SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 363: Årsberetning for 2012 vedrørende Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn

IndholdForord ............................................................................................................ 41 Indledning .................................................................................................. 52 Præsentation af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn ............................... 63 Nøgletal ...................................................................................................... 84 Sagsgang .................................................................................................. 114.1 Dialog .................................................................................................... 114.2 Hvordan bliver klagen behandlet? .............................................................. 125 Principielle afgørelser ............................................................................... 135.1 Manglende opfølgning på prøvesvar og aftale med patient ............................ 145.2 Ansvar for at man efterfølgende kan identificere plejepersonale, der signererjournalnotater med initialer ...................................................................... 195.3 Plejepersonalets pligt til at undersøge nærmere ved mistanke ommedicineringsfejl ..................................................................................... 195.4 Plejepersonalets pligt til at sikre korrekt administrationsmåde af medicin ....... 206 Sager ved Folketingets Ombudsmand og domstolene ............................... 226.1 Sager ved Folketingets Ombudsmand ........................................................ 226.2 Retssager mod Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn .................................... 227 Læring ...................................................................................................... 257.1 Offentliggørelse af afgørelser med sundhedspersonens navn……………………………268 Forventninger til fremtiden ..................................................................... 268Bilag ............................................................................................................ 29Forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn………………………………………30Bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser…………………………………………………… 33Sammensætning af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn……………………………………….36

ForordVed udgangen af 2012 har det nye patientklagesystem fungeret i to år. Denne årsbe-retning er derfor Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns anden.Disciplinærnævnet, som afløste det daværende Sundhedsvæsenets Patientklagenævn,ønsker med årsberetningen at bidrage til kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i sund-hedsvæsenet. Ved at udbrede kendskabet til nævnets afgørelser i konkrete klagesagerhåber nævnet, at den enkelte sygehusafdeling og den enkelte sundhedsperson kanlære af behandlingsforløb, som patienterne har oplevet som så utilfredsstillende, at dehar klaget til disciplinærnævnet.I denne beretning har nævnet valgt at omtale konkrete afgørelser om ansvaret foropfølgning på prøvesvar, ansvaret for identifikation af sundhedspersoner, som harbenyttet initialer i journalnotater, og om plejepersonalets ansvar og pligter i forbindel-se med medicinering.Med sine afgørelser i konkrete klagesager fastlægger disciplinærnævnet grænsen mel-lem den faglige virksomhed, der lever op til lovgivningens krav om omhu og samvit-tighedsfuldhed og den virksomhed, der ikke lever op til dette krav.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har i 2012 fortsat haft fokus på at afvikle detstore antal klagesager, som disciplinærnævnet overtog fra det nedlagte Patientklage-nævn. Disciplinærnævnet har levet op til de mål, der var opstillet for afviklingen afsagerne. Arbejdet med afviklingen af disse sager har dog også påvirket den gennem-snitlige sagsbehandlingstid i disciplinærnævnet. Disciplinærnævnet vil i samarbejdemed Patientombuddet fremover have fokus på at nedbringe nævnets gennemsnitligesagsbehandlingstid.Det nye klagesystem giver patienter mulighed for at vælge at få deres klage afgjort afenten disciplinærnævnet eller Patientombuddet. Det har medført, at antallet af klager,der skal afgøres af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, er væsentligt lavere end i dettidligere patientklagenævn. Der vil derfor være behov for at overveje, om antallet afnævnsmedlemmer fremover er passende for nævnets virksomhed.Herudover vil nævnets arbejde de kommende år blive præget af, at nævnet vil overgåtil at få tilsendt materiale i elektronisk form, ligesom sagsbehandlingen på nævnsmø-derne vil blive understøttet elektronisk. Dette vil på sigt lette den praktiske tilrette-læggelse af nævnsmøderne.Henrik Gunst AndersenFormand

1 IndledningSundhedsvæsenets Disciplinærnævn blev oprettet den 1. januar 2011 som led i et nytpatientklagesystem. Disciplinærnævnet afløste det tidligere patientklagenævn. Samti-dig blev Patientombuddet oprettet som en ny statslig styrelse under Ministeriet forSundhed og Forebyggelse.Patienter, der klager over behandlingen i sundhedsvæsenet, har i de fleste tilfældemulighed for at vælge, om deres klage skal afgøres af Sundhedsvæsenets Discipli-nærnævn eller af Patientombuddet. Disciplinærnævnet har mulighed for at kritisere enkonkret sundhedsperson, mens Patientombuddet har mulighed for at kritisere et be-handlingssted, for eksempel et sygehus. Disciplinærnævnet og Patientombuddet an-vender samme grundlag for vurderingen, nemlig om behandlingen var i overens-stemmelse med almindelig anerkendt faglig standard eller ej.I Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn er der sikret en ligelig repræsentation af pati-entrepræsentanter og sundhedsfagligt uddannede repræsentanter. Samtlige læg-mandsrepræsentanter i nævnet beskikkes efter indstilling fra Danske Handicaporgani-sationer, Forbrugerrådet og Danske Patienter. De sundhedsfagligt uddannede repræ-sentanter beskikkes af de sundhedsfaglige organisationer.

2 Præsentation afSundhedsvæsenets DisciplinærnævnSundhedsvæsenets Disciplinærnævn er en offentlig, administrativ myndighed, der eroprettet ved lov.Disciplinærnævnet sekretariatsbetjenes af Patientombuddet.Disciplinærnævnet har til opgave at behandle patienters klager over sundhedsperso-ners sundhedsfaglige virksomhed. Sundhedsfaglig virksomhed omfatter blandt andetundersøgelse, diagnose og behandling. Disciplinærnævnet behandler også patientersklager over sundhedspersoners pligter som journalføring, tavshedspligt og videregi-velse og indhentelse af helbredsoplysninger, information samt indhentelse af samtyk-ke. Derimod kan disciplinærnævnet ikke tage stilling til klager i forbindelse med an-modning om aktindsigt. Sådanne sager kan kun behandles af Patientombuddet.Disciplinærnævnet behandler også sager, hvor Sundhedsstyrelsen (herunder den tidli-gere Lægemiddelstyrelse, som nu er fusioneret med Sundhedsstyrelsen) har indberet-tet sundhedspersoners faglige virksomhed til nævnet, fordi styrelsen finder, at derkan være grundlag for kritik af eller sanktion over for en konkret sundhedsperson.Disciplinærnævnet skal først og fremmest tage stilling til, om en eller flere konkretesundhedspersoner har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed ved pati-entbehandlingen, det vil sige om sundhedspersonen har levet op til normen for almin-delig anerkendt faglig standard.Ved afgørelsen af, om der er grundlag for at udtale kritik, vurderer nævnet, om deenkelte sundhedspersoner har begået fejl. Nævnet tager således ikke stilling til, omen patient har modtaget den bedst mulige behandling.Selv om sundhedspersonen ikke har handlet under normen for almindelig anerkendtfaglig standard, kan resultatet af behandlingen af og til være ringere end det, patien-ten og sundhedspersonen havde forventet. Det kan skyldes et hændeligt uheld, uven-tede komplikationer eller bivirkninger og lignende. Et dårligt behandlingsresultat erderfor ikke altid ensbetydende med, at den person, der er ansvarlig for behandlingen,har begået fejl.Disciplinærnævnet træffer afgørelse i sager, hvor behandlingen har fundet sted iDanmark. Siden den 19. december 2011 har disciplinærnævnet også haft kompetencetil at træffe afgørelse i sager, der vedrører behandling på Færøerne, idet klage- ogerstatningsloven blev sat i kraft ved kongelig anordning. Siden 1. oktober 2012 hardisciplinærnævnet også haft kompetence til at træffe afgørelse i sager, hvor behand-lingen har fundet sted i Grønland.Ved afgørelsen af den enkelte sag er disciplinærnævnet sammensat af fem medlem-mer, heraf en formand eller næstformand, to fagligt udpegede medlemmer og tolægmandsrepræsentanter. Formanden og de tre næstformænd er alle dommere.

