ERU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 88: kopi til orientering af klage til Kommissonen vedr. høreapparatområdet (lovforslag L 59), fra Audinova, Dansk Hørecenter, Private Audiologiske Klinikkers Sammenslutning, Stenløse Hørecenter og Høreapparatet

1. ResuméPå Konkurrencerådets møde den 29. januar 1997 blev det besluttet, at der i henhold til § 11 i dentidligere konkurrrencelov skulle iværksættes en konkurrence- og effektivitetsanalyse afhøreapparatområdet. Analysen vedlægges som bilag 1.Analysen har været forelagt det tidligere Konkurrenceråds forretningsudvalg ved et møde den 3.december 1997 og var vedlagt et udkast til henvendelse i medfør af den tidligere konkurrencelovs §15 til socialministeren. Forretningsudvalget besluttede, at analysen skulle forelægges det nyKonkurrenceråd på mødet den 28. januar 1998. Analysen har endvidere været behandlet påformødet den 14. januar 1998. Konkurrencestyrelsen har udarbejdet et udkast til henvendelse tilsocialministeren efter den ny konkurrencelovs § 2, stk.5 med en påpegning af mulige skadeligevirkninger for konkurrencen og med forslag til fremme af konkurrencen på det pågældende område.Udkastet er i det væsentlige identisk med det udkast til § 15-henvendelse, der blev forelagtforretningsudvalget på mødet den 3. december 1997. Udkastet til §2, stk.5-henvendelse er vedlagtsom dette notats bilag 2.Den nu gennemførte analyse skulle udover en generel beskrivelse af udbuds- ogefterspørgselsforhold på dette område identificere hertil knyttede konkurrenceretligeproblemstillinger. Det har samtidig været udgangspunktet, at analysen kun skulle vedrøre konkretehøreapparatmodeller og ikke høreapparatkomponenter såsom batterier eller forstærkere.Analysen er baseret på oplysninger indhentet hos audiologiske afdelinger på amtssygehusene, hoshøreapparatproducenter og importører med undtagelse af enkelte mindre producenter, hos detcentrale høreapparatråd, ved hvis mellemkomst de audiologiske afdelinger foretager en stor del afderes høreapparatindkøb og hos enkelte private høreklinikker.Analysen viser, at de væsentligste konkurrenceretlige problemstillinger er af offentligretlig karakterog vedrører det offentlige sygehusvæsens rolle ved indkøb og udlevering af høreapparater, dvs.høreapparatområdets udleveringsled. Udleveringsleddet omfatter tillige de private høreklinikker.Udleveringsleddet består i Danmark som udgangspunkt af 18 audiologiske afdelinger overvejendefordelt på amtslige sygehuse og omkring 10 private høreklinikker, hvoraf de sidste har enmarkedsandel på knap 5 %.Høreapparatområdet består herudover af : Forsyningsleddet (import, eksport og produktion afhøreapparater), indkøbsleddet, hvorved forstås det centrale høreapparatråd, ved hvis mellemkomstde audiologiske afdelinger foretager store dele af deres høreapparatindkøb, og endeligforbrugsleddet, der udgøres af gruppen af danske høreapparatbrugere.Side1af7

Der findes i Danmark ca. 5 importører, 7 producenter og 4 eksportører af høreapparater og mellem250.000 og 300.000 høreapparatbrugere.Konkurrencestyrelsen har ikke fundet nævneværdige konkurrenceretlige problemer iforsyningsleddet. Tilsvarende har Konkurrencestyrelsen ikke fundet anledning til at problematiseredet centrale høreapparatråds rolle i forbindelse med de audiologiske afdelingers høreapparatindkøb,dvs. indkøbsleddet.Det fremgår af analysen, at der i 1996 i Danmark er importeret knap 14.000 høreapparater,produceret godt 786.000 høreapparater, eksporteret godt 736.000 høreapparater og solgt knap64.000 høreapparater til endelig anvendelse i Danmark. Eksporten udgør omkring 93 % af dendanske produktion.De knap 64.000 høreapparater solgt til endelig anvendelse i Danmark fordeler sig på godt 61.000apparater indkøbt af audiologiske afdelinger og knap 2.500 apparater indkøbt af privatehøreklinikker. De audiologiske afdelinger har herved indkøbt omkring 95 % af de høreapparater,der er solgt til endelig anvendelse i Danmark.Konkurrencestyrelsens gennemgang af udleveringsleddet illustrerer, at dette led er præget af fraværaf konkurrence. Dette skyldes først og fremmest, at udlevering af høreapparater fra de audiologiskeafdelinger sker med 100 % offentligt tilskud, medens udlevering fra private høreklinikker somudgangspunkt ikke opnår tilskud overhovedet. Tilstedeværelsen af private høreklinikker kan doghave indflydelse på sammensætningen af det sortiment af høreapparater, der tilbydes på den enkelteaudiologiske afdeling.Analysen indikerer endvidere, at udleveringen af høreapparater fra de private høreklinikker medhensyn til type og model generelt er mere efterspørgselsbestemt end udleveringen af høreapparaterfra de audiologiske afdelinger.Analysen har endvidere dokumenteret, at der er lange ventetider på undersøgelser på deaudiologiske afdelinger, ligesom der er konstateret store forskelle i indkøbsmønstrene mellem deaudiologiske afdelinger.Årsagen til de skadelige eller mulige skadelige virkninger for konkurrencen og dermedeffektiviteten findes i de bestemmelser vedrørende de offentlige tilskud til høreapparatanskaffelse,der henhører under Socialministeriets lovgivning.

