Uddybning af punkter til foretræde for Folketingets Sund-

heds- og Forebyggelsesudvalg d. 7.02.2013

Først vil vi gerne takke for muligheden for at fremføre voressynspunkter, og forklare hvilke udfordringer vi i Slagelse Kommu-ne – sammen med landets øvrige kommuner – står overfor medhensyn til den aktivitetsbestemte medfinansiering af sundheds-væsenet.Den aktivitetsbestemte medfinansierings struktur og indbyggedeincitamenter indeholder flere uhensigtsmæssigheder, der har stor– også økonomisk – betydning for kommunerne. Problemstillin-gerne retter sig både mod selve systemets indretning og opbyg-ning, samt problemer af mere administrativ karakter, der gør detmeget svært for kommunerne at arbejde med i praksis. Nærvæ-rende notat er derfor opbygget som følger:1. Rationalet bag systemets indretning - forfejlet incitaments- ogforebyggelseslogik2. Betydning for Slagelse Kommune – og mange andre kommu-ner3. Manglede dokumentation og gennemsigtighed4. Forslag, idéer og opmærksomhedspunkter til det fremadrette-de arbejde

1. Rationalet bag systemets indretning - forfejlet incita-

ments- og forebyggelseslogik

Hele systemet er bygget op omkring en incitaments- og forebyg-gelseslogik, hvor der ikke er differentieret mellem diagnoserne. Enlang række diagnoser er ikke forebyggelige, og den aktivitetsbe-stemte medfinansierings opbygning er derfor ikke optimal og inci-tamentsbaseret, som det ellers ofte fremføres, og mange diagno-ser og indlæggelser opstår, uden at vi som kommune har nogensom helst rolle heri.I det hele taget, er det problematisk, at der ikke er skelnet mel-lem diagnoserne. Som kommune betaler vi det samme for en fød-sel som for en 90-årig plejehjemsbeboer, der indlægges på grundaf dehydrering. Man kan spørge, om alt virkelig skal forebygges?Ifølge logikken i systemet skal det.En anden problemstilling går på, at hvis kommunerne samlet haret mindreforbrug på den aktivitetsbestemte medfinansiering, vil

Øget produktivitet – dyrt for kommunerneFor nylig blev regionerne rost for øget produktivitet, som er stegeti 2012 sammenlignet med tidligere år. Det er selvfølgelig en suc-ces ud fra et behandlingsmæssigt perspektiv, men når produktivi-teten stiger, stiger kommunernes udgifter til behandling tilsvaren-de. I samme ombæring kan det nævnes, at blot fordi det lykkes atforebygge en indlæggelse af en eller flere borgere med diverse di-agnoser, at det ikke nødvendigvis vil betyde mindre udgifter forkommunen. Sengene står næppe tomme på sygehusene – og ind-læggelserne koster oftest det samme for kommunen uanset diag-nose.Eksterne faktorer vigtigeDer er en lang række af faktorer, vi som kommune ikke kan på-virke, men som har meget stor betydning for netop den aktivi-tetsbestemte medfinansiering. Eksempelvis spiller befolknings-sammensætningen og socioøkonomiske faktorer en stor rolle, li-gesom afstanden til sygehus har betydning (Kommunal medfinan-siering på sundhedsområdet, Finansministeriet 2010). Undersø-gelser viser, at kommuner med kort afstand til sygehus har et re-lativt højere forbrug af sundhedsydelser og dermed højt niveau iden aktivitetsbestemte medfinansiering. Tilgængelighed til sund-hedsydelser eller henvisningsmønstre har altså betydning.

