SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 456: Henvendelse af 11/9-13 fra Institut for Menneskerettigheder vedr. undersøgelse om tvang i psykiatrien

Der er i Danmark bred enighed om, at brugen af tvang i psykiatrien skal reduceres. Omdet er ved at lykkes, er der til gengæld delte meninger om. Sikkert er det dog, at dergøres en indsats på mange områder.Som et mindre bidrag har Institut for Menneskerettigheder sat fokus på den nyesteudvikling i praksis efter Den Europæiske Menneskerettighedskonvention og FN´sHandicapkonvention i forhold til psykiatrien. En udvikling som kun lige er begyndt, mensom viser en klar tendens til en øget beskyttelse af borgeren. Det betyder kort sagt, atder kræves mere, før det er tilladt at bruge tvang i psykiatrien.Det er vigtigt, at denne internationale tendens også slår igennem i Danmark.Reglerne i psykiatriloven skal ikke kun udformes i overensstemmelse medmenneskerettighederne. De skal naturligvis også fortolkes og bruges sådan i hverdagenpå de psykiatriske centre osv. Om dette sker, har klage- og tilsynsmyndighederne påpsykiatriområdet stor indflydelse på. Derfor har instituttet drøftet udviklingen med enrække af disse myndigheder. Konkret har instituttet holdt dialogmøder medrepræsentanter fra tre psykiatriske klagenævn under statsforvaltningerne (nu samlet tilDet Psykiatriske Patientklagenævn i Statsforvaltningen), Det Psykiatriske Ankenævn ogFolketingets Ombudsmand. Forinden drøftede instituttet udviklingen med bl.a. EtiskRåds sekretariat, brugerorganisationer og forskere.I det følgende beskrives ikapitel 1kort udviklingen i forhold til Den EuropæiskeMenneskerettighedskonvention samt FN´s handicapkonvention.Der henvises i øvrigt til det vedlagte baggrundsnotat, der indeholder en juridisk analyseaf betydningen af Den Europæiske Menneskerettighedskonvention og FN’shandicapkonvention. Denne juridiske analyse har dannet baggrund for de nævntedialogmøder.Ikapitel 2gennemgås emner fra Institut for Menneskerettigheders drøftelser med oganbefalinger til klage- og tilsynsmyndighederne på psykiatriområdet.

Også årsberetninger m.m. fra myndighederne har dannet baggrund for møderne. Etgennemgående indtryk af dette materiale er, at myndighederne holder et meget højtfagligt niveau.Det har ikke været en del af instituttets undersøgelse at foretage en udtømmendeanalyse af psykiatrilovens overensstemmelse med menneskerettighederne, men som enkonsekvens af instituttets møder med de forskellige aktører på psykiatriområdet harinstituttet en række anbefalinger til Folketinget. Disse anbefalinger findes ikapitel 3.Kapitel 4sammenfatter Institut for Menneskerettigheders anbefalinger.Det bemærkes i øvrigt, at Institut for Menneskerettigheder samarbejder medFolketingets Ombudsmand om dennes forebyggende arbejde mod nedværdigendebehandling af frihedsberøvede personer i henhold til en FN-protokol til FN’storturkonvention (OPCAT). Som en del af dette arbejde foretager ombudsmandentilsynsbesøg på bl.a. psykiatriske afdelinger.Det har ikke været en del af denne rapport at undersøge forholdene på de psykiatriskeafsnit. Af bl.a. den grund er der ikke medtaget tilsynsrapporter fra OPCAT eller fraFolketingets § 71-tilsyn.

Tvang i psykiatrien berører nogle af de mest grundlæggende menneskerettigheder:retten til personlig frihed og til respekt for den fysiske og psykiske integritet. Derforsætter menneskerettighederne nogle grænser for brugen af tvang.Tidligere kunne det imidlertid knap give Den Europæiske Menneskerettighedsdomstolgrund til hævede øjenbryn, at en tvangsfiksering i psykiatrien varede et par uger. Nårlægen havde sagt god for det, og det ellers var efter sædvanlig praksis, måtte der jo ogsåvære en terapeutisk begrundelse. Så let tager domstolen ikke på det længere.1En udvikling er i gang i menneskerettighedsdomstolens praksis, og et hovedtræk i enrække nye domme er en øget selvbestemmelsesret, også for personer med etpsykosocialt handicap (se mere herom nedenfor). Det betyder, at domstolen nu gårgrundigere til værks. Især i vurderingen af om tvangen er proportionel.Står tvangen i rimeligt forhold til det, som søges opnået? Er mindre indgribendeforanstaltninger tilstrækkelige, og anvendes tvang i videre omfang end nødvendigt?Sådanne vurderinger kendes også i den danske psykiatrilov.Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol ser også på, om tvangen er udtryk for denrigtige balance mellem samfundets ansvar for at sikre borgerne den bedstesundhedsbehandling og borgerens ret til at afvise indlæggelse og behandling.Ved entvangsindlæggelseundersøger domstolen om indlæggelsen har væretnødvendig, og om andre løsninger er blevet forsøgt eller er blevet vurderetutilstrækkelige.Enhver har som udgangspunkt mulighed for at afvise en behandling. Skal der sketvangsbehandling,må behandlingen relatere til ”clearly and strictly defined exceptionalcircumstances”. Domstolen undersøger om dette er tilfældet.Vedtvangsfikseringkontrollerer domstolen, om fiksering alene bliver anvendt som ensidste udvej, og om det er den eneste måde at forhindre en umiddelbar skade påborgeren eller andre. Tvangsfiksering må ikke ske rutinemæssigt eller på grund afmanglende ressourcer.

