SUU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 144: Det Etiske Råds udtalelse om kompensation for ægdonation

Det Etiske Råds udtalelse om kompensation for ægdonation ............................ 3Opsummering...................................................................................................... 4Om problemer knyttet til kommercialisering ........................................................ 5Kommercialisering og motivation .................................................................................. 5Kommercialisering kan ændre forståelsen af det kommercialiserede objekt................ 7Kommercialisering og underlæggende værdier ............................................................ 7Udnyttelse ..................................................................................................................... 8

Motiver og incitamenter til at donere æg............................................................. 9Forskellige typer af incitamenter ....................................................................... 11Sammenligning af æg- og sæddonation ........................................................... 12Grænsen mellem kompensation og handel ...................................................... 14Fertilitetsturisme................................................................................................ 15Problemer ved et globalt marked ...................................................................... 17Anbefalinger ...................................................................................................... 18

Det Etiske Råds udtalelse om kompensation for ægdonationDet Etiske Råd ønsker med denne udtalelse at bidrage til debatten om, hvorvidtSundhedsstyrelsens vejledning om kompensation for donation af ubefrugtedeæg bør ændres. Ifølge § 12 i lov om kunstig befrugtning er det ”ikke tilladt atsælge, formidle salg eller på anden måde medvirke til salg af ubefrugtede ellerbefrugtede menneskelige æg.” Dog kan dokumenterede udgifter direkte rela-terede til donationen refunderes og en kompensation for ulemperne på 500 kr.,svarende til gældende kompensation til sæddonorer, kan accepteres. Sund-hedsministeren har bebudet, at der er behov for at se på den gældende vejled-ning og mulighederne for kompensation af donorer, men at der fortsat bør vær-nes om, at donation af æg skal ske frivilligt og ikke gøres til genstand for han-1del.Det Etiske Råd hilser en debat om dette tema velkommen. Der er tale om ettema, som er aktuelt også i relation til globaliseringen og de voksende mulighe-der for fertilitetsturisme, som udfordrer de danske regler på området. Det EtiskeRåd har nedsat en arbejdsgruppe, som vil færdiggøre et mere omfattende ar-bejde om handel med kropsdele på tværs af grænser i slutningen af året. Herivil Rådet blandt andet diskutere, om det nødvendigvis i alle situationer vil væreforkert at gøre kropsdele til varer. I nærværende udtalelse vil Rådet dog tageudgangspunkt i, at det i Danmark og i de lande, der har tilsluttet sigEuroparå-dets konvention om menneskerettigheder og biomedicin,er forbudt at handlemed kropsdele. Alene kompensationen for udgifter og for besvær og ubehagforbundet med hormonbehandling og udtagning af æggene er altså på tale, ogkun kompensationens størrelse er til debat. Her er tale om et dilemma:For at øge kompensationen taler, at en højere kompensation, der måske meresvarede til de reelle omkostninger, kunne øge udbuddet af æg, som der for nu-værende er stor mangel på. Der er altså et hensyn at tage til de barnløse par,som har et stort, måske eksistentielt, ønske om at blive forældre. I den forbin-delse spiller det også ind, at mulighederne for at adoptere børn er blevet væ-sentligt begrænset i de senere år.Imod en øget kompensation taler, at vi dermed vil nærme vi os en markedssitu-ation, hvor kropsdele bliver varer. Som udgangspunkt bør donation af kropsdelevære frivillig og baseret på et princip om altruisme. Nogle medlemmer finder, atdet er vigtigt, at den afgørende præmis for debatten ikke bliver, at der skal skaf-fes flere æg, for dette må ikke ske på bekostning af væsentlige principper, så-som det at kropsdele ikke må gøres til varer. Her er det også væsentligt at væreopmærksom på, at hvis man åbner for kompensationer for ægdonation, der erså høje, at de kommer betænkeligt tæt på egentlig betaling, vil dette meget letkunne forplante sig til andre områder, hvor kropsdele doneres. Det kunne fxvære donation af organer, som ikke gendannes, og som derfor må anses for atendnu mere indgribende end donation af æg.

OpsummeringDet Etiske Råd finder, at det er bedre at donere æg af altruistiske end af øko-nomiske grunde. Mulighederne for at foretage altruistisk motiveret donation skalderfor understøttes. Desuden viser undersøgelser, at altruisme i nogle tilfældeudgør en motivationskraft, der fører til flere donationer. Der er således ikke enentydig sammenhæng mellem kompensationens størrelse og antallet af done-rede æg.Det Etiske Råd tilslutter sig lovgivningens formuleringer om, at menneskeligeæg ikke må gøres til genstand for salg, ud fra et ønske om at undgå disse muli-ge konsekvenser af kommercialisering. Samtidig anerkender Rådet, at detteprincip er foreneligt med, at ægdonoren får sine udgifter refunderet. Nogle med-lemmer finder desuden, at principper er foreneligt med, at kvinden kan få ensymbolsk anerkendelse for sin indsats og/eller få kompensation for besvær ogubehag.Et flertal af Rådets medlemmeranbefaler, at der alene ydes refusion for trans-portudgifter og tabt arbejdsfortjeneste. Medlemmerne mener principielt, at desamme vilkår skal gælde i forbindelse med sæddonation.Et af disse medlemmer mener, at samfundet kan takke ægdonoren ved at givehende mulighed for at donere et beløb på omkring fem tusinde kroner til velgø-rende formål efter eget valg, idet denne mulighed ikke sætter den altruistiskemotivation over styr.En anden gruppe af medlemmerfinder, at ægdonoren skal have refunderet sinereelle udgifter og herudover kan modtage en symbolsk anerkendelse af sin ind-sats. Medlemmerne mener, at den symbolske anerkendelse af kvindens indsatsikke bør være så attraktiv, at den i sig selv kan motivere, at nogle kvinder mel-der sig som ægdonorer. Disse medlemmer går ind for, at den symbolske aner-kendelse skal være på samme niveau som ved sæddonation, idet beløbet dogtil en vis grad skal afspejle den større indsats, der er forbundet med ægdonati-on. Der skal således være tale om et relativt lavt beløb, det kunne fx være enfordobling af beløbet for sæddonation.Endelig mener en tredje gruppe af medlemmer,at der udover symbolsk aner-kendelse kan gives kompensation for ægdonationen, idet kompensationsbelø-bet dog ikke bør være så stort, at udbetalingen får karakter af at være egentligbetaling for donationen. Disse medlemmer lægger dog også vægt på at aner-kende den store indsats, kvinden faktisk yder for at hjælpe de kvinder og par,som oplever barnløshed som et eksistentielt problem. Disse medlemmer harforskellige opfattelser af, hvor grænsen for kompensation bør ligge, idet der pe-ges på beløb mellem få og adskillige tusinde kroner.Rådet finder det også relevant at forholde sig til, at vi lever i en globaliseret ver-den, hvor såkaldt behandlingsturisme er et voksende fænomen. Mangel på til-gængelig æg får allerede danskere til at rejse til lande, hvor det er let at få ad-gang til donor-æg, fordi der her er et marked for menneskelige æg.

