ResuméEn

stigning i prisen på tobak på 50 %

fra det nuværende niveau på 38 kr. for 20 stk. cigaretter, svarende til,at en pakke cigaretter koster 57 kr. vil betyde at:I 2016 vil der være mere end

80.000 færre rygere.

Størstedelen af disse vil være nye ex-rygere.Blandt de som i 2010 var 10 år eller yngre vil der være

5.000 færre rygere i 2030.

Frem til 2050 vil der være undgået

7.300 sygdomstilfælde af iskæmisk hjertesygdom, KOL, karsyg-

domme i hjernen og lungekræft.

Blandt de som i 2010 var 10 år eller yngre vil der undgås

800 sygdomstilfælde af iskæmisk hjerte-

sygdom, KOL, karsygdomme i hjernen og lungekræft

frem til 2090.Frem til 2050 vil der være undgået

9.300 dødsfald af alle årsager.

Blandt de som i 2010 var 10 år eller yngre vil der undgås

1.300 dødsfald

frem til 2090.I 2050 vil befolkningen have vundet

88.000 leveår og 43.000 gode leveår.

fald i prisen på tobak på 10 %

fra det nuværende niveau på 38 kr. for 20 stk. cigaretter, svarende til, aten pakke cigaretter koster 34 kr. vil betyde at:I 2016 vil der være

3.000 flere rygere.

Størstedelen af disse er unge mennesker, der er 24 år elleryngre.Blandt de som i 2010 var 10 år eller yngre vil der være

5.300 ekstra rygere i 2030.

Frem til 2050 vil der være

700 ekstra tilfælde af karsygdomme i hjernen, KOL og lungekræft.

Dervil især blive flere tilfælde af lungekræft.Blandt de som i 2010 var 10 år eller yngre vil der være

500 ekstra sygdomstilfælde af iskæmisk

hjertesygdom, KOL, karsygdomme i hjernen og lungekræft

frem til 2090.Frem til 2050 vil der være

570 ekstra dødsfald af alle årsager.

Blandt de som i 2010 var 10 år eller yngre vil der være

800 ekstra dødsfald

frem til 2090.I 2050 vil befolkningen have mistet

7.000 leveår og 4.500 gode leveår.

1BaggrundDer er alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser ved rygning. Rygning er associeret med en forhøjet risikofor en række kroniske sygdomme, som f.eks. iskæmisk hjertesygdom, karsygdomme i hjernen, lungekræftog kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). En ryger kan desuden forvente at leve kortere end en aldrig-ryger(1;2).Der er en negativ sammenhæng mellem pris og efterspørgsel på tobak, hvor en stigning i prisen medføreret fald i efterspørgslen, denne sammenhæng er mest udtalt i de yngre aldersgrupper og blandt personermed lav indkomst(3-5). Ændringer i priserne på tobak har en effekt på mængden af solgt og konsumerettobak og på antallet af rygere i Danmark. Derfor har prisændringer konsekvenser for både sygelighed ogdødelighed i Danmark.Formålet med dette notat, er at beskrive sundhedskonsekvenser ved potentielle prisændringer (fald ogstigninger), på hele den danske befolkning samt for en kohorte af børn og unge. Beregningerne vil tageudgangspunkt i fem forskellige scenarier af prisændringer og konsekvenserne vil blive opgjort som ændrin-ger i antallet af rygere, og antal sygdomstilfælde og dødsfald. Der vil være fokus på iskæmisk hjertesygdom,karsygdomme i hjernen, lungekræft og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).Det er usikkert at estimere fremtidige effekter af ændringer i befolkningens rygevaner, da det kræver enmængde antagelser om blandt andet efterspørgselsændring ved prisændringer, den demografiske udvik-ling, sygelighed og dødelighed, samt relative risici for sygdom blandt rygere. Beregningerne i dette notat erlavet på baggrund af historiske data, og resultaterne er altså under forudsætning af, at der ikke sker andrestrukturelle ændringer eller andet, som kan påvirke danskernes rygevaner.

