KOU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 131: Innovation, effektiv ledelse og produktivitet i den offentlige sektor, casesamling

Mere innovation og øget produktivitet er svaret på den offentlige sektors udfordringer med at imødekommeden stigende efterspørgsmål efter service i en tid med begrænsede ressourcer. Men hvad er innovation ogproduktivitet i praksis - og hvilke barrierer er der for at skabe mere af det?I denne casesamling har Produktivitetskommissionen bedt Mandag Morgen beskrive konkrete eksempler,hvor offentlige institutioner har været i stand til at levere mere eller bedre service for de samme eller for fær-re ressourcer.Et gennemgående træk i de 18 cases er god og tydelig ledelse baseret på stærke værdier og opbakning fraengagerede medarbejdere. Ledere og medarbejdere har skabt plads til nye former for samarbejde og nyorganisering, implementeret ny teknologi, udfordret det traditionelle syn på borgerne og omlagt arbejdsgan-ge. I innovationsprocessen er der fundet løsninger på problemer med uhensigtsmæssig organisering ogstyring, der har gjort det vanskeligt at samarbejde og dele viden på tværs i den offentlige sektor, og som ikkealtid giver incitament til at vælge den bedste løsning for borgeren. I mange tilfælde har det også været nød-vendigt at opbygge nye kompetencer, opbløde stive faggrænser, bryde med vanetænkning og overvindemodvilje mod forandringer.

│I udvælgelsesprocessen har vi søgt efter eksempler på, at offentlige organisationer –for de samme eller for færre ressourcer – leverermereellerbedreservice. Det er blandt andet tilfældet, når Psykiatri-ens Hus i Silkeborg – uden at bruge flere penge – har omlagt indsatsen over for sindslidende borgere, øget kvalitetenog nedbragt antallet af indlæggelser. Det er også tilfældet, når nye arbejdsgange i kommuner og på sygehuse betyder,at borgerklager behandles med færre ressourcer og højere kvalitet.I beskrivelsen af de konkrete produktivitetsforbedringer inddrager vi, så vidt det er muligt, både kvantitative og kvali-tative mål for produktiviteten. Det betyder, at eksempelvis øget medarbejdertilfredshed og øget oplevelse af tryghedblandt syge og ældre borgere er beskrevet i på lige fod med resultater på den økonomiske bundlinje. En vigtig pointeer netop, at det er svært at vurdere, om de serviceydelser, som den offentlige sektor producerer, er gode nok og pro-duceres på en tilstrækkelig effektiv måde.Folkeskolen kan som et eksempel illustrere, at det er svært at vurdere produktiviteten i velfærden. Vi kan f.eks. spør-ge, om produktiviteten i folkeskolen skal måles på antallet af undervisningstimer eller på den læring, som eleverneopnår? Det første er let at måle og svare på – det sidste langt sværere.│De cases, der findes i casesamlingen, reflekterer både det kommunale, det regionale og det statsligeniveau. Samtidig har vi tilstræbt en tematisk spredning for at sikre, at alle de store velfærdsområder er repræsentereti samlingen. Så vidt muligt beskrives også det ledelsesmæssige aspekt ved hver af de konkrete cases, fordi casesamlin-gen bl.a. har til formål at belyse sammenhængen mellem ledelse, produktivitet og effektivitet.Vi har ikke medtaget cases, der beskriver formaliserede samspil mellem offentlige og private aktører. Det skyldes, atProduktivitetskommissionen behandler emnet i en særskilt rapport.│I tillæg har vi afsøgt feltet for innovative cases, hvor en indsats eller service har gennemgået en radikaltransformation. Det er for eksempel tilfældet, når behandlingen af kronisk lungesyge ved hjælp af teknologi og nyesamarbejder flyttes hjem i borgernes eget hjem. Eller når SKAT indfører en ny og differentieret tilgang til borgerne ogsom følge heraf omlægger kontrolindsatserne, så ressourcerne bruges på de borgere, hos hvem risikoen for fejl ellersnyd vurderes at være størst.Selv om der kan synes langt fra innovation til produktivitetsforbedringer og øget effektivitet, er begreberne på mangemåder to sider af samme sag. Innovation er nemlig ikke blot den gode ide eller projektet, der nytænker en offentligservice. Innovation bestemmes altid ud fra den værdi, som innovationen resulterer i. Når innovationen bidrager tiludviklingen af smartere, bedre eller nye velfærdsløsninger, er det som oftest en grundlæggende præmis, at ressour-cerne er begrænsede, og at innovationen skal øge kvaliteten for de samme eller færre midler.

Innovation er blevet en besættelse i og omkring den offentlige sektor, men virker den innovation, vi er i gang med? Radikalvelfærdsinnovation måles på den effekt, som skabes. Her taler vi ikke om mindre tilpasninger og justeringer, der kan give etpar procent i effektiviseringer eller besparelser, selv om det mange steder er resultaterne af offentlige innovationsprojekter.Radikal velfærdsinnovation er innovation med markant og iøjnefaldende effekt.Det radikale perspektiv på velfærdsinnovation er anderledes end den inkrementelle innovation. Radikal velfærdsinnovationindebærer, at vi udfordrer fundamentale opfattelser af de problemer, som velfærdsydelserne er svar på. Det kan i første om-gang lyde banalt, men faktisk er øvelsen svær. Før vi kan udvikle en markant bedre folkeskole, en markant bedre ældreplejeeller nogle markant bedre hospitaler, er vi nødt til at bruge tid og kræfter på at dvæle ved de grundlæggende udfordringer ogbehov. Ellers risikerer vi at udvikle løsninger på baggrund af egne (og måske forfejlede) antagelser om borgerne og deres be-hov og ressourcer.I modellen nedenfor er nogle af komponenterne bag radikal innovation trukket frem. Den vigtigste sondring her, er sondringenmellem udfordringer og løsninger. Radikal innovation indebærer altid, at vi anlægger et nyt blik på udfordringen.

Afsnittet opsummerer drivkræfter og barrierer for øget produktivitet og effektiv ledelse på tværs af de 18 cases, somer beskrevet i casesamlingen.Drivkræfterkan både være det, der sætter forandringerne i gang, og det, der holderprocessen i gang.Barriererer strukturer – formelle eller kulturelle – som hindrer eller besværliggør forandringen.De 18 cases, som indgår i casesamlingen, reflekterer på forskellig vis fem primære drivkræfter for produktivitetsfor-bedringer i den offentlige sektor. De fem drivkræfter er:1.2.3.4.5.Nye samarbejder og ny organiseringEffektiv ledelseNy teknologiNyt syn på borgerneNye arbejdsgange

│Samarbejde mellem kommune og region eller mellem kommune og enstatslig styrelse er beskrevet i flere af casene, og ikke overraskende vidner eksemplerne om, at der eksisterer et behovfor at bygge bro mellem sektorerne på en række af de store velfærdsområder. Eksemplerne vidner også om, at sam-arbejdet kan organiseres på ret forskellige måder.I Psykiatriens Hus i Silkeborg var det ønsket om en ny, billigere og bedre psykiatriindsats, der fik Region Midtjylland ogSilkeborg Kommune til at gentænke de siloopdelte indsatser. Her har samarbejde drevet udviklingen mod en meresammenhængende psykiatriindsats. Det er et temmelig omfattende samarbejde, der har manifesteret sig både i enreorganisering, i et fælles byggeri og i formuleringen af en fælles vision.En anden case, case nr. 1 om opfølgende hjemmebesøg, illustrerer en anden samarbejdskonstellation. Her bestårsamarbejdet i det store hele af, at de involverede parterdelernogle klart afgrænsede opgaver, som løftes i forlængel-se af hinanden. Selv om der ikke hersker den store tvivl om, at hjemmebesøgene har god effekt, kan samarbejdetbedst beskrives som en formaliseret opgavedeling, hvor hver part kender sin delopgave. Her er det ikke samarbejdetom borgeren, der driver forandringerne, men en ny og struktureret organisering af opgaverne.En mellemting i samarbejdsformen er beskrevet i casen om Arbejdsskadestyrelsen. Her markerer oprettelsen af Fast-holdelsescentret en ny organisering, der har til opgave atfremmesamarbejdet med kommunerne med henblik på atfå flere arbejdsskaderamte borgere tilbage i beskæftigelse. Samarbejdet drives overvejende af Arbejdsskadestyrelsen,dertilbydersin hjælp til kommunerne.Endelig er børnehaven i Vanløse et eksempel på en organiseringstendens, der viser sig på mange af de store velfærds-områder, nemlig at enhederne bliver større og større, bl.a. fordi det giver økonomiske stordriftsfordele. Her matcherden interne organisering de fysiske omgivelser. Byggeri og organisering muliggør, at man kan have mange og forholds-vist små miljøer internt i organisationen. Organiseringen sker af primært økonomiske hensyn, men eksemplet viser, atdet er muligt at skabe et godt arbejdsmiljø i en stor institution, hvis man tager særlige forbehold, og hvis de fysiskerammer tillader det.

│Velfærden er mange steder under forandring, og det stiller nye krav til velfærdslederne. I firecases beskrives bud på, hvordan forskellige ledere har skabt gode resultater gennem bevidst og tydelig ledelse. I case-ne er det ikke entydigt,hvaddet konkret er, der skaber forandringerne. Vi kan dog gå så langt som til at sige, at enfællesnævner ertydelig ledelse.Vi kan derfor heller ikke udlede nogen opskrift på, hvad god og tydelig ledelse er. Detillustreres af, at de fire cases hører til forskellige steder på kontinuummet mellem hård kontrol og tillid.Familie- og beskæftigelsesforvaltningen i Aalborg Kommune arbejder med værdibaseret ledelse. Her er værdierne ikkekun noget, der findes på papir i direktionslokalerne, men noget, der præger medarbejdernes hverdag og de afgørelser,som træffes. Værdierne er operationaliseret og bl.a. indskrevet i det anbringelsesgrundlag, som guider medarbejder-ne, når de skal træffe beslutninger om anbringelse af børn. Den værdibaserede ledelse indebærer også, at medarbej-derne evaluerer sig selv, hinanden og ledelsen i forhold til efterlevelsen af de vedtagne værdier. Casen fra Aalborgviser, at kvaliteten i ydelserne kan hæves ved målrettet og systematisk at arbejde med værdibaseret ledelse.I Københavns Kommune er man i flere forvaltninger ved at implementere tillidsbaseret ledelse. Indtil videre er medar-bejdertrivslen gået op, og sygefraværet gået ned, mens det nye ledelsesparadigme er blevet rullet ud i Børne- og Kul-turforvaltningen. Som en konsekvens af det nye ledelsesparadigme er ansvaret flyttet ud af forvaltningen og over tilde enkelte institutioner. Det indebærer bl.a., at rapporteringen mellem institutionsledelsen og forvaltningsledelsenforegår efter princippet ”intet nyt er godt nyt”.Amager Fælled Skole er et eksempel på, at det er muligt at skabe dramatiske forbedringer på en skole, hvor udgangs-punktet mildest talt var uheldigt. Men det har været svært at få ledelse og medarbejdere til at sætte ord på, hvad derkonkret har drevet den forandring, som skolen er gået igennem. Ledelsen fremhæver medarbejderne, og medarbej-derne peger på en ny og engageret skoleleder med klare visioner, når spørgsmålet falder. En hjørnesten i det turna-round, som skolen har været igennem, kan dog ses i den vision og det værdigrundlag, som skoleledelsen kontinuerligthar advokeret for og henvist til, når nye initiativer skulle søsættes.Et fjerde eksempel, hvor tydelig ledelse har været motoren i en positiv udvikling, der har skabt produktivitetsforbed-ringer, er casen om Øsby Plejehjem. Plejehjemmet er lille og medarbejderne få, så ikke mange ting skal gå godt ellerdårligt, før sygefraværsstatistikkerne slår ud i den ene eller anden retning. Med forbehold for et begrænset data-grundlag, har initiativerne – igangsat af ledelsen og funderet i tænkningen bag social kapital – vist sig at virke. Nårplejehjemmets medarbejdere får tildelt særlige ansvarsområder, er det motiverende og øger medejerskabet på ar-bejdspladsen.

│Nye teknologier kædes ofte sammen med forventede produktivitetsforbedringer på de store vel-færdsområder. De fire cases, der relaterer sig til ny teknologi, illustrerer hver især forskellige vinkler på velfærdstekno-logien. Men ikke uvæsentligt, så fortæller de fire cases om de udfordringer, som følger med implementeringen af denye velfærdsteknologiske løsninger. Forestillingen om, at udgiften til ny teknologi alene består i anskaffelsessummen,holder ikke vand. Implementeringen og erhvervelsen af nye medarbejderkompetencer er vigtige, hvis teknologien skalvirke og gevinsterne høstes.Patientkufferten gør det muligt at flytte behandling og konsultationer hjem til kronisk lungesyge borgere. Casen er enefterhånden velkendt case, der ofte trækkes frem, når gode eksempler på velfærdsteknologi efterspørges. Forståeligtnok af flere grunde. En af grundene er, at kufferten reflekterer en af de helt store tendenser på sundhedsområdet,nemlig en tendens og en udvikling, der lægger sig tæt op ad den rehabiliteringstendens, som har vundet genlyd særligpå ældreområdet, men også på det sociale område. At patienter, ved hjælp af teknologiske hjælpemidler, har mulig-hed for at tilbringe mere tid hjemme og mindre tid på sygehuset, er godt – for patienten, men ofte også for samfun-det, fordi sengepladser er dyre.På sygehuse i Region Sjælland har man i samarbejde med RUC og den norske virksomhed Imatis udviklet et informati-onssystem, der sender tusser, whiteboards og håndskrevne noter på pension. Systemet gør det muligt for medarbej-derne at holde sig opdateret om de nyeste patientdata, prøvesvar etc. Systemets vigtigste funktion er at samle infor-mationerne og fremstille dem på en overskuelig måde. En sidegevinst ved teknologien er, at systemet også har bidra-get til at synliggøre uhensigtsmæssige arbejdsgange.Virksomheder skal klassificeres under statistiske branchekoder, som er nødvendige for, at man kan lave branchefor-delte statistikker. En digital selvbetjeningsløsning udviklet i samarbejdet mellem Erhvervsstyrelsen og MindLab harlettet byrder for både virksomheder og medarbejdere i de forskellige styrelser, der arbejder med branchekoderne.Casen demonstrerer en stor produktivitetsforbedring, men illustrerer samtidig også, at dårlige selvbetjeningsløsningerkan være dyre, fordi tvivl får brugerne til at søge hjælp via mange forskellige kanaler.I Odense Kommune har man afprøvet et system, hvor talegenkendelsesteknologi skal aflaste medarbejdere med tungtog tidskrævende skrivearbejde. Det har ikke haft de ønskede resultater, men for nylig er det blevet besluttet, at pro-jektet – på trods – fortsat lever. Teknikken har vist sig svær at bruge i praksis, og den har krævet større tilpasning endoprindelig ventet. De erfaringer, som Odense og andre kommuner høster fra arbejdet med talegenkendelsesteknolo-gien, er værdifuld viden. Og med tanke på de resultater, som en lille gruppe af superbrugere har skabt med talegen-kendelsesteknologien i Odense, er det forståeligt, hvorfor der fortsat er store forventninger til teknologien.

på kerneopgaven. Dette fornyede fokus opstår, når organisationerne stiller sig selv spørgsmålet:Hvem er vi sat i ver-den for?En af de organisationer, der markant har anlagt et nyt syn på borgerne, er SKAT. Gennem de sidste 10-15 år har SKATgradvis sat borgeren mere og mere i centrum af de opgaver, som SKAT løser. Det illustreres tydeligt i SKAT’s indsats-strategi fra 2007. Strategien tager afsæt i en erkendelse af, at fordi borgerne er forskellige, så er det også nødvendigtat designe indsatser, der matcher forskellige grupper af borgere. Det har bl.a. betydet, at SKAT har arbejdet på at læreborgerne bedre at kende – gennem stikprøveanalyser, borgerinterview og workshops.I Fredericia Kommune har projektet ”Længst Muligt i Eget Liv” tiltrukket stor opmærksomhed. Projektet, der er mål-rettet medarbejdere og borgere på ældreområdet, gør radikalt op med traditionelle forestillinger om ældre borgeresom mennesker, der passivt skal plejes af kommunale hænder, når alderdom og sygdom sætter ind. I Længst Muligt iEget Liv trænes de ældre til øget selvhjulpenhed, med det formål at udskyde behovet for hjemmehjælp eller plejeboliglængst muligt. Et nyt syn på borgerne som ressourcer i egen tilværelse driver forandringer og sparer penge i denkommunale hjemmehjælp.Rehabiliteringstrenden beskrives også i casen om bedre visitation af hjælpemidler fra Aarhus, Randers og FavrskovKommune. Projektet kan fremvise en flot business-case, og hvis potentialet er så stort, som evalueringsrapportenlover, så er der grund til at interessere sig for casen. Også i denne case kan et nyt syn på borgerne kædes sammenmed forandringerne. Her tages der afsæt i borgerens egne ressourcer og funktionsniveau, når hjælpemiddelkonsulen-ten besøger borgeren. En anden vigtig driver i projektet er erkendelsen af, at hjælpemidlet ikke bare kan udleveres tilborgeren, men at borgeren skal trænes i at bruge det nye hjælpemiddel, før gevinsten kan høstes. Et perspektiv, derogså fremhæves i flere af de cases, der illustrerer teknologi som driver.