3. SagsfremstillingAnalysen af konkurrence- og effektivitetsforhold på høreapparatområdet, der udgørsagsfremstillingen til nærværende notat, er i sin helhed vedlagt som notatets bilag 1. Analysen harsammen med den foreslåede § 2, stk. 5-henvendelse (oprindelig § 15-henvendelse) været i høringhos Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Indenrigsministeriet, det centrale høreapparatråd,Amtsrådsforeningen samt fire audiologiske afdelinger i henholdsvis Vejle, Odense, Århus ogSønderborg. I de fremsendte høringseksemplarer er alle producentoplysninger udeladt.Høringssvarene er vedlagt som notatets bilag 3.Høringssvarene har givet anledning til visse faktuelle ændringer i analysen, men nærværende notatsindstilling er uændret.Socialministeriet og Indenrigsministeriet har bl.a. udtalt, at ministerierne har svært ved at se, at derskulle være tale om en konkurrencemæssig situation mellem de audiologiske afdelinger og deprivate høreklinikker, idet de audiologiske afdelingers udlevering af høreapparater sker som led ivaretagelse af opgaver, der er entydigt placeret i offentligt regi.Hertil skal Konkurrencestyrelsen oplyse, at de private høreklinikker, styrelsen har haft kontakt med,har oplyst, at klinikkerne er i hård konkurrence med de audiologiske afdelinger. Endvidere haraudiologisk afdeling ved Odense Universitetshospital oplyst, at de private hørekliniker ved deresblotte tilstedeværelse bevirker, at de offentlige audiologiske afdelinger - med de begrænsninger deer underlagt af bevilgende myndigheder - konkurrerer i deres tilbud til patienterne.Socialministeriet henviser endvidere til, at det af Socialstyrelsens vejledning("hjælpemiddelbekendtgørelsen") bl.a. fremgår, at "ansøgeren må have mulighed for selv at prøveog vurdere hjælpemidlet, evt. forskellige typer, inden beslutning træffes". Heraf slutter ministeriet,at ansøgeren har indflydelse på valget af hjælpemiddel, og at der i det hele taget lægges vægt påansøgerens individuelle behov og ønsker.Konkurrencestyrelsen kan ikke udelukke, at ansøgeren ("patienten") kan have indflydelse på valgetaf høreapparat, men det forekommer efter styrelsens vurdering oplagt, athjælpemiddelbekendtgørelsen fortolkes vidt forskelligt på de enkelte audiologiske afdelinger, jf.den meget store forskel i sammensætningen af de enkelte audiologiske afdelingershøreapparatindkøb.Sundhedsministeriet har udtalt, at Konkurrencerådet tilsyneladende anser konkurrence for deteneste organisationsprincip, der kan fremme effektivitet i en økonomisk aktivitet. Ministeriet savneren drøftelse af, hvorfor konkurrence må anses for at være den politisk-administrative styringoverlegen på det konkrete område, dvs. udlevering af høreapparater fra audiologiske afdelinger.Ministeriet henviser til, at organisationen af de kommunale og amtskommunale serviceområderbygger på et andet princip, nemlig at det dobbelte politiske ansvar for beskatning og serviceniveaugiver det øverste ledelsesniveau den afgørende tilskyndelse til at sikre en god service og effektivressourceudnyttelse.