Markedsdannelsen giver anledning til flere problemer. Dels sker der iøkonomisk forstand en rangordning af ægdonorerne, hvor nogle kommendeforældre i den ene ende af spektret betaler meget store beløb for æg fra kvindermed bestemte egenskaber. Dels føler fattige eller særdeles fattige donorer sig iden anden ende af spektret presset til at sælge deres æg for meget små beløb,og samtidig udsættes de ofte for risici, fx overstimulering ved for store hormon-doser, der skal sikre, at de modner mange æg til udtagning, eller udnyttes afmellemmænd og behandlere.Det rejser spørgsmålet om, hvorvidt dansk lovgivning bør indrettes efter disserealiteter, fx ved at kompensationsniveauet for ægdonation tilpasses opadgå-ende med det formål at skaffe flere danske ægdonorer og dermed forhindredenne reproduktionsturisme.Et flertal i Det Etiske Råd finder ikke, dette vil være en god begrundelse for athæve det økonomiske kompensationsniveau for ægdonation. Dansk lovgivningbør hvile på de værdier og principper, vi anser for at være de rigtige, uanset omman i andre lande ser anderledes på dem.Om problemer knyttet til kommercialiseringSom nævnt forbyder bioetikkonventionen handel med kropsdele. Derimod erdet tilladt at yde kompensation for at donere kropsligt materiale. Man kan disku-tere, om denne skelnen er kunstig, fordi det i praksis kan være vanskeligt atskelne mellem kompensation og betaling. Men det er nærliggende at se densom et udtryk for, at der kan være etiske problemer knyttet til at kommercialise-re kropsligt materiale, mens disse problemer mere eller mindre kan undgås,hvis der alene ydes kompensation. I det følgende vil nogle af de problemer, derhelt generelt kan knytte sig til kommercialisering, kort blive beskrevet.Beskrivelsen af de mulige problemer ved kommercialisering tager udgangs-2punkt i Michael J. Sandel’s nyligt udgivne værkWhat Money Can’t Buy.Påbaggrund af overvejelserne i dette værk kan man opdele de mulige faldgruberved kommercialisering i tre sammenhængende hovedgrupper:1. Kommercialisering kan ændre de involverede personers motiver ogdermed deres adfærd.2. Kommercialisering kan ændre forståelsen eller betydningen af det, derkøbes og sælges.3. Kommercialisering kan være i modstrid med værdier, som vi forbindermed det kommercialiserede objekt, og kan bidrage til at undermineredisse værdier. Desuden kan kommercialisering medføre udnyttelse.

Det første er et eksperiment, der blev udført af to økonomer. Økonomerne ind-delte nogle studerende, der skulle samle penge ind til velgørenhed, i tre grup-per. Den første gruppe fik ingen penge for at samle ind, mens den anden ogden tredje gruppe selv fik henholdsvis 1 % og 10 % af det indsamlede beløb.Dette beløb blev betalt med eksterne midler, så beløbet til velgørenhed ikkeblev mindre. Da indsamlingen var afsluttet, viste det sig, at den første gruppehavde indsamlet 55 % mere end gruppen, der fik 1 % udbetalt, mens gruppenmed 10 % lå imellem disse to grupper.På baggrund af eksperimentet foreslår Sandel, at resultatet skal forklares påden følgende måde, idet denne forklaring også harmonerer med en række an-dre undersøgelser:Most likely, it was because paying students to do a good deed changed thecharacter of the activity. Going door-to-door collecting funds for charity was nowless about performing a civic duty and more about earning a commission. The3financial incentive transformed a public-spirited activity into a job for pay.At kommercialisering på denne måde kan underminere altruistiske og andrefællesskabsorienterede motiver eller dyder, har længe været et tema i sam-fundsfilosofien. Et væsentligt indslag i denne debat har været Richard Titmuss’velkendte forsøg på at påvise en lignende forskel i motivation og effektivitet4mellem altruistisk baseret og kommercielt drevet bloddonation. For Titmuss vardet imidlertid ikke kun relevant, at altruistisk drevet bloddonation så ud til at føre5til en større mængde donationer og en bedre kvalitet af det donerede. Det varogså væsentligt, at en altruistisk og en kommercielt drevet donationspraksis ik-ke så ud til at kunne fungere parallelt, fordi den kommercielle logik tilsyneladen-de hen ad vejen kom til at infiltrere den altruistiske donationspraksis og medfør-te et væsentligt fald i antallet af altruistisk orienterede donorer.En tredje helt central pointe for Titmuss var imidlertid også, at en altruistisk ba-seret donationspraksis sammen med andre lignende praksisser er et nødven-digt middel til at skabe sammenhængskraft i samfundet. Sådanne praksisser ernemlig ifølge Titmuss med til at skabe og understøtte de motiver og dyder, derer nødvendige for at få samfundet til at fungere som et hele. At altruistiske do-nationspraksisser kan bidrage til at skabe sammenhængskraft i samfundet eren påstand, det kan være vanskeligt at dokumentere. Men man kan også pegepå, at udøvelsen af altruisme er et gode i sig selv, som det kan være værd atfremme. Formodentlig finder de fleste personer det mere tiltalende at leve isamfund med altruistisk donation end i et, hvor donationen sker mod betaling.Det skal nævnes, at det ifølge Sandel ikke kun er modtageren af penge, der kanændre motivation og adfærd i forbindelse med kommercialisering. Det gælderIbid. p.118.Se Richard Titmuss (1970):The Gift Relationship.5Det sidste fordi altruistisk orienterede donorer ikke har en interesse i at donere blod,der kan udgøre en smitterisiko, mens dette ikke nødvendigvis gælder for kommercielledonorer.43

