SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 82: Årsrapport om Narkotikasituationen i Danmark 2012 og Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrugs Årsberetning om Narkotikasituationen i Europa 2012, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Denne beretning foreligger på bulgarsk, dansk, engelsk, estisk, finsk, fransk, græsk, italiensk, lettisk,litauisk, nederlandsk, norsk, polsk, portugisisk, rumænsk, slovakisk, slovensk, spansk, svensk, tjekkisk, tyskog ungarsk. Alle oversættelser er foretaget af Oversættelsescentret for Den Europæiske Unions Organer.Katalogoplysninger findes bagest i denne publikation.Luxembourg: Den Europæiske Unions Publikationskontor, 2012ISBN 978-92-9168-535-6doi:10.2810/64149� Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug, 2012Gengivelse er tilladt med kildeangivelse.Printed in LuxembourgTrykTpå ikke-klorblegeT papir

Dette er EONN’s 17. årsberetning om narkotikasituationeniEuropa, og når man ser tilbage over årene, er detopmuntrende at se, hvor store fremskridt der er gjortmed at udvikle en solid forståelse af det europæiskenarkotikafænomen. Dette er ikke EONN’s fortjenestealene. Der skal også lyde ros til EU-medlemsstaterne, somfor længe siden erkendte værdien af at skabe et detaljeretbillede af narkotikaproblemet iEuropa. Og selv om vier meget stolte af EONN’s medarbejderes arbejde medat udarbejde denne publikation, må vi også indrømme,at det ihøj grad er en kollektiv indsats. Denne beretninger kun blevet mulig takket være vores partneres støtteog store arbejde, især iReitoxnetværket, der leverer denationale data, som analysen er baseret på. Vi står ogsåigæld til de mange andre europæiske og internationaleagenturer og organer, som støtter vores arbejde.Dette års beretning kommer på et vigtigt og vanskeligttidspunkt for Europa. Mange lande har finansielle ogøkonomiske problemer, og det må danne baggrundenfor vores beretning. De kriseforanstaltninger, derbliver vedtaget, skaber mange udfordringer og stillerbeslutningstagerne over for vanskelige valg, da deoffentlige kasser er presset af konkurrerende prioriteringer.Isådanne tider er det vigtigere end nogensinde, atinvesteringerne foretages klogt på grundlag af enforståelse af problemets art og af, hvilke foranstaltningerder sandsynligvis vil give de største gevinster. EONN’sopgave er at arbejde sammen med eksperter fra heleEuropa om at levere den analyse. Her og ide ledsagendewebbaserede elementer finder man en opdateret,videnskabeligt underbygget og omfattende oversigtover nutidens narkotikaproblem iEuropa sammen medeksempler på innovativ god praksis.Når man ser på narkotikaspørgsmål, kan der væretendens til at være reducerende og kun fokusere påde enkelte elementer idette problemkompleks, somom de eksisterer isoleret. Det er ikke den tilgang, vianlægger her. Efter vores mening er styrken iEONN’s

analyse, at den samler spredt information om emnerlige fra narkotikamarkeder og forbudsbestræbelsertil stofbrug, foranstaltninger og politik vedrørendeefterspørgselsbegrænsning samt udviklingen pålovområdet. Det giver os mulighed for at levereen helhedsorienteret analyse, der er større endsummen af dens dele. Man kan ikke fuldt ud forståudbudsspørgsmål, hvis man ikke forstår, hvad der drivernarkotikaefterspørgslen og omvendt. Hvis vi f.eks. skalforstå de ændringer, vi oplever itilgængelighedenaf heroin iEuropa idag, er vi nødt til at inddragevirkningerne af de forbudsbestræbelser, som har væretrettet effektivt mod store kriminelle organisationer.Men kritisk set er vi også nødt til at tage hensyn til,at dette har fundet sted på et tidspunkt, hvor øgedebehandlingsinvesteringer har fjernet en væsentlig delaf efterspørgslen fra markedet. Som det fremgår afvores beretning iår, er det lige så vigtige brikker,der skal samles for at få et godt overblik over deudviklingstendenser, vi ser iheroinsituationen iEuropa.Vi har brug for denne bredde ibilledet, hvis vi skal tackleden komplekse og dynamiske karakter, narkotikaproblemethar iEuropa idag. Vi står over for en række udfordringer— både nye og gamle. De kan knyttes til informations- ogkommunikationsteknologiske fremskridt, udbredelse afnye psykoaktive stoffer og øget tilgængelighed og brugaf syntetiske stoffer. Eller de kan stamme fra langvarigeproblemer, som fortsat trodser vores bestræbelser ogforårsager skader på både mennesker og samfund.EONN ønsker at skabe evidensgrundlaget, der kan sikre,at narkotikadebatten iEuropa fortsat kan være informeretgennem en omfattende, lidenskabsløs og — vigtigst af alt—nyttig forståelse af dette komplekse spørgsmål.

EONN vil gerne takke følgende for deres indsats iforbindelse med udarbejdelsen af denne beretning:•lederne af de nationale Reitoxknudepunkter og deres personale•tjenestegrene og eksperter ide enkelte medlemsstater, som indsamlede rådata til denne beretning•medlemmerne af bestyrelsen og Det Videnskabelige Udvalg under EONN•Europa-Parlamentet, Rådet for Den Europæiske Union — især Den Horisontale Narkotikagruppe — ogEuropa-Kommissionen•Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol med Sygdomme (ECDC), Det Europæiske Lægemiddelagentur(EMA) og Europol•Europarådets Pompidougruppe, FN’s Kontor for Bekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, WHO’s regionalkontorfor Europa, Interpol, Verdenstoldorganisationen, ESPAD-projektet og det svenske Centralförbundet för alkohol-ochnarkotikaupplysning (CAN), Controlled Substances and Tobacco Directorate of Health (sundhedsdirektoratetfor kontrollerede stoffer og tobak) Canada, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (denamerikanske forvaltning for stofmisbrug og mental sundhed)•Oversættelsescentret for Den Europæiske Unions Organer og Den Europæiske Unions Publikationskontor.

Årsberetningen er baseret på oplysninger, som EONNhar modtaget fra EU-medlemsstaterne, kandidatlandeneKroatien og Tyrkiet samt Norge iform af en nationalrapport. De her anvendte statistiske data vedrører 2010(eller det seneste år, for hvilket der foreligger data). Figurerog tabeller idenne beretning kan afspejle en delmængdeaf EU-lande, idet udvælgelsen er foretaget på grundlag afde lande, for hvilke der foreligger data iden pågældendeperiode, eller for at fremhæve visse tendenser.Tendensanalyser er kun baseret på de lande, der indsendertilstrækkelige data til at beskrive ændringer over denpågældende tidsperiode. Tal for 2009 kan stå istedet formanglende værdier for 2010 itendensanalysen af data omnarkotikamarkedet. Ved analyse af øvrige tendenser kanmanglende data være interpoleret.Baggrundsinformation og en række forbehold, der skaltages hensyn til ved læsning af årsberetningen, er anførtnedenfor.Data om udbud og tilgængelighed af stofferSystematiske og rutinemæssige oplysninger til beskrivelseaf markederne for ulovlige stoffer og smugling er stadigbegrænsede. Skøn over produktionen af heroin, kokainog cannabis opnås på grundlag af skøn over dyrkningenbaseret på feltarbejde (udtagelse af prøver på jorden)og luft- og satellitfotos. Disse skøn er underlagt storebegrænsninger, som f.eks. hænger sammen med udsvingiudbytte eller med problemet med at overvåge afgrøder,der kan dyrkes inden døre eller ikke dyrkes iafgrænsedegeografiske områder, såsom cannabis.Narkotikabeslaglæggelser betragtes sædvanligvissom en indirekte indikator for udbud, smuglerruter ogtilgængelighed af narkotika, selv om de også afspejlerde retshåndhævende myndigheders ressourcer,prioriteringer og strategier, smuglernes sårbarhed ogindberetningsprocedurerne. Oplysninger om renhedeller styrke og detailpriser på ulovlige stoffer kan ogsåanalyseres for at forstå detailmarkederne for narkotika.Detailpriser på stoffer, der er indberettet til EONN, afspejlerprisen til brugeren. Pristendenser er justeret for nationalinflation. Rapporter om renhed eller styrke er fra de flestelande baseret på en stikprøve af alle beslaglagte stoffer,og det er normalt ikke muligt at relatere de indberettededata til et bestemt niveau på narkotikamarkedet. For så vidtangår renhed eller styrke og detailpriser, er analyserne

Få adgang til årsberetningen og datakildernehertil på internettetÅrsberetningen findes på 22 sprog og kan downloades fraEONN’s websted. Den elektroniske version indeholder linkstil alle onlinekilder, som er citeret iårsberetningen.Følgende kilder er kun tilgængelige på internettet.Statistical bulletin 2012 indeholder de fuldstændigekildetabeller, som den statistiske analyse iårsberetningener baseret på. Bulletinen indeholder tillige nærmereoplysninger om de anvendte metoder og omkring 100statistiske figurer.De nationale rapporter fra Reitoxknudepunkterne giveren udførlig beskrivelse og analyse af narkotikaproblemetihvert enkelt land.Landeoversigterne indeholder en overordnet grafiskoversigt over centrale aspekter ved narkotikasituationenihvert land.

baseret på de indberettede typiske (modale) værdier, ellerimangel heraf gennemsnitsværdier (eller medianværdier).Tilgængeligheden af oplysninger om pris og renhed kanvære begrænset inogle lande, og der kan være tvivl ompålidelighed og sammenlignelighed.EONN indsamler nationale oplysninger om beslaglæggelseraf narkotika, renhed og detailpriser iEuropa. Andredata om narkotikaudbuddet stammer fra UNODC’sinformationssystemer og analyser suppleret medyderligere oplysninger fra Europol. Information omnarkotikaprækursorer fås fra Europa-Kommissionen, somindsamler data om beslaglæggelser af disse stoffer iEU,og INCB, der er involveret iinternationale initiativer tilforebyggelse af utilsigtet anvendelse af prækursorkemikalier,som anvendes ved fremstillingen af ulovlige stoffer.Da mange dele af verden mangler avanceredeinformationssystemer vedrørende narkotikaudbuddet, månogle af skønnene og andre indberettede data fortolkesmed forsigtighed, selv om de repræsenterer de bedstetilgængelige skøn.Udbredelse af stofbrug baseret på generellebefolkningsundersøgelserStofbrug iden almindelige befolkning eller blandtskoleelever vurderes gennem repræsentative

undersøgelser, som gør det muligt at anslå, hvor stor enandel af personerne der angiver at have brugt bestemtestoffer inærmere definerede tidsrum. Undersøgelser giverogså nyttig baggrundsviden om brugsmønstre, brugernessociodemografiske karakteristika og opfattelser af risici ogtilgængelighed.EONN har itæt samarbejde med nationale eksperterudviklet en række fælles kerneelementer (»europæiskmodelspørgeskema«) til brug ivoksenundersøgelser.Denne protokol er nu blevet gennemført ide fleste af EU’smedlemsstater. Der er imidlertid stadig forskelle mellemlandene med hensyn til dataindsamlingsmetode og -år,og mindre forskelle mellem landene bør fortolkes medforsigtighed.Da det er dyrt at foretage undersøgelser, er det kunfå lande, der indsamler oplysninger hvert år, selv ommange indsamler oplysninger med intervaller på to tilfire år. Idenne beretning fremlægges data på grundlagaf den seneste tilgængelige undersøgelse ihvert land,som ide fleste tilfælde vil være mellem 2006 og 2010.Prævalensdata for Det Forenede Kongerige vedrørerEngland og Wales, medmindre andet er anført, selvom der også foreligger særskilte data for Skotland ogNordirland.Der anvendes almindeligvis tre mål for stofbrug over tidtil indberetning af undersøgelsesdata. Langtidsprævalenser det bredeste. Dette mål afspejler ikke den aktuellestofbrugssituation blandt voksne, men giver indsigtibrugsmønstre og forekomst. For voksne er EONN’sstandardaldersgrupper 15-64 år (alle voksne) og 15-34år(unge voksne). Følgende lande bruger forskellige øvreeller nedre aldersgrænser: Danmark (16), Tyskland (18),Ungarn (18), Malta (18), Sverige (16) og Det ForenedeKongerige (16-59). Der fokuseres på brug inden fordet seneste år og den seneste måned (brug indenfor de seneste 12 måneder eller inden for de seneste

30dagefør undersøgelsen) (se EONN’s websted for flereoplysninger). For skoleelever er langtidsprævalensen ogprævalensen inden for det seneste år ofte den samme, daulovlig stofbrug inden 15-årsalderen er sjælden.Det europæiske skoleprojekt om alkohol og andrestoffer, ESPAD, bruger standardiserede metoder oginstrumenter til at måle stof- og alkoholbrug blandtrepræsentative stikprøver af skoleelever, der bliver 16iløbet af kalenderåret. I2011 blev der indsamlet datai36 lande, herunder 24 EU-medlemsstater, Kroatienog Norge, og resultaterne blev offentliggjort i2012.Endvidere foretager Spanien og Det Forenede Kongerigenationale undersøgelser af skoleelever, som leverer dataom stofbrug, der er sammenlignelige med resultaterneiESPAD-undersøgelserne.BehandlingsefterspørgselData om personer, der er kommet ibehandlingiEuropa for problemer iforbindelse med deresstofbrug, indberettes anonymt til EONN’sbehandlingsefterspørgselsindikator. Hver klient, derkommer ibehandling, bliver udspurgt om sit stofbrug,sin behandlingskontakt og sine sociale karakteristika.Tidsrammen for behandlingsstart iet år er 1. januar til31. december. Klienter iløbende behandling ved detpågældende års begyndelse er ikke omfattet af dataene.Hvis andelen af anmodninger om behandling for etprimært stof er givet, er nævneren det antal tilfælde, hvordet primære stof er kendt.ForanstaltningerOplysninger om tilgængelighed og dækning af forskelligeforanstaltninger iEuropa er normalt baseret på nationaleeksperters velinformerede vurdering indsamlet viastrukturerede spørgeskemaer. For nogle indikatorerforeligger der dog også kvantitative overvågningsdata.

Styrket koordinering og samarbejdeEt stærkt budskab fra EONN’s seneste analyse afnarkotikasituationen iEuropa er, at der er behov for at»gå efter bolden« for så vidt angår problemerne medkendte stoffer, mens man samtidig udvikler svar på nyetrusler og udfordringer. Heroin og kokain tegner sigfortsat for en stor del af skader, sygelighed og dødelighediforbindelse med narkotikabrug iEuropa. Her vil detvære nødvendigt at opretholde momentum iudvikling oggennemførelse af evidensbaserede svar. På mange måderer der gjort betydelige, om end ujævne, fremskridt, mende kan let bringes ifare af ændrede omstændigheder,eller hvis man ikke fortsætter med at optrappe tiltagene.Analysen fremhæver også behovet for at styrke Europasevne til at afdække og reagere på udfordringerne ved etstadigt mere komplekst og dynamisk narkotikamarked.Disse behov skal ses iforbindelse med den vanskeligefinansielle situation imange europæiske lande,som betyder, at ressourcerne til at løse social- ogsundhedsproblemer af alle slags er knappe. Underdisse omstændigheder er det væsentligt at sørgefor, at de tilgængelige midler investeres imålrettedeaktiviteter, som har bevist deres effektivitet. En måde,hvorpå det kan opnås, er gennem samarbejde mellemEU-medlemsstaterne, hvor de søger at maksimere udbyttetaf aktiviteterne ved at dele erfaringer, arbejde sammeneller koordinere deres aktioner bedre. De politiskerammer herfor opstilles iEU’s narkotikastrategi og deledsagende handlingsplaner hertil. Evalueringen afden aktuelle EU-strategi (2005-2012) har været positivmed særlig fremhævelse af dens rolle med fremme afinformationsudvekslingen.En ny politisk ramme til opfølgning af narkotikastrategien2005-2012 er nu under overvejelse. Den nye rammevil sandsynligvis fastholde vægten på behovetfor en evidensbaseret og afbalanceret tilgang,der omfatter en lang række efterspørgsels- ogudbudsbegrænsningsforanstaltninger. Overvågning,forskning og evaluering samt respekt for grundlæggendemenneskerettigheder vil sandsynligvis også fortsat værecentrale elementer iEU-tilgangen. Den nye politiske

ramme skal også sikre synergi mellem aktiviteterne pånarkotikaområdet og bredere spørgsmål vedrørendesikkerhed og sundhed, hvor narkotika kun er énkomponent — såsom hivforebyggelse eller bekæmpelse aforganiseret kriminalitet. Den nye ramme skal også bidragetil at sikre, at Europa taler med én stærk og samlet stemmeiden internationale narkotikadebat.Et kompliceret billede: cannabismarkedet iEuropaI år foretog EONN en stor ny analyse afcannabismarkedet, som afslørede et stadigt merekomplekst og forskelligartet billede af Europas mestbrugte ulovlige stof. En række forskellige cannabis-»produkter« er nu tilgængelige på det europæiske marked,idet den vigtigste forskel er mellem cannabisblade ogcannabisharpiks. Stigningen icannabisproduktion iEUhar resulteret i, at importeret harpiks istigende gradfortrænges af hjemmeproducerede planteprodukter.Den interne cannabisproduktion varierer betydeligt.Den kan tage form af store beplantninger, hvor plantendyrkes intensivt ved hjælp af avancerede teknikker for atmaksimere udbytte og styrke. Iden anden ende af spektretkan et mindre antal cannabisplanter dyrkes af brugere tileget forbrug.Skønt de fleste cannabisovertrædelser stadig vedrørerbrug eller besiddelse af stoffet, anfører mange lande,at deres politik er at prioritere foranstaltninger rettetmod handel og udbud. Iden forbindelse meldes der nuom, at man lægger større vægt på at gå efter intensiveproduktionssteder. Til trods for stigninger iantallet afbeslaglagte planter og udvikling af flere innovativenye opsporingsmetoder beslaglægger Europa stadiglangt mere harpiks end cannabisblade. Det tyder på,at den interne planteproduktion kan udgøre en størreudfordring for forbudsindsatsen, især når der er taleom intensiv indendørsproduktion. Bekymringen overudviklingen på dette område er stigende — både pågrund af de indirekte skader, som tilstedeværelsenaf narkotikaproduktionssteder kan forårsage forlokalsamfundene, og fordi der er beviser for, atorganiserede kriminelle bander er involveret.

Cannabismarkedets omfang og kompleksitet er ikkeoverraskende, da det afspejler stoffets position som Europasmest populære ulovlige stof. Tilsvarende er det også detstof, som deler den politiske og offentlige mening mest.Interessant nok ser det samlede cannabisforbrugsniveauud til at være relativt stabilt, og der er måske enddatale om et fald ibrugen inogle lande. Selv om det ervanskeligt at måle, er forståelsen af cannabisrelateredeproblemer nu også bedre, og man ved, at de hængersammen med intensiv og langvarig brug af stoffet. Herer der visse bekymringer. Skiftet til cannabisblade kanf.eks. udsætte brugerne for mere potente former af stoffet.Endvidere anføres det iundersøgelser, at alderen forførste brug nu er ganske lav for mange brugere. Ca. 1%af den voksne befolkning iEuropa bruger stoffet dagligt,og blandt især unge mænd kan intensiv stofbrug værerelativt udbredt inogle lande. Som helhed skal en eventueloptimisme på grund af stabiliseringen iprævalensniveauerdæmpes af erkendelsen af, at dette stof fortsat er etstort folkesundhedsproblem, hvilket afspejles iantallet afanmodninger om narkotikabehandling på grund af brugenaf det.Nutidens europæiske skoleelever: en mere forsigtigkohorteDe seneste resultater fra det europæiskeskoleundersøgelsesprojekt om alkohol og andre stoffer(ESPAD) åbner et vigtigt vindue til tidens tendenser forstofbrug blandt skolebørn. Det lovende er, at resultaternefor 2011 for alle de vigtigste stoffer tyder på et faldeller en stabil situation. Gennem alle de fem runder afundersøgelsen er brugen af cigaretter faldet støt mellem1999 og 2007 for herefter at stabilisere sig. Elevernesseneste brug af alkohol er gradvist faldet overalt iEuropasiden 2003, mens de seneste data viser, at den stigendetendens for massivt lejlighedsdrikkeri, som blev observeretfra 1995 til 2007, nu kan have passeret toppunktet.Overordnet steg elevernes erfaringer med ulovlige stoffer— hovedsageligt cannabis — indtil 2003, faldt lidt i2007,og er siden forblevet stabilt. Disse resultater kan give os etfingerpeg om fremtidige tendenser, da de mønstre, der erfundet her, senere kan slå igennem iældre alderskohorter.En interessant observation er, at lande, som rapportererom høje prævalensskøn for ét stof, også har tendens tilat rapportere relativt høje skøn for andre stoffer, bådelovlige og ulovlige, og således hænger høje niveauer foralkohol og massivt lejlighedsdrikkeri sammen med brugaf ulovlige stoffer og stoffer, der inhaleres. Dette resultatstøtter forebyggelsestiltag, der anerkender behovet forat gå efter både stoffer og alkohol iarbejdet med ungemennesker.

Narkotika og familie: et overset emne og en underudnyttetressourceDet er enkeltpersoner, der tager stoffer, men ofte måderes familier dele de problemer, som deres forbrugkan forårsage. Familier og det beslægtede emne omnarkotikabrugere med forældreansvar analyseresien ny EONN-undersøgelse. Selv om personer mednarkotikaproblemer ikke nødvendigvis er dårlige forældre,vil de ifølge rapporten sandsynligvis kræve supplerendestøtte. Især skal behandlingscentrene være opmærksommepå de behov, personer med forældreansvar kan have,da bekymringer om pasning eller beskyttelse af børn kanfungere som en barriere for at søge hjælp. Det er ogsåen udfordring for centrene at arbejde med forældre, dertager stoffer, da det kræver en afvejning af forælderensog barnets rettigheder. Men rapportens konklusion er, atgod praksis og målrettede tiltag kan gøre en reel forskel.Dette resultat genfinder man ianalysen af tiltag rettetmod gravide stofbrugere, hvor der er klar dokumentationfor, at hensigtsmæssig rådgivning og støtte kan forbedreresultatet for både mor og barn.I mange undersøgelser har man analyseret denstress og sociale deroute, som kan følge af at haveet familiemedlem med et narkotikaproblem. Alligeveler familiestøttetjenester generelt dårligt udviklet idefleste europæiske lande. Det kan betyde, at manoverser en vigtig ressource til støtte for genopretningen.Fokus på familiemiljøet bliver også stadigt vigtigerefor narkotikaforebyggelsesarbejdet, hvor et voksendeevidensgrundlag peger på effektiviteten af bredeforebyggelsesstrategier, der er rettet mod både miljøetog det enkelte individ. Familien er særdeles vigtig idenforbindelse, og miljøbaserede forebyggelsesstrategier,der skal etablere stærkere familier, kan nedbringerisikoen for en række problematiske adfærdsmønstre,bl.a. narkotikabrug. På trods af de positive resultater fortiltag på dette område fremhæver den kendsgerning,at de ivid udstrækning fortsat er dårligt udviklet,det mere generelle problem, at resultater fraforebyggelsesforskning ofte ikke omsættes til politikker ogpraksis.Indsatte stofbrugere: en sårbar populationTrods en stigende interesse for at etablere »alternativer tilfængsel« går mange mennesker med narkotikaproblemerfortsat gennem Europas fængsler hvert år. Det sesiundersøgelsesdata, som viser, at narkotikaproblemerer langt mere udbredt ifængsler end iden almindeligebefolkning. Selv om nogle faktisk holder op med at brugestoffer, mens de er ifængsel, betyder tilgængeligheden af

Skøn over stofbrug iEuropa— ikorte trækDisse skøn vedrører den voksne befolkning (15-64 år) oger baseret på de seneste tilgængelige data (undersøgelserforetaget mellem 2004 og 2010/11, især 2008-2010).Fuldstændige data og metodebeskrivelser findes idenledsagende statistiske oversigt.CannabisLivstidsprævalens: ca. 80,5 millioner (23,7% af de voksneeuropæere)Brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 23 millionervoksne europæere (6,8%) eller hver tredje langtidsbrugerBrug inden for de seneste 30 dage: ca. 12 millioner (3,6%)Landevariation idet sidste års forbrug:0,3% til 14,3%KokainLivstidsprævalens: ca. 15,5 millioner (4,6% af de voksneeuropæere)Brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 4 millionervoksne europæere (1,2%) eller hver fjerde langtidsbrugerBrug inden for de seneste 30 dage: ca. 1,5 millioner (0,5%)Landevariation idet sidste års forbrug:0,1% til 2,7%EcstasyLivstidsprævalens: ca. 11,5 millioner (3,4% af de voksneeuropæere)Brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 2 millioner(0,6%) eller hver sjette langtidsbrugerLandevariation idet sidste års forbrug:0,1% til 1,6%AmfetaminerLivstidsprævalens: ca. 13 millioner (3,8% af de voksneeuropæere)Brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 2 millioner(0,6%) eller hver sjette langtidsbrugerLandevariation idet sidste års forbrug:0,0% til 1,1%OpioiderProblematiske opioidbrugere anslås til omkring1,4millioner europæere.Forgiftningsdødsfald tegnede sig for 4% af alle dødsfaldblandt europæere ialderen 15-39 år, hvoraf opioider blevfundet hos omkring tre fjerdele.Primært stof ica. 50% af alle anmodninger om behandlingfor stofbrug.Ca. 710000 opioidbrugere modtogsubstitutionsbehandling i2010.

For mange indsatte, dårlig hygiejne og manglendesundhedspleje er en realitet imange fængsler ogbidrager til den overordnet set dårlige sundhedsstatusifængselspopulationer. Indsatte med narkotikaproblemerkan have en dobbelt ulempe iden forstand og ermåske særligt sårbare over for både fysiske ogpsykiske sundhedsproblemer, mens de er indsat — idetder er særlige bekymringer om deres høje risiko forselvlemlæstelse og selvmord. Der foreligger derforet stærkt argument for, at enhver vellykket tilgangtil forbedring af sundheden ifængsler skal erkendebetydningen af at inkludere narkotikabehandling sammenmed og integreret med mere generiske fysiske og psykiskesundhedsforanstaltninger.Hvor man har etableret hensigtsmæssige tjenester,kan fængslingsperioder være en lejlighed for nogletil at nedsætte deres narkotikabrug og få kontakt tiltjenesterne. Mulighederne på dette område er vokset,da mange lande har optrappet udbuddet af tiltagifængsler, især substitutionsbehandling for personer, derer afhængige af opioider. Typisk afspejler udviklingenibehandlingsudbuddet ifængsler udviklingen isamfundet,men med en betydelig tidsforskydning. Udbuddetaf sundhedstjenester ifængsler varierer også megetlandene imellem, og der er fortsat et samlet behov forat videreudvikle og forbedre kvaliteten af tjenesterne.Sjældent tilbyder fængsler en standardpleje, der svarertil og kan sammenlignes med den, der ydes samfundetialmindelighed.Løsladelsen fra fængslet kan også være et kritisk tidspunktfor indgreb, da risikoen for overdosis stiger stærktiperioden efter løsladelsen, når tidligere indsatte måskegenoptager brugen af heroin, mens deres opioidtoleranceer lavere. Rådgivning før løsladelsen og kontinuitetibehandlingen efter løsladelsen er derfor væsentligt,for hvis man hjælper sårbare individer til at fastholdekontakten med tjenesterne, kan det støtte genopretningenog isidste instans være en ekstremt omkostningseffektivmåde at redde liv på.Hvide pulvere og piller: et mindre diskriminerendestimulansmarkedKokain, amfetaminer, ecstasy og, nu undertiden, syntetiskecathinoner, kan ses som konkurrerende og ien visudstrækning substituerbare produkter iforbrugernesøjne. Iden forbindelse er det sandsynligt, at stoffernestilgængelighed og også pris og kvalitet vil påvirkebrugernes valg og være årsag til den volatilitet, der kankonstateres på det aktuelle stimulansmarked. Enkelteundersøgelser for nylig tyder endda på, at det ikke

er ualmindeligt, at brugere anfører, at de har tagetstimulerende stoffer iform af ukendte piller eller hvidepulvere.I Europa er de samlede prævalensskøn for amfetaminer ogecstasy relativt stabile, skønt udbudsrelaterede faktorer serud til at have påvirket tilgængeligheden af begge stoffer.Ecstasymarkedet er nu ved at være genoprettet efter enmangel på MDMA, hvor mange tabletter indeholdt andrestoffer. På samme måde har metamfetamin for nylig tilen vis grad erstattet amfetamin idele af Europa. Det erbekymrende, da brugen af dette stof traditionelt ihøj gradhar været begrænset til Tjekkiet og Slovakiet. Det kannu være ved at ændre sig, og selv om de tilgængeligedata er begrænsede, giver de anledning til bekymring.Beslaglæggelsesdata tyder på, at stoffet er ved at blivemere bredt tilgængeligt, og produktionen er blevet trappetop inogle lande. Der er meldt om overdosisdødsfaldiTyskland, og stoffet nævnes oftere irapporter fra andrelande. Det vækker bekymring, at EONN har bemærketsporadiske anmeldelser af rygning af metamfetamin ogtilgængelighed af krystalliseret metamfetamin, som er ensærdeles ren form af stoffet. Rygning af metamfetaminhar traditionelt været særdeles sjældent iEuropa,men dokumentation fra andre steder viser en stærksammenhæng med skadelige virkninger.En EU-risikovurdering af 4-metylamfetamin er ved at blivegennemført iforbindelse med EU’s tidlige varslingssystemom nye psykoaktive stoffer. Denne undersøgelse blevaffødt af en række dødsfald, der blev sat iforbindelsemed dette stof, som så ud til at være blevet solgt someller blandet med amfetamin. Den form for amfetamin,som iøjeblikket er ukontrolleret idet meste af Europa,blev sandsynligvis fremstillet ihemmelige laboratorieraf producenter, der søgte nye kemiske veje tilamfetaminproduktion. Som sådan er det et eksempel påbåde den tiltagende innovation, der ses iden syntetiskenarkotikaproduktion, og potentialet for utilsigtedesundhedsskadelige virkninger, som det kan bringe medsig.Større forskelle isyntetisk stofbrugMens opmærksomheden ivid udstrækning har væretfokuseret på enten bekymringer om kendte stimulansereller på fremkomsten af nye ukontrollerede psykoaktivestoffer, er en række andre syntetiske stoffer kommet indog har etableret sig på det europæiske narkotikamarked.Skønt antallet af europæere, der bruger stoffer som GHB,GBL, ketamin og senere mephedron, er lavt, finder manhøje brugsniveauer ivisse delpopulationer, og disse stofferser ud til at have potentiale til en videre udbredelse.

Der bliver nu meldt om sundhedsproblemer iforbindelsemed alle disse stoffer, bl.a. afhængighed blandtkroniske brugere, og nogle uventede problemer som denblæresygdom, der ses hos ketaminbrugere. Den udviklinghar ihøj grad fundet sted under overvågningsradaren,og den peger på et behov for ikke blot at forbedrenarkotikainformationssystemernes følsomhed over fornye tendenser og nye sundhedsproblemer, men ogsåfor bedre at forstå, hvad der er hensigtsmæssigeefterspørgselsbegrænsende foranstaltninger på detteområde.Kokain: tegn på faldende brug og statusUdbredt kokainbrug er måske begrænset til visse sydligeog vestlige lande, men stoffet er stadig med hensyn tildet samlede antal den mest udbredte ulovlige stimulansiEuropa. Efter en halv snes år med stigende popularitettyder de seneste data dog nu på, at tendensen måskeer for nedadgående. Opfattelserne af stoffet kan ogsåvære ved at ændre sig, idet nogle undersøgelser melderom, at kokain måske er ved at miste sit image som ethøjstatusstof.En række faktorer kan være vigtige her. Kvalitet eranført som en mulig faktor med en antydning af, atlav kokainrenhed kan få nogle brugere til at skifte tilandre stimulanser. Det er også muligt, at potentiellebrugere nu er mere bevidste om de negative følger, somkan ledsage kokainbrug. En ny EONN-gennemgangaf de sundhedsmæssige konsekvenser af kokainbrugkonkluderede, at problemerne formentlig varundervurderet ide tilgængelige datakilder. De data,som forelå om akutte henvendelser på skadestuer,viste, at der var sket en tredobling ikokainrelateredehasteindlæggelser siden slutningen af 1990’erne, menat henvendelserne så ud til at nå toppen omkring 2008.På samme måde toppede de kokainrelaterede dødsfaldifølge de tilgængelige data også i2008. Denne tendensses også idata om indlæggelser til behandling, hvorantallet, der påbegynder behandling for kokainrelateredeproblemer for første gang ideres liv, steg indtil 2008, menherefter faldt. Et lignende billede tegner sig iudbudsdata.Kokainbeslaglæggelserne ser nu ud til at være faldendeiEuropa, idet mængden af beslaglagt kokain nåedetoppen i2006 og antallet af beslaglæggelser i2008.Heroin: tegn på et faldSiden 1970’erne har brugen af heroin, især genneminjektion, været en kilde til mange af Europasnarkotikarelaterede problemer. På baggrund af de skader,som forbindes med heroin, bl.a. overdosisdødsfald,

spredning af hiv og hepatitis C-virus blandt intravenøsestofbrugere og kriminalitet iden forbindelse, er det ikkeoverraskende, at europæisk narkotikapolitik hovedsageligthar været koncentreret om løsning af heroinproblemer. Ogselv om disse problemer fortsætter idag, gør de det på etlavere niveau, inogle tilfælde så meget, at vi observerervirkningerne af effektive politikker og det langvarigefald ibrugen af dette stof, især gennem injektion. Detforekommer istigende grad sandsynligt, at vi nu er vedat bevæge os ind ien ny æra, hvor heroin vil spille enmindre central rolle iEuropas narkotikaproblem.En sådan analyse skal dog foretages med forsigtighed,da fremtidige tendenser er vanskelige at forudsige.Endvidere betyder den langvarige og kroniske karakteraf heroinproblemerne, at mange aktuelle brugere fortsatvil have brug for hjælp iårene fremover. Alligevel pegerindikatorer på et fald iden samlede brug, og mere vigtigt:et fald iny rekruttering. Ihele Europa er antallet af nyebehandlingsanmodninger faldet, og gennemsnitsalderenfor dem, der påbegynder behandling for heroinproblemer,er steget.Markedsindikatorer tyder på, at heroin er blevet mindretilgængelig iEuropa ide seneste år, og inogle landeer stoffet blevet erstattet af andre stoffer, bl.a. syntetiskeopioider som fentanyl og buprenorphin. Heroinmarkedetkollapsede for næsten ti år siden inogle nordeuropæiskelande og er aldrig kommet sig fuldstændigt. Senere erder også meldt om kortvarige markedschok, formentligsom følge af vellykkede forbudsbestræbelser. Deseneste europæiske tal for renhed, beslaglæggelser,narkotikarelaterede lovovertrædelser og detailpriserviser et fald på alle områder. Udviklingen på de ulovligenarkotikamarkeder vil skulle følges tæt for at fastslå, omden seneste heroinmangel vil føre til, at stoffet forsvindervarigt inogle lande, og hvilke stoffer der vil erstattedet. Iden henseende er metamfetamin, cathinoner ogbenzodiazepiner — ud over syntetiske opioider — blevetafdækket som mulige kandidater.Overordnet ser faktorer på både efterspørgsels- ogudbudssiden ud til at være vigtige for de ændringeriheroinbrugen, der er identificeret her. Vellykkedeforbudsbestræbelser skal ses isammenhæng meden dramatisk stigning ibehandlingstilbuddene, isærsubstitutionsbehandling, som har fjernet en betydeligdel af efterspørgslen fra markedet. Et åbent spørgsmåler forholdet mellem opiumproduktionen iAfghanistanog heroinbrugsmønstrene iEuropa, hvor der ikke kanobserveres nogen enkel forbindelse idataene. Selv omder er bekymring for, at øget produktion kan resultereien bølge af ny heroinbrug iEU-medlemsstaterne, pegerde historiske data ikke klart iden retning. Tværtimod

kanEU nu — ihvert fald inogle henseender — udgøre etvanskeligere marked for dette produkt.Injektion er også faldende, men er stadig en alvorlig risikofor folkesundhedenIndikatorer for injektionstendenser tyder også på, at dennesærligt skadelige adfærd nu også er itilbagegang. Herer de indberettede injektionsniveauer blandt nye klienter,der påbegynder behandling for narkotikaproblemer, denbedste tilgængelige datakilde. En nedadgående tendenser tydelig blandt nye heroinbrugere, der påbegynderbehandling, og dette er mest synligt iVesteuropa, menkan også ses inogle østeuropæiske lande. Alt ialtanfører lige over en tredjedel (36%) af dem, der kommeribehandling for heroinproblemer, nu injektion af stoffetsom deres primære indtagelsesmåde. Andre stofferkan også injiceres, og omkring en fjerdedel af dem,der påbegynder behandling for amfetaminproblemer,anfører, at de injicerer deres stof, og det samme gælderomkring 3% af dem, der kommer ibehandling forkokainproblemer. Bevægelsen væk fra injektion er klartopmuntrende. Alligevel er injektion af narkotika stadig envigtig årsag til sundhedsproblemer og dødsfald blandtunge europæere, som kunne undgås. Injektion forbindesisær med narkotikaoverdoser og alvorlige infektioner.Deseneste udbrud af hiv iGrækenland og Rumænienminder os om, at denne virus — på trods af Europas succesmed at bekæmpe overførslen af den blandt stofbrugere— stadig kan spredes hurtigt inogle populationer. Detunderstreger også behovet for at sikre passende dækningaf hivforebyggelses- og skadesbegrænsningstilbud tilrisikoudsatte populationer. Bakterielle infektioner er enanden potentielt alvorlig følge af injektion og kan værelivstruende. Ijuni og juli 2012 blev der rapporteret tilfældeaf miltbrand ifem EU-lande, muligvis iforbindelse meden fælles kilde af forurenet heroin. Dette udbrud harfået EONN og ECDC til at foretage en fælles hurtigrisikovurdering.Et nyt perspektiv på nye stofferInternettet har mindsket de begrænsninger, som skabesaf tid og sted, og har givet mulighed for, at nyestofbrugsmønstre og -tendenser kan overskride geografiskegrænser. Der var masser af dokumentation for dennekonklusion på det andet internationale forum om nyepsykoaktive stoffer, der iår blev afholdt af EONN ogdet amerikanske institut om narkotikamisbrug. Såledesbliver »legal highs«-produkter nu markedsført iUSA,Japan, dele af Sydøstasien og ieuropæiske lande. EUhar—efterinternationale standarder — en avanceret tidligvarslings- og risikovurderingsmekanisme til at reagere på

fremkomsten af nye psykoaktive stoffer. Denne mekanismeer iøjeblikket under revision, og der forventes et nytlovgrundlag. Tiltag på dette område er sandsynligvismest effektive, hvis de koordineres på tværs af lande ogmed en klar merværdi ved en mekanisme på EU-niveau.I2012bliver der fortsat indberettet nye psykoaktivestoffer til systemet iet omfang på omkring ét om ugen.Syntetiskecannabinoidreceptoragonister og cathinonerer stadig fremherskende, men stoffer fra mere obskurekemiske grupper indberettes istigende grad. Til dato harnye stoffer haft tendens til at efterligne virkningerne afcannabis eller stimulerende stoffer som ecstasy eller kokain,og deres emballage tyder på, at hovedmålet er markedetfor narkotika til rekreativ brug. Nogle få lande har dogmeldt om problematiske stofbrugere, der skifter til injektionaf cathinoner såsom mephedron og MDPV.»Badesalte« og »plantenæring«: udfordringen frakomplekse og ændrede produkter og blandingerEn vigtig opgave for EU’s tidlige varslingssystem er at deleretsmedicinsk og toksikologisk information. Det kan væreen udfordring at identificere de psykoaktive kemikalieriprodukter, da de kan være obskure forbindelser ellerblandinger af kemikalier. Antallet af produkter, derindeholder mange psykoaktive stoffer, ser ud til at værestigende, og nogle testindkøbsprøver har vist sig atindeholde både kontrollerede og ikkekontrollerede stoffer.Det almindeligt brugte udtryk »legal highs« er derfor ofteen forkert benævnelse, og brugere af disse produkter ersandsynligvis ikke klar over, hvad de tager, og uvidendeom de sundhedsmæssige og juridiske følger. Forvirringener tydelig på internationalt plan, hvor manglen på klarterminologi og retsmedicinsk information vanskeliggørdebatten. IUSA dækker det generiske udtryk »badesalte«f.eks. en række produkter, som indeholder nye psykoaktivestoffer, der ofte sælges som »plantenæring« iEU.Nye psykoaktive stoffer giver også anledning tilproblemer istofbrugsundersøgelser, da mange brugere

måske ikke ved, hvad de egentlig har taget. De fåtilgængelige undersøgelser maler et billede af enbetydelig heterogenitet mellem landene med relativt lave,men ikke ubetydelige, brugsniveauer. De viser også, atbrugen af disse stoffer kan stige og falde hurtigt indenfor bestemte populationer. Tilgængelighed ser ud til atvære en vigtig faktor her. IPolen blev åbningen af etstort antal salgssteder ledsaget af stigninger ianmeldtbrug og besøg på skadestuer, hvilket blev tilskrevet nyepsykoaktive stoffer, idet begge dele faldt, efter at der vartruffet foranstaltninger for at begrænse tilgængeligheden.ITyskland tyder nogle data på, at brugen af»Spice« —som ofte viser sig at indeholde syntetiskecannabinoidreceptoragonister — faldt, men ikke forsvandt,efter at der var indført akutte forbudsforanstaltninger.På trods af indførelsen af EU-kontrolforanstaltningerser mephedron på samme måde ud til stadig at væretilgængelig på det ulovlige marked inogle lande.Indtil nu har den politiske debat om nye stofferivid udstrækning fokuseret på udvikling afkontrolforanstaltninger, idet landene benytter en blandingaf markedsforordninger, eksisterende lovgivning omnarkotikakontrol og specielt udarbejdede nye love.Der er dog voksende interesse for at tage fat påbredere spørgsmål omkring nye stoffer, især behovetfor at forstå disse stoffers potentielle sundhedsmæssigeog sociale virkninger og for at afdække passendeefterspørgselsbegrænsende strategier. EONN harmodtaget rapporter om tilfælde af akut førstehjælp ogdødsfald iforbindelse med brugen af nye psykoaktivestoffer. Iøjeblikket er dataene vanskelige at fortolke, ogen forbedring af vores overvågnings- og analysekapacitetpå dette område er klart en prioritet. EU-medlemsstaternebegynder også at melde om indførelse af specifikketiltag mod nye psykoaktive stoffer. Blandt de nyetiltag, der undersøges, er innovative internetbaseredeforebyggelsesprogrammer og levering af målrettedeforebyggelsesbudskaber til skoler.

IndledningDette kapitel ser på den seneste politiske udvikling iEU,og det undersøges, ihvilken udstrækning medlemsstaternehar integreret deres strategier for lovlige og ulovligestoffer og skabt forbindelser mellem narkotika- ogsikkerhedsstrategier. Her præsenteres også en rækkenationale og tværnationale strategier ilande uden forEU, som gennemgås med hensyn til deres ligheder ellerforskelle iforhold til den europæiske tilgang til narkotika.Det analyseres, ihvilken grad nationale narkotikastrategierhænger sammen med budgetter, og der gives enopdatering af tendensdata fra narkotikarelateredeoffentlige udgiftsundersøgelser. Kapitlet indeholderogså en ny analyse af, hvordan medlemsstaterneudformer deres nationale love, så de kan løfte denvoksende udfordring fra de nye stoffer. Kapitlet afsluttesmed en opdatering af den europæiske udviklinginarkotikarelateret forskning.

