Socialudvalget 2012-13
SOU Alm.del Bilag 128
Offentligt
Til
SocialstyrelsenDokumenttype
Evaluering og erfaringsopsamling af projekterne tilknyttet puljen 19MDato
Juni 2012
EVALUERING OGERFARINGSOPSAMLINGPROJEKTER MEDTILSKUD FRA PULJEN19M 2009-2012
ERFARINGSOPSAMLINGTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2012/
RambøllHannemanns Allé 53DK-2300 København ST +45 5161 1000F +45 5161 1001www.ramboll-management.dk
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2012/
INDHOLDSFORTEGNELSE1.1.11.21.32.3.3.13.24.4.15.5.15.25.35.45.55.65.76.6.16.26.36.46.56.67.8.8.29.9.19.29.39.49.59.610.10.110.210.3IndledningKort om puljen 19MEvalueringens fokus og metoderRapportstrukturKonklusion og læringspotentialePuljens baggrund og særlige fokusForskellig udmøntning af projekterneFælles fokuspunkter på tværs af projekterneProjekternes fokus og modellerOverordnede modeller og tilgange til styrkelse afkoordineringFællesteamUdgangspunktet for at vælge fællesteam som modelFællesteamets formålMålgruppeAktiviteterne i fællesteametVariationer mellem projekterneHvor er fællesteamet særligt anvendeligt?Læringspunkter på tværsKoordinerenede funktionerKoordinatorfunktionens formålKoordinatorfunktionens målgruppeKoordinatorfunktionens rolleVariationer i den koordinerende funktionBrugen af konkrete redskaberLæringspunkter på tværs af projekterneOpsamling på de to overordnede modellerOpkvalificering og uddannelse af medarbejdereAudit-metodenGenerelle erfaringer fra puljenGrundigt forarbejdeKlare snitflader til øvrige tilbud til målgruppenEtablering og vedligeholdelse af samarbejdsrelationerOpbakning og ejerskab i fællesteameneBliver projekterne et ekstra led i samarbejdet?Læringspunkter på tværs af projekternePuljens organisatoriske resultaterStyrket koordinering og fælles kulturHelhedstænkningStyrket medarbejdertilfredshed1112367811111717181820303435373738414551636569707272737375767779798283
Bilag 1: Notat om evalueringens aktiviteterBilag 2: Notat om 360˚-målingbilag 3: Spørgeskema ved 360˚-målingbilag 4: Skabelon til selvevalueringBilag 5: Vejledning til selvevalueringBilag 6: Samlede plancher fra midvejsseminar
85889398103109
1
1.1.1
INDLEDNING
Kort om puljen 19M19M-puljen er en ansøgningspulje under Social- og Integrationsministeriet, hvor formålet er atstøtte udviklingen af kommunernes sociale indsats over for mennesker med en sindslidelse.19M-puljen blev i 2009 udmeldt som en 3-årig ansøgningspulje, hvor kommunerne kunne søgestøtte til projekter, der sætter fokus på udmøntningen af sundhedsaftalerne mellem regioner ogkommuner, som blev udarbejdet første gang i 2007.Denne evaluering har fokus på de projekter, som har modtaget midler fra puljen i perioden 2009-2012, hvor hovedfokus har været på den kvalitet og sammenhæng i indsatsen for borgere meden sindslidelse, som bl.a. er formålet med sundhedsaftalerne mellem regioner og kommuner.Projekterne, som i denne periode har fået støtte fra puljen, har alle til formål at styrke koordine-ringen og samarbejdet i sager omkring sindslidende borgere. Med koordinering som udgangs-punkt har projekterne arbejdet med metodeudvikling på et eller flere af følgende områder:
Bedre koordinering af indsatsen, fx gennem kontaktpersoner, tovholdere eller team, dersikrer overgang mellem socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien.Bedre udredning og koordinerende indsats over for mennesker med dobbeltdiagnoser,herunder samarbejdet og arbejdsdeling mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri.Forebyggelse og tidlig indsats i forhold til unge med sindslidelser.
I alt har 16 kommuner deltaget med projekter under puljen. De 16 kommuner er: Aalborg, Aar-hus, Bornholm, Esbjerg, Frederikshavn, Gladsaxe, Halsnæs, Hvidovre, København, Næstved,Odense, Odsherred, Skanderborg, Skive, Vejle og Viborg.Projektperioden har været fra den 1. april 2009 til den 31. marts 2012. Dog har en stor del afprojekterne undervejs i projektperioden ansøgt om forlængelse frem til den 31. juli 2012, hvilkethar betydet, at ikke alle projekter har været afsluttet ved evalueringens afslutning.Erfaringsopsamlingen og evalueringen er gennemført af Rambøll på vegne af Social- og Integra-tionsministeriet og Socialstyrelsen.
1.2
Evalueringens fokus og metoderPuljen til støtte af kommunernes sociale indsats over for sindslidende tager udgangspunkt isundhedsaftalerne som indgås mellem kommuner og regionerne. Puljen har fokus på metodeud-vikling for, hvordan samarbejdet og arbejdsdelingen mellem kommuner og regioner kan styrkes.I forlængelse af puljens fokus på metodeudvikling har evalueringen haft som formål (i) at sikreløbende dokumentation af indsatser og resultater, (ii) at medvirke til at fastholde fokus og frem-drift i projekterne samt (iii) at opsamle og formidle projekternes erfaringer med vægt på de godeeksempler, der kan inspirere andre.Der er gennem projektperioden gennemført følgende aktiviteter som en del af erfaringsopsamlin-gen og evalueringen:Indledningsvis forandringsteoriworkshop i alle projekterTre 360˚-målinger (nulpunktsmåling, midtvejsmåling og slutmåling) med fokus på sam-arbejde og koordinering mellem relevante aktørerHalvårlige selvevalueringer med fokus på implementering og fremdrift i projekterne (i altfem selvevalueringer)Indledende casestudier med fokus på opstart, udvikling og implementering i Hvidovre ogAalborg kommunerAfsluttende telefoninterview med alle projekter med fokus på drift, forankring og effektMidtvejsseminar med fokus på gensidig refleksion mellem projekterneAfsluttende udviklingsseminar med projekterne.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
2
I bilag 1 findes en uddybning af de enkelte evalueringsaktiviteter.Projekterne har i forskellig grad arbejdet med borgerrettede aktiviteter og indsatser. I nærvæ-rende erfaringsopsamling og evaluering har fokus været på erfaringer og resultater vedrørendeen styrkelse af koordinering og samarbejde mellem aktørerne på området, mens projekterne selvhar stået for at gennemføre eventuelle erfaringsopsamlinger og evalueringer på det borgerrette-de niveau og af de borgerrettede indsatser.Der er tale om en erfaringsopsamling og evaluering af den samlede pulje, hvor formålet er atsamle erfaringer og resultater, som kan inspirere kommuner og regioner, som ønsker at styrkekoordineringen og samarbejdet vedrørende borgere med en sindslidelse. Rambøll har derfor søgtat se på tværs af puljens erfaringer og har på den baggrund formuleret overordnede modeller forsamarbejde og koordinering frem for dybdegående beskrivelser og analyser af det enkelte pro-jekt under puljen.Vi har dog gennem rapporten søgt at give konkrete eksempler fra projekterne for at tydeliggørevariationerne på tværs af puljen samt videregive konkret inspiration til andre. De eksempler, somvises, har vi søgt at udvælge, således at de i videst muligt omfang kan opsummere erfaringernefra flere projekter, som har arbejdet med samme tema.
1.3
RapportstrukturRapporten er struktureret som følger:Kapitel 2giver en kort opsummering af puljens hovedresultater og erfaringer.Kapitel 3giver en kort præsentation af puljens baggrund og særlige fokuspunkter på tværs afprojekterne.Ikapitel 4gives en overordnet præsentation af de koordinerende aktiviteter, som Rambøll haridentificeret på tværs af puljen, bestående affællesteam, koordinerende funktioner samt opkvali-ficering og uddannelse af medarbejdere.Kapitlet indeholder ligeledes en oversigt over de 16 pro-jekter, og hvilken indsats de gennem projektperioden har arbejdet med.Ikapitel 5uddybes, hvad det er for indsatser og aktiviteter, som projekterne, der har arbejdetmedfællesteamsgennem projektperioden, har haft fokus på. Afsnittet afsluttes med tværgåendeanbefalinger til særlige fokuspunkter, hvis man skal implementere lignende indsatser og aktivite-ter.Ikapitel 6uddybes, hvilke indsatser og aktiviteter som projekterne, der har arbejdet medkoor-dinerende funktionergennem projektperioden, har haft fokus på. Der afsluttes ligeledes her meden tværgående anbefaling til særlige fokuspunkter, hvis man skal implementere lignende indsat-ser og aktiviteter.Ikapitel 7opsummeres de overordnede ligheder og forskelle mellem fællesteamet og de koor-dinerende funktioner.Ikapitel 8præsenteres overordnet, hvordan projekterne har arbejdet med og haft fokus påop-kvalificering og uddannelseaf medarbejdere.Ikapitel 9opsummeres de generelle erfaringer projekterne har gjort sig på tværs af puljen.Ikapitel 10analyseres de organisatoriske resultater, der ses på tværs af puljen i forhold til enstyrkelse af koordineringen for borgere med en sindslidelse.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
3
2.
KONKLUSION OG LÆRINGSPOTENTIALE
Med puljen 19M har der i perioden fra april 2009 til marts 2012 været afsat midler til metodeud-vikling af styrkede, koordinerende indsatser for borgere med en sindslidelse med udgangspunkt isundhedsaftalerne, som indgås mellem regioner og kommuner. I alt 16 projekter har deltaget imetodeudvikling under puljen, og disse har i overvejende grad været forankret i kommunernessocialpsykiatri.Baggrunden for puljen var at adressere de udfordringer, der opstår som følge af at indsatsen forborgere med en sindslidelse er delt mellem flere afdelinger i både regioner og kommuner. Der ertale om borgere, som på grund af deres særlige og komplekse problemstillinger har behov for enindsats fra flere dele af det kommunale system (fx socialpsykiatri, jobcenter, misbrugsbehand-ling) samt behandling fra regionerne, hvorfor samarbejde og koordinering mellem de forskelligeaktører er afgørende for at sikre helhed og sammenhæng for den enkelte borger. Disse borgerehar typisk selv meget vanskeligt ved at overskue koordineringen af deres indsatser.Projekternes fokus skal derudover ses i lyset af, at den organisatoriske og faglige udvikling påområdet gennem de seneste år har stillet øgede krav til koordinering og samarbejde, både mel-lem kommuner og regioner og internt mellem afdelinger og forvaltninger i kommunen. Endeligses der fortsat et udviklingspotentiale i forhold til at få sundhedsaftalerne implementeret i prak-sis.På indledende workshops med projekterne blev det klart, at projekterne på tværs af puljen frastart havde en række fælles fokuspunkter som afsæt for deres koordinerende indsatser. Projek-ternes egne mål for metodeudviklingen på det organisatoriske plan, kan overordnet set sammen-fattes i følgende punkter:----Styrket helhedsfokus i indsatsen for borgere med en sindslidelseStyrket rolle- og ansvarsfordeling i forhold til en helhedsindsats for borgerneStyrket videndeling på tværs af afdelinger og sektorerØget forståelse og respekt for hinandens fagligheder og beslutninger.
Trods dette fælles udgangspunkt er der imidlertid tale om 16 forskellige projekter, som varierer iforhold til deres konkrete formål, målgruppe og den specifikke indsats, og projekterne har i denkonkrete metodeudvikling taget udgangspunkt i de særlige vilkår og udfordringer, som gør siggældende i deres lokale kontekst.Overordnet set har projekterne gennem perioden haft fokus på metodeudvikling af, hvordan ko-ordinering og samarbejde mellem aktørerne, som arbejder med borgere med en sindslidelse, kanstyrkes i deres lokale kontekst, og som følge anvender og tolker projekterne begrebet koordine-ring forskelligt. Samtidig ses, at der er stor forskel på, hvordan kommunerne har tilrettelagt ud-viklingsarbejdet. I nogle kommuner har man brugt en stor del af projektperioden til selve udvik-lingen af metoder til at styrke koordineringen og samarbejdet, mens andre projekter relativt hur-tigt er kommet fra udvikling til afprøvning og derfor har haft en længere afprøvningsperiode.To overordnede modellerGennem evaluering er der identificeret to overordnede modeller for koordinering og samarbejde:--FællesteamKoordinerende funktion
Fællesteam består af eksisterende medarbejdere fra forskellige enheder, som med faste interval-ler mødes og koordinerer behandlingen af borgere med psykiske problemstillinger. Deltagerne ifællesteamet er typisk enten frontmedarbejdere eller ledere fra socialpsykiatrien, myndigheds-funktionen, distriktspsykiatrien, psykiatriens sengeafsnit, misbrugsbehandlingen, jobcentret mv.Det overordnede formål med modellen er at sikre rammen for tværfaglig dialog og sparring medledere og medarbejdere, dels om konkrete borgeres forløb, og dels i forhold til mere principielledrøftelser af rolle- og ansvarsfordeling.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
4
I koordinatorfunktionen har omdrejningspunktet været koordinering af borgerens sag mellem deforskellige enheder. Koordinatorfunktionen kan organiseres sådan, at koordinatorerne enten selvstår for den primære borgerkontakt og nærmest agerer som case managere, eller sådan at koor-dinatorerne udelukkende formidler kontakt mellem enhederne og koordinerer borgersagerneuden selv at have kontakt med borgerne. Fordi koordinatorerne ofte har opbygget en særlig vi-den om målgruppen, og hvilke tilbud der er til målgruppen på tværs af afdelinger og sektorer,har koordinatorerne derudover haft en konsulentrolle i forhold til andre medarbejdere på områ-det, som har haft behov for råd, vejledning og sparring i forhold til konkrete borgeres forløb.Overordnet kan man sige, at fællesteammodellen medvirker til en forbedring af det generellesamarbejde mellem aktørerne på psykiatriområdet, mens koordinatorfunktionsmodellen skabernye indsatser til borgerne. Begge modeller medvirker til et bedre samarbejde i enkeltsagssam-menhænge og til, at de enkelte borgere får en bedre indsats.Derudover har flere projekter også arbejdet med forskellige former for kompetenceudvikling.ResultaterInden for de to overordnede modeller har projekterne metodeudviklet konkrete redskaber, somkan danne inspiration eller direkte overføres til andre kommuner og regioner, som ønsker atstyrke deres koordinerende indsatser i forhold til borgere med en sindslidende. Eksempler på deudviklede redskaber og brugen af dem kan findes i nærværende rapport. Erfaringerne herfra kanligeledes udbredes til andre målgrupper på det sociale område.Erfaringsopsamlingen og evalueringen viser, at projekterne gennem metodeudviklingen er nåetet godt stykke i forhold til at styrke koordineringen mellem aktørerne, især på det sagsspecifikkeniveau. Herunder oplever flere af projekterne, at de bidrager til at gøre sagsbehandlingen hurti-gere og mere smidig, hvilket er til gavn for borgerne.Set i forhold til om projekterne konkret har styrket helhedstænkningen, fælles sprog og kultur,koordinering og medarbejdertilfredshed, er det medarbejdernes indtryk på tværs af puljens pro-jekter, at dette i høj grad er sket på det konkrete sagsniveau. Erfaringsopsamlingen og evalue-ringen tyder samtidigt på, at denne udvikling endnu ikke i betydelig grad er slået igennem i detbrede samarbejde mellem afdelinger og sektorer på tværs i de enkelte kommuner og regioner.En central del af projekternes arbejde har bestået i at afklare snitfalder og få overblik over tilbudpå tværs af afdelinger og sektorer, ligesom der har været stort fokus på at få etableret og vedli-geholdt samarbejdsrelationer. Projekterne oplever, at den store energi, der er lagt i dette arbej-de, er af stor betydning for projekternes implementering og forankring i de forskellige enheder ogafdelinger. Projekternes indsats har yderligere bidraget til at skabe overblik over, hvem man skalkontakte i forskellige situationer, styrket videndeling og øget forståelse for hinandens prioriterin-ger og arbejdsvilkår. Dette har vist sig at være en styrke i det daglige samarbejde omkring kon-krete borgerforløb.FremadrettetDet er Rambølls vurdering, at hvis der skal skabes et styrket samarbejdet mellem kommune ogregion som helhed, er der et fremadrettet behov for i højere grad at implementere fælles indsat-ser, hvor regioner og kommuner på lige fod er forpligtet ind i samarbejdet. Der er ligeledes be-hov for, at de respektive forvaltninger og afdelinger i kommunen, ud over Socialforvaltningen,forpligtes ind i samarbejdet.På tværs af puljen peger erfaringerne på nogle centrale opmærksomhedspunkter, som er afgø-rende for en succesfuld implementering og styrket indsats. Dette drejer sig om:Etgrundigt forarbejdehvor det er undersøgt, hvordan udfordringerne med koordinering ogsamarbejdet omkring udsatte borgere på tværs af aktører, forvaltninger og sektorer opleves,således at indsatsen, som skal implementeres, er målrettet de aktuelle behov. Det er herun-der af stor betydning, at de centrale aktører er inddraget fra start, således at den nødvendigeopbakning og inddragelse sikres.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
5
Klare snitflader og rollefordelingi forhold til de øvrige indsatser til målgruppen, såledesat der ikke opstår uklarhed eller usikkerhed om, hvem der har hvilke roller eller kompetenceri forhold til målgruppen. Klarhed i snitflader og rollefordeling bidrager ligeledes til tydelighed ihvilken målgruppe, der skal være en del af indsatsen.Etablering og vedligeholdelse af samarbejdsrelationertager tid, men er af stor betyd-ning, både for den konkrete indsats, der skal igangsættes, og for den fremadrettedeopbak-ning og ejerskab tilprojektet.
Endelig anbefales det at gøre sig overvejelser om, hvorvidt man ønsker at implementere en nyindsats og dermed potentieltetablere et ekstra ledset i forhold til samarbejdet og koordinerin-gen om borgerne, eller om man ønsker at styrke den eksisterende indsats til borgerne. Der kanvære fordele og ulemper forbundet med etableringen af en ny indsats afhængigt af den lokaleorganisering, men hvis der etableres en ny indsats og et potentielt ekstra led er det vigtigt at gø-re sig overvejelser om, hvordan dette påvirker indsatsen for borgeren og hvilken type dialog, deri givet fald er behov for på tværs af aktørerne.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
6
3.
PULJENS BAGGRUND OG SÆRLIGE FOKUS
Udgangspunktet for projekterne i puljen har været metodeudvikling for samarbejde og arbejds-deling mellem kommunernes socialpsykiatri og behandlingspsykiatrien i regionerne. Projekternehar alle arbejdet med koordinering og samarbejde som det centrale fokuspunkt. Herunder har enrække projekter arbejdet med et særligt fokus på borgere med en dobbeltdiagnose eller forebyg-gelse i forhold til unge med en sindslidelse.Baggrunden for at vælge netop dette fokus for puljen har været at adressere de udfordringer,som opstår, som følge af at indsatsen over for en gruppe af sindslidende er delt mellem kommu-ne og region. Kommunerne varetager helt overordnet den socialpsykiatriske, misbrugsbehand-lende og øvrige sociale indsats i forhold til mennesker, der har en sindslidelse, ligesom kommu-nerne varetager beskæftigelsesindsatsen. Regionerne varetager en række behandlingsrelateredeopgaver i forhold til mennesker, der har en sindslidelse.En stor del af de borgere som har brug forbådebehandling i regi af regionenogsociale tilbud iregi af kommuner, har komplekse problemstillinger og dermed behov for en indsats/støtte fraforskellige aktører. Det er derfor vigtigt med koordinerede, sammenhængende og helhedsorien-terede indsatser.Samarbejde og koordinering mellem aktørerne er i praksis en udfordring, fordi borgerne har be-hov for, at indsatserne er sammenhængende og understøtter hinanden, men borgerne kan værevanskelige at udrede og fastholde, ligesom de enkelte aktører ofte har hvert deres faglige fokusog prioriteringer. Udfordringer med sammenhæng og helhedsfokus bliver særligt tydelige i for-hold til borgere med behov for parallelle indsatser, herunder sindslidende med behov for behand-ling fra behandlingspsykiatrien i regionen og for en socialpsykiatrisk indsats. Dette bliver ikkemindst tydeligt i forhold til borgere med dobbeltdiagnoser, hvor der er behov for en indsat både iforhold til borgerens sindslidelse, misbrug og evt. andre sociale problemstillinger.Samarbejdet mellem de to sektorer er af stor betydning for borgerne, og hvor det ikke fungereroptimalt, kan det have direkte negative konsekvenser for den enkelte borger. Dette kan eksem-pelvis betyde, at borgeren ikke får den nødvendige støtte og behandling fra behandlingspsykiatri-en, socialpsykiatrien eller misbrugsbehandlingen, eller at borgeren modtager den forkerte be-handling, fordi det fra start ikke er ordentligt udredt, hvad borgerens behov og problemstillingerer.Manglende koordinering kan ligeledes resultere i, at behandling og/eller støtte sættes for sent igang, eller at medicinering ikke tilpasses den sociale støtte og indsats eller vice versa, som bor-geren får i det hele taget. Dertil kommer, at der i nogle kommuner mangler tilbud, som kan til-passes den enkeltes støttebehov.Koordineringen og samarbejdet mellem kommunerne og regionerne er rammesat i sundhedsafta-lerne, men der er fortsat lokale udfordringer med at få samarbejdet og koordineringen til at glidei praksis.Ved puljens start havde kommunerne efter kommunalreformen overtaget ansvaret for hele densociale indsats over for sindslidende, og de nye kommuner skulle integrere de tidligere kommu-ners forskellige tilbud i en ny, samlet, kommunal indsats. Der har derfor som en del af puljenværet et stort fokus på at få skabt et samlet overblik over, hvilke tilbud der er til målgruppen lo-kalt.Et andet område, som har fyldt meget gennem puljen, har været opsplitningen mellem forvalt-ninger i kommunerne som følge af lovkravet om, at jobcentre skal udgøre selvstændige enheder ikommunerne. Dette har øget behovet for koordinering mellem ikke mindst socialpsykiatrien,misbrugscentre, jobcentre og børne- og familieteam. Det har ligeledes udfordret borgernes ogregionernes indgang til kommunen.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
7
Endelig har der i psykiatriens sengeafsnit gennem de sidste år været et ændret fagligt fokus. Detbetyder, at flere patienter behandles ambulant via fx distriktspsykiatrien. I takt hermed er derblevet nedlagt flere sengepladser, og i den kommunale socialpsykiatri oplever man at skullerumme flere og dårligere borgere inden for de kommunale tilbud. Et tæt samarbejde og koordi-nering med behandlingspsykiatrien bliver derfor mere vigtigt.Set i denne kontekst, har det været puljens formål at styrke samarbejdet, helhedstænkningen ogkoordineringen omkring netop disse borgere. Særligt har formålet været, at erfaringerne herfrakan bidrage til at styrke sundhedsaftalerne mellem kommune og region, herunder styrke imple-menteringen i praksis, således at sundhedsaftalerne rykker sig fra primært at være et politisk ogledelsesmæssigt redskab til også at være et redskab, som kan anvendes i praksis, til at sikrehelhedsorientering og tværfaglig indsats for borgerne.
3.1
Forskellig udmøntning af projekterneDer har ikke i puljen været en fast ramme for, hvordan indsatsen har skullet tilrettelægges, hvil-ket har betydet, at projekterne, tilknyttet puljen, har grebet arbejdet med styrkelse af koordine-ring an på meget forskellig vis. De varierer derfor i høj grad med hensyn til formål, målgruppe ogkonkret indsat, ligesom erfaringsopsamlingen og evalueringen tegner et billede af, at projekterneanvender og tolker begrebet koordinering forskelligt. Der er således forskel på, om projekternearbejder med fokus på direkte koordinering for borgeren eller koordinering af borgerens sag, dvs.om fokus er på at yde borgeren konkret koordinering, eller om man primært sørger for at guidesamarbejdspartnere videre til rette tilbud eller aktører. For nogle projekter består koordineringaf, at man følger borgeren og sagen videre i systemet, og for andre, at man primært har en rollei forhold til at sikre, at borgerens sag igangsættes.I nedenstående tabel 1 vises en oversigt over, hvilket fokus projekterne, som er tilknyttet puljen,overvejende har haft. Som det ses af tabellen har en række projekter haft særligt fokus på dendirekte kontakt med og indsats for borgeren, mens andre særligt har haft fokus på det mere or-ganisatoriske samarbejde mellem aktørerne på området. Andre igen har kombineret de to fokus-områder. Aarhus Kommune har i projektet ikke arbejdet med en metode eller et projekt, som erdirekte relateret til specifikke borgere, men har i stedet anvendt en auditmetode til at drøfte enrække udfordrende sager på tværs af aktørerne med henblik på at lære af de erfaringer, der er,og få indsatsen for disse målgrupper styrket fremadrettet.Tabel 1:Vægtningen i indsatserne
Kommune
Særlig fokus påsocial indsatsrettet modborgen
Særlig fokus påkoordineringmellem aktører
BornholmEsbjergFrederikshavnGladsaxeHalsnæsHvidovreKøbenhavnNæstvedOdenseOdsherredSkanderborgSkiveVejleViborgAalborgAarhus
Både fokus påkoordineringog borgerret-tet indsatsXXX
Ingen borger-rettet metode
XXXXXXXXXXXXX
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
8
I nedenstående tabel 2 ses en opdeling af projekterne, i forhold til hvilken målgruppe det enkelteprojekt har haft særlig fokus på.Tabel 2: Målgrupper i projekterne tilknyttet puljen 19
Projekt/ mål-gruppe
Alle medsindslidelse ogbehov for ind-sats fra regionog kommune*
Borgere meddobbelt-diagnoser
Unge/yngresindslidendeborgere(forebyggende)X
De dårligste/tungesteborgere
18-65-årige,som har væ-ret indlagt imere end 1måned
BornholmEsbjergFrederikshavnGladsaxeHalsnæsHvidovreKøbenhavnNæstvedOdenseOdsherredSkanderborgSkiveVejleViborgAalborgAarhus
XXXXXXXXXXXXX(X)XXXX
* I denne gruppe har nogle af projekterne besluttet, at der også er et eksplicit fokus på personer med dob-beltdiagnose. Disse projekter har også et kryds i målgruppen: "Borgere med dobbeltdiagnose".
En række af projekterne har i projektperioden ud over koordinering og samarbejde haft særligtfokus på at udvikle sociale indsatser til borgere med en sindslidelse. Eksempelvis har projektet iHalsnæs haft stort fokus på at udvikle et tilbud til unge mænd med en sindslidelse, hvor manblandt andet arbejder med udredning af disse borgere og styrkelse af deres mestringsstrategier.Uanset udgangspunktet har det været fælles for alle projekterne, at det organisatoriske og detborgerrettede niveau hænger sammen. Det har været den generelle opfattelse og tilgang til ar-bejdet i projekterne, at en forbedring på det borgerrettede niveau kræver en ændring og forbed-ring på det organisatoriske niveau.For flere af projekterne har det været en central del at få skabt et overblik over feltet, herunder:Hvilke tilbud der i forvejen er til målgruppen internt i kommunenHvilke tilbud der er til målgruppen hos eksterne samarbejdspartnereHvilke retningslinjer og kommandoveje der de for samarbejdet mellem de respektive aktørerogHvorvidt disse retningslinjer og beslutningsstrukturer er tilstrækkelige og dækkende for sam-arbejdet.
3.2
Fælles fokuspunkter på tværs af projekternePå tværs af projekterne har der været en række træk i forhold til de overordnede fokuspunkterog udfordringer, som man ønskede at løse. Dette blev ikke mindst tydeliggjort, da der som op-start på projekterne i efteråret 2009 blev afholdt forandringsteoriworkshops i alle 16 projekter,hvor der deltog repræsentanter fra de forskellige aktører på området. På tværs af projekternegav deltagere på tværs af afdelinger og sektorer udtryk for, at de ønsker et godt samarbejdeomkring de fælles borgere. Mange steder oplevede man fra start at have et godt samarbejde,særligt på individniveau, dvs. mellem konkrete medarbejdere omkring konkrete borgere.I tabel 3 nedenfor er projekternes indledende fokuspunkter kort opsummeret.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
9
Tabel 3 Projekternes indledende fokuspunkter
Særlige udfordringer ved pro-jektstart, som ønskes løst via19M-projekterneManglende helhed i indsatserne.
Projekterne ønskede at løse dette ved…
Fra start at styrke helhedsindsatsen for borgerne ved atskabe bedre overblik over de samlede tilbud på tværs afsektorerne og afdelinger i kommunen.At styrke kommunikationen og den tværfaglige indsats ogopgaveløsning.
Mangel på klare rolle- og ansvars-fordelinger i forhold til en helheds-indsats og manglende fælles ret-ning for, hvad man arbejder henimod.Manglende videndeling på tværsaf afdelinger og sektorer.Til tider mangel på respekt og for-ståelse af de andres faglighed ogbeslutninger.
At sikre bedre koordination mellem behandlingsplaner i be-handlingspsykiatrien og handleplaner i socialpsykiatrien,hvorigennem det tydeliggøres, hvordan de to sektorer ifællesskab bidrager til borgerens helhedsindsats.
At udvikle samarbejdsmodeller/fora, som sikrer en tætteregenerel integration af viden og faglighed.At udvikle samarbejdsmodeller/fora, som skulle sikre, atmedarbejderne også i praksis inddrager hinanden og gørbrug af hinandens fagligheder i en fælles indsats, herunderskabe forståelse, og dermed respekt, for de valg og beslut-ninger, der træffes i begge sektorer. Nøgleord her var am-bitioner om at skabe fælles sprog, fælles fokus og fællesretning.At sikre, at medarbejderne hele tiden har et opdateretoverblik over hinandens tilbud og kendskab til hinandenskompetencer, beføjelser og muligheder ift. borgerne.
Manglende overblik på tværs afsektorer og afdelinger over, hvilketilbud og indsatser der reelt er tilrådighed for borgerne. Som følgeopstår der nemt myter om, hvadden anden part kan og skal i for-hold til borgeren, hvilket fører tilirritation og til tider manglendeforståelse af hinandens prioriteter.Kommunerne er meget komplek-se, og såvel borgere som samar-bejdspartnere og medarbejdereinternt i kommunerne har oftevanskeligt ved at overskue, hvemde skal kontakte om hvad.De eksisterende fora for samar-bejde (særligt sundhedsaftalerne)er stadig under udvikling og kangøres mere konkrete og borger-rettede.Øget borgerinddragelse
At sikre en tydeliggørelse af kommunikationsveje og sam-arbejdsrelationer, bådeinternti kommune og region ogeksterntmellem myndigheder.
At de eksisterende samarbejdsaftaler og fora inddrages ogudbygges, hvor det er relevant og nødvendigt.
At arbejde med metoder og redskaber, som i højere gradskaber rum for borgerinddragelse. Der var særligt fokus på,gennem de koordinerende indsatser, at få skabt mulighedfor, at borgerne kan deltage, at det bliver overskueligt fordem, hvem de skal kontakte om hvad, samt at der arbej-des med redskaber, som kan fremme dialogen mellem bor-gere og medarbejdere.
Overordnet set har projekterne gennem perioden haft fokus på metodeudvikling af, hvordan ko-ordinering og samarbejde mellem aktørerne, som arbejder med borgere med en sindslidelse, kanTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
10
styrkes i deres lokale kontekst. Det centrale fokus for puljen har været selve udviklingen af me-toder til at styrke samarbejde og koordinering på tværs af aktører. Nogle projekter har brugt enstor del af projektperioden til selve udviklingsarbejdet, blandt andet Københavns Kommune, menandre projekter har haft en længere afprøvningsperiode.Som det fremgår af nedenstående figur 1, har vi på tværs af puljen identificeret to overordnedemodeller for koordinering: Et fællesteam og en koordinatorfunktion. Dertil kommer, at flere pro-jekter sideløbende med dette har arbejdet med tværgående uddannelse og opkvalificering.Det overordnede mål for puljens projekter har været at sikre en bedre indsats for den enkelteborger gennem en styrket helhedstænkning, styrket koordinering og øget fælles fokus i den ind-sats, som borgeren får på tværs af tilbud, afdelinger og sektorer. I flere projekter har der ligele-des være et fokus at skabe øget medarbejdertilfredshed i arbejdet med disse udsatte borgere.Puljens fokus har vi sammenfattet i nedenstående figur 1.Figur 1 Overordnet forandringsteori – evalueringen af puljen 19M
Aktiviteter
Resultater
Koordinering- Fællesteam- Koordinator
Helheds-tænkningStyrket fælleskultur og sporgStyrketkoordineringStyrketmedarbejder-tilfredshed
Bedre indsatsfor borgeren
Uddannelse,tværgående
Indsatser forborgeren
Gennem denne erfaringsopsamling og evaluering vil vi se nærmere på, hvordan projekterne kon-kret har udmøntet deres projekter, og hvilke erfaringer de har gjort sig.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
11
4.
PROJEKTERNES FOKUS OG MODELLER
I dette og de følgende kapitler vil vi gennemgå de overordnede typer aktiviteter, som de 16 pro-jektkommuner har arbejdet med gennem projektperioden. For hver type aktivitet vil der være fo-kus på at beskrive de træk, der går igen på tværs af puljens projekter, ligesom vi vil inddragekonkrete eksempler undervejs, dels for at illustrere de forskelle og nuancer der er, og dels forherigennem at give konkret inspiration til redskaber og metoder, som er blevet afprøvet i løbet afprojektperioden.Figur 2 Puljens centrale aktiviteter
Aktiviteter
Resultater
Koordinering- Fællesteam- Koordinator
Helheds-tænkningStyrket fælleskultur og sporgStyrketkoordineringStyrketmedarbejder-tilfredshed
Bedre indsatsfor borgeren
Uddannelse,tværgående
Indsatser forborgeren
4.1
Overordnede modeller og tilgange til styrkelse af koordineringAlle projekterne har fokuseret på at styrke samarbejdet og koordineringen i forhold til borgeremed en sindslidelse, men projekterne varierer i forhold til deres mere specifikke formål, tilgangeog måden at organisere arbejdet på. På baggrund af projekternes formål, tilgange og organise-ring kan projekterne overordnet set opdeles i to forskellige modeller:En model med et fællesteamEn model med en koordinatorfunktion
Dertil kommer, at Aarhus Kommune som nævnt har arbejdet med brugen af en audit-metode tilat drøfte en række udfordrende sager på tværs af aktørerne med henblik på at lære af de erfa-ringer, der er, og få indsatsen for disse målgrupper styrket fremadrettet. Metoden bygger på af-holdelsen af en række audits, hvor et panel gennemgår udvalgte sager og kommer med anbefa-linger til organisatoriske, praktisk og faglige ændringer til arbejdet med sindslidende i kommunenog regionen.Kort fortalt, består etfællesteamaf medarbejdere fra forskellige enheder, som med faste inter-valler, fx hver 2. eller hver 4. uge, mødes og koordinerer behandlingen af borgere med psykiskeproblemstillinger. Deltagerne i fællesteamet er typisk enten frontmedarbejdere eller ledere frasocialpsykiatrien, myndighedsfunktionen, distriktspsykiatrien, psykiatriens sengeafsnit, mis-brugsbehandlingen, jobcentret mv. I nogle af de kommuner, som benytter sig af denne form forsamarbejde, er visse enheder fast repræsenteret i fællesteamet, mens andre aktører, fx borger-nes sagsbehandlere, indkaldes ad hoc til møderne, når det er relevant, at de deltager.Mens fællesteamet udgøres af medarbejdere, der er fast tilknyttet til de forskellige afdelinger,udgørkoordinatorfunktionenofte sin egen enhed og består typisk af projektansatte medarbejde-re. Koordinatorfunktionen går ud på, at projektet varetager en koordinerende funktion mellem deøvrige enheder, som har med sindslidende borgere at gøre. Koordinatorfunktionen kan enten or-
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
12
ganiseres sådan, at koordinatorerne selv står for den primære borgerkontakt og nærmest agerersom case managere, eller sådan at koordinatorerne udelukkende formidler kontakt mellem enhe-derne og koordinerer borgersagerne uden selv at have kontakt med borgerne. I nedenstående fi-gur 3 er hovedelementerne i de to modeller opsummeret.Figur 3 Hovedindholdet i de to modeller, Fællesteam og Koordinatorfunktion
FællesteamAktiviteter tilrettelagtomkring skabelsen af ettværfagligt og tværsektorieltforum for eksisterendemedarbejdere og ledere.
Koordinatorfunktion
Aktiviteter tilrettelagtomkring leveringen af enkonkret, borgerrettet indsats.
Projektet skaber et forum foreksisterende medarbejdere.
Projektet fungerer som sinegen enhed.
Udover de to modeller med fællesteamet og koordinatorfunktionen har uddannelse og opkvalifi-cering af de faste medarbejdere været et tema, som er gået på tværs af alle projekterne. Opkva-lificeringen af medarbejderne drejer sig typisk om at give de faste medarbejdere, især frontmed-arbejderne, kompetencer til at håndtere og forstå de særlige problemstillinger, som borgerne imålgruppen kan have.På næste side findes en oversigt over de 16 projekter. Oversigten indeholder en kort beskrivelseaf projekterne, herunder deres målgruppe, særlige fokusområder og aktiviteter. Aarhus Kommu-nes projekt med auditmetoden er indsat under projekter, som har særligt fokus på kompetence-udvikling.I projekterne har der særligt for de koordinerende indsatser været stor sammenhæng mellem dekoordinerende indsatser og sociale indsatser til borgeren, idet man 1) som borgerens primærekoordinerende kontaktperson bliver en vigtig støtte for borgeren i forhold til borgerens samledesituation, eller 2) som borgerens støtteperson får en vigtig rolle i forhold til den koordinerendeindsats med andre aktører. Derfor kan de to indsatser være vanskelige (og måske ikke hensigts-mæssige) at adskille i praksis.Idet vores primære fokus i denne erfaringsopsamling og evaluering er på de koordinerende ind-satser, har vi i tabellen alligevel valgt en opdeling mellem koordinatorfunktionens og socialpsyki-atrisk indsats for at give et overblik over variationen mellem projekterne. I tabellen er der undersocialpsykiatriske indsatser udelukkende angivet projekter, hvor der er tilknyttet en indsats, somkan sidestilles med indsatser efter Servicelovens §§ 85 og 99. For de projekter, hvor den koordi-nerende indsats er en integreret del af en sådan social indsats, har vi angivet, hvad indholdet afhhv. den koordinerende og den sociale indsats er. For de øvrige projekter er projektets fokussamlet beskrevet under den koordinerende funktion.En lang række projekter har arbejdet med forskellige typer opkvalificerende indsatser, herunderforskellige temadage mv. I tabellen nedenfor er der kun medtaget særlige, opkvalificerende ud-dannelsesforløb, hvor fokus har været på at opkvalificere faste medarbejdere i kommune og/ellerregion gennem længere uddannelsesforløb.I de næste fire kapitler beskrives henholdsvis modellen med fællesteamet, modellen med koordi-natorfunktionen og indsatserne med fokus på at opkvalificere de eksisterende medarbejdere.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
13
Tabel 4 Projekterne under puljen 19M
KommuneBornholm
ProjektnavnProjekt BRISK – Bru-gerdeltagelse I Sty-ring og Koordination
BorgermålgruppeSindslidende med til-knytning til behandlings-psykiatrien
Fællesteam
KoordinatorfunktionKoordinatorfunktion del afsocialpsykiatrisk indsats.Afklaring af funktionsni-veau. Fokus på udviklingaf fælles udgangspunkt,sprog og mål for alle aktø-rer. Brugerinddragelse.
SocialpsykiatriskindsatsUdgangspunkt i ACT-metoden (AssertiveCommunity Treat-ment). Forskelligefagligheder i teametstyrker den tværfag-lige indsats ift. bor-geren.
Opkvalificering af fa-ste medarbejdereUdbredelse af ICF-metoden til afklaring affunktionsniveau.
Esbjerg
Psykosocialt Rådgiv-ningsteam
Borgere med en dobbelt-diagnose
Afklaring af konkretesager. Forum for med-arbejdere og ledere.
Koordinatorfunktion medborgerkontakt.Koordinatorfunktionen ertæt knyttet til fællestea-met, og følger op på deborgersager der drøftesher. Koordinatoren harherudover egen sags-stamme.Koordinatorfunktionen herhar som den eneste reelmyndigheds- og bevil-lingskompetence.Medarbejdere i socialpsy-kiatrien har gennemførtuddannelse i "på vej modet bedre liv" ved Vi-denscenter for Rusmid-delpsykiatri, Risskov.Projektet har udvikletmetoder til at afholdegruppeforløb, som denfaste medarbejdergruppeer blevet uddannet i.
Frederiks-havn
Dobbeltdiagnosepro-jektet
Borgere med en dobbelt-diagnose
Fokus på behandlings-koordinering.
Gladsaxe
Styr på livet
Sindslidende generelt
Forum for medarbejde-re.
Koordinatorfunktion del afsocialpsykiatrisk indsats.Har ikke hovedansvaret forat koordinere borgernessager, men hjælper medat give borgeren overblikover sine relationer ogetablerer kontakt mellemborgeren og relevante ak-tører.
Gruppeforløb, somskal give mestrings-strategier og bedrelivskvalitet.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
14
KommuneHalsnæs
ProjektnavnTidlig socialpsykia-trisk indsats for ungemænd
BorgermålgruppeUnge mænd med ensindslidelse
Fællesteam
KoordinatorfunktionKoordinatorfunktion del afsocialpsykiatrisk indsats.Afklaring af behov for ind-sats og støtte. Udvikling afhandleplan. Tæt samar-bejde med den eksisteren-de sagsbehandler.Koordinatorfunktion udenborgerkontakt med særligtfokus på vejledning af an-dre medarbejdere/aktører.Koordinatorfunktion medborgerkontakt.
SocialpsykiatriskindsatsFokus på at etablereen tryg base for denunge og få den ungekoblet til det etable-rede system.Netværksaktiviteterog virksomhedsbe-søg. Bevilges som §85-bostøtte.