også betaleren. Sandel giver et pudsigt eksempel på dette. I en børneinstitutionindførte man et bødesystem for forældre, der hentede deres børn efter lukketid.Men stik imod forventning førte disse bøder ikke til, at færre forældre hentedederes børn for sent. Tværtimod skete der med tiden det, at langt flere børn blevhentet senere – og denne virkning holdt sig endda efter, at bødesystemet blevophævet. En mulig forklaring kunne ifølge Sandel være, at forældrene opfattedebøden som en betaling, de var villige til at betale, så de dermed også fik ret til athente børnene senere. Og dermed blev de normale normer for ansvarlighedover for de ansatte og børnene suspenderet i en sådan grad, at de ikke udenvidere lod sig genetablere ved, at der ikke længere blev opkrævet bøder.Det første eksempel med indsamling af penge til velgørenhed demonstrerer, atder ikke er nogen garanti for at få flere donor-æg ved at hæve størrelsen påkompensationen. Det andet eksempel peger derimod på, at en kommercialise-ring af donationsforholdet også kan have betydning for modtagerens opfattelseaf udvekslingen. Hvis der betales et større beløb for ægget, kan det blive for-stået ud fra en markedsøkonomisk logik og måske i højere grad blive betragtetsom en vare, man har betalt for og derfor kan stille krav til – jævnfør også denkendsgerning, at prisen på æg i USA afhænger af donorens uddannelsesmæs-sige baggrund, mv.

Kommercialisering kan ændre forståelsen af det kommercialiserede objektDet er en gammelkendt sandhed, at penge ikke kan købe alt. Man kan fx ikkekøbe kærlighed eller venskab, for den slags relationer forudsætter, at der etab-leres nogle gensidige følelser og forventninger, som man ikke kan skabe vedhjælp af betaling. En mindre kendt sandhed, som i virkeligheden knytter sig lo-gisk til den første, er, at der er mange ting, man godt kan købe, men ikke udenat de ændrer betydning. Et eksempel på det er statsborgerskab. Hvis vi her iDanmark begynder at sælge dansk statsborgerskab til meget velbetalende per-soner – sådan som man er tæt på at gøre i USA – er vi så småt ved at opløseden forståelse af statsborgerskab, som vi indtil nu har betjent os af. Ud fra denhandler statsborgerskab blandt andet om graden af tilknytning til landet og ikkealene om vedkommendes økonomiske forhold.

Kommercialisering og underlæggende værdierI det omtalte værk om kommercialisering giver Michael J. Sandel netop et budpå, hvornår kommercialisering kan siges at virke korrumperede:We corrupt a good, an activity, or a social practice whenever we treat it accord-ing to a lower norm than is appropriate to it. So, to take an extreme example,having babies in order to sell them for profit is a corruption of parenthood, be-6cause it treats children as things to be used rather than beings to be loved.Eksemplet er velvalgt, fordi det bringer pointen tydeligt frem: I nogle tilfælde ervores forståelse af goder eller aktiviteter tydeligvis forbundet med værdier ognormer, der er helt og aldeles uforenelige med kommercialisering. Men det er6

væsentligt, at sådanne goder og aktiviteter er yderpunkt på et spekter, hvor deri den anden ende findes objekter eller aktiviteter, som det forekommer uproble-matisk at kommercialisere.De vanskelige tilfælde befinder sig midt imellem disse yderpunkter. Her er detnødvendigt at foretage en form for værdimæssigt udgravningsarbejde for at fin-de ud af, hvad det er for værdier og normer, der eventuelt kan korrumperes.Sandel giver et meget relevant eksempel på, hvilken karakter dette udgrav-ningsarbejde har:In order to determine whether a woman’s reproductive capacity should be sub-ject to a market transaction, we have to ask what kind of good it is: Should weregard our bodies as possessions that we own and can use and dispose of aswe please, or do some uses of our bodies amount to self-degradation? This is alarge and controversial question that also arises in debates about prostitution,surrogate motherhood, and the buying and selling of eggs and sperm. Beforewe can decide whether market relations are appropriate to such domains, we7have to figure out what norms should govern our sexual and procreative lives.At det stillede spørgsmål er yderst kontroversielt at besvare, kan illustreres meddiskussionen om begrebet værdighed, der indgår i The Council of Europe’sConvention for the protection of human rights and dignity of the human beingwith regard to the application of biology and medicine,som er fra 1997. I dennekonvention anføres det, at underskriverne af konventionen skal beskytte allemenneskers værdighed og identitet. Men i diskussionerne om ægdonation erder uenighed om, hvorvidt det er uforeneligt med menneskelig værdighed atkommercialisere æg.Nogle mener, at der eksisterer en sådan uforenelighed, fordi det er at behandlemennesket som middel og ikke som mål i sig selv at handle med kropsdele.Andre har derimod den modsatte opfattelse ud fra den betragtning, at menne-skets værdighed ikke anses for at være knyttet til anvendelsen af enkelte8kropsdele.At der faktisk eksisterer sådanne uenigheder skaber yderligere komplikationer iforhold til spørgsmålet om, hvordan området skal reguleres lovgivningsmæssigt.Udgør uenighederne et argument for at lave en liberal lovgivning og overladebeslutningen til de relevante kvinder selv? Eller bliver vi som samfund nødt til atbestemme, hvilke værdier vi ønsker denne type af transaktioner skal basere sigpå?

cialisering altid rummer en udnyttelse af kvinden. Et standardargument i debat-ten om prostitution er således fx, at ingen kvinder frivilligt vælger at være prosti-tuerede. Deres deltagelse i prostitution skyldes derfor altid, at de befinder sig ien sårbar eller udsat situation og derfor er mulige at udnytte. Og netop derforskal kvinderne ikke have lov at bestemme selv, de skal tværtimod beskyttesgennem lovgivningen.Et modsat synspunkt kan være, at nogle grupper af kvinder udmærket er i standtil at forholde sig til, om de ønsker at være prostituerede, mens andre kvinderganske rigtigt har brug for en form for beskyttelse gennem lovgivningen pågrund af deres udsatte situation. Men man kan udmærket hævde, at den be-skyttelse, disse udsatte kvinder har behov for, ikke nødvendigvis er et forbudmod at være prostituerede eller fx ægdonorer. Det kan derimod være at sikre,at de garanteres ordentlige forhold i forbindelse med deres ydelse, så de får enrimelig betaling og ikke sætter deres helbred og sikkerhed over styr.