Politisk udvikling internationalt og iEUMod en ny EU-narkotikastrategiDen nuværende EU-narkotikastrategi (2005-2012)var den første, der blev underkastet en eksternevaluering. Evaluatorerne fandt, at strategien har givetmedlemsstaternes bestræbelser på narkotikaområdeten merværdi, og at EU-strategiens fremme afevidensbaserede tiltag blev rost af interessenterne (RandEurope, 2012). Rapporten fremhævede informations-,forsknings- og evalueringsområdet, hvor EU’s tilgangog infrastrukturer aktivt støtter videnoverførsel iEuropa.For den næste strategi, der bliver udarbejdet iløbet af2012, har evaluatorerne anbefalet, at man bevarer denafbalancerede tilgang, tilpasser de integrerede politiskestrategier på tværs af lovlige og ulovlige stoffer, bl.a.nye psykoaktive stoffer, opbygger evidensgrundlagetfor begrænsning af narkotikaudbuddet og afklarer EU’skoordinationsorganers roller.(1)(2)(3)(4)

På baggrund af den aktuelle politiske interesse foremnet og dets tydelige europæiske dimension vil etvigtigt spørgsmål for den kommende strategi være tiltagmod nye psykoaktive stoffer. Der vil komme input tilstrategien fra en række initiativer, som blev iværksati2011, herunder: en EU-pagt om syntetiske stoffer(1),en operationel handlingsplan for syntetiske stoffer ognye psykoaktive stoffer(2), som begge blev vedtagetaf Rådet for Den Europæiske Union, og en meddelelsemed titlen »Mod en stærkere europæisk indsats modnarkotika«, der blev vedtaget af Europa-Kommissionen,og som bebuder en række foranstaltninger mod ulovligestoffer(3). Disse foranstaltninger omfatter ny EU-lovgivning,der skal sikre en hurtigere og mere effektiv reaktion påfremkomsten af nye skadelige psykoaktive stoffer (desåkaldt »legal highs«, se kapitel 8). Der er planlagt andreudviklinger ilovgivningen på områderne narkotikahandel,prækursorkontrol, hvidvaskning af penge og inddrivelseaf udbytte fra kriminelle aktiviteter. Endvidere er etforslag om fastsættelse af minimumskvalitetsstandarder forforebyggelse, behandling og skadesbegrænsning underudarbejdelse.Narkotikapolitikker pådet vestlige BalkanI evalueringen af EU’s narkotikastrategi blev detbemærket, at internationalt samarbejde var etnyttigt og betydningsfuldt politisk værktøj, især forkandidat- og førtiltrædelseslande. Forud for de senesteudvidelser af EU i2004 og 2007 fik de kommendeEU-medlemslande bistand til at udvikle narkotikapolitikker,der var ioverensstemmelse med EU’s afbalancerede ogevidensbaserede tilgang.En lignende proces er undervejs pådet vestlige Balkan,hvor tre kandidatlande og tre potentielle kandidatlandealle for nylig har vedtaget omfattende og afbalanceredenarkotikastrategier og handlingsplaner (se tabel 1).Landene idenne region har mange fælles problemer,bl.a. deres beliggenhed langs en af Europas traditionellenarkotikahandelsruter med de deraf følgende heroin- ogandre narkotikarelaterede problemer(4). Disse nationale

Tværnationale narkotikastrategierDen næste EU-narkotikastrategi bliver den niendenarkotikastrategi eller -handlingsplan, der vedtagesaf EU siden 1990. Iden periode har tværnationaleorganisationer iandre dele af verden også udvikletsådanne dokumenter.I Afrika udviklede Den Afrikanske Union en »handlingsplanfor narkotikakontrol og forebyggelse af kriminalitet«(2007-2012), mens de 15 medlemsstater iDet ØkonomiskeFællesskab af Vestafrikanske Stater (Ecowas) blev enigeom en politisk erklæring og en »regional handlingsplanfor bekæmpelse af ulovlig narkotikahandel, organiseretkriminalitet og stofbrug« (2008-2011). IAsien vedtogSammenslutningen af Stater iSydøstasien (ASEAN), derbestår af 10 lande, »ASEAN-arbejdsplanen om bekæmpelseaf ulovlig narkotikaproduktion, -handel og -brug« (2009-2015). Endvidere vedtog Organisationen af AmerikanskeStater (OAS) i2010 en »Hemispheric drug strategy«, derdækker de 35 stater på det amerikanske kontinent.Mens OAS’ strategi ligger tættest på EU’s tilgang,fokuserer de øvrige tværnationale organisationersplaner hovedsageligt på udbudsbegrænsning ogretshåndhævelse. F.eks. sigter ASEAN’s arbejdsplan modat udrydde ulovlig narkotikaproduktion, -forarbejdning,-handel og -brug med det formål at gøre ASEAN til etstoffrit område inden 2015. Det overordnede mål medDen Afrikanske Unions plan er at styrke håndhævelsen afnarkotikalovgivningen om narkotikakontrol, idet seks af desyv centrale indsatsområder fokuserer på narkotikakontrolog kriminalitetsforebyggelse. Ecowas’ strategi følgeren mere afbalanceret tilgang, men har skarpt fokus påsikkerhedsspørgsmål iforbindelse med narkotikahandel.

Nationale narkotikastrategierEn anbefaling til den næste EU-narkotikastrategi erat gå iretning af en mere integreret tilgang til bådelovlige og ulovlige stoffer og muligvis også inkludereforskellige former for adfærdsafhængighed. Et andetemne til overvejelse er at forbedre koblingen mellemnarkotikapolitik og bredere sikkerhedspolitikker såsompolitikker for bekæmpelse af organiseret kriminalitet. Denaktuelle situation iEU-medlemslandene, Kroatien, Tyrkietog Norge undersøges vedrørende begge emner idetfølgende.Integration af lovlige og ulovlige stofferVedtagelsen af nationale narkotikastrategier og-handlingsplaner er en hjørnesten iEU’s narkotikapolitikog et anerkendt værktøj, der benyttes af EU-landenetil at fastsætte mål og målsætninger for deresnarkotikapolitikker. Der kan ses forskelle på, hvor megetlandene har bevæget sig iretning af politiske dokumenter,som dækker både lovlige og ulovlige stoffer (figur 1).5 lande har vedtaget strategier eller handlingsplaner,der har et »globalt« anvendelsesområde, idet dedækker lovlige og ulovlige stoffer og, inogle tilfælde,afhængighedsadfærd. Den brede tilgang afspejles ititlernepå de politiske dokumenter: Belgiens »Omfattende ogintegrerede politik vedrørende narkotika«, Frankrigs»Regeringsplan for bekæmpelse af narkotika og

Andre lande henviser lejlighedsvis til lovlige stoffer ellerlægemidler (Bulgarien, Malta) eller opfordrer til bedreintegration af narkotika- og alkoholspørgsmål ifremtiden(Grækenland, Luxembourg). Kun ét land, Estland, har enstrategi, der udelukkende fokuserer på ulovlige stoffer.Tendensen iretning af en integreret tilgang til stofbrugser ud til primært at findes blandt de EU-lande, der blevmedlemmer før 2004. Det er disse lande, som har anlagten global strategi, som er igang med at integrere deresstrategier for ulovlig narkotika og alkohol, eller som harinkluderet mange målsætninger for lovlige stoffer ideresstrategi for ulovlig narkotika. ICentral- og Østeuropategner der sig hovedsageligt et billede af separatestrategier eller kun strategier for ulovlige stoffer medbegrænset omtale af lovlige stoffer.Til trods for denne tendens iretning af integrationaf lovlige og ulovlige stoffer ide politiskeplanlægningsdokumenter er de understøttende nationalekoordinations- og budgetstrukturer måske ikke blevetændret tilsvarende.Narkotikastrategier og sikkerhedsspørgsmålUdbudsbegrænsning er en væsentlig komponentide europæiske narkotikapolitikker. Planlægning ogkoordinering af aktiviteter på dette område er ikke blotknyttet til narkotikastrategien, men hænger også sammenmed en bredere politisk udvikling på sikkerhedsområdet.På EU-niveau er f.eks. grov organiseret kriminalitet ogdens engagement inarkotikahandel en af de trusler, EU’sinterne sikkerhedsstrategi er rettet imod (Det EuropæiskeRåd, 2010).På nationalt plan anførte 15 lande, at de havdemindst ét planlægningsdokument ud over deresnarkotikastrategi, der definerede aktiviteter inden fornarkotikaudbudsbegrænsning. Af disse lande nævnte 2 enstrategi på sikkerhedsområdet, 11 nævnte en strategi forbekæmpelse af kriminalitet eller organiseret kriminalitet,og 2 nævnte begge typer af strategier. I14 andre landehar man meddelt, at den nationale narkotikastrategier det eneste dokument, hvor der er defineretudbudsbegrænsningsaktiviteter, mens Østrig ikke har nogetnationalt planlægningsdokument på dette område.I de fleste af de lande, hvor udbudsbegrænsningen erindarbejdet ibåde narkotikastrategien og ien andenstrategi, anfører narkotikaeksperter, at den nationalenarkotikastrategi er det vigtigste dokument på detteområde. To lande (Nederlandene, Det ForenedeKongerige) anfører, at begge dokumenter har lige storbetydning, mens den belgiske »Nationale sikkerhedsplan«og Sloveniens »Nationale program for forebyggelse

narkotikaafhængighed«, Tysklands »Nationale strategifor narkotika- og afhængighedspolitik«, Sveriges»Sammenhængende strategi for alkohol, narkotiske stoffer,doping og tobak (ANDT)«, og Norges »Handlingsplan fornarkotika- og alkoholområdet«. Med undtagelse af Norge,som har separate strategier for tobak og spil, er der ingenseparate nationale strategier for andre lovlige stoffer ellerafhængighedsadfærd idisse lande.10 lande har separate strategier eller handlingsplanerfor ulovlige og lovlige stoffer. Disse lande er forskelligemed hensyn til, hvilke lovlige stoffer der er omfattet afspecifikke politiske dokumenter, og om disse dokumenteromhandler enkelte stoffer eller ej. Nederlandene ogSlovakiet har separate strategier for alkohol og tobak,mens Litauen har en fælles alkohol- og tobaksstrategi.Ide7andre lande omhandler strategierne for lovlignarkotika kun alkohol og tobak. Både Irland og Portugalovervejer iøjeblikket processen med at integrere strategierfor ulovlig narkotika og alkohol.14 lande har kun én narkotikastrategi eller handlingsplan,der fokuserer på ulovlige stoffer. Foranstaltningerfor lovlige stoffer kan dog være indeholdt idisseplanlægningsdokumenter istørre eller mindre udstrækning.Inogle af disse lande, f.eks. Spanien, er der en stærktendens til at inkludere specifikke foranstaltninger målrettetalkohol- eller tobaksbrug, hvor det er hensigtsmæssigt.

Rådgivning om narkotikapolitikRegeringer søger råd om narkotikapolitik af forskelligeårsager, f.eks. når de udvikler nye narkotikastrategier,overvejer lovændringer eller evaluerer tidligere politiskebeslutninger.28 ud af 30 lande anfører, at de har en struktur med enformel rådgivningsfunktion vedrørende narkotikapolitik.Inogle tilfælde er strukturen oprettet ved lov, iandreer den ikke lovbestemt. Halvdelen af landene harspecialiserede rådgivningsorganer, mens det iandreer eksisterende strukturer — for det meste nationalenarkotikakoordineringsorganer — der har en rådgivenderolle. Medlemstallet ide rådgivende strukturer svingerfra 8 til over 30, primært politiske beslutningstagere,embedsmænd, forskere, socialarbejdere og repræsentanterfor civilsamfundet. Formanden kan være en politiker(Sverige), en akademiker (Belgien) eller en ledendeembedsmand (Estland). Deres opgaver kan omfatte støttetil opførelse af stoffer på listen ihenhold til narkotikalove,iværksættelse og finansiering af forskning og rådgivning afbeslutningstagere.Eksempler på rådgivningsstrukturer iEuropa omfatterden nationale rådgivningskomité vedrørende narkotikaiIrland med 16 medlemmer og en akademiker somformand. Det Forenede Kongeriges rådgivende rådom misbrug af stoffer på 24 medlemmer opfører bådestoffer på listen og rådgiver regeringen. Det tyske rådom narkotika og afhængighed med 27 medlemmerledes af den tyske regerings ansvarlige for rusmidler ogstøtter gennemførelsen og udviklingen af den nationalenarkotikastrategi og samarbejdet mellem de nationale oglokale niveauer. ITjekkiet udføres arbejdet med opførelseaf stoffer på listen og rådgivningen af fem udvalg ogflere arbejdsgrupper, der er knyttet til det statslige råd forkoordinering af narkotikapolitikken.Selv om rådgivningsorganer ser ud til at være en gængspolitisk struktur iEuropa, har de forskellige former,funktioner og medlemssammensætning. Normalt danner deet forum, hvor statslige og andre sektorer kan kommunikere,koordinere og overveje politisk relevant information.

Offentlige udgifterNationale narkotikastrategier og handlingsplanerindeholder foranstaltninger til at nedbringenarkotikarelaterede problemer, og gennemførelsenaf dem finansieres primært af staten. Afregning afsådanne offentlige midler kan være et vigtigt værktøjipolitikevalueringsprocessen. Dette afsnit ser på, om derer knyttet specifikke budgetter til de narkotikapolitiskeplanlægningsdokumenter, og om oplysningerne omde faktiske udgifter gøres tilgængelige. Da midlernebevilges på forskellige statslige niveauer, og metodernefor bevillingsregnskaber er forskellige iEuropa, er kunet foreløbigt overblik over nationale metoder på detteområde tilgængeligt.Offentlige udgifter iforbindelse med narkotikaproblemetkan påvirkes af kriseprogrammer som dem, nogle landegennemførte efter den seneste globale økonomiskerecession. Ien første gennemgang af tendensdatavedrørende narkotikarelaterede offentlige udgifterundersøges dette spørgsmål.Narkotikastrategier og budgetterAf de 29 europæiske lande, der har nationalenarkotikastrategier eller handlingsplaner, anfører7, atderes nuværende narkotikapolitiske planlægningsdokumententen har et omfattende eller et sektorafgrænset budget.ICypern er narkotikastrategien for 2009-2012 ledsagetaf et årligt budget, og de årlige udgifter offentliggøresogså. IEstland fastlægges der budget for de nationalenarkotikastrategier, og de årlige udgifter anslås. ITjekkietblev handlingsplanen for 2010-2012 for første gangledsaget af et vejledende budget. IGrækenland erhandlingsplanen for 2011-2012 ledsaget af et budget.Der hører også et budget til den franske nationale planfor 2008-2011 (forlænget til 2012), men vurderingen afgennemførelsen er ikke offentlig. Under Det ForenedeKongeriges narkotikastrategi er der ikke noget centraltbudget, men iNordirland, Skotland og Wales erder knyttet budgetter til strategierne, og skøn overudgifterne bliver offentliggjort. Skønt der ikke er nogetspecifikt budget iEngland, bliver udgiftsregnskabernejævnligt offentliggjort. Inogle tilfælde dækker særligebudgetter kun en del af narkotikastrategien, som deter tilfældet iRumænien, hvor der er afsat et budget til

og bekæmpelse af kriminalitet« anses for vigtigereend narkotikastrategien med hensyn til at definereudbudsbegrænsningsaktiviteter.I de sidste 20 år har narkotika været en særdelessynlig politisk prioritering, ivid udstrækning på grundaf væksten inarkotikabrug og narkotikarelateredeproblemer. En mere stabil narkotikasituation og nyepolitiske prioriteringer på nationalt plan (offentligeunderskud, arbejdsløshed) ser nu ud til at bidrage til, atnarkotikapolitikker ihøjere grad integreres med brederepolitikker. Ipraksis kunne dette betyde, at begrænsningaf narkotikaefterspørgslen istigende grad nærmer sigsundheds- og adfærdsafhængighedspolitikker, mens

sundhedsmæssige og sociale behandlingsforanstaltningerinarkotikahandlingsplanen for 2009-2012.3 lande anfører, at de ikke længere har budgetterknyttettil deres narkotikastrategi. Irland, Portugalog Slovakiet havde fastsat budgetter og årligeudgiftsskøn for tidligere handlingsplaner, men ikke forden nuværende. Både Portugal og Slovakiet har dogtværministerielle udvalg, som er igang med at udvikledette område.I 8 lande bliver der hvert år defineret et budget, somdækker hele eller dele af den nationale narkotikastrategieller handlingsplan inden for det samlede nationalebudget. ILuxembourg støttes den flerårige handlingsplanaf et årligt narkotikabudget, og der bliver ogsåudarbejdet omfattende udgiftsskøn. IKroatien erdet årlige narkotikarelaterede budget tæt knyttet tilhandlingsplanen. IBulgarien, Danmark, Ungarn, Sverige,Finland og Norge godkender regeringerne årligebudgetter til finansiering af narkotikainitiativer.11 lande har ikke for nylig knyttet narkotikarelateredebudgetter til nationale politiske planlægningsdokumenter.Idisse tilfælde kommer den nødvendige finansiering tilnarkotikastrategien eller handlingsplanen direkte fra deorganer, der er ansvarlige for gennemførelsen af dem.Der er en bred variation ifremgangsmåderneiEuropa, og kun få lande har indført en klar oggennemsigtig tilgang til budgetbevilling og revisionpå narkotikaområdet. Selv om dette kan skyldestekniske vanskeligheder, bidrager det ikke destomindre til de problemer, der er forbundet med at anslånarkotikarelaterede offentlige udgifter iEuropa og udvikleden økonomiske evaluering af narkotikapolitikken.Tendenser inarkotikarelaterede offentlige udgifterEt centralt aktuelt spørgsmål er, hvordan denseneste økonomiske krise og de deraf følgendekriseforanstaltninger påvirker narkotikapolitikkenog de narkotikarelaterede budgetter. Dette emneudforskes under henvisning til de seneste skøn overnarkotikarelaterede udgifter ide europæiske lande. En visforsigtighed er dog påkrævet, da mængden og kvalitetenaf den tilgængelige information varierer stærkt landeneimellem, idet undersøgelserne dækker forskellige år,benytter en række metodologier og ikke altid indeholderskøn over den samme budgetandel.Nogle af de midler, regeringerne bevilger til udgifter tilnarkotikarelaterede opgaver, identificeres som sådanneibudgettet (»øremærkede«). Ofte er hovedparten afde narkotikarelaterede udgifter dog ikke identificeret(5)

(»ikkeøremærkede«) og skal anslås gennem opstillingaf modeller. Det samlede budget er summen af bådeøremærkede og ikkeøremærkede narkotikarelateredeudgifter.I de seneste år er der konstateret fald idenarkotikarelaterede offentlige udgifter i6 lande.IDetForenede Kongerige blev en reduktion på 5% ideøremærkede offentlige udgifter i2010-2011 iEngland(5)iforhold til det foregående år ikke opvejet af mindrestigninger iøremærkede udgifter iNordirland, Skotlandog Wales. I2010 faldt de øremærkede udgifter iEstlandmed 3% sammenlignet med 2009, men med 54%sammenlignet med 2008. IIrland faldt øremærkedeudgifter med 3% sammenlignet med det foregåendeår. IUngarn viste en halvårsrevision af 2010-budgettet,at støtten til øremærkede aktiviteter var sat 25%ned. IKroatien peger tilgængelige data på en 10%’snedskæring ide øremærkede narkotikarelateredeoffentlige udgifter på budgettet for 2010 sammenlignetmed 2009. ITjekkiet viser detaljerede analyser,atder er færre midler til rådighed for behandlingogskadesbegrænsning, til trods for at en bedredatadækning tyder på stigende udgifter i2010.For 4 andre lande er der ingen tegn påbudgetnedskæringer ide seneste skøn overnarkotikarelaterede udgifter. IBelgien steg de samledenarkotikarelaterede offentlige udgifter med 18,5%mellem 2004 og 2008 (før recessionen). ISverige stegde samlede narkotikarelaterede udgifter i2011 betydeligtiforhold til 2007. ILuxembourg var der i2010 en årligstigning på 5,6% ide samlede narkotikarelateredeudgifter. IFinland steg de samlede narkotikarelateredeoffentlige udgifter med 1,6% i2009.Undersøgelser, der er foretaget indtil nu, tyder på, at derer en betydelig variation mellem landene med hensyn til,hvordan og hvor meget den økonomiske krise påvirkerderes narkotikarelaterede budgetter og udgifter.

med innovative ændringer ideres lovgivning ellerhåndhævelsespolitikker(6).De mest grundlæggende ændringer har indebåretvedtagelse af nye straffelove med indførelse af straftil distribution af psykoaktive stoffer uden tilladelse,som det er sket iIrland, Østrig og Rumænien. Der ernogle ligheder, men også centrale forskelle mellemdisse tre eksempler. Vedrørende stoffet definerer alletre lande et psykoaktivt stof som det, der stimulerereller svækker centralnervesystemet og er knyttet tilafhængighed, hallucinationer eller motoriske funktions-eller adfærdsforstyrrelser. IIrland skulle disse forstyrrelservære »betydelige«. IØstrig kan stoffer kun blive opførtpå listen, hvis det er sandsynligt, at de vil blive misbrugtaf visse dele af samfundet og være en mulig trussel forforbrugersundheden. Iden rumænske lov er der ikkelængere et specificeret krav til skadelighed imodsætningtil en regeringsbekendtgørelse, der blev udsendt tidligeresamme år. IØstrig skal sundhedsministeren sætte navnpå stofferne eller grupperne af stoffer ien forordning,mens det iIrland og Rumænien ikke er nødvendigt atanføre stofferne med navn — et hvilket som helst stof, derbesidder de egenskaber, som defineres ilovgivningen, erimplicit dækket. Udbud er en lovovertrædelse iØstrig, hvisudbyderen har til hensigt at tjene på det, og hensigtener, at produktet skal bruges på grund af sine psykoaktivevirkninger. IIrland er kun viden om sandsynlig indtagelsenødvendig, mens ingen af delene kræves iRumænien.De maksimale straffe for udbud er 2 års fængsel iØstrig,5 iIrland og 8 iRumænien med væsentlige skærpelseriØstrig og Rumænien, hvis udbuddet forårsager alvorligskade eller død.Selv om en række lande bevarer deres eksisterendenarkotikalove, har de indført forbedringer med henblikpå at styrke eller fremskynde de procedurer, der følgesved opførelsen af nye stoffer på listen som narkotika.Videnskabelige risikovurderingspaneler blev officieltoprettet iUngarn (2010) og Finland (2011) for attilvejebringe et evidensgrundlag for beslutninger omat kontrollere nye stoffer. I2011 vedtog Det ForenedeKongerige en ny procedure (»temporary class drugorders«), som vil gøre det muligt hurtigt at kontrollerespecifikke stoffer ihenhold til narkotikalovene iop til et år,hvor man undersøger behovet for permanent kontrol. Etlignende forslag til en midlertidig kontrolliste blev vedtagetaf det slovakiske parlament, men blev suspenderet førvalget i2012. En anden forbedring, som blev gennemførtaf nogle lande, har været at udvide dækningen afeksisterende narkotikalove ved at opføre stoffer på listensom definerede grupper istedet for individuelt, som mangjorde før. I2009 og 2011 blev syntetiske cannabinoider(6)Se et resumé af politikspørgsmål ide europæiske lande iEONN (2011d).

af henholdsvis Luxembourg og Italien defineret somgrupper af kontrollerede stoffer. Italien tilføjede senere engruppedefinition af cathinoner. I2011 tilføjede Cyperngruppedefinitioner af syntetiske cannabinoider, cathinonerog phenethylaminer til sin narkotikalov, mens Frankrig ogTyskland har undersøgt, om denne fremgangsmåde kanlade sig gøre.Ændringer ilovgivningen kan være en langvarigproces, og nogle lande benytter andre eksisterendelove til at fremskynde deres indsats mod nye stoffer.Lægemiddellovgivningen er blevet brugt til at kontrollerestoffer uden terapeutiske formål imindst 8 lande.Endvidere er der iItalien, Polen, Portugal og Det ForenedeKongerige blevet håndhævet forskellige former forforbrugersikkerhedslove, der er målrettet psykoaktiveprodukter generelt (hvilket har ført til shoplukninger), ellersom er rettet mod enkelte stoffer. F.eks. blev mephedronsolgt som »plantegødning« eller »badesalt« til trods for, atdet ikke kan bruges til disse formål. Det kan være hurtigetiltag, før der kan indføres en narkotikalovkontrol, men dehar også givet landene mulighed for at udforme innovativetiltag.En anden mulighed for kontrol af potentielt skadeligestoffer er at tilpasse eksisterende love. I2010 så Polenbort fra kravet om skadelighed og eventuel anvendelseaf generelle produktsikkerhedslove idefinitionen af et»erstatningsstof« (et stof, der kan bruges istedet foret narkotikum eller med samme formål). Sideløbendehermed blev sundhedsbeskyttelsesloven ajourført, så denkan håndhæves ved mistanke om, at et erstatningsstofudgør en trussel mod menneskers sundhed. IUngarn bleven midlertidig liste i2012 tilføjet til lægemiddellovenmed henblik på at opføre ikketerapeutiske stoffer, derpåvirker centralnervesystemet, kan ændre den mentaletilstand, adfærd eller perception og derfor kan udgøreen lige så alvorlig trussel mod folkesundheden som destoffer, der er opført på narkotikalisterne. Ihenhold tildet ændrede narkotikaafsnit istraffeloven kan tilbudom eller distribution af den slags stoffer straffes medop til tre års fængsel. ISverige fik de retshåndhævendemyndigheder i2011 nye beføjelser til at handle for atbeskytte den offentlige sikkerhed og beslaglægge ogdestruere bestemte stoffer, der formodes at skulle brugessom rusmiddel og sandsynligvis kan forårsage skader ellerdød. Ihenhold til de nye love iØstrig og Det ForenedeKongerige må politiet under visse omstændighederkonfiskere en hvilken som helst mængde af et stof, selv omder ikke er begået en lovovertrædelse.Der forekommer et stigende antal foranstaltninger, somer målrettet reklame for og åbent salg af nye psykoaktivestoffer. At reklamere for de psykoaktive virkninger af et

stof, man har til salg, straffes med op til 5 års fængseliIrland og med 1 til 3 år iRumænien. ITjekkiet kanfremme af afhængighed af et psykoaktivt stof straffes medop til 8 års fængsel. IRumænien straffes det med 3-10 årsfængsel at reklamere for, at produkterne sælges lovligt.IPolen kan udbud af »erstatningsstoffer« straffes meden stor bøde, mens reklame for dem kan føre til et årsfængsel. IRumænien pålægges en betydelig bøde, hviset strafbart websted ikke fjernes senest 12 timer efter enanmodning fra ministeriet.Den hastige fremkomst af nye og ukendte stoffer harafstedkommet mange tiltag, som fortsat udvikles. Såledeshar mindst 7 lande siden 2009 gennemført et innovativttiltag og senere iværksat et andet. Størrelsen af destrafferetlige sanktioner og graden af psykoaktivitet ellerpotentiel skade, som ville udløse dem, er vidt forskelligiEuropa. Ikke desto mindre er der to synlige tendenser,nemlig brugen af truslen om fængsel for at afskrækkeleverandører og udelukkelsen af strafferetlige sanktionerfor personer, der besidder et stof til personlig brug.

hjerneforstyrrelser, kun overgået af angstforstyrrelser,søvnløshed, svær depression og somatoforme forstyrrelser.Med projektet »Access to opioid medication inEurope« (ATOME) undersøges årsagerne til, at opioidelægemidler for moderat til svær smerte og behandling afopioidafhængighed ofte ikke er tilgængelige, hvor der erbehov for det, og ikke udnyttes hensigtsmæssigt. Projektetløber indtil udgangen af 2014, og de første resultater afdet omfatter offentliggørelsen af nye politiske retningslinjerfra WHO (2011), som foreligger på 14 sprog, og engennemgang af potentielle barrierer for adgangentil opioider og tilgængeligheden heraf. Projektet skalresultere ilanderapporter med konkrete henstillinger tillovændringer.Projektet »Addictions and lifestyles in contemporaryEurope— reframing addictions project« (ALICE RAP)løber indtil 2016 og får input fra over 100 forskere og70 forskningsinstitutioner iover 30 lande. Gennem syvstore arbejdspakker har projektet til formål at styrke denvidenskabelige evidens, der kan informere offentlighedenog den politiske dialog om de udfordringer, narkotika ogandre former for afhængighed skaber for det europæiskesamfund, og at stimulere debatten om, hvordan deforskellige former for afhængighed skal håndteres.Projektet »Grasping the links in the chain: understandingthe unintended consequences of international counter-narcotics measures for the EU (LINKSCH)« blevindledt ifebruar 2012 og samler syv partnere frafire lande, der skal bidrage til en mere omfattendenarkotikabekæmpelsespolitik med det formål at minimereutilsigtede følger. Endelig vil det RP7-finansierede netværkfor det europæiske forskningsrum (ERA-NET) om ulovligestoffer være igang senest i2013.Europa-Kommissionens »Drug prevention and informationprogramme« (DPIP) har også støttet en række projekter,bl.a. en undersøgelse vedrørende yderligere analyse afEU’s ulovlige narkotikamarked og foranstaltninger imoddet, hvori kendetegn og virkemåde for EU’s markeder forcannabis, kokain, amfetaminer og ecstasy blev analyseret,samt projektet »New methodological tools for policy andprogramme evaluation« (DPE), som udvikler indikatorer forovervågning af udbuddet af og efterspørgslen efter ulovlignarkotika og for evaluering af politikker og tiltag(7).

Forskning på narkotikaområdetFor at supplere og støtte de indsatsområder, der erfastlagt iEU-narkotikastrategien, finansierer Europa-Kommissionen en række narkotikarelaterede undersøgelsersamt narkotikarelateret forskning. Siden 2007 har deninvesteret over 18 mio. EUR under RP7, det syvenderammeprogram for forskning og innovation.To store europæiske undersøgelser har fokuseretpå narkotika- og alkoholafhængighed iforbindelsemed hjerneforstyrrelser. Det nyligt afsluttede projekt»Psychosocial factors relevant to brain disorders inEurope« (PARADISE) viste, at stofmisbrugsforstyrrelsermedfører en alvorlig belastning og påvirker dagliglivet.Det blev konstateret, at de almindeligste vanskelighedervar ide kognitive funktioner, emotionelle funktioner,selvpleje, forhold til andre, beskæftigelse og økonomi.I2011 viste et andet stort europæisk projekt, atforstyrrelser ihjernen målt ilivsår justeret for handicaperden største bidragyder til EU’s samlede sygdomsbyrdeog tegner sig for 26,6% af det samlede tal (Wittchenet al., 2011). Idenne undersøgelse rangerede narkotika-og alkoholafhængighed blandt de mest almindelige

Druid: kørsel inarkotika-, alkohol- ogmedicinpåvirket tilstand (driving under theinfluence of drugs, alcohol and medicines)Druidprojektet, der blev afsluttet i2011, havde til formålat give ny indsigt i, hvordan alkohol, ulovlige stofferog medicin påvirker færdselssikkerheden, og formulerehenstillinger til en færdselssikkerhedspolitik. Harmoniserededataindsamlingsprotokoller blev brugt til at indsamleprøver på kropsvæsker fra omtrent 50000 tilfældigtudvalgte førere af motorkøretøjer i13 europæiske landeog fra 4500 førere, der kom alvorligt til skade ellerblev dræbt ien ulykke. Undersøgelsen viste, at 3,5% afde testede førere havde alkohol iblodet. Endvidere lå1,5% af førerne af motorkøretøjer over den fælles retligealkoholpromillegrænse på 0,5 (gram alkohol pr. liter), somøger deres risiko for at dø ien færdselsulykke betydeligtsammenlignet med førere, der ikke havde indtaget alkohol.De spor af ulovlige stoffer, der oftest blev fundet blandt detilfældigt testede førere, var tetrahydrocannabinol (THC)(1,3%) og kokain (0,4%). Tilstedeværelsen af THC blevknyttet til en let forhøjet risiko for, at føreren kom til skadeeller var ansvarlig for en dødsulykke, mens tilstedeværelsenaf kokain og amfetamin øgede førerens risiko betydeligt.Psykoaktive lægemidler, hovedsageligt benzodiazepiner,blev fundet hos 1,4% af førerne og kunne øge risikoen forat dø ien trafikulykke betydeligt. Alle risici øgedes kraftigt,når stofferne blev kombineret med alkohol eller andennarkotika, som det ofte er tilfældet iEuropa.På grundlag af svarene konstateredes det iprojektet,at de fleste apparater og teknikker til narkotikatest vedvejkontroller ikke er tilstrækkeligt nøjagtige. Effektive tiltagomfatter inddragelse af kørekortet iop til 12 måneder ogrehabiliteringsprogrammer. Deres effektivitet afhænger dogaf, at der skelnes mellem forskellige typer af overtrædere.Alligevel var en af hovedkonklusionerne iDRUID, atbestræbelserne på at standse kørsel inarkotikapåvirkettilstand ikke bør trække ressourcer væk fra bestræbelsernepå at standse spirituskørsel.

Udviklingen iafhængighedsforskningen(1)Omfanget af afhængighedsforskning er næsten tredobletiEU-medlemsstaterne idet seneste år, selv om amerikanskevidenskabsfolk fortsat udarbejder over en tredjedel afde nye publikationer. Antallet af dokumenter om alkohol,nikotin eller psykostimulanser steg i2011, mens der ogsåsås kraftige stigninger igenetiske undersøgelser oghjernescanningsundersøgelser på afhængighedsområdet.Mindre end 7 % af undersøgelserne drejede sig dogom kliniske forsøg med nye terapeutiske strategier forafhængighed, et område, der må udvikles.Blandt de mest relevante kliniske forsøg, som eroffentliggjort på dette område, var dem, der udforskedebrugen af substitutionsbehandling eller trangsbekæmpendestoffer ved metamfetaminafhængighed, brugen afbuprenorphin/naloxon ved opioidafhængighed eller nyebehandlinger for opioidabstinens såsom tetrodotoxin.Andre undersøgelser fokuserede på det adfærdsmæssige,fysiologiske og molekylære grundlag for associativ ellerbetinget indlæring istofmisbrugsparadigmer og udforskedenye potentielle mål for den terapeutiske udvikling.Megen neurovidenskabelig forskning iafhængighedfokuserer på hjernens belønningssystem og dopamin,men nye data tyder på andre muligheder. F.eks. harundersøgelser med neuroscanning af dyr og menneskervist, at den præfrontale cortex har en væsentlig indflydelsepå stofbrugsadfærden. Samspillet mellem de dorsaleog ventrale præfrontale cortexområder ændres iløbetaf afhængighedsprocessen, hvilket tyder på indgreb franeurotransmittere som noradrenalin, serotonin, glutamat ogcannabinoider.

IndledningDette kapitel indeholder en oversigt over tiltag modnarkotikaproblemer iEuropa med fremhævelse aftendenser og udvikling, hvor det er muligt. Forebyggendeforanstaltninger gennemgås først, så følger tiltagpå områderne behandling, social reintegration ogskadesbegrænsning. Alle disse foranstaltninger indgårien omfattende ordning til begrænsning af efterspørgslenog bliver istigende grad samordnet og integreret. Detsidste afsnit fokuserer på fastlæggelse af prioriteringerfor håndhævelse af narkotikalovgivningen ognarkotikalovovertrædelser.

og foranstaltninger til at gøre skolerne mere sikre gennemtilstedeværelsen af politi ikvarteret (Portugal).Det har været hævdet, at en række sociale problemer,bl.a. stofbrug, teenagegraviditeter og vold er mereudbredt ilande med en høj grad af social ogsundhedsmæssig ulighed (Wilkinson og Pickett, 2010).Mange skandinaviske lande såsom Finland investererbetydeligt ibredere miljømæssige politikker, somsigter mod at øge social inklusion på familie-, skole-,lokalsamfunds- og samfundsniveau, og som bidragerog medvirker til at fastholde lavere stofbrugsniveauer.Forebyggelsesprogrammer og tiltag målrettet specifikkeproblemer eller stoffer bruges mindre idisse lande.

ForebyggelseNarkotikaforebyggelse kan inddeles iforskellige niveauereller strategier, som går fra målretning mod samfundetsom helhed (miljømæssig forebyggelse) til fokusering påudsatte enkeltpersoner (indiceret forebyggelse). De størsteudfordringer for forebyggelsespolitikkerne er at matchedisse forskellige strategier med graden af målgruppernessårbarhed (Derzon, 2007) og at sikre, at tiltagene erevidensbaserede og har tilstrækkelig dækning. De flesteforebyggelsesstrategier fokuserer på stofbrug generelt,og nogle også på tilknyttede problemer såsom vold ogseksuel risikoadfærd. Kun et begrænset antal programmerfokuserer på et bestemt stof, f.eks. alkohol, tobak ellercannabis.Miljømæssig forebyggelseMiljømæssige forebyggelsesstrategier sigter mod at ændrede kulturelle, sociale, fysiske og økonomiske miljøer,hvor mennesker foretager deres valg med hensyn tilstofbrug. Disse strategier omfatter typisk foranstaltningersåsom alkoholpriser, forbud mod tobaksreklamer ogrygning, hvor der er god dokumentation for, at det virker.Andre miljømæssige strategier fokuserer på udvikling afbeskyttende skolemiljøer. Blandt de eksempler, der anføresaf europæiske lande er: fremme af et positivt og støttendelæringsklima (Polen, Finland), undervisning ide normerog værdier, der kendetegner en god borger (Frankrig),

Forebyggelse: den miljømæssige baggrundDe seneste resultater fra den sociale neurovidenskab(Steinberg, 2008) støtter dokumentationen fra socialeundersøgelser for, at den miljømæssige baggrund ihøjgrad har indflydelse på, om de unge begiver sig udirisikoadfærd.Omkring puberteten øges risikotagningen som følge afændringer ihjernens socioemotionelle system, hvilket førertil øget søgning efter belønning og mindre impulskontrolunder tilstedeværelse af ligestillede. En sådan øgetfølsomhed over for andres meninger og opfattedenormer kan hjælpe til at forklare, hvorfor meget af ungesrisikoadfærd såsom ukontrolleret alkohol- og stofbrugog vanvidskørsel næsten kun forekommer isocialesammenhænge. På afgørende tidspunkter træffer ungemennesker igrupper måske ikke »informerede valg« ellervurderer ikke risici rationelt.Forskning viser, at forebyggelsestiltag for unge istedet for atvære koncentreret om information bør være målrettet normerog opfattelser af normalitet. Den understreger betydningen— set ud fra et forebyggelsesperspektiv — af at fokuserepå miljømæssige sammenhænge såsom skole, familie ogfritidsmiljøer. Forskningen fremhæver også betydningenaf forældrekontrol og støtter foranstaltninger, der sigtermod at begrænse mulighederne for skadelige følger idemiljøer, hvor unge er sammen igrupper, især ifritidsmiljøerog nattelivet. Frem for alt støtter denne dokumentation denmiljømæssige forebyggelsestilgang, som bygger mere på atændre konteksten end på overtalelse alene.

Generel forebyggelseGenerel forebyggelse henvender sig til hele befolkninger,fortrinsvis på skole- og lokalsamfundsniveau. Formåleter at mindske den stofrelaterede risikoadfærd ved atgive unge de nødvendige kompetencer til at undgå ellerudskyde, at de bliver stofbrugere. Ien evaluering fornylig af det tjekkiske forebyggelsesprogram »Unplugged«blev det konstateret, at de deltagende elever anførtevæsentligt nedsatte forekomster af rygning og ogsåmindre hyppig rygning, fuldskab, cannabisbrug og brugaf et stof (Gabrhelik et al., 2012). Imidlertid er der pådet seneste meldt om nedgang ietableringen af generelforebyggelse iGrækenland og Spanien og iantallet afforebyggelsesmedarbejdere iLetland, hvilket understøttertidligere antydninger af, at forebyggelse er et område,der bliver ramt af budgetnedskæringer idenne periodemed økonomisk tilbagegang (EONN, 2011a).EU’s vejledning iforebyggelsesstandarder (EONN,2011b) har til formål at bistå medlemsstaterne medatsikre kvaliteten ideres forebyggelsesprogrammer,ogen række lande har meldt om forbedringer.Fornylighar Irland vurderet gennemførelsen af sitnationale forebyggelsesprogram isekundærskoler.Tjekkiet har foretaget forbedringer isinforebyggelsesstøtteordning og indført Europas førstecertificeringsordning, hvor støtten kun er tilgængeligfor certificerede programmer. Certificeringen affagfolk skal forbedre kvaliteten igennemførelsen afforebyggelsesprogrammer og sikre, atoffentlige midlerbruges effektivt.

ikkestatslige organisationer. Disse tilgange sigter modat nå unge ihøjrisikogruppen uden at rekruttere dem tilbestemte programmer.Der er ofte blevet rapporteret om tidlige tiltag iEuropa,men målet for disse programmer og indholdet idem harvarieret landene imellem. Den seneste forebyggelsespolitikiDet Forenede Kongerige har ført »tidligt tiltag« tilbagetil den oprindelige betydning: at yde social, emotionel oglæringsmæssig støtte til dårligt stillede børn tidligt ideresliv(8). Målet er at udskyde tidspunktet eller forhindre,at problemerne (herunder stofbrug) begynder istedetfor at vente og først reagere, når problemerne viser sig(Allen,2011). Forældreprogrammer kan også spille envigtig rolle ide tidlige tiltagsstrategier, men proaktivtforældrearbejde og uddannelse er fortsat sjældent på detselektive forebyggelsesområde.Indiceret forebyggelseIndiceret forebyggelse sigter mod at finde frem til personermed adfærdsmæssige eller psykologiske problemer, derkan være retningsgivende for udvikling af et problematiskstofbrug senere ilivet, og sætte ind med særligeindividuelt målrettede tiltag. Ide fleste europæiske landeer indiceret forebyggelse fortsat baseret på rådgivningtil unge stofbrugere. En undtagelse er Preventure(9),et canadisk program, der er tilpasset Det ForenedeKongeriges situation, og som er selektivt målrettetsensationshungrende unge, der drikker. Det er et af demest positivt evaluerede programmer, der iøjeblikket ertilgængelige, og det er nu også ved at blive gennemførtiTjekkiet og Nederlandene.

