SOU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 302: SFI-rapport: Unges selvskade og spiseforstyrrelse

UNGES SELVSKADE OG SPISEFORSTYRRELSERKAN SOCIAL STØTTE GØRE EN FORSKEL?Afdelingsleder: Anne-Dorthe HestbækAfdelingen for børn og familieUndersøgelsens følgegruppe:Steen Andersen, Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskadeSabine Elm Klinker, ViOSS – Videnscenter om spiseforstyrrelser og selvskadeElisabeth Marianne Norstedt, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Region HovedstadenMai Heide Ottosen, SFI – Det Nationale Forskningscenter for VelfærdGøye Thorn Svendsen, SocialstyrelsenISSN: 1396-1810ISBN: 978-87-7119-173-8e-ISBN: 978-87-7119- 174-5Layout: Hedda BankForsidefoto: PolfotoOplag: 300Tryk: Rosendahls – Schultz Grafisk A/S� 2013 SFI – Det Nationale Forskningscenter for VelfærdSFI – Det Nationale Forskningscenter for VelfærdHerluf Trolles Gade 111052 København KTlf. 33 48 08 00[email protected]www.sfi.dkSFI’s publikationer kan frit citeres med tydelig angivelse af kilden.Skrifter, der omtaler, anmelder, henviser til eller gengiver SFI’spublikationer, bedes sendt til centret.

FORORDFormålet med denne rapport er at belyse unges selvskadende adfærd forat finde mulige risiko- og beskyttelsesfaktorer med henblik på at få ideertil effektive forebyggende foranstaltninger. SFI har taget initiativ til un-dersøgelsen, som er finansielt støttet af Egmont Fonden. Det FrieForskningsråd, Samfund og Erhverv, har finansieret indsamling af inter-viewdata i forbindelse med barndomsundersøgelsen. Den første rapportfra barndomsundersøgelsen,Børnemishandling i hjemmet,udkom i 2010(Christoffersen, 2010).Rapporten er udarbejdet af seniorforsker Mogens Nygaard Chri-stoffersen og studentermedhjælper Katrine Schjødt Vammen. Der harværet nedsat en følgegruppe (se kolofonen), som har kommenteret detfaglige indhold. Professor Bo Møhl, Psykiatrisk Center, København ogAalborg Universitet, har sammen med psykolog Loa Clausen, Børne- &Ungdomspsykiatrisk Regionscenter i Risskov, været eksterne referee pårapporten. Vi takker alle for deres grundige, kritiske og konstruktivekommentarer.København, juli 2013JØRGEN SØNDERGAARD

Der er en markant sammenhæng mellem en belastende opvækst ogsenere selvskade, dvs. adfærd, hvor den unge bevidst fx skærer, slåreller brænder sig selv.Der er en mindre markant sammenhæng mellem en belastende op-vækst og senere spiseforstyrrelser, fx anoreksi, bulimi eller tvangs-overspisning.Social støtte gør en forskel for, om man klarer sig fri af selvskade ogspiseforstyrrelser, selvom man har haft en belastende opvækst.Unge med selvskade har gennemgående flere psykosociale belast-ninger, og de er dårligere stillet følelsesmæssigt og socialt end de un-ge, der kæmper med spiseforstyrrelser.Begge grupper har et meget lavt selvværd sammenlignet med deresjævnaldrende.

Omkring 2,7 pct. af en årgang unge 25-årige vil udvise selvskadende ad-færd. Det sker ofte i form af ’cutting’, hvor de unge skærer sig med skar-pe redskaber, slår sig selv, brænder sig selv med en lighter, foretager ho-veddunken mv. Der er tale om en bevidst adfærd, der medfører fysisksmerte uden intention om at begå selvmord, men ofte med det formål atblive afledt fra en indre smerte.Undersøgelsen finder en overraskende klar sammenhæng mel-lem på den ene side selvskade blandt unge mennesker og på den andenside en belastende opvækst med fysisk mishandling, seksuelle overgreb,psykologisk mishandling eller andre ophobede, traumatiske livsbegiven-heder. De unge, der har været udsat for et sådant opvækstmiljø, har seksgange større sandsynlighed for at udøve selvskade end de unge, der ikkehar været udsat for disse belastninger. Undersøgelsen bekræfter hypote-sen om, at børnemishandling og ophobede traumatiske belastninger sessærligt hyppigt hos unge med selvskadeadfærd.Resultaterne viser, at det er en anden gruppe af unge, der får spi-seforstyrrelser. Kun 7-8 pct. af de personer, der har en spiseforstyrrelse,har også skadet sig selv. Omkring 8 pct. af en årgang har udviklet tegn påspiseforstyrrelser, når de interviewes som 25-årige. Spiseforstyrrelser erindkredset ved en række spørgsmål om slankekure, sulte- og fastekure,brug af slankepiller, fremprovokering af opkastninger, følelse af ubehagved at spise sammen med andre samt frygt for overspisning. Spisefor-styrrelser dækker således over en forhøjet risiko for en bred vifte af spi-seforstyrrelser som fx anoreksi, bulimi og tvangsoverspisning. Risikoenfor, at unge udvikler spiseforstyrrelser, er ligeledes relativt større hos deunge, der har oplevet ophobede traumatiske livsbegivenheder, men me-get mindre udtalt, end det var tilfældet for selvskade. De unge, der harværet udsat for de nævnte psykosociale belastninger, har 2,5 gange størresandsynlighed for at have tegn på en spiseforstyrrelse som 25-årig.Gennemgående har de unge, der skader sig selv, i højere grad væ-ret udsat for flere psykosociale belastninger, og de er dårligere stillet følel-sesmæssigt og socialt end de unge, der kæmper med spiseforstyrrelser.Fælles for dem, der udøver selvskade, og dem, der udvikler enspiseforstyrrelse, er, at begge grupper har et meget lavt selvværd sam-menlignet med deres jævnaldrende. Et lavt selvværd findes således femgange hyppigere i disse grupper end blandt deres øvrige kammerater.Men det er ikke blot et lavt selvværd, der volder problemer for disse un-ge. De savner venner, de har ingen at betro sig til, og de har en følelse af

tomhed. Deres isolation viser sig ved, at de bliver mobbet, eller ved, atde føler sig afvist af andre. Selvmordsovervejelser og selvmordsforsøgses relativt hyppigere blandt de unge, der udfører selvskade, og blandt deunge, der har en spiseforstyrrelse, end hos unge uden disse lidelser.De unge med selvskadende adfærd har mange baggrundsforholdtilfælles. De børn og unge, der i opvæksten har været udsat for ophobedetraumatiske livsbegivenheder, har en forhøjet risiko for at lide af PTSD(posttraumatiske stressreaktioner). De har mareridt, og de genopleverfrygtelige og forfærdelige oplevelser. Deres nerver er tyndslidte, og deføler sig distanceret og adskilt fra andre mennesker.Det er antagelsen, at unge, der har oplevet krænkelser og mang-lende anerkendelse, har en større tilbøjelighed til destruktive handlingerbåde rettet mod andre og mod sig selv. En teori om selvskade er, at deunge bruger smerten som en coping-mekanisme. Personer med selvska-dende adfærd bærer ofte på en lang række ukontrollerbare følelser, somkan være resultat af traumatiske oplevelser i barndommen. Det at skadesig selv er umiddelbart den eneste måde, hvorpå vedkommende kanhåndtere disse følelser. Undersøgelsens resultater bekræfter således tidli-gere teoretiske antagelser om selvskade.Sammenhængen mellem belastninger i barndommen og udvik-ling af en spiseforstyrrelse er ikke teoretisk forklaret, og vi finder da hel-ler ikke lige så stærke statistiske bindinger til tidligere barndomsoplevel-ser i denne gruppe som i gruppen med selvskadende adfærd. Undersø-gelsen afkræfter antagelsen om, at selvskade og spiseforstyrrelser harsamme bagvedliggende årsager, idet mønsteret af risikofaktorer viser sigat være væsentligt forskelligt i de to grupper.Det er undersøgelsens formål at undersøge betydningen af, omgode personlige relationer med social støtte kan yde en modstandskraft,der kan mindske risikoen for selvskade og spiseforstyrrelser hos dem, derhar oplevet belastende og fjendtlige omgivelser under deres opvækst.Undersøgelsen er dermed en af de få, der både belyser langvarige konse-kvenser af børnemishandling og fokuserer på dem, der klarer sig på trodsaf belastende opvækstvilkår.Vi har således undersøgt, om social støtte i barndommen kanforklare, hvorfor nogle af børnene har klaret sig godt, mens andre harklaret sig skidt. Undersøgelsen viser, at de børn og unge, der har væretudsat for de stærkt belastede opvækstforhold, og som er endt med selv-skadende adfærd, også sjældent har fået social støtte. Dem, der fik støt-

ten, har oftere oplevet en berigende og udviklende barndom, på trods afat de eksempelvis har været udsat for belastende opvækstbetingelser. Fordem, der både har fået social støtte og haft belastende opvækstbetingel-ser, er det således tydeligt, at flere har klaret sig fri af både selvskade ogspiseforstyrrelser, end man skulle have forventet.Social støtte forstår vi som en relation, der får personen til at fø-le, at han/hun er elsket og værdsat. Relationen er kendetegnet ved empa-ti, forståelse og respekt. Der er således tale om en personlig relation tilandre, der er villige til at lytte og give emotionel og praktisk støtte, nårdet har været nødvendigt. Den sociale støtte kan også indebære kontaktmed andre, der har været udsat for tilsvarende belastende situationer.PERSPEKTIVER

Vores forskningshypotese, inden vi gik i gang med undersøgelsen, var, atalvorlige traumatiske livsbegivenheder, som fx forældres omsorgssvigt,mobning i skolen eller andre alvorlige livsbegivenheder, øger risikoen forselvskadende adfærd som ung, og at social støtte fra en anden kan giveen modstandskraft, der mindsker risikoen. Hypotesen, som altså bliverbekræftet af undersøgelsens resultater, har baggrund i tidligere undersø-gelser, der viser, at social støtte kan mindske følgevirkningerne af trau-matiske belastninger. Det er således nærliggende at antage, at social støttemed fordel kunne indgå i behandlingen af selvskade og spiseforstyrrelser.Undersøgelsens resultater har nogle praktiske implikationer forbehandlingen af selvskade og spiseforstyrrelser. For det første bekræfterundersøgelsen de langvarige ødelæggende virkninger, man ser efter bør-nemishandling, hvilket understreger, hvor vigtigt det er, at børnemis-handling identificeres tidligt og følges op af en effektiv indsats. For detandet viser undersøgelsen, at de pågældende unge slås med et meget lavtselvværd, hvilket understreger, hvor vigtigt det er at møde dem, der lideraf selvskade eller spiseforstyrrelser, med respekt og værdighed, når debehandles i de sociale og sundhedsmæssige systemer.Endelig afdækker undersøgelsen de psykosociale problemer, somunge med selvskade og spiseforstyrrelser må døje med. Der er derfor be-hov for behandlingsprogrammer og procedurer, når man møder disse un-ge i sundhedssystemet, fx hos den praktiserende læge eller på skadestuen.Og det kan være nødvendigt med en kvalificeret opfølgning i kommuner-ne, når disse unge har endt deres behandling i sundhedssystemet.

Baggrunden for unges selvdestruktiv adfærd har i årevis optaget sam-fundsforskere for om muligt at finde årsager, risiko- og beskyttelsesfak-torer med henblik på at lokalisere effektive behandlinger og forebyggen-de foranstaltninger (Jespersen & Sivertsen, 2005). Denne forskning harisær fokuseret på forhold, der kan tænkes at påvirke dannelsen af ungesidentitet og selvværd i forhold til at kunne klare pubertetens udviklings-mæssige og eksistentielle kriser.Formålet med denne undersøgelse er at opnå en større viden omunges sociale problemer med henblik på at få et bedre grundlag for fore-byggelse og behandling af to specifikke former for selvdestruktiv adfærd:dels selvskade som fx ’cutting’, dels spiseforstyrrelser som fx anoreksi,bulimi og tvangsoverspisning. Begge former for adfærd er kendetegnetved at foregå i det skjulte og ved at være forbundet med skamfølelse. Vi

vil derfor undersøge, om det er de samme baggrundsforhold, der kanforklare såvel spiseforstyrrelser som selvskade.Teoretisk set bygger vores undersøgelse på den grundantagelse,at unges selvværd bliver dannet gennem sociale relationer med barnetssignifikante personer. En sikker tilknytning i barnets første år støtterbarnets selvtillid, hvorimod usikker tilknytning medfører forringet evnetil socialisering (Rechenbach, 2003a, 2003b). De nære sociale relationerkan gennem anerkendelse (Honneth, 1996) og empati styrke barnets ogden unges selvværd. Men de nære sociale relationer kan også nedbrydeselvværdet, fx igennem forældres psykologiske mishandling eller kamme-raters mobning. Unge, som har oplevet krænkelser og manglende aner-kendelse, må således antages at have større tilbøjelighed til destruktivehandlinger både rettet mod andre, fx i form af vold (Christoffersen,Soothill & Francis, 2007, 2005) og seksuelle overgreb (Christoffersen,Soothill & Francis, 2005; Møhl, 2006), og mod sig selv, fx i form af ’cut-ting’, stofmisbrug, alkoholisme (Cadoret, 1986; Kendler, 2006, 1996),spiseforstyrrelser, selvmordsovervejelser, selvmordsforsøg og selvmord(Christoffersen, 1996, 1993; Harris, 2000; Harts m.fl., 2002).En blandt flere gennemgående hypoteser er, at en af årsagerne tilsåvel selvskadende adfærd som spiseforstyrrelser kan være resultatet aflængerevarende børnemishandling og andre psykosociale belastninger.Der er en stigende forskningsinteresse for at finde understøtten-de sociale relationer, der kunne antages at opveje belastende erfaringerfra barnets opvækst (Garbarino, Guttman & Seeley, 1992, 1987;Garmezy, 1985, 1976; Masten & Garmezy, 1985; Rutter, 2000, 1990;Werner & Smith, 1992, 1982). Men der findes imidlertid kun forholdsvisfå undersøgelser, der belyser langvarige konsekvenser af børnemishand-ling og vanrøgt, og endnu færre undersøgelser, der fokuserer på dem, derklarer sig på trods af belastende opvækstvilkår (Backe-Hansen, 2004;McGloin & Widom, 2001).En del af den tidligere forskning om børns modstandskraft ana-lyserer, hvilkepersonlige egenskaberder kendetegner de modstandsdygtigebørn (Cederblad, 1984; Schaffer, 1990; Sundelin Wahlsten, 1991). I voresundersøgelse lægger vi vægt på at undersøge betydningen afgode personligerelationer og ydre støttende systemer,som kan give en modstandskraft, dermindsker risikoen for selvskade og spiseforstyrrelser.Det er imidlertid et åbent spørgsmål, om selvskade og spisefor-styrrelser har samme årsager, risikofaktorer og forebyggelsesmuligheder.

Forestillingen om, at spiseforstyrrelser kan betragtes som en bevidst selv-skadende adfærd, kan vise sig at være misvisende og vildledende, selvomder umiddelbart findes en række lighedspunkter.Ligesom ved selvmordsforsøg og selvmord ses selvskadende ad-færd hyppigere i sammenhæng med familieproblemer, seksuelt misbrug,alkohol, stofmisbrug og psykiske lidelser blandt de unge. Nogle forskerepeger på, at adfærden kan ’smitte’, og at samfundsmæssige ændringer medhøje krav og forventninger til de unge også kan spille en rolle (Møhl, 2006).Man ved kun meget lidt om årsagerne til spiseforstyrrelser, mentvillingeundersøgelser viser genetiske forskelligheder i disposition for atudvikle spiseforstyrrelser (Steinhausen, 2002; Sundhedsstyrelsen, 2003),som i kombination med risikofaktorer i omgivelserne kan tænkes at haveindflydelse på udvikling af spiseforstyrrelser (Bulik & Sullivan, 2000;Wade, 1998; Walters & Kendler, 1995). Blandt personer med spisefor-styrrelser (tvangsoverspisning) fandt man signifikant flere, der havde væ-ret udsat for mobning, diskriminering samt fysiske eller seksuelle over-greb (Striegel-Moore m.fl., 2002). Depressioner, alkoholmisbrug i famili-en, vold, fysiske og seksuelle overgreb og psykologisk mishandling næv-nes som mulige risikofaktorer (Fairburn m.fl., 1999, 1997), hvor de udlø-sende faktorer kan være præstationskrav, at flytte hjemmefra eller en op-hobning af alvorlige traumatiserende livsbegivenheder (Kessler m.fl.,1995; Lindgaard, 2002) som fx skilsmisse, dødsfald, alvorlig trafikulykkeog alvorlig sygdom i familien (Sundhedsstyrelsen, 2003). Man finder ek-sempelvis en overhyppighed af seksuelt misbrug i barndommen hoskvinder med spiseforstyrrelser, men der er tale om et lille antal blandtdem med spiseforstyrrelser, og man er usikker på, om der er tale om enårsagsmæssig sammenhæng. I det hele taget mangler man længerevaren-de prospektive forløbsundersøgelser, der gør det muligt at finde risiko-faktorer og potentielle beskyttende faktorer i individernes sociale omgi-velser (Steinhausen, 2002).

også visse fælles træk. Vi vil i den forbindelse undersøge, om det er desamme personer, der udfører selvskade og har spiseforstyrrelser, dvs. omder er tale om såkaldt komorbiditet. Hvis dette ikke er tilfældet, vil viundersøge, om det er de samme baggrundsforhold, der kan forklare såvelspiseforstyrrelser som selvskade – vel vidende, at de udvalgte baggrunds-forhold kun er nogle få blandt mange mulige forhold, der kan tænkes atøge risikoen for selvskadende adfærd og spiseforstyrrelser.Forskningshypotesen er, at alvorlige traumatiske livsbegivenhe-der – her målt som fx forældres omsorgssvigt i form af psykologisk, fy-sisk eller seksuel mishandling eller vanrøgt –øgerrisikoen for selvskaden-de adfærd som ung, og at social støtte fra andre kan give en modstands-kraft, dermindskerrisikoen (se figur 1.1). Hypotesen har baggrund i tidli-gere undersøgelser af social støtte, der synes at give belæg for, at socialstøtte mindsker følgevirkningerne af traumatiske belastninger (Elklit,Pedersen & Jind, 2001).Denne undersøgelse begrænser sig til at undersøge spørgsmåletom social støtte, som kun er et blandt mange potentielt mulige forhold,der kan mindske følgevirkningerne af belastende traumatiske forhold. Deter endvidere vigtigt at bemærke, at vi især fokuserer på psykosociale be-lastninger i barnets nære miljø. Dette udgør en vigtig begrænsning, idet derer mange andre mulige årsager til selvskadende adfærd som fx genetisksårbarhed, som ikke kan behandles inden for vores undersøgelsesdesign.Undersøgelsen skal således ses som et første trin, der kan dannebasis for andre undersøgelser, der inddrager flere potentielle årsagsfor-klaringer, der vil kunne give et bedre grundlag for at vurdere, hvilke fo-rebyggelsesstrategier der er mest hensigtsmæssige.

Anm.: Figuren anvender notationen fra MacKinnon (MacKinnon, Warsi & Dwyer, 1995), hvor hver pil angiver en regressi-onsligning med uafhængige variable og afhængige variable.Ved mediator-analysen udnytter man, at den totale effekt c’ er lig med den indirekte effekt a * b plus den direkteeffekt c. Hvis den absolutte værdi af c’ er signifikant mindre end c, er der tale om en mediator, og man tester detteved at undersøge, om den indirekte effekt a * b er signifikant større end nul. Metoden er beskrevet af Baron & Kenny(1986).Man antager, at risikofaktoren, mediatoren og udfald er kontinuerlige variable – eller som her variable, der enten kanvære 1 eller 0. Parameteren a udgør den stigning, der efterfølges i mediatoren ved en enheds øgning af risikofakto-ren. Parameteren b udgør den stigning, man finder i udfald efter en enheds stigning i mediatoren. Den indirekteeffekt vil derfor være a * b, altså den stigning, man finder i udfald efter en enheds stigning i risikofaktoren. Ved hjælpaf lineær regression estimeres parametrene a, b, c og c’.1.Risikofaktorerne børnemishandling, mobning og ophobede traumatiske livsbegivenheder sammenkædes til enfaktor, hvor man modstiller dem, der har oplevet en af disse belastninger, med dem, der ikke har.Kilde: Baron & Kenny, 1986.

Vi søger gennem denne analysemodel at belyse, hvorfor nogle af de unge,der har været udsat for alvorlige traumatiserende livsbegivenheder, alli-gevel klarer sig godt på trods af alle odds. Vi anvender modellen til atteste, om sammenhængen mellem de belastende risikofaktorer1og selv-skadende adfærd og spiseforstyrrelser svækkes, når man inddrager oplys-ninger om, hvem der har fået social støtte i barndommen, og hvem derikke har fået denne støtte.1. En risikofaktor er en faktor, der tidsmæssigt forekommer inden udfald, og som korrelerer medudfald (Kraemer, Lowe & Kupfer, 2005).

Analysen giver således mulighed for at isolere en lang række fak-torer, som mistænkes for at have en sammenhæng med selvskade ellerspiseforstyrrelser hos unge voksne, samt for at teste, om tilstedeværelsenaf social støtte udgør en mediator2, der statistisk set forstærker ellermindsker selvskadende adfærd.En første nødvendig betingelse for, at der kan være tale om ensådan mediator-effekt, er, at risikofaktoren påvirker mediatoren. Det vilsige, at mediatoren afhænger af de belastninger, som personen udsættesfor: jo større psykosocial belastning, jo mindre social støtte (se a i figur1.1). Paradoksalt nok betyder dette, at de personer, der har mest brug forstøtte, kun sjældnere får den, mens dem, der har mindst brug for støtten,får den i rigeligt mål. For det andet må man vise, at mediatoren påvirkerudfald (her selvskade og spiseforstyrrelser, se b i figur 1.1). Og endeligmå man for det tredje vise, at den direkte effekt c er mindre end den to-tale effekt c’, altså, at påvirkningen fra risikofaktoren mindskes for dem,der får social støtte (mediatoren).I denne undersøgelse kan vi ikke afgøre, om der er tale omegentlige årsagsforhold, således som en fuldstændig analyse fordrer. Vikan kun gennemføre det første trin i en sådan undersøgelse, der tester,om de statistiske sammenhænge, vi finder, lever op til de krav, som me-diator-analysen stiller. Med andre ord: Genfinder vi de statistiske struktu-rer, som man ville forvente, hvis der var tale om de årsagssammenhænge,der er illustreret i figuren?Analysemetoden gennemgår vi i forbindelse med nogle konkreteeksempler (se bilag 1 og bilag 2).

I det følgende vil vi gennemgå de vigtigste teoretiske elementer i analy-semodellen, som har dannet baggrund for udvælgelsen af spørgsmål, derhar indgået i interviewundersøgelsen.3For det første vil vi gennemgå deto udfaldsfaktorer (selvskade og spiseforstyrrelser). For det andet vil vi2. Man skelner mellem en mediator og moderator. For at en variabel skal være en mediator, krævesdet, at mediatorer er korreleret med såvel de uafhængige variable som med den afhængige varia-bel (udfald). Mens en moderator helst ikke skal være korreleret med hverken de uafhængige vari-able eller den afhængige variabel (Baron & Kenny, 1986).3. Flere af de centrale begreber har tidligere været beskrevet i rapportenBørnemishandling i hjemmet(Christoffersen, 2010).

gennemgå alle de vigtigste potentielle risikofaktorer, som tidligere under-søgelser nævner som mulige årsager til udfald. Her nævnes en ophobningaf alvorlige traumatiske livsbegivenheder, børnemishandling og vanrøgtsamt forældres konflikter og mobning i skolen. Vi må inddrage disse ianalyserne for at kunne isolere de statistiske sammenhænge, man finder,når man har kontrolleret for andre betydende forhold. For det tredje vilvi gennemgå de mulige mediatorer, der kan belyse, hvorfor nogle børnklarer sig godt på trods af de dårlige odds. Endelig er der ifølge tidligereundersøgelser en række yderligere forstærkende problemer, man ofte serbåde hos børn og unge med alvorlige traumatiske livsbegivenheder oghos selvskadende personer og personer med spiseforstyrrelser. I dissegrupper ser man fx ofte en følelse af isolation, manglende venner, lavtselvværd og posttraumatiske stressreaktioner. Forekomsten af disse fak-torer kan vise noget om de vanskeligheder, man står overfor, når man vilgå ind med en forebyggende eller behandlende indsats.Endelig kan forekomsten af belastningsfaktorerne have betyd-ning for den videre forskning i forebyggende foranstaltninger.SELVSKADENDE ADFÆRD

Unges selvdestruktive adfærd kan tage mange former. I denne undersø-gelse koncentrerer vi os om selvskade og spiseforstyrrelser, idet det anta-ges, at disse adfærdsproblemer kan ramme forskelligt og alligevel have enfælles baggrund. Vi vil undersøge, om denne antagelse kan bekræftes el-ler afkræftes.Traditionelt har man tidligere klassificeret selvskadende adfærd ito direkte former:1.2.Selvskade i form af fx ’cutting’, at skære eller brænde sig selv (Møhl,2006)Selvmord, selvmordsforsøg og selvmordsovervejelser (Blumenthal& Kupfer, 1988).

I vores undersøgelse koncentrerer vi os om selvskade (type 1) og spise-forstyrrelser (type 3), fordi vi antager, at de har flere fælles introvertetræk. Begge former for adfærd adskiller sig fra de øvrige ved ofte at fore-gå i det skjulte og ved at være forbundet med skamfølelse og tabuisering.Vi vil undersøge, om det er de samme baggrundsforhold, der kan forkla-re såvel spiseforstyrrelser som selvskade, fx i form af ’cutting’. Det erstadig et åbent spørgsmål, om det er hensigtsmæssigt at antage, at der eret sådant slægtsskab mellem spiseforstyrrelser og selvskade, eller om derer tale om vidt forskellige fænomener med forskellige risikofaktorer, år-sager, som evt. kræver forskellige forebyggelsesforanstaltninger og be-handlingsformer.UDFALD I: SELVSKADE

De almindeligste former for selvskade er ’cutting’, hvor personen skærersig selv med skarpe redskaber samt slår sig selv, brænder sig selv med enlighter, hoveddunken mv. Fænomenet er beskrevet af flere og førstegang i 1935 (Graff, 1967; Grunebaum, 1967; Menninger, 1935; Pao, 1969;Pattison & Kahan, 1983). Der er tale om en bevidst adfærd, der medfø-rer fysisk smerte uden intention om at begå selvmord, men med detformål at aflede sig fra en indre smerte. Det er således vigtigt at skelnemellem selvskade og selvmordsforsøg, selvom der kan ses en række lig-hedspunkter (Briere & Gil, 1998; Møhl, 2006).Ligesom ved selvmordsforsøg og selvmordsovervejelser (Jessen,Andersen & Bille-Brahe, 1996b) er det vanskeligt at få pålidelige oplys-ninger om selvskade og udbredelsen i ungdomsbefolkningen (Hawton,2003, 2002, 1997; Madge m.fl., 2008; Møhl, 2006; Suyemoto, 1998;Ystgaard, 2003). Et af problemerne ved opgørelserne er, at omfangetbliver meget afhængigt af den valgte spørgemetode. Denne problemstil-ling vil vi gennemgå detaljeret i kapitel 2. Vi har valgt en spørgemetode,der svarer til tidligere undersøgelser (Madge m.fl., 2008; O’Conner m.fl.,2009), hvor de unge bliver spurgt, om de har skadet sig selv – fx ved atskære eller brænde sig selv – hvornår det skete sidste gang, og om denunge kan angive nogle grunde hertil.UDFALD II: SPISEFORSTYRRELSER

egentlig syg. En relativt stor gruppe af børn og unge kan befinde sig irisikogruppen (Gottlieb, 2003).Spiseforstyrrelser findes i tre hovedformer: anoreksi, bulimi ellertvangsoverspisning. Den unge med anoreksi har et overdrevent ønske omvægttab og opnår faktisk vægttab ved at spise restriktivt, tvangsmotionereeller kaste op. Problemet opstår typisk tidligst i puberteten og er kendeteg-net ved betydeligt vægttab. Bulimi er kendetegnet ved en tvangsmæssigukontrollabel overspisning efterfulgt af vægtregulerende adfærd (fx op-kastninger), så vægten kan holdes normal, mens tvangsoverspisning er ka-rakteriseret ved overspisning uden vægtregulerende adfærd.Bulimi er væsentligt hyppigere forekommende end anoreksi i be-folkningen (estimeret forekomst hhv. 1 pct. med bulimi og 0,18 pct. medanoreksi blandt unge kvinder). De undersøgelser, der baserer sig på ind-beretninger til sundhedssystemet (praktiserende læger og hospitaler), vilunderrepræsentere forekomsten, særligt af bulimi, da mange tilfælde ikkekommer til sundhedssystemets kendskab (Steinhausen, 2002; Sundheds-styrelsen, 2003). Spiseforstyrrelser har vi i vores undersøgelse operationa-liseret ved hjælp af en række standardspørgsmål brugt i andre forsk-ningsbaserede undersøgelser. Spørgsmålene omfatter slankekure, sulte-og fastekure, brug af slankepiller, fremprovokering af opkastninger samtfølelse af ubehag ved at spise sammen med andre og frygt for overspis-ning. Selvom spørgsmålene er evalueret i forhold til diagnoser for spise-forstyrrelser (Waaddegaard, 2002), omfatter spørgsmålene et brederespektrum af spiseforstyrrelser ud over de sygelige tilstande anoreksi, bu-limi og tvangsoverspisning.For at belyse anoreksi inddrages oplysninger om højde og vægttil konstruktion af det såkaldte BMI.4SOCIAL STØTTE

Social støtte er defineret som en social relation, der får personen til at tro,at han/hun er elsket og værdsat. Relationen er karakteriseret ved empati,forståelse og respekt (Cobb, 1976; Porritt, 1979). For at indkredse elleroperationalisere omfanget af ’social støtte’ blandt interviewpersonernespørges i nogle undersøgelser om, hvorvidt de har personer i deres net-værk, der hjælper med hensyn til praktiske problemer, er villige til at lytte4. Kropsvægten opretholdes mindst 15 pct. under den forventede vægt, dette udtrykkes fx ved Que-telet’s BMI på 17,5 eller mindre (BMI er forkortelse af ’Body Mass Index’, som er vægten i kgdivideret med kvadratet af højden angivet i meter).

og give råd, bekræfter deres værd og beskytter dem (Belle, 1989;Thompson, 1995). Til at vurdere individets oplevelse af social støtte har vianvendt ’The Crisis Support Scale, CSS’ i interviewundersøgelsen (Joseph,Williams & Yule, 1992). Spørgsmålene afdækker individets oplevelse afsocial støtte i barndommen dels mht. tilgængelighed, dels mht. kvalitet (setabel 1.1). Skalaen indeholder kerneaspekterne af social støtte, herunderpersonlige relationer til andre, der er villige til at lytte, give emotionel ogpraktisk støtte, når det har været nødvendigt, samt kontakt med andre, derhar været udsat for tilsvarende belastende situationer (Bodvarsdottir &Elklit, 2004; Elklit, Pedersen & Jind, 2001; Lindgaard, 2002).TABEL 1.1Andelen af de interviewede 25-årige, der ’aldrig’, ’sjældent’, ’af og til’ eller ’noglegange’ har oplevet en række af forskellige former for social støtte, eller ’næstenaltid’ eller ’altid’ har oplevet, at folk har svigtet i barndommen. Procent.1.2.3.4.5.6.I altHvor ofte var du alt i alt tilfreds med den støtte, du modtog, da du var barn?1Hvor ofte havde du kontakt med andre, der var i samme situation som dig selv,da du var barn?1Hvor ofte kunne du tale om dine tanker og følelser, da du var barn?1Hvor ofte var der nogen, der hjalp dig med praktiske ting, da du var barn?1Hvor ofte følte du dig svigtet af folk, som du regnede med ville støtte dig, da duvar barn?2Hvor ofte var der nogen, der hjalp og støttede dig, når du havde brug for det, dadu var barn?1Gennemsnitligt pointtal mindre end 5Procent9,720,825,96,74,39,423,1

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.Det indledende spørgsmål lød: Hvordan oplevede du din barndom. Du skal svare på en skala fra 1 til 7, hvor 1 er’aldrig’, og 7 er ’altid’. Der udregnes et gennemsnitligt pointtal. Dog regnes pointtallene omvendt for spørgsmål 5. Joflere point, jo større social støtte i barndommen.1.Har enten svaret: ’aldrig’, ’sjældent’, ’af og til’ eller ’nogle gange’.2.Har enten svaret ’næsten altid’ eller ’altid’.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

Anm.: Ud over forældre blev en række personer nævnt som dem, der gav social støtte. Tabellen medtager således kun depersoner, der ifølge vores kriterier modtog social støtte. Kun 1,7 pct. nævner andre støttende personer end dem, dervar angivet i listen.Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. Basis, som procenterne er beregnet af, udgjorde 2.051 personer, der fik social støtte. 20 personer havdeuoplyste data.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

En af de hypoteser, vi vil undersøge, er, om der er en sammenhæng mel-lem selvskadende adfærd og spiseforstyrrelser på den ene side og en op-hobning af alvorlige traumatiske livsbegivenheder, herunder børnemis-handling og vanrøgt, på den anden side. Man har i tidligere undersøgelserkonstateret sådanne sammenhænge for selvmord og selvmordsforsøg(Christoffersen, 2010). Vi vil undersøge, om dette også er tilfældet fordels selvskade, dels spiseforstyrrelser.Kessler har udviklet en række spørgsmål til at dække de mestalmindeligt forekomne alvorlige traumatiske livsbegivenheder, ikke blotfor personen selv, men også begivenheder, der rammer personens nær-meste familie eller nærmeste venner (Kessler m.fl., 1995). Baggrundenfor at inddrage personens nærmeste var en erkendelse af, at alvorligetraumatiske livsbegivenheder kan være lige så stressende, når de sker fornærtstående, som når de sker for personen selv. Kesslers spørgsmål erbaseret på en reduceret udgave af spørgsmålene fra et meget omfattendeskema (Sarason, Johnson & Siegel, 1978). Den forkortede version varmere anvendelig til vores formål. Denne forkortede udgave er oversat tildansk, tilpasset og afprøvet på danske forhold (Elklit, 2002; Lindgaard,

2002). I vores udgave omfatter skemaet 19 potentielt traumatiserendelivsbegivenheder: trafikulykke, alvorlig brand, anden ulykke o.lign., vold,voldtægt, røveri, tæt på at drukne, mishandling, ydmygelse og mobning,selvmord, selvmordsforsøg, dødsfald, alvorlig fysisk eller psykisk sygdom,vold eller seksuelle overgreb i familien eller blandt nærmeste venner (bi-lagstabel B3.7).Vi skønnede, at det var nødvendigt med en supplering af denneliste af alvorlige traumatiske begivenheder med forskellige former forbørnemishandling og vanrøgt for at undersøge, om disse har en sam-menhæng med selvskade og spiseforstyrrelser hos de unge voksne. Debliver præsenteret i det følgende.BØRNEMISHANDLING OG VANRØGT

Børnemishandling består af forældres eller stedforældres psykologiskemishandling, fysiske mishandling, seksuelle overgreb eller vanrøgt. Den-ne opdeling af forskellige typer af børnemishandling baserer sig på erfa-ringer fra tidligere forskning, der viser, at de forskellige typer af mishand-ling og vanrøgt har forskellige årsager og konsekvenser (Busby, 1991).Det må derfor forventes, at det er forskellige indsatser, der er effektive tilat forandre forældrenes adfærd.TABEL 1.3Andelen af de interviewede 25-årige, der har været udsat for forskellige formerfor børnemishandling og vanrøgt. Procent.1.2.3.4.I altForskellige typer af mishandlingFysisk mishandlingPsykologisk mishandlingSeksuelle overgrebVanrøgtEn eller flere af ovenståendeProcent5,65,31,23,110,3

Børnemishandling i hjemmet(Christoffersen, 2010). De spørgsmål, der ind-går i disse indeks, er tidligere afprøvet i undersøgelser, hvor sagsbehand-lere skulle vurdere forekomsten af en række konkrete familiemæssigeadfærdsforhold ved gennemgang af 2.000 børnesager (Christoffersen,2002; Christoffersen & DePanfilis, 2009; Hestbæk m.fl., 2006).Efterfølgende har vi foretaget en udvikling og præcisering af deindeks, der anvendes til at estimere forekomsten af psykologisk mishand-ling og vanrøgt (Elklit & Christoffersen, 2013).PSYKOLOGISK MISHANDLING

Forældres eller stedforældres psykologiske mishandling indebærer et gen-tagent mønster, hvor barnet får at vide, at det er værdiløst, ikke elsket oguønsket (Brassard, Hart & Hardy, 1991). I spørgeskemaet er dette for-søgt udmøntet i seks spørgsmål om forskellige indikationer på psykolo-gisk mishandling af barnet. Disse spørgsmål er baseret på tidligere forsk-ningserfaringer (Binggeli, Hart & Brassard, 2001; Brassard & Hart, 2000;Cawson, 2002; Cawson m.fl., 2000; Harts m.fl., 2002). Det kan fx drejesig om, at forældrene er fjendtlige over for barnet, ydmyger barnet, truerbarnet med at blive smidt ud hjemmefra og truer barnet med voldeligafstraffelse. Forældrene kan konstant kritisere barnet og udsætte det formobning samt gennem deres adfærd vise, at barnet er uønsket, ikke el-sket og værdiløs (bilagstabel B3.4).FYSISK MISHANDLING

Fysisk mishandling afgrænses til handlinger, der resulterer i en fysiskskade eller risiko for en sådan fysisk skade (Kolko, 2002). Der er inddra-get otte spørgsmål baseret på tidligere forskningsbaserede erfaringer pådette område til at indkredse fysisk mishandling med (Dubowitz, 2000b;Straus m.fl., 1998). Barnet kan være blevet slået med forskellige genstan-de, fx bøjle eller pisk, eller være blevet truet med våben, fx kniv, pistol,eller forældre/stedforældre kan have taget kvælertag på barnet (bilagsta-bel B3.3). Der kan være kastet genstande imod barnet, eller barnet kanhave fået bidmærker, brandmærker, blødninger, blå øjne, blå mærker ef-ter slag, spark eller anden vold (Hansen, Sedlar & Warner-Rogers, 1999).Endelig spørges der til brækkede knogler, stiksår, forbrændinger ellerblødninger i hjernehinderne forårsaget af forældre eller stedforældre(Kempe m.fl., 1962).