Motiver og incitamenter til at donere ægI det forudgående er det blevet beskrevet, hvordan kommercialisering kan føretil en ændring af de involverede personers motivation og også til en ændring afforståelsen af den ydelse eller det objekt, der bliver genstand for kommercialise-ring. Hvis det netop er disse mulige konsekvenser af kommercialisering, manønsker at undgå ved at yde kompensation i stedet for egentlig betaling, er detnødvendigt at sige noget om,hvordandette at give kompensation adskiller sigfra at give betaling. Desuden må man argumentere for,hvorfordenne forskelkan medvirke til at etablere en anden forståelse af såvel selve donationen somdet donerede objekt, end den som den markedsstyrede transaktion kan føre til.Hvis dette ikke er tilfældet, er der nemlig en risiko for, at kompensation reelt blotkommer til at fungere som dårlig betaling, hvilket kan have en social slagside.Som det formuleres af journalisten og forfatteren Scott Carney:In terms of what motivates a person to give up her eggs, there isn’t much differ-ence between the words compensation and payment except that one translatesto a lower price. Not surprisingly, these low payments only act as incentives for9the poorest or most desperate persons.I forlængelse heraf beskriver Scott Carney, at de kvinder, der fungerer somægdonorer i lande som Spanien og Cypern, primært er dårligt stillede personereller fattige udlændinge, særligt fra Østeuropa, fordi de mere velstillede kvinderikke er villige til at acceptere betingelserne for donationen. Fx hævder ScottCarney, at mange af de donerede æg i Spanien ikke primært – som mange an-tager – stammer fra studerende, men fra immigranter:Clinics recruit heavily at Spanish universities and occasionally pepper cam-puses with flyers. A college diploma is a selling point to customers especiallywhen they can’t know much more than this about the donor. However, much9

more reliable and less talked-about sources of human eggs – especially inSpain, where unemployment soars close to 20 percent – are illegal South10American immigrants who have few other options to earn money.Det følger af overvejelserne om kommercialisering ovenfor, at et af formålenemed at yde kompensation i stedet for betaling kan være at sikre, at donoren fo-retager donationen ud fra altruistiske motiver. Hermed ikke være sagt, at dono-ren ikke må have andre motiver til at donere end altruisme, men der kan væreen risiko for, at altruistiske og økonomiske motiver har vanskeligt ved at samek-sistere. Det må antages, at muligheden for en sådan sameksistens afhænger afflere forhold.For det første må det antages, at muligheden for sameksistens af altruistiske ogøkonomiske motiver afhænger af, hvor stor kompensationen er. At dette er til-fældet kan illustreres med det følgende citat fra en dansk ægdonor, StinneFruelund, som tidligere har doneret æg et par gange for et beløb på cirka 1900kr. pr. gang. Heraf var de 500 kr. for selve donationen, mens de øvrige pengevar afregning for transportomkostninger. Ifølge Stinne Fruelund ville det kunneændre hendes forståelse af donationen at hæve kompensationen til fx 5000 kr.:Nu har jeg valgt at blive donor, før jeg vidste, at jeg ville få noget for det øko-nomisk. Derfor ved jeg med mig selv, at jeg stadig ville gøre det, fordi jeg gerneville hjælpe andre. Men 5.000 kr. er rigtig mange penge for en enlig mor sommig. Så et eller andet sted kunne jeg godt overveje at donere æg som en even-tuel løsning, hvis jeg var i pengenød. Jeg synes i hvert fald, det er et farligt di-11lemma.Citatet demonstrerer, at det kan være vanskeligt at fastholde et altruistisk motivtil at donere, hvis kompensationen er tilstrækkelig høj. Stinne Fruelunds anta-gelse er således, at hvis kompensationen var på 5.000 kr. i stedet for 500 kr.,ville hun formodentlig kun kunne opfatte sin donation som altruistisk, fordi huntidligere havde doneret til en væsentligt lavere pris. Hvis kompensationen frastarten af havde været 5.000 kr., ville det altså for hende have været sværere atopfatte det som en altruistisk motiveret handling.I forbindelse med sæddonation er det et velkendt og velbeskrevet fænomen, atbetingelserne for donationen kan være afgørende for, hvilke donorer man re-krutterer. Fx tiltrækker anonym og ikke-anonym donation forskellige typer af do-norer, idet de anonyme donorer blandt andet er yngre og mere økonomisk ori-enterede end de ikke-anonyme donorer, der i højere grad har altruistiske moti-12ver til at donere. Citatet med Stinne Fruelund demonstrerer, at dette også måformodes at være tilfældet i forbindelse med ægdonation, hvor en tilstrækkeligtstor kompensation i højere grad vil appellere til kvinder, der donerer af økono-miske grunde.

Det skal nævnes, athvisgruppen af ægdonorer hen ad vejen stort set udeluk-kende kommer til at bestå af økonomisk motiverede donorer, vil den generelleopfattelse af ægdonation let kunne ændre sig, så både de involverede aktører,selve transaktionen og de donerede æg forstås i markedsøkonomiske termer.Men hvis der fandt et sådant perspektivskifte sted, ville dette kunne have enrække konsekvenser for denne praksis. Fx ville det principielt set være irratio-nelt for en dansk ægdonor at foretage sin donation i Danmark, hvis hun kan fåen højere pris i udlandet. Hypotetisk set ville en forhøjelse af kompensationenfor ægdonation i Danmark derfor i det lange løb kunne føre til knaphed på æg,fordi donorerne ville være rent økonomisk orienterede og derfor ville søge der-hen, hvor prisen var højest. Dette vil ikke nødvendigvis ske, hvis donorerne såsig selv som deltagere i en delvist altruistisk orienteret praksis.Scott Carney hævder, at konsekvenserne af denne markedsorienterede logik erlet at få øje på i en række lande, ikke mindst i USA, fordi den økonomiske logik ihøj grad er fremherskende her:In the United States, where the market is the most open and prospective donorspost their profiles online for patients to peruse, a one-hundred-point increase in13SAT scores correlates with about a dollar 2,350 rise in egg price.Som nævnt må det antages, at muligheden for sameksistens af altruistiske ogøkonomiske motiver afhænger af, hvor stor kompensationen er. Men den af-hænger formodentlig også af, hvad der ydes kompensation for og på hvilkenmåde.

