SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 215: Orientering om udskydelse af revision af bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v., fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Orientering om udskydelse af revision af bekendtgørelse ogvejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sund-hedsvæsenet m.v.Af den gældende vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sund-hedsvæsenet m.v. fremgår det, at vejledningen skal revideres vedrørenderapporteringspligtige hændelseskategorier og hændelsessteder senest 2 år ef-ter, at loven er trådt i kraft. Denne tidsfrist refererer til indførelsen af et nyt pa-tientklagesystem pr. 1. januar 2011, og revisionen skulle derfor ske senestprimo 2013.Revisionen af rapporteringspligtige hændelseskategorier og hændelsesstederskulle ske på baggrund af udvidelsen af patientsikkerhedsordningen i 2009,som lagde op til en gradvis udrulning af rapporteringssystemet i praksissekto-ren, den kommunale sundhedssektor og det præhospitale område. Såledesfremgår følgende af lovbemærkningerne:”Afhensyn til administrationen lokalt og nationalt forudsættes det som anbefa-let i evalueringsrapporten, at antallet af rapporter fra såvel praksissektorensom den kommunale sundhedssektor og de præhospitale område i første om-gang begrænses til betydende hændelser. Dette svarer til den måde, som dennuværende patientsikkerhedsordning på sygehusene i de første år blev admi-nistreret. Afgrænsningen vil ske ved regler, Sundhedsstyrelsen fastsætter imedfør af § 199, stk. 2, og kan ske ved, at der identificeres væsentlige hæn-delseskategorier, som rapporteringspligten i første omgang koncentreres om.En afgrænsning vil ikke udelukke rapportering af hændelser, som den enkeltesundhedsperson anser for væsentlige, men som falder uden for hændelseska-tegorierne. Afgrænsningen vil imidlertid bidrage til, at patientsikkerhedsarbej-det i den kommunale sundhedssektor, praksissektoren og på de præhospitaleområde i første omgang fokuseres på udvalgte indsatsområder, hvor lærings-potentialet på forhånd vurderes at være størst. Afgrænsningen vil dermed lettearbejdet med analyserne af og opfølgningen på de rapporterede hændelser”.På baggrund af de hidtidige erfaringer med rapportering af utilsigtede hændel-ser fra den kommunale sektor, praksissektoren og det præhospitale område,anbefaler Patientombuddet imidlertid at udskyde udvidelsen af rapporterings-pligtige hændelseskategorier i disse sektorer. Baggrunden for denne anbefa-ling er, at der i forlængelse af udvidelsen af patientsikkerhedsordningen ersket en eksplosiv stigning i antallet af rapporter til Dansk Patientsikkerhedsda-tabase (DPSD). Antallet af rapporter steg fra 5.740 i 2004 til 41.501 i 2010,men i 2012 modtog DPSD mere end 150.000 rapporter.Samtidig forventer Patientombuddet en fortsat stigning i antallet af rapporter ide kommende år i takt med, at patientsikkerhedskulturen udvikles og rapporte-ringsvilligheden modnes i den kommunale sektor, i praksissektoren og på det

præhospitale område. Patientombuddet forudser således, at antallet af rappor-ter vil overstige 220.000 i 2013 og 260.000 i 2014.En konsekvens af det stærkt stigende antal rapporter er, at der det sidste hal-ve år er sket en betydelig ophobning af uafsluttede sager i DPSD. Samtidigkonstaterer Patientombuddet, at et meget stort antal rapporter ikke indeholdertiltrækkelige oplysninger om hændelsen og dens omstændigheder til at deumiddelbart kan anvendes i det forebyggende arbejde.Patientombuddet har på den baggrund iværksat projektet ”Fokuseret rapporte-ring af utilsigtede hændelser”, som har til formål at effektivisere arbejdet medregistrering, analyser, videndeling og opfølgning på utilsigtede hændelser isundhedsvæsenet, herunder hændelser i forbindelse med sektorskift. Det erdesuden formålet gennem en fokuseret rapportering af utilsigtede hændelserat maksimere nytteværdien af de ressourcer, som sundhedspersonalet brugerpå rapportering af DPSD. Projektet gennemføres med deltagelse fra kommu-ner og regioner. Projektet ventes at munde ud i ændringer i DPSD, som kanimplementeres ved årsskiftet 2013/14.Det er væsentligt at holde sig for øje, at formålet med det danske rapporte-rings- og læringssystem for utilsigtede hændelser er at sikre, at sundhedssy-stemet lærer af de utilsigtede hændelser, som sker. Formålet er ikke at gene-rere en dækkende statistik over alle utilsigtede hændelser. Regeringen ogDanske Regioner har en fælles målsætning om, at læger, sygeplejersker ogandet sundhedspersonale skal bruge kræfterne på det, de er bedst til, nemligat pleje og behandle patienterne. De skal ikke bruge tid på unødvendig admi-nistration og dokumentation. Dokumentationsarbejde, herunder rapportering afutilsigtede hændelser, er et vigtigt led i arbejdet for at øge patientsikkerhedenog kvaliteten, men der skal tages et opgør med den unødvendige dokumenta-tion. Den påtænkte udvidelse af rapporteringsforpligtelsen i den kommunalesektor, praksissektoren og på det præhospitale område bør også vurderes idet lys.På den baggrund og på baggrund af Patientombuddets anbefaling har jeg be-sluttet, at revisionen af bekendtgørelse og vejledning om rapportering af util-sigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. udsættes, indtil projektet om foku-seret rapportering er gennemført, og der er genereret erfaringer på baggrundaf de tilpasninger af rapporteringssystemet, som projektet medfører.