Yngre Lægers foretræde for Folketingets Sundheds- og ForebyggelsesudvalgYngre Læger ønsker foretræde for udvalget for at belyse uhensigtsmæssighederne ved den såkaldtefireårsregel. Fireårsreglen blev indført som en del af bekendtgørelse nr. 1257 om uddannelse af spe-ciallæger af 25. oktober 2007 og trådte i kraft pr. 1. august 2008.Alle nyuddannede læger har siden 2008 været omfattet af den såkaldte fireårsregel. Lægerne skalvære påbegyndt en speciallægeuddannelse seneste fire år efter påbegyndelsen af den kliniske basisuddannelse(KBU). De første årgange er nu ved at overskride fristen og konsekvenserne af reglenbliver nu tydeligere og tydeligere.Mere end hver femte læge bliver ikke speciallægeFireårsreglen blev skabt for at få uddannet speciallæger i alle specialer i alle dele af landet. Det formål er vienige i. Spørgsmålet er, om vi ikke kan gøre det bedre – er fireårsfristen virkelig det bedste redskab til at fåspeciallæger i alle specialer og i alle dele af landet?Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at vi øjeblikket spilder ca. 20 % af en årgang medicinske kandidater pågulvet. Normalt antager Sundhedsstyrelsen, at ca. 5 % af en årgang ikke bliver speciallæger, men nu viserderes egne tal, at det er fire gange så mange, og Yngre Læger har en begrundet frygt for, at det tal megethurtigt kan vise sig at blive meget, meget større.Det er ifølge Sundhedsstyrelsens egne tal kun 43 % af de læger, der startede i 2008, der inden fristens udløber ansat i et speciallægeuddannelsesforløb (se bilag 1). Det lave tal er der en forklaring på. Yngre Lægerundersøger i øjeblikket, hvor mange af de læger, der ikke er omfattet af fireårsreglen, endnu ikke er ansat iet speciallægeuddannelsesforløb.Undersøgelsen er ikke endelig afsluttet, og de præcise tal vil blive forelagt for udvalget ved selve foretræ-det. En umiddelbar vurdering indikerer, at ca. 1000 læger (ca. halvandet års medicinsk kandidatprodukti-on) står foran de firårsramte læger i køen til en speciallægeuddannelse. De fireårsramte læger kan sim-pelthen ikke komme til, og Danmark risikerer at tabe hele generationer af potentielle speciallæger på gul-vet. Fuldstændig i modstrid med den oprindelige intention med reglen (se bilag 4).Yngre Læger har gennem længere tid efterlyst tal for størrelsen af denne gruppe hos Sundhedsstyrelsen,men har kun fået Sundhedsstyrelsens bedste skøn. Sundhedsstyrelsen skønnede, at denne gruppe kunudgøres af ca. 200 læger!Situationen bliver ikke bedre i årene fremover, hvor mange læger vil blive dømt ude og aldrig bliver ud-dannet som speciallæger i Danmark.Yngre Læger er enigStop spildet nu!e i målsætningen om at skaffe speciallæger i alle specialer til alle dele af landet. Det skal ske så hurtigt sommuligt. Det sker ikke med fireårsreglen.Vi tror på, det kan gøres bedre og mere ressourceeffektivt. Vi vil derfor foreslå, at Folketinget pålæggersundhedsministeren som det første at suspendere fireårsreglen og samtidig iværksætte en grundig under-søgelse af området og en konkret evaluering af fireårsreglens konsekvenser, hvor f.eks. Danske Regionerog Yngre Læger inddrages. Samtidig bør ministeren i samarbejde med Danske Regioner og Yngre Læger

