Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del Bilag 291
Offentligt
Analyse af demedicinske afdelingerEn kortlægning ogvurdering af poten-tialerne ved en bedrekapacitetsudnyttelse
20. marts 2013Rapport
Indholdsfortegnelse
SammenfatningBaggrund og formålStatus og udvikling 2007-2011Opsamling på centrale potentialer1.1.1.1.2.1.3.2.2.1.2.2.2.3.2.4.2.5.2.6.3.3.1.3.2.3.3.3.4.3.5.3.6.4.4.1.4.2.4.3.4.4.4.5.5.IndledningBaggrund og formålDatagrundlag og definitionerLæsevejledningDe medicinske afdelingers aktivitet og kapacitetIndledning og sammenfatningDet samlede billede af de medicinske patienterIndlagte patienterMedicinske patienters karakteristikaFærdigbehandlede patienterKapacitet og kapacitetsudnyttelsePatientforløb for udvalgte patienttyperIndledning og sammenfatningSamlet overblik over de udvalgte patienttyperPatientforløb for udvalgte patienttyperKontakt til kommune og almen praksis inden indlæggelseIndlæggelsesmønstrePatienternes kontakt til sundhedssystemet efter indlæggelseOptimering af patientforløbIndledning og sammenfatningGenerelle erfaringer med procesoptimeringPatientinventering og waste identification toolLeanDet tværsektorielle samarbejdeBilag
334713131317181825336069717575778993100106110110111116129139161
Sammenfatning
Den gennemsnitlige liggetid på de medicinske afdelinger erfra 2007 til 2011 faldet fra 5,1 til 4,4 dage og sengedagsfor-bruget er faldet med 7 procent. Parallelt hermed er antalletaf senge på området, som resultatet af en tilstræbt omlæg-ning til ambulant behandling, reduceret med over 1.000.Analyser af indlæggelserne på hospitalerne viser, at senge-dagsforbruget kan reduceres yderligere. Der er en markantgeografisk variation, der ikke kan henføres til forskelle i be-folkningssammensætning og derfor snarere må tilskrivesforskelle i lokal praksis. Alt i alt vurderes der at være etstørre potentiale for at reducere sengedagsforbruget.
Baggrund og formålI aftalen om satspuljen for 2012-2015 blev regeringen og satspuljepartierneenige om at afsætte en overordnet ramme på 200,4 mio. kr. til en nationalhandlingsplan for den ældre medicinske patient. Den nationale handlingsplanfor den ældre medicinske patient består af 11 konkrete initiativer, der særligtskal føre til at:reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelserstyrke sammenhængen i og koordineringen af patientforløbet.
En del af de ældre medicinske patienter har kontakt til både almen praksis,den kommunale sektor og regionernes hospitaler. For et godt og sammen-hængende patientforløb er det derfor centralt, at samarbejdet på tværs afsektorerne fungerer. Dette samarbejde skal den nationale handlingsplan forden ældre medicinske patient understøtte.Et af initiativerne under den nationale handlingsplan for den ældre medicin-ske patient er en analyse af de medicinske afdelinger, der skal have fokus påen vurdering af, om de medicinske sengepladser anvendes bedst muligt.Analysen af de medicinske afdelinger er gennemført i perioden oktober 2012-februar 2013.Hovedresultaterne af analysen er sammenfattet i de følgende afsnit.
3
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Status og udvikling 2007-2011Der er sket en betydelig udvikling i sengekapaciteten og udnyttelsen af dennesiden dannelsen af regionerne i 2007. Hovedtrækkene i denne udvikling eropridset nedenfor.Det samlede antal unikke medicinske patienter er stærkt stigende, dogprimært blandt patienter, der behandles ambulantDet samlede antal unikke borgere, der har været i behandling på de me-dicinske afdelinger, er steget fra cirka 715.000 i 2007 til 823.285 i 2011,svarende til en samlet stigning i perioden på 15,4 procent.Stigningen i antallet af unikke patienter kan maksimalt (når der udeladesen effekt af sund aldring) for en tredjedels vedkommende (4,5 procent)forklares ved det stigende antal ældre, mens den resterende stigning(10,9 procent) kan henføres til, at der behandles flere borgere indenforde forskellige aldersgrupper.Hovedparten af stigningen på 15,4 procent kan tilskrives en markantvækst i antallet af unikke borgere, der alene er berørt af ambulante kon-takter, mens antallet af unikke borgere, der er berørt af indlæggelse, kuner steget i moderat omfang. Stigningen i antallet af borgere, der behand-les ambulant, skyldes både et stigende antal ældre, og at der behandlesflere borgere indenfor de forskellige aldersgrupper. Mens stigningen i an-tallet af indlagte borgere næsten udelukkende kan forklares ved en æn-dret befolkningssammensætning.Opgørelser af henvisningsmåder i henholdsvis 2007 og 2011 viser, at enstørre andel indlagte patienter i 2011 er blevet indlagt af en hospitalslæ-ge. I 2007 stod hospitalslægerne for 40 procent af indlæggelserne på demedicinske afdelinger, mens deres andel i 2011 udgjorde 50 procent. Entilsvarende udvikling gør sig gældende for henvisningerne til ambulantebesøg, hvor andelen af henvisninger fra sygehusafsnit steg fra 65 pro-cent i 2007 til 73 procent i 2011.
Antallet af unikke borgere berørt af indlæggelse er svagt stigende,mens antallet af indlæggelser er steget noget mere – men da liggetidener faldet betydeligt, er det samlede antal af sengedage faldetAntallet af unikke borgere, der har været indlagt i perioden 2007-2011, ersteget med cirka 1,3 procent om året og udgjorde i 2011 288.471.Antallet af indlæggelser er steget med 2,0 procent om året i perioden2007-2011 og var 539.525 i 2011.Samtidig er den gennemsnitlige indlæggelsestid faldet fra 5,1 dag i 2007til 4,4 dage i 2011, svarende til et fald på 14 procent, hvilket gør, at detsamlede antal sengedage i perioden er faldet fra 2.543.838 i 2007 til2.361.352 i 2011, svarende til et fald på 7 procent.
4
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Patienttilstrømningen og indlæggelsesforløbene for indlagte patientervarierer begge betydeligt på tværs af kommunerneDer kan iagttages en variation i antal indlæggelser på tværs af kommu-nerne gående fra 70 til godt 130 indlæggelser per 1.000 indbyggere i2011.Der kan samtidig konstateres store bevægelser i en række kommunerhen over perioden 2007-2011, hvad angår antallet af indlæggelser. Såle-des har 6 kommuner oplevet en reduktion i antallet af indlæggelser per1.000 indbyggere på mere end 20 procent, og omvendt har der været enstigning på mere end 20 procent i antallet af indlæggelser i 13 kommu-ner.I 2011 kan der konstateres en stor variation i antallet af sengedage formedicinske patienter per 1.000 indbyggere opdelt på kommuner.18 kommuner har i perioden 2007-2011 oplevet en reduktion i senge-dagsforbruget på mere end 20 procent, og i samme periode har 10 kom-muner oplevet en stigning på mere end 10 procent.Den store variation i antallet af sengedage per 1.000 indbyggere påtværs af kommunerne lader sig ikke forklare ved forskelle i kommunernessocioøkonomiske indeks eller isoleret set af forskelle i kommunale æl-dreomsorgsudgifter.Variationen mellem kommunerne er også betydelig, når man ser på degennemsnitlige liggetider for hvert hospital opdelt på de kommuner, somdet enkelte hospital modtager patienter fra.Ændringen i den kommunale medfinansiering fra januar 2012 har ikkeført til en stigning eller et fald i antallet af indlæggelser. Tre regioner haroplevet et fald i væksten af indlæggelser i forhold til perioden 2007-2011,mens to regioner har oplevet en vækst i samme periode.Der er flere indikationer på, at samarbejdet i den kommunale geografimellem kommunerne, de almenpraktiserende læger og hospitalerne spil-ler en konstaterbar rolle for trækket på hospitalernes sengekapacitet.
Liggetiderne varierer betydeligt på tværs af hospitalerne indenfor deenkelte diagnoserDer ses en betydelig variation i liggetiderne mellem hospitalerne indenforde enkelte diagnoser. Eksempelvis varierer liggetiden for patienter medluftvejsinfektioner og respirationsinsufficiens (herunder lungebetændelse)mellem 3,7 og 7,8 dage per indlæggelse på tværs af hospitalerne. En delaf denne variation kan givetvis henføres til forskelle i patientsammensæt-ningen og behandlingstilbuddene, men en del må også tilskrives forskellei lokal praksis.Variationen i liggetiderne for de enkelte hospitaler mellem de kommuner,som de modtager patienter fra, indikerer, at forskelle i samspillet medkommunerne er en væsentlig bidragyder til variationen.
5
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Sengekapaciteten er reduceret betydeligt, hvilket har medført et gradvisstigende kapacitetspres på de medicinske afdelinger, og regionale ana-lyser viser, at en del af de indlagte patienter kunne være håndteret vedet lavere omsorgsniveau eller have haft et hurtigere forløbAntallet af senge på de medicinske afdelinger er i perioden 2007-2011reduceret med cirka 1.087, hvilket svarer til en reduktion på cirka 14,6procent.I perioden 2007-2011 er sengekapaciteten på de medicinske afdelingerblevet reduceret mere end sengedagsforbruget. De medicinske afdelin-ger har således oplevet et gradvis stigende kapacitetspres i perioden.Region Sjælland og Region Nordjylland har gennemført spildanalyser/patientinventeringer på alle hospitalerne. Derudover er øvelserne gen-nemført på flere hospitaler og afdelinger forskellige steder i landet.Analyserne har afdækket, at de medicinske senge kunne anvendes bed-re. Cirka 20 procent af de indlagte medicinske patienter i Region Nordjyl-land kunne være i et andet behandlingsforløb, fx ambulant forløb eller etplejeforløb i kommunen. I Region Sjælland viste spildanalyserne sammeniveau, når der blev sat fokus på spild i relation til hospitalssengene. Her-iblandt var der nogle steder en større andel tomme senge.Noget af kapacitetspresset kan således forventes at kunne imødegås vedoptimering af patientforløb på hospitalerne og et bedre tværsektorieltsamarbejde.
Erfaringer med optimering af patientforløb på hospitalerneOverordnet vurderer de interviewede afdelinger, at der er flere positiveeffekter af arbejdet med at optimere patientforløbene, men der foreligger ibegrænset omfang kvantitativ dokumentation for effekten af de gennem-førte indsatser.Der er hidtil primært arbejdet med procesoptimering indenfor de enkelteafdelinger, mens det største potentiale for at optimere patientforløbenepå hospitalerne kan hentes ved at arbejde med patientforløb, der går påtværs af behandlingsafdelinger og diagnostiske afdelinger.Fastholdelse af fokus på optimering og løbende forbedring gennem enindarbejdelse af dette i det daglige arbejde er en udfordring.
Erfaringer med tværsektorielt samarbejdeAnalysen peger i retning af, at indlæggelserne af patienterne på hospita-let i overvejende grad er relevante på tidspunktet for indlæggelsen.Overdragelse af information ved indlæggelserne fra især kommuner, menogså fra almen praksis er fortsat en udfordring. De hospitaler og kommu-ner, der har en veltilrettelagt organisering omkring et tæt samarbejde, ergenerelt mere positive på dette felt.Den gennemførte spørgeskemaundersøgelse viser, at under 30 procentaf hospitalsafdelingerne er helt eller delvis enige i, at de modtager til-
6
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
strækkelige oplysninger fra almen praksis i forbindelse med indlæggelse(henvisningen).Endvidere viser spørgeskemaundersøgelsen, at under 30 procent afhospitalsafdelingerne er helt eller delvis enige i, at de modtager tilstræk-kelige oplysninger fra kommunerne i forbindelse med indlæggelse af bor-gere. Det drejer sig om supplerende oplysninger til almen praksis’ hen-visning.Kommunale akut-/aflastningspladser vurderes at være et blandt flerealternativer til indlæggelse, herunder en mulighed for at reducere indlæg-gelsestiden, hvis kommunen har mulighed for at stille de nødvendigekompetencer til rådighed.Da 29 procent af de indlagte 65+årige modtager hjemmehjælp ellerhjemmesygepleje inden indlæggelsen, kan en forstærket indsats for fore-byggelse af indlæggelser ikke alene tage afsæt i den relation, som eretableret igennem hjemmeplejen og hjemmesygeplejen.Analysen peger på, at et tæt samarbejde omkring udskrivning mellemhospitaler og kommuner i form af udskrivningskoordinatorer – gerne iform af de kommunale udskrivningskoordinatorers fremmøde på afdelin-gerne – sikrer patienterne/borgerne væsentlig bedre forløb, hvor kommu-nerne eksempelvis er klar med nødvendige hjælpemidler.En højere grad af sundhedsfaglige kompetencer i den kommunale hjem-mepleje og hjemmesygepleje vurderes at ville kunne bidrage til et væ-sentlig bedre forløb hen over sektorgrænser, bl..a gennem en tidligereopsporing af risici og sygdomme hos den ældre medicinske patient. Dekommuner, der har sat fokus på at øge kompetenceniveauet i hjemme-plejen og hjemmesygeplejen, vurderer, at det har ført til bedre og merestabile forløb for de ældre medicinske patienter, der har kontakt til kom-munen.Opfølgende hjemmebesøg forestået af almenpraktiserende læge oghjemmesygeplejerske vurderes af alle interviewede i analysen at være etgodt redskab, der kan bidrage til at reducere risikoen for genindlæggelserog nye indlæggelser for skrøbelige ældre medicinske borgere.
Opsamling på centrale potentialerDe centrale potentialer i forhold til den fortsatte udvikling af udnyttelsen afden medicinske sengekapacitet knytter sig i særlig grad til tre temaer, der ernærmere beskrevet i det følgende.Optimering af den faktiske anvendelse af sengekapaciteten gennemnedbringelse af interne ventetider, omlægninger til lavere omsorgsni-veau, mere effektive overgange til andre sektorer mv.Analysens opsamling på de resultater, der er opnået i regionerne og på en-kelte hospitaler ved gennemførelse af patientinventeringer og spildanalyser,viser, at der eksisterer et potentiale for at optimere anvendelsen af sengeka-paciteten gennem blandt andet nedbringelse af interne ventetider, omlæg-
7
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
ninger til lavere omsorgsniveau, mere effektive overgange til andre sektorermv.Potentialet herfor er generelt opgjort til at være i størrelsesordenen 20 pro-cent, men dog med betydelige udsving mellem de enkelte hospitaler. Detrealiserbare potentiale er formentlig knap så stort, da det ikke vurderes somrealistisk fuldstændigt at eliminere observationer af den gjorte karakter, mendet forekommer realistisk at opnå betydelige gevinster gennem indsatser, derfølger op på disse analyser. Der er ved beregninger af potentialet nedenfortaget afsæt i, at det realiserbare bruttopotentiale er i størrelsesordenen 10-15procent.Det er i denne sammenhæng vigtigt at være opmærksom på, at de dele afpotentialet, der knytter sig til muligheden for et lavere omsorgsniveau end enhospitalsseng, vil være behæftet med en alternativ, men dog lavere omkost-ning, der for en række hospitalers vedkommende vil være betinget af etable-ring af (yderligere) patienthotelkapacitet, omlægning til ambulante forløbog/eller kommunale tilbud.For at understøtte realiseringen af dette potentiale vil Deloitte anbefale:At der tilrettelægges en fast tilbagevendende gennemførelse af patientin-venteringer eller tilsvarende, der kan bidrage til at fastholde fokus på po-tentialet og fungere som opfølgning på realiseringen.At der tilrettelægges en systematisk gennemførelse af lokale indsatsersom opfølgning på de opnåede resultater, og at der på regionalt plan fo-retages en systematisk opfølgning herpå.
Systematisk fokus på udbredelse af den mest effektive patientforløbs-praksis.Analysen viser, at der er en variation mellem regionerne i forhold til gennem-snitlige indlæggelsestider både for det samlede medicinske område og inden-for de enkelte specialer. Denne variation har givetvis en sammenhæng medvariationer i casemix, men variationerne er dog af en størrelsesmæssig ka-rakter, der understøtter en vurdering af, at der eksisterer et potentiale forudbredelse af den mest effektive patientforløbspraksis.Der er en variation både i antal sengedage per unik indlagt patient og i antalsengedage per indlæggelse på det medicinske område. Regionerne liggermellem 7,5 og 9,6 sengedage per unik indlagt patient, og variationen i liggeti-derne ligger i niveauet 3,8-5,6 sengedage per indlæggelse. En reduktion afliggetiderne til henholdsvis niveauet i regionen med det laveste antal og tilmedianniveauet vil svare til en reduktion i det samlede sengedagsforbrug istørrelsesordenen 2-13 procent.Der ses endvidere en variation i liggetiderne mellem hospitalerne indenforbestemte sygdomsgrupper. En gennemgang af udvalgte grupper af ældremedicinske patienter viser en variation på tværs af hospitalerne, der er størreend den generelle variation på det regionale niveau. En reduktion af liggeti-
8
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
derne til medianniveauet og nedre kvartil for disse grupper patienter vil svaretil en reduktion i det samlede sengedagsforbrug i størrelsesordenen 5-13procent.Endelig ses der også en variation i liggetiderne for de enkelte hospitaler mel-lem de kommuner, som de modtager patienter fra. Dette indikerer ligeledeset betydeligt rum for tilrettelæggelse af mere effektive patientforløb ved atstyrke – og formentlig harmonisere og standardisere – samspillet mellemhospitaler og kommuner. En reduktion af liggetiderne til gennemsnitsniveauetfor det enkelte hospital vil isoleret set indebære en reduktion i det samledeantal sengedage på cirka 3 procent.Det skal understreges, at de tre ovenstående potentialebetragtninger er del-vis overlappende og dermed ikke additive.Der er således et potentiale for at reducere det samlede sengedagsforbrugmed afsæt i en fokusering på optimering af patientforløbene ved indlæggelse.For at understøtte realiseringen af dette potentiale vil Deloitte anbefale:At der etableres en løbende, fx halvårlig, opgørelse af nøgletal (senge-dagsforbrug, antal indlæggelser, genindlæggelser, belægningsgradermv.) for patientforløbenes tilrettelæggelse for grupper af hospitaler, derbehandler de samme typer patienter, der kan understøtte en forceret ud-bredelse af effektiv praksis.At der løbende sker en afdækning og formidling af den faktiske tilrette-læggelse af den mest effektive patientforløbspraksis og de realiseredeforudsætninger herfor, der kan danne grundlag for operationel inspirationtil forbedringstiltag andre steder.At der tilrettelægges en systematisk gennemførelse af og opfølgning påinitiativer, der kan understøtte eksekveringen af de relevante forandringerog forbedringer.
Udbredelse af god praksis i samspillet mellem kommuner, almenprakti-serende læger og hospitaler i forhold til begrænsning af patienttil-strømningen til indlæggelseAnalysen har afdækket, at patienttilstrømningen til indlæggelse på de medi-cinske afdelinger varierer ganske betydeligt på tværs af kommunerne, oganalysen har endvidere vist, at denne variation på det foreliggende grundlagikke lader sig forklare ved forskelle i kommunernes socioøkonomiske profileller forskelle i kommunernes ældreomsorgsudgifter. Der forekommer endvi-dere en meget betydelig variation i liggetiderne mellem de kommuner, somdet enkelte hospital modtager patienter fra.Analysen har samtidig afdækket, at patienttilstrømningen for en række kom-munale geografier er faldet markant i perioden 2007-2011, herunder for enrække af de kommuner, der i 2011 havde den laveste patienttilstrømning.Dette underbygger en forventning om, at det bredt hen over de kommunale
9
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
geografier, hvor patienttilstrømningen i dag er høj, vil være muligt at reduceredenne indenfor de eksisterende økonomiske rammer.Størrelsesordenen af dette potentiale vurderes at være i niveauet 6-12 pro-cent, hvilket modsvarer spændet, fra at niveauet for kommunerne med en højpatienttilstrømning reduceres til henholdsvis niveauet for medianen og kvarti-len med den laveste patienttilstrømning. Uanset hvilken reduktion det vurde-res realistisk at stræbe efter, må det naturligvis påregnes, at det vil skullerealiseres over nogle år. I den sammenhæng er det værd at hæfte sig ved, atantallet af indlæggelser per 1.000 indbyggere for 6 kommuner er faldet medover 20 procent i perioden 2007-2011.For de kommuner, hvor der i særlig grad er potentiale for at reducere patient-tilstrømningen, vil der isoleret set kunne hentes en gevinst i forhold til denkommunale medfinansiering og de regionale sundhedsudgifter. Den reellegevinst vil dog være betinget af, at en nedgang i aktiviteten på det medicin-ske område ikke modsvares af stigende aktivitet på andre områder.Det er på baggrund af denne analyse og tidligere udarbejdede analyser vur-deringen, at realiseringen af en lavere patienttilstrømning altovervejende vilskulle opnås ved iværksættelse af kendte og afprøvede indsatser, der allere-de er iværksat flere steder mellem hospitaler, kommuner og almen praksis.Det er samtidig centralt at fremhæve, at der vil være tale om en bred vifte afindsatser, der i varierende omfang vil inddrage kommunerne, regionerneshospitaler og de almenpraktiserede læger. Dertil kan komme inddragelse afforeninger og andre lokale organisationer. Realiseringen stiller således storekrav til orkestreringen af et tværgående samarbejde, der kan understøtte eneffektiv eksekvering af den samlede vifte af indsatser.Det skal dog fremhæves, at der ikke foreligger en systematisk evaluering afde forventelige effekter af de enkelte indsatser, men derimod alene overve-jende kvalitative vurderinger. I den sammenhæng skal det nævnes, at dergenerelt ses en lavere patienttilstrømning i forhold til indlæggelser i RegionMidtjylland og Region Syddanmark, hvilket kan ses som en indikation på etbedre tværgående samarbejde.For at understøtte realiseringen af dette potentiale vil Deloitte anbefale:At der etableres et mere dækkende billede af indsatsmønsteret for dekommuner, der har både et lavt antal sengedage og et lavt antal ambu-lante besøg, så denne praksis kan udbredes mere systematisk. I dennesammenhæng vil det være oplagt at sætte fokus på de kommuner med etlavt antal sengedage, der over de seneste år har realiseret et betydeligtfald.At der etableres en løbende, fx halvårlig, opgørelse af udviklingen i defaktiske tal og antal sengedage per kommune, der kan danne afsæt for atfølge og fokusere indsatsen.
10
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
At der fremadrettet tilrettelægges mere systematiske evalueringer afiværksættelse af tiltag, der kan understøtte en mere målrettet udbredelseaf de mest effektfulde indsatser.
Opsamling på potentialerDe angivne potentialestørrelser i forhold til en fortsat reduktion i antallet afsengedage knyttet til de tre temaer er hver især betydelige og understregerbehovet for en fokuseret og systematisk indsats for en fortsat udvikling afbehandlings- og forløbspraksis på området.Potentialerne er dog ikke umiddelbart additive, da de er delvis overlappende.Det samlede potentiale vurderes dog at være større end det, der er angivetfor hvert af disse.Det er samtidig vigtigt at understrege, at der er tale om et bruttopotentiale, darealiseringen af potentialerne delvis vil indebære omlægning til et lavere om-sorgsniveau, delvis vil forudsætte blandt andet forebyggende indsatser, derkan indebære øgede udgifter andre steder. Da væsentlige dele af potentia-lerne er baseret på benchmarking mod faktisk eksisterende praksis, er detdog vurderingen, at nettopotentialet er betydeligt.Det er i sammenhæng med ovenstående endvidere vurderingen, at en reali-sering af potentialet vil strække sig over en flerårig periode, da det vil fordreen bred indsats i forhold til organisering, processer og faktiske tilbud hos deforskellige aktører.Omregningen af de potentielle reduktioner i antallet af sengedage til beløb itabellen nedenfor er baseret på to alternative sengedagspriser, som repræ-senterer to forskellige betragtninger på de mulige falde-bort-omkostninger.Den ene model tager afsæt i sengedagsprisen for 2011 for væskemangel,som er i den lave ende af niveauet for medicinske patienter, bl.a. fordi be-handlingen ikke vurderes at inkludere væsentligt træk på blandt andet billed-diagnostik, parakliniske enheder og medicin. Den gennemsnitlige senge-dagspris for denne gruppe er 5.374 kr., mens gennemsnittet for alle medicin-ske patienter er 7.140 kr. Denne model vurderes som særligt relevant for dendel af potentialet, som knytter sig til en mulig reduktion af patienttilstrømnin-gen.Den anden model tager afsæt i sengedagsprisen uden udførelse af procedu-rer, som afspejler situationen, hvor der ikke udføres særlige aktiviteter i for-hold til patienten. Dette omkostningsniveau er oplyst til at være i størrelses-ordenen 4.000 kr. Denne model vurderes som særligt relevant for den del afpotentialet, som knytter sig til en mulig afkortning af liggetider, hvor det be-handlingsmæssige indhold ikke i væsentligt grad ændres, men primært kom-primeres på kortere tid.I tabellen er nedenfor er begge modeller for omregning til beløb anvendt foralle potentialer.
11
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 1: Opgørelser af bruttopotentialer fordelt på indsatsområder, 2011IndsatsområderOpgørelses-grundlagetEn reduktion af liggetiderne til hen-holdsvis medianen og det lavesteniveau på tværs af alle patienttyperfor hver region, der ligger over detpågældende niveauSystematisk fokus på udbre-delse af den mest effektivepatientforløbs-praksisEn reduktion af liggetiderne til hen-holdsvis medianen og nedre kvartilfor hvert hospital for de forskelligetyper af patienter, der ligger over detpågældende niveauEn reduktion af liggetiderne for hverkommune, der ligger over gennem-snittet for det/de hopitaler, somkommunen sender patienter til, tilgennemsnittet for det enkelte hospitalUdbredelse af god praksis isamspillet mellem kommuner,praktiserende læger og regi-oner ift. begrænsning afpatienttilstrømningen til ind-læggelseBeregnings-grundlagTotalopgørelse afdet medicinskeområdeSe afsnit 2.3Stikprøveberegningbaseret på fireudvalgte patientty-peri)Se afsnit 2.3Stikprøveberegningbaseret på fireudvalgte patientty-peri)Se afsnit 2.3Totalopgørelse afdet medicinskeområdeSe afsnit 2.3Sengedage(1.000 dage)Pro-centBeløb(mio. kr.)Model 1:253-1.650Model 2:188-1.228Model 1:634-1.650Model 2:472-1.228Model 1:382Model 2:284
47-307
2-13
118-307
5-13
71
3
En reduktion af patienttilstrømningentil henholdsvis medianen og nedrekvartil for hver kommune, der liggerover det pågældende niveauOptimering af den faktiske anvendel-se af sengekapaciteten gennembedre tilrettelæggelse af patientfor-løb, omlægninger til lavere omsorgs-niveau, mere effektive overgange tilandre sektorer mv.
142-283
6-12
Model 1:763-1.521Model 2:568-1.132
Patientinventeringer ogspildanalyser
Patientinventeringerog spildanalysergennemført på enrække hospitalerSe afsnit 4.3
236-354
10-15
Model 1:1.268-1.902Model 2:948-1.416
Note: Det totale antal sengedage for medicinske patienter i 2011 er 2.361.352.Beløb, model 1: Den anvendte sengedagstakst er sat til 5.374 kr., hvilket er den gennemsnitligesengedagspris for en patient med væskemangel. Denne takst er anvendt, da der er tale om enpatienttype med et lavt niveau af omkostninger til medicin, billeddiagnostik mv.Beløb, model 2: Den anvendte sengedagstakst er skønnet til at være 4.000 kr., hvilket skalafspejle prisen uden udførelse af procedurer, som afspejler situationen, hvor der ikke udføressærlige aktiviteter i forhold til patienten.1) Blodforgiftninger/infektioner, luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens, blærebetændelse ogvæskemangel.
12
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
1. Indledning
1.1. Baggrund og formålI aftalen om satspuljen for 2012-2015 blev regeringen og satspuljepartierneenige om at afsætte en overordnet ramme på 200,4 mio. kr. til en nationalhandlingsplan for den ældre medicinske patient. Den nationale handlingsplanfor den ældre medicinske patient består af 11 konkrete initiativer, der særligtskal føre til at:reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelserstyrke sammenhængen i og koordineringen af patientforløbet.
En del af de ældre medicinske patienter har kontakt til både almen praksis,den kommunale sektor og regionernes hospitaler. For et godt og sammen-hængende patientforløb er det derfor centralt, at samarbejdet på tværs afsektorerne fungerer. Dette samarbejde skal den nationale handlingsplan forden ældre medicinske patient understøtte.Et af initiativerne under den nationale handlingsplan for den ældre medicin-ske patient er en analyse af de medicinske afdelinger, der skal have fokus påen vurdering af, om de medicinske sengepladser anvendes bedst muligt.Denne rapport indeholder afrapporteringen af denne analyse.
1.2. Datagrundlag og definitionerDatagrundlaget for opgørelsen og beskrivelsen af aktiviteten på de medicin-ske afdelinger består af et omfattende sæt af data, der er tilvejebragt viaDanmarks Statistik:Data fra Landspatientregisteret for perioden 2007 til og med 2011 for demedicinske patienters kontakter til hospitalsvæsenet som helhed.Sygesikringsdata fra 2007 til 2011, hvor patienternes kontakter på uge-basis fremgår.Data om udlevering af receptpligtig medicin fra 2007 til 2011 fra Læge-middeldatabasen.Data om kommunale ydelser fra EOJ-systemerne fra årene 2008-2011.De omfatter oplysninger om visiteret hjemmepleje (praktisk og personlig),genoptræning og forebyggende hjemmebesøg.
13
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Oplysninger om de medicinske patienters familietype og boligforhold(plejebolig eller hjemmeboende).Data fra Statistikbanken og De Kommunale Nøgletal, fx indbyggertal ogkommunernes placering i det socioøkonomiske indeks.
Der er endvidere gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt alle lan-dets medicinske afdelinger med en forholdsvis høj svarprocent på 62 og engod dækning af hele landet.Der er ligeledes gennemført et større antal interview med repræsentanter forhospitaler, kommuner og almen praksis.Boks 1. Deltagere i interviewRegioner:Region Nordjylland (kvalitetskontoret), Region Sjælland (kvalitet og ud-vikling) og Region Hovedstaden (kvalitetskontoret).Hospitaler:AalborgUniversitetshospital(hospitalsledelsen), Thy-Mors Sygehus(medicinsk afdeling), Regionshospitalet Horsens (medicinsk afdeling), Regionshos-pitalet Randers (medicinsk afdeling og hospitalsadministrationen), Odense Universi-tetshospital (akutmodtagelsen og geriatrisk afdeling), Fredericia Sygehus (internmedicinsk), Vejle Sygehus (intern medicinsk), Roskilde Sygehus (hospitalsledelsenog geriatrisk afdeling), Slagelse Sygehus (akutmodtagelsen og intern medicin),Nykøbing Falster Sygehus (geriatrisk afdeling), Hvidovre Hospital (akutmodtagelsen,gastroenheden og tværsektoriel enhed), Frederiksberg/Bispebjerg Hospital (hospi-talsledelsen).Kommuner:Roskilde Kommune, Ringsted Kommune, Fredericia Kommune, VejleKommune, Norddjurs Kommune og Randers Kommune.Almen praksis:Praksiskoordinator for Randers Sygehus, praksiskoordinator forVejle Sygehus og praksiskoordinator for Slagelse Sygehus.Note:Der er gennemført 31 semistrukturerede interview.
I rapporten anvendes en række forskellige begreber til at beskrive aktivitetenpå de medicinske afdelinger. Der er i videst muligt omfang anvendt definitio-ner, der har været anvendt i tidligere analyser af sundhedssystemet. En be-skrivelse af de væsentligste definitioner findes i tabel 2 nedenfor.
14
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 2: DefinitionsoversigtDefinition af centrale begreber i analysenMedicinske patienter:Medicinske patienter er defineret som patienter, der har modtaget behandling indenfor denmedicinske blok. Den medicinske blok er defineret som specialerne 0 til 22.Antal patienter:Antallet af patienter er opgjort som summen af det antal personer, der mindst én gang indenfor engiven tidsperiode (fx ét år) og en given geografisk afgrænsning (fx hele landet) har været i kontakt med den del afsundhedsvæsenet, der indgår i analysen. Hvis antallet af patienter er opgjort på mere end én geografisk enhed (fx defem regioner), tæller den samme person med flere gange, hvis vedkommende har været behandlet indenfor mere endén geografisk enhed i den pågældende tidsperiode. Der kan således forekomme uoverensstemmelser mellem antalletaf patienter summeret over de geografiske enheder og opgørelsen af antallet af patienter i hele landet.Medmindre andet er nævnt, er antallet af patienter opdelt på regioner opgjort i forhold til den region, der har behandletpatienterne. For nogle opgørelser er patienterne dog opdelt på bopælsregion. I disse tilfælde er forholdet angivet i ennote.Patienter, der har modtaget behandling på skadestuer, indgår ikke i analysen.Opgørelsen af patienter er fraregnet udenlandske borgere, det vil sige borgere, der ikke har et gyldigt CPR-nummer.Indlæggelser:Antallet af indlæggelser er opgjort i forhold til udskrivningstidspunktet. En indlæggelse, der er påbe-gyndt i et givet år, men ikke afsluttet ved årets udgang, tæller således ikke med i opgørelsen af indlæggelser i året.Hvis andet ikke er nævnt, er indlæggelser opgjort som afdelingsudskrivninger. Det vil sige, at en udskrivning som følgeaf en overflytning fra én afdeling til en anden tæller med som en indlæggelse. For nogle opgørelser er anvendt hospi-talsudskrivninger. Det vil sige, at en, to eller flere indlæggelser, hvor den første udskrivning efterfølges af den andenindlæggelse indenfor fire timer, regnes som én indlæggelse.Sengedage:Sengedage defineres som det antal dage, en patient har været indlagt, og udregnes som udskrivnings-datoen fratrukket indskrivningsdatoen. Hvis en patient indlægges og udskrives samme dato, tæller det stadig som énsengedag.Sengepladser:Oplysninger om sengepladser per år for årene 2007-2011 er indsamlet via Statens Seruminstitut,mens tallene for 2012 er indhentet fra regionerne og hospitalerne.Der er angivet både normerede og disponible sengepladser. Disponible sengepladser er antallet af normerede senge-pladser fratrukket senge, der ikke benyttes på grund af ombygninger, ferier, mangel på personale osv.Genindlæggelse:Genindlæggelser indenfor 30 dage er defineret som en ny akut indlæggelse i intervallet mellem 4timer og 30 dage efter den primære indlæggelse. Indlæggelser som følge af en ulykke eller cancer eller som henvis-ning fra hospital medregnes ikke som genindlæggelser. Definitionen stiller ikke krav om, at den fornyede indlæggelseskal ske på samme hospital eller indenfor samme diagnosegruppe. Ved opgørelsen er anvendt hospitalsudskrivninger,idet indlæggelser, hvor der er sket tidsmæssigt sammenhængende overflytninger indenfor samme hospitals(nummer),er kædet sammen til én hospitalsudskrivning.Indikatoren måler antallet af primærindlæggelser (indlæggelsen, der ligger forud for selve genindlæggelsen) i forholdtil det samlede antal hospitalsindlæggelser i populationen.Korttidsindlæggelse:En korttidsindlæggelse er defineret som en indlæggelse, der varer én sengedag. Korttidsind-læggelser opgøres på baggrund af hospitalsudskrivninger, så en overflytning mellem to afdelinger ikke kan give an-ledning til korttidsindlæggelse.Færdigbehandlede patienter:En indlagt patient betragtes som færdigbehandlet, når patienten ud fra en lægefagligvurdering kan udskrives. Det vil sige, når behandlingen er afsluttet, eller indlæggelse ikke er en forudsætning for denvidere behandling. Antallet af sengedage for færdigbehandlede patienter udregnes som forskellen mellem datoen forudskrivning og datoen for færdigbehandling.Hvis en patients tilstand forværres, i perioden efter at vedkommende er blevet registreret som færdigbehandlet, såvedkommende ikke længere er registreret som færdigbehandlet, fraregnes denne periode fra antallet af sengedage,vedkommende har haft som færdigbehandlet.Procedurekoderne AWA1 og AWX1 anvendes til registrering af henholdsvis færdigbehandlede og ikke-færdigbehand-lede patienter.
15
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Definition af centrale begreber i analysenForebyggelige indlæggelser:Forebyggelige indlæggelser omfatter akutte indlæggelser med følgende diagnoser(SKS-koder er angivet i parentes):Ernæringsbetinget blodmangel (DD-50-53)Knoglebrud (DS02, DS12, DS32, DS42, DS52, DS62,DS72, DS82 og DS92)Tarminfektion (DA09)Blærebetændelse (DN30 – undtagen DN303 ogDN304)Lungebetændelse (DJ12-15 og DJ18)Akut bronkitis o.l. (DJ20-22)Kronisk nedre luftvejssygdom (DJ40-47)Forstoppelse (DK590)Væskemangel (DE869)Tryksår (DL89)Sociale og plejemæssige forhold (DZ59 og DZ74-DZ75)Diabetes (DE10-14)
Medicinforbrug:Opgørelsen af patienternes medicinforbrug er baseret på Lægemiddeldatabasen. Opgørelsen aflægemidler indeholder ikke håndkøbsmedicin. Når antallet af forskellige lægemidler er opgjort, betragtes to lægemidlersom forskellige, hvis de har forskellige betegnelser på ATC-klassifikationens (anatomisk terapeutisk kemisk) andetniveau.Henvisninger fra almenpraktiserende læge:Tidligere analyser af henvisningspraksis har vist, at der findes en visvariation i registreringspraksis mellem hospitalerne. Yderligere ser det ud til, at variationen har sammenhæng medregioner, så variationen mellem regionerne er større end variationen mellem hospitalerne indenfor samme region.Disse forskelle knytter sig i særlig grad til registrering af henvisninger fra almenpraktiserende læge. I rapporten er derderfor foretaget en korrektion af henvisningsmåden, hvilket skal sikre en mere konsistent opgørelse. Metoden er be-skrevet i bilaget til Analyse af henvisningsmønstret i dansk almen praksis (2008) udgivet af Dansk Sundhedsinstitut.(Se http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2008/Henvisningsm%-C3%B8nster%20vXII.ashx)Kronikere:I opgørelsen af kronisk sygdom inkluderes alle levende borgere over 18 år på opgørelsestidspunktet.Opgørelsen inkluderer populationer for de følgende fem kroniske sygdomsområder: diabetes, hjerte-kar-sygdomme,kroniske lungesygdomme, knogleskørhed og leddegigt og psykiske sygdomme. Kronikere identificeres indenfor hvertsygdomsområde på baggrund af hospitalskontakt, lægemiddelforbrug og ydelser omfattet af den offentlige sygesik-ring. For en nærmere beskrivelse af metoden henvises tilhttp://www.sst.dk/~/media/Indberetning%20og%20statistik/Sundhedsdata/Kommunale_sundhedsindikatorer/Algoritme%20for%20Sundhedsstyrelsens%20monitorering%20af%20kronisk%20sygdom.ashx.Det skal bemærkes, at denne analyse ikke er baseret på data for samtlige leverede ydelser, der er omfattet af denoffentlige sygesikring. Analysens datagrundlag indeholder udelukkende oplysninger om ydelser leveret af almenprakti-serende læger og dermed ikke speciallæger. Opgørelsen af kronikere kan derfor være underestimeret, da ydelseromfattet af den offentlige sygesikring leveret af speciallæger ikke indgår. Det vurderes, at omfanget af denne under-estimering er minimal.Aldersstandardisering:I relevante opgørelser, hvor data er opdelt på kommuner, er der anvendt en standardiseringaf data ud fra alder. Opgørelser på regionalt niveau er ikke aldersstandardiserede, da variationen i aldersfordelingenikke på dette niveau vurderes at være så stor, at dette har en væsentlig indvirkning.Aldersstandardisering har til formål at sikre, at der tages højde for forskelle i alderssammensætningen på tværs af degeografiske enheder. Aldersstandardiseringen er baseret på en inddeling af populationen i femårs intervaller (fra 0-4år til 85+ år). For hver geografisk enhed og aldersgruppe beregnes det forventede antal (fx patienter), som enhedenville have – givet antallet af indbyggere, der findes i aldersgruppen, hvis enheden havde det samme antal per 1.000indbyggere som hele landet. Det forventede antal summeres for hver geografisk enhed på tværs af aldersgrupperne.Det samlede forventede antal sættes i forhold til det samlede faktiske antal. Denne brøk ganges med det samledeantal per 1.000 indbyggere for hele landet og udtrykker hver geografisk enheds standardiserede antal per 1.000 ind-byggere.
16
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
1.3. LæsevejledningAfrapporteringen af analysen er opdelt i tre kapitler, der dækker de forskelligehoveddele af den samlede analyse.Kapitel 2indeholder en bred overvejende registerbaseret analyse af densamlede medicinske aktivitet og kapacitetsudnyttelse for 2007-2011. Dettefører frem til en række betragtninger om potentialer for at reducere patienttil-strømningen og for at opnå en bedre udnyttelse af sengekapaciteten, sådansom det er præsenteret i den indledende sammenfatning.Kapitel 3fokuserer på de ældre medicinske patienter, der har været indlagttil undersøgelse eller behandling for bestemte lidelser, og som udgør en væ-sentlig del af den gruppe patienter, der ofte betegnes som diffuse eller kom-plekse patienter. Denne del af analysen har til formål at kortlægge struktureni patienternes forløb både før, under og efter selve kontakten med hospitaletog belyse samspillet mellem primærsektoren og sekundærsektoren i behand-lingen af patienterne.Kapitel 4omfatter en overvejende kvalitativ kortlægning af praksis og mulig-heder i forhold procesoptimering på de medicinske afdelinger og i forhold tilsamarbejdet på tværs af sektorerne, der vil være væsentlige omdrejnings-punkter for realiseringen af de potentialer, der er præsenteret i det foregåen-de.I bilag er der endvidere medtaget en række supplerende figurer, som derhenvises til fra kapitel 2.
17
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
2. De medicinskeafdelingers aktivitetog kapacitet
De medicinske afdelinger har oplevet en stigning i aktivite-ten – særligt indenfor det ambulante område – men har ge-nerelt reduceret sengekapaciteten og sengedagsforbruget,hvilket har medført en højere kapacitetsudnyttelse, da sen-geantallet er reduceret mere end faldet i antallet af senge-dage. Der er dog stor variation i de enkelte regioners kapa-citetsudnyttelse. Samtidig viser hospitalernes egne pati-entinventeringer og spildanalyser, at sengekapaciteten kananvendes bedre. Dertil kommer, at der på tværs af kommu-ner er stor variation i kapacitetstrækket på hospitalerne.Samlet set indikerer dette, at der fortsat er et betydeligt po-tentiale i forhold til at optimere patientforløbene og sikre enbedre regional og kommunal forebyggelse på området.
2.1. Indledning og sammenfatningDette kapitel omfatter en samlet beskrivelse af de medicinske afdelingersaktivitet, patientforløb og sengekapacitet med fokus på perioden 2007-2011,herunder antal patienter, antal sengedage, antal indlæggelser, antal norme-rede sengepladser mv., og en beskrivelse af de medicinske patienters karak-teristika.I det følgende sammenfattes denne del af analysens væsentligste resultater,idet de centrale nøgletal for det medicinske område er opstillet i nedenståen-de tabel.
18
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 3. Nøgletal for aktiviteten og kapaciteten på de medicinske afdelinger opdelt på regioner, 2011Hoved-stadenSamlede patienterAntal unikke patienter (CPR)- Indlagte (uden ambulante kontakter)- Både indlagt og ambulant- Ambulante (uden indlæggelser)Antal unikke patienter per 1.000 indbyggere�Årlig vækst i antal unikke patienter, 2007-2011Indlagte patienterAntal unikke indlagte patienter per 1.000 indbyggere�Årlig vækst i antal unikke indlagte patienter, 2007-2011Antal indlæggelserAntal indlæggelser per unik indlagt patientAntal sengedageAntal sengedage per unik indlagt patientAntal sengedage per indlæggelseÅrlig vækst i antal sengedage per indlæggelse, 2007-2011Andel genindlæggelserAntal forebyggelige indlæggelser per 1.000 indbyggere�Antal korttidsindlæggelser per 1.000 indbyggere�Ambulante besøgAntal ambulante besøgAntal ambulante forløbAntal ambulante besøg per unik patientFærdigbehandlede patienterAntal sengedage for færdigbehandlede patienterAndel sengedage for færdigbehandlede patienter afsamlede sengedageKapacitetAntal disponible senge på de medicinske afdelinger i alt12
Sjælland103.71018.06122.35063.2991363,2 %50-0,5 %68.9201,7388.0289,65,62,8 %7,2 %13,427,5383.070116.9214,51.0100,26 %
Syd-danmark213.54619.70440.377153.4651715,6 %450,8 %106.7441,8457.0137,64,3-3,3 %10,0 %13,528,1954.627302.2304,97300,16 %
Midt-jylland179.96424.06337.884118.0171402,1 %490,6 %122.4072,0465.0417,53,8-5,5 %7,0 %12,428,9680.707254.3974,41.3020,28 %
Nord-jylland79.93414.71016.70548.5191405,2 %541,7 %57.4591,8264.4448,44,6-3,4 %8,4 %14,523,9265.64889.3664,17680,29 %
Helelandet823.285103.379178.342541.5641483,6 %501,3 %539.5251,92.361.3528,44,4-3,7 %7,9 %14,029,83.637.0141.096.6645,112.5470,53 %
270.26535.12659.491175.6481452,7 %542,1 %183.9951,9786.8268,34,3-5,7 %7,4 %15,534,81.352.962333.7505,88.7371,11 %
2.183
908
1.193
1.255
737
6.275
Kilder: Landspatientregisteret, regionerne og Danmarks Statistik.Antal unikke patienter er her opdelt på bopælsregion.Antal indlæggelser er her opdelt på bopælsregion.