Opkvalificering af fa-ste medarbejdere
Hvidovre
København
Koordination af sam-arbejdet mellemHvidovre Kommuneog Psykiatrisk CenterHvidovreDen KoordinerendeKontaktperson
Sindslidende generelt
Næstved
Odense
Sammenhæng oghelhed i den socialeindsats for menneskermed en sindslidelse iNæstved kommuneForløbskoordinationpå psykiatriområdet iOdense Kommune
Borgere med sindslidelse,som:- for nylig har afsluttet etbehandlingsforløb i be-handlingspsykiatrien, ogsom står foran udskrivningeller netop er udskrevetfra behandlingsstedet.- afsoner en behandlings-dom på et behandlings-sted, og som står overforudskrivning fra behand-lingsstedet.Derudover skal borgerenvære mellem 18 og 65 år,og borgernes sag skal ha-ve en vis kompleksitet.Psykisk sårbare borgeregenerelt
Udvikling af metode tilkoordinerende kontakt-person, som skal udbre-des til faste medarbejde-re. Fokus på fremskudtsagsbehandling og mulig-hed for at reagere tidlige-re som sagsbehandler.
Koordinatorfunktion medborgerkontakt plus vejled-ning af andre medarbejde-re/aktører.Koordinatorfunktion medborgerkontakt. Borgerind-dragelse.Uddannelse i "Åben Dia-log".
Sindslidende generelt
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
15
KommuneOdsherred
ProjektnavnEt samtidigt ansvar
BorgermålgruppeKomplicerede sager hvormedarbejderne oplever atvære 'kørt fast'
FællesteamAfklaring af konkretesager. Forum for med-arbejdere og ledere.
KoordinatorfunktionKoordinatorfunktion medborgerkontakt.Koordinatorerne er foran-kret i forskellige afdelingerog indgår i projektet pådeltid.
Socialpsykiatriskindsats
Opkvalificering af fa-ste medarbejdere
Skanderborg
Projekt Dobbeltdiag-nose
Borgere med en dobbelt-diagnose
Fokus på principiellesager, udgangspunkt ikonkrete sager. Forumfor ledere.Afklaring af behov for ind-sats og støtte. Udvikling afhandleplan. Afholdelse afnetværksmøder.Fokus på at etablereen tryg base for denunge, styrke netværkog hjælpe den ungemed overgangen tiluddannelse ellerpraktik og arbejde.
Medarbejdere i socialpsy-kiatrien har gennemførtuddannelse i "på vej modet bedre liv" ved Vi-denscenter for Rusmid-delpsykiatri, Risskov.
Skive
Projekt Indsats påTværs
Primært unge kontant-hjælpsmodtagere med ensindslidelse eller psykisksårbarhed
Vejle
Socialpsykiatrisk Fo-rebyggelsesteam
ViborgAalborg
Fællesteam Dobbelt-diagnoseProjekt Udskrivnings-koordinator
Målgruppen i projektet erborgere mellem 18 og 65år, som forventes at væreindlagt på Psykiatrisk Af-deling i mere end 30 da-ge, og som skal udskrivestil og har behov for social-psykiatrisk støtte i egenbolig efter endt behand-ling.Borgere med en dobbelt-diagnoseBorger, der står foran enudskrivning fra behand-lingspsykiatrien
Koordinatorfunktion medborgerkontakt.Særligt fokus på udskriv-ningssituationen og på fo-rebyggelse af genindlæg-gelser.
Afklaring af konkretesager. Forum for med-arbejdere og ledere.Koordinatorfunktion medborgerkontakt.Særligt fokus på udskriv-ningssituationen og på fo-rebyggelse af genindlæg-gelser.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
16
KommuneAarhus
ProjektnavnDokumentation, eva-luering og udvikling afpraksis – de tungesager
BorgermålgruppeIkke aktuelle borgersager
Fællesteam
Koordinatorfunktion
Socialpsykiatriskindsats
Opkvalificering af fa-ste medarbejdereAfholdelse af audits hartilvejebragt anbefalingerom faglighed, praksis ogorganisering. Anbefalin-gerne er samlet i rappor-ter, som bl.a. bruges afspecifikke arbejdsgrup-per.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
17
5.
FÆLLESTEAM
Fællesteamet er en samarbejdsform, som har til formål at sikre, at relevante afdelinger og med-arbejdere i henholdsvis kommunen og regionen samarbejder om koordineringen af borgersager,sådan at borgerne får en sammenhængende, helhedsorienteret og rettidig indsats.Fællesteamet handler om at dele viden og om at skabe relationer. I nogle tilfælde bruges fælles-teamet til at afklare rollefordelingen i konkrete enkeltsager. I andre tilfælde handler møderne ifællesteamet om drøftelser af en mere generel karakter, såsom overordnede spørgsmål eller af-klaring af principielle snitflader.Deltagerne i fællesteamet kommer fra socialpsykiatrien, myndighedsfunktionen, distriktspsykia-trien, psykiatriens sengeafsnit, misbrugsbehandlingen, jobcentret og mange andre steder, af-hængigt af, hvilket fokus det enkelte projekt har lagt.Under 19M-puljen har projekterne i Esbjerg, Frederikshavn, Gladsaxe, Odsherred, Skanderborgog Viborg Kommune beskæftiget sig med denne model. Dette kapitel er baseret på de erfaringer,som projekterne har gjort sig i arbejdet med og udviklingen af modellen.I de enkelte kommuner har modellen fået forskellige navne. Disse fremgår af tabellen nedenfor. Idenne rapport har vi for at øge læsevenligheden valgt konsekvent at bruge navnet fællesteam.Tabel 5 Oversigt over projekter som arbejder med fællesteam under puljen 19M
KommuneEsbjergFrederikshavnGladsaxeOdsherredSkanderborgViborg
NavnPsykosocialt rådgivningsteamTværsektoriel koordineringsgruppeArbejdsgruppen/"sandwichmøder"SamarbejdsenhedFællesteamFællesteam
5.1
Udgangspunktet for at vælge fællesteam som model
De projekter, som fra puljens start har valgt at arbejde med fællesteam, er alle projekter medsærligt fokus på at sikre koordinering og samarbejde omkring borgere med en dobbeltdiagnoseeller særligt komplicerede borgersager. Gladsaxe Kommune har senere herefter, med inspirationfra disse projekter, valgt at implementere modellen som et forum, hvor medarbejdere, som ar-bejder med sindslidende borgere, kan møde hinanden på tværs og få øget kendskab og videnomkring hinandens indsatser. Der er her ligeledes mulighed for at drøfte konkrete sager.Fælles for projekterne er, at de som udgangspunkt har fokus på medarbejderne og på at sikre, atmedarbejderne får den hjælp og støtte fra hinanden, som de har behov for i forhold til vanskeligeborgersager.De projekter, som har særligt fokus på borgere med en dobbeltdiagnose, har begrundet deresvalg af fællesteammodellen med, at de oplever, at der er et særligt behov for formaliseret sam-arbejde og koordinering, fordi behandlingen af hhv. misbrug og sindslidelse er delt mellem kom-mune og region, hvorfor der som udgangspunkt ikke er tale om at lave integreret behandling afmisbrug og sindslidelse og den socialpsykiatriske indsats.Projekterne, som arbejder med fællesteam, oplevede inden projekternes opstart, at der på detteområde er tale om særligt tunge og vanskelige borgersager med et særligt stort koordinerings-behov, hvor medarbejderne ofte oplever at stå alene med en sag, som er kørt fast. De opleverafmagt, i forhold til hvordan disse borgeres sager kan eller skal løses, og de kan ofte have sværtved at finde rundt i systemet.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
18
Fra start var der ligeledes en oplevelse af, at man på tværs af de forskellige sektorer og afdelin-ger, som arbejder med denne målgruppe, har forskellige tilgange til, hvem borgerne er, hvordanman skal forholde sig til dem, og hvad formålet med medarbejdernes indsatser er, og at det i højgrad er via en styrkelse af dialog og tværfaglige drøftelser, at dette skal løses.I de fem kommuner var der altså fra projekternes start en oplevelse af, at der i forhold til disseborgere var et særligt behov for at få skabt fælles forståelse mellem medarbejderne og at kunnesikre et helhedsorienteret samarbejde omkring borgerne. Projektlederen i Odsherred siger blandtandet herom: "Deter sager, som bliver taget op af medarbejdere, som føler, at de har et pro-blem, som de ikke selv kan løse. Fokus i Samarbejdsenheden er ikke på borgeren, men på athjælpe hinanden med nogle vanskelige borgere."At der er fokus på medarbejderne, og på hvordan de bedst muligt fagligt kan understøtte hinan-den, bakkes op af projektlederen i Skanderborg, som fortæller, at de i deres projektudformningfik sparring fra Videnscenter for Rusmiddelpsykiatri: "De[Videnscenter for Rusmiddelpsykiatri]anbefalede, at vi primært skulle fokusere på medarbejderne, fordi der er så stor afmagtsfølelsefra medarbejdernes side. Medarbejderne føler tit en stor afmagt, i forhold til hvordan de skalhåndtere disse borgeres sager. Udfordringen er i høj grad i samarbejdet mellem de professionel-le".Der har derfor været et stort fokus på at arbejde med at få etableret den mest hensigtsmæssigeform og struktur for disse møder og at motivere de enkelte aktører til at deltage i fællesteamet.I Esbjerg og Odsherred kommuner har man valgt at supplere fællesteamet med koordinerendeindsatser målrettet borgerne. Disse indsatser er beskrevet i det kapitel, som omhandler de koor-dinerende indsatser.
5.2
Fællesteamets formålMed ovenstående som udgangspunkt kan fællesteamenes formål beskrives på to forskellige ni-veauer. Det ene niveau handler om at forbedre forholdene for medarbejderne og organisationer-ne, og det andet handler om at forbedre indsatsen for borgerne.I forhold til medarbejderniveauet nævnes følgende formål:Aktiv videndeling på tværs af sektorer og afdelingerAfklaring af principielle snitfladerAfklaring af snitflader og rollefordelinger i konkrete sagerUdvikling af relationerUdvikling af fælles sprog og forståelse for hinandens kulturer og handlingerUdvidelse af den enkelte medarbejders ’værktøjskasse’ ift. håndteringen af de enkeltesagerForbedret arbejdsmiljø, idet ansvaret for vanskelige sager deles med andre.I forhold til borgerne nævner de kommuner, som har arbejdet med fællesteamet, følgende for-mål:Borgerne får det rigtige tilbud på baggrund af en tværfaglig vurdering og indsatsBorgerne får tilbuddet på det rigtige tidspunkt i kraft af et proaktivt, tværfagligt samar-bejdeRisikoen for genindlæggelser og forværringer af borgernes psykiske og sociale tilstandereduceres.
5.3
MålgruppeMed udgangspunkt i disse overordnede overvejelser har projekterne som udgangspunkt haft sommål at nå så bredt ud som muligt på det organisatoriske medarbejderniveau. Målgruppen på detorganisatoriske niveau har været de aktører, som er involveret i arbejdet med den konkrete bor-germålgruppe. Målgruppen har omfattet medarbejdere og/eller ledere fra socialpsykiatrien, myn-dighedsfunktionen, distriktspsykiatrien, psykiatriens sengeafsnit, misbrugsbehandlingen, jobcent-
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
19
ret og mange andre steder, afhængigt af projektet. I Odsherred Kommune har de desuden valgtat bruge fællesteamet som forum for samarbejdet med politiet (PSP-samarbejdet).Boks 1 Den overordnede organisatoriske målgruppe for fællesteam under puljen 19M
Den overordnedeorganisatoriske målgruppefor 19M-projekterne, der arbejder med fæl-lesteam er:Leder og/eller medarbejdere fra socialpsykiatrienLeder og/eller medarbejdere fra myndighedsfunktionenLeder og/eller medarbejdere fra behandlingspsykiatrienLeder og/eller medarbejdere fra misbrugsbehandlingenLeder og/eller medarbejdere fra jobcentretLeder og/eller medarbejdere fra andre relevante aktører, afhængigt af projekt
I forhold til borgerne er formålet med fællesteamet som nævnt at koordinere indsatserne til denenkelte borger fra flere forskellige afdelinger på en sammenhængende og effektiv måde. På bor-gerniveauet er målgruppen for fællesteamet derfor borgere med komplekse psykiske og socialeproblemstillinger, som kræver indsatser fra mange forskellige aktører. Problemstillingerne omfat-ter især psykiatriske diagnoser, bl.a. ADHD og OCD, misbrug, dårlig økonomi og boligforhold,dårlige sociale relationer og isolation. Nogle borgere har indgået i fællesteamenes målgruppepga. af deres komplekse problemstillinger og længerevarende behov for multiple indsatser, mensandre borgere har haft behov for fællesteamenes koordinering pga. overgang fra støtte i et regitil et andet. Projekterne har fokuseret på voksne borgere, men vil kunne udvides til også at om-fatte familier, børn af forældre med psykiske lidelser og børn med psykiske lidelser.Boks 2 Den overordnede borgermålgruppe for fællesteam under puljen 19M
Den overordnedeborgermålgruppefor 19M-projekterne, der arbejder med fællesteam:Borgere med komplekse psykiske og sociale problemstillinger, fx psykiatriske diagno-ser, misbrug, dårlig økonomi og boligforhold, dårlige sociale relationer og isolationBorgere, som falder udenfor de gængse tilbudBorgere med behov for indsatser fra flere forskellige aktørerBorgere i overgang fra støtte i et regi til et andet
Fællesteamene i Esbjerg, Frederikshavn, Skanderborg og Viborg har udelukkende beskæftiget sigmed sager, hvor der foruden en sindslidelse også var et misbrug eller en formodning herom. IGladsaxe og Odsherred har misbrug ikke været et kriterium for udvælgelsen af sagerne til fælles-teamene, men et evt. misbrug kan have været med til at øge kompleksiteten i sagerne og der-med at skabe behov for en indsats fra fællesteamene.Af nedenstående tabel fremgår borgermålgruppen for de seks projekter, som har arbejdet medfællesteam:Tabel 6 Borgermålgruppen fordelt på de seks projekter
KommuneEsbjergFrederikshavnGladsaxeOdsherredSkanderborgViborg
BorgermålgruppeBorgere med en dobbeltdiagnoseBorgere med en dobbeltdiagnoseSindslidende genereltKomplicerede sager, hvor medarbejderne oplever at være 'kørt fast'Borgere med en dobbeltdiagnoseBorgere med en dobbeltdiagnose
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
20
5.4
Aktiviteterne i fællesteametProjekternes rolle har været at arrangere, indkalde til og afholde møderne i fællesteamet. Møder-ne i temaet har ligget fast, fx den sidste fredag i måneden kl. 8-10. Proceduren har typisk væretden, at en medarbejder eller leder (men typisk en medarbejder) har kunnet henvende sig til pro-jektet, hvis de havde en sag, som de ønskede drøftet på det næste møde i fællesteamet. Møder-ne er typisk indledt med, at den eller de medarbejdere, som har budt ind med en sag, fremlæg-ger sagen. Herefter har de øvrige deltagere mulighed for at stille spørgsmål og komme med for-slag til, hvad der kan gøres i den pågældende sag.Formålet med møderne i fællesteamene er som udgangspunkt tværfaglig sparring og dialog. Her-under har møderne i nogle projekter været fora, for at de medarbejdere, som oplever, at de er'kørt fast', kan forelægge en problemstilling, hvorefter der på mødet bliver lavet en tydelig rolle-fordeling af, hvad der herefter skal ske i borgerens sag. Deltagerne på møderne skal ligeledeskunne få råd og vejledning af de øvrige deltagere, og de skal herigennem opleve at blive aflastet.Projektlederen i Skanderborg siger herom: "Iførste omgang er det den enkelte medarbejder, deroplever at blive aflastet. Men det er også lederen, for når sagen først er kommet i teamet, er sa-gen meget kompleks, og det kan optage hele afdelingen. Fællesteamet betyder, at det ikke er såtungt for den enkelte institution at håndtere sagen".Medarbejderne skal dermed opleve, at det flytter noget i den enkelte sag at deltage på mødet, atde får hjælp, eller at de bliver aflastet. Der kan være tale om sager, hvor der særligt er behov forat få borgeren yderligere udredt og/eller indhentet yderligere oplysninger til sagen. Der kan ogsåvære tale om sager, hvor borgeren konkret skal henvises til en bestemt type tilbud. Endelig kander også været tale om mere principielle drøftelser af, hvad rollefordelingen mellem afdelinger ogsektorer skal være.På tværs af puljen er det både medarbejdere og ledere, som deltager på møderne, hvilket gene-relt opleves som den mest hensigtsmæssige form, idet medarbejderne kan dække teamets behovfor konkrete oplysninger og videndeling, mens lederne dækker behovet for særlige kompetencertil at visitere borgere til konkrete tilbud og til at tage principielle drøftelser.
Boks 3 Case forsøg med borgerdeltagelse på fællesteam i Skanderborg
Borgerdeltagelse på FællesteamUdgangspunktet for Fællesteamene er som nævn fokus på medarbejderne. I Skanderborg harman en enkelt gang haft en borger med på mødet, hvor han fremlagde hans eget syn på sinsag og problemstillinger. Projektlederen fra Skanderborg anbefaler, at der fremadrettet ekspe-rimenteres mere med borgerdeltagelse på denne type møder også.I Esbjerg er man åben over for inddragelse af borgerne på møderne, men som formen på Fæl-lesteamet er tilrettelagt nu, er formålet sparring mellem frontpersonalet, og man vurderer atmøderne skal have en anden form og formål, hvis de skal indbefatte borgerdeltagelse.Ved borgerdeltagelse på Fællesteam bør man overveje hvilke borgere der vil være i stand tildeltage på denne type møder og som kan profitere heraf, samt hvilken læring medarbejdernekan få ud af denne type møder og drøftelser. Det skal ligeledes overvejes hvad formålet medFællesteamet er, og om der med en borger til stede fortsat vil være det nødvendige rum fortværfaglig dialog og sparring mellem frontpersonale samt mulighed for drøftelse af principiellesager mellem afdelinger og sektorer.
På tværs af puljen har der været stort fokus på at motivere de rette til at deltage på møderne ogtydeliggøre, hvad man i fællesskab kan få ud af møderne. Derudover har der været stort fokuspå udviklingen af selve formen samt faciliteringen af møderne, således at alle oplever, at det errart at komme, og at de får noget ud af at deltage. Projekterne anbefaler, at man løbende drøfterformen på møderne og justerer det efter behov.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
21
Projektlederen fra Esbjerg fortæller eksempelvis, at frontmedarbejderne i starten oplevede detsom en form for eksamenssituation at deltage på møderne, når de skulle fremlægge en sag. Der-for valgte man her en form, hvor de medarbejdere, der har sagen, kan deltage sammen, når defremlægger, således at de kan støtte hinanden.
5.4.1Materiale til møderne
Erfaringen fra puljen peger på, at det er vigtigt at gøre sig konkrete overvejelser om, hvilket ma-teriale der indhentes til møderne, og hvordan det fremstilles. Dette sker for at sikre det bedstmulige grundlag for fælles drøftelser, hvor der er tilstrækkelig med viden, men uden at mødedel-tagerne drukner i materiale.I Skanderborg Kommune sendte man oprindeligt al materialet på den pågældende sag til mødetsdeltagere forud for mødet, men det er man gået væk fra. I stedet bliver den medarbejder, somhar bedt om at få en sag drøftet på fællesteamet, bedt om at udfylde et informationsskema medde mest essentielle oplysninger om sagen, således at der makismalt er tale om 1-2 sider om hverborger.Nedenfor vises eksempel på det informationsskema, som man har udviklet og anvender i projek-tet i Skanderborg.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
22
Boks 4 Informationsskema fra fællesteamet i Skanderborg
Fællesteamet(udfyldes og sendes til mødelederen inden mødet)Borgerens navn:Sagen fremføres af:Medarbejder/enhed:Anamnese/historik:Psykiatrisk udredning/diagnose:(evt. psykiatrisk screening SCL-90, PRISM,MINI PLUS, ICD 10 – bilag)Dato:Cpr-nr.Dato for fællesteamet:
Rusmiddeludredning:(evt. AUDIT, CAGE, DUDIT - bilag)Brugerens egne udsagn:Somatisk udredning/tilstand:Evt. borgerens egne somatiske symptomer:Dato:
Dato:
Social:Egen bolig:Boligløs:Økonomisk forsørgelsesgrundlag:Netværk:Tilknytning til arbejdsmarked/aktivitet:
Bor hos andre:
Andet:
Aktuelt funktionsniveau(herunder psykiske, kognitive, sociale og fysiske færdigheder inden for og uden for hjem-met):(Evt. COPM, GAF score, ADL)Er borgeren omfattet af et tilbud? Hvis ja, hvilket?Hvad ønsker borgeren? Ønsker han/hun en forandring?Hvad er borgeren motiveret til/motivationsniveauet?Fremlæggerens vurdering (Hvad skal der til?):
Andre relevante oplysninger:
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
23
På tværs af projekterne, som har arbejdet med fællesteam, er der gode erfaringer med, at delta-gerne forud for mødet får tilsendt grundoplysninger omkring borgeren og sagsforløbet samt enkort beskrivelse af, hvilke udfordringer man ønsker at få drøftet på mødet. Deltagerne får her-med mulighed for at forberede sig i forhold til deres eventuelle kendskab til borgeren, og hardermed mulighed for at inddrage deres erfaring, samtidig med at det effektiviserer møderne påforhånd at vide konkret, hvad der er behov for at drøfte.
5.4.2Fast mødeform og dagsorden
Erfaringen fra puljen viser ligeledes, at det er hensigtsmæssigt at udvikle en form for standard-dagsorden til møderne, således at der er en bestemt form, hvorpå mødet gennemføres og sager-ne drøftes. Dette gør, at deltagerne på mødet ved, hvad der forventes af dem i deltagelsen påmødet, og der er enighed om, hvad der skal komme ud af mødet. I boks 5 nedenfor er vist et ek-sempel fra den standarddagsorden, som anvendes i projektet i Frederikshavn Kommune, som eropdelt i forskellige faser, hvilket sikrer, at drøftelserne og mødet faciliteres omkring:
1)2)3)4)
Afklaring og deling af viden vedrørende borgerneDrøftelser om tilgængelige handlemulighederEn vurdering af og beslutning om, hvad man fremadrettet vil gøre, ogEn endelig udmøntning af en endelig plan for det videre arbejde med borgeren.
Altså en fokuseret dagsorden, som rammesætter de nødvendige skridt i drøftelsen af, hvilkenløsning der kan og skal findes i forhold til netop den enkelte borgers særlige problemstillinger.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
24
Boks 5 Standard dagsorden fra fællesteamet i Frederikshavn
Standarddagsorden for koordinationsmødeStandarddagsordnen er disponeret i 4 hovedområder:VED:Afklaring og deling af eksisterende relevant viden.KAN:Afklaring af mulige handlealternativer og opstilling af mulige tiltag.VIL:Vurdering af og beslutning om hvad man vælger at sætte i værk.GØR:Udarbejdelse af en plan for den koordinerede tværfaglige indsats. Dokumentationen forGØR-fasen er den planlægning, der skrives ind i stafetloggen, og som samtidig udgør re-feratet af mødet.Standarddagsorden:1. Velkomst og kort præsentation af problemstillingen ved stafetholder (den der har meldt sagenind).2.Præsentationsrunde blandt tilstedeværende.a) Navn, myndighed, rolle, ansvarsområde og beslutningskompetence.Gøre den samlede viden til fælles viden (VED-fasen). Hvad ved vi til sammen om den nuværendesituation.a) Gennemgå relevante elementer i vurderingen.b) Borgerens opfattelse af situationen (så vidt muligt).c) Orientering om allerede iværksatte og påtænkte tiltag.Overveje forskellige handlemuligheder i fællesskab (KAN-fasen).Hvad er uønsket i den nuværende situation?Hvad er vores fælles sigte/ønske om den fremtidige situation?a) Gennemgå kort hvilke mål hver især ser/har for den kommende indsats.b) Drøft handlemuligheder og alternativer.c) Drøft fælles målsætning for den tværfaglige indsats.5.Beslutte fælles målsætning og udarbejde plan for tværfaglig indsats (VIL-fasen).a) Fastlæg fælles målsætning for den tværfaglige indsats.b) Fastlæg hvordan de enkelte aktørers handleplaner skal koordineres.c) Tydeliggør og sørg for at samordne målsætninger for de enkelte elementer af indsatsen påalle niveauer.d) Fastlæg hvordan der skal følges op undervejs, når indsatsen er i gang.e) Fastlæg hvornår den tværfaglige indsats evalueres, og hvem der tager initiativ til det.Udarbejd plan for den tværfaglige indsats (GØR-fasen).a) Overvej om der er yderligere forhold, der skal afklares, inden planen kan iværksættes.b) Gennemgå planen og indgå konkrete aftaler om de første kridt i planen.c) Fastlæg hvem der skal orienteres om den tværfaglige indsats, og hvem der skal stå for ori-enteringen.
3.
4.
6.
Efter mødet udfyldes stafetloggen og rundsendes til mødedeltagerne og de der ellers skal orienteres.
Udgangspunktet i alle projekterne er, at den eller de medarbejdere, som vil tage en sag op,fremlægger den for de øvrige deltagere, hvorefter de øvrige deltagere har mulighed for at stillespørgsmål. Når deltagerne ikke har flere spørgsmål til sagen, kan de byde ind med forslag til,hvordan sagen kan håndteres. At der forud for møderne fremsendes materiale til deltagerne, så-ledes at de kan forberede sig inden, og at der er en klar ramme for drøftelsen af sagerne på sel-ve møderne, har vist sig at være en god form til at få de forskellige fagligheder i spil, og man erblevet klogere på hinanden, og hvordan man hver især kan byde ind i forhold til borgeren.Denne grundige og fokuserede forberedelse sikrer ligeledes, at de rigtige repræsentanter invite-res til at deltage i mødet, og at møderne dermed bliver handlingsorienterede for medarbejderne.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
25
Boks 6 Case fra rådgivningsteamet i Esbjerg
I projektet i Esbjerg har man for at få en bedre helhed i borgersagerne inviteret repræsen-tanter fra 'alle' dele af borgerens liv med til møderne.En rådgiver havde bragt en sag op for rådgivningsteamet. Til mødet blev der inviteret UU-vejleder og repræsentanter fra borgerens skole, botilbud og fra en special klinik som borgerevar tilknyttet med. På mødet kom det frem via repræsentanten fra specialklinikken, at borge-ren også havde en anden diagnose, end de øvrige aktører var klar over. Informationen varblevet givet til borgerens forældre, men var ikke kommet videre til de øvrige aktører. På mø-det blev årsagen til de udfordringer, der var ift. borgeren, tydeliggjort, så man fremadrettetbedre kunne håndtere dette5.4.3Samtykke fra borgerne
Når der har været drøftet konkrete borgersager, har der forud for afholdelsen af møderne i fæl-lesteamene været indhentet samtykke fra borgeren, for at medarbejderne har måttet drøfte sa-gen med de øvrige deltagere. Nogle af projekterne, som arbejder med drøftelse af konkrete bor-gersager, har udarbejdet en skabelon til samtykkeerklæring, som borgeren har underskrevet,mens andre har haft som praksis, at den medarbejder, som ønsker sagen drøftet på mødet, selver ansvarlig for at indhente samtykke fra borgeren.Der er på tværs af puljen forskellige erfaringer med, hvordan der indhentes samtykke fra borge-ren. Erfaringerne afhænger i høj grad af, hvordan relationen i forvejen er til borgeren, og hvor-dan formålet med drøftelsen på mødet fremlægges for borgeren. På tværs af puljen har der istarten været en række overvejelser omkring, hvilken type oplysninger man må dele på tværs afforvaltninger og sektorer, hvordan man må dele dem, og hvordan samtykke fra borgeres sikres. Ide fleste projekter har man valgt at have fokus på borgerens samlede situation og dermed sikrehelhedstænkningen, og man har fundet en løsning, hvor man har kunnet dele oplysninger påtværs af forvaltninger og sektorer. I Frederikshavn Kommune havde man fra start ligeledes fraprojektets side en intention om at have dette helhedsfokus på fællesteamet, men man har un-dervejs i processen valgt at have et fokus udelukkende på behandlingskoordinering mellem soci-alpsykiatrien, misbrugsbehandlingen og behandlingspsykiatrien. Dette valgte man, fordi repræ-sentanterne fra hhv. misbrugsbehandlingen og behandlingspsykiatrien oplever, at det ikke eretisk forsvarligt at dele oplysninger om borgerne med jobcentret, også i tilfælde hvor borgerenhar givet samtykke hertil.Boks 7 Fokus på behandlingskoordinering i Frederikshavn
Fokus på behandlingskoordinering i Frederikshavn KommuneI Frederikshavn har man valgt ikke at inddrage Jobcentret i fællesteamet, og i stedet har manholdt møderne som ren behandlingskoordinering. Deltagerne fra behandlingspsykiatrien ogmisbrugsbehandlingen har vurderet at de etisk ikke oplever at kunne dele oplysninger omborgerne med jobcentret, som de har tilegnet sig gennem borgerens behandling. Der er altsåher ikke tale om en koordinering, som har helhedsblikket på borgeren, set i forhold til borge-rens jobrelaterede indsatser og samlede situation, men et fokus på at sikre, at der er et hel-hedsfokus på borgerens behandlingsmæssige indsats for misbrug og psykisk lidelse.Behandlingspsykiatrien og misbrugsbehandlingen står for de psykologiske udredninger af bor-geren, og de er af den opfattelse, at det er etisk forkert at dele disse oplysninger med andre.Herunder er det eksempelvis muligt at været anonym i misbrugsbehandlingen.Erfaringen fra flere af projekterne peger på, at langt de fleste borgere har givet samtykke til athans/hendes sag er blevet drøftet på fællesmøderne. Projektlederen i Esbjerg fortæller, at herhar man endnu ikke oplevet, at borgere har sagt nej til at give samtykke. Medarbejderne har for-ud for mødet haft en samtale med borgeren, hvor de fortæller borgeren, at de har behov forsparring fra kollegaer og medarbejdere fra andre tilbud til, i forhold til hvordan borgeren bedstkan hjælpes. Fokus har her været, at det er medarbejdere, der behøver hjælp til at udførehans/hendes arbejde. Heller ikke Frederikshavn har oplevet, at borgere har sagt nej til at givesamtykke hertil.TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
26
Da formålet med drøftelserne i fællesteamet er at sikre medarbejderne den nødvendige tværfag-lige sparring, har man eksempelvis i Esbjerg Kommune besluttet, at hvis borgere ikke ønsker atgive samtykke til, at medarbejderen må drøfte borgerens sag på fællesteamet, kan man tage ensag op som en mere principiel drøftelse, hvor borgerens navn og cpr-nr. ikke oplyses, og hvorborgerens identitet ikke er genkendelig for de øvrige deltagere.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
27
Boks 8 Eksempel på samtykkeerklæring fra fællesteamet i Skanderborg
Fællesteamet under Projekt DobbeltdiagnoseSocialpsykiatrien, Skanderborg KommuneSamtykke-erklæringJeg giver hermed samtykke til, at Fællesteamet, Projekt Dobbeltdiagnose må indhente og videregive oplysningeraf relevans for en målrettet, individuel koordination mellem relevante parter: Ved samtykke, sæt venligst kryds:Repræsentanter fra SocialpsykiatrienRepræsentanter fra RusmiddelcentretRepræsentanter fra JobcentretRepræsentant fra myndighedsafd. i sekretariatet Ældre og HandicapRepræsentanter fra LokalpsykiatrienCenter for Kvalitetsudvikling – evaluering af Fællesteamet, Projekt DobbeltdiagnoseRepræsentanter fra andre af kommunens institutioner, der indkaldes ad hoc.:…………………………………………………………………………………………………….Relevante oplysninger må videresendes til egen læge (sæt kryds her)Formålet med indhentning og videregivelse af oplysninger er at skabe sammenhæng i den fremtidige støt-te/behandling. Den der anvender samtykket, forpligter sig til at orientere dig.NavnCPR-nr.:Samtykket gives for et år, gældende indtil den- men kan til enhver tid kaldes tilbage.DatoSamtykket er indhentet af:DatoNavn og instansUnderskrift
1365 af 07/12 2007. Forvaltningslov (Forvaltningsloven), Nr. 571 af 19. december 1985, Justitsministeriet, jf.lovbek. nr. 1365 af 7. december 2007Ændringer siden seneste lovbekendtgørelseKapitel 8Videregivelse af oplysninger til en anden forvaltningsmyndighed§ 28.For videregivelse af oplysninger om enkeltpersoner (personoplysninger) til en anden forvaltnings-myndighed gælder reglerne i§ 5, stk. 1-3, §§ 6-8, § 10, § 11, stk. 1, § 38 og § 40i lov om behandling af person-oplysninger, jf. denne lovs§ 1,stk. 3.Stk. 2.Oplysninger af fortrolig karakter, som ikke er omfattet af stk. 1, må kun videregives til en andenforvaltningsmyndighed, når1)den, oplysningen angår, udtrykkeligt har givet samtykke,2) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, eller3)det må antages, at oplysningen vil være af væsentlig betydning for myndighedens virksomhed eller foren afgørelse, myndigheden skal træffe.Stk. 3.Ved samtykke efter stk. 2, nr. 1, forstås enhver frivillig, specifik og informeret viljestilkendegivelse,hvorved den, oplysningen angår, indvilger i, at oplysningen videregives.Stk. 4.Et samtykke efter stk. 3 kan tilbagekaldes.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
28
5.4.4Bevillingskompetence og opfølgning på møderne
Fællesteamene under puljen har typisk ikke haft nogen bevillingskompetencer, og de har hellerikke haft til opgave at beslutte, hvordan en sag skal håndteres. I stedet har de været et forum,hvor medarbejdere og ledere har kunnet deltage med deres kompetencer fra deres respektiveafdelinger og i samarbejde finde ud af, hvordan der skal arbejdes videre med de pågældende sa-ger. Det primære fokus på møderne er dermed tværfaglig sparring og dialog.
Boks 9 Eksempel på sagstype i fællesteamet i Esbjerg
I fællesteamet i Esbjerg drøftes blandt andet borgersager, hvor man oplever at være kørt fast,eller hvor det ikke er lykkedes at fastholde eller motivere en borger til en indsats. Et eksempelkan være, at man i behandlingspsykiatrien oplever en borger, som gentagne gange bliver ind-lagt, og hvor man oplever, at borgeren ikke får den nødvendige støtte fra kommunen. Ofte harde forskellige aktører ikke sat sig sammen tidligere og haft en fælles drøftelse om, hvad derskal til. En drøftelse i fællesteam kan åbne op for de tiltag, som de forskellige aktører har haft iforhold til den konkrete borger, og man kan i fællesskab drøfte, hvad der fremadrettet kan gø-res.Sagen kan blive taget op af de forskellige aktører eller af den case manager, som i Esbjerg ertilknyttet fællesteamet, og som bliver opmærksom på en sag, hvor der er behov for en tvær-faglig drøftelse af det fremadrettede behov.Projekterne har haft forskellige praksisser, i forhold til hvordan der samles op på møderne i fæl-lesteamene. På tværs af projekterne har der dog været stort fokus på at sikre, at der følges kon-kret op på møderne, og at medarbejderne derned i deres daglige arbejde oplever en konkret af-lastning og sparring i forhold til deres videre arbejde og indsats med borgeren.I Skanderborg har projektet lavet et beslutningsreferat efter hvert møde. Projektet har arbejdetmed formen på referatet og er endt på en slanket udgave, sådan at referatet indeholder 3 punk-ter:1. Hvad er opgaven her?2. Hvem har rollen?3. Succeskriterier med hensyn til tidshorisont.Projektlederen i Skanderborg fortæller, at tidshorisonten er vigtig at have med, idet den gør må-let og arbejdet derhenimod mere fokuseret og konkret.I Frederikshavn har projektet efter hvert møde i fællesteamet udarbejdet en 'stafet-log', som erskabt på baggrund af materiale udarbejdet i forbindelse med projektet "Bedre tværfaglig indsatsfor børn i familier med misbrug eller sindslidelse"1for Socialstyrelsen.
1
http://www.tvaerfaglig-indsats.dk/filer/stafetlog/view
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
29
Boks 10 Eksempel på 'stafet-log' fra fællesteamet i Frederikshavn
Stafet-log – FrederikshavnBorgerens navn:Borgerens cpr-nr.:Stafet-loggen er oprettet af (navn):Dato for oprettelse af stafet-log :Nuværende stafet-holder:Dato for sidste opdatering:Beskrivelse af viden og indsatsen hidtilHvad er problemstillingen?For hvem er det et problem?På hvilken måde er det et problem?Hvad siger og ønsker brugeren?Hvad sker der konkret i sagen nu?
Tværfaglig indsats: Ud fra standarddagsordnen for koordineringen.Startdato for tværfaglig indsats:Er der indhentet samtykke fra borgeren?Dato for samtykke:Er der udfyldt kontaktkort?Dato for udfyldt kontaktkort:Beskrivelse af flere aktørers samlede indsats for borgeren:Dato og personer ved fastlæggel-sen af indsatsen.Ny dato og nye navne hver gangden tværfaglige indsats justeres.Fælles målsætning for borgeren.Husk datoer ved ændringer.Hvem er stafet-holder?Husk dato ved ændringer.Hvem har ’øje på’ borgeren?Huskdato ved ændring.De forskellige aktø-rer:Indsæt relevante ak-tører herunderDato forændring:Dato:Navn:Dato:Personer:JaNejJaNej
Dato:
Målsætning:
Dato:
Navn:
Hvilken indsats iværksættes?
Hvornår føl-ges der oppå indsat-sen?
Hvemfølger oppå ind-satsen?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
30
På møderne i Frederikshavn udpeges der en 'stafetholder', som er ansvarlig for at sikre, at be-slutningerne fra mødet gennemføres. Stafetholderen er oftest den medarbejder, som har tagetsagen op, og som har kontakten til borgeren på det pågældende tidspunkt. I nogle tilfælde over-drages kontakten og stafetholderfunktionen til en anden person, hvis mødedeltagerne når fremtil, at det er en anden indsats, som borgeren har behov for.Projekterne har forskellige praksisser, i forhold til hvordan der samles op på sagerne fra de forri-ge møder. I Frederikshavn bliver sagerne fra forrige møde som oftest taget op igen i starten af etnyt møde. Dette gøres ved, at stafetholderen kort fremlægger, hvad der er sket siden sidst. ISkanderborg har projektet valgt, at der ikke skal være en fast gennemgang af sagerne fra forrigemøde. Dette er gjort for dels at begrænse tidsforbruget, og dels at undgå udfordringer i forholdtil tavshedspligt og samtykke, hvis der er nye deltagere ved det næste møde.I Odsherred og Esbjerg er opfølgningen på sagerne arrangeret anderledes. Her er fællesteamenesuppleret af en koordinatorfunktion (tovholderfunktion eller case manager). Koordinatorerne kob-les på sagerne, som drøftes i teamene, når der er behov herfor, og koordinatoren får ansvaret forat sikre, at de anbefalinger og beslutninger, som er truffet på møderne, gennemføres af de an-svarlige aktører. I Odsherred, hvor tovholderfunktionen deles af en række medarbejdere, udpe-ges den konkrete tovholder på mødet, mens der er i Esbjerg er tale om én case manager, en so-cialrådgiver med bevillingskompetence, som følger op på de borgere, som drøftes på møderne.
5.5
Variationer mellem projekternePå tværs af de projekter, som under puljen arbejder med et fællesteam, er der en række variati-oner. Projekterne har undervejs gjort sig erfaringer med de forskellige fokuspunkter og har lø-bende justeret deres model for fællesteamet.I nedenstående tabel 7 har vi søgt at opsummere de mest centrale variationer mellem projekter-ne.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
31
Tabel 7 Eksempler på variationer mellem projekterne med fællesteam
KommuneEsbjerg
Formål og indholdBedre samarbejde.Bedre kendskab tilhinanden.Forum hvor medarbej-dere og ledere kan fåråd og vejledning.Afklaring af konkretesager.
DeltagerkredsFaste repræsentanter fra:- Kriminalforsorgen- Behandlingspsykiatrien- Misbrugsbehandlingen- Socialpsykiatrien- Udsatte-området- Case Manager fra Voksen Handicap- Social & Tilbud, Voksen Handicap- Social & Tilbud, Stab/UdviklingRepræsentanterne er både medarbejdere og ledere.Udover de faste repræsentanter deltager:-Sagsbehandleren, der har sagen-En tidligere praktiserende læge, som er lønnet for sindeltagelse-En case manager, som er ansat under projektet (som enkoordinatorfunktion)-Øvrige centrale repræsentanter fra borgerens livFaste deltagere:- Behandlingsansvarlig psykolog, Behandlingscenter Norden-fjord- Udredningsmedarbejder, Afd. for misbrug og socialt udsat-te- Socialrådgiver, Social Myndighed- Socialrådgiver, Social Myndighed- Overlæge, Distriktspsykiatrien- Socialrådgiver, Distriktspsykiatrien,- Projektleder, Dobbeltdiagnoseprojekt
Møde-frekvensHver måned i2 timer.
OpfølgningReferat af alle mø-der.Ved konkrete sagerudfyldes et skemamed bl.a. teametsanbefalinger, somsendes til alt perso-nale, som har til-knytning til borge-ren, plus alle, somhar deltaget på mø-det.En case manager(en koordinator-funktion), som eransat under projek-tet, tilknyttes rele-vante sager.
OpmærksomhedspunkterRådgivningsteamet har skabtbroer til behandlingspsykiatrien– koordinatorfunktionen skabtsamarbejde i de enkelte sager.Koordinatorfunktionen har inogle tilfælde opsnappet sager,inden de blev så komplicerede,at de nåede til Rådgivningstea-mets møder og dermed mind-sket behovet for Rådgivnings-teamet.
Frederiks-havn
Specifikt fokus på be-handlingskoordinering.Integreret behandlingaf misbrug og psykia-tri.Koordinering og sam-arbejde mellem be-handlingspsykiatrien,misbrugsbehandlingenog socialpsykiatrien.Afklaring af konkretesager.
Hver måned i1 time.