iværksætte en analyse af alternative muligheder for at sikre større effektivitet i udvælgelsen og fordelin-gen af fremtidens speciallæger.Sundhedsministeren har i tidligere svar til Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg angivet, at hunvil overvåge udviklingen nøje. Yngre Læger frygter, at overvågning ikke er nok, men at vi skal ”standseulykken”. Vi tror ikke, der er tid til mere overvågning, men at kodeordet nu er handling. Handlinger, dersikrer, at vi får de rigtige speciallæger i alle specialer og i alle dele af landet.Ineffektiv ressourceanvendelseEn konsekvens af fireårsreglen er, at der skabes incitamenter, som trækker ressourcer væk fra patientbe-handlingen. I stedet for at bruge tiden på at uddanne speciallæger og til at øge behandlingskapaciteten,bruges den enkelte læges tid på at kvalificere sig til en speciallægeuddannelse. Tiden bruges ikke rigtigt,og ressourcerne anvendes ikke fornuftigt.Læger skal kvalificere sig til en ansættelse i et givet speciale. Hvor lang tid har lægen været ansat i specia-let, og hvor mange videnskabelige artikler har hun skrevet? Det er som regel det, der afgør, om hun bliveransat. Det kræver tid for at opfylde de krav. Nogle gange opleves det, som om arbejdsgiverne ønsker, at enlæge de facto skal være færdiguddannet i specialet, inden hun formelt tiltræder et speciallægeuddannel-sesforløb. Derfor foretrækker de også mange af de ca. 1000 læger, der ikke er omfattet af reglen. Problemeter, at de i samme åndedrag dømmer en potentiel speciallæge ude af Danmark.En konsekvens af det er bl.a., at flere læger gennemfører den samme ansættelse flere gange. I stedet for atto læger lærer nyt - er der nu kun én læge, der lærer det samme to gange. Det er virkelig dårlig udnyttelseaf ressourcerne.Derfor vil en forlængelse af fristen heller ikke løse det fundamentale problem, hvis den nuværende ansæt-telsesprocedure fastholdes, men blot skabe mere tid som kan bruges til yderligere ”kvalificerende” ansæt-telser eller flere videnskabelige artikler (bilag 3).”Vi skal ryste posen ” – et alternativ til fireårsreglenDet handler om at bruge ressourcerne rigtigt. Vi skal uddanne de speciallæger, vi har brug for i Danmark.Hvordan gør vi det bedst? Gennem tvang og rigide tidsfrister eller ved at belønne de læger, der hurtigtansættes i et speciallægeuddannelsesforløb?I udlandet, bl.a. England, er ansættelsesmyndighederne gået bort fra alene at se på ansøgerens medicinskeog forskningsmæssige erfaring. De vurderer også de personlige kompetencer som fx samarbejdsevner ogkommunikation med patienterne. Det kender vi også i Danmark, men i dag i meget få specialer. I kun to udaf 38 specialer anvendes disse principper delvist.Vi kender i forvejen også konceptet fra universitetsverdenen, hvor inddragelse af andre optagelseskriteri-er end blot karaktergennemsnit sikrer en meget større sandsynlighed for gennemførelse af et givet studie.Det sikrer med andre ord et bedre match.Vi har i Danmark oplevet stor succes med at belønne studenter, der søger ind på videregående uddannel-ser umiddelbart efter studentereksamen. Samme mekanisme kan overvejes også at bruges på dette områ-de. Hvis vi samtidig inddrager de nyeste erfaringer gjort i udlandet i forhold til udvælgelsen af læger til deenkelte speciallægeuddannelser, vil vi sammen kunne bygge en model, som sikrer større effektivitet i for-hold udvælgelsen af fremtidens speciallæger, herunder at vi med langt større sandsynlighed finder detrigtige match mellem læge og speciale.Vi vil gerne udvikle og bruge disse metoder til langt hurtigere end i dag at få udvalgt og uddannet de spe-ciallæger, vi har brug for i Danmark. Yngre Læger har derfor også udarbejdet et forslag, som kan tjene som