I alle tilfælde spiller det en vigtig rolle for domstolen, at borgeren er blevet hørt, og atden enkeltes mening er blevet tillagt vægt. Desuden spiller det en rolle, om der er sketen rimelig tilpasning i forhold til borgere med handicap, dvs. om der er taget rimelige,fornødne hensyn. Det bør således indgå i overvejelserne hvordan og i hvilket omfang derkan foretages en tilpasning af forholdene, kommunikation mv. i forhold til den nedsattefunktionsevne – det psykosociale handicap – der er en del af anledningen til at entvangssituation kan komme på tale.2De sidste betingelser har tæt sammenhæng med FN’s handicapkonvention. Dennekonvention er da også en bærende kraft bag udviklingen i Den EuropæiskeMenneskerettighedsdomstols praksis. I flere af de nye domme fra domstolen om tvanghenvises der til Handicapkonventionen.3Handicapkonventionen indeholder en ny forståelse af, hvad det vil sige at have ethandicap. Traditionelt er handicap blevet set som et forhold ved det enkelte individ.Konventionen lægger op til, at et handicap også skal opfattes som en følge af desamfundsskabte barrierer, som mennesker med nedsat funktionsevne møder. Mens dentraditionelle opfattelse kan give det indtryk, at personer med handicap er en særliggruppe borgere, som samfundet primært skal tilbyde behandling og kompensation,tydeliggør den nye opfattelse, at personer med handicap er ligeværdige borgere. Det ersamfundets opgave at tilpasse sig den variation, der er i borgernes forudsætninger. Kunsådan kan man sikre, at alle kan deltage i samfundet på lige fod.I det følgende anvendes begrebet ”psykosocialt handicap” for at understrege, at der ertale om en gruppe personer, som enten har et handicap, fordi de har et længerevarendefunktionsnedsættelse i kraft af deres psykiske sygdom eller et handicap, som opstår imødet mellem deres psykiske sygdom og negative holdninger eller andre barrierer isamfundet. Begrebet ”psykosocialt handicap” anvendes ligeledes af FN’sHandicapkomite.En stor del af de personer, som inden for psykiatrien udsættes for tvang, må siges athave et handicap i Handicapkonventionens forstand .4Således vil de betingelser, mantraditionelt har opstillet for at kunne anvende tvang inden for psykiatrien, nemt kommetil at udgøre indirekte diskrimination over for personer med handicap. Selv om psykisksygdom ikke altid er længerevarende, dvs. være et handicap, vil personer medlængerevarende psykisk sygdom ofte være overrepræsenterede blandt den gruppe, somudsættes for tvang i psykiatrien. Psykiatrilovens krav om at der skal være tale ompersoner som er sindssyge, eller som befinder sig i en tilstand der må ligestilles hermed,vil som oftest indebære at der er tale om en længerevarende funktionsnedsættelse.Derfor skal brugen af tvang i psykiatrien også være i overensstemmelse medHandicapkonventionen. Flere bestemmelser i konventionen er af relevans, men detdiskuteres stadig, hvor langt de rækker.

I FN’s Handicapkonvention artikel 12 understreges det, at stater har en pligt til atanvende støttet beslutningstagning fremfor at fratage personer med handicap deresretlige handleevne. En tvangsbehandling udgør en form for fratagelse af den retligehandleevne på et snævert område, nemlig i forhold til behandlingen af en psykisksygdom. Det følger derfor, at staterne har pligt til i videst muligt omfang at støtte denenkelte person til at træffe beslutninger om behandlingen af hans eller hendes sygdom,frem for at anvende tvang.Det har også stor betydning, at der i henhold til FN’s Handicapkonvention gælder et kravom rimelig tilpasning for personer med handicap. Tilpasning består i, at man i en konkretsituation tager hensyn til den enkeltes særlige behov. Det kan f.eks. være, at der vedinformation om en påtænkt behandling gives information på en måde, der fuldt og helthøjde for den enkeltes særlige behov, sprog osv. Manglende tilpasning i rimeligt omfangfor særlige behov, som har forbindelse til et handicap, herunder et psykosocialthandicap, kan udgøre diskrimination.5Ikke kun Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol er opmærksom på konventionenog dens betydning. FN’s handicapkomite og andre i FN-regi er selvsagt også. Nyeanbefalinger dukker op. Også andre steder anvendes konventionen som et redskab til enpsykiatri, der har mere fokus på det enkelte individs rettigheder. Et eksempel er en nytilsynsvejledning fra WHO på psykiatriområdet, som tager udgangspunkt i konventionen.Ved et tilsyn bør der f.eks. ses på, om borgeren får rum til at udnytte sin retsligehandleevne. Kommunikerer personalet med borgeren på en respektfuld måde, ogaccepteres borgerens evne til at forstå information, foretage egne valg og træffebeslutninger?6Det bemærkes endvidere, at der kan opstå spørgsmål om flerdobbelt diskrimination pågrund af handicap, etnicitet og køn, hvis brugen af tvang rammer personer medhandicap og en anden etnicitet end etniske danskere særlig hårdt. Tal viser at patientermed etnisk minoritetsbaggrund oftere udsættes for tvangsindlæggelser,tvangsbehandling og anvendelse af fysisk magt under psykiatrisk indlæggelse endetnisk danske patienter. Især er mænd med en etnisk minoritetsbaggrundoverrepræsenterede.7