Forskellige typer af incitamenterThe Nuffield Coucil on Bioethics skelner i deres redegørelseHuman bodies:donation for medicine and research(2011) mellem forskellige måder at motive-re potentielle donorer til at donere på. En type af tiltag er dem, der fokuserer påog forsøger at understøtte den altruistiske motivation, den potentielle donor alle-rede er i besiddelse af. Sådanne tiltag kan fx bestå i:1. At informere om behovet for donation af kropsligt materiale til behandling afandre eller til forskning.2. At udvise anerkendelse af og taknemmelig for den altruistiske donation påen måde, som er passende set i forhold til donoren og det donerede.3. At fjerne nogle af de barrierer og forhindringer, som personer, der er motive-rede til at donere, oplever.4. Tiltag, der giver personer, der allerede er disponerede for at donere, en eks-14tra tilskyndelse eller opmuntring i forhold til at donere.Ifølge The Nuffield Council er de fire nævnte tiltag relativt ukontroversielle, fordide understøtter en allerede eksisterende altruistisk motivation og altså ikkemedvirker til at fjerne den. Eksempelvis er der ifølge The Nuffield Council intetScott Carney (2011) p. 114.The Nuffield Council on Bioethics (2011):Human bodies: donation for medicine andresearch,p. 7, Rådets oversættelse.1413

problem i at bevare en altruistisk motivation, selv om donoren kompenseres fortransportudgifter og reelt tabte arbejdsfortjeneste, mv., hvis det ikke ligefremstiller personen økonomisk bedre, end personen ville være stillet uden donatio-nen.Omvendt forholder det sig med de to følgende tiltag, der ifølge The NuffieldCouncil ikke har fokus på altruistiske motivation, men tværtimod kan medvirketil at underminere den altruistiske motivation, en potentiel donor i forvejen var ibesiddelse af. Netop derfor er disse tiltag problematiske og må altid overvejesnøje:5. Tiltag, hvor der tilbydes fordele eller goder, som er af samme karakter somdet donerede eller har tilknytning til donationen og kan opmuntre personer,der ellers ikke ville have overvejet at donere, til at gøre det.6. Økonomiske incitamenter, hvor donorens økonomi forbedres på grund af15donationen.Som et eksempel på tiltag 5 anfører The Nuffield Council æg-deling, hvor enkvinde, der selv er barnløs og overvejer et IVF-forløb, gives mulighed for at få et16barn , fordi hun får behandlingen gratis eller til nedsat pris mod at give over-skydende, ubefrugtede æg videre til andre kvinder.På baggrund af den opstillede liste over typer af tiltag tilkendegiver The NuffieldCouncil flere holdninger, der uden videre er relevante for diskussionen omkompensation for ægdonation:Tiltag af type 5 er mindre problematiske end tiltag af type 6, fordi de ersværere at opfatte som egentligt salg af kropsdele.Man bør afprøve mindre problematiske tiltag, før man iværksætter mereproblematiske, dvs. tiltag 1-4 før tiltag 5-6 og også som nævnt tiltag 5før tiltag 6.Hvis man benytter sig af tiltag 6, skal transaktionen have en sådan ka-rakter, at betalingen opfattes som en belønning til den person, der do-nerer – og altså ikke som en betaling for det donerede. Fx skal betalin-gen til en ægdonor ikke afhænge af antallet af æg eller deres kvalitet.

ægdonor yder. Denne præmis er eksempelvis bygget ind i den følgende under-17overskrift i Berlingske Tidende :Mod et beløb på 500 kroner skal fertile kvinder stikke sig med hormoner i ti da-ge, møde op på fertilitetsklinikker fem-seks gange og gennemgå potentieltsmertefuld æg-udtagning. Det er urimeligt, siger fertilitetslæger.Senere i artiklen citeres Peter Lundstrøm, klinikchef ved Fertilitetsklinikken IVF iBallerup for at have udtalt at:Det er religiøst og etisk misforstået, at noget der er så ubehageligt som at få ta-get æg ud, skal sidestilles med noget, der er så behageligt som at få sædaf-gang. Det har jeg helt ærligt svært ved at forstå.Selv om overvejelserne naturligvis er forståelige nok, må man forholde sig til, ihvilken udstrækning størrelsen på de respektive kompensationer skal væreproportional med den tid og de ubehageligheder, der er forbundet med donatio-nerne. Hvis man forventer fuldstændig proportionalitet, synes der i høj grad atvære tale om en form for betalingslogik, idet kompensationen i så fald modsva-rer ydelsen og belastningen.Hvis man i stedet betragter kompensationen som sammensat af en kompensa-tion for transport og tabt indtjeningsmulighed samt en symbolsk anerkendelse afdonorens indsats (jævnfør tiltag 2 og 3 hos The Nuffield Council ovenfor), be-høver der derimod ikke at være et fuldstændigt krav om proportionalitet. Mankan endda tænke sig, at kompensationen til en ægdonor ikke kun består afpenge, men i stedet som nævnt muligheden for at få et barn eller – for donorer,der ikke skal i fertilitetsbehandling – et betalt rekreationsophold, der kunne be-nyttes som rekreationsophold efter donationsforløbet. Sådanne former for kom-pensation ville være eksempler på tiltag af type 5 hos The Nuffield Councilovenfor.Et andet problem ved at sammenligne ægdonation med sæddonation er, at detikke kan tages for givet, at kompensationsordningen i forbindelse med sæddo-nation faktisk kan siges at fungere tilfredsstillende. Hvis det, man ønsker, er atstimulere altruistisk donation, tyder nogle undersøgelser på, at kompensationenpå 500 kr. til sæddonorer reelt er for høj. Flere undersøgelser demonstrerer så-ledes, at den økonomiske gevinst udgør en ganske fremtrædende motivation18for flertallet af sæddonorer. Hvis standarderne for kompensation til sæddono-rer uden videre overføres til kompensationen for ægdonorer, risikerer man der-for at skabe en tilsvarende motivation her.En tredje problemstilling, som Rådet har diskuteret ved flere lejligheder er, omforskellen på mænds og kvinders naturlige reproduktionsproces har betydningI artiklenLæger ønsker øget kompensation til ægdonorer,3. december 2012, 1. sek-tion, side 8.18Se Det Etiske Råd (2002): Etiske Problemer vedrørende kunstig befrugtning, 2. del,anonymitet og selektion i forbindelse med sæddonation.19Se fx Rådets høringssvar om kunstig befrugtning afgivet den 27. februar 2012:http://etiskraad.dk/Hoeringssvar/2012/28-02-2012-lov-om-kunstig-befrugtning.aspxSide 13 af 20Det Etiske Råd17