Lægmandsrepræsentanterne i disciplinærnævnet er udpeget efter indstilling af DanskeHandicaporganisationer, Forbrugerrådet og Danske Patienter. De sundhedsfaglige re-præsentanter er udpeget efter indstilling af de respektive sundhedsfaglige organisati-oner. Der er på den måde lige mange sundhedsfaglige medlemmer som patientrepræ-sentanter i nævnet ved behandlingen af de enkelte sager. De sundhedsfaglige med-lemmer deltager ikke som eksperter, men som repræsentanter for en faggruppe.Nævnet er dermed sammensat med det sigte at sikre såvel tilstedeværelse af juridiskekspertise som en nuanceret hensyntagen til faggruppers og patienters synspunkterved nævnets bedømmelse af den enkelte klagesag. I alt har nævnet ca. 100 med-lemmer.Efter klage- og erstatningsloven kan nævnets formand og næstformænd træffe afgø-relse uden deltagelse af nævnsmedlemmer i sager, der skønnes ikke at give anledningtil tvivl. Det er de såkaldte formandsafgørelser. I praksis er det yderligere en betingel-se for formandsafgørelser, at der ikke udtales kritik, og at patienten ikke er død somen følge af behandlingen.Disciplinærnævnet er uafhængigt af instruktioner om den enkelte sags behandling ogafgørelse.Disciplinærnævnets afgørelser kan fastslå, at der er - eller ikke er - grundlag for kritikaf en eller flere konkrete sundhedspersoner. I alvorlige tilfælde kan kritik ledsages afen indskærpelse af, at sundhedspersonen i fremtiden skal udvise større omhu ogsamvittighedsfuldhed. I meget alvorlige tilfælde har nævnet mulighed for at rettehenvendelse til anklagemyndigheden med anmodning om tiltale for strafbart forhold(grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed).Når disciplinærnævnet giver kritik med indskærpelse eller gentagen kritik (tre gangeinden for fem år), skal nævnets afgørelse offentliggøres med sundhedspersonens titelog navn. Det samme gælder afgørelser med kritik af kosmetisk behandling. Afgørel-serne offentliggøres på sundhed.dk og Patientombuddets hjemmeside, og skal slettesefter at have været offentligt tilgængelige i to år.Disciplinærnævnets afgørelser er administrativt endelige. Det er derfor ikke muligt atklage over nævnets afgørelse til andre administrative myndigheder. En sag kan doggenoptages, hvis disciplinærnævnet modtager nye oplysninger. Disse oplysninger skaldog være så væsentlige, at der er sandsynlighed for, at sagen ville have fået et andetudfald, hvis oplysningerne havde foreligget ved nævnets oprindelige afgørelse af sa-gen. Hvis der er begået alvorlige sagsbehandlingsfejl, vil sagen ligeledes kunne gen-optages.Nævnets afgørelser kan indbringes for Folketingets Ombudsmand, som tager stillingtil, om forvaltningsretlige regler er overholdt i forbindelse med behandling af sagen.Ombudsmanden tager ikke stilling til sundhedsfaglige skøn. Nævnets afgørelser kanindbringes for domstolene, som tager stilling til afgørelsen, herunder de sundhedsfag-lige skøn.Reglerne for nævnets virksomhed findes navnlig i lov om klage- og erstatningsadganginden for sundhedsvæsenet (lovbekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011) og inævnets forretningsorden (bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010).

De fleste af disse nye klager – 4.295 sager – er klager over sundhedsfaglig behand-ling, som efter patientens valg afgøres af enten disciplinærnævnet eller Patientom-buddet.Antallet af klager over behandling er fra 2011 til 2012 steget med knap 9 pct. i forholdtil antallet af behandlingsklager i 2011, hvor Patientombuddet modtog 3.950 nye pati-entklager over behandling.Ser man alene på nye klager over behandling, valgte patienterne i 2012, at 3.067 kla-ger skulle afgøres af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. De resterende 1.228 afgø-res af Patientombuddet. Fordelingen af behandlingsklager mellem disciplinærnævnetog Patientombuddet har i både 2012 og 2011 ligget på ca. 70 pct. til afgørelse af di-sciplinærnævnet og ca. 30 pct. til afgørelse af Patientombuddet. Såvel antallet af nyeklager til disciplinærnævnet som til Patientombuddet er steget.AfgørelserDisciplinærnævnet afgjorde 1.702 patientklager i 2012.Mere end 25 pct. af afgørelserne vedrører sager, der blev overtaget fra Sundhedsvæ-senets Patientklagenævn.

I 2011 traf disciplinærnævnet 100 afgørelser, der vedrørte anmodninger om genopta-gelse af behandlingen af sager, der allerede var afgjort af nævnet. 75 procent af an-modningerne blev afvist, mens 5 procent af sagerne førte til en ændring af afgørel-sen.SagsbehandlingstidDen samlede gennemsnitlige sagsbehandlingstid i Sundhedsvæsenets Disciplinær-nævn blev 13,5 måneder mod 12,9 måneder i 2011.Stigningen i sagsbehandlingstiden skyldes, at disciplinærnævnet fortsat i 2012 harhaft fokus på at afvikle de gamle sager, som disciplinærnævnet ved sin oprettelse pr.1. januar 2011 overtog fra Patientklagenævnet. Disciplinærnævnet afgjorde 439 sa-ger, der var overtaget fra Patientklagenævnet, hvilket svarer til mere end 25 procent

4 SagsgangDisciplinærnævnet sekretariatsbetjenes af Patientombuddet. Det er Patientombuddetsopgave at forberede disciplinærnævnets behandling og afgørelse af patientklager overkonkrete sundhedspersoners sundhedsfaglige behandling. Patientombuddet udarbej-der herunder et udkast til nævnets afgørelse af klagesagen.Sekretariatsopgaven varetages af Patientombuddets Patientklagecenter. Centret ledesaf tre kontorchefer, hvoraf den ene er overlæge. Centret er organiseret i seks teams,der er specialiseret i behandling af bestemte medicinske specialer og faggrupper. Derer endvidere oprettet et visitationsteam, som gennemgår klagen og vurderer, omformalitetskravene til at klage er opfyldt. Det bliver kontrolleret, om klagen er foræl-det, om klagen er underskrevet, og om der er vedlagt fuldmagt i de tilfælde, hvor kla-gen er indgivet på vegne af en anden. Visitationsteamet indhenter journaler, udtalel-ser og andre oplysninger til behandlingen af sagen.

4.1 DialogMed virkning fra 1. januar 2011 fik patienter en lovbestemt ret til at få tilbudt en dia-log om deres klage med regionen.Klage- og erstatningsloven pålægger Patientombuddet og Sundhedsvæsenets Discipli-nærnævn at tilbyde patienter, der klager over den sundhedsfaglige behandling i enregion, en dialog med regionen. Indgives en formel klage til det regionale patientkon-tor, kan patientkontoret med det samme tilbyde patienten dialog og skal samtidig un-derrette Patientombuddet om klagen.Ved at skabe en ubureaukratisk mulighed for at patienter i dialog med sundhedsvæ-senet kan få rettet misforståelser og få svar på spørgsmål om behandlingen, finderparterne ud af, om patientens henvendelse kan løses med en forklaring, en undskyld-ning eller en oplysning om, at procedurer ændres for fremtiden. Det er nemlig erfarin-gen, at patienters motiv til at klage oftest er et ønske om, at der drages læring af etutilfredsstillende forløb.Visitationsteamet sørger for, at klageren bliver tilbudt en dialog med regionen, før Pa-tientombuddet går i gang med at realitetsbehandle klagen. Hvis klageren accepterertilbuddet, sender Patientombuddet klagen til regionen. Det er regionen, der bestem-mer, hvordan dialogen skal foregå. Dialogen skal dog være afholdt inden fire uger ef-ter, at klagen er modtaget hos regionen.Hvis klagen opretholdes efter dialogen, skal regionen returnere sagen til Patientom-buddet med de oplysninger, der er relevante for den videre behandling af sagen, in-den fristen på de fire uger udløber. De sundhedspersoner, der er omfattet af klagen,har pligt til at give Patientombuddet enhver oplysning, herunder journaler, til brug forbehandlingen af sagen. Patientombuddet kan også bede om oplysninger fra andresundhedspersoner, der kan belyse klagen. De sundhedspersoner, sygehuse og andre,der er omfattet af klagen, får en kopi af klagen. Senest når dialogen er afholdt, skal

4.2 Hvordan bliver klagen behandlet?Hvis klager ikke ønsker at tage imod tilbuddet om dialog, fortsætter Patientombuddetbehandlingen af klagen. Hvis formalitetskravene er opfyldt, modtager klageren et brevom, at Patientombuddet påbegynder behandlingen af klagen.Når Patientombuddet finder, at der er indhentet tilstrækkeligt materiale til at belysesagen, bliver den fordelt efter medicinsk speciale eller involveret faggruppe til et af deseks sagsbehandlerteams. Når Patientombuddet har gennemgået sagen og formuleretklagepunkter, får sagens parter tilsendt en kopi af det materiale, der er blevet indhen-tet, og de får dermed lejlighed til at kommentere det. Det gælder dog ikke, hvis der ertale om materiale, som parterne allerede kender. Herefter bliver der taget stilling til,om sagen skal vurderes af en eller flere sagkyndige konsulenter.I sager, hvor en sagkyndig konsulent har vurderet, at en sundhedsperson har handletunder normen for almindelig anerkendt faglig standard, bliver sundhedspersonenpartshørt over den sagkyndige konsulents udtalelse og får dermed lejlighed til atkommentere den. Der partshøres ikke over Patientombuddets forslag til afgørelse.Ansættelse af sagkyndige konsulenter ved Patientombuddet foregår i samarbejde medde videnskabelige selskaber eller lignende faglige organisationer. Der er indgået ensamarbejdsaftale mellem Patientombuddet og de videnskabelige selskaber. Ifølgedenne aftale medvirker de videnskabelige selskaber ved beskrivelsen af de faglige op-gaver i den pågældende stilling i forbindelse med opslag af ledige konsulentstillinger.De videnskabelige selskaber hjælper efter ansøgningsfristens udløb også Patientom-buddet med at bedømme ansøgernes faglige kvalifikationer og vurderer, om ansøger-ne er kvalificerede eller eventuelt særligt kvalificerede. Det er Patientombuddet, dergennemfører ansættelsessamtaler og ansætter sagkyndige konsulenter.Ved udgangen af 2012 var der ansat omkring 300 sagkyndige konsulenter fordelt in-den for mange forskellige medicinske specialer og faggrupper. Alle konsulenter delta-ger i undersøgelse, behandling eller pleje af patienter i deres hverdag og har dermedførstehåndserfaring med de forhold, som de skal bedømme i sagerne.De sagkyndige konsulenter bedømmer såvel sager vedrørende konkrete sundhedsper-soners faglige virksomhed (disciplinærsager) som sager vedrørende sundhedsvæse-nets faglige virksomhed (patientombudssager). Det sker for, at der i videst muligtomfang sikres ensartethed ved fastlæggelsen af normen for almindelig anerkendt fag-lig standard.Når en sagkyndig konsulent skal lave en vurdering til brug for disciplinærnævnet, ta-ger konsulenten som udgangspunkt alene stilling til den/de involverede sundhedsper-soner, som tilhører samme speciale som konsulenten. Dermed er de berørte sund-hedspersoner sikret, at de vurderes af en person, som har indsigt i og kender de fag-lige forudsætninger inden for det konkrete speciale.