Børnemishandling kan desuden bestå i seksuelle overgreb. Det vil sigeseksuelt motiverede handlinger, der involverer børn, eller seksuel udnyt-telse af børn (Berliner & Elliott, 2002). På baggrund af forskningslittera-turen er denne definition forsøgt omsat til fem spørgsmål (bilagstabelB6.8), der kan stilles til unge voksne på linje med en række tilsvarendedanske undersøgelser baseret på interview med voksne, der har fortaltom deres opvækstforhold (Christoffersen, 1993; Kutchinsky, 1985; Leth,Stenvig & Pedersen, 1988). I en række undersøgelser har man interviewetstore skolebørn, der bor hjemme. Disse undersøgelser har ikke kunnetmedinddrage den sidste del af barndoms- og ungdomsperioden (Helweg-Larsen, Larsen & Schütt, 2009; Helweg-Larsen & Larsen, 2002a). I af-grænsningen af, hvad der erseksuel mishandling,er der ikke taget stilling til,om der også har været tale om vold, trusler om vold eller andre repressa-lier. Når der er tale om børn, vil seksuelt motiverede handlinger, der in-volverer børn, eller seksuel udnyttelse af børn under alle omstændighederblive betragtet som seksuel mishandling, fordi deres objektive mulighe-der for at overskue og forstå konsekvenserne af deres handlinger vil værebegrænset af deres mentale udvikling (Berliner, 2000). Selvom det vil væ-re en skærpende omstændighed, hvis der har været tale om vold, vil in-cest eller seksuel udnyttelse af børn under alle omstændigheder – også itilfælde, hvor der ikke er konstateret vold eller trusler om vold – blivekategoriseret som seksuel mishandling eller seksuelt overgreb.Der er i undersøgelsen blevet spurgt, dels om personen selvhavde været udsat for seksuelle overgreb fra et familiemedlem, dels omforældre eller stedforældre nogensinde havde tvunget ham/hende til sek-suel aktivitet. Dette blev eksemplificeret ved ubehagelig seksuel beføling,blotteri eller lignende, forsøg på tvungent samleje, gennemført tvungentsamleje eller andre seksuelle overgreb (bilagstabel B3.6).VANRØGT

strækkelig ernæring. I litteraturen skelnes mellem fysisk vanrøgt og følel-sesmæssig vanrøgt, hvor den følelsesmæssige vanrøgt omfatter manglen-de opmærksomhed på barnets følelsesmæssige behov og følelsesmæssigevelfærd (Erickson & Egeland, 2002). For de mindre børns vedkommen-de kan vanrøgt give sig udslag i et utilstrækkeligt opsyn med barnet, hvorbarnet efterlades i farlige omgivelser eller efterlades til personer, der ermangelfuldt udrustede til at kunne tage vare på barnet. For de størrebørns vedkommende kan det dreje sig om utilstrækkelig viden om deresfærden. I vores undersøgelse, der baserer sig på interview med de unge25-årige, kan der være eksempler på vanrøgt inden skolealderen, somvedkommende ikke vil være i stand til at huske. Spørgsmålene om van-røgt går på, om interviewpersonen som barn blev overdraget et ansvar,der oversteg barnets alder og modenhed fx mht. tøjvask, lægebesøg,madlavning, eller situationer, hvor barnet sultede, fordi der ikke var madi hjemmet. Interviewpersonen er endvidere blevet spurgt, om han ellerhun som barn ofte måtte passe sig selv, fordi forældrene havde proble-mer med druk eller stoffer, eller fordi forældrene var væk fra hjemmet iflere dage ad gangen (bilagstabel B3.5).FORÆLDRES KONFLIKTER

I forbindelse med skilsmisser kan forældrenes indbyrdes konflikter eska-lere til en konflikt, der fanger børnene i et krydspres. Sådanne intensekonflikter sætter sig dybe spor i barnets psykiske velbefindende, og det erefterhånden veldokumenteret, at konfliktfyldte familierelationer er enrisikofaktor i børns udvikling (Amato & Rezac, 1994). Yngre børn, derikke kan forstå forældrenes konflikter, kan i højere grad laste sig selv, enddet er tilfældet for de ældre børn. På denne måde bliver børnenes for-tolkning af forældrenes konflikt, deres evne til at forstå konflikterne samtkonflikternes karakter afgørende for skadevirkningerne (Grych &Fincham, 1990). I vores undersøgelse er interviewpersonen derfor blevetspurgt, om de biologiske forældre havde et kærligt, venskabeligt, neutralteller konfliktfyldt forhold, der var karakteriseret ved en anspændt atmo-sfære, der ofte førte til konflikter. De, der svarede et konfliktfyldt for-hold, indikerer derved, at de som børn var fanget i et krydspres.MOBNING I SKOLEN OG MANGLENDE VENSKABER

social isolation og udelukkelse, ydmygelse og latterliggørelse, ondsindetsladder, rygtedannelse og opfindelse af øgenavne (Nicol, 2002; Olweus,2003, 1995, 1994). Der er påvist sammenhæng mellem (hyppig) mobningi skolen og lavt selvværd eller selvmordsovervejelser i adskillige undersø-gelser (Christoffersen, 1996; Due & Holstein, 1999; Nicol, 2002; Rigby &Slee, 1999, 1993; Smith & Sharp, 1994). I vores undersøgelse er der ble-vet spurgt, om personen blev mobbet i skolen, og om det skete ofte ellersjældent.TABEL 1.4Andelen af de interviewede 25-årige, der har oplevet en række forskellige belast-ninger og problemer. Procent.1.2.3.4.5.6.7.Forældres konflikterMobbet i skolenFølelse af tomhed, isolation og andres afvisningIsolation og manglende vennerLavt selvværdPosttraumatiske stressreaktionerAlvorlige traumatiske begivenheder (syv eller flere)Procent12,415,13,85,23,213,619,7

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.1.Personen blev spurgt, om de biologiske forældre havde et kærligt, venskabeligt, neutralt eller konfliktfyldt forholdgennem barndommen. Der kodes konfliktfyldt ved svaret: ’konfliktfyldt (anspændt atmosfære, der ofte førte tilkonflikter)’.2.Personen blev spurgt, om han/hun blev mobbet i skolen, og om det skete ofte eller sjældent. Der blev kodet mobbetved svaret: ofte.3.Se bilagstabel B3.2.4.Se bilagstabel B3.1.5.Se bilagstabel B3.9.6.Se bilagstabel B3.8.7.Se bilagstabel B3.7.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

I denne undersøgelse belyses det, om selvskadende adfærd hænger sam-men med ensomhed, manglende venner, en følelse af tomhed og en fø-lelse af at blive afvist af andre. Den sociale isolation kan være en del afproblemet, men kan måske også være en del af løsningen, idet omverde-nens reaktioner både kan tænkes at forstærke problemet og også at afbø-de problemet ved at bryde isolationen. I undersøgelsen indgår derfor og-så spørgsmål om, hvorvidt den unge savner en virkelig ven, en, han/hunkan betro sine inderste tanker til, samt hvorvidt den unge har en følelse

Succesfulde kammeratskabsrelationer er vigtige for alle børns trivsel, ogde børn, som det mislykkes for, risikerer at få langvarige skader (Bagwellm.fl., 2001; Landau, Milich & Diener, 1998). I undersøgelsen bliver denunge voksne interviewet om kammeratskabsrelationer for at få en indika-tor for, hvordan situationen er i dag på dette område. Der bliver spurgt,om han/hun holder sig meget for sig selv, og om han/hun har mindst engod ven (bilagstabel B3.1). Oplever personen, at han/hun er populær ogvellidt blandt jævnaldrende, eller bliver vedkommende mobbet, og harhan/hun i øvrigt svært ved at finde venner?SELVVÆRD

Baggrunden for at inddrage personens selvværd er at undersøge, om derer unge, der reagerer på alvorlige traumatiserende livsbegivenheder somfx børnemishandling ved at udvikle et lavt selvværd. I andre undersøgel-ser finder man, at unge selvskadende har et negativt selvbillede. Vi vilundersøge, om det også er tilfældet ved såvel selvskade som spiseforstyr-relser i en dansk kontekst.Til vurdering af individets oplevede selvværd har vi i interviewetanvendt Rosenbergs selvværdsskala (Rosenberg, 1979), som er det mestbenyttede instrument til måling af selvværd generelt (Blascovich &Tomaka, 1991; Lindgaard, 2002). Der spørges blandt andet, om personenføler sig mislykket, nytteløs, eller om personen har gode egenskaber, nogetat være stolt af, føler sig værdifuld og har selvrespekt (bilagstabel B3.9).POSTTRAUMATISK STRESSREAKTION

Posttraumatisk stressreaktion (PTSD) finder man i undersøgelser af folk,der har oplevet katastrofer, jordskælv, krig eller andre livstruende ople-velser. PTSD forekommer ofte hos personer, der har været direkte in-volveret i krigshandlinger eller været vidner til krigshandlinger, og hospersoner, der har været udsat for voldtægt. Man forklarer PTSD-reaktionerne med, at personen har været vidne til eller selv er blevet ud-sat for livstruende oplevelser eller tortur, som resulterer i ekstrem frygt,hjælpeløshed eller følelse af rædsel (Lehmann, 2000). Man har længekendt til, at hjemvendte soldater kunne have psykologiske problemer.

Efter første og anden verdenskrig gik det under betegnelsen ’granat-chok’, ’krigsneurose’, eller ’krigstræthed’ (Kulka m.fl., 1990).PTSD blev først egentligt systematisk beskrevet, da man skulleforklare mange af Vietnam-veteranernes reaktioner (Kulka m.fl., 1990).Først senere bliver det erkendt, at børn også kan få disse reaktioner.Barnet kan i tilfælde af PTSD befinde sig i en depressiv og ulykkelig til-stand med frygt og angst eller være ude af stand til at etablere socialekontakter med jævnaldrende kammerater, have indlæringsproblemer ogmangle nysgerrighed.I tidligere undersøgelser har man fulgt personer, der lider afPTSD, og fundet en forøget risiko for selvmordsovervejelser og selv-mordsforsøg. I vores undersøgelse er den unge blevet spurgt, omhan/hun har været udsat for ubehagelige oplevelser og i den anledningoplevet mareridt. Den unge kan have prøvet at undgå at tænke på mis-handlingerne, undgå situationer, der minder herom; den unge person kanvære konstant på vagt, agtpågivende og let opskræmt (bilagstabel B3.8).Den unge kan føle sig distanceret fra andre og adskilt fra sine omgivelser(American Psychiatric Association, 2000; Yule, 2002).Efter at intervieweren stillede det indledende spørgsmål: ”Nu viljeg bede dig om at tænke på, om du i dit liv har været udsat for nogleubehagelige oplevelser, som du nogen gange tænker tilbage på?”, lød defire uddybende spørgsmål således:•

Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig,forfærdelig eller oprivende, at du inden for den sidste måneds tidhar haft mareridt om det eller tænkt på det, når duikkeønskede det?Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig,forfærdelig eller oprivende, at du inden for den sidste måneds tidhar prøvet ihærdigt påikkeat tænke på det og har undgået situatio-ner, der mindede dig om det?Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig,forfærdelig eller oprivende, at du inden for den sidste måneds tidhar været konstant på vagt, agtpågivende og let opskræmt?Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig,forfærdelig eller oprivende, at du inden for den sidste måneds tid harfølt dig følelsesløs, distanceret fra andre og adskilt fra dine omgivelser?

Undersøgelsens datamateriale består af en interviewundersøgelse af 2.980repræsentativt udvalgte 25-årige født i 1984. De 25-årige er blevet inter-viewet om deres barndom, herunder om de har været udsat for forskelli-ge typer af børnemishandling: fysisk mishandling, psykologisk mishand-ling, seksuelle overgreb og vanrøgt. Der har tidligere været enkeltståendeundersøgelser af fx seksuelle overgreb eller alvorlig fysisk vold, mendenne undersøgelse er den første i Danmark, som samtidig dækker deandre former for mishandling og vanrøgt.6En afgørende grund til at vælge netop denne aldersgruppe harværet, at undersøgelser viser, at de fleste unge er flyttet hjemmefra ognetop skal til at stå eller står på egne ben i 25-års-alderen (Christoffersen,2004). Det har således været muligt at interviewe de unge, uden at foræl-drene har været til stede.Stikprøven af unge har vi opdelt i to strata, hhv. personer meden ’børnesag’ og personer uden en ’børnesag’.7Personer med en ’børne-sag’ er blevet oversamplet, således at de udgør omkring en tredjedel afanalyseudvalget. Ved estimeringer af forholdene i hele populationen harvi ’vægtet tilbage’, så vi har opnået et repræsentativt estimat.

5. Datamaterialet har tidligere været beskrevet i rapporterneBørnemishandling i hjemmet(Christoffersen,2010) ogTidlig identifikation af kriminalitetstruede børn og unge(Christoffersen m.fl., 2011).6. Forekomsten af seksuelle overgreb er tidligere undersøgt ved sådanne retrospektive undersøgelseraf fx Berl Kutchinsky, Ingrid Leth, Bodil Stenvig og Asbjørn Pedersen samt Karin Helweg-Larsen og Mogens Christoffersen (Christoffersen, 1993; Helweg-Larsen, Larsen & Schütt, 2009;Helweg-Larsen & Larsen, 2002a; Kutchinsky, 1985; Leth, Stenvig & Pedersen, 1988), men disseundersøgelser har manglet en belysning af incidensen af de øvrige former for børnemishandling.I de undersøgelser, der omhandler vold imod børn, har man undladt at udskille fysisk mishand-ling fra anden forældrevold mod børn (Helweg-Larsen, 2008; Helweg-Larsen & Larsen, 2002b).7. Børn og unge, der enten har været anbragt uden for familien eller har modtaget forebyggendeforanstaltninger, fx personlig rådgiver, praktikophold, udslusningsordning, forlænget hjemtagelse,fast kontaktperson samt bevilget støtteperson til familien.

Interviewene fandt sted i slutningen af 2008 og første kvartal af2009. Der blev udvalgt 4.718 personer, født i 1984, til stikprøven, imid-lertid kunne 242 ikke interviewes på grund af handicap, sygdom, døds-fald, sprogproblemer, eller fordi de var flyttet ud af landet. Opnåelses-procenten blandt dem, der kunne interviewes, endte på 67. Der blev op-nået interview med 2.980 25-årige; heraf har 852 haft en ’børnesag’. Deunge er enten blevet telefoninterviewet eller interviewet ved besøg påbopælen (ca. 45 minutters varighed) ud fra et standardiseret spørgeskema.Omfanget af børnemishandling kan ikke estimeres ud fra inter-view med unge, der stadig er børn, hvis man ønsker at beskrive forekom-sten for hele barndomsperioden op til de 18 år.8Prævalensundersøgelser,der gennem interview med unge voksne søger at svare på, hvor mangebørn der bliver udsat for børnemishandling mindst en gang i løbet afbarndommen, vil ifølge sagens natur være retrospektive med de fordeleog ulemper, dette medfører. Metoden med at interviewe unge, der netoper blevet voksne, er anvendt tidligere dels i Storbritannien, dels her-hjemme (Cawson m.fl., 2000; Christoffersen, 1993).Det blev besluttet at anvende telefoninterview, så vidt det varmuligt, fordi tidligere erfaringer viste, at påvirkning fra intervieweren ermindre ved telefoninterview i forbindelse med sensitive og stigmatise-rende spørgsmål, end det er tilfældet for fx postspørgeskemaer eller per-sonlige interview på bopælen (Christoffersen, 1984).De personlige interview på bopælen er blevet udført ved hjælp afCAPI-metoden (dvs. ’computer assisted personal interview self-completion methods’), hvor interviewpersonen selv udfylder den sidstedel af spørgsmålene − som i dette tilfælde er de mest følsomme − udenat intervieweren kan se hverken spørgsmål eller svar. Der er således an-vendt samme metode som i den engelske undersøgelse ved de personligeinterview, dog med den forskel, at vi i den danske undersøgelse har søgtat interviewe de unge mennesker telefonisk, hvis det har været praktiskmuligt. I modsætning til den engelske undersøgelse har de unge på for-hånd fået et introduktionsbrev, som beskriver, hvordan de er blevet ud-trukket til undersøgelsen, og hvad undersøgelsen handler om.Udviklingen på det teknologiske område har muliggjort inter-viewmetoder, der kan mindske interviewerpåvirkningen. En engelsk un-8. I en række undersøgelser har man interviewet store skolebørn, der bor hjemme, fx 14-16-årige.Disse undersøgelser kan derfor ikke dække den sidste del af barndommen (Helweg-Larsen,Larsen & Schütt, 2009; Helweg-Larsen & Larsen, 2002a).

dersøgelse viser, at interviewpersonen er mere tilbøjelig til at give ærligesvar, når det drejer sig om personlige, sensitive emner, når de interviewesmed CAPI-metoden, end det er tilfældet med personlige interview, deradministreres af intervieweren, eller ved et selvudfyldt spørgeskema(Brooker & Kelly, 1996).For at kunne opnå pålidelige og valide oplysninger om belast-ninger i barndommen er det af afgørende vigtighed, at de interviewedesikres anonymitet. Det betyder blandt andet, at man må kunne forsikredem om, at det, de siger, ikke vil kunne få følger for andre (fx forældre,der har forvoldt mishandlingen). Det vil imidlertid være ulovligt at fast-holde denne anonymitetsgaranti ved interview med børn og unge under18 år om mishandlinger, der har fundet sted i barndommen, fordi der eren skærpet underretningspligt, hvis man bliver vidende om, at et barnbliver udsat for mishandling.9Hertil kommer forventede selektive bortfaldsproblemer blandtbørn af forældre, der har haft særlige problemer, idet forældre i disse til-fælde må formodes at være mindre tilbøjelige til at give tilladelse til, atinterviewet kan finde sted. På denne baggrund har vi ligesom i andre til-svarende undersøgelser valgt at interviewe 25-årige om deres opvækst.Det er essentielt for undersøgelsen at afdække alvorlige belast-ninger i barndommen forårsaget af mishandling og vanrøgt. Af metodi-ske grunde er vi nødsaget til at stille specifikke og konkrete spørgsmål,idet vi ikke kan nøjes med generelle abstrakte termer.Interviewsituationen kræver derfor et beredskab for at kunneimødekomme eventuelle opståede behov for professionel støtte. Man måforvente, at der i en stratificeret stikprøve blandt 2.980 25-årige vil værenogle, der har brug for psykologhjælp på grund af traumatiske livsbegiven-heder som fx børnemishandling, hvor vedkommende ikke har fået dennødvendige støtte tidligere. Vi valgte derfor at give de interviewede en mu-lighed for en samtale med en erfaren psykolog via en anonym telefoniskhotline. Nogle ganske få valgte da også at benytte denne hjælpelinje.

9. Hvis intervieweren får kendskab til børnemishandling, så vil han/hun være i et etisk dilemmamellem hensynet til anonymitetsforsikringen og lovgivningens underretningspligt (Helweg-Larsen & Larsen, 2003). I nogle undersøgelser har man løst problemet ved ikke at love anonymi-tet, men man har derved antagelig fået færre besvarelser om overgreb. I andre undersøgelser harman gennem sit undersøgelsesdesign sikret de unge anonymitet. Så har forskerne efterfølgendekunnet se af besvarelserne, at der foregår overgreb, som de så ikke har mulighed for at indberette,fordi de ikke kan se, hvem der har svaret hvad.

Undersøgelsesmetoden har en række iboende begrænsninger. En førstevigtig begrænsning er, at vi vanskeligt kan slutte noget endegyldigt omkonsekvenserne af alvorlige traumatiske livsbegivenheder, og at vi erhenvist til at underbygge vores oplysninger om konsekvenser af fx mis-handling ved hjælp af andre typer af undersøgelser.En anden vigtig begrænsning er, at opgørelser af omfanget af fxbørnemishandling er særligt følsomme over for valget af teoretiske af-grænsninger og valget af de operationelle metoder (Christoffersen, 2010).Vi har i denne undersøgelse søgt at lægge os op ad de definitioner, derefterhånden er nogenlunde enighed om blandt forskerne (Myers m.fl.,2002). Forskelligheder mellem definitionerne – såvel de teoretiske somde operationelle definitioner – kan få store konsekvenser for omfangs-opgørelserne. I denne undersøgelse fokuserer vi særligt på de statistiskesammenhænge mellem psykosociale belastninger, mediator og udfald (seanalysemodellen figur 1.1), og vi antager, at disse sammenhænge er min-dre påvirkelige af de valgte afgrænsninger.Til undersøgelsen er udviklet en række detaljerede spørgsmål omkonkrete forhold for at mindske misforståelser og mistolkninger, mender vil altid være en risiko for, at spørgsmålene ikke er udtømmende, så-ledes at vi kommer til at undervurdere omfanget af børnemishandling.Undersøgelsen af omfanget af børnemishandling er baseret på enretrospektiv tværsnitsundersøgelse af en repræsentativ stikprøve af 25-årige.Der er imidlertid en række metodiske vanskeligheder forbundet med atanvende denne type af undersøgelsesdesign, hvor man spørger tilbage i tid,til at konkludere noget endegyldigt om de længerevarende konsekvenser afalvorlige traumatiske begivenheder som fx børnemishandling.Et af problemerne ved retrospektive undersøgelser af stærktstigmatiserende begivenheder er, at interviewpersonen kan glemme ellerfortrænge begivenheden; det kan være pinligt at svare på spørgsmål ommishandling, og spørgsmålsformuleringerne kan give anledning til mis-forståelser (Melchert & Parker, 1997). Alle disse problemer har ved un-dersøgelser af fx børnemishandling givet anledning til underrapporterin-ger ved sådanne retrospektive undersøgelser. Forskerne maner især tilforsigtighed, hvis man spørger til detaljer om begivenheder, der har fun-det sted tidligt i barndommen, eller hvis man stiller spørgsmål, der åbnermulighed for fortolkninger (Fergusson, Horwood & Woodward, 2000;Hardt & Rutter, 2004; Widom & Shepard, 1996).

Til forskel fra prospektive, dvs. fortløbende, forløbsundersøgel-ser har retrospektive tværsnitsundersøgelser metodisk vanskeligt ved attidsfæste begivenheder. Endvidere er der problemer med at tidsfæsteandre forhold, der kan virke enten belastende eller støttende. Vi har der-for undgået en sådan detaljeret udspørgning om tidspunkter.Retrospektive tværsnitsundersøgelser baseret på relativt storestikprøver har visse fordele i forhold til prospektive forløbsundersøgelser.For det første kræves meget omfattende og omkostningstunge forløbs-undersøgelser, hvis man vil undersøge børnemishandling, der trods altmå anses for at være et lavfrekvent fænomen. For det andet vil man vedforløbsundersøgelser af etiske grunde være nødt til at gribe ind, hvis manbliver opmærksom på, at der foregår børnemishandling. Man vil herefterhave vanskeligt ved at vurdere, hvordan det ville være gået barnet, hvisman ikke havde gjort noget.Retrospektive tværsnitsundersøgelser har således en ganske særligværdi i forhold til udforskningen af de længerevarende konsekvenser aftraumatiske livsbegivenheder såsom fx børnemishandling og betydningenaf social støtte i barndommen. Validiteten af hhv. retrospektive tværsnits-undersøgelser og prospektive forløbsundersøgelser er dog fortsat til dis-kussion mellem forskere, der beskæftiger sig med børnemishandling.

SELVSKADENDE ADFÆRDI dette kapitel ser vi nærmere på, hvad den eksisterende forskning kanfortælle os om selvskadende adfærd. Kapitlet giver en introduktion til,hvad selvskade er, og hvordan det defineres i forskningen, og præsente-rer forskellige studier, der har undersøgt omfanget af selvskade blandtforskellige grupper.I forlængelse heraf diskuterer vi de metodiske udfordringer iforbindelse med definition af selvskadende adfærd, valg af stikprøvesamt dataindsamlingsmetode, der har afgørende konsekvenser for disseresultater. Efterfølgende giver vi et indblik i, hvem de selvskadende er,og hvorfor de skader sig selv. Afslutningsvis giver vi en kort introduktiontil to behandlingsmetoder, der har vist gode resultater i behandlingen afpersoner med selvskadende adfærd.Det er vigtigt at fremhæve, at der ikke er tale om et systematisklitteraturstudie, men om en præsentation af etudplukaf den væsentligstenationale og internationale forskning om selvskadende adfærd samt be-handling heraf.

Selvskade er beskrevet på varierende måde i litteraturen. Menninger be-skrev første gang fænomenet som en gentagen selvtilføjet skade på huden,fx ved at skære, gnide eller brænde huden, hvor personen forinden havdeoplevet stress eller uro og efterfølgende oplevede en lettelse (Menninger,1938; Shaffer & Jacobson, 2009). Der eksisterer i dag mange forskelligebetegnelser for og definitioner på selvskadende adfærd. De mest kendteformer for selvskade er, når en person skærer sig selv i armen eller andresteder på kroppen (også kaldetcutting),når en person hiver hår ud af ho-vedbunden, brænder sig selv eller slår hovedet mod eller med forskelligeobjekter (Briere & Elliott, 1994; Walsh & Rosen, 1988).For udenforstående kan selvskadende adfærd forekomme som etmislykket selvmordsforsøg – dette er dog langt fra tilfældet. Personer,der skader sig selv, har ikke intentioner om at tage deres eget liv.Tværtimod skal den selvskadende adfærd betragtes som en coping-mekanisme, som den selvskadende anvender netop for at undgå at tagesit eget liv (Duffy, 2009; Klonsky, 2007; Møhl, 2006; Stanley m.fl., 2001).Personer med selvskadende adfærd bærer ofte på en lang række ukon-trollerbare følelser, som kan være et resultat af traumatiske oplevelser ibarndommen eller andre følelsesmæssige og/eller sociale problemer. Forsådanne personer er det at skade sig selv umiddelbart den eneste måde,de kan håndtere disse følelser på.Hvis vi ser på de forskellige betegnelser for selvskadende adfærd,der gennem tiden er blevet brugt, så er der langt fra konsistens inden forfeltet. I den engelske litteratur finder vi en lang række forskellige beteg-nelser, såsom:self-mutilation, self-destructive behaviour, deliberate self-harm, self-injury, intentional self-harm, self-cutting, self-wounding, focal suicideellerparasuicid(Møhl, 2006). Den manglende ensartethed i valg af betegnelse går igen ivalget af definition på den selvskadende adfærd. Det varierer fra studie tilstudie, hvilken definition der anvendes. I nogle studier skelnes eksempel-vis ikke mellem selvskade og selvmordsforsøg, mens andre vælger atinddrage det at tage en overdosis, mens andre ikke gør (Møhl, 2006;Suyemoto, 1998).I denne undersøgelse har vi valgt at bruge betegnelserne selv-skadende adfærd og selvskade synonymt. Og vi har valgt at anvende Su-yemotos definition af selvskade (Møhl, 2006; Suyemoto, 1998; Walsh &Rosen, 1988):

Selvskade er en direkte, socialt uacceptabel adfærd, der gentagesigen og igen, og som medfører lettere til moderate fysiske ska-der. Når selvskaden pågår, befinder personen sig i en forstyrretpsykisk tilstand, men har ikke til hensigt at tage sit eget liv ogudviser heller ikke den form for selvstimulation eller stereotypadfærd, som er karakteristisk for mentalt retarderede eller autisti-ske mennesker.Selvskade kan altså betragtes som en form for selvmedicinering. Almenesocialt accepterede handlinger, såsom det at blive piercet eller tatoveret,indgår ikke i ovenstående definition. Det samme gælder selvskadendeadfærd som et led i en religiøs ceremoni. Den selvskadende adfærd, somher er på tale, er sædvanligvis mere impulsiv og adskiller sig dermed fraden stereotype adfærd, der kan forekomme hos mentalt retarderede ogautistiske personer. Den impulsstyrede selvskade er desuden hyppigt fo-rekommende hos personer med en emotionel ustabil personlighedsfor-styrrelse (såkaldt borderline10) og udgør et diagnostisk kriterium, hvorforman kan støde på den misforståelse, at selvskade (fx cutting) kun fore-kommer hos borderlinepatienter. Borderline er en væsentlig risikofaktorfor selvskadende adfærd, men selvskade er et non-specifikt symptom,som kan ses hos såvel normale og stort set velfungerende unge menne-sker som hos mennesker med psykiske lidelser og en opvækst præget afomsorgssvigt mv. Nogle forskere (fx Adler & Adler, 2007) argumentererfor, at man ikke udelukkende skal betragte selvskade som et patologiskfænomen, men også som et ikke-patologisk ungdomskulturelt udtryk.Adfærden er ikke den samme, som forekommer hos mentalt re-tarderede eller autistiske personer, der ofte har et stereotypt præg. I mod-sætning til mennesker med autisme eller mental retardering har menne-sker med borderline personality disorder (BPD), der på dansk kaldes foremotionel ustabil personlighedsforstyrrelse, en mere impulsiv form forselvskade, som også er den form, der dominerer i ikke-kliniske populati-oner (Møhl & Skandsen, 2011). Borderline er således en risikofaktor forselvskadende adfærd. Videre er de metoder, der anvendes til at behandleselvskadende adfærd som udgangspunkt, ligeledes udviklet til at behandlepersoner med borderline (Linehan, 2004).Ligesom den selvskadende adfærd endnu ikke har en universeldefinition, så har den heller ikke sin egen diagnose, hverken i the Interna-10. Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse (BPD) er karakteriseret ved et gennemgående usta-bilt mønster vedrørende affektregulering, impulskontrol, interpersonelle forhold og selvbillede.

tional Statistical Classification of Diseases ICD-10 (WHO, 1994) eller iStatistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-R (American PsychiatricAssociation, 2000).BOKS 2.1Foreslåede diagnosekriterier for selvskade.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) foreslår følgende diagnostiskekriterier for selvskade til den revurderede DSM-5: Non-Suicidal Self-Injury Disorder (NSSI):A.In the last year, the individual has, on 5 or more days, engaged in intentional self-inflicteddamage to the surface of his or her body, of a sort likely to induce bleeding or bruising orpain (e.g., cutting, burning, stabbing, hitting, excessive rubbing), for purposes not sociallysanctioned (e.g., body piercing, tattooing, etc.), but performed with the expectation thatthe injury will lead to only minor or moderate physical harm. The behavior is not a com-mon one, such as picking at a scab or nail biting.The intentional injury is associated with at least 2 of the following:1.Psychological Precipitant: Interpersonal difficulties or negative feelings or thoughts,such as depression, anxiety, tension, anger, generalized distress, or self-criticism,occurring in the period immediately prior to the self-injurious act.Urge: Prior to engaging in the act, a period of preoccupation with the intended be-havior that is difficult to resist.Preoccupation: Thinking about self-injury occurs frequently, even when it is not act-ed upon.Contingent Response: The activity is engaged in with the expectation that it will re-lieve an interpersonal difficulty, or negative feeling or cognitive state, or that it willinduce a positive feeling state, during the act or shortly afterwards.

The behavior or its consequences cause clinically significant distress or interference ininterpersonal, academic, or other important areas of functioning. (This criterion is subjectto final approval on the use of criteria that relate symptoms to impairment).The behavior does not occur exclusively during states of psychosis, delirium, or intoxication.In individuals with a developmental disorder, the behavior is not part of a pattern of repeti-tive stereotypies. The behavior cannot be accounted for by another mental or medical disor-der (i.e., psychotic disorder, pervasive developmental disorder, mental retardation, Lesch-Nyhan Syndrome, stereotyped movement disorder with self-injury, or trichotillomania).The absence of suicidal intent has either been stated by the patient or can be inferred byrepeated engagement in a behavior that the individual knows, or has learnt, is not likely toresult in death.

som konsekvens, at der typisk ikke udarbejdes en behandlingsplan isundhedssystemet, og der kan mangle en systematisk opfølgning ude ikommunerne, der kan sikre en effektiv behandling.I mange opgørelser er selvskade blevet misfortolket som et mis-lykket selvmordsforsøg, og nogle forskere har anvendt betegnelsen ’para-suicide’, mens andre har troet, at selvskade var et symptom på borderline.Den manglende klarhed har haft betydning for mulighederne for at op-gøre omfanget og overvåge udviklingen. Udenlandske erfaringer tyderendvidere på, at en manglende klarhed om fænomenets beskaffenhed harbetydet utilstrækkelig, mangelfuld eller fejlagtig behandling (Shaffer &Jacobson, 2009). Dette har ført til forslag om at ’non-suicidal self-injury’indføres som en selvstændig diagnose i den næste udgave af det ameri-kanske psykiatriske diagnosesystem DSM-V (se boks 2.1).I den reviderede udgave har man adskilt selvskade fra selv-mordsforsøg og adskilt selvskade fra psykotiske tilstande, delirium ogforgiftninger. Endvidere medtages mentalt retarderede og autistiske ikkeunder denne definition. Som det fremgår, er der således foretaget enrække præciseringer i nogle anvendelige operationelle kriterier.

Omfanget af selvskadende adfærd i den generelle befolkning er ukendtog således vanskeligt at sige noget generelt om (Duffy, 2009; Messer &Fremouw, 2008). Der eksisterer ganske få opgørelser, der tager udgangs-punkt i en ikke-klinisk population – det, vi kalder befolkningsstudier,hvilket er betegnelsen for en gruppe af respondenter, der kan karakteri-seres som tilhørende den almene brede befolkning. Det meste af deneksisterende forskning tager i stedet udgangspunkt i respondenter, der ertilknyttet behandlingssystemet eller strafferetssystemet, hvorfor resulta-terne herfra er vanskelige at generalisere ud fra (Dulit m.fl., 1994; Lena &Bijoor, 1990; Solomon & Farrand, 1996; Wesley, 1991).De få befolkningsstudier over selvskade, der eksisterer (tabel 2.1),har primært fokus på unge, og resultaterne herfra varierer fra en fore-komst på 0,3 pct. (Briere & Gil, 1998) og helt op til 46,5 pct. (Lloyd-Richardson m.fl., 2007). Dog er ikke alle resultater fra disse studier muli-ge at generalisere, da der ikke altid skelnes mellem selvskade og selv-mordsforsøg (Jessen, Andersen & Bille-Brahe, 1996a; Zøllner, 2002).

