INDHOLDKapitel 1. Indledning....................................................................................................................................4Kapitel 2. Resumé ........................................................................................................................................8Kapitel 3. Baggrund ...................................................................................................................................14Kapitel 4. Det faglige grundlag for partikelterapi til kræftpatienter ......................................................18Kapitel 5. Det strategiske grundlag .........................................................................................................42Kapitel 6. Det økonomiske grundlag .......................................................................................................51Kapitel 7. Beskrivelse og vurdering af strategiske alternativer og deres økonomiske grundlag .....61Kapitel 8. Det finansielle grundlag – principielle overvejelser .............................................................70Kapitel 9. Det ledelsesmæssige grundlag ..............................................................................................74Bilag ............................................................................................................................................................76

Kapitel 1. IndledningPartikelterapi er en højt specialiseret form for kræftbehandling med positive perspektiverfor behandlingen af især børn og personer med tumorer på meget følsomme steder.Danske patienter, for hvem behandlingen er relevant, kan på nuværende tidspunkthenvises til denne behandling i udlandet. I forhold til andre typer af højt specialiseretbehandling vil der i forbindelse med etablering af et dansk anlæg i udgangspunktet væretale om en betydelig samfundsmæssig investering i byggeri og apparatur, hvor densundhedsmæssige nytteværdi af investeringen skal afvejes.I Danmark fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til lands- og landsdelsfunktioner, herundertil placeringen af lands- og landsdelsfunktioner på regionale og private sygehuse. Dettefremgår af Sundhedslovens § 208. Dette gælder planlægningen af højt specialiseretbehandling, eksempelvis strålebehandling.Som led i en proces frem mod eventuel etablering af denne type behandling i Danmarkhar Sundhedsstyrelsen derfor som del af specialeplanlægningen forestået en fagligvurderingsproces, og med afsæt heri peget på Aarhus Universitetshospital som vært foret evt. dansk center for partikelterapi. Sundhedsstyrelsens beslutningsgrundlag i form afen rapport fra et internationalt ekspertpanel kan findes på Sundhedsstyrelsens1hjemmeside .

1.1 Business casens formålRegeringen har, på baggrund af Sundhedsstyrelsens faglige vurdering, besluttet atigangsætte udarbejdelsen af en strategisk business case, der kan indgå som en del afgrundlaget for den danske regerings beslutning om, hvorvidt og hvordan der kanetableres et dansk nationalt center for partikelterapi ved Aarhus Universitetshospital. Ibusiness casen analyseres en etablering af et anlæg for partikelterapi i Danmark ud fra etstrategisk, økonomisk, finansielt og ledelsesmæssigt perspektiv.Dette indebærer, at de elementer, der traditionelt afvejes inden indførelsen af nymedicinsk teknologi bl.a. i et MTV perspektiv, også søges inddraget, herunder teknologi,patientforhold samt organisatoriske og økonomiske konsekvenser. Relevante alternativerbeskrives og vurderes, herunder relevante usikkerheder. Den foreliggende rapport udgørdenne business case.

1.2 Opbygning af den strategiske business caseI business casens indledning beskrives rammerne for arbejdet. Det efterfølges i kapitel 2af et resumé, der sammenfatter rapportens hovedpointer. Dernæst følger en beskrivelseaf baggrunden for overvejelserne om at tilbyde behandling med partikelterapi i Danmark ikapitel 3. I kapitel 4 redegøres for det faglige grundlag for protonterapi i kræftbehandling.Herefter beskrives henholdsvis det strategiske og økonomiske grundlag i kapitel 5 og 6.På baggrund heraf vil en række alternativer for at tilbyde partikelterapi blive beskrevet ogvurderet i kapitel 7. Det finansielle grundlag for et eventuelt dansk center for partikelterapibehandles i kapitel 8, mens det ledelsesmæssige grundlag afslutningsvis foldes ud ikapitel 9.

1.3 TilblivelseArbejdet med business casen har været forankret i en styregruppe bestående afudpegede deltagere fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (formand),Finansministeriet, Region Midtjylland og Aarhus Universitet. Business casen erudarbejdet af en arbejdsgruppe herunder med deltagelse af udpegede deltagere fraMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet, RegionMidtjylland og Aarhus Universitet.Den til formålet nedsatte styregruppe og arbejdsgruppen herunder har arbejdet påbaggrund af et kommissorium for arbejdet (se bilag 6). Arbejdsgruppen har bl.a. baseretsit arbejde på Sundhedsstyrelsens faglige vurderingsgrundlag, på RegionMidtjylland/Aarhus Universitets ansøgning. Endvidere er RegionHovedstadens/Københavns Universitets ansøgning blevet inddraget i relevant omfang.Arbejdsgruppen har desuden baseret sig på tidligere udarbejdede analyser afpartikelterapi i en dansk kontekst, herunder rapporten ”Partikelterapi i Danmark”,2udarbejdet af DSI i 2008 .Arbejdsgruppen har inddraget konkrete erfaringer og overvejelser fra tilsvarende projekterunder planlægning og overvejelser i andre lande, herunder England, Sverige, Norge ogHolland. Alle fire lande er i forskellige stadier af overvejelser om etablering afpartikelterapianlæg, og disse landes erfaringer og overvejelser har derfor på forskellig visværet relevante for overvejelserne i business casens delkapitler. I arbejdet er bl.a. den345engelske strategiske outline case samt de seneste rapporter fra Norge og Hollandderfor også inddraget.Som led i arbejdet med business casen har arbejdsgruppen endvidere haft besøg afcheffysikeren fra den svenske ”Skandion-klinik”, der har været under forberedelse siden2003 og forventes i drift 2015. Udkast til business casen er også sendt hertil med henblikpå kommentarer til det faglige indhold og vurderinger. Desuden har medlemmer af2 http://dsi.dk/udgivelser/?mode=product&id=48&project_id=2520&type=book_whole3 https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/127085/national-proton-beam-therapy-service-development-programme-strategic-outline-case-16102012.pdf.pdf4 Planleggning av norsk center for partikkelterapi, Utarbeidet av Helse Vest i smarbeid med Helse Sør-Øst, helse Midle , Helse Nord ogHelsedirektoreatet, 1. februar 20135 http://www.gezondheidsraad.nl/en/publications/healthcare/proton-radiotherapy

arbejdsgruppe og styregruppe besøgt det britiske Departement of Health, herunder deansvarlige for udarbejdelsen af den engelske strategiske business case, samt UniversityCollege London Hospital med henblik på en gennemgang af de britiske overvejelser bagetableringen af foreløbigt to, på sigt muligvis tre, centre i England.Arbejdet med business casen er undervejs blevet drøftet med de regionalesundhedsdirektører og Danske Regioner på to møder, og regionerne har fået mulighedfor at kommentere skriftligt på et udkast til business casen ligesom DeLægevidenskabelige Selskaber (LVS) har fået mulighed for at afgive skriftligekommentarer til samme grundlag.Det bemærkes i øvrigt, at området er i en behandlingsmæssig og teknologisk udvikling,der gør, at beskrivelserne i nærværende business case skal tages med dette forbehold.Områder som eksempelvis antal planlagte centre på verdensplan og den kliniskeforskning kan således udvikle sig løbende.

Kapitel 2. Resumé2.1Partikelterapi til kræftpatienter er strålebehandling med protoner og tungere ionerf.eks. kulioner. Behandlingen adskiller sig fra konventionel strålebehandling medrøntgenstråler (fotoner) på en række områder. Fordelen ved partikelterapi frem forkonventionel strålebehandling er først og fremmest, at energien afsættes i et megetafgrænset område i det bestrålede væv. Det gør det muligt at mindske stråledosis i detraske væv omkring svulsten. Dette mindsker risikoen for alvorlige kroniske stråleskaderog nedsætter risikoen for, at der udvikler sig ny kræft som følge af strålingen. Dennebehandling er særlig relevant for kræftsyge børn og for patienter med kræft i særligtfølsomme områder som eksempelvis tumorer i hoved- og halsregionen og tumorer irelation til rygmarvskanalen, hvor risikoen for komplikationer ved konventionelstrålebehandling er størst.2.2Partikelterapi tilbydes i dag ikke som behandling i Danmark, men et mindre, stigendeantal danske patienter, primært børn, sendes årligt til behandling i udlandet.Sundhedsstyrelsen har på baggrund af en faglig vurderingsproces i regi afspecialeplanlægningen peget på Aarhus Universitetshospital som vært for et evt. danskcenter for partikelterapi. Sundhedsstyrelsen har i denne proces modtaget rådgivning fra etinternationalt ekspertpanel.2.3Ekspertpanelet anbefalede, at der i Danmark etableres ét center for partikelterapi, atdette placeres på Aarhus Universitetshospital, at der bør udarbejdes en strategisk businesscase som en del af det forberedende beslutningsgrundlag forud for den konkrete etablering,og at man ikke påbegynder processen med valg af udstyr for tidligt. Sundhedsstyrelsen hartilsluttet sig disse anbefalinger og nærværende business case er baseret herpå.2.4Foreliggende business case er på baggrund af disse præmisser udarbejdet i etsamarbejde mellem den af Sundhedsstyrelsen udpegede vært (Region Midtjylland ogAarhus Universitet), Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, herunderSundhedsstyrelsen. Internationale erfaringer er inddraget i arbejdet ligesom business casenhar været drøftet med de øvrige regioner.2.5I business casen beskrives det faglige grundlag for partikelterapi til kræftpatienter samtdet strategiske og økonomiske grundlag. Desuden beskrives og vurderes en rækkealternativer ud fra strategiske hensyn. Endelig beskrives henholdsvis det finansielle ogledelsesmæssige grundlag. Business casen skal danne grundlag for videre beslutninger,herunder bl.a. valg af dimensionering af det danske anlæg. På sigt vil relevante dele tilligekunne indgå som baggrund for planlægning af det konkrete udbud og herefter valg afteknologisk løsning m.v.2.6Business casen viser, på linje med Sundhedsstyrelsens vurdering pba. det internationaleekspertpanels rådgivning, at der er fagligt grundlag for at tilbyde protonterapi til udvalgtepatientgrupper i Danmark. Patienterne kan opdeles i tre kategorier:

Ovenstående inddeling svarer til tidligere danske analyser, samt grundlaget fordimensioneringen i fx Sverige.2.7Der er som led i arbejdet sket en kvalificering af vurderingen af behandlingskapacitet, jf.også en af anbefalingerne fra ekspertpanelet. Således vurderes kapaciteten pr.behandlingsrum at være lidt mindre end angivet i tidligere vurderinger og ligge på knap 400patienter pr. rum om året. Konkret vurderes et første behandlingsrum at kunne behandle ca.320 patienter om året. I rum nummer to og tre kan behandles ca. 430 patienter per år pr.rum. Dette skøn er betinget af en række antagelser fsva. sammensætning af patientgruppe,antal behandlinger pr. patient og samlet behandlingstid pr. rum og samlet åbningstid. Etpartikelcenter vil alt andet lige mindske behovet for konventionel strålekapacitet, menforventes ikke i udgangspunktet at udløse behov for reduktion eller nedlæggelse afeksisterende strålebehandlingskapacitet på andre afdelinger.2.8Det strategiske grundlag for at tilbyde partikelterapi i Danmark vurderes med afsæt i enrække hensyn, herunder rammerne for patientforløb, leverancesikkerhed og fleksibilitet samtkræftbehandling af høj kvalitet. Endvidere vurderes de økonomiske implikationer.2.9Der opstilles med henblik på den strategiske og økonomiske vurdering en rækkealternativer for etablering af et center for partikelterapi.

”Alternativ 0”, hvor der ikke etableres partikelterapi i Danmark, og hvor danskepatienter fortsat fremover sendes til udlandet for behandling medpartikelterapi.Desuden indgår alternativerne, 1a, 1b, 1c og 2, der alle beskriver etablering afet center i Danmark. Alternativerne viser økonomien forbundet med etableringaf et center for partikelterapi med forskellige kapaciteter (behandlingsrum), setabel 2.1. Det bemærkes, at alternativ 2, der omhandler etableringen af etkombineret anlæg til både protoner og ioner, ikke behandles indgående idenne business case bl.a. grundet de meget betydelige usikkerhederforbundet med beregningerne af de økonomiske konsekvenser sammenholdtmed, at de teknologiske løsninger og den biologiske effekt ved behandlingmed tungere ioner er forholdsvist uafklarede.

placeret) . Det bemærkes, at de økonomiske skøn er baseret på en række antagelser ogforudsætninger, og derfor er forbundet med usikkerhed.2.11Samlet set viser business casen, at der er grundlag for etablering af et center forprotonterapi i Danmark. Det vil bidrage til at styrke leverancesikkerheden, patientforløbet ogkvaliteten af kræftbehandlingen i Danmark til gavn for patienterne, samt bidrage til atfastholde dansk kræftbehandling på højt niveau og dermed bygge videre ovenpå tidligereambitiøse satsninger på kræftbehandlingen, eksempelvis udbygning af konventionelstrålekapacitet og introduktion af pakkeforløb på kræftområdet. Endvidere vil Danmarkkunne bidrage til den fortsatte udvikling af kræftbehandlingen på internationalt niveau; enudvikling, der både direkte og indirekte vil komme danske kræftpatienter til gode.2.12Samlet set viser alternativerne, at der isoleret set vil være en samfundsøkonomiskmerudgift ved at etablere et dansk center for partikelterapi set i forhold til konventionelstrålebehandling. Alternativerne viser også, at et behandlingsforløb i udlandet medpartikelterapi koster ca. 820.000 kr. mere end konventionel strålebehandling i Danmark,medens et behandlingsforløb med partikelterapi i Danmark ud fra de givne forudsætningerkoster mellem 166.000 og 72.000 kr. mere (inkl. drift og afskrivninger) og mellem 86.000 og44.000 kr. mere (ekskl. drift og afskrivninger) end konventionel strålebehandling i Danmark.Alternativerne viser derfor, at denne merudgift ved partikelterapi i Danmark udlignes af deforventede reducerede udgifter til behandling med partikelterapi i udlandet ved et giventpatientvolumen, jf. figur 2.1. Danmark kan således inden for en 25-årig tidshorisont behandleca. 1180 patienter årligt på et dansk trerumsanlæg til næsten samme samlede udgift (84mio. kr.), som det vil koste at sende ca. 200 patienter til udlandet årligt (83 mio. kr.).2.13På den baggrund kan det samfundsøkonomisk betale sig at etablere et dansk anlæg iforhold til at fortsætte den nuværende praksis med at sende patienterne til behandling iudlandet. Beregningerne viser, at merudgifterne pr. patientforløb falder jo større centeretdimensioneres. Den konkrete dimensionering af det danske center skal afpasses efter dekonkrete rammer for en finansieringsmodel i forhold til de strategiske behov, som manønsker at dække med dansk kapacitet, herunder behovet for behandling, hensynene tilpatientforløb, fleksibilitet og leverancesikkerhed.2.14Beskrivelsen af det finansielle grundlag for et eventuelt center for partikelterapi tagerdels afsæt i, at der er tale om højt specialiseret behandling, som der gælder en rækkefinansieringsmæssige principper for, fx afregningsregler og takstgrundlag. Dels i at der iforhold til andre typer af højt specialiseret behandling er tale om en betydelig investering iapparatur og byggeri, og at beslutning om evt. etablering er baseret på en forudsætning omoffentlig såvel som privat finansiering. Det giver forskellige mulige modeller for finansieringog for antaget takstniveau pr. patient. Samlet set vurderes der på tværs af de analyseredealternativer at være tale om en merinvestering i størrelsesordenen 245-735 mio. kr. til anlægsamt årlige driftsmerudgifter i størrelsesordenen 24-62 mio. kr.Tabel 2.1 viser beregninger af de fire alternativer, hhv. at fortsætte behandling i udlandet(alternativ 0) eller at etablere en af tre forskellige dimensioner af et center for protonterapi iDanmark (alternativ 1.a, 1b, 1c.) De tre alternativer beregnet for et dansk anlæg er udregneti to forskellige teknologiske løsninger ift. om man anvender såkaldt flerrumsteknologi ellerenkeltrumsteknologi.6

Figur 2.1 tager udgangspunkt i de ovenstående beregninger, og viser udgifterne og antalbehandlede patienter med partikelterapi pr. år ved at etablere et dansk anlæg i de trealternativeri forhold tiludgifterne og antal patienter pr. år ved udlandsalternativet (0).Figuren viser grafisk de tre alternativer for et dansk anlæg i forhold til, om de totale årligemerdriftsudgifter er billigere eller dyrere end alternativet, hvor man fastholderudlandsbehandling (y-aksen). Samtidigt viser figuren, hvor mange patienter, der kanbehandles for disse totale merudgifter (x-aksen). Eksempelvis viser figuren, at man ialternativ 1b kan behandle ca. 550 patienter mere end de 200 i det forudsatteudlandsalternativ, men at det samtidig er ca. 7-15 mio. kr. billigere årligt at behandle disse ialt 750 patienter i Danmark end de 200 i udlandet. Figuren viser eksempelvis også, at mankan behandle knap 1000 patienter mere end i udlandsalternativet for den samme årligemerudgift (break-even). Det vil sige, at det koster ca. det samme at behandle knap 1200patienter med partikelterapi i Danmark, som det koster at behandle 200 patienter medpartikelterapi i udlandet. Disse beregninger med afsæt i en 25-årig periode.

2.15Det ledelsesmæssige grundlag for et center for partikelterapi bør i udgangspunktet ikkeafvige markant fra ledelsesgrundlaget ved andre typer af højt specialiseret behandling. Dogkan en evt. introduktion af denne type behandling, de faglige udfordringer forbundet hermedsamt niveauet af investeringer tilsige en vis tilpasning, fx i form af øget faglig-regionalinvolvering og international rådføring fsva. henvisning og fagligt- og forskningsmæssigtsamarbejde og udvikling. Det bør i tilfælde af beslutning om etablering drøftes nærmeremellem de fem regioner og Sundhedsstyrelsen.2.16I Danmarks nabolande er der tilsvarende nationale initiativer med etablering afpartikelterapi under implementering eller overvejelse herom. Det giver, udover mulighed forforstærket fagligt-klinisk samarbejde, også mulighed for at der på detadministrative/indkøbsmæssige område kan tages initiativ til at sikre videndeling mellem deforskellige lande.

