IndholdForord ........................................................................................................................ 41 Indledning ............................................................................................................... 52 Præsentation af Det Psykiatriske Ankenævn ........................................................... 63 Nøgletal ................................................................................................................... 74 Sagsgang ................................................................................................................. 84.1 Klageberettigelse ................................................................................................. 84.2 Formelle regler .................................................................................................... 84.3 Patientombuddets forberedelse af sagen ................................................................. 94.4 Afgørelsen .......................................................................................................... 95 Principielle afgørelser............................................................................................ 115.1 Tvangsbehandling .............................................................................................. 115.2 Beroligende middel med magt ............................................................................. 185.3 Tvang i psykiatrilovens forstand ........................................................................... 215.4 Øvrige udvalgte afgørelser .................................................................................. 226 Sager ved Folketingets Ombudsmand og domstole ............................................... 267 Læring ................................................................................................................... 278 Forventninger til fremtiden ................................................................................... 28Bilag ......................................................................................................................... 29

Forord2012 har været endnu et interessant år for Det Psykiatriske Ankenævn med spæn-dende og udfordrende problemstillinger. Ændringerne der blev indført den 1. oktober2010 i psykiatriloven har også i 2012 betydet, at ankenævnet har udviklet og formetsin praksis nærmere, blandt andet om indholdet af motivationen og omfanget af be-tænkningstiden forud for en beslutning om tvangsbehandling. Ankenævnet har desu-den i en række afgørelser i 2012 taget stilling til hvilke betingelser, der skal være op-fyldt ved en tvangsbehandling, hvis behandlingen overstiger den sædvanlig anvendtedosis for et lægemiddel.Foruden tvangsbehandling, behandler ankenævnet ofte klager over afgørelser om ind-givelse af beroligende middel med magt. Derfor har ankenævnet også haft særlig fo-kus på dette område i sine afgørelser og tydeliggjort hvilke krav, der skal være op-fyldt, før der kan indgives beroligende middel med magt. I relation til udformningen afafgørelserne har ankenævnet i begrundelserne fokuseret på at fremhæve de konkreteomstændigheder i hver enkelt sag i relation til reglerne i psykiatriloven og de hensyn,der ligger bag lovgivningen.Ankenævnet har på denne baggrund både sat fokus på praksis vedrørende tvangsbe-handling og indgivelse af beroligende middel med magt i denne årsberetning.Det er vores håb, at ankenævnets tydeliggørelse af praksis på disse områder fortsatvil bidrage til kvalitetsudvikling i behandlingen af patienter på landets psykiatriske af-delinger.Enkeltdele af årsberetningen har tidligere været offentliggjort som nyhedsbrev fra Pa-tientombuddet.Henrik Gunst AndersenFormand

1 IndledningDet Psykiatriske Ankenævn behandler klager over afgørelser fra de psykiatriske pati-entklagenævn ved de respektive statsforvaltninger. I klager over tvang i psykiatrientages der stilling til om psykiatrilovens betingelser for anvendelse af tvangsforanstalt-ninger har været opfyldte.Det Psykiatriske Ankenævn blev oprettet den 1. januar 2011 som et selvstændigtnævn. Sammensætningen af nævnet med en dommer, to psykiatere og to lægfolk erfastsat i psykiatriloven for at sikre en faglig kompetent behandling af sagerne og sikrepatienternes tillid til ankenævnets afgørelser.Et vigtigt og grundlæggende princip for alle Det Psykiatriske Ankenævns afgørelserom tvangsanvendelse er det mindste middels princip.Et tvangsindgreb opleves oftest som meget indgribende for den patient, der udsættesherfor og tvang må derfor ikke anvendes i videre omfang end, hvad der er nødvendigtfor at opnå det tilsigtede formål. Det vil sige, at der i videst muligt omfang skal tageshensyn til patientens selvbestemmelse, selvrespekt og værdighed, og tvangsanven-delsen skal udføres så omsorgsfuldt, som det i situationen er muligt.Det mindste middels princip er fastslået i psykiatrilovens § 4, og medfører, at tvangikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivilligemedvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænk-ningstid. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnåetherved, og er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.Derudover skal tvang udøves så skånsomt som muligt og med størst hensyntagen tilpatienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

2 Præsentation af Det Psykiatriske AnkenævnDet Psykiatriske Ankenævn er ankeinstans for afgørelser truffet af de psykiatriske pa-tientklagenævn ved statsforvaltningerne.Ankenævnet kan alene behandle ankesager om tvangsbehandling, fysisk magtanven-delse, indgivelse af beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemerog særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer samtaflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, RegionSjælland. Dette følger af psykiatrilovens § 38, stk. 1. De psykiatriske patientklage-nævns afgørelser om anden tvang kan indbringes for retten.Ankenævnet er uafhængigt af instruktioner om den enkelte sags behandling og afgø-relse. Ankenævnets afgørelser kan ikke indbringes for en anden administrativ myn-dighed.Ved afgørelsen tager ankenævnet stilling til, om betingelserne for at udøve tvang ihenhold til psykiatriloven var til stede på det tidspunkt, hvor tvangsindgrebet blev fo-retaget.En klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives senest tre måneder efter, at kla-geren har fået meddelelse om det psykiatriske patientklagenævns afgørelse. Anke-nævnet kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler her-for. Det er ankenævnets praksis at vurdere, at fristen løber fra det tidspunkt, hvor 1.instansafgørelsen kom frem til klager.Ankenævnet er et fast udpeget nævn. Det består af fem medlemmer: en formand,som er dommer og udpeget af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, to medlem-mer, der skal være psykiatere beskikket efter indstilling fra Lægeforeningen og tomedlemmer beskikket efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer. Derudoverer der udpeget en række stedfortrædere for medlemmerne. Nævnets sammensætningfremgår af bilag 2.Nævnet træffer afgørelse ved stemmeflerhed. Et eventuelt mindretal kan afgive min-dretalsudtalelse, og den vil fremgå af afgørelsen. Afgørelserne træffes dog i langt defleste tilfælde af et enigt nævn.Forvaltningslovens regler om inhabilitet gælder for alle nævnsmedlemmerne, ligesomde naturligvis også er underlagt tavshedspligt.Det Psykiatriske Ankenævn sekretariatsbetjenes af Patientombuddets Patientklage-center.De nærmere regler om Det Psykiatriske Ankenævn findes i bekendtgørelse nr. 1574 af20. december 2010 om forretningsorden for Det Psykiatriske Ankenævn (bilag 1).

3 NøgletalDet Psykiatriske Ankenævn modtog 95 klager over afgørelser i de psykiatriske pati-entklagenævn i 2012. Til sammenligning blev der i 2010 og 2011 modtaget henholds-vis 97 og 124 sager. Det svarer til et fald i antallet af klager fra 2011 til 2012 på 23procent.Ankenævnet afsluttede 128 sager i 2012. Sagerne var sager indkommet i både i 2011og 2012. Derfor var tallet af afsluttede sager højere end antallet af modtagne sager.Ankenævnet afgjorde 110 sager og afholdt 10 møder i 2012. Af de 95 nye ankesagerblev 18 sager afsluttet på anden måde end ved afgørelse, især fordi klager trak sinanke tilbage.Ankenævnet tiltrådte i 58 sager de psykiatriske patientklagenævns afgørelser.Det svarer til 53 procent af alle afgjorte klager.Ankenævnet ændrede i 51 sager de psykiatriske patientklagenævns afgørelser,hvilket svarer til 46 procent.Ankenævnet hjemviste 1 sag til fornyet behandling, hvilket svarer til 1 procent.

