SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 348: Materiale fra Dansk Psykolog Forenings foretræde den 4. juni 2013.

Som psykolog med egen praksis får jeg mange mennesker hen-vist fra praktiserende læger til behandling for let til moderat de-pression, hvilken ifølge ICD-10-kriterier betyder, at varighedenhar været mindst to uger, at patientens funktionsevne er nedsat ilettere til moderat grad på grund af depression, at somatiske ogpsykiatriske diagnoser er udelukket som primær diagnose, og atde er udredt somatisk. Desuden har de mindst to såkaldte ’kerne-symptomer’, dvs. nedtrykthed, nedsat lyst eller interesse eller ned-sat energi eller øget trætbarhed, og to (’let depression’) til fire (’mo-derat depression’) ’ledsagesymptomer’, som fx nedsat selvtillid el-ler selvfølelse, selvbebrejdelser eller skyldfølelse, tænke- eller kon-centrationsbesvær, søvnforstyrrelse, appetit eller vægtændring.Hvis der er mere end fem ledsagesymptomer kategoriseres perso-nen som havende en ’svær depression’ (jf. SundhedsstyrelsensFaglige retningslinjer for henvisning til psykolog (2012)).Jeg kan ikke mindes en eneste klient med en depressionshen-visning, der ikke har levet op til disse kriterier, mens enkelte harværet præget af mange mere eller mindre udtalte ledsagesympto-mer, og hvor man derfor kunne komme i tvivl om, hvorvidt dederfor havde en svær og ikke en moderat depression, således somderes læge havde vurderet. Deres depression er udløst af forskel-lige former for belastning, primært af arbejdsmæssig eller familie-mæssig karakter. De fleste af disse mennesker kæmper sig igen-nem deres dagligdag med arbejde og uddannelse samtidig medbehandlingen og bliver opmuntret til at leve så normalt, som de eri stand til.

er er nu rejst spørgsmålstegn ved, om et flertal af de per-soner, som praktiserende læger henviser til psykologiskbehandling hos praktiserende psykologer med henvis-ningsdiagnosen ’let til moderat depression’ i virkeligheden har enlet til moderat depression.Det er Fjeldsted og Christensen (2011), der konkluderer, at:”kun 33 % af de henviste falder ind under henvisningskriteriet ”let til moderat depression” på tidspunktet for opstart af psykolog-behandling, 39 % har ingen tegn på depression, og 28 % har sværdepression.”Fjeldsted og Christensen mener, at de praktiserende læger børblive bedre til at diagnosticere depressionstilstande, så at de ikkefejlhenviser så mange af deres patienter. De 39 %, der ikke har tegnpå depression, bør ikke henvises til psykolog (ibid.), og de 28 %med svær depression bør henvises til anden form for behandling,fx hos praktiserende psykiater eller på psykiatrisk afdeling, idet enbehandling hos praktiserende psykolog anses for at være utilstræk-kelig.

Lad os se nærmere på, hvad der får Fjeldsted og Christensen til atmene, at et flertal af disse mennesker ikke opfylder kriterierne foren henvisning. Fjeldsted og Christensen bruger som diagnostiskredskab MDI, Major Depression Inventory, en selvrapporterings-test, udviklet af en dansk forskergruppe. MDI består af et spørge-skema med ti spørgsmål, som klienten i denne undersøgelse harudfyldt ved starten og slutningen af psykologbehandlingen.Spørgsmålene er fx: ”Har du følt dig trist til mode, ked af det? Hardu manglet interesse for dine daglige gøremål? Har du følt, dumanglede energi og kræfter?” Der er seks svarmuligheder: ”Heletiden, det meste af tiden, lidt over halvdelen af tiden, lidt underhalvdelen af tiden, lidt af tiden, på intet tidspunkt”. Hver svarka-tegori tildeles en pointværdi (fra 5 til 0) og en samlet score bereg-nes. Klienten vurderes herefter som havende ingen, let, moderateller svær depression på basis af sin besvarelse af de 10 spørgsmål(svarmønster) og det pointtal, han har opnået.Svarene på nogle af spørgsmålene vægter tungere end på an-PSYKOLOG NYT NR. 7 | 2012 | SIDE 21