De indlagte medicinske patienter omfatter en stor andel ældre medmange diagnoser og et relativt højere medicinforbrug, der bor alene ogikke modtager hjemmehjælpUd af den samlede gruppe af unikke medicinske patienter udgør borgereover 65 år 40,1 procent på landsplan, heraf 20,3 procent i gruppen af 65-74-årige, 13,6 procent i gruppen af 75-84-årige og 6,2 procent i gruppenaf 85+årige. Gruppen af medicinske patienter er ligeligt fordelt mellemkønnene.De indlagte medicinske patienter er generelt ældre end de ambulantemedicinske patienter. I alle fem regioner udgør de 85+årige lidt over 10procent af de indlagte patienter, mens samme aldersgruppe kun udgøromkring 3 procent af de patienter, der alene behandles ambulant.For samtlige regioner gælder, at gruppen af patienter, der er over 65 år,udgør cirka halvdelen af de indlagte patienter, mens samme gruppe ud-gør cirka en tredjedel af de patienter, der alene har været i ambulant be-handling.
19
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Det gennemsnitlige antal diagnoser på regionsniveau ligger mellem 2,5og 3 for medicinske patienter. Antallet af diagnoser per patient stiger itakt med alderen, og de indlagte medicinske patienter har generelt flerediagnoser end de ambulante medicinske patienter.De indlagte medicinske patienter tager generelt flere lægemidler end deambulante medicinske patienter. Det gennemsnitlige antal lægemidler forindlagte medicinske patienter stiger med alderen, og der er et væsentligtspring i antallet af lægemidler, når patienterne bliver over 65 år. De ind-lagte medicinske patienter under 65 år modtog således i gennemsnit 4,8lægemidler i løbet af 2011, mens antallet var over 7 for gruppen af ind-lagte medicinske patienter over 65 år.Blandt de indlagte patienter er der en højere andel enlige, og den udgørden største andel i Region Hovedstaden med 48 procent. Andelen, somplejehjemsbeboere udgør af henholdsvis indlagte og ambulante patien-ter, er meget begrænset.Cirka en fjerdedel af de indlagte patienter over 65 år modtager hjemme-pleje mindst én gang i en periode på seks måneder inden indlæggelsen.De patienter, der ikke modtager hjemmepleje, har kortere liggetider enddem, der modtager hjemmepleje, men de er samtidig indlagt flere gangeend de patienter, der modtager hjemmepleje, hvilket alt i alt giver fleresengedage per år per patient uden hjemmepleje.
Aktiviteten på det medicinske område er steget kraftigt, især på detambulante områdeDe medicinske afdelinger har generelt oplevet en vækst både i antallet afunikke medicinske patienter og i antallet af behandlingsforløb fra 2007 til2011.Antallet af unikke medicinske patienter steg fra 713.444 i 2007 til 823.285i 2011, svarende til en gennemsnitlig årlig vækst på 3,6 procent og ensamlet stigning på 15,4 procent. Væksten fandt primært sted indenfor detambulante område, hvor antallet på landsplan voksede med 4,5 procentårligt, mens den årlige vækst i antallet af unikke indlagte medicinske pa-tienter alene var 1,3 procent på landsplan.Stigningen i det samlede antal unikke patienter kan maksimalt (når derudelades en effekt af sund aldring) for en tredjedels vedkommende (4,5procent) forklares ved det stigende antal ældre, mens den resterendestigning (10,9 procent) kan henføres til, at der behandles flere borgereindenfor de forskellige aldersgrupper.Hovedparten af stigningen i antallet af unikke patienter kan tilskrives enmarkant vækst i antallet af unikke borgere, der alene er berørt af ambu-lante kontakter, mens antallet af unikke borgere, der er berørt af indlæg-gelse, kun er steget i moderat omfang. Stigningen i antallet af borgere,der behandles ambulant, skyldes både et stigende antal ældre, og at derbehandles flere borgere indenfor de forskellige aldersgrupper, mens stig-
20
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
ningen i antallet af indlagte borgere næsten udelukkende kan forklaresved en ændret befolkningssammensætning.Afdelingerne gennemførte 1.636.189 behandlingsforløb i 2011, hvoraf539.525 var indlæggelser, og 1.096.664 var ambulante forløb.Antallet af ambulante forløb er steget mere end antallet af indlæggelser iperioden 2007-2011. Antallet af ambulante forløb steg med 6,8 procentårligt på landsplan fra 2007 til 2011, mens antallet af indlæggelser i gen-nemsnit er steget med 2,0 procent årligt.Antallet af ambulante besøg er steget i nogenlunde samme takt somantallet af ambulante patienter i hele landet. Der er dog tydelige regiona-le forskelle i udviklingen. I Region Syddanmark er antallet af ambulantebesøg steget mere end antallet af ambulante patienter, mens antallet afambulante patienter er steget mere end antallet af ambulante besøg iRegion Sjælland, Region Midtjylland og Region Nordjylland.
Niveauet for og udviklingen i tilgangen til og aktiviteten på de medicin-ske afdelinger varierer i væsentligt omfang mellem regionerneEn forholdsmæssigt større andel af befolkningen i Region Syddanmarkmodtager behandling på de medicinske afdelinger. Region Syddanmarkhar desuden haft en relativt højere årlig vækst i antal unikke medicinskepatienter i perioden 2007-2011, der ikke kan henføres til forskelle i de-mografi.Antallet af unikke medicinske patienter per 1.000 indbyggere var 148 pålandsplan i 2011, mens tallet var 171 for Region Syddanmark. RegionSjælland havde med 135 det laveste antal og oplevede som den enesteregion en mindre reduktion på 0,5 procent årligt fra 2007 til 2011.Antallet af behandlingsforløb steg tilsvarende meget markant fra 2007 til2011 med i alt 32,7 procent i Region Syddanmark efterfulgt af RegionNordjylland med 29,1 procent. Væksten i behandlingsforløb fandt isærsted indenfor det ambulante område. Heroverfor havde Region Sjællandalene en samlet vækst på 10,2 procent i antallet af behandlingsforløb iperioden, mens de samlede vækstrater for Region Hovedstaden og Re-gion Midtjylland var henholdsvis 16,0 procent og 23,0 procent.Der kan endvidere konstateres meget store forskelle mellem de enkeltekommuner – også indenfor de enkelte regioner – i forhold til, i hvilkengrad borgerne berøres af indlæggelser på det medicinske område. I gen-nemsnit havde kommunerne på landsplan 93,8 indlæggelser på de me-dicinske afdelinger per 1.000 indbyggere i 2011. Kommunen med færrestindlæggelser havde dog alene 70,6, mens kommunen med flest indlæg-gelser havde 133,1.Forskellene mellem kommunerne lader sig ikke forklare ved forskellene ikommunernes socioøkonomiske forhold.
21
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Der er generelt sket en reduktion i sengedagsforbruget – men der erstor variation på tværs af regionerneDe medicinske patienter havde 2.361.352 sengedage i 2011, hvoraf knaphalvdelen kunne henføres til intern medicinske afdelinger.Hver unik patient indlagt på de medicinske afdelinger havde på landsplani gennemsnit 8,4 sengedage i løbet af året i 2011 og i gennemsnit 4,4dage per indlæggelse (afdelingsudskrivninger).Der er væsentlige forskelle mellem regionerne. Region Sjælland havdemed 5,6 sengedage per indlæggelse det højeste gennemsnitlige antalsengedage på de medicinske afdelinger, mens Region Midtjylland med3,8 sengedage havde det laveste antal.Der er sket et fald på i alt 17,6 procent i det gennemsnitlige antal senge-dage per indlæggelse på de medicinske afdelinger i perioden 2007-2011,svarende til et årligt fald på 3,7 procent. Fire ud af fem regioner reduce-rede således det gennemsnitlige antal af sengedage i perioden, mensRegion Sjælland oplevede en stigning på 11,5 procent fra 2007 til 2011,svarende til 2,8 procent årligt.Mens de øvrige regioner generelt har haft en tilvækst i antallet af medi-cinske patienter, men en reduktion i antallet af sengedage per indlæggel-se, har Region Sjælland som den eneste region omvendt reduceret antal-let af unikke medicinske patienter fra 2007 til 2011 og øget det gennem-snitlige antal sengedage både per unik patient og per indlæggelse i peri-oden.Samlet set har det resulteret i, at alle regioner bortset fra Region Sjæl-land har reduceret det totale sengedagsforbrug på de medicinske afde-linger fra 2007 til 2011.
Sengedagsforbrug og liggetider varierer markant på tværs af kommu-nerneKommunerne spiller en central rolle i forhold til forebyggelse af indlæg-gelse og ved modtagelse af patienter udskrevet fra de medicinske afde-linger, herunder borgere, som de allerede er i kontakt med. Deres indsatspå området indvirker dermed på det samlede sengedagsforbrug på demedicinske afdelinger.Der er en betydelig variation mellem kommunerne i antallet af sengedageper 1.000 indbyggere. Kommunerne har i gennemsnit 412,1 sengedagper 1.000 indbyggere, men antallet varierer mellem knap 300 og knap600 sengedage på tværs af landet. Der kan ikke observeres en klarsammenhæng mellem kommunernes profil (målt ved det socioøkonomi-ske indeks) og kommunernes sengedagsforbrug.Variationen mellem kommunerne er også betydelig, når man ser på degennemsnitlige liggetider for hvert hospital opdelt på de kommuner, somdet enkelte hospital modtager patienter fra.Samlet set indikerer dette, at der eksisterer et potentiale for at nedbringesengedagsforbruget på tværs af kommunerne. Dette kan for eksempel
22
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
ske ved at optimere patientforløbene på tværs af hospitaler, kommunerog almen praksis.De indlagte medicinske patienter henvises især akut og fra andrehospitalsafdelingerDe medicinske patienter indlægges i altovervejende grad akut. I samtligeregioner indlægges omkring fire femtedele af de medicinske patienter så-ledes akut.Halvdelen af de indlagte medicinske patienter var henvist fra andre hos-pitalsafsnit, mens cirka en fjerdedel var henvist fra egen praktiserendelæge og en femtedel fra vagtlægen.Henvisningerne til indlæggelse fra et andet hospitalsafsnit fordeler sigligeligt mellem henvisninger fra en anden indlæggelse, henvisninger fraen skadestue og henvisninger fra ambulant behandling.
Andelen af genindlæggelser har været svagt faldende, men variererbetydeligt i niveau på tværs af landet og kommunerneAndelen af genindlæggelser af indlagte medicinske patienter har væretsvagt faldende i perioden 2007-2011. Omkring 8 procent af samtlige ind-lagte medicinske patienter i 2011 genindlægges således akut indenfor 30dage efter udskrivning fra den primære indlæggelse.Der er en betydelig variation i niveauet for genindlæggelser på tværs aflandet, hvor særligt kommuner på Fyn, i Nordsjælland og i dele af Nord-jylland har en høj andel af genindlæggelser i niveauet 11-14 procent,mens en række kommuner i Midtjylland og i den nordvestlige del af ho-vedstadsområdet ligger i niveauet 3,5-5,5 procent.Faldet i antallet af genindlæggelser er sket samtidig med et fald i antalsengedage.
Antallet af forebyggelige indlæggelser og korttidsindlæggelser harværet stigendeAntallet af forebyggelige indlæggelser og korttidsindlæggelser er pålandsplan fra 2007 til 2011 i gennemsnit steget med henholdsvis 2,6 og2,8 procent per år.Det samlede antal forebyggelige indlæggelser udgjorde 77.653 i 2011,hvilket svarer til 14,4 procent af de samlede indlæggelser og 14,0 per1.000 indbyggere. Med 15,5 var antallet højest i Region Hovedstaden ogmed 12,4 lavest i Region Midtjylland. Der er dog fra flere sider undervejs ianalyseforløbet sat spørgsmålstegn ved, hvor reelt retvisende afgræns-ningen af den underliggende diagnoseliste er.Det samlede antal korttidsindlæggelser udgjorde 165.693 i 2011, hvilketsvarer til 35,2 procent af de samlede indlæggelser og 29,8 per 1.000 ind-byggere. Antallet af korttidsindlæggelser steg med 2,8 procent årligt i pe-rioden 2007-2011.
23
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Antallet af korttidsindlæggelser varierer betydeligt mellem regionerne.Region Syddanmark skiller sig ud ved alene at have 23,9 korttidsindlæg-gelser per 1.000 indbyggere, mens Region Hovedstaden havde 38,4korttidsindlæggelser per 1.000 indbyggere.For forebyggelige indlæggelser og korttidsindlæggelser er der en betyde-lig variation på tværs af kommuner.
Belægningsgraden er høj og har været stigende – men mange patienterbehøvede ikke at være indlagtAntallet af senge på de medicinske afdelinger er blevet reduceret betyde-ligt fra 2007 til 2011. Den samlede sengekapacitet på de medicinske af-delinger er således blevet reduceret med 1.087 senge fra 2007 til 2011,hvilket svarer til en reduktion på 14,6 procent i perioden.I samme periode er antallet af sengedage faldet med 7 procent, da stig-ningen i antallet af indlæggelser er mere end opvejet af faldet i liggetiden.Sengekapaciteten på de medicinske afdelinger er således blevet reduce-ret mere end sengedagsforbruget. De medicinske afdelinger har såledesoplevet et gradvis stigende kapacitetspres i perioden.Patientinventeringer og spildanalyser har afdækket, at cirka 20 procent afde faktisk indlagte ikke behøvede at være indlagt, blandt andet på grundaf interne ventetider, muligheder for anvendelse af lavere omsorgsniveauog omlægning til ambulant behandling.
Der vurderes fortsat at være betydelige muligheder for at reducere sen-gedagsforbruget yderligere.På baggrund af de gennemførte analyser af det medicinske område somhelhed, der har afdækket en betydelig variation i mange dimensioner, tegnerder sig tre hovedspor i forhold til realisering af potentialer for betydelige re-duktioner i sengedagsforbruget:Optimering af den faktiske anvendelse af sengekapaciteten med afsæt iresultaterne af patientinventeringer og spildanalyser.Udbredelse af den mest effektive patientforløbspraksis med afsæt i varia-tionen i liggetider på tværs af hospitaler og kommuner.Udbredelse af god praksis i kommunerne og i samspillet mellem kommu-ner, almenpraktiserende læger og regioner i forhold til begrænsning afpatienttilstrømningen med afsæt i den betydelige variation i indlæggelser,sengedage og liggetider mellem patienterne i kommunerne.
Der henvises til den overordnede sammenfatning for en nærmere og samletpræsentation af potentialebetragtningerne.I det følgende er de enkelte elementer i denne del af analysen nærmerepræsenteret.
24
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
2.2. Det samlede billede af demedicinske patienterUnikke patienterAntallet af medicinske patienter har generelt været stigende i perioden 2007-2011. Samlet set steg antallet af patienter således fra 713.444 i 2007 til823.285 i 2011, svarende til en gennemsnitlig årlig vækst på 3,6 procent.Region Syddanmark oplevede den højeste årlige vækst på 5,6 procent, mensRegion Midtjylland oplevede den laveste årlige vækst på 2,1 procent, jf. tabelnedenfor.Tabel 4. Antal unikke medicinske patienter opdelt på regioner, 2007-201220122(skøn)286.677106.306221.405187.91982.557860.554Årligvækst2007-20112,73,25,62,15,23,61
HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet1
2007242.87991.574172.009165.53565.169713.444
2008247.47195.377180.899169.76768.443736.801
2009256.57296.829192.028178.41273.300771.455
2010260.22396.513197.467173.99977.111782.138
2011270.265103.710213.546179.96479.934823.285
Årligvækst2011-20126,12,53,74,43,34,5
Kilde: Landspatientregisteret.Summen af de enkelte regioners unikke patienter er højere end tallet for hele landet, da noglepatienter har modtaget behandling i flere forskellige regioner.Tallene for 2012 omfatter faktiske aktivitetstal for perioden januar-november, der er tillagt et skønfor aktiviteten i december, der er opgjort med udgangspunkt i decembers forholdsmæssige andelaf aktiviteten i 2011.
2
Af de samlede unikke medicinske patienter i 2011 var 103.379, svarende til12,7 procent, af patienterne alene indlagt, mens 541.564, svarende til 65,8procent, alene modtog ambulant behandling. De resterende 178.342 af deunikke medicinske patienter var både indlagt og modtog ambulant behandlingi løbet af 2011.Set over perioden 2007-2011 har der været en samlet stigning i antallet afunikke medicinske patienter, der alene modtog ambulant behandling, på 17,7procent, mens antallet af unikke medicinske patienter, der alene var indlagt,er faldet med 6,2 procent i samme periode. Antallet af unikke medicinskepatienter, der både modtog ambulant behandling og var indlagt, steg med13,2 procent fra 2007 til 2011, jf. figuren nedenfor.
25
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 1. Udvikling i antal unikke medicinske patienter, 2007-2011
900.000800.000700.000600.000500.000400.000300.000200.000100.0000200720082009201020112012
Total
Indlagt
Både-og
Ambulant
Kilde: Landspatientregisteret.
En sammenligning af udviklingen i unikke medicinske patienter på tværs afregioner viser, at den samlede vækst i unikke patienter stort set har fundetsted indenfor gruppen af patienter, der alene behandles ambulant. RegionHovedstaden skiller sig dog ud ved, at kun godt to tredjedele af væksten iunikke patienter på 27.386 dækkes af denne gruppe, jf. figuren nedenfor.Figur 2. Udvikling i antal unikke medicinske patienter opdelt på regioner, 2007 og 2011+27.386270.265242.87915%22%21%+19.891172.00913%+12.136103.71091.57464%65%22%23%55%61%55%20112007201120072011200717%22%+12.97466%72%64%66%65.16924%21%79.93418%21%61%21%13%+41.537213.5469%179.96419%+39.711165.53515%21%21%+12.873+14.76513%+14.429
+12.690
2007
2011
2007
2011
Hovedstaden
Sjælland
SyddanmarkIndlagtBåde-ogAmbulant
Midtjylland
Nordjylland
Kilde: Landspatientregisteret.
En større del af de medicinske patienter modtog i løbet af 2011 behandlingindenfor flere forskellige specialer, og opgjort på specialer/afdelingstyper blevder således behandlet 1.198.938 patienter i 2011. Knap en tredjedel herafblev behandlet indenfor specialet/afdelingstypen intern medicin, jf. figur ne-denfor.
26
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 3. Antal medicinske patienter opdelt på specialer/afdelingstyper, 2011Blandet medicin og kirurgiIntern medicinGeriatriHæmatologiInfektionsmedicinKardiologimedicinsk allergologiMedicinsk endokrinologiMedicinsk gastroenterologiMedicinske lungesygdommeNefrologiReumatologiDermato-venerologiNeurologiOnkologi72.55338.80454.40623.06666.33851.967117.2316.774125.59916.23227.26718.827139.1472.208338.519
Kilde: Landspatientregisteret.
Denne relative vækst i antallet af medicinske patienter på landsplan fra 2007til 2011 har især været høj indenfor specialerne medicinsk allergologi, medi-cinsk endokrinologi, dermato-venerologi og onkologi. Indenfor medicinskendokrinologi voksede antallet af patienter således fra godt 82.000 i 2007 tilknap 131.000 i 2011. Den årlige vækst indenfor det største område – internmedicin – ligger derimod under gennemsnittet, men voksede dog alligevel fragodt 315.000 patienter i 2007 til knap 339.000 patienter i 2011, jf. tabel ne-denfor.Tabel 5. Antal unikke medicinske patienter opdelt på specialer, 2007-20112012�(skøn)1.864338.81015.97330.23922.402150.2737.529130.74143.93260.12424.69376.97256.862121.92276.5261.158.862Årligvækst2007-2011-25,21,8-1,36,82,85,010,911,25,95,14,92,47,36,68,24,7Årligvækst2011-2012-15,60,1-1,610,919,08,011,14,113,210,57,116,09,44,05,55,5
Blandet medicin og kirurgiIntern medicinGeriatriHæmatologiInfektionsmedicinKardiologiMedicinsk allergologiMedicinsk endokrinologiMedicinsk gastroenterologiMedicinsk lungesygdommeNefrologiReumatologiDermato-venerologiNeurologiOnkologiHele landetKilde: Landspatientregisteret.1
200720082009201020117.0537.0405.8062.6712.208315.334 321.269332.631333.499338.51917.081 18.11318.64517.00016.23220.975 22.53519.81123.43427.26716.835 17.63018.52717.30718.827114.455 119.228126.867128.464139.1474.4724.0294.5445.6646.77482.240 92.391107.924112.364125.59930.873 31.42934.24536.37138.80444.674 41.15246.97749.30154.40619.065 19.76320.36520.41123.06660.232 65.92565.46761.47866.33839.192 40.67444.74648.50551.96790.653 96.787100.820104.723117.23153.018 58.53466.48769.35372.553916.152 956.499 1.013.862 1.030.545 1.098.938
Tallene for 2012 omfatter faktiske aktivitetstal for perioden januar-november, der er tillagt et skøn for aktiviteten idecember, der er opgjort med udgangspunkt i decembers forholdsmæssige andel af aktiviteten i 2011.
27
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Omlægninger mellem specialer kan eventuelt forklare en del af forskellene ivæksten indenfor de enkelte specialer.Antallet af unikke medicinske patienter per 1.000 indbyggere udgjorde 148 pålandsplan i 2011. Region Syddanmark havde den højeste andel af unikkemedicinske patienter med 171 per 1.000 indbyggere, mens Region Sjællandmed 136 unikke patienter per 1.000 indbyggere havde den laveste andel.Region Nordjylland havde den laveste andel medicinske patienter i 2007,men oplevede den højeste årlige vækst på 5,6 procent i perioden og lå derforhøjere end Region Sjælland i 2011. Region Hovedstaden og Region Midtjyl-land havde de laveste årlige vækstrater på henholdsvis 1,8 og 2,0 procent iperioden.Figur 4. Antal unikke medicinske patienter per 1.000 indbyggere opdelt på regi-oner�, 2007-2012180175170165160155150145140135130125120115020072008HovedstadenSjælland2009Syddanmark2010Midtjylland2011Nordjylland2012
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Antal unikke patienter er her opdelt på bopælsregion.
Samlet viser opgørelsen af unikke patienter, at de medicinske afdelinger harskullet håndtere et stigende antal patienter i perioden 2007-2012, særligtindenfor det ambulante område.Herudover viser opgørelsen, at en forholdsmæssig stor andel af befolkningeni Region Syddanmark og til dels Region Hovedstaden modtager behandlingpå de medicinske afdelinger sammenlignet med de øvrige regioner, ligesomRegion Syddanmark desuden har haft en relativt højere årlig vækst i antalunikke medicinske patienter i perioden 2007-2011.Væksten i antallet af patienter på de medicinske afdelinger fra 2007 til 2011kan ikke udelukkende henføres til en relativt højere vækst i hverken det sam-lede indbyggertal eller andelen af 65+årige i befolkningen.Nedenstående figur viser den faktiske udvikling i antallet af medicinske pati-enter og udviklingen i antallet af patienter under antagelse af, at henholdsvisantallet af patienter per 1.000 indbyggere og befolkningssammensætningenfastholdes på niveauet for 2007.
28
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 5. Udvikling i antal patienter på de medicinske afdelinger�, 2007-2011850.000
800.000
750.000
700.000
650.0002007
2008
2009
2010
2011
Faktisk udviklingUændret behandlingsfrekvens�Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Uændret befolkningssammensætning
Udviklingen i det samlede antal patienter er beregnet ud fra udviklingen i aldersintervaller affem år fra 0-4 år til 85+ år.2Antal patienter per 1.000 indbyggere.
Som figuren viser, medfører ændringen i befolkningssammensætningen enstigning i antal patienter på 4,5 procent, mens ændringen i behandlingsfre-kvensen medfører en stigning på 10,9 procent.Der er således sket en vis tilvækst i antallet af patienter på de medicinskeafdelinger som følge af, at befolkningen er blevet ældre og dermed alt andetlige mere behandlingskrævende. Befolkningssammensætningen kan doglangt fra forklare hele udviklingen, og der er således også sket en tilvækst iantallet af patienter udelukkende som følge af, at der behandles flere patien-ter per indbyggere indenfor de forskellige aldersgrupper.Hvisfigur 5laves separat for henholdsvis indlagte patienter og patienter be-handlet ambulant, viser der sig en forskellig udvikling for hver af de to grup-per (sefigur 105ogfigur 106i bilag). For de ambulante patienter minder udvik-lingen meget om udviklingen for den samlede gruppe patienter. En betydeligdel af stigningen i antallet af ambulante patienter kan forklares ved en stig-ning i behandlingsfrekvensen, mens en mindre del kan forklares ved ændrin-gen i befolkningssammensætningen.For de indlagte patienter forholder det sig anderledes. For denne gruppe kannæsten hele stigningen i antallet af patienter forklares ved udviklingen i be-folkningssammensætningen, mens kun en mindre del af stigningen kan for-klares ved en ændret behandlingsfrekvens.Indlæggelser og ambulante forløb.De medicinske afdelingers kapacitetsudnyttelse påvirkes ikke alene af antal-let af unikke medicinske patienter, som de skal behandle, men også af, hvormange behandlingsforløb de medicinske patienter har på afdelingerne.
29
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Behandlingsforløb kan omfatte en indlæggelse eller et ambulant forløb, dertypisk omfatter en række besøg på de medicinske afdelinger.Indlæggelserne og de ambulante forløb på de medicinske afdelinger er underét steget fra 1.343.186 i 2007 til 1.636.189 i 2011, hvilket svarer til en samletstigning på 21,8 procent i perioden og en gennemsnitlig årlig vækst på 5,1procentVæksten har især fundet sted på det ambulante område. Antallet af ambulan-te forløb er således steget med 6,8 procent årligt på landsplan, mens antalletaf indlæggelser alene er steget med i gennemsnit 2,0 procent årligt.Som figur 6 viser, kan der konstateres en række betydelige forskelle mellemregionerne i forhold til udviklingen i antal indlæggelser og ambulante forløbpå de medicinske afdelinger.Figur 6. Antal indlæggelser og ambulante forløb på medicinske afdelinger op-delt på regioner, 2007-2012
Antal indlæggelser200.000400.000350.000150.000300.000250.000100.000200.000150.00050.000100.00050.0000200702007
Antal ambulante besøg
2008
2009
2010
2011
2012
2008
2009
2010
2011
2012
Hovedstaden
Sjælland
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Kilde: Landspatientregisteret.
Antallet af indlæggelser er steget med mellem 8 og 13 procent i Region Ho-vedstaden, Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjyllandfra 2007 til 2011. I samme periode er antallet af indlæggelser i Region Sjæl-land faldet med 8 procent.For samtlige regioner er antallet af ambulante besøg steget i perioden 2007-2011. Der er dog betydelig forskel på, i hvilket tempo denne stigning er sket.Region Hovedstaden og Region Sjælland har haft stigninger på henholdsvis17 og 25 procent. Region Midtjylland har haft en stigning på 33 procent, ogRegion Syddanmark og Region Nordjylland har haft stigninger på henholds-vis 44 og 42 procent.For de fleste regioner er den relative størrelsesorden af den ambulante ogden stationære aktivitet ens på tværs af regionerne. Region Hovedstaden harsåledes både flest ambulante besøg og flest indlæggelser, og Region Nord-jylland har færrest af begge dele. Det forholder sig dog omvendt for Region
30
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Syddanmark og Region Midtjylland. Af de to regioner har Region Syddan-mark færrest indlæggelser, men flest ambulante besøg.Den kommunale medfinansieringstakst for hospitalsindlæggelser blev hævetfra 1. januar 2012, og væksten i antallet af indlæggelser kunne derfor forven-tes at være faldet fra 2011 til 2012 i forhold til den forudgående periode. Det-te gør sig også gældende i Region Sjælland, Region Syddanmark og RegionNordjylland, hvor væksten fra 2011 til 2012 ligger under den gennemsnitligeårlige vækstrate fra 2007 til 2011. Dette er imidlertid ikke tilfældet i RegionHovedstaden og Region Midtjylland, hvor væksten har været højere. Dertegner sig således ikke umiddelbart en generel sammenhæng mellem æn-dringen i medfinansieringen og udviklingen i antal indlæggelser.Nedenstående figur viser udviklingen i antallet af sengedage per 1.000 ind-byggere og udviklingen i antallet af ambulante besøg per 1.000 indbyggerefra 2007 til 2011 for de fem regioner.Figur 7. Indekseret udvikling i antal sengedage per 1.000 indbyggere (stipledekurver) og antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere (fuldt optrukne kurver)opdelt på regioner, 2007-2011 (indeks 2007 = 100)1401301201101009080702007Hovedstaden
Indeks (2007=100)
2008Sjælland
2009Syddanmark
2010Midtjylland
2011Nordjylland
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: De stiplede kurver viser udviklingen i antal sengedage per 1.000 indbyggere, mens de fuldtoptrukne kurver viser udviklingen i antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere.
Som det fremgår af figuren, er antallet af ambulante besøg per 1.000 indbyg-gere steget for samtlige regioner fra 2007 til 2011. Antallet af ambulante be-søg er steget mest i Region Syddanmark (indeks 136 i 2011) og mindst iRegion Midtjylland (indeks 104 i 2011).Det forholder sig generelt omvendt for antallet af sengedage per 1.000 ind-byggere. Fire af regionerne ligger således under indeks 100 i 2011, mens1Region Sjælland ligger på indeks 102.
1
Det relative fald i antal indlæggelser i 2010 kan være sammenhængende med, at influenzaud-bruddene i vinteren 2009/2010 og 2010/2011 er faldet udenfor kalenderåret 2010.
31
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Samlet set viser figuren, at der er sket en omlægning af aktiviteten i regio-nerne fra stationær til ambulant aktivitet. Omlægningen har dog ikke væretensartet på tværs af regionerne, og det kan ikke umiddelbart konkluderes, atstigningen i ambulant aktivitet modsvares af et tilsvarende fald i den statio-nære aktivitet.Figur 8viser udviklingen i antal ambulante patienter og antal ambulante be-
søg for hver af de fem regioner.Figur 8. Udvikling i antal ambulante patienter (fuldt optrukne kurver) og antalambulante besøg (stiplede kurver) opdelt på regioner, 2007-2011 (indeks 2007 =100)140
130
120
110
100
902007Hovedstaden
2008Sjælland
2009Syddanmark
2010Midtjylland
2011Nordjylland
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: De fuldt optrukne kurver viser udviklingen i antal ambulante patienter, mens de stipledekurver viser udviklingen i antal ambulante besøg.
For samtlige regioner gælder, at både antallet af ambulante patienter og an-tallet af ambulante besøg har været stigende i perioden 2007-2011. I RegionSjælland, Region Midtjylland og Region Nordjylland er antallet af patientersteget relativt mere end antallet af ambulante besøg. Særligt i Region Nord-jylland er der en betydelig forskel i udviklingen. Her er antallet af ambulantebesøg steget til indeks 120 i 2011, mens antallet af ambulante patienter ersteget til indeks 132.I Region Hovedstaden er antallet af patienter og ambulante besøg stegetnogenlunde lige meget, mens antallet af ambulante besøg er steget betydeligmere end antallet af ambulante patienter i Region Syddanmark. Region Syd-danmark skiller sig også ud ved at have haft en betydelig større vækst i antal-let af ambulante besøg sammenlignet med de øvrige regioner. Det er i for-bindelse med analysen blevet fremført, at dette blandt andet kan skyldesstørre ambulante indsatser i forhold til KOL og diabetes i regionen.Forskellene i sammensætningen af de medicinske behandlinger mellem ind-læggelser og ambulante forløb på tværs af regioner – og den forskellige ud-vikling heri fra 2007 til 2011 – gør det relevant nærmere at undersøge afde-lingernes kapacitetsudnyttelse. Tilsvarende viser de betydelige forskelle i
32
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
tilgangen af patienter til de medicinske afdelinger, at der kan være et potenti-ale knyttet til at sikre et mere effektivt samspil mellem de medicinske afdelin-ger og primærsektoren.Da analysens fokus er på en optimal udnyttelse af sengekapaciteten på demedicinske afdelinger, ses der – med afsæt i ovenstående resultater – i næs-te afsnit nærmere på udviklingen i antallet afindlagtepatienter.
2.3. Indlagte patienterUnikke patienter og indlæggelser.Samlet set var der indlagt 281.721 unikke patienter på de medicinske afde-linger i 2011, svarende til godt en tredjedel af samtlige unikke medicinskepatienter.Antallet af unikke indlagte patienter har været svagt stigende fra 2007 til2011. Den gennemsnitlige årlige vækst var således på 1,3 procent i perioden,hvilket er væsentlig lavere end den gennemsnitlige årlige vækst i antallet afunikke medicinske patienter på 3,6 procent fra 2007 til 2011, jf. tabel 4 oven-for.Den højeste årlige vækst fandt sted i Region Hovedstaden, mens RegionSjælland oplevede en svag negativ årlig vækst i perioden. Det bemærkes, atder er sket en markant reduktion på 8,8 procent i antal unikke indlagte patien-ter i Region Syddanmark fra 2011 til 2012, jf. tabel nedenfor.Tabel 6. Antal unikke indlagte medicinske patienter opdelt på regioner, 2007-201220122(skøn)99.12340.47454.79964.99531.224284.091Årligvækst2007-20112,1-0,50,80,61,71,31
HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet1
200787.12241.24958.25560.39129.340267.839
200888.71843.30659.87362.46229.228275.072
200990.15941.54960.53663.29330.205277.526
201093.00838.54359.14362.33730.390276.132
201194.61740.41160.08161.94731.415281.721
Årligvækst2011-20124,80,2-8,84,9-0,60,8
Kilde: Landspatientregisteret.Summen af de enkelte regioners unikke patienter er højere end tallet for hele landet, da noglepatienter har modtaget behandling i flere forskellige regioner.Tallene for 2012 omfatter faktiske aktivitetstal for perioden januar-november, der er tillagt et skøn foraktiviteten i december, der er opgjort med udgangspunkt i decembers forholdsmæssige andel afaktiviteten i 2011.
2
Flere af de medicinske patienter var i løbet af 2011 indlagt på forskelligemedicinske afdelinger, og der blev behandlet i alt 346.249 patienter på demedicinske specialer under ét i 2011. Heraf kunne langt hovedparten henfø-res til intern medicin, der havde indlagt 168.769 patienter i 2011, efterfulgt afkardiologi, der havde indlagt 53.317 patienter, og neurologi, der havde indlagt38.058 patienter, jf. figur nedenfor.
33
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 9. Antal indlagte medicinske patienter opdelt på specialer/afdelingstyper, 2011
Blandet medicin og kirurgiIntern medicinGeriatriHæmatologiInfektionsmedicinKardiologiMedicinsk endokrinologiMedicinsk gastroenterologiMedicinske lungesygdommeNefrologiReumatologiDermato-venerologiNeurologiOnkologiKilde: Landspatientregisteret.
769
168.7698.8385.5096.28953.31720.7006.24111.6626.0785.7001.42338.05812.896
Det er i særlig grad neurologi og onkologi, der har oplevet vækst i antal ind-lagte patienter i perioden 2007-2011, mens flere specialer/afdelingstyper,herunder især reumatologi og nefrologi, har haft en betydelig negativ vækst iantallet af indlagte patienter i perioden, jf. tabel nedenfor. Stigningen i onko-logi kan formentlig tilskrives øget fokus på kræftområdet som følge af kræft-planerne.Da stort set samtlige specialer har oplevet vækst i antallet af unikke medicin-ske patienter i perioden, kan den negative vækst i antallet afindlagtemedi-cinske patienter forklares ved en betydelig omlægning af aktiviteten til ambu-lant behandling i perioden indenfor visse specialer, jf. foregående afsnit.
34
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 7. Antal unikke indlagte medicinske patienter opdelt på specialer/afdelingstyper, 2007- 20122012�(skøn)573165.5358.8515.5706.26956.42721.2306.51813.1885.5146.1661.37640.62413.009284.091Årligvækst2007-2011-11,5 %1,7 %-2,6 %-2,5 %1,7 %0,2 %2,4 %-3,5 %0,5 %-8,2 %-16,1 %-0,1 %7,9 %4,3 %1,3 %Årligvækst2011-2012-25,4 %-1,9 %0,1 %1,1 %-0,3 %5,8 %2,6 %4,4 %13,1 %-9,3 %8,2 %-3,3 %6,7 %0,9 %0,8 %
Blandet medicin og kirurgiIntern medicinGeriatriInfektionsmedicinKardiologiMedicinsk allergologiMedicinsk endokrinologiMedicinsk gastroenterologiMedicinske lungesygdommeNefrologiReumatologiDermato-venerologiNeurologiOnkologiHele landetKilde: Landspatientregisteret.1
20071.255157.5249.8016.0885.89052.80718.8457.18311.4458.56511.5171.42828.03110.916267.839
20081.241161.7769.5886.0765.93853.52620.2636.97410.3448.44811.5271.38630.48712.130275.072
2009953172.4238.9615.3496.38749.19020.0904.9838.8387.1499.5771.38131.88312.995277.526
2010874173.3358.3885.2595.55548.22821.7695.5049.4116.2614.9941.40133.72312.677276.132
2011769168.7698.8385.5096.28953.31720.7006.24111.6626.0785.7001.42338.05812.896281.721
Tallene for 2012 omfatter faktiske aktivitetstal for perioden januar-november, der er tillagt et skøn for aktiviteten idecember, der er opgjort med udgangspunkt i decembers forholdsmæssige andel af aktiviteten i 2011.
Antallet af unikke patienter per 1.000 indbyggere har på landsplan ligget rela-tivt stabilt omkring 50 i perioden 2007-2011. Med årlige vækstrater på hen-holdsvis 1,7 og 1,4 procent oplevede Region Nordjylland og Region Hoved-staden dog en relativt større stigning i antal indlagte medicinske patienter endde øvrige regioner – og havde med 54 unikke patienter per 1.000 indbyggeredesuden det højeste antal i 2012.Region Sjælland oplevede omvendt en negativ årlig vækst i perioden 2007-2011 og havde således 50 unikke indlagte patienter per 1.000 indbyggere i2011.
35
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 10. Antal unikke indlagte medicinske patienter per 1.000 indbyggereopdelt på regioner�, 2007-20125554535251504948474602007
2008
2009
2010
2011
2012
Hovedstaden
Sjælland
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Kilder: Landspatientregisteret, regionerne og Danmarks Statistik.1
Antal unikke patienter er her opdelt på bopælsregion.
Kommunerne har et væsentligt ansvar for forebyggelse og dermed for attilrettelægge en indsats – i samspil med de almenpraktiserende læger oghospitalerne – der skal begrænse indlæggelse af borgere på et hospital.Der kan dog konstateres meget store forskelle mellem de enkelte kommuner.I gennemsnit havde kommunerne på landsplan 93,8 indlæggelser på de me-dicinske afdelinger per 1.000 indbyggere i 2011. Kommunen med færrestindlæggelser havde alene 70,6, mens kommunen med flest indlæggelserhavde 133,1, jf. figur nedenfor.
36
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 11. Antal indlæggelser på medicinske afdelinger per 1.000 indbyggere2opdelt på kommuner , 2011
1
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.12
Opgjort ud fra afdelingsudskrivninger.Opgørelsen er standardiseret for alder.
Det ses, at hovedstadsområdet generelt skiller sig ud ved at have mangekommuner med en høj andel af indlæggelser, ligesom Aarhus, Odense, Es-bjerg og Randers kommuner har en relativt højere andel af indlæggelser endde omkringliggende kommuner i det samme optageområde.Ses der på udviklingen i antal indlæggelser per 1.000 indbyggere fra 2007 til2011, fremgår det desuden, at særligt flere kommuner i hovedstadsområdet –herunder Øst- og Nordsjælland – og i Nordjylland og på Fyn har oplevet enforholdsvis markant vækst i antallet af indlæggelser på de medicinske afde-linger i perioden, mens de vestjyske og syd- og vestsjællandske kommunerhar haft en meget mere begrænset vækst eller endda en negativ vækst iantallet af indlæggelser i perioden, jf. figuren nedenfor.
37
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 12. Vækst i antal indlæggelser per 1.000 indbyggere opdelt på kommuner,procent, 2007-2011
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.
Samlet set viser den betydelige variation mellem kommunerne såvel i deresabsolutte niveau som i deres relative udvikling alt andet lige, at der eksistereret potentiale i forhold til at reducere tilgangen af patienter til de medicinskeafdelinger.SengedageDe medicinske patienter havde 2.361.352 sengedage i 2011, hvoraf knaphalvdelen kunne henføres til intern medicin. Herefter følger neurologi med366.746, kardiologi med 205.316 og geriatri med 122.041 sengedage, jf. figurnedenfor. I perioden 2077-2011 er det samlede antal sengedage blevet redu-ceret med 182.486, svarende til et fald på 7 procent.
38
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 13. Antal sengedage for unikke medicinske patienter opdelt på specialer/afdelingstyper, 2011Blandet medicin og kirurgiIntern medicinGeriatriHæmatologiInfektionsmedicinKardiologiMedicinsk endokrinologiMedicinsk gastroenterologiMedicinske lungesygdommeNefrologiReumatologiDermato-venerologiNeurologiOnkologiKilde: Landspatientregisteret.
3.4961.024.172122.04191.83441.235205.316103.46543.00282.76662.49280.91714.884366.746118.986
Hver unik patient indlagt på de medicinske afdelinger havde i gennemsnit 8,4sengedage i løbet af året i 2011. Antallet af sengedage per unik patient, dervar indlagt, er på landsplan faldet årligt med 3,1 procent fra 2007 til 2011 –og med 11,7 procent over hele perioden.Især Region Hovedstaden og Region Midtjylland har med en samlet negativvækst på henholdsvis 17,4 procent og 16,1 procent i perioden oplevet væ-sentlige årlige fald i sengedagene på de medicinske afdelinger, mens RegionSjælland omvendt har oplevet en årlig vækst i sengedage på 4,8 procent fra2007 til 2011 og havde med 9,6 sengedage per unik patient det højeste ni-veau blandt regionerne i 2011. Dette dækker dog over, at antallet af senge-dage per unik patient i Region Sjælland – og i øvrigt også i Region Syddan-mark – faldt betydeligt fra 2009 til 2010 og derefter steg markant igen fra2010 til 2011. Region Sjælland ser dog ud til at have reduceret det gennem-snitlige antal sengedage per unik patient til 9,3 sengedage i 2012, jf. figurnedenfor.
39
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 14. Gennemsnitligt antal sengedage per unik patient på de medicinske afdelinger opdelt påregioner, 2007-2012-17,4%10,19,89,39,28,38,37,89,2
2007-11
2007-11
+4,8%9,38,38.28.27.66.97.67.6
9,6
9,3
-7.7%
2007-118,9
-16,1%9,18,67,5
2007-119,29,2
-8,0%9,08,4
2007-11
8,4
8,2
7,57,0
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Hovedstaden
Sjælland
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Kilde: Landspatientregisteret.
Ses der i stedet på antallet af sengedage per indlæggelse, var de medicinskepatienter i gennemsnit indlagt 4,4 dage på landsplan. Dette dækker dog lige-ledes over en variation mellem regioner. Med 5,6 sengedage per indlæggelsehavde Region Sjælland således det højeste gennemsnitlige antal sengedagepå de medicinske afdelinger, mens Region Midtjylland med 3,8 sengedagehavde det laveste antal. Det gennemsnitlige antal sengedage per indlæggel-se på de medicinske afdelinger var dermed knap 1,5 gange højere i RegionSjælland sammenlignet med Region Midtjylland.Der skete et fald på 17,6 procent i det gennemsnitlige antal sengedage perindlæggelse på de medicinske afdelinger i perioden 2007-2011, svarende tilen negativ årlig vækst på 3,7 procent. Dette dækker over, at fire ud af femregioner reducerede det gennemsnitlige antal sengedage i perioden, mensRegion Sjælland oplevede en stigning på 11,5 procent fra 2007 til 2011, sva-rende til 2,8 procent årligt. Region Sjælland reducerede dog det gennemsnit-lige antal sengedage per indlæggelse fra 2011 til 2012, mens Region Syd-danmark omvendt har oplevet en stigning heri fra 2010 til 2012, jf. figur ne-denfor.
40
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 15. Gennemsnitligt antal sengedage per indlæggelse på de medicinske afdelinger opdelt påregioner, 2007-20122007-11
-20,9%5,45,24,84,3
2007-115,04,34,0
+11,5%5,65,45,24,84,95,5
-12,7%4,84,43,9
2007-114,84,54,3
-20,1%4,94,6
2007-115,3
-13,0%5,25,24,8
2007-11
4,6
4,6
3,8
3,83,4
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007 2008 2009 2010 2011 2012
HovedstadenKilde: Landspatientregisteret.
Sjælland
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Det bemærkes, at Region Sjælland som den eneste har reduceret antallet afunikke medicinske patienter fra 2007 til 2011, men at regionen også som deneneste har øget det gennemsnitlige antal sengedage både per unik patientog per indlæggelse i perioden.Denne modsatrettede udvikling vurderes blandt andet at kunne forklares ved,at den reducerede gruppe af indlagte medicinske patienter alt andet lige måforventes at være mere behandlingskrævende og derfor fordrer længerebehandlingsforløb. Herudover har Region Sjælland en marginalt højere andelældre medicinske patienter på 75+ år, jf. næste kapitel, hvilket også kantrække i retning af relativt længere indlæggelsesforløb. Endvidere kan udvik-lingen være påvirket af, at regionen i perioden har hjemtaget patienter tilbehandling i Region Sjælland, der tidligere blev behandlet i Region Hoved-staden.En reduktion i antallet af sengedage per indlæggelse for de regioner, derligger over medianen for de fem regioner, til medianen vil medføre en samletreduktion i antallet af sengedage på 2 procent. Hvis antallet af sengedageper indlæggelse reduceres til niveauet i regionen med det laveste antal, med-fører det en samlet reduktion på 13 procent i antallet af sengedage.Region Sjælland har således som den eneste region øget det samlede sen-gedagsforbrug på de medicinske afdelinger med 2,7 procent fra 2007 til2011, mens de øvrige regioner har reduceret det samlede sengedagsforbrug– på trods af det stigende antal unikke medicinske patienter. Ikke mindstRegion Midtjylland og Region Hovedstaden har reduceret deres totale sen-gedagsforbrug betydeligt i perioden. Region Sjælland har dog reduceret dettotale sengedagsforbrug fra 2011 til 2012, jf. figuren nedenfor.
