil og til stadighed fornys. Særligt påsjældne-området, som netop er kendetegnet af kun lidt viden om de enkelte tilstande, er dette afafgørende betydning.Det er i de frivillige foreninger, i højt specialiserede hospitalsmiljøer og i de sociale tilbud, der eksistererviden, som bør mobiliseres. Således findes der unik sjældne-viden i Sjældne Diagnoser og imedlemsforeningerne samt i Center for Sjældne Sygdomme (Aarhus Universitetshospital), Klinik forSjældne Handicap samt Kennedy-centre (Rigshospitalet), og andre højt specialiserede miljøer isundhedssektoren. De sociale tilbud samt kommunikationscentre, taleinstitutter og synskonsulenter erogså vigtige videnshavere.Uafhængighed, integritet og brugerperspektiv bør være nøgleord i den nye konstruktion.Også rådgivningsindsatsen overfor sjældne borgere og deres fagfolk bør retænkes i dette perspektiv.

Sikre anvendelse af videnSjældne Diagnoser anbefaler videre,at myndighederne bør forpligtes på at indhente viden,indenkonkrete afgørelser træffes. Det kan bl.a. ske ved at give VISO en mere alsidig rolle end i dag, f.eks. ved atForpligte kommunerne på at anvende VISO´s ekspertise og reformulere retningslinjerne forhvordan kommunerne kan og skal anvende ekspertisenUdvikle VISO´s rådgivning til også at kunne omfatte egentlig udredning uden kommunal begæringTillade VISO at anvise navngivne højt specialiserede tilbud, når dette skønnes hensigtsmæssigtForbedre VISO´s vidensopsamling, bl.a. ved at ændre registreringssystemer, så den rådgivning, dersøges af kommuner og borgere, i videre omgang kan anvendes i VISO´s arbejde (f.eks. registreresrådgivningssøgende borgeres diagnose p.t. ikke på et tilfredsstillende niveau; det registreres hellerikke hvorvidt VISO`s rådgivning konkret finder anvendelse i kommunerne).

2. Tilbud om social støtte og specialundervisningI evalueringen konstateres, at kommunerne i vidt omfang vælger at anvende egne tilbud fremfor tilbud påden anden side af kommunegrænsen hvad angår botilbud, aflastnings- og fritidstilbud samtspecialundervisning m.v.Sjældne Diagnoser havde håbet, at evalueringen også kortlagde de eksisterende tilbud samt forholdt sig tilkvaliteten og graden af behovsopfyldelse hos borgerne – herunder en kortlægning af den nuværendeansvarsfordeling og udfordringer i denne forbindelse. Dette kan imidlertid ikke genfindes i evalueringen,hvorfor vi har indhentet erfaringer fra vores medlemsforeninger. Erfaringerne understøtter evalueringenshovedpointe om, at kommunerne i stadigt stigende omfang ikke visiterer sine borgere til tilbud uden forkommunen. Erfaringerne tyder på, at der er omfattende problemer:SpecialundervisningGenerelt er oplevelsen, at mange sjældne børn ikke længere får relevante tilbud om specialundervisning. Eteksempel herpå er børn med diagnosen Angelman syndrom, der bl.a. er kendetegnet af meget forsinketpsykomotorisk udvikling med bl.a. manglende sprogudvikling8- rent intellektuelt kommer disse børn ikkeudover 2-årsalderen. Børnene har meget brug for struktur og støtte i hverdagen, f.eks. forberedelse påsituationsskift. Der er ligeledes brug for tegn-til-tale som understøttelse af kommunikation med børnene.Angelman-børnene er hidtil altid blevet henvist til specialskole, men dette er ikke længere tilfældet, idetder foreligger eksempler på placering i den almindelige folkeskole. Diagnosens udtryk taget i betragtning erdette højst betænkeligt, selvom det måtte ske ud fra et ønske om inklusion.Samtidig har specialskolerne vanskeligt ved at opretholde kvalitet og tilbud – fra vore foreninger hører vi, ateksempler herpå er Skovmoseskolen9i Rødovre og Stensagerskolen10ved Århus.

Et tredje eksempel er specialundervisning af børn med Rett syndrom, som er en medfødt neurologiskudviklingsdefekt, der bl.a. medfører psykisk og fysisk udviklingshæmning, hvor der efter en periode medtilsyneladende normal udvikling indtræder tab af psykomotoriske færdigheder og kontakt m.v.11Flere Rett-børn går på Kirkebækskolen12i Vallensbæk, men skolen har efter kommunalreformen oplevet meget lilletilgang af børn, hvorfor fremtidige tilbud til Rett-børnene og andre børn med vidtgående behov forspecialundervisning kan være i fare. Det vurderes dels at skyldes kommunernes påholdenhed med atvisitere til tilbud uden for kommunen og dels manglende kendskab til skolens særlige kompetencer.På STU-området er oplevelsen også, at det er vanskeligt at opretholde en kvalitet, hvor borgernes behovimødekommes. Således findes flere eksempler på borgere, der ikke visiteres i overensstemmelse med egneønsker og behov, hvis det ønskede tilbud findes på den anden side af kommunegrænsen.Endelig er der også inden for den kompenserende specialundervisning en række eksempler på, atborgernes adgang til bistand fra f.eks. kommunikationscentre, taleinstitutter og synskonsulenter er blevetbegrænset siden kommunalreformens ikrafttræden. Det vurderes at skyldes kommunernes påholdenhed iforhold til at købe sådanne ydelser.Botilbud og aflastningstilbudDer findes flere tilbud, som er målrettet sjældne borgere. Det gælder f.eks. for borgere med Prader WilliSyndrom (PW)13, en sygdom som bl.a. er kendetegnet ved forstyrrelser i appetitregulering,temperaturregulering og søvnrytme samt udviklingshæmning i let til middel grad. Der findes i alt nibosteder, der primært er rettet til PWS-patienter, idet bostederne er en blanding af regionale, kommunaleog selvejende tilbud. Erfaringen er, at bostederne og visitationen hertil fungerer på samme niveau som førkommunalreformen. Men der er en bekymring for fremtiden – patienterne lever længere, men deretableres ikke flere pladser, hvilket på sigt kan blive en udfordring.Et andet eksempel på en sjælden patientgruppe, som har målrettede tilbud, er borgere ramt af HuntingtonsSygdom, der er en fremadskridende nervesygdom med psykiske symptomer, taleforstyrrelser og demens14.Der er tre målrettede botilbud udover landet. Erfaringen er, at det er gode tilbud, der imødekommerborgernes behov, men at de ikke anvendes i tilstrækkeligt omfang. Et eksempel herpå er Tangkær – etpsykosocialt botilbud for voksne, placeret i region Midt15. Her er ledige pladser af høj kvalitet samtidig med,at borgere ramt af Huntington ikke får den rette støtte i rette tid.Men de fleste borgere med sjældne handicap oplever, at der mangler målrettede tilbud. Nogle afproblemstililingerne er nye, idet forbedret livsperspektiv for nogle børn med sjældne sygdomme oghandicap qua bedre behandling er blevet forbedret. Det giver sig bl.a. udslag i helt utilfredsstillendeforhold, hvor unge sjældne borgere placeres sammen med alderspensionister uden mulighed for aktivitet.Også omkring bo- og aflastningstilbud er erfaringen, at det bliver stadigt mere vanskeligt at blive visiteret tilet tilbud uden for kommunegrænsen, selvom tilbuddene inden for kommunegrænsen ikke er1112

