DanskeDøvesLandsforbunds(DDL)kommentareriforbindelsemedevalueringafkommunalreformen:UndervisningstilbudFørstogfremmestbøransvaretfordøvebørnogdøvblindebørnikkeliggehoskommunerne.Antalletafdissebørneraltforlilletilatkunnehåndteresafdeenkeltekommuner.Derkrævesenindgåendevidenomogforståelsefordøvebørnogdansktegnsprog.Vifrygter,atbørneneblivertabtpågulvetpågrundafmanglendetosproglige/tegnsprogligemiljøer,ogdettevilhavekonsekvenserforikkealenebarnetsintellektuellemenogsåfølelsesmæssigeudvikling.Døvfødtebørnerforskelligeogharforskelligebehov.NoglekanefterenCI‐operationklaresigfintihørendeskoler,andreklarersigfintiskolermedtegn/tegnsprogsmiljø.Dendanskestatbørpåtagesigansvaretforatsikre,atdøveoghørehæmmedebørnsamtbørnmedCIharadgangtiltegnsprogfradendag,debliverfødt‐ogikkemindstadgangtildetmestkvalificeredeundervisningstilbud.TilbuddeneforsvinderoglukkesførtalogfaktaerpåpladsDDLhariflereårkæmpetfor,atundervisningenafdøvebørn‐uansetantal‐skullekvalitetsikres,evalueresogdokumenteres,bådepåspecialskolerne,centerskolerneogialmindeligefolkeskoler.Deterdybtbekymrende,attegn‐ogtegnsprogstilbuddenesvinderindellerheltforsvinder,førenddeterundersøgttilstrækkeligt,hvilkenbetydningdeforskelligetilbudharfordøvfødtebørnmedellerudenCI.Desværrebekræfterevalueringenafkommunalreformen,atdermanglernationaltoverblikoverudbuddetafspecialiseredetilbudogindsatser.Ievalueringenforeslås,atderoprettesennationalkoordinationsstruktur,Ift.detokonkretemodeller,dereranbefaletievalueringenafkommunalreformen,vilvipådetkraftigsteanbefaleentredjemodel‐ennationalmyndighedDerbøretableresennationalmyndighedforallebørnmedhøretab,derskalhaveansvarforspecialundervisningenafdøveogdøvemedtillægshandicapogdøvblinde.Dennemyndighedskalsikre,atderskabesoverblikoverogenevidensbaseretvidenomundervisningafdisseforskelligegrupper.Myndighedenskalsåledessamleviden

om,registrereogevalueredeeksisterendeforanstaltningertildøve/hørehæmmedeogdøvblindebørn(herunderundervisningsmetoder,pædagogikkerogikkemindstsprogvalg)såledesatalle‐forældre,børnsåvelsomvoksnemedhøretab,politikere,interesseorganisationerogprofessionelle‐hurtigtkanskabesigetoverblik.Myndighedenskalogsåkoordineredeforskelligetilbudtilbørnmedhøretabogsikre,atdertilenhvertiderdemestoptimaletilbudtilalle.Modellerne,mankenderfraNorge(www.statped.no)ogSverige(www.spsm.se),kanbrugessominspirationtildennyedanskenationalemyndighedindenforspecialundervisningafdøvegruppen.Vivilpådetkraftigsteanbefale,atmankiggerpådensvenskemodel:www.spsm.seHerharstatenansvaretfordøveundervisningen,ligesomdereroffentligttilgængeligeogoverskueligeoplysningeromdeforskelligetilbud,dereksistererpåområdet.Enhverkansåledesgåindpåsidenogfindealleoplysningeromforskelligespecialtilbudpåundervisningsområdet.CIerstadigtforholdsvisnyt,ogvimanglervidenom,hvordanbørnmedhøretabsikresenordentligogkvalificeretundervisningiDanmark,bl.a.fordisystemeterugennemsigtigt,ogmanharaldriglavetforskningpåområdet.Vimanglerforskningsbaseretvidenomresultaterneafde(meget)forskelligepædagogisketilgange(fratosprogligundervisningtilAVTtræning)herunderisærvidenombetydningenafbrugenaftegnsprogibarnetsopvækstogundervisning.Ennationalmodelskaleftervoresmeningsikre,atderaltidvilværetreskolemodelleratvælgemellemforbørnmedhøretab.Ethvertbarnmedhøretabskalhavedesammemuligheder–uansetgradenafhøretabogudbyttetafCI.Ønskerbarnetogforældrenemulighedenforenhøjtkvalificeretdøveundervisningfrastartenellerettegnsprogligtmiljøsenereiskoleforløbet,børdetværemuligt,uansethvilkenkommunebarnetbori.Dennationalemyndighedskalsåledessikre,atderertilbudomtreforskelligeskolemiljøer,a.Etskolemiljømeddanskskriftsprogogdansktegnsprogb.Etskolemiljøhvordererpladstiltaleogtegnsprog,dvs.ettosprogetmiljømedtremodaliteter;danskskriftsprog,dansktaleogdansktegnsprog.c.Etskolemiljødererbaseretpådansktale(ogdanskskrift).Samtidigtønskervisombrugerorganisationatværeinvolveretidenpågåendeudviklingafdøveundervisningen.IfølgeFN’shandicapkonventionsartikel4,nr.3,skalvisombrugereinvolveresiallesager,somvedrørerosselv.

DeobjektivtfinansieredespecialrådgivningsydelserVierdesudenmegetbekymredevedudsigtentil,atmanovervejeratændrevedfinansieringsformenafdeobjektivtfinansieredespecialrådgivningstilbud,såledessomdetomtaless.177irapporten.Døvekonsulentordningendækkermangesektorerbl.a.,arbejdsmarkedet,uddannelsesområdetogfamilieområdet,derikkenaturligthørerhjemmeiVISO,someretafforslagenetilstyringafdenuværendeobjektivespecialrådgivningsydelser.Viermegetbekymretfor,atVISOikkeeristandtilathåndtererrådgivningoverforover1200personerderårligtmodtagerrådgivningfradøvekonsulenterne.Vierogsåbekymretfor,atVISOikkevilseenstordelafdøvekonsulenternesydelsersomsåspecialiserede,atdevilfaldeindenforderesramme.Medhensyntilabonnementsordningersåervoreserfaring,atdetermegetvanskeligtatetablere.Vitrorhellerikkesolidaritetenkommunerneimellemvilværesærligstorpåområdet.Detvilformentligbetyde,atflerekommuner,medmangedøveborgere,viletablererderesegenrådgivningidereseksisterendesystemer,ogkommunermedfådøveborgereikkevillaveaftaler.Detbetyderenlandsdækkendeordningikkevilværemuligatfastholde,hvilketvilværeenkatastrofeforordningensmangebrugere.Derformåvipådetkraftigsterådetil,atmanikkeændrerpåfinansieringsformenafdøvekonsulentordningen.VenlighilsenJanneBoyeNiemeläLandsformandDanskeDøvesLandsforbund

Sammenfatning og DH’s anbefalinger .....................................................................................2Sammenfatning.....................................................................................................................2DH’s anbefalinger på socialområdet ....................................................................................4DH’s anbefalinger på specialundervisningsområdet ............................................................6De lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud ....................................................6Den kompenserende specialundervisning ........................................................................7DH’s anbefalinger på sundhedsområdet ..............................................................................7Introduktion ............................................................................................................................10Specifikt om Hovedudvalgets vurderinger og anbefalinger...................................................15Sundhedsområdet ...............................................................................................................15Opgaver og finansiering .................................................................................................15Sundhedsaftaler og samarbejdet med almen praksis ......................................................16Sundheds‐it .....................................................................................................................18Den patientrettede forebyggelse og opfølgende indsats.................................................19Genoptræning efter udskrivning fra sygehus .................................................................20Indsatsen for patienter med psykisk sygdom .................................................................24Socialområdet .........................................................................................................................25Opgaver og finansiering .................................................................................................25Understøttelse af den specialiserede sociale indsats ......................................................32Placering af tilbud ..........................................................................................................43

Sammenfatning og DH’s anbefalingerSammenfatningKommunalreformen skulle skabe en moderne offentlig sektor, der leverer ydelser af højkvalitet til borgerne og er rustet til fremtidens udfordringer. Målene skulle opnås gennemsammenlægning af kommuner og oprettelse af regionerne, så de respektive enheder villeblive fagligt og økonomisk bæredygtige. Samtidig fik kommunerne hovedansvaret forstørstedelen af handicapområdet, hvilket skulle give borgerne én samlet indgang til detoffentlige og dermed betyde en mere sammenhængende og koordineret indsats.Evalueringen finder, at kommunalreformen generelt har levet op til målsætningerne, og atden faglige bæredygtighed på nogle områder er blevet styrket. Den finder dog ogsåbetydelige problemer, bl.a. på det specialiserede socialområde, -undervisningsområdet ogdet kommunale sundhedsområde. Udvalget konkluderer derfor, at der på nogle områder erbehov for ”opgavejusteringer” og ændringer af ”samarbejdsstrukturer”.Evalueringen bekræfter dermed erfaringerne fra og undersøgelser blandt DH’s 32medlemsorganisationer, der på flere områder oplever, at kommunalreformen ikke har levetop til forventningerne blandt de mere end 320.000 medlemmer. Kommunerne har ikkeformået at sikre den nødvendige viden og indsatser, der kræver samarbejde udoverkommunegrænserne. Samtidig har kommunerne hverken dokumenteret udviklingen ellerkvaliteten i de indsatser, der er oprettet siden kommunalreformen. Tilbagemeldinger frahandicaporganisationernes medlemmer tyder klart på, at mange borgere med handicap ikkehar fået de tilbud, de har behov for på grund af deres funktionsnedsættelse.For DH er det derfor helt afgørende, at der som følge af evalueringen tages hånd om demange problemer, som reformen har medført for personer med handicap. Problemerne kanbl.a. føres tilbage til utilstrækkeligheden i den ”styringslogik” og de incitamentsstrukturer,som kommunalreformen medførte.På sygehusområdet førte kommunalreformen til specialeplanlægning, hvorSundhedsstyrelsen fik ansvaret for at planlægge og monitorere de specialiserede indsatserpå baggrund af dokumentation, størst mulig evidens og forskningsbaseret viden. Resultatethar været øget produktion, kvalitet og effektivitet.

Socialområdet, uddannelsesområdet og sundhedsområdet i kommunalt regi blev derimod ividt omfang overladt til det kommunale selvstyre med udgangspunkt i decentralisering oguforpligtende frivillige samarbejder om de opgaver, som kommunerne selv oplever, at de erfor små til selv at løse. Herudover blev der på socialområdet indført et markedsprincip omkøb og salg af forskellige former for ydelser og tilbud. Evalueringen og erfaringerne fra desidste 5 år viser, at denne styringslogik har haft en række negative konsekvenser for såvelborgere med handicap som for anvendelsen af samfundets ressourcer.DH’s overordnede ønske til den kommende politiske proces ifm. evalueringen er derfor, atkommunerne skalforpligtestil at samarbejde om de opgaver og specialiserede indsatser,der kræver tværkommunalt samarbejde om løsningerne. Forpligtelsen skal ske på baggrundaf en national centralt forankretvidensopsamlingogplanlægning.Den politiske opfølgning på evalueringen skal herudover sikre, at de rette tilbud også blivertilbudt oganvendtaf de borgere, der har behov for dem. Det skal bl.a. ske ved, at derskabes de nødvendige økonomiske incitamenter, som skal understøtte efterspørgslen oggennem styrket sagsbehandling/udredning samt effektiv dokumentation og monitorering.DH mener, at hverken evalueringen eller dens anbefalinger er tilstrækkeligt ambitiøse ogforpligtende til at sikre de nødvendige forbedringer. Evalueringen er foretaget inden for altfor snævre kommissorier og giver derfor kun mere eller mindre tilfældige nedslagspunkterift. de ændringer, kommunalreformen har medført. Herudover er brugernes oplevelsernæsten ikke blevet inddraget i evalueringen. Endelig tager evalueringen ikke stilling tilhverken udviklingen eller kvaliteten i mange af indsatserne siden kommunalreformen. Påflere områder kommer evalueringen derfor heller ikke omkring det ellers helt afgørendespørgsmål: Får borgerne de tilbud, de har behov for?DH kan godt være bekymret over, at der ikke er en parallel og inkluderende udviklingvedrørende vurderingen på tværs af hele handicapområdet. Psykiatriområdet skal således”løses” i et selvstændigt udvalg, som ikke skal rapportere på samme tidspunkt og isammenhæng med nærværende evaluering. DH frygter, at der kan komme forslag tilløsninger, som enten ikke kan ses eller blive set som understøttende andre initiativer.DH har selv lavet tre spørgeskemaundersøgelser om konsekvenserne af kommunalreformensamt afholdt en række møder med de 32 medlemsorganisationer, der bekræfter, supplerer ognuancerer de problemer, som evalueringen viser. Resultaterne understreger samtidigbehovet for akut politisk handling. På den baggrund har DH formuleret en rækkeanbefalinger til den kommende politiske proces.Høringssvaret indeholder en lang række forslag og anbefalinger, hvorfor nedenstående skalses som nogle af de mest centrale.

DH’s anbefalinger på socialområdetUnderarbejdsgruppen på det specialiserede socialområde kom med følgende vigtigevurdering om sikring af den specialiserede indsats:”Deter… helt afgørende, at de kommunale samarbejder styrkes, og at der er incitamentertil dels at drive de særligt specialiserede tilbud, dvs. der er en vis sikkerhed for driften, samtat kommunerne også får øgede incitamenter til at efterspørge tilbuddene.”(Underarbejdsgruppen, s. 71).DH mener, at løsningerne for at understøtte og sikre den specialiserede og tværkommunaleindsats på socialområdet, skal kunne håndtere denne sammenhængende problemstilling,som underarbejdsgruppen peger på. Det er afgørende vigtigt, at en løsning både forholdersig til sikringen af den specialiserede viden/indsats og til efterspørgslen af denspecialiserede viden/indsats. Dette kræver en række tiltag, der tilsammen vil sikre denspecialiserede og tværkommunale indsats, og DH har i den forbindelse følgendeanbefalinger:Nationalt overblik over den eksisterende specialiserede viden samt systematiskdokumentations- og vidensopbygningDH finder det helt afgørende for planlægningen og udviklingen af indsatsen på detspecialiserede socialområde, at der skabes overblik over eksisterende viden og opbygges ensystematisk dokumentation og viden på det specialiserede social- ogspecialundervisningsområde. DH foreslår, at Socialstyrelsen får til opgave at spille en stærkrolle i indsamling og opbygning af viden – suppleret af andre relevante aktører på området,herunder handicaporganisationerne.National specialeplanlægning af den specialiserede og tværkommunale indsats påsocial- og specialundervisningsområdet – ikke kun koordineringEvalueringen finder, at kommunerne i høj grad har ”hjemtaget” – og planlægger at hjemtage– opgaver, og at en række specialiserede tilbud har været nødt til at lukke med deraffølgende risiko for af-specialisering. Evalueringen anbefaler derfor en NationalKoordineringsstruktur for at understøtte den specialiserede sociale indsats.DH mener ikke, at den foreslåede model er tilstrækkelig forpligtende og anbefaler i stedeten egentlig national specialeplanlægning på det specialiserede socialområde ogspecialundervisningsområdet. Staten bør have det overordnede ansvar for at sikre dennødvendige tværfaglige og vidensbaserede dokumentation som grundlag for en statsligtforankret planlægning af den specialiserede og regionale/tværkommunale indsats.Planlægningen skal udgøre rammen for organisering, dimensionering og indholdet afindsatsen, herunder fastsætte tydelige kvalitetskriterier for den socialfaglige indsats påområdet. Planlægningen skal også sætte fokus for udviklingen mhp. kontinuerligt at øgekvaliteten og effektiviteten.

Lovgivningsmæssige krav til finansiering af visse specialiserede tilbud og en fleksibelfinansieringsmodel tilpasset tilbuddenes særlige forudsætningerEvalueringen konkluderer, at der er problemer med den markedsbaseredefinansieringsmodel på socialområdet, særligt i forhold til sikring af de specialiserede tilbud.Takstfinansieringen stiller krav til tilbud om at reagere på efterspørgslen, hvilket gørspecialiserede tilbud særligt sårbare.DH mener, at det er nødvendigt med et opgør med den rene markedsmodel på detspecialiserede socialområde. Markedsmodellen sikrer ikke de specialiserede tilbud, hvor derer behov for et stort befolkningsgrundlag og modvirker på flere områder enomkostningseffektiv drift. DH anbefaler, at der som del af ovennævnte specialeplanudarbejdes en analyse af hvilke finansieringsmodeller, der bedst sikrer de nødvendigespecialiserede tilbud under hensyntagen til ønsket om fleksibilitet, udvikling ogomkostningseffektivitet.Styrket faglighed i sagsbehandlingen og visitation til specialiserede tilbudDH oplever, at væsentlige problemer ifm. kommunalreformen vedrører problemer medsagsbehandling og visitation, der ofte er baseret på manglende viden og økonomiskkassetænkning.DH anbefaler, at sagsbehandlingen/visitationen styrkes gennem øgede krav til faglighed oginddragelse af relevant viden. Det kan bl.a. ske ved, at der stilles krav til kommunerne om,at de ifm. sagsbehandlingen skal efterspørge viden, når de ikke selv råder over dennødvendige faglighed. Der bør i den forbindelse udarbejdes nationale, forpligtenderetningslinjer for, hvornår sagsbehandleren skal indhente og benytte specialiseret viden.Retningslinjerne kan være med til at identificere, hvilke grupper blandt personer medhandicap, der kan have gavn af forskellige grader af specialiserede tilbud og indsatser. Vedat fokusere på grupper med sammenlignelige behov er det muligt at styrke visiteringen, atfokusere og forbedre de enkelte tilbud samtidig med, at ressourcerne anvendes mereoptimalt.Opgaver skal placeres der, hvor de løses bedst: Kommunalt, i tværkommunalesamarbejder, regionalt, statsligt, i selvejende institutioner eller foreningsejedehospitaler/specialtilbudEvalueringen finder, at den nuværende fordeling af tilbud mellem kommuner og regionerikke er resultat af en samlet overvejelse af, hvor det er mest hensigtsmæssigt at placereopgaven med at drive bestemte typer af tilbud. Evalueringen anbefaler tre forskelligemodeller for placering af opgaver: 1: Uændret opgavefordeling, 2: En kommunal model, 3:Regionalt ansvar for afgrænsede målgrupper.DH mener, at ingen af de tre modeller giver den optimale fleksibilitet ift. placering af tilbud.Ud af de tre modeller vil DH dog foretrække model 3, hvor kommunerne som udgangspunkt– og inden for specialeplanlægningens rammer – får hovedansvaret for de fleste indsatser.Det er dog samtidig nødvendigt, at regionerne får ansvaret for nogle målgrupper, hvor

behovene kræver en tæt tilknytning til sundhedsvæsnet. Målgrupperne for disse indsatser vilofte være små og dermed kræve et stort befolkningsgrundlag, fx personer med sjældnediagnoser. De relevante brugerorganisationer skal inddrages i drøftelserne om de konkreteopgavefordelinger. Det er endvidere afgørende, at ansvaret for såvel forsyningen afpladser/tilbud og for udredning og beslutning placeres entydigt.Styrket rolle for civilsamfundetDet generelt øgede fokus på civilsamfundets rolle og potentiale på velfærdsområdet sidenkommunalreformen er ikke behandlet i evalueringen.DH anbefaler, at civilsamfundet skal spille en større rolle end i dag – også påhandicapområdet. Organisationerne kan udføre en række vigtige opgaver, fx ift. at skabe ogbruge vigtig viden om hverdagslivet med et handicap. Civilsamfundet har ofte kontakt tilborgerne før kommunerne, og skal derfor være en naturlig indgang for rådgivning ogvejledning samt forebyggelse af behovet for indsatser fra myndighederne, bl.a. gennemetablering af netværk og kurser for personer med handicap og deres pårørende. Dette punktgår på tværs af borgernes behov for indsatser på forskellige tidspunkter af deres liv ogomfatter derfor også – men ikke kun – det specialiserede socialområde.

DH’s anbefalinger på specialundervisningsområdetDe lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbudEvalueringen peger på store udfordringer ift. de lands- og landsdelsdækkendespecialundervisningstilbud. Det fremgår bl.a., at der er et faldende elevtal til de lands- oglandsdelsdækkende undervisningstilbud, som udvander erfaringsopbygning ogmulighederne for opretholdelse af et højt fagligt miljø. Endvidere peger evalueringen på, atder er en udfordring ift. en lille gruppe af elever med behov for tegnsprog og taktilkommunikation, som er afhængige af specialiserede undervisningstilbud. Evalueringenpeger på to modeller til løsning: 1: Nuværende opgavefordeling med styrket, formaliseretkoordinering, 2: Kommunal overtagelse af opgaven. Underudvalgets rapport foreslog ogsåen tredje model i deres anbefalinger: 3: National videns- og specialrådgivningsenhed.National videns- og specialrådgivningsenhed til sikring af den specialiserede viden påde lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbudDH mener, at det er helt afgørende at samle ansvaret for den eksisterende viden på de lands-og landsdelsdækkende specialundervisningstilbud nationalt fremfor den nuværende struktur,som leder til fragmentering af viden. DH ser mange gode takter i underudvalgets model 3for en sådan national struktur. Der er dog stadig behov for en tæt tilknytning mellempraksis- og vidensdelen, som skal kunne sikres med en national enhed.DH må på det kraftigste advare mod, at der laves en harmonisering med socialområdet, dvs.model 2, hvor kommunerne overtager det fulde ansvar for de lands- og landsdelsdækkendespecialundervisningstilbud. Det vil medføre en katastrofal udvanding og fragmentering afden specialiserede viden på undervisningsområdet. DH vurderer derfor også, at det vil blive6

en ekstremt dyr løsning på den lange bane og med store konsekvenser for personer medhandicap.Den kompenserende specialundervisningEvalueringen fokuserer på den del af den kompenserende specialundervisning, der vedrørertale- syns- og hørevanskeligheder, dvs. den del af den kompenserende specialundervisning,der ofte leveres af kommunikationscentrene. Af underudvalgets rapport fremgår det, at derfor kommunikationscentrene ses den samme udvikling, som på det specialiseredesocialområde. Kommunerne hjemtager opgaverne og benytter i mindre grad end tidligere despecialiserede tilbud på kommunikationscentrene. Hovedudvalget kommer beklageligvisikke med anbefalinger på området.Kommunikationscentrene skal indgå i den centrale specialeplanlægning og driften afkommunikationscentrene skal sikres ved forpligtende abonnementsordningerDa kommunikationscentrene ofte løser opgaver inden for flere lovgivningsmæssigeområder, mener DH, at en vurdering af behovet for kommunikationscentre bør indgå i dennationale specialeplanlægning.DH støtter op om underudvalgets anbefalinger om forpligtende samarbejder og forpligtendeabonnementsordninger. Dette kan evt. være for 4-årige perioder, således atkommunikationscentrenes driftsgrundlag er sikret for en længere periode og man hermedsikrer den specialiserede faglige viden, der er nødvendig. En undersøgelse fra KREVI viser,at abonnementsordningen er den bedste og billigste løsning på dette område.

DH’s anbefalinger på sundhedsområdetPå sundhedsområdet støtter DH op om flere af evalueringens forslag, der bl.a. omfatter enstyrkelse af sundhedsaftalerne, mere forpligtende samarbejde med almen praksis og etskærpet regionalt myndighedsansvar samt forpligtende visitationsretningslinjer pågenoptræningsområdet. DH mener dog samtidig, at forslagene på flere områder burde væremere ambitiøse, og at de overser en række væsentlige aspekter for personer med handicap.Sundhedsaftaler: Sårbare patienter og rehabilitering som obligatoriskeindsatsområder i sundhedsaftalerneEvalueringen finder, at der er potentiale for at forbedre form og indhold i sundhedsaftalerne,så de i højere grad målrettes de områder, hvor der i særlig grad er tværgående udfordringer.Udvalget anbefaler derfor, at der fastsættes nye obligatoriske indsatsområder med fokus påden stigende kronikerudfordring, patientrettet forebyggelse og sundheds‐it.DH anbefaler, at der herudover tilføjes endnu et obligatorisk indsatsområde isundhedsaftalerne med fokus på særligt sårbare patienter med behov for tværgåendeindsatser, herunder personer med en psykisk, kognitiv eller intellektuelfunktionsnedsættelse. De tværgående problemer for denne gruppe er veldokumenterede ift.bl.a. medicinsikkerhed, genoptræning og kræft. På trods af, at sundhedsaftalerne burde være7

det rette forum for afdækning af problemer og aftale af løsninger, er problemstillingerneindtil nu kun blevet behandlet i meget få sundhedsaftaler. Derfor er der behov for, at særligtsårbare grupper bliver et obligatorisk indsatsområde.Herudover anbefaler DH, at indsatsområdet vedrørende træning udvides til at omfatte densammenhængende rehabiliteringsproces. Genoptræning efter udskrivning vil ofte kunudgøre et af flere elementer i det samlede rehabiliteringsforløb, der i mange tilfælde ogsåomfatter indsatser på social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet. Der er storeudfordringer med at levere sammenhængende rehabilitering på tværs af de forskelligeaktører og lovgivninger og sundhedsaftalerne vil være et oplagt sted at løse dem.En samlet rehabiliteringsplan i stedet for en genoptræningsplanEvalueringen understreger, at hensigten med at flytte genoptræning efter udskrivning tilkommunerne var at samle indsatsen med den efterfølgende vedligeholdelsestræning samtøvrige rehabiliteringsindsats på beskæftigelses‐, social‐ og undervisningsområdet ikommunerne. Det fremgår, at kommunalreformen dermed har ”…udvisketen rækkesnitflader i forhold til patientens samlede rehabilitering.”Evalueringen tager imidlertid ikke stilling til i hvilket omfang, intentionerne med at udviskesnitfladerne rent faktisk er blevet indfriet, og udvalgets anbefalinger vedrører kungenoptræning efter udskrivning – og ikke de mange snitflader.DH anbefaler, at borgere med behov for rehabilitering får ret til en samletrehabiliteringsplan, der omfatter alle borgerens behov på tværs af sektorerne. De steder,hvor det er relevant, skal genoptræningsplanen udgøre et del-element irehabiliteringsplanen.Borgernes behov for genoptræning og rehabilitering skal afgøre indsatsen – ikkehvilken kommune de bor iEvalueringen peger på en række problemer med fagligheden i den komplekse almenegenoptræning og peger bl.a. på manglende tværfaglighed, manglende henvisning tilspecialiserede tilbud og manglende standarder for, hvad en specialiseret indsats børindeholde. Udvalget foreslår derfor bl.a., at regionerne skal kunne lave en forpligtendebeskrivelse af borgerens behov samt forpligte kommunerne til at benytte specifikkekompetencer/tilbud. Det fremgår dog, at graden af denne skærpede kompetence skalovervejes nærmere.Ift. borgere med komplekse genoptræningsbehov er det helt afgørende, at den tilstrækkeligevurdering af, kommunikation om og indsats ift. genoptrænings- og rehabiliteringsbehovetfinder sted. DH anbefaler derfor en markant skærpelse af forpligtelserne på området.DH anbefaler samtidig, at udvalgets forslag til øget kvalitet i genoptræning- ogrehabiliteringsindsatsen omfatter alle borgere med behov for specialiserede indsatser – ogikke begrænses til borgere med ”meget komplekse behov”.