Selektiv forebyggelseSelektiv forebyggelse bruges over for særlige grupper,familier eller hele lokalområder, hvor mennesker på grundaf deres svage sociale bånd og knappe ressourcer harstørre sandsynlighed for at udvikle stofbrug eller bliveafhængige. Tyskland, Danmark, Spanien, Portugal ogØstrig har gennemført målrettede forebyggelsestiltagfor elever på erhvervsskoler, en gruppe unge, derer identificeret som en gruppe med øget risiko forudvikling af stofbrugsproblemer. Irland har anlagten bredere tilgang til forebyggelsesarbejdet medrisikoudsatte unge ved at arbejde på at forbedre læse- ogregnefærdighederne blandt dårligt stillede elever. Tiltagpå lokalsamfundsniveau, der er målrettet højrisikogrupperaf unge som rapporteret af Italien og kommuneriNordeuropa, kombinerer individuelle og miljømæssigestrategier gennem opsøgende arbejde, ungdomsarbejdeog formelt samarbejde mellem lokale myndigheder og(8)(9)

BehandlingI Europa bruges primært psykosociale tiltag,opioidsubstitution og afgiftning til behandling afstofproblemer. Den relative størrelse af de forskelligebehandlingsmodaliteter ihvert land påvirkes af forskelligefaktorer, herunder opbygningen af det nationalesundhedssystem. Narkotikabehandling kan ydes mangeforskellige steder, f.eks. specialbehandlingsenheder,bl.a. ambulatorier og døgnbehandlingscentre,psykiatriske klinikker og hospitaler, enheder ifængsler,lavtærskelcentre og kontorbaserede praktiserende læger.Der foreligger ingen datasæt, som gør det muligtat beskrive hele populationen af stofbrugere, somiøjeblikket er under narkotikabehandling iEuropa.EONN samler imidlertid information om en vigtigundergruppe af denne population gennem sin indikatorfor behandlingsefterspørgsel, der indsamler data om

personer, som kommer ibehandling på specialiseredenarkotikabehandlingscentre iårets løb. Dette giver indblikideres særlige karakteristika og stofbrugsprofiler(10).I2010 registrerede indikatoren omkring 472000personer, der kom ibehandling, hvoraf 38% (178000)påbegyndte en narkotikabehandling for første gangideres liv. Heroin, cannabis og kokain har været devigtigste primære stoffer, der er blevet anført af personer,som er kommet ibehandling ide sidste fem år, idet denstørste stigning er observeret for cannabis (se figur 2).På grundlag af en række forskellige kilder, bl.a.indikatoren for behandlingsefterspørgsel og nationaleopioidsubstitutionsregistre, kan det anslås, at mindst1,1 millioner mennesker modtog behandling for ulovligstofbrug iEU, Kroatien, Tyrkiet og Norge iløbet af2010(11). Mens over halvdelen af disse klienter modtogopioidsubstitutionsbehandling, fik et betydeligt antalandre former for behandling for problemer iforbindelsemed opioider, stimulanser, cannabis og andre ulovligestoffer(12). Selv om der er behov for at forfine detteskøn over narkotikabehandlingen iEU, tyder det dogpå et betydeligt behandlingsudbud, ihvert fald tilopioidbrugere. Det er følgen af en væsentlig udvidelseFigur 2:Tendenser for anslået antal klienter, der påbegynderbehandling efter primært stof

inden for specialambulatorier iløbet af den senestesnes år med en betydelig inddragelse af den primæresundhedspleje, generelle psykiatriske centre, opsøgendetjenester og lavtærskelcentre.Ambulant behandlingDer foreligger oplysninger om ca. 400000narkotikabrugere, som påbegyndte ambulantspecialbehandling iløbet af 2010. Næsten halvdelenaf de brugere, der kom ibehandling (48%), anføreropioider, især heroin, som det vigtigste stof, mens 27%anfører cannabis, 17% kokain og 4% andre stimulanserend kokain(13). Den mest almindelige vej til behandling eregenhenvisning (35%) efterfulgt af henvisning fra social-og sundhedstjenester (29%) samt det strafferetlige system(20%). De resterende klienter henvises gennem familie,venner og uformelle netværk(14).Stofbrugere, der kommer iambulant behandling, ergennemsnitligt 31 år gamle. Idenne gruppe er der næstenfire gange så mange mænd som kvinder, hvilket til delsafspejler, at mænd er dominerende blandt de mereproblematiske stofbrugere. Forholdet mellem mænd ogkvinder er højt for alle stoffer, om end det varierer efterstof og land(15). Forholdet mellem mænd og kvinderer generelt højere ilandene iSydeuropa og blandtkokain- og cannabisklienter, mens der meldes om lavereforhold ilandene iNordeuropa og blandt stimulans-og opioidklienter(16). Blandt klienter, der påbegynderbehandling, er primære cannabisbrugere næsten tiår yngre (25) end primære kokainbrugere (33) ogopioidbrugere (34). Alt ialt indberettes de yngste klienter(26-27 år) af Ungarn, Polen, Rumænien og Slovakiet — ogde ældste af Italien, Portugal og Norge (34-35 år)(17).De to vigtigste modaliteter for ambulantbehandling iEuropa er psykosociale tiltag ogopioidsubstitutionsbehandling. Psykosociale tiltagomfatter rådgivning, motivationsterapi, kognitivadfærdsterapi, case management, gruppe- ogfamilieterapi og forebyggelse af tilbagefald. Psykosocialetiltag tilbyder støtte til brugere, mens de prøver atstyre og overvinde deres narkotikaproblemer, ogde er den vigtigste behandlingsform for brugere afstimulerende stoffer som kokain og amfetaminer(18).

Behandlingsefterspørgselsindikatoren modtog data for specialiserede narkotikabehandlingscentre fra 29 lande. De fleste lande fremlagde data forover 60% af deres enheder, om end andelen af dækkede enheder for nogle lande er ukendt (se tabel TDI-7 iStatistical bulletin 2012).Se boksen »Skøn over antallet af stofbrugere ibehandling iEuropa« og tabel HSR-10 iStatistical bulletin 2012.Mere detaljerede oplysninger om specifikke typer af behandling for de forskellige stoffer er tilgængelige ide respektive kapitler.Se tabel TDI-19 iStatistical bulletin 2012.Se tabel TDI-16 iStatistical bulletin 2012.Se information om behandlingsklienter fordelt på primært stof ide enkelte kapitler.Se tabel TDI-21 iStatistical bulletin 2012.Se tabel TDI-9 (del iv) og TDI-103 iStatistical bulletin 2012.Se de respektive kapitler for oplysninger om behandling efter primært stof.

De gives også til opioidbrugere, ofte kombineret medsubstitutionsbehandling.I næsten alle lande deles ansvaret for etableringaf ambulant psykosocial behandling af offentligeinstitutioner og ikkestatslige organisationer. Mensoffentlige institutioner er den vigtigste udbyder i20 lande,er ikkestatslige organisationer den vigtigste udbyderi8(19) og den næstvigtigste udbyder målt iklientandeliyderligere 11. Kommercielle udbydere spiller normalt enmindre rolle iudbydelsen af denne behandlingsmodalitet,men er den næstvigtigste udbyder i8 lande (Belgien,Bulgarien, Danmark, Cypern, Letland, Litauen, Slovakiet,Tyrkiet) med en klientandel på mellem 5% og 35%.I en undersøgelse fra 2010 anførte nationale eksperter, atambulant psykosocial behandling iEuropa er tilgængeligfor næsten alle, der søger det, i14 lande og for de flesteaf dem, der søger det, i11 lande. I3 lande (Bulgarien,Estland, Rumænien) anslås ambulant psykosocialbehandling imidlertid kun at være tilgængelig for underhalvdelen af dem, som aktivt søger det. Disse ratingerkan dække over en betydelig variation iselve landeneog forskelle ispecialiserede behandlingsprogrammerstilgængelighed for særlige målgrupper såsom ældrestofbrugere eller etniske minoriteter. Nogle lande melderom vanskeligheder med at udbyde specialiseredetjenester på et tidspunkt med økonomisk recession ogbudgetnedskæringer.Med hensyn til adgang til ambulant psykosocial behandlinganførte eksperter fra 12 af de 29 indberettende landeingen ventetid, mens de gennemsnitlige ventetideri11lande anslås til at være under en måned. INorgeanslås den gennemsnitlige ventetid at være omkring8uger, mens eksperter fra 4lande ikke kunne give et skøn.Danmark kræver ihenhold til loven, at behandling findersted inden for 14 dage.Substitutionsbehandling er den dominerendebehandlingsform for opioidbrugere iEuropa. Den tilbydesgenerelt som ambulant specialistbehandling, men tilbydesinogle lande også på døgnbehandlingscentre ogistigende grad også ifængsler(20). Også klinikbaseredepraktiserende læger spiller en stigende rolle, ofte idelteomsorgsordninger med specialiserede ambulatorier.Opioidsubstitution er et tilbud ialle EU-medlemsstatersamt iKroatien, Tyrkiet og Norge(21). Alt ialt anslås det,at der var omkring 710000 substitutionsbehandlinger(19)(20)(21)(22)(23)(24)

Skøn over antallet af stofbrugere ibehandlingiEuropaSiden 2008 har EONN årligt indsamlet dataom det samlede antal klienter, der har modtagetnarkotikabehandling iEuropa. Iden senestedataindsamling oplyste 14 lande pålidelige minimumsskønover det samlede antal personer, som havde væretikontakt med behandlingscentre i2010, hvilketresulterede iet samlet skøn på 900000 klienter. For deresterende 16 lande blev der anvendt et sæt deldata,enten antallet af behandlingsanmodninger eller klienteriopioidsubstitutionsbehandling det pågældende år, altefter hvilket samlet tal der var højest. Således blev datafor dem, der modtog opioidsubstitutionsbehandling,anvendt for 7 lande (171000 klienter), og datafrabehandlingsefterspørgselsindikatoren blev brugtfor9 lande (48000 klienter). Til sammen viser dissedata, at mindst 1,1 millioner personer var ikontakt medbehandlingscentre iEuropa i2010. EONN arbejdersammen med medlemsstaterne om kvalitetssikringen af denationale skøn over den samlede behandlingspopulation,hvilket yderligere vil forbedre skønnet på europæisk plan.

iEuropa i2010. Sammenlignet med 2009 steg antallet afklienter isubstitutionsbehandling ide fleste lande, om endSpanien og Slovakiet anfører mindre fald(22).DøgnbehandlingDer foreligger data for omkring 50000 stofbrugere,der har påbegyndt narkotikabehandling pådøgnbehandlingscentre iEuropa iløbet af 2010(23).Opioider blev anført som det primære stof af halvdelenaf disse klienter (48%), efterfulgt af cannabis (16%),amfetaminer og andre stimulanser end kokain (13%) samtkokain (6%). Klienter idøgnbehandling er for det mesteunge mænd med en gennemsnitsalder på 31 år, idet derer tre mænd for hver kvinde(24).Døgnbehandling eller stationær behandling kræver, atklienterne opholder sig på centret iperioder på flere ugereller måneder. Imange tilfælde sigter disse programmermod at sætte klienterne istand til at afholde sig fra stofbrug,og der tillades ikke substitutionsbehandling. Afgiftning er etkortvarigt, lægeovervåget tiltag, som har til formål at mildnede abstinenser, der er forbundet med ophøret af kroniskstofbrug. Det er undertiden et krav for at påbegynde enlangvarig abstinensbaseret døgnbehandling. Afgiftning er

Offentlige institutioner og ikkestatslige organisationer er lige involverede, når man ser på andelen itilbud om ambulant psykosocial behandling (ogdøgnbehandling) iBulgarien.Se EONN Udvalgt tema fra 2012 om narkotikabrugere ifængsel.Se tabel HSR-1 og HSR-2 iStatistical bulletin 2012.Se tabel HSR-3 iStatistical bulletin 2012. Se yderligere oplysninger om tilgængelighed og tendenser iforbindelse med substitutionsbehandlingikapitel 6.Dette tal bør fortolkes med forsigtighed, da det ikke omfatter alle brugere, der påbegynder døgnbehandling.Se tabel TDI-7, TDI-10, TDI-19, TDI-21 og TDI-24 iStatistical bulletin 2012.

normalt en behandling, der tilbydes under indlæggelse påhospitaler, specialklinikker eller døgnbehandlingscentre medmedicinske eller psykiatriske afdelinger.På døgnbehandlingscentre tilbydes klienterne etopholdssted og individuelt struktureret psykosocialbehandling og deltager iaktiviteter, der sigter mod atrehabilitere dem og reintegrere dem i samfundet. Derbenyttes ofte behandlingsgrupper idenne forbindelse(25).Døgnbehandling tilbydes også af psykiatriske hospitaler,navnlig til klienter med comorbide psykiatriske lidelser.Offentlige institutioner er de vigtigste udbydere af afgiftningi22 lande, mens den private sektor er den vigtigsteudbyder iCypern og Luxembourg og den næststørsteiyderligere 12 lande. Ikkestatslige organisationer er destørste udbydere iNederlandene og den næststørstei8andre lande. Nationale eksperter anslår, at afgiftninger tilgængelig for næsten alle, der søger det, i12 landeog er tilgængelig for flertallet af dem, der søger det,iyderligere9. I7 lande (Estland, Irland, Grækenland,Ungarn, Letland, Rumænien, Norge) anses afgiftning forat være tilgængelig for under halvdelen af dem, der aktivtsøger det. I15 lande er den anslåede gennemsnitligeventetid på afgiftning under to uger. En gennemsnitligventetid på to uger til en måned anslås i8 lande, mensden iØstrig og Slovenien anslås til mere end en måned.Eksperter fra 3 lande afgav ikke et skøn. Nationale skønover ventetider for en hvilken som helst af modaliteternekandog dække over store forskelle iselve landene.Offentlige institutioner er de vigtigste udbydereaf døgnbehandling i14 lande, og ikkestatsligeorganisationer er de vigtigste udbydere i11 lande.Private institutioner er de vigtigste udbydere iDanmarkog de næstvigtigste udbydere i6 andre lande. Nationaleeksperter anslår, at psykosocial behandling pådøgnbehandlingscentre er tilgængelig for næsten alle, dersøger det, i10 lande og for de fleste af dem, der søgerdet, i11 andre lande. I7 lande (Bulgarien, Danmark,Estland, Cypern, Ungarn, Rumænien, Finland) blev dennebehandlingsmodalitet dog anset for at være tilgængeligfor under halvdelen af dem, der aktivt søger den.Eksperter fra Grækenland, Polen, Portugal, Slovakietog Kroatien anslog, at der ikke er ventetid pådøgnbehandling. I13 lande blev den gennemsnitligeventetid anslået til at være under en måned og i 4 landeover en måned.

Behandlingsgrupper til rehabilitering afstofbrugere iEuropaBehandlingsgruppen er traditionelt blevet identificeret somet stoffrit miljø, hvor mennesker med narkotika- (og andre)problemer lever sammen på en organiseret og struktureretmåde med henblik på at fremme social og psykologiskforandring. Klienterne ses som aktive deltagere ideresegen og hinandens behandling, og ansvaret for dendaglige drift af gruppen deles af klienter og medarbejdere.Ide seneste år er denne metode istigende grad blevettilpasset, så den tjener opioidsubstitutionsklienters, unges,hjemløse mænd og kvinders, mødre og børns, hivsmittedeseller psykisk syges behov.En publikation, der udkommer i2013 iEONN’s serie»Insights«, omhandler behandlingsgruppernes rolleibehandlingen af stofbrugere iEuropa.

Data om de sociale betingelser for personer, der kominarkotikabehandling i2010, viser, at over halvdelen(56%) var arbejdsløse, og ide sidste fem år erdenne procentdel steget i15 af de 24 lande, der harrapporteret tendensdata. Et lavt uddannelsesniveau eralmindeligt blandt behandlingsklienter, idet 38% kunhar afsluttet en grundskoleuddannelse, og 2% endikke det. Mange er endvidere hjemløse, idet 10% afnarkotikabehandlingsklienterne anfører, at de ikke har enfast bopæl.At forbedre en persons evne til at få og fastholdebeskæftigelse — beskæftigelsesevne — er encentral betingelse for den sociale reintegration afnarkotikabrugere. Tiltag på dette område anerkender,at narkotikabrug og -problemer iden forbindelse kanskade ikke blot den pågældendes integration ellergenintegration på arbejdsmarkedet, men også evnentil at fastholde beskæftigelsen. ErhvervsuddannelseiEuropa omfatter en bred vifte af programmer, der sigtermod at forbedre de færdigheder og kvaliteter, som ernødvendige for at finde og fastholde beskæftigelse,herunder samtale- og præsentationsfærdigheder,tidsforvaltning, computerfærdigheder, tro på egen formåenog engagement iarbejdet. Endvidere kan ordninger tiludvikling af særlige erhvervskompetencer og kvalifikationertilbydes af narkotikabehandlingscentre og specialiseredeudbydere såsom nationale uddannelsesmyndigheder ogbeskæftigelsestjenester (EONN, 2011a).En lovende metode indebærer integration af støtte såsomerhvervsvejledning, færdighedstræning og jobformidlinginden for rammerne af behandlingsprogrammer.Blandt de modeller, der er blevet undersøgt, erfaglig uddannelse til stofbrugere, der får psykosocial

behandling på ambulatorier. Effektiviteten af individuelerhvervsvejledning, støtte til jobsøgning, støttetbeskæftigelse, case management og andre tiltag forsubstitutionsbehandlingsklienter er også blevet vurderet.En række undersøgelser har vist opmuntrende resultatermed hensyn til statusmåling, bl.a. beskæftigelsesfrekvens,indkomst, udnyttelse af sociale ydelser (EONN, 2012b).Der er dog ikke identificeret tiltag, som konsekventgiver positive resultater, og forskelle imetode,undersøgelsespopulationer, vurderede resultater ogmanglende replikation er til hinder for, at der dragesendelige konklusioner om disse foranstaltningers samledeeffektivitet (Foley et al., 2010). Derudover fokuserer dentilgængelige dokumentation næsten udelukkende påsociale reintegrationstiltag for opioidbrugere, mens manstadig mangler at se systematisk på behandlingsbehovenehos klienter, som bruger andre stoffer.Arbejde og andre aktiviteter, der skaber en følelseaf inklusion og giver muligheder for social kontakt,kan hjælpe med til at forhindre, at stofbrugere falderieller får tilbagefald (McIntosh et al. 2008). Inogleeuropæiske lande eksperimenterer sociale foretagendermed såkaldte »genopretningskooperativer« som enovergang fra behandling til almindelig beskæftigelse(Belgien, Tjekkiet, Spanien, Letland, Finland). Deter små virksomheder ilokalsamfundet, som støttermennesker, der kommer ieller vender tilbage tilalmindelig beskæftigelse og samtidig fokuserer påstøtte, samfundstjeneste og deltagelse ilokalsamfundetsliv. Der findes andre specialiserede tiltag, der kan øgesandsynligheden for positive resultater, når de integreresinarkotikabehandlings- og rehabiliteringsprogrammer.Disse omfatter beskæftigelsesstøtte til grupper, som ervanskelige at placere, såsom lovovertrædere, der tagerstoffer, eller stofbrugere med psykiske problemer (EONN,2012b). Selv om programmerne kan have succes med atundervise ibeskæftigelsesevne, skal stofbrugerne ikkedesto mindre stadig konkurrere på arbejdsmarkedet medandre ansøgere på et tidspunkt med høj arbejdsløshedimange lande.

sociale behov, især for personer, der er socialtudstødt. De centrale skadesbegrænsningstiltagomfatter opioidsubstitutionsbehandling og nåle- ogsprøjteprogrammer rettet mod dødsfald som følgeaf overdosis og spredning af smitsomme sygdomme.Supplerende foranstaltninger omfatter opsøgende arbejde,sundhedsfremme og -uddannelse og tilbud om andetinjektionsudstyr end nåle og sprøjter. Skadesbegrænsningdækker en bred vifte af adfærdsformer og skader, bl.a.dem, der hænger sammen med alkohol og rekreativtstofbrug (EONN, 2010b).I 2003 anbefalede Det Europæiske RådEU-medlemsstaterne en række politikker og tiltag tilbekæmpelse af sundhedsrelaterede skader iforbindelsemed narkotikaafhængighed(26). Ien opfølgenderapport i2007 bekræftede Europa-Kommissionen, atforebyggelse og reduktion af helbredsskader forbundetmed narkotikamisbrug er et mål på folkesundhedsområdetialle lande(27). Nationale narkotikapolitikker haristigende grad dækket de mål for skadesbegrænsning,som er defineret iEU’s narkotikastrategi, og der er nu bredenighed blandt landene om, at det er vigtigt at nedbringespredningen af smitsomme sygdomme og sygelighed ogdødelighed og andre skader som følge af overdosis.I løbet af den sidste snes år harskadesbegrænsningspolitikker fremmet indførelsen afevidensbaserede metoder og bidraget til at fjerne barriererfor adgangen til tjenesterne. Et af resultaterne har væreten betydelig stigning iantallet af stofbrugere, der er

ikontakt med sundhedsvæsenet og gennemgår behandlingiEuropa. Skadesbegrænsningstiltag for narkotikabrugerefindes nu ialle EU-medlemsstater, og mens nogle først ligeer begyndt at udvikle tjenesterne, kan de fleste melde omet højt udbudsniveau og en høj dækning.Skønt skadesbegrænsningstiltag har bidraget til kontrolmed hiv blandt intravenøse stofbrugere iEuropa medet betragteligt fald iindberetningerne af nye infektionertil følge, er hiv fortsat et stort folkesundhedsproblem,og der er indberettet nye udbrud(28). Sammen med DetEuropæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol medSygdomme (ECDC) har EONN udsendt en vejledningtil beslutningstagere inden for områderne narkotika ogsmitsomme sygdomme med en sammenfatning af denaktuelle dokumentation om forebyggelse og kontrol afsmitsomme sygdomme blandt stofbrugere, der injicererstoffer (ECDC og EONN, 2011). Denne fælles vejledninghar til formål at forbedre Europas chancer for at forebyggede fleste, om ikke alle, injektionsrelaterede hivinfektioner.

Håndhævelse af narkotikalovgivningenHåndhævelse af narkotikalovgivningen er et vigtigtelement imedlemsstaternes og EU’s narkotikapolitikker.Den omfatter en bred vifte af tiltag, som hovedsageligtgennemføres af politiet og politilignende institutioner(f.eks. toldvæsenet). Her gennemgås kort et vigtigt emnefor de retshåndhævende myndigheder, nemlig strategiskeog operationelle prioriteringer. Afsnittet sluttes af med etresumé over narkotikalovovertrædelser.Strategiske og operationelle prioriteringerDe fleste narkotikalovovertrædelser er »konsensuelkriminalitet«, hvor den enkelte eller institutionen vurderer,om en efterforskning er berettiget, hvor tilbundsgåendeden skal være, og hvor lang tid den skal fortsætte.Det er ikke muligt for en politienhed at arbejde medalle påviselige narkotikalovovertrædelser, og derskal derfor anlægges et vist skøn (Dvorsek, 2006).Input til prioriteringsprocessen stammer både fraretshåndhævelsesdata og fra »efterforskningserfaring«eller en narkobetjents viden. Men selv om de enheder,der håndhæver narkotikalovgivningen, ikke altid ergennemsigtige, er de ikke vilkårlige, idet de normalt

KvalitetskravEuropa-Kommissionens EQUS-undersøgelsesigtede mod at udvikle konsensus iEuropa omminimumskvalitetsstandarder for begrænsning afnarkotikaefterspørgslen. Den endelige rapport fra2012 indeholdt forslag til 33 minimumsstandarder fornarkotikaforebyggelse, 22 for narkotikabehandling ellerrehabilitering og 16 for skadesbegrænsning iEuropa(29).Disse minimumsstandarder opererer på tre forskelligeniveauer (tiltag, center og system), der passer til deforskellige behov hos fagfolk, centerledere og politiskeplanlæggere.EQUS-undersøgelsen omfattede også en gennemgangforetaget af eksperter fra 24 europæiske landeaf eksisterende kvalitetsstandarder, som alleredeer gennemført på nationalt plan. Med hensyn tilnarkotikabehandlingsprocesser vedrørte de standarder,der hyppigst blev anført som allerede implementerede,fortrolighed om klientdata og vurdering af klientersstofbrugshistorie, mens de standarder, som angikrutinemæssigt samarbejde med andre centre ogstandarder med fokus på efter- og videreuddannelse afmedarbejdere, ikke blev gennemført så ofte. Iforbindelsemed behandlingsresultater var de to standardtyper, deroftest blev nævnt som gennemført, de standarder, hvis målvar knyttet til sundhedsforbedring og reduceret stofbrug.Blandt de standarder, der havde mindst sandsynlighedfor at blive anvendt, var dem, som fokuserede på eksternevaluering og tilsyn med udskrivningen af klienter,(28)(29)Se boksen »Hivudbrud iGrækenland og Rumænien« (kapitel 7).Den endelige rapport er nu tilgængelig online.

Udvalgt tema om narkotika og fængslerStofbrugere udgør en væsentlig del affængselspopulationen, og de er uforholdsmæssigthårdt ramt af sundhedsmæssige og sociale problemeriforbindelse med stofbrug. IEuropa er der bistand tilrådighed for stofbrugere ifængslet iform af forskelligetyper af tiltag, behandling og tjenester.Et udvalgt tema fra EONN om narkotika og fængsler,som blev udgivet iår, indeholder en ajourført europæiskoversigt over stofbrug og problemer iden forbindelseblandt indsatte, deres sundhedsmæssige og sociale forholdog de tiltag, der er målrettet narkotikabrug og følgerneheraf.Denne publikation findes kun på engelsk iudskrift ogonline på EONN’s websted.

er begrænset af en række retlige og organisatoriskeforpligtelser. Lejlighedsvis kan en enhed få til opgaveat efterforske en særlig type kriminalitet såsomnarkotikasager, der involverer mellemmænd ellerengroshandel, eller få et officielt mandat til at fokuserepå et område som inddrivelse af udbytte fra kriminelleaktiviteter. På andre tidspunkter kan et særligt stofblive prioriteret på grund af skade eller ulempe foroffentligheden eller endda på grund af en intensmediedækning (Kirby et al., 2010). Prioriteringen kanogså være påvirket af behovet for tal for stærke resultater(Stock og Kreuzer, 1998). Et stort antal efterforskedesager kan tjene til at understrege narkotikaproblemetsbetydning og hastende karakter sammenlignet medandre sikkerhedstrusler og herefter berettige behovet forbestemte retshåndhævelsesaktiviteter på dette område.Ialle sager vil tilgængeligheden af menneskelige ogfinansielle ressourcer lette visse muligheder og samtidigbegrænse andre.Selv om data bruges som grundlag for den strategiskeog operationelle prioritering, vil prioriteterne selv ogsåpåvirke de data, som bliver indsamlet og offentliggjort(Stock og Kreuzer, 1998). F.eks. kan beslaglæggelser afnarkotika både påvirke prioriteringsprocessen og være etaf dens resultater. Retsvæsenet kan bruge information omomfanget af beslaglæggelser som en indikator for, hvoralvorlig den lovovertrædelse er, som bliver retsforfulgt.Endvidere kan høje beslaglæggelsesniveauer vise etbehov for yderligere efterforskninger og ressourcer. Det eralmindeligt anerkendt, at beslaglæggelsestal primært er enindikator for retshåndhævelsesaktiviteten, og fortolkningenaf dem kræver en forståelse af den sammenhæng, deer fremkommet i. Beslaglæggelser er resultatet af denproaktive efterforskning af bestemte mistænkte eller meregenerelt af retshåndhævelsens placering på bestemtesteder såsom ihavne og lufthavne. Især kan brugenaf diskret overvågning og undercoveroperationer medfokus på ulovlige narkotikaleverancer føre til betydeligenarkotikabeslaglæggelser. Det står fortsat mindre klart,hvor stor en del af narkotikabeslaglæggelserne der er etdirekte resultat af den operationelle prioritering, og hvorstor en del der skyldes held.Data om narkotikalovovertrædelser (se næste afsnit) erogså en direkte indikator for retshåndhævelsesaktiviteten,eftersom de omhandler konsensuelle overtrædelser,som normalt ikke bliver anmeldt af de potentielleofre. De opfattes ofte som indirekte indikatorer fornarkotikabrug og narkotikahandel, selv om de kunomfatter de aktiviteter, som de retshåndhævendemyndigheder er blevet opmærksomme på. Når manskal forstå retshåndhævelsesdata, hvad enten det(30)

NarkotikalovovertrædelserDe eneste rutinedata om narkotikarelateret kriminalitet,som foreligger iEuropa, er de første indberetninger afnarkotikalovovertrædelser, hovedsageligt fra politiet(30).Disse data omhandler oftest overtrædelser iforbindelsemed narkotikabrug (brug og besiddelse med henblikpå brug) eller narkotikaudbud (produktion, smugling oghandel), skønt der kan være indberettet andre typer afovertrædelser (f.eks. vedrørende narkotikaprækursorer)inogle lande. Disse data afspejler sandsynligvis nationaleforskelle ilovgivning, prioriteter og ressourcer. Endvidereer de nationale informationssystemer forskellige iEuropa,

COSI: Den Stående Komité for det OperationelleSamarbejde om den Indre SikkerhedPrioriteringen iEuropa af den operationelle håndhævelseaf narkotikalovgivningen varetages af Den Stående Komitéfor det Operationelle Samarbejde om den Indre Sikkerhed(COSI) og bygger på Europols trusselsvurderinger aforganiseret kriminalitet (1). COSI blev etableret i2010 pågrundlag af Lissabontraktaten og oprettet ved en afgørelsetruffet af Rådet (Rådet for Den Europæiske Union, 2009).Komitéen, der omfatter højtstående embedsmænd framedlemsstaternes indenrigsministerier og repræsentanterfor Kommissionen, har et bredt mandat: at lette, fremmeog styrke de kompetente myndigheders koordinering afaktioner på det operationelle plan på området for indresikkerhed.COSI’s centrale opgaver er at udvikle, overvåge oggennemføre den interne sikkerhedsstrategi og støttegennemførelsen af en flerårig politikcyklus, der sigtermod at imødegå de vigtigste kriminelle trusler mod EUgennem øget samarbejde mellem medlemsstaternesretshåndhævende myndigheder, EU-institutioner ogEU-agenturer. Med støtte fra COSI vedtog Rådet for nyligotte politiske prioriteter for perioden 2011-2013, hvoraftre vedrører håndhævelse af narkotikalovgivningen. Enaf disse prioriteter sigter mod at reducere produktion ogdistribution af syntetiske stoffer, bl.a. nye psykoaktivestoffer, iEU. Iden tilhørende operationelle handlingsplanfår Europol og EONN til opgave at etablererutineovervågning af lukningen af syntetiske stoffabrikkeriEuropa. Den næste politikcyklus, for 2013-2017, bliverbaseret på EU-trusselsvurderingen af grov og organiseretkriminalitet fra 2013.(1) Den narkotikapolitiske prioritering på europæisk plan varetagesaf Den Horisontale Narkotikagruppe.

især hvad angår registrerings- og rapporteringspraksis.Dadisse forskelle gør det vanskeligt at foretagemeningsfulde sammenligninger mellem landene, er detmere hensigtsmæssigt at sammenligne tendenser endabsolutte tal.Alt ialt er den stigende tendens iantallet af indberettedenarkotikalovovertrædelser blevet langsommere siden2009. Et EU-indeks baseret på data fra 22 medlemsstater,der repræsenterer 93% af befolkningen ialdersgruppen15-64 år iEU, viser, at de rapporterede overtrædelsersteg med ca. 15% mellem 2005 og 2010 med enmere stabil tendens siden 2008. Hvis man ser på alleindberettende lande, viser dataene stigende tendenseri19 lande og et samlet fald i7 lande iperioden(31).Brugs- og udbudsrelaterede lovovertrædelserBalancen mellem lovovertrædelser iform af brug og iformaf udbud er nogenlunde den samme som itidligere år.Ide fleste (22) europæiske lande vedrørte flertallet aflovovertrædelser i2010 fortsat stofbrug eller besiddelsetil brug, idet Spanien, Frankrig, Ungarn, Østrig og Tyrkietindberettede de højeste andele (85-93%)(32).Mellem 2005 og 2010 var der en anslået stigning på19% iantallet af lovovertrædelser iforbindelse medbrug af narkotika iEuropa. Visse landeforskelle kanobserveres idenne analyse, da antallet af overtrædelseriforbindelse med brug steg i18 lande og faldt i7 idenneperiode. Der har dog været et samlet fald iantallet aflovovertrædelser iforbindelse med stofbrug ide senestedata (2009-2010) (figur 3). Overtrædelser iforbindelsemed udbud af stoffer viser en anslået stigning iperioden2005-2010 på omkring 17% iEU. Idenne periode stegantallet af udbudsrelaterede overtrædelser i20 lande,mens Tyskland, Estland, Nederlandene, Østrig og Polenmelder om et samlet fald(33).Tendenser for de enkelte stofferCannabis er fortsat det ulovlige stof, der oftestnævnes iindberettede narkotikalovovertrædelseriEuropa(34). Iflertallet af europæiske lande tegnedenarkotikalovovertrædelser iforbindelse med cannabissig for mellem 50% og 90% af de indberettedenarkotikalovovertrædelser i2010. Overtrædelseriforbindelse med andre stoffer oversteg kun dem, somvedrørte cannabis, i4 lande: Tjekkiet og Letland med(31)(32)(33)(34)(35)(36)SeSeSeSeSeSefigur DLO-1 og tabel DLO-1 iStatistical bulletin 2012.tabel DLO-2 iStatistical bulletin 2012.figur DLO-1 og tabel DLO-5 iStatistical bulletin 2012.tabel DLO-3 iStatistical bulletin 2012.figur DLO-3 og tabel DLO-6 iStatistical bulletin 2012.figur DLO-3 og tabel DLO-8 iStatistical bulletin 2012.

metamfetamin (54% og 34%) og Litauen og Malta medheroin (34% og 30%).I perioden 2005-2010 steg antallet afnarkotikalovovertrædelser iforbindelse med cannabis i15indberettende lande, hvilket førte til en anslået stigning på20% iEU. Faldende tendenser indberettes af Tyskland,Italien, Malta, Nederlandene og Østrig(35).De kokainrelaterede overtrædelser steg iperioden2005-2010 i12 indberettende lande, mens Tyskland,Grækenland, Østrig og Kroatien meldte om faldendetendenser. IEU steg overtrædelserne iforbindelse medkokain samlet med ca. 12% isamme periode, men faldtide sidste to år(36).

Eurojust: retligt samarbejde iDen Europæiske UnionOrganiserede kriminelle netværk opererer på tværs afgrænser, og det kræver samarbejde mellem landene at sikre,at kriminelle pågribes og retsforfølges, uanset hvor de bor.EU’s retlige samarbejdsorgan, Eurojust, blev oprettet i2002for at tackle denne situation. Det er det sidste skridt ienhistorisk proces, hvor det retlige samarbejde iEU er voksetfra et rent mellemstatsligt anliggende til et mere direkteinteraktionsområde mellem retlige myndigheder.Eurojusts opgave isager om grænseoverskridende kriminaliteter at lette og koordinere: informationsudveksling, fællesefterforskningshold, kontrollerede leverancer, udførelse afeuropæiske arrestordrer, overførsel af bevismateriale ellerstrafferetlig forfølgning, gennemførelse af anmodningerom gensidig retshjælp, forebyggelse og løsning afkompetencekonflikter og international inddrivelse af udbytte.En nylig analyse viser, at narkotikahandel er den mestalmindelige form for kriminalitet iEurojusts sagsarbejdemed omkring en femtedel af de registrerede sager (Eurojust,2012). I2011 blev 242 narkotikasager henvist til Eurojust, ogotte fælles efterforskningshold arbejdede på dette område.Data viser, at de medlemsstater, som oftest var involveretiretligt samarbejde iforbindelse med narkotikahandel, erNederlandene og Spanien, efterfulgt på en vis afstand afItalien, Tyskland og Frankrig.

IndledningCannabis er det ulovlige stof, der er mest almindeligttilgængeligt iEuropa, hvor det både importeres og fremstillesindenlands. Ide fleste europæiske lande voksede brugenaf cannabis i1990’erne og begyndelsen af 2000’erne.Europa kan nu være på vej ind ien ny fase, idet data fragenerelle befolkningsundersøgelser og en ny runde data fraESPAD-skoleundersøgelsen peger iretning af relativt stabiletendenser icannabisbrugen imange lande. Brugsniveauerneer imidlertid fortsat høje efter en historisk målestok. De sidstepar år har man også oplevet en voksende forståelse affølgerne for folkesundheden af langvarig og udbredt brug afdette stof, og der meldes om øget behandlingsefterspørgselsom følge af cannabisrelaterede problemer.

lande og territorier (UNODC, 2009). Vanskelighederne medat finde frem til nøjagtige tal for den verdensomspændendeproduktion af cannabis anerkendes iUNODC’s senesteskøn, hvorefter den samlede produktion for 2008 ligger påmellem 13300 og 66100 ton cannabisblade og mellem2200 og 9900 ton cannabisharpiks.Cannabisdyrkning iEuropa er udbredt og muligvisstigende. Alle 29 europæiske lande, der indberettedeoplysninger til EONN, anførte hjemlig cannabisproduktion,selv om omfanget og arten af dette fænomen tilsyneladendevarierer betydeligt. En væsentlig del af den ulovlige handelforegår dog sandsynligvis mellem regioner. Ifølge en nyEONN-analyse nævnes Schweiz og Rusland også somkilder til de cannabisblade, der er tilgængelige iEuropa.Endvidere er Albanien og imindre grad Kosovo(38), DenTidligere Jugoslaviske Republik Makedonien og Serbienvæsentlige kilder til de cannabisblade, der beslaglæggesiCentral- og Sydøsteuropa (EONN, 2012a).Nogle cannabisblade iEuropa er også importeret, for detmeste fra Afrika (især Sydafrika), og, mindre hyppigt, fra

Nord-, Syd- og Mellemamerika (især De Caribiske Øer)(EONN, 2012a).En undersøgelse for nylig tyder på, at Afghanistanhar erstattet Marokko som den største producentaf cannabisharpiks på verdensplan. Produktionenaf cannabisharpiks iAfghanistan anslås at liggepå mellem 1200 og 3700 ton om året (UNODC,2011a). Skønt noget af den cannabisharpiks, derproduceres iAfghanistan, sælges iEuropa, er Marokkosandsynligvis stadig Europas største leverandør af dettestof. Cannabisharpiks fra Marokko smugles primært indiEuropa via Den Iberiske Halvø, idet Nederlandeneog Belgien fungerer som sekundære distributions- ogoplagringscentre. De seneste rapporter tyder på, atmarokkansk harpiks sendes til Rusland via Estland, Litauenog Finland.

Antallet af beslaglæggelser af cannabisplanter ersteget siden 2005 og nåede op på ca. 37000tilfældei2010. Landene indberetter den beslaglagte mængdeenten som et skøn over antallet af beslaglagteplantereller efter vægt. Beslaglæggelser indberettet efterantalplanter forblev stabilt på omkring 2,5 millioneri2005-2007 iEuropa(41). Tendenserne for 2008 og2009 kanikke fastslås, da der mangler pålidelige datafra Nederlandene, som traditionelt indberetter storemængder. I2010 blev det anslået, at det land tegnedesig for over halvdelen af de 3,1 millioner planter, derblev meldt beslaglagt iEuropa efterfulgt af Det ForenedeKongerige. Beslaglæggelser indberettet efter plantevægttredobledes mellem 2005 og 2008 og faldt herefter lidttil 35 ton i2010, hvoraf hovedparten blev indberettet afSpanien (27 ton) og Bulgarien (4 ton).Styrke og pris

BeslaglæggelserI 2010 blev der på verdensplan beslaglagt ca. 6251 toncannabisblade og 1136 ton cannabisharpiks (tabel 2),hvilket samlet set er en stabil situation iforhold til åretfør. Nordamerika tegnede sig fortsat for hovedparten afde beslaglagte cannabisblade (69%), mens mængderneaf beslaglagt harpiks fortsat var koncentreret iVest- ogCentraleuropa (47%) (UNODC, 2012).Antallet af beslaglæggelser af cannabisblade iEuropaer steget støt siden 2005 og har med ca. 382000beslaglæggelser i2010 for første gang overgåetbeslaglæggelserne af cannabisharpiks (tabel 2). I2010blev ca. 106 ton cannabisblade konfiskeret, hvoraf Tyrkiettegnede sig for næsten halvdelen (44 ton), hvilket errekord(39). Der konstateres divergerende tendenser, idetden mængde cannabis, som blev konfiskeret mellem 2005og 2010, forblev relativt stabil iEU, mens den steg til detfiredobbelte iTyrkiet.I 2010 faldt antallet af cannabisharpiksbeslaglæggelsertil 358000 efter en stadig stigning idet seneste tiår.Mængden af konfiskeret cannabisharpiks har samlet setværet faldende ide seneste ti år og nåede et nyt lavpunkti2010, hvor ca. 563 ton blev beslaglagt. De konfiskeredemængder cannabisharpiks overstiger fortsat ihøj gradmængderne af cannabisblade( ). I2010 indberettede40

Cannabisprodukternes styrke bestemmes ud fra deresindhold af delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), som erdet primære aktive stof. Der er stor forskel på styrken afcannabis inden for et land og mellem landene, mellemforskellige cannabisprodukter og mellem genetiske arter.Information om styrken af cannabis bygger især påretsvidenskabelig analyse af udvalgte prøver af beslaglagtcannabis. Det er usikkert, ihvor høj grad de analyseredeprøver afspejler det samlede marked, og derfor skal dataom styrke fortolkes med forsigtighed.I 2010 varierede det indberettede THC-indhold afharpiksprøver fra 1% til 12%. Den gennemsnitlige styrkeaf cannabisblade (inklusive sinsemilla, som er den formfor cannabisblade, der har den højeste styrke) varieredefra 1% til 16,5%. Gennemsnitsstyrken af sinsemilla blevkun indberettet af tre lande, 8% iSverige, 11% iTysklandog 16,5% iNederlandene. Iperioden 2005-2010 harden gennemsnitlige cannabisharpiksstyrke divergeretide 15 lande, som har indberettet tilstrækkelige data.Den gennemsnitlige styrke icannabisblade var relativtstabil eller faldt i10 lande og steg iBulgarien, Estland,Frankrig, Italien, Slovakiet og Finland. Mellem 2005 og2010 forblev styrken isinsemilla stabil iTyskland og faldtlidt iNederlandene(42).Den gennemsnitlige detailpris for cannabisharpiks varieredei2010 fra 3 EUR til 17 EUR pr. gram ide 26 lande, derindberettede oplysninger, idet 14 af dem har indberettetpriser mellem 7 EUR og 10 EUR. Den gennemsnitligedetailpris for cannabisblade varierede fra 3 EUR til 25 EUR

Data om de europæiske narkotikabeslaglæggelser, der omtales idette kapitel, kan ses itabel SZR-1 til SZR-6 iStatistical bulletin 2012.Forskelle iforsendelsesstørrelse og de tilbagelagte afstande samt behovet for at krydse internationale grænser betyder, at der er større risiko forbeslaglæggelse for cannabisharpiks end for hjemligt producerede cannabisblade.Analysen omfatter ikke beslaglæggelser iTyrkiet, da disse ikke er blevet indberettet siden 2005. Tidligere data viser betydelige beslaglæggelseriTyrkiet (20 millioner cannabisplanter i2004).Se styrke og prisdata itabel PPP-1 og PPP-5 iStatistical bulletin 20012. For definitioner af cannabisprodukter se glossar online.

pr. gram ide 23 lande, der indberettede oplysninger,idet13 af dem har indberettet priser på mellem 6 EUR og10EUR. Iperioden 2005-2010 lå den gennemsnitligedetailpris på både cannabisharpiks og cannabisbladestabilt eller steg ide fleste, der indberettede data.Anslåede markedsandele for cannabisprodukterForskellige datakilder peger på en overvægt afcannabisblade over hele Europa i2009. Cannabisbladeser ud til at være det mest brugte cannabisproduktito tredjedele af de 30 indberettende lande, menscannabisharpiks er det udvalgte produkt iden resterendetredjedel (se figur 4). Disse markedsandele ser ud til athave ligget stabilt over tid inogle lande, hvor de kanafspejle forbrugsmønstre, der har været etableret overlang tid. Iandre er de et resultat af nylige ændringer(EONN, 2012a).