4.2 Formelle reglerNår en sag er modtaget i Patientombuddet, undersøges det, om forholdet falder underankenævnets kompetence, om der er truffet afgørelse i 1. instans vedrørende det for-hold, der klages over, om klagen er indgivet af en klageberettiget samt om klagen erforældet.Hvis Patientombuddet modtager en anke over et forhold, der falder udenfor ankenæv-nets kompetence, må ombuddet afvise at behandle anken og i stedet henvise patien-ten til den rette myndighed.Eksempel på klage, der faldt udenfor ankenævnets kompetence:Klage over manglende klagevejledning og underretningEn patient klagede over, at han i forbindelse med en række tvangsindgrebikke fik klagevejledning, samt at han ikke blev underrettet om tvangsindgre-bene forud for disse.Det Psykiatriske Ankenævnet oplyste, at det fremgår af § 31 i lov om tvang ipsykiatrien, at en patient, inden frihedsberøvelse iværksættes og andentvang anvendes, skal underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænktetvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål. Det fremgår videre af §32, at ved enhver anvendelse af tvang skal patienten vejledes om adgangentil at påklage indgrebet. Det Psykiatriske Ankenævn er en ankeinstans, ogkan derfor alene tage stilling til forhold, som det psykiatriske patientklage-nævn som 1. instans har truffet afgørelse om.Det var ankenævnets opfattelse, at ankenævnet kan behandle klager overmanglende underretning efter § 31 og manglende klagevejledning efter §32, når der er tale om et tvangsindgreb, der er omfattet af ankenævnetskompetence, idet disse forhold har en tæt tilknytning til selve tvangsindgre-bet, og i forbindelse med tvangsbehandling kan medføre, at klagen får op-sættende virkning.8

4.3 Patientombuddets forberedelse af sagenIndledningsvist vurderer Patientombuddet, om der er behov for at indhente mere ma-teriale. Når sagen er tilstrækkeligt oplyst, vurderer Patientombuddet, om sagens par-ter skal høres over det indhentede materiale.Parterne høres over det materiale, de ikke allerede er bekendt med, og som er tilugunst for den pågældende part. Efter den eventuelle partshøring bliver der udarbej-det et udkast over de faktuelle forhold, der juridisk kan lægges til grund, og der bliveropstillet sundhedsfaglige spørgsmål.Herefter bliver sagen vurderet af en sagkyndig lægekonsulent med speciale i psykiatri,og derefter udarbejder Patientombuddet et forslag til afgørelse.

4.4 AfgørelsenDet Psykiatriske Ankenævns møder bliver holdt skiftevis som telefonmøder og vedfremmøde.Ankenævnet kan tiltræde, ændre, hjemvise eller ophæve afgørelser fra de psykiatri-ske patientklagenævn.Ved tiltrædelse forstås, at Det Psykiatriske Ankenævn er enig i det psykiatriske pati-entklagenævns afgørelse. Ved ændring forstås en annullering af det psykiatriske pati-entklagenævns afgørelse kombineret med en ny afgørelse, som træder i stedet forden oprindelige.Ved ophævelse forstås en afgørelse om, at det psykiatriske patientklagenævns afgø-relse træder ud af kraft, uden at der træffes en ny afgørelse, som træder i stedet forden oprindelige. Ophævelse kan blandt andet ske som følge af manglende kompeten-ce hos det psykiatriske patientklagenævn, for eksempel hvis indgrebet ikke er regule-ret af psykiatriloven.Bliver anken hjemvist betyder det, at Det Psykiatriske Ankenævn overlader det til detpsykiatriske patientklagenævn at træffe en ny afgørelse i sagen. Hvis der er tale omrent formelle fejl som for eksempel skrivefejl, herunder at det psykiatriske patientkla-genævn har anført forkerte datoer eller navne i sin afgørelse, vil Det Psykiatriske An-kenævn som udgangspunkt rette fejlen. Er der tale om en indholdsmæssig fejl, som

for eksempel at afgørelsen er truffet på et klart utilstrækkeligt eller forkert faktuelteller retligt grundlag, vil ankenævnet hjemvise sagen til fornyet behandling.Det Psykiatriske Ankenævns kompetence følger de psykiatriske patientklagenævnskompetence. Det betyder, at ankenævnet alene tager stilling til forhold, der er tagetstilling til i det psykiatriske patientklagenævns afgørelse. Ankenævnet foretager vedsin afgørelse en fuld prøvelse af det psykiatriske patientklagenævns afgørelse, herun-der faktum, regelfortolkningen, den konkrete regelanvendelse og bevisafvejningen.Afgørelserne fra ankenævnet indeholder altid en selvstændig begrundelse.Det Psykiatriske Ankenævn tager dog i praksis ikke stilling til samtlige udsagn i afgø-relsen fra det psykiatriske patientklagenævn, hvis det kun er nødvendigt at tage stil-ling til dele af afgørelsen.Ankenævnet tager derfor ikke tage stilling til, om en klage burde have været tillagtopsættende virkning, såfremt ankenævnet finder, at patienten ikke var sindssyg, ellerat patienten ikke var tilstrækkeligt motiveret for frivillig behandling. Ligeledes vil an-kenævnet ikke foretage en fuld prøvelse af en afgørelse fra det psykiatriske patient-klagenævn om afledte tvangsforanstaltninger, hvis ankenævnet i en tidligere afgørel-se ikke har kunnet godkende den beslutning, hvorpå de efterfølgende tvangsindgrebbygger.Det Psykiatriske Ankenævn kan i egenskab af ankeinstans tage stilling til visse klagerover sagsbehandlingen i 1. instans, nemlig hvor der er klaget over forhold, som efterderes karakter er egnede til at øve indflydelse på afgørelsens indhold. Det falder såle-des uden for ankenævnets kompetence at behandle klager, der alene vedrører detpsykiatriske patientklagenævns sagsbehandling uden samtidig at omfatte afgørelsensindhold. Ligeledes falder det udenfor Det Psykiatriske Ankenævns kompetence at be-handle klager over navngivne sundhedspersoner, hvis der ikke samtidigt klages overselve beslutningen om tvang.Når afgørelsen træffes, vurderer ankenævnet samtidig, om afgørelsen skal offentlig-gøres i anonymiseret form på Patientombuddets hjemmeside.Den endelige afgørelse bliver sendt til klageren, sygehuset, det psykiatriske patient-klagenævn, regionen samt Sundhedsstyrelsen.

5.1 TvangsbehandlingFokus for dette emne er dels en fortsættelse af sidste års beretning om, hvordanmindste middels princippet kommer til udtryk i sager om tvangsbehandling i relationtil patientens betænkningstid. Derudover har vi valgt at sætte fokus på den informati-on om præparat og dosis, en patient har krav på, når patienten skal tvangsbehandles,samt at dosis, der ligger udover det sædvanlige dosisområde, skal begrundes konkret.Sidst i afsnittet har vi medtaget en afgørelse om ECT-behandling og motivationen her-for. Ankenævnet har i 2012 kun haft én sag om ECT-behandling med tvang. Afgørel-sen berører endvidere reglerne om, hvorvidt en klage over en tvangsbehandling skaltillægges opsættende virkning.5.1.1 BetænkningstidVed en lovændring i 2010 blev bestemmelserne om betænkningstid inden iværksæt-telse af tvangsbehandling ændret. I 2011 traf Det Psykiatriske Ankenævn derfor deførste afgørelser efter de nye bestemmelser, og praksis er gennem 2012 blev videre-udviklet.BaggrundPsykiatrilovens § 12, stk. 5, fastslår, at patienten, forud for overlægens beslutning omtvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighedtil at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal haveen passende varighed, dog højst tre dage. Betænkningstiden giver patienten en reelmulighed for at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen samt så vidt muligtat drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.Formålet med betænkningstiden er så vidt muligt at motivere patienten til at lade sigbehandle frivilligt og undgå tvangsbehandling. Patienten skal i betænkningstiden dag-ligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalfø-res.Det fremgår af loven, at en patient har krav på højst tre dages betænkningstid, indender træffes beslutning om tvangsbehandling. Dette forhindrer ikke overlægen i at givepatienten en længere betænkningstid, da det skal vurderes konkret i hvert enkelt til-fælde, hvor lang betænkningstiden skal være for at opfylde formålet med at undgåtvang og motivere patienten til at lade sig behandle frivilligt. Betænkningstiden ansesfor at være påbegyndt, når der er ordineret behandling med et konkret medikament,og patienten er informeret om det.

