SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 415: Oversendelsesbrev vedrørende kvalitetsfondsstøttede sygehusbyggerier, 2. kvartal 2013, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

IndledningI forbindelse med kvalitetsfondens investering i en moderne sygehusstruktur er derafsat i alt 25 mia. kr. (09-PL) til statslige tilskud til sygehusbyggerier med henblikpå udvikling af en ny sygehusstruktur. Heraf er 250 mio. kr. prioriteret til en udbyg-ning af akutindsatsen i områder med lange afstande til nærmeste akutsygehus.Der er således i alt 24,75 mia. kr. (09-PL) til rådighed til statsligt kvalitetsfondsstøt-tede sygehusbyggerier.Dette administrationsgrundlag beskriver Ministeriet for Sundhed og Forebyggelsesarbejde med administration og tilskudsforvaltning af de statslige kvalitetsfondsmid-ler. Dermed tilsigtes gennemsigtighed om den statslige administration af kvalitets-fondsmidlerne. Som grundlag herfor beskrives bl.a. arbejdsdelingen mellem regio-nerne og staten vedr. sygehusinvesteringerne.Forpligtelser, der pålægges regionerne i forbindelse med modtagelse af tilskud frakvalitetsfonden, fremgår af regnskabsinstruks til behandling af tilskud fra kvalitets-fonden til sygehusbyggeri. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses opfølgning ogtilsyn beskrives nærmere i en sagsbehandlervejledning, der danner basis for enensartet og systematisk sagsbehandling i Ministeriet for Sundhed og Forebyggel-se.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse orienterer kvartalsvist Folketingets Sund-heds- og Forebyggelsesudvalg og årligt Folketingets Finansudvalg om status på dekvalitetsfondsstøttede sygehusbyggerier.

AnsvarsfordelingSygehusbyggerierne er et regionalt ansvar. Det er således regionernes ansvar atgennemføre sygehusbyggerierne, herunder sikre, at projekterne gennemføresinden for en bindende investeringsramme. Det er derfor regionsrådene, som sikrer,at byggerierne har en tilstrækkelig fremdrift, og at byggerierne overholder de fast-lagte investeringsrammer og øvrige forudsætninger og vilkår.Regionerne modtager statsligt tilskud fra kvalitetsfonden til sygehusbyggerierne.Tilskuddet fra kvalitetsfonden til sygehusbyggerierne er udformet som et specifiktstatsligt tilskud. Tilskuddet er derfor omfattet af reglerne om tilskudsadministrationpå det statslige område, jf. Budgetvejledning 2011 (punkt 2.4.8. Tilskud) samt Mo-derniseringsstyrelsens ”Vejledning om effektiv tilskudsforvaltning”. Rammerne forstatens tilsyn i forhold til støtte fra kvalitetsfonden til sygehusinvesteringerne følgersåledes heraf.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses tilsyn har som væsentligste formål atfølge op på, at de statslige midler fra kvalitetsfonden anvendes til formålet og ioverensstemmelse med betingelserne for tilsagnene om tilskud til de enkelte pro-jekter. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vil i sit tilsyn basere sig på de ind-beretninger, der modtages fra regionerne og regionernes rådgivere.Det regionale ansvarRegionsrådene er som bygherrer ansvarlige i forhold til at realisere de konkretebyggerier i henhold til de fastlagte vilkår for de statslige tilsagn – herunder at denfastlagte investeringsramme, jf. det endelige tilsagn om tilskud fra kvalitetsfonden,skal overholdes.