for det forhold, mænd og kvinder har til henholdsvis deres sæd og deres æg. Fxkan man hævde, at kvinder helt naturligt opfatter æggene som en integreret delaf deres krop og medtænker dem som en del af deres identitet, mens mænd ik-ke har en lignende tilknytning til deres sæd. Hvis dette er tilfældet, kanman måske argumentere for, at det er nærliggende at etablere helt forskelligeregler og ordninger på de to områder.Endelig skal det nævnes, at man kan diskutere, i hvilken grad det er det offent-liges opgave at medvirke til, at behovet for donerede æg dækkes. The NuffieldCouncil har en meget klar holdning til dette:We return here to the idea of the state as the ”steward” of good health, and rei-terate the stance that the underpinning concept of the state as steward of publichealth is equally applicable to the responsibilities of states with respect to thedonation of bodily materials. In our view, this stewardship role is as applicableto the donation of reproductive material as it is to other forms of bodily material,notwithstanding the view (very firmly expressed by some) that fertility is essen-20tially a private concern.Men selv om man har dette synspunkt, er det naturligvis ikke acceptabelt atfremskaffe hverken kropsligt eller reproduktivt materiale for enhver pris. Der kanvære andre hensyn, der peger i den modsatte retning. I forbindelse med ægdo-nation er nogle af de modsatrettede hensyn, det virker mest oplagt at tage i be-tragtning fx således hensynet til donoren, som udsættes for store gener og også21udsætter sig for en risiko for overstimulation af æggestokkene ; hensynet til atbevare fællesskabsværdier ved at understøtte altruistisk baserede donationer;samt hensynet til det kommende barn, som må leve med en viden om at haveen anden biologisk mor end den sociale mor, hvis donationsforholdet da ikke22forties, hvilket heller ikke er uden problemer for barnet.

Grænsen mellem kompensation og handelI debatten skelnes mellem kompensation for donation af æg og egentlig handelmed æg. Denne skelnen kan af pragmatiske grunde være relevant, men den erimidlertid også vanskelig at gennemføre – så vanskelig at nogle medlemmer vilafvise, at altruisme og kompensation kan sameksistere. Der vil nødvendigvisvære en betragtelig gråzone, som man også kender det fra sæddonationen,hvor især mennesker med lave indkomster vil vælge at donere af økonomiskegrunde. Jo fattigere, disse mennesker er, jo større vil risikoen være for, at de villade sig presse til at donere under forhold, der ikke er betryggende, eller formeget lave priser, så der kan blive tale om udnyttelse af sårbare mennesker.Denne risiko er uden tvivl størst i lande, hvor der findes mange fattige eller ud-satte befolkningsgrupper.The Nuffield Council on Bioethics (2011):Human bodies: donation for medicine andresearch,p. 15-16, Rådets oversættelse.21Se fx http://www.rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/AAB12C40-F94A-4ACF-8456-3A1D79D9F940/0/Aegdonation_frivillige_november_2012.pdf22Se fx den tilsvarende problematik i forbindelse med sæddonation i Det Etiske Råd(2002).Side 14 af 20Det Etiske Råd20

Man kan imidlertid ikke se bort fra, at globaliseringen betyder, at disse marke-der også har relevans for Danmark og danskere. I de senere år er det blevetklart, at der allerede findes et internationalt marked for handel med kropsdele,herunder æg, som også danske borgere deltager i. Mens der i Danmark mang-ler ægdonorer, er der i primært syd- og østeuropæiske lande opstået en rækkeklinikker, som tilbyder at skaffe donor-æg, i nogle tilfælde såvel donor-æg somdonorsæd, i forbindelse med fertilitetsbehandling. Man må antage, at alle delande, der har tilsluttet sigEuroparådets Konvention om Menneskerettighederog Biomedicin, har indført dens forbud mod at den menneskelige krop og densbestanddele giver anledning til økonomisk gevinst i deres lovgivning. Men dakompensationer til donorerne er tilladt, og da niveauet for disse varierer såvelfra land til land som inden for landene, er der en del evidens for, atkvinder reeltsælger deres æg som varer.Også danske fertilitetsklinikker deltager i denne trafik, idet de via deres hjem-mesider tilbyder at formidle kontakt til klinikker i blandt andet Spanien og Græ-kenland, som kan tilbyde fertilitetsbehandling med donor-æg mod betaling. Dedanske klinikker tilbyder også at formidle mandens sæd til klinikken med henblikpå befrugtning af donorægget, samt at stå for hormonbehandling af de danske23kvinder, så de kan modtage det befrugtede æg.Danske borgere kan altså vælge at omgå et dansk forbud mod handel med ægved at rejse til lande, hvor eventuelle forbud håndhæves så lempeligt, at der re-elt er tale om, at der findes et marked for æg fra kvinder. Det er et marked, somer delvist illegalt, hvorfor data om omfanget af markedet er utilstrækkelige. Endel undersøgelser og reportager fra de senere år taler dog for, at der er tale omet marked i vækst.Man kan hævde, at dette taler for, at man i Danmark skal øge kompensations-beløbet for donation af æg i håb om, at man dermed afhjælper manglen pådanske donor-æg, så danske kvinder ikke skubbes ud på dette marked, hvorder er ringe mulighed for at kontrollere, om hormonbehandling og æg-udtagningforegår under kontrollerede forhold. Det vil Det Etiske Råd tage stilling til i den-ne udtalelse, efter at have set på fakta om fertilitetsturisme med donor-æg ogpå de etiske spørgsmål, dette rejser.