Det anslås, at ca. 23 millioner europæere har brugtcannabis inden for det sidste år, dvs. gennemsnitligt ca.6,8% af alle 15-64-årige. Skøn over brug inden for denseneste måned omfatter personer, som bruger cannabismere regelmæssigt, om end ikke nødvendigvis dagligt ellerintensivt. Det anslås, at ca. 12 millioner europæere harbrugt stoffet iløbet af den seneste måned, gennemsnitligtca. 3,6% af alle 15-64-årige.Brug af cannabis blandt unge voksneCannabisbrug er ivid udstrækning koncentreret blandtunge (15-34 år), idet den højeste prævalens for bruginden for de seneste 12 måneder generelt registreresblandt de 15-24-årige(43).Data fra befolkningsundersøgelser viser, at gennemsnitligt32,5% af unge europæiske voksne (15-34 år) på ettidspunkt har brugt cannabis, mens 12,4% har brugtstoffet inden for det sidste år, og 6,6% har brugt detinden for den sidste måned. Det anslås, at en endnu størredel af europæerne ialdersgruppen 15-24 år anslås athave brugt cannabis inden for det seneste år (15,4%)eller inden for den seneste måned (7,8%). Nationale skønover udbredelsen af cannabisbrug svinger meget mellemlandene ialle prævalensmålinger (tabel 3).Cannabisbrug er generelt mere udbredt blandt mænd endblandt kvinder, f.eks. varierede forholdet mellem mændog kvinder blandt unge voksne, der anførte, at de havdebrugt cannabis inden for det seneste år, fra godt 6:1iPortugal til knap 1:1 iNorge(44).Internationale sammenligningerTal for cannabisbrug fra Australien, Canada og USA forlangtidsprævalens og brug inden for de seneste 12månederblandt unge voksne ligger alle over de europæiskegennemsnit på henholdsvis 32,5% og 12,4%. F.eks. varlangtidsprævalensen for cannabisbrug blandt unge voksneiCanada (2010) på 50,4% og prævalensen inden for detseneste år 21,1%. Den nationale undersøgelse af stofbrugog sundhed iUSA (SAMHSA, 2010) indeholdt skøn overlangtidsprævalensen for cannabisbrug på 52,1% (16-34 år,beregnet af EONN) og prævalensen inden for det senesteår på 24,5%, mens tallene iAustralien (2010) er 43,3%og 19,3% for unge voksne.Tendenser icannabisbrugI slutningen af 1990’erne og begyndelsen af2000’erne rapporterede mange europæiske landeom stigninger ibrugen af cannabis, både igenerellebefolkningsundersøgelser og iskoleundersøgelser. Siden

Udbredelse og brugsmønstreCannabisbrug ibefolkningen som helhedDet anslås forsigtigt, at omkring 80,5 millioner europæerehar brugt cannabis mindst én gang (langtidsprævalens),dvs. mere end hver fjerde af alle 15-64-årige (Se et resuméaf dataene itabel 3). Der er betydelige forskelle mellemlandene, idet de nationale tal for prævalens varierer fra1,6% til 32,5%. For de fleste lande ligger den skønnedeprævalens istørrelsesordenen 10-30% af alle voksne.Figur 4:Anslåede markedsandele for de cannabisprodukter, derblev brugt iEuropa, 2008-2009Hovedsageligtcannabisblade>80 %60-79 %Hovedsageligtcannabisharpiks>80 %55-79 %

Tabel 3: Prævalensen af cannabisbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppe15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens80,5 mio.23,7 %1,6–32,5 %Rumænien (1,6 %)Bulgarien (7,3 %)Ungarn (8,5 %)Grækenland (8,9 %)Danmark (32,5 %)Spanien, Frankrig (32,1 %)Italien (32,0 %)Det Forenede Kongerige (30,7 %)42,5 mio.32,5 %3,0–49,3 %Rumænien (3,0 %)Grækenland (10,8 %)Bulgarien (14,3 %)Polen (16,1 %)Tjekkiet (49,3 %)Frankrig (45,1 %)Danmark (44,5 %)Spanien (42,4 %)18 mio.29,7 %3,0–52,2 %Rumænien (3,0 %)Grækenland (9,0 %)Cypern (14,4 %)Portugal (15,1 %)Tjekkiet (52,2 %)Spanien (39,1 %)Frankrig (38,1 %)Danmark (38,0 %)23 mio.6,8 %0,3–14,3 %Rumænien (0,3 %)Grækenland (1,7 %)Ungarn (2,3 %)Bulgarien, Polen (2,7 %)Italien (14,3 %)Spanien (10,6 %)Tjekkiet (10,4 %)Frankrig (8,4 %)16 mio.12,4 %0,6–20,7 %Rumænien (0,6 %)Grækenland (3,2 %)Polen (5,3 %)Ungarn (5,7 %)Tjekkiet (20,7 %)Italien (20,3 %)Spanien (19,4 %)Frankrig (17,5 %)9,5 mio.15,4 %0,9–23,9 %Rumænien (0,9 %)Grækenland (3,6 %)Portugal (6,6 %)Slovenien, Sverige (7,3 %)Spanien (23,9 %)Tjekkiet (23,7 %)Italien (22,3 %)Frankrig (20,8 %)12 mio.3,6 %0,1–7,6 %Rumænien (0,1 %)Grækenland, Polen (0,9 %)Sverige (1,0 %)Litauen, Ungarn (1,2 %)Spanien (7,6 %)Italien (6,9 %)Frankrig (4,6 %)Tjekkiet, Nederlandene (4,2 %)8,5 mio.6,6 %0,2–14,1 %Rumænien (0,2 %)Grækenland (1,5 %)Polen (1,9 %)Sverige, Norge (2,1 %)Spanien (14,1 %)Italien (9,9 %)Frankrig (9,8 %)Tjekkiet (8,0 %)5 mio.7,8 %0,5–17,2 %Rumænien (0,5 %)Grækenland (1,2 %)Sverige (2,2 %)Norge (2,3 %)Spanien (17,2 %)Frankrig (11,8 %)Italien (11,0 %)Det Forenede Kongerige (9,0 %)Tidsramme for brugLevetidDe seneste 12 månederDen seneste måned

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning iden relevante aldersgruppe ihvert land. For at få et skøn over det samlede antalbrugere iEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, der mangler prævalensdata (repræsenterer ikke over 3% af målpopulationen). Befolkningsgrupper anvendtsomgrundlag: 15-64 — 338 mio., 15-34 — 130 mio., 15-24 — 61 mio. Da europæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2004 og 2010-2011(især 2008-2010), vedrører de ikke et enkelt år. De data, der er sammenfattet her, findes under »General population surveys« iStatistical bulletin 2012.

Spanien, Frankrig, Italien, Det Forenede Kongerige ogTjekkiet har alle på et eller andet tidspunkt ide sidste10 år indberettet brug inden for de sidste 12 månederblandt unge voksne på 20% eller derover. Mønstreneblandt disse lande divergerede fra midten af 2000’erne,hvor Spanien og Frankrig generelt observerede stabiletendenser, mens Italien har indberettet en stigning i2008,og Det Forenede Kongerige har oplevet betydeligefald, idet prævalensen for cannabisbrug blandt ungevoksne inden for de sidste 12 måneder nu ligger påEU-gennemsnittet.I 2010-2011 indberettede syv lande nye undersøgelsesdata,som gjorde det muligt at overveje nye tendensericannabisbrug. Sammenlignet med deres foregåendeundersøgelse, der blev foretaget mellem et og fem årtidligere, rapporterede disse lande om relativt stabileniveauer for brugsprævalensen blandt unge voksne indenfor de sidste 12 måneder, og ét land (Finland) viste enstigning.Mønstre icannabisbrugDe foreliggende data peger på forskellige mønstre forcannabisbrug fra eksperimenterende brug til afhængigbrug. Mange afbryder normalt deres cannabisbrugefter et eller to eksperimenter, andre bruger stoffetlejlighedsvis eller ien begrænset periode. Risikoopfattelserspiller en rolle for brugsmønstrene, og det er værdat bemærke, at flertallet (91%) af unge europæereien EU-holdningsundersøgelse anerkender, at der erhelbredsrisici forbundet med regelmæssig brug af cannabis,skønt opfattelsen af risikoen for helbredet iforbindelse medlejlighedsvis brug var mindre og lå på 52%.Af de 15-64-årige, der på et tidspunkt har brugt cannabis,har 70% ikke gjort det inden for det seneste år(46).Blandt dem, der har brugt stoffet inden for det senesteår, har gennemsnitligt næsten halvdelen gjort det indenfor den sidste måned, hvilket muligvis er tegn på en mereregelmæssig brug. Disse andele varierer dog betydeligt påtværs af lande og køn. Prævalensniveauer for cannabis,som er meget højere end det europæiske gennemsnit,findes blandt nogle grupper af unge, f.eks. unge, derdeltager inattelivet eller dansemusikmiljøer. Brug afcannabis er også ofte knyttet til massiv alkoholbrug. F.eks.var det mellem to og seks gange mere sandsynligt, atunge voksne (15-34 år), der meldte om hyppig eller massiv(46)(47)(48)

alkoholbrug, også anførte brug af cannabis, sammenlignetmed befolkningen ialmindelighed (EONN, 2009b).Der kan være forskellige risici knyttet til de forskellige typeraf cannabisprodukter og til de måder, hvorpå de bruges.De cannabisbrugsmønstre, som fører til, at der forbrugeshøje doser, kan give brugeren større risiko for at udvikleafhængighed eller andre problemer (EONN, 2008). Dissepraksisser omfatter brug af cannabis med et meget højtTHC-indhold eller istore mængder og inhalering fra envandpibe. Iundersøgelser skelnes der sjældent mellem brugaf forskellige typer af cannabis. Imidlertid anslog BritishCrime Survey for 2009-2010, at ca. 12,3% af de voksne(15-59 år) på et tidspunkt havde taget noget, de mente, var»skunk« (gadenavnet for en form for stoffet med en generelthøj styrke). Mens lignende andele af cannabisbrugereanførte langtidsbrug af cannabisblade (50%) ogcannabisharpiks (49%), var der større sandsynlighed for, atdem, der havde brugt stoffet inden for det seneste år, havdebrugt cannabisblade (71%) end harpiks (38%) (Hoare ogMoon, 2010). Data fra generelle befolkningsundersøgelseri17 lande(47), der dækker næsten 80% af den voksnebefolkning iEU og Norge, tyder på, at lige over 40%af cannabisbrugerne, der anførte at have brugt stoffetiden seneste måned, havde brugt det 1-3 dage. Det kananslås, at omkring 1% af de voksne (15-64 år) iEU ogNorge, ca. 3 millioner(48), bruger cannabis dagligt ellernæsten dagligt (med en prævalens idet enkelte land fra0,1% til 2,6%). Omkring tre fjerdedele af disse brugere erformentlig unge voksne (15-34 år). Idenne aldersgruppehar mænd ca. 3,5 gange større sandsynlighed endkvinder for at være daglige cannabisbrugere. Af de 11lande, dækkende 70% af EU-befolkningen, som der kanbestemmes tendenser iintensiv cannabisbrug for, melder9 om en stabil situation siden 2000(49). I2 andre landeblev der observeret ændringer over perioder på 5-6 år,idet Det Forenede Kongerige synes at have observeret etfald iintensiv cannabisbrug, mens Portugal meldte om enstigning i2007.Afhængighed bliver istigende grad anerkendt som enmulig følge af regelmæssig cannabisbrug, selv blandtyngre brugere, og antallet af personer, der søger hjælppå grund af deres cannabisbrug, er stigende inogleeuropæiske lande (se nedenfor). Nogle cannabisbrugere— især intensive brugere — kan have problemeruden nødvendigvis at opfylde de kliniske kriterier forafhængighed.

Se figur GPS-2 iStatistical bulletin 2012.Undersøgelser afsluttet mellem 2003 og 2011 med anvendelse af en række metodologier og iforskellige sammenhænge. Se tabel GPS-10 og GPS-121 iStatistical bulletin 2012.Dette er et minimumsskøn på grund af underrapportering iundersøgelser, idet visse populationer af intensive cannabisbrugere falder uden forstikprøverammen, og udeladelse af personer med episoder med intensiv cannabisbrug inden for de sidste 12 måneder, men lave brugsniveauerinden for den seneste måned.Kun data efter 2000 blev taget ibetragtning idenne analyse.

ESPAD-rapporten 2011: Europæiskskoleundersøgelse om stofbrugDet europæiske skoleundersøgelsesprojekt om alkohol ogandre stoffer (ESPAD) giver regelmæssige snapshots afstofbrugsniveauer, tendenser og holdninger hos 15-16-årigeskoleelever iEuropa.Denne standardiserede undersøgelse finder sted hvert fjerdeår og giver sammenlignelige data om skoleelevers brug afulovlig narkotika, alkohol, cigaretter og andre stoffer. Denrapporterer også om opfattet tilgængelighed, alder for førstebrug af disse stoffer og opfattelse af risici og skader.I 2011-undersøgelsen (Hibell et al., 2012) blev skoleeleverfødt i1995 fra 36 europæiske lande, herunder 26 af de 30EONN-lande, interviewet. For første gang er der anvendtstatistiske metoder til at fastslå, om forskellene er signifikante(95%-niveau) både mellem 2011- og 2007-undersøgelserneog mellem drenge og piger. Ide foregående ESPAD-rapporter blev kun forskelle på mindst 4 procentpoint ansetfor at være relevante.ESPAD-resultaterne om cannabisbrug gennemgås idettekapitel. Hvor det er hensigtsmæssigt, præsenteres resultaterfra sammenlignelige undersøgelser gennemført iSpanienog Det Forenede Kongerige også. Resultater for ecstasy-,amfetamin- og kokainbrug gennemgås ide følgende kapitler.

Cannabisbrug blandt skoleeleverESPAD-undersøgelsen (Hibell et al., 2012) indsamledeoplysninger om cannabisbrugsmønstre og -tendenser hosskoleelever fra 26 af de 30 EONN-lande. De højesteniveauer for langtidsbrug af cannabis blandt 15-16-årigeblev indberettet af Tjekkiet (42%) og Frankrig (39%)(figur5). Ingen af de øvrige lande iundersøgelseneller Spanien indberettede et langtidsbrugsniveauover 27%. Kun Tjekkiet og Frankrig indberetterlangtidsprævalensniveauer for cannabisbrug, somoverstiger dem, der blev indberettet for en sammenligneligaldersgruppe iUSA i2011 (35%).Indberettet brug af cannabis iden seneste måned går fra24% af de 15-16-årige iFrankrig til 2% iRumænien ogNorge.Omfanget af kønsforskellen varierer iEuropa med et forholdmellem drenge og piger blandt dem, der på et tidspunkt harbrugt cannabis, på 1:1 iSpanien, Frankrig og Rumænien tilomkring 2,5 drenge for hver pige iGrækenland og Cypern.Tendenser blandt skoleeleverI løbet af de 16 år, ESPAD-undersøgelsen dækkede, erlangtidsprævalensen for cannabisbrug blandt europæiskeskoleelever samlet set steget. Iden periode faldt denstigende tendens ilangtidsbrugen af cannabis blandt

Begrænset sammenlignelighed: Data for Belgien vedrører detflamske fællesskab. Data for Tyskland vedrører fem delstater.Kun en lille andel af skolerne iprøven iDet Forenede Kongerigedeltog i ESPAD-undersøgelsen, men en anerkendt nationalundersøgelse viste en meget lignende prævalens i2010 (27%).Data for Spanien, som ikke deltager i ESPAD, stammer fra ennational undersøgelse, der blev foretaget i2010. Data for USA,som heller ikke deltager iESPAD, blev indsamlet i2011 med enanslået gennemsnitsalder på 16,2, hvilket ligger over ESPAD-gennemsnittet på 15,8.Uvægtet gennemsnit af de europæiske lande, der er vist her.ESPAD og nationale Reitoxknudepunkter for europæiske data,Johnston et al. (2012) for amerikanske data.

1999-runden, ligger prævalensen for cannabisbrug numindst 4 procentpoint højere i14 og lavere i2.Tendenserne iden periode kan grupperes efterprævalensniveauer og geografi. 8 lande, primærtbeliggende iNord- og Sydeuropa (figur 6, til venstre),har indberettet lav langtidsprævalens for cannabisbrugihele perioden. I5 af disse lande ligger prævalensen forcannabisbrug i2011 inden for 3 procentpoint af niveauetiden tidligste ESPAD-undersøgelse i1995 eller 1999.I3 af disse lande er prævalensen for cannabisbrug dognu betydeligt højere sammenlignet med den tidligsteundersøgelse fra 1990’erne. Det gælder Portugal(med9procentpoint), Finland (med 6 procentpoint) ogRumænien (med 6 procentpoint). Mellem 2007 og 2011indberettede 5 af disse lande en statistisk signifikantstigningog ét land et signifikant fald.En anden gruppe består af 8 vesteuropæiske lande,som indberettede en relativt høj cannabisprævalensideres tidligste ESPAD-undersøgelse (figur 6, midt).I2af disse lande er prævalensniveauerne for cannabisblandt skoleelever faldet drastisk over den 16 år langeperiode, nemlig Irland med 19 procentpoint og DetForenede Kongerige med 16 procentpoint. Der er ogsåobserveret fald iTyskland (9 procentpoint) og Belgien(7procentpoint) mellem deres første undersøgelseri2003 og de seneste i2011. De to lande idenne gruppe,der havde det laveste niveau for cannabisbrug i1995,Danmark og Italien, melder om lignende niveauer i2011.Idenne gruppe har alene Frankrig observeret en stigning

på mindst 4 procentpoint mellem sin første (1999) ogseneste ESPAD-måling. Mens tendensen mellem 2007og 2011 endvidere har været nedadgående eller stabili7 af de 8 lande, rapporterer Frankrig om en stigning(8procentpoint).I en tredje gruppe på 10 lande beliggende mellemØstersøen og Balkanhalvøen steg prævalensen forcannabisbrug mellem den første undersøgelse i1995eller 1999 og 2011, idet 8 lande rapporterer omstigninger på mindst 10 procentpoint (se figur 6, til højre).Tjekkiet skiller sig ud med højere prævalensniveauerend de øvrige lande. For de fleste af de øvrige landeidenne gruppe er langtidsprævalensen af cannabisbrugblandt skoleelever steget fra et lavt niveau til et niveauomkring eller over det europæiske gennemsnit. Meget afændringen icannabisprævalens idenne gruppe af landefandt sted inden 2003, og i2007 var der tegn på enudjævning. Siden 2007 er prævalensen af cannabisbrugblandt skoleelever steget betydeligt i3 af disse lande(Letland, Ungarn, Polen), faldet iét (Slovakiet) og forblevetstabili6.Når man sammenligner de sidste to runder af ESPAD-undersøgelsen, kan der iagttages en stabil tendensilangtidsbrug af cannabis blandt skoleelever ihalvdelenaf de 26 deltagende EONN-lande, mens betydeligefald kan observeres i4 lande, og 9 lande oplevedebetydelige fald. De mest udtalte stigninger, mellem 6og8procentpoint, indberettes af Frankrig, Letland,Ungarn og Polen.

Mønstre blandt skoleeleverESPAD-undersøgelsen fra 2011 viser alt ialt, atcannabisbrug opfattes som mere risikabel af elever ilandemed færre brugere. Med hensyn til opfattede risici ogskader skelner eleverne klart mellem eksperimenterende brugog regelmæssig brug, idet mellem 12% og 47% anfører, atdet udgør en stor risiko for helbredet at prøve cannabis eneller to gange, mens regelmæssig brug af stoffet blev ansetfor en stor helbredsrisiko af mellem 56% og 80%(50).Tidlig introduktion til brug af cannabis har været satiforbindelse med en senere udvikling af mere intensive ogproblematiske former for stofbrug, og otte lande (Bulgarien,Tjekkiet, Spanien, Estland, Frankrig, Nederlandene,Slovakiet, Det Forenede Kongerige) anførte tal på 5%eller derover for personer, der havde påbegyndt brug afcannabis ien alder af 13 år eller derunder(51). IUSA nåedeniveauet op på 15%.Drenge er mere tilbøjelige end piger til at anføre bådetidlig introduktion og hyppig brug af cannabis, idet mellem5% og 11% af de 15-16-årige mandlige skoleeleveri9europæiske lande anførte, at de havde brugt cannabisved 40 lejligheder eller derover. Ide fleste lande var denneandel mindst det dobbelte af det, der blev fundet blandtkvindelige elever.

BehandlingBehandlingsefterspørgselI 2010 var cannabis det primære stof for omkring 108000personer, der kom ibehandling i29 lande (25% af allenarkotikaklienter), hvilket gør det til det næstmest anførtestof efter heroin. Endvidere var cannabis det næstmestanførte sekundære stof, som blev nævnt ca. 98000gange. Over 30% af de personer, der kom ibehandlingiBelgien, Danmark, Tyskland, Frankrig, Cypern, Ungarn,Nederlandene og Polen, var primære cannabisbrugere,mens de repræsenterede under 10% iBulgarien, Estland,Luxembourg, Malta, Rumænien og Slovenien og mellem10% og 30% ide resterende lande(52). Næsten 70%af alle cannabisbrugere, der kom ibehandling iEuropa,blev anført af Tyskland, Spanien, Frankrig og Det ForenedeKongerige.Forskelle iudbredelsen af cannabisbrug og problemerneiden forbindelse bidrager til at forklare noget af variationeniniveauerne for påbegyndelse af behandling landeneimellem. Andre faktorer såsom henvisningspraksis ogtypen af behandlingstilbud er også vigtige. F.eks. harFrankrig et system af rådgivningscentre, der er målrettetunge klienter, som hovedsageligt er cannabisbrugere(53),mens cannabislovovertrædere iUngarn tilbydesnarkotikabehandling som alternativ til straf. Begge systemervil øge antallet af personer, der kommer ibehandling.I de sidste fem år har der været en samlet stigning (fra73000 klienter i2005 til 106000 i2010) iantallet afcannabisklienter, der kommer ibehandling, ide 25 lande,som der foreligger data for, især blandt dem, der er kommetibehandling for første gang ideres liv.Behandlingsklienters profilCannabisklienter kommer hovedsageligt ibehandlingpå ambulatorier og anføres at være en af de yngsteklientgrupper, der kommer ibehandling, med engennemsnitsalder på 25 år. Unge mennesker, der anførercannabis som deres primære stof, udgør 76% af depersoner, der kommer ibehandling ialderen 15-19 år,og 86% af dem under 15 år. Forholdet mellem mænd ogkvinder er det højeste blandt narkotikaklienter (omkring fem

Sundhedsskadelige virkninger afcannabisbrugDet er almindeligt accepteret, at den individuellesundhedsrisiko iforbindelse med cannabisbrug er lavereend risici iforbindelse med stoffer som heroin eller kokain,men på grund af den høje udbredelse af cannabisbrug kanstoffets påvirkning af folkesundheden være betydelig.Der er identificeret en række akutte og kroniskesundhedsproblemer itilknytning til cannabisbrug. Akutteskadevirkninger omfatter kvalme, koordinations- ogpræstationsforstyrrelser, angst og psykotiske symptomer,der måske anføres oftere af førstegangsbrugere.Epidemiologiske undersøgelser baseret på observationerviste, at cannabisbrug hos førere af motorkøretøjer ogsåøger risikoen for at blive involveret i et bilsammenstød(Asbridge et al., 2012).Kroniske virkninger af cannabis omfatter afhængighed ogluftvejssygdomme.Regelmæssig cannabisbrug iteenageårene kan påvirkeunge voksnes mentale sundhed negativt med dokumentation(50)(51)(52)(53)

mænd for hver kvinde). Alt ialt er omkring halvdelen af deprimære cannabisklienter daglige brugere, omkring 21%bruger det 2-6 gange om ugen, 13% bruger cannabis engang om ugen eller derunder, og 17% er lejlighedsvisebrugere, hvoraf nogle ikke har brugt det imåneden, førde kom ibehandling. Der er betydelige forskelle mellemlandene. IUngarn f.eks., hvor de fleste cannabisbrugere,der kommer ibehandling, bliver henvist af det strafferetligesystem, er flertallet lejlighedsvise brugere eller har ikke brugtstoffet imåneden, før de kommer ibehandling(54).BehandlingsudbudCannabisbehandlingen iEuropa omfatter en bred vifteaf foranstaltninger, bl.a. internetbaseret behandling,rådgivning og strukturerede psykosociale tiltag samtbehandling istationære behandlingsmiljøer. Der sker ogsåofte overlapning mellem selektiv og indiceret forebyggelseog behandlingstiltag (se kapitel 2).I 2011 anførte over halvdelen af de europæiske lande,at der var specifikke cannabisbehandlingsprogrammer tilrådighed for brugere, der aktivt søger behandling, dvs.en stigning på en tredjedel siden 2008. Ideres senestevurdering anslog nationale eksperter fra Grækenland,Tyskland, Italien, Kroatien, Litauen, Luxembourg,Nederlandene, Slovenien, Slovakiet og Det ForenedeKongerige, at disse programmer var tilgængelige forflertallet af cannabisbrugere med behov for behandling,mens eksperter fra Belgien, Tjekkiet, Danmark, Spanien,Østrig, Portugal, Rumænien og Norge anslog, at de kunvartilgængelige for et mindretal af dem. Bulgarien, Estland,Cypern, Ungarn og Polen anførte, at der er planer omspecifikke behandlingsprogrammer for cannabisbrugereidenæste tre år.Cannabisbehandling gives hovedsageligt iambulatorier,idet strafferetlige system, på skadestuer og mentalesundhedsbehandlingscentre, der fungerer som vigtigehenvisningsorganer. IUngarn fik omkring to tredjedeleaf alle anførte personer, der kom icannabisbehandlingi2010, rådgivning, som blev ydet af et net af akkrediteredeorganisationer. Multidimensionel familieterapi ogkognitiv adfærdsterapi gives til unge med problemeriforbindelse med cannabisbrug og deres forældreiBelgien, Tyskland, Frankrig og Nederlandenesom led iet igangværende klinisk forsøg, der ogsågennemføres iSchweiz (se nedenfor). IDanmark er enkort gruppebaseret behandlingsmetode efter en vellykketpilotfase iKøbenhavn ved at blive indført til behandlingaf problemer med cannabisbrug. Behandlingen omfatterelementer af motivationsterapi, kognitiv adfærdsterapi ogløsningsfokuseret terapi.(54)

Et voksende antal europæiske lande tilbyderinternetbaseret cannabisbehandling med henblik på atlette behandlingsadgangen for personer, der måske ikkekan eller ikke vil søge hjælp inden for det specialiseredenarkotikabehandlingssystem. IUngarn tilbyder etonlineprogram med forbindelse til ambulatorier iBudapestwebbaseret behandling til mennesker, som ønsker atskære ned på brugen af cannabis eller helt at stoppe.Dette selvhjælpsprogram trækker på erfaringerne medinternetbaseret behandling til cannabisbrugere fra andreeuropæiske lande.Nylige undersøgelser af behandlingen af cannabisbrugereEvalueringsundersøgelser af cannabisbehandling, de flestemed fokus på psykosociale tiltag såsom familieterapi ogkognitiv adfærdsterapi, er blevet gradvist mere tilgængelige.EONN har for nylig bestilt en metaundersøgelseaf europæiske og amerikanske undersøgelser afmultidimensionel familieterapi. De amerikanskeundersøgelser viste en række positive resultater for dennemetode med hensyn til nedbringelse af stofbrug ogkriminalitet sammenlignet med både individuelt afvikletkognitiv adfærdsterapi og en manualstyret gruppeterapifor unge baseret på sociale læringsprincipper og kognitivadfærdsterapi (Liddle et al., 2009). For unge ibehandlingistrafferetlige miljøer iUSA førte den multidimensionellefamilieterapi til reduktioner icannabisbrugen blandt demere alvorlige tilfælde (Henderson et al., 2010). Deneuropæiske analyse viser også, at det er en levedygtigbehandlingsmulighed for unge med alvorlig stofbrug ogadfærdsforstyrrelser. Det var de foreløbige konklusioneraf den europæiske multisiteundersøgelse, Internationalcannabis need of treatment study (INCANT), der harværet igang siden 2003 iBelgien, Tyskland, Frankrig,Nederlandene og Schweiz.Korte tiltag kan defineres som rådgivning, vejledningellerbegge dele, som er rettet mod nedbringelse afbrugenaf både lovlig og ulovlig narkotika. En nyliginternational undersøgelse knyttede screening for alkohol,rygning og stofbrug sammen med korte tiltag og vistenedsat cannabisbrug ved opfølgningen (Humeniuk et al.,2011).Der bliver også gennemført forskning ilægemidler,der måske støtter psykosociale tiltag ibehandlingen afcannabisproblemer ved at reducere abstinenssymptomer,trang eller brug. Iforbindelse med cannabisafhængighed erder undersøgelser igang af potentialet ioral syntetisk THCsom substitutionsbehandling, mens agonisten rimonabanthar vist positive resultater med hensyn til at nedbringeakutte fysiologiske problemer iforbindelse med rygningafcannabis (Weinstein og Gorelick, 2011).

IndledningI mange europæiske lande er amfetaminer (enfællesbetegnelse for amfetamin og metamfetamin) ellerecstasy det næstmest almindeligt brugte ulovlige stof eftercannabis. Inogle lande er brug af amfetaminer endvidereen vigtig del af stofproblemet og tegner sig for enbetydelig andel af dem, der har brug for behandling.Amfetamin og metamfetamin er stoffer, som stimulerercentralnervesystemet. Af de to stoffer er amfetamin detmest tilgængelige iEuropa, mens et væsentligt forbrug afmetamfetamin traditionelt har været begrænset til Tjekkietog senere Slovakiet. Metamfetamin er også dukket oppå narkotikamarkederne iandre lande ide sidste par år,især iNordeuropa (Letland, Sverige, Norge og imindregrad Finland), hvor det ser ud til delvist at have erstattetamfetamin. I2010 blev der rapporteret om yderligere tegnpå problematisk metamfetaminbrug — om end formentligpå meget lave niveauer — af Tyskland, Grækenland,Ungarn, Cypern og Tyrkiet, mens beslaglæggelserne afstoffet er øget iEstland og Østrig.Ecstasy er syntetiske stoffer, der er kemisk beslægtet medamfetaminer, men virker på en lidt anden måde. Det mestvelkendte stof iecstasygruppen er 3,4-methylendioxy-metamfetamin (MDMA), men undertiden findes der ogsåandre analogstoffer iecstasytabletter (MDA, MDEA).Stoffets popularitet har traditionelt været knyttet til detelektroniske dansemusikmiljø, skønt der ide senere år ersket et vist fald ibrugen og tilgængeligheden af ecstasyiEuropa. De seneste data viser imidlertid, at MDMAvender tilbage inogle europæiske lande.Den samlede udbredelse af hallucinogene stoffer, f.eks.lysergsyrediætylamid (lsd) og hallucinogene svampe, ergenerelt lavt og har stort set været stabilt ide senere år.Siden midten af 1990’erne har der været meldt omfritidsbrug af bedøvelsesmidlerne ketamin og gamma-hydroxybutyrat (GHB) blandt subgrupper af stofbrugereiEuropa. Det er ved at blive et mere anerkendt problem,idet centrene begynder at rette en indsats mod brugereaf disse stoffer. Anerkendelsen af sundhedsproblemerne

Udbud og tilgængelighedNarkotikaprækursorerAmfetamin, metamfetamin og ecstasy er syntetiske stoffer,der kræver kemiske prækursorer ifremstillingsprocessen.Indblik iden ulovlige fremstilling af disse stoffer kan fås frarapporter om beslaglæggelser af kontrollerede kemikalier,der afledes fra lovlig handel, og som er nødvendige forfremstillingen.Internationale bestræbelser på at forhindre utilsigtetanvendelse af prækursorkemikalier, som bruges til ulovligfremstilling af syntetiske stoffer, koordineres gennem»Prismeprojektet«. Projektet benytter et system af anmeldelserforud for eksport iforbindelse med lovlig handel ogindberetning af stoppede ladninger og beslaglæggelser, nårder foregår mistænkelige transaktioner (INCB, 2012b).Det Internationale Kontroludvalg for Narkotiske Midler(INCB) anfører, at beslaglæggelserne på verdensplanaf 1-phenyl-2-propanon (P2P, BMK), som anvendes tilulovlig fremstilling af både amfetamin og metamfetamin,femdobledes fra 4900 liter i2009 til 26300 literi2010. Beslaglæggelser iMexico (14200 liter i2010),Canada (6000 liter) og Belgien (5000 liter) tegnedesig for 95% af den samlede mængde på verdensplan,som blev indberettet til INCB (2012a). IEU voksedebeslaglæggelserne af P2P også dramatisk fra 863 literi2009 til 7493 liter i2010 (Europa-Kommissionen, 2011).Beslaglæggelserne på verdensplan af fenyleddikesyre,en prækursor til P2P, firedobledes i2010 (INCB, 2012a).Beslaglæggelserne af dette kemikalie iEU i2010 (1,5 kg)var små iforhold til 2009 (277 kg) (Europa-Kommissionen,2011). Beslaglæggelserne på verdensplan af efedrinog pseudoefedrin, to prækursorer til metamfetamin,faldt i2010 (INCB, 2012a). Beslaglæggelserne af disseprækursorer steg dog iEU i2010 til 1,2 ton efedrin(685kg i2009) og 1,5 ton pseudoefedrin (186 kg i2009)(Europa-Kommissionen, 2011).

To prækursorkemikalier sættes primært iforbindelse medfremstillingen af MDMA, nemlig 3,4 methylendioxyphenyl-2-propanon (3,4-MDP2P, PMK) og safrol. I2010kom beslaglæggelserne af PMK på verdensplan oppå 2 liter, hvilket er et fald fra 40 liter i2009, mensbeslaglæggelserne af safrol faldt fra 1048 liter i2009til 168 liter i2010. IEU blev der ikke beslaglagt PMKi2010, og der blev kun foretaget fire beslaglæggelser afsafrol på ialt 85 liter.I 2010 blev der fortsat konfiskeret gamma-butyrolacton,som er en prækursor til GHB, iEU med ialt 139beslaglæggelser på tilsammen 253 liter.AmfetaminDen globale amfetaminproduktion er stadig koncentreretiEuropa, som tegnede sig for næsten alle de indberettedeamfetaminlaboratorier i2010 (UNODC, 2012).Beslaglæggelserne af amfetamin faldt på verdensplanmed 42% i2010 til ca. 19 ton (se tabel 4). Vest- ogCentraleuropa fortsatte med at beslaglægge storemængder amfetamin i2010, om end der også skete etfald ibeslaglæggelserne her fra 8,9 ton i2009 til 5,4toni2010. Det største fald iamfetaminbeslaglæggelserblev rapporteret iUNODC’s nær- og mellemøstlige ogsydvestasiatiske region. En stor del af den amfetamin, derblev beslaglagt idenne region, er iform af »captagon«-tabletter (UNODC, 2012), hvoraf nogle kan stamme fraEU.

Det meste af den amfetamin, der beslaglægges iEuropa,er, efter produktionsmængde, fremstillet iNederlandene,Belgien, Polen, Bulgarien, Tyrkiet og Estland. Omkring28 steder iEU, hvor der foregik produktion, pakning elleroplagring af amfetamin, blev afsløret og indberettet tilEuropol i2010(55).I 2010 blev der foretaget ca. 36600 beslaglæggelserpå 5ton amfetaminpulver og 1,4 millioneramfetamintabletter(56) iEuropa. Inden for ensamlet set nedadgående tendens har antallet afamfetaminbeslaglæggelser været svingende ide sidstefem år. Antallet af amfetamintabletter, der er blevetkonfiskeret iEuropa, er faldet stærkt iperioden 2005-2010 på grund af faldende beslaglæggelser iTyrkiet.Efter rekordstore konfiskationer på omkring 8tonmellem 2007 og 2009 er mængderne af konfiskeretamfetaminpulver faldet til ca. 5 ton i2010(57).Renhedsgraden iprøver af den amfetamin, der blevbeslaglagt iEuropa i2010, varierede fortsat betydeligt fraunder 8% iBulgarien, Italien, Portugal, Østrig, Slovenien,Kroatien og Tyrkiet til omkring 20% eller derover ilande,hvor der meldes om amfetaminproduktion (Belgien,Letland, Litauen, Nederlandene), eller hvor forbruget errelativt højt (Finland, Sverige, Norge) og iTjekkiet ogSlovakiet(58). Iløbet af de seneste fem år er amfetaminensrenhedsgrad faldet eller er forblevet stabil ide flestelande, som anfører tilstrækkelige data til at foretage entendensanalyse.

10 af disse 28 steder var også involveret iproduktion, pakning eller oplagring af andre stoffer, ide fleste tilfælde metamfetamin.Tre fjerdedele af de konfiskerede amfetamintabletter var mærket som captagon og blev beslaglagt iTyrkiet. Tabletter, der sælges på det ulovligemarked som captagon, indeholder dog jævnligt amfetamin blandet med koffein.Data om de europæiske narkotikabeslaglæggelser, der omtales idette kapitel, kan ses itabel SZR-11 til SZR-18 iStatistical bulletin 2012.Data om de europæiske narkotikarenhedsgrader, der omtales idette kapitel, kan ses itabel PPP-8 iStatistical bulletin 2012. Tendensindekser for EUkan ses ifigur PPP-2 iStatistical bulletin 2012

I 2010 varierede den gennemsnitlige detailpris foramfetamin fra 10 EUR til 22 EUR pr. gram ioverhalvdelen af de 18 indberettende lande. Detailpriserne foramfetamin enten faldt eller forblev stabile i14 ud af de20lande, der anførte data over perioden 2005-2010(59).MetamfetaminI 2010 blev der beslaglagt 45 ton metamfetamin påverdensplan, hvilket er en markant stigning fra de 31ton,som blev beslaglagt i2009. Det meste af stoffet blevbeslaglagt iNordamerika (34%), hvor Mexico som etvigtigt producentland tegnede sig for en usædvanligt højmængde — 13 ton, der blev beslaglagt i2010. Storemængder blev også beslaglagt iØst- og Sydøstasien, enregion, der med 20 ton tegnede sig for 32% af verdenssamlede mængde i2010. Her identificeres Burma/Myanmarsom et centralt producentland (UNODC, 2012).I Europa er den ulovlige metamfetaminproduktionkoncentreret iTjekkiet, hvor 307 produktionssteder,fordetmeste mindre »køkkenlaboratorier«, blev afsløreti2010(etfald fra 342 i2009). Produktionen af stoffet forekommerogså iSlovakiet samt iTyskland, Litauen, Nederlandeneog Polen. Tyskland anførte en betydelig stigningimængder beslaglagt amfetamin i2010 (26,8 kg, fra7,2kg i2009). Størstedelen af stoffet blev konfiskeretiSachsen og Bayern, der grænser op til Tjekkiet, somserud til at være kilden til stoffet.I 2010 blev der meldt om næsten 7300 beslaglæggelseraf metamfetamin på ialt omkring 600 kg af stoffetiEuropa. Både antallet af beslaglæggelser ogmængderne af beslaglagt metamfetamin voksede iløbetaf 2005-2010 med en stærk stigning mellem 2008 og2009 og en stabilisering i2010.Renheden for metamfetamin varierede megeti2010 ide 20 lande, der indberettede data, medgennemsnitsrenheder fra under 15% iBulgarienog Danmark til over 60% iTjekkiet, Slovakiet, DetForenede Kongerige og Tyrkiet. Spektret af detailpriserfor metamfetamin varierede også meget i2010 idesyv lande, som anførte det, fra ca. 10-15 EUR pr. gramiBulgarien, Letland, Litauen og Ungarn til ca. 70 EUR pr.gram iTyskland og Slovakiet.EcstasyDet indberettede antal lukkede laboratorier, der fremstillerecstasy, faldt i2010 til 44 (52 i2009). De fleste afdisse laboratorier lå iAustralien (17), Canada (13) ogIndonesien (12). Produktionen af stoffet ser ud til at væreblevet mere geografisk spredt, idet fremstillingen sker(59)

tættere på forbrugsmarkederne iØst- og Sydøstasien,Nord- og Sydamerika og Oceanien. Alligevel er detsandsynligt, at Vesteuropa fortsat er det vigtigsteecstasyproduktionsområde.På verdensplan lå beslaglæggelserne af ecstasy på3,8 ton i2010 (UNODC, 2012), idet Nordamerikaindberettede 20% af den samlede mængde efterfulgt afVest- og Centraleuropa (13%).Samlet er både antallet af ecstasybeslaglæggelser ogkonfiskerede mængder faldet iEuropa siden 2005.Iperioden 2005-2010 faldt mængden af beslaglagteecstasytabletter iEuropa med faktor fire, mens enstigning blev anført i2010, hovedsageligt på grund afbeslaglæggelser iTyrkiet og Frankrig. I2010 blev derrapporteret ca. 9300 ecstasybeslaglæggelser iEuropa,som resulterede ikonfiskering af over 3,9 millionerecstasytabletter, hvoraf 1,6 millioner blev beslaglagtiFrankrig og Tyrkiet.Det gennemsnitlige MDMA-indhold ide ecstasytabletter,der blev analyseret i2010, lå på 3-104 mg ide 19 lande,som indberettede data. Endvidere rapporterede flere lande(Belgien, Bulgarien, Tyskland, Nederlandene og Kroatien)om højdosisecstasytabletter med et indhold på over 130mgMDMA). Iperioden 2005-2010 faldt MDMA-indholdetiecstasytabletter i10 lande og steg i9 andre.I løbet af de seneste par år er der sket en ændringiindholdet iulovlige narkotikatabletter iEuropa fra ensituation, hvor de fleste analyserede tabletter indeholdtMDMA eller et andet ecstasylignende stof (MDEA, MDA)som det eneste psykoaktive stof, til en situation, hvorindholdet er mere forskelligartet, og MDMA-lignendestoffer er til stede imindre omfang. Dette skift var mestudtalt i2009, hvor kun tre lande anførte, at MDMA-lignende stoffer tegnede sig for en stor andel af deanalyserede tabletter. I2010 steg antallet af lande, deranførte en overvægt af tabletter indeholdende MDMA-lignende stoffer, til otte.Amfetaminer er — undertiden ikombination med MDMA-lignende stoffer — relativt almindelige ianalyseredetabletter iPolen, Slovenien og Tyrkiet. De fleste af deindberettende lande nævner, at piperaziner og især mCPPblev fundet alene eller ikombination med andre stofferide analyserede tabletter. Disse stoffer blev fundet iover20% af de analyserede tabletter iBelgien, Danmark,Tyskland, Cypern, Ungarn, Østrig, Finland, Det ForenedeKongerige og Kroatien.Ecstasy er nu blevet betydeligt billigere, end det vari1990’erne, idet de fleste lande anfører gennemsnitligedetailpriser på mellem 4 EUR og 9 EUR pr. tablet.

