Transportudvalget 2012-13
TRU Alm.del Bilag 7
Offentligt
1163535_0001.png
1163535_0002.png
1163535_0003.png
1163535_0004.png
1163535_0005.png
1163535_0006.png
1163535_0007.png
1163535_0008.png
1163535_0009.png
1163535_0010.png
1163535_0011.png
1163535_0012.png
1163535_0013.png
1163535_0014.png
1163535_0015.png
1163535_0016.png
1163535_0017.png
1163535_0018.png
1163535_0019.png
1163535_0020.png
1163535_0021.png
1163535_0022.png
1163535_0023.png
1163535_0024.png
1163535_0025.png
1163535_0026.png
1163535_0027.png
1163535_0028.png
1163535_0029.png
1163535_0030.png
1163535_0031.png
1163535_0032.png
1163535_0033.png
1163535_0034.png
1163535_0035.png
1163535_0036.png
1163535_0037.png
1163535_0038.png
1163535_0039.png
1163535_0040.png
1163535_0041.png
1163535_0042.png
1163535_0043.png
1163535_0044.png
1163535_0045.png
1163535_0046.png
1163535_0047.png
1163535_0048.png
1163535_0049.png
1163535_0050.png
1163535_0051.png
1163535_0052.png
1163535_0053.png
1163535_0054.png
1163535_0055.png
1163535_0056.png
1163535_0057.png
1163535_0058.png
1163535_0059.png
1163535_0060.png
1163535_0061.png
1163535_0062.png
1163535_0063.png
1163535_0064.png
1163535_0065.png
1163535_0066.png
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011
September 2012
2
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
IndholdForordResumeSummaryKapitel 1. Ulykker og hændelserUlykker, hændelser og sikkerhedsmæssige uregelmæssighederVæsentlige ulykkerSikkerhedsmål for jernbanenFordelingen af personulykkerMindre ulykker og hændelserJernbanesikkerhed i andre landeSikkerhed ved forskellige transportformerKapitel 2. Tilsyn på jernbanen i 2011ResultaterVirksomhedernes årlige sikkerhedsrapporterVæsentlige udfordringer for branchen 2012Kapitel 3. Tema: Mål og delmål med Trafikstyrelsens tilsynTilsynsstrategi og effektmålKapitel 4. Tema: Samarbejde med HavarikommissionenHavarokommissionens anbefalingerSamarbejde med Havarikommissionen i 2011Kapitel 5. Tekniske godkendelser og certificeringTekniske godkendelserGodkendelse af infrastrukturGodkendelse af virksomhedernes sikkerhedsreglerGodkendelse af rullende materielAnvendelse af CSM-RA på rullende materielNye certifikater og sikkerhedsgodkendelserPersoncertificeringKapitel 6. Vigtige ændringer i lovgivning og forskrifterRelevante ændringer i lov om JernbaneSikkerhedsdirektivet og afledte retsakterDet internationale arbejdeBilag 1: Jernbanen i talBilag 2: Organisation – Jernbanens aktørerBilag 3: Anvendte definitionerBilag 4: Sikkerhedsindikatorer for 2011Bilag 5: Certificering, sikkerhedsgodkendelse og tilsynBilag 6: Godkendelser af rullende materielBilag 7: Skema over ændringer i love og forskrifter88891013141618182023242428282932323234343536363838434446525456586062
3
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Forord2011 blev året, hvor ingen blev dræbt i overkørselsulyk-ker. Det er første gang i mange år og meget glædeligt.Selv om det allerede ved udgivelsen af denne publika-tion, september 2012, står klart, at tendensen ikke harvaret ved, så viser det flotte resultat for 2011, at det kanlade sig gøre at gøre noget ved overkørselsulykkerne.Informationskampagner og lukning af de mest farligeoverkørsler ser ud til at bære frugt.Antallet af væsentlige personulykker i 2011 ligger underniveauet fra de foregående år og også et godt stykkeunder det nationale sikkerhedsmål på 0,3 væsentligulykke pr. mio. tog-km.Temaet for dette års sikkerhedsrapport er Trafikstyrel-sens samarbejde med Havarikommissionen for CivilLuftfart og Jernbane. Trafikstyrelsen tager aktivt stillingtil de anbefalinger, som Havarikommissionens laver påbaggrund af deres undersøgelser af uheld og hændelser.Trafikstyrelsens tilsyn har over de senere år fået et sta-dig større fokus på virksomhedernes sikkerhedsledel-sessystemer. På denne måde styrkes virksomhederne iat styre egne risici. Det er Trafikstyrelsens vurdering, atman får mest sikkerhed for ”pengene” ved at understøt-te virksomhedernes egen sikkerhedsindsats.2011 blev anvendt til at forberede branchen på indførel-sen af EU-reglerne om sikkerhedsvurdering, CSM-RA. Denye regler medfører, at virksomhederne skal anvendesignifikansvurderinger til at bestemme, om noget kræ-ver en ibrugtagningstilladelse. Trafikstyrelsen har derfori 2011 gjort et stort arbejde for at informere om de nyetiltag gennem vejledninger, undervisning og oplæg påden årlige sikkerhedskonference.Det er Trafikstyrelsens håb, at rapporten kan bidrage tilerfaringsudveksling og inspiration i den danske jernba-nesektor. Rapporten anvendes desuden til erfaringsud-veksling i EU-landene og forelægges det EuropæiskeJernbaneagentur (ERA).God læselyst!Jesper RasmussenVicedirektør
4
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
ResuméJernbanesikkerheden er fortsat høj…Den nationale målsætning er, at det høje sikkerhedsni-veauet for 2004 skal opretholdes. Antallet af væsentligepersonulykker må ikke overstige 0,3 pr. mio. kørte tog-km. Målsætningen har karakter af et loft over det antalaf personskader på jernbanen, der er acceptabelt.I 2011 er målsætningen opfyldt. Antallet af væsentligepersonulykker ligger på 0,14 per mio. tog-km.I 2011 er 6 personer blevet dræbt i jernbaneulykker,mens tretten personer er blevet hårdt kvæstet. Derer sket 20 væsentlige ulykker (ulykker med alvorligedriftsforsinkelser, væsentlig materiel skade, person-skade eller dræbte) i 2011, hvilket er et fald i forhold tilde foregående år. Personpåkørsler er igen i år den hyp-pigst forekommende jernbaneulykke (14 ud af 20). Alledødsfaldene (6)er sket ved personpåkørsler. Der er sket20 væsentlige ulykker (ulykker med alvorlige driftsfor-sinkelser, væsentlig materiel skade, personskade ellerdræbte) i 2011, hvilket er et fald i forhold til de foregå-ende år. Personpåkørsler er igen i år den hyppigst fore-kommende jernbaneulykke (14 ud af 20). Alle dødsfal-dene (6)er sket ved personpåkørsler.Faldet i antallet af væsentlige ulykker skyldes især etfald i antallet af ulykker i overkørsler i 2011. Helt usæd-vanligt er ingen blevet dræbt i ulykker i overkørsler. Trepersoner er blevet kvæstet i overkørsler.hedsledelsessystemet er levende og velfungerende ivirksomheden. Det er f.eks. ofte en udfordring at få denøverste ledelse til at udvise tilstrækkeligt engagementi forbindelse med virksomhedens sikkerhedsledelses-system. Noget som Trafikstyrelsen kan se er afgørendefor, at systemet bliver velfungerende, fordi ledelsesen-gagement smitter af på alle dele af virksomheden.
... hvilket har medført en fokusering afTrafikstyrelsens tilsyn i 2012.Som en reaktion på udfordringerne med virksomhe-dernes sikkerhedsledelsessystemer, har Trafikstyrelsenbl.a. valgt at fokusere tilsynene i 2012 på virksomheder-nes interne sikkerhedsrevision, dvs. virksomhedernesinterne tilsyn.Virksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2011 viser,at virksomhederne har meget forskellige opfattelseraf, hvad begrebet ”intern sikkerhedsrevision” (tilsyn)omfatter. Der er en tendens til, at virksomhedernes til-syn består i tilsyn med driften dvs. inspektioner, menstilsyn med selve sikkerhedsledelsessystemet næstenglemmes.
I 2011 begyndte forberedelsen afEU-regler om sikkerhedsvurdering(CSM-RA)Danmark har valgt, at signifikansvurderingen, som eret element i CSM-RA-forordningen, ikke bare skal styre,hvilken risikometode, som et projekt skal følge, menogså være afgørende for, hvorvidt et projekt skal haveen ibrugtagningstilladelse.
… pga. stor opmærksomhed påsikkerhed – især i overkørslerAt der har været så få overkørselsulykker sammenlig-net med tallene fra de seneste par år, kan skyldes dennaturlige variation i antallet af ulykker pga. den lilledatamængde. Men årsagen kan også være, at flere virk-somheder har gjort en ekstra indsats for at nedlæggeoverkørsler og informere brugere af overkørsler om risi-koen ved at bryde reglerne for, hvornår man må pas-sere banen.Mange virksomheder arbejder dedikeret med deres sik-kerhedsarbejde. Der er dog stadig plads til forbedringer.
Det er i tråd med Trafikstyrelsens målsætning på jernba-nen om, at virksomhederne i takt med udbygningen afsikkerhedsledelsessystemet skal håndtere mere og sik-kerhedsmyndigheden skal godkende mindre.Trafikstyrelsen brugte anden halvdel af 2011 på at for-berede dette – bl.a. ved at gennemføre to nye bekendt-gørelser for hhv. godkendelse af infrastruktur og rullen-de materiel. Trafikstyrelsen afholdt også undervisning iprincipperne i CSM-RA for branchen og offentliggjordetre vejledninger om de primære elementer i forordnin-gen: signifikansvurdering, systemdefinition og brug afassessorer.Fra 1. januar 2012 skal alle ændringer signifikansvur-deres. På infrastrukturområdet vil Trafikstyrelsen førefuldt tilsyn med virksomhedernes signifikansvurderin-ger frem til 1. januar 2013.
Virksomhederne har udfordringer medderes sikkerhedsledelsessystemer…Særligt viser Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhe-dernes sikkerhedsledelsessystemer i 2011, at der iflere virksomheder er en utilstrækkelig forståelse forvæsentlige elementer i sikkerhedsledelsessystemet.Elementer, der er af afgørende betydning for, at sikker-
5
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Indsatsområder i 2012I 2012 vil Trafikstyrelsen have fokus på at træde prin-cipperne i CSM-RA igennem i branchen. Det bliver enudfordring at opnå fælles fodslag om, hvordan man ibranchen og Trafikstyrelsen tolker de relativt abstraktebegreber: overvågning, kompleksitet, reversibilitet, kon-sekvens, akkumulation og nyskabelse, som ifølge CSM-RA skal anvendes til at vurdere, hvorvidt et projekt ersignifikant.For at løfte denne opgave, vil Trafikstyrelsen samarbej-de tæt med virksomhederne om, hvordan begreberneskal tolkes.Med de to nye godkendelsesbekendtgørelser vil rolle-fordelingen på jernbanen i Danmark forskyde sig. Virk-somhederne vil i langt højere grad end tidligere skullebasere deres arbejde med at opnå ibrugtagningstilladel-se af infrastruktur og rullende materiel på risikovurde-ringer og anvendelse af assessorer. Det bliver en udfor-dring at skabe et velfungerende marked for assessorerog for assessorerne at påtage sig denne nye rolle. Forat hjælpe processen på vej, vil Trafikstyrelsen oprette etAssessorforum for nuværende og potentielle assessorer.
6
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
SummaryThe railway safety is still high…The Danish national target is to maintain the high 2004railway safety performance. The total number of seri-ous injuries should not rise above 0.3 per 1 million trainkilometer. The national target represents the maximumnumber of injuries acceptable in connection with therailway.In 2011 the national target was met. The number ofserious injuries was 0.14 per 1 million train kilometers.In 2011 six persons were killed in railway accidentswhile 13 were severely injured. 20 significant accidents(accidents with extensive disruptions to traffic, signifi-cant damage to equipment, serious injuries, or fatali-ties) occurred in 2011, which is fewer than the previousyears. In 2011, accidents to persons caused by rollingstock in motion were the most frequent type of signi-ficant railway accident (14 out of 20). All fatalities (six)were caused by rolling stock in motion.The decline in the number of significant accidents in2011 is especially due to a reduction in the number oflevel crossing accidents. Most uncommonly, nobodywas killed in accidents in level crossings. Three personswere seriously injured in level crossing accidents.crucial for the success of the system because the com-mitment of the management has a spill-over effect onall other parts of the company.
… which have led to a new focusin the Danish Transport Authority’ssupervision of 2012.As a reaction to the challenges concerning the compa-nies’ safety management systems the Danish Trans-port Authority has decided to focus part of its supervi-sion effort during 2012 on the companies internal safetyrevision – in other words the companies’ internal super-vision.The companies’ safety reports from 2011 show that thecompanies have very varying perceptions of what theterm “internal safety revision” covers. There is a ten-dency towards the companies’ internal supervision onlycovering supervision of the railway operations themself– that is to say inspections – while supervision of thesafety management system is almost forgotten.
In 2011 the preparation of the EUlegislation on risk analysis (CSM-RA)beganDenmark has chosen that the assessment of significan-ce which is an element in the CSM-RA-regulation shouldnot only decide which risk assessment method a projectshould use but also whether the project needs an aut-horization for placing into service.This is in keeping with the goal of the Danish TransportAuthority, that as the safety management systems inthe sector evolve and mature - the sector handle moreand more safety without requiring approval from theDanish Transport Authority.The Danish Transport Authority used the second half of2011 on preparation – among other things by imple-menting two new regulations regarding respective-ly infrastructure and rolling stock. The Danish TransportAuthority also arranged courses in the principles of CSM-RA for the sector and published three guides on the pri-mary elements in the regulation: significance assess-ments, system definition and use of assessor.From the 1th of January 2012, the significance of allrevisions of the railway system must be assessed. TheDanish Transport Authority will fully supervise the signi-ficance assessments done by the infrastructure mana-gers for the entire 2012.
… due to much attention to safety –especially in level crossingsNatural variations in data could be the reason why therewere so few accidents in level crossings in 2011 com-pared to the last few years. But the reason could alsobe that more companies have made an effort to cancellevel crossings and inform the users of the risks involvedin crossing the rails.Many companies work dedicated to improve safety butthere is still room for improvement.
Companies face challenges with theirsafety management systems…In 2011, the Danish Transport Authority’s supervisi-on with the companies’ safety management systemsshowed that several companies have an inadequa-te understanding of important elements of their safe-ty management system. Elements which are essentialfor a well-functioning safety management system. Forexample, the top management often does not displaythe necessary commitment in the company’s safetymanagement system. Commitment in the top manage-ment is in the Danish Transport Authority’s experience
7
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Areas of focus in 2012In 2012, the Danish Transport Authority will focus onimplementing the principles of CSM-RA in the sector.It will be challenging to achieve a common understan-ding on how to interpret the relatively abstract criteria:monitoring, complexity, reversibility, failure consequen-ce, additionality and novelty used in implementing thechange – criteria which according to CSM-RA should beused when assessing whether a project is significant.The Danish Transport Authority will cooperate closelywith the companies on how the terms should be inter-preted.With the two new regulations regarding respectivelyinfrastructure and rolling stock the roles in the railwaysector in Denmark will change. To a higher degree thanbefore, the companies will have to base their applica-tions for authorization for placing into service on riskassessments and use of assessor. It will be a challengeto create an efficient market for assessors and makesure that the assessors takes their new role upon them.To assist this process the Danish Transport Authority willstart up an assessor forum (a series of meetings) forcurrent and potential assessors.
8
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kapitel 1.Ulykker og hændelserI en årrække har der været et så lavt antal personulykker for passagerer ogmedarbejdere, at gennemsnittet ligger tæt på nul. Ulykkesdata for 2011 visergenerelt, at der er et højt sikkerhedsniveau på den danske jernbane.Ulykker, hændelser og sikkerheds-mæssige uregelmæssighederDer er ca. 2700 km. banestrækning i Danmark. En stordel er udstyret med effektive tekniske sikkerheds-systemer, der forhindrer alvorlige ulykker – særlig påhovedstrækningerne, hvor trafikafviklingen er hurtig ogkapaciteten er størst (se også tallene for jernbanesyste-met i bilag 1).Jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere følgerløbende op på de ulykker, forløbere til ulykker og sikker-hedsmæssige uregelmæssigheder, der forekommer påderes område.Det er en del af virksomhedernes sikkerhedsledelses-system at gennemføre en undersøgelse, når noget gårgalt. I de mest alvorlige tilfælde bidrager Havarikom-missionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) med atklarlægge hændelsesforløbet og mulige årsager til fejli systemet.En gang om året indberettes alle hændelser til Trafiksty-relsen, som analyserer udviklingen i jernbanesikkerhe-den på landsplan. Resultaterne fremlægges i dette kapi-tel af den årlige sikkerhedsrapport.Figur 1. Væsentlige ulykker 1999 - 2011Antal pr. år og mio. tog-km0,60,50,40,30,20,10,019982000Årligt5-årigt gennemsnit2002200420062008201020125-årigt gennemsnit2011PersonpåkørselUlykke i overkørselAnden væsentlig ulykkeBrandAfsporingKollision00,040,080,120,160,2
Alle ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssi-ge uregelmæssigheder er opgjort i overensstemmel-se med ”indberetningsbekendtgørelsen”2. Anvendtedefinitioner fremgår af bilag 3. Dataoversigt fremgår afbilag 4. For at mindske den statistiske usikkerhed vedopgørelser af relativt små datamænger anvendes derfemårige gennemsnit til at vurdere udviklingen i jernba-nesikkerheden.
Væsentlige ulykkerAntallet af væsentlige ulykker2er faldet til i alt 20 i 2011mod 22 i 2010. Som det ses på figur 1, er der også sketet fald i det femårige gennemsnit.I 2011 har ingen ulykker medført mere end to alvorli-ge personskader på samme tid. Kollisioner, brande ogafsporinger, der har potentiale til omfattende skader, ersket en gang for hver type – men uden dræbte til følge.Faldet i antallet af væsentlige ulykker i 2011 dækkerover et fald i antallet af ulykker i overkørsler. Antalletaf personpåkørsler er steget en smule i forhold til sid-ste år, men ligger stadig under det 5-årige gennem-snit.
Figur 2. Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper
Antal pr. mio. tog-km
Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sketskade over 1,2 mio. kr., alvorligt tilskadekomne eller dræbtepersoner, eller mere end seks timers forsinkelse af togdriften.
Ulykkestyper er opgjort pr. mio. tog-km for 2011 og somfemårigt gennemsnit i perioden 2007-2011.
1) Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010, om indberetning af datavedrørende ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssigeuregelmæssigheder mv. til Trafikstyrelsen.
2) Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skadeover 1,2 mio. kr., alvorligt tilskadekomne eller dræbte personer,eller mere end seks timers forsinkelse af togdriften.
9
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Antallet af kollisioner, brande og afsporinger ligger ensmule over det femårige gennemsnit, mens andenvæsentlig ulykke er lavere end det femårige gennemsnit.Udsvinget i de forskellige ulykkestyper er udtryk for, atder er tale om en lille datamængde. De årlige udsvingsvarer til et fald eller en stigning på ca. en til to væsent-lige ulykker i forhold til gennemsnittet.
Figur 3. Væsentlige personulykker 1999 - 2011
Antal pr. år og mio. tog-km0,50,40,30,20,10,019982000Årligt5-årigt gennemsnit200220042006200820102012
Sikkerhedsmål for jernbanenSikkerhedsmålet for jernbanen er fastsat ud fra detgennemsnitlige antal ”væsentlige personulykker” -med udgangspunkt i år 20043. Væsentlige personulyk-ker er en sammenvejning af antal dræbte (vægtes 1/1)og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10). På grundlagaf sikkerhedsmålet kan det vurderes, om sikkerhedenpå jernbanen er acceptabel.Vurderingen af, om sikkerhedsmålet overholdes, foreta-ges ud fra udviklingen i antallet af væsentlige person-ulykker. Væsentlige personulykker opgøres som et fem-årigt gennemsnit og skaleres op imod kørte tog-km.Figur 3 viser en faldende tendens i det femårige gen-nemsnit fra år 2004 og frem til 2011.Det nationale sikkerhedsmål er fortsat, at antallet afvæsentlige personulykker på jernbanen ligger under 0,3pr. mio. tog-km pr. år. Målet er opretholdt i 2011.Antallet af væsentlige personulykker i perioden 2007 til2011 ligger under niveauet fra de foregående år og ogsået godt stykke under det nationale sikkerhedsmål på 0,3væsentlig ulykke pr. mio. tog-km.
”Væsentlige personulykker” er en sammenvejning af antaldræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes1/10). Statistikken omfatter alle persongrupper. Selvmord erikke med.
Antallet af væsentligepersonulykker ligger i 2011 på0,14 pr. mio. tog-km.
3) Jf. strategien: ”Den fælleseuropæiske jernbane – Strategi forsikkerhed og smidig gennemførsel i Danmark, Trafikstyrelsen”.Februar 2009.
10
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Fordelingen af personulykkerAntallet af personskader ved jernbaneulykker i Dan-mark i 2011 er meget lavt i sammenligning med tidlige-re år. I alt seks personer er omkommet og 13 personerer kommet alvorligt til skade – dette er undtaget selv-mord. Blandt de dræbte er der ingen passagerer ellermedarbejdere.De seks personer, der i 2011 blev dræbt ved jernbane-ulykker, opholdt sig alle uautoriseret på jernbanens are-aler.I alt 13 personer kom alvorligt til skade ved jernba-neulykker. Heraf var de tre brugere af overkørsler, detre var personer, der opholdt sig uautoriseret på jern-banens arealer, tre personer var personale, tre perso-ner var passagerer og en person tilhørte kategorien”andre”1.Antallet af dræbte er faldet fra 10 til seks mellem 2010og 2011, mens antallet af alvorligt tilskadekomne ersteget fra otte til 13.Faldet i antallet af personulykker skyldes et stort fald iantallet af ulykker i overkørsler.I 2010 blev fire personer dræbt i ulykker i overkørsler,mens fire brugere af overkørsler kom alvorligt til skade.I 2011 var der ingen dødsulykker i overkørslerne, mentre personer kom alvorligt til skade i overkørselsulykker.De sidste år har antallet af væsentlige ulykker i over-kørsler ligget nogenlunde stabilt. De sidste par år har
der dog været flere tragiske overkørselsulykker, hvorbørn har været involveret, som har været meget omtalti pressen.Det er muligt, at den øgede opmærksomhed om over-kørslers farlighed har påvirket brugernes adfærd, og atdette er en medvirkende årsag til faldet i antallet af per-sonulykker i overkørslerne i 2011.En medvirkende årsag kan også være det arbejde, sominfrastrukturforvalterne har gjort for at reducere antallet afulykker i overkørsler. Banedanmark har i 2011 efter dentragiske ulykke i en overkørsel på Svendborgbanen i 2010igangsat en handlingsplan5for at etablere bedre oversigts-forhold ved usikrede overkørsler, mens de private banermed besøg på skoler og informationskampagner somf.eks. ”sporrespekt” har gjort en stor indsats for at oplyseom risikoen ved at krydse spor.Faldet kan dog også skyldes den naturlige variation i tal-lene pga. den lille datamængde.Det vil blive interessant at se, om det lave antal væsent-lige ulykker i overkørslerne kan fastholdes i 2012.Tabel 1 med oversigten over den seneste femårigeperiode viser, at mængden af væsentlige personulyk-ker i overkørsler stod for 61 % af den samlede mæng-de væsentlige personulykker i perioden. Personpå-kørslerne stod for 30 % af den samlede mængde. Desidste 9 % skyldtes ”andre ulykker”, hvilket ofte erdødsulykker, hvor personer, der uautoriseret befindersig på baneområdet, er kommet i kontakt med køre-strøm.