tilfredsstillende. Et eksempel herpå er at finde i Aarhus kommune, hvor en voksen borger med AngelmansSyndrom stadig er bosat på en ungdomsinstitution, selvom han aldersmæssigt ikke passer ind her længere.Borgeren var visiteret til et voksen-botilbud i en anden kommune, men visitationen blev trukket tilbagemed en begrundelse om, at Aarhus ønskede selv at stille et tilbud til rådighed, hvilket ikke synes muligt.Konsekvensen af denne praksis er enten, at borgeren ”sidder fast” på en institution, hvor hun eller han ikkelængere hører til. Eller visiteres til et helt utilfredsstillende tilbud indenfor kommunen. Eller må tage bopælhos forældrene, hvilket kan have vidtgående konsekvenser for forældrenes muligheder forarbejdsmarkedstilknytning m.v.En yderligere konsekvens af manglende henvisning over kommunegrænsen er, at nogle højt specialiseredeinstitutioner får vanskeligt ved at opretholde deres tilbud – Bygden Bifrost16er et eksempel herpå. Såledeser der også erfaringer omkring, at relevante fritids-, aktivitets og aflastningstilbud er blevet vanskeligere atopnå efter kommunalreformens ikrafttræden.Sammenfattendekan det konstateres, at det er erfaringen i Sjældne Diagnosers medlemsforeninger, atsjældne borgere har udækkede behov for højt specialiseret social støtte og specialundervisning på flerefronter. Sjældne Diagnoser har den principielle opfattelse, at alle borgere – også sjældne borgere – skalhave ret til at modtage og vælge de tilbud, der bedst imødekommer deres behov. Men sjældne borgerebliver ikke i nødvendigt omfang visiteret til de relevante og bedst mulige tilbud og grundet mindreefterspørgsel bliver det stadigt vanskeligere at opretholde de højt specialiserede tilbud.Sjældne Diagnoser anbefaler at---Der sker en afdækning af behov og tilbud, jf. forrige afsnit om ’viden’.Der udarbejdes retningslinjer for visitation af borgere med behov for højt specialiseret socialservice og specialundergisning for at sikre imødekommelse af disse borgeres særlige behov.Der sikres strukturer og finansiering, som understøtter brugen af de specialiserede tilbud, også påtværs af kommunegrænser, for atoUndgå tab af tilbud og ekspertise.oSkabe grundlag for udvikling af eksisterende og nye tilbud i takt med, at borgernes behovændres.

Evalueringen synes at koncentrere sig om det strukturelle perspektiv af koordination. Sjældne Diagnoser erenige i, at noget kan gøres rent strukturelt og bifalder evalueringens forslag om at udvikle nationaleindikatorer, konkrete målsætninger og at reducere antallet af sundhedsaftaler. Men det bør overvejes atgøre disse tiltag mere forpligtende, end der lægges op til i evalueringen.Fra de sjældne borgeres perspektiv er det de konkrete støtteforanstaltninger og involverede fagpersoner,der sammen med borgeren og dennes familie skal sikre den rette kombination af ydelser på tværs afsundheds- og socialsektoren. For nogle sjældne borgere spiller også uddannelses- ogarbejdsmarkedsforhold en rolle.På baggrund af indmeldinger fra Sjældne Diagnosers medlemsforeninger har vi ikke grund til at tro, atkoordinationen er blevet bedre siden kommunalreformens ikrafttræden, snarere tvært imod. Netop fordider er så begrænset viden om de sjældne borgeres behov, rammes de sjældne hårdt, når kommuner ikkelader faste fagpersoner som f.eks. socialrådgivere, følge de samme borgere over længere tid og fra sag tilsag.Sjældne borgere er endvidere kendetegnet ved livslang tilknytning til sundhedssektoren. Det er ikke, somfor de fleste andre, den praktiserende læge, der er nærmeste sundhedsperson. Langt de fleste af desjældne borgere, der er i fokus i dette høringssvar, er knyttet til specialer – enten på ét af de tospecialiserede centre i sjældne sygdomme og handicap17og/ eller i et andet højt specialiserethospitalsmiljø.Det udstrakte koordinationsbehov gør det særligt vigtigt, at der er en éntydig ansvarsfordeling omkring deydelser og den støtte, sjældne borgere har brug for, jf. næste afsnit.

4. Placering og sikring af tilbud om social støtte m.v.En væsentlig del af evalueringen beskæftiger sig med placering af tilbud, bl.a. med henblik på at give detenkelte tilbud større sikkerhed om fremtidig placering. Sjældne Diagnoser er af den opfattelse, atstrukturelle forhold må vurderes på deres evne til, at borgerne får deres behov opfyldt.Det er på det foreliggende grundlag ikke muligt at vurdere, hvorvidt de oplevede problemer gengivet i deforrige afsnit alene bunder i den struktur, der blev indført med kommunalreformen. Men det fremstårtydeligt, at en klar ansvarsfordeling er af største vigtighed, når det handler om sikring af tilbuddene, deresplacering m.v.Vi deler evalueringens vurdering af, at den nuværende fordeling af tilbud mellem kommuner og regionerikke er resultatet af en samlet overvejelse omkring hensigtsmæssigheden i at placere opgaven med at drivebestemte typer af tilbud. Også de udfordringer, evalueringen har identificeret i forhold til de nuværendesamarbejdsstrukturer, er genkendelige – herunder manglende (koordination af) tilbud, især hvorefterspørgslen er stærkt begrænset.