│ Lean har gennem efterhånden mange år været anvendt som redskab til at effektivisere isærstandardiserede arbejdsgange i den offentlige sektor, bl.a. på Næstved Sygehus hvor man harleanetoperationsflo-wet, så spildtid og antallet af aflyste operationer minimeres. Tilsammen viser casene, der beskriver nye arbejdsgangesom driver, at der er stor forskel på,hvor indgribendede nye arbejdsgange opleves af medarbejderne. Når de nyearbejdsgange kommer i konflikt med overenskomster og arbejdstidsaftaler, kræver det ofte, at ledelse og medarbej-dere kan finde en fælles model for planlægningen og udførelsen af arbejdet.For efterhånden en del år siden forhandlede sceneteknikerne på Det Kongelige Teater en ny arbejdstidsaftale medledelsen. Når de samme sceneteknikere følger en forestilling fra start til slut, øges den scenetekniske kvalitet. Dettillod den tidligere arbejdstidsaftale ikke. I dag tillader en ny aftale, at der er periodisk store forskelle i den planlagtearbejdstid, mens sceneteknikerne sikres overarbejdsbetaling for alt ikke-planlagt arbejde. Det øger ledelsens incita-ment til grundig planlægning, fordi overarbejdet koster dyrt på bundlinjen.I to kommuner og på to københavnske sygehuse har en ny dialogbaseret tilgang til klagesagsbehandlingen medførthelt nye arbejdsgange for medarbejderne. Værktøjet er simpelt: I stedet for at sætte det store, formelle og ressource-krævende sagsbehandlingshjul i gang tager medarbejderne direkte kontakt til de utilfredse borgere. Erfaringerne vi-Casesamling: Innovation, effektiv ledelse og produktivitet i den offentlige sektor9

ser, at klager ofte bunder i misforståelser. Der er ingen hokus-pokus eller kompliceret teknologi involveret her, menbanalt nok er den direkte, personlige kontakt medvirkende til, at bunkerne af formelle klager svinder ind. Casen for-tæller også om et fornyet fokus på borgeren.På den centrale operationsgang på Næstved Sygehus i Region Sjælland foregår kun planlagte operationer. Ved hjælpaf Lean har operationsgangen formået at øge ressourceudnyttelsen og minimere spildtiden i form af aflyste operatio-ner og ventetid. Arbejdsgangene er for så vidt ikke ændret markant for medarbejderne, men den interne koordineringhar fået et løft. I tillæg har medarbejderne i dag et bedre indblik i hele processen omkring planlægningen af en opera-tion. Det har bidraget til yderligere effektiviseringer.Endelig illustrerer case nr. 15 om visitation af hjælpemidler også, hvordan det er lykkedes at skabe produktivitetsfor-bedringer gennem en bedre planlægning af arbejdet. Bl.a. er hjemmeplejen nu involveret, når borgeren skal træne ibrugen af de nye hjælpemidler, fordi hjemmehjælpen – i modsætning til visitator – møder borgeren i det daglige.

│ For ringe viden om borgere og virksomheder spænder ben for udviklingen afnye velfærdsløsninger. I nogle tilfælde mangler organisationerne viden om de borgere, som servicen er rettet mod.Bedre kendskab til borgerne har eksempelvis betydet, at SKAT’s indsatser virker bedre. Ved at analysere et antal selv-angivelser og interviewe grupper af borgere blev det klart, at der ofte opstår fejl, når borgere for første gang skal angi-ve salg af aktier. Den viden har dannet grundlag for nye indsatser mod de urutinerede aktiehandlende. Ligeså har etbedre kendskab til virksomhederne og de udfordringer, de oplever med branchekoderne, dannet grundlag for en bed-re og mere brugervenlig selvbetjeningsløsning på Virk.dk. Uden kendskab til målgruppen kan selv den mest avancere-de digitale løsning ramme forbi.Vidensgabet findes ikke kun mellem borgere og system. Også mellem offentlige organisationer bremses produktivi-tetsstigninger af manglende indsigter på tværs af organisationer og sektorer. Eksempelvis sammenkøres data fra Ar-bejdsskadestyrelsen ikke med de kommunale jobcentre. Og i Psykiatriens Hus skal borgerne give tilsagn, før den

kommunale medarbejder må dele relevante oplysninger med den regionalt ansatte – selv om medarbejderne færdesunder samme tag og arbejder med og for den samme borger.Offentlige organisationer ligger inde med store datamængder, som kan bruges til at lette byrder for borgerne selv ogfor den offentlige sagsbehandling. Bl.a. derfor er der stor interesse om Big Data især hos kommunerne. Med inspirati-on fra bl.a. SKAT er det rimeligt at antage, at der ligger store effektiviseringspotentialer i at samkøre de mange data.Bl.a. kan en bedre udnyttelse af data medføre, at velfærdsopgaverne i højere grad målrettes den enkelte borger ogdennes behov.

│Lovgivning betyder, at offentlige organisati-oner ikke altid kan dele oplysninger om borgere og virksomheder. Den manglende videndeling kan spænde ben for eneffektiv opgaveløsning, når forskellige aktører ikke ved, hvad hinanden laver. Men manglende videndeling er ikke deneneste forklaring på, at opgaverne ikke altid løses så effektivt. Visse økonomiske strukturer risikerer at skubbe borge-rens behov i baggrunden og favorisere mindre gode løsninger.I Psykiatriens Hus i Silkeborg udvikles nye ambulante tilbud til psykisk sårbare borgere. Baggrunden er, at disse tilbuder langt mindre indgribende for borgeren, men også at de ambulante tilbud kan forebygge, at en indlæggelse blivernødvendig. Det giver mening for borgeren, og er billigere i et samfundsøkonomisk perspektiv. Imidlertid er de nuvæ-rende takster, som kommunerne betaler til regionerne for hhv. indlæggelse og ambulante tilbud, meget forskellige.Det betyder, at det kan være økonomisk langt dyrere for kommunerne, hvis borgerne modtager et ambulant tilbud,sammenlignet med indlæggelse. Forskellen skyldes, at der er et loft for kommunernes betalingsandel for indlæggelser,mens det samme ikke er tilfældet for ambulante tilbud.En lignende problematik kan findes inden for telemedicin. Der findes i dag takster i DRG-systemet, der tager højde fortelemedicinske konsultationer, men de anvendes ikke i særlig stort omfang. Skal løsningerne udbredes, er det derforen forudsætning, at de økonomiske incitamenter for både kommune, region og privatpraktiserende læge hængersammen.En anden case, hvor de økonomiske incitamenter ikke er indrettet til at fremme samarbejdet, er casen om opfølgendehjemmebesøg. Her høstes produktivitetsforbedringen ikke nødvendigvis af dem, der har størst aktie i arbejdet. Forsygehuset består opgaven primært i at screene ældre borgere, der potentielt kan have gavn af de opfølgende hjem-mebesøg, mens den største opgave tilfalder henholdsvis den privatpraktiserende læge og den kommunale hjemme-pleje.

│Flere af casene illustrerer, at implementeringen af nyeløsninger, arbejdsgange og teknologier kan bremse realiseringen af de ventede produktivitetsforbedringer. Forandrin-gerne og den nye teknologi stiller ikke overraskende krav om nye kompetencer og forandringsparathed hos bådemedarbejdere og ledere.Casen om visitation af hjælpemidler viser, at før produktivitetsgevinsten kan realiseres, er det nødvendigt, at medar-bejderne har kendskab til hjælpemidlerne, men også har viden om, hvordan borgerne bedst præsenteres for hjælpe-midlerne. Kommunikationen både internt i kommunen, men også mellem medarbejdere og borgere er en udfordring,der let kan overses, når al opmærksomhed tilfalder teknologien. Faktisk viser flere af casene, at det ikke er teknologi-en i sig selv, men alt det rundt om teknologien, der gør det svært at realisere gevinsterne. Hvis vi overser vigtighedenaf, at de ældre får en god oplevelse, når de første gang introduceres for et nyt hjælpemiddel, risikerer vi, at hjælpe-midlerne står og samler støv hjemme hos de ældre.

Projektet ”Styrket Borgerkontakt” handler også om nye kompetencer. Her uddannes sundhedspersonale og sagsbe-handlere i dialogbaseret borgerkontakt, fordi det kan ”lægge sager ned”, inden de bliver til formelle klager, der kræverdyr formel sagsbehandling. Nye kompetencer bliver her en forudsætning for øget produktivitet og øget effektivitet.God velfærdsledelse er en af drivkræfterne bag øget produktivitet og en mere effektiv offentlig sektor. Selv om ikkealle 18 cases specifikt beskriver den ledelsesmæssige side ved forandringen, er en tydelig og retningsgivende ledelseen afgørende parameter, når forandringerne lykkes. Ideerne til de nye initiativer eller arbejdsgange kommer i mangetilfælde fra frontmedarbejdere, der er fagligt dygtige og ildsjæle. Men det er ledelsens tydelige prioritering og opfølg-ning, der har sikret til, at forandringen faktisk er indtruffet.På samme måde som dygtig ledelse er en drivkraft for innovation, produktivitet og effektivitet, er det derfor ogsånærliggende at udpege ufokuseret ledelse, som en barriere for, at velfærdsorganisationerne lykkes med at udvikle ogproducere velfærd, der er både bedre og billigere.

│Casesamlingen indeholder flere cases, hvor faggrænser, eksi-sterende kulturer og modvilje mod nye arbejdsgange og roller har udfordret forandringerne. Det er selvfølgelig vigtigtat påpege, at denne barriere er tæt knyttet til ledelsesperspektivet og ikke handler om at pege fingre ad faglighedereller medarbejdere. Den dygtige leder kan bane vejen for, at selv drastiske forandringer møder accept eller opbakninghos medarbejderne.På Det Kongelige Teater har sceneteknikerne udvidet deres faglighed og deltager i dag også i de kunstneriske møder,hvor nye opsætninger planlægges og koordineres. De nye opgaver og den nye rollefordeling, der var resultatet af dennye arbejdstidsaftale, blev dog ikke hilst velkommen af alle medarbejdere. For nogle medarbejdere opvejede mereindflydelse på opgaverne og en højere lønikkekravet om øget arbejdstid i de perioder, hvor forestillinger krævededet. Konsekvensen var, at nogle teknikere valgte at forlade teatret.Det kræver en kulturændring og en ny forståelse af fagligheden, når SOSU-hjælperen i stedet for at pleje og betjeneældre borgere skal give anvisninger og holde hænderne på ryggen, i det omfang borgeren selv kan udføre opgaverne.Evalueringer fra bl.a. Fredericia-projektet ”Længst Muligt i Eget Liv” fortæller om, at dette kan være både svært oggrænseoverskridende, fordi rehabiliteringstænkningen udfordrer plejepersonalets opfattelse af egen faglighed.Det samme gælder, når nye dialogværktøjer betyder, at administrative medarbejdere såvel som sygehuspersonale skalmøde borgeren i øjenhøjde og motiveret for dialog, fordi det kan hindre formelle klageindgivelser. De nye arbejdsgan-ge udfordrer ikke kun rutiner og erstatter gamle arbejdsopgaver med nye. I de fleste tilfælde skubber nye arbejdsruti-ner også ved både faglighed, roller og medarbejdernes oplevelse af magtbalancen mellem borger og myndighed.

En generel observation er, at borgernes oplevelser og erfaringer med nye initiativer og arbejdsgange stort set er fravæ-rende i de 18 eksempler beskrevet. Det kan undre, når velfærdsorganisationernes målgruppe for de flestes vedkommendenetop er borgerne. Ved kun sjældent at inddrage borgernes oplevelser, når de nye indsatser udvikles og evalueres, går viglip af vigtige indsigter. I flere af casene har borgerinvolvering og citater fra ’virkelige borgere’ bidraget til at skabe størreforståelse for forandringen blandt den gruppe af medarbejdere, der skulle føre forandringerne ud i livet. Samtidig er detrelevant at overveje, om ikke netop borgernes oplevelser er en vigtig parameter, når vi skal vurdere effekten af velfær-den?

En udfordring undervejs i arbejdet med casesamlingen har været at finde tilstrækkelige data til at slå fast, at casene faktiskkan demonstrere, at der er skabtmere og bedre for samme eller mindre.En af forklaringerne er, at det kan være svært atmåle effekten af velfærden. Skal vi eksempelvis måle folkeskolen på antallet af afholdte undervisningstimer eller på denlæring, som skolens elever opnår? Grundlæggende tager vi her hul på en diskussion om, hvorvidt vi skal måle påinput,outputelleroutcome.Og fordi velfærdens effekter i mange tilfælde har lange tidshorisonter, er det ikke sikkert, at vi kanhøste gevinsten før længe efter, at investeringen er foretaget.

Casesamlingen beskriver 18 forskellige eksempler på innovation, øget produktivitet og effektiv ledelse fra den offentligesektor. Fra researchprocessen forud for udvælgelsen ved vi, at der findes langt flere end de 18. Vi fandt også, at sprednin-gen af metoder og indsatser – på trods af de betydelige potentialer, som de konkrete cases reflekterer – kun sker lang-somt. Projektet ”Længst Muligt i Eget Liv” fra Fredericia Kommune er en af de indsatser, der gennem de sidste år harspredt sig til mange af landets kommuner. Det samme er dog ikke tilfældet for de øvrige cases. Umiddelbart virker det til,at lokale hensyn og ønsket om at udvikle egne løsninger ofte vinder over muligheden for at låne fra en naboorganisation.

1. Opfølgende hjemmebesøg sparer penge og øger trygheden ........................................................................ 152. Psykiatriens Hus i Silkeborg skaber sammenhæng i indsatsen ...................................................................... 173. Samarbejde hjælper arbejdsskadede tilbage til arbejdsmarkedet ................................................................ 204. Stordrift, der virker ......................................................................................................................................... 235. Værdibaseret ledelse i Aalborg Kommune ..................................................................................................... 256. Tillidsbaseret ledelse afskaffer unødvendigt bureaukrati .............................................................................. 287. Turnaround på Amager Fælled Skole ............................................................................................................. 308. God økonomi i høj medarbejdertrivsel .......................................................................................................... 329. Telemedicin øger livskvaliteten for KOL-patienter og sparer sengepladser .................................................. 3410. Tavler frigør tid til patientkontakt og forbedrer arbejdsgange .................................................................... 3711. Brugervenlig digital løsning sparer millioner ................................................................................................ 3912. Talegenkendelsesteknologi letter arbejdet med skriveopgaver .................................................................. 4114. Ældre borgere trænes til større selvhjulpenhed .......................................................................................... 4615. Bedre visitation gennem uddannelse og fokus på rehabilitering ................................................................. 4816. Ny overenskomst hæver medarbejdertilfredsheden og den kunstneriske kvalitet på Det KongeligeTeater ................................................................................................................................................................. 5017. Dialogbaseret klagehåndtering sparer ressourcer ....................................................................................... 5218. Lean giver bedre udnyttelse af operationsgang ........................................................................................... 55

Når ældre medicinske patienter udskrives fra hospitalet, er risiko-en for genindlæggelse stor, bl.a. pga. medicineringsfejl. Det eruhensigtsmæssigt for borgerne og dyrt for samfundet. I 2003 bleven model for opfølgende hjemmebesøg sat i værk i en rækkekommuner omkring Glostrup Hospital, med det formål at skabe etbedre og mere sammenhængende patientforløb, og herundernedbringe antallet af genindlæggelser. Siden er modellen blevetafprøvet en række andre steder i landet, bl.a. i seks kommuner iRegion Midtjylland.Modellen går ud på at tilbyde sårbare, ældre medicinske patienteropfølgende hjemmebesøg, når de udskrives fra sygehuset. Indsat-sen sker i et samarbejde mellem sygehuset, kommunens hjemme-pleje og borgerens privatpraktiserende læge.

