Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2012-13
§71 Alm.del Bilag 36
Offentligt
Rapport omFolketingets Ombudsmands tilsynsbesøg
Dok.nr. 12/02887-41
2/89
1. Retsgrundlaget for ombudsmandens tilsynsbesøg .................................................... 31.1. Generelt .......................................................................................................... 31.2. Bedømmelsesgrundlaget i forbindelse med tilsynsbesøg .............................. 41.3. Regler om ombudsmandens fremgangsmåde.............................................. 101.4. Besøgstyper .................................................................................................. 102. Værdigrundlag og målsætninger for ombudsmandens tilsynsbesøg ....................... 132.1. Generelt ........................................................................................................ 132.2. Værdigrundlag .............................................................................................. 132.3. Målsætninger ................................................................................................ 143. Fokusområder ........................................................................................................... 183.1. Generelt ........................................................................................................ 183.2. De enkelte fokusområder .............................................................................. 194. Fokusområder og tjekspørgsmål for de enkelte institutionstyper ............................. 284.1. Fængsler ....................................................................................................... 284.2. Arresthuse ..................................................................................................... 344.3. Kriminalforsorgens pensioner ....................................................................... 404.4. Detentioner ................................................................................................... 444.5. Venterum....................................................................................................... 464.6. Psykiatrien, herunder distriktspsykiatrien ..................................................... 484.7. Botilbud for voksne ....................................................................................... 574.8. Døgninstitutioner, opholdssteder for børn og unge og plejefamilier ............. 634.9. Grundskoler (folkeskoler, friskoler, efterskoler og kostskoler) ...................... 694.10. Dagtilbud ..................................................................................................... 744.11. Asylcentre ................................................................................................... 774.12. Andre institutionstyper ................................................................................ 815. Tilrettelæggelse og gennemførelse af tilsynsbesøg ................................................. 825.1. Tilrettelæggelse ............................................................................................ 825.2. Gennemførelse ............................................................................................. 835.3. Samarbejde med andre tilsynsmyndigheder ................................................ 856. Opfølgning ................................................................................................................ 876.1. Rapportering ................................................................................................. 876.2. Anden opfølgning .......................................................................................... 87
3/89
1. Retsgrundlaget for ombudsmandens tilsynsbesøg1.1. GenereltOmbudsmanden gennemfører i praksis seks forskellige typer af inspektioner.
Stort set fra institutionens start i 1955 har ombudsmanden besøgt offentlige institutio-ner, hvor enkeltpersoner opholder sig eller har midlertidig eller fast bolig. Disse in-spektioner har omfattet bl.a. fængsler, arresthuse, detentioner, kaserner, psykiatriskehospitaler, institutioner for udviklingshæmmede, døgninstitutioner for børn og unge ogplejehjem. Typisk har ombudsmanden undersøgt en bred vifte af forhold på institutio-nerne, herunder bygningsmæssige forhold, og har aflagt rapporter med omfattendebeskrivelser af inspektionens forløb og resultater.
Ombudsmanden har også lejlighedsvis foretaget inspektioner af administrative enhe-der, f.eks. rådhuse, med henblik på at kontrollere sagsbehandlingen. Der har ikke væ-ret mange af disse inspektioner, som i en vis udstrækning har haft karakter af småundersøgelser rejst af egen drift.
Siden midten af 1990’erne har ombudsmanden endvidere inspiceret offentlige bygnin-ger og indretninger for at bedømme, om de er tilgængelige for personer med fysiskehandicap. Disse inspektioner har omfattet f.eks. museer, rådhuse, jernbanestationersamt kommunale stadionanlæg.
I henholdsvis 2009 og 2011 begyndte ombudsmanden efter vedtagelse af særlig lov-givning herom at foretage besøg for at forebygge tortur mv. (OPCAT-besøg foregårefter reglerne i bekendtgørelse nr. 38 af 27. oktober 2009 af den valgfri protokol af 18.december 2002 til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig ellernedværdigende behandling eller straf – på engelsk The Optional Protocol to the Con-vention Against Tortur and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punish-ment, forkortet OPCAT) samt overvåge tvangsmæssig udsendelse af udlændinge.OPCAT-besøgene omfatter offentlige eller private institutioner, hvor borgere enten erfrihedsberøvet eller opholder sig under vilkår, som reelt har karakter af frihedsberøvel-se. Overvågningen af tvangsudsendelser foregår både på institutioner og i det offentli-ge rum og retter sig specielt mod politiets adfærd under udsendelsen.
Fra 1. november 2012 forudsættes det i forbindelse med en ændring af ombuds-mandsloven, at ombudsmanden foretager inspektioner med særligt henblik på at kon-trollere overholdelsen af børns rettigheder. Disse inspektioner forventes at omfattesåvel offentlige som private institutioner, hvor børn og unge bor eller opholder sig ilængere tid ad gangen, f.eks. døgninstitutioner for børn og unge, sociale opholdsste-
4/89
der, plejeforældre, hvis forhold har institutionspræg, hospitalsafdelinger for børn ogunge, skoler, kostskoler samt dagtilbud for børn.
Der findes således følgende seks inspektionstyper:
Almindelige inspektionerAdministrative inspektionerHandicaptilgængelighedsinspektionerOPCAT-besøgTvangsudsendelsesinspektionerBørneinspektioner
Tre af de omtalte inspektionstyper har det til fælles, at de retter sig mod institutioner,hvor enkeltpersoner opholder sig i perioder eller bor fast. Dette gælder de almindeligeinspektioner, OPCAT-besøg og børneinspektioner. De øvrige tre typer af inspektionerretter sig ikke specielt mod institutioner og har derfor en anden karakter.Inspektionerne bygger som udgangspunkt på samme retsgrundlag – ombudsmands-lovens § 18 – men dette retsgrundlag suppleres af andre lovbestemmelser, internatio-nale regler og forarbejderne til ombudsmandsloven og ændringer af loven. Navnligved tilrettelæggelsen af de almindelige inspektioner har ombudsmanden stået lovgiv-ningsmæssigt meget frit, mens de øvrige inspektionstyper i højere grad er reguleretved lovgivning. For disse inspektionstyper gælder således, at ombudsmanden forud-sættes at lægge særlig vægt på bestemte dele af gældende ret. OPCAT-besøg ogbørneinspektioner adskiller sig, bortset fra det særligt fremhævede retlige bedømmel-sesgrundlag, desuden fra de almindelige inspektioner ved, at de også omfatter privateinstitutioner mv., og ved at ombudsmandens vurderinger i højere grad end ellers for-ventes at have et proaktivt sigte.1.2. Bedømmelsesgrundlaget i forbindelse med tilsynsbesøgBedømmelsesgrundlagets elementerReglerne om grundlaget for ombudsmandens bedømmelse fremgår af flere forskelligebestemmelser i ombudsmandsloven og udlændingeloven.
Selve hjemlen for, at ombudsmanden foretager inspektioner, findes i ombudsmands-lovens § 18, hvorefter ombudsmanden kan ”undersøge enhver institution eller virk-somhed samt ethvert tjenestested, der hører under ombudsmandens virksomhed”.
5/89
Ifølge lovens § 21 skal ombudsmanden i forbindelse med sin virksomhed, herunderinspektionerne, bedømme, om myndigheder eller personer, der er omfattet af hanskompetence, handler i strid med ”gældende ret eller på anden måde gør sig skyldige ifejl eller forsømmelser ved udøvelsen af deres opgaver”. I forbindelse med ombuds-mandens inspektionsvirksomhed gælder desuden bestemmelsen i § 18, 2. pkt. Efterdenne bestemmelse kan ombudsmanden, ud over hvad der følger af lovens § 21, be-dømme ”forhold vedrørende en institutions eller myndigheds indretning og drift samtforhold vedrørende behandlingen af og aktiviteterne for institutionens eller myndighe-dens brugere ud fra almenmenneskelige og humanitære synspunkter”.I medfør af ombudsmandslovens § 12,stk. 2, skal ombudsmanden ”i forbindelse medsin virksomhed overvåge, om gældende love eller administrative bestemmelser er for-enelige særligt med Danmarks internationale forpligtelser til at sikre børns rettigheder,herunder FN's konvention om barnets rettigheder. Bliver ombudsmanden opmærksompå mangler, skal ombudsmanden give Folketinget og vedkommende minister medde-lelse herom. Med hensyn til mangler ved bestemmelser, som er fastsat af en kommu-ne eller en region, skal ombudsmanden give meddelelse til vedkommende kommu-nalbestyrelse eller regionsråd”.