Tabel 1. Væsentlige personulykker fordelt på ulykkestyper 2007 – 2011Væsentligeulykker672571233111827Væsentligeulykker (%)5721610330100Væsentligepersonulykker3517050005711,3Væsentligepersonulykker (%)613009000100
UlykkestypePersonpåkørselUlykker i overkørselFarligt godsAndre ulykkerTogkollisionAfsporingBrandIalt:Gennemsnit per år:
Tabel 1. Tabellen viser personulykker og væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper over en femårig periode. Væsentlige ulykkerer der, hvor der er sket væsentlig materielskade eller alvorlig personskade. Væsentlige personulykker er en sammenvejning afdræbte (vægtet 1/1) og alvorligt tilskadekomne(vægtet 1/10). Selvmord er ikke medtaget.
4) I kategorien ”andre” placeres de personer iopgørelsesstatistikken, som ikke defineres som tilhørerende deandre kategorier. Ofte drejer det sig om personer, der er blevetramt af toget, mens de har været på perronen. Umiddelbart kunneman tænke, at disse personer ville være defineret som passagerer,men i denne opgørelsesstatistik defineres passagerer som
personer, der enten er i toget, eller er på vej ind i eller ud af toget.En person der står på perronen og bliver ramt af et tog, er derforikke defineret som en passager.5) Handlingsplan for etablering af bedre oversigtsforhold vedusikrede overkørsler.
11
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Figur 4. Antal selvmord 1999 -2011
Figur 5. Antal personpåkørsler 1999-2011Antal pr. mio. tog-km
Antal dræbte pr. år35
0,400,350,300,250,200,150,100,050,0
30252015105019982000Årligt5-årigt gennemsnit200220042006200820102012
1998
2000Årligt
2002
2004
2006
2008
2010
2012
5-årigt gennemsnit
Selvmord som har resulteret i en dræbt person. Selvmordregistreres på baggrund af vidneforklaringer og politietsafgørelser.
Antallet af væsentlige ulykker sket ved person-påkørsel, hvorder er sket personskade med enten dræbte eller alvorligttilskadekomne. Heri indgår hverken selvmord eller ulykker ioverkørsler. Antallet af personpåkørsler vises per år og mio.tog kilometer.
Personpåkørsler og selvmord på jernbanenSelvmord har ikke været betragtet som en jernbane-ulykke i traditionel forstand. Det er, fordi årsagerne tilselvmord ikke er direkte relateret til måden, hvorpå derdrives jernbane. Selvmord på jernbanen adskiller sigikke fra selvmord, der foregår andre steder og bør fore-bygges på lige fod med selvmord andre steder.Typisk er antallet af selvmord mere end dobbelt så stortsom det samlede antal dræbte ved ulykker på jernba-nen. I 2011 er antallet af selvmord nogenlunde stabiltift. sidste år. 26 begik selvmord på jernbanen i 2011mod 23 selvmord i 2010.Det 5-årige gennemsnit viser en øgning i antallet afselvmord. Dette skal dog ses i sammenhæng med, attallene for selvmord på jernbanen er forbundet mednogen usikkerhed. En fejlkilde er, at nogle selvmord fejl-agtigt registreres som selvmordsforsøg6. En anden kildetil usikkerhed er, at det ikke altid er muligt at afgøre, omder er tale om selvmord eller en personpåkørsel, nårulykken først er sket.
Indsamlingen af data vedrørende selvmord på jernba-nen blev først systematiseret i 2006 - før da er data-materialet sandsynligvis mangelfuldt. De sidste fem årsdata tyder på, at antallet af selvmord på jernbanen lig-ger på omkring 25-35 personer årligt, hvis man går udfra, at nogle selvmord fejlagtigt registreres som selv-mordsforsøg.Der er sket en lille stigning i antallet af personpåkørsleri 2011. Antallet af personpåkørsler er dog stadig megetlavt i forhold til de foregående år. De tilskadekomneved personpåkørsler er typisk personer, der uautorise-ret opholder sig på jernbanearealer og bliver ramt af tog.Kategorien indeholder dog også hændelser, hvor perso-ner får skader, mens de befinder sig i toget7, pga. f.eks.fald eller nedfalden bagage. I 2011 blev seks personerdræbt, og fem personer kom alvorligt til skade, fordi deblev påkørt af tog. Tre passagerer kom alvorligt til skade,mens de befandt sig i toget.Selvmordsforsøg og andre typer af personpåkørsler harkonsekvenser for jernbanedriften og for det psykiskearbejdsmiljø blandt lokomotivførere.
6) Infrastrukturforvalterne og operatørerne er ansvarlige for atindsende oplysninger om selvmord til Trafikstyrelsen. Da de ikkeindhenter oplysninger fra hospitalerne, kan infrastrukturforvalterneog operatørerne ikke vide, hvor mange af de personer, der forsøgerselvmord på jernbanen, senere dør af deres kvæstelser.
7) Afgørende for at kunne blive talt med i denne kategori er, atulykken sker pga. togets bevægelse. Derfor vil personer der f.eks.bliver udsat for en forbrydelse, mens de er i toget ikke blive taltmed i denne kategori (de vil heller ikke indgå i denne statistik).
12
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Figur 6. Væsentlige personulykker for passagerer 1999-2011
Figur 7. Væsentlige personulykker fordelt på persongrupper2003-2011
Antal pr. år og mio. passager-km0,450,400,140,120,100,080,060,040,020,00
Antal pr. mio. tog-km
0,350,300,250,200,150,100,050,019982000Årligt5-årigt gennemsnit200220042006200820102012
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012PassagerMedarbejdereBrugere af overkørslerUautoriseredeAndre
Væsentlige personulykker for passagerer opgøres i forholdtil kørte passager-km. En passager-km er et udtryk fortransporten af en passager en km, og udtrykker dettransportarbejde, der udføres.
Væsentlige personulykker opgjort som antallet af dræbte(vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10).Statistikken vises som løbende femårigt gennemsnit for allepersongrupper excl. selvmord.
Fordelingen af skade på persongrupperSikkerheden for passagerer var igen i 2011 meget høj. Trepassagerer kom til skade pga. hårde opbremsninger aftoget. Ingen passagerer blev dræbt.Antallet af personulykker for passagerer viser en falden-de tendens. Der var i gennemsnit 0,046 dræbte og væg-tet alvorligt tilskadekomne passagerer pr. mia. passager-km i perioden 2007-20118. Det svarer til mellem tre til firealvorligt tilskadekomne om året.Tre medarbejdere ved jernbanen kom alvorligt til skade i2011. Ingen medarbejdere blev dræbt.De persongrupper, der er mest udsatte for jernbaneulyk-ker, er dem, der befinder sig uautoriseret på jernbanensarealer. Dernæst følger brugere af overkørsler. I 2011 harder i alt været syv dræbte og seks alvorligt tilskadekom-ne i disse to grupper. Der er tale om et fald i antallet afdræbte og alvorligt tilskadekomne brugere af overkørslerog en lille stigning i antallet af dræbte og tilskadekomne
personer, der befinder sig uautoriseret på jernbanens are-aler. For sjette år i træk er der ingen dræbte passage-rer9. Personulykker for medarbejdere holder et stabiltniveau i det femårige gennemsnit.Figur 7 viser markante udsving i antallet af personulyk-ker for persontyperne: brugere af overkørsler, uauto-riserede personer på jernbanearealer og for andre, fxpersoner på perroner eller naboer til jernbanearea-ler. Dette er et udtryk for, at der er ændret på opgø-relsesmetoden. Tidligere havde man de tre personty-per i en gruppe, men en ny opdeling giver mulighedfor at betragte de tre persontyper særskilt (definitionerfremgår af bilag 3). De seneste år er der størst pålide-lighed i opgørelsen, men tendenser skal uddrages medforsigtighed.Det skal bemærkes, at de absolutte tal er meget småi opgørelserne af dræbte og alvorligt tilskadekomneved jernbaneulykker. Derfor kan man forvente storeudsving fra år til år.
8) ”Væsentlige personulykker” er en sammenvejning af antaldræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10).Selvmord er ikke med.
9) I statistikken for 2009 blev der registreret en dræbtpassager, dette er senere hen blevet rettet af den pågældendejernbanevirksomhed og infrastukturforvalter til at være en dræbtuautoriseret person på jernbanearealer. Rettelsen er indført istatistikken for 2010.
13
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Mindre ulykker og hændelserI 2011 blev der i alt registreret 326 mindre ulykker. Enulykke betragtes i denne statistik som ”mindre”, når derikke er væsentlige materielle skader eller alvorlige per-sonskader. Tallet er lige som sidste år faldende.Kollisioner udgør stadig den største del af de mindreulykker. Igen i 2011 lå antallet af kollisioner på omtrenten tredjedel af det femårige gennemsnit, hvilket er etstort fald. Dette kan skyldes en misforståelse af denanvendte definition på kollision10, som derved bliver envæsentlig fejlkilde.Derudover har der været mindre fald i ulykker i over-kørsler, brand og afsporinger. For personpåkørsler ogandre uheld har der været mindre stigninger. Se figur 8.Også de mindre ulykker i overkørslerne er faldet i for-hold til både sidste år og det femårige gennemsnit.Dette spejler udviklingen i personulykker i overkørsler-ne.
Der blev registreret 538 forløbere til ulykker i 2011, hvil-ket er på niveau med året før. Forløbere til ulykker er ensikkerhedsbrist, der ikke har medført skade. Forløbere tilulykker opdeles i fem typer: skinnebrud, solkurver, sig-nalforbikørsler, signalfejl, defekte hjul og aksler på tog.Signalforbikørsler var langt den største andel af forløbernetil ulykker (446 tilfælde) i 2011, men antallet ligger lige-som sidste år under det femårige gennemsnit. Der haraltså både i år og sidste år været færre signalforbikørslerend gennemsnitligt i den samlede femårige periode.Den næststørste andel var signalfejl (48 tilfælde) ogdernæst skinnebrud (28 tilfælde). Ingen af de fem typeraf forløbere til ulykker lå højere end det femårige gen-nemsnit.Den europæiske definition på signalforbikørsler, somogså anvendes i denne opgørelse, er relativt bred. Der-for står signalforbikørsler også på europæisk plan forden største andel af forløberne til ulykker. Se figur 10.
Figur 8. Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper 2011
Figur 9. Forløbere til ulykker fordelt på typer 2011
KollisionBrandPersonpåkørselAnden ikkevæsentlig ulykkeAfsporingUlykke i overkørsel012345
SignalforbikørselSignalfejlSkinnebrudDefekte hjulog akslerSolkurver01234567
Antal pr. mio. tog-km5-årigt gennemsnit20115-årigt gennemsnit2011
Antal pr. mio. tog-km
Ved mindre ulykker kan der være sket mindre skade i form aflettere tilskadekomne personer og materielle skader under1,2 mio. kr. Ulykkestyperne er opgjort pr. mio. tog-km og somfemårigt gennemsnit for perioden 2007-2011
Forløbere til ulykker er opgjort i forhold til mio. kørte tog-km.og som femårigt gennemsnit for perioden 2007-2011.Forløbere til ulykker medfører ikke skade.
10) Idet årsagerne til kollisionerne ofte skyldes hærværk, har derværet en tendens til, at begivenhederne fejlagtigt er registreretsom hærværk. Man blander derved årsagen sammen med denprimære begivenhed, ulykken. Trafikstyrelsen vil fremover rettesærlig opmærksomhed på denne kilde til usikkerhed.
14
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Figur 10. Forløbere til ulykker i EU i 2010.
Bl.a. DSB arbejder derfor med en differentieret definiti-on på signalforbikørsler i deres interne sikkerhedsarbej-de, hvor signalforbikørslerne opdeles efter potentiellekonsekvenser. Dette muliggør en risikobaseret tilgang,
SignalforbikørselSignalfejlSkinnebrudDefekte hjulDefekte akslerSolkurver02000400060008000
hvor de mest potentielt farlige signalforbikørsler hånd-teres først.Ulykker og hændelser med farligt godsI januar 2011 afsporede en vogn med farligt gods iNyborg pga. is i rilleskinnen. Der skete dog ingen skadepå vognen. Og i februar var der en hændelse med farligtgods, da man opdagede at en vogn lækkede fast kunst-gødning på strækningen mellem Fredericia og Taulov.
Jernbanesikkerhed i andre landePå europæisk plan var 2011 et godt år ift. jernbanesik-kerhed med det andet laveste antal alvorlige jernbane-ulykker11siden 198012. Den mest alvorlige europæiskeulykke i 2011 var en frontalkollision mellem et godstogog et regionalt passagertog lidt uden for Hordorf i Tysk-land. 10 personer omkom ved ulykken og 23 personerkom alvorligt til skade.
2010
Forløbere til ulykker i EU i 2010. Bemærk, at disse datamodsat data i figur 9 ikke er opgjort ift. kørte tog-km, mener absolutte tal. Kilde: The Railway Safety Performance in theEuropean Union 2012, European Railway Agency
11) Alvorlig jernbaneulykker er defineret som ulykker med femeller flere døde.12) Det europæiske jernbaneagentur (ERA) har data fra 1980.
15
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Figur 11. Væsentlige personulykker i EU 2006-2010
StorbritannienHollandFrankringTysklandDanmarkSverigeIrlandItalienSpanienØstrigTjekkietEU gennemsnitBelgienFinlandUngarnSlovenienBulgarienPortugalEstlandGrækenlandSlovakietLetlandPolenRumænienLitauen
Undersøgelser viste, at godstoget havde passeret etstopsignal på en strækning uden togkontrolsystem.En medvirkende årsag til ulykken var dårlig sigtbarhedpga. tåge.EU’s sikkerhedsmålDet europæiske jernbaneagentur (ERA) offentliggørsikkerhedsindikatorer og sikkerhedsniveauer for EU’smedlemslande13. Sammenligningen mellem landeneviser, at Danmark har en meget høj sikkerhed, der lig-ger på niveau med de nabolande, vi normalt sammen-ligner os med.Sikkerhedsniveauet er som i Danmark opgjort somantallet af dræbte og vægtede alvorligt tilskadekom-ne i perioden 2006-2010. Figur 11 viser også det euro-pæiske gennemsnit, som ligger på 0,37 væsentligepersonulykker pr. mio. tog-km i denne opgørelsespe-riode. Dette er tæt på det danske sikkerhedsmål (0,3),men er mere end to gange så højt som det danske2011-niveau på 0,14 væsentlige personulykker pr. mio.tog-km.Fælles sikkerhedsmål for hele EU er blevet besluttet i2010. Målene er opstillet på baggrund af de første fireårs indsamling af data på fællesskabsplan14.Det fælles sikkerhedsmål er et mål, som alle EU-landekan opfylde. Det ligger derfor relativt højt på 2,5 per-sonulykker pr. mio. tog-km. Datagrundlaget indehol-der store usikkerheder og derfor betragtes beregnin-gen som et første udkast. Allerede næste år revideresmålet, således at man langsomt tillemper målet til deteuropæiske gennemsnit. Det nye fælles sikkerhedsmålfor EU vil blive udregnet på baggrund af seks års data,og vil derfor være en smule mere præcist end det før-ste mål.
Antal pr. mio. tog-km
Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte ogvægtede alvorligt tilskadekomne for en fire-årig periode.Kilde: The Railway Safety Performance in the European Union2012, European Railway Agency.
Danmark har en meget høj sikkerhed, der ligger på niveau med denabolande, vi normalt sammenligner os med.
13) The Railway Safety Performance in the European Union 2012,European Railway Agency. www.era.europa.eu
14) De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI) rapporteres jf.Sikkerhedsdirektivets bilag I. Bekendtgjort i Danmark iBekendtgørelse nr. 1293 af 23. november 2010
16
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Figur 12. Dræbte fordelt på persongrupper for Danmark og EU 2006 – 2010Danmark8%0%6%31%
EU3% 5%3%28%PassagererMedarbejdereBrugere af overkørslerUautotiserede personerAndre
55%
61%
Data for 2011 i EU er ikke offentliggjort endnu, så for sammenligningens skyld er begge opgørelser for perioden 2006-2010.Store forskelle i opgørelsesmetoder mellem EU landene gør, at den europæiske opgørelse er omfattet af en vis usikkerhed.Kilde: Railway Safety Performance in the European Union 2012, European Railway Agency og Trafikstyrelsen.
Sammenligning af ulykker for persongrupperOmtrent 1300 personer dør om året ved togulykker iEU. I Danmark dør der hvert år omkring 6 – 15 perso-ner15. Fordelingen på forskellige persongrupper viser detsamme mønster i Danmark og i EU som helhed.Den væsentlige andel af dræbte er personer, der uauto-riseret befinder sig på jernbanearealer, samt bruge-re af overkørsler. Passagerer, medarbejdere og andreudgør en relativt lille gruppe. Når passagerer kommertil skade, sker det oftest i forbindelse med af- og påstig-ning af toget.Der findes kun mindre forskelle imellem den europæi-ske og den danske opgørelse i størrelsen af de enkel-te persongrupper. Skævheden skyldes, at datamæng-derne i Danmark er meget små – dvs. at få udsving iantallet af dræbte medarbejdere træder tydeligt igen-nem i statistikken. Man skal også være opmærksompå, at de europæiske definitioner ikke er anvendt kon-sekvent i opgørelsesperioden, hvilket påvirker opgø-relsens kvalitet.
Sikkerhed ved forskellige transport-formerJernbanetransport er meget sikker sammenlignet medandre transportformer. Antallet af alvorlige personulyk-ker på jernbane ligger på ca. en femtedel af niveauet forvejtransporten.Der er væsentlige forskelle på vejtrafikken og jernbane-trafikken. På vejbanen er der flere forskellige køretøjerog flere trafikanter i de samme omgivelser. Hyppighe-den af ulykker for forskellige køretøjer på vejen er ogsåmeget forskellig. Privatbiler er involveret i mere end tigange så mange personulykker pr. passager-km somtog, mens busser har næsten samme sikkerhedsniveausom togtrafikken.Jernbanen er forholdsvist afskærmet i forhold til andretrafikanter. Det er kun i overkørsler, at tog krydser medandre trafikanter. Ved jernbaneulykker er det oftestandre trafikanter, der kommer til skade.
Omtrent 1300 personer dørom året ved togulykker i EU. IDanmark dør der hvert år omkring6 – 15 personer
Ved jernbaneulykker er det oftestandre trafikanter, der kommer tilskade.
15) Selvmord er ikke medtaget i disse tal.
17
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Figur 13. Personulykker på vej og bane 2001 -2010
Antal pr. mia. person-km14121086420VejBane
Personulykker er en sammenvejning af antallet af dræbte(vægtet 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtet 1/10) ogset i forhold til personkilometer. ”Alvorligt tilskadekomne”fra vejtrafik er personer, der kommer på skadestue/hospital, hvor alvorligt tilskadekomne på jernbanen erpersoner, der er indlagt et døgn. Data for personulykker påvejen og personulykker på jernbanen er derfor ikke direktesammenlignelige, men tallene kan bruges til at give et indtrykaf forskellen i sikkerhed mellem de to transportformer.Selvmord er ikke inkluderet i tabellen.
Kilde: Danmarks Statistik, Vejdirektoratet og Trafikstyrelsen.
18
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kapitel 2.Tilsyn på jernbanen i 2011Trafikstyrelsen fører tilsyn med, at virksomhederne har et velfungerende sikker-hedsledelsessystem og at relevante sikkerhedskrav efterleves. Trafikstyrelsenstilsyn gennemføres primært gennem auditering af virksomhedernes sikkerheds-ledelsessystem, da det vurderes at give mest mulig sikkerhed for tilsynsindsat-sen jf. kapitel 3.Trafikstyrelsen offentliggør hvert år i januar måned enplan over Trafikstyrelsens planlagte tilsyn med jern-banevirksomheder og jernbaneinfrastrukturforvalte-re. 2011 var første år, hvor alle jernbanevirksomhederog infrastrukturforvaltere havde fået et sikkerhedscer-tifikat/sikkerhedsgodkendelse, som konsekvens herafanvendtes de fleste tilsynsressourcer i forbindelse medauditering af virksomhedernes sikkerhedsledelsessy-stem. Tilsynsplanen for 2011 indeholdt 46 planlagte til-syn med sammenlagt 90 auditdage.sikkerhedsindikatorer samt Trafikstyrelsens viden omvirksomheden i øvrigt. Fokusområder udvælges af Tra-fikstyrelsen ud fra opsamlede erfaringer.Endelig gennemfører Trafikstyrelsen tematilsyn, der ertilsyn på tværs af branchen indenfor et specifikt emne,f.eks farlig gods. Tematilsyn gennemføres enten somselvstændige inspektioner eller i forbindelse med andretilsyn.
ResultaterUdover planlagte tilsyn gennemfører Trafikstyrelseninspektioner på baggrund af hændelser eller kritiskeforhold der løbende konstateres. Inspektionerne kaninitieres på baggrund af informationer, en begivenhedeller en henvendelse til Trafikstyrelsen om en specifikproblemstilling, og er derfor oftest ikke planlagte tilsyn.De indgår derfor heller ikke i Trafikstyrelsens tilsynsplan.Trafikstyrelsen anvender tilsynsplanen som et redskabtil at planlægge, at alle jernbanevirksomheder og jern-baneinfrastrukturforvaltere aflægges regelmæssigebesøg. Samtidig sikres det, at Trafikstyrelsens tilsynsak-tiviteter over en 5 årig periode dækker alle virksomhe-dens aktiviteter, der er omfattet af sikkerhedsledelses-systemet.Tilsynsplanen afspejler hos hvem og i hvilket kvartal, derudføres tilsyn, samt eventuelle områder, som har særligfokus det pågældende år, - de såkaldte fokusområder.Omfanget af tilsyn fastsættes på baggrund af virksom-hedens størrelse og aktivitetsområder, virksomhedensTrafikstyrelsen har i 2011 gennemført 61 tilsyn, der rela-terer sig til virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemi forbindelse med sikkerhedscertificering og sikkerheds-godkendelser samt opfølgning på disse.Hvilke certifikater, der blev udstedt på baggrund af degennemførte tilsyn i 2011, kan ses i Bilag 4: Certifice-ring, sikkerhedsgodkendelse og tilsyn.Som det fremgår af tabel 2, er der i 2011 gennemført34 tilsyn som audit af virksomhedernes sikkerhedsle-delsessystem. De 34 tilsyn blev gennemført på i alt 97auditdage.I forbindelse med de i alt 61 tilsyn, som Trafikstyrelsengennemførte i 2011, blev der udstedt 1 påbud samtkonstateret 60 afvigelser.Påbuddet er udstedt i forbindelse med manglende over-holdelse af CSM-RA1i forbindelse med risikovurdering
Tabel 2. Antal planlagte og udførte tilsyn 2011Tilsyn, certifikaterog godkendelserTilsynUdstedelse, fornyelse og ændring og opfølgningJernbane-virksomheder2925Infrastruktur-forvaltere159Inspektiner025AndreTematilsyn2261
I alt
Fastlagt i tilsynsplanGennemførte
Antallet af planlagte og udførte tilsyn i 2011 er fordelt på tilsyn med sikkerhedscertifikater/sikkerhedsgodkendelser oginspektioner.