Iperioden 2005-10 faldt detailprisen på ecstasy ellerforblev stabil i18 ud af de 23 lande, som analysen kunneforetages for.Hallucinogener og andre stofferBrug af lsd og handelen hermed anses for marginaliEuropa. Antallet af beslaglæggelser af lsd steg mellem2005 og 2010, mens mængderne har svinget mellem50000 og 150000 efter det rekordhøje niveaupå 1,8millioner enheder i2005. Isamme periodefaldt detailprisen på lsd eller forblev stabil ide flesteindberettende lande. I2010 lå gennemsnitsprisen påmellem 6 EUR og 14 EUR pr. enhed for de fleste af de14indberettende lande.Kun tre eller fire lande, alt efter stof, meldte i2010 ombeslaglæggelser af hallucinogene svampe, ketamin,GHB og GBL. Det er ikke klart, ihvilken grad derapporterede beslaglæggelser afspejler disse stoffersbegrænsede tilgængelighed eller bare det forhold, at deretshåndhævende myndigheder ikke rutinemæssigt gårefter dem.

for brug af amfetaminer inden for de seneste 12 månederer højere iundersøgelser blandt unge med tilknytning tildansemusikmiljøet eller nattelivet, idet resultaterne variererfra 8% til 27% iundersøgelser i2010 iDen TjekkiskeRepublik, Nederlandene og Det Forenede Kongerige.Blandt 15-16-årige skoleelever varieredelangtidsprævalensen af brug af amfetaminer fra 1% til7% ide 24 EU-medlemsstater samt Kroatien og Norge,der var med iESPAD-undersøgelserne i2011, om endder kun blev rapporteret om prævalensniveauer på mereend 4% iBelgien, Bulgarien og Ungarn(60). Den spanskenationale skoleundersøgelse viser 1%, mens USAanfører 9%.Mellem 2005 og 2010 er brug af amfetaminer inden forde seneste 12 måneder forblevet relativt lavt og stabiltiden almindelige befolkning ide fleste europæiskelande med prævalensniveauer på under 3% for alleindberettende lande. Iden periode blev der kun meldt omen stigning iét land, Bulgarien, hvor der blev observereten stigning på et procentpoint ibrug af amfetaminerblandtunge voksne inden for de sidste 12måneder (figur 7).ESPAD-skoleundersøgelser gennemført i2011tydersamlet set kun på mindre ændringer iniveauerneforeksperimenter med amfetaminer og ecstasy blandt15-16-årige skoleelever.Figur 7:Tendenser i prævalens af brug af amfetaminer inden forde seneste 12 måneder blandt unge voksne (15-34 år)%5

Udbredelse og brugsmønstreI nogle få lande tegner brugen af amfetaminer, ofteintravenøst, sig for en betydelig andel af det samledeantal problematiske stofbrugere og dem, der søgerhjælp for narkotikaproblemer. Imodsætning hertil eramfetaminer og ecstasy — normalt indtaget oralt ellersniffet — knyttet til besøg på natklubber og deltagelseidansearrangementer. Der er bemærket kombineret brugaf ecstasy eller amfetaminer sammen med alkohol hospersoner med et hyppigt eller massivt alkoholforbrug,der anfører et forbrug af amfetaminer eller ecstasy, somer langt højere end befolkningsgennemsnittet (EONN,2009b).AmfetaminerSkøn over narkotikaprævalens tyder på, at omkring13millioner europæere har prøvet amfetaminer, ogomkring 2 millioner har brugt stoffet inden for de seneste12 måneder (se et resumé af dataene itabel 5). Blandtunge voksne (15-34 år) varierer langtidsprævalensen forbrug af amfetaminer betydeligt landene imellem, fra 0,1%til 12,9% med et vægtet europæisk gennemsnit på ca.5,5%. Brug af amfetaminer idenne aldersgruppe indenfor de seneste 12 måneder ligger fra 0 til 2,5%, idet defleste lande anfører prævalensskøn på 0,5-2,0%. Detanslås, at omkring 1,5 millioner (1,2%) unge europæerehar brugt amfetaminer inden for det seneste år. Niveauerne(60)Se tabel EYE-11 iStatistical bulletin 2012.

Tabel 5: Prævalensen af amfetaminbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppeTidsramme for brugLevetid15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens13 mio.3,8 %0,1–11,6 %Grækenland, Rumænien (0,1 %)Cypern (0,7 %)Portugal (0,9 %)Slovakiet (1,2 %)Det Forenede Kongerige (11,6 %)Danmark (6,2 %)Sverige (5,0 %)Irland (4,5 %)2 mio.0,6 %0,0–1,1 %Rumænien, Grækenland (0,0 %)Frankrig, Portugal (0,2 %)Tjekkiet, Cypern, Slovakiet(0,3%)Estland, Det Forenede Kongerige (1,1 %)Bulgarien, Letland (0,9 %)Sverige, Finland (0,8 %)De seneste 12 måneder

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning iden relevante aldersgruppe ihvert land. For at få skøn over det samlede antalbrugere iEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, hvor prævalensdata mangler (repræsenterer højst 6% af målpopulationen for unge voksne, skøn over bruginden for de seneste 12 måneder, og højst 3% af målpopulationen for andre skøn). Befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64 — 338 mio., 15-34 — 130mio.Daeuropæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2004 og 2010-2011 (især 2008-2010), vedrører de ikke et enkelt år. De data, der ersammenfattet her, findes under »General population surveys« iStatistical bulletin 2012.

Problematisk brug af amfetaminerDe seneste skøn for udbredelsen af problematisk brugaf amfetaminer foreligger for to lande(61). I2010 varder iTjekkiet anslået 27300-29100 problematiskemetamfetaminbrugere (3,7-3,9 tilfælde pr. 1000ialderen 15-64 år), en stigning sammenlignet med deforegående år og over det dobbelte af det anslåedeantal problematiske opioidbrugere. ISlovakiet var derca. 5800-15700 problematiske metamfetaminbrugerei2007 (1,5-4,0 tilfælde pr. 1000 ialderen 15-64 år),ca. 20% færre end det anslåede antal problematiskeopioidbrugere.Metamfetamin er også dukket op på narkotikamarkederneiandre lande, især iNordeuropa (Letland, Sverige, Norgeog imindre grad Finland), hvor det ser ud til delvist athave erstattet amfetamin. I2010 blev der rapporteret(61)(62)

yderligere tegn på problematisk metamfetaminbrug— om end formentlig på meget lave niveauer — afTyskland, Grækenland, Ungarn, Cypern og Tyrkiet, mensbeslaglæggelserne af stoffet er øget iEstland og Østrig.En lille andel af dem, der påbegynder behandlingiEuropa, nævner amfetaminer som deres primære stof,nemlig omkring 5% af de rapporterede narkotikaklienteri2010 (23000 klienter)(62). Endvidere nævnes andrestimulanser (end kokain) som et sekundært stof afnæsten 20000 klienter, der påbegyndte behandlingfor problemer iforbindelse med andre primære stoffer.Primære amfetaminbrugere tegner sig for en anseeligandel af de anførte påbegyndte behandlinger iSverige(28%), Polen (24%), Letland (19%) og Finland (17%),og metamfetamin anføres som det primære stof af en stordel af de klienter, som angiveligt påbegynder behandlingiTjekkiet (63%) og Slovakiet (35%). Amfetaminklienter

udgør 5-15% af de anførte påbegyndte behandlingeriseks andre lande (Belgien, Danmark, Tyskland, Ungarn,Nederlandene og Norge). Andre steder er andelen under5%. Mellem 2005 og 2010 har tendenserne for primæreamfetaminbrugere, som påbegynder behandling, liggetstabilt ide fleste lande med undtagelse af Tjekkiet ogSlovakiet, som begge anfører en stigning iantallet ogden samlede andel af nye påbegyndte behandlingeriforbindelse med metamfetamin iden periode og enbetydelig stigning mellem 2009 og 2010(63).Amfetaminbrugere, der påbegynder behandling, ergennemsnitligt 30 år gamle med et lavere forhold mellemmænd og kvinder (2:1) end for alle andre ulovlige stoffer.Ilande, hvor amfetaminbrugere udgør en høj andel afdem, der påbegynder behandling, anfører mange, at dehar injiceret stoffet. ITjekkiet, Letland, Finland, Sverigeog Norge anførte mellem 63% og 80% af de primæreamfetaminklienter, at de havde injiceret stoffet(64).Etlavere injektionsniveau anføres iSlovakiet (34%),hvordet har været faldende siden 2005(65).EcstasySkøn over narkotikaprævalens tyder på, at omkring11,5millioner europæere har prøvet ecstasy, og omkring2millioner har brugt stoffet inden for de seneste12måneder (se et resumé af dataene itabel 6). Brugenafstoffet idet seneste år er koncentreret blandt ungevoksne, hvor mænd normalt anfører højere brugsniveauerend kvinder ialle lande. Langtidsprævalens forecstasybrug blandt de 15-34-årige går fra under 0,6%til 12,4%, idet de fleste lande anfører skøn inden forområdet 2,1-5,8%(66).Langtidsprævalensen for ecstasybrug blandt 15-16-årigeskoleelever varierede fra 1% til 4% ide europæiskelande, der blev undersøgt i2011(67), idet kun DetForenede Kongerige anførte et prævalensniveau på4% både iESPAD-undersøgelsen og iden engelskenationale skoleundersøgelse. Den nationale spanskeskoleundersøgelse viser 2%. Til sammenligning anslåslangtidsbrugen af stoffet blandt skoleelever isamme alderiUSA til 7%.Målrettede undersøgelser giver et billede af ungevoksnes »rekreative« brug af stimulerende stoffer, nårde kommer forskellige steder inattelivet iEuropa.Information om prævalensen af ecstasybrug inden forde seneste 12 måneder blandt deltagere inattelivet

og dansearrangementer foreligger for to lande,Tjekkiet(43%) og Nederlandene (Amsterdam, 33%).Brug af ecstasy var mere almindelig end brug afamfetaminer ide to prøver. En internetundersøgelseforetaget iDet Forenede Kongerige i2012 viste, at brugenaf ecstasy inden for de seneste 12 måneder overstegbrugen af cannabis for regelmæssige clubbere (Mixmag,2012). Ien natklubundersøgelse iDanmark anførte 40%af de adspurgte (gennemsnitsalder 21 år), at de på ettidspunkt ideres liv havde prøvet et andet ulovligt stof endcannabis (typisk kokain, amfetamin eller ecstasy). Data fratestsites og internetundersøgelser skal dog fortolkes medforsigtighed.I fem af de seks lande, der anfører højere niveauerfor ecstasybrug inden for de seneste 12 måneder endgennemsnittet, og for hvilke der kan beskrives tendenser,toppede forbruget af stoffet blandt de 15-34-årige typiskibegyndelsen af 2000’erne, hvorefter det faldt (Tjekkiet,Estland, Spanien, Slovakiet, Det Forenede Kongerige)(figur 8). Iperioden 2005-2010 har disse lande anførtstabile eller nedadgående tendenser for brugen inden forde seneste 12 måneder hos unge voksne (15-34 år).Figur 8:Tendenser iprævalensen af ecstasybrug blandt ungevoksne (15-34 år)%8

Tabel 6: Prævalensen af ecstasybrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppeTidsramme for brugLevetid15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens11,5 mio.3,4 %0,4–8,3 %Grækenland (0,4 %)Rumænien (0,7 %)Norge (1,0 %)Polen (1,2 %)Det Forenede Kongerige (8,3 %)Irland (6,9 %)Nederlandene (6,2 %)Spanien (4,9 %)2 mio.0,6 %0,1–1,6 %Sverige (0,1 %)Grækenland, Rumænien, Frankrig (0,2 %)Danmark, Polen, Norge (0,3 %)Slovakiet (1,6 %)Letland (1,5 %)Nederlandene, Det ForenedeKongerige(1,4%)Estland (1,2 %)De seneste 12 måneder

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning iden relevante aldersgruppe ihvert land. For at få skøn over det samlede antalbrugere iEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, der mangler prævalensdata (repræsenterer højst 3% af målpopulationen). Befolkningsgrupper anvendt somgrundlag: 15-64 — 338 mio., 15-34 — 130 mio. Da europæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2004 og 2010-2011 (især 2008-2010),vedrører de ikke et enkelt år. De data, der er sammenfattet her, findes under »General population surveys« iStatistical bulletin 2012.

Få narkotikabrugere søger behandling for problemeriforbindelse med ecstasy. I2010 blev ecstasy nævnt somdet primære stof af 1% eller derunder (næsten 1000klienter ialt) af de personer, der kom ibehandling ialleeuropæiske lande(68).Hallucinogener, GHB og ketaminBlandt unge voksne (15-34 år) ligger skøn overlangtidsprævalensen af brug af lsd iEuropa på 0,1-5,4%.Der rapporteres om meget lavere prævalens for bruginden for de seneste 12 måneder(69). Ide få lande, derforelægger sammenlignelige data, melder de fleste omhøjere niveauer for brug af hallucinogene svampe end forlsd, både iden brede befolkning og blandt skoleelever.Skøn over langtidsprævalensen af hallucinogene svampeblandt unge voksne går fra 0,3-8,1%, og skøn overprævalensen inden for de seneste 12 måneder ligger(68)(69)(70)

på 0,0-2,2%. Blandt de 15-16-årige skoleelever anførerde fleste lande langtidsprævalensskøn for brugen afhallucinogene svampe på mellem 1% og 4%(70).Skøn over prævalensen af GHB- og ketaminbrug blandtvoksne og skoleelever er meget lavere end for brug afecstasy. INederlandene, hvor GHB var inkluderet idengenerelle befolkningsundersøgelse for første gang i2009,anførte 0,4% af den voksne befolkning (15-64 år), atde havde brugt stoffet inden for det seneste år, hvilketsvarer til prævalensen inden for de seneste 12 måneder afamfetaminbrug. British Crime survey, som er en af de fånationale undersøgelser, der følger ketamin, bemærkedeen stigning ibrugen af ketamin inden for de seneste12måneder blandt de 16-24-årige, fra 0,8% i2006-2007 til 2,1% i2010-2011.

Målrettede undersøgelser inattelivet giver et fingerpegom, hvilke stoffer der er tilgængelige disse steder, skøntprævalensgraderne er vanskelige at fortolke. Nyligeundersøgelser fra Tjekkiet og Nederlandene samt eninternetundersøgelse gennemført iDet Forenede Kongerigeviser skøn over langtidsprævalensen af brug af GHB, dersvinger fra 4% til 11%, og skøn for ketamin fra 8% til48% alt efter miljø eller respondentgruppe. IDanmarkviste en natklubundersøgelse, at omkring 10%af deadspurgte havde brugt ketamin, GBH, hallucinogenesvampe eller lsd. Resultaterne af en undersøgelse fra2011, som blev foretaget i»homovenlige« danseklubberidet sydlige London, peger på brugsniveauer for dissestoffer blandt visse subgrupper ibefolkningen, idet24% af respondenterne angav GHB som et favoritstofog udtrykte, at de havde til hensigt at bruge det dennat, undersøgelsen fandt sted, og over 10% gav etlignende svar for ketamin (Wood et al., 2012b). Blandtbritiske respondenter ien internetundersøgelse, derblevidentificeret som regelmæssige clubbere, anførte40% brug af ketamin inden for de seneste 12 månederog 2% brug af GHB inden for de seneste 12 måneder(Mixmag, 2012).

Iforbindelse med allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom kan brug af amfetaminer udløse alvorlige ogpotentielt dødelige hændelser (myokardieiskæmi oginfarkt). Endvidere er langvarig brug sat iforbindelse medskader på hjerne og nervesystem, psykoser og en rækkepersonligheds- og humørforstyrrelser.Der er god dokumentation foramfetaminafhængighedssyndrom efter regelmæssigintensiv brug. Tilknyttede abstinenssymptomer kan omfattetrang og depression med øget selvmordsrisiko (Jones etal., 2011).Intravenøs amfetaminbrug øger risikoen for smitsommesygdomme (hiv og hepatitis), mens en høj grad afseksuelrisikoadfærd gør brugerne mere sårbareover forseksuelt overførte sygdomme. Endviderekanmanglende mad og søvn have sundhedsskadeligevirkninger. Brug af amfetaminer under graviditet sættesiforbindelse med lav fødselsvægt, for tidlig fødsel ogøgetfostermorbiditet.

Forebyggelse ifritidsmiljøerTil trods for de høje stofbrugsniveauer, der er observeretinogle fritidsmiljøer, rapporterer kun 11 lande omforebyggelses- og skadesbegrænsningsstrategier på disseområder. Disse strategier fokuserer normalt enten på detindividuelle niveau eller på miljøniveauet. Projekter medfokus på individniveauet omfatter »peer education« ogmobile team — som det er gennemført iBelgien, Tjekkietog Det Forenede Kongerige — der tilbyder rådgivning oginformation om stoffer, giver lægebehandling og uddelermaterialer om skadesbegrænsning. Andre anførte metodermed fokus på individet omfatter tiltag på musikfestivalerog store fritidsarrangementer, som er målrettet unge, derpotentielt har høj risiko for at få problemer. Eksemplerpå tiltag her omfatter kvikscanninger med henblik på atopspore narkotikaproblemer samt førstehjælp og tiltagmod bad trips.En række lovgivningsmæssige tiltag er målrettetnattelivet og fokuserer ofte på udstedelsen af bevillingtil udskænkningssteder, der sælger alkohol, og ansvarligservering af alkohol. Disse tiltag har til formål at forbedremedarbejderes og gæsters sikkerhed inatklubber vedat etablere et formelt samarbejde mellem de vigtigsteinteressenter ifestmiljøer (lokale myndigheder, politi ogejere af lokalerne).Miljømæssige tilgange kan omfatte initiativer tilcrowd management, adgang til gratis vand ogsikker nattransport. »After taxi«-projektet iSlovenienstøtter taxitransport til unge mellem 16 og 30 år.

Sundhedsmæssige konsekvenser afamfetaminerMange af undersøgelserne af de sundhedsmæssigefølger af amfetaminbrug er gennemført ilande, hvorrygning af metamfetamin, som er næsten fraværendeiEuropa, er en væsentlig del af narkotikaproblemet. Skøntmange af de sundhedsvirkninger, der er dokumenteretidisse undersøgelser, også har været anført blandtamfetaminbrugere iEuropa, er det ikke klart, at deresresultater kan overføres direkte på den europæiskesituation.Brug af ulovlige amfetaminer har været sat iforbindelsemed en række akutte skadevirkninger, bl.a. ophidselse,hovedpine, skælven, kvalme, mavekramper, svedeture,svimmelhed og nedsat appetit (EONN, 2010c). Brugeremed underliggende mentale sundhedsproblemer harstørst risiko for akutte psykologiske og psykiatriskeskadevirkninger, som kan omfatte virkninger fra dårligthumør, angst, aggression og depression til akut paranoidpsykose. Itakt med at de stimulerende virkninger aftager,kan brugerne opleve døsighed, svigtende dømmekraft oglæringsforstyrrelser.De kroniske skadevirkninger iforbindelsemed amfetaminbrug omfatter kardiovaskulærekomplikationer på grund af den kumulative risiko forhjertekransåresygdomme og pulmonal hypertension.

Dokumentationen tyder på, at dette kan medvirke til atreducere antallet af ulykker, men reducerer ikke alkohol-eller narkotikarelateret skade (Calafat et al., 2009).Andre eksempler på miljømæssige forebyggelsesstrategierifritidsmiljøer omfatter kvalitetsmærker for sikker fest, somfremmes af EU-projektet »Party+« iBelgien, Danmark,Spanien, Nederlandene, Slovenien og Sverige. Omlovgivningsmæssige foranstaltninger til forebyggelse afrisikoadfærd inattelivet bliver en succes, afhænger ifølgedokumentationen af gennemførelsesfaktorer. Det er ogsåvigtigt, at narkotikaforebyggelsestiltag ipubber og klubberer målrettet medarbejderne på grund af deres egen brugaf stoffer og alkohol og holdning hertil.Den nyligt lancerede Healthy Nightlife Toolbox består aftre databaser (evaluerede tiltag, litteraturgennemgang ogoplysninger om eksperter på området) og en håndbogmed vejledning iat skabe et sundt og sikkert natteliv.Den understreger, at forebyggende foranstaltningerifritidsmiljøet bør behandle alkohol og ulovlig narkotikasammen, da de forårsager de samme problemer ogofte bruges ikombination. Den fremhæver også, atforebyggende tiltag ifritidsmiljøer kan have gavnligevirkninger på en række former for problematisk adfærd ogskader, fra akutte sundhedsproblemer iforbindelse mednarkotika- og alkoholbrug til vold, kørsel ipåvirket tilstandog ubeskyttet sex eller uønskede seksuelle kontakter.

amfetaminbrugere, som manglede behandling, mens defor andre 7 lande kun var tilgængelige for et mindretal afdem. Bulgarien og Ungarn anførte, at der er planer omat implementere specifikke behandlingsprogrammer foramfetaminbrugere inden for de næste tre år.Psykosocial behandling inarkotikaambulatorier er denprimære form for behandling til amfetaminbrugere.Behandlingen omfatter motivationsterapi, kognitivadfærdsterapi, selvkontroltræning og adfærdsrådgivning.De psykologiske metoder, der oftere undersøgestil metamfetamin- og amfetaminafhængighed, erkognitiv adfærdsterapi og contingency management,undertiden ikombination (Lee og Rawson, 2008).Begge disse metoder ser ud til at give positiveresultater. De mere problematiske brugere, f.eks.personer, hvis amfetaminafhængighed kompliceresaf samtidige psykiatriske lidelser, kan få behandlingpå døgnbehandlingscentre, psykiatriske klinikker ellerhospitaler. IEuropa gives der lægemidler (antidepressive,beroligende eller antipsykotiske midler) til behandlingaf abstinenssymptomer ibegyndelsen af afgiftningen,og det sker normalt på specialiserede, psykiatriskedøgnbehandlingsafdelinger.Længerevarende behandling med antipsykotiske midlerordineres undertiden itilfælde af varige psykopatologierpå grund af kronisk brug af amfetaminer. Europæiskefagfolk anfører, at psykologiske symptomer såsomselvlemlæstelse, vold, ophidselse og depression, somproblematiske amfetaminbrugere også ofte har, kan kræveen fuldstændig mental sundhedsvurdering, behandling ogomhyggelig overvågning. Disse tilfælde håndteres ofteitæt samarbejde med psykiatriske centre.Undersøgelser af behandlingen af amfetaminafhængighedNiveauerne for spontan remission fraamfetaminafhængighed uden behandlingstiltag varhøjere for amfetaminbrugere end for brugere af andreafhængighedsskabende stoffer, idet næsten hver andenkom sig et givet år (Calabria et al., 2010).Flere stoffer er blevet undersøgt med henblik påbehandling af amfetamin- og metamfetaminafhængighed,men der mangler stadig solid dokumentation for enfarmakologisk terapi (Karila et al., 2010). Selv omder er meldt om en vis reduktion iamfetamin- ellermetamfetaminbrug ved terapier baseret på modafinil,bupropion eller naltrexon, er der brug for yderligereforskning for at afklare disse stoffers mulige rolleibehandlingen af amfetaminafhængige patienter.Dexamfetamin og methylfenidat har vist potentialesom substitutionsbehandlinger for amfetamin- og

BehandlingProblematisk brug af amfetaminerDe behandlingsmuligheder, der er tilgængelige foramfetaminbrugere iEuropa varierer betydeligt landeneimellem. Ide nord- og centraleuropæiske lande, der haren lang tradition for behandling af amfetaminbrug, ernogle programmer skræddersyet til amfetaminbrugeresbehov. Ide central- og østeuropæiske lande, hvor etvæsentligt problematisk amfetaminbrug er af nyeredato, er behandlingssystemerne primært rettet modproblematiske opioidbrugere, selv om de istigendegrad gør noget ved amfetaminbrugernes behov. Idevest- og sydeuropæiske lande med et lavt problematiskamfetaminbrugsniveau, mangler der specialiserede centre,hvilket kan hindre amfetaminbrugere iat få adgang tilbehandling (EONN, 2010c).I 2011 melder 12 lande, at der findes specialiseredebehandlingsprogrammer for amfetaminbrugere, somaktivt søger behandling, hvilket er en stigning fra 8i2008. Nationale eksperter fra Tjekkiet, Tyskland,Litauen, Slovakiet og Det Forenede Kongerige skønnede,at der var programmer til rådighed for et flertal af

metamfetaminafhængighed. En pilotundersøgelse tydedepå, at dexamfetamin kan øge amfetaminafhængigepatienters engagement ibehandlingen (Shearer et al.,2001), mens dexamfetamin som depotpræparat øgedefastholdelsen og sikrede lavere metamfetaminafhængighedblandt patienter iet forsøg for nylig (Longo et al., 2010).En randomiseret undersøgelse viste, at methylfenidateffektivt kan reducere intravenøs brug hos patienter medalvorlig amfetaminafhængighed (Tiihonen et al., 2007).Afhængighed af gamma-hydroxybutyrat og behandlingAfhængighed af gamma-hydroxybutyrat (GHB) er enanerkendt klinisk tilstand, der medfører et potentieltalvorligt abstinenssyndrom, hvis man pludselig ophørermed stoffet efter regelmæssig eller kronisk brug. Derer bevis for, at fysisk afhængighed kan opstå hosfritidsbrugere, og tilfælde af abstinenssymptomerved ophør af brug af GHB og dets prækursorer er

dokumenteret. GHB-afhængighed er også rapporteret hostidligere alkoholikere (Richter et al., 2009).Til dato har forskningen udelukkende fokuseret påbeskrivelsen af GHB-abstinenssyndrom og komplikationeriden forbindelse, som kan være vanskelige at genkendeinødsituationer (van Noorden et al., 2009). Dissesymptomer kan omfatte skælven, angstanfald, søvnløshedog ophidselse. Patienter med abstinenser kan også udviklepsykoser og delirium. Mild abstinens kan behandlesambulant, ellers anbefales tilsyn under indlæggelse. Indtilnu er der ikke udformet standardprotokoller for behandlingaf GHB-abstinenssyndrom.Benzodiazepiner og barbiturater er de lægemidler, deroftest bruges til at behandle GHB-abstinenssyndrom.INederlandene er kontrolleret afgiftning på grund af GHBved hjælp af GHB ien tilpasset dosis iøjeblikket ved atblive undersøgt.

IndledningAlt ialt er kokain fortsat det næstmest almindeligt brugteulovlige stof iEuropa, om end der er betydelige forskellepå prævalensniveauer og tendenser landene imellem.Høje kokainbrugsniveauer bliver kun observeret iet mindreantal lande, for det meste i Vesteuropa, mens brugen afdette stof andre steder forbliver begrænset. Der er ogsåbetydelig diversitet blandt kokainbrugerne, som omfatterlejlighedsvise brugere, socialt integrerede regelmæssigebrugere og mere marginaliserede og ofte afhængigebrugere, der injicerer kokain eller bruger crackkokain.

dyrket kokabuske på ialt 149000 ha, et fald på 6% frade anslåede 159000 ha i2009. Dette fald skyldtes ividudstrækning en reduktion af det område, hvor der blevdyrket koka iColombia, som til dels er blevet opvejet afstigninger iPeru og Bolivia. De 149000 ha kokabuskeblev omsat til en potentiel produktion på mellem 788 og1060 ton ren kokain sammenlignet med ca. 842-1111ton i2009 (UNODC, 2012, se også tabel 7).Omdannelsen af kokabladene til kokainhydrokloridforegår hovedsageligt iColombia, Peru og Bolivia,skønt det også kan ske iandre lande. Colombiasvigtige position iproduktionen af kokain bekræftes afoplysninger om lukkede laboratorier og beslaglæggelseraf kaliumpermanganat, et kemisk reagens, der brugesiblandingen af kokainhydroklorid. I2010 blev2623kokainlaboratorier lukket (UNODC, 2012), og ialt26 ton kaliumpermanganat (81% af beslaglæggelserne påverdensplan) blev beslaglagt iColombia (INCB, 2.012a).

Kokainen ser ud til at komme til Europa via de fleste landeiSyd- og Centralamerika, dog især Argentina, Brasilien,Ecuador, Mexico og Venezuela. Caribiske øer benyttesogså hyppigt ved omladningen af stoffet til Europa.Ide seneste år er der identificeret alternative ruter viaVestafrika (EONN og Europol, 2010) og Sydafrika (INCB,2012b).Spanien, Nederlandene, Portugal og Belgien ser ud til atvære kokainens vigtigste indgange til Europa. IEuropaer Tyskland, Frankrig og Det Forenede Kongerige ifølgerapporter ofte vigtige transit- eller destinationslande. DetForenede Kongerige anslår, at der bliver importeret 25-30ton kokain til landet hvert år. Nye rapporter viser også, atkokainsmuglingen er ved at blive udvidet østpå (EONNog Europol, 2010). Kokain bliver istigende grad smugletgennem Sydøst- og Østeuropa, især ad Balkanruterne(INCB, 2012b) og til havne iLetland og Litauen. Især blevder i2010 konfiskeret usædvanligt store mængder kokainiEstland, Letland, Litauen og Tyrkiet.BeslaglæggelserKokain er det mest smuglede stof iverden eftercannabisblade og cannabisharpiks. I2010 lå de samledebeslaglæggelser af kokain stort set stabilt på omkring 694ton (tabel 7) (UNODC, 2012). Sydamerika indberettedefortsat den største beslaglagte mængde og tegnede sigfor 52% af det samlede tal, efterfulgt af Nordamerikamed 25%, Centralamerika med 12% og Europa med 9%(UNODC, 2012).Efter at være steget i20 år toppede antallet afkokainbeslaglæggelser iEuropa med omkring 100000tilfælde i2008 og faldt herefter til ca. 88000 i2010.Den samlede konfiskerede mængde narkotika toppedei2006 og er siden blevet halveret til 59 ton i2009, ividudstrækning på grund af fald ide mængder, som er blevetkonfiskeret iSpanien og Portugal(71). De mængder kokain,der blev konfiskeret iEuropa i2010, steg lidt til ca. 61ton, hovedsageligt på grund af betydelige stigningeribeslaglæggelserne iBelgien og et stop for den faldendetendens, der blev rapporteret iPortugal og Spanien.I2010 var Spanien fortsat det land, som indberettedebåde det højeste antal beslaglæggelser af kokain og denstørste mængde beslaglagt kokain iEuropa.Renhed og prisI 2010 lå den gennemsnitlige renhed for testedekokainprøver mellem 27% og 46% ihalvdelen afde indberettende lande. De laveste værdier blev(71)(72)(73)(74)SeSeSeSe

rapporteret iUngarn (22%), Danmark og Det ForenedeKongerige (England og Wales) (begge kun detail,24%) og de højeste iBelgien (55%), Tyrkiet (53%)og Nederlandene (52%)(72). Af de 23 lande, derleverede tilstrækkelige data til analyse af tendensernefor kokainrenhed iløbet af perioden 2005-2010,meldte 20 om et fald, og 3 observerede en stabil ellerstigende tendens (Tyskland, Letland, Portugal). Samletfaldt kokainrenheden med gennemsnitligt ca. 22% iEUiperioden 2005-2010(73).Den gennemsnitlige detailpris for kokain varierede mellem49 EUR og 74 EUR pr. gram ide fleste indberettendelande i2010. Nederlandene og Polen anførte de lavestegennemsnitspriser (45 EUR), mens Luxembourg anførtede højeste (144 EUR). Af de 23 lande med tilstrækkeligedata til at foretage en sammenligning meldte 20 om enstabilisering eller et fald idetailpriserne for kokain mellem2005 og 2010. Iden samme periode faldt detailprisen påkokain iEU med gennemsnitligt ca. 18%(74).

Narkotikasmugling via almindelig luftfartSmugling af narkotika via lufttransport er dukket op som envigtig problemstilling ide seneste år, hvor UNODC (2011b)har rapporteret, at de fleste sendinger af stimulanseraf heroin-, kokain- og amfetamintypen fra Afrika flyvesind iEuropa. Lufthavnsgruppen under EuroparådetsPompidougruppe blev nedsat for at udvikle og harmonisereværktøjer og systemer med henblik på at forbedreopsporingen af narkotika ieuropæiske lufthavne. Medstøtte fra de regionale efterretningsforbindelseskontorer forVesteuropa (Regional Intelligence Liaison Offices-WesternEurope), og Verdenstoldorganisationen gennemgårembedsmænd fra 35 lande, hovedsageligt iEuropa, årligtdata om beslaglæggelser iforbindelse med flytransporteller postoperationer. I2010 blev omkring 15 ton ulovlignarkotika, hvoraf over halvdelen var kokain, konfiskeretilufthavne og postcentre af toldmyndigheder idedeltagende lande.Almindelig luftfart og ikkeerhvervsmæssig brugaf mellemstore lette fly, der normalt flyves fra småflyvepladser, er blevet afdækket som et stort problem,da det kan udnyttes af kriminelle organisationer tilnarkotikasmugling. Med henblik på at harmoniseretilgangene udgav Lufthavnsgruppen i2003 en håndbogom, hvordan man organiserer og gennemfører kontrollermed den almindelige luftfart. Som svar på Det EuropæiskeRåds konklusioner fra 2010, hvori medlemsstaterneopfordres til at fokusere på denne risiko, nedsatteLufthavnsgruppen også en arbejdsgruppe, som har udviklet20 centrale risikoindikatorer for narkotikasmugling viaalmindelig luftfart.

Spildevandsanalyse: en undersøgelse i19 byerSpildevandsepidemiologi eller spildevandsanalyse eren videnskabelig disciplin under hurtig udvikling medpotentiale til at overvåge tendenser iulovlig narkotikabrugpå befolkningsniveau. Ved at samle stikprøver fra enspildevandskilde — f.eks. en kloak, der løber ud ietrenseanlæg — kan videnskabsfolk anslå den samledemængde narkotika, der bruges af et lokalsamfund, vedat måle niveauet af ulovlige narkotikametabolitter, der erudskilt iurinen.I marts 2011 blev der til en europæisk pilotundersøgelseindsamlet og analyseret spildevandsprøver fra 19 byeri12europæiske lande (1), som repræsenterede enkombineret befolkning på ca. 15 millioner europæere(Thomas et al., itrykken).Brugen af kokain blev vurderet ved at måle koncentrationeraf kokainmetabolitten benzoylecgonin ispildevandet.Resultaterne varierede meget mellem byer og lande,idet de højeste niveauer blev målt ibyer iBelgien ogNederlandene, hvor kokainforbruget ilokalsamfundetblev anslået til mellem 500 og 2000 mg pr. 1000indbyggere pr. dag. De laveste skøn var ibyer de nord-og østeuropæiske lande (2-146 mg pr. 1000 indbyggerepr. dag). Ide fleste byer steg kokainbrugsniveauerneiweekenden, hvilket afspejler fritidsbrugen af dette stof.Resultaterne af spildevandsundersøgelser skal fortolkesmed forsigtighed. Resultaterne fra et byspecifikt snapshotkan ikke ekstrapoleres til at repræsentere nationaleforbrugsniveauer. Endvidere er resultater fra forskelligebyer måske ikke altid sammenlignelige på grund afforskellene iprøveindsamlingen og usikkerhedsmomenteriforbindelse med pålideligheden af målinger mellemlaboratorier. Selv om sådanne metoder ikke giver dedetaljerede prævalensdata, som narkotikaundersøgelsergiver (f.eks. langtidsbrug, seneste brug, aktuel brug), gørderes evne til at give objektive og rettidige skøn overulovlig narkotikabrug ien målpopulation dem dog til etnyttigt supplement til eksisterende overvågningsværktøjer.(1) Se yderligere oplysninger på EONN’s websted.

crackbrugere, der tilhører mere socialt marginaliseredeeller dårligt stillede grupper og også kan omfatte tidligereeller nuværende opioidbrugere, som bruger crack ellerinjicerer kokain.Kokainbrug ibefolkningen som helhedI løbet af de sidste ti år er kokain blevet det mestalmindeligt brugte ulovlige stimulerende stof iEuropa,selv om de fleste brugere dog skal findes iet begrænsetantal lande med høj prævalens, hvoraf nogle har storebefolkninger. Det anslås, at ca. 15,5 millioner europæeremindst én gang ideres liv har brugt kokain, dvs.igennemsnit 4,6% af de voksne ialderen 15-64 år (se etresumé af dataene itabel 8). De nationale tal svinger fra0,3% til 10,2%, idet halvdelen af de 24 indberettendelande, herunder mest central- og østeuropæiske lande, harindberettet lave langtidsprævalenser (0,5-2,5%).Omkring 4 millioner europæere anslås at have brugt stoffetinden for det seneste år (1,2% igennemsnit). De senestenationale undersøgelser melder om skøn over prævalenseninden for de seneste 12 måneder på mellem 0,1% og2,7%. Den skønnede prævalens for kokainbrug inden forden sidste måned iEuropa udgør omkring 0,5% af denvoksne befolkning eller omkring 1,5 millioner individer.Niveauer for kokainbrug inden for de seneste 12 månederover det europæiske gennemsnit rapporteres af Irland,Spanien, Italien og Det Forenede Kongerige. Ialle disselande viser data for langtidsprævalens, at kokain er detmest almindeligt brugte ulovlige stimulerende stof.Brug af kokain blandt unge voksneI Europa anslås det, at ca. 8 millioner unge voksne(15-34år) eller gennemsnitligt 6,3% har brugt kokainmindst én gang ideres liv. De nationale tal varierer fra0,7% til 13,6%. Det europæiske gennemsnit for brugaf kokain inden for de seneste 12 måneder idennealdersgruppe anslås til 2,1% (ca. 3 millioner) og for bruginden for den seneste måned til 0,8% (1 million).Brugen er særligt høj blandt unge mænd (15-34 år), idetdet seneste års prævalens for kokainbrug ligger på mellem4% og 6,5% iDanmark, Irland, Spanien, Italien og DetForenede Kongerige(75). I16 af de indberettende landeer forholdet mellem mandlige og kvindelige brugere afkokain inden for de seneste 12 måneder blandt ungevoksne mindst 2:1(76).Målrettede undersøgelser fremhæver de højekokainbrugsniveauer blandt regelmæssige gæster iklubberog andre fritidsmiljøer. F.eks. viste en byundersøgelse

Udbredelse og brugsmønstreI nogle europæiske lande bruger et betydeligt antalmennesker kokain eksperimentelt, men kun én ellerto gange (Van der Poel et al., 2009). Blandt mereregelmæssige kokainbrugere kan der skelnes mellemto brede grupper. Den første gruppe består af socialtintegrerede brugere, som bruger kokain iweekender,til fester eller ved andre særlige lejligheder, undertidenistore mængder. Mange af disse brugere anfører, at dekontrollerer deres kokainbrug ved at fastsætte regler, f.eks.om mængde, hyppighed eller den sammenhæng, stoffetbruges i. Den anden gruppe består af intensive kokain- og(75)(76)Se figur GPS-13 iStatistical bulletin 2012.Se tabel GPS-5 (del iii) og (del iv) iStatistical bulletin 2012.

Tabel 8: Prævalensen af kokainbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppe15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens15,5 mio.4,6 %0,3–10,2 %Rumænien (0,3 %)Litauen (0,5 %)Grækenland (0,7 %)Polen (0,8 %)Spanien (10,2 %)Det Forenede Kongerige (8,9 %)Italien (7,0 %)Irland (6,8 %)8 mio.6,3 %0,7–13,6 %Litauen, Rumænien (0,7 %)Grækenland (1,0 %)Polen (1,3 %)Tjekkiet (1,6 %)Spanien (13,6 %)Det Forenede Kongerige (12,8 %)Irland (9,4 %)Danmark (8,9 %)4 mio.1,2 %0,1–2,7 %Grækenland, Rumænien (0,1 %)Ungarn, Polen, Litauen,Finland(0,2%)Tjekkiet (0,3 %)Spanien (2,7 %)Det Forenede Kongerige (2,2 %)Italien (2,1 %)Irland (1,5 %)3 mio.2,1 %0,2–4,4 %Grækenland, Rumænien (0,2 %)Polen, Litauen (0,3 %)Ungarn (0,4 %)Tjekkiet (0,5 %)Spanien (4,4 %)Det Forenede Kongerige (4,2 %)Italien (2,9 %)Irland (2,8 %)1,5 mio.0,5 %0,0–1,3 %Rumænien, Grækenland,Finland(0,0%)Tjekkiet, Sverige, Polen, Litauen,Estland (0,1 %)Spanien (1,3 %)Det Forenede Kongerige (0,8 %)Cypern, Italien (0,7 %)Østrig (0,6 %)1 mio.0,8 %0,0–2,0 %Rumænien, Finland (0,0 %)Grækenland, Polen, Litauen,Norge(0,1 %)Tjekkiet, Ungarn, Estland (0,2 %)Spanien (2,0 %)Det Forenede Kongerige (1,6 %)Cypern (1,3 %)Italien (1,1 %)Tidsramme for brugLevetidDe seneste 12 månederDen seneste måned

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning iden relevante aldersgruppe ihvert land. For at få skøn over det samlede antal brugereiEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, der mangler prævalensdata (repræsenterer højst 3% af målpopulationen for skøn over langtidsbrug og brug inden fordeseneste 12 måneder, men 18% for skøn over brug inden for den seneste måned). Befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64 — 338 mio., 15-34 — 130 mio.Daeuropæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2004 og 2010-2011 (især 2008-2010), vedrører de ikke et enkelt år. De data, der er sammenfattether, findes under »General population surveys« iStatistical bulletin 2012.

af gæster på pubber iAmsterdam i2010 en prævalensaf kokainbrug inden for de seneste 12 måneder på 24%.ITjekkiet anførte 29% af de over 1000 respondenterpå et onlinespørgeskema, der blev støttet af elektroniskedansemusikmedier i2010, at de havde brugt kokain indenfor de seneste 12 måneder. En onlineundersøgelse, somblev foretaget i2011, viste, at 42% af de over 7000britiske respondenter havde brugt kokain iløbet af detsidste år (Mixmag, 2012).I fritidsmiljøer hænger kokainbrug tæt sammen medforbrug af alkohol og andre ulovlige stoffer. Data fragenerelle befolkningsundersøgelser ini lande harvist, at udbredelsen af kokainbrug er mellem to og nigange højere blandt personer, der lejlighedsvis drikkermassivt(77) end ibefolkningen som helhed (EONN,2009b). British Crime survey (2010-2011) viste, at voksne,som jævnligt drak alkohol, havde større sandsynlighedfor at finde det acceptabelt at bruge kokain end voksne,der drak sjældnere eller slet ikke. Endvidereblev(77)

der identificeret en sammenhæng mellem stigendebesøgshyppighed på en natklub eller pub og stigendekokainbrugsniveauer.Internationale sammenligningerSammenlignet med visse andre dele af verden, somder foreligger pålidelige data for, ligger den anslåedeprævalens af kokainbrug inden for de seneste 12 månederblandt unge voksne iEuropa (2,1%) under de niveauer,der er rapporteret for unge voksne iAustralien (4,8%) ogUSA (4,0% blandt de 16-34-årige), men tæt på det, derer rapporteret for Canada (1,8%). To europæiske lande,Spanien (4,4%) og Det Forenede Kongerige (4,2%),anfører tal, der ligner tallene for Australien og USA (figur9).Kokainbrug blandt skoleeleverLangtidsprævalensen af kokainbrug blandt 15-16-årigeskoleelever iden nyeste ESPAD-skoleundersøgelseer mellem 1% og 2% i13 af de 24 deltagende

7 lande melder om langtidsprævalens af kokain blandtunge voksne (15-34 år) over EU-gennemsnittet på2,1%(80). Ideres seneste undersøgelser observerede,Danmark, Irland, Spanien, Italien og Det ForenedeKongerige et fald eller en stabilisering iprævalensen afkokainbrug inden for de seneste 12 måneder blandt ungevoksne, hvilket afspejler den tendens, der er observeretiCanada og USA, men ikke iAustralien, hvor der meldesom en stigning (figur 10). Blandt de øvrige to lande medden højeste prævalens anførte Cypern en stigning ideresseneste undersøgelse, fra 0,7% i2006 til 2,2% i2009,og selv om Nederlandene anførte en kokainprævalensinden for de seneste 12 måneder blandt unge voksne på2,4% i2009, er det på grund af ændringer imetodologiikke hensigtsmæssigt at foretage sammenligninger medtidligere undersøgelser.Brugen af kokain er relativt lav og ide fleste tilfældestabil i12 andre lande med tre gentagne undersøgelser.Mulige undtagelser herfra omfatter Bulgarien, Frankrigog Sverige, der har meldt om tegn på en stigning, ogNorge, hvor tendensen ser ud til at være nedadgående.Figur 10:Tendenser iprævalensen af kokainbrug ide seneste 12måneder blandt unge voksne (15-34 år) ide fem EU-medlemsstater,der ligger højest, samt Australien, Canada og USA%7

EU-medlemsstater, Kroatien og Norge. Alle undtagenét af de øvrige 12 lande anfører prævalensniveauerpå mellem 3% og 4%, mens både Det ForenedeKongeriges ESPAD-undersøgelse og de engelske nationaleskoleundersøgelser rapporterer om 5%(78). Den spanskenationale skoleundersøgelse viser 3%. Til sammenligninganslås langtidsbrugen af stoffet blandt skoleeleverisamme alder iUSA til 3%. Hvor der foreligger data forældre skoleelever (17-18 år), er langtidsprævalensen afkokainbrug normalt højere og stiger til 7% iSpanien(79).Tendenser ikokainbrugI over ti år viste rapporter stigende tendenser ikokainbrugfor et lille antal europæiske lande med de højesteprævalensniveauer, inden de toppede i2008-2009.De seneste undersøgelser af kokainbrug afslører noglepositive tegn idisse lande, der åbner mulighed for, atstoffets popularitet er faldende. Kvalitative undersøgelserifritidsmiljøer tyder også på, at der måske er ved atske etskift ikokainens image væk fra et højstatusstof(iDanmark og Nederlandene).(78)(79)(80)Se tabel EYE-11 iStatistical bulletin 2012.Se tabel EYE-10 til EYE-30 iStatistical bulletin 2012.Se tabel GPS-2 iStatistical bulletin 2012.