Specielt om ombudsmandens overvågning af tvangsmæssige udsendelser af udlæn-dinge er det i udlændingelovens § 30 a, stk. 2, fastsat, at ”Tilsynetudøves i overens-stemmelse med lov om Folketingets Ombudsmand. Folketingets Ombudsmand skalved tilsynet særlig påse, at politiets virksomhed foretages med respekt for individet oguden unødig magtanvendelse”.
Bedømmelsesgrundlaget for inspektioner består efter ombudsmandsloven og udlæn-dingeloven herefter af følgende særligt opregnede elementer:Gældende ret, dvs. samme retsgrundlag som domstolene (§ 21)God forvaltningsskik (§ 21)Danmarks internationale forpligtelser til at sikre børns rettigheder –hvad enten de er implementeret eller ej (§ 12)Almenmenneskelige og humanitære synspunkter (§ 18)Respekt for individet og unødig magtanvendelse (§ 30 a i udlændingeloven)
Ombudsmandens vurderinger i forbindelse med inspektioner foregår således på etmeget bredt bedømmelsesgrundlag, som omfatter dansk lovgivning, internationaleregler og standarder, god forvaltningsskik samt almindelige humanitære synspunkter.
6/89
Den offentlige forvaltning reguleres primært af dansk lovgivning, der gennem anven-delsen af instruktions-, fortolknings- og formodningsreglerne kan danne grundlag foren gennemførelse af Danmarks internationale forpligtelser, herunder internationalemenneskerettigheder. Det samme gælder de generelle og ulovbestemte retsgrund-sætninger om skønsudøvelse, som i en vis udstrækning udmønter almenmenneskeli-ge og humanitære synspunkter og dermed til dels smelter sammen med andre dele afbedømmelsesgrundlaget.De sidste tre elementer af bedømmelsesgrundlaget – internationale regler og standar-der, god forvaltningsskik og almindelige humanitære synspunkter – virker derfor ipraksis som en forlængelse af gældende ret i snæver forstand. Ombudsmandens be-dømmelsesgrundlag er meget bredt og kan omfatte situationer, som domstolene aldrigeller sjældent kommer til at tage stilling til.
De almindelige humanitære synspunkter, god forvaltningsskik samt internationalestandarder har ikke karakter af rene rimelighedsovervejelser, men af normer, som haren vis grad af objektivering og et nært slægtsskab med mere præcise retsregler.Dansk ret, internationale menneskerettigheder, god forvaltningsskik og almindeligehumanitære synspunkter bygger ofte direkte på generelle principper om respekt forindividet og varetagelse af fælles standarder for ordentlig og human behandling afmennesker.
Kan alle dele af bedømmelsesgrundlaget inddrages ved ethvert besøg?Ombudsmandsloven indebærer, at alle dele af bedømmelsesgrundlagene i §§ 21 og18kaninddrages, uanset hvilken inspektionstype der er tale om.
Ombudsmanden er således berettiget til ved en hvilken som helst inspektion at ind-drage alle dele af de i loven forudsatte bedømmelsesgrundlag. I forbindelse med enalmindelig inspektion kan ombudsmanden derfor udtale sig om såvel nationale reglersom andre dele af gældende ret, f.eks. EMRK og FN’s torturkonvention. Og i forbin-delse med et OPCAT-besøg kan ombudsmanden også forholde sig til andre reglerend FN’s torturkonvention og EMRK artikel 3, f.eks. til om grundloven, persondatalo-ven, offentlighedsloven eller lov om tvang i psykiatrien er overholdt.
Lovens regler om bedømmelsesgrundlaget tvinger således ikke ombudsmanden til atdele inspektionerne op i forskellige typer.
7/89
Nærmere om ombudsmandens anvendelse af bedømmelsesgrundlagene i for-bindelse med tilsynsbesøgOmbudsmandslovens § 21 og § 18Efter § 21”skal”ombudsmanden bedømme, om myndigheden har overholdt gælden-de ret og god forvaltningsskik. Denne formulering kunne tyde på, at ombudsmanden iforbindelse med sine undersøgelser skal inddrage alle regler, hvis de enten har karak-ter af gældende ret eller god forvaltningsskik. Og tilsvarende anvendes i udlændinge-lovens § 30 a ordet ”skal” om ”respekt for individet og uden unødig magtanvendelse”,hvilket ligeledes peger i retning af, at dette særlige bedømmelsesgrundlag er obligato-risk i forbindelse med udførelse af den særlige tilsynsopgave vedrørende udsendelseaf udlændinge.Efter ombudsmandslovens § 18”kan”ombudsmanden ”ud over hvad der følger af §21” inddrage almenmenneskelige og humanitære synspunkter ved vurderingen af”forhold vedrørende en institutions eller myndigheds indretning og drift samt forholdvedrørende behandlingen af og aktiviteterne for institutionens eller myndighedensbrugere”. Bestemmelsen blev indsat i ombudsmandsloven i 2009 med henblik på ”atpræcisere, at Ombudsmanden i forbindelse med sine inspektioner af institutioner m.v.– ud over gældende ret og god forvaltningsskik – også bedømmer institutionernes ogmyndighedernes bygnings- og driftsmæssige forhold samt behandlingen af og aktivite-terne for institutionens eller myndighedens brugere ud fra almenmenneskelige, huma-nitære hensyn” (se forslaget til lov nr. 502 af 12. juni 2009, lovforslag L 213, FT2008/09, bemærkningerne til lovforslagets § 1, nr. 6).
Der var tale om en tydeliggørelse af følgende bemærkninger til det lovforslag, der låbag ændringen af ombudsmandsloven i 1996 (se forslaget til lov nr. 473 af 12. juni1996, lovforslag nr. L 57, FT 1995/96, bemærkningerne til lovforslagets § 18, punkt 2):”Beretningernes referater af disse institutionsbesøg viser, at ombudsmandensbedømmelse af institutionerne især hviler på to slags grundlag.
Det ene er rimelig klart og håndgribeligt. Der findes efterhånden et meget stortantal regler om forholdene i institutionerne, specielt om klienternes forhold. Om-budsmanden prøver som en selvfølge, om disse regler er overholdt.
Det andet bedømmelsesgrundlag er mere diffust. Det kan vist bedst karakterise-res som humanitært, medmenneskeligt. Typiske udslag af dette bedømmelses-grundlag er bestræbelser på at skabe den bedst mulige tilværelse for institutio-nens klienter. Bestræbelserne giver sig ikke helt sjældent udtryk i ønsker om
8/89
bygningsændringer, bedre vedligeholdelse, bedre fritids- og beskæftigelsesforan-staltninger m.v.”
Ombudsmanden må på denne baggrund antages at være stillet forholdsvis frit medhensyn til anvendelsen af det særlige bedømmelsesgrundlag i § 18.
Det må antages, at ombudsmanden har visse muligheder for at koncentrere sin be-dømmelse af en sag til, om myndighederne overholder afgrænsede dele af gældenderet. Når ombudsmanden f.eks. beslutter, hvilken problemstilling han vil undersøge i ensag, afgør han samtidig, hvilke regler der bliver relevante ved bedømmelsen af pro-blemstillingen. Eksempelvis er det op til ombudsmanden, om han vil undersøgespørgsmål om en institutions anvendelse af magt nærmere, og dermed bestemmerombudsmanden, om de regler, der er relevante for bedømmelsen af dette spørgsmål,bliver inddraget i undersøgelsen.Ombudsmandslovens § 16Ombudsmandslovens § 16 bestemmer følgende:”Stk.1. Ombudsmanden afgør, om en klage giver tilstrækkelig anledning til under-søgelse.Stk.2.Hvis en klage ikke giver ombudsmanden anledning til kritik, henstilling mv.,kan sagen afsluttes, uden at ombudsmanden forinden forelægger klagen til udta-lelse for vedkommende myndighed, jf. § 20, stk. 1.”