Referat i form af en'stafetlog'.Der udpeges en'stafetholder', somer ansvarlig for atsikre, at beslutnin-gerne fra mødetgennemføres. Sta-fetholderen er oftestden medarbejder,som har taget sagenop, og som har kon-takt til borgeren.
Projektet har et rent behand-lingsfokus, idet der fx ikke del-tager bostøtter eller repræsen-tanter fra jobcentret i koordine-ringsgruppens møder.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
32
KommuneGladsaxe
Formål og indholdBedre samarbejde.Bedre kendskab tilhinanden.Forum hvor de almin-deligemedarbejderekan mødes.Deling af generel in-formation.Afklaring af konkretesager.
DeltagerkredsEt forum særligt for medarbejderne.Ingen faste repræsentanter, men mulighed for at alle inte-resserede kan deltage. Deltagerne er blandt andre:- OPUS-teamet- OP-teamet- Distriktspsykiatrien- Jobkonsulenter fra Jobcentret- Medarbejdere fra Rusmiddelcentret- Myndighedspersonalet fra handicapdelen- Konsulenter fra Børne- og Familieafdelingen- Ergoterapeuter fra hjemmeplejen- Medarbejdere fra forebyggelsescentret- § 85- og § 104-medarbejdere.
Møde-frekvensMøde hver 2.og 4. fredag imåneden.Projektetsørger forsandwichs tilalle delta-gerne.
OpfølgningReferat af møderne.Ingen systematiskopfølgning på desager, der er blevetdrøftet på tidligeremøder.
OpmærksomhedspunkterDet har været et bevidst valgfra projektet at satse på medar-bejderne frem for lederne tildeltagelse i fællesteamet. Detteskyldes dels, at projektet i an-dre sammenhænge har oplevet,at det er svært at engagere le-derne. Derudover skyldes det,at projektet bygger på en opfat-telse af, at "samarbejde beståraf relationer". Med udgangs-punkt i den opfattelse har pro-jektet ønsket at sikre, at med-arbejderne føler sig trygge ogkender de mennesker, som deskal henvende sig til, og her harfællesteamet været en god løs-ning.Hyppigheden i fællesteametsmøder medfører et stort res-sourceforbrug. Nogle aktørersynes, at det er et stort tidsfor-brug, mens andre mener, atmøderne er tidsbesparende,fordi de medvirker til, at dekomplicerede sager løses nemtog hurtigt.
Odsherred
Bedre samarbejde.Bedre kendskab tilhinanden.Forum hvor medarbej-dere og ledere kan fåråd og vejledning.Afklaring af konkretesager – også akuttesager.Deling af generel in-formation.
Deltagelse af både medarbejdere og ledere.Faste deltagere i møderne:- Distriktspsykiatrien- Behandlingspsykiatrien- "Med drømme som mål"- "Et samtidigt ansvar"- Familieteamet- Misbrugsteamet- Socialpsykiatrien.Derudover har der været deltagere fra botilbud og jobcentretog en række andre steder. Politiet deltager én gang om må-neden.
Hver uge i 2timer.
Udførligt referat afhvert møde.Ingen systematiskopfølgning på desager, der er blevetdrøftet på tidligeremøder.En tovholder mana-ger (en koordinator-funktion), som eransat under projek-tet, tilknyttes rele-vante sager.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
33
KommuneSkander-borg
Formål og indholdBedre samarbejde.Bedre kendskab tilhinanden.Forum hvor ledernekan mødes.Afklaring af konkretesager.Afklaring af principielleproblemstillinger.Deling af generel in-formation.
Deltagerkreds5 faste repræsentanter, som alle er ledere, plus projektlede-ren, som fungerer som mødeleder.Deltagerne repræsenterer følgende enheder:- Socialpsykiatrien- Jobcentret- Rusmiddelcentret- Myndighedsfunktion – specialrådgivningen- LokalpsykiatrienDerudover deltager der typisk en eller to medarbejdere påmødet, som fremlægger konkrete sager.
Møde-frekvensHver måned.
OpfølgningReferat af hvertmøde.
OpmærksomhedspunkterDe sager, der drøftes i fælles-teamet, handler nogle gangeom principielle snitflader, ogderfor er det vigtigt, at lederneer med.Lederne skal være beslutnings-dygtige til at handle, når pro-blemstillinger om grænsefladerdrøftes.Medarbejdere ved noget om dekonkrete opgaver, og derforskal de være der, når deres sagdrøftes.
Viborg
Bedre samarbejde.Bedre kendskab tilhinanden.Forum hvor medarbej-dere og ledere kan fåråd og vejledning.Afklaring af konkretesager.Deling af generel in-formation.
4 faste deltagere plus ad hoc deltagere:- 2 fra behandlingspsykiatrien, hvoraf den ene er afdelings-leder- 1 fra socialforvaltningen, som er afdelingsleder og siddermed i visitationsudvalget- 1 deltager fra Rusmiddelcentret, som har fået delegeretbeslutningskompetence fra afdelingsleder.Til hvert møde inviteres relevante sagsbehandlere.
Hver måned i2 timer.
Den medarbejder,som fremlægger sa-gen, har ansvaretfor at teamets an-befalinger udføres.
Ledelses- og beslutningskompe-tencer skal være til stede, for atmøderne bliver effektive.Når dette er opfyldt, opvejerudbyttet i form af en hurtig ogsmidig sagsbehandling og koor-dinering klart tidsforbruget.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
34
5.5.1Projekternes varierede fokus
Variationerne inden for projekterne med et fællesteam kan illustreres med nedenstående eksem-pler. Som nævnt er fællesteamene i Esbjerg og Odsherred suppleret med en koordinatorfunktion,men på trods af at projekterne arbejder med de samme modeller, er modellernes fokus og vægt-ning forskellige i de to projekter.Projektlederne i Odsherred og i Esbjerg er enige om, at fællesteamet har formået at bygge broertil behandlingspsykiatrien, og at fællesteamet befordrer et kendskab og samarbejde på tværs afsektorerne, i højere grad end koordinatorfunktionen kan gøre. Grunden hertil er blandt andet, atkoordinatorfunktionen ikke i samme grad som fællesteamet bringer medarbejderne fysisk sam-men, samt at ledelsesniveauet er repræsenteret i fællesteamet.I Esbjerg er det allerede besluttet at forankre koordinatorfunktionen, fordi man oplever, at koor-dinatorfunktionen har haft stor betydning for den indsats, man kan give til borgere med en dob-beltdiagnose, og at denne funktion supplerer det fokus, som man har i kommunen. Derudovervurderer man i Esbjerg, at fællesteamets tværfaglige drøftelser og sparring ligeledes har haft storbetydning, men man er endnu ikke sikker på, i hvilken form det fremadrettet skal forankres. Maner blandt andet i kommunen ved at udarbejde en ny masterplan på området, og det skal vurde-res, hvordan de forskellige indsatser bedst kan supplere hinanden. At det allerede er besluttet atforankre koordinatorfunktionen, begrundes blandt andet med, at koordinatoren har en megetstor, positiv betydning for koordineringen og samarbejdet i den enkelte sag, og at der ikke vilvære nogen til at følge op på sagerne i fællesteamet, hvis der ikke er en koordinatorfunktion.I Odsherred har projektlederen den modsatte oplevelse. Hun ser helst, at fællesteamet og koor-dinatorfunktionen følges ad, men hun mener, at teamet godt kan implementeres alene, idet detbygger på "hjælp til selvhjælp", mens koordinatorfunktionen er afhængig af den viden, som ge-neres på fællesteamets møder.De øvrige fællesteam har ikke nogen koordinatorfunktion til at følge op på de sager, der drøftespå teamenes møder. Da projektlederen i Skanderborg blev spurgt, om de savner en sådan funk-tion, svarede han, at de i stedet har været meget opsatte på at uddelegere ansvaret for de dob-beltdiagnosesager, som teamet arbejder med. Projektlederen fortalte, at der er en stærk tendenstil, at sagsbehandlere og praktiserende læger gerne vil have, at andre overtager deres sag, hvisde får en sag om en borger med en dobbeltdiagnose, fordi de oplever, at sagerne er svære. Pro-jektlederen fortæller, at projektets filosofi har været, at projektet ikke skal blive et nyt tilbud,men i stedet skal forsøge at få de institutioner, som allerede har beføjelserne og midlerne, til atarbejde sammen og tage deres del af ansvaret.Eksemplerne illustrerer, at der er fordele forbundet med de forskellige modeller, og at den lokalekontekst spiller ind, i forhold til hvilken model der er mest hensigtsmæssig.I kapitel 6 beskrives koordinatorfunktionen nærmere.
5.6
Hvor er fællesteamet særligt anvendeligt?Projekternes arbejde med fællesteamet har vist, at modellen er særligt anvendelig isager medstor kompleksitet,og hvor der er mange aktører involveret i forhold til den enkelte borger. Der eri disse sager et stort behov for et tæt samarbejde mellem aktører, som traditionelt set 'sidderlangt fra hinanden', har forskelligt fokus i deres arbejde og er præget af forskellig lovgivning ogkulturer.I Odsherred har man erfaret, at fællesteamet skaber blik for helhed og sammenhæng i indsatsen.Her har man blandt andet drøftet sager, hvor der har været mistanke om omsorgssvigt af etbarn. Drøftelserne er gået på, hvordan man støtter og hjælper den samlede familie, samtidigmed at hver afdeling har deres særlige ansvarsområder. Fx er Familieafdelingens særlige fokuspå barnet, men hvis barnet skal hjælpes, skal forældrene også gerne have hjælp.Fællesteamet har også vist sig særligt velegnet til at håndteresager med dobbeltdiagnosepro-blematikker.En del af de projekter under 19M-puljen, som har fokus på borgere med både enTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
35
sindslidelse og et misbrug, har valgt netop at etablere et fællesteam. Projekterne fortæller, atfællesteamet er velegnet til at behandle sager om dobbeltdiagnoser, fordi fællesteamet netop kanhåndtere de mange aktører og den kompleksitet, som ligger i sager om dobbeltdiagnoser, hvorder er behov for en parallel indsats og behandling fra forskellige aktører.I både Viborg og Frederikshavn har man gode erfaringer med at bruge fællesteamet til at afklaresager, som er 'kørt fast', og hvor sagsbehandleren ikke ved, hvad han eller hun skal gøre for atkomme videre. Sagerne er typisk havnet i en situation, hvor den ene part siger, at borgeren skali psykiatrisk behandling, inden vedkommende kan afruses, og den anden part siger, at borgerenførst skal afruses, inden den psykiatriske behandling kan påbegyndes. Fællesteamet skaber heret forum, hvor parterne sammen kan drøfte mulighederne og træffe en beslutning om, hvad dervidere skal ske i sagen. Ifølge projektet i Frederikshavn fortæller sagsbehandlerne, at de efteroprettelsen af fællesteamet ikke længere skal vurdere, om sindslidelsen eller misbruget kommerførst, men at de i stedet kan forholde sig til det hele menneske.Projektet i Frederikshavn fortæller også, at dét, at aktørerne deler oplysninger på fællesteametsmøder, betyder, at borgeren slipper for at fortælle den samme historie tre forskellige steder, fordimedarbejderne allerede er orienteret. Borgerne får derfor, ifølge projektet, en fornemmelse af, atmedarbejderne ved, hvad der sker andre steder.Samlet set har projektet i Frederikshavn oplevet, at fællesteamet har gjort det nemmere at fast-holde borgerne i misbrugsbehandlingen, fordi aktørerne nu i højere grad kører parallelle forløb.Projektet fortæller, at der har været en problematik omkring, at borgerne på det åbne sengeaf-snit kom og gik, at de tog rusmidler med ind på afsnittet, og at de blev udskrevet før tid, fordi debrugte behandlingen uhensigtsmæssigt. Projektet oplever, at denne problematik efter etablerin-gen af fællesteamet er blevet mindre.
5.7
Læringspunkter på tværsGennem erfaringsopsamlingen og evalueringen på tværs af projekterne er en række særlige op-mærksomhedspunkter blevet tydelige. Disse punkter er vigtige at forholde sig til ved implemen-tering af lignende indsatser i nye kommuner.Tabel 8 Læringspunkter på tværs af projekterne vedr. Fællesteam
Særlige fokuspunkterInddragelse af centrale ak-tører
Kort beskrivelseInddragelse af de centrale samarbejdspartnere, som skal indgå iteamet, er vigtig så tidligt som muligt i processen for fremadret-tet at sikre forankring og ejerskab til fællesteamet. Alle kan blivehørt i forhold til behov og ønsker for temaet, og det sikrer, atman ikke etablerer overlappende indsats i forhold til noget eksi-sterende, og at man evt. kan bygge videre på noget eksisterende.En klar afgrænsning af, hvilken borgergruppe som er målgruppenfor fællesteamet. Det anbefales, at der forud for målgruppeaf-grænsningen laves en grundig afklaring af, hvilke målgrupper derkan have gavn af denne indsats, og hvilke andre tilbud der er tilmålgruppen. Det anbefales ligeledes, at det undersøges, hvilkebehov der er blandt medarbejdere, som arbejder på området.Klar definition af, hvad der er formålet med fællesteamet: Fagligsparring og erfaringsudveksling, konkret sagsbehandling, visitati-on til videre tilbud mv.Skal teamet have egentlig kompetence til at visitere borgere tilkonkrete tilbud, eller skal de i højere grad være handlingsanvi-sende eller vejledende i deres anbefalinger?
Målgruppe (borgerniveau)
Formål med fællesteamet
Kompetencebehov
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
36
Særlige fokuspunkterDeltagerkreds /fagområder(organisatorisk målgruppe)
Kort beskrivelseMed udgangspunkt i borgermålgruppedefinitionen og formåletmed teamet skal der tages stilling til, hvilke fagområder, der erbehov for, skal være repræsenteret i fællesteamet.Med udgangspunkt i teamets formål og kompetence skal der ta-ges stilling til, på hvilket niveau de enkelte fagområder skal værerepræsenteret på møderne. Er der behov for ledelsesdeltagelse,eller skal møderne i højeres grad være medarbejderfora.? Eller erder behov for deltagelse af begge niveauer?Skal det være de samme repræsentanter fra de enkelte fagområ-der hver gang, eller kan de skifte fra gang til gang?
Repræsentationsniveau
Organisering
Hvilken rolle og funktion skal de involverede fagområder/-personer have inden møderne, på møderne og efter møderne?Hvordan sikres det, at de relevante aktører inddrages, og hvadgør man, hvis der er aktører, som det ikke umiddelbart er muligtat inddrage?Skal der i tilknytning til teamet oprettes en styregruppe, følge-gruppe eller ledergruppe?
Forankring
Hvor skal "ansvaret" for teamet være forankret? Hvem har an-svaret for at indkalde til møderne og drive fælleteamet?Hvordan sikres opbakning til fællesteamet? Hvordan inddragesledere? Og hvordan sikres det, at der spredes information om-kring teamet til de relevante aktører?Der skal tages stilling til mødefrekvensen. Dette afhænger til delsaf, hvad formålet med teamet er. Hvis formålet er konkret sags-behandling og visitation, er der behov for oftere mødekadence,end hvis det primære formål er gensidig sparring og faglige drøf-telser.Erfaringerne fra puljen peger på, at det med fordel kan være etfast mødetidspunkt, fx hver fredag kl. 8.00 eller den sidste fredagi måneden kl. 8 eller lignende.
Mødefrekvens
Forberedelse af møderne
Hvordan får man en sag op på mødet? Hvordan indkaldes til mø-derne – er det alle, som deltager hver gang, eller indkaldes fag-områder ad hoc? Hvordan og i hvilken form fremsendes det ma-teriale, som skal drøftes på mødet til deltagerne?Hvordan fremlægges sagen på mødet? Og hvordan foregår denefterfølgende drøftelse?Hvordan følges der op på mødet? Og hvordan aftales det, hvemder efterfølgende gør hvad?Hvordan indhentes samtykke fra borgerne til drøftelse af sagen?Og hvad gør man, hvis ikke borgeren ønsker at give samtykkehertil. Hvem må man dele disse oplysninger med?
Form og struktur på møder-neOpfølgning på møderneSamtykke fra borgeren oghvordan oplysninger deles
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
37
6.
KOORDINERENEDE FUNKTIONER
Under puljen har 12 projekter arbejdet med forskellige koordinerende funktioner. På tværs af de12 projekter er der stor variation i forhold til formål, målgruppe, indhold og praktisk udmøntningaf den koordinerende funktion. Af tabellen nedenfor fremgår, hvilke kommuner der har arbejdetmed koordinerende funktioner under puljen, og det er angivet, hvilken betegnelse man lokalt harvalgt at give denne funktion.Tabel 9 Oversigt over projekter som arbejder med en koordinatorfunktion under puljen 19M
KommuneVejleAalborgGladsaxeBornholmNæstvedOdenseHalsnæsSkiveKøbenhavnHvidovreEsbjergOdsherred
Navn på koordinatorfunktionenKontaktpersonUdskrivningskoordinatorProjekt Styr på livetACT-teamTovholderForløbskoordinatorKontaktpersonKontaktperson plus en jobkonsulent og en underviserDen Koordinerende KontaktpersonPsykiatrikoordinatorCase managerTovholder
Som det ses af ovenstående tabel, har de enkelte kommuner hver især givet koordinatorfunktio-nen dens eget navn, som passer ind i kommunens organisation og sprog, fx tovholder, case ma-nager, kontaktperson, psykiatrikoordinator eller udskrivningskoordinator. I denne rapport har vivalgt konsekvent at bruge navnetkoordinatorfunktionenfor at øge læsevenligheden.Gennem dette kapitel vil vi søge at skitsere, hvordan projekterne under puljen har arbejdet meddisse koordinerende funktioner. Herunder vil vi søge at illustrere, hvilke redskaber og metoderder er blevet udviklet og anvendt, samt hvilke forskelle og variationer der ses på tværs af puljensprojekter i forhold til formål, målgruppe, og hvordan indsatsen evt. hænger sammen med socialeindsatser over for målgruppen.
6.1
Koordinatorfunktionens formålDe koordinatorfunktioner, som er blevet udviklet under 19M-puljen, har haft fokus på at styrkesamarbejdet om psykisk syge borgere mellem den kommunale socialpsykiatri, den regionale be-handlingspsykiatri og andre relevante dele af den kommunale organisation, herunder særligt job-centret, misbrugscentret og børne- og familieteam.Mange af koordinatorfunktionerne har fokuseret på problemstillingen, at borgere ofte er ekstraudsatte, når de overgår fra kommunalt til regionalt regi eller omvendt, dels fordi overgangen eren stor omvæltning for borgeren selv, og dels fordi der ikke altid er sammenhæng i indsatsernepå tværs af de to regi. Koordinatorerne har derfor til formål at skabe sammenhæng både for bor-gerne og i medarbejdernes samarbejde. Flere projekter har derfor særligt fokus på overgange,som fx udskrivninger og det fyldte 18. år.Projekterne under 19M-puljen har desuden haft fokus på, at det ofte også er nødvendigt at styr-ke det interne kommunale samarbejde på tværs af afdelinger og forvaltninger for at sikre, atborgerne får sammenhængende og helhedsorienterede indsatser. Denne del er kommet til at fyl-de mere end forventet for nogle af projekterne undervejs. Det er derfor ikke alle koordinator-funktionerne, som har fokuseret på overgangen mellem region og kommune – nogle projekterhar i stedet i bredere forstand beskæftiget sig med borgere med en psykisk lidelse, som har haftbehov for støtte og koordinering – uanset om borgerne har været i en overgangsfase eller ej.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
38
Koordinatorfunktionens formål kan beskrives på to niveauer, et borgerniveau og et medarbejder-eller organisatorisk niveau.I forhold til borgerne nævner de kommuner, som har arbejdet med koordinatorfunktionen, føl-gende formål:Én indgang til kommunen for den enkelte borgerBorgerne får et sammenhængende og helhedsorienteret forløbBorgerne bliver inddraget og føler sig trygge i forløbetRisikoen for genindlæggelser og forværringer af borgernes psykiske og sociale tilstandereduceresBorgerne får et tilbud, som passer til dem.I forhold til medarbejderniveauet nævnes følgende formål:Én indgang til kommunen for den regionale behandlingspsykiatriStyrket samarbejde mellem aktører i forskellige afdelinger og imellem aktører i regionaltog kommunalt regiUdvikling af fælles sprog og forståelse for hinandens kulturer og handlingerUdvidelse af den enkelte medarbejders viden om målgruppen og om mulige tilbud og ind-satser.Hvordan de enkelte projekter har vægtet de forskellige formål, er meget varierende. Nogle pro-jekter har primært fokuseret på at give den enkelte borger et bedre forløb, mens andre projekterhar fokuseret på at lette samarbejdet mellem de forskellige aktører. Nogle projekter har udvikletdeciderede nye tilbud til borgerne, mens andre har arbejdet på at formidle viden og samarbejdemellem de eksisterende tilbud og borgerne og evt. deres sagsbehandlere.
6.2
Koordinatorfunktionens målgruppeDa koordinatorfunktionerne har haft mål i forhold til både borgerne og samarbejdet mellem aktø-rerne, har koordinatorfunktionerne også haft to målgrupper; en borgergruppe og en medarbej-dergruppe.Overordnet set er borgermålgruppen den samme for koordinatorfunktionen som for fællesteamet,nemlig borgere med komplekse psykiske og sociale problemstillinger, som kræver indsatser framange forskellige aktører.Boks 11 Den overordnede borgermålgruppe for de koordinerende funktioner under puljen 19M
Den overordnedeborgermålgruppefor er den koordinerende funktioner underpuljen 19M:Borgere med komplekse psykiske og sociale problemstillinger, fx psykiatri-ske diagnoser, misbrug, dårlig økonomi og boligforhold, dårlige sociale rela-tioner og isolationBorgere, som falder uden for de gængse tilbudBorgere med behov for indsatser fra flere forskellige aktørerBorgere i overgang fra støtte i et regi til et andet.
De enkelte projekter har haft mere specifikke målgrupper, som fremgår af tabel 10 nedenfor.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
39
Tabel 10 De koordinerende funktions specifikke borgermålgruppe
KommuneBornholmEsbjergGladsaxeHalsnæsHvidovreKøbenhavn
BorgermålgruppeSindslidende med tilknytning til behandlingspsykiatrien.Borgere med en dobbeltdiagnose.Sindslidende generelt.Unge mænd med en sindslidelse.Sindslidende generelt.Projektets målgruppe omfatter borgere med sindslidelse, som:- for nylig har afsluttet et behandlingsforløb i behandlingspsykiatrien, ogsom står foran udskrivning eller netop er udskrevet fra behandlingsste-det.- afsoner en behandlingsdom på et behandlingssted, og som står overforudskrivning fra behandlingsstedet.Derudover skal borgeren være mellem 18 og 65 år, og borgernes sagskal have en vis kompleksitet.Psykisk sårbare borgere generelt.Sindslidende generelt.Komplicerede sager, hvor medarbejderne oplever at være 'kørt fast'.Primært unge kontanthjælpsmodtagere med en sindslidelse eller psykisksårbarhed.Målgruppen i projektet er borgere mellem 18 og 65 år, som forventes atvære indlagt på Psykiatrisk Afdeling i mere end 30 dage, og som skal ud-skrives til og har behov for socialpsykiatrisk støtte i egen bolig efter endtbehandling.Borger, der står foran en udskrivning fra behandlingspsykiatrien.
NæstvedOdenseOdsherredSkiveVejle
Aalborg
En erfaring, som mange af projekter har gjort sig, har været, at det er vigtigt at have klarhedomkring afgrænsningen af målgruppen, både for at arbejdet med borgerne kan målrettes og forat skabe klare snitflader og rollefordelinger i forhold til de øvrige aktører. Erfaringen fra puljenpeger på, at denne afgræsning af målgruppen ikke altid er så lige til. Der kan på tværs af afde-linger og sektorer være forskellige interesser for og perspektiver omkring, hvorfor målgruppenbør afgrænses på en bestemt måde.I projektet på Bornholm gjorde man sig tidligt i projektforløbet den erfaring, at det er vigtigt, atvisitationskriterierne er meget præcise og kendt af alle på forhånd. Af projektets selvevalueringfra oktober 2010 fremgår det blandt andet:"Hvad BRISK angår, havde man formuleret detaljere-de kriterier, der var kendt af alle. Imidlertid havde man ikke været tilstrækkelig præcis, hvad an-går ”behovet for støtte”. Konkret viste det sig, at de borgere, der ellers passede på kriterierne,generelt havde et støttebehov, der lå over ”det normale”, hvilket igen betød, at man måtte redu-cere i indtaget. I BRISK skulle man nok have været mere specifik i visitationskriterierne – fx hav-de det været mere fremkommeligt, hvis man havde rekrutteret færre personer med et mindrestøttebehov."En lignende erfaring har projektet i København gjort sig. Her har man gennem projektperiodenarbejdet meget på at få afgrænset målgruppen. Fra start var målgruppen tænkt som borgere,som efter længerevarende indlæggelse på psykiatrisk afdeling stod for en udskrivning. Længere-varende indlæggelse var her defineret som værende minimum en måned. Men erfaringerne fraprojektet viste hurtigt, at målgruppen her var for snæver. Udviklingen af området har gjort, atdet i dag er et fåtal, som er indlagt op til en måned. Der er i psykiatriens sengeafsnit meget fo-kus på kortere og kortere indlæggelser, og kommunerne oplever i dag, at borgerne udskrivesmeget hurtigt, og ikke mindst hurtigere end tidligere, og at man dermed skal løfte en meget tun-gere gruppe borgere i socialpsykiatrien.I stedet for denne 'snævre' definition af målgruppen blev det aftalt, at projektet skulle fokuserepå kompleksiteten i forhold til den enkelte borger, men målgruppedefinitionen er stadig noget,som man arbejder med i projektet. Sagsbehandlerne, som har den endelige beslutning, i forholdtil om den enkelte borger skal være en del af målgruppen, vil meget gerne have en meget fastdefinition, så de undgår flest mulige diskussioner om, hvem der er en del af målgruppen, oghvem der ikke er. Sagsbehandlerne vil gerne have målgruppen til at omfatte alle borgere, som erTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
40
tilknyttet socialcentret, mens man i den regionale behandlingspsykiatri gerne vil have fokus påkompleksiteten i den enkelte sag, fordi de har vanskeligt ved at finde rundt i kommunens forvalt-ninger. Erfaringerne fra projektet har gjort det nemmere undervejs for sagsbehandlerne at findeud af, hvem der er målgruppen, men projektlederen vurderer, at diskussionen om målgruppennok bliver ved.Der er som en del af projektet nu udarbejdet konkrete vurderingskriterier som vejledning tilmedarbejderne for at kunne afgrænse målgruppen. I boks 12 nedenfor ses beskrivelsen af pro-jektets vurderingskriterier.Boks 12 Vurderingskriterier i Københavns Kommunes projektDen Koordinerende Kontaktperson
Vejledende kan det siges, at der er brug for en koordinerende kontaktperson til borgere, hvor:Interne parter:En række fagpersoner internt i Socialforvaltningen er/skal involveres,og forskellige tiltag skal koordineres, fx bolig, hjemmepleje, SKP, hjemmevejleder,Børne-familieenhed mv.Eksterne parter:Der er flere eksterne samarbejdsparter involveret, fx beskæftigel-sesforvaltningen (mht. forsørgelse), distriktspsykiatri, psykiatrisk center, kriminalfor-sorgen mv. Dvs. at en række fagpersoner eksternt kommunen skal involveres i sags-forløbet og medvirke til at skabe et velkoordineret forløb i samarbejde med Den Koor-dinerende Kontaktperson og borgeren.Kompleksitet:Sagen er kompleks: Borgeren har risiko for at miste bolig, forsørgelse,beskæftigelse mv.Sygdomsbillede:Borgeren har en sygdom, der i karakter og grad kræver særlig støt-te, for at borgeren oplever en velkoordineret overgang fra indlæggelse til udskrivningog opfølgning, hvor der er etableret stabil bolig, forsørgelse, god kombination af be-handling og social indsats mv.
Vejledende skal det fremhæves, at der ikke er behov for, at sagsbehandleren i Voksenenhedener koordinerende kontaktperson, når:Borgeren er tilknyttet et OP-team.Her varetager den udstationerede socialforvalt-nings-medarbejder i OP-teamet koordinatorfunktionen sammen med kolleger i teamet.Borgeren allerede har en kontaktperson(dog ikke SKP), fx i bocenter, og sagenallerede er afklaret ift. arbejde/økonomi og bolig.Borgeren afviser en koordinerende kontaktpersonpå sin sag.
I forhold til medarbejderniveauet har målgrupperne for koordinatorfunktionerne været de aktø-rer, som har haft kontakt med projektets borgere. Dette har været medarbejdere og/eller lederefra socialpsykiatrien, myndighedsfunktionen, jobcentret, børne- og familieafdelingen, distrikts-psykiatrien, psykiatriens sengeafsnit, misbrugsbehandlingen, bostøtter og hjemmeplejen samtflere andre, afhængigt af det konkrete projekt og den konkrete borger. Mange projekter har i højgrad også samarbejdet med private eller frivillige tilbud til borgergruppen eller med private virk-somheder, praktikpladser eller uddannelsesinstitutioner, men disse aktører skal snarere ses somsamarbejdspartnere end som en del af den egentlige målgruppe for projekterne.Endelig kan det nævnes, at projektet i Skive har haft et særligt fokus på at få unge med ensindslidelse videre i job eller uddannelse frem for at få tilkendt en førtidspension. Derfor har dertil dette projekt være tilknyttet en jobkonsulent, som har haft en stor rolle i forhold til at besøgevirksomheder og finde praktikpladser til de unge, ligesom jobkonsulenten har været bindeleddetmellem borgeren og virksomheden, hvis der har været problemer.Vi vil i kapitel 9 nærmere beskrive det arbejde, som projekterne har haft i forhold til etableringog vedligeholdelse af disse samarbejdsrelationer, som i alle projekter har været et stort arbejdeog har fyldt meget gennem hele projektforløbet. Fordi projekterne som udgangspunkt alle stederprimært har været forankret i kommunernes socialpsykiatri, har det været en stor opgave at mo-tivere andre på tværs af afdelinger og sektorer til at deltage aktivt i projekterne på lige fod medsocialpsykiatrien.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
41
6.3
Koordinatorfunktionens rolleKoordinatorfunktionen har typisk været organiseret som et team, bestående af en projekt- ellerteamleder og et varierende antal medarbejdere fra forskellige faggrupper. I Odsherred har koor-dinatorfunktionen været organiseret lidt anderledes, og koordinatorerne (i Odsherred kaldet tov-holderne) har været udgjort af faste medarbejdere, som er blevet frikøbt til tovholderfunktionen itypisk 10 timer om ugen.I de forskellige projekter har koordinatorfunktionerne haft tre overordnede funktioner:1. En koordinerende funktion2. En konsulentfunktion ift. samarbejdspartnerne3. En støttefunktion ift. borgerne.Denkoordinerende funktionhar været den helt centrale funktion, og den har bestået i at ko-ordinere den enkelte borgers sag og samarbejdet mellem de forskellige aktører.Konsulentfunktionenhar også været en vigtig funktion for mange af projekterne. Konsulent-funktionen er opstået, fordi projekterne har opbygget så meget viden om målgruppen og de for-skellige aktører og tilbud på området. Projekterne er på denne måde blevet en form for videns-bank, som de øvrige aktører kan kontakte, når de har behov for råd og vejledning. Dette kan fxvære, hvis en medarbejder står med en sag, som han/hun ikke ved, hvordan han/hun skal løse,eller hvis medarbejderen har behov for en bestemt indsats til en borger, men ikke ved, hvorhan/hun skal henvende sig – udover hos koordinatoren i projektet.Den sidste funktion er enstøttefunktion i forhold til borgerne.Funktionen består i at sørgefor, at borgeren føler sig tryg i forløbet. Alle projekter, som har den direkte borgerkontakt, læg-ger særligt vægt på relationsarbejdet i forhold til borgeren, som et vigtigt grundlag for arbejdet.Derudover består funktionen i at give borgeren den nødvendige støtte til, at borgeren kan dragenytte af de forskellige indsatser. Dette kan fx være at agere bisidder eller følge borgeren til for-skellige sociale tilbud. Støtten kan også bestå i at besøge borgeren i borgerens hjem eller at væ-re tilgængelig pr. telefon, hvis borgeren har brug for hjælp. Mange af projekterne med en koordi-natorfunktion beskriver, at de har arbejdet meget med at udvikle borgernes egen forståelse afderes sårbarheder og med at give dem forskellige strategier til, hvordan de kan håndtere sårbar-hederne. Samtidig er der en del projekter, som fortæller, at det har været svært at trækkegrænsen for, hvilken slags støtte projekterne skal yde. Projektet i Skive fortæller for eksempel,at de har taget sig af de enkeltstående behov (som fx at følge borgeren til et enkelt møde medbanken), mens borgerne så vidt muligt har fået tildelt anden hjælp, fx en støtte-kontaktperson(SKP) til de mere vedvarende behov (fx vedvarende behov for hjælp til at handle ind eller styreøkonomien).Nedenstående boks 13 viser som eksempel beskrivelsen af den rolle, som Den KoordinerendeKontaktperson i Københavns Kommune er tiltænkt at have i forhold til borgerne og i forhold tilandre aktører på området.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
42
Boks 13 Beskrivelse af roller for den koordinerende kontaktperson (DKK) i Københavns Kommune
Den koordinerende kontaktperson samler trådeneHelt overordnet har den koordinerende kontaktperson til opgave at samle trådene i borgerens sag og sik-re, at borgeren guides rundt i systemet og modtager en samlet indsats, hvor alle relevante parter inddra-ges, og alle arbejder i samme retning på tværs af faglige og organisatoriske skel.Den koordinerende kontaktperson skal ikke overtage opgaver fra nogle af de øvrige samarbejdspartnereog myndigheder. De skal fortsat bidrage som hidtil. Der er i udgangspunktet heller ikke tale om ændredebeslutningskompetencer.De koordinerende funktioner kan opdeles i forhold til, hvem kontaktpersonen orienterer sig mod: borge-ren eller de involverede fagpersoner.Roller i forhold til BorgerenI relation til borgeren kan funktionerne omhandle at:være borgerens kontaktperson i forvaltningen i overgangsperioden, dvs. at være den person, borgerenskal tage kontakt til. Sikre, at borgeren oplever en entydig ”én indgang” til kommunen, have løbendekontakt med borgeren og eventuelle pårørende, støtte borgeren i at overskue sit eget sagsforløb, sikreborgerens mulighed for indflydelse på egen sag, guide borgeren rundt i det kommunale system, under-støtte borgerens kontakt til andre relevante fagpersoner i og uden for kommunen, være på forkant med,hvilke behov der skønnes at kunne opstå fremover, indkalde og forberede borgeren til koordineringsmø-der sammen med andre fagpersoner samt efter mødet klargøre for borgeren, hvad beslutningerne bety-der for borgeren.Roller i forhold til interne og eksterne samarbejdspartnereI relation til interne og eksterne samarbejdspartnere kan funktionerne omhandle at:være kontaktperson – dvs. være den kommunale medarbejder, som andre fagpersoner i og uden forkommunen kan tage kontakt til i forbindelse med borgerens sagsforløb. Koordinere sagsforløbet – dvs. atsamordne de faglige tiltag, både indholdsmæssigt og tidsmæssigt, med udgangspunkt i de opstillede målfor indsatsen (handleplanen), skabe overblik over, hvilke samarbejdspartnere (internt og eksternt) der erinvolveret i den pågældende sag, og orientere dem om, hvem der har koordinatorfunktionen.Formidle relevante oplysninger løbende, fx pr. e-mail til de involverede samarbejdspartnere, have ansvarfor at indkalde og udsende dagsorden til koordinerende møder, når sagens problemstillinger eller udvik-ling i sagen gør en mundtlig drøftelse nødvendig.Facilitere gode møder og sikre at der er en mødeleder og en referent på møder samt at alle relevante par-ter modtager informationer om beslutninger.
De tre funktioner har gjort sig gældende både i forhold til de kommunale og regionale tilbud ogmedarbejdere og i forhold til de private/frivillige tilbud. I mange af projekterne har der nemligligget en stor opgave i at kortlægge de eksisterende tilbud på området, også de private/frivilligetilbud, og udbrede denne viden til de kommunale og evt. regionale medarbejdere. Denne opgavehører ind under konsulentfunktionen. Fokus på de private/frivillige tilbud findes også under denkoordinerende funktion og under støttefunktionen. Her har det henholdsvis drejet sig om også atinddrage de private/frivillige tilbud i forhold til samarbejdet om og med borgerne samt om fx atfølge borgeren til et nyt tilbud, hvis han eller hun ønsker at starte der, men ikke har lyst til at gåderhen alene første gang.Som det eneste af de 12 projekter under 19M-puljen med en koordinatorfunktion, er projektet iHvidovre tilrettelagt uden direkte borgerkontakt og dermed uden støttefunktionen. Projektet for-tæller, at der i Hvidovre Kommune er mange muligheder for at få støtte- eller kontaktpersoner,og projektet har derfor i stedet fokuseret på at sætte de forskellige, eksisterende "led" sammen.Projektet ser deres koordinator som en ressourceperson og et kvalificerende led i samarbejdetmellem kommunen og behandlingspsykiatrien.I nedenstående tabel 11 fremgår projekternes fokus i arbejdet med koordinerende funktioner.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
43
Tabel 11 Projekternes særlige fokus i de koordinerende funktioner
KommuneBornholm
FormålAt sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.
KoordinatorfunktionKoordinatorfunktion del af socialpsykiatrisk indsats.Afklaring af funktionsniveau.Fokus på udvikling af fælles udgangspunkt, sprog ogmål for alle aktører.Brugerinddragelse.Netværksmøder.Koordinatorfunktion med borgerkontakt. Meget opsø-gende ift. samarbejdspartnerne og ift. at 'opspore' sa-ger. Afklaring af behov og koordinering indsatser.Koordinatorfunktion del af socialpsykiatrisk indsats.Har ikke hovedansvaret for at koordinere borgernes sa-ger. Hjælper borgeren med at få overblik over sine rela-tioner.Etablerer kontakt mellem borgeren og det eksisterendesystem.Etablerer kontakt til andre relevante aktører.Netværksmøder.Koordinatorfunktion del af socialpsykiatrisk indsats.Afklaring af behov for indsats og støtte.Udvikling af handleplan.Tæt samarbejde med den eksisterende sagsbehandler.Inddragelse af privat netværk.
Konsulentfunktion
StøttefunktionUdgangspunkt i ACT-metoden (Assertive Com-munity Treatment). Forskel-lige fagligheder i teametstyrker den tværfaglige ind-sats ift. borgeren.Personlig relation og støtte.'Holder borgerne i hånden'.Gruppeforløb, som skal givemestringsstrategier, net-værk og bedre livskvalitet.
EsbjergGladsaxe
At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.At etablere gruppetilbud for borgeremed psykiske lidelser i kommunen.At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.
Rådgivning af aktører skerogså gennem fællesteamet.Rådgivning af aktører skergennem fællesteamet.
Halsnæs
Socialtræning af unge mænd.At skabe en tryg base for de unge.At styrke de unges netværk.At koble de unge til det etableredesystem.
Fokus på at etablere en trygbase for den unge og få denunge koblet til det etablere-de system.Relationsarbejde, netværks-aktiviteter, socialtræning ogvirksomhedsbesøg. Bevilgessom § 85-bostøtte.Giver viden om kommunaleog regionale systemer ogpraksisser. Fungerer som vi-densbank.
Hvidovre
At fungere som én indgang til kom-munen og regionen.At være et kvalificerende led i sam-arbejdet mellem kommunen og regi-onen.Udvikling af metode til koordineren-de kontaktperson med særligt fokuspå fremskudt sagsbehandling ogmulighed for at reagere tidligeresom sagsbehandler.
København
Koordinatorfunktion uden borgerkontakt.Initierer og kvalificerer samarbejde mellem aktører ikommunen og regionen.Fungerer som én indgang til både kommunen og regio-nen.Videreformidler henvendelser.Koordinatorfunktion med borgerkontakt. Har til opgaveat samle trådene i borgerens sag og sikre, at borgerenguides rundt i systemet og modtager en samlet indsats,hvor alle relevante parter inddrages og alle arbejder isamme retning på tværs af faglige og organisatoriskeskel.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
44
Næstved
At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats.At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.
Koordinatorfunktion med borgerkontakt.Koordinering af borgerens indsatser.Netværksmøder.Koordinatorfunktion med borgerkontakt.Afklaring af behov og koordinering indsatser.Etablering af kontakt til tilbud mm.Koordinatorfunktion med borgerkontakt.Afklaring af behov og koordinering indsatser.Netværksmøder.Koordinatorerne er forankret i forskellige afdelinger ogindgår i projektet på deltid. Dette sikrer tværfaglighed ideres arbejde.Koordinatorfunktion med borgerkontakt Afklaring af be-hov for indsats og støtte.Hjælp med etablering af kontakter.Afholdelse af netværksmøder.Udvikling af handleplan.
Odense
Rådgivning af aktører og på-rørende om konkrete pro-blemstillinger og relevante til-bud og indsatser.Formidling af kontakt.Rådgivning af aktører omkonkrete problemstillinger ogrelevante tilbud og indsatser.Rådgivning af øvrige aktørersker også gennem fællestea-met.Koordinatorerne kan sparemed hinanden, fordi de kom-mer fra og er forankrede i for-skellige afdelinger.
Personlig relation og støtte.'Holder borgeren i hånden'.Bisidder.Personlig relation og støtte.'Holder borgeren i hånden'.Initiering af borgerens med-ansvar for eget liv.Personlig relation og støtte.'Holder borgeren i hånden'.
Odsherred
Skive
At nedbringe antallet af unge, derfår en førtidspension.At nedbringe støttebehovet hos deunge, der får en førtidspension.At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.Særligt fokus på udskrivningssituati-onen og på forebyggelse af genind-læggelser.Intensiv og tidsbegrænset indsats på3 mdr.At sikre at borgerne får en sammen-hængende og helhedsorienteret ind-sats på tværs af sektorerne.Særligt fokus på udskrivningssituati-onen og på forebyggelse af genind-læggelser.Tidsbegrænset indsats.