Det er ankenævnets opfattelse, at der skal foretages en konkret afvejning af, om pa-tienten i betænkningstiden har haft reel mulighed for at overveje sit eventuelle sam-tykke til behandlingen, så vidt muligt sammen med sin patientrådgiver. I tilfælde hvorpatienten ikke har haft en sådan mulighed, vil betingelserne for tvangsbehandling ikkevære opfyldt, med mindre der konkret forelå en akut situation.Konkrete afgørelserNedenstående tre sager er afgjort i 2012 og er udtryk for Det Psykiatriske Ankenævnspraksis vedrørende varighed af betænkningstiden forud for beslutning om tvangsbe-handling.

Tvangsbehandling iværksat efter to dages betænkningstidEn 38-årig mand blev den 10. februar 2012 tvangsindlagt på psykiatrisk af-deling i henhold til dom. Det blev vurderet, at han befandt sig i en psykotisktilstand præget af forfølgelsesforestillinger, fremstod garderet mistroisk,vred, udskældende og uden sygdomserkendelse.Den 5. marts 2012 blev der ordineret tablet Zyprexa 20 mg, subsidiært in-jektion Zyprexa 10 mg, begge justeret efter virkning, som han skulle moti-veres for de kommende dage, da han nægtede at modtage behandlingenfrivilligt.Den 7. marts 2012 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling medZyprexa 20 mg justeret efter virkning.Det Psykiatriske Ankenævn fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning, idet det var dokumenteret, at patientenfik en passende betænkningstid, da han fik lejlighed til at overveje sit even-tuelle samtykke til behandlingen den 5. og 6. marts, før beslutning omtvangsmedicinering blev truffet den 7. marts.Ankenævnet bemærkede endvidere, at der var truffet beslutning om tvangs-behandling med Zyprexa 20 mg justeret efter virkning, men at der ikke varangivet en maksimal dosis.Det var hertil ankenævnets opfattelse, at det måtte forstås, at dosis alenekunne justeres i nedadgående retning, da det fremgår af pro.medicin.dk, atsædvanlig dosisinterval for Zyprexa er op til 20 mg.

Den 16. maj 2012 blev der ordineret behandling med 0,5 mg tablet Risper-dal, subsidiært injektion Seranase 0,5 mg, begge stigende inden for sæd-vanligt dosisinterval efter effekt og bivirkninger. Patienten skulle de kom-mende dage motiveres for behandlingen, da hun nægtede at modtage denfrivilligt.Fra den 18. til den 20. maj 2012 blev patienten tilbudt behandling med 0,5tablet Risperdal, hvilket hun fortsat var afvisende overfor.Den 21. maj 2012 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling med detordinerede præparatDet Psykiatriske Ankenævn fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning, idet det var dokumenteret, at patientenfik en passende betænkningstid, da hun fik lejlighed til at overveje sit even-tuelle samtykke til behandlingen tre dage, før beslutning om tvangsmedici-nering blev truffet.Ankenævnet bemærkede hertil, at patienten var frivilligt indlagt, og at hunderfor ikke havde tilknyttet en patientrådgiver, før der ved beslutning omtvangsbehandling den 21. maj 2012 blev beskikket en.

Tvang iværksat efter et døgns betænkningstidEn 27-årig mand blev den 19. juli 2012 indlagt på psykiatrisk afdeling. Hanfremstod ved indlæggelsen i en psykotisk tilstand præget af høre- og føle-hallucinationer og styringsoplevelser, der nedsatte hans koncentration i in-validerende grad.Den 23. juli 2012 blev der ordineret behandling med tablet Abilify 15 mgdagligt, subsidiært injektion Abilify 9,75 mg x 2. Patienten skulle de kom-mende dage motiveres for behandlingen, da han nægtede at modtage denfrivilligt.Den 23. juli 2012 blev patienten motiveret for behandling med Abilify 15mg. Fra den 24. juli kl. 11 til den 25. juli kl. 14 blev patienten motiveret forbehandling med Abilify 15 mg stigende til max 30 mg, subsidiært injektionAbilify 9,75 mg i.m. to gange dagligt stigende til max tre gange dagligt.Den 25. juli 2012 kl. 14 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling ioverensstemmelse med motivationen fra en 24. juli.Ankenævnet fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgri-bende foranstaltning, idet det var dokumenteret, at patienten fik en passen-de betænkningstid, da han fik lejlighed til at overveje sit eventuelle samtyk-ke til hele behandlingen gennem et døgn, før beslutning om tvangsmedicine-ring blev truffet.

5.1.2 Motivation for konkret dosisintervalBaggrundAfgørelsen om behandlingsform og indhold skal træffes i overensstemmelse med reg-lerne i psykiatrilovens § 4 om det mindste middels princip.En patient skal kunne forholde sig til hvilket præparat og hvilken dosis, som vil findeanvendelse ved en eventuel beslutning om tvangsbehandling. Det er derfor en betin-gelse, at der motiveres for en konkret behandling. Motivationen skal foretages løben-de, og tvangsbehandling skal iværksættes med det præparat og den dosis, der er mo-tiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde an-det.Når der træffes beslutning om tvangsbehandling af en patient, er beslutningen oftedelt op i et primært og et sekundært præparat. I mange tilfælde vil der blive truffetbeslutning om tvangsbehandling med et dosisinterval af det primære præparat. DetPsykiatriske Ankenævn har i den forbindelse slået fast i en række afgørelser, at pati-enten skal motiveres for hele den primære behandling. Når den primære behandlinginvolverer et dosisinterval, skal patienten motiveres for hele intervallet.Konkret afgørelseAfgørelsen vedrører en beslutning om tvangsbehandling med et dosisinterval, hvorpatienten ikke blev motiveret for hele den primære behandling. Afgørelsen er ogsåomtalt i Det Psykiatriske Ankenævns nyhedsbrev af 23. november 2012.

Tvangsbehandling med dosisintervalEn 63-årig kvinde, der var indlagt på psykiatrisk afdeling på grund af forføl-gelsesforestillinger og tankeforstyrrelser, blev den 2. august 2011 vurderetat være psykotisk i en sådan grad, at der blev besluttet tvangsbehandling,hvis ikke hun ønskede frivillig behandling.Der blev herefter ordineret injektion Rispolept 25 mg i.m. i 14 dage og her-efter injektion Risperdal depot 37,5 mg hver 14. dag, samt smeltetablet Ri-sperdal 1 mg dagligt stigende med 1 mg ad gangen op til 4 mg med efter-følgende justering efter virkning, bivirkning og serumværdi.Kvinden blev den 2., 3. og 4. august 2011 tilbudt 1 mg Risperdal og 25 mgRispolept Consta, som hun nægtede at modtage. Den 2. og 4. august blevhun også tilbudt henholdsvis 25 mg Risperdal depot og Risperdal depot udendosisangivelse. Kvinden afviste behandlingen, ligesom hun den 4. august2011 afviste at modtage Abilify.Den 5. august 2011 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling medsmeltetablet Risperdal 1 mg optrappet med 1 mg dagligt til 4 mg med efter-følgende justering afhængig af virkning og bivirkninger til maximalt 10 mgdagligt. Behandlingen skulle aftrappes over tre uger efter påbegyndelse afdepotbehandling med injektion Rispolept Consta 25 mg i.m. og efter 14 dageinjektion Rispolept Consta 37,5 mg i.m. hver 14. dag med justering eftervirkning, bivirkning og serumværdi til maximalt 50 mg i.m. hver 14. dag.14

Ankenævnet konstaterede, at kvinden ikke var blevet motiveret for hele do-sisintervallet op til 10 mg Risperdal og dosisøgningen med Risperdal 1 mgdagligt til 4 mg.Ankenævnet oplyste, at en patient skal tilbydes en konkret behandling, såpatienten kan forholde sig til hvilket præparat, hvilken dosis og eventueltdosisinterval, som vil finde anvendelse ved beslutning om tvangsbehandling.Motivationen skal foretages løbende, og tvangsbehandling skal iværksættesmed det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre derforeligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet. Ankenævnetbemærkede, at motivationsdagene ikke kunne betragtes som betænknings-tid til beslutningen om tvangsbehandling. Baggrunden var, at kvinden i detre dage ikke var motiveret for hele dosisintervallet.Ankenævnet fastslog, at der ikke var truffet beslutning om iværksættelse aftvangsbehandling med den dosis og dosisøgning, der igennem tre dage varmotiveret for. Da indholdet af motivationen og beslutningen ikke var ens,havde kvinden reelt ikke haft mulighed for at tage stilling til behandlingen.Ankenævnet kunne derfor ikke godkende den beslutning om tvangsbehand-ling, som overlægen traf den 5. august 2011.