en KoMMenTarArtiklen er blevet forelagt psykolog Rita Fjeldstedog læge Kaj Sparle Christensen, som er forfatteretil den omtalte evalueringsrapport. De vil i detkommende nummer af Psykolog Nyt kommenteremetodekritikken.dre, når det drejer sig om vurderingen: depression/ikke depressi-on. Denne vurdering foretages efter MDI således ikke alene efterdet opnåede pointtal. Hvis patienten får for få point i MDI ellerhar en forkert kombination af bekræftende svar, bliver han afFjeldsted og Christensen karakteriseret som en person med ’ingentegn på depression’.MDI er et nyt forskningsinstrument, baseret på DSM-IV- ogICD-10-kriterier, og der er publiceret relativt få internationaleforskningsresultater. Af danske forskningsresultater, publiceret afden arbejdsgruppe, der udformede MDI, kan nævnes Olsen et al.(2004), der finder en sensitivitet på 0,86 og en specificitet på 0,86i en klinisk population. Sensitivitet kan beskrives som den del afden undersøgte population, der har den lidelse, som indexet ved-rører, og som er korrekt identificeret af indexet, mens specificiteter den andel af den undersøgte population, der ikke har den lidel-se, som indexet vedrører, og som er korrekt identificeret af index-et. Imidlertid har et hollandsk forskerteam (Cuijpers et al. 2007)kun fundet en sensitivitet på 0,66 og en specificitet på 0,63 ved enundersøgelse af en out-put population. Der var moderat overens-stemmelse (kappa 0,26) mellem MDI og en depressionsdiagnose(MDD), der var stillet af en psykiater. De brugte MDI til at vur-dere depression/ikke depression og brugte i øvrigt alene et cut-offkriterium.SIDE 22 | PSYKOLOG NYT NR. 7 | 2012

Forsell (2005) fandt en sensitivitet på 0,22, en specificitet på 0,67og kappa 0,25 ved depression (MD), når SCAN (Schedules for ClinicalAssessment in Neuropsychiatry) var brugt som index for validitet,mens tallene var hhv. 0,44, 0,51 og 0,33 ved alle depressive disorders.Jeg har ikke kunnet finde forskningsresultater, der bekræfter, at MDIer et validt redskab for opdelingen af depression i de fire kategorier,som er nævnt ovenfor, hvorfor det fremstår som et rent postulat,dvs. ikke-evidensbaseret, at MDI kan bruges på denne måde. Ensensitivitet på 0,22 til 0,66 og specificitet på 0,51 til 0,67 er ikke høj,og det er derfor, hvad der må betegnes som vildledende, når Fjelstedog Christensen uden nogen form for forbehold bruger MDI somden ’gyldne standard’ for diagnostik af de henviste klienters psykia-triske status. MDI kan have en vis berettigelse som et screeningsin-strument (dvs. til at få et groft estimat af, hvor stor del af en givenpopulation der har en bestemt lidelse, eller om forekomsten af lidel-sen i hele populationen er mindsket efter en bestemt intervention),

En praktiserende læge, der har et langvarigt kendskab til sine pa-tienter, og som har et bredt kendskab til depression (knap 500.000mennesker indtager receptpligtig, moderne antidepressiv medi-cin), har et meget bedre grundlag for at foretage en diagnostiskvurdering på baggrund af hans kliniske indtryk af patienten, an-dre data om patienten og de psykometriske data, som han har ind-samlet (i reglen ved at teste patienten ud fra Hamilton DepressionScale, som er en velafprøvet test, udviklet i 50’erne). Det er klart,at personer, der ikke opfylder henvisningskriterierne, ikke kan fåtilskud til behandling, men MDI, anvendt alene, er et alt for usik-kert måleinstrument.Fjeldsted og Christensen rapporterer, at vurderet efter MDIhavde 89,1 % af alle henviste ikke længere nogen depression efterbehandlingen, mens det for gruppen af svært deprimerede var 88,9%, der ifølge MDI ikke længere havde en depression efter behand-lingen. Gennemsnitlig MDI-score for alle depressionshenviste varfør behandlingen 29,7, efter behandlingen faldt tallet til 11,7. Dehenviste modtog i gennemsnit 8,9 behandlingssamtaler.Disse tal kan forstås på flere måder. Det kan fx betragtes som enverdenssensation, at danske psykologer gennem under ti behand-lingssamtaler er i stand til at helbrede 88,9 % af de mennesker, derlider af en svær depression. En mere realistisk konklusion er dog, atMDI er et utilstrækkeligt og derfor vildledende forskningsinstru-ment, når det bruges som ’gylden standard’ til diagnostik af de-pression.Desværre betragtes resultaterne af Fjeldsted og Christensensundersøgelse som ”sandheden” om henvisning af mennesker meddepression til psykologisk behandling. I den nyligt udkomne pub-likation: ’Faglige retningslinjer for henvisning til psykolog”, ud-sendt af Sundhedsstyrelsen (2012), hedder det blandt andet, at””Evaluering af ordningen med henvisning af personer med let tilmoderat depression til psykolog” viste, at kun 33 % af de henvistepatienter faldt ind under henvisningskriteriet, mens 39 % af pa-tienterne ikke havde en depression og 28 % af patienterne havdeen svær depression.” MDI-resultater bliver således uden videreovervejelser betragtet som accepterede facts.Af Fjelsted og Christensens undersøgelse fremgår som nævnt,at 89,1 % af de henviste patienter efter afsluttet behandling ikke læn-gere havde en depression, vurderet efter MDI. Den psykologiske be-handlings succes er således dokumenteret. Psykologerne blev – somen del af Fjeldsted og Christensens undersøgelse – i en spørgeske-maundersøgelse bedt om at kategorisere deres behandlingsform iforskellige på forhånd navngivne kategorier, som ikke var defineretud over ved navngivningen. Det fremgår, at psykologerne angav, at39,9 % blev behandlet med ’eklektisk’ terapi, 26,3 % blev behandletmed kognitiv adfærdsterapi, 18,4 % med psykodynamisk terapi og5,3 % med interpersonel terapi. 9,3 % af de henviste blev behandlet

