Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del Bilag 295
Offentligt
BEHANDLING AF PTSDHOS VETERANERAnbefalinger for fremtidig planlægningi sundhedsvæsenet
2010
Behandling af PTSD hos veteranerAnbefalinger for fremtidig planlægning i sundhedsvæsenet
SundhedsstyrelsenSundhedsplanlægningIslands Brygge 672300 København SURL: http://www.sst.dk
Emneord: Psykiatri, ptsd, militær, soldater, veteranerSprog: DanskKategori: Faglig rådgivning
Version: 1.0Versionsdato: 18. november 2010Format: pdf
Elektronisk ISBN: 978-87-7104-105-7
Udgivet af Sundhedsstyrelsen, november 2010.
Copyright: Sundhedsstyrelsen, publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Behandling af PTSD hos veteraner
2
Forord
Sundhedsstyrelsen udsender hermed Rapporten: Behandling af PTSD hos veteraner– anbefalinger for fremtidig planlægning i sundhedsvæsenet.”
Rapporten beskriver dette område som ikke tidligere har været i fokus og anbefaleren række tiltag for at målrette, udvikle og styrke indsatsen for den voksende gruppeaf veteraner med psykiatriske problemer, herunder PTSD. Sundhedsstyrelsen fin-der, at der med rapporten nu foreligger et godt grundlag for det videre arbejde medat udvikle og implementere de anbefalede tilbud.
Sundhedsstyrelsen vil på baggrund af rapporten følge op med specialeplansmæssi-ge initiativer med henblik på, at rapportens anbefalinger kan implementeres snarestmuligt.
Sundhedsstyrelsen, november 2010
Else SmithKonst. direktør
Lone de NeergaardChef for Sundhedsplanlægning
Behandling af PTSD hos veteraner
3
Indhold1Resumé og anbefalinger6
2
Baggrund og kommissorium2.12.22.32.42.52.62.7BaggrundKommissoriumArbejdsgruppens kommissoriumArbejdsgruppens sammensætningArbejdsgruppens arbejdeDokumentationHøring af rapporten
88899101111
3
Patientgruppens størrelse og karakteristika, herundersværhedsgrader og komorbiditet3.13.2Hvad er PTSDForekomst blandt militært personale3.2.1Udenlandske undersøgelser3.2.2Danske forhold
1212131314
4
De nuværende tilbud – forebyggelse, undersøgelse og behandling4.1Forsvarets tilbud4.1.1Før og under mission4.1.2Efter hjemkomstBehandlingsmuligheder via forsvaret4.2.1Institut for Militærpsykologi4.2.2Krise- og katastrofepsykiatrisk CenterSundhedsvæsenets tilbudDe regionale tilbudHøjt specialiserede tilbud i KøbenhavnDe kommunale tilbudDe frivillige organisationer
161616171717191921212222
4.2
4.34.44.54.64.7
5
Behandlingsmuligheder5.15.25.35.4NICE rapport om PTSDReferenceprogram for angstlidelser hos voksneRegion Syddanmarks MTV om behandling og rehabilitering af PTSDElementer i et specialiseret behandlingstilbud i sygehusvæsenet tilveteraner med svære og/eller komplicerede tilstande med PTSD
2323242425
Behandling af PTSD hos veteraner
4
6
Forskning, uddannelse og kvalitetsudvikling6.1.16.1.26.1.36.1.46.26.36.4Selvmordsundersøgelse på veteranområdetUsper - projektetOpfølgningsundersøgelsenDanske hjemvendte soldater
2828282829292930
Behov for mere videnUddannelse af personaleInformation og oplysning
7
Arbejdsgruppens konklusioner og anbefalinger7.17.2ForekomstTilrettelæggelse af udredning og behandling
313131
8
Referenceliste
35
Bilag:
Bilag 1 Sundhedsvæsenets tilbudRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion Nordjylland
363636373839
Bilag 2 Støtte til og anerkendelse af udsendte soldater, veteraner og pårørende40
Bilag 3 Forskning og dokumentationNICE nr. 26: Post-traumatic stress disorderReferenceprogram for angstlidelser hos voksneRegion Syddanmarks implementering af MTV om behandling ogrehabilitering af PTSDVidenskabelige undersøgelser på veteranområdetSelvmordsundersøgelseUSPER 53OpfølgningsundersøgelsenDanske hjemvendte soldater
4646474951515353
Behandling af PTSD hos veteraner
5
1 Resumé og anbefalingerSundhedsstyrelsens arbejdsgruppe konstaterer i rapporten, at der på baggrund afDanmarks engagement i internationale militære opgaver er en voksende patient-gruppe af veteraner med behandlingskrævende psykiatriske lidelser, herunderPTSD. Derfor er der behov for at samle, styrke og målrette den behandlingsmæssi-ge indsats i sundhedsvæsenet i et tilbud med specifik viden om patientgruppenssærlige baggrund og problemer.Anbefalingerne i rapporten er fremkommet på baggrund af en beskrivelse og vur-dering af patientgruppens størrelse og karakteristika og de nuværende tilbud vedr.forebyggelse, identificering og behandling af veteraner. Endvidere har anbefalin-gerne baggrund i den eksisterende behandling af patienter med PTSD, udenlandskeundersøgelser, et dansk referenceprogram og en dansk MTV- undersøgelse samt depraktiske og kliniske erfaringer fra forsvarets nuværende tilbud til veteraner.Arbejdsgruppens rapport har været udsendt i høring og der er overordnet bred til-slutning til rapportens anbefalinger. Sundhedsstyrelsen har på baggrund af hørin-gen foretaget enkelte rettelser i rapporten.I overensstemmelse med arbejdsgruppen er det herefter Sundhedsstyrelsens kon-klusion og anbefalinger.De i forsvaret etablerede forebyggende, identificerende og behandlingsmæssige til-bud anses for yderst hensigtsmæssige og vil i en lang række tilfælde være tilstræk-kelige.Det anbefales, at de eksisterende tilbud i forsvarets regi til målgruppen fasthol-des.
Almindelig psykiske lidelser også hos veteraner skal som udgangspunkt behandlespå tilsvarende vis og i tilsvarende regier som øvrige psykiatriske patienter. De sær-lige tilbud til den voksende patientgruppe af veteraner tager således udgangspunkti, at der foreligger en særlig psykiatrisk problematik (på baggrund af de tjenestere-laterede lidelser). Dette tilsiger, at vanskeligere tilfælde samles med udgangspunkti antallet af patienter og kravene til særlig viden, rutine og erfaring. Der kan hertrækkes på den eksisterende faglige viden vedr. PTSD, som allerede findes fra ar-bejde med andre patientgrupper.I ikke komplicerede tilfælde vil veteraner med PTSD, eventuelt kunne tilbydes ud-redning og behandling ved de kommende regionsklinikker for angstlidelser eller dekan varetages inden for rammerne af forsvarets behandlingstilbud.Det anbefales, at der ved etablering af et specialiseret tilbud til militært perso-nale, anvendes den viden og ekspertise, der eksisterer i regionerne fra behand-lingsindsatsen vedr. traumatiserede flygtninge.
Behandling af PTSD hos veteraner
6
Antallet af tilfælde af sværere PTSD hos veteraner forekommer så sjældent, at vo-lumen tillige med kompleksiteten tilsiger samling på højt specialiseret niveau.Det anbefales, at der etableres et højt specialiseret tilbud i sygehusvæsenet mål-rettet patienter med psykiatriske lidelser, primært svær PTSD med eller udenkomorbiditet på baggrund af tjenesterelaterede belastninger i relation til mili-tærtjeneste, primært udsendelse.
Dette tilbud kan også omfatte andre tjenesterelaterede udsendte med en efterføl-gende tilsvarende psykiatrisk problematik.Der anbefales etableret tre højt specialiserede enheder placeret i henholdsvisRegion Hovedstaden i relation til den eksisterende højt specialiserede funktionved KKC på Rigshospitalet, Region Midtjylland og Region Syddanmark i relati-on til i forvejen beliggende multidisciplinære psykiatriske specialiserede funkti-oner, og under hensyn til tilstedeværelse af eksisterende ekspertise med behand-ling af PTSD samt af hensyn til en vis geografisk nærhed for patienterne.
Der er generelt behov for øget viden på området såvel med hensyn til diagnostik ogbehandling samt rehabilitering. Samarbejde bl.a. om forskning og opsamling ogformidling af viden i form af en videnscenterfunktion er derfor væsentlig.
Det anbefales, at de højtspecialiserede enheder samarbejder om udvikling afkliniske retningslinjer for udredning og behandling, samt om opsamling ogformidling af viden og erfaringer på området og herunder den praktiske hånd-tering af problemstillinger relateret til sygdommene.
Der er generelt et behov for at personalet får øget viden om PTSD som led i bl.a.efteruddannelse. Herudover bør personalet tilknyttet de højtspecialiserede enhederhave særlig viden og kompetencer i relation til målgruppen af veteraner.
Det anbefales, at personalet i de højtspecialiserede enheder uddannes i udred-ning og behandling af PTSD, herunder symptomer, prognose, psykoedukation,evidensbaserede psykoterapeutiske behandlingsformer samt relevant psykofar-makologisk behandling og endvidere kendskab til veteraners konkrete vilkår ogbaggrund. Uddannelse inden for området kan foregå både som mono- og tvær-faglig undervisning.
Behandling af PTSD hos veteraner
7
2 Baggrund og kommissorium2.1 BaggrundSundhedsstyrelsen blev i sommeren 2009 via Forsvarsministeriet og Sundhedsmi-nisteriet gjort opmærksom på, at tidligere og nuværende militært personale opleve-de vanskeligheder med at blive modtaget og behandlet i psykiatrien bl.a. ved depsykiatriske akutmodtagelser når de henvendte sig med psykiske problemer opståeti relation til traumatiske oplevelser og belastninger som led i deres tjeneste.På denne baggrund anmodede Sundhedsstyrelsen regionerne om at sikre, at man iden regionale psykiatri og i praksissektoren var vidende om, at personer der hen-vender sig med psykiske problemstillinger relateret til militærtjeneste, skal modta-ges, vurderes og behandles på linje med andre patienter, der henvender sig medpsykiatriske problemstillinger, herunder at man sikrer relevant opfølgning. Denkonkrete psykiatriske indsats afgøres af den enkelte patients sygdoms- og funkti-onsgrad samt af diagnosticerings- og behandlingsbehovet. Militærpersonale kansom alle øvrige borgere henvises til eksempelvis praktiserende læge, eller praktise-rende speciallæge hvis sygdoms- og funktionsgraden tilsiger det, og praktiserendelæge, vagthavende læge eller praktiserende speciallæge kan henvise til psykiatrienved mistanke om psykiatrisk lidelse.Efterfølgende anmodede Sundhedsstyrelsen også kommunerne om at øge opmærk-somheden om patientgruppen i forbindelse med den kommunale indsats bl.a. vedjobcentre mv. Sundhedsstyrelsen oplyste kommunerne om, at der er en risiko for,at helt nødvendig observation, udredning, behandling og opfølgning ikke blivergennemført, da mange militærpersoner kan have modstand og skepsis mod at hen-vende sig til behandlingssystemet. Samtidig skrev Sundhedsstyrelsen, at det måtteantages, at de tidligere soldater, der tilhører målgruppen, i et vist omfang har kon-takt til kommunen – typisk en sagsbehandler eller jobcenteret. Det vil derfor værerelevant, at kommunerne får øget opmærksomhed på målgruppen, så kommunenkan rådgive om relevante tilbud i forsvaret og i sundhedsvæsenet.Sundhedsstyrelsen konstaterede i øvrigt, at det drejer sig om en voksende patient-gruppe med særlige psykiatriske problemstillinger, som der hidtil ikke havde væretfokus på, hvorfor der formentlig kunne være behov for et specialiseret tilbud medspecifik viden om patientgruppens særlige problematik. Styrelsen drøftede dette påmøde med psykiatriforvaltningerne i Region Hovedstaden, Region Syddanmark ogRegion Midtjylland. Der var her enighed om, at der var behov for nedsættelse af enarbejdsgruppe med henblik på at få belyst sagen.
2.2 KommissoriumPå denne baggrund nedsatte Sundhedsstyrelsen en arbejdsgruppe med følgendekommissorium:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse modtog i sommeren 2009 en henvendelsefra Forsvarsministeriet om, at tidligere og nuværende militært personale oplevedevanskeligheder med at blive modtaget og behandlet i psykiatrien.
Behandling af PTSD hos veteraner
8
Sundhedsstyrelsen deltog i et møde mellem de to ministerier, hvor der var enighedom, at nuværende og tidligere militært personale skal undersøges og behandles somalle andre patienter med psykisk sygdom, og de ikke kan afvises på baggrund afderes profession. Forsvaret informerede endvidere om egne initiativer og tilbud tilsoldater med psykiske problemer og de etablerede forebyggende initiativer.Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der kan være behov for et målrettet specialiserettilbud til militært personale med psykiske lidelser herunder PTSD, udover det nu-værende tilbud på Rigshospitalet. Sundhedsstyrelsens foreløbige vurdering er, atbehovet typisk vil omfatte sværere tilfælde og tilfælde med anden psykisk komor-biditet, og at der formentlig kan være behov for maksimalt tre specialiseredecentre.
2.3 Arbejdsgruppens kommissoriumI forbindelse med, at Sundhedsstyrelsen er blevet gjort opmærksom på behovet foret mere tilgængeligt og specialiseret tilbud til patienter med PTSD, nedsættes enarbejdsgruppe, som har til opgave at vurdere og beskrive et tilbud til patienter medPTSD. Arbejdsgruppens opgaver omfatter at vurdere og beskrive følgende:
1. Patientgruppens størrelse og karakteristika, herunder sværhedsgrader ogkomorbiditet mv.2. De nuværende tilbud vedr. forebyggelse, undersøgelse og behandling i deinvolverede sektorer3. Forebyggelses- og behandlingsmuligheder4. Behovet for specialiseret kapacitet til undersøgelse og behandling i syge-husvæsenet, herunder bl.a.Opgavefordeling i forhold til forsvarets egne tilbudSamarbejde med forsvaret
5. Behovet for dokumentation og forskning6. Behovet for information og oplysningsindsats, herunder i samarbejde medkommunerne7. Ressourcemæssige overvejelser.
2.4 Arbejdsgruppens sammensætning
Marianne Jespersen, overlæge, Sundhedsstyrelsen (formand)Susanne Beck Petersen, specialkonsulent, Indenrigs- og Sundhedsministe-rietSøren Worm-Petersen, stabslæge, Forsvarsministeriet9
Behandling af PTSD hos veteraner
John Boye Rasmussen, orlogskaptajn, ForsvarsministerietSten Kruse-Blinkenberg, psykolog, ForsvarsministerietMikkel Lambach, chefrådgiver, Danske RegionerAnders Fink-Jensen, klinikchef, Region HovedstadenHenrik Steen Andersen, overlæge, Region HovedstadenBirgit Kijne, overlæge, Region SjællandSøren Bredkjær, vicedirektør, Region SjællandOle Ryttov, sygeplejefaglig direktør, Region SyddanmarkThorkil Sørensen, ledende overlæge, Region SyddanmarkAnnemarie Graae Gottlieb, centerchef, Region MidtjyllandAnnette Bang Andersen, kontorchef, Region MidtjyllandThorkil Nielsen, ledende overlæge, Region NordjyllandSusanne Jensen, kontorchef, Region NordjyllandIda Hageman, overlæge, Dansk Psykiatrisk SelskabAnne Lindhardt, centerchef, Sundhedsstyrelsens sagkyndige i psykiatriSille Arildsen, specialkonsulent, SundhedsstyrelsenNiels Moth Christiansen, fuldmægtig, Sundhedsstyrelsen
Arbejdsgruppen supplerede sig fra det fjerde møde med en repræsentant fra Soci-alministeriet (specialkonsulent Lene Brøcker/specialkonsulent Bjørn West).
2.5 Arbejdsgruppens arbejdeArbejdsgruppen har over en periode på et halvt år afholdt fire møder og drøftet di-agnostik og behandlingstilbud til veteraner med PTSD, herunder drøftet behovetfor oprettelse af specialiserede tilbud. Arbejdsgruppen har endvidere afklaret ogbeskrevet regionernes og forsvarets egne tilbud og opgavedelingen, og de mulighe-der det giver for fremtidig planlægning af indsatser på området.Udgangspunktet for arbejdet har været, at sundhedsvæsenets tilbud om behandlingtil mennesker med psykiske problemstillinger også omfatter tidligere og nuværendesoldater, og at patienter skal behandles svarende til de pågældende patienters behovfor diagnostik og behandling med udgangspunkt i sygdoms- og funktionsgrad. Ar-bejdsgruppen har lagt vægt på, at patienter, der har PTSD skal have kvalificeret ud-redning og behandling, under hensyn til effektiv ressourceudnyttelse og tankegan-gen om ”øvelse gør mester” – det vil sige, at der skal være den nødvendige rutine
Behandling af PTSD hos veteraner
10
og erfaring med patientgruppen og dermed kvalitet i behandlingen, fordi der er ensærlig erfaring og viden inden for det specifikke område.