inspiration til fortsatte drøftelser mellem parterne. Forslaget afspejler i store træk den udvikling, der ersket i England, siden vi i Danmark sidst kopierede deres udvælgelsesmodel (se bilag 2).Bilag 1Vi spilder 20 % af en årgangNormalt antager Sundhedsstyrelsen, at ca. 5 % af en årgang ikke bliver speciallæger. Af mange forskelligeårsager: nogen vil forske, andre får ansættelse i medicinalindustrien m.v.Frafaldet i øjeblikket er lige nu meget større end Sundhedsstyrelsens forudsigelser!De første læger, der er omfattet af fireårsreglen, har overskredet fristen i dette efterår. Sundhedsstyrelsenhævder, der ”kun”er tale om 11 læger, men mørketallet er efter vores bedømmelse betydeligt større, fordimange har udskudt uddannelsen på grund af reglen.Tabel: Frafald blandt KBU-læger fra 2008 og 20092008Tildelte KBU- forløbAnsat i hoveduddannelseUdsættelse af fireårsfristen pga. barsel, sydom, ph.d.Læger uden gennemført introduktionsstillingLæger der har gennemført introduktionsstilling,men endnu ikke ansat i speciallægeuddannelseStatus ukendt for videreuddannelsessekretariaterneSkønnet samlet frafald301 (100 %)131 (43 %)115 (38 %)3 (1 %)20 (7 %)32 (11 %)64 (21%)398 (100 %)126 (32 %)127 (32 %)19 (5 %)107 (27 %)19 (5 %)76 (19 %)2009

Ifølge Sundhedsstyrelsens egne tal er det kun 43 % af årgangen fra 2008, der har fået et hoveduddannelses-forløb, og 38 % af årgangen har fået fristen udsat pga. barselsorlov, ph.d.-forløb, sygdom, mv. Vi frygterdet samlede frafald for årgangen kan blive meget større. Det afhænger bl.a., hvor mange af de læger, derhar fået udsættelse, der overskrider fristen og hvor mange der ”dømmes ude” pga. af den kødannelse ogden flaskehals der er skabt af læger der ikke er omfattet af fireårsregel. En gruppe, som pba. af en under-søgelse fortaget af Yngre Læger, umiddelbart vurderes at være i en størrelsesorden af ca. 1000 læger.Sundhedsstyrelsen har tidligere vurderet at tallet er i størrelsesordnen 200 læger.Sundhedsministeren har i et tidligere svar til udvalget vurderet at fireårsreglen vil resultere i 1.600 flerespeciallæger fra 2016 og frem. Med de nye oplysninger Yngre Læger har fundet virker det ikke realistisk atdette mål kan nås.Hvis man antager, at den andel, der ikke får en speciallægeuddannelse i gruppen af læger uden ”forlæn-gende aktiviteter”, er den samme andel i gruppen af læger med ”forlængende aktiviteter”, betyder det, atdet samlede frafald mindst når op på mellem 60 og 70 læger af en årgang, svarende til ca. hver femte læge.Med ”kødannelsen” in mente sandsynliggøres at frafaldet vil ende med at blive markant større end dissekonservative bud.

Under alle omstændigheder er det langt flere læger, end det vi normalt forventer, der ikke bliver special-læger. Og nu er de umiddelbart afskåret fra at påbegynde en speciallægeuddannelse i Danmark.Sundhedsstyrelsen forventer, at ca. 5 % af en årgang ikke bliver speciallæger.I 2012 forventes således hver femte af de læger, der startede i KBU sommeren 2008, ikke at få et hovedud-dannelsesforløb og altså ikke 5 % som tidligere. Nogle er rejst til udlandet, inden de overskred tidsfristen,og andre er blevet i landet og har forsøgt at opnå ansættelse i et hoveduddannelsesforløb.Sundhedsministeren oplyser, at i efteråret 2012 er 11 læger faldet for fireårsfristen. Det er givetvis rigtigt,men der skjuler sig mere dystre tal, når de nærlæses. Der er mange læger omfattet af fireårsreglen, somopnår udsættelse pga. barselsorlov, sygdom, ansættelse i (udstationering) forsvaret, gennemførelse afph.d. mv. I alt ca. 38 % af årgangen. Derfor skubbes fristen, og det virker ikke urimeligt at antage, at mini-mum 23 læger fra 2008 årgangen bliver dømt ude pga. fireårsreglen, som Sundhedsstyrelsen angiver. Vifrygter, det bliver højere og har med Sundhedsstyrelsens frafaldsprocenter beregnet, at tallet sandsynlig-vis når op på ca. 30.Selv om det er store tal, giver det stadigvæk ikke det fulde billede af ressourcespildet.Udover disse 23 læger er der en række usikkerheder, som gør sig gældende.Sundhedsstyrelsen oplyser, at 16 læger fra 2008 årgangen ikke har nogen kendt dansk adresse. De er sand-synligvis udvandret. De bliver ikke speciallæger i Danmark.Der er yderligere 16 læger, hvor status blot er ukendt. Vi ved ikke, hvad tallet dækker, men samlet set be-tyder det, at ca. 20 % af en årgang ikke bliver speciallæger. Sundhedsstyrelsen har endnu ikke gennemførten ny prognose for udbuddet af speciallæger i Danmark, men et sådant spild vil vise sig at have konse-kvenser for det fremtidige udbud af speciallæger i Danmark. Det har Danmark ikke råd til.Det er et ressourcespild, som bør kunne reduceres væsentligt - men det kræver, som noget af det første, atvi får foretaget en tilbundsgående evaluering, og det bør ske nu - inden vi står og har tabt flere potentiellespeciallæger på gulvet.Tallene for 2013 ligner tallene for 2012. Stadig et spild på ca. 20 % pr. årgang og sandsynligvis større.