Anbefaling: Hav menneskerettigheder for øje fremoverHverken i de psykiatriske patientklagenævns eller ankenævnets årsberetninger er dereksempler på sager, hvor der direkte henvises til menneskeretlige overvejelser. Det erinstituttets indtryk, at det synes at have været et synspunkt hos flere klagemyndigheder,at den danske psykiatrilov er i overensstemmelse med de menneskeretlige krav, og atman derfor i de konkrete sager om f.eks. tvangsindlæggelse eller tvangsbehandling ikkebehøver at være opmærksom på menneskerettigheder.Et sådant synspunkt kan føre til, at der ikke er tilstrækkelig opmærksomhed omkringudviklingen inden for menneskerettigheden. Desuden følger det af praksis fra bl.a.Folketingets Ombudsmand, at en myndighed har pligt til at tage menneskerettighedermed i overvejelserne, hvis det er relevant.8Synspunktet er imidlertid i nogen gradforståeligt. De få gange, hvor der på psykiatriområdet har været særligemenneskeretlige problemstillinger i forhold til Danmark, har der som regel været taleom lovgivningsspørgsmål. Desuden har Den Europæiske Menneskerettighedsdomstolsom omtalt ovenfor indtil for nylig ikke ydet nogen høj beskyttelse på området.Den nye udvikling gør imidlertid, at det fremover stiller sig anderledes.Praksis fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol m.m. er af betydning forforståelsen af reglerne i psykiatriloven. Det gælder ikke mindst i forhold til denproportionalitetsvurdering og vurderingen af om mindre indgribende foranstaltningerkan anvendes, som både menneskerettighedsdomstolen såvel som de danskemyndigheder foretager. Menneskerettighedsdomstolen er med sin praksis med til atudfylde og udvikle disse standarder. Er myndighederne ikke opmærksomme påmenneskeretlig praksis, er risikoen, at man ikke opnår den højest mulige beskyttelse afborgeren. I værste fald bliver der tale om et brud på menneskerettighederne.Flere af de forhold, som er nævnt nedenfor, handler om en sådan risiko.Anbefaling: Vær opmærksom på den strengere proportionalitetsvurdering ved tvangefter behandlingskriterietI Danmark kan der – som tilfældet er i mange andre lande – anvendes tvang i to tilfælde:For det første hvis borgeren udgør en nærliggende og væsentlig fare for sig selv ellerandre (et farekriterium).Tvangsindlæggelse sker dog med henblik på behandling. For det