5.1.3 Konkret motivation for usædvanlig høj dosisBaggrundAf § 4 i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psyki-atriske afdelinger fremgår, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvedelægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.Konkret afgørelseAfgørelsen vedrører en beslutning om tvangsbehandling med en dosis, der går udover den på pro.medicin.dk angivne sædvanlige dosis, og hvor der ikke af beslutnin-gen fremgik en begrundelse for den usædvanlige høje dosis.Tvangsbehandling med usædvanlig høj dosisEn 58-årig mand var indlagt på psykiatrisk afdeling på grund af forskelligeforfølgelsesforestillinger. Den 2. juli 2012 blev manden vurderet psykotisk ien sådan grad, at overlægen besluttede iværksættelse af tvangsbehandling,hvis ikke han ønskede frivillig behandling. Overlægen ordinerede som pri-mær behandling tablet Zyprexa 10 mg dagligt stigende til maximalt 40 mgdagligt, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg stigende til maximalt 20 mgdagligt i højst tre på hinanden følgende dage og tertiært injektion Serenase5 mg stigende til maximalt 10 mg dagligt.Manden blev i perioden frem til den 6. juli 2012 dagligt tilbudt behandlingen,hvorefter der blev truffet beslutning om at iværksætte tvangsbehandlingmed det, som blev ordineret den 2. juli 2012.15

Ankenævnet oplyste, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk,at tablet Zyprexa gives i doser på 5-10 mg én gang dagligt. Vedligeholdel-sesdosis er sædvanligvis 5-20 mg dagligt. Det kan dog være nødvendigt –og forsvarligt – at øge dosis op til højest 40 mg i døgnet.Ankenævnet fandt, at der ikke var tale om afprøvede lægemidler i sædvanligdosering.Ankenævnet fastslog, at den ordinerede dosis på op til 40 mg Zyprexa gikud over det sædvanlige dosisinterval på 5-20 mg. Der fremgik ikke en kon-kret begrundelse i journalen, ligesom manden ikke var blevet informeret om,at der var tale om en dosis ud over det sædvanlige.Ankenævnet bemærkede også, at det var noteret i journalen den 2. juli2012, at ’man ind imellem må øge doseringen til 40 mg for at opnå ønsketeffekt’. Ankenævnet fandt, at dette ikke kunne udgøre en konkret begrun-delse for - og information til manden om - at han havde brug for medicin udover den sædvanlige dosis.

Tvangsbehandling med ECTEn 52-årig kvinde var frivilligt indlagt på en psykiatriske afdeling. Den 4. juni2012 blev der ordineret ECT-behandling til den 5., 6. og 8. juni 2012.Efter behandlingen var afsluttet blev der indgivet en klage til Det Psykiatri-ske Patientklagenævn, som underkendte beslutningen om ECT-behandlingmed tvang. Klagen blev ikke tillagt opsættende virkning.Ankenævnet fandt efter en samlet vurdering, at kvinden var sindssyg, og atdet ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle hende, da udsigten tilhendes helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellersville blive væsentligt forringet. Nævnet lagde vægt på, at hun befandt sig ien psykotisk tilstand præget af vrangforestillinger, groft forstyrret adfærd ogaggressivitet. Hun var kataton med forstyrret bevægemønster og uro, usam-let, og med forstyrrelser af regulering af fysiske funktioner, herunder appe-tit, søvn, bevidsthed og bevægelse.

Ankenævnet fandt endvidere, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning.Ankenævnet lagde vægt på, at kvinden blev motiveret for ECT-behandlingden 1. juni 2012 med oplysning om, at der blev stilet mod start på behand-lingen den 4. juni 2012, samt motiveret igen den 3. juni 2012 kl. 13.30 for-ud for beslutningen om tvangsbehandling den 4. juni 2012 kl. 8.Ankenævnet bemærkede, at der ikke fremgik oplysninger af journalen omen eventuel motivation den 2. juni 2012.Det var hertil ankenævnets opfattelse, at kvinden ikke på baggrund af denmanglende motivation den 2. juni 2012 kunne antages at have haft en for-ventning om, at tvangsbehandling ikke længere var indiceret, da hun den 1.juni 2012 var oplyst, at der blev stilet mod opstart på behandling den 4. juni2012.Ankenævnet oplyste, at det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 3, at tvangs-behandling med elektrostimulation kun må iværksættes, hvis patienten befin-der sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.Det var ankenævnets opfattelse, at en patient, forud for overlægens beslut-ning om tvangsbehandling, skal informeres om behandlingens formål, virk-ninger og mulige bivirkninger.Ankenævnet fandt efter en konkret vurdering, at det kunne lægges til grund,at kvinden blev forsøgt informeret om formål, virkninger og bivirkninger vedECT-behandling, men at dette ikke var muligt på grund af hendes reaktionpå informationen.Ankenævnet lagde vægt på, at kvinden, da overlægen oplyste, at der skulleskabes mulighed for at kvinden kunne påbegynde ECT-behandling, blev højt-råbende og udskældende og ville rejse sig fra sengen, for at løbe efter læ-gen.Ankenævnet fandt derfor, at betingelserne for tvangsbehandling var opfyld-te.Ankenævnet bemærkede dog, at det bør fremgå af journalen, når det ikke ermuligt at informere patienten om formål, virkninger og bivirkninger ved be-handlingen.Ankenævnet fandt det berettiget, at klagen ikke var blevet tillagt opsætten-de virkning, da klagen var indgivet efter behandlingen havde fundet sted.Ankenævnet udtalte dog, at kvindens stærke, udtalte og konsekvente afvis-ning inden og i forbindelse med behandlingen burde have været opfattetsom en klage, således at der allerede i forbindelse hermed blev taget stillingtil, om klagen skulle tillægges opsættende virkning.

5.2 Beroligende middel med magtInden indgivelse af beroligende middel med magt til en patient, skal patienten tilbydesmedicinen til frivillig indtagelse for at sikre, at mindre indgribende foranstaltninger ik-ke er tilstrækkelige. Det skal journalføres, at behandling er tilbudt til frivillig indtagel-se, foruden at det forgæves er forsøgt at skærme patienten eller tale patienten til ro.BaggrundMindste middels princippet i psykiatrilovens § 4 fastslår, at tvang ikke må benyttes,før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Nårforholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid. Anvendelsenaf tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgri-bende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.Tvangen skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen tilpatienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. Tvangen måikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtedeformål.Ifølge psykiatrilovens § 17, stk. 2, kan lægen bestemme, at patienten om fornødentmed magt skal have et beroligende middel, såfremt det er af afgørende betydning forbedring af en meget urolig patients tilstand.Konkrete afgørelserNedenstående tre afgørelser illustrer mindste middels princippet ved indgivelse af be-roligende middel med magt, samt at der alene må anvendes afprøvede lægemidler isædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Klage over indgivelse af beroligende middel med magtEn 36-årig mand fik den 28. juni 2012 indgivet beroligende middel medmagt med injektion Cisordinol Acutard 100 mg i.m., injektion Akineton 5 mgi.m. og injektion Stesolid 10 mg i.m., da han havde motoriske ’katatone’ be-vægelser, der oftest er pinefulde oplevelser for patienterne.Den 23. juli 2012 fik han igen indgivet beroligende middel med magtmedinjektion Cisordinol Acutard 100 mg, injektion Akineton 10 mg og injektionStesolid 20 mg, da han var svært psykotisk med voldsom motorisk uro.Den 26. juli 2012 fik han atter indgivet beroligende middel med magt medinjektion Cisordinol Acutard 100 mg, injektion Akineton 5 mg og injektionStesolid 10 mg, da han var psykotisk, højtråbende og svær at tale med.Patienten klagede over beslutningerne om indgivelse af beroligende medicintil det psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningerne.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen, hvad angik den 28. junisamt den 23. juli 2012.