Sjældne Diagnoser er således af den opfattelse, at de sjældne borgeres tætte tilknytning til det højtspecialiserede sundhedsvæsen, som er forankret i regionerne, gør det oplagt at samle mest muligt påregionalt niveau. Hertil kommer, at koordination og planlægning mellem fem regionale enheder må givebedre resultater end ditto mellem 98 kommunale enheder. Også nyttiggørelse og optimering af densparsomme viden om de sjældne forekommer mere oplagt, hvis indsatsen koncentreres så meget sommuligt.At flytte myndighedsansvar og finansiering på nogle områder kan forekomme at være en vidtgåendeændring. Men det er helt centralt, at myndighedsansvar følges ad med den viden, der er nødvendig for attræffe korrekte afgørelser og foretage visitationer m.v. så hensigtsmæssigt som muligt. Hvismyndighedsansvaret ikke flyttes er det afgørende vigtigt, at der sikres forpligtende procedurer, der gør, atindhentning af viden er en betingelse for myndighedshaver.

Høringssvar over afrapporteringen fra udvalget om evaluering afkommunalreformenSocialpædagogernes helt grundlæggende opfattelse er, at der efter kommu-nalreformen er sket en udvikling på det specialiserede sociale område, somfor en stor dels vedkommende har været positiv. Inklusion, deltagelse ognærhed er for eksempel en dagsorden, som for mange af de mennesker,socialpædagoger arbejder med, giver rigtig god mening.Men det er også Socialpædagogernes helt grundlæggende opfattelse, at densærlige sociale indsats for mennesker, som har helt særlige behov, har lidtgevaldigt efter kommunalreformen, og at specialiseret viden er gået tabtsamt at tilbud til og indsatser for de små målgrupper på det specialiseredesociale område er under pres. Det er efter Socialpædagogernes opfattelseudtryk for et strukturelt problem, som der skal findes holdbare og varigeløsninger på.Socialpædagogernes Landsforbund har med stor interesse fulgt evalueringenaf kommunalreformen. Vi deltager meget gerne i den fremadrettede procesmed konkrete forslag til ændringer på det specialiserede sociale område ogde mest specialiserede undervisningstilbud.I høringssvaret forholder Socialpædagogernes Landsforbund sig udeluk-kende til kapitel 6 ”Socialområdet og de specialiserede undervisningstilbud”.På baggrund af kommissoriet for evalueringen af kommunalreformen på detsociale område og de specialiserede undervisningstilbud sætter kapitlet fo-kus på fire områder omkring samarbejdet om forsyningen af specialiseredetilbud:Understøttelse af den specialiserede indsatsPlacering af tilbud

Understøttelse af den specialiserede indsatsEvalueringen viser, at der er behov for en øget national overvågning og ko-ordination af udbuddet af højt specialiserede tilbud/indsatser til små og/ellersærligt komplekse målgrupper.Hovedformålet med en national overvågning og koordination skal være atsikre, at der findes tilbud/indsatser til de pågældende målgrupper, som dethverken fagligt eller økonomisk bæredygtigt er muligt for de enkelte kom-muner at være selvforsynende i forhold til. Derfor er der brug for en særligkoordination på tværs af kommuner eller regioner for at sikre, at der er detilstrækkelige tilbud.Den nationale koordination skal bidrage til at skabe gennemsigtighed i ud-viklingen på området, sikre et nationalt overblik over den specialiseredeindsats overfor de pågældende målgrupper og styrke den faglige planlæg-ning på det specialiserede sociale område.Der opstilles en model for en national koordination som er en overbygning tilde nuværende rammeaftaler. Modellen indeholder følgende elementer:Central udmeldingSocialstyrelsen får bemyndigelse til at komme med en central udmelding ommålgrupper og/eller særlige indsatser, hvor det vurderes, at der er behovfor øget koordination eller planlægning for at sikre og videreudvikle speciali-seret viden. Udmeldingen kan omfatte højt specialiserede indsatser til småmålgrupper og/eller målgrupper med komplekse problemstillinger. Den cen-trale udmelding kan både være regional eller landsdækkende. I sidstnævntetilfælde kan der stilles krav om, at der skal ske en koordinering på tværs afregioner.Kvalifikation af udmeldingEn central udmelding fastlægges og kvalificeres ved, at Socialstyrelsen,forud for udmeldingen, går i en faglig dialog med kommunalbestyrelserne ifællesskab inden for de enkelte regioner og regionsrådene, som har kend-skab til lokale, regionale og landsdækkende behov. Der nedsættes samtidiget fagligt råd med relevante eksperter og repræsentanter fra Socialstyrel-sen, KL, Danske Regioner, som drøfter Socialstyrelsens forslag til udmel-ding.Kommunalbestyrelsernes behandling af den centrale udmeldingDet er som udgangspunkt op til kommunalbestyrelserne i hver region selv –og hvis relevant i dialog med regionen – at beslutte, hvordan de vil tilret-telægge og organisere indsatsen i forhold til de udmeldte målgrup-per/indsatser, og hvor indsatsen skal udvikles/sikres.Socialstyrelsen kan bistå med viden og rådgivning med henblik på koordina-tion og et landsdækkende overblik på tværs af regioner. Kommunalbestyrel-