Kapitel 3. BaggrundPartikelterapi er strålebehandling med protoner eller tunge ioner og adskiller sig frakonventionel strålebehandling med røntgenstråler (fotoner) på en række områder.Fordelen ved partikelterapi frem for konventionel strålebehandling er først og fremmest,at energien afsættes i et meget afgrænset område dybt inde i det bestrålede materiale.Det gør det muligt at mindske dosis i de raske væv omkring svulsten, hvilket mindskerrisikoen for alvorlige kroniske stråleskader og nedsætter risikoen for, at der udvikler sig nykræft som følge af strålingen. Dette er særlig relevant for kræftsyge børn og personermed kræft i særlige følsomme områder som eksempelvis tumorer i hoved- halsregionenog tumorer i relation til rygmarvskanalen, hvor risikoen for komplikationer vedkonventionel strålebehandling er størst.Partikelterapi er for nogle patientgrupper et etableret behandlingstilbud i flere af de lande,Danmark normalt sammenligner sig med, og danske patienter med behov forpartikelterapi sendes i dag til udlandet. For nuværende er det primært til USA. Der knyttersig generelt store forventninger til partikelterapi, og der er i øjeblikket ca. 40 operationellepartikelterapi faciliteter rundt om i verden, de fleste i USA og i Europa. Dette antaludgøres af 34 anlæg til protonterapi alene, 3 anlæg til tungere ioner alene og 37kombinerede anlæg. Desuden er mere end 20 anlæg i planlægningsfasen, og forventesat blive operationelle inden for de næste fem år.Der findes som nævnt allerede evidens for behandlingen med partikelterapi af en rækkekræftsygdomme, og det forventes, at flere kræftsygdomme kommer til som resultat afnuværende og fremtidige kliniske studier. Dette betyder, at efterspørgslen og behovet forpartikelterapi forventes at stige fremover, herunder også i Danmark.Figur 3.1 Udvikling i antal centre til partikelterapi

3.2 Arbejdets forankringDet er Sundhedsstyrelsen, der med afsæt i Sundhedslovens § 207-209 fastsætter krav tilplaceringen af og godkender højt specialiseret behandling på landets sygehuse.Det fremgår af godkendelsesbreve fra Sundhedsstyrelsen til regionerne af 26. februar2010 vedr. specialeplanlægningen, at”hvis der på et tidspunkt i Danmark etableres etpartikelterapicenter, vil strålebehandlingen af børn skulle centraliseres i relation til dettecenter.”I sommeren 2011 indkaldte Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (daværendeIndenrigs- og Sundhedsministeriet) ansøgninger fra Region Hovedstaden og RegionMidtjylland om at være vært for et dansk center for partikelterapi med deadline den 1.oktober 2011. Af indkaldelsen fremgår:”Som tidligere oplyst vil den faglige vurderingsproces blive placeret i regi afSundhedsstyrelsens specialeplanlægning og inddrage et panel af internationale ekspertermed særlig indsigt på området, som skal komme med indstilling til Sundhedsstyrelsenefter vurdering af projektforslag fra de to potentielle ansøgere”På den baggrund indkom ansøgninger fra to konsortier; hhv. Region Midtjylland/AarhusUniversitetshospital/Aarhus Universitet og RegionHovedstaden/Rigshospitalet/Københavns Universitet. På baggrund af regeringens oplægtil finanslov for 2012 anmodede ministeriet i marts 2012 Sundhedsstyrelsen om atigangsætte en faglig vurderingsproces vedr. hensigtsmæssig placering af et dansk anlægmed afsæt i to indkomne projektforslag og under inddragelse af internationale eksperter.Sundhedsstyrelsen gav i den forbindelse mulighed for, at de to ansøgere kunne indsenderevideret ansøgningsmateriale.Sundhedsstyrelsen sammensatte et internationalt ekspertpanel som efterfølgende blevgodkendt af de to ansøgere. De to ansøgere fik i oktober 2012 foretræde for panelet ogpå baggrund af dette samt ansøgningsmaterialet udarbejdede panelet sin indstilling samtanbefalinger til Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen afgav den 12. december 2012 sin faglige indstilling til Ministeriet forSundhed og Forebyggelse, herunder at Sundhedsstyrelsen ønskede at høre detrådgivende udvalg for specialeplanlægning, jf. sundhedsloven.Sundhedsstyrelsens anførte følgende:”Det internationale ekspertpanel har i sin rapport af 19. november 2012 afgivet en klaranbefaling af at der kun oprettes ét center for partikelterapi i Danmark, og at dette centerplaceres på Aarhus Universitetshospital. Sundhedsstyrelsen tilslutter sig paneletsanbefaling vedr. både placering og proces, herunder også anbefalingerne om ikke atforcere processen med etablering af centeret, at sikre samarbejde mellemværtsinstitution, relevante myndigheder, eksterne eksperter mhp. udvikling af enstrategisk business case, og at sikre en bredt funderet national styringsramme forcenteret.”

Af den medfølgende rapport fra det internationale ekspertpanel af 19. november 20128fremgår følgende anbefalinger :Efter gennemgang af de to forslag til placering af et nationalt center for partikelterapi iDanmark, og under hensyntagen til den bedste tilgængelige viden på området, er detpanelets anbefalinger:- At der etableres et nationalt center for partikelterapi ved AarhusUniversitetshospital- Ikke at påbegynde, eller give indtryk af at ville påbegynde, enproces med valg af udstyr for tidligt, og at sikre et samarbejdemellem værtsinstitution, relevante myndigheder ogekspertrådgivning ved kravspecifikation til udstyret- At projektere realistiske kapaciteter for centeret, underhensyntagen til indkøring af personale og faciliteter, og baseretpå forventninger om behandlingsprotokoller og antal fraktionerder skal leveres per år- At en strategisk business case udvikles som forberedelse til enegentlig budgetmodel og efterfølgende udbud af anlægsopgaverog indkøb af udstyr til det nationale center- At styringsrammerne for centeret fastlægges for at sikre etfortsat stærkt national klinisk og videnskabeligt samarbejdeindenfor protonbehandlingPå den baggrund besluttede regeringen i december 2012 at tage Sundhedsstyrelsensfaglige stillingtagen vedr. placering til efterretning samt at igangsætte den afekspertpanelet anbefalede strategiske business case til brug for videre beslutninger vedr.etablering.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har på den baggrund i samarbejde medFinansministeriet igangsat udarbejdelsen af den strategiske business case i samarbejdemed Region Midtjylland og Aarhus Universitet.Sundhedsstyrelsen har endvidere taget initiativ til i 2013 at mødes med repræsentanterfor de nuværende to højtspecialiserede funktioner mhp. drøftelse af det fremtidigesamarbejde, herunder om kriterier for og henvisning til udlandsbehandling, samarbejdemed internationale centre m.v.

Kapitel 4. Det faglige grundlag for partikelterapi til kræftpatienter4.1 Baggrund om strålebehandling til kræftpatienterStrålebehandling er et vigtigt element i kræftbehandling. I 2011 blev der givet godt 17.000behandlingsforløb med strålebehandling i Danmark enten som led i primær kurativbehandling eller som lindrende (palliativ) behandling. Behovet for strålebehandling harværet stigende de seneste årtier. Det seneste årti med en høj stigningstakst i aktiviteten.Således er antallet af strålebehandlinger i Danmark steget fra 161.500 i 2003 til ca.9275.800 i 2011. Det svarer til en stigning på ca. 70 % . I perioden 2007-2009 var dersom forudset en særlig markant stigning bl.a. som følge af indførelsen afmammografiscreening, idet brystkræft i tidligere stadier behandles med stråleterapi. Efterdenne ’pukkeleffekt’ har udviklingen i efterspørgslen formentlig udviklet sig mere stabiltmed en årlig tilvækst på i alt 2-3 procent.Strålebehandling alene anvendes med kurativt (helbredende) sigte ved kræftsygdomme,der primært spreder sig lokalt eller til de regionale lymfeknuder f.eks. prostatakræft,lungekræft, hoved/hals-kræft og livmoderhalskræft. Her er det nødvendigt med store10totaldoser, som gives med små fraktioner, oftest 2 Gray(Gy) dagligt med totaldoser på60-80 Gy. Det kan således tage op til 8 uger at gennemføre en sådan behandling.Strålebehandling gives som adjuverende postoperativ behandling for at mindske risikoenfor lokalt eller regionalt recidiv, f.eks. ved brystkræft, hvor strålebehandling af detresterende brystvæv og evt. de regionale lymfeknuderegioner er standard behandling, oghvor adjuverende strålebehandling efter operativ fjernelse af hele brystet medfører enbetydelig forbedring af overlevelsen. Strålebehandling kan også anvendes som lindrendebehandling. Der gives ofte en eller nogle få behandlinger med forholdsvis store fraktionerpå 3-10 Gy.Strålebehandling virker ved at ioniserende stråler danner ioner og frie radikaler, sompåvirker de bestrålede cellers DNA. De stråleskader, der ikke kan repareres, medførercellens død. Skademekanismen i tumorceller og normale celler er den samme, men defleste normale celler er bedre til at reparere skader end tumorcellerne. Hvis allekræftceller beskadiges letalt vil svulsten forsvinde fuldstændig i løbet af nogle måneder,dvs. at der opnåstumor kontrol.I det medbestrålede raske væv vil effekten af DNA skaden komme til udtryk sombivirkninger.De specifikke bivirkninger er relateret til tumorlokalisation og stråledosis.Bivirkninger til strålebehandling opdeles iakutteogsenebivirkninger. Akutte bivirkningerudvikler sig gradvist efter 2-3 ugers strålebehandling. Den maksimale reaktion viser sig 1-2 uger efter behandlingsafslutning, og akutte bivirkninger forsvinder indenfor 3 måneder.De sene bivirkninger opstår typisk senere end 3 måneder efter behandlingen og erirreversible, dvs. skader som patienterne skal leve med gennem resten af livet. Det erisær problematisk for børn, hvor strålebehandling giver risiko for væksthæmning ogudviklingsforstyrrelser af de indre organer, kognitive forstyrrelser og problemer medhormonal regulering, og deraf følgende tab af funktion. Den vigtigste skadevirkning hosbørn og unge er imidlertid risikoen for, at der opstår en stråleinduceret cancer (sekundær9

cancer). Denne risiko kan være op til 30 % afhængigt af lokalisation og størrelse af detbestrålede volumen.Kræftceller kan ikke være absolut resistente overfor ioniserende stråling. Hvis entilstrækkelig høj dosis kan leveres til svulsten, vil alle kræftceller dø og svulsten svindebort uden senere at komme igen. Der er klar evidens for, at muligheden for helbredelsestiger med stigende stråledosis. Når strålebehandling alligevel ikke kurerer alle patienterskyldes det enten, at der er kræftceller uden for det bestrålede område, eller atstråledosis ikke kan øges tilstrækkeligt uden at give uacceptable bivirkninger. Bivirkningerudgør derfor den begrænsende faktor for, hvor intensiv behandlingen kan gøres. Der eren hårfin balance mellem effekten i tumor og graden af alvorlige bivirkninger – densåkaldteterapeutiske ratio.Moderne avanceret strålebehandling anvender integration med billeddannendeteknologier såsom computer-tomografi (CT), magnetisk resonans imaging (MRI) ogkombineret positron emission og computer tomografi (PET / CT), daglig billedvejledning,stereotaksi, adaptiv strålebehandling. Disse teknikker gør det muligt at behandle selvtumorer med komplekse former og i vanskelige anatomiske områder.Men selv om moderne teknikker har medført en betydelig kvalitetsforbedring og givet nyemuligheder i kræftbehandlingen, er det på grund af røntgenstrålernes fysiske egenskaberstadig uundgåeligt, at mange raske væv udsættes for stråledoser. Selv en lille stråledosismedfører en vis risiko for strålebetinget kræft: Denne risiko er stor for børn og unge, menformentlig ubetydelig for ældre voksne.Udviklingen i stråleterapi går derfor på at øge præcisionen i bestemmelsen af, hvorstrålerne skal gives med scanninger og at forbedre den leverede dosisfordeling ved atøge dosis til svulsten og/eller reduktion af dosis til de raske normalvæv. Nye og mereskånsomme behandlingsteknikker, som f.eks. partikelterapi, vil gøre det muligt at kurereendnu flere patienter, og med færre bivirkninger.4.2 PartikelterapiPartikel strålebehandling er en generel betegnelse for anvendelsen af ladede partiklersom protoner (den positivt ladede del af brintatom) og tungere ioner (kul, helium, ilt, m.fl.)til behandling af kræft. Ladede partikler afgiver den største relative dosis og dermed denstørste biologiske effekt i en veldefineret dybde (figur 4.1). Partiklerne afsætter en relativlille mængde energi på vej ind i kroppen. De bremses ned under deres passage, og nårde når en bestemt hastighed afgiver de deres totale energi i en såkaldt Bragg-peak.Dybden af Bragg-peaken afhænger af energien i den indkommende partikelstråle.Dybereliggende områder i kroppen kan således skånes for negative virkninger afbestråling.

Dette kan også gøre det muligt at opnå høje doser i tumorvæv nær strålefølsomtnormalvæv, fx i eller nær øjne, kranienerver og rygmarven (illustration 4.1 og 4.2). For atfå en anvendelig behandlingsdybde kan energien varieres, så man får Bragg-peaks iforskellige dybder og dermed opnår tilstrækkelig dosis i hele behandlingsvolumenet, densåkaldte Spread Out Bragg Peak.Som det ses i figur 4.1, afsættes der ved både fotoner og protoner med Spread OutBragg Peak en betydelig dosis foran behandlingsvolumenet, dog mindst ved protonterapi.Ved røntgenstråling får det normalvæv, der ligger bagved behandlingsvolumenet(tumoren), også en betydelig stråledosis, typisk mellem 50 og 100 % af dosis tilbehandlingsvolumenet. Det er denne forskel i dybde-dosis fordeling, der er baggrundenfor de fordele, som kan opnås med partikelterapi.Protoners biologiske skadevirkning i tumorer og normalt væv er velkendt, hvorimod andreioner, som kul, helium og ilt, har helt andre og delvist uafklarede, biologiske virkninger itumorer og raskt væv.

4.3 Hvem har gavn af protonterapi?Den fordelagtige dosisfordeling ved protonterapi betyder, at man kan ramme kræftsvulstermere præcist og med betydeligt mindre stråledosis til det omgivende væv end ved traditionelstrålebehandling. Det betyder færre bivirkninger og mulighed for at kurere flerekræftpatienter. Ifølge danske og internationale ekspertrapporter kan partikelterapi medprotoner være relevant i 10-15 % af alle situationer, hvor der i dag anvendes konventionelstrålebehandling.Selv om man har anvendt protonterapi i behandlingsøjemed i over 60 år, er der pånuværende tidspunkt relativ få kliniske undersøgelser, som dokumenterer den kliniskeeffekt. Det skyldes primært, at langt hovedparten af de eksisterende anlæg oprindeligt erbygget med fysikforskning for øje og ikke til patientbehandling. Det er først i de senere år,at der er tilkommet sygehusbaserede partikelterapianlæg dedikeret til patientbehandling.Mange af disse centre i udlandet er baseret på et kommercielt grundlag med en højvægtning af de driftsøkonomiske perspektiver ved behandling og deraf afledtekonsekvenser for behandlingen, herunder patientpopulationen. Det har givet mindre pladseller incitament til akademisk forskning, som kan være mindre rentabel og krævetilknytning til universitetet og universitetshospital. Udviklingen af evidensgrundlaget forpartikelterapi har derfor ikke undergået den udvikling, man ellers kunne forvente påbaggrund af det antal patienter, der efterhånden på verdensplan har modtagetstrålebehandling med protoner.

Der er p.t. marts 2013 på verdensplan behandlet knap 108.000 patienter medpartikelterapi, heraf er ca. 94.000 behandlet med protoner og resten med andre ioner,især kul-ioner. Den største gruppe, der hidtil har fået protonterapi, er patienter medøjentumorer. Det skyldes, at øjentumorer er så små, at det har været teknisk muligt atgennemføre behandlingen med en vandret strålegang på anlæg opstillet primært tilfysikforskning, der ellers ikke er bygget med patientbehandling for øje (se bilag 1).Tumorer hos børn og unge udgør en særlig indikation for partikelterapi, fordi risikoen forsekundær kræft forårsaget af strålebehandling er særligt bekymrende på grund af langlevetid efter behandling i barndommen og øget følsomhed over for stråling. Fra teoretiskemodeller er det blevet anslået, at livstidsrisikoen for sekundære kræftformer efter11strålebehandling i barndommen for medulloblastom kan reduceres fra 30 % til 4 %.Dertil kommer, at protonstråling generelt vil kunne reducere risiko for en række alvorligebivirkninger såsom døvhed, væksthæmning, nedsat intelligens og påvirkning afgonaderne (kønskirtlerne).