I forslaget til lov nr. 473 af 12. juni 1996, lovforslag nr. L 57, FT 1995/96, anførtes i dealmindelige bemærkninger under 2, h, 2 bl.a.:”Ifølge § 16 afgør ombudsmanden, om en klage giver tilstrækkelig anledning tilundersøgelser. Bestemmelsen er principielt meget betydningsfuld, idet den – imodsætning til, hvad der gælder for rekursinstanser og domstolene – giver om-budsmanden ret til at afvise at behandle klager, som opfylder lovens processuellebetingelser. Herved får ombudsmanden mulighed for at koncentrere sig om deproblemer i den offentlige forvaltning, der – bedømt ud fra de retssikkerheds- ogbeskyttelseshensyn, der er ombudsmandsinstitutionens ideologiske grundlag – ermest betydningsfulde, og for at samle sig om spørgsmål, hvor der er en særliggrund til at tro, at ombudsmandens udtalelser vil have gennemslagskraft.
I praksis har bestemmelsen været benyttet dels til helt at afvise en række sager,som formelt har været omfattet af ombudsmandens kompetence, dels til at be-
9/89
grænse ombudsmandens undersøgelse og prøvelse af sager, som har været op-taget til realitetsbehandling.
Praksis er beskrevet side 269 ff ibetænkningen.…
Bestemmelsen angiver ingen betingelser for ombudsmandens anvendelse af be-føjelsen. Ombudsmanden kan således fortsat anvende bestemmelsen, som om-budsmanden finder det mest hensigtsmæssigt.”
Bestemmelsen giver ombudsmanden frihed til at bestemme omfanget af sine under-søgelser iklagesager,herunder også til at udskille de retlige spørgsmål, som han øn-sker at undersøge. Efter sin ordlyd gælder § 16 ikke i sager, som ombudsmanden rej-ser på sit eget initiativ og således heller ikke for inspektioner.
§ 16 udtrykker imidlertid et centralt princip for ombudsmandens virksomhed, nemlig atdet er ombudsmanden, der bestemmer, hvilke sager han vil undersøge, og omfangetaf undersøgelserne. I forhold til inspektionerne indebærer dette, at ombudsmandenselv kan bestemme, hvilken institution han ønsker at besøge, samt hvilke forhold påinstitutionen han ønsker at forholde sig til. Disse beslutninger har som anført ovenforafgørende betydning for, hvilke dele af bedømmelsesgrundlaget der bliver relevante.
I praksis har ombudsmanden da også lagt til grund, at bestemmelsen berettiger hamtil at fokusere på overholdelse af bestemte dele af gældende ret. Dette gælder bådeklagesager, egen drift-undersøgelser, enkeltsager, der rejses af ombudsmanden påeget initiativ, samt inspektioner.OPCAT-besøg og børneinspektioner
Ved lov nr. 502 af 12. juni 2009 ændredes ombudsmandsloven bl.a. med henblik på atetablere retsgrundlaget for, at ombudsmanden kan udføre opgaven som national fore-byggende mekanisme i henhold til tillægsprotokollen til FN’s torturkonvention. Ved lovnr. 568 af 18. juni 2012 blev ombudsmandsloven også ændret, og der blev i den for-bindelse skabt retligt grundlag for etableringen af et særligt børnekontor hos ombuds-manden. Det bedømmelsesgrundlag, som ombudsmanden har i forbindelse med dis-se besøg, er bedømmelsesgrundlaget efter ombudsmandsloven.
10/89
Samlet konklusion med hensyn til ombudsmandens anvendelse af sine be-dømmelsesgrundlagDen samlede konklusion er, at ombudsmanden som hovedregel skal bedømme deforhold, som han undersøger, efter alle relevante retskilder.
Ombudsmanden er imidlertid i en vis udstrækning berettiget til at indsnævre sine un-dersøgelser til kun at angå særlige temaer og begrænse sin stillingtagen til de regler,som er relevante for disse temaer.1.3. Regler om ombudsmandens fremgangsmådeI forbindelse med gennemførelsen af inspektioner og besøg skal ombudsmanden føl-ge de regler om partshøring og begrundelse, som er fastsat i ombudsmandsloven.Ifølge lovens § 20 må ombudsmanden ikke udtale kritik, afgive henstilling mv., førendden pågældende myndighed eller person har haft lejlighed til at udtale sig.
Ombudsmandens adgang til at besøge private institutioner kan ske uden retskendel-se, ”mod behørig legitimation” og med politiets bistand, såfremt det er nødvendigt, jf.ombudsmandslovens § 19, stk. 5.I bemærkningerne til § 19, stk. 5, er det bl.a. anført, at ombudsmanden ”ikke [er] om-fattet af lov om retssikkerhed ved forvaltningens anvendelse af tvangsindgreb, jf. den-ne lovs § 1, stk. 1, men forudsættes at følge principperne i loven i forbindelse medkontrolbesøg hos private” (se forslaget til lov nr. 502 af 12. juni 2009, lovforslag L 213,FT 2008/09, bemærkningerne til lovforslagets § 1, nr. 8). Dette indebærer, at om-budsmandens besøg hos private skal ske i overensstemmelse med reglerne for of-fentlige forvaltningsmyndigheders kontrolbesøg.
Ombudsmanden følger desuden generelt i sin virksomhed, hvad enten der er tale ominspektioner eller besøg, behandling af klager eller sager, der rejses på ombudsman-dens eget initiativ, de almindelige forvaltningsretlige principper i forvaltningsloven ogoffentlighedsloven samt i ulovbestemte grundsætninger.1.4. BesøgstyperSom det ses under punkt 1.2, forpligter reglerne om ombudsmandens bedømmelses-grundlag kun i begrænset omfang ombudsmanden til at arbejde med særlige inspekti-onstyper. Forarbejderne til lovændringerne i 2009 og 2012 viser dog, at ombudsman-den bl.a. forventes at foretage inspektioner specielt til beskyttelse og forebyggelse af,at frihedsberøvede bliver udsat for nedværdigende behandling, samt med henblik påvaretagelse af børns rettigheder.
11/89
Der er imidlertid ikke noget i vejen for, at de to sidste typer af inspektioner slås sam-men med eller gennemføres som almindelige inspektioner, hvor fokus også kan rettesmod andre forhold. Og de almindelige inspektioner kan ombudsmanden tilrettelæggeinden for de meget vide rammer, der følger af reglerne om hans kompetence og debrede bedømmelsesgrundlag i §§ 21 og 18.
I første række bestemmes indholdet af og genstanden for en inspektion af, hvilkentype institution der inspiceres. Det er dette forhold, der bestemmer, hvilke problemstil-linger som er relevante, og dermed hvilke regler det er relevant at inddrage i bedøm-melsen af de undersøgte forhold. Dette taler for, at udtrykket ”almindelige inspektio-ner” opgives som et begreb med et fast indhold.
De administrative inspektioner, handicaptilgængelighedsinspektionerne og overvåg-ningen af tvangsudsendelser adskiller sig fra de øvrige inspektioner. De angår ikkesteder, hvor personer opholder sig i længere perioder. Derfor ses der i det følgendebort fra disse inspektioner.
Inden for de forskellige institutionsområder bør der udformes fokusområder og tjek-spørgsmål for inspektioner med henblik på undersøgelse af specifikke forhold. Dissefokusområder behøver ikke være de samme hele tiden. Men det vil være praktisk forhver institutionstype at udarbejde et grundkoncept, som der kan arbejdes videre på ogtages udgangspunkt i ved tilrettelæggelsen af nye inspektioner.
Der kan herefter arbejdes med følgende typer af inspektioner:OPCAT-besøgBørneinspektionerForskellige institutionsspecifikke inspektioner
Det er ikke muligt at udarbejde udtømmende beskrivelser af bedømmelsesgrundlagetfor disse forskellige inspektioner. I stedet beskrives under pkt. 4 bl.a. de regeltyper,der kan være relevante i forbindelse med besøg i forskellige institutionstyper. For OP-CAT-besøg og inspektioner på steder, hvor børn og unge opholder sig, gælder derdesuden et særligt bedømmelsesgrundlag.
