Tema: Planlægning og aktivitet

Eksempel: Situationer med lægemangel i Region NordjyllandI Mou, Kaas og Brønderslev har regionen oplevet, at PLO-Nordjylland har trukketprocessen i tiden op til en læges ophør i forhold til at finde en løsning. I forhold tilbåde Brønderslev og Kaas blev det forsøgt at finde en løsning med andre læger,som ville overtage praksis. Dette lykkedes ikke, og regionen fik derfor først i sid-ste øjeblik muligheden for at begynde at sikre lægedækningen ved hjælp af en re-gionsklinik.I forhold til planlægningen af disse regionsklinikker har regionen i nogle tilfældemåttet træffe valg, som blev mere kortsigtede og i nogle tilfælde også langt dyre-re, end hvis der havde været længere tid til at forberede regionsklinikken. F.eks.ved anvendelse af vikarer i den første periode, hvor det senere viste sig muligtrent faktisk at ansætte en fast læge til at betjene klinikken.PLO bemærker:Det er i overenskomstens § 19 pålagt læger at give meddelelse med 6 månedersvarsel, hvis de forventer at ophøre uden at praksis overtages af en anden læge.Det er vigtigt, at begge parter i samarbejdsudvalgene benytter 6 måneders perio-den til finde frem til en løsning på, hvordan der sikres lægebetjening til den ophø-rende læges patienter.Mou: Denne case var den konkrete anledning til, at der i forhandlingsaftalen mel-lem RLTN og PLO i 2010 blev indført en mulighed for regionerne til at etablereregionsdrevne klinikker til at varetage betjeningen af de patienter, som ellers vilstå uden læge.Kristianiagade 122100 København ØTlf 3544 8477Tlf 35448476 (direkte)E-post [email protected]E-post [email protected] (direkte)Fax 3544 8599www.laeger.dk

Baggrunden var en problematik i Mou tilbage i 2008, hvor 1500 patienter stoduden praktiserende læge. Ved en indsats fra PLO-Nordjylland lykkedes det at til-melde ca. 1000 patienter til områdets læger, som alle havde lukket for tilgang.Tilbage var lægedækningsproblemer for andre ca. 500 patienter, hvor der ikkekunne opnås enighed mellem regionen og PLO-Nordjylland. Disse patienter blevfordelt på andre praktiserende læger i henhold til § 2-aftale.Kaas: Regionen ønskede at nedlægge en regionsdreven klinik bemandet med 3tidligere praktiserende læger. I stedet ønskede regionen at give tilladelse til, at 3praktiserende læger med primær konsultation i Aarhus kunne etablerede en satel-litpraksis i Kaas. De 3 læger planlagde at drive satellitten i Kaas med skiftendevikarer og selv kun deltage pr. telefon. De 3 læger ønskede i øvrigt ikke, at satel-litten skulle deltage i lægevagten, da vikarerne ikke var speciallæger i almen me-dicin.Lægesiden i samarbejdsudvalget kunne ikke bakke op om etableringen af en så-dan satellit i Kaas. Årsagen til den manglende opbakning var primært den storeafstand, ca. 150 km, mellem Aarhus og Kaas, som gør, at hensigten med en satel-lit som supplement til det primære konsultationssted, og muligheden for at patien-terne ved lukning i satellitten skal søge lægehjælp i det primære konsultationssted,bliver en illusion. Herudover lagde lægesiden vægt på, at satellitten ville være be-tjent med vikarer, der ikke var speciallæger i almen medicin.Brønderslev: I de 6 måneder fra lægen havde varslet ophør over for regionen ar-bejdede PLO-Nordjylland intenst med at finde en løsning. PLO-Nordjylland varblandt andet i tæt kontakt med en interesseret læge, men vedkommende ønskedeefterfølgende ikke at praktisere på normale overenskomstmæssige vilkår. For atredde lægedækningen indvilgede lægen i at blive ansat i en regionsdreven klinik,og der blev mellem regionen og PLO opnået enighed om, at klinikken indgik i tæt– også lokalemæssigt - samarbejde med 3 praktiserende læger, som i forvejen vari samarbejdspraksis. Den ansatte læge i regionsklinikken kom herved til en vel-fungerende praksis med andre læger og personale. Den ansatte læge viste sigdesværre ikke i stand til at løfte opgaven. Det lykkedes herefter PLO-Nordjyllandat finde en kollega, som ville overtage denne regionsdrevne klinik på overens-komstmæssige vilkår.Eksempel: Sundhedshus i HelsingørI forbindelse med lukningen af Helsingør Hospital overvejer Region Hovedstadenat prioritere ressourcer til at etablere af et sundhedshus, der kan sikre borgerne iHelsingør/Snekkersten et attraktivt lokalt sundhedstilbud. Der er fundet egnedelokaler, og planerne omfatter opbygning af en akutklinik og evt. også en læge-vagtsklinik i sundhedshuset. Projektet risikerer imidlertid at strande på grund af to