andet hvis udsigten til helbredelse eller til en betydelig og afgørende bedring aftilstanden ellers vil blive væsentlig forringet (et behandlingskriterium). Tvang påbehandlingskriteriet kan også ske for at forebygge en betydelig og akut forringelse.Menneskeretligt set gør det en forskel, om tvang sker på baggrund af et fare- ellerbehandlingskriterium. Indgreb i den personlige frihed kræver tungtvejende grunde.Sådanne grunde har traditionelt været, at en borger er til fare for sig selv eller andre. Erder ikke en sådan fare bliver afvejningen mellem det offentliges omsorgsansvar ogborgerens selvbestemmelse og integritet for alvor sat på spidsen. Det er samtidig etområde, hvor der er en helt særlig risiko for diskrimination i forhold til personer medhandicap. Eksempelvis hvis en borger med et psykosocialt handicap har svært ved atudtrykke sig, jf. nedenfor.Det har betydet, at proportionalitetsvurderingen i den nyeste praksis framenneskerettighedsdomstolen er blevet givet en helt særlig opmærksomhed i sager omtvang efter et behandlingskriterium.9At proportionalitetsvurderingen er strengere i sager om tvang efter etbehandlingskriterium ses ikke af psykiatriloven. Manglende fokus på menneskeretligpraksis kan derfor betyde, at man ikke er opmærksom på dette. I yderste konsekvenskan det betyde, at der bliver godkendt afgørelser om tvang, som ikke skulle have væretgodkendt.Anbefaling: Nej tak til behandling må ikke være et argument for tvang(cirkelslutninger)Den strengere proportionalitetsvurdering i sager om tvang efter et behandlingskriteriumhar bl.a. ført til, at Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol i Plesó-sagen udtalte,at myndighederne skal passe på med at opfatte en borgers afvisning af behandling somet tegn på, at borgeren mangler indsigt i sin helbredstilstand, i stedet for som et udtrykfor borgerens brug af sin ret til selvbestemmelse. Borgerens afvisning af behandling måikke blive et argument for, at der kan ske tvangsindlæggelse og tvangsbehandling.10Påsamme måde følger det også af domstolens praksis, at en borgers modstand mod atblive tvangsfikseret ikke må være et argument for, at tvangsfiksering kan ske.Problemstillingen kendes også I dansk praksis. For eksempel har Det PsykiatriskePatientklagenævn i Statsforvaltningen Hovedstaden i en sag om godkendelse aftvangstilbageholdelse lagt vægt på – som et af flere kriterier – at patienten ”ikke havdesygdomsindsigt og erkendelse af behandlingsbehov”. Det Psykiatriske Ankenævn har i ensag om godkendelse af fortsat tvangsbehandling bl.a. lagt vægt på ”manglendesygdomserkendelse” hos patienten.11Der er tale om en vanskelig problemstilling, fordimanglende sygdomserkendelse ofte bliver opfattet som et symptom på en rækkepsykiske sygdomme.12Det kan dog overvejes, om det fortsat skal kunne danne grundlagfor en beslutning om tvang, og i de to nævnte afgørelser indgik da også en række andrehensyn. Det kan også overvejes om der bør sondres mellem manglende

sygdomserkendelse og manglende erkendelse af behandlingsbehov. Sidstnævnte ermere kontroversielt at benytte som kriterium for tvangsbehandling.Anbefaling: Større opmærksomhed på støttet beslutningstagning og tilpasningDet følger af FN’s Handicapkonventions artikel 12, at staterne er forpligtede til atfremme den enkeltes selvbestemmelse, og at udøvelsen af den enkeltesselvbestemmelse bør ske med støtte fra staten, hvor det er nødvendigt. Denneforpligtelse til at yde støtte til at træffe beslutninger er også relevant i konkretesituationer, hvor alternativet er en tilsidesættelse af den enkeltes selvbestemmelse.FN’s Handicapkonvention forpligter endvidere medlemsstaterne til at sikre adgang tiltilpasning i rimeligt omfang for et handicap i konkrete situationer. Tilpasning i rimeligtomfang kan for eksempel være kommunikation på en måde, som tager højde for denenkeltes forudsætninger.Af psykiatriloven fremgår det, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad det ermuligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Heri kan godt ligge overvejelser omstøttet beslutningstagen. Til en vis grad kendes tankegangen om rimelig tilpasningallerede på sundhedsområdet i Danmark. Det fremgår således af sundhedsloven, atinformation skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerensindividuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.Hvis en borger med handicap har svært ved at udtrykke sig, og ikke får den nødvendigehjælp hertil, er der en risiko for, at relevante hensyn ikke kommer med i afvejningenmellem samfundets omsorgsansvar og borgerens selvbestemmelse. Med andre ord, atder træffes afgørelser om tvang, som kunne være undgået.Nyere forskning viser, at mennesker med alvorlige psykiske lidelser i mange tilfælde eråbne overfor og i stand til at deltage i fælles beslutningstagen.13Generelt ønskerpersoner med psykiske lidelser mere indflydelse til at kunne tage del i de beslutninger,der skal tages vedrørende behandlingen af deres sygdom, f.eks. fordi de ønsker atkomme sig og komme videre efter en psykisk sygdom, eller fordi har dårlige erfaringerfra tidligere behandlinger. Større inddragelse har en positiv effekt. Der mangler dogviden om ”decision aids”, dvs. konkrete redskaber og værktøjer, der sætter den enkeltepatient i stand til at opnå det nødvendige beslutningsgrundlag. En udvikling er imidlertidi gang. Internationalt findes der eksempelvis elektroniske programmer, der kan hjælpeborgeren med at finde behandlingspræferencer og få dem kommunikeret tilsundhedspersonalet.14I klagenævnenes årsberetninger er det tydeligt, at der er meget stor fokus på omborgeren er informeret og motiveret. Der lader imidlertid ikke til at være et særlig fokuspå, hvordan informationen og motiveringen er givet, dvs. om der er sket tilpasning ift.borgeren, og om hjælpemidler eventuelt er overvejet.

