Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del Bilag 303
Offentligt
Årsberetning 2012Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Titel:Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1.
� Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
PatientombuddetFinsensvej 152000 Frederiksberg
URL:http://www.patientombuddet.dk
Format: pdf
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
2
Indhold12ForordRapporteringer i 20122.12.22.32.42.52.62.7Fordeling af rapporter fra hospitaler, private, regioner og kommunerFordeling af hændelsestyper efter WHO’s Internationale KlassifikationPatient Sikkerhed (ICPS)Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgradTværsektorielle hændelserHændelser opdaget et andet stedFordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørendeFordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodelversion 1.457for910121214161717171718
3
Udvalg og grupper3.13.23.33.4Nationalt ForumSamarbejdsudvalg mellem Patientombuddet og SundhedsstyrelsenKoordineringsgruppenRådgivende udvalg for medicinområdet
DPSD årsberetningen består af tre dele:Del 1:Bilag:Del 2:ÅrsberetningLæringsaktiviteterBidragsrapport
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
3
1 ForordDen 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft.Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet ogsåomfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne ogdet præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 udvidet til ogsåat omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende.Der blev rapporteret 155.791 utilsigtede hændelser i 2012. Det er en stig-ning på knapt 60 procent i forhold til 2011.Langt den overvejende del af denne stigning skyldes øget aktivitet i kom-munerne. Kommunerne har siden ordningens udvidelse arbejdet målbevistmed organisering af patientsikkerhedsarbejdet. Der er næppe tvivl om, atden store stigning i antallet af rapporter er et resultat af denne målbevisteindsats.De mange rapporter giver en vigtig indsigt i patientsikkerhedsniveauet ogrisikoområder i det danske sundhedsvæsen. Det er imidlertid vigtigt atfremhæve, at stigningen er et udtryk for en kulturændring, hvor sundheds-personer taler mere åbent om utilsigtede hændelser. Udviklingen i antallet afrapporterede hændelser er således ikke et udtryk for, at der er sket en stig-ning i antallet af fejl.Også i år bidrager regioner og kommuner til årsrapporten. Patientombuddethar tilsvarende sidste år bedt regioner, kommuner og private sygehuse om atbidrage med oplysninger om deres aktiviteter på patientsikkerhedsområdet.Det er vores håb, at dette overblik over de patientsikkerhedstiltag, der arbej-des med lokalt, kan medvirke til at give inspiration til det fortsatte patient-sikkerhedsarbejde.Patientombuddet, marts 2013
Jørgen Hansen, overlæge
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
4
2Rapporteringer i 2012Figur 1 herunder viser, at der er sket en støt stigning i rapporteringen af nyeutilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database gennem 2012.Der er i alt rapporteret 155.791 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsik-kerheds Database i 2012. Samme år er 125.870 hændelser færdigsagsbe-handlet og indsendt til Patientombuddets læringsenhed.
Figur 1: Antal oprettede og afsluttede sager per måned i 2012
Det samlede antal af oprettede og afsluttede sager fulgtes ad med et beske-dent efterslæb af afsluttede sager i 2012. Antallet af afsluttede sager per må-ned, toppede med lidt over 12.000 afsluttede sager i oktober og novembermåned. Ellers har antallet af afsluttede sager per måned været relativt stabiltomkring 10.000.Udviklingen af de kommunale og regionale sager i 2012 har været forskelli-ge. De regionale sager synes at have fundet et relativt stabilt leje, hvorimodde kommunale sager igennem hele 2012 har været stigende.Som figur 2a viser, har antallet af rapporterede regionale sager året igennemligget meget konstant mellem 4.000 og 5.000 sager per måned. Rapporterin-gen toppede sidst på året, med omkring 5.400 oprettede hændelser i hen-holdsvis oktober og november måned. Antallet af afsluttede sager per må-ned lå en smule over de rapporterede sager først på året. Herefter skete etdyk og efterfølgende fulgte de rapporterede sager de oprettede sagers møn-ster, dog på et lidt lavere niveau.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
5
Figur 2a: Udviklingen i de regionale sager i 2012.