16) kommissionens forordning (EF) nr. 352/2009 om vedtagelse afen fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og vurdering somnævnt i artikel 6, stk. 3, litra a) i Europa-Parlamentets og Rådetsdirektiv 2004/49/EF – i det følgende kaldet CSM RA.
19
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Afvigelserne er hovedsagligt identificeret indenfor føl-gende 3 områder:Vedligeholdelse og styring af dokumentationGennemførelse og styring af intern revisionDokumentation og styring vedrørendeuddannelse og kompetencer
sikkerhedsledelsessystemet er levende og velfungeren-de i virksomheden.De væsentligste mangler, der blev konstateret, relatere-de sig til forhold, hvor den øverste ledelse i virksomhe-derne har en afgørende rolle. Trafikstyrelsen valgte der-for i 2011 nedenstående emner som fokusområder:Virksomhedernes sikkerhedsmål og tilhørendehandlingsplanerLedelsens evaluering af sikkerhedsledelsessystemet
Endvidere blev der på baggrund af en rekommandationfra Havarikommissionen givet et forbud vedrørendeDrift af rullende materiel såvel med som udenpassagerer
Det øgede fokus på disse emner medførte, at der blevgivet 11 afvigelser samt en del bemærkninger inden-for områderne. Trafikstyrelsen vil i 2012 følge op på,om virksomhederne er blevet bedre til at opstille sikker-hedsmål, handlingsplaner samt om virksomhederne erblevet bedre til at gennemføre og dokumentere ledel-sens evaluering.Resultater – beredskab og farligt godsTematilsyn er tilsyn, hvor Trafikstyrelsen ønsker at opnåen større indsigt eller ønsker at få et overblik over etbestemt emne på tværs af branchen. Når tilsynsåret ertilendebragt, evaluerer Trafikstyrelsen på de udvalgtetemaer. Denne evaluering indgår i planlægningen af detfølgende tilsynsår.
Trafikstyrelsen har i løbet af 2011 modtaget én klage iforbindelse med tilsyn.Resultater – sikkerhedsledelsessystemetFokusområder indgår i tilsynsplanlægningen og eremner indenfor sikkerhedsledelsessystemet, som Tra-fikstyrelsen har valgt at have ekstra fokus på og medta-ge hos alle virksomheder det pågældende år.I forbindelse med de tilsyn, der blev gennemført i 2010,konstaterede Trafikstyrelsen generelt en manglendeforståelse i virksomhederne for væsentlige elementer isikkerhedsledelsessystemet. Der tænkes i denne forbin-delse på forhold som er af afgørende betydning for, at
20
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Trafikstyrelsen gennemførte i 2011 tematilsyn i forbin-delse med beredskab og transport af farligt gods.BeredskabI forbindelse med ikrafttræden af en bekendtgørelseomkring jernbanesektorens beredskab pr 1. januar2009 skulle en række nye krav opfyldes. Trafikstyrelsenhar i løbet af 2010 samt 1. halvår 2011 fulgt op påvirksomhedernes opfyldelse af disse nye krav.Trafikstyrelsen har ved tilsynet kunnet konstatere, at defleste danske jernbanevirksomheder og jernbaneinfra-strukturforvaltere har arbejdet seriøst med at overhol-de kravene i bekendtgørelsen. Indenfor områderne kon-takt, koordinering og øvelser, som Trafikstyrelsen pri-mært har ført tilsyn med, har kun enkelte virksomhe-der fået afvigelser eller bemærkninger. Trafikstyrelsenvil følge op på disse afvigelser i 2012.Transport af farligt godsTrafikstyrelsen forsøgte i 2011 at skaffe et overblik over,hvad og hvor meget farligt gods, der transporteres pådet danske jernbanenet.Ved kontakt til Danmarks Statistik samt danske gods-operatører har Trafikstyrelsen erfaret, at der ikke findesvalide data på området, hverken vedrørende mængderaf farligt gods eller typen af farligt gods.
Trafikstyrelsen vil i 2012 overveje, hvordan mere detal-jerede oplysninger om det farlige gods, der transporte-res på det danske jernbanenet, kan fremskaffes.Trafikstyrelsen gennemførte i 2011 ét tilsyn med fokuspå transporter af farligt gods. Der blev ved tilsynetobserveret en mangelfuld vognliste og flere løse fare-sedler. Der er igen i 2012 planlagt tilsyn med fokus påtransport af farligt gods.
Virksomhedernes årligesikkerhedsrapporterFor at understøtte virksomhedernes arbejde med denårlige sikkerhedsrapport udgav Trafikstyrelsen i febru-ar 2011 en revideret vejledning i udarbejdelse af denårlige sikkerhedsrapport. Efter gennemgangen afvirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2010 (somblev modtaget i juni 2011) kunne Trafikstyrelsen kon-kludere, at kvaliteten i mange af rapporterne var høj-net.Der var dog problemer i en del af rapporterne. For atgive en mere fyldestgørende tilbagemelding til virk-somhederne valgte Trafikstyrelsen derfor at give allevirksomhederne tilbagemeldinger på deres sikkerheds-rapport ved tilsyn, der gennemføres i perioden ultimo2011 til primo 2012.
21
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Trafikstyrelsens vurdering af virksomhedernessikkerhedsrapporter for 201117Generelt er indholdet i sikkerhedsrapporterne blevetbedre i forhold til tidligere. I hovedparten af rapporterneer der dog fortsat en del forbedringsmuligheder.Rapporterne skal ifølge gældende krav redegøre for defire temaer: Sikkerhedsmål og handlingsplaner, sikker-hedsindikatorer, resultaterne af intern sikkerhedsrevisi-on og bemærkninger om jernbanesikkerheden18. Herud-over skal virksomhederne fra i år indberette erfaringermed CSM-RA samt resultatet af anvendelsen.Det generelle billede er, at sikkerhedsrapporterne fravirksomhederne overholder formkravene, og redegørfor aktiviteterne inden for de fire væsentlige temaer.19Ofte savnes dog en kobling mellem mål og handlings-planer, samt en vurdering af om handlingsplanerne harhaft den ønskede virkning. Der mangler ligeledes ofte atblive taget stilling til ændringer i egen risikoprofil, udvik-lingen i de indberettede hændelser/ulykker samt tilresultaterne af intern revision.Samlet set savnes, at virksomhederne reelt benytter de- over en længere periode - indsamlede data fra målop-fyldelse, hændelser og intern revision til at vurdereudviklingen i sikkerheden og dermed til at identificereeventuelle nye mål/forbedringsområder samt eventu-elle behov for ændringer i sikkerhedsledelsessystemet.I forlængelse af gennemgangen af virksomhedernessikkerhedsrapporter for 2011 har Trafikstyrelsen erkendtet behov for opdatering af vejledningen. Bl.a. vil Trafik-styrelsen fremover anbefale, at virksomheder, der bådeer jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere, kunafleverer én samlet rapport. (Data skal dog stadig være ito separate bilag).Trafikstyrelsen har på baggrund af sikkerhedsrappor-terne fra 2010 samt gennemførte tilsyn valgt at haveemnet intern revision som fokusområde i 2012. Trafik-
styrelsens evaluering af sikkerhedsrapporterne for 2011bekræfter, at der generelt i branchen er behov for endialog om dette emne.Nedenfor gennemgås Trafikstyrelsens mere detaljeredevurdering af, hvordan virksomhederne har redegjort forde fire temaer: Sikkerhedsmål og handlingsplaner, sik-kerhedsindikatorer, resultaterne af intern sikkerhedsre-vision og bemærkninger om jernbanesikkerheden.Sikkerhedsmål og handlingsplaner
Alle virksomhederne har opstillet mål og vurderetmålopfyldelse i deres sikkerhedsrapporter. Men de fle-ste anvender stadig sikkerhedsindikatorer som mål istedet for at opstille egne sikkerhedsmål indenfor derisikoområder, der kendetegner deres virksomhed.Grundlaget for udarbejdelse af sikkerhedsmål skal værevirksomhedens egen risikoprofil og udviklingen i jern-banesikkerheden. Mål bør sættes, hvor en risiko er høj,eller hvor en udvikling går i en negativ retning.Trafikstyrelsen har endvidere bemærket, at en del virk-somheder ikke i rapporten anfører ændringer, der ersket i løbet af året. Dette kan f.eks. være nedlæggelse afoverkørsler, væsentligt øget trafik, eller større organisa-toriske ændringer med indflydelse på sikkerhedsorgani-sationen. Det er vigtigt, at virksomhederne har overblikover disse ændringer og dermed over ændringer i deresegen risikoprofil.Alle virksomhederne har ligeledes opstillet handlings-planer. I 16 af 23 tilfælde savnes dog en dokumenteretkobling mellem mål og handlingsplaner. Handlingspla-nerne skal beskrive fremgangsmåder for at sikre opfyl-delse af de opstillede kvantitative og kvalitative mål.Der hersker endvidere en vis forvirring i forhold tilbegreberne mål og handlingsplaner. En del virksomhe-der opstiller mål, som reelt er handlingsplaner.
Omfanget af tilsyn fastsættes på baggrund af virksomhedens størrelseog aktivitetsområder, virksomhedens sikkerhedsindikatorer samtTrafikstyrelsens viden om virksomheden i øvrigt.
17) Sikkerhedsrapporter skal udarbejdes af allejernbaneinfrastrukturforvaltere og jernbanevirksomheder. To udaf i alt 24 sikkerhedsrapporter for 2011 blev ikke leveret til denfastsatte frist den 30. juni.18) Jævnfør bekendtgørelse nr. 13 af 4. januar 2007 om afsikkerhedsgodkendelse jernbaneinfrastrukturforvaltere, samtbekendtgørelse nr. 14 af 4. januar 2007 om sikkerhedscertifikat tiljernbanevirksomheder.
19) ”Vejledning i udformningen af den årlige sikkerhedsrapportfra jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere”, marts 2010.Findes på www.trafikstyrelsen.dk
22
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Eksempelvis at der skal gennemføres et antal kursereller tilsyn. Dette er i virkeligheden midler til at opnå etmål.Sikkerhedsindikatorer
Sikkerhedsrapporterne viser, at opfattelsen af begrebet”intern sikkerhedsrevision (tilsyn)” er meget forskellig.Der er en tendens til at hovedvægten af virksomheder-nes tilsyn består i tilsyn med driften dvs. inspektioner,mens tilsyn med sikkerhedsledelsessystemet (audit)næsten glemmes. Dette betyder, at det kun er meget fåvirksomheder, der formår at redegøre for, hvordan tilsy-net dækker virksomhedernes eget sikkerhedsledelses-system.
Alle virksomhederne har indberettet relevante sikker-hedsindikatorer. En del af disse data er præsenteret isikkerhedsrapporterne.Det er Trafikstyrelsens vurdering, at virksomhedernegenerelt har en god dataopsamling, og at den er underfortsat forbedring.Det er dog de færreste virksomheder, der reelt anven-der disse data til analyser af tendenser og deres årsagermed henblik på at identificere områder til forbedring. Irapporterne har de fleste virksomheder blot sammen-lignet tal fra 2-3 år, og konstateret, om udviklingen går iden ene eller anden retning.Resultaterne af intern sikkerhedsrevision
Bemærkninger om jernbanesikkerhed: Erfaringer medanvendelse af CSM-RA
Virksomhederne har kun gjort sig begrænsede erfarin-ger med CSM-RA. En del virksomheder har indarbejdetmetoderne i deres instruktioner samt afholdt kurser påbaggrund af den af Trafikstyrelsen udgivne vejledning.Kun tre virksomheder udtaler sig om deres erfaringer.Det er ikke uddybet i detaljer, men det er anført, at erfa-ringerne er positive. En enkelt virksomhed har erkendt,at forordningen ”stiller større krav omkring tilstedevæ-relse af nødvendige faglige kompetencer” og en andenvirksomhed har etableret en intern assessmentfunk-tion. Endelig har en virksomhed anført, at de opleverstore variationer mellem vejledningerne fra de nordiskelande.
Virksomhederne har i sikkerhedsrapporten typisk angi-vet hvor mange tilsyn, der er udført og hvor mange afvi-gelser, der har været. Trafikstyrelsen savner en beskri-velse af afvigelser og trends samt de relevante korri-gerende handlinger, der er foretaget som følge af virk-somhedens tilsyn.
23
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Væsentlige udfordringer for branchen i2012Det er fortsat Trafikstyrelsens vurdering, at en af destørste udfordringer for virksomhederne er at sikre, atvirksomhedernes øverste ledelse udviser engagementi forbindelse med sikkerhedsledelsessystemet .Trafikstyrelsen kan i virksomhederne observere, atledelsens engagement er afgørende for, om systemetbliver velfungerende.I en virksomhed med et velfungerende sikkerhedsledel-sessystem er topledelsen aktivt deltagende og udfor-drende i forhold til mål og handlingsplaner. De bederom input fra den sikkerhedsansvarlige, men tager aktivtstilling til dette input og er med til at udforme retnings-linjer, mål og politik – og de kommunikerer disse tilmedarbejderne i virksomheden. Udviser topledelsenderimod ikke det rette engagement, ses ofte eksem-pler på, at sikkerhedsledelsessystemet ikke tages alvor-ligt allerede i ledelsesniveauet, og dermed at sikker-hedsledelsessystemet ikke bliver implementeret ogefterlevet i organisationen.Trafikstyrelsen vurderer også, at virksomhederne børstyrke deres interne sikkerhedsrevision (interne til-
syn). Særligt er det vigtigt, at virksomhedernes inter-ne tilsyn også omfatter sikkerhedsledelsessystemer-ne. På baggrund af dette vil intern revision være etfokusområde for Trafikstyrelsens tilsyn i 2012.En anden udfordring har virksomhederne fået i denmere tydelige rollefordeling, hvor virksomhedernenu i langt højere grad end tidligere skal basere deresarbejde med godkendelse af infrastruktur og rullendemateriel på risikovurderinger og anvendelse af asses-sorer, bemyndigede og udpegede organer i forbindelseansøgninger om.Som det fremgår af gennemgangen af virksomhe-dernes sikkerhedsrapporter for 2011 er det stadigbegrænset, hvad virksomhederne har af erfaringermed CSM-RA. For at hjælpe virksomhedernes på vej,var CSM-RA vedrørende risikovurdering og brug afassessorer et gennemgående tema ved Trafikstyrel-sens sikkerhedskonference i 2011. Ligesom emner-ne efterfølgende har været taget op på en rækkekurser, som Trafikstyrelsen har afholdt for branchen(se kapitel 6). Trafikstyrelsen vil i 2012 fortsætteden tætte dialog med virksomhederne om anven-delsen af CSM-RA.
Generelt er indholdet i sikkerhedsrapporterne blevet bedre i forholdtil tidligere. I hovedparten af rapporterne er der dog fortsat en delforbedringsmuligheder.
24
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kapitel 3.Tema: Mål og delmål medTrafikstyrelsens tilsynVirksomhederne er ansvarlige for jernbanesikkerheden. Trafikstyrelsens tilsynmed jernbanesikkerhed har det formål at sikre, at virksomhedernes evne til atstyre egne risici opretholdes/øges. Overholdelse af regler er et blandt flerekomponenter heri.Trafikstyrelsen bestræber sig på at varsle tilsyn i godtid, hvilket giver virksomhederne mulighed for at for-berede sig. Dette medvirker ofte til at skabe fokus ogudvikling af sikkerhedsledelsessystemet.Ved forskellige stikprøver i virksomhederne kontrolle-res, om virksomhederne har styr på de nødvendige sik-kerhedsmæssige registrerings- og kontrolsystemer iforhold til de pågældende typer infrastruktur, materiel,trafik m.v.. En indikator er, om virksomhederne overhol-der gældende sikkerhedsregler.Udover de planlagte tilsyn kan der være situationer,hvor Trafikstyrelsen på grund af tilsynets karakter elleralvor vælger at give et meget kort varsel, eller udføreet uvarslet tilsyn.Tilsynsstrategien bygger videre på de eksisterendegrundelementer i Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanenom risikobasering af tilsynene og lægger hovedvægtenpå auditering af virksomhedernes sikkerhedsledelsessy-stemer frem for konkrete tekniske inspektioner. Audite-ring skal som tommelfingerregel udgøre 80 % af tilsy-nene. Trafikstyrelsen vurderer, at dette giver det bedstesikkerhedsudbytte for tilsynsindsatsen.I strategien blev desuden beskrevet sammenhængenmellem input af ressourcer til tilsynet, prioritering afaktiviteter og opfyldelsen af den tilsigtede effekt.Trafikstyrelsen opstillede i strategien både et langsigtetog et kortsigtet effektmål.nen”. Tilsynsstrategien er en overordnet plan for Trafik-styrelsens tilsyn med jernbanen over en årrække. Til-synsstrategien supplerer således de årlige tilsynsplaner,der laves hvert år for at planlægge årets tilsyn (se kapi-tel 2).
Tilsynsstrategi og effektmålI oktober 2010 præsenterede Trafikstyrelsen sin nye til-synsstrategi: ”Strategi og praksis for tilsyn på jernba-
25
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Det langsigtede mål er, at tilsynet med virksomhe-der skal bidrage til, at jernbanesikkerheden i Danmarkopretholdes på et højt niveau, og at Danmark overhol-der sikkerhedsmålet. Målsætningen opgøres og evalu-eres årligt. Tendenser i ulykkesmønsteret skal afspejlesi tilsynsindsatsen i et forsøg på at standse tendensen ogbegrænse fremtidige uheld.De kortsigtede effektmål for tilsynsaktiviteterne er atopretholde og gerne øge virksomhedernes evne til atstyre egne risici. En god sikkerhedskultur i virksomhe-derne er en afgørende faktor for at minimere risikoenfor ulykker.Trafikstyrelsen har i 2011 arbejdet videre med at gøreårsag-virkningskæden målbar, så det er muligt at vurde-re effekten af tilsynsarbejdet.
Det kortsigtede effektmålfor tilsynsaktiviteterne erat opretholde og gerne øgevirksomhedernes evne til at styreegne risici.
Antagelsen er, at når virksomhederne selv har fokuspå sikkerhed i alle deres aktiviteter, medvirker det til atmindske risikoen for ulykker og hændelser. Det kortsig-tede effektmål (virksomhedernes egen evne) under-støtter derved det langsigtede effektmål (antallet afulykker) i årsags-virkningskæden.Det kortsigtede effektmål er vanskeligt at måle umid-delbart. Der kan dog identificeres tre parametre, somtilsammen giver en indikation af virksomhedernes evnetil at styre risici:
Det langsigtede effektmålfor tilsynsaktiviteterne er, atdet nationale sikkerhedsmåloverholdes.
Regelefterlevelse i virksomhederne:Observationaf væsentlige fravigelser af reglerne ved tilsyn.Dette er den klassiske tilsynsopgave. Overholdelseaf regler vil i princippet begrænse risici.
Da antallet af alvorlige ulykker for persongrupperne pas-sagerer og medarbejdere allerede er meget lavt – og imange år lig nul – er ambitionen, at tilsynsaktiviteterneskal medvirke til at bevare, og ikke nødvendigvis hæve,sikkerhedsniveauet målt på denne måde.Det langsigtede mål opgøres og evalueres i forbindel-se med den årlige sikkerhedsrapport (se kapitel 1) ogden årlige evaluering af tilsynsaktiviteterne. Viser der sigen tendens i ulykkesmønstret, skal tilsynsarbejdet tagehøjde for dette i et forsøg på at standse tendensen ogbegrænse lignende fremtidige ulykker.Kortsigtet effektmål: Virksomhederne skal styrkesDet langsigtede effektmål er ikke tilstrækkelig tæt påresultaterne af Trafikstyrelsens konkrete tilsynsaktivite-ter til alene at kunne anvendes til at evaluere, om til-synsindsatsen er god nok.Virksomhederne har iflg. EU’s Jernbanesikkerhedsdirek-tiv det direkte ansvar for sikkerheden på jernbanen. Deer således de centrale aktører for et højt sikkerhedsni-veau.Derfor er det et mål for tilsynsindsatsen på kort sigtat sikre, at virksomhederne er i stand til at løfte detteansvar. Dette kan formuleres på følgende måde:
Læring i virksomhederne:Tilsynet vil vurdere, omvirksomhedernes sikkerhedsledelsessystemersikrer en løbende intern læring af fejl, hændelser,ulykker mv. Kontinuerlig læring vil direkte forbedrevirksomhedernes risikostyring.Vurdering af Trafikstyrelsens egen regulering:Myndighedsregler har til formål at understøttesikkerheden. Tilsyn vil sikre implementeringen(regelefterlevelsen), men også bidrage til en løbende læring for regeludstedelsen. Effektive og letforståelige regler fremmer virksomhedernes regel-efterlevelse og begrænser deres risici.
Sammenhængen mellem kort- og langsigtede mål, oghvor de måles, ses i tabel 3.Det kortsigtede effektmål og tilhørende parametrebeskriver, hvad Trafikstyrelsen ønsker at opnå indenforen periode på omkring 3 år.Der findes ikke en præcis opgørelse af udgangspunktetvedr. virksomhedernes evne til at håndtere risici måltpå ovenstående tre parametre. Det er heller ikke sik-kert, at en sådan præcis måling er mulig. Således harvurderingen af det kortsigtede effektmål indtil videreprimært været kvalitativ.
26
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 3. Tilsynsaktiviteter og deres effekterTilsynsaktiviteterResultater på kort sigtFastsætte målbare og realistiskemål, som understøtter det natio-nale målEffekt på kort sigtLæring ivirksomhederne:Handlingsplaner for fastsattemål er udarbejdetRegelefterlevelse ivirksomhederne:Procedure for identificering,implementering og overholdelseaf gældende lovkrav og andrerelevante regler er implementeretog efterlevetLæring ivirksomhederne:Hændelser er vurderet,analyseret og behandletOpfølgning på vurdering af trendsherunder forebyggende handlin-gerLæring ivirksomhederne:Afvigelser er vurderet,analyseret og behandletLæring i virksomhederne:Ledelsens evaluering anvendesaktivt til konstant forbedring afsikkerhedsledelsessystemetNationale sikkerheds-mål overholdes (max.0,3 alvorlig ulykke pr.mio. tog km)Effekt på lang sigt
Opfølgning på sikkerhedsmålog handlingsplaner
Opfølgning på virksomheder-nes implementering af lovkrav
Relevant lovgivning identificeretaf virksomhederne
Opfølgning på hændelses-registrering og behandling,herunder korrigerende ogforebyggende handlinger
Alle hændelser er registreret ivirksomhederne
Opfølgning på intern revision ogafvigelses-behandling, herun-Gennemføre intern revisionder korrigerende og forebyg-gende handlingerOpfølgning på gennemførelseaf ledelsens evalueringGennemføre ledelsensevaluering
Sammenhængen mellem Trafikstyrelsens tilsynsaktiviteter og det langsigtede effektmål for tilsynsindsatsen.