Man skal imidlertid huske på, at mindre ændringer vedlav udbredelse skal fortolkes med forsigtighed. IBulgariensteg kokainbrugen blandt unge voksne inden for deseneste 12 måneder fra 0,7% i2005 til 1,5% i2008,iFrankrig steg den fra 1,2% i2005 til 1,9% i2010 ogiSverige fra 0 i2000 til 1,2% i2008(81). Norge meldteom et fald fra 1,8% i2004 til 0,8% i2009.Af de 23 lande, som deltog ibåde 2011-runden ogenten 1995- eller 1999-runden af ESPAD, observerede18 en stigning ilangtidsprævalensen af kokainbrug påmellem 1 og 3 procentpoint, mens ingen observerede etfald. Skønt prævalensniveauerne samlet forbliver lave,kræver den generelle stigning på tværs af landene fortsatopmærksomhed.

Kokainrelaterede hasteindlæggelser: potentialefor tidlige tiltag?En europæisk undersøgelse afdækkede for nyligen tredobbelt stigning ide kokainrelaterede akutteindlæggelser inogle lande siden slutningen af 1990’erne,som toppede omkring 2008 iDet Forenede Kongerige ogSpanien (Mena et al., itrykken). Det svarer til tendenserneibrugsprævalensen iden almindelige befolkning og tilrapporter om kokainrelaterede dødsfald. Fem ud af de sekslande, som anførte de højeste antal akutte indlæggelseriforbindelse med kokain i2008-2010 (Danmark, Irland,Spanien, Nederlandene, Det Forenede Kongerige),melder også om en prævalens af kokainbrug over deteuropæiske gennemsnit. Det hænger også sammen medprævalensdataene, at de fleste kokainrelaterede akutteindlæggelser skete blandt unge voksne, og de to tredjedelevar mænd.Nogle europæiske lande overvåger nu kokainrelateredeskader ved hjælp af data fra skadestuer oghospitalsindlæggelser. Casedata kan også komme fratoksikologiske afdelinger, centre, der yder førstehjælp tilnarkotikabrugere, opringninger til giftcentre eller politietsnarkotikaafdelings registre. Især Spanien og Nederlandenefremlægger relativt solide data. Andre lande bygger oftepå sentinelsystemer baseret på et udvalg af sygehuse.De europæiske skadestuedata er heterogene, men eralligevel en nyttig indikator for tendenser og fremhæverogså et område med et stærkt uudforsket potentiale,nemlig vurdering, tidlige tiltag og henvisning af tusinder afkokainpatienter hvert år.

Sundhedsmæssige konsekvenser afkokainbrugDe sundhedsmæssige konsekvenser af kokainbrug bliverformentlig undervurderet. Det kan skyldes den ofteuspecifikke eller kroniske karakter af de patologier, dertypisk opstår som følge af langvarig kokainbrug (sekapitel 7). Regelmæssig brug, bl.a. ved snifning, kansættes iforbindelse med kardiovaskulære, neurologiskeog psykiatriske problemer og med risikoen for ulykkerog for overførsel af smitsomme sygdomme gennemubeskyttet sex (Brugal et al., 2009) og muligvis gennemdeling af rør (Aaron et al., 2008). Undersøgelser ilandemed høje brugsniveauer viser, at en betydelig andel afhjerteproblemer hos unge kan sættes iforbindelse medkokainbrug.Injektion af kokain og brug af crack er forbundetmed de største sundhedsrisici blandt kokainbrugere,herunder kardiovaskulære problemer og mentalesundhedsproblemer (EONN, 2007a). Sammenlignet medden bredere population af kokainbrugere viser de senestedata fra skadestuer iSpanien en overrepræsentation afbrugere, som enten injicerer eller ryger stoffet.

der kommer ibehandling, og undersøgelser afcrackkokainbrug.En række lande har indsamlet data om intensiv brugaf kokain igenerelle befolkningsundersøgelser. Selvom sådanne undersøgelser har tendens til ikke at fåmarginaliserede brugere med, har de potentiale tilat nå socialt integrerede intensive kokainbrugere. Enspansk generel befolkningsundersøgelse, der foretogbrugsfrekvensmålinger, anslog over 140500 intensivebrugere af kokain(82) eller omkring 4,5 tilfælde pr. 1000indbyggere ialderen 15-64 år. En byundersøgelse iOslo,Norge, som også var baseret på en brugsfrekvensmålingien række undersøgelser (den brede befolkning, indsatteifængsler og intravenøse stofbrugere) identificeredemellem 1600 og 2000 problematiske kokainbrugere(83)eller 4 pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år.ITyskland blev prævalensen af kokainrelateredeproblemer anslået til ca. 2 tilfælde pr. 1000

indbyggere ialderen 15-64 år ved hjælp af skalaen forafhængighedsgrad, Severity of dependence scale.Brug af crack er usædvanlig blandt socialt integreredekokainbrugere og forekommer hovedsageligtimarginaliserede og dårligt stillede grupper såsomsexarbejdere og problematiske opioidbrugere. IEuropaer det ihøj grad et fænomen ibyerne (Connolly et al.,2008, Prinzleve et al., 2004) med tegn på en meget lavsamlet prævalens. ILondon betragtes crackbrug somenvæsentlig del af byens narkotikaproblem. Regionaleskønover crackkokain foreligger kun for England, hvordervar ca. 184000 problematiske crackkokainbrugerei2009-2010, hvilket svarer til 5,4 (5,2-5,7 tilfælde pr.1000 indbyggere ialderen 15-64 år). Det blev anført, atet flertal af disse crackbrugere også var opioidbrugere.

På grundlag af 25 lande, der har leveret data iperioden2005-2010, steg tendensen idet indberettede antal klienter,der har påbegyndt behandling for primær kokainbrug, indtil2008 (fra 55000 til 71000 klienter), stabiliserede sigi2009 (70000) og faldt lidt i2010 (67000)(85). Antalletaf kokainklienter faldt i13 lande mellem 2007-2008og 2010, idet nogle lande (Spanien, Nederlandene,Portugal, Det Forenede Kongerige) meldte om fald påop til 40% idet antal, som påbegyndte behandling forførste gang ideres liv. INederlandene faldt antallet afnye kokainklienter mellem 2009 og 2010, mens antalletaf kokainklienter, som blev genindskrevet til behandling,især personer, der nævner opioider som et sekundært stof,anføres som stabilt (Ouwehand et al., 2011).

Profil for klienter iambulant behandlingBehandlingsefterspørgselYderligere indblik ide mere problematiske former forkokainbrug kan fås fra data om antal af og kendetegnved personer, der påbegynder behandling på grund afkokainbrug. Næsten alle rapporterede kokainklienterbehandles på ambulatorier, selv om nogle muligvisbehandles på private klinikker, som der ikke foreliggerdata for. Mange problematiske kokainbrugere søgerimidlertid ikke behandling (Reynaud-Maurupt og Hoareau,2010).Kokain blev anført som den primære årsag til atkomme ibehandling af 15% af alle rapporteredenarkotikabrugere, som påbegyndte behandling i2010.Andelen, der anfører kokain som deres primære stof, varhøjere (21%) blandt dem, der kom ibehandling for førstegang.Der er store forskelle mellem landene på andelen ogantallet af kokainklienter, idet de højeste andele anføresaf Spanien (44%), Italien (29%) og Nederlandene(26%). Kokainklienter udgør mellem 10% og 15% af allenarkotikaklienter iBelgien, Irland, Cypern, Luxembourg,Malta, Portugal og Det Forenede Kongerige. Andre stederiEuropa tegner kokain sig for under 10% af de klienter,der påbegynder behandling, og 7 lande rapporterer ommindre end 1% af alle, der påbegynder behandling,og anfører det som deres primære stof. Ialt tegner5lande (Spanien, Tyskland, Italien, Nederlandene og DetForenede Kongerige) sig til sammen for omkring 90%af alle kokainklienter, der blev anført af 29 europæiskelande(84).(84)(85)(86)(87)(88)SeSeSeSeSe

Klienter, der påbegynder ambulant behandling for primærkokainbrug, har et højt forhold mellem mænd og kvinder(omkring 5:1) og en af de højeste gennemsnitsaldre(33 år) blandt narkotikabehandlingsklienter. Primærebrugere af kokain anfører første brug af stoffet ved engennemsnitsalder på 22 år, idet 87% af dem begyndtefør 30-årsalderen(86).De fleste kokainklienter anfører snifning (65%)eller rygning (27%) af stoffet som deres vigtigsteindtagelsesmåde, og kun 6% anfører, at de primærtinjicerer stoffet. Næsten halvdelen af kokainklienterne harbrugt stoffet op til 6 gange om ugen imåneden indenpåbegyndelse af behandling, omkring en fjerdedel harbrugt det dagligt, og en fjerdedel har ikke brugt det ellerhar kun brugt det lejlighedsvist iden periode(87).Kokain bruges ofte ikombination med andre stoffer,især alkohol, cannabis, andre stimulanser og heroin. Ennederlandsk analyse, som blev foretaget i2011, viste, atde fleste kokainklienter bruger kokain sammen med andrestoffer (64%), for det meste alkohol (Ouwehand et al.,2011).En subgruppe af kokainbrugere, der påbegynderambulant behandling iEuropa, er de 7500 primærebrugere af crackkokain(88). De udgør 13% af allekokainklienter og under 2% af alle narkotikaklienter, derkommer på ambulatorierne. De fleste crackklienter (ca.5000) kom ibehandling iDet Forenede Kongerige, hvorde tegnede sig for 36% af landets primære kokainklienterog 4% af alle ambulante narkotikaklienter. De resterende2000 crackklienter indberettes hovedsageligt af Frankrig

Behandling og skadesbegrænsningHistorisk set har behandlingen af narkotikaafhængighediEuropa fokuseret på opioidafhængighed. Med denvoksende bekymring for folkesundheden iforbindelsemed brug af kokain og crackkokain er der dog imangelande lagt mere vægt på løsning af problemer vedrørendedisse stoffer. De primære behandlingsmuligheder forkokainafhængighed er psykosociale tiltag, herundermotiverende samtaler, kognitive adfærdsterapier,adfærdsmæssig selvkontroltræning, foranstaltninger tilforebyggelse af tilbagefald og rådgivning.11 medlemsstater, bl.a. alle med høje kokainbrugsniveauerog mange påbegyndte behandlinger, anfører, at dersammen med generelle behandlingstilbud er specifikkebehandlingsprogrammer til rådighed for kokain- ellercrackbrugere. Mens nationale eksperter fra Tyskland,Italien, Litauen og Det Forenede Kongerige anslog,at disse specifikke programmer var tilgængelige forde fleste kokainbrugere, der manglede behandling,anslog eksperter fra Belgien, Danmark, Irland, Spanien,Østrig, Rumænien og Slovenien imidlertid, at de kun vartilgængelige for et mindretal.Nogle lande anfører, at de skræddersyr dereskokainbehandlingstiltag til særlige klientgruppers behov.IDet Forenede Kongerige prioriterer specialiseredebehandlingscentre f.eks. behandlingstilbud tilproblematiske stofbrugere, bl.a. crackkokainbrugere.Både Danmark og Østrig anfører, at de yderbehandling til kokainbrugere inden for rammerneaf et blandingsbrugsprogram. IDanmark haren behandlingsmodel for kokain-, cannabis- ogalkoholproblemer været kørt som pilotprojekt. Der skaludarbejdes kliniske retningslinjer, og modellen vil bliveanvendt ien række kommuner ide næste fire år medet budget på omkring 1 mio. EUR. Endvidere anførerBulgarien, Malta og Nederlandene, at man har planer omspecifikke behandlingsprogrammer til kokainbrugere idenæste tre år.Undersøgelser af behandlingen af kokainafhængighedEONN og Cochrane Group on Drugs andAlcohol offentliggjorde for nylig en oversigt overlitteraturgennemgange af den farmakologiske behandling

af kokainafhængighed (Amato et al., itrykken).Her analyserede man acceptabilitet, effektivitet ogsikkerhed for psykostimulanser, krampestillende midler,antipsykotiske midler, dopaminagonister og disulfiramtil behandling af kokainafhængighed. De fleste afdisse stoffer har potentiale til at blokere eller reducerebelønningseffekten af kokain ihjernen. Endviderekan antipsykotiske midler dæmpe kokainfremkaldtepsykoselignende symptomer. Disse undersøgelser er ikkedirekte sammenlignelige, da de har forskellige formål ogresultatmål såsom nedbringelse af brug, reduktion ellerbehandling af abstinenssymptomer og identifikation afsubstitutionsbehandlinger.Gennemgangen af undersøgelser af psykostimulanserafdækkede nogle positive resultater med henblik påat hjælpe kokainbrugere til at opnå afholdenhed. Isærvar resultaterne lovende for behandling af patientermed samtidig opioid- og kokainafhængighed medbupropion og dexamfetamin. Dog fandt man ikke, atpsykostimulanser var effektive til substitutionsbehandling.Evalueringerne af antipsykotiske og krampestillende midlertil kokainafhængige patienter var usikre. Den aktuelledokumentation støtter ikke brugen af dopaminagonistertil behandling af kokainafhængighed. Mens disulfiramviste positive resultater for fastholdelse af patienteribehandling, ser eventuelle fordele ud til at blive opvejetaf stoffets mulige skadelige bivirkninger.Blandt de ikkefarmakologiske tiltag til behandling afkokainafhængighed er contingency management fortsatdet psykosociale tiltag, der har den højeste effektivitet(Vocci og Montoya, 2009). En ny belgisk undersøgelseviste, at afholdenhedsraten blandt kokainbrugere efterseks måneders deltagelse iet contingency management-program med »community reinforcement« var tregange højere end for klienter istandardbehandling(Vanderplasschen et al., 2011).SkadesbegrænsningSkadesbegrænsningstiltag rettet mod meresocialt integrerede kokainbrugere, for det mestepulverkokainbrugere, kan gennemføres via særligeopsøgende programmer inattelivet. Der er to nyeeksempler: »Know the Score Cocaine AwarenessCampaign« iSkotland og den belgiske Partywise-kampagne »How is your friend on coke?«. Dissekampagner sigter mod at øge bevidstheden og giveinformation (se nærmere om tiltag ifritidsmiljøerikapitel4).Tiltag med det formål at mindske skader forårsagetaf problematisk kokain- og crackkokainbrug er et nyt

Vacciner mod ulovlige stofferDyreforsøg med vacciner mod narkotika går tilbage til1972 (Berkowitz og Spector), men interessen for at udvikleet farmakologisk middel mod kokainafhængighed har fornylig igen samlet opmærksomhed om emnet.Vacciner mod narkotika virker ved at fremkaldeproduktionen af antistoffer iblodbanen og kan, når detlykkes, reducere de psykoaktive virkninger af narkotika ogforhindre trang (Fox et al., 1996). Iøjeblikket undersøgesnarkotikavacciner for kokain, nikotin, metamfetamin ogheroin (Shen et al., 2011). De mest avancerede vaccinerbekæmper kokain- og nikotinafhængighed og har vistsig at være effektive med hensyn til at hjælpe patientermed at forblive afholdende. Den vigtigste begrænsning,der er observeret, er, at antistofresponsen hos flertalletaf patienter er lav (Hatsukami et al., 2005, Martell et al.,2005). Der foretages dog undersøgelser for at forbedredette, og kommercielle produkter kan være tilgængeligesnart, ihvert fald for så vidt angår nikotin (Polosa ogBenowitz, 2011). Forskningen ivacciner mod metamfetaminer stadig iden prækliniske fase, hvor der fokuserespå at karakterisere antistoffet. Der er udviklet vaccinermod opioider, som virker på rotter, og undersøgelsernekoncentreres nu om strategier til at mindske antalletaf nødvendige indgivelser for at opretholdeantistofkoncentrationen iblodet (Stowe et al., 2012).

opioidbrugeres behov. Der er imidlertid knyttet særligerisici til injektion af kokain. Især indebærer det en potentielthøjere injektionsfrekvens, kaotisk injektionsadfærd og øgetseksuel risikoadfærd. Anbefalinger af sikrere brug skalskræddersys til denne gruppes behov. På grund af denpotentielt høje injektionsfrekvens bør udbuddet af steriltudstyr til intravenøse brugere ikke begrænses, men istedetfor baseres på lokal vurdering af kokainbrugsmønstreog de intravenøse brugeres sociale situation(Des Jarlais et al., 2009).Udbuddet af særlige skadesbegrænsningsprogrammerfor crackkokainrygere iEuropa er begrænset. Noglestofbrugsfaciliteter itre lande (Tyskland, Spanien ogNederlandene) tilbyder faciliteter til inhalering af stoffer,bl.a. crackkokain. Det anføres, at visse lavtærskeltjenesteriBelgien, Tyskland, Spanien, Frankrig, Luxembourgog Nederlandene sporadisk stiller hygiejniskeinhaleringsanordninger, bl.a. rene crackpiber eller »crackkits« (glasstilk med mundstykke, metalskærm, læbepomadeog papirservietter), til rådighed for stofbrugere, derryger crackkokain. Stanniol stilles også til rådighed forheroin- eller kokainrygere af visse lavtærskeltjenesteri13EU-medlemsstater. IDet Forenede Kongerigegennemgik Advisory Council on the Misuse of Drugs fornylig brugen af stanniol som et skadesbegrænsende tiltag

IndledningHeroinbrug, især injektion af stoffet, har været tætforbundet med folkesundhed og sociale problemeriEuropa siden 1970’erne. Idag tegner dette stof sigstadig for den største andel af narkotikarelateret sygdomog dødelighed iEU. Efter en snes år med for det mestevoksende heroinproblemer har Europa oplevet et faldiheroinbrugen og dertil knyttede skader islutningen af1990’erne og de første år af det nuværende århundrede.Iløbet af den sidste halve snes år er tendensen imidlertidblevet mindre tydelig. Billedet er stadig blandet, mendet er istigende grad blevet bemærket, at den nyerekruttering til heroinbrug er faldet idele af Europa,stoffets tilgængelighed er gået tilbage, og for nylig harnogle lande oplevet akut mangel. Det har været ledsagetaf rapporter om, at heroin bliver erstattet af andrestoffer, bl.a. syntetiske opioider såsom fentanyl, menogså injektion af stimulerende stoffer, bl.a. amfetamin,metamfetamin og syntetiske cathinoner. En stigningiinjektionen af stimulerende stoffer medfører bekymringerom en stigning isundhedsrisiciene.

stof på verdensplan. Andre producentlande omfatterBurma/Myanmar, der primært forsyner markederiØst-,og Sydøstasien, Pakistan, Laos, efterfulgt afMexico og Colombia, som anses for at være de størsteleverandører af heroin til USA (UNODC, 2012). Denpotentielle globale opiumproduktion anslås at væresteget fra 4700 ton i2010 til 7000 ton i2011 oghar nået et niveau, der svarer til tidligere års. Megetaf denne stigning skyldes en genopretning af denpotentielle opiumproduktion iAfghanistan, som er stegetfra 3600 ton i2010 til 5800 ton i2011 (UNODC,2012). Det seneste skøn over den samlede potentielleheroinproduktion er 467 ton (se tabel 9), en stigningfraca. 384 ton i2010 (UNODC, 2012).

Udbud og tilgængelighedDer har traditionelt været adgang til to former forimporteret heroin iEuropa. Den mest almindelige afdisse er brun heroin (stoffets kemiske grundform), derhovedsageligt kommer fra Afghanistan. Mindre almindeliger hvid heroin (en saltform), som traditionelt kom fraSydøstasien. Skønt hvid heroin er blevet sjælden, harnogle lande for nylig meldt om hvide krystallinskeheroinprodukter, der formentlig kommer fra det sydvestligeAsien. En vis begrænset produktion af opioider finderstadig sted iEuropa, især hjemmelavede valmueprodukter(f.eks. valmuestrå, valmuekoncentrat fremstillet af knustevalmuestængler eller -hoveder), som indberettes iEstland,Litauen og Polen.Produktion og ulovlig handelUd over at stå bag det meste af Europas heroinforsyninger Afghanistan fortsat den vigtigste kilde til dette

Heroinen føres ind iEuropa ad navnlig to smuglerruter,skønt der sker en stigende diversificering ide metoderog ruter, der benyttes til at smugle stoffet. Den historiskvigtige Balkanrute bringer heroin produceret iAfghanistangennem Pakistan, Iran og Tyrkiet og herefter mod andretransit- eller destinationslande, især iVest- og Sydeuropa.Heroin smugles også ad »silkevejen« gennem Centralasienmod Rusland. Noget af denne heroin smugles hereftergennem Belarus, Polen og Ukraine til destinationer somde skandinaviske lande. Afrika ser ud til at være ved atfå større betydning og er nu det vigtigste transitområdefor heroinsmugling til Europa ad luftvejen (INCB, 2012b).IEU er Nederlandene og imindre grad Belgien sekundærtdistributionscenter.BeslaglæggelserPå verdensplan faldt de rapporterede beslaglæggelser afopium fra 653 ton i2009 til 492 ton i2010. Iran tegnedesig for omkring 80% af den samlede mængde ogAfghanistan for næsten 12%. I2010 steg de indberettedebeslaglæggelser på verdensplan af heroin (81 ton) ogmorfin (19 ton) med hver 5 ton (UNODC, 2012).I Europa resulterede anslået 55 000 beslaglæggelserikonfiskering af 19 ton heroin i2010, hvoraf de totredjedele (12,7 ton) blev indberettet af Tyrkiet. DetForenede Kongerige (efterfulgt af Spanien) rapporteredefortsat om det højeste antal beslaglæggelser(89). Datafor årene 2005-2010 fra 28 indberettende lande viseren samlet stigning iantallet af beslaglæggelser, selv omder skete et lille fald i2010. Mellem 2005 og 2010 harde beslaglagte mængder iEU været svingende, idet derblev indberettet et markant fald i2010, primært på grundaf fald ide mængder, som blev konfiskeret iBulgarien ogDet Forenede Kongerige. Tyrkiet rapporterede også om etbetydeligt fald iden konfiskerede mængde i2010, hvilketskal forstås på baggrund af tidligere forbudsaktiviteter,som ser ud til at have afbrudt heroinmarkedet idele afEuropa.De globale beslaglæggelser af eddikesyreanhydrid,derbruges til fremstilling af heroin, steg fra ca. 21000 literi2009 til 59700 liter i 2010. Tallene for EU har varieretstærkt ide senere år — fra et rekordhøjt niveau påca. 151000 liter i2008 til 912 liter i2009. En enkeltbeslaglæggelse på omkring 21100 liter iBulgarientegnede sig for næsten alle de 21200 liter, der blevbeslaglagt i2010 (INCB, 2012a).Over den sidste halve snes år har Estland anført, at heroinivid udstrækning er blevet erstattet af fentanyl på detulovlige marked. Senere har Slovakiet rapporteret om et(89)(90)

lignende fænomen, om end antallet af beslaglæggelserog beslaglagte mængder forbliver lavt. I2010 meldteSlovakiet om 17 beslaglæggelser af fentanyl, mens deriEstland blev beslaglagt et halvt kilo af dette syntetiskeopioid.Renhed og prisDen gennemsnitlige renhedsgrad for brun heroin, der blevtestet i2010, svingede mellem 17% og 28% ide flesteindberettende lande, men der blev også meldt om laveregennemsnitsværdier iFrankrig (13%) og Østrig (kundetailhandel, 13%) og højere iMalta (30%), Spanien(32%) og Tyrkiet (57%). Mellem 2005 og 2010 stegrenhedsgraden for brun heroin ifire lande, mens denifire andre forblev stabil og faldt ito. Den gennemsnitligerenhed for hvid heroin lå generelt højere (25-45%) idefire europæiske lande, der indberettede data(90).Detailprisen på brun heroin var fortsat betydeligt højereide nordiske lande end iresten af Europa, idet Sverigemeldte om en gennemsnitspris på 160 EUR pr. gram(som følge af en kraftig stigning i2010) og Danmark83 EUR i2010. Samlet set svingede den mellem 24 EURog 74 EUR pr. gram ihalvdelen af de indberettendelande. Iperioden 2005-2010 faldt detailprisen på brunheroin i10 af de 14 europæiske lande, der indberettedetidstendenser. Gennemsnitsprisen på hvid heroin vargenerelt højere (61-251 EUR) ide 3 europæiske lande,derindberettede data.

Problematisk stofbrugProblematisk stofbrug defineres af EONN som intravenøsstofbrug eller langvarig/regelmæssig brug af opioider,kokain eller amfetaminer. Intravenøs stofbrug og brug afopioider udgør størstedelen af det problematiske stofbrugiEuropa, selv om brugere af amfetaminer og kokainer vigtige elementer inogle få lande. Problematiskestofbrugere er for det meste blandingsbrugere, ogprævalenstallene er meget højere ibyområder ogblandt marginaliserede grupper. Ilyset af den relativtlave udbredelse og denne stofbrugstypes skjulte naturkræves der statistiske ekstrapoleringer for at nå frem tilprævalensskøn på grundlag af de foreliggende datakilder(hovedsageligt data om narkotikabehandling og data omretshåndhævelse).Problematisk opioidbrugDe fleste europæiske lande kan nu fremlæggeprævalensskøn over problematisk opioidbrug. De seneste

nationale skøn varierer mellem under 1 og 7 tilfældepr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år (figur 11). Dehøjeste skøn over problematisk opioidbrug anføres afIrland Letland, Luxembourg og Malta og de laveste afCypern, Ungarn, Polen og Finland. Tyrkiet rapporterer omunder ét tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år.Den gennemsnitlige udbredelse af problematiskopioidbrug iEU og Norge, som beregnes ud fra nationaleundersøgelser, anslås at ligge på 4,2 (mellem 3,9 og 4,4)tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år. Detsvarer til ca. 1,4 millioner problematiske opioidbrugereiEU og Norge i2010(91).Til sammenligning er skøn for Europas nabolande høje,idet Rusland har 16,4 problematiske opioidbrugere pr.1000 indbyggere ialderen 15-64 år (UNODC, 2011b)og Ukraine 10-13 tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen15-64 år (UNODC, 2010). Både Australien og USA anførerhøjere skøn over problematisk opioidbrug, henholdsvis 6,3og 5,8 tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64år,mens det tilsvarende tal for Canada er 3,0tilfælde.Sammenligninger mellem landene bør foretages medforsigtighed, da definitioner på målbefolkningen kanvariere. Hvis ikkemedicinsk brug af ordinerede opioider

f.eks. blev tilføjet, ville prævalenstallet stige til 39-44 pr.1000 nordamerikanere ialderen 15-64år (UNODC,2011b).Opioidbrugere, der går ibehandlingOpioider, især heroin, blev anført som det primære stofaf over 200000 klienter, der ifølge indberetningernepåbegyndte specialiseret narkotikabehandling i29europæiske lande i2010, eller 48% af alle rapporteredepåbegyndte behandlinger. Imidlertid er der betydeligeforskelle iEuropa, hvor opioidklienter tegner sig for over70% af dem, der påbegynder behandling i7 lande,mellem 40% og 70% i12 og under 40% i10 lande(figur 12). Næsten 80% af alle opioidbrugere, derpåbegynder narkotikabehandling iEuropa, indberettes afkun 5 lande, nemlig Tyskland, Spanien, Frankrig, Italienog Det Forenede Kongerige(92).Andre opioider end heroin anføres som det primærestof af en høj andel af de klienter, der påbegynderbehandling, ien række lande, nemlig fentanyl iEstland,buprenorphin iFinland og andre opioider iDanmark,Letland og Østrig(93).

En horisontal markering angiver et punktestimat, en vertikal markering angiver et usikkerhedsinterval, som enten kan være et95%-konfidensinterval eller et interval baseret på sensitivitetsanalyse. Målgrupperne kan variere noget afhængigt af metode og datakilde, ogsammenligninger bør derfor foretages med forsigtighed. Ikkestandardiserede aldersgrupper blev anvendt iundersøgelser fra Finland (15-54 år)og Polen (alle aldersgrupper). Begge tal blev justeret til aldersgruppen 15-64 år. Forkortelser for skønsmetoderne: CR = capture-recapture, TM =treatment multiplier, MM = mortality multiplier, CM = combined methods, TP = truncated Poisson, OT = other methods. Se yderligere oplysningerifigur PDU-1 (del ii) og tabel PDU-102 iStatistical bulletin 2012.Nationale Reitoxknudepunkter.

Opioidbrugere, der påbegynder en specialiseretbehandling, er gennemsnitligt 33 år gamle, menskvinder er yngre ide fleste lande(94). IEuropa er dernæsten tre gange så mange mandlige opioidklienter somkvindelige. Det store flertal af opioidklienter anfører, at debegyndte at bruge stoffet før 30-års-alderen, idet næstenhalvdelen (46%) af alle opioidklienter havde gjort det,før de fyldte 20(95). Opioidbrugere anfører generelt enhøjere grad af hjemløshed og arbejdsløshed og lavereuddannelsesniveau end primære brugere af andre stoffer,og de er normalt koncentreret ibyområder.Tendenser for problematisk opioidbrugData fra ni lande med gentagne prævalensskøn forproblematisk opioidbrug iperioden 2005-2010 tyder påen relativt stabil situation. Dog er prævalensmål måske ikkefølsomme over for tendenserne for introduktion til stofbrugog skal sættes ind iden sammenhæng, der kommer fraandre datakilder. Iperioden 2005-2010 steg antallet afklienter, der påbegyndte specialiseret narkotikabehandlingfor primær heroinbrug for første gang ideres livi24europæiske lande fra 51000 i2005 til en rekord på61000 i2007, før det faldt til 46000 i2010(96). Dettefald er mest synligt ivesteuropæiske lande.Figur 12:Primære opioidbrugere som en procentdel af alle, derifølge rapporterne påbegyndte narkotikabehandling i2010>8061-8041-8021-400-20%%%%%

Der kan gå lang tid fra den første brug af heroin tilpåbegyndelsen af behandling. Derfor afspejler antalletaf heroinbrugere, der påbegynder behandling for førstegang, både den traditionelle tendens for introduktion tilheroin (forekomst) og det aktuelle billede. En indsigelsemod den fortolkning er, at den kan være påvirket afændringer irapporteringsmetoder, og at de europæisketal iuforholdsmæssig grad kan afspejle tendenserne idestørre lande. Til trods for en betydelig variation mellemlandene tyder dokumentationen dog på, at ny heroinbrugiEuropa samlet set er faldende.Denne analyse kan også ses sammen med tendenseriandre indikatorer, bl.a. intravenøs stofbrug (senedenfor), narkotikaforårsagede dødsfald ognarkotikarelaterede lovovertrædelser, selv om dissedatakilder nok er bedre indikatorer for prævalensend for forekomst. Der har ide seneste år kunnetkonstateres et fald iantallet af heroinrelateredenarkotikalovovertrædelser iEuropa. Dataene omnarkotikaforårsagede dødsfald er mere tvetydige.Stigninger eller en stabil situation blev bemærket aflandene indtil 2008. I2009 var en overordnet stabilsituation tydelig, og foreløbige data for 2010 tyder på etsenere fald(97).Indikatorer for opioidmarkedet giver også supplerendeoplysninger her. Akut heroinmangel indberettet af enrække lande islutningen af 2010 og begyndelsen af 2011(EONN, 2011a) samt et fald iheroinbeslaglæggelsernefor nylig peger på ændringer itilgængeligheden afheroin iEuropa, som også kan hænge sammen medet skift istofbrugsmønstre. Disse omfatter rapporterom øget injektion af cathinoner (Ungarn) blandingerindeholdende koffein og kreatin (Rumænien), øget brug afbenzodiazepiner og andre lægemidler (Irland, Slovenien,Det Forenede Kongerige), øget injektion af amfetaminer(Ungarn, Letland) og bekymrende rapporter om brug afdet syntetiske opioid fentanyl (f.eks. Estland, Slovakiet).Tilsammen tyder oplysningerne på, at Europa oplever etgradvist fald iny heroinbrug, som er sket på baggrundaf en stigende behandlingstilgængelighed og -dækning.Heroinpopulationen som helhed ser ud til at være bådealdrende og overordnet karakteriseret ved en relativthøj grad af kontakt til behandlingscentre. Selv om dettefænomen er tydeligst ide EU-medlemsstater, der varmedlemmer før 2004, tyder de seneste data nu på,at det også kan være ved at ske imange af de nyeremedlemsstater.

Intravenøs stofbrugIntravenøse stofbrugere er blandt dem, der har den højesterisiko for at få sundhedsproblemer på grund af deresstofbrug såsom blodbårne infektioner (f.eks. Hiv/aids,hepatitis) eller narkotikaoverdoser. Ide fleste europæiskelande forbindes injektion sædvanligvis med opioidbrug, selvom det inogle få lande forbindes med brug af amfetaminer.Kun 14 lande kunne fremlægge nylige skøn overudbredelsen af intravenøs stofbrug(98). De foreliggendedata tyder på store forskelle mellem landene, idet skønneneligger fra under ét til 5 tilfælde pr. 1000 indbyggereialderen 15-64 år. Ide 13 lande, der har anført et skønover nuværende intravenøse brugere, var der gennemsnitligt2,4 intravenøse stofbrugere pr. 1000 indbyggere ialderen15-64 år. Ud over aktive intravenøse brugere er der etstort antal tidligere intravenøse stofbrugere iEuropa (f.eks.Sweeting et al., 2008), men tallene er ikke tilgængelige.Omkring 37% af de primære opioidklienter, der komispecialiseret narkotikabehandling i2010, hovedsageligtheroinbrugere, anførte injektion som deres sædvanligeindtagelsesmåde. Niveauerne for intravenøs stofbrugblandt opioidbrugere svinger mellem landene, fra7% iNederlandene til 94% iLetland. Høje andele afintravenøse brugere findes iCentral- og Østeuropa samtinogle nordlige lande (figur 13).Figur 13:Injektion som sædvanlig indtagelsesmåde blandtprimære opioidbrugere, der påbegyndte behandling i2010

De manglende data og inogle tilfælde statistiskusikkerhed iskønnene gør det vanskeligt at dragekonklusioner om tidstendenser iudbredelsen af intravenøsstofbrug baseret på gentagne skøn over udbredelsen.Af de otte lande med tilstrækkelige data til at analyseretendenser ser injektionsniveauerne ud til at være faldetiDet Forenede Kongerige og forblevet relativt stabileiGrækenland, Ungarn, Cypern, Slovakiet, Kroatienog Norge. Tjekkiet meldte om en stigning iantallet afintravenøse brugere, for det meste metamfetaminbrugere,mellem 2005 og 2010(99).Ud fra tilgængelige data fra en række andre indikatorerser der ud til at være et samlet fald iintravenøsopioidbrugog — især — iheroininjektion iEuropa. Defleste europæiske lande har rapporteret et fald iandelenaf intravenøse brugere blandt de primære heroinklienter,der kom ibehandling for første gang ideres liv mellem2005 og 2010, en tendens, der bliver bekræftet ienlængerevarende analyse (2000-2009) af heroinbrugere,som påbegynder specialiseret behandling for første gangiEuropa (EONN, 2012c). Faldet iintravenøs heroinbrugobserveres ialle lande, om end faldet er mere markantivesteuropæiske lande. Mens de vestlige lande i2009anførte, at rygning af heroin var blevet den vigtigste mådeat indtage stoffet på for over halvdelen af heroinklienterne(53%), anførte 70% af heroinklienterne ide østlige lande,at injektion var den vigtigste indtagelsesmåde (EONN,2012c). Endvidere afdækker nylige undersøgelser fraIrland og Norge et voksende tidsinterval mellem førsteheroinbrug og første intravenøse heroinbrug (Bellerose etal., 2011, Bretteville-Jensen og Skretting, 2010).

Denne terapeutiske tilgang kræver normalt, at personerneafholder sig fra alle stoffer, også substitutionsmedicin.Patienterne deltager idaglige aktiviteter og modtagerintensiv psykologisk støtte. Selv om stoffri behandling kanfinde sted iambulatorier og døgnbehandlingscentre, erde mest almindeligt rapporterede former stationær oghospitalsbaseret stoffri behandling.Den mest almindelige type behandling foropioidafhængighed iEuropa er substitutionsbehandling,der normalt integreres med psykosocial støtte og givesispecialiserede ambulatorier. 16 lande anfører, atden også ydes af praktiserende læger. Inogle landeydes behandlingen også af praktiserende læger idelteomsorgsordninger med specialiserede behandlingscentre.Det samlede antal opioidbrugere isubstitutionsbehandlingiEU, Kroatien, Tyrkiet og Norge anslås til 709000(698000 for EU-medlemsstaterne) i2010, hvilket er

en stigning fra 650000 i2008 og omkring 500 000i2003(101). Det store flertal af substitutionsbehandlingerbliver fortsat givet ide 15 EU-medlemsstater, der varmedlemmer før 2004 (ca. 95% af det samlede antal), ogtendenserne på mellemlang sigt (2003-2010) viser fortsattestigninger (figur 14). De største stigninger itilbuddeneblandt disse lande blev observeret iGrækenland, Østrigog Finland, hvor behandlingsantallene næsten tredobledes.En endnu højere stigningstakt blev observeret ide 12lande,der har tilsluttet sig EU siden 2004. Ide lande steg antalletaf substitutionsklienter fra 7800 i2003 til 20400 i2010,idet en stor del af stigningen skete efter 2005. Proportionaltvar udvidelsen af substitutionsbehandlingen idisse landeover den syvårige periode højest iEstland (16 gange,fra 60 til over 1000 klienter, om end man stadig kunnåede 5% af de intravenøse opioidbrugere) og Bulgarien(8 gange). De mindste stigninger blev anført af Litauen,Ungarn og Slovakiet.En sammenligning af det anslåede antalproblematiske opioidbrugere med antallet af klienterisubstitutionsbehandling tyder på varierendedækningsniveauer iEuropa. Af de 18 lande, forhvilke der foreligger pålidelige skøn over antallet afproblematiske opioidbrugere, anfører 9 et antal klienterFigur 14:Klienter iopioidsubstitutionsbehandling ide15EU-lande, der var medlemmer før 2004, og de 12 nyereEU-medlemsstater — anslået antal og indekserede tendenser7006005004003002001000250200Indeks1501005002003200420052006200720082009 201012 nyeremedlemsstater15 EU-lande,der var medlemmer før 2004

Injektion og andre indtagelsesmåderData indsamlet om stofbrugere, der påbegynderbehandling, er den største og mest omfattende kilde tilinformation om stofbrugsadfærd hos personer, som harnarkotikarelaterede problemer iEuropa (1).Alt ialt var injektion den næstmest almindeligt anførteindtagelsesmåde for stofbrugere, der påbegyndtebehandling, primært for problemer med opioideri2010. Af de 140000 primære opioidklienter, derkom ibehandling på ambulatorier, og for hvemindtagelsesmåden er kendt, anførte 36%, at deinjicerede stoffet, mens 45% anførte, at de røg ellerinhalerede det, og 19% anførte snifning eller indtagelseaf stoffet oralt. Imodsætning hertil anførte 3% af de53000kokainbrugere, der påbegyndte behandling påsamme centre, at de injicerede stoffet, 68% anførte, atde sniffede det, og resten anførte rygning eller inhalering.Blandt de 9000 brugere af amfetaminer eller andrestimulanser end kokain anførte 24% injektion som denvigtigste indtagelsesmåde, mens 40% indtog stoffet oralt,32% sniffede det, og 4% anførte andre indtagelsesmåder.Stofbrugsmønstrene har ændret sig over tid. En analyseaf behandlingsstarter mellem 2000 og 2009 viste et faldiintravenøs stofbrug blandt primære heroinklienter ialleeuropæiske lande (fra 58% til 36%), især iden vestligedel af Europa (EONN, 2012c). Desuden er der blandt deopioidbrugere, der er kommet iambulant behandling siden2009, flere, som ryger stoffet, end som injicerer det (2).(1) Det skal bemærkes, at data om behandlingsstart ikke kanekstrapoleres til hele populationen af stofbrugere ibehandlingog måske ikke er repræsentative for den bredere population afstofbrugere, der omfatter personer, som ikke er ibehandling.Yderligere oplysninger om størrelsen af den samledebehandlede population foreligger på EONN’s websted.(2) Se tabel TDI-17 iStatistical bulletin 2010, 2011 og 2012.

der var medlemmer af EU før 2004, og de sidste landeerTjekkiet, Malta og Norge.Mens igennemsnit omkring halvdelen af alleproblematiske opioidbrugere iEU og Norge haradgang til substitutionsbehandling, er der betydeligeforskelle mellem de lande, som har væsentligt laveredækningsgrader: Grækenland (28%), Litauen (17%),Slovakiet (12%), Polen (8%) og Letland (2%).Skøn over andelen af problematiske opioidbrugere ienhvilken som helst form for behandling er mulige for 8lande(figur 15). IIrland, Cypern, Ungarn, Nederlandene ogDet Forende Kongerige (England) skønnes det, at over60% af de problematiske opioidbrugere er ibehandling,mens denne andel anslås til under 40% iGrækenland.Dataene tyder også på forskelle iden foretruknebehandling for opioidafhængighed. Andre behandlingerend opioidsubstitution, for det meste stoffrie modaliteter,Figur 15:Behandlingsdækning for problematiske opioidbrugereiudvalgte europæiske lande: andel (%) af den anslåede populationaf problematiske opioidbrugere ieller uden for behandling%1009080706050403020100NederlandeneGrækenland

udgør under 10% af alle behandlinger, som gives tilproblematiske opioidbrugere iTyskland, Grækenland,Italien og Det Forenede Kongerige (England). IIrland,Cypern og Nederlandene udgør andre behandlingerend opioidsubstitution mellem 15% og 25% afalle behandlinger til problematiske opioidbrugere,mens denne andel iUngarn er 43%. Mens bådeGrækenland og Ungarn anfører lave dækningsskøn foropioidsubstitutionsbehandling (omkring 30%), varierer deandele af problematiske opioidbrugere, som anslås ikke atvære ikontakt med noget behandlingscenter, på sammemåde betydeligt, fra over 60% iGrækenland sammenlignetmed ca. 25% iUngarn. Det illustrerer behovet for at se påbåde niveauet for den tilgængelige substitutionsbehandlingog adgangen til andre behandlingsmetoder.Lange ventetider på substitutionsbehandling kan være envæsentlig barriere for adgangen til behandling. Ifølgeen undersøgelse, der blev foretaget i2011, er begrænsetadgang til behandling og manglende ressourcer samtforsinkelser af proceduremæssige årsager de vigtigstegrunde til lange ventetider. Eksperter fra 12 af de 29indberettende lande anslog, at den gennemsnitlige ventetidvar under to uger, og iyderligere 6 lande blev den anslåettil at være mellem to uger og en måned. I5 andre lande(Litauen, Ungarn, Rumænien, Finland, Norge) var ventetidenmellem 1 og 6 måneder, mens ventetiderne iGrækenlandoversteg 6 måneder. De nationale gennemsnitlige ventetiderkan dog dække over en betydelig regional variation. F.eks.blev ventetiderne iAthen og Thessaloniki anslået til at værenået op på omkring 3 år på grund af begrænset kapacitet,selv om der iandre græske byer blev meldt om kortereventetider i2010. Eksperter fra 4 lande kunne ikke give etskøn over ventetider.I Europa er metadon den mest almindeligt ordineredeopioidsubstitutionsmedicin, der modtages af op til trefjerdedele af substitutionsklienterne. Buprenorphinbaseredesubstitutionsmidler ordineres til op mod en fjerdedel afde europæiske substitutionsklienter og er det vigtigstesubstitutionsstof iTjekkiet, Grækenland, Frankrig, Cypern,Finland og Sverige(103). Kombinationen buprenorphin-naloxon er tilgængelig i15 lande. Behandlinger meddepotmorfin (Bulgarien, Østrig, Slovenien), kodein(Tyskland, Cypern) og diacetylmorfin (Belgien, Danmark,Tyskland, Spanien, Nederlandene, Det Forenede Kongerige)repræsenterer en lille andel af alle behandlinger.Opioidafgiftning, effektivitet og resultaterDer er stadig flere beviser for, at opioidafgiftning harbedre resultater, når den støttes af psykoterapi ogefterfølges af farmakologisk forebyggelse af tilbagefald.