problemer. For det første er det ikke sikkert, at sundhedshuset kan bemandes, dalægerne foreløbig ikke vil bakke op om udviklingen. Der er ikke behov for at op-slå nye lægekapaciteter i området, som regionen har beslutningskompetencenover. For det andet kan regionen ikke beslutte, at de praktiserende læger isundhedshuset opgavemæssigt skal varetage den lægelige betjening eller give fag-lig støtte til akutklinikken.PLO bemærker:PLO-Hovedstaden har ikke modarbejdet, at der skal være praktiserende læger isundhedshuset. Men da sundhedshuset ønskes bemandet med eksisterende praksisafhænger spørgsmålet af, om der er praktiserende læger, som ønsker at fraflyttenuværende lokaler og flytte deres klinik ind i sundhedshuset.PLO-Hovedstaden har til gengæld afvist, at praktiserende læger med klinik isundhedshuset skal tilse patienter, som kommer i den sygeplejebetjente akutklinik.Begrundelsen for denne afvisning er, at en sådan forpligtelse dels bryder med li-steprincippet og dels ville forstyrre arbejdet i lægens egen praksis. I stedet anbe-fales, at patienterne kontakter deres egen praktiserende læge.Et omvendt eksempel: Ikke behov for at udløse ydernumre i AalborgRegion Nordjylland har i flere år haft en større pulje af ledige ydernumre, som ik-ke længere kan siges at være et korrekt udtryk for manglen på lægerne i takt med,at de eksisterende praksis har tilrettelagt deres praksis efter et større antal patien-ter. I forbindelse med den seneste fastsættelse af lægedækningen afviste lægerneat nedlægge disse ledige kapaciteter, og det var derfor ikke muligt at træffe en be-slutning om at sløjfe de efter regionens mening overflødige kapaciteter.Efterfølgende er der sket det, at der nu igen er kommet interesse omkring nedsæt-telse i Aalborg. Det har medført adskillige ansøgninger om kapaciteter i et om-fang, som meget hurtigt ville kunne overstige behovet for læger i Aalborg såfremtde alle ender med at blive besat. Såfremt regionen selv havde haft adgang til attræffe beslutningen om antal af kapaciteter, ville man have undgået, at Aalborgpotentielt kommer til at opsuge læger, som eventuelt kunne have nedsat sig i om-råder med større udfordringer omkring lægedækning.PLO bemærker:Det er ukorrekt, at PLO-Nordjylland har sagt nej til at nedlægge ledige lægeka-paciteter i regionen. Regionen har i øvrigt ikke stillet forslag herom i samar-bejdsudvalget.

