SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 457: Henvendelse af 11/9-13 fra Danmarks Lungeforening vedr. lungeplan

Sundere lunger – livet igennemArgumenter for en national forpligtende indsats på lunge - og allergiområdetLungesygdomme og allergi rammer hundredetusindvis af danskere. Konsekvenserne af at blive ramt afdisse sygdomme er ofte unødvendigt voldsomme, unødvendigt livstruende og unødvendigt dyre forsamfundet. Kvaliteten i hele behandlingskæden kan hæves ganske betragteligt med enkle midler ogkoordineret behandling.Der er mange eksempler i dette oplæg på, at indsatsen på lunge- og allergiområdet kan gøres væsentligtbedre. Oplægget giver en kort videnbaseret opsamling på forekomst og behandling af lungesygdomme ogallergi i Danmark. Nogle eksempler på forhold, der kan forbedres:Børneastma er den hyppigst forekommende sygdom hos børn og årsag til flest indlæggelser på depædiatriske afdelingerVoksne danskere med astma taber årligt 5,3 ugers arbejdsindsats i forhold til jævnaldrende udenastmaDanmark har europarekord i dødsfald af KOL, som også er den hyppigste enkeltårsag til akutteindlæggelserForekomsten af astma er 50 pct. højere blandt borgere med ingen eller kort uddannelse i forhold tilborgere med længere uddannelseKOL er den sygdom der bidrager mest til den samlede ulighed i sygelighed og dødelighed i Danmark– og den sociale ulighed i KOL er stigende.Risikoen for at dø ved indlæggelse med KOL er højere end dødeligheden ved blodprop i hjertet ogde fleste kræftsygdomme1 million voksne danskere lider af allergi, men kun godt halvdelen af dem har fået diagnosticeretderes sygdom og modtager derfor ikke nødvendigvis den rette behandling

Vi kan helt enkelt sikre bedre forebyggelse og kvalitet i behandlingen. Men en forudsætning for at forbedreforebyggelse og behandling markant er, at der udarbejdes og implementeres en national forpligtendeindsats på lunge- og allergiområdet i Danmark – en national lungeplan.En dansk lungeplan vil give bedre anvendelse af de mange penge, som vi i Danmark allerede nu bruger påukoordineret behandling af lungesygdomme og på patienternes tab af arbejdsevne. Mangehundredetusinder af patienter mister livskvalitet og gode leveår. De mister indtægter og opleverukoordinerede behandlingsindsatser. Samfundet mister sammenhængskraft på grund af social ulighed isygdommenes forekomst og konsekvenser. Sygdommene og deres følgevirkninger koster årligt samfundet20 mia. kr. Vi kan få meget mere sundhed for de penge. Det er allerede bevist i andre lande som f.eks.Finland og Holland.På vegne af LungePatient.dk, Astma-Allergi Danmark og Danmarks LungeforeningJohannes Flensted-Jensen, formand i Danmarks Lungeforening

DispositionOplægget er disponeret i tre overordnede afsnit, som omhandler de store lungeområderastma hos børnog voksne, andre sygdomme, hvor allergi spiller en væsentlig rolle, og KOL (Kronisk ObstruktivLungesygdom):1. Hvad forstår vi ved lungesygdomme og allergi2. God livskvalitet med en lungesygdom og allergi er muligt3. Mere kvalitet og sundhed for de samme pengeLungekræftogsjældne lungesygdommeer også relevante og vigtige at tage med i et videre arbejde, mener udeladt her, da fokus i første omgang er på de store folkesygdomme astma, allergi og KOL. Lungekræft erallerede omfattet af kræftplanerne, og de sjældne lungesygdomme berører færre mennesker og kræverderfor en anden fokuseret indsats.Dette arbejde er blevet til med bidrag fra Hans Bisgaard, prof., overlæge, dr. med., Dansk BørneAstmaCenter, Vibeke Backer, prof., overlæge, dr.med. Københavns Universitet og Bispebjerg Hospital, PeterLange, prof., overlæge, dr. med., Københavns Universitet og Hvidovre Hospital, Jesper Lykkegaard,praktiserende læge, ph.d., HD(O) Syddansk Universitet og Jes Søgaard, prof. i sundhedsøkonomi.Argumentationspapiret har endvidere været til gennemlæsning hos de fire videnskabelige selskaber DanskLungemedicinsk Selskab, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Allergologi og Dansk Selskab forAlmen Medicin samt Fagligt Selskab for Lunge- og Allergisygeplejersker.

1. Hvad forstår vi ved lungesygdomme og allergiLunge- og allergisygdomme er i bogstaveligste forstand store folkesygdomme medbetydelige sundhedsomkostninger i form af nedsat levetid, høj sygelighed, tab aflivskvalitet og arbejdsevne samt stort forbrug i sundhedsvæsenetDanskere har den højeste forekomst og dødelighed af KOL i EU, og KOL er den sygdom,der bidrager mest til ulighed i sundhed i DanmarkAstma, allergi og KOL koster årligt det danske samfund næsten 20 mia. kr. – heraf knap 8mia. i direkte behandlings- og plejeudgifter og 11,5 mia. kr. i patienternes nedsættelseeller tab af arbejdsevne (som også medfører næsten 5 mia. kr. i offentligeoverførselsudgifter)Hver 10. dansker vil opleve at blive indlagt pga. KOLHver femte voksne dansker berøres af høfeber (allergisk rhinitis) med ubehageligesymptomer og tab af livskvalitet til følge – og mange modtager ikke behandling herforHøfeber er i nogle lande, blandt alle sygdomme, årsag til det største produktionstab påarbejdspladserne på grund af sygefravær og utilpashed på arbejdetHvert 5. førskolebarn og hvert 10. skolebarn har astma, og 7-8 pct. af voksne har astmaVoksne med astma er oftere på overførselsindkomst og har meget mere sygefravær endvoksne uden astmaJobvalg er af stor betydning, da voksne med astma kan risikere at vælge et fag, som deikke kan bestride pga. deres astma, f.eks. frisører og blikkenslagerePatienter med høfeber og astma har hyppigere skadestuebesøg, lægebesøg og behov formedicinsk behandling