5 Principielle afgørelserI 2012 afgjorde Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn godt 1700 patientklager. Nogleaf disse afgørelser er offentliggjort med sundhedspersonens titel og navn, fordi næv-net har givet alvorlig eller gentagen kritik eller kritik for kosmetisk behandling. Andreafgørelser er offentliggjort i anonymiseret stand, fordi nævnet har anset dem for prin-cipielle eller vejledende.Nedenfor gennemgås en række afgørelser, hvoraf nogle ikke tidligere har været of-fentliggjort. De første vedrører spørgsmålet om opfølgning på prøvesvar og aftale medpatienten. De næste sager vedrører identifikation af plejepersonale, plejepersonaletspligt til at reagere ved mistanke om medicineringsfejl og til sikring af korrekt admini-strationsmåde af medicin. Disse afgørelser er valgt, fordi de efter nævnets vurderinger af principiel betydning og egnet til at belyse nævnets praksis.

5.1 Manglende opfølgning på prøvesvar og aftale med patientRettidig og korrekt opfølgning på prøvesvar (parakliniske undersøgelser), eksempelvisblodprøver, biopsier, radiologiske undersøgelser og lignende er vigtig for at sikre, atdiagnostik og behandling af sygdomme ikke bliver unødigt forsinket eller udeladt.Sager afgjort af disciplinærnævnet og det tidligere Patientklagenævn har vist, at pro-blemer med at følge op på prøvesvar kan opstå af mange forskellige årsager, men atdet ofte skyldes manglende eller utilstrækkelige instrukser og procedurer i sundheds-væsenet. Manglende opfølgning på prøvesvar kan have vidtrækkende konsekvenserfor den enkelte patient, idet patienten risikerer for sen iværksættelse af en eventuelnødvendig behandling.Sundhedsstyrelsen har udarbejdet vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndteringaf parakliniske undersøgelser, som gennemgår delprocesserne ved håndtering af pa-rakliniske undersøgelser og gør opmærksom på de delprocesser, som udgør en særligrisiko for patientsikkerheden.Vejledningen fastlægger ansvarsfordelingen mellem de involverede sundhedspersonerog præciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som sundhedspersoner skal udviseifølge autorisationsloven ved håndtering af parakliniske undersøgelser.I vejledningen lægges der endvidere op til, at patienterne så vidt muligt bør opfordrestil at involvere sig aktivt i håndteringen af parakliniske undersøgelser ved eksempelvisselv at efterspørge svar på foretagne undersøgelser.Det understreges dog i vejledningen, at det altid er de involverede sundhedsperso-ner, der har ansvaret for håndtering af undersøgelserne.I det følgende resumeres sager afgjort af disciplinærnævnet om opfølgning på prøve-svar og opfølgning på en aftale indgået med en patient.

Manglende opfølgning på røntgenundersøgelse efter udskrivelseEn 61-årig kvinde blev akut indlagt på sygehuset, efter hun havde haft influ-enzasymptomer i nogle uger med efterfølgende smerter omkring brystkas-sen. Der blev ved indlæggelsen blandt andet ordineret røntgenundersøgelse,som senere på dagen blev vurderet af en læge på den afdeling, hvor kvindenvar indlagt. Lægen fandt ikke tegn på fortætninger i lungerne og udskrevkvinden.Fire dage senere beskrev røntgenafdelingen røntgenundersøgelsen, og detblev beskrevet, at røntgenbilledet ikke var optimalt, og at der var usikretegn på fortætninger. Det blev anbefalet at foretaget en ny røntgenundersø-gelse to uger senere. Dette skete dog ikke.Disciplinærnævnet fandt grundlag for at kritisere, at det ved den efterføl-gende røntgenkonference ikke blev sikret, at kvinden blev indkaldt til nyrøntgenundersøgelse.

Manglende opfølgning på blodprøve hos egen lægeEn 43-årig mand fik i august 2010 taget blodprøver hos egen læge på grundaf højt blodtryk. To uger senere blev hans blodtryk kontrolleret hos lægen.Lægen overså ved konsultationen, at der var svar på blodprøverne, somblandt andet viste en blodprocent på 15,4 (normalt 8,2-10,5). I september2011 fik manden stillet diagnosen polycythæmia vera, som er en kroniskblodsygdom.Disciplinærnævnet fandt grundlag for at kritisere den praktiserende læge forikke at have været opmærksom på blodprøvesvaret, idet dette indebar enmulig helbredsrisiko i form af sygdomsudvikling fra hjerte og kredsløb.

Manglende opfølgning på aftale med patientEn 24-årig kvinde blev i 2010 behandlet på en smerteklinik på grund afsmerter i knæene. På grund af generende bivirkninger og manglende effektblev der tilrådet nedtrapning af den smertestillende behandling i december2010. Efterfølgende henvendte kvinden sig flere gange til klinikken via e-mail. En sygeplejerske meddelte ved e-mail midt i december måned, atoverlægen ikke var på klinikken de næste dage, men at sygeplejersken villesørge for, at der blev fulgt op på den videre behandlingsplan. Først en må-ned senere, efter ny henvendelse til klinikken, blev kvinden kontaktet afoverlægen.Disciplinærnævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejersken, idet denneikke havde sikret, at kvinden fik svar på sine spørgsmål.Disciplinærnævnet lagde vægt på, at sygeplejersker ofte er et vigtigt formid-lingsled mellem ambulante patienter og lægen. Det var også disciplinær-nævnets vurdering, at sygeplejersken med sin e-mail til kvinden havde på-taget sig ansvar for at formidle kontakten til lægen, så der kunne blive fulgtop på behandlingsplanen.

5.2 Ansvar for at man efterfølgende kan identificere plejepersonale,der signerer journalnotater med initialerDen sygeplejefaglige journal er et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, menkan også have betydning for Sundhedsstyrelsens tilsyn med sygeplejefaglig virksom-hed og ved behandling af klager ved disciplinærnævnet.I de tilfælde, hvor journalnotater ikke kan knyttes til en konkret sundhedsfaglig per-son, ender det oftest med, at disciplinærnævnet ikke kan træffe afgørelse i sagen ombehandlingsklagen. Det skyldes, at der skal være identificeret en sundhedsperson, forat nævnet kan tage stilling til, om pågældende sundhedsperson har handlet i overens-stemmelse med normen for almindelig anderkendt faglig standard. I enkelte tilfældetræffer nævnet dog afgørelser, som omhandler fx ’ukendt læge’ eller ’ukendt sygeple-jerske’, men det forudsætter, at der er sikkerhed for, at der er tale om en sundheds-person fra den pågældende faggruppe.Hvis det er sygeplejefagligt personale, som ikke kan identificeres ud fra initialerne, såvil det ofte være usikkert, om der er tale om sygeplejersker, social- og sundhedsassi-stenter eller andre sygeplejefaglige faggrupper. På grund af denne usikkerhed vilnævnet være afskåret fra at træffe afgørelse om behandlingen, som den pågældendehar udført, idet det ikke kan afklares, om den pågældende skal vurderes ud fra ennorm for almindelig anerkendt faglig standard for sygeplejersker, social- og sund-hedsassistenter eller en helt anden faggruppe.Mange steder anvender det sygeplejefaglige personale initialer som signatur på deresoptegnelser både i journalen og på støtteskemaer og ark, der vedlægges journalen.Når der behandles klager over sundhedsfaglig pleje, bliver der derfor ofte gjort en storindsats for at identificere personerne bag initialerne.Disciplinærnævnet afgjorde i 2012 to klagesager, hvor der var klaget over den sund-hedsfaglige pleje under hospitalsindlæggelser, og hvor det viste sig umuligt at afklarepræcist, hvem der havde deltaget i plejen af patienterne. I forbindelse med oplysningaf sagerne stod det klart, at en række sundhedspersoner, som havde deltaget i plejenaf de pågældende patienter, havde signeret deres journalnotater, herunder også ob-servationsskemaer og støtteark, med initialer.Der var ikke på tidspunktet for de pågældende hospitalsindlæggelser fastsat lovreglerom sygeplejefagligt personales journalføring, men den dagældende vejledning nr.9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser opstillede de mindstekrav tilsygeplejefagligt personales optegnelser, som efter Sundhedsstyrelsens opfattelse til-godeser kravene til omhu og samvittighedsfuldhed.Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det sygeplejefaglige personales forpligtelse tilat udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede opteg-nelser om patienters tilstand, pleje- og observationsbehov.Af vejledningens afsnit 6 om journalføring fremgår det, at det skal fremgå med navn,hvem der har foretaget journalnotatet, men at det i mindre enheder vil være tilstræk-keligt at anvende initialer, når navnet særskilt og entydigt, også på et senere tids-