Der var ved årets begyndelse et efterslæb på 5.000 sager. Der er i løbet afåret oparbejdet et efterslæb på yderligere 5.000 sager, svarende til ca. 1/10af de ca. 50.000 regionale sager der var oprettet i 2012. Dette giver samletset et efterslæb på 10.000 sager ved udgangen af 2012.Figur 2b viser, at der for oprettede kommunale sager var en stigning fraapril til november måned, hvor antallet af rapporter var lidt over 10.000 inovember, med et lille fald i december. Antallet af afsluttede sager per må-ned følger de oprettede sagers mønster, men på et lavere niveau. Dog med etdyk i april og august.
Figur 2b: Udviklingen i de kommunale sager i 2012.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
6
Efterslæbet i sagsbehandlingen var ved årets begyndelse cirka 15.000 sager.Kommunerne øgede deres månedlige antal af afsluttede sager, men havdealligevel et efterslæb i 2012 på godt 24.000 sager, svarende til ca. 1/4 af deca. 98.000 kommunale sager, der blev oprettet i 2012.Samlet set er der opbygget et efterslæb på omkring 39.000 sager ved udgan-gen af 2012.
2.1 Fordeling af rapporter fra kommuner, hospita-ler, private, regioner ogI det følgende, er data for overskuelighedens skyld opdelt i fire områder:Kommuneromfatter den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjem-meplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, pleje-boliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker,tilbud til borgere med handicap, træning og andet.Hospitaleromfatter offentlige sygehuse.Privateomfatter privathospitaler og hospice.Anden regionalomfatter apoteker, praktiserende læger (almen praksis),præhospital og ambulancer, terapeuter og kiropraktorer, tandlæger og tand-plejere, regionale botilbud, praktiserende speciallæger, praktiserende jord-mødre, psykologer og vagtlægeordningen.Figur 3 nedenfor viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommunerefterfulgt af hospitalerne.Fordeling af rapporterede utilsigtedehændelser og afsluttede sager pr.sektor i 20121100001000009000080000700006000050000400003000020000100000Kommuner HospitalerAlleAfsluttede98333656234914535157Private1205634
Antal rapporter
Andenregional71084779
Figur 3:Fordelingenaf oprettede utilsigtede hændelser i DPSD og afsluttede sager forhver sektor i 2012.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
7
Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, somrapporteres. Se figur 4 nedenfor.
Figur 4: Antal rapporter fra gruppen `Kommuner` 2012.
Figur 5 nedenfor viser, at det blandt ’Anden regional’ er praktiserende læ-ger, der har rapporteret flest utilsigtede hændelser.Figur 5: Antal rapporter fra gruppen `Anden regional` 2012.Antal af rapporter fra gruppen 'Andet regionalt' i 2012ApotekerVagtlægeordningenTerapeuter og kiropraktorerTandlæge og tandplejePraktiserende speciallægerRegionale botilbudPræhospital og ambulancePraktiserende lægerJordemøder0500100015002000Antal rapporter250030003500
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
8
2.2 Fordeling af hændelsestyper efter WHO’s Inter-nationale Klassifikation for Patient Sikkerhed(ICPS)Tabellen herunder, beskriver hændelsestypers fordeling i procenter for hversektor. Alle hændelser skal klassificeres efter ICPS i forbindelse med sags-behandlingen, og inden indsendelse til Patientombuddet. Andelen af hæn-delser, der bliver klassificeret, har gennemgået en positiv udvikling. Hvorden private sektor i 2011 kun klassificerede 42 %, er alle sektorer nu oppeover 90 % klassificerede hændelser i 2012.Dette er en positiv udvikling, da det er af afgørende vigtighed, at alle hæn-delser bliver klassificeret af hensyn til den efterfølgende aggregerede og na-tionale læring. Det er især på baggrund af ICPS klassifikationen, at lignendesager kan fremsøges, således at fx mønstre og tendenser kan identificeres.KommunerHospitalerPrivateregionalAndenWHO klassifikationProcentfordelingen af de 13 hoved-klassifikationer i de klassificeredehændelser.Administrative processerBlod og blodkomponenterBygninger og infrastrukturGasser og luftarterIndivid-team-organisationInfektionKliniske ProcesserKommunikation og dokumentationMedicineringMedicinsk udstyrPatientuheldSelvskade og selvmordAnden utilsigtet hændelse
1,90,00,10,00,31,11,32,968,80,321,60,11,5
18,90,91,20,31,70,519,917,823,94,36,70,93,1
17,60,53,40,40,90,08,512,440,34,78,30,03,0
23,20,40,901,30,122,718,929,41,10,70,11,2
Tabel 1: WHO klassifikationen fordelt på kommuner, hospitaler, private og anden re-gional i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet og indsendttil Patientombuddet.