2. Betydning for Slagelse Kommune – og mange andre

kommuner

Slagelse Kommunes budget til aktivitetsbestemt medfinansieringligger i 2012 på ca. 270 mio. kr., men vi kan i år imødese en bud-getoverskridelse på knap 13 mio. kr. Heri er medregnet tilbagebe-taling fra regionen pga. tidligere fejlregistreringer på et sygehus.Uden denne tilbagebetaling ligger overskridelsen på godt 15 mio.kr.I budget 2012 er der både taget hensyn til estimater fra det da-værende Indenrigs- og Sundhedsministerium samt KL.Det har været vanskeligt at budgettere 2012, idet hele opbygnin-gen af den aktivitetsbestemte medfinansiering ændredes ved års-skiftet, men at udviklingen er gået, som den er, har ingen kunnetforudse.Det er forsøgt at finde frem til forklaringer på, hvorfor vi somkommune har haft så stort et merforbrug. Det er gjort ved hjælpaf de it-systemer, vi får stillet til rådighed, eSundhed og KØS –

Over årene er antallet af genindlæggelser også steget. I 2011 blev5,6% af de Slagelse-borgere, der var indlagt, genindlagt, og i2012 er andelen steget til 7,3% (januar-oktober begge år).Hvad gør vi ved det?Så kunne man måske spørge, hvorfor vi ikke bare gør noget veddet? Hvorfor forebygger vi ikke noget bedre? Hvorfor sørger vi ik-ke for, at borgerne ikke bliver indlagt?Det ville vi også rigtig gerne – ikke mindst for borgernes skyld –men det er bare ikke os som kommune, der bestemmer, hvilke oghvor mange borgere, der kommer på sygehuset. Det er som oftestde praktiserende læger, speciallæger, sygehusafdelinger eller bor-geren selv, der styrer dette. Mange diagnoser og indlæggelsersker også, uden at vi som kommune har nogen som helst rolleheri, eller kender til borgeren.Men alligevel betaler vi for noget, vi ikke har mulighed for at på-virke direkte og styre.Med hensyn til forebyggelse af sygdomme, gør vi også meget her-for. Pt. er vi blandt andet i fuld gang med at implementere denetop udgivne forebyggelsespakker og store dele af KL’s udspilDet nære sundhedsvæsen. De indsatser vi arbejder med i kom-munen, er så vidt muligt evidensbaserede og har en masse positi-ve effekter, men problemet er bare, at detteikke nødvendigvisafspejles i den aktivitetsbestemte medfinansiering.

3. Manglede dokumentation og gennemsigtighed

Et af problemerne er, at vi i it-systemerne kun kan se, hvilke di-agnoser borgerne bliver indlagt med og behandlet for. Vi kan ikkese, hvad baggrunden for diagnosen er – altså om vi kunne havegjort noget for at undgå diagnosen og indlæggelsen for den enkel-te. Derfor er det vanskeligt for os som kommune at styre og på-virke udviklingen. Vi kan ikke se ”ned” i tallene, dokumentationenfor afregningen er uigennemsigtig, og vi kan ikke kontrollere, omvi reelt får det, vi betaler for.Vi kan ikke se data på individniveau, og det er derfor i praksisumuligt at komme i dybden med, om vi kunne have gjort nogetfor den enkelte borger. Man kunne forestille sig, at den sammeborger bliver genindlagt gang på gang, men som kommune kan vikun handle herpå, hvis vi kender til borgeren. Alligevel skal vi be-tale.Et eksempel kunne være en borger med KOL, der bliver indlagtgang på gang. Borgeren bor i privat hjem og er ikke i kontakt medkommunen. Som kommune har vi ikke mulighed for at vide, atdenne borger bliver (gen)indlagt, hvilket i praksis gør det umuligtat (re)agere herpå og gøre noget for den enkelte. Vi bliver ikkegjort opmærksom på, at borgeren indlægges ofte, og vi kan derforikke gøre noget for at afbøde tilstanden og højne borgerens livs-kvalitet – evt. vha. et diagnoserettet KOL-forløb i kommunalt regi– og dermed spare på indlæggelserne.Afregningen sker automatisk en gang om måneden, men der eringen dokumentation for, om det, vi betaler for, reelt er det, derer udført. Vi betaler én samlet regning og pengene trækkes auto-matisk. De samlede beløb, diagnosefordeling, alder osv., kan vi sei it-systemerne, men det er på aggregeret niveau, og som sagtikke på individniveau, og dokumentation mangler.Naturligvis lægger Persondataloven nogle begrænsninger i forholdtil kommunernes mulighed for at modtage opgørel-ser/dokumentation på cpr-niveau, men hele systemet er byggetop omkring en logik, der besværliggøres af vores begrænsede ad-gang til data og oplysninger.Problemer med registreringspraksisPraksis for registreringen på afdelingerne på sygehusene udgør etandet problem. Denne kan åbenbart ændres som følge af eksem-pelvis organisationsændringer på sygehusene, og desuden kan re-gistreringen være forskellig fra sygehus til sygehus. Vi har tidlige-re oplevet, at der var registreringsfejl på et sygehus, hvilket betødet stort forventet merforbrug for især 2011 for flere kommuner.Disse blev dog opdaget af kommunerne, og der er sket tilbagebe-