Glostrup-projektet resulterede i, at færre borgere indtog forkert medicin, og at antallet af genindlæggelser blev ned-bragt med 11 pct. Hjemmebesøgene medførte også en bedre opfølgning på den enkelte borgers tilstand. Eksempelvisoplevede de borgere, der deltog i forsøget, at deres privatpraktiserende læge var bedre opdateret om ny eller ændretmedicin og behandlingsforløb efter indlæggelsen.På baggrund af de positive erfaringer fra Glostrup er modellen udbredt til en række andre kommuner. Resultaterne ervarierende, men pga. den interesse, som især Glostrup-projektet har skabt, afprøves reviderede modeller af Glostrup-modellen i øjeblikket i en række kommuner.

Målgruppen for de opfølgende hjemmebesøg er svækkede ældre patienter, der udskrives til eget hjem efter at have væretindlagt på sygehuset. Ved udskrivelsen fra sygehuset screenes patienten af en sygeplejerske med godt kendskab til patienten,og her vurderes det, om patienten er egnet til hjemmebesøgsordningen. Screeningen sker på baggrund af en række parametre.Eksempelvis antallet af indlæggelser inden for det seneste år, patientens ernæringstilstand, kroniske sygdomme, medicinfor-brug, netværk, hjemmepleje og den psykiske tilstand.Vurderer sygeplejersken, at patienten vil have gavn af hjemmebesøgene, informeres patienten om tilbuddet. Takker patientenja til tilbuddet om hjemmebesøg, sender sygeplejersken besked elektronisk videre til den privatpraktiserende læge samt til denkommunale hjemmepleje.Første hjemmebesøg sker inden for den første uge efter udskrivelsen. Her besøger en privatpraktiserende læge og en hjemme-sygeplejerske sammen borgeren i hjemmet. Herefter følges der op med hjemmebesøg eller konsultation hos egen læge – af-hængig af borgerens helbred. Andet og tredje besøg/konsultation sker henholdsvis tre og otte uger efter udskrivelsen fra syge-huset. Ordningen indebærer, at læge og/eller sygeplejerske har minimum tre kontakter til borgeren efter udskrivelsen frasygehuset.

På trods af de gode resultater fra Glostrup, viser implementeringen af modellen, at der eksisterer betydelige barriererfor realiseringen af gevinsterne ved de opfølgende hjemmebesøg. Erfaringerne fra Glostrup viser, at det var afgøren-de, at få aftalt honorarer for de opfølgende hjemmebesøg, så det tidligt var tydeligt, hvem der bar udgifterne forhjemmebesøgene.Også kulturelle barrierer har udfordret samarbejdet og implementeringen af modellen. Eksempelvis arbejder kommu-nerne efter Serviceloven, mens hospitalerne baserer sig på Sundhedsloven. Det skaber forskellige tilgange og forskelli-ge prioriteringer i det daglige arbejde. I forbindelse med indførelsen af modellen i Vestjylland har man afholdt kon-taktmøder mellem hospitalssygeplejerskerne, hjemmesygeplejerskerne og de praktiserende læger for at styrke sam-arbejdet og overvinde fordomme og faggrænser.Omkring Horsens Sygehus blev de opfølgende hjemmebesøg implementeret i september 2012. Blandt sygeplejersker-ne på de forskellige afdelinger, hvor de ældre patienter indlægges, er der generelt stor opbakning til metoden, ogudfordringerne har indtil nu alene bestået i at få udbredt rutinen med at screene de +78-årige patienter for egnethed.

For borgere med en psykiatrisk lidelse er det ofte en udfordring** Foreløbige rundspørger blandt brugereat navigere i det sektoropdelte psykiatriområde og vide, hvori Psykiatriens Hus.man skal henvende sig for at få hjælp. Og på grund af sektor-opdelingen er der risiko for, at borgerne falder ned mellemhhv. kommunens og regionens stole. Oveni er eksisterende finansierings- og afregningsmodeller en barriere for, atsamarbejdet mellem kommune og region kan udbygges yderligere.Udviklingen af Psykiatriens Hus er stadig i gang selv efter indvielsen af de fysiske lokaler i begyndelsen af 2012. Doghar samarbejdet allerede kastet de første positive resultater af sig. Bl.a. er antallet af både indlæggelser og genind-læggelser faldet markant, og foreløbige rundspørger blandt brugerne i huset viser, at tilfredsheden med Psykiatriens1Hus er stor .

Anledningen til Psykiatriens Hus var bl.a., at man med psykiatriplanen for Region Midtjylland i 2008 vedtog at nedlægge detpsykiatriske sengeafsnit i Silkeborg med 22 sengepladser, for at koncentrere regionspsykiatrien i færre, men mere økonomiskrobuste enheder. Undervejs i høringsfasen for psykiatriplanen havde Silkeborg Kommune tilkendegivet, at man gerne vil indgåi udviklingsprojekter, der kan styrke indsatsen for sindslidende borgere. Det førte til samarbejdet om Psykiatriens Hus. Husetblev først indviet i 2012, men samarbejdet startede langt tidligere.Silkeborg Kommune og Region Midtjylland var sammen værter ved en række borgermøder, hvor borgere blev informeret omindholdet i planerne for Psykiatriens Hus. Borgermøderne har desuden givet regionens og kommunens medarbejdere bedreindsigt i de sindslidendes og deres pårørendes behov og ønsker.For at øge samarbejdet og bidrage til, at personale og ledere på tværs af sektorer får en mere fælles tilgang til arbejdet medpsykisk syge, har kommunalt ansatte og regionalt ansatte mødtes til fælles temadage, undervisning samt møder, hvor visio-nerne om fremtidens psykiatri er blevet diskuteret.Psykiatriens Hus huser i dag både regionalt og kommunalt ansatte inden for psykiatriområdet. Huset har en fælles cafe ogfælles mødefaciliteter. For at markere sammenhængen med det somatiske område, er der bygget en bro mellem PsykiatriensHus og regionssygehuset i Silkeborg. I huset findes en række behandlingstilbud samt tilbud om kost, motion og beskæftigelse.Derudover rummer huset 12 døgnpladser, hvor patienter kan få en seng at sove i, hvis det vurderes som et tilstrækkeligtalternativ til en egentlig indlæggelse. Døgnpladserne er en del af Akut Døgn, der også er en døgnåben telefonservice for pati-enter i huset. Til daglig ledes Psykiatriens Hus af en ledende overlæge og en ledende oversygeplejerske fra Region Midtjyllandsamt af en sektionsleder fra den kommunale socialpsykiatri.1

Psykiatriens Hus danner rammerne om en række nye initiativer, der er alternativer til traditionelle behandlingsformer,og som skal forebygge indlæggelser. Oprettelsen af det såkaldte ”Akut Døgn” er et eksempel på tilbud, der er mindreindgribende end eksempelvis en indlæggelse. Akut Døgn er bl.a. en telefonservice, hvor borgere døgnet rundt kan fåfat på en psykiatrisk medarbejder i Psykiatriens Hus, og er et af de nye initiativer, der har medvirket til, at antallet afindlæggelser er faldet. Får en borger det dårligt, f.eks. ved selvmordstanker eller intensivering af psykotiske sympto-mer, kan vedkommende henvende sig pr. telefon til Akut Døgn, hvor medarbejdere i samtale med borgeren vurderer,om indlæggelse er nødvendigt, eller om et mindre indgribende tilbud kan være bedre.Som led i udviklingen af en fælles indsats med flere differentierede tilbud, rummer huset 12 døgnpladser, som er endel af Akut Døgn. Døgnpladserne er tiltænkt borgere, der har behov for ro og støtte i en kortere og afgrænset periode,men som det ikke er nødvendigt at indlægge på en psykiatrisk afdeling. Selv om kommune og region hver råder overseks døgnpladser, kan man låne fra hinanden, i tilfælde af at eksempelvis regionen har fyldt alle sine døgnpladser op,men kommunen stadig har ledige.

Erfaringerne fra Psykiatriens Hus viser, at det er et langt og sejt træk at skabe en fælles kultur på tværs af region ogkommune. Arbejdet er dog godt i gang, og de mange uformelle møder mellem eksempelvis den regionalt ansattesygeplejerske og den kommunalt lønnede social- og sundhedsassistent betyder større sammenhæng og bedre koordi-nation. For borgeren tænker jo ikke over, hvilke kasketter de forskellige medarbejdere har på.Det er en udfordring, at de økonomiske incitamenter, der findes i dag, ikke fremmer samarbejdet om ambulante til-bud til sindslidende borgere. Der er eksempelvis store udgiftsforskelle for hhv. kommune og region i forbindelse medomlægningen af de psykiatriske indsatser til flere ambulante behandlingstilbud.Når en borger indlægges på et sygehus, betaler borgerens hjemkommune en del af udgifterne. På det psykiatriske2område finansierer kommunen 60 pct. af sengedagstaksten på 3.421 kr. pr. døgn . Den resterende finansiering afhol-des af regionen. Ved hospitalsindlæggelser kan kommunens medfinansiering dog maksimalt udgøre 8.227 kr., da det3er loftet for et stationært behandlingsforløb . Det betyder, at kommunens finansiering ophører, når en borger er ind-lagt længere end fire dage.Helt anderledes ser regnestykket ud, når en borger gennemgår et ambulant behandlingsforløb. Her er der ingen mak-4simumgrænse for den kommunale medfinansiering, som udgør 30 pct. af besøgstaksten på 1.712 kr. I de fleste tilfæl-de vil det betyde, at omlægningen fra stationære til ambulante behandlingsformer – med de nuværende regler – in-debærer en markant udgiftsstigning for kommunerne.Andre begrænsninger i samarbejdet vedrører regler om udveksling af oplysninger på tværs af de to sektorer. Selv omkommunale og regionale medarbejdere færdes i huset side om side, kræver det formelt set, at borgeren har givetsamtykke, før der kan udveksles væsentlige oplysninger om borgeren.

Ved beregning af betaling for psykiatriske patienter udgør sengedagstaksten 3.421 kr. (2013-pris- og lønniveau), jf. Takstbekendt-gørelsens § 10, stk. 3. Kilde: Takstsystem (vejledning), Statens Serum Institut, 2013.3Kommunernes finansiering udgør 60 pct. af sengedagstaksten, dog maksimalt 8.227 kr. pr. indlæggelse.Kilde: Takstblad for kommunal (med)finansiering (2013-pris- og lønniveau).4For psykiatriske patienter udgør taksten for ambulant behandling 1.712 kr. (2013-pris- og lønniveau), jf. Takstbekendtgørelsens §10, stk. 4, pkt. 3, og § 7. Kilde: Takstsystem (vejledning), Statens Serum Institut, 2013.18Casesamling: Innovation, effektiv ledelse og produktivitet i den offentlige sektor

Der er endnu ikke tal, der kan påvise en effekt af indsatserne og det styrkede samarbejde med kommunerne. SFI ud-arbejdede i 2012 en kvalitativ evaluering af fastholdelsescentret. På baggrund af 20 interview med personer, der harværet inddraget i en eller flere arbejdsskadesager, hvori Fastholdelsescentret også har været inddraget, konkluderer5SFI, at især rundbordssamtalerne bidrager til et bedre myndighedssamspil . Rundbordssamtalerne samler relevanteaktører til et fysisk møde, hvor formålet bl.a. er en hurtig afklaring af borgerens økonomiske situation. Arbejdsskade-styrelsen arbejder i øjeblikket på at udvikle metoder til at måle effekten af Fastholdelsescentrets indsats.

Med målsætningen om at fastholde arbejdsskadede på arbejdsmarkedet oprettede Arbejdsskadestyrelsen i 2008 – på forsøgs-basis – Fastholdelsescentret. Finansieringen af centret kom fra SATS-puljemidler. Centrets formål var at bygge bro mellem de tospor, der er i en arbejdsskadesag: sygedagpengesagen i kommunen og arbejdsskadesagen hos Arbejdsskadestyrelsen.Vejen til at skabe bedre forløb for den enkelte borger gik gennem etablering af et samarbejde med kommunerne. Ifølge AnniDahl, der er sygedagpenge-ansvarlig i Favrskov Kommune – en af de kommuner, der i dag samarbejder med ASK – var oplevel-sen af ASK tidligere, at det var en stor og utilnærmelig organisation, som var træg og tidskrævende at kommunikere med. Fore-stillinger, der ikke just fremmer samarbejde.Fastholdelsescentret igangsatte en informationskampagne, hvor medarbejdere i centret rejste rundt til de kommunale jobcent-re for at sætte gang i dialogen. Centret afholdte også workshops og konferencer med sagsbehandlere for at gøre opmærksompå, at Fastholdelsescentret gerne ville samarbejde med kommunerne. Arbejdsskadestyrelsen gjorde desuden data om verse-rende arbejdsskadesager tilgængelige for kommunerne, der ved hjælp af et elektronisk system for aktindsigt nu har nem ad-gang til relevante informationer i sagerne.

Det er frivilligt for kommunerne, om de ønsker at samarbejde med Fastholdelsescentret. I dag samarbejder 53 af lan-dets 98 kommuner med centret. Samarbejdet forgår i nogle sager pr. telefon eller e-mail, men Fastholdelsescentrettilbyder også at sende sit ”rejsehold” ud til jobcentret, hvor den arbejdsskadede er tilknyttet, og afholde en rund-bordssamtale med de relevante aktører i sagen.Ved rundbordsamtalerne kan Arbejdsskadestyrelsen komme med midlertidige afgørelser, der kan afklare den økono-miske situation for den skadelidte. Det er i de fleste tilfælde afgørende for borgeren, at han eller hun får vished for sinøkonomiske situation. Steen Østergaard Jensen, chef for Fastholdelsescentret, påpeger, at der kan være fordele i atinddrage arbejdsgiveren tidligt i forløbet. Det skyldes, at arbejdsgiveren i mange tilfælde faktisk gerne vil beholde denarbejdsskadede, måske i en ny funktion eller på nedsat tid. Derfor har arbejdsgiveren ofte også nøglen til den arbejds-skadedes fremtidige beskæftigelse.

I Arbejdsskadestyrelsen er man overbevist om, at den nye tilgang og samarbejde med kommunerne giver borgerne etbedre sagsforløb. Steen Østergaard Jensen er desuden ikke i tvivl om, at myndighedssamarbejde og hurtigere sagsfor-løb bidrager til at få borgere hurtigere i gang efter en arbejdsskadesag.Favrskov Kommune er en af de kommuner, der samarbejder med Fastholdelsescentret. Anni Dahl, teamleder for sy-gedagpenge- og flexjob-området i Favrskov Kommune, mener også, at samarbejdet skaber hurtigere afklaring forborgeren. Sagsbehandlingen bliver kortere, fordi kommunen og ASK ikke længere afventer hinandens afgørelser, hvil-ket betyder, at den tid, borgere er på sygedagpenge, ofte kan forkortes.SFI-evalueringen fra 2010 viser, at nogle borgere oplever, at rundbordssamtalerne giver bedre vejledning og en hurti-gere afklaring, og at det giver mulighed for at se fremad og komme videre med livet. Andre er dog forbeholdne overfor den sagsbehandling, vejledning og støtte, de har oplevet – både fra kommunen og Fastholdelsescentret.

En fortsat udfordring i samarbejdet mellem kommuner og Arbejdsskadestyrelsen er, at kommunerne ikke automatiskfår oplysninger om en verserende arbejdsskadesag. Det har relevans for behandlingen af sygedagpengesager og sags-behandlingen på jobcentrene. Det er derfor ikke muligt for kommunerne at vide, hvilke borgere med en igangværendesygedagpengesag der også har en arbejdsskadesag. En borger kan derfor have en igangværende arbejdsskadesag,uden at kommunen er klar over det. Det forsinker iværksættelsen af et samarbejde omkring borgeren mellem Fast-holdelsescentret og kommunen, og kan potentielt føre til, at borgerens periode på sygedagpenge bliver længere endnødvendigt.Oprettelsen af Fastholdelsescentret har betydet, at nogle medarbejder har fået nye opgaver. Fra kun at behandlesager i forhold til arbejdsskadelovgivningen skal medarbejderne nu også forholde sig til de kommunale sagsgange. Dethar krævet en ændring i opgaveforståelsen hos medarbejderne. Samarbejdet med kommunerne er stadig udfordretaf, at udmøntningen af sygedagpengeloven varierer fra kommune til kommune. For Fastholdelsescentret betyder det,at én tilgang til borgerens sag måske virker i én kommune, men ikke i en anden. En anden væsentlig udfordring vedsamarbejdet med kommunerne er, at man internt i kommunerne ikke altid er enige om tilgangen til borgeren, og hvormeget ”hjælp” en borger har brug for eller krav på.