Astma hos børn og voksneer en kronisk betændelsestilstand i lungerne med gentagne anfald af åndenød,hoste eller hvæsende vejrtrækning. Det er en sygdom, som kommer til udtryk på mange forskellige måderog kan være en alvorlig sygdomstilstand. Det kræver derfor en individuel indsats i forhold til den enkeltepatient. Astmasymptomer forsvinder næsten fuldstændigt ved korrekt behandling. Uden korrekt og effektivbehandling er luftvejene meget følsomme over for forskellige påvirkninger som luftforurening oginfektioner, og på længere sigt giver den ubehandlede betændelsestilstand i luftvejene høj risiko for kroniskdårlig lungefunktion.Børneastma og -allergi er forskellig fra astma og allergi hos voksne. Astma er en hyppigere sygdom hos børnend hos voksne, og børns behov er forskellige fra voksnes. Endelig er sygdomsudviklingen ofte anderledeshos børn, fordi den hyppigere optræder i perioder (episodisk) end hos voksne, hvor den oftere er kronisk.Fælles for børn og voksne med astma er, at alle mennesker med astma uanset alder skal undersøges forallergi og andre allergiske sygdomme, herunder høfeber, og behandles for dem.Allergier en overfølsomhedssygdom, hvor immunsystemet reagerer specifikt imod stoffer (allergener) iomgivelserne. Der findes luftvejsallergier, fødevareallergi, lægemiddelallergi og insektstikallergi inklusive

Side4af2030. april 2013anafylaktiske reaktioner. Allergi kan manifestere sig som høfeber (allergisk rhinit), astma eller eksem.Allergi er sæsonbetonet for mange og med meget varieret symptombelastning blandt patienterne.Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)skyldes en permanent forsnævring af luftvejene og ødelæggelse aflungevævet. Sygdommen udvikler sig over mange år – typisk 30 til 50 år. Da udviklingen er snigende, fårmange ofte stillet diagnosen meget sent i sygdomsforløbet, og mange patienter har svært nedsatlungekapacitet allerede på diagnosetidspunktet.KOL er en kronisk sygdom, som findes i alle sværhedsgrader.(33-34)Let og moderat KOL, hvorlungekapaciteten er forholdsvis velbevaret, kan give åndenød ved anstrengelse og hyppigelungeinfektioner. Ved svær KOL, hvor lungekapaciteten ligger omkring halvdelen af det normale, er denhelbredsbetingede livskvalitet som regel meget nedsat. Selv mindre infektioner kan være problematiske ogmedføre behov for indlæggelse. Meget svær KOL, hvor lungekapaciteten er nedsat til under 30 pct. af detnormale, er en svært invaliderende sygdom. De fleste mennesker med meget svær KOL er bundet tilhjemmet på grund af svær åndenød ved selv ganske små bevægelser. Nogle har behov for permanentiltbehandling, og mange lever i angst for de pludselige forværringer, som kan skyldes en banal forkølelse, ogsom kan have meget store konsekvenser - i sidste ende med dødelig udgang. De har behov for opfølgningog behandling af specialister. De lever ofte i mange år med de svære symptomer og mange indlæggelser oghar både fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle problemer, som påvirker hele familien, og som de ikkehar mulighed for at få en lindrende (palliativ) indsats for. De oplever skyldfølelse, besvær med at fåhverdagens rutiner til at hænge sammen, uoverskuelighed ved at skulle bevæge sig uden for hjemmet,begrænsninger af det sociale liv, ensomhed, uforudsigelighed og manglende kontrol over eget liv samtangst for døden og for fremtiden(59).

BørneastmaBørneastma belaster mange børn og deres familier, koster mange penge til behandling og giver socialulighed i børns sundhedstilstand:Astma er den hyppigste børnesygdom(61). 73.500 børn i førskolealder har astma (20 pct.) og 64.000børn i skolealder har astma (10 pct.)Børn af lavt uddannede forældre har større risiko for at udvikle astma(61, 63-64), bliver undersøgt mindregrundigt og fastholdes i mindre grad i god behandling(65)Astma er den almindeligste årsag til akut indlæggelse hos børnAstma er den almindeligste årsag til fast medicinsk behandling og brug af ydelser i sundhedsvæsenethos børnBørneastma medfører psykologiske og sociale vanskeligheder.(3-6)Et barn med astma, der er ude afstand til at deltage på lige fod i sport og leg, bliver ofte tilbagetrukket(4,7)og offer for mobning(6)mednegativ effekt på selvværdetBørn med astma har højere skolefravær end børn uden astma(8), og de har ofteindlæringsvanskeligheder(9-11)

Astma hos voksneI Danmark har aktuelt 7-8 pct. af den voksne befolkning astma. Diagnose og behandling foregåraltovervejende i almen praksis, men hvert år er der 10.000 akutte indlæggelser pga. astma i Danmark, og 50mennesker dør hvert år af sygdommen.Sygdomsbelastningen ved astma kan sammenfattes således:325.000 voksne danskere lider af astma (7-8 pct.)(97), og knap 200.000 af dem har også høfeber(109)Forekomsten af astma er 50 pct. højere blandt borgere med ingen eller kort uddannelse i forhold tilborgere med mellemlang eller lang uddannelse(95)Astma uden god behandling har alvorlige sociale konsekvenser(69). I Danmark har voksne med astma(20-44 årige) gennemsnitligt 5,3 ugers årligt arbejdsfraværmereend voksne uden astma(70).Merfraværet stiger med lavere uddannelse. De ældre astmapatienter har forventeligt også et højtarbejdsfraværDet høje arbejdsfravær hos voksne med astma betyder et produktionstab hvert år i Danmark på op til7,5 mia. kr.1og offentlige overførselsudgifter på 3 mia. kr.2Behandling af astma hos voksne beløber sig årligt til ca. 1.150 mio. kr.(66), heraf 730 mio. kr. tilhospitalsbehandlinger og 265 mio.kr. til lægemidler