DH er positiv over for udviklingen af værktøjer til stratificering af patienter med mere ellermindre komplekse almene genoptræningsbehov. Det er dog afgørende, at enhver udredningog henvisning/visitering inddrager borgernes samlede behov, hvor handicap, sygdomme,socialt netværk/pårørende osv. også spiller en vigtig rolle.Maksimal ventetid på genoptræning på 1 ugeEvalueringen viser, at borgerne i gennemsnit må vente 28 dage på deres genoptræning efterudskrivning. Udvalget anbefaler, at regionerne skal kunne fastsætte en tidsgrænse for,hvornår den kommunale genoptræning senest skal være startet for borgere med megetkomplekse behov, og at monitoreringen af ventetiderne skal styrkes.DH anbefaler, at alle borgere med behov for træning, uanset om den foregår eftersundhedsloven eller serviceloven, skal have ret til at kunne starte på træningen senest indenfor 1 uge. På langt de fleste områder er der ikke dokumentation for, at nogle borgere kanvente længere end en uge med at komme i gang med træningen – evidensen pegertværtimod på det modsatte. Unødvendigt lang ventetid er derfor skidt for borgeren og dyrtfor samfundet.Nationale retningslinjer og standarder kræver national monitorering og forpligtelsePå flere områder foreslår evalueringen, at der er behov for øget forpligtelse af samarbejdeog indsatser gennem nationale indikatorer og standarder, bl.a. ift. sundhedsaftalernesobligatoriske områder, og ift. den specialiserede indsats til patienter med behov forgenoptræning.DH støtter fuldt op om udarbejdelsen af nationale indikatorer og standarder, der kan væremed til at sikre, at borgerne får adgang til den samme høje kvalitet, uanset hvor i landet debor. Det er dog afgørende, at de nationale indikatorer og standarder bliver forpligtende, ogDH anbefaler derfor, at Sundhedsstyrelsen får til opgave at monitorere den efterfølgendeimplementering og udmøntning samt kompetence til at gribe ind, hvis de centraleanbefalinger ikke blive fulgt.Forslagene om øget forpligtelse af kommunerne på baggrund af centrale udmeldinger skal iden forbindelse samtænkes med den ovennævnte nationale planlægning af de specialiseredesociale indsatser.

IntroduktionDanske Handicaporganisationer (DH) havde store forventninger til evalueringen afkommunalreformen, der grundlæggende ændrede strukturen af den offentlige sektor ogmedførte store ændringer i strukturen, opgavefordelingen og finansieringen. Desværre harregeringen valgt kun at foretage et ’serviceeftersyn’, og at evalueringen kun skal medføremindre justeringer. Derfor har evalueringsudvalget, og de underliggende arbejdsgrupper,kun fokuseret på nedslagspunkter inden for de meget snævre kommissorier.Efter gennemlæsning af de forskellige rapporter, der er lavet ifm. evalueringen, kan detundre, at udvalget konkluderer, at kommunalreformen generelt har levet op tilmålsætningerne om at skabe:Større og fagligt samt økonomisk bæredygtige enheder, der understøtter enomkostningseffektiv opgaveløsning.En mere sammenhængende og koordineret indsats.Én indgang til den offentlige sektor.Set fra borgernes perspektiv har reformen i vidt omfang ikke levet op til målsætningerne.DH har foretaget tre forskellige spørgeskemaundersøgelser af konsekvenserne afkommunalreformen blandt personer med handicap. Undersøgelserne har været rettet modDH’s 32 medlemsorganisationer, der tilsammen repræsenterer 320.000 personer medhandicap og deres pårørende. 30 af organisationerne deltog i undersøgelsen.De 97 lokale DH-afdelinger, hvoraf 44 afdelinger har deltaget i undersøgelsen.Personer med handicap og deres pårørende. Indtil videre har 800 personer svaret påspørgeskemaet og der tages forbehold for, at de endelige resultater kan ændre sig.Personerne er identificeret via DH’s tillidsfolk og medlemsorganisationer.Undersøgelserne er ikke videnskabelige og skal tolkes med forbehold for repræsentativitetmv. Resultaterne giver dog alligevel et klart indtryk af brugernes oplevelser afkommunalreformen, der på flere områder ikke har levet op til intentionerne. Nedenfor erudvalgte resultater fra undersøgelserne gengivet:Henholdsvis 93 % af DH’s afdelinger og 82 % af de deltagende borgere medhandicap mener, at kommunalreformen har betydet ”væsentligt ringere” eller”ringere” forhold for mennesker med handicap. 16 % af de deltagende borgere medhandicap finder, at kommunalreformen ikke har betydet noget, mens 0,02 % mener,at kommunalreformen har betydet ”bedre” eller ”væsentligt bedre” forhold.Undersøgelserne giver også nogle indikationer på, hvorfor kommunalreformen vurderes sånegativt af brugerne:

71 % af handicaporganisationerne finder, at reformen ”slet ikke” eller kun i ”mindregrad” har levet op til målsætningen om bæredygtige kommunale enheder, der var énaf de grundlæggende forudsætninger for, at kommunerne skulle kunne levere øgetkvalitet til borgerne som følge af reformen.89 % af de deltagende borgere med handicap og 80 % af handicaporganisationernemener, at de større kommuner ”slet ikke” eller kun ”i mindre grad” har ført til højerekvalitet i indsatserne.84 % af både handicaporganisationerne og de deltagende borgere med handicapmener, at kommunerne ”slet ikke” eller kun ”i mindre grad” har den tilstrækkeligeviden om borgernes behov til at levere kvalitet i indsatserne.86 % af handicaporganisationerne og 80 % af de deltagende borgere med handicapmener ”slet ikke” eller ”i mindre grad”, at deres kommune i tilstrækkeligt omfangsamarbejder med andre kommuner/aktører til at sikre tilbud med den rettespecialisering.81 % af de deltagende borgere med handicap mener, at kommunens tilbud omrehabilitering ”slet ikke” eller i ”mindre grad” matcher deres behov for rehabilitering.73 % og 61 % af de deltagende borgere med handicap mener, at henholdsvis ”mangelpå viden om deres behov for træning” og ”lang ventetid på træning” har været enbarriere for, at de kunne få optimal gavn af den kommunale træningsindsats.DH’s undersøgelser viser med andre ord, at der er stort behov for at rette op på nogle af deproblemer, der har vist sig efter kommunalreformen. Desværre mangler der på mangeområder stadig viden om konsekvenserne af reformen. De overvågningsværktøjer, der blevetableret med kommunalreformen for at følge udviklingen på det specialiseredesocialområde – Det Centrale Informations- og Analysesystem (CIAS) og De RegionaleUdviklingsråd – har desværre ikke leveret viden om udviklingen. Og begge funktioner ersiden blevet nedlagt, da de ikke levede op til deres formål. Dermed har der siden reformensikrafttræden ikke været overblik over den udvikling, der er sket på det specialiseredesocialområde. Det samme gør sig gældende på det kommunale sundhedsområde, hvor der ermeget begrænset sammenlignelig viden om udviklingen og kvaliteten i tilbuddene.De snævre kommissorier for evalueringen betyder samtidig, at der ikke kommer fokus på deandre muligheder og de problemer, som reformen enten har medført eller ikke formået atløse. For at illustrere problemstillingen nævnes i det følgende nogle enkelte eksempler:RetssikkerhedEfter kommunalreformen er borgernes retssikkerhed kommet under pres. Når en kommunetaber en sag i klagesystemet hos Det Sociale Nævn, Beskæftigelsesankenævnet ellerAnkestyrelsen, bliver afgørelsen fx ikke altid anerkendt og accepteret af kommunen. Mange11

kommuner nægter at imødekomme den nye afgørelse, som de er blevet pålagt afklagemyndigheden. Borgeren har i disse tilfælde ingen steder at gå hen for at få kommunentil at efterleve afgørelsen, hvilket er et betydeligt problem for retssikkerheden.DH’s medlemsorganisationer oplever en stigning i henvendelser fra medlemmer, der bederom hjælp til at klage over kommuner, der bevidst bryder loven og ignorerer udmeldinger fraSocialministeriet. Disse afgørelser er især problematiske for de meget svage borgere, derikke har overskud eller forudsætninger for at klage. Her kan eksempelvis nævnessindslidende eller udviklingshæmmede borgere. Mange personer med udviklingshæmningbor i botilbud og har ingen pårørende. De har derfor ikke mulighed for at klage, hvis dereshjælp ændres, de flyttes etc. Samtidig er personalet blevet pålagt ikke at hjælpe depågældende personer med at indgive en klage.Der er også eksempler på, at borgerne ikke tør klage over kommunens afgørelse, hvis de fxer blevet sat ned i timer i BPA-ordningen eller aflastning til deres barn, fordi de er bange for”repressalier”, eller for at miste endnu mere.DH mener, at der handles ift. det øgede pres på borgernes retssikkerhed og henviser i øvrigttil DH’s 13 bud på en styrket retssikkerhed:http://www.handicap.dk/dokumenter/rapporter-notater/13-rigtige-styrket-retssikkerhedVoksenspecialundervisningEvalueringen fokuserer kun på den del af den kompenserende specialundervisning, derforegår på kommunikationscentrene – dvs. primært for personer med tale- syns- oghørevanskeligheder.Dermedbeskæftigerevalueringensigikkemedvoksenspecialundervisningen bredt set. Det er DH’s erfaring, at dette område er undervoldsomt pres. Der er fx sket en voldsom nedgang i den kompenserendespecialundervisning for voksne udviklingshæmmede, der bl.a. har behov for undervisning tilat lære nye busruter, holde styr på budgettet m.v. DH er bekymret for, at denkompenserende specialundervisning for voksne, som ikke ligger i tilknytning tilkommunikationscentrene, men beskæftiger sig med undervisning af andre kompenserendestrategier, fx undervisning af personer med erhvervet hjerneskade i at organisere dereshverdag, på sigt vil forsvinde helt, hvis ikke området sikres nu.Manglende sammenhæng i indsatsen og manglende tværgående rehabiliteringsfokusDH mener ikke, at kommunalreformens formål om øget sammenhæng i indsatserne erblevet indfriet. Generelt oplever DH ikke, at der er kommet mere sammenhæng iindsatserne, hverken mellem forvaltninger, på tværs af kommunerne eller i samarbejdet medregionerne og andre aktører. I ovennævnte undersøgelse af kommunalreformenskonsekvenser blandt DH’s medlemsorganisationer, svarede 78 % af organisationernesåledes, at kommunalreformen ”slet ikke” eller ”i mindre grad” havde levet op tilmålsætningen om klart ansvar og opgør med gråzoner.

DH mener, at det ville have været yderst relevant at se nærmere på disse problemstillinger,der går på tværs af de kommunale forvaltninger og spiller sammen med de regionaleindsatser. Problemerne handler både om manglende tværgående vidensdeling,kassetænkning og økonomisk suboptimering samt problemer med at lave helhedsorienteredeudredninger og indsatser, der matcher borgernes behov. Emnet kunne med fordel have væretbehandlet i et tværgående fokus på rehabilitering, som beklageligvis ikke vurderes samlet ievalueringen.Civilsamfundets rolleI disse år er der stor fokus på civilsamfundet rolle i løsningen af velfærdssamfundetsudfordringer. Det undrer derfor, at evalueringen af kommunalreformen slet ikke forholdersig til dette aspekt. Det er helt oplagt, at civilsamfundet kan spille en langt større rolle end idag, også på handicapområdet. Organisationerne kan påtage sig en del af opgaverne, fx vedat skabe og bruge vigtig viden om hverdagslivet med et handicap.Civilsamfundet har ofte kontakt til borgerne før kommunerne og skal derfor være ennaturlig indgang for rådgivning og vejledning samt forebyggelse af behovet for indsatser framyndighederne, bl.a. gennem etablering af netværk og kurser for personer med handicap ogderes pårørende. Der skal sikres ressourcer til denne form for forebyggelse. Dette punkt erslet ikke omfattet af evalueringen, men bør indgå i den politiske opfølgning.HandicaprådenePå handicapområdet var etableringen af handicaprådene et vigtigt element ikommunalreformen. Handicaprådene er et godt eksempel på inddragelse af det civilesamfund og viser mulighederne for at sætte de ressourcer og den viden, der ligger iorganisationerne, i spil. Det har en lang række positive effekter, men erfaringerne viserogså, at inddragelse af det civile samfund kan medføre en vilkårlighed i kvaliteten –afhængig af, hvilke personer, der i et givent lokalområde har kræfter og ressourcer til atvaretage opgaven. Evalueringen kunne med fordel have fokuseret på de muligheder ogudfordringer, som handicaprådene repræsenterer, og herunder vurderet, hvordanmedlemmerne løbende kan modtage den nødvendige opkvalificering og støtte, som ernødvendig for at kunne varetage den meget komplicerede opgave, det kan være at sidde i ethandicapråd.DH mener derfor, at der er en lang række emner og problemstillinger, som Folketinget børtage fat på at løse, ud over de åbenlyse problemområder, som evalueringen afkommunalreformen har valgt at fokusere på.DH vil samtidig gerne understrege, at evalueringen på en række områder ikke ertilstrækkeligt dybdegående eller omfattende til at kunne besvare, om borgerne får de tilbudog indsatser, de har behov for – og herunder hvordan kommunalreformen har påvirketgraden af behovsopfyldelse. Herudover rummer evalueringen flere eksempler påproblematiske konklusioner, der synes at bygge på misledende tolkninger af data. I detfølgende illustreres problemstillingen med to konkrete eksempler fra evalueringen.

Det fremgår således af evalueringen på side 55-57, at den faglige bæredygtighed generelt erblevet styrket på baggrund af kommunalreformen. Konklusionen bygger dels på entelefoninterview-undersøgelse med borgmestre, kommunaldirektører, regionsrådsformændog regionsdirektører udført i 2009, og dels på høringsmøder ifm. evalueringen. DH vil doggerne stille spørgsmålstegn ved, om en flere år gammel undersøgelse af kommunernes egenopfattelse af reformens konsekvenser, samt et par høringsmøder, er tilstrækkeligt grundlagtil at kunne konkludere på det afgørende spørgsmål om udviklingen i den fagligebæredygtighed som følge af reformen. Rapporten konkluderer ganske vist, at når det gælderdet specialiserede socialområde er det ”… usikkert om kommunernes faglige bæredygtigheder nået i mål…” Det kan tolkes, som om der også på det specialiserede socialområde er sketen styrket faglig bæredygtighed, omend det kunne være sket i endnu højere grad. Dette står iskarp kontrast til bl.a. DH’s egen undersøgelse fra 2012, hvor 71 % afhandicaporganisationerne vurderede, at reformen ”slet ikke” eller kun i ”mindre grad” harlevet op til målsætningen om bæredygtige kommunale enheder.På rapportens side 59-60 anvendes den voldsomme opbremsning i udgifterne på detspecialiserede socialområde endvidere som indikation på øget effektivitet. Udgifterne stegfra 2007-2009 og er siden faldet, men DH er kritisk over for konklusionen om, at dette alenekan tilskrives ”realiserede effektiviseringer”. Effektivisering betyder normalt, at man fårmere indsats for de samme midler, eller med andre ord, at serviceniveauet opretholdes forfærre ressourcer. Der er imidlertid ingen dokumentation for, at udviklingen inettoserviceudgifter er udtryk for denne gængse forståelse af effektivisering. For mangeborgere med handicap er der derimod tale om betydelige serviceforringelser, som har ført tilet fald i udgifterne – og tilmed i en periode, hvor målgruppen for indsatsen efter alt atdømme er steget.DH har flere eksempler på lignende problematiske tolkninger, hvor der ikke er gengivetmulige alternative forklaringer, som man ellers normalt ville forvente af en evaluering idenne størrelsesorden. På flere centrale områder anser DH derfor evalueringsrapporten forresultatet af en ”forhandlingsproces” i evalueringsudvalget fremfor en uvildig og neutralevaluering. Det er vigtigt, at politikerne tager højde herfor i den politiske opfølgning.

Opgaver og finansieringDet fremgår af evalueringen, at et af formålene med kommunalreformen var ”…atskaberammerne for en mere sammenhængende rehabiliteringsindsats på tværs afsundhedsområdet, socialområdet, undervisningsområdet og beskæftigelsesområdet ikommunerne.”(s. 111). Evalueringen kommer imidlertid ikke nærmere ind på, hvorvidtdette er lykkedes på tværs af sektorerne og forvaltningerne – og hvad der evt. skal til, for atintentionerne bliver indfriet.Udvalget konstaterer endvidere ”…at honoreringssystemerne i sundhedsvæsenet ikke i daghar elementer, der tilskynder tilstrækkeligt til fokus på kvalitet og sammenhængendeforløb.”Udvalget kommer dog ikke med vurderinger eller forslag til forbedring afhonoreringssystemet, men henlægger spørgsmålet til Udvalget for Bedre Incitamenter iSundhedsvæsenet. Det er positivt, at evalueringen indeholder en klar beskrivelse af behovetfor ændringer i de økonomiske incitamentsstrukturer, og DH ser frem til at læse dekommende anbefalinger fra Incitamentsudvalget og herunder især overvejelsernevedrørende mere forløbsbaserede afregningsmetoder.

Sundhedsaftaler og samarbejdet med almen praksisDet fremgår af evalueringen, at sundhedsaftalerne i deres nuværende form ogimplementering har en række svagheder i forhold til at sikre tværgående samarbejde ogkoordination mellem kommuner og regioner, herunder især ift. at integrere almen praksis iarbejdet. Udvalget vurderer derfor, at der samlet set er potentiale for at forbedre form ogindhold i sundhedsaftalerne, så aftalerne i højere grad målrettes mod de områder, hvor der isærlig grad er tværgående udfordringer.Udover problemer med form og indhold, viser evalueringen også problemer ift.implementering og opfølgning på aftalerne. Det er især en udfordring at sikre kendskab ogejerskab til aftalernes konkrete indhold hos medarbejderne i de udførende led, ligesom derbeskrives udfordringer ift. at udmønte og implementere forløbsprogrammer for kroniskesygdomme op til det aftalte ambitionsniveau igennem sundhedsaftalerne. Som løsningefterlyser evalueringen dækkende fælles indikatorer, der kan bruges til at følge effekten afsundhedsaftalerne samt forpligtelse til at opstille konkrete målsætninger for samarbejdet påsundhedsområdet.Ift. almen praksis identificerer evalueringen ”…et potentiale for at forbedresammenhængen mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen”,bl.a. fordi der kunkan indgås forpligtende samarbejdsaftaler med almen praksis i regi af overenskomsterne ogikke i sundhedskoordinationsudvalgene. Udvalget vurderer samlet set, at bedre integrationaf almen praksis er en forudsætning for at skabe et mere sammenhængende sundhedsvæsen.Udvalget foreslår derfor, at der fastsættes nye obligatoriske indsatsområder med fokus påden stigende kronikerudfordring, patientrettet forebyggelse og sundheds‐it, og at aftalernefremover baserer sig på 5 sundhedsaftaler – én i hver region – med mulighed for atindarbejde supplerende elementer for den enkelte kommune.Implementeringen foreslås styrket ved, atDer udvikles nationale indikatorer for sundhedsaftalernes obligatoriskeindsatsområder med fokus på tværsektorielle patientforløb, monitorering og årligeoffentliggørelser af data.Regioner og kommuner forpligtes til med afsæt i de nationale indikatorer at opstillekonkrete målsætninger for samarbejdet på sundhedsområdet og de enkelteindsatsområder, og til løbende at følge op på disse.Sundhedskoordinationsudvalget, som led i den systematiske opfølgning påsundhedsaftalerne, en gang årligt gennemgår sundhedsaftalen og vurderer behovetfor at revidere sundhedsaftalernes indhold.Ift. almen praksis foreslår udvalget bl.a. at styrke:Det offentliges muligheder for at definere almen praksis’ opgaver, som en integreretdel af det regionale og kommunale sundhedsvæsen.16

Regionernes planlægningskompetence, så regionerne kan tilrettelæggelægedækningen og sikre lægedækning i yderområder.Regionernes adgang til kvalitetsdata og oplysninger om ydelser i almen praksis medhenblik på øget gennemsigtighed, kvalitetsudvikling og opfølgning på, om denenkelte læge leverer, de ydelser, der aftales.DH anbefaler:DH støtter op om styrkede og mere forpligtende sundhedsaftaler, bl.a. i form af nyeindsatsområder, nationale indikatorer, indgåelse af 5 aftaler i stedet for 98, og obligatoriskemålsætninger og opfølgning. Der har imidlertid også hidtil været krav om, at kommuner ogregioner skulle følge op på, hvorvidt aftalerne lever op til intentionerne, men kravene omopfølgning er ikke blevet efterlevet i tilstrækkeligt omfang. For at sikre, at intentionerne ombedre tværgående samarbejde og koordination bliver opfyldt, anbefaler DH, atSundhedsstyrelsen samtidig får en øget rolle ift., at aftalernes indhold lever op tilintentionerne, og at effekten opgøres og følges. Sundhedsstyrelsen skal ligeledes havekompetence samt pligt til at reagere, når det ikke sker.Herudover anbefaler DH, at der tilføjes endnu et obligatorisk indsatsområde isundhedsaftalerne med fokus på særligt sårbare grupper med behov for tværgåendeindsatser, herunder personer med en psykisk, kognitiv eller intellektuelfunktionsnedsættelse. Vi ved, at denne gruppe, herunder borgere, der bor i botilbud, ofteoplever endog meget store problemer i samarbejdet mellem kommuner, regioner og almenpraksis ifm. sygdomsforløb og behandling. De tværgående problemer er veldokumenteredeift. medicinsikkerhed, genoptræning og kræft (både ift. diagnosticering, udredning ogbehandling), men er formentlig også gældende på andre tværgående områder. På trods af, atsundhedsaftalerne ville være det rette forum at afdække problemerne og aftale løsninger, erproblemstillingerne kun blevet behandlet i meget få sundhedsaftaler. Derfor er der behovfor, at særligt sårbare grupper bliver et obligatorisk indsatsområde.DH anbefaler endvidere, at indsatsområdet vedrørende træning udvides til at omfatte densammenhængende rehabiliteringsproces. Genoptræning efter udskrivning vil ofte kunudgøre et af flere elementer i det samlede rehabiliteringsforløb, der i mange tilfælde ogsåomfatter indsatser på social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet. Der er storeudfordringer med at levere sammenhængende rehabilitering på tværs af de forskelligeaktører og lovgivninger, og sundhedsaftalerne vil være et oplagt sted at løse dem.Herudover anbefaler DH, at der som del af opfølgningen på evalueringen også tageshandling på problemerne med afgrænsning mellem hjælpemidler og behandlingsredskaber,som er ét af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalerne. Selvom det fremgårtydeligt af det såkaldte afgrænsningscirkulære, at i tilfælde af tvivl, om hvilken myndighedder er ansvarlig for betaling af et nødvendigt behandlingsredskab/ hjælpemiddel, bør tvivlenikke komme borgeren til skade. Vi har mange eksempler på, at borgerne bliver kasteboldmellem myndighederne og DH anbefaler en grundlæggende opdatering af det forældedecirkulære.