Vejle
Aalborg
Koordinatorfunktion med borgerkontakt.Den primære kontakt til borgeren. Afklaring af behov.Tæt samarbejde med en socialrådgiver fra myndigheds-afdelingen i kommunen og med en socialrådgiver frapsykiatrisk afdeling på sygehuset.Socialrådgiverne har koordineret indsatsen, indkaldt tilnetværksmøder mm.Projektmedarbejderne har stået for afholdelse af net-værksmøderne.Koordinatorfunktion med borgerkontakt.Den primære kontakt til borgeren.Hovedansvar for koordineringen af udskrivningen og op-følgende indsatser.Inddragelse af aktører til udskrivningskonferencer i regi-onen.Bevillingskompetence på 5 timers § 85-bostøtte.Udarbejdelse af handleplaner.
Kommer på sygehuset ogfungerer som én indgang tilkommunen for sygehusperso-nalet i den enkelte sag.Informerer om, hvad borge-ren udskrives til: Hvordan serhjemmet ud, og hvilke indsat-ser er på plads?Udbygget viden om målgrup-pen, tilbuddene og snitflader-ne mellem aktørerne.
Samarbejde med værestedmed daglige aktiviteter.Netværksaktiviteter.Hjælp med overgangen tiluddannelse eller praktik ogarbejde.Formidling af praktikpladser.Bisidder i enkeltstående til-fælde.Personlig relation og støtte.'Holder borgeren i hånden'.Kommer i borgerens hjemog hjælper med overgangfra sygehuset.Inddrager det private ogprofessionelle netværk.Udvikler mestringsstrategi-er.Personlig relation og støtte.'Holder borgeren i hånden'.1-2 opfølgende hjemmebe-søg.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
45
Af tabellen fremgår det, hvordan de enkelte projekter har valgt at fokusere den koordinerendefunktion. Som det fremgår af tabellen, er der stor variation projekterne imellem, men der er ogsåen række ligheder.Vi vil i de kommende afsnit se nærmere på projekternes erfaringer, brug af redskaber og meto-der samt ligheder og variationerne mellem projekterne.
6.4
Variationer i den koordinerende funktionSet på tværs af puljens projekter, er koordinatorfunktionen (på nær i projekterne i København ogOdsherred) en selvstændig enhed bestående af en eller flere medarbejdere, som har til opgave atkoordinere konkrete borgersager og/eller generelle henvendelser. De sager, som falder ind underkoordinatorernes område, er komplekse sager, hvor der er behov for koordinering af indsatserleveret fra flere forskellige aktører. Koordinatorerne forsøger at koordinere indsatserne, så deforskellige aktører får et gnidningsløst samarbejde, og borgerne får et sammenhængende forløb.Set i forhold til fællesteamet er koordinatorfunktionen en indsats, som i højere grad er sammen-sat af forskellige redskaber og tilgange til samarbejdet med borgeren og andre aktører. Enkelteprojekter, som fx i Københavns Kommune, har benyttet det meste af projektperioden til at udvik-le og tilpasse den konkrete metode og tilhørende redskaber, som de ønsker at implementere somen del af kommunens sagsbehandleres redskabskasse.På tværs af projekterne er det som tidligere nævnt tydeligt, at den koordinerende indsats mangesteder hænger tæt sammen med sociale indsatser til borgerne i de projekter, som har fokus påden borgerrettede koordinering, idet man 1) som borgerens primære koordinerende kontaktper-son bliver en vigtig støtte for borgeren i forhold til borgerens samlede situation eller 2) som bor-gerens støtteperson får en vigtig rolle i forhold den koordinerende indsats med andre aktører.For projekterne i Halsnæs, Skive og Gladsaxe er den koordinerende indsat ikke en selvstændigfunktion men en integreret del af en socialpsykiatrisk indsats for borgere med en sindslidelse,hvor den socialpsykiatriske medarbejder i større eller mindre grad har fungeret som borgerenskontaktperson og har en central rolle i forhold til at støtte borgeren i kontakten med det etable-rede system.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
46
Boks 14 Eksempler på koordinerende indsats som en integreret del af en social indsats
Socialpsykiatriske indsatser med en koordinerende rolleProjekterne i Halsnæs og Skive arbejder begge med sociale indsatser for unge. I begge pro-jekter er der et særligt fokus på at etablere en tryg base for unge, styrke deres netværk ogderes mestringsstrategier. Som en del af denne indsats er der fokus på at få den unge koblettil det etablerede system, og dermed har medarbejderne i projektet haft en koordinerendefunktion og fungeret som tovholder eller case manager for de unge. Der har i projekterne væ-ret stort fokus på funktionsafklaring af de unge, netværksopbygning og koordinering på tværsaf forvaltninger og sektorer.I Halsnæs har der gennem projektet været særligt fokus på unge mænd med psyko-socialeproblemer med henblik på at forebygge anbringelser uden for hjemmet og styrke de ungesmestringsstrategier i forhold til at blive i stand til fremadrettet at kunne klare sig uden støtte.Projektlederen siger herom: "Viarbejder efter princippet om at 'holde en hånd i ryggen' på deunge, hvor vi ’støtter dem, uden at vi bærer dem'. Gennem vores støtte og indsats skal deunge selv blive i stand til at kunne, ellers sker der ingen udvikling. Det er vigtigt for os, at vibevæger os væk fra omsorg hen imod udvikling. Vi skal ikke fratage dem de muligheder, dehar for at skabe udvikling i deres liv, ved at vi gør tingene for dem."I Skive har der været et særligt fokus på at nedbringe antallet af unge, som får førtidspensi-on, og sekundært at nedbringe støttebehovet hos de unge, som har fået en førtidspension til-delt. Her har man haft særligt fokus på at få styrket samarbejdet mellem de fagprofessionelle,som er involveret i den enkelte unges forløb. Medarbejderne har fungeret som kontaktpersonfor borgere og har indkaldt til tværfaglige handleplansmøder.I Gladsaxe har man arbejdet med gruppetilbud til borgere fra jobcentret, som er for dårlige tilat arbejde. Man har her arbejdet med at lære borgerne at håndtere deres sårbarheder ogstyrke deres mestringsstrategier og netværk. Medarbejderne støtter borgerne i at tage kon-takt til deres sagsbehandler mv., men har ikke hovedansvaret for at koordinere borgerenssag.Omvendt har man som medarbejder også en vigtig social rolle i forhold til borgeren, når man harrollen som den primære koordinerende kontaktperson. Det er vores vurdering, at dette blandtandet hænger tæt sammen med, at projekterne er forankret i socialpsykiatrien, hvor der er stortfokus på at arbejde recovery-orienteret. Her er fokus i høj grad på, at borgeren er inddraget iegen sag, og at man sammen med borgeren finder frem til, hvilke mål og drømme borgeren harfor sit liv. Herunder er en god og tillidsfuld relation til borgeren afgørende for at kunne arbejdemed denne. Den koordinerende indsats hænger derfor i mange af projekterne tæt sammen medudredningen af borgeren og vurderingen af, hvad der skal til for at skabe den ønskede udvikling.Projektlederen i Næstved pointerer, at det i den koordinerende funktion er utroligt afgørende, atden personlige relation bliver prioriteret højt. Hun siger:”Tilliden er rigtig vigtig, og det er vigtigt,at man bruger ressourcer på, at denne tillid bygges op.”I boks 15 nedenfor fremgår to case-eksempler på, hvilken rolle case manageren i projektet i Es-bjerg kan have i forhold til borgere, hvor der lægges stor vægt på relationen til borgeren og entæt opfølgning og støtte, som er tilpasset den enkeltes situation og aktuelle behov. Der tagesudgangspunkt i, hvor borgeren er, samt hvilke ønsker han/hun har, og case manageren søger atstøtte borgeren heri samt i kontakten med øvrige samarbejdspartnere for at understøtte, at bor-gerens mål og ønsker kan blive ført ud.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
47
Boks 15 Case eksempler på case managerens rolle i projektet i Esbjerg
Case 1:En kvinde sidst i 30'erne, som har et kompliceret forløb med tidligere svært misbrug, nu dag-ligt brug af hash, og personfarlig kriminalitet bag sig. Borgeren er svær at fastholde i tilbud, og hun erparanoid, misligholder hendes lejlighed, rager uklar med naboer mv. Hun ønsker ikke samarbejde medpsykiatrien, har ingen sygdomserkendelse. Case manageren søger at skabe et tæt samarbejde medalle instanser omkring borger, herunder misbrugscentret, egen læge og bostøtte-regi.Det tætte samarbejde betyder, at case manageren er til rådighed og kan være udkørende med for-holdsvis kort varsel. Case manageren er koordinerende i forhold til indkaldelse til møder, lyttende iforhold til både borgerens ønsker og i forhold til de ting, som samarbejdsparter fortæller – og skalgerne finde en rød tråd i ønsker og behov. Det er vigtigt, at case manageren er synlig, både i tilbud-dene, i borgerens bevidsthed samt i forhold til muligheder/begrænsninger. Der er derfor brugt megettid på at være synlig dels i bostøtte-regi, dels på det § 110-tilbud, som borgeren har boet i i en perio-de, dels på misbrugscentret.Borgeren har nu fast bostøtte, ønsker botilbud og samarbejder omkring sine behov. Der arbejdes fort-sat på motivation til medicinering. Borgeren har profiteret af, at der ikke er ”givet op”, at det ikke harværet muligt at lave ”splitting” mellem samarbejdspartnere grundet det tætte samarbejde.Case 2:En ung mand i starten af 20'erne, som har været involveret i kriminalitet og tidligere hash-misbruger, nu primært benzodiazepiner. Han er præget af voldsom adfærd ved indtagelse af alkohol.Han er svær at fastholde i tilbud, og han har tidligere haft hashpsykoser, han er præget af angst, oghar ikke noget sted at bo.Borgeren ønsker ikke ophold på § 110-tilbud eller anden hjælp. Han ønsker forandring og vil gerne iaktivering. Case manageren holder kontakt i samarbejde med kriminalforsorgen i frihed. Tager med tillæge flere gange, samtaler med diverse samarbejdspartnere. Ringer ofte til borgeren. Er megetguidende – uden at tage over.Borgeren ønsker, efter endnu en dom, at få bostøtte, starte i projekt/aktivering for livsstilsændring.Tager mere over i forhold til eget liv. Borgeren er beholdt i sagsstamme ved case manageren for atbevare relationen – som minimum frem til bostøtten kan begynde, og der her er opbygget en relation.
I andre kommuner er der tale om en mere 'ren' koordinatorfunktion. Dette gælder fx i HvidovreKommune, hvor koordinatorfunktionen har sit primære fokus på det organisatoriske niveau ogdermed på koordinering mellem de professionelle aktører, der er involveret i den enkelte borgerssag. Det har her været vurderingen, at der ikke er behov for, at koordinatorfunktionen indgår iforhold til den primære borgerkontakt, idet der allerede er en lang række tilbud til målgruppen.Omvendt oplever man et stort behov for organisatorisk koordinering, fordi der typisk er tale omborgersager med stor kompleksitet, hvor de forskellige aktører har behov for, at nogen har over-blik og fokus på koordineringen. Man oplever tilmed at have fået en rådgivningsfunktion for deprofessionelle aktører, også ift. borgere, som falder uden for den direkte målgruppe.I boks 16 nedenfor beskriver koordinatoren fra Hvidovre et eksempel på den type henvendelser,som projektet i Hvidovre typisk har.Boks 16 Eksempel på typisk henvendelsestype i projektet i Hvidovre
”Behandlingspsykiatrien ringer fx angående en borger, som har et boligproblem. Der skal barerettes henvendelse til boligområdet. Vi har gjort en dyd ud af, at behandlingspsykiatrien ikkebehøver at sætte sig ind i hele kommunen. Umiddelbart ville man måske tænke, at der ikkevar behov for en koordinerende indsats, når det bare drejer sig om en bolig. Men på den mådekan der nemt gå koks i det. Hvis behandlingspsykiatrien derimod ringer til mig, ved jeg, at derer mange fagpersoner, som skal ind over, når en borger skal have en bolig. Og at der derfor erbehov for koordinering. Hvis der ikke blev koordineret, kunne der ske fejl ved, at informationermistes, eller de nødvendige personer ikke blev inddraget.”Generelt tyder meget på, at det særligt er koordineringen mellem de forskellige aktører, som harværet en stor udfordring inden projekternes start. Altså en sikring af at man ved, hvad man hverisær tilbyder borgeren, og at der er sammenhæng og helhed for den enkelte borger.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
48
Tendensen til, at koordineringen fylder meget i projektet, gør sig også gældende i Odense. Her erdet vurderingen, at andre forvaltninger og medarbejdere oplever, at projektets forløbskoordina-torer er med til at kvalificere indsatsen for borgerne. Koordinatorerne her bliver brugt som facili-tatorer og vidensbank i forhold til borgernes muligheder.En tilsvarende vurdering har man gjort sig i Aalborg Kommune. Her angiver man, at det er dengenerelle oplevelse, at de forskellige aktører virkelig har brug for en koordinator, fordi de ople-ver, at der er borgere, som bliver udskrevet, uden at efterfølgende aftaler og tilbud er koordine-ret.Nogle projekter har fra starten vidst, at det er koordineringen, som har været den største udfor-dring, mens det for andre er en viden, de har tilegnet sig gennem projektforløbet. Fx angiverprojektet i Skanderborg, at dets fokus har ændret sig siden opstarten. Fra at have haft en deci-deret opsøgende funktion er projektets rolle i højere grad blevet at være konsulenter for andre,der foretager opsøgende arbejde.Andre kommuner havde forestillet sig at have en mere koordinerende rolle, end tilfældet indtil nuhar været.De enkelte projekters indsats og fokus er i høj grad præget af, hvad der i forvejen er af tilbud ogindsatser i den enkelte kommune, og dermed også af hvilke centrale udfordringer der blev identi-ficeret i det daglige arbejde inden projektstart. Dette betyder, at der er stor variation på tværs afpuljen.
6.4.1Fokus på udskrivning og overgange i koordinatorfunktionen
Projekterne i Aalborg, Vejle og København har arbejdet specifikt med at sikre gode overgange tilde kommunale socialpsykiatriske indsatser for borgere, som har været indlagte til psykiatrisk be-handling i regionen. Alle tre projekter arbejder på at få et tæt samarbejde med psykiatriens sen-geafsnit og bliver sat i kontakt med borgerne i god tid, inden de skal udskrives, og nogle gangeallerede når borgeren indlægges. Projekterne har en tæt kontakt med borgerne og står derud-over for at afholde netværksmøder og sikre, at de forskellige indsatser er klar, når borgeren bli-ver udskrevet. Af nedenstående boks 17 fremgår en beskrivelse af deres fokus i projektet. Herfremgår det, at man har valgt et særligt fokus på udskrivningssituationen, hvor det kan være etskrøbeligt tidspunkt for borgere, som udskrives fra en psykiatrisk indlæggelse. Hvis borgeren ik-ke får den rette støtte i denne overgang, er der er risiko for, at borgerens tilstand hurtigt forvær-res igen med behov for genindlæggelse.Boks 17 Fokus på udskrivninger i Aalborg
Som udgangspunkt tilbydes alle indlagte borgere, bosiddende i Aalborg Kommune, at blive til-koblet projektet. Projektteamet bliver typisk kontaktet, såfremt borgeren har behov for æn-dring i den socialpsykiatriske eller -faglige indsats. Er det ikke tilfældet, kommer projektteametikke altid i kontakt med borgeren ved en evt. genindlæggelse.Borgerne har typisk brug for hjælp til at lette overgangen fra behandlingspsykiatrien til egethjem. Som beskrevet i tidligere selvevalueringer, er projektets primære indsats koordinerende,idet relevante samarbejdspartnere inddrages, indsatsen iværksættes, og borgeren mærkerstørst mulig tryghed ved udskrivelse. En del af borgerne har intet netværk, hvorfor de er isole-ret med problemstillingerne og har svært ved at klare sig selv efter udskrivelse. Projektets til-knytning til borgeren efter udskrivelse eller til bostøtte er iværksat, giver borgeren en størretryghed ved at skulle udskrives til eget hjem.For de projekter, som har et særligt fokus på udskrivninger, har det været centralt at få etablereten tæt kontakt til psykiatriens sengeafsnit og myndighedssagsbehandlerne for at få samarbejdetomkring udskrivningerne til at fungere. Af boks 18 nedenfor fremgår en case-beskrivelse af,hvordan projektet i Vejle har sikret en tæt inddragelse af både den psykiatriske afdeling og myn-dighedssagsbehandlere.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
49
Boks 18 Inddragelse af myndighedssagsbehandler og behandlingspsykiatrien i projektet i Vejle
I projektet i Vejle har man ud over kontaktpersonerne tilknyttet en socialrådgiver fra myndig-hedsafdelingen i kommunen og en socialrådgiver fra psykiatrisk afdeling på sygehuset. Samar-bejdet med socialrådgiverne fungerer rigtig godt. De er integreret som en del af teamet. Soci-alrådgiveren fra kommunen deltager både i teammøder, selvevalueringer, temadage mv. Dethar socialrådgiveren fra sygehuset ikke på samme måde haft mulighed for, og har deltaget i etmindre omfang. Socialrådgiverne har fremsendt sager på de borgere, man i projektet har skul-let arbejde med, og kontaktpersoner har deltaget i alle møderne på sygehuset.I projektet er det vurderingen, at det har været altafgørende for projektets succes at haveinddraget disse to sagsbehandlere så aktivt i projektet. Kontakten til socialrådgiveren på syge-huset har været afgørende, fordi hun har været teamets kontakt til borgerne. Vejle Kommunearbejder efter BUM-modellen, hvilket betyder, at al kommunikation omkring borgeren, fx hvemder gør hvad, fungerer på myndighedsniveau. Basismedarbejdere er derfor afhængige af, atvisitationen fungerer, som den skal, hvorfor det også har været afgørende at have et tæt sam-arbejde med myndighedssagsbehandleren.Medarbejderne fra projektet i Vejle fortæller, at de oplever, at personalet på psykiatriens senge-afsnit sætter stor pris på, at projektet fungerer som én indgang til kommunen for dem. Persona-let på sygehuset får gennem projektet indblik i, hvad borgerne bliver udskrevet til. Det giver sy-gehuspersonalet en ekstra tryghed, og det gør, at de ved noget mere om, hvad de har at arbejdemed i forhold til den enkelte borger. Projektlederen i Vejle siger herom:"Borgerne siger, at deikke opfatter indlæggelsen og forebyggelsesteamet (projektet) som to forskellige indsatser. Deopfatter det som en indsats – der er stor sammenhæng. Det er nok den største ros, som projek-tet kan få. Sygehuset har introduceret forebyggelsesteamet for borgerne og fortalt, at forebyg-gelsesteamet arbejder sammen med sygehuspersonalet, og så har borgerne gladelig taget imodos og ikke tænkt, at vi var en anden instans."I Aalborg oplever de øvrige aktører, at projektet tager ansvaret for, at udskrivningerne kommertil at forløbe koordineret og sammenhængende – et ansvar, som ikke i samme grad blev taget førprojektet. I Aalborg er man ved at se på, i hvor høj grad projektet har haft en positiv indflydelsepå, at udgifterne til færdigmeldinger er blevet reduceret2."Vi har føling med, hvornår borgerneskal udskrives. Vi kan koordinere udskrivningen. Vi kan være opmærksomme på, om udskrivningfremrykkes. Tidligere var der ingen, der sørgede for, at alle blev kontaktet, sådan at det relevan-te netværk var til stede på udskrivningskonferencerne. Opgaver, der ikke tidligere blev løst, bli-ver nu placeret hos os og løst her. Vi har fået en stor viden om kommunen og behandlingspsykia-trien, som kun få har."Efter projektet i Aalborg er blevet iværksat, har kommunen oplevet, at udgifterne til færdigmel-dinger er blevet reduceret markant. Det kan ikke påvises, hvilken rolle projektet har spillet i denforbindelse, men det er projektets oplevelse, at det har været en betydelig medvirkende faktor.
6.4.2Myndighedskompetencer eller ej
Koordinatorfunktionerne i de forskellige projekter under 19M-puljen påtager sig i de fleste tilfæl-de hovedansvaret for at koordinere borgernes sager, og langt de fleste af projekterne har en storrolle i forhold til fastsættelse af mål i samarbejde med borgen for denne udvikling og for udarbej-delse af handleplaner.Som det fremgår af nedenstående tabel 12, har projekterne som udgangspunkt arbejdet udenmyndighedskompetence, på nær projektet i Aalborg, som har bevillingskompetence op til 5 an-sigt til ansigt-timer (ATA-timer) i henhold til Servicelovens § 85, og ikke mindst projektet i Es-bjerg, hvor koordinatoren er socialrådgiver og har samme kompetence som de øvrige sagsbe-handlere i kommunen.
2
Færdigmeldingsudgifterne dækker over kommunale udgifter til borgere, som fortsat er indlagt på hospitalet, efter at de er blevet
meldt færdigbehandlet af regionen, fordi borgerne ikke kan udskrives. Dette skyldes typisk, at borgeren ikke har en bolig, eller at dennødvendige bostøtte til borgeren ikke er på plads.TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
50
Tabel 12 Overblik over projekter med myndigheds-/bevillingskompetence
KommuneBornholmEsbjergGladsaxeHalsnæsHvidovreKøbenhavnNæstvedOdenseOdsherredSkiveVejleAalborg
MyndighedskompetenceNejJa, kompetence på lige fod med kommunens øvrige sagsbehandlereNejNejNejNejNejNejNejNejNejBevillingskompetence på op til 5 ATA-timer i henhold til SEL § 85
Projektmedarbejderne har kompetence til at visitere borgere ind i projektet, men det er de fær-reste af projektmedarbejderne, som har nogen myndighedskompetencer udover det, og det er detypisk glade for. Projektlederen i Odense siger herom:"Det er af stor betydning for borgerne. Vier frie til at hjælpe borgerne, til at understøtte deres ønsker og behov. Vi skal ikke tage beslut-ninger, og det betyder, at vi ikke har noget fast regelsæt, som vi er fanget af".Dette bakkes op af flere af de øvrige projekter. Når projekterne er glade for ikke at have nogenmyndighedskompetence, udover måske at være selvvisiterende, skyldes det flere ting. Flere afprojekterne lægger vægt på, at det giver koordinatorfunktionen mulighed for at tænke mere kre-ativt og fagligt, at funktionen ikke er bundet af nogen myndighedsopgaver. Koordinatoren i pro-jektet i Hvidovre siger herom:"Jeg kan komme med kreative løsninger, fordi jeg ikke tænker isystemet. Det ser vi som en fordel. Man er nødt til at tænke udover det enkelte myndighedsom-råde. Komplekse sager kræver kreativitet."Derudover nævner en del af projekterne, at det gør samarbejdet med de øvrige aktører nemme-re. Projekterne fortæller, at fraværet af myndighedskompetence gør rollefordelingen mellem ko-ordinatorfunktionen og de øvrige aktører klarere og at det desuden har betydet, at de øvrige ak-tører ikke i så høj grad har frygtet, at koordinatorfunktionen ville overtage nogle af deres kerne-opgaver.En del af projekterne nævner også, at det gør samarbejdet med borgerne nemmere, at koordina-torfunktionen ikke har nogen myndighedskompetence. I Odense fortæller projektet, at koordina-torerne er frie til at understøtte borgernes ønsker og behov. I Gladsaxe, hvor projektet har af-holdt gruppeforløb for borgere med en psykiske lidelse, fortæller projektet følgende:"I forhold tilgruppetilbuddene er det nemmere at skabe empowerment hos gruppedeltagerne, i kraft af at viikke har nogen bevillingskompetencer. Vi kan italesætte ideer og visioner, da det ikke er os, somman skal overbevise om, at man har behov for pension eller lignende."I Aalborg har projektets medarbejdere, udskrivningskoordinatorerne, haft bevillingskompetencepå op til 5 ATA-timer iht. Servicelovens § 85. Dette, fortæller projektlederen, har de set som enklar fordel, fordi bevillingskompetencen har gjort sagsbehandlingen smidigere og har betydet, atborgerne hurtigere har fået deres indsatser:"Fordelene er uden tvivl, at det kan bevilges hurtige-re – mens borgeren stadig er indlagt. Borgeren kommer ikke til at være alene."Kun i projektet i Esbjerg har case manageren, som er socialrådgiver, en egentlig bevillings- ogmyndighedskompetence, hvilket, koordinatoren her oplever, har været en vigtig del af den ind-sats, hun kan tilbyde borgerne. Koordinatoren her er forankret i samme enhed som de øvrigemyndighedssagsbehandlere i kommunen og har samme beføjelser som dem. Forskellen er, athun har specialiseret sig i målgruppen med tunge og meget komplicerede borgersager, hvor bor-geren har en dobbeltdiagnose. Hun har hermed opnået en særlig viden omkring denne målgrup-TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
51
pe og deres behov og har ligeledes oparbejdet et meget tæt samarbejde med de samarbejds-partnere, der er centrale i forhold til denne særlige målgruppe. Derudover har hun en mindresagsstamme end de øvrige sagsbehandlere på grund af kompleksiteten i de enkelte sager, hvorder er et stort behov for at kunne afsætte mere tid og flere ressourcer til den enkelte borger. Ko-ordinatoren her har ligeledes et tæt samarbejde med en medarbejder, som har lignede funktionpå hjemløseområdet. Generelt oplever hun, at hun via hendes funktion og forankring er blevetimplementeret som en naturlig del af den ordinære organisation, samt at hun reelt aflaster deøvrige sagsbehandlere og har styrket indsatsen for en konkret målgruppe med nogle særlige be-hov. I boks 19 nedenfor fortæller hun om sin myndighedskompetence.Boks 19 Erfaringer med myndighedskompetence fra Esbjerg
”Via min funktion har jeg mulighed for at komme tættere på en gruppe borgere, som det ikketidligere er lykkedes os at fastholde en kontakt med, og give den støtte, de har behov for.Jeg har lagt meget vægt på at opbygge en tillidsfuld relation til både borgerne og medarbejde-re på de forskellige tilbud, fx herbergerne. Derfor er jeg til stede på disse tilbud, jeg tager minbærbare computer med derud, hvor jeg er tilgængelig og synlig, og de kan bruge mig, når dehar behov for det.At jeg har myndighedskompetencen betyder, at jeg langt nemmere har kunnet følge og støtteden enkelte borger. Disse borgere flytter sig hele tiden.Eksempelvis har jeg en borger, som vi har haft svært ved at finde et tilbud til; han har flyttetrundt mellem forskellige tilbud og herberger rundt om i landet. Jeg har kunnet følge med, kun-net støtte ham i de valg, han har truffet undervejs, og jeg har kunnet bakke ham op. Jeg hartid og mulighed for at være der for den enkelte borger på en helt anden måde, end de øvrigesagsbehandlere har.Jeg har oparbejdet en vigtig viden omkring dobbeltdiagnoseområdet, og jeg kan hurtigt findeud af, hvilke smuthuller og muligheder der er for at kunne hjælpe den enkelte borger. Det be-tyder også, at jeg bliver brugt som sparringspartner af en række samarbejdspartnere.For min funktion er det helt centralt, at jeg kan sikre helhed og kontinuitet i forhold til den en-kelte borger, for jeg følger borgeren, også hvis vedkommende skifter mellem tilbud eller flyttermellem forskellige herberger rundt om i landet. Derudover kan jeg meget hurtigt udarbejdeborgerens § 141-handleplan og de nødvendige indstillinger, fordi jeg kender borgeren. Jeg skalikke først til at sætte en anden ind i det, så vi kan handle meget hurtigt, hvilket er en stor for-del i forhold til denne målgruppe.”At der i langt de fleste projekter ikke er denne kompetence, samtidig med at de har en betydeligrolle i forhold til koordinering af borgerens sag, har betydet, at der er en stor opgave i forhold tilat sikre et godt og tæt samarbejde med myndighedssagsbehandlerne/bevillingskompetencen.Til at sikre dette tætte samarbejde med andre har projekterne brugt en række forskellige meto-der og redskaber, som vi i de næste afsnit vil se nærmere på. Koordinatoren i Esbjerg har, imodsætning til de øvrige projekter med koordinatorfunktion, været meget afhængig af et tætsamarbejde med de udførende medarbejdere på området, og hun siger herom: "Dethandler altsammen om forankring og relationer og at turde være positivt nysgerrige på hinandens bevæg-grunde, frem for at se begrænsninger i at de forskellige aktører handler forskelligt. Det sammegør sig gældende i forhold til fx samarbejdspartnere i regionen og kriminalforsorgen. Jeg har op-bygget meget værdifulde relationer til dem, og jeg bruger disse relationer aktivt. Når jeg er i tvivlom noget, så ringer jeg til dem!".
6.5
Brugen af konkrete redskaberUdover de tre hovedfunktioner har projekterne beskæftiget sig med en række forskellige redska-ber, hvoraf mange er gået igen i de forskellige projekter.Gennem projektperioden har flere kommuner arbejdet med forskellige redskaber, som har bidra-get til en øget systematik. Den øgede systematik drejer sig om systematik, både i forhold til af-klaring af og dialog med borgeren omkring hans/hendes private netværk, udredning af borgeren
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
52
og afklaring af ressourcer og funktionsniveau, fælles fokus mellem afdelinger og sektorer, samt iforhold til hvordan dialogen mellem aktørerne kan foregå.De redskaber, som især er trådt frem i projekternes selvevalueringer og i telefoninterviewene, erfølgende:Udarbejdelse af konkrete forløbsbeskrivelser og handlevejledninger mv.NetværksmøderInddragelse af borgeres netværk og øvrige tilbud (herunder netværkskort)Afklaring af funktionsniveauKonkrete redskaber til mødestrukturVi vil i de næste afsnit se nærmere på disse redskaber.
6.5.1Udarbejdelse af konkrete forløbsbeskrivelser og handlevejledninger
Et særligt fokus for projekterne, som har arbejdet med en koordinatorfunktion, har som tidligerenævnt været på at få overblik over, hvilke andre tilbud der er til målgruppen, samt hvilken rollede har ift. til borgerne, og dermed sikre konkrete aftaler omkring snitflader, og hvordan det kon-krete samarbejde bedst forløber. Dette har været en stor del af opgaven for projekterne og harfyldt meget, for mange langt mere end forventet. Som en del af dette arbejde har nogen af pro-jekterne udarbejdet konkrete forløbsbeskrivelser, som præciserer, hvem der har hvilken rolle iforhold til borgerne, og som præciserer forventninger og krav til samarbejdet.I projektet i Vejle har man arbejdet med en meget systematisk og faseopdelt metode, idet pro-jektet har haft særligt fokus på samarbejdet mellem de centrale aktører ved borgerens udskriv-ning. De centrale aktører har her været projektteamet, myndighedssagsbehandleren i kommunenog den psykiatriske afdeling. For hver fase er rollefordelingen angivet.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
53
Boks 20 Faser i projektet i Vejle
Projektet i Vejle har beskrevet sine arbejdsgange og -redskaber "Når tværsektorielt samarbej-de lykkes…". Her beskrives kontakten til borgeren i forskellige faser, som omfatter:a) MotivationsfasenSocialrådgiver fra Psykiatrisk Afdeling er ansvarlig for at:• Vurdere i samarbejde med behandler på Psykiatrisk Afdeling, hvorvidt den indlagte patienttilhører målgruppen.• Kontakte borgeren og dennes netværk for at informere om projektet og muligheden forstøtte. Udleverer pjece om projektet.• Motivere ved gentagne kontakter borger og netværk til at modtage støtte fra Forebyggelses-teamet.• Kontakte sagsbehandler fra myndighed i Forebyggelsesteamet.Forebyggelsesteamet er ansvarlig for at:• visitere borgeren til projektet.• 2 kontaktpersoner fra Forebyggelsesteamet udpeges.b) Under indlæggelsen (første møde)Mødet holdes inden for 3 arbejdsdage, efter at borgeren har givet tilsagn om at ville deltage iprojektet. Deltagere på mødet er borgeren, dennes netværk/pårørende, en socialrådgiver fraPsykiatrisk Afdeling og en fra Forebyggelsesteamet, en kontaktperson fra Psykiatrisk Afdelingog to kontaktpersoner fra Forebyggelsesteamet. På mødet er følgende temaer centrale:• Introduktion til projektet – hvad handler det om?• Hvor er man henne behandlingsmæssigt?• Koordinering af den fremtidige indsats. Alle involverede er til stede. Rollefordelingen er klar;alle ved, hvem der gør hvad.c) Den vigtige kontaktetableringsfaseDen individuelle støtte iværksættes tidligt under indlæggelsen, idet der etableres relationermellem den sindslidende borger og Forebyggelsesteamets kontaktpersoner. Kontaktpersoner-ne besøger borgeren 2 gange om ugen. Hvis borgeren ikke indledningsvist er motiveret for atdeltage, kommer indsatsen i første omgang til at dreje sig om motivationsarbejde. Her er deten vigtig faktor, at medarbejderne har den tid til rådighed, der er brug for, for at være fleksi-bel, vedholdende og rummelig i motivationsarbejdet.d) Indsatsen under indlæggelsenForebyggelsesteamet udarbejder i samarbejde med borgeren en indledende funktionsbeskri-velse, som tager udgangspunkt i følgende 3 temaer:1. Projektdeltagerens nuværende situation og ønsker.2. Ressourcer og sårbarhed.3. Dagligdag og socialt netværk.I et samarbejde mellem borgerne, teamet og den psykiatriske afdeling udarbejdes på bag-grund heraf en 'personlig strategiplan' for borgeren.e) Udskrivningsmøde/når borgeren er færdigbehandletDeltagere ved mødet er borgeren, netværket, sagsbehandler fra Myndighedsafdelingen, 1 re-præsentant fra Psykiatrisk Afdeling og medarbejderne fra Forebyggelsesteamet, som fremoverskal være kontaktpersoner.- Der er en klar fordeling af ansvar og roller efter udskrivning.- Rammerne for det fremtidige samarbejde i støtteperioden fastlægges.- Det defineres, hvad en henholdsvis hensigtsmæssig og uhensigtsmæssig indlæggelse vil væ-re i støtteperioden.- Det aftales, hvordan den praktiserende læge inddrages, og hvem der er ansvarlig for det.Endelig er det beskrevet, hvilke støttemuligheder der er for borgeren fra teamet, når han/huner hjemme igen. Her er der mulighed for en intensiv støtte i en afgrænset periode, ligesomborgeren og pårørende har mulighed for at genkontakte teamet i op til 3 måneder efter afslut-tet forløb.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
54
I andre projekter har man arbejdet med en mindre fastlagt metode eller forløb for den enkelteborger, men på tværs af puljen har flere projekter arbejdet med at få afklaret og defineret, hvaddet er for et forløb, som den enkelte borger kan komme igennem, hvilke aktører der er centrale iforhold til disse borgeres indsats/støtte, samt hvilken rolle de enkelte aktører har i forhold tilborgeren og i forhold til hinanden.I figur 4 nedenfor vises forløbsbeskrivelse udarbejdet af projektet i Halsnæs, som har haft fokuspå udredning og samarbejdet vedr. unge mænd med en sindslidelse. Det har her været centraltat få etableret et koordinerende samarbejde med fx børne- og familieteam ift. overgangen, nården unge fylder 18 år, samt med jobcentret i forhold til efterfølgende forløb.Figur 4 Forløbsbeskrivelse Halsnæs
Et andet eksempel på et projekt, som har arbejdet meget indgående med at få udarbejdet for-løbsbeskrivelse, herunder forventninger til rolle og samarbejde, er projektet i Københavns Kom-mune. Her er der udarbejdet et konkret flow chart for forløb samt en handlevejledning, som be-skriver rolle og forventninger til koordinering og samarbejde vedr. borgere, som er indlagte påpsykiatrisk hospital skridt for skridt3.
3
Flow chartet fra Københavns Kommune fremgår af nedenstående figur og kan ligeledes findes på kommunens hjemmeside:
http://www.kk.dk/sitecore/content/Subsites/dkk/SubsiteFrontpage/Vaerktoejskasse.aspxTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
55
Figur 5 Flow chart for projektDen Koordinerende KontaktpersonKøbenhavns Kommune
I projektet i København har man for at understøtte dette i lighed med projektet i Vejle udarbej-det en handlevejledning for de mest centrale samarbejdsparter, som særligt omhandler regio-nens behandlingstilbud, som dækker over både sengeafsnit samt ambulante tilbud i distriktspsy-kiatrien og OPUS for unge.Handlevejledningen beskriver roller og forventninger i forbindelse med:Fase 1: Etablering af samarbejdet ved indlæggesFase 2: Aftaler ved udskrivningBeskrivelse af, hvem der skal kontaktes,hvornår og om hvad.Beskrivelse af, hvordan der sikres konkreteaftaler og overdragelse af viden i forbindelsemed udskrivning.Beskrivelse af, hvordan opfølgningen skerefter udskrivningen, herunder iværksættelseaf støtte og opdatering af den sociale hand-leplan (§ 141 Serviceloven).
Fase 3: Opfølgning (efter udskrivning)
Handlevejledningen kan ligeledes findes på kommunens hjemmeside om den koordinerende kon-taktperson:http://www.kk.dk/sitecore/content/Subsites/dkk/SubsiteFrontpage/Vaerktoejskasse.aspx
6.5.2Netværksmøder
Det redskab, som flest projekter med en koordinatorfunktion har benyttet sig af, er netværksmø-det. Alle projekter på nær projektet i Hvidovre og Gladsaxe kommuner arbejder med en eller an-den form for netværksmøder. At arrangere, indkalde til og afholde netværksmøder har været enhelt central del af koordinatorernes arbejde i forhold til at sikre koordination i borgernes sager.Alle projekterne fortæller, at netværksmøderne virkelig har haft stor betydning for koordinerin-gen og samarbejdet mellem aktørerne i den enkelte sag.Projekterne nævner en lang række formål med netværksmøderne, men et af de helt centraleformål er at afdække, hvilke ressourcer der findes omkring borgeren. Formålene kan opgøressom i listen nedenfor.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
56
Formål med afholdelse af netværksmøder:Borgeren sættes i centrum for sin egen udviklingAlle i borgerens både professionelle og private netværk kan inviteresPersonerne i borgerens netværk betragtes som ressourcerDe professionelle samarbejdspartnere bliver opmærksomme på, hvem de skal samarbejdemedBorgeren bliver mere klar over, hvilke ressourcer han eller hun har i sit liv, og hvor han ellerhun kan søge hjælpDer kan indgås konkrete aftaler, som sikrer, at alle arbejder i samme retning og kan støtteop om borgerens udvikling.Projekterne fortæller, at netværksmøderne for borgerne er med til at skabe ro og tryghed om-kring en svær situation. Projekterne fortæller også, at de involverende medarbejdere oplever, atmøderne er gode til at skabe klarhed over de forskellige aftaler og gør samarbejdet i den enkeltesag nemmere. Endelig har mange af projekterne også gode erfaringer med at inddrage de privatenetværk i netværksmøderne. Projektlederen i Odsherred siger om deres erfaringer med Net-værksmøderne:"De er med til at vise, hvad der ligger af ressourcer omkring borgeren – hvemkan gøre hvad? Er der fx en god veninde eller en fagperson? Det skaber ro og tryghed omkringen svær situation, og gør borgeren mere klar over, hvad der er af ressourcer omkring ham ellerhende."Dette bakkes op af projektlederen i Skive, som siger:"Det betyder det, at man bliver mere sikkeri sit felt. Man ved, at man kan henvise borgeren til den, som ved noget om fx økonomi. Man bli-ver skarpere på sit felt og tryggere i forhold til at sende opgaver inden for andre felter videre tilandre medarbejdere. Man får også sat ansigt på hinanden. Det gør, at samarbejdet glider nem-mere. Man bliver hurtigere til at bruge hinanden. Man kan naturligvis ikke aftale alt på møderne;man er nødt til at snakke sammen indimellem."I projekterne er der gjort sig en række overvejelser om, hvad indholdet på møderne skal være,og hvordan de skal afholdes. Mange steder er der lagt stor vægt på, at der skabes et trygt, aner-kendende rum, hvor borgeren og medarbejdere på tværs af afdelinger og sektorer kan mødehinanden og i fællesskab lægge en plan for, hvad der fremadrettet skal være fokus på. Projektet iVejle har lavet en kort guide til afholdelse af netværksmøder, som fremgår af nedenstående boks21.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
57
Boks 21 Guide til netværksmøder fra projektet i Vejle
Skabelon og metode ved netværksmøderTilgangEn Anerkendende, Ressourcefokuseret og Relationsorienteret tilgang.Nøgleord vil være Relationer og Interaktion:Alle deltagere, pårørende, behandlere og andet netværk er velkommen.Vi har et ønske om, at ingen skal tabe ansigt til mødet.Vi behandler pårørende og andet netværk i deltageres videre recovery som medspille-re.Vi tror på, at den enkelte fra netværket er en ressource for deltageren.Miljø/lokaleLokalet, hvor mødet holdes, skal udvise Rummelighed og Harmoni.Midlertil at opnå dette kan være:Lokalet er lystDer er stillet bord og stole klar til alle mødedeltagereStearinlys på bordet eller i vinduetServere vand, kaffe og theTil større møder serveres der kaffe, the, brød og frugt.
DagsordenFormål:At der afholdes møde med fokus på deltageren og vedkommendes videre recovery.Roller:Én er mødeleder, som styrer mødet og sørger for at følge dagsorden. Der må gerneændres på rækkefølgen af punkter, hvis dette er/bliver nødvendigt.Én har fokus på relationer i mødet. Er med til at opdage, hvis dagsorden skal ændres.Fokus er på deltageren og ikke behandleren; der skal hele tiden føres tilbage til delta-geren – vi er der for deltagerens skyld!Som ovenfor beskrevet, har projekterne gode erfaringer generelt med afholdelse af netværksmø-derne. Derudover har eksempelvis projektet i Vejle gode erfaringer med afholdelse af netværks-møder med en bred deltagelse fra borgerens private og professionelle netværk, fordi alle på den-ne måde har været til stede og har været med i drøftelserne og de overvejelserne, der ligger bagden indsats, der fremadrettet aftales. Men erfaringen har også vist, at det ved det indledendemøde nogen gange kan være overvældende for borgerne, at der er så mange deltagere med tilmøderne. Projektlederen siger herom: "Noglegange har vi lavet en light-udgave, hvor vi har net-værket for sig og borgeren med en enkelt kontaktperson i et andet møde. Medarbejderne kankomme fra et møde og sige: Hammer godt møde, mens borgerne i nogle tilfælde kan synes, atdet var for overvældende."Erfaringen fra projekterne peger dermed på, at det hele tiden er vigtigt at følge op på de erfarin-ger, som man gør sig, og justere indhold og form, hvis det viser sig, at der er behov for det.