2Materiale og metodeBeregningerne tager udgangspunkt i fem forskellige scenarier for prisændringer. Der laves beregninger påprisændringer og ikke afgiftsændringer, da konsumentadfærden bestemmes af produktets samlede pris, ogikke af afgifter i sig selv. Der er lavet beregninger for to scenarier for prisfald på henholdsvis 5 % og 10 %,samt tre scenarier for prisstigninger på henholdsvis 10 %, 25 % og 50 %. Tabel 2.1 viser hvorledes scenari-erne er defineret, og hvilke prisændringer der er forudsætningerne.Tabel 2.1. Forskellige scenarier af prisændringer.ScenarieScenarier med prisfaldReference scenarieScenarier med prisstigningerPrisændring-10 %-5 %0%+10 %+25 %+50 %Pris pr. pakke cigaretter (20 stk.)kr. 34kr. 36kr. 38kr. 42kr. 48kr. 57

PriselasticiteterFor at kunne vurdere sundhedskonsekvenserne ved ændringer i prisen på tobak, er det nødvendigt at esti-mere effekten på efterspørgslen ved ændringer i prisen, såkaldt priselasticitet. Priselasticiteten er et udtrykfor størrelsen på efterspørgselsændringen ved en ændring i prisen. Hvis en stigning i prisen på 10 % medfø-rer et fald i efterspørgslen på 5 %, svarer det til en priselasticitet på -0,5. I studier, der tager højde for græn-sehandel er priselasticiteter på tobak estimeret til ca. -0,4 for den voksne befolkning (6;7) og vi anvenderdenne elasticitet på befolkningen mellem 25 og 79 år. Flere studier har vist, at den yngre befolkning er me-re prisfølsomme (har en højere elasticitet) end den ældre befolkning (4), og vi anvender derfor en prisela-sticitet på -0,55 for aldersgruppen mellem 16 og 24 år. For den ældste aldersgruppe på 80 år eller deroverantages en priselasticitet på 0, altså forventes ingen ændring i den ældste aldersgruppes rygeadfærd vedændringer i prisen. Ændringer i efterspørgslen på tobak, kan både skyldes en ændring i andelen af rygere(prævalensandel), og at nuværende rygere ændrer deres forbrug af cigaretter (mængdeandel). I beregnin-gerne antages at halvdelen af efterspørgselsfaldet skyldes prævalensændringer, og at halvdelen af faldetskyldes ændringer i forbruget (8). Det antages at priselasticiteten er symmetrisk, dvs. at effekterne er desamme uanset om der betragtes et fald eller en stigning i prisen på tobak.

rygning og luftforurening. Modellen har tidligere været anvendt til modellering af sundhedskonsekvenser afluftforurening ved energiproduktion i Danmark og forskellige scenarier om rygning (9-11).Sundhedskonsekvenserne ved en ændring i prisen på tobak modelleres som forskellen mellem en referencemodelkørsel uden prisændring, og en interventions modelkørsel, der kun adskiller sig ved ændringen i to-bakspris. I begge modelkørsler følger befolkningen den forventede demografiske udvikling i perioden 2010-2050, og rygeprævalensen udvikler sig identisk fra starten i 2010 til 2013. I 2014 og 2015 introduceres pris-ændringen, og udviklingen i rygeprævalens vil dermed divergere i de to modelkørsler. Dermed vil også ud-viklingen i sygdomstilfælde og dødelighed divergere. For at modellere befolkningen detaljeret kræves etantal datakilder som beskrevet nedenfor.

RygeprævalenserDe enkelte scenarier tager udgangspunkt i rygeprævalenstal fra ”Danskernes rygevaner 2012” (12) og”Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2012” (13). Befolkningens rygeprævalens ved beregningernesstart (2010) er lavet som et stikprøvestørrelsesvægtet gennemsnit af de to undersøgelser. Der defineresfire kategorier af rygere: aldrig-rygere, smårygere (1-14 cigaretter dagligt), storrygere (mere end 14 cigaret-ter dagligt) og ex-rygere. Kategorien af ex-rygere deles endvidere op i ex-storrygere og ex-smårygere.