Det har derfor været et kernepunkt i tilrettelæggelsen af proces mv. for sygehusin-vesteringerne at sikre, at det projekt, der igangsættes, også i praksis kan realiseresinden for rammen, og at setup’et for den løbende regionale styring er det bedstmulige i forhold til at sikre tæt styring og nødvendige korrektioner i tide.Tilsagnsgivningen har været opdelt i to faser for at sikre et gennemarbejdetgrundlag ved afgivelsen af endeligt tilsagn. Der er først afgivet et foreløbigt til-sagn, som fastlægger investeringsrammen og projektets overordnede karakter.På det grundlag har regionen udarbejdet et mere detaljeret projekt (der forud-sættes et detaljeringsniveau omkring det niveau, der opnås i byggeprogramfa-sen, idet denne fase dog ikke behøver at være endeligt afsluttet). Det er detteendelige projekt, der er risikovurderet og danner grundlag for et endeligt tilsagnfra regeringen på baggrund af en indstilling fra ekspertpanelet.En risikovurdering udarbejdet af en ekstern part eller påtegnet af en uvildigcontrollingenhed skal vedlægges som grundlag for et endeligt tilsagn. Vurde-ringen skal omfatte risiko i forhold til tid og økonomi. Projektøkonomien skalvære inklusiv anslået risiko.Risikovurderingen vurderes af Deloitte i forbindelse med ekspertpanelets be-handling af sagen.Regionen skal endvidere redegøre for den konkrete projektorganisering samtfastlagte proces for den løbende opfølgning og styring i regionerne (herunderprojekternes styringsmanualer), som grundlag for et endeligt tilsagn.Revisionsfirmaet KPMG har i den forbindelse til brug for regionerne udarbejdeten manual for regional økonomisk styring af sygehusbyggerier. Regionerne harmed udgangspunkt i anbefalingerne fra KPMG vedtaget at følge fem hoved-principper for økonomisk styring af større anlægsprojekter.Det fastlagte set-up gennemgås og vurderes af Deloitte i forbindelse med eks-pertpanelets behandling af sagen.Der er i regeringens endelige tilsagn fastsat krav om inddragelse af uvildige,eksterne eksperter med særlig viden om styring af større byggeprojekter og re-visionsmæssige kompetencer. Der skal herunder indgå, at projekternes risiko-vurdering kvalificeres uafhængigt af byggeorganisationen.Der er i regeringens endelige tilsagn fastsat krav om regional udarbejdelse afet besluttet og prioriteret katalog over de projekttilpasninger, der gennemføres,hvis der opstår budgetproblemer. Det skal sikre, at nødvendige tilpasningerkan realiseres hurtigt, uden at der først skal indledes en politisk drøftelse afmulighederne herfor.Regionerne skal i forbindelse med ansøgning om endeligt tilsagn anføre for-ventede og mulige effektiviseringstiltag i forbindelse med den konkrete investe-ring. Regionens overvejelser indgår i ekspertpanelets samlede vurdering, hvor

panelet ud fra en vurdering af gevinstpotentialet i et projekt af den pågældendekarakter og eventuelt allerede igangsatte effektiviseringstiltag fastsætter sinindstilling til et samlet fremadrettet effektiviseringskrav for projektet. Regerin-gen fastlægger herefter på baggrund af ekspertpanelets indstilling et konkretog nominelt effektiviseringskrav for de enkelte projekter i det endelige støttetil-sagn. Effektiviseringskravet ligger udover de almindelige løbende produktivi-tetsforbedringer i sundhedsvæsenet. Det fremgår af tilsagnene, at effektivise-ringskravet skal realiseres i år 1 efter ibrugtagelsen af det nye hospital, og atgevinsten vil indgå som finansieringsbidrag af ny sygehusaktivitet. Det betyder,at det fastlagte beløb (inkl. pl-regulering) vil skulle realiseres fuldt ud til brug forkonkret ny finansiering. Det følger også af tilsagnet, at effektiviseringsgevin-sterne skal kunne henføres direkte til den kvalitetsfondsstøttede investering ogkunne henføres til tiltag igangsat efter det endelige tilsagn.Der er fastlagt et lukket finansieringskredsløb for finansieringen af de enkelteprojekter. Der er i den regionale kontoplan oprettet projektspecifikke konti, derer ledsaget af deponeringskrav for såvel statslige udbetalinger som regionalegenfinansiering og låneoptagelse. Det skal sikre, at den nødvendige finansie-ring er til stede, og ikke anvendes til andre formål. Konteringsregler er beskre-vet i budget- og regnskabssystemet for regioner.

