Socio-sundhedssystemet – Fremtidens System

Tog man alle ressourcer knyttet til sundheds- og socialsystemerne, dem alle sammen, og samledebeløbet i én kasse for en given befolkning og gav en sundhedskomité ansvar for disse midler medkun tre betingelser: 1. Der må ikke dannes nye sygehuse, 2. Ingen patienter må ligge iprimærsystemets akutsenge i mere end 24 timer, og 3. Der skal leveres mindst det samme niveau afydelser, som der ydes nu. Ville det system, man danner ud fra disse betingelser ligne noget mankender i dag?Et system, der skabes ud fra disse betingelser, vil maksimere motivet for at overholde det lavesteffektive omkostningsniveau for en given behandling (lowest effective level of care), for alt det dusparer, kan du anvende andetsteds. Det maksimerer samtidig kvalitets motiver, da alt, hvad du ikkegør godt nok, skal du selv lave om på. Det giver udelukkende positive incitamenter for at tildanneen fleksibel, højt tunet og teknologisk avanceret primær sektor, der er top motiveret for atkoordinere, kommunikere og følge op på det enkelte patientforløb. Når midlerne fra socialmedtages maksimeres motivationen for samarbejde, for når sygedagpenge og sundhedstjenesterkommer fra den samme kasse maksimeres motivationen for at holde individet rask og bringe dem,der er syge hurtigst muligt tilbage1. I bogen Managed Care in a Public Setting gennemgås denteoretiske baggrund og alle nødvendige aspekter af, hvordan man kan tilrettelægge en proces, derbringer systemet til at fungere.Managed care som begreb er ikke noget nyt. Som idé er det mindst et hundrede år gammelt. Deførste referencer i litteraturen handler om forløberen for Managed care, navnlig health maintenanceorganisation (HMO). Det grundlæggende princip i HMO begrebet er, at man har det fulde ansvarfor behandling af den befolkning, der har HMOen som ”egen læge”. HMOen er imidlertid megetmere omfattende end egen læge. Systemet omfatter typisk et eller flere hospitaler, praktiserendelæger, psykologhjælp, alle former for genoptræning og forebyggelse. Budgettet lægges ud fra engiven ”capitation,” som er et forsikringsbegreb, der handler om, at man får et bestemt beløb perperson per år. Et overblik over de tidligere HMOer er at finde i B.Abel-Smith: The rise and declineof early HMOs: Some international experiences2. Motivationen bag begrebet er for det første atholde omkostningerne nede for enten at kunne konkurrere med andre udbydere eller for at tjenepenge på at drive HMOen. For det andet sammenkædes ansvaret for at helbrede med ansvaret for atforebygge. I princippet er det typiske skattefinansierede sundhedssystem en HMO, idet det sammegrundprincip om et samlet budget gælder. Imidlertid er disse systemer præget afansvarsforflygtigelse og negative incitamentssystemer, specielt i form af mangelfuldkommunikation, koordinering og opfølgning (egen observation).En anden indgangsvinkel til denne tankegang er community oriented primary care (COPC), som ernæsten lige så gammel som HMO begrebet. COPC omfatter tanken om at inddrage ”thecommunity” i planlægning og udførelse af sundhedsfremmende foranstaltninger foruden denprimære sundhedstjeneste. ”Community” kan ikke oversættes til dansk, men tænk på ensammensmeltning af begreberne kommune og fællesskab. Litteraturen, der beskriver COPC er mereteoretisk end empirisk, da konceptet endnu aldrig er blevet fuldt implementeret3,4,5. Tankegangener at danne en sammensmeltning af den primære sundhedstjeneste og ”public health” for atmaksimere mulighederne for at udnytte begge instansers data til at nærme sig en rationel drift afbegge dele. ”Public Health” kan heller ikke oversættes til dansk, her skal man tænke på ensammensmeltning af fødevarekontrollen, vandkontrollen, embedslægerne, sundhedsstyrelsen,1