punkt, kan identificeres ved hjælp af særlige lister, som ledelsen har ansvaret for atudfærdige.Det er på den baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at der efter autorisations-lovens § 17 påhviler den sygeplejefaglige ledelse et ansvar for at sikre, at man efter-følgende kan identificere de sundhedspersoner, der signerer journalnotater med initia-ler. For så vidt angår hospitalsafdelinger er det nævnets opfattelse, at det som ud-gangspunkt er afdelingssygeplejersken, som har ansvar for, at der føres lister overplejepersonalets initialer.Sundhedsstyrelsen har i januar 2013 udstedt en ny bekendtgørelse om autoriseredesundhedspersoners patientjournaler, og der er samtidig hermed udstedt en ny vejled-ning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, som viderefører detidligere regler på dette område, jf. vejledningens afsnit 7.I det følgende resumeres sagerne.Lister over plejepersonalets initialerDen ene sag handlede om en 81-årig kvinde, der var indlagt på en hospitals-afdeling i omtrent halvanden måned. Der var blandt andet klaget over, atplejepersonalet ikke havde løst deres observationsopgave, og at hun ikkehavde fået sin vanlige medicin på korrekte ugedage.Disciplinærnævnet konstaterede, at det ikke havde været muligt at identifi-cere en sygeplejerske, som dels havde foretaget et journalnotat om, at kvin-den ikke havde fået sin vanlige medicin, som derfor skulle gives den efterføl-gende dag, og dels havde passet kvinden den efterfølgende dag, men ikkehavde noteret, om den vanlige medicin så blev givet. Sygeplejersken havdesigneret sine notater med initialer, men det var ikke muligt at få afklaret,hvem initialerne tilhørte.Derudover var der endnu en involveret sundhedsperson, hvis initialer ikkekunne identificeres. Det var heller ikke muligt at afgøre, hvilken faggruppeden pågældende sundhedsperson tilhørte.Disciplinærnævnet oplyste, at sygeplejerskers forpligtelse til at udvise omhuog samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser ompatienters tilstand, pleje- og observationsbehov. Disciplinærnævnet oplystevidere, at det fremgår af vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser, atdet i mindre enheder vil være tilstrækkeligt at anvende initialer, når navnetsærskilt og entydigt, også på et senere tidspunkt, kan identificeres ved hjælpaf særlig lister, som ledelsen har ansvaret for at udfærdige.Det var disciplinærnævnets opfattelse, at det på hospitalsafdelinger som ud-gangspunkt er afdelingssygeplejersken, der har det overordnede ansvar for,at de sundhedspersoner, der signerer med initialer i det sygeplejefagligejournalmateriale, til enhver tid skal kunne identificeres ved hjælp af særligelister.Nævnet fandt derfor på baggrund af autorisationslovens § 17 grundlag for atkritisere afdelingssygeplejersken for ikke at have ført lister med henblik påentydig identifikation af de sundhedspersoner, der var involveret i plejen afkvinden.

Lister over plejepersonalets initialerDen anden sag handlede om en 74-årig mand, som var indlagt på en hospi-talsafdeling i fire måneder. Der var blandt andet klaget over, at han tabtesig under indlæggelsen, og at man ikke foretog tilstrækkelig vejning, kost-registrering og ernæringsscreening under indlæggelsen.Disciplinærnævnet konstaterede, at manden havde tabt sig 11 kg under deførste tre måneders indlæggelse, og at det samlede forløb, for så vidt angikhans ernæringstilstand, var præget af manglende overblik og manglendekonsekvente handlinger, herunder var det blandt andet ikke beskrevet, hvadder var årsagen til, at manden ikke indtog nok ernæring og dermed tabtesig. Nævnet måtte endvidere konstatere, at det ikke var muligt at identifice-re alle de sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, som havde væ-ret involveret i plejen af manden, og at de sygeplejefaglige optegnelser ikkekonsekvent var signeret med enten initialer eller navn.Disciplinærnævnet oplyste, at sygeplejerskers forpligtelse til at udvise omhuog samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser ompatienters tilstand, pleje- og observationsbehov, og at det fremgår af vej-ledningen om sygeplejefaglige optegnelser, at det i mindre enheder vil væretilstrækkeligt at anvende initialer, når navnet særskilt og entydigt, også pået senere tidspunkt, kan identificeres ved hjælp af særlig lister, som ledel-sen har ansvaret for at udfærdige.På baggrund af en udtalelse fra oversygeplejersken på den pågældende af-deling lagde nævnet til grund, at personalet af oversygeplejersken var ble-vet instrueret i at signere journalnotaterne med læselige initialer. Der var pådet tidspunkt, hvor manden var indlagt på afdelingen, ikke iværksat særligetiltag med henblik på senere mulighed for at identificere sundhedspersoner-ne bag initialerne. Signaturlister blev først indført på afdelingen af oversy-geplejersken i starten af 2011.Nævnet fandt derfor på baggrund af autorisationslovens § 17 grundlag for atkritisere den ledende oversygeplejerske for ikke at have ført lister med hen-blik på entydig identifikation af de sundhedspersoner, der var involveret iplejen af manden.

5.3 Plejepersonalets pligt til at undersøge nærmere ved mistankeom medicineringsfejlDet fremgår af vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering aflægemidler, at en plejeperson har pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mis-tanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægenrelevante observationer.Sygeplejefaglige sundhedspersoner har således et selvstændigt ansvar for at reagerepå og afklare mistanke om fejl ved medicineringen. Nedenfor er resumeret en afgørel-se, som er et eksempel på, at en sygeplejefaglig sundhedsperson, der bliver gjortopmærksom på forhold, der bør give mistanke om fejl vedrørende medicinhåndterin-gen, skal undersøge nærmere, om medicinhåndteringen er sket korrekt.Manglende undersøgelse ved uoverensstemmelser i oplysninger ommedicinEn patient fik ved udskrivelse fra sygehus udleveret den rette medicin iæsker til indtagelse de følgende tre dage i hjemmet, men patienten fik udle-veret en anden patients medicinliste. De pårørende til patienten ringede togange samme dag til sygehuset med oplysning om uoverensstemmelsermellem den medgivne medicin og medicinlisten og med oplysning om, atpatienten havde fået et astmaanfald. En social- og sundhedsassistent og ensygeplejerske oplyste de pårørende om, at patienten ikke skulle indtage me-re af den medgivne medicin men tage medicin fra patientens eget hjem istedet. På dette tidspunkt vidste plejepersonerne ikke, om den medgivnemedicin var korrekt, men de fandt ud af, at medicinlisten ikke var korrekt,hvorefter der blev sendt en ny medicinliste med posten.Patienten fik samme aften hjertestop og afgik ved døden.Disciplinærnævnet udtalte kritik af sygeplejersken og social- og sundhedsas-sistenten med indskærpelser til dem begge om, at de skulle udvise størreomhu i deres fremtidige virke.Nævnet lagde vægt på, at de ikke gjorde noget for at sikre, at den nyligtudskrevne patient havde fået medgivet den rigtige medicin, og at der ikkeblev spurgt ind til, om patienten havde indtaget noget af medicinen eller tilhendes tilstand, ligesom der ikke blev givet mulighed for, at familien kunnekomme ind på afdelingen og få den rigtige medicin. Endvidere lagde nævnetvægt på, social- og sundhedsassistenten og sygeplejersken ved mistankeom fejlen kunne have rådført sig i det elektroniske medicinsystem, havefremfundet patientens journal eller have rådført sig med en læge.

5.4 Plejepersonalets pligt til at sikre korrekt administrationsmåde afmedicinDet fremgår af vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveks-linger i sundhedsvæsenet, at en plejeperson som et afgørende led i den kontrol, somskal udføres ved medicinhåndtering, bør sikre sig, at præparatet gives på den rigtigeadministrationsmåde, såsom tabletform, injektion i musklen eller intravenøs indgiftm.m. Det kan være forbundet med stor risiko for patientens helbred, hvis et læge-middel administreres på en forkert måde. Lægemidlet kan eksempelvis optages forhurtigt og have en for kraftig virkning i organismen ved indgivelse direkte i blodba-nen, når det ikke er beregnet til dette.En plejeperson skal give medicin i overensstemmelse med den angivne administrati-onsmåde i nøje overensstemmelse med lægens ordination, samt sikre, at medicinengives i henhold til de gældende instrukser og forskrifter. En plejeperson bør såledesforholde sig til og reagere på, hvis administrationen ikke foregår i overensstemmelsemed den administrationsmåde, som er ordineret. Hvis plejepersonen bliver i tvivl, omadministrationsmåden er korrekt, skal dette undersøges og eventuelt konfereres meden læge, inden medicinen administreres.En plejepersons ansvar for korrekt administrationsmåde indbefatter også en pligt til atinstruere patienten ved medicineringen og vejlede patienten om at reagere, såfremtdenne kan mærke, at administrationen af medicinen ikke foregår rigtigt. Eksempelvisskal en plejeperson vejlede patienten om at reagere, hvis patienten ved en infusioneller injektion af vævsskadelig medicin begynder at mærke smerter eller svie.Ved administration af injektioner bør plejepersonen udvise særlig opmærksomhed,idet præparatet optages momentant i organismen med deraf følgende øjeblikkelig ind-sættende virkning.Det er ikke kun er den plejeperson, der opstarter en medicinsk behandling, som skalsikre sig, at administrationsmåden er korrekt. Også de plejepersoner, som efterføl-gende tilser patienten under den fortsatte behandling med medicin, har et ansvar forat kontrollere korrekt administration, og der bør ske kontrol heraf ved hvert vagtskif-te.I det følgende resumeres en afgørelse, hvor det ikke kun var den sygeplejerske, dertilsluttede en smertepumpe, som skulle sikre sig, at denne var tilkoblet korrekt, menogså sygeplejersken ved vagtskifte skulle sikre, at infusion af medicin fortsat blev gi-vet korrekt.