Tabel 4.1 Overblik over foreliggende kliniske studier inden for partikelterapi fordeltpå faserDesignProtoner (39 studier)Ioner (13 studier)Antal studier%Antal studier%Fase I/II001077dosiseskalationsstudierFase I/II prospektive studier3800Kasuistikker82018Longitudinelle serier0000Fase III studier0000Retrospektive studier2872215Tabel 4.2 Overblik over foreliggende kliniske studier inden for partikelterapi fordeltpå kræftformerTumour siteProtoner (39 studier)Ioner (13 studier)Antal studier%Antal studier%Hoved-halskræft51318Prostatakræft12215Øjentumorer92318Mave-tarmkræft410215Lungekræft38215Hjernetumorer513323Sarkomer2500Børnetumorer102618Andre0018Som det fremgår, er den foreliggende evidens primært fra retrospektive studier og fase I-II studier fra individuelle centre. Den største enkeltgruppe er børnetumorer ogøjentumorer, hvor der foreligger hhv. 10 og 9 studier. Der foreligger ingen randomiseredekliniske studier, hvor partikelterapi er sammenlignet med fotoner i et lodtrækningsforsøg.Manglen på evidens skyldes som nævnt, at de eksisterende anlæg enten har været ikke-kliniske, eller har haft et kommercielt udgangspunkt, hvor forskning og udvikling har væretforholdsvist lavt prioriteret. Forfatterne konkluderer, at selvom der stadig ikke erresultater fra randomiserede forsøg, så er der hastigt udvikling i feltet. Man anbefaler, atder opføres protonterapi faciliteter med interesse for forskning for yderligere at forbedrebehandlingen og lave de nødvendige kliniske forsøg.Protoner og fotoner er ofte blevet sammenlignet i dosisplanlægningsstudier, hvor man harset på dosisfordelingen ved de to behandlingsformer. I flere tilfælde har værdien været såindlysende, at man uden yderligere evidens har accepteret, at partikelterapi er væsentligbedre end fotoner, og deltagelse i et randomiseret lodtrækningsforsøg vil blive betragtetsom uetisk. Men der er mange kliniske situationer, hvor dosisplanlægning med partiklerkan udvise fordele (især mindre normalvævs dosis) i forhold til fotoner, men hvor værdienbør tydeliggøres i undersøgelser, enten randomiserede forsøg eller prospektive,kontrollerede forsøg, hvor resultaterne sammenlignes med en historisk kontrol gruppe.Baseret på ovenstående er det oplagt, at de fleste patienter, som tilbydes partikelterapi,bør indgå i kontrollerede studier. Med de nationale centre, der er under planlægning ellerovervejelse i Danmarks nabolande (Sverige, Norge, England, Holland) er der indenfor det

Accelerator (nr. 1 på illustration 4.3):Partiklerne skal som nævnt accelereres til højhastighed for at kunne anvendes til behandling. Det kan ske i encyklotroneller ensynkrotron.Størstedelen af alle operationelle proton-faciliteter er baseret på isokronecyklotroner, som har en fast energi på fra 230 til 250 MeV og kan levere partikelstråling tilflere rum. Kompakte synkro-cyklotroner varierer frekvensen under hver accelererendecyklus, hvilket resulterer i pulseret stråle. Synkrotroner er pulserende acceleratorer, hvorstrålen skiftevis accelereres og derefter skubbes ud på få sekunder. Kommercielttilgængelige synkrotroner til protonbehandling er i stand til at accelerere andre ladedepartikler end protoner, dog med en energi der kun kan bruges til eksperimentelforskningsbrug. Ved at anvende superledende teknologi er det muligt at reducerestørrelse og vægt på acceleratoren, hvilket udnyttes i de såkaldte kompaktanlæg.Energi selektionssystem (nr. 2 på illustration 4.3):En cyklotron leverer enpartikelstråle med en fast høj energi. Skal der anvendes en lavere energi til behandlingbliver energien efterfølgende reduceret og filtreret til en næsten monoenergetisk stråle i et

energi-selektionssystem. Dette system vil typisk være placeret mellem acceleratoren ogbehandlingsrummet, og væk fra patienten på grund af produktionen af uønsketneutronstråling. I en synkrotron er energiselektion indbygget i acceleratorens virkemåde,så acceleratoren kan levere et udvalg af energier. Et selvstændigtenergiselektionssystem er derfor ikke nødvendigt. Fra acceleratoren transporteresstrålerne til behandlingsrummene i rør under vakuum ved hjælp af et antal magneter tilstråleafbøjning og strålefokusering.Gantry (nr. 3 på illustration 4.3):Til at rotere partikelstrålen omkring patientenanvendes et såkaldt gantry. Ved at kombinere rotation af gantry og behandlingsleje kanstrålefelterne vinkles frit rundt om patienten, hvilket giver maksimal fleksibilitet istråleplanlægningen og -behandlingen. Der findes også mere kompakte gantries, hvorrotationen er reduceret til f.eks. 220 grader og dimensionerne tilsvarende mindre.

behandlinger, fordi metoden er forholdsvis robust over for organbevægelser og er teknisksimplere end aktiv skanning. Placering af materiale i strålegangen giver anledning tilproduktion af sekundære neutroner i behandlingsrummet og dermed en højere risiko forbestråling, som kan medføre sekundær cancer. Det vil være et problem især vedbehandling af børn og unge.Med aktiv scanning styres strålebundtet af computerstyrede magneter og scannesgennem hele behandlingsområdet. Aktiv scanning giver høj præcision og er enforudsætning for Intensitets Moduleret Proton Terapi (IMPT). Aktivt skannede protonerproducerer færre neutroner, hvorved uønsket spredt stråling til patienten reduceres ogbetragtes i dag som bedste standard.Strålehoved («beam nozzle»):For enden af protonstrålen er der et strålehoved, somindeholder anordninger til formning af strålefeltet, og evt. skift mellem aktiv og passivmodulation, hvis begge modulationer er til rådighed i systemet.Behandlingsleje:Patienten ligger immobiliseret på behandlingslejet i en fiksation.Behandlingslejet kan computerstyres og indstilles meget præcist.Billedvejledning:Præcis patientpositionering sikres med f.eks. røntgenbilleder og CT-scanning, såkaldt billedvejledt strålebehandling. Denne positionering kan enten finde stedudenfor rummet, hvorefter patienten transporteres på skinner til rummet, eller med udstyrmonteret i rummet, f.eks. cone beam CT skanner og/eller ortogonal røntgenoptager.Diagnostiske scannereuden for behandlingsrummet, f.eks. CT, MR, PET-CT anvendestil præcis definition af det behandlingskrævende område.Afskærmning:Partikelacceleratoren kræver afskærmning, hvilket oftest består afmetertyk beton. Typiske dimensioner for et anlæg med tre behandlingsrum ogpartikelaccelerator er i størrelsesorden 70 x 30 meter. Behandlingsrummene har størredimensioner end ved almindelig strålebehandling som følge af et større gantry og størrekrav til strålebeskyttelse. Den nøjagtige dimensionering afhænger af acceleratorteknologi.Enkeltrumsanlæg til protonterapi:Efterhånden som der udvikles mere kompakteprotonacceleratorer, har flere leverandører igangsat udviklingen af såkaldteenkeltrumsanlæg, hvor acceleratoren er mindre og placeret i umiddelbar forbindelse medbehandlingsrummet, evt. monteret direkte på et gantry. Fordelen ved et enkeltrumsanlæger primært, at selve bygningen bliver mindre, hvilket har betydning hvis et anlæg skalplaceres i et eksisterende hospitalsbyggeri eller hvis behovet for partikelterapi erbegrænset. Udvidelsesmulighederne er begrænset af, at acceleratoren i et sådant anlægikke kan forsyne mere end ét behandlingsrum. Hvis der er behov for yderligere kapacitet,skal der investeres i et nyt anlæg. I et enkeltrumsanlæg er den maksimale gantry-rotationofte mindre end i et multirumsanlæg. Skal patienten bestråles fra en af de ”blinde vinkler”vil robotarmen vende lejet med patienten, så han/hun vender rigtigt i forhold tilstråleapparatet. For at begrænse vægt og pris kan den maksimale feltstørrelse påsådanne anlæg være mindre. Mulighederne for individualisering og optimering af f.eks.modulation kan dermed være begrænsede, da der ikke er mulighed for at skifte mellemaktiv og passiv modulation.

Nye protonacceleratorteknologierNye protonacceleratorkoncepter bliver undersøgt og udforsket af flere aktører ogleverandører. Målet er enten at gøre acceleratorerne mindre og billigere, eller hurtigereog mere kraftfulde.Baseret på synkrotronteknologien undersøgeshurtige synkrotroner,hvor ekstraktionenkan øges. En lignende strategi er Fixed Field Alternating Gradient synchrotrons (FFAGs).Disse kan i nogen grad anses for en hybrid af synkrotron og cyklotron i den forstand, atstrålen inde i synkrotronen ikke følger en fast bane, men øger radius langs et omhyggeligtdesignet magnetfelt og stor beam-åbning.Vedlaserinduceret partikelaccelerationaccelereres elektroner i et elektrisk felt genereretaf en intens laser. Disse elektroner genererer et fremadrettet elektrisk felt, som kanaccelerere tungere ladede partikler, såsom protoner. Ideen er at montere en sådantabletop højenergi partikelkilde direkte på et let gantry og dermed spare på magneter tilstyring og fokusering. En af udfordringerne er, at de genererede protoner har et bredtenergispektrum og ringe reproducerbarhed.Et andet nyt koncept er dendielektriske vægaccelerator.Dielektriske vægge er materialersom er konstrueret til at modstå høje energigradienter, op til 100 MV / m, hvilket iprincippet gør det muligt at accelerere 250 MeV protoner på 2,5 meter. Selv om sådannehøje gradienter er blevet påvist i et laboratorium, er der langt til et klinisk anvendeligtbeam.Ingen af de nye protonacceleratorteknologier, der er nævnt i dette afsnit, forventes atvære kommercielt til rådighed inden for de næste 10-20 år til stabil brug forpatientbehandling.

Kombinationsanlæg med både protoner og tungere ionerIoner, der er tungere end protoner, kræver større acceleratorer på grund af, at massen,som skal accelereres, er højere pr. ladning end for protoner. Desuden ernedbremsningen i vævet væsentlig større for f.eks. kulioner end for protoner. Det betyder,at der kræves højere energier end for protoner for at nå samme dybde, og allekomponenter, f.eks. gantry er derfor væsentlig større for ioner end for protoner. Deteknologiske løsninger og den biologiske effekt ved behandling med tungere ioner erforholdsvist uafklarede, og et nationalt center baseret på et kombineret anlæg vil derfor iudgangspunktet have et stort element af grundforskning inden for partikelbiologi, fysik ogteknologi.

Sverige:Der behandles ca. 100 patienter årligt p.t. på fysikanlægget ved SvedbergLaboratoriet i Uppsala. I juni 2011 tog man første spadestik til et klinisk baseret nationaltanlæg, Skandion Klinikken, i relation til Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Anlægget, derer et rent protonanlæg med tre behandlingsrum, ejes af de svenske regioner i fællesskabog forventes at behandle sin første patient i 2015. Anlægget er planlagt dimensioneret tilpå sigt at kunne behandle op til 1500 svenske patienter i tre behandlingsrum. Dette skaldog ses i lyset af, at man i Sverige er opmærksom på, at udviklingen inden forfraktionering samt case mixet i patienterne kan betyde, at det er nødvendigt medjusteringer i kapacitetsforventningerne.Norge:I Norge har regeringen igangsat et udredningsarbejde, som i juni 2013 skal kommemed anbefalinger for et muligt norsk nationalt anlæg til partikelterapi. I den foreløbigeredegørelse beskrives to scenarier, et rent protonanlæg samt en løsning med et kombineretproton og kulion-anlæg, begge scenarier med i alt tre behandlingsrum. I det foreløbigearbejde inddrages også perspektiverne ved at udføre fysisk forskning uden direktepatientrelevans på et sådant anlæg. Udredningsarbejdet er forankret ved Helseregion Vestog Haukeland Universitetssygehus, Bergen.

Tyskland:I Tyskland er der fungerende anlæg i Berlin, Heidelberg og München, og deråbner snart anlæg i Essen, Marburg og Dresden. Anlægget i Heidelberg fokuserer påbehandling med kulioner. Planerne om opførelsen af et kombineret proton-kulion anlæg iKiel er primært afbrudt på grund af organisatoriske og tekniske problemer. De tyskeanlæg modtager efter det oplyste ikke på nuværende tidspunkt børn fra andre lande tilbehandling.England:Department of Health i England har for nylig fuldført undersøgelsesprocessermed henblik på at udvælge egnede centre til at være vært for nationale partikelterapicentre. Der planlægges to nationale centre med partikelterapi i form af protonanlæg i hhv.London og Manchester. Begge centre planlægges med tre behandlingsrum. Med dennekapacitet forventer man på nationalt plan at kunne behandle i alt ca. 1500 britiskepatienter. Det fremgår endvidere af materialet, at der overvejes etableringen af et tredjecenter.Holland:Ministeriet for Sundhed, Velfærd og Sport i Holland forventes i indeværende årat beslutte principperne for godkendelse af et antal værtsinstitutioner, som forventes atskulle behandle hollandske patienter i et ikke-kommercielt akademisk miljø baseret påden model for patientvisitation, som er beskrevet i afsnit 4.7.Ovenstående gennemgang viser, at der er udvikling af nationale initiativer i de fleste afvore nabolande, og det giver anledning til, at der udover det oplagte og allerede

4.6 Status over den nuværende situation i DanmarkI øjeblikket kan danske patienter blive henvist og få behandling i udlandet fuldt ud betaltaf den danske stat, efter godkendelse af Sundhedsstyrelsen.Patienterne henvises for nuværende primært til MD Anderson Cancer Center i Houstonog tidligere også til HIT i Heidelberg i Tyskland. Anlæggene i Tyskland modtager efter detoplyste ikke for nuværende børn fra udlandet til behandling. Behandlingen af børn kanvære omfangsrig og kompleks, og børn under en vis alder skal i fuld narkose under hverbehandling. Heraf følger, at behandlingstiden inde i behandlingsrummet er længere endved behandling af voksne, der ikke skal lægges i narkose under behandlingen.Danske børn, der skal modtage partikelterapi, sendes derfor p.t. til MD Anderson CancerCenter i Houston, Texas.Tabel 4.3 Danskere henvist til behandling med partikelterapi i udlandet 2010-2013Behandling i:TexasMünchenHeidelbergI altKilde: Sundhedsstyrelsen

Tabel 4.3 viser, at efterspørgslen i Danmarks generelt er stigende, og den udviklingforventes at fortsætte yderligere efterhånden som de faglige erfaringer med ogbevidstheden om partikelterapiens mulige fordele i relation til vurderingen af den enkeltepatient øges. I 1. kvartal 2013 er 7 patienter henvist til behandling med partikelterapi iudlandet.I 2011 var den samlede udgift til behandlingen i udlandet ca. 19 mio. kr. Den samledeudgift i 2012 er endnu ikke endeligt opgjort, men gennemsnitsprisen på defærdigafregnede patienter, der modtog behandling i 2012 var ca. 1,04 mio. kr. for voksneog 1,11 mio. kr. for børn.4.7 Behov for protonterapi til danske kræftpatienterBaseret på tilgængelig viden, herunder nationale udredninger i Sverige, Østrig og Italien,er det en generel antagelse, at protonterapi på sigt vil være relevant i ca. 10-15 % af alletilfælde, hvor stråleterapi er indiceret.

Det internationale ekspertpanel har anslået, at der i Danmark, med ca. 12.000 patienter istråleterapi per år, er et potentielt årligt patientvolumen på i alt 1.200-1.800 tilpartikelterapi. Heraf vil protonterapi være en standardbehandling for ca. 200, og hosyderligere 1.000-1.600 patienter vil partikelterapi være relevant, hvor behandlingen givestil patienten og at dette samtidigt indgår som led i kliniske undersøgelser, der skal bidragetil at dokumentere behandlingens effekt.Overordnet kan man opdele patienterne i tre kategorier, i denne business case kaldet A,B og C.Kategori A:For patienter i kategori A er evidensen for at behandle med protoner alleredetilstede og accepteret. For børn indeholder listen over indikationer næsten allekræftformer, hvor kurativ strålebehandling er nødvendig i multidisciplinær behandling afkræft. Hos voksne omfatter listen kun patienter med relativt sjældne tumortyper. Når etdansk center er etableret og driftsklar, vil antallet af patienter i kategori A andrage200patienter om året,jf. rapporten fra det internationale ekspertudvalg. Dette tal er lidthøjere end det engelske estimat, hvor man har planlagt at behandle de 1.500 britiskeKategori A patienter i to centre; omregnet til dansk befolkningsgrundlag svarer de britisketal til ca. 160 kategori A patienter.Kategori B:Hvorvidt partikelterapi er relevant for den pågældende patient baseres på envurdering af sammenlignende dosisplanlægningsstudier (planlægning af hvor og hvormeget patienten skal bestråles). Her vurderes det, hvorvidt man ved at give patientenpartikelterapi i stedet for konventionel strålebehandling kan opnå en klinisk betydningsfuldreduktion i risiko for komplikationer. Denne gruppe af patienter bør indgå i kliniske studier,som på sigt skal bidrage til at dokumentere den kliniske effekt. Når et dansk center eretableret og driftsklar, vil kategori B andrage1.000-1.600 patienter om åretifølge det14internationale ekspertudvalg. I den hollandske ekspertudredning beskrives en model,hvor patienter i kategori B skal indgå i enten observationsstudier eller randomiseredestudier, afhængigt af den estimerede forskel i gevinst ved at anvende protonterapi. Dennealgoritme for udvælgelse er beskrevet i den hollandske rapport. Det forventes på sigt, atpatientgrupper i kategori B vil rykke op i kategori A som følge af kliniske studier og nyevidens.Kategori C:For patienter i kategori C er der ikke indikation for protonterapi, fordi det udfra sammenlignende dosisplanlægningsstudier er meget lille eller ingen forskel mellemfoton- og protonbaseret stråleterapi eller den forventede robusthed på grund aforganbevægelser er for dårlig. De tekniske forbedringer kan med tiden medføre, at flerepatientkategorier flyttes fra kategori C til kategori B.Listen over patientkategorier og det forventede antal patienter per år fremgår af tabel 4.4