Relative risici og latenstidUndgåede sygdomstilfælde og dødsfald ved de forskellige scenarier af prisændringer bliver beregnet vedhjælp af relative risici under hensyntagen til den demografiske udvikling og udviklingen i sygelighed og dø-delighed. Der regnes med relative risici for iskæmisk hjertesygdom, karsygdomme i hjernen, lungekræft,KOL og alle andre årsager (2). Der regnes med forskellig latenstid fra rygeophør til minimering af overrisikoalt efter hvilken sygdom der betragtes. For lungekræft antages eksempelvis en latenstid på 15 år, og denrelative risici nedskrives lineært over 15 år (14). De relative risici og latenstid fremgår af tabel 2.2.Tabel 2.2. ICD-10 koder, relative risici og latenstid for sygdomsgrupperICD-10MændSmårygning StorrygningIskæmisk hjertesygdomKarsygdomme i hjernenLungekræftKronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)Alle andre årsagerKilde: (2;14)I20-I25I60-I69C33-C34J40-J441,81,18,13,01,71,81,217,33,62,1Relative risiciKvinderSmårygning Storrygning1,81,86,22,91,72,02,59,64,72,155151515Latenstid

Data for sygelighed og dødelighedFor at kunne beregne undgåede sygdomstilfælde ved forskellige prisændringer, er det nødvendigt at defi-nere sygdomstilfælde i referencemodelkørslen. Incidente sygdomstilfælde og efterfølgende dødsfald erdefineret ved hjælp af individspecifikke data fra Landspatientregistret (15) og Dødsårsagsregistret (16). Etincident tilfælde er her defineret som en førstegangskontakt i Landspatientregistret eller et registreretdødsfald i Dødsårsagsregistret med betingelse af, at der ikke findes en tilsvarende registrering de forudgå-ende 16 år. Ved hjælp af historiske informationer om befolkningens rygevaner, kan der derefter etableressygelighed og dødelighed for aldrig-rygere, og sidenhen ved hjælp af de ovenfor beskrevne relative risiciogså for de tre kategorier af rygere. Der regnes i referencemodelkørslen med en reduktion i sygelighed ogdødelighed blandt aldrig-rygere på 2 % årligt frem til 2070.Ændringen i antal sygdomstilfælde og dødsfald mellem reference- og interventions modelkørsler kan der-med beregnes som forskelle i de modellerede befolkninger de to kørsler i mellem.

Modellering af sundhedskonsekvenser for hele befolkningenDet antages at prisændringerne effektueres i 2014 og 2015 og der beregnes, antal undgåede sygdomstil-fælde og dødsfald for hele befolkningen frem til 2050. Der benyttes en befolkningsfremskrivning fra Dan-marks Statistik som grundlag for beregningerne. Mht. opgørelserne af rygeprævalenser og antallet af ryge-re opgøres disse i 2016 hvor prisændringen antages at have fuld effekt. For en nærmere beskrivelse af mo-dellen se Flachs et al. (2013) (10).

Modellering af kohorten af personer der var 10 år eller yngre i 2010Der er lavet en parallel modellering af kohorten af børn, der i 2010 var 10 år eller yngre. Modelleringen afkohorten er fortsat til 2090, hvor de ældste er 90 år gamle. Valget af denne kohorte betyder, at personernei modelleringen alle er udsat for prisændringerne fra potentiel rygestart i 13 års alderen. Dermed er even-tuelle sundhedskonsekvenser fra allerede etablerede rygere luget ud, og de resulterende sundhedskonse-kvenser kan alene stamme fra nye rygere.