Store daginstitutioner bliver sjældent set som særlig attraktive.Måske fordi de store institutioner får (lyd-)billeder frem af over-vældende larm, børn, der bliver væk i mængden, og pædagoger,der ikke kender navn på hverken barn eller forældre. Virkelighe-den er dog den, at daginstitutionerne over hele landet har vokse-værk. I perioden 2007-2011 er antallet af institutioner med flere6end 150 børn næsten tredoblet .Den integrerede institution Grøndalen i Vanløse ved Københavnhar plads til 260 børn i alderen 0-6 år. Her har man vist, at en storinstitution ikke er ensbetydende med uudholdelige støjniveauer,medarbejdere, der mistrives, og børn, der ikke bliver set. Grønda-len er indrettet både fysisk og organisatorisk efter princippet om”det små i det store”.

Grøndalen slog dørene op i marts 2012 i et nyt byggeri i Nordvest-kvarteret i udkanten af København. Huset er opbygget meden midterdel med trappe, fællesrum og to tilstødende fløje. Hver fløj rummer tre etager med tre stuer på hver etage. Det pæ-dagogiske personale er organiseret i teams med tre stuer i hvert team. På grund af indretningen af huset kan forældre gå direk-te fra midterdelen ind i deres barns fløj, når de skal hente eller bringe, næsten uden at møde børn og medarbejdere fra deandre teams. De fysiske rammer understøtter således institutionens målsætning om at skabe små nærmiljøer.Fordi Grøndalen er en stor institution, har det været muligt at ansætte en pædagog, der ikke indgår i vagtplanen, men i stedetfungerer som pædagogisk konsulent. Denne funktion skal i samarbejde med den pædagogiske leder understøtte det pædagogi-ske lærings- og udviklingsmiljø omkring børn og personaleStordriften muliggør, at det pædagogiske personale aflastes for ikke-pædagogiske opgaver. F.eks. skal pædagogerne ikke selvhente mad til børnene i institutionens storkøkken, det bliver bragt til stuerne af køkkenpersonalet. Pædagogerne står hellerikke selv for tøjvask, for det sørger storkøkkenets opvasker for.Også i forhold til administrationen holdes der stædigt fast i et pædagogfagligt fokus. Pædagogisk leder Agnete Jones tager selvimod sygemeldinger, så pædagogerne i stedet for at tage telefoner kan have fokus på at modtage børnene om morgenen.

Grøndalen er et eksempel på, at det er muligt at forene høj kvalitet – både i det pædagogiske arbejde og i medarbej-dernes trivsel – med stordrift. Trivselsundersøgelsen fra april 2013 viser, at medarbejderne i Grøndalen som minimumhar en trivsel på niveau med gennemsnittet af ansatte i Børne- og Ungdomsforvaltningen i Københavns Kommune, ogpå en række af trivselsundersøgelsens faktorer vurderer de ansatte faktisk Grøndalen højere end gennemsnittet i denøvrige forvaltning.Blandt medarbejderne i Grøndalen er der eksempelvis stor tilfredshed med den nærmeste ledelse. Medarbejdernebedømmer deres nærmeste leder til en karakter på 5,9 på en skala fra 1 til 7, hvor 1 er lavest og 7 er højest. Til sam-7menligning er gennemsnittet i forvaltningen 5,2 . De ansatte i Grøndalen er også mere tilfredse med den fysiske ind-retning af deres arbejdsplads end gennemsnittet i forvaltningen. En anden interessant måling fra trivselsundersøgel-sen er, at medarbejderne oplever, at deres arbejdstid ikke går til andre ting end til pædagogfaglige opgaver. Også hervurderer medarbejdernes deres arbejde i Grøndalen højere end sammenlignet med den øvrige forvaltning.

Medarbejderne i Grøndalen oplever, at deres faglighed er i centrum. Mette Jakobsen, pædagog i Grøndalen, beskriverbl.a., at hun oplever det som en stor fordel at have mange kollegaer at sparre med. Hun ser det også som en stor for-del, at ledelsen lægger vægt på, at pædagogerne ikke skal løse praktiske opgaver. Den pædagogiske rådgiver, der eransat uden skema, opleves desuden som en stor hjælp, f.eks. til at løse faglige udfordringer på stuerne.I forhold til børnenes trivsel er det både leders og medarbejderes oplevelse, at børnene ikke oplever den store forskelved at være i en stor institution sammenlignet med en lille institution. Forskellen bliver lille, fordi børnenes hverdagprimært udspiller sig i mindre grupper med børn og voksne omkring sig, som de kender.

Ledere og medarbejdere er enige om, at den største udfordring ved at drive og arbejde i en stor daginstitution er dendaglige kommunikation mellem ansatte i de forskellige teams. De mange stuer og teams betyder, at beskeder noglegange har lang vej igennem organisationen og ikke altid når frem til den rette person i tide. Det er et obs-punkt forledelsen og noget, som man arbejder på at løse.En anden – og meget konkret – udfordring for Grøndalen er at overføre princippet om ”det små i det store” til lege-pladsen, der er fælles for alle børn i institutionen. Her er det store uderum en udfordring for både børn og voksne, nårflere end 200 børn skal lege udenfor på samme tid.

De fleste kan blive enige om, at effektiv ledelse er en afgørendefaktor i produktionen af velfærd. Familie- og beskæftigelsesfor-valtningen i Aalborg Kommune har gennem de seneste ti år arbej-det med at skabe bedre og mere effektiv opgaveløsning gennemtydelig og værdibaseret ledelse. Samtidig evalueres opgaveløsnin-gen løbende, og der lægges stor vægt på at måle og dokumenterede resultater, som er skabt i forvaltningens forskellige afdelinger.På området for udsatte børn og unge har omlægningen skabtgode resultater. I 2009 vedtog byrådet i Aalborg et anbringelses-grundlag, der beskriver rammer og prioriteringer i indsatsen overfor familier, hvor børn er anbringelsestruede. Anbringelsesgrund-laget var en del af en større omlægning, der kort og godt gik ud påat finde de bedste og billigste løsninger i indsatsen over for om-sorgssvigtede børn og unge.

Afhængigt af hvordan produktivitet måles, er dersket en produktivitetsstigning på mellem 15 og 20pct. over en ca. 3-årig periode fra 2009 og frem.En reduktion i forbrugsniveauet på ca. 100 mio. kr.er resultatet af en proces for omlægninger i ind-satsen målrettet børn, unge og familier med særli-ge behov.I dag anbringer Aalborg Kommune flere børn ogunge i plejefamilier frem for på institutioner.Omlægningen til flere anbringelser i familiepleje eren udmøntning af Barnets Reform fra 2011.Antallet af anbringelser ligger stabilt og er ikkefaldet som følge af bl.a. implementeringen af detnye anbringelsesgrundlag.

Anbringelsesgrundlaget blev bl.a. vedtaget på grund af en stor opdrift i udgifterne til anbringelser i kølvandet påkommunalreformen. En anden årsag var en systematisk gennemgang af sager, der vedrørte omsorgssvigtede børn,bl.a. aktualiseret af Tøndersagen. Med forvaltningsdirektør Preben Buchholts egne ord var rigets tilstand ikke helt,som man kunne ønske sig, og byråd og direktion besluttede derfor i fællesskab, at noget måtte gøres anderledes. Udover at man ansatte ekstra sagsbehandlere til at nedbringe sagspresset, blev flere strategiske indsatser efterfølgendesat i værk. I dag har forvaltningen øget kvaliteten i sagsbehandlingen, samtidig med at forbruget er nedbragt med 100mio. kr. siden 2009.

Det startede tilbage i 2002, hvor Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen vedtog en udviklingsstrategi med fokus på at udvikleforvaltningens lederskab. Strategien tog afsæt i forvaltningens værdigrundlag bestående af fire overordnede værdier: professi-onalisme, kompetenceudvikling, engagement og samarbejde. De fire værdier er siden oversat til 24 delværdier med direktesammenhæng til det arbejde, der foregår i forvaltningen. Cirka hvert andet år evaluerer medarbejderne sig selv, hinanden ogledelsen i forhold til, i hvilket omfang værdierne reflekteres i den faktiske adfærd i dagligdagen.Sagsbehandlingen evalueres også løbende, med det formål at sikre, at kvaliteten stiger, og at der tages ved lære af de fejl, sombegås. Derfor arbejder man på området for udsatte børn og unge med tematiske evalueringer. I 2011 gennemgik man eksem-pelvis samtlige af de sager, hvor anbringelsen af et barn eller en ung på private opholdssteder af forskellige årsager var blevetafbrudt. Formålet var at blive klogere på, hvorfor nogle anbringelser afbrydes, samt at vide mere om, hvordan uhensigtsmæs-sigheder kan undgås.Som et led i strategien foretages der månedlige stikprøver i sagsbehandlingen, hvor ledelsen plukker sager ud, som gennemgåsi medarbejdergrupper. Igen med det formål at skabe en fælles retning i sagsbehandlingen og sikre, at man hele tiden tager vedlære af eventuelle fejl.

Anbringelsesgrundlaget afspejler forvaltningens værdigrundlag, men indeholder også kriterier for, hvornår forskelligeanbringelsesformer skal tages i brug. For selv om lovgivningen bestemmer sagsgange, formelle procedurer og tidsfri-ster, er fortolkninger og faglige vurderinger en naturlig del af sagsbehandlingen på godt og ondt. Anbringelsesgrundla-get har derfor til formål at sikre ensartethed og kvalitet i opgaveløsningen. Det er med andre ord en rettesnor forsagsbehandlernes faglige fortolkninger. De store besparelser, som bl.a. implementeringen af anbringelsesgrundlagethar medført, kan henføres til, at flere børn og unge i dag anbringes i familiepleje frem for på institutioner.

Foreløbig har forandringerne i forvaltningen nedbragt udgifterne til anbringelser med 18 pct. fra 2010 til 2011. Antal-let af anbringelser er imidlertid stort set uændret. Faldet i udgifter skyldes derfor overvejende, at man i dag anbringer8flere børn i familiepleje frem for på institutioner. Familiepleje er markant billigere end institutionsanbringelser , hvil-ket betyder, at hyppigere brug af familiepleje har positive konsekvenser på den økonomiske bundlinje.Valget af anbringelsesform er først og fremmest funderet i faglige vurderinger. Kriterier for valg af anbringelsesform erbeskrevet i anbringelsesgrundlaget, og det er på baggrund af grundlaget, at sagsbehandlerne formulerer deres indstil-linger til eventuelle anbringelser. I formuleringen af anbringelsesgrundlaget har man hentet inspiration fra bl.a. Sveri-ge, hvor antallet af institutionsanbringelser er markant lavere end i Danmark. En oplagt kritik ved færre institutions-anbringelser er, at kommunen ignorerer barnets behov, og i stedet vælger den billigste anbringelsesform. Imidlertidviser undersøgelser fra både USA og Sverige, at børn og unge, der anbringes i familiepleje, på en række parametre9klarer sig bedre end børn, der anbringes på institutioner . En evaluering foretaget af eksterne konsulenter imøde-kommer heller ikke kritikken, men påviser, at forvaltningens arbejde med anbringelser af børn og unge lever op til10Serviceloven .Et andet element i den nye tilgang på anbringelsesområdet er et styrket fokus på forebyggende indsatser. I dag arbej-der man bl.a. forebyggende med at finde løsninger i barnets omgivelser, så man kan forebygge, at anbringelse bliveret nødvendigt indgreb.Signs of Safety(SOS) er en metode, som flere kommuner, herunder Aalborg Kommune, benyt-ter. Metoden tager udgangspunkt i børnenes og de unges nærmiljø og fokuserer på at finde og udnytte de ressourcer,der findes i barnets eller den unges familie og øvrige netværk. Der foreligger ikke evalueringer af effekter ved SOS-metoden fra Aalborg Kommune.

I det daglige arbejde i familiegrupperne, hvor socialrådgivere arbejder med udsatte familier, fungerer teamledere somsparringspartnere for sagsbehandlerne. Målet med hyppig sparring er at kalibrere sagsbehandlingen, så den lever optil det serviceniveau, som anbringelsesgrundlaget beskriver. Teamlederne afholder årlige undervisningsdage, hvorsagsbehandlerne undervises i forskellige faglige problemstillinger. Undervisningen tager altid udgangspunkt i virkeligesager fra sagsbehandlernes egne skriveborde.For at øge åbenheden og accepten af fejl udvælger teamlederne hver måned sager, der granskes for fejl og rum tilforbedring. Selv om medarbejderne kan opleve det som intimiderende, at fejl og mangler fremlægges for både ledereog kollegaer, har der i forløbet bredt sig en accept af, at åbenhed er vigtigt, og fejl ikke er noget, man skal skamme sig8

Kultur- og Fritidsforvaltningen (KFF) i Købehavns Kommune harsiden 2008 arbejdet med tillidsbaseret ledelse. Resultaterne erpositive, og tillidsdagsordenen i Danmarks største kommune harsiden bredt sig til kommunens seks øvrige forvaltninger.Indførelsen af det nye ledelsesparadigme i KFF har bl.a. medført, atansvaret er decentraliseret til de enkelte institutionsledere. I tillæger mange regler og kontrolmekanismer afskaffet, og så er der sketen hierarkisk ligestilling mellem forvaltningsledere og institutions-ledere.Forandringerne har frigjort administrative ressourcer, og sidelø-bende med indførelsen af det nye ledelsesparadigme er sygefra-været blandt medarbejderne faldet markant.

Forud for indførelsen af det nye ledelsesparadigme gennemgik forvaltningen er stor organisationsændring. Institutioner blevlagt sammen til større enheder, hvilket var begrundet med både økonomiske og ledelsesmæssige argumenter. Hvad angik detledelsesmæssige, var målet, at større organisationer ville give grundlag for et større ledelsesrum og et sted at placere ansvaretfor bl.a. budgetterne. En anden del af organisationsændringen indebar, at man fjernede et ledelseslag i forvaltningen for atskabe en fladere organisation, hvor vejen fra institutionsleder til forvaltningsleder er kortest mulig.Lederne af de nye enheder blev af direktionen inviteret til fællesmøde, hvor alle fik en introduktion til grundprincipperne bagtillidsbaseret ledelse. Som led i processen fik institutionslederne fuld råderet over deres budgetter. I dag er det sådan, at insti-tutionerne kan beholde eventuelle overskud og selv beslutte, hvad pengene skal bruges til.En forandring, der kunne mærkes for institutionslederne, var afviklingen af mange kontrolopgaver. I fællesskab har institutions-ledere og forvaltningsledelse afviklet de gamle og formuleret nogle nye, og færre, kontrol- og afrapporteringsmekanismer.Sammen med de nye kontrolmekanismer fulgte også formuleringen af et nyt adfærdskodeks gældende for både ledere ogmedarbejdere.Tillidsparadigmet har vundet så stor indpas i Københavns Kommune, at det er indskrevet i 2013-budgettet i kommunens seksandre forvaltninger.

Selv om der naturligvis stadig skal laves budgetter, er institutionslederne i dag underlagt markant færre regler og kon-troller end tidligere. I stedet for den systematiske kontrol og dokumentation, har man indført afvigelsesrapportering.Afvigelsesrapportering indebærer, at institutionslederne kun skal rapportere til forvaltningen, når der er problemer.Det sker ud fra princippet om, at ”intet nyt er godt nyt”.Det har øget albuerummet for den enkelte leder ude i institutionerne, men afskaffelsen af de regelmæssige kontrollerog afrapporteringer har i tillæg frigjort administrative hænder svarende til mellem otte og ti administrative fuldtids-medarbejdere.

Forandringen er mærkbar for institutionslederne, der i dag frit kan disponere over budgetterne. Men næste skridt iudviklingen af det tillidsbaserede ledelsesparadigme er, at tilliden også skal gælde i forholdet mellem system og bor-ger. Som et forsøg er Vigerslev Bibliotek i København ubemandet i visse tidsrum, hvilket betyder, at borgere frit kan gåind og låne bøger – også i de tidligere morgentimer, hvor biblioteket tidligere ikke var åbent.Området, som Vigerslev Bibliotek ligger i, er ikke just billedet på Overklassedanmark, men indtil videre er resultaternepositive. Borgerne behandler biblioteket godt – også i de timer, hvor bibliotekarerne ikke vogter ved hylderne. Forsø-get med biblioteket i Vigerslev skete på opfordring af direktionen i forvaltningen, der gerne ville afprøve mulighedenfor at skubbe tilliden endnu tættere på borgerne.Institutionsledere har som følge af det nye ledelsesparadigme fåetinitiativpligt.Pligten indebærer, at lederne skalgøre i stedet for at spørge.Samtidig er der i ledernes resultatkontrakter indskrevet en forventning om, at den enkelteleder begår minimum to årlige fejl afstrategisk karakter.En eventuel bonusudbetaling sker altså kun i det omfang,lederne kan fremlægge to initiativer eller forsøg, der i det forgangne år har vist sig at slå fejl. Belønningen af fejl ertænkt som en gimmick, der skal understrege direktionens forventning om, at institutionslederne ikke leder på renrutine.