Side6af2030. april 2013tungeste årsag til sygdomsrelaterede produktivitetstab på amerikanske arbejdspladser – hele 22 pct. af alleproduktivitetstabene kan tilskrives høfeber.Sygdomsbelastningen ved allergi (allergisk rhinitis) kan for Danmark sammenfattes som følger:En million voksne danskere (godt 20 pct.) lider af allergi, heraf 40 pct. let allergi, 50 pct. middel til sværallergi og 10 pct. meget svær allergi(94), som kræver specialiseret udredning og behandlingMange allergikere med lettere symptomer bliver ikke set af deres læge(94)Forekomsten af allergi er stigende(82-83,96)Kun godt halvdelen af allergipatienterne har fået diagnosticeret deres sygdom og modtager derfor ikkenødvendigvis den rette behandling(94)Allergisymptomer er ubehagelige, og allergi medfører et betydeligt tab af livskvalitet via irritation,søvntab og -besvær, koncentrationsbesvær og nedsat deltagelse i sociale aktiviteter (fritid, skole ogarbejde)(94)Sundhedsudgifterne til (autoriseret) behandling beløber sig til ca. 525 mio. kr. årligt, primært til egenlæge og lægemidler. Fordelt med:◦ 0 kr. til behandling af lettere allergi, som ca. 400.000 danskere lider af, for de går ikke til læge og fårikke ordineret noget medicin(94)◦ 200 mio. kr. til behandling og udredning af moderat til svær allergi, som ca. 500.000 danskere lideraf(98)◦ 325 mio. kr. til behandling og udredning af meget svær allergi, som ca. 100.000 danskere lider af(68)Værdien af arbejdstab tilknyttet allergipatienters sygefravær beløber sig til 925 mio. kr. årligt, heraf◦ 425 mio. kr. fra de ca. 500.000 danskere med moderat til svær allergi(98)◦ 500 mio. kr. fra ca. 100.000 danskere med meget svær allergi(68)

2. God livskvalitet med en lunge- og allergisygdom er muligtBørn med astma bliver ofte underbehandlet, hvilket fortsætter gennem teenageperiodenTidlig opsporing, præcis diagnostik og korrekt behandling kan fjerne over 90 pct. af symptomernehos voksne med astma og allergiMange allergipatienter diagnosticeres slet ikkeKorrekt behandling af KOL kan reducere 25 pct. af sygdomsbyrdenUnder halvdelen af patienter med svær KOL får medicinsk behandling, hvilket afspejler manglendetidlig opsporing og underbehandling af sygdommenEn meget stor del af de nuværende sygdomsomkostninger på næsten 20 mia. kr. årligt går tilunødvendigt tab af arbejdsevne og til reaktiv symptombehandling, undertiden direkteuhensigtsmæssig behandling, ude af trit med kendte behandlingsstandarder (jf. evidensbaserederetningslinjer)

Side8af2030. april 2013forskellige dele af sundheds-, skole- og socialvæsnet og borgernes sygdomsforløb. Forløbsprogrammeromfatter:Målrettet sygdomsforebyggelse, så færre bliver sygeTidlig sygdomsopsporing og veltilrettelagt diagnostik, så patienterne rettidigt kommer i behandlingKorrekt behandlingsindsats baseret på guidelines på tværs af lægepraksis, hospitaler ogspeciallægepraksis og patienten selv og pårørende, og i samarbejde med landets kommunerEn god og patientcentreret rehabiliteringsindsats i samarbejde mellem kommuner og regioner, såpatientens funktionsevne fastholdes, og sygdomsprogression stoppes eller hæmmes mest muligtMange af elementerne i det gode forløbsprogram er veldokumenterede med baggrund i videnskabeligevidens. Implementeringen er i gang i regionernes forløbsprogrammer for kroniske patienter, herunderKOL-patienter, og i kommunernes rehabiliteringsindsatser. KOL-anbefalinger er blevet nedskrevet(99).Sundhedsministeriet gav for nogle år siden en bevilling på over en halv mia. kr. til en forstærket indsats forkronisk sygdom i regioner og kommuner, som har givet mere viden om patientuddannelser og denvanskelige koordinering på tværs.(102)KOL-anbefalingerne har på mange måder styrket KOL-behandlingen iDanmark, der er dog store forskelle på tværs af landet, hvordan de er blevet implementeret.Forløbsprogrammerne er pt. under evaluering. Man kunne med fordel også udarbejde forløbsprogrammerfor astma- og allergipatienter.

BørneastmaDer foreligger god evidens for effektiv og sikker behandling af børn med astma, som kan sikre børnene etnormalt liv! Der er imidlertid en del barrierer for dette i dag.Der er stor variation i indlæggelseshyppighed og længde, og i valg af medicin, fra landsdel til landsdelog fra behandler til behandler(13), hvilket afspejler en dårlig kvalitet i behandlingen af børneastma iDanmarkDer sker et væsentligt overforbrug af kombinationsbehandling ved behandling af børneastma, uansetat behandlingen er unødvendig, meget dyr og med potentielle bivirkninger(14)Sammenhængen mellem forældres sociale status og deres børns sygdomme samt det faktum, atbehandlingen er kompleks(73), er med til at skabe social ulighed i behandlingsindsatsen(61).

Over halvdelen af voksne med astma ved ikke, at deres lungesymptomer skyldes astma. De haraccepteret et liv med begrænsende hoste og åndenød(74)Op mod 30 pct. af de voksne med astma glemmer at tage deres medicin dagligt, hvilket betyder dårligastmakontrol og flere indlæggelserOver halvdelen af astmapatienterne behandles ikke, oftest fordi de ikke har fået stillet en korrektdiagnose, eller behandles dårligt(67)Ubehandlet eller dårligt behandlet astma ledsages af et øget tab i lungefunktion over tid og dermedrisiko for en kronisk invaliderende lungelidelse på sigt. Dette er yderligere forværret, hvisastmapatienten ryger(17)Velbehandlede astmapatienter koster knap 4.000 kr. årligt, og pengene går hovedsageligt til denrigtige medicin(67)Den dårligt behandlede astmapatient koster årligt 17.000 kr., og pengene går til dyre indlæggelser ogsygefravær(67), altså mere end fire gange så meget som den velbehandlede patientBlandt de dårligt behandlede er der overrepræsentation af astmapatienter med lav social status ogkort uddannelse(69).4