serne i hver region og regionsrådet træffer herefter politisk beslutning omtilrettelæggelsen af indsatsen i forbindelse med fastlæggelse af udviklings-strategien og den efterfølgende styringsaftale.Afrapportering til SocialstyrelsenFor hver region afrapporterer kommunalbestyrelserne i fællesskab til Social-styrelsen, hvordan de vil tilrettelægge og organisere indsatsen på de cen-tralt udmeldte områder. Afrapporteringerne skal fremgå særskilt af de ud-viklingsstrategier og styringsaftaler, som fremsendes til Socialstyrelsen iforbindelse med rammeaftalerne.Hovedudgangspunktet for Socialstyrelsens behandling af kommunalbestyrel-sernes anbefalinger er ifølge modellen dialogbaseret. Socialstyrelsen går idialog med kommunalbestyrelserne om de anviste løsninger for at vurdere,om initiativerne er tilstrækkelige.Det fremgår, at en ren dialogbaseret model afspejler tillid til, at kommu-nerne med relevant inddragelse af regionerne kan løfte opgaverne på detsociale område. Og at modellen fastholder en entydig placering af ansvaretfor at sikre det fornødne udbud af tilbud i kommunerne i overensstemmelsemed kommunernes myndigheds- og finansieringsansvar.Hvis udbuddet af et nødvendigt tilbud ikke sker, eller hvis der etableres til-bud eller indsatser, der er utilstrækkelige, så er der i dialogmodellen ingenreaktionsmuligheder. Derfor er der i udvalgsrapporten angivet mulighederfor supplerende beføjelser.Call in og pålæg om driftsansvarDet kan være et såkaldt call in, hvor Socialstyrelsen får beføjelse til at bedekommunerne om at foretage en fornyet behandling af deres afrapportering,hvis kommunerne ikke selv i forbindelse med dialogen sikrer en tilstrækkeligløsning. Denne beføjelse gælder ifølge udvalgets overvejelser kun for kom-munernes tilrettelæggelse og organisering på et konkret område, som er endel af en central udmelding.Endelig er der angivet den mulighed, at social- og integrationsministerenkan få beføjelse til at pålægge et driftsansvar. Beføjelsen vil kunne brugestil at pålægge en kommune eller en region at oprette et konkret tilbud på etområde, hvor Socialstyrelsen identificerer et behov for en særlig indsats, derikke bliver løftet. Beføjelsen vil også kunne bruges til at pålægge en kom-mune eller en region at videreføre driften af et konkret tilbud, som er luk-ningstruet, i de tilfælde, hvor en specialiseret indsats samt viden ikke vur-deres at kunne løftes på anden vis.Socialpædagogernes mening om en understøttelse af den specialise-rede indsatsSocialpædagogernes Landsforbund er helt enig i den vurdering, at der er etstort behov for et nationalt overblik over og koordination af det specialise-rede sociale område.

Socialpædagogernes Landsforbund mener, at det er helt centralt, at denkommende nationale koordination bliver så kvalificeret som muligt. Det for-udsætter, at der i koordineringen indgår en national samling og koordinationaf viden:om de målgrupper, der kræver en særlig social indsatsom de indsatser, den faglighed (redskaber og metoder) og detvidensgrundlag, der er eller bør være til stede i forhold til de forskel-lige målgrupper.Det er Socialpædagogernes opfattelse, at den nationale koordination somudgangspunkt skal have hele det specialiserede sociale område som sit an-svarsområde, da viden på det mindre specialiserede område også er af-hængig af, at der er højt specialiseret viden tilgængeligt. Det vil endviderevære en vanskelig opgave konkret at skelne præcist og lave en definition afden højt specialiserede indsats i forhold til den øvrige specialiserede indsats.En højt specialiseret viden og indsats kan for eksempel overgå til at væremellemspecialiseret – eller omvendt – på grund af nye metoder, ny viden,teknologier mv.Opgaven med den nationale koordination vil i høj grad kunne ske i samar-bejde med den audit-funktion, som skal udvikles i Socialstyrelsen via detkommende Socialtilsyn.Det er Socialpædagogernes opfattelse, at der er et klart behov for en natio-nal overvågning af målgrupper samt den indsats, faglighed og viden, der ertil stede eller bør udvikles.Overvågningen skal have karakter af en social specialeplanlægning i denbetydning, at1) det sikres, at den nødvendige indsats, faglighed og viden ertilgængelig for de mennesker, som har særlige behov.2) det sikres, at de bedste erfaringer og resultater bliver brugt og ud-bredt – så den sociale indsats gør en forskel og giver effekt.3) det sikres, at den sociale indsats udvikles.4) der fortsat er højt specialiseret viden om de enkelte målgrupper5) koordineringen og indsamlingen af viden er fremadrettet – også i for-hold til nye behov og målgrupper.6) der investeres i et vidensmæssigt fundament og dokumentationssy-stem suppleret af et nationalt forskningsprogramSom bare et enkelt eksempel på behovet for en national koordination kandet nævnes, at der slet ikke eksisterer tilbud til udviklingshæmmede, derhar et stofmisbrug. Tilbud, der er et klart behov for.Socialpædagogerne bemærker, at det fremgår af udvalgets anbefalinger, atden nationale koordination skal kobles på en konstruktiv måde til de kom-muner og regioner, der har myndigheds-, forsynings- og finansieringsan-svaret for indsatsen. Dette synspunkt deles naturligvis af Socialpædago-gerne, som mener, at det er vigtigt, at følgende pejlemærker inddrages ikoblingen:

Det skal sikres, at kommunikationen og samarbejdet mellem dennationale koordinering og kommuner og regioner er tæt og forplig-tende.Det skal sikres, at der er nogle forpligtende samarbejdsmodeller forleverandører af den sociale indsats.Det skal sikres, at der kan placeres en initiativpligt, når nye ellerstørre behov for indsats, faglighed og viden opstår – og der er behovfor udvikling og/eller omlægning af indsatsen.Det skal sikres, at finansieringen af den sociale indsats – herunder afudviklingen af faglighed og viden – fremmer samarbejde, udvikling,den bedste indsats og effektiv opgavevaretagelse.At der skabes en øget gennemsigtighed på området i forhold til, hvorog hvordan indsatsen på det mest specialiserede område varetages.