Endelig anbefaler DH, at brugerinddragelse også bliver en fast del afsundhedsaftalesystemet. Dels ved, at der kommer brugerrepræsentanter isundhedskoordinationsudvalget, og dels ved, at brugerne bliver inddraget i udviklingen ogopfølgningen på sundhedsaftalerne, fx i regi af handicaprådene. Brugere ogbrugerrepræsentanter kan bidrage med andre perspektiver end de fagligt/administrative ogift. det tværgående samarbejde kan de især bidrage med viden om, hvorvidt og hvordanaftalerne opleves for borgerne.Ift. almen praksis er DH positiv over for, at almen praksis fremover kan blive del af deforpligtende sundhedsaftaler, og at det offentlige kan få større indflydelse på almen praksisopgave som en integreret del af det regionale og det kommunale sundhedsvæsen. Det vilforhåbentlig give mulighed for løsning på nogle af de betydelige ulighedsproblemer, sompersoner med handicap og kronisk sygdom oplever i adgangen til det primæresundhedsvæsen.I et rent økonomisk perspektiv handler problemerne bl.a. om, at den primærtaktivitetsbaserede finansiering i det nuværende overenskomstsystem ikke understøtter dennødvendige differentierede tilgang pba. borgernes behov. I praksis har det bl.a. betydningfor, at mange borgere med eksempelvis en intellektuel eller psykisk funktionsnedsættelseoplever dårligere adgang til de nødvendige tilbud end resten af befolkningen.Et andet eksempel er tilgængelighed til praksisområdet, hvor mange klinikker ikke ertilgængelige for personer med handicap, bl.a. pga. utilgængelige adgangs- og toiletforholdeller manglende parkeringsmulighed. En nylig opgørelse fra sundhedsministeren viste, atdet kun er hhv. 40 % og 58 % af lægerne i Region Hovedstaden og Region Midtjylland, derhar ”handicapvenlig” adgang – og disse tal er endda baseret på lægernes egne vurderinger aftilgængeligheden og må derfor formodes at være opgjort efter ganske forskellige ogformentlig ikke altid retvisende kriterier.Sundheds‐itEvalueringen identificerer udfordringer med at sikre tilstrækkelig fremdrift i udbredelsen afde nødvendige it‐løsninger, der skal sikre kommunikation mellem de forskellige aktører.Det fremgår bl.a. af evalueringen, at udrulningen af det Fælles Medicinkort gårlangsommere end planlagt. Ifølge planen skulle systemet have været fuldt implementeret ialle kommuner, regioner og i almen praksis i 2011. Nu forlyder det, at systemet vil være ibrug i det regionale sundhedsvæsen i løbet af 2013, mens der ikke findes nogen dato for,hvornår det er udrullet i det kommunale sundhedsvæsen.Som løsning på den manglende fremdrift og udrulning foreslår udvalget, at området genereltopprioriteres i både regioner, kommuner og almen praksis, og at der bl.a. sættes enforpligtende dato for fuld udrulning af Fælles Medicinkort i kommunerne, samt at der i2013 etableres samarbejdsmodeller mellem alle parter med henblik på at sikre ensartet ogkoordineret implementering.18

DH anbefaler:Det fælles medicinkort er igennem flere år blevet italesat som løsning på en lang rækketværsektorielle problemer på sundhedsområdet, herunder den udbredte uklarhed ogforvirring, der ofte hersker om borgernes medicin. Flere undersøgelser har således vist, athverken borgerens praktiserende læge, kommunen eller relevante sygehusafdeling haroverblik over medicinen hos især borgere med komplekse og samtidige sundhedsproblemer.Her er problemerne både, at der mangler et samlet overblik over borgernes medicin og atder er uklarhed over, hvem der har det sundhedsfaglige ansvar for medicineringen.Det har derfor store konsekvenser, når den forkromede løsning igen og igen er forsinket.DH savner derfor en beskrivelse af konsekvenserne for borgerne af disse forsinkelser, så detbliver tydeligt for politikerne, at mange af de store problemer på området afventer dennefælles IT-løsning. I forlængelse heraf savner DH ligeledes refleksioner over, hvilke fagligekompetencer og organisatoriske løsninger (fx systematisk og tilbagevendendemedicingennemgang), der også skal være på plads i såvel kommuner som regioner og almenpraksis, før de potentielle gevinster kan realiseres.Den patientrettede forebyggelse og opfølgende indsatsEvalueringen peger på fire hovedudfordringer ift. den patientrettede forebyggelse:1. Manglede forpligtelse i samarbejds-setupet i sundhedsaftalerne,2. manglende integration af almen praksis i sundhedsvæsenet,3. uklar ansvarsafgrænsning mellem alle parter og især mellem almen praksis ogkommunerne, og4. incitamenterne i kommunernes og regionernes finansieringsgrundlag ogudgiftsstyring.Evalueringen peger også på, at fagligheden og det organisatoriske setup i kommunerne skalstyrkes, bl.a. ift. bedre registrering, dokumentation og en mere evidensbaseret tilgang.Overordnet konkluderer udvalget, at det tværgående samarbejde mellem regioner,kommuner og almen praksis skal styrkes med henblik på at skabe sammenhæng og kvalitet.Udvalget anbefaler, som løsning på problemerne med det tværgående samarbejde, at a)parterne fortsætter arbejdet med forskellige organisatoriske modeller for integrated care, b)at barrierer for informationsudveksling fjernes og c) at forløbsprogrammerne indgår som delaf sundhedsaftalerne.For at styrke fagligheden i kommunerne anbefaler udvalget bl.a. a) større fleksibilitet til attrække på hinandens kompetencer, b) regionernes rådgivningsforpligtelse systematiseres ogmålrettes kommunernes behov, c) kommuner og almen praksis får større kendskab til og gørbrug af den viden og de tilbud, der er til rådighed, d) registrering og dokumentation af denpatientrettede forebyggelse, e) der sikres en bedre sammenhæng i den kommunale19

opgaveløsning for at styrke fagligheden og skabe en mere fleksibel varetagelse af opgaver ipatientens eget hjem samt f) bedre gensidig information om de eksisterende tilbud i deforskellige sektorer.DH anbefaler:DH er enig i behovet for styrkelse af den patientrettede forebyggelse og opfølgning ogstøtter derfor op om anbefalingerne. DH savner dog en konkretisering af flere af forslagenesamt en større grad af forpligtelse. Det er fx svært at se, hvordan forslaget om, at parternefortsat skal samarbejde om udvikling af tværgående organisatoriske samarbejdsmodeller, isig selv vil føre til de nødvendige ændringer. DH savner derfor mere forpligtendeløsningsforslag, fx at kommuner og almen praksis bliver forpligtet til at indgå konkretesamarbejder om udvalgte patientgrupper, hvor der er viden om, at samarbejdet ikke fungereri dag.Herudover savner DH en beskrivelse af de foreningsejede specialsygehuse, der spiller enafgørende rolle for den patientrettede forebyggelse og opfølgende indsats for mange borgeremed kronisk sygdom/handicap. Specialsygehusene specialiserede viden bør inddrages langtmere i det resterende sundhedsvæsen og herunder især i de kommunale indsatser. Det er heltoplagt, at specialsygehusene indtænkes i forslagene til løsning af de identificeredeudfordringer.Evalueringen fokuserer eksplicit på patienter med kronisk sygdom og ældre medicinskepatienter, som i begge tilfælde har stort behov for et løft i indsatsen. Herudover savner DHdog en beskrivelse af andre patientgrupper, der ofte falder mellem flere stole og derfor harbehov for et tværsektorielt kvalitetsløft. Her tænkes fx på borgere, der pga. en kognitiv,psykisk eller intellektuel funktionsnedsættelse har svært ved at navigere i sundhedsvæsenetog gøre brug af de nødvendige forebyggelsestilbud etc. (såvel primære som sekundæretilbud). Undersøgelser viser, at disse grupper ofte falder mellem flere stole, og der er behovfor, at både det kommunale og regionale sundhedsvæsen, samt almen praksis, arbejder langtbedre sammen om at sikre de rette tilbud og opfølgning.Genoptræning efter udskrivning fra sygehusDet fremgår af evalueringen, at hensigten med at flytte størstedelen af ansvaret forgenoptræning efter udskrivning til kommunerne var at samle indsatsen med denefterfølgende vedligeholdelsestræning samt øvrige rehabiliteringsindsats på beskæftigelses‐,social‐ og undervisningsområdet i kommunerne. Det fremgår, at kommunalreformendermed har ”…udvisketen række snitflader i forhold til patientens samlede rehabilitering.”Men evalueringen tager ikke stilling til, i hvilket omfang intentionerne med at udviskesnitfladerne rent faktisk er blevet indfriet og evalueringen fokuserer ikke på, i hvilketomfang borgernes behov for genoptræning og rehabilitering bliver imødekommet. Megettyder nemlig på, at indsatserne fortsat ikke tænkes sammen i tilstrækkeligt omfang.Udvalget påpeger endvidere, at ændringerne i ansvarsfordelingen på genoptræningsområdet,som følge af kommunalreformen, har givet ”…enudfordring i forhold til at sikre, at mest20

mulig genoptræning foregår på lavest mulige specialiseringsniveau. Det vil sige som almenambulant genoptræning. Opgørelser fra landspatientregistret viser, at andelen afspecialiserede ambulante genoptræningsplaner er faldet markant fra 2007‐2011. Fra 44pct. i 2007 til 21 pct. I 2011. I samme periode er udgifterne til specialiseret genoptræningderfor faldet med ca. 12 pct. Der er dog fortsat markant regional variation i andelen afspecialiseret ambulant genoptræning. De registrerede forskelle kan ikke alene tilskriveslokale forudsætninger, regionale forskelle i snitfladekataloger eller udviklingen inden forbehandlings‐og genoptræningsmetoder. Forskellene kan dermed være en indikation på, aten større del af den ambulante genoptræning kan foregå som almen ambulantgenoptræning.”Evalueringen viser, at borgerne i gennemsnit må vente 28 dage på deres genoptræning efterudskrivning og med betydelig variation fra 10 til 54 dage mellem korteste og længsteventetid. Det fremgår, at der er betydelig usikkerhed om datagrundlaget, men at detindikerer et ”forbedringspotentiale”.Herudover finder udvalget, at genoptræningsplanerne ofte ikke giver en tilstrækkelig præcisbeskrivelse af genoptræningsbehovet for personer med særlig kompleksegenoptræningsbehov – og at den kan være for omfattende i forhold til simplegenoptræningsbehov.Udvalget sætter også fokus på fagligheden i den komplekse almene genoptræning, hvor denpeger på problemer meda) at sikre tværfaglighed og samarbejde mellem relevante forvaltningsområder internt ikommunerne,b) manglende henvisning af patienter med særlige komplekse genoptræningsbehov tilde nødvendige specialiserede tilbud, som den enkelte kommune ikke selv kantilbyde, ogc) manglende gennemsigtighed om de specialiserede tilbud og standarder for, hvad enspecialiseret indsats bør indeholde.Som løsning på problemerne foreslår udvalget, at monitoreringen af genoptræningsområdetskal styrkes og at der foretages en række justeringer af de nuværende rammer forgenoptræningen. Der skal således udvikles værktøjer til stratificering af patienter med mereeller mindre komplekse almene genoptræningsbehov og for personer med kompleksegenoptræningsbehov skal stratificeringen danne grundlag for:Skærpet regional myndighedskompetence:Sygehusene får kompetence til at beskrivegenoptræningsbehovet bedre, bl.a. inddragelse af neurofaglige kompetencer. Gradenaf skærpet kompetence skal overvejes nærmere.Visitationsretningslinjer:Der udarbejdes visitationsretningslinjer for patienter medmeget komplekse genoptræningsbehov. Kan gradueres ift., hvor meget de forpligterkommunerne til at benytte specifikke tilbud/kompetencer.

Øget gennemsigtighed:Udarbejdelse af fælles sundhedsfaglige kvalitetskriterier forden specialiserede indsats til patienter med de mest komplekse genoptræningsbehov.Tilbudsportalen udvides til at omfatte specialiserede tilbud efter anden lovgivningend sundhedsloven.DH anbefaler:DH er enig i, at alle indsatser skal foregå på det lavest mulige specialiseringsniveau, mendet fremgår ikke af rapporten, at dette selvfølgelig er under forudsætning af høj kvalitet iindsatsen, så borgernes behov bliver imødekommet. Forskellene i andelen af specialiseretambulant genoptræning kan således også være en indikation på, at de kommunaletræningstilbud ikke har tilstrækkelig kvalitet, eller at nogle sygehuse simpelthen udskriverborgerne for tidligt, så deres behov ikke imødekommes af den kommunale indsats.Konklusionen må derfor være, at der på baggrund af nationale retningslinjer bør stillesstørre og mere forpligtende krav til kommunernes indsatser – mere end, at fordelingenmellem almen og specialiseret genoptræning i sig selv er uhensigtsmæssig. Alternativt måkonklusionen underbygges af analyser af kvaliteten i indsatserne mere end en vurdering affordelingen alene. Også på dette punkt savner DH analyser af udviklingen i kvaliteten ogvurderinger af, i hvilket omfang indsatserne modsvarer borgernes behov for træning ogrehabilitering.Forslaget om stratificering af patienter med mere eller mindre komplekse almenegenoptræningsbehov, kan være med til at understøtte den rette indsats på det rette niveau forborgerne. Det er dog afgørende, at udredningen og henvisning/visitering inddragerborgernes samlede behov, hvor handicap, andre sygdomme, socialt netværk/pårørende osv.også kan spille en vigtig rolle.DH er positivt indstillet over for de grundlæggende forslag om skærpet regionalmyndighedskompetence, visitationsretningslinjer og øget gennemsigtighed. Det fremgårdog, at graden af den skærpede kompetence skal overvejes nærmere. Ift. borgere medkomplekse genoptræningsbehov er det helt afgørende, at den tilstrækkelige vurdering af ogkommunikation om genoptræningsbehovet finder sted, hvorfor DH anbefaler en markantskærpelse af forpligtelserne på området, både ift. den skærpede myndighedskompetence ogvisitationsretningslinjerne.DH anbefaler i den forbindelse, at regionerne tydeligt kan beskrive den funktionsevne,patienten/borgeren kan forvente af genoptræningen, herunder muligheden for at beskrivemetoden, der skal anvendes, omfanget af genoptræningen samt karakteren af den indsats,kommunerne skal yde.Evalueringen fokuserer primært på borgere med ”meget” eller ”yderst” kompleksegenoptræningsbehov. DH savner her en beskrivelse af, hvad ”komplekse behov” præcistbetyder. Dette gælder både på sundhedsområdet og ift. det specialiserede socialområde. DHvil samtidig gerne understrege, at der også er stort behov for et løft af indsatsen for mangeborgere med mindre komplicerede genoptræningsbehov.

Kort ventetid på træning er afgørende for at opnå et optimalt resultat af træningen. Sammenmed Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen og Ældre Sagen har DH derforforeslået en maksimal ventetid på 1 uge for alle former for træning. Det er afgørende, attræning startes så snart behovet opstår, fordi al ventetid forringer muligheden for at få denmaksimale effekt af træningen og dermed generhvervelse eller bevarelse af funktionsevnen.Ventetid betyder dermed ikke kun en forringelse af livskvaliteten hos den enkelte, men ogsåstørre udgifter for samfundet. DH er tvivlende ift. om styrket monitorering af ventetidernevil have den nødvendige effekt ift. de mange kommuner, hvor borgerne i dag må vente altfor længe på den nødvendige træning og finder det derfor uambitiøst, at udvalget kunanbefaler krav om maksimal ventetid for borgere med komplekse behov. DH anbefalerderfor, at alle borgere – og ikke kun borgere med ”meget komplekse behov – med behov forhurtig genoptræning kan få gavn af en regionalt og fagligt baseret fastsat frist for, hvornården kommunale genoptræning senest skal påbegyndes.Det fremgår, at visitationsretningslinjerne skal understøtte, at kommunerne visitererpatienter med meget komplekse genoptræningsbehov til de nødvendige tilbud, så detundgås, at en patient visiteres til et tilbud, der ikke kan levere den genoptræning, der erbeskrevet i patientens genoptræningsplan. DH er positiv over for forslaget omvisitationsretningslinjer, fordi de vil give en større grad af forpligtelse ift., at kommunernebenytter specialiserede tilbud, når der er behov for det. Det fremgår også, atvisitationsretningslinjerne vil kunne gradueres i forhold til, hvor meget de forpligterkommunerne til f.eks. at gøre brug af særlige kompetencer og fagfolk i varetagelsen afborgerens genoptrænings‐ og rehabiliteringsforløb. Henset til problemerne på bl.a.hjerneskadeområdet, hvor kommunerne ikke har formået at samarbejde om de nødvendigetilbud, støtter DH op om maksimal forpligtelse i visitationsretningslinjerne.DH anbefaler endvidere, at anbefalingerne om genoptræning knyttes eksplicit sammen meddet bredere rehabiliteringsbegreb, og at der for borgere med behov herfor – og medinddragelse fra relevante fagligheder – udarbejdes en samlet rehabiliteringsplan, som bl.a.kan omfatte genoptræningsplanen. I disse tilfælde skal den skærpedemyndighedskompetence og visitionsretningslinjerne dermed også kunne omfatte videreudredning (hvis de nødvendige udredningsfagligheder ikke er til stede på det pågældendesygehus) og tilbud fra andre sektorer.DH er meget positiv over for forslaget om, at Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen skal ståfor at udarbejde fælles sundhedsfaglige kvalitetskriterier for den specialiserede indsats iforhold til f.eks. faglighed og bæredygtighed i tilbuddene. Det er her afgørende, atkriterierne blive forpligtende, og at Sundhedsstyrelsen også får ansvar for at sikre, atvisitationsretningslinjerne og de sundhedsfaglige kvalitetskriterier bliver fulgt, så borgernefår adgang til de tilbud, de har behov for. Forslagene om øget forpligtelse af kommunernepå baggrund af centrale udmeldinger skal i den forbindelse samtænkes med den nationalekoordinationsstruktur til understøttelse af den specialiserede sociale indsats, som vikommenterer på i afsnittene om det specialiserede socialområde.

DH er positiv over for forslaget om øget gennemsigtighed, men skeptisk over for detkonkrete forslag om udvidelse af Tilbudsportalen til sundhedsområdet. Der er megen kritikaf Tilbudsportalen som redskab til at finde relevante tilbud til borgerne, og DH modtagerofte tilbagemeldinger fra borgere og ansatte om, at portalen ikke lever op til formålet.Tilbudsportalen er ikke tilstrækkelig brugervenlig og den indeholder uensartede og i nogletilfælde upræcise eller direkte forkerte oplysninger om tilbuddene.DH vil gerne anbefale, at der i den politiske opfølgning på evalueringen også kommer fokuspå borgernes mulighed for at klage over de kommunale sundhedsydelser, herunder påtræningsområdet. Det er således ikke logisk, at borgerne har forskellige klagemuligheder altefter, om de modtager træning efter sundhedsloven eller serviceloven, og DH anbefaler, atalle klager over sundhedsydelser fremover skal behandles i Patientombuddet.Indsatsen for patienter med psykisk sygdomUdvalget for evaluering af kommunalreformen er ikke kommet med vurderinger ellerforslag i forhold til psykiatriområdet, idet psykiatriudvalget afrapporterer sine resultatersenere i 2013. Evalueringen omfatter alene en beskrivelse af de snitfladeproblematikker,som psykiatriudvalget indtil videre har identificeret i sit arbejde, og DH kommenterer derforikke på disse afsnit. DH vil dog gerne udtrykke bekymring for, at adskillelsen afevalueringen af kommunalreformen og psykiatriudvalgets arbejde kan betyde manglendesammenhæng i de politiske løsninger på tværs af de relevante sektorer.

De specialiserede undervisningstilbud behandles i et afsnit for sig.Opgaver og finansieringFormålet med reformen var at give kommunerne det fulde myndigheds- ogfinansieringsansvar på social- og undervisningsområdet, for at: ”Kommunerneblevborgerens indgang til begge områder. Det skulle skabe helhed og sammenhæng forborgeren og afhjælpe problemstillinger vedrørende uklart ansvar, gråzoner ogkassetænkning(…)Den entydige placering af ansvaret i kommunen med reformenunderstøtter, at opgaverne i højere grad løses i nærmiljøet og i tæt samspil med dealmindelige tilbud”(Hovedudvalget, s. 144). Evalueringen kommer imidlertid ikkenærmere ind på, hvorvidt dette er lykkedes på tværs af sektorerne og forvaltningerne – oghvad der evt. skal til, for at intentionerne bliver indfriet.Hovedudvalget peger på, at den statslige refusion til kommunerne for særligt dyreenkeltsager udgjorde 3 % af budgettet i 2011 (Hovedudvalget, s. 145). De øvrige ændringeraf finansieringsmodellen på social- og specialundervisningsområdet behandles under deandre afsnit i rapporten.Udvalget konstaterer, at ”…det en central fremadrettet udfordring at skabe et bedrevidengrundlag på området. Det specialiserede område er kendetegnet ved mangel påsystematiske oplysninger om blandt andet målgruppers størrelse og brugen af ydelser.Endvidere er der meget beskeden viden og synlighed om effekt af de sociale indsatser. Detgiver et dårligt grundlag for kvalitetsudvikling, prioriteringer og faglig styring, som kanunderstøtte en bedre anvendelse af ressourcerne på området.”(Hovedudvalget, s. 146).Desværre kommer Hovedudvalget ikke med konkrete anbefalinger ift. at skabe det nationaleoverblik over viden, som ikke findes i dag – og som er en forudsætning for at kunne sikre enhensigtsmæssig løsning af opgaverne på det specialiserede socialområde.DH anbefaler:I det følgende kommenteres overdragelsen af det fulde myndigheds- og finansieringsansvartil kommunerne. Herefter kommenteres finansieringen, der vil blive uddybende behandletunder afsnittet om ’understøttelse af den specialiserede indsats’. Afslutningsvis vil DH

forholde sig til evalueringens vurdering af den manglende dokumentation og viden påområdet og komme med DH’s anbefalinger.Kommunernes fulde myndighedsansvarPersoner med handicap har oplevet en forringelse af både den sociale ogundervisningsmæssige indsats, efter at kommunerne har overtaget det fuldemyndighedsansvar. DH henviser til resultaterne af den undersøgelse, som DH har foretagetblandt de 32 medlemsorganisationer om konsekvenserne af kommunalreformen. Dele afresultaterne er gengivet i indledningen til dette høringssvar.Det er ikke muligt at beskrive alle forringelser i relation til kommunalreformen, mennedenfor oplistes nogle af de vigtigste:Der opleves et markant pres på borgernes retssikkerhed, bl.a. ved kommunernesmanglende anerkendelse og/eller efterlevelse af afgørelser, kommunernes megetlange sagsbehandlingstid ved hjemvisning af sager, kommuner, der træffer afgørelserpå kant med loven, og borgere der afstår fra at klage pga. frygt for ”repressalier” frakommunerne. Borgerne føler afmagt og manglende retssikkerhed.Der opleves en forringelse af den kommunale sagsbehandling, herunder ændretvisitationspraksis/sagsbehandling, hvor økonomien spiller en stadig større rolle påbekostning af fagligheden, manglende rådgivning og vejledning, manglendeindividuelle vurderinger, langsommelig sagsbehandling og manglende viden omborgernes behov. Det betyder bl.a., at borgerne ikke får de tilbud, de har behov for,og at borgernes udvikling og rehabilitering forsinkes eller sættes tilbage.Mange oplever nedskæringer i deres støtte og forringelse af deres mulighed for atleve et liv på lige vilkår med andre.Reformen har ikke skabt én indgang til kommunen eller gjort det lettere for borgerneat navigere i systemet. Kommunernes organisering er over en bred vifte domineret afen hierarkisk opbygning med forvaltninger, afdelinger, enheder og teams. Detbetyder, at mange borgere ikke oplever kommunen som én samlet enhed, fordi deenkelte teams, afdelinger, forvaltninger osv. arbejder som selvstændige enhederuafhængigt af de andre enheder i kommune. Der opleves kassetænkning helt ned påafdelingsniveau. Borgere har mange sagsbehandlere og må ofte selv koordinere deresegen sag. Kommunens medarbejdere har betydelige vanskeligheder ved at lave enhelhedsorienteret og sammenhængende indsats for borgerne.I mange kommuner opleves en re-institutionalisering for de borgere, der haromfattende støttebehov i deres boligsituation. Nye store botilbud opføres i udkantenaf byer eller i industrikvarterer langt væk fra resten af samfundet. Dagtilbud ogaktivitets- og samværstilbud placeres sammen med botilbuddet, og maden bestillesfra storkøkkener. Kommunerne søger mulighed for at flytte borgerne rundt som detpasser med kapaciteten.

DH anbefaler, at fagligheden i kommunernes sagsbehandling styrkes, bl.a. medfølgende tiltag:Der stilles krav til kommunerne om, at de ifm. sagsbehandlingen skal efterspørgeviden, når de ikke selv råder over den nødvendige faglighed. Dette kan fx ske vedhjælp af retningslinjer for, hvilke sager, der kræver, at kommunen skal indhente oggøre brug af særlig viden.Styrke retssikkerheden, bl.a. ved, at: 1) Ankestyrelsen får kompetence til at følge oppå dens afgørelse, 2) kommunerne på udvalgte områder får tilbagemeldingspligt påderes handlinger, 3) der oprettes et ”retssikkerhedsregister”, så Ankestyrelsen kanlave systematisk vidensopsamling, 4) tidsfrister for behandling af hjemviste sager ogmulighed for vejledning, 5) Ankestyrelsen får initiativpligt til at bringe manglendeoverholdelse af afgørelser over i det kommunale tilsyn og 6) borgeren kan anke vedmanglende indhentning af viden i borgerens sag.FinansieringenDH mener ikke, at størrelsen på den nuværende statslige refusion sikrer den enkeltekommunes økonomi i tilstrækkeligt omfang. Det bør ikke være sådan, at den enkeltekommunes budget kommer under pres pga. konkrete enkeltsager. Dermed risikerer man, atkommunerne ud fra økonomiske hensyn vælger ikke at visitere borgerne til despecialiserede tilbud, de har behov for. Det var netop derfor, at Folketinget ændrederefusionssatserne på børneområdet, for at sikre, at udsatte børn fik det tilbud, de havdebehov for, samtidig med, at kommunernes budgetter ikke blev væltet over ende.”Medforslaget skærmes den enkelte kommunes økonomi mod særligt dyreanbringelsessager i familier. Dermed understøttes kommunernes budgetsikkerhed.Ordningen finansieres af kommunerne ved en regulering af bloktilskuddet.”(Bemærkningertil lov om ændring af lov om social service og lov om retssikkerhed og administration på detsociale område)DH anbefaler, at størrelsen på refusionssatsen ændres, samt at der sikres en meresolidarisk udligning af udgifterne kommunerne imellem.DH henviser til afsnittet om ’understøttelse af den specialiserede viden’ og ’effektiv drift aftilbud’ for yderligere bemærkninger til finansieringsmodellen.Dokumentation og videnDH finder det dybt beklageligt, at der ikke findes dokumentation eller overblik over deneksisterende specialiserede viden. Dermed findes der heller ikke viden om, hvorvidt vi harde rigtige tilbud, hvor de er, kvaliteten af indholdet mm. Det er helt afgørende for at sikre enhensigtsmæssig opgaveløsning, at der er viden om målgrupper og deres behov. Ligesomborgerne skal have adgang til den specialiserede viden, der findes, for at kunne leve bedstmuligt med deres funktionsnedsættelse.