På dialogmøderne med klagenævnene blev det omtalt, at tendensen til størreselvbestemmelse efter Institut for Menneskerettigheders opfattelse gør, at der er taleom et område, som klagenævnene bør ofre større opmærksomhed. Det gælder ikkemindst i takt med, at udviklingen af ”decision aids” m.m. vinder mere og mere frem. Ipraksis fra Folketingets Ombudsmand er der mange eksempler på, at relevante hensyn,der har et stærkt menneskeretligt fundament, bør tillægges en særlig betydning, når enmyndighed træffer afgørelse.15Instituttet mener, at det er realistisk at forestille sig, at større fokus på støttetbeslutningstagning og tilpasning eksempelvis vil kunne føre til, at en deltvangsindlæggelser efter behandlingskriteriet vil kunne ændres til frivillig behandling.Øget opmærksomhed omkring, hvordan støttet beslutningstagning gives, og om,hvorvidt der er sket tilpasning i rimeligt omfang for særlige behov, er naturligvis ikke enopgave klagenævnene kan løfte alene. De psykiatriske centre må fortsætte det arbejde,som allerede gøres, og tilsynsmyndighederne må følge op herpå. Også Folketinget haren opgave her, jf. nedenfor.Anbefaling: Følg op på dokumentationsmangler i afgørelser om tvangIfølge Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol er det afgørende for borgerensretlige beskyttelse, at de forskellige tiltag ved behandlingen af borgeren dokumenteresnøje, herunder hvorfor der anvendes tvang. Uden en sådan dokumentation er det ofteikke muligt at efterprøve, om en anvendelse af tvang har været proportionel.Efter en gennemgang af klagenævnenes årsberetninger var det Institut forMenneskerettigheders klare indtryk, at der er et væsentligt behov for, at de psykiatriskecentre bliver mere opmærksomme med hensyn til journalisering af tiltag op til eneventuel beslutning om tvang. Instituttets opfattelse er blevet bekræftet på flere afdialogmøderne. Eksempelvis udtaler Det Psykiatriske Patientklagenævn iStatsforvaltningen Nordjylland i sin årsberetning for 2011, at der er et ”væsentligt behovfor, at sygehusene bliver mere omhyggelige og systematiske med hensyn tiljournalisering af foretaget information og motivering af patienten...”.16Her er der tale om en problematik, som særligt tilsynsmyndighederne, herunder depsykiatriske afdelingers interne tilsyn, må være opmærksomme på.I det omfang kravene til dokumentation i øvrigt opleves som værende forressourcekrævende, må der arbejdes med at udvikle værktøjer m.m., der kan lettedokumentationsarbejdet.Anbefaling: Opfølgning på og kontrol med om ny praksis gennemføresI samme spor som ovenfor er det instituttets opfattelse, at der på enkelte psykiatriskecentre eller afdelinger tilsyneladende ikke er en tilfredsstillende gennemførelse afpraksis fra klagemyndighederne. Trods en eller flere klare afgørelser fra klagenævnet om

ulovligheden af en praksis i forbindelse med et tvangsindgreb, fortsætter den ulovligepraksis.Mange sager indeholder svære afvejninger mellem en række hensyn. Det er derfor ikkenødvendigvis et retssikkerhedsproblem, at de psykiatriske centre underkendes afklagenævnet i flere sager om samme emne. Det er imidlertid anderledes, hvis der er taleom en helt klar praksis. For eksempel fremgår det af en sag nævnt i årsberetningen for2012 fra Det Psykiatriske Klagenævn i Statsforvaltningen Hovedstaden, at nævnet i fleretilfælde har fastslået, at der kræves en særlig begrundelse for, at der ved tvangsfikseringud over bælte også anvendes hånd- og/eller fodremme. I sagen forelå der ikke en sådansærlig begrundelse.Generelt er det bekymrende, at alle de psykiatriske patientklagenævn de seneste år harhaft høje omgørelsesprocenter i forhold til tvangsfikseringer. En del af omgørelserneskyldes formelle mangler, men tvangsfiksering er ikke et område, hvor der bør være såmegen tvivl om reglerne på de psykiatriske afdelinger.Det kan også nævnes, at det fremgår af en sag fra samme årsberetning, at det varnævnets faste praksis, at en patient har krav på tre dages betænkningstid, medmindreder er oplyst særlige forhold. I sagen havde patienten kun haft en dags betænkningstid,og der var ikke oplyst særlige forhold herfor. Nævnet godkendte derfor ikke den sketetvangsbehandling.17Mangelfuld gennemførelse af ny praksis er i nogen grad blevet bekræftet pådialogmøderne. I den sammenhæng kan man efter instituttets opfattelse tale om heltunødvendige krænkelser af menneskerettigheder i og med, at der er tale om ulovligtvang, som kunne og burde have været undgået.Også her er der tale om en problematik, som tilsynsmyndighederne og de interne tilsynmå være opmærksomme på. Det bør påses, at der alle steder er en effektiv procedurefor implementering af ny praksis fra klagenævn, domstolene m.m.Anbefaling: Følg op på om sammenlægningen af de psykiatriske patientklagenævnfører til en ensartet praksisMenneskerettighederne indeholder et krav om forudsigelighed. Det skal være muligt foren borger at kunne danne sig klarhed over, hvornår en tvangsindlæggelse vil være lovligeller ulovlig. Institut for Menneskerettigheder har på nogle af dialogmøderne fokuseretpå forskelle mellem de psykiatriske patientklagenævn under statsforvaltningerne iforhold til deres statistik for, hvor mange afgørelser om tvangsindlæggelse,tvangsbehandling og tvangsfiksering der ikke godkendes.For eksempel har Det Psykiatriske Patientklagenævn i Statsforvaltningen Nordjylland iperioden 2009-2012 ikke tilsidesat nogen afgørelser om tvangsindlæggelse. Til