Socialpædagogerne mener, at det er helt centralt, at den kvalificering ogforberedelse af de centrale udmeldinger, der skal ske via det faglige råd,inddrager relevante brugerorganisationer, faglige organisationer og andreaktører fra praksisfeltet.Socialpædagogerne mener, at den dialogbaserede tilgang til planlægning ogudvikling af det specialiserede sociale område er den mest hensigtsmæs-sige. Men det er også Socialpædagogernes erfaring, at der er mange inte-resser på området, som kan modarbejde det mest hensigtsmæssige. Social-pædagogerne mener derfor, at udvalgets overvejelser om at supplere dendialogbaserede tilgang med en call in funktion og en beføjelse til at pålæggeet driftsansvar bør gennemføres.Vedrørende beføjelsen til at pålægge et driftsansvar fremgår det af udval-gets rapport, at beføjelsen eventuelt kunne udvides til at pålægge en sam-ling af eksisterende tilbud til en bestemt målgruppe, så antallet af tilbudreduceres. Meningen er ifølge teksten at understøtte en konsolidering aftilbuddene på et område for at sikre fagligt bæredygtige miljøer. Det vilogså betyde, at kommuner og regioner ikke vil kunne oprette nye tilbud tilen sådan særlig afgrænset målgruppe.Denne overvejelse havde Socialpædagogerne gerne set belyst med et ellerflere eksempler – som det står i udvalgets rapport, virker det som, at for-målet er, at der kan oprettes centraliserede tilbud til de pågældende mål-grupper. Det regner Socialpædagogernes Landsforbund ikke med (og håberheller ikke) er meningen.Placering af tilbud - opgavefordelingen for de specialiserede socialetilbudDet fremgår blandt andet af afrapporteringen, at fordelingen af tilbud mel-lem kommuner og regioner ikke er resultatet af samlede overvejelser over,hvor det er mest hensigtsmæssigt at placere opgaven med at drive be-stemte typer tilbud.I afrapporteringen er der tre modeller i spil for en kommende placering aftilbud.

Model 1: Uændret opgavefordelingModellen fastholder den nuværende opgave- og ansvarsfordeling mellemkommuner og regioner. Der er dog indføjet en overvejelse om, at kommu-ner kun kan overtage tilbud fra regionerne hver fjerde år og ikke hvert år,som det er tilfældet i dag.Model 2: En kommunal modelDenne model betyder, at de nuværende regionale tilbud overtages af kom-munerne, så regionerne ikke længere har en forsyningsforpligtelse på detsociale område. Der er her en overvejelse om, at der bliver adgang til, at ettilbud kan overtages af den kommune, som bruger flest pladser på tilbuddetog ikke kun af beliggenhedskommunen. Der er også en overvejelse om enmindre vidtgående justering end en fuld kommunal model, - ved at der bli-ver adgang til, at en anden kommune end beliggenhedskommunen kanovertage et tilbud, hvis beliggenhedskommunen ikke er interesseret i atovertage tilbuddet.Model 3: Styrket regionalt ansvarDenne model indebærer, at regionerne får ansvaret for at drive, udvikle ogetablere tilbud til konkret afgrænsede målgrupper. De nuværende kommu-nale tilbud til de pågældende målgrupper, hvor ansvaret bliver regionalt,overføres til regionerne.Modellen indebærer, at den nuværende regionale forsyningspligt suppleresmed et specifikt ansvar for de pågældende målgrupper. Regionerne vil fort-sat kunne varetage driften af de nuværende regionale tilbud og tilbud på deområder, der ikke er omfattet af det regionale ansvar. Regionerne vil såfortsat blandt andet kunne drive hovedparten af de sikrede institutioner forunge, der har begået kriminalitet mv.Det fremgår, at de konkrete målgrupper i forhold til et regionalt ansvarblandt andet kan være karakteriseret ved, atde kræver en særligt specialiseret indsats, der ofte er midlertidig ogintensiv, og som indeholder specifikke faglige kompetencer ofte itværfagligt samarbejde. Borgeren vil typisk efter den intensive ind-sats kunne overgå til et kommunalt tilbud i borgerens nærmiljø.borgeren typisk har været igennem et behandlingsforløb på et syge-hus, og den faglige nærhed til sundhedsområdet vurderes mere væ-sentlig i den intensive rehabiliteringsfase efter sygehusbehandlingenend nærheden til andre områder som f.eks. beskæftigelses-, under-visnings- og resten af socialområdet.Det hedder videre, at modellen, i forhold til disse målgrupper, vil indebære,at regionerne overtager det fulde ansvar for den sociale indsats i forlæn-gelse af hospitalsindlæggelser. Målgrupperne skal have behov for en midler-tidig intensiv social indsats med inddragelse af specialiseret sundhedsfagligekompetencer.

Og så fremgår det, at det i forlængelse heraf er foreslået, at et regionaltansvar blandt andet kunne overvejes i forhold til indsatser for følgende mål-grupper:Særligt skadede spæd- og småbørnMennesker med sjældne diagnoser med komplekse behovMennesker med svære spiseforstyrrelserMennesker med sjældne og komplekse kommunikationshandicapMennesker med en kompleks erhvervet hjerneskadeVidere fremgår det, at en deling af ansvaret på socialområdet mellem kom-muner og regioner forudsætter en klar afgrænsning af, hvilke patienter derefter sygehusets udskrivning vil overgå til henholdsvis regionalt og kommu-nalt ansvar. Der vil endvidere være behov for en afklaring af, hvornår detregionale ansvar for indsatsen for borgeren er afsluttet. Det angives, at ensådan afgrænsning vil udgøre en udfordring i praksis.Det samme gælder en udfordring om, at forskellige tilbuds indsatser harforskellige grader af specialisering, ligesom nogle tilbud henvender sig tilflere målgrupper. Det indebærer en væsentlig udfordring i at lægge snittetfor, hvilke tilbud der i givet fald skal være et regionalt ansvar og hvilke til-bud, der skal være et kommunalt ansvar. Og det nævnes, at det i den for-bindelse kan blive nødvendigt at opdele tilbud.Socialpædagogernes mening om placering af tilbudSocialpædagogerne mener, at drift og udvikling af den højt specialiseredesociale indsats kræver en faglig bæredygtighed, som ikke er – eller kanvære – til stede i 98 kommuner. Og Socialpædagogerne mener, at ansvaretfor den højt specialiserede indsats skal placeres entydigt – og gerne med etpolitisk ansvar. Det kan enten være i regionerne eller i forpligtende kommu-nale samarbejder.Socialpædagogerne vil derfor blandt de foreslåede modeller i udvalgets rap-port overvejende pege på den af udvalget foreslåede model med et styrketregionalt ansvar.Som modellen for et styrket regionalt ansvar er beskrevet, lægges der efterSocialpædagogernes opfattelse midlertid op til en sygehusmodel for de bor-gere, der har brug for en specialiseret social indsats. Det vil Socialpædago-gernes Landsforbund indtrængende advare imod.Den regionale model – i dens nuværende karakter af en sygehusmodel -opfylder grundlæggende ikke behovet for en særlig specialiseret indsats afto grunde:1) Behovet bliver ikke opfyldt for de borgere, der er nævnt sommålgrupper for modellen.2) Der er en række borgere med helt særlige behov, som ikke er nævntsom en del af målgrupperne.