DH anbefaler, at staten iværksætter et arbejde med at danne et nationalt overblik overden eksisterende specialiserede viden og igangsætter en systematisk dokumentations-og vidensopbygning.DH finder det helt afgørende for en udvikling af det specialiserede socialområde, og enoptimal planlægning af den specialiserede indsats, at der opbygges en systematisk viden pådet specialiserede socialområde. Evalueringens rapport viser tydeligt, at der er et stort behovfor dette.DH mener, at Socialstyrelsen skal have til opgave at indsamle og opbygge viden – suppleretaf andre relevante aktører på området, herunder handicaporganisationerne. DH anbefaler, atfølgende tiltag iværksættes for at sikre den nødvendige dokumentation og overblik overspecialiseret viden:Socialstyrelsen får ressourcer til at igangsætte en kortlægning af den eksisterendespecialiserede viden og laver herudfra et nationalt overblik over den specialiseredeviden.Socialstyrelsen igangsætter et arbejde med at sikre dokumentation om målgrupper,behov mv.Dokumentationen skal baseres på faglig viden, handicaporganisationernes erfaringerog dokumentation fra bl.a. rådgivning, forskning, målgrupper, antal m.v. Vedtilvejebringelsen af dokumentation, skal der sikres en tværfaglig tilgang baseret pårehabilitering.For at sikre, at den eksisterende viden inddrages, skal kortlægningen og indsamlingaf dokumentation ske i samarbejde med en bred vifte af aktører.Der skal sikres gennemsigtighed omkring den specialiserede viden og nem adgang tilden specialiserede viden for borgerne. Dette kan bl.a. sikres ved en styrkelse af VISOog ved, at civilsamfundet fremover skal spille en langt større rolle ift. at sikre videnpå handicapområdet (dette punkt behandles også nedenfor under afsnittet om VISOog ViHS).Handicaporganisationerne oplever, at der mangler en struktur for vidensopsamling. Der erblevet færre og færre ressourcer til vidensopsamling, vidensudvikling, overvågning etc.Nedskæringerne i Socialstyrelsen, og herunder særligt i VIHS, udfordrer den nationalestruktur, der ellers er et godt udgangspunkt for en national sikring af dokumentation ogviden. Samtidig er der stort behov for at knytte viden og faglighed fra praksis til en nationalstruktur for opsamling af viden, så den relevante viden institutionaliseres fremfor primært atvære personbunden.Selvom der langtfra er tilstrækkelig viden på det specialiserede socialområde, eksisterer derpå nogle områder viden, som nogle tilfælde også er forsknings- og evidensbaseret.”Foren del målgrupper findes både forskningsbaseret og erfaringsbaseret viden om, hvadder kendetegner et godt tilbud.(…)Den tilgængelige viden er imidlertid fragmenteret og erikke fuldt dækkende for den bedømmelse af tilbuddene, som foretages i forbindelse med28

godkendelsen og tilsynet. Den manglende fælles forståelse af, hvad der karakterisererkvalitet i sociale tilbud, blandt kommuner, tilbud og de forskellige faggrupper, betyder isidste ende, at der stilles forskellige krav til den indsats, som borgerne får i tilbuddene altefter, hvor i landet tilbuddet er beliggende, og hvilket tilbud de benytter.”(Bemærkninger tillovforslag om nyt socialtilsyn, s. 17).DH mener, at det er helt afgørende, at der skabes et samlet overblik over denne videngennem den ovennævnte anbefaling. I den forbindelse er der behov for at se nærmere på deeksisterende vidensfunktioner og miljøer, herunder VISO og VIHS, og samspillet mellemdem og den viden, der findes i civilsamfundet.VISOFormålet med VISO var at støtte kommunerne med vejledende specialrådgivning ogudredning i komplekse enkeltsager, samt at sikre vidensindsamling, udvikling, bearbejdningog formidling af den faglige viden på social- og specialundervisningsområdet(Hovedudvalget, s. 144f). Evalueringen konkluderer imidlertid, at VISO ikke haroverblikket over udbuddet af specialiserede tilbud og indsatser og viden heri(Hovedudvalget, s. 149). Dermed kan VISO ikke i fuld udstrækning leve op til formålet omat sikre den mest specialiserede viden.Af underarbejdsgruppens rapport fremgår det bl.a. af kortlægningen af den specialiseredeviden, at de kommuner, der har mindst specialiseret viden, også er dem der mindstefterspørger viden (Underarbejdsgruppen, s. 48). Underudvalgets rapport peger på, at dettekan skyldes, at kommunerne ”ikkeer opmærksomme på, at de har et vidensbehov.”(Underarbejdsgruppen, s. 48).DH’ erfaring fra arbejdet i VISO’s bestyrelse er, at VISO’s viden primært er baseret påkommunernes efterspørgsel og ikke på en faglig vurdering af behovet for viden. Dettebekræftes i underudvalgets rapport: ”VISOsviden er som nævnt primært baseret påkommunernes efterspørgsel.”(Underudvalget,s. 62). DH finder det dybt problematisk, atVISO’s viden ikke er baseret på en faglig vurdering af behovet. Når det konstateres, atkommunerne ikke er opmærksomme på deres vidensbehov er det særdeles bekymrende, atVISO’s viden primært er baseret på kommunernes efterspørgsel.Problemstillingen omkring sikringen af VISO’s leverandørnetværk er slet ikke behandlet iHovedudvalgtes anbefalinger. Det fremgår af Underarbejdsgruppens rapport, at:”VISOsviden eksisterer i kraft af de meget specialiserede tilbud, som løbende udviklerpraksisviden. I den udstrækning, at disse tilbud forsvinder, ophører VISO med at kunnetrække på den meget specialiseret praksisviden”(Underarbejdsgruppen, s. 62).Det er DH’s erfaring, at specialiseringen i høj grad findes i VISO’s leverandørnetværk.VISO’s ydelser har generelt høj kvalitet. DH finder det derfor særdeles problematisk, at det

leverandørnetværk, som er helt afgørende for at VISO kan leve op til sin rådgivnings- ogudredningsfunktion, ikke er sikret.Et typisk eksempel er Taleinstituttet i Region Nordjylland. Taleinstituttet er VISO-leverandør og er altså udpeget som et af de steder, hvor vigtig, specialiseret viden er tilstede. Kommunerne i Nordjylland har haft en solidarisk aftale om, at dele af Taleinstituttetsydelser blev objektivt finansieret og dermed sikrede et økonomisk basisgrundlag. Men påbaggrund af en fælleskommunal beslutning om at ændre modellen for finansiering afTaleinstituttet til kun at være takstfinansieret, er Taleinstituttets fremtid nu usikker. Detfremgår af Rammeaftalen mellem Region Nordjylland og kommunerne i regionen, at: ”Dennye aftalemodel kan ikke sikre en faglig bæredygtighed på de højt specialiserede ydelser,såfremt kommunerne foretager væsentlige reduktioner i efterspørgslen.”(Rammeaftalen for2013). Kommunerne i Region Nordjylland har i løbet af 2012 forsøgt at tale sig frem til,hvordan et ønske om kun at betale for de ydelser, den enkelte kommune benytter, kankombineres med en bæredygtig økonomi for Taleinstituttet, men uden held. ”Underafklaringsprocessen i 2012 har der været udfordringer med at forene kommunernes ønskertil den fremtidige opgavevaretagelse med det, der er realiserbart i forhold til at driveTaleinstituttet fagligt og økonomisk bæredygtigt. Disse udfordringer har bevirket, at detikke har været muligt at udarbejde et forslag til aftale vedrørende Taleinstituttet, der kanindarbejdes i rammeaftalen for 2013.”(Rammeaftale for 2013). DH mener, at hvis VISOpeger på en specialiseret viden, så skal den også være til stede. Derfor er det helt afgørende,at VISO’s leverandørnetværk sikres.Der er desuden en række begrænsninger i, hvad VISO må, der betyder, at VISO’skompetencer og funktioner ikke udnyttes optimalt. VISO må bl.a. ikke henvise til etspecialiseret tilbud, selvom en sagsbehandler måske ikke ved, hvor det helt rigtige tilbud er.Som det fremgår af bemærkningerne af lovforslaget til det nye Socialtilsyn:”Deter samtidig svært for de kommuner, som skal visitere borgere til sociale døgn-tilbud,at skaffe sig det fornødne klare grundlag for at sammenligne de forskellige tilbud i forholdtil kvaliteten og økonomien i tilbuddene.”(Bemærkninger til lovforsalg om nyt socialtilsyn,s. 18).I stedet er socialrådgiverne henvist til at lede på Tilbudsportalen, som har vist sig alt foruoverskuelig ift. at finde specialiserede tilbud til særlige målgrupper.Det er DH’s vurdering, at VISO inden for de nuværende rammer ikke i tilstrækkeligtomfang understøtter sikringen af den specialiserede viden, samt bistår med denspecialiserede rådgivning, der er behov for.

DH anbefaler, at VISO bliver styrket, og at VISO’s leverandørnetværk sikres.DH mener, at VISO bør styrkes med følgende initiativer:Borgerne skal have bedre adgang til VISO og kunne få både rådgivning ogudredning. I dag kan de kun bede om rådgivning.Kommunerne skal forpligtes til at benytte VISO i bestemte sager. Dette kan bl.a. skeved at stille krav til den kommunale sagsbehandling om indhentning af viden påudvalgte områder. Disse områder skal beskrives i nationale retningslinjer inden forforskellige målgrupper.Kommunerne skal forpligtes til at benytte den udredning og rådgivning, de får fraVISO – ellers er det spild af ressourcer. I dag kan kommunerne frit vælge, om de vilbruge den udredning, der er foretaget af VISO, og det er DH’s erfaring, at VISO’srådgivning og udredning i visse tilfælde ikke bruges.VISO skal kunne pege på tilbud, da det kan være svært for den enkelte socialrådgiverat kende tilbud til især helt særlige, små målgrupper. Her hjælper Tilbudsportalenikke meget, da den er uoverskuelig og vanskelig at benytte i praksis.VISO’s rolle som vidensopsamler skal styrkes gennem en mere systematisk ogmålrettet registrering af den viden fra rådgivning og udredning, som VISO besidder.Hermed kan VISO leve op til sit formål om at skulle indsamle, udvikle og bearbejdeviden.VISO’s leverandørnetværk skal sikres gennem en national specialeplanlægning, dergiver et overblik over de mest specialiserede tilbud, samt en ændretfinansieringsmodel for de særligt specialiserede tilbud (se nedenfor under’understøttelse af den specialiserede sociale indsats’).ViHSVidenscenter for Handicap, Hjælpemidler og Socialpsykiatri (ViHS) blev oprettet i 2011ved en sammenlægning af de 10 eksisterende videnscentre og 3 vidensnetværk påhandicapområdet. Formålet var at lave:”…énorganisation, hvor faglig kvalitet vil være i højsædet. Det betyder først og fremmesten faglig styrkelse af området til gavn for især brugerne, men også for institutioner ogmyndigheder. Derudover bliver der nu mulighed for at foretage en tværgående koordineringaf ressourcerne på tværs af hele området for handicap og socialpsykiatri, samtidig med atder er ressourcer til også at servicere mindre handicapgrupper.”(Benedikte Kiærs brev tilSocialudvalget 18. august 2010)Fra 2012 blev Hjælpemiddelinstituttet fusioneret med ViHS med det formål at spare penge.Der er løbende sket en række nedskæringer i ViHS, hvilket har betydet en markantreduktion i antallet af faglige medarbejdere. Som eksempel kan nævnes, at der på områdetfor stammen var tre faglige medarbejdere inden sammenlægningen af Videnscenter forStammen med de andre videnscentre – og nu er der 1 tilbage. Tilsvarende udvikling gælderfor de andre områder.31

Derudover melder DH’s bagland, som er repræsenteret i ViHS brugerråd, at medarbejdernei ViHS primært arbejder med ministerbetjening, og at viden ikke når ud til borgerne. Detskyldes, at de tidligere ’tidsskrifter’ på de forskellige handicapområder er nedlagt og det nyesamlede blad har et meget snævert og relativt ”akademisk” fokus. Hertil kommer, at derikke er produceret ny viden siden oprettelsen af ViHS. Brugerne har derfor ikke adgang tilden viden, de har brug for. Viden bliver ikke formidlet. ViHS primære formål har udvikletsig til at servicere kommunerne. Kort sagt lever ViHS ikke op til dethandicaporganisationerne blev lovet, da videnscentrene blev sammenlagt. Der bliver ikkeleveret den viden, som var meningen, og den faglighed, der skulle være, er der ikke.Værdien af viden er for nedadgående.DH anbefaler, at der etableres en selvstændig, uafhængig og brugerstyretvidensfunktion med høj integritetDet er helt afgørende for sikring, udvikling og formidling af den relevante specialiseredeviden, at ViHS får den nødvendige uafhængighed og et klart brugerperspektiv. Det kan fxske ved, at ViHS gøres til et samlet selvstændigt videnscenter i form af en selvejendeinstitution med fokus på de forskellige specialvidensområder. Denne model vil være med tilat sikre ViHS den nødvendige selvstændighed og integritet vha. armslængde-princippet. Deter nødvendigt med en høj grad af brugerindflydelse, så alle relevante perspektiver bliverinddraget, både ift. identifikation af områder med manglende viden og ift. vidensformidlingog forankring. Også andre faglige miljøer, herunder forskningsmiljøer, bør knyttes tæt tilvidenscentret.DH mener endvidere, at der skal ske en mere systematisk indsamling og brug afhandicaporganisationernes viden ift. ViHS som en central, uafhængig vidensfunktion.Handicaporganisationerne har medlemmerne og kender ofte personer med handicap, førkommunerne møder dem. Når et barn fødes med et handicap, eller en person får et handicapsenere i livet, er det naturligt, at familien og/eller personen selv melder sig ind i enhandicaporganisation, hvor man har ekspertise i forhold til det konkrete handicap.Handicaporganisationerne har derfor stor viden om medlemmerne, der skal sættes langtmere i spil end i dag.Der skal fortsat være et tæt samspil mellem VISO og ViHS, når ViHS bliver et selvstændigtvidenscenter. Det vil være naturligt, at ViHS er en del af VISO’s leverandørnetværk.Understøttelse af den specialiserede sociale indsatsHovedudvalgets rapport understreger, at kommunerne i kraft af deres forsyningsansvar, harpligt til og ansvar for:”…at der er eller bliver udviklet de tilbud, der er behov for. Herunder skal kommunensørge for, at tilbuddene har det faglige niveau, som borgeren har behov for. Denne pligtgælder også, når der er tale om målgrupper med helt specielle behov, som kræver særligekompetencer og indsatser. Disse målgrupper er karakteriseret ved, at der enten er tale om32

små målgrupper og derfor et meget begrænset grundlag for at opbygge specialiseret videnog erfaring eller målgrupper med komplekse problemstillinger, som kræver fagligspecialviden.”(Hovedudvalget, s. 148)Hovedudvalget peger på, at kommunerne i høj grad har hjemtaget opgaver til egenkommune. Det har betydet, at en række specialiserede tilbud har været nødt til atomstrukturere eller lukke (Hovedudvalget, s. 148). Underarbejdsgruppens rapport om detspecialiserede social- og specialundervisningsområde, peger da også på, at hjemtagning oglukning af tilbud giver risiko for af-specialisering (Underarbejdsgruppen, s. 61).Der er ikke i evalueringen fokuseret på indholdet af de sociale tilbud, herunder kvaliteten afde tilbud, som kommunerne har opbygget efter reformen og som de hjemtager til.Hovedudvalgets rapport indeholder kun oplysninger om udviklingen i antallet af pladser påforskellige typer af tilbud (Hovedudvalget, s. 148). Heller ikke i den kortlægning, somunderarbejdsgruppen har foretaget af den specialiserede viden, er der fokuseret på indholdeteller kvaliteten af de kommunale tilbud, som er oprettet efter reformen.Hovedudvalget peger på, at der er problemer med den markedsbaserede finansieringsmodelpå socialområdet, særligt i forhold til sikring af de specialiserede tilbud. Takstfinansieringenstiller krav til tilbud om at reagere på efterspørgslen, hvilket gør specialiserede tilbud særligtsårbare (Hovedudvalget, s. 148). Dette bekræftes i underarbejdsgruppens rapport, der pegerpå følgende ulemper ved en markedsmodel:”Detvil være tilbud, hvor målgrupperne er så små eller komplekse, at tilbuddet pga.varierende efterspørgsel ikke kan fungere på de markedslignende vilkår, og som det dermedikke bliver hverken fagligt eller økonomisk bæredygtigt for de enkelte kommuner at væreselvforsynende med.”(Underarbejdsgruppens, s. 9)”Finansieringsmodellen [takstfinansiering]giver imidlertid ikke driftsherren sikkerhed forat kunne fortsætte med nuværende ydelser, kvalitet, antal pladser mv. Det afhænger bl.a. aftilbuddets indhold, kvalitet og prisen for tilbuddets ydelser, om kommunerne efterspørgertilbuddet(…)I den forbindelse kan meget specialiserede tilbud være særligt sårbare, daefterspørgslen er svær at forudsige, idet målgruppen er lille og spredt geografisk over flereregioner. Hertil kommer, at en række af de meget specialiserede tilbud yder korteremidlertidige indsatser. Vigende efterspørgsel kan derfor på kort tid gøre tilbuddenesårbare.”(Underarbejdsgruppens, s. 62)Hovedudvalget peger på, at det kan være nødvendigt at spænde et særligt sikkerhedsnet udunder de specialiserede tilbud for at sikre, at de bevares (Hovedudvalget, s. 148)Herudover finder Hovedudvalget, at rammeaftalerne ikke sikrer tilstrækkelig koordinering itilfælde, hvor efterspørgslen på regionalt plan/landsplan er begrænset, samt at placeringen aftilbud er sket helt tilfældigt og ikke ud fra en overordnet planlægning (Hovedudvalget, s.150).

Hovedudvalget finder, at der generelt mangler dokumentation på det specialiseredesocialområde. Der mangler nationalt overblik over den specialiserede viden og indsatser.VISO har ikke denne viden. Hovedudvalget finder endvidere, at der ikke findessystematiske oplysninger om målgruppernes størrelse og brugen af ydelser. Der er beskedenviden om effekten af de sociale ydelser, hvilket giver dårligt grundlag for kvalitetsudvikling,prioritering og faglig styring. Hovedudvalget peger på, at:”Derer behov for en højere grad af videndeling mellem kommuner, regioner og VISO omsårbare videnmiljøer, således at kommuner og regioner gøres opmærksomme på, hvor derkan være behov for at understøtte særlige faglige miljøer, herunder i forbindelse medtilrettelæggelsen af rammeaftalerne. Samtidig mangler der et nationalt overblik overspecialiseret viden på området samt over udbuddet af højt specialiserede tilbud ogindsatser.”(Hovedudvalget, s. 151).Af underudvalgets rapport fremgår det i kortlægningen af den specialiserede viden, at:”Samletset peger mange respondenter i kortlægningen på, at viden på området opleves somfragmenteret, og at viden ofte er forankret hos enkeltpersoner, selvbestaltede netværk ogpersonbårne ad hoc initiativer.(…)Hvor der er en høj grad af specialisering forankret hosenkeltpersoner, opleves det at medføre større sårbarhed i forhold til fastholdelsen af denneviden. Respondenterne i kortlægningen peger også på, at mere personbårne ad hocinitiativer og netværk kan medføre, at det kan være vanskeligt at finde frem til den relevanteviden om konkrete målgrupper. I den forbindelse efterspørger en del af respondenterne vedinterviewene også, at der skabes et bedre overblik over viden og vidensmiljøer på området.”(Underarbejdsgruppen, s. 58)Derudover finder hovedudvalget, at der er begrænsede incitamentsstrukturer for den enkeltekommune til at oprette og udvikle nye meget specialiserede tilbud og indsatser. ”Detskyldes, at etablering af nye tilbud kræver store initialomkostninger. Det kan således værerisikabelt for en kommune at påtage sig driftsherreansvaret, når man ikke har sikkerhed forefterspørgslen. Dette kan være en barriere for en dynamisk tilbudsstruktur, der tilpasser sigudviklingen i behovet for specialiserede indsatser.”(Hovedudvalget, s. 151).Hovedudvalget peger på, at der er behov for ”øgetnational overvågning og koordination afudbuddet af højt specialiserede tilbud/indsatser til små og/eller særligt kompleksemålgrupper”(Hovedudvalget, s. 151).Hovedudvalget anbefaler derfor en National Koordineringsstruktur for at understøtte denspecialiserede sociale indsats (Hovedudvalget, s. 152ff). Koordineringsstrukturen er enoverbygning til rammeaftalesystemet og består af følgende elementer:Central udmeldingfra Socialstyrelsen om særlige indsatser, der skal sikres.Kvalifikation af udmeldingenfra et fagligt råd.Kommunalbestyrelsernes behandling af udmeldingeni rammeaftalesystemet.

Afrapportering til Socialstyrelsenom kommunalbestyrelsernes udmøntning afudmeldingen.Den foreslåede model er i høj grad baseret på dialog og koordinering kommunerne imellem.Derfor har Hovedudvalget en yderligere overvejelse om at give Social- ogIntegrationsministeriet nogle reaktionsmuligheder, såfremt dialogen ikke giver det ønskederesultat. Socialministerens reaktionsmuligheder er:Call-in:Socialstyrelsen gives kompetence til at bede kommunalbestyrelserne om enny behandling af den centrale udmelding.Pålæg af driftsansvar:Social- og integrationsministeren kan pålægge kommunerne atoprette tilbud, videreføre tilbud eller samle tilbud.Hovedudvalget anbefaler endvidere, at der skal være en øget fleksibilitet til lokalt at findeandre finansieringsmodeller. Dette skal ske ved at tydeliggøre mulighederne for afvigelsefra takstfinansieringen (Hovedudvalget, s. 155).DH anbefaler:Indledningsvist er det relevant at fremhæve en central vurdering fra underarbejdsgruppenvedr. sikring af den specialiserede indsats:”Deter imidlertid helt afgørende, at de kommunale samarbejder styrkes, og at der erincitamenter til dels at drive de særligt specialiserede tilbud, dvs. der er en vis sikkerhed fordriften, samt at kommunerne også får øgede incitamenter til at efterspørge tilbuddene.”(Underarbejdsgruppen, s. 71).DH mener, at løsningerne for at understøtte og sikre den specialiserede og tværkommunaleindsats på socialområdet, skal kunne håndtere denne sammenhængende problemstilling,som underarbejdsgruppen peger på. Det er helt essentielt, at en løsning både forholder sig tilsikringen af den specialiserede viden/indsats, herunder kvaliteten, og til brugen af denspecialiserede indsats. DH mener, at dette kræver en række tiltag, der tilsammen vil sikreden specialiserede og tværkommunale indsats. Det er derfor vigtigt at se DH’s nedenståendeløsningsforslag i en sammenhæng – også med det ovenstående forslag om kortlægning ogudvikling af den specialiserede viden.I det følgende vil DH først fremsætte sine bemærkninger og anbefalinger til rapportensvurderinger og anbefalinger omkring af-specialisering og derefter vedr. finansiering.Evalueringen forholder sig ikke til løsninger ift. den manglende dokumentation og viden, ogDH henviser til anbefalingerne omkring dette i ovenstående afsnit om opgaver ogfinansiering.Af-specialiseringEvalueringen peger på en meget problematisk udvikling vedr. af-specialisering.Problemstillingerne om af-specialisering og manglende sikring af viden er ikke nye, idetStrukturkommissionen også pegede på behovet for en national overvågning af

ydelsesudbuddet på de højt specialiserede og sjældne tilbud (Hovedudvalget, s. 149). DHopfordrer på det kraftigste til, at der i forbindelse med opfølgningen på evalueringen tageshånd om problemstillingen, inden den specialiserede viden på socialområdet forsvinder helt.DH finder det beklageligt, at omfanget af af-specialisering ikke er undersøgt nærmere ievalueringen. DH finder, at der er en række problemstillinger, som er væsentlige at bringefrem i lyset.En af hovedårsagerne til af-specialisering, som evalueringen slet ikke belyser, er såledeskommunernes ændrede visitationspraksis. Kommunerne visiterer i langt mindre grad tilspecialiserede tilbud og efterspørgslen er således faldet. Udviklingen har formentlig flereårsager: Manglende viden i kommunerne, økonomiske kortsigtede hensyn og en tendens til,at kommunerne opbygger egne tilbud. DH’s erfaringer er her, at kvaliteten i de kommunaletilbud ikke altid er tilstrækkelig. For netop at modvirke en fortsat af-specialisering, er dethelt nødvendigt også at kigge på kommunernes visitationspraksis og hermedefterspørgselsdelen. Dette kommer vi nærmere ind på under afsnittet om finansiering.Herudover er det helt nødvendigt at fokusere på kvaliteten og indholdet af tilbuddene –uanset, om de er ’nye’ eller ’gamle’. Det er nødvendigt at vurdere indhold og kvalitet, for atkunne sige noget om specialisering. DH finder det meget beklageligt, at evalueringen ikkehar undersøgt indhold eller specialiseringsgrad i de tilbud, kommunerne selv har oprettetefter reformen. Det fremgår af Hovedudvalgets rapport, at det ”…ikke[er]muligt påbaggrund af evalueringen at vurdere tilbuddenes specialiseringsgrad”(s. 158). Det er DH’serfaring, at en række af de tilbud, som kommunerne har oprettet, ikke dækker borgernesbehov, eksempelvis placeres yngre personer med erhvervet hjerneskade på plejehjem fremfor fagligt kvalificerede botilbud. Dette skyldes bl.a. manglende faglighed i tilbuddene, menogså, at en række specialiserede tilbud er blevet udvandet, fordi driftskommunen benytterdem til egne borgere med meget forskellige behov. Dermed mistes den viden om en særligmålgruppe, som tilbuddet havde (AKF: ’4. statusrapport over kommunalreformensbetydning for det specialiserede område’, 2009:12f).DH finder, at det giver et meget skævt grundlag for diskussionen om sikring af denspecialiserede indsats, når der hverken er et overblik over af-specialiseringens omfang ellerover konsekvenserne for personer med handicap og behovet for en specialiseret indsats.DH havde forventet, at den kortlægning af den specialiserede viden, somunderarbejdsgruppen på social- og specialundervisningsområdet har foretaget, ville havegivet det nødvendige overblik til at vurdere problemstillingen omkring af-specialisering oghermed give det bedste udgangspunkt for at finde de nødvendige løsninger. DH mener derer et stort behov for at sikre dette overblik jf. DH’s anbefalinger om sikring afdokumentation og viden.