med anden terapiform. Alligevel fremgår det af Sundhedsstyrelsensvejledning kun, at man bør benytte kognitiv adfærdsterapi eller in-terpersonel terapi i behandlingen af depressive.På trods af at der deltog to psykologer i den arbejdsgruppe, derudarbejdede Sundhedsstyrelsens vejledning, nævnes det ikke i vej-ledningen, at andre former for psykoterapi, såsom mentaliserings-baseret terapi og psykodynamisk terapi, samt psykoterapeutiske til-gange, der tager udgangspunkt i den konkrete klients problemer ogbenytter relevante metoder fra forskellige terapiformer (af mangepsykologer benævnt som ’eklektisk terapi’) for blot at nævne nogle,også er virksomme behandlingsformer over for depression. Jeg kanfx henvise til en artikel iUgeskrift for læger(Alberdi og Rosenbaum2010), hvor der er en redegørelse for omfattende forskning, der vi-ser, at ikke kun KAT og IPT, men også psykodynamisk psykoterapier en evidensbaseret og meget virksom psykoterapeutisk behand-lingsmetode over for depression. Mange andre forskningsartiklerom effekten af psykodynamisk terapi har samme konklusion.

Det er mildest talt uhensigtsmæssigt, at en utilstrækkelig under-søgelse og mangelfuld viden om psykologisk behandlings effektskal være medbestemmende for befolkningens adgang til psyko-logisk behandling af depression.Man kunne ønske sig, at Psykologforeningen fremover insiste-rer på, at der afsættes tilstrækkelige midler til, at der kan foretagesen tilstrækkeligt kvalificeret praksisundersøgelse.Psykologforeningen bør ligeledes sikre sig, at den gruppe afuniversitetspsykologer, som har specialiseret sig i psykoterapiforsk-ning, og som har et indgående kendskab til psykologiske behand-lingsformer, medinddrages i den fremtidige udforskning på dettepraksisområde, og medinddrages i relevante arbejdsgrupper.Kim Gabriel Hansen, privatpraktiserende psykologspecialist og supervisor i psykoterapiKontakt: [email protected]

referencer:Alberdi, F. & Rosenbaum, B.(2010) Evidens for psykodynamisk psykoterapi.Ugeskrift for læger. 172/42.Cuijpers, P.; Dekker, J.; Nooteboom, A.; Smits, N. & Peen, J.(2007) Sensitivity andspecificity of the Major Depression Inventory in Outpatients. BMC Psychiatry 2007,7:39.Fjeldsted, R.; Christensen, K.S.(2011) Evaluering af ordning med psykologbehandlingaf personer med let til moderat depression. Aarhus. Forskningsenheden for Almenpraksis, Aarhus Universitet.Forsell, Y.(2005) The Major Depression Inventory versus Shedules for ClinicalAssessment in Neuropsychiatry in a population sample. Soc Psychiatry PsychiatrEpidemiol 2005, 40: 209-213.Olsen L.R.; Mortensen, E.L. & Bech, P.(2007) Prevalence of major depression andstress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004:109: 96-103.Sundhedsstyrelsen(2012) Faglige retningslinjer for henvisning til psykolog.