6.5.3Inddragelse af borgeres netværk og øvrige tilbud
Generelt er der flere projekter, som har søgt at fokusere på, hvordan man kan styrke borgerensprivate netværk. Særligt har projektet i Vejle arbejdet meget målrettet med dette.Projektet i Vejle fortæller, at en af de erfaringer, de har haft mest succes med gennem projekt-perioden, er inddragelsen af borgernes private netværk.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
58
Boks 22 Case-eksempel på inddragelse at netværk
Projektlederen fra Vejle fortæller om et eksempel på, hvordan inddragelsen af det private net-værk virkelig har hjulpet en kvinde, som havde været indlagt i længere tid på grund af ensvær depression. Kvinden havde en mand og to børn på henholdsvis 4-5 år og 9 år."Vi holdt et par netværksmøder hjemme hos hende, hvor manden og børnene også var inddra-get. Vi snakkede om, hvad sygdommen var, og hvad den indebar. Børnene var meget inddra-get, og de fik bl.a. en bog, som de kunne læse i. Den mindste kunne ikke læse, men kunnebogen uden ad og kunne fortælle om, at mor var syg ligesom personen i bogen.Vi snakkede om, hvad det var, moren havde brug for. Det kom frem, at hun havde brug fornogle pauser. Vi nåede også frem til, at hun kunne holde pause ved at strikke. Børnene spurg-te efterfølgende ofte moren, om hun havde brug for en pause: "Mor, du ser lidt træt ud. Hardu brug for en pause? Skal jeg hente strikketøjet til dig?"Børnene er på den måde med til at opretholde morens strategier. Nogen spørger måske, omdet er vold mod børn at inddrage dem på den måde. Vores hypotese er, at børnene er inddra-get uanset hvad, og at det derfor er bedre, at de forstår, hvad der sker."Koordinatorerne fra projektet havde ligeledes inddraget personalet fra det ene barns børneha-ve og hjulpet moren med at snakke med dem om, hvorfor hun kan have svært ved at hentebarnet. Dette gav børnehavepersonalet en forståelse af, at når moren ikke hentede barnet, vardet ikke, fordi hun ikke ville. Desuden førte det til en dialog om, hvad børnehavepersonalet kangøre for at støtte familien, som fx at sørge for, at barnet er klart til at blive hentet på et be-stemt tidspunkt.Til inddragelse af borgerens private og professionelle netværk har nogle projekter arbejdet medsystematisk at kortlægge borgernes netværk. Et redskab til dette er netværkskortet, som blandtandre projekterne i Vejle, København og Halsnæs har benyttet sig af. Netværkskortene i de treprojekter er lidt forskellige, men er bygget op omkring en "skydeskive", hvor borgeren plotter si-ne relationer. Jo tættere på centrum, jo mere central betydning har personerne for borgeren.Skabelonen for Halsnæs' netværkskort ses nedenfor. Vejles netværkskort minder om det, menskydeskiven er her i stedet for de fire felter, der ses nedenfor, inddelt i følgende fem felter: Fami-lie, Slægt (de familiemedlemmer, som vi ikke er i kontakt med i det daglige), Venner, Professio-nelle og Uddannelse, arbejde, fritids, hobby- og foreningsliv.Figur 6 Netværkskort fra Halsnæs
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
59
Projekterne fortæller, at netværkskortet fungerer som dialogredskab og er godt til at give med-arbejderne såvel som borgerne et overblik over borgernes ressourcer. Projektlederen i Halsnæs,hvor projektets målgruppe er unge, psykisk sårbare mænd, fortæller:"Ideen er at få et overblik over, hvem der er de centrale ressourcepersoner for de unge, ogsammen med de unge få dem placeret på skydeskiven, ift. hvor tæt de er på de unge nu, og hvortæt de unge ønsker, at de skal være på dem. Her taler man blandt andet med de unge om græn-ser og intimsfærer, og man taler meget konkret med de unge, om hvad det er for en liv, de harnu, og hvordan de evt. ønsker, det skal se ud. Det kan blandt andet dreje sig om en ung, somhar mange konflikter med forældrene. Drøftelserne med de unge kan handle om, hvorvidt de øn-sker, at deres forældre kommer tættere på, og i givet fald, hvordan det skal ske, hvad der skaltil, for at det kan lykkes, og hvem der skal hjælpe dem til det."I projektet i Københavns Kommune er der udviklet en skabelon således at netværkskortet heletiden kansikre overblik over de involverede personer og indsatser i borgerens sagsforløb, og som
dermed fungerer som et redskab til den koordinerende kontaktperson i socialforvaltningen ogsamarbejdsparter. Kortet skal løbende opdateres og sendes ud til relevante involverede parter.Skabelonen kanfindes på kommunens hjemmeside om den koordinerende kontaktperson:http://www.kk.dk/sitecore/content/Subsites/dkk/SubsiteFrontpage/Vaerktoejskasse.aspx6.5.4Afklaring af funktionsniveau
Flere af projekterne har god erfaring med at arbejde med metoder til udarbejdelse af funktions-beskrivelser og handleplaner for borgerne, herunder en styrkelse af brugen af borgerens § 141-handleplan. Et vigtig led i styrkelsen af § 141-handleplanen er et tættere samarbejde med myn-dighedssagsbehandlerne, som før omtalt.Et andet systematisk redskab, som er blevet benyttet af projekterne under 19M-puljen, er funkti-onsafklaring. Eksempelvis har projekterne i Vejle og på Bornholm arbejdet med hver deres funk-tionsafklaringsredskab, som de hver især har fundet givtigt. Projektet i Halsnæs afprøvede i enperiode også et redskab til funktionsafklaring, men uden samme positive oplevelse. Projektlede-ren i Halsnæs fortæller bl.a., at det var vanskeligt at implementere funktionsafklaringen som etdynamisk redskab i den konkrete kontekst.På Bornholm har projektet arbejdet med WHO's internationale klassifikation af funktionsevne,funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, ICF. Projektteamet og 3 andre fagpersoner er ble-vet trænet i at anvende metoden. ICF bruges til at beskrive borgerens funktionsevne ud fra nogleprædefinerede områder. Oplysningerne til funktionsbeskrivelsen stammer fra undersøgelser ogobservationer, udført af medarbejderne og fra samtaler med borgerne. Når funktionsevnen er be-skrevet, drøftes den sammen med borgeren i forhold til de mål, som borgeren har for sin udvik-ling. Det drøftes også, hvilke indsatser der er behov for fra henholdsvis borgeren selv og fagper-sonerne, for at borgeren kan nå sine mål.I projektet på Bornholm er alle enige om, at arbejdet med ICF har ført til et fagligt løft, som hargjort arbejdet med borgeren mere konkret og målrettet, både i forhold til borgerens konkretefunktionsniveau og borgerens ønsker, muligheder og drømme. Til at understøtte dette arbejdeanvender man i projektet på Bornholm et redskab, som hedder Fællesræsonnement. Af boks 23nedenfor ses en kort beskrivelse af, hvordan man på Bornholm arbejder med Fællesræsonne-ment.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
60
Boks 23 Brugen af Fællesræsonnement på Bornholm til at udarbejde handleplan for borgeren med ud-gangspunkt i ICF-udredning
I projektet på Bornholm bruges Fællesræsonnement som en proces til, sammen med borge-ren, at drøfte hans eller hendes styrker og ressourcer i forhold til de mål, der arbejdes efter,og på baggrund heraf udarbejdes der en konkret samarbejdsaftale mellem borgeren og tea-met.Helt konkret afholdes et samarbejdsmøde, hvor borgerens mål og handleplan drøftes og kon-kretiseres. På mødet deltager borgeren sammen med de to medarbejdere fra teamet, som haneller hun er tættest på. Den af de to medarbejdere, som kender borgerenmindst,fungerersom moderator på mødet.Med udgangspunkt i de mål, der er opstillet for borgeren, drøfter man her, hvad der vil væregavnligt for borgeren. Borgeren bliver spurgt, hvad han eller hun selv oplever som hæmmendeog fremmede for de mål, der er sat op. Resultatet bliver en god kombination af borgerensegen vurdering og medarbejdernes faglige vurderinger af, hvad der skal ske for at støtte bor-geren. På baggrund heraf udarbejdes en konkret samarbejdsaftale mellem borgeren og tea-met, hvor de mål, der arbejdes efter, fremgår, og det er konkretiseret, hvad er skal til for atnå disse mål.Der laves an opfølgning på samarbejdsaftalen efter 3 måneder.I Vejle har projektet arbejdet med en funktionsbeskrivelse, som er inspireret af CARe metodologi,som er beskrevet lidt nærmere i boksen nedenfor.Boks 24 Funktionsbeskrivelse med udgangspunkt i CARe metodologi i Vejle
Projektet i Vejle har haft fokus på borgere, som har været indlagt til behandling i den regiona-le behandlingspsykiatri, og som har stået overfor en udskrivning. Projektet har derfor udførtfunktionsbeskrivelsen, mens borgeren har været indlagt, for at få afklaret borgerens funkti-onsniveau i tide til at kunne tilrettelægge de nødvendige indsatser, sådan at disse stod klar,når borgeren blev udskrevet.Funktionsbeskrivelsen har taget udgangspunkt i følgende 3 temaer:1. Borgerens nuværende situation og ønsker2. Ressourcer og sårbarhed3. Dagligdag og socialt netværk.I forbindelse med udarbejdelsen af funktionsbeskrivelsen har borgeren også skullet give sigselv en score på en skala fra 1 til 10 i forhold til 8 spørgsmål, bl.a. "Hvordan er din livskvalitetlige nu?" og "Hvor godt mestrer du din sygdom lige nu?" Funktionsbeskrivelsen er blevet ud-fyldt, mens borgeren er indlagt på hospitalet og igen ca. to måneder efter, at borgeren er ble-vet udskrevet. Om funktionsbeskrivelsen siger projektlederen i Vejle:"At borgerne kan se deres egne fremskridt i løbet af bare to måneder, giver dem selvsikker-hed. De får en succesoplevelse, og de tager store skridt fremad. Borgerne bliver selv opmærk-somme på deres fremskridt."
I Vejle har den systematiske udarbejdelse af funktionsbeskrivelsen og det tætte samarbejde mel-lem borgerne, teamet og psykiatriens sengeafsnit betydet, at der for borgerne har været en kon-kret og individuel plan for, hvad borgeren har behov for af støtte ved udskrivningen. Gennemprojektet er der blandt andet i kommunen kommet øget fokus på, at der er en gruppe borgere,som har behov for en intens støtte ved udskrivningen for at undgå uhensigtsmæssige genind-læggelser, som inden for den ordinære måde at bevillige § 85-støtte på ikke kan dækkes af, ogdet er sikret, at støtten er bevilliget, inden borgeren udskrives.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
61
På både Bornholm og i Vejle oplever projekterne, at funktionsbeskrivelserne i betydelig grad harstyrket mulighederne for at samarbejde, både i relation til den enkelte borger og i relation til øv-rige aktører.Ifølge projekterne er styrkerne ved den systematiske funktionsafklaring følgende:Både medarbejder og borger kommer til at forholde sig mere konkret og målrettet til borge-rens sårbarheder.Der skabes fokus på rehabilitering.Borgeren bliver sat i centrum, og det medvirker til, dels at borgeren i højere grad tager ejer-skab for egen udvikling, og dels at målene for udviklingen i højere grad er realistiske.Funktionsbeskrivelsen betyder, at både borgeren og de involverede aktører får et grundlagfor et fælles sprog og fælles mål.Funktionsbeskrivelsen betyder også, at de professionelle samarbejdspartnere får en samletviden om borgeren, som de måske ellers ikke ville have.Projektlederen på Bornholm siger supplerende hertil:"Vi har fået et fælles grundlag at arbejde udfra, og som vi kan lægge planer ud fra – fælles betyder både på tværs af afdelinger og sektorer,men i høj grad også med borgeren. Man slipper hermed for fejlfortolkninger og for, at der læggesforskellige planer eller planer, som borgeren ikke er enig i."
6.5.5Konkrete redskaber til mødestruktur
Et element, som flere projekter har arbejdet med, er en styrkelse af dialogen med andre samar-bejdspartnere. Herunder har der ikke mindst været fokus på at styrke dialogen med behand-lingspsykiatrien, hvor der har været fokus på at få skabt rum og mulighed for, at de kommunalemedarbejderes faglighed kommer i spil på lige fod med den faglighed, som behandlingspsykiatri-en repræsenterer. På de indledende workshops italesatte flere projekter, at der er et magtforholdeller gældende hierarki, i hvilket det var vanskeligt for de kommunale medarbejdere at slå igen-nem.Erfaringerne fra projekterne peger på, at systematiske redskaber, såsom udredningerne i det fo-regående afsnit, kan styrke denne del. Erfaringerne fra blandt andet projektet i KøbenhavnsKommune peger ligeledes på, at meget basale redskaber som en konkret mødestruktur i høj gradhar styrket deres mødeledelseskompetencer og gjort det nemmere for dem at styre mødernemed behandlingspsykiatrien og byde ind med deres faglighed. Kompetencerne har medvirket til,at sagsbehandlerne nu tør sætte sig ved bordenden til møderne med eksempelvis psykiatrienssengeafsnit, og at dialogen her er blevet langt mere ligeværdig. Det er lignende erfaringer, somgør sig gældende for systematikken fra fællesteamenes afholdelse af møder, og formen for dendialog man har på møderne.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
62
Boks 25 Mødeindkaldelse fraDen Koordinerende KontaktpersonKøbenhavns Kommune
Mødeindkaldelse, dagsorden og referat for koordinerende møderDu indkaldes hermed til koordinerende møde i forbindelse med nedenstående borgers sag. Dagsorden og målet med mødet fremgårnedenfor. Du er velkommen til at fremsende yderligere punkter til dagsorden til den koordinerende kontaktperson - dog senest 4 da-ge før mødet.
Mødetype:(opstart, opfølgning, afslutning):Dato:Start:Sted:Deltagere:Afbud:Referent:Slut:
BorgerenNavn:Adresse:Fødselsdato:TelefonMail:Evt. aktuelt opholdssted:
Koordinerede kontaktperson iSOF’s voksenenhed:
Telefon/mobil:
Mail:
Emne (og ansvarlig)1.Velkommen og kort præsentation afmødedeltagere.2.Valg af referent
Hvad skal vi opnå med mødeemnet?
Tid (min.)
Fleksibel dagsordens-del: Andre emner indsættes nedenfor3.
4.
5.
6.
7.
Opdatering af netværkskortet over aktø-rer
8.
Evt.
9.
Opsummering ved referenten: Hvilkeopgaver er aftalt undervejs på mødet oghvem har ansvaret?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
63
6.6
Læringspunkter på tværs af projekterne
Gennem erfaringsopsamlingen og evalueringen er en række særlige opmærksomhedspunkter påtværs af projekterne blevet tydelige. Disse punkter er vigtige punkter i forhold til implementeringaf lignende indsatser i nye kommuner.Tabel 13 Læringspunkter på tværs af projekterne vedr. de koordinerende funktioner
Særlige fokuspunkterMålgruppeafgrænsning
Kort beskrivelseEn klar afgrænsning af, hvilken målgruppe tilbuddet henvender sigtil.Det anbefales forud for målgruppedefinitionen, at der laves en grun-dig afklaring af hvilke målgrupper, der kan have gavn af denne ind-sats, og hvilke andre tilbud der er til målgruppen.En klar beskrivelse af, hvad der er formålet med den koordinerendefunktion. Er formålet fx at sikre koordinering for den enkelte borger,hvor man bliver borgerens primære kontaktperson? Eller er funktio-nen snarere tænkt som en koordinerende og rådgivende funktion forandre fagprofessionelle, som har behov for vejledning eller sparring iforhold til konkrete sager?Er der til indsatsen tilknyttet en case managerfunktion eller social-træning af borgeren?
Formål
Overblik over andre til-bud
Som en del af den indledende afklaring anbefales det, at der skabeset samlet overblik over de tilbud, der er til den konkrete målgruppepå tværs af kommune og region samt frivillige/private tilbud, herun-der skabe et overblik over, hvilken rolle de forskellige aktører har iforhold til borgeren, og hvilken rolle de vil spille i forhold til det kon-krete samarbejde. Dette er med til at sikre, at man ikke etablerertilbud, som allerede eksisterer, og fremadrettet er det en vigtig vi-den at have i forhold til samarbejde og helhedsindsats til borgeren.Det anbefales at inddrage de forskellige aktører i dialog om, hvad deser som de særlige behov for målgruppen, og hvad der eventueltmangler. Dette kan bidrages til at sikre opbakning til indsatsen efter-følgende.Tydelig afgrænsning af indsatsen i forhold til øvrige indsatser på om-rådet, således at det er klart, hvilken rolle og funktion netop denneindsats har, og hvorledes indsatsen spiller sammen med/supplererandre indsatser og tilbud. Hermed sikres det også, at der ikke erunødige og uklare overlap mellem de forskellige aktører indsats, rolleog funktion.Klarhed over, hvilke aktiviteter der skal ligge i indsatsen, herunderhvilken særlig rolle medarbejderen/medarbejderne skal have, ogdermed hvilke metoder og redskaber der skal inddrages i indsatsen.Erfaringen fra puljen peger på, at det kan anbefales at inddrage sy-stematiske metoder og redskaber i forhold til udredning og afklaringaf borgerens ressourcer, i forhold til afklaring og inddragelse af net-værk som dialogredskab med borgeren, således at borgeren sikresinddraget, og i forhold til dialog og samarbejde med andre samar-bejdspartnere.
Tydelig afgrænsning ift.andre tilbud og indsatser
Aktiviteter
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
64
Særlige fokuspunkterForankring
Kort beskrivelseAfklaring af, hvor indsatsen er forankret, herunder hvilken leder ind-satsen referer til, og hvordan medarbejderen/medarbejderne indgår idet kollegiale og faglige fællesskab i øvrigt.Herunder skal der tages stilling til, om indsatsen forankres som enintegreret del af den øvrige indsats, eller om man med indsatsen op-retter et "ekstra led" mellem de forskellige afdelinger og sektorer.Hvis der er tale om et "ekstra led", anbefales det, at man løbendedrøfter erfaringerne hermed og sikrer, at indsatsen matcher det ak-tuelle behov i forhold til koordinering mellem aktører, og at det lø-bende drøftes, hvorledes man sikrer dialogen på tværs af øvrige ak-tører.
Klar visitationsprocedure
Klarhed om, hvordan borgere visiteres til indsatsen, og hvem der harkompetencen hertil.Klarhed over, hvilken kompetence indsatsen/funktionen har, herun-der om medarbejderen/medarbejderne har myndighedskompetenceog visitationskompetence til andre indsatser og tilbud.Hvis der ikke er myndighedskompetence indeholdt i funktionen, erdet afgørende at etablere et tæt samarbejde med myndighedssags-behandlere. Omvendt, hvis der er myndighedsfunktion, skal der sik-res et tæt samarbejde med relevante udgående funktioner.
Kompetence
Særlige kvalifikationer
Klarhed over, hvilke typer særlige kvalifikationer der er behov for iindsatsen, herunder fx uddannelse, særlig erfaring fra kommunal el-ler regional indsats, en særlig tilgang til samarbejde med andre mv.Erfaringen fra puljen peger på, at det kan være afgørende, hvilkenholdning og tilgang man har til samarbejdet med andre aktører:---Vær opsøgende og imødekommendeVær vedholdendeSynliggør, hvad "de andre kan få ud af samarbejdet med dig".
Særlig tilgang til samar-bejdet med andre
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
65
7.
OPSAMLING PÅ DE TO OVERORDNEDE MODELLER
De foregående kapitler har beskrevet de to overordnede modeller, som projekterne under 19M-puljen har beskæftiget sig med, nemlig fællesteamet og koordinatorfunktionen. Dette kapitel hartil formål at opsummere de overordnede ligheder og forskelle mellem de to modeller.Figuren nedenfor præsenterer kort de vigtigste forskelle og ligheder mellem modellerne.Figur 7 Vigtigste forskelle og ligheder mellem de to modeller, fællesteam og koordinatorfunktion
Som figuren viser, er formålene for de to modeller forskellige. Mens projekterne, som har arbej-det med fællesteammodellen, har haft til formål at etablere et tværfagligt og tværsektorielt fo-rum for de eksisterende medarbejdere og ledere, har projekterne, som har arbejdet med koordi-natorfunktionsmodellen, haft til formål at etablere en koordinerende funktion, som binder indsat-serne i konkrete borgerforløb sammen. Også fokus i og organiseringen af modellerne er forskelli-ge. Det primære fokus i fællesteammodellen er at styrke samarbejdet. Dette fokus er understøt-tet af organiseringen, hvor ledere og medarbejdere fra relevante afdelinger mødes og i fælles-skab drøfter generelle spørgsmål og konkrete borgersager og derigennem lærer hinanden bedreat kende, afklarer snitflader og rollefordelinger og generelt set forbedrer samarbejdet. Fælles-teammodellen bygger på en antagelse om, at et forbedret samarbejde medfører en bedre indsatsfor borgerne, og den forbedrede borgerrettede indsats er derfor et sekundært fokus for fælles-teammodellen.I forhold til i fællesteammodellen er fokus i koordinatorfunktionsmodellen omvendt i den for-stand, at koordinatorfunktionens fokus primært er på at forbedre indsatserne til borgerne, menset forbedret samarbejde omkring de enkelte sager ses som en forudsætning for at forbedre ind-
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
66
satserne til borgerne. Begge modeller fokuserer således både på at forbedre indsatserne til bor-gerne og styrke samarbejdet, men fællesteamet fokuserer på at styrke samarbejdet, mens koor-dinatorfunktionen fokuserer på at forbedre indsatserne til borgerne. Desuden arbejder fællestea-met med samarbejdet på både på et generelt plan og for nogens vedkommende også på enkelt-sagsniveau, mens koordinatorfunktionen hovedsageligt arbejder med samarbejdet i enkeltsags-sammenhænge.For koordinatorfunktionen betyder fokusset på indsatsen til borgeren, at modellens aktiviteter ertilrettelagt omkring leveringen af en konkret, borgerrettet indsats, og at koordinatorfunktionen erorganiseret som sin egen enhed, der binder de øvrige enheder og indsatser sammen.Opsummerende kan det siges, at forskellene i formål og fokus i de to modeller resulterer i for-skellige organiseringer. Dette er illustreret i nedenstående to figurer (figur 8 og 9). Borgeren er icentrum i begge modeller, og de forskellige aktører er placeret i en cirkel omkring borgeren.Samarbejdet mellem aktørerne og borgeren er markeret med linjer, og det er disse linje, somprojekterne, hvad enten de er baseret på koordinatorfunktionen eller fællesteammodellen, harværet med til at skabe og styrke.Organiseringen af fællesteamet sker omkring, hvad man kan kalde et tæt koblet system. I kraftaf møderne i fællesteamet samarbejder alle aktørerne direkte med hinanden, og alle har en gen-sidigt ansvar for, at samarbejdet lykkes. (Se figur 8).Sammenholdt med organiseringen af fællesteamet kan organiseringen af koordinatorfunktionenkaldes løst koblet. Her foregår samarbejdet omkring borgerne mere direkte mellem hver enkeltaktør og borgeren og i forhold til en bestemt indsats. Her har hver enkel enhed en større grad afautonomi i tilgangen til borgeren og i samarbejdet med hinanden. (Se figur 9). I netværksmøder,som koordinatorfunktionerne tit har arrangeret, skabes der dog en tættere struktur, som svarertil den i fællesteamene.Figur 8: Fællesteam: Tæt koblet system
SagsbehandlerePraktiserendelægeFigur 8: Fællesteam: Tæt koblet system
Jobcenter
PrivatnetværkKriminalforsorg
Socialpsykiatri
Psykiatriens senge-afsnit
UddannelsesinstitutionFamilie
Distriktspsykiatrien
MisbrugscenterOpsøgende medarbejdereBeskæftigelsestilbud/jobMisbrugscenterBørne- og Familieafdelingen
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
67
Figur 9 Koordinatorfunktion: Løst koblet system
SagsbehandlerePraktiserende lægeJobcenter
PrivatnetværkKriminalforsorg
SocialpsykiatriPsykiatriens sengeafsnit
UddannelsesinstitutionFamilie
Distriktspsykiatrien
Misbrugscenter
Opsøgende medarbejdereBeskæftigelsestilbud/jobMisbrugscenterBørne- og Familieafdelingen
På trods forskellene i organisering, fokus og formål mellem modellerne, er der ingen systemati-ske forskelle mellem borgermålgrupperne for henholdsvis fællesteammodellen og koordinator-funktionsmodellen, hvilket ligeledes fremgår af den indledende figur til kapitlet (figur 7). En stordel af fællesteamene har specifik fokuseret på borgere med dobbeltdiagnoser (både en sindslidel-se og et misbrug), men denne målgruppe kan også høre ind under koordinatorfunktionen.Det sidste trin i den indledende figur 7 opsummerer aktiviteterne i de to modeller. Disse aktivite-ter udgør også udgangspunktet i nedenstående figur 10, som viser overblikket over fælles ogspecifikke aktiviteter og resultater i de to modeller.Figur 10 viser, hvordan aktiviteter og resultater enten er specifikke for en enkelt model eller fæl-les for dem begge. Aktiviteter og resultater, som er specifikke for fællesteammodellen er marke-ret med blå, mens aktiviteter og resultater, som er specifikke for koordinatorfunktionsmodellen,er markeret med gul. Aktiviteter og resultater, som er fælles for begge modeller, er markeretmed grøn.Aktiviteterne i fællesteamet indebærer drøftelser af generel karakter, som fører til styrket fælleskultur og sprog. Aktiviteterne indebærer også afklaring af principielle spørgsmål og snitflader,hvilket medvirker til en klarere rollefordeling. Til sammen fører disse resultater til et genereltbedre samarbejde på længere sigt – et resultat, som er kendetegnende for fællesteammodellenog udspringer af modellens tidligere omtalte fokus og organisering.For koordinatorfunktionen er et specifikt langsigtet resultat, som ikke ses i fællesteammodellen,at der tilbydes nye indsatser til borgerne. Dette resultat er afhængigt af støttefunktionen, som erspecifik for koordinatorfunktioner med borgerkontakt. Foruden støttefunktionen indebærer koor-dinatorfunktionen en konsulentfunktion for øvrige medarbejdere og aktører, og denne funktionmedfører en øget viden om målgruppen og om tilbud til målgruppen blandt medarbejderne ogaktørerne. Denne øgede viden er et resultat, som er fælles for de to modeller, idet den både ska-bes af koordinatorfunktionens konsulentfunktion og af fællesteamets drøftelser.En sidste, men helt central aktivitet, som både sker i fællesteamet og i koordinatorfunktionen, erkoordinering af konkrete borgersager. Denne koordinering fører sammen med den øgede viden
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
68
om målgruppen og om tilbuddene på området til, at samarbejdet i enkeltsager forbedres, og atborgerne får en bedre indsats.Figur 10 opsummerer således, hvordan fællesteammodellen medvirker til en forbedring af detgenerelle samarbejde mellem aktørerne på psykiatriområdet, mens koordinatorfunktionsmodellenskaber nye indsatser til borgerne. Figuren viser også, at begge modeller medvirker til et bedresamarbejde i enkeltsagssammenhænge og til, at de enkelte borgere får en bedre indsats.Figur 10 Overblik over fælles og specifikke aktiviteter og resultater i de to modeller
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
69
8.
OPKVALIFICERING OG UDDANNELSE AF MEDAR-BEJDERE
En del kommuner har sideløbende med deres øvrige aktiviteter haft fokus på at opkvalificere defaste medarbejdere til bedre at kunne mestre de problemstillinger, som deres pågældende pro-jekt er søsat for at løse. Opkvalificeringen drejer sig typisk om at give især frontmedarbejdernekompetencer til at håndtere og forstå de særlige problemstillinger, som eksempelvis borgere meddobbeltdiagnoser kan have. De fleste enheder er specialiseret i enten misbrugsafvænning ellerpsykiatri (eller noget helt andet) og har derfor ikke altid den fornødne forståelse for kompleksite-ten i disse borgerens problemstillinger til at hjælpe dem godt videre. Kompetenceløftet til medar-bejderne i især behandlingsenhederne består derfor primært af tilføjelse af viden om problemstil-lingerne, dialogværktøjer og at arbejde med holdningsændringer over for borgeren. Kun i mindregrad og hos enkelte kommuner er der tale om en reel opkvalificering til at mestre samarbejdetmed de øvrige enheder bedre. Man kan dog argumentere for, at uddannelse i borgernes kom-plekse problemstillinger naturligt vil indeholde informationer om de øvrige relevante enheders ar-bejde og dermed kunne skabe grobund for et bedre samarbejde med de pågældende enheder ifremtiden.Opkvalificeringen tager typisk form af kurser af kortere eller længere varighed, fyraftensmødereller temadage. På kurserne undervises der eksempelvis i dobbeltdiagnoser, Åben Dialog og net-værksdannelse mv.Langt de fleste projekter under puljen har afholdt en eller flere temadage, mens projekterne iFrederikshavn, Gladsaxe, København, Odense, Skanderborg, Aarhus og på Bornholm derudoverhar haft særligt fokus på opkvalificering og uddannelse af faste medarbejdere. Projekternes erfa-ring er, at disse temadage er af stor betydning, både fordi man her får øget viden omkring mål-gruppen, metoder eller andet, som er i fokus på dagene, men i lige så høj grad fordi mange afprojekterne bredt har inviteret deres samarbejdspartnere med til temadagene. Medarbejdere ogledere har her fået mulighed for at mødes på tværs i mere uformelle rammer, hvor man har kun-net drøfte hinandens tilgang til arbejdet med målgruppen og rammebetingelserne for arbejdet ogherigennem har få øget kendskab til hinanden og hinandens indsats i forhold til borgerne.Boks 26 Den udtryksfulde temadag
”Den udtryksfulde temadag”Projektet i Skanderborg har haft fokus på borgere med dobbeltdiagnoser, og de har grebetafholdelsen af temadage lidt anderledes an og arbejdet med "Den udtryksfulde temadag".Om temadagen siger projektlederen:”Området med dobbeltdiagnoser er relativt tungt at arbejde med, og der er meget afmagtblandt personalet. Vi har derfor været nødt til at gøre temadagen spændende. Vi har brugtfortælling – story telling – musik, dans og video. Det har ikke været for at underholde, menfor at formidle det faglige.”
8.1.1Uddannelse i ICF-metoden
På Bornholm er projektets medarbejdere plus 3 øvrige fagpersoner blevet trænet i at anvendeICF-metoden til at udarbejde beskrivelser af borgernes funktionsniveau. På Bornholm har derdesuden været overvejelser om, at flere medarbejdere i behandlingspsykiatrien og hele myndig-hedsdelen skal uddannes i brugen af ICF.
8.1.2Åben Dialog
Åben Dialog er en tilgang, som betyder, at man møder hinanden fra en "ikke-vidende" positionog ikke gør sig til ekspert på hinandens områder. Under 19M.puljen har 4 projekter i henholdsvisHalsnæs, Odense og Odsherred arbejdet med uddannelse i Åben Dialog.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
70
Den tilgang til kommunikation og måde at kommunikere på, som der undervises i i Åben Dialog,kan både bruges i samarbejdet med borgeren og i samarbejdet mellem de professionelle. Herud-over er et omdrejningspunkt i Åben Dialog idéen om, at borgerens sociale netværk udgør en vig-tig ressource for borgeren. Åben Dialog taler derfor for, at borgeren og dennes pårørende og net-værk skal inddrages, så alle føler sig set og hørt i behandlingen4.Man kan læse mere om Åben Dialog her:http://www.servicestyrelsen.dk/handicap/socialpsykiatri/praksis/aben-dialog.
8.1.3"På vej mod et bedre liv"
”På vej mod et bedre liv” er et kursus med fokus på dobbeltdiagnoser, som udbydes af Vi-denscenter for Rusmiddelpsykiatri i Risskov. Kurset forløber over 6 dage og klæder kursisternepå til at træne dobbeltdiagnosticerede i at blive bedre til at forstå og håndtere deres situation.Størstedelen, hvis ikke alle, medarbejdere i socialpsykiatrien i Frederikshavn og Skanderborgkommuner har gennemført uddannelsen.Ifølge projekterne er styrkerne ved uddannelsen, at den giver medarbejdernes faglighed et løft.Den øgede faglighed betyder ifølge projektlederne, at medarbejderne føler mindre "afmagt" i for-hold til at håndtere de vanskelige dobbeltdiagnosesager eller møde borgerne, hvilket i sidste en-de giver bedre tilbud til borgerne. Derudover giver kurset deltagerne et fælles sprog, hvilket gørsamarbejdet og koordineringen nemmere.
8.2
Audit-metodenAarhus Kommunes projekt har, til forskel fra de øvrige projekter tilknyttet puljen, ikke form af enindsats, hvor en gruppe medarbejdere er udvalgt til at arbejde med en bestemt metode i forholdtil borgerrettet samarbejdet med forskellige enheder og sektorer. Projektet i Aarhus Kommunehar i stedet som omdrejningspunkt systematisk at gennemgå udvalgte sager for at få viden ogerfaring om, hvordan disse er håndteret. Formålet med projektet er på den helt lange bane atskabe øget kvalitet i indsatsen for borgerne. På den kortere bane er projektets mål at generereviden og skabe kvalitetsudvikling i forhold til samarbejde om og koordination af de svære og tun-ge sager.Projektet har arbejdet med audit-metoden, som går ud på, at projektet forbereder en audit vedat vælge et tema og indsamle sagsmateriale fra 2-4 relevante sager. Herefter indkalder projektetet auditpanel. Projektet fastlægger panelets sammensætning i forhold til den aktuelle audits ka-rakter, men tilstræber, at der både er kommunale og regionale repræsentanter, en repræsentantmed borgerbaggrund og eksterne, fagprofessionelle repræsentanter.Panelet mødes en hel dag og drøfter sagsmaterialet. I løbet af dagen kommer panelet med ana-lyser og anbefalinger, både faglige og organisatoriske. Projektet samler anbefalinger i rapporter,som blandt andet er blevet brugt af specifikke arbejdsgrupper.Om metoden siger projektlederen følgende:"Det er en systematisk analyse og en fremadrettetbrug af bagklogskab. Med baggrund i udvalgte sager kan man se, hvilke fejl man tidligere har la-vet og blive klogere af det."Audit-metoden minder til dels om fællesteamene, som er beskrevet i kapitel 5. Forskellen er dog,at de sager, som drøftes på en audit, ikke nødvendigvis er aktuelle, bl.a. fordi det tager lang tidat indhente al sagsmaterialet og forberede en audit. Metoden bruges derfor ikke til sagsbehand-ling, sådan som fællesteamene ofte gør, men til behandling af principielle problemstillinger.
4
Balleby, Marianne og Søbjerg, Lene Mosegaard, 2011.Et samtidigt ansvar – evalueringsrapport.Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
71
Projektet har i skrivende stund afholdt fire audits og planlagt en femte. Temaerne for audits harværet følgende:1. ”De 10 personer, der har ventet længst på en plads i et bofællesskab eller i en boform pr. 31.juli 2009” (gennemført i 2010).2. ”Det kommunale regionale samarbejde om mennesker med sindslidelse og misbrug” (gen-nemført d. 10. november 2010 kl. 8.30-15.30).3. ”2 konkrete sagsforløb med hver 3 hovedproblemstillinger” (gennemført d. 16. juni 2011 kl.9-15).4. ”Genindlæggelser” (gennemført d. 11. august 2011 i kl. 9-15.30).5. Der er taget initiativ til den femte audit med temaet "Forventninger, motivation og modstandi forbindelse med udskrivning".Projektlederen vil klart anbefale metoden til andre kommuner og projekter. Ifølge hende er styr-kerne ved audit-metoden følgende:Boks 27 Auditmetodens styrker
For det første skaber auditsne et samlet overblik over de enkelte sagsforløb; et overblik, som ak-tørerne fra de forskellige involverede afdelinger sjældent har.For det andet er sagsgennemgangene på auditsne med til at skabe en forståelse for, hvordan derresoneres i de forskellige afdelinger.For det tredje betyder panelsammensætningen, at deltagerne bliver sat sammen med andre per-soner, end dem de arbejder med i deres daglige arbejde, og dette er med til at befordre en tvær-faglig tænkning og styrke samarbejdet på tværs af afdelingerne.For det fjerde bidrager de eksterne fagfolk, som også bliver inviteret til auditsne, med nye øjneog perspektiver. De kan stille de spørgsmål, som man ikke selv stiller, fordi man er så vant tilden måde, tingene fungerer på, og de kan komme med inspiration til, hvordan tingene kan gøresi fremtiden.
Projektlederen fortæller, at der dog også er nogle udfordringer forbundet med auditmetoden. Fordet første er det meget ressourcekrævende at forberede en audit, og det kræver en stor videnom både fagområdet og arbejdsgangene i kommunen og regionen. Derudover har projektet ople-vet, at der har været udfordringer med at implementere anbefalingerne fra auditen. Nedenståen-de beskrivelse er taget fra en af projektets selvevalueringer:Erfaringerne fra projektet har vist, at implementering af anbefalingerne er udfordret af flere fak-torer:Anbefalingerne er ofte på tværs af sektorer eller kommunale ledelsesområder, og det ervanskeligt at forpligte organisationerne/enhederne samlet. Det er ikke usædvanligt, atanbefalingerne understøtter en enheds indsats, men optræder på tværs af en anden en-heds præferencer.Anbefalingerne er ofte af meget praksisnær karakter. Det betyder, at de aktuelle ledereskal forpligte sig til at understøtte implementeringen i eget regi.Ikke alle auditpanelernes anbefalinger er velegnede til implementering. Det kan bådeskyldes, at anbefalingerne er vanskelige at implementere, uhensigtsmæssige og ikke ioverensstemmelse med øvrige kommunale/regionale tiltag, eller at anbefalingerne i mel-lemtiden er overhalet af virkeligheden.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
72
9.
GENERELLE ERFARINGER FRA PULJEN
Gennem erfaringsopsamlingen og evalueringen har Rambøll identificeret nogle tværgående erfa-ringer, som gør sig gældende, både i forhold til projekter med koordinatorfunktion og med fæl-lesteam. Erfaringerne beskrives i dette kapitel, og drejer sig om vigtigheden af at udføre et grun-digt forarbejde i opstartsperioden, at sikre klare snitflader til samarbejdsparterne, hvordan manetablerer, udvikler og vedligeholder samarbejdsrelationer, og skaber ejerskab og opbakning i etfællesteam. Sidst i kapitlet diskuteres problematikken omkring, hvorvidt en koordinerende ind-sats kommer til at udgøre et organisatorisk ekstra-led på sindslidendeområdet.
9.1
Grundigt forarbejdeDet er en generel erfaring fra puljen, at opstarten og implementeringen af projekterne har tagetbetydelig længere tid end først antaget. Herunder har det taget lang tid at få etableret et samar-bejde med både de øvrige aktører internt i kommunerne og med de eksterne samarbejdspartne-re. Alle projekterne har været afhængige af at få etableret nogle gode samarbejder med de øvri-ge aktører, dels for at få relevante borgere henvist, og dels for at kunne hjælpe borgerne videre.Alle projekterne har erfaret, at det er nødvendigt kontinuerligt at have fokus på at vedligeholdeog videreudvikle samarbejdet.Det er erfaringen i projekterne, at det er vigtigt for udrulningen af et koordinerende indsats athave lavet et grundigt forarbejde. Herunder har projekterne især fokuseret på at kortlægge:••••MålgruppeEksisterende tilbud (samarbejdsparters organisering, kompetenceområder og arbejdsmeto-der)Samarbejdsstrukturerne på feltetHvilke udfordringer der er i den lokale kontekst (eksempelvis håndtering af komplekse struk-turer, omorganiseringer eller manglende formelle samarbejdsrelationer og kommandoveje).