Ankenævnet fandt, at patienten opfyldte betingelserne for at indgive beroli-gende middel med magt den 28. juni 2012, da det var nødvendigt at bringeham til ro med henblik på en bedring af hans tilstand.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten havde en hjertelidelse og tidligerepå dagen var blevet medicineret med Zyprexa 20 mg med kortvarig effekt,og at Cisordinol Acutard har en mindre belastende virkning for hjertet endalmindelig Cisordinol, samt at der samtidig blev givet Akineton for at mod-virke bivirkninger ved Cisordinol Acutard.Ankenævnet fandt videre, at indgivelsen opfyldte kravene om mindst indgri-bende foranstaltning, da det var forsøgt at korrigere patienten ved at skær-me ham, tale ham til ro og ved at tilbyde ham medicin til frivillig indtagelse.Ankenævnet fandt videre, at patienten opfyldte betingelserne for at indgiveberoligende middel med magt den 23. juli 2012, da det var nødvendigt atbringe ham til ro med henblik på bedring af hans tilstand. Ankenævnet lagdevægt på, at han var voldsomt hyperaktiv og ukritisk indblandende, og bådehyperaktiviteten og hans konstante vågne tilstand var belastende for hjertet.Ankenævnet bemærkede, at det ikke fremgik af journalen, at man forindenhavde forsøgt at begrænse og korrigere patientens aktiviteter. Ankenævnetvurderede dog konkret, at patienten var i en væsentlig risiko for at udvikledelirium, som er en sygdomstilstand i kroppen, der er livstruende, hvis denikke behandles tilstrækkeligt.Ankenævnet lagde videre vægt på, at patienten reagerede utilstrækkeligt påmindre potent behandling, hvorfor Cisordinol Acutard var indiceret og densent indsættende effekt blev søgt imødegået af samtidig indgift af 20 mgStesolid, der virker inden for minutter, men ikke så kraftigt og ikke i så langtid.Ankenævnet ændrede afgørelsen, som angik indgivelsen af beroligende mid-del med magt den 26. juli 2012, idet ankenævnet fandt, at patienten ikkeopfyldte betingelserne for at indgive beroligende middel med magt.Ankenævnet lagde vægt på, at det fremgik af journalen, at patienten havdeværet psykotisk, højtråbende og svær at tale med, men at der i journalen oglægeerklæringen ikke var yderligere begrundelse for nødvendigheden ellerkvalificering af uroens grad eller egenart.Ankenævnet lagde videre vægt på, at man ikke forinden havde forsøgt atbegrænse og korrigere patientens aktiviteter, samt forsøgt at tale ham til roog tilbyde ham beroligende medicin til frivillig indtagelse.Ankenævnet lagde endvidere vægt på, at det fremgik af journalen, at detvar tre dage siden patienten havde modtaget Cisordinol Acutard, og at detvar planen, at han skulle have yderligere Cisordinol Acutard og skulle fort-sætte med det, indtil han var steget i dosis Leponex.Det var ankenævnets opfattelse, at indgivelse af beroligende medicin medmagt ikke kan benyttes som systematisk behandling mod den psykotisketilstand.19

Indgivelse af beroligende middel med magtDen 10. november 2011 fik en 61-årig mand indgivet beroligende middelmed magt med injektion Zeldox 20 mg samt injektion Ativan 4 mg, da hanvar højtråbende og psykotisk med vrangforestillinger. Han havde ikke syg-domsindsigt eller erkendt behandlingsbehov.Patienten klagede over beslutningerne om indgivelse af beroligende medicintil det psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningerne.Det Psykiatriske Ankenævn ændrede afgørelsen.Ankenævnet fandt, at betingelserne for at indgive beroligende middel medmagt var opfyldt, idet det var nødvendigt at bringe patienten til ro med hen-blik på bedring af hans tilstand. Ankenævnet bemærkede dog, at det ikkefremgik af journalen, at man forinden havde forsøgt at begrænse og korrige-re patientens aktiviteter, samt havde forsøgt at tale ham til ro.Ankenævnet lagde dog konkret vægt på, at patienten var bæltefikseret ogfarlig, samt at han fik tilbudt medicin til frivillig indtagelse.Det var ankenævnets opfattelse, at det skal begrundes konkret, såfremt derbesluttes en dosis, der er højere, end det der er angivet på pro.medicin.dksom sædvanlig dosis. Den konkrete begrundelse skal fremgå af journalenAnkenævnet lagde vægt på, at Zeldox blev anvendt i højere dosis end denpå pro.medicin.dk anbefalede startdosis, og at de konkrete begrundelserikke fremgik af journalen.Ankenævnet præciserede endvidere, at der skal anvendes afprøvede læge-midler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Det var an-kenævnets opfattelse, at der ved afprøvede lægemidler forstås præparater,som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7og som markedsføres her i landet.Ankenævnet fandt herefter ikke, at indgivelsen af beroligende middel medmagt opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanligdosering og med færrest mulige bivirkninger, idet Ativan ikke var godkendtved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og markedsfør-tes ikke i Danmark.

Indgivelse af beroligende middel med magtDen 30. november 2011 fik en 24-årig mand indgivet beroligende middelmed magt i form af Zyprexa 10 mg.Patienten klagede over beslutningen om indgivelse af beroligende medicin tildet psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningerne.Ankenævnet fandt, at patienten opfyldte betingelserne for at indgive beroli-gende middel med magt den 30. november 2011, da det var nødvendigt atbringe ham til ro med henblik på en bedring af hans tilstand. Ankenævnetlagde vægt på, at patienten var forvirret, forpint, desperat og truende.Ankenævnet fandt videre, at indgivelsen opfyldte kravene om mindste ind-gribende foranstaltning, da det var blevet forsøgt at korrigere patienten vedat skærme ham og tale ham til ro.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten var meget truende, devaluerendeog råbende ved bæltetilsyn. Han blev informeret om, at det kunne blivenødvendigt at tage en blodprøve med tvang, hvis ikke han ville indvillige i atfå den taget, da det var vigtigt at sikre, at han tog den udleverede medicin.Patienten kørte herefter sig selv op, var aggressiv i tonen, samt devalueren-de og provokerende. Han blev informeret om, at det kunne være nødven-digt, at han fik noget medicin at slappe af på, eventuelt med tvang, hvilkethan tolkede som en trussel. Han blev herefter yderligere opkørt, og havde etudtalt aggressionsniveau samt manglende alliance.Ankenævnet fandt på denne baggrund, at man på tilstrækkelig vis havdeforsøgt at tilbyde patienten beroligende medicin til frivillig indtagelse.

