SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 463: Oversendelse af slides fra Sundhedsstyrelsens oplæg til udvalget om tilsyn

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del Bilag 463
Offentligt

Udviklingen af tilsynet medsundhedsvæsenet og sundhedspersonerAnne Mette DonsOverlæge,Chef for Tilsyn og Patientsikkerhed

Det traditionelle tilsyn fra 1934-2000Baseret på indberetninger – kun reaktivtManglende omhu og samvittighedsfuldhedAfgørelse ved Patientklagenævnet eller

domstoleneSanktioner:

Disciplinær påtale eller ”frifindelse”

Fratagelse af autorisation ved sygdom,misbrug og uduelighed - farekriteriet

Verden forandres

Fra “én-patient-én-læge”Til “kompleks-højteknologisk-teamwork”

Tilsynets udviklingUtilsigtede hændelserSystemansvar

IndividansvarTid

Tilsyn

Risiko-områder

Risiko-personer

Risiko-organisationer

Kvalitet og tilsynKvalitetGod kvalitet

Acceptabel kvalitetDårlig kvalitet

Tilsyn

RISIKOPERSONER

Ændrede beføjelser i 2000 -CentralstyrelseslovenFaglige påbud,når en sundhedsperson havde

udvist alvorlig eller gentagen kritisabel fagligvirksomhed, jf.§5a stk. 3, eller indskrænkeautorisationen.Arbejdsforbud,ved overtrædelse af påbud omurinkontrol, alkoholbehandling og lignendeVirksomhedsindskrænkningjf.§6 stk. 1.Loven trådte i kraft den 1. juli 2000.Svaghed:kun efter afgørelser fra klageinstanseller domstole - sagerne tog meget lang tid.

Ny lovgivning i 2006Detskærpede tilsyni Sundhedsloven (nr. 546

af 24. juni 2005).§215trådte i kraft den 1.januar 2006.

SST skaloffentliggørefaglige påbud, skærpet

tilsyn samt indskrænkninger i lægers/tandlægersordinationsret.

Sidste lovændring vedr. Risikopersoner2011:Krav om afgørelse fra Patientklagenævn ellerdomstole frafaldes.2013:Midlertidig fratagelse af autorisation grundet muligfare for patientsikkerheden.Mulighed for midlertidig fratagelse ellerindskrænkning i autorisation, hvissundhedspersonen ikke medvirker ved tilsyn.

VolumenFør 2005:1-2 fratagelser af autorisation/år5-6 fraskrivelserI 2012/2013:11 fratagelser af autorisationer16 fraskrivelser af autorisationer7 arbejdsforbud12 fratagelser eller fraskrivelser af ordinationsret

Risikoområder

Ingen proaktive tilsyn før 20022002

Plejehjemstilsyn2008

Kosmetiskebehandlingssteder2012Behandlingssteder, hvorder foregår lægeligvirksomhed

RisikoområderIdentifikation af patienterGenoplivningTvang i psykiatrienMammografiRøntgen undersøgelserBehandling med

psykofarmakaBehandling afstofmisbrug

Håndtering af risikoområderDokumentation af



problemetMøderBreveInformationFaglige vejledningersom fortolkning af§17i AUT

RISIKOORGANISATIONER

Overholdelse af regler

FxInstrukserlægestuderendeanden delegation

AnsvarsforholdJournalføringPatientrettigheder

Aabenraa og SønderborgEpikriser efter 6 måneder – også onkologisk afd.Organiseret, så de ledende overlæger ikke kan

disponere over sekretærbistand.

Plan for afvikling, aftale om overvågning og

løbende indberetning til Sundhedsstyrelsen,indtil tilfredsstillende niveau blev nået.Orientering af regionens politiske ledelse pga.sagens alvor.

Frederikshavn – selvstændig fødeklinik påsygehusInformationsmateriale fortalte ikke, at kvinder

skulle køre 50 km på landevejene til et sygehusmed fødeafdeling.

Ingen klare aftale med sygehuset ved hjertestop.Lægeforbeholdt medicin blev håndteret, uden at

der var en ansvarlig læge.

Glostrup Psykiatrisk CenterManglende overblik fra øverste ledelseAkut medicinering med MidazolamIndførelse af ny behandlingsmetodeManglende kvalitetskontrolSkærpende omstændighed, at det også var ved tvangHøje doser antipsykotikaDårlig registrering af tvang

Ny lovgivning i 2013»§ 215 b.Hvis de sundhedsmæssige forhold på et sygehus,

i en klinik, i en praksis el. lign. kan bringepatientsikkerheden i fare, kan Sundhedsstyrelsengive påbud til disse, hvori der opstillessundhedsmæssige krav til den pågældendevirksomhed, eller give påbud om midlertidigt atindstille virksomheden helt eller delvis.

EN ORGANISATION DERMATCHER DET NYETILSYN

De første ændringer2007 sammenlægning med

embedslægevæsenet15 institutioner blev til 5enheder i SSTog overdragelse af sagermellem instanser

Stadig separat journalsystem

2010 Projekt styrket tilsynNye måder og fælles veje

Omlægning af tilsynet i 2011

Mere handlekraft og mindre dobbeltarbejdeDe regionale enheder som indgangsportTo sagsbehandlings grupper med medarbejdere

fra den centrale og de regionale enhederUdnytte ny teknologi med fælles journalsystemog videokonferencerStyrke kvaliteten, ensarte sagsbehandlingen aftilsynssager

Lige nuTask Force siden 1. juni 2013Formål: At sikre hurtig fremdriftUgentligt mødeMedarbejdere fra den centrale enhed og de

regionale enhederDer lægges en handlingsplan i alle fremlagtesagerDen centrale enhed har koordinerende ansvarKlare kvalitetsmål for sagsbehandlingen