Pligt til at sikre, at infusionsslanger er tilkoblet korrektEn 7-årig pige blev indlagt på et sygehus med henblik på en operation for etåbent brud på højre underarm. I forbindelse med operationen blev der an-lagt et centralt venekateter til indgift af antibiotika og et smertekateter tilsmertebehandling med lokalbedøvelse. Patienten skulle behandles medsmertestillende medicin Naropin, som skulle have været tilkoblet smerte-kateteret. En sygeplejerske tilkoblede imidlertid pumpen det centrale vene-kateter. En sygeplejerske på nattevagt tilså patienten, men opdagede ikke,at pumpen var tilkoblet det centrale venekateter.Disciplinærnævnet udtalte kritik af den første sygeplejerske med indskær-pelse om at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt, at detvar væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, athun ikke sikrede sig, at den ordinerede medicin blev givet i smertekateteret.Disciplinærnævnet udtalte endvidere kritik af sygeplejersken på nattevagtmed indskærpelse om at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnetfandt, at sygeplejersken ved vagtskiftet burde have sikret sig, at infusionenog kateteret fungerede korrekt. Nævnet bemærkede, at en sygeplejerskeved et vagtskifte skal sikre sig, at infusionsslanger er tilkoblet korrekt ogefter forskrifterne. Det blev indskærpet overfor sygeplejersken at udvisestørre omhu i sit fremtidige virke.

6 Sager ved Folketingets Ombudsmandog domstolene6.1 Sager ved Folketingets OmbudsmandPå baggrund af en konkret henvendelse til Folketingets Ombudsmand har Sundheds-væsenets Disciplinærnævn og Patientombuddet udtalt sig om en praksis, hvorefterPatientombuddet har truffet afgørelse i sager om aktindsigt efter offentlighedsloven idisciplinærnævnets afgørelser. Disciplinærnævnet og Patientombuddet udtalte, at manvar enig i ombudsmandens vurdering af, at Patientombuddet er en selvstændig myn-dighed, som tillige sekretariatsbetjener bl.a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, ogder er derfor tale om ekstern delegation, som kræver lovhjemmel, hvis Patientom-buddet på vegne af disciplinærnævnet skal træffe afgørelser i sager om aktindsigt idisciplinærnævnets afgørelser.På den baggrund er praksis for håndteringen af sager om aktindsigt i 2012 ændret, såsagerne bliver forelagt disciplinærnævnet, med henblik på at nævnet selv træffer af-gørelse. Dog vil formand eller næstformænd kunne træffe afgørelse i de sager, derefter den af nævnet fulgte praksis ikke giver anledning til tvivl.Folketingets Ombudsmand har i 2012 behandlet en række andre klager over Sund-hedsvæsenets Disciplinærnævn og det tidligere Patientklagenævn. Ingen af disse hargivet anledning til kritik.

6.2 Retssager mod Sundhedsvæsenets DisciplinærnævnDer var én verserende retssag pr. 1. januar 2012:En 59-årig mand, som led af en alvorlig nyre- og hjertesygdom, blev i august 2004skrevet op til nyretransplantation. Der blev foretaget nyretransplantation i november2004, hvorefter patienten blev sat i immundæmpende behandling. Herefter udvikledepatienten imidlertid en såkaldt CMV-sygdom, som er sygdom forårsaget af et humantherpesvirus. Patientens tilstand blev herefter gradvist forværret, og i maj 2005 blevden transplanterede nyre bortopereret. Patienten afgik ved døden den 22. juli 2005.Der blev klaget over, at der skete et såkaldt CMV-mismatch ved nyretransplantatio-nen, og at den immundæmpende behandling ikke blev givet relevant. Der blev endvi-dere klaget over, at der gik for lang tid, inden den transplanterede nyre blev bortope-reret, og at patienten ikke blev tilstrækkeligt informeret om sin tilstand.Patientklagenævnet fandt ved sin afgørelse af 28. april 2010 ikke grundlag for at kriti-sere de involverede læger for behandling og information af patienten. Nævnet fandtderimod grundlag for at kritisere en overlæge for ikke at have journalført, hvilken in-formation patienten havde fået. Patientklagenævnet kunne i øvrigt ikke tage stillingtil, hvorvidt den antivirale behandling ikke blev iværksat hurtigt nok efter transplanta-tionen, da den læge, der var ansvarlig herfor, var afgået ved døden.

Klager lagde den 29. oktober 2011 sag an mod Sundhedsvæsenets Disciplinærnævnog det behandlende sygehus. Sagsøger har blandt andet fremsat påstand om, at di-sciplinærnævnet skal tage stilling til hele klagen, at disciplinærnævnet skal anerken-de, at behandlingen var under den faglige standard, at patienten ikke blev tilstrække-ligt informeret og medinddraget i beslutninger, og at den transplanterede nyre ikkeblev fjernet, selv om patienten ønskede dette.Disciplinærnævnet afgav svarskrift den 19. januar 2012 med påstand om afvisningmed den begrundelse, at Patientklagenævnet havde taget stilling til det, der var kla-get over. Disciplinærnævnet fandt endvidere, at sagsøgerens påstand var så upræcis,at den ikke var egnet til at danne grundlag for en domstolsprøvelse. Disciplinærnæv-net nedlagde subsidiært påstand om frifindelse med samme begrundelse med tilføjel-se af, at fjernelse af den transplanterede nyre gentagne gange blev drøftet med pati-enten, og at patienten accepterede, at nyren blev fjernet, når man havde set tiden an.Ligeledes havde patienten ikke noget berettiget krav på at få fjernet den transplante-rede nyre.Sagen verserer fortsat.Disciplinærnævnet modtog den 26. juni 2012 stævning i en anden sag, hvor Sund-hedsvæsenets Disciplinærnævn havde truffet afgørelse:En 55-årig mand, der var kendt med udposninger på knæpulsårerne, fik i januar 2010foretaget forebyggende operation med bypass fra knæpulsåren over knæet på højreben til knæpulsåren under knæet. Patienten blev efterfølgende indlagt to gange påmistanke om tillukning af den opererede åre. Ved anden indlæggelse blev der foreta-get akut reoperation, i hvilken forbindelse det viste sig nødvendigt at anvende en kun-stig bypass. Efter operationen var blodgennemstrømningen dog ikke tilfredsstillende,og patienten blev informeret om, at amputation kunne komme på tale. Efter yderlige-re to operationer var blodgennemstrømningen dog tilfredsstillende. Tre måneder se-nere viste det sig imidlertid nødvendigt at amputere benet, da der ikke var yderligerekarkirurgiske muligheder.Der blev blandt andet klaget over, at overlægen skulle have syet omkørslen til en for-kert åre i underbenet.Disciplinærnævnet fandt ved sin afgørelse af 7. december 2011 ikke grundlag for kri-tik af den karkirurgiske overlæge. Nævnet vurderede ved sin afgørelse, at der ikke vargrundlag for at antage, at overlægen ved den første operation havde syet omkørslentil en forkert åre. Disciplinærnævnet fandt desuden, at de øvrige operationer var ud-ført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, og atdet havde været indiceret at foretage amputation.Klager lagde den 14. maj 2012 sag an mod blandt andet Sundhedsvæsenets Discipli-nærnævn med påstand om, at disciplinærnævnet skulle anerkende, at overlægen ikkehavde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen. Sagsøgeranførte blandt andet, at amputationen kunne være undgået, hvis den første operationvar blevet udført korrekt.

7 LæringNævnets afgørelser bruges på flere måder til at forbedre patientsikkerhed og kvalitet isundhedssektoren.Nævnets afgørelser sendes naturligvis til sagens parter. Der er ingen tvivl om, at densundhedsperson, der får kritik for sin faglige virksomhed, vil være særligt agtpågiven-de i tilsvarende situationer i fremtiden.Afgørelserne sendes også til orientering til sundhedspersonens arbejdsgiver, oftestregionen. På mange sygehuse er der faste rutiner for at følge op på nævnets afgørel-ser, således at det bliver overvejet, om sagen giver anledning til at ændre instrukser,rutiner eller lignende.Sundhedsstyrelsen får en kopi af alle nævnets afgørelser.Sundhedsstyrelsen bruger nævnets afgørelser i tilsynet med sundhedspersoner.Sundhedsstyrelsen sætter en sundhedsperson under skærpet overvågning, hvis hunhar fået kritik af nævnet for fejl, som styrelsen bedømmer som så alvorlig, at en gen-tagelse af fejlen vil føre til konkrete overvejelser om at udstede pålæg eller påbud tilsundhedspersonen. Hvis der i de følgende 12 måneder ikke kommer yderligere afgø-relser fra nævnet med kritik, tilbageføres sundhedspersonen til den almindelige over-vågning.Sundhedsstyrelsen bruger også afgørelserne fra disciplinærnævnet i det generelle til-syn med sundhedsvæsenet. Afgørelserne kan være med til at henlede styrelsens op-mærksomhed på forhold i sundhedsvæsenet, hvor der er grund til at udsende nationa-le anbefalinger.Patientombuddet benytter også nævnets afgørelser – sammen med rapporteringer afutilsigtede hændelser og afgørelser fra Patientforsikringen og Patientskadeankenæv-net - til at identificere områder, hvor der er behov for udmeldinger til sundhedssekto-ren. Afgørelserne fra nævnet er derfor et vigtigt element i Patientombuddets lærings-aktiviteter.I 2012 indgik afgørelser fra disciplinærnævnet i en temarapport om perforation aftarm ved kirurgi.Patientombuddet udarbejder også sammenfatninger af nævnets praksis på udvalgteområder, og disse sammenfatninger indeholder resuméer af afgjorte sager.I 2012 blev der udarbejdet en praksissammenfatning om medicinhåndtering i sygeple-jen, som blev præsenteret ved Patientombuddets temadag på Herlev Hospital i no-vember 2012 om utilsigtede hændelser og fejl i medicineringsprocessen. Praksissam-menfatningen er baseret på et større antal af disciplinærnævnets afgørelser fra perio-den 2009 til 2012.Disciplinærnævnet udvælger desuden et antal afgørelser, som nævnet anser for prin-cipielle og vejledende, til offentliggørelse i anonymiseret form på Patientombuddets