27
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Trafikstyrelsens videreudvikling af tilsynsstrategieni 2011I 2011 har Trafikstyrelsen arbejdet med at raffineretilsynets mål med udgangspunkt i de tre parametre,således, at tilsynets effektmål er blevet mere målbare.Resultatet af arbejdet medfører, at tilsynet fremoverskal sikre, at følgende fem aktiviteter, jf. tabel 3, vur-deres ved tilsyn hos samtlige virksomheder:Hændelsesregistrering og -behandling, herundervurdering af trends samt korrigerende og forebyggende handlinger
Intern revision og afvigelsesbehandling, herunderkorrigerende og forebyggende handlingerMål og handlingsplanerLedelsens evalueringVirksomhedens procedure for implementering ogefterlevelse af lovgivning
Erfaringerne fra 2011 samt indførelse af effektmål harmedført, at Trafikstyrelsen i 2012 ændrer praksis til,at alle virksomheder minimum vil modtage et tilsyn,samt at hver virksomhed tilknyttes en ledende auditor,der vil dække virksomheden igennem året.
Erfaringerne fra 2011 samt indførelse af effektmål har medført, atTrafikstyrelsen i 2012 ændrer praksis til, at alle virksomheder minimumvil modtage et tilsyn
28
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kapitel 4.Tema: Samarbejde medHavarikommisionenFor at sikre den bedst mulige opfølgning på ulykker eksisterer Havarikommissio-nen som et uafhængigt undersøgelsesorgan, der på baggrund af undersøgelseraf uheld og hændelser giver anbefalinger til Trafikstyrelsen og andre myndighe-der. Trafikstyrelsen bruger disse anbefalinger til at opretholde det høje sikker-hedsniveau på jernbanen.Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane erTrafikstyrelsens vigtige samarbejdspartner, både når detgælder sikkerheden i luftfarten og på jernbanen. Hava-rikommissionen er et uafhængigt undersøgelsesorgan,der har til opgave at gennemføre sikkerhedsmæssigeundersøgelser af ulykker og hændelser.I tilfælde af en jernbaneulykke har Havarikommissionenadgang til ulykkesstedet-, og kan få udleveret al rele-vant dokumentation til brug for undersøgelsen20. Hava-rikommissionen gennemfører bl.a. interviews med per-soner, der kan give oplysninger af betydning for under-søgelsen.Det overordnede formål med Havarikommissionensarbejde er at afdække mulighederne for at forbedresikkerheden og forebygge ulykker. Havarikommisio-nen placerer ikke skyld og ansvar. Ulykkesundersøgel-serne leverer en uafhængig vurdering af de bagved-liggende årsager til en ulykke, og åbner dermed formulighed af at rette op på eventulle fejl og uhensigts-mæssigheder.Resultaterne af en ulykkesundersøgelse kan føre til enunderretning om alvorlig risiko21, eller anbefalinger22tilforbedring af jernbanesikkerheden. Hvis Havarikommis-sionen konstaterer forhold, der kan udgøre en umiddel-bar risiko for jernbanesikkerheden, skal sikkerhedsmyn-digheden hurtigst muligt underrettes. Underretningenvil have form af en anbefaling. I særligt alvorlige tilfæl-de vil underretningen have form af en anbefaling om etpåbud eller et forbud.I valg af indsats overvejes eksempelvis følgende spørgs-mål:Er der passende regler for området, og er de blevetefterlevet?Er der sandsynlighed for, at en lignende ulykke,under de samme omstændigheder, kan forhindresfremover?Hvordan kan konsekvenserne af en lignende ulykkemindskes?Havarikommissionen får løbende tilbagemeldinger fraTrafikstyrelsen om de tiltag, der er gennemført ellerplanlagt som følge af deres anbefalinger. Formålet er,at Havarikommissionen kan vurdere effekten af deresanbefalinger. Havarikommissionen er dog hverken for-pligtet til at tjekke Trafikstyrelsens opfølgning, ellervære enig i denne.Trafikstyrelsens opfølgning på anbefalingerMålet med Trafikstyrelsens opfølgning på anbefalinger-ne er at bevare det høje sikkerhedsniveau på jernbanen.Når Havarikommissionen blotlægger sikkerhedskritiskeforhold, har Trafikstyrelsen tre typer indsatser, som denkan vælge at anvende:1) gennemføre ny regulering2) føre tilsyn med, at gældende regler og procedureroverholdes3) nedlægge forbud eller påbud, når sikkerhedskravikke overholdes23) Sikkerhedsdirektivets Artikel 25 vedrørende anbefalinger(rekommandationer) på sikkerhedsområdet24) Det vil ofte være Sikkerhedsstyrelsen eller Arbejdstilsynet
Havarikommissionens anbefaling vil typisk være for-holdsregler, der sigter mod entenårsagertil ellerkon-sekvenser afulykken, eller evt.andre sikkerhedskritiskefejl eller observationer,som er fundet ved undersøgel-sen.Trafikstyrelsen skal som modtager af en anbefalingsikre, at der sker en passende opfølgning. En eventuelindsats foregår i samarbejde med de relevante ansvar-lige aktører.
Havarikommissionens anbefalingerSikkerhedsmæssige anbefalinger (rekommandationer)er Havarikommissionens væsentligste handlingsinstru-ment. Anbefalingerne rettes til Trafikstyrelsen eller enanden ansvarlig myndighed23, som skal skride ind overfor sikkerhedskritiske forhold og opretholde jernbane-sikkerheden.
21) Bekendtgørelse af lov om jernbane nr. 1249 § 21 q. ogSikkerhedsdirektivets Artikel 20 beskriver undersøgelsens status22) Bekendtgørelse af lov om jernbane nr. 1249 § 21 s. ogSikkerhedsdirektivets Artikel 21 (7)
29
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Trafikstyrelsen kan gennemføre ny regulering i form afoverordnede regler med sikkerhedsmæssigt indhold.Procedurer og instrukser for virksomhederne på jern-banen kan dog ikke gennemføres af Trafikstyrelsen.Ansvaret for procedurer og instrukser ligger hos virk-somhederne selv, og de er i deres sikkerhedsledelses-systemer forpligtede til at sikre, at der er tilstrækkelige”interne regler”, og at de efterleves.Trafikstyrelsen kan nedlægge forbud og påbud ved kon-statering af forhold, der udgør en risiko for jernbanesik-kerheden25.Etpåbudgives, når der er sket brud på gældende reg-ler, f.eks. når materiel eller anlæg ikke opfylder gælden-de sikkerhedskrav, eller når personale ikke opfylder denødvendige helbredsmæssige eller faglige kvalifikatio-ner. Der kan tilmed udstedes påbud, når virksomhedenikke har en forsvarlig og effektiv sikkerhedsorganisati-on, eller råder over de nødvendige sikkerheds- og kon-trolsystemer for deres drift.Der udstedes etforbud,når de sikkerhedsmæssige for-hold er klart uforsvarlige. Det vil typisk være relativtakutte sikkerhedskritiske forhold. Sikkerhedscertifikateteller sikkerhedsgodkendelsen kan blive trukket tilbage,
hvis det vurderes, at en virksomhed ikke er i stand til athåndtere det sikkerhedsmæssige ansvar.Trafikstyrelsen kan ikke selvstændigt initiere investerin-ger på jernbanen med henblik på at forbedre jernbane-sikkerheden. Det er en politisk beslutning, om der skalinvesteres i ny teknologi eller om branchen skal pålæg-ges forskellige former for meromkostninger med detformål at opnå en højere jernbanesikkerhed.
Samarbejde med Havarikommissioneni 2011Havarikommissionen har ikke offentliggjort rapportereller redegørelser med rekommandationer til Trafiksty-relsen i 2011 udover en akut underretning om, at Tra-fikstyrelsen griber ind overfor IC4 (læs mere om dennenederst i kapitlet).Der har dog været opfølgning på rekommandationer fratre tidligere redegørelser – se tabel 4.Alle tre redegørelser er beskrevet i tidligere sikkerheds-rapporter. De nævnes igen, fordi Trafikstyrelsen harfulgt op på dem i 2011.
25) Jf. Bekendtgørelse af lov om jernbane 1249 § 21 l. stk. 3, 4 og 5
30
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 4. Redegørelser fra HavarikommissionenRapportdato29.06.201024.06.2010Dec. 2004HændelserTog ramte lastbil i overkørsel iSoderupKollision mellem to togsæt påHelgolandFrontal kollision i HolstebroHændelsesdato19.09.200910.07.200701.06.2004
Trafikstyrelsen kan ikkeselvstændigt initiereinvesteringer på jernbanenmed henblik på at forbedrejernbanesikkerheden
Oversigt over hvilke redegørelser udfærdiget afHavarikommissionen, som Trafikstyrelsen har fulgt op på i2011.
I det følgende gives en kort opsummering af undersø-gelsesresultaterne26, og de tiltag der er foretaget somopfølgning på ulykkerne.Tog ramte lastbil i overkørsel i SoderupOverkørselsulykken fandt sted den 19. september 2009i Soderup. En lastbil og et tog kolliderer i en jernbane-overkørsel sikret med halv-bomme. Toget rammer last-bilens førerrum, og en lokomotivførerelev bliver fast-klemt. Efter kollisionen afsporer toget, og lastbilenskubbes ud til siden og bryder i brand. Ulykken resul-terer i to dræbte personer – eleven i førerrummet oglastbilchaufføren. Lokomotivføreren kommer alvorligttil skade, og en togfører samt syv togpassagerer kom-mer lettere til skade.Havarikommissionen har konstateret, at overkørs-len var indrettet efter gældende retningsliner, og togetblev fremført korrekt. Undersøgelsen af ulykken viser,at lastbilen er standset for sent og derfor er kørt ind iden nedlukkede vejbom. Nedsat sigtbarhed på grundaf tåge og lastbilchaufførens forhøjede koncentrationaf THC (cannabis) i blodet kan have haft betydning forulykken.Kollision mellem to togsæt på HelgolandDen 21. juli 2007 kolliderede to togsæt under range-ring på sporområdet ved DSB’s værksted ”Helgoland”.Det første rangertræk havde fået tilladelse til at range-re ud i 2. hovedspor, og andet rangertræk rullede efter.Da køremanden i det forreste tog stopper, fordi han tror,der er en fejl på toget, kan det efterfølgende tog ikkenå at standse. Køremanden i det forreste rangertræksbageste førerrum når at komme ud af førerrummet,inden der sker en front-bagendekollision. Begge tog fikmaterielle skader, men der skete ingen personskade.Konklusionen på undersøgelsen er, at reglerne for ran-gering ikke følges på Helgoland og at der mangler enlokalinstruks, som er tilpasset de lokale forhold. Ran-26) Alle rapporter og redegørelser findes på www.havarikommissionen.dk
gerarbejdet vurderes at være udført efter rutiner, sommedfører en risiko for kollision.Banedanmark har i 2008 indført en fælles rangerin-struks, der skarpt præciserer de særlige regler, der gæl-der for rangering på Helgoland. Operatøren har efterføl-gende igangsat arbejde med at forbedre sikkerhedskul-turen blandt rangerpersonale på Helgoland.Der er blevet implementeret en ny uddannelsesorgani-sation, hvor der placeres en instruktør i alle afdelingeri virksomheden. Instruktøren på Helgoland vil først ogfremmest arbejde med at højne rangerpersonalets sik-kerhedsbevidsthed.Operatøren har indført nye procedurer for opfølgningpå forløberne til ulykker, samt undersøgelse f.eks. vedbrug af interviewskemaer. Samtidig er der større fokuspå samarbejdet med infrastrukturforvalteren og øvrigeoperatører om at ændre belysning og skiltning på rele-vante steder for at undgå misforståelser.Frontal kollision i HolstebroDen 1. juni 2004 kl. ca. 7.19 kolliderede to tog frontalt isporskifte 01 på Holstebro station. Kollisionen skete vedlav hastighed, idet det ene tog (RV 3705) var under ind-kørsel fra Herning til spor 2 og det andet tog (RV 3718)netop var afgået fra Holstebro spor 1 mod Herning.Som følge af kollisionen blev 26 personer henvist tilbehandling på skadestue, heraf var to personer alvorligtkvæstet og der skete væsentlig materiel skade på de totogsæt samt spor- og signalanlæg.Havarikommissionen fastslår i deres undersøgelse, atårsagen til kollisionen var, at lokomotivføreren (i tog RV3718) indledte afgangsprocedure og igangsatte togetuden at have iagttaget signalgivning for udkørsel ogderved uden gennem signalgivningen eller på anden visat have modtaget afgangstilladelse.
31
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Havarikommissionen anser det desuden for godtgjort,at den meget dårlige synlighed til afgangssignalet frastandsningsstedet var en væsentlig årsag til lokomotiv-førerens adfærd.På baggrund af ulykken kom Havarikommissionen meden række anbefalinger. Banedanmark har i 2011 medprojekt ”Levetidsforlængelse af DSB 1977 anlæg”, sombl.a. har til formål at fjerne uoverensstemmelserne mel-lem visningerne på betjeningsmedierne og anlæggetsudformning på spornettet – bl.a. på Holstebro station –opfyldt de sidste punkter i Havarikommissionens anbe-faling.Der er etableret et samarbejde (beskrevet i en samar-bejdsaftale) mellem Trafikstyrelsen og Havarikommissi-onen, som sikrer fælles forståelse af både Havarikom-missionens anbefalinger, baggrunden for anbefalinger-ne og de øvrige observationer, der er konstateret i for-bindelse med Havarikommissionens undersøgelser.Et andet eksempel på samarbejde medHavarikommissionen: Marslev og IC4Den 7. november 2011 passerede et lyntog (IC4) et rødtsignal ved Marslev på Fyn. Årsagen til hændelsen var, attoget ikke kunne bringes til standsning, uagtet at detteblev forsøgt i tide efter normale forhold.Havarikommissionen blev informeret med det sammeog startede straks en undersøgelse. Allerede i forbindel-se med denne indledende undersøgelse blev Trafiksty-relsen informeret af Havarikommission om hændelsen.Gennem Havarikommissionens arbejde med sagen blevdet konstateret, at der havde været en hændelse medet andet IC4 togsæt tidligere, og at omstændighederneomkring den tidligere hændelse kunne minde om hæn-
delsen ved Marslev. Havarikommissionen anbefalede påden baggrund, at Trafikstyrelsen nedlagde forbud moddrift med IC4, indtil de nærmere omstændigheder vedhændelserne var klarlagt.Samme dag meddelte Trafikstyrelsen derfor DSB forbudmod drift med IC4 indtil videre.Efter at have gennemført en række undersøgelser anbe-falede Havarikommissionen den 30. januar 2012, at Tra-fikstyrelsen tog nedenstående forhold i betragtning vedgenindsættelse af IC4 i drift:at IC4-togsættenes hjulblokeringssystem (WSP-
system) under særlig glatte forhold ikke kan sikre modhel/delvis hjulblokering af togets hjul- at hel/delvis hjulblokering vil medføre mangelfuldregistrering af den faktiske tilbagelagte strækning ogfaktuel hastighed ved bremsning under særlige glatteforhold-at manglende registrering af den faktiske tilbagelag-
te strækning og faktuel hastighed kan medføre, at sik-kerhedssystemet (ATC) ikke kan gribe ind som forventet.Disse forhold blev efterfølgende diskuteret med DSB ogløsningen gav mulighed for, at DSB kunne genoptagedriftssimuleringskørsel med IC4 den 27. februar 2012 ogfærdiggøre ansøgning om typegodkendelse, hvori derer implementeret forebyggende foranstaltninger iforhold til anbefalingerne fra Havarikommissionen.Opsummerende kan konstateres, at et tæt samarbejdemellem Havarikommissionen og Trafikstyrelsen har sik-ret en hurtig reaktion på observationer gjort både i for-bindelse med selve hændelsen og i forbindelse med deefterfølgende resultater af de forsatte undersøgelser.
32
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kapitel 5. Tekniske godkendelser og certificeringTrafikstyrelsen informerede i efteråret 2010 branchen om, at principperne iEU-forordningen om risikovurdering (CSM-RA) ville blive trådt fuldt igennem somgrundlag for godkendelse af rullende materiel og infrastruktur pr. 1. januar 2012.I 2011 har Trafikstyrelsens fokus på godkendelsesområdet derfor særligt væretforberedelsen af dette.Tekniske godkendelserTrafikstyrelsen ønsker at opretholde høj sikkerhed ogsamtidig understøtte vilkårene for jernbanens vækst1.Ved Sikkerhedskonferencen efteråret 2010 informere-de Trafikstyrelsen om, at branchen kunne forvente, atprincipperne i forordningen om risikovurdering (CSM-RA) ville blive trådt fuldt igennem som grundlag forgodkendelse af rullende materiel og infrastruktur pr. 1.januar 2012.Følgeligt har fokus på godkendelsesområdet særligtværet forberedelsen af de nye bekendtgørelser, derstrømliner grundlaget for godkendelse af infrastrukturog rullende materiel med EU-retten, herunder CSM-for-ordningen, interoperabilitetsdirektivet og sikkerhedsdi-rektivet.De europæiske regler lægger op til en øget ansvarlig-gørelse af virksomhederne, dvs. at sikkerhedsmyndig-heden skal mindske den tekniske sagsbehandling ogvirksomhederne selv håndtere mere.Som en forberedelse hertil offentliggjorde Trafikstyrel-sen i 2011 tre vejledninger:Vejledning i signifikansvurdering,som angiverretningslinier for virksomhedernes vurdering af,om en ændring er signifikant. Fra 1. januar 2012 erkompetence i signifikansvurdering central, idetikke-signifikante ændringer kan håndteres efteregne procedurer, mens signifikante ændringerkræver ibrugtagningstilladelse, ligesom virksom-hederne skal håndtere de sikkerhedsmæssigeforhold efter den procedure og de risikovurderingsmetoder, der følger af CSM-forordningen.Vejledning i systemdefinition,som angiver formålet med en systemdefinition og retningslinier for,hvad en systemdefinition skal indeholde. Systemdefinitionen er en detaljeret beskrivelse af den delaf jernbane-systemet som ændres, samt forudsætningerne for ændringen. Systemdefinitionerudgør fundamentet i enhver risikovurdering og27) Jf. strategien ”Den fælleseuropæiske jernbane – Strategi forhøj sikkerhed og smidig gennemførsel i Danmark, Trafikstyrelsen”,februar 2009.
indtager en afgørende rolle ved ansøgning omibrugtagningstilladelse ved ændring i infrastruktureller rullende materiel.Vejledning i brug af assessor,som omhandlerassessering af (ændring af) tekniske systemer,hvortil der kræves ibrugtagningstilladelse. Frajanuar 2012 skal ansøgning om ibrugtagnings-tilladelse være ledsaget af en sikkerhedsvurde-ringsrapport udfærdiget af en uafhængig ogkompetent assessor. Vejledningen belyser bl.a.assessors opgave, kompetencer og krav tiluafhængighed.
Godkendelse af infrastrukturParallelt med indsatsen for at strømline godkendelses-bekendtgørelserne med EU´s regler har der på infra-strukturområdet været fokus på at nedbringe såvelantallet af midlertidige ibrugtagningstilladelser sombrugen af vilkår i ibrugtagningstilladelser.Ny eller ændret infrastruktur som f.eks. broer og tun-neller, spor, kørestrømsanlæg, perroner, radiosyste-mer, signaler, sikringsanlæg, fjernstyringsanlæg ogtogkontrolsystemer skal have ibrugtagningstilladelse,før det må tages i drift.Der har imidlertid været tilfælde, hvor Trafikstyrelsenhar udstedt en tidsbegrænset, midlertidig ibrugtag-ningstilladelse, fordi den foreliggende dokumentationviste, at der ikke udestod forhold, der var kritiske forsikkerheden, men at der enten manglede dokumenta-tion, var fysiske mangler, eller behov for at opnå erfa-ring med driften (nye systemer, nye komponenter ellerændret funktion).I december 2010 skete der en ulykke i en overkørselpå Svendborgbanen. Overkørslen var tildelt en mid-lertidig ibrugtagningstilladelse, der var forlænget fleregange. På den baggrund opgjorde Trafikstyrelsen, atder var udstedt i alt knapt 80 midlertidige tilladelser.Herefter indledte Trafikstyrelsen en praksisændring,hvorefter muligheden for at få tildelt en midlertidigibrugtagningstilladelse hørte op, ligesom eksisterendemidlertidige tilladelser ikke kunne forlænges.
33
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Samtidig indledte Trafikstyrelsen et samarbejde medBanedanmark om en målrettet indsats for at få styr påfysiske mangler og manglende sikkerhedsdokumen-tation på de dele af infrastrukturen, der var i drift pågrundlag af en midlertidig tilladelse. Ved udgangen af2011 udestod alene én midlertidig ibrugtagningstil-ladelse, og der blev over året ikke tildelt nye midler-tidige tilladelser. Endeligt indførte Trafikstyrelsen enændret praksis for brug af vilkår, hvilket har bidraget tilat indskærpe,at det er infrastrukturforvalteren, som haransvaret for sikkerhedenfør, under og efter infrastruk-turen ændres.Status for godkendelser af størreinfrastrukturprojekterDer er de senere år afsat betydelige midler til fornyel-se af infrastruktur og investering i nye jernbaneanlæg.Nogle af disse midler er knyttet op på de store projekter:Femern Bælt, København Ringsted, Signalprogrammet,Metrocityring mv.. I 2011 har Trafikstyrelsen indledt ellerfortsat dialogen med flere af disse projekter om fremti-dige ibrugtagningstilladelser.Særligt er processen for godkendelse af BanedanmarksSignalprogram blevet konsolideret, ligesom de førstegodkendelser til byggeriet af den københavnske MetroCityring er blevet givet.
Eksempel på god praksis – StorstrømsbroenI efteråret 2011 blev Storstrømsbroen, som forbinderSjælland og Falster, lukket for togtrafikken, efter fundetaf en 25 centimeter revne i et af svævefagene. Dennerevne blev fundet i forbindelse med en planlagt scree-ning af broen, som led i en større gennemgang af alleBanedanmarks broer. Umiddelbart efter denne scree-ning lukkede Banedanmark broen for togtrafikken. Tra-fikstyrelsen blev orienteret om forholdet, og om denæste aktioner, som den ansvarlige enhed ’TekniskDrift’ i Banedanmark ville iværksætte.Som led i godkendelsesprocessen hos Trafikstyrelsen forgenåbningen af broen, blev der i samarbejde med Bane-danmark aftalt et forløb bestående af 3 etaper. Under før-ste etape blev der gennemført røntgenkontrol af broenskonsoller for identificering af revner, og revnerne blevforstærket. Herefter kunne passage af strandet materi-el fra Falster til Sjælland foretages uden sikkerhedsricisi.Under anden etape hvor der yderligere var blevet fore-taget ultralydskontrol af broen, samt sket yderligere for-stærkninger, kunne lette togsæt MR, IC3 og ICE sættes idrift.Under den afsluttende etape stod det klart, at der ikkevar yderligere revner, som manglede at blive identifice-ret, og forstærkningsprojektet blev afsluttet. Der blevforetaget detaljerede beregninger, og det var muligt
34
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
at eftervise en tilstrækkelig bæreevne ved almindeligdrift, selv under konservative beregningsforhold. Stor-strømsbroen var i januar 2012 igen klar til ordinær driftmed lokomotivtrukne vogne. Banedanmark har i janu-ar 2012 igangsat montage af strain-gauges28på broen,som giver mulighed for en effektiv overvågning af rev-nedannelser fremover.Projektet blev under hele forløbet vurderet af assessor,hvilket var medvirkende til et veldokumenteret og sik-kerhedsmæssigt solidt grundlag for godkendelsesforlø-bet.