Regionen stillede tværtimod tidligere på året forslag i samarbejdsudvalget om, atAalborg skulle tildeles fire yderligere ydernumre. Trods massiv modstand fraPLO-Nordjylland endte sagen med, at lægerne accepterede to yderligere yder-numre, og senere har regionen ensidigt etableret yderligere et ydernummer. Regi-onen har lavet aftaler med praktiserende læger fra de mest belastede områder iregionen (Brønderslev og Sæby) om besættelse af de tre yderligere ydernumre.Regionens handlemåde har således medvirket til en yderligere skvævridning aflægedækningen i regionen.Eksempel: ”ydernummer på licens”Muligheden for at etablere et ”ydernummer på licens” har i Region Syddanmarkværet bragt i spil en gang i forbindelse med etableringen af det nye lægehus i Øl-god. Det lykkedes ikke at opnå enighed om en aftale om “ydernummer på licens”– den titel ville man ikke acceptere, uagtet overenskomstmuligheden (§ 29).I den pressede situation, regionen stod i, indgik man et kompromis om at kalde deten “aftale”, som et kompromis mellem at kalde det “ydernummer på licens” og “§2-aftale”.PLO bemærker:Den nye bestemmelse i overenskomstens § 29, ydernummer på licens, var udtrykfor en formalisering af en model, der tidligere har været anvendt i en række § 2aftaler i områder med rekrutteringsproblemer. Disse § 2 aftaler (Samsø, Bram-ming, Lemvig, Nysted m.fl.) har alle haft et stort set enslydende indhold. Formåletmed § 2 aftalerne har været at gøre det nemt og overskueligt for en praktiserendelæge at træde ind i en klinik, idet regionen stillede lokaler, inventar og klinikper-sonale til rådighed mod betaling af et administrationsbidrag fra lægen. Lægenkunne også nemt komme ud igen, men måtte til gengæld tåle at ydernummeret kunvar ”til låns” og skulle tilbageleveres igen.I Ølgod-sagen var det oplæg, som regionen præsenterede PLO-Syddanmark for,ikke et ”ydernummer på licens”, idet lægen selv skulle indgå lejekontrakt vedrø-rende kliniklokaler og selv ansætte personale. Regionen bidrog alene med inven-tar.PLO-Syddanmark indgik en lokalaftale med regionen på de af regionen ønskedevilkår, idet der var en konkret læge som var interesseret. Der var blot ikke tale omydernummer på licens.Region Midtjylland har oplevet det samme problem i Lemvig.

PLO bemærker:Efter PLO-Midtjyllands opfattelse har der været et tæt samarbejde om de 2 li-censpraksis i Lemvig, men 2 problemer:Vedr. den licenspraksis, der har eksisteret siden 2009, var der aftalt gen-forhandling af kontrakt efter ét år, men trods løfter om det modsatte er derførst sket en realitetsbehandling af ny aftale i 2012.I den anden licenspraksis havde den tidligere læge sagt op, og der har henover forsommer/sommer været forhandlinger med en interesseret ny læge.Regionens sagsbehandling har været så langsommelig, at det kun med nødog næppe lykkedes for PLO-Midtjylland at fastholde lægen i processen.Aftalen blev endeligt indgået få dage før opstart.Eksempel: Handicaptilgængelighed i Region HovedstadenRegion Hovedstaden har primo 2012 gennemført en undersøgelse af tilgængelig-heden i almen praksis med et spørgeskema til lægerne, en patientsurvey og enstikprøve. Analysen dokumenterede et velkendt problem, nemlig at kun 16 % aflægepraksis i regionen ifølge deres egen vurdering opfylder fire kriterier for han-dicapegnede forhold: Niveaufri adgang, parkeringsmulighed, brede døre, handi-capegnet toilet.PLO bemærker:Det har i tidligere overenskomstforhandlinger flere gange været drøftet om mankunne forpligte lægerne til handicaptilgængelighed, men kravet faldt p.g.a. megetstore økonomiske implikationer.Overenskomstens krav til de praktiserende læger er, at de skal overholde bygge-lovgivningens krav, hvilket alle gør.Det kan tilføjes, at det i en storby som København er næsten umuligt at opfylde al-le 4 kriterier, som Region Hovedstaden har opstillet i deres spørgeskema. Eksem-pelvis er kravet om handicap parkering få meter fra indgangen til praksis helturealistisk. Desuden har det har ofte været kommunernes lokalplanlægning, somhar hindret indretning af praksis i handicapegnede lokaler. Der er langt flerepraksis i det tidligere Frederiksborg Amt end i Københavns kommune, som opfyl-der de af Region Hovedstaden opstillede kriterier.

