SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 473: Redegørelse fra Sundhedsstyrelsen vedr. fordele og ulemper ved at udvide ordningen med lægeordineret heroin med lægeordineret kokain, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Redegørelse vedrørende fordele og ulemper ved at udvide ordningenmed lægeordineret heroin med lægeordineret kokainRegeringen er blevet pålagt at udarbejde en redegørelse senest den 1. oktober2013 til Folketinget om fordele og ulemper ved at udvide ordningen med læge-ordineret heroin med lægeordineret kokain, herunder hvordan en sådan ordningkan indføres i praksis (beslutningsforslag nr.B 24Folketinget 2012-13).BaggrundAntallet af stofmisbrugere i Danmark er ca. 33.000, heraf er 10.900 udelukken-de hashmisbrugere (Narkosituationen i DK, 2012). I de senere år har populatio-nen af stofmisbrugere i behandling forandret sig. Der ses både en absolut og re-lativ nedgang i de stofmisbrugere, der søger behandling for misbrug af opioi-der/heroin, samtidig med at flere og flere søger behandling for misbrug af hashog centralstimulerende stoffer, herunder kokain.Det eksakte antal, der er afhængige/misbrugere af kokain, kendes ikke. Data fraSUSY 2010 viser, at 2,5 % af de unge i alderen 16 – 34 år, har prøvet kokaininden for det seneste år. Blandt alle indskrevne i behandling for stofmisbrug i2011 havde 5 % af de 5.686 indskrevne kokain som hovedstof. Data tyder på, atkokain hovedsagligt bliver brugt som supplement til andre stoffer.De fleste personer med et kokainmisbrug oplever alvorlige psykiske og socialekonsekvenser efter kort tids brug, og mange bliver med tiden paranoide, isole-rede og deprimerede, og ødelægger forholdet til familie og venner. Kokain ind-tages ofte sammen med alkohol, men også sammen med andre centralstimule-rende stoffer, cannabis, benzodiazepiner og opiater. De beroligende stoffer ind-tages ofte for at undgå den rastløshed og angst, der følger med kokainmisbru-get. Herved opstår et blandingsmisbrug oven i det allerede eksisterende koka-inmisbrug.Formålet med substitutionsbehandling er sædvanligvis at forebygge en forvær-ring af patienternes helbredstilstand og på længere sigt at opnå en forbedring afpatienternes livskvalitet såvel helbredsmæssigt som socialt. En forudsætningfor at substitution kan lade sig gøre er, at der findes et egnet lægemiddel, derkan sættes i stedet for det illegale stof og som giver færre negative virkningerend det illegale stof.Brugen af kokainIndtagelsesmønsteret ved kokain adskiller sig fra indtagelsesmønsteret ved fxopioid- og alkoholmisbrug. Størstedelen af misbrugerne af kokain tager ikke

stofferne hver dag. Ofte ses indtagelse af kokain dagligt i perioder af 3-4 dagesvarighed med op til flere dage, evt. ugers mellemrum.Det hurtige skift fra eufori til nedtur fører ofte til, at kokain tages flere gangeefter hinanden, hvorved forgiftningsrisikoen øges.Misbrugere af kokain udgør en heterogen gruppe og ses både blandt socialt in-kluderede (”weekend-brugere”, festmiljøer, særlige arbejdsmiljøer) og blandtgruppen af socialt udsatte og marginaliserede.Kokain findes i to former, hydroklorid (hvidt pulver), som indtages intranasalt(snifning) eller intravenøst (injektion) og en basisk form (klumper eller flager),der fremkommer ved tilsætning af ammoniak eller natriumbikarbonat til koka-inhydroklorid og som indtages ved inhalation (rygning), såkaldt crack og free-base.Om kokainKokain tilhører gruppen af centralstimulerende stoffer, der også omfatter blandtandet amfetaminer, ecstasy og khatinon (khat). Stofferne har en forholdsvisensartet farmakologiske virkningsmekanisme. Lægemidlet methylphenidat(Ritalin) har en lignende virkningsmekanisme. Kokain er blandt de mest af-hængighedsskabende rusmidler, der findes.Kokain giver en kortvarig glædesrus og en tilstand præget af centralstimuleren-de påvirkning. Der er tale om en eufori, en følelse af velvære, øget energi, stor-hedstanker, tankeflugt, fjernelse af hæmninger, foretagsomhed og øget seksuelstimulation. Sult, tørst