Andel og antal rygereI referencescenariet vil andelen af rygere på 16 år eller derover forventes at falde fra 19,5 % i 2010 til 18,4% i 2016. Ved en prisstigning kan andelen af rygere forventes at falde til 18,0 %, 17,5 % og 16,5 % ved pris-stigninger på henholdsvis 10 %, 25 % og 50 %. Et fald i prisen på 5 % og 10 % vil forventes at medføre et faldi rygeprævalensen til 18,4 %, hvilket svarer til prævalensændringen i referencescenariet, se figur 3.1. Grun-den til at scenarierne med prisfald ikke ændrer noget forhold til referencescenariet skyldes at modellensantagelser, hvor der kun kan skabes nye rygere blandt de unge, og tilgangen af rygere blandt de unge ikkepåvirker den samlede rygeprævalens i 2016. På længere sigt vil scenarierne med prisfald give en større ry-geprævalens end referencescenariet.Figur 3.1. Andelen af rygere blandt personer på 16 år eller derover i 2010, 2013 og 2016 for de fem scenarier og referencescenariet.-10%19,5-5%Reference+10%+25 %+50%

Prævalensændringerne kan ligeledes opgøres som et antal undgåede rygere. Figur 3.2 viser antallet af und-gåede rygere ved de fem scenarier. Hvis antal undgåede rygere er negativt, betyder det at der er flere ryge-re end i referencescenariet. Det fremgår at der for en prisstigning på 50 % vil være ca. 80.000 færre rygere i2016, svarende til en reduktion i antallet af rygere på ca. 10 %. For scenariet med prisfald på tobak på 5 %vil der være ca. 1.500 flere rygere i 2016, og i scenariet med prisfald på 10 %, ses det, at der vil være ca.3.000 flere rygere i 2016, sammenlignet med referencescenariet.

Ca. 11.000 af de ca. 80.000 undgåede rygere ved en 50 % stigning i prisen vil være unge mennesker under25 år, der ikke vil starte med at ryge pga. det høje prisniveau, de resterende personer, vil være nye ex-rygere, der stammer fra den ældre del af befolkningen. Hvad angår scenarierne med prisfald på tobak vilhele stigningen i antallet af rygere stamme fra unge nye rygere, da vi antager at der ikke vil være tilgang iantallet af rygere blandt personer der er ældre end 24 år, på trods af prisstigninger.Figur 3.2. Antal undgåede rygere i 2016 blandt personer på 16 år eller derover for de fem scenarier og referencescenariet.100.00080.00060.00040.00020.0000-10%-20.000-5%Reference+10%+25 %+50%

Hvis man fokuserer på kohorten af børn og unge, der var 10 år eller yngre i 2010, så får man et bedre bille-de af den rene effekt af prisfald og -stigninger, da sundhedskonsekvenser alene stammer fra nye rygere (semateriale og metode). I kohorten af børn og unge, der i 2010 var 10 år eller yngre vil ca. 16,6 % være rygerei 2030 (svarende til ca. 120.000 personer). Hvis man hæver prisen på tobak med 50 % vil man kunne undgåat ca. 5.000 af de børn og unge, der var 10 år eller yngre i 2010, begynder at ryge. Hvis man sænker prisenmed 10 % vil det resultere i ca. 5.300 flere rygere sammenlignet med referencescenariet i 2030, se figur 3.3.Figur 3.3. Antal undgåede rygere i 2030 blandt personer der i 2010 var 10 år eller yngre for de fem scenarier og referencescenariet.6.0004.0002.0000-10%-2.000-4.000-6.000-5%Reference+10%+25 %+50%

Undgåede sygdomstilfældeDet undgåede antal nye sygdomstilfælde af iskæmisk hjertesygdom, karsygdomme i hjernen, KOL og lunge-kræft er opgjort frem til 2050. I scenariet med 50 % prisstigning på tobak vil der kunne undgås ca. 7.300 nyetilfælde af de ovennævnte sygdomme. Ved scenarierne med 10 % og 25 % prisstigning, vil der kunne und-gås henholdsvis 3.600 og 1.400 nye tilfælde. Det er især tilfælde af lungekræft, der vil kunne undgås, figur3.4.Prisfald på tobak vil medføre ca. 700 tilfælde af karsygdomme i hjernen, KOL og lungekræft frem til 2050.Da modellen udelukkende betragter den først indtrufne sygdom, vil resultatet for iskæmisk hjertesygdomvære et lille antal undgåede sygdomstilfælde ved prisfald på tobak. Der er altså færre personer, der når atfå iskæmisk hjertesygdom. Dette resultat skyldes, at flere får lungekræft, KOL og blodpropper i hjernen, ogat de derfor lever kortere tid, og når at dø før de får iskæmisk hjertesygdom.Figur 3.4. Undgåede nye sygdomstilfælde af iskæmisk hjertesygdom, karsygdomme i hjernen, KOL og lungekræft i hele befolknin-gen frem til 2050 for de fem scenarier-10%3.0002.5002.0001.5001.0005000-500-1.000Iskæmisk hjertesygdomKronisk obstruktivlungesygdom (KOL)LungekræftKarsygdomme i hjernen-5%+10%+25 %+50%