lægemiddelstyrelsen, sundhedsplejen samt epidemiske sygdomme, herunder behandling af seksueltoverførte sygdomme og kontrol i én institution. COPC har bølget noget frem og tilbage og harværet et centralt emne i Himmelstein og Wollhanders forslag til en landsdækkendesundhedsbehandlingsplan for USA6og Obama administrationens Affordable Healthcare Act7. Deerfaringer, der er gjort, er mindre betydningsfulde for os end den tankegang, der ligger bag, idet detamerikanske sundhedssystem bestemt ikke kan sammenlignes med noget andet i hele verden. Dettehænger sammen med, at man kan have svært ved at anvende ordet ”system” om den uoverskueligvariable og anderledes samling af institutioner, som USA er spækket med.En tredje indgangsvinkel er den internationale bevægelse, der går under betegnelsen Health for Allog som har udviklet sig gennem årene med social retfærdighed som sin hovedbevæggrund. Denstrategi, der er kommet ud af denne tankegang, er langt foran implementeringen8,9. Graden afinteresse for disse arbejder er meget variabelt og gennemslagskraften minimal med hovedårsagen,at man generelt mener, de omfattende reformer, der peges på, ville være for omkostningskrævende.En fjerde indgangsvinkel er kvalitetsudvikling i og udenfor HMOer. Kvalitetsudvikling er megetlangt fremme bla. i USA, hvor man dels har en stor interesse for kvalitet som led i at beskytte sigselv mod anklager om fejlbehandling og dels skal forsvare sit standpunkt som kvalitetsbehandler iet konkurrence præget marked. Begreberne har udgangspunkt i industrien, hvor man har haft behovfor at måle sit standpunt for at kunne bedre effektivitet i produktionen. Mange forskellige forskereog forfattere har beskrevet det koncept, at man er nødt til at vide, hvor man står, for at kunneudvikle sig10,11,12. En større anklage mod HMOer har været, at man sparede på vigtigebehandlinger for at kunne tjene penge. Disse anklager er kommet fra mange forskellige sider, menforskningen har ikke vist, at der var noget om snakken, nærmere tværtimod13,14,15.En femte indgangsvinkel er brugen af incitament systemer til at holde omkostningerne nede. Ogsådisse har været kritiseret og har fået øgenavnet ”gag rules” idet man opfatter nogle af disse somophav til, at læger instrueres i, ikke at tilbyde en bestemt behandling til en bestemt patientgruppe,da man mener, det er for dyrt. Heller ikke dette har kunnet påvises16,17. Tankegangen er forbundetmed begrebet Lowest Effective Level of Care (lavest effektiv omkostningsniveau i behandlingen).Forskning omkring dette fænomen er sparsom, men det logiske argument er stærkt: hvorfor betalemere når mindre kan gøre det? I denne sammenhæng er det naturligvis nærliggende hele tiden atoverveje, om det man har gang i, er relevant i forhold til den problemstilling, man har at gøre med.Eksempelvis har man i DK spildt milliarder på nytteløse revalideringstiltag, hovedsagligt fordiingen har evalueret disse (Rigsrevisionen ultimo 2010). Med lokal budgetansvar og et relevantevalueringsgrundlag vil den slags være lettere at undgå. Til gengæld vil denne fremgangsmådefrigøre midler til nyttige, men dyrere behandlinger af tilstande, der ikke lader sig bedre ved standardbehandlinger18. Overførselsindkomster vil blive meget nøjere overvejet og opgaver, der nu er tabu,som f.eks. at aktivere og bringe førtidspensionister tilbage til arbejdsmarkedet, vil blive rutineprocedurer.Planlægning af socio-sundhedssystemet vil kræve flere tiltag, som vil skulle forløbe parallelt. Fordet første skal en kritisk masse af målrettede lokale ledere rekrutteres og/eller samles. De skalgennemgå diverse træningsseancer ledet af den bedst tilgængelige ekspertise, som skal give demden teoretiske og praktiske kunnen for at videreføre planskabelonen, så den kommer til at passe tillokale forhold. Det vil være nødvendigt at finansiere denne aktivitet forlods. Samtidigt skalbudgettet bygges op, og det bliver en udfordring. Der er en del aspekter i sammenlægning afbudgetterne og prissætning af enkelte ydelser, som der ikke er fortilfælde for, hvilket vil medføre