Ikke personlig skærmning i psykiatrilovens forstandEn 41-årig mand var indlagt på en retspsykiatrisk afdeling. Den 30. april2012 blev hans urin testet positiv for hash. Afdelingen havde mistanke om,at en medpatient havde leveret hash til den 41-årige mand. Afdelingen fast-satte på denne baggrund faste inde- og udetider for den 41-årige mand den2. maj 2012. Inde- og udetiderne indebar, at han kun kunne have ophold ifællesarealerne forskudt af den pågældende medpatient indtil den 10. maj2012.Manden klagede til det psykiatriske patientklagenævn, idet han anførte, atder var tale om skærmning. Patientklagenævnet vurderede, at der ikke vartale om skærmning efter psykiatriloven og afviste at behandle sagen.Ankenævnet oplyste, at det fremgår af § 18d i psykiatriloven, at der vedpersonlig skærmning forstås foranstaltninger, hvor et eller flere personale-medlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten. Endvi-dere fremgår det af bestemmelsens stk. 3, at en beslutning om personligskærmning træffes af en læge, efter at denne har tilset patienten.Ankenævnet tiltrådte afgørelsen. Ankenævnet lagde vægt på, at det fremgikaf journalen, at inde- og udetiderne blev fastsat af hensyn til den praktiskeplanlægning af hverdagen og driften på afdelingen, samt at fastsættelsen afinde- og udetider var i relation til patientens mulighed for at opholde sig ifællesarealerne, og at der således ikke var tale om, at et eller flere persona-lemedlemmer konstant skulle befinde sig i umiddelbar nærhed af ham.

5.4 Øvrige udvalgte afgørelserSelv om hovedparten af Det Psykiatriske Ankenævns sager vedrører tvangsbehandlingog indgivelse af beroligende middel med magt, er der også i 2012 afgjort enkelte sa-ger indenfor øvrige områder. Nedenfor har vi udvalgt tre af disse områder, hvor derblev truffet afgørelser i 2012; tvangsbehandling af en legemlig lidelse, fortsat aflås-ning af patientstue på Sikringsafdelingen og fysisk magt.5.4.1. Tvangsbehandling af legemlig lidelseDet følger af psykiatrilovens § 13, at en person, som opfylder betingelserne for fri-hedsberøvelse, og som modsætter sig behandling af en legemlig lidelse, kan undergi-ves tvangsbehandling af denne lidelse, såfremt lidelsen udsætter patientens liv ellerhelbred for væsentlig fare.Konkret afgørelseAfgørelsen illustrerer, at der skal tungtvejende årsager til at foretage en somatisktvangsbehandling af en psykiatrisk patient.

Tvangsbehandling af legemlig lidelseEn 70-årig kvinde blev den 21. oktober 2011 indlagt på en psykiatrisk afde-ling. Den 30. oktober 2011 blev der truffet beslutning om tvangsbehandlingmed intravenøs antibiotika (penicillin) på grund af lungebetændelse.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling af legemlig lidelsetil det psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningen.Ankenævnet tiltrådte afgørelsen.Det var Ankenævnets opfattelse, at patienten befandt sig i en tilstand, derudsatte hendes liv og helbred for væsentlig fare, og at tvangsbehandlingenopfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten nægtede at modtage frivillig be-handling, uanset at tilstanden var livstruende, og at det ikke var muligt atbehandle patienten uden anvendelse af tvang. Ankenævnet lagde endviderevægt på, at de besluttede behandlingstiltag var nødvendige, idet patientenblev fundet med fuldt respirationsstop og en meget lav iltmætning i blodetsamt uregelmæssig hjerterytme. Efterfølgende fik patienten tiltagende ån-denød, og der var lungebetændelse i begge lunger som følge af op-kast/aspiration samt forhøjede infektionstal og feber.Endelig lagde ankenævnet vægt på, at behandlingstiltagene var almindelige,relevante og nødvendige i den pågældende situation.

5.4.2. Aflåsning af Patientstue på SikringsafdelingenIfølge psykiatrilovens § 18a, stk. 2, kan aflåsning af en patientstue på Sikringsafdelin-gen anvendes behandlingsmæssigt med henblik på at etablere nødvendige fasterammer i behandlingen af patienten eller for at skærme patienten mod for mange sti-muli. Aflåsning af patientstuer kan efter § 18a, stk. 3, også anvendes i det omfang,det er nødvendigt for at afværge, at en patient udsætter andre for nærliggende farefor at lide skade på krop eller helbred, forfølger eller på anden lignende måde groftforulemper medpatienter eller øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Af bemærkningerne til § 18a fremgår det, at det er velkendt, at meget sindssyge pa-tienter ikke tåler at være for tæt på andre mennesker. Flere patienter føler sig megettrygge ved, at døren til deres stue er aflåst i perioder, således at de ikke behøver atbruge energi på at kontrollere egne impulser eller handlinger. Behovet for at skærmeen patient på egen stue med låst dør kan derudover være begrundet i konkret farlig-hed. Denne farlighed hænger sammen med, at de meget syge patienter ofte ikke erforudsigelige i deres handlinger. Det kan derfor være nødvendigt at skærme patientenbåde af hensyn til patienten selv og af hensyn til medpatienters og personalets sik-kerhed. Beslutning om aflåsning af patientstuen skal træffes af en læge efter en kon-kret vurdering og skal være begrundet i et individuelt behov.

Konkret afgørelseAfgørelsen illustrerer, at der skal foretages en konkret og individuel vurdering af enpatients farlighed forud for beslutning om aflåsning af døren til en patientstue på sik-ringsafdelingen, og det ikke er tilstrækkeligt, at der blot foreligger en tvangsprotokol.Aflåsning af dør på patientstue på SikringsafdelingenEn 29-årig mand blev den 23. juni 2011 indlagt på Sikringsafdelingen. Derblev truffet beslutning om aflåsning af hans patientstue samme dag begrun-det i farlighed. Den 3. november 2011 traf overlægen beslutning om fortsataflåsning af hans patientstue i henhold til psykiatrilovens § 18a begrundet ifarlighed. Patienten klagede over beslutningen om fortsat aflåsning af pati-entstuen til det psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningen.Ankenævnet tiltrådte afgørelsen. Ankenævnet fandt, at der var foretaget enkonkret og individuel vurdering af patientens farlighed forud for aflåsningenaf døren til patientstuen.Det var ankenævnets opfattelse, at det som altovervejende udgangspunktskal være dokumenteret i journalen, at der er foretaget en konkret vurde-ring forud for beslutning om aflåsning af en patientstue i overensstemmelsemed psykiatrilovens § 18 a, for at det kan lægges til grund, at en sådankonkret vurdering er foretaget. Det er således sædvanligvis ikke tilstrække-ligt, at der er udfærdiget en tvangsprotokol af en læge.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten var kendt med voldelig adfærd frabåde fængsler og psykiatriske afdelinger, heraf fra tidligere indlæggelse påSikringen. Hans holdning var nedladende, sarkastisk, manipulerende oguden tegn på vilje eller evne til samarbejde.Ankenævnet lagde videre vægt på, at det var dokumenteret i journalen, atder løbende var foretaget vurderinger af patientens psykiske tilstand og far-lighed under indlæggelsesforløbet, samt at der blev foretaget en psykolog-undersøgelse samt en risikovurdering for farlighed, hvor han opfyldte 31 udaf 40 beskrivelser for psykopati samt opfyldte kriterierne for farlighed.Ankenævnet lagde endelig vægt på, at aflåsning af patientens patientstuefra beslutningen om døraflåsning, og på ethvert efterfølgende tidspunkt fremtil hans klage, var en mindre indgribende foranstaltning end bæltefiksering,for at afværge, at han forfulgte eller på anden måde groft forulempedemedpatienter, og særligt at han udsatte andre for nærliggende fare for atlide skade på legeme eller helbred.5.4.3. Fysisk magtanvendelseIfølge psykiatrilovens § 17, stk. 1, kan en person, der er indlagt på psykiatrisk afde-ling, fastholdes og om fornødent med magt føres til et andet opholdssted på sygehu-set, såfremt betingelserne i § 14, stk. 2, vedrørende tvangsfiksering er opfyldt. Det er

ved formuleringen af betingelserne om tvangsfiksering forudsat, at krænkelser afmindre grov eller umiddelbar karakter ville kunne afværges ved anvendelse af mindreindgribende midler end tvangsfiksering. Hvilket middel, der skal anvendes i det enkel-te tilfælde, skal afgøres efter mindste middels princippet i § 4.Fysisk magtanvendelse må kun anvendes i det omfang, det er nødvendigt for at af-værge, at en patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide ska-de på legeme eller helbred, forfølger eller på anden lignende måde groft forulempermedpatienter eller øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Konkrete afgørelserNedenstående afgørelser illustrerer fysisk magtanvendelse i situationer, hvor det varnødvendigt for at afværge, at en patient udsatte andre for nærliggende fare for at lideskade på legeme eller helbred.Anvendelse af fysisk magtEn 42-årig kvinde blev fastholdt i forbindelse med, at hun ikke var blevet påsin stue, efter at have været blevet skærmet hertil.Patienten klagede over fysisk magtanvendelse til det psykiatriske patientkla-genævn, som godkendte anvendelsen af fysisk magt.Ankenævnet fandt, at betingelserne for at anvende fysisk magt var opfyldt.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten var vred, usamarbejdsvillig, truen-de og kastede med vand og slog ud efter personalet.Ankenævnet fandt videre, at tvangsindgrebet opfyldte kravet om mindstindgribende foranstaltning. Nævnet lagde vægt på, at patienten inden an-vendelsen af fysisk magt blev orienteret om at blive på sin stue, men at hunikke kunne overholde skærmningen og nægtede gå på sin stue igen.