Derudover finder DH det manglende fokus på kvalitet og faglighed yderst kritisabelt, nårdet handler om at sikre den specialiserede indsats. Det handler langt fra kun om antallet afpladser i forskellige tilbud, men om tilbuddenes kvalitet og faglighed.DH er enig i formålene med den nationale koordineringsstruktur, om at styrke den fagligeplanlægning, opbygge viden om målgrupperne og evidens om relevante indsatser. DHmener imidlertid ikke, at forslaget om en national koordineringsstruktur er tilstrækkeligt tilat sikre disse målsætninger. En national koordinering i den foreslåede form vil ikke sikre, atden igangværende af-specialisering fortsætter, at den nødvendige dokumentation og videnopretholdes og videreudvikles, og at indsatsen baseres på en fagligt funderet styring.Det fremgår da også af underarbejdsgruppens rapport, at:”Dennationale koordination kombineret med øvrige elementer vil i større eller mindre gradkunne sikre drift og udvikling af tilbud og indsatser med specialiseret viden, samt engennemsigtighed på området, som ikke i tilstrækkelig grad findes i dag.”(Underarbejdsgruppen, s. 63).DH finder ikke, at ’i større eller mindre grad’ er en tilstrækkelig løsning på et yderstalvorligt problem. DH finder, at modellen kan være et udmærket udgangspunkt, men der erbehov for at styrke den væsentligt, herunder ved at give staten et langt større ansvar ogforpligte kommunerne i langt højere grad.DH anbefaler en national specialeplanlægning af den specialiserede ogtværkommunale indsats på social- og specialundervisningsområdet – ikke kunkoordinering.DH mener, at det er nødvendigt, at staten får ansvaret for at videnopsamle ogvidensopbygge jf. DH’s ovennævnte forslag, samt for planlægningen af den specialiseredeindsats. Staten skal sikre den nødvendige tværfaglige og vidensbaserede dokumentation somgrundlag for en faglig baseret og statsligt forankret planlægning af den specialiserede ogtværkommunale indsats. Planlægningen skal udgøre rammen for organisering,dimensionering og indholdet af indsatsen samt effektiv allokering af viden.Det undrer DH, at man ikke kan planlægge og styre den specialiserede indsats på det socialeområde, ligesom man kan på sundhedsområdet. Evalueringen argumenterer for, atsundhedsområdet og socialområdet er forskellige og at der ikke på det specialiseredesocialområde er samme omfang af viden om målgrupper eller evidens for, hvilke indsatserder virker. Områderne er naturligvis forskellige og sociale indsatser adskiller sig på fleremåder fra sundhedsydelser. Men det kan aldrig være et argument forikkeat planlægge, atder ikke findes samme vidensgrundlag på socialområdet som på sundhedsområdet. Detburde vel netop være et argument for at opsamle den tilstrækkelige dokumentation og fornødvendigheden af at basere den overordnede planlægning på den bedste tilgængeligeviden. Desuden skal det understreges, at sundhedssystemets specialeplanlægning langt fraaltid er baseret på evidensbaseret viden.

DH mener godt, man kan lave en specialeplanlægning på det specialiserede socialområde,selvom det ikke er helt det samme som på sundhedsområdet. Når man nu eksempelvis ved,at der er ca. 250 blinde og svagsynede børn på landsplan, der kræver en specialiseret social-og uddannelsesmæssig viden og indsats for at kunne blive inkluderet i skolen og fritidslivet,så er det også muligt at vurdere, hvor mange tilbud der skal til for at sikre den nødvendigeviden og indsats. Det handler om at benytte den eksisterende viden, som løbende skalsuppleres med ny viden fra det øgede systematiske dokumentationsarbejde.En model for national specialeplanlægning med udgangspunkt i hovedudvalgets modelDH mener, at der kan tages udgangspunkt i forslaget om national koordinering for at sikreen national planlægning af den specialiserede indsats på socialområdet. Det kræver følgendejusteringer af modellen:Planlægning af den specialiserede indsatsSocialstyrelsen får pligt til at skabe overblik over den eksisterende viden, indsamledokumentation og opbygge systematisk viden om bl.a. målgruppers størrelse ogbrugen af ydelser. Kun herved kan kvalitetsudvikling, prioritering og faglig styringsikres.På baggrund af viden og dokumentationen laver Socialstyrelsen en faglig vurderingaf indholdet, dimensioneringen og eventuelt placeringen af den tværkommunale ogspecialiserede indsats. Denne vurdering danner grundlag for specialeplanen.Socialstyrelsens udmelding om specialeplanen bliver bindende. På den måde fårSocialstyrelsen det overordnede ansvar for at sikre, at den rette specialiserede videnog de rette tilbud er til stede.Socialstyrelsens planlægning skal dække flere tilbud end de højt specialiserede,herunder tværkommunale tilbud.Kvalificering af specialeplanenPlanen kvalificeres af det faglige råd, som foreslås i Hovedudvalgets model.Handicaporganisationerne skal repræsenteres i det faglige råd.Løsning af opgaverneSocialstyrelsen vurderer, hvor opgaverne bedst kan løses (se nedenstående afsnit omplacering af tilbud). Det er helt afgørende, at initiativpligten til at sikre oprettelsen afspecialiserede tilbud placeres entydigt. Dette er ikke tilfældet i dag, og som det ogsåfremgår af evalueringen, har kommunerne ikke incitament til at oprette tilbud, hvorde ikke selv bruger hovedparten af pladserne.Socialstyrelsen går i dialog med de parter, der bedst løser opgaverne om udmøntningaf specialeplanen. I de tilfælde, hvor opgaven er bedst placeret hos kommunerne, kanmodellen fra evalueringen benyttes, hvor kommunerne i fællesskab udarbejder enplan for, hvordan de vil løse opgaverne.Social- og integrationsministeren får reaktionsmulighederne ’call in’ og ’pålæg afdriftsansvar’:38

oCall in:Socialstyrelsen får mulighed for at bede om en genbehandling af deforslag til opgaveløsning, som kommuner, regioner og private aktører melderind til Socialstyrelsen. Socialstyrelsen sætter en tidsfrist for genbehandlingen.oPålæg af driftsansvar:Social- og integrationsministeren får mulighed for atpålægge driftsansvar ift. lukningstruede tilbud, oprettelsen af nye tilbud, samtsammenlægning af eksisterende tilbud. Det skal her understreges atsammenlægning af tilbud aldrig må modarbejde af-institutionaliseringen ift.borgere med omfattende behov for støtte i boligsituationen. Et driftsansvar børogså kunne ligges i alternative organiseringsformer såsom selvejendeinstitutioner. Herved undgår man ’ulempen’ med, at kommunerne ikke viltage ejerskab, som evalueringen peger på (Hovedudvalget, s. 154).Sikring af udmøntning af specialeplanenFor at sikre, at specialeplanen føres ud i livet, er der en række andre elementer ud overcentral styring, der skal være på plads.Der skal for det første stilles krav til de kommunale samarbejder om specialiserede tilbud,herunder muligheden for at forlade et samarbejde, finansieringsformen for højtspecialiserede tilbud mm. Dette vil blive uddybet nærmere nedenfor.Herudover er det nødvendigt, at Socialstyrelsen har de nødvendige ressourcer ogkompetencer. Fx har Socialstyrelsen meldt ud, at de ikke har ressourcer til at drivedatabasen med diagnosebeskrivelser (både social og sundhed) for sjældne diagnoser. Det erderfor vigtigt, at Socialstyrelsen har den tilstrækkelige kapacitet og faglighed til at kunneløfte opgaven.DH anbefaler, at Socialstyrelsen skal overvåge området, herunder kommunernesefterspørgsel og brug af de specialiserede tilbud.Forpligtelse af kommunerneEn forudsætning for, at kommunerne overtog ansvaret for hele handicapområdet, var atkommunerne skulle samarbejde om de specialiserede tilbud, som de hver især var for småtil at drive (Hovedudvalget, s. 142). Hovedudvalget kommer ikke i deres rapport ind på,hvordan disse samarbejder fungerer i praksis.DH konstaterer, at denne vigtige forudsætning ikke er undersøgt nærmere og der er såledesikke overblik over, om kommunerne via samarbejder løfter deres forsyningsansvar. Det erDH’s erfaring, at kommunerne ikke i tilstrækkeligt omfang samarbejder om opgaverne.DH’s undersøgelser viser således, at henholdsvis 86 % af handicaporganisationerne og 80 %af de deltagende borgere med handicap ”slet ikke” eller ”i mindre grad” mener, at dereskommune i tilstrækkeligt omfang samarbejder med andre kommuner/aktører til at sikretilbud med den rette specialisering.

Hovedudvalgets anbefalinger fokuserer ikke på, hvordan kommunernes samarbejde kanstyrkes. De tværkommunale samarbejder beskrives mere som en forudsætning for denforeslåede nationale koordinering. DH oplever dog, at der er en række problemer med at fåkommunernes samarbejde til at fungere via frivillighedens vej, jf. bl.a. eksemplet omTaleinstituttet i afsnittet om opgaver og finansiering.Dette understøttes af kommunernes udkast til rammeaftaler for 2014. I Midtjyllandforventer et flertal af kommunerne en uændret efterspørgsel efter de tilbud, som er omfattetaf rammeaftale 2014. Samtidig forventer kommunerne et uændret eller faldende behov forpladser uden for kommunernes eget regi. På Sjælland beskrives under metodeudvikling, atder er tendens til kommunal hjemtagning og løsning af tidligere eksternt placerede opgaver ieget og billigere regi (skal ses i forlængelse af økonomisk udvikling og besparelseshensyn,der har tvunget kommunerne til at tænke i andre og billigere løsninger). I Nordjyllandventer kun få kommuner et øget forbrug af de sociale tilbud. Der er et helt overordnetbillede af, at der vil være en moderat faldende efterspørgsel efter pladser omfattet aframmeaftalen, der understøttes af kommunernes indmeldinger om udviklingen i egne tilbud(lokal kapacitetsudvidelse i kommunerne). På udbudssiden planlægges stort set uændretkapacitet i forhold til en vigende efterspørgsel fra kommunerne (risiko for overkapacitet).Disse 3 udkast til rammeaftaler 2014 understøtter således, at der også fremadrettet ses enfortsættelse af tendensen til, at kommunerne hjemtager opgaver og dermed ikke affrivillighedens vej samarbejder i tilstrækkeligt omfang om de specialiserede tilbud, hvilketgiver risiko for mangel på den fornødne faglige ekspertise mv.DH anbefaler, at kommunerne lovgivningsmæssigt forpligtes til at tilrettelæggeindsatsen på baggrund af den vidensbaserede nationale specialeplan.DH mener, at det er helt nødvendigt at stille lovgivningsmæssige krav til, at kommunernesikrer udmøntningen af specialeplanen og sikrer de specialiserede tilbud.DH anbefaler, at kommunerne skal forpligtes til samarbejder om visse typer af tilbud,som de hver især er for små til at løse.DH mener, det er helt nødvendigt med faste rammer omkring kommunernes samarbejde forvisse typer af tilbud, herunder perioden, som kommunen binder sig for,finansieringsmodellen mm. Et eksempel på nødvendigheden af forpligtelser er Videnscenterfor Specialpædagogik i Næstved. Her samarbejder 6 kommuner om undervisning,rådgivning og vejledning til personer med bl.a. erhvervet hjerneskade og sværekommunikative vanskeligheder. En af kommunerne har nu besluttet at oprette deres egnetilbud på området og hermed vakler hele samarbejdet. Det er ikke muligt, at alle kommunerkan opretholde det samme faglige niveau for indsatsen, hvis de hver især skal oprette deresegne tilbud.Hvis specialeplanen viser, at et bestemt tilbud eller sikring af viden bedst løses i et fælleskommunalt samarbejde, skal der bl.a. stilles krav til kommunerne om, at de ikke kan meldesig ud af samarbejdet fra år til år. Ellers opnår man ikke det økonomiske fundament, somdet kræver at opretholde og videreudvikle specialiserede faglige miljøer.

FinansieringDH mener ikke, at anbefalingerne om, at der lokalt skal findes mere fleksiblefinansieringsmodeller, er tilstrækkeligt håndfaste til at sikre en hensigtsmæssig finansieringpå området, herunder sikre incitamenter til at oprette specialiserede tilbud.Derudover undrer det DH, at Hovedudvalget fokuserer så forholdsvist lidt på kommunernesefterspørgsel efter specialiserede tilbud. Det er i høj grad den manglende efterspørgsel, derer hovedårsagen til problemerne med af-specialisering, og at specialiserede tilbud må lukke.Det fremgår af underudvalgets rapport, at:”Kommunerneseget befolkningsgrundlag er således ikke nødvendigvis afgørende for,hvorvidt kommunen kan være driftsherre af specialiserede tilbud. Det afgørende er, at dersikres efterspørgsel fra andre kommuner for at kunne opnå et befolkningsmæssigtbæredygtigt grundlag.”(Underarbejdsgruppen, s. 87).DH mener derfor, at det er helt essentielt, at efterspørgslen efter specialiserede tilbud sikres.Ud over de problemer med markedsmodellen, som evalueringen og underarbejdsgruppenpeger på ift. sikringen og brugen af specialiserede tilbud, mener DH, at det også er relevantat fokusere på finansieringsformens konsekvenser for vidensdeling mellem faglige miljøer.En undersøgelse foretaget af AKF viser, at markedsmodellens tankegang om konkurrencemellem de højt specialiserede tilbud betyder, at de faglige medarbejdere ikke har sammemulighed, som tidligere, for at spare med hinanden på tværs af tilbuddene. Denne udviklinger problematisk, ikke på områder med få borgere, hvor alle former for vidensdeling erafgørende for at sikre den nødvendige faglige udvikling.DH anbefaler, at der stilles lovgivningsmæssige krav til finansieringen af vissespecialiserede tilbud, og at der laves en fleksibel finansieringsmodel, der er tilpasset deenkelte tilbuds særlige forudsætninger.DH mener, at det er nødvendigt med et opgør med den rene markedsmodel på detspecialiserede socialområde. Markedsmodellen sikrer ikke de specialiserede tilbud, hvor derer behov for et stort befolkningsgrundlag, og modvirker på flere områder enomkostningseffektiv drift. DH anbefaler, at der som del af ovennævnte specialeplanudarbejdes en analyse af, hvilke finansieringsmodeller, der bedst sikrer de nødvendigespecialiserede tilbud under hensyntagen til ønsket om fleksibilitet, udvikling ogomkostningseffektivitet. DH anbefaler, at kommunerne – på baggrund af analysen –forpligtes lovgivningsmæssigt til den finansieringsform, der er mest hensigtsmæssig på deforskellige områder.

DH anbefaler derfor en ændret finansieringsmodel baseret på følgende principper:En finansieringsmodel, hvor byrden for de særligt dyre og specialiserede tilbudfordeles mere jævnt mellem kommunerne. Refusionsordningen ændres, så der skeren mere solidarisk finansiering af de særligt dyre enkeltsager.En model, hvor finansieringen er forskellig alt efter tilbuddenes specialiseringsgradog pris. På baggrund af en analyse, vurderes hvilken finansieringsform, der passerbedst til tilbuddene i specialeplanen:Nogle tilbud vil kræve en objektiv finansiering (ligesom de lands- oglandsdelsdækkende tilbud).Nogle tilbud finansieres ved abonnementsordning.Nogle tilbud finansieres helt eller delvist via en fælleskommunal fond – enslags barselsfond-model.Nogle tilbud finansieres ved en kombination af objektiv/abonnement ogtakstfinansiering.En model, der sikrer, at det kan ’betale sig’ at oprette specialiserede tilbud.En model, der ikke hindrer borgernes mobilitet i forhold til at bosætte sig, hvor dehar lyst.En model, hvor der skelnes mellem, hvad der er dyrt, og hvad der er specialiseret, dadisse to elementer ikke hænger naturligt sammen.En model, der fremmer udvikling i de tilbud, der tilbydes, så de opfylder ændredebehov og fremmer udvikling af de nødvendige og tilpassede kompetencer.DH anbefaler, at efterspørgslen efter, og brugen af de specialiserede tilbud, sikresgennem bl.a. følgende tiltag:Forpligtende abonnementsordninger og delvis objektiv finansiering for de helt småtilbud.Generel styrkelse af visitationen i kommunerne gennem krav til faglighed og viden.Dette kan som nævnt ovenfor bl.a. ske gennem nationale, forpligtende retningslinjerfor, hvornår sagsbehandleren skal indhente og benytte specialiseret viden.Visitationsretningslinjer for visse målgrupper. DH mener, at det ligesom påsundhedsområdet også kan overvejes at indføre visitationskriterier for vissemålgrupper, der kræver en helt særlig, specialiseret indsats.Styrke borgernes retssikkerhed ved, at borgerne får mulighed for en ’second opinion’ift. de specialiserede tilbud, de henvises til, samt mulighed for at klage overmanglende indhentning af viden eller manglende brug af den rådgivning ogudredning, der er foretaget af specialiseret fagpersonale.DH anbefaler, at fordelene ved god sagsbehandling og henvisning til specialiseredetilbud tydeliggøres.DH mener, at der i incitamentsstrukturen for efterspørgslen skal større fokus på, at detbedste tilbud også giver ’den billigste borger’ på sigt. Det er i det lange løb billigere for42

samfundet at benytte de relevante specialiserede tilbud, så snart behovet opstår. Det skyldes,at de rette tilbud betyder bedst mulig rehabilitering – og at borgeren dermed også bliver såselvhjulpen, som det er muligt. På den måde er der god økonomi i at lave den rigtigeindsats.DH vil samtidig understrege, at der altid vil være specialiserede tilbud, som ud fra en rentøkonomisk vurdering ikke kan ’betale sig’, men disse tilbud skal vi af socialpolitiske ogetiske årsager sikre er til stede og bliver brugt.DH anbefaler, at finansieringsmodellen ikke hindrer vidensdeling mellem fagligemiljøer.Placering af tilbudUdviklingDet fremgår af evalueringen, at kommunerne i vidt omfang har overtaget de tidligereamtslige tilbud (Hovedudvalget, s. 156). Herudover fremgår det, at:”Dennuværende fordeling af tilbud mellem kommuner og regioner afspejler en rækkelokale hensyn og prioriteringer, men er ikke resultatet af en samlet overvejelse af, hvor deter mest hensigtsmæssigt at placere opgaven med at drive bestemte typer af tilbud.”(Hovedudvalget, s. 30)Hovedudvalget opstiller 3 forskellige modeller for opgaveplacering:Model 1. Uændret opgavefordeling.Model 2. En kommunal model.Model 3. Regionalt ansvar.DH anbefaler:DH finder det yderst uheldigt, at fordelingen af tilbud ikke er baseret på en vurdering af,hvor opgaven løses mest hensigtsmæssigt. DH mener, at det vigtigste er, at opgaverneplaceres der, hvor de løses bedst, det være sig kommunalt, i tværkommunale samarbejder,regionalt,statsligtelleriselvejendeinstitutionerellerforeningsejedehospitaler/specialtilbud. DH mener, at placering af tilbud må tage udgangspunkt i en fagligvurdering af, hvor opgaven bedst kan løses. DH mener, at der med den ovennævntespecialeplanlægning kan tages højde for, at fremtidens dimensionering og organisering afområdet, planlægges ud fra, hvor opgaverne er placeret mest hensigtsmæssigt. Ved at vælgeén af de tre foreslåede modeller, skabes ikke den nødvendige fleksibilitet til at placereopgaverne, hvor de løses bedst.DH er forundret over, at kampen om placering af opgaver i vidt omfang overskygger devæsentligste udfordringer med at sikre den specialiserede viden og tilbud – nemligplanlægning og incitamenter til efterspørgsel.

Når det er sagt, vil DH understrege, at den værst tænkelige situation er, hvis status quofortsætter (Model 1). Det er helt nødvendigt, at der laves løsninger, som sikrer denspecialiserede viden og de specialiserede tilbud. Det vil ikke ske med en fortsættelse afstatus quo.DH anbefaler, at kommunerne som udgangspunkt – og inden forspecialeplanlægningens rammer – skal have hovedansvaret for de fleste indsatser, menat regionerne overtager ansvaret for visse målgrupper med tæt tilknytning tilsundhedsvæsnet.DH mener, at regionerne primært skal have ansvaret for specialiserede tilbud og indsatsermed et tidsbegrænset perspektiv og/eller, hvor borgernes behov tilsiger en tæt tilknytning tilsundhedssystemet i kortere eller længere perioder af borgerens livsforløb. Målgrupperne fordisse indsatser vil ofte være små og dermed kræve et stort befolkningsgrundlag, fx personermed sjældne diagnoser.Alle personer er borgere i en kommune og som udgangspunkt skal kommunerne haveansvaret for alle borgere med alle former for handicap. En helt klar forudsætning for atkommunerne fortsat skal varetage opgaverne er dog, at ovenstående specialeplanlægning oglovgivningsmæssige forpligtelser sikrer rammerne om kommunernes samarbejde ogefterspørgsel efter specialiserede tilbud. Uden disse rammer har DH svært ved at se, atkommunerne kan løfte opgaverne. Det har de haft 5 år til at vise, at de kunne – uden succes.Effektiv drift af tilbudEvalueringen finder i deres vurdering af markedsmodellen på det sociale område, atmarkedet for sociale tilbud er kendetegnet ved en række forhold, der betyder, at ”…der ikkeer den fleksibilitet og allokering af tilbud og ydelser, som er en forudsætning forpriskonkurrence.”(Hovedudvalget, s. 166).Der er siden kommunalreformen trådte i kraft foretaget en række tiltag for at styrkekommunernes styringsmuligheder, herunder ændring af rammeaftalerne, standardkontrakter,sammenhæng mellem visitationskompetence og finansieringsansvar (Hovedudvalget, s.168).Evalueringen konkluderer, at: ”Enny undersøgelse af takstreglernes anvendelse harimidlertid identificeret en række konkrete problemer ved takstreglernes udformning, sombegrænser incitamentet til effektiv drift samt gennemsigtighed for køberen.”(Hovedudvalget, s. 169). Udvalget anbefaler på den baggrund en række ændringer aftakstreglerne (Hovedudvalget, s. 169ff):Fælles regelsæt for beregning af takster.Takster, der beregnes og offentliggøres på Tilbudsportalen, bliver vejledende.Takster fastsættes på baggrund af ydelsespakker.Lettelse af administrative byrder ved beregning.

Mulighed for at beholde dele af overskuddet lokalt.Underskud på 5 % kan ikke indregnes i taksten.Efterregulering af objektiv finansiering af sikrede institutioner.DH anbefaler:DH henviser til afsnittet om finansiering ift. DH’s vurderinger af markedsmodellen oganbefalinger om en ændret finansieringsmodel på social- og specialundervisningsområdet.Herefter vil DH understrege, at vi finder det tiltag, som er gennemført om sammenhængmellem visitationskompetence og finansieringsansvar, dybt urimeligt og uhensigtsmæssigt.Lovforslaget indebar, at den oprindelige bopælskommune både skal betale og beslutte iforhold til borgeren – uanset, hvor denne er bosiddende, og uanset, om borgeren har boet ien anden kommune i en lang årrække.Lovforslaget betød et bud med det ellers højt besungne nærhedsprincip om, at det er denkommune, der kender borgeren og dennes behov, der også skal beslutte, hvilke nye tiltagder skal sættes i værk til gavn for borgeren, fx ledsagelse, pædagogisk støtte, hjælpemidlerosv. Argumentet var, at det bliver lettere at styre udgiftsudviklingen for 13.000 borgere medbehov for en ganske særlig indsats, når bare det er den oprindelige kommune, derbestemmer. Med lovforslaget hang man principielt en gruppe af de allersvageste borgere udsom synderne for den økonomiske udvikling på et udokumenteret grundlag. Ankestyrelsenkom i 2012 med en evaluering af reglerne om sammenhæng mellem visitationskompetenceog finansieringsansvar. Evalueringen var mangelfuld og ikke dækkende for DH's erfaringermed loven. Dette skyldes bl.a., at handicaporganisationerne og borgerne ikke var inddraget ievalueringen i tilstrækkeligt omfang. Samtidig gav evalueringen intet bevis på, at lovenhavde medført bedre økonomisk styring.Endelig mener DH, at det i diskussionen af finansieringsmodeller også vil være relevant atse på transaktionsomkostningerne ifm. den nuværende takstbaserede markedsmodel. Derbruges betydelige ressourcer på at diskutere takster, både mellem de enkelte tilbud ogkommunerne, der bruger pladserne og kommunerne imellem i de årlige takstaftaler.Ressourcer, der kunne være brugt på borgernær service i stedet.DH er skeptisk ift. anbefalingen om at indføre ydelsespakker på specialiserede tilbud,da det understøtter en institutionstankegang i levering af ydelsen på særligtbotilbudsområdet.DH mener, at der er risiko for, at bolig og service bliver ”koblet sammen”, hvis der indføresydelsespakker på botilbudsområdet. Underarbejdsgruppen påpeger, at:”Deter dog vigtigt, at sammensætningen af ydelsespakker og beregningen af takster stadiggiver mulighed for, at afgørelser i forhold til den enkelte borger træffes efter en konkret,individuel vurdering, som kan udmøntes i aftalen med leverandøren.”(Underarbejdsgruppen, s. 82).