4.8 Kompleksitet og case mixEt anlægs kapacitet måles oftest i antal behandlede patienter per år, og afhænger aftidsforbruget per patient, hvor mange behandlinger patienterne skal have samt centretsåbningstid. Kapaciteten på et anlæg har i tidligere analyser fra bl.a. Sverige (2006) ogDSI (2008) været angivet til ca. 500 patienter per år per behandlingsrum. Detteforholdsvis høje estimat opnås ved at antage, at det er muligt at reducere detgennemsnitlige antal behandlinger (fraktioner) per patient til 15.Nyere erfaringer fra centrene i drift viser, at man ingen steder har været i stand til atbehandle flere end 400 patienter i gennemsnit per behandlingsrum per år, og de flestecentre behandler endda betydeligt færre per rum. På baggrund af ekspertpaneletstilbagemelding og nye udredninger fra bl.a. Department of Health er der i forbindelse medbusiness casen derfor foretaget en ny vurdering af de forventede patientkategorier, antalaf fraktioner og tidsslots per patient. Den nye vurdering baseres på, at der planlæggessamme antal fraktioner per patient, som man i dag bruger til fotonstråling. Med en sådankonservativ tilgang opnås både den skånende effekt af protonernes fysiske egenskaberog den skånende effekt af mange fraktioner. Vurderingen viser, at det gennemsnitligeantal fraktioner per patient i et sådan scenarie vil være 28 for både kategori A og B.Tidsforbrug ved den enkelte behandling afhænger af kompleksiteten, herunder ikkemindst om behandlingen skal foregå i narkose. En standard daglig behandlingstid på 15minutter er tilstrækkeligt til de fleste typer af behandlinger hos voksne. De mestkomplekse behandlinger forekommer i kategori A, bl.a. fordi 30-40 % af børnene skalbehandles under fuld bedøvelse og med meget komplicerede feltteknikker, sommedfører, at der skal afsættes væsentlig længere tid. I gennemsnit forventes en kategoriA patient at bruge 13,2 timers apparattid og en kategori B patient forventes at bruge 8,5timers apparattid. Dette er beregnet som antallet af behandlinger gange et vægtetgennemsnit af det forventede antal minutter apparattid i hver patientkategori.Hvis det antages, at et nationalt dansk anlæg er åbent for patientbehandling 14,5 timeralle hverdage vil den samlede åbningstid være omkring ca. 3650 timer perbehandlingsrum. Det betyder, at man med ét behandlingsrum kan behandle alle deforventede 200 kategori A patienter (i alt 2640 timer), og herudover have kapacitet til ca.120 kategori B patienter (i alt ca. 1000 timer), svarende til i alt 320 patienter i det førstebehandlingsrum. I de efterfølgende andet og tredje behandlingsrum vil man kunnebehandle yderligere 430 kategori B patienter per rum (samlet kapacitet hhv. 750 og 118015patienter per år).Dette nye danske estimat repræsenterer et middelestimat i forhold til det svenske skønpå 500 patienter per år per rum (baseret på anvendelse af færre fraktioner per patient),og det engelske skøn på 200-250 patienter per rum (baseret på konventionelfraktionering). Det skal bemærkes, at det engelske scenarie næsten udelukkendeomfatter kategori A patienter, hvilket bidrager til det lave antal patienter per rum. Dette viltilsvarende gøre sig gældende for det ”første” behandlingsrum i Danmark, men ikke i de15

efterfølgende, hvilket resulterer i forskellige forventninger på behandlingsrummene hhv.320 på første rum og 430 på de efterfølgende. Se i øvrigt bilag 5 for bagvedliggendeberegninger vedr. fraktionsantal og behandlingstid til de forskellige patientkategorier.4.9 Afledte effekterEt dansk center for partikelterapi vil give danske patienter adgang til den nyeste,forskningsbaserede behandling inden for stråleterapi. Partikelterapi i Danmark vil først ogfremmest kunne erstatte tilsvarende behandling i udlandet for de på sigt forventede ca.200 patienter i kategori A. For alle patienter i kategori B, og for ca. 90 % af patienter ikategori A, vil partikelterapi erstatte strålebehandling med IMRT (SKS-kode: BWGC4A)og cerebral stereotaktisk strålebehandling (SKS-kode: BWGC21).Partikelterapi forventes at reducere de kroniske bivirkninger hos de fleste behandledepatienter, og mindske risikoen for ny stråleinduceret kræft hos alle behandlede børn ogunge, og dermed medføre betydelige, men ikke nærmere udredte, besparelser for individog samfund.

4.10 Behandling, der samtidigt bidrager til øget viden gennem forskningGrundtilgangen i dansk kræftbehandling er, at så megen behandling som muligt skalvære evidensbaseret. Evidensbaserede standardbehandlinger udvikles hovedsageligt påbaggrund af klinisk forskning, hvor (kræft-)patienter som led i deres behandling tilbydes atmodtage behandlingen som led i en såkaldt protokol, dvs. hvor patienten som etintegreret led i sin behandling også indgår i et forskningsprojekt.I kliniske forskningsprojekter følges og analyseres effekten af nye behandlinger for enstørre gruppe patienter. Forsøgene kan være såkaldtrandomiserede,det vil sige, at manved lodtrækning tilfældigt udvælger patienterne til at modtage enten den nye behandlingeller standardbehandlingen, der allerede er kendt og anvendt til denne patientgruppe(kontrolgruppen). På den måde kan man både måle effekten af behandlingen ogsamtidigt sammenligne med allerede kendte behandlingsformer.Randomiserede forsøg repræsenterer den bedste standard indenfor klinisk forskning. Derer imidlertid mange situationer, hvor randomiserede forsøg ikke kan gennemføres. Detkan enten være fordi, patienterne ikke ønsker at deltage, eller fordi man ud fra viden omtilsvarende behandlinger eller dosisplanlægningsstudier med stor sandsynlighedvurderer, at den nye behandling vil medføre et signifikant bedre resultat. I den henseendeer strålebehandling speciel, fordi man netop ud fra dosisfordelingen med stor sikkerhedkan forudsige sværhedsgraden af bivirkningerne ved en ny behandlingsform.Det kan således være etisk problematisk at tilbyde patienter at indgå i et randomiseretforsøg, hvis man med stor sandsynlighed forventer, at den ene halvdel af patienterne vilmodtage et behandlingstilbud, der er oplagt dårligere end det andet.Hvis et randomiseret studie ikke kan gennemføres, bør ny behandling introduceres i etobservationsstudie, dvs. tilrettelagt sådan, at man tilbyder patienterne den nyebehandling, og så sammenligner man effekten af denne behandling med tidligere kliniskestudier af effekten af andre behandlingsformer til samme patienttype.

Denne metode vil være relevant for de fleste patienter i kategori B, som man medetableringen af et dansk center ville kunne tilbyde partikelterapi, men som man ikke p.t.sender til udlandet grundet manglende klinisk evidens. For en del af disse patienter vilman på baggrund af dosisplanlægningen (planlægning af hvor og hvor meget stråling enpatient skal modtage) kunne vurdere, om den givne patient kan formodes at have størregavn (større effekt eller færre bivirkninger) af partikelterapi frem for konventionelstrålebehandling.Som angivet i afsnit 4.7 forventes det, at knap 200 danske patienter kan modtage tilbudom partikelterapi baseret på allerede eksisterende evidens fra kliniske studier (kategoriA). Den resterende andel af patienterne vil modtage tilbuddet om partikelterapi idet manforventer, at patienten vil have større gavn af partikelterapi frem for konventionelstrålebehandling (kategori B). Danske patienter i kategori B vil som led i deresalmindelige behandling indgå i kliniske protokoller, der kan bidrage til værdifuld viden ompartikelterapi. Afhængigt af hvor sikker man er på den formodede gevinst vedpartikelterapi frem for konventionel strålebehandling, kan patienterne indgå irandomiserede forskningsprotokoller eller i observationsprotokoller.Ekspertudvalget pegede i den forbindelse på, at man i Danmark har en særlig mulighedog forpligtelse til at bidrage til at styrke evidensen ved at rekruttere en stor del afpatienterne i forskningsprotokoller, og dermed bidrage til forskning af høj kvalitet påområdet.Forskning på et dansk center for partikelterapi kan fungere som en integreret del af denalmindelige behandling, sådan som den allerede foregår på de danske onkologiskeafdelinger. Inden for partikelterapi kan den kliniske forskning dog være særlig relevantfordi der, trods den stigende anvendelse af partikelterapi på verdensplan, fortsat er enmeget begrænset forskningsaktivitet og derfor mange uafklarede spørgsmål i forhold tildenne højt specialiserede behandlingsform, både strålebiologisk, teknisk og klinisk.4.11 Kapacitetsbehov i onkologi og tilgrænsende specialer ved indførelse afpartikelterapi i DanmarkFra 2003 og frem til 2011 er anvendelsen af strålebehandling i Danmark steget med i altca. 70 %. I perioden 2007-2009 var der som forudset en særlig markant stigning bl.a.som følge af indførelsen af mammografiscreening, idet brystkræft i tidligere stadierbehandles med stråleterapi. Efter denne ’pukkeleffekt’ kan udviklingen i efterspørgslenforventes at udvikle sig mere stabilt med en årlig tilvækst på i alt 2-3 % i alt. Dennegenerelle behovsøgning forventes at fortsætte det næste årti baseret på demografi,stigningen i antallet af kræfttilfælde og udvidelse af indikationer m.v.Et nationalt center for partikelterapi indrettet med eksempelvis to behandlingsrum vil eftertre års gradvis indkøringsfase kunne give ca. 21.000 fraktioner svarende til omkring 6 %af det forventede kapacitetsbehov i 2012 ved en antagelse om en årlig stigningstakt på2,5 %. i behovet for strålebehandling. En sådan gradvis kapacitetsøgning på 6 % over enårerække vurderes at ligge inden for den generelle øgning i behovet for strålekapacitet påsamlet set 2-3 pct. årligt over samme periode og vil derfor ikke umiddelbart medføregenerel overkapacitet i forhold til den samlede kapacitet på de eksisterende centre. Etpartikelcenter forventes derfor ikke i udgangspunktet at udløse behov for reduktion ellernedlæggelse af strålebehandlingskapacitet på andre afdelinger. Etablering afpartikelterapi ét sted i landet vil dog betyde, at lidt flere patienter i forhold til i dag vil

4.12 Lovgivningsmæssig ramme for anlæg til strålebehandlingGodkendelse af partikelacceleratoranlæg med tilhørende Betingelser for Drift og Afvikling(BfDA) udstedes i medfør af Lov nr. 147 af 15. april 1930 om brug af røntgenstråler m.v.med ændringer, jf. lovbekendtgørelse nr. 1170 af 29. november 2011 af lov om brugen afrøntgenstråler m.v., Sundhedsministeriets bekendtgørelser nr. 708 af 29. september 1998om brugen af røntgenanlæg m.v. med ændringer, samt Sundhedsstyrelsensbekendtgørelse nr. 823 af 31. oktober 1997 om dosisgrænser for ioniserende stråling.Idet partikelacceleratoranlæg i forbindelse med driften vil aktivere materialer i målområdet(target-området), og dermed frembringe radioaktive stoffer, vil acceleratoranlægendvidere være omfattet af Lov nr. 94 af 31. marts 1953 om brug m.v. af radioaktivestoffer med tilhørende bekendtgørelser.Sundhedsstyrelsen, Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) baserer krav tilsikkerhedsvurderinger af anlæg og aktiviteter på det Internationale AtomEnergiAgenturs(IAEA) internationale anbefalinger: General Safety Requirements, No. GSR Part 4 ”SafetyAssessment for Facilities and Activities”.En sikkerhedsvurdering iværksættes i planlægningsfasen for at bedømmesikkerhedsmæssige aspekter af teknisk komplekse anlæg og aktiviteter med henblik på atvurdere overholdelse af gældende krav til strålebeskyttelse. Den gennemføres ogdokumenteres af den organisation, der er ansvarlig for driften af anlægget elleraktiviteten, men er helt central i Sundhedsstyrelsens godkendelsesproces.Sikkerhedsvurderingen danner rammen for en systematisk indhentning af nødvendigeoplysninger for dels at fastslå overensstemmelse med de relevante sikkerhedskrav, ogdels at udvikle og vedligeholde sikkerheden gennem anlæggets eller aktivitetens levetid.På baggrund af sikkerhedsvurderingen udfærdiger Sundhedsstyrelsen et sæt Betingelser forDrift og Afvikling (BfDA), der sætter de endelige rammer for anlægget i hele dets levetid.BfDA angiver ligeledes rammer for håndtering af affald, aktiveret materiale og planer forafvikling. I udfærdigelsen af BfDA indgår typisk oplysninger om eller krav til: Regelbaggrund,virksomhedens organisation, udslip, frigivelse, sikring, beredskab, kvalitetssystem,dokumentation og rapportering. BfDA er et dynamisk dokument, der løbende revideres i taktmed udvidelse og videreudvikling af anlægget og den tilknyttede praksis.

Kapitel 5. Det strategiske grundlagUdover det faglige grundlag for partikelterapi beskrevet i forgående afsnit, er der enrække strategiske hensyn, der ligeledes bør indgå i overvejelserne omkring en muligetablering af et dansk center for partikelterapi. Der er blevet identificeret 5 overordnedehensyn som fremgår nedenfor. Hensynene vil efterfølgende blive uddybet enkeltvis. Destrategiske hensyn vil blive brugt til at beskrive og vurdere de forskellige alternativer forbehandling af danske patienter med partikelterapi, som bliver præsenteret i kapitel 7.Kort overblik over de strategiskehensyn:Rammerne for patientforløbHensynet er, at kunne tilbyde kræftpatienter partikelterapi inden for rammerne af dendanske lovgivning og servicemål for kræftbehandling uden unødig ventetid og uden atpatientens sociale ressourcer har indflydelse på muligheden for at modtagebehandlingen.LeverancesikkerhedHensynet er, at løsningen skal sikre danske kræftpatienter adgang til behandling medpartikelterapi af høj kvalitet.FleksibilitetHensynet er, at løsningen skal give mulighed for på kort og mellemlang sigt at følge medudviklingen i behovet for behandling, uden at dette dog er forbundet med unødigt mangeressourcer, hvis behovet ikke udvikler sig helt som forventet.Kræftbehandling af høj kvalitet, herunder forskningsbaseret kræftbehandlingHensynet er at kunne tilbyde partikelterapi af høj kvalitet til relevante patienter. Dette ikkekun til patienter, hvor behandlingen er indiceret som standard behandling, men også til depatienter, hvor behandlingen anses som perspektivrig på baggrund af beregninger afrisici i forbindelse med dosisplanlægning.ØkonomiHensynet er, at de økonomiske konsekvenser af løsningen skal være gennemskuelige ogmulige at gennemføre (herunder apparaturinvesteringen, byggeomkostninger og drift).Der skal sikres en stabil, styrbar og effektiv drift.

5.1 Gennemgang af hensynet til rammerne for patientforløbDanmark har gennem mange år politisk, administrativt og lægefagligt haft stort fokus på atsikre kræftpatienter hurtig og veltilrettelagt behandling. Danmark har som et af de få lande iverden lovfastsat maksimale ventetider til kræftbehandling. Dette fremgår afSundhedslovens kapitel 21 omMaksimale ventetider for behandling af livstruende sygdomme:§ 88.Til patienter, der lider af livstruende sygdomme, for hvilke Sundhedsstyrelsen harfastsat maksimale ventetider til behandling, yder regionsrådet i bopælsregionen behandlingved sit sygehusvæsen inden for den af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetid.Stk. 2. Bopælsregionsrådet skal senest 8 hverdage efter, at et af regionens sygehuse harmodtaget henvisning af en patient, meddele patienten, om regionsrådet kan tilbydebehandling ved sit sygehusvæsen inden for den fastsatte maksimale ventetid, og ibekræftende fald meddele patienten en dato for forundersøgelsen. Såfremt regionsrådet ibopælsregionen ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimaleventetid, skal patienten om muligt tilbydes behandling på et sygehus i en anden region, pået privat sygehus her i landet eller på et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlinginden for den fastsatte maksimale ventetid.Stk. 3. Kan regionsrådet i bopælsregionen ikke tilvejebringe et behandlingstilbud som nævnti stk. 2, skal regionsrådet, hvis patienten ønsker det, hurtigst muligt meddele det tilSundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen henviser herefter om muligt patienten til behandlingpå et sygehus i en anden region eller på et privat sygehus her i landet eller på et sygehus iudlandet. Sundhedsstyrelsen kan i særlige tilfælde pålægge et offentligt sygehus her ilandet at varetage behandling af patienten.Stk. 4. Kan Sundhedsstyrelsen ikke tilvejebringe et behandlingstilbud efter stk. 3, og finderpatienten selv et privat sygehus her i landet eller i udlandet, der kan foretage denbehandling, som patienten er henvist til, ydes der tilskud til denne behandling svarende tilden gennemsnitlige udgift til en tilsvarende behandling på et dansk offentligt sygehus, doghøjst svarende til den faktiske betaling for behandlingen. Der kan ikke ydes tilskud efterdenne bestemmelse til alternativ behandling eller til behandling, der har forskningsmæssigeller eksperimentel karakter.Stk. 5. Pligten til at henvise patienter til behandling efter stk. 2 og 3 gælder dog ikke tilsygehus, hvor Sundhedsstyrelsen skønner, at behandlingstaksten er urimeligt høj, eller atudgifterne til befordring og ophold er uforholdsmæssigt høje.Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om adgangen tilbehandling og regionsrådenes forpligtelser efter stk. 2-5.

Endvidere fremgår det af Sundhedslovens kapitel 22behandling i udlandet,at regionsrådenekan tilbyde patienter behandling i udlandet:§ 89. Regionsrådet kan tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet.Stk. 2. Regionsrådet skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvisbehandling ikke kan ydes på et dansk sygehus, når patienten er indstillet hertil af densygehusafdeling, som her i landet har den højeste indenlandske specialkundskab, ogindstillingen er godkendt af Sundhedsstyrelsen.Stk. 3. Regionsrådet kan, når en patient er indstillet hertil af en sygehusafdeling med lands-eller landsdelsfunktion, tilbyde en patient henvisning til forskningsmæssig behandling iudlandet, hvis behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus.