Side10af2030. april 2013En del af udredningsopgaven ligger i almen praksis, for diagnosen skal stilles inden patienten er såsyg, at det er nødvendigt at indlægge(33)KOL diagnose kræver en måling af lungefunktionen, men der foretages for fålungefunktionsundersøgelser i almen praksis. Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger(99)omlungefunktionsundersøgelser af risikopatienter er gode, men kun vejledende, og de følges ikkesystematiskKun 50 pct. af patienter, der får medicin for KOL, har fået foretaget en lungefunktionsundersøgelse,og færre end 20 pct. af førstegangsindlagte får foretaget regelmæssig lungefunktionsundersøgelse ialmen praksis(56-57)Når en person med KOL opsøger læge på grund af sine symptomer, sker det ofte under en pludseligforværring med stor risiko for, at både læge og patient opfatter tilstanden som en enkeltståendelungeinfektion og ikke som tegn på en kronisk sygdom(32-33)Mange KOL-patienter har ikke fået stillet diagnosen og behandles ikke; Ca. 25 pct. af menneskermed svær og meget svær KOL behandles ikke(33-35, 52)Mange inhalerer deres medicin forkert, hvilket giver dårlig eller ingen effekt af medicinen, hvilketogså fører til, at mange KOL-patienter selv beslutter at ophøre med behandlingen(35-38)Tobaksrygning er stærkt afhængighedsskabende, og mange KOL-patienter kan ikke slippe nikotinenog ryger fortsat. Effektiv receptpligtig medicin, som hjælper til rygestop, udskrives alt for sjældentog er ikke tilskudsberettiget(23, 33-35)For få KOL-patienter henvises til rehabilitering, og en del gennemfører ikke på grund af depludselige forværringer. Samtidig er der ikke etableret tilstrækkelig vedligeholdende træning, somfølger op på de gode resultater fra rehabiliteringen, og kvaliteten af behandlingen i kommunalt regifølges ikke(33-34, 39)KOL registreres ofte som dødsårsag hos mennesker uden KOL, men kun hos ca. 25 pct. af deafdøde, som havde svær KOL(58)Livreddende behandling med maskerespirator (NIV-behandling) bruges overraskende forskelligt påde danske hospitaler (variation mellem 8 og 12 pct.)(23,40)Mange hospitaler og afdelinger, som varetager akutbehandling af lungepatienter, har ikkelungemedicinsk ekspertise(41)Kun 4 pct. af de patienter, der dør af KOL, har fået terminaltilskud (dvs. fået gratis receptpligtigmedicin i den sidste levetid). Til sammenligning får 55 pct. af de patienter, der dør af lungekræft,terminaltilskud. Dette afspejler et manglende fokus på at tilbyde palliativ indsats til KOL-patienter –96,2 pct. af alle specialiserede palliative tilbud går til kræftpatienter(59,78)

3. Mere kvalitet og sundhed for de samme penge!En tidligt diagnosticeret og velbehandlet lunge- og allergipatient:Har færre symptomer og bedre livskvalitetKoster det halve i behandling i forhold til en sent opdaget og utilstrækkeligt behandletpatientOg har meget lavere arbejdstabsomkostningerVi taber megen sundhed ved dårligt koordinerede indsatser over for astma, allergi og KOL i det danskesundhedsvæsen. Det går ud over de mange hundrede tusinder danskere, som lider af astma, allergi og KOL.Der er sat mange initiativer i gang i de senere år, ikke mindst på KOL-området, som har nydt stor gavn afdet øgede fokus på kronisk sygdom i Danmark. Danmark bruger mange milliarder på disse sygdomme. Vibruger næsten 8 mia. kr. årligt til behandling af astma, allergi og KOL, og vi bruger 4-5 mia.kr. på atkompensere patienterne for indkomsttab på 11-12 mia. kr. grundet reduktion- og tab af arbejdsevne. Menvi bruger for mange af sundhedskronerne reaktivt til symptombehandling og akutbehandling og udenordentlig udredning. Utilstrækkelig behandling giver unødvendige tab af liv og livskvalitet og enormeproduktionstab, som igen giver høje overførselsudgifter for det offentlige.Tidlig opsporing, præcis diagnostik som efterfølges af god behandling og god rehabilitering er ikke enurealistisk drøm. Det er muligt. Vi kender vejen dertil, og det vil give patienterne og deres pårørendelængere og bedre liv, livskvalitet og en hverdag hvor der er plads til at gå i skole, på arbejde og nydefritidslivet som mennesker uden en lungesygdom. Det vil i væsentlig grad styrke og kvalificere det danskearbejdsudbud, som ellers kan blive en knap og væksthæmmende faktor i samfundsudviklingen fremover.Og det vil også på sigt spare penge i sundhedsvæsenet. Dårligt behandlede patienter er dyre.Velbehandlede patienter er billige. Men vejen derhen skal bygges, og det vil koste nogle investeringer isundhedsvæsenet. Erfaringer fra andre landes planer på lunge- og allergiområdet(41,81,101-102)viser, at der kuner behov for mindre investeringer. De mange omkostninger, som i Danmark allerede er i spil, gør, at disseinvesteringer hurtigt er tjent hjem.De tyve milliarder skal bare bruges bedre. Det skal ske gennem en national forpligtende lungeplan.