Procentfordelingen af WHO hovedklassifikationerne er vist i tabel 1. Detfremgår, at det især er 5 kategorier, der anvendes: Administrative processer,Kliniske Processer, Kommunikation og dokumentation, Medicinering ogPatientuheld.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
9
Anvendelsen af de 5 kategorier, varierer en del imellem de 4 sektorer. Ikommunerne er det fx stort set kun kategorierne Medicinering og Patient-uheld, der anvendes. Forskellene afspejler formentligt, at de utilsigtedehændelser er meget forskellige i de 4 sektorer, men nok også et forskelligtfokus på hvilke typer af hændelser, der rapporteres, og hvilke hændelsesty-per, der skal rapporteres.
2.3 Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvors-gradAlle utilsigtede hændelsers alvorlighed klassificeres efter den faktuelle ska-de.AlvorlighedIngen skadeMild
SkadeIngen skadeLettere forbigående skade, som ikke kræver øgetbehandling eller øget plejeindsatsForbigående skade, som kræver indlæggelse ellerbehandling hos praktiserende læge eller øget ple-jeindsats eller for indlagte patienter øget behand-ling.Permanent skader, som kræver indlæggelse, be-handling hos praktiserende læge, øget plejeind-sats eller for indlagte patienter øget behandling,eller andre skader, som kræver akut livreddendebehandling.Dødelig
Moderat
Alvorlig
Dødelig
Alvorligheden anføres af rapportøren i forbindelse med indsendelse af rap-porten. Sagsbehandlerne i regioner, kommuner og private systemer harimidlertid mulighed for at korrigere alvorligheden, hvis det skønnes nød-vendigt.Den opgjorte fordeling af hændelsernes faktuelle konsekvens som vist på fi-gur 6, er således kvalificeret af en erfaren sagsbehandler.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
10
Fordeling af afsluttede rapporter efter alvorlighed
807060
Procent
50403020100UkendtIngen skadeMildModeratAlvorligDødeligKommuner0,26524,68,61,40,1Hospitaler053,623,517,150,8Private067,420,39,230,1Anden regional052,732,79,94,10,6
Figur 6: Fordelingen af alvorlighed i procenttal. Det er rapportøren, der angiver al-vorligheden, men sagsbehandleren har mulighed for at ændre alvorligheden i forbin-delse med sagsbehandlingen. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttetsamt lukket og indsendt til Patientombuddet.