Ved en ny gennemgang af undersøgelser konstateredesdet, at denne behandlingskombination kan hjælpepatienter til at fuldføre behandlingen, reducere deresbrug af opioider og forblive afholdende ved opfølgningen(Amato et al., 2011). Endvidere var antallet af udeblivelserfra klinikken under behandling lavere hos patienter,som fik tilbudt psykosocial støtte. Day og Strang (2011)konstaterede, at døgnbehandlingscentre var mere effektiveend ambulatorier til at hjælpe klienter til at fuldføreafgiftning (51% mod 36% iden ambulante gruppe).Forebyggelse af tilbagefald efter heroinafgiftning kan støttesaf opioidantagonisten naltrexon. Dog er overholdelsen afden medicinske behandling og fastholdelsesgraden mednaltrexonbehandling iden samlede undersøgelsespopulationfortsat lav. Det blev konstateret, at naltrexon var effektiv forpersoner, der var nødt til at overholde behandlingen forat undgå alvorlige følger, f.eks. sundhedsfaglige personerog personer under retsligt tilsyn (Minozzi et al., 2011). Selvom afgiftning alt ialt ser ud til at være mindre effektiv foropioidafhængighed end substitutionsbehandling, anbefalerVerdenssundhedsorganisationen (2009) alligevel, atafgiftning tilbydes som en mulighed for klienter, der søgerbehandling.

Livskvalitet for stofbrugereisubstitutionsbehandlingOpioidafhængige stofbrugere som gruppe oplever endårligere livskvalitet sammenlignet med den almindeligebefolkning og mennesker med andre medicinskesygdomme. Det har været kernen inye undersøgelseriTyskland, Letland og Det Forenede Kongerige, hvisresultater støtter værdien af substitutionsbehandling.Faktorer for dårlig livskvalitet kan også forudsigetilbagefald, især blandt ældre stofbrugere (EONN,2010d). En ny systematisk gennemgang (De Maeyer etal., 2010) viste, at deltagelse ibehandling forbedredepersonernes livskvalitet fra de første måneders behandling.Alle substitutionsbehandlingsmuligheder så ud til at værelige effektive med hensyn til at forbedre livskvaliteten,om end personer, der fik ordineret metadon, normaltoplevede forbedringer tidligere (efter omkring en måned)end personer, som fik buprenorphin. Isubjektive rapportervar der dog større tilfredshed med buprenorphin endmetadon, muligvis fordi man ikke behøver indtagestoffet dagligt. At få gode resultater for livskvalitet eret centralt mål for narkotikabehandlingen, og det kanvære gavnligt med yderligere forskning ide tilgængeligesubstitutionsmuligheders relative effektivitet.

IndledningStofbrug har både direkte og indirekte en række negativesundhedsmæssige og sociale konsekvenser. Problemerses iuforholdsmæssig grad blandt langvarige brugere afopioider, nogle former for stimulanser og blandt intravenøsestofbrugere. Især brugen af opioidstoffer sættes iforbindelsemed dødsfald som følge af overdosis, og omfanget afdette problem illustreres af, at Europa iløbet af den sidstehalve snes år har oplevet omkring ét overdosisdødsfaldhver time. Det er imidlertid også vigtigt at huske på, atkroniske stofbrugere også har langt større risiko for at døaf andre årsager, bl.a. organiske sygdomme, selvmord,ulykker og traumer. Uanset, hvilket stof der bruges, erintravenøs stofbrug fortsat en vigtig vektor for overførselaf smitsomme sygdomme, bl.a. hiv og hepatitis C, og danogle europæiske lande for nylig har haft nye udbrud af hiv,understreger det betydningen af at opretholde en effektivindsats for folkesundheden på dette område.

Narkotikarelaterede smitsomme sygdommeEONN overvåger systematisk infektion med hiv- og hepati-tis B- og C-vira blandt intravenøse stofbrugere(104). Densygelighed og dødelighed, disse infektioner forårsager,er blandt de alvorligste sundhedsmæssige følger afnarkotikabrug. Andre smitsomme sygdomme kan ogsåiuforholdsmæssig grad ramme stofbrugere, bl.a. hepati-tis Aog D, seksuelt overførte sygdomme, tuberkulose,stivkrampe, botulisme, miltbrand og infektion med humantT-celle lymfotroft virus.Hiv og aidsVed udgangen af 2010 er antallet af indberettede nyehivdiagnoser blandt intravenøse stofbrugere fortsat lavt idefleste EU-lande, og den samlede situation iEU ser positiv udbåde ien global og en bredere europæisk sammenhæng(figur 16).

Det gennemsnitlige antal nye diagnosticerede tilfælde ide26 EU-medlemsstater, der kan fremlægge data for 2010,kom ned på 2,54 pr. 1 million indbyggere eller 1192 nyeindberettede tilfælde, hvilket er det hidtil laveste niveau(105).Det skal sammenlignes med tal på 19,7 pr. 1millionindbyggere iUSA (CDC, 2009), 104,3 pr. 1millionindbyggere iRusland, begge for 2009, og 151,5pr.1million indbyggere iUkraine i2010 (ECDC og WHO,2011). De tilgængelige data om udbredelsen af hiv blandtintravenøse stofbrugere iEU tåler også sammenligningmed udbredelsen inabolandene mod øst(106), skøntsammenligninger mellem landene bør foretages medforsigtighed på grund af forskelle iundersøgelsesmetoderog -dækning.Det kan, idet mindste delvis, skyldes den øgede adgangtil forebyggelse, behandling og skadesbegrænsendeforanstaltninger, herunder substitutionsbehandling ognåle- og sprøjteprogrammer. Andre faktorer såsom det faldiintravenøs stofbrug, der er rapporteret om iflere lande,kan også have spillet en vigtig rolle (EONN, 2010e).På trods af det alt ialt positive billede tyder nye data på,at hivoverførslen iforbindelse med intravenøs stofbrugfortsatte i2010, idet især to lande (Grækenland ogRumænien) anførte nye hivudbrud blandt intravenøsestofbrugere i2011(107). Forud for disse udbrud var deribegge lande stigninger iudbredelsen af hepatitis Cblandtintravenøse stofbrugere, hvilket tyder på, at stigende HCV-prævalens kan fungere som en tidlig indikator for stigningeriinjektionsrisici iintravenøse stofbrugerpopulationer,muligvis før hiv er begyndt at spredes (Vickerman et al.,2010).Tendenser ihivinfektionData om indberettede nye diagnosticerede tilfældeiforbindelse med intravenøs stofbrug for 2010 tyderpå, at antallet af infektioner stadig er generelt faldendeiEU efter at have toppet i2001-2002. Af de fem lande,der indberettede de højeste antal nye diagnosticeredeinfektioner blandt intravenøse stofbrugere mellem 2005 og2010, fortsatte Spanien og Portugal deres nedadgåendetendens, mens bl.a. Letland indberettede en lille stigning(figur 17)(108).Disse data er positive, men de skal ses på baggrund af, atder fortsat er mulighed for nye hivudbrud blandt intravenøsestofbrugere inogle lande. Set iet toårigt perspektiv mellem

2008 og 2010 gik de observerede stigninger iEstlandfra 26,8 tilfælde pr. 1 million til 46,3 pr. 1 million ogiLitauen fra 12,5 tilfælde pr. 1 million til 31,8 pr. 1 million.Bulgarien, der traditionelt har en meget lav infektionsgrad,oplevede også en rekord på 9,7 tilfælde pr. 1 millioni2009, før den faldt igen til 7,4 pr. million i2010.Prævalensdata fra stikprøver af intravenøse stofbrugereer tilgængelige fra 25 europæiske lande for perioden2005-2010(109), og skønt forskelle iprøveindsamlingenbetyder, at disse oplysninger skal fortolkes med forsigtighed,giver det en supplerende datakilde. I17 af disse landeforblev skønnene over hivprævalensen uændrede.I7(Tyskland, Spanien, Italien, Letland, Polen, Portugalog Norge) viste dataene for hivprævalens et fald. Kunét land (Bulgarien) meldte om stigende hivprævalens,nemlig ihovedstaden Sofia svarende til stigningeniantallet af nye diagnosticerede infektioner. Stigningerneihivoverførsel iGrækenland og Rumænien, der blevindberettet i2011, blev ikke observeret ihivprævalens ellerindberettede casedata før 2011. Mulige yderligere tegnpå igangværende hivoverførsel blev observeret blandt småstikprøver af unge intravenøse stofbrugere (under 25 år)i6 lande — med prævalensniveauer over 5% iEstland,Frankrig, Letland, Litauen og Polen og stigende prævalensiBulgarien iperioden 2005-2010.

(105) Der foreligger ikke data for Østrig og Tyrkiet. For EU-medlemsstaterne plus Kroatien, Tyrkiet og Norge var antallet 2,52 tilfælde pr. 1 millionindbyggere eller 1204 nyrapporterede tilfælde i2010.(106) Se tabel INF-1 og INF-108 og figur INF-3 (del i) iStatistical bulletin 2012.(107) Se boksen »Hivudbrud iGrækenland og Rumænien«.(108) Data for Spanien har ikke national dækning. Den seneste stigning iEstland kan skyldes ændringer iovervågningssystemet siden 2009. Hvor megeter dog uklart.(109) Der foreligger ikke tendensdata fra Estland, Irland, Frankrig, Nederlandene og Tyrkiet. Se tabel INF-108 iStatistical bulletin 2012.

Aidsincidens og adgang til HAARTInformation om incidensen af aids kan være vigtig til atvise nye udbrud af symptomatisk sygdom, selv om det er endårlig indikator for overførsel af hiv. En høj incidens af aidskan vise, at mange intravenøse stofbrugere, der er inficeretmed hiv, ikke modtager højaktiv antiretroviral behandlingpå et tilstrækkeligt tidligt tidspunkt af deres infektion til atkunne drage maksimal nytte af behandlingen. En samletoversigt tyder på, at det stadig kan være tilfældet inogleeuropæiske lande (Mathers et al., 2010).Letland er fortsat det land, der melder om den højesteaidsforekomst iforbindelse med intravenøs stofbrug medanslået 27,1 nye tilfælde pr. 1 million indbyggere i2010,dvs. en stigning fra 20,8 pr. 1 million året før. En relativthøj forekomst af aids blandt intravenøse stofbrugereindberettes også for Estland (9,7 nye tilfælde pr. 1 millionindbyggere), Portugal (8,3), Litauen (6,0) og Spanien (5,7),skønt tendensen for 2010 var nedadgående for alle disselande(110).Hepatitis Bog CViral hepatitis, især infektion forårsaget af hepatitis C-virus(HCV), er stærkt udbredt hos intravenøse stofbrugereihele Europa (figur 18). Blandt de nationale stikprøver afintravenøse stofbrugere i2009-2010 svingede udbredelsenaf HCV-antistoffer fra 14% til 70%, idet 7ud af 11 landemed nationale data (Grækenland, Italien, Cypern, Østrig,Portugal, Finland og Norge) melder om en udbredelse over40%(111), et niveau, der kan vise, at injektionsrisicieneer tilstrækkelige til hivoverførsel (Vickerman et al., 2010).Prævalensniveauer for HCV-antistoffer på over 40%blev også anført ide seneste nationale data, som ertilgængelige for Danmark, Luxembourg og Kroatiensamt 9andre lande, der leverede subnationale data(2005-2010). Tjekkiet, Ungarn, Slovenien (alle nationale,2009-2010) og Tyrkiet (subnationale, 2008) melderom en HCV-udbredelse på under 25% (5-24%), omend forekomsten af infektion på det niveau stadig er etbetydeligt problem for folkesundheden.I perioden 2005-2010 blev der rapporteret om faldendeHCV-prævalens hos intravenøse stofbrugere på entennationalt eller subnationalt niveau fra 6 lande, mens5andre observerede en stigning (Østrig, Bulgarien,Cypern, Grækenland og Rumænien). Italien rapporteredeom et fald på nationalt niveau mellem 2005 og 2009 —senere data foreligger ikke — med stigninger i3 af de21regioner (Abruzzo, Umbria, Valle D’Aosta).

Hivudbrud iGrækenland og RumænienI 2011 opsporede tidlige varslingssystemer udbrud afhivoverførsel iGrækenland og Rumænien, hvilket gavanledning til en hurtig indsats ibegge lande. Som svarpå en opfordring fra Europa-Kommissionen foretog ECDCog EONN en hurtig vurdering af risiciene for yderligerehivudbrud iEuropa (EONN og ECDC, 2012).Antallet af nye diagnosticerede intravenøse stofbrugere,der var smittet med hiv, steg fra 9-19 om året indtil 2010til 241 tilfælde i2011 iGrækenland og fra 1-6 tilfælde omåret indtil 2012 til 114 tilfælde i2011 iRumænien. Selv omdisse stigninger skete på baggrund af lave niveauer ellerfald imyndighedernes forebyggelsestilbud iGrækenlandog Rumænien, kan andre faktorer såsom øget brug afstimulanser også have spillet en rolle.Som svar på disse udbrud øgede Grækenlanddækningen af nåle- og sprøjteprogrammer ognarkotikabehandlingskapacitet betydeligt, idet derblev etableret 22 nye opioidsubstitutionsenheder indendecember 2011.Den hurtige risikovurderingsrapport tydede på, atmuligheden er der, for at lignende udbrud kan forekommeiandre EU-lande ibetragtning af de rapporteredestigninger ihepatitis C-infektion (en indikator forinjektionsrisiko) og lav dækning af hivforebyggelsestilbud.

Undersøgelser om unge intravenøse stofbrugere (under 25år) tyder på et fald iudbredelsen af HCV på subnationaltniveau iSlovakiet, hvilket kan tyde på faldendesmitteoverførsel. Stigninger blandt unge intravenøsestofbrugere blev anført af Bulgarien, Grækenland, Cypernog Østrig, skønt stikprøvestørrelserne iGrækenland,Cypern og Østrig var små. Stigende HCV-prævalensblandt nye intravenøse brugere (der har injiceret stofferiunder to år) blev indberettet iGrækenland (nationalt ogién region)(112). Selv om det af metodologiske årsagerer vanskeligt at fortolke disse undersøgelser, illustrererde, at mange intravenøse stofbrugere fortsat får virussentidligt ideres forløb som intravenøse stofbrugere, hvilkettyder på, at tidsvinduet for iværksættelse af HCV-forebyggelsesforanstaltninger ofte kan være lille.Tendenserne ide anmeldte tilfælde af hepatitis Bog Cervanskelige at tolke, da datakvaliteten er ringe. En visindsigt iepidemiologien idisse infektioner kan man dogfå ved at se på andelen af intravenøse stofbrugere blandtalle anmeldte tilfælde, hvor risikofaktorerne er kendte(Wiessing et al., 2008). Beregnet som et gennemsnit ide16 lande, der har fremlagt data for perioden 2009-2010,tegner intravenøs stofbrug sig for 48% af alle HCV-tilfælde og 32% af anmeldte akutte HCV-tilfælde, hvor

Data for årene 2009 og 2010. Sorte firkanter er prøver med national dækning. Blå trekanter er prøver med subnational (lokal eller regional)dækning. Forskelle landene imellem skal fortolkes med forsigtighed på grund af forskelle i miljøtyper og undersøgelsesmetoder; endviderevarierer strategierne for stikprøveudvælgelse i de enkelte lande. Landene er opstillet i rækkefølge efter stigende prævalens baseret pågennemsnittet af nationale data eller, hvis de ikke foreligger, af subnationale data. Se yderligere information ifigur INF-6 iStatistical bulletin2012.Nationale Reitoxknudepunkter.

risikokategorien er kendt. For hepatitis Brepræsentererintravenøse stofbrugere 6% af alle anmeldte tilfældeog 12% af akutte tilfælde. Disse data bekræfter,at intravenøse stofbrugere fortsat udgør en vigtigrisikogruppe for viral hepatitisinfektion iEuropa(113).Andre infektionerUd over virusinfektioner er intravenøse stofbrugere sårbareover for bakterielle sygdomme. Udbruddet af miltbrandblandt intravenøse stofbrugere iEuropa (se EONN,2010a) har sat fokus på et aktuelt problem med alvorligsygdom på grund af sporedannende bakterier blandtintravenøse brugere. En europæisk undersøgelse af firebakterielle infektioner (botulisme, stivkrampe, Clostridiumnovyi og miltbrand) viste store niveauvariationer hosintravenøse stofbrugere landene imellem i2000-2009med en uforklaret koncentration af indberettede tilfældeidet nordvestlige Europa: Irland, Det Forenede Kongerigeog Norge (Hope et al., 2012).I Europa er tuberkulose (en bakteriesygdom, dernormalt angriber lungerne) fortrinsvis koncentreretihøjrisikogrupper såsom migranter, hjemløse, stofbrugereog indsatte. Hvis man er hivpositiv, øger det risikoen forat udvikle sygdommen med en faktor på 20-30 (WHO,2010). Data om udbredelsen af tuberkulose iudbrud(113) Se tabel INF-105 og INF-106 iStatistical bulletin 2012.

Forebyggelse af og tiltag over forsmitsomme sygdommeForebyggelse af smitsomme sygdomme blandt stofbrugereer et vigtigt mål for folkesundheden iEU og indgåride fleste medlemsstaters narkotikapolitikker. Landenesigter mod at forebygge og kontrollere spredningenaf smitsomme sygdomme blandt stofbrugere gennemen kombination af metoder, bl.a.: tilbud om steriltinjektionsudstyr, vaccination, test for og behandlingaf infektioner samt narkotikabehandling, isæropioidsubstitutionsbehandling. Desuden stiller opsøgendetjenester eller lavtærskelcentre information, uddannelse ogadfærdsforanstaltninger til rådighed. Disse foranstaltningerer blevet fremmet af EU-institutionerne som kernetiltag

ForanstaltningerDet er blevet bekræftet iflere undersøgelser og oversigter,at opioidsubstitutionsbehandling virker, når det gælder omat nedbringe hivoverførsel og selvrapporteret intravenøsrisikoadfærd. Der er stadigt mere dokumentation for, atkombinationen af opioidsubstitutionsbehandling og nåle-og sprøjteprogrammer er mere effektiv til at reducereudbredelsen af hiv og HCV og intravenøs risikoadfærdend hver metode alene (ECDC og EONN, 2011).I Europa er tilgængeligheden og dækningen af nåle-og sprøjteprogrammer stigende. Af de 30 lande,der svarede på en undersøgelse i2011, anfører 26nemlig nåle- og sprøjteprogrammer som en prioritetsammenlignet med 23 lande i2008. ISverige, hvor manhar haft nålebytningsprogrammer siden 1986, men kuniSkåne, skulle et nyt program iStockholm åbne i2011.Selv om eksperter alt ialt mener, at de nuværendesprøjtetilbudsniveauer opfylder flertallet af intravenøsestofbrugeres behov ito tredjedele af de europæiske lande,anførte nationale eksperter ifem lande, at gratis sterilesprøjter og andet rent narkotikainjektionsudstyr kun vartilgængeligt for et mindretal af intravenøse stofbrugere.Ikke desto mindre steg antallet af lande, der meldteom fuldstændig eller omfattende dækning af nåle- ogsprøjteprogrammer, iperioden 2008-2011 med entredjedel, fra 15 til 20.Information om, hvor mange sprøjter der blev uddelt afspecialiserede programmer i2005 og 2010, foreligger for22 EU-lande og Norge(114). Idenne delmængde af landeblev der observeret en stor stigning iantallet af uddeltesprøjter, fra 34,5 millioner i2005 til over 51 millioneri2010 (37%). Denne samlede stigning kan dække overdelregionale tendenser. Ide 10 lande, for hvilke derforeligger pålidelige skøn over intravenøs stofbrug, svarerantallet af sprøjter uddelt af specialiserede programmeri2010 til 110 sprøjter pr. intravenøs stofbruger(115).I Europa modtager kun få aktive intravenøse stofbrugereantiviral behandling mod hepatitis C. Potentialet iat udvidestrategierne for behandling af hepatitis Cblandt intravenøsestofbrugere ses dog ifremskridtene med behandlingen afsygdommen(116) og et voksende dokumentationsgrundlagfor, at den virker blandt intravenøse stofbrugere, bl.a.modelundersøgelser, som tyder på, at det er muligt atreducere overførslen af virus (Martin et al., 2011).(114)(115)(116)(117)SeSeSeSe

Frivillig rådgivning kombineret med fortrolig testningidentificeres af nationale eksperter som prioriteter itiltagmod hepatitis Chos intravenøse stofbrugere i19lande.Siden 2008 er der sket en stigning på over 50%iantallet af lande, hvor eksperter anfører tilstrækkeligHCV-testningsdækning, og en mindre stigning iantallet aflande, der anfører, at mindst halvdelen af målpopulationenfår rådgivning om risikoen for smitsom sygdom. Blandtintravenøse stofbrugere, der deltog iUnlinked AnonymousMonitoring-undersøgelsen iEngland i2010, anførte83%, at de havde fået foretaget en frivillig fortroligHCV-test sammenlignet med 49% i2000. Endvidere var55% af de HCV-smittede klar over deres status i2010sammenlignet med 40% i2000 (HPA, 2011). IBudapestblev et unikt skadesbegrænsningsprogram iværksati2010, hvor kvindelige opsøgende hjælpearbejdere tilbødhiv- og hepatitis B- og C-test målrettet kvinder, der injicererstoffer eller har forbindelse til intravenøse stofbrugere.I modsætning til HCV findes der en sikker ogeffektiv vaccine, der kan forebygge spredning afhepatitis B-virus (HBV). Iøjeblikket indgår hepatitisBinationale vaccinationsprogrammer i25 europæiskelande, og 16 anfører, at der findes specifikke HBV-vaccinationsprogrammer for intravenøse stofbrugere(117).

Hepatitis C-behandling til intravenøsestofbrugere: nye lægemidlerPatienter med kronisk hepatitis C-virusinfektion (HCV),herunder intravenøse stofbrugere, kan behandles vedhjælp af farmakologisk terapi.Pegyleret interferon (peg-IFN) alpha-2a og alpha-2b, derførst blev indført i2001, er blevet standardbehandling forkronisk hepatitis C. IEuropa er disse to former for peg-IFN godkendt til brug med forskellige doser oral ribavirin(afhængigt af HCV-genotypen) og med lidt forskelligedosisanbefalinger. Peg-IFN alfa plus ribavirin anses for atvære den bedste tilgængelige behandling. Den har vist sigat være effektiv hos mindst 50% de behandlede (Rosen,2011), og der er opnået tilsvarende responstal hos HCV-smittede intravenøse stofbrugere (Hellard et al., 2009).Patienter bevarer efter en vellykket behandling en lav viralbelastning iflere måneder efter behandlingen og kan haveen rimelig livskvalitet, forudsat at de opretholder en sundlivsstil. Den kombinerede terapi kan imidlertid være giftig,og det er delvis for at overvinde bivirkningerne, men ogsåfor at styrke den eksisterende HCV-behandling, at forskereundersøger andre terapeutiske strategier. De tiltag, derundersøges, omfatter proteaseinhibitorerne telaprevir ogboceprevir, som blev godkendt iUSA i2011 efter positiveresultater ikliniske forsøg (Rosen, 2011).

Narkotikarelaterede dødsfald og dødelighedStofbrug er en af de vigtigste årsager tilsundhedsproblemer og død blandt unge iEuropa.Dødelighed iforbindelse med stofbrug omfatterdødsfald forårsaget direkte eller indirekte af brugenaf stoffer. Dette omfatter dødsfald af overdoser(narkotikaforårsagede dødsfald), hiv/aids, ulykker, vold,selvmord og kroniske helbredsproblemer forårsagetaf gentagen brug af stoffer(118). Sådanne dødsfald erisær koncentreret blandt problematiske stofbrugere,om end nogle (f.eks. trafikulykker) forekommer blandtlejlighedsvise brugere.Den samlede narkotikarelaterede dødelighed kananslås på forskellige måder, f.eks. ved at kombineredata fra kohorteundersøgelser af dødelighed med skønover udbredelsen af stofbrug. En anden metode er atbenytte eksisterende generelle dødelighedsstatistikkerog vurdere den andel, der er relateret til stofbrug.Kohorteundersøgelser af dødelighed følger de sammegrupper af problematiske stofbrugere over tid og brugesgennem kobling til dødelighedsregistre til at forsøge atafdække de dødsårsager, der forekommer igruppen.Med denne type undersøgelse kan man fastslå alle desamlede og årsagsspecifikke dødelighedstal for kohortenog kan anslå gruppens overdødelighed iforhold til denalmindelige befolkning(119).Afhængigt af rekrutteringsbaggrunden (f.eks.narkotikabehandlingscentre) og kriterier for medtagelse(f.eks. intravenøse stofbrugere, heroinbrugere) viser defleste kohorteundersøgelser en dødelighed på 1-2% omåret blandt problematiske stofbrugere. På baggrund afen analyse af data fra over 30 kohorteundersøgelser,der fulgte patienter indtil 2010, blev det anslået, atmellem 10000 og 20000 opioidbrugere dør hvertår iEuropa (EONN, 2011c). Typisk er den årligedødelighed mellem 10 og 20 pr. 1000 personår, hvilketer en overdødelighed, der ligger 10-20 gange overdet forventede. De fleste dødsfald forekommer blandtmænd imidten af trediverne. Der kan identificeres firebrede kategorier af dødsårsager, nemlig overdoser,sygdomme, selvmord og traumer. Den relative betydningaf dødsårsagerne varierer på tværs af befolkninger, fraland til land og over tid. Generelt er den vigtigste ogmest veldokumenterede dødsårsag blandt problematiskestofbrugere iEuropa dog overdosis.

Narkotikaforårsagede dødsfaldDe seneste skøn tyder på, at der var omkring 7000tilfælde af overdosis eller narkotikaforårsagededødsfald i2010 iEU-medlemsstaterne og Norge,hvilket viser et fald iforhold til de over 7600, derblev indberettet i2009(120). Tallene er sandsynligviskonservative, eftersom nationale data kan værepåvirket af underrapportering eller underberegning afnarkotikaforårsagede dødsfald. Iløbet af perioden 1996-2009 indberettede EU-medlemsstaterne og Norge hvert årmellem 6300 og 8400 narkotikaforårsagede dødsfald.I2009, som er det seneste år, for hvilket der foreliggerdata for næsten alle lande, blev over halvdelen af allerapporterede narkotikaforårsagede dødsfald tilskrevet tolande, Tyskland og Det Forenede Kongerige.For 2010 anslås den gennemsnitlige dødelighed iEUpå grund af overdoser til 20 dødsfald pr. 1 millionindbyggere ialderen 15-64 år med betydelige forskellemellem landene. Tal på over 20 dødsfald pr. 1 millionfindes i14 af 30 europæiske lande og over 40 dødsfaldpr. 1million i7 lande.Dødsfald iforbindelse med opioiderHeroinOpioider, hovedsageligt heroin eller metabolitter heraf,er til stede ide fleste tilfælde af de narkotikaforårsagededødsfald, der indberettes iEU. Ide 23 lande, der leverededata i2009 eller 2010, tegnede opioider sig for detstore flertal af alle tilfælde, idet 15 lande indberettedeandele på 80% eller derover, heraf lå 6 over 90%.Stoffer, som ofte findes ud over heroin, omfatter alkohol,benzodiazepiner, andre opioider og inogle landekokain. Dette tyder på, at en betydelig andel af allenarkotikaforårsagede dødsfald forekommer iforbindelsemed blandingsbrug.De fleste, der dør som følge af en overdosis iEuropa, ermænd (i alt 81%)(121). Mønstrene er forskellige fra land tilland, idet der indberettes en højere andel af mænd idesydlige lande (Grækenland, Italien, Portugal, Rumænien,Kroatien) og iEstland, Letland og Litauen samt iTyrkiet.Ide medlemsstater, der har tilsluttet sig EU siden 2004,er det også mere sandsynligt, at narkotikaforårsagededødsfald forekommer blandt mænd og yngre mennesker.

(118) Se udvalgt tema fra 2011 om dødelighed iforbindelse med narkotikabrug.(119) For oplysninger om kohorteundersøgelser af dødelighed se Key indicators på EONN’s websted.(120) Det europæiske skøn er baseret på data fra 2010 for 20 af de 27 EU-medlemsstater og data fra 2009 fra 7 andre og Norge. Belgien er ikke med,da der ikke er tilgængelige data. Se yderligere oplysninger itabel DRD-2 (del i) iStatistical bulletin 2012.(121) Da de fleste af de narkotikaforårsagede dødsfald, der indberettes til EONN, er opioidoverdoser (primært heroin), bruges de generelle træk ved deindberettede narkotikaforårsagede dødsfald til at beskrive og analysere dødsfald iforbindelse med heroinbrug.Se figur DRD-1 iStatistical bulletin 2012.

Danmark, Spanien, Nederlandene og Norge melderom højere andele af ældre tilfælde. Ide fleste lande erpersoner, der dør af en heroinoverdosis, gennemsnitligtmidt itrediverne, og imange lande er alderen stigende.Det tyder på en stabilisering eller et fald iantalletaf unge heroinbrugere og en aldrende kohorte afproblematiske opioidbrugere. Samlet set sker 11% afde overdosisdødsfald, der indberettes iEuropa, blandtpersoner under 25 år og 57% blandt personer på 35 årog derover(122).En række faktorer sættes iforbindelse med dødeligeog ikkedødelige heroinoverdoser. Blandt dissefinder man injektion, samtidig brug af andre stoffer,navnlig alkohol og benzodiazepiner, comorbiditet,tidligere tilfælde af overdoser, det forhold, at manikke er inarkotikabehandling, og hjemløshed. Tidenumiddelbart efter løsladelse fra fængsel eller afsluttetnarkotikabehandling er en særlig højrisikoperiodefor overdoser, som det fremgår af en rækkelængdesnitsundersøgelser (EONN, 2011c). Der er ogsåøget dødsrisiko, hvis man er alene på tidspunktet foroverdosen.Andre opioiderUd over heroin finder man en række andre opioideritoksikologiske rapporter, bl.a. metadon (EONN, 2011a)og — sjældnere — buprenorphin(123). Der er voksendeinternational bekymring (især iAustralien, Canadaog USA) for dødsfald iforbindelse med misbrug afordinerede smertestillende midler såsom oxycodon. Selvom der iEuropa fortsat er begrænset dokumentationfor dødsfald som følge af brug af ordinerede opioidesmertestillende midler, har der været »udbrud« afoverdoser iforbindelse med syntetiske opioider såsomulovligt fremstillet 3-methylfentanyl iEstland ide senere år,hvilket peger på behovet for nøje at overvåge ændringeride stofbrugsmønstre, som kan sættes iforbindelse medøgede dødelighedsrisici.Dødsfald iforbindelse med andre stofferDødsfald forårsaget af akut kokainforgiftning ser udtil at være forholdsvis sjældne, og kokain identificeresmeget sjældent som det eneste stof, der bidrager til etnarkotikaforårsaget dødsfald. Men da kokainoverdoserer mere vanskelige at definere og afdække end dødsfaldiforbindelse med opioider, kan de være underrapporteret(se kapitel 5).(122)(123)(124)(125)(126)

I 2010 blev der indberettet omkring 640 kokainrelaterededødsfald i16 lande. På grund af den begrænsedesammenlignelighed ide tilgængelige data er detvanskeligt at beskrive tendensen iEuropa. De senestedata for Spanien og Det Forenede Kongerige, som er deto lande, der har de højeste kokainprævalensniveauer,bekræfter et fald iantallet af dødsfald iforbindelse medstoffet, som har været observeret siden 2008.Dødsfald, hvor andre stimulanser end kokain er til stede,såsom amfetaminer og ecstasy (MDMA), indberettessjældent, og imange af disse tilfælde er stoffet ikkeblevet identificeret som den direkte dødsårsag(124).Tilgængeligheden af psykoaktive stoffer, som iøjeblikketikke er kontrolleret, er også imedier og toksikologiskerapporter sat iforbindelse med narkotikarelaterededødsfald, skønt overvågningen på dette område ervanskelig. Dødsfald iforbindelse med cathinoner, bl.a.mephedron og MDPV, er blevet indberettet, men ikkeistore tal. Nogle dødsfald har også været knyttet til andrenye stoffer — et eksempel herpå er 4-methylamfetamin —hvor data om dødeligheden fik EONN og Europol til ativærksætte en vurdering på EU-niveau(125).Tendenser inarkotikaforårsagede dødsfaldAntallet af narkotikaforårsagede dødsfald steg stejltiEuropa iløbet af 1980’erne og begyndelsen af 1990’ernesideløbende med stigningen iheroinbrug og intravenøsstofbrug og forblev herefter på et højt niveau(126). Fra 2000til 2003 indberettede de fleste EU-medlemsstater et fald.Det blev fulgt af en stigning fra 2003 til 2008-2009, hvorniveauet stabiliserede sig. Foreløbige data for 2010 tyderpå et samlet tal under tallet for 2009, idet der er indberettetet fortsat fald iantal dødsfald iTyskland, Spanien, Italien,Nederlandene, Østrig, Det Forenede Kongerige og Tyrkiet.Et flertal af lande med en dødelighed over gennemsnitteti2010 ligger iNordeuropa, mens mange af landene meden dødelighed under det europæiske gennemsnit liggeriSydeuropa. Ifigur 19 vises data for et udvalg af lande,som tilsluttede sig EU før 2004, samt Norge. På grund afmetodologiske forskelle skal der udvises forsigtighed vedsammenligning af landene.Det er vanskeligere at vurdere tendenserne idenyere EU-medlemsstater og kandidatlandene,da antallet af indberettede dødsfald er lille, ogforbedringer iindberetningskapaciteten kan reduceredataenes sammenlignelighed over tid. På trods afdisse vanskeligheder er der observeret en stigning

Dødsfald, der er indirekte relateret til stofbrugVed at kombinere eksisterende data fra Eurostat oghiv/aids-overvågningen har EONN anslået, at ca.1830mennesker iEU døde af hiv/aids som følge afstofbrug i2009(127), idet 90% af disse dødsfald sketeiSpanien, Frankrig, Italien og Portugal. Blandt lande meden anslået dødelighed langt over de øvrige lande faldtdødeligheden på grund af hiv/aids, der blev tilskrevetintravenøs stofbrug, iSpanien, Italien og Portugal, mensteg iLetland og Litauen iforhold til 2008. De nyligtindberettede udbrud af hivtilfælde blandt intravenøsestofbrugere iGrækenland og Rumænien (EONN og ECDC,2012) vil skulle overvåges nøje med hensyn til patientplejeog omfanget af de hiv-/aidsrelaterede dødsfald.Andre sygdomme, som også tegner sig for en del afdødsfaldene blandt stofbrugere, er kroniske lidelser somleversygdomme, især på grund af infektion med hepatitisC-virus (HCV) og ofte forværret af massiv alkoholbrug ogsamtidig hivinfektion. Følgerne af HCV-infektion kan væresærdeles alvorlige for stofbrugere, da dokumentation tyderpå, at det kan fordoble deres risiko for narkotikarelateretdød og være årsag til den høje risiko for narkotikarelateretdød blandt ældre stofbrugere (Merrall et al., 2012).Dødsfald forårsaget af andre smitsomme sygdomme ersjældnere. Der har været langt mindre opmærksomhed omårsager til dødsfald blandt stofbrugere, såsom selvmordog traume samt manddrab, trods tegn på, at de har enbetydelig indvirkning på dødeligheden.Mens den langsigtede tendens for hivrelateret dødelighedblandt stofbrugere er nedadgående, har andre dødsårsagerikke vist mange tegn på at være faldet ide senesteår, selv om behandlingen er blevet optrappet, isæropioidsubstitutionsbehandling og andre tilbud. En rækkeindbyrdes forbundne faktorer kan bidrage til at forklare dettevanskelige problem. Ud over de tidligere nævnte faktorer,specielt vedrørende risikofaktorer for narkotikaforårsagededødsfald, omfatter de: brug af alkohol og andre stoffer,høj sygelighed, comorbiditet, social udstødelse ogmarginalisering. Der er brug for flere bestræbelser forbedre at forstå og målrette både direkte og indirektefaktorer itilknytning til dødeligheden blandt problematiskestofbrugere, hvis denne store sundhedsomkostningiforbindelse med stofbrug skal reduceres iEuropa.

idødelighed iforbindelse med narkotikaforårsagededødsfald iEstland og, imindre grad, iTjekkiet, Ungarn,Litauen, Kroatien og Tyrkiet.Det er vanskeligt at forklare det fortsat høje antalindberettede narkotikaforårsagede dødsfald inogle lande,især fordi der er tegn på fald iintravenøs stofbrug ogstigninger iantallet af opioidbrugere, som er ikontaktmed behandlings- og skadesbegrænsningstjenester.Mulige forklaringer kan være stigninger iblandingsbrug(EONN, 2009b) eller højrisikoadfærd, stigninger iantalletaf tilbagefald blandt opioidbrugere, der har afsluttet enfængselsstraf eller et behandlingsforløb, samt en gruppeaf aldrende, mere sårbare stofbrugere.(127) Se tabel DRD-5 (del iii) iStatistical bulletin 2012.

regionale narkotikapolitiske dokumenter, eller at det eremnet for en særlig handlingsplan. Inogle af de øvrigeeuropæiske lande, såsom Østrig og Norge, har stigningeriantallet af narkotikarelaterede dødsfald ide foregåendeår øget bevidstheden om behovet for en forbedret indsats.Det mindsker dødsrisikoen for stofbrugere betydeligt,hvis de er inarkotikabehandling, og på grund af denbedre farmakologiske sikkerhedsprofil er buprenorphindet anbefalede lægemiddel til opioidvedligeholdelseinogle lande(128). Der er givet markedsføringstilladelsetil en kombination af buprenorphin og naloxon(129)ihalvdelen af de europæiske lande(130). Betydeligerisici er også identificeret iforbindelse med stoftolerancefor narkotikabrugere, som påbegynder eller går udaf behandling. Undersøgelser viser, at risikoen fornarkotikaforårsaget død ved tilbagefald efter behandlingeller iugerne efter løsladelse fra fængsel øges betydeligt.Sammen med en forbedret adgang til narkotikabehandlingomfatter andre tiltag til at mindske risici blandt stofbrugeretilbud om uddannelse og information om risikoen foroverdosis. Overdosisundervisning kombineret med endosis naloxon til hjemmebrug er en foranstaltning, derkan forhindre dødsfald som følge af opioidoverdosis.I2011 anførte to tredjedele af de europæiske lande, atambulancefolk er uddannet ibrug af naloxon, og ilige overhalvdelen af landene anføres det, at naloxon er et af destandardlægemidler, ambulancerne har med. Kun Italien,Rumænien og Det Forenede Kongerige anfører, at der findesfællesskabsbaserede skadesbegrænsningsprogrammer,som udleverer naloxon til hjemmebrug til opioidbrugere,deres familiemedlemmer og plejere. Der er fortsat juridiskebarrierer iandre europæiske lande, bl.a. Estland, somhar den højeste narkotikarelaterede dødelighed blandtvoksne (15-64 år) iEU. Imidlertid blev det påvist iDet

Forenede Kongerige, at sundhedsfagligt personale, bl.a.socialarbejdere, med minimal uddannelse kan øge deresviden, færdigheder og tillid til at styre en opioidoverdosisog indgive naloxon (Mayet et al., 2011).Flertallet af lande melder om uddeling af informationom risiko for overdosis — ofte på flere sprog for atnå vandrende stofbrugere — gennem specialiseredenarkotikacentre og websteder, og iden seneste tid ogsågennem telefonmeddelelser og e-post. Mellem 2008 og2011 meldte yderligere tre lande om fuldstændig elleromfattende dækning med hensyn til informationsmaterialerom overdosisrisiko.Der kan også være brug for ekstra omsorg og støtte forat opfylde behovene hos sårbare grupper af stofbrugeresåsom HCV-smittede og ældre stofbrugere. En vurderingaf risikoen for overdosis udført af uddannede social- ellersundhedsarbejdere kan medvirke til en tidlig identificeringaf højrisikopersoner og kan potentielt fungere som enkatalysator for skadesbegrænsningen. Selv om nationaleeksperter anfører, at der er tilstrækkelige tilbud omvurdering af risikoen for overdosis til at opfylde de flesteopioidbrugeres behov iunder halvdelen af de europæiskelande, er der sket en markant stigning (44%) mellem2008 og 2011.Særdeles målrettede tiltag såsom overvågede fixerumnår ud til bestemte subgrupper af stærkt marginaliseredestofbrugere og bidrager til at mindske sygelighed ogdødelighed. IDanmark etablerede en privat organisationi2011 et mobilt fixerum med lægetilsyn iKøbenhavn for atskabe et sikrere injektionsmiljø(131). På samme måde somde overvågede fixerum iTyskland, Spanien, Luxembourg,Nederlandene og Norge er det nye fixerum iDanmarkudstyret, så virkningen af ikkedødelige overdoser kanbegrænses.

IndledningI Europa og på verdensplan tiltrækker nye stoffer ognye stofbrugsmønstre sig stigende politisk, mediemæssigog offentlig opmærksomhed. Dette skyldes til dels denkommunikationsteknologiske udvikling, som har påvirketalle sider af det moderne liv, bl.a. nu narkotikamarkedetskarakter og forbrugerefterspørgslen. På denne hastigtskiftende baggrund er tilbud om rettidig og objektivinformation om nye stoffer og nye tendenser blevet stadigtvigtigere. Det europæiske svar herpå bygger på et tidligtvarslingsnet, som benytter information fra en række kilder,bl.a. retsvidenskab, undersøgelser, internetovervågning ogdata fra skadestuer.