og træthed mærkes ikke. På det fysiske plan forekommerhjertebanken, forhøjet blodtryk, udvidede pupiller og en øget kropstemperatur.Euforifasen, som er den efterstræbte virkning, varer fra nogle minutter til ca. enhalv time. Euforifasen efterfølges af en overgangsfase, ”nedturen”, der kan varefra timer til døgn, afhængigt af den forudgående stofindtagelse. Nedturen erkendetegnet ved rastløshed, irritabilitet, aggressivitet, angst, forvirring og træt-hed.Ved længevarende brug af kokain vil den stimulerende effekt ofte blive afløstaf en hæmmende effekt på psykiske og fysiske funktioner. Hos kroniske koka-inbrugere ses typisk ekstrem træthed, søvnforstyrrelser, spiseforstyrrelser,vægttab, ernæringsmangler, muskelsmerter, hudproblemer, forstemthed, nedsatseksualdrift samt de mere specifikke somatiske og psykiatriske sygdomstilstan-de.Efter ophør med langvarig og/eller intens indtagelse af kokain fremkommer enkarakteristisk abstinenstilstand, der kan udvikle sig over nogle timer til fleredage og vare ved i flere uger. Tilstanden omfatter typisk forstemthed, træthed,nedsat psykomotorisk tempo, irritabilitet, agitation, øget appetit, søvnforstyrrel-ser og kognitive ændringer (hukommelse, koncentration), samt fysiske uspeci-fikke symptomer (svedeture, rystelser, diffuse smerter mv.).Brug af kokain fører til både fysiske, herunder neurologiske, og psykiatriskeskader.Side 2

Virkninger og bivirkninger vil være de samme for illegalt erhvervet stof somfor et eventuelt lægemiddel med kokain.Fysiske skadevirkninger ved indtagelse af kokainIndtagelse af kokain kan medføre skader på alle kroppens organer, og kan givefx hjerte-kar sygdomme, sygdomme i luftveje, i mavetarmkanalen, i nervesy-stemet og i huden. Ved graviditet er der risiko for obstetriske komplikationer ogfosterskade.Der er ikke klar sammenhæng mellem det indtagne stofs mængde, stoffetsform, administrationsformen eller indtagelseshyppighed af kokain i relation tilomfanget af skadevirkningerne.De hyppigste neurologiske komplikationer forbundet med kokainindtagelse erhovedpine, apopleksi og kramper. Kokain kan give anledning til betændelses-lignende tilstande i hjernens kar, hvilket kan føre til henfald og brist af karvæg-gen med blødning til følge. Hos både førstegangsbrugere og ved kronisk brugses kramper, ofte generaliserede og af tonisk-klonisk art. Hjernesvind kan sesefter længere tids indtagelse.Psykiatriske skadevirkninger ved indtagelse af kokain og andre central-stimulerende stofferPsykiatriske lidelser er hyppigere blandt misbrugere end blandt befolkningengenerelt, og brug af kokain forværrer typisk eksisterende psykiatriske lidelser.Rusmiddelmisbrug/afhængighed kan forårsage og forværre psykiatriske symp-tomer eller maskere symptomerne på psykiatriske lidelser. Abstinenstilstandekan være årsag til psykiatriske symptomer.Som ved de fysiske skadevirkninger af kokain, er der ikke en klar sammenhængmellem indtaget mængde, kemisk form, administrationsmåde eller indtagelses-hyppighed i relation til omfanget af de psykiatriske skadevirkninger.Akutte psykotiske symptomer forårsaget af kokain kan forekomme blot få timerefter indtagelsen. Typisk drejer det sig om hallucinationer og vrangforestillin-ger, primært i form af forfølgelsesforestillinger. Langvarig kokainindtagelsemedfører stor risiko for udvikling af længerevarende paranoide psykoser.Ved akut og kronisk indtagelse kan ses panikanfald og andre former for angst-anfald, som typisk forekommer kort efter indtagelsen.Der er en høj forekomst af depression blandt kokainmisbrugere. Depression erblandt andet en følge af misbruget og er specielt knyttet til abstinenstilstanden,samt til de psykiske og social komplikationer hertil. Selvmordsrisikoen er høj.Det er primært den svære depression, der opstår ved forsøg på afvænning, derfår kokainmisbrugeren til at falde tilbage i det tidligere misbrug for at slippe forden pinefulde tilstand.Forgiftninger med kokainIndtagelse af kokain indebærer en risiko for potentielt dødelige forgiftninger,men der er heller ikke her en klar sammenhæng mellem mængden, indtagel-sesmåden og alvorligheden af forgiftningen og dens forløb.Der findes ingen modgift mod kokain, som der findes mod opioider. Behand-lingen af kokainforgiftning er symptomatisk, dvs. at den skal rette sig mod desymptomer, som forgiftningen i den konkrete situation afstedkommer.Side 3