I medfør af Sundhedslovens §§ 88, stk. 6 og 89, stk. 5 fastsætter Sundhedsstyrelsensåledes maksimale ventetider for behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme.Disse er fastsat i bekendtgørelse nr. 1749 af 21/12/2006Bekendtgørelse om behandling afpatienter med livstruende kræftsygdomme m.v.Af § 3 i bekendtgørelsen fremgår det, at denmaksimale ventetid for kræftpatienter til strålebehandling er som følger:Stk. 4) Til strålebehandling, som er primær behandling: 4 uger fra den dato, hvor denrelevante sygehusafdeling har modtaget henvisning til strålebehandling, til den datosygehuset har tilbudt at påbegynde behandling.Stk. 5) Til efterbehandling: 4 uger fra den dato, hvor den relevante sygehusafdeling harmodtaget henvisning til efterbehandling, til den dato afdelingen har tilbudt at påbegyndebehandling.

Samtidigt er der i Danmark udarbejdet såkaldte pakkeforløb for behandlingen af deforskellige kræftformer. Formålet med pakkeforløb er at sikre patienterne etsammenhængende, veltilrettelagt forløb uden unødig ventetid. Et pakkeforløb er etpatientforløb, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter ogindhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbeneomfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om kræftsygdom, gennem udredning,diagnose, behandling og efterbehandling. Pakkeforløbene beskriver de nødvendigeundersøgelser og behandlinger, og rummer derudover også oplysninger om, hvor lang tidder må gå med såkaldt fagligt begrundede forløbstider til undersøgelser eller andenudredning for en standardpatient. Pakkeforløbene beskriver desuden, hvorsundhedspersoner undervejs i forløbet skal give information til patienterne, og beskriver demålepunkter, der skal gøre det muligt at monitorere, om pakkeforløbene fungerer efterhensigten. Det kliniske indhold i de enkelte pakkeforløb er udarbejdet af multidisciplinærekliniske arbejdsgrupper, hvori også klinikere fra alle 5 regioner er repræsenteret.Pakkeforløbene er baseret på de eksisterende og senest opdaterede kliniske retningslinjer.

Øvrige aspekter af udlandsbehandling i forhold til patientforløbetEt behandlingsforløb med partikelterapi varer 6 til 8 uger idet det også indebærer denforudgående planlægning inden selve behandlingen påbegyndes. At modtage så langt etbehandlingsforløb i udlandet kan være en ressourcekrævende oplevelse for bådepatienterne og patientens familie.Desuden kan det have praktiske konsekvenser for hele familien, hvis et familiemedlemskal behandles i udlandet. Når der er tale om behandling af børn, vil barnet som oftestvære ledsaget af et eller flere familiemedlemmer. Det kan være krævende for en familieat få organiseret sådan et ophold både i forhold til forældres arbejdssituation, pasning afsøskende m.v. Desuden vil personerne være langt væk fra den øvrige familie og venner,hvilket i sig selv kan være krævende i en sårbar situation.

5.2 Gennemgang af hensynet til leverancesikkerhedMuligheden for fortsat at sende danske patienter til behandling i udlandet er afhængig afledig kapacitet i USA og de europæiske lande, hvor partikelterapi tilbydes og vil blivetilbudt i fremtiden. Der hersker betydelig usikkerhed om den fremtidige udvikling iforholdet mellem udbud og efterspørgsel på området.På den ene side sker der i øjeblikket en betydelig udbygning af kapaciteten påverdensplan, hvilket øger udbuddet af muligheder for at benytte sig af udenlandskeanlæg. Samtidigt skal man dog på den anden side være opmærksom på, at det ikke eralle nye centre, der vil kunne tilbyde behandling til børn, der skal i narkose eller andrekomplicerede tilfælde, hvorfor udbuddet at behandling til kategori A patienterne formentligikke stiger i samme grad som udbygningen af anlæg generelt.Flere af de nuværende og planlagte udenlandske partikelterapicentre, herunder både detplanlagte anlæg i Sverige og de planlagte anlæg i England, er bygget med udgangspunkti en kapacitet, der dækker de respektive landes egen patientpopulation. Der vil derforformentlig ikke være adgang til, at danske patienter kan benytte disse anlæg i størreomfang. Man må antage, at såvel England som Sverige på deres nationale anlæg vilhave fokus på at fastholde muligheden for at anvende kapaciteten til egen befolkning itilfælde af, at det eksempelvis skulle vise sig, at indikationen steg, så flere patientgrupperhavde gavn af partikelterapi frem for konventionel strålebehandling.På efterspørgselssiden er der tilsvarende store usikkerheder. Stigningen i efterspørgselskyldes bl.a. stigningen i antallet af kræfttilfælde grundet den demografiske udvikling. Denkan med nogen sikkerhed forudsiges for så vidt angår den danske udvikling. Men dapartikelterapi p.t. kan anses for at være en global vare - med en tilbøjelighed til at rejseefter ydelsen - vil efterspørgslen være påvirket af den internationale udvikling ikræfttilfælde. Samtidigt vil stigningen i antallet af anlæg formentlig medføre en stigning iforskningen i partikelterapi, og dermed også medføre en udvikling i indikationen forpartikelterapi, hvilket potentielt kan flytte hele patientgrupper ind i kategori A.En stor ubalance mellem et givent udbud og en væsentlig større efterspørgsel vilresultere i enten manglende adgang for danske patienter, store prisstigninger eller megetlange ventetider, der kan være uacceptable for især patienter med behov for megethurtigt behandling pga. enten meget aggressive tumorer eller voldsom påvirkning afalmen tilstand. På lang sigt kan man have en forventning om, at markedet forpartikelterapi vil tilpasse sig således, at den stigende efterspørgsel vil resultere i ettilsvarende stigende udbud, hvilket vil medvirke til et fald i den globale prissætning påpartikelterapi. Dette kan dog næppe forventes inden for en kort eller mellemlang horisont,

idet der er høje anlægsudgifter forbundet med etablering, og at etablering af kapacitet tilbehandling af eksempelvis børn kræver meget høj ekspertise.Ved etablering af et dansk center vil leverancesikkerheden for behandlingen af de danskepatienter øges betragteligt og være mindre følsom overfor globale udsving i udbud ogefterspørgsel, idet både apparatur og kompetencer vil være til stede i Danmark.I vurderingen af leverancesikkerheden på et dansk center bør indgå en vurdering af risikofor længerevarende nedbrud. Tal fra leverandører viser imidlertid, at man i anlæg medvelafprøvet teknologi og med faste servicekontrakter kan forvente driftsikkerhed(”oppetid”) på over 96 %, og op til 99 % sikkerhed for at kunne behandle alle patienterindenfor den planlagte dag. Disse tal svarer til driftsikkerheden på lineære acceleratorertil konventionel strålebehandling.Skulle et eventuelt kommende dansk center for partikelterapi alligevel være ude affunktion i en kortere periode, fx som følge af tekniske problemer, kunne det være enmulighed at etablere et samarbejde med nabolande omkring gensidig afhjælpning ogbehandling af patienter med akutte behandlingsbehov i tilfælde af nedbrud. På dennemåde kan det understøttes, at de mest trængende danske patienter har adgang tilbehandlingen i tilfælde af tekniske problemer på et dansk center.

5.3 Gennemgang af hensynet til fleksibilitetDet fremgår af det internationale ekspertpanels rapport, at man bør planlægge og byggemed hensyn til at skabe fleksibilitet i forhold til muligheden for udvidelse af kapaciteten.Prisen for fleksibiliteten skal derfor afvejes i forhold til sandsynligheden for, at man sletikke får brug for den givne fleksibilitet. Som følge af etableringen af offentlige anlæg ivores nabolande samt ved muligt etablering af et dansk anlæg kan det formodes, at dervil ske en stigning i forskningen i de nuværende kategori-B patienter. Dette kan medføre,at patienter inden for visse patientgrupper i kategori B vil skifte status, således at de vilskulle modtage behandlingen som standardbehandling.Planlægning med fleksibel mulighed for udvidelse af kapacitet skal især ses isammenhæng med forholdet mellem højere etableringsomkostninger i forhold tilsandsynligheden for, at det sker en stigning i antallet af patienter, der skal havepartikelterapi. Det drejer sig især om hensynet til, at det også på sigt skal være muligt atsikre behandlingstilbud til danske patienter, hvis der sker en betydelig vækst i gruppen afkategori A patienter, der skal tilbydes partikelterapi som standardbehandling.5.4 Gennemgang af hensynet til kræftbehandling af høj kvalitet, herunderforskningsbaseret kræftbehandlingMuligheden for at tilbyde behandlingen til patienter, hvor den med stor sandsynlighed vilgavne patienten i protokolleret regiPå nuværende tidspunkt henvises danske patienter til partikelterapi på baggrund afevidens for, at patienten vil have større gavn af partikelterapi end af konventionelstrålebehandling. Der findes dog en stor gruppe patienter (kategori B) for hvempartikelterapi med stor sandsynlighed vil gavne patienten mere end konventionelstrålebehandling, men hvor der ikke foreligger klar evidens herfor.

Disse patienter tilbydes på nuværende tidspunkt konventionel strålebehandling iDanmark. Hvis partikelterapi indføres som behandlingsform i Danmark, vil det åbnemulighed for, at patienter i kategori B kan modtage partikelterapibehandling i Danmark.Det vil både bidrage til at styrke kvaliteten af behandlingsmulighederne for den enkeltepatient og vil samtidig bidrage til den nødvendige og efterspurgte styrkelse af evidensenpå området.Påvirkning af patienternes behandling ved udenlandsk behandlingDer vil også i nogle tilfælde være problemer forbundet med, at patientens tilstand kræverflere forskellige typer behandling samtidig eller i umiddelbar sammenhæng. Dette viltypisk være i tilfælde, hvor der er behov for en mere kompleks behandling, hvilket kræverbåde kirurgi, kemoterapi og strålebehandling, herunder timingen mellem disse. Dette vilikke altid være muligt at gennemføre på en af de udenlandske faciliteter, idetbehandlingsfaciliteterne i udlandet ikke altid er en integreret del af et større hospital.Derfor er det ikke alle udenlandske faciliteter, der kan tilbyde et samlet behandlingsforløbtil patienten. Der vil også være patienter, hvis sygdom er så fremskreden eller af såfølsom karakter, at det ikke er muligt at gennemføre en udenlandsrejse, hvorfor det ikkeer muligt at tilbyde partikelterapi til patienten i udlandsregi.Ventetid på behandling i udlandet kan desuden medføre, at der opståruhensigtsmæssigheder i patientens samlede behandlingsforløb, hvorfor denne ventetidskal afvejes i forhold til fordelene ved at tilbyde patienten partikelterapi fremforkonventionel strålebehandling.

5.5 Gennemgang af hensynet til økonomiUdvikling prisen på behandling udlandetSom det fremgår af afsnit 4.3, sendes danske patienter til udlandet til en gennemsnitspris,der varierer mellem 1,04 mio. kr. for voksne og 1,11 mio. kr. for børn. Prisudviklingen ifremtiden er behæftet med stor usikkerhed givet de ovenfor beskrevne faktorer, derpåvirker både udbud og efterspørgsel.En markant stigning i efterspørgslen kan, udover som ovenfor beskrevet i afsnit 5.1 atresultere i længere ventetider eller helt manglende mulighed for udenlandsbehandling,også give udslag i prisstigninger på verdensplan, jf. den prisstigning, der er sket deseneste år. Omvendt kan der naturligvis også opstå en situation, hvor priserne ikkeudvikler sig i fortsat opadgående retning grundet den internationale udbygning afkapaciteten. Som udgangspunkt er der dog ikke tegn på, at der skulle ske et decideretprisfald.Det er ikke muligt præcist at forudsige udviklingen i den internationale prisdannelse påområdet. Det vil ikke umiddelbart være muligt for Danmark at kontrollere udviklingen iprisen for behandlingen i udlandet på lang sigt. Det anses for på kortere sigt at væremuligt at indgå aftaler med udenlandske behandlingscentre, herunder evt. med en fastpris, i en kortere årrække og hermed muligvis en opnåelse af mængderabat.Hensynet til økonomien i et dansk anlægEkspertpanelet påpegede i deres rapport, at lavere anskaffelsespris ikke bør være enprimær udvælgelsesfaktor. Når de samlede udgifter til at starte og drive projektetopgøres, vil den oprindelige pris for udstyret have mindre betydning, da de løbende

omkostninger kan løbe op i væsentligt højere beløb end de oprindelige investeringer. Pålangt sigt kan det være hensigtsmæssigt ikke kun at træffe beslutning på baggrund afanskaffelsesprisen, men i stedet at vælge teknologi baseret på en kombination af deøkonomiske perspektiver sammenholdt med de strategiske behov for behandling ogfleksibelt, og dermed have mulighed for videre udvikling og opgradering efterhånden somteknologien udvikler sig.Et dansk anlæg vil kræve investeringer i bygninger, apparatur samt uddannelse ogetablering samt herefter indebære afholdelse af driftsudgifterne forbundet med anlægget.Hvad angår bygningsinvesteringerne, er der i forbindelse med etableringen af de øvrigestrålebehandlingsafsnit i Danmark samt det omfattende sygehusbyggeri i forbindelse medde kvalitetsfondsstøttede sygehusbyggeri stor erfaring med såvel sygehusbyggerigenerelt og byggeri af strålebehandlingsafsnit specifikt.Hvad angår udgifterne til apparatur, vil disse afhænge af, hvilken løsning der vælges.Inden for både enkeltrums- og flerrumsløsninger til protonterapi alene er der flereleverandører på markedet med kommercielt tilgængelige anlæg specifikt tilpatientbehandling. Inden for typer af kombinerede anlæg med både protoner og kulionervurderes markedet at være mindre modent, ligesom der ikke på samme vis som vedprotonanlæg kan siges at være kommercielt tilgængelige anlæg til patientbehandling afden fornødne kvalitet. De svenske erfaringer har vist, at apparaturudgiften påprotonanlægget kunne forudsiges med rimelig sikkerhed. Dette kan ikke på samme mådeforventes på et kombineret anlæg.Det internationale ekspertpanel anbefalede, at processen med valg af udstyr først starter,når man i den strategiske business case har fastlagt behov, visioner og økonomi for etnationalt center. Værtsinstitutionen skal derefter arbejde med de relevante myndighederog eksterne eksperter for at foretage en udvælgelse, der skal starte med ganskedetaljerede specifikationer af, hvad der ønskes, og en afbalanceret estimering af risikomellem, hvad der i øjeblikket er klinisk til rådighed, og hvad der er lovet af fabrikanterne.De tekniske overvejelser og prioriteringer for det nationale center skal afspejle formålet,dvs. at tilbyde danske patienter partikelterapi af høj kvalitet og med stor driftsikkerhed.Det vurderes, at der findes kommercielt tilgængelige tekniske løsninger, som matcherdisse formål og krav. Der findes som nævnt et antal udbydere på markedet indenfor bådeflerrumsløsninger og enkeltrumsløsninger. Da formålet med denne business case er attilvejebringe et nuanceret grundlag for de videre beslutninger vedr. etablering af et danskanlæg, indgår der i analysen både overvejelser om et center baseret på flerrumsløsningog på enkeltrumsløsning. Ekspertpanelet understregede i den forbindelsenødvendigheden af, at der etableres et rigtigt nationalt center, og fandt det vigtigt, at etsådant center er fleksibelt og kan udvides. I denne forbindelse frarådede panelet enstrategi med at addere enkeltrumsløsninger én ad gangen, da en sådan facilitet let vilblive begrænset i mulighederne for at imødekomme fremtidige teknologiske løsninger ogfremskridt.Et nationalt anlæg bør kunne levere stabil og omkostningseffektiv drift samtidigt med, atdet skal kunne levere kompleks intensitetsmoduleret protonstråling af høj kvalitet og medbedste sikkerhed for patienterne. Hvad angår driftsudgifterne, minder driften af etpartikelterapianlæg meget om driften af konventionel strålebehandling fsva. personale til

5.6 Kort udfoldelse af alternativerne for partikelterapi i DanmarkI denne strategiske businesscase beskrives og vurderes tre overordnede alternativer forpartikelterapibehandling af danske patienter. Det første er det såkaldte alternativ 0, derindeholder scenariet om at fortsætte den nuværende praksis med at henvise patienter tilbehandling i udlandet, og dermed ikke på etablere et center for partikelterapi i Danmark.Overfor dette alternativ 0 står det overordnede alternativ 1, nemlig i givet fald at etablereet nationalt center for protonterapi ved Aarhus Universitetshospital. Alternativ 2 dækkerover et scenarie, hvor der etableres et center for partikelterapi med et kombineret anlæg,hvor der både kan tilbydes behandling med protoner og tunge ioner.Alternativer:Alternativ 0: Nuværende praksis/brug af udlandskapacitetAlternativ 1: Opbygning af kapacitet i DanmarkAlternativ 1.a – 1 behandlingsrum (protonterapi)Alternativ 1.b – 2 behandlingsrum (protonterapi)Alternativ 1.c – 3 behandlingsrum (protonterapi)Alternativ 2 – Kombineret anlæg (proton + ioner)

Denne business case vil belyse alternativ 0 i forhold til tre forskellige alternativer underalternativ 1, kaldet 1.a, 1.b, 1.c samt i forhold til alternativ 2. Dog beskrives alternativ 2kortfattet, og det har ikke været muligt på det givne grundlag at lade det indgå i denøkonomiske business case.Alternativerne udfoldes nærmere nedenfor i det efterfølgende afsnit om det økonomiskegrundlag. De i alt 5 alternativer vil blive vurderet ud fra de strategiske hensyn vedr. muligetablering af et dansk center for partikelterapi, der fremgik af kapitel 5.Det bemærkes, at der under alternativ 1 indgår scenarier både med enkeltrums- ogflerrumsløsninger, da man på nuværende tidspunkt, bl.a. jf. ekspertpanelets anbefalinger,ikke har lagt sig fast på valg af teknologi.