De specialiserede undervisningstilbudI det følgende vil vi fokusere på følgende nedslagspunkter, som evalueringen omhandler:De lands- og landsdelsdækkende specialundervisningstilbud.Kompenserende specialundervisning – kommunikationscentrene.Under hvert område opsummeres den beskrevne udvikling og evalueringens vurderinger oganbefalinger kommenteres.Lands- og landsdelsdækkende specialundervisningstilbudHovedudvalget peger tydeligt på store udfordringer ift. de lands- og landsdelsdækkendespecialundervisningstilbud. Det fremgår bl.a., at der er et faldende elevtal til de lands- oglandsdelsdækkende undervisningstilbud, som udvander erfaringsopbygning ogopretholdelse af højt fagligt miljø. Det vurderes, at:”… specialundervisningen på flere af de lands- og landsdelsdækkende institutioner vilkunne fortsættes i nogle år endnu, men der vil om få år være tale om så små enheder, atændrede organisationsformer med mulighed for tættere samspil med andre kommunalespecialundervisningstilbud vil være relevant.” (Hovedudvalget, s. 175).Endvidere peger evalueringen på, at der er en udfordring ift. en lille gruppe af elever medbehov for tegnsprog og taktil kommunikation, som er afhængige af specialiseredeundervisningstilbud (Hovedudvalget, s. 175).Hovedudvalget anbefaler to forskellige modeller til videreførelse af de lands- oglandsdelsdækkende specialundervisningstilbud. Model 1 betyder, at den nuværenderegionale struktur opretholdes, og at der suppleres med en koordinationsfunktion tilsvarendeanbefalingerne på socialområdet. Model 2 betyder, at kommunerne overtager ansvaret for delands- og landsdelsdækkende tilbud, hvorved de lands- og landsdelsdækkende tilbudssærlige status ophæves.Evalueringen kommer ikke med konkrete anbefalinger ift. udfordringerne for den lillegruppe af elever med behov for tegnsprog og taktil kommunikation.

DH anbefaler:DH må på det kraftigste advare mod, at der laves en harmonisering med socialområdet, dvs.Model 2, hvor kommunerne overtager det fulde ansvar for de lands- og landsdelsdækkendespecialundervisningstilbud. Det vil fra DH’s synspunkt betyde en katastrofal udvanding ogfragmentering af den specialiserede viden på undervisningsområdet.Desuden mener DH, at anbefalingerne i Model 2, hvor det eksplicit skrives, at de centralebrugerorganisationer ikke skal indgå i det Faglige Råd, der vil rådgive Børne- ogUndervisningsministeriet om centrale udmeldinger på undervisningsområdet, tydeligt visermodellens manglende holdbarhed ift. at sikre den nødvendige udvikling på området.(Underarbejdsgruppen, s. 127).Det kan undre DH, hvorfor underarbejdsgruppens Model 3 om en tredje løsning påundervisningsområdet, ikke er gengivet i den overordnede evalueringsrapport. Model 3anbefaler en national videns- og specialrådgivningsenhed, hvor der etableres en nationalvidens- og specialrådgivningsenhed, der overtager specialrådgivning, materialesamlinger ogudvikling af den mest specialiserede viden (Underarbejdsgruppen s. 129ff). DH finder, atder er mange gode elementer at bygge videre på i denne model.DH anbefaler, at der oprettes en national videns- og specialrådgivningsenhed tilsikring af den specialiserede viden på de lands- og landsdelsdækkendeundervisningstilbud.DH mener, at det er helt afgørende at samle ansvaret for den eksisterende viden på de lands-og landsdelsdækkende specialundervisningstilbud nationalt, frem for den nuværendefragmentering af viden. DH ser mange gode takter i underudvalgets model 3, for en sådannational struktur. Der er dog stadig behov for en tæt tilknytning mellem praksis- ogvidensdelen, som skal kunne sikres med en national enhed.De lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbuds bredere forpligtelse med at afholdekurser for forældre, børn og unge, samt rådgivning og vejledning om, hvordan man skalforholde sig til sit handicap, er stadig væsentlig at bevare. En national enhed skal derforikke kun opsamle viden og rådgive, men også undervise, metodeudvikle og værebehjælpelig med udredning. Ligesom ansvaret for den materialeproduktion, der ligger hosnogle af de lands- og landsdelsdækkende tilbud, skal overføres til den nationale enhed.En kobling mellem specialiseret praksis og viden kan imødekommes på forskellig vis, fx vialeverandøraftaler, som er tilfældet på socialområdet. Det er således ikke nødvendigt, atstaten overtager driftsansvaret for skolerne, men staten skal have det overordnede ansvar forområdet. DH kommer gerne med input til sådanne løsninger.Der kan bl.a. hentes inspiration fra Norge, som underarbejdsgruppen peger på:”INorge er specialrådgivning på undervisningsområdet statsliggjort. Statped (Statsligspesialpedagogisk støttesystem) ejer en række kompetencecentre (statslige skoler, der i

1992 blev omdannet til kompetencecentre), køber specialpædagogiske ydelser på andrestatslige kompetencecentre eller indgår aftaler med statslige forskningsinstitutioner om atudvikle ny viden på det specialpædagogiske område.”(Underarbejdsgruppen, s. 130).Eller den svenske model:http://www.spsm.se/,som også har en statslig organisering.For DH vil en samling af viden hovedsageligt bestå af de allerede eksisterende objektiveydelser, samt en tilknytning til udvalgte undervisningsmiljøer, således at viden og praksisfortsat kobles sammen. En sådan samling giver både en bedre ressourceudnyttelse og øgedemuligheder for at levere den specialiserede viden lokalt i borgerens hverdag. En bedreressourceudnyttelse er også en af de fordele, som underarbejdsgruppen peger på i deresModel 3. Den nuværende organisering skaber mange overlap og ressourcespild. En samlingaf viden, ressourcer og ansvar for at sikre de nødvendige specialiserede undervisningstilbud,holder sig derfor inden for den eksisterende udgiftsramme med et stort potentiale forsynergieffekter, som fremadrettet kan øge kvaliteten og effekten af indsatsen.Den største gevinst ved en national enhedsorganisering er et bedre fundamentet for at kunneskabe egentlig metodeudvikling og dokumentation til fremtidig evidensbaseret indsats. Detkræver en national enhed at indsamle den nødvendige viden til udvikling, da en sådan videnikke kan opbygges kommunalt med det meget begrænsede antal borgere, der er tale ominden for de forskellige handicapgrupper.Eksempelvis er der 250 børn i danske folkeskoler, der har behov for egentligblindepædagogik. Den opgave kan kommunerne ganske logisk ikke løfte, hvilket også erdokumenteret. Når 44 % ikke gennemfører en fuld afgangseksamen fra folkeskolen, er dermere end god grund til at revidere indsatsen. På døveområdet er der 100 døve elever fordeltpå de tre døveskoler (Ålborg, Fredericia og København), derudover er der omkring 100døve/hørehæmmede elever fordelt på centerskolerne (I Århus, Møllevangskolen, og påRugvængetskolen i Ballerup, samt Åsgårdsskolen i Ringsted). Derudover er der en gruppeaf børn med høretab, som sandsynligvis vil få behov for skole med et tegnsprogsmiljø på etsenere tidspunkt.DH mener, at det er oplagt, at vidensopbygning, dokumentation og metodeudvikling måligge nationalt, når det drejer sig om så små borgergrupper. DH mener, at det er heltnødvendigt med en akut redning af den eksisterende viden, men også en afgørendeforudsætning for fremtidig vidensopbygning og -formidling.DH anbefaler, at der ift. løsning af de særlige udfordringer, der er med at sikrespecialiserede tilbud til den lille gruppe af elever med behov for tegnsprog og taktilkommunikation, sker en tæt inddragelse af de berørte organisationer for i samarbejdeat finde den bedste løsning på udfordringen, i nationalt regi og i tilknytning til denovenstående enhedsstruktur.DH mener, at det er vigtigt, at der skabes adgang til tegnsprog og taktil kommunikation fordøve og hørehæmmede børn fra den dag, de bliver født, hvad enten de bliver CI-opererede

eller ej, og at de sikres adgang til undervisning i og med dansk tegnsprog og taktilkommunikation, såfremt de ønsker dette. En løsning må tage højde for dette.Kompenserende specialundervisning – KommunikationscentreneEvalueringen fokuserer på den del af den kompenserende specialundervisning, der vedrørertale- syns- og hørevanskeligheder, dvs. den del af den kompenserende specialundervisning,der ofte leveres af kommunikationscentrene. Kommunikationscentrene arbejder oftetværsektorielt og løser dermed opgaver under anden lovgivning end specialundervisningen.Kommunikationscentrenes ydelser kan både være af kortere eller længere varighed og der ertale om en lang række forskellige ydelser til en bred målgruppe fra ældre borgere med syns-eller hørevanskeligheder, til yngre mennesker med erhvervet hjerneskade eller småbørnefter en CI-operation.Af underudvalgets rapport fremgår det, at der for kommunikationscentrene ses den sammeudvikling som på det specialiserede socialområde. Kommunerne hjemtager opgaverne ogbenytter i mindre grad end tidligere de specialiserede tilbud på kommunikationscentrene.Det fremgår at: ”Dennetendens ses især på den del af kommunikationsområde, hvorbrugerne er børn, og især på ydelser inden for tale- og hørevanskeligheder.”(Underarbejdsgruppen, s. 33)Herudover konstateres de samme problemer med finansieringen som på socialområdet:”Højtspecialiseredetilbudomkompenserendespecialundervisningpåkommunikationsområdet er primært kommunale og takstfinansierede og dermed underkastetde samme udfordringer som meget specialiserede tilbud på det sociale område.(…)Fortilbud om kompenserende specialundervisning gælder endvidere typisk, at der er tale omkortere midlertidige indsatser, hvilket betyder, at vigende efterspørgsel på kort tid kan gøretilbuddene sårbare.”(Underarbejdsgruppen, s. 119).Hovedudvalget har ikke beskæftiget sig med kommunikationscentrene i deres rapport ogkommer derfor ikke med anbefalinger på dette område.Underarbejdsgruppen anbefaler, at der følges en af de modeller, der er foreslået for delands- og landsdelsdækkende tilbud med enten en national koordineringsmodel (Model 1eller 2) eller samlet nationalt ansvar på undervisningsområdet (Model 3). Herudover pegespå følgende løsninger:”Detkan f.eks. være gennem mere forpligtende samarbejder – herunderabonnementsordninger - samt ved øget sammenlægning af og samarbejde mellem tilbud.Der kan i den forbindelse være behov for en mere landsdækkende overvågning ogkoordination af de mest specialiserede faglige miljøer på tilbud på kompenserendespecialundervisning.”(Underarbejdsgruppens rapport, s. 120).

DH anbefaler:DH er dybt bekymret for den udvikling, som sker med kommunikationscentrene. Flere afDH’s medlemsorganisationer oplever, at deres medlemmer ikke får den nødvendigeundervisning. Her kan bl.a. nævnes personer med erhvervet hjerneskade, afasiramte samtpersoner med svær stammen.DH finder, at der på området for kommunikationscentre sker en udvanding og afvikling aftilbud pga. kommunernes manglende efterspørgsel. Dette skyldes bl.a. tendensen til, atkommunerne opbygger egne tilbud – der er mere eller mindre kvalificerede. AKF’sundersøgelse: ”Kommunalreformen og specialiserede tilbud på handicapområdet år 2009”,finder, at:”Specialskolernehar især nedgang i kursister, som kommer fra omegnskommuner, ogundersøgelsen viser, at specialskolerne og de rehabiliteringscentre, som er overgået tilkommunal drift, tilpasser og udvikler deres ydelser til driftskommunens behov og forventerat være kommunens primære leverandør på det pågældende område..”(AKF, 2010:9)Det betyder, at de tidligere specialiserede undervisningstilbud tilpassesbeliggenhedskommunens behov og dermed ikke er tilgængelige for andre kommuner isamme udstrækning. Det medfører en suboptimering på området, hvor hver kommuneopretter egne, mindre specialiserede tilbud. Det er endvidere DH’s erfaring, at kommunerneikke kender de specialiserede tilbud på området.AKF undersøgelsen peger endvidere på, at: ”Derudoverer især rehabiliteringscentrenepåvirket af forskellige regionale eller mellemkommunale aftaler omkring finansieringen afderes ydelser. Abonnementsordninger har skabt garanti for, at kommunerne i områdetanvender centrene som leverandør af fx udredninger, hvorimod den takstbaserede modelhar skabt større usikkerhed om salget af ydelser og ført til en nedgang i salget blandt to afde deltagende rehabiliteringscentre. Konsekvenser heraf er, at der ses lukning afrehabiliteringscentre eller afvikling af dele af centrenes tilbud. Det betyder, at denspecialviden og praksisrelaterede erfaring, der her var samlet, nu spredes, og som følgeheraf kan forventes at forsvinder, såfremt kommunerne ikke søger at overtage ellerfastholde specialviden på området på anden vis.”(AKF, 2010:9)At abonnementsordningen er en både bedre og billigere løsning forkommunikationscentrene, understøttes af en undersøgelse foretaget af KREVI1.Undersøgelsen viser, at det er billigere for kommunerne at benytte en abonnementsmodelfrem for en takstmodel. Dette skyldes bl.a. høje transaktionsomkostninger ved den renetakstmodel. I abonnementsordningen får kommunerne fri trækningsret og borgerne får frihenvendelsesret. Visitationskompetencen er uddelegeret til kommunikationscentret ogsamtidig sikrer den økonomiske ramme, at kommunikationscentret ikke unødigt hæverserviceniveauet. Abonnement giver kommunen budgetsikkerhed samt sikrer imodpludselige udgifter som følge af udsving i antallet af borgere med omfattende, komplekse1

behov. Alligevel ses det, at kommuner, der er med i en abonnementsordning, ofte overvejerat trække sig ud af ordningen.DH mener, at der skal sikres stabile rammer omkring kommunikationscentrene, frem forden nuværende usikkerhed for tilbuddenes fremtid.DH anbefaler at kommunikationscentrene indgår i den centrale specialeplanlægningsom Socialstyrelsen skal drive.Da kommunikationscentrene ofte løser opgaver inden for flere lovgivningsmæssigeområder, mener DH, at en vurdering af behovet for kommunikationscentre bør indgå i dennationale specialeplanlægning.DH anbefaler, at driften af kommunikationscentrene sikres ved forpligtendeabonnementsordning.DH støtter op om underudvalgets anbefalinger om forpligtende samarbejder og forpligtendeabonnementsordninger. Dette kan evt. være for 4-årige perioder, således atkommunikationscentrenes driftsgrundlag er sikret for en længere periode og man hermedsikrer den nødvendige specialiserede faglige viden. Eksempelvis er det vanskeligt atfastholde medarbejdere med de rette kompetencer med et uforudsigeligt driftsgrundlag,hvilket på fx Aalborgskolen har ført til afskedigelser med tab af vigtig specialiseret viden,hvorefter det senere ikke har været muligt at få medarbejdere med de tilstrækkelige fagligekompetencer.Som undersøgelsen fra KREVI understreger: ”Samarbejdetpå kommunikationsområdet erflere steder baseret på de såkaldte abonnementsordninger. På flere punkter ser det ud til atvære en succeshistorie i forhold til at kombinere økonomi og faglig styring.”(KREVI:2012:2).DH mener derfor, at det vil være helt oplagt at forpligte kommunerne i forhold til enbestemt finansieringsmodel på dette område, da det både giver den bedste kvalitet til denbedste pris.

DI kan overordnet tilslutte sig udvalgets vurdering af, at kommunalreformen harbidraget til en mere robust offentlig sektor med større administrative enheder. DIdeler ligeledes udvalgets vurdering af, at der - trods de igangværende effektivise-ringer i kommuner og regioner - stadig er et uudnyttet potentiale for både effektivi-seringer og kvalitetsforbedringer, som bør indfries de kommende år ved hjælp afblandt andet øget digitalisering og konkurrenceudsættelse.DI mener, ligesom udvalget, at de større administrative enheder som følge af kom-munalreformen har skabt det nødvendige organisatoriske og volumenmæssigegrundlag for, at både kommuner og regioner burde have kunnet øge konkurrencenom de skattefinansierede opgaver mere, end det har været tilfældet. Kommunerneskonkurrenceudsættelse har på mange områder været stort set uændret siden kom-munalreformen, mens udviklingen generelt har været faldende i regionerne. DImener, at der på den baggrund bør etableres mekanismer som eksempelvis målsæt-ninger for konkurrenceudsættelsen i de årlige økonomiaftaler, der medfører, atkommuner og regioner i højere grad sikrer en omkostningseffektiv drift ved at sæt-te de udbudsegnede opgaver i konkurrence.DI mener generelt, at offentlige myndigheders primære opgave er myndighedsud-øvelse, mens driftsopgaver bør konkurrenceudsættes. På den baggrund finder DIdet uhensigtsmæssigt, hvis regionerne får udvidet adgang til at deltage i selskaberog løse opgaver for andre offentlige myndigheder uden forudgående annonceringpå samme måde, som kommunerne fik i forlængelse af aftalen om kommunernesøkonomi for 2013 mellem Økonomi- og Indenrigsministeriet og KL. Ligesom detvar tilfældet i forbindelse med lempelsen af kommunernes adgang, er det også herDI’s vurdering, at det dels vil medføre en nedgang i konkurrenceudsættelsen af de

DI har bemærkninger på to områder – samarbejdet omkring almen praksis samtsamarbejdet og udbredelsen af sundheds-it.I forbindelse med den fremtidige organisering af og samarbejdet omkring almenpraksis mener DI, at det vil være hensigtsmæssigt, at private leverandører i højeregrad bliver inddraget i leveringen af ydelser i almen praksis. Regionerne bør derforgive virksomheder mulighed for at eje og drive flere praksis i en eller flere regionermed ansat sundhedspersonale i stedet for, som det ser ud i dag, at praksis ejes afden enkelte praktiserende læge. Ved på denne måde at udbyde praksisområdet fårregionerne også i højere grad mulighed for at tilrettelægge lægedækningen i regi o-nen og dermed sikre lægedækningen i yderområder.DI støtter udvalgets vurdering af, at der er behov for, at regioner og kommunerfastsætter indikatorer og målsætninger for brugen af relevante it-systemer i dendaglige opgaveløsning, samt at der skal igangsættes regionale initiativer, der bidr a-ger til at øge anvendelsen af it-løsninger på tværs af regionerne. Samtidig er DIenig med udvalget i, at regionerne skal opprioritere fælles indkøb, udvikling ogdrift af fællesregionale it-løsninger. Endeligt er det positivt, at udvalget anbefaler,at den kommende digitaliseringsreform af velfærdsområderne indeholder anskaf-felsesmodeller, der inden for de gældende udbudsregler kan fungere som praktiskeog anvendelige redskaber til udbredelse af fælles it-løsninger.Herudover støtter DI udvalgets generelle tanker om en mere effektiv incitaments-struktur i sundhedsvæsnet, men på dette punkt afventes anbefalingerne fra Udva l-get for Bedre Incitamenter i Sundhedsvæsnet.

DI tilslutter sig udvalgets forslag om en ændring af takstfastsættelsen for de socialetilbud til fremover at ske på baggrund af grundydelsen og ydelsesenheder - eventu-elt kombineret i ”ydelsespakker”. DI deler vurderingen af, at det vil forbedre inci-tamenterne til effektiv drift samt sikre gennemsigtighed og sammenlignelighed påtværs af private, kommunale og regionale tilbud.Indførelse af ydelsespakkerne kan med fordel suppleres med en ændring af den så-kaldte ”Tvind-lov”. Det er i dag et krav, at hver enkel institution/bosted mv. skalvære selvstændige juridiske enheder for at sikre, at der ikke uden videre kan over-flyttes midler til moderkoncernen. Det betyder, at det er meget vanskeligt for priva-te leverandører at drive institutioner på det sociale område. Bestemmelsen er sta-Side2af6

I forhold til tilsyns- og godkendelseskompetencen på virksomhedsområdet frem-lægger rapporten tre mulige modeller:1. Tilsyn og godkendelse af i-mærkede virksomheder samles i staten2. Godkendelse af depotanlæg flyttes til staten3. Tilsyn med deponeringsanlæg flyttes til kommunerneMed kommunalreformen blev staten tilsyns- og godkendelsesmyndighed for destørste og mest komplekse virksomhedstyper, mens kommunerne er tilsyns- oggodkendelsesmyndighed for de resterende virksomheder. Denne centralisering sik-rede en ensartet sagsbehandling af de største og mest komplekse virksomheder , ogDI finder ikke, at der er et udtalt behov for at ændre på denne fordeling mellem statog kommune.Der kan dog være enkelte virksomheder, der i dag har kommunen som sin tilsyns-og godkendelsesmyndighed, hvor det kan være hensigtsmæssigt, at de i stedet harstaten som tilsyns- og godkendelsesmyndighed. Det gør sig eksempelvis gældende,hvis de har produktionsenheder placeret i flere kommuner, eller hvis deres størrel-se og kompleksitet gør, at de bør henhøre under en større enhed.Der vil fortsat være en række forhold omkring affald, spildevand mv., som under al-le omstændigheder er et kommunalt ansvar, hvilket rapporten i øvrigt redegør gan-ske udmærket for.Ved kommunalreformen blev ansvaret for at kortlægge jord- og grundvandsforholdlagt hos regionerne. Det må forventes, at dette kortlægningsarbejde snart er tilen-debragt, og det bør derfor overvejes, om det fortsat vil være hensigtsmæssigt at h a-ve placeret delopgaver inden for jord- og grundvandsforhold hos regionerne. Rap-porten behandler ikke dette område, men DI vil opfordre til, at det vurderes, omdet vil være hensigtsmæssigt at flytte det overordnede ansvar inden for jord oggrundvand til staten.DI har ingen bemærkninger til den del af afsnittet, der vedrører affaldsdepoter oghusdyrområdet.Der henvises i øvrigt til DI’s supplerende høringssvar om evalueringen af råstofom-rådet, som afgives den 12. april 2013.

Til hver af disse har DI følgende kommentarer:ad 1) Opgavefordeling i erhvervsudviklingsindsatsenEfter DI’s opfattelse er intentionen om et mere énstrenget og sammenhængende sy-stem på erhvervsområdet i store træk lykkedes.Ansvarsfordelingen med lokal erhvervsfremme placeret hos kommunerne, regiona lerhvervsudvikling hos de regionale vækstfora og den overordnede vækstpolitik hosstaten har vist sig at fungere hensigtsmæssigt.I forhold til den vertikale sammenhæng på erhvervsudviklingsområdet anbefaler DIat styrke denne yderligere via Danmarks Vækstråd, så der sikres bedre koordine-ring, og suboptimering undgås.Der pågår i øjeblikket en evaluering af de regionale væksthuse, som ventes afsluttetmedio april 2013. DI opfordrer til, at resultatet af denne evaluering inddrages i denkommende proces.DI støtter ikke udvalgets forslag om, at regionernes indstillingsret udvides til ogsåat omfatte kapacitetsplanlægningen på ungdomsuddannelsesområdet i forbindelsemed nedlægning af kapacitet. Kapacitetsplanlægningen på ungdomsuddannelses-området varetages i dag på udmærket vis af dels arbejdsmarkedets parter og dels afde selvejende uddannelsesinstitutioner på områderne. Der er således ikke behov foren indstilling og vurdering fra regionerne.ad 2) Evaluering af de regionale vækstforas indsatsDI har siden etableringen af de seks regionale vækstfora (RV) i 2005 erfaret bådefordele og ulemper i forbindelse med arbejdet i vækstforaerne.Generelt er det positivt, at midlerne, der fordeles af RV, er blevet mere vækst- ogerhvervsrelaterede i forhold til tidligere programperioder.Side4af6

De regionale vækstfora har betydet bedre overblik over fordelingen af midler ogprojekter indenfor hver region, men det er stadig meget vanskeligt at få ét samletoverblik over alle projekter på tværs af de seks vækstfora f.eks. inden for branche-områder.De enkelte RV har heller ikke et samlet nationalt/overordnet overblik, hvilketblandt andet medfører risiko for suboptimering i form af støtte til ensartede projek-ter i flere regioner.Den mangelfulde koordination understreges yderligere af det forhold, at eksiste-rende innovationsfremmeordninger - bl.a. i GTS-regi - ikke indtænkes i RV.Som konsekvens af det manglende overblik over og effektmåling af de mange regio-nale projekter er det meget vanskeligt at vurdere, om de anvendte midler står målmed resultaterne.DI har følgende anbefalinger på området:Som tidligere nævnt, anbefaler DI, at Danmarks Vækstråds rolle styrkes med hen-blik på at spille en mere central rolle i forhold til overvågning af fordelingen af pro-jektmidler samt effektvurderingen af disse. Samtidig skal Danmarks Vækstråd i h ø-jere grad sikre, at suboptimering undgås, og at regionale projekter så vidt muligtsupplerer hinanden.Efter DI’s opfattelse bør sammensætningen af repræsentanter i RV revurderes. Er-hvervslivet er med kun syv repræsentanter stærkt underrepræsenteret i forhold tilde 13 offentlige repræsentanter. DI finder, at erhvervsrepræsentationen i RV børøges, så denne fremover udgør over halvdelen af repræsentanterne.DI kan tilslutte sig udvalgets beskrivelse af, at der er en konstruktiv arbejdsform iRV. Det er dog vigtigt, at RV-sekretariaterne har fokus på at være sekretariat forhele RV og arbejde for og servicere alle RV’s repræsentanter.De regionale projektmidler skal prioriteres til få, store projekter, som er målrettetEU2020-strategien, og som gør en væsentlig forskel i forhold til vækst og erhvervs-udvikling i den regionale strategi.DI finder, at der bør arbejdes videre med effektmåling og dokumentation af RV-projekternes effekt - eksempelvis i regi af Erhvervsstyrelsen og eventuelt med støttefra Danmarks Vækstråd. Der er behov for én fælles standard for effektmåling.RV-sekretariaterne bør som minimum én gang årligt udarbejde en komplet redegø-relse over støttede projekter samt offentliggøre denne på en hjemmeside, der giverinteresserede overblik over de igangværende RV-projekter. Samtidig skal der tagesinitiativ til at gøre ny viden tilgængelig for andre, så der ikke bevilges projektmidlertil samme type projekter.

