Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del Bilag 303
Offentligt

Årsberetning 2012Læringsaktiviteter

Titel:DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter

� Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

PatientombuddetFinsensvej 152000 Frederiksberg

URL: http://www.patientombuddet.dk

Format: pdf

2DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

Indhold12Om PatientombuddetPublikationer2.12.22.32.434NyhedsbreveTemarapporter og praksissammenfatningerOBS-meddelelser og advarslerDPSD i tal4456891011

PartnerskaberUndervisning og temadage

3DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

1 Om PatientombuddetMed samlingen af både klager, anker i erstatningssager og rapporteringerom utilsigtede hændelser i Patientombuddet kan der skabes ét centralt over-blik over den viden, der ligger i klagesystemet, erstatningssystemet og rap-porteringssystemet. Patientombuddet har til opgave at bidrage til, at denneviden anvendes forebyggende.

Direktør

International-Sygesikring

Administration ogservice

LæringsenhedenPatientklagecenterDPSDErstatningscenter

Det PsykiatriskeAnkenævn

SundhedsvæsenetsDisciplinærnævn

Lægemiddel-skadeankenævn

Patientskade-ankenævnet

Patientombuddet videreformidler derfor den viden og læring, som kan ud-drages med henblik på, at læringen omsættes til bedre kvalitet og sikkerhed isundhedsvæsenet til gavn for patienterne.

2 PublikationerPå den baggrund har Patientombuddet i 2012 udsendt en række forskelligepublikationer, som kan inddeles i grupperne: nyhedsbreve, temarappor-ter/praksissammenfatninger, OBS-meddelelser, advarsler, og orienterings-breve. Ombuddet har herudover haft en undervisnings- og foredragsaktiviteti 2012.

Publikationerne i de følgende afsnit kan hentes ved at klikkemed musen på billedet af publikationen.Alle faglige udmeldinger fra Dansk Patientsikkerhedsdatabasekan ligeledes læses på www.dpsd.dk og påwww.patientombuddet.dk

DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

2.1 Nyhedsbreve om DPSDDisse har orienterende karakter. Brevene udkommer én gang i kvartalet ogbeskriver antallet af rapporter, der er rapporteret til databasen samtudvalgtetemaemner. Andre aktiviteter indenfor DPSD i det forløbne kvartal beskrivesligeledes.Nyhedsbrevene blev publiceret elektronisk på hjemmesiderne www.dpsd.dkog patientombuddet.dk. Herudover blev nyhedsbrevene sendt til personer,der var tilmeldt distributionslisten på www.dpsd.dk.Der er udsendt følgende DPSD-nyhedsbreve i 2012:•

Nyhedsbrev 1, januar 2012

I nyhedsbrevet var der fokus på rapporter fra patienter og pårørende.Analyse af de klassifikationer, sagsbehandlere har lavet i hændelserfra patienter og pårørende, viste en forskel i forhold til rapporterrapporteret af sundhedspersoner.

Nyhedsbrev 2, maj 2012

Indeholdt en introduktion til Patientombuddets nye nyhedsbrev.Temaet var utilsigtede hændelser i kommuner. Der blev givet oplys-ninger om fordelingen af hændelser internt i kommunerne. Herud-over blev der orienteret om problemer med nødkaldesystemer.

Nyhedsbrev 3, august 2012

Temaet var utilsigtede hændelser og alment praktiserende lægersrapporteringer. Man kan opnå mere viden ved flere rapporter. Her-udover indeholdt nyhedsbrevet blandt andet en opfølgning på publi-kationer om smerteplastre, dysfagi og receptudskrivning fra DiabetesRask.

Nyhedsbrev 4, oktober 2012

Temaet var risikomedicin. Patientombuddet overtog i 2012 arbejdetmed at vedligeholde den nationale liste over risikosituationslæge-midler. Blandt andet til dette formål oprettede Patientombuddet etrådgivende udvalg for medicin, som blev sammensat af specialisterpå medicinområdet.

•

Nyhedsbreve fra Patientklagecenteret i 2012:

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn

•

Lægens beslutning: Ingen genoplivning

ved hjertestop

Det er lægerne, som bestemmer, om envarigt inhabil patient skal genoplives vedhjertestop. Det kræver ikke et samtykke5DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

fra patientens værge eller de pårørende. Dette slår SundhedsvæsenetsDisciplinærnævnet fast i en afgørelse.Nyhedsbrevet beskriver, med udgangspunkt i en konkret hændelse,lægens opgaver og ansvar ved stillingtagen til genoplivning.