For alle projekter har det indledningsvist være en helt central aktivitet at få afdækket, hvilke an-dre tilbud der er til målgruppen i forvejen, og hvilken rolle de hver især har i forhold til borgerne.Afdækningen har bidraget til konkret viden om, hvilke tilbud der allerede eksisterede, og hvor dervar behov for yderligere indsats eller en styrkelse af den eksisterende indsats.Projektet i Hvidovre havde fra start et stort fokus på at få kortlagt relevant viden om samar-bejdspartnerne, og den ansatte koordinator søgte blandt andet information om tilbud og indsat-ser til målgruppen på nettet og ved at ringe rundt for at få yderligere informationer. Da projektetstartede op og i samarbejde med Rambøll afholdte forandringsteoriworkshop, var der del af dettearbejde, som blev lettere, fordi projektet her havde en konkret anledning til at møde de mestcentrale samarbejdspartnere og derudfra få en dialog om, hvilke behov de havde i forhold til ko-ordinatorens rolle og funktion. Koordinatoren siger herom:"Afholdelsen af forandringsteoriwork-shoppen gjorde det nemmere, fordi der var blevet sat ansigter på mange af de relevante perso-ner. Efter workshoppen ringede jeg derfor rundt til afdelingerne og sagde, at vi sammen skullefinde ud af, hvad der skal være i koordinatorfunktionen. Det var en åben tilgang. Vi havde selv-følgelig en agenda og en plan, men måden var ”positivt motiverende”. Jeg brugte tid på at gårundt og besøge alle afdelinger, som vi anså som relevante."I nogle kommuner viste det sig at være en udfordring i forhold til at igangsætte projektet ogsamarbejdet, hvis projektlederne og projektmedarbejderne var nyansatte i kommunen. Hvor det-te har været tilfældet, har projektmedarbejderne og -ledere oplevet udfordringer i forhold til atarbejde sig ind på området, få overblikket over den komplekse kommunale organisation og fåoverblikket over andre relevante aktører på området. Det har været en stor opgave for disse pro-jekter at skulle sætte sig ind i og navigere i de forskellige kulturer og forståelser.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
73
9.2
Klare snitflader til øvrige tilbud til målgruppenErfaringerne fra puljen har vist, at klare snitflader og en tydelig rollefordeling er afgørende for atskabe et velfungerende projekt. Herunder en afklaring af hvordan eksempelvis den koordineren-de funktion hænger sammen med eller afgrænses i forhold til de øvrige indsatser til borgerne(bl.a. SEL § 85 og § 99). Uklarhed kan betyde, at projektet ikke får de tiltænkte opgaver og fxikke bliver inddraget i relevante sager, eller at projektet ikke inddrager de relevante samarbejds-partnere.En vigtig forudsætning for at skabe klare snitflader og rollefordelinger er, at de involverede aktø-rers forventninger til hinanden afstemmes. En måde at gøre dette på er ved at involvere de be-rørte aktører i selve udviklingen af projektet. For eksempel viste den første runde casestudier, atde aktører, som havde været med i udviklingen af projektet, i højere grad oplevede klarhed om-kring samarbejdet med projektet og i højere grad følte, at projektet udfyldte en relevant opgave.Involveringen i udviklingen af projektet har betydet, at samarbejdspartnerne fra starten har haftmulighed for at præge projektet, sådan at projektet passede ind i deres rammer og behov. Desu-den lader det til, at en tidlig involvering gør det nemmere senere hen at tilpasse uhensigtsmæs-sige snitflader mm.Både første og anden runde af casestudier har imidlertid også vist, at det kan være uhyre sværtat skabe klare snitflader og rollefordelinger. Dette skyldes, at projekterne er nye tiltag, og at pro-jekterne i høj grad har måttet definere sig selv og deres opgaver. Definitionerne har især af-hængt af samarbejdspartnernes behov samt de rent praktiske muligheder i organisationerne,lovgivningen og økonomien, hvilket har betydet, at projekterne er blevet defineret, efterhåndensom de er blevet rullet ud.For flere af projekterne har denne del fyldt gennem projektperioden. Under casestudiet i projek-tet i Aalborg Kommune fortalte projektlederen blandt andet, at dette især i deres opstart var no-get, de måtte have fokus på:"Det var svært at definere vores egen funktion. Når vi så sad tilmøder med rådgivere, havde de spørgsmål om dobbeltarbejde – de oplevede, at de gjorde det iforvejen, som projektet skulle. Vi har arbejdet meget på at definere vores roller."Undervejs iprojektforløbet er projektets rolle, funktion og kompetencer dermed blevet justeret i dialog medsærligt myndighedssagsbehandlerne på området, for at sikre at de to funktioner bedst muligtsupplerede hinanden.
9.3
Etablering og vedligeholdelse af samarbejdsrelationerPå tværs af projekterne er der gode erfaringer med etableringen af samarbejdet mellem projek-tet og deres samarbejdspartnere. Flere af projektlederne beskriver, at det særligt har været viade konkrete sager, at samarbejdet og behovet herfor er blevet etableret og tydeliggjort.Alle projekter har erfaret vigtigheden i et stort informationsarbejde omkring projektet, og detteer et område, som alle projekter har prioriteret højt. Bl.a. på Bornholm beskriver man, hvor vig-tigt, men også hvor stor en opgave det er at sikre det rigtige informationsniveau, og balancen iforhold til at dimensionere dette arbejde i forhold til det øvrige arbejde i projektet.Boks 28 Erfaringer fra Bornholm om information til samarbejdspartnere
Det er overordentlig vigtigt, at der skabes mulighed for, at alle parter får en grundig informati-on i den indledende fase. Projektet tilrettelagde en grundig ”informationskampagne”, der ret-tede sig mod dels medarbejdere/ledere/kontaktpersoner i socialpsykiatrien og dels potentielleborgere.Under alle omstændigheder har det vist sig, at denne indsats er meget tidskrævende. Projek-tet har erfaret, at man ikke kan ”springe over, hvor gærdet er lavest”, hvad angår oplysnings -og informationsindsatsen. Det er erfaringen, at de ressourcer, man anvender i den indledendefase, kommer flere gange igen på et senere tidspunkt. Vanskeligheden ligger i at dimensionereressourcerne, idet informationsbehovet er markant større i begyndelsen af projektet – samtidigmed at der også er andre opgaver, der skal passes.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
74
Også projektet i Aalborg har erfaret vigtigheden af en tæt dialog med samarbejdspartnere for atsikre, at den rette målgruppe henvises til projektet. Projektlederen her fortæller, at projektet lø-bende har gjort opmærksom på behovet for en kontinuerlig tilgang af borgere til projektet. Herhar man lagt vægt på en næsten daglig dialog med behandlingspsykiatrien, hvorigennem projek-tet bliver tilkoblet nye udskrivningsforløb.Andre steder har man i projekterne undervejs oplevet, at behovet for kommunikation og informa-tion er blevet tydeligere og er øget i takt med at projektet er blevet etableret og samarbejdspart-nere har fået kendskab til og vist interesse for projektet. Dette har fx gjort sig gældende for pro-jektet i København.Flere projekter nævner ligeledes, at det er et stort arbejde at få etableret de relevante samar-bejdsrelationer, at vedligeholde disse samt at få engageret alle parter. Flere projekter beskriver,at de løbende har udvidet deres samarbejdsrelationer – i starten afprøvede de samarbejdet medderes primære samarbejdspartner og etablerede derefter samarbejde med de mere sekundæresamarbejdspartnere. I nogle af de kommuner (og regioner), der gennem projektperioden harværet præget af store organisatoriske ændringer, har det ligeledes været erfaringen, at det efterstørre omorganiseringer har været nødvendigt at etablere samarbejdsrelationerne på ny.På det mere konkrete plan beskriver projektet i Hvidovre, at det hos dem har været en kombina-tion af brugen af formelle samarbejdsaftaler, relationer samt det personlige kendskab, som hargivet resultater. Man har i dette projekt hele tiden haft fokus på at bygge videre på eksisterendeformelle samarbejdsrelationer, herunder sundhedsaftalen med regionen. Derudover har mangjort meget ud af at styrke den personlige relation med og kendskabet til de centrale medarbej-dere på området. Dette er blandt andet gjort ved at deltage i faste samarbejdsmøder med rele-vante aktører i både den kommunale forvaltning og psykiatrisk center. Derudover har projektetløbende søgt at udvide deres samarbejdsrelationer ved at lave en fokuseret indsat hos de enkeltesamarbejdspartnere. Psykiatrikoordinatoren her startede med at skabe samarbejde med de mestcentrale aktører såsom myndighedssagsbehandlere i kommune og medarbejdere fra Distriktspsy-kiatrien. Herefter udførte hun en fokuseret indsat for at få samarbejdet med jobcentret etableret.Projektets erfaring er, at det tager tid at etablere samarbejdet, og der er forskellige, særlige op-mærksomhedspunkter, herunder rammer og rutiner for arbejdet, lovgivning, kultur og særligeprocedurer mv., der skal tages hensyn til i etableringen af samarbejdet hos de forskellige aktø-rer, hvorfor det er afgørende at etablere disse samarbejdsrelationer grundigt og én ad gangen.Et princip, som er blevet vægtet højt på tværs af projekterne i puljen, er princippet om den per-sonlige relation. Dette gælder, ud over i kontakten til borgeren, også i forhold til medarbejderne,hvor projekterne fortæller, at den personlige relation og dét at have fået "sat ansigt" på hinandengør det nemmere for medarbejderne at tage initiativ til at samarbejde, og det betyder i nogle til-fælde også, at samarbejdet glider mere smidigt.Flere kommuner nævner, at det er vanskeligt at inddrage praktiserende læger, fordi de praktise-rende lægers har nogle andre arbejdsrammer, end de øvrige aktører typisk har. I boks 29 neden-for fremgår erfaringer fra projekterne med fællesteam i forhold til inddragelse af praktiserendelæger. Herunder har projektet i Esbjerg inddraget en pensioneret praktiserende læge i projektet,fordi det ikke lykkedes dem at få motiveret nogen til at deltage, som er aktivt praktiserende.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
75
Boks 29 Erfaringer med inddragelse af praktiserende læger under puljen 19M
Erfaringer med inddragelse af praktiserende lægerDe praktiserende læger kan i forhold til samarbejde og koordinering for borgere med en sindslidelse værecentrale aktører. Projekterne under 19M-puljen har generelt – uanset om der er arbejdet med et Fælles-team eller en koordinatorfunktion – oplevet, at det har været svært at få etableret et samarbejde med depraktiserende læger. Oplevelsen blandt projekterne er, at lægerne umiddelbart gerne vil samarbejde,men at deres anderledes arbejdsvilkår gør det tæt på umuligt. Nedenfor gennemgås tre eksempler på,hvordan projekterne har forsøgt at få praktiserende læger til at deltage i møderne i Fællesteamene.I Odsherred har projektet tilbudt at betale for lægernes tabte arbejdsfortjeneste ved deltagelse i mødernei Fællesteamet, men det er ikke lykkedes projektet at få lægerne til at deltage.I Skanderborg inviteres de praktiserende læger, når det er relevant, fx når en af deres patienters sagdrøftes. Oplevelsen er dog også her, at det er svært at få lægerne til at deltage. Projektlederen har derforudviklet en praksis, hvor han inden et møde ringer til den pågældende læge og orienterer om, at der er etmøde i Fællesteamet om den pågældende sag, og hører om lægens synspunkt på sagen. Projektlederenfremlægger efterfølgende samtalen med lægen på mødet, sådan at lægens synspunkt er repræsenteret,selvom lægen ikke deltager i mødet. Efter mødet orienterer han tilsvarende lægen om, hvad der er kom-met ud af mødet.I Esbjerg har projektet valgt at gå anderledes til værks. Projektet har fået kontakt til en pensioneret læge,som nu deltager i Fællesteamets møder og bidrager med et lægeligt perspektiv på sagerne. Lægen bliverlønnet for sin deltagelse i Fællesteamet.
Generelt har projekterne erfaret, at der i inddragelse af de forskellige aktører kan være forskelli-ge hensyn at tage i forhold til forskellige arbejdsrammer og vilkår, som er nødvendige at forholdesig til, hvis man skal inddrage de forskellige aktører. Dette blev blandt andet drøftet under afhol-delsen af det afsluttende udviklingsseminar med projekterne i april 2012. Her fortalte en af deprojektledere, som arbejder med fællesteam, at de hos dem havde oplevet, at myndighedssags-behandlerne var vanskelige at motivere til at deltage i alle fællesteammøderne."De kommer kun,når de selv har en sag på. Andre siger, at det skal være en fælles opgave at være omkring bor-geren. Men man må acceptere, at nogen er pressede, og finde en struktur, der passer til dem og-så."Erfaringerne fra puljen peger endvidere på, at samarbejdsrelationer ikke er etableret en gang foralle; det er et fortløbende arbejde, der hele tiden skal udvikles og vedligeholdes.I det følgende nævnes nogle af de redskaber, projekterne har brugt til at skabe og vedligeholdesamarbejdet med andre aktører:--------Informationsmøder på afdelinger og på tværs af sektorerUdarbejdelse af informationsmateriale om projektet, som deles rundtUdarbejdelse af fælles informationsmateriale, herunder om sundhedsaftalerneDirekte, tæt og opsøgende dialog med samarbejdspartnereDeltagelse i diverse arbejdsgrupper og følgegrupperNetværksmøder og samarbejdsmøder – både formelle og uformelle (kom-forbi-møder)Udarbejdelse af rundbords-samtaleguideUdarbejdelse af håndbog til medarbejdere, som indeholder retningslinjer, metoder ogprocedurer for arbejdet med borgere med dobbeltdiagnose
Generelt er der flere projekter, som fremhæver, at det at være opsøgende og møde op selv i for-hold til samarbejdspartnere har stor betydning for projektet, og for at samarbejdet i tilstrækkeliggrad etableres, herunder også det at signalere en høj grad af tilgængelighed.
9.4
Opbakning og ejerskab i fællesteameneEn generel udfordring for fællesteamene har været at skabe og vedligeholde opbakningen ogejerskabet til teamet. Projekterne har oplevet, at det i denne sammenhæng er vigtigt, at lederneTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
76
i de enkelte afdelinger tydeligt prioriterer, at de selv eller medarbejderne deltager i teamet. Pro-jekterne har også oplevet, at opbakningen kan være meget personafhængig, og at et lederskiftekan ændre en afdelings generelle holdning til fællesteamet og deltagelsen i dets møder.Projekterne fortæller, at opbakningen er så vigtig, fordi fællesteamet både handler om atmodta-geoggiveinformation og sparring. Det er ikke altid, at den eller de sager, der drøftes på fælles-teamets møder, vedrører alle deltagerne eller deres afdelinger direkte, men der er behov for, atdeltagerne møder op alligevel, så de berørte deltagere og afdelinger har nogen at sparre med.Projektlederen på projektet i Odsherred fortæller:"At udvikle samarbejdet handler primært om atgive, og derfor kan det ikke nytte kun at komme, når man skal have."Hun uddyber, at udbredel-sen af denne forståelse har medvirket til, at en del medarbejdere og ledere er begyndt at kommefast til teamets møder. Samme billede gør sig gældende i Skanderborg. Her understreger pro-jektlederen, at der er behov for et forpligtende samarbejde og en følelse af, at deltagerne ersammen om fællesteamet. Han fortæller desuden, at man, efter at fællesteamet har kørt et styk-ke tid, i højere og højere grad oplever, at man godt kan bidrage, selvom sagen ikke ligger i ensegen institution. Han fortæller også, at det tit viser sig, at den pågældende sag og borger erkendt i andre sammenhænge og i andre institutioner.Udfordringen med at skabe opbakning til fællesteamet blev drøftet på Udviklingsseminaret underpuljen den 16. april 2012. Her nåede projekterne frem til forskellige bud på, hvordan opbaknin-gen kan sikres. For det første var projekterne enige om, at det er vigtigt at sprede informationenom fællesteamet. Derudover lagde projekterne også vægt på, at det er vigtigt at være nysgerrigover for de enkelte aktørers virkeligheder og anerkende, at nogle aktører måske er mere pressetend andre og har sværere ved at deltage i fællesteamets møder. I forhold til disse aktører kandet være nødvendigt at være åbne og innovative og finde på nye løsninger for samarbejdet,selvom løsningerne kan betyde, at aktørerne deltager på et mindre niveau end de øvrige aktører.Projektet i Esbjerg har desuden gode erfaringer med at bruge styregruppen som en platform til atskabe opbakning til fællesteamet. Projektet fortæller, at repræsentanterne i kraft af deres delta-gelse i styregruppen har taget ejerskab for projektet og fællesteamet, og at de har bragt ejer-skabet videre til deres områder. I styregruppen har der været repræsentanter, både fra voksen-handicap-afdelingen, misbrugsbehandlingen, behandlingspsykiatrien og fra tilbuddene.
9.5
Bliver projekterne et ekstra led i samarbejdet?Den første runde af casestudier i vinteren 2010-2011 viste, at der kunne være risiko for, at pro-jekterne under 19M-puljen blev et ekstra led i organiseringen, som kunne hæmme det direktesamarbejde mellem de forskellige aktører på psykiatriområdet. Risikoen kunne opstå i de tilfæl-de, hvor projekterne påtog sig opgaven med at tage kontakt til de forskellige aktører, indhenteog dele informationer mellem aktørerne, eller indgå aftaler med aktørerne i forhold til konkreteborgersager.I anden runde af casestudier i foråret 2012 blev projektlederne spurgt, om risikoen for det ekstraled var en problemstilling, som de kendte til, og hvordan de forholdt sig til den. Nogle projektle-dere svarede, at det var en overvejelse, som de havde gjort sig, og et projekt fortalte, at det og-så var noget, som de havde oplevet konkret. Projektet fortalte, at de oplevede, at aktørerneoverlod "for mange" opgaver til projektets koordinatorfunktion og selv fralagde sig ansvaret foropgaveløsningen. Dette gjaldt blandt andet i forhold til at tage kontakt til og kommunikere medde øvrige aktører. Projektet vurderede, at dette blandt andet skete, fordi projektets funktion ikkevar defineret klart nok over for projektet selv og dets samarbejdspartnere.Andre projekter medgav, at projekterne og koordinatorfunktionerne kan blive et ekstra led, mende fastholdte, at det er etnødvendigtekstra led for at sikre et velkoordineret samarbejde og eneffektiv sagsbehandling. Dette var også den fremtrædende holdning på Udviklingsseminaret den16. april 2012, afholdt af Rambøll, da spørgsmålet blev drøftet. Et af de projekter, som har den-ne holdning, er projektet i Aalborg. Projektlederen mener, at projektets berettigelse er blevet visti løbet af projektperioden, blandt andet i kraft af kommunens besparelser på færdigmeldinger iregionen.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
77
I Hvidovre har projektet målrettet arbejdet med at blive et ekstra led, idet man har søgt at frata-ge kommunen og behandlingspsykiatrien ansvaret for at sætte sig ind i hinandens systemer. Be-grundelsen for dette har været, at begge systemer er meget komplekse og derudover ændrer sigofte. Projektet har derfor set koordinatorfunktionen som en ressourceperson, der kan kvalificeresamarbejdet mellem kommunen og regionen og derigennem effektivisere sagsbehandlingen oggive aktørerne mulighed for at fokusere deres ressourcer på at løse deres kerneopgaver.Andre projekter har anvendt en modsat strategi. Fx fortæller projektlederne i København og påBornholm, at de gennem hele projektforløbet har haft stort fokus på at sikre, at projektets meto-der og redskaber bliver implementeret i den normale drift for at sikre, at projektet ikke bliver etekstra led.Den første runde af casestudier, hvor samarbejdspartnerne til to projekter blev interviewede, vi-ste, at oplevelsen af, at projektet kan udgøre et ekstra led, gjorde sig gældende blandt samar-bejdspartnere i både kommunen og i behandlingspsykiatrien. På begge sider var parterne enigeom, at kommunikationen helst skal foregå direkte for at minimere risikoen for, at information gårtabt. Nogle samarbejdspartnere nævnte derfor, at projektet kan være til utrolig stor gavn i for-hold til at finde frem til de rigtige tilbud og personer samt koordinere disse, men at de forskelligemedarbejdere altid bør være med til møderne, selvom projektets koordinatorer også er der, forat sikre den direkte kommunikation. Denne holdning er også fremtrædende blandt projekterne,hvoraf mange lægger vægt på, at især netværksmøderne har været med til at forbedre samar-bejdet mellem de forskellige aktører.
9.6
Læringspunkter på tværs af projekterneGennem erfaringsopsamlingen og evalueringen er en række særlige opmærksomhedspunkter påtværs af projekterne blevet tydelige. Disse punkter er vigtige punkter i forhold til implementeringaf lignende indsatser i nye kommuner.Tabel 14 Læringspunkter på tværs af alle projekter tilknyttet puljen
Særlige fokuspunkterGrundigt forarbejde
Kort beskrivelseDet er afgørende for en koordineringsindsats' implementering i prak-sis, at der allerede inden indsatsbeskrivelsen udarbejdes, er foreta-get et grundigt forarbejde i form af kortlægning af viden om mål-gruppen, eksisterende tilbud, samarbejdsstrukturer og udfordringerpå feltet. Dette sikrer, at indsatsen formuleres målrettet i forhold tilde behov, der reelt er. Man undgår herved overlap til tilbud og ind-satser, som allerede eksisterer.I dette forarbejde er det af stor betydning, at de forskellige aktørerpå området inddrages aktivt. Hver især sidder med vigtig viden, somsammen giver en helhedsbilledet af området og behovet. Tidlig ind-dragelse fordrer ligeledes senere opbakning og inddragelse.
Klare snitflader og rolle-fordeling til øvrige tilbud
I forlængelse af forarbejdet er det ligeledes af stor betydning, at derer klare snitflader og rollefordeling til øvrige tilbud til målgruppen.Hvis der er uklarhed herom, risikerer man modvilje mod indsatsen,hvis andre aktører og tilbud oplever, at indsatsen overtager (dele af)deres opgaver. Der kan ligeledes opstå stor usikkerhed omkringhenvisning af borgere til indsatsen, hvis samarbejdspartnere er usik-re på, hvilken rolle koordineringsindsatsen reelt har.Information om koordineringsindsatsen til samarbejdspartnere ogetablering af konkrete samarbejdsrelationer, herunder indgåelse afkonkrete aftaler om, hvad man forventer af hinanden i samarbejdet,er af stor betydning.Dette arbejde kræver tid og ressourcer indledningsvist, og samar-bejdsrelationerne skal kontinuerligt vedligeholdes. Der sker konstantmedarbejderudskiftninger og organisationsændringer, som kræveren løbende indsats for at sikre et fortsat samarbejde, ligesom de
Etablering og vedligehol-delse af samarbejdsrela-tioner
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
78
Særlige fokuspunkter
Kort beskrivelsekonkrete erfaringer, man gør sig undervejs, kan bidrage til en løben-de justering af samarbejdsrelationerne.
Opbakning og ejerskab
Forarbejde, etablering og vedligeholdelse af samarbejdsrelationer eraf stor betydning for den senere opbakning og ejerskab, der er tilindsatsen, og det er derfor vigtigt kontinuerligt at huske på, at manhar brug for et godt samarbejde med de øvrige aktører på områdetfor at kunne gøre en forskel for borgerne. Den tid og de ressourcer,det kræver at skabe et godt samarbejde, er således nødvendige oggodt givet ud.I etablering af en ny koordineringsindsats kan der være både fordeleog udfordringer, hvis indsatsen bliver 'et ekstra led' i organiseringenpå sindslidendeområdet. Uanset holdningen hertil, er det af stor be-tydning, at man gør sig bevidst, om man ønsker at etablere et 'eks-tra led', eller man ønsker at styrke den eksisterende indsats. Hvisman etablerer et 'ekstra led', er det ligeledes af stor betydning, atman forholder sig til, hvad det har af betydning for indsatsen til bor-geren og for dialogen mellem de forskellige aktører, og hvordan manvil håndtere dette.
Etablering af et ekstraled
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
79
10. PULJENS ORGANISATORISKE RESULTATERI dette kapitel ses på, hvilke resultater puljen har opnået i forhold til de overordnede målsætnin-ger om styrket koordinering, helhedstænkning, styrket fællessprog og -kultur og styrket medar-bejdertilfredshed. Puljen havde i udgangspunktet især fokus på at styrke samarbejdet mellemsocialpsykiatrien (både bestillende og udførende) og regionen. Allerede tidligt i projektforløbetblev det imidlertid tydeligt, at der var stort udviklingspotentiale i at udbrede samarbejdet til ogsåat omfatte de øvrige afdelinger i kommunen, der beskæftiger sig med sindslidende borgere. Deter således både samarbejdsrelationerne mellem kommune og region og internt i kommunen, somprojekterne under puljen gennem deres koordinerende arbejde har søgt at styrke.Figur 11 Puljens centrale fokusområder
Aktiviteter
Resultater
Koordinering- Fællesteam- Koordinator
Helheds-tænkningStyrket fælleskultur og sporgStyrketkoordineringStyrketmedarbejder-tilfredshed
Bedre indsatsfor borgeren
Uddannelse,tværgående
Indsatser forborgeren
Eftersom evalueringens primære fokus har været på de elementer i projekterne, der retter sigmod den organisatoriske udvikling, er det også de organisatoriske resultater, der fokuseres på idette kapitel.For at danne et indtryk af, hvilke organisatoriske resultater puljen har opnået, inddrager erfa-ringsopsamlingen og evalueringen flere forskellige kilder. Der ses således både på projekternesløbende selvevalueringer, de gennemførte casestudier og surveys i form af 360˚-målingerne,som blev gennemført elektronisk som en før-og-eftermåling blandt alle samarbejdspartparter påsindslidendeområdet i de involverede kommuner og regioner. Endelig er der også inddraget drøf-telser fra midtvejsseminar og udviklingsseminar afholdt med de 16 projekter i hhv. marts/april2011 og april 201.
10.1Styrket koordinering og fælles kulturDen helt overordnede målsætning for puljen har været at styrke koordineringen mellem de for-skellige aktører, der inden for kommunen og regionen arbejder med sindslidende, med henblik påat sagsbehandlingen for den enkelte borger styrkes.Projekterne har gennem selvevalueringer og case-rundringninger vurderet deres organisatoriskeog samarbejdsmæssige resultater. Generelt giver projekterne udtryk for, at de oplever bedre ogmere samarbejde på tværs af afdelinger og sektorer. Det er også deres indtryk, at der er kom-met øget, gensidig forståelse for forskellige kulturer og fagområder – men samtidigt at der man-ge steder fortsat skal arbejdes på en formalisering af samarbejdet, hvis det skal udbredes til enstørre gruppe medarbejdere. Det er også projekternes vurdering, at projekterne har skabt sam-arbejdsrelationer mellem medarbejderne som gør, at flere tager kontakt på tværs af sektorer ogarbejdsområder. Blandt andet pointeres det, at det at få sat ansigter på hinanden betyder, at det
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
80
er mere naturligt at tage kontakt i konkrete borgerforløb efterfølgende. Især fællesteam-projekterne oplever også, at de bidrager til at gøre sagsbehandlingen hurtigere og mere smidig,hvilket er til gavn for borgerne. I Viborg og i Odsherred fortæller projekterne desuden, at delta-gelse i fællesteamet kan være tidsbesparende, netop fordi sagsbehandlingen bliver hurtigere ognemmere.I forhold til klarere snitflader og rollefordeling oplever enkelte projekter at have bidraget til, atsøjletænkningen nedbrydes. De fleste pointerer dog, at de med projekterne er startet på bedrerolle- og opgavefordeling, og at der stadig er behov for mere tydelighed, i forhold til hvem gørhvad, hvornår og hvordan. Disse udsagn underbygger indtrykket af, at det er en stor opgave atændre på kultur og vaner i arbejdsgangen, og at puljens erfaringer kan bidrage til at bane vejenfor dette.Det kvalitative materiale peger endvidere på, at det især er koordineringen af enkeltsager, der erblevet udviklet, og at samarbejdet, især i relation til disse sager, er blevet styrket. Det betyderogså, at puljens oprindelige ambitioner om at skabe en mere strukturel kulturændring i hhv.kommune og region er blevet nedtonet. At det forholder sig således, bakkes også op fra flere afprojektlederne; på Bornholm pointeres det, at projektet ikke som sådan har medført en fælleskultur på tværs af kommune og region, men i stedet har styrket den daglige praksis omkring sa-gerne, og den dialog der føres om sagerne på tværs af afdelinger. I Viborg fortæller projektlede-ren, at fællesteamet er en genvej for den enkelte medarbejder, i forhold til hvordan man navige-rer i systemerne, og evt. også en genvej til visitationer snarere end en indsats, som skal opkvali-ficere alle sagsbehandlerne til at have specifik viden om målgruppen og om samarbejdsfladernegenerelt. Projektlederen fortæller, at denne vægtning er hensigtsmæssig, da området er prægetaf mange omstruktureringer og personudskiftninger. I Aalborg understreger projektlederen i trådhermed, at det især er i forhold til enkeltsager, at samarbejdet er forbedret:"I nogle sager har viværet med til at forbedre samarbejdet, men i det store hele er det det samme, tror jeg. Man ermeget koncentreret hvert sit sted. Man har ikke så stort indblik i hinandens opgaver. Men netop ide sager, som vi har været inde over, har vi medvirket til et bedre samarbejde."At puljen har styrket og formaliseret koordineringen ift. enkeltsager snarere end decideret atskabe fælles kultur på tværs af kommune og region, understøttes også af resultaterne fra 360˚-målingen. Ved projekternes opstart blev der, bl.a. med baggrund i projekternes forandringsteori-er, identificeret nogle konkrete udviklingspunkter i forhold til det overordnede organisatoriskesamarbejde, som projekterne skulle bidrage til at fremme. Der er gennem projektforløbet blevetmålt på udviklingen på disse punkter blandt medarbejdere, der arbejder med sindslidende, i derelevante enheder i kommune og region i hver projektkommune. De organisatoriske målepunkteromkring samarbejdet om sindslidende borgere drejer sig om, i hvilken grad medarbejderne ople-ver, at:•••••••man har tilstrækkeligt viden om hinandens tilbud til sindslidendesamarbejdsparterne inddrager ens fagområdeder er klarhed omkring rollefordelingen og koordineringenman bliver rettidigt involveret i relevante sagsforløbrelevant information udveksles i enkeltsagerman har viden om, hvem man skal ringe tilder er aftalt konkrete procedurer for samarbejdet.
I målingen har medarbejdere svaret på rækken af samarbejdsspørgsmål for hver af de enheder ikommunen og regionen, som de samarbejder med omkring sindslidende. Dvs. at medarbejderefra fx socialpsykiatrien har vurderet deres samarbejde med hhv. distriktspsykiatrien, psykiatrienssengeafsnit, socialforvaltningens myndighedsfunktion og, alt efter projektkommune, også jobcen-ter, misbrugsafdeling og børnefamilieafdeling osv. Sammenlignes de svar, der blev givet i 2010,helt i starten af projektperioden med besvarelserne i 2012, er det muligt at undersøge, om der iperioden er sket en udvikling på de forskellige målepunkter.360-målingen viser, at der overordnet set, med undtagelse af et enkelt målepunkt, ikke er sketen nævneværdig udvikling på målepunkterne fra 2010 til 2012, hverken i negativ eller positivretning. Dog er der, som det fremgår af nedenstående, for visse aktører – især beskæftigelses-TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
81
misbrugs- og børne- og familieafdelingen – en mindre positiv udvikling at spore på nogle afpunkterne (for en mere uddybende gennemgang af de enkelte målepunkter, se bilag 2).I målingen skiller et enkelt målepunkt sig ud, ved at der her er en positiv udvikling at spore fra2010 til 2012. Det drejer sig om det spørgsmål, der afdækker, hvorvidt medarbejdernes hartil-strækkeligt viden om de ydelser og tilbud,som deres samarbejdsparter kan tilbyde sindsli-dende.Her ses en positiv udvikling i, at 39 pct. i 2010 svarede, at de i høj grad besad denne vi-den, mens 46 pct. i 2012 vurderede, at de i høj grad havde viden om samarbejdsparternes til-bud.Ses der på, om aktørerne oplever en udvikling i, at de bliverinddraget i deres samarbejds-partneres beslutningsproces,er tendensen, at der for flertallet af aktører ikke er sket megenudvikling på dette punkt. En undtagelse er i samarbejdet med beskæftigelsesforvaltningen, hvorder er sket en lille udvikling fra, at 22 pct. i 2010 vurderede, at de i høj grad blev inddraget, til at27 pct. i 2012 havde denne oplevelse. Også i forhold til inddragelsen af misbrugsrådgivningen erder sket en lille stigning på 3 procentpoint.Hvad angår spørgsmålet om,hvor klare rollerne og koordineringen i samarbejdet er,visermålingen for alle samarbejdsparterne, at der ikke er sket nogen nævneværdig udvikling på detteområde.Ses der på udviklingen i, i hvor høj grad aktørerne vurderer atblive rettidigt involveret isagsforløb,er det det generelle indtryk, at der har været en svagt positiv fremgang i forhold tildette, i og med at nogle få procent (2-4 procentpoint) er rykket, fra at opleve at de i mindre gradinvolveres, til at de i nogen grad involveres. Andelen, der vurderer, at de i høj grad involveres,har ikke rykket sig for de enkelte aktører, med undtagelse af misbrugsafdelingen. Målingen viserher, at der er sket en udvikling, fra at 31 pct. i 2010 følte, at misbrugsafdelingen i høj grad in-formerede rettidigt, til at 38 pct. i 2012 er af denne opfattelse.Målingen viser, at der heller ikke inden for området, om derudveksles relevant informationienkeltsager,er sket megen udvikling fra 2010 til 2012. Den eneste udvikling, der er at spore, ersket ift. samarbejdsparternes vurdering af misbrugsafdelingen, hvor der er sket en stigning, fraat 37 pct. af samarbejdsparterne i 2010 vurderede, at de i nogen grad udvekslede relevant in-formation med misbrugsbehandlingen, til at 47 pct. af samarbejdsparterne i 2012 havde dennevurdering.I målingen er der også spurgt til, i hvilken grad de forskellige aktører har viden om,hvem hosderes samarbejdsparter de skal ringe tili relevante sager. På dette punkt er der ikke sketnogen videre udvikling fra 2010 til 2012, med undtagelse af misbrugsrådgivningen, hvor der ersket en stigning, fra at 47 pct. af samarbejdsparterne i høj grad vidste, hvem i misbrugsafdelin-gen de skulle ringe til i relevante sager, til at 61 pct. i 2012 havde denne viden.Når det kommer til udviklingen i, om der fra 2010 til 2012 eraftalt konkrete procedurermedde forskellige samarbejdsparter, er der en positiv udvikling at spore i andelen af samarbejdspar-ter, der angiver at have procedurer med børne- og familieafdelingen. Andelen, der har konkreteprocedurer, er 50 pct. i 2010 og stiger til 60 pct. i 2012. For de resterende aktører er der ikkesket en nævneværdig udvikling.Alt i alt er det således tendensen, at der, med undtagelse af øget viden om samarbejdsparternestilbud, overordnet set ikke er sket en nævneværdig udvikling på målepunkterne, der skulle af-dække, om der på strukturelt niveau er kommet en styrket koordinering. Der er imidlertid Ram-bølls vurdering, at læsningen af resultaterne skal ses i lyset af en række omstændigheder.For det første er det vigtigt at notere sig, at mange af samarbejdsparterne i udgangspunktethavde en forholdsvis positiv vurdering af målepunkterne. Især var samarbejdsparternes vurde-ring af samarbejdet med socialpsykiatrien og socialforvaltningens myndighedsfunktion i udgangs-punktet meget positiv (på næsten alle målepunkter vurderer 40-60 pct. af samarbejdsparterne,at der i høj grad er godt samarbejde med disse to afdelinger), hvilket i sagens natur betyder, atder ikke er så stort et udviklingspotentiale at arbejde med i forhold til de enkelte punkter. DetteTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
82
billede stemmer også overens med det indledende indtryk af, at man mange steder havde etgodt samarbejde allerede fra start, om end man samtidigt havde ønsker om at få samarbejdetmere formaliseret.For det andet har projekternes opstartsfase, som beskrevet ovenfor, taget længere tid end for-ventet for projekterne. Det har været en omfattende opgaver at kortlægge området og arbejds-gaverne inden for kommune og region, at skabe relationer til samarbejdsparter, at gøre projektetkendt i organisationerne og i det hele taget at udvikle metoden. Selvevalueringerne viser, at opimod halvdelen af projektperioden mange steder er gået med denne type af aktiviteter. Set i ly-set af dette, er det ikke overraskende, at resultaterne på det brede medarbejderniveau endnu ik-ke er slået igennem.For det tredje har det vist sig vanskeligere at ændre på kulturforskelle mellem kommune og regi-on, end man i udgangspunktet havde håbet. Fagkulturerne i disse organisationer har hersketigennem mange år og er dybt forankret på flere niveauer i organisationerne. Det ville derfor nokkræve en mere gennemgribende og længerevarende indsats end det, de relativt små projekterunder puljen har haft mulighed for at byde ind med. Målet om at ændre på det brede niveau harmåske heller ikke stået helt mål med de aktiviteter, der har været i projekterne: Projekterneskoordineringsaktiviteter, der har fokuseret på at bringe relevante medarbejdere sammen og/ellergøre relevant information tilgængeligt for medarbejderne, har betydet en styrkelse og en formali-sering af samarbejdet i relevante enkeltsager, men er ikke nødvendigvis slået igennem på struk-turelt niveau i de forskellige enheder.Frem for at skabe resultater i forhold tilgenerel opkvalificering,som er det, målepunkterne be-skæftiger sig med, har projekterne i højere grad sat ind, hvor der har været behov, afhængigt afenkeltsager, og har på dette niveau styrket samarbejdet. En decideret kulturel ændring på detstrukturelle niveau lader altså ikke til at være skabt endnu. I stedet er det Rambølls vurdering, atprojekterne under puljen har lykkedes med at styrke samarbejdsrelationer og forståelse for hin-andens fagområder på tværs af afdelinger på det mere sagsnære niveau, bl.a. via udviklingen afkonkrete redskaber til bedre koordination, og at det vil være oplagt at arbejde videre med disseerfaringer. Der er med andre ord skabt et godt og vigtigt afsæt til på længere sigt at skabe enmere fælles kultur og sprog, og erfaringerne og redskaberne fra projekterne er et godt bidrag tildet videre arbejde med disse ændringer.Det er således Rambølls vurdering, at de begrænsede 360˚-resultater ikke skal tages som udtrykfor, at puljen ikke har opnået resultater i forhold til koordinering, men i stedet at koordineringener foregået mere på det sagsspecifikke plan end på det strukturelle plan: koordineringsindsatsenhar fundet sted ud fra sagsbehov snarere end som en generel opkvalificering. Det er endviderevurderingen, at der er sket en formalisering af den sagsbetingede koordinering, således at dennu i mindre grad er afhængig af personrelationer, og projekterne, som har været tilknyttet pul-jen, har taget de første og meget afgørende skridt mod en øget fælleskultur på tværs af kommu-ne og region.
10.2HelhedstænkningUd over den styrkede koordinering mellem enheder var der også en række andre punkter, somman på tværs af puljen forventede at skabe resultater på. Et af punkterne hænger tæt sammenmed den skærpede koordinering og angår øget helhedstænkning omkring borgeren. Det er somnævnt ofte tilfældet, at en sindslidende borgers sag ikke blot er relevant i social- og distriktspsy-kiatrien samt psykiatriens sengeafsnit, men i den grad også i andre kommunale enheder, såsomjobcenter, misbrugsbehandling, og for sindslidende der har børn, eller som er unge og snart skalovergå til voksensystemet, børne- og familieafdelingen. Som vist ovenfor, var der ikke en mar-kant udvikling på målepunkterneoverordnet set,men til gengæld var der på flere af punkternepositive udviklinger at spore i samarbejdsparternes vurderinger af netop disse kommunale afde-linger, der spiller en rolle, der kan siges at være perifær i forhold til den sindslidendes behand-ling, men ikke desto mindre vigtig i forhold til en helhedsorienteret indsats for borgeren. 360˚-målingen viser endvidere, at det netop er for jobcenter, misbrugsbehandling og børne- og fami-lieafdelingen, at samarbejdet i udgangspunktet har været svagest, og det er Rambølls vurdering,
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
83
at projekterne har haft god succes med at styrke samarbejdet mellem disse afdelinger og hhv.socialpsykiatrien, distriktspsykiatrien og psykiatriens sengeafsnit.Flere af projekterne har gennem selvevalueringerne givet udtryk for, at behovet for etablering afsamarbejdsrelationer med netop disse afdelingen har været meget efterspurgt af både socialpsy-kiatrien og regionen og har fyldt meget i projektforløbet. Flere projekter understreger desuden,at de bidraget til at ”giveborgeren med komplekse problemer en mere helhedsorienteret be-handling af systemet”.Helhedstænkningen og helhedsorienteringen omkring de borgeres sag, der har været omfattet afprojektkoordineringen, vurderes således at være blevet styrket gennem puljen.
10.3Styrket medarbejdertilfredshedEt andet punkt, som fyldte en del på de indledende forandringsteoriworkshops, var den frustrati-on, som manglende koordinering og manglende viden om hinandens tilbud kunne føre til hosmedarbejdergrupperne i de forskellige afdelinger. Om medarbejdertilfredsheden er styrket, ogfrustrationerne faldet, er ikke blevet afdækket i 360˚-målingen. Til gengæld lyder det fra flertal-let af projekter, at en af virkningerne ved den styrkede koordinering netop har været, at medar-bejderne også har følt sig styrket. De oplever ikke længere at stå alene med komplicerede sager,eller at sagerne falder ned mellem to stole, når man slipper en borger på den videre vej gennemsystemet. En af de ting, som er med til at underbygge denne tendens, er ifølge flere projekterdenpersonlige relation:Dét, at man på tværs af afdelinger har mødt hinanden ansigt til ansigtbetyder, at man har nemmere ved at kontakte hinanden og samarbejde i fremtiden. Dette er no-get, der er med til at påvirke medarbejdertilfredsheden, som det fx lyder fra projektlederen iOdsherred:”Samarbejdsenheden bidrager til at skabe større arbejdsglæde for den enkelte med-arbejder, i kraft af at de ikke står alene med komplicerede sager og borgere”.I forlængelse heraf lyder det fra projekterne, at den tværfaglige dialog og løsning af borgernesproblemstillinger er blevet styrket gennem projektperioden. Det er projekternes indtryk, at fag-lighederne på tværs i højere grad anerkendes, hvilket har bidraget til at kvalificere den tværfagli-ge faglighed, og at man er blevet mere konkret i arbejdet med mål for borgerne og i opfølgnin-gen af disse mål og aftaler.Projekterne fortæller også om, at det kan aflaste den enkelte medarbejder, når medarbejderenpå fx fællesteam-møder fårhjælp til løsningen af sin sag.Projektlederen i Skanderborg fortællerdesuden, at fællesteamet også kan være med til at aflaste de enkelte afdelinger, fordi de sager,der drøftes i teamet, er så komplicerede, at de godt kan optage en hel afdeling.Ud over det øgede fælles sagsansvar og den tværfaglige anerkendelse vurderer flere projekter, atde konkrete redskaber, som er udviklet gennem projektperioden, har været med til at understøt-te medarbejderens faglighed og tilfredshed med deres arbejdsindsats. Det gælder eksempelviskonkrete redskaber til mødeledelse, til øget inddragelse af borgere (og deres netværk) og til ud-redning af borgere.Måske har projekterne endnu ikke nået at skabe en stor forandring i samarbejdet i den bredemedarbejdergruppe i kommunerne og regionerne, men det er vores vurdering, at projekterne ihøj grad har været værdifulde i det daglige samarbejde omkring konkrete sager, og at de med-arbejdere, som har været tilknyttet disse indsatser, har haft stor værdi af projekterne. Voresvurdering er også, at projekterne har været til stor læring omkring indsatsen til målgruppen,hvordan man kan arbejde med dem, og at de har bidraget med vigtige, faglige input til, hvordanområdet kan styrkes fremadrettet. Dette er illustreret godt i indledningen til den 5. selvevalue-ring fra projektet i Vejle. Her har medarbejderne svaret på, hvad de oplever at have fået ud af atdeltage i projektet. Deres besvarelser fremgår af nedenstående boks.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
84
Boks 30 Medarbejderudtalelser fra Vejle om deres oplevede erfaringer med projektet
Socialpsykiatrisk forebyggelsesteam har været et særdeles spændende udviklingsprojekt forsåvel ledelse som medarbejdere. Det har været et privilegium at være med til at udvikle me-toder og samarbejde på tværs af behandlings- og socialpsykiatri.Medarbejderne udtrykker følgende om deres deltagelse i projektet:-Godt at kunne trække på hinanden tværfagligt, jeg har fået mere viden om behandlingi psykiatrien.-Jeg har opnået større viden om arbejde med børn og netværk.-Lært at se tingene fra andre positioner, styrken ved forskellighed og anerkendelsen oglæren heraf.-Fleksibilitet gør en kæmpe forskel.-At turde inddrage pårørende og derigennem erfare, at patienten herigennem får detbedre.-Er blevet klogere på mig selv! Jeg kan arbejde meget hurtigt, troede før hun kun vartil lange, seje træk med "tunge" klienter.-Har nydt denne målgruppe, som både har et arbejds- og familieliv.-Det har været godt at turde inddrage børnene.-Fokus på fleksibilitet og tilpas forskellighed har givet en synergieffekt!-Nu tør vi gøre en forskel, og jeg tør se på mig selv og den helhed, vi tilsammen udgør:kollegaer, borgere og brugere.-At turde se i øjnene, at det er svært, og at der er mange flere muligheder, end jegtroede. At turde fortælle og tale åbent, også om tabuer.-At arbejde med "normalisering" har været godt for borgerne, de er glade for ikke atblive puttet i en kasse for de syge, at der er holdt fast i, at de også hører til "de nor-male", selvom de har det svært.-Glad for den tidsbegrænsede indsats, som har givet mere målrettet arbejde og hurti-gere udvikling.-Brug af vores forskellighed og forskellige styrkesider har bevirket større forståelse ogstørre fleksibilitet og givet støre indflydelse.