De regionale væksthuse er med deres engagement i forskellige RV-projekter med tilat forvride konkurrencen på konsulentydelser til skade for bl.a. private rådgiver - ogkonsulentvirksomheder. DI ønsker - i forhold til RV-projekter - præciseret, atvæksthusenes rolle begrænses til at vejlede og henvise til private aktører. Væksth u-sene skal således alene initiere og koordinere, men ikke udføre konkrete projekter.ad 3) Udgifter til administrationDI finder det beklageligt, at det ikke er muligt at sammenligne ressourceforbrugetpå regional udvikling i de forskellige regioner og ser frem til, at regionerne i løbetaf 2013 fremskaffer mere sammenlignelige data.ad 4) Regionale udviklingsplanerUdvalget beskriver en række udfordringer i forhold til de regionale udviklingspla-ner. Det gælder bl.a. synlighed, gennemslagskraft og sammenhæng med den øvrigeplanlægning herunder i forhold til kommuneplanerne.DI tilslutter sig forslaget om at bevare den form for regional udviklingsplan, somkendes i dag.DI finder ikke behov for at styrke planen yderligere eller at samle den i én strategisammen med erhvervsudviklingsstrategien. Det er dog vigtigt, at den regionale ud-viklingsplan i højere grad sammentænkes med den øvrige planlægning - eksempel-vis i forhold til kommuneplaner og kommunale kontaktråd.ad 5) Evaluering af kommunernes sagsbehandlingDI er enig med udvalget i, at en effektiv og hurtig byggesagsbehandling er et vigtigtrammevilkår for virksomhederne. DI er desuden enig i, at sagsbehandlingen skalvære hurtigere og mere effektiv og, at byggesagsgebyrerne skal være mere gennem-sigtige. I den forbindelse henviser DI til den tværoffentlige arbejdsgruppe om effek-tiv byggesagsbehandling, som i efteråret 2012 gav konkrete anbefalinger til effekti-visering af byggesagsbehandlingen via øget ensartethed og gennemsigtighed.DI mener dog samtidig, at det bør afdækkes, om der kan ske ændringer i både or-ganiseringen og indholdet af byggesagsbehandlingen.

Høring over rapport fra udvalget om evaluering af kommunalrefor-menØkonomi- og Indenrigsministeriet har den 1. marts 2013 sendt rapporten fra udval-get om evaluering af kommunalreformen.DI vil gerne takke for muligheden for at komme med bemærkninger til rapporten.Dette høringssvar supplerer DI's høringssvar fra den 5. april 2013 og omhandlerrapportens afsnit om råstofområdet.I udvalgets rapport drøftes to modeller for råstofområdet:1. Uændret opgavefordeling2. Flytning af tilladelsesgivning til regionerneDI vurderer, at de lokale problemer, der er forbundet med råstofindvindingen, ikkevil blive løst ved at flytte kompetencen fra kommunerne til en anden offentlig in-stans, da der under alle omstændigheder er brug for en lokal accept af aktiviteterne.Videre vil en flytning af kompetencen til en anden myndighed, betyde at fleremyndighedsniveauer kommer ind over samme sag, hvilket vil kunne forlænge sags-behandlingstiden.

Diabetesforeningens høringssvar på evalueringen er kommunal-reformenFørst og fremmest tak for muligheden for at afgive høringssvar på rappor-ten om evaluering af kommunalreformen.Generelt finder Diabetesforeningen, at reformens betydning for menne-sker med diabetes kan være vanskelig at skelne fra følgerne af den øko-nomiske situation, der har tegnet virkelighed i både kommuner og regio-ner i den periode, hvor ændringerne skulle implementeres.I forhold til metoden i evalueringen af kommunalreformen har Diabetes-foreningen et overordnet kritikpunkt, og det er, at den kun i begrænsetomfang inddrager brugerne dvs. borgere/patienter/pårørende direkte. Dekunne med fordel have været inddraget i forhold til deres erfaring fra dendaglige udmøntning af kommunalreformen f.eks. i behandling på sund-hedsområdet og sagsbehandling på socialområdet.Derudover savner Diabetesforeningen, at det brede ulighedsperspektivbliver adresseret i forhold til, om reformen har været med til at reducereeller øge uligheden i bred forstand.Nedenfor fremføres Diabetesforeningens kommentarer indenfor to fokus-områder; sundhedsområdet og socialområdet og de specialiserede under-visningstilbud.SundhedsområdetDiabetesforeningen finder overordnet, at evalueringen er et godt grundlagtil at styrke kvalitet og sammenhæng i patientforløb. Diabetesforeningener glad for rapportens anbefalinger på sundhedsområdet, særligt stram-ningerne af samarbejdet mellem almen praksis, kommune og region –som er absolut nødvendigt.Mennesker med diabetes har brug for flere og bedre tilbud, ikke mindst erder brug for større ensartethed i tilbud, f.eks. i forhold til patientuddan-nelse og rehabiliteringstilbud. Diabetesforeningen er derfor enig i, at enstørre ensartethed kunne opnås med færre udgaver af sundhedsaftalerne.Men det er afgørende, at der følges op med skærpede nationale krav tilindholdet.Diabetesforeningen mener, at sundhedsaftaler bør pålægge kommuner ogregioner større forpligtigelse vedr. ensartet højere kvalitet. Desuden bør

brugerne være repræsenteret i udvikling af sundhedsaftaler, for dermedat sikre en mere patientorienteret tilgang.Diabetesforeningen er glad for, at der lægges op til en styrkelse af almenpraksis forpligtigelse, således at almen praksis kan blive en aktiv og for-pligtet part af de aftaler og kvalitetsmål, som etableres i regi af sund-hedsaftalerne. Men foreningen ønsker også en styrkelse af almen praksisog ikke mindst øget tilskyndelse til, at almen praksis har hjælpepersonale,som f.eks. praksissygeplejersker ansat eller på anden vis forstærkning afpraksisområdet.Socialområdet og de specialiserede undervisningstilbudMennesker med diabetes er i begrænset omfang berørt af strukturrefor-men for så vidt angår mulighed for social støtte. Det er nu som før op-holdskommunen, der har ansvar for hjælpemidler, merudgiftsydelser osv.Det er ikke Diabetesforeningens erfaring, at strukturreformen har ført tiløget faglighed, retssikkerhed og serviceniveau for vores medlemmer.I foreningens rådgivning får vi henvendelser fra borgere, der opleverusaglig og fejlbehæftet sagsbehandling i kommunerne, vi hører om kom-muner, der går til - og over - grænserne med hensyn til retssikkerhed, ogvi oplever et langsommeligt ankesystem.Diabetesforeningen oplever også, at Servicelovens krav om at kommunerskal inddrage brugere ved udbud på hjælpemidler mere er af navn end afgavn. Hvis inddragelsen da overhovedet finder sted.Skulle ovennævnte medføre behov for yderligere drøftelse eller spørgs-mål, står vi naturligvis til rådighed.Med venlig hilsen

Høringssvar fra Dansk Standard vedrørende evaluering afkommunalreformenDansk Standard værdsætter muligheden for at kommentere evalueringen afkommunalreformen. Vores bidrag vedrører to områder:1. Kvalitetsstyringsystem på natur- og miljøområdet2. Sundheds-it1.Ophævelse af lov om kvalitetsstyringssystem på natur- og miljøområdetVores første kommentar går på et element i kommunalreformen, som vi mener atevalueringen burde have adresseret, men som ikke er behandlet i rapporten. Detdrejer sig om det udkast til lovforslag vedrørende regelforenkling på natur- ogmiljøområdet som Naturstyrelsen for nylig havde i høring (hvor vi også afgavhøringssvar). Lovforslaget lægger op til ophævelse af lov om etkvalitetsstyringssystem for den kommunale sagsbehandling på natur- ogmiljøområdet.På det principielle niveau er Dansk Standard enig med regeringen og KL iintentionerne om at afbureaukratisere og regelforenkle. Men vi mener det er heltafgørende, at man ikke ofrer kvaliteten og de effektiviseringsgevinster, somkvalitetsledelse indebærer, på afbureaukratiseringens alter. Det er vi bekymredefor sker i forbindelse med forslaget om ophævelse af kvalitetsstyringsloven.Kvalitetsstyringsloven blev vedtaget at et næsten enstemmigt folketing i 2006 medbaggrund i at dansk industri og dansk landbrug kunne dokumentere, at der varbrug for et kolossalt kvalitetsløft vedrørende myndighedernes natur- ogmiljøadministration. Man var nervøs for, at navnlig små kommuner ikke i sammeudstrækning som de nedlagte amter rådede over tilstrækkelig kompetence ogheller ikke ville finde incitament til at tilkøbe sig den, hvis forholdene ikke blevreguleret ved lov. Interessenternes frygt for at der som følge den indførtetostrengede administrationsstruktur ville blive truffet endnu flere fagligt ringeafgørelser var udbredt. Samtidigt var der behov for indførelsen af effektiveprocesser, således at de mindre enheder kunne udføre opgaverne overført fraamterne.

Erhvervslivet og medarbejderne i danske kommuner har bredt fortalt været gladefor, at der med loven viste sig en vilje til at indføre effektiv, moderne oginternationalt anerkendt kvalitetsledelse i politisk ledede organisationer. DanskStandard har været i kontakt med mange sagsbehandlere i kommunerne, der harudtalt sig om, at det har været en ualmindelig sund øvelse for mangeforvaltningsmæssige ledelser i danske kommuner, at der faktisk viakvalitetsstyringsloven blev stillet krav til såvel medarbejdere og chefer og dereskompetencer. Nedskrivning af sagsbehandlingsprocedurer førte i adskillige tilfældetil en videndeling og etablering af et overblik, som ikke tidligere eksisterede – ogsåtil gældende lovgivning, som myndighederne varetager sagsbehandling efter.Det er ikke uden årsag, når den bedst præsenterende del af industri og erhvervslivi det hele taget i siden fremkomsten af den internationale kvalitetsledelsesstandardfor netop 25 år siden har arbejdet seriøst med kvalitetsudvikling. Det gør mannaturligvis, fordi man tjener penge ved det. Det samme gørkommunerne/samfundet på det aktuelle område, selv om det er sværere at gøreop. Derfor mener vi heller ikke, at det angivne besparelsespotentiale på 7,7 mio.kr. er retvisende. Alle internationale undersøgelser viser besparelser på 10-20 %ved indførelse af kvalitetsledelse. Udgifterne ved at skrotte kvalitetsstyringen vil påden lange bane være langt større som følge af et betydeligt kvalitets- ogeffektivitetstab.Naturstyrelsen og Miljøstyrelsen har kastet sig ud i certificeringsprojekter, som ihøj grad er inspireret af den kommunale udvikling, der ikke ville have været densamme, hvis kvalitetsstyringsloven ikke havde været fødselshjælper. De ønsker atopnå bedre kvalitet og bedre effektivitet, som er nødvendig for at opretholde enoffentlig service med fremadrettet færre ansatte i den offentlige sektor. DanskStandard fulgte afbureaukratiseringsudvalgets arbejde i 2011-12. Ved denlejlighed viste det sig i en såkaldt fokusgruppeundersøgelse, at 93 ud af 98kommuner var imod lovens afskaffelse. Derfor virker det også overilet at afskaffeloven på foreliggende grundlag, og man risikerer at de gode og effektfuldekvalitetsstyringssystemer, der er opbygget i kommunerne nu nedlægges.På denne baggrund må Dansk Standard advare mod at ophævekvalitetsstyringsloven.2. Sundheds-itUdvalget vurderer i rapporten, at der er ”potentiale for en styrket indsats fortværsektoriel kommunikation, bedre monitorering, større transparens i forhold tilfremdriften samt mere konsistent indhøstning af gevinster ved it‐systemerne påtværs af alle sektorer,” og anbefaler i den forbindelse blandt andet ”enopprioritering af indkøb, udvikling og drift af fælles tværregionale it‐løsninger samt

øget samarbejde omkring fastsættelse af sundhedsfagligt indhold”(Sammenfatningen, afsnit 2.2.2).DS deler denne vurdering og bakker fuldt op om anbefalingen. Som udvalgetskriver andetsteds i rapporten, er det udbredelse af den fælles offentlige it-strukturi staten, der skal ”bidrage til, at digitaliseringen af sundhedsvæsenet generelt kanløftes til det næste niveau” (afsnit 5.3 om sundheds-it).For at sikre den nødvendige koordinering mellem de danske aktører, således at dedanske løsninger dels er indbyrdes kompatible, dels udnytter internationalekspertviden og best practice bedst muligt, anbefaler Dansk Standard, at bådeRSI, samtlige fem regioner og et antal kommuner deltager aktivt i detinternationale standardiseringsarbejde, der foregår på sundheds-it-området. Detdanske standardiseringsudvalg, som repræsenterer Danmark i den internationalesundheds-it-standardisering, er et oplagt samarbejds- og koordineringsforum forde danske offentlige aktører, hvor en række af de vigtigste private aktører påområdet også er repræsenteret. NSI og Region Hovedstaden deltager allerede idet danske standardiseringsudvalg, men Dansk Standard vurderer, at det markantvil styrke udviklingen af sundheds-it i Danmark, til gavn for både det offentlige ogfor danske leverandører af produkter, komponenter og løsninger, hvis flere aktørerdeltog aktivt i arbejdet. En endnu bedre kobling til international standardisering erogså den bedste måde at sikre, at Danmark i nær fremtid kan påbegynde sikkerog effektiv udveksling af sundhedsdata med andre lande, således at Danmark ikkebliver et ”lukket” nationalt sundheds-it-system, på den måde som amterneselektroniske patientjournaler endte med at blive på regionalt plan.

Dansk Sygeplejeråds bemærkninger til evalueringen af sundheds-områdetEvalueringen på sundhedsområdet tager afsæt i fire hovedområder:1) Sundhedsaftaler og samarbejdet med almen praksis2) Sundheds-it3) Patientrettet forebyggelse og opfølgende indsats4) Genoptræning efter udskrivning fra sygehus5) PsykiatriEvalueringen indeholder en række anbefalinger på sundhedsområ-det, som DSR kan bakke op om:-Ingen generelle ændringer i kompetenceforholdet / myndig-hedsansvaret mellem regioner og kommuner.-5 sundhedsaftaler – en i hver region – frem for 98 forskellige.-Flere tværgående funktioner, hvor fagpersoner går på tværsmellem kommune og region.-Øget relevant dokumentation og registrering – særligt i pri-mærsektoren. Det kan bl.a. være i forhold til at understøtte, atde sundhedsfaglige opgaver kan følges, også når de viderede-legeres til hjemmeplejen.-At regioner får bedre mulighed for at pålægge almen praksisopgaver, som skal løses i et sammenhængende sundhedsvæ-sen og efterfølgende kontrollere og sanktionere, hvis en prak-sis ikke efterlever dette.-En faglig styrkelse af den specialiserede genoptræning.-At arbejdet med implementering af Det fælles medicinkortopprioriteres.Dansk Sygeplejeråds bemærkninger til specifikke områder i evalu-eringen på sundhedsområdetSundhedsaftaler og samarbejdet med almen praksisDansk Sygeplejeråd er meget enig med arbejdsgruppen i, at der påflere områder eksisterer en række snitfladeproblematikker på tværsaf kommune- og regionsgrænser.

Som DSR tidligere har peget på, så har det stor betydning bl.a. i for-hold til indsatsen over for kroniske patienter, arbejdet med at fore-bygge (gen)indlæggelser, indsatsen over for den ældre medicinskepatient mm.Derfor kan DSR også bakke op om de anbefalinger, som arbejds-gruppen peger på:-5 sundhedsaftaler frem for 98 aftaler.-At sundhedsaftalerne udbygges med obligatoriske afsnit omkronisk syge, sundheds-IT og patientrettet forebyggelse.-At almen praksis skal integreres og forpligtes i arbejdet medsundhedsaftalerne.-At der opstilles konkrete mål på sundhedsområdet med afsæti de nationale indikatorer.DSR vil anbefale, at man bruger et nyt obligatorisk afsnit om pa-tientrettet forebyggelse til i højere grad at afklare snitfladeproblema-tikker mellem sektorerne. Bl.a. i forhold til om hvem der løser hvilkeopgaver samt en højere grad af videndeling mellem sektorerne.Udover dette vil DSR anbefale, at man i sundhedskoordinationsud-valgene arbejder mere målrettet med at udbrede kendskabet til ind-holdet af sundhedsaftalerne. Det er vores erfaring, at de ansatte påsundhedsområdet ikke har kendskab til aftalerne, og det gør det van-skeligere at sikre holdbare, tværsektorielle løsninger.Sundheds ITDansk Sygeplejeråd er meget enig med arbejdsgruppen i, at der erbehov for en øget styrkelse af Sundheds IT-området, som kan under-støtte samarbejde og kvalitet i patientbehandling og pleje på tværs afsektorerne. I forlængelse heraf er DSR enig i, at der skal afsættes flereressourcer til at sikre en implementering af Det fælles medicinkort.I den forbindelse vil DSR gerne påpege, at det er dybt problematisk,at man allerede har indregnet besparelserne ved brugen af det fællesmedicinkort i kommunernes budgetter fra 2012, selvom systemet jf.evalueringen endnu ikke er blevet taget i brug nogen steder. Bespa-relserne betyder, at det er borgerne, der kommer til at betale prisenfor den manglende implementering, og det er ikke rimeligt.

Patientrettet forebyggelse og opfølgende indsatsDSR er meget enig med arbejdsgruppen, der anbefaler, at der sikresen større fleksibilitet i muligheden for at benytte hinandens kompe-tencer på tværs af sundhedsvæsenet, herunder at kommunerne meresystematisk og efter aftale med regionen får mulighed for at trækkepå de faglige kompetencer i almen praksis og sygehusregi.I forlængelse heraf vil DSR gerne anbefale, at man i langt højere gradgår sammen på tværs af kommuner og regioner om at oprette tvær-gående funktioner, som ikke ”tilhører” en sektor. Det kan f.eks. væreudgående sygeplejersker fra sygehusene eller teams af sygeplejerskerfra kommunen, som har et kontor på sygehuset. Endelig vil DSR an-befale, at der i langt højere grad udvikles og anvendes kliniske ret-ningslinjer i kommunerne som et redskab til styrke kvaliteten i ind-satsen samt at kommunerne i højere grad forpligtes til at implemente-re de kommunale standarder, der er i den danske kvalitetsmodel.Genoptræning efter udskrivning fra sygehusArbejdsgruppen skelner mellem patienter med enkle og ukomplice-rede genoptræningsbehov og patienter med mere komplekse genop-trænings- og rehabiliteringsbehov.DSR kan bakke op om arbejdsgruppens anbefalinger i forhold til, atder for den første gruppe er behov for tiltag, der understøtter en lette-re sagsbehandling og tættere kommunikation mellem kommune ogsygehus. DSR kan også bakke op om anbefalingerne i forhold tilgruppen af patienter med mere komplekse genoptrænings- og rehabi-literingsbehov, hvor arbejdsgruppen peger på behovet for et øgettværkommunalt samarbejde og samarbejde med regionerne for atsikre, at kommunerne gør brug af tilbud, som besidder den nødven-dige faglige bredde og specialisering til at varetage indsatsen.Endelig er DSR meget enig i arbejdsgruppens anbefaling om, at syge-husene får øget kompetence i forhold til at stille krav til den typegenoptræning samt den effekt af genoptræningen, som patienten kanforvente.PsykiatriDet psykiatriske område behandles mere omfattende i RegeringensPsykiatriudvalg, men psykiatriudvalget har dog fremsendt en gen-nemgang af den ændrede opgavedeling til evalueringen af kommu-nalreformen. DSR vil dog påpege, at det ikke er tilstrækkeligt i for-hold til en reel evaluering, da materialet ikke indeholder anbefalingeri forhold til, hvordan problemerne på området kan løses.Side 4 af 5

DTHS konstaterer med beklagelse, at rapporten ikke direkte behandler de stærktændrede vilkår for kommunikationscentrene og for de lands- og landsdelsdækkendeinstitutioner, som er en direkte følge af kommunalreformen, herunder i særdeleshedbehovet for at sikre fagligt og økonomisk bæredygtige enheder, der kan levere højtspecialiserede ydelser, samt behovet for landsdækkende kvalitetskrav på området.DTHS konstaterer med tilfredshed, at det af rapporten fremgår, at”Den enkeltekommune kan dog ikke selv drive specialiserede tilbud og indsatser, somimødekommer alle behov. Kommunerne kan således kun løfte deres forsyningsansvari et samarbejde med andre kommuner, regioner og private udbydere af tilbud.”Detmå i denne forbindelse understreges, at det kommunale finansieringsansvar påområdet ikke må medføre, at forsyningssikkerheden og borgernes retssikkerhednedprioriteres.Evalueringen sammenfatter kort begrebet faglig bæredygtighed i afsnit 4.2.1, som enmålsætning for Kommunalreformen: ”Denfaglige bæredygtighed er generelt blevetstyrket… Også den økonomiske bæredygtighed er blevet styrket, idet der er skabtmere økonomisk robuste enheder”.DTHS-området har desværre ikke oplevet, atmålsætningen er blevet opfyldt på vores felt, snarere tværtimod. Der er dermed 3kernepunkter, der skal findes løsning på:•••FinansieringOrganisering/bæredygtighedFælles landsdækkende kvalitetskrav

Den kritiske masse inden for de enkelte faglige områder er derfor afgørende forbæredygtigheden – både fagligt og økonomisk. Der skal sikres et tilstrækkeligtbefolkningsunderlag for bevarelsen af de specialiserede ydelser. Det er DTHS’opfattelse, at en fremtidig organisering af indsatsen på området er uafhængig afstatslig, regional eller kommunal opgavevaretagelse. Det afgørende er, ataktivitetsniveau og opgaveomfang sikrer grundlaget for, at den fornødne viden ogerfaring er til rådighed for opgaveløsningen. DTHS skal pege på, at uanset denfremtidige organisering af området vil udfordringen være at tydeliggørefinansieringsforpligtelsen og borgernes retssikkerhed i forhold til ydelserne påområdet.DTHS vil derfor stærkt anbefale, at finansierings- og afregningsmodellerne på områdetaftales som abonnementsaftaler. For nærværende eksisterer der flere forskelligeafregningsmetoderiforbindelsemedløsningenafopgavernepåkommunikationsområdet, herunder såvel takst- som abonnementsaftaler. Det erdokumenteret i en rapport fra Lejre, Greve og Roskilde kommuner1, at takststyredeopgaveløsninger lider dels af helt uforholdsmæssigt store transaktionsomkostningerog dels af manglende mulighed for langtidsplanlægning af indsatser og fagligudvikling. DTHS anbefaler ligeledes, som tidligere anført, landsdækkendeminimumskrav til ydelsernes omfang og kvalitet.I forhold til rapportens bemærkninger om mulighederne for en bedre udnyttelse afressourcerne specifikt på de lands- og landsdelsdækkende institutioner skal DTHSbemærke, at det ikke kan afvises, at man ved en bedre koordinering ogsammentænkning af de mest specialiserede funktioner kan få mere ud af deressourcer, der anvendes til disse institutioners opgaver. DTHS skal anbefale, at dettemedtages i de overvejelser, som foreslås ovenfor. Opmærksomheden henledes idenne forbindelse på, at de landsdækkende institutioner kun omfatter en mindre delaf det fagområde, som DTHS totalt dækker.Sammenslutningen af Danske Tale-, Høre- og Synsinstitutioner bidrager naturligvisgerne til drøftelser og overvejelser i forbindelse med en organisering af indsatsen påområdet, som kan medvirke til, at borgere med alvorlige funktionsnedsættelser sikresden fornødne bistand til en reel inklusionsindsats.Med venlig hilsen

Høring over rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformenØkonomi- og Indenrigsministeriet har den 1. marts sendt rapport fra udvalget omevalueringen af kommunalreformen i høring. Ergoterapeutforeningen har følgen-de kommentarer til rapporten.Kapitel 5. SundhedsområdetIndledningsvis vil Ergoterapeutforeningen udtrykke tilfredshed med, at udvalgether gennemgået sundhedsområdet relativt grundigt. Foreningen ser også positivtpå, at begrebet ”rehabilitering” anvendes ganske gennemgående i kapitlet, fordider hermed fokuseres på patienter og borgeres aktivitet og involvering. Et andetbegreb, som anvendes ofte, er ”LEON”, som gennemgående defineres som ”la-vest effektive omsorgsniveau”. LEON-princippet betyder i sit udgangspunkt ”La-vesteffektive omkostningsniveau”,hvilket Ergoterapeutforeningen er enig i afhensyn til effektiv ressourceudnyttelse i sundhedsvæsenet. Det betyder, at be-handlingen varetages på et fagligt korrekt og fuldt forsvarligt niveau, men ikke børforegå på et højere specialiseringsniveau, end hvad der er behandlingsmæssigtog omkostningsmæssigt nødvendigt. Derimod kan det aldrig være et mål at havelav omsorgsniveau, så Ergoterapeutforeningen håber, at der er tale om en skrive-fejl.På side 22 omtales spørgsmålet om manglende incitamenter for at få tilstrækkeligkvalitet og sammenhæng i forløbende, og at det vil man gennemføre en evalue-ring af. Det tilslutter Ergoterapeutforeningen sig, da det ofte netop er manglendesammenhæng, der medfører dårligere kvalitet i borgernes behandling og i øvrigtkoster genindlæggelser, f.eks. hvis der er for lang ventetid på genoptræning.Ligeledes på side 22 står der, at man vil lave nationale indikatorer for sundheds-aftalernes obligatoriske indsatsområder med fokus på tværsektorielle patientfor-løb, og dermed forpligte kommunerne til at opstille konkrete målsætninger. Ergo-terapeutforeningen støtter dette, da det vil kunne sikre en mere målrettet indsats.Herudover har Ergoterapeutforeningen flg. bemærkninger til kapitlets enkelteelementer:Afsnit 5.2 om sundhedsaftaler