sammenligning har patientklagenævnet i Statsforvaltningen Sjælland i 2009 haft enomgørelsesprocent på 11, i 2010 på 15, i 2011 på 16 og i 2012 på 0.Det skal understreges, at der kan være gode grunde til denne variation (nogle nævn harf.eks. meget få sager inden for et givet område). Alligevel har instituttet set et muligtretssikkerhedsmæssigt problem heri.De fem klagenævn er nu samlet til ét klagenævn under Statsforvaltningen – dog sådan atder stadig er regionale kontorer. En af begrundelserne for sammenlægningen varforskelle i praksis nævnene imellem.Institut for Menneskerettigheder håber, at sammenlægningen fører til en mere ensartetpraksis.Anbefaling: Tilsyn bør tilrettelægges sådan at systematisk over- eller fejlmedicineringopdages og stoppesI de seneste par år har der ikke sjældent været historier i medierne om systematisk over-eller fejlmedicinering af patienter på psykiatriske centre. Det mest markante eksempeler formentlig sagen om overmedicinering på Psykiatrisk Center Glostrup.18En fællesnævner for en del af sagerne er, at problemerne har været kendt i årevis, udenat der er grebet ind. Det undrer Institut for Menneskerettigheder, at tilsynene – internesåvel som eksterne – ikke umiddelbart opfanger sådanne sager og griber ind.Som en konsekvens af sagen i Glostrup har Region Hovedstaden fået foretaget en kritiskgennemgang af bl.a. tilsynet i regionens psykiatri. Det har resulteret i en række tiltag –blandt andet en tættere overvågning af den enkelte patients medicinering, og stuegangmed kliniske farmakologer, som skal vurdere patientens samlede medicinforbrug.19Institut for Menneskerettigheder mener, at de mange sager, giver anledning til, at alletilsyn – eksterne såvel som interne – som det er sket i Region Hovedstaden, overvejerhvad der skal til for at tilsynene tilrettelægges sådan, at de er tilstrækkeligt fintmaskedetil at kunne opdage og stoppe systematisk over- eller fejlmedicinering.Anbefaling: Større opmærksomhed omkring mulig flerdobbelt diskriminationSom nævnt følger det af Danmarks menneskeretlige forpligtelser, at Danmark har pligttil at sikre, at der ikke sker indirekte diskrimination på grund af handicap, etnicitet ogkøn. Tal vedrørende tvang viser desværre, at der er en overvægt af især mænd med enetnisk minoritetsbaggrund blandt de personer, som udsættes for tvang. Det kan dervære gode grunde til, men det bør give anledning til, at myndighederne er særligtopmærksomme på, om der er gjort tilstrækkeligt for at undgå tvang, når der er tale omtvang over for mænd med en etnisk minoritetsbaggrund.

Anbefaling: Menneskerettigheder ind i psykiatrilovenDet er, på baggrund af det, som er anført på disse sider, Institut forMenneskerettigheders opfattelse, at psykiatriloven bør indeholde en henvisning tilmenneskerettighederne.En sådan henvisning vil understrege vigtigheden af, at menneskerettighederne ogsåefterleves i praksis af sundhedspersonale og kontrolinstanser.Anbefaling: Støt op om mere selvbestemmelse, pligt til støttet beslutningstagning ogtilpasningSom nævnt ovenfor både ønsker og evner mange personer med alvorlige psykiskelidelser mere indflydelse på deres behandlingsforløb. Men der mangler viden om”decision aids”, dvs. konkrete redskaber, der sætter den enkelte patient i stand til atopnå det nødvendige beslutningsgrundlag. En udvikling er dog i gang.Den menneskeretlige tendens til større vægt på selvbestemmelse samt forpligtelserne iFN’s handicapkonvention om støttet beslutningstagen samt tilpasning er efter Institutfor Menneskerettigheders opfattelse noget, som Folketinget bør støtte mest muligt opom.Det bør derfor overvejes, om pligten til støttet beslutningstagning og tilpasning børfremgå mere klart af psykiatriloven.I den forbindelse er det næppe et skridt i den rigtige retning, at der i 2010 blev indsat enmaksimal betænkningstid for patienten på tre dage i psykiatriloven. Forud herfor var derenighed om en betænkningstid på i hvert fald to-tre uger.20Som nævnt ovenfor fremgår det heller ikke af psykiatriloven, atproportionalitetsvurderingen efter menneskeretlig praksis er strengere ved tvang på etbehandlingskriterium, end efter et farekriterium. Institut for menneskerettighederanbefaler at det overvejes at skrive dette ind i psykiatriloven.Anbefaling: Større opmærksomhed omkring mulig flerdobbelt diskriminationSom nævnt ovenfor skal Danmark påse, at der ikke sker indirekte diskrimination pågrund af handicap, etnicitet og køn. Tal vedrørende tvang viser desværre, at der er en