Side12af2030. april 2013Danskerne skal vide, at en ubehandlet astma i særlig grad forringer livskvaliteten, men at det er nemt atforebygge og behandle. En indsats i forhold til bedre udredning, behandling og kvalitetssikring ernødvendig.Det vil samtidig forudsætte, at vi løbende kan kvalitetssikre og optimere patientforløbet, hvilketnødvendiggør dataindsamling og data-”respons”, hvilket vil skulle ske via astmaindikatorer (monitoreret ogindsamlet via bl.a. NIP og datafangstmodulet) i en fælles national ”astmadatabase”. Disse indikatorer vilkunne anvendes på tværs af børn-unge-voksne og særskilt for grupperne.En lungeplan for astma fra barn til voksen vil således kræve følgende:--Udviklingsarbejde herunder validering og implementering af astma indikatorer, NIP, datafangst mm(midler til national styregruppe for astma)Implementering af en shared care model nationaltoUndervisningstilbud til almen praksisoUndervisningstilbud til/i pædiatriske astmaambulatorier/afdelingerEtablering og vedligehold af national astmadatabaseImplementering af ”data-respons” til læger sv.t. individuelle patientforløbKontinuerlig kvalitetskontrol ift. at overholde forløbsprogram, behandlingsguidelines i relation tilordineret medicinHjælp til patienten for at opnå korrekt medicinering (adherence)Forskning i sygdommens årsager

Omkostningerne forbundet med det høje forbrug af indlæggelsesdage kan reduceres, og udgifter forbundetmed overforbrug af medicin, der er tilegnet svær astma, kan mindskes ved at gennemføre enkvalitetssikring på området.Særligt anbefales en række konkrete indsatser, som udover de traditionelle behandlingstilbud til barnet kanstyrke forældrenes kompetencer på de ovennævnte områder eller kompensere herfor. F.eks.sundhedsprogrammer/-interventioner i skolen, socialt differentieret undervisning og supervision,psykosocial uddannelse, hjemmeundervisning, coaching og case-management samt forskelligementorordninger.(61)Det vil være gavnligt at få større viden om, hvordan vi forebygger, at unge med astma vælger enuddannelse inden for et fag, som han/hun på grund af astmaen ikke kan tåle at arbejde med på sigt, oghvad en indsats har af værdi i forhold til at få vedkommende på rette vej.

Kvaliteten af de KOL-relaterede aktiviteter, som finder sted i regi af almen praksis og i kommunerne, skalsikres, herunder skal almen praksis lave flere lungefunktionsundersøgelser, og undersøgelserne skalmålrettes de udsatte grupper.Fokus på KOL-rehabilitering vil bidrage til f.eks. at forebygge genindlæggelser(34).Sundhedssektoren skal være bedre rustet til at undgå den kvalitetsforringende overbelægning, der er etresultat af, at hyppigheden af indlæggelser som følge af KOL er dobbelt så stor i februar som i august(56).Endelig er der behov for en fokuseret indsats i forhold til mennesker med ingen eller kort uddannelse indenfor udsatte brancher. Mennesker som arbejder i et arbejdsmiljø med støv, damp, røg, gasser ognanopartikler er oftere end andre befolkningsgrupper mere udsat for den farlige kombination af etbelastende arbejdsmiljø(108)og rygning. En målrettet og systematisk indsats vil bidrage væsentligt til atfremme lighed i sundheden inden for dette felt.

En forpligtende national indsats på lunge- og allergiområdetEn dansk lungeplan må tilpasse sig de nationaløkonomiske og finanspolitiske vilkår med meget begrænsedemuligheder for finansiering af indsatserne ved øgede bevillinger. En dansk lungeplan skal tilrettelæggesefter såkaldte ’Triple Aim’ målsætninger (bedre sundhed, bedre patientoplevet kvalitet og samme, måskelavere, omkostninger)(80), som Regeringen og Danske Regioner har tilsluttet sig i Aftale om regionernesøkonomi for 2013.Overordnet skal en forpligtende indsats i en national lungeplan give:1. Koordineret indsats via systematik i forebyggelse, udredning, behandling og rehabilitering2. Færre lungesygdomme og mindre allergi ved målrettet, borgerrettet forebyggelse

Side14af2030. april 20133. Flere gode liv trods en lungesygdom og/eller allergi ved at implementere udrednings-, behandlings-og rehabiliteringsretningslinjer4. Bedre dokumentation og mulighed for løbende evaluering via national kontinuerligkvalitetsmonitoreringI den forstand kan en national lungeplan ses som et stort kvalitetsudviklingsprojekt, med konkrete mål omforbedringer i behandlingen, om kvalitetssikring og om effektivisering af indsatserne, så de økonomiskemålsætninger også tilgodeses.Vi kunne lade os inspirere af ”Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten” i Holland og forpligte ostil:25 pct. færre indlæggelsesdage med astma, allergi og KOL15 pct. reduceret sygefravær pga. astma, allergi og KOL20 pct. bedre gavn af inhalationsmedicin25 pct. færre børn, som starter med at ryge10 pct. færre dødsfald pga. astma, allergi og KOL.Danmarks Lungeforening, LungePatient.dk og Astma-Allergi Danmark mener, at det er realistisk at realisereog implementere en national lungeplan på kort sigt, uden at det samlet set koster meget ekstra. Detforudsætter bedre behandling, så patienternes arbejdsevne øges, og behovet for overførselsindtægterreduceres(67). Det forudsætter en målrettet indsats over for hyppige akutindlæggelser, som vi ser i dag, ogdet ved vi også kan opnås ved tidlig opsporing og behandling,(41, 67, 81)og evidensbaseredebehandlingsindsatser med dokumentation for kortsigtsbesparelser findes(85, 87-88). Udgifter til lægemidler viløges, men kan kompenseres af fald i andre udgifter(86). På lidt længere sigt skal det ikke udelukkes, at ensystematiseret og koordineret indsats imod lungesygdomme og allergi – en national lungeplan – kanmedføre færre sygdomsomkostninger end i dag.