Generelt karakteriseres selvskadende adfærd blandt unge som et voksen-de problem (Gratz, Conrad & Roemer, 2002; Hawton m.fl., 2003;Muehlenkamp & Gutierrez, 2004; Ross & Heath, 2002; Whitlock m.fl.,2009), samtidig med at forekomsten af selvskade generelt er højere forunge end for andre grupper. Internationale studier viser, at op til 13-16pct. af high school-elever har rapporteret selvskadende adfærd (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Messer & Fremouw, 2008; Muehlen-kamp & Gutierrez, 2004; Ross & Heath, 2002).Nock og Kessler finder, at 1,9 pct. af deres respondenter har ska-det sig selv (tabel 2.1). Studiet er udført med udgangspunkt i The NationalComorbidity Survey i USA, en nationalt repræsentativ stikprøve beståendeaf 8.000 respondenter i alderen 15-54 år (Nock & Kessler, 2006). Møhl ogSkandsen, der specifikt ser på danske unge, som befinder sig i gymnasiet,finder, at 21,5 pct. ud af 2.864 elever har prøvet at skade sig selv. Heraf er22,3 pct. kvinder og 18,9 pct. mænd (Møhl & Skandsen, 2011).Resultaterne viser ydermere, at 16,2 pct. har skadet sig selv indenfor det seneste år, hvoraf 15,9 pct. er kvinder, og 16,6 pct. er mænd.Samtidig har signifikant flere mænd (14,7 pct.) end kvinder (6,2 pct.)skadet sig selv mere end 20 gange inden for det seneste år, mens 21,8 pct.af de selvskadende kvinder og 8,8 pct. af de selvskadende mænd ikke harskadet sig selv inden for det seneste år. Disse resultater stiller altsåspørgsmålstegn ved opfattelsen af, at omfanget af selvskadende adfærder langt størst blandt unge kvinder. På dette punkt er der manglendekonsistens i forskningsresultaterne.Nogle resultater viser en overrepræsentation af kvinder (Madgem.fl., 2008; O’Conner m.fl., 2009), andre finder en overrepræsentation afmænd (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004), mens nogle resultater viser, atkønnene er lige aktive, når det kommer til selvskadende adfærd (Zoroglum.fl., 2003).

TABEL 2.1Omfanget af selvskadende adfærd i en række forskellige studier af suicidalog/eller selvskadende adfærd blandt forskellige aldersgrupper. Procent.SuicidalStudieadfærdBriere & Gil, 1998NejLloyd-Richardson m.fl., 2007NejJessen, Andersen & Bille-Brahe, 1996aJaZøllner, 2002JaGratz, Conrad & Roemer, 2002NejMuehlenkamp & Gutierrez, 2004NejRoss & Heath, 2002NejNock & Kessler, 2006NejMøhl & Skandsen, 2011NejMændKvinderMadge m.fl., 2008JaMændKvinderO’Conner m.fl., 2009JaMændKvinderZoroglu m.fl., 2003NejMændKvinderLaye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005NejMændKvinderBoudewyn & Liem, 1995NejIkke-seksuelt misbrugte mændIkke-seksuelt misbrugte kvinderSeksuelt misbrugte mændSeksuelt misbrugte kvinderRomans m.fl., 1995UoplystHilt, Cha & Nolen-Hoeksema, 2008NejGarrison m.fl., 1993NejBrunner m.fl., 2007NejYates, Tracy & Luthar, 2008NejNixon, Cloutier & Jansson, 2008JaGentagen Aldersgruppeselvskade(år)Ja18-90Uoplyst15,5Uoplyst15-24Ja14-16Uoplyst18-49Uoplyst16Ja14-15Uoplyst15-54Uoplyst17UoplystJaUoplystUoplystJa15-1611-1815,913-1816-6556930Under 654,87,5 (de sidste 12 mrd.)11-14 3,3 ≥ 1 gang pr. mrd.11-18 2,5 (de sidste 12 mrd.)10,9 (1-3 gange)4 > 3 gange (de sid-14,9 årste 12 mrd.)37,229,5 > 1 gang4,1 ≥ 6 gange (de14-18sidste 12 mrd.)16,9 (inkl. indtagelseaf stoffer/alkohol)13,9 (skære, kradseeller slået sig selv)nogensinde6,2 > 3 gange14-2114-212017,1 (nogensinde)7,3 (de sidste 12 mrd.)6,7 (≥ 6 gange)18-244,2 (≥ 11 gange)2044141472021212215209Procent0,347154381613-152221922

TABEL 2.2Oversigt over spørgsmålsformuleringer i undersøgelserne af selvskade.StudieBriere & Gil, 1998Lloyd-Richardson m.fl., 2007Jessen, Andersen & Bille-Brahe, 1996aZøllner, 2002SkalaSpørgsmålsformulering”Intentionally hurting yourself (e.g. by scratching,cutting or burning) even though you weren’t tryingto commit suicide?”Functional Assessment of Self-Mutilation“Har du nogensinde skadet dig selv med vilje?””Har du nogensinde taget en overdosis af piller elleranden medicin eller på anden måde forsøgt at skadedig selv (fx ved at snitte dig selv)?”The Deliberate Self-Harm InventorySuicidal Ideation Questionnaire”Hurting themselves on purpose”“My attempt was a cry for help, I did not want to die”“Have you ever in your life deliberately harmed your-self (for example cut, burned, scratched or hit your-self) without having the intention or trying to killyourself?”“Have you ever deliberately taken an overdose (e.g.pills or other medication) or tried to harm yourself insome other way (such as cut yourself)?”“Have you ever deliberately taken an overdose (e.g.pills or other medication) or tried to harm yourself insome other way (such as cut yourself)?””(…) self-mutilation was defined as deliberate harm toone’s body without a conscious intent to die and in-cluded such behaviors as cutting, slashing, burning,pulling hair or banging and hitting body areas.””Have you ever done anything on purpose to injure,hurt, or harm yourself or your body (but you weren’ttrying to kill yourself)?”UoplystUoplyst”Have you harmed or hurt your body on purpose (forexample, cutting or burning your skin, hitting your-self, or pulling out your hair)?”Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version self-mutilation item (non-suicidal self-mutilation)Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version self-mutilation item (non-suicidal self-mutilation)Functional Assessment of Self-Mutilation“Have you ever harmed yourself in a way that wasdeliberate, but not intended as a means to take yourlife?”Self-Harm Information Form”Have you ever done any of the following with inten-tion of hurting self … list of 16 behaviors”Endorsed hurting themselves physically & not havingmade a suicide attempt

hensigt at begå selvmord?”11, mens Møhl og Skandsen (2011) spør-ger: ”Har du nogensinde i dit liv bevidst skadet dig selv (eksempelvisskåret, brændet, kradset eller slået dig selv) uden at have intention omeller prøve på at tage dit eget liv?”12En afgørende forskel på de tospørgsmålsformuleringer er, at Møhl og Skandsen ligeledes spørger indtil, hvorvidt den unge har slået sig selv. Med dette spørgsmål får de i hø-jere grad de unge mænd med i deres undersøgelse, da det er en karakteri-stisk form for selvskade for mænd, men ikke for kvinder. Ydermere erder som nævnt forskel på, hvilke respondenter der udtrækkes til stikprø-ven, og videre kan det variere, hvilken dataindsamlingsmetode der an-vendes. Der er forskel på, om der anvendes registerdata, eller om der ertale om selvrapporteret selvskade i en gymnasieklasse. Slutteligt vil deraltid eksistere et vist ’mørketal’ i forbindelse med omfanget af selvska-dende adfærd. Det er langt fra alle selvskadende, der kommer i kontaktmed sundhedssystemet i forbindelse med deres skader, hvorfor de netopikke indgår i offentlige registre. Nogle skader er ikke så voldsomme, at dekræver medicinsk behandling, samtidig med at mange selvskadende såvidt muligt vil forsøge at holde deres skader og ar skjult for omverdenen.En anden problematik er skelnen mellem selvskade og selvmords-forsøg. Det kan i praksis være vanskeligt at skelne mellem selvskade og etselvmordsforsøg, hvorfor der altid vil være en vis risiko for, at den selv-skadende adfærd registreres forkert i diverse registre. Som det fremgår aftabel 2.1 og 2.2 er der kun to udenlandske befolkningsstudier, der benyttersamme definition på selvskadende adfærd som i dette kapitel. Der er taleom hhv. Briere og Grill (1998) og Ross og Heath (2002). Deres resultaterviser, at der er hhv. 0,3 pct. og 13-14,8 pct. selvskadende adfærd i alders-grupperne 18-90-årige og 14-15-årige. Hvis vi ser på de danske studier,fremgår det ikke, hvorvidt den selvskadende adfærd er en gentagen hand-ling (Jessen, Andersen & Bille-Brahe, 1996a; Møhl & Skandsen, 2011),samtidig med at andre ikke skelner mellem selvmordsforsøg og selvskade(Jessen, Andersen & Bille-Brahe, 1996a; Zøllner, 2002).Hvis man sammenholder spørgsmålsformuleringerne og den va-rierende overrepræsentation af kvinder, så viser der sig et tydeligt møn-ster (tabel 2.1 og tabel 2.2). Tre af spørgsmålsformuleringerne frempro-vokerer relativt mange bekræftende svar hos de mandlige respondenter(Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Møhl & Skandsen, 2011;11. Vores oversættelse.12. Vores oversættelse.

Zoroglu m.fl., 2003). Disse tre spørgsmål har det fælles træk, at de foku-serer på, om man bevidst har påført sig selv skade, fx ved at skære sig,brænde sig, slå sig selv; mens de to spørgsmål, der nævner ’overdosis’ ispørgsmålsformuleringen, fremkalder relativt mange bekræftelser hos dekvindelige respondenter (Madge m.fl., 2008; O’Conner m.fl., 2009). Vihar, som det senere fremgår, lagt os op ad denne sidste formulering, ogvi skulle derfor forvente relativt flere bekræftende svar blandt de kvinde-lige respondenter.

Det kan være vanskeligt at forstå, hvorfor nogle personer vælger at skadesig selv. Selvskadende kan i behandlingssystemet møde stor omsorg ogoptimisme, men kan ligeledes blive mødt med irritation og bebrejdelser,hvis den samme person gang på gang bliver indlagt med skader, somvedkommende har påført sig selv (Møhl, 2006).13Disse handlinger blivertil tider betragtet som et udtryk for, at den selvskadende ønsker opmærk-somhed. I nogle tilfælde kan være tale om, at den selvskadende adfærd eren form for trendfænomen, hvor selvskadende ’smitter’ hinanden(Deliberto & Nock, 2008). Det kan altså ikke udelukkes, at enkelte for-søger sig med selvskadende adfærd, fordi de har kendskab hertil fra an-dre. Nogle selvskadende kan have et vist behov for at gøre andre op-mærksomme på, hvor dårligt de går og har det. Nogle forskere mener, atmange selvskadende har store vanskeligheder ved at sætte ord på deresfølelser, hvorfor den selvskadende adfærd fungerer som den eneste måde,hvorpå de kan kommunikere deres følelser ud til omverdenen (Walsh &Rosen, 1988). Langt størstedelen af de selvskadende forsøger dog at hol-de deres adfærd skjult for andre (Møhl, 2006). Forskningen peger gene-relt i retning af, at den selvskadende adfærd primært skal betragtes somen form for selvmedicinering, som den selvskadende anvender for athåndtere personlige problemer, der kan skyldes traumatiske oplevelsersom eksempelvis fysisk mishandling eller seksuelt misbrug i barndom-men (Duffy, 2009; Favazza & Conterio, 1989; Gratz, 2003; Møhl, 2006;

Weierich & Nock, 2008; Yates, 2004; Yates, Carlson & Egeland, 2008)og altså ikke som en opmærksomhedssøgende eller trendy adfærd.Når vi skal forstå, hvorfor nogle anvender selvskade som enform for selvmedicinering, må vi inddrage fænomenet dissociering. I det-te fænomen ligger en forståelse af den splittelse af personligheden, somden selvskadende oplever. Dissociering betyder, at den selvskadende op-lever en ændring i sin bevidsthedstilstand, således at vedkommende op-lever at blive adskilt fra eller fremmed for sin egen krop. Nogle selvska-dende forklarer denne tilstand ved, at de oplever, at de står ved siden afderes egen krop og ser sig skade sig selv, som om det hele foregik på film.Denne oplevelse af adskillelse af sind og krop kan både være ønskværdigat opnå og ønskværdig at undgå. Den selvskadende adfærd kan hjælpemed begge dele og giver dermed den selvskadende en følelse af kontrol.Ved at skade sig selv kan den selvskadende opnå en dissociativ tilstand,der gør, at der skabes afstand til de smertefulde følelser, som vedkom-mende oplever. Herved kan den selvskadende opnå en form for følelses-løshed eller indre ro. En anden mulighed er, at vedkommende gennemden selvskadende adfærd netop kan stoppe eller forhindre en dissociativproces, som vedkommende opfatter som ubehagelig. Netop ved at skadesig selv kan vedkommende mærke den fysiske smerte, der bevidner, atkrop og personlighed hænger sammen (Møhl, 2006).Men hvorfor opstår disse dissociative processer, eller hvorforkan en person ønske at fremprovokere disse? Svaret kan som nævnt fin-des i forskellige traumatiske oplevelser, som den selvskadende har væretudsat for. Der kan være tale om problemer nu og her, men det kan ogsådreje sig om voldsomme oplevelser i barndommen. Forskningen peger iretning af, at forskellige former for mishandling i barndommen hængersammen med selvskadende adfærd senere i livet (Glassman m.fl., 2007;Nock & Kessler, 2006). Eksempelvis har flere resultater både i kliniskeog ikke-kliniske studier vist, at seksuelt misbrug i barndommen er for-bundet med selvskadende adfærd (Bergen m.fl., 2003; Briere & Gil, 1998;Lindberg & Distad, 1985; Martin m.fl., 2004; Walsh & Rosen, 1988;Yates, Carlson & Egeland, 2008). Forskningen viser desuden, at det atvære opvokset i andre former for invaliderende miljøer med tiden kanmunde ud i selvskadende adfærd (Duffy, 2009; Linehan, 1993).I det følgende afsnit vil vi præsentere en række forskellige studi-er, der alle beskæftiger sig med identifikation af risikofaktorer for selv-skadende adfærd.

retning af, at der eksisterer en sammenhæng mellem seksuelt misbrug ibarndommen og selvskadende adfærd som voksen.14Boudewyn og Liem(1995) har undersøgt forholdet mellem selvskadende adfærd og seksueltmisbrug i barndommen blandt 438 collegestuderende. De fandt, at 16pct. af de mandlige samt 24 pct. af de kvindelige studerende havde væretudsat for seksuelt misbrug i barndommen. Heraf havde 9 pct. af mænde-ne og 30 pct. af kvinderne udført selvskadende adfærd mere end en gangmod hhv. 5 pct. og 6 pct. for de studerende, der ikke var blevet seksueltmisbrugt (tabel 2.1) (Boudewyn & Liem, 1995).Briere og Gil (1998) fandt på baggrund af et befolkningsstudie,at personer, der var blevet seksuelt misbrugt i barndommen, havde 3,3gange større risiko for at skade sig selv, end personer, der ikke var blevetseksuelt misbrugt. Samme tendenser fandt de i et klinisk studie, hvorpersoner, der var blevet seksuelt misbrugt i barndommen, havde 4,3 gan-ge større risiko for at skade sig selv, end personer, der ikke var blevetseksuelt misbrugt (Briere & Gil, 1998). Zlotnick og kollegaer undersøgteomfanget af selvskadende adfærd og seksuelt misbrug i en klinisk popu-lation. Ud af de 103 kvinder fandt de, at 79 pct. af de selvskadende per-soner rapporterede oplevelser med seksuelt misbrug mod 49 pct. af de45 ikke-selvskadende kvinder (Zlotnick m.fl., 1996).Disse resultater understøttes af resultaterne fra et studie om-handlende risikofaktorer for selvskadende adfærd blandt 133 psykologi-studerende (Gratz, Conrad & Roemer, 2002). Forfatterne undersøgteforskellige prædiktorer for selvskadende adfærd, såsom seksuelt misbrug,fysisk mishandling og separation i barndommen, forsømmelse samtusikker tilknytning til forældrene. De fandt, at seksuelt misbrug var ensignifikant prædiktor for selvskadende adfærd, når der var kontrolleretfor de andre variable. De fandt videre, at adskillelse fra den primære om-sorgsperson samt følelsesmæssig forsømmelse fra både morens og farensside hang sammen med selvskadende adfærd (boks 2.2).Romans og kollegaers studie tog udgangspunkt i et tilfældigt ud-trukket befolkningsstudie på 252 kvinder, der var blevet seksuelt mis-brugt, sammenlignet med 225 kvinder, der ikke var blevet seksuelt mis-brugt. De fandt, at seksuelt misbrug var en prædiktor for selvskadendeadfærd. Ydermere fandt forfatterne, at det at leve adskilt fra forældrene,14. Af studier kan blandt andet nævnes: Boudewyn & Liem, 1995; Briere & Gil, 1998; Briere &Elliott, 1994; Glassman m.fl., 2007; Gratz, Conrad & Roemer, 2002; van der Kolk, Perry &Herman, 1991; Zlotnick m.fl., 1996.

det at leve sammen med en kæreste før 19-års-alderen samt at have ople-vet et seksuelt overgreb efter 15-års-alderen var prædiktorer for selvska-dende adfærd (boks 2.2) (Romans m.fl., 1995).Wiederman og kollegaer fandt i et klinisk sample på 147 kvinderi alderen 18-49 år, at seksuelt misbrug, fysisk mishandling samt det athave været vidne til vold, var selvstændigt korreleret med selvskadendeadfærd såsom at skære sig selv, slå sig selv eller banke hovedet mod mu-ren (Wiederman, Sansone & Sansone, 1999).Walsh (1987) har i sit studie undersøgt, hvilke risikofaktorer derforklarer selvskadende adfærd blandt unge i alderen 13-20 år, der var ibehandling for psykiske lidelser (Walsh & Rosen, 1988). Stikprøven be-stod af 52 selvskadende og 52 ikke-selvskadende – begge grupper i be-handling. Stikprøven er homogen med hensyn til variable såsom køn,alder og diagnose. Forfatteren fandt, at kroppens forandring i pubertetenfra barn til voksen, det at miste en forælder i barndommen (enten grun-det skilsmisse eller dødsfald) samt fysisk mishandling og/eller seksueltmisbrug i barndommen var de mest kraftfulde prædiktorer for selvska-dende adfærd blandt de unge.Deliberto og Nock fandt, at unge med selvskadende adfærd i hø-jere grad kom fra en familie, der havde erfaringer med alkohol- og stof-misbrug, vold og selvmordsforsøg end personer, der ikke havde selvska-dende adfærd. Studiet tog udgangspunkt i 64 unge, der havde udført selv-skadende adfærd samt en kontrolgruppe på 30 unge, der ikke havde udførtselvskadende adfærd. Begge grupper var i alderen 12-19 år (Deliberto &Nock, 2008).Hawton og kollegaer fandt i en klinisk population, at personer på15 år og op, der skærer sig selv, i højere grad har et alkoholmisbrug endpersoner, der har taget en overdosis (Hawton m.fl., 2004).De forskellige risikofaktorer giver et overblik over, hvilke pro-blemer personer, der lider af selvskadende adfærd, har med sig i bagagen.Samtidig kan de give en ide om, hvilke parametre det er værd at arbejdemed, når lidelsen skal behandles og forebygges. Vi kan eksempelvis fore-stille os, at personer, der har oplevet svigt og dårlig kontakt til forældrenei barndommen, ikke har samme evne til at kommunikere deres følelsersamt søge hjælp hos andre i forhold til personer, der ikke har været udsatfor samme risikofaktorer. Det kan blandt andet være den slags færdighe-der, der er fokus på i behandlingen af selvskadende adfærd.

Selvskadende adfærd kan behandles på flere forskellige måder. Vi harførst valgt at fokusere på den psykoterapeutiske metode, der går undernavnet dialektisk adfærdsterapi, også kendt som DAT (Linehan, 2004).Netop denne metode har vist positive effekter i forbindelse med behand-lingen af personer med selvskadende adfærd (Fleischhaker m.fl., 2011;Linehan m.fl., 2006; Møhl, 2006).Den amerikanske terapeut Marsha Linehan og hendes kollegaerstår bag DAT, der bygger på kognitive adfærdsterapeutiske principper oger specifikt udviklet til at behandle personer med borderline og selvska-dende adfærd. I behandlingen prioriteres det at få stoppet den selvska-dende adfærd, inden der arbejdes videre med de dybereliggende grundetil forekomsten af denne. Rationalet bag behandlingen er, at den selvska-dende person mangler evnen til at foretage de nødvendige handlinger,der kræves i forskellige situationer. Det være sig i relationen til andre,eller når den selvskadende står over for en række ubehagelige følelser,der er vanskelige for vedkommende at håndtere. Derfor er det afgørendeat lære den selvskadende, hvordan han eller hun kan tackle disse situatio-ner uden at ty til uhensigtsmæssig adfærd som at skade sig selv. Kort sagthandler det om at erstatte den selvskadende adfærd med nye færdigheder(Linehan m.fl., 2006). Behandlingen kan som udgangspunkt deles op i todele. Den første handler om tilegnelsen af de nødvendige færdigheder,mens den anden handler om anvendelsen af disse færdigheder. Sidst-nævnte arbejdes der med gennem individuel psykoterapi, mens den før-ste del tillæres gennem færdighedstræning i grupper, og det er denne del,som vil blive introduceret i det efterfølgende.Tillæring af de forskellige færdigheder foregår som nævnt igrupper og gennem forskellige færdighedsmoduler. Mange selvskadendehar som udgangspunkt ikke lyst til at deltage i grupperelationer, men for-delen herved er, at terapeuten her har mulighed for at observere denselvskadende i interaktion med andre. Derudover lærer vedkommende atinteragere med andre og i den forbindelse at lære af andre. Ydermere kangruppen fungere som et trygt miljø, der opleves knap så intenst som ses-sioner, hvor der kun er den selvskadende og terapeuten til stede. Be-handlingen består af fire færdighedsmoduler, hvor den selvskadende læ-rer forskellige færdigheder. Det drejer sig om:

Hvis gruppeterapi ikke er mulig at gennemføre, kan der arbejdes med desamme punkter i den individuelle terapi.1.Opmærksomhedsfærdighederne drejer sig om at få den selvskaden-de til at opnå en balance mellem fornuft og følelser. Den selvska-dende handler ofte meget følelsesladet og subjektivt på en given si-tuation. Målet er at få den selvskadende til at træde et skridt tilbageog vurdere situationen mere objektivt. Dette skal ske gennem det,der kaldes hvad-færdigheder og hvordan-færdigheder.a) Hvad-færdighederne handler først og fremmest om, at den selv-skadende skal lære at iagttage. Det vil sige, at den selvskadendeskal lære at vende sin opmærksomhed mod begivenheder, følel-ser og reaktioner uden at handle. Dernæst skal den selvskadendelære at beskrive hændelser og personlige reaktioner med ord. Iforlængelse heraf skal den selvskadende lære ikke at tage hæn-delser personligt, men i stedet lære at være opmærksom på sinegen subjektive tolkning af situationen. Sidst skal vedkommendelære at deltage i interaktion med andre uden at rette opmærk-somheden mod sig selv.b) Hvordan-færdighederne omhandler, hvordan den selvskadendeskal iagttage, beskrive og deltage. I forhold til det at iagttage, såskal den selvskadende lære at iagttage uden at være dømmendesamt lære at fokusere på en ting ad gangen og gøre dette på eneffektiv måde.2. Relationsfærdighederne indebærer, at den selvskadende lærer effek-tive strategier til at bede om det, som vedkommende har behov for,både til at sige fra over for andre, men også til at håndtere eventuelleproblemer i relationen til andre.3. Følelsesreguleringsfærdighederne omhandler, at den selvskadendeskal lære at genkende og sætte ord på egne følelser samt lære at iden-tificere faktorer, der gør det svært at ændre disse følelser. Den selv-skadende skal lære at reducere sin følelsesmæssige sårbarhed, blandtandet ved at have de basale behov dækket, såsom at få den rette kost,

få nok søvn med mere. Videre skal den selvskadende forsøge atskabe positive følelsesoplevelser samt skærpe opmærksomheden påsine følelser. Sluttelig skal den selvskadende lære at handle modsateller anderledes i forskellige situationer (fx ved at være venlig overfor en person, som vedkommende som udgangspunkt ikke brydersig om). Dette handler ikke om, at den selvskadende skal undgå fø-lelsesudtryk, men i stedet forsøge at udtrykke en anden følelse.Hold ud-færdighederne tager udgangspunkt i, at den selvskadendeskal lære at acceptere, tolerere og finde en mening med den psykiskesmerte, som vedkommende oplever, uden at reagere impulsivt ogforværre tingene.

Et 2-årigt RCT-studie15blandt 101 kvinder, der har forsøgt selvmord, ellersom har udført selvskadende adfærd, viser gode resultater ved brugen afdialektisk adfærdsterapi. I studiet sammenlignes kvinder, der er blevet be-handlet med DAT, med kvinder, der har fået en anden offentlig behand-ling. Generelt viste DAT-behandlingen bedre resultater end den andenbehandling. Færre af de kvinder, der modtog DAT, forsøgte at begå selv-mord og krævede i mindre grad behandling på sygehuset for skader sam-menlignet med dem, der fik en anden offentlig behandling. Endvidere varde i mindre grad tilbøjelige til at droppe ud af behandlingen, og de var imindre grad indlagt på psykiatrisk afdeling (Linehan m.fl., 2006).En anden behandlingsform, der anbefales til personer med selv-skadende adfærd, er mentaliseringsbaseret terapi, også kendt som MBT(Karterud & Bateman, 2011; Møhl, 2006). Denne behandling henvendersig samtidig også til personer med personlighedsforstyrrelser, depressio-ner, angsttilstande, posttraumatiske stressreaktioner samt spiseforstyrrel-ser og rusmiddelrelaterede lidelser.Begrebet mentalisering tager udgangspunkt i individets evne tilat forstå sig selv og andre samt oplevelser og handlinger i lyset af mentalefænomener såsom følelser, holdninger, antagelser og intentioner mv. Al-ternativet til dette er, at individet styres af ydre påvirkninger. Mentalise-ring består af en selvreflekterende og en interpersonel del. For de flesteforegår dette pr. refleks, men for nogle kan det være en stor udfordring.Generelt gælder det dog for os alle, at vi nemt kan misforstå hinanden og15. RCT står for Randomized Controlled Trial, på dansk randomiseret forsøg. Karakteristisk for dettestudie er, at deltagerne er udvalgt på baggrund af en tilfældig udtrækning og inddeles i hhv. interven-tions- og kontrolgruppe. Rationalet er, at den randomiserede allokering til de to sammenlignings-grupper sikrer, at de kun adskiller sig i forhold til, hvorvidt de modtager en intervention eller ej.

andres intentioner, da vi jo ærlig talt ikke ved, hvad andre går og tænker.Omdrejningspunktet for selve mentaliseringsteorien er, at tilknytnings-forholdet til andre er altafgørende for at lære at begå sig i relation til an-dre, men også afgørende for at udvikle sit eget selv samt reflektere overindre mentale tilstande (Karterud & Bateman, 2011).Der er tale om en psykodynamisk behandlingsform, da dentrækker på det intersubjektive samspil mellem terapeut og patient som sitvigtigste redskab. Selve behandlingen eksisterer i flere former. Der er fxen langtidsbehandling, som består af daghospitalsbehandling. Dennebygger på mentaliseringsteori, psykodynamisk behandlingsteori samt teo-ri om personlighedsforstyrrelser og indeholder både gruppeterapi og in-dividuel terapi. I gruppeterapien trænes patienten i at interagere med an-dre, mens den individuelle terapi tager udgangspunkt i de erfaringer, sompatienten har gjort sig i gruppesessionerne (Karterud & Bateman, 2011).Strukturen er vigtig i denne behandling. Der udarbejdes planerog etableres kontakt med pårørende samt relevante kontaktpersoner.Den eventuelle farmakologiske behandling følges tæt af en psykiater,mens patienten ydermere deltager i ekspressiv gruppeterapi og ustruktu-reret samvær med de andre patienter, såsom spil og udflugter. Man harogså forsøgt sig med en mere rendyrket form af MBT. Denne består afindividuel terapi en time om ugen samt gruppeterapi en gang om ugen i1,5 til 2 år eller udelukkende som individuel terapi (Karterud & Bateman,2011). Både daghospitalsbehandlingen og den mere rene MBT-form harvist gode resultater hos personer med borderline (Bateman & Fonagy,2009, 2008, 2003).Andre elementer i behandlingen indeholder en inddragelse afden selvskadendes familie. Afgørende er støtte og forbedring af kognitiveog sociale færdigheder således, at den selvskadende bliver bedre til at delesine følelser med andre, kontrollere sine følelser og kommunikere medfamilien. Hvis vedkommende ligeledes har problemer i skolen som ek-sempelvis mobning, er det afgørende, at forholdet til skolen ligeledesforsøges forbedret (Hawton & James, 2005).

SPISEFORSTYRRELSERI dette kapitel ser vi nærmere på, hvad der eksisterer af forskning omspiseforstyrrelser som fx anorexia nervosa (anoreksi), bulimia nervosa(bulimi) og tvangsoverspisning. Kapitlet giver en introduktion til, hvadder karakteriserer disse spiseforstyrrelser, og hvordan de defineres. Der-næst præsenterer vi forskellige studier, der har undersøgt omfanget af deto spiseforstyrrelser blandt udvalgte grupper. I forlængelse heraf diskute-rer vi de metodiske udfordringer, der er forbundet med opgørelser overomfanget heraf. Efterfølgende giver vi et indblik i, hvem der lider af spi-seforstyrrelser og hvorfor. Afslutningsvis giver vi en kort introduktion tilde behandlingsmetoder, der arbejdes med, når personer med spisefor-styrrelser skal behandles. Endelig giver vi en kort introduktion til syg-dommen binge eating disorder (tvangsoverspisning).Som nævnt i kapitel 2 om selvskade er der ikke tale om et syste-matisk litteraturstudie, men et udpluk af dele af den væsentligste nationa-le og internationale forskning på området.

dom blandt unge kvinder og kan have voldsomme personlige og socialeomkostninger for de personer, der lider heraf (Lucas, Beard & O’Fallon,1991; Nielsen, Møller-Madsen & Nystrup, 1996; Steinhausen, 2002).Som det fremgår, så har anoreksi og bulimi, modsat selvskaden-de adfærd, altså hver deres klare definition og samtidig hver deres selv-stændige diagnose både i det amerikanske diagnosesystem, StatisticalManual of Mental Disorders DSM-IV samt WHO’s sygdomsklassifikati-onssystem, International Statistical Classification of Diseases ICD-10(boks 3.1-3.4).Anoreksi har været opfattet som en sygdom i mere end 100 år.Forklaringerne på tilstanden har vekslet gennem tiden, men de overord-nede symptomer har stort set været de samme. Hos anorektikeren kom-mer hovedsymptomerne til udtryk ved en konstant frygt for at tage påsamt et overdrevet fokus på sit eget kropsbillede. Vægten er mindre end85 pct. af den forventede vægt, og menstruationen er udeblevet i mini-mum 3 sammenhængende måneder, mens der hos mænd kan forekom-mer tab af seksuel interesse og potens (American Psychiatric Association,2000; Haller, 1992; Mehler, 2001; Nielsen, 1999; Skårderud, 2001;Steinhausen, 2002; WHO, 1994).Ser vi i stedet på de bulimiske hovedsymptomer, så forekommerder episoder med tvangsoverspisning – minimum to i gennemsnit omugen i mindst 3 måneder. Samtidig forekommer der episoder med uhen-sigtsmæssige kompenserende handlinger for at undgå en stigning i væg-ten. Der kan være tale om fremprovokeret opkast, misbrug af medika-menter eller overdreven motion (American Psychiatric Association, 2000;Mehler, 2001; WHO, 1994).Hvis vi kaster et blik på definitionerne for anoreksi (boks 3.1 og3.2), fremgår det, at begge definitioner fokuserer på de fire hovedsympto-mer, som blev præsenteret ovenfor: kropsvægt under minimumsgrænsen,frygt for at tage på, forstyrret kropsbillede samt manglende menstruationhos kvinder. Det, der adskiller de to diagnoser særligt fra hinanden, er, atDSM-IV skelner mellem to typer af anoreksi: denrestriktiveog denbulimi-ske,mens ICD-10 ikke foretager denne skelnen. Den bulimiske type inde-bærer episoder med overspisning og/eller fremprovokeret opkast ellerbrug af medikamenter til selvudrensning, mens den restriktive type ikkehar denne adfærd, men udelukkende undlader at tage tilstrækkeligt føde tilsig (Hertz, 2001). Eksisterende studier finder, at den bulimiske type af ano-rexia nervosa overvejende er mere syg og har dårligere prognose end den

Afvisning af at opretholde kropsvægten på eller over minimumsvægten for alder og højde(dvs. vægttab, der fører til opretholdelse af en kropsvægt på mindre end 85 pct. af den for-ventede).Intens frygt for at tage på eller blive fed trods undervægt.Forstyrrelse i oplevelsen af ens kropsvægt eller form, overdreven indflydelse af kroppensvægt og figur på selvopfattelsen eller benægtelse af alvoren i den aktuelle lave kropsvægt.Hos postmenarkiske kvinder (amenorrè, dvs. fravær af mindst tre på hinanden følgendemenstruationscykler. En kvinde anses for at have amenorré, hvis hendes menstruationerkun finder sted på grund af fx østrogenbehandling.).

Restriktiv type: Under den aktuelle episode med anorexia nervosa har der ikke regelmæssigtoptrådt episoder med overspisning eller udrensende adfærd (fx i form af selvinduceret opkast-ning eller misbrug af laksantia1, diurektika2eller lavementer3).Bulimisk type: Under den aktuelle episode med anorexia nervosa har personen regelmæssigtoverspist eller udrenset sig (fx i form af selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia1, diu-rektika2eller lavementer3).Note: 1 = Afføringsmiddel, 2 = Vanddrivende medicin, 3 = Tarmskylning.Kilde: American Psychiatric Association, 2000; Hertz, 2001.

Kropsvægten opretholdes mindst 15 pct. under den forventede (enten gennem tab elleraldrig opnået), eller Quetelet’s Body Mass Indexer på 17,5 eller mindre (BMI = Body MassIndex = vægten i kg divideret med kvadratet af højden i meter). Præpubertetspatienter op-når evt. ikke den forventede vægtøgning under vækstperioden.Vægttabet er selvinduceret gennem undgåelse af ’fedende mad’. Et eller flere af følgendeforhold kan også være til stede: selvinduceret opkastning, selvinduceret udrensning, umå-deholden træning, anvendelse af appetithæmmende midler og/eller diuretica.Der optræder et forvrænget kropsbillede i form af en specifik psykopatologi, hvor en frygtfor fedme består som en påtrængende, overlødig ide, og patienten påtvinger sig selv en lavvægttærskel.En omfattende endokrin forstyrrelse, som involverer den hypothalamisk-hypofysære-gonadale akse, er manifest hos kvinder i form af amenorré (udebleven menstruation) og hosmænd i form af manglende seksuel interesse og potens (en tilsyneladende undtagelse ervedvarende vaginalblødninger hos anorektiske kvinder, som får hormonbehandling, som of-test P-piller). Der kan også være forhøjede niveauer af væksthormon, forhøjede niveauer afcortisol, forandringer i skjoldbruskkirtlens hormonstofskifte og abnorm insulinsekretion.Ved præpubertal debut forsinkes pubertetsudviklingen, eller den stoppes helt (vækstenophører, hos piger udvikles brysterne ikke, og der ses primær amenorrè; hos drengene for-bliver genitalierne uudviklede). Ved helbredelse afsluttes puberteten ofte normalt, men me-narchen (den første menstruation) er forsinket.

Spisning, inden for en afgrænset tidsperiode (inden for en 2-timers periode), af en mængdemad, som er definitivt større, end hvad de fleste ville spise under en lignede tidsperiode ogunder lignende forhold.En følelse af mangel på kontrol over spisningen under episoden (en følelse af ikke at kunneholde op med at spise eller kontrollere, hvad og hvor meget man spiser).Tilbagevendende uhensigtsmæssig kompenserende adfærd for at forhindre vægtøgning i iform af selvinduceret opkastning, misbrug af laxantia1, diuretika2eller lavementer3eller an-den medicin, faste eller overdreven motion.Overspisning og den uhensigtsmæssige kompensation herfor finder i gennemsnit stedmindst to gange ugentligt i minimum 3 måneder.Selvopfattelsen er i urimelig grad påvirket af kroppens form og vægt.Forstyrrelsen forekommer ikke udelukkende under episoder med anoreksi.