Anvendelse af fysisk magtEn 76-årig mand blev fastholdt med magt i 10 minutter i forbindelse med, athan forsøgte at tvinge sig ud ad døren.Han varomkringvandrende, havdepakket, taget sit overtøj på og ville udskrives i utilfredshed med, at lægerneikke havde fået skrevet en erklæring til fornyelse af hans kørekort, som hanmente, at han var blevet stillet i udsigt.Patienten klagede over fysisk magtanvendelse til det psykiatriske patientkla-genævn, som godkendte anvendelsen af fysisk magt.Ankenævnet tiltrådte afgørelsen. Ankenævnet fandt, at betingelserne for atanvende fysisk magt var opfyldt, idet patienten forulempede personalet vedat være truende og verbalt og fysisk aggressiv.Ankenævnet fandt endvidere, at tvangsindgrebet opfyldte kravet om mindstindgribende foranstaltning. Nævnet lagde vægt på, at fastholdelsen ikke va-rede længere end højst nødvendigt.25

6 Sager ved Folketingets Ombudsmand og domstoleI 2012 har Det Psykiatriske Ankenævn ikke haft sager ved Folketingets Ombudsmandeller ved domstolene.På baggrund af en konkret henvendelse til Folketingets Ombudsmand har Patientom-buddet dog udtalt sig om en praksis, hvor Patientombuddet har truffet afgørelse i sa-ger om aktindsigt efter offentlighedsloven i Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns af-gørelser.Patientombuddet udtalte til Folketingets Ombudsmand, at man var enig i ombuds-mandens vurdering af, at Patientombuddet er en selvstændig myndighed, som tilligesekretariatsbetjener blandt andet Det Psykiatriske Ankenævn, og at der derfor er taleom ekstern delegation, som kræver lovhjemmel, hvis Patientombuddet på vegne afDet Psykiatriske Ankenævn skal træffe afgørelser i sager om aktindsigt efter offentlig-hedsloven i ankenævnets sager.I sager om aktindsigt efter offentlighedsloven i Det Psykiatriske Ankenævn afgørelservil disse fremover blive forelagt ankenævnet med henblik på, at ankenævnet selvtræffer afgørelse. Dog vil formanden kunne træffe afgørelse i de sager, der efter denaf ankenævnet givne praksis ikke giver anledning til tvivl.

7 LæringDet er vigtigt for Det Psykiatriske Ankenævn at få udbredt kendskabet til ankenæv-nets afgørelser i de konkrete sager og dermed også ankenævnets praksis. Kendskabtil sagerne gør det muligt for de psykiatriske patientklagenævn, den enkelte psykiatri-ske afdeling og den enkelte sundhedsperson at lære af sagerne.En tvangsforanstaltning opleves oftest som meget indgribende i handlefrihed og selv-bestemmelse. Overfor patienterne og de personer, der varetager patienternes interes-ser, er det derfor vigtigt for ankenævnet at få gjort det synligt, at vi som uvildig in-stans er med til at sørge for, at patienternes rettigheder i loven har været overholdtved de tvangsforanstaltninger, der er klaget over.Når en sag bliver behandlet på et møde, vurderer ankenævnet, om sagen kan bidragemed generel læring. Er det tilfældet, kan ankenævnet beslutte, at afgørelsen skal of-fentliggøres anonymt på Patientombuddets hjemmeside.Det Psykiatriske Ankenævn udbreder derudover kendskabet til nævnets praksis gen-nem foredrag og udgivelser.I november 2012 udgav ankenævnet et nyhedsbrev om medicin givet med tvang. Ny-hedsbrevet handler om, at patienterne på det bedst mulige grundlag skal kunne tagestilling til, om de vil modtage behandlingen frivilligt. Derfor skal en patient have atvide, hvor meget og hvilken medicin, patienten skal have, hvis medicinen skal givesmed tvang. Hvis dosis er usædvanlig, skal patienten endvidere informeres om hvorfor.I 2012 deltog sekretariatet desuden i et møde arrangeret af de psykiatriske patient-klagenævn. Forud for mødet havde de psykiatriske patientklagenævn stillet en rækkespørgsmål til emner, der havde særlig interesse, og sekretariatet fremlagde ved mø-det en række af ankenævnets afgørelser og praksis til belysning af de stilledespørgsmål.Endelig offentliggøres en række principielle afgørelser i denne årsberetning.Når sagerne behandles og forberedes til ankenævnet i sekretariatet, holder vi ugentli-ge møder sagsbehandlerne imellem. Her diskuterer vi samtlige sager, for på den må-de at sikre vidensdeling og en ensartet praksis. Sagsbehandlerne har endvidere et tætsamarbejde med den kreds af sagkyndige konsulenter, der giver udtalelse til sagerne.Denne kontakt bidrager positivt til læringen både i de konkrete sager, men også gene-relt udadtil, da de sagkyndige konsulenter alle arbejder med psykiatriske patienter ideres hverdag.Ved arbejdet med de psykiatriske sager er det vigtigt, at sagsbehandlerne har en godforståelse for den praktiske hverdag ude på de psykiatriske afdelinger. Sagsbehand-lerne har derfor været på besøg på flere psykiatriske afdelinger og overværet møderved de lokale psykiatriske patientklagenævn.

8 Forventninger til fremtidenMed indgangen til 2013 har Patientombuddet fået et nyt digitalt it-system med detformål at effektivisere sagsbehandlingen yderligere samt at nedbringe sagsbehand-lingstiderne.Det er vores forhåbning med det nye system, at ankenævnets behandling af sagerne ifremtiden kan blive fuldt ud digital. Samtidig håber vi, at dette kan bringe til at skabeen endnu bedre platform for arbejdet med og udbredelsen af ankenævnets praksis tilsikring af de psykiatriske patienters rettigheder.En yderligere del af digitaliseringen er, at der i 2012 blev udarbejdet et særligt klage-skema til Det Psykiatriske Ankenævn, som kan indsendes direkte via Patientombud-dets hjemmeside eller printes og sendes. Vores forhåbning til det elektroniske klage-skema er, at det fremover skal blive lettere at anke en afgørelse fra det psykiatriskepatientklagenævn.Fremadrettet håber vi endvidere på at kunne fortsætte den gode og konstruktive dia-log med de psykiatriske patientklagenævn og patientrådgiverne, med fortsat fokus pålæring og samarbejde med modtagerne af nævnets afgørelser og andre med fagliginteresse for tvang i psykiatrien.Endelig er også offentliggørelse af ankenævnets afgørelser og nyhedsbreve meget vig-tige elementer i vores kommunikation udadtil om ankenævnets virksomhed. Vi vil der-for fokusere på i endnu højere grad at få offentliggjort nævnets afgørelser og dermedfå udbredt kendskabet til nævnets praksis.

Det Psykiatriske Ankenævns opgaver og sammensætning

§ 1.