3,4 % embryodonation, og Spanien og Tjekkiet var de mest søgte europæiske24lande for de kvinder, der rejste for at modtage ægdonation.Kun altruistisk ægdonation er tilladt i såvel Spanien som Tjekkiet, men der giveskompensation til donorerne. En almindelig kompensation i Spanien er på 90025Euro (cirka 6.800 kr.) mens den i Tjekkiet er på cirka 800 Euro (6.000 kr.). Herer det dog vigtigt at tage højde for det relative prisniveau i forskellige lande. ITjekkiet udgør 800 Euro således langt mere end en månedsløn for enfabriksarbejder. Det er også vigtigt at tage højde for landets velstandsniveau ogde donerende kvinders mulighed for at finde arbejde. Fx er kvinder fra Ukraine inogle tilfælde villige til flyve til Cypern for at donere æg for cirka $500 (3.00026kr.). Endnu billigere æg kan købes i egentlige udviklingslande, såledesberetter det britiske dagbladThe Guardianom kvinder i Indiske landsbyer, somsælger deres æg for cirka 650 kr, hvilket svarer til det dobbelte af en mands27månedsløn.I den anden ende af spektret ligger USA, hvor æghandel ikke er forbudt påføderalt niveau, men overladt til selvregulering guidet af retningslinier fraTheEthics Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Selskabet anbefaler, at fertilitetsklinikkerne betaler mellem $5.000 (29.000 kr.)og $10.000 (cirka 58.000 kr.) for donoræg. Ifølge et studie fra 2006 af 105annoncer indrykket i 63 studenteraviser tilbød 50% $5.000 eller mindre, 27% til-bød $5.-10.000 og 23% tilbød mere, en enkelt annonce tilbød $50.000 (290.000kr.) for et æg fra den rette donor. Priserne er afhængige af donorens udseende,28etnicitet og intelligens (høje karakterer på prestige-skoler).I den forbindelse er det værd at bemærke, at den åbning for udvidede donorpro-filer, som er indført i Danmark i 2012, kan ses som et skridt i retning mod ensådan ’rangordning’ af kønsceller. Der eksisterer dog ikke en tilsvarende pris-forskel på sæd alt afhængig af donorens egenskaber i Danmark, men der eksi-sterer i nogle tilfælde en prisforskel, som afhænger af, hvor mange sygdoms-mutationer sæden er screenet for.Trods de højere priser rejser nogle europæere, der søger ægdonation, også tilUSA. Således viser amerikanske data, at 45 % af de kvinder, der årligt rejser tilUSA for at modtage ægdonation, kommer fra Europa. Samtidig rejser nogleamerikanske par til lande, hvor priserne på donoræg og på behandlingspakker

Problemer ved et globalt markedDer er altså i sandhed tale om et globalt og diversificeret marked for handelmed menneskelige æg. Problemet med det er ikke bare, at det er i modstridmed et princip om, at menneskekroppen og dens dele ikke bør gøres tilgenstand for handel. Som det amerikanske eksempel viser, betyder afvigelsenfra dette princip, at der i økonomisk forstand sker en rangordning afægdonorerne, hvor nogle kommende forældre forsøger at ”købe sig til” et barnmed nogle bestemte egenskaber, ved fx at købe æg fra smukkeelitestuderende. Det kan man i sig selv finde betænkeligt, ikke mindst for detbarn, der kommer ud af transaktionen (og som eventuelt ikke måtte udtrykke deegenskaber, forældrene forventer).Men måske ligger det største problem ved markedet, som det fungerer, i denanden ende af spektret – ved de fattigste donorer, som har en så svag position,at de risikerer at blive udnyttet og udsat for uforsvarlig behandling i forbindelsemed donationen. For at øge antallet af æg, som kan udtages i en cyklus (ogdermed den modtagende kvindes graviditetschancer), giver nogle læger doseraf follikelstimulerende hormon, der langt overstiger det anbefalede. Dette kanføre til ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS), som er en potentielt livstru-31ende tilstand med blandt andet forstørrede ovarier og væskeansamlinger.På grund af sådanne risici er ægdonation en langt mere risikabel procedure,end sæddonation. Fattige og ressourcesvage donorer forholdes ofte oplysnin-ger om sådanne risici, og de får af økonomiske grunde ikke den nødvendige32behandling, hvis de bliver overstimulerede. Selvom tilstandene formentlig ikkeer så grelle alle steder, kan det som køber af donor-æg i et andet land væresvært at vide, om ægdonoren har været igennem en proces med informeretsamtykke, har fået forsvarlige doser af medikamenter og er blevet betalt en pris,der kan anses for rimelig, for sine æg.Kontakten til ægdonoren sker gennem fertilitetsklinikken, og i mange tilfælde erder også mellemmænd involveret, og det er disse led, der henter de største for-tjenester på proceduren. Fattige donorer løber derfor ofte en risiko for en megetlav betaling.