7.1 Offentliggørelse af afgørelser med sundhedspersonens navnDisciplinærnævnet skal efter lovgivningen også – uden anonymisering af sundheds-personens navn - offentliggøre afgørelser med kritik for alvorlig eller gentagen for-sømmelse. Reglerne herom findes i klage- og erstatningslovens § 17 og bekendtgørel-se nr. 1445 af 15. december 2010.Kravet om offentliggørelse omfatter afgørelser, hvor nævnet har givet kritik med ind-skærpelse eller har fundet grundlag for berettiget mistanke om, at sundhedspersonenhar gjort sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed efterautorisationslovens § 75 (alvorlig forsømmelse). Hvis en sundhedsperson har fået kri-tik i 3 afgørelser inden for 5 år skal afgørelserne også offentliggøres (gentagen for-sømmelse). Kravet om offentliggørelse gælder desuden alle afgørelser med kritik ved-rørende kosmetiske indgreb.Offentliggørelsesordningen blev indført med virkning fra 1. januar 2006 samtidig medet tilsvarende krav om offentliggørelse af Sundhedsstyrelsens afgørelser om tilsyns-foranstaltninger overfor enkelte sundhedspersoner.Efter lovforarbejderne var formålet med ordningen at give borgerne øgede mulighederfor indsigt i afgørelser vedrørende sundhedspersoners faglige virksomhed. Ordningenskulle således blandt andet bidrage til en mere gennemsigtig sundhedssektor, hvorogså information om kvaliteten af den enkelte sundhedspersons behandling er offent-ligt tilgængelig. Samtidig skulle ordningen styrke borgernes stilling over for sundheds-væsenet og medvirke til, at borgeren bliver i stand til at træffe et kvalificeret valg,f.eks. når der skal vælges praktiserende læge eller tandlæge. Ordningen skulle desu-den give borgere og medier indsigt i klageorganernes arbejde og i baggrunden forvurderingen af sundhedspersoners fejl samt bidrage til øget behandlingskvalitet.Nævnet har i 2012 offentliggjort 171 afgørelser i henhold til disse regler, hvoraf etmindre antal afgørelser vedrører flere sundhedspersoner. Hovedparten af de offentlig-gjorte afgørelser – 102 afgørelser – er sager, hvor nævnet har givet en eller eventueltflere sundhedspersoner kritik for alvorlig forsømmelse. En enkelt afgørelse drejer sigom kritik for kosmetisk behandling. De resterende offentliggjorte afgørelser vedrørerkritik for gentagen forsømmelse. Afgørelserne offentliggøres på sundhed.dk og på Pa-tientombuddets hjemmeside.Afgørelserne er efter reglerne offentlige i 2 år fra tidspunktet for offentliggørelse.Det er af hensyn til sundhedspersonen og formålet med offentliggørelsesordningenvigtigt, at afgørelserne offentliggøres hurtigst muligt efter, at afgørelsen er truffet.

8 Forventninger til fremtidenMed det nye klagesystem fik patienter fra 2011 mulighed for at vælge, om klagen skalafgøres af disciplinærnævnet eller Patientombuddet. Som følge heraf er antallet afsager til afgørelse i disciplinærnævnet – og dermed også antallet af nævnsmøder –væsentligt lavere end i det tidligere patientklagenævn. Der vil derfor fremover væregrund til at overveje, om antallet af udpegede nævnsmedlemmer står i fornuftigt for-hold til antallet af nævnsmøder.Antallet af sager til afgørelse i disciplinærnævnet har dog i 2012 været stigende i for-hold til 2011 – i tråd med stigningen i det samlede antal af patientklager til afgørelse ibåde disciplinærnævnet og Patientombuddet. Det er forventningen, at det samledeantal patientklager, herunder også klager til disciplinærnævnet, fortsat vil stige dekommende år.I 2013 vil det primære fokus for disciplinærnævnet være at nedbringe nævnets gen-nemsnitlige sagsbehandlingstid. Sagsbehandlingstiden i nævnet var i 2012 fortsat på-virket af, at nævnet ved sin oprettelse overtog et antal sager fra det tidligere patient-klagenævn.Disciplinærnævnet forventer, at der kun vil være få uafsluttede sager fra Patientkla-genævnet tilbage ved udgangen af 2013.Patientombuddet forberedte sig i løbet af 2012 på overgangen til fuld elektronisksagsbehandling i 2013. Systemet udbygges gradvist i løbet af 2013 og skaber mulig-hed for, at materiale til nævnsmøder kan udsendes til nævnsmedlemmerne i elektro-nisk form, således som det allerede sker for andre nævn, som ombuddet sekretariats-betjener. Disciplinærnævnets virksomhed forventes således i 2013 at blive præget af,at der skal igangsættes nye rutiner, som på sigt vil lette den praktiske tilrettelæggelseaf nævnets arbejde.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns opgaver og sammensætning§ 1.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over sundhedspersoners sundhedsfaglige virksom-hed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9, jf. § 2 i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundheds-væsenet og regler fastsat i medfør heraf.Stk. 2.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler desuden sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundheds-styrelsen eller Lægemiddelstyrelsen, jf. § 2 a i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.§ 2.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn består af en formand og et af indenrigs- og sundhedsministeren fastsat antalnæstformænd samt et af indenrigs- og sundhedsministeren fastsat antal beskikkede medlemmer, jf. § 14 i lov om klage- ogerstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.Kapitel 2

Forberedelse af sagerne§ 3.Formanden afgør, om en klage falder inden for nævnets kompetence, om klageren har tilstrækkelig retlig interesse isagen, og om en klage skal afvises på grund af en overskridelse af klagefristen, jf. § 4 i lov om klage- og erstatningsadganginden for sundhedsvæsenet.Stk. 2.Skønner formanden, at en klage eller en indberetning fra Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen vil kunne føretil en straffesag mod en eller flere sundhedspersoner, kan formanden beslutte, at sagen sendes til politimæssig efterforskningfør nævnsbehandling.Stk. 3.Formanden kan bemyndige sekretariatet, jf. § 4, stk. 1, til at træffe beslutninger efter stk. 1.§ 4.Patientombuddet stiller sekretariatsbistand til rådighed for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. § 13, stk. 4, i lov omklage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.Stk. 2.Sekretariatet bestemmer rækkefølgen for behandling af de indkomne klager, jf. dog stk. 5 og § 3, stk. 2.Stk. 3.Sekretariatet er ansvarligt for oplysning af sagen, indhentelse af fornøden sagkyndig vurdering og udarbejdelse afforslag til afgørelse.Stk. 4.Sekretariatet kan under sagsforberedelsen forelægge en sag for Retslægerådet og Sundhedsstyrelsen.Stk. 5.Nævnets formand kan fastlægge generelle eller konkrete retningslinjer for sekretariatets virksomhed.Kapitel 3

Afholdelse af møde m.v.§ 5.Nævnet udøver sin virksomhed i møder, herunder telefonmøder eller lignende, jf. dog stk. 2 og 3.Stk. 2.Formand og næstformænd kan træffe afgørelser i sager, som efter den af nævnet fulgte praksis ikke skønnes at giveanledning til tvivl, herunder afvise anmodninger om genoptagelse af sager, jf. dog § 14, stk. 3. Dette gælder dog ikke sager,som skønnes at give anledning til at udtale kritik over for den pågældende sundhedsperson, jf. § 13, nr. 3-6.Stk. 3.Sager, som formanden eller vedkommende næstformand skønner egnet til skriftlig votering, kan sendes til medlem-merne med indstilling om afgørelse.§ 6.Ved afgørelsen af en sag sammensættes Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn af1) formanden eller en næstformand,2) to lægmandsmedlemmer beskikket efter § 14, stk. 3, i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet,3) to sundhedsfagligt uddannede medlemmer beskikket efter § 14, stk. 4, i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sund-hedsvæsenet inden for den eller de sundhedsfaglige områder, sagen vedrører.