41
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 16. Antal sengedage på de medicinske afdelinger opdelt på regioner,2007-2012900.000800.000700.000600.000500.000400.000300.000200.000100.00002007-1,5%-13,9%-4,8%2,7%-10,3%
2008HovedstadenSjælland
2009Syddanmark
2010Midtjylland
2011Nordjylland
2012
Kilde: Landspatientregisteret.
Sengedagsforbruget på de medicinske afdelinger kan påvirkes dels af hospi-talerne, dels af kommunerne. Hospitalerne har således ansvaret for behand-lingen og dermed for at optimere behandlingsforløbene, mens kommunernespiller en central rolle i forhold til forebyggelse af indlæggelse og ved modta-gelse af patienter udskrevet fra de medicinske afdelinger, herunder borgere,som de allerede er i kontakt med. Deres indsats på området indvirker dermedpå det samlede sengedagsforbrug på de medicinske afdelinger. Begge delepåvirker sengedagsforbruget, og antallet af sengedage per 1.000 indbyggerekan dermed betragtes som et partielt mål for den tværsektorielle effektivitet,når der ses bort fra ambulant behandling mv.En opgørelse af antallet af sengedage per 1.000 indbyggere opdelt på kom-muner viser en betydelig variation mellem kommunerne. Kommunerne harsåledes i gennemsnit 412,1 sengedag per 1.000 indbyggere, mens kommu-nen med det laveste niveau alene har 276,3 sengedage per 1.000 indbygge-re, og kommunen med det højeste har hele 808,9 sengedage per 1.000 ind-byggere. Kommunen med det højeste niveau skiller sig dog markant ud fraden næsthøjeste, der har 575,6 sengedage per 1.000 indbyggere.Kommunerne i Region Sjælland skiller sig generelt ud ved at have et for-holdsvis højt antal sengedage, men også flere nordjyske og nordsjællandskekommuner har en højt antal, jf. figur nedenfor.
42
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 17. Antal sengedage for medicinske patienter per 1.000 indbyggere opdeltpå kommuner�, 2011
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Opgørelsen er standardiseret for alder.
Der er ligeledes en meget betydelig variation mellem kommunerne i forhold tiludviklingen fra 2007 til 2011 i antallet af sengedage for medicinske patienterper 1.000 indbyggere. Hovedparten af kommunerne i Midtjylland og en langrække kommuner i Storkøbenhavn har således reduceret antallet af senge-dage betragteligt i perioden, mens flere sjællandske og fynske kommuneromvendt har oplevet en meget kraftig vækst i sengedage per indbyggere, jf.figuren nedenfor.
43
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 18. Udvikling i antal sengedage for medicinske patienter per1.000 indbyggere opdelt på kommuner�, 2007-2011
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Opgørelsen er standardiseret for alder.
Nedenstående figur viser kommunernes fordeling på de to ovenstående kort(figur 17 og figur 18). Figuren viser såedes, hvilke kommuner der både harhaft et fald i antallet af sengedage per 1.000 indbyggere fra 2007 til 2011 ogsom også har et lavt sengedagsforbrug i 2011.
44
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 19. Antal sengedage for medicinske patienter per 1.000 indbyggere opdeltpå kommuner� i 2011 og ændringen i perioden 2007-201180Sorø
Ændring i sengedage per 1.000 indbyggere
6040200-20-40-600100200300400500600700800900Sengedage per 1.000 indbyggereHerningIkast-BrandeSyddjurs SolrødRingkøbing-SkjernLæsøSamsø
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Opgørelsen er standardiseret for alder.
Figuren viser, at det særligt er kommuner i Region Midtjylland, der både harhaft en positiv udvikling fra 2007 til 2011, og som samtidig har et lavt senge-dagsforbrug i 2011. Det kunne således være relevant at undersøge nærme-re, hvilke tiltag disse kommuner har gjort, der kan forklare den positive udvik-ling.Figur 20. Plot af kommuner opdelt på antal sengedage per 1.000 indbyggere ogsocioøkonomisk indeks, 2011900
Sengedage per 1.000 indbyggere
80070060050040030020010000,00,51,0Socioøkonomisk indeks1,52,0
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Opgørelsen er standardiseret for alder.
Ovenstående figur viser, at der ikke er sammenhæng mellem kommunernesscore på det socioøkonomiske indeks og deres sengedagsforbrug.Hvis plottet laves udelukkende for kommunerne i Region Hovedstaden, viserdet dog en vis positiv sammenhæng mellem det socioøkonomiske indeks og
45
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
antallet af sengedage per 1.000 indbyggere. For kommunerne i de øvrige2regioner er der umiddelbart ingen sammenhæng.På tilsvarende måde har der heller ikke kunnet konstateres en sammenhængmellem antallet af sengedage per 1.000 indbyggere og de kommunale udgif-ter til ældreomsorg.Figur 21. Plot af kommuner opdelt på antal sengedage per 1.000 indbyggere ogambulante besøg per 1.000 indbyggere, 2011900800
Senegdage per 1.000 indbyggere
7006005004003002001000020040060080010001200Ambulante besøg per 1.000 indbyggere
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Opgørelsen er standardiseret for alder.
Det kunne forventes, at der foregik en vis substitution mellem stationær ogambulant behandling af de medicinske patienter, så kommuner, der har ethøjere sengedagsforbrug, omvendt vil have et lavere forbrug af ambulanteydelser.Som ovenstående figur viser, er dette ikke tilfældet. Der er umiddelbart ingensammenhæng mellem omfanget af den stationære og den ambulante aktivi-3tet . Dette billede ændrer sig ikke, hvis figuren laves for kommunerne i hverregion enkeltvis (se figur 107 i bilag).Sammenhængen mellem befolkningstætheden i kommunerne (antal indbyg-gere per km�) og antal sengedage per 1.000 indbyggere er ligeledes under-søgt. Her viser det sig også, at der ikke er sammenhæng mellem befolk-ningstæthed og sengedagsforbrug (se figur 108 i bilag).For at belyse, om der er betydelige udsving i sengedagsforbruget for de en-kelte kommuner hen over årene, er sammenhængen mellem antal sengeda-ge per 1.000 indbyggere i 2011 og det vægtede gennemsnitlige antal senge-dage per 1.000 indbyggere for perioden 2007-2011 undersøgt (se figur 109 i
2
R� for en trendlinje for kommunerne i Region Hovedstaden er 0,45. For kommunerne i deøvrige regioner er R� mellem 0,01 og 0,2.3
En trendlinje for et vist plot har en positiv hældning og en R� på 0,07.
46
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
bilag). Analysen viser, at der er en tydelig sammenhæng mellem sengedags-forbruget i 2011 og sengedagsforbruget i perioden 2007-2011. De kommu-ner, der har et lavt sengedagsforbrug i 2011, har også haft et lavt sengedags-forbrug i perioden 2007-2011. Der ser således ikke ud til at være betydeligeudsving i kommunernes relative placering i sengedagsforbruget hen overperioden 2007-2011. Denne analyse er også blevet gennemført med detuvægtede gennemsnitlige sengedagsforbrug for hvert enkelt år i perioden2007-2011 samt for indlæggelser per 1.000 indbyggere. Samtlige resultaterunderbygger ovenstående konklusion.Den samlede kortlægning og analyse af niveauet og udviklingen i senge-dagsforbruget indikerer generelt – efter Deloittes vurdering – at nogle hospi-taler og kommuner i højere grad end andre er lykkedes med at styre aktivite-ten på det medicinske område, og at der således på nogle hospitaler og isamspillet med mange kommuner eksisterer et potentiale for at udnytte ka-paciteten bedre.Dette understøttes af Deloittes kvalitative kortlægning og af besøgene på demedicinske afdelinger og i kommunerne. Et eksempel herpå er RoskildeKommune, der har reduceret sengedagsforbruget på de medicinske afdelin-ger fra 517,1 sengedag per 1.000 indbyggere i 2007 til 411,3 sengedage per1.000 indbyggere i 2011, svarende til et fald på over 20 procent. Dette skalses i sammenhæng med, at kommunen i perioden har gennemført en megetmålrettet indsats, hvor den har ansat udskrivningskoordinatorer på hospita-lerne, løftet kompetenceniveauet i hjemmeplejen via ansættelse af sygeple-jersker fremfor SOSU-assistenter og opbygget en kapacitet med midlertidigeplejepladser i tilknytning til plejecentrene mv., der samlet blandt andet harhaft til formål at forebygge indlæggelser og sikre hurtigere udskrivning fra demedicinske afdelinger.Roskilde Kommunes tiltag og erfaringer beskrives nærmere i kapitel 4, derbeskriver de tiltag og løsninger, der kan medvirke til at optimere patientforlø-bene på hospitalerne og sikre mere sammenhængende patientforløb påtværs af sektorer.Samlet set viser analysen, at patienttilstrømningen og sengedagsforbruget påde medicinske afdelinger varierer ganske betydeligt på tværs af kommuner-ne. En variation, der ikke umiddelbart lader sig forklare ved forskelle i kom-munernes socioøkonomiske profil.Analysen har samtidig afdækket, at patienttilstrømningen for en række kom-muner er faldet markant i perioden 2007-2011, herunder for en række af dekommuner, der i 2011 havde den laveste patienttilstrømning. Dette under-bygger en forventning om, at det bredt hen over kommunerne vil være muligtat realisere en udvikling, hvor patienttilstrømningen også nedbringes blandtde kommuner, der i dag ligger relativt højt.Størrelsesordenen af dette potentiale vurderes at være i niveauet 6-12 pro-cent, hvilket modsvarer spændet fra, at niveauet for kommunerne med et højtantal patienter per 1.000 indbyggere reduceres til henholdsvis niveauet for
47
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
nedre kvartil og medianen. Uanset hvilken reduktion det vurderes realistisk atstræbe efter, må det naturligvis påregnes, at potentialet vil skulle realiseresover nogle år.Variation i sengedagsforbruget mellem hospitaler og kommunerFor at belyse variationen i sengedagsforbruget mellem hospitalerne og dekommuner, der ligger i hospitalernes optageområde, viser nedenståendefigur antallet af sengedage per indlæggelse opdelt på kombinationer af ud-valgte hospitaler og kommuner.For hvert hospital er udvalgt de kommuner, hvorfra mindst 25 patienter varindlagt i 2011. Denne grænse er valgt for at sikre, at der er en vis volumen,der kan udligne tilfældige variationer.På figurens x-akse er hospitalerne angivet. For hvert hospital er angivet etantal punkter med forskellige værdier på y-aksen. Hvert af disse punkterangiver en kommune. Værdien på y-aksen angiver det gennemsnitlige antalsengedage per indlæggelse for kommunens borgere på det pågældendehospital. Nogle hospitaler har behandlet patienter fra mange forskelligekommuner i 2011 og har således mange punkter, mens andre hospitaler kunhar behandlet borgere fra én enkelt eller få kommuner.Endelig angiver den grønne linje det gennemsnitlige antal sengedage perindlæggelse for hvert hospital.4
4
Hospitalerne her er opgjort efter deres geografiske placering. For eksempel er hospitalerne iHillerød, Helsingør og Frederikssund opgjort som tre selvstændige hospitaler og ikke som densamlede enhed ”Sygehusene i Nordsjælland”.
48
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 22. Sengedage per indlæggelse opdelt på kombinationer af udvalgtehospitaler og kommuner, 20112219Sengedage per indlæggelse
161310741Hospitaler
Kilde: Landspatientregisteret.Note: En given kommune er opgjort for et givet hospital, hvis mindst 25 borgere fra kommunenvar indlagt på hospitalet i 2011. Ni mindre hospitaler er fravalgt, da de havde et meget højt antalsengedage per indlæggelse i 2011, hvilket vurderes at skyldes, at de har en betydelig anderle-des patientsammensætning end de øvrige hospitaler. Den grønne linje angiver det gennemsnitli-ge antal sengedage per indlæggelse for hvert hospital.
Som det fremgår af figuren, er variationen på tværs af hospitalerne betydelig,når der ses på det samlede spektrum (angivet ved den grønne linje). Dethospital, der har det laveste antal sengedage per indlæggelse, har 2,8, mensdet hospital, der har det højeste antal, har 6,8. Denne forskel på næste 150procent vil være påvirket af patientsammensætningen og skal derfor tolkesmed varsomhed, men den fremstår dog noget mindre end variationen mellemkommunerne indenfor det samme hospital.Frederikssund Sygehus har største variation i antallet af sengedage per ind-læggelse opdelt på kommuner. Hospitalet har behandlet patienter fra ti for-skellige kommuner i 2011. Patienter fra Halsnæs Kommune, FrederikssundKommune og Egedal Kommune har i gennemsnit 4 sengedage per indlæg-gelse, mens patienter fra Fredensborg Kommune og Helsingør Kommune harhenholdsvis 17,9 og 21,7 sengedage per indlæggelse. Denne ekstraordinærtstore variation skal dog formentlig ses i sammenhæng med hospitalets særli-ge funktion i forhold til neurologisk rehabilitering. Tilsvarende forhold vil kun-ne være medvirkende til en høj variation for andre hospitaler, hvor special-funktioner har et bredere opland end hospitalernes basisfunktioner.Der er flere andre hospitaler, der ligesom Frederikssund Sygehus har enbetydelig variation på tværs af kommunerne. Der er dog også hospitaler, derhar en væsentlig mindre variation. For eksempel har Haderslev Sygehusbehandlet patienter fra fem forskellige kommuner. Patienterne fra de forskel-lige kommuner har haft mellem 2,5 og 3,8 sengedage per indlæggelse.
49
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
For at begrænse indvirkningen fra forskelle i patientsammensætningen visernedenstående figur det tilsvarende billede alene for patienter, der har været5indlagt med luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens. Denne patienttype erudvalgt, da der er en vis volumen af patienter, og da udvælgelse af én pati-enttype sikrer, at eventuelle forskelle ikke i nær samme grad kan forklaresved forskelle i patientsammensætningen.Figur 23. Sengedage per indlæggelse (luftvejsinfektioner/respirationsinsuffi-ciens) opdelt på kombinationer af udvalgte hospitaler og kommuner, 201113
11
Sengedage per indlæggelse
9
7
5
3
1Hospitaler
Kilde: Landspatientregisteret.Note: En given kommune er opgjort for et givet hospital, hvis mindst 25 borgere fra kommunenvar indlagt på hospitalet i 2011. Den grønne linje angiver det gennemsnitlige antal sengedageper indlæggelse for hvert hospital. Der er foretaget en tilsvarende opgørelse med kommuner påx-aksen og hospitaler som datapunkter. Overordnet viser denne opgørelse det samme billedesom den viste figur.
Når der fokuseres på én enkelt patienttype, fremstår forskellen mellem kom-munerne indenfor de enkelte hospitaler noget mindre og variationen mellemhospitalerne noget større. Antallet af sengedage per indlæggelse varierermellem 3,7 og 7,8 på tværs af hospitalerne, mens antallet af sengedage perindlæggelse varierer mellem 6,9 og 11,3 på tværs af kommunerne for dethospital, hvor variationen er størst. Figuren viser således, at der er betydeligeforskelle mellem sengedagsforbruget for patienter fra forskellige kommunerpå det samme hospital, selvom der udvælges én enkelt patienttype.Samlet set viser analysen af variationen mellem hospitaler og kommuner, atder for nogle hospitaler er betydelig forskel i sengedagsforbruget for patienterfra forskellige kommuner, og at der er stor forskel på, hvor meget sengedags-forbruget for patienter fra forskellige kommuner varierer på tværs af de enkel-te hospitaler.Hvis sengedagsforbruget for de kommuner, der har et højere sengedagsfor-brug end gennemsnittet for hospitalet, reduceres til gennemsnittet for hospi-
5
Diagnosekoderne DJ12-15, DJ18, DJ40-47, DJ20-22 og DJ960-969.
50
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
talet, vil det medføre en samlet reduktion i antallet af sengedage til behand-ling af patienter med luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens på 3 procent.En reduktion i sengedagsforbruget for hospitalerne til henholdsvis medianenog nedre kvartil vil medføre en samlet reduktion i antallet af sengedage på 5-14 procent.Samme analyse er gennemført for tre andre typer af patienter. Resultaterneaf disse analyser er i overvejende grad konsistente med resultaterne af ana-lysen af patienter med luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens.En reduktion i liggetiden opgjort per kommune inden for hvert sygehus tilgennemsnittet for sygehuset medfører således en samlet reduktion på ca. 3procent af sengedagene for hver af de fire patienttyper. Det antages vedberegningen af et samlet potentiale for de medicinske patienter, at dette po-tentialeniveau er generelt gældende.Hvis liggetiden på tværs af sygehusene for de fire patienttyper tilsvarendereduceres til medianen medfører det en reduktion i det samlede antal senge-dage på 5-11 procent, og hvis sengedagsforbruget reduceres til nedre kvartilbliver reduktionen i sengedage 13-24 procent. Ved beregning af et samletpotentiale for de medicinske patienter tages der af forsigtighedsgrunde afsæti den nedre ende af de to intervaller, således at der ved reduktion til medianog nedre kvartil beregnes et potentiale på henholdsvis 5 og 13 procent.Beregningen af potentialet fremgår af sammenfatningen.HenvisningerDe indlagte medicinske patienter kan blive henvist til behandling på en medi-cinsk afdeling af såvel egen praktiserende læge, vagtlægen eller fra et andethospitalsafsnit. Herudover har en række medicinske patienter ingen henvis-ning forud for indlæggelsen, hvilket er selvhenvendere til hospitalet, hvor denaltovervejende andel kommer via skadestuen.Af de indlæggelser på medicinske afdelinger, der fandt sted i 2011, udgjordepatienter uden henvisning kun 1,0 procent. Halvdelen (49,9 procent) af deindlagte medicinske patienter var henvist fra andre hospitalsafsnit, menscirka en fjerdedel var henvist fra egen praktiserende læge (24,8 procent) ogen femtedel fra vagtlægen (19,6 procent), jf. figuren nedenfor. Det skal be-mærkes, at der knytter sig en vis usikkerhed til tallene, blandt andet somfølge af forskelle i registreringspraksis mv.[1]
[1]
Patienter behandlet for henholdsvis blodforgiftning/infektioner, blærebetændelse og væske-mangel.
51
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 24. Henvisningsmåde for indlæggelser på de medicinske afdelinger opdelt på regioner�, 2007 og 20112007142.3321%62.7061%89.9951%102.4281%46.58415%444.0452%
2011158.6381%60.0290%15%9%17%93.8141%106.6420%51.8736%470.9961%
26%
31%
37%
32%27%
21%
30%
34%
25%29%19%
25%
22%25%31%24%19%24%31%
20%21%
74%55%
50%
49%31%41%6%Midtjylland
39%28%
50%
40%
36%3%Nordjylland
40%6%Hovedstaden
1%Hovedstaden
5%Sjælland
3%Syddanmark
4%Midtjylland
3%Hele landetAndet
3%Sjælland
3%Syddanmark
2%Nordjylland
5%Hele landetAndet
Ingen henvisning
Fra praksis
Fra vagtlægen
Fra sygehusafsnit
Ingen henvisning
Fra praksis
Fra vagtlægen
Fra sygehusafsnit
Kilde: Landspatientregisteret.1
Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelser er lavere end i de øvrige opgørelser. Henvisninger fraalmenpraktiserende læge er opgjort som henvisninger fra vagtlæge, hvis indlæggelsen finder sted lørdag eller søndag eller kl. 17-8 på hverdage,og hvis indlæggelsen finder sted samme dag som henvisningen.
På tværs af regioner er der en række forskelle i forhold til, hvem der henviserde medicinske patienter til indlæggelse. I Region Hovedstaden, Region Sjæl-land og Region Midtjylland er over halvdelen af alle indlagte patienter blevethenvist fra andre hospitalsafsnit, mens det er tilfældet for under halvdelen afde indlagte patienter i Region Syddanmark og Region Nordjylland.Især Region Syddanmark skiller sig ud, ved at stort set lige mange af deindlagte patienter er blevet henvist fra enten andre hospitalsafsnit, egen prak-tiserende læge eller vagtlægen. Det fremgår endvidere af figuren, at andelenaf henviste fra hospitalsafsnit generelt er større i 2011 end den var i 2007,hvilket er udtryk for, at en større andel af de indlagte patienter på medicinskafdeling er blevet set af en hospitalslæge forud for indlæggelsen, end det vartilfældet i 2007. En tilsvarende udvikling gør sig gældende for henvisningernetil ambulante besøg. Her steg ande-Figur 25. Indlæggelser henvist fralen af henvisninger fra sygehusafsnithospitalsafsnit opdelt på kontakttypefor foregående behandling, 2011fra 65 procent i 2007 til 73 procent i2011.11%
Som det fremgår af figur 25, er cirkaen tredjedel af de patienter, der erblevet henvist til indlæggelse fra etandet hospitalsafsnit, blevet henvistfra en anden indlæggelse. Lidt overen tredjedel er blevet henvist fraambulant behandling, og lidt underen tredjedel er blevet henvist fra enskadestue.For 85 procent af de cirka 235.000indlæggelser, der er blevet henvistfra et hospitalsafsnit, er den foregå-ende kontakt foregået indenfor énmåned før indlæggelsen, og for 75
26%
36%
28%
Indagt akutIndlagt elektivt
Ambulant besøgSkadestuebesøg
Kilde: Landspatientregisteret.Note: Indlæggelser er her opgjort som hospi-talsudskrivninger.
52
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
procent er den foregående kontakt foregået indenfor én uge før indlæggel-sen.De medicinske patienter indlægges i altovervejende grad akut. I samtligeregioner indlægges omkring fire femtedele af de medicinske patienter såle-des akut, jf. figuren nedenfor.Figur 26. Baggrund for henvisning til medicinske afdelinger opdelt på regioner,2011183.99568.920106.744122.40757.459539.525
84%
88%
84%
77%
77%
82%
16%Hovedstaden
12%Sjælland
16%SyddanmarkAkut
23%MidtjyllandPlanlagt
23%Nordjylland
18%Hele landet
Kilde: Landspatientregisteret.
Som vist i figur 24 er nærsten halvdelen af de medicinske indlæggelser hen-vist fra almenpraktiserende læge eller vagtlæge. Både kommuner og hospi-talsafdelinger har i de gennemførte interview peget på, at de almenpraktise-rende læger er en central aktør i forhold til at sikre sammenhæng i patientfor-løbene. Dette uddybes i kapitel 4.Dette understøttes umiddelbartaf den gennemførte spørge-skemaundersøgelse, hvor 43procent af de medicinske afde-linger svarer, at de er heltenige eller delvis enige i, athenvisningerne fra primærsek-toren (almenpraktiserendelæge eller vagtlæge) er afgø-rende for igangsætning afbehandling og pleje af patien-terne, mens 21 procent hver-ken er enige eller uenige i, athenvisningerne er afgørende,6jf. figur til højre.Figur 27. Henvisningerne fra primærsekto-ren er afgørende for igangsættelse afbehandling og pleje af patienterne på minafdeling (N = 170)Helt enig15%18%Delvist enigHverken enig eller uenig11%Delvist uenigHelt uenig11%25%Ikke relevant
21%
Kilde: Spørgeskemaundersøgelse blandt samtligemedicinske afdelinger i oktober 2012.
6
Opgjort på baggrund af spørgeskemaundersøgelse blandt samtlige medicinske afdelinger ioktober 2012.
53
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 28. Der er stor variation i samarbej-det med kommunerne omkring indlæggel-se i forbindelse med modtagelse af oplys-ninger vedrørende borgerne (N = 170)8%7%5%
Helt enig24%Delvist enigHverken enig eller uenigDelvist uenigHelt uenigIkke relevant
De medicinske afdelinger pegerdesuden på, at der er stor va-riation i samarbejdet med al-men praksis omkring indlæg-gelse af en patient, jf. figuren tilvenstre.De medicinske afdelinger be-tragter grundlæggende primær-sektoren som en væsentligmedspiller i sundhedsvæsenet,idet den kan være afgørendefor at sætte den rigtige behand-
14%
43%
Kilde: Spørgeskemaundersøgelse blandt samtligemedicinske afdelinger i oktober 2012.
ling hurtigt i gang. Afdelin-gerne er imidlertid ikke nød-vendigvis altid tilfredse medkvaliteten af de henvisnin-ger, de modtager fra denalmene praksis.
Figur 29. Din afdeling modtager tilstrækkeligeoplysninger fra almen praksis i forbindelsemed akut henholdsvis planlagt indlæggelse afborgere (N = 170)1%25%18%3%24%18%Helt enigDelvist enigHverken enig eller uenigDelvist uenig
Det gælder især i forhold tilHelt uenig22%24%akutte indlæggelser – somIkke relevant5%14%udgør langt hovedparten af29%18%indlæggelserne – hvor 38AkutPlanlagtprocent af afdelingerne erdelvis uenige eller helt ueni-Kilde: Spørgeskemaundersøgelse blandt samtlige medi-ge i, at de modtager til-cinske afdelinger i oktober 2012.strækkelige oplysninger fraalmen praksis, jf. figuren til højre.GenindlæggelserOmkring 8 procent af samtlige indlagte medicinske patienter genindlæggessåledes, hvilket vil sige, at de indlægges akut indenfor 30 dage efter udskriv-ning fra den primære indlæggelse.Med 10 procent var andelen af genindlæggelser i 2011 højest i Region Syd-danmark og lavest i Region Midtjylland med 7 procent. Andelen af genind-læggelser for indlagte medicinske patienter har generelt været svagt faldendei perioden 2007-2011.
54
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 30. Genindlæggelsesprocent for medicinske patienter opdelt påregioner, 2007-2011111098765432102007HovedstadenKilde: Landspatientregisteret.Note: For en nærmere definition af en genindlæggelse henvises til tabel 2.
2008Sjælland
2009Syddanmark
2010Midtjylland
2011Nordjylland
Der er en væsentlig variation mellem kommunerne i forhold til andelen afmedicinske patienter, der genindlægges. Andelen varierede således i 2011fra 3,4 procent til over 14 procent.Særligt kommuner på Fyn, i Nordsjælland og i dele af Nordjylland havde enhøj andel af genindlæggelser, mens andelen var forholdsvis lav i kommuner iMidtjylland, Østjylland og på Sydsjælland, jf. kort nedenfor.
55
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 31. Andel genindlæggelser for medicinske patienter opdelt på kommuner,2011
Kilde: Landspatientregisteret.Note: Tre kommuner (Fanø, Læsø og Samsø) har færre end 70 genindlæggelser (henholdsvis17, 21 og 7).
Forebyggelige indlæggelserForebyggelige indlæggelser dækker akutte indlæggelser, som det som ud-gangspunkt er muligt at forebygge ved at ændre eller forbedre indsatsen iden kommunale og/eller den regionale sektor. Det inkluderer således bådeindlæggelser og genindlæggelser. Der er en række diagnoser, som Sund-hedsstyrelsen generelt vurderer er forebyggelige (se definitionsoversigten ikapitel 1).Det samlede antal forebyggelige indlæggelser udgjorde 77.653 i 2011, hvilketsvarer til 14,4 procent af de samlede indlæggelser.Antallet af forebyggelige indlæggelser var på landsplan 14,0 per 1.000 ind-byggere i 2011 og steg årligt med 2,6 procent i perioden 2007-2011. Med15,5 forebyggelige indlæggelser per 1.000 indbyggere var antallet højest iRegion Hovedstaden og lavest i Region Midtjylland med 12,4. Antallet afforebyggelige indlæggelser voksede mest i Region Syddanmark, mens Regi-on Sjælland havde et fald på 1,6 procent årligt i antallet af forebyggelige ind-læggelser, jf. tabel nedenfor, på trods af, at regionen har den højeste andel af65+årige og har oplevet den største stigning i denne aldersgruppe fra 2007 til2011.
56
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Fra 2011 til 2012 har samtlige regioner med undtagelse af Region Midtjyllandhaft et fald i antallet af forebyggelige indlæggelser per 1.000 indbyggere.Særligt Region Syddanmark har haft et betydeligt fald på over 20 procent.Tabel 8. Antal forebyggelige indlæggelser på medicinske afdelinger per1.000 indbyggere opdelt på regioner, 2007-20122012(skøn)15,012,510,712,714,113,1Årligvækst2007-20113,3-1,64,03,12,92,6Årligvækst2011-2012-3,3-7,2-20,22,1-2,7-6,2
HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet
200713,614,311,511,012,912,6
200813,613,812,211,013,012,7
200914,412,712,411,512,812,9
201014,913,012,512,413,613,4
201115,513,413,512,414,514,0
Kilde: Landspatientregisteret.
Antallet af forebyggelige indlæggelser varierede også væsentligt på tværs afkommunerne. Nogle kommuner havde i 2011 således kun cirka 8 forebygge-lige indlæggelser per 1.000 indbyggere, mens andre kommuner havde over30. Dette indikerer, at der i nogle kommuner eksisterer et væsentligt potentia-le for at reducere antallet af indlæggelser af medicinske patienter via en bed-re forebyggelsesindsats, herunder ved samarbejde med almen praksis.Særligt en række kommuner i Storkøbenhavn, Nordsjælland, Vestsjælland ogpå Nordfyn og Aarhus, Randers og Frederikshavn kommuner havde et højtantal forebyggelige indlæggelser, mens antallet især var lavt blandt andet idele af Vest- og Midtjylland og i Sønderjylland, på Sydfyn og på Lolland-Falster, jf. figur nedenfor.
57
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 32. Antal forebyggelige indlæggelser for medicinske patienter per1.000 indbyggere opdelt på kommuner, 2011�
Kilde: Landspatientregisteret.1
Opgørelsen er standardiseret for alder.
KorttidsindlæggelserKorttidsindlæggelser dækker akutte indlæggelser, hvor udskrivning entenfinder sted på samme dag som indlæggelsen eller dagen efter indlæggelsen(én overnatning).Et stort antal korttidsindlæggelser kan være et udtryk for, enten at de medi-cinske afdelinger er hurtige til at behandle og udskrive patienterne – og der-med udnytter kapaciteten effektivt – eller at patienterne slet ikke havde behø-vet at være indskrevet på afdelingen, hvis der var blevet ydet den rette ind-sats i primærsektoren – og derfor omvendt er udtryk for en ineffektiv kapaci-tetsudnyttelse.Det samlede antal korttidsindlæggelser udgjorde 165.693 i 2011, hvilket sva-7rer til 35,2 procent af de samlede indlæggelser.Antallet af korttidsindlæggelser steg med 2,8 procent årligt i perioden 2007-2011 og udgjorde på landsplan 29,8 per 1.000 indbyggere i 2011.Antallet varierer betydeligt mellem regionerne, hvor Region Syddanmarkskiller sig ud ved alene at have 23,9 korttidsindlæggelser per 1.000 indbygge-re, mens Region Hovedstaden havde 38,4. De fire regioner oplevede en årlig
7
I opgørelsen af andel korttidsindlæggelser opgøres antal indlæggelser som hospitalsudskriv-ninger.
58
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
gennemsnitlig vækst, mens Region Sjælland reducerede antallet af korttids-indlæggelser per 1.000 indbyggere med i gennemsnit 1,1 procent årligt fra2007 til 2011, jf. tabel nedenfor.Tabel 9. Antal korttidsindlæggelser per 1.000 indbyggere på medicinske afde-linger opdelt på regioner, 2007-20122012(skøn)�38,427,823,933,425,231,2Årligvækst2007-20113,6-1,13,42,55,32,8Årligvækst2011-201210,51,1-15,115,45,34,7
HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet1
200730,228,724,626,219,526,7
200831,231,225,927,720,028,1
200931,729,627,628,921,028,7
201032,927,328,329,221,429,0
201134,827,528,128,923,929,8
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Tallene for 2012 omfatter faktiske aktivitetstal for perioden januar-november, der er tillagt etskøn for aktiviteten i december, der er opgjort med udgangspunkt i decembers forholdsmæssi-ge andel af aktiviteten i 2011.
Antallet af korttidsindlæggelser for medicinske patienter varierer – ligesomandelen af genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser – betydeligt påtværs af kommuner.Andelen af korttidsindlæggelser var dog særlig høj i en række kommuner iNordsjælland og Storkøbenhavn og omvendt særlig lav i de nordjyske kom-muner, på Fyn, i en række midtsjællandske kommuner og på Lolland-Falster,jf. figuren nedenfor.Figur 33. Antal korttidsindlæggelser per 1.000 indbyggere på medicinske afde-linger opdelt på kommuner�, 2011
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1Opgørelsen er standardiseret for alder.
59
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
2.4. Medicinske patienters karakteristikaDe foregående afsnit har gennemgået tilgangen af patienter og aktivitetsni-veauet på de medicinske afdelinger. I det følgende gives der en generel be-skrivelse af den medicinske patient ud fra alder, køn, type bolig, medicinfor-brug, antal diagnoser, tildelt hjemmepleje og tidligere indlæggelsesforløb.Dermed afdækkes centrale karakteristika ved de ældre medicinske patienter.Alder og kønUd af den samlede gruppe af unikke medicinske patienter udgør borgereover 65 år 40,1 procent på landsplan, heraf 20,3 procent gruppen af 65-74-årige, 13,6 procent gruppen af 75-84-årige og 6,2 procent gruppen af885+årige.Med henholdsvis 43,9 procent og 42,4 procent havde Region Sjælland ogRegion Nordjylland de største grupper af ældre medicinske patienter over 65år i 2011, mens Region Midtjylland og Region Hovedstaden med 38,4 pro-cent og 38,9 procent havde de mindste. På tværs af alle regionerne er ande-len af ældre medicinske patienter over 65 år steget over de seneste fem årog stærkest i Region Midtjylland og Region Sjælland. Det skal bemærkes, atRegion Sjælland samtidig havde den største andel af unikke patienter over65 år i 2007.Figur 34. Antal unikke medicinske patienter opdelt på regioner og aldersgrupper, 2007 og 2011242.879270.26591.574103.710172.009213.546165.535179.96465.16979.934
63%
61%
59%
56%
61%
60%
65%
62%
60%
58%
17%13%7%2007
19%13%7%2011
19%15%6%2007
22%
19%14%6%2007
21%14%6%2011
17%13%5%2007
20%13%6%2011
19%15%6%2007
21%15%6%2011
15%7%2011
Hovedstaden
Sjælland0-64 år
Syddanmark65-74 år75-84 år
Midtjylland85+ år
Nordjylland
Kilde: Landspatientregisteret.
Forskellen mellem regionerne følger den demografiske forskel og udvikling iden samlede befolkningsgruppe. Her har Region Sjælland og Region Nordjyl-land den største andel af indbyggere over 65 år.Regionerne adskiller sig, hvad angår fordelingen af aldersgrupperne. I Regi-on Midtjylland anvendes en højere andel af sengedagene af patientgruppen8
Kommunale nøgletal hentet fra Økonomi- og Indenrigsministeriets hjemmeside 17. januar2013.
60
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
0-64-årige, end det er tilfældet i de andre regioner. Region Sjælland anven-der derimod en mindre andel af sine samlede sengedage per år til patienterunder 65 år end de andre regioner – undtagen i 2011.Figur 35. Antal sengedage opdelt på regioner og opdelt i alderskategorier, 2007-2011-10%+3%-1%-5%
-14%272.493493.404387.854868.388462.695271.099 257.042323.452 482.299569.452836.628400.208878.984412.597270.511266.455390.039771.076 379.905542.174 545.320459.024788.837471.372467.052
2007 2008 2009 2010 2011
2007 2008 2009 2010 2011
2007 2008 2009 2010 2011
2007 2008 2009 2010 2011
2007 2008 2009 2010 2011
Hovedstaden
Sjælland85+ år
Syddanmark75-84 år65-74 år
Midtjylland0-64 år
Nordjylland
Kilde: Landspatientregisteret.
Ser man på gruppen af unikke indlagte medicinske patienter på tværs afregioner, fremgår det, at de generelt er ældre end de patienter, der er be-handlet ambulant. Sammenholdes gruppen af medicinske patienter i ambu-lant behandling med gruppen af unikke indlagte medicinske patienter i 2011,fremstår der på tværs af regioner et klart billede af, at den indlagte medicin-ske patient ofte er noget ældre end den samlede gruppe af medicinske pati-enter.I alle fem regioner udgør de 85+årige lidt over 10 procent af de indlagte pati-enter. Samme aldersgruppe udgør kun omkring 3 procent af de patienter, derbehandles ambulant.For samtlige regioner gælder, at gruppen af patienter, der er under 65 år,udgør cirka halvdelen af de indlagte patienter, mens samme gruppe udgørcirka to tredjedele af de patienter, der har været i ambulant behandling, jf.figuren nedenfor.
61
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 36. Antal unikke medicinske patienter opdelt på kontakttype, alder og region�, 201194.617175.64840.41163.29960.081153.46561.947118.01731.41548.519
50%67%
46%62%
47%64%
50%68%
48%64%
21%18%12%Indlagte19%10%4%Ambulante
23%22%12%3%Ambulante
21%21%
21%19%10%3%Ambulante
21%21%12%3%Ambulante
19%12%Indlagte
20%12%Indlagte
18%12%3%Ambulante10%Indlagte
19%12%Indlagte
Hovedstaden
Sjælland0-64 år
Syddanmark65-74 år75-84 år85+ år
Midtjylland
Nordjylland
Kilde: Landspatientregisteret.1
Patienter, der både har været indlagt og i ambulant behandling, er opgjort som indlagte.
Med hensyn til køn er fordelingen mellem mænd og kvinder for unikke medi-cinske patienter stort set ens på tværs af de fem regioner, mens der er en lilleovervægt af kvinder i den samlede gruppe af medicinske patienter.Antal diagnoserDet gennemsnitlige antal diagnoser på regionsniveau ligger mellem 2,5 og 3for medicinske patienter med et landsgennemsnit på 2,8. Der er en ganskesvag stigning i alle regioner, når man ser på antallet af diagnoser hos demedicinske patienter i perioden 2007-2011. For gruppen af indlagte patienterer der ligeledes tale om en ganske svag stigning i det gennemsnitlige antaldiagnoser fra 2007 til 2011 (sefigur 110i bilag).Det er karakteristisk, at de medicinske patienters antal af diagnoser stiger itakt med alderen. Det gælder både for de indlagte og de ambulante medicin-ske patienter, jf. figuren nedenfor.Figur 37. Antal unikke medicinske patienter opdelt på kontakttype, alder og antal diagnoser�, 2011Indlagte patienter0-64 årPatienter i ambulant behandling25%
44%
24%8%136.453 355.986
40%
33%
22%6%
0-64 år
65-74 år
27%
23%
33%
17%59.322
107.199
35%
27%
25%
13%
65-74 år
75-84 år
21%
20%
35%
23%
52.834
59.773
30%
25%
27%
19%
75-84 år
85+ år
19%
19%
35%
26%
33.112
18.606
27%
24%
27%
23%
85+ år
1
2
3-5
6 eller derover
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.1
Patienter, der både har været indlagt og i ambulant behandling, er opgjort som indlagte.
62
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Blandt de indlagte falder andelen af patienter, der kun har én diagnose, fra44 procent for aldersgruppen 0-64 år til 19 procent for aldersgruppen 85+ år.Omvendt forholder det sig med andelen, der har seks eller flere diagnoser.Blandt de 0-64-årige har 8 procent seks eller flere diagnoser, mens sammegrupper udgør 26 procent blandt de 85+årige.For de patienter, der behandles ambulant, tegner der sig samme billede.Blandt disse patienter er der dog generelt en større andel patienter, der harfå diagnoser.MedicinforbrugDet gennemsnitlige antal lægemidler for indlagte medicinske patienter stigermed alderen. De indlagte medicinske patienter under 65 år modtog således igennemsnit 4,8 lægemidler i løbet af 2011, mens antallet var over 7 for grup-pen af indlagte medicinske patienter over 65 år, jf. figuren nedenfor.Det er dog værd at bemærke, at antallet af lægemidler ikke stiger med alde-ren for aldersgrupperne over 65 år. For samtlige tre aldersgrupper over 65 årligger det gennemsnitlige antal lægemidler relativt stabilt.Figur 38. Gennemsnitligt antal lægemidler for indlagte medicinske patienteropdelt på alderskategorier, 20117,77,07,2
4,8
0-64 år
65-74 år
75-84 år
85+ år
Kilder: Landspatientregisteret og Lægemiddeldatabasen.
Der kan identificeres samme udvikling for den samlede gruppe af medicinskepatienter, hvor det gennemsnitlige antal lægemidler dog er cirka ét mindre.Således var det gennemsnitlige antal lægemidler for alle medicinske patien-ter på tværs af aldersgrupper 5,0.Blandt de indlagte patienter under 65 år modtager 29 procent 0-2 lægemidler,mens det kun er 7 procent af patienterne over 85 år, der modtager 0-2 læ-gemidler. Andelen af indlagte patienter, der modtager 10 eller flere lægemid-ler, stiger fra 10 procent blandt de 0-64-årige til 23 procent blandt de85+årige.Blandt de patienter, der er i ambulant behandling, er tendensen den samme.Der er dog for alle aldersgrupper en større andel, der modtager få lægemid-ler.
63
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 39. Antal unikke medicinske patienter opdelt på kontakttype, alder og antal lægemidler�, 2011Indlagte patienter0-64 årPatienter i ambulant behandling
29%
36%
26%10%136.453 355.986
40%
37%
18%4%
0-64 år
65-74 år
10%27%
40%
23%
59.322 107.19918%
36%
35%
11%
65-74 år
75-84 år
6%21%
43%
29%
52.834
59.773 11%
33%
42%
15%
75-84 år
85+ år
7%24%
45%
23%
33.112
18.606 9%
33%
44%
14%
85+ år
0-2
3-5
6-9
10 eller derover
Kilder: Landspatientregisteret og Lægemiddeldatabasen.1
Patienter, der både har været indlagt og i ambulant behandling, er opgjort som indlagte.
Kronisk sygdomBehandling af personer med kroniske sygdomme udgør en væsentlig del afaktiviteten på de medicinske afdelinger. I denne analyse opgøres aktivitetenindenfor følgende fem kroniske sygdomsområder: diabetes, hjerte-kar-sygdomme, kroniske lungesygdomme, knogleskørhed og leddegigt og psyki-ske sygdomme. Personer med kronisk sygdom identificeres indenfor hvertsygdomsområde på baggrund af deres kontakt til hospitaler, deres lægemid-delforbrug og de ydelser, de har modtaget, og som er omfattet af den offent-9lige sygesikring.Ud af de 823.285 patienter, der blev behandlet på de medicinske afdelinger i2011, havde 491.831 én eller flere kroniske sygdomme, svarende til 60 pro-cent. Blandt de patienter, der blev behandlet ambulant, havde samme andel(60 procent) én eller flere kroniske sygdomme, mens andelen blandt de ind-lagte patienter var 71 procent. Ud af de 281.721 indlagte patienter havde200.156 således én eller flere kroniske sygdomme.De hyppigst forekommende kroniske sygdomme blandt de indlagte medicin-ske patienter er hjerte-kar-sygdomme. Næsten halvdelen af patienterne harsåledes en kronisk hjertesygdom. Cirka hver fjerde indlagte patient har enkronisk psykisk lidelse, og cirka 18 procent har enten diabetes eller en kro-nisk lungesygdom. Endelig har cirka 8 procent af de indlagte patienter kro-nisk knogleskørhed eller leddegigt.Som figur 40 viser, er andelen af indlagte patienter, der havde mindst énkronisk sygdom, relativt ens på tværs af regionerne. Region Hovedstadenligger lavest med 68 procent patienter med kronisk sygdom, og Region Syd-danmark ligger højest med 74 procent.
9
For en nærmere definition af personer med kronisk sygdom henvises til tabel 2, afsnit 1.2.
64
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 40. Antal indlagte patienter opdelt på regioner og kronisk sygdom, 201194.617
32%60.08126%40.41168%28%74%72%72%72%31.41528%61.94728%
RegionHovedstaden
RegionSjælland
RegionSyddanmark
RegionMidtjylland
RegionNordjylland
Patienter uden en kronisk sygdom
Patienter med en kronisk sygdom
Kilder: Landspatientregisteret, Lægemiddeldatabasen og Sygesikringsregisteret.
Nedenstående kort, hvor andelen af indlagte patienter med én eller flere kro-niske sygdomme er opdelt på kommuner, viser samme billede. Kommunernei Region Hovedstaden har generelt en lav andel patienter med kronisk syg-dom, mens kommunerne i Region Syddanmark generelt har en høj andel.Figur 41. Andel indlagte patienter med én eller flere kroniske sygdomme opdeltpå kommuner, 2011
Kilder: Landspatientregisteret, Lægemiddeldatabasen og Sygesikringsregisteret.