Referencer1. Andersen LB, Harro M, Sardinha LB, et al. Physical activitet and slustered cardiovascular risk inchildren: a cross-sectional study (TheEuropean Youth Heart Study).Lancet2006;368:299-304.2. Chadwick S. The impact of asthma in an inner city general practice.Child Care Health Dev996;22:175-86.3. Ortega AN, McQuaid EL, Canino G,et al.Comorbidity of Asthma and Anxiety and Depression in PuertoRican Children.Psychosomatics2004;45:93.4. Bender Berz J, Murdock KK, Koinis Mitchell D. Children’s Asthma, Internalizing Problems, and SocialFunctioning: An Urban Perspective.Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing2005;18:181-97.5. Katon WJ, Richardson L, Lozano P,et al.The Relationship of Asthma and Anxiety Disorders.Psychosomatic Medicine2004;66:349-355.6. Lewis‐jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhoodeczema.International Journal of Clinical Practice2006;60:984-92.7. Stewart M, Masuda JR, Letourneau N,et al.‘I Want to Meet Other Kids Like Me’: Support Needs ofChildren with Asthma and Allergies.Issues in Comprehensive Pediatric Nursing2011;34:62-78.8. Fowler MG, Davenport MG, Garg R. School functioning of US children with asthma.Pediatrics1992;90:939-44.9. Vuurman EF, Van Veggel LM, Uiterwijk MM,et al.Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effectson children’s learning.Ann Allergy1993;71:121-6.10. Marshall PS, O’Hara C, Steinberg P. Effects of seasonal allergic rhinitis on selected cognitive abilities.Annals of Allergy, Asthma & Immunology2000;84:403-10.11. Borres MP. Allergic rhinitis: more than just a stuffy nose.Acta Paediatrica2009;98:1088-92.12. Baydar N, Joesch JM, Kieckhefer G,et al.Employment Behaviors of Mothers Who have a Child withAsthma.Journal of Family and Economic Issues2007;28:337-55.13. Kocevar VS, Bisgaard H, Jönsson L,et al.Variations in Pediatric Asthma Hospitalization Rates and CostsBetween and Within Nordic Countries*.Chest2004;125:1680-1684.14. Bisgaard H, Szefler S. Long-acting [beta]2 agonists and paediatric asthma.The Lancet2006;367:286-8.15. Walker s., Khan-Wasti S, Fletcher M, Cullinan P.,Harris J., and Sheikh A. Seasonal allergic rhinitis isassociated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: Case-control study.J Allergy Clin Immunol2007;120:381-7.16. Lysbeck Hansen C, Baelum J, Skadhauge L, Thomsen G, Omland Ø, Thilsing T, Dahl S, Sigsgaard T, &Sherson D. Consequences of asthma on job absenteeism and job retention.Scandinavian Journal ofPublic Health,2012; 40: 377–384.17. Lange P, Parner J, Vestbo J, Jensen G, Schnohr P. A 15-year follow-up of ventilatory function in adultswith asthma.N Engl J Med1998; 339: 1194-200.18. Løkke A, Marott J, Vestbo J, Lange P. Prevalence of COPD in Copenhagen.Respiratory Medicine2011;105:410-7.19. Lange P, Marott JL, Ingebrigtsen T, Dahl M, Vestbo J, Nordestgaard B. The need for resources fordiagnosis, treatment and rehabilitation for people with COPD in the capital region ofCopenhagen.Danish Medical Journal 2012;59:A4396.20. Hansen JG, Pedersen L, Overvad K et al. The prevalence of chronic obstructive pulmonary diseaseamong Danes aged 45-84: population based study. COPD 2008;5:347-52.

Side16af2030. april 201321. Udtræk fra Eurostats database [UNIT: Standardised death rate SEX: Total AGE: Total ICD10: Chroniclower respiratory diseases] Udtræksdato: 26.08.2011.22. Death causes in Denmark. http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Dodsaarsagsregisteret/Dødsårsagsregisteret%202011.ashx23. National Report regarding the quality of care for COPD in Denmarkhttps://www.sundhed.dk/Fil.ashx?id=15199&ext=pdf&navn=KOL2011_sfa_national.pdf24. Tøttenborg SS, Thomsen RW, Statistician HN, Johnsen SP, Frausing E, Lange P. Improving Quality ofCare among COPD outpatients in Denmark 2008-2011Clin Respir J. 2012 Nov 19. doi:10.1111/crj.12009. [Epub ahead of print]25. Veje til kvalitet. Erfaringer fra 30 Gode Medicinske Afdelinger. København 2006.26. Jakobsen M, Anker N, Dollerup J, Poulsen PB. Lange P. Study on drug costs associated with COPDprescription medicine in Denmark Clin Respir J. 2012 Nov 21. doi: 10.1111/crj.12010. [Epub ahead ofprint]27. Lægemiddelstyrelsen. Hvem bruger astmamedicin? Lægemiddelstyrelsen November 2011,www.laegemiddelstyrelsen.dk (date last accessed: 13 March 2012).28. Bilde L, Rud SA, Dollerup J, Baekke BH, Lange P. The cost of treating patients with COPD in Denmark – apopulation study of COPD patients compared with non-COPD controls. Respir Med 2007Mar;101(3):539-46.29. Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af: Finn Diderichsen,Ingelise Andersen og Celie Manuel. URL: http://www.sst.dk30. Diderichsen F. Folkesundhedsrapport 2005 for København Kommune. ISBN-87-89863-46-131. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Botker HE, Sorensen HT. 25 year trends in first time hospitalisationfor acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impactof sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study.BMJ.2012;344:e356.32. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention ofChronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187: 347-65. www.goldcopd.org33. DSAM Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning ogrehabilitering. Viby:Scanprint, 2008.34. Nici L. et al. 2009. Pulmonary rehabilitation: What we know and what we need to know.J CardiopulmRehabil Prev.2009;29(3):141-5135. Molimard M, Raherison C, Lignot S et al. Assessment of Handling of Inhaler Devices in Real Life. AnObservational Study in 3811 Patients in Primary Care.Journal of aerosol medicine2003;16:249-254.36. Cecere, L.M., et al., Adherence to long-acting inhaled therapies among patients with chronicobstructive pulmonary disease (COPD).COPD,2012. 9(3): p. 251-8.37. Vestbo, J., et al., Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax,2009. 64(11): p. 939-43.38. Godtfredsen NS, Grann O, Larsen HB, Sørensen TB, Lavesen M, Pors B, Dalsgaard LS, Kristiansen LC,Andersen KK, Dollerup J. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) rehabilitation at primaryhealth-care centres - the KOALA project.Clin Respir J.2012 Jul;6(3):186-92. doi: 10.1111/j.1752-699X.2011.00272.x. Epub 2011 Nov 29.