overvægt af mænd med en etnisk minoritetsbaggrund blandt de personer, somudsættes for tvang. Det bør give anledning til, at Folketinget understøtter særlige tiltag iforhold til denne gruppe. F.eks. kan det overvejes om der kan udvikles redskaber tilstøttet beslutningstagen med særlig fokus på de behov som mænd med en etniskminoritetsbaggrund har.Anbefaling: Stop for (langvarige) tvangsfikseringer9290 gange. Så mange gange skete der i psykiatrien i Danmark i 2012 tvangsfikseringermed enten bælte eller remme. Det højest registrerede tal nogensinde. Det laveste tal ide sidste 10 år er 7221 i 2004.21Heller ikke når man ser på varigheden af de skete bæltefikseringer, er der større grundtil optimisme. I 2012 var der 715 fikseringer af over 48 timers varighed. Af disse varede542 over tre døgn. I 2011 var de tilsvarende tal henholdsvis 675 og 460.Fra menneskeretlig side er der særlig opmærksomhed på brugen af tvangsfikseringer,fordi der let bliver tale om nedværdigende behandling. Selv en kort tvangsfiksering kanefter omstændighederne efter menneskerettighedsdomstolens praksis værenedværdigende. Desuden er der risiko for misbrug – dvs. at tvangsfikseringer brugesrutinemæssigt. Ressourcemangel må ifølge menneskerettighederne heller ikkebegrunde tvangsfiksering. De danske forhold omkring tvangsfiksering har flere gangeværet i søgelyset. Den Europæiske Torturforebyggelseskomite har for eksempel over forDanmark peget på, at brugen af fikseringer over flere dage ikke kan have en medicinskbegrundelse og er nedværdigende.22Institut for Menneskerettigheder anbefaler, at reglerne om tvangsfiksering tages op tilrevision. Ved en sådan revision bør alternativer til fiksering overvejes, og som minimumbør der sættes et ufravigeligt loft for varigheden af tvangsfikseringer.Anbefaling: Mere fokus på forhold før og efter tvangPå instituttets møder er andre end de her nævnte problemstillinger blevet drøftet.Instituttet har ikke undersøgt disse forhold nærmere, men de nævnes alligevel her:Lovgivningen kræver, at alternativer til tvang overvejes. Det er imidlertid et problem, atrelevante tilbud i mange tilfælde ikke findes. Findes de, er der typisk ikke plads tilborgeren. Et andet problem er, at der blandt læger er en varierende viden om, hvad derfindes af alternativer.Opfølgning på en tvangsindlæggelse har tidligere haltet meget. Mange borgere harbehov for hjælp til en koordineret indsats, når de bliver udskrevet. Det kan være hjælptil kontakt til f.eks. boligselskab, læge, kommune, jobcenter osv. Bliver borgeren ikketilbudt en sådan hjælp, er der risiko for tilbagefald. Pt. er der ikke megen viden om,hvorvidt indsatsen nu foregår i tilstrækkeligt omfang. Institut for Menneskerettigheder

Anbefaling: Overvej løbende psykiatriloven i forhold til handicapkonventionenSom skitseret går udviklingen i menneskerettighederne i retning af en øget beskyttelseaf borgeren. Det er en udvikling som især er båret af FN’s Handicapkonvention. Enrække spørgsmål om konventionens betydning udestår fortsat. Især diskuteres for tidentvang på et behandlingskriterium.Folketinget opfordres derfor til løbende at være opmærksom på, om den danskepsykiatrilov og kriterierne for tvangsindlæggelse og tvangsbehandling i tilstrækkelig gradsikrer respekt for den enkeltes selvbestemmelse.Som det ses på disse sider, er der allerede nu lovgivningsspørgsmål, som kan overvejes.Også andre spørgsmål kan nævnes. Den øgede vægt på selvbestemmelse aktualiserereksempelvis på ny diskussionen om brugen af såkaldte forhåndserklæringer i Danmark.I en række lande har forskellige former for forhåndserklæringer eller psykiatriskelivstestamenter således vundet indpas, som et mere eller mindre bindende instrumentfor patienten til på forhånd at fravælge bestemte former for behandling. Som eksempelpå at erklæringerne i nogen grad er bindende, kan nævnes sagen Zock mod Tyskland. Enkvinde havde oprettet et livstestamente, hvori hun havde frabedt sig behandling medantipsykotika. Da hun senere alligevel blev behandlet med antipsykotika uden nogensom helst hensyntagen til livstestamentet, indbragte hun sagen formenneskerettighedsdomstolen. Der blev indgået forlig i sagen, og som en del af forligeterkendte Tyskland, at der var sket en krænkelse af menneskerettighederne.23