Diskussion om nye stoffer: nye psykoaktivestoffer eller »legal highs«?Der benyttes en række termer til at beskrive nye stoffer,og nogle af EONN’s definitioner på almindeligt brugtebegreber anføres nedenfor.I forbindelse med EU’s tidlige varslingssystemdefinereset nyt psykoaktivt stofsom et narkotisk stof eller et nytpsykotropt stof, der ikke er blevet opført på listen underFN’s narkotikakontrolkonventioner fra 1961 og 1971, ogsom kan udgøre en trussel mod folkesundheden ilighedmed de deri opførte stoffer (1).Udtrykket »designer drug« kom frem i1980’erne, samtidigmed at sammensætninger af »ecstasy« (MDMA og andre)dukkede op på det ulovlige narkotikamarked. Det henvisertil uregulerede psykoaktive stoffer, som er designet tilat efterligne virkningerne af kontrollerede stoffer ved atændre lidt på deres kemiske struktur med henblik på atomgå eksisterende kontroller. Udtrykket antydede, atdisse stoffer typisk fremstilles af kemiske prækursorer på ethemmeligt laboratorium.EONN definerer »legal highs« som et paraplyudtrykfor uregulerede psykoaktive stoffer eller produkter, somhævdes at indeholde sådanne, og som specifikt hartil formål at efterligne virkningerne af kontrolleredestoffer. Udtrykket omfatter en bred vifte af syntetiske ogplantederiverede stoffer, der normalt sælges på internetteteller ismartshopper eller headshopper. At beskrivedisse stoffer som »legal« (lovlige) kan være ukorrekt ellervildledende, da nogle produkter kan indeholde stoffer,der kontrolleres ihenhold til narkotikalovgivningen,mens andre kan være dækket af lægemiddel- ellerfødevaresikkerhedslove (EONN, 2011a).Et andet benyttet udtryk er »herbal highs«, somunderstreger et produkts påståede naturlige oprindelse.For at omgå forbruger- og markedsføringsbestemmelsersælges nye psykoaktive stoffer også under forskelligeproduktmærker såsom »research chemicals«, »badesalt«og »plantegødning«.

Indsats over for nye stofferDen Europæiske Unions system for tidlig varsling rummeren mekanisme for hurtig reaktion på fremkomsten af nyepsykoaktive stoffer. Efter en revision af systemet i2011arbejder Europa-Kommissionen på et nyt instrument, der skalerstatte Rådets afgørelse 2005/387/RIA(132).Nye psykoaktive stofferMellem 2005 og 2011 blev der formelt anmeldt over 164nye psykoaktive stoffer gennem det tidlige varslingssystem.I2011 blev der for tredje år itræk og for første gangiEuropa opsporet et rekordhøjt antal stoffer (49), hvilket eren stigning fra 41 stoffer i2010 og 24 i2009.Denne markante stigning iantallet af anmeldte stoffer skeriforbindelse med et »legal high«-fænomen istadig udviklingog afspejler både antallet af stoffer, som er blevet lanceretpå det europæiske narkotikamarked, og de nationale tidligevarslingssystemers forbedrede indberetningskapacitet.Tilstedeværelsen af nogle af disse nye stoffer på markedeter påvist igennem testkøb af »legal high«-produkter påinternettet og ispecialbutikker. Ide fleste tilfælde blevde dog opsporet gennem retsvidenskabelig analyse afbeslaglæggelser. Der blev ikke indberettet nogen førsteidentifikationer ibiologiske prøver (blod, urin) i2010 eller

2011, hvorimod en fjerdedel af de stoffer, som blev anmeldti2009, blev sporet ibiologiske prøver.Som i2010 var omkring to tredjedele af de nye stoffer,der blev anmeldt i2011, syntetiske cannabinoider ellersyntetiske cathinoner. Disse to grupper udgør også totredjedele af alle nye stoffer, som er blevet indberettet tildet tidlige varslingssystem siden 2005 (EONN og Europol,2011). Syntetiske cannabinoider er den største af de seksforskellige overvågede grupper (se figur 20). En rækkelægemidler (f.eks. fenazepam og etizolam), metabolittereller medicinprækursorer (5-hydroxytryptophan) samt stofferbaseret på lægemidler (f.eks. camfetamin — et derivat affencamfamin) bliver også overvåget. Et eksempel herpå ermethoxetamin, et ketaminderivat, der blev indberettet i2010og aktivt overvåget af det tidlige varslingssystem. Det er etstof med potentiale for akut (Wood et al., 2012a) og kronisktoksicitet ilighed med, hvad der ses for ketamin.

retshåndhævende myndigheder har afdækket facilitetertil import, blanding og pakning af disse stoffer. Ifølgerapporter er der organiseret kriminalitet bag både pakningog markedsføring af disse stoffer, der hovedsageligtsælges som »legal highs« på internettet og ismart- ogheadshopper. Inogle tilfælde sælges de dog som ulovligestoffer, f.eks. »ecstasy«, under anvendelse af logoer, dernormalt sættes iforbindelse med den type stof.Der meldes om en stigning ide seneste år ide europæiskeretshåndhævende myndigheders inddragelse itværnationalesager med forbindelse til smugling, blanding og pakningaf nye psykoaktive stoffer. Efterforskning med fokus påmephedron viste, at stoffet ivid udstrækning blev fremstilletiKina og ofte kom ind ieuropæiske lande, hvor detblev kontrolleret, via et tredjeland, hvor det ikke blev det(Europol). Mindre beslaglæggelser, primært af cathinonerog syntetiske cannabinoider blev indberettet af Tyskland,Estland og Ungarn og af Danmark vedrørende mCPP(133).Større beslaglæggelser, som hovedsageligt omfattedeuspecificerede nye psykoaktive stoffer, blev indberettet afLetland (omkring 5 kg), Spanien (beslaglæggelse fra enheadshop på ialt 96 kg) samt Tjekkiet (beslaglæggelseaf over 20 kg mephedron fra Indien). Andreproduktionsrelaterede anlæg blev lukket eller beslaglagt

iIrland, Belgien, Polen (5 kg mephedron) og Nederlandene,hvor 150 kg hvide pulvere og ca. 20000 pakker med fleresyntetiske cannabinoider blev beslaglagt på én fabrik.Undertiden har beslaglagte stoffer, der blev solgt som»plantegødning« eller »research chemicals«, vist sigat indeholde kontrollerede stoffer, især cathinoner ogpiperaziner. Et eksempel har været opsporingen af PMMAi»legal high«-produkter, som klart udgør en trussel modbrugerne (EONN og Europol, 2011, Sedefov et al., 2011).En ny rapport fra Det Forenede Kongerige viste, at 19%af testkøbene på internettet af prøver, som var annoncerettil salg som »legal highs«, indeholdt et kontrolleret stof,mens 22% indeholdt piperaziner, 20% cathinonerog 18% syntetiske cannabinoider (Serious OrganisedCrime Agency, 2011). Ihvor høj grad der er organiseretkriminalitet bag handelen med nye stoffer er dog uklart.Iøjeblikket ser markedet ud til hovedsageligt at være drevetaf opportunistiske iværksættere, der udnytter internettet tilmarkedsføring og salg af deres produkter.Tilgængelighed via internettetTilgængeligheden af »legal highs« online overvågesregelmæssigt af EONN gennem målrettedeinternetundersøgelser (snapshot) (se EONN 2011a). Detseneste snapshot blev taget ijanuar 2012, hvor der blevbenyttet 20 af de 23 officielle EU-sprog samt norsk, russiskog ukrainsk(134).Antallet af onlineshopper, der tilbyder at levere psykoaktivestoffer eller produkter, der sandsynligvis indeholder dem, tilkunder imindst ét EU-medlemsland, er fortsat med at stige.Isnapshottet fra januar 2012 blev der identificeret 693onlineshopper, dvs. en stigning fra 314 ijanuar 2011 og170 ijanuar 2010.Tre naturprodukter — kratom, salvie og hallucinogenesvampe — er fortsat de »legal highs«, der oftesttilbydes online, efterfulgt af otte syntetiske stoffer, hvistilgængelighed er steget iløbet af 2011 (tabel 10).Snapshottet fra 2012 viste en bemærkelsesværdig stigningitilgængeligheden af forskellige syntetiske cathinoner,hvilket kan tyde på, at onlineoperatørerne løbende søgerefter en erstatning for mephedron. Mephedron var selvfortsat tilgængeligt online og ser ud til at være kommettilbage efter en større tilbagegang ionlinetilgængelighedenfra marts 2010 til juli 2011, hvor stoffet blev sat underkontrol af et stigende antal EU-medlemsstater (EONN,2011a). »Spice«-lignende produkter blev identificereti21onlineshopper i2012, hvilket er en betydelig reduktion,eftersom 55 onlineshopper tilbød disse produkter i2009.

Internettet er en global markedsplads, og onlineshopper,der sælger nye stoffer, ser ud til at have deres oprindelseimange lande. Dog er markedsadfærd og præferencerikke nødvendigvis globale, da mange produktlinjertilsyneladende er målrettet bestemte geografiske markeder.F.eks. bliver produktet »Kronic« næsten udelukkende solgt afoperatører iAustralien og New Zealand.Selv om disse data måske giver et vist fingerpegom udbuddet af »legal highs« online, foreligger deringen oplysninger om det faktiske salg. For at målebrugsniveauerne for nye psykoaktive stoffer iEuropa, hvadenten de erhverves gennem internettet eller ved andre midler,skal de tilgængelige data om brugsprævalens undersøges.

UdbredelsePrævalensdata om nye psykoaktive stoffer er knappe oger ofte behæftet med metodologiske begrænsninger, bl.a.manglende fælles definitioner og brug af selvudvalgteeller ikke repræsentative stikprøver. I2011 blev der forførste gang gennemført repræsentative undersøgelser afudbredelsen af »legal highs« og nye psykoaktive stofferiden brede befolkning (Irland, Det Forenede Kongerige)og blandt studerende (Spanien). Resultaterne viser, atprævalensniveauerne generelt er lave, men at der kanvære et potentiale for en hurtig stigning ibrugen ivissesubpopulationer.

Samlede, anonyme urinprøver — en objektivinformationskilde vedrørende narkotikabrugNye metoder til at afdække og måle narkotikabrugibefolkningen på grundlag af spildevandsanalyser harpotentiale til at overvinde nogle af begrænsningerneibefolkningsundersøgelser. Pålideligheden af data baseretpå selvrapportering af narkotikabrug kan påvirkes afvariationer iindholdet af de stoffer, der bruges. Detgælder især for syntetiske stoffer og nye psykoaktivestoffer, hvor brugeren måske ikke kender det stof, sombruges. Analyser af kommunalt spildevand fra renseanlæger blevet brugt til at bestemme brugen af ulovlige stoffersom MDMA og kokain på befolkningsniveau. Denne tekniker dog problematisk for nye psykoaktive stoffer, da manikke ved meget om deres metabolisme og stabilitet.En pilotundersøgelse for at vurdere, om samlet urin kanbruges til at afdække, hvilke stoffer der bruges inattelivetiLondon, blev iværksat i2011 (Archer et al., 2012). Vedundersøgelsen sporedes både kendte ulovlige stofferog nye psykoaktive stoffer, bl.a. mephedron, TFMPP(3-trifluoromethylphenylpiperazin) og 2-AI (2-aminoindan).De stoffer, der var til stede ide højeste koncentrationeriprøverne, var mephedron, ketamin og MDMA. Ud overmoderstofferne blev der også sporet metabolitter af derelevante moderstoffer.Denne undersøgelse påviser, at det kan lade sig gøre atbruge samlede urinprøver til at identificere, hvilke stofferder bruges inattelivet. Denne metode har potentiale til atskaffe objektive data om narkotikabrug idisse miljøer ognavnlig spore nye psykoaktive stoffer.

Nordirland (Det Forenede Kongerige), der blev gennemførti2010-2011, efter at mephedron var blevet sat underkontrol (NACD og PHIRB, 2011). Stikprøven omfattede over7500respondenter ialderen 15-64 år. INordirland blevlangtidsprævalensen anslået til 2% og prævalensen indenfor de seneste 12måneder til 1% for både mephedronog »legal highs«(135). Langtidsprævalensniveauerne varhøjere blandt de 15-24-årige og nåede op på 6% for bådemephedron og »legal highs«. IIrland var nye psykoaktivestoffer (prævalens inden for de seneste 12 måneder, 4%) denæsthyppigst anførte ulovlige stoffer efter cannabis (6%). Dehøjeste niveauer for brug af nye psykoaktive stoffer inden forde seneste 12måneder blev anført af de 15-24-årige (10%).Resultater fra British Crime Survey 2010-2011 (Smith ogFlatley, 2011) viser, at brug af mephedron inden for deseneste 12måneder iden brede befolkning (16-59år)iEngland og Wales (1,4%) lå på samme niveau somecstasy. Blandt de 16-24-årige var prævalensen formephedron inden for de seneste 12 måneder densamme som for pulverkokain (4,4%). De fleste af dem,der anførte, at de havde brugt mephedron inden for deseneste 12måneder, anførte også, at de havde brugt etandet ulovligt stof (hovedsageligt cannabis, kokain ellerecstasy). En vigtig forudsætning for at forstå betydningenaf disse resultater er, at dataindsamlingen til undersøgelsendækkede perioderne før og efter mephedronforbuddet.Der er foretaget et mindre antal internetundersøgelsermed selvvalgte »convenience samples« til overvågningaf brug og tilgængelighed af nye psykoaktive stoffer.En onlineundersøgelse af »legal highs« gennemførtblandt 860respondenter med erfaring med »legalhighs« iTyskland viste, at planteblandinger var de mestudbredte »legal highs«-produkter efterfulgt af »researchchemicals«, »badesalte« og lignende produkter. Tilsvarendekonstateredes det ien undersøgelse inattelivet iTjekkiet, atplantestoffer var de »legal highs«, der oftest blev nævnt, idet23% af de 1099 respondenter anførte, at de havde brugtSalvia divinorum. Ligeledes iTjekkiet anførte 4,5% af enprøve på 1091 internetbrugere ialderen 15-34 år, at dehavde brugt et nyt psykoaktivt stof.Andre undersøgelser fokuserer ofte på brugen af éntype stof såsom »Spice«, BZP eller mephedron. I2011rapporterede den årlige amerikanske skoleundersøgelse»Monitoring the Future« for første gang om udbredelse afbrugen af syntetiske cannabinoider blandt unge mennesker.Blandt 3. g’ere blev der konstateret brug af produkterindeholdende syntetiske cannabinoider (»Spice« og K2)inden for de seneste 12 måneder på lige godt 11%.

Også i2011 blev det ien europæisk holdningsundersøgelseblandt unge, hvor over 12000 unge (15-24 år) blevinterviewet, anslået, at 5% af de unge europæere havdebrugt »legal highs«, idet halvdelen af landene lå på 3-5%.De højeste skøn blev anført af Irland (16%) efterfulgt afLetland, Polen og Det Forenede Kongerige (alle på næsten10%) (Gallup, 2011).I Spanien indførte den nationale undersøgelse for 2010om narkotikabrug blandt skoleelever ialderen 14-18 år etsærligt modul om nye stoffer. De ni undersøgte stoffer varketamin, »Spice«, piperaziner, mephedron, nexus (2C-B),metamfetamin, psilocybinsvampe, »research chemicals«og »legal highs«. Ialt anførte 3,5% af eleverne, at dehavde brugt et eller flere af disse stoffer ideres liv (2,5%inden for det seneste år). Der blev anført lave niveauer forbrug af »Spice«-produkter: 1,1% for langtidsprævalensog 0,8% for prævalens inden for de seneste 12 måneder.Brugen af mephedron lå også meget lavt idenne gruppe(langtidsprævalens på 0,4%).Mephedron og »legal highs« blev for første ganginkluderetien fælles husholdningsundersøgelse iIrland og

Ved 2011-runden af en onlinenarkotikabrugsundersøgelsefor det britiske klubmagasin Mixmag og avisen TheGuardian (Mixmag, 2012), som trækker på tidligereMixmagundersøgelser (EONN, 2009a, 2010a) blev derindsamlet 15500 svar, for det meste fra Det ForenedeKongerige, men også fra andre steder iverden. I2010-2011var de anførte niveauer for brug af mephedron inden forde seneste 12 måneder og inden for den seneste måned tregange højere blandt clubbere (30% og 13%) end blandtandre personer (10% og 3%) (Mixmag, 2012). Data fraselvudvalgte prøver som disse kan naturligvis ikke betragtessom repræsentative på nogen måde, men sådanneundersøgelser kan dog give et interessant billede af stofbrugblandt de personer, der svarer.

I 2011 satte »First international multidisciplinary forum onnew drugs« fokus på behovet for at styrke foranstaltningernefor at begrænse efterspørgslen efter nye psykoaktive stoffer,bl.a. forebyggelse, skadesbegrænsning og behandling.Tilgængeligheden af en lang række forbindelser medvarierende indhold og kvalitet komplicerer dog leveringenaf klare forebyggende og skadesbegrænsende budskaber.I Det Forenede Kongerige giver onlinetjenesten »Talk toFrank« fakta om »legal highs« og information om akuthjælp og narkotikabehandling. IIrland har information omforebyggelse og skadesbegrænsning iforbindelse med nyestoffer været iomløb siden 2010.I Polen har det nationale kontor for narkotikaforebyggelsesiden 2008 forberedt og iværksat treforebyggelseskampagner: en webbaseret kampagnemed information om de mulige konsekvenser og truslerved at bruge »legal highs«, møder mellem forældre ogskolerepræsentanter med information om nye psykoaktivestoffer under ledelse af rådgivere eller lærere samt etgenerelt forebyggelsesprogram målrettet skoleelever på15-18 år, der blev gennemført af lærere og skolevejledere.Projektet Recreational Drugs European Network (ReDNet)er en multisite forskningsundersøgelse med det formålat forbedre den tilgængelige information for unge(16-24år) og fagfolk om virkningerne af disse nyerekreative stoffer og potentielle sundhedsrisici iforbindelsemed brugen af dem. Der benyttes en række innovativeinformations- og kommunikationsteknologier til formidling afikkefordømmende information til målgrupperne.Der er behov for bedre at forstå de mulige akutte ogkroniske sundhedsproblemer ved at bruge nye stoffer.Lægehjælp til akut forgiftning er nødvendig, men derer også behov for specifik uddannelse imedicinskhåndtering af personer, der får det dårligt ifritidsmiljøet,og vejledning i, hvornår man bør ringe til lægevagten. Menpå baggrund af lighederne med amfetaminer og MDMAvil forvaltningsstrategier ilighed med behandlingstiltag fordisse mere velkendte stoffer sandsynligvis også være nyttigefor brugere af nogle typer af nye psykoaktive stoffer.Behandling til personer, der har været udsat for nyepsykoaktive stoffer og søger formel hjælp, er primærtstøttende, og der foreligger begrænset information om,hvad der er en passende psykosocial behandling tilbrugere af »legal highs«. IDet Forenede Kongerige haren tværfaglig specialklinik for brugere af klubstoffer, bl.a.»legal highs«, været kørt som pilotprojekt og har medtilbud om en række foranstaltninger, herunder korte tiltag,farmakologiske terapier og planlagt social støtte, vist godefastholdelsesresultater.

Skøn over psykoaktivitetNår et stigende antal nye stoffer indberettes til EU’s tidligevarslingssystem, bliver det vigtigt på et tidligt tidspunkt atfastslå, om stofferne har psykoaktive egenskaber. Man eriøjeblikket ved at undersøge, om det er muligt at benyttebillige metoder til at forudsige nye stoffers egenskaber(toksicitet, farmakologi, psykoaktivitet) uden at behøve atforetage forsøgsundersøgelser på dyr eller mennesker.En teknik, der undersøges nærmere, er opbygning afmatematiske modeller til at forudsige de nye stoffersadfærd. De bygger på »similaritetsprincippet«, somforudsætter, at molekyler med nært beslægtede kemiskestrukturer besidder de samme psykokemiske egenskaberog samme aktivitet. På den måde bruges viden om et kendtstof til at forudsige virkningerne af et ukendt stof.Muligheden for at forudsige virkemåden for nyeforbindelser, som man ikke kender meget til, synes lovende.Ien ny undersøgelse blev det psykoaktive potentiale forlægemidlet ostarin vurderet ved hjælp af beregningsmetoder(Mohd-Fauzi og Bender, 2012). Analysen faldt ito faser.Den første gik ud på at forudsige, om lægemidlet havdenogen sandsynlighed for at rette sig mod proteiner, der erkendt for at være til stede iforbindelse med psykoaktivevirkninger. Den anden fase gik ud på at undersøgesandsynligheden for, at stoffet ville trænge gennemcentralnervesystemet. Resultaterne af undersøgelsen viste,at ostarin ikke havde nogen sandsynlighed for at forårsagepsykoaktive virkninger hos mennesket.

Aaron, S., McMahon, J. M., Milano, D., Torres, L., Clatts, M.et al. (2008), »Intranasal transmission of hepatitis Cvirus:virological and clinical evidence«,Clinical Infectious Diseases47,s. 931–4.ACMD (Advisory Council on the Misuse of Drugs) (2010),Consideration of the use of foil, as an intervention, to reducethe harms of injecting heroin,Advisory Council on the Misuse ofDrugs, London (tilgængelig online).AIHW (Australian Institute of Health and Welfare) (2011),2010National Drug Strategy Household Survey report.Drug statisticsseries nr. 25, AIHW, Canberra.Allen, G. (2011),Early intervention: the next steps,IndependentReport, Her Majesty’s Government, London (tilgængelig online).Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M. og Vecchi, S. (2011),»Psychosocial combined with agonist maintenance treatmentsversus agonist maintenance treatments alone for treatment ofopioid dependence«,Cochrane Database of Systematic Reviews(10), s. Cd004147.Amato, L., Ferri, M., Minozzi, S., Schifano, P. og Davoli, M. (itrykken), »Acceptability, efficacy and safety of pharmacologicaltreatment of cocaine dependence«,Cochrane Database ofSystematic Reviews.Archer, J., Dargan, P., Rintoul-Hoad, S., Hudson, S. og Wood, D.(2012), »Nightclub urinals: anovel and reliable way of knowingwhat drugs are being used in nightclubs«,British Journal ofClinical Pharmacology73, s. 985.Asbridge, M., Hayden, J. A. og Cartwright, J. L. (2012), »Acutecannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematicreview of observational studies and meta-analysis«,BMJ344,s.e536.Bellerose, D., Carew, A. M. og Lyons, S. (2011),Trends in treatedproblem drug use in Ireland 2005 to 2010,HRB Trends Series 12(tilgængelig online).Berkowitz, B. og Spector, S. (1972), »Evidence for activeimmunity to morphine in mice«,Science178, s. 1290–2.Bretteville-Jensen, A. L. og Skretting, A. (2010), »Heroin smokingand heroin using trends in Norway: astudy among recreationaland heavy drug users«,Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift27,s. 5–16.

Brugal, M. T., Pulido, J., Toro, C., de la Fuente, L., Bravo, M. J. etal. (2009), »Injecting, sexual risk behaviors and hiv infection inyoung cocaine and heroin users in Spain«,European AddictionResearch15, s. 171–8.CADUMS (2010),Canadian alcohol and drug use monitoringsurvey 2009,Health Canada, Controlled Substances andTobacco Directorate (tilgængelig online).Calabria, B., Degenhardt, L., Briegleb, C., Vos, T., Hall, W. et al.(2010), »Systematic review of prospective studies investigating»remission« from amphetamine, cannabis, cocaine or opioiddependence«,Addictive Behaviors35, s. 741–9.Calafat, A., Blay, N., Juan, M., Adrover, D., Bellis, M. A. etal. (2009), »Traffic risk behaviours at nightlife: drinking, takingdrugs, driving and use of public transport by young people«,Traffic Injury Prevention 10,162–9.CdC (2009), »Diagnoses of hiv infection and aids in the UnitedStates and dependent areas, 2009«, hivSurveillance Report21,Tabel 1a, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta(tilgængelig online).Connolly, J., Foran, S., Donovan, A.M. et al. (2008),Crackcocaine in the Dublin region: an evidence base for aDublin crackcocaine strategy,HRB Research Series 6, Health Research Board,Dublin (tilgængelig online).Day, E. og Strang, J. (2011), »Outpatient versus inpatientopioid detoxification: arandomized controlled trial«,Journal ofSubstance Abuse Treatment40, s. 56–66.De Maeyer J., Vanderplasschen, W. og Broekaert, E. (2010),»Quality of life among opiate-dependent individuals: areview ofthe literature«,International Journal of Drug Policy21, s. 364–80.Derzon, J. H. (2007), »Using correlational evidence to selectyouth for prevention programming«,Journal of Primary Prevention28, s. 421–47.Des Jarlais, D., McKnight, C., Goldblatt, C. og Purchase, D.(2009), »Doing harm reduction better: syringe exchange in theUnited States«,Addiction104, s. 1441–6.Dvorsek, A. (2006), »Relations between criminal investigationstrategy and police management«,Revija Varstvoslovje-Journal ofCriminal Justice and Security8 (3/4), s. 235–42.

ECDC og EONN (2011),Prevention and control of infectiousdiseases among people who inject drugs,ECDC og EONN Jointguidance, Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrolmed Sygdomme, Stockholm (tilgængelig online).ECDC og WHO’s regionalkontor for Europa (2011), hiv/aidssurveillance in Europe 2010,Det Europæiske Center forForebyggelse af og Kontrol med Sygdomme, Stockholm(tilgængelig online).EONN (Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotikaog Narkotikamisbrug) (2007a),Cocaine and crack cocaine:agrowing public health issue,EONN Udvalgt tema, DenEuropæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2007b),Drugs and crime: acomplex relationship,Drugsin focus, Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2008),Acannabis reader: global issues and localexperiences,monografi 8, bind 2, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2009a),Årsberetning 2009: narkotikasituationeniEuropa,Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN (2009b),Polydrug use: patterns and responses,EONNUdvalgt tema, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN (2010a),Årsberetning 2010: narkotikasituationeniEuropa,Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN (2010b),Harm reduction: evidence, impactsand challenges,Monografi, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2010c),Problem amphetamine and methamphetamineuse in Europe,EONN Udvalgt tema, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2010d),Treatment and care for older drug users,EONNUdvalgt tema, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg (tilgængelig online).EONN (2010e),Trends in injecting drug use in Europe,EONNUdvalgt tema, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg (tilgængelig online).EONN (2011a),Årsberetning 2011: narkotikasituationen iEuropa,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2011b),European drug prevention quality standards,Manual, Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2011c),Mortality related to drug use in Europe: publichealth implications,EONN Udvalgt tema, Den EuropæiskeUnions Publikationskontor, Luxembourg (tilgængelig online).EONN (2011d),Responding to new psychoactive substances,Drugs in focus 22, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.

EONN (2012a),Cannabis production and markets in Europe,Insight, Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2012b),Social reintegration and reduction of socialexclusion of drug users: improving labour market participationof drug users in treatment,Insight, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2012c),Technical report on assistance to EMCDDA toanalyse recent European trends on heroin use by using existingindirect indicator data, notably treatment demand data and otherindicators (CT.10.EPI.070.1.0),EONN, Lissabon (tilgængeligonline).EONN og ECDC (2012),Joint EMCDDA and ECDC rapid riskassessment: hiv in injecting drug users in the EU/EEA, followingareported increase of cases in Greece and Romania,DenEuropæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg (tilgængeligonline).EONN og Europol (2010),Cocaine: aEuropean Unionperspective in the global context,EONN-Europol jointpublications, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN og Europol (2011),EONN — Europol 2011 annualreport on the implementation of Council Decision 2005/387/JHA(tilgængelig online).Escot, S. og Suderie, G. (2009),Usages problématiques decocaine, quelles interventions pour quelles demandes?Tendances68, Observatoire Fran§ais des Drogues et des Toxicomanies,Paris.Eurojust (2012),Strategic project on enhancing the work ofEurojust in drug trafficking cases— final results,Eurojust, Haag(tilgængelig online).Europa-Kommissionen, Generaldirektoratet for Beskatning ogToldunion, Generaldirektoratet for Erhvervspolitik (2011),EUsummary report on drug precursors 2011: statistics from 2010(tilgængelig online).Europæiske Råd (Det), (2010),Strategien for den indre sikkerhedfor Den Europæiske Union: mod en europæisk sikkerhedsmodel,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.Foley, K., Pallas, D., Forcehimes, A. A., Houck, J. M.,Bogenschutz, M. P. et al. (2010), »Effect of job skills training onemployment and job seeking behaviors in an American Indiansubstance abuse treatment sample«,Journal of VocationalRehabilitation33, s. 181–92.Fox, B. S., Kantak, K. M., Edwards, M. A., Black, K. M.,Bollinger, B. K. et al. (1996), »Efficacy of atherapeutic cocainevaccine in rodent models«,Nature Medicine2, s. 1129–32.Gabrhelik, R., Duncan, A., Miovsky, M., Furr-Holden, C. D.,Stastna, L. og Jurystova, L. (2012), »Unplugged: aschool-basedrandomized control trial to prevent and reduce adolescentsubstance use in the Czech Republic«,Drug and AlcoholDependence(tilgængelig online).

Gallup Organisation (2011),Youth attitudes on drugs,FlashEurobarometer 330 (tilgængelig online).Hall, W. og Degenhardt, L. (2009), »Adverse health effects ofnon-medical cannabis use«,Lancet374, s. 1383–91.Hatsukami, D. K., Rennard, S., Jorenby, D., Fiore, M.,Koopmeiners, J. et al. (2005), »Safety and immunogenicityof anicotine conjugate vaccine in current smokers«,ClinicalPharmacology & Therapeutics78, s. 456–7.Hellard, M., Sacks-Davis, R. og Gold, J. (2009), »HepatitisCtreatment for injection drug users: areview of the availableevidence«,Clinical Infectious Diseases49, s. 561–73.Henderson, C. E., Dakof, G. A., Greenbaum, P. E. og Liddle, H.A.(2010), »Effectiveness of multidimensional family therapy withhigher severity substance-abusing adolescents: report from tworandomized controlled trials«,Journal of Consulting and ClinicalPsychology78(6), s. 885–97.Hibell, B., Guttormsson, U., Ahlström, S., Balakireva, O.,Bjarnason, T., Kokkevi, A. og Kraus, L. (2012),The 2011ESPAD report: Substance use among students in 36 Europeancountries,Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning,Stockholm, Sverige.Hoare, J. and Moon, D. (red.) (2010), »Drug misuse declared:findings from the 2009/10 British Crime Survey«,Home OfficeStatistical Bulletin13/10 (tilgængelig online).Hope, V. D., Palmateer, N., Wiessing, L, Marongiu, A. og White,J.(2012), »A decade of spore-forming bacterial infections amongEuropean injecting drug users: pronounced regional variation«,American Journal of Public Health102, s. 122–5.HPA (Health Protection Agency) (2011),Hepatitis Cin the UK2011,Health Protection Agency, London (tilgængelig online).Humeniuk, R., Ali, R., Babor, T., Souza-Formigoni, M. L.,deLacerda, R. B. et al. (2011), »A randomized controlled trial ofabrief intervention for illicit drugs linked to the Alcohol, Smokingand Substance Involvement Screening Test (ASSIST) in clientsrecruited from primary health-care settings in four countries«,Addiction107, s. 957–66.INCB (Det Internationale Kontroludvalg for Narkotiske Midler)(2012a),Precursors and chemicals frequently used in the illicitmanufacture of narcotic drugs and psychotropic substances,DeForenede Nationer, New York (tilgængelig online).INCB (2012b),Report of the International Narcotics ControlBoard for 2011,De Forenede Nationer, New York (tilgængeligonline).Johnston, L. D., O’Malley, P. M., Bachman, J. G. ogSchulenberg,J. E. (2012),Monitoring the future: national surveyresults on drug use, 1975–2011, Bind I, Secondary schoolstudents,Institute for Social Research, University of Michigan,Ann Arbor (tilgængelig online).

Jones, L., Bates, G., Bellis, M., Beynon, C., Duffy, P. et al. (2011),Asummary of the health harms of drugs,Department of Health(tilgængelig online).Karila, L., Weinstein, A., Aubin, H. J., Benyamina, A., Reynaud,M.og Batki, S. L. (2010), »Pharmacological approaches tomethamphetamine dependence: afocused review«,British Journalof Clinical Pharmacology69, s. 578–92.Kirby, S., Quinn, A. og Keay, S. (2010), »Intelligence-ledand traditional policing approaches to open drug markets:acomparison of offenders«,Drugs and Alcohol Today10,s.13–9.Lee, N. K. og Rawson, R. A. (2008), »A systematic review ofcognitive and behavioural therapies for methamphetaminedependence«,Drug and Alcohol Review27, s. 309–17.Liddle, H. A., Rowe, C. L., Dakof, G. A., Henderson, C. E. ogGreenbaum, P. E. (2009), »Multidimensional family therapy foryoung adolescent substance abuse: twelve-month outcomes ofarandomized controlled trial«,Journal of Consulting and ClinicalPsychology77, s. 12–25.Longo, M., Wickes, W., Smout, M., Harrison, S., Cahill,S.og White, J. M. (2010), »Randomized controlled trialof dexamphetamine maintenance for the treatment ofmethamphetamine dependence«,Addiction105, s. 146–54.Martell, B. A., Mitchell, E., Poling, J., Gonsai, K. og Kosten, T. R.(2005), »Vaccine pharmacotherapy for the treatment of cocainedependence«,Biological Psychiatry58, s. 158–64.Martin, N. K., Vickerman, P., Foster, G. R., Hutchinson, S. J.,Goldberg, D. J. og Hickman, M. (2011), »Can antiviral therapyfor hepatitis Creduce the prevalence of HCV among injectingdrug user populations? Amodeling analysis of its preventionutility«,Journal of Hepatology54, s. 1137–44.Mathers, B., Degenhardt, L., Ali, H., Wiessing, L., Hickman, M.etal. (2010), »HIV prevention, treatment and care for peoplewho inject drugs: asystematic review of global, regional andcountry level coverage«,Lancet375, s. 1014–28.Mayet, S., Manning, V., Williams, A., Loaring, J. og Strang, J.(2011), »Impact of training for healthcare professionals on howto manage an opioid overdose with naloxone: effective, butdissemination is challenging«,International Journal of Drug Policy22, s. 9–15.McIntosh, J., Bloor, M. og Robertson, M. (2008), »Drug treatmentand the achievement of paid employment«,Addiction Researchand Theory16, s. 37–45.Mena, G., Giraudon, I., Alvares, E., Corkery, J., Matias, J. et al.(i tryk), »Cocaine-related health emergencies in Europe: Areviewof sources of information, prevalence and implications for servicedevelopment«,European Addiction Research.Merrall, E. L., Bird, S. M. og Hutchinson, S. J. (2012), »Mortalityof those who attended drug services in Scotland 1996–2006:record-linkage study«,International Journal of Drug Policy23,s.24–32.

Minozzi, S., Amato, L., Vecchi, S., Davoli, M., Kirchmayer, U. ogVerster, A. (2011), »Oral naltrexone maintenance treatment foropioid dependence«,Cochrane Database of Systematic Reviews(4), s. Cd001333.Mixmag (2012),Mixmag-Guardian drugs survey(tilgængeligonline).Mohd-Fauzi, F. og Bender, A. (2012),Computational analysis ofthe possibility of ostarine eliciting psychoactive effects,Universityof Cambridge (tilgængelig online).NACD og PHIRB (National Advisory Committee on Drugs andPublic Health Information and Research Branch) (2011),Drug usein Ireland and Northern Ireland: first results from the 2010/11drug prevalence survey(tilgængelig online).Ouwehand, A., Wisselink, D. J., Kuijpers, W., van Delden, E. B.og Mol, A. (2011),Key figures: addiction care 2010,NationalAlcohol and Drugs Information System, Houten, Nederlandene.Polosa, R. og Benowitz, N. L. (2011), »Treatment of nicotineaddiction: present therapeutic options and pipelinedevelopments«,Trends in Pharmacological Sciences32, s. 281–9.Prinzleve, M., Haasen, C., Zurhold, H., Matali, J. L., Bruguera,E.et al. (2004), »Cocaine use in Europe: amulti-centre study:patterns of use in different groups«,European Addiction Research10, s. 147–55.Rådet for Den Europæiske Union (2009), Rådets afgørelseom nedsættelse af Den Stående Komité for det OperationelleSamarbejde om den Indre Sikkerhed, 16515/09.Rand Europe (2012),Assessment of the implementation of the EUdrugs strategy 2005-2012 and its action plans,Technical report,Rand Corporation, Cambridge, Det Forenede Kongerige.Reynaud-Maurupt, C. og Hoareau, E. (2010),Les carrières deconsommation de cocaïne chez les usagers »cachés«,Trends,Observatoire Fran§ais des Drogues et des Toxicomanies, Saint-Denis (tilgængelig online).Richter, C., Romanowski, A. og Kienast, T. (2009), »Gamma-hydroxybutyrat (GHB)-abhängigkeit und entzug beivorbestehender alkoholabhängigkeit«,Psychiatrische Praxis36,s.345–7.Rosen, H. R. (2011), »Clinical practice: chronic hepatitis Cinfection«,New England Journal of Medicine364, s. 2429–38.SAMHSA (2010),Results from the 2009 National Survey onDrug Use and Health: Volume I. Summary of National Findings,Substance Abuse and Mental Health Services Administration,Rockville, MD (tilgængelig online).Sedefov, R., Brandt, S. D., Evans-Brown, M., Sumnall, H. R.,Cunningham, A. og Gallegos, A. (2011), »PMMA in »ecstasy«and »legal highs««,BMJ(tilgængelig online).Serious Organised Crime Agency (2011),Drugs: risks associatedwith new psychoactive substances,Intelligence report.

Shearer, J., Wodak, A., Mattick, R. P., van Beek, I., Lewis, J. et al.(2001), »Pilot randomized controlled study of dexamphetaminesubstitution for amphetamine dependence«,Addiction96(9),s.1289–96.Shen, X., Orson, F. M. og Kosten, T. R. (2011), »Anti-addictionvaccines«,F1000 Medicine Reports3, s. 20.Smith, K. og Flatley, J. (2011), »Drug misuse declared: findingsfrom the 2010/11 British Crime Survey England and Wales«,Statistical Bulletin,UK Home Office.Steinberg, L. (2008), »A social neuroscience perspective onadolescent risk-taking«,Developmental Review28, s. 78–106.Stock, J. og Kreuzer, A. (1998), »Die polizeilicheArbeit aus kriminologischer Sicht«,Handbuch desBetaubungsmitelstrafrechts,s. 1028–100.Stowe, G. N., Schlosburg, J. E., Vendruscolo, L. F., Edwards,S.,Misra, K. K. et al. (2012), »Developing avaccine againstmultiple psychoactive targets: acase study of heroin«,CNS andNeurological Disorder Drug Targets10, s. 865–75.Sweeting, M. J., De Angelis, D., Ades, A. E. og Hickman, M.(2008), »Estimating the prevalence of ex-injecting drug use inthe population«,Statistical Methods in Medical Research18,s.381–95.Thomas, K. V., Bijlsma, B., Castiglioni, S. Covaci, A. Emke, E.etal. (i trykken), »Comparing illicit drug use in 19 European citiesthrough sewage analysis«,Science of the Total Environment.Tiihonen, J., Kuoppasalmi, K., Fohr, J., Tuomola, P.,Kuikanmaki, O. et al. (2007), »A comparison of aripiprazole,methylphenidate, and placebo for amphetamine dependence«,American Journal of Psychiatry164, s. 160–2.UNODC (2009),World drug report 2009,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien.UNODC (2010),World drug report 2010,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien.UNODC (2011a),Afghanistan cannabis survey 2010,FN’sKontor for Bekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet ogAfghanistans regering.UNODC (2011b),World drug report 2011,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, WienUNODC (2012),World drug report 2012,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien.Vanderplasschen, W., Goossens, K., Vandevelde, D., Thienpont,J.,Hauglustaine, V. og Littera, L. (2011), »De CRA+vouchersmethodiek: is het belonen van abstinentie bij cocaïnegebruikerseffectief?«,Orthopedagogische Reeks Gent36, s. 1–69.Van der Poel, A., Rodenburg, G., Dijkstra, M. et al. (2009),»Trends, motivations and settings or recreational cocaine use byadolescents and young adults in the Netherlands«,InternationalJournal of Drug Policy20, s. 143–51.

Van Noorden, M. S., van Dongen, L. C., Zitman, F. G. ogVergouwen, T. A. (2009), »Gamma-hydroxybutyrate withdrawalsyndrome: dangerous but not well-known«,General HospitalPsychiatry31, s. 394–6.Vickerman, P., Hickman, M., May, M., Kretzschmar, M. ogWiessing, L. (2010), »Can hepatitis Cvirus prevalence be usedas ameasure of injection-related human immunodeficiencyvirus risk in populations of injecting drug users? An ecologicalanalysis«,Addiction105, s. 311–8.Vocci, F. J. og Montoya, I. D. (2009), »Psychological treatmentsfor stimulant misuse, comparing and contrasting those foramphetamine dependence and those for cocaine dependence«,Current Opinion in Psychiatry22, s. 263–8.Weinstein, A. M. og Gorelick, D. A. (2011), »Pharmacologicaltreatment of cannabis dependence«,Current PharmaceuticalDesign17, s. 1351–8.WHO (2009),Guidelines for the psychosocially assistedpharmacological treatment of opioid dependence,Verdenssundhedsorganisationen, Genève.WHO (2010),Global tuberculosis control: ashort update to the2010 report,Verdenssundhedsorganisationen, Genève.

WHO (2011),Ensuring balance in national policies on controlledsubstances: guidance for availability and accessibility ofcontrolled medicines,Verdenssundhedsorganisationen, Genève.Wiessing, L., Guarita, B., Giraudon, I., Brummer-Korvenkontio,H.,Salminen, M. og Cowan, S. A. (2008), »European monitoringofnotifications of hepatitis Cvirus infection in the generalpopulation and among injecting drug users (IDUs): the needto improve quality and comparability«,Euro Surveillance13(21):pii=18884 (tilgængelig online)Wilkinson, R. og Picket, K. (2010),The spirit level: why equality isbetter for everyone,Penguin, London.Wittchen, H. U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson,M.et al. (2011), »The size and burden of mental disordersandother disorders of the brain in Europe 2010«,EuropeanNeuropsychopharmacology21, s. 655–79.Wood, D. M., Davies, S., Puchnarewicz, M., Johnston, A.og Dargan, P. I. (2012a), »Acute toxicity associated with therecreational use of the ketamine derivative methoxetamine«,European Journal of Clinical Pharmacology68, s. 853–6.Wood, D. M., Measham, F. og Dargan, P. I. (2012b), »»Ourfavourite drug«: prevalence of use and preference formephedrone in the London night-time economy 1 year aftercontrol«,Journal of Substance Use17, s. 91–7.

Om EONNDet Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug(EONN) er et af Den Europæiske Unions decentrale organer. Det blevetableret i Lissabon i 1993 og er den centrale kilde til tværgåendeinformation om narkotika og narkotikaafhængighed i Europa.EONN indsamler, analyserer og formidler faktuelle, objektive, pålideligeogsammenlignelige oplysninger om narkotika og narkotikaafhængighed.Herved forsyner Narkotikaovervågningscentret sit publikum i Europa medetbillede af narkotikafænomenet baseret på bevismateriale.Centrets publikationer er den vigtigste kilde til information for mangeforskellige grupper, bl.a. beslutningstagere og deres rådgivere,professionelle behandlere og forskere, som arbejder inden fornarkotikaområdet, og mere bredt pressen og den almindelige befolkning.Årsberetningen præsenterer EONN’s årlige oversigt overnarkotikafænomenet i EU, og den er en yderst vigtig opslagsbog for alle,der er interesseret i de seneste resultater om narkotika i Europa.

Den Europæiske Unions Tidende