Behandling af kokainafhængighed/misbrugNårman holder op med at tage euforiserende stoffer, får man abstinenser. Mis-brugere af opioider, herunder heroin, kan få behandlet abstinenserne med læ-gemidler, der påvirker de samme receptorer i hjernen, som det illegale stof, så-kaldt substitutionsbehandling. Substitution kan ske med lægemidler som fxbuprenorphin, methadon eller heroin. Abstinenser efter misbrug af kokain ogandre centralstimulerende stoffer kan ikke behandles på samme måde som ab-stinenser efter opioidmisbrug. Medicinsk fremstillede stoffer til påvirkning afde relevante receptorer i hjernen ville have samme alvorlige skadevirkningersom de illegale stoffer. I stedet skal misbrugeren have behandlet abstinensernemed beroligende medicin som benzodiazepiner eller Fenemal i høje doser.Denne behandling gør at misbrugeren lettere kan holde abstinenserne ud. Hvismisbrugeren er blevet deprimeret, på grund af kokainmisbruget, kan medicinmod depression hjælpe.Misbrugere er meget forskellige, hvilket der bør tages højde for ved behand-lingstilrettelæggelsen. Behandlingsforløbene er ofte præget af afbrud og tilba-gefald. Ofte indgår misbrug af kokain som nævnt i et blandingsmisbrug, hvilketder skal tages højde for i den samlede behandling.Behandling af stofmisbrug og afhængighed er tværfaglig, da der ud over selvemisbruget og afhængigheden også forekommer varierende helbredsmæssige ogsociale konsekvenser. Der er tale om stor variation fra person til person – ogover tid hos den samme person.Den non-medikamentelle behandling af misbrug af kokain og andre centralsti-mulerende stoffer følger de generelle principper for den psykosociale mis-brugsbehandling, hvori nedenstående behandlingselementer indgår:• Tidlig identifikation og intervention• Motiverende samtale• Psykoedukation (stofedukation)• Psykoterapeutisk behandling• Psykosocial rådgivning.De bedste behandlingsresultater opnås ved kombination af flere forskellige pro-fessionelle behandlingsydelser (sundhedsfaglige, socialfaglige og psykotera-peutiske) målrettet de problemer, som stofmisbrugeren har.Ulemper ved brug af lægeordineret kokain som behandling for afhængig-hed/misbrug af kokainKokain har som ovenfor beskrevet en lang række alvorlige bivirkninger, idetbrug af kokain kan medføre skader på alle organer, og give hjerte-kar lidelser,lidelser i luftveje, mavetarmkanalen, nervesystemet og huden samt psykoser,angst og depression. Ved graviditet er der risiko for obstetriske komplikationerog fosterskade. Kokain er derfor ikke egnet som lægemiddel, og det findes daheller ikke på markedet i hverken EU eller resten af verden (udover som tilsæt-ning i meget svag koncentration til visse øjendråber).

Fordele ved brug af lægeordineret kokain som behandling for afhængig-hed/misbrug af kokainDer findes ingen fordele. Lægeordineret kokain vil ikke kunne behandle af-hængighed/misbrug af kokain. Der findes ingen substitutionsbehandling for af-hængighed/misbrug af kokain og andre centralstimulerende stoffer. Behandlin-gen er primært non-medikamentel (socialfaglig og psykoterapeutisk) og derbruges kun medicin mod symptomer og komplikationer til afhængighe-den/misbruget.KonklusionKokainafhængighed kan ikke behandles med kokain eller andre centralstimule-rende stoffer, da stofferne har en række meget alvorlige bivirkninger. Der fin-des i dag heller ingen anden virksom substitutionsbehandling. Den medikamen-telle behandling er således alene rettet mod symptomer og komplikationer,hvilket ligeledes gælder behandlingen af abstinenstilstande. Det er derfor ikkemuligt at indføre en ordning for kokainmisbrugere i lighed med den ordning,der findes for heroinmisbrugere.