Hovedmængden af sager i 2011 inden for detrafikalesikkerhedsregler har været en lang række forskelligedispensationer til SODB Anlægsbestemmelser i forbin-delse med fornyelsesprojekter af jernbanen.
Godkendelse af rullende materielDer er i 2011 udstedt ca. 150 godkendelser til rullendemateriel. Godkendelserne består af ibrugtagningstilla-delser, typegodkendelser, tilladelser til test og transportog sikkerhedsregler. Bilag 5 viser en oversigt over god-kendelser af rullende materiel i 2011.Virksomheder, der ansøger om ibrugtagningstilladelsetil køretøjer, skal indsende ansøgningsmateriale til Tra-fikstyrelsen med bl.a. en risikovurdering og en sikker-hedsplan. Trafikstyrelsen kan kræve, at en virksomhedanvender sagkyndig bistand, herunder assessorbistand,i forbindelse med ansøgning om godkendelse.Hvis køretøjet er dækket af de europæiske tekniskespecifikationer for interoperabilitet (TSI regler), skalansøgeren indsende en EF-verifikationserklæring, derer attesteret af et bemyndiget organ (Notified Body), tilTrafikstyrelsen. Erklæringen dokumenterer, at køretøjetoverholder kravene i Interoperabilitetsdirektivet og derelevante TSI’er – og derved passer ind i den sammen-hæng, der er på det europæiske jernbanenet.Ibrugtagningstilladelsen er Trafikstyrelsens godkendel-se af et køretøjs tekniske egenskaber og anvendelses-betingelser. Det er de egenskaber, der har relevans forjernbanesikkerhed og interoperabilitet på den europæi-ske jernbane. I marts 2011 undtog Trafikstyrelsen vissekøretøjer, der anvendes til vedligeholdelse af infrastruk-turen, fra krav om ibrugtagningstilladelse.Undtagelsen omfatter f.eks. 2-vejskøretøjer, der anven-des i afspærrede spor, hvor den sikre anvendelse afkøretøjerne er underlagt infrastrukturforvalterens egneregler.
Godkendelse af virksomhedernessikkerhedsreglerVed sikkerhedsregler forstås jernbaneinfrastrukturfor-valternes og jernbanevirksomhedernes tekniske og tra-fikale sikkerhedsregler for områderne infrastruktur, rul-lende materiel, uddannelse og trafiksikkerhed. Det erden enkelte jernbaneinfrastrukturforvalters og jernba-nevirksomheds ansvar at få godkendt de regler, der ernødvendige for at opretholde sikkerheden.En ansøgning om godkendelse af nye eller reviderederegler med et sikkerhedsmæssigt indhold skal blandtandet indeholde en beskrivelse af den ændring eller til-føjelse, der foretages, samt en vurdering af den sikker-hedsmæssige betydning af dette. Trafikstyrelsen vurde-rer, om ansøgeren har dokumenteret, at sikkerhedsni-veauet i de nye eller reviderede virksomhedsregler er ioverensstemmelse med lovgivningen, og om disse reg-ler kan have indflydelse på andre regler, normer ellerforskrifter. Mere omfattende risikovurderinger foretagesi komplekse sager, hvor der ofte også inddrages en uvil-dig tredjepart (assessor) til vurdering af sagen.Hovedmængden af sager i 2011 inden for detekniskesikkerhedsregler har været forskellige dispensationer iforbindelse med fornyelsesprojekter af jernbanen.28) En sensor, der anvendes til at overvåge belastningen.
35
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Anvendelse af CSM-RA på rullendematerielTrafikstyrelsen har i løbet af 2011 udarbejdet en rækkebekendtgørelser og vejledninger om brug af kommissio-nens forordning (EF) nr. 352/2009 om vedtagelse af enfælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og vurde-ring som nævnt i artikel 6, stk. 3, litra a) i Europa-Parla-
mentets og Rådets direktiv 2004/49/EF – i det følgen-de kaldet CSM-RA. Styrelsen har også gjort sig de førsteerfaringer i anvendelsen af CSM-RA.Nedenfor gennemgås to eksempler fra køretøjsområ-det på projekter, hvor CSM-RA er blevet anvendt i 2011eller er blevet forberedt anvendt i 2012.
Erfaring med CSM-RA i IC2 (litraMP) projektet
Erfaring med CSM-RA i IC4projektet
IC2 litra MP er en 2 vogns variant af IC4. Togetkonstrueres til en maksimal hastighed på 180km/h, og har et ”intercity” interiør svarende tilIC4. IC2 blev typegodkendt 25.10.2011.Godkendelsesprocessen for typegodkendelsenblev beskrevet og aftalt i en myndighedsgodken-delsesplan. I overensstemmelse hermed havdeAnsaldoBreda involveret en uafhængig tredje-parts assessor, TÜV Rheinland.I forlængelse af IC2´s typegodkendelse, er det iprojektet besluttet at udvide myndighedsgod-kendelsesplanen til også at omfatte myndig-hedsbehandlingen af ændringer på togsætte-ne efter typegodkendelsen. AnsaldoBreda harderfor opdateret myndighedsgodkendelsespla-nen, så den indeholder et afsnit om CSM-RA.Alle ændringer på togsættene vil i 2012 blivebehandlet i overensstemmelse med CSM-RA ogbekendtgørelse nr. 1030.Navnlig har Trafikstyrelsen og AnsaldoBredaudførligt drøftet, hvorledes signifikansvurderin-gen skal udføres og dokumenteres, således atprojektet følger best practice. Alle ændringsvur-deringer logges i en ”change log”, med referen-ce til de foreløbige systemdefinitioner og signifi-kansvurderinger.I 2011 har der ikke været behandlet konkreteændringsansøgninger, da typegodkendelsen førstblev givet 25.10.2011. CSM-RA forventes anvendtpå en række ændringer i løbet af 2012 – og somdet fremgår, er projektet godt rustet hertil.
Bekendtgørelse om godkendelse af rullen-de materiel nr. 686, som var gældende i 2011,kræver myndighedsbehandling, når der udfø-res såkaldte ’større arbejder’. Dermed forståsændringer, der enten er omfattet af en TSI ellerændringer, der som følge af menneskelig ellerteknisk fejl, kan føre til en eller flere alvorligt til-skadekomne.Myndighedsgodkendelsen af ændringer på IC4er aftalt i en sikkerhedsplan, hvoraf det frem-går, at CSM-RA-forordningens signifikanskriteri-um benyttes som kriterium for ændringer relate-ret til sikkerhedsforhold. Ændringer, der alene erTSI-relevante, håndteres efter interoperabilitets-direktivets processer.Det er yderligere aftalt, at alle ændringer skalassesseres af som minimum intern assessor.Større arbejder, der yderligere klassificeres somkomplekse, assesseres af ekstern ISA29. Medkomplekse ændringer forstås ændring i sikker-hedskritiske funktioner og/eller ændringer, somomfatter flere delsystemer.I 2011 er softwareopgraderingen TCMS2 eteksempel på et større arbejde, der er implemen-teret efter ekstern assessment udført af Scand-power.CSM-RA-forordningen er derfor delvist anvendt iIC4-projektet i håndteringen af ændringer i 2011.I 2012 skal CSM-RA benyttes fuldt ud som følgeaf den nye bekendtgørelse for godkendelse afrullende materiel nr. 1030.
29) Internal Security Assessor.
36
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Nye certifikater ogsikkerhedsgodkendelserVed udgangen af 2011 havde i alt 24 virksomheder påjernbanen et certificeret sikkerhedsledelsessystem til athåndtere jernbanesikkerheden.I 2011 har Trafikstyrelsen ikke gennemført nye certifice-ringer af jernbanevirksomheder eller nye godkendelseraf infrastrukturforvaltere i Danmark. Det betyder, at derved udgangen af 2011 fortsat er 12 jernbanevirksomhe-der med certifikat A + B, 3 jernbanevirksomheder medcertifikat B og 9 sikkerhedsgodkendte infrastrukturfor-valtere.Der var i løbet af 2011 seks virksomheder, der starte-de de indledende samtaler med Trafikstyrelsen omkringcertificering eller godkendelse af sikkerhedsledelses-systemer. To af jernbanevirksomhederne forventer atblive certificeret i 2012, mens de sidste 4 virksomhe-der har stoppet processen, inden der blev fremsendt enansøgning.Trafikstyrelsen har på opfølgningstilsyn hos virksomhe-derne kunnet konstatere, at de virksomheder, der nu inogle år har haft et sikkerhedsledelsessystem, brugerdette aktivt og har fået øjnene op for mange af de for-dele, som arbejdet med disse systemer fører med sig.SikkerhedscertificeringEt sikkerhedscertifikat er opdelt i en del A og en del B.Certifikatets to dele dækker tilsammen virksomhedenssikkerhedsmæssige aktiviteter.Sikkerhedscertifikatets del A stiller overordnede krav tilvirksomheden, herunder opbygningen af et sikkerheds-ledelsessystem. Jernbanevirksomheden skal have etsikkerhedscertifikat del A i det land, hvor virksomhedenhar sine hovedaktiviteter. Det er gyldigt i hele EU i mak-simalt 5 år.Del B er målrettet den specifikke infrastruktur, som jern-banevirksomheden benytter. Jernbanevirksomhedenskal have udstedt et sikkerhedscertifikat del B for hvertland, hvor det ønsker at udføre jernbanetransport.Sikkerhedscertifikat del ATrafikstyrelsen har i 2011 ikke udstedt nye sikkerheds-certifikater til jernbanevirksomheder.Trafikstyrelsen er bekendt med, at der er en jernba-nevirksomhed med sikkerhedscertifikat del A fra Dan-mark, der har to sikkerhedscertifikater del B i henholds-vis Sverige og Tyskland.
Sikkerhedscertifikat del BFor at kunne få udstedt del B, skal det sikres at jernba-nevirksomhedens sikkerhedsledelsessystem dækkernationale krav og forhold i relation til den infrastruktur,der ønskes anvendt. Der foretages her en vurdering afoverensstemmelse mellem sikkerhedscertifikatets delA og den nye ansøgning om del B.Alle jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat delA i Danmark modtager samtidigt et sikkerhedscertifikatdel B for kørsel i Danmark. Krav til begge sikkerhedscer-tifikater behandles i et og samme forløb.For jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat delA i et andet EU-land behandles ansøgning om sikker-hedscertifikat del B som et selvstændigt forløb. I Dan-mark er der udstedt sikkerhedscertifikat del B til 3 jern-banevirksomheder med sikkerhedscertifikat del A i etandet EU-land. I disse 3 tilfælde er jernbanevirksomhe-derne baseret i Sverige.Trafikstyrelsen lægger vægt på, at virksomheden sikrer,at der er sammenhæng imellem de løsninger virksom-heden har beskrevet i del A og de løsninger som virk-somheden har valgt for at imødekomme krav til del B.Det kan føre til, at Trafikstyrelsen spørger ind til dele afsikkerhedsledelsessystemet, der allerede er godkendtaf en national myndighed i et andet EU land.Trafikstyrelsen har i løbet af 2011 ikke udstedt nye sik-kerhedscertifikater del B, men har foretaget 1 ændringaf et B certifikat. Ændringen af sikkerhedscertifikatetskyldtes, at virksomheden ønskede at udvide driftenmed en ekstra strækning.SikkerhedsgodkendelseKravet til en sikkerhedsgodkendelse er, at infrastruktur-forvalteren skal opbygge et sikkerhedsledelsessystemog dokumentere, at virksomheden er i stand til at kon-trollere risici på jernbanenettet. Infrastrukturforvalterenskal påtage sig et koordinerende ansvar overfor de jern-banevirksomheder, der opererer på deres strækninger.Trafikstyrelsen har i løbet af 2011 ikke udstedt nye sik-kerhedsgodkendelser til infrastrukturforvaltere.Trafikstyrelsen har ikke haft ændringer af sikkerheds-godkendelser i 2011.
PersoncertificeringTrafikstyrelsen godkender uddannelser for personer, derudfører sikkerhedsklassificerede funktioner ved jernba-nen. Desuden udsteder Trafikstyrelsen licenser til loko-motivførere og godkender undervisere og censorer.
37
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
LokomotivførerlicenserVed udgangen af 2011 var 3209 personer med gyldiglokomotivførerlicens registreret hos Trafikstyrelsen.Heraf er 120 blevet udstedt i 2011. Antallet af gyldi-ge licenser er forøget en anelse, mens antallet af akti-ve lokomotivførere formodes at være stabilt. Forskellenmellem antallet af gyldige licenser og aktive lokomotiv-førere skyldes sandsynligvis, at licenserne har en gyldig-hedsperiode på 10 år, og ikke alle certificerede lokomo-tivførere anvender deres licens aktivt.Trafikstyrelsen har tilbagekaldt 3 licenser i 2012. Tilba-gekaldelserne har bl.a. været begrundet i manglendeopfyldelse af faglige og helbredsmæssige krav.Fra 2013 skal lokomotivførere certificeres til a-funktio-ner (køremænd, førere af arbejdskøretøjer, m.v.).30Her-ved strammes kravene til lokomotivførerne med sup-plerende krav til de faglige kompetencer, den forudgå-ende uddannelse samt krav om erhvervspsykologiskvurdering.I lyset heraf, har Trafikstyrelsen i 2011 indledt et udred-ningsarbejde i samarbejde med repræsentanter foralle jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere.Formålet med udredningen er at definere grænser forcertificeringen, nødvendig uddannelse, opfyldelse afadgangskrav mv.. Arbejdet afsluttes i 2012.
HelbredsgodkendelserTrafikstyrelsen udsteder helbredsgodkendelser til perso-ner, som udfører sikkerhedsklassificerede funktioner påjernbanen. Der er i 2011 udstedt 2.389 helbredsgodken-delser, mens 5 helbredsgodkendelser er blevet tilbage-kaldt. Der er hen over året givet 9 afslag på ansøgningom helbredsgodkendelse.I 2011 har der ikke været klager over Trafikstyrelsenshelbredsafgørelser.Trafikstyrelsen har fortsat sin praksis med anerkendelseaf svenske helbredsgodkendelser udstedt til alle typeraf sikkerhedsklassificerede funktioner. Desuden fortsæt-ter Trafikstyrelsen sin praksis med anerkendelse af tyskehelbredsgodkendelser for lokomotivførere og medar-bejdere i de virksomheder, som ikke er omfattet af degældende aftaler om gensidig anerkendelse.Undervisere og censorerPersoner, som underviser og eksaminerer lokomotivfø-rere i sikkerhedsrelaterede emner, skal være godkendteaf Trafikstyrelsen. Dette gælder både teoretiske og prak-tiske emner. Godkendelsen sker på baggrund af indstil-linger fra virksomhederne til Trafikstyrelsen. Registretover godkendte undervisere og censorer kan findes påTrafikstyrelsens hjemmeside.
30) I henhold til bekendtgørelse 985, som gennemfører direktiv2007/59/EF.
38
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kapitel 6.Vigtige ændringer i lovgivning ogforskrifter2011 blev i høj grad brugt på at forberede indførelsen af CSM-RA fra 1. januar2012. På det internationale område fortsatte Trafikstyrelsens indsats med atpræge udviklingen af den fælleseuropæiske jernbane gennem deltagelse iarbejdsgrupper i det europæiske jernbaneagentur.2011 blev brugt på forberedelse og træning af brancheni at bruge de nye værktøjer, som indføres med CSM-RA:signifikansvurdering, systemdefinition og assessor.I 2010 kom de to første bekendtgørelser, der nedfæl-dede Trafikstyrelsens praksis for godkendelse af jern-baneinfrastruktur og jernbanekøretøjer31, og påbe-gyndte integrationen med europæisk lovgivning. I 2011fulgte Trafikstyrelsen op på dette arbejde med to nyebekendtgørelser, som trådte i kraft den 1. januar 2012.Formålet var en yderligere integration af europæiskekrav til ibrugtagningstilladelser, typegodkendelser afkøretøjer og håndtering af ændringer i tekniske syste-mer32.Der var dog også andre krav til bekendtgørelserne. CSM-RA gælder ikke umiddelbart for metro-, by- og letbane-systemer. Med de nye bekendtgørelser vil Københavnsmetro alligevel være omfattet af de samme krav til risi-kovurdering som den konventionelle jernbane.Med de nye bekendtgørelser er det blevet obligatorisk,at alle påtænkte ændringer i tekniske systemer skalvurderes for sikkerhedsmæssig signifikans, og at alleændringer, der vurderes at være sikkerhedsmæssigtsignifikante, skal følge en nærmere beskrevet risikovur-deringsmetode, ligesom de skal bedømmes af en uaf-hængig assessor.CSM-skoleI slutningen af 2010 søsatte Trafikstyrelsen ”TSI-skolen”,det første i en række af undervisningsinitiativer rettetmod den danske jernbanebranche, der har til formål atudbrede viden om de europæiske krav til jernbanen.”TSI-skolen” havde til formål at introducere jernbane-branchen til de europæiske tekniske krav til køretøjer oginfrastruktur, og fandt sted i december 2010 og januar2011. I alt ca. 250 repræsentanter fra den danske jern-banebranche benyttede sig af tilbuddet.I december 2011 afløstes ”TSI-skolen” af ”CSM-skolen”,der havde til formål at introducere jernbanebranchen til31) Se ”Sikkerhedsrapporten for jernbanen 2010”32) Navnlig Forordning (EF) nr. 352/2009 om vedtagelse af enfælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og vurdering (CSM-RA), der trådte i kraft 19. juli 2010.
de europæiske krav til risikovurdering og -håndtering,herunder krav om anvendelse af uafhængige assesso-rer og anvendelse af systemdefinition og signifikansvur-dering.”CSM-skolen” var rettet dels mod danske infrastruktur-forvaltere og jernbanevirksomheder, der skal benyttede europæiske risikovurderingsmetoder, og dels modde virksomheder, der traditionelt virker som rådgivere ijernbaneprojekter. Fra jernbanebranchen deltog ca. 300personer.SikkerhedskonferencenTrafikstyrelsen afholder årligt en konference om jernba-nesikkerhed med deltagelse af den danske jernbane-branche.Sikkerhedskonferencen har til formål at orientere bredtom jernbanesikkerhedsmæssige spørgsmål, dansk ogeuropæisk jernbanelovgivning, samt Trafikstyrelsensinitiativer og aktiviteter i relation til jernbanebranchen.Emnerne for Sikkerhedskonferencen 2011 var (nye)regler for godkendelse af køretøjer og infrastruktur, EU-krav til uddannelse, sikkerhedsledelse i virksomhedersamt forebyggelse af ulykker i overkørsler.
Relevante ændringer i lov omJernbane33Bekendtgørelse om godkendelse af køretøjer på jernba-neområdetSom et led i implementeringen af EU lovgivningen (her-under interoperabilitetsdirektivet og Kommissionensforordning om fælles sikkerhedsmetode til risikoeva-luering og vurdering (CSM-RA) for jernbanen), har derværet behov for revision af køretøjsbekendtgørelsen.Bekendtgørelsen fastsætter procedurer for ansøgningom godkendelse af køretøjer, herunder udstedelse afibrugtagningstilladelser, typegodkendelser, transport-tilladelser og testtilladelser. Den nye bekendtgørelse33) For en fuldstændig oversigt se bilag 7
39
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Der er i 2011 udstedt 2.389 helbredsgodkendelser, mens 5helbredsgodkendelser er blevet tilbagekaldt. Der er hen over året givet 9afslag på ansøgning om helbredsgodkendelse.
indeholder både regler for de køretøjer, der er omfattetaf interoperabilitetsdirektivet, samt regler for de køretø-jer, der ikke er omfattet af direktivet.Bekendtgørelsen er en såkaldt ”procesbekendtgørelse”.Det betyder, at den ikke indeholder detaljerede tekni-ske krav til køretøjer. I stedet beskriver bekendtgørelsenden proces, der skal anvendes til at verificere, at rele-vante tekniske krav er identificeret og opfyldt i forbin-delse med ansøgningen om typegodkendelse, ibrugtag-ningstilladelse eller test og transporttilladelse.De tekniske krav til køretøjer, som skal verificeres, er føl-gende:1)2)3)krav i TSI’er, i den udstrækning de gælderkrav i nationale tekniske reglerprojektspecifikke sikkerhedskrav, identificeretved hjælp af den fælles metode for sikkerhedsvurdering (CSM-RA)
Bekendtgørelse om ibrugtagningstilladelse fordelsystemer i jernbaneinfrastrukturenFormålet med bekendtgørelsen er at skabe en mereenkel og ensartet lovgivning omkring ansøgning omibrugtagningstilladelser. Processerne anvender hoved-principperne i interoperabilitetsdirektivet og CSM-RA forrisikovurdering.De væsentligste ændringer i bekendtgørelsen er:Tydeliggørelse af ansvarsfordelingen mellemansøger og myndighedAnvendelse af hovedprincipperne i interopera-bilitetsdirektivetAnvendelse af hovedprincipperne i CSM-RAMindre dokumentation ved ansøgning om ibrug-tagningstilladelse
40
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bestemmelser (BJ) om moduler til procedurer forvurdering af overensstemmelse, anvendelsesegnethedog EF-verifikation, der skal anvendes i TekniskeSpecifikationer for Interoperabilitet (TSI’er)BJ’en gennemfører kommissionens afgørelse om deforskellige procedurer for overensstemmelsesvurderingaf komponenter eller for EF-verifikation af etdelsystem.Kommissionens afgørelse indeholder fælles procedurerfor alle TSI’er, og de skal anvendes af det bemyndigedeorgan (NoBo) ved vurderingen af, om TSI krav er opfyldti et konkret projekt.Procedurerne finder anvendelse for alle de TSI’er, dertræder i kraft fra den 1. januar 2011 og derefter. Heraffølger også, at procedurerne skal anvendes på de TSI’er, der bliver revideret efter 1. januar 2011.Bestemmelser (BJ) for drifts- og trafikstyringsregler(DTR) på jernbaneområdetKommissionen har den 21. oktober 2010 truffet afgø-relse om ændringer i de tekniske specifikationer for del-systemet ”Drift og trafikstyring” gældende for konven-tionelle tog henholdsvis højhastighedstog. Trafikstyrel-sen har derfor opdateret den hidtidig gældende BJ.Reglerne skal anvendes på strækninger udrustet medERTMS. Reglerne kan anvendes på andre strækninger,hvis driftsforholdene gør det hensigtsmæssigt.Der er tale om en teknisk ajourføring af TSI OPE drift ogtrafikstyring, som afspejles i reglerne for drifts- og tra-fikstyring (DTR).Bestemmelser om gennemførelse af Kommissionensafgørelse om ændring af beslutning 2006/920/EF og 2008/231/EF om tekniske specifikationer forinteroperabilitet gældende for delsystemet ”Drift ogtrafikstyring” i de transeuropæiske jernbanesystemerfor konventionelle tog hhv. højhastighedstogBJ’en gennemfører kommissionsafgørelsen om Drift ogtrafikstyring. Det er en teknisk ajourføring af TSI’en.Den væsentligste ændring i TSI’en er, at bestemmelser-ne om lokomotivførere i TSI OPE punkterne 4.6. ”Fagligekvalifikationer” og 4.7. ”Sundheds- og sikkerhedsbetin-gelser” er taget ud af TSI OPE og inkluderede i Lokomo-tivførerdirektivet. Bestemmelserne i TSI OPE omhandlerherefter ikke lokomotivførere; men finder alene anven-delse på andre personalegrupper, der har sikkerhedskri-tiske funktioner i grænseoverskridende trafik.Bestemmelser om gennemførelse af Kommissionensafgørelse 2011/274/EU om en teknisk specifikation for34) TEN = The Trans- European conventional rail system Network
interoperabilitet gældende for delsystemet Energi i dettranseuropæiske jernbanesystem for konventionelletogBJ’en gennemfører Kommissionens afgørelseom TSI Energi. TSI’en indeholder krav til bl.a.spænding og frekvens, energiforsyning, regenerativbremsning, strømkapacitet i holdende tog, elforbrugog køreledninger, herunder kompatibilitet medpantografer.De krav i TSI’en, der omhandler elektrificeret infrastruk-tur eller el-drevet rullende materiel, skal ikke opfyldes iforbindelse med ny(t) eller opgraderet infrastruktur ogrullende materiel, der ikke er elektrificeret eller el-dre-vet.Bestemmelser om gennemførelse af Kommissionensafgørelse om en teknisk specifikation forinteroperabilitet gældende for delsystemetInfrastruktur i det transeuropæiske jernbanesystem forkonventionelle togBJ’en gennemfører Kommissionens afgørelse om TSIInfrastruktur.TSI’en stiller bl.a. krav til sporvidde og aksellast, egnet-hed til bestemte toglængder og hastigheder, sporskif-ter og sporkrydsninger, sporkurver og sporhældninger,serviceinstallationer til tog, sikrings- og aflåsningssyste-mer.TSI’en opdeler infrastruktur i flere strækningskatego-rier, bl.a. TEN hovedstrækninger34og andre TEN (ikke-hoved) strækninger. Afhængig af strækningskategori-en, stiller TSI’en forskellige krav til infrastrukturen.Bekendtgørelse om certificering af lokomotivførere(lokomotivførerbekendtgørelsen)Revisionen af lokomotivførerbekendtgørelsen har tilformål at tilrette dansk lovgivning i henhold til nye EU-regler.Den første frist var den 29. oktober 2011 for udstedel-se af nye licenser og certifikater til lokomotivførere, derudfører grænseoverskridende trafik.Da antallet af sådanne licenser og certifikater er af etbeskedent antal, har Trafikstyrelsen besluttet at udste-de alle nye licenser og certifikater i henhold til EU kra-vene.Alle andre licenser og certifikater vil blive udstedt ioverensstemmelse med EU’s krav inden den 29. okto-ber 2013, hvilket vil betyder, at Trafikstyrelsen skal haveudstedt nye EU-licenser til alle lokomotivførere i løbetaf 2012-13.