§ 7.Formanden afgør, hvilke medlemmer, jf. § 6, der skal indkaldes til et nævnsmøde.Stk. 2.Formanden fastsætter tid, sted og dagsorden for nævnsmøderne.Stk. 3.Vedrører en sag flere sundhedsfaglige områder, deltager de sundhedsfagligt uddannede medlemmer, jf. § 6, stk. 1,nr. 3, alene ved afgørelsen af de delspørgsmål, som vedrører de pågældendes eget fagområde.Stk. 4.Nævnsmøderne indkaldes med mindst 14 dages varsel. Indkaldelsen vedlægges en dagsorden over de sager, der skalbehandles på mødet, et forslag til nævnets afgørelse af hver af sagerne, og det sagsmateriale, der er nødvendigt, for at nævnetkan træffe afgørelse i hver enkelt sag.Stk. 5.Formanden kan bemyndige sekretariatet til at varetage formandens opgaver efter stk. 1-4.§ 8.Formanden eller vedkommende næstformand leder og tilrettelægger mødet.Stk. 2.Nævnet er ved afgørelsen af sager i møder beslutningsdygtigt, når formanden eller vedkommende næstformandsamt et medlem omfattet af § 6, stk. 1, nr. 2, og et medlem omfattet af § 6, stk. 1, nr. 3, er til stede.§ 9.Nævnets møder er ikke offentlige.Stk. 2.Nævnets formand eller vedkommende næstformand kan bestemme, at særligt sagkyndige eller andre kan deltageuden stemmeret ved nævnets behandling af en sag.Kapitel 4

Afgørelser m.v.§ 10.Nævnets afgørelser, jf. § 6, træffes ved stemmeflertal. I tilfælde af stemmelighed er formandens eller vedkommendenæstformands stemme udslagsgivende.Stk. 2.Nævnets afgørelser indføres i en beslutningsprotokol, som underskrives af formanden eller vedkommende næstfor-mand. Et medlem kan kræve en kort begrundelse for sit standpunkt tilført protokollen.Stk. 3.Afgørelser udfærdiges skriftligt, med begrundelse og med angivelse af, om det er et enigt nævn eller et flertal afnævnets medlemmer, der har truffet afgørelse. I afgørelsen angives navnene på de nævnsmedlemmer, der har deltaget i afgø-relsen. Et medlems eventuelle særstandpunkt anføres kort i afgørelsen med angivelse af medlemmets navn.§ 11.Nævnets afgørelse sendes til klageren samt de personer, hvis faglige virksomhed afgørelsen vedrører.Stk. 2.Afgørelsen sendes endvidere til Sundhedsstyrelsen, jf. § 16, stk. 1, i lov om klage- og erstatningsadgang inden forsundhedsvæsenet, jf. lovens § 12, stk. 3, 1. pkt.Stk. 3.Afgørelsen kan desuden sendes til myndigheder, der er arbejdsgiver eller lignende i forhold til den eller de berørtepersoner inden for sundhedsvæsenet og andre med berettiget interesse.§ 12.Nævnets afgørelser offentliggøres i anonymiseret form, hvis de er af principiel betydning eller har almen interesse oger egnede som vejledning om nævnets praksis.§ 13.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan, jf. § 3 i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet,benytte følgende reaktioner i sine afgørelser:1) sagen giver ikke grundlag for kritik af sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed,2) sagen giver ikke grundlag for kritik, idet sundhedspersonen ikke har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 eller 9,3) sagen giver grundlag for kritik af sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed, idet sundhedspersonen ikke har udvistden fornødne omhu og samvittighedsfuldhed, jf. § 17 i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virk-somhed,4) sagen giver grundlag for kritik, idet sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9,5) sagen giver grundlag for kritik, jf. nr. 3 og 4, og yderligere grundlag for at indskærpe sundhedspersonen at være mere om-hyggelig og samvittighedsfuld i sit fremtidige virke,6) sagen giver grundlag for kritik, jf. nr. 3 og 4, og yderligere grundlag for berettiget mistanke om, at sundhedspersonen vedsin sundhedsfaglige virksomhed kan have gjort sig skyldig i et strafbart forhold. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan påden baggrund anmode anklagemyndigheden om at overveje at rejse tiltale.§ 14.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn er i sin virksomhed uafhængigt af instruktioner om den enkelte sags behandlingog afgørelse, jf. § 13, stk. 1, i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.Stk. 2.Nævnets afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed, jf. § 13, stk. 2, i lov om klage- og erstat-ningsadgang inden for sundhedsvæsenet.Stk. 3.Fremkommer der i en sag, som er afgjort af nævnet, nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, tager næv-net sagen op til fornyet behandling og afgørelse. Det samme gælder, hvis der er begået væsentlige fejl i sagsbehandlingen.Kapitel 5

Forskellige bestemmelser§ 15.Nævnets medlemmer er ved udøvelsen af deres virksomhed for nævnet underlagt tavshedspligt, jf. forvaltningslovens§ 27.§ 16.Nævnets medlemmer er ved udøvelsen af deres virksomhed for nævnet omfattet af forvaltningslovens regler om in-habilitet.Stk. 2.Et nævnsmedlem har pligt til at underrette nævnet om forhold, som kan medføre vedkommendes inhabilitet, ligesomethvert af nævnets andre medlemmer, der er bekendt med sådanne forhold, har pligt til at oplyse nævnet herom.Stk. 3.Et nævnsmedlem må ikke medvirke ved behandlingen af en konkret sag i blandt andre følgende situationer:1) hvis nævnsmedlemmet har nære personlige relationer til en af sagens parter,

2) hvis nævnsmedlemmet har deltaget i behandlingen af samme sag i en anden institution, eksempelvis Retslægerådet ellerPatientforsikringen,3) hvis klager på noget tidspunkt er blevet undersøgt eller behandlet af nævnsmedlemmet,4) hvis klager i forbindelse med det påklagede forhold er blevet undersøgt eller behandlet på den sygehusafdeling, klinik m.v.,hvor nævnsmedlemmet er beskæftiget,5) hvis den indklagede sundhedsperson er ansat på den sygehusafdeling, klinik m.v., hvor nævnsmedlemmet er beskæftiget,6) hvis et nævnsmedlem har været beskæftiget på den indklagede sundhedspersons sygehusafdeling, klinik m.v. på det tids-punkt, hvor den påklagede virksomhed har fundet sted,7) hvis der i øvrigt foreligger konkrete omstændigheder, som kan være egnede til at vække tvivl om den pågældendes uvildig-hed.Stk. 4.Hvis et nævnsmedlem er i tvivl om sin habilitet, kan spørgsmålet drøftes med sekretariatet.Stk. 5.Nævnet afgør, om et nævnsmedlem kan deltage i behandlingen af en sag. Nævnsmedlemmet må ikke deltage i be-handlingen og afgørelsen af spørgsmålet om vedkommendes inhabilitet. I tilfælde af stemmelighed er formandens eller ved-kommende næstformands stemme afgørende.§ 17.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver en årsrapport om sin virksomhed, som sendes til indenrigs- ogsundhedsministeren, Sundhedsstyrelsen samt regioner og kommuner, jf. § 16, stk. 1, i lov om klage- og erstatningsadganginden for sundhedsvæsenet, jf. lovens § 12, stk. 4, 1.-3. pkt. Årsrapporten forberedes af sekretariatet.Kapitel 6

Afgørelser i klagesagerAnvendelsesområde§ 1.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn offentliggør, jf. dog stk. 2 og 3, uden anonymisering af oplysninger om vedkom-mende sundhedsperson afgørelser i klagesager eller i sager indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen, hvor derer givet kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse, jf. § 3, eller givet kritik i forbindelse med kosmetisk behandling, jf. § 4.Stk. 2.Afgørelser, hvor det ikke har været muligt at fastlægge, hvilken sundhedsperson der har begået fejl, offentliggøresikke.Stk. 3.Eventuelle oplysninger i afgørelsen om, at sagen oversendes til politiet, offentliggøres ikke.§ 2.Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn offentliggør, jf. dog stk. 2 og 3, uden anonymisering af oplysninger om vedkom-mende sundhedsperson afgørelser fra regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet i klagesager om tandlægers fagligevirksomhed, hvor der er givet kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse, jf. § 3, eller givet kritik i forbindelse med kosmetiskbehandling, jf. § 4.Stk. 2.Eventuelle oplysninger, der vedrører andet end tandlægers faglige virksomhed, herunder tandlægers tilbagebetalingaf honorar, genbehandling m.v., offentliggøres ikke.Stk. 3.Eventuelle oplysninger i afgørelsen om, at sagen oversendes til politiet, offentliggøres ikke.§ 3.Ved afgørelser, hvor der er givet kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse, jf. § 1, stk. 1, og § 2, stk. 1, forstås af-gørelser, hvor nævnet:1) har fundet grundlag for berettiget mistanke om, at sundhedspersonen har gjort sig skyldig i grovere eller gentagen for-sømmelse eller skødesløshed efter reglerne i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed el-ler regler fastsat i medfør heraf.2) har indskærpet sundhedspersonen at være mere omhyggelig og samvittighedsfuld i sit fremtidige virke, jf. § 3, 2. pkt., ilov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.3) for tredje gang inden for 5 år har givet samme sundhedsperson kritik for overtrædelse af sundhedslovgivningen.Stk. 2.Afgørelser omfattet af stk. 1, nr. 1 og 2, og § 4 medregnes i opgørelsen efter stk. 1, nr. 3.Stk. 3.Ved offentliggørelse i henhold til stk. 1, nr. 3, offentliggøres alle afgørelser, der er medregnet i opgørelsen, jf. dog §9, stk. 2.§ 4.Alle afgørelser, hvor der er givet kritik i forbindelse med kosmetisk behandling, herunder kritik for tilsidesættelse afsundhedslovens kapitel 4-7 og 9, er omfattet af pligten til offentliggørelse, jf. § 1, stk. 1.Stk. 2.Ved kosmetisk behandling forstås korrektiv virksomhed, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation,eller behandling, der som hovedformål har til hensigt at forandre eller forbedre udseendet, jf. § 71, stk. 1, i lov om autorisationaf sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed.