Ergoterapeutforeningen finder det positivt, at udvalget anbefaler at styrke sund-hedsaftalerne. Særligt hæfter vi os ved anbefalingen om at fastsætte nye ind-satsområder med fokus på den stigende kronikerudfordring, patientrettet fore-byggelse samt sundheds-it.Afsnit 5.3 om sundheds-itErgoterapeutforeningen glæder sig over, at Sundheds-it har fået et selvstændigtafsnit i rapporten. Foreningen har tidligere peget på en lang række problemstillin-ger i forhold til it på genoptræningsområdet. I forbindelse med arbejdet i arbejds-gruppen omkring forenkling af genoptræningsplanerne, som var et led i evalue-ringen af kommunalreformen, skrev Ergoterapeutforeningen således:”Der er me-get forenkling og reducering af ressourcer at hente, hvis IT-området bliver bedretil at understøtte udarbejdelsen af genoptræningsplanen.[…] Man ser i dag enlang række udfordringer, som blandt andet hænger sammen med det tekniskeområde, som i dag er særdeles begrænsende - f. eks. pga. af uensartethed lokaltog regionalt. I fremtiden bør planerne tænkes anderledes både mht. afsendelseog modtagelse. Det skal være en tværfaglig plan, hvor der er reel mulighed for atdele data – også f.eks. billeder og video. Andre overordnede begrænsninger […]er manglende ensartede nationale standarder og retningslinjer som en forudsæt-ning ved forenkling af genoptræningsplanen. En anden udfordring er desudenforskelle i snitfladekataloger regioner/kommuner imellem […]. Et forslag fra os er,at I i ministeriet udarbejder en businesscase – så vil I kunne se, hvor meget tidterapeuterne kan spare, hvis rammerne er ordentlige.”Ergoterapeutforeningenopfordrer til, at disse synspunkter medtages i det videre arbejde.Afsnit 5.4 om den patientrettede forebyggelse og opfølgende indsatsUdvalget konstaterer, at ”kommunerne efterspørger mere fyldestgørende ud-skrivningsrapporter med information om ændringer i medicinering og funktionsni-veau”. Dette er ikke overraskende for Ergoterapeutforeningen, jvf. bemærknin-gerne til afsnit 5.5.Ergoterapeutforeningen ser positivt på udvalgets anbefalinger på området og vilfremhæve forslagene om forløbsprogrammerne som en del af sundhedsaftalernesamt klarlægning af kliniske og økonomiske effekter af forskellige forebyggelses-indsatser som særligt væsentlige.Afsnit 5.5 om genoptræning efter udskrivning fra sygehusRapporten refererer til Sundhedsstyrelsens opgørelser over ventetid på almen,ambulant genoptræning, som ifølge denne opgørelse i 2010 gennemsnitligt var28 dage, og fremhæver, at der her er et forbedringspotentiale. Dette harmonerergodt med en årlig undersøgelse om kommunal genoptræning, som Ergoterapeut-foreningen, Danske Fysioterapeuter, Ældre Sagen og Danske Handicaporganisa-tioner har fået udarbejdet igennem de senere år. Vores undersøgelse viser, atantallet af kommuner, der tilbyder genoptræning inden for en uge efter udskriv-ning, ikke er steget mærkbart inden for det seneste år. I 2011 tilbød kun 32 pro-cent af kommunerne genoptræning inden for én uge. I 2012 var tallet blot 33 pro-cent til trods for, at faglige vurderinger siger, at blot få ugers ventetid på genop-træning efter sygdom eller ulykke skader patienterne, ligesom ventetiden har haftstor opmærksomhed fra politisk side. Ergoterapeutforeningen undrer sig over, atudvalget ikke har udfærdiget en konkret anbefaling om, at der fastsættes en ven-tetidsgaranti på f.eks. en uge på dette område.Ergoterapeutforeningen noterer sig rapportens bemærkninger om problemstillin-ger i forhold til genoptræningsplanernes indhold af præcise beskrivelser af særligt

komplekse patienters genoptræningsbehov. I den undersøgelse, som vi refererertil i afsnittet oven for, blev det dokumenteret, at langt fra alle kommuner vurderersygehusenes genoptræningsplaner som fuldt ud anvendelige, lige som mangekommuner vurderer, at genoptræningsplanerne langt fra altid beskriver borgerensfunktionsevne, hvilket ellers er krævet i den gældende bekendtgørelse på områ-det. Problemet vurderes som værende størst, når ergoterapeuter og fysioterapeu-ter ikke har været involveret i udarbejdelsen af genoptræningsplanerne. Ergote-rapeutforeningen foreslår, at disse undersøgelsesresultater inddrages i det frem-adrettede arbejde omkring genoptræningsplanerne, således af disse faggrupperskompetencer kan bidrage til bedre forløb og resultater.Udvalget anbefaler, at der udvikles et værktøj til stratificering af patienter medalmene genoptræningsbehov. Ergoterapeutforeningen påpeger i den forbindelsevigtigheden af, at de faglige organisationer på området inddrages i et sådant ar-bejde.Rapporten anbefaler en styrket indsats over for patienter med særligt kompleksegenoptræningsbehov. Ergoterapeutforeningen støtter varmt denne anbefaling.Rapportens anbefalinger kan imidlertid meget let tolkes som, at denne styrkedeindsats skal finansieres igennem en forenklet indsats for patienter med mindrekomplekse problemstillinger. Ergoterapeutforeningen advarer imod en sådan ud-lægning og anbefaling. I dag udskrives mange patienter med mangelfulde ellerikke-eksisterende genoptræningsplaner, hvilket betyder øget opgavemængde forde kommunale terapeuter og en generel forsinkelse i forhold til iværksættelse afet genoptræningsforløb. Ergoterapeutforeningen er ikke uenig i, at man i forbin-delse med visse patienter med ganske enkle genoptræningsbehov nok kunneforenkle kommunikationen imellem kommuner og sygehuse, men foreningen ad-varer imod en generel forenkling af genoptræningsplanerne for patienter, der ikkevurderes som særligt komplekse. Afsnittet på side 138 (som begynder med ”I denene ende af kontinuummet …”), som søger at beskrive indsatsen på hhv. detkomplekse og det mindre komplekse område, er uklart.Ergoterapeutforeningen har ingen bemærkninger til anbefalingerne om øget regi-onal myndighedskompetence i forbindelse med patienter med meget kompleksegenoptræningsbehov. For os er det væsentligste, at de nødvendige kompetencerer til stede der, hvor opgaven skal løses – dette uanset om det er i kommunalteller regionalt regi. Derfor støtter foreningen også rapportens anbefalinger omstyrket monitorering og øget gennemsigtighed. Dog kunne vi i den forbindelsehavde ønsket nogle klare formuleringer om forstærket indsats i forhold til forsk-ning og kvalitetsudvikling på området.I forbindelse med anbefalingerne om ændret myndighedskompetence skriver ud-valget, at det kan blive relevant at overveje den nuværende fordeling af finansie-ringsansvaret mellem regionerne og kommunerne. Ergoterapeutforeningen vilgerne understrege, at den finansiering, som blev indført med kommunalreformen,har givet anledning til en del problemer. Og det gælder ikke alene i kompleksesager. Særligt har den eksisterende skelnen mellem genoptrænings- og behand-lingstakster givet anledning til betragtelige problemer, lige som det faktum, at er-go- og fysioterapeuter på sygehusene ikke som andre faggrupper bliver takstaf-regnet for ambulante besøg, har givet anledning til store vanskeligheder, somErgoterapeutforeningen tidligere har gjort såvel ministeriet som Sundhedsstyrel-sen opmærksom på. Ergoterapeutforeningen anbefaler, at evalueringen af kom-munalreformen kan blive den anledning, der får de centrale myndigheder til ar-bejde for en konkret løsning på disse problemstillinger.

I rapporten foreslås, at Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Socialstyrelsen, KLog Danske regioner udarbejder visitationsretningslinjer i forhold til personer medmeget komplekse genoptrænings- og rehabiliteringsbehov. Ergoterapeutforenin-gen forventer – som en af flere relevante faglige organisationer – at blive inddra-get i dette arbejde.Ergoterapeutforeningen forventer i det hele taget at blive involveret i det fortsattearbejde omkring konsekvenserne af evalueringen af kommunalreformen på gen-optræningsområdet, og vi stiller os meget gerne til rådighed.Afsnit 5.6 om indsatsen for patienter med psykisk sygdomDet fremgår af kommissoriet for evalueringen af kommunalreformen, at indsatsenfor patienter med psykisk sygdom skal analyseres i det psykiatriudvalg, som re-geringen har nedsat. Psykiatriudvalget har dog fremsendt en rapport til brug ievalueringen, der identificerer en række snitfladeproblematikker på psykiatri-området, men ikke kommer med løsningsforslag. Psykiatriudvalget peger på firesnitfladeproblematikker:Manglende sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri ogden kommunale sociale indsatsDårligt samarbejde mellem kommune og børne‐ og ungdomspsykiatriManglende samarbejde og kommunikation mellem den regionale psyki-atri og kommunale misbrugsenhederSnitfladeproblemer i forhold til de kommunale jobcentre og den regionalepsykiatri omkring udredning og behandling

Ergoterapeutforeningen genkender de snitfladeproblematikker, der skitseres ievalueringen. Ergoterapeutforeningen mener, at indførelsen af genoptrænings-planer i psykiatrien kan være en mulig løsning på flere af snitfladeproblemerne.Genoptræningsplaner er i dag alene en patientrettighed efter udskrivning frasomatisk sygehus og ikke psykiatrisk sygehus. Der skal kun udarbejdes engenoptræningsplan til patienter, der udskrives fra en psykiatrisk afdeling, hvis dehar et behov for enten specialiseret eller alment ambulant genoptræning, der ersomatisk begrundet. Det er således ikke muligt at henvise personer med etfunktionsevnetab begrundet i den psykiatriske lidelse til genoptræning.Ergoterapeutforeningen står til rådighed, hvis der ønskes input til indholdet afgenoptræningsplaner i psykiatrien.Kapitel 6. Socialområdet og de specialiserede undervisningstilbudKommunerne overtog som følge af kommunalreformen størstedelen af de tidlige-re amtskommunale tilbud, og det er på baggrund af evalueringen ikke muligt atvurdere tilbuddenes specialiseringsgrad.Evalueringen slår fast, at der er mangel på systematiske oplysninger om blandtandet målgruppers størrelse og brugen af ydelser, ligesom der er meget beske-den viden og synlighed om effekt af de sociale ydelser. Samtidig siger evaluerin-gen, at VISO ikke har overblik over udbuddet af specialiserede tilbud og indsatser.Arbejdsgruppen foreslår, at der skal etables en national koordinationsstruktur,supplerende beføjelser til Socialstyrelsen og fleksibilitet i finansieringen.Ergoterapeutforeningen har en bekymring for, at der foregår en afspecialiseringog at faglige miljøer går tabt. Ergoterapeutforeningen mener, at det er vigtigt atsikre, at også små målgrupper får tilbud af en høj faglig kvalitet. Det væsentlige

Evalueringen af kommunalreformen er omfattende, men kommer alligevel ikkerigtig til bunds i reformens egentlige effekter. Forslagene vedr. regional udviklinger utilstrækkelige, og der er her behov for en mere markant prioritering og koordi-nation mellem erhvervspolitik, beskæftigelsespolitik og uddannelsespolitik. Ikkemindst i lyset af behovet for at sætte øget fokus på væksten i Danmark.___FTF har modtaget rapporten fra udvalget om evaluering af kommunalreformen i høring og harfølgende bemærkninger:Omfattende evaluering med mangler pga. smalt kommissoriumEvaluering af kommunalreform er et grundigt værk, som udmærket beskriver mange af deændringer og deraf følgende udfordringer, som reformen har medført.Den er dog også præget af at forholdsvist smalt kommissorium, hvormed selve grundtanken ireformen om større og færre enheder ikke er genstand for undersøgelsen.Heller ikke de organisatoriske rammer for beskæftigelsesindsatsen er omfattet af undersøgel-sen, selvom det ville have været relevant. Fx kunne der have været set på, hvilken betydningde organisatoriske rammer har for virksomhedernes arbejdskraftopland, dvs. om jobcentrenehar et tilstrækkeligt geografisk opland, så ledige kan blive henvist til beskæftigelse hos rele-vante virksomheder. Det ville også have været relevant at se på, i hvilket omfang de organisa-toriske rammer understøtter de lediges behov for at komme hurtigt i beskæftigelse igen, samti hvilket omfang den tilbudte aktivering har understøttet dette.FTF ser i stedet frem til at deltage aktivt i det udredningsarbejde, der nu er sat i gang ombeskæftigelsesindsatsen.Endvidere burde evalueringen have belyst kommunalreformens betydning for forsørgelses-ydelserne, idet kommunerne i stigende grad har fået ansvaret for udbetaling af forsørgelses-ydelser som dagpenge, sygedagpenge mv.

Den faglige bæredygtighed er utilstrækkeligt belystDen overordnede vurdering af reformen synes i evalueringen at være, at den i det store oghele fungerer efter hensigten.Men analyserne af specielt den faglige bæredygtighed er ikke imponerende. Argumentet forreformen var netop, at den ville give større faglig bæredygtighed, men udover at faglig bære-dygtighed kan være et vidt begreb, så er den primære kilde i evalueringen en spørgeskema-undersøgelse fra 2009 blandt 88 kommuner og regioner. Et stort flertal svarede dengang, atreformen har bidraget til at øge bæredygtigheden.Undersøgelsen burde have været gentaget nu, hvor reformen har flere år på bagen, og denburde have været suppleret af flere videnskabelige analyser fra fx KORA, der kunne belyse fxkvalitetsudviklingen på udvalgte områder før og efter reformen.Mere grundige er analyserne af den økonomiske bæredygtighed, hvor rapporten dokumente-rer de store udgiftsfald i kommunerne. Det er dog meget illustrativt, at antallet af administra-tive medarbejdere stadig er højere end i 2007, og de administrative medarbejdere udgør enstørre og større andel af det samlede antal medarbejdere – fra 19,3 pct. i 2007 til 20,6 pct. i2011. Det viser tydeligt, at de store velfærdsområder har været hårdere ramt af de megetstramme økonomiske prioriteringer i kommuner og regioner end det administrative område –uanset at kommunalreformen ellers skulle give administrative stordriftsfordele.Anbefalinger om regional udvikling er for vageEvalueringen lægger ikke op til større ændringer i opgaver og strukturer. På de fire udvalgteområder er der dog gode og fornuftige forslag iblandt. Det gælder fx forslagene om bedrenational overvågning, koordination og samarbejde på tværs af sektorerne på socialområdet.Omvendt er nogle af forslagene dog også for vage til at de kan rykke noget. Fx er forslageneom bedre koordination inden for regional udvikling velmente, fordi der er stort behov for atskabe bedre sammenhæng mellem erhvervspolitik, beskæftigelsespolitik og uddannelsespoli-tik. Disse områder skal hænge sammen både på det statslige og regionale niveau. Der skalvære klare bindeled og koordinering mellem de forskellige politikområder, frem for at de bliveropdelt som nu.

Men her er det ikke tilstrækkeligt at give Danmarks Vækstråd større koordinationsansvar, somet af forslagene lyder. Der er behov for mere grundlæggende ændringer af strukturerne, så fxvækstfora og Danmarks Vækstråd får flere formelle kompetencer, bredere sammensætning oget mere forpligtende samarbejde med andre aktører i vækstpolitikken, fx væksthusene, deregionale beskæftigelsesråd og uddannelsesinstitutioner.Evalueringen burde også have indeholdt klarere anbefalinger vedrørende kommunernes ind-sats på erhvervsområdet. Med evalueringen fremstår det stadig uklart, om der er skabt denrette snitflade mellem den direkte erhvervsservice i kommunerne/væksthusene og aktiviteterog projekter i de regionale vækstfora. De enkelte kommuner er stadig for små til at løfte op-gaven. Der er næppe mange virksomheder – eller potentielle virksomheder – hvis kundekreds,marked eller beskæftigede geografisk er isoleret indenfor en kommunegrænse.Sundheds-it kræver helhedstænkning og medarbejderinvolveringPå sundhedsområdet indgår der bl.a. en række forslag om organiseringen af sundheds-it. Deter fornuftigt at evaluere og koordinere it indenfor sundhedsområdet. Det har i en lang årræk-ke været underprioriteret og karakteriseret ved en række lokale løsninger frem for en over-ordnet it-arkitektur. Hovedudfordringen de næste år er at få infrastrukturen på plads, så mansikrer, at patienternes data er tilgængelige i alle relevante led, og at man kan opsamle sam-menlignelige erfaringer fra alle led i sundhedssektoren.Her bør der allerede i planlægningen af digitaliseringen arbejdes med metoder, der kan sikreden fornødne privacy i forbindelse med de meget personfølsomme oplysninger, som sund-hedssystemerne indeholder.Der skal samtidig arbejdes for at involvere både medarbejdere og borgere i udviklingen. Deter slutbrugerne, som skal leve med de systembeslutninger, der træffes undervejs i et projekt.Hvis ikke slutbrugerne er markant involveret i løsningernes udformning, risikerer vi flere it-skandaler indenfor det offentlige område.Endvidere er der en risiko for at processen med at udvikle digitale løsninger slår fejl på grundaf ensidigt og kortsigtet fokus på besparelser. Der er brug for en langsigtet strategisk sats-ning, hvis man gennem digitalisering og it vil forbedre kvalitativt og effektivitet i den offentligesektor.

Roskilde, den 8. april 2013Om evaluering af kommunalreformenIndledningHjerneskadecentret-BOMI har med interesse læst evaluering af kommunalreformen,afrapportering fra underarbejdsgruppen om evaluering af kommunalreformen påsundhedsområdet og afrapportering fra underarbejdsgruppen om evaluering afkommunalreformen på socialområdet samt af de specialiserede undervisningstilbud.I evalueringen har indsats til mennesker med komplekse følger af en hjerneskade fået en frem-trædende plads, og det bemærkes, at indsatsen ikke i alle tilfælde har haft en tilstrækkeligkvalitet. Evalueringen peger på1.Begrænsninger i genoptræningsplaner. Dette fører til anbefaling af en skærpet regional myn-dighedskompetence, hvor sygehusene får øget kompetence til at beskrive genoptræningsbehovetfor patienter med komplekse genoptræningsbehov, herunder til at beskrive mål for indsats og medinddragelse af flere fagligheder2.Manglende kommunale retningslinjer for, hvornår en indsats kan løses af kommunen selv, oghvornår en kommune bør gøre brug af mere specialiserede tilbud. Dette fører til anbefaling afudarbejdelse af vejledende centrale visitationsretningslinjer for borgere med komplekse behov –fx mennesker med erhvervet hjerneskade3.Kompleksere habiliteringsbehov betyder, at forskellige fagpersoner skal samarbejde, ofte bådevia sundhedslovens regler om genoptræning og regler i den sociale lovgivning, beskæftigelses-lovgivningen og lovgivningen på specialundervisningsområdet. Dette fører til anbefaling af, atder sker en videreudvikling af den kommunale hjerneskadekoordinering.Hjerneskadecentrenes indsatserHjerneskadecentret-BOMI finder ikke, at de foreslåede tiltag i form af skærpede krav tilsygehusenes genoptræningsplaner med udfoldelse af beskrivelser af mentale vanskeligheder,vejledende retningslinjer for kommunal visitation og videreudvikling af den kommunalehjerneskadekoordinator er tilstrækkeligt til at håndtere de eksisterende problemstillinger iforhold til mennesker med komplekse rehabiliteringsbehov efter en hjerneskade.Dette har sammenhæng med, at rehabilitering af mennesker med komplekse følger af enhjerneskade indeholder kompleksitet, mangfoldighed og forskelligartethed på 3 væsentligeområder:

1) hjerneskadens konkrete konsekvenser, 2) hjælpesystemernes struktur og 3) den lovgivning,som anvendes i et rehabiliteringsforløbHjerneskadecentret-BOMI ønsker at gøre opmærksom på, at der ud over sygehuse ogkommuner eksisterer et specialiseret niveau, som gennem 25 år har stået for en brobygningmellem den behandlingsmæssige indsats på sygehusene og den sociale indsats i kommunernetil borgere med komplekse rehabiliteringsbehov efter en hjerneskade. Hjerneskadecentrene harsåledes en betydelig viden om det kommunale opgavefelt – en viden som er udsprunget af etmangeårigt samarbejde i praksis.Hjerneskadecentrene har bygget sin brobygningsfunktion på en neurospecialiseret tværfagligviden og indsats, der ligger tæt på den sygehusbaserede tilgang, men har med sinspecialiserede viden varetaget opgaver, som ligger i det kommunale felt: Støtte til udvikling afkompetencer, der øger mulighed for arbejdstilbagevenden, håndtering af familieroller, at kunneblive i eget hjem etc.Hjerneskadecentrene har med sin opgavevaretagelse medvirket til at coache den ramte borgerog dennes familie fra én instans til en anden, og har været bindeled mellem borgerens situation,som syg patient på sygehus og en mere normal hverdag på arbejde og i hjemmet. Dennebrobygning efterlyses fortsat af mennesker med komplekse rehabiliteringsbehov efter enhjerneskade og deres pårørende, og kan ikke alene varetages af den kommunalehjerneskadekoordinator, der har behov for et specialiseret bagland.Hjerneskadecentrene har i deres daglige virke arbejdet neurorehabiliterende - i den bredeforståelse af begrebet - og har i sin daglige praksis integreret de forskellige regelsæt, somindgår i rehabilitering: Vi har behandlet og genoptrænet i sundhedslovens forstand, vi hararbejdsafklaret, arbejdsrehabiliteret og revalideret i beskæftigelseslovgivningens forstand, vi harundervist i kompenserende teknikker i specialundervisningslovens forstand og vi har trænet isociale kompetencer i Servicelovens forstand.Neurorehabiliteringen har taget udgangspunkt i den konkrete borgers individuelle behov. Denkonkrete indsats til den enkelte borger er finansieret via forskellige lovregler ud fra den aktuellekommunes vurderinger og beslutninger. Hjerneskadecentrene har således sidenkommunalreformen indhentet finansiering i de konkrete tilfælde, fordelt på forskellige retsreglerog konti. Dette har betydet, at kommunalreformens målsætning om sammenhængendekommunal rehabilitering på tværs af lovgivningsområder har været udfoldet og praktiseret iHjerneskadecentrenes tværfaglige og holistiske indsats.Hjerneskadecentrene har således gennem mere end 25 år arbejdet med borgere med

”komplekse

problemer ud over ledighed, som ikke har kunnet løses alene efterbeskæftigelseslovgivningen, men som har krævet et helhedsorienteret forløb med enkombination af indsatser af både beskæftigelsesmæssig, social og sundhedsmæssig karakter”.Hjerneskadecentrene har i deres opfølgning fungeret i en mentorrolle, hvilket har fremmet enendelig tilknytning til arbejdsmarkedet, helt svarende til intentionerne fra lovforslag om enførtidspensionsreform, som er citeret her.Hjerneskadecentrenes samarbejde med kommuner og regionerHjerneskadecentrene har som følge af brobygningsfunktionen udviklet et betydeligt samarbejdemed kommunerne, og har efter kommunalreformen videreudviklet dette samarbejde, så der idag anvendes en række forskellige samarbejdsmodeller, som dækker forskellige kommunersforskellige behov:1. Der er udviklet faste kontrakter mellem Hjerneskadecentre og kommuner, som definererhvilke målgrupper og hvilke indsatsområder et hjerneskadecenter skal varetage både for,men samtidigt i tæt samarbejde med den enkelte kommune samt en klar økonomisk rammefor opgavevaretagelsen.

2. Der er via puljemidler fra staten arbejdet intensivt med opkvalificering af kommunale med-arbejdere, koordinering af indsats på tværs af sektorer og afdelinger og evaluering afindsatsen.3. Der er iværksat pulje eller fondsfinansiererede projekter, som løfter indsatsen lokalt, også iudkantsområder som Lolland.4. Individuelle centerbaserede rehabiliteringstilbud af konkrete borgere efter aftale med denaktuelle kommune.I dette samarbejde er trukket på hjerneskadecentrenes specialiserede viden omneurorehabilitering, som kobles tæt med den kommunale know-how om almen rehabilitering oglovgivningens muligheder – og med respekt for begge parters særlige viden. Dette har væretanvendt til at udarbejde rehabiliteringsplaner i fællesskab, til at differentiere indsatsen, hvormålet på sigt er en klar stratificering, og til at opkvalificere de kommunale fagpersoner medhenblik på kapacitetsopbygning mv., så også borgere i udkantsområder får mulighed for enkvalificeret neurorehabilitering.Hjerneskadecentrene løser også opgaver i forhold til mennesker med dobbelt- ogtripeldiagnoser, dvs. i forhold til hjerneskadede borgere med meget komplekseproblemstillinger, hvor der udover de kognitive og emotionelle vanskeligheder som følge af enhjerneskade også indgår egentlige psykiatriske lidelser, der kan komme i et efterforløb samtmisbrugsproblemstillinger, som er hyppigt forekommende hos yngre hjerneskadede. I dissetilfælde integrerer og samarbejder Hjerneskadecentrene både den kommunale og den regionaleindsats, således at brobygningsfunktionen ikke kun fungerer på tværs af lovgivninger men ogsåpå tværs af sektorer.Endeligt indgår centerbaseret, tværkommunal nyudvikling, forskning og evaluering iHjerneskadecentrenes opgavevaretagelse, også her med fokus på indsats efter udskrivelse ogpå tværs af kommuner, ligesom hjerneskadecentrene også indgår i international samarbejdeom neurorehabilitering.Hjerneskadecentret-BOMIs forslagHjerneskadecentret-BOMI skal foreslå, at Hjerneskadecentrenes brobygningsfunktion får encentral placering i den kommende organisering af rehabilitering af mennesker med kompleksefølger af en hjerneskade, idet det er væsentligt at sikre et glidende og tæt samarbejde mellemkommunerne og centrenes særlige neurofaglighed, som gennem mange år er målrettetkommunale opgaveområder.Hjerneskadecentret-BOMI kan derfor pege på en udvidelse af opgavefeltet for de nyekommunale rehabiliteringsteams samt en sikring af, at hjerneskadecentrene er repræsenteret ide kommunale rehabiliteringsteams, når det drejer sig om rehabiliteringsplaner for borgere medfølger efter en hjerneskade.Dette foreslås understøttet via forskellige modeller:1) forpligtende retningslinjer for visitation2) særligt understøttende finansieringsregler3) en tværkommunal drift af centrene finansieret med en forsikringsmodelHjerneskadecentret-BOMI er naturligvis indstillet på at fremkomme med uddybendekommentarer, herunder i form af mødedeltagelse.Med venlig hilsenHenning Olsen, leder, neuropsykolog