41
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Dette gælder også for licenser til kategorien lokomotiv-førere med A-certifikater35, som ikke tidligere har haftlokomotivførerlicens eller certifikat.Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet(helbredsbekendtgørelsen)
Helbredsbekendtgørelsen er ændret i henhold til nyeEU-regler, herunder helbredskrav for lokomotivførerfastsat i lokomotivførerdirektivet, samt krav for andetpersonale i TSI for Drift og trafikstyring (TSI OPE).De væsentligste ændringer af helbredsbekendtgørel-sen er følgende:Periodisering for helbredstjek for lokomotivførereændres i henhold til lokomotivførerdirektivet, dvs.intervallerne for helbredstjek er ændret.Intervallerne for helbredstjek for øvrige sikkerhedsklassificerede funktioner er ændrede i henhold tilTSI’en for Drift og trafikstyring (TSI OPE).Der indføres test for stoffer, alkohol m.v. ved denførste undersøgelse, dvs. inden ansættelse.Helbredsbekendtgørelsen gælder ikke for udførelse af sikkerhedsklassificerede funktioner påveteranbanernes egen infrastruktur.Helbredsgodkendelserne vil være gensidigtanerkendt i EU.
Bestemmelser om gennemførelse af de grundlæg-gende parametre for registre over licenser og supple-rende sikkerhedscertifikater til lokomotivførereBJ’en gennemfører kommissionsbeslutningen om degrundlæggende parametre for registre over licenserog supplerende certifikater for lokomotivførere. BJ’enfastsætter de nærmere krav til indholdet af lokomo-tivførerregistret og lokomotivførercertifikatregistrene.
For licensregistret og certifikatregistre består degrundlæggende parametre af (dvs. hvilken udform-ning og indhold registrene som minimum skal have):Oplysninger, der skal indsamlesDataformatAdgangsrettighederDataudvekslingDataopbevaringsperiodeProcedure i tilfælde af konkurs(kun for certifikatregistre)
BJ’en skal ses i sammenhæng med Trafikstyrelsensbekendtgørelse om certificering af lokomotivførere.Der har været afholdt møder med branchen om regi-strene.Bekendtgørelse om registrering af køretøjer påjernbaneområdet
Den hidtil gældende bekendtgørelse er opdateret, idetkommissionsafgørelsen indeholder nye krav til registre-ring af køretøjer i det nationale køretøjsregister (NVR).
35) I EU-certifikatet skelnes mellem to kategorier aflokomotivførere:Lokomotivførere med A-certifikat, der udfører arbejdskørsel og/eller rangering (bl.a. troljeførere, rangerførere, køremænd, mv.)Lokomotivførere med B-certifikat, der fører person- og/ellergodstog (normalt benævnt lokomotivførere)
42
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
De supplerende oplysninger, som virksomhederneskal indberette, udgøres af den vedligeholdelsesan-svarliges CVR-nr., som skal indberettes for de køretø-jer, der allerede er registrerede i køretøjsregisteret.Den vedligeholdelsesansvarliges CVR-nr. skal angi-ves, hvilket giver entydighed i identifikationen af detenkelte køretøjs vedligeholdelsesansvarlige. Dettegælder også for de køretøjer, der er registreret, førkommissionsafgørelsen træder i kraft.Kommissionsafgørelsen indeholder ligeledes krav omsupplerende oplysninger i køretøjsregisteret, sommedlemsstaten skal sikre bliver registreret.Bekendtgørelse om anvendelse af lokomotiverog passagervogne, der anvendes på det danskejernbanenet.
organer i forbindelse med kontrol af TSI’er og natio-nale regler.Bilag II ændres, idet delsystemet togkontrol og signa-ler (control command and signalling) opdeles i 2 sær-skilte delsystemer: ”fast togkontrol- og signaludstyr”og ”mobilt togkontrol- og signaludstyr”.
Bilaget er blevet ændret, fordi det nu er tilføjet et nytpunkt 2, hvoraf fremgår hvilke krav til en erklæring derer, når det udpegede organ (DeBo) skal kontrollere denationale regler i henhold til interoperabilietsdirekti-vets artikel 17, stk. 3.I bilag VI punkt 2 er der sket en redaktionel omstruktu-rering af teksten og en præcisering af begrebet ”verifi-kationsredegørelser i mellemfasen (ISV)”, som før blotblev benævnt ”midlertidig verifikationserklæring”.Bilaget er også blevet ændret, fordi der er tilføjet etnyt punkt 3, hvoraf fremgår hvilken verifikationspro-cedure, der skal anvendes i de tilfælde, hvor nationa-le forskrifter finder anvendelse, jævnfør forklaringenovenfor om ændringen af bilag V, skal verifikations-proceduren udføres af det udpegede organ (DeBo)Bekendtgørelse om krav til bemyndigede organer påjernbaneområdetBekendtgørelsen fastsætter et krav om akkreditering,hvis man vil opnå at blive udpeget og notificeretsom bemyndiget organ (NOBO) i henhold tilinteroperabilitetsdirektivet.Bekendtgørelsen stiller krav om, at virksomheder, somi forvejen er udpeget og notificeret som bemyndigetorgan, skal opnå en akkreditering senest 1 år efter, atbekendtgørelsen er trådt i kraft.
Bekendtgørelsen gennemfører TSI’en for delsyste-met rullende materiel ”lokomotiver og passagervog-ne”, som er den første TSI for køretøjer. Bekendtgørel-sen udvider TSI’ens anvendelsesområde til det sam-lede danske jernbanenet. Til brug for udarbejdelsen afTSI’en er der blandt andet taget udgangspunkt i EN-normer og UIC-standarder36. TSI’en afspejler derfor ibred udstrækning allerede kendte krav, som anvendesaf branchen i dag.Kommissionen har udarbejdet en vejledning til TSI’enen såkaldt aplication guide. Vejledningen ligger på Tra-fikstyrelsens hjemmeside under Lovstof sammen medbekendtgørelsen.Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse ominteroperabilitet i jernbanesystemet
Ændringen af bilag II, V og VI i interoperabilitetsdirek-tivet præciserer et delsystems opbygning samt præci-serer procedurerne for de bemyndigede og udpegede36) UIC = Union Internationale des Chemins de fereller International Union of Railways. En internationaljernbaneorganisation.
43
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Sikkerhedsdirektivet og afledteretsakterI det følgende beskrives de implementeringstiltag ogerfaringer, der har været med følgende restakter:CSM for RA37(Common Safety Method for RiskAnalysis)CSM’er for CA38(Common safety Method onConformity Assessment)Indberetningsbekendtgørelsen39
Forordningerne indeholder fælles metoder til nationa-le myndigheders vurdering af overensstemmelse medkrav til sikkerhedsledelsessystemer i forbindelse medudstedelse af certifikater til jernbanevirksomheder ogsikkerhedsgodkendelser til jernbaneinfrastrukturfor-valtere.Herudover beskrives overordnede retningslinjer formyndighedernes virke i forbindelse med udstedelseog opfølgning på certifikater og godkendelser.Trafikstyrelsen har vurderet forordningerne og har fun-det, at de grundlæggende svarer til den praksis Trafik-styrelsen allerede har ved udstedelse af sikkerheds-certifikaterog sikkerhedsgodkendelser og tilsynet her-med.Trafikstyrelsen udsteder sikkerhedscertifikater i hen-hold til bekendtgørelse nr. 14 af 4. januar 2007 om sik-kerhedscertifikater til jernbanevirksomheder og sikker-hedsgodkendelser i henhold til bekendtgørelse nr. 13 af4. januar 2007 om sikkerhedsgodkendelse af jernbane-infrastrukturforvaltere.Trafikstyrelsen fører tilsyn med sikkerhedscertifikater ogsikkerhedsgodkendelser på baggrund af bestemmelseri lov om jernbane og regler udstedt i medfør af lov omjernbane.
CSM-RA:CSM-RA er en forordning udstedt af Kommissionen iår 2009. Forordningen fastsætter krav om anvendel-se af en fælles sikkerhedsmetode til risikoevalueringog -vurdering på alle de ændringer af en medlems-stats jernbanesystem, som anses for at være signifi-kante. Ændringerne kan være af teknisk, driftsmæssigeller organisatorisk art. For så vidt angår organisatori-ske ændringer, tages der kun hensyn til de ændringer,som kunne få indflydelse på driftsvilkårene.Trafikstyrelsen har udarbejdet følgende vejledningermed henblik på virksomhedernes brug af CSM-RA:Vejledning i anvendelse af helhedsorienteretrisiko vurdering af 22. december 2010Vejledning om assessor af 16. september 2011Vejledning om signifikansvurdering af 13. januar2012Vejledning om systemdefinition af 21. december2011
Derudover har Trafikstyrelsen afholdt en CSM-skole,hvor Trafikstyrelsen har undervist i forordningen og densanvendelse særligt med henblik på de anvendelsesom-råder, som forordningen trådte i kraft for i sommeren2010. Læs mere om CSM-skolen i starten af dette kapi-tel. Trafikstyrelsen har i 2011 udstedt to nye bekendtgø-relser40, som henviser til forordningen.
Indberetningsbekendtgørelsen:I 2010 blev udstedt en ny indberetningsbekendtgørel-se. Udstedelsen af en ny indberetningsbekendtgørelseskyldtes revisionen af sikkerhedsdirektivets bilag 1 samtet ønske om at reducere virksomhedernes administra-tive byrder. Virksomhederne blev således kun forpligte-de til at indberette konsekvenserne i forbindelse medvæsentlige ulykker eller ulykker med lettere tilskade-komne personer.Endvidere blev antallet af oplysninger om konsekven-serne af ulykker reduceret. Desuden udgik virksomhe-dernes pligt til at indberette oplysninger om virksomhe-dens anbefalinger som følge af ulykker eller forløbere tilulykker.Formålet med virksomhedernes indberetninger er atskabe et statistisk grundlag, som kan bidrage til en sta-39) Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010 om indberetningaf data vedrørende ulykker, forløbere til ulykker ogsikkerhedsmæssige uregelmæssigheder m.v. til Trafikstyrelsen.40) Bekendtgørelse nr. 1030 af 7. november 2011 omgodkendelse af køretøjer på jernbaneområdet samtbekendtgørelse nr. 1031 af 7. november 2011 omibrugtagningstilladelse for delsystemer i jernbaneinfrastrukturen.
CSM-CA:CSM-CA er to forordninger, som blev udstedt af Kom-missionen i år 2010 og trådte i kraft 31. december2010.
37) Kommissionens forordning (EF) Nr. 352/2009 af 24.april 2009 om vedtagelse af en fælles sikkerhedsmetode tilrisikoevaluering og -vurdering som nævnt i artikel 6, stk. 3, litraa), i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/49/EF.38) Kommissionens forordning (EU) nr. 1169/2010 af10. december 2010 om en fælles sikkerhedsmetode tilvurdering af overholdelsen af kravene til opnåelse afjernbanesikkerhedsgodkendelser og Kommissionens forordning(EU) nr. 1158/2010 af 9. december 2010 om en fællessikkerhedsmetode til vurdering af overholdelsen af kravene tilopnåelse af jernbanesikkerhedscertifikater.
44
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
dig kvalificering af indsatsen for en sikker jernbane. Deneksisterende ansvarsfordeling i forhold til varetagelsenaf sikkerheden på jernbanen blev således ikke ændret.Bekendtgørelsen trådte i kraft den 1. januar 2011, ogvirksomhederne har derfor skulle anvende den ved ind-beretningen af data til Trafikstyrelsen for året 2011.
til forordningen skal være akkrediterede i Danmark.Danmark ønsker med andre ord ikke at anvende mulig-heden for atudpegecertificerede organer.
Det internationale arbejdeI 2011 har det internationale arbejde på Trafikstyrelsensområde for sikkerhed og interoperabilitet udfoldet siginden for tre hovedområder. Prægning af beslutninger iRISC, deltagelse i jernbaneagenturets arbejdsgrupper ogvaretagelsen af formandsskabet for Korridor B.
Forordning om certificering af enheder med ansvarfor vedligeholdelse af godsvogne41Kommissionen har i maj 2011 udstedt forordningen,som trådte i kraft den 31. maj 2011. Forordningen fast-sætter bestemmelser om en certificeringsordning afenheder med ansvar for vedligeholdelse af godsvog-ne. Formålet med certificeringsordningen er at skabe enramme for harmoniseringen af kravene og metodernetil vurderingen af egnetheden af enheder med ansvarfor vedligeholdelse i EU.De certificerende organer kan i henhold til forordningenvære akkrediterede organer, anerkendte organer ellernationale sikkerhedsmyndigheder.Danmark har meddelt kommissionen ved brev af 30.november 2011, at de certificerende organer i henhold
Prægning af beslutninger i RISCLigesom det forudgående år blev 2011 produktivt forEU’s Kommissionskomité, Railway Interoperability andSafety Committee (RISC). Der blev under tre møder ved-taget 12 nye retsforskrifter, og Trafikstyrelsen har forin-den præget udformningen af flere beslutninger og for-løbet af forudgående drøftelser. Det drejer sig bl.a. omfølgende:Trafikstyrelsen har fået respekteret forbehold for desåkaldte omnibusbeslutninger, der fejlretter TSIer (Tech-nical Specifications for Interoperability).
41) Kommissionens forordning (EU) nr. 445/2011 af 10. maj2011 om en ordning for certificering af enheder med ansvar forvedligeholdelse af godsvogne og om ændring af forordning (EF) nr.653/2007
45
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Kommissionen og det europæiske jernbaneagenturhar udvist forståelse for Danmarks afstandtagen tilobligatorisk indførelse af afsporingsmekanismer, dervurderes både at være unødigt konkurrencehæmmen-de for branchen, og som ikke er klart sikkerhedsfor-øgende.
gen til RISC komitéen fået indarbejdet målsætningerom:at registrering af certificerede ECM143skalomfatte såvel EU som OTIF medlemmer44,at infrastrukturregistret ikke skal duplikere andreinstrumenter, hvor det vil være overflødigt,og at der for farligt gods er behov for at udvikleet IT-instrument, der kan give information ompositioneringen af vogne med farligt gods itogstammen.
Kommissionen og Jernbaneagenturet har indarbejdetDanmarks ændringsforslag i det, der vil blive til et per-manent sekretariat, som i agenturet kan sikre en for-bedret beslutningsproces fra arbejdsgrupper i agentu-ret til kommissionskomitéen.Kommissionen har anerkendt Danmarks behov for at fåtilbudt oversættelseskontrol af alle retsakter, der er ved-taget i komitéen, således at Danmark sikres kvalitet, førder implementeres i national lovgivning. Dette vil imø-degå problemet med fejlagtige danske oversættelser afeuropæiske retsakter, som Trafikstyrelsen tidligere harbrugt meget tid på at få rettet efter implementeringen.Endelig har Kommissionen modificeret sit beslutnings-forslag om infrastrukturregistret, således at risikoen forduplikering i forhold til eksisterende instrumenter kanreduceres.
Formandskabet for bestyrelsen for Korridor BDen 3600 kilometer lange jernbanestrækning mellemStockholm og Napoli, Korridor B, er en af seks stræknin-ger, der i EU-regi er udpeget som strategisk vigtig korri-dorer for jernbanegodstrafik.På strækningerne er der særlig opmærksomhed på atforbedre infrastrukturen, afhjælpe flaskehalse, harmoni-sere procedurer for togdriften og ikke mindst at fremmeden tekniske sammenhængskraft ved udrulning af detfælleseuropæiske togkontrol- og kommunikationssy-stem ERTMS. Strækningen skal gerne være fuldt udsty-ret med ERTMS i 2020.Trafikstyrelsen varetager arbejdet som formand forbestyrelsen for Korridor B for Danmark. Til at stå for denpraktiske udrulning af ERTMS i korridoren, er der underøstrigsk ledelse nedsat et ledelsesudvalg bestående aflandenes infrastrukturforvaltere.I 2011 er der til ministrene udformet et Executive Sum-mary til implementeringsplan for Korridor B fra Stock-holm til Napoli, hvor det fælleseuropæiske togkontrol- ogkommunikationssystem, ERTMS, skal danne det tekniskegrundlag for at øge EU’s godstransport og sikkerhed påjernbanen. Den dansk-svenske STM (Specific Transmissi-on Module) udfordring er løst, således at de to landes togløbende vil kunne befærde hinandens infrastruktur, selv-om de to naboer udruller ERTMS i et uensartet tidsforløb.Bestyrelsen har desuden synliggjort den store udfor-dring, der består i, at det tyske transportministerium harmeddelt, at man i stedet for at udrulle ERTMS langs sinekorridorstrækninger vil udvikle en STM til montering ilokomotiverne. Endelig er der færdiggjort et udkast tilImplementeringsplan for ERTMS til bestyrelsens endeli-ge beslutning.
Deltagelsen i Jernbaneagenturets arbejdsgrupperTrafikstyrelsen fortsatte i 2011 sin deltagelse ihen ved 25 arbejdsgrupper – primært i jernbanea-genturet. Det er hér grundstene lægges til beslut-ningerne i RISC komitéen, hvorfor indsatsen delsleder til prægning af anbefalingerne til Kommis-sionen, og dels løbende kaster information af sigom muligheder, begrænsninger og positioner iandre medlemsstaters sikkerhedsmyndigheder.Som eksempel herpå kan nævnes arbejdet i WP CSMSupervision42, som har givet Danmark betydelig indfly-delse. Trafikstyrelsen har endog efter agenturets udar-bejdelse af anbefaling til Kommissionen kunnet indfø-re tekstændringer i den tekst til retsforskrift, der sæt-tes under afstemning i 2012. Det betyder, at alle sik-kerhedsmyndigheder, der tilser operatører, som ope-rerer grænseoverskridende, skal koordinere deresmetode for overvågning. Det skal sikre, at operatø-rernes sikkerhedsledelsessystem bliver effektivt ogomfatter alle relevante aktiviteter.I en Task Force under RISC har Trafikstyrelsen deltageti kortlægningen af telematik med henblik på efterføl-gende rådgivning til Kommissionen om kommendelovgivning på området. Trafikstyrelsen har i anbefalin-
42) Working Party on Common Safety Methods on Supervision. Enarbejdsgruppe, som arbejder med fælles sikkerhedsregler ift, tilsyn.43) Entities in charge of maintenance
44) OTIF = The Intergovernmental Organisation for InternationalCarriage by Rail
46
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 1:Jernbanen i tal
S-bane og MetroHillerød
StationHovedbaneRegionalbaneLokalbaneS-baneMetroPrivatbaneGodsbaneVeteranbaneBaner i udlandHjørringFrederikshavnHøje TaastrupHundigeBrønderslevHirtshalsBallerupVanløseNy EllebjergØrestadSkagenFrederikssund
Farum
HolteKlampenborgHellerupØsterportKøbenhavn HLufthavnen
AalborgThisted
LindholmAalborg Ø
Køge
Skørping
ThyborønHobroSkiveLemvigStruerViborgVembHolstebroRandersStrømmenLangåGrenaa
HerningRingkøbing
Silkeborg
ÅrhusTisvildeleje
GillelejeHelsingørKagerupSnekkerstenHillerød
SkanderborgOdder
SkjernHorsensNørre-NebelGrindstedVejleOksbølVardeTaulovEsbjergLunderskovVamdrupFredericiaMiddelfartBrammingOdenseKorsørNyborgVojensRingeKalundborg
HundestedNykøbing SjFrederikssund
Holte NærumFarumKlampenborgJægersborgHellerupHolbækBallerupØsterportHøje TaastrupKøbenhavn HNy Ellebjerg LufthavnenRoskildeVestamagerTølløseHundige
KøgeRingstedSlagelseHårlevKraks forlag A/S, �D.A.V, �Trafikstyrelsen 2008
Ribe
Næstved
RødvigFakse Ladeplads
Rødekro
Svendborg
Vordingborg
Tønder
TinglevSønderborgPadborgNakskovMariboRødby FærgeNykøbing F
0
50 Km
Figur 12. Kort over de forskellige baneklasser og deresudbredelse i Danmark.
47
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 5. Oplysninger om jernbaneinfrastrukturJernbaneinfrastrukturAntal infrastrukturforvaltereTotal banelængde længdeTotal sporlængdeElektrificeret banelængdeKm. bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyrSamlede antal overkørsler-automatisk overkørsler med halv- eller helbomme-automatisk bomanlæg og beskyttelse på banesiden-bomanlæg der betjenes manuelt-overkørsler med advarselsanlæg-automatisk advarselsanlæg der betjenes manuelt-overkørsler uden automatisk sikring201092667409464214471526**538169361901592**201192650409464214471390534172151821486
Opgørelser fra jernbaneinfrastrukturforvaltere. Kilde: infrastrukturforvalternes sikkerhedsrapporter for 2010 og 2011. Datamarkeret med * er dog fra Danmarks Statistik. ** 2010-tallet for antallet af overkørsler uden automatisk sikring adskiller sig frasidste års sikkerhedsrapport, fordi der er blevet rettet en fejl.