Kapitel 6. Det økonomiske grundlagEt protonanlæg til behandling består som nævnt af et antal behandlingsrum med gantryog en tilknyttet protonaccelerator, der leverer strålen til behandlingsrummene samteventuelt et rum med vandret strålegang til dosimetri og forsøg. I enkeltrumsløsningerbestår anlægget af behandlingsrum med både gantry og protonaccelerator. Inedenstående angives tal for alternativ 0 og alternativ 1, der indeholder tre fuldt udrulledescenarier med etableringen af et dansk partikelterapicenter med henholdsvis ét, to, ellertre behandlingsrum. Alle scenarier er gennemregnet og beskrevet for både enkeltrums-og flerrumsløsninger, uagtet at nogle af disse kombinationer er mindre oplagte, somf.eks. en dimensionering til ét behandlingsrum baseret på flerrumsløsning, ellerdimensionering til to eller tre rum baseret på enkeltrumsteknologi.6.1 Principper for de økonomiske beregninger.Der tages i alle scenarier afsæt i merudgifterne i forhold til det eksisterendebehandlingsregime. Det betyder, at der for alle scenarier beregnes den udgift, som detgivne scenarie (proton behandling i udland eller i Danmark til et antal patienter) vilmedføre. Herfra trækkes de udgifter, som man kan forvente, at behandling af patienternei det givne scenarie ville medføre, hvis partikelterapi ikke blev givet til patienterne (i dettetilfælde udgifterne til konventionel strålebehandling).Både drifts- og anlægsudgifter opgøres i alle scenarier således som den skønnedemerudgift i forhold til at gennemføre behandlingerne med konventionel strålebehandling iDanmark. Årsagen til, at der udelukkende fokuseres på merudgifterne i forhold til deteksisterende behandlingsregime, er antagelsen om, at partikelterapi vil indgå som en delaf den samlede strålekapacitet i Danmark. Det vil derfor erstatte behovet for tilsvarendeudvidelse af strålekapaciteten ved anvendelse af den eksisterende teknologi, som deralternativt skulle investeres i.Alle beregninger fastlægger nutidsværdien af de samlede merudgifter på hhv. drift- oganlægsområdet set over en 25 årig periode, der er den forventede levetid foracceleratorerne. Der anvendes en diskonteringsfaktor på 5 pct.Opgørelserne viser således alene de samlede merudgifter for en 25 årig periode vedtilvalg af en anden teknologi end den eksisterende. Beregningerne egner sig derfor ikke tilanvendelse for fremtidig driftsbudget eller lignende for et eventuelt kommende nationaltcenter.6.1.1 Antallet af behandlede patienterI de økonomiske beregninger er der taget udgangspunkt i følgende forudsætningeromkring antallet af behandlede patienter per behandlingsrum.Antallet af behandlede patienter per behandlingsrum afhænger af kompleksiteten (sekapitel 4.8). De mest komplekse behandlinger forekommer i Kategori A. Med 14½ timersåbningstid (fra 7.30-22.00), og personale i toholdsskift, vil det i det første behandlingsrumvære muligt at behandle 200 Kategori A patienter og 120 Kategori B patienter. I defølgende behandlingsrum forventes det at være muligt at behandle 430 Kategori Bpatienter per rum. Det betyder en forventet kapacitet på 320, 750 og 1.180 patienter forhhv. ét, to og tre behandlingsrum med den anførte case mix og kompleksitet. Kapacitetper behandlingsrum er dog behæftet med nogen usikkerhed.

6.2 Protonterapi i udlandetPå nuværende tidspunkt sendes danske patienter til udlandet for at blive behandlet medpartikelterapi. For de økonomiske beregninger antages, at danske patienter fremover kanbehandles i udlandet for 1.000.000 kr. per patient inklusiv transport. Herefter fratrækkesværdien af den behandling som patienten ellers skulle have haft i Danmark, et beløb somantages at være ca. 180.000 kr. pr. patient (strålebehandling ca. 160.000 kr. ogmedicinsk behandling ca. 20.000 kr.). Derudover vil der være mindreudgifter til ekstraskanninger og opfølgninger i Danmark. Hvis danske patienter fortsat skal sendes tiludlandet for at blive behandlet med partikelterapi, vil det således betyde en merudgift påca. 820.000 kr. per patient.Forventningen er, at der på sigt vil være et behov for at sende op til 200 Kategori Apatienter til udlandet årligt (alternativ 0a). Der forventes dog en løbende indfasning,således at antallet af patienter starter med de nuværende niveau og stiger til 200 på sigt– efter 15-18 år,jf. alternativ 0a figur 6.1.Hvis det forudsættes, at antallet af Kategori A patienter vil være stigende over tid fx meden årlig stigning på 2 pct., vil antallet af Kategori A patienter stige til over 300 patienter pr.år. Antages samtidigt, at antallet af patienter under alternativ 0, som vil blive behandlet iudlandet, er større end forudsat ialternativ 0a,vil der i den samlede periode værebetydelige flere patienter, som vil blive sendt til udlandet,jf. alternativ 0b i figur 6.1.Figur 6.1. Skitse for udvikling af det forudsatte forløb af patienter der sendes tiludlandet

Opgørelsen er meget afhængig af antagelserne i forhold til fremtidige merudgifter vedudenlandsk behandling. Opgørelsen af nutidsværdien af totale merudgifter er ligefremproportional med merudgiften ved den udenlandske behandling, således at en halveringaf merudgiften til fx 410.000 kr. pr. patientforløb, vil medføre en halvering afnutidsværdien af de totale merudgifter, svarende til 584 mio. kr. ved alternativ 0a og 754mio. kr. ved alternativ 0b.6.3 Anlægs-merudgifter ved etableringen af ét, to eller tre behandlingsrumAnlægs- og byggeudgifterne er afhængige af den valgte dimensionering, og hvorvidt dervælges enkeltrums- eller flerrumsløsning. Byggeomkostningerne omfatter selvebehandlingsfaciliteten og de tilhørende lokaler til klinik, herunder ambulatorier samtforskning. I nedenstående afsnit vil der være en gennemgang af merudgifterne inden forhvert af disse områder.Udgifterne til konventionelt stråleapparatur med tilsvarende kapacitet er anslået til hhv.30, 60 og 90 mio. kr. for ét, to og tre behandlingsrum. Udgifterne til bygning forkonventionel stråleterapi med tilsvarende kapacitet er anslået til 50, 100 og 150 mio. kr.for hhv. ét, to og tre behandlingsrum.6.3.1 Accelerator og øvrigt apparaturVed enflerrumsløsningkoster accelerator, dosisplanlægningssystem og beamline ca.150 mio. kr. og hvert gantry/behandlingsrum ca. 75 mio. kr. Udgiften til en løsning med ét,to eller tre behandlingsrum er derfor hhv. 225, 300, og 375 mio. kr. Merudgifter i forhold tilkonventionelt apparatur er (225-30)=195 mio. kr., (300-60)=240 mio. kr. og (375-90)=285mio. kr. til en løsning med hhv. ét, to eller tre behandlingsrum. Fremtidige reinvesteringeri apparatur med levetid under 25 år indregnes i nutidsværdien af fremtidige merudgifterog er derfor ikke søgt indregnet i den primære investering.Ved en enkeltrumsløsning er prisen for accelerator og gantry/behandlingsrum anslået til175 mio. kr. baseret på, at de oplyste priser fra potentielle leverandører varierer mellem160 mio. kr. og 190 mio. kr. Opgjort i merudgifter i forhold til samme kapacitet vedeksisterende behandlingsteknologi udgør merudgifterne til behandlingsudstyr (175-30)=145 mio. kr., (350-60)=190 mio. kr., og (525-90)=435 mio. kr. for hhv. ét to og trebehandlingsrum.

6.3.2 BygningBygningen til enflerrumsløsninganslås til hhv. 225, 275 og 325 mio. kr. for hhv. ét, to ogtre behandlingsrum. Opgjort i merudgifter i forhold til konventionel stråleterapi byggeriudgør merudgifterne (225-50)=175 mio. kr., (275-100)=175 mio. kr. og (325-150)=175mio. kr. til en løsning med hhv. ét, to eller tre behandlingsrum. Den samlede merudgift tilanlæg og byggeri for løsning med hhv. ét, to og tre behandlingsrum anslås derfor til atvære 175 mio. kr. uafhængigt af antal behandlingsrum.Bygningsudgiften for en enkeltrumsløsning er anslået til omkring 150 mio. kr. per rum.Opgjort som merudgift i forhold til konventionel stråleterapi udgør byggeri således 100,200 og 300 mio. kr. per rum.6.3.3 De samlede anlægs-merudgifterDe samlede anlægs-merudgifter til enflerrumsløsningvurderes således at udgøre 370mio. kr. for ét behandlingsrum, 415 mio. kr. for to behandlingsrum og 460 mio. kr. for trebehandlingsrum.Tabel 6.2. Flerrumsløsning: Anlægs-merudgifterne ved etablering af ét, to og trebehandlingsrumMio. kr.Antal patienter per årProtonaccelerator +gantryBygningTotale anlægsudgifterSparet konventionelt apparaturSparet konventionel bygningTotale anlægs-merudgifter1)2)21

6.4 Drifts-merudgifterDrifts-merudgifterne udgør her merudgifter til hhv. personale- og servicekontrakt,transport og patienthotel samt øvrig drift. I nedenstående afsnit vil der være engennemgang af merudgifterne inden for hvert af disse områder.6.4.1 Personale og vedligeholdelse af apparaturDen væsentligste drifts-merudgift er den løbende service- og vedligeholdelse afapparaturet. Vedligeholdelse og service er en stor driftsomkostning, der svarer til 4-9 pct.af købsprisen, dvs. op til 30 mio. kr. per år. De budgetterede udgifter er baserede påoplysninger fra leverandører, og er i overensstemmelse med offentliggjorte udredninger.Disse udgifter skal sammenholdes med vedligeholdelsesudgifterne ved konventionelleanlæg, som typisk ikke købes på en servicekontrakt, men udføres af sygehusets egetspecialuddannede personale. Samlet set vurderes merudgifter i forhold til et konventioneltanlæg at udgøre ca. 10-30 mio. kr. afhængig af dimensioneringen (ved enenkeltrumsløsning varierer merudgifterne fra 14-20 mio. kr. og ved en flerrumsløsningvarierer merudgifterne fra 10-31 mio. kr.,jf. tabel 6.4 og 6.5).Det vurderes, at personalenormeringen til planlægning og afvikling af behandlingen i etfuldt implementeret og funktionsdygtigt anlæg, der opererer på den forudsattekapacitetsudnyttelse, svarer til konventionel stråleterapi. Der forventes derfor alenemerudgifter til personale som følge af toholdsskift, hvilket skønnes at udgøre en merudgiftpå 3-9 mio. kr. afhængig af dimensioneringen.6.4.2 Patienthotel og transportLangt de fleste patienter forventes at kunne gennemføre behandling med partikelterapiambulant, og vil derfor have mulighed for at rejse frem og tilbage dagligt.For patienter med lang daglig transport vil ophold på patienthotel være relevant. Enanalyse af transporttider har vist, at en tredjedel af den danske befolkning bor indenfor1½ times transporttid fra Aarhus, og må formodes at kunne klare behandlingen uden atbehøve overnatning eller indlæggelse. For de resterende 67 % skal der være mulighed

for overnatning på patienthotel. Ved konventionel strålebehandling indenfor regionen erbehovet for patienthotel ca. 8 %, Med et forventet behov på 67 % udgør det forventedemerforbrug således 59 %, hvilket betyder, at det forventede merforbrug af hoteldøgn på,svarende til at 59 % af samtlige behandlingsforløb resulterer i patienthotel anvendelse.Med et vægtet gennemsnit på 28 behandlinger per patient vil det forventede antal årligeovernatninger være henholdsvis 5.300, 12.400 og 19.500 ved ét, to eller trebehandlingsrum. En overnatning på et patienthotel afregnes på nuværende tidspunkt tilca. 600 kr. pr. døgn, svarende til skønnede merudgifter på 3-12 mio. kr. årligt afhængigtaf dimensioneringen. Disse estimater indgår i business casens beregninger. Enfølsomhedsberegning viser, at de skønnede merudgifter er 2,6-9,7 mio. kr. ved etovernatningsbehov på 57 % og 3,7-13,7 mio. kr. ved at overnatningsbehov på 77 %.Indlæggelse under behandling vil primært komme på tale ved behov for samtidigkemoterapi eller understøttende behandling. Behovet for indlæggelse på børneafdelingenvil være relevant for ca. en tredjedel af de omkring 50 børn eller lidt under, dvs. omkring200-250 sengedage. Behovet for indlæggelse på onkologisk afdeling af unge over 15 årog voksne er formentlig ca. fem pct., dvs. ca. 400, 1.000 og 1.500 sengedage forhenholdsvis ét, to eller tre behandlingsrum. Der skønnes ikke at være forbundetmerudgifter til denne form for behandling i forhold til den eksisterende behandlingsform.Fsva. transport vurderes refusion for kørselsudgifter relevant for de patienter, der lever op tilen af betingelserne for befordringsgodtgørelse. Regionen yder, jf. § 11 bekendtgørelse nr.1266 af 15. december 2012 om befordring og befordringsgodtgørelse efter sundhedsloven,befordring eller befordringsgodtgørelse til og fra sygehusbehandling, hvis én af følgendebetingelser er opfyldt:patienten modtager pension efter de sociale pensionsloveafstanden til sygehuset, hvor behandling kan finde sted efter regionsrådetsvisitationskriterier, overstiger 50 kmpatientens tilstand udelukker befordring med offentlige transportmidler og patientenindkaldes til videre ambulant behandling

Områder som administration, almindelig drift (kontrastmidler, materialer til fiksering afpatienter, kontorartikler, gasser, værktøj), vedligeholdelse af bygning mv. skønnes ikke atgive merudgifter i forhold til de eksisterende strålebehandlingsanlæg.6.4.4 Midlertidige indkøringsinvesteringBeregningsteknisk er det antaget, at der fra der gives grønt lys for etablering af et anlæg,vil gå ca. fire år inden den første patient kan behandles, fordelt med ca. 6-12 mdr. tiludbud og beslutning om leverandør, 12-18 mdr. til bygning af bunker, og herefter 24 mdr.til installation og indmåling af apparatur. Fra første patient kan behandles, til anlægget eroppe på fuld kapacitet, vil der gå nogle år. Udrulningsperioden er afhængig af, hvilkendimensionering der besluttes. Et anlæg med to behandlingsrum (fire personaleskift) viltypisk starte med ét behandlingsrum i dagtid. Efter 3-6 måneder tages det næstebehandlingsrum i brug, efter yderligere 3-6 måneder startes første aftenskift osv.Udrulningen vil være fleksibel og bl.a. afhænge af uddannelseskapacitet og udviklingen ibehov (antal henvisninger). Ca. 3 år efter første behandling kan der opnås fuld kapacitetmed to behandlingsrum, og der skal tages beslutning om indretning af yderligerebehandlingsrum.Det ledende personale i centret skal ansættes umiddelbart efter der er givet grøn lys, ogdet øvrige personale ansættes løbende med henblik på oplæring og uddannelse iudlandet. Der vil således være en indkøringsperiode med gradvis ansættelse oguddannelse af personale. Merudgifterne til indkøring og uddannelse af personaletskønnes at udgøre mellem 20 – 50 mio. kr. årligt over en 4-årig periode, hvilket primærtindbefatter oplæring og uddannelse af personale.Det forhold, at der går en årrække fra beslutning om etablering til den første patient kanbehandles betyder, at der i denne periode således fortsat vil være behov for at sendepatienter til udlandet. Beregningsteknisk er dette forhold holdt ude af beregninger, dadisse er identiske for samtlige alternativer der bliver gennemgået. Antallet af patienter,der behandles i udlandet i den periode, skønnes at ligge på ca. 170 patienter svarende til150 mio. kr. i den 4 årige periode.6.4.5 De samlede drifts-merudgifterDe samlede drifts-merudgifter til enflerrumsløsningvurderes således at udgøre 27,4 mio.kr. for ét behandlingsrum, 39,4 mio. kr. for to behandlingsrum og 51,4 mio. kr. for trebehandlingsrum,jf. tabel 6.4.

På baggrund af de ovenstående kan af figur 7.1 ses de økonomiske konsekvenser vedetablering af et partikelterapicenter i Danmark i forhold til at fastholde anvendelsen afudenlandsk kapacitet (alternativ 0).Af figur 7.1 fremgår det, at der ved alternativ 1.a kan behandles 120 ekstra patienter vedårlige mindre-udgifter på mellem 42 mio. kr. (enkeltrum) og 30 mio. kr. (flerrum) i forholdtil udlandsbehandling (alternativ 0). Ved alternativ 1.b kan der behandles 550 ekstrapatienter ved årlige mindre-udgifter på mellem 6 mio. kr. (flerrum) og 14 mio. kr.(enkeltrum) i forhold til udlandsbehandling (alternativ 0). Ved alternativ 1.c kan derbehandles 980 ekstra patienter ved årlige merudgifter på mellem 1 mio.kr. (flerrum)og 30mio. kr. (enkeltrum) i forhold til udlandsbehandling (alternativ 0).