Opsamling

Vi er i Slagelse blot en af mange kommuner, der oplever denneudvikling, og som står med de samme udfordringer. Samlet settegner der sig et billede af et område, der for kommunerne i prak-sis er meget svært at styre, og hvor systemets indbyggede og in-citaments- og forebyggelseslogik ikke holder i praksis.Sygehuset får samme betaling for en indlæggelse, uanset hvorlang tid patienten er indlagt. Derfor er incitamentet for sygehuset;så korte indlæggelser som muligt – og dermed så mange indlæg-gelser som muligt. Og hvis der ikke nedlægges senge på grund afde korte indlæggelsestider, betyder det stigende udgifter forkommunerne – uanset alle mulige forebyggende tiltag.Rationalet bag den aktivitetsbestemte medfinansiering var, at detskulle kunne betale sig for kommunerne at forebygge. Det kan viikke være uenige i – men det er et problem, at god effektfuld fo-rebyggelse og sundhedsfremme ikke afspejles i netop den aktivi-tetsbestemte medfinansiering.Alt i alt kan man sige, at vi har med et system at gøre, hvor alleparter taber – også borgerne, som systemet vel i sidste ende ger-ne skulle komme til gode.

Forslag, idéer og opmærksomhedspunkter til det fremad-

rettede arbejde

For at hjælpe lidt på vej har vi medtaget et par forslag til inspira-tion, når eller hvis den aktivitetsbestemte medfinansiering skalgenovervejes.Incitamentstankegangen holder ikke, som flere eksperterallerede forud for kommunalreformen fremførte. Hvis sy-stemet skal nytænkes, kunne det overvejes, atdifferentieremellem diagnoserne, således at kommunerne kun blivermedfinansierende på reelt forebyggelige diagnoser og ind-læggelser, og hvor kommunernes indsatser direkte kan på-virke borgernes kontakt til sygehusene.Der er behov for bedre dokumentation for, hvad vi betalerfor. Der skal ganske enkelt være mere gennemsigtighed iafregningssystemet.

De it-systemer, vi får stillet til rådighed, skal være bedre ogmere udbyggede. Data fra Landspatientregisteret er netopblevet sammenkørt med data fra arbejdsmarkedsområdet,og vi kan få data for afgrænsede populationer (minimum10). Det er rigtig fint, men systemet bør udbygges yderlige-re – eksempelvis med data fra kommunernes omsorgssy-stemer, socioøkonomiske data og ikke mindst geografiskedata, så det er muligt at lokalisere specifikke områder ikommunen og på den måde målrette indsatserne og undgåunødige indlæggelser.Der ønskes et større fokus på kvaliteten i behandlingen påsygehusene, frem for alene på aktivitetsmål og produktivi-tet. Det er fint med korte indlæggelser, men kun såfremtdet ikke går ud over kvaliteten i behandlingen. Konsekven-sen er, at vi som kommune risikerer at betale for, at densamme borger genindlægges unødigt grundet korte ufuld-stændige behandlinger.Kommunerne i gang med at implementere store dele af an-befalingerne fra Det nære sundhedsvæsen. Man kunne må-ske overveje hensigtsmæssigheden i nogle af de indsatser,mange kommuner er i gang med pt. Vi risikerer at opbyggeet parallelt sundhedsvæsen i kommunerne, der i stigendegrad bliver behandlingsorienteret. Men dette er desværrebare en naturlig konsekvens af blandt andet de hurtige ogkorte forløb på sygehusene, og den måde systemet er ind-rettet på i dag.Man kunne spørge, om det i det hele taget er rimeligt, atkommunerne skal betale en stor del af regningen for noget,vi faktisk ikke kan styre.