For OPCAT-besøg og børneinspektioner gælder, at disse inspektioner ikke retter sigmod bestemte typer af institutioner, men omfatter grupper af personer, som kan befin-de sig på meget forskellige typer af institutioner. For at der kan blive tale om en in-spektion, skal de beskyttede grupper befinde sig enten lejlighedsvis eller permanent ien institution, bolig eller lignende indretning.
12/89
OPCAT-besøg omfatter steder, hvor personer er eller kan blive frihedsberøvet. For-målet med besøgene er at forebygge, at der sker overtrædelse af FN’s torturkonventi-on, EMRK artikel 3 og andre internationale regler, der har deres oprindelse i disse toregelsæt. Besøgene kan foregå på forskellige slags institutioner med meget forskelligepersongrupper: fængsler, plejehjem, psykiatriske hospitalsafdelinger, døgninstitutio-ner/botilbud for psykisk udviklingshæmmede, døgninstitutioner for børn og unge, insti-tutioner for misbrugere, asylcentre osv. Bedømmelsesgrundlaget for besøgene er detinstitutionsspecifikke bedømmelsesgrundlag, som fremgår under punkt 4 om fokusom-råder og tjekspørgsmål for de enkelte institutionstyper, samt derudover FN’s tortur-konvention, bekendtgørelsen af den valgfri protokol til FN-konventionen mod tortur oganden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling, især artikel 19, ograpporter og anbefalinger fra FN’s Underkomité til Forebyggelse af Tortur og Den Eu-ropæiske Komité til Forebyggelse af Tortur mv.
Børneinspektioner retter sig mod steder, hvor børn og unge opholder sig eller bor. Ipraksis kan inspektionerne omfatte dagtilbud for børn, skoler, hospitalsafdelinger ogklinikker for børn og unge, døgninstitutioner for børn og unge, sociale opholdsstederfor børn og unge samt plejeforældre, som driver institutionslignende hjem. Bedøm-melsesgrundlaget er de regler, som knytter sig til den pågældende institutionstype,samt FN’s børnekonvention og andre menneskerettigheder, som særskilt beskytterbørns rettigheder. I den forbindelse må også beretninger fra FN’s Børnekomité indgå.Hidtil har ombudsmanden anvendt udtrykket ”inspektioner” om de almindelige inspek-tioner. Udtrykket ”besøg” er hidtil anvendt for de OPCAT-besøg, som ombudsmandengennemfører, fordi ”besøg” er det udtryk, der bruges i den valgfri protokol til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende be-handling eller straf. Fremover vil ombudsmanden benytte udtrykket ”tilsynsbesøg” somen fællesbetegnelse for alle typer af inspektioner og besøg.
13/89
2. Værdigrundlag og målsætninger for ombudsmandens tilsynsbesøg2.1. GenereltFolketingets Ombudsmand skal gennemføre tilsynsbesøg efter reglerne i ombuds-mandsloven.
I det følgende beskrives besøgenes værdigrundlag samt de specifikke målsætninger,der forfølges med de enkelte besøg.
Ombudsmandens tilsynsbesøg omfatter OPCAT-besøg, børnebesøg og forskelligeinstitutionsspecifikke besøg.
OPCAT-tilsynsbesøg finder sted i offentlige eller private institutioner, hvor menneskerer eller kan blive berøvet deres frihed.
Børnetilsynsbesøg finder sted i offentlige eller private institutioner, hvor børn opholdersig.
De forskellige institutionsspecifikke tilsynsbesøg foregår i offentlige institutioner.
Ombudsmanden kan kombinere de tre typer af besøg. Det betyder i praksis, at et be-søg i f.eks. en sikret døgninstitution for børn og unge kan omfatte alle tre typer af be-søg og således på én og samme tid kan være et OPCAT-besøg, et børnebesøg og etinstitutionsspecifikt besøg.
Tilsynsbesøgene kan således både med hensyn til bedømmelsesgrundlag, omfang ogformål være forskellige. Men de bygger på et fælles værdigrundlag og forfølger i altvæsentligt de samme målsætninger.2.2. VærdigrundlagDet enkelte menneskes værdighed er fundamental i menneskeretten. Den menneske-lige værdighed kommer f.eks. til udtryk i artikel 1 i både FN’s Verdenserklæring omMenneskerettigheder fra 1948 og EU’s charter om grundlæggende rettigheder.
Folketingets Ombudsmand skal i overensstemmelse med FN-erklæringen gennemsine tilsynsbesøg bidrage til at sikre, at de personer, som opholder sig eller bor i insti-tutioner, bliver behandlet på en værdig og hensynsfuld måde. Det er i den forbindelseen grundlæggende værdi for ombudsmanden at sikre respekt for det enkelte menne-skes personlige integritet.
14/89
Ombudsmanden lægger i fortsættelse heraf vægt på at gennemføre besøgene på enmåde, der er præget af dialog, åbenhed og indlevelse.
2.3. MålsætningerOmbudsmanden koncentrerer sig under tilsynsbesøg om væsentlige forholdOmbudsmandens vurderinger i forbindelse med tilsynsbesøg foregår på et megetbredt bedømmelsesgrundlag, som omfatter dansk lovgivning, god forvaltningsskik,internationale regler samt almindelige humanitære synspunkter. Det betyder, at om-budsmanden har mulighed for at bedømme alle aspekter af forholdene på de under-søgte institutioner.Ombudsmanden bestræber sig under besøgene på at fokusere på mere alvorlige ellervæsentlige problemer. På den måde opnår ombudsmanden, at opmærksomhedenunder besøgene retter sig imod de forhold, som det er særligt vigtigt at forbedre afhensyn til beboerne.Ombudsmanden undersøger generelle problemstillingerTilsynsbesøgenes særlige opmærksomhedsfelt er generelle retlige problemstillinger,som kræver en afklaring af hensyn til de mennesker, der opholder sig eller bor i eninstitution. En sådan problemstilling vil ofte angå flere institutioner af samme type, ogden er ikke nødvendigvis udtryk for, at der kan rettes bebrejdelser mod den enkelteinstitution.
Ombudsmanden kan afklare sådanne spørgsmål f.eks. ved at drøfte dem med deninstitutionsansvarlige eller ved at tage dem op med den ansvarlige minister.Ombudsmanden retter særligt sine tilsynsbesøg mod forhold, der har praktiskbetydning for mange menneskerEfter den valgfri protokol til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenne-skelig eller nedværdigende behandling eller straf skal ombudsmanden i det arbejde,som han udfører efter protokollen, have kompetence til at fremsætte anbefalinger tilde relevante myndigheder med henblik på at forbedre behandlingen af og forholdenefor frihedsberøvede personer.
Af ombudsmandsloven fremgår, at ombudsmanden i forbindelse med sine tilsynsbe-søg kan bedømme forhold, der vedrører en institutions indretning og drift, samt for-hold, der vedrører behandlingen af og aktiviteterne for institutionens brugere, ud fraalmenmenneskelige og humanitære synspunkter.
15/89
Desuden skal ombudsmanden efter ombudsmandsloven overvåge, om gældende loveer forenelige særligt med Danmarks internationale forpligtelser til at sikre børns ret-tigheder, herunder FN’s konvention om barnets rettigheder.Disse bestemmelser er bl.a. udtryk for et princip om, at tilsynsbesøg i almindelighedbør koncentrere sig om forhold af væsentlig betydning for alle eller de fleste af bruger-nes forhold, f.eks. forplejningen, vedligeholdelsen af bygninger, muligheden for be-skæftigelse eller anvendelse af tvang.Ombudsmanden bruger resurserne der, hvor de gør mest gavnDet er en selvfølge, at ombudsmanden udnytter sine resurser bedst muligt. Det giversig bl.a. udslag i, at ombudsmanden målretter sine tilsynsbesøg mod de forhold, somhan anser for væsentlige dels set ud fra formålet med det enkelte besøg, dels set udfra de konkrete forhold i den enkelte institution.