2.6 DokumentationDokumentation for betydningen af forskellige organisatoriske løsninger vedr. be-handling af veteraner med PTSD er sparsom. Samtidig er det svært at overføre er-faringer fra udlandet bl.a. på grund af geografiske, demografiske og organisatoriskeforskelle. Enkelte danske undersøgelser, referenceprogram og MTV-undersøgelsermed fokus på danske forhold er blevet studeret og er inddraget i arbejdsgruppensvurderinger og anbefalinger.Arbejdsgruppen har grundigt drøftet muligheden for at kvalificere vurderingen afforekomsten i Danmark ud fra forskellige registre, men har konkluderet, at dersandsynligvis ikke kunne uddrages de relevante tal, hvorfor arbejdsgruppen har af-stået fra dette. Arbejdsgruppen konstaterer i øvrigt, at der i skrivende stund eriværksat en undersøgelse i regi af Socialforskningsinstituttet, støttet af Soldaterle-gatet, som eventuelt vil kunne bidrage med tal for forekomsten (se bilag 3).Formuleringen af anbefalinger i rapporten er i vid udstrækning baseret på arbejds-gruppens sundhedsfaglige og organisatoriske vurderinger med udgangspunkt i dan-ske forhold.
2.7 Høring af rapportenRapporten har været i bred høring i sommeren 2010 og Sundhedsstyrelsen harmodtaget mange høringssvar. Der er i høringssvarene generelt tilkendegivet stortilfredshed med rapporten og det fokus der er sat på området. Samtidig har flere hø-ringsparter også påpeget, at implementering af anbefalingerne forudsætter, at derafsættes ressourcer til opgaven.Flere høringsparter fremhæver væsentlige forhold omkring den opfølgende indsatsfor hjemvendte veteraner, herunder bl.a. betydningen af sociale foranstaltningersamt netværksskabende aktiviteter og lignende. Disse typer opgaver indgår imidler-tid i en bredere sammenhæng, hvoraf sundhedsvæsenets tilbud kun udgør et del-element. Der kan i den forbindelse henvises til rapportens bilag 2.Der er generel tilslutning til anbefalingerne, herunder om etablering af tre højt spe-cialiserede enheder i sygehusvæsenet, etablering af videnscenterfunktion samt ud-vikling af fælles kliniske retningslinjer og herunder arbejdsdelingen mellem de for-skellige niveauer.
Behandling af PTSD hos veteraner
11
3 Patientgruppens størrelse og karakte-ristika, herunder sværhedsgrader ogkomorbiditet3.1 Hvad er PTSDPosttraumatisk belastningsreaktion benævnt PTSD (Post Traumatic Stress Disor-der) klassificeres i WHO’s ICD-10 klassifikationssystem under hovedkategorien”F40-49. Angst- og tvangslidelser samt psykisk betingede legemlige symptomer ogbelastnings- og tilpasningsreaktioner”. Lignende kriterier findes i det amerikanskeklassifikationssystem DSM IV, der dog accepterer en længere latenstid.PTSD er en psykisk sygdom, som kan opstå, typisk mellem én til seks måneder ef-ter svære traumatiske begivenheder, i sjældnere tilfælde senere. Personer som harværet involveret i voldsomme hændelser kan få efterreaktioner, som i nogle tilfæl-de kan udvikle sig til behandlingskrævende senfølger i form af posttraumatisk be-lastningsreaktion, depression, angstlidelser m.v. Det er ikke alle mennesker, derudvikler PTSD efter eksponering for en traumatiserende hændelse, og udviklingenaf PTSD afhænger formodentligt af flere faktorer ud over hændelsen i sig selv. Ka-rakteren, omfanget og varigheden af belastningen har betydning. Derudover kander være faktorer som bl.a. generelle biopsykosociale ressourcer, relationelt til-knytningsmønster- og kvalitet og robustheden i evne til affektregulering (jf. afsnit4.4).Symptomerne på PTSD ses som en forsinket eller forlænget reaktion med genople-velse af traumet i form af påtrængende, svært kontrollerbare følelser, tanker ogminder, tilbagevendende genoplevelse af traumet i ”flashbacks”, mareridt og andresøvnforstyrrelser, hukommelsesforstyrrelser og koncentrationsbesvær, øget træthedog irritabilitet, angst, undvigeadfærd, smerter, hovedpine, manglende appetit, oganspændthed.Foruden veteraner udsendt til væbnede konflikter er følgende personer i særlig risi-ko for at udvikle PTSD:Ofre for voldelig kriminalitet fx fysisk og psykisk overfald/overgreb, sek-suelt misbrug, samt ofre ved optøjer og uroligheder.Ofre for krig, tortur eller terrorisme, samt flygtninge.Overlevende fra alvorligere ulykker og katastrofer.Hjælpere ved katastrofer, redningsfolk, politi, sygehuspersonale.
Udvikling af senfølger efter en traumatisk begivenhed påkalder sig stor offentliginteresse, dels på grund af den hyppige forekomst i visse grupper når tilstandenidentificeres, og dels på grund af de ofte dramatiske og tragiske hændelser der gårforud, som fanger opmærksomhed og medfølelse. Der er en almen opfattelse af, atPTSD eller andre senfølger, som angsttilstande og depressive tilstande vil kunneforebygges ved en meget tidlig intervention under eller umiddelbart efter et trau-matisk hændelsesforløb, men det er ikke dokumenteret, at en umiddelbar krisetera-pi har en sådan forebyggende effekt.Behandling af PTSD hos veteraner12
Der er derimod evidens for, at personer der har været udsat for en traumatiserendehændelse og som viser symptomer på PTSD, risikerer at udvikle kronisk PTSD vedmangel på effektiv behandling. En tilstand med PTSD der har varet et år eller læn-gere, defineres ofte i forskning som kronisk PTSD. For de fleste, der pådrager sigPTSD, klinger det af over tid, men for mere end en tredjedel bliver tilstanden kro-nisk. For ubehandlede tilfælde af PTSD bliver prognosen for helbredelse genereltanset for dårlig, hvis personen til stadighed opfylder PTSD kriterierne efter 1 eller2 år. En mindre del af patienterne udvikler over år en blivende personlighedsforan-dring bl.a. medførende sociale problemer og isolation.
3.2 Forekomst blandt militært personaleDer foreligger ikke sikre tal for, hvor mange danske veteraner, der har behand-lingskrævende psykiske lidelser. Antallet kan dog søges estimeret ud fra udenland-ske undersøgelser og de kendte forhold i Danmark.Ved en veteran forstås en person, der – som enkeltperson eller i en enhed – har væ-ret udsendt i mindst én international operation. Personen kan fortsat være ansat iforsvaret, men kan også være afgået fra organisationen og overgået til det civileuddannelsessystem, arbejdsmarked eller andet.En række forhold gør det dog umiddelbart vanskeligt at sammenligne data fraudenlandske undersøgelser med situationen i Danmark. Hovedparten af danske ve-teraner med potentielle psykiske lidelser grupperer sig i 3 kategorier:1. Veteraner fra ex-Jugoslavien (i tidsperioden 1992-aktuelt). Indsatsen varfredsbevarende og rummede meget vekslende grader af belastning, afhæn-gigt af tidspunktet og stedet for udstationering. Visse hold har – trods denfredsbevarende mission – været udsat for direkte konfrontationer med isærserbiske tropper. I forbindelse med indsatsen på Balkan er 12 soldater dødeog 36 soldater er blevet såret.2. Veteraner fra Irak-krigen (i tidsperioden 2003-2008). Indsatsen var prægetaf konfrontationer med oprørsgrupper og angreb på danske styrker. Underindsatsen i Irak er 9 soldater døde og 19 soldater er blevet såret.3. Veteraner fra Afghanistan (i tidsperioden 2002-aktuelt). Indsatsen har i sti-gende grad, og langt mere end tidligere danske missioner, været præget afhyppige konfrontationer med oprørsstyrker. Det har afspejlet sig i et væ-sentlig større antal faldne og sårede soldater (33 døde - og 125 sårede sol-dater pr. 5. juli 2010).
3.2.1 Udenlandske undersøgelser
Belastningen i forbindelse med tjenesten har været meget vekslende og forskellig.Udenlandske undersøgelser af veteraner er overvejende baseret på krigsførendetropper, hvor særligt amerikanske og engelske undersøgelser har været af viden-skabelig god kvalitet. Der er en betydelig variation i frekvensen af psykiske lidelserfra undersøgelse til undersøgelse – bl.a. afhængig af design, undersøgelsesmetoderog tid fra eksponering til undersøgelse – og ikke mindst hvilken krig undersøgelsenhar drejet sig om.
Behandling af PTSD hos veteraner
13
Prævalensen af PTSD blandt militære veteraner i udenlandske undersøgelser de se-neste 30-40 år er fundet til at være mellem 10 og 30 % (Dohrenwend et al. 2006;Hotopf et al. 2006; Hoge et al., 2008; Stretch et al., 1996). Totalprævalensen afpsykisk sygdom er højere, men her vil koblingen til den militære tjeneste være me-re tvivlsom. Det er et generelt fund, at prævalensen angives noget højere i ameri-kanske studier i forhold til engelske. I en nylig, stor undersøgelse af amerikanskesoldater med tjeneste i Irak og Afghanistan fandt man en incidens af nyopståetPTSD på omkring 8 % af soldater med direkte kamperfaring overfor 1,5-2 %blandt soldater udsendt i samme områder, men uden kamperfaring (Smith et al.,2008).I efterundersøgelser af veteraner fra fredsbevarende missioner er typisk fundet totalprævalens af psykisk sygdom på 10-20 %, mens prævalensen af PTSD har væretomkring 5 % (Ikin et al., 2004). Også her er der stor forskel på hvilke missioner ve-teranerne har været udsendt til, ligesom der er forskel i antallet af missioner hosden enkelte, forskel i rekruttering af personale, træning og ansættelsesforhold.
3.2.2 Danske forhold
Det er forbundet med vanskeligheder at overføre de udenlandske fund direkte tildanske forhold. Eksempelvis adskiller rekrutteringen af soldater i Danmark sig frade fleste andre lande. I Danmark har forholdene omkring værnepligt og grundud-dannelse af soldater ændret sig siden begyndelsen af 1990’erne, hvilket også kanhave betydning for forskelle i mønster og frekvens af efterreaktioner hos vetera-nerne i Danmark i forhold til andre lande. Blandt andet gælder, at de mennesker derhar været gennem session og værnepligt som udgangspunkt må antages at have etbedre helbred end gennemsnittet af befolkningen, da sessionens formål er at vurde-re egnethed efter helbred. I Danmark bliver kun knapt halvdelen af de sessionsind-kaldte erklæret egnet til tjeneste.Der har fra Danmark siden 1992 været udstationeret mere end 26.000 personer iforskellige militære missioner. En stor del af disse har været i fredsbevarende mis-sion, mens operationerne de senere år har været i missioner med hyppige væbnedekonfrontationer. Med den betydelige usikkerhed der ligger i at basere et tal på deudenlandske undersøgelser, vil man forvente med et forsigtigt estimat en prævalensaf PTSD på 5-10 % svarende til ca.1.300-2.600 personer i alt, hvoraf en del har væ-ret udsendt på fredsbevarende mission og derfor sandsynligvis vil have en lavereforekomst og/eller PTSD i mild grad, som ikke vil være behandlingskrævende i sy-gehusvæsenet. I USPER-undersøgelsen fremgår det, at andelen af veteraner medPTSD-symptomer over de opstillede grænseværdier ligger på 5,1 % 7-8 månederefter hjemkomst (USPER PSYK, Forsvarsakademiet 2010).Sværhedsgraden af PTSD i gruppen kan være meget vekslende, ligesom både be-handling og spontant forløb kan føre til remission. Det aktuelle antal veteraner medsvær og behandlingskrævende PTSD må derfor antages at være væsentligt lavereend ovenstående estimat. De senere års missioner har medført, at flere danske sol-dater har været involveret i egentlige kampe, hvilket sandsynligvis har været merebelastende og der må derfor forventes stigende incidens af psykisk sygdom ogdermed også en øget prævalens over tid. Dette understøttes af tal fra Institut forMilitærpsykologi (IMP), der viser et stigende antal veteraner, der scorer over cutoff-værdien på spørgeskemaer for psykiske efter-reaktioner 6 måneder efter missi-onen.
Behandling af PTSD hos veteraner
14
I Danmark har der igennem den senere årrække været fokus på at sikre, at det eranerkendt for veteranerne at henvende sig med reaktioner efter udsendelse. Derud-over giver forsvaret de udsendte veteraner fra Afghanistan, der har været mest eks-poneret for kamphandlinger mulighed for akklimatisering sammen med deres kol-legaer i op til tre måneder efter hjemkomst med henblik på at sikre den bedst muli-ge tilbagevenden til det civile samfund. Forsvarsministeriet har fokus på udsendtesoldater samt deres pårørende både før under og efter udsendelse, med forskelligestøttende og anerkendende tiltag (se bilag 2).IMP har de seneste år oplevet en stigning i henvendelser fra veteraner samtidigmed, at kontakten til veteranen nu sker tidligere i forløbet. I 2009 blev der oprettetomkring 700 nye sager med relation til udsendelse efter en faglig visitation af hen-vendelserne. Dette inkluderer registrering af veteraner og/eller pårørende med be-hov for mindst én samtale med forsvarets psykologer eller forsvarets netværkspsy-kologer. Af disse 700 vurderes ca. 10 % (70 personer) at have yderligere behov forvurdering og evt. behandling, men ikke nødvendigvis på grund af PTSD. En stordel af disse henvises til netværkspsykologer med aftale med forsvaret, mens andremed behov for psykiatrisk vurdering henvises til Region Hovedstadens Psykiatri,Psykiatrisk Center Købehavn, Krise- og Katastrofepsykiatrisk Center (KKC), i2009 drejede det sig om ca. 50 veteraner. Resten søges henvist til lokal psykiatriskvurdering og behandling – oftest på grund af geografisk afstand til KKC.Det vides fra undersøgelser af civile traumeofre (Weisaeth L., 1984), at det ofte erpersoner med de sværeste PTSD-symptomer, som er vanskeligst at få til at medvir-ke til undersøgelser.Et antal veteraner med missionsrelaterede psykiske lidelser er sandsynligvis kendt idet primære sundhedsvæsen eller det sociale system uden at være henvist videre tilpsykiatrisk behandling eller til de mere specialiserede behandlingstilbud. Tilsva-rende kan forventes, at nogle veteraner behandles og indlægges på psykiatriske af-delinger landet over, uden at de henvises til de mere centraliserede behandlingstil-bud som KKC og IMP.Antallet af veteraner med et psykiatrisk behandlingsbehov er sandsynligvis størreend dette kendte og registrerede antal. Det må antages, at der er et vist antal perso-ner, ukendte i det behandlingsmæssige og/eller sociale system som enten ikke øn-sker kontakt til sygehusvæsenet eller forsvarets tilbud, eller alene er i kontakt medegen praktiserende læge. Et forsigtigt skøn er, at tallet ligger mellem en 1/3 og 1/4flere end henvendelserne til IMP i 2009 svarende til at der er i alt ca. 100 nye til-fælde i 2009. Arbejdsgruppen vurderer, at det bl.a. på grund af den psykiatriske li-delses karakter, vil være vanskeligt at opspore og behandle alle med behov herfor,men det er afgørende, at kommuner og praktiserende læger er opmærksomme pådenne gruppe mulige patienter.Hærens Konstabel- og Korporalforening (HKKF) er en af flere faglige organisatio-ner hvor soldater er organiseret. HKKF har ved kontakt til medlemmer af fagfore-ningen, identificeret et antal veteraner, som ifølge HKKF har psykiske og socialeproblemer. HKKF har vurderet en stigning i antallet af veteraner med psykiske ogsociale problemer fra 86 i 2006 til 300 i 2009, det er dog ikke klart i hvilket om-fang disse personer lider af egentlige psykiske lidelser med et behandlingsbehov el-ler er belastede af sociale problemstillinger.