Som figur 6 viser, vurderes langt de fleste hændelser som ’Ingen skade’ og’Mild’, og kun en lille andel til at være ’Moderate’, ’Alvorlige’ og ’Dødeli-ge’.For Kommunerne er 65 procent af de rapporterede hændelser vurderet til atvære ’Ingen skade’, og knapt 25 procent til at være ’Mild’. Kun 0,1 procentaf de i alt 65.623 afsluttede hændelser, er vurderet som ’Dødelig.Af de 35.157 afsluttede hændelser rapporteret fra Hospitalerne, er 53,6 pro-cent vurderet til at være ’Ingen skade’ og knapt 24 procent til at være’Mild’. Blandt de fire lokationer har hospitalssektoren den største procent-del af ’Moderate’, ’Alvorlige’ og ’Dødelige’ hændelser. 17,1 procent af de35.157 afsluttede sager, er vurderet til at være ’Moderate’. Fem procent ervurderet til at være ’Alvorlige’ og 0,8 procent til at være ’Dødelige’.97,4 procent af de 634 afsluttede hændelser rapporteret fra Private er vurde-ret til at være ’ingen skade’ og lidt over 20 procent til at være ’Mild’. 0,1procent af de afsluttede hændelser er vurderet som ’Dødelig.Selvom størstedelen af de 4.779 afsluttede hændelser rapporteret fra Andenregional er vurderet til ’Ingen skade’ og ’mild’, har Anden regional den la-veste procent af ’Ingen skade’ ved 52,7 procent og den højeste procent af
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
11
’Mild’ ved 32,7 procent. Anden regional ligger næsten på niveau med hospi-talssektoren, i forhold til procentdelen af ’Alvorlige’ og ’Dødelige’ hændel-ser. 4,1procent er af de 4.779 afsluttede hændelser er vurderet til at være’Alvorlige’ og 0,6 procent til at være ’Dødelige’.
2.4 Tværsektorielle hændelserTværsektorielle hændelser omfatter i denne fremstilling utilsigtede hændel-ser, hvor sags opfølgningen kræver både hændelsesstedet og det/de involve-rede steders deltagelse i opfølgningen af hændelsen.Den lokale sagsbehandler angiver under sagsbehandlingen, at der er tale omen tværsektoriel hændelse. Det er disse rapporter, der er medtaget i tabel 2.Tabel 2 viser, at der har været*164 tværsektorielle hændelser mellem hos-pitaler og kommuner.Der har i alt været rapporteret 479 sådanne tværsektorielle hændelser i 2012.Involveret stedAnden-regionalAndenRegionalHospitalKommunePrivatI alt112520056172129*16817135*1201640100118124471190633061082479Andenmanueltangivet
Tabel 2 viser antallet at afsluttede tværsektorielle hændelser i 2012, fordelt på hæn-delsessted og involveret sted. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er indsendt tilPatientombuddet.
Kategorien `Andenmanuel angivet`omfatter hændelser, hvor rapportørenmanuelt har indskrevet det involverede sted i rapporten. De manuelle ind-tastninger kan ikke behandles statistisk.
2.5 Hændelser opdaget et andet stedMange hændelser opdages et andet sted, end der hvor hændelsen er sket.Den utilsigtede hændelse sendes til sagsbehandling det sted hvor hændelsener sket, og der foretages en lokal sagsbehandling. Opdagelsesstedet oplysesaf rapportøren af hensyn til muligheden for at få supplerende oplysninger tilhændelsen.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
Hændelsessted
Hospital
Kommune
Privat
I alt
12
Opdagelsessted
AndettastetmanueltHospitalAndetregionalPrivateKom-muneI alt4522.4172307108280201561553.763110.78310.78341728180539753211.561335661684137551.09491555.7841.12112123.64624412341273.545545418.145ApotekerPraktiserende læger(almen praksis)Anden regionalPræhospital ogambulancerRegionale botilbudSpeciallægerTandlæger, terapeu-ter og jordemødreVagtlægeordningenI alt anden regionalSGHOffentlige sygehuseI alt hospitalHændelessted
AndetDen kommunaletandplejeHjemmeplejenHjemmesygeplejenKommunelægerKommunerMisbrugsbehandlingPlejeboligSociale botilbudSundheds- ogsygeplejecentreSundhedsplejerskerTræningØvrige tilbud til bor-gere med handicapI alt kommunerPri-PrivathospitalervateI alt privateI alt
132481
43330
201.2903
256316
1
180943914329724.3154.3159664732244221.06825143120862.29428287.609
3013171362508544544
86
171
2217381.6624.0264.02612
33246201.8911.8935642
813
1928
3041321
1510
11681
84716624
Tabel 3 viser antallet at afsluttede hændelser i 2012, hvor hændelsesstedet og opdagel-sesstedet er forskelligt. Tallene er baseret på sager, som er afsluttet samt lukket ogindsendt til Patientombuddet.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
13
Efter udvidelsen af patientsikkerhedsordningen i 2010, hvor hele sundheds-væsenet blev forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser, er det blevetmuligt at få viden om hændelser, som er, eller havde været usynlige.Tabel 3 ovenfor viser, at der i 2012 var 18.145 rapporter om hændelser, deropdages et andet sted end der, hvor hændelsen er sket.Der blev i 2012 afsluttet 4.779 sager for hændelsesstedet `Anden regional`.Af disse blev 3.7631, svarende til ca. 78 procent af hændelserne, opdaget etandet sted. Af de 3.757 hændelser, er hændelsesstedet i 2.4172tilfælde denpraktiserende læge og af disse opdages 1.2903af hændelser af hospitaler.Der blev i 2012 afsluttet 35.157 sager for hændelsesstedet `Hospital `. Afdisse blev 10.7834, svarende til ca. 31 procent af hændelserne, opdaget etandet sted og af disse opdagedes 1.8935af hændelserne i kommunerne.I gruppen `Andenmanuel angivet`har rapportøren i fritekst form angivet detinvolverede sted. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk.