Udrensende type: Under den aktuelle episode med bulimi har der regelmæssigt optrådt episo-der med selvinduceret opkastning eller misbrug af laxantia1, diuretika2eller lavementer3.Ikke-udrensende type: Under den aktuelle episode med bulimi har der regelmæssigt optrådtepisoder med anden uhensigtsmæssig kompenserende adfærd såsom faste eller overdrevenmotion, men der har ikke regelmæssigt været episoder med selvinduceret opkastning ellermisbrug af laxantia1, diuretika2eller lavementer3.Note: 1 = Afføringsmiddel, 2 = Vanddrivende medicin, 3 = Tarmskylning.Kilde: Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade (www.lmsspiseforstyrrelser.dk).

Der forekommer vedvarende optagethed af spisning og en uimodståelig trang til mad. Pati-enten bukker under for episoder med overspisning, hvor store mængder mad konsumeresinden for en kort tidsperiode.Patienten forsøger at modvirke madens fedende effekt ved en eller flere af følgende meto-der: selvinduceret opkastning, misbrug af afføringsmidler, fasteperioder, anvendelse af ap-petithæmmende midler, stofskiftehormon eller diuretika1. Når bulimi opstår hos diabetespa-tienter, vælger de ofte at ignorere deres insulinbehandling.Psykopatologien består i en morbid frygt for fedme, og patienten pålægger sig selv enskarpt defineret vægttærskel langt under den præmorbide vægt. Der ses ofte en historiemed en tidligere episode med AN, hvor intervallet mellem de to forstyrrelser kan variere framåneder til år. Denne tidligere episode kan have været klart til stede eller kan have antageten mere skjult form med moderat vægttab og/eller en forbigående fase med amenorré2.Der skal være tale om overspisningsanfald mere end to gange ugentligt i 3 måneder.

En tredje spiseforstyrrelse er forstyrrelsen binge eating disorder, pådansk kendt som tvangsoverspisning. Sygdommen adskiller sig fra bulimived, at vedkommende, som lider af sygdommen, ikke forsøger at kommeaf med maden igen gennem opkastning mv. Sygdommen har ligesomselvskadende adfærd endnu ikke sin egen diagnose i de to diagnosesy-stemer. I ICD-10 bliver sygdommen klassificeret som ”Andre spisefor-styrrelser”, men det forventes, at den vil indgå som en selvstændig diag-nose i ICD-11, der er under udarbejdelse. I DSM-IV indgår sygdommenunder ”Eating Disorder Not Otherwise Specified” (EDNOS). Der erdog i modsætning til ICD-10 opstillede nogle faste kriterier for sygdom-men. De fremgår af boks 3.5.BOKS 3.5Binge Eating Disorder i det amerikanske diagnosesystem (DSM-IV).Gentagne episoder med overspisning. En periode med overspisning karakteriseres ved følgende:••

på et minimum, mens bulimikeren svinger mellem at spise lidt og atoverspise. Bulimikeren kan på sin vis fremstilles som den ’mislykkede’anorektiker, der ’falder i’ af og til, hvor anorektikeren i langt højere gradformår at opretholde selvkontrollen (Skårderud, 2001).Begge typer af spiseforstyrrelser har voldsomme fysiske konse-kvenser. Når kroppen ikke får den nødvendige ernæring, går den på lavtblus. Det betyder, at den spiseforstyrrede fryser, samt at kropstemperatur,puls og blodtryk reduceres (Haller, 1992). Størstedelen af de symptomer,der er forbundet med sygdommene, forsvinder, når kroppen normalise-res under behandlingen – men ikke alle. Symptomer såsom knogleskør-hed, reduceret højdevækst (særligt ved sygdom i puberteten) samt øgetrisiko for infertilitet forbliver aktuelle. Ydermere påvirkes hjertet; der erøget risiko for rytmeforstyrrelser, hjertestop og dødsfald. Elektrolytfor-styrrelser er udbredt og kan være farligt, særlig i forbindelse med hyppigeopkastninger. Mange har muskelgener samt spændinger, stivhed og øm-hed i kroppen. Når anorektikeren eller bulimikeren kommer i behandlingog skal forsøge at spise mere, end vedkommende tidligere har været vanttil, kan der opstå problemer med fordøjelsessystemet, såsom mavekneb,koliksmerter og forstoppelse. For personer, der kaster op, er det endvi-dere ikke unormalt med betændelse i spiserøret. Opstød af mavesækkensindhold kan også forekomme uden forsøg på provokeret opkast og skyl-des en svækkelse af lukkemuskulaturen i spiserøret. Mængden af køns-hormoner nedsættes, knogledannelsen hæmmes, og mange lider af jern-mangel (Skårderud, 2001).Det, at den spiseforstyrrede sulter sig selv, kan påvirke ved-kommendes søvn- og koncentrationsevne. Han eller hun kan blive lettereirritabel, opleve humørsvingninger samt lide af angst og depressioner(Haller, 1992; Neiderman, 2000). Både ved anoreksi og bulimi forekom-mer der generelt en høj komorbiditet; dvs. at de ofte har andre sygdom-me sideløbende med spiseforstyrrelsen. De mest udbredte komorbidesygdomme blandt spiseforstyrrede er depressioner og angstlidelser (Kayem.fl., 2004; Mischoulon m.fl., 2011), med et enkelt studie rapporterendehelt op til 73 pct. af patienterne (Herzog m.fl., 1992). Misbrug af eufori-serende stoffer (Neiderman, 2000) ses også regelmæssigt, dog overvejen-de hos de bulimiske typer (både lav- og normalvægtige) (Neiderman,2000). Videre eksisterer der en begrænset social kontakt, og mange mi-ster tiltroen til deres nærmeste. Ganske få indleder intime forhold, og defærreste er seksuelt aktive (Steinhausen, 2002). Det kan altså konstateres,

Det har været debatteret, hvorvidt antallet af nyopståede tilfælde af spise-forstyrrelser er eller har været stigende (Fombonne, 1995; Hoek & vanHoeken, 2003; Smink, van Hoeken & Hoek, 2012), da studierne visermodstridende resultater. Først og fremmest er det afgørende at forstå,hvordan man foretager opgørelser over omfanget af hhv. anoreksi ogbulimi. Der er som udgangspunkt to forskellige opgørelser; nemlig inci-dens og prævalens. Begge mål beskriver omfanget af sygdommen i popu-lationen.Incidensratener typisk defineret som antal nyopståede tilfælde afsygdommen inden for et specifikt tidsinterval (eksempelvis 1 år), mensprævalensratenestimerer det totale antal af personer, der lider af sygdom-men på et bestemt tidspunkt (eksempelvis pr. 1. januar 2012). En stig-ning i prævalensraten kan således hænge sammen med en høj incidensra-te og/eller langvarige sygdomstilfælde (Norris, Bondy & Pinhas, 2011).Incidensraten for anoreksi er blevet fulgt intensivt i Danmark fra1970-1993, og der er fundet en stigning i antallet af nydiagnosticeredetilfælde af spiseforstyrrelser på psykiatriske hospitaler og afdelinger, selvnår der er kontrolleret for skævheder i registrene (Munk-Jørgensen m.fl.,1995; Nielsen, 1999). Lucas og kollegaer (Lucas m.fl., 1999) rapporterer istedet en mere lineær udvikling i perioden 1935-1989. Indtil 1970 stegincidensraten, men efter 1970 er den blevet stabiliseret i Europa. Denoverordnede incidensrate for anoreksi er mindst 8 pr. 100.000 personerpr. år, mens den for bulimi er 12 pr. 100.000 personer pr. år (Hoek &van Hoeken, 2003; Lucas m.fl., 1999).Resultaterne for anoreksi viser ydermere, at antallet af nyopduk-kede tilfælde er 10-12 gange større blandt kvinder end blandt mænd medudgangspunkt i hospitalsregistre, mens resultater fra almen lægepraksislyder på 30-40 gange større incidens (Hertz, 2001). Anoreksi rammeraltså primært kvinder, men det betyder ikke, at sygdommen ikke fore-kommer hos mænd (Haller, 1992; Hertz, 2001; Steinhausen, 2002). Inogle undersøgelser har man fundet, at anoreksi blandt mænd er særligt

udbredt i de homoseksuelle miljøer (Carlat, Camargo & Herzog, 1997;Haller, 1992). En af grundene til den lave forekomst af anoreksi blandtmænd kan også skyldes underapportering.Hvis vi ser på aldersfordelingen, er forekomsten af anoreksi somnævnt højest hos teenagere (Haller, 1992; Hertz, 2001; Steinhausen,2002). Nogle undersøgelser henviser til de 15-19-årige (Hertz, 2001;Steinhausen, 2002), mens andre går helt ned til de 13-18-årige (Haller,1992). Forekomsten er dog ligeledes relativt høj hos personer i 20’erneog 30’erne, mens nyopståede tilfælde hos patienter over 40 år kun udgør3 pct. af samtlige tilfælde (Hertz, 2001).Den generelle usikkerhed ved disse opgørelser er dog, at de ude-lukkende tager udgangspunkt i de tilfælde, der kommer til sundhedsvæ-senets kendskab. Der er oftest tale om de personer, der er allermest syge,og kun dem, der kommer i behandling. Der eksisterer dog en stor gruppe,som ikke kommer til sundhedsvæsenets kendskab, da mange med isærbulimi skjuler deres sygdom og helt undgår behandling (Haller, 1992;Hertz, 2001). Dette kan altså resultere i en mulig underrapportering(Fairburn m.fl., 1997; Hoek & van Hoeken, 2003b; Steinhausen, 2002a).Videre er diagnoserne for anoreksi og bulimi meget specifikke, og defleste undersøgelser viser, at op imod 60 pct. af de, der behandles for enspiseforstyrrelse, ikke opfylder de specifikke diagnoser, men har en aty-pisk spiseforstyrrelse (Fairburn & Bohn, 2005). Derudover er der en delpersoner, som bevæger sig lige på grænsen mellem en effektiv diæt og enspiseforstyrrelse (Haller, 1992). I Danmark har Waaddegaard og kollega-er fundet, at op imod en femtedel af kvinder mellem 16 og 29 år har enrisikoadfærd (Waaddegaard, Davidsen & Kjøller, 2009).Der eksisterer dog også opgørelser, som ikke tager udgangs-punkt i kliniske populationer, men i stedet i den generelle befolkning. Idet følgende gives kort eksempler på forskellige prævalensrater for ano-reksi og bulimi fremført i forskellige internationale studier.Der kan forekomme en variation imellem de forskellige præva-lensrater afhængig af, hvilket land samt hvilken aldersgruppe der er taleom. Et amerikansk befolkningsstudie fandt, at prævalensraten for ano-reksi var på 1,7 pct. for piger i alderen 9-18 (Marchi & Cohen, 1990).Stice og kollegaer fandt en prævalensrate for anoreksi på 0,6 pct. forkvinder på 20 år i et befolkningsstudie (Stice m.fl., 2009). Et norsk be-folkningsstudie fandt en prævalensrate på 0,7 pct. blandt 14-15-årige pi-ger (Kjelsas, Bjornstrom & Götestam, 2004), mens et iransk befolknings-

studie fandt en rate på 0,9 pct. for piger i alderen 15-19 år (Nobakht &Dezhkam, 2000). Der er få studier for prævalensraten for anoreksi formænd, men Marchi og Cohen fandt en prævalensrate på 0,3 pct. fordrenge og unge mænd i alderen 9-18 år (Marchi & Cohen, 1990).Prævalensraten for bulimi karakteriseres generelt som værendehøjere end prævalensraten for anoreksi, dog er der få studier, der beskæf-tiger sig med prævalensraten for bulimi. Et norsk befolkningsstudie fandten prævalensrate på 1,2 pct. for bulimi blandt 14-15-årige piger (Kjelsas,Bjornstrom & Götestam, 2004), mens man i et iransk befolkningsstudiehar fundet en prævalensrate på 3,2 pct. for 15-18-årige piger (Nobakht &Dezhkam, 2000), mens et tredje studie har fundet en prævalensrate heltned på 0,14 pct. i et spansk kohortestudie blandt børn med en gennem-snitsalder på 11,4 år (Pelaez Fernandez, Labrador & Raich, 2007).

Som vi var inde på i forrige kapitel, kan risikofaktorer karakteriseres somfaktorer, der er associerede med risikoen for senere udvikling af spisefor-styrrelse. En reduktion af risikofaktorer fører dog ikke automatisk til, atden spiseforstyrrede adfærd ophører, eller at antallet af spiseforstyrrelserreduceres på samfundsplan.Der eksisterer inden for forskningen en stor usikkerhed omkringspiseforstyrrelsens ætiologi.16Dog er der enighed om, at forekomsten afspiseforstyrrelser ikke blot kan forklares af en enkeltstående risikofaktor.Teoretisk forklares sygdommen i stedet som en kombination af en rækkeaf interagerende faktorer (Woodside, 1995; Haller, 1992; Kerig & Wenar,16. Ætiologi er inden for lægevidenskab læren om sygdommenes årsager, dvs. summen af de geneti-ske og miljømæssige faktorer, der igangsætter en sygdom.

2006; Skårderud, 2001; Steinhausen, 2002; Steinhausen m.fl., 1992). Somdet fremgår af figur 3.1, så kan risikofaktorerne opdeles i tre kategorier:disponerende faktorer, udløsende faktorer og vedligeholdende faktorer(Garner, 1993). Ifølge Garners multikausale teori så skal der være en di-sponerende faktor til stede, for at en person kan udvikle en spiseforstyr-relse. Der kan være tale om en eller flere sociokulturelle, biologiske ellerpsykologiske faktorer. Videre skal der være en faktor, der udløser spise-forstyrrelsen, og sidst er der forskellige fysiske og psykologiske faktorer,der vedligeholder spiseforstyrrelsen.FIGUR 3.1Garners multikausale teori.

2005). Ydermere finder Troop og kollegaer, at skam er forbundet medspiseforstyrrelse, også når der er kontrolleret for effekten af depressioner(Troop m.fl., 2003). Der skelnes her mellem den eksterne og den interneskamfølelse. Den eksterne skam kan karakteriseres som den skam, deropleves i forbindelse med den sociale interaktion med andre personer.Her kan den spiseforstyrrede opleve, at andre ser ned på eller tager af-stand fra vedkommende. Hvorimod den interne skam i højere gradhandler om den spiseforstyrredes egen selvfølelse, der kan være påvirketaf tidligere hændelser i livet. De fandt, at den eksterne skam var associe-ret med anoreksi, mens den interne skam var associeret med bulimi(Troop m.fl., 2008). Garner nævner ligeledes faktorer som angst, depres-sion samt personlighedsforstyrrelser (Garner, 1993).FAMILIEFORHOLD

Forskellige forhold i familien figurerer som risikofaktorer for fremkom-sten af anoreksi. Det fremgår blandt andet, at et stort fokus på slankeku-re, et generelt forstyrret forhold til mad og krop samt kritiske kommenta-rer om udseende i familien kan forekomme som risikofaktorer for udvik-ling af spiseforstyrrelser. Videre er en høj forekomst af fysiske og psyki-ske sygdomme eller alkoholproblemer samt tidligere erfaringer med spi-seforstyrrelser og vægtproblemer i familien risikofaktorer for senere ud-vikling af anoreksi og bulimi (Fairburn m.fl., 1997).Personer med spiseforstyrrelser kan ydermere komme fra familier,der er overbeskyttende, eller som modsat mangler affektion (Garfinkelm.fl., 1983; Strober & Peris, 2011). Der kan videre være tale om familier,der har mange interne konflikter og er dårlige til at håndtere disse(Fairburn m.fl., 1999; Johnson, Lewis & Hagman, 1984; Pike m.fl., 2008;Shisslak m.fl., 1998; Webster & Palmer, 2000). Et højt forventningspres fraforældrenes side kan ligeledes være udløsende (Fairburn m.fl., 1999;Garfinkel m.fl., 1983; Pike m.fl., 2008; Strober & Peris, 2011; Yates, 1989).Flere forskere er skeptiske overfor, at spiseforstyrrelser skulleskyldes familien, men der er generel enighed om, at det er nyttigt at ind-drage familien, når det handler om behandling af spiseforstyrrede. Tozzihar interviewet en række anoreksipatienter, der yderligere påpegede, atstøttende relationer uden for familien kunne have en positiv effekt i for-bindelse med behandlingen (Tozzi m.fl., 2003).Det virker intuitivt plausibelt, at social støtte kan fungere som enmediator mellem stressende og/eller traumatiske hændelser i livet samt

depressive og fysiske symptomer. Der er i den forbindelse fundet en kor-relation mellem lav social støtte og spiseforstyrrelser i op til flere studier(Goodrick m.fl., 1999; Tiller m.fl., 1997; Troop, Holbrey & Treasure,1998). En række forskere har i forlængelse heraf fundet, at lavt selvværdog manglende sociale støtte korrelerer med spiseforstyrrelser og dårligbedring (Cohen & Hoberman, 1983; Ghaderi & Scott, 2001; Rorty m.fl.,1999; Stice, 2002).Forskningen peger i retningen af, at seriøse stressende livsfakto-rer, som eksempelvis seksuelt misbrug og fysisk mishandling i barn-dommen, kan være udløsende for, at en person udvikler forskellige psy-kiske forstyrrelser, blandt andet spiseforstyrrelser, men det er alligevelkun en mindre del af de spiseforstyrrede, der har været udsat for misbrugi barndommen. Woodside finder en række undersøgelser, der er nåetfrem til disse resultater (Woodside, 1995).Van Gerko og kollegaer fandt, at kvinder, der rapporterede peri-oder med opkastning samt høj forekomst af overspisning, brug af affø-ringsmiddel og vanddrivende midler, også i en signifikant højere gradrapporterede oplevelser med seksuelt misbrug i barndommen (vanGerko m.fl., 2005). Micali fandt, at mishandling samt fysisk og seksueltmisbrug i barndommen kan sættes i forbindelse med en stigende risikofor spiseforstyrrelser, men flere longitudinelle studier er nødvendige forat konkludere yderligere, om der er tale om et årsagsforhold eller blot enstatistisk sammenhæng (Micali, 2005). Jacobi og kollegaer har udarbejdeten systematisk oversigt over longitudinelle studier og tværsnitsundersø-gelser vedrørende forekomsten af spiseforstyrrelser. Selvom der er enoverhyppighed af seksuelle overgreb blandt unge med spiseforstyrrelser,er det alligevel kun en mindre del af spiseforstyrrelserne, der kan forkla-res med denne form for mishandling i barndommen (Jacobi m.fl., 2004).GENETISKE OG BIOLOGISKE FORHOLD

En række forskere bakker op omkring tesen om, at spiseforstyrrede haren signifikant genetisk komponent, og påpeger, at der er fundet evidensfor en genetisk sårbarhed påvist i tvillinge- og familiestudier (Bulik m.fl.,2000; Fichter & Noegel, 1990; Grice m.fl., 2002; Holland, Sicotte &Treasure, 1988; Kendler m.fl., 1991; Lilenfeld m.fl., 1998; Strober,Freeman & Lampert, 2000). I forlængelse heraf har man også konklude-ret, at biologiske faktorer som for tidlig fødsel, fødselsskader samt tidligpubertet er korreleret med spiseforstyrrelser, dog er der ikke påvist en

direkte årsagssammenhæng (Cnattingius m.fl., 1999; Foley m.fl., 2001;Jacobi m.fl., 2004).Det er dog vigtigt at påpege, at fremkomsten af en spiseforstyr-relse ikke kun afhænger af en genetisk sårbarhed, men at denne ligeledeskan blive udløst af et særligt miljø (Rutter, 1988; Strober & Peris, 2011).Et bestemt miljø kan aktivere en genetisk sårbarhed eller omvendt enbeskyttelsesfaktor. Der er altså tale om en kompleks interaktion mellemen genetisk sårbarhed og forskellige stressende hændelser i livet, der overtid påvirker nervernes og adfærdens plasticitet (Strober & Peris, 2011).Der fokuseres således på, hvordan en genetisk sårbarhed i den tidligebarndom, den tidlige emotionelle udvikling samt det pågældende op-vækstmiljø påvirker barnets emotionelle, kognitive og sociale udvikling.Det er en hypotese, at en ustabil tilknytning til omsorgspersoner, uforud-sigelige forældreroller og generelle problemer eller kaotiske tilstande iopdragelsesmiljøet kan forme hjernen i en retning, der kan skabe angst-fremkaldende adfærd såsom spiseforstyrrelser (Franklin m.fl., 2010;Strober & Peris, 2011).UDLØSENDE FAKTORER

Det er ikke ’nok’ med faktorer, der disponerer personer for spiseforstyr-relser. Selve sygdommen skal ifølge forskningslitteraturen også udløses afen eller flere faktorer som nævnt i det forrige (Nielsen, 1999;Sundhedsstyrelsen, 2005). Der gives eksempler på alvorlige traumatiskelivsbegivenheder som for eksempel oplevelser, der er forbundet med etstort følelsesmæssigt pres, præstationskrav eller usikkerhed; store om-væltninger i livet eksempelvis skilsmisse, flytning, nyt job, ny uddannelse,at flytte hjemmefra, dødsfald eller sygdom, eller hvis andre taler nedsæt-tende om ens udseende (Garner, 1993; Sundhedsstyrelsen, 2005). Dethar dog været vanskeligt at finde studier, der understøtter disse teser.VEDLIGEHOLDENDE FAKTORER

Der gives eksempler som social isolation, hvor spiseforstyrrelsen fylderså meget i hverdagen, at den syge mere eller mindre mister kontakten tilomverdenen og isolerer sig selv. Dette kan forstærke følelsen af lavtselvværd og selve spiseforstyrrelsen.En anden tese er, at kontrollen med egen vægt giver den spise-forstyrrede en oplevelse af succes, hvorfor vedkommende ihærdigt for-sætter i samme spor (Nielsen, 1999; Sundhedsstyrelsen, 2005). Dog hardet været vanskeligt at finde forskning, der be- eller afkræfter disse teser.Garner fremhæver fysiske og psykiske konsekvenser af at sulte som ved-ligeholdende faktorer (Garner, 1993). Vægttab kan medføre sult, sommedfører, at den spiseforstyrrede overspiser. Denne overspisning kanmedføre kompenserende handlinger såsom opkastning, overdreven mo-tion mv., som igen kan medføre sult osv.Risikofaktorerne kan gives os en ide om, hvilke parametre det erværd at arbejde med i forhold til behandling af spiseforstyrrede. Dog er detvigtigt at påpege, at der i forbindelse med sygdommen kan være andre fak-torer, der påvirker den spiseforstyrredes adfærd, som ikke nødvendigviskan karakteriseres som en risikofaktor. Det kan eksempelvis være mobningeller social isolation, hvor det kan være vanskeligt at afgøre, hvorvidt den-ne faktor kommer før eller efter spiseforstyrrelsen i tid. Det er således etåbent spørgsmål, der kræver yderligere undersøgelser, men netop socialisolation og mobning kan være af betydning for behandlingsforløbet.

Prognosen for fuldstændig helbredelse er ikke særlig god for spiseforstyr-relser. Behandling af en spiseforstyrrelse er en lang og kompliceret pro-ces. Der indgår mange delkomponenter, og risikoen for tilbagefald erstor. Et dansk studie, der tager udgangspunkt i alle patienter med diagno-sen anoreksi i perioden 1970-1993, viser, at resultatet af behandlingenhar været uændret de sidste 50 år. Den standardiserede mortalitetsrate erfortsat øget 10 gange (Emborg, 1997; Sundhedsstyrelsen, 2005). For depatienter, der overlever sygdommen, gælder det, at under halvdelen bli-ver raske, en tredjedel bedres noget, mens en femtedel forbliver kronisksyge. Dette er vurderet på baggrund af 4-10 års opfølgning af patienter i108 studier fra 1953-1996 samt 31 studier, der udelukkende fokuserer påteenagere (Steinhausen, 2002). På længere sigt viser det sig dog, at unge,

der har været i behandling for anoreksi, klarer sig udmærket i forhold tiluddannelse, men deres sociale relationer uden for familien, særligt i for-hold til seksuelle partnere, forbliver problematiske (Neiderman, 2000).Generelt kan det dog siges, at den bedste prognose ses hos unge, der harværet syge i kort tid og er kommet hurtigt i behandling.Det ideelle mål for behandlingen er naturligvis, at spiseforstyr-relsen ophører. I nogle tilfælde er dette mål dog ganske urealistisk, ogman må i sådanne tilfælde slå sig til tåls med, at patienten blot opnårmindre forbedringer. Det særlige ved behandlingen af spiseforstyrrede er,at behandlingen både har et fysisk og et psykisk fokus. Den fysiske delhandler om fysisk stabilisering af patienten, mens den psykiske del om-handler bearbejdning af psykiske problemer. Til dette formål eksistererder en lang række forskellige psykoterapeutiske metoder. Behandlingenhar til hensigt at skabe et trygt sted for patienten, hvor der skabes kon-takt, tillid og erkendelse af sygdommen. Målene for behandlingen er fy-sisk stabilitet, kontrol over den unormale spiseadfærd, at patientens evnetil at identificere og udtrykke følelser fremmes, samt at tilbagefald fore-bygges (Haller, 1992).Behandlingen kan foregå på et sygehus, hos en praktiserende psy-kolog eller psykiater. Langt de fleste behandles i ambulant regi, men ind-læggelse eller daghospitalsbehandling kan være nødvendig for de mest syge.Indlæggelse kan være en afgørende støtte for både patienten og familien,men kan også opfattes som et overgreb. Det anbefales derfor, at selve be-handlingsforløbet planlægges i dialog med patienten og vedkommendesfamilie. En god ide kan være at udforme en mere eller mindre eksplicitbehandlingskontrakt, der er tidsbestemt med fælles evaluering af de enkelteetaper. Der er dog tilfælde, hvor patienten er så fysisk afkræftet, at der ertale om en livstruende tilstand, hvorfor behandlingen må gennemføresuden hensyntagen til vedkommende. I forbindelse med behandlingens af-slutning er det ydermere vigtigt at tilbyde patienten en form for social støt-te til at klare de udfordringer, der er forbundet med udslusningen til dennormale hverdag i forhold til uddannelse, bolig, sociale relationer mv.(Skårderud, 2001) samt behandling af et eventuelt traume som følge afeventuelle episoder med tvangsfodring i behandlingen.I det følgende præsenterer vi en række behandlingsformer, derpå trods af de dårlige prognoser for fuld helbredelse har gode resultatermed at forbedre de spiseforstyrredes tilstand.

En behandlingsform, der viser gode resultater i behandlingen af børn ogunge med anoreksi, er familieterapi (Lock, 2011). Her spiller forældreneen afgørende rolle i behandlingen af deres barn. Der er overordnet trefaser i familieterapien. Først skal forældrene lære at arbejde effektivtsammen for at stoppe den unges vægttab. Dernæst skal forældrene lærevedkommende selv at opnå kontrol med egen vægt. For det tredje skalde identificere de andre problemer, som sygdommen har forårsaget. Derer tale om en behandling, der ikke kræver indlæggelse, men i stedet fore-går i hjemmet. Behandlingen varer i 6-12 måneder med 10-20 sessioneraf en times varighed. I første fase er der tale om ugentlige sessioner,mens disse i anden fase bliver til sessioner en gang hver anden uge og itredje fase kun til en gang om måneden.Tanken bag behandlingen er, at forældrene erstatter den funkti-on, som personalet på et behandlingscenter ellers ville have. Forældrenehar klare fordele, idet de kender deres barn og er følelsesmæssigt invol-veret og derfor vil gøre en stor indsats for at få deres barn rask. Om-vendt har de dog ikke den specifikke faglige viden og professionelle erfa-ring, som uddannede behandlere besidder, samtidig med at familieterapikan være en psykisk stor udfordring for forældrene. Forældrene uddan-nes til at få kontrol over situationen. Sideløbende med behandlingen ståret faglært behandlingsteam klar til at håndtere den mere medicinske delaf behandlingen, hvis en sådan er nødvendig.Der eksisterer fem grundprincipper i familieterapien. Førsteprincip er et agnostisk perspektiv, hvor man fokuserer på, hvad der prak-tisk skal gøres for at ændre situationen i stedet for at bruge ressourcer på,hvorfor sygdommen er opstået. Det andet grundprincip er, at man foku-serer meget snævert på, hvad der holder anoreksien i gang i stedet for atbrede perspektivet ud og se på bagvedliggende faktorer og andre sam-menhænge. Det tredje grundprincip er, at terapeuten ikke forekommersom autoritet, men kun er vejleder, der ikke kommer med specifikke kravog opgaver. Den fjerde grundtanke er, at forældrene er altafgørende,hvorfor de skal tilbydes de redskaber, der skal til, for at de kan hjælpederes barn. De skal føle, at det er dem, der er autoriteten og har mulig-hed for og evne til at tage styringen. Det femte grundprincip er, at manadskiller selve anoreksien fra patienten, således at der er tale om en psy-kiatrisk diagnose og ikke et bevidst valg (Lock, 2011). Lock (2011) hargennemgået den eksisterende forskningslitteratur, der undersøger effek-

Den kognitive adfærdsterapi har vist positive resultater i forhold til be-handlingen af personer, der lider af bulimi (Fairburn, Cooper & Shafran,2003; Shapiro m.fl., 2007). Behandlingen fokuserer på de processer, dermedvirker til, at forstyrrelsen bibeholdes og udvikles. Personer, der lideraf en spiseforstyrrelse, er meget selvkritiske og vurderer egne evner på etsnævert grundlag, der udelukkende tager udgangspunkt i deres spisevaner,form og vægt samt evner til at kontrollere dette.Udgangspunktet for behandlingen er at øge engagementet ogmotivationen til at bryde den onde cirkel hos bulimikeren (Campbell &Schmidt, 2011). Der udarbejdes en case-formulering for sygdomsforløbetog en behandlingsplan, som det er vigtigt, at den unge selv er med til atlave. Bulimikeren skal lære at regulere sit fødeindtag. Det skal ske i småstep og på den måde, der fungerer bedst for vedkommende. Der kanvære andre problemer ud over spisevaner og episoder med opkastning,som personen tumler med, hvorfor det kan være relevant at sætte tid aftil at diskutere disse. Mod behandlingens afslutning ses tilbage på denudvikling, som patienten har gennemgået, og her er det vigtigt at få pati-enten til at anerkende, at han/hun selv har været årsagen til den positiveudvikling. Ydermere afsluttes behandlingen med, at der fastsættes for-skellige realistiske mål for vedkommendes fremadrettede udvikling.

Analysens afsæt er 2.980 interview gennemført med unge voksne født i1984. I analysen sammenlignes unge, der har udført selvskade, med deresjævnaldrende for at finde risikofaktorer, der optræder særligt hyppigt hosdem med selvskadeadfærd sammenlignet med deres jævnaldrende.Samtlige respondenter har fået stillet spørgsmålet: ”Har du no-gensinde med vilje taget en overdosis (fx piller eller anden medicin) ellerskadet dig selv på nogen måde (såsom at skære eller brænde dig selv)?”Har den unge voksne svaret: ”Ja, selvskade” eller ”Ja, begge dele”, indgårvedkommende i gruppen af personer med selvskadende adfærd.Livstidsprævalensraten for selvskade hos stikprøven er 2,7 pct.,når man udelukker dem, der havde intentioner om selvmordsforsøg. Alt-så 2,7 pct. af de 2.980 unge voksne har udført, hvad der kan karakterise-

res som selvskadende adfærd i løbet af deres ungdom, inden de blev in-terviewet som 25-årige.I kapitel 2 så vi, at spørgsmålsformuleringen er meget afgørendefor estimationen af prævalensen af selvskade i befolkningen. For eksem-pel finder Briere og Gil, at omkring 4 pct. har udført selvskade (Briere &Gil, 1998), mens Møhl og Skandsen finder omkring 21,5 pct. (Møhl &Skandsen, 2011). Anvender man den snævre afgrænsning efter den snæv-re definition, der ligger op ad kriterierne angivet i tabel 4.1, finder Brun-ner og kollegaer en prævalens på 4 pct. (Brunner m.fl., 2007), mens Gar-rison og kollegaer finder frem til, at 2,5 pct. på et tidspunkt har selvska-det sig (Garrison m.fl., 1993). Briere og Gill arbejder med en meget bredaldersgruppe, 18-90 år, hvilket kan have betydning for, at de finder enlavere andel selvskadende, end vi gør i vores studie. De inddrager ogsåde ældre aldersgrupper, hvor den selvskadende adfærd måske er knap såudbredt, modsat Møhl og Skandsen, der har fokus på de 17-årige gymna-sieelever. Vores resultater lægger sig imellem disse resultater omend i denlave ende, hvilket dels kan skyldes forskelle i spørgsmålsformuleringen,dels kan skyldes valg af aldersgruppe.Undersøgelser blandt voksne, der anvender en snæver afgræns-ning af selvskade, som opgjort i tabel 4.1, viser en lavere prævalens endundersøgelserne foretaget blandt unge under 18 år. Således finder Klonskyog kollegaer nogenlunde samme resultater, nemlig 4 pct., som Briere ogGill (Briere & Gil, 1998; Klonsky, Oltmanns & Turkheimer, 2003).Hvis vi betragter selvskade som en adfærd, der kan placeres henover et kontinuum efter alvorlighedsgrad, så vil vores spørgemetode over-vejende medtage den alvorlige del. Dette bekræftes af de efterfølgendespørgsmål, som vi har stillet til dem, der bekræftede det første spørgsmål.Tabel 4.1 giver et overblik over, hvad respondenterne i undersø-gelsen svarede, da de blev spurgt om, hvorfor de forsøgte at skade sigselv. Det typiske svar var, at den unge ”ønskede at slippe ud af en uud-holdelig følelse” (76 pct.) Således fremgår det, at langt de fleste unge an-vender den selvskadende adfærd som en coping-mekanisme til at opnåen dissociativ tilstand, hvilket er i tråd med resultaterne fra forskningslit-teraturen. En stor del af de unge ønskede at straffe sig selv (45 pct.) ellerønskede opmærksomhed (45 pct.). At så stor en del af de unge har ska-det sig selv, blandt andet for at få opmærksomhed, kommer som lidt afen overraskelse. Vi havde en forventning om, at der kun ville være taleom en meget lille andel, der ville svare således. Omkring 1 ud af 3 (34

pct.) ønskede at finde ud af, hvorvidt der var nogen, der virkelig holdt afdem, eller ønskede at skræmme nogen.Hvis de unge svarede, at de ønskede at dø, så blev dette svar for-tolket som, at de havde skadet sig selv som et selvmordsforsøg, og der-for blev disse personer ikke medregnet blandt de selvskadende. Overhalvdelen (55 pct.) af de selvskadende gav tre eller flere af de angivneforklaringer på, hvorfor de havde udøvet selvskade. Mens kun ganske få(8 pct.) gav andre begrundelser for deres adfærd end dem, de blev tilbudti spørgeskemaet.TABEL 4.1Andelen af selvskadende personer, der har angivet en række forskellige begrun-delser for den selvskadende adfærd. Procent.AntalN = 11459-53331786394710Procent(vægtet)159-4530187634458

Anm.: Spørgsmålet til de interviewede lød: Kan nogle af følgende grunde forklare, hvorfor du forsøgte at skade dig selv?Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.1.Procenterne i kolonnen summer ikke op til 100, fordi det var muligt at anvende flere svarmuligheder. Mange gavflere svar, således gav 55 pct. tre eller flere af de angivne begrundelser.2.Personer, der angav dette svar, blev ikke medregnet som selvskadende.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

Af tabel 4.2 fremgår det, hvilke socio-demografiske karakteristika der gørsig gældende hos den samlede stikprøve af 25-årige samt hos personermed og uden selvskadende adfærd. Hvis vi som udgangspunkt ser på,hvad der karakteriserer de selvskadende unge voksne, fremgår det blandtandet, at der er en stor overrepræsentation af kvinder (P < 0,0001), idet76 pct. af de selvskadende er kvinder, mens kvinderne udgør 47 pct.blandt de øvrige. Som vi har været inde på i kapitel 2, er der ikke enighedinden for forskningen om, hvorvidt selvskadende adfærd oftest fore-kommer hos kvinder eller mænd, idet resultatet i høj grad afhænger af despørgsmål, der stilles for at afdække selvskade. Vores spørgemetode skri-ver sig dog helt tydeligt ind i den forskning, der beretter om en overre-

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. Stikprøven er stratificeret, og procentandelene er derfor vægtede således, at de repræsenterer hele fød-selsårgangen. Ns betyder ’ikke signifikant’, altså at de fundne forskelle ligger inden for stikprøveusikkerheden.1.Børn og unge, der enten har været anbragt uden for familien eller har modtaget forebyggende foranstaltninger, fxpersonlig rådgiver, praktikophold, udslusningsordning, forlænget hjemtagelse, fast kontaktperson samt bevilgetstøtteperson til familien.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