Tabel 6. Oplysninger om jernbanevirksomhedJernbanevirksomhedAntal jernbanevirksomhederAntal lokomotiverAntal togsæt (Persontransport)Antal lokomotivførerOmfang af passagertransport (mio. passager-km.)*Omfang af godstransport (mio. ton-km.)Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)*20101616968126766586224083,14201115168685266168892614***
Opgørelser fra jernbanevirksomheder. Kilde: jernbanevirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2010 og 2011. Data markeretmed * er dog fra Danmarks Statistik. Det samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km) for 2011 (markeret med ***) er ikkeoffentliggjort endnu.
48
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 7. Nationale JernbanevirksomhederSikkerhedscertifikater udstedes i henhold til bekendtgørelse nr. 14 af 4. januar 2007 om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder
CVR
Jernbanevirksomhed
OmfangGodstrafik, herunder transport af farligt gods.Banedanmarks og DSB’s infrastruktur iDanmark, Nordjyske Jernbaner, Lokalbanen,Øresundsbro Konsortiets infrastruktur iDanmark, samt sidespor og havnespor påovennævnte strækninger.Persontrafik, ikke højhastighedstrafik.Passager- og materielkørsel:Hillerød – Hundested, Hillerød – Gilleleje/Tisvil-deleje, Hillerød – Snekkersten, Helsingør –Hornbæk – Gilleleje, Jægersborg – Nærum,Snekkersten – Helsingør.Materielkørsel:Snekkersten – København H/København G –Høje Taastrup (fjern), S-Banen. DSB infrastrukturifm Kh/Gb og Høje Taastrup
Certifikat nr.
Gyldig til
27 97 37 95
CFL Cargo Danmark ApS
A: DK1120090023B: DK1220110001
31-03-2014
26 15 90 40
Lokalbanen A/S
A: DK1120090027B: DK1220090028
31-05-2014
26 13 93 25
NJ Holding Nordjylland A/S
Passager- og godstrafik.Frederikshavn – Skagen, Hjørring – Hirtshalssamt Frederikshavn – AalborgPersontrafik, ikke højhastighedstrafikÅrhus – Struer, Struer – Thisted, Struer – Skjern,Århus – Skjern, Skjern – Esbjerg, Esbjerg –Tønder, Holstebro – Herning, Tønder – Rigsgræn-sen, samt DSB’s infrastruktur i tilknytning tilnævnte Banedanmark strækninger. Varde – Nr.Nebel.Godstransport inklusiv farligt gods.Infrastruktur forvaltet af Banedanmark og afØresunds Konsortiet med tilsluttede kommunal-og privatejede stamspor, havnebanespor samtsidespor. Den af DSB og DSB S-tog ejede infra-struktur, herunder terminalspor, sidespor, depot-spor og værkstedsspor, samt tilsluttedekommunalt og privatejede stamspor, havnesporsamt sidespor, der forvaltes af DSB eller af DSBS-tog.Infrastruktur tilhørende Nordjyske Jernbaner A/SPersontrafik, ikke højhastighedstrafik.TIB strækninger: 8.1 København H – Køge, 8.2 HøjeTaastrup – København H, 8.3 Frederikssund –Valby, 8.4 København H – Hillerød, 8.5 Svanemøl-len – Farum, 8.6 Vigerslev – Hellerup, 8.7 Hellerup– Klampenborg. Side- og depotspor tilknyttetovennævnte strækninger.
A: DK1120070001B: DK1220070002
10-12-2012
12 24 59 04
Arriva Tog A/S
A: DK1120080005B: DK1220080007
24-01-2013
26 09 24 85
DB Schenker Rail Scandinavia A/S
A: DK1120090029B: DK1220090030
07-07-2013
21 82 77 38
DSB S-tog A/S
A: DK1120080020B: DK1220080021
31-12-2013
49
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 7. Nationale Jernbanevirksomheder / Fortsat
CVR
Jernbanevirksomhed
OmfangPersontrafik, ikke højhastighedstrafik, ogsåtransport af farligt gods.
Certifikat nr.
Gyldig til
31 48 54 60
Midtjyske JernbanerDrift A/S
Odder – Århus, Holstebro – Vemb – Lemvig –Thyborøn, Århus – Herning – Holstebro.På strækningen Århus – Herning – Holstebrofremføres kun materieltog.Persontrafik, ikke højhastighedstrafik.Passager- og materielkørsel:Hillerød – Hundested, Hillerød – Gilleleje/Tisvil-deleje, Hillerød – Snekkersten, Helsingør –Hornbæk – Gilleleje, Jægersborg – Nærum,Snekkersten – Helsingør.Materielkørsel:Snekkersten – København H/København G –Høje Taastrup (fjern), S-Banen. DSB infrastrukturifm Kh/Gb og Høje TaastrupPersontrafik, ikke højhastighedstrafik:Nykøbing Falster – Nakskov, Køge – Hårlev –Rødvig /Fakse Ladeplads, Slagelse – Tølløse,Tølløse – Holbæk, Holbæk – Nykøbing Sjælland,Maribo – Bandholm.Materielkørsel:Alle strækninger øst for Korsør inklusiv S-togsstrækninger, med undtagelse af Den Køben-havnske Metros strækninger.
A: DK1120080012B: DK1220080013
26-11-2013
25 05 00 53
DSB
A: DK1120090025B: DK1220120004
31-05-2014
57 34 47 17
Regionstog A/S
A: DK1120090031B: DK1220090033
31-12-2013
21 26 38 34
Metro Service A/S
Persontrafik ikke højhastighedstrafik.Den Københavnske metros strækninger i forbin-delse med metroens etape 1+2+3Persontrafik ikke højhastighedstrafik: TIB 1:København H – Høje TaastrupTIB 10: København H – HelsingørTIB 11: København H – PeberholmTIB 26: Høje Taastrup - VojensØresundsbro Konsortiets infrastruktur i DanmarkGodstransport, ikke transport af farligt gods.Alle strækninger i Danmark med undtagelse afDen Københavnske Metro
A: DK1120080014B: DK1220080015
31-12-2013
29 30 82 41
DSB Øresund A/S
A: DK1120120001B: DK1220120003
09-12-2013
18 63 22 76
Banedanmark
A: DK1120090035B: DK1220090036
26-11-2014
50
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 8. Udenlandske JernbanevirksomhederSikkerhedscertifikater udstedes i henhold til bekendtgørelse nr. 14 af 4. januar 2007 om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder
CVR
Jernbanevirksomhed
OmfangGodstransport inklusiv transport af farligt gods.TIB 11. Peberholm – Vigerslev/København H.TIB 1. København – Fredericia/Taulov, inklusivinfrastruktur på og omkring gods/kombitermi-nalerne i Taulov og Høje Tåstrup.TIB 26. Fredericia – Padborg, inklusiv infrastruk-tur i Kolding Havn og på Fredericia stationInternational persontrafik og materielkørsel, ikkehøjhastighedstrafik: Strækning 1: København H –Odense, Strækning 10: København H – Helsingørog Strækning 11: København H/Vigerslev –Peberholm (Landegrænsen dk/se). Øresundsbrokonsortiets og Banedanmarks infrastruktursamt adgang til sidespor for opstilling i Køben-havn H, Østerport, Helgoland, Helsingør ogOdenseGodstransport, ikke transport af farligt gods.Den af Banedanmark og Øresundsbro Konsortietforvaltede infrastruktur med tilsluttede kommu-nal- og privatejede stamspor, havnespor ogsidespor, der forvaltes af Banedanmark ellerØresundsbro Konsortiet.Den af DSB forvaltede infrastruktur herunderterminal, sidespor, depotspor og værkstedsspor,samt tilsluttede kommunal- og privatejedestamspor, havnespor og sidespor, der forvaltesaf DSB.
Certifikat nr.
Gyldig til
556663-0132Hector Rail AB
A: SE112007001B: DK1220090022
25-03-2014
556196-1599
SJ AB
A: SE1120080015B: DK1220090034
26-11-2013
556619-3479
Railcare Tåg AB
A: SE1120080021B: DK1220100002
24-08-2015
51
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 9. InfrasturkturforvaltereInfrastrukturforvaltere sikkerhedsgodkendes i henhold til bekendtgørelse nr. 13 af 4. januar 2007 om sikkerhedsgodkendelse afjernbaneinfrastrukturforvaltere
CVR12 24 59 04
JernbanevirksomhedArriva Tog A/S
OmfangSpor og sidespor tilhørende Vestbanen A/S• Varde – Nr. NebelGodstransport, ikke transport af farligt gods.Alle strækninger i Danmark med undtagelse afDen Københavnske MetroInfrastruktur:• Der ejes af DSB• Der ejes af DSB Ejendomsudvikling A/S• Der ejes af DSB S-tog(Infrastruktur der fortrinsvis benyttes til kørseltil og fra værksteder og klargøringsområdersamt af godsoperatører).Herunder aftalt deling af spor og sporskiftermellem DSB og Banestyrelsen under driftsde-lingsforretningerne rev. 1 af 08.01.2007.Infrastruktur:• Hillerød-Hundested• Hillerød-Gilleleje/Tisvildeleje• Helsingør-Gilleleje• Hillerød-Snekkersten• Jægersborg-NærumSamt sporområdet ved Lokalbanen A/Sværksted ved Hillerød stationInfrastruktur:• Den københavnske metro: etape 1, 2 og 3Infrastruktur:• Vemb – Lemvig – Thyborøn• Odder - Århus HInfrastruktur: Infrastruktur:• Hirtshals – Hjørring (Hjørring station kun egneperronspor samt værkstedsområde)• Skagen (inklusiv havnebane) – Frederikshavn(eksklusiv station)• Begge baner inklusiv sikrings- og fjernstyrings-anlægInfrastruktur:• Nakskov – Nykøbing Falster• Maribo – Bandholm• Køge – Hårlev – Rødvig• Hårlev – Fakse Ladeplads• Tølløse – SlagelseNykøbing Sjælland - HolbækDen infrastruktur, der forvaltes af ØresundsbroKonsortiet på Øre-sundsforbindelsens danskedel omfattende den danske systemdel fra km12,854 til systemgrænsen i km 18,235 samt densvenske system-del fra systemgrænsen i km18,235 til territorialgrænsen i km 23,6.
Certifikat nr.DK132009006
Gyldig til14-12-2014
18 63 22 76
Banedanmark
DK1320100008
26-01-2015
25 05 00 53
DSB
DK1320100003
14-07-2015
26 15 90 40
Lokalbanen A/S
DK1320100001
20-04-2015
21 26 38 34
Metro Service A/S
DK1320080002
31.12.2013
64 64 00 11
Midtjyske Jernbaner A/S
DK1320080001
09.10.2013
29 81 89 83
Nordjyske Jernbaner A/S
DK1320090007
17-12-2014
57 34 47 17
Regionstog A/S
DK1320100002
31-12-2013
24 24 67 87
Øresundsbro Konsortiet I/S
DK1320090004
30-06-2014
52
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
420VejBane
Bilag 2:Organisation – Jernbanens aktørerTrafikstyrelsen er en styrelse under Transportministeri-et. Med to fusioner mellem forskellige styrelser i 2010har vi nu ansvar og opgaver på tværs af transportfor-merne jernbane, vej og luftfart.Vi dækker en bred vifte af opgaver på områderne jern-bane, færge og øvrig kollektiv trafik samt indenfor vej-transport, bilteknik og i tilknytning til postlovgivning.Styrelsen har knap 400 medarbejdere.Trafikstyrelsen som jernbanemyndighed har til opgaveat regulere reglerne inden for sikkerhed og interopera-bilitet. Transportministeriet udformer de overordnedelovforslag.Samtidig er det Trafikstyrelsens rolle at sikkerhedsgod-kende infrastrukturforvaltere og certificere jernbane-virksomheder. Personale og tekniske systemer sikker-hedsregler mm. skal også godkendes af Trafikstyrel-sen, såfremt det er sikkerhedsrelateret, eller omfattetaf regler om interoperabilitet.Det er jernbanevirksomhederne og infrastrukturforval-tere der har ansvaret for sikkerheden. De styrer dendaglige drift samt udvikling og vedligehold af de tekni-ske systemer.Havarikommissionen er undersøgende myndighed i til-fælde af en ulykke. De foretager uafhængige undersø-gelser og giver rekommandationer til forebyggelse afulykker.Hovedaktørerne i jernbanesektoren i dag.Jernbanevirksomheder og jernbaneinfrastrukturforvaltereer hver især ansvarlige for sikkerhed, drift osv. i forholdtil passagerer og borgere. Trafikstyrelsen gennemførergodkendelser og fører tilsyn med, at disse aktører varetagerderes ansvar forsvarligt. Transportministeriet varetagerejerskabet for Banedanmark og DSB.Figur 14. Jernbanens aktører i forbindelse med jernbanesikkerhed
fig 13Transportministeriet
TrafikstyrelsenTilsyn,godkendelsermv.
HavarikommissionenForbedringsforslag
DSBBanedanmarkGodsoperatørerVindere af trafikudbudPrivat banerMetro etc.InfrastrukturforvaltereMetro etc.Jernbanevirksomheder
Privat baner
Ansvar for sikkerhedenBorgere og passagerer
53
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
54
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 3:Anvendte definitionerUlykker– Ved ulykke forstås en uønsket eller utilsigtet pludse-lig hændelse eller en specifik kæde af sådanne hændel-ser, der har skadelige følger. Ulykker opdeles i følgendekategorier: togsammenstød, togafsporinger, ulykker ijernbaneoverkørsler, personskade som følge af rullendemateriel i bevægelse, brand og andet1.– Ved togsammenstød forstås togsammenstød, her-under sammenstød med forhindringer inden for frit-rumsprofilen (kollision), frontalt sammenstød mellemto tog eller sammenstød mellem front og bagende afto tog eller et sideværts sammenstød mellem en del afet tog og en del af et andet tog, eller et tog i sammen-stød med rangerende rullende materiel eller genstan-de, som er fast anbragt eller midlertidigt befinder sigpå eller nær sporet, undtagen ved jernbaneoverkørsler,hvis genstande er tabt af krydsende køretøjer eller per-soner.– Ved afsporing forstås enhver hændelse, hvor mindstét af et togs hjul løber af sporet.– Ved ulykker i jernbaneoverkørsler forstås ulykker ijernbaneoverkørsler, der involverer mindst ét jernbane-køretøj og et eller flere krydsende køretøjer, andre kryd-sende brugere, f. eks. fodgængere, eller genstande dermidlertidigt befinder sig på eller nær sporet, hvis de ertabt af krydsende køretøjer eller brugere.– Ved personskade forårsaget af rullende materi-el i bevægelse forstås skader på en eller flere perso-ner, som enten rammes af et jernbanekøretøj eller afen genstand, der er fastgjort til eller har løsrevet sig frakøretøjet. Definitionen omfatter også personer, som fal-der ud af jernbanekøretøjer, og personer, som faldereller rammes af løse genstande under befordring i jern-banekøretøjer.– Ved brand i rullende materiel forstås brande ogeksplosioner, inklusive deres last, undervejs mellemafgangsstation og bestemmelsessted, herunder når deholder på afgangsstationen, bestemmelsesstedet ellerved mellemstop samt under omrangering.– Ved andre typer ulykker forstås alle andre ulykkerend togsammenstød, afsporinger, ulykker i jernbane-overkørsler, personskader forårsaget af rullende mate-riel i bevægelse samt brand i rullende materiel.Væsentlige ulykker– Ved væsentlig ulykke forstås enhver ulykke, hvorider er involveret mindst ét jernbanekøretøj i bevægel-se, og som resulterer i mindst én dræbt eller alvorligt til-skadekommet person, eller i omfattende ødelæggelseraf materiel, spor eller andre anlæg eller miljøet eller iomfattende forstyrrelser af trafikken. Ulykker i værkste-der, lagre og depoter medregnes ikke.2– Ved omfattende ødelæggelse af materiel, sporeller andre anlæg eller miljøet forstås ødelæggelser formindst 1,2 mio. kr.Ved omfattende forstyrrelse af trafikken forstås,
at togtrafikken er indstillet i 6 timer eller mere på enhovedbanestrækning.Selvmord– Ved selvmord forstås handling, hvormed en personforsætlig tager livet af sig selv, og som registreres somsådan af de kompetente myndigheder.Farligt gods– Ved farligt gods forstås stoffer og genstande, somikke må transporteres i henhold til RID, eller kun måtransporteres i henhold til betingelser, der er fastsat iRID.Ved ulykker i forbindelse med transport af farligt
gods forstås enhver ulykke eller hændelse, der skal ind-berettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID/ADR.Forløbere til ulykker– Ved forløbere til ulykker forstås skinnebrud, solkur-ver, signalfejl, forbikørsel af stopsignal, defekte hjul ogaksler på rullende materiel i drift.3– Ved skinnebrud forstås enhver skinne, som er gåeti to eller flere stykker, eller enhver skinne, hvorfra derløsriver sig et stykke metal, der efterlader et hul påmere end 50 mm længde og mere end 10 mm dybdepå kørefladen.– Ved solkurver forstås fejl i sporkontinuum eller –geometri, som af sikkerhedshensyn kræver omgåen-de lukning af sporet eller nedsættelse af den tilladtehastighed.– Ved signalfejl forstås enhver fejl i signalsystemet,enten på infrastrukturen eller på det rullende materiel,som medfører et mindre restriktivt signal end krævet.2 Kommissionens direktiv 2009/149/EF af 27. november 2009.bilag 1. Gennemført ved BEK nr. 1293 af 23/11/2010.
1 §3 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data tilTrafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere for ulykker ogsikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..
3 §3 stk.2 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af datatil Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere for ulykker ogsikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..
55
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
– Ved forbikørsel af stopsignal forstås enhver situati-on, hvor en hvilken som helst del af toget kører længerefrem end tilladt.Ved defekte hjul og aksler forstås brud, der påvirker
Omkostninger– Ved omkostninger ved miljøskader forstås omkost-ninger, der skal afholdes af jernbanevirksomhederne oginfrastrukturforvalterne, anslået på grundlag af disseserfaringer med at føre et skadet område tilbage til til-standen før jernbaneulykken.Ved omkostninger ved materiel skade på rullende
hjulets eller akslens væsentligste dele, og dermed ska-ber risiko for ulykker i form af afsporing eller sammen-stød.PersonskadePersonskade registreres efter fem forskellige personty-per (passager, personale, brugere af jernbaneoverkørs-ler, personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbane-arealer og andre) samt efter skadens alvorlighed (dræb-te, alvorligt tilskadekomne og lettere tilskadekomne).Ved passager forstås enhver, der foretager en rejse
materiel eller infrastruktur forstås omkostningerne vedat anskaffe nyt rullende materiel eller anlægge ny infra-struktur med samme funktionalitet og tekniske para-metre som det uopretteligt beskadigede, samt omkost-ningerne ved at føre rullende materiel eller infrastruk-tur, der kan repareres, tilbage til tilstanden før ulykken.Begge dele skal anslås af jernbanevirksomhederne oginfrastrukturforvalterne på grundlag af deres erfaringer.Omkostninger til leje af rullende materiel til erstatningfor skadede køretøjer, der ikke står til rådighed, er ogsåomfattet af denne definition.Jernbaneoverkørsler– Ved jernbaneoverkørsel forstås enhver krydsning iniveau mellem jernbane og veje og stier, der er aner-kendt af jernbaneinfrastrukturforvalteren, og som eråben for almindelig færdsel. Perronovergange og passa-ger over spor, som kun må anvendes af ansatte, er ikkeomfattet af denne definition.4
med jernbane, eksklusiv togpersonale. I ulykkesstatistik-ker omfatter dette også personer, der prøver at stige påeller af et tog i bevægelse.– Ved personale, herunder kontrahenters personaleforstås enhver person, der er beskæftiget i tilknytning tilen jernbane, og som er på arbejde på ulykkestidspunk-tet. Definitionen omfatter togpersonalet og personer,der betjener rullende materiel og infrastrukturanlæg.– Ved brugere på jernbaneoverkørsler forstås enhver,der bruger en jernbaneoverkørsel til at krydse jernbanenved hjælp af et transportmiddel eller til fods.Ved personer, der uretmæssigt befinder sig på jern-
– Ved jernbaneoverkørsel med automatisk beskyttel-se eller advarselsanlæg på brugersiden forstås en jern-baneoverkørsel, hvor beskyttelsen eller advarselssigna-let aktiveres af det tog, der nærmer sig.– Ved beskyttelse på banesiden forstås et signal ellerandet driftsikringssystem, som kun tillader tog at kørefrem, hvis jernbaneoverkørslen er beskyttet på bruger-siden, og der ikke er nogen i færd med at passere den;sidstnævnte kontrolleres ved hjælp af overvågning ellerdetektion af hindringer.– Ved jernbaneoverkørsel med manuelt betjentbeskyttelse eller advarselsanlæg forstås en jernbane-overkørsel, hvor beskyttelse eller advarselsanlæggetaktiveres manuelt og ikke er koblet til et jernbanesignal,som kun giver toget lov til at køre frem, hvis beskyttel-sen eller advarselssignalet er aktiveret.Ved usikret jernbaneoverkørsel forstås en jernba-
banearealer, forstås alle, der opholder sig på en jernba-nes område, hvor det er forbudt, undtagen brugere afjernbaneoverkørsler.– Ved andre personer forstås alle, der ikke er omfattetaf definitionen på passager, personale, brugere af jern-baneoverkørsler eller personer, der uretmæssigt befin-der sig på jernbanearealer.– Ved dræbt forstås en person, der dræbes på stedeteller dør inden for 30 dage som følge af en ulykke. Selv-mord medregnes ikke.– Ved alvorligt tilskadekommen person forstås en per-son, som har været indlagt på sygehus i mere end 24timer som følge af en ulykke. Selvmordsforsøg medreg-nes ikke.– Ved lettere tilskadekommen person forstås perso-ner, der er påført skade. Dræbte og alvorligt tilskade-komne medregnes ikke.
neoverkørsel, hvor der ikke aktiveres nogen form foradvarselssystem eller beskyttelse, når brugerne ikkekan benytte overkørslen i sikkerhed.
4 BEK nr. 1142 af 07/12/2011. Bekendtgørelse omsikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, som forvaltes afBanedanmark, og er åbne for almindelig færdsel
56
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 4:Sikkerhedsindikatorer for 2011DatamaterialeDe statistiske data i bilaget er registreret af jernbane-virksomheder og jernbaneinfrastrukturforvaltere i peri-oden 2007-2011. Nogle af rapportens figurer bygger pådata, der går tilbage til år 1999, mens data for privat- oglokalbanerne kun findes i begrænset omfang før 2003.Data er rapporteret i overensstemmelse med indberet-ningsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 575 af 25.maj 2010). Anvendte definitioner fremgår af bilag 2 oger nærmere beskrevet i vejledning om indberetning afulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige ure-gelmæssigheder.Nogle kategorier af data indeholder forholdsvis smådatamængder, og kan give anledning til store udsving iTabel 10. Sikkerhedsindikatorer for 2011IndikatorerVæsentlige ulykkerMindre uheldForløbere til ulykkerSikkerhedsmæssige uregelmæssighederDræbteAlvorligt tilskadekomneSelvmordTotal i 201120326538239561326Total i 2011/mio. tog-km0,243,926,4728,810,070,160,31Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,277,607,9732,100,120,140,34
statistikken fra år til år. Derfor anvendes beregninger affemårige løbende gennemsnit til sammenligning medde årlige opgørelser.Opgørelsesmetoder og definitioner har ændret sig iløbet af den seneste 5-årige periode, og de statistiskeoplysninger kan være omfattet af en vis unøjagtighed.I tabellerne er der anvendt () ved opgørelser af 5-årigegennemsnit, der hvor data er upålidelige.Aktuel oversigt over nationale sikkerhedsindikatorerOpgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikkeselvmordsforsøg. *nulværdien er udtryk for at det fem-årige gennemsnit er meget lille (værdi < 0,01).