usikkerheder og behov for justering. For eksempel er der ingen, der med sikkerhed ved, hvor megetman kan spare ved at holde patienter hjemme til hjemmebehandling i stedet for at indlægge dem.Endvidere skal der undtages særligt dyre og sjældne behandlinger, der også i andre systemerundtages fra den almene budgettering, eksempelvis behandling af blødere som har udviklet allergimod deres medicin. Det er afgørende for systemets muligheder for at agere, at budgettet er holdbart.For det tredje skal den befolkning, der omfattes af systemet, aktiveres i forhold til deres sundhed ogsociale forhold. Ingen ved, hvordan man skal afgrænse den befolkning eller hvor mange mennesker,der skal til for at give et holdbart budget, og for at holde antallet nede på et niveau, der er til atstyre. Med baggrund i den ovenfor citerede COPC litteratur, skønner jeg at tallet ligger mellem10.000 og 50.000 individer. Det teoriske giver kun et fingerpeg. Lokalt gælder specielle forhold,f.eks. vil en given by med tilhørende opland være en oplagt enhed, mens en by med over ca. 50.000vil skulle deles op i to eller flere enheder. Heri ligger en af de store udfordringer.Involvering af befolkningen vil tage form som informationsmøder, information i lokale blade,oprettelse af selv-hjælps grupper med meget mere samt en sundhedsprofil for befolkningen, der skaltjene som basis for en evaluering af systemets effekt 1 år og 5 år efter opstart. Denne aktivitet harvisse fortilfælde19,20,21,22, men lokale kræfter skal ikke forvente at kunne forestå en sådanudvikling uden intensiv træning. For denne og andre stabsfunktioner vil der være behov foroprettelse af uddannelses- og efteruddannelsestiltag for fagrupperne, der kræver størreopfindsomhed og kreativitet, end området hidtil har været præget af23,24.Alt dette kan forekomme uoverskueligt, og denne artikel er da også blot en appetitvækker forbogen, som naturligvis er meget mere grundig og detaljeret i sin argumentation, gennemgang ogkonklusioner, ligesom de praktiske tiltag, der her er skitserede, udpensles i større detalje. Bogen erdog ingen ”kogebog” som sådan, da mange forhold er kraftigt afhængige af lokale betingelser somikke tillader detaljeret planlægning før befolkningen er udvalgt. Det vil naturligvis væreoverdrevent at springe ud i et system, som beskrevet her uden først at prøve det af. Til gengæld erder intet til hinder for det sidste udover vores holdninger. Der er ingen tvivl om, at processen vilføre til mobilisering af store ressourcer, der vil kunne anvendes anderledes, end de er bundet til i denuværende systemer. Det er højst sandsynligt, at netto besparelser kan opnås under et samtidigt ogalvorligt kvalitetsløft til den primære sundhedssektor og socialsektoren. Det er endvidere klart atde, der kommer i gang med processen, vil opdage en lang række gode løsninger, som de ikke villevære kommet i tanke om uden processen.

Steele RE, de Leuww E, Carpenter D. A novel and effective treatment modality for medically unexplaind symptoms.J. Pain Manage,2009; 1(4):401-41219Chambers LW, et al. The McMaster Health Index Questionnaire.J.Rheumatol.1982;9:780-4.20Stewart AL, Ware JE, Brook RH. Construction and scoring of aggregate functional status indexes, Vol I. SantaMonica, CA, Rand, 1982.21Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The sickness impact profile: Development and final revision of ahealth status measure.Med. Care1981;19:787-80522Rasmussen NC, Groth MV, Bredkjær FR, Madsen M, Kamper Jørgensen F. Health and disease in Denmark 1987.[Danish: Sundhed og sygelighed i Danmark 1987]. Copenhagen: DIKE, 1988. [Danish]23Segall A. Decision linked research in health manpower development. PartI: The approach, framework and methodsand Part II: First initiative, plan of action. Geneva: WHO DHSH, 1985