I praksis sker målretningen ved, at ombudsmanden har udarbejdet fokusområder ogtjekspørgsmål for de enkelte institutionstyper, samt ved at ombudsmanden ikke skriverlængere rapporter end nødvendigt, for at hans bedømmelser og anbefalinger kankomme til udtryk. Ombudsmanden begrænser derfor også opfølgningen på sine be-søg til forhold, der efter en konkret vurdering har væsentlig betydning. Disse tiltag be-tyder, at ombudsmanden alt andet lige kan gennemføre flere tilsynsbesøg og afsluttesagerne om besøgene hurtigere.Ombudsmanden forebygger og styrker beskyttelsen mod nedværdigende be-handlingOmbudsmanden opfylder målsætningen ved under sine tilsynsbesøg at undersøge,om der sker behandling i strid med den valgfri protokol til FN-konventionen mod torturog anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, eller omder er en risiko for, at en sådan behandling kan udvikle sig på institutionerne.Ombudsmanden undersøger i den udstrækning, hvori det er muligt, institutio-nens kerneydelseOmbudsmanden er jurist og koncentrerer sig derfor i sin virksomhed normalt om juri-diske forhold. På besøgsområdet har ombudsmanden mulighed for også at bedømmeforskellige forhold ud fra almenmenneskelige og humanitære synspunkter. Arbejdetefter FN-protokollen mod bl.a. nedværdigende behandling udfører ombudsmanden isamarbejde med DIGNITY Dansk Institut mod Tortur (tidligere Rehabiliterings- ogForskningscentret for Torturofre) og Institut for Menneskerettigheder, som bidragermed særlig lægefaglig og menneskeretlig ekspertise. Desuden har ombudsmanden
16/89
ansat særligt børnesagkyndigt personale til at hjælpe med at varetage opgaverne påbørneområdet.
Ombudsmanden har på den måde mulighed for i en vis udstrækning at beskæftige sigmed institutionernes kerneydelser, dvs. undervisning, patientbehandling, omsorg, af-vænning af misbrugere osv.
I det omfang ombudsmanden har de faglige forudsætninger for det, og hvis det i øvrigter formålstjenligt, undersøger ombudsmanden, hvordan institutionerne varetager de-res primære opgaver over for brugerne.Ombudsmanden indsamler viden om bedste praksis og deler denne med de re-levante myndigheder, institutioner og brugereTilsynsbesøgene giver ombudsmanden indsigt i og informationer om meget forskelligemåder at drive institutioner på samt indblik i, at de samme problemer kan løses påmeget forskellig vis. Det er et selvstændigt formål med besøgene, at ombudsmandenindsamler generel viden om tilrettelæggelsen af arbejdet med beboerne med henblikpå, at denne viden kan gives videre til andre institutioner.
En sådan vidensdeling, som kan foregå gennem uformelle drøftelser, beretninger ogårsrapporter, er en værdifuld metode til at udbrede den bedste praksis.
Ombudsmanden baserer sine tilsynsbesøg på mundtlige drøftelserOmbudsmanden lægger under sine besøg vægt på at tale og diskutere med alle per-soner, der kan belyse forholdene på institutionen. I praksis taler ombudsmanden un-der besøg navnlig med ledelsen, de ansatte og brugerne.
Ombudsmanden informerer offentligheden om centrale forhold vedrørende sinetilsynsbesøgOmbudsmanden har en naturlig forpligtelse til at informere offentligheden om sin virk-somhed. Derved kan ombudsmanden gøre offentligheden opmærksom på problemer,som vedrører behandlingen af brugerne af institutioner, og som ikke er kendt af offent-ligheden. En sådan information kan medvirke til at gøre offentligheden fortrolig medlivet på en institution, samtidig med at offentligheden får kendskab til en central del afombudsmandens arbejde.
Information om ombudsmandens tilsynsbesøg medvirker også til at sikre tillid til om-budsmanden og de institutioner, som han besøger.
17/89
Endelig har rapporter om tilsynsbesøgene generelt en præventiv effekt i forhold til demyndigheder og institutioner, der er omfattet af ombudsmandens virksomhed vedrø-rende tilsynsbesøg.
18/89
3. Fokusområder
3.1. GenereltUd fra sit værdigrundlag og sine målsætninger har ombudsmanden valgt en rækkeområder, som han generelt har fokus på og særlig opmærksomhed rettet mod i for-bindelse med sine tilsynsbesøg. Valget af generelle fokusområder er også baseret påf.eks. rapporter om Danmark fra Den Europæiske Komité til Forebyggelse af Torturmv., FN’s Komité mod Tortur og FN’s Børnekomité, rapporter om ombudsmandensegen inspektionsvirksomhed og den viden og de erfaringer, som ombudsmanden,DIGNITY Dansk Institut mod Tortur og Institut for Menneskerettigheder i forvejen er ibesiddelse af om forholdene for frihedsberøvede og andre personer, der opholder sig iinstitution i Danmark.
Ombudsmanden inddrager også andre relevante kilder, f.eks. resultaterne af de be-søg, som FN’s Underkomité til Forebyggelse af Tortur og Den Europæiske Komité tilForebyggelse af Tortur mv. foretager.
Når ombudsmanden planlægger det enkelte tilsynsbesøg, vælger han normalt ud fradegenerellefokusområder, hvilkekonkretefokusområder tilsynsbesøget skal have.Samtidig er det klart, at der ikke er noget til hinder for, at ombudsmanden vælger etkonkret fokusområde for et besøg, som ikke fremgår af de generelle fokusområder.
Valget af konkrete fokusområder for et besøg afhænger af, hvilken institution om-budsmanden besøger, og om besøget gennemføres som et OPCAT-besøg, et børne-besøg eller et institutionsspecifikt besøg eller en kombination af disse besøgstyper.Desuden kan ombudsmanden vælge i en periode at prioritere nogle fokusområderfrem for andre. Ved den løbende udvælgelse af konkrete fokusområder tager om-budsmanden udgangspunkt i sine målsætninger, herunder navnlig i målsætningenom, at ombudsmanden bruger resurserne der, hvor de gør mest gavn.
I praksis vil de enkelte generelle fokusområder ikke altid blive anvendt i samme om-fang. Det skyldes, at fokusområderne har forskellig relevans afhængig af, hvilken typeinstitution ombudsmanden besøger, og hvilken type besøg ombudsmanden gennem-fører i det konkrete tilfælde. Nogle områder vil næsten altid være i fokus under om-budsmandens tilsynsbesøg, mens andre fokusområder kun vil blive brugt indimellem.F.eks. vil ombudsmanden næsten altid vælge fokusområdet om relationer ved sinetilsynsbesøg. Magtanvendelse og andre indgreb samt sundhedsmæssige forhold viltypisk være relevant ved besøg i institutioner, hvor brugerne er eller kan blive friheds-
19/89
berøvede. På institutioner, hvor børn og unge i den undervisningspligtige alder ophol-der sig, kan undervisningen være et fokusområde.
Valget af konkrete fokusområder sker normalt før besøget, men kan også ske underbesøget, f.eks. hvis besøget udvikler sig sådan, at forhold, som oprindeligt ikke varvalgt som fokusområde, kommer i fokus. Eksempelvis har ombudsmanden normaltikke fokus på de fysiske forhold ved sine tilsynsbesøg. Hvis der under et tilsynsbesøger konkrete indikationer for væsentlige mangler ved de fysiske forhold, kan ombuds-manden imidlertid beslutte at rette særlig opmærksomhed mod disse forhold. De kon-krete indikationer kan f.eks. bestå i, at ombudsmanden under sin rundgang på en in-stitution opdager problematiske fysiske forhold, eller at mange brugere af institutionenklager over de fysiske forhold.
Ombudsmanden vil under sine tilsynsbesøg normalt også spørge om og interesseresig for forhold, som ikke falder ind under de fokusområder, som er valgt for besøget.Det skyldes flere forhold. Først og fremmest er ombudsmanden under sine besøg altid– uanset om forholdene falder inden for eller uden for besøgets fokusområder – op-mærksom på, om besøget kan afsløre alvorlige problemer, generelle retlige problem-stillinger, som kræver en afklaring, nedværdigende behandling, levevilkår, som det ervæsentligt og rimeligt at forbedre, oplysninger om bedste praksis, eller problemer medat levere kerneydelsen til brugerne. Ombudsmanden vil under sine besøg ofte sikresig, at f.eks. brugerne af institutionen har adgang til aktiviteter, og at børn og unge iden undervisningspligtige alder bliver undervist. Desuden er det betydningsfuldt forombudsmanden at danne sig et billede af institutionens formål og virke, og han vil der-for også interessere sig for mere generelle forhold vedrørende f.eks. institutionen ogdens tilbud.