I tabel 4.3 har vi inddraget en række variable, som må forventes at værerelateret til den selvskadende adfærd. Der er ikke nødvendigvis tale omnogen årsagssammenhæng, da det blandt andet er vanskeligt at afgøre,hvad der kommer først i tid: de sociale og følelsesmæssige problemereller den selvskadende adfærd. Jævnført med børnemishandlingsstudierer der dog tale om problemer, som ofte vil være et resultat af et bela-stende opvækstmiljø (Christoffersen, 2010), og da det forventes, at flereaf de selvskadende personer er opvokset i et sådant, er de værd at ind-drage. Vi har valgt at kalde disse sociale og følelsesmæssige problemerfor sekundære følgevirkninger, fordi det hyppigere opleves af personer,der har været udsat for børnemishandling, vanrøgt og andre traumatiskelivsbegivenheder. Men for nogle personer kan de nævnte sociale og følel-sesmæssige problemer tænkes at være resultatet af en genetisk sårbarhedkombineret med psykosociale belastninger.Som det fremgår af tabel 4.3, så har personer med selvskadendeadfærd langt større risiko for at have forskellige følelsesmæssige og socialeproblemer end personer uden selvskadende adfærd. De selvskadende ungehar fire gange så stor risiko (odds ratio: 4)17for at have posttraumatiskestressreaktioner, lav selvfølelse samt at føle sig isoleret og mangle vennerend personer uden selvskade (P < 0,0001). De oplever i højere grad enmanglende social støtte (odds ratio: 4,4), savner venner og føler sig afvistaf andre (odds ratio: 5,5). Ydermere har de selvskadende i langt højere gradovervejet eller forsøgt at tage deres eget liv (odds ratio: 16,6) sammenlignetmed personer uden selvskadende adfærd. En del af forklaringen på dettehøje tal er givetvis, at spørgsmålet om selvskade inddrager ordet ’overdo-sis’. Men også andre undersøgelser finder en høj risiko for selvmordsfor-søg blandt dem, der tidligere har udført selvskade, og især blandt dem, derhar udført selvskade mange gange (Brunner m.fl., 2007; Klonsky,Oltmanns & Turkheimer, 2003; Lloyd-Richardson m.fl., 2007). Risikoen erhøjest blandt psykiatriske patienter, og her er risikoen højest blandt dem,

17. En vurdering af den talmæssige størrelse af de enkelte faktorers statistiske indflydelse sker vedhjælp af den såkaldte ’odds ratio’ (OR). Når der er tale om relativt sjældne hændelser, tilnærmesOR den relative risiko (RR) for selvskade for den person, der har været udsat for en bestemt risi-kofaktor i forhold til den person, der ikke har været udsat for denne risikofaktor. Den justeredeOR udtrykker således den pågældende faktors indflydelse på udfald, når man samtidig tager høj-de for de øvrige faktorers indflydelse (Hosmer & Lemeshow, 1989).

der har brugt mange metoder af selvskade (Nock m.fl., 2006; Shaffer &Jacobson, 2009; Zlotnick, Mattia & Zimmerman, 1999).Resultaterne passer sammen med tidligere undersøgelser, derfinder flere med depressive symptomer, angst, selvmordstanker blandtdem, der udfører selvskade, sammenlignet med andre (Selby m.fl., 2012).TABEL 4.3Andelen af interviewpersonerne, der har forskellige følelsesmæssige og socialeproblemer. Særskilt for personer med og uden selvskadende adfærd. Procent ogodds ratio.AlleProcent5,23,83,213,623,114,2SelvskadeProcent Odds ratioP<16,84,0 0,000116,25,5 0,000111,04,0 0,000136,83,9 0,000155,84,4 0,000170,616,6 0,0001

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.1.Se bilagstabel B3.1.2.Se bilagstabel B3.2.3.Se bilagstabel B3.9.4.Se bilagstabel B3.8.5.Se tabel 1.1.6.Der blev stillet flere spørgsmål omhandlende selvmordsovervejelser i løbet af interviewet: 1) Har du på nogettidspunkt overvejet eller forsøgt selvmord? 2) Har du truet med selvmord? 3) Har du forsøgt selvmord? 4) Har dunogensinde med vilje taget en overdosis (fx piller eller anden medicin) eller skadet dig selv på nogen måde (såsomat skære eller brænde dig selv)? Hvis der svares bekræftende på de første spørgsmål eller bekræftende på at havetaget en overdosis, er der kodet for selvmordsovervejelser/selvmordsforsøg. Hvis der alene er svaret bekræftendepå selvskadende adfærd, er dette ikke kodet som selvmordsovervejelse.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

I tabel 4.4 viser vi, hvorvidt der er en statistisk sammenhæng mellem enrække udvalgte baggrundsvariable, blandt andet forskellige former foromsorgssvigt på den ene side og selvskadende adfærd på den anden side.Vi har valgt at fokusere på køn, forskellige former for misbrug og van-røgt, akkumulerede traumatiske belastninger, begrænset social støtte, lavtselvværd samt posttraumatiske stressreaktioner.Resultaterne bekræfter generelt de resultater, man har fundet i enrække tidligere udenlandske undersøgelser (jf. kapitel 2). Som det frem-går af tabel 4.4, så bekræfter vores resultater tesen om, at traumatiske

belastninger, fysisk mishandling eller seksuelt misbrug i barndommen erassocieret med en øget risiko for selvskadende adfærd i teenageårene el-ler starten af voksenlivet. Odds ratio for de forskellige risikofaktorer ermellem 2,6 og 4,6 for selvskadende adfærd, hvis den unge har været ud-sat for forskellige former for mishandling, vanrøgt eller en ophobning afandre traumatiske livsbegivenheder i barndommen. Således har personer,der har været udsat for misbrug eller vanrøgt i barndommen, mellem 2,6og 4,6 gange større risiko for at udvikle selvskadende adfærd end perso-ner, der ikke har været udsat for dette.I følge forskningslitteraturen (jf. kapitel 2) er det særlig seksueltmisbrug i barndommen, som bliver fremhævet som en afgørende risiko-faktor. Også vores analyse viser, at personer med selvskade relativt oftehar været udsat for seksuelt misbrug (odds ratio: 2,6). Men der er ogsåandre faktorer, som forekommer særligt hyppigt hos selvskadende. Detdrejer sig om psykologisk mishandling (odds ratio: 4,6), fysisk mishand-ling (odds ratio: 4,2) og fysisk vanrøgt (odds ratio: 3,3).Resultaterne viser ydermere, at hvis den unge har været udsat foren ophobning af flere traumatiske belastninger i barndommen, så harhan eller hun relativt større risiko for at udvikle selvskadende adfærd(odds ratio: 3,7). De traumatiske belastninger kan blandt andet være, atden unge selv eller vedkommendes nærmeste familie eller venner harværet udsat for et voldeligt overfald, forsøgt at begå selvmord, været ud-sat for dødsfald i nærmeste familie eller en alvorlig trafikulykke (bilags-tabel B3.7). I forskningslitteraturen henvises netop til dét at have væretvidne til vold eller at have mistet sine forældre i barndommen som enrisikofaktor for selvskadende adfærd.En person, der er blevet mobbet i skolen, har ligeledes signifi-kant højere risiko for at udføre selvskadende adfærd som ung (odds ratio:2,8), end personer, der ikke er blevet mobbet i skolen.Yderligere afspejler vores resultater en høj statistisk sammen-hæng mellem posttraumatiske stressreaktioner, lavt selvværd og mobningsom risikofaktor på den ene side og selvskadende adfærd på den andenside (odds ratio: 4,0 og 5,1). Data støtter således den hypotese, at denselvskadende adfærd fungerer som en coping-strategi for dem, der lideraf en posttraumatisk stressreaktion. Det er dog en hypotese, som vi ikkealene på baggrund af nærværende analyse kan bekræfte endegyldigt.Hvis vi ser på den sociale støtte, fremgår det, at de unge, der haroplevet lav grad af social støtte, også er dem, der har en signifikant større

risiko for at udføre selvskadende adfærd (odds ratio: 4,2). Det er såledesparadoksalt, at dem, der ikke har brug for støtten, oplever, at de får den ihøjere grad end dem, der har særligt brug for støtte.De risikofaktorer, der indgår i undersøgelsen, er heldigvis relativtsjældne i befolkningen. Af tabel 4.4 fremgår, hvor stor en del af befolk-ningen der har været udsat for de nævnte risikofaktorer. Risikofaktorer,der har en høj risiko for selvskade, kan imidlertid være så sjældne, at detkun er en meget lille del af de selvskadende, der har været udsat for denpågældende faktor. De meget sjældne belastninger kan derfor kun forkla-re en meget lille del af det samlede antal, der har skadet sig selv. For atundersøge dette nærmere har vi udregnet den ætiologiske brøk AR, dvs.den reduktion af det samlede antal selvskade, som man måtte forvente,hvis man kunne fjerne den pågældende risikofaktor.18Beregningen af AR foretages på grundlag af den pågældende ri-sikofaktors udbredelse i befolkningen sammenholdt med risikofaktorensjusterede relative sandsynlighed (odds ratio) for selvskade, når der er ta-get højde for de øvrige risikofaktorer. Her ses, at en faktor, der har be-grænset udbredelse, ikke kan forklare forekomsten af selvskade, selvomder ved den første analyse var klare statistiske sammenfald. Det er pri-mært alvorlige ophobede traumatiske livsbegivenheder, lav social støtte,posttraumatiske stressreaktioner, fysisk mishandling og et lavt selvværd,der statistisk bedst kan forklare forekomsten af selvskade. Vi har i denneundersøgelse især taget udgangspunkt i de risikofaktorer, man kendte fratidligere undersøgelser. Men det kan være andre risikofaktorer, som erukendte, der er de bagvedliggende årsager til unges selvskade.På baggrund af disse analyser kan man danne en sammensat risi-kofaktor, der består af såvel børnemishandling (fysisk, seksuel og psyko-logisk A-C), mobning i skolen (F) og andre ophobede traumatiske livs-begivenheder (E), se tabel 4.5.

Anm.: AR er en forkortelse af ’attributable risk’ eller ætiologisk brøk. Brøken angiver et tænkt regneeksempel, hvor manforestiller sig, at den pågældende risikofaktor blev fjernet, og derefter beregnes, hvor stor en reduktion man måtteforvente i andelen af personer med selvskade (Szklo & Nieto, 2012; Woodward, 1999).En vurdering af den talmæssige størrelse af de enkelte faktorers statistiske indflydelse sker ved hjælp af den så-kaldte ’odds ratio OR’. Når der er tale om relativt sjældne hændelser, tilnærmes OR den relative risiko (RR) forselvskade for den person, der har været udsat for en bestemt risikofaktor, i forhold til den person, der ikke har væretudsat for denne risikofaktor. Den justerede OR udtrykker således den pågældende faktors indflydelse på udfald, nårman samtidig tager højde for de øvrige faktorers indflydelse (Hosmer & Lemeshow, 1989).1.Se bilagstabel B3.3.2.Se bilagstabel B3.6.3.Se bilagstabel B3.4.4.Se bilagstabel B3.5.5.Se bilagstabel B3.7.6.Se tabel 1.1.7.Se bilagstabel B3.8.8.Se bilagstabel B3.9.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

Denne sammensatte risikofaktor viser, at et belastende opvækstmiljømed fx mobning, misbrug samt andre traumatiske belastninger hængerstærkt sammen med en høj risiko for selvskadende adfærd senere i livet(odds ratio: 6,0). Således har personer, der har været udsat for en ellerflere af disse belastninger i barndommen, seks gange større risiko for atudvikle selvskadende adfærd, end de personer, der ikke har været udsatfor disse belastende forhold (se tabel 4.5). Inddrager man de øvrige risi-kofaktorer, ses stadig en signifikant sammenhæng med selvskade, dogreduceret til odds ratio 3,2 (se tabel 4.6).

Den statistiske sammenhæng mellem udbredelsen af selvskade i ung-domspopulationen afhænger som nævnt dels af risikofaktorens udbredel-se, dels af, hvor stor overrisiko der er i den pågældende risikogruppe. Forat kunne vurdere risikofaktorens betydning for omfanget af selvskade iungdomspopulationen udregnes AR, der er en forkortelse af ’attributablerisk’ eller ætiologisk brøk. Brøken angiver et tænkt regneeksempel, hvorman forestiller sig, at den pågældende risikofaktor blev fjernet, og deref-ter beregnes, hvor stor en reduktion man måtte forvente i andelen afpersoner med selvskade (Szklo & Nieto, 2012; Woodward, 1999). Detteregnestykke har imidlertid den udokumenterede forudsætning, at der ertale om en årsagssammenhæng mellem risikofaktoren og udviklingen afselvskadeadfærd. Eller sagt på en anden måde: Hvis der ikke er en sådanårsagssammenhæng, så vil en reduktion af risikofaktorens udbredelseikke føre til en tilsvarende reduktion i omfanget af selvskadeadfærd.Beregningen her viser, at en relativ stor del af dem med selvskadehar oplevet ophobede traumatiske livsbegivenheder inklusive mobning iskolen eller børnemishandling. Disse unge tegner sig for 43 pct. af de selv-

I det følgende undersøger vi, hvorvidt social støtte mindsker risikoen forat udvikle selvskadende adfærd. Dette gør vi ved brug af analysemodellen,der blev introduceret i kapitel 1. Den tekniske analyse gennemgås i bilag 1.Et paradoksalt resultat af undersøgelsen er, at de personer, derhar været udsat for traumatiske livsbegivenheder, misbrug og mobning iskolen mv., i signifikant mindre grad har modtaget social støtte sammen-lignet med dem, der ikke har været udsat for disse belastninger (oddsratio 2,6). Vi kan altså konkludere, at social støtte gives selektivt, og såle-des, at dem, der har mest brug for støtten, sjældnere får den (se tabel 4.7).Undersøgelsen viser endvidere, at i de tilfælde, hvor de unge harfået social støtte, klarer de sig bedre (der var færre med selvskadende ad-færd), selvom de har været udsat for samme belastninger som deresjævnaldrende (se parameteren c, hvor P < 0,0001, se figur 1.1 og tabel4.8). Social støtte svækker sammenhængen mellem traumatiske livsbegi-venheder inklusive misbrug og mobning i skolen og selvskade.

I tabel 4.8 ses den beregnede værdi for sammenhængen mellem den uaf-hængige variabel og den afhængige variabel, uden at der tages højde foreffekten af social støtte. Man kalder denne sammenhæng for den totaleeffekt. Denne værdi estimeres til 0,03837 og er altså vores c’. Ifølge tabel4.8 så er c estimeret til 0,03585 og altså mindre end estimatet for c’0,03837. Vi finder altså heri en støtte for hypotesen om, at social støtteudgør en mediator mellem traumatiske livsbegivenheder og selvskadendeadfærd hos unge voksne. En fortolkning af disse resultater er, at socialstøtte ser ud til at hjælpe mange af dem, der har fået den, men langt fraalle. For at udgøre en fuld mediator ville det kræves, at den direkte effektforsvandt, når man inddrog mediatoren i analyserne.Social støtte er kun en partiel mediator. Man bør derfor lede ef-ter andre mediatorer, der kan mindske eller fjerne effekten. Vi har imid-lertid kun kunnet teste en del af de nødvendige betingelser for at kunnebekræfte, at der var tale om, at social støtte udgør en mediator.Undersøgelsen efterlader stadig en usikkerhed om, hvorvidt derer tale om en årsagssammenhæng. Det betyder, at vi ikke kan være sikrepå, at hvis de unge får social støtte, at det så også resulterer i en signifi-kant nedgang i selvskade. Men hypotesen bestyrkes af det teoretiskegrundlag, som vi har redegjort for i kapitel 2.Dertil kræves yderligere forsøg eksempelvis med kontrolleredeeksperimenter, hvilket kan være forbundet med store etiske og praktiskevanskeligheder.

I denne analyse har vi inddraget et omfattende datamateriale, der baserersig på interview med 2.980 unge voksne født i 1984. Der er særligt fokuspå data vedrørende selvskadende adfærd samt en lang række baggrunds-forhold såsom belastende livsbegivenheder og social støtte.Analysen bekræfter vores formodning om, at selvskadende adfærdi højere grad forekommer hos unge voksne, der har været udsat for mis-handling, vanrøgt eller andre belastende livsbegivenheder i barndommen,end hos unge voksne, der ikke har været udsat for samme belastninger.Dette er i tråd med resultaterne fra tidligere studier om børnemishandling.Resultaterne støtter hypotesen om, at social støtte fungerer somen mediator, således at risikoen for selvskadende adfærd mindskes hosde unge voksne, der har modtaget social støtte fra en signifikant anden.Den sociale støtte får den unge til at føle sig elsket og værdsat. Et sådantforhold er karakteriseret ved empati, forståelse, respekt og oprigtighed(Cobb, 1976; Porritt, 1979).Resultaterne bekræftede også, at der findes en række andre so-ciale og følelsesmæssige følgevirkninger af børnemishandling og andrealvorlige traumatiske livsbegivenheder: posttraumatiske stressreaktioner,social isolation, lavt selvværd og selvmordsovervejelser. Disse belastendeforhold finder vi særlig udbredt blandt de unge, der skader sig selv. Disseresultater er således relevant at medtænke fremadrettet i planlægningen afeffektive behandlinger og forebyggende foranstaltninger.

Analysens afsæt er 2.980 interview gennemført med unge voksne født i1984. I analysen fokuserer vi på de unge voksne, der lider af en spisefor-styrrelse. Disse personer sammenligner vi med personer, der ikke harsamme problemer.For at indgå som en person med en spiseforstyrrelse i undersø-gelsen har de unge voksne skullet svare på en bestemt måde på en rækkeudvalgte spørgsmål, der har vist sig at være anvendelige til netop at ind-fange personer med spiseforstyrrelser, dvs. anoreksi, bulimi og tvangs-overspisning (Waaddegaard & Petersen, 2002; Waaddegaard, Thoning &

Petersson, 2003). Disse spørgsmål omhandler holdninger til krop, vægtog spisevaner og lyder som følger:1.2.3.4.5.6.7.8.Du får dårlig samvittighed, når du spiser slikDu er på slankekurDu er tilfreds med dine spisevanerFor at tabe dig eller undgå at tage på i vægt, går du på sulte- ellerfastekurFor at tabe dig eller undgå at tage på i vægt, bruger du slankepillereller slankepulverDu kaster op for at komme af med det, du har spistDu føler det ubehageligt at spise sammen med andreDu er bange for, du ikke kan holde op med at spise, når du først erbegyndt.

Den interviewede unge voksne skulle svare ”Passer ofte” eller ”Passermeget ofte” til minimum tre af spørgsmålene; med undtagelse afspørgsmål 3, hvor vedkommende skulle svare ”Passer sjældent”ler ”Passer aldrig” for at indgå i definitionen. På baggrund af denne af-grænsning estimeres, at knap 8 pct. svarende til 257 af de 2.980 ungevoksne har en indikation på en spiseforstyrrelse (tabel 5.2). For at fastslå,om der faktisk er tale om en egentlig spiseforstyrrelse (dvs. anoreksi, bu-limi eller tvangsoverspisning), kræves en egentlig psykiatrisk undersøgel-se. Det er desuden vigtigt at holde sig for øje, at denne definition inten-derer at indfange forskellige grader af en spiseforstyrrelse.Ud over spørgsmålene om holdninger til krop, vægt og spiseva-ner tager vi også udgangspunkt i estimation af det såkaldte BMI. Hvis vianvender den definition for anoreksi, der anvendes i ICD-10 (jf. kapitel3), så er der kun 88 af respondenterne, der har et BMI på under 18,5 sva-rende til 2,7 pct. af de 25-årige (tabel 5.1). Personer med BMI mellem18,5 og 25 regnes for normalvægtige, mens personer med et BMI på over25 regnes for overvægtige. Personer med et BMI, der er større end 30,har et fedmeproblem. Der er omkring 6,6 pct. af fødselsårgangen, derhar et fedmeproblem i 25-års-alderen (tabel 5.1).Omgivelserne kan umiddelbart reagere med stereotype forestil-linger om spiseforstyrrelser ud fra personens relativt lave eller relativthøje BMI. Imidlertid er fokus for vores undersøgelse det aspekt ved enspiseforstyrrelse, der drejer sig om personens mentale problemer, fx

angst for tage på i vægt, et forvrænget kropsbillede eller manglende kon-trol med spisningen, idet spiseforstyrrelserne i mange tilfælde ikke vilmanifestere sig i en unormal BMI. Risikofaktorer for, at unge som 25-årig har et BMI på under 18,5, vil vi derfor gennemgå i et særskilt afsnit.Fedmeproblemer (BMI > 30) falder uden for denne rapports rammer,idet fedmeproblemer ikke hører ind under spiseforstyrrelserne anoreksi,bulimi eller tvangsoverspisning.TABEL 5.1De interviewede 25-årige fordelt efter Body Mass Index. Procent.BMI-18,5 (indikator for anoreksi)18,51-25 (normal vægt)25,01-30 (overvægtig)30,01- (indikator for et fedmeproblem)UoplystI alt1.

Mange har sikkert oplevet at få dårlig samvittighed, når de spiser slik,eller har et ønske om at forbedre deres spisevaner. Disse problemer kankarakteriseres som en mild spiseforstyrrelse, mens definitionen ligeledesindfanger de mere alvorlige spiseforstyrrelser såsom opkastning og sulte-kure. Der er således tale om et kontinuum, hvor besvarelserne både kanvære et udtryk for en reel spiseforstyrrelse eller blot for, at personen erutilfreds med egne spisevaner. Opgørelser af denne art er derfor megetfølsomme over for placeringen af skæringspunktet. Vi har som nævntvalgt, at personerne mindst skulle svare klart bekræftende (’Passer of-te’, ’Passer meget ofte’) på tre af ovennævnte otte spørgsmål.Tabel 5.2 giver et overblik over svarprocenterne for de enkeltespørgsmål for alle adspurgte. Som det fremgår, så får relativt mange dår-lig samvittighed, når de spiser slik (35 pct.), og mange er ikke tilfredsemed deres spisevaner (25 pct.). Der er 13 pct., som er på slankekur, mensen lille gruppe går på en decideret sulte- eller fastekur (3 pct.). Nogle erbange for, at de ikke kan stoppe med at spise, når de først er begyndt (4pct.), mens andre føler det ubehageligt at spise sammen med andre (2pct.). En meget lille gruppe spiser slankepiller eller -pulver eller kaster

Vores undersøgelse viser, at der eksisterer et meget begrænset overlapmellem personer med selvskadende adfærd, som blev behandlet i forrigekapitel, og personer med en spiseforstyrrelse. Således fremgår det, at 7,5pct. af de personer, der lider af en spiseforstyrrelse, også har skadet sigselv. Eller sagt på en anden måde: Der er 114 personer ud af de i alt2.980 interviewede, der har skadet sig selv, og der er 257 personer, derhar indikation på en spiseforstyrrelse; ud af disse er der 17 personer, derindgår i begge grupper. Således er det relevant at undersøge, hvilke for-skellige baggrundskarakteristika der karakteriserer de to grupper.De unge voksne er ligeledes blevet spurgt om en række bag-grundsforhold, såsom uddannelse, civilstatus mv. Af tabel 5.3 fremgårdet, hvad der karakteriserer den samlede gruppe samt personer med oguden en spiseforstyrrelse. Først og fremmest fremgår det med al tydelig-hed, at der forekommer en stor overrepræsentation af kvinder i gruppenaf personer med en spiseforstyrrelse: 79 pct. er kvinder, mens der ’kun’er tale om 21 pct. mænd (P < 0,001). Dette er i tråd med resultaterne fraden eksisterende forskningslitteratur, som vi så det i kapitel 3.

Hvis vi ser på personerne, der har haft en børnesag, så er det in-teressant, at dette ikke er signifikant for personer med en spiseforstyrrel-se, som vi ellers så det hos personer, der lider af selvskade. Der er altsåikke signifikant flere personer med en spiseforstyrrelse, der har en børne-sag, end personer uden en spiseforstyrrelse med en børnesag.TABEL 5.3De interviewede 25-årige fordelt efter sociodemografiske karakteristika. Særskiltfor personer med og uden en spiseforstyrrelse. Procent.TotalHar ingenspisefor- Har en spisefor-styrrelsestyrrelse45,055,06,094,035,464,679,021,0Ns6,393,735,564,59,091,0Ns37,063,00,001982,417,646,054,02.98083,116,945,354,72.72375,025,00,017453,446,6257P<0,000147,852,2

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. Stikprøven er stratificeret, og procentandelene er derfor vægtede, således at de repræsenterer hele fød-selsårgangen. Ns betyder ’ikke signifikant’, altså at de fundne forskelle ligger inden for stikprøveusikkerheden.1.Børn og unge, der enten har været anbragt uden for familien eller har modtaget forebyggende foranstaltninger, fxpersonlig rådgiver, praktikophold, udslusningsordning, forlænget hjemtagelse, fast kontaktperson samt bevilgetstøtteperson til familien.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

Tabel 5.4 indeholder en række variable omhandlende følelsesmæssige ogsociale problemer, som ifølge den eksisterende forskningslitteratur ofteforekommer i forbindelse med den spiseforstyrrede adfærd. Der er ikkenødvendigvis tale om nogen årsagssammenhæng, da det blandt andet ervanskeligt at afgøre, hvad der kommer først i tid: de sociale og følelses-mæssige problemer eller den spiseforstyrrede adfærd. Vi kan blot konsta-tere, at de udvalgte sociale og følelsesmæssige problemer ofte ses sam-men med en spiseforstyrrelse, hvilket i øvrigt også svarer til resultaternefra tidligere undersøgelser.TABEL 5.4Andelen af de interviewede 25-årige, der har en række følelsesmæssige og socia-le problemer. Særskilt for hele gruppen og gruppen med en spiseforstyrrelse.Procent og odds ratio.Alle Har spiseforstyrrelseProcentProcent5,29,63,87,03,210,313,627,123,134,214,228,0Oddsratio2,12,14,32,61,82,6P<0,00010,00010,00010,00010,00010,0001

uden en spiseforstyrrelse. Odds ratio er mellem 1,8 og 4,3 for forskelligeproblemer (P < 0,0001). Det er særlig problemer forbundet med lavtselvværd, posttraumatiske stressreaktioner samt selvmordsovervejelserog -forsøg, der korrelerer med spiseforstyrrelser. Ifølge forskningslittera-turen er problemet med få nære venner og social isolation udslagsgiven-de risikofaktorer for spiseforstyrret adfærd (jf. kapitel 3). Disse resultaterbekræftes i denne undersøgelse. Ud fra en række spørgsmål om socialisolation og manglende venner forekommer dette dobbelt så hyppigtblandt spiseforstyrrede som blandt deres jævnaldrende.

På baggrund af tidligere forskning har vi søgt at belyse en række udvalgterisikofaktorer, der potentielt kunne være associerede med spiseforstyrrelser.I tabel 5.5 har vi undersøgt, hvorvidt der er en statistisk sammenhæng mel-lem en række udvalgte baggrundsvariable, såsom køn, forskellige formerfor misbrug og vanrøgt, begrænset social støtte, lavt selvværd, posttrauma-tiske stressreaktioner samt akkumulerede traumatiske livsbegivenheder.Formålet er at teste, om det er de samme risikofaktorer, som gjorde siggældende for selvskade, eller om der tegner sig et andet mønster.Som nævnt tidligere er det i højere grad kvinder end mænd, derlider af en spiseforstyrrelse. Det viser sig ligeledes i vores undersøgelse,at kvinder har signifikant højere odds for at udvikle en spiseforstyrrelseend mænd (odds ratio: 4,6).Resultaterne viser, at børnemishandling og vanrøgt i barndom-men er statistisk knyttet til en øget risiko for at udvikle en spiseforstyrrel-se senere i livet. Oddsene er mellem 1,8 og 4,5 for forskellige former forbørnemishandling og vanrøgt, hvilket betyder, at personer, der har væretudsat for misbrug eller vanrøgt, har mellem 1,8 og 4,5 gange større risikofor at udvikle en spiseforstyrrelse end personer, der ikke har.De højeste odds for at udvikle en spiseforstyrrelse er her hospersoner, der er blevet seksuelt misbrugt (odds ratio: 4,5). En samlet ana-lyse, hvor alle de nævnte risikofaktorer inddrages i analysen, viser imid-lertid, at det kun er lavt selvværd, posttraumatiske stressreaktioner, per-sonens køn samt en ophobning af traumatiske livsbegivenheder (somikke indbefatter børnemishandling og mobning), der statistisk hængersignifikant sammen med risikoen for en spiseforstyrrelse. De psykosocia-

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. AR er en forkortelse af ’attributable risk’ eller ætiologisk brøk. Brøken angiver et tænkt regneeksempel,hvor man forestiller sig, at den pågældende risikofaktor blev fjernet, og derefter beregnes, hvor stor en reduktionman måtte forvente i andelen af personer med selvskade (Szklo & Nieto, 2012; Woodward, 1999). Ns betyder ikkesignifikant.1.Se bilagstabel B3.3.2.Se bilagstabel B3.6.3.Se bilagstabel B3.4.4.Se bilagstabel B3.5.5.Se bilagstabel B3.7.6.Se tabel 1.1.7.Se bilagstabel B3.8.8.Se bilagstabel B3.9.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

Det kan således umiddelbart afkræftes, at enkeltfaktorerne i et be-lastende opvækstmiljø med eksempelvis mobning eller børnemishandlinger associeret med en øget risiko for en spiseforstyrrelse, når man tager høj-de for de øvrige risikofaktorer i analyserne (se justeret OR i tabel 5.5). Un-ge voksne, der har haft en børnesag, har ikke større risiko for at udvikle enspiseforstyrrelse end personer uden en børnesag, når man tager højde forde øvrige risikofaktorer. Men personer, der oplever manglende social støt-te, har en øget risiko for en spiseforstyrrelse (odds ratio 1,5).At relativt mange af de unge med en spiseforstyrrelse oplevermanglende social støtte kan være et resultat af deres lidelse eller en kom-bination af, at omgivelserne mangler viden og indsigt i, hvorledes de kanstøtte den unge med en spiseforstyrrelse.Vi finder ydermere en statistisk sammenhæng mellem posttrau-matiske stressreaktioner, lavt selvværd og spiseforstyrrelse (odds ratiohhv. 1,6 og 3,2). Det er altså især et lavt selvværd, der kendetegner dem,der lider af spiseforstyrrelser. Lavt selvværd findes 3,2 gange hyppigereblandt dem, der har en spiseforstyrrelse sammenlignet med de jævnald-rende, der ikke lider af en sådan, når man inddrager de øvrige risikofak-torer. Det lave selvværd kan være en konsekvens af deres spiseforstyrrel-se eller kan være forårsaget af de samme forhold som spiseforstyrrelsen.For at kunne vurdere de enkelte faktorers betydning for detsamlede antal personer med en spiseforstyrrelse har vi udregnet denætiologiske brøk AR, dvs. den reduktion af det samlede antal, som manmåtte forvente, hvis man kunne reducere udbredelsen af den pågældenderisikofaktor. Beregningen foretages på grundlag af oplysninger om risiko-faktorens udbredelse i hele ungdomspopulationen sammenholdt medrisikofaktorens odds ratio for en spiseforstyrrelse.Ingen af de specificerede enkeltfaktorer for børnemishandlingog vanrøgt kunne bidrage med en reduktion i det samlede antal spisefor-styrrelser. Kun de øvrige ophobede traumatiske belastninger (E i tabel5.5) kan bidrage med en signifikant reduktion, og det er endda kun etbeskedent bidrag (AR 7 pct.).En forklaring kunne være, at det kun er dem, der er hårdest ramtaf en spiseforstyrrelse, der også har oplevet ophobede alvorlige traumati-ske belastninger, og at vores afgrænsning af spiseforstyrrelser medtagergrupper, der kun har lettere spiseforstyrrelser (se bilagstabel B 3.1). Hvisman afgrænser spiseforstyrrelse ud fra et strengere kriterium, hvor kun2,7 pct. opfylder kravene (svarende til 95 personer), så ændres risikopro-

filen en smule.19De risikofaktorer, der er signifikante, er køn (OR 3,8),seksuelt misbrug (OR 2,4), lav social støtte (OR 2,1) samt lavt selvværd(OR 6,5). Det er dog stadig lav social støtte og lavt selvværd, der kanforklare de fleste alvorlige spiseforstyrrelser med hhv. AR på 20 og 15pct., hvor kun et stærkt begrænset antal af de alvorlige spiseforstyrrelserkan forklares med seksuelt misbrug (AR 2).En anden del af forklaringen på, at de psykosociale belastninger ifamilien kun kan forklare en begrænset del af spiseforstyrrelserne, kanvære, at vi har opdelt alvorlige traumatiske belastninger i en bred vifte afrelativt sjældne belastninger. På baggrund af tidligere analyser kan mandanne en sammensat risikofaktor, der består af såvel fysisk og psykolo-gisk mishandling, seksuelle overgreb i familien (A-C), sammen medmobning i skolen (F) og andre ophobede traumatiske livsbegivenheder(E), se tabel 5.6.TABEL 5.6Andelen af de interviewede 25-årige med en spiseforstyrrelse, der har været ud-sat for en række risikofaktorer i barndommen. Procent og odds ratio.TotalA. Fysisk mishandlingB. Seksuelt misbrugC. Psykologisk mishandlingD. Fysisk vanrøgtMisbrug og vanrøgt (en eller flere af de oven-stående A-D)Misbrug generelt (fysisk, seksuel eller psyko-logisk mishandling A-C)E. Traumatiske belastninger (mindst syv andreend ovenstående)F. Mobning i skolenTraumatiske belastninger (inklusive misbrugeller mobning i skolen A-C, E-F)Antal Procent (vægtet) Odds ratioP<2.9807,827514,21,8 0,00156734,44,5 0,000126815,42,5 0,000119215,12,4 0,00015024356996111.23116,017,412,812,412,42,4 0,00012,60,001

Denne sammensatte risikofaktor viser, at et belastende opvækstmiljø haren statistisk sammenhæng med en øget risiko for en spiseforstyrrelse(odds ratio 2,5). Når man inddrager de øvrige risikofaktorer i analysen19. For at blive registreret med en alvorlig spiseforstyrrelse skal personen svare bekræftende påmindst halvdelen af spørgsmålene om holdning til krop, vægt og spisevaner (se tabel 5.2). Dervar 95 personer, der opfyldte dette kriterium, mens der var 257, der gav tre eller flere bekræften-de svar. Risikoprofilen kan ses i bilagstabel B3.1.

ses stadig en signifikant, men reduceret sammenhæng (odds ratio 2,0).Omkring en fjerdedel af tilfældene kunne teoretisk set fjernes, hvis manforestiller sig, at man kunne fjerne traumatiske belastninger. Dette er enmeget mindre reduktion end den, vi fandt for selvskade, antagelig fordiselvskade er statistisk meget tættere knyttet til traumatiske belastninger.TABEL 5.7Andel blandt interviewede 25-årige med udvalgte risikofaktorer samt odds ratioog beregnet ætiologisk brøk (AR) for spiseforstyrrelser.AR1Pct. blandt alle Odds ratioAntal(vægtet) (justeret)P < pct.1.40147,84,2 0,0001 601.23150813585292954333,713,63,26,323,112,42,0 0,00011,6 0,0023,2 0,0001NsNsNs2587

I en undersøgelse som denne, der baserer sig på besøgs- og telefoninter-view, kan vi vanskeligt med sikkerhed udskille dem, der har anoreksi;dertil kræves en psykiatrisk undersøgelse, men vi har spurgt de unge omderes højde og vægt. I diagnosesystemet for anoreksi indgår personermed en kropsvægt, der er mindre end 85 pct. af den forventede vægt udfra personens højde og alder. Dette svarer til et BMI på under 18,5 forde 25-årige, som indgår i vores undersøgelse.20I vores undersøgelse varder ud af de 2.980 adspurgte 88, der opfyldte dette kriterium. I lighedmed de 114 unge, der havde skadet sig selv, underkastede vi disse 88 ennærmere analyse for at finde ud af, om de adskilte sig fra de øvrige medhensyn til rækken af risikofaktorer.20. Quetelet’s Body Mass Index er for anoreksi på 17,5 eller mindre. BMI betyder Body Mass Index= vægten i kg divideret med kvadratet af højden i meter. I analysen er skillepunktet flyttet til 18,5.