Udgangspunkt for et alternativ til 4-årsreglen er følgende:Der skal fortsat være incitamenter, som bevirker, at læger uddanner sig til speciallæge hurtigt.Et nyt styringsinstrument skal belønne de læger, der hurtigt vil i gang med en speciallægeud-dannelseAfdelingsledelserne skal fortsat sikres stor indflydelse på ansættelsesprocedurenEn ny regel skal ikke dømme kvalificerede læger ude, men fjerne den absolutte grænse og sik-re, at der uddannes de speciallæger, der er brug forEn regel skal være ubureaukratisk og nem at administrere for ansættelsesmyndighederneVurdering af lægers potentiale ved brug af OSCE og/eller MMI og evt. supplerende samtalesom udgangspunkt for ansættelse af læger i hoveduddannelsesforløb.AnsættelsesprocedurenUdgangspunktet for et alternativ til 4-årsreglen er ovenstående og de syv lægeroller, som også anvendestil at vurdere den enkelte læge i dag. Den eksisterende ansættelsesprocedure bør under alle omstændig-heder evalueres og justeres og bør ændres til noget mere simpelt og gennemsigtigt.Vurderingsgrundlaget skal fortsat være de syv lægeroller, som også i dag anvendes i den danske speciallæ-geuddannelse.Potentiale frem for aflagte meritterOSCE (Objective Structured Clinical Examination) og MMI (Multiple Mini Interview) er to afprøvede meto-der til at vurdere og rekruttere de ”rigtige”ansøgere. Det er dokumenteret, at MMI og OSCE har en størregrad af forudsigelighed i relation til den enkelte ansøgers fremtidige præstationer og dermed en bedrevurdering af ansøgerens potentiale.MMI/OSCE anvendes i dag af specialerne almen medicin og pædiatri, i uddannelsen af paramedicinerem.m., og er én af de metoder, som allerede i dag kan anvendes, jf den eksisterende ansættelsesprocedure,af ansættelsesudvalgene. De fleste specialer anvender dog den traditionelle metode med en motiveret an-søgning og én samtale pr. ansøger, hvor f.eks. gennemført forskningsindsats belønnes frem for f.eks. enfokuseret vurdering af den enkeltes kliniske, kommunikative og samarbejdsmæssige kompetencer. Alt i altvurderes ansøgerens samlede potentiale.Incitament for tidligere ansøgningSammen med scoren fra MMI eller OSCE skal den enkelte ansøger belønnes afhængig af, hvor hurtigt efterKBU vedkommende søger hoveduddannelsesforløb. Incitamentet for atsøge meget tidligt skal være