2.6 Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner,patienter og pårørendePatienter og pårørende har siden 1. september 2011, haft mulighed for atrapportere utilsigtede hændelser. Det ses i figur 7, at antallet at rapporter frapatienter og pårørende, er omkring 200 rapporter om måneden.
Figur 7: Antal sager rapporter af patienter eller pårørende. Tallene er baseret på op-rettede sager fra 1. januar 2012 til 31. december 2012,
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
14
Fordelingen af rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørendefremgår af nedenstående tabel 3, som viser afsluttede sager i 2012. Det sesat langt størstedelen af rapporteringerne sker fra sundhedspersoner.DPSD RapportørSundhedspersonerPatienterPårørendeAntal afsluttede124.2341.200436
Tabel 4: Fordelingen af afsluttede rapporter mellem sundhedspersoner, patienter ogpårørende.
Figur 8 herunder, viser den procentvise fordeling af hændelserne på seksoverordnede hændelsesklassifikationer, opgjort særskilt for rapporter fra pa-tient/pårørende og fra sundhedspersoner.Forskellen på patient/pårørende ogsundhedspersoners rapporteringProcent50403020100AdministrativeprocesserMedicineringKommunikationog dok.PatientuheldKliniskeprocesserAndet
Patient/pårørende
Sundhedsfaglig
Figur 8. Fordelingen af de 6 hyppigste ICPS klassifikationer af patient/pårørende ogsundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012,som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet.
Hvis man ser nærmere på de lidt over 1.600 rapporter om utilsigtede hæn-delser fra patienter og pårørende, der indtil nu er rapporteret, danner der siget billede af, at det er de samme områder som både patienter, pårørende ogsundhedspersoner rapporterer. De seks hyppigste klassifikationsgrupper erde samme for begge grupper.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
15
2.7 Fordeling af hændelser efter standarder i DenDanske Kvalitetsmodel version 1.16 standarder i den danske kvalitetsmodel for sygehuse version 1 (DDKM),indeholder krav om monitorering af utilsigtede hændelser. Det har med detnye rapporteringssystem derfor været muligt at klassificere hændelser efterhvilke standarder i modellen, som hændelsen kan relateres til. Figur 9 ne-denfor viser fordelingen mellem klassifikationerne i procent.
Figur 9: Fordelingen af hændelser klassificeret i procent efter standarder i Den Dan-ske Kvalitetsmodel for sygehuse i år 2012. Tallene er baseret på sager fra 2012, som erafsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet.