Socialpædagogerne anerkender, at der er borgere, der har behov for enspecialiseret indsats, hvor nærheden til sygehusområdet er central for ind-satsen. Og at der er situationer, hvor en sygehusbehandling efterfulgt af etintensivt rehabiliterings- og/eller udredningsforløb, hvorefter der findes etlokalt tilbud til borgeren, vil være relevant.Men for en del borgere med brug for en højt specialiseret social indsats erdet mildt sagt ikke tilfældet.Her er indsatsen karakteriseret vedat den meget ofte er langt mere langvarig end ”et midlertidigt ogintensivt forløb” og i nogle tilfælde livslangtat mennesker med behov for en specialiseret indsats også har behovfor og ret til et hjem og et hverdagsliv med så meget kvalitet sommuligtat mennesker med behov for en højt specialiseret faglighed ikke nød-vendigvis kommer fra sundhedssystemetI det følgende er der en beskrivelse af målgrupper, der efter Socialpædago-gernes viden og erfaringer har brug for en højt specialiseret social indsats.Særligt skadede spæd- og småbørnBørn, der for eksempel fødes af en psykisk syg og misbrugende mor, vil,efter ophold på spædbarnsambulatoriet, skulle udredes i samarbejde medambulatoriet – med henblik på en placering - formodentlig i en familiepleje.Dette er et klassisk eksempel, som giver mening i den beskrevne regionalemodel.Der er imidlertid også tilfælde, hvor modellen vil medføre betydelige kompli-kationer i indsatsen for de særligt skadede spæd- og småbørn. I nogle situ-ationer opstår der uforudsete udfordringer med disse familieplejeanbragtebørn. Hvem støtter familieplejerne i denne situation? Og hvad med de situa-tioner, hvor familieplejeanbringelsen bryder sammen, og barnet skal have etandet tilbud? I disse situationer og i situationer, hvor de små børn medstore tidlige skader ikke spottes fra fødslen, så har de nuværende (og tidli-gere) småbørnsdøgninstitutioner været det nødvendige anker og garantenfor fagligheden på småbørnsområdet. En sikring af denne faglighed menerSocialpædagogerne ikke imødekommes i beskrivelsen af den regionale mo-del.Mennesker med sjældne diagnoser med komplekse behovMennesker med sjældne diagnoser med komplekse behov er naturligvis enmeget bred gruppe, og der vil formodentlig findes nogen inden for dennegruppe, som med de rette hjælpemidler og redskaber kan tilbydes et kom-munalt tilbud. Imidlertid vil det være sådan, at for mennesker med rigtigtsjældne diagnoser og meget komplekse behov, så vil et sådan tilbud ikkevære relevant. Disse mennesker har behov for en specialiseret behandling imeget lange perioder – nogen resten af livet. Og der er således ikke tale omet intensivt behandlingsforløb. Disse mennesker har også ret til et hjem oget godt liv.

Et eksempel er Silke på tre år, som bor på døgninstitutionen Fenrishus. Huner en multihandicappet pige, som ikke fik ilt nok under fødslen. Hun har be-hov for hjælp til vejrtrækningen i løbet af dagen. Hun skal sondemades, oghun har ikke noget sprog. Silke bliver formodentlig ikke særlig gammel, meni den barndom hun får – der skal hun også i børnehave, og hun skal have såfint og så godt et liv som muligt. Hvor er Silke henne i den beskrevne regio-nale model?Mennesker med svære spiseforstyrrelserDen sociale indsats for mennesker med svære spiseforstyrrelser skal tilret-telægges i et samarbejde med sundhedssystemet – både det psykiatriske ogdet somatiske. Der er i den rehabiliterende fase brug for ekspertisen frasundhedssystemet – og til tider vil der også være behov for genindlæggel-ser. Men også her må vi udfordre forståelse af intensive forløb. Er to år etintensivt forløb?Emilie er ikke et atypisk eksempel på et menneske, som har en svær spise-forstyrrelse. Efter lange hospitalsophold – både på somatisk og på psykia-trisk afdeling – bor hun nu i Pomonahuset i Vejle på tredje år. Hun er ved atvære klar til en udslusning til et ”almindeligt” liv, men to års intensivt soci-alpædagogisk arbejde med hende har været nødvendigt for at hindre gen-indlæggelser, sondemad og bæltefiksering.Mennesker med sjældne og komplekse kommunikationshandicapOgså denne gruppe af borgere er bred. Ofte er de sjældne og kompleksekommunikationshandicap - døvblindhed, uden verbalt sprog, osv. - kombi-neret med andre vanskeligheder – som fx svær udviklingshæmning og psy-kiatriske diagnoser.Et eksempel er Kaj, der er udviklingshæmmet og blind og har et lille verbaltsprog. Kaj er 63 år og modtager en specialiseret indsats, som tilrettelæggerhans hverdag og kan håndtere hans vanskeligheder, så han har et godt livmed udvikling. Kaj har et hjem og en hverdag, der minimerer den adfærd,som gør livet meget vanskelig for ham selv og hans omgivelser. Kaj harværet i et socialt tilbud hele sit liv, og det bliver der ikke lavet om på. Hvadgør man med Kaj i den beskrevne regionale model; 63 år er langt fra et in-tensivt forløb, og Kaj kan ikke være i et kommunalt botilbud med mangeforskellige målgrupper?Mennesker med en kompleks erhvervet hjerneskadeFor nogle vil en erhvervet hjerneskade indbefatte en rehabilitering på etsygehus og en kortere genoptræning til det gamle liv – eller noget der ligneret godt liv med egen-mestring. Men mange gange vil det ”at vende tilbagetil eget liv” være en langstrakt proces med en specialiseret indsats, der gi-ver små, men vigtige udviklingstrin.Et eksempel er Danny. Han er på tredje år stadig ved at genskabe sit liv påSelmersvej i Hørsholm – et bo- og genoptræningstilbud for yngre menne-sker med erhvervede hjerneskader. Kan Danny rummes i den beskrevneregionale model?