3.2. De enkelte fokusområderMagtanvendelse og andre indgreb, herunder isolation, samt disciplinære foran-staltninger og uformelle tiltagBrug af magt, tvang, indgreb, disciplinære foranstaltninger og uformelle tiltag vil ofteblive oplevet som byrdefuldt af den person, som f.eks. magten retter sig imod, fordibrugen af magt indebærer begrænsninger i den personlige frihed. Der vil i mange til-fælde være en risiko for, at magten bliver udøvet på en sådan måde, at forbuddet modtortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf bli-ver overskredet. Lovgivningen vil normalt indeholde udførlige regler om, hvornår oghvordan magten kan anvendes.
20/89
MagtanvendelseFysisk magtanvendelse kan være nødvendig for at gennemføre selve frihedsberøvel-sen, men kan også være vanskelig helt at undgå som et led i at opretholde frihedsbe-røvelsen eller i forbindelse med behandling af den frihedsberøvede. Også her er derstore forskelle på, hvornår og på hvilken måde magtanvendelse kommer på tale i deforskellige typer af institutioner. I nogle tilfælde bruges fysisk magtanvendelse til atgennemføre og fastholde frihedsberøvelsen, mens magtanvendelse i andre situationerbenyttes for at beskytte andre mod en person, der angriber, eller for at beskytte enperson mod sig selv eller andre personer. Uanset årsagen, er der altid en risiko for, atmagtanvendelsen udvikler sig til en overskridelse af forbuddet mod tortur og andengrusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.
Andre indgrebDer er tale om en bred vifte af forskellige indgreb. Der kan f.eks. være tale om udeluk-kelse fra fællesskab, anbringelse i observations- eller sikringscelle, visitation og urin-prøver i fængsler og arresthuse, inddragelse af mobiltelefon, begrænsninger i adgan-gen til besøg og ransagning på psykiatrisk afdeling, aflåsning af værelser og kropsvisi-tering i sikrede døgninstitutioner samt inddragelse af rettigheder som straf i opholds-steder.
Frihedsberøvede personer vil ofte opleve indgrebene som væsentlige, byrdefulde ogalvorlige.IsolationMange undersøgelser viser, at personer, der ikke alene begrænses i deres bevægel-sesfrihed, men derudover afsondres fra kontakt med andre mennesker, er særligt ud-satte. Erfaringerne viser også, at der er store forskelle på, hvor påvirkelig en person erover for følger af isolation. Det almindelige billede er imidlertid, at de fleste bliver på-virket meget hårdt psykisk af at blive udsat for isolation selv i kortere perioder. Detteforhold har betydet, at isolation er et fokusområde. Under besøgene vil opmærksom-heden være rettet mod antallet af personer, der isoleres, omfanget af og vilkårene forafsondringen af den enkelte fra andre og eventuelle skadevirkninger af for langvarigeller restriktivt gennemført isolation.
Disciplinære foranstaltninger og uformelle tiltagDisciplinære foranstaltninger benyttes især i fængsler, som kan anvende strafcelle,bøde og advarsler. Disciplinære foranstaltninger kan også bruges andre steder, f.eks.i folkeskoler, friskoler, efterskoler og kostskoler. Der sigtes til de forskellige foranstalt-
21/89
ninger, som skolelederen kan iværksætte som eksempelvis bortvisning, udelukkelsefra undervisning og eftersidning.
Med uformelle tiltag sigtes der til disciplinering gennem f.eks. inddragelse af friheds-grader, personlig skærmning, forbud mod at tale, mandsopdækning, udefrysning ogudskældning. Sådanne tiltag kan for den enkelte opleves som værre og mere ned-værdigende end formelle disciplinære foranstaltninger.
RelationerDe relationer, som en person, der opholder sig på en institution, har til f.eks. persona-let, medbeboere, pårørende/netværk og lokalsamfund, vil normalt have afgørendebetydning for, hvordan personen oplever opholdet i institutionen. Relationerne kanudspille sig på alle tidspunkter af døgnet og på alle steder i og uden for institutionen.Det betyder, at overgreb kan være svære at opdage. Eksempler på overgreb i forbin-delse med relationer kan være vold og trusler, urimelig ventetid på at få skiftet blesamt hånende og ydmygende tiltale.
Forholdet mellem personale og frihedsberøvede og andre brugereErfaringer viser, at forholdet mellem de frihedsberøvede borgere og det personale,som behandler og bevogter dem, har en helt central betydning. Det gælder, hvad en-ten der er tale om f.eks. indsatte i fængsler, patienter i psykiatriske centre, børn ogunge i sikrede døgninstitutioner, demente i plejehjem eller udlændinge, som opholdersig i asylcentre. Et vigtigt fokusområde for besøgene er derfor denne særlige relation.
Forholdet mellem brugerneForholdet brugerne imellem har også væsentlig betydning for den enkelte brugers op-hold på institution. Beboerne har ikke valgt de medbeboere, som de måske skal delebad, toilet eller køkken med, ligesom indsatte og patienter ikke har valgt de personer,som de eventuelt skal dele opholdsrum eller stue med. Desuden kan beboerne hverisær være sårbare i deres kontakt med andre, f.eks. som følge af, at der er tale ombørn og unge, personer, som tilhører en etnisk eller religiøs minoritet, misbrugere ellerpersoner med udadreagerende adfærd, psykiske lidelser eller traumer.
Forholdet til pårørende/netværkPårørende eller andet netværk er ofte en væsentlig støtte for en person, der opholdersig i institution. Pårørende kan også være en god samarbejdspartner for institutionen,ligesom pårørende kan repræsentere og bistå den person, der bruger institutionen. Inogle tilfælde kan der være behov for, at institutionen beskytter en bruger mod pårø-
22/89
rende, f.eks. i tilfælde af vold, eller af hensyn til den behandling, som brugeren får iinstitutionen. Forholdet mellem brugerne og deres børn kan også inddrages.
Forholdet de ansatte imellemHvis et samarbejde mellem de ansatte om f.eks. pædagogiske tiltag eller undervisningikke fungerer, kan det dårlige samarbejde resultere i en grov omgangstone, mobningde ansatte imellem og en generel forråelse af kulturen på arbejdspladsen. En sådansituation kan smitte af på den måde, som de ansatte taler til, omgås og behandlerbrugerne af institutionen på. Derfor er forholdet de ansatte imellem også et punkt, somombudsmanden retter sin opmærksom mod.
Forholdet til lokalsamfundetDet er en stor fordel for en institution at være accepteret og velintegreret i lokalsam-fundet. Institutionens brugere vil, når de færdes i lokalområdet, kunne mærke accep-ten og derfor måske i højere grad ønske at bruge de lokale muligheder og tilbud. Lo-kalsamfundets accept kan også give sig udslag i, at lokale virksomheder ønsker atbruge f.eks. indsatte i fængsler som arbejdskraft, og at brugere enten under opholdet iinstitution eller eksempelvis efter en løsladelse får arbejde i lokalområdet.
Beskæftigelse og fritidDet er centralt for brugere af institutioner, at de har adgang til beskæftigelse og fritids-aktiviteter. Det er særligt klart i forhold til indsatte, men det gælder også i forhold tilbrugere af f.eks. plejehjem, asylcentre og opholdssteder. Derfor er ombudsmandenunder sine tilsynsbesøg normalt opmærksom på, om brugerne af institutionerne haradgang til aktiviteter. Der kan være tale om mange forskellige aktiviteter som f.eks.arbejde for lokale virksomheder, som de indsatte udfører i fængsler, motion, undervis-ning og kreative aktiviteter. Under nogle besøg vil beskæftigelse og fritid blive valgtsom fokusområde og få særlig opmærksomhed.