Sikkerhedsindikatorer for jernbanen. Væsentlige ulykker er opgjort for de situationer der giver anledning til alvorligepersonskader, skader på mere end 1,2 mio. kr. eller væsentlig trafikforsinkelse. Opgørelsen af dræbte er excl. selvmord.
Tabel 11. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykkerVæsentlige ulykkerTogkollisionAfsporingUlykker i jernbaneoverkørslerPersonulykkerBrandAndetTotal i 20111121411Total i 2011/mio. tog-km.0,010,010,020,170,010,01Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,010,010,060,160,000,03
Væsentlige ulykker er opgjort for de situationer der giver anledning til alvorlige personskader eller materielle skader mere end1,2 mio. kr. Det samlede antal væsentlige ulykker i 2011 udgør 20.
Tabel 12. Indikatorer vedrørende dræbteDræbtePassagererPersonaleBrugere af jernbaneoverkørslerPersoner der uautoriseret befinder sig på jernbanearealerAndreTotal i 201100060Total i 2011/mio. tog-km.0000,070Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,000,00*0,040,080,00
Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord. *nulværdien er udtryk for at det femårige gennemsnit er meget lille(værdi < 0,01).
57
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 13. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomneAlvorligt tilskadekomnePassagererPersonaleBrugere af jernbaneoverkørslerPersoner der uautoriseret befinder sig på jernbanearealerAndreTotal i 201233331Total i 2012/mio. tog-km.0,040,040,040,040,01Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,040,020,030,050,00*
Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg. *nulværdien er udtryk for at det femårige gennemsniter meget lille (værdi < 0,01).
Tabel 14. Indikatorer vedrørende mindre ulykkerMindre ulykkerTogkollisionAfsporingUlykker i jernbaneoverkørslerPersonulykkerBrandUlykker med udslip af farligt godsAndre ulykkerTotal i 2011942267070264Total i 2011/mio. tog- km.1,130,260,070,840,840,020,77Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.4,420,660,200,601,160,010,56
Mindre ulykker der ikke har medført alvorlige tilskadekomne, og hvor eventuelle materielle skader ligger under 1,2 mio. kr.5
Tabel 15. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykkerForløbere til ulykkerSkinnebrudSolkurverSignalfejlSignalforbikørselDefekte hjul og akslerHændelser med farligt godsTotal i 201128148446151Total i 2011/mio. tog- km.0,340,010,585,360,180,01Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,400,051,156,170,200,01
Opgørelse af forløbere til ulykker, hvor der ikke er skadelige følger.
Tabel 16. Indikatorer vedrørende sikkerhedsmæssige uregelmæssighederSikkerhedsmæssige uregelmæssighederRisiko for personpåkørselBremsetekniske fejlUregelmæssighed i jernbaneoverkørselDeformation af sporeneFejl ved signaleringProfilforholdHærværkAndetTotal i 201132745105111891431911384Total i 2011/mio. tog- km.3,930,541,260,132,271,722,3016,65Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.3,910,681,380,164,392,044,0415,50
Opgørelse af sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder, hvor der ikke er skadelige følger.
58
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 5:Certificering, sikkerhedsgodkendelse ogtilsynVed udstedelsen af tilladelser til jernbanevirksomhe-der og infrastrukturforvaltere, skal Trafikstyrelsen førekontrol med, at en række grundlæggende betingelseraf økonomisk, forsikringsmæssig og juridisk art er over-holdt. Trafikstyrelsens tilsyn med tilladelser baseresoftest på et dokumenttilsyn. Virksomheden fremsenderdokumentation for, at de gældende krav er overholdt.Trafikstyrelsen indhenter høringer fra relevante myndig-heder såsom Skat, kommuner samt Rigspolitiet, og vur-derer den foreliggende dokumentation.Trafikstyrelsen har ikke udstedt nogen nye tilladelsertil hverken jernbanevirksomheder eller jernbaneinfra-strukturforvaltere i 2011.Der er foretaget en fornyet vurdering af en jernbane-virksomheds fortsatte opfyldelse af vilkårene for athave en tilladelse. Trafikstyrelsen har desuden ført ettæt økonomisk tilsyn med en anden virksomhed for atsikre, at den fortsat opfylder kravene i loven til egenka-pitalens størrelse. Derudover har Trafikstyrelsen modta-get erklæringer vedrørende henholdsvis direktørskift ogændringer i bestyrelserne.Trafikstyrelsen har modtaget forsikringsdokumentationfra alle jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere(bortset fra den infrastrukturforvalter, som er dækket afstatens selvforsikringsordning).
SikkerhedscertifikaterTabel 17. Sikkerhedscertifikater del A efter Direktiv 2004/49/EFNyeAntal gyldige sikkerhedscertifikater part Audstedt til jernbanevirksomheder i 20110Opdateret/ændret0Fornyet0Tidligere udstedt12
Opgørelse af sikkerhedscertifikater del A i 2011
Tabel 18. Sikkerhedscertifikater del B efter Direktiv 2004/49/EFNyeAntal gyldige sikkerhedscertifikater part Budstedt til jernbanevirksomheder i 2011Registreret iDanmarkRegistreret i andremedlemsstater00Opdateret/ændret10Fornyet00Tidligereudstedt113
Opgørelse af sikkerhedscertifikater del B i 2011
Tabel 19. Ansøgninger til sikkerhedscertifikat del A (fordelt på accepteret (a),afvist (r) og ikke afgjort (p)AAntal ansøgninger omsikkerhedscertifikater del Afremsendt af jernbane-virksomheder i 2011Registreret iDanmarkNye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikaterRegistreret i andremedlemsstaterNye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikater000000R000000P000000
Ansøgninger til sikkerhedscertifikat del A i 2011. Vær opmærksom på at et udstedt sikkerhedscertifikat del A i 2011 godt kanvære resultat af en ansøgning fra et tidligere år.
59
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Tabel 20. Ansøgnigner til sikkerhedscertifikat del B (fordelt på accepteret (a),afvist (r) og ikke afgjort (p)AAntal ansøgninger omsikkerhedscertifikater del Bfremsendt af jernbane-virksomheder i 2011Registreret iDanmarkNye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikaterRegistreret i andremedlemsstaterNye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikater000000R000000P000100
Tabel 15. Ansøgninger til sikkerhedscertifikat del B i 2011. Et udstedt sikkerhedscertifikat del b i 2011, kan godt være et resultat afen ansøgning fra det tidligere år.
SikkerhedsgodkendelserTabel 21. SikkerhedsgodkendelseNyeAntal gyldige sikkerhedsgodkendelser til infrastrukturforvaltere i 2011udstedt af Trafikstyrelsen0Opdateret/ændret0Fornyet0Tidligereudstedt9
Tabel 5. Antal sikkerhedsgodkendelser i 2011.
Tabel 22. Sikkerhedsgodkendelser (Fordelt på accepteret (A), afvist (R) og ikke afgjort(P )AAntal ansøgninger om sikkerheds-godkendelse indsendt til Trafikstyrel-sen af infrastrukturforvaltere i 2011Nye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikater000R000P100
Antal sikkerhedsgodkendelser i 2011 fordelt på A: Accepteret ansøgninger, godkendelse er udstedt. R (rejected): afvisteansøgninger, ingen udstedelse af godkendelse udstedt. P (pending): sagen er endnu ikke afgjort, ingen godkendelse er indtilvidere udstedt.
60
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 6:Godkendelse af rullende materielTabel 23. Godkendelse af rullende materiel i 2011GodkendelserTrækkraft, lokomotiver og togsætPassagervogneGodstogSpecialkøretøjerTransport og prøvekørselSikkerhedsreglerIaltAntal2700444137149
En godkendelse kan indeholde flere køretøjer.
61
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
62
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 7:Skema over ændringer i love ogforskrifterBilag 7/Tabel 1/del 1. Ændringer i lov og forskrifter i 2011.BJ=bestemmelse; BEK=bekendtgørelse.Ikrafttrædel-sesdato8. februar 2011Ny ellerændringslovNy BJLovgivningRetsaktBemærkningerBJ’en gennemfører kommissionens afgørel-se om de forskellige procedurer for overens-stemmelsesvurdering af komponenter ellerfor EF-verifikation af et delsystem.Kommissionens afgørelse indeholder fællesprocedurer for alle TSI’er, og de skal anven-des af det bemyndigede organ (NoBo) vedvurderingen af, om TSI krav er opfyldt i etkonkret projekt.Procedurerne finder anvendelse for alle deTSI’er, der træder i kraft fra den 1. januar2011 og derefter. Heraf følger også, atprocedurerne skal anvendes på de TSI’ er,der bliver revideret efter 1. januar 2011.Kommissionen har den 21. oktober 2010truffet afgørelse om ændringer i de tekniskespecifikationer for delsystemet ”Drift ogtrafikstyring” gældende for konventionelletog henholdsvis højhastighedstog.Trafikstyrelsen har derfor opdateret deneksisterende BJ.Reglerne skal anvendes på strækningerudrustet med ERTMS. Reglerne kan anven-des på andre strækninger, hvis driftsforhol-dene gør det hensigtsmæssigt.Der er tale om en teknisk ajourføring af TSIOPE drift og trafikstyring, som afspejles ireglerne for drifts- og trafikstyring (DTR).BJ’en gennemfører kommissionsafgørelsenom Drift og trafikstyring. Det er en tekniskajourføring af TSI’en.De væsentligste ændringer i TSI’en erfølgende:Bestemmelserne om lokomotivførere i TSIOPE punkterne 4.6. ”Faglige kvalifikationer”og 4.7. ”Sundheds- og sikkerhedsbetingel-ser” er taget ud af TSI OPE og inkluderede iLokomotivførerdirektivet. Bestemmelserne iTSI OPE omhandler herefter ikke lokomotiv-førere; men finder alene anvendelse påandre personalegrupper, der har sikkerheds-kritiske funktioner i grænseoverskridendetrafik.BJ’en gennemfører Kommissionens afgørel-se om TSI Energi.TSI’en indeholder krav til bl.a. spænding ogfrekvens, energiforsyning, regenerativbremsning, strømkapacitet i holdende tog,elforbrug og køreledninger, herunderkompatibilitet med pantografer.De krav i TSI’en, der omhandler elektrificeretinfrastruktur eller el-drevet rullende materi-el, skal ikke opfyldes i forbindelse med ny(t)eller opgraderet infrastruktur og rullendemateriel, der ikke er elektrificeret ellerel-drevet.
Bestemmelser om modulerBJ 4-1-2011til procedurer for vurderingaf overensstemmelse,anvendelsesegnethed ogEF-verifikation, der skalanvendes i Tekniske Speci-fikationer for Interoperabi-litet (TSI’er)
Bestemmelser for drifts-og trafikstyringsregler(DTR) på jernbaneområdet
BJ 5-1-2011
1. juni 2011
Ændrings BJ
Bestemmelser omBJ 5-2-2011gennemførelse af Kommis-sionens afgørelse omændring af beslutning2006/920/EF og 2008/231/EF om tekniske specifikati-oner for interoperabilitetgældende for delsystemet”Drift og trafikstyring” i detranseuropæiske jernbane-systemer for konventionel-le tog hhv. højhastigheds-tog
1. juni 2011
Ændrings BJ
Bestemmelser omBJ 3-1-2011gennemførelse af Kommis-sionens afgørelse2011/274/EU om enteknisk specifikation forinteroperabilitet gældendefor delsystemet Energi idet transeuropæiskejernbanesystem forkonventionelle tog
30. juni 2011
Ny BJ
63
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 7/Tabel 1/del 2. Ændringer i lov og forskrifter i 2011.BJ=bestemmelse; BEK=bekendtgørelse.Ikrafttrædel-sesdato30. juni 2011Ny ellerændringslovNy BJ
LovgivningBestemmelser omgennemførelse af Kommis-sionens afgørelse2011/275/EU om enteknisk specifikation forinteroperabilitet gældendefor delsystemet Infrastruk-tur i det transeuropæiskejernbanesystem forkonventionelle tog
RetsaktBJ 3-2-2011
BemærkningerBJ’en gennemfører Kommissionens afgørel-se om TSI Infrastruktur.TSI’en stiller bl.a. krav til sporvidde og aksel-last, egnethed til bestemte toglængder oghastigheder, sporskifter og sporkrydsninger,sporkurver og sporhældninger, servicein-stallationer til tog, sikrings- og aflåsningssy-stemer.TSI’en opdeler infrastruktur i flere stræk-ningskategorier, bl.a. TEN hovedstrækningerog andre TEN (ikke-hoved) strækninger.Afhængig af strækningskategorien, stillerTSI’en forskellige krav til infrastrukturen
Bekendtgørelse om certifi-cering af lokomotivførere
Bekendt-29. oktobergørelse2011nr.985 af 11.oktober 2011
Ændrings BEK
Revisionen af lokomotivførerbekendtgørel-sen har til formål at tilrette dansk lovgivningi henhold til nye EU-regler.Den første frist var den 29. oktober 2011 forudstedelse af nye licenser og certifikater tillokomotivførere, der udfører grænseover-skridende trafik.Da antallet af sådanne licenser og certifika-ter er af et beskedent antal, har Trafikstyrel-sen besluttet at udstede alle nye licenser ogcertifikater i henhold til EU kravene.Alle andre licenser og certifikater vil bliveudstedt i overensstemmelse med EU’s kravinden den 29. oktober 2013, hvilket vilbetyde, at Trafikstyrelsen skal have udstedtnye EU-licenser til alle lokomotivførere iløbet af 2012-13.Dette gælder også for licenser til kategorienlokomotivførere med A-certifikater, somikke tidligere har haft lokomotivførerlicenseller certifikat.
Bekendtgørelse omhelbredskrav på jernbane-området
Bekendt-gørelse nr.986 af 11.
29. oktober2011
Ændrings BEK
Helbredsbekendtgørelsen er ændret ihenhold til nye EU-regler, herunderhelbredskrav for lokomotivfører fastsat ilokomotivførerdirektivet, samt krav forandet personale i TSI for Drift og trafiksty-ring (TSI OPE).De væsentligste ændringer af helbredsbe-kendtgørelsen er, som følger:Periodisering for helbredstjek for lokomotiv-førere ændres i henhold til lokomotivførerdi-rektivet, dvs. intervallerne for helbredstjeksændres i forhold til i tidligere helbredskrav.Intervallerne for helbredstjek for øvrigesikkerhedsklassificerede funktioner ændres ihenhold til TSI’en for Drift og trafikstyring(TSI OPE)Der indføres test for stoffer, alkoholm.v. ved den første undersøgelse dvs. indenansættelse.Helbredsbekendtgørelsen vil fremoverikke gælde for udførelse af sikkerhedsklassi-ficerede funktioner på veteranbanernesegen infrastruktur.Helbredsgodkendelserne vil væregensidigt anerkendt i EU
64
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 7/Tabel 1/del 3. Ændringer i lov og forskrifter i 2011.BJ=bestemmelse; BEK=bekendtgørelse.Ikrafttrædel-sesdato11. oktober2011Ny ellerændringslovNy BJ
Lovgivning
Retsakt
BemærkningerBJ’en gennemfører kommissionsbeslutnin-gen om de grundlæggende parametre forregistre over licenser og supplerende certifi-kater for lokomotivførere. Der har væretafholdt møder i branchen om registrene.Bekendtgørelsen regulerer de årlige erstat-nings- og forsikringsbeløb for jernbanevirk-somheder og infrastrukturforvaltereslovpligtige ansvarsforsikring.
Bestemmelser omBJ 2-1-2011gennemførelse af degrundlæggende parametrefor registre over licenser ogsupplerende certifikater tillokomotivførereBekendtgørelse om regule-ring af erstatnings- ogforsikringsbeløb i henholdtil lov om jernbaneBekendt-gørelse nr.1029 af 7.november2011Bekendt-gørelse nr.1030 af 7.november2011
1. januar 2012
Ny BEK
Bekendtgørelse omgodkendelse af køretøjerpå jernbaneområdet
1. januar 2012
Ændrings BEK
Som et led i implementeringen af EU lovgiv-ningen (herunder interoperabilitetsdirektivetog Kommissionens forordning om fællessikkerhedsmetode til risikoevaluering ogvurdering (CSM-RA) for jernbanen, har derværet behov for revision af rullende materi-el bekendtgørelsen.Bekendtgørelsen fastsætter procedurer foransøgning om godkendelse af køretøjer,herunder udstedelse af ibrugtagningstilla-delser, typegodkendelser, transporttilladel-ser og testtilladelser. Den nye bekendtgørel-se indeholder regler for de køretøjer, der eromfattet af interoperabilitetsdirektivet, samtregler for de køretøjer, der ikke er omfattetaf direktivet.Formålet med bekendtgørelsen er at skabeen mere enkel og ensartet lovgivningomkring ansøgning om ibrugtagningstilla-delser. Processerne anvender hovedprincip-perne i interoperabilitetsdirektivet ogCSM-RA for risikovurdering.De væsentligste ændringer i bekendtgørel-sen er:• Tydeliggørelse af ansvarsfordelingenmellem ansøger og myndighed• Anvendelse af hovedprincipperne i inter-operabilitetsdirektivet• Anvendelse af hovedprincipperne iCSM-RA• Mindre dokumentation ved ansøgning omibrugtagningstilladelse
Bekendtgørelse om ibrug-tagningstilladelse fordelsystemer i jernbanein-frastrukturen
Bekendt-gørelse nr.1031 af 7.november2011
1. januar 2012
Ændrings BEK
Bekendtgørelse omregistrering af køretøjer påjernbaneområdet
Bekendt-gørelse nr.1071 af 23.november2011
1. december2011
Ændrings BEK
Den hidtil gældende bekendtgørelse eropdateret, idet kommissionsafgørelsenindeholder nye krav til registrering afkøretøjer i det nationale køretøjsregister(NVR).De supplerende oplysninger, som virksom-hederne skal indberette, udgøres af denvedligeholdelsesansvarliges CVR-nr., somskal indberettes for de køretøjer, der allere-de er registrerede i køretøjsregisteret. Denvedligeholdelsesansvarliges CVR-nr. skalangives, hvilket giver entydighed i identifi-kationen af det enkelte køretøjs vedligehol-delsesansvarlige. Dette gælder også for dekøretøjer, der er registreret før kommissi-onsafgørelsen træder i kraft.Den nye kommissionsafgørelse indeholderligeledes krav om supplerende oplysninger ikøretøjsregisteret, som medlemsstaten skalsikre bliver registreret.
65
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Bilag 7/Tabel 1/del 4. Ændringer i lov og forskrifter i 2011.BJ=bestemmelse; BEK=bekendtgørelse.Ikrafttrædel-sesdato1. januar 2012Ny ellerændringslovNy BEK
LovgivningBekendtgørelse om sikker-hedsforanstaltninger ijernbaneoverkørsler, somforvaltes af Banedanmark,og er åbne for almindeligfærdselBekendtgørelse omlokomotiver og passager-vogne, der anvendes pådet danske jernbanenet
RetsaktBekendt-gørelse nr.1142 af 7.december2011
BemærkningerBekendtgørelsen fastlægger ansvaret foretablering af og ændringer i sikkerhedsfor-anstaltninger i overkørsler. Derudoverindeholder bekendtgørelsen tekniskebestemmelser. Bekendtgørelsen gælder foroverkørsler, som forvaltes af Banedanmarkog som er åbne for almindelig færdsel.Bekendtgørelsen gennemfører TSI’en fordelsystemet rullende materiel ”lokomotiverog passagervogne”, som er den første TSIfor køretøjer. Bekendtgørelsen udviderTSI’ens anvendelsesområde til det samlededanske jernbanenet. Til brug for udarbejdel-sen af TSI’en er der blandt andet tagetudgangspunkt i EN-normer og UIC-standar-der. TSI’en afspejler derfor i bred udstræk-ning allerede kendte krav, som anvendes afbranchen i dag.Ændringen af bilag II, V og VI i interoperabili-tetsdirektivet præciserer et delsystemsopbygning, samt præciserer procedurernefor de bemyndigede og udpegede organer iforbindelse med kontrol af TSI’er og nationa-le regler.Bilag II ændres, idet delsystemet togkontrolog signaler (control command and signal-ling) opdeles i 2 særskilte delsystemer: ”fasttogkontrol- og signaludstyr” og ”mobilttogkontrol- og signaludstyr.Bilaget er blevet ændret, fordi der nu ertilføjet et nyt punkt 2, hvoraf fremgår, hvilkekrav til en erklæring der er, når det udpege-de organ (DeBo) skal kontrollere de nationa-le regler i henhold til interoperabilietsdirekti-vets artikel 17, stk. 3.I bilag VI punkt 2 er der sket en redaktionelomstrukturering af teksten og en præcise-ring af begrebet ”verifikationsredegørelser imellemfasen (ISV)”, som før blot blevbenævnt ”midlertidig verifikationserklæ-ring”.Bilaget er også blevet ændret, fordi der ertilføjet et nyt punkt 3, hvoraf fremgår,hvilken verifikationsprocedure der skalanvendes i de tilfælde, hvor nationaleforskrifter finder anvendelse, jævnfør forkla-ringen ovenfor om ændringen af bilag V,skal verifikationsproceduren udføres af detudpegede organ (DeBo).Bekendtgørelsen fastsætter et krav omakkreditering, hvis man vil opnå at bliveudpeget og notificeret som bemyndigetorgan (NOBO) i henhold til interoperabili-tetsdirektivet.Bekendtgørelsen stiller krav om, at virksom-heder, som i forvejen er udpeget og notifi-ceret som bemyndiget organ, skal opnå enakkreditering senest 1 år efter bekendtgø-relsen er trådt i kraft.
Bekendt-gørelse nr.1190 af 12.december2011
1. januar 2012
Ny BEK
Bekendtgørelse omændring af bekendtgørelseom interoperabilitet ijernbanesystemet
Bekendt-gørelse nr.1267 af 13.december2011
31. december2011
Ændrings BEK
Bekendtgørelse om krav tilbemyndigede organer påjernbaneområdet
Bekendt-gørelse 1195af 13.december2011
31. december2011
Ny BEK
Oversigten viser, hvor ændringen i loven eller forskriften er gennemført med henvisning til den relevante retsakt samt en kortbemærkning om, hvad ændringen omfatter.
66
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2011
Jernbanesikkerheden i Danmark i 2011 er fortsat høj.Antallet af dræbte og tilskadekomne i personpåkørslerer stabilt i forhold til de foregående år, mens der glæde-ligt nok ikke blev dræbt nogen i overkørselsulykker i 2011.2011 var desuden året, hvor virksomhederne blev forbe-redt på indførelsen af EU-lovgivningen om sikkerhedsre-gulering CSM-RA.
TrafikstyrelsenDanish Transport AuthorityEdvard Thomsens Vej 14DK-2300 København STelefon +45 7221 8800[email protected]www.trafikstyrelsen.dkSikkerhedsrapportfor jernbanen 2011ISBN 978-87-90661-52-6