Tema: Kontrol og opfølgning

Eksempel: ICPC koder samtaleterapi Region MidtjyllandRegion Midtjylland har bedt om data for ICPC kodningen for samtaleterapiydelseri regionen. Det er et krav i overenskomsten, at lægerne skal ICPC kode ved brug

af ydelsen. For at regionen kan sikre, at lægerne lever op til overenskomstens be-stemmelser, og for at få et overblik over hvilke patienter, der modtager samtalete-rapi, har regionen bedt DAK_E om data på praksisniveau. Dette er indtil videreblevet afvist.PLO bemærker:I overenskomstforhandlingerne 2009-10 indgik der dels krav fra RLTN om, at læ-gerne skulle ICPC-kode og dels krav om, at regionerne skulle have adgang til da-ta. Resultatet af forhandlingerne blev, at lægerne skulle ICPC-kode i det omfang,som forhandlingsaftalen fastslog – men at regionerne ikke kunne få adgang til da-ta.Eksempel: Lægepraksis med dokumenteret dårlig tilgængelighed i dag-tidenLSU forelægges en patientklage over en læge kendt for at have mange, korte pati-entkontakter og lav bemanding med praksispersonale. Klager har gennem fleredage uden held forsøgt at komme i kontakt med lægen op til en weekend. Entenhenvises videre til en anden læge, som heller ikke kan træffes, eller patienten fårkun en standardbesked fra lægens telefonsvarer. Lægen kommer med en lang re-degørelse, hvor det blandt andet fremgår, at der ikke er nogen bemanding på kli-nikken overhovedet mellem kl. 11-12 om fredagen (et ”hul” i personaledæknin-gen). RLTN mente, at der var grundlag for at kritisere lægen generelt for at haveen utilstrækkelig tilgængelighed. PLO kunne kun gå med til at sanktionere, at læ-gen ikke havde sørget for, at hjælpen var tilgængelig for patienterne den pågæl-dende fredag i en periode på én time.Region Sjælland har modtaget flere klager fra kommuner over navngivne prakti-serende læger, som det er umuligt at komme i kontakt med.PLO bemærker:LSU afgørelsen er ikke refereret korrekt.Der var ikke, som antydet, tale om en sag hvor der var uenighed mellem RLTN ogPLO. Der var en fælles sekretariatsindstilling og enighed i LSU om afgørelsen.Der var herunder enighed om, at det var en fejl, når SU havde lagt til grund, atlægen havde et ”hul” i telefonpasningen om fredagen mellem kl. 11-12.Til gengæld understregede LSU, at læger ved telefonisk henvisning til akuttele-fonnummer naturligvis har pligt til at svare patienternes opkald på sådant akutte-lefonnummer. Da lægen ikke var fremkommet med en fyldestgørende forklaringpå, hvorfor det ikke lykkedes klager at komme igennem på akutnummeret, udtalteLSU misbilligelse heraf.

For så vidt angår de nævnte klager fra kommuner over navngivne praktiserendelæger oplyser PLO-Sjælland, at man ikke har fået forelagt sådanne henvendelser.Eksempel: En konkret sag fra Region HovedstadenRegion Hovedstaden har en konkret sag, som snarest skal forelægges for samar-bejdsudvalget, idet lægen ikke er tilgængelig for henvendelser i dagtiden. Han harikke ansat praksispersonale, og hans telefonsystem fungerer ikke, så telefonen bli-ver aldrig besvaret. Region ønsker mulighed for at kunne bruge sanktioner direkteover for lægen eksempelvis tilbageholde basishonorar eller ultimativt fratage læ-gen sit ydernummer.PLO bemærker:Der er ikke tale om en sag, hvor der er nogen uenighed med PLO-Hovedstaden.Tværtimod var der til det seneste SU-møde aftalt en fælles indstilling om, at denpågældende læge skulle udelukkes fra at praktisere efter overenskomsten.Regionen bad i indledningen af mødet i SU, om at få taget sagen af dagsordenen,da den pågældende læge havde kontaktet regionen samme dag som SU-mødetfandt sted og lovet at tilgængeligheden nu var forbedret. Regionen ønskede at givelægen en yderligere chance.Eksempel: Praksis der reagerer på trussel om højestegrænse ved atholde mere ferie og begrænse tilgængelighedenDagens Medicin bragte den 21-09-2012 en notits med overskriften ”Læger holderferie i protest”. Anledningen var, at en stor lægepraksis i Hobro havde fået enhenstilling om at nedbringe antallet af ydelser, der ligger mere end 40 % overgennemsnittet. Lægerne blev citeret for at de ”er så fortørnede, at de har besluttetat holde en uges ferie på skift – vel at mærke ud over den ferie, de normalt hol-der.” Det er et eksempel på, at lægerne nedbringer ydelsesforbruget ved at be-grænse tilgængeligheden i stedet for at tilpasse deres aktivitetsniveau til normen.PLO bemærker:PLO har ikke kendskab til den konkrete sag, men bemærker at begrænsning af til-gængeligheden i visse situationer kan være et af de midler, der må tages i brug forat tilpasse aktivitetsniveauet.