Behandling af PTSD hos veteraner
15
4 De nuværende tilbud – forebyggelse,undersøgelse og behandling4.1 Forsvarets tilbudVeteraner med behov for behandling af psykiske lidelser kan benytte sig af sammetilbud som alle andre af landets borgere. Herudover har veteraner enkelte tilbud,som kun gælder denne gruppe. Ved manifeste psykiske lidelser er der en rækkemuligheder for identifikation og henvisning/behandling af disse. Mulighederne va-rierer, alt efter tidspunkt for debut af den psykiatriske lidelse samt dennes svær-hedsgrad.De to tilbud i forsvarets regi, Krise- og katastrofepsykiatrisk Center (KKC) og In-stitut for Militærpsykologi (IMP) er beliggende i Region Hovedstaden. KKC er or-ganisatorisk en del af psykiatrien i Region Hovedstaden. Forsvaret har indgået enspecialaftale med Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center København(Rigshospitalet) om levering af ydelser fra KKC, og denne del af KKC’s tilbud tilmilitært personale er derfor på nuværende tidspunkt finansieret af forsvaret.
4.1.1 Før og under mission
Soldater gennemgår en såkaldt missionsforberedende uddannelse. Træningen underuddannelsen er en væsentlig forudsætning for, at soldaten kan reagere hensigts-mæssigt på uvante situationer. Én af forberedelserne er orientering om reaktionerved psykiske belastninger herunder ”hjælp til selvhjælp” samt kammeratstøtte. Ori-enteringerne forestås af forsvarets socialrådgivere. Chefer og førere uddannes vedforsvarets psykologer i forebyggelse og håndtering af belastende hændelser.Allerede inden en soldat udsendes, udpeges der en kontaktofficer ved soldatens tje-nestested. Kontaktofficeren er bindeled mellem soldaten og dennes pårørende bådefør, under og efter udsendelsen – også ved tilskadekomst og dødsfald. Kontaktoffi-ceren er typisk de pårørendes indgangsvinkel til resten af forsvarets støttetilbud ogkan kontaktes døgnet rundt. Kontaktofficeren arrangerer bl.a. pårørendearrange-menter før, under og efter udsendelsen.Enkelte militære personer manifesterer allerede under en militær mission tegn påpsykisk sygdom, og vil i så fald ofte blive vurderet og behandlet under selve missi-onen. Ved behov vil pågældende blive repatrieret inden ellers planlagt hjemsendel-se til Danmark. Disse vil umiddelbart efter ankomst til Danmark typisk blive hen-vist til behandling i det almene psykiatriske behandlingssystem eller til enten KKCeller IMP.Sårede veteraner vil ofte blive hjemsendt til videre behandling af deres somatiskelidelser i Danmark. Behandlingen initieres normalt på Rigshospitalet. Ved behovfor psykiatrisk vurdering foretages psykiatrisk tilsyn fra det tilhørende psykiatriskecenter. Ved behov for kriseterapi varetages denne af Rigshospitalets Krisepsykolo-giske Enhed, så længe vedkommende er indlagt på Rigshospitalet. Efter udskrivel-se derfra sker videre visitation eller behandling som beskrevet nedenfor.
Behandling af PTSD hos veteraner
16
4.1.2 Efter hjemkomst
Ved identifikation af eller mistanke om psykisk lidelse umiddelbart efter planlagthjemkomst vil der ofte af IMP blive tilbudt vurdering og behandling, som ved be-hov viderevisiterer til KKC eller det almene psykiatriske behandlingssystem.Gennem de senere år har fagforeningen Hærens Korporal og Konstabel Forening(HKKF), været i kontakt med et større antal både aktuelle og tidligere medlemmeraf HKKF. Der er i den forbindelse ansat konsulenter, som opsøger medlemmerne,ligesom der er oprettet en telefonkonsultation, ”Livlinien”, som giver mulighed foranonym støtte og rådgivning. HKKF formidler ved behov, og med medlemmernesaccept, kontakt til enten de regionale almene tilbud eller forsvarets særlige tilbud tilveteraner, dvs. KKC eller IMP.Henvisning til de ovenstående tilbud kan ske via egen læge, eller efter akut ellerelektiv kontakt med det psykiatriske behandlingssystem. Specialtilbuddene KKCog IMP konsulteres i et beskedent omfang af det almene psykiatriske behandlings-system med henblik på rådgivning om fortsat behandling. Derfor har Sundhedssty-relsen med breve i sommeren 2009 henledt regioner og kommuners opmærksom-hed på denne mulighed.
4.2 Behandlingsmuligheder via forsvaretI det almene behandlingssystem vil der være de samme tilbud som til andre borgerei landet. Ved behov for en (højt) specialiseret indsats overfor en bestemt lidelse el-ler problemstilling kan veteranen henvises dertil efter vanlige procedurer. Der kanofte været problemer med at sondre mellem lidelser, der er opstået som en direktefølge af tjenesten, lidelser som er præcipiteret af tjenesten og lidelser som er uaf-hængige af tjenesten. Principielt kan kun lidelser, hvor sammenhængen mellemtjenestens belastning og lidelsens opståen er relativt klar og hvor behovet relevantkan dækkes, blive behandlet i regi af Institut for Militærpsykolog (IMP) og Krise-og katastrofepsykiatrisk Center (KKC).I praksis er en sådan klar sondring dog ofte vanskelig. Jævnligt vil man lade tvivlenkomme veteranen til gode og tilbyde behandling i forsvarets regi i tvivlstilfælde.Ved uklare tilstande og komorbiditet vil der generelt være behov for, at psykiatrieni det regionale sundhedsvæsen inddrages.Der har været flere enkeltsager, hvor veteraner har udtrykt frustration over, at der idet almene behandlingssystem og i det sociale system har manglet viden om tjene-stens implikationer og de af tjenesten forårsagede lidelser.Behandlingsmulighederne i IMP og KKC samt det almene behandlingssystem erbeskrevet mere udførligt i de følgende afsnit.
4.2.1 Institut for Militærpsykologi
IMP er forsvarets faglige myndighed for militærpsykologi. Instituttet bistår myn-digheder i forsvaret ved løsning af psykologiske opgaver og spørgsmål i relation tildet enkelte individ og dets omgivelser. IMP har en række opgaver i forbindelsemed bl.a. udvælgelse og uddannelse/undervisning af soldater.
Behandling af PTSD hos veteraner
17
Derudover har IMP et akut udrykningsberedskab, der kan aktiveres i forbindelsemed håndtering af kritiske hændelser i internationale missioner. Udrykkerbered-skabet kan ligeledes anvendes i forbindelse med andre kritiske hændelser i ind- ogudland, hvor forsvarets personale er involveret.IMP yder tillige psykologisk støtte til soldater og pårørende, der får mere individu-elle behov i relation til deres engagement i forsvarets internationale missioner. Enveteran, der er vendt hjem fra international mission kan således til enhver tid kon-takte forsvarets psykologer. Der er ingen tidsmæssig begrænsning for, hvornår enveteran efter en udsendelse kan henvende sig til IMP for at få psykologisk støtte.IMP ser veteraner med problemstillinger som fx er forårsaget af traumatiske hæn-delser under missionen, og veteraner der har mere akkumulerede belastninger somfølge af udsendelse og/eller vanskeligheder med at gentilpasse sig i Danmark efterudsendelse.Kontakten til forsvarets psykologer foregår i første omgang telefonisk enten i al-mindelig arbejdstid eller i en telefontid om aftenen eller i weekenden. Forsvaretspsykologer kan også kontaktes via internetrådgivning. Efter den indledende kontaktkan veteranen blive inviteret til en visiterende samtale ved en af forsvarets psyko-loger. Den visiterende samtale foregår enten ved IMP i København eller ved et afde fire tjenestesteder i Aalborg, Holstebro, Slagelse og Fredericia, hvor der jævn-ligt foregår visitation. Eventuelle transportudgifter dækkes af forsvaret.Ved denne visiterende samtale vil det i samarbejde med veteranen blive vurderet,hvorvidt veteranens aktuelle vanskeligheder har med hans/hendes internationaletjeneste at gøre, samt hvilken hjælp og støtte, der vil være mest hensigtsmæssig iden givne situation.Såfremt veteranens problematik vurderes til at være relateret til udsendelsen ogpsykologbehandling vurderes relevant ift. veteranen, vil veteranen blive tilbudtpsykologisk behandling. Veteranen kan også i relevante tilfælde i forbindelse meddet udredende arbejde blive henvist til psykiatrisk vurdering på KKC. Har vetera-nen behov for psykiatrisk behandling, enten primært eller som supplement, kandenne påbegyndes dér og i øvrigt henvises til egen almen praktiserende læge ellerpsykiatrien i regionen. Ved behov for socialfaglig rådgivning og støtte kan vetera-nen henvises til forsvarets socialrådgivere.Den tilbudte psykologiske behandling foregår enten ved forsvarets egne psykologeri København eller ved én af de ca. 50 privatpraktiserende psykologer (Netværks-psykologer), der er tilknyttet forsvaret og som har deres praksis spredt i landet.Netværkspsykologerne er alle kliniske autoriserede psykologer, og har kendskab tilog erfaring med psykotraumatologisk behandling og har et kendskab til forsvaret,veteranernes funktionsbetingelser og de vanskeligheder, som nogle veteraner kanopleve. Netværkspsykologerne har mulighed for at trække på forsvarets psykolo-gers ekspertise ligesom der afholdes møder med og undervisning for Netværkspsy-kologerne. Netværkspsykologerne indgår i et forpligtende samarbejde med forsva-rets psykologer, der muliggør, at der fx bliver fulgt op på veteraner, der udebliverfra behandlingen.Såfremt en veteran bliver henvist til behandling via forsvarets psykologer, er be-handlingen gratis for veteranen. En henvisning vil typisk i første omgang være be-grænset til op til 10 timer. Vurderer den behandlende psykolog i samarbejde medveteranen, at der er yderligere behov vil dette kunne bevilges via IMP.Behandling af PTSD hos veteraner18
Veteranens nærmeste pårørende vil også kunne få hjælp og støtte ved IMP. Tilbud-det og praksis er den samme som for veteranerne og kan tillige tilbydes som støtteunder soldatens udsendelse.
4.2.2 Krise- og katastrofepsykiatrisk Center
I relation til militært personale består tilbuddet ved KKC af et ambulatorium, somer bemandet med en deltidsansat psykiatrisk speciallæge. Der er i det eksisterendetilbud ikke mulighed for tværfaglig behandling. Opgaverne er dels vurdering af tje-nesteegnethed blandt værnepligtige, og dels vurdering og behandling af veteranermed tjenesterelaterede psykiske lidelser. Der er ingen forældelse på tiden fra tjene-sten til mulighed for henvendelse med opståede psykiske problemer. Der er medårene sket et skift fra veteraner fra ex-Jugoslavien, som ofte henvendte sig/blevhenvist med adskillige års latenstid fra tjeneste til henvendelse – til veteraner fraIrak og Afghanistan, som typisk nu henvises med kortere latenstid, svarende til fåmåneder.Henvisning sker uden særlige formalia, bl.a. for at gøre henvisningsproceduren såfleksibel som mulig. En stor del henvises fra IMP, en del henvises fra HKKF, menset mindre antal henvises fra praktiserende læger og almen psykiatriske afdelinger ihele landet. Endelig henvender få veteraner sig selv og såfremt henvendelsen er re-levant modtages vedkommende.Ventetiden på første samtale er normalt under 1 uge. En del ses kun én gang, mensder er veteraner, der har været i kontakt med KKC i næsten 10 år. Behandlingen vilnormalt være en kombination af medicin og kognitiv adfærdsterapi, om end KKC’sbemanding sjældent muliggør mere systematisk psykoterapi. Hovedparten af vete-raner med tilknytning til KKC har PTSD, evt. med komorbide psykiske lidelser.Det skal understreges, at der i KKC principielt kun undersøges og behandles vete-raner, hvor tidligere tjeneste kan antages at have forårsaget eller medvirket til op-ståen af psykisk lidelse.
4.3 Sundhedsvæsenets tilbudAnsvaret for diagnostik og behandling af psykiatriske lidelser er placeret i regio-nerne. Behandlingen varetages på forskellige organisatoriske niveauer afhængig afsværhedsgrad og kompleksitet.Almen praksis varetager initial undersøgelse og i nogle tilfælde også behandling afpsykiatriske patienter samt henvisning af psykiatriske patienter til behandling ispeciallægepraksis eller i sygehusvæsenet. Almen praksis varetager selv et bredtspektrum af psykiske lidelser fx i nogle tilfælde let til moderat angst og depressionog opfølgning af stabile patienter med sværere psykiske lidelser inden for det af-fektive og det psykotiske spektrum. Praktiserende speciallæger, som geografisk ermeget ujævnt fordelt over landet, varetager primært moderate sygdomstilfældehvor der ikke er behov for en bred tværfaglig eller tværsektoriel indsats.Praktiserende læge, vagthavende læge eller praktiserende speciallæge kan henvisetil psykiatrien bl.a. ved mistanke om psykiatrisk lidelse.
Behandling af PTSD hos veteraner
19
Patienter med behov for længerevarende forløb og med behov for en tværfaglig ogtværsektoriel indsats varetages typisk i distriktspsykiatrien eller andre ambulantesygehusbaserede tilbud ofte i samarbejde med socialpsykiatriske tilbud.Døgnfunktionen med akutfunktioner og indlæggelser varetages hhv. af de psykia-triske akutmodtagelser/skadestuer og de psykiatriske sengeafdelinger. Der vil ty-pisk ved de psykiatriske akutmodtagelser være mulighed for observation i timer tilet døgn. Der er ca. 38.000 akutte indlæggelser årligt svarende til knap 90 % afsamtlige indlæggelser i voksenpsykiatrien.De psykiatriske patienter henvises typisk via praktiserende læge, vagtlæge, special-læge eller distriktspsykiatrien. Der er dog også en del, der henvender sig efter rådfra kommunen samt et stort antal selvhenvendere. Derudover bliver nogle psykia-triske patienter indbragt ved politiets hjælp, herunder ved tvangsindlæggelser.I den akutte modtagefunktion vurderes patienterne og der foretages en visitationsom kan have følgende udfald:Afslutning til hjemmet med underretning til egen lægeViderevisitation til ambulant psykiatri herunder distriktspsykiatrisk enhedeller opsøgende teamsObservation i skadestue/ akut modtagelse med eller uden indlæggelseIndlæggelse på sengeafdeling
Den konkrete akutte psykiatriske indsats afgøres af den pågældende patients syg-doms- og funktionsgrad samt af det akutte diagnosticerings- og behandlingsbehov.Militærpersonale kan afvises som alle øvrige borgere eller henvises til eksempelvispraktiserende læge eller praktiserende speciallæge.For patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behand-ling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, er der mulig-hed for at udarbejde udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Formålet er at sik-re sammenhæng mellem indsatsen i psykiatrien/ sygehusvæsenet og indsatsen i so-cialpsykiatrien samt øvrige relevante sociale tilbud.Det er den psykiatriske afdelings ansvar, at en sådan aftale/plan udarbejdes i rele-vante tilfælde.Hovedparten af sygehusfunktionen varetages på hovedfunktionsniveau. Særligtsjældne, komplicerede eller ressourcetunge behandlinger varetages på specialfunk-tionsniveau. Specialfunktioner fastsættes af Sundhedsstyrelsen som også godken-der placeringen af disse funktioner i styrelsens specialevejledning for psykiatri.Specialfunktionerne omfatter både såkaldte regionsfunktioner og højtspecialiseredefunktioner.
Behandling af PTSD hos veteraner
20
I relation til den nye specialeplanlægning er der i specialevejledningen vedr. psyki-atri fastsat en række nye specialfunktioner. Der er to regionsfunktioner1som harrelevans her:Komplicerede angst og tvangslidelser, herunder PTSDTraumatiserede flygtninge, som oftest omhandler PTSD
Det betyder, at der i alle 5 regioner er specialiserede tilbud til traumatiserede flygt-ninge. Endvidere er et specialiseret tilbud vedr. angstlidelser, herunder PTSD underetablering i de enkelte regioner. For begge tilbud er der aktuelt et misforhold mel-lem behovet og kapaciteten.Derudover varetager Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Køben-havn (Rigshospitalet) den højt specialiserede landsfunktion vedr. katastrofepsykia-tri som er en opgave af beredskabsmæssig og koordinerende karakter. På dette cen-ter er de funktioner der varetages for forsvaret vedr. tjenesterelaterede psykiske li-delser tilknyttet denne højt specialiserede funktion.
4.4 De regionale tilbudSpecialiserede regionale behandlingscentre for traumatiserede flygtninge findes ialle regioner. Disse varetager behandling af traumatiserede flygtninge og torturof-re.I de almen psykiatriske afdelinger er der tilbud til patienter med PTSD, angst ogdepression på forskellige lokaliteter i regionen. Afdelingerne tilbyder behandling tilpersoner med militær baggrund og tjenesterelateret PTSD og/eller anden psykisklidelse på lige fod med alle andre patienter, som falder inden for psykiatriens mål-gruppe.Det har ikke været muligt at angive et tal på hvor mange henvendelser om behand-ling og ydelser afdelingerne og centrene i løbet af de sidste 3 år har haft fra vetera-ner, men alle regioner oplyser, at de fleste afdelinger og centre har haft kontaktmed personer med militær baggrund og traumeproblematik. Generelt angives dog,at det drejer sig om få tilfælde.