Side17af2030. april 201339. Tottenborg SS, Thomsen RW, Nielsen H, Johnsen PP, Hansen EF, Lange P. Use of non-invasiveventilation (NIV) and mortality in patients with a first-time acute admission for a COPD exacerbation: anationwide study.Danish Medical Journal(submitted).40. Roberts CM, Barnes S, Lowe D, Pearson MG. Evidence for a link between mortality in acute COPD andhospital type and resources.Thorax2003;58:947-941. Kinnulaa VL, Vasankarib T, Kontulac V, Sovijarvid A, Saynajakangase O, Pietinalhof A. The 10-year COPDProgramme in Finland: effects on quality of diagnosis, smoking, prevalence, hospital admissions andmortality.Prim Care Respir J2011; 20(2): 178-18342. Det Nationale Indikatorprojekt og Lungekræft Cancer RegisterNIP. Lungekræft43. Ham C, York N, Sutch S, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the USMedicare programme: analysis of routine data.BMJ.2003;327(7426):1257.44. Lykkegaard J, Sondergaard J, Kragstrup J, Romhild Davidsen J, Knudsen T, Andersen M. All Danish first-time COPD hospitalisations 2002-2008: incidence, outcome, patients, and care.Respir Med.2012;106(4):549-56. Epub 2011/11/26.45. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet.2009;374(9696):1196-208. Epub 2009/10/06.46. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history ofchronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir CritCare Med. 2009;180(1):3-10. Epub 2009/04/04.47. Lykkegaard J, Christensen RD, Davidsen JR, Stovring H, Andersen M, Sondergaard J. Trends in thelifetime risk of COPD exacerbation requiring hospitalisation. The European respiratory journal : officialjournal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2013. Epub 2013/02/23.48. Lykkegaard J, Davidsen JR, Paulsen MS, Andersen M, Sondergaard J. On the crest of a wave: Danishprevalence of hospitalisation-required COPD 2002-2009. Respir Med. 2012;106(10):1396-403. Epub2012/07/04.49. Lungesygdom DRfKO. Årsrapport 2011. 2012.50. Bonnevie B, Turner B, Qvist P, Rasmussen L. Tvërsnitsundersõgelse 2000/2001: Planlëgning under akutindlëggelse og medicinering. Kõbenhavn: Den Gode Medicinske Afdeling; 2001.51. Fabricius P, Lokke A, Marott JL, Vestbo J, Lange P. Prevalence of COPD in Copenhagen. Respir Med.2011;105(3):410-7. Epub 2010/10/19.52. Hansen JG, Pedersen L, Overvad K, Omland ù, Jensen HK, Sõrensen HT. The Prevalence of ChronicObstructive Pulmonary Disease among Danes Aged 45-84 Years: Population-based Study. COPD:Journal of ChronicObstructivePulmonary Disease. 2008;5(6):347-52.53. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonarydisease. The Lancet. 2009;374(9691):721-32.54. Estimeret via tal fra praksisafdelingen i Region Syddanmark; Februar 2013.55. Ulrik CS, Lokke A, Dahl R, Dollerup J, Hansen G, Cording PH, et al. Early detection of COPD in generalpractice. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2011;6:123-7. Epub2011/03/17.56. Lykkegaard J, Sondergaard J, Kragstrup J, Romhild Davidsen J, Knudsen T, Andersen M. All Danish first-time COPD hospitalisations 2002-2008: Incidence, outcome, patients, and care. Respir Med. 2011.Epub 2011/11/26.

Side18af2030. april 201357. Koefoed MM, dePont Christensen R, Sondergaard J, Jarbol DE. Lack of spirometry use in Danishpatients initiating medication targeting obstructive lung disease. Respir Med. 2012;106(12):1743-8.Epub 2012/10/10.58. Jensen HH, Godtfredsen NS, Lange P, Vestbo J. Potential misclassification of causes of death fromCOPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society for ClinicalRespiratory Physiology. 2006;28(4):781-5. Epub 2006/06/30.59. Husted, MG; Kirkegaard, N; Kriegbaum, M; Timm, H; Lange, P. Palliativ indsats til KOL-patienter. Endeskriptiv undersøgelse af danske KOL-patienters sygdomsforløb og behov for palliativ indsats.Danmarks Lungeforening og Palliativt Videncenter 2013.60. Juel, Knud & Koch, Mette Bjerrum, 2013. Social ulighed i dødelighed i Danmark gennem 25 år.Betydningen af rygning og alkohol. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.61. Balling H, Blands J, Poulsen A og Primdahl R (red.). Sociale forholds betydning for håndteringen af børnmed kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen, 2012.62. Mossing R og Nielsen GD, 2003. Cost-of-illness of asthma in Denmark in the year 2000.Ugeskrift forLæger.2003 Jun 23;165(26):2646-9.[Article in Danish].63. Holmboe et al., 2006. Sosiale ulikheter i helse og bruk av helsetjenester blant barn I Akerhus. Sosial- oghelsedirektoratet.64. Hermann et al., 2006. Prevalence, severity and determinants of asthma in Danish five-year-olds.ActaPaediatrica2006 vol.95;10:1182–1190.65. Moth et al., 2008. A Danish population-based cohort study of newly diagnosed asthmatic children'scare pathway – adherence to guidelines.BMC Health Services Research2008, 8:130.66. Skadhauge et al., 2012. E-Poster: The costs of adult asthma in Denmark.67. Accordini S. et al. The Cost of Persistent Asthma in Europe: An International Population-Based Study inAdults.Int Arch Allergy Immunol2013;160:93–101 (DOI: 10.1159/000338998)68. Petersen KD, Gyrd-Hansen D, Dahl R. Health-economic analyses of subcutaneous specificimmunotherapy for grass pollen and mite allergy.Allergol Immunopathol(Madr ) 2005; 33:296-302.69. Accordini S et al, The socio-economic burden of asthma is substantial in Europe.Allergy,2008;63;116-124.70. Hansen et al. 2012. Consequences of asthma on job absenteeism and job retention.Scand J PublicHealth.2012 Jun;40(4):377-84. doi: 10.1177/1403494812449079.71. Murray et al., 2013. UK health performance: findings of the Global Burden of Disease Study 2010.TheLancet.Published Online March 5, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60355-472. Andreasen MN og Maltbæk JP, 2007. Sundhedsøkonomisk kommunalanalyse:Diabetes, KOL ogHjertekarsygdomme.Kandidatspeciale, polit.studiet, 2007. Faglig supervision v. Speciallæge iLungemedicin, Niels Maltbæk73. Balling et al. 2012. Sociale forholds betydning for håndteringen af børn med kronisk sygdom.Sundhedsstyrelsen.74. Nolte H, Nepper-Christensen S, Backer V. Unawareness and undertreatment of asthma and allergicrhinitis in a general population.Resp Med2006;100:354-362.75. Backer V, Harmsen L, Lund T, Pedersen L, Porsbjerg C, Rasmussen L, Thomsen SF, Nolte H. A 3-yearlongitudinal study of asthma quality of life in undiagnosed and diagnosed asthma patients.Int J TubercLung Dis2007;11:463-9.