Socialpædagogerne har i overstående vist, at der er en række borgere, somhører til de definerede målgrupper i den beskrevne regionale model, mensom alligevel falder uden for modellen, sådan som den er formuleret. Her-udover er der en række målgrupper, som ikke er nævnt i udvalgets mål-gruppedefinition, men som også forudsætter tilbud, der er så specialiserede,at det hverken fagligt eller økonomisk er bæredygtigt at basere indsatsen påen lokal forankring.Det gælder for følgende målgrupper:Mennesker, som er udadreagerende og kriminelle/kriminalitetstruede, her-under mennesker, der kræver en skærmet indsatsEksempler på denne indsats er de sikrede døgninstitutioner for børn ogunge, og åbne afdelinger i tilknytning hertil. Det er tilbud, som har menne-sker i alternativ afsoning. Det er sikringsanstalter. Og det er de tilbud, somalmindeligvis benævnes som særforanstaltninger eller enkeltmandsprojek-ter.Børn og unge med selvskadende adfærdBørn og unge med spiseforstyrrelser er indeholdt som målgruppe i den be-skrevne regionale model. Men der er børn og unge, der er selvskadende påanden måde end en spiseforstyrrelse. Det drejer sig primært om børn ogunge med cutter-adfærd.Mennesker med stærke udviklingsforstyrrelserMennesker med svære udviklingsforstyrrelser som svær autisme, sværADHD og OCD er eksempler. Disse mennesker har også brug for en højtspecialiseret social indsats.Mennesker med svære psykiatriske diagnoserMennesker med svære psykiatriske diagnoser kan være præget af deressygdom i en grad, der forudsætter, at de har støtte døgnet rundt for ikke atvære til fare for sig selv eller deres omgivelser. Der er mange eksempler påeksisterende sociale tilbud, som løfter denne opgave sammen med behand-lingspsykiatrien.Efter Socialpædagogernes opfattelse bør den regionale model være en regi-onal social model, der tilgodeser de borgere, der har brug for en højt speci-aliseret indsats, og hvor antallet i hver målgruppe er så lille, at det ikke erfagligt bæredygtigt for en kommune at etablere og drive et kvalificeret til-bud.I den forbindelse finder Socialpædagogerne, at det er en betydelig svaghedved afrapporteringen, at der ikke er et overblik over udbuddet af speciali-serede tilbud og indsatser samt den tilhørende viden. Denne mangel næv-nes da også et par gange i afrapporteringen.Drift af tilbudUdvalget foreslår en række ændringer af de nuværende takstregler på detspecialiserede sociale område. Det gælder fælles regler om beregning af

takster for kommunale, regionale og private tilbud, taksterne, der offentlig-gøres på Tilbudsportalen, skal være vejledende, taksterne fastsættes påbaggrund af såkaldte ydelsespakker, der skal være en lettelse af de admini-strative byrder ved beregning af takster, mulighed for at beholde mindreoverskud lokalt og som altså ikke skal indregnes i taksten i efterfølgende år,centrale regler for, at mindre underskud ikke kan indregnes i taksten ogdermed give takstforhøjelser samt efterregulering af den objektive finansie-ring af sikrede pladser.Socialpædagogernes mening om drift af tilbudSelvom de er nævnt i afrapporteringen savner Socialpædagogernes Lands-forbund et større fokus på og en analyse af mere fleksible finansieringsfor-mer, som nogle kommuner bruger i dag. Det er for eksempel abonnements-ordninger, forpligtende købsaftaler og delt finansieringsansvar. Der er underalle omstændigheder brug for kommunale samarbejder på området, fordinogle kommuner vil være for små - også til nogle af de opgaver på det sær-lige sociale område, der stadig vil være kommunale uanset valg af model.Her kan fleksible finansieringsformer være hensigtsmæssige.For en god ordens skyld skal det fremhæves, at såkaldte markedsmekanis-mer på det sociale område ikke vil kunne fungere, når det gælder de småmålgrupper, der har brug for en højt specialiseret indsats.Efter Socialpædagogernes opfattelse er der grund til at vurdere hele finan-sieringen på det specialiserede sociale område. Socialpædagogerne er klarover, at det fremgår af kommissoriet for evalueringen af kommunalrefor-men, at finansieringssystemerne bag kommunernes og regionernes opgave-varetagelse ikke skulle indgå i evalueringen, men det er noget, der fremad-rettet er vigtigt at få analyseret og vurderet.Organiseringen af de mest specialiserede undervisningstilbudSom det fremgår af afrapporteringen, har der været en stigende hjemta-gelse af elever fra de mest specialiserede undervisningstilbud og dermedfaldende elevtal i de lands- og landsdelsdækkende tilbud. Der mangler efterSocialpædagogernes opfattelse en egentlig kortlægning af, hvilke tilbud depågældende elever så får og en systematisk opsamling af erfaringer i kom-munerne med elever i de små handicapgrupper.En del af udviklingen skyldes, at døve børn får indopereret et Cochlear Im-plant, som giver svært hørehæmmede og døve børn mulighed for at opfattelyde. De pågældende børn kan opnå en alderssvarende sproglig udvikling”efter en specialiseret sprogtræning”. Hvem skal have ansvaret for denneopgave? Ifølge deCibel – Landsforeningen for børn og unge med høretab –viser en undersøgelse af døve småbørn i Danmark, at mindre end 40 % afde opererede får et alderssvarende talesprog, hvilket er langt under erfarin-gerne fra udlandet. Der mangler efter foreningens opfattelse en specialiseretsprogtræning.