4.5 Højt specialiserede tilbud i KøbenhavnDet specialiserede tilbud Krise- og Katastrofepsykiatrisk Center er en del af RegionHovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center København, beliggende på Rigshospi-talet.Medio 2010 var der 74 personer registreret som tilknyttet KKC, heraf 15 personersom ikke er i ”aktiv” behandling (f.eks. på grund af udeblivelser eller fordi kontak-ten pauserer).
Regionsfunktioner er funktioner, som har en vis kompleksitet, er relativt sjældent forekommendeog/eller kræver en del ressourcer, herunder f.eks. samarbejde med flere andre specialer. En regions-funktion kan typisk varetages på 1-3 sygehuse i hver region.
1
Behandling af PTSD hos veteraner
21
Der er endvidere på Psykiatrisk Center København etableret et præhospitalt og ko-ordinerende kriseterapeutisk beredskab. Repræsentant herfra deltager bl.a. i Uden-rigsministeriets Internationale Operative Stab sammen med Sundhedsstyrelsen vedkrisesituationer i udlandet hvor staben er aktiveret. Der er endvidere tilknyttet etlandsdækkende telefonvagtberedskab, hvor andre regioner kan hente råd og vejled-ning ved større hændelser.
4.6 De kommunale tilbudKommunerne er ansvarlig for at levere sociale tilbud til personer med psykiskevanskeligheder, der har behov for en social indsats i tilknytning til den behandling,de modtager i sundhedsvæsenet eller efter de er færdigbehandlede i sundhedsvæse-net. Den sociale indsats har til formål at forbedre den enkeltes sociale og personligefunktioner samt udviklingsmuligheder og kan også have en forebyggende karakter.Kommunerne yder således rådgivning og tilbud til personer med psykisk og/ellerfysisk funktionsnedsættelse på baggrund af individuel vurdering af borgerens be-hov. Veteraner kan på lige fod med andre borgere med funktionsnedsættelser fx vi-siteres til socialpsykiatriske tilbud såsom botilbud, socialpædagogisk støtte ellerværestedstilbud. Er det primære problem job- eller forsørgelsesrelateret, vil der i dekommunale jobcentre kunne ske en vurdering af borgerens arbejdsmarkedsparathedog træffes beslutning om fx bevilling af kontakthjælp, førtidspension eller lignen-de.Den sociale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder omfatter så-ledes indsatser fra kultur-, uddannelses- og arbejdsmarkedsområdet samt indsatseni socialpsykiatrien. Socialpsykiatrien samarbejder med psykiatrien i sygehusvæse-net om patienter, der har behov for støtte og omsorg parallelt med et ambulant be-handlingsforløb eller efter udskrivning. Socialpsykiatrien samarbejder desudenmed den kommunale hjemmepleje.Kommuner og regioner skal i henhold til Sundhedsloven indgå sundhedsaftalermed henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværs af sekto-rer.
4.7 De frivillige organisationerUdover de traditionelle patient- og pårørende foreninger inden for det psykiatriskeområde er der på dette felt en lang række organisationer som er aktive.De frivillige aktører på veteranområdet består af et bredt spektrum af foreninger,faglige organisationer, fonde og borgere. Mange af aktørerne arbejder aktivt for atyde veteraner og deres pårørende praktisk, økonomisk samt personlig støtte ogsupplerer dermed den offentlige sektors tilbud.Der er i regi af forsvaret oprettet et veteranforum, hvor de frivillige kræfter kan ud-veksle erfaringer og drøfte problemområder. Hensigten er at bidrage til, at forsvaretkan optimere den del af området, som forsvaret er direkte ansvarlig for i dialog, ogi mulig udstrækning at skabe en fælles indsats.
Behandling af PTSD hos veteraner
22
5 BehandlingsmulighederDiagnostik og behandling bør tage udgangspunkt i foreliggende viden og erfarin-ger.
Næsten alle randomiserede kliniske studier over PTSD-behandling har alene un-dersøgt komponenter af kognitiv adfærdsterapi og virkningen af ét medikament afgangen. Cirka 50 % af patienterne i effektstudierne opfylder stadig PTSD-kriterierne efter afsluttet behandling og ved follow-up undersøgelserne (Bradley etal. 2005). Ud over værdifulde teknikker, der ikke mindst er udviklet inden for denkognitive adfærdsterapi, peger forskningen på vigtigheden af en fokusering på enklar beskrivelse af relationen mellem terapeut og patient som ressourceopbyggen-de. Opbygningen og tilstedeværelsen af et vist niveau af relationelle affektregulato-riske ressourcer er en forudsætning for at kunne anvende de mere kognitive trau-mefokuserede teknikker – ikke mindst, når patientens erindringer og ureguleredefølelser om traumerne dukker op (Foa et al. 2009; Shiromani et al. 2009).Nedenfor beskrives de væsentligste kilder som kan danne grundlag for den konkre-te tilrettelæggelse af behandlingstilbuddene (se i øvrigt bilag 3).
5.1 NICE rapport om PTSDNational Institute for Clinical Excellence (NICE) udgav i 2005 guideline nr. 26 omPTSD. NICE rapporten indgår som en af en række guidelines udviklet af NICEmed henblik på at ”hjælpe klinikere og patienter i behandlingsmæssige beslut-ningsprocesser”.Det synes godtgjort i guidelinen, at en psykologisk behandling, der fokuserer påtraumet samt på den mening det efterfølgende har fået i individets liv er væsentlig.Dvs. uspecifik støtteterapi, rådgivning mv. ikke er tilstrækkelig. Kognitiv adfærds-terapi er i denne sammenhæng bedst undersøgt. Det understreges, at terapeuterneskal være uddannede i terapiformen og modtage supervision.Guidelinen konkluderer, at man skal sikre god følelsesmæssig, praktisk og socialstøtte til alle efter en traumatisk hændelse, med henblik på at lindre den umiddelba-re lidelse, men at en for intensiv intervention, der lægger vægt på at reproducereerindringer om traumet i detaljer på et for tidligt tidspunkt, utilsigtet kan hæmmede helende processer.Det konkluderes endvidere, at den følelsesmæssige, praktiske og sociale støtte skalopretholdes i op til en måned og at man skal opretholde opmærksomheden på høj-risikogrupper. Guidelinen anbefaler således i forhold til militært personale, at derbør være en særlig opmærksomhed ikke mindst i almen praksis, idet gruppen er ihøj-risiko for at udvikle PTSD.
Behandling af PTSD hos veteraner
23
5.2 Referenceprogram for angstlidelser hos voksneSundhedsstyrelsen udgav i 2007 referenceprogrammet for angstlidelser hos voksne.Referenceprogrammet søger at kortlægge, hvad der er ”god klinisk praksis” i pati-entbehandlingen. PTSD hører ind under diagnosekategorien angstlidelser.Af referenceprogrammet fremgår det, at angstlidelser har et varierende forløb medtendens til at blive kroniske. Flere undersøgelser har vist, at angstlidelser startertidligt i livet, og at der hyppigt opstår psykiatrisk komorbiditet, som forværrerprognosen for samtlige angstlidelser. Det fremgår af referenceprogrammet, at etstudie fra USA har fundet, at for mænd var de traumer der hyppigst var forbundetmed PTSD krigsbegivenheder.Det konkluderes i referenceprogrammet, at der er behov for en intensiveret behand-lingsindsats over for angsttilstande generelt i form af kvalificeret kognitiv adfærds-terapi, relevant farmakologisk behandling eller en kombination af disse metoder.Derudover er det vigtigt, at faggrupperne har kvalificeret træning i psykopatologiskvurdering og diagnostik.Referenceprogrammet konkluderer, at der generelt er behov for efter- og videreud-dannelse af relevante faggrupper inden for diagnostik, kognitiv adfærdsterapi ogpsykofarmakologisk behandling af angsttilstande.Specifikt vedr. PTSD, konkluderer referenceprogrammet, at der ikke foreligger no-gen sammenlignende undersøgelser af virkningen af farmaka og psykoterapi vedPTSD, men metaanalyser tyder på højere effektstørrelser af traumefokuseret kogni-tiv adfærdsterapi end af psykofarmaka med SSRI præparater.
5.3 Region Syddanmarks MTV om behandling og rehabilite-ring af PTSDI Region Syddanmark er der i 2008 udarbejdet en medicinsk teknologi vurdering(MTV) om behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumati-serede flygtninge.En af hovedkonklusionerne bag en række konkrete anbefalinger i MTV'en er, at detikke i første omgang er symptomerne eller den symptombaserede PTSD-diagnosemen de hyppige komorbide diagnoser, der bør være retningsgivende for en diffe-rentieret og systematisk behandlingsindsats. En person med PTSD bør ifølgeMTV'en udredes med afklaring af de biopsykosociale relationelle ressourcer somretningsgivende for valg af den bedste type behandlingsindsatsMTV’en anbefaler, at patienterne inddeles i tre grupper afhængig af deres biopsy-kosociale ressourcer, og at behandlingstilbuddet tilrettelægges med baggrund heri.Gruppen af patienter med høje biopsykosociale ressourcer bør med udgangspunkt iMTV’en primært tilbydes individuel behandling. For gruppen af patienter medmellem biopsykosociale ressourcer anbefales gruppebehandling og for den gruppeaf patienter med de laveste biopsykosociale ressoucer tilbydes opsøgende og støt-tende indsats med henblik på videre støtte i det sociale system.Der er i Region Syddanmark med baggrund i evidensen fra MTV'en og erfaringer-ne med implementeringen af MTV’en i regionens centre for traumatiserede tortur-Behandling af PTSD hos veteraner24
ofre, foretaget en faglig begrundet metodeudvikling og behandlingsomlægning.Gruppebehandlingen til en veldefineret gruppe af patienterne med PTSD har bevir-ket en væsentlig forøget behandlingskapacitet i regionen ved, at der behandles flerepatienter ad gangen, med et drastisk fald i ventelisterne i Region Syddanmark tilfølge.
5.4 Elementer i et specialiseret behandlingstilbud i syge-husvæsenet til veteraner med svære og/eller komplice-rede tilstande med PTSDPå baggrund af de ovenstående afsnit kan der skitseres et indhold i et højt speciali-seret behandlingstilbud2i sygehusvæsenet målrettet veteraner med sværere psyki-ske lidelser, herunder tilfælde med komorbiditet. Udgangspunktet er svære og/ellerkomplicerede tilstande med PTSD, som ikke hensigtsmæssigt kan varetages på la-vere specialiseret niveau eller i andre regier, dog under hensyn til en vis geografisknærhed for målgruppen. Diagnostisk vil en afgrænsning typisk være veteraner medPTSD (F43.1) o.a. svære angsttilstande, depression (moderat til svær) og person-lighedsændring efter katastrofeoplevelse (F62.0).Generelt bør tilbuddet baseres på evidensbaseret behandling med henblik på an-vendelse af de mest effektive behandlingsformer og best practice i forhold til pati-entens symptomer og ressourcer. Der bør foreligge tydelige henvisnings- og visita-tionsprocedurer, som er kendt af henvisende instanser herunder almen praksis.Behandlingen som er tværfaglig, kan bestå af psykologiske og psykoterapeutiskemetoder samt evt. psykofarmakologisk behandling, suppleret med socialrådgivningog fysio- og ergoterapi ved behov. Behandling kan foregå som individuel ellergruppebehandling evt. suppleret med udgående behandling til gavn for den enkeltepatient.Tilrettelæggelsen af behandlingen kan tage udgangspunkt i viden fra den gennem-førte MTV på området, som anbefaler, at patienterne inddeles i 3 grupper med hen-syn til deres biopsykosociale ressourcer. Eventuel komorbiditet vil således blandtandet være medbestemmende for, hvilket behandlingstilbud, der konkret skal gives.Det er den foreløbige vurdering, at den overvejende del af hjemvendte danske vete-raner med behov for et specialiseret behandlingstilbud befinder sig i gruppen af pa-tienter med mellem og lave biopsykosociale ressourcer.Der bør i de enkelte tilfælde ud fra en udredning udarbejdes en behandlingsplanmed klare mål herunder vedrørende:Bedring af psykisk, fysisk og social funktion, hvor behandlingen tilsigteren reduktion i psykiske og fysiske symptomer og et forbedret socialt funk-tionsniveauEtablering af forpligtende kontakt til relevant støtte og behandling fra hen-holdsvis kommune og evt. praktiserende læge
Et højt specialiseret behandlingstilbud er baseret på funktioner, som har en stor kompleksitet, ersjældent forekommende og/eller kræver mange ressourcer, fx samarbejde med flere andre specialer.En højt specialiseret funktion kan typisk varetages 1-3 steder i landet.
2
Behandling af PTSD hos veteraner
25
Indsatsen bør dokumenteres fx ved, at der før og efter patientforløbet udføres psy-kometriske tests for at følge udviklingen i patienternes psykiske og fysiske symp-tomer samt sociale funktionsniveau, herunder vurdering af det sociale relationellefunktionsmønster og -niveau. Mulige psykometriske tests vedrørende symptomerog patientens selvoplevede funktionsniveau kan være:Harvard Trauma Quistionaire (PTSD)Hopkins Symptom Checklist-25 (depression og angst)WHO-5 (livskvalitet)Sheehan Disability Scale (funktionsniveau, selvrating).
Derudover bør der være opmærksomhed på involvering af de pårørende.Et forløb vil typisk sammensættes med tværfagligt personale og omfatte:Forsamtale ved psykolog eller psykiater – hvor det vurderes hvorvidt ved-kommende tilhører målgruppenUdredning med henblik på at vurdere hvilket behandlingstilbud der vil væ-re relevant.Psykologisk behandling – med henblik på at bearbejde traumatiske ople-velser og på at mestre nutiden.Gruppeprogrammer til opbygning af basale affektregulatoriske psykosocia-le ressourcer.Psykoedukation i grupper med henblik på at bekæmpe symptomer og atmodvirke oplevelsen af at være alene med symptomerne.Psykofarmakologisk behandling - sigter mod at lindre patienternes psyki-ske symptomer samt bedre muligheden for at indgå i de øvrige behand-lingstilbud.Fysio- og ergoterapeutisk behandling - med henblik på at dæmpe patien-tens arousalniveau, lindre evt. smertesymptomer og styrke aktuellemestringsstrategier. Behandlingen vil i mange tilfælde med fordel kunneforegå i grupper med et psykoedukativt fokus på stresshåndtering (søvn,smerte og vrede o.a.).Involvering af pårørende mv.
Behandling af PTSD hos veteraner
26
Helhedsorienteret rehabilitering ved tværfaglig indsats på tværs af sekto-rerne med involvering af flere forskellige faggrupper som fx fysio- og er-goterapeuter samt socialrådgivere/kommunale sagsbehandlere - med hen-blik på bl.a. :ooStøtte til genoptræningStøtte den enkelte i kontakten med kommune, a-kasse o.a. relevan-te instanserStøtte til iværksættelse af aktiviteter, der har til formål at begrænsesocial isolation, herunder støtte til organisering og udførelse afdaglige aktiviteterStøtte til at fastholde/genetablere kontakt til arbejdsmarke-det/uddannelse.
o
o
Behandlingsforløbet vil typisk være af flere måneders varighed med individuelleog/eller gruppesessioner afhængigt af patientens behov. Der vil være mulighed forsupplering eller forlængelse efter en konkret klinisk vurdering.Tæt samarbejde med kommunale instanser bør etableres – området kan relevantindtænkes og beskrives i sundhedsaftalerne.
Behandling af PTSD hos veteraner
27
6 Forskning, uddannelse og kvalitets-udviklingNedenfor beskrives de igangværende undersøgelse på veteranområdet.
6.1.1 Selvmordsundersøgelse på veteranområdet
Forsvarets Sundhedstjeneste har iværksat et samarbejdsprojekt med Center forSelvmordsforskning med det formål at afdække, analysere og belyse belastende ogbeskyttende faktorer for selvmord, selvmordsforsøg og selvmordstanker blandtdanske veteraner (perioden 1992- 2009). Undersøgelsen vil bl.a. blive baseret påspørgeskemaer som påtænkes udsendt i august 2010 til 3000 tilfældig udvalgte ve-teraner. Derudover indgår der registerundersøgelser og interviews i undersøgelsen.Projektet begyndte i 2009 og er planlagt til at vare til og med 2011.
6.1.2 Usper - projektet
IMP er engageret i forskningsprojektet som er et prospektivt kohortestudie hvorgruppen af soldater der var udsendt til Afghanistan fra januar 2009 til august 2009(hold 7) er fulgt.Formålet er at undersøge i hvilken udstrækning veteraner hjemvendt fra Afghani-stan udvikler psykiske problemer samt hvilke forhold der prædicerer udviklingen afevt. psykiske problemer. Det undersøges også hvad der påvirker de pårørende før,under og efter en udsendelse.Hovedresultaterne af dette forskningsprojekt blev offentliggjort i september 2010.