Det indgik i aftalen mellem regeringen og Danske Regioner om økonomien for2012, at der for de enkelte projekter skal udarbejdes kvartalsvise revisionspåteg-nede redegørelser til regionsrådene, som også danner grundlag for Ministeriet forSundhed og Forebyggelses opfølgning og er en forudsætning for udbetaling aftilskud. På baggrund af økonomiaftalen er der udarbejdet et koncept for regioner-nes løbende standardrapportering til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, jf.regnskabsinstruksen. Rapporteringen skal bl.a. indeholde en erklæring udarbejdetaf en uafhængig revisor om rapportens rigtighed og omfanget af den foretagnerevision. Desuden er det en forudsætning, at den kvartalsvise rapportering omfatteren risikovurdering, der er kvalificeret uafhængigt af byggeorganisationen. De speci-fikke krav til rapportering og anmodning om udbetaling af kvalitetsfondsmidlerfremgår af regnskabsinstruksen.Den statslige opfølgning/tilsynMinisteriet for Sundhed og Forebyggelses tilsyn har som væsentligste sigte at kon-trollere og følge op på, at de statslige midler fra kvalitetsfonden anvendes til formå-let og i overensstemmelse med tilsagnsbetingelserne, hvilket bl.a. omfatter tilsynmed:Fremdrift ift. tidsplanOverholdelse af investeringsrammen, herunder:- Tilsyn med faktisk udgiftsudvikling, dvs. at midlerne anvendes somforudsat (herunder til it/apparatur) og iht. den forudsatte investerings-profil, samt kontrol af afløb af kvalitetsfondsmidler, egenfinansiering ogmeddelelser om lånedispensationer fra regioner, så der ikke opsamlesstørre beløb i regionerne.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses opfølgning/tilsyn gennemføres løbendepå baggrund af rapporteringen fra regionerne. Den statslige opfølgningsforpligtelsei forhold til tilskudsmidlerne er overvejende af økonomisk karakter.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse skal gennemgå og vurdere rapporterin-gen og betrygges i, at de enkelte projekter lever op til tilskudsbetingelser, samtbetrygges i at projekterne er robuste og realisable inden for den totale investerings-ramme.Der kan ske en ændring af udbetalingsprofilen og/eller krav om tilbagebetaling afmidler, såfremt regionens oplysninger giver anledning hertil. Udbetalingsprofilen vilblive ændret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, hvis der konstateres væ-sentlige afvigelser mellem faktisk og forudsat forbrug, eller i øvrigt konstateresproblemer i forhold til de fastlagte vilkår for tilsagnet.Der kan i forbindelse med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses opfølg-ning/tilsyn evt. blive behov for at inddrage eksterne rådgivere, eksempelvis i for-hold til at vurdere evt. tilpasningers betydning for den forudsatte sygehusstruktur.Såfremt rapporterne med revisorerklæringer ikke kan betrygge Ministeriet forSundhed og Forebyggelse i, at projekterne lever op til formålet og opfylder til-sagnsbetingelserne, vil ministeriet skulle overveje sanktioner.SanktionsmulighederSåfremt rapporteringerne ikke betrygger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i,at det enkelte projekt kan leve op til det overordnede formål, har ministeriet mulig-hed for at iværksætte en tættere opfølgning af projektet, overgå til et skærpet tilsynog evt. sætte udbetaling af kvalitetsfondsmidler i bero, jf. regnskabsinstruksen.Den tættere opfølgning og det skærpede tilsyn iværksættes på baggrund af entrappemodel. Sanktionerne kan gøre brug af tættere opfølgning ved f.eks. hyppige-re møder med relevante personer i regionen eller skærpet tilsyn ved at stille kravom hyppigere rapportering, øget detaljeringsgrad i rapportering eller igangsætteeksterne vurderinger af f.eks. forretningsgange og status på dele af eller det sam-lede projekt. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse kan sætte udbetaling af kva-litetsfondsmidler i bero og i drøftelse med Økonomi- og Indenrigsministeriet revide-re lånedispensationer. I særlige tilfælde kan regionen eventuelt pålægges at tilba-gebetale udbetalte midler.Krav om tilbagebetaling af midler vil eksempelvis være relevant, hvis det konstate-res, at midlerne ikke er anvendt til formålet, eller hvis der ikke er et tilstrækkeligt