Implementeringen af tillidsparadigmet har været svært. Ledere og medarbejdere har gennem mange år vænnet sig tilarbejdsgange med kontroller, regler og afrapporteringer. Det har givet dem en sikkerhed i deres arbejde, og samtidighar strukturerne virket beskyttende i forhold til en udpræget nulfejlskultur. Helt anderledes er det i dag, hvor kunrammerne er eksplicit beskrevet, mens indholdet skal udfyldes af medarbejdere og de enkelte institutionsledere.En af de læringer, som er opstået i implementeringsarbejdet, er, at der skal investeres tid og ressourcer i at udbrededen overordnede tillidsfortælling. Direktør i forvaltningen Carsten Haurum understreger det gentagne behov for atkommunikere ledelsesparadigmet til både ledere og medarbejdere. Indførelsen af det nye ledelsesparadigme harsamtidig været et opgør med gamle kulturer og institutionaliserede arbejdsgange. Bl.a. har især institutionslederneefterspurgt klarhed om deres nye roller i organisationen.Da direktionen besluttede at udjævne hierarkiforskellene mellem lederne i forvaltningen og lederne i institutionerne,oplevede ledelse at der opstod utilfredshed hos nogle medarbejdere i forvaltningen.

Yasar Cakmak overtog i 2007 ledelsen af en skole i en mildest taltuheldig udvikling. Amager Fælled Skole havde i flere år oplevetfaldende elevtal og en stigende andel af tosprogede elever.Oveni sloges skolen med et dårligt ry og højt sygefravær blandtmedarbejderne.Seks år senere har en overbevisende holdindsats vendt udviklin-gen. Amager Fælled Skole er nu en skole, som københavnskeforældre vælger til. Skolen udvider løbende elevtallet, og syge-fraværet blandt skolens lærere er faldet markant i de senere år. Iundersøgelse efter undersøgelse vurderes skolen til at væreblandt de skoler i København med den højeste undervisningsef-11fekt .

En ny vision, som er formuleret med input fra medarbejderne,har været et styrende redskab i forandringsprocessen. Det harværet en ledelsesmæssig opgave at sørge for, at alle medarbejdere kender visionen, fordi den udstikker en retning forskolens videre udvikling. Selv om det kan være svært at udpege, præcis hvad der har været afgørende for, at udviklin-gen på Amager Fælled Skole er vendt, anses visionen og en ny og anerkendende ledelsesform for at være nogle afforudsætningerne for, at tingene er lykkedes. Foruden et engageret og omstillingsparat lærerkorps.På trods af at der er meget at glæde sig over, er både skoleledelsen og medarbejderne enige om ikke at hvile på laur-bærrene. Fremover er det udfordringen at fortsætte den gode udvikling – ved at fastholde og udbygge eksisterendeinitiativer, men også ved at udvikle nye initiativer og nye indsatsområder. Grundtanken er, at de gode resultater giverbåde lærere og ledelse mere rum at handle i.

Som netop tiltrådt skoleleder afholdt Yasar Cakmak samtaler med alle skolens lærere. Målet var at blive klogere på, hvad læ-rerne hver især så som skolens største udfordringer og muligheder. Med input fra alle skolens lærere formulerede skolelederenen ny vision for skolen.Siden er der blevet arbejdet intensivt med at sikre, at visionen er tydelig for alle på og omkring skolen, gennem både ekstern ogintern kommunikation. Visionen er opsummeret i de tre indsatsområder: faglighed, trivsel og attraktiv skole. Visionen skal sikre,at alle forstår og genkender retningen for skolens udvikling. Et af de greb, som sikrer overensstemmelse mellem daglig praksisog den overordnede vision, er øvelsen ’ledelsen i den varme stol’, hvor skolelederen skal forsvare sine beslutninger over formedarbejdergruppens kritiske spørgsmål.Den tydelige vision giver også den enkelte medarbejder bedre muligheder for at spille nye ideer på banen, fordi man ved, hvadskolen arbejder hen imod. Ved ledelsesmæssigt at anerkende og bakke op om nye ideer øger man medarbejdernes ejerskabover aktiviteterne. Øget medejerskab og fokus på medarbejderudvikling bidrager til et bedre arbejdsmiljø, der bl.a. kan måles iet markant fald i lærernes sygefravær.

Amager Fælled Skole har oplevet stigende popularitet de seneste år. Efter sommerferien tæller skolen 640 elever, hvilket er enstigning på omkring 200 elever på få år. Udviklingen vil efter alt at dømme fortsætte i de kommende år. Bl.a. er antallet af børneha-veklasser de seneste fem år fordoblet fra to til fire. Udviklingen har også betydet, at andelen af tosprogede elever på skolen erfaldet fra 67 pct. til 43 pct. over de sidste fem år. Det er en udvikling, derikkeskyldes, at de tosprogede søger mod andre skoler,men alene skyldes, at Amager Fælled Skole i dag tiltrækker langt flere elever fra lokalområdet end tidligere.Det er ikke kun børnene, der er glade, men også lærerne er tilfredse. Sygefraværet blandt medarbejderne er nedbragt betragteligt,og sideløbende viser arbejdsmiljømålinger, at arbejdsmiljøet er forbedret. Seneste trivselsundersøgelse viser bl.a., at skolen scorerhøjere på en række parametre end gennemsnittet af Københavns skoler.En måde at måle skolens resultater på er den såkaldte uddannelseseffekt. Uddannelseseffekten er baseret på en avanceret udreg-ning, der måler skolens resultater i forhold til befolkningssammensætningen i lokalområdet. Sagt på en anden måde måler under-visningseffekten, hvor stor en forskel skolen gør for sine elever. Også på dette parameter viser Amager Fælled Skole flotte resulta-ter og er i de seneste tre målinger konsekvent at finde blandt Københavns bedste skoler.Københavns Kommune har anerkendt skolens resultater. Bl.a. blev Amager Fælled Skole i februar 2010 blev udvalgt til at være en afKøbenhavns fem første madskoler. Udnævnelsen bliver på skolen set som et eksempel på, at det er vigtigt hele tiden at arbejdemod nye mål. I dag bruger skolen sin status som madskole som en anledning til at sætte fokus på elevernes generelle sundhedstil-stand.

Det har også været vigtigt for Amager Fælled Skole, at skolen i højere grad end tidligere åbner sig i forhold til lokalsamfundet ogtager et stort ansvar for at løfte opgaver i lokalsamfundet. Grundtanken er, at skolen skal tage ansvar for at løse alle relevanteproblemer, uden at skele til, hvem der forårsager dem (se boksen ”Tre bud for forandring”). Det kommer til udtryk i forskelligekonkrete tiltag, eksempelvis når samarbejdet mellem børnehave og skole udbygges for at lette skolestarten for de mindste. Foreksempel besøger børnehaveklasselæreren de børnehaver, der ligger tæt på skolen, for tidligt at lære de nye elever at kende.Samme ide om åbenhed ligger bag, når skolen afholder netværksmøder for forældre til kommende elever.

Tillid og samarbejdsevner er væsentlige for at opbygge social kapitalat beboerne oplever øget kvalitet i plejen, når deog tillid. Derfor afhænger den enkelte medarbejders trivsel i høj graffaste medarbejdere sjældent er fraværende. Enaf fællesskabet på arbejdspladsen. I arbejdet med at skabe positiveanden gevinst skal findes i øget medarbejdertil-forandringer på Øsby Plejehjem var det en bevidst ledelsesmæssigfredshed og arbejdsglæde hos personalet.strategi at uddelegere ansvaret til medarbejderne og øge deresmulighed for indflydelse på eget arbejde. Et studie fra 2011 blandt ca. 8.000 sundhedsfaglige medarbejdere i ældre-plejen viser, at medarbejdere, der oplever at have en høj grad af indflydelse på deres arbejde, har lavere risiko for12langvarigt sygefravær end andre .

I 2000 blev Frede Karstoft leder på Øsby Plejehjem i Haderslev Kommune. På det tidspunkt lå sygefraværet hos medarbejdernepå omkring landsgennemsnittet for kommunalt ansatte, nemlig ca. 5 pct. Det var dog i første omgang ikke omfanget af sygefra-været, der optog Frede Karstoft. Hans mission var først og fremmest at gøre medarbejderne gladere for at gå på arbejde. Detviste sig senere at have den positive sidegevinst, at sygefraværet i perioden fra 2000 til 2004 blev nedbragt til omkring 1 pct.Frede Karstofts mål var at give medarbejderne mere ansvar over egne opgaver, men også at øge medarbejdernes stolthed overat arbejde på plejehjemmet i Øsby. En arbejdsmarkedskonsulent kunne, da processen var sat i gang, fortælle plejehjemslede-ren, at han faktisk var i gang med at øge den sociale kapital på plejehjemmet. Derpå blev en mere systematisk proces påbe-gyndt. Nøgleordene var tillid og nærvær fra ledelsen.Konkret blev medarbejderne på Øsby Plejehjem tildelt specialiserede ansvarsposter. Én blev diabetesspecialist, en anden de-mensspecialist, en tredje it-ansvarlig osv. Medarbejderne blev videnspersoner, som andre medarbejdere kunne gå til. Initiativetblev understøttet af Haderslev Kommune, der oprettede specialistnetværk på tværs af kommunens institutioner.Flere medarbejdere har siden udpeget netop specialistrollerne som medvirkende til, at sygefraværet faldt, fordi ”man ligetænker sig om en ekstra gang, før man melder sig syg”, når man har ansvar for andre. Desuden virkede organiseringen omkringansvarsområder også til at øge arbejdsmiljøsikkerheden blandt plejepersonalet.

Medarbejderne på Øsby Plejehjem udpeger tildelingen af særlige ansvarsområder som en konkret forandring, der harmedvirket til at øge deres arbejdsglæde og engagement. Sygefraværet faldt støt fra omkring landsgennemsnittet for13kommunalt ansatte på ca. 5 pct. i 2000 til omkring 1 pct. i 2004 . Det sparede Øsby Plejecenter for årlige udgifter tilvikarer svarende til 250.000 kr. – penge, der i stedet blev brugt til at forbedre det fysiske arbejdsmiljø på plejehjem-met. Ifølge Frede Karstoft, tidligere leder på Øsby Plejehjem, bidrog faldet i sygefravær til at øge kvaliteten i plejen,fordi beboerne oplevede mere kontinuitet i de medarbejdere, de mødte.

Medarbejderne er en vigtig brik, når der skal skabes social kapital på en arbejdsplads. En forudsætning er, at medar-bejderne er villige til at påtage sig stort ansvar og udviser en vis grad af omstillingsparathed. En måske banal pointe,når store forandringer er på spil. Ikke desto mindre var disse faktorer – ifølge både den daværende plejehjemsleder ogflere nuværende medarbejdere – afgørende for, at forandringsprocessen på Øsby Plejehjem skete med så positiveresultater, som tilfældet var.Dog var nogle medarbejdere afvisende over for at få tildelt et særligt ansvarsområde, og enkelte medarbejdere havdesvært ved at finde sig til rette med de mange nye tiltag. På den baggrund valgte flere medarbejdere at forlade pleje-hjemmet.Der er ikke foretaget systematiske trivselsundersøgelser på Øsby Plejehjem i perioden, som dokumenter, at arbejdetmed social kapital faktisk har skabt øget trivsel blandt medarbejderne. Det er alene på baggrund af det faldende syge-fravær, samt en generel fornemmelse blandt både ledere og medarbejdere, at forandringerne menes at have medførtøget trivsel. Der er heller ikke lavet en egentlig brugerundersøgelse, som dokumenterer, at den oplevede kvalitet iplejen er steget.

Patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) optager idag hver femte medicinske sengeplads på landets sygehuse.KOL er en stor fysisk og psykisk belastning for patienten, ogsamtidig en sygdom, der koster mange ressourcer i sundheds-væsenet. Telemedicinske løsninger kan øge livskvaliteten forkronikerne, der undgår indlæggelser, fordi teknologien bety-der, at deres sygdom kan overvåges og i mange tilfælde be-handles hjemme hos dem selv. Samtidig har teknologien etstort besparelsespotentiale, fordi den kan forkorte indlæggel-sestiden. En anden fordel ved telemedicinske løsninger er, atpatientens tilstand løbende kan overvåges, og det kan forebyg-ge, at indlæggelser bliver nødvendige.

Ved udskrivelse fra hospitalet får borgeren en patientkuffertmed sig hjem, der indeholder video- og monitoreringsudstyr. Videoudstyret betyder, at borgeren kan være i kontaktmed læger og sygeplejersker, mens monitoreringsudstyret betyder, at både borgeren selv og sundhedspersonalet kanovervåge patientens tilstand. På den måde gør kufferten det muligt for den kronisk syge borger at være hjemme hossig selv i perioder, hvor han eller hun ellers ville være indlagt på hospitalet. At patienterne kan opholde sig i eget hjem,betyder desuden ofte, at de føler større ansvar for egen sygdom og behandlingsforløb. Ved at følge sin egen tilstandnøje, bliver patienten ekspert i sin egen sygdom, og det flytter grundlæggende ved relationen mellem borgeren og detsundhedsfaglige personale.Behandling af KOL-patienter i hjemmet er desuden i tråd med en generel tendens i sundhedssektoren, hvor man istigende grad forsøger at tilbyde behandling i hjemmet, når det er muligt.

Patientkufferten er udviklet i et samarbejde mellem Odense Universitetshospital (OUH) og it-service-virksomhedenMedisat på initiativ af tidligere ledende overlæge på Medicinsk Afdeling OUH, Svendborg Sygehus, Michael Hansen-Nord. Projek-tet er finansieret af Medisat og OUH, og har modtaget støtte fra EU-Kommissionen. Patientkufferten kørte som et projekt påSvendborg Sygehus fra 2006 til 2011. På baggrund af en meget positiv evaluering fra patienterne blev den sat i drift i 2011.Patientkufferten er udviklet som svar på to problemer. For det første for at imødekomme KOL-patienters ønske om ikke at væreindlagt på hospitalet længere end højst nødvendigt, og for det andet for at løse problemet med overbelægning på medicinskeafdelinger, bl.a. forårsaget af mange indlagte kronikerpatienter. For overlæge Michael Hansen-Nord var det en forudsætning, athjemmebehandlingen skulle være mindst lige så god som hospitalsbehandlingen, og han forventede derfor oprindelig, at gevin-sten ved kufferten primært ville bestå af nedbringelsen af hospitalsindlæggelser. Imidlertid er der KOL-patienter, for hvem forlø-bet med patientkufferten faktisk har skabt bedre resultater end den traditionelle behandling.Designet af patientkufferten har haft brugervenligheden i fokus. Patientkufferten skulle som udgangspunkt være så simpel ogbrugervenlig, at patienten hurtigt blev fortrolig med den. Det betyder, at kufferten kun har ganske få knapper. Faktisk skal patien-ten blot tænde for kufferten og trykke på én enkelt knap for at komme i videokontakt med en behandler. Dertil kommer en knaptil at skrue op og ned for lyden.

En undersøgelse af forsøget med patientkufferter til 50 KOL-patienter på Svendborg Sygehus i 2007-2009 viser, atantallet af genindlæggelser blev nedbragt med ca. 50 pct. Blandt de 50 patienter, der blev udskrevet med en patient-kuffert, blev 12 pct. genindlagt, mens genindlæggelsesfrekvensen for patienterne i kontrolgruppen var 22 pct. Studietviste også, at indlæggelsestiden for patienterne med patientkuffert blev reduceret med to tredjedele i forhold til kon-14trolgruppen . De første resultater peger derfor på, at patientkufferten faktisk frigør sengepladser og dermed ogsåfrigør ressourcer på hospitalerne. Man er dog stadig i gang med et større klinisk studie, der endeligt skal vise, om gen-indlæggelsesfrekvensen og indlæggelsestiden falder, når patienter bruger patientkufferten.Der er dog også en række omkostninger i forhold til udstyr og logistik forbundet med patientkufferten. Den eksakteøkonomiske gevinst af brugen af patientkufferten til KOL-patienter er endnu ukendt, idet man stadig er i gang med atundersøge den i et større studie. Der er dog en dokumenteret gevinst i forhold til en forbedring i patienternes livskva-litet, fordi de kan opholde sig i eget hjem og samtidig modtage behandling af høj kvalitet.