6.1.3 Opfølgningsundersøgelsen
Formålet med opfølgningsundersøgelsen er dels at indsamle viden om veteranernespsykiske tilstand, sociale netværk og subjektive oplevelse af udsendelse seks må-neder efter hjemkomst, samt at screene for hvorvidt den enkelte veteran skønnes athave behov for hjælp. Opfølgningsundersøgelsen består af et spørgeskema udvikletaf IMP.Hvis det viser sig, at veteranen har brug for støtte i en eller anden form, kontaktesveteranen og tilbydes denne støtte.Opfølgningsundersøgelsen er systematisk blevet sendt til alle veteraner der har væ-ret udsendt siden 1996.
Behandling af PTSD hos veteraner
28
6.1.4 Danske hjemvendte soldater
Undersøgelsen er et samarbejdsprojekt mellem IMP og Socialforskningsinstituttetog støttet af Soldaterlegatet.Projektets formål er at undersøge konsekvenserne af udsendelse for alle danske ve-teraner der har været udsendt med forsvaret. Dette drejer sig om ca. 26.000 vetera-ner som en eller flere gange har været udsendt. De centrale emner der søges af-dækket gennem de danske registre er: Demografi, uddannelse, arbejdsmarkedstil-knytning, helbred og sygdomsbehandling, død og dødsårsag.Projektet forventes afsluttet ved udgangen af 2011.
6.2 Behov for mere videnPå baggrund af de nævnte undersøgelser, referenceprogrammer og en MTV deroperationaliserer området i forhold til den daglige udredning og behandling af per-soner med PTSD, er der skabt et vist grundlag for viden på området. Men der erstadigvæk meget vi ikke ved, og der er således fortsat et behov for mere viden ogforskning om effekten af udredning, behandling og rehabilitering for patienter medPTSD uanset baggrund. Derudover er der behov for fokus på og viden om opspo-ring af patientgruppen. Der er endvidere behov for bedre dokumentation og ensar-tet registrering samt kliniske retningslinjer for udredning og behandling på områ-det.Der er derfor vigtigt, at de kommende undersøgelser i regi af bl.a. forsvaret ogsåtænkes ind i en generel ramme med henblik på det videre udviklingsarbejde på om-rådet i sundhedsvæsenet.Det er samtidig vigtigt, at de eventuelle særlige problemstillinger som er knyttet tilde forskellige patientgrupper belyses ved en systematisk erfarings- og viden-sindhentning, herunder inddragelse af patientgruppernes egne erfaringer, og efter-følgende formidling fx ved et videnscenter, med henblik på den mest hensigtsmæs-sige organisatoriske og faglige tilrettelæggelse af tilbuddene og den efterfølgenderehabiliteringsindsats.
6.3 Uddannelse af personaleUndervisning om PTSD indeholder information om symptomer, udredning, prog-nose, komorbiditet samt behandlingsformer bl.a. psykoedukation, evidensbaseredepsykoterapeutiske behandlingsformer samt relevant psykofarmakologisk behand-ling. Jævnfør referenceprogrammet for angstlidelser hos voksne, er der et genereltbehov for en øget uddannelsesindsats på området.Uddannelse inden for området kan foregå både som mono- og tværfaglig undervis-ning på flere forskellige niveauer. Undervisningen om PTSD kan tænkes yderligereind i specialuddannelsen i psykiatrisk sygepleje samt i speciallægeuddannelsen ipsykiatri og den kommende uddannelse af specialpsykologer i psykiatrien. Derud-over kan undervisningen eventuelt indgå som delelement i de specialespecifikkekurser og efteruddannelseskurser for relevante faggrupper.
Behandling af PTSD hos veteraner
29
For at kunne behandle veteraner med PTSD, er det væsentligt, at personalet i dehøjt specialiserede tilbud foruden at have viden om PTSD, også har viden om mili-tærpersoners uddannelse før udsendelse i internationale missioner, såvel i fredsbe-varende mission som mission i områder med væbnet konflikt. Herudover vil videnom de vilkår, det militære personale er underlagt ved udsendelse og viden om detsærlige samarbejde (”korpsånd”) under udsendelse og indsatsens karakter samttraumernes karakter, herunder livsfaremomentet være væsentligt. Her kan den an-befalede videnscenterfunktion tænkes ind.Underviserne i relation til de særlige problematikker vedrørende veteraner bør værepsykologer og psykiatere, der har erfaring med behandling af militærpersoner.
6.4 Information og oplysningForsvaret tilbyder psykologbistand til alle veteraner, som under en internationalmission har været udsat for traumatiserende hændelser eller har problemer med attilpasse sig igen efter udsendelse. Soldater kan både før, under og efter udsendelsensøge støtte, rådgivning og vejledning hos forsvarets socialrådgivere, der er placeretpå lokale tjenestesteder og som kan kontaktes direkte i dagtimerne. Derudover kander etableres kontakt til en af forsvarets socialrådgivere via ”Pårørendetelefonen”.Information og oplysning om reaktioner ved psykiske belastninger er som tidligererefereret en del af forberedelsen af soldaterne inden udsendelse, herunder informa-tion til familie og pårørende. Derudover kunne det indgå hvordan sundhedsvæse-nets tilbud fungerer.For så vidt angår sundhedsvæsenets indsats findes der information om psykiatrienstilbud på regionernes hjemmeside og Psykinfo-siderne. Det vil være naturligt, atder her blev gjort opmærksom på de specialiserede tilbud til veteraner.Sundhedsstyrelsen har i øvrigt som tidligere nævnt informeret regioner og kommu-ner om patientgruppen af tidligere og nuværende soldater, der kan have særlige py-kiske problemstillinger, som personalet i kommuner og regioner skal være op-mærksomme på.
Behandling af PTSD hos veteraner
30
7 Arbejdsgruppens konklusioner og an-befalinger7.1 ForekomstForekomsten af behandlingskrævende psykiatriske lidelser blandt veteraner er usik-kert, men det antages på baggrund af foreliggende erfaringer, i disse år at udgøreca. 5-10 % af de udsendte. Aktuelt antages, at ca. 100 veteraner årligt vil have be-hov for et behandlingstilbud i forskelligt omfang og niveau, med udgangspunkt i deca. 70 erkendte tilfælde i 2009 med et psykiatrisk behandlingsbehov. Det må anta-ges, at der findes en vis ophobning af tilfælde fra tidligere missioner i 1990’erne,hvor der umiddelbart ikke var samme opmærksomhed omkring risikoen for psyki-ske reaktioner og nogle af disse har formentlig ikke en relevant kontakt med be-handlingssystemet.De i forsvarets regi etablerede forebyggende, identificerende og behandlingsmæs-sige tilbud må antages i høj grad nu at opfange hovedparten af de personer, der vi-ser tegn på psykiske reaktioner inden for 3 måneder efter udsendelse. Da der sam-tidig tidligt tilbydes psykologisk behandling, må det forventes at færre udviklersvær psykiatrisk sygdom. Samtidigt må det konstateres at de senere års missionerudgør en væsentligt hårdere belastning, hvilket kan medføre at en større andel er irisiko for at udvikle den psykiatriske lidelse PTSD.Som udgangspunkt må det antages, at de soldater der er vurderet egnet ved sessionog har gennemført værnepligt, sandsynligvis har et noget bedre helbred, herunderen lidt lavere risiko for udvikling af forskellige psykiske lidelser end den gennem-snitlige befolkning.
7.2 Tilrettelæggelse af udredning og behandlingAlmindelige psykiske lidelser også hos veteraner skal som udgangspunkt behand-les på tilsvarende vis og i tilsvarende regier som øvrige psykiatriske patienter. Desærlige tilbud til denne voksende patientgruppe der foreslås nedenfor, tager såledesudgangspunkt i, at der foreligger en særlig psykiatrisk problematik i forbindelsemed de tjenesterelaterede belastninger og at dette tilsiger at vanskeligere tilfældesamles efter princippet om at ”øvelse gør mester”- med udgangspunkt i antallet afpatienter og kravene til rutine og erfaring.De i forsvarets regi etablerede forebyggende, identificerende og behandlingsmæs-sige tilbud anses for yderst hensigtsmæssige og i en lang række tilfælde vil dissevære tilstrækkelige. Det må anses for vigtigt og afgørende at disse fastholdes.Arbejdsgruppen anbefaler, at de eksisterende tilbud i forsvarets regi til mål-gruppen fastholdes.
Der foreligger i alle regioner en etableret faglig erfaring med behandling af trauma-tiserede flygtninge med PTSD og andre psykiske og somatiske følgetilstande tilBehandling af PTSD hos veteraner31
traumatiserende oplevelser i relation til behandlingsenhederne for gruppen af trau-matiserede flygtninge. Disse vil imidlertid ikke uden videre kunne anvendes i rela-tion til veteraner med tjenesterelateret PTSD. Dels fordi tilbuddet er specifikt mål-rettet flygtningegrupperne og tilrettelagt i forhold til deres særlige behov og delsfordi kapaciteten på området er så anstrengt, at der er en betydelig ventetid.Det er imidlertid muligt at trække på den eksisterende faglige viden og erfaringvedr. PTSD mv. som findes i regionerne. Erfaringer og viden fra behandlingsind-satsen vedr. traumatiserede flygtninge kan således indgå i forbindelse med etable-ring af særlige tilbud målrettet gruppen af veteraner med psykisk sygdom på bag-grund af traumatiserende oplevelser.Arbejdsgruppen anbefaler, at der ved etablering af et specialiseret tilbud til mi-litært personale, anvendes den viden og ekspertise, der eksisterer i regionernefra behandlingsindsatsen vedr. traumatiserede flygtninge.
I ikke komplicerede tilfælde vil gruppen af veteraner med PTSD eventuelt kunnetilbydes udredning og behandling ved de kommende regionsklinikker for angst ogtvangslidelser. Hovedindsatsen i disse regionsfunktioner vil imidlertid være foku-seret på de store grupper af patienter med angstlidelser herunder OCD og det vur-deres, at der ikke umiddelbart vil være kapacitet eller specifik ekspertise til også atvaretage gruppen af veteraner med PTSD. Forsvarets tilbud om behandling vednetværkspsykologer mv. vil til de ikke komplicerede tilfælde generelt være merehensigtsmæssigt, fordi det er specifikt målrettet veterangruppen og uden ventetid.Tilfælde hvor der er behov for et mere intensivt tilbud samt behov for vurderingved specialkyndig psykiater forekommer tilsyneladende så sjældent, at der ikke ervolumen til opbygning af specifik erfaring på regionsniveau, men alene på højtspe-cialiseret niveau i sygehusvæsenet.Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres et højt specialiseret tilbud i syge-husvæsenet målrettet patienter med psykiatriske lidelser, primært svær PTSDmed eller uden komorbiditet på baggrund af tjenesterelaterede belastninger irelation til militærtjeneste, primært udsendelse.
Disse specialiserede funktioner varetager tværfaglig diagnostik og behandling afsværere tilfælde af PTSD, herunder PTSD med anden psykiatrisk komorbiditet nårbehandling mest hensigtsmæssigt bør foretages ved en højt specialiseret funktion.Samtidig er der behov for, at det højt specialiserede tilbud er let tilgængeligt meden vis geografisk nærhed for patienterne, og det vil derfor sandsynligvis ikke værehensigtsmæssigt alene at udbygge den eksisterende funktion på Rigshospitalet iRegion Hovedstaden.
Behandling af PTSD hos veteraner
32
Der anbefales etableret tre højt specialiserede enheder placeret i henholdsvisRegion Hovedstaden i relation til den eksisterende højt specialiserede funktionved KKC på Rigshospitalet, Region Midtjylland og Region Syddanmark i relati-on til i forvejen beliggende multidisciplinære psykiatriske specialiserede funkti-oner, og under hensyn til tilstedeværelse af eksisterende ekspertise med behand-ling af PTSD samt af hensyn til en vis geografisk nærhed for patienterne.
De tre højtspecialiserede enheder kan eventuelt oprettes med lidt forskellig profilog eventuelt i et etableret formaliseret samarbejde. Under alle omstændigheder børde tre højt specialiserede enheder samarbejde omkring fx vidensudveksling og fæl-les kliniske retningslinjer. Derudover bør der foreligge fælles klare henvisnings- ogvisitationsprocedurer for de højt specialiserede enheder og dermed afgrænsning iforhold til hvad der varetages på regionsfunktionsniveau.Ved behov for indlæggelse herunder forårsaget af komorbiditet med anden psykia-trisk lidelse fx psykotisk sygdom indlægges patienterne primært på afdelinger medekspertise i den sygdom, som er den dominerende årsag til indlæggelsen. Rådgiv-ning og bistand til indlæggende afdeling kan i givet fald leveres fra en af de trespecialfunktioner.Behovet for senge specifikt rettet mod PTSD problematikken anses for meget lille,men nogle få senge placeret i relation til (en af) de pågældende højtspecialiseredeenheder kan evt. overvejes, hvis der skulle vise sig behov herfor.Der er generelt behov for øget viden på området såvel med hensyn til diagnostik,behandling samt ikke mindst rehabilitering. Etablering af et videnscenter forPTSD-lidelser uanset baggrund, som kan indsamle og formidle viden, vil såledesvære hensigtsmæssigt. Videnscenterfunktionen bør placeres i tilknytning til én afde tre højt specialiserede funktioner. Det er vigtigt i den forbindelse, at der etable-res forskningssamarbejde herunder med de initiativer der foretages i forsvarets re-gi.Arbejdsgruppen anbefaler, at de højt specialiserede enheder samarbejder omudvikling af kliniske retningslinjer for udredning og behandling, samt om op-samling og formidling af viden og erfaringer på området og herunder den prak-tiske håndtering af problemstillinger relateret til sygdommene.
Der er behov for, at personalet i de højtspecialiserede funktioner udover at haveviden om udredning og behandling af svær PTSD med komorbiditet, også har vi-den om militærpersoners uddannelse før udsendelse i internationale missioner, ogde vilkår personalet er underlagt ved udsendelse, herunder indsatsens karakter samttraumernes karakter og livsfaremomentet.Både i relation til den nuværende varetagelse af behandling af PTSD, men også irelation til den fremtidige specialiserede funktion, er der enighed om, at det nuvæ-rende samarbejde med den kommunale sektor bør intensiveres og videreudvikles.Især for den gruppe af patienter med de laveste biopsykosociale ressourcer er derbehov for et tæt samarbejde mellem psykiatrien og den kommunale sektor.Behandling af PTSD hos veteraner33
Arbejdsgruppen anbefaler, at personalet i de højtspecialiserede enheder ud-dannes i udredning og behandling af PTSD, herunder symptomer, prognose,psykoedukation, evidensbaserede psykoterapeutiske behandlingsformer samt re-levant psykofarmakologisk behandling og endvidere kendskab til veteranerskonkrete vilkår og baggrund. Uddannelse inden for området kan foregå bådesom mono- og tværfaglig undervisning.
Ligeledes er der behov for at inddrage pårørende- og brugererfaringer dels genereltog dels i de konkrete forløb.Udvikling og etablering af de foreslåede højtspecialiserede enheder forudsætter atder sikres ressourcer hertil. Der er tale om en patientgruppe med særlige problem-stillinger, der i dag ikke får et højt specialiseret psykiatrisk tilbud med det fagligeindhold, der anbefales etableret tre steder i landet.
Behandling af PTSD hos veteraner
34
8 ReferencelisteBradley R. et al. A multi-dimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD.American Journal of Psychiatry 2005; 162, no. 2: 214-227.Dohrenwend B.P. et al. The psychological risks of Vietnam for U.S. Veterans: Arevisit with new data and Methods. Science 2006; 313: 979-82.Foa E.B. et al. Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines for the Interna-tional Society for Traumatic Stress Studies. New York, London the Guilford Press,2009Hoge et al. Mild traumatic brain injury in U.S. soldiers returning from Iraq. NewEngland Journal of Medicine 2008; 358: 453-63.Hotopf et al. The health of UK military personnel deployed to the 2003 Iraq war: Acohort study. The Lancet 2006; 367: 1731-41.Høier-Madsen et al. Skader og død hos udsendte danske soldater. Ugeskrift forLæger 2010; 172(2): 128-132.Ikin et al. War-related psychological stressors and risk of psychological disordersin Australian veterans of the 1991 Gulf War. British Journal of Psychiatry 2004;185: 116-126.MTV om behandling og rehabilitering af PTSD – herunder traumatiserede flygt-ninge. Center for Kvalitet, Region Syddanmark, 2008.National Institute for Clinical Excellence. Post-traumatic stress disorder, The man-agement of PTSD in adults and children in primary and secondary care, NationalClinical Practice Guideline Number 26, 2005.Referenceprogram for angstlidelser hos voksne, Sundhedsstyrelsen, 2007.Shiromani P.J. Post-Traumatic Stress Disorder. Basic Science, and Clinical Prac-tice. New York, Humana Press/Springer Science, 2009.Smith et al. New onset and persistent symptoms and post-traumatic stress disorderself reported after deployment and combat exposures: Prospective population basedUS military cohort study. BMJ 2008; 336: 366-71.Stretch et al. Post-traumatic stress disorder symptoms among Gulf War veterans.Military Medicine 1996; 161: 407-410.Sundhedsstyrelsens specialevejledning for psykiatri, Sundhedsstyrelsen 2010Weisaeth L. Stress reactions to an industrial disaster. Oslo, Universitetsforlaget,1984.