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. AR er en forkortelse af ’attributable risk’ eller ætiologisk brøk. Brøken angiver et tænkt regneeksempel,hvor man forestiller sig, at den pågældende risikofaktor blev fjernet, og derefter beregnes, hvor stor en reduktionman måtte forvente i andelen af personer med selvskade (Woodward, 1999).1.Se bilagstabel B3.3.2.Se bilagstabel B3.6.3.Se bilagstabel B3.4.4.Se bilagstabel B3.5.5.Se bilagstabel B3.7.6.Se tabel 1.1.7.Se bilagstabel B3.8.8.Se bilagstabel B3.9.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

De eneste risikofaktorer, der adskiller de undervægtige fra deres jævnald-rende, er deres oplevelse af forældres psykologiske mishandling (oddsratio 3,4) og oplevelsen af at blive mobbet i skolen (odds ratio 1,8). Her-udover slås disse unge med symptomer på posttraumatisk stress (oddsratio 2,2) og et lavt selvværd (2,5). Imidlertid forsvinder disse sammen-hænge i den samlede model, hvor hver enkelt risikofaktor estimeres un-der hensyntagen til de øvrige signifikante risikofaktorer. Tilbage står ale-ne psykologisk mishandling, som kun kan forklare omkring 10 pct. (AR)af det samlede omfang af unge med BMI under 18,5.

I undersøgelsen forekommer de psykosociale belastninger ibarndom og ungdom detaljeret bredt ud på en række belastninger, derhver for sig rammer mindre grupper. En del af forklaringen på, at derkun er sporadiske sammenhænge mellem anoreksi og tidligere former foralvorlige traumatiske livsbegivenheder, kan skyldes, at der er tale om rela-tivt sjældne hændelser. I den følgende analyse har vi derfor konstrueret etsammensat mål for alvorlige traumatiske livsbegivenheder bestående afforskellige typer af børnemishandling, inklusive mobning i skolen og an-dre ophobede traumatiske livsbegivenheder. Men selv med dette sam-mensatte mål for belastninger finder vi stadig ingen sammenhæng medsymptom på anoreksi målt som et BMI mindre end 18,5.TABEL 5.9Andel af de interviewede 25-årige med sammensatte risikofaktorer samt oddsratio og beregnet ætiologisk brøk (AR) for anoreksi.Antal1.4011.231508135852929543ARPct. blandt alle Odds ratio(vægtet) (justeret)P < pct.47,83,7 0,0001 5633,713,63,26,323,112,4Ns1,7NsNsNs1,80,0359

Det samlede resultat viser, at de psykosociale belastninger kun i begræn-set omfang kan knyttes til en øget risiko for symptomer på anoreksi. Dis-se resultater underbygges af de tidligere familie- og tvillingeundersøgelser,der vidner om betydningen af en genetisk sårbarhed for spiseforstyrrelser(Bulik m.fl., 2000; Fichter & Noegel, 1990; Grice m.fl., 2002; Holland,Sicotte & Treasure, 1988; Kendler m.fl., 1991; Lilenfeld m.fl., 1998;Strober, Freeman & Lampert, 2000). Men netop en sådan genetisk sår-barhed kan ikke belyses i denne undersøgelse. Resultaterne kan såledesikke afvise hypotesen om, at en genetisk sårbarhed i kombination medkaotiske tilstande i opvækstmiljøet i enkelte tilfælde kan øge risikoen forudvikling af en spiseforstyrrelse.

Vi undersøger, om social støtte svækker sammenhængen mellem denuafhængige variabel (traumatiske livsbegivenheder inklusive misbrug ogmobning i skolen) og den afhængige variabel (spiseforstyrrelse). Dettegør vi ved brug af analysemodellen (figur 1.1), der blev introduceret ikapitel 1.Som vi viste i det forrige kapitel, er det sådan, at den sociale støt-te gives selektivt, hvilket betyder, at de personer, der især får social støtte,er dem, der ikke har brug for det, altså især dem, der ikke har oplevetkumulerede traumatiske livsbegivenheder. Det fremgik af tabel 4.7, atpersoner, der har været udsat for traumatiske livsbegivenheder, børne-mishandling og mobning i skolen, oftere har oplevet en lav grad af socialstøtte (odds ratio: 2,6; P <0,0001) end dem, der ikke har været udsat fordisse psykosociale belastninger.Sammenhængen mellem ophobede traumatiske livsbegivenhederog spiseforstyrrelse (P < 0,0091, se tabel 5.10) svækkes, når der er tagethøjde for social støtte, idet den direkte effekt c estimeret (0,04704) ermindre end den totale effekt c’, som er estimeret til (0,04904).TABEL 5.10Sammenhæng mellem risikofaktorer, social støtte og spiseforstyrrelse blandt deinterviewede 25-årige (se bilag 2).SpiseforstyrrelseParameter lineær regres-sion(Standardfejl)H0: 1Total effektc’0,04904(0,0109)P < 0,0001a0,16787(0,01613)P < 0,0001b0,03205(0,01175)P < 0,0064Den direkteeffektc0,04704(0,01107)P < 0,0001Indirekteeffekta*b0,00538(0,00205)P < 0,0091

hvorfor nogle af de unge, der har været udsat for alvorlige traumatiskelivsbegivenheder, alligevel klarer sig uden at udvikle spiseforstyrrelser.Dog udgør social støtte kun en partiel mediator, idet mange afde unge, der har været udsat for alvorlige traumatiske livsbegivenheder,fik en spiseforstyrrelse også i de tilfælde, hvor de fik social støtte. Såledesbør man lede efter andre mediatorer. Vi kan endvidere ikke være sikre på,at der er tale om en årsagssammenhæng. Det betyder, at hvis de unge ien fremtidig situation får social støtte, at så kan vi ikke være sikre på, atdet også vil resultere i en signifikant nedgang i spiseforstyrrelser. Dertilkræves yderligere undersøgelser.

I denne analyse har vi inddraget et omfattende datamateriale, der baserersig på interview med 2.980 unge voksne født i 1984. Vi har i dette kapitelfokuseret særligt på data vedrørende spiseforstyrrelser samt en lang ræk-ke baggrundsforhold såsom belastende livsbegivenheder og social støtte.Analysen bekræfter vores formodning om, at spiseforstyrrelser ihøjere grad forekommer hos unge voksne, der har været udsat for eneller flere psykosociale belastninger, som fx psykologisk mishandling,mobning eller andre traumatiske livsbegivenheder i barndommen, endhos unge voksne, der ikke har været udsat for disse belastninger. Om-kring en fjerdedel af tilfældene kunne forklares med disse psykosocialebelastninger (AR: 25 pct.).Resultaterne bekræfter ydermere, at social støtte fungerer somen mediator, således at risikoen for spiseforstyrrende adfærd mindskeshos de unge voksne, der har modtaget social støtte fra en signifikant an-den. Den sociale støtte får den unge til at føle sig elsket og værdsat. Etsådant forhold er karakteriseret ved empati, forståelse, respekt og oprig-tighed (Cobb, 1976; Porritt, 1979).Analysens resultater belyser således, hvilke forhold der statistisker korreleret med en forøget risiko for udvikling af en spiseforstyrrelse,og inddrager social støtte som en partiel mediator. Disse resultater ersåledes relevante at medtænke fremadrettet i planlægningen af effektivebehandlinger og forebyggende foranstaltninger.

SAMMENFATNING OGKONKLUSIONFormålet med denne undersøgelse har været at opnå en større viden omunges sociale problemer med henblik på at få et bedre grundlag for fore-byggelse og behandling af to specifikke typer af selvdestruktiv adfærd:selvskade og spiseforstyrrelser.Undersøgelsen har vist, at der er nogle statistiske sammenhængemellem forskellige belastninger i barndommen og forekomst af selvskadeog spiseforstyrrelser. Undersøgelsen har desuden gjort det klart, at dissesammenhænge er meget mere udtalt for personer med selvskadende ad-færd end for personer med en spiseforstyrrelse. Undersøgelsen afkræfterantagelsen om, at selvskade og spiseforstyrrelser har samme bagvedlig-gende årsager, idet mønsteret af risikofaktorer viser sig at være væsentligtforskelligt i de to grupper. Endvidere har undersøgelsen vist, at de følel-sesmæssige og sociale problemer er mere udtalte blandt de unge medselvskadende adfærd end blandt de unge, der havde spiseforstyrrelser.Endelig har undersøgelsen vist, at de unge, der fik social støtte ibarndommen, klarer sig bedre på trods af belastninger i barndommen –uanset om det drejer sig om selvskade eller spiseforstyrrelser.

Undersøgelsen er en af de få, der både belyser langvarige konsekvenseraf børnemishandling og fokuserer på dem, der klarer sig godt på trods afbelastende opvækstvilkår. Undersøgelsen finder meget markante sam-menhænge mellem alvorlige traumatiserende belastninger i barndommenog selvdestruktiv adfærd i form af selvskade, mens sammenhængen forpersoner med spiseforstyrrelse og anoreksi er langt mindre markant, jf.tabel 6.1. Umiddelbart er fysisk mishandling, seksuelt misbrug, psykolo-gisk mishandling og fysisk vanrøgt alle markant korreleret med såvelselvskade som spiseforstyrrelse. Ligeledes ses en tydelig ophobning afandre traumatiske livsbegivenheder samt mobning i skolen både hos dem,der lider af selvskade, og hos dem med spiseforstyrrelser, men dissesammenhænge er mindre robuste for spiseforstyrrelser, når man justererfor samtlige risikofaktorer.Der er et meget lille sammenfald imellem de to grupper. Der ersåledes kun få, der både udfører selvskade og har en spiseforstyrrelse.Men begge grupper lider under et meget lavt selvværd (odds ratio 5,1).Der er imidlertid også nogle iøjnefaldende forskelle. Sammenhængenmellem seksuelt misbrug og spiseforstyrrelse er særligt udtalt, men kunmindre markant for dem, der lider af selvskade. Alle de øvrige risikofak-torer for børnemishandling og for alvorlige livsbegivenheder optræder tilgengæld langt hyppigere blandt de unge med selvskade end blandt deunge med spiseforstyrrelser (tabel 6.1).Posttraumatiske stressreaktioner er følgelig også meget mere ud-bredt blandt de unge, der lider af selvskade, end blandt de unge, der lideraf en spiseforstyrrelse. Samlet set forekommer ophobede traumatiskelivsbegivenheder, herunder børnemishandling og mobning i skolen, seksgange hyppigere hos unge med selvskade end blandt de unge, der ikkelider af selvskade (odds ratio 6,0). Tilsvarende er odds ratio 2,5 for deunge, der lider af spiseforstyrrelser.Der er med andre ord væsentlige forskelle mellem selvskade ogspiseforstyrrelser, hvilket fremgår af det mønster, risikofaktorerne tegner.Dermed styrkes en antagelse om, at de bagvedliggende årsager til hhv.selvskade og spiseforstyrrelser er væsentligt forskellige, og at man i detvidere arbejde med at finde effektive forebyggende foranstaltninger ogeffektive behandlinger vil være tjent med at betragte selvskade og spise-forstyrrelser som to forskellige fænomener.

har imidlertid kun 2 gange større risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse.Dermed kan de psykosociale belastninger forklare omkring 43 pct. afforekomst af selvskade, men kun 25 pct. af spiseforstyrrelserne (se AR itabel 6.2).TABEL 6.2Beregnet ætiologisk brøk for risikofaktorer for hhv. selvskade og spiseforstyrrelseved udvalgte risikofaktorer. Odds ratio og procent.RisikofaktorerKvindeTraumatiske belastninger (inklusivemisbrug eller mobning i skolen A-C, E-F)Posttraumatiske stressreaktionerLavt selvværd, The Rosenberg Self-Esteem (RSE)BørnesagLav social støtte (CSS)ForældrekonfliktPct. blandtalle(vægtet)47,833,713,63,26,323,112,4OR selv- OR spisefor- AR selv- AR spisefor-skadestyrrelseskadestyrrelse(justeret)(justeret)(pct.)(pct.)2,64,243603,21,72,11,71,8Ns2,01,63,2NsNsNs43934162587

Både de unge, der udfører selvskade, og de unge, der lider af spisefor-styrrelser, har som nævnt et lavt selvværd. Imidlertid er de unge med enselvskadende adfærd mere isolerede, de savner oftere venner, og flere afdem har forsøgt eller overvejet selvmord, end det er tilfældet for demmed spiseforstyrrelser (se tabel 6.3). De unge med selvskade oplever isærat få meget mindre social støtte (odds ratio 4,4) end dem med spisefor-styrrelser (odds ratio 1,8). Dette bekræfter i øvrigt det generelle billede af,at de unge, der har været udsat for de mest belastende opvækstvilkår,også giver udtryk for, at de ikke har fået social støtte.

Social støtte til børn og unge, der lever under belastende opvækstvilkår,er ofte nævnt som en af de mediatorer, der kan vise sig at være nyttig ibehandlingen af PTSD. Det har derfor været nærliggende at undersøge,om de børn og unge, der havde været udsat for belastende og destruktiveopvækstforhold, har klaret sig bedre, hvis de har modtaget social støtte,sammenlignet med de unge, der ikke har modtaget denne støtte. Resulta-terne viser, at de unge, der har fået social støtte gennemgående klarer sigbedre, dvs. at færre af dem har en spiseforstyrrelse eller er selvskadendeend de unge, der ikke har fået denne støtte – selvom de har været udsatfor de samme belastninger under opvæksten. Undersøgelsen bekræfter,at social støtte opfylder flere af de nødvendige betingelser for at udgøreen såkaldt mediator, der forklarer, hvorfor nogle klarer sig bedre end an-dre – på trods af lige dårlige odds?

Undersøgelsen belyser sammenhængen mellem selvskade eller spisefor-styrrelser i voksenalderen og betydelige belastende forhold i barndom-men i form af ophobede traumatiske oplevelser, psykologiske og/ellerfysiske overgreb. Der er tale om en stor stikprøve repræsentativt udvalgtblandt unge voksne født 1984. Undersøgelsen har imidlertid en rækkebegrænsninger, som bør tages i betragtning, når man fortolker undersø-gelsens resultater. For det første må man altid være på vagt, når der ertale om retrospektive interview, som det er tilfældet i vores undersøgelse.Et af problemerne med retrospektive interview er, at respondenten kanglemme stigmatiserende begivenheder eller føle sig forlegen eller flovover at besvare spørgsmål om negative begivenheder. Det er derfor nær-liggende, at undersøgelsen underrapporterer traumatiske livsbegivenhe-der og adfærd, der er forbundet med skamfølelse og tabuisering. Retro-spektive interview lider også under vanskeligheden ved at tidsfæstne be-givenheder. Det kan således principielt være vanskeligt at vide, om dealvorlige traumatiske livsbegivenheder har fundet sted, inden den selv-skadende adfærd startede. Selvom vi ved hjælp af forskellige spørgetek-nikker prøver at råde bod på dette, så er der tale om en svaghed i under-søgelsens design, der gør, at vi må tage forbehold og foreslå flere under-søgelser, der kan teste, om der er tale om årsagssammenhænge. For detandet er undersøgelsens resultater baseret på en enkelt dataindsamling ogikke flere forløbsinterview med de samme personer.Undersøgelsens særlige fordele er, at metoden giver et mere re-præsentativt grundlag end mange af de tidligere undersøgelser på områ-det, som er baserede på patientgrupper og personer, der er indskrevet i etbehandlingsforløb. Undersøgelsen kan derfor give en ny indsigt i sam-menhænge mellem selvskade, spiseforstyrrelser og tidligere børnemis-handling og alvorlige traumatiske livsbegivenheder, som man ikke tidlige-re havde kendt til.Undersøgelsen begrænser sig til kun at undersøge spørgsmåletom social støtte, som kun er et blandt mange potentielt mulige forhold,der kan mindske følgevirkningerne af belastende traumatiske forhold.Det er endvidere vigtigt at bemærke, at vi især fokuserer på psykosocialebelastninger i barnets nære miljø. Dette er en vigtig begrænsning, idet derer mange andre mulige årsager til udviklingen af en spiseforstyrrelse, somfx genetisk sårbarhed, der ikke kan behandles inden for vores undersø-

gelsesdesign. Undersøgelsen skal således ses som et første trin, der kandanne basis for andre undersøgelser, der inddrager flere potentielle år-sagsforklaringer.I lyset af disse begrænsninger har undersøgelsen nogle praktiskeimplikationer. For det første bekræfter undersøgelsen de langvarige øde-læggende virkninger, man ser efter børnemishandling. For det andet måresultaterne give anledning til overvejelser om, hvordan der kan ske entidlig identifikation og effektiv indsats imod børnemishandling. Under-søgelsen giver nogle estimater på udbredelsen blandt børn og unge.Undersøgelsen bidrager med indsigt i, hvilke risiko faktorer mansærligt ofte ser ved selvskade og spiseforstyrrelser.Der har været uklarhed om, hvordan selvskade skulle klassifice-res, blandt andet mangler der en officiel diagnose. Dette har haft somkonsekvens, at man i forskningslitteraturen har haft svært ved at opgøreomfanget og sammenligne resultaterne. Den manglende klarhed om fæ-nomenets beskaffenhed kan føre til utilstrækkelig, mangelfuld eller fejlag-tig behandling. I Danmark kan det have som konsekvens, at der manglerbehandlingsprogrammer og -procedurer, og der kan mangle en systema-tisk opfølgning i kommunerne.Personer med selvskadende adfærd kan i behandlingssystemetmøde stor omsorg og optimisme, men kan ligeledes blive mødt med irri-tation og bebrejdelser, hvis den samme person igen og igen bliver indlagtmed selvpåførte skader. Undersøgelsens resultater vidner om de alvorligetraumatiske belastninger og de mange sociale og følelsesmæssige pro-blemer, som de unge selvskadende slås med. Såvel de unge med selvska-dende adfærd som de unge med en spiseforstyrrelse har et særligt lavtselvværd. Dette resultat viser, hvor vigtigt det er at møde dem, der lideraf selvskade eller spiseforstyrrelser, med respekt og værdighed, når debehandles i de sociale- og sundhedsmæssige systemer (Møhl & Schack,2013; NHS, 2004).Undersøgelsen bidrager med indsigt i forhold til, i hvilket om-fang psykosociale belastninger optræder som risikofaktor for dels selv-skade, dels spiseforstyrrelse. Dette giver grundlag for at inddrage barn-dommens psykosociale belastninger i fremtidige vurderinger af forebyg-gelsesstrategier. Endvidere understøtter undersøgelsens resultater, at maninddrager social støtte som en del af behandlingen af selvskade og spise-forstyrrelser.

I dette bilag undersøger vi, hvorvidt social støtte mindsker risikoen for atudvikle selvskadende adfærd. Dette gør vi ved brug af analysemodellen,der blev introduceret i kapitel 1 (se figur 1.1). Til dette formål udfører vitre lineære regressionsanalyser. I den første regressionsligning c’ estime-rer vi sammenhængen mellem den uafhængige variabel (traumatiske livs-begivenheder inklusive misbrug samt mobning i skolen) og den afhængi-ge variabel (selvskadende adfærd). I den anden regressionsligning a esti-merer vi sammenhængen mellem den uafhængige variabel og den muligemediator (lav social støtte). I den tredje regressionsligning estimerer vibåde sammenhængen mellem den uafhængige variabel og den afhængigevariabel c og den mulige mediator b.REGRESSIONSANALYSE C’

Som nævnt har vi en hypotese om, at social støtte fungerer som en media-tor mellem traumatiske livsbegivenheder og selvskadende adfærd, der kanændre dette forhold. Næste step er derfor at undersøge, hvorvidt der er ensammenhæng mellem traumatiske livsbegivenheder og social støtte a.Som det fremgår af tabel 4.5, har personer, der har været udsatfor traumatiske livsbegivenheder, misbrug og mobning i skolen, i signifi-kant mindre grad modtaget social støtte sammenlignet med dem, der ik-ke har været udsat for disse belastninger (odds ratio 2,6). Vi kan altsåkonkludere, at social støtte gives selektivt, og at dem, der har mest brugfor støtten, sjældnere får den.REGRESSIONSANALYSE B OG C

Tredje step er at undersøge, hvorvidt social støtte svækker sammenhæn-gen mellem den uafhængige variabel (traumatiske livsbegivenheder inklu-sive misbrug og mobning i skolen) og den afhængige variabel (selvskade).Det sker i den tredje regressionsligning, hvor vi får værdierne for c og b,c kaldes også den direkte effekt.Sammenhængen mellem traumatiske livsbegivenheder inklusivemisbrug og mobning i skolen og selvskade, når der er taget højde forsocial støtte, benævnes som nævnt c. For at teste, hvorvidt social støttesvækker sammenhængen, sammenholdes værdien for den direkte effekt cmed den totale effekt c’. c skal være signifikant mindre end c’.Ifølge bilagstabel B3.9 er c estimeret til 0,03585 og altså mindreend estimatet for c’ 0,03837. Spørgsmålet er, hvorvidt denne forskel ersignifikant, eller om den ligger inden for stikprøveusikkerheden. Til atberegne dette inddrager vi produktet af de estimerede værdier for a og b,som er et udtryk for den indirekte effekt a * b. Denne indirekte effektskal være signifikant forskellig fra nul, hvis social støtte skal opfylde denødvendige betingelser for at udgøre en mediator. Ifølge tabel 1.5 opfyl-der værdien for a * b (0,00493) dette krav (P < 0,0011), og dermed kan vislutte, at forskellen mellem c og c’ er signifikant større end nul.Vi finder altså heri en støtte for hypotesen om, at social støtteudgør en mediator mellem traumatiske livsbegivenheder og selvskadendeadfærd hos unge voksne. En fortolkning af disse resultater er, at socialstøtte ser ud til at hjælpe en del af dem, der har fået den, men langt fraalle. For at udgøre en fuld mediator ville det kræves, at den direkte effektforsvandt, når man inddrog mediatoren i analyserne.

Social støtte er kun en partiel mediator. Man bør derfor i fremti-dig forskning lede efter andre mediatorer, der kan mindske eller fjerneeffekten. Vi har imidlertid kun kunnet teste en del af de nødvendige be-tingelser for at kunne bekræfte, at der var tale om, at social støtte udgøren mediator. Undersøgelsen efterlader således stadig en usikkerhed om,hvorvidt der er tale om en årsagssammenhæng. Det betyder, at vi ikkekan være sikre på, at hvis de unge får social støtte, at det så også resulte-rer i en signifikant nedgang i selvskade. Dertil kræves yderligere forsøgeksempelvis med kontrollerede eksperimenter. Men hypotesen bestyrkesaf det teoretiske grundlag, som vi har redegjort for i kapitel 2.BILAGSTABEL B1.1Sammenhængen mellem forskellige former for traumatiske belastninger og an-dre risikofaktorer blandt de interviewede 25-årige og sandsynligheden for selv-skade. Justeret odds ratio.Traumatiske belastninger (inklusive misbrug og mobning i skolen)Odds ratio (justeret)P<3,8 0,0001Ns2,6 0,00012,1 0,00042,1 0,0005NsNs

I dette bilag undersøger vi, hvorvidt social støtte mindsker risikoen for atudvikle en spiseforstyrrelse. Dette gør vi ved brug af analysemodellen (sefigur 1.1), der blev introduceret i kapitel 1. Til dette formål udfører vi trelineære regressionsanalyser.I den første regressionsligning (c’) estimerer vi den totale effekt,dvs. sammenhængen mellem den uafhængige variabel (traumatiske livs-begivenheder inklusive misbrug samt mobning i skolen) og den afhængi-ge variabel (spiseforstyrrelse).I den anden regressionsligning (a) estimerer vi sammenhængenmellem den mulige mediator (lav social støtte) og den uafhængige varia-bel (traumatiske livsbegivenheder).I den tredje regressionsligning estimerer vi den direkte effekt,dvs. sammenhængen mellem den uafhængige variabel og den afhængigevariabel (spiseforstyrrelse) (c) og den mulige mediator (social støtte) (b).REGRESSIONSANALYSE C’

Som nævnt har vi en hypotese om, at social støtte fungerer som en media-tor mellem traumatiske livsbegivenheder og spiseforstyrrelser. Næste steper derfor at undersøge, hvorvidt der er en sammenhæng mellem trauma-tiske livsbegivenheder og social støtte, dvs. om de personer, der især fårsocial støtte, er dem, der har oplevet kumulerede traumatiske livsbegi-venheder.Som det fremgår af tabel 4.5, har personer, der har været udsatfor traumatiske livsbegivenheder, børnemishandling og mobning i skolen,i signifikant højere grad oplevet lav social støtte (odds ratio: 2,6).REGRESSIONSANALYSE B OG C

misbrug og mobning i skolen) og den afhængige variabel (spiseforstyrrelse).Det sker i den tredje regressionsligning, hvor vi får værdierne for c og b.Ifølge bilagstabel B2.2 er den direkte effekt c estimeret (0,04704)mindre end den totale effekt c’, som er estimeret til (0,04904). Der erselvfølgelig usikkerhed på sådanne estimater. Spørgsmålet er, hvorvidtdenne forskel er signifikant, dvs. om forskellen mellem c og c’ er mindreend den usikkerhed, der kan tilskrives, at vi kun har analyseret en stik-prøve af de unge.Til at beregne dette inddrager vi værdierne for a og b, idet pro-duktet a * b er den indirekte effekt; a (traumatiske livsbegivenheder in-klusive misbrug og mobning i skolen og social støtte) og b (sammen-hængen mellem social støtte og spiseforstyrrelse). Hvis denne indirekteeffekt er signifikant forskellig fra nul, så opfylder social støtte en af denødvendige betingelser for at udgøre en mediator, der kan forklare,hvorfor nogle af de unge, der har været udsat for alvorlige traumatiskelivsbegivenheder, alligevel klarer sig uden at udvikle spiseforstyrrelser.Ifølge bilagstabel B2.2 opfylder estimatet for a * b (0,00538) det-te krav (P < 0,0091), og dermed kan vi slutte, at forskellen mellem c og c’er signifikant større end nul. På baggrund af regressionsanalyserne kan vialtså konkludere, at sammenhængen c er signifikant mindre end c’, nårder er taget hensyn til social støtte.Vi finder altså en støtte for hypotesen om, at social støtte er enmediator mellem traumatiske livsbegivenheder og spiseforstyrrelse hosunge voksne. Dog er social støtte en partiel mediator, idet en del af deunge, der har været udsat for alvorlige traumatiske livsbegivenheder, fiken spiseforstyrrelse også i de tilfælde, hvor de fik social støtte.Således bør man i fremtidig forskning lede efter andre mediato-rer. Vi kan endvidere ikke være sikre på, at der er tale om en årsagssam-menhæng – altså at det, hvis de unge får social støtte, faktisk vil resulterei en signifikant nedgang i spiseforstyrrelser. Dertil kræves yderligere for-søg eksempelvis med kontrollerede eksperimenter.

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.Hver beskrivelse afsluttes med et spørgsmål: Hvor godt passer dette billede på dig? eller Hvor godt passer dette pådig? eller en lignende formulering. Spørgsmålene blev indledt med følgende: For hvert af de følgende udsagn vil jegspørge dig om beskrivelsen ’ikke passer’, ’passer delvist’, eller ’passer godt’ på dig. Jeg vil bede dig svare ud fra,hvordan du har haft det inden for de sidste 6 måneder.1.Svarkategorierne giver her forskellige point hhv. 0, 1 og 2 point for spørgsmål 1, 4 og 5. Jo flere point jo mere inten-se problemer.2.Spørgsmål 2 og 3 kodes med hhv. 2, 1 og 0 point i de tre svarkategorier, således at jo flere point, jo mere intenseproblemer.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

BILAGSTABEL B3.3Andelen af de interviewede 25-årige, der har været udsat for en række forskelligeformer for fysisk mishandling i barndommen. Procent.ProcentEr du, i din barndom, blevet slået med forskellige genstande (fx bøjle, pisk eller1.spanskrør) af dine forældre/stedforældre?Er du, i din barndom, blevet truet med våben, fx kniv, pistol, af dine forældre/stedforældre?2.Er der, i din barndom, blevet kastet en genstand imod dig af dine forældre3./stedforældre?4. Har dine forældre/stedforældre taget kvælertag på dig i din barndom?Har du, i din barndom, fået brændemærker eller bidmærker af dine forældre5./stedforældre?Har du, i din barndom, kunnet konstatere gentagne mærker efter slag fra dine6.forældre/stedforældre, fx blå øjne, blå mærker?Har en læge, i din barndom, konstateret skader på dig, fx brækkede knogler, stik-sår, forbrændinger, blødninger i hjernehinderne forårsaget af dine forældre/stedforældre?7.Er du, i din barndom, blevet slået, sparket eller udsat for anden vold, der har resul-teret i blå mærker, blødninger eller andre fysiske skader forårsaget af dine for-8.ældre/stedforældre?I alt En eller flere af ovenstående2,70,42,70,50,21,70,31,65,6

BILAGSTABEL B3.4Andelen af de interviewede 25-årige, der har været udsat for en række forskelligeformer for psykologisk mishandling i barndommen. Procent.ProcentHar dine forældre/stedforælder ydmyget dig ved nedværdigende tiltale (fx ved at1.blive kaldt dum, doven og uduelig)?2.Har dine forældre/stedforælder ydmyget og nedværdiget dig offentligt?Er du blevet truet med at blive smidt ud hjemmefra af dine forældre/stedforælder?3.Er du blevet truet med voldelig afstraffelse (fx tæv, pisk) af dine forældre4./stedforælder?Har dine forældre/stedforældre gennem deres adfærd vist, at du var uønsket, ikke5.elsket og værdiløs?6.Har dine forældre/stedforældre konstant kritiseret dig og udsat dig for mobning?I alt Tre eller flere af ovenstående13,25,413,63,04,92,95,3

BILAGSTABEL B3.5Andelen af de interviewede 25-årige, der har været udsat for en række forskelligeformer for vanrøgt i barndommen. Procent.Beskrivelse af vanrøgtProcentForventede dine forældre/stedforældre, at du selv stod for tøjvasken?12,9Da du var yngre end 12 år, gik du da i skole i beskidt tøj, fx fordi der ikke var rent2.tøj?11,5Da du var yngre end 12 år, måtte du da selv sørge for at komme regelmæssigt til3.tandlæge?11,6Da du var yngre end 12 år, måtte du da indimellem sulte, fx fordi der ingen var til at4.tilberede maden, eller der ikke var mad i køleskabet?11,2Da du var yngre end 12 år, måtte du da selv passe dine yngre søskende, når dine5.forældre/stedforældre var ude?18,06.Da du var yngre end 12 år, måtte du da passe dig selv, når du var syg?15,97.Da du var yngre end 12 år, har du da selv måttet tilkalde læge ved sygdom?10,6Du måtte ofte passe dig selv, fordi dine forældre havde problemer med druk,8.og/eller stoffer?23,9Du måtte ofte passe dig selv, fordi dine forældre rejste væk eller blev væk i flere9.dage ad gangen?21.3I alt To eller flere af ovenstående3,11.Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.1.Spørgsmålet blev indledt med følgende: Forældre kan have forskellige holdninger til, hvornår et barn kan tage varepå sig selv. Da du var barn – lad os sige, da du var yngre end 12 år – har du da været ude for et eller flere af følgendeforhold?2.Spørgsmålene blev indledt med følgende: I nogle familier kan omstændighederne gøre, at børn får samme ansvarsom voksne. Har du i din barndom oplevet, at …Kilde: Barndomsundersøgelsen.

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige.1.Spørgsmålet blev indledt således: I det følgende er nævnt en række begivenheder, der kan være hændt dig i dit livfra barndom til nu. Det kan også være begivenheder, som nogen i din nærmeste familie eller nogen af dine nærme-ste venner har været udsat for. Har du eller nogen i din nærmeste familie eller nogen af dine nærmeste vennerværet udsat for seksuelle overgreb fra et familiemedlem. Dig selv?2.Spørgsmålet blev indledt med følgende: Er du nogensinde blevet tvunget til seksuel aktivitet? Hvem udsatte dig fortvangen? Her optræder rubrikken forældre/stedforældre som en blandt flere svarmuligheder.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

BILAGSTABEL B3.7Andelen af de interviewede 25-årige, der hhv. selv har været udsat for alvorligelivsbegivenheder, eller har et nært familiemedlem eller en nær ven, der har. Pro-cent.Beskrivelse af traumatiske livsbegivenheder.’Har du eller nogen i din nærmeste familie ellernærmeste venner været udsat for’:1.En alvorlig trafikulykke2.Alvorlig brand3.Anden alvorlig ulykke4.Et voldeligt overfald5.Trusler om at blive tævet6.Tæt på at drukne27.Et røveri28.Mishandling29.Gentagen ydmygelse og mobning210. Voldtægt111. Truet med selvmord112. Forsøgt at begå selvmord113. Begået selvmord14. DødeEn alvorlig fysisk sygdom (også handicap eller15.kronisk sygdom)16. Psykisk lidelse (depression, angst eller lignende)17. Spiseforstyrrelse (anoreksi eller bulimi)118. Gentagen fysisk afstraffelse fra et familiemedlem119. Seksuelle overgreb fra et familiemedlem1I alt Syv eller flere af ovenståendePersonselvPct.9,22,12,811.621,76,37,62,214,31,73,83,2--3,48,72,61,81,1NærEn ellerfamilie Nær venflerePct.Pct.Pct.19,821,441,86,03,810,910,39,319,411,321,436,113.827,945,05,72,013,414,410,927,54,25,910,811,516,334,22,67,611,49,312,923,57,210,619,04,44,68,861,723,070,439,933,16,03,32,79,019,914,13,13,147,349,821,37,26,619,7

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. Spørgsmålet blev indledt med følgende: I det følgende er nævnt en række begivenheder, der kan værehændt dig i dit liv fra barndom til nu. Det kan også være begivenheder, som nogen i din nærmeste familie eller nogenaf dine nærmeste venner har været udsat for.1.En række forhold er dog ikke medtaget i den samlede opgørelse, fordi disse forhold behandles i andre variabel-konstruktioner. Det drejer sig om personens egne traumatiske livsbegivenheder: seksuelle overgreb fra familiemed-lem, egne trusler om selvmord, egne selvmordsforsøg, egne spiseforstyrrelser, egne oplevelse af gentagen ydmy-gelse og mobning samt egen oplevelse af mishandling i familien.2.Herudover er en række spørgsmål udeladt i sammentællingen: ’tæt på at drukne’, ’et røveri’, ’mishandling samt’gentagen ydmygelse og mobning’ hverken for personen selv eller andre af de nærmeste,Kilde: Barndomsundersøgelsen.

BILAGSTABEL B3.8Andelen af de interviewede 25-årige, der har oplevet en række forskellige formerfor posttraumatiske stressreaktioner. Procent.ProcentHar du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig, forfærdeligeller oprivende, at du inden for den seneste måneds tid har haft mareridt omdet eller tænkt på det, når duikkeønskede det?1.Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig, forfærdeligeller oprivende, at du inden for den seneste måneds tid har prøvet ihærdigt på2.ikke at tænke på det og undgået situationer, der mindede dig om det?Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig, forfærdeligeller oprivende, at du inden for den seneste måneds tid har været konstant på3.vagt, agtpågivende og let opskræmt?Har du nogensinde været ude for en oplevelse, der var så frygtelig, forfærdeligeller oprivende, at du inden for den seneste måneds tid har følt dig følelsesløs,distanceret fra andre og adskilt fra dine omgivelser?4.I alt To eller flere af ovenstående20,313,17,57,313,6

BILAGSTABEL B3.9Andelen af de interviewede 25-årige, der er enige eller meget enige i en række ud-sagn i forhold til selvfølelse og selvværd (Rosenbergs selvværdsskala). Procent.Du er alt i alt tilfreds med dig selv. Hvor enig er du i det?Fra tid til anden synes du, at du overhovedet ikke dur til noget. Hvor enig er du i det?Du synes, at du har en del gode egenskaber. Hvor enig er du i det?Du er i stand til at gøre noget lige så godt som de fleste andre. Hvor enig er du i det?Du synes, at du har meget at være stolt af. Hvor enig er du i det?Du føler dig helt nyttesløs fra tid til anden. Hvor enig er du i det?Du synes, at du er et menneske af værdi, i det mindste lige så værdifuldt som7.andre mennesker. Hvor enig er du i det?8.Du ville ønske, at du kunne have mere respekt for dig selv. Hvor enig er du i det?9.Alt i alt er du tilbøjelig til at tro, at du er mislykket. Hvor enig er du i det?10. Du har en positiv holdning over for dig selv. Hvor enig er du i det?I alt Fire eller flere point på Rosenberg skalaen.1.2.3.4.5.6.Procent14,627,51,42,05,215,52,936,46,16,83,2

Anm.: Det samlede antal interviewede var 2.980 personer. Den stratificerede stikprøve er opvejet til normalbefolkningen af25-årige. Spørgsmålene er kodet efter den forskrift, som Rosenberg har kommet frem til. (Rosenberg, 1979). Joflere point, jo lavere selvværd oplever personen. Hvis der svares bekræftende på spørgsmål, benægtende på 7 ogbekræftende på 9 i mindst 2 tilfælde, noteres et point. Der opnås endvidere et point, hvis der svares bekræftende imindst et tilfælde på spørgsmål 2 og spørgsmål 6; eller hvis der svares benægtende på mindst et tilfælde påspørgsmål 4 og spørgsmål 5. Hvis der svares benægtende på spørgsmål 1 eller spørgsmål 10 noteres i hvert enkelttilfælde et point, ligesom et bekræftende svar på spørgsmål 8 udløser et point. Jo flere point, jo ringere selvværd. Vihar valgt et skæringspunkt, hvor dem der har fire eller flere point scorer et lavt selvværd.1.Spørgsmålene er kodet således, at procenten angiver enighed med de negative udsagn eller uenighed med depositive udsagn. I den første linje angives fx, hvor mange procent der er uenig med udsagnet.Kilde: Barndomsundersøgelsen.