Ifølge Claus Duedal, der er chefkonsulent på OUH og har ansvar for videreudviklingen af hospitalets brug af teknologi-en, har patientkufferten udbredelsespotentiale til andre patientgrupper. Kuffertteknologien repræsenterer en helt nytilgang til behandling, fordi teknologien betyder, at patienten kan modtage behandling og monitoreres, mens han ellerhun opholder sig i sin egen stue. På OUH arbejdes der i forskellige projekter med at overføre brugen af patientkuffer-ten til hjerte-, diabetes- og astmapatienter. Derudover afprøves også potentialet hos nybagte forældre, hvor kuffertener tænkt som et værktøj, der kan øge trygheden, når nybagte forældre hurtigt udskrives efter en fødsel.Kuffertteknologien skaber mulighed for, at en række af de opgaver, der tidligere blev udført på hospitalerne, kan flyt-tes ud i patientens hjem. Derudover udgør patientkufferten en potentiel løsning på udfordringer med overbelægningpå hospitalerne. Set i lyset af, at de nye supersygehuse vil rumme færre sengepladser end de gamle hospitaler, er dergod grund til at forfølge potentialerne ved telemedicinske løsninger som eksempelvis patientkufferten.

En af de store udfordringer ved implementeringen af patientkufferten er de økonomiske rammebetingelser. DRG-takterne bestemmer hvornår og hvor meget en kommune medfinansierer, når en borger behandles på et sygehuseller i øvrigt regionalt regi. Før kufferten kunne sættes i drift på en økonomisk holdbar måde, var en ændring i afreg-ningstaksterne (DRG-taksterne) nødvendig, fordi der var betydelig forskel på finansieringen af en hjemmekonsultationog en hospitalskonsultation.Ændringen indebar, at de telemedicinske konsultationer efterfølgende er blevet anerkendt i DRG-takstsystemet. Dadet kan tage både 3 og 4 år at ændre en DRG-takst, betød det dog, at OUH i en lang periode ikke modtog afregning forde patienter, som gjorde brug af videokonsultationer.På det personalemæssige plan var brugen af patientkufferten også en udfordring. Til at starte med var læger og syge-plejersker bekymrede for, at videoteknologien ville nedbringe graden af nærvær i konsultationerne. Det er dog enskepsis, der efter indførelsen af teknologien er blevet manet til jorden.

På Region Sjællands sygehuse skaber elektroniske tavler øgetoverblik over patienternes vej gennem sygehuset. Samtidig frigørtavlerne tid, så sygeplejerskerne kan bruge mere tid på direktepatientkontakt.Tavlerne er udviklet i et samarbejde mellem virksomheden Ima-tis, Region Sjælland og forskere fra RUC. Resultatet er et it-system, som giver læger og sygeplejersker adgang til ny og opda-teret patientinformation. Tavlerne giver direkte adgang til bl.a.blodprøvesvar, røntgenbilleder og de sidste tilføjelser til patien-tens journal.Den nye teknologi er tidsbesparende i forhold til de gamlewhiteboards og håndskrevne noter i journaler. På skadestuen påHolbæk Sygehus har de elektroniske tavler konkret betydet, atsygeplejerskerne i gennemsnit har fået 44 minutter mere tilpatientkontakt i løbet af en arbejdsdag. Men implementeringenaf tavlerne har også kastet andre gevinster af sig.

Efter indførslen af de elektroniske tavler brugersygeplejersker i gennemsnit 65 pct. mere tid sammenmed patienterne.Tavlerne er desuden et organisatorisk værktøj, dergiver både ledere og medarbejdere et større overblikover flaskehalse og arbejdsgange på tværs af organi-sationen.Tavlernes fleksibilitet og skalerbarhed gør, at de, selvom de oprindelig blev udviklet til akutmodtagelsen,nu implementeres på en række andre afdelinger.På Nykøbing Falster Sygehus indføres systemet iøjeblikket på samtlige afdelinger. Forventningerne tilgevinster er store, da systemet vil forbedre informa-tionsudvekslingen mellem afdelingerne.

I forbindelse med omorganiseringen af sundhedssystemet i de nye regioner, oprettede Region Sjælland nye akutmodtagelser.Det blev hurtigt tydeligt for ledelsen, at der var behov for et teknologisk værktøj til at forbedre arbejdsgangene på de nye afde-linger. På en studierejse til Boston i 2007 så ledelsen, hvordan elektroniske informationstavler med sidste nye informationerforbedrede det kliniske overblik for personalet. Så da den norske virksomhed Imatis henvendte sig med en ide, sagde regionenja til at indgå i et samarbejde.Lignende værktøjer fandtes på daværende tidspunkt ikke i Danmark, og regionen vurderede ikke, at det var tilstrækkeligt athjemtage tavlerne fra Boston uden tilpasning. Derfor blev et udviklingssamarbejde mellem Imatis, Region Sjælland og forskerefra Roskilde Universitet sat i gang. Imatis og Region Sjælland udviklede værktøjet sammen, mens forskerne havde til opgave atsikre, at implementeringen skabte målbare resultater.Visionen var at udvikle et værktøj, som giver medarbejdere på samme afdeling lige adgang til opdaterede patientoplysninger.Samtidig var det også ambitionen, at værktøjet skulle kunne tilpasses behovene hos forskellige sundhedsfaglige medarbejdere.På storskærme kan personalet i fællesskab få overblik over patienterne, mens den enkelte medarbejder på bærbare enhedersåsom smartphones, tablets eller computere har konstant adgang til informationer. Enheden er tilpasset den konkrete medar-bejders funktion og informationsbehov.

Implementeringen af de elektroniske tavler blev gjort lettere, fordi tre afgørende kriterier blev mødt.For det første var tavlerne udviklet, så de er intuitive og lette at bruge. Det gør det langt lettere for erfarne medarbej-dere at oplære nye kollegaer i det nye system, og samtidig er brugervenligheden afgørende for, at også de mindre it-erfarne medarbejdere hurtigt bliver trygge ved den nye teknologi.For det andet blev en central gruppe medarbejdere gjort til ambassadører for den nye teknologi. Gruppen blev ind-draget undervejs i udviklingen af systemet, bl.a. for at sikre, at løsningen blev tilpasset deres daglige arbejdsgange.Dermed sikrede man ikke blot, at systemet var brugbart og effektivt, men også at en række medarbejdere kunnehjælpe deres kollegaer i gang med at bruge det nye system. Indflydelsen var med til at skabe engagement og medejer-skab.Sidst, men ikke mindst, havde forskerne til opgave at sikre, at det afgørende mål blev indfriet: Systemet skulle gøre ennytte for sygehuset, og dermed i sidste ende for patienterne. Ved at synliggøre, at teknologien faktisk virkede, blevpersonalet også langt mere tilbøjelige til at bruge systemet.

Tavlerne har udviklet sig meget fra idefasen til implementering. Udviklingen skyldes primært, at systemet er byggetsådan op, at læger og sygeplejersker løbende kan tilpasse tavlerne, så de passer til behovene på en given afdeling.Eksempelvis betyder den indbyggede fleksibilitet, at tavlerne, som oprindelig var udviklet til skadestuer, også kananvendes på de andre afdelinger. Den fleksible teknologi er en stor fordel, fordi tavlerne – gennem tilpasning – kanspredes til hele sygehuset og herigennem bidrage til, at der skabes større sammenhæng for patienterne.Blandt de involverede er der enighed om, at det tætte samarbejde mellem Imatis og ledere og medarbejdere på desjællandske sygehuse har været en stor fordel. Personalet på sygehusene har været medudviklere af systemet, såskærmene blev tilpasset lige netop deres behov. Imatis har via sygehuspersonalet fået indsigt i de arbejdsgange, derer på det konkrete sygehus og mellem de forskellige afdelinger. Samtidig har samskabelsen bidraget til at øge medar-bejdernes engagement og ejerskab til den nye teknologi.På trods af de gode erfaringer har processen også været udfordrende. Det er derfor i sådanne udviklingsprocesserafgørende, at der bruges tid og ressourcer på projektstyring, sådan at samarbejdet bliver så konstruktivt som muligt.Erfaringerne fra dette projekt er samstemmende, at det sagtens kan lade sig gøre.

Virksomheder skal registrere sig med en branchekode på Virk.dk.Business-casen viser også, at den nye søgefunkti-Det er nødvendigt for, at man kan lave branchespecifikke statistik-on på selvbetjeningssitet vil gøre otte ud af tiker. Tidligere fandtes der en selvbetjeningsløsning, men ude i virk-virksomheder i stand til selv at finde deres bran-somhederne havde man fortsat svært ved at gennemskue, hvilkenchekode.kode der matcher virksomhedens aktiviteter. Usikkerhed og tvivlførte til, at brugerne kontaktede bl.a. Erhvervsstyrelsen med spørgsmål. Det betød, at hvad der var tænkt som enselvbetjeningsløsning med stort besparelsespotentiale, i stedet viste sig at øge antallet af henvendelser og antallet affejl i indberetningerne.En digital selvbetjeningsløsning udviklet i samarbejde mellem Erhvervsstyrelsen og MindLab har i dag lettet byrder forbåde virksomheder og medarbejdere i de forskellige styrelser, der arbejder med branchekoderne. Casen demonstrereren stor produktivitetsforbedring, men fortæller også, at dårlige selvbetjeningsløsninger kan koste dyrt.Den nye webløsning højde for, at brugerne ikke altid er bekendte med de begreber og det sprog, man bruger til atkategorisere brancher i det offentlige. Det er blevet gjort nemmere for virksomhederne at finde sin egen branche vha.en søgefunktion, og på sitet kan besøgende nu også læse, hvad formålet med registreringen er.

Virksomheders registrering af branchekode er i flere år foregået via digital selvbetjening. Selvbetjeningsfunktionen var kilde tilfejl i branchestatistikker hos Danmarks Statistik, medførte pres på telefonsluser og gav anledning til fejlplacerede kontrolbesøghos virksomhederne. Hos det daværende Erhvervs- og Selskabsstyrelsen modtog man årligt flere end 7.000 telefonopkald fravirksomheder, som var i tvivl om, hvilken branchekode de skulle vælge, og hos Danmarks Statistik brugte man over en 3-årigperiode 100.000 kr. på at håndtere henvendelser vedrørende tvivl om branchekoder. Der var derfor to overordnede problema-tikker, som en ny løsning til registrering af branchekoder skulle adressere: 1) upålidelig statistik, og 2) krav om øget brugerven-lighed.Udviklingsenheden i den daværende Erhvervs- og Selskabsstyrelse, Team Effektiv Regulering (TER) tog initiativ til et tværmini-sterielt projekt for at udvikle systemet til registrering af branchekoder. Initiativet var en del af et større projekt om afbureaukra-tisering for virksomheder. Resultatet blev et nyt selvbetjeningssite, der har virksomhedernes behov og hverdagssprog somudgangspunkt, og et superbruger-site til de sagsbehandlere, som arbejder med branchekoder. Det nye site, som myndighedernebruger (superbruger-sitet), gør det muligt at dele viden mellem forskellige myndigheder og sikre ensartethed i sagsbehandlin-gen på tværs af myndigheder.De to nye sites blev udviklet af MindLab og it-virksomheden Sorthvid. I udviklingen besøgte MindLab virksomheder for at ind-drage deres oplevelser med at registrere branchekoder, både i researchfasen og i test af den nye løsning. Ifølge Sune Knudsen,kontorchef i TER, kræver en brugervenlig selvbetjeningsløsning, at myndigheder arbejder sammen, fordi virksomheder og bor-gere ofte ikke skelner mellem forskellige myndigheder, når de er i kontakt med det offentlige.

En business-case udarbejdet til branchekoderegistreringsprojektet viser, at det nye selvbetjeningssite til registrering afbranchekoder vil spare virksomhederne og myndighederne så meget tid, at den samlede gevinst vil være 24 millionerkr. over en periode på fire år. Det svarer til, at investeringen i det nye site tjenes hjem 21 gange, samtidig med at bru-15geroplevelsen for virksomhederne forbedres . Hos alle de involverede myndigheder sparer man ressourcer, fordi manikke længere skal bruge så meget tid på at vejlede borgerne telefonisk, og den tværgående superbrugerfunktion tilsagsbehandlere gør, at myndighederne også bruger mindre tid på at sende virksomhederne fra myndighed til myndig-hed. Det nye site til registrering af branchekoder og superbruger-sitet til sagsbehandlere er endnu ikke fuldt udrullede.

Ifølge Sune Knudsen var den største udfordring ved projektet, at den nye løsning skulle udvikles på tværs af myndig-heder. Det gav praktiske koordinationsudfordringer med at forskellige interesser og behov skulle forenes i én løsning.Mens Erhvervs- og Selskabsstyrelsen primært havde fokus på, at løsningen skulle gøres mere brugervenlig, fordi sty-relsen havde fokus på afbureaukratisering, havde Danmarks Statistik primært interesse i, at de eksisterende branche-koder blev bibeholdt, fordi statistik kræver kontinuitet i registreringen. Ifølge Sune Knudsen er det dog lykkedes atkomme frem til en løsning, der tager hensyn til begge behov.

Ifølge Sune Knudsen bliver et projekt, hvor der er udsigt til besparelser, nemt udsat for pres fra styregruppen i projek-tet for at blive hurtigere færdigt, så man kan begynde at høste besparelserne. Det at projektet udsprang af en rege-ringsbeslutning, lagde et yderligere pres for at blive hurtigt færdig, fordi Erhvervs- og Selskabsstyrelsen gerne villelevere på den politiske beslutning. Ifølge Sune Knudsen stiller brugerdrevet innovation krav om, at der i processen skalvære rum for, at man bliver klogere undervejs og går tilbage og ændrer på nogle ting. Det er noget, der tager tid, mendet kan være svært at få den nødvendige tid til det, når presset for at blive hurtigt færdig er stort.

Mange offentligt ansatte på f.eks. jobcentre og borgerservicecentrebruger meget tid på at skrive i forbindelse med sagsbehandling ogadministration. Digital talegenkendelse er en teknologi med etbetydeligt effektiviseringspotentiale, fordi vi taler langt hurtigere,end vi skriver.Europas største pilotprojekt med talekendelsesteknologi er rulletud i Odense Kommune, hvor talegenkendelse er indført som ar-bejdsredskab i en 4-årig prøveordning. Redskabet er især egnet tilstillinger med skrivetunge opgaver og med høj grad af standardise-rede ord. Talegenkendelse afprøves desuden i mindre skala i flerekommuner, bl.a. i Nyborg og Aabenraa.

Indtil videre har 700 medarbejdere i Odense Kommune gennemført kurset, og af disse anvender ca. 150 medarbejdere pro-grammet delvist. Tilbage er en lille gruppe på 25 superbrugere, der anvender teknologien som oprindelig tiltænkt.Resultatet var langtfra som forventet, så i 2012 besluttede man at relancere projektet og koncentrere projektets ressourcer i étteam. Fire måneder efter relanceringen er resultatet fortsat begrænset. Vurderingen, der er foretaget på baggrund af de indle-dende resultater, er, at forberedelse og træning er langt mere tidskrævende end oprindelig forventet.Blandt superbrugerne betyder talegenkendelsen, at medarbejderne kan tale sige frem til tekster på ca. 650 anslag i minuttet.Sammenlignes dette med almindelig tastaturskrivning, så taster medarbejderne mellem 80 og 220 anslag i minuttet. Forskelleneer altså til at få øje på.På trods af store startvanskeligheder og udeblevne resultater har Odense Kommune valgt at fortsætte arbejdet med talegen-kendelsesteknologien, fordi der fortsat er stor tro på, at arbejdet kan skabe store effektiviseringer. Arbejdet vil fremover få storledelsesmæssig opmærksomhed. I perioden 2012-2016 er det planen, at i alt 1.425 medarbejdere fra Odense Kommune skalgennemføre et kursus i anvendelse af talegenkendelse.

Tydelig ledelseskommunikation er et af de værktøjer, som er taget i brug for at imødekomme skepsis hos medarbej-derne. I forbindelse med implementeringen af teknologien i Nyborg Kommune har en digitaliseringskonsulent fulgtudviklingen tæt. Hyppig dialog med testpersonerne har betydet gradvise tilpasninger undervejs i processen, hvilketsamtidig har haft den effekt, at medarbejderne har følt sig hørt.En anden og meget konkret udfordring vedrører selve teknologien. Talegenkendelsessystemet har svært ved at refere-re det indtalte korrekt. Teknologien er bl.a. udfordret af medarbejdernes dialekter og generelle udtale. Desuden erudtalen af latinske eller fagspecifikke ord et problem, fordi ikke alle medarbejdere ved, hvordan ordene udtales kor-rekt. I maj 2013 skal Odense og Aabenraa kommuner teste en ny ordbog, som er tilpasset et ”kommunalt ordforråd”.Forventningen til den nye ordbog er, at kan øge muligheden for, at talegenkendelsesprogrammerne forstår det indtal-te.