Behandling af PTSD hos veteraner
35
Bilag 1 Sundhedsvæsenets tilbudRegion HovedstadenI Region Hovedstaden sker behandling af personer med PTSD dels i almenpsykia-trien og dels i de specialiserede enheder, herunder KKC (se afsnit 3.5).
De almenpsykiatriske afdelingerAkutte psykiatriske patienter kan henvende sig til en af regionens skadestuer hvor-af disse er døgnåbne på Psykiatrisk Center København, Hvidovre, Ballerup, Glo-strup, Nordsjælland, og åbne i dag og aftentimerne på Gentofte Hospital, AmagerHospital og Frederiksberg Hospital. Herfra kan de på linje med andre patienter ef-ter vurdering visiteres til et ambulantforløb, sengeafsnit eller distriktspsykiatri.På Psykiatrisk Center Gentofte er etableret en traumeklinik for personer med flygt-ningebaggrund, hvor der tilbydes ambulant behandling i veldefinerede behand-lingsforløb. Regionen har desuden driftsoverenskomst med OASIS (rehabilite-ringscenter for flygtninge) samt med RCT (rehabiliterings- og forskningscenter fortorturofre).Psykiatrien i Region Hovedstaden har i 2009 for ICD-10 diagnosekoderne F43.0Akut belastningsreaktion, F.43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion og F.62 Non-organisk personlighedsændring haft kontakt med 1198 patienter.
Region SjællandI Region Sjælland sker behandling af personer med PTSD dels i de specialiseredebehandlingscentre for traumatiserede flygtninge og dels i almenpsykiatrien.Specialiseret regionale behandlingscenter for traumatiserede flygtningefindes iVordingborg, Klinik for Traumatiserede Flygtninge. Tilbuddet er målrettet trauma-tiserede Flygtninge, og regionen har ikke noget specielt tilbud til veteraner.De almenpsykiatriske afdelingermodtager visiterede patienter fra almen-praktiserende læger, praktiserende speciallæger, sygehuslæger eller fra socialcent-rene (jobcentrene). Akutte tilfælde kan desuden henvende sig i en af de to psykia-triske skadestuer i henholdsvis Roskilde og Vordingborg, som efter vurdering vedbehov har mulighed for at viderehenvise eller indlægge patienten.De almenpsykiatriske afdelinger har i 2009 for ICD-10 diagnosekoderne F43.0Akut belastningsreaktion, F.43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion og F.62 Non-organisk personlighedsændring haft 93 indlagte patienter, heraf ingen fra Klinik forTraumatiserede Flygtninge. Desuden er 333 patienter behandlet ambulant, heraf 91patienter fra Klinik for Traumatiserede Flygtninge.
Behandling af PTSD hos veteraner
36
Region SyddanmarkI Region Syddanmark sker behandling af personer med PTSD dels i de specialise-rede behandlingscentre for traumatiserede flygtninge og dels i almenpsykiatrien.Specialiserede regionale behandlingscentre for traumatiserede flygtningefindes iVejle, Center for Traume- og Torturoverlevere (CETT) og i Odense, Rehabilite-ringscenter for torturoverlevere og traumatiserede flygtninge (RCT Fyn), som iøjeblikket primært varetager behandling af traumatiserede flygtninge og torturofre.Herudover har Region Syddanmark en driftsoverenskomst med Rehabiliteringscen-ter for Torturofre Jylland (RCT-Jylland) i Haderslev. RCT Jylland er en selvstæn-dig institution med egen bestyrelse. De tre centre indgår i et tæt og konstruktivtsamarbejde med henblik på at samordne og udvikle systematisk diagnostik, udred-ning, differentierede behandlingstilbud og organisering af behandlingstilbuddene.De tre behandlingscentre har i 2009 tilsammen behandlet og afsluttet 317 patientermed PTSD.Det har ikke været muligt at angive et tal på hvor mange henvendelser om behand-ling og ydelser centrene i løbet af de sidste tre år har haft fra veteraner, men allecentre har haft kontakt med veteraner. De to af centrene for torturoverlevere harmåtte afvise henvendelserne med henvisning til målgruppeafgrænsningen for cent-rene.De almenpsykiatriske afdelingertilbyder behandling til personer med militær bag-grund og tjenesterelateret PTSD og/eller anden psykisk lidelse på lige fod med alleandre patienter, som falder inden for psykiatriens målgruppe. Psykiatrien i RegionSyddanmark har otte almenpsykiatriske afdelinger, som hver især varetager be-handlingen enten ambulant via de distriktspsykiatriske centre eller via døgnsenge-ne. Afdelingerne har haft et meget varierende antal henvendelser fra veteraner,nogle afdelinger har således ikke haft kontakt med veteraner, mens andre vurdererat have haft kontakt med 20-30 personer.Psykiatrien i Region Syddanmark behandlede i 2009:Akut belastningsreaktion: 71 ambulante patienter og 53 indlagte patienterPosttraumatisk belastningsreaktion: 299 ambulante patienter og 31 indlagtepatienterPersonlighedsændring efter katastrofeoplevelse: 16 ambulante patienter og2 indlagte patienter
Fremadrettet vil regionen videreudvikle tilbuddet til mennesker med PTSD. I dissebestræbelser indgår ønske om etablering af en højt specialiseret funktion, som kanunderstøtte og udvikle den udredning og behandling, som foretages på hovedfunk-tionsniveau i de almenpsykiatriske afdelinger og traumecentrene. Ved etablering afet samarbejde mellem Region Syddanmarks almenpsykiatriske universitetsafdelingi Odense og CETT i Vejle, vil det være muligt at kombinere psykiatriske og psyko-terapeutiske metoder med den viden og ekspertise omkring behandling af PTSD,som allerede findes. Behandlingen vil bl.a. tage udgangspunkt i viden fra den gen-nemførte MTV på området.
Behandling af PTSD hos veteraner
37
En højt specialiseret funktion i regionen vil udover at varetage udredning og pati-entbehandling af kompliceret og sværere PTSD ligeledes forudsættes at kunne fun-gere som kompetencecenter for behandling af PTSD i hele Region Syddanmark.
Region MidtjyllandI Region Midtjylland sker behandling af personer med PTSD dels i de specialisere-de klinikker for traumatiserede flygtninge og dels i almenpsykiatrien.Specialiserede regionale klinikker for traumatiserede flygtningefindes i Holstebroog i Århus med tre underafdelinger. Klinikkerne dækker tilsammen den samlederegion. Klinikkerne har en tværfaglig personalesammensætning (speciallæger ipsykiatri, psykologer, fysioterapeuter, socialrådgivere, pædagoger, sekretærer ogkulturmedarbejdere). Flere af psykologerne har erfaring med behandling af danskesoldater fra egen praksis.Behandlingen involverer en bredspektret indsats og der arbejdes ud fra en sharedcare model med tæt samarbejde med kommunal sagsbehandler og egen læge. Di-agnostisk er målgruppen afgrænset til PTSD, personlighedsændring efter katastro-feoplevelse og svær depression. En del af patienterne har psykoselignende tilstan-de, ligesom mange lider af stressrelaterede fysiske lidelser og skader efter tortur.Behandlingen består af en grundpakke der typisk afvikles over 4 måneder med 2sessioner ugentligt. Grundpakken indeholder 3 hovedelementer:Psykologisk behandlingFysioterapeutisk behandlingMedicinsk behandling.
Før og efter patientforløbet udføres psykometriske test for at følge udviklingen ipatientens psykiske og fysiske symptomer samt sociale funktionsniveau.Ide almen psykiatriske afdelingerer der tilbud til patienter med PTSD, angst ogdepression på forskellige lokaliteter i regionen. De psykiatriske afdelinger har be-handlet et antal soldater. Der kan dog ikke gives et estimat over antallet eller hvilkelidelser de behandledes for.Psykiatrien i Region Midtjylland behandlede i 2009 i alt 971 patienter fordelt pådiagnoserne:Akut belastningsreaktion: 207 patienterPosttraumatisk belastningsreaktion: 725 patienterPersonlighedsændring efter katastrofeoplevelse: 39 patienter
Heraf er 376 patienter behandlet på regionens klinikker for traumatiserede flygt-ninge.Det er ikke ud fra tallene muligt at angive, hvor stor en del der udgøres af militærepersoner.
Behandling af PTSD hos veteraner
38
Region NordjyllandI Region Nordjylland sker behandling af personer med PTSD dels i det specialise-rede regionale behandlingscenter for traumatiserede flygtninge og dels i almenpsy-kiatrien. Der er ikke etableret specialiserede tilbud til militærpersonale, idet det erdiagnosen, der er afgørende for behandlingstilbuddet.Det specialiserede regionale rehabiliteringscenter for traumatiserede flygtningeerbeliggende i Aalborg. Rehabiliteringscentret yder specialiseret, tværfaglig og hel-hedsorienteret behandling til traumatiserede flygtninge med alvorlige psykosocialeog helbredsmæssige problemer. Patientmålgruppen er defineret som:Personer, som i et andet land har været udsat for en traumatisk hændelse iform af rædselsoplevelser under krig, borgerkrig og politisk forfølgelse,tortur og andre former for organiseret vold, som yderligere kan have med-ført tab af nærtstående personer, hus og hjem, hjemland m.m., der har førttil alvorlige psykiske, fysiske og sociale problemer.Personer, som lever sammen med en primært traumatiseret person, såledesat relationen i sig selv truer personernes psykiske, fysiske og sociale inte-gritet.
Rehabiliteringscentret samarbejder med de praktiserende læger og sundhedssyste-met i Region Nordjylland. Derudover samarbejder centret med alle kommuner i re-gionen, idet det er kommunerne, der kan henvise til og bevilge alle de øvrige ydel-ser.Rehabiliteringscenter for flygtninge i Region Nordjylland har i 2009 behandlet 90patienter med PTSD, hvoraf 55 patienter blev afsluttet i løbet af 2009. Fra 2008 til2009 har der været en stigning på ca. 38 % i antallet af henvisninger af patientermed PTSD.Ide almen psykiatriske afdelingerer der tilbud til borgere fra og med 18 år medsindslidelse. Afdelingerne varetager behandling og den dertil knyttede observation,udredning, diagnostik, behandling og pleje af patienter med sindslidelse.Den psykiatriske akutmodtagelse, der er beliggende på Aalborg Psykiatriske Syge-hus, har mulighed for akut modtagelse af borgere i alle aldre døgnet rundt alle da-ge. Adgangen til den psykiatriske akutmodtagelse er visiteret. Patienter, der i forve-jen er i behandling i Psykiatrien eller har været det indenfor det seneste år, har uvi-siteret adgang til den psykiatriske akutmodtagelse. Der er hele døgnet mulighed forakut indlæggelse primært i den psykiatriske akutmodtagelse og de intensive senge-afsnit.Generelt har psykiatrien i Region Nordjylland i 2009 i alt behandlet:Posttraumatisk belastningsreaktion: 151 patienter (200 forløb)Akut belastningsreaktion 131 patienter (161 forløb)Der var ingen forløb vedr. vedvarende patienter med personlighedsæn-dring efter katastrofeoplevelse.
Det har ikke været muligt at opgøre, hvor mange patienter, der har en militær bag-grund, men det vurderes at være meget få patienter.
Behandling af PTSD hos veteraner
39
Bilag 2 Støtte til og anerkendelse af ud-sendte soldater, veteraner ogpårørendeTiltag over for udsendte soldater og veteranerAllerede inden en soldat udsendes, udpeges der en kontaktofficer ved soldatenstjenestested. Kontaktofficeren er bindeled mellem forsvaret og de pårørendebåde før, under og efter udsendelsen – også ved tilskadekomst og dødsfald.Kontaktofficeren er typisk de pårørendes indgangsvinkel til resten af forsvaretsstøttetilbud og kan kontaktes døgnet rundt. Kontaktofficeren arrangerer bl.a.pårørendearrangementer før, under og efter udsendelsen.Såfremt en soldat kommer hjem fra missionsområdet før tid, vil kontaktoffice-ren være til rådighed for veteranen og de pårørende. Kontaktofficeren kan bl.a.være behjælpelig med transport efter behov og kontakt til forsvarets øvrige til-bud om støtte, samt almindelig rådgivning og opfølgning i forhold til midlerti-digt eller permanent ophold i Danmark.Alle soldater, der bliver hjemsendt før tid, bliver indkaldt til samtale af Forsva-rets socialrådgivere. Ved denne samtale afdækkes soldatens psykosociale situa-tion og der henvises til Forsvarets psykologer eller andre hjælpeforanstaltnin-ger, såfremt der er behov herfor.Alt personel orienteres før udsendelsen om kriseforebyggende foranstaltninger,evt. reaktioner ved psykiske belastninger og mulige værktøjer herimod. Orien-teringerne forestås af tjenestestedets lokale socialrådgivere.Chefer og førere uddannes ved forsvarets psykologer i forebyggelse og håndte-ring af belastende hændelser, bl.a. under den generelle føreruddannelse og un-der chefkursus.Under den missionsforberedende uddannelse gennemføres uddannelse af grup-pe- og delingsførere og sanitetspersonale. Endvidere orienteres soldaterne om-kring hjælp til selvhjælp samt kammeratstøtte.Kontaktpsykologer fra forsvaret tilknyttes enheden. Kontaktpsykologerne ar-bejder tæt sammen med chefer i missionsområdet, den udsendte feltpræst oglæge. Lægen og feltpræsten kan sammen med cheferne yde støtte i missions-området.Ved alvorlige hændelser sendes forsvarets krisepsykologer til missionsområ-det. Desuden foretager psykologerne ”battlemind debriefinger” i Afghanistanfor kampsoldater og andre soldater ved behov.Før hjemtagningen og under afviklingen orienteres veteranerne generelt ommulige efterreaktioner og mulighederne for støtte.Ultimo 2008 startede et pilotprojekt med ”Akklimatisering og Reintegration”for veteraner fra den hjemvendte kampunderafdeling fra Afghanistan (fra Hæ-rens reaktionsstyrkeuddannelse - HRU). I det pilotprojekt forblev kompagnietsamlet i en 3 måneders periode, hvorved veteranerne havde mulighed for lang-40
Behandling af PTSD hos veteraner
somt at bearbejde oplevelserne med ligestillede (den psykologiske del af detteprojekt kaldes ”Fra Battlemind til Homemind”), samt at vænne sig til overgan-gen til en civil tilværelse igen. Veteranerne fik endvidere gennem projektetmulighed for at afdække egne kompetencer og på baggrund af disse søge et ci-vilt job, en uddannelse eller en stilling i forsvaret, før enheden blev opløst.Ordningen er fortsat for efterfølgende hold, og er løbende blevet udvidet til og-så at omfatte HRU-soldater fra andre dele af holdet, der vender hjem fra Af-ghanistan. Ordningen er nu blevet gjort permanent og gennemføres ved flere aflandets regimenter.Udsendte fra hårde missioner er efter hjemkomsten til Danmark forpligtede tilat deltage i en samtale med en psykolog for at afklare umiddelbart støttebehov.For nogen afvikles samtaler i forbindelse med afviklingen af holdet, for andre iforbindelse med reintegrationsforløbene.3 mdr. efter hjemkomst samles de udsendte enheder med henblik på socialtsamvær, information og opfølgning. Deltagelse er pligtig for tjenestegørendeveteraner og frivillig for hjemsendte veteraner.6 mdr. efter hjemkomst udsendes spørgeskema til alle udsendte om oplevelserog reaktioner. Psykologerne retter henvendelse til veteraner, der viser indikati-oner på støttebehov (med mindre veteranen aktivt frabeder sig at blive kontak-tet).For hårdt belastede missioner, afholdes der 7 mdr. efter hjemkomst et arrange-ment som et supplement til det obligatoriske 3 mdr. arrangement. Deltagelseer pligtig for tjenestegørende veteraner og frivillig for hjemsendte veteraner.Forsvaret tilbyder psykologbistand til alle ansatte, som under en internationalmission har været udsat for traumatiserende hændelser eller har problemer medat tilpasse sig igen efter en udsendelse. Der kan ligeledes ydes hjælp til evt.parforholdsproblemer, der er opstået som følge af udsendelse. Der er ingen”forældelsesfrist” for henvendelser på baggrund af oplevelser under en udsen-delse.Forsvarets psykologer kan kontaktes i daglig arbejdstid på telefon 39 15 19 00og på udvalgte tidsrum aften, weekends og helligdage via telefon 40 78 77 30.Derudover kan der søges råd og vejledning ved forsvarets psykologer direktevia internetportalenwww.forsvaretspsykologer.dk.På internetportalen er dertillige adgang til en email-rådgivning, hvor man kan være anonym, hvis manønsker det. Veteraner kan efter en samtale med en af forsvarets psykologer bli-ve henvist til en netværkspsykolog i lokalområdet, hvor veteranen bor.Der kan både før, under og efter udsendelsen søges støtte, rådgivning og vej-ledning hos forsvarets socialrådgivere, der er placeret på lokale tjenestesteder,og som kan kontaktes direkte i dagtimerne. Derudover kan der etableres kon-takt til en af forsvarets socialrådgivere via ”Pårørendetelefonen” (72 16 18 18),der er åben alle ugens aftener fra 19-22 og på hverdage i dagtimerne fra 8-15.”Kammeratstøtteordningen” i regi af den danske internationale veteranorgani-sation ”De blå baretter” muliggør, at veteranerne kan tale med ligesindede viatelefonlinje, e-mail og samvær i øvrigt.Pjecerne ”Når du udsendes”, ”Mens I er væk fra hinanden” og ”Når du kom-mer hjem” gives til alle.41
Behandling af PTSD hos veteraner
Veteraner og pårørende kan mødes under uformelle former og vilkår på de 3veteranhjem i København, Fredericia og Aalborg (åbner ultimo 2010), for der-igennem at styrke sammenhold og kammeratskab. Veteranhjemmene er døgn-bemandet af frivillige hjælpere, der også er uddannet i at reagere, såfremt nogleaf veteranerne har brug for hjælp – dette indebærer primært henvisning til detetablerede støtte- og behandlingssystem. Der er endvidere mulighed for over-natning i begrænset omfang.