kunne på det tidspunkt ikke gennemtvinge tilbagebetaling, men skulle sammenmed PLO bevise via udtræk fra hans journaler, at han havde brugt overenskom-sten forkert og for meget. Imens regionen forsøgte at få en aftale med ham, forlodhan landet. Han kunne eller ville i øvrigt ikke selv trække data ud af sit system. –Regionen burde i sådant et tilfælde have adgang til øjeblikkelig at stoppe samar-bejdet pga. grov misligholdelse. Og også adgang til under denne trussel at for-handle med ham om vilkår for tilbagebetaling.PLO bemærker:Der har hidtil været enighed mellem PLO og RLTN om, at afgørelser fra LSUskulle kunne stå for en domstolsprøvelse. Det var også tilfældet i den omtalte sag,hvor LSU var enig i, at lægens ydelsesmønster var så usædvanligt, at der var mis-tanke om at lægen havde overtrådt overenskomsten, men tilføjede: ”LSU er imid-lertid af den opfattelse, at et tilbagebetalingskrav på et så overordnet grundlagsom indstillet af samarbejdsudvalget næppe kan holde for en nærmere prøvelseved domstolene.”Sagen var i øvrigt bemærkelsesværdig ved at SU havde undladt at pålægge lægenen højestegrænse. LSU udtalte: ”Sagen giver i øvrigt LSU anledning til at be-mærke, at samarbejdsudvalget med fordel kunne have besluttet at pålægge lægexx en højestegrænse, så snart man blev opmærksom på hans meget afvigendeydelsesmønster.”Eksempel: Dyre lægepraksis i Region MidtjyllandI juni 2012 afviste PLO i Region Midtjylland at pålægge individuelle hø-jestegrænser for aktiviteten i seks lægepraksis med afvigende udgiftsniveau pr.patient. Regionen har beregnet, at det ved en grænse på gennemsnittet plus 25 %havde været muligt at spare ca. 5 mio. kr. årligt.PLO bemærker:PLO er åben over for at drøfte, hvordan processen omkring § 93 kan optimeres,men finder samtidig at det vil nødvendiggøre en tilretning af det udkast til LSU-vejledning, der blev principgodkendt i foråret 2012 - og muligvis også selve over-enskomstteksten.PLO finder, at den beskrevne situation fra Region Midtjylland må vurderes i lysetaf de nu gældende regler og vejledninger.Som foreskrevet i overenskomstens § 93 sker der hvert år høring af de læger, deroverskrider overenskomstens udtagelseskriterier. I SU i Region Midtjylland harman siden 2007 fulgt en fast procedure for reaktion over for de berørte læger,som bl.a. indbefattede henstilling om tilpasning af aktiviteten forud for pålæggelseaf egentlig højestegrænse.