Erfaringer fra kommunerne viser, at ledelse er afgørende for, at gevinsterne faktisk kan høstes. Som med mange andreforandringsprocesser skal ledelsen prioritere indsatsen, bl.a. ved at give medarbejderne ekstra tid til at træne brugenaf talegenkendelsesteknologien, men også ved ofte at følge op på udviklingen. Det er også ledelsens opgave at vurde-re, i hvilke stillinger og på hvilke fagområder det giver mening at anvende teknologien. Ikke overraskende er mængdenaf skriftligt arbejde det, der afgør, om talegenkendelsen overhovedet er relevant.I Aabenraa Kommune startede man med fem licenser og skalerede herefter op med 35 licenser, hvor organisationenløbende lærer af erfaringerne og tilpasser. Det har vist sig at være en god strategi at lade tingene vokse i det små, såmedarbejderne og organisationen kan følge med.

På trods af mange udfordringer og udeblevne resultater, er holdningen hos de involverede personer fortsat den, attalegenkendelseeret relevant redskab til at effektivisere arbejdsprocesser i offentligt regi. I Odense viser resultaterneindtil nu, at de dygtigste brugere kan opnå en effektforøgelse på 66 pct. For at opnå effekten skal en medarbejderhave skrivearbejde svarende til 4-5 timers taletid om måneden.Hos Nyborg Kommune har indsatsen indtil videre ikke skabt væsentlige tidsmæssige effektiviseringer. Derimod harman i jobcentret oplevet bedre kvalitet i sagsbehandlingen. En kvalitetsforbedring, som medarbejderne begrundermed, at det talte ord tvinger til øget præcisering inden udarbejdelse af f.eks. et journalnotat.En anden positiv effekt er den sundhedsmæssige side. Når det daglige tastaturarbejde nedbringes, kan man forvente,at det vil have en positiv effekt i forhold til kontorskader i nakke, skuldre, håndled m.m. I tillæg giver talegenkendelsemulighed for, at fysisk begrænsede medarbejdere har mulighed for at arbejde uhindret. En forsigtig vurdering fraforsøgskommunerne lyder derfor på, at man samlet set vil kunne nedbringe sygefraværet og forbedre det fysiskearbejdsmiljø.

SKAT opstod efter en fusion af den kommunale og den statsligeskatteforvaltning i 2005. Siden har SKAT gennemgået en transfor-mation fra kontrolmyndighed til serviceorgan. En hjørnesten itransformationen er indsatsstrategien fra 2007, der gennem for-skellige indsatser skal få flere borgere og virksomheder til at efter-leve reglerne og betale den skat og de afgifter, som lovgivningentilsiger.Den differentierede indsatsstrategi forholder sig til borgernes for-skelligheder på flere måder. Fordi borgerne ikke er ens, duer enone-size-fits-all-tænkning ikke, og indsatserne må derfor også væreforskellige, hvis de skal have effekt over for forskellige borgere.Samtidig tager indsatsstrategien højde for, at man over for nogleborgere skal sætte ind med kontrol, mens andre blot skal have denrelevante information, når f.eks. et nyt solcelleanlæg betyder, at deskal lave ændringer på selvangivelsen.

Der foreligger ikke nyere tal på borgernes regelefterlevelse end fra2008, men en ny compliance-undersøgelse er på vej, der endeligtskal dokumentere, at udviklingen går den rigtige vej. Foruden tallene er der andre interessante ting at uddrage fra denomstilling, som SKAT har været i gennem de senere år. Det er en udvikling, der bl.a. omfatter et skifte fra kontrolmyn-dighed til serviceorgan, store effektiviseringer og organisationsomlægninger ad flere omgange. SKAT arbejder desudenmed projektbaserede indsatser, der i forskellige samarbejdskonstellationer bringer medarbejdere fra landets forskelli-ge skattecentre sammen om udviklingen af nye indsatsområder.

Udviklingen i SKAT er sket over mange år. Allerede i slutningen af 1980’erne begyndte man at omtale borgerne som ”kunder”og endvidere at tale om forskellige ”kundegrupper”. Fokus dengang som nu var at nedbringe antallet af fejl i selvangivelserne.Det nye kundefokus førte til brugerundersøgelser, hvor SKAT satte borgeren i centrum og lærte om borgernes oplevelser meddet daværende Told & Skat.Sideløbende var forskningsmiljøer i Australien og New Zealand begyndt sammen med de offentlige myndigheder i de pågæl-dende lande at undersøge baggrunden for, at nogle skatteydere snyder og laver fejl, mens andre ikke gør. Bl.a. udvikledes enfigur med fire borgersegmenter baseret på borgernesevne og viljetil at overholde reglerne. Det er med afsæt i det arbejde, atSKAT i Danmark i dag arbejder med differentierede indsatser.Da SKAT blev oprettet i 2005, blev det muligt at samtænke indsatserne i højere grad end tidligere. Samtidig var der er markantpres for effektiviseringer i kølvandet på fusionen. Sammen med nye teknologier og øget offentlig digitalisering var der derfor etklart behov for at løse opgaverne på nye måder. Digitaliseringen betød bl.a., at SKAT kunne løse en række opgaver for borgerneved eksempelvis at fortrykke oplysninger på selvangivelsen.En anden pointe bag omlægningen af SKAT’s indsatser er, at SKAT ikke i stort omfang er begrænset af lovgivningsmæssigerammer for,hvordanopgaverne skal løses. Stor frihed i forhold til indsatstyperne har gjort det muligt at prioritere ressourcernederhen, hvor behovet er størst, og har samtidig givet mulighed for at afprøve nye værktøjer i arbejdet med at øge både borge-res og virksomheders regelefterlevelse.

Langt de fleste borgere – faktisk hele 99 pct. – efterlever reglerne og betaler den skat og de afgifter, som loven siger,at de er forpligtet til. Alligevel koster det hvert år samfundet mange penge, når der er fejl på borgernes selvangivelser16– uanset om fejlen er bevidst eller ubevidst . Indsatsstrategiens indførelse har bidraget til, at antallet af fejl i borger-nes selvangivelser er faldet med 2 procentpoint, fra 8 pct. i 2006 til 6 pct. i 2008. En anden undersøgelse viser, at bor-17gerne samtidig oplever, at risikoen for at blive opdaget i skattesnyd er steget markant i perioden 2004-2010 .SKAT bruger begreberne ”medspiller” og ”modspiller” om forskellige borgere. En medspiller er en borger, der i ud-gangspunktet gerne vil betale sin skat og sine afgifter. Indsatserne, som SKAT sætter i gang for at nå disse borgere, harfokus på at informere. Andre borgere vil gerne overholde reglerne, men har svært ved at gennemskue skattereglerneog har måske oveni svært ved at anvende digitale selvbetjeningsløsninger. Denne gruppe borgere skal have vejled-ning, så de fremover bliver mest muligt selvhjulpne. De skal med SKAT’s egne ord ”ind ad fordøren”.Modsat gruppen af villige skattebetalere findes en langt mindre gruppe af borgere – cirka 0,4 pct. af borgerne (tal fra182008) – som forsøger bevidst at snyde med skatten . Det sker eksempelvis ved at angive større kørselsfradrag, end deer berettiget til. Indsatserne over for denne gruppe handler derfor om to ting: At straffe dem, der snyder, og at oplyseom konsekvenserne ved skatte- og afgiftssnyd.

En vigtig forudsætning for, at indsatsstrategien kunne gennemføres, var, at SKAT fik et bedre kendskab til borgerne ogtil årsagerne bag, at regelefterlevelsen hos nogle grupper af borgere er lav. Gennem en systematisk gennemgang af enstor stikprøve af borgere er SKAT i dag blevet klogere på, hvor og hvorfor fejlene opstår. F.eks. er der ofte fejl, nårborgere for første gang skal angive salg af aktier. På trods af at bankerne indberetter mange oplysninger til SKAT, be-stemmes beskatningen af aktiesalg bl.a. af aktiernes købsværdi, og det er en oplysning, som bankerne ikke altid liggerinde med.Kun ved at behandle borgerne forskelligt kan SKAT sikre, at flest muligt betaler deres skatter. Dog er det et fællestrækved SKAT’s indsatser, at de skal være relevante for den pågældende borger. Da SKAT modtager meget data fra tredje-parter, eksempelvis banker og pengeinstitutter, ved SKAT ofte, hvilke informationer der er relevante for hvilke borge-re. Samtidig forsøger SKAT at klemme informationer ind dér, hvor borgerne ellers færdes. Eksempelvis kan studerendefinde oplysninger om skatteforhold i forbindelse med SU på SU.dk, hvor også øvrige informationer om SU findes.Et andet sted, hvor SKAT differentierer i tilgangen til borgerne, er i ordlyden på henvendelser. Gennem antropologiskemetoder, workshops og borgerinterview har SKAT lært om, hvordan borgerne modtager og tolker henvendelser fraSKAT. Undersøgelserne er blevet fremlagt medarbejdere, bl.a. i form af citater fra borgere, der fortæller om deresoplevelser. SKAT arbejder fortsat med at slippe af med det indforståede embedsmandssprog, men på løbende under-søgelser ses det, at man allerede er nået langt.

Tal fra indkomståret 2008 viser, at statskassen går glip af 1,1 mia. kr., fordi der er borgere, der ikke betaler skat og afgifter, somde bør. Af de 1,1 mia. kr. vurderes det, at 300 mio. kr. kan tilskrives ”modspillerne”, dvs. borgere, der bevidst snyder med skat ogafgifter. Kilde: Oplæg i regeringens skatteudvalg: ”Skattegab og indsatsstrategi”, v. Niels Anker Jørgensen, 17. januar 2012.17Oplæg i regeringens skatteudvalg: ”Skattegab og indsatsstrategi”, v. Niels Anker Jørgensen, 17. januar 2012.18Oplæg i regeringens skatteudvalg: ”Skattegab og indsatsstrategi”, v. Niels Anker Jørgensen, 17. januar 2012.44Casesamling: Innovation, effektiv ledelse og produktivitet i den offentlige sektor

Landet over er den kommunale hjemmepleje blevet ramt afen rehabiliteringsbølge. Mest kendt er projektet fra Frederi-cia Kommune med titlen ”Længst Muligt i Eget Liv” – ogsåomtalt som Fredericia-modellen. Her begyndte man i 2008at arbejde med at rehabilitere ældre borgere, så borgerne istedet for passiv pleje modtog træning med det sigte, at dekan forblive selvhjulpne så længe som muligt.Rehabilitering tager udgangspunkt i borgernes ressourcer,og vha. tværfaglige indsatser er målet at træne borgere tiløget selvhjulpenhed. Gevinsten er tosidet: Større selvstæn-dighed giver øget livskvalitet, og samtidig sparer kommunenpenge, når behovet for hjemmehjælp mindskes og/ellerudskydes. I en evaluering af Længst Muligt i Eget Liv påvisesen besparelse på hjemmehjælp svarende til 13 millioner kr.årligt.

I Fredericia er arbejdet med rehabilitering på ældreområdet organiseret omkring et tværfagligt team bestående af visitatorer,ergoterapeuter, fysioterapeuter, hjemmesygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og -hjælpere samt en distriktsleder.Når en borger henvender sig til kommunen for at få hjælp i hjemmet, visiteres borgeren til rehabilitering, hvis det vurderes, atder er rehabiliteringspotentiale. Borgeren tilknyttes det tværfaglige team, der kun arbejder ud fra rehabiliteringsprincipper.Her hedder hjemmehjælperen f.eks. hjemmetræner.Når en hjemmetræner møder borgeren første gang, f.eks. efter den ældre er udskrevet fra sygehuset, hjælper hjemmetræne-ren borgeren med at opstille nogle konkrete mål for træningen – eksempelvis at borgeren skal blive i stand til selv at kunne gåned til bussen. Herefter arbejder personalet og borgeren på at nå de opstillede mål gennem øvelser og træning med enhjemmetræner.Tilbuddet om træning gives, så længe det vurderes, at borgeren har nytte af det. Herefter afsluttes borgeren enten til ingenhjælp, mindre hjælp eller samme hjælp, som ville være givet efter den almindelige praksis.

Fredericia-projektet har nedbragt forbruget af hjemmehjælp med gennemsnitlig 14 pct. pr. borger. På årsplan svarer20besparelsen til 13 millioner kr. I Odense Kommune viser et lignende projekt fra 2010 samme positive resultater.Odense-projektet Træning til Hjælp reducerede antallet af leverede timer til hjemmehjælp med 10 pct. for borgereunder 66 år og med 5 pct. for borgere ældre end 66 år. Reduktionen i leverede timer udgør en årlig besparelse forkommunen på ca. 30 millioner kr.I Odense Kommune har Social- og Arbejdsmarkedsforvaltningen taget en række initiativer på det specialiserede vok-senområde med det formål at effektivisere og øge effekten af indsatserne. Nogle af de nye initiativer er udviklet om-kring samme rehabiliteringsprincipper som beskrevet her.

På trods af gode økonomiske resultater påvist i evalueringer fra kommuner, der har implementeret rehabiliterings-principperne i ældreplejen, er økonomiske og holdningsmæssige barrierer en udfordring for det rehabiliterende ar-bejde. Der findes kun lille dokumenteret viden om, hvordan medarbejderne oplever at arbejde rehabiliterende. Fornogle medarbejdere kan den nye tilgang opleves som et kvalitetsløft i arbejdet med borgeren, mens andre oplever detsom et dilemma at gøre borgerne selvhjulpne, fordi det i sidste ende medfører en risiko for at blive arbejdsløs. Ved atgøre borgerne selvhjulpne gør man groft sagt sin egen arbejdsfunktion overflødig.Derudover er der fortsat usikkerhed om,hvilkeborgere der har størst effekt af rehabiliteringen. Viden om dette kananvendes til at lave en mere fokuseret indsats, der må forventes at have større økonomisk potentiale. Eksempelvismålte man i Fredericia-projektet, at indsatsen i højere grad for kvinder end mænd nedbragte behovet for hjemme-hjælp. Samme tendens blev påvist i forbindelse med Odense-projektet, hvor evalueringen viste, at kvinder har tregange så stor sandsynlighed for at klare sig selv efter et afsluttet træningsforløb end mænd.Og hvad med borgerne? Hvordan oplever de den rehabiliterende indsats? Selv om det er oplagt at formode, at øgetselvhjulpenhed er lig med øget livskvalitet for de ældre borgere, så ved vi kun lidt om borgernes oplevelse af de reha-biliterende indsatser.

Visitatorer og terapeuter var på et todageskursus faciliteret af Hjælpemiddelinstituttet. Her var også Socialstyrelsen repræsen-teret. På kurset fik medarbejderne ny viden om relevante hjælpemidler, og om hvordan de bruges. Medarbejderne blev ogsåtrænet i, hvordan hjælpemidlerne kan præsenteres for borgerne, samt i generel lovgivning om rammerne for visitationen.SOSU-hjælpere og -assistenter fra hjemmeplejen blev på et kort tretimerskursus introduceret til hjælpemidlerne og princip-perne bag projektet.Et vigtigt element i kurset var at kommunikere over for medarbejderne, at når først borgeren er trænet i brug af hjælpemidlet,så kan det at holde hænderne på ryggen også være en hjælp for at nå målet om at gøre borgeren mere selvhjulpen.

Erfaringerne viser, at det er sværere at nedbringe behovet for personlig hjælp hos de ”tunge” borgere, dvs. de borge-re, som inden projektets start modtog mere end tre timers hjælp pr. 14. dag. Skal denne gruppe gøres mere selvhjul-pen, vurderer både visitatorer og terapeuter, at genoptræningsindsatser skal tænkes ind i forbindelse med introdukti-onen til de nye hjælpemidler. Kombinationen af genoptræningsindsatser og anvendelsen af nye hjælpemidler er ikkeindeholdt i projektet. Projektet viser, at de største gevinster høstes hos borgere med et relativt lille behov for hjælp ihjemmet.Af Rambølls evalueringsrapport fremgår det, at nogle borgere fravalgte at medvirke i projektet, fordi de var bange forat få deres hjælp reduceret. For andre borgere blev fravalget begrundet i frygten for at miste den sociale kontakt tilhjemmehjælpen. Borgernes forbehold relaterer sig til diskussionen om varme og kolde hænder. Hvis det grundlæg-gende behov er social kontakt, er en robotstøvsuger en dårlig løsning. Modsat kan robotstøvsugeren være en godløsning, hvis behovet alene er at få fjernet skidt og nullermænd fra gulvet.