På baggrund af disse kvalitative fund er det Rambølls vurdering, at puljen har styrket denne di-mension af arbejdet med sindslidende i de deltagende kommuner.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
85
BILAG 1: NOTAT OM EVALUERINGENS AKTIVITETER1. Afholdelse af forandringsteoriworkshopsSom opstart på puljen blev der i alle projekter afholdt forandringsteoriworkshop i efteråret ogvinteren 2009/2010. Formålet med workshoppen var at tale projektbeskrivelserne igennem ogsikre inddragelse af centrale samarbejdspartnere. På workshoppene deltog projektejeren, pro-jektlederen samt de konkrete projektmedarbejdere. Derudover deltog ledere og centrale nøgle-medarbejdere fra centrale samarbejdspartnere.I første del af workshoppen var det primære fokus på afdækning af problemfelt, opstilling af mål-sætninger og afgrænsning af målgruppe og interessenter. Dette fokus skyldes puljens fokus påsamarbejde og arbejdsdeling mellem forskellige organisationer og afdelinger, og at det derfor varsærligt vigtigt, at der blev skabt en fælles forståelse af, hvilke problemer projektet skulle adres-sere, og dermed hvad der skulle være fokus på i metodeudviklingen.I anden del af workshoppen var fokus på udvikling og konkretisering af de metoder eller model-ler, som skulle afprøves i det enkelte projekt, samt en opstilling af indikatorer for måling af resul-tater i form af organisatoriske forandringer og effekter i form af oplevede forandringer for mål-gruppen.På baggrund af workshoppen tilrettede alle projekter deres oprindelige projektbeskrivelser.2. 360˚-målingI forlængelse af de afholdte forandringsteoriworkshops udviklede og operationaliserede Rambøllindikatorer til brug for den tværgående del af evalueringen af puljen, og på den baggrund blevder udarbejdet et spørgeskema til brug for en nulpunktsmåling, midtvejsmåling og slutmålingblandt projektmedarbejdere og ledere og medarbejdere hos centrale samarbejdspartnere om-kring udviklingen af det organisatoriske samarbejde.Spørgeskemaet blev udsendt som elektronisk spørgeskema i Rambølls elektroniske spørgeske-maværktøj SurveyXact.Et uddybende notat om 360˚-målingerne er vedlagt som bilag 2.Spørgeskemaet er vedlagt som bilag 3.3. Løbende selvevalueringerDet bærende element i den løbende dokumentation af udviklingen og implementeringen af meto-derne er gennemført som 5 halvårlige selvevalueringer i de enkelte projekter. Rambøll har udvik-let en skabelon til selvevalueringen samt en vejledning hertil, som er udsendt til projektlederne.Skabelonen har indeholdt en række kvalitative spørgsmål vedr. målgruppen, ressourceanvendel-se, aktiviteter, kompetencer, redskaber og observerede resultater. Ud over at selvevalueringernehar bidraget med vigtige input til erfaringsopsamlingen og evalueringen, har Rambøll anbefalet,at projekterne har anvendt selvevalueringen til systematiske statusmøder i projektteamet medfokus på interne drøftelser om projektets fremdrift og udvikling, og at skabelonen dermed blevanvendt som en systematisk projektlog for projekterne.Undervejs i projektforløbet er der blevet tilføjet enkelte supplerede spørgsmål, som har været tilgavn for dels erfaringsopsamlingen og evalueringen, og dels erfaringsudvekslingen mellem pro-jekterne. Herunder blev der i de sidste tre selvevalueringer tilføjet spørgsmål om projekternesforankringstiltag.Skabelonen til den sidste selvevaluering er vedlagt som bilag 4, og vejledningen hertil er vedlagtsom bilag 5.4. CasestudierGennem projektforløbet er der gennemført 2 runder casestudier som supplement til projekternesegne beskrivelser og refleksioner.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
86
Der blev gennemført to casestudier i januar 2011 i Hvidovre og Aalborg kommuner. Fokus i dissecasestudier var på opstart, udvikling og implementering. I disse to kommuner blev der gennem-ført interview med projektteamet, projektlederen, projektejeren samt med medarbejdere og le-dere fra de centrale samarbejdspartnere.I marts 2012 blev der gennemført case-rundringninger til alle 16 projekter med fokus på drift,forankring og effekt. Fordi det gennem projektforløbet blev tydeligt hvor forskellig tilgang projek-terne på tværs af puljen har haft i forhold til fokus, målgruppe og indsatser, blev det besluttet, atdisse afsluttende casestudier blev gennemført som telefoninterview med projekterne, fordi det påden måde er muligt at dække flere projekter.5. Midtvejsseminar med kollegial refleksionI marts og april 2010 blev der gennemført midtvejsseminar, baseret på kollegial refleksion. Kol-legial refleksion er en videreudvikling af fokusgruppeinterview i relation til analyser af organise-ring og praksis.Metoden har et dobbelt fokus, nemlig:At skabe øget refleksion blandt praktikerne om de uudtalte og ubevidste rationaler, som lig-ger til grund for egen handling og praksis.At udvikle praksisnære forslag til bedre håndtering af uudtalte og ubevidste rationaler ipraksis og dermed udvikle nye handlemuligheder og ny praksis. Metodens særlige styrke er,at den i højere grad end traditionelle dataindsamlingsmetoder skubber til deltagernes selvfor-ståelser, fordi deltagerne konstant bliver konfronteret med deres hidtidige praksis.Midtvejsseminaret blev afholdt over to dage med to ugers mellemrum for at skabe mest muliggrundlag for refleksion.På midtvejsseminarets første dag afholdte projekterne "Markedsplads", hvor de dels kort skullepræsentere deres projekt og angive, hvilke erfaringer de gerne ville "sælge" videre til andre pro-jekter, og hvilke erfaringer de gerne ville "købe" fra andre projekter. På dagen udarbejdede hvertprojekt en planche, som blev samlet og udsendt til projekterne efterfølgende. Plancherne er ved-lagt her som bilag 6.På dag to introducerede Rambøll de foreløbige erfaringer fra puljen, og efterfølgende blev projek-terne inddelt i grupper, hvor de drøftede følgende temaer:Gruppe 1: Udarbejdelse af samarbejdsaftaler og motivering af andre aktører:Hvilkesærlige erfaringer har projekterne gjort sig vedr. udarbejdelse af samarbejdsaftaler med an-dre aktører, og hvilke særlige udfordringer har de mødt? Er der særlige aktører, der er van-skelige at få etableret et samarbejde med? Hvordan motiveres de eksisterende organisationertil at deltage i udvikling og ændringer?Gruppe 2: Borgerinddragelse:Hvordan får man borgergruppen inddraget i projektet?Gruppe 3: Effekter:Hvordan får man indsamlet viden om effekterne i projekterne genereltog specifikt for borgerne? Og hvordan bliver denne viden formidlet til de relevante par-ter/aktører?Gruppe 4: Fokus i det videre arbejde i projekterne:Hvilket fokus skal projekterne have ideres videre arbejde? Fokus på videreudvikling af metoder eller på vedligeholdelse og imple-mentering af nuværende metoder?Gruppe 5: Forankring:Hvilke erfaringer/overvejelser har projekterne gjort sig vedr. foran-kring? Hvilke overvejelser/erfaringer har projekterne gjort sig i forhold til drøftelser med be-slutningstagerne herom? Hvilke udfordringer har de mødt? Hvordan kan projekterne gribedette an fremadrettet?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
87
6. Afsluttende udviklingsseminarI april 2012 blev der afholdt et afsluttende udviklingsseminar, hvor projektledere og eventuellecentrale projektmedarbejdere deltog.Dagen blev afholdt som en veksling mellem oplæg fra Rambøll om de tendenser og erfaringer,der var på tværs af puljen, og gruppediskussioner, hvor udvalgte temaer blev drøftet på tværs afprojekterne.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
88
BILAG 2: NOTAT OM 360˚-MÅLINGVed projekternes opstart blev der, bl.a. med baggrund i projekternes forandringsteorier, identifi-ceret nogle konkrete udviklingspunkter ift. det overordnede, organisatoriske samarbejde, somprojekterne skulle bidrage til at fremme. Der er gennem projektforløbet blevet målt på udviklin-gen på disse punkter blandt medarbejdere, der arbejder med sindslidende, i de relevante enhe-der i kommune og region i hver projektkommune. De organisatoriske målepunkter omkring sam-arbejdet om sindslidende borgere drejer sig om, i hvilken grad medarbejderne oplever, at:•••••••man har tilstrækkeligt viden om hinandens tilbud til sindslidendesamarbejdsparterne inddrager ens fagområdeder er klarhed omkring rollefordelingen og koordineringenman bliver rettidigt involveret i relevante sagsforløbrelevant information udveksles i enkeltsagerman har viden om, hvem man skal ringe tilder er aftalt konkrete procedurer for samarbejdet.
I målingen har medarbejdere svaret på rækken af samarbejdsspørgsmål for hver af de enheder ikommunen og regionen, som de samarbejder med omkring sindslidende. Dvs. at medarbejderefra fx socialpsykiatrien har vurderet deres samarbejde med hhv. distriktspsykiatrien, psykiatrienssengeafsnit, socialforvaltningens myndighedsfunktion og, alt efter projektkommune, også jobcen-ter, misbrugsafdeling og børnefamilieafdeling osv.I dette bilag gennemgås resultaterne af de enkelte målepunkter i 360˚-målingen. Der ses bådepå den overordnede udvikling på målepunkterne fra 2010 til 2012 og på udviklingen i samarbej-det mellem de enkelte aktører på de forskellige punkter.Tilstrækkelig viden om hinandens tilbud til sindslidendeSes der på den overordnede udvikling i, hvorvidt medarbejderne gennem projektperioden harøget deresviden om de ydelser og tilbud, som deres samarbejdsparter kan tilbyde sindslidende,er der en positiv udvikling at spore fra 2010 til 2012. Udviklingen består i, at 39 pct. i 2010 sva-rede, at de i høj grad besad denne viden, mens 46 pct. i 2012 vurderede, at de i høj grad havdeviden om samarbejdsparternes tilbud, som det fremgår af nedenstående tabel.I hvilken grad oplever du, at du har tilstrækkelig viden om de ydelser og tilbud, som dine samarbejds-parter kan tilbyde sindslidende?
I mindre grad
I nogen grad
I høj grad
Total361100 %518100 %879100 %
20102012Total
9%9%9%
52 %45 %48 %
39 %46 %43 %
Fagområde bliver inddraget i den proces og de beslutninger, samarbejdsparterne træf-fer vedrørende borgerenSes der på udviklingen i, om aktørerne oplever en udvikling i, at de bliver inddraget i deres sam-arbejdsparters beslutningsproces, er tendensen, at der for flertallet af aktører ikke er sket megenudvikling på dette punkt. En undtagelse er i samarbejdet med beskæftigelsesforvaltningen, hvorder er sket en lille udvikling, fra at 22 pct. i 2010 vurderede, at de i høj grad blev inddraget, til at27 pct. i 2012 havde denne oplevelse. Dette fremgår af nedenstående tabel.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
89
I hvilken grad oplever du, at dit fagområde bliver inddraget i den proces og de beslutninger,beskæfti-gelsesforvaltningentræffer vedrørende borgeren?
I mindre grad
I nogen grad
I høj grad
Total175100 %273100 %448100 %
20102012Total
36 %33 %34 %
42 %40 %41 %
22 %27 %25 %
Også i forhold til inddragelsen af misbrugsrådgivningen er der sket en ganske lille stigning på 3procentpoint.Ses der på tværs af aktørerne, er tendensen, at det er i samarbejdet med psykiatriens sengeaf-snit, at færrest oplever, at deres fagområdet inddrages, og der er sket en negativ udvikling, fraat 43 pct. i 2010 til 50 pct. i 2012 føler, at de i mindre grad eller slet ikke bliver inddraget i denproces og de beslutninger, som psykiatriens sengeafsnit træffer om borgeren. Blot 16 pct. vurde-rer, at de i høj grad inddrages. Omkring 25 pct. af respondenterne vurderer, at deres fagområdei høj grad inddrages af hhv. distriktspsykiatrien, beskæftigelsesforvaltningen og børne- og fami-lieafdelingen. Andelen af positive besvarelser angående inddragelse stiger, når man ser på ind-dragelsen i misbrugscentret, hvor 38 pct. vurderer i høj grad at være inddraget, i socialforvalt-ningens myndighedsfunktion, hvor tallet er 42 pct., og endelig topper socialpsykiatrien, hvor 49pct. af samarbejdsparterne føler, at socialpsykiatrien inddrager deres fagområde i beslutningeromkring borgeren.Klarhed omkring rollefordelingen og koordineringen i samarbejdetEt andet spørgsmål, respondenterne er blevet stillet, angår, hvor klare rollerne og koordineringeni samarbejdet er. For alle samarbejdsparterne viser målingen, at der ikke er sket nogen nævne-værdig udvikling på dette område. Surveyen viser samtidigt også, at der er en vis variation påtværs af aktørerne, ift. hvordan samarbejdsparterne vurderer rollefordelingen. Den aktør, hvorsamarbejdsparterne oplever den laveste grad af klarhed, er psykiatriens sengeafsnit, hvor blot 24pct. af samarbejdsparterne vurderer, at der er en høj grad af klarhed omkring roller og koordine-ring. Derefter følger distriktspsykiatrien, hvor 31 pct. i høj grad oplever klarhed. Anderledes serdet ud for socialpsykiatrien, hvor 48 pct. af samarbejdsparterne oplever klarhed, og for socialfor-valtnings myndighedsfunktion er andelen 40 pct.En nærmere analyse viser, at der internt i regionen er lidt mere klarhed omkring rollerne, idet 40pct. af respondenterne fra distriktspsykiatrien vurderer, at der er klarhed omkring roller i samar-bejdet med psykiatriens sengeafsnit, og omvendt vurderer 53 pct. fra psykiatriens sengeafsnitsside, at der er klarhed omkring rollefordelingen med distriktspsykiatrien.Rettidig involvering i relevante sagsforløbSes der på udviklingen i, i hvor høj grad aktørerne vurderer at blive rettidigt involveret i sagsfor-løb, er det generelle indtryk, at der har været en svag positiv fremgang i forhold til dette, i ogmed at nogle få procent (2-4 procentpoint) er rykket fra at opleve, at de i mindre grad involve-res, til at de i nogen grad involveres. Andelen, der vurderer, at de i høj grad involveres, har ikkerykket sig for de enkelte aktører, med undtagelse af misbrugsafdelingen. Målingen viser her, atder er sket en udvikling, fra at 31 pct. i 2010 følte, at misbrugsafdelingen i høj grad informerederettidigt, til at 38 pct. i 2012 er af denne opfattelse, som det ses i nedenstående tabel.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
90
I hvilken grad oplever du, at den kommunale misbrugsbehandling og -rådgivning rettidigt involverer jer irelevante sagsforløb?
I mindre grad
I nogen grad
I høj grad
Total110100 %150100 %260100 %
20102012Total
29 %21 %24 %
40 %41 %41 %
31 %38 %35 %
Socialpsykiatrien og -forvaltningen er de afdelinger, der i højest grad vurderes at involvere sam-arbejdsparterne rettidigt, idet omkring en tredjedel af deres samarbejdsparter vurderer, at dettesker i høj grad. Lavest placeret er psykiatriens sengeafsnit hvor blot 11 pct. af samarbejdspar-terne vurderer at blive rettidigt inddraget. For distriktspsykiatrien, beskæftigelsesafdelingen ogbørne-familieafdelingen gør det sig gældende, at omkring 20 pct. af deres samarbejdsparter følersig rettidigt involveret i sagsforløb.En nærmere analyse viser, at respondenter fra socialforvaltningens myndighedsfunktion i højeregrad end gennemsnittet føler sig rettidigt inddraget ift. beskæftigelsesforvaltningen og misbrugs-behandlingen. I både socialforvaltningens myndighedsfunktion og socialpsykiatrien er der opleveten positiv udvikling ift. graden af rettidigt involvering fra beskæftigelsesafdelingen og misbrugs-behandlingen.Relevant information udveksles i enkeltsagerMålingen viser, at der heller ikke inden for området vedrørende at udveksle relevant information ienkeltsager er sket megen udvikling fra 2010 til 2012. Den eneste udvikling, der er at spore, ersket ift. samarbejdsparternes vurdering af misbrugsafdelingen, hvor der er sket en stigning, fraat 37 pct. af samarbejdsparterne i 2010 vurderede, at de i nogen grad udvekslede relevant in-formation med misbrugsbehandlingen, til at 47 pct. af samarbejdsparterne i 2012 havde dennevurdering, som det fremgår af nedenstående tabel.I hvilken grad oplever du, at der udveksles relevant information med den kommunale misbrugsbehand-ling og -rådgivning i enkeltsager?
I mindre grad
I nogen grad
Total110
20102012Total
63 %53 %57 %
37 %47 %43 %
100 %154100 %264100 %
Misbrugsafdelingen placerer sig i den allerlaveste ende, når det kommer til samarbejdsparternesvurdering af graden af informationsudvekslingen, idet ingen vurderer, at man i høj grad formår atudveksle information. Det er socialpsykiatrien, der modtager den klart mest positive vurdering,idet 58 pct. af samarbejdsparterne i høj grad vurderer, at de udveksler relevant information medsocialpsykiatrien. Andelen, der har denne vurdering ift. socialforvaltningens myndighedsfunktion,er 45 pct. I den modsatte ende vurderer 20 pct. af psykiatriens sengeafsnits samarbejdsparter,at der i høj grad udveksles information, mens andelen for de resterende afdelinger ligger på om-kring 30 pct.En nærmere analyse viser, at der er sket en positiv udvikling i både socialforvaltningens myndig-hedsfunktions og socialpsykiatriens vurdering af, at der udveksles information med beskæftigel-sesforvaltningen. For distriktspsykiatrien er der sket en negativ udvikling mht. udvekslingen afinformation med både socialpsykiatrien og psykiatriens sengeafsnit. Også hos psykiatriens sen-geafsnit har man oplevet et større fald i vurderingen af god informationsudveksling med social-
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
91
psykiatrien. Man har dog ikke oplevet et fald ift. udvekslingen af information med distriktspsykia-trien.Viden om, hvem man skal ringe til i relevante situationer/sagerMålingen har også spurgt til, i hvilken grad de forskellige aktører har viden om, hvem hos deressamarbejdsparter de skal ringe til i relevante sager. På dette punkt er der ikke sket nogen videreudvikling fra 2010 til 2012, med undtagelse af misbrugsrådgivningen, hvor der er sket en stig-ning, fra at 47 pct. af samarbejdsparterne i høj grad vidste, hvem i misbrugsafdelingen de skulleringe til i relevante sager, til at 61 pct. i 2012 havde denne viden.Andelen af medarbejdere hos samarbejdsparterne, der i høj grad har viden om, hvem de skalringe til, ligger relativt høj på tværs af aktørerne. Således har omkring 60 pct. af socialpsykiatri-ens og socialforvaltningens myndighedsfunktions samarbejdsparter i høj grad viden om, hvem deskal ringe til. Andelen for distriktspsykiatrien er 45 pct., og for de resterende aktører gælder det,at omkring 35 pct. af samarbejdsparterne i høj grad ved, hvem de skal ringe til i relevante sagermed sindslidende borgere.En nærmere analyse viser, at der er sket en negativ udvikling i medarbejdere hos socialforvalt-ningens myndighedsfunktions viden om, hvem de skal ringe til i distriktspsykiatrien, fra at 41pct. af medarbejdere hos socialforvaltningens myndighedsfunktion i høj grad havde viden omdette i 2010, til at 27 pct. besidder denne viden i 2012. Der er til gengæld sket en stigning i de-res viden om, hvem de skal ringe til i beskæftigelsesafdelingen og misbrugsafdelingen.I socialpsykiatrien er der over hele linjen sket en positiv udvikling ift. viden om, hvem hos sam-arbejdsparterne man skal ringe til i relevante situationer, med undtagelse af hvem man skal rin-ge til hos psykiatriens sengeafsnit, hvor der ikke er sket nogen udvikling. Den største udviklinghar fundet sted ift. socialpsykiatriens medarbejderes kendskab til, hvem de skal ringe til hos be-skæftigelsesafdeling og misbrugsbehandling.For distriktspsykiatrien er der sket en svagt positiv udvikling i kendskabet til, hvem man skal rin-ge til i misbrugsafdelingen. Til gengæld er der sket et fald i kendskabet til, hvem man skal ringetil hos socialpsykiatrien.Medarbejderne hos psykiatriens sengeafsnit har i perioden 2010-12 fået større kendskab til,hvem hos beskæftigelsesafdelingen de skal ringe til i relevante sager, ligesom der også er sketen positiv udvikling i kendskabet til, hvem man skal ringe til i distriktspsykiatrien.Internt aftalt konkrete/skriftlige procedurer for samarbejdetNår det kommer til udviklingen i, om der fra 2010 til 2012 er aftalt konkrete procedurer med deforskellige samarbejdsparter, er der en positiv udvikling at spore i andelen af samarbejdsparter,der angiver at have procedurer med børne- og familieafdelingen. Andelen, der har konkreter pro-cedurer, er 50 pct. i 2010 og stiger til 60 pct. i 2012. For de resterende aktører er der ikke sketen nævneværdig udvikling.Mellem 35- 55 pct. af samarbejdsparterne angiver at have konkrete procedure med samarbejds-parter; flest har med socialforvaltnings myndighedsfunktion og socialpsykiatrien, og færrest medmisbrugsbehandling, beskæftigelsesafdelingen og distriktspsykiatrien.Ses der på de enkelte aktører, giver over 70 pct. af medarbejderne fra socialforvaltnings myn-dighedsfunktion udtryk for, at de har konkrete samarbejdsaftaler med alle de øvrige aktører, pånær distriktspsykiatrien, som blot 43 pct. har samarbejdsaftaler med, og misbrugsafdelingen,som 60 pct. har aftaler med.For socialpsykiatriens vedkommende har man i begrænset omfang, under 30 pct., konkrete sam-arbejdsaftaler med beskæftigelses-, misbrugs- og børnefamilieafdelingen. Omkring 45 pct. haraftaler med behandlings- og distriktspsykiatrien, og 68 pct. har med socialforvaltningens myn-dighedsfunktion.I distriktspsykiatrien er der sket fremskridt i andelen af aftalte konkrete procedurer med mis-brugsbehandling og beskæftigelsesafdelingen fra 2010 til 2012, og 25-30 pct. af medarbejderneTILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
92
giver i 2012 udtryk for, at der aftaler med disse aktører. Også mht. procedurerne med psykiatri-ens sengeafsnit er der sket en positiv udvikling fra 73 pct. i 2010 til 92 pct. i 2012. Med social-forvaltningens myndighedsfunktion og socialpsykiatrien er der for omkring 40-45 pct. aftalt pro-cedurer.For psykiatriens sengeafsnits vedkommende er der over hele linjen sket en positiv udvikling ift.at have skriftlige procedurer med samarbejdsparterne, med undtagelse af aftalerne med social-psykiatrien, hvor der ikke er sket en udvikling.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
93
BILAG 3: SPØRGESKEMA VED 360˚-MÅLINGNB: spørgeskemaet er udsendt elektronisk.
Kære samarbejdspartnere i arbejdet med sindslidendeDu modtager dette spørgeskema, fordi du arbejder med sindslidende enten i en kom-mune eller i en region. Den kommune, du arbejder i eller samarbejder med, har igang-sat et projekt med fokus på samarbejde og koordinering af indsatsen i forhold til sinds-lidende. Du er udvalgt til at deltage i denne spørgeskemaundersøgelse som en del afevalueringen af dette projekt.Rambøll Management Consulting evaluerer puljen 19M for Servicestyrelsen, som detteprojekt er tilknyttet. Puljen har særligt fokus på, hvordan kommunernes sociale indsatsover for sindslidende kan styrkes gennem øget fokus på samarbejde og tydelig ar-bejdsdeling mellem kommuner og regioner. Formålet med projekterne er at få gode er-faringer med, hvordan en helhedsorienteret indsats for sindslidende borgere kan styr-kes i landets kommuner og på tværs af de kommunale og regionale sektorer.Inden du besvarer de enkelte spørgsmål, er det en god idé at læse spørgsmål og svar-muligheder igennem først. Under hvert spørgsmål er der opstillet en række svarmulig-heder med tilhørende svarkasser. Du besvarer spørgsmålet ved at sætte kryds i denkasse, der bedst passer med din vurdering.Hvis du ønsker at besvare spørgsmålene over flere omgange, lukker du bare browserenned og genoptager besvarelsen senere. Svarene, som du allerede har afgivet, gemmesløbende.Rapporteringen af resultater fra spørgeskemaundersøgelsen vil foregå således, at en-keltbesvarelser ikke kan identificeres. Vi håber meget, at du har lyst og mulighed for atbesvare spørgeskemaet, fordi netop din viden og dine erfaringer er vigtige både forprojektets videre forløb og for den samlede evaluering! Det tager ca. 10 min. at udfyldeskemaet.Har du spørgsmål til besvarelse af skemaet, er du meget velkommen til at kontakte MieCarstensen eller Gro Munk Nielsen fra Rambøll Management Consulting.
På forhånd tak for hjælpen!
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
94
BAGGRUNDSOPLYSNINGER1.(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)
Hvilken kommune er du ansat i eller har du samarbejde med?Bornholms RegionskommuneEsbjerg KommuneFrederikshavn KommuneGladsaxe KommuneHalsnæs KommuneHvidovre KommuneKøbenhavns KommuneNæstved KommuneOdense KommuneOdsherred KommuneSkanderborg KommuneSkive KommuneVejle KommuneViborg KommuneAalborg Kommune
Der kan være forskel på, hvilken betegnelse der anvendes i de enkelte kommuner, om forskelligeenheder. Vælg den betegnelse, som dækker din enhed bedst.
2.(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
Hvor er du organisatorisk forankret?Socialpsykiatrien (SKP, bostøtte, botilbud mv.)Socialforvaltningens myndighedsfunktion (sagsbehandlere mv.)Misbrugsrådgivning og -behandling (kommunalt)Børne- og familieafdelingArbejdsmarkedsforvaltning/Beskæftigelsesafdeling/JobcenterDistriktspsykiatrien (Distriktspsykiatrisk Center, OP-team)Behandlingspsykiatrien (hospital og sygehus)
3.(1)(2)
Er du ansat i projektet, der er tilknyttet 19M-puljen?JaNej
Der kan være forskel på, hvilken betegnelse der anvendes i de enkelte kommuner om forskelligefunktioner. Vælg den betegnelse, som dækker din funktion bedst.
4.(1)(2)(2)(3)(3)(4)(6)(9)(10)(11)
Hvilke funktioner varetager du primært i din nuværende stilling?Opsøgende og kontaktskabende indsatsSocialpædagogisk støtte og indsatsSagsbehandlingPsykiatrisk behandling og plejeMisbrugsrådgivning og behandling (social eller medicinsk)HjemmeplejeAnden behandlingUdviklingsopgaverLedelsesopgaverAndet, skriv hvad: _________________________________________
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
95
5.(1)(2)(3)(4)(5)
Hvor længe har du været i din nuværende stilling?Mindre end 1 år1-2 år3-4 år5-9 år10 år eller mere
6.(1)(2)(3)(4)(5)
Hvor længe har du samlet set arbejdet indenfor området?Mindre end 1 år1-2 år3-4 år5-9 år10 år eller mere
7.
Hvem af de følgende aktører er væsentlige samarbejdspartnere i ditarbejde med sindslidende?
Sæt gerne flere kryds(Vi er opmærksomme på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende for alle dine samarbejdsrelati-oner)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)Socialpsykiatrien (SKP, bostøtte, botilbud mv.)Socialforvaltningens myndighedsfunktion (sagsbehandlere mv.)Misbrugsrådgivning og -behandling (kommunalt)Børne- og familieafdelingArbejdsmarkedsforvaltning/Beskæftigelsesafdeling/JobcenterDistriktspsykiatrien (Distriktspsykiatrisk Center, OP-team)Behandlingspsykiatrien (hospital og sygehus)
Sletikke
I mindregrad
I nogenI megetVedI høj gradIkke relevantgradhøj gradikke
8. I hvilken grad ople-ver du, at du har til-strækkelig viden omde ydelser og tilbud,som dine samar-bejdsparter kan til-byde sindslidende?
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Følgende spørgsmål gentages for hver enhed, der i ovenstående spørgsmål er angivet at havesamarbejde med. Om samarbejdet med enhederne " Beskæftigelsesafdeling/Jobcenter "," Bør-ne/Familieafdelingen "," Misbrugsbehandling " skal der kun besvares spørgsmål markeret med*
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
96
SAMARBEJDSRELATIONERDe første spørgsmål omhandler de formelle rammer for samarbejdet med [enhed] i forhold tilsindslidende.
9.(1)(2)(3)
Er der internt aftalt konkrete/skriftlige procedurer for samarbejdetmellem din enhed og [enhed]?JaNejVed ikke
10.
(hvis ja)SletikkeI mindregradI nogengradI højgradI megethøj gradIkkerelevantVed ikke
*Ihvilken grad er procedurernekendte og bliver fulgt af rele-vante medarbejdere?
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
11.
I hvilken grad oplever du, i samarbejdet med [enhed]…:SletikkeI mindregrad(2)
I nogengrad(3)
I højgrad(4)
I megethøj grad(5)
Ikkerelevant(6)
Ved ikke
*AtI samlet set har et godtsamarbejde?*Atdu har viden om, hvem duskal ringe til i relevante situati-oner/sager?At der er klarhed omkring rolle-fordelingen og koordineringen isamarbejdet
(1)
(7)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
*Atdit fagområdet bliver ind-draget i den proces og de be-slutninger, som de træffer ved-rørende?*Atde rettidigt involverer jer irelevante sagsforløb?At I formår at udveksle relevantinformation i enkeltsager?
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
I hvilken grad synes du, at din le-der tydeligt prioriterer vigtighe-(1)den af samarbejde med [enhed]?
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
97
12.
Er der samarbejdspartnere, som du optimalt burde samarbejde med idit daglige arbejde med sindslidende, men som du i dag ikke samar-bejder med?
Sæt gerne flere kryds(1)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)NejSocialpsykiatrien (SKP, bostøtte, botilbud mv.)Socialforvaltningens myndighedsfunktion (sagsbehandlere mv.)HjemmeplejeHandicapafdelingMisbrugsrådgivning og -behandling (kommunalt)Øvrig Socialforvaltning, angiv hvor: ___________________Børne- og familieafdelingArbejdsmarkedsforvaltning/Beskæftigelsesafdeling/JobcenterDistriktspsykiatrien (Distriktspsykiatrisk Center, OP-team)Behandlingspsykiatrien (hospital og sygehus)Misbrugsrådgivning og -behandling (regionalt)Somatisk behandling (hospital, sygehus, praktiserende læge)KriminalforsorgenAndet, hvad: ____________________________________
13.
Hvad er årsagen til, at du i dag ikke har et samarbejde med disse en-heder?
Sæt gerne flere krydsJeg ved ikke nok om hvilke tilbud den pågældende enhed harJeg ved ikke hvem jeg skal kontakte i den pågældende enhedJeg har forsøgt at samarbejde med dem, men de mener ikke at et samarbejde er rele-vant for dem(4)Der mangler formaliserede rammer for samarbejde mellem min enhed og disse enheder(5)Jeg har ikke haft tid til at etablere et samarbejde med dem(6)Ved ikke(7)Andet:_____________________________________(1)(2)(3)
AFSLUTNING14.Har du øvrige kommentarer til undersøgelsen, er du meget velkommentil at skrive dem her:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tak fordi du deltog i undersøgelsen!TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
98
BILAG 4: SKABELON TIL SELVEVALUERINGNB: Dette eksempel på en selvevaluering udgør den sidste skabelon i rækken, dvs. den, somprojekterne skulle udfylde inden projektafslutning. Vejledningen til selvevalueringen er vedlagt ibilag 5.
Til
Rambøll ManagementDokumenttype
5. selvevalueringProjektnavn
[Indsæt projektnavn]Dato
[Indsæt dato og årstal]
SELVEVALUERING 19M
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
99
1.
INDLEDNINGRapporten opbygges omkring en række hovedtemaer, der skal hjælpe med at koordinere jeresrefleksion. Inden for hvert tema skal I komme omkring en række punkter, der er beskrevet ne-denfor.Det er vigtigt, at I både forholder jer til den borgerrettede målgruppe, og den målgruppe som errette mod de aktører I ønsker at påvirke direkte med jeres indsats og via projektet ønsker at fået styrket samarbejde med, fx medarbejderne i behandlingspsykiatrien eller andre kommunaleenheder fx beskæftigelsesforvaltningen.I de følgende afsnit er temaerne opridset. Under hvert tema er der en række punkter, I skalkomme omkring i jeres refleksion og i selve rapportteksten. Det er vigtigt, at I forholder jer eks-plicit til hvert punkt. Hvis punktet ikke er relevant i for jeres projektet og dermed jeres selveva-luering noterer I blot dette samt begrundelsen for det.Selvevalueringens omfang bør samlet set ikke overstige 5-6 normalsider. Formålet med selveva-lueringen og gode råd til hvordan I griber det er, er nærmere beskrevet i vejledningen til selv-evalueringen.I skal beskrive fremdriften i projektet med udgangspunkt i nedenstående fem overordnede tema-er:MålgruppeAktiviteter og metoderInddragede aktørerForankringOplevede effekterVi anbefaler, at I, så vidt muligt, i jeres besvarelser af de enkelte temaer forsøger at 1) beskrivehvordan praksis er, og hvad det er I har gjort, 2) forholde jer kritisk til praksis og 3) komme medjeres vurdering af, hvad det betyder for det fremadrettede projektforløb.Hvor det er muligt, anbefaler vi, at I ligeledes henviser til, hvor I har denne viden fra, så I ogsåpå et senere tidspunkt kan finde tilbage til det.Vi har her nedenfor indsat et eksempel på, hvordan dette kunne gøres. Dette er blot et eksempelog I kan naturligvis tilpasse jeres besvarelse, så det passer i forhold til jeres praksis.
Spørgsmål:Hvad er jeres erfaringer medaktiviteterne, og de meto-der, I har brugt i projektet?
SvarBeskrivendeMetoden er blevet anvendt i 47 % af alle klientforløb. 78 %af professionelle i målgruppen er blevet trænet i metoden på2-dages forløb.Det ved vi fordi:Kvartalsvis audit af repræsentativ stikprøveaf klientforløb (vedlagt bilag 1)AnalyserendeMetoden er efter indledende forsøg blevet evalueret tilpassetbehandlernes ønsker, hvilket har øget anvendelsen. Tilfreds-hed med træningsforløb var markant og anvendelse korrele-rer positivt med udbredelse af træningen. Kommunale lederesom udtrykker stor støtte til projektet sender også større an-del professionelle på træningsforløb.Det ved vi fordi:Deltagerevalueringer af træningsforløb
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
100
(vedlagt bilag 2)VurderendeMetoden er nu indholdsmæssigt fuldt udviklet, men manglerfortsat fuld udrulning. Er på vej til at indfri målsætning 2 omanvendelse i 80 % af alle klientforløb. Fortsat fokus på ledel-sesopbakning er en prioritetDet ved vi fordi:Statusrapport 3 til projektets styregruppe(feb.2010) analyserer sammenhæng mellem træning (be-handlere som har gennemgået træning) og anvendelse afmetoden (vedlagt bilag 5)
2.
MÅLGRUPPEHvem er deltagerne i projektet?
Borgerniveau:
Projekt/målgruppeAlle med sinds-lidelse og behovfor indsats frabehandlings-psyk og kom-munal*Borgere meddobbeltdiagno-serUnge/yngresindslidendeborgere(forebyggende)De dårligste/tungesteborgere18-65-årige,som har væretindlagt mereend 1 måned
Hvor mange borgere har siden projektets opstart været tilknyttet projektet?Stemmer antallet af deltagere overens med det forventede antal deltagere i projektet (pådette tidspunkt)? Hvis ikke, hvordan og hvorfor adskiller antal deltagere sig fra det forvente-de?Hvad karakteriserer de borgere, der er tilknyttet projektet (er der visse karakteristika der gårigen, fx køn, alder, typer af problemstillinger?)Hvorfor har netop disse borgere haft et særligt behov for at indgå i projektet?Stemmer disse behov overens med det som, oprindelig var forestillingen med indsatsen iprojektet?Har behovet for indsatsen i praksis vist sig at være anderledes end forventet? Er der fx vissetyper af borgere, som det ikke er lykkes at etablere en kontakt med? Og ved I hvad årsagenhertil har været?Har erfaringerne med projektet givet anledning til særlige aktiviteter, eller andre ændringer,for at sikre en fortsat tilgang af borgere til projektet (fx for at nå en bestemt type borgere,for at nå nogle borgere det frem til nu ikke er lykkes at nå?)
Medarbejderniveau:Hvilke medarbejdergrupper på det organisatoriske plan har indtil nu været inddraget i projek-tet? (fx hvilke medarbejdere og enheder i fx socialpsykiatrien, kommunen generelt og be-handlingspsykiatrien)'Hvilke konkrete erfaringer har I siden projektets start gjort jer i forhold til inddragelse af an-dre aktører i projektet?Er der enheder/sektorer som det ikke har været muligt at inddrage i projektet, eller som dethar været vanskeligere end forventet at inddrage? Og ved I hvad årsagen hertil har været?Er der enheder/sektorer som ikke var tænk som deltagere i projektet fra start, men som er-faringerne med projektet har tydeliggjort et behov for at inddrage i projektet?Har erfaringerne vedr. projektets deltagere på medarbejderniveau givet anledning til konkre-te handlinger og/eller ændringer i forhold til projektet?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
101
3.
AKTIVITETER OG METODER I PROJEKTETHvordan er indsatsen vægtet (sæt gerne flere krydser)Borgerret-tet metodemed fokuspå socialindsatsBorgerrettetmetodemed fokuspå koordi-nering mel-lem aktørerBorgerrettetmetodemed bådekoordine-ring og so-cialfagligindsatsRådgiv-ning/vejledning afandre aktører om re-levante tilbud til bor-gerneUddannel-se/opkvalificering af an-dre fagpersoner
Ingen bor-gerrettetmetode
Hvordan er teamet/indsatsen sammensat og forankret i kommunen?Hvordan er medarbejderne tilknyttet projektet/hvordan er teamet sammensat? (er der fx tale om en eller flerefastansatte medarbejdere og/eller er medarbejderne tilknyttet ad hoc efter behov)Beskriv kort hvilken konkret rolle teamet har ift. borgerne og samarbejdspartner (giv eksempelvis case-eksempler, som illustrerer teamet som fx kontaktperson for en borger, som udskrivningskoordinatorer og/ellersom ad hoc baserede koordinerende teams).
Hvor teamet/medarbejderne beslutningskompetence?
Hvilke aktiviteter og metoder har projektet i den forgangne periode haft særligt fo-kus på at arbejde med?ooPå borgerniveauPå medarbejder/organisatorisk niveau
Hvad er jeres erfaringer med aktiviteterne, og de metoder, I har brugt i projektet?Har erfaringerne med projektet frem til nu givet anledning til at ændre i de valgte metoder eller tilgange i pro-jektet?Har projektet givet øgede muligheder for at sikre samarbejde og koordinering i forhold til de enkelte borgere ogsom helhed på tværs af sektorer og enheder?Hvis ja, beskriv hvilke konkrete erfaringer I har gjort jer.Har erfaringerne fra projektet frem til nu givet anledning til at ændre i projektets fokus og indsats vedr. samar-bejde og koordinering?
4.
KONTEKSTEr der særlige forhold i projektets omgivelser, der har indflydelse på projekteteller målopfyldelsen?Er der sket eller planlagt væsentlige organisatoriske omstruktureringer i projektet eller hos samarbejdsparter?Hvis ja, er dette noget, der påvirker, eller I regner med kommer til at påvirke, projektet, og hvordan?Er der sket eller planlagt væsentlige besparelser på områder, der direkte eller indirekte påvirker projektet ellermålopfyldelsen?Hvis ja, hvordan regner I med, at dette kommer til at påvirke projektet?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
102
5.