7.2 Alternativ 0 – Nuværende praksis/brug af udenlandsk kapacitetAlternativ 0 indeholder scenariet om at fortsætte den nuværende praksis med at sendedanske patienter, der har behov for partikelterapi, til udlandet.Rammerne for patientforløbMed alternativ 0 er patientforløbene for de danske kræftpatienter, der har behov forpartikelterapi afhængigt af forholdet mellem udbud og efterspørgsel efter partikelterapi påverdensplan. Danske patienter kan således ikke nødvendigvis få adgang til partikelterapiinden for de tidsfrister, der er fastsat i medfør af lovgivningen. Patienterne vil kun kunnefå behandling under forudsætning af, at de vil og kan foretage en længere rejse ogophold i udlandet. Hvorvidt patienterne fortsat skal rejse til USA eller vil have mulighed forat få behandling tættere på Danmark afhænger af den øvrige udbygning af kapacitet iEuropa. Dog indikerer den nuværende udbygningstakt, at man i de øvrige europæiskelande p.t. planlægger med etablering af kapacitet, der ligger inden for de nationale behov.

sendes til udlandet forventes at fortsætte den stigende tendens, og over tid at konvergeremod de 200, der på nuværende tidspunkt udgør patienter i kategori A.Overordnet set må man formode, at de nuværende og kommende udenlandskepartikelterapicentre vil prioritere deres egne borgeres behandling højere endbehandlingen af udenlandske patienter. Flere af de nuværende og planlagte udenlandskepartikelterapicentre er som nævnt bygget op omkring en kapacitet, der dækker derespektive landes egen patientpopulation.På den baggrund vil der være usikkerhed omkring, hvorvidt Danmark vil kunne fåbehandlet alle patienter i Kategori A i udlandet, hvor antallet af patienter, der modtagerpartikelterapi ligeledes er stigende. Udviklingen i evidens for partikelterapi udvikler sighurtigt, og denne tendens forventes at blive styrket af de mange nye planlagtepartikelterapicentre, der vil betyde et øget antal kliniske studier. Derfor er det sandsynligt,at patientgrupper i den før omtalte Kategori B på et tidspunkt vil rykke op i Kategori A.Præcis hvornår dette sker, er vanskeligt at forudse, og afhænger af resultaterne afnuværende og kommende kliniske studier.Andre faktorer, der forventes at stimulere efterspørgslen, er den demografiske udviklingog den stigende bevidsthed om partikelterapi i befolkningerne rundt omkring i verden,herunder i særdeleshed der hvor man bygger nye partikelterapicentre. Der er såledesnoget, der kan tale for, at patientvolumen i Kategori A vil stige over tid, og atefterspørgslen vil være stigende. Dette er i overensstemmelse med vurderingen fra detinternationale ekspertpanel, der rådgav Sundhedsstyrelsen.En yderligere faktor, der bidrager til at svække leverancesikkerheden ved alternativ 0, erprisudviklingen. Som nævnt i afsnit 5.5 vil det ikke være muligt for Danmark at kontrollereprisudviklingen. I tilfælde af at prisen skulle stige markant, hvilket den hidtidige udviklingsamt den stigende efterspørgsel kunne antyde, ville man måske kun kunne tilbydebehandlingen til en del af den ønskede patientpopulation.Overstående vil betyde, at det er usikkert, hvorvidt udenlandsk kapacitet vil være ledig foralle relevante danske patienter i fremtiden.FleksibilitetJævnfør den begrænsede ledige udenlandske kapacitet, vil det være usikkert omDanmark selv kan bestemme antallet af patienter, man kan tilbyde behandling medpartikelterapi i udlandet. Alternativ 0 må derfor siges at indeholde en begrænsetfleksibilitet i forhold til at imødekomme fremtidige stigninger i behov og efterspørgsel.Forskningsbaseret kræftbehandlingI alternativ 0 ligger der, at man i Danmark ikke vil kunne gennemføre behandling afpatienter som led i kliniske studier, og derfor ikke vil kunne bidrage til forskning ogevidens på området. Man vil som udgangspunkt heller ikke kunne tilbyde patienter ikategori B behandling i udlandet.

7.3 Alternativ 1.aAlternativ 1.a indeholder scenariet om at etablere et dansk center for partikelterapi med etbehandlingsrum, hvor det estimeres, at der vil kunne behandles omkring 320 patienterom året.Rammerne for patientforløbVed etablering af et dansk anlæg med ét behandlingsrum vil der til kategori A patienter oget lille udsnit af kategori B patienter kunne tilbydes partikelterapibehandling i Danmark, ogdet vil være muligt at tilrettelægge og sikre patientforløb inden for de tidsfrister, der erfastsat i medfør af lovgivningen. Patienter vil i øvrigt kunne tilbydes partikelterapiuafhængigt af, om de kan eller vil gennemføre lang rejse og længere ophold i udlandet.LeverancesikkerhedMed alternativ 1.a vil der være mulighed for at tilbyde behandling med partikelterapi iDanmark til alle patienter i kategori A og omkring 120 i kategori B. Med et dansk centerfor partikelterapi med et behandlingsrum vil man som udgangspunkt være uafhængig afledig udenlandsk kapacitet, hvilket øger leverancesikkerheden. Patienterne i kategori A vildesuden kunne tilbydes behandling i Danmark til en pris, der kan kontrolleres.Oprettelsen af et dansk behandlingstilbud giver desuden mulighed for allerede på denkorte bane at kunne behandle flere af de 200 kategori A patienter end man gør i dag. Detskyldes bl.a. at timingen for den enkelte patients behandling kan times uafhængig afudenlandske ventelister og hensyn.Der vil kun i noget omfang være mulighed for at tilbyde behandling til patienter i kategoriB (ca. 120 patienter om året). En større stigning i efterspørgsel og behov ville trueleverancesikkerheden, der igen ville være afhængig af kapacitet i udlandet.Leverancesikkerheden for alle alternativer under alternativ 1 ville kunne trues såfremtdansk center for partikelterapi var ude af funktion i en kortere periode, fx som følge aftekniske problemer. I sådan et tilfælde er et samarbejde med de andre nordiske landemed partikelterapicentre oplagt. På denne måde ville man kunne sikre, at de mesttrængende danske patienter adgang til behandlingen i tilfælde af eventuelle tekniskeproblemer på et dansk center.FleksibilitetFleksibiliteten i alternativ 1.a er større end ved alternativ 0, men stadig begrænset. Der ersom nævnt kapacitet til at behandle alle patienter i Kategori A, også hvis dennepatientpopulation skulle stige i begrænset omfang. En større stigning i behov ogefterspørgsel på sigt er alternativ 1.a dog ikke gearet til. I sådan et tilfælde ville manskulle kombinere den danske kapacitet med udenlandsk kapacitet, hvilket skaber desamme problemer som beskrevet i alternativ 0.Forskningsbaseret kræftbehandlingDet vil kun i begrænset omfang være muligt at behandle patienter i protokol, da 200 af deestimerede 320 pladser på sigt forventes optaget af Kategori A patienter. Det betyderbegrænsede muligheder for at lave kliniske studier, og derigennem biddrage til forskningog evidens på området. Forskningsmæssigt kan det relativ lave antal af patienter i

protokol muligvis i noget omfang kompenseres via forskningssamarbejde med deomkringliggende lande. Skulle ny evidens flytte nye patientgrupper op i Kategori A, vil derikke være mulighed for at tilbyde protokolleret behandling.Konklusion vedr. 1.a.Mulighed for sikring patientforløb inden for lovgivningens rammer til kategoriA+10 pct. af Kategori BAlle danske Kategori A patienter og 10 % af Kategori B patienter kan behandles iDanmarkBegrænset fleksibilitetBegrænset forskning/udvikling120 ekstra patienter ved årlige mindreudgifter på mellem 42 mio. kr. (enkeltrum)og 30 mio. kr. (flerrum) udgifter i forhold til udlandsbehandling (alternativ 0)Årlige drifts-merudgifter mellem 24 og 27 mio. kr. svarende til ca. 30 %(enkeltrum) og 34 % (flerrum) af merudgifterne ved udlandsbehandling(alternativ 0)7.4 Alternativ 1.bAlternativ 1.b indeholder scenariet om at etablere et dansk center for partikelterapi med tobehandlingsrum, hvor ca. 750 patienter om året kan blive behandlet.Rammerne for patientforløbVed etablering af et danske anlæg med to behandlingsrum vil der til kategori A patienterog ca. halvdelen af kategori B patienter kunne tilbydes behandling i Danmark, og det vilvære muligt at tilrettelægge og sikre hensigtsmæssige patientforløb inden for detidsfrister, der er fastsat i medfør af lovgivningen. Patienter vil i øvrigt kunne tilbydespartikelterapi uafhængigt af, om de kan eller vil gennemføre lang rejse og længere opholdi udlandet.LeverancesikkerhedMed alternativ 1.b vil det være muligt at tilbyde behandling til alle patienter i kategori A ogen relativ stor gruppe af patienterne i kategori B (ca. 550 ud af 1000-1600). Med dettealternativ vil man være uafhængig af udenlandsk kapacitet.Med en kapacitet på omkring 750 patienter om året kan man med stor sandsynlighedfortsat tilbyde behandling til alle kategori A patienter, også såfremt dennepatientpopulation udvides som resultat af ny evidens. Ved selv at tilbyde behandlingen iDanmark kan man som i alternativ 1.a selv kontrollere prisen og man har mulighed for atoptimere timingen af behandlingen med partikelterapi og andre typer behandling.Ligeledes som i alternativ 1.a ville leverancesikkerheden potentielt kunne trues såfremtdansk center for partikelterapi skulle være ude af funktion i en kortere periode, fx somfølge af tekniske problemer. I sådan et tilfælde er et samarbejde med de andre nordiskelande med partikelterapicentre oplagt. På denne måde ville man kunne sikre, at de mesttrængende danske patienter i nødssituation får adgang til behandlingen i tilfælde af fxeventuelle tekniske problemer på et dansk center.FleksibilitetAlternativ 1.b har relativ stor fleksibilitet, og ville kunne klare en større stigning i kategoriA patienter. Dette ville dog begrænse tilbuddet til kategori B patienter.

Forskningsbaseret kræftbehandlingDer vil være forholdsvis gode muligheder for forskningsbaseret kræftbehandling medalternativ 1.b. Omkring 70 % af behandlingerne under dette alternativ vil foregå i protokol.Det betyder, at Danmark vil kunne bidrage internationalt med ny forskning og evidens påområdet.Konklusion vedr. 1.b.Mulighed for sikring af patientforløb inden for lovgivningens rammer til kategori A+50pct. af kategori BAlle danske Kat A og omkring 50 % af Kat B kan behandles i DanmarkGod fleksibilitetGode muligheder for forskning/udvikling550 ekstra patienter ved årlige udgifter på mellem 14 mio. kr. i merudgifter (flerrum)og 6 mio. kr.(enkeltrum) i merudgift i forhold til udlandsbehandling (alternativ 0)Årlige drifts-merudgifter mellem 39 og 43 mio. kr. svarende til ca. 49 % (flerrum) og54 % (enkeltrum) af merudgifterne ved udlandsbehandling (alternativ 0)

7.5 Alternativ 1.cAlternativ 1.c indeholder scenariet om at etablere et dansk center for partikelterapi medtre behandlingsrum, hvilket giver mulighed for at behandle ca. 1180 patienter om året.Rammerne for patientforløbVed etablering af et danske anlæg med tre behandlingsrum vil der til kategori A patienterog næsten alle kategori B patienter kunne tilbydes behandling i Danmark, og det vil væremuligt at tilrettelægge og sikre hensigtsmæssige patientforløb inden for de tidsfrister, derer fastsat i medfør af lovgivningen. Patienter vil i øvrigt kunne tilbydes partikelterapiuafhængigt af, om de kan eller vil gennemføre lang rejse og længere ophold i udlandet.LeverancesikkerhedMed alternativ 1.c vil det være muligt at tilbyde behandling til alle patienter i kategori A ognæsten alle patienterne i et minimumsscenarie af kategori B (ca. 980 ud af 1000-1600).Med dette alternativ vil man via et dansk center for partikelterapi med tre behandlingsrumvære komplet uafhængig af udenlandsk kapacitet. Ved selv at tilbyde behandlingen iDanmark kan man som i alternativ 1.a og 1.b selv kontrollere prisen og man har mulighedfor at optimere timingen af behandlingen med partikelterapi og andre typer behandling.Som i alle alternativer med et dansk partikelterapicenter vil leverancesikkerhedenpotentielt kunne trues såfremt et dansk center for partikelterapi skulle være ude affunktion i en kortere periode, fx som følge af tekniske problemer. I sådan et tilfælde er etsamarbejde med de andre nordiske lande med partikelterapicentre oplagt. På dennemåde ville man kunne sikre, at de mest trængende danske patienter i nødssituation fåradgang til behandlingen i tilfælde af fx tekniske problemer på et dansk center.FleksibilitetMed muligheden for at behandle 1180 patienter om året, vil selv store stigninger i antalletaf kategori A patienter kunne håndteres. Alternativ 1.c udgør således den mest fleksibleløsning.

Forskningsbaseret kræftbehandlingAlternativ 1.c tilvejebringer særdeles gode vilkår for forskningsbaseret behandling, ogmed over 80 % af patienterne i protokollerede forsøg, vil Danmark i høj grad kunnebidrage med evidens og forskning på området.Konklusion vedr. 1.c.Mulighed for sikring af patientforløb inden for lovgivningens rammer til kategori A ognæsten alle kategori B.Alle danske Kat A og næsten alle Kat B kan behandles i DanmarkStor fleksibilitetStore muligheder for forskning/udvikling980 ekstra patienter ved årlige merudgifter på mellem 1 mio. kr. (flerrum)og 30 mio.kr. (enkeltrum) udgifter i forhold til udlandsbehandling (alternativ 0)Årlige drifts-merudgifter mellem 51 og 62 mio. kr. svarende til ca. 64 % (flerrum) og78 % (enkeltrum) af merudgifterne ved udlandsbehandling (alternativ 0)

7.6 Alternativ 2 (kombineret anlæg)Alternativ 2 indeholder scenariet om at etablere et nationalt dansk center for partikelterapimed et kombineret anlæg, hvor både protoner og tunge ioner kan anvendes ibehandlingen.LeverancesikkerhedMed alternativ 2 vil det være muligt at tilbyde danske patienter i både kategori A og Bbehandling med partikelterapi i Danmark dog afhængigt af dimensioneringen.Etableringen af et partikelterapicenter i Danmark med et kombineret anlæg vil betyde, atbehandlingen af danske patienter med både protoner og kul-ioner vil være uafhængig afledig udenlandsk kapacitet. Prisudviklingen for behandlingen er ligeledes nemmere atkontrollere, når man i Danmark selv tilbyder behandlingen. Som nævnt i forbindelse medde andre alternativer, vil leverancesikkerheden i en begrænset periode kunne trues,eksempelvis som følge af tekniske problemer. I sådan et tilfælde er et samarbejde medde andre nordiske lande med partikelterapicentre oplagt. På denne måde ville man kunnesikre, at de mest trængende danske patienter adgang til behandlingen i tilfælde aftekniske problemer på et dansk center. Der vil formentlig kunne etableres ensamarbejdsaftale med HIT Heidelberg Tyskland til brug for en situation, hvor der er behovfor behandling med ioner.FleksibilitetAfhænger af dimensionering mv.Forskningsbaseret kræftbehandlingAlternativ 2 har den fordel, at man udover at kunne gennemføre kliniske studier iforbindelse med proton-behandling også ville kunne forske i effekten af ion-baseretstråleterapi. Den ion-baserede forskning kan udover klinisk forskning i forbindelse medbehandling også omfatte andre typer forskning. Bl.a. giver det kombinerede anlægmuligheder for basalforskning indenfor både stråle-biologi og fysik.ØkonomiDer hersker stor usikkerhed om omkostningerne ved et kombineret anlæg. Jævnføroplysninger fra Norge, eksisterer der divergerende estimater fra potentielle leverandører.Nogle anslår, at investeringsomkostningerne for et kombineret anlæg kun er marginalt

Kapitel 8. Det finansielle grundlag – principielle overvejelserI det følgende afsnit beskrives, hvordan principper for finansiering af etableringen ogafregning af patientbehandling på et center for partikelterapi kan tilrettelægges. Som anført iindledningen vil den konkrete finansiering bero på en videre afvejning, hvori denedenstående mulige principper vil indgå i overvejelserne.8.1 Overordnet rammeRegionerne driver i Danmark de offentlige sygehuse. Den overordene ramme herforfastlægges i de årlige økonomiaftaler mellem regeringen og Danske Regioner.Det økonomiske grundlag for etablering og drift af et nationalt center for partikelterapihviler på en forudsætning om offentlig såvel som privat finansiering.Udgangspunktet er således, at Region Midtjylland vil få det entydige driftsansvar foranlægget inden for de givne økonomiske rammer. Konstruktionen giver et entydigt drifts- ogvedligeholdsansvar til Region Midtjylland samt et entydigt ansvar til regionen for løbendeudskiftninger af apparatur mv.Den mellemregionale afregningEn person, der henvises til en sygehusbehandling, kan vælge mellem bopælsregionenssygehuse, andre regioners sygehuse og de private specialsygehuse m.fl., der er nævnt isundhedsloven, uanset bopælsregionens behandlingstilbud og kriterier forsygehusbehandling i sit sygehusvæsen. Når patienter behandles i en anden region endbopæls- eller opholdsregionen, kan den region, der yder sygehusbehandlingen, i henhold tilSundhedsloven, opkræve betaling herfor.Der skelnes i takstbekendtgørelsen mellem afregning af patienter behandlet påhovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau og afregning af patienter behandlet på højtspecialiseret niveau, idet omkostningerne til behandling heraf kan variere. Patienterbehandlet på hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau afregnes med landsdækkendetakster, som fastsættes af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse på baggrund afsygehusenes samlede driftsomkostninger – DRG taksterne.Patienter behandlet på højt specialiseret funktionsniveau i henhold til Sundhedsstyrelsensspecialevejledninger herom, afregnes derimod med lokalt fastsatte takster, der tagerudgangspunkt i de samlede omkostninger ved behandlingen på det enkelte sygehus.Taksterne til afregning af den højt specialiserede behandling indeholder således ogsåudgifter til forrentning af kapital og afskrivninger. Ved afregning af højt specialiseret indgårforrentning af kapital og afskrivninger et led i sundhedsvæsenets interne ressource-allokering.Et nationalt center for partikelterapi forudsættes som udgangspunkt afregnet inde for disserammer.Den eksisterende strålebehandling udføres i dag under det højtspecialiseredefunktionsniveau. De enkelte centre udarbejder således egne takster for området. Detskønnes, at et eksisterende (IMRT) stråleforløb bliver afregnet til ca. 160.000 kr. pr patient.