65
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 46 viser antallet af sengedage per indlæggelse for patienter med oguden kronisk sygdom på tværs af regionerne. Som det fremgår af figuren, erder en generel tendens til, at patienter, der har én eller flere kroniske syg-domme, også har et højere antal sengedage per indlæggelse.På tværs af hele landet har patienter med kronisk sygdom således næsten25 procent flere sengedage per indlæggelse sammenlignet med patienteruden kronisk sygdom. Det forholder sig på samme måde for Region Hoved-staden, Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland. ForRegion Sjælland forholder det sig dog omvendt. Her er antallet af sengedageper indlæggelse højest for patienter, der ikke har kroniske sygdomme.Figur 42. Antal sengedage per indlæggelse opdelt på regioner og kronisksygdom, 20113,5Region Hovedstaden4,5
6,0Region Sjælland5,5
3,5Region Syddanmark4,5
3,0Region Midtjylland4,0
3,6Region Nordjylland4,9
3,7Hele landet4,6
Patienter uden en kronisk sygdomPatienter med en kronisk sygdom
Kilder: Landspatientregisteret, Lægemiddeldatabasen og Sygesikringsregisteret.
Boformer og hjemmeplejeDe medicinske patienters boform kan opdeles på samlevende, enlig ellerplejehjem. Den største andel af de medicinske patienter – både indlagte ogambulante – set på tværs af aldersgrupper i hver region bor sammen med enanden. Blandt de indlagte patienter er andelen af enlige dog større, og denudgør den største andel i Region Hovedstaden med 48 procent.Plejehjemsbeboere udgør en meget begrænset andel af henholdsvis indlagteog ambulante patienter.
66
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 43. Antal unikke medicinske patienter opdelt på kontakttype�, alder og boform�, 201193.571173.68440.27863.14059.837152.91661.743116.54731.27948.289
50%
59%
55%67%
56%68%
57%
67%
57%69%
2%1%48%
3%1%
2%0%42%32%
2%1%41%32%
4%1%39%30%
40%
43%
33%
Indlagte
Ambulante
Indlagte
Ambulante
Indlagte
Ambulante
Indlagte
Ambulante
Indlagte
Ambulante
HovedstadenSamlevendePlejehjem
SjællandEnlig
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.12
Patienter, der både har været indlagt og i ambulant behandling, er opgjort som indlagte.For enkelte patienter har det ikke været muligt at fastsætte deres boform. Det totale antal patienter i denneopgørelse stemmer derfor ikke overens med de øvrige opgørelser.
Den samlede fordeling indenfor gruppen af indlagte patienter over 65 år påboform og hjemmepleje viser, at de to største grupper er samlevende, derikke modtager hjemmepleje, og enlige, der ikke modtager hjemmepleje, jf.figuren nedenfor. Derefter følger enlige, der modtager hjemmepleje, og ende-lig samlevende, der modtager hjemmepleje. Af de indlagte patienter over 6510år modtager 24 procent hjemmepleje. Det ses også af figuren, at andelen afplejehjemsbeboere (naturligvis) stiger, når gruppen af indlagte over 65 årsammenholdes med den samlede gruppe af indlagte patienter.
10
De 24 procent fremkommer som summen af 7 procent og 17 procent i figur 44. Tallet måforventes at blive større såfremt kontakten til hjemmesygeplejen inddrages. Desværre er detilgængelige aktivitetstal for hjemmesygeplejen mangelfulde for mange kommuner. Men tagerman udgangspunkt i Helsingør Kommune, hvor det er oplyst, at hjemmesygeplejen er vel belyst,vurderes det at de 24 procent vil blive øget med en faktor 1,2 til 29 procent.
67
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 44. Antal indlagte patienter (65+ år) opdelt på boform og hjemmepleje�, 20115%7%Samlevende - modtager hjemmeplejeSamlevende - modtager ikke hjemmeplejeEnlig - modtager hjemmeplejeEnlig - modtager ikke hjemmepleje31%41%Plejehjem
17%
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
Hvis en patient er visiteret til hjemmepleje (praktisk hjælp/personlig pleje) seks måneder indenindlæggelsen, regnes vedkommende i denne opgørelse som modtager af hjemmepleje.
Nedenstående figur viser sengedagsforbruget for medicinske patienter over65 år opdelt på boform og hjemmepleje.Figur 45. Antal indlæggelser per patient, antal sengedage per indlæggelse ogantal sengedage per patient for indlagte patienter på 65+ år opdelt på boform oghjemmepleje�, 20111,4
Samlevende - modtager hjemmepleje
5,67,72,2
Samlevende - modtager ikke hjemmepleje
4,59,61,2
Enlig - modtager hjemmepleje
5,86,72,5
Enlig - modtager ikke hjemmepleje
5,112,82,0
Plejehjem
5,711,6
Antal indlæggelser per patientAntal sengedage per indlæggelseAntal sengedage per patient
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Det kan ikke afvises, at en eventuelt højere dødelighed blandt personer, der modtagerhjemmepleje, vil kunne påvirke antallet af indlæggelser per patient. Grundet begrænsninger i detil rådighed værende data har det ikke været muligt at efterprøve effekten af dette forhold.1
Hvis en patient er visiteret til hjemmepleje (praktisk hjælp/personlig pleje) seks måneder indenindlæggelsen, regnes vedkommende i denne opgørelse som modtager af hjemmepleje.
For både samlevende og enlige gælder, at borgere, der ikke modtagerhjemmehjælp, har omkring dobbelt så mange indlæggelser som borgere, dermodtager hjemmehjælp.
68
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Patienter, der ikke modtager hjemmehjælp, er ganske vist indlagt lidt korteretid per indlæggelse sammenlignet med enlige patienter med hjemmehjælp,men samlet set er deres sengedagsforbrug noget højere end for gruppen afpatienter med hjemmehjælp.For de samlevende er der 1,9 sengedage mere per patient i 2011 for dengruppe, der ikke modtager hjemmehjælp, mens enlige uden hjemmehjælphar 6,1 sengedag mere per patient sammenlignet med enlige med hjemme-hjælp. Der er blandt enlige uden hjemmehjælp næsten tale om en fordoblingaf sengedagene per patient set i forhold til enlige med hjemmehjælp.På den baggrund kan det konkluderes, at patienter over 65 år, der ikke mod-tager hjemmepleje, er indlagt kortere tid per indlæggelse, men samtidig er deindlagt flere gange end de patienter, der modtager hjemmepleje, hvilket alt ialt giver flere sengedage per år per patient.En forklaring herpå kan være, at hjemmeplejen er i stand til at forebygge endel indlæggelser ved at observere og vurdere patienten og derved undgå, atborgeren svækkes i en sådan grad, at det kræver indlæggelse. Dette bekræf-tes i flere interview med kommuner og hospitaler, hvor det er vurderingen, athjemmeplejen kan sikre den skrøbelige ældre mod at få for store udsving ifunktionsevne gennem kontinuerlig kontakt.Et konkret eksempel på hjemmeplejens rolle og indsats er, at hjemmeplejen inogle kommuner anvender et lille paphjul, hvor der er anført de væsentligsteindikatorer, som de ældre skal vurderes på i forhold til skrøbelighed. Detdrejer sig for eksempel om en vurdering af borgerens fysiske klager, psykisk-sociale tilstand, medicinindtagelse, aktivitetsniveau, hjemmets tilstand ogborgerens appetit. Hvis hjemmehjælpen vurderer, at der er ændringer i bor-gerens tilstand, kontaktes hjemmesygeplejersken.Samlet set viser analysen, at indlagte medicinske patienter generelt er ældre,har flere diagnoser, modtager flere lægemidler og hyppigere bor alene endgruppen af ambulante medicinske patienter.
2.5. Færdigbehandlede patienterAf de samlede sengedage på de medicinske afdelinger blev 0,53 procent –eller 5,3 sengedage per 1.000 sengedage – optaget af patienter, der varregisteret som færdigbehandlede i 2011. Det svarede til 12.547 sengedage i2011. Andelen er faldet med cirka en tiendedel årligt fra 2007 til 2011.Denne negative vækst har især været drevet af udviklingen i Region Sjællandog Region Syddanmark, der havde en årlig negativ vækst i andelen af sen-gedage, der blev optaget af færdigbehandlede patienter, på over 30 procent,mens Region Midtjylland og Region Nordjylland begge har oplevet en stig-ning. Både Region Sjælland og Region Syddanmark havde dog relativt set i2007 en høj andel sengedage, der blev optaget af færdigbehandlede patien-ter, og er derfor kommet på niveau med Region Nordjylland i 2011. RegionHovedstaden skiller sig herudover ud ved at have en markant højere andel
69
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
sengedage, der blev optaget af færdigbehandlede patienter, end de øvrigeregioner, jf. tabellen nedenfor.Tabel 10. Andel sengedage, der blev optaget af færdigbehandlede patienter, af detsamlede antal sengedage på medicinske afdelinger opdelt på regioner, 2007-2012(procent)2012(skøn)�1,160,280,250,160,260,54Årligvækst2007-2011-3,5-30,2-32,68,13,5-10,3Årligvækst2011-20124,26,353,7-43,9-10,52,1
HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet1
20071,281,090,770,200,250,82
20081,530,810,630,460,610,92
20091,170,340,420,350,400,64
20101,300,340,330,300,300,66
20111,110,260,160,280,290,53
Tallene for 2012 omfatter faktiske aktivitetstal for perioden januar-november, der er tillagt et skøn foraktiviteten i december, der er opgjort med udgangspunkt i decembers forholdsmæssige andel afaktiviteten i 2011.
Den relativt højere andel af færdigbehandlede patienter i Region Hovedsta-den afspejler sig tydeligt ved en opgørelse af fordelingen på kommuner. Afdenne fremgår det således, at kommunerne i Storkøbenhavn helt generelthar en markant højere andel af færdigbehandlede patienter end kommunernei resten af landet, jf. figuren nedenfor.Figur 46. Andel sengedage for færdigbehandlede patienter af det samlede antalsengedage på medicinske afdelinger opdelt på kommuner, 2011
Kilde: Landspatientregisteret.
De medicinske patienter på 65+ år, der bor alene i eget hjem, tenderer til athave flere sengedage, hvor de er færdigbehandlede, end patienter, der entener samboende eller bor på plejehjem, jf. figuren nedenfor.
70
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 47. Sammenhæng mellem andel sengedage for færdigbehandledepatienter og andel enlige patienter på 65+ år i kommunerne, 20113,53,0
Andel færdigbehandlede
2,52,01,51,00,50,020304050Andel enlige607080
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: R� for den illustrerede trendlinje er 0,18.
Andelen af enlige 65-årige er generelt højere i kommunerne i Region Hoved-staden, hvilket således delvis kan forklare, hvorfor kommunerne i Storkøben-havn skiller sig så markant ud.Samlet set er andelen af patienter registreret som færdigbehandlede dogforholdsvis beskeden, og potentialet ved at sikre en hurtigere udskrivningvurderes således på det foreliggende grundlag som følge heraf at være for-holdsvis begrænset.
2.6. Kapacitet og kapacitetsudnyttelseDen samlede kapacitet på de medicinske afdelinger opgjort som antal dispo-nible sengepladser udgjorde 6.275 i 2011, jf. figuren nedenfor.Figur 48. Antal disponible senge på de medicinske afdelinger opdelt på regio-ner, 2011Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landetKilde: Regionerne.
2.1839081.1931.2557376.275
Antallet af senge på de medicinske afdelinger er blevet reduceret betydeligtfra 2007 til 2011. Den samlede sengekapacitet på de medicinske afdelinger
71
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
er således blevet reduceret med 1.087 senge fra 2007 til 2011, hvilket svarertil en reduktion på 14,6 procent i perioden. Region Midtjylland skiller sig udved at have reduceret antallet af senge på de medicinske afdelinger med24,3 procent, mens Region Nordjylland omvendt kun har reduceret antallet afsenge med 4,5 procent, jf. figuren nedenfor.Figur 49. Udvikling i antal disponible senge på de medicinske afdelinger opdeltpå regioner, 2007-2011 og 2012 (skøn)�8.0007.0006.0005.000-11,8%-14,6%-12,4%
4.000-14,5%
3.0002.0001.000020072008Region HovedstadenRegion Sjælland200920102011Region Nordjylland2012-24,3%
-4,5%
Region SyddanmarkRegion Midtjylland
Kilde: Regionerne.1
Der knytter sig en betydelig usikkerhed til 2012-tallene for Region Hovedstaden.
Reduktionen i sengekapaciteten følger umiddelbart i forlængelse af den ge-nerelle reduktion i det samlede antal sengedage på de medicinske afdelinger,der er sket i regionerne – bortset fra Region Sjælland – i perioden 2007-2011.Nedenstående tabel viser udviklingen i antallet af sengedage per 1.000 ind-byggere og antallet af sengepladser per 1.000 indbyggere fra 2007 til 2011på tværs af regionerne.
72
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 11: Udviklingen i sengedage per 1.000 indbyggere og sengepladser per1.000 indbyggere opdelt på regioner�, 2007-2011Årligvækst2007-2011-3,60,6-1,5-4,3-0,5-2,3-4,2-3,2-4,1-7,4-1,3-4,4Årligvækst2010-20111,220,811,3-1,53,75,6-5,9-4,8-5,4-14,1-2,5-7,0
RegionHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landetHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet
20075364634044404654671,51,31,21,41,31,3
20085264864114594654731,51,31,11,31,31,3
20095024703844354664531,41,21,11,21,31,3
20104583923423744404021,41,21,11,21,31,2
20114634733813694564251,31,11,01,01,31,1
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1
For samtlige regioner gælder, at antallet af sengepladser per 1.000 indbygge-re er faldet mere end antallet af sengedage per 1.000 indbyggere fra 2007 til2011. Fra 2010 til 2011 er antallet af sengedage steget i fire regioner, mensder fortsat er sket en reduktion i antallet af sengepladser.Det er på baggrund af denne analyse ikke muligt at konkludere, om forholdetmellem aktivitet og kapacitet på de medicinske afdelinger er hensigtsmæssigti forhold til en optimal drift, men det kan umiddelbart konkluderes, at de me-dicinske afdelinger har oplevet et gradvis stigende kapacitetspres fra 2007 til2011.PatientinventeringIndenfor de seneste år er der gennemført en række patientinventeringer påde danske hospitaler. Resultaterne er, at der eksisterer et potentiale i forholdtil at sikre, at de patienter, der anvender sengene, faktisk har et reelt kliniskbehov herfor. Samtlige hospitaler i Region Nordjylland og Region Sjælland ogenkelte hospitaler i de øvrige regioner har indenfor de seneste år gennemførtpatientinventeringer, der er gennemført på en normal dag med henblik på atvurdere, i hvilket omfang de medicinske patienter, der optog sengene påafdelingerne den pågældende dag, ud fra en lægefaglig vurdering 1) reelthavde behov for at være indlagt, 2) om de kunne være udskrevet til egethjem eller andre alternative tilbud med et lavere plejeniveau, fx patienthotellereller kommunale akut-/rehabiliteringspladser eller 3) optog en seng som følgeaf unødig ventetid internt på hospitalet.Resultaterne af patientinventeringerne viser helt entydigt på tværs af hospita-ler, at en større gruppe af de medicinske patienter ikke behøvede at væreindlagt. I gennemsnit var det således knap en femtedel af de medicinskepatienter, der ikke behøvede at være indlagt på en medicinsk afdeling, mensom enten ventede unødigt eller kunne være udskrevet til tilbud med et lave-re plejeniveau og lignende. De dækker dog over væsentlige forskelle, idethele 41 procent af patienterne på Sygehus Himmerland ikke behøvede at
73
Sengepladser per Sengedage per1.000 indbyggere 1.000 indbyggere
Antallet af sengedage er her opgjort på behandlerregion.
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
være indlagt, mens andelen for en række af hospitalerne i Region Sjællandalene lå på omkring 10 procent.Samlet set indikerer resultaterne af den gennemførte benchmarking og regi-onernes patientinventeringer, at der fortsat eksisterer et potentiale for enbedre kapacitetsudnyttelse på nogle medicinske afdelinger.På den baggrund vil kapitel 3 nærmere afdække den konkrete tilrettelæggel-se af patientforløb blandt fem udvalgte patienttyper på tværs af regioner,mens kapitel 4 konkret vil beskrive indholdet og resultaterne af forskelligetiltag og erfaringer med procesoptimering og sammenhængende patientfor-løb, der kan understøtte en bedre kapacitetsudnyttelse på de medicinskeafdelinger.
74
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
3. Patientforløb forudvalgte patienttyper
De ældre medicinske patienter udgør en stor del af det sam-lede antal patienter. For de lidelser indenfor denne gruppe,der er sat fokus på i dette kapitel, er antallet af unikke pati-enter og indlæggelser også stigende, men sengedagsfor-bruget er faldende – og endda kraftigere end for den samle-de gruppe af medicinske patienter.
3.1. Indledning og sammenfatningI dette kapitel fokuseres på ældre medicinske patienter, der har været indlagttil undersøgelse eller behandling for bestemte lidelser. De udgør en væsent-lig del af de medicinske patienter, der ofte betegnes som diffuse eller kom-plekse patienter.Analysen har til formål at kortlægge strukturen i patienternes forløb både før,under og efter selve kontakten med hospitalet og belyse samspillet mellemprimærsektoren og sekundærsektoren i behandlingen af patienterne.Ved at se nærmere på forløbet før, under og efter for disse patienter afklares,i hvilket omfang der synes at være mulighed for at varetage undersøgelses-og behandlingsbehovet på en bedre måde, end det aktuelt er tilfældet.Med afsæt i den kortlægning af den samlede aktivitet på de medicinske afde-linger, der er gennemført i kapitel 2, har Deloitte udvalgt fem patienttyper, deri særlig grad kan karakteriseres som diffuse eller komplekse patienter, jf.nedenstående boks.Boks 2: Oversigt over udvalgte patienttyperBlodforgiftning/infektioner: anden sepsis/klinisk infektion, sepsis, rosen UNS,bakteriel infektion UNS og feber UNSLuftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens: respirationsinsufficiens, akut bronkitis,kronisk nedre luftvejssygdom og lungebetændelseBlærebetændelse: blærebetændelse og urosepsisVæskemangel
Genoptræning11
11
Diagnosekoden genoptræning dækker den genoptræning, som regionerne er forpligtet til atyde til patienter under indlæggelse ifølge sundhedslovens §§ 5, 79 og 81.
75
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
En komplet oversigt over de diagnosekoder, der indgår i de fem patienttyper,er vedlagt som bilag (se tabel 19).Antallet af unikke patienter er stigende, mens niveauet for forekomstenaf lidelserne varerier meget kraftigt hen over landetAntallet af unikke patienter er stigende, særligt indenfor blærebetændel-se, væskemangel og blodforgiftninger/infektioner. Disse tre lidelser er li-geledes kendetegnet ved en markant stigning i antallet af indlæggelser.Der er en betydelig regional variation i antal patienter per 1.000 indbyg-gere, idet Region Hovedstaden ligger på et væsentlig højere niveau endde øvrige fire regioner primært drevet af højere forekomst af luftvejsinfek-tioner/respirationsinsufficiens og væskemangel.Forekomsten af de udvalgte lidelser varierer betydelig kraftigere, når deanskues opdelt på kommuner, idet antallet per 1.000 indbyggere variererfra under 65 for de 16 kommuner med det laveste niveau til niveauet 97-141 for de 10 kommuner med det højeste niveau, hvor 9 af de 10 ligger ihovedstadsområdet.Beboere på plejehjem er – måske lidt overraskende – overrepræsenteretblandt patienter med blærebetændelse og væskemangel.
Sengedagsforbruget er faldet betydelig kraftigere for denne gruppepatienter end for de medicinske patienter som helhedAntallet af sengedage per 1.000 indbyggere er faldet kraftigere for dennegruppe patienter end for de medicinske patienter generelt, 17 procent iforhold til 9 procent. Det er således på dette område i særlig grad lykke-des at begrænse antallet af sengedage per indlæggelse, så der trodsstigninger i antallet af indlæggelser samlet set er sket et fald i antallet afsengedage. Dette kan være en indikation på værdien af et forbedretsamarbejde mellem regioner og kommuner om disse patienter.Region Hovedstaden udmærker sig ved, at den ikke har det højeste antalsengedage per 1.000 indbyggere trods det betydelig højere antal unikkepatienter med disse lidelser.
For den samlede gruppe af udvalgte ældre medicinske patienter er deret højt niveau af gentagne indlæggelser og egentlige genindlæggelser– og med en meget betydelig variation hen over landetSet isoleret for de enkelte lidelser for perioden 2007-2011 er patientforlø-bene for en meget stor dels vedkommende forholdsvis simple. Det er så-ledes i 2011 kun 25 procent af de indlagte patienter med disse lidelser,der har været behandlet for samme lidelse i 2010, og det er især patien-terne med luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens, der har gentagneindlæggelser. En yderligere nedbringelse af antallet af sengedage hand-ler således i høj grad om at forebygge enkeltstående indlæggelser inden-for de enkelte lidelser. 72 procent af patienterne har dog været behandletfor andre lidelser i 2010, så gruppen af udvalgte ældre medicinske pati-enter er langt fra ukendt på hospitalerne.
76
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
De udvalgte ældre medicinske patienter har 3-4 gange så mange forskel-lige diagnoser og indtager flere lægemidler end de medicinske patientergenerelt. Så på trods af, at patientforløbene generelt er forholdsvis sim-ple, har mange af patienterne et særdeles komplekst sygdomsbillede.Ses der nærmere på de indlagte patienter i 2011 og andelen af dem, derogså har været behandlet i 2010 for en af de udvalgte lidelser, ses enganske betydelig variation hen over landet uden noget generelt regionaltmønster, dog med en række kommuner i Københavnsområdet i den højeende.Genindlæggelsesprocenten for de udvalgte patienter ligger på 12 medmindre variationer mellem regionerne. Variationen er meget mere mar-kant, når den opgøres per kommune, idet 18 er under 8,6 procent, mens23 er over 16,1 procent. Kommunerne med et lavt genindlæggelsesni-veau findes især i det vestlige Midtjylland og i den sydlige del af RegionSjælland, mens en række kommuner i Nordsjælland ligger i den andenende.
En stor andel af de indlagte har løbende kontakt til kommunen gennemhjemmeplejen, og de fleste har kontakt til den almenpraktiserede læge imåneden før indlæggelseNæsten 8 ud af 10 indlagte patienter har haft kontakt med almen praksisén måned inden indlæggelsen, mens kontakten i månederne før dette erlille. Mere end hver tredje har modtaget hjemmepleje i samme periode.De udvalgte ældre medicinske patienter har således en betydelig kontakttil andre aktører udenfor hospitalerne. Det betyder, at der ofte vil foreliggeen mulighed for at finde et alternativ til indlæggelse eller en mulighed forat forebygge indlæggelse.En væsentlig del af de indlagte patienter er ikke modtagere af kommunalhjemmepleje. Ser man seks måneder tilbage før indlæggelsen, er det ligeunder halvdelen, der modtager hjemmepleje, og ser man alene på må-neden før, er det kun 38 procent. En forstærket kommunal indsats for fo-rebyggelse af indlæggelser kan således ikke alene tage afsæt i den rela-tion, der er etableret gennem hjemmeplejen, hvis indsatsen skal rammebredt.
3.2. Samlet overblik over de udvalgtepatienttyperI dette afsnit præsenteres en samlet kortlægning af de udvalgte patienttyperog deres kontakt med sundhedssystemet. Afsnittet giver et samlet overblikover antallet af patienter, antallet af sengedage og ambulante besøg, udvik-lingen over tid og variationen på tværs af regioner og kommuner.Udvælgelse af patienttyperMed afsæt i den kortlægning af den samlede aktivitet på de medicinske afde-linger, der er gennemført i kapitel 2, har Deloitte udvalgt fem patienttyper, der
77
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
i særlig grad kan karakteriseres som diffuse eller komplekse patienter, jf.boks ovenfor.De fem patienttyper er udvalgt ud fra en bruttoliste af diagnoser, der er vurde-ret som særlig relevante for analysen af de ældre medicinske patienter, her-under forebyggelige indlæggelser, som de er fastlagt af Ministeriet for Sund-12hed og Forebyggelse. Derudover er der udvalgt en række diagnoser, dervurderes som særlig relevante for analysen af de ældre medicinske patienter,13og som dækker en betydelig volumen målt ved antal sengedage i 2011.De fem patienttyper er udvalgt, da de alle har en relativt høj andel diffuseeller komplekse patienter målt ud fra antal forskellige lægemidler og antalforskellige diagnoser, som patienterne har haft i 2011. Derudover er de fempatienttyper kendetegnet ved en relativt stor spredning i behandlingspraksispå tværs af regionerne målt ud fra antal indlæggelser per patient og genind-læggelsesprocenten.Analysen i dette kapitel har særligt fokus på deældrepatienter. Blandt defem udvalgte patienttyper udvælges således de patienter, der på tidspunktetfor den modtagne behandling i 2011 var 65 år eller derover.Antal patienterSom beskrevet i kapitel 2 har 823.285 patienter været behandlet på de medi-cinske afdelinger i Danmark i 2011. Heraf er cirka 100.000 blevet behandletindenfor mindst én af de fem udvalgte patienttyper, svarende til 12 procent afdet samlede antal patienter. Ud af disse 100.000 patienter er lidt over to tred-jedele over 65 år på tidpunktet for deres behandling, mens dette kun gælderfor cirka 40 procent af det samlede antal medicinske patienter.De 71.756 patienter, der er 65 år eller derover, udgør fokus for analysen idette kapitel, og resten af kapitlet omhandler udelukkende denne gruppe.Disse patienter udgør cirka 9 procent af det samlede antal medicinske patien-ter, der blev behandlet i 2011.
12
Forebyggelige indlæggelser er defineret som følgende diagnosegrupper: ernæringsbetingetblodmangel (DD50-53), knoglebrud (DS02, DS12, DS22, DS32, DS42, DS52, DS62, DS72,DS82 og DS92), tarminfektion (DA09), blærebetændelse (DN30, undtagen DN303 og DN304),lungebetændelse (DJ12-15 og DJ18), akut bronkitis o.l. (DJ20-22), kronisk nedre luftvejssygdom(DJ40-47), forstoppelse (DK590), væskemangel (DE869), tryksår (DL89), sociale og plejemæs-sige forhold (DZ59 og DZ74-DZ75) og diabetes (DE10-14).13
Udover de forebyggelige indlæggelser er følgende diagnoser udvalgt: blodforgiftning/infek-tioner (herunder anden sepsis/klinisk infektion (DA415), sepsis (DA419), rosen UNS (DA469),bakteriel infektion UNS (DA499A) og feber UNS (DR509)), respirationsinsufficiens (DJ960-DJ969), sygdomme i fordøjelsesorganer (herunder alkoholisk leversygdom (DK700-DK709),leverinsufficiens (-svigt) (DK720-DK729), korttarmssyndrom (DK912B)), svimmelhed/kollaps(herunder svimmelhed (DR42), besvimelse og kollaps (DR55)) og genoptræning (DZ50).
78
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 50: Antal patienter behandlet på medicinske afdelinger, 2011823.285722.581
28.948
71.756
8,7%Medicinskepatienter i altPatienter derikke indgår i defem udvalgtepatienttyperPatienterunder 65 årPatienter på 65 åreller derover
Kilde: Landspatientregisteret.
Det skal bemærkes, at der naturligvis kan findes patienter, der kan karakteri-seres som diffuse eller komplekse patienter indenfor andre patienttyper endde fem udvalgte. Denne analyse beskæftiger sig således ikke med samtligediffuse eller komplekse patienter, men med den delmængde af denne pati-entgruppe, der tilhører mindst én af de fem udvalgte patienttyper.Figur 60 viser udviklingen i antallet af patienter, der har været i behandling påde medicinske afdelinger indenfor de udvalgte patienttyper, opgjort per 1.000indbyggere over 65 år fra 2007 til 2011.
79
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 51. Antal patienter per 1.000 indbyggere (65+ år) opdelt på patienttyper,2007-2011
908070605040302010020072008Blodforgiftning/infektioner
+8%
2009
2010BlærebetændelseVæskemangel
2011
Luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiensGenoptræningKilde: Landspatientregisteret.
Note: Hvis en patient har været behandlet for mere end én af de fem patienttyper, vil vedkom-mende tælle med for hver patienttype.
Samlet set er der sket en mindre stigning i antallet af patienter per 1.000indbyggere på 8 procent fra 2007 til 2011. I 2007 var der således cirka 77patienter per 1.000 indbyggere, mens der i 2011 var cirka 84.Stigningen er især sket i perioden 2008-2010, mens der er et faldende antalpatienter fra 2007 til 2008 og fra 2010 til 2011.Selvom der har været en stigning i antallet af patienter per 1.000 indbyggerefor alle fem patienttyper, er der betydelig forskel på, hvor meget antallet afpatienter er steget for hver patienttype. Antallet af patienter med blærebe-tændelse, væskemangel og blodforgiftning/infektioner er steget mest medhenholdsvis 20, 18 og 13 procent, mens antallet af patienter med luftvejsin-fektioner/respirationsinsufficiens og genoptræning er steget mindst med hen-holdsvis 7 og 1 procent.Nedenstående figur viser antallet af patienter per 1.000 indbyggere over 65år opdelt på regioner og patienttyper i 2011.
80
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 52. Antal patienter per 1.000 indbyggere (65+ år) opdelt påregioner og patienttyper, 2011
1029%7610%63%54%62%59%59%779%849%
7311%
12%7%9%RegionHovedstaden
25%7%5%
13%6%8%RegionSyddanmark
18%8%5%RegionMidtjylland
18%5%8%RegionNordjylland
RegionSjælland
Blodforgiftning/infektionerLuftvejsinfektioner/respirationsinsufficiensGenoptræningKilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.
BlærebetændelseVæskemangel
Note: Hvis en patient har været behandlet for mere end én af de fem patienttyper og/eller i mereend én region, vil vedkommende tælle med for hver patienttype og/eller region.
Som det fremgår af figuren har Region Hovedstaden en betydelig større an-del patienter per 1.000 indbyggere sammenlignet med de øvrige regioner.Region Hovedstaden har således 102 patienter per 1.000 indbyggere over 65år, mens de øvrige regioner ligger mellem 73 og 84 patienter per 1.000 ind-byggere.Over halvdelen af patienterne i samtlige regioner er behandlet for luftvejsin-fektioner/respirationsinsufficiens, mens patienter, der modtager genoptræ-ning, udgør mellem 12 og 25 procent af patienterne på tværs af regionerne.De resterende tre patienttyper udgør hver mellem 5 og 11 procent af detsamlede antal patienter i regionerne, og det fremgår blandt andet, at væske-mangel forekommer betydelig hyppigere i Region Hovedstaden end i de øvri-ge regioner.Region Sjælland har en betydelig større andel patienter, der har modtagetgenoptræning, sammenlignet med de øvrige regioner. I Region Sjælland harcirka hver fjerde patient således modtaget genoptræning, mens det er mel-lem 12 og 18 procent i de øvrige regioner.Nedenstående kort viser antallet af patienter per 1.000 indbyggere opdelt påkommuner i 2011.
81
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 53. Antal patienter per 1.000 indbyggere (65+ år) opdelt påkommuner, 2011
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Hvis en patient har været behandlet i mere end én kommune, vil vedkommende tælle medfor hver kommune. Data er aldersstandardiseret.
Kortet viser, at der er klart flest patienter per indbygger i kommunerne om-kring København. Ni af de ti kommuner, der har flest patienter per indbygger,er således placeret i eller omkring hovedstaden.Den eneste kommune i gruppen med den højeste andel (mere end 96,71patienter per 1.000 indbyggere), der ikke ligger i Region Hovedstaden, erFrederikshavn Kommune. Generelt kan det dog bemærkes, at flere af denordjyske kommuner har et relativt højt antal patienter per indbygger.I de øvrige regioner er der en rimelig spredning mellem kommuner, der har ethøjt og et lavt antal patienter per indbygger, dog med visse subregionaleniveauforskelle.
82
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Antal sengedageUdviklingen fra 2007 til 2011 i antal sengedage per 1.000 indbyggere over 65år for de fem patienttyper er vist i figur 54.Figur 54. Antal sengedage per 1.000 indbyggere (65+ år) opdelt på patienttyper,2007-2011300-14%250-27%200150100-1%5002007+9%2008Blodforgiftning/infektionerLuftvejsinfektioner/respirationsinsufficiensGenoptræning20092010BlærebetændelseVæskemangel2011-12%
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Hvis en patient har været behandlet for mere end én af de fem patienttyper, vil vedkom-mende tælle med for hver patienttype.
Det samlede antal sengedage per 1.000 indbyggere for de fem patienttyperer faldet fra 683 i 2007 til 569 i 2011, svarende til et fald på cirka 17 procent,hvilket er næsten dobbelt så stort et fald, som gælder for samtlige medicinskepatienter, hvor faldet er cirka 9 procent (jf. afsnit 2.3).Antallet af sengedage er klart højest for luftvejsinfektioner/respirationsinsuffi-ciens (256 sengedage per 1.000 indbyggere) og genoptræning (189 senge-dage per 1.000 indbyggere). Det er dog også for disse to patienttyper, der ersket det største fald fra 2007 til 2011 på henholdsvis 14 og 27 procent. Antal-let af sengedage for blærebetændelse er til gengæld steget med 9 procentfra 2007 til 2011.Nedenstående figur viser udviklingen i antal indlæggelser per 1.000 indbyg-gere og udviklingen i antal sengedage per indlæggelse opdelt på patienttyperfra 2007 til 2011.
83
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 55. Udvikling i antal indlæggelser per 1.000 indbyggere og antal senge-dage per indlæggelse (65+ år) opdelt på patienttyper, 2007-2011 (procent)312217
2-2
-15
-16-26
-16
-28
Blodforgiftning/ Luftvejsinfektioner/ Genoptræninginfektioner respirationsinsufficiensIndlæggelser per 1.000 indbygger
Blærebetændelse
Væskemangel
Sengedage per indlæggelse
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Hvis en patient har været behandlet for mere end én af de fem patienttyper, vil vedkom-mende tælle med for hver patienttype.
For fire af patienttyperne, hvor genoptræning er undtagelsen, er der sket enstigning i antallet af indlæggelser per 1.000 indbyggere over 65 år, mens derfor samtlige patienttyper er sket et fald i antallet af sengedage per indlæggel-se. Det er værd at bemærke, at antallet af indlæggelser per 1.000 indbyggerestort set er konstant over de fem år for de to hyppigste patienttyper, som erluftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens og genoptræning.Figur 56viser udviklingen fra 2007 til 2011 i antal sengedage per 1.000 ind-
byggere over 65 år for hver region.
84
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 56. Antal sengedage per 1.000 indbyggere (65+ år) opdelt på regioner,2007-201190080070060050040030020010002007-25%-4%-10%-7%-23%
2008
2009
2010Region SyddanmarkRegion Midtjylland
2011Region Nordjylland
Region HovedstadenRegion Sjælland
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Hvis en patient har været behandlet i mere end én af de fem regioner, vil vedkommendetælle med for hver region.
Fra 2007 til 2011 er antallet af sengedage per 1.000 indbyggere over 65 årfaldet i samtlige regioner. Faldet er størst i Region Hovedstaden (25 procent)og Region Midtjylland (23 procent), mens Region Sjælland, Region Syddan-mark og Region Nordjylland har haft et fald på mellem 4 og 10 procent.Forskellen mellem regionerne i antallet af sengedage per 1.000 indbyggereer blevet reduceret betydeligt over de seneste fem år. I 2007 havde RegionHovedstaden næsten 300 flere sengedage per 1.000 indbyggere sammenlig-net med Region Syddanmark. I 2011 er forskellen på den region med dethøjeste og det laveste antal sengedage (henholdsvis Region Nordjylland ogRegion Midtjylland) faldet til cirka 180.I nedenstående figur vises udviklingen i antal indlæggelser per 1.000 indbyg-gere over 65 år og antal sengedage per indlæggelse fra 2007 til 2011 forhver af de fem regioner.
85
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 57. Udvikling i indlæggelser per 1.000 indbyggere og antal sengedage perindlæggelse (65+år) opdelt på regioner, 2007-2011 (procent)15716
6
-2-8
-20
-17
-29
-28
RegionHovedstaden
RegionSjælland
RegionSyddanmark
RegionMidtjylland
RegionNordjylland
Indlæggelser per 1.000 indbyggere
Sengedage per indlæggelse
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Hvis en patient har været behandlet i mere end én af de fem regioner, vil vedkommendetælle med for hver region.
Som figuren viser, har Region Hovedstaden, Region Syddanmark, RegionMidtjylland og Region Nordjylland alle haft en stigning i antallet af indlæggel-ser per 1.000 indbyggere og et fald i antal sengedage per indlæggelse.Region Hovedstaden og Region Midtjylland har haft de laveste stigninger iantal indlæggelser og det højeste fald i antal sengedage af de fire regioner.Det indebærer, at det også er disse to regioner, der har haft det største fald iantal sengedage per 1.000 indbyggere over 65 år (jf.figur 56).Region Sjælland skiller sig ud fra de øvrige regioner ved at have haft et fald ibåde indlæggelser per 1.000 indbyggere og sengedage per indlæggelse.Regionen har dog modsat de øvrige regioner kun haft et beskedent fald på 2procent i antallet af sengedage per indlæggelse.Diagnoser, lægemidler og boformSammenlignet med den samlede gruppe af medicinske patienter skiller grup-pen af patienter, der har været indlagt til behandling indenfor de fem udvalgtepatienttyper, sig ud ved at have et større antal diagnoser og en lidt højereandel, der bor på plejehjem.Nedenstående tabel viser en oversigt over antallet af forskellige diagnoser forindlagte patienter indenfor hver af de fem patienttyper.
86
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 12. Antal forskellige diagnoser for indlagte patienter opdelt på patientty-per, 2011Gennemsnit 1. kvartilBlodforgiftning/infektionerLuftvejsinfektioner/respirationsinsufficiensGenoptræningBlærebetændelseVæskemangelTotal1
1
Median9811999
3. kvartil141215131313
10,19,311,810,210,110,0
557555
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Antallet af forskellige diagnoser er opgjort på baggrund af samtlige typer diagnoser (aktions-,bi- og henvisningsdiagnoser samt komplikation til procedure).
De ældre medicinske patienter har generelt haft mange forskellige diagnoseri forbindelse med deres indlæggelser i 2011. I gennemsnit er det 10, og deter stort set det samme for hver af de fem udvalgte patienttyper. Det skal ses iforhold til de medicinske patienter generelt, der i gennemsnit har haft 2,8forskellige diagnoser i 2011 (jf. afsnit 2.4). Det er således en bekræftelse af,at de udvalgte fem grupper af ældre medicinske patienter har et komplekstog diffust sygdomsbillede.Tabel 13. Antal forskellige lægemidler� udleveret indenfor tre måneder indenindlæggelsen for indlagte patienter opdelt på patienttyper, 2011Gennemsnit 1. kvartilBlodforgiftning/infektionerLuftvejsinfektioner/respirationsinsufficiensGenoptræningBlærebetændelseVæskemangelTotal1
Median554555
3. kvartil786777
5,35,74,65,45,45,4
343333
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Antallet af forskellige lægemidler er opgjort på baggrund af ATC-klassifikationens andet ni-veau. Lægemidler udleveret som håndkøbsmedicin er ikke medregnet.
Der er ikke den store forskel i antallet af forskellige lægemidler, de forskelligepatienttyper modtager. Patienter, der er indlagt med luftvejsinfektioner/respi-rationsinsufficiens, modtager lidt flere lægemidler (5,7) end gennemsnittet, ogpatienter, der er indlagt til genoptræning, modtager lidt færre lægemidler (4,6)end gennemsnittet.Hvis grænsen for polyfarmaci sættes til 5-6 samtidige lægemidler, falder cirkahalvdelen af denne patientgruppe indenfor definitionen af polyfarmaci.Figur 58viser de indlagte patienter opdelt på boform. Lige godt halvdelen af
de ældre medicinske patienter bor alene, og for dem, der indlægges på grundaf væskemangel, er det lidt flere, nemlig 60 procent.
87
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 58. Antal indlagte patienter (65+ år) opdelt på patienttype og boform, 20116.99326.8029.4994.8635.965
47%
42%
39%
35%
30%
11%6%7%6%11%
47%
51%
55%
54%
60%
Blodforgiftning/ Luftvejsinfektioner/ Genoptræninginfektioner respirationsinsufficiensSamlevendePlejehjemEnlig
Blærebetændelse
Væskemangel
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: Hvis en patient har været behandlet for mere end én af de fem patienttyper, vil vedkom-mende tælle med for hver patienttype. For enkelte patienter har det ikke været muligt at opgøreboform. Antallet af patienter i denne opgørelse stemmer derfor ikke overens med de øvrigeopgørelser.
For alle ældre medicinske patienter er det omkring 7 procent, der bor på ple-jehjem, og denne gruppe er således markant overrepræsenteret blandt pati-enter med blærebetændelse og væskemangel, mens det forekommer mereforventeligt, at andelen af enlige er relativt større for disse to patienttyper.Figur 59. Antal indlagte patienter (65+ år) opdelt på kronisk sygdom, 20117.00819%26.8339%9.5136%4.86714%5.97315%
91%81%
94%
86%
85%
Blodforgiftning/ Luftvejsinfektioner/ Genoptræninginfektioner respirationsinsufficiensPatienter uden kronisk sygdom
Blærebetændelse
Væskemangel
Patienter med kronisk sygdom
Kilder: Landspatientregisteret, Lægemiddeldatabasen og Sygesikringsregisteret.Note: Hvis en patient har været behandlet for mere end én af de fem patienttyper, vil vedkom-mende tælle med for hver patienttype.
Ovenstående figur viser antallet af indlagte patienter med og uden kronisksygdom i 2011 på tværs af de fem udvalgte patienttyper. Mellem 81 og 94
88
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
procent af de indlagte patienter indenfor hver patienttype har én eller flerekroniske sygdomme.
3.3. Patientforløb for udvalgtepatienttyperI dette afsnit belyses patientforløbene for de udvalgte patienttyper.Metode til beskrivelse af patientforløbEt patientforløb er i denne sammenhæng afgrænset ved de kontakter, somen patient har i perioden fra 1. januar 2007 frem til 31. december 2011. Kon-takter kan være et eller flere ambulante besøg eller en indlæggelse.Beskrivelsen af patientforløbene baseres på en bearbejdning af LPR-data ogtager udgangspunkt i en særlig notation, der forklares med udgangspunkt ifigur 60. Her ses en grafisk fremstilling af fem forskellige medicinske patient-forløb (A-E). De er alle placeret i forhold til tidsaksen nederst i figuren. Tids-aksen løber fra 2007 til lidt ind i 2012 uden visning af alle de mellemliggendeår. Til den grafiske beskrivelse af patientforløbene er der anvendt to ikoner,der begge er vist øverst til venstre i figur 60.Et ambulant forløb, hvor der indgår minimum ét ambulant besøg (denstiplede firkant). Det ambulante forløb kan have en varierende tidsmæs-sig udstrækning.En indlæggelse (den fuldt farvelagte firkant), der kan have varierendevarighed.
Det første patientforløb (A) indledes med et ambulant forløb med tre besøg,der efterfølges af én indlæggelse. Efter udskrivning fortsætter patientforløbetmed et ambulant forløb med ni besøg, der afsluttes inden udgangen af 2011.Yderst til højre ifigur 60er der anført en numerisk notation for patientforløb(A) – A3-I1-A9. A3 angiver de tre første ambulante besøg og I1 indlæggel-sen. Det efterfølgende A9 viser, at forløbet afsluttes med ni ambulante be-søg. Hvis en patient har mere end ni ens behandlinger (enten indlæggelsereller ambulante besøg) efter hinanden, angives dette som enten I9 eller A9for henholdsvis indlæggelser og ambulante besøg. Det tiende og efterfølgen-de kontakter tælles således ikke med.Figur 60. En grafisk og numerisk fremstilling af patientforløbKontakttype:: Amb. kontakt /(del-) forløb med mindst et amb. besøg (A): Indlæggelse (I)(B)A3-I4-A9I1-A3-I1-A6-I1-A6(A)Forløbstype:A3-I1-A9
(C)(D)(E)
A3-I2-A5A2-I1-A9
2007
2008
2011
2012
89
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Med denne notation markeres således det overordnede indhold og rækkeføl-gen i de typer kontakter, patienten har haft med hospitalsbehandling.I bilag er vedlagt en beskrivelse af de øvrige fire patienter, der er illustreret ifigur 60 (setabel 19).Beskrivelse af patientforløbNedenstående tabel viser fordelingen af patienter på forløb, der kun består afenten indlæggelser eller ambulante besøg, og forløb, der indeholder bådeindlæggelser og ambulante besøg.Tabel 14. Antal patienter (65+ år) opdelt på kontakttyper, 2011Antal patienterKun indlæggelserKun ambulante besøgIndlæggelser og ambulante besøgTotalKilde: Landspatientregisteret.39.22323.0519.48271.756Procent553213100
Af tabellen fremgår det, at ud af de næsten 72.000 patienter, der blev be-handlet i 2011, var to tredjedele indlagt i forbindelse med behandlingen.For over halvdelen af patienterne var der tale om et indlæggelsesforløb udenambulant behandling, mens en tredjedel af patienterne udelukkende blevbehandlet ambulant.Figur 61 viser patientforløbene for de patienter, der blev behandlet i 2011.Forløbene angivet i figuren omfatter således alle patientkontakter (indlæggel-ser og ambulante besøg) i perioden 2007-2011, der er knyttet til de forløb,som de cirka 72.000 patienter har haft.Det skal bemærkes, at de her illustrerede patientforløb udelukkende viserpatienternes kontakt med hospitalerne i relation til én af de fem udvalgtepatienttyper. Det vil således ikke fremgå, hvis patienterne har været behand-let for andre diagnoser end de her udvalgte i perioden 2007-2011, eller hvispatienterne er blevet behandlet før 2007.
90
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 61. Andel patienter (65+ år), der har modtaget behandling i 2011 opdelt påforløbstyper for behandling i perioden 2007-2011 (procent)I1I2A9I3A1A2A3I4I1-A1A4Residual22223535541227
Kilde: Landspatientregisteret.Note: I den anvendte notation angiver ”I” en indlæggelse og ”A” et ambulant forløb. Det andetciffer angiver intervaller for antallet af indlæggelser eller ambulante besøg.
Figur 61viser de ti hyppigst forekommende patientforløb. Det hyppigste pati-
entforløb er I1, hvilket vil sige én enkelt indlæggelse uden ambulante besøgfør eller efter indlæggelsen. Cirka 27 procent af de patienter, der blev be-handlet i 2011, har haft denne forløbstype.Det næsthyppigst forekommende patientforløb er I2, hvilket er to indlæggel-ser. Denne forløbstype har cirka 12 procent af patienterne.Hvis de patientforløb, der indeholder 1-4 indlæggelser, betragtes samlet, sesdet, at cirka 46 procent af patienterne har forløbstyperne I1, I2, I3 eller I4.Næsten halvdelen af patienterne har således udelukkende haft mellem én ogfire indlæggelser i perioden 2007-2011.Hvis de ambulante forløb betragtes samlet, fremgår det, at forløbstyperne A1,A2, A3 og A4 tilsammen dækker cirka 12 procent af patienterne. Hver tiendepatient har således udelukkende modtaget ambulant behandling med mellemét og fire besøg i perioden 2007-2011. Hertil kan bemærkes, at A9 er dentredjemest forekommende forløbstype. 5 procent af patienterne har såledeshaft ni eller flere ambulante besøg.De komplekse patientforløb udgør en mindre del af det samlede antal patient-forløb. Forløbstypen I1-A1 (én indlæggelse efterfulgt af ét ambulant besøg)udgør cirka 2 procent af det samlede antal patientforløb. Som det også frem-gik aftabel 14, er det altså en mindre andel af patienterne, der både bliverindlagt og bliver behandlet ambulant.Flertallet af patientforløbene som beskrevet ovenfor er relativt enkle. De cirka35 procent af patientforløbene, der ikke falder indenfor de ti hyppigst fore-kommende forløbstyper, indeholder patientforløb, der er særdeles komplek-se.
91
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Eksempelvis findes der 14 patienter, der har forløbstypen I1-A2-I1-A1-I1,hvilket vil sige én indlæggelse efterfulgt af to ambulante besøg efterfulgt af énindlæggelse efterfulgt af ét ambulant besøg efterfulgt af én indlæggelse iperioden 2007-2011.Det længste patientforløb indeholder i alt 94 skift mellem indlæggelser og14ambulant behandling.Nedenstående figur viser andelen af patienter indenfor de fem hyppigst fore-kommende patientforløb, I1, I2, A9, I3 og A1, for hver af de fem udvalgtepatienttyper.Figur 62. Andel patienter (65+ år), der har modtaget behandling i 2011 opdelt påudvalgte forløbstyper og patienttyper, 2007-2011 (procent)Blodforgiftning/infektioner67143 2 871Luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens23863 6 46
Genoptræning
52
12
53 4 75
Blærebetændelse
74
15
3 9301
Væskemangel
74
16
3 9301
I1
I2
A9
I3
A1
Kilde: Landspatientregisteret.
Figuren viser, at der er betydelig forskel på patientforløbene mellem de fempatienttyper. For patienter behandlet for blodforgiftning/infektioner, blærebe-tændelse og væskemangel er forløbene rimeligt ens. Mellem 84 og 92 pro-cent af patienterne har udelukkende én til tre indlæggelser, og næsten samt-lige patienter har én af de fem hyppigst forekommende forløbstyper.For patienter, der modtager genoptræning, har to tredjedele mellem én og treindlæggelser, 4 procent har ét ambulant besøg, og 5 procent har ni eller flereambulante besøg.Patienter indlagt med luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens skiller sigbetydeligt ud fra de øvrige fire patienttyper. Blandt denne gruppe har kun entredjedel forløbstyperne I1, I2 eller I3, mens 6 procent har forløbstypen A9eller A17. Denne gruppe behandles således i langt højere grad i mere kom-plekse forløb sammenlignet med de øvrige patienttyper.
14
Det længste patientforløb er I1-A8-I2-A1-I2-A1-I1-A1-I2-A1-I2-A2-I2-A3-I1-A3-I1-A2-I1-A1-I1-A4-I1-A9-I1-A1-I1-A3-I1-A9-I2-A1-I1-A1-I1-A5-I1-A9-I1-A9-I1-A1-I1-A7-I5-A1-I1.
92
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Antallet af sengedage per indlæggelse for de patientforløb, der udelukkendeindeholder indlæggelser, er undersøgt. Denne analyse viser, at der kun ermindre forskelle i sengedagsforbruget mellem de forskellige patientforløb.Der er dog en svag tendens til, at antallet af sengedage per indlæggelse ermindre for patienter med flere indlæggelser.Samlet set viser overblikket over de udvalgte patienttyper, at der er sket enstigning både i antallet af patienter, der behandles, og i antallet af indlæggel-ser fra 2007 til 2011. Antallet af sengedage både per 1.000 indbyggere ogper indlæggelse er derimod generelt faldende over perioden.Overordnet viser analysen, at der generelt er mindre forskelle i behandlingenpå tværs af regionerne, mens der er betydelige forskelle i forekomsten ogbehandlingen af patienterne indenfor hver af de fem udvalgte patienttyper.
3.4. Kontakt til kommune og almenpraksis inden indlæggelseMange af de patienter, der har været indlagt i 2011, har også modtaget ho-spitalsbehandling i de foregående år og/eller haft kontakt med kommune elleralmenpraktiserende læge. I dette afsnit analyseres patienternes kontakt,inden de blev indlagt i 2011. Dermed belyses dels, i hvor høj grad patienterneer kendt i de forskellige systemer, dels hvilke aktører der har særlig mulighedfor at spille en rolle i forebyggelsen af indlæggelser for denne patientgruppe.Patienternes kontakt med kommunen inden indlæggelseAf nedenståendefigur 63fremgår det, at 72 procent af dem, der var indlagt i2011, også blev behandlet i 2010. Hele 33 procent har modtaget hospitals-behandling i alle årene fra 2007 til 2011. I denne opgørelse er der ikke skel-net mellem, hvilken sygdom de er behandlet for i de foregående år.Anlægges lignende betragtninger, hvor der afgrænses til alene at se på dentype af sygdomme, der var anledningen til indlæggelsen i 2011, bliver pro-centerne naturligvis lavere. Affigur 63ses således, at blot 25 procent af depatienter, der var indlagt i 2011, også blev behandlet for en af de fem udvalg-te lidelser i 2010. Ser man flere år tilbage falder procenten selvfølgelig, ogdet er blot 3 procent af de indlagte medicinske patienter i 2011, der er blevetbehandlet for en tilsvarende type af sygdom i alle årene fra 2007 til 2011.For langt de fleste af de patienter, der i 2011 indlægges og behandles for enaf de udvalgte sygdomme, er det med andre ord langt fra første gang, de er ikontakt med hospitalsvæsenet. De fleste har været der før, heraf har mangeværet der flere gange indenfor de foregående fire år og en del af dem medlignende lidelser.
93
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 63. Andel indlagte patienter (65+ år) i 2011, der også blev behandlet i allede foregående år 2007-2011 (procent)100100
7255433325113200720086
2009
2010
2011
Samtlige behandlinger
Behandlinger inden for de udvalgte patienttyper
Kilde: Landspatientregisteret.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. Opgørelsen af behandling i foregående år kan indeholder både ambulante besøgog indlæggelser.
Ses der på hver af de fem udvalgte ældre medicinske patientgrupper (se figur64), genfindes ovenstående angivelse af, hvor stor en andel af dem, der erbehandlet i 2011, der også er blevet behandlet i 2010. Begrænses betragt-ningen til hver af de udvalgte patienttyper, ses det på nær for luftvejsinfek-tioner/respirationsinsufficiens, at andelen, der også er blevet behandlet forden samme sygdom året før, er beskedne 6-7 procent. Mange har såledesværet i behandling før, men som oftest har det været for en anden sygdom.
94
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 64. Andel indlagte patienter (65+ år) i 2011, der også blev behandlet forsamme sygdom i 2010 opdelt på patienttyper (procent)7475687573
27
6
7
7
7
Blodforgiftning/Luftvejsinfektioner/GenoptræninginfektionerRespirationsinsufficiensPatienter i behandling
Blærebetændelse
Væskemangel
Patienter i behandling inden for udvalgte patienttyper
Kilde: Landspatientregisteret.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. Opgørelsen af behandling i foregående år indeholder både ambulante besøg ogindlæggelser.
Nedenstående kort viser andel af patienter, der blev indlagte i 2011, der ogsåvar i behandling i 2010 opdelt på kommunerne. Heraf fremgår det, at billedetaf de udvalgte ældre medicinske patienters gentagne kontakt til hospitalsvæ-senet varierer fra kommune til kommune, når der ikke stilles krav om, at detskal være den samme lidelse, patienten behandles for.Den laveste andel er 44 procent, og den højeste er 82 procent. Genereltsynes der at være et mønster, hvor kommuner med – eller tæt på – de storehospitaler for det meste synes at have en høj andel patienter, der også varindlagt året før. Undtagelser ses for eksempel i form af Samsø Kommune ogNorddjurs Kommune, der begge har en høj andel patienter, der blev behand-let i både 2010 og 2011, men som samtidig ikke har et hospital indenforkommunegrænsen.
95
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 65. Andel indlagte patienter (65+ år) i 2011, der også blev behandlet i 2010(procent)� opdelt på kommuner
Kilde: Landspatientregisteret.Note:1Der stilles ikke krav om, at patienten skal være behandlet for den samme lidelse i 2010og i 2011. For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første ind-læggelse medregnet. Opgørelsen af behandling i foregående år indeholder både ambulantebesøg og indlæggelser.
I hvilket omfang de indlagte patienter er kendt i kommunalt regi forud for ind-læggelsen, fremgår af figur 66. Her er det opgjort, hvor stor en andel af pati-enterne, der modtog kommunal hjemmepleje, genoptræning og forebyggen-de hjemmebesøg indenfor 1-6 måneder forud for indlæggelsen.Indenfor den seneste måned forud for indlæggelsen er der 38 procent, derhar modtaget hjemmepleje, 7 procent har modtaget kommunal genoptræ-ning, og 2 procent har modtaget forebyggende hjemmebesøg. Disse procen-ter øges støt, ved at perioden forud for indlæggelsen øges fra én måned tilseks måneder. Ses der på de seneste seks måneder forud for indlæggelsen,15stiger procentandelene til henholdsvis 46, 10 og 10 procent.De udvalgte patienttyper har således i overvejende grad kontakt til kommu-nen via hjemmepleje og i mindre omfang via andre kommunale ydelser, iperioden inden de bliver indlagt.
15
Analysen er også blevet gennemført for besøg fra hjemmesygepleje, men grundet kvaliteten afdata og et relativt beskedent omfang af kontakter, vises resultaterne ikke.
96
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 66. Andel indlagte patienter i 2011, der modtog hjemmepleje�, genoptræningeller forebyggende hjemmebesøg i månederne inden indlæggelsen, 2011 (procent)413843444546
721 månedHjemmepleje
83
95
96
10
108
10
2 månederGenoptræning
3 måneder
4 måneder
5 måneder
6 måneder
Forebyggende hjemmebesøg
Kilder: Landspatientregisteret og EOJ.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. For opgørelsen af forebyggende hjemmebesøg er kun medregnet patienter over74 år. For hjemmepleje og genoptræning er en måned defineret som en kalendermåned. Forforebyggende hjemmebesøg er en måned defineret som 30 dage.1
For hjemmepleje er opgjort, hvorvidt patienter var visiteret til hjemmepleje (praktiskhjælp/personlig pleje).
Omfanget af brugere af de kommunale ydelser er lidt forskelligt, alt efter hvil-ken af de udvalgte fem patienttyper der ses på.Figur 67viser omfanget af dekommunale ydelser for hver gruppe.Blandt patienter indlagt for blodforgiftning/infektioner har lidt under en tredje-del således modtaget hjemmepleje én måned inden indlæggelsen, mensnæsten halvdelen af de patienter, der er indlagt med væskemangel, har mod-taget hjemmepleje én måned inden indlæggelsen.Figur 67. Andel indlagte patienter i 2011, der modtog hjemmepleje , genoptræningeller forebyggende hjemmebesøg én måned inden indlæggelsen opdelt på patient-typer, 2011463940371
30
61
72
72
81Blærebetændelse
91Væskemangel
Blodforgiftning/ Luftvejsinfektioner/ Genoptræninginfektioner respirationsinsufficiensHjemmeplejeGenoptræning
Forebyggende hjemmebesøg
Kilder: Landspatientregisteret og EOJ.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. For opgørelsen af forebyggende hjemmebesøg er kun medregnet patienter over
97
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
74 år. For hjemmepleje og genoptræning er en måned defineret som en kalendermåned. Forforebyggende hjemmebesøg er en måned defineret som 30 dage.1
For hjemmepleje er opgjort, hvorvidt patienter var visiteret til hjemmepleje (praktiskhjælp/personlig pleje).
Affigur 68fremgår det, at der er stor variation mellem kommunerne i andelenaf indlagte patienter, der har modtaget hjemmepleje én måned inden indlæg-gelsen. Der er et stort kontingent af kommuner i det midtjyske, hvor andelen,der har modtaget hjemmepleje forud for indlæggelsen, ligger under 23 pro-cent. Det er således ikke for alle kommuner, at knap halvdelen af patienternehar været i kontakt med kommunen forud for indlæggelsen.Figur 68. Andel indlagte patienter i 2011, der modtog hjemmepleje én månedinden indlæggelsen opdelt på kommuner, 2011
Kilder: Landspatientregisteret og EOJ.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. En måned er defineret som en kalendermåned.
Patienternes kontakt med almenpraktiserende læge inden indlæggelsenDer er mange af patienterne, der har haft kontakt til almen praksis forud forindlæggelsen. Affigur 69ses, at 78 procent har haft kontakt indenfor densenest forudgående måned. Procenten stiger, jo længere bagud i tid der sespå. De ældre medicinske patienter, der indlægges til behandling for en af deudvalgte sygdomme, er altså patienter, der – for langt de flestes vedkom-mende – har været i kontakt med almen praksis.Figuren viser også, at langt hovedparten af de patienter, der havde kontaktmed almen praksis, havde det i måneden umiddelbart inden indlæggelsen.
98
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 69. Andel indlagte patienter i 2011, der havde kontakt med almenpraktise-rende læge i månederne inden indlæggelsen83787885868787
51 måned2 måneder
23 måneder
14 måneder
15 måneder
16 måneder
Kontakt i pågældende måned og/eller efterfølgende månederKontakt i pågældende måned
Kilder: Landspatientregisteret og EOJ.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. En måned er defineret som fire uger.
Nedenstående figur viser andelen af patienter, der havde kontakt til almenpraksis én måned inden indlæggelsen for hver af de fem patienttyper. Pro-centen varierer lidt, alt efter hvilken af de fem sygdomsgrupper der betragtes,men for dem alle er der tale om en stor andel.Figur 70. Andel indlagte patienter i 2011, der havde kontakt med almenpraktise-rende læge én måned inden indlæggelsen8274697677
Blodforgiftning/ Luftvejsinfektioner/ Genoptræning Blærebetændelse Væskemangelinfektioner respirationsinsufficiensKilder: Landspatientregisteret og EOJ.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. En måned er defineret som fire uger.
Nedenstående kort viser andel indlagte patienter, der havde kontakt medalmenpraktiserende læge én måned inden indlæggelsen opdelt på kommu-ner. For de midt- og nordjyske kommuner er andelen gennemgående megethøj. Den ligger mellem 90 og 97 procent. Mens de syddanske, de sjælland-
99
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
ske og hovedstadskommunerne typisk har en andel på mellem 75 og 90procent.Figur 71. Andel indlagte patienter i 2011, der havde kontakt med almenpraktise-rende læge én måned inden indlæggelsen opdelt på kommuner
Kilder: Landspatientregisteret og EOJ.Note: For patienter, der har været indlagt mere end én gang i 2011, er kun den første indlæggel-se medregnet. En måned er defineret som fire uger.
Der tegner sig således relativt klare forskelle på, i hvor høj grad almen prak-sis indgår i kontakten med patienter forud for deres indlæggelse på tværs afkommunerne og særligt på tværs af landsdelene.
3.5. IndlæggelsesmønstreNår de ældre medicinske patienter indlægges med henblik på yderligereudredning og/eller behandling af deres sygdom, sker det som regel via etandet hospitalsafsnit, hvilket i mange tilfælde er skadestuen eller en akut-modtagelse.Affigur 72ses, at det er tilfældet for knap 45 procent af indlæggelserne. Deter lidt færre end for de medicinske patienter generelt, hvor den tilsvarendeprocent er 50 (jf. afsnit 2.3). De almenpraktiserende læger og vagtlægernestår for henholdsvis 35 procent og 16 procent af indlæggelserne på hverda-ge.
100
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 72. Antal indlæggelser� opdelt på henvisningsmåde og ugedag, 201111.1021%10.6461%34%10.0341%35%10.1171%35%10.3161%35%6.8401%0%17%17%16%16%16%48%50%6.8642%1%
36%
43%
45%
45%
44%
44%43%41%7%Søndag
4%Mandag
4%Tirsdag
4%Onsdag
4%Torsdag
4%Fredag
7%Lørdag
Ingen henvisning
Fra praksis
Fra vagtlægen
Fra sygehusafsnit
Andet
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Note:1Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelserer lavere end i de øvrige opgørelser. Henvisninger fra almenpraktiserende læge er opgjort somhenvisninger fra vagtlæge, hvis indlæggelsen finder sted lørdag eller søndag eller kl. 17-8 påhverdage, og hvis indlæggelsen finder sted samme dag som henvisningen.
Betragtes henvisningsmåden på tværs af regionerne (jf.figur 73), viser der sigen meget forskellig praksis. Forskellene er så store, at man må forvente, atdette i vid udstrækning må tilskrives en forskel i registreringspraksis ellerorganiseringen af modtagelse af patienter. I figuren ses en tendens til, at der ide regioner, hvor man kan finde mange patienter med langt til nærmestehospital, også er en større andel indlæggelser henvist fra almen praksis ellervagtlæge.Region Sjælland skiller sig klart ud fra de øvrige regioner ved at have et me-get anderledes henvisningsmønster. Her henvises næsten 80 procent afpatienterne fra hospitalsafsnit, og kun cirka 20 procent henvises fra almen-praktiserende læge eller vagtlæge.
101
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 73. Antal indlæggelser� opdelt på henvisningsmåde og region, 201121.4340%26%
10.3200%12%7%
13.6430%
13.0420%27%
7.4808%
40%35%
22%
23%34%44%24%25%
79%45%
30%
7%
2%Region Sjælland
2%RegionSyddanmark
5%Region Midtjylland
2%RegionNordjyllandAndet
RegionHovedstaden
Ingen henvisning1
Fra praksis
Fra vagtlægen
Fra sygehusafsnit
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelser erlavere end i de øvrige opgørelser. Henvisninger fra almenpraktiserende læge er opgjort somhenvisninger fra vagtlæge, hvis indlæggelsen finder sted lørdag eller søndag eller kl. 17-8 påhverdage, og hvis indlæggelsen finder sted samme dag som henvisningen.
Ovenstående fremstilling af henvisningsmåden er en overordnet og aggrege-ret angivelse. Henvisningsmønstrene bliver imidlertid noget mere brogede,når man betragter dem på det kommunale niveau. Ifigur 74er der for hverkommune angivet andelen af de ældre medicinske patienter, der er henvist tilindlæggelse af almenpraktiserende læge.Som det fremgår af figuren, varierer denne andel fra 3 procent til 92 procent.Figur 74kan i øvrigt ses i sammenhæng medfigur 73. I Region Syddanmarkskommuner er det store andele af patienterne, der henvises fra almen praksis,mens der i kommunerne i Region Sjælland er tale om meget lave andele.Det kan således konstateres, at der i Region Sjælland og den vestlige del afRegion Midtjylland i vid udstrækning har været en hospitalslæge inde overindlæggelserne af patienterne. Det kan bidrage til noget af forklaringen afforskellene, hvis de ikke blot skal henføres til forskel i registreringspraksis.
102
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 74. Andel indlæggelser henvist fra almenpraktiserende læge eller vagt-læge, 2011 (procent)
1
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.1
Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelser erlavere end i de øvrige opgørelser. Henvisninger fra almenpraktiserende læge er opgjort somhenvisninger fra vagtlæge, hvis indlæggelsen finder sted lørdag eller søndag eller kl. 17-8 påhverdage, og hvis indlæggelsen finder sted samme dag som henvisningen.
Nedenstående figur viser udskrivningsmønsteret for de ældre medicinskepatienter opdelt på ugedage.
103
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 75. Antal indlæggelser� opdelt på udskrivningsmåde og ugedag, 201113.26111.53611.82011.06910.88956%57%56%57%57%6%7%31%6%Onsdag7%31%6%Torsdag31%
7%31%6%Mandag
6%31%6%Tirsdag
4.21948%19%28%5%Lørdag3.13244%23%29%4%Søndag
7%Fredag
Udskrevet til almen praksis
Død
Afsluttet til andet hospitalsafsnit
Andet
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Note:1Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelserer lavere end i de øvrige opgørelser.
Lige godt halvdelen af de afsluttede indlæggelser udskrives til almen praksis,cirka 30 procent til yderligere behandling på andet hospitalsafsnit, og 7-8procent dør under indlæggelsen.Denne fordeling af udskrivningerne er næsten ens på tværs af regionerne, jf.figur 76. Undtagelsen er dog Region Nordjylland, hvor udskrivningsmådenAndet udgør 37 procent. Registreringspraksis i Region Nordjylland er tydelig-vis afvigende i forhold til de øvrige regioner.
104
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 76. Antal indlæggelser� opdelt på udskrivningsmåde og region, 201121.44010.31813.65513.0237.490
38%57%59%54%61%9%8%9%6%
17%
8%
31%4%RegionHovedstaden
30%1%Region Sjælland
37%
32%1%Region Midtjylland
37%
0%RegionSyddanmarkDød
RegionNordjyllandAndet
Udskrevet til almen praksis
Afsluttet til andet hospitalsafsnit
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Note:1Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelserer lavere end i de øvrige opgørelser.
Andelen af indlæggelser udskrevet til almen praksis opdelt på kommuner ervist på nedenstående kort. Her ses en stor variation fra et minimum på 17procent til et maksimum på 78 procent. Variationen synes tilnærmelsesvis atfølge de store hospitalers optageområder. Det er imidlertid bemærkelses-værdigt, at der er så stor forskel i fordelingen af udskrivningsmåde fra hospi-tal til hospital.
105
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 77. Andel af indlæggelser udskrevet til almenpraktiserende læge opdeltpå kommuner, 2011 (procent)
1
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.1
Indlæggelser er her opgjort som hospitalsudskrivninger, hvorfor antallet af indlæggelser erlavere end i de øvrige opgørelser.
3.6. Patienternes kontakt til sundheds-systemet efter indlæggelseFor en del af patienterne er kontakten til sundhedssystemet ikke afsluttetefter udskrivning fra hospitalet. Nogle patienter oplever at blive genindlagtefter kortere eller længere tid, og nogle patienter har efter udskrivningen kon-takt med hjemmepleje eller almenpraktiserende læge.Som det fremgår af afsnit 2.3 ligger genindlæggelsesprocenten for samtligemedicinske patienter på cirka 8. Som nedenstående figur viser, ligger genind-læggelsesprocenten for de udvalgte patienttyper noget højere. Den samledegenindlæggelsesprocent for de udvalgte patienttyper ligger på 12, mens gen-indlæggelsesprocenten varierer fra 11 til 14 på tværs af regionerne.
106
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 78. Genindlæggelsesprocent opdelt på regioner, 2011151311111313
1
RegionHovedstaden
RegionSjælland
RegionSyddanmark
RegionMidtjylland
RegionNordjylland
Hele landet
Kilde: Landspatientregisteret.1
For en nærmere definition af en genindlæggelse henvises til tabel 2.
Figur 79viser genindlæggelsesprocenten for de udvalgte patienttyper opdelt
på kommuner.Som det fremgår af kortet, er der en betydelig variation i genindlæggelses-procenten på tværs af kommunerne. En række kommuner i Midt- og Vestjyl-land og Sydsjælland og nord for hovedstaden har lave genindlæggelsespro-center, mens flere kommuner i Sønderjylland, på Fyn og i Nordsjælland harhøje genindlæggelsesprocenter.
107
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 79. Genindlæggelsesprocent opdelt på kommuner, 2011
1
Kilde: Landspatientregisteret.1
For en nærmere definition af en genindlæggelse henvises til tabel 2.
En betydelig del af de indlagte patienter har kontakt til enten hjemmeplejeeller almenpraktiserende læge efter endt indlæggelse. Nedenstående figurviser andelen af indlagte patienter, der modtog hjemmepleje eller havde kon-takt med almenpraktiserende læge i efterfølgende måneder.Som det fremgår af figuren, havde tre fjerdedele af patienterne kontakt medalmenpraktiserende læge én måned efter endt indlæggelse, og 36 procentmodtog hjemmepleje én måned efter endt indlæggelse.Andelen af patienter, der havde kontakt med henholdsvis hjemmepleje ogalmen praksis, stiger kun lidt, hvis perioden udvides op til seks måneder.Som vist i afsnit 3.4 havde henholdsvis 38 og 78 procent af de indlagte pati-enter kontakt til hjemmepleje og almenpraktiserende læge én måned indenindlæggelsen. Resultaterne vist ifigur 80ligger meget tæt på disse størrelser,og det kan dermed konkluderes, at der ikke sker en generel stigning i patien-ternes kontakt til hverken hjemmepleje eller almenpraktiserende læge somfølge af en indlæggelse.
108
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 80. Andel indlagte patienter i 2011, der modtog hjemmepleje eller havde1kontakt med almen praktiserende læge i efterfølgende måneder807582838484
36
38
40
40
41
41
1 månedHjemmepleje
2 måneder
3 måneder
4 måneder
5 måneder
6 måneder
Alment praktiserende læge
Kilde: Landspatientregisteret.1
For hjemmepleje er en måned defineret som en kalendermåned. For kontakt med almenprakti-serende læge er en måned defineret som fire uger.
Nedenstående figur viser andelen af indlagte patienter, der havde kontaktmed hjemmepleje og almen praktiserende læge én måned efter indlæggelse.Figur 81. Andel indlagte patienter i 2011, der modtog hjemmepleje eller havde1kontakt med almen praktiserende læge én måned efter indlæggelse, 20117870737473
42352837
41
Blodforgiftning/ Luftvejsinfektioner/ Genoptræninginfektioner respirationsinsufficiensHjemmeplejeAlment praktiserende læge
Blærebetændelse
Væskemangel
Kilde: Landspatientregisteret.Note:1For hjemmepleje er en måned defineret som en kalendermåned.
Som det fremgår af figuren, er der kun beskedne forskelle på de fem patient-typer. Patienter indlagt med blodforgiftning/infektioner skiller sig lidt ud ved athave en lidt mindre hyppig kontakt med både hjemmepleje og almenpraktise-rende læge sammenlignet med de øvrige patienttyper.
109
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
4. Optimering af patient-forløb
Kapitlet giver dels forslag til, hvordan man kan arbejde medat optimere patientforløb på hospitalsafdelinger, dels for-slag til initiativer, der vil bidrage til at smidiggøre patientfor-løb på tværs af sektorer. Med hensyn til optimering af forløbpå hospitalerne vurderer hospitalsafdelingerne generelt, atværktøjerne har haft flere positive effekter, men der findeskun i begrænset omfang håndfast dokumentation herfor.Patientinventeringer og spildanalyser viser, at cirka 20 pro-cent af de indlagte patienter på de medicinske afdelingerikke behøver at være i en hospitalsseng. For at realisereoptimerede patientforløb forudsættes blandt andet en for-bedret koordinering mellem sektorer og mere optimale pro-cesser på tværs af afdelinger internt på hospitalerne.
4.1.
Indledning og sammenfatning
Analysens kortlægning af procesoptimering viser, at der arbejdes med for-skellige former for procesoptimering på mange medicinske afdelinger, og attypen af værktøj er uafhængig af det medicinske speciale. Forskellige værk-tøjer kan anvendes og bliver således anvendt i forhold til alle typer medicin-ske patienter.Det har kun i begrænset omfang været muligt at finde håndfast dokumentati-on for de konkrete resultater og effekter i form af eksempelvis øget patienttil-fredshed, øget medarbejdertilfredshed, faldende sygefravær, færre patient-klager, kortere indlæggelser, færre genindlæggelser og reducerede omkost-ninger, som de mange igangsatte procesoptimeringstiltag – herunder isærleantiltag – vurderes at indebære.Derimod er resultaterne af patientinventering og waste identification tool væ-sentlig mere klare. De hospitaler og afdelinger, der har gennemført enten enpatientinventering eller en spildanalyse, har således stort set allesammenafdækket, at cirka 20 procent af de patienter, der lå på afdelingerne den på-gældende dag, ikke havde behøvet at ligge i en hospitalsseng, men alterna-tivt kunne have været i et ambulant forløb, være indlagt på et patienthoteleller være i eget hjem eller på plejecenter. De steder, hvor der er anvendtspildanalyse, er det ligeledes indgået i resultatet, om der er tale om en tomseng, det vil sige en seng uden indlagt patient. Dette indikerer, at der er po-tentiale for optimering af kapaciteten på de medicinske afdelinger.
110
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Patientinventering og waste identification tool fører imidlertid ikke i sig selv tilen mere effektiv kapacitetsudnyttelse. For at realisere de gevinster, sompatientinventeringerne og spildanalyserne har vist, er der således behov forbåde at forbedre samarbejdet og koordineringen mellem sektorer, og at sikremere optimale processer og effektive overlap på tværs af afdelinger interntpå hospitalerne.Med hensyn til at sikre mere effektive processer på tværs af afdelinger er detkarakteristisk, at dette kun i begrænset omfang har været i fokus i forbindelsemed de mange procesoptimeringstiltag, der er blevet gennemført. Tiltagenehar således ofte haft et afdelingsspecifikt perspektiv og har kun i begrænsetomfang set på afhængigheder på tværs indenfor det enkelte hospital.Enkelte regioner har indenfor det seneste år sat fokus på at igangsætte stør-re tværgående procesoptimeringstiltag, der ikke er afgrænset til enkeltafde-linger. Det gælder for eksempel Region Sjælland, der med projektet Lean istor skala forsøger at fremme en bedre kapacitetsudnyttelse og mere effekti-ve processer på samtlige hospitaler via en økonomisk incitamentsmodel.Interviewene vedrørende det tværsektorielle samarbejde viser på tværs afkommuner, hospitaler og almen praksis, at der er stigende tilfredshed medsamarbejdet. Samlet set er vurderingen, at samarbejdet går i den rigtige ret-ning, men parterne kan opleve forskellige udfordringer i samarbejdet. Ogudfordringerne varierer i forhold til geografi.Aktørerne giver samtidig også udtryk for, at der fortsat er tale om et område,hvor der er mange muligheder for at forbedre samarbejdet. Det er på bag-grund af de gennemførte interview Deloittes vurdering, at der er tale om enudvikling, der i vid udstrækning er præget af lokale tiltag eller projekter, derofte er igangsat for nylig. Det sidste aspekt gør, at projekterne ofte ikke kandanne grundlag for en vurdering af, om det er et hensigtsmæssigt tiltag tileksempelvis at begrænse antal indlæggelser, forkorte liggetiderne eller redu-cere antallet af forebyggelige indlæggelser.
4.2.
Generelle erfaringer med proces-optimering
I det følgende gives et kortfattet overblik over erfaringer med anvendelse afprocesoptimeringsredskaber på de medicinske afdelinger. Afsnittet er baseretpå deskresearch, svarene fra spørgeskemaundersøgelsen, der er gennem-ført i forbindelse med denne analyse af de medicinske afdelinger, og inter-view med udvalgte medicinske afdelinger vedrørende deres erfaringer medprocesoptimering. Efterfølgende vil de mest anvendte redskaber, patientin-ventering/waste identification tool og lean, blive præsenteret.Spørgeskemaundersøgelsen, der er udsendt til samtlige medicinske senge-afdelinger i landet, har en samlet svarprocent på 62 og en høj svarprocent forstort set alle specialer, jf. figuren. Det er således Deloittes vurdering, at un-
111
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
dersøgelsen kan være med til at tegne et forholdsvis dækkende billede afmediciske afdelingers vurderinger og erfaringer.Figur 82. Svarprocent i undersøgelsen opdelt påspecialer (N = 181)92%82%60%58%50%79%
Figur 83. Vi arbejder systematisk og løbende medoptimering af arbejdsgange … (N = 166)5%7%
66%57%
69%64% 67%55%36%
17%
Helt enigDelvist enigHverken enig eller uenigDelvist uenigHelt uenigIkke relevant
62%
8%
18%45%
19%
Dermato-venerologi
Infektionsmedicin
Lungesygdomme
Gastroenterologi
Intern medicin
Endokrinologi
Reumatologi
Hæmatologi
Kardiologi
Neurologi
Nefrologi
Onkologi
Blandet
Geriatri
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Deskresearchen viste, at procesoptimeringstiltag er meget udbredt, og dettebillede blev bekræftet af svarene i spørgeskemaundersøgelsen, hvor godt 60procent af afdelingerne svarer, at de er helt eller delvis enige i, at de syste-matisk og løbende arbejder med optimering af arbejdsgange, behandling ogpleje ved brug af redskaber til procesoptimering. Blot 15 procent svarer, at deer delvis eller helt uenige i, at der arbejdes systematisk og løbende med op-timering af arbejdsgangene, jf. figuren.Den høje andel af de medicinske afdelinger, der arbejder med procesoptime-ring, dækker en bred variation af redskaber til optimering. Men to redskaber –lean og patientinventering – ser på baggrund af denne undersøgelse ud til atblive anvendt oftere end andre redskaber. Således svarer 46 procent af deafdelinger, der indgår i spørgeskemaundersøgelsen, at de har anvendt lean.Herefter følger patientinventering, der er anvendt på 36 procent af de medi-cinske afdelinger. Hertil kan der lægges waste identification tool, der er envariation over patientinventering, og som er anvendt på 8 procent af afdelin-16gerne, jf. figuren nedenfor.
16
Både patientinventering og waste identification tool er redskaber, man anvender til at identifi-cere spild på afdelingerne i behandlingen og plejen af patienterne.
112
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Samlet
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Figur 84. Anvendte optimeringstiltag på de medicinske afdelinger, procent (N = 166)LeanProductive WardWaste Identification ToolPatient-inventeringKlinisk logistikJust in timeStandardiseret tidsstyret patientforløbAndetKilde: Spørgeskemaundersøgelsen.Note: Flere afdelinger arbejder med to eller flere tiltag, hvorfor procenterne ikke summer til 100.
46%4%8%36%5%0
14%19%
Andre redskaber er anvendt betydelig færre gange. Deskresearchen bekræf-ter billedet af, at lean og patientinventering/waste identification tool er deoftest anvendte redskaber til procesoptimering på de medicinske afdelinger.Patientinventering og waste identification tool har vundet stort indpas i løbetaf de seneste par år, og i 2012 er de anvendt på alle hospitaler i RegionNordjylland og Region Sjælland. Derudover er de i varierende grad blevetanvendt på hospitaler og afdelinger i de andre regioner.Lean har derimod været udbredt gennem en længere årrække, og på ek-sempelvis Odense Universitetshospital er der gennemført et stort og genereltleanprojekt på cirka en tredjedel af hospitalet i perioden 2006-2010, og påSygehus Thy-Mors er der arbejdet indgående med lean siden efteråret 2007.Anvendelsen af lean i konkrete projekter og effekter heraf uddybes neden-17for.Spørgeskemaundersøgelsen viser, at nogle afdelinger har gjort brug af flereredskaber, og 13 afdelinger har for eksempel gjort brug af tre forskellige red-skaber. Blandt alle de medicinske afdelingstyper/specialer kan der på bag-grund af spørgeskemaundersøgelsen og deskresearchen ikke umiddelbartidentificeres en forskel i afdelingernes anvendelse af forskellige typer red-skaber. Dette er generelt blevet bekræftet ved interviewene, hvor langt ho-vedparten af de interviewede afdelinger havde prøvet flere forskellige tiltag iforbindelse med procesoptimering.Halvdelen af afdelingerne vurderer, at procesoptimeringsredskabet er blevettil en fast del af arbejdsgangene på afdelingen, mens 13 procent svarer, at deer delvis eller helt uenige i, at det er tilfældet.
17
Eksemplerne med patientinventering/spildanalyse og lean vil blive uddybet i det efterfølgende.
113
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 85. Det afprøvede redskab er blevet til en fastdel af arbejdsgangene på afdelingen (N = 166).Besvarelser for alle typer redskaber.
Figur 86. Oplever du, at patienterne får forlængetderes indlæggelsestid på grund af ikkefagligt begrun-det ventetid? (N = 167)7%4%
13%
18%
Helt enigDelvist enigHverken enig eller uenigDelvist uenigHelt uenig38%
5%
I høj gradI nogen gradI ringe gradSlet ikke46%Ved ikke
5%8%
31%
24%
Ikke relevant
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Spørgeskemaundersøgelsen viser, at der til trods for en stor udbredelse aflean og andre procesoptimeringsredskaber samt en vurdering af, at redska-berne er blevet en fast del af arbejdsgangene på afdelingen, fortsat eksiste-rer væsentlige udfordringer i patientforløbene. Således vurderer halvdelen afafdelingerne helt overordnet, at patienterne i nogen eller høj grad får forlæn-get deres indlæggelsestid på grund af ikkefagligt begrundet ventetid, jf. figur.Ser man nærmere på afdelingernes vurderinger af årsagerne til den ikkefag-ligt begrundede ventetid, viser det sig, at patienternes forløb indenfor denenkelte afdeling bliver vurderet til at fungere bedre, end når forløbene bliverafhængige af andre afdelinger.Som det fremgår af figuren nedenfor, er det kun 14 procent af afdelingerne,der vurderer, at der som følge af uklare retningslinjer/instrukser på afdelingeni høj eller nogen grad opstår en ikkefagligt begrundet ventetid, der forlængerpatienternes indlæggelse. Derimod er svarene langt fra så positive, når dethandler om ikkefagligt begrundet ventetid, der er opstået i forbindelse medpatientforløb, der går udenfor afdelingen. Således svarer 54 procent af afde-lingerne, at der opstår ikkefagligt begrundet ventetid i forbindelse med diag-nostiske undersøgelser, mens 44 procent af afdelingerne svarer, at der op-står en ikkefagligt begrundet ventetid i forbindelse med overflytning til andreafdelinger, jf. figur.Figur 87. Der opstår ikkefagligt begrundet ventetid som følge af/i forbindelsemed … (N = 167)…uklare retningslinjer/instrukser…overflytning tilandre afdelinger…diagnostiskeundersøgelser8%15%63%12%2%
Ved ikkeSlet ikkeI ringe gradI nogen gradI høj grad
6%5%
45%
39%
5%
6%5%
35%
45%
9%
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
114
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
En ventetidsaudit gennemført på de medicinske afdelinger på Aalborg Uni-versitetshospital i 2011 viste, at 44 ud af 305 patienter ventede i forbindelsemed diagnostiske undersøgelser eller overflytning til andre afdelinger. Sam-menholdt med resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen giver det en indi-kation af, at der er store gevinster at hente ved at se på det hele patientfor-løb, inklusive flytninger mellem afdelinger og diagnostiske undersøgelser. Dedele af patientforløbene, der er afgrænset til afdelingerne, synes derimod imindre grad at udgøre et væsentligt problem. Problemstillingen behandlesnærmere i afsnittet om lean.Opnåede effekterSvarene fra spørgeskemaundersøgelsen viser, at de medicinske afdelinger ialtovervejende grad vurderer, at de gennemførte procesoptimeringstiltag harhaft en række positive effekter. Generelt angiver mellem halvdelen og totredjedele af afdelingerne således, at de er helt eller delvis enige i, at tiltage-ne har haft positive effekter i forhold til behandling, pleje, direkte patientkon-takt, kortere indlæggelser mv.Den største effekt vurderes at være hentet på en øget patienttilfredshed, hvor69 procent af respondenterne har svaret, at de er helt eller delvis enige i, atredskabet til procesoptimering har været med til at øge patienternes tilfreds-hed. Samme billede tegnes i flere af interviewene, hvor det er anført, at øget18patienttilfredshed betragtes som et mål med optimeringsprojekterne.
18
Der er sjældent foretaget før-og-efter-målinger, men det vil dog være muligt for afdelingerneog de enkelte afsnit at få denne information fra den årlige landsdækkende undersøgelse afpatienttilfredshed, hvor tilfredsheden for de indlagte patienter hvert år ligger omkring 90 procent.
115
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 88. Arbejdet med optimering har været med til at … (N = 166)100%
20%
18%
25%
26%
22%
26%
19%
43%
39%
30%37%42%43%39%34%
18%20%7%4% 1% 8%12%10%
20%22%19%4% 2%2% 4%5% 2%2% 2% 2%2%13%10%10%9%9%
19%
Optimere processer, der harført til kortere indlæggelse
Øge patienternestilfredshed
Helt enigDelvist enig
Hverken enig eller uenigDelvist uenig
Helt uenigIkke relevant
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
De positive resultater viser sig som nævnt svære at dokumentere, som detligeledes vil kunne konstateres nedenfor i eksemplerne, hvor de enkelte red-skaber til procesoptimering beskrives mere indgående.I det følgende afsnit præsenteres først redskaberne patientinventering ogwaste identification tool. Derefter følger et afsnit med præsentation af lean.Præsentationen af redskaberne er suppleret med konkrete eksempler påanvendelse af redskaberne. I den sammenhæng vil der ligeledes blive præ-senteret resultater og effekter af tiltagene, hvis der har været adgang hertil.Afsnittene bygger på gennemgang af foreliggende rapporter og gennemførteinterview med de relevante afdelinger.Boks 3. Baggrund for patient-inventeringPatientinventering er anvendtsiden 1990’erne i Sverige,mens waste identification toolblev udarbejdet i 2009 af detamerikanske Institute ofHealth Improvement og testetpå hospitaler i England ogUSA, hvor det siden har fun-det anvendelse. Siden er dettilpasset en dansk sammen-hæng.
4.3.
Patientinventering ogwaste identification tool
Patientinventering og waste identification tool er to redskaber, der begge harsamme målsætning, nemlig at få kortlagt anvendelsen af sengene på et hos-pital eller en afdeling på et bestemt tidspunkt med henblik på at få afklaret,hvilket potentiale der er for at anvende sengene mere optimalt. Formålet medgennemgangen er at vurdere:Om indlagte patienter af medicinske grunde behøver at ligge i en hospi-talsseng eller med fordel kunne plejes på anden måde.
116
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Reducere afdelingernesomkostninger
Reducere ikke fagligtbegrundet ventetid…
Give personalet meretid til patientkontakt
Øge medarbejdernestilfredshed
Øge personaletskompetencer
Om der findes patienter, hvor behandlingsforløbet forlænges på grund afventetider enten internt på hospitalet/hospitalerne eller på tværs af sekto-rer.
Kortlægning af brugen af sengene skal bidrage til at forbedre ressourceud-nyttelsen og til at øge den faglige og patientoplevede kvalitet. Patientinvente-ring og waste identification tool (spildanalyse) er stort set opbygget på sam-me måde, jf. boks.Boks 4. Observationspunkter fra kontrolskemaerPatientinventeringSkema for plejeniveau og ventetid(ét per patient)Indlæggelsesårsag-aktions-diagnose-igangværende behandlingOvervågningsbehovPatientens egen formåenFokus på ventetid til eksempelvisundersøgelseUdviklingsskema (ét per afdeling)ØjebliksbilledeUdviklingsplaner i forhold til alterna-tive plejeformerUdviklingsplaner i forhold til ventetidKilde: www.patientsikkerhed.dk.
Waste identification tool(spildanalyse)Arbejdsskema (ét per sengeafsnit)Tom sengSeng anvendt uhensigtsmæssigtInfektion 48 timer efter indlæggelseFejl i medicineringProcedurekomplikationUnødvendig indlæggelseFlowforsinkelse i forløbKlinisk forsinkelse i behandling
En forskel i indholdet af de to redskaber er, at patientinventering er merespecifikt orienteret mod den konkrete patient. Det kræver, at der ved gen-nemgangen skal være flere oplysninger om den enkelte patient end vedspildanalysen, ligesom der også indgår vurderinger af årsagerne til eventuelventetid for patienterne. Med waste identification tool tages der stilling til, omder er tale om et potentielt spild i forbindelse med patienten og sengen. Manskal ikke med dette redskab bestemme årsagen hertil. Denne skelnen er ipraksis mindre skarp, hvilket fremgår af de gennemførte interview.Når værktøjerne skal tages i anvendelse, udvælges en dag, der så vidt muligtafspejler en normaldag, hvor gennemgangen af patienterne og afdelingernefinder sted. Personalet på de afdelinger, der skal gennemgås, forbereder sigpå gennemgangen ved blandt andet at gennemgå journalerne på de patien-ter, der aktuelt er indlagt, så de kan svare på konkrete spørgsmål vedrørendepatienten – dette aspekt er mere omfattende ved patientinventering end vedwaste identification tool.Gennemgangen af patienterne sker ved, at et team bestående af personerfra hospitalsledelsen og andre ressourcepersoner udenfor den afdeling, dergennemgås, mødes med afdelingsledelsen og relevante medarbejdere, derhar kendskab til de aktuelle patienter på afdelingen og deres forløb. Det tagertypisk 1-1½ time at gennemgå den enkelte afdeling, hvor der spørges ind tilde punkter, der er nævnt i boksen ovenfor.
117
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Der kan eventuelt gøres brug af eksterne eksperter, men vurderingen hosflere afdelinger er, at den organisatoriske ramme kan nedskaleres, når red-skabet anvendes for anden eller tredje gang.Afslutningsvis samles resultaterne i en rapport, der sendes i høring i de en-kelte afdelinger. Derefter besluttes det, hvilke tiltag der kan iværksættes påbaggrund af fundene.Der er på tværs af afdelingsledelser og hospitalsledelser enighed om, at deter en meget anvendelig metode. Det skyldes blandt andet, at det er et sim-pelt redskab, der er fagligt orienteret i sin konstruktion. Det er erfaringenblandt aktørerne, at de får et godt grundlag for at drøfte, hvordan udredning,behandling, pleje mv. kan tilrettelægges på en bedre måde. I interviewenegør hospitalsledelserne opmærksom på, at afdelinger i flere tilfælde selv harigangsat forandringer indenfor afdelingerne på baggrund af resultaterne.Større forandringsprojekter, der går på tværs af afdelingerne, skal forankres ihospitalsledelsen.Der er de seneste år gennemført en lang række patientinventeringer og spild-analyser, og der foreligger derfor også flere klare resultater, der angiver,hvilket potentiale der eksisterer for en bedre kapacitetsudnyttelse af sengenepå de medicinske afdelinger. Svarene fra spørgeskemaundersøgelsen viserendvidere, at patientinventering og spildanalyse har været anvendt i helelandet og indenfor næsten alle specialer.Figur 89. Medicinske afdelinger, der har anvendt patientinvente-ring/spildanalyse (N = 68) ud af det samlede antal afdelinger opdelt på specialer(N = 181)32NejJa2418161412108622208421146743101496635651110995013943322
14
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
I de følgende bokse præsenteres resultaterne fra tre af de hospitaler, der varblandt de første i Danmark til at anvende patientinventering eller spildanalysepå de medicinske afdelinger. I den sammenhæng ses der også på udviklin-gen i antallet af disponible senge fra før inventeringerne og spildanalyserne.Udviklingen i antallet af senge er ikke nødvendigvis en effekt af patientinven-teringerne, men kan for eksempel ligeledes skyldes ændringer i hospitalspla-nerne for den enkelte region.
118
Blandet med. og kir.
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Dermato-venerologi
Geriatri
Hepatologi
Hæmatologi
Infektionsmedicin
Intern medicin
Kardiologi
Endokrinologi
Med.gastroenterologi
Med.lungesygedomme
Nefrologi
Neurologi
Onkologi
Reumatologi
Boks 5. Resultater fra gennemgang af medicinske sengepladser på Regionshospitalet RandersEn patientinventering i 2010 på Regionshospitalet Randers blandt medicinske patienter viste, at 34 akutte senge og 130afdelingssenge var belagt med henholdsvis 18 patienter og 105 patienter. Det gav en belægningsprocent på 75. Og udaf de 123 senge, der var patienter i, viste inventeringen, at:13 patienter kunne være på patienthotel.17 patienter kunne være i kommunalt regi, på hospice eller i ambulant behandling/daghospital.I alt blev det vurderet, at 28 procent af de medicinske patienter ikke behøvede at ligge i en hospitalsseng. Det vurdere-des i den afsluttende afrapportering, at patientforløb indenfor alle medicinske specialer kunne omlægges, så der i høje-re grad blev gjort brug af patienthotel og ambulant behandling.Kilde: Rapporten ”Patientinventering vid Regionhospitalet Randers – Akutmedicinska och Medicinska vårdplatser”, 4. juni 2010.
Patientinventeringen på Regionshospitalet Randers blev gennemført i 2010.Som det fremgår af figuren, der viser udviklingen i antallet af disponible sen-ge fra 2007 til 2012, har der fra 2010 til 2011 med et fald på 8 procent værettale om en mindre reduktion end i det foregående år. Her var faldet på 21procent. Ligeledes var faldet fra 2011 til 2012 på 26 procent. I samme perio-de blev patienthotellet på hospitalet lukket.Faldet i antallet af disponible sengepladser på de medicinske afdelinger påRegionshospitalet Randers i perioden 2007-2012 har med 44 procent væretlangt kraftigere end faldet for hele Region Midtjylland, der har været på 24,3procent hen over perioden. Faldet i antallet af senge på hospitalet kan ikkekun tilskrives patientinventeringer, idet der i året inden inventeringen var etfald på 21 procent. Det er dog vurderingen hos de interviewede, at patientin-venteringen i 2010 har haft betydning for reduktionen fra 2011 til 2012.Figur 90. Udviklingen i disponible senge på medicin-ske afdelinger på Regionshospitalet Randers, 2007-2012Figur 91. Udviklingen i disponible senge på medicin-ske afdelinger på Horsens og Brædstrup hospitaler,2007-2012131-44%-21%168160156132121-26%
131119
-27%
1059596
90
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Kilder: Statens Serum Institut og Region Midtjylland.200720082009201020112012
Kilder: Statens Serum Institut og Region Midtjylland.
Regionshospitalet Horsens er et andet hospital i Region Midtjylland, der varblandt de første til at gennemføre en spildanalyse. I forhold til Regionshospi-talet Randers er der tale om en mindre reduktion i antallet af disponible sen-ge på de medicinske afdelinger, jf. figuren. Men faldet ligger over det gen-nemsnitlige fald for regionen.Det er generelt for de medicinske afdelinger, der er interviewet om patientin-ventering og spildanalyser, at redskaberne anvendes som ét af flere styrings-
119
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
redskaber til at optimere driften.Analysen viser ligeledes, at det ikke er givet, hvordan man skal agere påresultaterne af patientinventeringerne og spildanalyserne. For eksempel ud-trykker flere afdelingsledelser bekymring for, at det bliver betragtet som etisoleret besparelsesredskab, hvor kvalitet ikke har samme vægt som økono-mi. Enkelte hospitalsafdelinger udtrykker således bekymring for, om de ud-skriver patienterne for hurtigt, hvilket for gruppen af ældre medicinske patien-ter kan føre til ekstra behov for kommunale alternativer, der ikke altid er tilrådighed. Som en ledende afdelingssygeplejerske udtrykker det, så ”afhæn-ger gode patientforløb for de ældre patienter ofte af kommunale tilbud”.Vurderingen hos flere af de interviewede afdelingsledelser er, at kommuner-ne kunne varetage en større opgave i mange patientforløb. For eksempelkunne de i højere grad lægge drop til patienter, der eksempelvis skal haveIV-medicin. Dette berøres nærmere i afsnittet nedenfor om tværsektoriellepatientforløb.En anden mulighed er at omlægge indlæggelser til ambulante forløb. En storinventering af alle de medicinske patienter på Aalborg Universitetshospitalviste, at der var et potentiale for at omlægge patientforløbene fra indlæggelsetil eksempelvis ambulante forløb.Boks 6. Resultater fra gennemgang af medicinske sengepladser på AalborgUniversitetshospitalPå Aalborg Universitetshospital gennemgik man 312 medicinske senge i 2011, hvor de 305 var belagt. Det gav en be-lægningsprocent på knap 98.Formålet med patientinventeringen var at kortlægge:Om nogle indlagte patienter kunne have været på patienthotel.Om indlagte patienter af medicinske grunde behøvede at ligge i en hospitalsseng eller med fordel kunne plejes på enanden måde.Om behandlingsforløbet forlænges for nogle patienter på grund af ventetider.Ud af de 305 senge, der var patienter i, viste inventeringen, at 50 patienter, der var indlagt, kunne modtage udredningog behandling under mere åbne pleje- og omsorgsformer. De 50 patienter fordelte sig på følgende vis:30 patienter kunne være på patienthotel i forbindelse med behandling.8 patienter kunne være på patienthotel eller hjemme i forbindelse med behandling.12 patienter kunne være i et ambulant forløb og i den forbindelse være hjemme.Derudover konstateredes det, at 34 patienter med fordel kunne få deres behandling på et andet sted end hospitalet, fxhospice, aflastningsplads eller plejehjem, hvilket blev vurderet ud fra, at man de steder kunne tilbyde en behandling ogpleje, der bedre modsvarede patienternes aktuelle behov.Inventeringen viste således, at cirka 28 procent af de medicinske patienter på Aalborg Universitetshospital ikke behø-vede at være i en hospitalsseng.I 2011 gennemførte Aalborg Universitetshospital ligeledes en ventetidsaudit af de medicinske patienter. Her blev detidentificeret, at 69 ud af 305 patienter (knap 23 procent) fik deres behandlingsforløb forsinket på grund af ventetiderindenfor og udenfor hospitalet. Af de 69 patienter ventede:44 på grund af ventetider internt på hospitalet, både på og udenfor afdelingen (16 ventede på røntgen/CT-scanningeller svar, 7 ventede på MR eller svar, 32 ventede på tilsyn/overflytning til anden afdeling – tallene giver ikke sam-menlagt 44, fordi nogle patienter ventede på flere ting).25 på grund af forhold udenfor hospitalet.Kilde: Rapporten ”Pasientinventering, Aalborg Sygehus, Medisinske sengeplasser”, 5.-6. maj 2011.
120
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Efter patientinventeringen i maj 2011 har man på Aalborg Universitetshospitalarbejdet med en større vifte af tiltag. Således havde hospitalet i juni 2011udarbejdet en samlet handlingsplan for, hvordan det kunne indfri noget af detpotentiale for at reducere antallet af senge, som inventeringen havde vist.Følgende er eksempler på tiltag, der er relevante for medicinske patienter:Af 305 medicinske patienter blev det vurderet, at 30-38 patienter varegnede til at bo på patienthotel. I 2013 flytter patienthotellet fra Aalborgcentrum til hospitalsmatriklen og bliver baseret på et nyt koncept, der gi-ver mulighed for en højere anvendelsesgrad, end det er tilfældet for nu-værende. Det er målet, at ressourceforbruget skal minimeres, at patien-tens egne ressourcer skal mobiliseres, og at der skal være en øget fagligog patientoplevet kvalitet.Omlægning af flere patientforløb fra indlæggelse til ambulant behandlingfor at undgå unødige indlæggelser, opnå effektive arbejdsgange, minime-re ressourceforbruget og øge den faglige og patientoplevede kvalitet. Derer derfor nedsat en arbejdsgruppe, der ser på bedre udnyttelse af lokalertil ambulant behandling.Flere patienter er indlagt på grund af behov for intravenøst antibiotika.Kunne antibiotika tidligere i forløbet gives som tablet, kunne patientenmed fordel være hjemme. Spørgsmålet skal afklares i dialog med KliniskMikrobiologisk Afdeling, og hensigten er at undgå unødig lange indlæg-gelser.Stuegang brydes ofte op i små stykker, fordi lægen kaldes til andre op-gaver. Det skal afklares, om speciallægeorganiseringen kan optimeresmed henblik på at skabe mere strømlinede patientforløb med de gevin-ster, der kan følge heraf i form af hurtigere udredning og behandling ogdermed hurtigere udskrivning.Der er identificeret flaskehalse for en lang række diagnostiske undersø-gelser og i forbindelse med overflytning til andre afdelinger. På listen afløsningsforslag indgår blandt andet pakkeløsninger, tværspecialekonfe-rencer og et it-overblik, hvor afdelingerne kan se patientens akutte rønt-gentid. (Dette resultat stemmer overens med svarene i spørgeskemaun-dersøgelsen, hvor hospitalsafdelingerne vurderer, at det først og frem-mest er diagnostiske undersøgelser og dernæst overflytning til andre af-delinger, der er hovedårsagerne til, at der opstår ikkefagligt begrundetventetid i patientforløbene.)Samarbejdet med kommunerne skal forbedres. Inventeringsrapportenkonkluderer, at 34 patienter med fordel kunne modtage behandling på etandet niveau som for eksempel hospice, aflastningsplads eller plejehjem.Behandlingen på andet niveau forudsætter, at kompetencen passer tilpatientens aktuelle behov. Hvis dette tal skal nedbringes, forudsætter detnærmere aftale med kommunerne.
Vurderingen på hospitalet er, at resultaterne fra patientinventeringen skalindgå i en sundhedsfaglig dialog om tilrettelæggelse af behandlingsforløbene
121
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
for ad den vej at sikre sundhedsfaglig støtte til beslutningerne om eksempel-vis at omlægge stationær behandling til ambulant behandling.Brugen af patienthotellet kan tjene som eksempel. Patienthotellet bliver afledelsen betragtet som en katalysator for omlæggelse af behandlingsforløbe-ne, for eksempel fra indlæggelse til ambulant forløb. Ledelsen på hospitaletinddrager således brug af patienthotellet i en løbende faglig konsensusbase-ret dialog med behandlerne, og gennem faglig argumentation bliver manenige om, hvilke patienter der kan have gavn af at komme på patienthotel.Det viser sig i flere tilfælde, at patientgrupperne efter et stykke tid ikke længe-re indlægges på patienthotellet, men i stedet kan udskrives til eget hjem. Påden måde har patientinventeringen på Aalborg Universitetshospital ført tilfærre senge, jf. figuren, og vurderingen er, at det er sket med faglig opbak-ning.Reduktionen i antallet af dis-ponible senge på AalborgUniversitetshospital på 13-13%procent fra 2007 til 2012 har-6%-7%343ikke samme omfang som de341330323321298ovenfor viste eksempler frahospitalerne i Randers ogHorsens. Faldet ligger ensmule under det gennemsnit-lige fald for samtlige regioner,der er på 14,6 procent. Faldetpå Aalborg Universitetshospi-200720082009201020112012tal er væsentlig større endKilder: Statens Serum Institut og Region Nordjyllandfaldet i hele Region Nordjyl-land, der i perioden 2007-2012 er faldet med 4,5 procent. Året inden patientinventeringen er antallet afdisponible senge faldet med 6 procent, mens det året efter er faldet med 7procent. Dermed forklarer patientinventeringen ikke hele faldet på hospitalet,men den indgår ifølge interview med hospitalsledelsen som en del af denfortsatte reduktion.Figur 92. Udvikling i disponible senge påmedicinske afdelinger på AalborgUniversi-tetshospital, 2007-2012
Et sidste eksempel er fra Frederiksberg Hospital, der i 2011 gennemførte enspildanalyse på de medicinske sengeafsnit, hvilket førte til lukning af et sen-geafsnit.
122
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 7. Resultater fra gennemgang af medicinske sengepladser på Frederiksberg HospitalPå Frederiksberg Hospital har man i 2011 gennemgået 8 sengeafsnit med i alt 200 senge. Blandt resultaterne for demedicinske patienter kan følgende fremhæves:Cirka 15 procent af patienterne var færdigbehandlede.Cirka 8 procent af patienterne kunne være behandlet ambulant.Mange patienter fik IV-antibiotika i stedet for tablet, hvilket førte til ekstra indlæggelsesdag. (Det førte til audit af AMA-patienter, og på den baggrund blev det konkluderet, at 10-20 procent af de iværksatte IV-antibiotikabehandlingerkunne have været undladt.)Patienter venter på tilsyn både fra egen afdeling og andre afdelinger, på CT-scanning og fysioterapeutisk vurdering.Kilde: http://regioner.dk/Aktuelt/Arrangementer/Afholdte+arrangementer/Arrangementer+2011/~/media/Filer/Sundhed/Kvalitets-konference%202011/Jonatan%20Schloss%20og%20Tina%20Lynge_2011.ashx
Figur 93. Udviklingen i disponiblesenge på de medicinske afdelingerpå Frederiksberg Hospital, 2007-2011195172
-20%190169151
2007
2008
2009
2010
2011
Kilder: Statens Serum Institut og RegionHovedstaden.
I perioden 2009-2011 har der væretet fald på 20 procent i antallet afdisponible medicinske senge påFrederiksberg Hospital. I RegionHovedstaden var faldet i sammeperiode 8 procent. Gennemførelsenaf hospitalsplanen i regionen kandog også have haft indvirkning pådenne udvikling. Eksemplet er medtil at understrege, at fortolkningen afudviklingen i antallet af senge skalforetages med en vis varsomhed.
Det fremgår af alle interviewene, ogreduktionen i antal disponible senge synes at bekræfte, at der bliver reageretpå resultaterne fra patientinventeringer og brugen af waste identification tool.Det kan således dreje sig om reduktion i antallet af senge, optimering af pati-entforløbene på afdelingerne og nogle steder mellem afdelinger, ligesom derandre steder sker en inddragelse af kommunerne i forhold til opnåelse afbedre overgange mellem sektorerne. Mange hospitaler ser hver indsats somén blandt flere, der kan bidrage til at nedbringe antallet af unødvendige sen-gedage per indlæggelse. Der er samtidig bevidsthed om, at der er en udfor-dring forbundet med at arbejde med resultaterne på tværs af afdelinger påhospitalet og ved medinddragelse af kommunerne.Af andre enkelte eksempler på hospitalernes indsatser kan følgende nævnes:Ét sted har man flyttet stuegang fra eftermiddagen til om morgenen/for-middagen. På den måde kan patienter, der skal udskrives efter stuegang,blive udskrevet samme dag fremfor at få deres indlæggelse forlængetmed en dag.Et mere omfattende eksempel er arbejdet med at reducere liggetiden forde medicinske patienter ved blandt andet at arbejde med lean i kliniskbiokemisk afdeling. Hurtigere svar på forskellige prøver, der anvendes tildiagnosticering af patienterne, fører alt andet lige til hurtigere udrednings-og behandlingsforløb.
123
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Andre steder arbejder man med at omlægge indlæggelserne til ambulan-te forløb. Det kræver færre ressourcer på hospitalet, og i flere interviewanføres det, at risikoen for utilsigtede hændelser som for eksempel hos-pitalsinfektioner og tryksår bortfalder ved ambulant behandling.
Et fælles budskab på tværs af interviewene med regioner, hospitalsledelserog afdelingsledelser er, at samarbejdet med kommunerne omkring udskriv-ning i det store hele fungerer bedre end tidligere. Nogle steder er der tagetkontakt til kommunerne i forbindelse med gennemførelse af spildanalyser påhospitalsafdelingerne. Det skyldes, at hospitalerne efter spildanalyser blandtandet har reduceret i antallet af sengepladser og dermed potentielt skabt etøget pres på kommunerne.De resultater, som de enkelte afdelinger og hospitaler har fremvist, hvorafeksemplerne i ovenstående bokse ikke er fuldt dækkende, har været blandtbevæggrundene for, at både hele Region Nordjylland og hele Region Sjæl-land i 2012 har anvendt redskaberne på alle hospitalerne.Boksen nedenfor præsenterer resultaterne fra patientinventeringen på alle denordjyske hospitaler, mens resultaterne fra Region Sjælland præsenteresefterfølgende. Som tidligere vist er faldet i antal disponible senge fra 2007 til2011 i Region Nordjylland på 4,5 procent, hvilket er langt under det gennem-snitlige fald på 16 procent for de fire andre regioner i perioden. Samtidig visteAalborg Universitetshospital, at det er muligt at reducere antallet af sengemed 12 procent i løbet af 1-2 år. Disse aspekter udgjorde en del af grundla-get bag den regionale inventering i 2012.Boks 8. Patientinventering i Region NordjyllandI Region Nordjylland blev patientinventering sat på dagsordenen i forbindelse med budget 2012. Forretningsudvalget iRegion Nordjylland besluttede på dets møde 23. januar 2012 at iværksætte patientinventering efter et fælles koncept påSygehus Vendsyssel, Sygehus Thy-Mors, Sygehus Himmerland, Psykiatrien samt Aalborg Universitetshospitals orto-pædkirurgiske afdelinger udenfor matriklen i Aalborg i første halvår af 2012.Regionen besluttede, at det samlede hospitalsbudget for 2012 blev reduceret med 5 mio. kr. Aalborg Universitetshospi-tal gennemførte patientinventering på samtlige afdelinger på matriklen i Aalborg i 2011, og undersøgelsen af de reste-rende hospitaler i regionen fulgte skabelonen fra det arbejde.I forbindelse med inventeringen på alle hospitalerne besluttede regionen at anvende eksterne konsulenter i invente-ringsteamet. De eksterne konsulenter bestod af en læge og en sygeplejerske fra Karlstad, der begge har erfaring i gen-nemførelse af patientinventeringer i Sverige.Resultaterne af inventeringen i 2012 for de enkelte hospitaler præsenteres nedenfor.I sagsfremstillingen til forretningsudvalgsmødet 19. november 2012 anfører regionen, at den regionale patientinvente-ring ”i høj grad har været med til at sætte fokus på en række udviklingsmuligheder i forbindelse med at optimere ogkvalitetssikre patientforløbene”. Samlet set viste resultaterne fra inventeringsprocessen, at 27 procent af patienterne påde involverede hospitaler enten var placeret uhensigtsmæssigt eller havde oplevet unødig ventetid.På baggrund af de resultater godkendte forretningsudvalget blandt andet indstillinger om:Resultaterne af patientinventeringen indgår i forbindelse med drøftelser om hospitalernes handlingsplaner for 2013.Regionen udarbejder oplæg til drøftelse med de nordjyske kommuner med henblik på at sikre, at patienter ikke unø-digt optager en hospitalsseng.At oplægget til drøftelse med kommunerne afventer evalueringen af strukturreformen og samtidig indgår som en delaf drøftelserne af fjerde generation af sundhedsaftalerne.Kilder: Dagsorden fra forretningsudvalget i Region Nordjylland fra 23. januar og 19. november 2012(http://rn.dk/edocpublishing/edocmeetingindex.aspx?id=355), materiale fra regionen og interview.
124
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Region Nordjylland vurderer, at de største effekter kan opnås ved at flyttepatienterne fra indlæggelse til enten ambulant forløb/daghospital, diagnostiskcenter eller kommunalt regi. Derudover ses der også muligheder for optime-ring af de enkelte patientforløb ved at oprette enten patienthotelstuer på afde-lingerne eller mindre patienthoteller. Oprettelse af disse tilbud afhænger dogaf de enkelte hospitalers patienter og hospitalernes geografiske og byg-ningsmæssige forhold.Således er der i handlingsplanen for Sygehus Thy-Mors vedrørende de me-dicinske patienter lagt vægt på, at der ses på muligheder for etablering af etmedicinsk daghospital (ambulant behandling) og et fortsat og yderligere in-tensiveret tæt samarbejde med kommunerne i optageområdet i forhold tiludskrivning til plejecentre. Fremfor at etablere et patienthotel, hvilket ikkevurderes at kunne placeres indenfor hospitalets eksisterende fysiske rammer,er det således for Sygehus Thy-Mors valgt at prioritere samarbejdet medkommunerne om sårbehandling, IV-medicin og telemedicin med henblik påuddannelse og videndeling på tværs af sektorerne. Omlægningen af det me-dicinske område forventes at være tilendebragt i foråret 2013.Tabel 15. Resultaterne fra patientinventeringer på medicinske afdelinger i Region Nordjylland, 2012Aalborg Universi-tetshospital (2011)Indlagte patienterPatienter med andet behovLavere plejeniveau (fx ambulantforløb, patienthotel, kommune,almen praksis)Unødig venten på behandling,overflytning eller udskrivning30868 (22%)6869*SygehusHimmerland9639 (41%)354Sygehus Vend-syssel15931 (19%)238SygehusThy-Mors8312 (14%)66
Kilder: Patientinventeringsrapporter fra de fire hospitaler og ventetidsaudit fra Aalborg Universitetshospital.Note: Aalborg Universitetshospital gennemførte en ventetidsaudit i 2011. Der er ikke nødvendigvis sammenfald mellempatienter, der venter unødigt, og patienter, der kunne behandles på et lavere plejeniveau.
Erfaringerne fra Region Nordjylland med en fælles regional patientinventeringer blandt andet, at hospitalsledelserne begynder at diskutere mulige tiltag påtværs af hospitalsmatriklerne, og en sådan tværgående drøftelse vurderes iregionen at blive understøttet af, at det er lagt ud til de enkelte hospitaler,hvordan de vil reagere på resultaterne fra inventeringen. For eksempel skalhvert hospital i handlingsplanen for 2013 beskrive, hvordan det forholder sigtil resultaterne fra inventeringen.Region Sjælland har ligeledes gennemført en fælles regional øvelse. Regio-nens projekt Rette patient i rette seng er stærkt inspireret af erfaringerne medpatientinventering fra Aalborg Universitetshospital og erfaringerne med wasteidentification tool fra Frederiksberg Hospital. I det følgende præsenteres an-vendelsen af waste identification tool i regionen i sin helhed og dermed ved-rørende alle de somatiske senge, og efterfølgende præsenteres de enkeltehospitalers resultater på de medicinske afdelinger.
125
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 9. Waste identification tool anvendt i Region Sjælland på alle somatiske sengeRette patient i rette seng er ét projekt blandt flere, der er afsat penge til i budgettet for 2012 i puljen Værdi for borgeren.Puljen er i 2012 på 36 mio. kr., der er hentet ved at tilbageholde 0,5 procent af hospitalernes budgetter, som de efterføl-gende kan få tilbagebetalt ved at opnå på forhånd fastsatte mål. Afrapporteringen af projektet blev i efteråret 2012 sendttil styregruppen for Værdi for borgeren, den regionale direktion og hospitalsledelserne. Udover den overordnede regio-nale rapport for hele projektet er der udarbejdet en rapport for hvert af hospitalerne.Regionen er inspireret af erfaringer fra andre hospitaler og nævner herunder Aalborg Universitetshospital som en kildetil inspiration. Udførelsen af projektet er sket i et samarbejde mellem den regionale enhed for kvalitet og udvikling ogSygehus Nord og Sygehus Syd i regionen. Der er gennemført en kortlægning af alle somatiske afdelinger, hvilket harinkluderet en gennemgang af 1.860 senge på alle regionens seks hospitaler i perioden marts-juni 2012.Der blev identificeret 590 senge (32 procent) med et spild. 287 senge var tomme (15 procent), og i 178 senge lå patien-ter, der havde fået forlænget indlæggelsen (10 procent). Der var mange årsager til de tomme senge, for eksempel hvisgennemgangen af en afdeling skete lige efter en stuegang, hvor en patient var blevet udskrevet, og sengen endnu ikkevar optaget af en anden. Derudover var der 125 belagte senge (7 procent), hvor der blev identificeret et forbedringspo-tentiale.Samtidig med at der blev identificeret 287 tomme senge, var der 51 overbelagte senge (3 procent). På screeningdagenvar belægningsprocenten 87 mod normalt 91 i de første fire måneder af 2012.For de 1.573 belagte senge blev der identificeret et forbedringspotentiale i forbindelse med 125 senge (8 procent), ogdertil kan lægges de 178 senge (11 procent), hvor patienter havde fået forlænget deres indlæggelse. Det giver samletset et spild i belagte senge på 303 (19 procent).På tværs af hospitalerne blev der ligeledes identificeret forsinkelse i patientforløbene på grund af både kliniske forsin-kelser og flowet i forløbet i cirka 50 procent af de belagte senge. Af den grund har Region Sjælland igangsat projektLean i stor skala for alle regionens hospitaler, og det er føjet ind i hospitalernes driftsaftaler – dog udestår de endeligespecifikationer af de konkrete indsatser, mål m.m., jf. beslutning i forretningsudvalget 26. november 2012.Kilder: Rapporten ”Rette patient i rette seng – regionsniveau”, Region Sjælland 2013 og dagsorden for Udvalget for fremtidens sygehusei Region Sjælland:http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/Sider/Udvalget%20for%20fremtidens%20sygehuse/1385-Møde%20d.%206-11-2012/1876727.aspx
Resultaterne fra spildanalysen for de medicinske senge i Region Sjælland erpræsenteret i nedenstående tabel opdelt på de enkelte hospitaler. Det op-gjorte antal spildsenge på de medicinske afdelinger på hvert hospital ersammensat af komponenterne tomme senge og senge med forlængede ind-læggelser.En tom seng er defineret som en ”hændelse, hvor sengen ikke har væretbelagt, men indgår i afdelingens personalenormering”. Det er vigtigt at holdesig for øje, at der er tale om data, der er baseret på et øjebliksbillede, ogsåledes kan en seng være tom i skiftet mellem to patienters indlæggelse. Ispildanalysen ses der ikke på, hvor længe sengen står tom.Den anden komponent i spildsenge er senge med forlængede indlæggelser.Disse senge er defineret ved en ”hændelse, der medførte en forlænget ind-læggelse på minimum et døgn i forhold til den lægefaglige vurdering af pati-entforløbet”. Nærmere specificeres den forlængede indlæggelsestid ikke. Deter disse senge/patientforløb, der er i fokus i projekt Lean i stor skala, somregionen igangsatte i 2013, jf. nedenfor.
126
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 16. Resultater for de medicinske afdelinger på de seks hospitaler fra spildanalysen i Region Sjælland,2012Næstved(onkologi,neurologi, int.med., geriatri)17826 (15%)13 (7%)13Roskilde(neurologi, geriatri,hæmatologi, kardio-logi, int. med.,onkologi)21548 (22%)20 (9%)28
Slagelse(int. med.,geriatri)Senge i altSpildsenge*Tomme sengeForlængede indlæggelser12341 (33%)14 (11%)27
Nykøbing F(int. med.,geriatri)11527 (23%)11 (10%)16
Holbæk (med.)15329 (19%)26 (17%)3
Køge(med. afd.)11018 (16%)9 (8%)9
Kilder: Delrapporter for de enkelte hospitaler i Region Sjælland.Note: Spildsenge er kombinationen af tomme senge og senge med patienter, der har fået forlænget indlæggelsen.
I forbindelse med spildanalysen er det også vurderet, om der er et forbed-ringspotentiale knyttet til patientforløbene, hvilket er defineret som en ”hæn-delse, der er mindre end en forlænget indlæggelse, men hvor det er marke-ret, at der er mulighed for at forbedre det samlede patientforløb”. Efter Deloit-tes vurdering er det ligeledes vigtigt at have fokus på disse tilfælde, da enreduktion i dette antal vil have betydning for den mængde ressourcer, derknyttes til en seng, ligesom patientens oplevelse af kvalitet i behandling ogpleje sandsynligvis vil være påvirket af disse hændelser. Det kan for eksem-pel dreje sig om ventetid til diagnostiske undersøgelser eller stuegang.Tabel 17. Senge med forbedringspotentiale på medicinske afdelinger i Region Sjælland, 2012Næstved(onkologi,neurologi, int.med., geriatri)7Roskilde(neurologi, geriatri,hæmatologi, kardio-logi, int. med.,onkologi)17
Slagelse(int. med.,geriatri)Senge med forbedrings-potentiale (ikke forlængedeindlæggelser)41
Nykøbing F(int. med.,geriatri)7
Holbæk (med.)11
Køge(med. afd.)6
Kilder: Delrapporter for de enkelte hospitaler i Region Sjælland.
Som i Region Nordjylland har hospitalerne i Region Sjælland indskrevet ideres driftsaftaler for 2013, hvordan de vil reagere på resultaterne fra projek-tet. I driftsaftalen for 2013 mellem regionen og Næstved, Slagelse og Ring-sted hospitaler er der således blandt andet fokus på at omlægge nogle ind-læggelser til ambulante forløb og sikre en optimal udnyttelse af sengekapaci-teten.På baggrund af spildanalysen anfører Region Sjælland i rapporten ”Arbejds-rapport om Rette patient i rette seng” fra november 2012, at der på følgendeindsatsområder vurderes at være et forbedringspotentiale:Der er et yderligere potentiale for, at flere patienter kan behandles i am-bulante forløb.Der skal arbejdes med at nedbringe ventetiden på undersøgelser underet indlæggelsesforløb, da det ofte indebærer en forlængelse af hele ind-læggelsen. Ligeledes vurderer regionen, at samarbejdet mellem afdelin-ger kan styrkes, så der ikke opstår samme grad af ventetid i forbindelse
127
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
med overflytning af patienter.
19
Der vurderes at være et potentiale for at skabe en bedre balance mellemsengekapaciteten og belægningen på tværs af afdelinger på et hospital.Der opleves generelt at være problemer med at skabe effektive patient-forløb i weekenderne, hvilket kan føre til forlængede indlæggelser.Kommunesamarbejdet vurderes at være meget varieret. Nogle afdelingeroplever et tæt og konstruktivt samarbejde, mens andre oplever det mod-satte. Manglende samarbejde med kommunerne har risiko for at medfø-re, at især ældre patienter unødvendigt får forlænget deres indlæggelse.
Resultaterne fra Region Sjælland har endvidere vist, at sengekapaciteten påtværs af afdelinger kan udnyttes bedre, og at der er udfordringer i weekenderi forhold til opnåelse af effektive patientforløb. Derudover skal man væreopmærksom på, at regionen ved spildanalysen ikke har ønsket at sætte fo-kus på patienthotel som et alternativ til indlæggelse på en afdeling.Umiddelbart vurderer Deloitte, at der isoleret set ud fra antallet af sengedageper indlæggelse kunne være tale om, at der er et relativt stort potentiale iRegion Sjælland sammenlignet med de andre regioner. Det gennemsnitligeantal sengedage per indlæggelse i Region Sjælland er 5,6, mens gennem-snittet for de fire andre regioner er 4,3. I perioden 2007-2011 har RegionSjælland ligeledes oplevet en årlig vækst på 2,8 procent i antal sengedageper indlæggelse, mens de fire øvrige regioner har oplevet et årligt fald fra 3,3til 5,7 procent. Dette kunne indikere, at Region Sjælland har mulighed for atoptimere patientforløbene på hospitalerne.Opsamling på potentiale ved patientinventering og spildanalyserPatientinventering/spildanalyse er et attraktivt redskab for ledelserne, blandtandet fordi det er hurtigt og billigt at anvende og meget konkret viser, hvorder er et forbedringspotentiale. Casene og interviewene viser, at den storeindsats er knyttet til de tiltag, man efterfølgende iværksætter, idet ”man blivernødt til at reagere på at have udstillet sit beskidte vasketøj,” som en inter-viewperson udtrykker det.Samlet set viser patientinventeringer og spildanalyserne fra landets hospita-ler, at cirka 20 procent af sengene kunne være brugt til andre patienter. IRegion Sjælland var en del af sengene tomme, og de indgår i de 20 procent.I de tilfælde, hvor patienter kunne have været behandlet og plejet på et andetomsorgsniveau, er der tale om, enten at patienten kunne være i et andetforløb på hospitalet, fx i et ambulant forløb eller på patienthotel, eller at pati-enten kunne være udskrevet til enten en kommunal aflastnings-/akutplads, etplejehjem eller eget hjem, eventuelt med ekstra hjemmepleje.
19
Region Sjælland ligger på cirka samme niveau i spørgeskemaundersøgelsen, når der spørgestil, om der opleves ventetid i forbindelse med diagnostiske undersøgelser, men lidt højere end deandre regioner, når det drejer sig om ventetid i forbindelse med overflytning til andre afdelinger.
128
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Alternativerne er vurderet ud fra et øjebliksbillede af patienterne. Derfor erder i flere interview med afdelingsledelser blevet udvist en vis tilbageholden-hed med at anvende resultaterne fra undersøgelsen alt for direkte. Øjebliks-billedet indebærer ikke, at man kan udtale sig om hele forløbet. Således ervurderingen på basis af spørgeskemaundersøgelsen og interview, at indlæg-gelserne som sådan er nødvendige. Men på det tidspunkt, hvor inventerin-gen/spildanalysen blev gennemført, var det ikke længere nødvendigt med detomsorgsniveau, der følger med en hospitalsseng.Alternativerne til en indlæggelse afhænger meget af de muligheder, der ellerser til stede på hospitalerne i regionen, og de tilbud, kommunerne har. Aktø-rerne i analysen vurderer, at der er stor forskel i det potentiale, hver kommu-ne besidder med hensyn til at kunne tage imod flere patienter, der er tidligtudskrevet fra hospitalet og kræver et højt plejeniveau i forhold til det normalekommunale niveau. Dette billede bekræftes i interview med almen praksis ogkommunerne.Potentialerne for at omlægge indlæggelser til andre forløb afhænger af eksi-sterende tilbud og vil derfor på tværs af hospitaler og kommuner være for-skellige på kort og lang sigt, og man skal derfor i forhold til en økonomiskeffektivisering være opmærksom på, at resultaterne fra patientinventeringerog spildanalyser i sig selv kun åbner op for et bruttopotentiale. Det skal for-stås således, at der kun er kendskab til den ene side af ligningen, nemlighvor meget der kan reduceres i antallet af senge, mens den anden side, derkan opdeles på udgifter til henholdsvis hospital og kommune, ikke er opgjort.I det følgende vil det blive præsenteret, hvordan forskellige afdelinger oghospitaler har arbejdet med ikke blot at identificere potentialer for mere effek-tive patientforløb, men aktivt at forbedre patientforløb internt på afdelingerneog mellem afdelingerne på hospitalerne.
4.4.
Lean
Lean kan være et svar på flere af de problemstillinger, der er identificeret iforbindelse med patientinventeringer og spildanalyser, da lean kan være medtil at sikre værdi i alle processerne i forbindelse med den sundhedsfagligekerneydelse – udredning, behandling og pleje – ved at sætte fokus på bådepatienten, patientforløbet og personalets tidsanvendelse.Når man arbejder med lean i sundhedsvæsenet, arbejder man grundlæggen-de med evnen til fortløbende at kunne forbedre processerne for patienterne.Derfor er lean ikke blot en bestemt metode eller et færdigt koncept. Det hand-ler om at gøre det til en del af organisationens dagligliv konstant at have fo-kus på, hvilke dele af arbejdet der er spild, og løbende optimere processerneog arbejdsgangene, så dette spild elimineres.Som tidligere nævnt har lean været anvendt på 76 af de 181 afdelinger, derhar deltaget i spørgeskemaundersøgelsen. Figuren nedenfor viser, at leanhar været bragt i anvendelse indenfor alle de medicinske specialer/afdelings-typer, og indenfor specialerne kardiologi, medicinske lungesygdomme og
129
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
geriatri har over halvdelen af de deltagende afdelinger gjort brug af redska-bet.Figur 94. Afdelinger, der har anvendt lean ud af det samlede antal afdelingeropdelt på specialer (N = 181)32NejJa24122213121086221157721163171181992320911105432111
16147
129
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Motivationen til at påbegynde at arbejde med lean kan komme flere stederfra. I flere af interviewene er der peget på, at det ofte er initieret af afdelings-ledelserne, der har set det som vigtigt for den faglige udvikling af afdelingen.Andre steder er det pålagt af hospitalsledelsen, blandt andet fordi der er etønske om bedre samarbejde mellem de behandlende og de diagnostiskeafdelinger på tværs af hospitalet for at optimere patientforløbene.Figur 95. Det afprøvede redskab tiloptimering er blevet en fast del af ar-bejdsgangene på afdelingen (N = 76)Besvarelser for afdelinger, der hararbejdet med lean4%9%
18%
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Lean på afdelinger – eksemplerEt eksempel på anvendelse af lean på en enkelt afdeling kan hentes fra geri-atrisk afdeling på Roskilde Sygehus. Projektet blev igangsat for at øge bådemedarbejder- og patienttilfredsheden, da afdelingen oplevede en høj belæg-ningsprocent, der skabte et stort arbejdspres og øget korttidssygefraværsamt patienter, der ikke ønskede at blive indlagt på afdelingen.
130
Blandet med. og kir.
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Dermato-venerologi
Geriatri26%38%
Hepatologi
Hæmatologi
4%
Helt enigDelvist enigHverken enig eller uenigDelvist uenigHelt uenigIkke relevant
Infektionsmedicin
Intern medicin
Kardiologi
Samtidig viser interviewene, at det ersvært at fastholde leantankegangen ien travl hverdag – især når den defi-nerede projektperiode udløber. Ispørgeskemaundersøgelsen svarerkun 26 procent af de afdelinger, derhar arbejdet med lean, at de er heltenige i, at lean er blevet en fast delaf arbejdsgangene på afdelingen. 13procent svarer, at de er helt ellerdelvis uenige heri, jf. figuren.
Endokrinologi
Med.gastroenterologi
Med.lungesygedomme
Nefrologi
Neurologi
Onkologi
Reumatologi
Boks 10. Lean på geriatrisk afdeling på Roskilde SygehusGeriatrisk afdeling på Roskilde Sygehus modtager cirka 90 procent af deres patienter fra de akutte medicinske afsnit påRoskilde Sygehus og Køge Sygehus.Projektet med lean på geriatrisk afdeling på Roskilde Sygehus blev igangsat i 2011. På baggrund af en analyse vedhjælp af leanværktøjer fik afdelingen lov til at lukke 8 senge med henblik på at effektivisere patientforløbene, svarende til25 procent af sengekapaciteten. Der skete ikke ændringer i personalegruppen.Tiltaget har blandt andet ført til, at det er blevet muligt at indføre træning af patienterne på afdelingen på grund af bedreplads, ligesom de lukkede senge har givet plads til etablering af en dagligstue på afdelingen. Det har ført til, at afdelin-gens personale har fået mulighed for at yde hverdagsrehabilitering uden ekstra ressourcer til fysioterapi, og patienternekan derved aktiveres under indlæggelsen, hvilket indebærer, at de ikke mister muskelmasse i samme omfang som tidli-gere.Derudover er der i kraft af tiltaget sket en ændring af udskrivningspraksis, hvor flere patienter er blevet udskrevet tilambulant behandling, og hvor afdelingen holder tæt kontakt til patienten i op til et par uger efter udskrivningen. Denneændring betyder, at flere patienter kan udskrives tidligere, da de tilses af personale, der kender dem.Afdelingen oplever ikke længere, at patienter ikke ønsker indlæggelse på grund af fortravlet personale, og det vurderesat bidrage til, at det kortvarige sygefravær er faldet.Alt i alt har forandringerne ført til, at der kommer 10 procent flere patienter gennem afdelingen med 25 procent færresenge, og dermed at produktiviteten er øget i forhold til tidligere.Kilde: Interview med afdelingsledelse.
Geriatrisk afdeling har med sit leanarbejde vist, at det er muligt at nedbringeantallet af senge og øge antallet af indlæggelser. For at det skal kunne ladesig gøre, må antallet af sengedage per indlæggelse falde, hvilket blev anført iinterviewet. Afdelingen har således oplevet et fald fra 21 til 14 dage. Det erblandt andet sket ved at omlægge en del af indlæggelsesforløbet til ambulantbehandling. Afdelingens vurdering er, at projektet har ført til, at processerneinternt på afdelingen fungerer bedre end tidligere, og at kvaliteten af behand-lingen og plejen under indlæggelserne er steget.Figur 96. Udviklingen i antal sengedage på Roskilde Sygehus’ geriatriske afde-ling i forhold til udviklingen for geriatri i hele Region Sjælland, 2007-201230,0
Sengedage per indlæggelse
25,020,015,010,05,00,0
Rokilde geriatrisk afdeling
Geriatri Region Sjælland
Kilde: Landspatientregisteret.
Et andet konkret eksempel på lean er redskabet productive ward, der harværet anvendt i fuld udstrækning på gastroenheden på Hvidovre Hospitalover de seneste to år.
131
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 11. Gevinster vedproductive ward i UK
Productive wardEt metodisk udfoldet leankoncept er productive ward (produktiv afdeling), derer udviklet i England af National Heath Service og rettet direkte mod hospi-talsafdelinger. Det overordnede formål med konceptet er at styrke plejeteamtil at kunne identificere områder med forbedringspotentiale ved at give perso-nalet den information, de kompetencer og den tid, de behøver for at genvindekontrol over deres afdeling og den pleje, de giver. Productive ward har i sinoprindelige version fokus på plejepersonalets arbejdsgange. Udgangspunktetfor at igangsætte arbejdet med productive ward er oprindelig tænkt som etønske om organisatorisk forandring, opbygning af ledelsesmæssig kapaciteteller øget engagementet i patientplejen og patientbehandlingen.Forandringerne drives af det kliniske personale, der er de aktive aktører, derskal vurdere og revidere deres arbejdsgange på hospitalerne. Forud for im-plementeringen af productive ward modtager de træning i at bruge metoder-ne, og det handler grundlæggende om at reducere de aktiviteter, der ikkegenererer værdi i behandlingen og plejen af patienterne. Derfor arbejdes dermed at få omlagt administrativ tid til plejetid, så personalets tid i højere gradrettes mod patienterne og bidrager til et højere serviceniveau.Der tages udgangspunkt i personalets vurderinger og revisioner af egne ar-bejdsgange, men det er tæt koblet til ledelsesniveauet. De opsamlinger, derer lavet af pilotprojekter, viser, at det er vigtigt, at der er tydelig opbakning fradiverse ledelsesniveauer i organisationen. Det er denne gensidige top-down/bottom-up-tilgang, der på sigt skal bære en kulturændring igennem, hvorpersonalet får blik for overflødigt ressourceforbrug og løbende reviderer ar-bejdsgangene.National Heath Service angiver, at det tager 18 måneder at gennemgå pro-cessen. I England er productive ward igangsat på mange af landets hospita-ler og organiseret, så det udrulles til flere eller samtlige afdelinger. Indled-ningsvis er diverse serviceafdelinger involveret, så de fra begyndelsen kanvære med til at støtte op om de behandlende afdelingers initiativer og ønskerom ændringer. De hidtidige erfaringer fra England og Danmark, fx HvidovreHospital og Rigshospitalet, viser, at der har været meget tid at hente ved atrevidere diverse arbejdsgange på afdelinger på hospitaler.Hidtil er productive ward kun afprøvet gennem længere tid hos gastroenhe-den på Hvidovre Hospital, hvor erfaringerne er gode. Det er siden udbredt tilandre afdelinger på hospitalet, og det er igangsat på Rigshospitalets hoved-ortocenter. Derudover viser spørgeskemaundersøgelsen, at det er anvendtsom et redskab på seks andre afdelinger i landet.
Øget tid til direkte og bedrepleje
Kortere indlæggelsestidØget patienttilfredshedPersonalets kompetencerøges
Højere medarbejdertilfreds-hed
Fald i omkostninger
132
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 12. Productive ward på gastroenheden på Hvidovre HospitalHvidovre Hospitals gastroenhed igangsatte i marts 2010 et arbejde med productive ward, hvor formålet var at få meretid til patienterne. Gastroenheden på Hvidovre Hospital er både en kirurgisk og medicinsk afdeling, men productive wardblev alene afprøvet i den medicinske del. Lignende havde ikke tidligere været forsøgt i Danmark. Erfaringerne hermedskulle vise, om redskabet skulle udbredes til flere afdelinger på hospitalet.Productive ward er oprindelig rettet mod sygeplejegruppen, men det er blevet ændret og tilpasset forholdene på gastro-enheden, så det involverer alle personalegrupper i et tværfagligt samarbejde. Formålene var at frigøre tid til direktepatientkontakt, øge kvaliteten i behandling og pleje, udvikle en stærkere tværfaglig kultur, inddrage patienterne i udvik-ling af arbejdsgange og skabe en kulturændring ved en høj grad af medarbejderinvolvering.Implementeringen var styret af en projektleder, en styregruppe og ad-hoc-ressourcepersoner, og for hvert modul blevder udpeget medarbejdere til en arbejdsgruppe, der havde til opgave at analysere data, planlægge eventuelle ændrin-ger og følge op, hvis de nye tiltag skal justeres. I den henseende følger strukturen i implementeringen af productiveward elementerne i kvalitetscirklen: planlægge, udføre, analysere og handle/forandre.Gevinsterne skal således hentes, ved at medarbejderne skal blive bedre til at iagttage, reflektere over og forbedre deresegne arbejdsgange indenfor deres team, da idéerne til at løse udfordringerne på en bedre måde end tidligere oftekommer fra dem selv. Derudover var der fra starten fokus på at involvere patienterne.Der er gennemført projekter indenfor områderne patientforløb, fysiske rammer, måltider, vagtskifte og stuegang, ogerfaringerne fra de respektive områder viser følgende:Patientforløb: Opdaterede oplysninger om patientforløbene er tilgængelige for personalet indenfor tre sekunder på entavle. Tværfagligt personale bidrager til planlægning og koordinering af patientforløb. Reduceret søgning efter oplys-ninger. Personalet oplever færre afbrydelser.Fysiske rammer: 90 procent af afdelingens rum, skabe mv. er gennemgået og indrettet. Personalet får hurtigt overblikover indhold. Tidsforbruget på en specifik behandlingsprocedure er for eksempel reduceret med 44 procent.Måltider: Ventetiden, fra maden kommer til afdelingen, og til den leveres til patienterne, er reduceret med 85 procent.Vagtskifte: Det faglige indhold er prioriteret, og kvaliteten er øget. Det daglige tidsforbrug til morgenkonferencen ermindsket cirka 79 procent. Personaletilfredsheden er øget på grund af mindre uro. Nattevagten oplever tid til fagligsparring, mindre uro og større respekt for nattevagtens arbejde.Stuegang: Patienternes fortrolighed varetages i højere grad (der er indført stuegangsrum, så der kan foretages stue-gang med patienter i enerum). Den direkte patientstuegang er øget fra 6,1 minut til 7,6 minutter. Spildtid er reduceretmed 8,7 procent, og det tværfaglige samarbejde om udvikling af stuegang har øget respekten for faggruppernes op-gaver og betydning.Derudover vurderer afdelingen, at der som følge af projektet også har været flere ikkemålbare forbedringer. For ek-sempel er der blevet sat mere fokus på at identificere smitteveje, hvad angår clostridieinfektioner, og på øget patient-og medarbejdertilfredshed.Det er på baggrund af disse erfaringer besluttet, at productive ward skal udbredes efter en systematisk plan på Hvidov-re Hospital, og det indgår i den seneste udviklingsaftale mellem Region Hovedstaden og Hvidovre og Amager hospita-ler.
Nedenstående figur viser udviklingen i antal sengedage per indlæggelse iperioden 2007-2021 for Hvidovre Hospitals gastroenhed i forhold til udviklin-gen for samme type afdelinger i hele regionen. Som det fremgår af figuren,ligger afdelingens antal sengedage per indlæggelse gennem det meste afperioden under regionsniveauet med cirka samme afstand. Deloitte vurderer,at indsatsen ikke umiddelbart har ført til en bedre udvikling på Hvidovre Hos-pitals gastroenhed målt i forhold til de andre gastroenterologiske afdelinger iregionen ud fra sengedage per indlæggelse. Der kan eventuelt være foreta-get lignende tiltag på de andre gastroenterologiske afdelinger. I nedenståen-de figur er gastroenterologisk afdeling på Hvidovre Hospital taget ud af detregionale niveau.
133
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 97. Udviklingen i antal sengedage per indlæggelse på gastroenterologiskafdeling på Hvidovre Hospital, 2007-201212,010,0
Sengedage per indlæggelse
8,06,04,02,00,0-2,0
Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital
Gastroenterologi Region Hovedstaden
Kilde: Landspatientregisteret.Note: Gastroenterologi på Hvidovre Hospital er ikke inkluderet i gastroenterologi Region Hoved-staden.
Som nævnt i boksen ovenfor vurderer afdelingen, at productive ward for ek-sempel har gjort det nemmere for personalet at danne sig et overblik overpatientforløbene for derefter at kunne yde en relevant indsats. Det vurderesalt andet lige at føre til mere effektive forløb, og derfor kunne der forventes etfald i antal sengedage per indlæggelse. I interview med afdelingen blev derpeget på, at det måske ikke er relevant at se på ændringer i sengedage perindlæggelse, da patientsammensætningen har ændret sig. Afdelingen vurde-rer, at deres patienter er blevet mere komplicerede end tidligere, og at produ-ctive ward måske har gjort det nemmere at håndtere flere komplicerede pati-enter.Ser man på tværs af eksemplerne med lean på enkelte afdelinger, fremgårdet af interviewene, at der fortsat er et potentiale for at reducere antallet afsengedage per indlæggelse for de medicinske patienter. Det skyldes først ogfremmest, at deres forløb ofte går på tværs af flere afdelinger, hvilket inde-bærer afhængigheder mellem flere processer omkring patienterne, og der-med øges risikoen for, at der opstår flere barrierer i patientforløbet. Her bi-drager leanindsatser på den enkelte afdeling kun i begrænset omfang.Det synes at blive bekræftet i spørgeskemaundersøgelsen, hvor 50 procentaf respondenterne (83 afdelinger) svarer, at de i høj eller nogen grad oplever,at patienterne generelt får forlænget deres indlæggelsestid. 35 af disse afde-linger har arbejdet med lean, men oplever alligevel ventetid. En mulig forkla-ring herpå kan være, at leanprojekter ofte netop er afgrænset til en enkeltafdeling.Svaret på sådanne udfordringer er at brede lean ud til hele hospitalet, så heleden proces, som patienterne er igennem, og de processer, der foregår om-kring patienter, for eksempel med tilrettelæggelse af arbejdsgange for de
134
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
forskellige personalegrupper, frembringelse af hjælpemidler osv., bliver opti-meret.Nogle enkelte hospitaler har arbejdet med leanprojekter, hvor der er set påprocesser, der rækker udover den enkelte afdeling.Store leanprojekter – eksemplerEt eksempel kan hentes fra Odense Universitetshospital, hvor en tredjedel afhospitalet var omfattet af leanarbejde i perioden 2006-2010. Lean blev im-plementeret på 18 afdelinger, og hospitalet har opgjort, at det generelt førte tilkortere ventelister, højere produktivitet, bedre patientforløb og større medar-20bejdertilfredshed. Fra 2010 ændrede leanindsatsen på Odense Universi-tetshospital og Svendborg Sygehus karakter, idet leanprincipper og leanme-toder fra 2010 er blevet introduceret i kortere, fokuserede forløb på de afde-linger, der har efterspurgt lean.Figuren nedenfor viser, hvordan udviklingen i antallet af sengedage har væ-ret på Odense Universitetshospital fra januar 2007 til september 2012 holdtop mod udviklingen for hele Region Syddanmark. Ultimo 2007 begynder hos-pitalet at bevæge sig under niveauet for hele regionen, og fra ultimo 2008 ogfrem til 2011 ligger hospitalet under regionsniveauet med cirka samme for-skel, mens det i 2012 kommer på niveau med regionen.Figur 98. Udviklingen i antal sengedage per indlæggelse for Odense Universi-tetshospital og Region Syddanmark, 2007-2012.6.0Sengedage per indlæggelse5.04.03.02.01.00.0
Odense Universitetshospital
Region Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Note: Odense Universitetshospital indgår ikke i tallet for Region Syddanmark.
Ligesom det blev påpeget i forbindelse med udviklingen i disponible senge,patientinventeringer og spildanalyser, skal der udvises forsigtighed, når manfortolker udviklingerne. Men der kan i tilfældet med Odense Universitetshos-20
http://www.ouh.dk/wm231659
135
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
pitals satsning på lean ses et sammenfald i tidspunktet for, hvornår antallet afsengedage per indlæggelse bevæger sig ned under regionsniveauet for Re-gion Syddanmark.Et andet eksempel, der er kommet frem både i deskresearchen og i inter-viewene, er arbejdet med at reducere svartiden for prøvesvar, der bliver ana-lyseret på hospitalernes klinisk biokemisk afdelinger. Som vist ovenfor kunnedet med patientinventering og spildanalyse dokumenteres, at cirka 25 pro-cent af patienterne oplevede ventetid i forbindelse med deres forløb, og spør-geskemaundersøgelsen pegede på, at en stor del af ventetiden ofte opstod,når patienterne ventede på diagnostiske undersøgelser.På eksempelvis Bispebjerg og Frederiksberg hospitaler har resultaterne fraspildanalyserne om ikkefagligt begrundet ventetid i forbindelse med svar påeksempelvis blodprøver ført til, at der er igangsat et større arbejde med leanpå klinisk biokemisk afdeling. Her trækker man på erfaringerne fra GentofteHospital, hvor klinisk biokemisk afdeling med en fokuseret leanindsats gen-nem flere år er lykkedes med at reducere ventetiden på blandt andet blod-prøvesvar. Svartiden på blodprøver er gået, fra at 50 procent af svarene i2008 lå færdige indenfor en time, til at det i 2011 er 90 procent. Resultaternevurderes af hospitalsledelsen på Frederiksberg Hospital at ligge på sammeniveau. Den kortere svartid på analyse af prøver bidrager i høj grad til kortereindlæggelsesforløb for de medicinske patienter og vurderes af afdelingsledel-ser og hospitalsledelser at være et oplagt sted at tage fat, når liggetiden skalreduceres yderligere. Ligeledes har hurtigere svar på prøver vist sig at givemere effektive ambulante forløb. Fælles for de anførte eksempler er, at hos-pitalsledelserne aktivt deltager i arbejdet med at implementere resultaterne.Blandt andet på baggrund af resultaterne fra spildanalysen har Region Sjæl-land i 2012 besluttet at implementere indsatsen Lean i stor skala på alle hos-pitalsafdelinger i regionen. Med lean ønsker regionen at foretage en gen-nemgribende omlægning af hospitalernes indsatser, og det skal ske i tætsamarbejde mellem regionen, ledelser, mellemledere og personalet. Medredskabet har Region Sjælland en potentiel mulighed for at kunne håndtereen væsentlig større andel af de barrierer, der er i forbindelse med patientfor-løb, der går på tværs af afdelinger – alene i kraft af indsatsens omfattendeudbredelse.
136
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 13. Lean i stor skala i Region Sjælland – eksempler fra driftsaftalerRegion Sjælland har for 2013 indgået fire driftsaftaler: 1) Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, 2) Roskilde ogKøge sygehuse, 3) Holbæk Sygehus og 4) Nykøbing F. Sygehus. Lean i stor skala er det ene af tre særlige indsatsom-råder for Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse. Lean i stor skala optræder ikke i de andre hospitalers driftsaftaler.Lean i stor skala indebærer, at der indføres lean på alle afdelingerne med henblik på at øge hospitalets produktivitet tilindeks 105 per 1. juli 2013. Som led heri skal hver afdeling formulere mål og handlinger til forøgelse af produktivitetenmed op til 20 procent, og fra 1. januar 2013 gennemføres tavlemøder på alle afsnit med henblik på samlet målopfyldelse1. juli 2013.Processen skal inddrage hospitalsledelser, afdelingsledelser og medarbejdere og føre til en gennemgribende omlæg-ning af hospitalets styringssystemer på grundlag af leantankegangen. Projektet gennemføres i tæt samarbejde medRegion Sjællands afdeling for kvalitet og udvikling. Der vil blive fulgt op på projektet 31. august 2013.I driftsaftalerne for Roskilde, Køge, Holbæk og Nykøbing F. sygehuse nævnes, at Lean i stor skala indarbejdes medprocesmål i 2013, og indsatsen er anført som et af otte punkter, som hospitalerne i 2013 ”forpligter sig til at sikre”. Detvil være styregruppen for projektet Værdi for borgeren, der specificerer de konkrete indsatser og mål for blandt andetLean i stor skala.Kilde: Driftsaftalerne for 2013 for hospitalerne i Region Sjællandhttp://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/Sider/Regionsr%C3%A5det/1540-M%C3%B8de%20d.%2013-12-2012/1921416.aspx.
Lean i stor skala er tilføjet som et indsatsområde for alle hospitalerne i for-bindelse med vedtagelsen af budgettet for 2013 i Region Sjælland. I februar2013 er projektet i gang på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, ogman er i gang med at formulere indsatser og målepunkter for de øvrige hos-pitaler. Med Lean i stor skala involverer regionen sig i tilrettelæggelsen afarbejdsgange og dermed organiseringen på de enkelte hospitaler, jf. styre-gruppens specifikation af konkrete indsatser og mål.Med indsatsen kan regionen sætte fokus på procestiden udtrykt ved antalsengedage per indlæggelse, der ligger over de fire andre regioner. I perioden2007-2011 har der været en årlig vækst i Region Sjælland i antal sengedageper indlæggelse på 2,8 procent, mens der i de andre regioner i samme perio-de har været et årligt fald, der varierer fra 3,3 til 5,7 procent. Det kan endvide-re ses i sammenhæng med antal indlæggelser per seng per år, hvor ensammenligning mellem regionerne viser en stor variation, jf. tabel.Tabel 18. Antal indlæggelser per seng opdelt på regioner, 2011HovedstadenIndlæggelserDisponible sengeIndlæggelser per seng183.9952.18384Sjælland68.92090876Syddanmark106.7441.19389Midtjylland122.4071.25598Nordjylland57.45973778Total539.5256.27686
Kilder: Landspatientregisteret og Statens Serum Institut.
I Region Hovedstaden har man en anderledes strategi for arbejdet med lean.Her er lean i højere grad baseret på lokale tiltag, hvor enkelte projekter for-søges udbredt regionalt, hvis regionen vurderer, at der er et potentiale i pro-jektet for hele regionen. Arbejdet med lean i Region Hovedstaden skal (som iRegion Sjælland) bidrage til at skabe øget værdi for borgere og patientergennem bedre kvalitet, højere produktivitet, kortere gennemløbstider og stør-re medarbejdertilfredshed.I forbindelse med satsningen på lean har Region Hovedstaden i 2010 etable-ret en regional leanenhed. Opgaverne for enheden er dels at koordinere og
137
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
konkretisere beslutningsoplæg vedrørende regionale indsatsområder medeffekt på tværs af virksomhederne, dels at beskrive, planlægge og drive ar-bejdet med de regionalt prioriterede leanindsatsområder i samarbejde medrelevante virksomheder og koncernstabe. En styrende tanke bag udviklingenaf kvalitet i behandling og pleje i regionen, som leanstrategien skal bidrage til,er datadrevet ledelse. Det indebærer for eksempel, at procesoptimeringstiltagtager udgangspunkt i de kliniske data for de konkrete kliniske processer.Der er i efteråret 2012 udarbejdet en leanstrategi for hvert hospital i regionen,der understøtter de regionale mål. En del af den regionale strategi består i, atledere og medarbejdere trænes af den regionale leanenhed. Regionen foku-serer på, at der i 2014-2016 er en stærk kultur med operationel målstyring,der er forankret på alle organisatoriske niveauer, og hvor leanprocesser,roller og ansvar indgår i design af nye funktioner og patientforløb.For at opnå denne målsætning har leanenheden en væsentlig opgave med atsamle resultaterne af de afsluttede projekter og videndele dem på tværs afregionen. I 2012 har det regionalt prioriterede område været udvikling og testaf fremgangmåde og bedste praksis-løsninger for anvendelse af lean påambulatorier. Dette indsatsområde er gennemført af den regionale leanenhedi samarbejde med hospitalerne, og der har især været fokus på at reducereventetiden fra henvisning til første behandling gennem en forenkling og opti-mering af arbejdsgangene. I alt har regionen præsenteret 25 leanprojekterfordelt på forskellige hospitalsafdelinger, der skulle afsluttes i løbet af 2012.Metoderne for procesoptimeringstiltagene forandrer sig ikke umiddelbart, nårman går fra optimering på en enkelt afdeling og op på hospitalsniveau ellerpå tværs af hospitaler. Det væsentlige element, der skifter alt efter projektetsstørrelse/omfang, er ledelsesforankringen, der går fra at være lokalt forankrettil at blive centralt eventuelt regionalt forankret.Den ledelsesmæssige forankring har igennem analysen af anvendelsen afprocesoptimeringsredskaberne vist sig at have betydning for accepten af deresultater, som redskaberne kan give. Inden dette aspekt præsenteres, vilder blive samlet op på lean som procesoptimeringsredskab.Opsamling på potentialer ved leanDer er arbejdet med lean rigtig mange steder i det danske hospitalsvæsen.Deskresearchen og interviewene giver et billede af, at der frem til nu primærter arbejdet med lean afgrænset til enkeltafdelinger. Vurderingen er dog, atlean i stigende grad anvendes til optimering af processer, der går på tværs afafdelinger. Enkelte steder er der arbejdet med optimering af diagnostiskeafdelinger, hvilket umiddelbart har haft en stor positiv tværgående effekt påpatientforløbene.Det generelle billede er dog, at det er svært at dokumentere konkrete resulta-ter i forhold til eksempelvis antal indlæggelser, antal sengedage per indlæg-gelse mv. En undtagelse er Odense Universitetshospital, hvor der i perioden2006-2010 blev arbejdet med lean på store dele af hospitalet, og det blev
138
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
anvendt som en måde at ændre arbejdsmåderne på. Det vurderes at havebidraget til færre sengedage per indlæggelse. På baggrund af den gennem-førte analyse kan Deloitte dog ikke sige noget om, hvor stærk sammenhæn-gen er.Andre steder som på eksempelvis Hvidovre og Roskilde hospitaler synes derikke at være en ændring i antallet af sengedage per indlæggelse. Afdelinger-ne vurderer dog i begge tilfælde, at deres respektive arbejde med lean harført til, at de har været i stand til at håndtere, at patienterne er blevet tungere.Med eksempelvis Lean i stor skala i Region Sjælland og leanenheden i Regi-on Hovedstaden går arbejdet med procesoptimering i retning af større ind-satser, der i højere grad vil dække patientforløbene fra start til slut i forbindel-se med indlæggelse og ambulante forløb på hospitalet. Hertil kommer flereeksempler på lean i støttefunktionerne i forbindelse med indlæggelse, foreksempel optimering af driften i hospitalers centralkøkkener eller optimeringaf sengeflowet på et hospital.Med procesoptimeringsredskaber som lean har hospitalsledelserne fået red-skaber til at indgå i en bedre dialog med afdelinger om patientbehandling, omhvilke patienter der har brug for hospitalsbehandling, og om hvilke patienterder kunne have et andet forløb, ligesom det betragtes som en mulighed for atindgå et tættere samarbejde med kommunerne om bedre patientforløb.Det er således også tydeligt på tværs af de interviewede afdelingsledelser oghospitalsledelser, at det er afgørende, at ledelsen er involveret, engageret ogvillig til at handle på resultaterne. Flere steder vurderes det, at topledelsensopbakning er væsentlig for gennemførelsen af større projekter og anvendel-sen af resultaterne på hospitalerne.Deloitte vurderer, at der fortsat er et stort potentiale for at tilrettelægge mereeffektive patientforløb. Det vurderes især at gælde de medicinske patientersforløb, der i vid udstrækning er afhængige af gode processer mellem eksem-pelvis akutmodtagelser, stamafdelingerne og de diagnostiske afdelinger.Derudover viser analysen, at der udestår en stor opgave med at nedbringeden ikkefagligt begrundede ventetid, der opstår i mange patientforløb i for-bindelse med overflytning mellem afdelinger og diagnostiske prøver.Som det bliver tydeligt nedenfor, vil der stadig udestå en stor udfordring forde gode patientforløb, hvis forløbene anskues i hele deres udstrækning fratiden op til indlæggelsen til tiden efter en udskrivning. Dette samlede forløbtages op nedenfor i afsnittet om det tværsektorielle samarbejde, men indenvil de forskellige styringsperspektiver på procesoptimering blive skitseret.
4.5.
Det tværsektorielle samarbejde
Som en del af analysen af de medicinske afdelinger og vurderingen af, omdet er den rette patient, der ligger i den rette seng på det rette tidspunkt, ind-går eksempler fra samarbejdet mellem det regionale sundhedsvæsen, kom-
139
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
munerne og almen praksis med henblik på at identificere barrierer for samar-bejdet samt bedste praksis.Igennem de seneste år har der blandt andet med Sundhedsstyrelsens speci-aleplanlægning fundet en stigende specialisering sted i sundhedsvæsenet. Isamme periode er hospitalerne blevet færre og større, hvilket er en udvikling,der fortsætter i de kommende år. Når man dertil lægger en faldende liggetidper indlæggelse, står det samlede sundhedsvæsen overfor en stor udfordringrettet mod borgere, der som for eksempel kronikere og ældre medicinskepatienter har brug for en sammenhængende indsats for at holde deres syg-domme stabile. Det kræver en koordineret indsats af, hvem der varetagerhvilke opgaver.Antagelsen er, at en øget sundhedsindsats i primærsektoren, eventuelt kom-bineret med en indsats fra sekundærsektoren i form af ambulante forløb ellerudgående team vil føre til færre indlæggelser. Sådanne koordinerede indsat-ser på tværs af sektorer kunne være med til at nedbringe barriererne for vel-lykkede patientforløb over sektorgrænser.Boks 14. Eksempler på barrierer for gode tværsektorielle forløb identificeret ved interviewFor få kompetencer blandt nogle kommuners hjemmesygeplejersker.For hurtige udskrivninger.Manglende afstemning af medicinlister.For stort fokus på en enkelt diagnose i hospitalsvæsenet fremfor den hele patient.Epikriserne tilgår ikke almen praksis indenfor aftalt tid.Usikkerhed i forhold til afgrænsning af almen praksis’ rolle i samarbejdet.Manglende kendskab til hinandens konkrete kompetencer på tværs af sektorer.Manglende organisering af samarbejdet.Ingen kultur for samarbejde mellem hospitaler, kommuner og almen praksis.Kilde: Baseret på interview fra analysen.21
I dette afsnit ses der nærmere på medicinske patienter over 65 år, der mod-tager hjælp fra kommunen. De indlægges ofte ikke på grund af én sygdom,men fordi deres samlede sygdomsbillede vurderes at kræve indlæggelse, ogofte indlægges de akut.Afsnittet bygger på interview med relevante ledere i seks udvalgte kommu-ner, og de eksempler, der præsenteres, er hentet fra de kommuner og hospi-taler, der har deltaget i analysen. I forbindelse med gennemførelsen af analy-sen er det nævnt, at der i mange kommuner, i regioner og på mange hospita-ler arbejdes med lignende initiativer for at forbedre samarbejdet mellem aktø-rerne. Ligeledes er der på nationalt niveau igangsat indsatser, der er relevan-te for gruppen af medicinske patienter, for eksempel vedrørende kronisk sygepatienter. Indenfor rammerne af denne analyse har det ikke været muligt at
21
I denne analyse er der ikke set på alternative organiseringer, herunder for eksempel betydnin-gen af det nuværende DRG-systems indretning, løn- og ansættelsesforhold og politiske forholdsbetydning for samarbejdet.
140
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
afdække den store mængde tiltag. Baggrunden for valget af kommuner erblandt andet, at de i 2011 ligger højt eller lavt med hensyn til antallet af sen-gedage per 1.000 indbyggere over 65 år, og at de har haft en positiv ellernegativ udvikling i perioden 2007-2011. Kommunerne er derudover parvisvalgt ud fra, at de i store træk vurderes at anvende samme primære hospital iforbindelse med behandlingen af ældre medicinske patienter. Dette har lige-ledes været bestemmende for valget af de hospitaler og de almenpraktise-rende læger (praksiskoordinatorer), der er interviewet. Interviewene på hospi-talerne har omfattet ledende personale på tre akutmodtagelser samt medi-22cinske afdelinger fra hospitaler i alle regioner.Patientinventeringerne og spildanalyserne viser, at en del af patienterne ind-lagt på medicinske afdelinger kunne være på et andet omsorgsniveau. En delaf patientforløbene blev vurderet til at kunne omlægges til ambulant behand-ling, og derudover kunne nogle patienter udskrives til videre behandling ogpleje i kommunerne, hvis de rette kompetencer var til stede i kommunerne.Patientinventeringer og spildanalyser viser således også, at optimering afpatientforløbene på hospitalerne kan afhænge både af bedre forløb på deenkelte hospitaler og af et styrket samarbejde med primærsektoren – bådekommuner og almen praksis. Dette billede bekræftes i interviewene, og herkommer det ligeledes frem, at kommunerne kan gøre en stor indsats, derførst og fremmest kan rettes mod, at borgerne kan forblive selvhjulpne i egethjem.De forskellige tilbud i primærsektoren må forventelig have indflydelse på an-tallet af sengedage, borgerne i hver kommuner har. Og som vist i register-analysen er der en betydelig spredning mellem kommunerne i antallet afsengedage per 1.000 indbyggere i 2011, jf. figur 17 i kapitel 2.Kortet illustrerer, at der er stor variation mellem kommunerne på tværs aflandet med hensyn til antal sengedage per 1.000 indbyggere i 2011. Der kanvære flere forklaringer på, at antallet af sengedage varierer mellem kommu-ner. Variationen kan blandt andet være begrundet i de sundhedsfaglige ind-satser, der finder sted i primærsektoren, ligesom samarbejdet mellem aktø-rerne kan have en ikke uvæsentlig betydning.Organiseringen af samarbejdet på tværs af aktørerPå det helt overordnede niveau spiller sundhedsaftalerne en central rolle fordet tværsektorielle samarbejde mellem hospitaler og kommuner. Analysenviser, at der er overvejende enighed om, at formålet med sundhedsaftalerne,der er at skabe rammerne for sammenhængende patientforløb af høj kvalitet,vurderes at være opfyldt. Det vurderes, at sundhedsaftalerne har øget ha-stigheden på samarbejdet og hævet niveauet hurtigere, end man ellers ville
22
Derudover skal det bemærkes, at der også i forbindelse med interviewene med hospitalerneog regionerne vedrørende erfaringer med procesoptimering har indgået temaer, der vedrørte dettværsektorielle samarbejde. Derfor er alle regioner repræsenteret ved en eller flere afdelingsle-delser.
141
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
kunne forvente. Men det understreges, at det er som rammesættende foran-staltning og ikke mere.Derfor er der også bred enighed om, at sundhedsaftalerne ikke i sig selv kanløfte det daglige samarbejde, der fører til, at tingene flyttes og kommer til atlykkes. Det kræver ifølge aktørerne et helt andet lokalt setup mellem det loka-le hospital, sommetider den enkelte hospitalsafdeling, de relevante parter idriften i kommunen og almen praksis.Den Danske Kvalitetsmodel indeholder standarder for indlæggelser og ud-skrivninger, der har til formål at sikre indlagte patienter mere sammenhæn-gende forløb på tværs af sektorer. I enkelte interview bemærkes det, at ak-krediteringen på hospitalerne har skubbet på, i forhold til at hospitalerne harinsisteret på at udarbejde fælles procedurer for det tværsektorielle patientfor-løb. Men det generelle billede ud fra de gennemførte interview er, at model-len ikke har haft en reel betydning for det tværsektorielle samarbejde.Alle de interviewede aktører i analysen vurderer, at kommunerne har mulig-hed for at holde et større antal patienter ude af hospitalerne, hvis de arbejde-de mere fokuseret på det. I alle interview med kommunerne giver de udtrykfor, at ”der ikke er noget, de ikke gerne vil klare på sundhedsområdet”, og at”udgangspunktet må være, at alle borgere har det bedst i eget hjem”, ogderfor så vidt muligt ikke skal indlægges. Alle parter, der er indgået i analy-sen, understøtter umiddelbart de synspunkter og slår samtidig fast, at ensådan forandring kræver en fælles indsats, hvor alle trækker i samme retningpå samme tidspunkt.Udover at det i interviewene vurderes at kræve flere kompetencer i den kom-munale hjemmepleje og hjemmesygepleje, hvilket uddybes nedenfor, vurde-res det i høj grad at forudsætte stærke aftaler mellem kommuner, almenprak-tiserende læger og hospitalsafdelinger vedrørende de tilbud, der er til stededels i den enkelte kommune, dels på hospitalet.På tværs af interviewene er der bred enighed om, at hvis indsatsen skal lyk-kes, er det vigtigt at have indsigt i hinandens kompetencer. Indsigten styrkesgennem en tæt kontakt mellem aktørerne. Flere steder vurderes det, at det erhelt afgørende for at forbedre samarbejdet, at medarbejderne på hospitalerog i kommunerne kan sætte ansigt på hinanden og er vant til at kommunikeresammen. Ofte nævnes udskrivningskoordinatorerne som et godt eksempelpå, at det kan lade sig gøre at løfte samarbejdet.Randers-klyngen er et eksempel på organiseringen af samarbejdet. Klyngenbestår af Randers Kommune, Syddjurs Kommune, Norddjurs Kommune,Favrskov Kommune og Regionshospitalet Randers. Sammen med Videncen-ter for Velfærdsledelse har klyngen igangsat et fælles projekt kaldet Sund-hedsstrategisk ledelse af det nære sundhedsvæsen, der skal understøttesammenhængende patientforløb på tværs af sektorer.
Boks 15. Initiativerne i den nationa-le handlingsplan for den ældremedicinske patientInitiativ 1: Styrkelse af rationel far-makoterapi i regionerne (lægemid-delenhed).Initiativ 2: Supplerende elektroniskbeslutningsstøtte til det fælles medi-cinkort.Initiativ 3: Opfølgende hjemmebe-søg efter udskrivning.Initiativ 4: Lægers overblik overlokale subakutte/akutte kommunaletilbud.Initiativ 5: Styrkelse af samarbejdemellem regioner, kommuner ogalmen praksis vedrørende subakut-te/akutte tilbud.Initiativ 6: Idékatalog om subakut-te/akutte tilbud.Initiativ 7: Værktøjer i kommuner ogalmen praksis til identifikation afnedsat funktionsniveau, underernæ-ring og sygdomstegn.Initiativ 8: Forebyggelse af tryksår.Initiativ 9: Fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunk-tioner til særlig svækkede ældremedicinske patienter.Initiativ 10: Afklaring af individuelleforløbsplaner.Initiativ 11: Analyse af de medicin-ske afdelinger.
142
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 16. Sundhedsstrategisk ledelse af det nære sundhedsvæsenRanders-klyngen etablerede projektet i efteråret 2011, og det løber frem til udgangen af 2013. Baggrunden for projekteter, at regionshospitalet i stigende grad varetager endnu mere specialiserede opgaver, hvilket blandt andet fører til etstigende pres på den primære sundhedssektor. Således vil de almenpraktiserende læger skulle håndtere flere akutteindsatser, og kommunerne vil især være udfordret af sundheds- og omsorgsindsatsen i forhold til borgere i den er-hvervsaktive alder udenfor arbejdsmarkedet, borgere med kronisk sygdom og de ældre borgere.Med projektet sættes der blandt andet fokus på netværksledelse som værktøj, der skal anvendes i de relationer, deropbygges mellem regioner, kommuner, de enkelte hospitaler, almenpraktiserende læger mv. Målet er at etablere model-ler for strategisk ledelse af det nære sundhedsvæsen, hvorved der sættes fokus på samarbejde, koordinering og opga-veflytning mellem aktørerne.Den overordnede projektledelse er forankret i Favrskov Kommune, og projektet har en styregruppe med ledelsesrepræ-sentanter fra de fire involverede kommuner, hospitalet samt almen praksis-koordinatoren for Regionshospitalet Ran-ders.Kilde:www.sundhedsledere.dk.
Der er foretaget interview med Regionshospitalet Randers, Randers Kom-mune, Norddjurs Kommune og almen praksis-koordinatoren for Regionshos-pitalet Randers. I alle interviewene påpeges det, at projektet har været sær-deles gavnligt for det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde både organi-satorisk og videnmæssigt. For eksempel fremhæves styrkerne ved ”den fæl-les skolebænk”, hvor ledere fra Randers-klyngen mødes og drøfter redskaberog metoder til udvikling af samarbejdet. Det har blandt andet ført til, at aktø-rerne på ledelsesniveau er kommet til at kende hinanden bedre, herunder harde fået kendskab til hinandens styrker og svagheder som henholdsvis kom-mune og hospital. Et forbedret kendskab til hinanden styret af en formel or-ganisering af samarbejdet som for eksempel fire faste møder om året frem-hæves af de interviewede som en af de helt store gevinster ved samarbejdet.En af de udfordringer, som projektet står overfor ifølge enkelte af de inter-viewede, er at sikre, at tankerne udviklet i projektet blandt lederne forplantersig til medarbejderne på hospitalet og i kommunerne samt hele vejen ud tilalle de almenpraktiserende læger. Derfor efterspørges der flere skolebænkeog flere laboratorier, hvor nøglemedarbejdere kan dele viden og erfaringer,hvilket vurderes at være væsentligt for at understøtte det tværsektoriellesamarbejde.Deloitte vurderer, at samarbejdet i Randers-klyngen er et eksempel på, at deter muligt at udvikle det tværsektorielle samarbejde indenfor de eksisterendeorganisatoriske rammer. Indtrykket efter interviewene er også, at det er væ-sentligt at få medarbejderne med i næste skridt, hvis det skal lykkes at etab-lere en ny kultur omkring samarbejdet.At det tværsektorielle samarbejde i vid udstrækning bæres af samarbejdskul-turen mellem aktørerne bekræftes i interview i andre geografier. Et godt ek-sempel er Region Syddanmark, hvor alle kommuner og hospitaler arbejderud fra Sam:Bo-aftalen.
143
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 17. Sam:Bo-samarbejdsaftalen i Region SyddanmarkSamarbejdsaftalen trådte i kraft i 2009 og bygger på tidligere amtslige samarbejdsaftaler. Målet med Sam:Bo-aftalen,der er en samarbejdsaftale om sammenhængende tværsektorielle patientforløb og forankret i sundhedsaftalen, er, atden skal styrke samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne og hospitalerne om den enkelte borger/patient ogdennes forløb gennem systemet.Samarbejdsaftalen gælder alle almindelig forekommende typer af somatiske patientforløb på tværs af sektorer. Og fordisse patientforløb beskriver aftalen krav til samarbejde, kommunikation, patientinformation og kvalitetsmonitoreringisær med fokus på forløbets overgange mellem sektorer.Samarbejdsaftalen beskriver meget konkret, hvad patienterne skal informeres om i de forskellige faser af forløbet, oghvilke aktører der har ansvar for at følge op på hvilke aspekter af forløbet. Derudover er det aftalt, at overholdelse afkravene skal monitoreres.Et eksempel på konkrete procedurer ved indlæggelse af patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem:Hospitalet modtager og registrerer patienten.Hospitalets patientadministrative system/EPJ afsender automatisk indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientenshjemkommune, når patienten registreres som værende indlagt på hospitalet.Advis sendes til kommunens sags- og advissystem eller den elektroniske omsorgsjournal.Indlæggelsen registreres i det kommunale system.Er patienten kendt i det kommunale omsorgssystem, medfører hospitalets advis et automatisk indlæggelsessvar frahjemmeplejens omsorgsjournal i patientens hjemkommune til hospitalets patientadministrative system/EPJ.Indlæggelsessvar oplyser patientens kontaktperson (sted) i kommunen med telefonnummer og træffetid.Kilde:www.regionsyddanmark.dk.
Sam:Bo-aftalen anføres som et rigtig godt værktøj i alle interviewene medkommuner, hospitaler og almen praksis i regionen. Som det fremgår af figu-ren nedenfor er der i 2011 fortsat store forskelle mellem kommunerne i regio-nen målt i antal sengedage per 1.000 indbyggere over 65 år med udvalgtediagnoser. Vejle Kommune ligger i hele perioden 2007-2011 langt undergennemsnittet for Region Syddanmark. I 2011 er der i forhold til regionen taleom cirka 150 færre sengedage og i forhold til Fredericia Kommune cirka 200.Figur 99. Antal sengedage per 1.000 indbyggere (65+ år) for udvalgte medicin-ske patienter, 2007-2011800Antal sengedage per 1.000 indbyggere70060050040030020010002007Randers2008Norddjurs200920102011Hele landet
Region Midtjylland
Kilde: Landspatientregisteret.
144
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Når alle kommuner og hospitaler anvender Sam:Bo som redskab, må VejleKommunes lave niveau bero på, at kommunen samarbejder på en særligmåde, hvilket for eksempel kan skyldes en bestemt tilgang til arbejdet omSam:Bo-aftalen eller bestemte indsatser i Vejle.Interviewene med Vejle Kommune og Vejle Sygehus peger i retning af, atkommunen ligger lavt på grund af en bestemt kultur i samarbejdet. Det frem-hæves, at der over tid har været et solidt og meget tilfredsstillende organisa-torisk setup, nu understøttet af Sam:Bo-aftalen, hvor kommune og hospitalofte mødes om patienterne. For eksempel peger kommunen på, at det er enstor fordel, at drift og myndighed i hjemmeplejen hører under samme ledelse,hvilket fjerner nogle af de potentielle interne kommunale barrierer. Siden2000 har kommunen endvidere hele tiden arbejdet på at undgå interne siloer,og dens erfaring er, at for mange ledelser med hvert deres fokus fører tilmindre effektive forløb for borgerne.Kommunen og hospitalet understreger, at de med Sam:Bo-aftalen som fællesafsæt søger løsninger i samarbejdet fremfor at fokusere på svaghederne vedhinanden, og aktørerne vurderer, at det blandt andet har kunnet lade sig gøreat udvikle denne kultur, på grund af at der har været en stabil ledergruppeover tid.I forlængelse heraf vurderer begge parter, at samarbejdet med almen praksispå den ene side altid har fungeret godt, og på den anden side er vurderingen,at samarbejdet kan styrkes. Det kan blandt andet ske gennem bedre brug af23§ 2-aftaler.Samarbejde omkring indlæggelse og udskrivningEt helt centralt og ofte kritisk tidspunkt for et patientforløb på tværs af sekto-rer er indlæggelse og udskrivning. På baggrund af den gennemførte spørge-skemaundersøgelse kan det konstateres, at de medicinske afdelinger påtværs af hele landet vurderer, at der er udfordringer i samarbejdet med kom-muner og almen praksis omkring indlæggelse og udskrivning af ældre medi-cinske patienter.Når det handler om indlæggelserne viser svarene i spørgeskemaundersøgel-sen, at hospitalsafdelingerne i højere grad savner at modtage tilstrækkeligeoplysninger fra kommunerne end fra almen praksis. Det gælder for bådeplanlagte og akutte indlæggelser. Her svarer 55 procent af afdelingerne, atde ikke modtager tilstrækkelige oplysninger fra kommunerne, mens 38 pro-cent af afdelingerne vurderer, at dette er tilfældet i forhold til almen praksis.Spørgeskemaundersøgelsen bekræfter, at samarbejdet mellem hospitalsaf-delinger og kommuner omkring indlæggelse fungerer bedst i Region Syd-danmark. Svarene fra Region Syddanmark understøtter billedet af, at
23
§ 2-aftalerne er særaftaler gældende indenfor en region eller specifikke områder af regionen,der udarbejdes i fællesskab mellem PLO’s praksisudvalg og regionerne.
145
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Sam:Bo-samarbejdet omkring indlæggelse fører til, at regionens hospitalsaf-delinger er noget mere tilfredse med kommunernes indsats ved akut indlæg-gelse af borgere end de andre regioners hospitalsafdelinger.Det bekræftes i interviewene på tværs af aktører, at det generelt er en storudfordring at sikre, at den rigtige information videresendes fra den ene aktørtil den anden ved indlæggelser og især for de akutte patienter. Det kan foreksempel dreje sig om at få viderebragt borgerens medicinliste. Her er håbetblandt parterne, at det fælles medicinkort vil blive en stor gevinst.Nogle patienter bliver afvist på grund af mangelfulde henvisninger. I spørge-skemaundersøgelsen angiver knap en femtedel af de medicinske afdelinger,at de har afvist patienter fra almen praksis, speciallæge eller lægevagt pågrund af mangelfulde henvisninger, jf. figur. Der er dog ikke tale om, at afde-lingerne vurderer, at de afviser patienter i meget stort omfang, idet flertalletangiver, at det er under 5 procent.Figur 100. Har I på din afdeling afvist patienter henvist fra almen praksis, speci-allæge eller lægevagt på grund af mangelfuld henvisning? (N = 179)Hvor stor en andel af patienterne vurderer du, at denne gruppe udgør? (N = 34)0-1 procent2-5 procent26%29%6-10 procent11-20 procentNej81%9%6%29%Ja19%Ved ikke
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Akutte indlæggelser foretaget af vagtlægerne er et af de steder, hvor derifølge parterne i analysen i enkelte tilfælde kan opstå mangelfulde henvisnin-ger. Ifølge flere interview skyldes det, at de står for de fleste akutte indlæg-gelser. Vagtlægerne har som regel ikke kendskab til patienten, og nogle gan-ge kender de ikke organiseringen af sundhedsvæsenet i området. Det kandreje sig om manglende kendskab til, hvilket telefonnummer der skal anven-des til hospitalerne i forbindelse med indlæggelse af borgere med bestemtediagnoser, eller manglende kendskab til kommunale aflastningspladser, dereventuelt kunne fungere som alternativ til indlæggelse. Det er vurderingenhos aktørerne, at både vagtlægerne og kommunerne kunne være bedre til atgøre en indsats for at afhjælpe problemerne på dette område.Analysen viser ligeledes, at der er en forventning om, at de nye fælles akut-modtagelser, der går i retning af én indgang til hospitalet, og det fælles medi-cinkort, som alle aktører har (får) adgang til, vil kunne afhjælpe nogle af ud-fordringerne.
146
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Svarene fra undersøgelsen viser, at cirka 10 procent vurderer, at en stor delaf patienterne slet ikke skulle have været på hospitalet. Ser man på svarfor-delingen for spørgsmålet opdelt på specialer/afdelingstyper, er det samledebillede, at flertallet vurderer, at de sjældent modtager patienter, der ikke skul-le have været på hospitalet. Undtagelsen er afdelingstypen intern medicin,hvor 29 procent svarer, at de er delvis enige i, at en stor del af patienterne påafdelingen slet ikke skulle have været indlagt. De geriatriske og hæmatologi-ske afdelinger vurderer, at alle deres patienter er relevante, jf. figur.Figur 101. En stor del af patienterne på min afdeling skulle slet ikke have væretpå hospitalet (overflødige indlæggelser) (N = 181)0%0%33%0%0%20%29%6%9%10%0%6%7%0%21%25%30%25%9%9%14%
6%
Delvist enigHverken enig eller uenigDelvist uenigHelt uenigIkke relevant
0%42%67%80%29%
53%
64%60%63%
68%
0%
0%
0%
6%
0%
0%
7%
0%
Geriatri
Hæmatologi
Kardiologi
Medicinskgastroenterologi
Nefrologi
Intern medicin
Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.