Tiltag over for pårørendeDe pårørende støttes af kontaktofficeren som beskrevet under ”tiltag over forden udsendte”.I forbindelse med udsendelse af enheder afholder tjenestestedet en række ori-enteringer om den forestående mission og de forhold, man som pårørende skalvære opmærksom på. Disse orienteringer er forankret ved tjenestestedets kon-taktofficer og omfatter som minimum:1. ”Pårørendearrangement før udsendelse”, som afholdes ca. 2 måneder førenheden udsendes. Her møder de pårørende tjenestestedets kontaktofficer,som giver en orientering om kontaktofficerens rolle. Ved dette arrange-ment orienteres de pårørende endvidere om psykiske reaktioner, støttemu-ligheder, familienetværk og kontaktmuligheder. Under ”Kammeratstøtte-ordningen” er der etableret ”Familienetværket”, som er et netværk for på-rørende til udsendte – under arrangementet søges det at danne et sådantnetværk. Pjecerne ”Når du sendes ud” og ”Mens I er væk fra hinanden”uddeles under arrangementet, ligesom børnefamilier også får børnebogen”Min far er soldat”. En del andre skriftlige materialer vil være til rådighed,herunder et særligt informationsmateriale om børn og unge til udsendte,møntet på børn, unge og deres omgangskreds. Det drejer sig om hæfterne”Ungt bagland”, ”Børnene i baglandet” og ”Professionel i baglandet”, derer udviklet af forsvarets psykologer. Endvidere har forsvaret udgivet scrap-og opgavebogen ”Missionen går til…”, hvor familien gennem arbejdetmed bogen kan få ideer til, hvordan de kan hjælpe og støtte hinanden i for-hold til udsendelsen.2. Udsendelsesparade. Pårørende inviteres til overværelse af paraden.3. ”Midtvejsarrangement for pårørende”, som afholdes midtvejs i udsendel-sesforløbet. Under dette arrangement vil der normalt være deltagelse af enrepræsentant for den udsendte enhed. Ved udsendelser af kortere varighedend 6 måneder, kan dette arrangement blive undladt.4. ”Pårørendearrangement i forbindelse med hjemkomst”, som afholdesumiddelbart før eller i forbindelse med, at enheden kommer hjem.5. Hjemkomst til lufthavn/havn, hvor en repræsentant for Chefen for HærensOperative Kommando byder velkommen hjem.6. Hjemkomstparade. Pårørende inviteres til at overvære paraden.Soldater der udsendes som enkeltpersoner (fx i regi af FN) følger et særligthjemkomstprogram og tilknyttes tjenestestedets kontaktofficer på lige fod med
Behandling af PTSD hos veteraner
42
soldater, der udsendes med enheder. Samme forhold gør sig gældende for per-sonel, der ikke udsendes samtidig med den øvrige styrke. Ovennævnte arran-gementer for pårørende kan i visse tilfælde bortfalde for dette personel, menkontaktofficeren på tjenestestedet tilsikrer i hvert enkelt tilfælde, at de pårøren-de er orienteret om forsvarets tilbud.De pårørende kan, ud over at anvende den tilknyttede kontaktofficer, finde re-levant information om alle forsvarets tilbud om rådgivning og støtte samt di-verse pjecer og foldere på ”Pårørendeportalen”(www.forsvaret.dk/paarorendeportalen). Via ”Pårørendetelefonen” (72 16 1818) kan de ved et opkald komme i kontakt med en socialrådgiver fra forsvaret,der kan hjælpe med rådgivning, og evt. guide den pågældende videre til et afforsvarets øvrige støttetilbud. Familien kan fx støttes med socialrådgiverbi-stand eller psykologhjælp fra forsvaret (bl.a. viawww.forsvaretspsykologer.dk).August 2009 blev der iværksat et pilotprojekt vedrørende støttegrupper forbørn eller mindre søskende af tidligere, nuværende og kommende udsendte.Forsøgsvis blev der oprettet støttegrupper på kasernerne i Holstebro, Varde ogHøvelte. I hver gruppe indgik børn i alderen 8-14 år samt 2 af forsvarets social-rådgivere. Pilotprojektet er fortsat, og der arbejdes på en evalueringsrapport,der undersøger det fremadrettede behov for arbejdet med familier og børn.Når veteranen er kommet hjem kan han/hun eller dennes pårørende til enhvertid rette henvendelse til tjenestestedets kontaktofficer, såfremt der måtte værebehov for yderligere støtte.
Økonomisk tryghedVed hjemkomsten orienteres om job- og uddannelsesmuligheder. Der er tilligemulighed for personlige enkeltkonsultationer ved job- og uddannelsesrådgive-ren. Nogle får fast ansættelse i forsvaret.Hvis den ansatte får fysiske eller psykiske skader og rammes af nedsat arbejds-evne, vil forsvaret gøre en stor indsats for at placere den enkelte i en relevantstilling, som den ansatte kan varetage.Forsvaret tilbyder bl.a. omskoling og efteruddannelse, så den sårede kan få engod og meningsfuld tilværelse i forsvaret efterfølgende – måske som soldat,måske som civil.Økonomisk er forsvarets personel omfattet af Lov om arbejdsskadesikring, derdækker arbejdsskader. Herudover er personel i internationale operationer bl.a.omfattet af forsvarets særlige erstatnings- og godtgørelsesordning samt fritids-ulykkesforsikring. Erstatnings- og godtgørelsesbeløbene blev fordoblet pr. 1.maj 2007, således at de i dag udgør 3.653.500 kr. ved en méngrad på 100 %,2.436.000 kr. ved tab af forsørger og 1.216.500 kr. ved tab af ikke-forsørger(erstatning til boet).Erstatningssatserne for dødsfald og tilskadekomst under eller som følge af denudsendtes tjeneste omfatter også fritiden i forbindelse med opholdet, også nårdødsfald skyldes en naturlig død.
Behandling af PTSD hos veteraner
43
Udsendte, der bliver repatrieret som følge af sygdom eller tilskadekomst forår-saget af tjenesten, opretholder det udetillægslignende tillæg indtil det tidspunkt,hvor den repatrierede planlagt skulle være hjemroteret. Såfremt repatrieringensker på grund af anden sygdom eller som følge af graviditet, oppebæres tillæg-get i 90 kalenderdage – dog maksimalt til det tidspunkt, hvor den repatrieredeplanlagt skulle være hjemroteret. Ved repatriering af andre årsager udbetalestillægget til og med dagen for ankomsten til Danmark.
Markering og anerkendelse af indsatsenRegeringen har besluttet, at der skal etableres et monument over Danmarks in-ternationale indsats siden 1948 i respekt for de mange, der har været udsendt tilkonflikt- og katastrofeområder, for dem der er udsendt nu og for dem, der eromkommet. Siden ultimo 2007 har en nedsat komité arbejdet med monumen-tets realisering. Monumentet udføres af kunstner Finn Reinbothe og placeres påPrinsessens Bastion i Kastellet. Monumentet forventes færdigt i 2011.Regeringen har i 2009 indført den 5. september som officiel flagdag for Dan-marks udsendte. På den første flagdag i 2009 blev der gennemført en officielhøjtideligholdelse, som blandt andet indebar en mindegudstjeneste for omkom-ne udsendte i Holmens Kirke samt en parade og reception for årets veteraner påChristiansborg. Det er planen, at der også fremover skal være en officiel højti-deligholdelse på flagdagen for Danmarks udsendte.Der er nedsat en arbejdsgruppe med det formål at udarbejde forslag til en offi-ciel dansk veteranpolitik, som skal foreligge i efteråret 2010. Den tværministe-rielle arbejdsgruppe er forankret i Forsvarsministeriet.
Koordination af indsatsenForsvarsministeriet har nedsat en gruppe (”veterangruppen”), der skal sørgefor, at støtten til udsendte soldater, veteraner og deres pårørende koordineresbedst muligt.Forsvaret yder gennem tjenestestedets kontaktofficer den ansatte og de nærme-ste pårørende størst mulig hjælp ved tilskadekomst i tjenesten. Kontaktoffice-ren koordinerer forsvarets støtte til tilskadekomne og sårede veteraner samt de-res pårørende, ligesom kontaktofficeren vil blive tilknyttet de nærmeste pårø-rende, såfremt en soldat omkommer under international tjeneste.Såfremt en veteran såres eller kommer alvorligt til skade med alvorlige mén tilfølge, kan forsvarets kontaktofficerer, og dermed den tilskadekomne veteran,støttes af forsvarets rehabiliteringsenhed. Enheden har til formål at sikre denvarigt skadede medarbejder de bedst mulige vilkår for at kunne leve et fuldgyl-digt liv, på trods af sin funktionsnedsættelse, herunder omstille tilskadekomneveteraner fra hidtidig jobfunktion til ny jobfunktion.Tilskadekomne og sårede veteraner behandles medicinsk i det offentlige syge-husvæsen. Rigshospitalet er det primære modtagesygehus, da forsvaret har øn-sket at oparbejde en høj grad af rutine og ekspertise ved modtagelse og behand-ling af syge og sårede. Ved behandling i det offentlige sygehusvæsen vil kon-44
Behandling af PTSD hos veteraner
taktofficeren og den fra forsvaret tilknyttede kontaktlæge først og fremmestselv være til stede, og samtidigt sørge for, at nærmeste pårørende er til stede,når veteranen ankommer fra missionsområdet (hvis ønsket). Kontaktofficerenvil herefter støtte veteranen og de nærmeste pårørende efter behov og inddragerelevante samarbejdspartnere fra det øvrige forsvar (fx kontaktlæge, socialråd-giver, psykolog, job- og uddannelseskonsulent og rehabiliteringsenheden).
Behandling af PTSD hos veteraner
45
Bilag 3 Forskning og dokumentationNICE nr. 26: Post-traumatic stress disorderNational Institute for Clinical Excellence (NICE) udgav i 2005 guideline nr. 26 omPTSD.NICE rapporten indgår som en af en række guidelines udviklet af NICE med hen-blik på at hjælpe klinikere og patienter i behandlingsmæssige beslutningsprocesser.Arbejdet er udført af et tværfagligt team af sundhedspersoner sammen med patien-ter lidende af PTSD (PTSD sufferers), deres pårørende samt professionelle trænet iden særlige metodologi, der er udviklet til at fremstille guidelines. Guidelinen om-fatter tilstande der rammer såvel voksne som børn. Det understreges indlednings-vist at traumer rammer såvel familier som lokalsamfund. Guidelinen inkludererPTSD som defineret i ICD 10 (F43.1). Dvs. der skal foreligge en stressende begi-venhed af en exceptionel truende eller katastrofeagtig karakter, som vil medføregennemgribende lidelse (distress) hos næsten alle. Og der skal efterfølgende væreen række definerede symptomer herunder generindring.Der arbejdes med fire evidensniveauer: A, B, C og GPP (general practise points).Guidelinen omfatter den behandling der ydes inden for sundhedsvæsenet, såvel pri-mært som sekundært, med følgende særlige mål:Evaluere specifikke psykologiske interventionerEvaluere specifikke farmakologiske interventionerEvaluere tidlig interventionAdressere principper for diagnosticering, identifikation og brug af scree-ningsinstrumenter for høj- risiko populationerUdarbejde kriterier for audit af implementeringen af guidelines
Der er oplistet fem typer af psykologiske interventionsformer:Traumefokuseret CBT (kognitiv –adfærdsterapi)EMDR(eye movement desentisation and reprocessing)stress-managementAndre terapier (som inkluderer psykodynamisk terapi, relaxation og hyp-nose)CBT i grupper.
Traumefokuseret CBT er bedst undersøgt og har ved metaanalyser, overfor en ræk-ke forskellige traumetyper, vist sig effektiv. EMDR har ligeledes vist sig effektiv,omend det diskuteres hvilke dele af terapiformer, der er effektiv. Evidensbaseringer ikke så stærk som ved CBT.
Behandling af PTSD hos veteraner
46
Begge terapiformer adresserer PTSD patienternes erindringer om traumet, den per-sonlige mening der er knyttet til det, samt de konsekvenser det har fået.Andre terapiformer er kun i ringe omfang undersøgt ved evidensbaserede metoder.Længden af terapi varierer mellem 4 og 18 sessioner.Det synes godtgjort i guidelinen, at en psykologisk behandling, der fokuserer påtraumet, samt på den mening det efterfølgende har fået i individets liv, er væsent-lig. Dvs. uspecifik støtteterapi, rådgivning mv. ikke er tilstrækkelig. Kognitiv ad-færdsterapi er i denne sammenhæng bedst undersøgt. Det understreges at terapeu-terne skal være uddannede i terapiformen og modtage supervision.Det er indtrykket, at psykofarmakologi, især antidepressiva ofte anvendes i sund-hedssektoren som behandling af PTSD. Imidlertid er antallet af randomiseredekontrollerede studier begrænsede. Af de præparater der er undersøgt i guidelinensynes kun Paroxetine og Mirtazapine at have dokumenteret effekt. Olanzepine an-befales tilføjet hvis der ikke er primær effekt.Der findes kun få sammenlignende studier mellem psykologisk og medikamentelbehandling. Medicin skal ikke anvendes som rutine, og aldrig som første valg, medmindre patienten udtrykkeligt frabeder sig psykologisk behandling. Hvis den trau-mefokuserede psykologiske behandling ikke har effekt, kan anbefales at tilføje an-tidepressiva.Ønsket om at kunne forebygge PTSD ved tidlig intervention, dvs. før lidelsen op-står, er baggrunden for en række behandlingsstrategier, der tilstræber at behandlealle, ved hjælp af psykologiske interventioner efter en traumatisk begivenhed. Derer flere risici forbundet hermed. For det første er der en stor spontan remission efteren traume, under forudsætning af den psykosociale støtte, samt det private netværkfungerer. Det kan derfor anses for en uhensigtsmæssig brug af ressourcer at tilbydealle en specifik terapeutisk intervention. For det andet synes der at være tegn til aten for intensiv intervention, der lægger vægt på at reproducere erindringen omtraumet i detaljer på et for tidligt tidspunkt, kan hæmme de naturlige helende pro-cesser. Imidlertid findes der kun få RCT studier på dette område.Guidelinen konkluderer, at man skal sikre god følelsesmæssig, praktisk og socialstøtte til alle efter en traumatisk hændelse, med henblik på at lindre den umiddelba-re lidelse. At denne form for støtte skal opretholdes i op til en måned, og at manskal opretholde opmærksomheden på højrisikogrupper.Guidelinen anbefaler i forhold til veteraner, at der bør være en særlig opmærksom-hed ikke mindst i almen praksis, idet gruppen er i højrisiko for at udvikle PTSD.