FORANKRINGHvorledes sikres forankring af projektet og hvilke tiltag har der været sidensidst?Har I siden projektets start gjort jer erfaringer med/overvejelser om hvordan den viden og de erfaringer, derbliver skabt via projektet, også vil være tilgængelige og inddraget i kommunens indsats, når projektperioden erafsluttet?Er der siden sidst gennemført konkrete forankringstiltag med henblik på at forankre selve indsat-sen/erfaringerne fra indsatsen? (fx oplæg til beslutningstagere, drøftelser i ledelsesgruppe, udarbejdelse af in-formationsmateriale til øvrige medarbejdere, uddannelse/opkvalificering af andre medarbejdere mv.)Er der truffet konkrete beslutninger vedr. projektets videreførelse og/eller overdragelse af viden til andre med-arbejdere i kommunen?Hvis ja, hvilke overvejelser og tiltag har ligget til grund for disse beslutninger? Har I fx gennemført konkret do-kumentation og/eller udarbejdet oplæg på baggrund af jeres erfaringer, eller har der været drøftelser på tværsaf de afdelinger/aktører som I har samarbejdet med gennem projektperioden?Er det på nuværende tidspunkt planlagt hvad der fremadrettet skal ske ift. forankringen af projektet/indsatsenog /eller erfaringerne herfra?Hvornår stopper jeres bevilling fra Servicestyrelsen?
6.
OPLEVEDE EFFEKTERHvilke effekter har I oplevet at projektet har haft på organisatorisk niveau?Giv gerne konkrete eksemplerOplever I, at projektet har været med til at skabe bedre samarbejde mellem de afdelinger ikommunen og regionen, der arbejder med sindslidende borgere: mellem hvem, hvordan oghvorfor?oooEr snitflader blevet klarere?Er opgavefordelingen blevet klarere?Er rollefordelingen blevet klarere?
Oplever I, at de forskellige samarbejdsparter fået større viden om målgruppen?Oplever I, at de forskellige samarbejdsparter fået større viden om hinandens kulturer, ram-mer og lovgivning?Oplever I, at de forskellige samarbejdsparterofterekommunikerer sammen?Oplever I, at de forskellige samarbejdsparterbedrekommunikerer sammen?
7.
ANDETEr der andre erfaringer eller andet som har påvirket projektet i den forgangneperiode?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
103
BILAG 5: VEJLEDNING TIL SELVEVALUERINGNB: Dette eksempel på en vejledning til selvevaluering er vejledningen til den sidste skabelon irækken, dvs. den, som projekterne skulle udfylde inden projektafslutning. Skabelonen til selv-evalueringen er vedlagt i bilag 4.
Til
Projekter tilknyttet puljen 19 M: Puljen til støtte af kommunernes sociale indsatsover for sindslidendeDokumenttype
Vejledning til selvevalueringDato
Januar 2012
SELVEVALUERING I 19MVEJLEDNING
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
104
1.
INDLEDNINGDenne vejledning skal danne grundlag for den sidste halvårlige selvevaluering af projekterne til-knyttet Indenrigs- og Socialministeriets pulje, 19M.Puljen 19M evalueres af Rambøll Management Consulting (RMC), og de løbende selvevalueringerindgår som en del af denne evaluering.Resultaterne fra selvevalueringen er et vigtigt redskab for de enkelte projekter til at kunne følgeden løbende udvikling og fremdrift i projektet. Derudover vil selvevalueringerne tilføre den sam-lede evaluering viden om fremdriften i de enkelte projekter og erfaringerne på tværs af puljen.Formålet med denne vejledning er at give en indføring i, samt gode råd til, hvordan I kan arbejdemed selvevalueringen og gøre det til en konstruktiv del af jeres praksis i projekterne.Kapitel 1 i vejledningen giver en kort introduktion til puljen 19M, og den samlede evaluering afpuljen, som RMC gennemfører på vegne af Servicestyrelsen. Kapital 2 i vejledningen giver enindføring i hvad selvevaluering er, mens kapitel 3 beskriver, hvordan selvevalueringen skal gribesan i de enkelte projekter. Afslutningsvist i kapitel 4 findes konktaktoplysninger på RMCs konsu-lenter.Vi forestiller os, at den samlede selvevalueringsrapport er på omkring 5-6 normalsider. Når selv-evalueringsrapporten er færdig, skal den sendes til Rambøll Management Consulting, att. TineAne Nielsen: [email protected]Frist for indsendelse af selvevalueringen eronsdag d. 15. februar 2012.Vi har fra forandringsteoriworkshops, projektansøgninger og første runde af selvevaluerin-gen fået en god grundviden om projekterne. Fokus i selvevalueringerne skal derfor primærtvære på de erfaringer, I har gjort jer i den forgangne projektperiode, og hvorvidt det har gi-vet anledninger til ændringer fx i forhold til målgruppe, metode eller samarbejdsrelationer.
1.1
Kort om puljen 19MPuljen 19M (Puljen til støtte af kommunernes sociale indsats over for sindslidende) har fokus påmetodeudvikling af samarbejde og koordinering af arbejdet med sindslidende mellem kommunerog regioner.Puljen har 3 fokusområder:•Koordination i indsatsen,•Indsatsen for personer med dobbeltdiagnoser og•Forebyggende indsats (med primær fokus på forebyggelse vedr. børn og unge).For at støtte denne metodeudvikling og sikre, at der sker en vidensopsamling samt en viden-deling på tværs af projekterne, evalueres puljen af RMC.Evalueringen af 19M består overordnet af to delevalueringer: En målopfyldelsesevaluering og envirkningsevaluering.Målopfyldelsesevalueringen afdækker i hvilken grad de støttede projekter realiserer egne mål-sætninger og dermed også puljens målsætninger. I forbindelse med denne del af evalueringen erder i første omgang været afholdt workshops med alle puljens projekter, hvor projekternes for-mål klart blev opridset. Derudover vil der blive udsendt et spørgeskema tre gange i projektforlø-bet til projekternes relevante aktører. Formålet er at måle udviklingen i samarbejdsrelationer iprojekterne.Virkningsevalueringen har til formål at skabe et indblik i, hvordan implementeringen af projek-terne har indflydelse på, hvordan det kommunale og regionale samarbejde, som projekterne skalfremme, kommer til at forløbe. Det er således i denne del af evalueringen, at den egentlige erfa-
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
105
ringsopsamling fra projekterne omkring,hvordanet godt samarbejde og en god arbejdsdelingkan skabes, kommer til at ligge. Projekternes erfaringer på disse områder vil blive indsamlet delsved hjælp af halvårlige selvevalueringer, hvor medarbejderne på de enkelte projekter løbende re-flekterer over og nedskriver deres strategier, valg og erfaringer, og dels via casebesøg, hvor RMCbesøger fem udvalgte projekter. Der vil blive gennemført 2 casestudier hvor fokus vil være påopstart, udvikling og implementering. Og 3 casestudier med fokus på drift, forankring og effekt.Der vil derudover blive afholdt et midtvejsseminar og et afsluttende udviklingsseminar, hvor derer mulighed for kollegial refleksion og erfaringsudveksling og videndeling på tværs af projekter-ne.Formålet med evalueringen af 19M er derfor på samme tid at kunne hjælpe til at dokumentere,hvad der virker i kommunerne, at sikre videndelingen på tværs af projekter og kommuner samtat sikre fremdriften i de enkelte projekter ved at facilitere en løbende refleksion over praksis.Evalueringen løber frem til efteråret 2012. Selvevalueringerne startede op i det første kvartal2010 og løber til og med andet kvartal 2012.
2.
HVAD ER SELVEVALUERING?I evalueringen af puljen 19M er selvevalueringen et redskab til at indsamle de løbende erfaringeri de enkelte projekter i forhold til de forskellige valg, der er blevet truffet gennem projektforløbet.Selvevalueringen giver jer ude i de enkelte projekter en metode til på en systematisk måde at fådiskuteret jeres daglige praksis og de erfaringer I har gjort jer med projektet og de valgte meto-der, og via disse diskussioner få spurgt: Hvorfor gør vi som vi gør, hvad kan og vil vi ændre, oghvordan gør vi så det? Selvevalueringen vil bidrage til at I får diskuteret og handlet på de vigtigerefleksioner i gør jer i jeres projektforløb, og dermed kan det være en hjælp til hele tiden at ud-vikle projektet.Formålet med et selvevalueringsforløb er:At tilvejebringe en grundig og systematisk viden om jeres nuværende praksis og de erfarin-ger I har gjort jer i projekt frem til nuAt sætte en proces i gang der stimulerer til selvrefleksion og bidrager til hele tiden at udvikleprojektet og de metoder I anvender.Selvevalueringen bliver et systematisk værktøj som de enkelte projekter kan anvende til at følgeudviklingen og fremdriften af indsatsen, og dermed løbende og systematisk kunne følge op på,om der er behov for ændringer.Selvevalueringerne kommer ligeledes til at indgå som vigtig viden og input til den samlede eva-luering. Det er netopde enkelte projektersoplevelser og erfaringer omkring projekterne, der ervigtige at få indblik i. Ved at de enkelte projekter løbende beskriver deres metoder og deres erfa-ringer med disse metoder etc., bliver det muligt for RMC at få indblik i, hvordan man griber pro-blemstillingerne an i de forskellige projekter, og hvilke erfaringer der er i forhold til hvad der vir-ker og hvad der ikke virker.Udover at selvevalueringen giver mulighed for at få indblik i hvilke erfaringer projekterne gør sig,og kunne hjælpe med til at dele disse erfaringer ud til andre, kan selvevalueringen tilføre vigtigviden til de enkelte projekter selv. Ved at der løbende afsættes tid af til at reflektere over prak-sis, de ændringer der er foretaget, og hvilke ændringer, der eventuelt skal foretages fremadret-tet, skabes der rum for at få sat ord på mange af de antagelser, der ellers som regel forbliverusagte. Selvevalueringen kan herunder skabe indblik i, hvor I internt i projektet er enige, og hvorI har forskellige syn på, hvad der virker og ikke virker.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
106
3.
HVORDAN GRIBES SELVEVALUERINGEN AN?Selvevalueringen i 19M er opbygget omkring mininotater på ca. fem-seks sider, som hvert pro-jekt skriver løbende gennem projektperioden. Notaterne opbygges efter en struktur, der er ud-viklet af RMC. Formålet med notatet er, at man bådebeskriver, analysererogvurdereregenpraksis.Skabelonen vil blive sendt til jer i en elektronisk form, hvor projekterne løbende kan beskrive im-plementeringen og udviklingen i deres metoder. Hvert projekt skal gennemføre selvevalueringenhvert halve år. RMC vil forud for hver selvevaluering sende en mail ud, hvor projekterne mindesom, at det igen er til for selvevalueringen.
3.1
Beskrivelse af notatskabelonenNotatskabelonen er grundlæggende opbygget omkring nogle udvalgte temaer, hvor hovedfokuser på at tydeliggøre fremdriften på det organisatoriske plan i forhold til samarbejde og koordine-ring mellem de forskellige aktører som er involveret i projektet.Hovedtemaerne er:MålgruppeAktiviteter og metoderForankring
Derudover er der mulighed for at tilføje oplysninger om andre forhold der er vigtige i forhold til atkunne beskrive fremdriften i projektet, og de erfaringer I har gjort jer ind til nu med arbejdet.Det er vigtigt at I forholder jer til disse temaer ud fra de erfaringer, I har gjort jer siden forrigeselvevaluering, og at I for hvert punkt grundigt beskriver hvilke overvejelser, I har gjort jer. Jomere fyldig en beskrivelse, vi i RMC har at arbejde videre med, jo bedre bliver den viden og erfa-ring, vi efterfølgende kan formidle videre til andre projekter. Samtidig vil udførlige beskrivelsergøre det nemmere for jer at gå tilbage og se hvilke diskussioner, I tidligere har haft i projektfor-løbet.Der vil sandsynligvis være forskel på, hvor mange overvejelser og hvor meget diskussion, I hartil de forskellige punkter i selvevalueringsskabelonen. Der kan også være punkter, der af forskel-lige årsager ikke er relevante i forhold til jeres selvevaluering. I sådanne tilfælde skriver I blotunder punktet, at det ikke har været relevant i jeres projekt samt årsagen til dette.Vi anbefaler, at I, så vidt muligt, i jeres besvarelser af de enkelte temaer forsøger at 1) beskrivehvordan praksis er, og hvad det er I har gjort, 2) forholde jer kritisk til praksis og 3) komme medjeres vurdering af, hvad det betyder for det fremadrettede projektforløb.Hvor det er muligt, anbefaler vi, at I ligeledes henviser til, hvor I har denne viden fra, så I ogsåpå et senere tidspunkt kan finde tilbage til det.Vi har her nedenfor indsat et eksempel på, hvordan dette kunne gøres. Dette er blot et eksempelog I kan naturligvis tilpasse jeres besvarelse, så det passer i forhold til jeres praksis.SvarBeskrivendeMetoden er blevet anvendt i 47 % af alle klientforløb. 78 %af professionelle i målgruppen er blevet trænet i metoden på2-dages forløb.Det ved vi fordi:Kvartalsvis audit af repræsentativ stikprøveaf klientforløb (vedlagt bilag 1)
Spørgsmål:Hvad er jeres erfaringer medaktiviteterne, og de meto-der, I har brugt i projektet?
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
107
AnalyserendeMetoden er efter indledende forsøg blevet evalueret tilpassetbehandlernes ønsker, hvilket har øget anvendelsen. Tilfreds-hed med træningsforløb var markant og anvendelse korrele-rer positivt med udbredelse af træningen. Kommunale lederesom udtrykker stor støtte til projektet sender også større an-del professionelle på træningsforløb.Det ved vi fordi:Deltagerevalueringer af træningsforløb(vedlagt bilag 2)VurderendeMetoden er nu indholdsmæssigt fuldt udviklet, men manglerfortsat fuld udrulning. Er på vej til at indfri målsætning 2 omanvendelse i 80 % af alle klientforløb. Fortsat fokus på ledel-sesopbakning er en prioritetDet ved vi fordi:Statusrapport 3 til projektets styregruppe(feb.2010) analyserer sammenhæng mellem træning (be-handlere som har gennemgået træning) og anvendelse afmetoden (vedlagt bilag 5)
3.2
Den praktiske tilgang til selvevalueringenI udarbejdelsen af selvevalueringen er det vigtigt, at alle projektets medarbejdere samt lederensom minimum er repræsenteret. Derudover kan andre relevante personer også inddrages, fx deaktører, projektet arbejder tættest sammen med. RMC anbefaler, at I sætter ca. ½ dag af tilselvevalueringen, hvor alle er samlet, fx i forbindelse med et personalemøde, hvor alle kan bi-drage til udviklingen af det lille notat. Det er afgørende, at der er sat tid nok af, og at alle harmulighed for at komme med deres inputs.Ansvaret for udfyldelsen af notatskabelonen og at indsende selvevalueringen til RMC ligger hosden enkelte projektleder. Tag evt. en computer med til mødet og tag noter undervejs om de dis-kussioner I har om de enkelte temaer og underspørgsmål.Selvevalueringen vil finde sted hvert halve år i hele projektperioden, der vil altså blive gennem-ført selvevaluering i alt fem gange. Det kan være en fordel for jer at bruge selvevalueringen somen form for logbog, som I løbende skriver ind i hver gang I foretager ændringer eller tager nyebeslutninger.
3.3
Skabelse af et rum for refleksionFor at I kan få det optimale ud af selvevalueringen, og bruge det i udviklingen af praksis i jeresprojekt, er det afgørende, at I får skabt et rum, hvor det er muligt for jer som medarbejdere atreflektere over jeres nuværende praksis og fordele og ulemper herved. Det er vigtigt, at møderomkring selvevalueringen bygger på dialog, samarbejde og åbenhed, således at alle kan kommetil orde og I kan få belyst områderne fra så mange sider som muligt. Nedenfor er opridset tre go-de råd til at skabe den gode dialog:---Sørg for at alle kommer til orde i diskussionenFokuser på både styrker og svaghederBegrund jeres udsagn – både i diskussionen og i den endelige rapport
Det vil være en fordel, hvis I til hvert møde vælger en referent, der kan sikre, at I kommer grun-digt omkring alle emnerne. Referenten kan også sikre, at diskussionen holdes på sporet samt atalle i gruppen kommer til orde.Derudover er det en fordel løbende gennem diskussionen at lave opsummeringer af, hvad der erblevet diskuteret, og hvad I er kommet frem til. Udover at synliggøre hvad I er kommet frem til
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
108
og hvad I har diskuteret, vil det her også blive tydeligt for jer, om der er forskel på hvad I hverisær mener I er kommet frem til.3.3.1Det er i orden at være uenig
I vil sandsynligvis opdage, når I begynder at diskutere, at det ikke er altid I har samme syn pådet, I ellers troede I var enige om. Selvevaluering handler imidlertid ikke om at være enige, oguenigheder er ofte det, der virkelig sætter gang i refleksionerne. Det er derfor helt i orden at væ-re uenige, også i de selvevalueringsrapporter, I skriver. Lad uenighederne fremgå af det, I skri-ver, og beskriv de forskellige synspunkter, der er kommet op i forbindelse med diskussionerne.3.3.2Hav altid forandringsteorien med
Brug den forandringsteori, I udarbejdede på forandringsteoriworkshoppen og forhold jer til denpå selvevalueringsmøderne. Dette kan hjælpe til sikre, at de indsatser, I sætter i gang, harsammenhæng med de mål, I ønsker at opnå. Derudover kan forandringsteorien være en støtte tilat se, hvor der eventuelt skal foretages ændringer i indsatsen.
4.
AFSLUTNINGJo mere I kan indarbejde selvevalueringen som en del af jeres praksis, jo bedre. På denne mådevil I sikre løbende refleksion og sikre, at jeres erfaringer ikke går tabt. Derudover bliver det mu-ligt at udbrede den viden, I har opsamlet i forløbet til andre projekter, der fremover skal starteop.Hvis I har spørgsmål vedrørende selvevalueringen og hvordan I skal gribe det an, er I meget vel-komne til at kontakte konsulent Mie Carstensen eller Gro Munk Nielsen.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
109
BILAG 6: SAMLEDE PLANCHER FRA MIDVEJSSEMINARTil
Projekterne i 19MDato
April, 2011
19M PROJEKTERNEPLANCHER FRAMIDTVEJSSEMINAR
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
110
1.1.1
AALBORG KOMMUNEHvad gør vi?−Sikrer borgeren et helhedsorienteret og trygt udskrivningsforløb−Møder borgeren kort efter indlæggelse for at afklare støttebehov−Koordinerer samarbejdet mellem borgerens relevante aktører−Formidler viden om tilbud til borger, samarbejdspartner og pårørende−Bevillingskompetence på 5 timers bostøtte iht. SEL § 85 (kun hos førtidspensionister)−Opfølgning hjemme hos borgeren efter udskrivelse.Hvad vil vi købe!−Erfaringer ift. forankring af projekt ex med kommunal aktør−Erfaringer ifm. afgrænsning og definition af projektrolle−Erfaringer med pårørende kontaktHvad vil vi sælge:− Erfaringer med ”missing link” strategi, når borgeren genindlægges− God samarbejdsmodel med psykiatrien− Et fagligt kvalificeret samarbejdstilbud til borger og samarbejdspartnerKontaktMichael AndersenProjektlederTlf.nr.: 31 99 09 33E-mail: [email protected]Projekt UdskrivningskoordinatorØsterbrogade 1449400 Nørresundbyhttp://www.aalborgkommune.dk/Borger/Voksne/Handicap/raedgivning-og-stoette/Sider/Sindslidelse-udskrivningskoordinatorerne.aspx
1.2
1.3
1.4
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
111
2.2.1
AARHUS KOMMUNEVi gør:−Dokumentation, evaluering og udvikling af praksis – de tunge sager.−Et metodeudviklingsprojekt.−Projektet har til formål at undersøge de sager, der udfordrer fagligheden og samarbejdet ikommunalt regi og samarbejdet mellem den regionale behandlingspsykiatri og den kommuna-le socialpsykiatri.−Audit-metoden anvendes til kvalitetssikring og -udvikling; som et særligt metodisk redskab tilsystematisk faglig vurdering, refleksion og drøftelse internt i kommunen fx samarbejde mel-lem drift og myndighed på tværs af kommune og region.−audit vedrørte samarbejdet om mennesker med sindslidelse og misbrug.Vi vil sælge:Audit-metodenVi vil købe:Strategier i forhold til videndeling og implementering af anbefalinger, dvs. metoder til at skaffe”de rigtige” i tale i en tid præget af besparelser og organisationsforandringer.KontaktUdviklingskonsulent Dorte EllebyTlf.nr.: 87 13 34 29E-mail: [email protected]Fuldmægtig Annette BrøndumTlf.nr.: 87 13 34 28E-mail: [email protected]
2.2
2.3
2.4
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
112
3.
BORNHOLMS REGIONSKOMMUNEBORGERDELTAGELSE I STYRING OG KOORDINATION−Metode- og samarbejdsprojekt−Partnerskab mellem Bornholms Regionskommune og Psykiatrisk Center Bornholm−Borgerne som projektdeltagere−Projektdeltagerne er aktive og meddesignere på deres eget rehabiliteringsforløb
3.1
Hvad gør vi?Bruger ICF som fælles udgangspunkt for understøttelse af projektdeltagernes målArbejder med fælles rehabiliteringsplaner−Projektdeltageren og de professionelle ræsonnerer sammen over funktionsevne ud fra denmeget specifikke udredning i forhold til konkrete mål og opstilling af en meget specifik planmed udgangspunkt i projektdeltagerens hverdagsliv.−Det er projektdeltagerens målsætninger, der styrer samarbejdet – ikke de professionelles for-ståelser af projektdeltageren.−Det fælles ræsonnement, den specifikke plan, projektets værdier og tilgang binder de profes-sionelle og projektdeltagerne til at arbejde ud fra de fælles fortolkninger og vurderinger.Systematik og klarhedDet fælles udgangspunkt giver grundlæggende en fælles systematik og øget klarhed på mål, op-gaver og rollefordeling.Tværfaglighed:−Koordinerende sagsbehandlere−Teamet−Psykiatrisk Center−Jobcenter−Praktiserende læger−VærestederArbejder i teamI det daglige hviler projektet på samarbejdet mellem projektdeltageren og teamet.Samarbejdet er en gensidig læreproces, som giver deltageren og de professionelle ind-sigt og forståelse.I samarbejdet fokuserer teamet på rehabiliteringsplanen og projektdeltagernes egne handlemu-ligheder og personlige udvikling frem for at yde kompenserende services.Konkrete mål giver konkrete indsatserUd fra planen aftaler projektdeltageren, teamet og de øvrige involverede professionelle hvem,der gør hvad med fokus på udvikling af projektdeltagerens egne handlemuligheder.Centrale erfaringer:−Projektdeltagerne får ejerskab gennem at være med til at lave deres egen udredning.−Ændret tilgang har sat deltagerens ”dagsorden” i centrum.−De konkrete mål og aftaler øger projektdeltagernes egne handlemuligheder og personlige ud-vikling.−Tæt samarbejde omkring den enkelte projektdeltager er styrket i perioden.
3.2
Hvad vil vi sælge?−En samlet pakke med organisering, arbejdsprocesser og redskaber som kvalificerer til mål-sætninger og planarbejde.−Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde på grundlag af borgernes egne mål.−ICF som fælles redskab til målarbejde og fælles rehabiliteringsplan.
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
113
3.3
Hvad vil vi købe?Hvordan fungerer ACT team andre stederIT-understøttet fagsystem, som underbygger tværsektorielt samarbejde og samarbejde med bor-gerenKontaktErik Pedersen (Psykiatri- og Handicapchef)Tlf.nr.: 56 92 78 02, mobil: 60 26 78 02E-mail: [email protected]
3.4
Bodil WermelinLeder af socialpsykiatrienPsykiatri og HandicapBornholms RegionskommuneE-mail:[email protected]
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
114
4.
ESBJERG KOMMUNEPrimær fokus er: Dobbeltdiagnostiserede, forankret i myndighedsafdelingen, Voksen Handicap.Tilbuddet er til frontpersonaler.Tilknyttet en case manager (Socialrådgiver), som har kompetence efter Servicelovens regler jf.de paragraffer der arbejdes ud fra i Voksen Handicap (Primært SEL §§ 85, 103, 104, 107 samt108).
4.1
Formålet med psykosocialt rådgivningsteam skal hjælpe med at:Nuancere den dobbeltbelastedes borgers problemstillinger.Opnå et bedre samarbejde mellem fagområder/sektorer – internt samt eksterntForetage brobygning mellem fagområder/sektorerOpnå forståelse af og have respekt for hinandens fagområderKompetenceløfte frontpersonalet bl.a. via afholdelse af temadageSparring i forhold til at frontmedarbejderne kan koordinere en helhedsorienteret indsats for bor-gerenFå afdækket organisatoriske udfordringer i forhold til arbejdet med dobbeltbelastede borgerePsykosocialt rådgivningsteam består af repræsentanter fra;Behandlingspsykiatrien, sygeplejerske Fra klinik for skizofreniKriminalforsorgen, socialrådgiver fra Kriminalforsorgen i FrihedSocialpsykiatrien, Forstander for § 107-tilbudUdsatteområdet, Forstander for §§ 85-, 107- og 110-tilbudMisbrugsbehandling, ForstanderVoksen Handicap, Kontorchef samt case managerStab & Udvikling, Projektleder samt sekretærLæge: Tidl. praktiserende lægeHvad kan teamet:Tværfaglig/tværsektoriel rådgivning/vejledningTværfagligt/tværsektorielt faglig sparringBrobygning mellem fagområderForslag til fremtidig opgaveløsningCase managerens funktion;er at opbygge en særlig kompetence i forhold til dobbelt-belastede borgereafdække og udrede dobbeltbelastede borgeretovholder/koordinator i forhold til de dobbeltbelastede borgereindgår PSP-samarbejdeHvad kan en frontmedarbejder bruge teamet til;Til sparring i forhold til afklaring af borgerens aktuelle situation f.eks. ”har du været hele vejenrundt” , afdækning af evt. andre indsats områder og løsningsforslagHvis du er i kontakt med en dobbeltbelastet borger som udviser en problematisk adfærd, der gør,at du vurderer, at du har brug for, at få et nuanceret perspektiv på borgerens situation inden derkan iværksættes helhedsorienterede, sammenhængende og koordinerede fremadrettede indsat-ser.”Afklaring af om jeg er på rette vej i sagen” -Teametmødes den sidste torsdag i måneden.Der skal være en lille skriftlig forberedelse til teamet inden mødet. Borgeren skal helst have givetsit samtykke til fremlæggelsen, ellers kan den foreligges anonymt. Der tages ingen beslutninger,der gives råd og vejledning.
4.2
4.3
4.4
4.5
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
115
4.6
Vi vil gerne købe:Samarbejde med BehandlingspsykiatrienVi vil gerne sælgeModellen "psykosocialt rådgivningsteam"KontaktCharlotte TorbensenSocialfaglig konsulentSocial & Tilbud/Stab/UdviklingSct. Knuds Allé 76740 BrammingTlf.nr.: 76 16 91 41Mobil: 27 74 14 07E-mail: [email protected]www.esbjergkommune.dk
4.7
4.8
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
116
5.
FREDERIKSHAVNS KOMMUNEProjektet er forankret i SocialpsykiatrienStyregruppen er bredt forankret i kommunen
5.1
Aktiviteter:Borgerrettet indsatsSKP og Bedre Liv kurserFaglig sparringTil medarbejdere i socialpsykiatrien og andre kerneaktører – herunder udgiver projektet enhåndbog med metode og retningslinjerUddannelseMedarbejdere på udsatteområdet, i Jobcenteret og i Socialpsykiatrien (ca. 75 medarbejdere)kommer på kurset: På vej mod et bedre liv ved Team for Misbrugspsykiatri. Projektets indsats-gruppe (11 medarbejdere) kommer på Dobbeltdiagnoseuddannelsen ved Team for Misbrugspsy-kiatri.Tværgående intern dobbeltdiagnosegruppeEn gruppe på 11 medarbejdere fra de 3 socialpsykiatriske støttecentre, socialpsykiatrisk bosted,udsatte SKP gruppen, og fra myndighedsafdelingen får særlige dobbeltdiagnosekompetencer ogsamarbejde omkring tovholderfunktion for borgerne. Får konsulent funktion i deres bagland oghar fælles faglig sparring og supervision.Tværsektoriel koordineringProjektet er tovholder på samarbejdet mellem misbrugscenteret, distriktspsykiatrien og kommu-nens bevilgende myndighed. Har lavet redskaber som p.t. benyttes til at kommunikere det der eraftalt på tværs og dokumentere dette. Stafetlog + en standard dagsorden (bruges p.t. ikke).Temadage og fyraftensmøderAfholdes med det formål at formidle viden om målgruppen, metoder og samarbejde. 3 afholdt.yderligere 2 planlagt.Snitflader og retningslinjerProjektet skal klarlægge ansvarsfordeling og opgaver i forhold til målgruppen + beskrive ret-ningslinjer.Evaluering og rapporteringDokumentation af indsats og effekt. + forslag til driftsmodel og forankring.
5.2
Det vi vil sælge:Tværsektoriel koordinering (redskaber og metoder)Taktik i forhold til samarbejdspartnere: Fagpersoner til relevant faggruppe, fx indhente psykiate-re til at kommunikere faglig relevant viden til andre psykiatere eller psykologer. Faglig sparring tilbostøtter ved anden erfaren SKP’er.Vægt på MEDARBEJDER – udvikling, faglighed/metode, supervision, viden og uddannelse.Det vi vil købe:Forankring: Hvordan griber vi det an?DriftsmodelSnitflader og retningslinjer – hvordan?
5.3
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
117
5.4
KontaktLouise RohdeProjektleder i dobbeltdiagnoseprojektetSocialpsykiatrienDirekte tlf.nr.: 98 45 53 87Mobil: 21 15 02 14E-mail: [email protected]
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
118
6.6.1
GLADSAXE KOMMUNEHvad gør vi:I Gladsaxe laver vi korte intensive gruppeforløb til borgere med psykiske eller sociale problemstil-linger.Vores metodeudvikling operer indenfor følgende teorier:
−−−−6.2
tematisk tilgang til rehabiliteringens 8 livsdomænersystemisk tilgangindividuel læringrefleksionsrum.
Købes:−Koordineringserfaring med målgruppe 18 - 23 år (og hvad er det den aldersgruppe vil have?)−Gode erfaringer i samarbejde med jobcenter og hospitaler−Fælleskultur om begrebsforståelse (recovery).Sælges:Praksiserfaring med:
6.3
RehabiliteringEmpowermentRecovery-orienteret tilgangSelvlæringForskellige gruppetilgangeMotivering af målgruppen6.4Kontakt
Leder for Psykosocial OmrådeJonny Holme-PedersenBagsværd Hovedgade 177Tlf.nr.: 39 57 56 38, mobil: 30 32 13 61E-mail: [email protected]
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
119
7.
HALSNÆS KOMMUNETidlig indsats for 15 mænd i alderen 17 - 25 år med psykiske lidelser.Projektet har 2 ben - den traditionelle § 85 del og en netværksdel, hvor vi bl.a. arbejder med al-derssvarende unge medarbejdere.Metodeudvikling ift. målgruppen samt in- og eksterne samarbejdspartnere.
7.1
KøbesIdéer til forankringsredskaber og dokumentationsmetoder.Idéer til forældrehåndtering og til samarbejde med "pressede" samarbejdspartnere.SælgesErfaring ift. arbejde med alderssvarende unge.Erfaring med forskelsbehandling.Erfaring med begrebet "En hånd i ryggen" ctr. at "bære."KontaktBo Bromberg OlsenProjektleder/ UngekoordinatorHalsnæs KommuneVoksenstøtteValseværksstræde 5 | 3300 FrederiksværkDirekte tlf.nr.: 25 48 00 50, Fax: 47 77 00 52, Mobil: 25 48 00 50E-mail: [email protected]www.socialpsykiatrien.halsnaes.dk
7.2
7.3
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
120
8.8.1
HVIDOVRE KOMMUNEHvad gør vi?Vi er insisterende ift. koordination - grænsende til det irriterendeVi er opsøgende og vedholdende i kontakten til både in- og eksterne aktørerVi bringer relevante aktører sammenVi genererer viden på områdetSalg:”Kontaktbarhed” og hurtig responsBasale salgsstrategier – ”What is in it for me”Forhandling og dialogKøb:Hvordan får man adgang til psykiatrisk hospital, fx fast mødeforaHvordan får man adgang til jobcenteretHvorledes kan man udveksle borgerrelateret information mellem region og kommuneKontaktBerit LangkjærPsykiatrikoordinatorHvidovre KommuneTlf.nr.: 51 58 76 05E-mail: [email protected]Socialpsykiatrien – HvidovreKettegård allé 14a2650 Hvidovrewww.socialpsykiatrien.hvidovre.dkTlf.nr.: 36 48 88 57
8.2
8.3
8.4
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
121
9.
KØBENHAVNS KOMMUNEProjektet er et treårigt udviklingsprojekt, der skal sikre en koordineret indsats overfor sindsliden-de borgere i deres overgang fra regionen til kommunen.
9.1
Hvor er vi:Projektet er i gang med den 3. fase, som er en afprøvningsfase, hvor vores 20 deltagende sags-behandlere (der nu fungerer som koordinerende kontaktpersoner) tester modellen samt redska-berne for projektet på 60-80 borgere med sindslidelse. Forud for Afprøvningsfasen er gået 1 ½ årmed afdækning af feltet, de involverede aktører, en kortlægning af det konkrete behov for koor-dinering samt en udviklingsfase, hvor redskaber og modellen for den koordinerende kontaktper-sons funktion blev produceret.Afprøvningsfasen løber frem til december 2011, hvorefter der skal evalueres og justeres på red-skaberne og modellen, inden projektet tager hul på Implementeringsfasen.Sælges:Gode erfaringer med vedvarende kommunikation, herunder:Oplæg for de deltagende parter.Udgivelse af blad: KoordinatorenUdbredelse af kendskab til projektet samt positiv opmærksomhed omkring projektet:Oplæg i psykiatrien om projektetKompetenceløft/Uddannelse som en del af projektetMedinddragelse af div. parter i alle faserUdvikling af model samt redskaber:Mødekoordinering og -faciliteringNetværkskortKoordinatormappePjecer til samarbejdspartnere og borgerenTidsregistreringOversigt over borgerens forløb fra indlæggelse til udskrivning
9.2
9.3
KøbesKvalitetssikring uden overvågning af de deltagende sagsbehandlere.Forankring af model og redskaberne på sigt.Sikring af en nem og direkte kontakt mellem region og kommune.Målgruppe afgrænsningForpligtigelse af andre forvaltninger/samarbejdspartnere med afgørende betydning for projektetKontaktProjektleder Hanne OlsenBernstorffsgade 17, 4. sal1592 København VTlf.nr.: 33 17 32 19E-mail: [email protected]www.kk.dk/dkk
9.4
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
122
10. NÆSTVED KOMMUNE10.1 Hvad gør vi?
Knokler med MANGE sager!Stor bredde i henvendelserne hvilket sætter store krav til viden på psykiatriområdet ogsystemerne!Henvendelserne spænder fra 10 min. Rådgivning til meget langvarige og kompliceredetovholderfunktionerVi påvirker holdninger, giver indsigt og viden videre10.2 Erfaringer vi vil købe?
Få mere hold på indsatsområderne og analysen af demFå mere hold på analysen på det organisatoriske niveauUdvikling ag metoder der kan give bedre sammenhæng på psykiatriområdet10.3 Erfaringer vi vil sælge?
Viden og erfaring i den gode respektfulde dialog med samarbejdspartnere også når deter rigtig svært og udfordrendeAt der skal gives tid, omsorg og ressourcer på at opnå det!At opdage og bruge den ”gode historie” også når det ser værst ud!10.4 KontaktProjektleder Rikke JannerupE-mail: [email protected]Tlf.nr.: 55 74 02 60Mobil: 25 45 05 57
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
123
11. ODENSE KOMMUNE11.1 Vi gør:Vi fungerer som borgerens GPSMønsteropsamling i samarbejdetMetodeudvikling11.2 Vi vil gerne købe:Videns deling af personoplysninger på tværs af afsnit (elektronisk)Data indsamlings metodeTanker om rollen som koordinator11.3 Vi vil gerne sælge:Engageret styregruppe med stor indflydelse i organisationenIndbygget projekt konceptProjekthåndbogSupportfunktion og opbakningKommunikationsplanDataindsamlingGodt startforløbProjektgruppens faglige sammensætning11.4 KontaktHeidi Hansen, (projektleder)Handicap- og PsykiatriafdelingenTigergårdenNørregade 77-79, 4.sal5000 OdenseTlf.nr.: 20 55 82 87E-mail: [email protected]
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
124
12. ODSHERRED KOMMUNE12.1 Vi gør:Samarbejdsenheden (et tværfagligt samarbejdsorgan)Relations- og netværksarbejde – Åben DialogForskningTværsektoriel konferenceUddannelse – fælles sprogPSP og Kriminalforsorg12.2 Vi vil gerne købe:
Tovholderbeskrivelser, herunder myndighedsansvarVidensflow mellem region og kommune, fx koordinerende handleplaner, IT-løsningerInformationsmaterialeForslag til implementeringsplanerSamarbejde med de praktiserende læger12.3 Til salg!- Opgaver som er vanskelige at håndtere eller løseProjektarbejdsform i en driftsorganisationTilskudskontorets projekt- og økonomistyringProjektejerskab og fysiske forhold12.4 KontaktOdsherred KommuneGrethe BertelProjektlederTlf.nr.: 24 98 96 00E-mail: [email protected]
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
125
13. SKANDERBORG KOMMUNE13.1 Hvad gør vi?Læring:Temadage, konferencer omhandlende den borgerrettede indsats, det tværsektorielle samarbejdeog koncept for formidling/læring.Koordination:Etablering og udvikling af fællesteamUdvikling af systematisk samarbejdsmodelUdbrede og inspirere andre i forhold til arbejde med den systematiske samarbejdsmodel.Udvikling af og fokus på retningslinjer for samarbejdet på området (kommunalt, regionalt og na-tionalt)Sammenhæng:Sparring på enkeltsager (SKP, praktiserende læger, interne og eksterne samarbejdspartnere)Musiske aktiviteter med borgerne13.2 Hvad vil vi købe?Erfaringer med udvikling af forpligtende samarbejde med behandlingspsykiatrien vedr. dobbelt-diagnostiserede.Erfaringer med ”myndiggjort” tovholder på de sværeste sager som en del af almen drift.13.3 Hvad vil vi sælge?Konceptet for læringSystematisk samarbejdsmodelErfaring med udvikling af retningslinjer13.4 KontaktHenrik AndersenProjektlederDobbeltdiagnoseprojektetSocialpsykiatrienTlf.nr.: 51 53 07 44E-mail: [email protected]
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
126
14. SKIVE KOMMUNEFokus på både koordinering og faglig indsats, med hovedvægt på yngre borgere under 30 år14.1 Hvad gør vi:Screening af alle nytilkomne kontanthjælpsmodtagere, match 2 og 3.Henvisning til egen læge, hvis screeningen viser problematikker, der bør tages lægefaglig stillingtil. Selvfølgelig med samtykke fra borger.Screeningsresultat i form af grundig rapport til myndighedsudøver i Arbejdsmarkedsafdelingen,som herefter står for den videre indsats for den konkrete borger. Nogle henvises til visitation hosIndsats på tværs. Andre henvises til andre tilbud.Cafe med mødepligt 3 gange 2 timer pr. uge.6 ugers prøveperiode ved visitation til projekt Indsats på tværs. Dette for at vurdere borgerensmotivation.Koordinerende kontaktperson til alle indskrevne i Indsats på tværs.Tværfaglige møder for alle indskrevne.Tværfaglig handleplan laves for alle.Hotline med telefon/sms fra kl.7 – 22 på hverdage.Udplacering og opfølgning i ordinær uddannelse og virksomhedspraktik.Efterværn – hvor det vurderes nødvendigt.
14.2 Erfaringer vi gerne vil købe:Behandlingserfaringer i forhold til borgere med sindslidelser og samtidigt misbrug.Aktivitets-indhold i cafe.Effektmåling (konkret i forhold til de indskrevne borgere).
14.3 Erfaringer vi gerne vil sælge:Screening af nytilkomne kontanthjælpsmodtagere, match 2 og 3.Tværfaglige møder og handleplaner.Efterværn.Forankring, som er påbegyndt i proces fra nu og til den 1.juni 2011.14.4 KontaktInger AasE-mail: [email protected]Tlf.nr.: 51 23 88 63
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
127
15. VEJLE KOMMUNE15.1 MÅLGRUPPE:Mellem 18-65 årVære indlagt mere end 30 dageUdskrives til egen bolig15.2 FORMÅL:Forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelserAt metodeudvikle gennem at afprøve en ny samarbejdsform mellem sundheds- og socialsektoreni praksisAt sikre medinddragelse af netværketKoordinering af den fremtidige indsats15.3 DET VIL VI KØBE:Tilbud til unge med en debuterende sindslidelse ml. 18-23 årAfgrænsning af målgruppe, når indlæggelsesperioden bliver af længere varighedForankring/implementeringMarkedsføring15.4 DET VIL VI SÆLGE:SamarbejdsmodelFunktionsbeskrivelseInddragelse af pårørende/netværkFokus på børn/familiesamtalerKorte intensive forløbStandby periode15.5 KontaktDaglig leder af forebyggelsesteamet Claus Hejlskov JørgensenTlf.nr.: 20 30 69 90E-mail:[email protected]Center for dagtilbudSocialpsykiatrisk TeamVejle kommuneStøttecentret Blegbanken 37100 VejleTlf.nr.: 30 91 70 15Hjemmeside: www.socialogpsykiatri.vejle.dk
TILSKUD FRA PULJEN 19M 2009-2011