PLO-Midtjylland var ikke forud for mødet i SU i juni 2012 blevet orienteret om, atregionen i år ønskede at skride direkte til højestegrænse for alle læger med over-skridelser. PLO-Midtjylland fandt det endvidere i strid med nugældende og tidli-gere vejledninger fra LSU, hvis der ikke skulle tages nogen form for hensyn til desærlige forhold, som lægerne havde fremført i deres høringssvar.Eksempel: En konkret sag fra Region MidtjyllandRegion Midtjylland har fremhævet et eksempel fra Årsopgørelsen for 2011, hvorLæge XXX har overskredet grænseværdierne i 2009, 2010 og 2011. (Da hun fiknyt ydernummer den 1. april 2010, var tallene upålidelige og der skete ikke yder-ligere). Samarbejdsudvalget besluttede at tildele lægen endnu en henstilling formerforbruget i 2011.PLO bemærker:Der var tale om en praksis, hvor køns- og aldersstandardisering udviste, at lægenikke havde overskredet udtagelseskriterierne.Dagtids-relaterede ydelser ligger på: + 26,4% over gennemsnittet.Tilladt afvigelse er 25%.Køns- og aldersstandardiseret falder forbruget til 24,94%.0101-konsultationer ligger på: + 44,4% over gennemsnittetTilladt afvigelse er 40%Køns- og aldersstandardiseret falder forbruget til 38,2 over gennem-snittet.Da LSU’s udkast til vejledning fra 2012 omtaler, at der bør tages hensyn til dekøns- og aldersstandardiserede tal, fandt PLO-Midtjylland ikke at der var til-strækkelig grund til at pålægge lægen en højestegrænse. Praksis har levet en om-skiftelig tilværelse med vikarer i extra ydernummer, herefter kompagniskab og en-delig opsplitning og nu i solopraksis.Eksempel: Læger med afvigende og/eller usandsynligt afregningsmøn-sterKollegerne i samarbejdsudvalget og LSU er mange gang indstillet på at kommemed henstillinger, højestegrænser og evt. andre sanktioner over for læger med af-vigende ydelsesforbrug eller usandsynligt afregningsmønster. Men processen ertidskrævende og indledes ofte med dialog, henstillinger og advarsler, så der typiskgår flere år, før lægen bliver pålagt en sanktion, og i så fald oftest fremadrettet. Iden mellemliggende periode kan lægens ydelsesforbrug have kostet regionen be-tydelige beløb.

Region Nordjylland har haft sager, hvor den nuværende overenskomst ikke harværet tilstrækkelig til at sikre, at lægen overholder sine forpligtigelser efter over-enskomsten. Det drejer sig især om regningsbehandling samt om tilgængelighed.I enkelte tilfælde har regionen haft en begrundet mistanke om, at en læge har ind-sendt regninger uden, at der er udført en tilsvarende behandling. Disse sager ermeget vanskelige at behandle, da regionen uden adgang til nærmere oplysningerom behandlingen er henvist til at politianmelde sagen for at få den yderligere op-lyst, hvis lægen ikke er indstillet på at medvirke. Selv i tilfælde af en politianmel-delse, har sagerne været vanskelige at få oplyst tilstrækkeligt. Regionen har behovfor at kunne afbryde samarbejdet med en læge, hvis tillidsforholdet er uigenkalde-ligt brudt.PLO bemærker:Uanset hvem der har beslutningskompetencen vil det i alle tilfælde være nødven-digt, at en beslutning om at udelukke en praktiserende læge fra overenskomsten ersagligt begrundet og at lægens misligholdelse kan bevises. I modsat fald vil lægenkunne rejse erstatningskrav ved domstolene, idet fratagelse af ydernummer er etmeget alvorligt indgreb i lægens erhvervsmuligheder.Det er PLO’s opfattelse, at organisationen har været en loyal samarbejdspartner iLSU i de sager, hvor der har været tale om praktiserende lægers misligholdelse.PLO holder ikke hånden over ”brådne kar”, men har samme interesse som RLTNi at sagerne håndteres juridisk korrekt.Eksempel: Fortolkning af aftalen om anvendelse af ydelse 0120Efter forhandlingerne i december 2010 udspandt der sig en længere drøftelse mel-lem RLTN og PLO om formuleringen af ydelsesvejledningen. Det endte med etkompromis, som i regionernes øjne udvider brugen af ydelsen i forhold til aftalen.PLO bemærker:Det indgik ikke i forhandlingsaftalen, at ydelsesbeskrivelsen for 0120 (tidligere2304) skulle revideres. Da RLTN efterfølgende ønskede en revision af ydelsesbe-skrivelsen, indgik PLO i forhandling herom. Resultatet blev i sagens natur dentekst, som der kunne opnås enighed om.

Tema: Planlægning og aktivitet

Tema: Kontrol og opfølgning

Tema: Styring af udgifter