Der opstilles i afrapporteringen to modeller for den fremtidige organiseringaf de lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud og specialrådgiv-ningsfunktioner.Model 1. Uændret opgavefordeling – øget koordination og samarbejdeModel 2. Harmonisering med socialområdetModellen indebærer, at kommunerne får det fulde myndigheds-, finansie-rings- og forsyningsansvar, så organiseringen af de mest specialiserede un-dervisningstilbud tilnærmes organiseringen på det sociale område.Det vil indebære, at kommunerne enten får adgang til at overtage de lands-og landsdelsdækkende institutioner, og regionerne får en forsyningspligt,eller at kommunerne skal overtage institutionerne.Socialpædagogernes mening om de specialiserede undervisningstil-budSocialpædagogerne mener, at de specialiserede undervisningstilbud medtilhørende specialrådgivningsfunktioner bør have en national koordination afde pågældende opgaver svarende til den foreslåede nationale koordinationpå det sociale område. De forskellige kommunikationscentre bør også indgåi den nationale koordination.Efter Socialpædagogernes opfattelse må det være model 1, der vælges – udfra den betragtning, at de pågældende målgrupper er så små, at en kom-mune som udgangspunkt ikke har en bæredygtighed til eller en interesse iat drive tilbuddene.Under forudsætning af, at den nationale koordinering af det specialiseredesociale område bliver kvalificeret og forpligtende, og der udvikles en regio-nal social model for de relevante målgrupper, så vil det efter Socialpædago-gernes opfattelse kunne overvejes, om det specialiserede undervisnings-område skal knyttes mere til den højt specialiserede sociale indsats.

Høring over rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformenØkonomi- og Indenrigsministeriet har med mail af 1. marts 2013 anmodet om eventuelle kommen-tarer til ovennævnte rapport.Ældremobiliseringen har med stor interesse læst rapportens gennemgang af kommunalreformensbetydning, og ikke mindst udvalgets identificering af udfordringer samt dets vurderinger og forslag.I rapporten ses der på effekten af kommunalreformen ud fra et styrings- og ressourcesynspunkt.Rapporten er glimrende ud fra sit kommissorium; men man får ikke belyst borgerens oplevelse af,hvordan det offentlige fungerer, hvilket kunne være et godt supplement til rapporten.Ældremobiliseringen skal ikke undlade at bemærke, at det af rapporten fremgår (s.76), at de admi-nistrative medarbejderes andel af det samlede antal kommunale medarbejdere på landsplan er ste-get, og at der er sket et større fald i antallet af ikke administrative medarbejdere over årene. Det ermåske det, der afspejler sig i borgernes opfattelse af, at servicen er blevet ringere fx ved tildelingenaf hjemmehjælpstimer/varme hænder.Med kommunalreformen blev der skabt en tredeling med kommuner, regioner og stat, hvor idéenvar, at borgeren via kommunen skulle have én indgang til det offentlige. Denne konstruktion er nudelvis nedbrudt med etablering af Udbetaling Danmark, der bl.a. skal stå for udbetaling af folke-pension og boligstøtte. En eventuel opfølgning af nærværende rapport bør undersøge konsekven-serne heraf både for borgeren og det offentlige, og samtidig se på konsekvenserne af den digitalise-ring af borgerens kontakt med det offentlige, der nu etableres med stor hast.SundhedsområdetÆldremobiliseringen har primært interesseret sig for sundhedsområdet, hvor de ældre patienter ve-jer tungt, og de resterende bemærkninger vedrører dette område, som det er behandlet i afsnit 5 irapporten.Udvalget argumenterer for, at der skal ske en større grad af standardisering af sundhedsaftalerne ogen større grad af opfølgning, hvilket Ældremobiliseringen kan tilslutte sig.

Udvalget konstaterer – næsten opgivende – at samarbejdet mellem regioner, kommuner og praktise-rende læger ikke fungerer tilstrækkeligt godt for så vidt angår de praktiserende læger, der ikke kangives ordrer, da de er private erhvervsdrivende. Der må her opfordres til, at der ved fremtidigeoverenskomstaftaler med især PLO skabes mulighed for en større grad af frihed til aftaler inden forde enkelte regioner, så der kommer styr på både udgiftsudviklingen og integration af behandlings-forløb.Især hjemmeplejen varetages i større eller mindre udstrækning af private firmaer. Det er ikke i rap-porten drøftet, hvilken effekt – om nogen – dette har for kommunikationen mellem aktørerne i be-handlingsforløbet.Ældremobiliseringen er enig i, at det er yderst vigtigt, at sundheds-it og udveksling af sundhedsop-lysninger mellem aktørerne (færdig-)udvikles og tages endeligt i brug hurtigst muligt. Det vil væreen stor gevinst for alle parter, når en oplysning kun skal gives én gang og derefter er tilgængelig foralle relevante parter inklusive patienten. Vi finder det uheldigt, at implementeringen af medicinkor-tet (og de fælles journalsystemer) er forsinket, idet den fælles database er til gavn for såvel borgerensom sundhedspersonalet.Ældremobiliseringen lægger ligesom udvalget stor vægt på, at den forebyggende indsats er så godsom muligt; set fra et omkostningsmæssigt synspunkt er der meget at spare, og set fra et trivsels-synspunkt er det altafgørende, at den ældre medborger har livsmod og føler sig rask eller i detmindste har evne og lyst til at klare mest muligt selv. I rapporten ses der snævert på den medicinskeog lægelige forebyggelse, hvilket måske er naturligt ud fra mandatet. I dagligdagen er det imidlertidvigtigt, at der anlægges et holistisk synspunkt, der ser på hele den ældre persons livssituation. Jostørre trivsel, jo større sundhed og jo større ensomhed, jo større sygelighed. Her kan kommunaletilbud og ældreorganisationers indsats være af stor betydning.I gennemgangen af genoptræning nævnes den meget varierende og nogle steder meget lange vente-tid. Hvis genoptræning efter en indlæggelse skal have effekt er det vigtigt, at den sker hurtigt efterudskrivning. Ældremobiliseringen støtter derfor op om udvalgets opfordring til, at der snarest skeren opstramning på området.

www.aeldremobiliseringen.dk

Ældremobiliseringen består af: