Misoprostolfra mavesår til fødsler-En problematisk praksisOplæg til Folketingets Sundhedsudvalg9/4-2013Jette Aaroe Clausen og Eva RydahlJordemoderuddannelsen, Metropol

Størrelse af problemet•I 2005 blev5025igangsat på fødesteder med Misoprostol somførstevalg. I 2012 var tallet10.275•I 2005 bruges ikke længere 50�g (høj dosis)- alle følger anbefalingerfra SST om 25�g (Lav dosis)•I 2012 anvender mindst 5 fødesteder (33%) nu høj dosis på 2.dagen,dvs dosis overstiger anbefalingerne.•Ambulant hjemsendelsebliver ikke praktiseret i 2005, mens det i2012 praktiseres på samtlige fødesteder, der anvender Misoprostol(evidens mangler)•Der findeset godkendtalternativ – stk.pris pr pille ca 100 kr x 2

Forudsætningen for de første skridt1)2)3)Beslutningen om at anvende Misoprostolblev taget uden for fagfællesskaberneManglende adgang til Misoprostol i smådoser (25 og 50 �g )Villighed til at acceptere usikkerhed(skære med kniv)

Villighed til at forbigå det godkendtelægemiddel.Ingen krav om indberetning tilLægemiddelstyrelsenKendte personalet på de obstetriskeafdelinger til off-label status ?

Det næste skridt: Rutinebehandling1.2.3.Villighed hos DSOG til at ’overse’ detgodkendte præparatVillighed til at overse, at deautoritative kilder anbefaler lav dosisLægemiddelkataloget indeholderingen viden om Misoprostol tilfødsler.Off-label status forbigås i tavshedOverlæger, ledende jordemødregriber ikke ind

Fra godkendt lægemiddel til standard off-label praksisEn skelsættende begivenhed1) Forlader princippet om godkendte lægemidler somførste valg2) Iværksætter en hidtil uset stor produktion af off-labelpræparat til behandling, hvor der findes et godkendtlægemiddel.

3) Forlader forsigtighedsprincippet i patientbehandling4) ) Forlader forsigtighedsprincip i lægemiddelhåndteringpå de obstetriske afdelinger

”Det harikkeværet hensigten med adgangen tilfremstilling af magistrelle lægemidler efterlægeordination, at der skulle ske enmassefremstillingaf ikke-godkendte lægemidler, nårder samtidig har været industrifremstilledegodkendte lægemidler til behandlingen af denpågældende sygdom”.Afforarbejderne til apotekslovens§ 13, stk. 2,(Folketingstidende 1994-1995, Tillæg A, side626)

Krav til nye behandlingerUden for forsøgsregi :”afgørende er således om der foreliggerkontrollerede undersøgelser eller overbevisendekliniske erfaringer som fører til, at den nyebehandling fagligt må anses somdokumenteretbedre end den gamle”(vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet, 2juli 1999)

” Cytotec er et lægemiddel, der i dag bruges til behandling afmavesår, igangsættelser af fødsler og til abort. Producenten harimidlertid alene ønsket at registrere lægemidlet til behandling afmavesår. Ikke fordi lægemidlet ikke ergodt, sikkert og effektivttil igangsættelser af fødsler eller abort. Det har mere end200videnskabelige undersøgelser af midlet til igangsættelse affødsler hos 16.000 kvinder nemlig vist at det er”

Og hvor blev de 200 studier af på 16.000 gravide ?•Goldberg et al , New Engl. J. Med, vol 344, no 1, jan 2001; Misoprostoland pregnancy82 studier :•4 om teratogene effekter ved brug i graviditet•40 om almindelige aborter•12 om senaborter•2 placeboforsøg til fødsler (ikke anvendelige)•2 om igangsættelser af dødfødte•2 studier om uterusruptur /bristet livmoder•5 om anvendelse til blødning efter fødslen•15 forsøg, med levende børn ( ingen sammenlignelige med DK praksis )

Nyeste lavdosisstudier (8 i alt ) viser enseffektivitet og ens sikkerhedManglende viden om sjældne alvorligebivirkningerIngen evidens for sikkerheden ved ambulanthjemsendelse (1-8% hyperstimuleres)

5 store blødninger8 vestorme/hypertoni4 moderkage-løsningerMindst 2 kvinder i livsfare1 bristning af arret livmoder4 bristninger af uarret livmoder4 dårlige børn, der retter sig2- muligvis 3- spastiske børn1 kvinde mengrad 20%1 leverbetændelse4 døde børn

Opsummering af komplikationer i cases•••••Forsinket reaktionstid - op til 17 timerDe fleste er normale fødendeDe fleste har fået lav dosis – ofte kun 1 pilleLægerne indberetter ikke sagerneSkaderne er meget voldsomme

Mulig sikkerhedsbrister•Korrekt dosering ?•Korrekt ’indpakning’(administrationsmåde)•Vores cases rejser usikkerhedom absorption (’forsinket’reaktion)

Barrierer•Sygehusapotekerne harikke været enige om atproducere•En fortløbendediskussion henoverårene mellemlægemiddelstyrelse,Sundhedsstyrelse,DSOG og Regionerne

En sendrægtig Sundhedsstyrelse•Jette henvender sig ultimo2003. SST afviser, at der er etproblem.•Jordemoderforeninghenvender sig i jan.´04•9 måneder senere: SST skriverbrev til fødesteder okt. ´04•SST følger aldrig op på deresanmodning om indberetningaf bivirkninger

En sendrægtig Sundhedsstyrelse 2•Sundhedsstyrelsen tagerikke selvstændige initiativer•I 2004 : Forespørgsel ompatient information førstegang. 9 år senere :spørgsmålet er ifølgeSundhedsstyrelsen forsatuafklaret

Sundhedsstyrelsens rolle 2012-13•

Hvor mange døde børn er der ?

•

Sundhedsstyrelsen reagerer langsomt

•

Er ikke interesserede i vores cases

•

Problemet italesættes alene som fejlbehandling

Hvor mange døde børn er der ?

Sundhedsstyrelsen reagerer langsomt

Er ikke interesserede i vores cases

Problemet italesættes alene som fejlbehandling

Dosis er alene lagt op til DSOG- man er frafaldet

lav dosis