Undgåede DødsfaldHvis prisen på tobak stiger med 50 %, vil der i perioden frem til 2050 kunne undgås ca. 9.300 dødsfald. Enprisstigning på 25 % vil resultere i ca. 4.300 færre dødsfald og en prisstigning på 10 % vil resultere i ca.2.200 færre dødsfald i perioden frem til 2050. Et prisfald på 5 % og 10 % vil resultere i henholdsvis 120 og570 flere dødsfald i perioden frem til 2050 (tabel 3.1).Tabel 3.1. Undgåede dødsfald ved de fem scenarierScenarier-10 %Antal undgåede dødsfald-570-5 %-118+10 %2.221+25 %4.276+50 %9.267

Det undgåede samlede antal dødsfald samt dødsfald af iskæmisk hjertesygdom, KOL, lungekræft og karsyg-domme i hjernen, er opgjort frem til 2050. Der vil være flest undgåede lungekræftdødsfald, ved de tre pris-stigningsscenarier og færre undgåede dødsfald grundet iskæmisk hjertesygdom. Dette skyldes, at levetideni scenarierne med prisstigninger på tobak forbedres, og flere ældre dør af hjertesygdom. Det samme gør siggældende for scenarierne med prisfald, hvor lungekræftsdødsfald udgør 275 ud af de i alt 570 undgåededødsfald. For hjertesygdom vil der reelt set undgås dødsfald ved prisfald på cigaretter, det skyldes at flerevil dø tidligere af andre rygerelaterede sygdomme og derfor undgå hjertedødsfald, der indtræffer senere.Figur 3.6. Undgåede dødsfald af iskæmisk hjertesygdom, karsygdomme i hjernen, KOL og lungekræft i hele befolkningen frem til2050 for de fem scenarier-10%3.0002.5002.0001.5001.0005000-500Iskæmisk hjertesygdomKronisk obstruktivlungesygdom (KOL)LungekræftKarsygdomme i hjernen-5%+10 %+25 %+50%

De undgåede dødsfald frem til 2050 kan ligeledes opgøres som et samlet antal vundne leveår og et antalvundne gode leveår (dvs. leveår uden en af de fire modellerede sygdomme). Ved scenariet med en stigningi tobaksprisen på 50 % vil antallet af undgåede dødsfald resultere i mere end 88.000 vundne leveår og ca.43.000 vundne gode leveår i hele befolkningen. Scenarierne med prisstigninger på 25 % og 10 % vil givehenholdsvis 43.700 og 15.500 vundne leveår og 21.000 og 10.000 vundne gode leveår. For scenariet med10 % fald i prisen vil befolkningen miste ca. 7.000 leveår og 4.500 gode leveår frem til 2050.Tabel 3.2. Antal vundne leveår og vundne gode leveår i hele befolkningen frem til 2050 ved de fem scenarier.Scenarier af prisændringer-10 %Vundne leveårVundne gode leveår-6.981-4.526-5 %-2.575-2.359+10 %15.4669.801+25 %43.71321.151+50 %88.41042.977