Tid for offentliggørelse§ 8.Afgørelsen offentliggøres tidligst dagen efter, at den er sendt til vedkommende sundhedsperson. Afgørelsen skal inde-holde oplysning om, at den vil blive offentliggjort.Stk. 2.En afgørelse omfattet af § 2 må ikke offentliggøres før udløbet af klagefristen til Landstandlægenævnet. Er en afgø-relse fra Regionstandlægenævnet påklaget, offentliggøres alene Landstandlægenævnets afgørelse i sagen i de tilfælde, hvorLandstandlægenævnets afgørelse også er omfattet af § 2.Stk. 3.Regionstandlægenævnet sender senest 14 dage efter udløbet af klagefristen en afgørelse omfattet af § 2 elektronisktil Patientombuddet på sikkerhedsmæssig forsvarlig vis.Stk. 4.Landstandlægenævnet sender senest 14 dage efter, at en afgørelse omfattet af § 2 er truffet, afgørelsen elektronisktil Patientombuddet på sikkerhedsmæssig forsvarlig vis.Stk. 5.Inden afgørelser sendes efter stk. 3 og 4, sletter nævnene oplysninger omfattet af § 2, stk. 2 og 3. Nævnene oplysersamtidig med afsendelsen om en kontaktperson, som kan kontaktes i forbindelse med tvivlspørgsmål m.v.§ 9.Afgørelser omfattet af dette kapitel forbliver offentlige i 2 år. Afgørelserne fjernes herefter fra www.sundhed.dk og Pa-tientombuddets internetadresse.Stk. 2.En afgørelse omfattet af dette kapitel kan kun offentliggøres, hvis den ikke tidligere har været offentliggjort.Stk. 3.Anmodning om genoptagelse af en sag eller indbringelse af en sag for domstolene afbryder ikke offentliggørelsen ef-ter stk. 1.Stk. 4.Hvis en afgørelse omfattet af dette kapitel underkendes af en højere instans, herunder ved en domstol, fjernes afgø-relsen fra www.sundhed.dk og Patientombuddets internetadresse.Kapitel 2

Afgørelser i tilsynssagerAnvendelsesområde§ 10.Sundhedsstyrelsen offentliggør, jf. § 13, stk. 1, i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virk-somhed, afgørelser om faglige påbud, jf. lovens § 7, stk. 2, om midlertidig eller endelig fratagelse af autorisation eller ind-skrænkning af virksomhedsområde, jf. lovens §§ 8 og 12, og om indskrænkning af retten til at ordinere afhængighedsskabendelægemidler, jf. lovens § 36, stk. 1, og § 51, stk. 1.Stk. 2.Sundhedsstyrelsen offentliggør endvidere, jf. § 13, stk. 1, i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sund-hedsfaglig virksomhed, domme om endelig fratagelse af autorisation eller indskrænkning af virksomhedsområde, jf. lovens §§6-7 og 9, herunder domme, hvori det er fastsat, at anke ikke har opsættende virkning, jf. lovens § 9, stk. 3.Stk. 3.Sundhedsstyrelsen offentliggør desuden beslutninger om skærpet tilsyn, jf. § 215, stk. 2, i sundhedsloven.

Tid for offentliggørelse§ 14.En afgørelse m.v. omfattet af dette kapitel offentliggøres tidligst dagen efter, at den er sendt til vedkommende sund-hedsperson. Afgørelsen m.v. skal indeholde oplysning om, at den vil blive offentliggjort.§ 15.En afgørelse om fagligt påbud eller om indskrænkning af retten til at ordinere afhængighedsskabende lægemidler, jf.§ 7, stk. 2, § 36, stk. 1, og § 51, stk. 1, i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, samt enbeslutning om skærpet tilsyn, jf. § 215, stk. 2, i sundhedsloven, forbliver offentlig, indtil afgørelsen eller beslutningen ophæves.§ 16.En afgørelse om midlertidig eller endelig fratagelse af autorisation eller indskrænkning af virksomhedsområde, jf. §§ 8og 12, i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, eller en dom om endelig fratagelse afautorisation eller indskrænkning af virksomhedsområde, jf. §§ 6-7 og 9, forbliver offentlig, så længe fratagelsen eller ind-skrænkningen gælder, dog længst i 5 år.§ 17.Anmodning om genoptagelse af en sag eller indbringelse af en sag for domstolene afbryder ikke offentliggørelsen ef-ter §§ 14-16.Stk. 2.Hvis en afgørelse m.v. omfattet af dette kapitel underkendes af en højere instans, herunder ved en domstol, fjernesden fra www.sundhed.dk og Sundhedsstyrelsens internetadresse.Kapitel 3

Ikrafttrædelsesbestemmelser§ 18.Bekendtgørelsen træder i kraft den 1. januar 2011.Stk. 2.Samtidig bortfalder bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og til-synssager på sundhedsområdet.Stk. 3.Afgørelser m.v., som er offentliggjort i henhold til de hidtil gældende regler i bekendtgørelse nr. 1367 af 15. decem-ber 2005, forbliver offentlige efter de hidtil gældende regler i § 9, stk. 1, § 15 og § 16, stk. 2, i samme bekendtgørelse.Stk. 4.Afgørelser truffet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn før den 1. januar 2011 i klagesager, der er indsendt efterden 1. januar 2006, eller i sager, der er indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen efter den 1. januar 2006,medregnes i opgørelsen efter § 3, stk. 1, nr. 3.

Formand for nævnet:Landsdommer Henrik Gunst AndersenNæstformænd for nævnet:Dommer Lene HjerrildLandsdommer Ole Michael KistrupDommer Carsten MichelsenMedlemmer udpeget af Danske HandicaporganisationerVivi BjørnmoseKaren ThomsenElsemarie KraulLisbeth HolmgaardHans PaulsenFreddy NielsenJanus TarpPer JacobsenNiels JensenMedlemmer udpeget af ForbrugerrådetElisabeth BergJakob BjerreKlaus Melvin JensenPer JensenRut JørgensenJacob EgevangInge PallesenSine JensenRegitze BuckwaldtMedlemmer udpeget af patientforeningernes paraplyorganisation Danske Pa-tienterAnne PetersenKaja Brolykke EidingBirthe Byskov HolmLisbet Due MadsenGina ØbakkeJesper ThaarupMette ChristensenInger Duus NielsenMarianne Guldager NielsenMedlemmer udpeget af LægeforeningenAksel OtkjærMogens HüttelAnja Mitchell

Mogens TangøPoul Anders HansenKasper Peiter JensenJette Skjøde Hoffmann-PetersenMarianne Ingerslev HoltJakob LykkeLise ForsomSteen Hartvig HansenLis Haack OlsenAnne-Birgit OlsenHans Arne PescettiniGustav GerstrømMedlemmer udpeget af Dansk TandlægeforeningMarianne Walentin JensenJohn OrloffMedlemmer udpeget af De Offentlige TandlægerErik SørensenBirgit Susanne Jagd KlausenMedlemmer udpeget af Dansk SygeplejerådAnne BondesenBirthe Runoberg NielsenKaren Lundager VilsgaardNiels AagaardTove FiskerAnne Gerth SahlTelse BrixMedlemmer udpeget af JordemoderforeningenChristina FlemsHanne EngelundAlice BorgenCharlotte Egholm LyngsøMedlemmer udpeget af ErgoterapeutforeningenGunner GamborgUlla GarbølMedlemmer udpeget af Danske FysioterapeuterVibeke Laumann JørgensenBrian Errebo-jensenMedlemmer udpeget af Landsforeningen af Statsautoriserede FodterapeuterPia Sølvsten AndersenUlla EngelstoftMedlemmer udpeget af Foreningen af Kliniske DiætisterGinny Rhodes

Anette Damsgaard KochMedlemmer udpeget af Landsforeningen af Kliniske TandteknikereFlemming Mogens FinøenMedlemmer udpeget af TandteknikerforeningenCarsten Berggren FlindtMedlemmer udpeget af Dansk Kiropraktor ForeningGrethe ThøstesenHanne Nøddeskou-FinkMedlemmer udpeget af Optikerfagets FællesudvalgBirger Borch LarsenPeter SmaakjærMedlemmer udpeget af Dansk Psykolog ForeningBirgitte BräunerLouise Brückner WiweMedlemmer udpeget af Dansk TandplejerforeningElisabeth GregersenHelle SvenssonMedlemmer udpeget af S.I.K.Ruth Møller JensenJakobine JensenMedlemmer udpeget af Foreningen af Radiografer i DanmarkCharlotte Graungaard BechKaren Lisbeth BrædstrupMedlemmer udpeget af Danmarks ApotekerforeningLene Hübertz OlesenInga VilstrupMedlemmer udpeget af FarmakonomforeningenSusanne EngstrømInge-May PetersenMedlemmer udpeget af PharmadanmarkLinda JefferyLene Hurup KristoffersenMedlemmer udpeget af Danske BioanalytikereKarin NørgaardElse-Marie FischerMedlemmer udpeget af 3F – Fagligt Fælles ForbundJohn Larsen