Hav menneskerettigheder for øje fremoverVær opmærksom på den strengere proportionalitetsvurdering ved tvang efterbehandlingskriterietNej tak til behandling må ikke være et argument for tvang (cirkelslutninger)Større opmærksomhed på støttet beslutningstagning og tilpasningFølg op på dokumentationsmangler i afgørelser om tvangOpfølgning på og kontrol med om ny praksis gennemføresFølg op på om sammenlægningen af de psykiatriske patientklagenævn fører til enensartet praksisTilsyn bør tilrettelægges, sådan at systematisk over- eller fejlmedicinering opdages ogstoppesAnbefaling: Større opmærksomhed omkring mulig flerdobbelt diskrimination

EMD Herczegfalvy v. Austria, nr. 10533/832Domstolens nye praksis er især kommet til udtryk i EMD Stanev v. Bulgaria, nr.36760/06, EMD Plesó v. Hungary, nr. 41242/08, EMD X v. Finland, nr. 34806/04,EMD D.G. v. Poland, EMD nr. 45705/07 og EMD Bures v. The Czech Republic37679/083Det gælder f.eks. i Stanev og Plesó-sagerne.4Personer med handicap omfatter personer, der har en langvarig fysisk, psykisk,intellektuel eller sensorisk funktionsnedsættelse, som i samspil med forskelligebarrierer kan hindre dem i fuldt og effektivt at deltage i samfundslivet på lige fodmed andre, jf. Handicapkonventionens art. 1.5Se f.eks. D.G. v. Poland, EMD nr. 45705/076WHO QualityRights Toolkit ”Assessing and improving quality and human rightsin mental health and social care facilities”, 20127Se Institut for Menneskerettigheders Statusrapport, 2012, afsnittet om ”Raceog Etnisk oprindelse”.8Folketingets Ombudsmands beretning 2005, side 425: Et nævn gav udtryk for atdet måtte kunne gå ud fra at en lov vedtaget af Folketinget var ioverensstemmelse med menneskerettighederne, og at nævnet derfor ikkebehøvede at tage stilling til menneskerettigheder. Ombudsmanden mente at ensådan opfattelse var uforenelig med forvaltningsmyndigheders almindeligeforpligtelse til at medvirke til opfyldelse af Danmarks internationale forpligtelser,og udtalte at nævnet ved afgørelsen af konkrete sager skulle inddragemenneskerettigheder hvis det var relevant for sagen. Det afgørende var omafgørelsens resultat kunne være i strid med statens forpligtelser (individetsrettigheder).9EMD Plesó v. Hungary, nr. 41242/0810I Plesó-sagen var der som grundlag for en beslutning om at tvangsindlægge ivæsentlig grad lagt vægt på borgerens afvisning af at modtage behandling.Afvisningen var blevet taget som et tegn på, at borgeren manglende indsigt i sinhelbredstilstand, og ikke som et udtryk for borgerens brug af sin ret tilselvbestemmelse. Med andre ord var borgerens afvisning blevet opfattet som etargument for, at der kunne ske tvangsindlæggelse.11Statsforvaltningen Hovedstadens årsberetning for Det PsykiatriskePatientklagenævn, 2011, side 41. Det Psykiatriske Ankenævn, årsberetning 2011,side 28. Da der alene er tale om et af flere kriterier, er det ikke sådan, atafgørelserne er forkerte.

Se f.eks. http://www.vidensnetvaerket.dk/handicap-sygdom/psykiske-sygdomme/psykoser-paranoid-psykose13Se f.eks. oplæg af Lisa Korsbæk, seniorforsker, Region Hovedstadens Psykiatri:http://www.regioner.dk/Aktuelt/Arrangementer/Afholdte+arrangementer/Arrangementer+2012/~/media/Arrangementer/Sundheds%20%20og%20Socialpolitisk%20kontor/Brugerinddragelse%20i%20sundhedsv%C3%A6senet%2030.%20oktober%202012/Lisa%20Korsbek%20-%20A.ashx14Se f.eks.www.vibis.dk15Hans Gammeltoft-Hansen m.fl., Forvaltningsret, 2. udgave, (2002), side 347ff.16Årsberetning 2011, Det Psykiatriske Patientklagenævn i StatsforvaltningenNordjylland, side 17f.17Årsberetning 2012, Det Psykiatriske Patientklagenævn i StatsforvaltningenHovedstaden, side 35 samt side 40 med henvisning til s. 20-22.18Se f.eks. http://politiken.dk/indland/ECE1774400/livsfarlig-overmedicinering-kendt-i-aarevis/19Region Hovedstadens Psykiatri, pressemeddelelse 27. november 201220Se også Årsberetning 2012, Det Psykiatriske Patientklagenævn iStatsforvaltningen Hovedstaden, side 25ff., hvor udviklingen omkringpatienternes motivationstid betegnes som tankevækkende.21Kilde: Opgørelse over anvendelse af tvang i psykiatrien 2001-2012, udarbejdetaf Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse den 5. juli 201322Report to the Government of Denmark on the visit to Denmark carried out bythe European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman orDegrading Treatment or Punishment (CPT) from 11 to 20 February 2008.23Zock v. Germany, application no 3098/08