Det Psykiatriske Ankenævn behandler klager over de psykiatriske patientklage-nævns afgørelser vedrørende tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, personligealarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer me-re end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatriskafdeling, Region Sjælland, jf. § 38, stk. 1, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.

§ 2.

Det Psykiatriske Ankenævn består af en dommer som formand, to medlemmer, derskal være psykiatere, beskikket efter indstilling fra Lægeforeningen og to medlemmer be-skikket efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer, jf. § 38 a, stk. 1, i lov om an-vendelse af tvang i psykiatrien.Kapitel 2

Forberedelse af sagerne

§ 3.

Formanden afgør, om en klage falder inden for ankenævnets kompetence, om kla-geren har tilstrækkelig retlig interesse i sagen, og om en klage skal afvises på grund af enoverskridelse af klagefristen, jf. § 38, stk. 2, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Stk. 2.Formanden kan bemyndige sekretariatet, jf. § 4, stk. 1, til at træffe beslutningerefter stk. 1.

§ 4.

Det Psykiatriske Ankenævn sekretariatsbetjenes af Patientombuddet, jf. § 38 a,stk. 3, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Stk. 2.Sekretariatet bestemmer rækkefølgen for behandling af de indkomne klager, jf.dog stk. 5.Stk. 3.Sekretariatet er ansvarligt for oplysning af sagen, indhentelse af fornøden sag-kyndig vurdering og udarbejdelse af forslag til afgørelse.Stk. 4.Sekretariatet kan under sagsforberedelsen forelægge en sag for Retslægerådetog Sundhedsstyrelsen.Stk. 5.Ankenævnets formand kan fastlægge generelle eller konkrete retningslinjer forsekretariatets virksomhed.Kapitel 3

Afholdelse af møde m.v.

§ 5.

Ankenævnet udøver sin virksomhed i møder, herunder telefonmøder eller lignende,jf. dog stk. 2 og 3.Stk. 2.Formanden kan træffe afgørelser i sager, som efter den af ankenævnet fulgtepraksis ikke skønnes at give anledning til tvivl, herunder afvise anmodninger om genopta-gelse af sager, jf. dog § 14, stk. 3. Dette gælder dog ikke sager, som skønnes at give an-ledning at ændre, hjemvise eller ophæve det psykiatriske patientklagenævns afgørelse.Stk. 3.Sager, som formanden skønner egnet til skriftlig votering, kan sendes til med-lemmerne med indstilling om afgørelse.

§ 6.

Ved afgørelsen af en sag sammensættes ankenævnet som angivet i § 2.

§ 7.

Formanden indkalder medlemmer eller disses suppleanter til et nævnsmøde.Stk. 2.Formanden fastsætter tid, sted og dagsorden for nævnsmøderne.Stk. 3.Nævnsmøderne indkaldes med mindst 14 dages varsel. Indkaldelsen vedlæggesen dagsorden over de sager, der skal behandles på mødet, et forslag til ankenævnets af-gørelse af hver af sagerne, og det sagsmateriale, der er nødvendigt for, at ankenævnetkan træffe afgørelse i hver enkelt sag.Stk. 4.Formanden kan bemyndige sekretariatet til at varetage formandens opgaver ef-ter stk. 1-3.

§ 8.

Formanden leder og tilrettelægger mødet.Stk. 2.Ankenævnet er ved afgørelsen af sager beslutningsdygtigt, når formanden samtet medlem beskikket efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer og et medlembeskikket efter indstilling fra Lægeforeningen, er til stede.

§ 9.

Ankenævnets møder er ikke offentlige.Stk. 2.Ankenævnets formand kan bestemme, at særligt sagkyndige eller andre kan del-tage uden stemmeret ved ankenævnets behandling af en sag.Kapitel 4

Afgørelser m.v.

§ 10.

Ankenævnets afgørelser træffes ved stemmetal. I tilfælde af stemmelighed erformandens stemme udslagsgivende.Stk. 2.Ankenævnets afgørelser indføres i en beslutningsprotokol, som underskrives afformanden. Et medlem kan kræve en kort begrundelse for sit standpunkt tilført protokol-len.Stk. 3.Afgørelser udfærdiges skriftligt, med begrundelse og med angivelse af, om det eret enigt ankenævn eller et flertal af ankenævnets medlemmer, der har truffet afgørelse. Iafgørelsen angives navnene på de medlemmer, der har deltaget i afgørelsen. Et medlemseventuelle særstandpunkt anføres kort i afgørelsen med angivelse af medlemmets navn.

§ 11.

Ankenævnets afgørelse sendes til klageren, det psykiatriske patientklagenævn ogden psykiatriske afdeling, afgørelsen vedrører. Afgørelsen sendes endvidere til regionsrå-det.Stk. 2.Afgørelsen kan endvidere sendes til Sundhedsstyrelsen og andre med berettigetinteresse.

§ 12.

Ankenævnets afgørelser offentliggøres i anonymiseret form, hvis de er af princi-piel betydning eller har almen interesse og er egnede som vejledning om ankenævnetspraksis.

§ 13.

Ankenævnet kan tiltræde, ændre, hjemvise eller ophæve det psykiatriske patient-klagenævns afgørelse.

§ 14.

Ankenævnet er i sin virksomhed uafhængigt af instruktioner om den enkelte sagsbehandling og afgørelse, jf. § 38 a, stk. 1, 2. pkt., i lov om anvendelse af tvang i psykiatri-en.Stk. 2.Ankenævnets afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed,jf. § 38, stk. 3, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Stk. 3.Fremkommer der i en sag, som er afgjort af ankenævnet, nye og for sagens af-gørelse væsentlige oplysninger, tager ankenævnet sagen op til fornyet behandling og af-gørelse. Det samme gælder, hvis der er begået væsentlige fejl i sagsbehandlingen.Kapitel 5

Forskellige bestemmelser

§ 15.

Ankenævnets medlemmer er ved udøvelsen af deres virksomhed for ankenævnetunderlagt tavshedspligt, jf. forvaltningslovens § 27.

§ 16.

Ankenævnets medlemmer er ved udøvelsen af deres virksomhed for ankenævnetomfattet af forvaltningslovens regler om inhabilitet.Stk. 2.Et nævnsmedlem har pligt til at underrette ankenævnet om forhold, som kanmedføre vedkommendes inhabilitet, ligesom ethvert af ankenævnets andre medlemmer,der er bekendt med sådanne forhold, har pligt til at oplyse ankenævnet herom.Stk. 3.Et nævnsmedlem må ikke medvirke ved behandlingen af en konkret sag i blandtandre følgende situationer:1) hvis nævnsmedlemmet har nære personlige relationer til en af sagens parter,2) hvis nævnsmedlemmet har deltaget i behandlingen af samme sag i en anden instituti-on, eksempelvis Retslægerådet eller Patientforsikringen,3) hvis klager på noget tidspunkt er blevet undersøgt eller behandlet af nævnsmedlem-met,4) hvis klager i forbindelse med det påklagede forhold er blevet undersøgt eller behandletpå den psykiatriske afdeling, hvor nævnsmedlemmet er beskæftiget,5) hvis nævnsmedlemmet er eller har været ansat på den psykiatriske afdeling, hvor an-vendelsen af tvang fandt sted,

6) hvis der i øvrigt foreligger konkrete omstændigheder, som kan være egnede til at væk-ke tvivl om den pågældendes uvildighed.Stk. 4.Hvis et nævnsmedlem er i tvivl om sin habilitet, kan spørgsmålet drøftes med se-kretariatet.Stk. 5.Ankenævnet afgør, om et nævnsmedlem kan deltage i behandlingen af en sag.Nævnsmedlemmet må ikke deltage i behandlingen og afgørelsen af spørgsmålet om ved-kommendes inhabilitet. I tilfælde af stemmelighed er formandens stemme afgørende.

§ 17.

Det Psykiatriske Ankenævn afgiver en årsberetning om sin virksomhed, som sen-des til indenrigs- og sundhedsministeren, Sundhedsstyrelsen og regionerne. Årsberetnin-gen forberedes af sekretariatet.Kapitel 6