Nummer 1, 2 og 3 opnår ansættelse og fordeles afhængig af prioritering af forløb m.m. Afdelingsledelsernehar samme ret som i dag til at gøre indsigelse mod ansættelse af en kandidat, hvis arbejdsgiveren har etkonkret kendskab til ansøgeren fra tidligere ansættelse.Kombination af potentiale og tidVi opnår en meget simpel, gennemskuelig og nem administrerbar ansættelsesprocedure, som vægter po-tentialet højere frem for aflagte meritter i form af mange ansættelser i samme speciale, ph.d. m.m.De tre kandidater, der ikke opnår ansættelse i denne ansættelsesrunde, skal overveje deres fremtidigekarriere. Modellen vil kombinere den enkelte ansøgers potentiale, den forbrugte tid og arbejdsgiverensvurdering af kandidaten.Kandidater kan dermed ikke alene forlade sig på en høj score, men må også indregne tidsforbruget og per-sonlig præsentation ved samtale. Selektionen medtager således også tid som et meget centralt kriterium.Dermed sikrer modellen målsætningen om at få uddannet speciallæger hurtigt.

Catch 22En læge oplever normalt et dilemma når der skal vælges strategi i forhold til at opnå ansættelse i et ho-veduddannelsesforløb.At være målrettet mod ét og kun ét speciale er en strategi. Det er det som hovedregel forudsættes af ar-bejdsgivere og de beskrevne krav til opnåelse af ansættelse i et hoveduddannelsesforløb. Det er den bedstechance for at få ansættelsen, men der er samtidig en stor risiko. Får lægen ikke stillingen er fireårsfristenoverskredet og vedkommende er dømt ude.En anden mulighed er at vælge ansættelse i introduktionsstillinger i flere specialer og dermed åbne døremod flere specialer. Mange af de læger der vælger den strategi bliver betragtet som ikke målrettede og fårsom regel ikke ansættelse i det speciale de oprindeligt ønskede og måske heller ikke i de næstmest ønske-de – da de også der ikke betragtes som målrettede.Så uanset hvilken strategi den enkelte læge vælger risikerer vedkommende at overskride fireårsfristen. Såslev med de bedste intentioner er der mange læger der risikerer at blive dømt ude og ingen får gavn afdem som speciallæger – selv om både samfundet og de selv gerne vil have de bliver speciallæger. Et para-doks.

Mindst 933 læger står foran de fireårsramte læger

Yngre Læger har netop undersøgt, hvor lang køen er foran de fireårsramte læger. Køen er de såkald-te turnuslæger, derikkeer omfattet af fireårsreglen, men som fortsat mangler at komme i gang meden speciallægeuddannelse. Undersøgelsen er sendt ud til 5.106 læger, der blev læge i perioden 2000til og med vinteren 2008, hvorefter fireårsreglen så trådte i kraft for de næste årgange.3.892 turnuslæger svarede, hvilket giver en svarprocent på 76,2.Af disse 3.892 læger er 2.908 på nuværende tidspunkt enten allerede blevet speciallæge eller erkommet i gang med en speciallægeuddannelse. Men 984 af de læger, der ikke er omfattet af fireårs-reglen, er således ikke kommet i gang med en speciallægeuddannelse. Ud af disse ønsker 51 ikke enspeciallægeuddannelse.Tilbage er 933 læger, der ikke er omfattet af fireårsreglen, som fortsat mangler og ønsker at kommei gang med en speciallægeuddannelse. De vil typisk – qua deres større erfaring – stå foran køen affireårsramte læger, når hoveduddannelsesstillinger skal besættes.Hvis man tager højde for, at kun ca. 3 ud 4 læger i disse årgang, har svaret på undersøgelsen, svarerdet til, at køen er endnu længere - nemlig flere end 1.000 læger. Hvis man antager, at besvarelserneer repræsentative for hele undersøgelsespopulationen betyder dette, at flere end 1.200 læger, derikke er omfattet af fireårsreglen, og som ønsker en speciallægeuddannelse, fortsat mangler en speci-allægeuddannelse.Hovedresultatet af Yngre Lægers undersøgelse, som er blevet gennemført i perioden fra den 29.oktober til den 11. november 2012, er gengivet i tabellen.

Yngre Lægers undersøgelse om turnuslæger, der mangler en speciallægeuddannelse

Population i altBesvarelserSvarprocentEr blevet speciallæge eller er i gang med en speciallægeuddannelseIkke i gang med en speciallægeuddannelseØnsker ikke en speciallægeuddannelseMangler fortsat at komme i gang med en speciallægeuddannelse5.1063.89276,2%2.90898451933