EvalueringKvalitetsfondsinvesteringerne i nye sygehusbyggerier skal muliggøre en mere ef-fektiv opgaveløsning og ressourceanvendelse via ny struktur, bedre og meresammenhængende patientforløb, bedre logistik og ny teknologi mv., der ligger udover de almindelige, løbende produktivitetsforbedringer i sygehusvæsenet.Det er et regionalt ansvar, at der indhentes reelle effektiviseringsgevinster somafkast på investeringen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har en forpligtel-se til at følge op på tilsagnsbetingelsen og opnå betryggelse for, at effektivise-ringsgevinsterne som forudsat fuldt kan realiseres som finansieringsbidrag til nysygehusaktivitet i år 1 efter ibrugtagelsen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelseskal løbende følge op på, om regionerne arbejder med realistiske mål og robusteplaner for gevinstrealiseringen.Effektiviseringsgevinster og evaluering af de enkelte projekter:I de endelige tilsagn fastlægges et tydeligt, nominelt effektiviseringskrav, som regi-onerne forudsættes at realisere i år 1 efter ibrugtagelse af det nye sygehus. Effek-tiviseringsgevinsterne skal kunne henføres til den kvalitetsfondsstøttede investe-ring. Regionerne skal følge op på de realiserede strukturændringer i forhold til pro-duktivitetsgevinster, kapacitetsudnyttelse, forbedrede arbejdsgange og ambulantbehandling, der hvor projekterne er så fremskredne, at det er relevant. Regionerneskal som led heri redegøre for eksempler på tiltag, som er iværksat for at skabemulighed for effektiviseringer, jf. de i tilsagnet forudsatte effektiviseringskrav. Tilta-gene skal kunne henføres til den kvalitetsfondsstøttede investering. Kravene tilrapporteringen fremgår af regnskabsinstruksen.Ved ibrugtagningen af de enkelte projekter udarbejdes en evalueringsrapport, sombeskriver projektets resultater i forhold til at skabe muligheder for effektiviseringer,samt bedre kapacitetsudnyttelse og bedre patientforløb mv., som også kan omfatteopfølgning på de projektspecifikke mål, som regionerne har opstillet for det enkelteprojekt, og som kan henføres til den kvalitetsfondsstøttede investering.Rammerne for den afsluttende evalueringsrapport drøftes nærmere mellem Mini-steriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner.Samlet evaluering af projekterne:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vil i takt med realiseringen af projekterneforetage en vurdering af, hvordan projekterne samlet set bidrager til at udvikle dennye sygehusstruktur. I denne opfølgning vil der blandt andet være fokus på, i hvil-ket omfang Sundhedsstyrelsens anbefalinger i forhold til sikring af sundhedsfagligekvalitet følges, samt i hvilket omfang samlingen af den specialiserede behandlingog reduktionen i antallet af sygehuse med fælles akutmodtagelse realiseres. Detlægges til grund for denne undersøgelse, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger erudtryk for sundhedsfaglig kvalitet.

LæringDet er politisk besluttet, at udmøntningen af kvalitetsfondsmidlerne er sket ad toomgange, men at sygehusbyggerierne i de enkelte regioner kan løbe parallelt.Dette giver naturligvis nogle begrænsninger i forhold til mulighederne for læring ogløbende erfaringsopsamling, men der er fortsat mulighed for at lære på tværs afregionerne. Her spiller både Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse en vigtig rolle.Regeringen og Danske Regioner er enige om, at læring, videnopsamling og viden-deling på tværs af regionerne vedrørende sygehusbyggeri er et afgørende elementi forhold til at sikre innovative, rationelle løsninger i sygehusbyggeriet og at etable-re fremtidssikrede moderne sygehuse.Danske Regioner har iværksat et initiativ, der skal sikre en systematisk videnop-samling og -deling for centrale elementer af sygehusbyggeriet, herunder med ind-dragelse af erfaringer fra udlandet ligesom muligheder for standardiserede løsnin-ger inddrages. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vil med Danske Regionerløbende drøfte resultater, status og muligheder i dette arbejde.

I forbindelse med ansøgning om endeligt tilsagnRisikovurderingRegionenUdarbejdes/påtegnes af enuvildig controllingenhedVurdering af risikovurde-EkspertpaneletVurderes af Deloitte i forbindel-ringense med ekspertpanelets be-handlingRedegøre for projektor-RegionenUdarbejdes med udgangspunktganisering samt procesi materiale fra KPMGfor den løbende opfølg-ning og styringVurdering af projektorga- EkspertpaneletVurderes af Deloitte i forbindel-nisation mv.se med ekspertpanelets be-handlingFastsættelse af effektivi-EkspertpaneletFastsættes på baggrund af enseringskravsamlet vurdering af projektetEfter endeligt tilsagnKvartalsvis rapporteringInddragelse af uvildigeeksperter og risikovurde-ringKatalog over mulige pro-jekttilpasninger (changerequest)Udbetaling af tilskud