En stigning i tobaksprisen på 50 % vil medføre at kohorten af børn og unge, der var 10 år eller yngre i 2010vil vinde ca. 8.400 leveår og ca. 4.900 gode leveår frem til 2090. Scenariet med prisfald på 10 % vil resulterei 5.700 færre leveår og 3.700 færre gode leveår frem til 2090.Tabel 3.3. Antal vundne leveår og vundne gode leveår blandt personer der i 2010 var 10 år eller yngre frem til 2090 ved de femscenarier.Scenarier af prisændringer-10 %Vundne leveårVundne gode leveår-5.683-3.736-5 %-2.529-1.398+10 %1.5981.202+25 %4.3892.705+50 %8.4184.895

4DiskussionNår der laves beregninger af sundhedskonsekvenserne ved prisændringer er det nødvendigt at sikre sig atprisændringerne resulterer i en efterspørgselsændring og en ændring i rygeprævalensen. I princippet ersundhedskonsekvenserne de samme om tobakken er købt i Danmark eller i udlandet. Det eneste, der errelevant for beregninger af sundhedskonsekvenser er, om cigaretforbruget reelt ændrer sig ved prisæn-dringer. Grænsehandel og smugling er derfor kun af interesse, hvis disse medfører en ændret priselastici-tet. Der er i de tilgrundliggende studier af priselasticitet taget højde for eventuelle effekter af både græn-sehandel og smugling. I forbindelse med estimering af efterspørgselseffekter ved prisændringer er densåkaldte ketchup-effekt blevet omtalt (6). Ketchup-effekten beskrives som en situation, hvor prisen når etniveau, hvor den indenlandske pris stiger så meget, at det kan betale sig at handle i udlandet, og efter-spørgsel derfor ikke falder med prisændringer længere.Estimater af adfærdsændringer ved priser, der aldrig har været udbudt i Danmark er vanskelige. Man kanforsøge at estimere efterspørgselseffekten, ved at betragte hypotetiske scenarier. Fra undersøgelsen angå-ende danskernes rygevaner fra 2012 (12) er der spurgt til, hvorvidt ændringer i prisen fra det nuværendeniveau på 38 kr. pr. pakke til henholdsvis 75 kr. og 100 kr., vil påvirke den enkelte i forhold til at forsøge atholde op med at ryge eller skære ned på forbruget1. Det antages at respondenterne medregner mulighedenfor at handle i udlandet, når spørgsmålet angående rygeforbrug ved den hypotetiske prisstigning besvares.I figur 4.1 er resultatet af to hypotetiske prisstigninger stillet op overfor de hypotetiske efterspørgselseffek-ter. Det fremgår at hvis en pakke cigaretter stiger til 75 kr. (svarende til en prisstigning på næsten 100 %),vil efterspørgslen blive reduceret med næsten 40 %, hvilket svarer til en priselasticitet på -0,4. Effekten serdog ud til at være aftagende. Effekten af en prisstigning på 163 %, svarende til at en pakke cigaretter koster100 kr. vil resultere i et fald i efterspørgslen på ca. 40 %, svarende til en priselasticitet på -0,25. Det ser altsåud til at en priselasticitet på 0,4 er et realistisk bud på en elasticitet ved prisændring op til 75 kr. pr. pakke.Og da vi i nærværende analyse udelukkende betragter prisstigning på op til 57 kr. er de elasticiteter, der erbenyttet i nærværende analyse realistiske bud på priselasticiteter, der tager højde for grænsehandel.

Respondenterne har mulighed for at svare følgende: 1) ”Jeg ville forsøge at holde op med at ryge”, 2) ”Jeg ville ryge mindre” 3)”Det ville ikke påvirke mit forbrug” 4) ”Jeg ville ryge mere”. Det antages at 75 % af de personer der angiver at de vil forsøge at holdeop med at ryge lykkedes med det. Det antages endvidere at de som angiver at de vil forsøge at skære ned, vil skære 25 % af deresforbrug. Allerede eksisterende rygere, som angiver, at de vil øge forbruget ved en prisstigning antages at øge forbruget med 25 %.De som ikke ryger ved den nuværende pris, men angiver, at de vil begynde at ryge ved en prisstigning, antages at ryge 5 cigaretterdagligt.