Hertil skal Konkurrencestyrelsen oplyse, at styrelsen er klar over, at de audiologiske afdelinger erunderlagt ovennævnte politisk- adminstrative styring. Styrelsen har fundet, at de væsentligstekonkurrenceretlige problemer på høreapparatområdet er knyttet til det offentlige sygehusvæsensindkøb og udlevering af høreapparater. På baggrund heraf finder styrelsen, at der - uden at det ernødvendigt at foretage en vurdering af den politisk- administrative styring i øvrigt- medudgangspunkt i konkurrenceloven kan anbefales forbedringer af den nuværende politisk-administrative styring af de audiologiske afdelinger.Sundhedsministeriet udtaler endvidere, at det, efter ministeriets opfattelse, havde været nærliggendeat forsøge en tentativ vurdering af de audiologiske afdelingers effektivitet ved at sammenligne deberegnede omkostninger pr. udleveret høreapparat fra de audiologiske afdelinger med priserne pr.typisk patientforløb på en eller flere af de eksisterende private høreklinikker.Hertil skal Konkurrencestyrelsen bemærke, at styrelsen af flere grunde ikke har fundet anledning tilat indhente regnskabsmateriale eller prisoplysninger fra de private høreklinikker. For det første hartidligere henvendelser og klager til Konkurrencerådet, og siden hen analysen afhøreapparatområdet, vist, at de konkurrenceretlige problemer på høreapparatområdet i detvæsentlige er knytttet til udleveringsleddet, dvs. navnlig de audiologiske afdelingers indkøb ogudlevering af høreapparater.For det andet er det styrelsen opfattelse, at de audiologiske afdelinger også i kommende år vil spilleen afgørende rolle ved udlevering af høreapparater og således fortsat vil udlevere langt flerehøreapparater end de private høreklinikker. Samfundsøkonomisk er de audiologiske afdelinger ogdisses regnskabsforhold af langt større betydning.Endelig er størrelsen af det kontanttilskud, der i analysen foreslås ydet til anskaffelse afhøreapparater på private hørekliniker, uafhængigt af pris- og omkostningsforholdene på de privatehøreklinikker, men foreslås baseret på de audiologiske afdelingers indkøbspriser for høreapparater.Hermed bliver de audiologiske afdelingers regnskabsforhold særlig interessante.Sundhedsministeriet har anmodet om, at ministeriets udtalelse offentliggøres sammen medKonkurrencerådets redegørelse.Det skal hertil bemærkes, at redegørelsen ikke i sin helhed vil blive offentliggjort, det bliver alene §2, stk. 5-henvendelsen. I henhold til konkurrencelovens § 2, stk. 5 skal den relevante offentligemyndighed svare på en sådan henvendelse inden 3 måneder fra myndighedens modtagelse heraf.Myndighedens svar kan offentliggøres i medfør af konkurrencelovens § 13, stk.2.Den henvendelse, der i medfør af lovens § 2, stk. 5 vil blive fremsendt til Socialministeriet,fremsendes samtidig i kopi til Sundhedsministeriet. Såfremt Sundhedsministeriet svarer påhenvendelsen, vil ministeriets svar kunne offentliggøres efter konkurrencelovens regler herfor. På etmøde den 6. januar 1998 er Sundhedsministeriet orienteret herom. Sundhedsministeriet blevendvidere orienteret om, at Konkurrencestyrelsen forud for behandlingen i Konkurrencerådeteventuelt ville kunne foretage ændringer af §2, stk. 5-henvendelsen, således at den i større omfangkunne accepteres af Sundhedsministeriet, dog forudsat, at hovedbudskabet i § 2, stk. 5-henvendelsen kunne bevares.