Sikkerheden for brugerneFokusområdet er særligt aktuelt, når ombudsmanden besøger politiets detentioner ogventerum. Under tilsynsbesøg i f.eks. en detention vurderer ombudsmanden, om der idetentionen kan være sikkerhedsrisici forbundet med, at berusere eller alkoholikere ogandre misbrugere opholder sig i detentionen. Fokusområdet vil dog også være rele-vant i andre institutioner. Det gælder f.eks. institutioner, hvor personer, der er eller kanblive selvmordstruet, opholder sig. Det gælder også, når ombudsmanden besøgerfængsler og arresthuse, hvor de indsatte kan blive anbragt i observations- eller sik-ringscelle, og ved besøg i sikrede døgninstitutioner for børn og unge, hvor anbringelsei isolationsrum kan blive aktuelt.
23/89
UndervisningNår ombudsmanden besøger institutioner, hvor børn og unge i den undervisningsplig-tige alder opholder sig, vil han normalt være opmærksom på, om børnene og de ungefår undervisning. Der kan være tale om meget forskelligartede institutioner som f.eks.sikrede døgninstitutioner, psykiatriske afdelinger, opholdssteder, asylcentre eller efter-skoler. Ved nogle tilsynsbesøg vil ombudsmanden vælge at have fokus på undervis-ningen og undersøge undervisningens indhold og organisering nærmere.
SektorovergangeSektorovergange finder f.eks. sted, når en person bliver udskrevet fra psykiatrisk afde-ling til et botilbud, når en person, som bor i eget hjem, bliver indsat i et arresthus, ellernår en person, der har afsonet i et fængsel, bliver løsladt. Både for den person, derflytter ind i en institution, og for den institution, som personen ankommer til, vil det væ-re væsentligt, at den nye bruger hører til institutionens målgruppe, således at instituti-onen kan løfte sin opgave i forhold til brugeren. Ofte vil flere myndigheder være invol-veret i sektorovergange, og der kan være forskellige synsvinkler på, hvilket tilbud der iden konkrete situation vil være bedst for brugeren. For de personer, som skifter op-holdssted, kan der også være forskellige problemer af f.eks. social og praktisk karak-ter ved sektorovergange som f.eks. at få passet børn og betalt huslejen. Endelig er detet gennemgående problem, at der kan være store forskelle på det omsorgsmæssigeniveau i forskellige dele af behandlingssystemet. Disse forskelle kan føre til, at over-gangen fra f.eks. et sygehus til hjemmeplejen kan være vanskelig for den enkelte bru-ger.
Sundhedsmæssige forholdVurderingen af, om frihedsberøvede og andre personer i institution behandles værdigt,menneskeligt og uden tortur, er bl.a. afhængig af, hvorvidt institutionen tilbyder sundelevevilkår og en god adgang til lægebetjening og andre sundhedsydelser. Som ud-gangspunkt bør frihedsberøvede have mindst samme adgang til lægelig behandlingsom andre personer i samfundet (princippet om sundhedsfaglig ækvivalens). Dertilkommer, at selve frihedsberøvelsen eller årsagen til opholdet i institution efter om-stændighederne kan fremkalde helbredsproblemer, som kun kan løses ved lægeligfagkundskab.
Et tilbagevendende problem er desuden, at frihedsberøvelse ofte anvendes over forpersoner, som i forvejen er syge eller på anden måde sårbare, og for hvem en fortsatog sammenhængende indsats er helt afgørende. Endelig er det naturligvis særligt vig-tigt at holde øje med, om personer, som er udsat for frihedsberøvelse eller andentvang og magtanvendelse, bliver behandlet med tilstrækkelig respekt.
24/89
Der er således basis for at fokusere på følgende forhold:
---
Sundhedstjenesten i institutionenSundhed og sygdom blandt de frihedsberøvedeForhold, der kan påvirke sundhed og sygdom blandt de frihedsberøvede.
SundhedstjenestenEt væsentligt punkt er, hvorvidtadgangen til sundhedssystemeter lige så let somuden for institutionen. Ved undersøgelse af adgangen til sundhedssystemet læggesder f.eks. i fængsler vægt på adgangsproceduren, dvs. om de indsatte kan henvendesig direkte til en sygeplejerske, eller om de f.eks. skal udfylde en anmodningsseddel,som gennem fængselsbetjentene videregives til sundhedstjenesten. Desuden er bru-gernes egne erfaringer med adgangen en væsentlig kilde til forståelse heraf. For pati-enter i en psykiatrisk afdeling er adgangen til somatisk behandling af betydning, og iandre institutioner har adgangen til konsultationer i eller uden for institutionen, hosf.eks. egen læge, betydning.
Tilsvarende erkvaliteten af sundhedstjenestenet vigtigt punkt. Her fokuseres der bl.a.på bemandingen med læger, sygeplejersker mv. med hensyn til timetal i forhold til an-tal brugere, og om de har kvalifikationer, der svarer til, hvad der kan forventes i detgenerelle sundhedssystem. Det er af stor betydning, hvilke former for behandling dertilbydes i institutionen, og hvilke behandlinger der kræver henvisning til det almindeligesundhedssystem uden for institutionen. Dette får speciel betydning, fordi det af hensyntil f.eks. logistik og sikkerhed kan kræve særlige arrangementer at realisere behand-ling uden for institutionen. Dette kan indebære ventetid og indirekte som følge herafen begrænsning i adgangen.
Adgangen til sundhedstjenesten uden for dagtimerne er vigtig. Oftest vil behov for læ-gehjælp uden for arbejdstid dog blive dækket ved tilkald af lægevagt – ligesom udenfor institutionen.
Strukturelt ersundhedstjenestens faglige uafhængighedvæsentlig for dens mulighedfor at give uafhængig service til frihedsberøvede personer. Læger, der arbejder somansatte i den samme institution, som frihedsberøvelsen foregår i, kan stilles over fordilemmaer, hvor patientens interesse og institutionens interesse ikke nødvendigvis ersammenfaldende. Disse dilemmaer kan f.eks. tage udgangspunkt i sikkerhedsmæssi-ge hensyn. Det er derfor væsentligt at undersøge sundhedstjenestens rolle i procedu-rer såsom isolation, fiksering og dokumentation af vold.
25/89
I de tilfælde, hvor en læge er knyttet til en institution, kan brugerne ofte ikke selv væl-ge deres læge. Det gælder f.eks. i Kriminalforsorgens institutioner, hvor indsatte ifængsler og arresthuse normalt er henvist til at bruge institutionens læge. Den fri-hedsberøvede er i disse tilfælde i større grad afhængig af at kunne etablere et godtforhold til den læge, som institutionen stiller til rådighed. Skulle der af forskellige grun-de optræde f.eks. en afgørende uoverensstemmelse mellem den frihedsberøvede oglægen, er det væsentligt at undersøge, om der – ligesom uden for institutionen – ermulighed for at konsultere en anden læge (secondopinion).
Sundhed og sygdom blandt frihedsberøvedeEn oplagt forudsætning for, at eventuel sygdom eller anden behandlingskrævendetilstand faktisk behandles, er, at sådanne tilstande opdages, når brugeren ankommertil institutionen og ikke først senere. Det er derfor af stor betydning, at de procedurer,som sundhedstjenesten anvender ved ankomsten, sikrer, at væsentlige behandlings-krævende tilstande identificeres, og at igangværende behandling fra tidligere er oplyst,så den kan fortsættes. Tilsvarende må det, når brugeren forlader institutionen (f.eks.løsladelse, udskrivning eller flytning), sikres, at den igangværende behandling fortsæt-ter, og at information herom tilgår den ”modtagende” behandlingsinstans (kontinuitetibehandlingen).Dog skal personens tilladelse til både at indgå i eventuelle undersø-gelsesprocedurer og udveksling af fortrolig lægefaglig information i overensstemmelsemed lovgivningen sikres forinden.
I mange tilfælde vil det være relevant at vurdere, om den frihedsberøvede er velan-bragt i den pågældende institution. For eksempel hører sindssyge personer som ud-gangspunkt ikke til i et fængsel, men i en psykiatrisk afdeling.
Fængsler og andre institutioner for frihedsberøvede personer er under risiko for forhø-jet forekomst af smitsomme sygdomme som f.eks. tuberkulose, leverbetændelse ogHIV. Dels er de frihedsberøvede personer en selekteret gruppe, der kan have en høje-re sygdomsforekomst end gennemsnitsbefolkningen, dels er der ofte højere smitterisi-ko end i resten af samfundet i institutioner, hvor mange personer lever under sammetag. Sygdoms- og sundhedstilstanden i institutionen bør derfor overvåges, f.eks. vedet sygdoms- og sundhedsinformationssystem, som kan indikere nødvendigheden afen forebyggende indsats.