AnbefalingerDansk lovgivning hviler på et princip om, at den menneskelige krop og dens de-le ikke bør give anledning til økonomisk gevinst.Det Etiske Råd tilslutter sig lovgivningens formuleringer om, at menneskeligeæg ikke må gøres til genstand for salg, ud fra et ønske om at undgå disse muli-ge konsekvenser af kommercialisering. Samtidig anerkender Rådet, at detteprincip er foreneligt med, at ægdonoren får sine udgifter refunderet. Nogle med-lemmer finder desuden, at principper er foreneligt med, at kvinden kan få ensymbolsk anerkendelse for sin indsats og/eller få kompensation for besvær ogubehag.Et flertal af Rådets medlemmer(Christian Borrisholt Steen, Christina Wilson,Edith Mark, Jacob Birkler, Lotte Hvas, Mickey Gjerris, Niels Jørgen Cappelørn,Søren Peter Hansen og Thomas Ploug) anbefaler, at der alene ydes refusionfor transportudgifter og tabt arbejdsfortjeneste. Medlemmerne mener principielt,at de samme vilkår skal gælde i forbindelse med sæddonation.Et af disse medlemmer (Mickey Gjerris) mener, at samfundet kan takke ægdo-noren ved at give hende mulighed for at donere et beløb på omkring fem tusin-de kroner til velgørende formål efter eget valg, idet denne mulighed ikke sætterden altruistiske motivation over styr.En anden gruppe af medlemmer(Ester Larsen, Jørgen E. Olesen og LillianBondo) finder, at ægdonoren skal have refunderet sine reelle udgifter og herud-over kan modtage en symbolsk anerkendelse af sin indsats. Medlemmerne me-ner, at den symbolske anerkendelse af kvindens indsats ikke bør være så at-traktiv, at den i sig selv kan motivere, at nogle kvinder melder sig som ægdono-rer. Disse medlemmer går ind for, at den symbolske anerkendelse skal være påsamme niveau som ved sæddonation, idet beløbet dog til en vis grad skal af-spejle den større indsats, der er forbundet med ægdonation. Der skal såledesvære tale om et relativt lavt beløb, det kunne fx være en fordobling af beløbet,der udbetales for sæddonation.Endelig mener en tredje gruppe af medlemmer(Anne-Marie Mai, Jørgen Carl-sen og Rikke Bagger Jørgensen), at der udover symbolsk anerkendelse kan gi-ves kompensation for ægdonationen, idet kompensationsbeløbet dog ikke børvære så stort, at udbetalingen får karakter af at være egentlig betaling for dona-tionen. Disse medlemmer lægger dog også vægt på at anerkende den storeindsats, kvinden faktisk yder for at hjælpe de kvinder og par, som oplever barn-løshed som et eksistentielt problem. Disse medlemmer har forskellige opfattel-ser af, hvor grænsen for kompensation bør ligge, idet der peges på beløb mel-lem få og adskillige tusinde kroner.Et stort mindretal i Rådet vil desuden pege på, at mulighederne for at skaffe fle-re donor-æg ved at anvende fx krydsdonation, overskydende æg eller æg-deling måske ikke er undersøgt og/eller afprøvet i Danmark i tilstrækkelig grad.Det skal i den sammenhæng bemærkes, at det er nødvendigt at informere og atudvikle velfungerende institutionelle rammer omkring tiltagene, hvis de skal bi-drage til at afhjælpe manglen på æg.Side 18 af 20Det Etiske Råd

Rådet finder det dog også relevant at forholde sig til, at vi lever i en globaliseretverden, hvor såkaldt behandlingsturisme er et voksende fænomen. Enkeltper-soner rejser i stigende omfang på eget initiativ til lande, hvor de kan få adgangtil behandlinger, der ikke er tilgængelige i deres eget land. Også danske par rej-ser til især sydeuropæiske lande, hvor donor-æg er tilgængelige, og hvor det erforholdsvis veldokumenteret, at kvinder, ofte fattige kvinder, donerer æg pågrund af den økonomiske kompensation, de modtager.I det omfang, lave kompensationsniveauer i Danmark fører til mangel på ægdo-norer, vil flere danskere rejse ud og deltage i, hvad man kunne kalde, et interna-tionalt marked for menneskelige æg. Et marked der er delvist illegalt, og hvorder ikke er nogen sikkerhed for, at de donerende kvinder ikke overstimuleresved hormonbehandlingen, at æggene udtages under betryggende medicinskeforhold, eller at kvinderne ikke udnyttes af mellemmænd og behandlere.Det rejser spørgsmålet om, hvorvidt dansk lovgivning bør indrettes efter disserealiteter, fx ved at kompensationsniveauet for ægdonation tilpasses opadgå-ende med det formål at skaffe flere danske ægdonorer og dermed forhindredenne reproduktionsturisme.Et flertal i Det Etiske Råd finder ikke, dette vil være en god begrundelse for athæve det økonomiske kompensationsniveau for ægdonation. Dansk lovgivningbør hvile på de værdier og principper, vi anser for at være de rigtige, uanset omman i andre lande ser anderledes på dem. Nogle vil her hævde, at man ved atindføre en vis betaling for ægdonation i Danmark vil kunne forhindre en værresituation, hvor danske borgere rejser til lande, hvor æg-handlen foregår på må-der, som er mindre betryggende for de kvinder, der sælger deres æg. Det fore-kommer dog usandsynligt, at man vil kunne reducere behandlingsturismen ellerforbedre donorernes vilkår ved at slække på dansk lovgivning. Antagelig vil manbare opnå at forringe situationen i Danmark, uden at situationen for udsatte do-norer i andre lande reelt forbedres.I stedet bør målet være, at danske borgere ikke rejser ud og bidrager til prak-sisser, der forekommer at være etisk problematiske. Rådet anerkender, at deter vanskeligt at forhindre danske borgere i at rejse til lande, hvor tilgangen afdonor-æg er rigelig på grund af økonomiske incitamenter til donorerne. Det fin-der dog, at det er væsentlig at informere danske borgere, som overvejer pådenne måde at deltage i handel med donor-æg, om de vilkår, denne handel fo-regår under.Rådet finder det i forlængelse heraf etisk problematisk, at danske fertilitetskli-nikker formidler kontakt mellem par, der ønsker donation af æg - i nogle tilfældedonation af hele embryoner - og klinikker i lande, hvor kønsceller kan fremskaf-fes mod økonomisk kompensation. Rådet henstiller til lovgivere om at afklare,om sådanne samarbejder er i overensstemmelse med de principper, der liggertil grund for den danske lovgivning.Et medlem af Rådet (Lene Kattrup) ønsker at stå udenfor udtalelsen, da med-lemmet ikke finder, at ægdonation eller salg af æg bør være tilladt. Ethvert barnbør efter medlemmet mening være sikret retten til at kunne stole på, at denSide 19 af 20Det Etiske Råd