Den kunstneriske kvalitet blev øget og medarbejdertilfredshedensteg, da man indførte en ny overenskomst for sceneteknikerne påDet Kongelige Teater i 1997. Den nye overenskomst gjorde op medbegrebet ”normalarbejdstid” for at tilpasse det daglige arbejdsliv tilteatrets produktionsflow. Ved at sikre, at de samme sceneteknikerefølger en forestilling fra start til slut, kan teatret i dag levere enhøjere kvalitet, når man afvikler teaterforestillingerne.Overenskomsten gav også sceneteknikerne langt mere indflydelsepå organiseringen af deres arbejdsopgaver, ligesom der blev gjortop med skarpt opdelte faggrænser. Dermed kunne teatret nedsæt-te udgifterne til håndværkere og overarbejde, og de penge blevbrugt til at give sceneteknikerne et markant lønløft.

I 1997 blev en ny overenskomst for sceneteknikerne på Det Kongelige Teater vedtaget. Anledningen var dels et pres fra medar-bejdergruppen, som ønskede et mere fleksibelt arbejdsliv med større medindflydelse. Samtidig var ledelsen opmærksom på, atbåde den kunstneriske og teknologiske udvikling ville udfordre arbejdet med kommende års opsætninger. Kompliceret scene-opsætning gjorde, at der var god mening i at lade de samme sceneteknikere følge den samme forestilling i hele spilleperioden.Tidligere var det ofte sådan, at nogle sceneteknikere var med til generalprøven, mens andre var med til premieren. Den gamleoverenskomst betød nemlig, at sceneteknikerne arbejdede tre dage i træk efterfulgt af to fridage. Afvigelser fra arbejdsplanenudløste uden undtagelse overarbejdsbetaling.Indledningsvist gik teatrets ledelse i dialog med sceneteknikerne om en ny overenskomst, der i højere grad end den gamlepassede til teatrets produktionsflow. I forhandlingerne fik særligt de yngre medarbejdere en betydelig lønstigning. Lønstignin-gen blev finansieret dels ved at bruge puljen til overarbejdsbetaling på en generel lønstigning blandt sceneteknikerne, og delsved at lægge en række af de opgaver, som eksterne håndværkere hidtil udførte, over til sceneteknikerne. Samlet set frigavomlægning ressourcer til at løfte grundlønnen – noget, der gjorde en ny overenskomst mere attraktiv for medarbejderne. Etgrundprincip i den nye overenskomst er, at arbejdstiden ikke gøres op pr. uge, men i stedet opgøres årligt. De eneste bestem-melser i den nye overenskomst, som begrænser arbejdstiden, er lovfæstede minimumkrav, der bunder i sikkerhedshensyn:Ligesom en buschauffør, skal sceneteknikerne være i stand til at varetage deres opgaver, uden at det kompromitterer arbejds-sikkerheden for hverken dem selv eller deres kolleger.Den nye overenskomst betyder, at sceneteknikerne i dag har mulighed for at følge en forestilling fra første til sidste dag. Detbetyder, at teknikerne i disse perioder arbejder langt over dagsnormen. Omvendt er der perioder, hvor arbejdstiden liggertilsvarende under normen. Overarbejdsbetaling udløses i dag kun ved ikke-planlagt arbejde. Det betyder, at hvis en scenetekni-ker kaldes på arbejde ud over, hvad der er planlagt og fremgår af vagtplanen, så tæller det som overarbejde. Det tilskynderledelsen på teatret til at begrænse dårlig planlægning.Overenskomsten blev først vedtaget for en toårig prøveperiode med et snævert flertal, men efter to år blev den endeligt god-kendt med en overvejende majoritet.

Sceneteknikerne var organiseret i 3F, men havde fået prokura til at forhandle med ledelsen på egen hånd. Tillidsre-præsentanterne blandt sceneteknikerne forhandlede derfor med ledelsen på vegne af medarbejdergruppen om ram-merne for en ny overenskomst. Herved blev tillidsrepræsentanterne til advokater for forandringerne over for dereskollegaer. En forudsætning for, at forhandlingerne lykkedes, var derfor en stærk opbakning blandt medarbejderne tiltillidsrepræsentanternes forhandlingsmandat.Samtidig var det nødvendigt, at både ledere og medarbejdere udviste fleksibilitet og var villige til at skrotte de nyeelementer i aftalen, som viste sig ikke at have de ønskede effekter og eksempelvis ikke bidrog til at øge fleksibiliteten iplanlægningen og/eller øge kvaliteten.Erfaringen fra Det Kongelige Teater er også, at det var vigtigt, at effektiviseringen blev omsat til nye goder for medar-bejderne.

Ændringerne i arbejdstiden kan for nogle medarbejdere i de travleste perioder være svært forenelige med familieli-vets forpligtelser. Teatret har forsøgt at imødekomme problemstillingen ved at oprette et antal stillinger, hvor arbej-det ligger i dagtimerne. Stillingerne er for medarbejdere, der i en periode har behov for mere familievenlige arbejdsti-der. Medarbejderne fordeler stillingerne mellem sig, men deler en fælles opfattelse af at behovet for et 8-16-arbejdsliv på langt sigt ikke er foreneligt med arbejdet på teatret.Selv om der er en række barrierer i at gennemføre sådanne ændringer, er erfaringen fra Det Kongelige Teater, at deter muligt at skabe nye og bedre overenskomster for såvel medarbejdere som arbejdsgivere. Nøglen har været at tageudgangspunkt i parternes ønske om at planlægge deres privat- og arbejdsliv på den måde, som er mest hensigtsmæs-sig for den enkelte.

Når borgere klager over en myndighedsafgørelse, erdet ofte starten på en lang og ressourcekrævendeklageproces. Men mange klager kan udgås, hvis denoffentlige myndighed hurtigt får udredt mulige mis-forståelser, og hvis kommunikationen mellem bor-ger og system faktisk er til at forstå.Inspireret af teknikker og metoder fra konfliktmæg-ling, har projektet Styrket Borgerkontakt reduceretantallet af indkomne klager, med det resultat, atklagebehandlingstiden er nedbragt.I Holland havde en række pilotforsøg vist gode resul-tater med det, der i dag omtales som IPAM (InformalPro-Active Approach Model). Metoden blev hentettil Danmark og med støtte fra Fonden for Velfærds-teknologi udrullet i Furesø og Favrskov kommunersamt på Frederiksberg og Bispebjerg hospitaler.

Erfaringerne fra de to kommuner – Favrskov og Furesø – viser bl.a., at det er lykkedes at nedbringe tidsforbruget påklagehåndtering. Samtidig er borgernes tilfredshed med sagsbehandlingen øget. Der er dog betydelig forskel på, hvorgod effekt metoderne har haft. Bl.a. har erfaringerne vist, at der er forskel på sagstyper, f.eks. forskellen mellem sagerom byggetilladelser og sager, der handler om bevilling af hjælpemidler.På både Bispebjerg og Frederiksberg hospitaler har Styrket Borgerkontakt forbedret arbejdsmiljøet for medarbejder-ne. Konkrete tidsbesparelser er ikke dokumenteret, men blandt både medarbejdere og ledere har man oplevet enforbedring af klagesagsbehandlingen. På Bispebjerg Hospital oprettede man en ”klage-taskforce”, der har brugt prin-cipperne fra Styrket Borgerkontakt i sagsbehandlingen af skriftlige klager. Her blev 10 ud af 11 klager afsluttet, ogklagesagerne er derfor ikke blevet behandlet yderligere.

Styrket Borgerkontakt blev påbegyndt i 2011. Projektet er støttet af Fonden for Velfærdsteknologi (ABT-fonden) med 5,56mio. kr. Konsulenthuset Viemose tog initiativ til projektet efter at være blevet introduceret til metoderne på en konference iJapan. Herefter tog virksomheden kontakt til en række offentlige organisationer for at undersøge, om metoderne allerede vari brug herhjemme. Det var de ikke. Efterfølgende tilkendegav Fonden for Velfærdsteknologi, at man var interesseret i at støt-te projektet. Projektet er udrullet i et konsortium bestående af Furesø Kommune, Favrskov Kommune, Bispebjerg Hospital ogFrederiksberg Hospital, og det er endeligt evalueret i 2012.Styrket Borgerkontakter et opgør med den traditionelle klagesagsbehandling, hvor myndigheden typisk talertilborgeren viaskrivelser og andre standardiserede klageformer. I Styrket Borgerkontakt taler medarbejderne i stedetmedborgeren. Påbaggrund af enten en opringning eller et fysisk møde er målet, at sagsbehandleren sammen med borgeren finder en ny ogbedre løsning for borgeren – eller at sagsbehandleren får mulighed for at forklare begrundelsen for en afgørelse. Derfor erklar kommunikation og afklaring af eventuelle misforståelser vigtige pointer i Styrket Borgerkontakt.De typer af sager, som Styrket Borgerkontakt adresserer, er:Uformelle hverdagsklager og beklagelser.Før en klage: Når medarbejderen forventer, at en borger vil sende en klage.Formelle klager, der er indgivet enten som e-mail, brev, ved opringning eller fysisk fremmøde.Værktøjerne, som Styrket Borgerkontakt benytter sig af, er:Ad hoc-samtaler på stedet.Opringninger.Møder og samtaler.Både medarbejdere og ledere i de fire organisationer er blevet uddannet i principperne bag Styrket Borgerkontakt. Uddannel-serne har været tilpasset de opgaver og klagetyper, som de enkelte medarbejdere møder i deres hverdag.På de to sygehuse, der har arbejdet med Styrket Borgerkontakt, blev en gruppe af sundhedspersonalet uddannet i versione-rede udgaver af Styrket Borgerkontakt. Metoden er tilpasset hospitalsverdenen, bl.a. med særligt fokus på patienter og pårø-rende. Der bruges ”nu & her-samtaler”, hvor personalet har redskaber til at tage en personlig snak med patienter eller pårø-rende med det samme. På Bispebjerg Hospital organiserede man sig yderligere ved at lave en ”Klage-taskforce”, som håndte-rer alvorlige klager, og som består af tre afdelingssygeplejersker og tre overlæger. Det har haft god effekt, og interview viser,at klagegiveren føler sig taget alvorligt og værdsat.

Selv om det lyder banalt at tage kontakt til en borger, der enten allerede har klaget eller forventes at klage, for atudrede misforståelser og neddrosle konflikten, så står principperne bag Styrket Borgerkontakt i stor kontrast til kultu-ren på mange offentlige myndighedsarbejdspladser. Derfor er implementeringen af Styrket Borgerkontakt på en ræk-ke parametre ikke anderledes end andre forandringsprocesser, hvor forandringerne udfordrer de dybe lag i organisa-tionen. Erfaringerne fra projektet har vist, at det kræver tid og tilvænning for medarbejderne at skulle gå i dialog meden patient eller en borger, der klager. Både fra kilder og evalueringsrapporten fremgår det, at uddannelse og hurtigibrugtagning af teknikkerne er vigtig for at lykkes. Og samtidig understreges det, at den ledelsesmæssige opbakning ogvedvarende interesse også er afgørende for, at de gode resultater høstes.Teknologien har nogle steder være en barriere og virket demotiverende, fordi projektet indebar meget grundig regi-strering af tiden anvendt til den nye måde at håndtere klager på, og dermed tog fokus fra selve metoderne. Omvendthar det været vigtigt – også for motivationen og opbakningen til projektet blandt medarbejderne – at resultaterneblev synliggjort og var kvantificerbare.

Medarbejderne oplever faglig tilfredsstillelse vedOperationer involverer mange forskellige aktører, der med hverat kunne fokusere på at gøre deres arbejde udenderes faglighed skal arbejde sammen før, under og efter operati-unødvendig spildtid.onen. Det stiller høje krav til koordinering, og når dette ikke lyk-kes, medfører det spildtid og ineffektiv udnyttelse af ressourcernesom f.eks., når operationsudstyr og stuer står tomme. Selv mindreforsinkelser kan resultere i, at dagens sidste operation bliver aflyst. På længere sigt kan konsekvensen være, at derplanlægges færre operationer pr. dag for at undgå aflysninger.

Regionsrådet i Region Sjælland vedtog i 2008 at bruge Lean som værktøj til at øge produktiviteten på regionens sygehuse.Beslutningen blev taget, fordi mange patienter blev behandlet uden for regionen. Ved at optimere brugen af Region Sjællandsegne faciliteter ville det være muligt at behandle flere af regionens egne patienter.En beslutning om ikke at foretage akutte operationer på den centrale operationsgang gjorde Lean til et oplagt valg, fordi de nyevilkår gav optimal mulighed for at styre operationsflowet og derved udnytte kapaciteten fuldt ud. Inden da havde Mai Omel,anæstesiafdelingssygeplejerske, og Michael Weber, anæstesiansvarlig overlæge på den centrale operationsgang på NæstvedSygehus, været på kursus i Lean. På baggrund af kurset fik de til opgave at beskrive operationspatientens forløb fra minut tilminut og identificere de tidspunkter, hvor der var mulighed for at optimere.Lean-projektet omfattede i første omgang tre forsøgsoperationsstuer. Afdelingsledelsen formulerede samtidig nye målsætnin-ger for, hvor mange daglige operationer der skulle foregå på hver stue. I stedet for to daglige ortopædkirurgiske operationervar målet nu tre. I stedet for tre gynækologiske operationer var målet fire, osv. Projektet gik på tværs af de faggrupper, der erinvolveret i en operationsproces, dvs. anæstesisygeplejersker og -læger, operationssygeplejersker, personale på sengeafdelin-gen, portører og rengøringspersonale. Regionen bidrog med konsulentbistand og projektledelse.Ledere og medarbejdere blev først givet en introduktion til Lean til et fælles arrangement. Derefter blev medarbejderne ind-draget ved tavlemøder på tværs af afdelinger, hvor man sammen identificerede problemer og løsninger. Der blev også opretteten videnbank, hvor medarbejderne kunne skrive forslag til ændringer. En af de konkrete ting, som man blev opmærksom påigennem processen, var, at det var hensigtsmæssigt at planlægge samme type operationer efter hinanden, fordi det mindskededen tid, der gik med at transportere forskelligt tungt operationsudstyr ind og ud af operationsstuerne. Ifølge Michael Weberhavde ledelsen meget fokus på at få de forskellige faggrupper til at få indsigt i hinandens arbejdsgange, for at skabe en gensidigforståelse for, hvornår der er en risiko for, at tidsplanen skrider.

Lean-processen på den centrale operationsgang har gjort, at man i dag gennemfører én operation mere pr. dag på defleste operationsstuer. Man har minimeret tidsforbruget omkring operationen, så man kan gennemføre flere operati-oner uden at bruge kortere tid på selve operationerne. Eksempelvis er antallet af planlagte ortopædkirurgiske opera-tioner pr. operationsstue steget med 20 pct. i perioden marts 2011 til marts 2013. For patienterne betyder indsatsen,at de oplever gode operationsforløb uden forsinkelser, og at færre operationer bliver aflyst. Ifølge overlæge MichaelWeber har det også skabt større medarbejdertrivsel, fordi samarbejdet er forbedret og frustrationerne over forsinkel-ser hos de forskellige led i operationsprocessen er blevet færre.

Den største udfordring for projektet har, ifølge både anæstesiansvarlig overlæge Michael Weber og Mahad Huniche,produktionschef i Region Sjælland, været at finde frem til et godt samspil mellem ledelse og medarbejdere. Projektetblev iværksat af ledelsen, der udpegede nogle områder med plads til forbedringer. Ifølge Michael Weber var det pro-blematisk, at ledelsen på forhånd havde udpeget de områder, der blev genstand for arbejdet med Lean, fordi medar-bejderne havde mange gode ideer, der kunne have skabt yderligere medejerskab til processen. Disse er efterfølgendeblevet inddraget.Selv efter et vellykket projekt vil der fortsat være fokus på produktivitetsforbedringer. Nye mål for effektiviseringerkan derfor være en udfordring for medarbejdernes fortsatte opbakning. Især hvis gevinsterne ved øget produktivitet–fra medarbejdernes perspektiv–alene består i at undgå nedskæringer.På Næstved Sygehus har sygehusledelsen udbredt brugen af Lean til resten af organisationen, og man har opstillet målom yderligere produktivitetsforbedringer på 15 pct. I arbejdet mod de nye effektiviseringsmål intensiveres bl.a. bru-gen af ugentlige tavlemøder med målstyring og med deltagelse af alle medarbejdergrupper.

Sidegevinster

God økonomi i at kende borgerne bedre

Skattegabet

Projekt ”Længst Muligt i Eget Liv”

Projekt ”Træning til Hjælp”

Oplæring og uddannelse af medarbejderne

Favrskov Kommune

Furesø Kommune