LITTERATURAdler, P.A. & P. Adler (2007): ”The Demedicalization of Self-Injury:From Psychopathology to Sociological Deviance”.Journal ofContemporary Ethnography,36(5), s. 537-570.Amato, P.R. & S.J. Rezac (1994): ”Contact with Nonresident Parents,Interparental Conflict, and Children’s Behavior”.Journal of FamilyIssues, 15(2),s. 191-207.American Psychiatric Association (2000):Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders DSM-IV-TR.Washington, DC: AmericanPsychiatric Association.Anderluh, M.B., K. Tchanturia, S. Rabe-Hesketh & J. Treasure(2003): ”Childhood Obsessive-Compulsive Personality Traits inAdult Women with Eating Disorders: Defining a Broader EatingDisorder Phenotype”.American Journal of Psychiatry,160, s. 242-247.Atkins, D.M. & T.J. Silber (1993): ”Clinical Spectrum of AnorexiaNervosa in Children”.Journal of Developmental and BehavioralPediatrics,14, s. 211-216.Backe-Hansen, E. (2004):Barn og unges håndtering av vanskelige livsvilkår:Kunnskapsbidrag fra 36 studier av barnefattigdom.Oslo: Norskinstitutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring.Bagwell, C.L., B. Molina, W.E. Pelham & B. Hoza (2001): ”Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Problems in Peer Relations:Predictions from Childhood to Adolescence”.Journal of the

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,40(11), s. 1285-1292.Baron, R.M. & D.A. Kenny (1986): ”The Moderator-Mediator VariableDistinction in Social Psychological Research: Conceptual,Strategic, and Statistical Considerations”.Journal of Personality &Social Psychology,51(6), s. 1173-1182.Barr Taylor, C., T. Sharpe, C. Shisslak, S. Bryson, L.S. Estes, N. Gray,K.M. McKnight, M. Crago, H.C. Kraemer & J.D. Killen(1996): ”Factors Associated with Weight Concerns inAdolescent Girls”.International Journal of Eating Disorders,24(1), s.31-42.Bateman, A.W. & P. Fonagy (2009): ”Randomized Controlled Trial ofOutpatient Mentalization-Based Treatment Versus StructuredClinical Management for Borderline Personality Disorder”.American Journal of Psychiatry,166(12), s. 1355-1364.Bateman, A.W. & P. Fonagy (2008): ”8-Year Follow-Up of PatientsTreated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual”.American Journal ofPsychiatry, 165,s. 631-638.Bateman, A.W. & P. Fonagy (2003): ”Health Service Utilization Costsfor Borderline Personality Disorder Patients Treated withPsychoanalytically Oriented Partial Hospitalization VersusGeneral Care”.American Journal of Psychiatry,160, s. 169-171.Belle, D. (1989): ”Introduction: Studying Children’s Social Network andSocial Supports”. I: Belle, D.:Children’s Social Networks and SocialSupports.New York, N.Y.: Wiley, s. 1-12.Bergen, H.A., G. Martin, A.S. Richardson, S. Allison & L. Roeger(2003): ”Sexual Abuse and Suicidal Behavior: A ModelConstructed From a Large Community Sample of Adolescents”.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,42(11), s. 1301-1309.Berliner, L. (2000): ”What is Sexual Abuse?”. I: Dubowitz, H. & D.DePanfilis (red.):Handbook for Child Protection Practice.ThousandOaks, Calif.: Sage Publications, s. 18-22.Berliner, L. & D.M. Elliott (2002): ”Sexually Abuse of Children”. I:Myers, J.E.B., L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix & C.&.R.T.Jenny (red.):The APSAC Handbook on Child Maltreatment.Thousand Oaks: Sage Publications, s. 55-78.Binggeli, N.J., S.N. Hart & M.R. Brassard (2001):Psychological Maltreatmentof Children.Thousand Oaks, CA: Sage.Blascovich, J. & J. Tomaka (1991): ”Measures of Self-Esteem”. I:Robinson, J.P., P.R. Shaver, L.S. Wrightsman & F.M. Andrews

(red.):Measures of Personality and Social Psychological Attitudes.SanDiego: Academic Press, s. 115-160.Blumenthal, S.J. & D.J. Kupfer (1988): ”Overview of Early Detectionand Treatment Strategies for Suicidal Behavior in YoungPeople”.Journal of Youth and Adolescence,17(1), s. 1-23.Bodvarsdottir, I. & A. Elklit (2004): ”Psychological Reactions inIcelandic Earthquake Survivors”.Scandinavian Journal of Psychology,45(1), s. 3-13.Boudewyn, A.C. & J.H. Liem (1995): ”Childhood Sexual Abuse as aPrecursor to Depression and Self-Destructive Behavior inAdulthood”.Journal of Traumatic Stress,8, s. 445-459.Brassard, M.R. & S. Hart (2000): ”What is Psychological Maltreatment?”.I: Dubowitz, H. & D. DePanfilis (red.):Handbook for ChildProtection Practice.Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, s. 23-27.Brassard, M.R., S. Hart & D.B. Hardy (1991): ”Psychological andEmotional Abuse of Children”. I: Ammerman, R.T. & M.Hersen (red.):Case Studies in Family Violence.New York: PlenumPress, s. 255-270.Briere, J.N. & D.M. Elliott (1994): ”Immediate and Long-Term Impactsof Child Sexual Abuse”.Future of Children,4(2), s. 54-69.Briere, J.N. & E. Gil (1998): ”Self-Mutilation in Clinical and GeneralPopulation Samples: Prevalence, Correlates, and Functions”.AmJ Orthopsychiatry,68(4), s. 609-620.Brooker, S. & G. Kelly (1996): ”Researching the Use and Misuse ofDrugs”. Paper præsenteret på konferencenESOMAR/WARPOR Seminar on Researching Public Policy.Brunner, R., P. Parzer, J. Haffner, R. Steen, J. Roos, M. Klett & F. Resch(2007): ”Prevalence and Psychological Correlates of Occasionaland Repetitive Deliberate Self-Harm in Adolescents”.Archives ofPediatrics & Adolescent Medicine,161(7), s. 641-649.Bulik, C.M. & P.F. Sullivan (2000): ”Twin Studies of Eating Disorders: AReview”.International Journal of Eating Disorders,27(1), s. 1-20.Bulik, C.M., P.F. Sullivan, T.D. Wade & K.S. Kendler (2000): ”TwinStudies of Eating Disorders: A Review”.International Journal ofEating Disorders,27(1), s. 1-20.Busby, D.M. (1991): ”Violence in the Family”. I: Bahr, S.J.:FamilyResearch. A Sixty-Year Review, 1930-1990. Volume 1.Lexington,Mass.: Lexington Books, s. 335-385.Cadoret, R. (1986): ”An Adoption Study of Genetic and Environmental-Factors in Drug-Abuse”.Archives of General Psychiatry,43(12), s.1131-1136.

Campbell, M. & U. Schmidt (2011): ”Cognitive-Behavioral Therapy forAdolescent Bulimia Nervosa and Binge-Eating Disorder”. I: LeGrange, D. & J. Lock (eds.):Eating Disorders in Children andAdolescents. A Clinical Handbook.New York: The Guilford Press,s. 305-318.Carlat, D.J., C.A. Camargo & D.B. Herzog (1997): ”Eating Disorders inMales: A Report on 135 Patients”.American Journal of Psychiatry,154, s. 1127-1132.Cawson, P. (2002):Child Maltreatment in The Family: The Experience of aNational Sample of Young People.National Society for thePrevention of Cruelty to Children.Cawson, P., C. Wattam, S. Brooker & G. Kelly (2000):Child Maltreatmentin The United Kingdom: A Study of The Prevalence of Child Abuse andNeglect.National Society for the Prevention of Cruelty toChildren.Cederblad, M. (1984):Barn i tid och rum.Malmö: Liber Förlag.Christoffersen, M.N. (2010):Børnemishandling i hjemmet.København: SFI –Det Nationale Forskningscenter for Velfærd.Christoffersen, M.N. (2004):Familiens udvikling i det 20. århundrede:demografiske strukturer og processer.København: Socialforsknings-instituttet.Christoffersen, M.N. (2002):Social støtte til børn. En undersøgelse af børn, dermodtog forebyggende hjælp i henhold til Serviceloven for første gang i 1998.5. delrapport i evaluering af den forebyggende indsats over for børn og unge.København: Socialforskningsinstituttet.Christoffersen, M.N. (1996): ”A Follow-Up Study of Out-of-Home Carein Denmark: Long-Term Effect on Self-Esteem among Abusedand Neglected Children”.International Journal of Child & FamilyWelfare,1(1), s. 25-39.Christoffersen, M.N. (1993):Anbragte børns livsforløb: en undersøgelse aftidligere anbragte børn og unge født i 1967.København:Socialforskningsinstituttet.Christoffersen, M.N. (1984): ”The Quality of Data Collected atTelephone Interviews: Investigations of Differences in TheQuality of Surveys Conducted by Personal and TelephoneInterviewing”.Statistisk tidskrift,1, s. 27-35.Christoffersen, M.N. & D. DePanfilis (2009): ”Prevention of ChildAbuse and Neglect and Improvements in Child Development”.Child Abuse Review,18(1), s. 24-40.Christoffersen, M.N., K. Soothill & B. Francis (2007): ”Violent LifeEvents and Social Disadvantage: A Systematic Study of theSocial Background of Various Kinds of Lethal Violence, otherViolent Crime, Suicide, and Suicide Attempts”.Journal of

Scandinavian Studies in Criminology & Crime Prevention,8(2), s. 157-184.Christoffersen, M.N., K. Soothill & B. Francis (2005): ”Who Is Most atRisk of Becoming a Convicted Rapist? The Likelihood of a RapeConviction among the 1966 Birth Cohort in Denmark”.Journalof Scandinavian Studies in Criminology & Crime Prevention,6(1), s. 39.Christoffersen, M.N., K. Soothill & B. Francis (2003): ”An Upbringingto Violence? Identifying the Likelihood of Violent Crime amongthe 1966 Birth Cohort in Denmark”.Journal of Forensic Psychiatry& Psychology,14(2), s. 367-381.Christoffersen, M.N., P. Skov Olsen, K.S. Vammen, S. Sander Nielsen,M. Lausten & J. Brauner (2011):Tidlig identifikation af kriminalitets-truede børn og unge: risiko- og beskyttelsesfaktorer.København: SFI –Det Nationale Forskningscenter for Velfærd.Cnattingius, S., C.M. Hultman, M. Dahl & P. Sparén (1999): ”VeryPreterm Birth, Birth Trauma, and the Risk of Anorexia NervosaAmong Girls”.Archives of General Psychiatry,56(7), s. 634-638.Cobb, S. (1976): ”Social Support as a Moderator of Life Stress”.Psychosomatic Medicine,38(5), s. 300-314.Cohen, S. & H.M. Hoberman (1983): ”Positive Events and SocialSupports as Buffers of Life Change Stress”.Journal of AppliedSocial Psychology,13(2), s. 99-125.Couturier, J., L. Isserlan & J. Lock (2010): ”Family-Based Treatment forAdolescents with Anorexia Nervosa: A Dissemination Study”.International Journal of Eating Disorders,18, s. 199-209.Croyle, K.L. & J. Waltz (2007): ”Subclinical Self-Harm: Range ofBehaviors, Extent, and Associated Characteristics”.AmericanJournal of Orthopsychiatry,77(2), s. 332-342.Deliberto, T.L. & M.K. Nock (2008): ”An Exploratory Study ofCorrelates, Onset, and Offset of Non-Suicidal Self-Injury”.Archives of Suicide Research,12(3), s. 219-231.DePanfilis, D. (2000): ”How Do I Determine if a Child is Neglected?”. I:Dubowitz, H. & D. DePanfilis (red.):Handbook for Child ProtectionPractice.Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, s. 121-126.Dubowitz, H. (2000a): ”What is Child Neglect?”. I: Dubowitz, H. & D.DePanfilis (red.):Handbook for Child Protection Practice.ThousandOaks, Calif.: Sage Publications, s. 10-15.Dubowitz, H. (2000b): ”What is Physical Abuse?”. I: Dubowitz, H. & D.DePanfilis (red.):Handbook for Child Protection Practice.ThousandOaks, Calif.: Sage Publications, s. 15-17.Due, E.P. & B.E. Holstein (1999): ”Mobning som sundhedstrusselblandt store skoleelever. [Bullying as health threat among schoolchildren]”.Ugeskr Laeger,161(15), s. 2201-2206.

Duffy, D.F. (2009): ”Self-Injury”.Psychiatry,8(7), s. 237-240.Dulit, R.A., M.R. Fyer, A.C. Leon, B.S. Brodsky & A.J. Frances(1994): ”Clinical Correlates of Self-Mutilation in BorderlinePersonality Disorder”.The American Journal of Psychiatry,151(9), s.1305-1311.Elklit, A. (2002): ”Victimization and PTSD in a Danish National YouthProbability Sample”.Journal of the American Academy of Child &Adolescent Psychiatry,41(2), s. 174.Elklit, A. & M.N. Christoffersen (2013): ”Co-Occurring ChildhoodMaltreatment in Denmark: A Latent Class Analysis”.Journal ofLoss and Trauma,s. in press.Elklit, A., S.S. Pedersen & L. Jind (2001): ”The Crisis Support Scale:Psychometric Qualities and Further Validation”.Personality andIndividual Differences,31(8), s. 1291-1302.Emborg, C. (1997): ”Mortality and Causes of Death in Eating Disordersin Denmark 1970-1993: A Case Register Study”.InternationalJournal of Eating Disorders,25(3), s. 243-251.Erickson, M.F. & B. Egeland (2002): ”Child Neglect”. I: Myers, J.E.B., L.Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix & C.&.R.T. Jenny (red.):TheAPSAC Handbook on Child Maltreatment.Thousand Oaks: SagePublications, s. 3-20.Fairburn, C.G. & K. Bohn (2005): ”Eating disorder NOS (EDNOS): AnExample of the Troublesome ‘Not Otherwise Specified’ (NOS)Category in DSM–IV”.Behaviour Research and Therapy.43, s.: 691-701.Fairburn, C.G., Z. Cooper & R. Shafran (2003): ”Cognitive BehaviourTherapy for Eating Disorders: A ’Transdiagnostic’ Theory andTreatment”.Behaviour Research and Therapy,41(5), s. 509-528.Fairburn, C.G., Z. Cooper, H. Doll & S. Welch (1999): ”Risk Factors forAnorexiaNervosa:ThreeIntegratedCase-ControlComparisons”.Archives of General Psychiatry,56(5), s. 468-476.Fairburn, C.G., S.L. Welch, H.A. Doll, B.A. Davies & M.E. O’Connor(1997): ”Risk Factors for Bulimia Nervosa. A Community-BasedCase-Control Study”.Archives of General Psychiatry,54(6), s. 509-517.Farrington, D.P. & B. Welsh (2007):Saving Children from a Life of Crime:Early Risk Factors and Effective Interventions.New York: OxfordUniversity Press.Favazza, A.R. & K. Conterio (1989): ”Female Habitual Self-Mutilators”.Acta Psychiatrica Scandinavica,79(3), s. 283-289.Fergusson, D.M., L.J. Horwood & L.J. Woodward (2000): ”The Stabilityof Child Abuse Reports: A Longitudinal Study of the ReportingBehaviour of Young Adults”.Psychological Medicine,30(3), s. 529-544.

Fichter, M.M. & R. Noegel (1990): ”Concordance for Bulimia Nervosain Twins”.International Journal of Eating Disorders,9(3), s. 255-263.Fleischhaker, C., R. Böhme, B. Sixt, C. Brück, C. Schneider & E. Schultz(2011): ”Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): A Clinical Trial for Patients with Suicidal and Self-InjuriousBehavior and Borderline Symptoms with a One-Year Follow-up”.Child and Adolescent Psychiarty and Mental Health,5(3), s. 1-10.Foley, D.L., L.R. Thacker, S.H. Aggen, M.C. Neale & K.S. Kendler(2001): ”Pregnancy and Perinatal Complications Associated withRisks for Common Psychiatric Disorders in a Population-BasedSample of Female Twins”.American Journal of Medical Genetics,105(5), s. 426-431.Fombonne, E. (1995): ”Anorexia-Nervosa: No Evidence of an Increase”.Br J Psychiatry,166, s. 462-471.Franklin, T.B., H. Russig, I.C. Weiss, J. Gräff, N. Linder, A. Michalon, S.Vizi & I.M. Mansuy (2010): ”Epigenetic Transmission of theImpact of Early Stress Across Generations”.Biological Psychiatry,68(5), s. 408-415.Garbarino, E., J.W. Guttman & J.W. Seeley (1992):Children in Danger.Coping with the Consequences of Community Violence.San Francisco:Jossey-Bass.Garbarino, J., E. Guttmann & J.W. Seeley (1987):The PsychologicallyBattered Child: Strategies for Identification, Assessment and Intervention.San Francisco: Jossey-Bass.Garfinkel, P.E., D.M. Garner, J. Rose, P.L. Darby, J.S. Brandes, J.O’Hanlon & N. Walsh (1983): ”A Comparison ofCharacteristics in the Families of Patients with AnorexiaNervosa and Normal Controls”.Psychological Medicine,13, s. 821-828.Garmezy, N. (1985): ”Stress-Resistant Children: The Search for ProtectiveFactors”. I: Stevenson, J.E.:Recent Research in DevelopmentalPsychopathology.Oxford [Oxfordshire]: Pergamon Press.Garmezy, N. (1976):Vulnerable and Invulnerable Children: Theory, Research,and Intervention.[Sound Recording].Washington, D.C.: AmericanPsychological Association.Garner, D.M. (1993): ”Pathogenesis of Anorexia Nervosa”.Lancet,341(8861), s. 1631-1635.Garner, D.M., K.M. Vitousek & K.M. Pike (1997): ”Cognitive-behavioraltherapy for anorexia nervosa”. I: D.M. Garner & P.E. Garfinkel(Eds.),Handbook of Treatment for Eating Disorders (2nd Ed.),s. 94-144. New York: The Guilford Press.

Garrison, C.Z., C.L. Addy, R.E. McKeown, S.P. Cuffe & J.L. Waller(1993): ”Nonsuicidal Physically Self-Damaging Acts inAdolescents”.Journal of Child and Family Studies,2(4), s. 339-352.Ghaderi, A. & B. Scott (2001): ”Prevalence, Incidence and ProspectiveRisk Factors for Eating Disorders”.Acta Psychiatrica Scandinavica,104(2), s. 122-130.Glassman, L.H., M.R. Weierich, J.M. Hooley, T.L. Deliberto & M.K.Nock (2007): ”Child Maltreatment, Non-Suicidal Self-Injury,and the Mediating Role of Self-Criticism”.Behaviour Research andTherapy,45(10), s. 2483-2490.Goodrick, G.K., V.R. Pendleton, K.T. Kimball, W.S. Carlos Poston, R.S.Reeves & J.P. Foreyt (1999): ”Binge Eating Severity, Self-Concept, Dieting Self-Efficacy and Social Support duringTreatment of Binge Eating Disorder”.International Journal ofEating Disorders,26(3), s. 295-300.Gottlieb, S. (2003):Spiseforstyrrelser.København: PsykiatriFondens Forlag.Graff, H. (1967): ”The Chronic Wrist-Slasher”.Hosp Top,45(11), s. 61-65.Gratz, K.L. (2003): ”Risk Factors for and Functions of Deliberate Self-Harm: An Empirical and Conceptual Review”.Clinical Psychology:Science and Practice,10(2), s. 192-205.Gratz, K.L., S.D. Conrad & L. Roemer (2002): ”Risk Factors forDeliberate Self-Harm among College Students”.American Journalof Orthopsychiatry,72, s. 128-140.Grice, D.E., K.A. Halmi, M.M. Fichter, M. Strober, D.B. Woodside, J.T.Treasure, A.S. Kaplan, P.J. Magistretti, D. Goldman, C.M. Bulik,W.H. Kaye & W.H. Berrettini (2002): ”Evidence for aSusceptibility Gene for Anorexia Nervosa on Chromosome 1”.The American Journal of Human Genetics,70(3), s. 787-792.Grunebaum, H.U. (1967): ”Wrist Slashing”.The American Journal ofPsychiatry,124(4), s. 527-534.Grych, J.H. & F.D. Fincham (1990): ”Marital Conflict and Children’sAdjustment: A Cognitive-Contextual Framework”.PsychologicalBulletin,108(2), s. 267-290.Haller, E. (1992): ”Eating Disorders. A Review and Update”.The WesternJournal of Medicine,157(6), s. 658-662.Hansen, D.J., G. Sedlar & J.E. Warner-Rogers (1999): ”Child PhysicalAbuse”. I: Ammerman, R.T. & M. Hersen (red.):Assessment ofFamily Violence. A Clinical And Legal Sourcebook.New York: Wiley,s. 127-156.Hardt, J. & M. Rutter (2004): ”Validity of Adult Retrospective Reports ofAdverse Childhood Experiences: Review of the Evidence”.Journal of Child Psychology and Psychiatry (formerly Journal of ChildPsychology and Psychiatry and Allied Disciplines),45(2), s. 260-273.

Harris, J. (2000): ”Self-Harm: Cutting The Bad out of Me”.Qual HealthRes,10(2), s. 164-173.Harts, S.N., M.R. Brassard, N.J. Binggeli & H.A. Davidson(2002): ”Psychological Maltreatment”. I: Myers, J.E.B., L.Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T. Reid (red.):TheAPSAC Handbook on Child Maltreatment.Thousand Oaks: SagePublications, s. 79-103.Hawton, K. (2003): ”Deliberate Self-Harm in Oxford, 1990-2000: ATime of Change in Patient Characteristics”.Psychological Medicine,33(6), s. 1191-1198.Hawton, K. (2002): ”Deliberate Self-Harm in Adolescents: Self ReportSurvey in Schools in England”.British Medical Journal,325(7374),s. 1207-1211.Hawton, K. (1997): ”Trends in Deliberate Self-Harm in Oxford, 1985-1995 – Implications for Clinical Services and the Prevention ofSuicide”.Br J Psychiatry,171, s. 556-560.Hawton, K. & A. James (2005): ”Suicide and Deliberate Self Harm inYoung People”.British Medical Journal,330(7496), s. 891-894.Hawton, K., L. Harriss, S. Simkin, E. Bale & A. Bond (2004): ”Self-Cutting: Patient Characteristics Compared with Self-Poisoners”.Suicide and Life-Threatening Behavior,34(3), s. 199-208.Hawton, K., S. Hall, S. Simkin, L. Bale, A. Bond, S. Codd & A. Stewart(2003): ”Deliberate Self-Harm in Adolescents: A Study ofCharacteristics and Trends in Oxford, 1990-2000”.Journal ofChild Psychology and Psychiatry,44(8), s. 1191-1198.Helweg-Larsen, K. (2008): ”Violence: News on a Public HealthProblem”.Scandinavian Journal of Public Health,36(6), s. 561-563.Helweg-Larsen, K. & H.B. Larsen (2003): ”Ethical Issues in YouthSurveys: Potentials for Conducting a National QuestionnaireStudy on Adolescent Schoolchildren’s Sexual Experiences WithAdults”.American Journal of Public Health,93(11), s. 1878-1882.Helweg-Larsen, K. & H.B. Larsen (2002a):Unges trivsel år 2002: Enundersøgelse med fokus på seksuelle overgreb i barndommen.København:Statens Institut for Folkesundhed.Helweg-Larsen, K. & H.B. Larsen (2002b):Unges trivsel år 2002: Enundersøgelse med fokus på seksuelle overgreb i barndommen.København:Statens Institut for Folkesundhed.Helweg-Larsen, K., H.B. Larsen & N.M. Schütt (2009):Unges trivsel år2008: En undersøgelse med fokus på seksuelle overgreb og vold i barndomog tidlig ungdom.København: Statens Institut for Folkesundhed.Hertz, M.M. (2001):Sultens paradoks – viden og tendenser om anoreksi og bulimi.København: Munksgaard Danmark.

Herzog, D.B., M.B. Keller, N.R. Sacks, C.J. Yeh & P.W. Lavori(1992): ”Psychiatric Comorbidity in Treatment-SeekingAnorexics and Bulimics”.Journal of the American Academy of Child& Adolescent Psychiatry,31, s. 810-818.Hestbæk, A.D., A. Lindemann, V. Lehmann Nielsen & M.N.Christoffersen (2006):Nye regler – ny praksis: Ændringerne i service-lovens børneregler 2001.Odense: Styrelsen for Social Service.Hilt, L.M., C.B. Cha & S. Nolen-Hoeksema (2008): ”Non-Suicidal Self-Injury in Young Adolescent Girls: Moderators of the Distress-Function Relationship”.Journal of Consulting and Clinical Psychology,76(1), s. 63-71.Hoek, H.W. & D. van Hoeken (2003): ”Review of the Prevalence andIncidence of Eating Disorders”.International Journal of EatingDisorders,34(4), s. 383-396.Holland, A.J., N. Sicotte & J. Treasure (1988): ”Anorexia Nervosa:Evidence for a Genetic Basis”.Journal of Psychomatic Research,32, s.561-572.Honneth, A. (1996):The Struggle for Recognition. The Moral Grammar of SocialConflicts.Cambridge, Mass.: MIT Press.Hosmer, D.W. & S. Lemeshow (1989):Applied Logistic Regression.NewYork: Wiley.Jacobi, C., C. Hayward, M. de Zwaan, H.C. Kraemer & W.S. Agras(2004): ”Coming to Terms with Risk Factors for EatingDisorders: Application of Risk Terminology and Suggestions fora General Taxonomy”.Psychological Bulletin,130(1), s. 19-65.Jespersen, C. & M.B. Sivertsen (2005):Unges sociale problemer – enforskningsoversigt.København: Socialforskningsinstituttet, 05:21.Jessen, G., K. Andersen & U. Bille-Brahe (1996a): ”Selvmordstanker ogselvmordsforsøgblandt15-24-årigeidetdanskeuddannelsessystem [Suicidal thoughts and suicidal attemptsamong 15-24 years old individuals in the Danish educationalsystem]”.Ugeskr Laeger,158(36), s. 5026-5029.Jessen, G., K. Andersen & U. Bille-Brahe (1996b): ”Selvmord ogselvmordsforsøg blandt børn og unge”. I: Schiødt, H. (red.):Hvad kan vi stille op? Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt børn og unge.Odense: Odense Universitetsforlag, s. 9-21.Johnson, C., C. Lewis & J. Hagman (1984): ”The Syndrome of Bulimia.Review and Synthesis”.The Psychiatric Clinics of North America,7(2), s. 247-273.Joseph, S., R. Williams & W. Yule (1992): ”Crisis Support, AttributionalStyle, Coping Style, and Post-Traumatic Symptoms”.Personalityand Individual Differences,13(11), s. 1249-1251.

Karterud, S. & A. Bateman (2011):Mentaliseringsbaseret terapi, manual ogvurderingsskala.København: Hans Reitzels Forlag.Kaye, W.H., C.M. Bulik, L. Thornton, N. Barbarich & K. Masters(2004): ”Comorbidity of Anxiety Disorders with Anorexia andBulimia Nervosa”.American Journal of Psychiatry,161(12), s. 2215-2221.Kempe, C.H., F.N. Silverman, B.F. Steele, W. Droegemueller & H.K.Silver (1962): ”The Battered Child Syndrome”.Journal of theAmerican Medical Association,181(1), s. 17-24.Kendler, K.S. (2006): ”Illicit Psychoactive Substance Use, Abuse andDependence in a Population-Based Sample of NorwegianTwins”.Psychological Medicine,36(7), s. 955-962.Kendler, K.S. (1996): ”Childhood Parental Loss and Alcoholism inWomen: A Causal Analysis Using a Twin-Family Design”.Psychological Medicine,26(1), s. 79-95.Kendler, K.S., C. MacLean, M. Neale, R. Kessler, A. Heath & L. Eaves(1991): ”The Genetic Epidemiology of Bulimia Nervosa”.American Journal of Psychiatry,148, s. 1627-1637.Kerig, P.K. & C. Wenar (2006): ”Psychopathologies of the AdolescentTransition: Eating Disorders and Substance Abuse”. I:Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence.NewYork: McGraw-Hill, s. 359-403.Kessler, R.C., A. Sonnega, E.J. Bromet, M. Hughes & C.B. Nelson(1995): ”Posttraumatic-Stress-Disorder in the NationalComorbidity Survey”.Archives of General Psychiatry,52(12), s.1048-1060.Kjelsas, E., C. Bjornstrom & K. Götestam (2004): ”Prevalence of EatingDisorders in Female and Male Adolescents (14-15 Years)”.Eating Behaviors,5(1), s. 13-25.Klonsky, E.D. (2007): ”The Functions of Deliberate Self-Injury: AReview of The Evidence”.Clinical Psychology Review,27(2), s. 226-239.Klonsky, E.D., T.F. Oltmanns & E. Turkheimer (2003): ”DeliberateSelf-Harm in a Non-Clinical Population: Prevalence andPsychological Correlates”.American Journal of Psychiatry,160(8), s.1501-1508.Kog, E. & W. Vandereycken (1988): ”The Facts: A Review of ResearchData on Eating Disorders Families”. I: Vandereycken, W., E.Kog & J. Vanderlinden (red.):The Family Approach to EatingDisorders: Assessment and Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia.New York: PMA Publications, s. 25-67.Kolko, D.J. (2002): ”Child Physical Abuse”. I: Myers, J.E.B., L. Berliner,J. Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T. Reid (red.):The APSAC

Handbook on Child Maltreatment.Thousand Oaks: SagePublications, s. 21-54.Kraemer, H.C., K.K. Lowe & D.J. Kupfer (2005):To Your Health: How toUnderstand what Research Tells Us about Risk.New York: OxfordUniversity Press.Kulka, R.A., W.E. Schlenger, J.A. Fairbank, R.L. Hough, B.K. Jordan,C.R. Marmar & D.S. Weiss (1990):Trauma and the Vietnam WarGeneration: Report of Findings from the National Vietnam VeteransReadjustment Study.Philadelphia, PA US: Brunner/Mazel.Kutchinsky, B. (1985):Om incestproblemets udbredelse.København:Kriminalistisk Institut.Landau, S., R. Milich & M.B. Diener (1998): ”Peer Relations of Childrenwith Attention-Deficit Hyperactivity Disorder”.Reading &Writing Quarterly,14(1), s. 83.Laye-Gindhu, A. & K. Schonert-Reichl (2005): ”Nonsuicidal Self-Harmamong Community Adolescents: Understanding the ’Whats’and ’Whys’ of Self-Harm”.Journal of Youth and Adolescence,34(5),s. 447-457.Lehmann, P. (2000): ”Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) and ChildWitnesses to Mother-Assault: A Summary and Review”.Childrenand Youth Services Review,22(3-4), s. 275-306.Lena, S.M. & S. Bijoor (1990): ”Wrist Cutting: A Dare Game AmongAdolescents”.Canadian Medical Association Journal,142(2), s. 131-132.Leth, I., B. Stenvig & A. Pedersen (1988): ”Seksuelt overgreb mod børnog unge: Omfang og karakter”.Nordisk Psykologi,40, s. 383-393.Lilenfeld, L.R., W.H. Kaye, C.G. Greeno, K.R. Merikangas, K. Plotnicov,C. Pollice, R. Radhika, M. Strober, C.M. Bulik & L. Nagy(1998): ”A Controlled Family Study of Anorexia Nervosa andBulimia Nervosa: Psychiatric Disoders in First-Degree Relativesand Effects of Proband Comorbidity”.Archives of GeneralPsychiatry,55, s. 603-610.Lindberg, F.H. & L.J. Distad (1985): ”Post-Traumatic Stress Disorders inWomen Who Experienced Childhood Incest”.Child Abuse &Neglect,9(3), s. 329-334.Lindgaard, H. (2002):Voksne børn fra familier med alkoholproblemer: mestringog modstandsdygtighed.Århus: Aarhus Universitet, Center forRusmiddelforskning.Linehan, M.M. (2004):Manual til dialektisk adfærdsterapi – færdighedstræning.København: Dansk Psykologisk Forlag.Linehan, M.M. (1993):Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline PersonalityDisorder.New York: Guilford.

Linehan, M.M., K.A. Comtois, A.M. Murray, M.Z. Brown, R.J. Gallop,H.L. Heard, K.E. Korslund, D.A. Tutek, S.K. Reynolds & N.Lindenboim (2006): ”Two-Year Randomized Controlled Trialand Follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy byExperts for Suicidal Behaviors and Borderline PersonalityDisorder”.Arch Gen Psychiatry,63, s. 757-766.Lloyd-Richardson, E.E., N. Perrine, L. Dierker & M.L. Kelley(2007): ”Characteristic and Functions on Non-Suicidal Self-Injury in a Community Sample of Adolescents”.PsychologicalMedicine,37(8), s. 1183-1192.Lock, J. (2011): ”Family-Based Treatment for Anorexia Nervosa”. I: LeGrange, D. & J. Lock (red.):Eating Disorders in Children andAdolescents. A Clinical Handbook.New York: The Guilford Press,s. 223-242.Loeb, K., B. Walsh, J. Lock, D. Le Grange, J. Jones & S. Marcus(2007): ”Open Trial of Family-Based Treatment for AdolescentAnorexia Nervosa: Evidence of Successful Dissemination”.Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,46,s. 792-800.Lucas, A.R., C.M. Beard & W.M. O’Fallon (1991): ”50-Year Trends inthe Incidence of Anorexia Nervosa in Rochester, Minn.: APopulation-Based Study”.American Journal of Psychiatry,148, s.917-922.Lucas, A.R., C.S. Crowson, W.M. O’Fallon & L.J. Melton (1999): ”TheUps and Downs of Anorexia Nervosa”.International Journal ofEating Disorders,26(4), s. 397-405.MacKinnon, D.P., G. Warsi & J.H. Dwyer (1995): ”A Simulation Studyof Mediated Effect Measures”.Multivariate Behavioral Research,30(1), s. 41-62.Madge, N., A. Hewitt, K. Hawton, E.J.d. Wilde, P. Corcoran, S. Fekete,K.v. Heeringen, D.D. Leo & M. Ystgaard (2008): ”DeliberateSelf-Harm within an International Community Sample of YoungPeople: Comparative Findings from the Child & AdolescentSelf-harm in Europe (CASE) Study”.Journal of Child Psychologyand Psychiatry,49(6), s. 667-677.Marchi, M. & P. Cohen (1990): ”Early Childhood Eating Behaviors andAdolescent Eating Disorders”.Journal of The American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry,162(4), s. 753-757.Martin, G., H.A. Bergen, A.S. Richardson, L. Roeger & S. Allison(2004): ”Sexual Abuse and Suicidality: Gender Differences in aLarge Community Sample of Adolescents”.Child Abuse &Neglect,28(5), s. 491-503.