Side19af2030. april 201376. Backer V, Bornemann M, Knudsen D, Ommen H. Scheduled asthma management in general practicegenerally improve asthma control in those who attend.Respir Med.2012 May;106(5):635-41. doi:10.1016/j.rmed.2012.01.005. Epub 2012 Feb 18.77. Accordini S et al, Poor control increases the economic cost of asthma. A Multicentre Population-BasedStudy.Int Arch Allergy and Immunology,2006; 141; 189-198.78. Grønvold M et al. Dansk Palliativ database, årsrapport. 201179. Sullivan et al, 1996. Characterization of the incidence and cost of COPD in the US.Eur Respir J,1996; 9(suppl 23); 421s …80. Berwick DM, Nolan TW and Whittington J 2008. The Triple Aim: Care, Health, And Cost.Health AffairsMay 2008;27:3:759-769.81. Kypczyk et al., 2010. Reduction of asthma burden is possible through National Asthma Plans.Allergy2010;65:4:415–419.82. Linneberg A et al. Increasing prevalence of allergic rhinitis symptoms in an adult Danish population.Allergy1999;54:1194-1198.83. Linneberg A et al., 2000. The prevalence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: twocross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study.Allergy2000;55:767-772.84. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist inone inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003794. DOI:10.1002/14651858.CD003794.pub3.TheCochrane Collaboration 2010. JohnWiley & Sons, Ltd.85. Ferraro E et al, Impact of a Hospital-based home-care program on the management of COPD Patientsreceiving long-term oxygen therapy. Chest, 2001; 119; 364-36986. Fireman B et al. 2004. Can disease management reduce health care costs by improving quality. HealthAffairs, 2004,23;6:63-75.87. Gallefors F og Bakke PS, Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of self-management in patientswith COPD a 1-year follow up randomized, controlled trial. Respiratory Medicin, 2002; vol 96; 424-431.88. Skwarska E, et al, Randomized controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations ofchronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2000, 55; 907-912.89. Petersen et al. 2011. Characteristics of patients receiving allergy vaccination: to which extent do socio-economic factors play a role?Eur J Public Health.2011 Jun;21(3):323-8. doi: 10.1093/eurpub/ckq063.Epub 2010 May 19.90. Petersen et al. 2010. Willingness to pay for allergy-vaccination among Danish patients with respiratoryallergy.Int J Technol Assess Health Care.2010 Jan;26(1):20-9. doi: 10.1017/S026646230999081X.91. Petersen, KD, 2008. Impact of allergy and asthma on quality of life and comparison with otherdiseases.Drugs Today(Barc). 2008 Dec;44 Suppl B:17-8.92. Petersen et al. 2008. Quality of life in rhinoconjunctivitis assessed with generic and disease-specificquestionnaires.Allergy.2008 Mar;63(3):284-91.93. Lamb et al. Economic impact of workplace productivity losses due to allergic rhinitis compared withselect medical conditions in the United States from an employer perspective.Current MedicalResearch and Opinion2006;22(6):1203-1210.94. Larsen et al. Allergic rhinitis is often undiagnosed and untreated: results from a general populationstudy of Danish adults.The Clinical Respiratory Journal2013, DOI:10.1111/crj.1201595. Specialudtræk af den landsdækkende undersøgelse ”Hvordan har du det” ved seniorforsker FinnBreinholt, marts 2013.96. Linneberg A et al. 2002. Stigning i prævalensen af specifikt IgE imod luftvejsallergener i en danskvoksenpopulation - to tværsnitsstudier i 1990 og 1998. Allergiundersøgelsen i Glostrup.Ugeskrift forlæger2002;164(35):4047

Side20af2030. april 201397. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F (red.). 2007. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. StatensInstitut for Folkesundhed.98. Bachert C et al. Cost-effectiveness of grass allergen tablet (GRAZAXs) for the prevention of seasonalgrass pollen induced rhinoconjunctivitis – a Northern European perspective. Clinical and ExperimentalAllergy 2007;37:772–779.99. Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger 2007100. Winther et al. 2007. Allergologi i Danmark 2006.Ugeskrift for Læger2007;169(7):583-586.101. Long Alliantie Nederland 2012. Nationaal actieprogramma chronische longziekten. Betere endoelmatigere longzorg en meer longpatiënten aan het werk. www.longalliantie.nl102. Haahtela T et al. 2012. The Finnish Allergy Programme 2008-2018 - scientific rationale and practicalimplementation.Asia Pac Allergy2012;2:275-279.103. Rasmussen, SR, 2012. The cost effectiveness of telephone counselling to aid smoking cessation inDenmark: A modelling study.Scan J Publ Hea,2012;0:1-7.104. Sundhedsstyrelsen 2011. Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket kliniskpraksis. Sundhedsstyrelsen.105. Sundhedsstyrelsen 2010. Sygehuspatienters overlevelse efter diagnose for otte kræftsygdomme iperioden 1997-2008. Sundhedsstyrelsen.106. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol andfluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.NEnglJMed.2007;356(8):775-89.107. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM, et al. Tiotropiumversus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD.New England Journal of Medicine.2011;364(12):1093-103.108. Balmes J et al. American Thoracic Society statement: Occupational contribution to the burden ofairway disease.Am J Res Crit Care Med.2003;167(5):787-97.109. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years andfuture needs. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. doi: 10.1016/j.jaci.2012.07.053. Epub2012 Oct 4. Review.