Amtsrådsforeningen har bl.a. udtalt, at amtskommuner ikke kan indgå i en ordning om tilskud tilhøreapparater, hvorefter der alene ydes tilskud i form af mindre kontante tilskud, der ikke dækkerde fulde udgifter til behandlingen, da patienten herved vil komme til at betale for en ydelse, somvedkommende har ret til at modtage vederlagsfrit i henhold til sygehusloven.Konkurrencestyrelsen har hertil bemærket, at styrelsen ikke finder, at der i sygehusloven(lovbekendtgørelse nr. 687 af 16.august 1995 om sygehusvæsnet) er noget til hinder for en ordningmed mindre kontante tilskud til høreapparatanskaffelse ved private høreklinikker. Dette forudsætter,efter styrelsens opfattelse, alene en ændring af bistandslovens § 58.Det bemærkes, at indførslen af et kontant tilskud skal ses som et supplement til den vederlagsfrieudlevering af høreapparater i amtskommunalt regi og ikke en erstatning herfor.Audiologisk afdeling ved Vejle Sygehus repræsenteret af Sundhedsforvaltningen i Vejle Amt harmed henvisning til Konkurrenceankenævnets kendelse nr. 97-118.809 Vejle Amt ctr.Konkurrencerådet, hvor ankenævnet besluttede, at den af Vejle Amt i 1996 foretagneudbudsforretning af 725 operationer ikke kan anses for at have en sådan betydning forkonkurrencen i erhvervslivet, at forholdet er omfattet af konkurrenceloven, tilkendegivet, atankenævnet hermed gav Vejle amt medhold i, at hospitalsdrift er undtaget fra konkurrencelovensbestemmelser.Hertil skal Konkurrencestyrelsen anføre, at ankenævnskendelsen ikke undtager Vejle Amtsudbudsforretning eller hospitalsdrift generelt fra konkurrencelovens bestemmelser. Ankenævnet harblot tilkendegivet, at den foretagne udbudsforretning er af bagatelkarakter og dermed ikke omfattetaf konkurrenceloven.Det centrale høreapparatråd udtaler med henvisning til, at der med høreapparatleverandørerne iDanmark er indgået en forpligtende aftale om indkøb af 45.495 høreapparater i 1998, at en eventueltilskudsordning tidligt bør iværksættes med virkning fra 1. januar 1999.Hertil skal Konkurrencestyrelsen bemærke, at de audiologiske afdelinger i 1996 indkøbte godt61.000 høreapparater, hvorfor der, efter styrelsens vurdering, også er "plads" til en tilskudsordning,der indledes i 1998, jf. at de private høreklinikker i 1996 kun indkøbte omkring 2.500høreapparater.Det centrale høreapparatråd gør opmærksom på, at tilskudsordningen kan medføre stigende priserpå de høreapparater, der indkøbes til de audiologiske afdelinger, og ekstraudgifter til ydelser efterbistandslovens eller pensionslovens bestemmelser, i den udstrækning tilskuddet ikke rækker tiludgifterne ved høreapparatanskaffelse.Konkurrencestyrelsen skal bemærke, at ordningen ikke i de første år vil kunne nå et omfang, dervæsentligt kan fordyre de audiologiske afdelingers høreapparatindkøb. Tilsvarende er det styrelsensopfattelse, at den skærpede konkurrence, som de audiologiske afdelinger herved påføres, efter alsandsynlighed vil virke fremmende på afdelingernes effektivitet og produktivitet. Det er derforstyrelsens vurdering, at den foreslåede tilskudsordning i samfundsøkonomisk perspektiv ikkemedfører noget større udgiftspres.

Endelig har audiologisk afdeling ved Odense Universitetshospital, ud over et antal forslag tilfaktuelle ændringer, oplyst, at det bliver svært at etablere et servicesystem i privat regi med detilbud, der findes i offentligt regi, f.eks. med hensyn til ombytning af apparater.Efter Konkurrencestyrelsens opfattelse skal de private høreklinikkers serviceudbud diskuteresbilateralt i de forhandlinger, der, som følge af en eventuel ændring af bistandsloven, må forventesafholdt mellem amtskommuner og private høreklinikker.Audiologisk afdeling ved Odense Universitetshospital udtrykker bekymring for, om det samarbejdemellem de danske høreapparatfabrikker, Oticon, Widex og Danavox og de audiologiske afdelinger,der har fungeret i mange år, vil gå tabt ved en større grad af privatisering af udleveringsleddet.Konkurrencestyrelsen deler ikke denne bekymring. Forslaget om et mindre tilskud til anskaffelse afhøreapparat på en privat høreklinik vil givet trække nogle patienter væk fra de audiologiskeafdelinger, men indebærer alligevel et klart element af brugerbetaling. Der vil stadig være et stortbehov for de audiologiske afdelinger i udleveringsleddet, ikke mindst for de patienter, der ønsker etgratis behandlingsforløb og for de patienter, som gennemgår mere komplicerede behandlingsforløb,der ikke kan udføres i privat regi.