Referenceprogram for angstlidelser hos voksneFormålet med referenceprogrammet er at sammenfatte og stille den seneste fagligeviden/evidens og erfaring til rådighed for sundhedsvæsenet. Referenceprogrammetsøger således at kortlægge, hvad der er ”god klinisk praksis” i patientbehandlingen,så denne viden kan indgå som pejlemærker og beslutningsstøtte i planlægning ogtilrettelæggelsen af indsatsen for voksne med angstlidelser.
Behandling af PTSD hos veteraner
47
Angsttilstande er afgrænset til fobiske angsttilstande (F40), panikangst og generali-seret angst (F41), obsessiv-kompulsive tilstande (F42) og posttraumatisk belast-ningsreaktion hos voksne (F43.1).Af referenceprogrammet fremgår det, at angstlidelser har et varierende forløb medtendens til at blive kroniske. Flere undersøgelser har vist, at angstlidelser startertidligt i livet, og at der hyppigt opstår psykiatrisk komorbiditet, som forværrerprognosen for samtlige angstlidelser.I referenceprogrammet fremgår det af et studie fra USA, at for mænd var krigsbe-givenheder de traumer der hyppigst var forbundet med PTSD.Anbefalinger i referenceprogrammet vedr. PTSDValg af behandling:Patienter med PTSD bør have tilbud om virksom behandling i form afKAT (kognitiv adfærdsterapi), EMDR (Eye Movement Desensitization andReprocessing), psykologisk stresskontrolbehandling eller farmakologiskbehandling med SSRI (A).Patienter med PTSD bør så vidt muligt tilbydes traumefokuseret KAT somførste behandling (B).
Farmakologisk behandling:Førstevalgspræparater ved PTSD er antidepressiva af SSRI-typen (fluoxe-tin, sertralin og paroxetin) (A).Fortsættelsesbehandling med antidepressiva bør ved effekt normalt vare i6-12 måneder efter den initiale fase af behandlingen (C).Ved manglende effekt kan man i første omgang øge doseringen, og efter 6-8 uger kan man overveje at skifte præparat eller at give supplerende KAT(B).
Psykoterapi:Psykologisk debriefing umiddelbart efter den traumatiske hændelse bør ik-ke anvendes for at forebygge senere PTSD (A).Patienter med klinisk signifikante symptomer i den første måned efter dentraumatiske hændelse bør have tilbud om KAT for at forebygge senerePTSD (B).Ved PTSD bør tilbydes behandling med KAT, EMDR eller psykologiskstresskontrolbehandling (A), men primært traumefokuseret KAT (B).Man bør være tilbageholdende med at anvende omfattende eksponering ibehandlingen, hvis patienten er for psykisk skrøbelig (fx ved svær disso-ciation eller borderline-personlighedsforstyrrelse), hvis han eller hun be-finder sig i en presset social situation, eller hvis behandlingen foregårumiddelbart efter den traumatiske hændelse (D�).
Behandling af PTSD hos veteraner
48
Ved sværere symptomer i den første måned efter den traumatiske hændelsevil behandling med KAT normalt skulle forløbe over 5-10 sessioner (C).Ved PTSD vil behandling med KAT eller EMDR normalt skulle forløbeover 8-12 sessioner (B), evt. længere ved svære eller gentagne traumer el-ler ved samtidige, komorbide lidelser (C).
Kombinationsbehandling:Ved manglende effekt af farmakologisk behandling bør behandling medtraumefokuseret KAT tilbydes (B).Ved manglende effekt af behandling med KAT udført ”lege artis” kan be-handling med SSRI forsøges (C).
Region Syddanmarks implementering af MTV om behandling og reha-bilitering af PTSDI Region Syddanmark er der udarbejdet en medicinsk teknologi vurdering (MTV)om behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumatiseredeflygtninge. Målet med MTV’en var at skabe et dokumenteret grundlag for hvilkebehandlingsformer, der bør tilbydes patientgruppen for derigennem at kunne mål-rette og strømline indsatsen.En af hovedkonklusionerne bag en række konkrete anbefalinger i MTV'en er, at detikke i første omgang er symptomerne eller den symptombaserede PTSD-diagnosemed de hyppige komorbide diagnoser, der bør være retningsgivende for en diffe-rentieret og systematisk behandlingsindsats. En person med PTSD bør ifølgeMTV'en udredes med afklaring af de biopsykosociale relationelle ressourcer somretningsgivende for valg af den bedste type behandlingsindsats:MTV’en anbefaler, at patienterne inddeles i tre gruppe alt efter sværhedsgraden afderes lidelse, hvorGruppe 1 er patienter med høje bio-psyko-sociale ressourcerGruppe 2 er patienter med mellem bio-psyko-sociale ressourcerGruppe 3 er patienter med lave bio-psyko-sociale ressourcer
Patienter med PTSD og høje biopsykosociale ressourcer anbefales tilbudt traume-fokuseret mentaliseringsbaseret terapi. Denne behandlingsform er sammen mednogle få andre (ifølge MTV'en) evidensbaseret effektfuld for denne patientgruppe.Konceptet består blandt andet af tværfaglige kliniske retningslinjer for udredningog visitation og differentierede manualer for behandlingstilbud til patienter fra hveraf grupperne. Patienter med høje bio-psyko-sociale ressourcer bør primært tilbydesindividuel ambulant psykologisk traumeeksponerende behandling.Patienter med mellem bio-psyko-sociale ressourcer tilbydes primært behandling igrupper, hvor fokus er på den psykosociale ressource opbygning og ingen eller la-vere traumefokuseret eksponering.Behandling af PTSD hos veteraner49
Patienter med lave bio-psyko-sociale ressourcer tilbydes psykoedukation og støt-tende tiltag eventuelt i form af behandling i hjemmet med inddragelse af familie ogstøttepersoner. Behandlingstilbuddet følges op af en mere vedvarende edukativ ogstøttende indsats i det kommunale system.I MTV’en fremhæves, at en stor del af patientgruppen i Region Syddanmark besid-der mellemhøje biopsykosociale ressourcer. De bør derfor med MTV’en anbefalin-ger tilbydes gruppeterapi. Strukturen bør være klar og velbeskrevet, og med menta-liseringsbaseret psykoedukation i de første sessioner. Derefter bør indholdet mererettes imod individerne i gruppen og omhandlende symptombekæmpelse og -mestring. Hovedindholdet er således emotionsregulerende og mentaliseringsbaseretbehandling af PTSD. Patientens emotionsdysregulering er den underliggende ''syg-dom'' bag de plagsomme symptomer. Ændringer i evnen til emotionsregulering ogmentalisering kan operationaliseres og danne grundlag for måling af behandlings-effekt. Dette ud over patientens selvrapportering om selve den oplevede symptom-reduktion, der fremmes af opbygningen af de relationelle ressourcer.MTV'en gennemgår endvidere den nyeste evidens for psykofarmakologisk behand-ling af PTSD og fremkommer med en række anbefalinger. Der anbefales en oftesamtidig psykofarmakologisk (SSRI) og psykosocial behandling ved sværere ogkomplekse PTSD lidelser, hvor personen besidder mellem eller lave relationelleressourcer, defineret ved relationsniveau og –mønster. Det er derfor væsentligt athave fokus på den enkeltes forhistorie, herunder komorbiditet og ressourcer, nårbehandlingen planlægges, idet mindre ressourcestærke personer normalt ikke vilkunne profitere af en høj grad af traumefokuseret eksponering. Her vil en merestøttende behandling være indiceret.Den evidens, MTV'en fremlægger, peger på en differentieret behandling som løs-ningsmulighed:1. Individuel behandling til PTSD-patienter med høje ressourcer på ét til toår.2. Gruppebehandling til PTSD-patienter med mellemhøje ressourcer på i altét år (inkl. opfølgning)3. Gruppe- og hjemmebehandling fra Regionscentrene til PTSD-patientermed lave ressourcer i 2-4 måneder, efterfulgt af behandling/støtte i kom-munalt regi/distriktspsykiatrien i en længere periode, eventuelt flere årDet har i Region Syddanmark vist sig, med baggrund i evidensen fra MTV'en ogerfaringerne med implementeringen af MTV’en i regionens centre for traumatise-rede torturofre, at selve behandlingstiderne ikke bør reduceres væsentligt eller sletikke reduceres. Den evidensbaserede metodeudvikling i udredning og behandlinghar derimod forårsaget en faglig begrundet metodeudvikling og behandlingsom-lægning, hvor gruppebehandling til en veldefineret gruppe af patienterne medPTSD har bevirket en væsentlig forøget behandlingskapacitet i regionen. Patienter-ne får ikke tildelt kortere behandlingsforløb, men der behandles flere patienter adgangen, hvilket har betydet et drastisk fald i ventelisterne i Region Syddanmark.
Behandling af PTSD hos veteraner
50
Eksempel på udredning og behandling af PTSD i Region Syddanmark:Hvis patientens symptomatologi og ressourceniveau gennem udredningens ope-rationaliserede test og personlighedsstrukturelle interviews er vurderet til at til-høre gruppen med mellemhøje ressourcer:
Patienten tilbydes gruppebehandling med ugentlig session á 2x1 time. Patiententilbydes først 10 sessioner med mentaliseringsbaseret psykoedukation og deref-ter 10 sessioner med et indhold der er mere rettet imod individerne i gruppen ogomhandler symptombekæmpelse og -mestring. Efter disse 20 gruppesessioner,der strækker sig over et halvt år, tilbydes patienterne gruppesessioner efter treog seks måneder. Eventuelt hertil individuelle behandlingssessioner efter ønskeog vurderet behov.
Erfaringen med konceptet vedrørende gruppebehandling til denne patientgruppehar vist et stort fremmøde og et meget lille frafald. I gruppebehandlingen op-bygges en række kapaciteter til symptom- og emotionsregulering: Kapacitetertil autoregulering (når personer er sig selv, alene) og kapaciteter til interaktivemotionsregulering (når personen søger interaktion, social støtte i svære perio-der). Disse behandlingskomponenter opbygges ikke i samme grad ved individu-el samtalebehandling. I grupperne dannes bånd og regulatoriske kapaciteter,som er specifikke og kraftfulde kurative faktorer.
Sammensætningen af grupperne hviler på 1) Aktuel symptomatologi. 2) Aktueltrelationelt funktionsniveau. 3) Aktuelt relationelt funktionsmønster. Herudoverviser det sig, at faktorer som nationalitet/sprog/kultur/traumebaggrund mv. vig-tig for at fremme identifikationsmuligheder, genkendelighed, sammenhold og
Videnskabelige undersøgelser på veteranområdet
SelvmordsundersøgelseSelvmord og selvmordsforsøg blandt veteraner er et internationalt problem, sommedierne har haft fokus på. Der er kun sparsom og ældre forskning vedrørendeselvmordsadfærd blandt dansk militærpersonel. Den eneste danske undersøgelse afveteraner og selvmord er ti år gammel. Undersøgelsen var et mindre ”pilot-studie”blandt udsendte veteraner i perioden 1995-97. Konklusionen var, at der dengangikke var en overrepræsentation af selvmord, men at der var behov for en større op-følgningsundersøgelse.Andre lande rapporterer et stigende antal selvmord blandt veteraner udsendte tilIrak eller Afghanistan. Der eksisterer ikke lignende aktuelle danske opgørelser af
Behandling af PTSD hos veteraner
51
veteraner udsendt til disse områder. Forsvarets Sundhedstjeneste har derfor iværk-sat et samarbejdsprojekt med Center for Selvmordsforskning.Formålet med projektet er at afdække, analysere og belyse belastende og beskyt-tende faktorer for selvmord, selvmordsforsøg og selvmordstanker blandt veteraner(perioden 1992- 2009).Projektet er designet triangulært og indeholder en:Registerbaseret undersøgelseSpørgeskemaundersøgelse (3000 spørgeskemaer)Interviewundersøgelse
Designet vil sikre, at såvel personer, hvis selvmordsforsøg er registreret i Registerover selvmordsforsøg, som personer, hvis forsøg ikke er registreret i nævnte regi-ster, indgår i projektet:Det er i Danmark muligt at lave registerbaserede undersøgelser på CPR-numreDet er muligt at samkøre registreDer er et forebyggende aspekt i projektet, som hviler på forskningsbaseretviden
Projektet begyndte i 2009 og er planlagt til at vare til og med 2011. Projektet gen-nemføres ved Center for Selvmordsforskning, som har de fornødne rettigheder ogkompetencer til at gennemføre en valid undersøgelse.Status for projektet:
Registerundersøgelse:
Indledende dataoplysninger vedr. udsendt personel (1992-2009) er indhentet ogrensning og databehandling er påbegyndt. Endelig samkøring af forsvarets data ogdata fra Danmarks Statistik påregnes at ske i 2. halvår 2010 og analyse vil findested i 2011.
Spørgeskemaundersøgelse:
Spørgsmål og skemaer er udarbejdet, så disse har sammenhænge med interview de-len. Skemaer påtænkes udsendt i august 2010 til 3000 tilfældige udvalgte vetera-ner. Analyse og behandling vil ske i slutningen af 2010 og i starten af 2011.
Interviews:
Pr. ultimo april 2010 har der været afholdt i alt 18 interviews. Der har været an-nonceret i forsvarets tidsskrifter, personel- og andre organisationstidsskrifter medhenblik på deltager hvervning. Der påregnes op til 40 personer indgår i interview-delen.
Behandling af PTSD hos veteraner
52
USPERUsper – projektet er et prospektivt kohortestudie hvor man har fulgt gruppen af ve-teraner der var udsendt til Afghanistan med hold 7 fra januar 2009 til august 2009.Formålet er at undersøge i hvilken udstrækning danske veteraner efter en missiontil Afghanistan udvikler psykiske problemer samt hvilke forhold der prædicererudviklingen af evt. psykiske problemer.Veteranerne er nøje udredt ved baseline inden afrejse til Afghanistan, under udsen-delsen omkring deres leaveperiode, umiddelbart efter hjemkomst, 3 måneder efterhjemkomst og endelig 6 måneder efter hjemkomst.Der er brugt en lang række validerede test og spørgeskemaer i undersøgelsen hvor-af de vigtigste er: BDI (Beck Depression Inventory II), PCL (Posttraumatic StressDisorder Checklist), NEO (Personality Inventory), SCL-90-R (SymptomChecklist).Desuden er indhentet demografiske oplysninger, oplysninger om tidligere udsen-delser, IQ ved sessionsprøve, sundhedsdata fra FSU vedr. soldatens helbred indenudsendelsen og efter hjemkomst.Der er mulighed for at data kan holdes op i mod objektive beskrivelser af alle mili-tære hændelser under udsendelsen. Endelig undersøges også hvad der påvirker depårørende før, under og efter en udsendelse.Hovedresultaterne af dette forskningsprojekt blev offentliggjort i begyndelsen afseptember 2010. Af undersøgelsen fremgår det, at andelen af veteraner med PTSD-symptomer over de opstillede grænseværdier ligger på 5,1 % 7-8 måneder efterhjemkomst. Der arbejdes på at opnå finansiering til at følge gruppen af soldater pålængere sigt.OpfølgningsundersøgelsenFormålet med opfølgningsundersøgelsen er dels at indsamle viden om veteranernespsykiske tilstand, sociale netværk og subjektive oplevelse af udsendelse 6 månederefter hjemkomst, samt at screene for hvorvidt den enkelte soldat skønnes at havebehov for hjælp.Opfølgningsundersøgelsen består af et spørgeskema udviklet af IMP. På baggrundheraf udregnes hvorvidt hver enkelt veteran opnår en kritisk score indenfor områ-derne; depression, dissociation, somatisering, aggression, arousal, socialitet, und-gåelse og søvnproblemer. Hvis dette er tilfældet kontaktes veteranen og tilbydesstøtte.Opfølgningsundersøgelsen er systematisk blevet sendt til alle veteraner der har væ-ret udsendt siden 1996 og svarprocenten har igennem årene ligget stabilt omkringde 70 %.Danske hjemvendte soldaterUndersøgelsen af de danske hjemvendte soldater er et samarbejdsprojekt med So-cialforskningsinstituttet og støttet af Soldaterlegatet.
Behandling af PTSD hos veteraner
53
Projektets formål er at undersøge konsekvenserne af udsendelse for alle danske sol-dater der har været udsendt med forsvaret. Dette drejer sig om ca. 26.000 soldatersom en eller flere gange har været udsendt.De centrale emner der søges afdækket gennem de danske registrer er; demografi,uddannelse, arbejdsmarkedstilknytning, helbred og sygdomsbehandling, død ogdødsårsag.Der konstrueres en kontrolgruppe af soldater der har gennemgået træning til ud-sendelse, men som af forskellige årsager aldrig er endt med at blive udsendt.Data sammenholdes med resultater for de kritiske scorer fra IMP´s opfølgningsun-dersøgelse.
Projektet forventes afsluttet ved udgangen af 2011.
Behandling af PTSD hos veteraner
54
