Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del Bilag 248
Offentligt
BILAG 1 : 18 INDBERETTEDE SAGER april 2013KodningÅrstalHændels oprids1220032003Hændelse- uddybningIndgiftVoldsom blødning i hjemmet, hyperakut sectio med fint barn.Apruptio placenta- ser ud til at det er biplacenta, der har løsnet sigPlacentaløsningBlødning 3000 ml( 15x15 cm) . Atoni, Samlet blødning 3000 ml50 �g x 1Uterusruptur på uarret 2.para. Uterusruptur på ikke tidligere arret uterus. Rupturen gåruterus.fra toppen af fundus til nedre segment.50 �g x 11.para. Vender tilbage i afdeling pga "mindre liv". CTG kurven varHyperton uterus, Mindreikke reaktiv, komplicerede variable deccelerationer, hypertonuterus. Akut sectio, tykt mekoniumtilblandet fostervand, Apgarliv, akut sectio , apgar3/1.50 �g x 13/1Vestorm i hjemmet. Beskrives pr telefon som veer uden pauser.Ved ankomst til hospital ingen hjerteaktion. Uterine smerter vedpalpation, men ingen hypertonus. Ingen tegn på abruptioRuptur på ikke tidligere arret uterus. Efter vandafgang på dg 2opsættes S-drop. Skrues til 180 mg/t. Bliver 1 cm åben får megetondt i nedre del af abdomen. På et ukendt tidspunkt begynderpt's blod at koagulere. Man mister fosterhjertelyd og skrider tilakut sectio. Pludselig rumperer uterus og veerne stopper.Forløsning af et levende barn apgar 3/1 , 5/3, 8/5 og 9/10.Kommer 2 dage i kuvøse. Uterus syes sammen foran, bagpå oghele vejen ned igennem collum.2 gangs fødende med tidligere sectio igangsættes. På etuspecificeret tidspunkt opleves uterusruptur og der foretagesakut sectio. Barn med ph 6,77hændelse i tid efter sidste Indberettet af lægedosissom bivirkning2 timer efter- rigeligblødning?
NejNej
3
2003
?
Nej
4
2000-09
Vestorm i hjemmet,fosterdød
25 �g x 1
10 timer - barn dødt
Nej
5
2003RupturuarretuterusAsfyktisk barn - i dagrask
25 �g x 2 - enpr dag50 �g x 2- 1gang dagligt
Nej - ikke i førsteomgang. Måskeefter mediedebat
6
2003
Ruptur arret uterusAsfyktisk barn - i dagmåske rask
Nej
7
2006Voldsomt forløbBlødning 1900 ml
5 timer efter oplæggelse af stikpille : pludselig voldsomme veer. 1time senere skrigende pga smerter, opkast og afføringkontinuerligt. Fryser, ryster, ikke kontaktbar. Kan ikke presse vedudslettet pga smerter og manglende pressefornemmelse, får S-drop uden effekt. Føder raskt barn. Bløder efterfølgende 1900 ml. 25 �g x 1
5 timer efter - voldsommeveerNej
8
2007
Efter fødslen af raskt barn bløder pt voldsomt. Manuelplacentafjernelse i fuld narkose, men fortsat voldsom blødning.Ved en eksplorativ laparatomi findes en 15 cm lang uterusruptur iUterusruptur påuarrethøjre side, men pga fortsat voldsom blødning efter sutureringlaves hysterectomi. Efterfølgende led pt af hovedpine oguterus. Hysterectomiudmattelse og fik diagnosticeret Sheehans syndrome ( dele af25�g x 2 - en prødelæggelser pådaghypofyse Mengrad 20% hypofysen er ødelagt).Igangsat 15 dg over termin. Får aldrig rigtige veer, men åbner sigFødsel efter usædvanligt til 4 cm. Kvinden beskriver veer som konstante, voldsomme og iperioder er hun efter eget udsagn ikke kontaktbar. CTGvemøster. Barn apgarpatologisk. Katastrofesectio, genoplivning og nøddåb0/1. Spastisk i dag25�g x5 over 2dage, herafsidste dosis 50 3 timer efter sidste�goplægning (dobbeldosis)
Ja
9
2009
nej
10
2009
Vestorm, PpVestorm under fødslen. Føder l barn pH 7,11, retter sig fint. Bløderukontrolleret blødning 8 efterfølgende 8 liter og må hysterectomeres pga fare forliter, hysterectomicardiovaskulært kollaps.25�g x1Ruptur påuarretuterusAsfyktisk barn-i dagspastisk Blødning 10literIgangsat, veerne fader ud under presseperiode og der opsættes S-drop. Efter ½ time pludselig dårlig hjl og vedvarende abd smerter.Katastrofesectio. Barn apgar 1/1, 4/5, 5/10 ph 6.68 idag spastisk.Uterusruptur sv.t hele bagflade og revet af fra vagina. Blodtabminimum 10 liter25 �g x 1
17 timer efter oplæggelse-blødning starter ( vestormtidligere )Nej
11
2009
15 timer efter- uterusrumperer
NejNej (ikke før vi gøropmærksom på det)Nej - læge/ sygehusnægter atindberette/ harmuligvis indberettetefter debat i marts´12Nej -ikke så vidtvides
12
2009Vestorm
1.para får Misoprostol efter vandafgang. 4 timer senere hyppigeveer, der går over i hyperstimulation. Pga manglende beh af dette25 �g x 1Dødt barn samt mangl. Kont overvågning: barnet død ved fødsel.
8 timer efter -hyperstimulation
13
2010
Går hjem ambulant. Småveer, der pludselig slår over i vestorm ihjemmet, voldsomt forpint og vir kalder ambulance. inden for 10minutter beg.pressetrang. Da falck ankommer er der 1-2 min mlveer jvf parret. Bæres nøgen ud i ambulancen pga voldsommeVestormDødt barn forløb. Gisper i ambulancen, grønt vand. Barn død ved ankomst tilhospital25 �g x 1PlacentaløsningPlacentaløsning DødtbarnIgangsættes 6 timer efter spont vandafg. Kort efter hjemkomstbeg. blødning i hjemmet, barn død ved ankomst til hospital.Løsning konstateres på 1/3- ½ af placenta.
16 timer efter- voldsomvestorm2 timer efter- rigeligblødning15 timer efter-placentaløsning11 t til aktiv fødsel8 t til aktiv fødse
14
2012
50�g x 1 pr os
151617
201220122012
1 para. -i fødsel 5½ time. Stærkt forpint, responderer kanp påmorfin. Barn og placenta fødes på samme tid. Barn Apgar 4/1, 4/5,placentaløsning i10/20. pH 7.14. Post partum blødning 800 ml25 �g x 1presseperiode25 �gx 2 - en prLynfødsel, svært forpint 1 para. I aktiv fødsel 2 t og 20 min.dag2 para. Lynfødsel, svært forpint. I fødsel 45 min. Modsat sidsteLynfødsel, svært forpint fødsel på 20 timer25 �g x 1Brev fra SST til jordmemoderfor. Sept ´12 : SST taler om enalvorlig bivirkning efter brug af Misoprostol til igangsættelse afen fødsel hos en kvinde, der tidligere havde fået foretagetkejsersnit.Kendt fra Agtindsigt DR 2012. Findes indberettede ´12 sombivirkninger hos SSTNye sager Marts 2013Sager vi har kendskab til via nettet
ja, jordemoderja, jordemoderja, jordemoder
18
2012alvorlig bivirkning