I beregningerne skelnes mellem storrygere og smårygere. Blandt storrygere estimeres det at halvdelen afefterspørgselsfaldet skyldes prævalensandel og halvdelen skyldes mængdeandel. Ved de tre positive scena-rier, ved prisstigninger på tobak, regner vi effektivt set med en lavere elasticitet blandt smårygere, damængdeandelen ikke kan medregnes. Smårygere, der sætter deres forbrug ned, vil stadig være smårygere.Vi regner derfor kun med den del af elasticiteten, der medfører prævalensændring. I de to positive scenari-er regner vi effektivt set med en lavere elasticitet blandt storrygerne, da vi heller ikke her kan modelleremængdeandelen, dvs. de storrygere, der sætter forbruget i vejret vil stadig være i gruppen af storrygere.Disse antagelser bidrager til at gøre beregningerne til et konservativt bud på sundhedskonsekvenserne vedprisændringer.

Metodemæssige overvejelserSundhedseffekterne af tobaksrygning har en betydelig latenstid fra påbegyndt rygning til forøget risiko forsygdom og død, og ligeledes fra ophør af rygning til betydelig reduktion i overrisikoen for sygdom og død.Se tabel 2.2 for anvendte latenstider. Dermed kan sundhedskonsekvenserne af prisændringer og efterføl-gende ændringer i rygevaner først forventes at indtræffe efter en årrække. I nærværende notat ses denmaksimale effekt omtrent 15 år efter prisændring i modelleringen af hele befolkningen. Da den fremtidigesygelighed og dødelighed for den danske befolkning er behæftet med betydelig usikkerhed bliver nærvæ-rende resultater det også. Dette er endnu mere markant ved beregningerne for kohorten af børn og ungeder var 10 år eller yngre i 2010, der først oplever markante konsekvenser af rygningen i årene efter 2050,og dermed heller ikke vil opleve sundhedskonsekvenser af en prisændring før 2050.

Konsekvenser medførende ændringer i sygelighed og dødelighed mange år fra nu er behæftet med betyde-lig usikkerhed omkring udviklingen af befolkningens generelle (ikke ryge-relaterede) sygelighed og dødelig-hed og kan derfor kun betragtes som bud på alt andet lige udviklingen, hvis den generelle udvikling omtrentfølger udviklingen i modelberegningernes reference scenarie.For at sikre at forbrugsændringer som følge af prisændringer på cigaretter ikke overvejende bliver substitu-tion med andre tobaksprodukter, er det forudsat, at de tobaksprodukter følger samme prisudvikling. Dettemedfører at de præsenterede konsekvenser er konservative estimater for sundhedseffekterne, idet pris-ændringer på andre tobaksprodukter må forventes også at medføre ændringer i sygelighed og dødelighed.Referencescenariets oplysninger om rygestart og rygestop, er dannet på baggrund af informationer omdanskernes rygevaner i begyndelsen af 2000’erne. Det er forudsat at den fremtidige befolknings rygevanerligner disse. Væsentlige afvigelser fra disse rygestart- og rygestopvaner, vil medføre afvigelser fra de herberegnede sundhedskonsekvenser.

Social ulighedDer er stor social ulighed i rygning i Danmark, hvor de højeste forekomster af rygere ses blandt personermed kort uddannelse og lav indkomst. Der er de sidste årtier sket et fald i andelen af rygere i Danmark,men det er især personer med høj uddannelse og høj indkomst der er stoppet med at ryge. Den socialeulighed i både daglig rygning og især storrygning er blevet forværret (17).En højtuddannet mand kan forventes at leve 6 år længere end en kortuddannet mand og denne differencehar været voksende siden slutningen af 1980’erne. Rygning og alkohol står for størstedelen af den socialeulighed i middellevetiden, og kan forklare 70-90 % af stigningen siden slutningen af 1980’erne (18). Der eraltså sket en markant forbedring i både middellevetid og andelen af rygere i den danske befolkning, mender har været den modsatte effekt på den sociale ulighed.Det er fra den videnskabelige litteratur vist, at det er de højeste socialklasser, der ændrer adfærd ved kam-pagner for adfærdsændringer, hvorimod de lavere socialklasser i højere grad reagerer på ændringer i pri-serne. Det kan forventes at have en positiv effekt på den sociale ulighed, hvis man gennemfører prisstignin-ger på tobak (19;20).