Som anført i afsnit 6 vil de samlede merudgifter pr. patient i et center med kapacitet til ca.320 patienter pr. år udgøre ca.160.000 kr. pr. forløb. Der er således en merudgift for dissepatienter på ca. 100 pct. i forhold til eksisterende strålebehandling. Ca. halvdelen af dennemerudgift pr. patient kan henføres til driftsudgiften.I et fuldt udrullet trerumscenter med kapacitet til ca. 1180 patientforløb pr. år udgør de totalemerudgifter pr. patient ca. 80.000 kr. der er således en merudgift for disse patienter på ca.50 pct. i forhold til den eksisterende strålebehandling, hvoraf ca. halvdelen af dennemerudgift kan henføres til driften.Det vil fx betyde, at de regionale merudgifter pr. år vil ca. udgøre mellem 9 og 22 mio. kr. forhver million indbygger, der er bosiddende i regionen, såfremt samtlige udgifter var indeholdt iden mellemregionale afregningstakst. Hvis taksterne alene indeholdt driftsudgifter udgjordemerudgifterne ca. det halve.Den forudsatte medfinansiering med private bidrag giver grundlag for evt. at overvejetilpasninger af den normale struktur for så vidt angår finansiering- og afregning, jf. nedenfor.Overvejelser kan henføres til to forholdDriftsudgifterne, herunder udgifterne til forskningForrentning og afskrivning

DriftsudgifterSamlet set er tilgangen således det samme som generelt gælder for højt specialiseredebehandlinger, hvilket indebærer, at mellemregionale takster beror på de afdelingsspecifikkenettodriftsudgifter. Dermed indeholder taksterne f.eks. ikke eksternt finansierede projekter påafdelinger og lignende.Forrentning og afskrivningerDer kan være særskilte overvejelser vedr. hvordan konsekvensen af privat medfinansiering(eksempelvis accelerator og øvrigt apparatur), kan indgå i den løbende mellemregionaleafregning, for så vidt angår indregningen af forrentning af afskrivninger i takstgrundlaget.Formålet er, for det første, at alene forrentning og afskrivningen, der entydigt kan henføres tilRegion Midtjylland, skal indgå i takstgrundlaget. For det andet skal forrentning af aktiver,som ingen finansiel byrde har haft på Region Midtjylland, ikke indgå i takstgrundlaget. Fsva.afskrivninger kan det overvejes, at der skal foregå en løbende opsparing til fremtidigereinvesteringer. Det forudsætter formentlig særlige deponeringsaftaler for de opkrævedeafskrivninger. Det vil i givet fald skulle belyses nærmere. Samlet set vil gennemslaget fordisse korrektioner på afregningstaksterne være relativt begrænset, men vil trække taksternemarginalt ned.

Takstbekendtgørelsens regler vedr. afregning på behandling på højt specialiseretniveau§ 11.For behandling af patienter på højt specialiseret funktionsniveau betales dels et fast abonnement baseret på forbruget i enforegående periode, dels efter det faktiske forbrug i det pågældende år.Stk. 2.Den faste abonnementsbetaling skal svare til 25 pct. af den pågældende regions forbrug ekskl. særydelser hos depågældende andre regioner i en foregående periode, jf. § 12, stk. 2.Stk. 3.Betaling efter faktisk forbrug sker i form af sengedagstakster, proceduretakster (operation, røntgen) og ambulanttakstereller i form af forløbstakster. Taksterne reduceres med 25 pct. Endvidere kan særydelser, f.eks. særlige behandlinger,implantater, proteser og speciel medicin, udskilles til særskilt afregning efter kostprisen.§ 12.Beregning af abonnementsbetaling, sengedagstakster, proceduretakster og ambulanttakster samt forløbstakster sker påbasis af afdelingsregnskabet for den enkelte afdeling med udskillelse af eventuelle særydelser, samt med fradrag for betaling forpatienter på hovedfunktions- og regionsfunktionsniveau fra andre regioner. Beregningen af takstgrundlaget sker som anført ibilag 1. Beregningen af forløbstakster kan ske på basis af afdelingsregnskaber for flere afdelinger.Stk. 2.Abonnementsbetaling, sengedagstakster, proceduretakster og ambulanttakster samt forløbstakster beregnes ud fra senestkendte regnskab korrigeret for væsentlige, dokumenterede ændringer i den mellemliggende periode. Ved ibrugtagning af nyebehandlingsmetoder og modtagelsen af nye patientkategorier kan der tages udgangspunkt i budgettal. Der foretages en pris- oglønregulering.§ 13.I beregningen af abonnementsbetaling, sengedagstakster, proceduretakster og ambulanttakster samt forløbstakster indgårforrentning og afskrivning af anlægsudgifter afholdt af regionen. Ved leasing af apparatur indgår leasingbetalingen idriftsregnskabet.Stk. 2.Statusværdien for bygninger samt apparatur og inventar mv. opgøres som anskaffelsessummen for ibrugtagneanlægsprojekter med tillæg for ibrugtagne forbedringer og fradrag for afhændelser samt afskrivninger. Et anlægsprojekt indgårmed afskrivning i takstberegningen året efter ibrugtagningen.Stk. 3.Der beregnes forrentning af bygninger samt apparatur og inventar, herunder edb-udstyr. Der beregnes ikke forrentning afgrundværdier. Forrentningen beregnes på baggrund af statusværdier primo regnskabsåret. Der beregnes forrentning afnyinvesteringer for de måneder af året, hvor nybyggeriet har været i brug. Forrentningsprocenten er den for statsvirksomhedergældende.Stk. 4.Bygninger afskrives lineært over 30 år, svarende til en årlig afskrivning på 3 1/3 pct. Apparatur og inventar, herunderedb-udstyr, afskrives lineært over 10 år, svarende til en årlig afskrivning på 10 pct.§ 14.I beregningen af abonnementsbetaling, sengedagstakster, proceduretakster og ambulanttakster samt forløbstakster indgårberegnet pensionsbyrde vedrørende pensionsberettiget personale, der ikke er pensionsforsikret, med 15 pct. af de faktiskelønudgifter.

Kapitel 9. Det ledelsesmæssige grundlagPartikelterapi er en højt specialiseret behandling inden for den kliniske onkologi, og derfor vilet center for partikelterapi i Danmark ledelses- og driftsmæssigt i udgangspunktet forankresinden for de rammer, som gælder for den øvrige højt specialiserede behandling i Danmark. Ilyset af, at der er tale om en ny behandlingsform med høje etableringsomkostninger kandette suppleres med en national forankring, der kan bidrage til at sikre et stærkt nationalt,fagligt samarbejde. Et center forudsætter således, på linje med øvrig højt specialiseretbehandling, at der etableres et samarbejde på tværs af de relevante afdelinger i Danmark,der skal sikre at blandt andet de rette patienter fra hele landet henvises til dennebehandlingsform, samarbejde om protokoller og at ny viden og evidens spredes og hurtigtkommer patienterne til gode.I ekspertpanelets rapport til Sundhedsstyrelsen er dette element omtalt som ”Governance”.Samlet set kan man for governancemodellen skitsere to overordnede hensyn:At funktionen skal have den fornødne tydelige drifts- og udviklingsmæssigeforankring, som de øvrige højt specialiserede funktionerAt der sikres et stærkt nationalt klinisk og videnskabeligt samarbejde indenforprotonbehandling

Det ledelsesmæssige og styringsmæssige grundlag bør etableres tidligt i planlægningsfasenpå baggrund af en national og regional beslutning om etablering af et nationalt center forpartikelterapi. Såfremt man vælger et af scenarierne i alternativ 1, vil et nationalt center forpartikelstråleterapi driftsmæssigt blive etableret indenfor rammerne af AarhusUniversitetshospital (AUH). Partikelterapicentret vil få både kliniske og forskningsmæssigeopgaver sådan som det gælder for øvrig højt specialiseret behandling, og indgå i et tætsamarbejde med fakulteterne på Aarhus Universitet, med andre kliniske afdelinger ved AUH,samt med andre kliniske og videnskabelige centre i Danmark og udlandet. Centeret vil påden måde være et nationalt center med højtspecialiserede funktioner på linje medeksempelvis behandling ved Sikringsanstalten, der er nationalt center med højt specialiseretfunktion for særlige farlige psykiatriske patienter, eller f.eks. trykkammeret på Rigshospitalet,funktionerne vedr. lungetransplantation, ECMO-behandling til voksne m.v.Centeret vil modtage patienter fra hele landet, samt under visse forhold også udenlandskepatienter.Den fornødne drifts- og ansvarsmæssige forankring og robusthed sikres ved, at AUH bliverdriftsherre på centeret, hvilket også sikrer integrationen i AUH med tilgængelighed til øvrigespecialer og støtte funktioner på AUH.Der er samtidig behov for, at sikre et stærkt nationalt klinisk og forskningsmæssigtsamarbejde. Derfor bør der etableres en struktur, der understøtter den fagligefunktionalitet af et nationalt center, jf. også ekspertpanelets rådgivning afSundhedsstyrelsen. Ledelsen vil med fordel kunne rådgives af en faglig følgegruppe somskal følge centerets arbejde ved at modtage årlige afrapporteringer om centerets kliniskeog forskningsmæssige aktivitet. Følgegruppen vil desuden kunne rådgive om strategienfor centeret, herunder strategier for forskningsaktiviteter og kliniske tilbud samt udviklings-og undervisningsopgaver, og følgegruppen kan løbende følge og medvirke til atunderstøtte udviklingen i det nationale og internationale samarbejde omkring centeret. I

planlægningsfasen kan den nationale følgegruppe i relevant omfang inddrages i forhold tilrådgivning vedr. konstruktion, dimensionering, teknologivalg, strategisk planlægning,integration ift. eksisterende nationale kliniske og videnskabelige miljøer m.v.Faglige repræsentanter fra de øvrige fire regioner udover værtsregionen bør værerepræsenteret. Endvidere kan Sundhedsstyrelsen evt. deltage som tilforordnet.Desuden kan det supplerende overvejes, om det vil være hensigtsmæssigt at etablere enform for international advisory board med deltagelse af førende internationale eksperter ipartikelstråleterapi.I forhold til fagligt ophæng og sammenhæng til kræftbehandlingen og forskningen kan deretableres et nationalt forum for partikelstråleterapi. Det kan eksempelvis etableres som etåbent forum for repræsentanter for alle landets stråleterapiafsnit, relevante DMCGer ogfaglige selskaber samt øvrige faglige repræsentanter med særlig klinisk ellerforskningsmæssig interesse i partikelstråleterapi.Endelig kan det overvejes at søge at skabe rammerne for at etablere en form forfellowshipprogram ved centeret med mulighed for studieophold ved centeret for f.eks.speciallæger i ekspertuddannelse eller for forskere i post.doc-forløb. Hovedmålet medfellowshipprogrammet er at sikre nationalt samarbejde og vidensdeling omkringprotonstråleterapi, men fellowshipprogrammet vil også i begrænset omfang kunnemodtage internationale fellows. Ledelserne for AUH og Aarhus Universitet vil skulleforpligtes til at sikre rammerne for programmet.En alternativ og markant anderledes model for governance vil, med inspiration fraSverige, være en mere regionaliseret tilrettelæggelse, hvor såvel det driftsmæssigeansvar som store dele af det forberedende kliniske arbejde (ex. fiksation, terapiskanning,targetindtegning, dosisplanlægning osv.) foregår på de lokale stråleafdelinger indenpatienten flyttes til selve behandlingen på partikelcentret. Denne model vil iudgangspunktet dog betyde stor grad af spredning af kompetencer på mange involveredeafdelinger og fagpersoner, og dermed introducere risiko for unødige variationer ogalvorlige fejl. Den svenske model er ikke afprøvet i praksis, og det vurderes, at den kanmedføre vanskeligheder mht. kvalitetssikring af patientbehandling samt ineffektivedriftsvilkår, og vurderes i en dansk sammenhæng for mindre anvendelig oghensigtsmæssig bl.a. givet den allerede velfungerende arbejdsdeling og klare drifts- ogkvalitetsansvar ift. højt specialiseret behandling.

Bilag 2. Fungerende anlæg i kronologisk rækkefølge (kildehttp://ptcog.web.psi.ch/)WHO, WHERECOUNTRYPARTICLES/C*, MAX. ENERGY (MeV)BEAM DIRECTIONSSTART OF TREATMENT OF TOTALTOTAL PATIENTS TREATEDDATEITEP, MoscowRussiapS 2501 horiz.19694246dec-10St.PetersburgRussiapS 10001 horiz.19751386dec-12PSI, VilligenSwitzerlandpC 2501 gantry**, 1 horiz.19961409dec-12DubnaRussiapC 200**** 1 horiz.1999922dec-12UppsalaSwedenpC 2001 horiz.19891185dec-11ClatterbridgeEnglandpC 621 horiz.19892297dec-12Loma LindaCA.,USApS 2503 gantry, 1 horiz.199015000jan-11NiceFrancepC 651 horiz.19914692dec-12OrsayFrancepC 2301 gantry,2 horiz.19915634dec-11NRF - iThemba LabsSouth Africa pC 2001 horiz.1993521dec-11IU Health PTC, BloomingtonIN.,USApC 2002 gantry***, 1 horiz.20041688dec-12UCSFCA.,USApC 601 horiz.19941515dec-12HIMAC, ChibaJapanC-ionS 800/u horiz.***,vertical***19947331jan-13TRIUMF, VancouverCanadapC 721 horiz.1995170dec-12HZB (HMI), BerlinGermanypC 721 horiz.19982084dec-12NCC, KashiwaJapanpC 2352 gantry***1998772dec-10HIBMC,HyogoJapanpS 2301 gantry20013198dec-11HIBMC,HyogoJapanC-ionS 320/u horiz.,vertical2002788dec-11PMRC(2), TsukubaJapanpS 2502 gantry20012516dec-12NPTC, MGH BostonMA.,USApC 2352 gantry***, 1 horiz.20015562okt-11INFN-LNS, CataniaItalypC 601 horiz.2002293nov-12Shizuoka Cancer CenterJapanpS 2353 gantry, 1 horiz.20031175dec-11STPTC, Koriyama-CityJapanpS 2352 gantry, 1 horiz.20081378dec-11WPTC, ZiboChinapC 2302 gantry, 1 horiz.20041078dec-12MD Anderson Cancer Center, HoustonTX.,USApS 2503 gantry***, 1 horiz.20063400feb-12UFPTI, JacksonvilleFL.,USApC 2303 gantry, 1 horiz.20063461dec-11NCC, IIsanSouth Korea pC 2302 gantry, 1 horiz.20071041dec-12RPTC, MunichGermanypC 2504 gantry**, 1 horiz.20091377dec-12ProCure PTC, Oklahoma CityOK.,USApC 2301 gantry, 1 horiz, 2 horiz/60 deg.2009623dec-11HIT, HeidelbergGermanypS 2502 horiz.**2009252dec-12HIT, HeidelbergGermanyC-ionS 430/u 2 horiz.**2009980dec-12UPenn, PhiladelphiaPA.,USApC 2304 gantry, 1 horiz.20101100dec-12GHMC, GunmaJapanC-ionS 400/u 3 horiz., vertical2010271dec-11IMP-CAS, LanzhouChinaC-ionS 400/u 1 horiz.2006159dec-11CDH Proton Center, WarrenvilleIL.,USApC 2301 gantry, 1 horiz, 2 horiz/60 deg.2010367dec-11HUPTI, HamptonVA., USApC 2304 gantry, 1 horiz.2010 no dataaug-10IFJ PAN, KrakowPolandpC 601 horiz.201111dec-11Medipolis Medical Research Institute, IbusukiJapanpS 2503 gantry2011180dec-11CNAO, PaviaItalypS 2503 horiz./1 vertical201153nov-12CNAO, PaviaItalyC-IonS 430/u 3 horiz./1 vertical20110nov-12ProCure Proton Therapy Center, New Jersey USANY.,pC 2304 gantry201215apr-12PTC Czech r.s.o., PragueCzech RepublicpC 2303 gantry,1 horiz.20121dec-12

cyclotronMD Anderson, Orlando, FL*First Coast Oncology,Jacksonville, FLl*Centre Antoine Lacassagne,Nice*IFJ PAN, Krakow*PTC Zürichobersee, GalgenenProvision Center for ProtonTherapy, Knoxville, TN*WK Proton Therapy Center,Shreveport, LAMayo Clinic Proton BeamTherapy Center, Rochester, MN*Mayo Clinic Proton BeamTherapy Center, Phoenix, AZ*HollandPTC, DelftProton Therapy Center,OncoRay, Dresden*Aizawa Hospital, Proton TherapyCenter, Nagano*Nagoya Proton Therapy Center,Nagoya City, Aichi*King Fahad Medical City, RiyahdtProton Institute of New York,New York, NYUSAp250SC synchro-cyclotron250SC synchro-cyclotron230SC synchro-cyclotron235cyclotron230cyclotron230cyclotron230cyclotron250synchrotron250synchrotron?230cyclotron235250synchrotron250cyclotron230cylotron1 gantry12014

fraktioner og behandlingstid

Kategori AØjenmelanomerSkull-base chordomer/kondrosarkomerBørnetumorer (eks. medulloblastom)MedulloblastomArterio-venous malformationMeningeomHypofyse adenomGen-bestrålingTotalVægtet gennemsnit per patient i kategoriKategori BHoved-hals kræftSarkomerSpiserørskræftEndetarmskræftBrystkræftThymomerLungekræftGynækologisk kræftGliomerLeverkræftMesoteliomerProstata kræftMalignt lymfomPankreaskræftTestis kræft (seminomer)AndreTotalVægtet gennemsnit per patient i kategori*1 behandlingsslot=15 min100205080160101503030401080205030140100028,13530302730203330256303920271720350060015002160480020049509007502403003120400135051028002808012111121122111115250018000225003240072000300014850013500112507200900046800600020250765042000512550513875300375540120050247522518812015078010033812870085438,5antal101240121420128020027,7fraktioner72725333302535sum fraktioner7032410003964260030028005532slots*21452121sum min21004860600002970012609000900042000157920790sum timer3581100049521150150700263213,2

ase-mix, antal

fraktioner og behandlingstid