Det Psykiatriske Ankenævn

•

Medicin givet med tvang

Nyhedsbrevet omtaler to principielle af-gørelser fra Det Psykiatriske Ankenævnom medicinering af psykiatriske patientermed tvang.Patienter skal have at vide, hvor meget oghvilken medicin, de skal have, hvis medi-cinen skal gives med tvang. Hvis dosis erusædvanlig, skal patienterne informeresom hvorfor.Det skal sikre, at patienterne på det bedstmulige grundlag kan tage stilling til, om de vil modtage behandlin-gen frivilligt.

2.2 Temarapporter og praksissammenfatningerTemarapporter tager forskellige aktuelle patientsikkerhedstemaer op.Temarapporter udarbejdes på baggrund af viden fra utilsigtede hændelser,og fra patientklager og erstatningssager.Patientombuddet har i 2012 udsendt følgende temarapporter:•

Dysfagi

En bred vifte af patienter har dysfagi. Detvil sige synkeproblemer. Patienterne er irisiko for at fejlsynke væske og mad tillungerne, hvorved der opstår risiko forkvælning og risiko for at udvikle en alvor-lig lungebetændelse.Ofte skyldes utilsigtede hændelser relate-ret til dysfagi, at personalet ikke følger dekostanvisninger, der er ordineret af fx energoterapeut.

6DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

•

Medicin

Temarapporten inddrager utilsigtede me-dicineringshændelser i hjemmeplejen ogplejeboliger.Rapporten viser, at der fortsat er proble-mer med medicinering i plejeboliger og ihjemmeplejen. Med udgangspunkt i me-dicineringsprocessens faser beskriver rap-porten de hyppigste utilsigtede hændelserog de løsningsforslag, der er rapporteret ihændelsesrapporterne.

•

Tarmperforation

Temarapporten var foranlediget af alvor-lige utilsigtede hændelser og patientkla-ger, der omhandlede patienter, der underoperation utilsigtet fik perforeret tarmen.Temarapporten sætter fokus på, hvadtarmperforation er, og hvad der kan læresaf utilsigtede hændelser, patientklager ogerstatningssager for at forebygge tarmper-forationer i relation til kirurgi.

•

Medicinhåndtering i sygeplejen

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn ud-sendte i november 2012 en praksissam-menfatning om medicinhåndtering i syge-plejen.Rapporten gennemgår nogle af de pligterog det ansvar personer har i forbindelsemed medicinhåndtering i forskellige situa-tioner.Sammenfatningens pointer er illustreretved forskellige afgørelseseksempler fraklagesager fra patienter og pårørende.Rapporten skal medvirke til at sætte fokuspå personers ansvar, så fremtidige hændelser kan forebygges.

7DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

2.3 OBS-meddelelser og advarslerOBS-meddelelserudsendes, når Patientombuddets læringsenhed bliver op-mærksom på nye alvorlige utilsigtede hændelser, som vurderes at kunne fo-rekomme på andre afdelinger og institutioner.Enadvarselfra Patientombuddet udsendes ved alvorlige hændelser der vur-deres at kunne gentage sig andre steder i sundhedsvæsenet, men hvor hæn-delsen har en karakter, der kræver, at der umiddelbart tages stilling til pro-blemet lokalt. Tidsfaktoren er afgørende ved udsendelse af advarsler.Advarsler og OBS meddelelser udsendes til de relevante officielle postkas-ser og publiceres på www.dpsd.dk og på www.patientombuddet.dk.

OBS-meddelelser udsendt i 2012:

•

Metabolisk acidose ved stort output i stomien

OBS-meddelelsen er baseret på en hændel-se, som omhandler en 37-årig patient medstort stomioutput. Patienten døde på grundaf metabolisk acidose. Metabolisk acidoseopstod, fordi syrebase-balancen i kropsvæ-sken blev for sur. Ved stort stomi outputkan kroppen udskille for meget base. Dettegav en overvægt af syrer i kropsvæsken. Enpatient udviklede svær metabolisk acidosepå grund af stort output i stomien.OBS-meddelelsen satte fokus på, at sund-hedspersonale bør være opmærksom på, atpatienter med stort stomioutput kan have betydelig risiko for at ud-vikle en potentiel dødelig metabolisk acidose.•

Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner

Patientombuddets læringsenhed fandt noglemønstre i de utilsigtede hændelser mednødkald, som udgjorde potentielle patient-sikkerhedsproblemer i alle kommuner.Hændelserne omhandlede borgere, der varfaldet;ohvor nødkaldet ikke virkede.ohvor borgeren ikke kunne tilkaldehjælp om natten, fordi nødkaldet varuden for rækkevidde,ohvor nødkaldet blev besvaret, mender kom aldrig et tilsyn til borgeren.8DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

Andre hændelser omhandlede nødkald;ohvor batteriet i nødkaldet var fladt og derfor ikke virkede,ohvor vagtcentralen ikke kunne finde ud af, hvem borgerenvar i systemet.•

Smerteplastre

Patientombuddets læringsenhed fandt noglemønstre i de utilsigtede hændelser medsmerteplastre, som udgjorde potentielle pa-tientsikkerhedsproblemer på sygehuse og ikommuner.OBS-meddelelsen omhandlede patienter,hvor smerteplastre enten var ordineret meden forkert dosis, eller var administreret påforkerte tidspunkter.

•

Enhedsfejl på recepter på Victoza ud-

skrevet fra ’Diabetes Rask’

Patientombuddet fik flere meldinger om, atrecepter på Victoza udskrevet fra medicin-modulet i Diabetes Rask, blev udskrevetmed en forkert enhedsbetegnelse.Fejlen blev rettet af leverandøren inden foren uge på alle systemer i landet.

Advarsler i 2012:

Patientombuddet har ikke skønnet det nødvendigt at udsende advarsler i2012.

2.4 DPSD i talPatientombuddet har i 2012 udgivet en ny publika-tionstype – DPSD i tal.'DPSD-i-tal' vil forsøge at skabe både overblik ogindblik i forskellige patientsikkerhedsproblemstil-linger.

9DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

Ideerne til analyser i publikationen kan være baseret på forslag fra brugerne.I første udgivelse af ’DPSD-i-tal’ blev der redegjort for en simpel metode tilat finde andel af rapporter med anonym rapportering. Herefter blev der visten metode til at vise regionale og kommunale forskelle i, hvor ofte sund-hedspersoner rapporterer med navn i rapporterne.Første udgave af 'DPSD-i-tal' viste også en simpel metode til at vurderesagsbehandlingstiden, og en metode som kunne anvendes til at belyse regio-nale og kommunale forskelle.

3 PartnerskaberFormålet med at indgå partnerskaber om anvendelsen af Patientombuddetsdata er, at opnå en større udnyttelsesgrad af Patientombuddets data, såledesat fx utilsigtede hændelser kan indgå i analyser, der foretages af andre inte-ressenter med henblik på at forbedre kvalitet og patientsikkerhed for patien-ter.Interessenterne kan bidrage med kompetencer og resurser, som ombuddetikke selv er i besiddelse af.Gennem partnerskaber og ved en koordinering af indsatser mellem aktører-ne i sundhedsvæsenet vil Patientombuddets aktiviteter få mere gennem-slagskraft.Indgåelse af partnerskaber indebærer i hovedtræk, at Patientombuddet stillerdata til rådighed i bearbejdet form.Der er en lang række samarbejdskonstellationer, som kan indgå i et ad hocpartnerskab:••Fx et samarbejde med større patientforeninger til belysning af særligeproblemstillinger for en bestemt patientgruppeEtablering af samarbejde med forskere eller videnskabelige selskaber,der ønsker at benytte Patientombuddets data som en del af deres forsk-ningPatientombuddet kan stille data til rådighed for arbejdsgrupper, der revi-derer eller udarbejder nye patient- eller pakkeforløb, således at viden frautilsigtede hændelser, klage- og erstatningsankesager anvendes proaktivttil at forebygge gentagelserPatientombuddet kan stille data til rådighed for undervisere og patient-skoler, der planlægger patientundervisning, således at viden fra utilsig-tede hændelser, klage- og erstatningssager anvendes proaktivt til at for-berede patienter og pårørende til et indlæggelsesforløbPatientombuddet kan analysere og opstille nationale mønstre i utilsigte-de hændelser, klage- og erstatningssager, som stilles til rådighed forsundhedsvæsenet til brug for det lokale arbejde med kvalitetsudvikling.