4. VurderingNærværende analyse af konkurrence- og effektivitetsforholdene på det danske høreapparatområdehar bidraget til at afdække områdets konkurrenceretlige problemstillinger. Det er analysens resultat,at disse problemstillinger i alt væsentligt knytter sig til den offentlige regulering af området.Analysen viser, at udleveringsleddet er præget af fravær af konkurrence. Dette skyldes først ogfremmest, at der i de fleste tilfælde ikke ydes tilskud til høreapparater, der erhverves ved privatehøreklinikker, mens høreapparater udleveres vederlagsfrit på de audiologiske afdelinger. Amternehar siden 1. juli 1997 i medfør af § 58 i lov om social bistand haft mulighed for at indgå aftaler medprivate høreklinikker, men denne mulighed har stort set endnu ikke været benyttet. Bortset fra denkonkurrence mellem de audiologiske afdelinger, der kan følge af tilstedeværelsen af privatehøreklinikker, er der ikke væsentlig konkurrence mellem de audiologiske afdelinger indbyrdes.Årsagen hertil er, at brugerne ikke har væsentlig indflydelse på høreapparatvalget, og at valg afaudiologisk afdeling derfor er af mindre betydning. Samtidig betyder det begrænsede antalaudiologiske afdelinger, at der er væsentlige geografiske hindringer at overvinde forhøreapparatbrugeren.Fraværet af konkurrence medfører en betydelig risiko for manglende effektivitet iudleveringsleddet. Fraværet af konkurrence medfører også, at udleveringsleddet ikke er præget afefterspørgselshensyn i samme omfang, som tilfældet ville være under mere konkurrenceprægedeforhold. Dette kan føre frem til, at høreapparatbrugere ikke får apparater "bedst og "billigst""."Bedst og billigst" er det indkøbsprincip, der foreskrives i Socialstyrelsens vejledning om ydelse afhjælpemidler i henhold til bistandslovens § 58.Fraværet af konkurrence og risikoen for ineffektivitet i udleveringsleddet kan forplante sig bag udtil de øvrige led i omsætningskæden, fordi den manglende efterspørgselstilpasning ikke fremmer endynamisk efterspørgselsdrevet teknologiudvikling, f.eks. i producentleddet. Dette indebærer risikoSide6af7

for, at det bliver sværere for de danske høreapparatproducenter at fastholde den stærkeinternationale position, de har haft i de seneste årtier.På baggrund af ovenstående konkurrenceretlige betragtninger vil Konkurrencestyrelsen anbefalefølgende:Bistandslovens § 58Den tilskudsmæssige forskelsbehandling af audiologiske afdelinger og private høreklinikkermedfører ikke blot en klar begrænsning af konkurrencen, men også en fordrejning af konkurrencen,med begrænsning af erhvervsfriheden og misallokering af ressourcerne til følge.Efter bistandslovens § 58 stk. 4 yder amtskommunen støtte til høreapparater.For at fremme konkurrencen og udligne den tilskudsmæssige konkurrenceforvridning mellem deaudiologiske afdelinger og de private høreklinikker, kunne det således være hensigtsmæssigt, somsupplement til den eksisterende gratis udlevering af høreapparater fra de audiologiske afdelinger, atgive et kontanttilskud, f.eks. et fast beløb på 2.500 kr. pr. høreapparat, ved anskaffelse afhøreapparat på en privat høreklinik. Et kontanttilskud på 2.500 kr. pr. høreapparat skalsammenholdes med en gennemsnitlig indkøbspris på ca. 2.500 kr. for høreapparater, der udleveresfra audiologiske afdelinger. Herved reduceres den tilskudsmæssige diskriminering af de privatehøreklinikker og konkurrencetrykket øges.Kontanttilskuddet ved udlevering af høreapparat kan gøres betinget af, at den pågældende klinikråder over den tekniske og lægelige ekspertise, som er påkrævet i forbindelse med en audiologiskundersøgelse og en eventuel efterfølgende ordination af høreapparat, og at klinikken eventuelt erautoriseret.