I alt er 21.000 hændelser klassificeret efter de 16 standarder. Grafen viser, athændelser der kan relateres til standarder om lægemiddeladministration, -dispensering og –ordination, udgør en omfattende del af hændelserne. Her-efter følger `Patientidentifikation` og `rekvirering og prøvetagning til diag-nostiske undersøgelser`, samt ’involvering af medicinsk apparatur’.De første sygehuse begynder nu at blive akkrediteret efter Den Danske Kva-litetsmodel version 2. I den nye model skal sygehusene selv definere, hvilkepatientsikkerhedsområder der skal monitoreres.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
16
3Udvalg og grupper3.1 Nationalt ForumDet er vigtigt, at Patientombuddets læringsaktiviteter opfattes som relevanteaf det kliniske personale og de beslutningstagere, som skal forholde sig tilde udmeldinger, der publiceres om risikoområder.Patientombuddet sikrer relevansen af sine læringsaktiviteter blandt andetgennem arbejdet i Nationalt Forum.Det overordnede formål med det Nationale Forum er at skabe en samar-bejdsorganisation, der på et overordnet strategisk niveau kan rådgive om læ-ring på tværs af rapporterings-, erstatnings- og klagesystemet. Det NationaleForum kan således drøfte og foreslå emner til større fælles indsatsområder.Medlemmer af Nationalt Forum er udpeget blandt de centrale aktører isundhedsvæsenet.Der er afholdt to møder i 2012.
3.2 Samarbejde mellem Patientombuddet og Sund-hedsstyrelsen om medicineringDer er i 2012 udgivet en ny bekendtgørelse om bivirkninger ved brug af læ-gemidler. Af bekendtgørelsen fremgår det, at Sundhedsstyrelsen skal vide-regive alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medici-neringsfejl til Patientombuddet.Det er etableret et formelt samarbejde mellem Patientombuddet og Sund-hedsstyrelsen. Samarbejdet indebærer, at Sundhedsstyrelsen videregiver alleindberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejltil Patientombuddet. Endvidere kan Sundhedsstyrelsen videregive indberet-ninger om formodede bivirkninger som følge af off-label brug og forkertbrug af lægemidler til Patientombuddet. Videregivelse sker i anonymiseretform. Patientombuddet sender analyserapporter vedrørende utilsigtede hæn-delser med lægemidler, der antages at have medført bivirkninger hos patien-ter eller sundhedspersoner, til Sundhedsstyrelsen.Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen har afholdt to samarbejdsmøder i2012.
3.3 KoordineringsgruppenKoordineringsgruppen består af Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen og Pa-tientforsikringen. Samarbejde om konkrete udmeldinger på patientsikker-hedsområdet er en forudsætning for at sikre den mest effektive udnyttelse afden viden, som kan uddrages af de samlede klage- og erstatningssager, samtrapporteringer om utilsigtede hændelser.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
17
Patientombuddet og de øvrige parter koordinerer derfor deres udmeldinger.Herved sikres, at det mest fyldestgørende grundlag for de respektive udmel-dinger er til stede, herunder at der ikke er uoverensstemmelser mellemmyndighedernes udmeldinger.Læringsenheden har siden juni 2011 koordineret alle udmeldinger medSundhedsstyrelsen og Patientforsikringen, samt ad. hoc. med andre relevan-te aktører.Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde i koordineringsgruppen mellemde centrale myndigheder på sundhedsområdet. Koordineringen af de enkelteudmeldinger er primært sket gennem skriftlig kommunikation.
3.4 Rådgivende udvalg for medicinområdetUtilsigtede hændelser vedrørende medicinering, udgør den største gruppe afhændelser. Patientombuddet har derfor nedsat et rådgivende udvalg for me-dicineringsområdet.Udvalgets formål er at rådgive Patientombuddet om særlige medicinske for-hold og komme med forlag til tiltag, der kan fordrede patienters sikkerhed iforhold til medicinering. Herudover ser udvalget på bivirkningsaspekter.Det Rådgivende udvalg vedligeholder herudover en national liste over risi-kosituationsmedicin, dvs. medicin som i patientsikkerhedssammenhæng erforbundet med alvorlige utilsigtede hændelser.Listen over risikosituationsmedicin er publiceret på www.dpsd.dk.Det Rådgivende udvalg for medicinområdet blev etableret i 2012 og Pati-entombuddet har i 2012 afholdt ét møde.
DPSD Årsberetning 2012 – Del 1.
18