•

10DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

En forudsætning for at Patientombuddet kan indgå en aftale om leverance afdata til et partnerskab er, at der foreligger en detaljeret projektbeskrivelse,som sandsynliggør, at projektet kan gennemføres. Det er yderligere en be-tingelse, at Patientombuddet får mulighed for at publicere slutproduktet påsin hjemmeside, efter det har været offentliggjort.Partnerskaber om DPSD data i år 2012 kan ses i skemaet nedenfor:AmgrosDer laves løbende udtræk når det er relevantfor RADS-arbejdet.Der laves løbende et træk over moderate, al-vorlige og dødelige medicineringsfejl. POB harscreenet de moderate medicineringsfejl forevt. relevante hændelser. Redaktionen gen-nemgår de dødelige og alvorlige, og det vurde-res, om der skal Patientsikkerhedsadvarsler påpræparater i medicin.dk.Projekt om Methotrexate.Projekt om Methotrexate.Projekt om Methotrexate.Den nationale arbejdsgruppe for patientsikker-hed i kræftforløb med projektgrupper inden formonitorering af kræftforløb, diagnostik, over-gange, kemoterapi, stråleterapi og overgange.Risikosituationsmedicin.Projekt om patientsikkerhedsmæssige konse-kvenser af at sundhedsvæsenet indfører tek-nologiske værktøjer (EPJ, elektroniske medi-cinadministrationsmoduler, talegenkendelse o.lign).

Dansk Lægemiddelin-formation

Enheden for patient-sikkerhed i region Ho-vedstaden.GigtforeningenKlinisk farmakologiskafdeling på BispebjergHospital ogKræftens BekæmpelseRådgivende udvalg formedicinområdet

Ålborg Universitet

4 Undervisning og temadageSom en del af videreformidlingenaf den viden og læring, som kanuddrages af patienternes henven-delser og rapportering af utilsigte-de hændelser, har Patientombud-dets ansatte har i 2012 deltagetsom oplægsholdere på mange kur-ser og konferencer både i indland11DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter

og i udlandet. Oplæggene har primært handlet om:••••Patientombuddets opgaver, ansvar og organisationDansk PatientsikkerhedsdatabaseRisikostyring, herunder analyse og opfølgning af utilsigtede hændel-ser, klager og erstatningssagerBrugerinvolvering.

Patientombuddets læringsenhed har i 2012 holdt omkring 60 foredrag. Fo-redragsstederne har blandt andet været de 5 regioner, kommuner, privatho-spitaler, Syddansk Universitet, Dansk Sygepleje Råd, WHO og patientfor-eninger, patientvejledere, speciallæger, HOPE m.fl.Herudover har Patientombuddet afholdt to temadage for sundhedspersonerom DPSD og om medicinering.

Temadag om Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Temadagen blev afholdt den 7. juni 2012 på Herlev Hospital. Der var ca.150 deltagere.Temadagen var henvendt til ledelse og sundhedspersonalei sundhedsvæse-net med speciel interesse i DPSD.Patientombuddet præsenterede lovgrundlaget for arbejdet med DPSD oggennemgik sagsbehandlingeni DPSD herunder den minimale sagsbehand-ling og WHO-klassifikationen. Der var desuden en kort gennemgang af rap-port- og statistikmodulet.

Temadag om medicineringsprocessen.

Temadagen blev afholdt den 20. november 2012 på Herlev Hospital. Dervar over 300 deltagere.Temadagen var henvendt til ledelse og sundhedsper-sonale, der er involveret i medicinering. Dagen hav-de til formål at se hvor og hvornår, det går galt imedicineringsprocessen, samt drage læring af hæn-delserne. Der var præsentationer fra Patientombud-det samt fra eksterne oplægsholdere.Temadagen viste, at fejl stadig sker. Men 312 til-meldte og næsten 90 på venteliste til temadagen vi-ser også, at mange gerne vil arbejde for at forbedrekvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Te-madagen viste ligeledes, at der sker spændende initiativer på vejen mod enøget risikobevidsthed og patientsikkerhed.Der er på baggrund af tamadagen udarbejdet en temarapport med en beskri-velse af indlæggene.12DPSD Årsberetning 2012 – Bilag.- Læringsaktiviteter