Masten, A.S. & N. Garmezy (1985): ”Risk, Vulnerability, and ProtectiveFactors in Developmental Psychopathology”.Advances in ClinicalChild Psychology,8, s. 1-52.McGloin, J.M. & C.S. Widom (2001): ”Resilience among Abused andNeglected Children Grown Up”.Development and Psychopathology,13(4), s. 1021-1038.Mehler, P.S. (2001): ”Diagnosis and Care of Patients with AnorexiaNervosa in Primary Care Settings”.Annals of Internal Medicine,134(11), s. 1048-1059.Melchert, T.P. & R.L. Parker (1997): ”Different Forms of ChildhoodAbuse and Memory”.Child Abuse & Neglect,21(2), s. 125-135.Menninger, K.A. (1938):Man against Himself.Oxford: Harcourt, Brace.Menninger, K.A. (1935): ”Psychology of a Certain Type of Malingering”.Archives of Neurology and Psychiatry,33(3), s. 507-515.Messer, J.M. & W.J. Fremouw (2008): ”A Critical Review of ExplanatoryModels for Self-Mutilating Behaviors in Adolescents”.ClinicalPsychology Review,28(1), s. 162-178.Micali, N. (2005): ”Childhood Risk Factors: Longitudinal ContinuitiesAnd Eating Disorders”.Journal of Mental Health,14(6), s. 567-574.Mischoulon, D., K.T. Eddy, A. Keshaviah, D. Dinescu, S.L. Ross, A.E.Kass, D.L. Franko & D.B. Herzog (2011): ”Depression andEating Disorders: Treatment and Course”.Journal of AffectiveDisorders,130(3), s. 470-477.Møhl, B. (2006):At skære smerten bort: en bog om cutting og anden selvskadendeadfærd.København: PsykiatriFonden.Møhl, B. & M.M. Schack (2013): ”Cutting og anden form for selvskade”.Månedsskrift for almen praksis,s. in press.Møhl, B. & A. Skandsen (2011): ”The Prevalence and Distribution ofSelf-Harm among Danish High School Students”.Personality andMental HealthK,(6)2, s. 147-155.Muehlenkamp, J.J. & P.M. Gutierrez (2004): ”An Investigation ofDifferences between Self-Injurious Behavior and SuicideAttempts in a Sample of Adolescents”.Suicide and Life-ThreateningBehavior,34(1), s. 12-23.Munk-Jørgensen, P., S. Møller-Madsen, S. Nielsen & J. Nystrup(1995): ”Incidence of Eating Disorders in Psychiatric Hospitalsand Wards in Denmark, 1970-1993”.Acta Psychiatrica Scandinavica,92(2), s. 91-96.Myers, J.E.B., L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T.A. Reid(2002):The APSAC Handbook on Child Maltreatment.ThousandOaks: Sage Publications.

Neiderman, M. (2000): ”Prognosis and outcome”. I: Lask, B. & R. Bryant-Wauch (red.):Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders inChildhood and Adolescence.Philadelphia: Psychology Press, s. 81-101.NHS (2004):NICE Clinical Guidelines 16. Self-Harm. The Short-Term Physicaland Psychological Management and Secondary Prevention of Self-Harm inPrimary and Secondary Care.NICE. Tilgængelig på:www.nice.org.uk/cg16. Besøgt den 29-4-2013.Nicol, R. (2002): ”Practice in Non-Medical Settings”. I: Rutter & Taylor(red.):Child and Adolescent Psychiatry.Oxford: Blackwell Science, s.1077-1089.Nielsen, S. (1999): ”Spiseforstyrrelser”. I: Lier, L., T. Isager, O.S.Jørgensen, F.W. Larsen & T. Aarkrog (red.):Børne ogungdomspsykiatri.København: Hans Reitzels Forlag, s. 381-390.Nielsen, S., S. Møller-Madsen & J. Nystrup (1996): ”Utilisation ofPsychiatric Beds in the Treatment of ICD-8 Eating Disorders inDenmark 1970-1993, a Register Study”.European Psychiatry,11(10), s. 221s-221s.Nixon, M.K., P. Cloutier & S.M. Jansson (2008): ”Nonsuicidal Self-Harm in Youth: A Population-Based Survey”.Canadian MedicalAssociation Journal,178(3), s. 306-312.Nobakht, M. & M. Dezhkam (2000): ”An Epidemiological Study ofEating Disorders in Iran”.Internation Journal of Eating Disorders,28(3), s. 259-265.Nock, M.K. & R.C. Kessler (2006): ”Prevalence of and Risk Factors forSuicide Attempts versus Suicide Gestures: Analysis of theNational Comorbidity Survey”.Journal of Abnormal Psychology,115(3), s. 616-623.Nock, M.K., J. Joiner, K.H. Gordon, E. Lloyd-Richardson & M.J.Prinstein (2006): ”Non-Suicidal Self-Injury among Adolescents:Diagnostic Correlates and Relation to Suicide Attempts”.Psychiatry Research,144(1), s. 65-72.Norris, M.L., S.J. Bondy & L. Pinhas (2011): ”Epidemiology of EatingDisorders in Children and Adolescents”. I: Le Grange, D. & J.Lock (red.):Eating Disorders in Children and Adolescents: A ClinicalHandbook.New York, NY US: Guilford Press, s. 63-89.O’Conner, R.C., S. Rasmussen, J. Miles & K. Hawton (2009): ”Self-Harm in Adolescents: Self-Report Survey in Schools inScotland”.The British Journal of Psychiatry,194, s. 72-86.Olweus, D. (2003): ”A Profile of Bullying at School”.EducationalLeadership,60(6), s. 12-17.Olweus, D. (1995):Bullying at School: What We Know and What We Can Do.Oxford: Blackwell.

Olweus, D. (1994): ”Bullying at School: Basic Facts and Effects of aSchool Based Intervention Program”.Journal of Child Psychology& Psychiatry & Allied Disciplines,35(7), s. 1171-1190.Pao, P.N. (1969): ”The Syndrome of Delicate Self-Cutting”.Br J MedPsychol,42(3), s. 195-206.Pattison, E.M. & J. Kahan (1983): ”The Deliberate Self-HarmSyndrome”.The American Journal of Psychiatry,140(7), s. 867-872.Peat, C., J.E. Mitchell, H.W. Hoek & S.A. Wonderlich (2009): ”Validityand utility of subtyping anorexia nervosa”.International Journal ofEating Disorders,42(7), s. 590-594.Pelaez Fernandez, M.A., F.J. Labrador & R.M. Raich (2007): ”Prevalenceof Eating Disorders among Adolescent and Young AdultScholastic Population in Region of Madrid (Spain)”.Journal ofPsychosomatic Research,62(6), s. 681-690.Pike, K.M., A. Hilbert, D.E. Wilfley, C.G. Fairburn, F.A. Dohm, B.T.Walsh & R. Striegel-Moore (2008): ”Toward an Understandingof Risk Factors for Anorexia Nervosa: A Case-Control Study”.Psychological Medicine,38(10), s. 1443-1453.Porritt, D. (1979): ”Social Support in Crisis: Quantity or Quality”.SocialScience & Medicine,13(6A), s. 715-721.Rechenbach, A. (2003a): ”Attachmentbegrebet, dets historik ogaktualitet”.Psyke & Logos,24(2).Rechenbach, A. (2003b): ”Tilknytningsforstyrrelser og psykopatologi”.Psyke & Logos,24(2).Rigby, K. & P.T. Slee (1993): ”Dimensions of Interpersonal RelationAmong Australian Children and Implications for PsychologicalWell-Being”.Journal of Social Psychology,133(1), s. 33-42.Rigby, K. & P. Slee (1999): ”Suicidal Ideation Among Adolescent SchoolChildren, Involvement in Bully-Victim Problems, and PerceivedSocial Support”.Suicide & Life-Threatening Behavior,29(2), s. 119.Romans, S.E., J.L. Martin, J.C. Anderson & G.P. Herbison(1995): ”Sexual Abuse in Childhood and Deliberate Self-Harm”.The American Journal of Psychiatry,152(9), s. 1336-1342.Rorty, M., J. Yager, J.G. Buckwalter & E. Rossotto (1999): ”SocialSupport, Social Adjustment, and Recovery Status in BulimiaNervosa”.International Journal of Eating Disorders,26(1), s. 1-12.Rosenberg, M. (1979):Conceiving the Self.New York: Basic Books.Ross, S. & N. Heath (2002): ”A Study of the Frequency of Self-Mutilation in a Community Sample of Adolescents”.Journal ofYouth and Adolescence,31(1), s. 67-77.Rutter, M. (2002): ”Substance Use and Abuse: Causal PathwaysConsiderations”. I: Rutter, M. & E. Taylor (red.):Child andAdolescent Psychiatry.Oxford: Blackwell Science, s. 455-462.

Rutter, M. (2000): ”Psychosocial Influences: Critiques, Findings, andResearch Needs”.Development and Psychopathology,12(3), s. 375-405.Rutter, M. (1990): ”Psychosocial Resilience and Protective Mechanisms”. I:Rolf, J., A.S. Masten, D. Cicchetti, K.H. Nuechterlein & S.Weintraub (red.):Risk and Protective Factors in the Development ofPsychopathology.Cambridge: Cambridge University Press, s. 181-214.Rutter, M. (1988): ”Longitudinal Data in the Study of Causal Processes:Some Uses and Some Pitfalls”. I: Rutter, M.:Studies of PsychosocialRisk: The Power of Longitudinal Data.New York, NY US:Cambridge University Press, s. 1-28.Sarason, I.G., J.H. Johnson & J.M. Siegel (1978): ”Assessing the Impactof Life Changes: Development of the Life Experiences Survey”.Journal of Consulting and Clinical Psychology,46(5), s. 932-946.Schaffer, H.R. (1990):Making Decisions about Children: Psychological Questionsand Answers.Oxford: Blackwell.Selby, E.A., T.W. Bender, K.H. Gordon, M.K. Nock & T.E. Joiner Jr(2012): ”Non-Suicidal Self-Injury (NSSI) Disorder”.PersonalityDisorders: Theory, Research, and Treatment,3(2), s. 167-175.Shaffer, D. & C. Jacobson (2009):Proposal to the DSM-V ChildhoodDisorder and Mood Disorder Work Groups to Include Non-Suicidal Self-Injury (NSSI) as a DSM-V Disorder.American PsychiatricAssociation. Tilgængelig på:http://www.dsm5.org/Proposed%20Revision%20Attachments/APA%20DSM-5%20NSSI%20Proposal.pdf.Shapiro, J.R., N.D. Berkman, K.A. Brownley, J.A. Sedway, K.N. Lohr &C.M. Bulik (2007): ”Bulimia Nervosa Treatment: A SystematicReview of Randomized Controlled Trials”.International Journal ofEating Disorders,40(4), s. 321-336.Shisslak, C.M., M. Crago, K.M. McKnight, L.S. Estes, N. Gray & O.G.Parnaby (1998): ”Potential Risk Factors Associated with WeightControl Behaviors in Elementary School Girls”.Journal ofPsychomatic Research,44, s. 301-313.Skårderud, F. (2001):Stærk/svag. En håndbog om spiseforstyrrelser.København: Hans Reitzels Forlag.Smink, F., D.v. Hoeken & H. Hoek (2012): ”Epidemiology of EatingDisorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates”.CurrentPsychiatry Reports(Preprints),s. 1-9.Smith, P.K. & S. Sharp (1994):School Bullying: Insights and Perspectives.London: Routledge.Solomon, Y. & J. Farrand (1996): ””Why Don’t You Do It Properly?”Young Women Who Self-Injure”.Journal of Adolescence,19(2), s.111-119.

Stanley, B., M.J. Gameroff, V. Michalsen & J. Mann (2001): ”Are SuicideAttempters who Self-Mutilate a unique Population?”.TheAmerican Journal of Psychiatry,158(3), s. 427-432.Steinhausen, H.-C. (2002): ”Anorexia and Bulimia Nervosa”. I: Rutter, M.& E. Taylor (red.):Child and Adolescent Psychiatry.Oxford:Blackwell Science, s. 555-570.Steinhausen, H.-C., K.J. Neumärker, M. Vollrath & U. Dudeck(1992): ”A Transcultural Comparison of the Eating DisorderInventory in former East and West Berlin”.International Journal ofEating Disorders,12(4), s. 407-416.Stice, E. (2002): ”Risk and Maintenance Factors for Eating Pathology: AMeta-Analytic Review”.Psychological Bulletin,128(5), s. 825-848.Stice, E., C.N. Marti, H. Shaw & M. Jaconis (2009): ”An 8-YearLongitudinal Study of the Natural History of Threshold,Subthreshold, and Partial Eating Disorders from a CommunitySample of Adolescents”.Journal of Abnormal Psychology,118(3), s.587-597.Straus, M.A., S.L. Hamby, D. Finkelhor, D.W. Moore & D. Runyan(1998): ”Identification of Child Maltreatment With the Parent-Child Conflict Tactics Scales: Development and PsychometricData for a National Sample of American Parents”.Child Abuse& Neglect,22(4), s. 249-270.Striegel-Moore, R.H., F.A. Dohm, K.M. Pike, D.E. Wilfley & C.G.Fairburn (2002): ”Abuse, Bullying, and Discrimination as RiskFactors for Binge Eating Disorder”.American Journal of Psychiatry,159(11), s. 1902.Strober, M. & T. Peris (2011): ”The Role of Family Environment inEtiology: A Neuroscience Perspective”. I: Le Grange, D. & J.Lock (red.):Eating Disorders in Children and Adolescents: A ClinicalHandbook.New York, NY US: Guilford Press, s. 34-60.Strober, M., R. Freeman & C. Lampert (2000): ”Controlled Family Studyof Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Evidence of SharedLiability and Transmission of Partial Syndromes”.AmericanJournal of Psychiatry,157(3), s. 393-401.Strober, M., R. Freeman & W. Morrell (1997): ”The Long-Term Courseof Severe Anorexia Nervosa in Adolescents: Survival Analysis ofRecovery, Relaps, and Outcome Predictors over 10-15 Years ina Prospective Study”.International Journal of Eating Disorders,22, s.339-360.Sundelin Wahlsten, V. (1991):Utveckling och verlevnad: en studie av barn ipsykosociala riskmiljer.Stockholm: Pedagogiska institutionen,Stockholms universitet.

Sundhedsstyrelsen (2005):Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation ogbehandling.København: Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2003):Spiseforstyrrelser: Anbefalinger for organisation ogbehandling.Sundhedsstyrelsen.Suyemoto, K.L. (1998): ”The Functions of Self-Mutilation”.ClinicalPsychology Review,18(5), s. 531-554.Szklo, M. & F.J. Nieto (2012):Epidemiology: Beyond the Basics.Boston:Jones & Bartlett Publishers.Thompson, R.A. (1995):Preventing Child Maltreatment Through Social Support:A Critical Analysis.Thousand Oaks, CA: Sage.Tiller, J.M., G. Sloane, U. Schmidt, N. Troop, M. Powers & J.L. Treasure(1997): ”Social Support in Patients with Anorexia Nervosa andBulimia Nervosa”.International Journal of Eating Disorders,21(1), s.31-38.Tozzi, F., P.F. Sullivan, J.L. Fear, J. McKenzie & C.M. Bulik(2003): ”Causes and Recovery in Anorexia Nervosa: ThePatient’s Perspective”.International Journal of Eating Disorders,33(2), s. 143-154.Troop, N.A., A. Holbrey & J.L. Treasure (1998): ”Stress, Coping, andCrisis Support in Eating Disorders”.International Journal of EatingDisorders,24(2), s. 157-166.Troop, N.A., S. Allan, L. Serpell & J.L. Treasure (2008): ”Shame inWomen with a History of Eating Disorders”.European EatingDisorders Review,16(6), s. 480-488.Troop, N.A., S. Allan, J.L. Treasure & M. Katzman (2003): ”SocialComparison and Submissive Behaviour in Eating DisorderPatients”.Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice,76(3), s. 237-249.Tukiewicz, G., V. Pinzon, J. Lock & B. Fleitlich-Bilyk (2010): ”Feasibility,Acceptability, and Effectiveness of Family-Based Treatment forAdolescent Anorexia Nervosa: An Observational StudyConducted in Brazil.”.Revista Brasileira de Psiguiatria,32, s. 169-172.van der Kolk, B.A., Perry, J.C., & Herman, J.L. (1991): ”Childhoodorigins of self-destructive behavior”.American Journal of Psychiatry,148, s. 1665-1671.van Gerko, K., M.L. Hughes, M. Hamill & G. Waller (2005): ”ReportedChildhood Sexual Abuse and Eating-Disordered Cognitions andBehaviors”.Child Abuse and Neglect: The International Journal,29(4),s. 375-382.Waaddegaard, M. (2002):Risk Behaviour Related to Eating Disorders amongDanish Adolescents.Copenhagen: National Institute of PublicHealth.

Waaddegaard, M. & T. Petersen (2002): ”Dieting and Desire for WeightLoss Among Adolescents in Denmark: A Questionnaire Survey”.European Eating Disorders Review,10(5), s. 329-346.Waaddegaard. M., M. Davidsen & M. Kjøller M. (2009): ”Obesity andPrevalence of Risk Behaviour for Eating Disorders AmongYoung Danish Women”.Scand J Public Health,37: s. 736-743.Waaddegaard, M., H. Thoning & B. Petersson (2003): ”Validation of aScreening Instrument for Identifying Risk Behaviour Related toEating Disorders”.European Eating Disorders Review,11(6), s. 433-455.Wade, T. (1998): ”Genetic and Environmental Risk Factors for theWeight and Shape Concerns Characteristic of Bulimia Nervosa”.Psychological Medicine,28(4), s. 761-771.Wallis, A., P. Rhodes, M. Kohn & S. Madden (2007): ”Five-Years ofFamily Based Treatment for Anorexia Nervosa: The MaudsleyModel at the Children’s Hospital at Westmead.”.InternationalJournal of Adolescent Medicine and Health,19, s. 227-283.Walsh, B.W. & P.M. Rosen (1988):Self-Mutilation Theory, Research, andTreatment.New York: Guilford Press.Walters, E.E. & K.S. Kendler (1995): ”Anorexia Nervosa and Anorexic-Like Syndromes in a Population-Based Female Twin Sample”.American Journal of Psychiatry,152(1), s. 64.Webster, J.J. & R.L. Palmer (2000): ”The Childhood and FamilyBackground of Women with Clinical Eating Disorders: AComparison with Women with Major Depression and WomenWithout Psychiatric Disorder”.Psychological Medicine,30(1), s. 53-60.Weierich, M.R. & M.K. Nock (2008): ”Posttraumatic Stress SymptomsMediate the Relation between Childhood Sexual Abuse andNonsuicidal Self-Injury”.Journal of Consulting and Clinical Psychology,76(1), s. 39-44.Werner, E.E. & R.S. Smith (1992):Overcoming the Odds: High Risk Childrenfrom Birth to Adulthood.Ithaca, N.Y.: Cornell University Press.Werner, E.E. & R.S. Smith (1982):Vulnerable, but Invincible. A LongitudinalStudy of Resilient Children and Youth.New York: McGraw-Hill.Wesley, B. (1991): ”Relationship of Depression and Cognitive Impairmentto Self-Injury in Borderline Personality Disorder, MajorDepression, and Schizophrenia”.Psychiatry Research,38(1), s. 77-87.Whitlock, J., J. Eckenrode & D. Silverman (2006): ”Self-InjuriousBehaviors in a College Population”.Pediatrics,117(6), s. 1939-1948.Whitlock, J., G. Eells, N. Cummings & A. Purington(2009): ”Nonsuicidal Self-Injury in College Populations: Mental

Health Provider Assessment of Prevalence and Need”.Journal ofCollege Student Psychotherapy,23, s. 172-183.WHO (1994):International Statistical Classification of Diseases and RelatedHealth Problems.Geneva: WHO.Widom, C.S. & R.L. Shepard (1996): ”Accuracy of Adult Recollection ofChildhood Victimization: Part 1. Childhood Physical Abuse”.Psychological Assessment,8(4), s. 412-421.Wiederman, M.W., R.A. Sansone & L.A. Sansone (1999): ”Bodily Self-Harm and Its Relationship to Childhood abuse Among Womenin a Primary Care Setting”.Violence Against Women,5, s. 155-163.Woodside, D.B. (1995): ”A Review of Anorexia Nervosa and BulimiaNervosa”.Current Problems in Pediatrics,25(2), s. 67-89.Woodward, M. (1999):Epidemiology: Study Design and Data Analysis.BocaRaton, FL: Chapman & Hall/CRC.Yates, A. (1989): ”Current Perspectives on the Eating Disorders: I.History, Psychological, and Biological Aspects”.Journal of theAmerican Academy of Child & Adolescent Psychiatry,28, s. 813-828.Yates, T.M. (2004): ”The Developmental Psychopathology of Self-Injurious Behavior: Compensatory Regulation in PosttraumaticAdaptation”.Clinical Psychology Review,24(1), s. 35-74.Yates, T.M., E.A. Carlson & B. Egeland (2008): ”A Prospective Study ofChild Maltreatment and Self-Injurious Behavior in a CommunitySample”.Development and Psychopathology,20(02), s. 651-671.Yates, T.M., A.J. Tracy & S.S. Luthar (2008): ”Nonsuicidal Self-InjuryAmong ”Privileged” Youths: Longitudinal and Cross-SectionalApproaches to Developmental Process”.Journal of Consulting andClinical Psychology,76(1), s. 52.Ystgaard, M. (2003): ”Deliberate Self Harm in Adolescents”.Tidsskr NorLaegeforen,123(16), s. 2241-2245.Yule, W. (2002): ”Post-Traumatic Stress Disorder”. I: Rutter, M. & E.Taylor (red.):Child and Adolescent Psychiatry.Oxford: BlackwellScience, s. 520-528.Zlotnick, C., J.I. Mattia & M. Zimmerman (1999): ”Clinical Correlates ofSelf-Mutilation in a Sample of General Psychiatric Patients”.TheJournal of Nervous and Mental Disease,187(5), s. 296-301.Zlotnick, C., T.M. Shea, T. Pearlstein, E. Simpson, E. Costello & A.Begin (1996): ”The Relationship between DissociativeSymptoms, Alexithymia, Impulsivity, Sexual Abuse, and Self-Mutilation”.Comprehensive Psychiatry,37, s. 12-16.Zøllner, L. (2002):Unges (mis)trivsel.Odense: Center for Selvmords-forskning.Zoroglu, S.S., U. Tuzan, V. Sar, H. Tutkun, H.A. Savas, M. Ozturk, B.Alyanak & M.E. Kora (2003): ”Suicide Attempt and Self-

SFI-RAPPORTER SIDEN 2012SFI-rapporter kan købes eller downloades gratis fra www.sfi.dk. Enkelterapporter er kun udkommet som netpublikationer, hvilket vil fremgå aflisten nedenfor.12:01Lyk-Jensen, S.V., A. Glad, J. Heidemann & M. Damgaard:Soldater efter udsendelse. En spørgeskemaundersøgelse.117 sider. e-ISBN: 978-87-7119-075-5. Netpublikation.Lausten, M., H. Hansen, A.-K. Mølholt, K.S. Vammen & A.-C.Legendre:Forebyggende foranstaltninger 14-17 år. Dialoggruppe – om fo-rebyggelse som alternativ til anbringelse. Delrapport 5.235 sider. ISBN:978-87-7119-078-6. e-ISBN: 978-87-7119- 079-3. Vejledendepris: 230,00 kr.Rostgaard, T., T.N. Brunner & T. Fridberg:Omsorg og livskvalitet iplejeboligen.150 sider. ISBN: 978-87-7119-080-9. e-ISBN: 978-87-7119-081-6. Vejledende pris: 150,00 kr.Mølholt, A.-K., S. Stage, J.H. Pejtersen & P. Thomsen:Efterværnfor tidligere anbragte unge. En videns- og erfaringsopsamling.222 sider.ISBN: 978-87-7119-082-3. e-ISBN: 978-87-7119-083-0. Vejle-dende pris: 220,00 kr.Ellerbæk, L.S. & A. Høst:Udlejningsredskaber i almene boliger. Enanalyse af brugen og effekterne af udlejningsredskaber i almene boligområder.

258 sider. ISBN: 978-87-7119-084-7. e-ISBN: 978-87-7119- 085-4. Vejledende pris: 250,00 kr.Høgelund, J.:Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte.En litteraturoversigt.112 sider. e-ISBN: 978-87-7119-086-1. Net-publikation.Rasmussen, P.S. & P.S. Olsen:Positiv adfærd i læring og samspil(PALS). En evaluering af en skoleomfattende intervention på 11 pilotsko-ler.159 sider. ISBN: 978-87-7119-087-8. e-ISBN: 978-87-7119-088-5. Vejledende pris: 150,00 kr.Fridberg, T. & M. Damgaard:Frivillige i hjemmeværnet 2011.120sider. ISBN: 978-87-7119-089-2. e-ISBN: 978-87-7119-090-8.Vejledende pris: 120,00 kr.Lyk-Jensen, S.V., J. Heidemann & A. Glad:Soldater – før og efterudsendelse. En analyse af motivation, økonomiske forhold og kriminalitet.164 sider. e-ISBN: 978-87-7119-091-5. Netpublikation.Bengtsson, S.:Vækstfaktorer på det specialiserede socialområde.120sider. ISBN: 978-87-7119-092-2. e-ISBN: 978-87-7119-093-9.Vejledende pris: 120,00 kr.Dines, A., V. Jakobsen, V.M. Jensen, S.S. Nielsen, S., K.C.Z.Pedersen, D.S. Petersen & K.M. Thorsen:Indsatser for tosprogedeelever. Kortlægning og analyse.162 sider. e-ISBN: 978-87-7119-094-6.Netpublikation.Christensen, E.:Nakuusa – vi vil og vi kan. En opfølgning på YouthForum i Ilulissat 2011.48 sider. e-ISBN: 978-87-7119-096-0. Net-publikation.Christensen, E.:Nakuusa – piumavugut saperatalu. 2011-mi ilulissaniYouth Forum pillugu nangitsineq.50 sider. e-ISBN: 978-87-7119-097-7. Netpublikation.Larsen, M. & L.S. Ellerbæk:Evaluering af jobplanen. Nuværende ogkommende pensionisters kendskab til og betydning af reglerne for at arbejde.111 sider. ISBN: 978-87-7119-100-4. e-ISBN: 978-87-7119-101-1. Vejledende pris: 110,00 kr.Larsen, M., H.B. Bach & A. Liversage:Pensionisters og efterlønsmod-tageres arbejdskraftpotentiale. Fokus på genindtræden.181 sider. ISBN:978-87-7119-102-8. e-ISBN: 978-87-7119-103-5. Vejledende pris:180,00 kr.Ottosen, M.H. & S. Stage:Delebørn i tal. En analyse af skilsmisse-børns samvær baseret på SFI’s børneforløbsundersøgelse.111 sider. ISBN:

978-87-7119-104-2. e-ISBN: 978-87-7119-105-9. Vejledende pris:110,00 kr.Nilsson, K. & H. Holt:En vurdering af arbejdsskadestyrelsens fastholdelse-scenter. Kommuners, fagforeningers, arbejdsgiveres og forsikringsselskaberserfaringer med fastholdelsescentret.89 sider. ISBN: 978-87-7119-106-6. e-ISBN: 978-87-7119- 107-3. Vejledende pris: 80,00 kr.Holt, H:Lokal løn på kommunale arbejdspladser. Forskelle i kvinders ogmænds løn.82 sider. e-ISBN: 978-87-7119-108-0. Netpublikation.Bengtsson, S. & M. Røgeskov:Et liv i egen bolig. Analyse af bostøtte tilborgere med sindslidelser.145 sider. ISBN: 978-87-7119-109-7. e-ISBN: 978-87-7119-110-3. Vejledende pris: 140,00 kr.Graversen, B:Effekter af virksomhedsrettet aktivering for udsatte ledige.En litteraturoversigt.72 sider. e-ISBN: 978-87-7119-112-7. Net-publikation.Albæk, K., H.B. Bach & S. Jensen:Effekter af mentorstøtte for udsatteledige. En litteraturoversigt.68 sider. e-ISBN: 978-87-7119-114-1.Netpublikation.Jensen, T.G., K. Weibel, M.K. Tørslev, L.L. Knudsen & S.J. Ja-cobsen:Måling af diskrimination på baggrund af etnisk oprindelse.134sider. ISBN: 978-87-7119-115-8, e-ISBN: 978-87-7119-116-5.Vejledende pris: 130,00 kr.Madsen, M.B. & K. Weibel:Delt viden. Aktiveringsindsatsen for ikke-arbejdsmarkedsparate kontanthjælpsmodtagere.152 sider. ISBN: 978-87-7119-117-2. e-ISBN: 978-87-7119-118-9. Vejledende pris:150,00 kr.Lyk-Jensen, S.V., J. Heidemann, A. Glad & C.D. Weatherall:Danske hjemvendte soldater. Soldaternes psykiske sundhedsprofil før og ef-ter udsendelse.210 sider. e-ISBN: 978-87-7119- 119-6. Netpublika-tion.Lausten, M., H. Hansen, K.S. Vammen & K. Vasegaard:Forebyg-gende foranstaltninger 18-22 år. Dialoggruppe – Om forebyggelse som al-ternativ til anbringelse. Delrapport 6.164 sider. ISBN: 978-87-7119-121-9. e-ISBN: 978-87-7119-122-6. Vejledende pris: 160,00 kr.Lauritzen, H.H., R.N. Brünner, P. Thomsen & M. Wüst:Ældresressourcer og behov. Status og udvikling på baggrund af Ældredatabasen.180 sider. ISBN: 978-87-7119-123-3. e-ISBN: 978-87-7119-124-0. Vejledende pris: 180,00 kr.

Høst, A.K, T. Fridberg, D.L. Stigaard & B. Boje-Kovacs:Nårfogeden banker på. Fogedsager og effektive udsættelser af lejere.422 sider.ISBN: 978-87-7119-125-7. e-ISBN: 978-87-7119-126-4. Vej-ledende pris 420,00 kr.Nielsen, H., A. Mølgaard & L. Dybdal:Procesevaluering af boligsocia-le indsatser. Delrapport 2. Kvalitativ kortlægning af Landsbyggefondens2006-2010-pulje med fokus på projektorganisering og samarbejde.118sider. e-ISBN: 978-87-7119-127-1. Netpublikation.Andrade, S.B.:Levekår i dansk landbrug. Analyse af sammenhængemellem risikofaktorer og dyrværnssager i landbruget fra 2000 til 2008.176 sider. ISBN: 978-87-7119-128-8. e-ISBN: 978-87-7119-129-5. Vejledende pris: 170,00 kr.Ottosen, M.H. (red.):15-åriges hverdagsliv og udfordringer. Rapport frafemte dataindsamling af forløbsundersøgelsen af børn født i 1995.348 si-der. ISBN: 978-87-7119-130-1. e-ISBN: 978-87-7119-131-8. Vej-ledende pris: 340,00 kr.Bach, H.B.:Arbejdsmarkedsparathed og selvforsørgelse.36 sider. e-ISBN: 978-87-7119-133-2. Netpublikation.Christensen, E. & A.P. Langhede:Evaluering af psykologhjælp tilbørn på krisecentre.61 sider. ISBN: 978-87-7811-197-5. Netpubli-kation. Udgivet af Ankestyrelsen og SFI.Termansen, T. & C.S. Sonne-Schmidt:Forebyggende fysisk træningtil ældre. En undersøgelse af effekten af en kort træningsindsats på ældresfysiske funktionsevne.64 sider. ISBN: 978-87-7119-135-6. e-ISBN:978-87-7119-136-3. Vejledende pris: 60,00 kr.Hansen, H., P.R. Skov & K.M. Sørensen:Støtte til udsatte børnefa-milier. En effektmåling af familiebehandling og praktisk pædagogiske støtte.112 sider. e-ISBN: 978-87-7119- 137-0. NetpublikationEllerbæk, L.S., V. Jakobsen, S. Jensen & H. Holt:Virksomhederssociale engagement. Årbog 2012.182 sider. ISBN: 978-87-7119-138-7. e-ISBN: 978-87-7119-139-4. Vejledende pris: 180,00 kr.Jakobsen, T.B., S.V. Lyk-Jensen & D.L. Stigaard:Lige muligheder –metodisk grundlag for en effektevaluering. Evalueringsrapport 2.82 sider.e-ISBN: 978-87-7487-140-0. Netpublikation.Kjeldsen, M.M., H.S. Houlberg & J. Høgelund:Handicap og be-skæftigelse. Udviklingen mellem 2002 og 2012.176 sider. ISBN: 978-87-7119-141-7. e-ISBN: 978-87-7119-142-4. Vejledende pris:170,00 kr.

Liversage, A, R. Bille & V. Jakobsen:Den danske au pair-ordning.281 sider. ISBN: ISBN 978-87-7119-143-1. e-ISBN: 978-87-7119-144-8. Vejledende pris 280,00 kr.Oldrup, H., A.K. Høst, A.A. Nielsen & B. Boje-Kovacs:Nårbørnefamilier sættes ud af deres lejebolig.222 sider. ISBN: 978-87-7119-145-5. e-ISBN: 978-87-7119-146-2. Vejledende pris: 220,00kr.Lausten, M., H. Hansen & V. M. Jensen:God praksis i forebyggendearbejde – samlet evaulering af dialogprojektet. Dialoggruppe – om forebyggelsesom alternativ til anbringelse.173 sider. ISBN: 978-87-7119-147-9. e-ISBN: 978-87-7119-148-6. Vejledende pris: 170,00 kr.Christensen, E.:Ilasiaq. Evaluering af en bo-enhed for udsatte børn.75sider. ISBN: 978-87-7119-149-3. e-ISBN: 978-87-7119-150-9.Vejledende pris: 70,00 kr.Christensen,E.:Ilasiaq.Meeqqanutaarlerinartorsiortunutnajugaqatigiiffimmik nalilersuineq.88 sider. ISBN: 978-87-7119-151-6.e-ISBN: 978-87-7119-152-3. Vejledende pris: 70,00 kr.Lausten, M., D. Andersen, P.R. Skov & A.A. Nielsen:Anbragte 15-åriges hverdagsliv og udfordringer. Rapport fra tredje dataindsamling afforløbsundersøgeslen af anbragte børn født i 1995.153 sider. ISBN: 978-87-7119-153-0. e-ISBN: 978-87-7119-154-7. Vejledende pris: 150,00 kr.Luckow, S.T. & V.L. Nielsen:Evaluering af ressource- og risikoskema.Tidlig identifikation af kriminalitetstruede børn og unge.90 sider. e-ISBN:978-87-7119-156-1. Netpublikation.Winter, S.C. & V.L. Nielsen (red.):Lærere, undervisning ogelevpræstationer i folkeskolen.265 sider. e-ISBN: 978-87-7119-158-5.Netpublikation.Kjeldsen, M.M., & J. Høgelund:Handicap og beskæftigelse i 2012.Regionale forskelle.59 sider. ISBN: 978-87-7119-159-2. e-ISBN: 978-87-7119-160-8. Vejledende pris: 60,00 kr.Manuel, C. & A. K. Jørgensen:Systematic review of youth crime preventionintervention – published 2008-2012.309 sider. e-ISBN: 978-87-7119-161-5. Netpublikation.Nilsson, K. & H. Holt:Halvering af dagpengeperioden og akutpakken.Erfaringer i jobcentre og A-kasser.80 sider. e-ISBN: 978-87-7119-162-2.Netpublikation.

Nielsen, A.A. & V.L. Nielsen:Evaluering af projekt SAMSPIL. Enudvidet mødregruppe til unge udsatte mødre.66 sider. e-ISBN: 978-87-7119-163-9. Netpublikation.Bengtsson, S. & S. Ø. Gregersen:Integrerede indsatser over for menneskermed psykiske lidelser. En forskningsoversigt.106 sider. ISBN: 978-87-7119-169-1. e-ISBN: 978-87-7119-170-7. Vejledende pris: 100,00 kr.Vammen, K.S. & M.N. Christoffersen:Unges selvskade ogspiseforstyrrelser. Kan social støtte gøre en forskel?156 sider. ISBN: 978-87-7119-173-8. e-ISBN: 978-87-7119- 174-5. Vejledende pris: 150,00kr.

UNGES SELVSKADE OG SPISEFORSTYRRELSEKAN SOCIAL STØTTE GØRE EN FORSKEL?Formålet med denne rapport er at belyse unges selvskadende adfærd for at finde mulige årsager, risiko- ogbeskyttelsesfaktorer med henblik på at få ideer til effektive forebyggende foranstaltninger.Undersøgelsen finder en klar sammenhæng mellem på den ene side selvskade blandt unge mennesker og påden anden side en belastende opvækst med fysisk mishandling, seksuelle overgreb, psykologisk mishandlingeller andre ophobede, traumatiske livsbegivenheder. Risikoen for at unge udvikler spiseproblemer er ligele-des markant hos de unge, der har oplevet ophobede traumatiske livsbegivenheder, men meget mindre udtalt.Rapporten finder, at de børn og unge, der havde været udsat for stærkt belastede opvækstforhold, og somender med at have selvskadende adfærd, også sjældent har fået social støtte. Til gengæld har dem, der fåetstøtte, oftere oplevet en berigende og udviklende barndom, trods de belastede forhold.Undersøgelsen baserer sig på interviews med 2.980 unge, alle født i 1984, og omkring 25 år, da de blevinterviewet.