5Referenceliste(1) Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risk factors and public health in Denmark. Scand J Public Health2008 Nov;36 Suppl 1:11-227.(2) Prescott E, Osler M, Andersen PK, Hein HO, Borch-Johnsen K, Lange P, et al. Mortality in women andmen in relation to smoking. Int J Epidemiol 1998 Feb;27(1):27-32.(3) Gruber J, Sen A, Stabile M. Estimating price elasticities when there is smuggling: the sensitivity of smok-ing to price in Canada. J Health Econ 2003 Sep;22(5):821-42.(4) Harris JE, Chan SW. The continuum-of-addiction: cigarette smoking in relation to price among Ameri-cans aged 15-29. Health Econ 1999 Feb;8(1):81-6.(5) Townsend J, Roderick P, Cooper J. Cigarette smoking by socioeconomic group, sex, and age: effects ofprice, income, and health publicity. BMJ 1994 Oct 8;309(6959):923-7.(6) Bech M, Malchow-Moller M, Bloze G, Rizvanovic A. Forhøjet tobaksafgift - påvirkning af tobaksforbrug,grænsehandel samt statens provenu. Vidensråd for Forebyggelse; 2012.(7) Gallus S, Schiaffino A, La VC, Townsend J, Fernandez E. Price and cigarette consumption in Europe. TobControl 2006 Apr;15(2):114-9.(8) Levy DT, Chaloupka F, Gitchell J. The effects of tobacco control policies on smoking rates: a tobaccocontrol scorecard. J Public Health Manag Pract 2004 Jul;10(4):338-53.(9) Flachs E, Bønløkke J, Sigsgaard T, Nuterman R, Baklanov A, Amstrup B, et al. Description of the HIA linein the CEEH integrated modelling chain. Center for Energy, Environment and Health (CEEH); 2012. Re-port No.: 5.(10) Flachs E, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. A model for health impact assessment and case-study smok-ing. Submitted to Demographic Research . 2013.(11) Flachs E, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Population Dynamics and Air Pollution: The Impact of De-mographics on Health Impact Assessment of Air Pollution. Journal of Environment and Public Health .2013.(12) Epinion. Danskernes rygevaner 2012 - tabelrapport for hele befolkningen. Sundhedsstyrelsen; 2012.(13) Christensen AI, Ekholm O, Daviden M, Juel K. Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 & udviklingensiden 1987. Copenhagen: National Institute of Public Health; 2012.(14) Baan C, Barendregt J, Bonneux L, Brønnum-Hansen H, Gunning-Schepers L, Kamper-Jørgensen F, et al.Public health models: Tools for health policy making at national and European level. University of Am-sterdam; 1999.(15) Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. The Danish National Patient Register. Scand J Public Health 2011Jul;39(7 Suppl):30-3.

(16) Helweg-Larsen K. The Danish Register of Causes of Death. Scand J Public Health 2011 Jul;39(7Suppl):26-9.(17) Koch M, Davidsen M, Juel K. Social ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel 2010 og udviklingen siden1987. Statens Institut for Folkesundhed; Syddansk Universitet; 2012.(18) Juel K, Koch M. Social ulighed i dødelighed i Danmark gennem 25 år - Betydningen af rygning og alko-hol. Statens Institut for Folkesundhed; Syddansk Universitet; 2013.(19) Bemelmans WJ, van LF, Hoogenveen R, Kunst A, Deeg DJ, van den Brandt PA, et al. Modeling predictedthat tobacco control policies targeted at lower educated will reduce the differences in life expectancy. JClin Epidemiol 2006 Sep;59(9):1002-8.(20) Thomas S, Fayter D, Misso K, Ogilvie D, Petticrew M, Sowden A, et al. Population tobacco control inter-ventions and their effects on social inequalities in smoking: systematic review. Tob Control 2008Aug;17(4):230-7.