Interviewene med hospitalsafdelingerne, almenpraktiserende læger og noglekommuner bidrager til billedet af, at der er få overflødige indlæggelser på demedicinske afdelinger.Figur 102. Der udveksles altid tilstrækkeligeoplysninger mellem kommunen og hospitalet iforbindelse med udskrivning af en patient(N = 168)
Når det kommer til udskriv-ning af patienter fra hospi-talet, vurderer hospitalsaf-delingerne, at samarbejdet4%Helt enig4%Delvist enigmellem aktørerne fungerer1%21%8%Hverken enig eller uenigvæsentlig bedre end vedDelvist uenigHelt uenigindlæggelse. Således angi-Ikke relevantver 83 procent af afdelin-gerne, at de er helt ellerdelvis enige i, at der altidudveksles tilstrækkelige62%oplysninger mellem kom-Kilde: Spørgeskemaundersøgelsen.munen og hospitalet i for-bindelse med udskrivningaf en patient. Kun 5 procent er helt eller delvis uenige, jf. figur.Hospitalsafdelingerne vurderer altså deres egne indsatser i forbindelse medoverlevering af information ved udskrivning noget bedre end kommunernesog almenpraktiserende lægers indsatser i forbindelse med indlæggelse. Det
147
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Medicinskelungesygdomme
Neurologi
kan skyldes både, at hospitalsafdelingerne er mindre selvkritiske, når detkommer til at vurdere egne indsatser, og at det ved indlæggelse på det medi-cinske område, hvor cirka 80 procent af indlæggelserne er akutte, er væsent-lig sværere at få videregivet den rette information på det rette tidspunkt.Flere steder arbejder afdelinger og kommuner sammen om den gode ud-skrivning, hvor der hurtigst muligt og gerne senest på andendagen af indlæg-gelsen tages stilling til, hvornår man regner med, at patienten skal udskrives.Det betyder, at kommunen kan være klar med eventuelle hjælpemidler ogaflastningsplads, hvis det vurderes nødvendigt. Andre af de besøgte kommu-ner anfører samtidig, at det kan være svært at være klar til på alle tidspunkteraf døgnet at modtage patienter efter en indlæggelse, herunder sikre, at denødvendige hjælpemidler er klargjort. Nogle kommuner vurderer de korteindlæggelsestider som en stor udfordring for et smidigt samarbejde. Enkeltekommuner efterspørger bedre information fra hospitalerne i forbindelse medindlæggelse og udskrivning. I en af de interviewede kommuner mødes 10-12hjemmesygeplejersker kl. 7.30 og gennemgår indlæggelser og udskrivninger,og der vil være opfølgning fra hjemmesygeplejen ved mangler ved udskriv-ning.Som ved indlæggelse er afstemning af medicinlister ofte et tilbagevendendeproblem ved udskrivning. Enkelte kommuner oplever, at de bruger 2-3 timerper borger for at få styr på medicinlisten efter en udskrivning. Alle parter erenige om, hvem der har ansvaret for den medicin, der bliver givet på bestem-te tidspunkter i patientens/borgerens forløb over sektorgrænserne: Hospitals-lægen på hospitalet og almen praksis, når borgeren er i eget hjem. Men af-stemningen af medicinlisterne bliver af alle parter betragtet som en udfor-dring. Ifølge hospitaler, kommuner og almen praksis er en af udfordringerne,at det kan være ganske svært at have kendskab til alle de præparater, somældre multisyge tager. På den baggrund vurderer flere, at det kunne væreformålstjenligt med enten en farmakolog eller en farmaceut, der sammenmed eksempelvis almenpraktiserende læge kunne gennemgå medicinlisternefor udvalgte ældre medicinske patienter.Det fremgår samtidig også af denne analyse, at alle aktørerne generelt ople-ver, at der over tid er opbygget gode procedurer for udskrivning, der overhol-des af parterne. Et eksempel er kommunalt ansatte udskrivningskoordinato-rer, der deltager i udskrivningen af ældre medicinske patienter fra hospitaler-ne. Alle de interviewede kommuner har udskrivningskoordinatorer eller harbesluttet, at de skal indføres. Udskrivningskoordinatorernes arbejdsgangevarierer på tværs af kommuner og i relation til de enkelte hospitalsafdelinger,men samlet set vurderer aktørerne, at koordinatorerne er et godt eksempelpå, at daglig kontakt mellem medarbejderne på hospitalernes afdelinger ogkommunens medarbejdere giver meget bedre udskrivningsforløb for de ældremedicinske patienter.Den daglige kontakt er væsentlig, hvis udskrivningskoordinatorerne for alvorskal kunne understøtte samarbejdet omkring patienterne hen over sektor-grænser. Det fremgår tydeligt af interviewene med Ringsted og Fredericia
148
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
kommuner, at hvis en kommune ikke har et bestemt hospital, de ældre medi-cinske borgere altid bliver indlagt på, så er det svært for udskrivningskoordi-natorerne at gøre en forskel.Erfaringerne fra eksempelvis Vejle Kommune er anderledes. Her svarerkommunen, at den er gearet til at handle hurtigt i forbindelse med hjemtag-ning på alle tider af døgnet, hvilket også indbefatter det at have hjælpemidlerklar. Her vurderes det, at det tætte samarbejde mellem hospital og kommune,som forløbskoordinatorerne står for, kan tages til indtægt for vellykkede ud-skrivninger. Disse er med til at nedbringe antallet af sengedage per indlæg-gelse, fordi patienterne ikke får forlænget deres indlæggelse, når kommunener klar til at modtage dem. Og samtidig vurderer repræsentanterne fra VejleKommune og Vejle Sygehus, at vellykkede udskrivningsforløb har en positivindvirkning på omfanget af genindlæggelser.Flertallet af kommunerne vurderer, at de modtager relevant materiale i for-bindelse med udskrivning af ældre medicinske patienter, der er kendt ihjemmeplejen. Blandt de almenpraktiserende læger er vurderingen knap såpositiv. De er som regel ikke med i organiseringen omkring udskrivning afældre medicinske patienter. De oplever derfor ofte, hvilket flere kommunerbekræfter, at de ikke modtager epikrisen fra hospitalet efter højst tre dage,som det er aftalt. Både almenpraktiserende læger og kommuner er enige om,at det er med til at besværliggøre en veltilrettelagt proces i primærsektoren iforbindelse med modtagelsen af ældre medicinske patienter, der som nævntkommer hurtigere hjem fra hospitalet og derfor også kræver en større indsatsi primærsektoren.Region Nordjylland har sat et servicemål på, at 85 procent af epikriserne skalvære sendt fra hospitalet til patientens egen praktiserende læge senest trehverdage efter, patienten er udskrevet. Regionen monitorerer løbende udvik-lingen, der aktuelt ligger over 90 procent. Andelen af rettidige epikriser liggerandre steder lavere, ifølge interview helt ned til 40 procent. Både blandt kom-muner og hospitaler er der eksempler på, at epikriserne ikke er tilstrækkeliggode og ikke bliver sendt hurtigt nok ud til primærsektoren.Der er ikke nationalt regulerede tidsfrister for, hvornår epikrisen skal frem-sendes. IVejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.,nr. 9154fra 2007 hedder det: ”Epikrisen skal sendes hurtigst muligt og indenfor enrimelig tid, efter at behandlingen er afsluttet. Den må dog ikke sendes sene-re, end at den nødvendige opfølgende behandling kan iværksættes. Ligele-des må vigtig information ikke forsinkes unødigt”. Vurderingen er, at aftalenmellem parterne som regel er senest tre dage efter udskrivning.Information til tiden fremhæves af alle parter som en forudsætning for, atalmenpraktiserende læger og hjemmeplejen i fællesskab kan planlægge etopfølgende hjemmebesøg efter udskrivning, der kan være med til at sikre enbedre overgang fra hospital til eget hjem. For især skrøbelige ældre medicin-ske borgere vurderer aktørerne, at sådanne hjemmebesøg vil bidrage til atreducere antallet af genindlæggelser. Et opfølgende hjemmebesøg kan entenvisiteres efter anbefaling i udskrivningen og/eller ske på hjemmesygeplejens
149
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
initiativ og efter dialog med almenpraktiserende læge om behovet for et så-dant. Det er ikke implementeret i samme omfang i alle de besøgte kommu-ner, men vurderingen på baggrund af besøgene er, at tendensen går i denretning. For eksempel nævnes det, at opfølgende hjemmebesøg er på vej tilat blive skrevet ind i § 2-aftalen mellem PLO og Region Syddanmark efterinspiration fra Region Midtjylland.Med Praksisudvalget i Region Midtjylland har regionen aftalt at indføre opføl-gende hjemmebesøg i både Vest-klyngen (omkring Lemvig) og Randers-klyngen. I Randers-klyngen blev det en mulighed 1. september 2012. Kriteri-erne for at få tildelt et hjemmebesøg adskiller sig på en væsentlig parameter,nemlig alder. I Randers er aldersgrænsen sat til borgere over 78 år, mensaldersgrænsen i Vest-klyngen i en forsøgsperiode er sat til borgere fra 65 år.Andre steder er aldersgrænsen sat ved 80 år. Vurderingen blandt aktørerne ianalysen er, at en fast høj aldersgrænse er uhensigtsmæssig for optimaleforløb efter en indlæggelse. Kronikere og svage patienter forekommer ogsåblandt borgere, der er yngre. Derfor er det vurderingen, at kriterierne for at fåtildelt et opfølgende hjemmebesøg skal være sundhedsfaglige, så borgerenvurderes ud fra et samlet sygdomsbillede.I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicin-ske patient er der afsat 45 mio. kr. i perioden 2013-2015 til at fremme, at dersystematisk og over hele landet tilbydes opfølgende hjemmebesøg af prakti-serende læge og hjemmesygeplejerske til ældre medicinske patienter. I for-bindelse med udskrivelsen af en ældre medicinsk patient skal den udskriven-de afdeling screene, hvorvidt patienten skal have et opfølgende hjemmebe-søg. Afgrænsningen kan fx ske ved hjælp af følgende faktorer:mere end to sygdommemere end fem lægemidlermanglende eller lille netværkpsykisk sygdom/misbrug/socialt udsatte ældreændret mobilitet/funktionsniveaualderskriteriumkognitivt svigt
De opfølgende hjemmebesøg udføres af den praktiserende læge og en hjem-mesygeplejerske, og de skal foregå i forlængelse af en udskrivelse fra ensygehusafdeling, herunder fra en fælles akutmodtagelse, inden for en ugeefter udskrivelsen. Besøget skal bl.a. indeholde en generel helbredsvurderingog vurdering af funktionsevnen, ligesom der ses på ændringer i medicinen ogbehov for praktisk hjælp og personlig hjælp og pleje samt hjælpemidler. Påbaggrund af det opfølgende hjemmebesøg sker der relevant indstilling til denkommunale visitation. Dette tiltag er igangsat med virkning fra 1. januar 2013.
150
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Kommunale aflastnings-/akutpladserIndlæggelser af ældre medicinske patienter på hospitalet kan nogle gangesubstitueres med visitation til kommunale akutpladser. Som patientinvente-ringerne og spildanalyserne viser, kan en betydelig del af de indlagte patien-ter behandles og plejes på et andet omsorgsniveau, fx kommunale tilbud.Alle de interviewede kommuner har adgang til akutpladser/-senge i kommu-nalt regi, som patienter kan visiteres til, hvis de er kommet i en behandlings-og plejesituation, der ligger udenfor de rammer, som hjemmesygeplejen oghjemmeplejen kan tilbyde borgeren i eget hjem.På baggrund af interviewene kan det konstateres, at de kommunale akut-pladser anvendes meget forskelligt i borgernes behandlings- og plejeforløb.Det skyldes både, at der er stor forskel på det antal pladser, der er til rådig-hed i kommunerne, og at der er forskelle i visitationspraksis. I nogle kommu-ner kan almenpraktiserende læge og hjemmesygeplejen henvise til akutplad-serne, hvis de mener, at borgerens sygdom ikke kræver en hospitalsindlæg-gelse. I andre kommuner kræver brugen af akutpladser, at borgeren bliverudskrevet fra hospitalet med en henvisning til akutplads, hvilket som oftestsker i tæt samarbejde med kommunale visitatorer/udskrivningskoordinatorer.Hvis akutpladser skal anvendes i forbindelse med forebyggelse af indlæggel-se, vurderer alle de interviewede, at det er nødvendigt med et bredt kend-skab til pladserne blandt alle parter, herunder vagtlægerne. Samtidig under-streges det, at der blandt aktørerne skal herske enighed om, at det kan værerelevant at anvende en akutplads i stedet for at indlægge borgeren. Vurde-ringen hos flere af de interviewede – både blandt kommuner og almenprakti-serende læger – er, at det er vigtigt med akutpladser, idet borgere oftest fore-trækker at undgå en indlæggelse. Flere vurderer således også, at korte ogintense indlæggelsesforløb med hurtig udredning og udskrivning er svære athåndtere for mange af de ældre medicinske patienter, der ofte er konfuse,når de indlægges.Nogle af de akutmodtagelser på hospitalerne, der har deltaget i analysen,nuancerer brugen af kommunale akutpladser. De kommunale akutpladservurderes at være fornuftige, men de kan ikke anvendes som et alternativ tilindlæggelse. Diagnosticeringen skal foregå i hospitalsregi, hvor borgerenskal ind og vende, udredes, diagnosticeres og hurtigt ud igen. Det vurderesat være en af styrkerne ved de nye fælles akutmodtagelser. Problemet erikke at håndtere patienten på hospitalet, men det vurderes at være et pro-blem at hjemsende borgerne til kommunen. Det fører til, at borgerne liggerlidt for længe på akutmodtagelsen.I interview med flere afdelingsledelser på hospitalerne påpeges det, at der ergrænser for, hvad akutpladserne kan anvendes til. Det skyldes, at der ergrænser for den indsats, som hjemmesygeplejen kan yde. Omvendt meneren repræsentant fra almen praksis og flertallet af kommunerne i interviewene,at kommunerne kan klare flere opgaver, end de gør i øjeblikket. I et par inter-view nævnes det, at hjemmesygeplejen for eksempel burde kunne give IV-
151
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
væske eller IV-antibiotika. Dette er dog allerede realiseret i flere af de inter-viewede kommuner.Antallet af akutpladser eller andre typer aflastningspladser varierer en del ikommunerne, og det er i interviewene vurderingen, at kendskabet til dembåde blandt eget personale og blandt almenpraktiserende læger og vagtlæ-ger er meget varieret. En fokuseret indsats for at beholde borgerne i primær-sektorens sundhedssystem forudsætter derfor, at der etableres et fast aftale-system omkring anvendelsen af kommunale akutpladser. Randers Kommunehar etableret Tryghedshotellet, der kan være et eksempel på et struktureretalternativ til indlæggelse.Boks 18. Tryghedshotellet i Randers KommunePrimo 2011 åbnede Randers Kommune Tryghedshotellet på et af kommunens plejecentre. Tryghedshotellet har 15pladser fordelt mellem tre typer sengepladser, der hver har fem senge: forebyggelsespladser, aflastningspladser ogselvindskrivningspladser.Forebyggelsespladserne skal bruges til forebyggelse af hospitalsindlæggelser. Det betyder, at almenpraktiserendelæger og vagtlæger kan visitere til pladserne som et alternativ til indlæggelse. Det kan være opblussen i kronisk lidelsesom for eksempel gigt, osteoporose, lunge-/nyrelidelser, hudlidelser, mave-/tarmsygdomme, KOL, diabetes, hjertesmer-ter eller cancer. Observation af borgere med infektioner i blære, lunger eller sår. Observation i forhold til svækket almentilstand, herunder konfusion, svimmelhed, faldtendens, immobilitet eller ernæringstilstand.Der er endvidere fem pladser til selvindskrivning beregnet til borgere, der uden forudgående visitation selv henvendersig med ønske om et kortvarigt plejehjemsophold. Det er typisk borgere, der stort set klarer sig selv i egen bolig, mensom har brug for rekreation og aflastning i en kortere periode. Det kan for eksempel være enlige, der under eller efter ensygdomsperiode gerne vil være tæt på centrets pleje- og aktivitetstilbud.De resterende fem pladser er almindelige aflastningspladser, der visiteres af kommunens visitatorer, heraf to pladser,som området selv disponerer over. Målgruppen er typisk akut opstået sygdom af midlertidig karakter, pleje i livets slutfa-se, aflastning af ægtefælle og ventetid på permanent plejebolig.Kilder:http://kollektivhuset.randers.dk/FrontEnd.aspx?id=15990og interview.
Nogle steder er kommunale akutpladser med dertilhørende kontakt til almenpraksis og hjemmesygepleje suppleret med hotlinenumre til hospitalets spe-cialister, som almenpraktiserende læger og/eller hjemmesygeplejen kan ringetil for at afklare, om det er nødvendigt med indlæggelse. Det kunne dreje sigom en patient, der har opblussen i sin kroniske lidelse som for eksempel KOLeller diabetes, jf. nedenfor.I arbejdsdelingen mellem hospitaler og kommuner ser repræsentanter for deakutmodtagelser, der er interviewet, sig som en del af løsningen på at fore-bygge indlæggelser på specialafdelingerne. Den tilgang støttes i flere af in-terviewene med specialafdelingerne. Det skyldes, at det i akutmodtagelsen ermuligt at udrede patienterne hurtigt og dermed få afklaret, om der er behovfor indlæggelse. Tilrettelæggelsen af opgaverne i akutmodtagelserne kansåledes betragtes som en måde at reducere antallet af indlæggelser på. Detvurderes derfor flere steder at være hensigtsmæssigt med mange korte ind-læggelser, når disse holdes i en (fælles) akutmodtagelse. Ud fra denne til-gang er korte indlæggelser udtryk for, at det ofte er svært for almenpraktise-rende læger at vurdere ældre medicinske patienter uden at have adgang tilflere diagnostiske redskaber.
152
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
På grund af de hurtige udredninger vurderes de nye fælles akutmodtagelserdog ligeledes at efterlade mere arbejde til almen praksis og kommunerne. Iinterviewene vurderes det blandt andet at være i form af flere patienter, derganske vist er færdigbehandlede, men som kræver mere og sværere plejeend tidligere.Kravene til den kommunale hjemmesygepleje er således øget af to grunde.For det første fordi hospitalerne udskriver patienterne hurtigere, og for detandet fordi hjemmesygeplejen påtager sig flere opgaver i forbindelse medbehandling og pleje af ældre medicinske patienters sygdom, som eksempletmed Tryghedshotellet i Randers viser.Kompetencer hos det kommunale plejepersonaleDet har været et gennemgående tema i interviewene med kommuner, hospi-taler og almen praksis, at kompetenceniveauet først og fremmest i hjemme-sygeplejen og hjemmeplejen skal øges, hvis kommunerne skal løfte en størredel af sundhedsopgaven. Det vurderes at være centralt, både når det handlerom, hvordan kommunerne kan være med til at reducere antallet af indlæg-gelser og genindlæggelser på de medicinske afdelinger, og når det handlerom borgernes mulighed for at klare sig selv bedst og længst muligt i egethjem.Behovet for kompetenceløft i kommunerne er ikke kun affødt af indsatsen forat undgå indlæggelser på hospitalerne, men i lige så høj grad for at sikreborgeren hjælp til selvhjælp og dermed forlænge den tid, der går, inden bor-geren skal begynde at modtage hjemmehjælp. Nogle kommuner har en fastgruppe medarbejdere i kommunen, bestående af sygeplejersker og ergo- ogfysioterapeuter, der screener borgernes funktionsevne som en målrettet delaf at løfte borgernes livskvalitet og samtidig reducere kommunens sundheds-faglige indsats.Af de flere sundhedsopgaver, der gennem de seneste år er flyttet over tilkommunerne, kan kommunerne begrænse en delmængde af dem ved atindgå et samarbejde med ældre borgere om at opretholde et højt funktionsni-veau. Borgerne i nogle af de deltagende kommuner får således et forebyg-gende hjemmebesøg fra kommunen, når de opnår en bestemt alder, hvorborgerens aktuelle funktionsniveau vurderes. I nogle kommuner får borgerneet opsøgende eller forebyggende hjemmebesøg fra kommunen, når de fylder75 år (fx Randers Kommune), mens Fredericia Kommune har valgt at ned-sætte aldersgrænsen fra 75 til 65 år. Det er sket ud fra en betragtning om, atjo tidligere kommunerne kommer ud til borgerne og får vurderet deres behov,jo hurtigere kan borgerne få hjælp ved et opstået behov.Kommunens fokus gennem de forebyggende hjemmebesøg er først ogfremmest at forebygge borgerens behov for hjemmehjælp. Samtidig er derhos kommunen en vurdering af, at helbredsmæssige problemer kan forebyg-ges, og dermed udsættes anvendelsen af hospitalsvæsenet. Indsatsen fraflere kommuners side efter et forebyggende hjemmebesøg er hverdagsreha-
153
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
bilitering, hvor kommunen hjælper borgerne med aktiviteter i hverdagen ellerarrangerer træning for dem på kommunale centre.I forbindelse med de forebyggende hjemmebesøg anvendes der simplescreeningværktøjer til vurdering af borgernes funktionsniveau. For eksempelanvendes en rejse-sætte-sig-test, der suppleres med observationer af borge-ren i eget hjem, hvor medarbejderne for eksempel vurderer borgeren ud fraoverskuelige anvisninger på et lille paphjul. Hovedparten af kommunerne, derindgik i interviewene, gør brug af sådanne enkle redskaber til vurdering afborgerne.Regionale tiltag for at nedbringe (gen)indlæggelser af ældre medicinskepatienterFra regional side anvendes der ligeledesforskellige tiltag for at sikre bedre forløb påtværs af sektorgrænser. Analysen viser, atalle de deltagende hospitalsafdelinger gør112brug af en eller anden form for redskab iJaforbindelse med det tværsektorielle samar-bejde, og 82 procent af afdelingerne svarer,at de har en samarbejdsaftale i forbindelsemed udskrivning, ligesom over halvdelen3936svarer, at de anvender to eller flere redska-ber, herunder følg-hjem-team og geriatriskteam, der er ordninger, der anvendes efteren indlæggelse på hospitalet. Men hospita-Følg-hjemGeriatriskSamarbejdeteamlerne anvender også andre tiltag, der skalKilde: Spørgeskemaundersøgelsen.bidrage til at give borgerne et mere stabilthelbred og dermed undgå indlæggelse. Eteksempel er Fredericia Sygehus, der har etableret en diabetesskole på hos-pitalet, hvor patienterne uddannes til at håndtere egen sygdom. Det sker i etsamarbejde med almen praksis, så den tidligere skelnen mellem, at der givesIV-insulin på hospitalet og tabletter i almen praksis, opblødes, fordi det ervurderingen, at det sikrer en bedre regulering af patienten.På Hvidovre Hospital har man etableret et samarbejde med flere kommuneromkring kroniske patienter, fx diabetes-, KOL- og multisyge patienter, der erforankret i Enheden for tværsektorielt samarbejde.Figur 103. Gør I brug af følg-hjem, geriatrisk team ellertværsektorielt samarbejde?(N = 160)
154
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 19. Tværsektoriel diabetesforløbskoordinator – udgående diabetessygeplejerske – på Hvidovre HospitalI perioden 2011-2012 har Hvidovre Hospital kørt pilotprojektet Tværsektoriel diabetesforløbskoordinator. Projektet harhaft til formål at undersøge effekten af en udgående diabetessygeplejerske som et tilbud til udskrevne type-2-diabetikere med særlige behov (sårbare diabetikere).Den antagelse, der ligger til grund for projektet, er, at den udgående diabetessygeplejerske vil bidrage til en øget kvaliteti behandlingen i forhold til diabetikerens egenomsorg og i forhold til et reduceret antal genindlæggelser. Ydermere for-ventes det også, at projektet vil afdække erfaringer med det tværsektorielle samarbejde omkring patientforløb i en orga-nisatorisk sammenhæng.Ifølge projektbeskrivelsen inkluderes deltagerne i forbindelse med en indlæggelse, hvor de enten har dysreguleret dia-betes som hoveddiagnose eller er indlagt med andre sygdomme eller symptomkomplekser, som den dysreguleredediabetes er en del af.Målgruppen var borgere fra Hvidovre eller Brøndby kommuner. I løbet af projektperioden blev patientgrundlaget udvidettil også at gælde borgere fra Københavns Kommune. I alt deltog 29 borgere.Projektet er evalueret ved udgangen af 2012. Projektets tese var, at egenomsorgsevnen hos deltagerne ville øges iprojektperioden. Ud fra projektets formål var der en forventning om, at etablering af en udgående diabetessygeplejerskesom et tilbud til sårbare type-2-diabetikere ville øge deltagernes egenomsorg og reducere antallet af genindlæggelser.Ud fra projektets resultater er der set en begrænset effekt i forhold til at øge egenomsorgsevnen. I stedet har det vistsig, at det i højere grad handler om at øge kvaliteten af den omsorg, de sundhedsprofessionelle yder for diabetikeren ihverdagen. Dette gøres i høj grad gennem vejledning og undervisning i forhold til den konkrete og nære hverdag, hvorder er komplekse og konkurrerende problemstillinger at løse. Med etablering af en udgående diabetessygeplejerskebliver det muligt at yde denne vejledning i diabetikerens hjem og ansigt-til-ansigt med de sundhedsprofessionelle.I forhold til at forebygge indlæggelser og genindlæggelser har det vist sig, at gruppen af sårbare diabetikere er særligsensible overfor hypoglycæmi og har behov for tæt opfølgning og regulering af insulin for at forebygge og undgå dette.Intervention via projektet har vist, at hypoglycæmi er forebygget hos flere af deltagerne. Et andet fokusområde, hvorogså plejepersonale i primærsektoren har en stor rolle, er fodpleje og observationer, så diabetiske fodsår forebygges ogopdages i tide. I projektet er der i særlig grad fokuseret på vejledning og undervisning af plejepersonalet i primærsekto-ren, der har den daglige kontakt med diabetikeren.Projektet har herudover givet erfaringer med tværsektorielt samarbejde i forhold til diabetespatienter med særlige be-hov. Der hersker stor kompleksitet i plejen og behandlingen af disse borgere, og i forhold til de sundhedsfaglige i pri-mærsektoren er der stor villighed til at have en tæt dialog om, hvad der tjener diabetikeren bedst. Omkring samarbejdetmed diabetikernes egen praktiserende læge er erfaringerne fra projektet sparsomme, og der mangler måske mereoverordnede afklaringer og omstruktureringer, for at dette på sigt kan bedres.Kilde: ”Tværsektoriel diabetesforløbskoordinator” – Evaluering af pilotprojekt på Hvidovre Hospital, 2011-2012
Der er i det foregående præsenteret eksempler på kommunale indsatser ogindsatser fra hospitalernes side. Analysen viser, at det tværsektorielle sam-arbejde består af en bred vifte af indsatser, der i varierende omfang inddra-ger kommunerne, hospitalerne og almenpraktiserede læger. Og som fremførtovenfor, vurderer Deloitte, at der umiddelbart er store gevinster at hente i dettværsektorielle samarbejde gennem en bedre koordinering af indsatserne.Analysen viser, at det ofte kun handler om at få afgrænset en mødegruppe,fastlagt et tema og planlagt en møderække og indgå i samarbejdet i en posi-tiv ånd for at rykke til et bedre niveau. De eksisterende rammer har såledesvist sig at kunne rumme mange muligheder for at styrke samarbejdet gennemen fokuseret indsats fra alle parter.Roskilde KommuneRoskilde Kommune er et eksempel på, at samlede og fokuserede indsatserdels i kommunen, dels i samarbejdet mellem kommune og hospital kan føretil klare forbedringer. Hvis man ser på antal sengedage per 1.000 indbyggereblandt borgere over 65 år for udvalgte medicinske patienter i perioden 2007-
155
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
2011 bevæger Roskilde Kommune sig fra at ligge på cirka 900 sengedage i2008 til knap 600 i 2011. Det er samtidig en bevægelse fra godt 100 senge-dage over landsgennemsnittet i 2007 til lige under landsgennemsnittet i 2011,jf. figuren nedenfor. Roskilde Kommune ligger således ikke ekstraordinærtgodt, men kommunen har vist, at det sammen med hospitalet er muligt atrykke sig meget på kort tid.Figur 104. Antal sengedage per 1.000 indbyggere (65+ år) for udvalgte medicin-ske patienter i Roskilde og Ringsted kommuner, 2007-20111000Antal sengedage per 1.000 indbyggere90080070060050040030020010002007Roskilde2008Ringsted2009Region Sjælland20102011Hele landet
Kilde: Landspatientregisteret.
Roskilde Kommune er i øvrigt blandt de kommuner, der har oplevet det stør-ste fald i antal sengedage per 1.000 indbyggere i perioden 2007-2011. Der erdog fortsat et stykke op til de kommuner, der ligger i kategorien med færrestantal sengedage for medicinske patienter per 1.000 indbyggere i 2011.Forandringerne i Roskilde Kommune er ikke kommet af sig selv. Kommunenvurderer, at ændringerne i kurven er en følge af projektet Helhed i indsatsenfor den ældre medicinske borger.
156
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 20. Roskilde Kommunes innovationspris: Helhed i indsatsen for den ældre medicinske borgerI 2011 deltog Roskilde Kommune i KL’s innovationspris og vandt andenprisen med projektet Helhed i indsatsen for denældre medicinske borger. Hele idéen med projektet var, at borgeren skulle blive i eget hjem og dermed undgå at blivepatient på hospitalet. Projektet blev igangsat i 2008, og der har siden været arbejdet med en række initiativer.1. Hele plejepersonalet er blevet opkvalificeret, og især frontpersonalet er blevet opkvalificeret i viden om håndtering aftype-2-diabetes og viden om, hvordan de understøtter og aktiverer borgernes egne ressourcer. Ifølge kommunen hardette ført til, at flere borgere undgår uhensigtsmæssige indlæggelser.2. Der er sat fokus på forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Blandt andet er der arbejdet med at reducererisikoen for faldulykker med lange indlæggelser som følge. Derudover er der sat fokus på, at borgerne får den rigtigekost for at forebygge underernæring, der ellers ofte fører til andre problemer som faldende aktivitetsniveau og dårli-gere funktionsevne. Der er ligeledes opnået store resultater gennem den indsats, kommunen kalder Hold hjulet igang. Hjulet er en papskive, der med seks fokuspunkter gør det nemt for plejepersonalet at have målrettet fokus påændringer i den ældre borgers tilstand, der på sigt ville kunne føre til indlæggelse. På hjulet angives det, at hjemme-sygeplejersken skal kontaktes ved ændringer.3. Der er etableret en ordning med kommunale udskrivningskoordinatorer placeret på Roskilde og Køge sygehuse forat etablere gode udskrivningsforløb for ældre borgere. Det er to sagsbehandlere fra kommunens myndighedsservice,der er omplaceret som udskrivningskoordinatorer. Udskrivningskoordinatorerne samarbejder tæt med geriatriskteam, der er et veletableret samarbejde mellem Roskilde Sygehus og Roskilde Kommune.4. Der er etableret rehabiliteringsboliger, der anvendes til borgere, der meldes færdigbehandlede fra hospitalet, mensom er for dårlige til at klare sig i egen bolig. Rehabiliteringsboligerne er en mellemstation, hvor borgeren skal gen-vinde et bedre funktionsniveau og blive så uafhængig af hjælp som muligt. Her er træning ofte omdrejningspunktet,og indsatsen har ført til et løft i samarbejdet mellem pleje, sygepleje og genoptræning i kommunen. Inden tre dageskal borgeren i en rehabiliteringsbolig have et klart mål med opholdet, hvilket sættes ud fra en tværfaglig vurdering.5. Kommunen og hospitalet har i fællesskab påbegyndt et pilotprojekt om risikoudskrivninger med henblik på at undgåforebyggelige genindlæggelser gennem en stærkere koordineret og planlagt udskrivning.6. Kommunen og hospitalet har i samarbejde nedsat et innovationsforum, der skal skabe og afprøve nye tiltag til bro-bygning mellem hospital og borgernes hjem. Formålet er at udfordre organiseringen og flowet i samarbejdet om æl-dre patienter/borgere. Udover ansatte fra kommuner og hospitaler deltager repræsentanter fra almen praksis.Kilde: Projektbeskrivelse for ”Helhed i indsatsen for den ældre medicinske borger”, Roskilde Kommune.
Det er således muligt at sammenholde de to fald på kurven for RoskildeKommune, der viser, at der er tale om en væsentlig reduktion i antallet afsengedage per 1.000 indbyggere, med tidspunktet for indsatserne i projektet.I interviewet med Roskilde Kommune blev det således vurderet, at faldet påkurven i 2008 kan tilskrives ansættelse af udskrivningskoordinatorer i kom-munen, der har deres daglige gang på hospitalet. Og faldet i 2010 vurderesat være en følge af et løft i kompetenceniveauet i hjemmeplejen.Der er således gode indikationer på, at den samlede indsats i Roskilde Kom-mune har haft en stor virkning. Udviklingen i antal sengedage beror dog ikkealene på den kommunale indsats. Her er det vigtigt, at samarbejdet medhospitalet fungerer, og sådan er indsatsen også konstrueret, jf. punkterne 3,5 og 6 i boksen ovenfor.Internationale erfaringer med tværsektoriel koordineringDer kan fremhæves mange eksempler på indsatser i andre lande, der går påtværs af sektorgrænser, og hvor hospitalerne rækker ind i primærsektoren ogomvendt. Her præsenteres et eksempel fra Stockholm, hvor indlæggelser afmultisyge patienter forebygges gennem telefonisk kontakt med specialist frahospital.
157
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Boks 21. Telefonisk kontakt til multisyge patienter – et eksempel fra StockholmÉn procent af befolkningen i Stockholm Län står for 30 procent af de totale udgifter til sundhedsvæsenet. Mange af depatienter indlægges ofte på akutmodtagelsen. Undersøgelsen satte fokus på, om et sygeplejerskedrevet kontaktpro-gram kan reducere behovet for akut behandling af disse patienter og øge deres livskvalitet.Først blev patientgruppen identificeret, derefter fik patienterne en struktureret ansigt-til-ansigt-konsultation med speciali-seret sygeplejerske, og derefter fik de regelmæssig støtte gennem planlagte telefonsamtaler, der fokuserede på at støt-te og etablere relevante sundhedsfaglige kontakter udenfor akutmodtagelsen.Resultatet viste, at hvis patientgruppen blev afgrænset rigtigt, vil indsatsen føre til, at patienternes livskvalitet øges, ogforbruget af sundhedsydelserne reduceres og dermed også omkostningerne. Omkostningerne per patient er faldet 26procent hos interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen.Kilde: Ann Fjellner, ”Innovations in care delivery. Results from large-scale RCTs evaluating telephone based case-management”, Hälso-och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting.
Der er ikke i denne analyse foretaget konkrete beregninger af omkostninger-ne forbundet med at øge koordineringen mellem hospitaler, kommuner ogalmen praksis. Ligeledes er vi heller ikke blevet præsenteret for beregningerfor indsatserne i regioner og kommuner. Der foreligger med andre ord ikke ensystematisk evaluering af de forventelige effekter af de enkelte indsatser.Kommunerne vurderer, at en del af de kommunale tiltag, fx screening af bor-gerne og hverdagsrehabilitering, vil kunne reducere udgifterne til hjemme-hjælp. Generelt er der dog meget få eksempler, hvor der er set på sammen-hængen mellem økonomi og kvalitet i det tværsektorielle samarbejde. I bok-sen nedenfor gives et rids af konklusionerne fra en international rapport ved-rørende denne sammenhæng.Boks 22. Fører bedre koordinering til færre udgifter og højere kvalitet?I en rapport udarbejdet til den engelske Health Foundation ”Does clinical coordination improve quality and save money –a review of the evidence” kortlægges evidensen for betydningen af koordinering mellem aktørerne på sundhedsområdeti forhold til omkostningerne og kvaliteten. Overordnet viser rapporten, at en bedre koordinering nogle gange kan spareressourcer og også øge kvaliteten. Men det afhænger af, hvilke indsatser der tages i brug, og hvordan de implemente-res samt særlige aspekter af det konkrete sundhedssystem som for eksempel finansieringen af ydelserne.Rapporten konstaterer, at fordi mange tiltag ikke er blevet evalueret, er det vigtigt at overveje både projekter, der tegnerlovende, og projekter, der har vist sig at virke. De forskellige tiltags styrke vurderes også at afhænge af lokale forhold.De eksempler, hvor bedre koordinering kombineret med andre forandringer kan føre til fald i omkostninger og løft i kvali-teten, er tiltag, der er med til at forebygge indlæggelser, samt kronikerprogrammer og generelt sygdomsforebyggendemodeller. De mest omkostningseffektive tiltag anvender data til at identificere borgere, der er i risiko for at forværrederes sundhedstilstand. Her handler det om at sætte ind med de rigtige plejetiltag og det rigtige niveau for selvomsorg.Udvalgte eksempler fra rapporten med stærkest evidens:Programmer for styring af sygdomme som alvorlig eller moderat astma, diabetes eller hjertepatienter med henblik påat forebygge indlæggelse.Multidisciplinære team til patienter med hjerteproblemer, hvor der følges op med uddannelse af patienten ved specia-listsygeplejerske.Nogle udskrivningsprogrammer, der er målrettet som støtte til ældre patienter med hjerteproblemer.I forhold til udskrivningskoordinering konkluderer rapporten, at sådanne programmer næsten med sikkerhed koster mereend de sparer, hvis de kun skal give en vurdering af patientens behov.Kilde: John Øvretveit:Does clinical coordination improve quality and save money?,Health Foundation, 2011.
158
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Opsamling på tværsektorielt samarbejdeDer er blandt alle interviewede enighed om, at den opgaveflytning, der harfundet sted fra sekundærsektoren og over i primærsektoren, har ført til, atkommuner og almen praksis bliver stillet overfor opgaver, som de ikke tidlige-re har skullet håndtere. Ændringen i hospitalsvæsenet har ført til længereafstand til hospitalerne for flere borgere, og patienterne bliver hurtigere ud-skrevet, hvilket flere af deltagerne i analysen ikke altid vurderer er hensigts-mæssigt for en ældre borger.I alle interviewene fremføres det, at det generelt er bedst, hvis borgerne kanundgå indlæggelser på hospitalet. En højere grad af sundhedsfaglige kompe-tencer i den kommunale hjemmepleje og hjemmesygepleje vurderes at villekunne bidrage til en sådan udvikling. Hjemmeplejen har en regelmæssigkontakt til en vis andel af de ældre borgere, og et højere kompetenceniveauvurderes at ville indebære en tidligere opsporing af risici og sygdomme hosden ældre medicinske patient. De kommuner, der har sat fokus på at øgekompetenceniveauet i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, mener, at dethar ført til bedre og mere stabile forløb for de ældre medicinske patienter, derhar kontakt til kommunen. COWI har anlagt samme vurdering i sin analyse afpotentialet for forbedret kommunal forebyggelse af hospitalskontakt.Analysen peger på, at et tæt samarbejde omkring udskrivning mellem hospi-taler og kommuner i form af udskrivningskoordinatorer – gerne i form af dekommunale udskrivningskoordinatorers fremmøde på afdelingerne – sikrerpatienterne/borgerne væsentlig bedre forløb, hvor kommunerne eksempelviser klar med nødvendige hjælpemidler.Opfølgende hjemmebesøg forestået af almenpraktiserende læge og hjem-mesygeplejerske vurderes af alle deltagende parter i analysen at være etgodt redskab, der kan bidrage til at reducere risikoen for genindlæggelser ognye indlæggelser for skrøbelige ældre medicinske borgere. Dette er blandt detiltag, som COWI tilskriver størst potentiale for at forebygge indlæggelse.Hospitalerne kan etablere klinikker og andre tilbud med eksempelvis udgå-ende team til kronikere og skrøbelige ældre medicinske borgere, hvilket harvist at give borgerne et mere stabilt helbred. Samtidig vil det bidrage til et løfti det sundhedsfaglige niveau i behandlingen af borgerne i primærsektoren.Kommunale akut-/aflastningspladser vurderes at være ét blandt flere alterna-tiver til indlæggelse, herunder en mulighed for at reducere indlæggelsestiden,hvis borgerne er blevet udredt på eksempelvis en akutmodtagelse, og hviskommunen har mulighed for at stille de nødvendige kompetencer til rådighed.COWI når samme konklusion i sin rapport.Når patienterne er indlagt, viser patientinventeringer og spildanalyser, at enbetydelig del af de indlagte patienter på de medicinske afdelinger kunnemodtage behandling og pleje på et andet omsorgsniveau end en hospitals-seng. Det indikerer, at der er mulighed for at udskrive patienterne tidligereend hidtil, og som det anføres nedenfor, vurderer aktørerne i analysen, at
159
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
kommunerne med de rette midler til rådighed kan gribe tidligere ind, så enborger ikke ender med en indlæggelse.Flere af de interviewede kommuner har fremhævet, at de før forandringernepå hospitalsområdet som regel indlagde en ældre medicinsk patient ved tegnpå sygdom. Nu vurderer de i langt højere grad, om det er nødvendigt medindlæggelse af borgeren. Vurderingen blandt alle de interviewede kommuna-le repræsentanter er derfor også, at opgaveflytningen samtidig bør følges afet kompetenceløft af personalet i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, såhjemmesygeplejen går fra tidligere at have været generalister til fremadrettetat være både generalister og specialister i forhold til udvalgte områder.På baggrund af interviewene med kommuner, hospitaler og almenpraktise-rende læger vurderer Deloitte, at jo bedre samarbejdet formelt set er organi-seret med jævnlige møder mellem parterne både på medarbejder- og påledelsesniveau, jo bedre synes det at fungere. Det forudsætter dels, at der eren åbenhed overfor de andre aktører i forhold til at indrette samarbejdet, delsat den enkelte aktør er villig til at kigge indad og fjerne barriererne for samar-bejdet i egen organisation.
160
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
5. Bilag
Figur 105. Udvikling i antal indlagte patienter på de medicinske afdelinger�, 2007-2012285.000280.000275.000270.000265.000260.000255.000250.0002007Faktisk udviklingUændret befolkningssammensætning
2008
2009
2010Uændret behandlingsfrekvens�
2011
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1Udviklingen i det samlede antal patienter er beregnet ud fra udviklingen i aldersintervaller affem år fra 0-4 år til 85+ år.2Antal patienter per 1.000 indbyggere.
Figur 106. Udvikling i antal indlagte patienter på de medicinske afdelinger�,2007-2012750.000
700.000
650.000
600.000
550.000
500.0002007Faktisk udvikling
2008
2009
2010Uændret behandlingsfrekvens�
2011
Uændret befolkningssammensætning
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.1Udviklingen i det samlede antal patienter er beregnet ud fra udviklingen i aldersintervaller affem år fra 0-4 år til 85+ år.2Antal patienter per 1.000 indbyggere.
161
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 107. Plot af kommuner opdelt på antal sengedage per 1.000 indbyggere ogambulante besøg per 1.000 indbyggere opdelt på regioner, 2011900800
Sengedage per 1.000 indbyggere
7006005004003002001000020040060080010001200Ambulante besøg per 1.000 indbyggereHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjylland
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Noter: Opgørelsen er standardiseret for alder.
Figur 108. Sammenhæng mellem antal sengedage på medicinske afdelinger per1.000 indbyggere og kommunernes befolkningstæthed, 2011900
Sengedage per 1.000 indbyggere
8007006005004003002001000020004000600080001000012000Antal indbyggere per km�
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Noter: R� for den illustrerede trendlinje er 0,05. Opgørelsen er standardiseret for alder.
162
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Figur 109. Kommunerne opdelt på sengedage per 1.000 indbyggere 2011 og2007-2011 (vægtet gennemsnit)900
Sengedage per 1.000 indbyggere, 2011
80070060050040030020010000100200300400500600700800900Sengedage per 1.000 indbyggere, 2007-2011 (vægtet gennemsnit)
Kilder: Landspatientregisteret og Danmarks Statistik.Note: R� for den viste trendlinje er 0,82.
Figur 110. Gennemsnitligt antal diagnoser for unikke indlagte medicinskepatienter opdelt på regioner, 2007-20113,53,43,33,23,13,02,92,82,72,62,52007
2008
2009
2010
2011
Hovedstaden
Sjælland
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Kilder: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.
163
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Tabel 19. Oversigt over diagnosegrupper/-koder for udvalgte patienttyperPatientgruppeDiagnosegrupperAnden sepsis/kliniskinfektion, sepsis, rosenUNS, bakteriel infektionUNS og feber UNSDiagnosekoderDA415, DA419,DA499(A) ogDR509
1. Blodforgiftning/infektioner
2. Luftvejsinfektioner/respirationsinsufficiens
Respirationsinsufficiens,DJ40-47, DJ12-akut bronkitis, kronisk15, DJ18, DJ20-22nedre luftvejssygdom ogog DJ960-969lungebetændelseBlærebetændelse ogurosepsisVæskemangelGenoptræningDA419B og DN30,undtagen DN303og DN304DE869DZ50
3. Blærebetændelse4. Væskemangel5. Genoptræning
Boks 23: Beskrivelse af illustrerede patientforløbPatientforløb (B) påbegyndes med en ambulant kontakt efterfulgt af fire indlæggel-ser. Patienten har således været udskrevet tre gange og kort tid efter indlagt igen.Efter den fjerde udskrivning følger en ambulant kontakt med ni ambulante besøg, derafslutter patientforløbet. De fire separate indlæggelser i forlængelse af hinanden er iden numeriske streng angivet som I4, og de ni ambulante besøg bliver til A9.Patientforløb (C) er et eksempel, hvor der er mange skift i kontakttypen, hvilket resul-terer i en lang numerisk betegnelse af forløbet. De otte kontakter i patientforløbetresulterer i otte talpar, fordi der ikke er to ens kontakttyper i forlængelse af hinanden.I eksempel (D) løber det sidste ambulante forløb hen over årsskiftet 2011/2012. Nårdet forekommer, medtages den del af forløbet ikke, der rækker ind i 2012. Selvomden sidste ambulante del af patientforløbet rummer i alt ni ambulante besøg, er detalene de seks første, der tælles med, og derfor bliver den ambulante kontakt angivetved A6.Det sidste eksempel (E) påbegyndes kort før årsskiftet 2006/2007 med to ambulantebesøg i 2006. Alle fire ambulante besøg medtages i opgørelsen af forløbet, derstrækker sig helt til starten af 2011.
164
Analyse af de medicinske afdelingerEn kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse
Om Deloitte
Deloitte leverer ydelser inden for Revision, Skat, Consulting og Financial Advisory til både offentlige og private virksomheder i enlang række brancher. Vores globale netværk med medlemsfirmaer i mere end 150 lande sikrer, at vi kan stille stærke kompetencertil rådighed og yde service af højeste kvalitet, når vi skal hjælpe vores kunder med at løse deres mest komplekse forretningsmæs-sige udfordringer. Deloittes ca. 182.000 medarbejdere arbejder målrettet efter at sætte den højeste standard.Deloitte Touche Tohmatsu Limited
Deloitte er en betegnelse for Deloitte Touche Tohmatsu Limited, der er et britisk selskab med begrænset ansvar, og dets netværkaf medlemsfirmaer. Hvert medlemsfirma udgør en separat og uafhængig juridisk enhed. Vi henviser til www.deloitte.com/about foren udførlig beskrivelse af den juridiske struktur i Deloitte Touche Tohmatsu Limited og dets medlemsfirmaer.� 2013 Deloitte Statsautoriseret Revisionspartnerselskab. Medlem af Deloitte Touche Tohmatsu Limited