De basale levekår i institutionen er væsentlige. Sundhedstjenesten bør derfor holdeøje med de hygiejniske og sanitære forhold og rapportere om eventuelle problemerhermed. Det er dermed væsentligt at sikre, at sådanne forebyggende overvågnings-
26/89
mekanismer fungerer hensigtsmæssigt og forebygger, at de frihedsberøvede udsæt-tes for sygdoms- og sundhedsmæssige risici.
Forhold af betydning for sygdom og sundhedUdover det ovenfor nævnte har de vilkår, som brugere af institutioner, hvor der skereller kan ske frihedsberøvelse, lever under, og den behandling, som de får, stor be-tydning for sygdom og sundhed. Dette gælder f.eks. institutionens psykologiske klima,som er afhængig af sikkerhed, vold, trusler, brug af isolation, magt og tvangsanven-delse og disciplinære tiltag, mulighed for kontakt til familie samt adgang til uddannelseog meningsfuldt arbejde eller andre aktiviteter. Disse faktorer kan alle påvirke trivselog sundhed.Sådanne forhold kan have særlig stor betydning for grupper med særlige behov (”sår-bare grupper”). For eksempel kan en indsat med en psykisk lidelse, f.eks. en angsttil-stand, være i ekstra høj risiko for helbredsskadelig virkning af isolation, magtanven-delse og trusler og vold fra medindsatte. Problematikker på baggrund af køn eller etni-citet er også vigtige at være opmærksom på. Det er derfor af betydning for at forebyg-ge nedværdigende og umenneskelig behandling, at frihedsberøvede med særlige be-hov eller sårbarhed faktisk identificeres, og at der iværksættes særlig beskyttelse afdisse grupper. For visse grupper bør det overvejes at iværksætte egentlige program-mer for at imødekomme gruppens særlige behov.
UndersøgelsesmetoderDe sundhedsmæssige forhold kan undersøges ved brug af de samme metoder, somanvendes ved undersøgelse af øvrige forhold. Der kanindhentes materialefra institu-tionen før besøget, f.eks. procedurer, statistikker eller udvalgte sagsakter. Der gen-nemføressamtalermed institutionsledelse og det sundhedsfaglige personale, hvorfokus kan være på henvisningsprocedurer, faciliteter, internt og eksternt samarbejdeog udækkede sundhedsproblemer. Besøgsholdetbesigtigerde konkrete faciliteter(f.eks. behandlingsmæssige faciliteter, journalopbevaring, medicinopbevaring, isolati-onsrum og tvangsmidler) og gennemfører samtaler med de brugere, der ønsker deteller indvilger heri. Disse samtaler kan fokusere på brugernes oplevelse af institutio-nen i et sundhedsmæssigt perspektiv og dermed bl.a. give værdifulde bidrag til vurde-ringen af sundhedstjenesten og hensigtsmæssigheden af de gældende procedurer.Endelig kan det være relevant at gennemføre samtaler med brugernes pårørende.
Hvilke konkrete forhold der har relevans, beror på, hvilke typer af institutioner om-budsmanden besøger. Det er åbenbart, at de sundhedsmæssige forhold, der inddra-ges under besøgene, kan være forskellige i et fængsel og på et psykiatrisk center.
27/89
Endvidere vil der være tilsynsbesøg, hvor sundhedsmæssige forhold normalt ikke vilvære relevante, f.eks. i skoler. Sundhedsmæssige forhold kan i øvrigt også indgå i deandre fokusområder som f.eks. relationer og sektorovergange.
28/89
4. Fokusområder og tjekspørgsmål for de enkelte institutionstyper
4.1. FængslerRetsgrundlagDe centrale regler for tilsynsbesøg i fængsler er:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11 og 21FN’s børnekonvention, især artikel 2, 6, 13, 14, 16 og 37FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s konvention om borgerlige og politiske rettigheder, især artikel 10FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15De europæiske fængselsreglerFN’s fængselsregler (Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners)Anbefalinger fra Europarådet, f.eks. CM/Rec(2012)12 concerning foreign prison-ers, CM/Rec(2012)5 on the European Code of Ethics for Prison Staff,CM/Rec(2008)11 on the European Rules for juvenile offenders subject to sanc-tions or measures, Rec(2003)23 on the management by prison administrations oflife sentence and other long-term prisoners, R (99) 22 concerning prison over-crowding and prison population inflation, R (98) 7 concerning the ethical and or-ganisational aspects of health care in prison, R (89) 12 on education in prison ogR (82) 17 concerning custody and treatment of dangerous prisonersStraffuldbyrdelsesloven (lovbekendtgørelse nr. 435 af 15. maj 2012), især kapitel8, 9 og 10Bekendtgørelser og vejledninger udstedt af Justitsministeriet/Direktoratet for Kri-minalforsorgenAnstaltsbetragtninger
FokusområderUnder tilsynsbesøg i fængsler er der fokus på følgende forhold:Magtanvendelse og andre indgreb samt disciplinære foranstaltninger og uformelletiltagRelationerSundhedsmæssige forholdSektorovergangeBeskæftigelse og fritid
29/89
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Husordener og andet generelt informationsmateriale om fængsletEn aktuel belægningsoversigt med oplysning om indsatte med særlige behov,herunder psykisk sygdomInterne regler/instrukser om magtanvendelse og andre indgrebEn oversigt over antal magtanvendelser for de seneste tre år, fordelt på typer afmagt og antal indsatteEn oversigt over antal tvangsmæssige og frivillige udelukkelser fra fællesskab in-den for de seneste tre år, og for så vidt angår de tvangsmæssige med oplysningom det grundlag, det er sket på, og varigheden herafEn oversigt over antal anbringelser i strafcelle inden for de seneste tre år med op-lysning om varigheden herafEn oversigt over antal anbringelser i observationscelle og sikringscelle (hvis så-danne haves) inden for de seneste tre år med oplysning om det grundlag, det ersket på og varigheden herafEn oversigt over antal tilfælde af vold og trusler om vold for de seneste tre år (bå-de mellem indsatte, mod indsatte og mod de ansatte)Retningslinjer for behandling af sager om vold (voldspolitik)Anmodning om en redegørelse under besøget for de seneste fem klagesager tilDirektoratet for KriminalforsorgenEn oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreligger.Oplysninger om sygefraværReferat af de seneste tre møder med talsmændene (for de enkelte afdelinger)
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvordan fængslet forebygger, at de indsatte kommer i umenneskelige eller ned-værdigende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser fængslet har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer fængslet har i åretHvordan de indsattes adgang til lægebetjening er tilrettelagtHvordan de indsattes uddannelse/undervisning er tilrettelagtBrugen af vikarer
30/89
Under besøget kan fokusområderne belyses ved at bede om oplysninger om følgen-de:Magtanvendelse og andre indgreb samt disciplinære foranstaltninger og uformelle til-tagMagtanvendelseTypiske situationer, hvor der anvendes magtKontrol med hensyn til udfyldelse af alle felter i skema om magtanvendelse (f.eks.også om skader og lægetilsyn)Forholdsordre om f.eks. at bære peberspray i forhold til visse indsatteOpfølgningsprocedurer og ledelsens tilsynAfgørelser og klagerOpbevaring af magtanvendelsesmidler (skjolde, stave og peberspray)
Andre indgreb (udelukkelse fra fællesskab, observations- eller sikringscelleanbringel-se, visitation af indsatte og deres opholdsrum, urinprøver mv.)Kontrol med hensyn til udfyldelse af alle felter i skemaer på de enkelte områder(f.eks. også om skader og lægetilsyn)Procedurer og opfølgningsprocedurerAfgørelser og klager
Disciplinære foranstaltninger (strafcelle, bøde og advarsel)Procedurer, afgørelser og klager
Uformelle tiltagRelationerForholdet mellem ansatte og indsatteOmgangstoneAlkohol/narkotikaVold og anden krænkelse (hvor mange tilfælde, årsager, opfølgningsprocedurer,politianmeldelse)Håndtering af konflikterHåndtering af særlige grupper (stærke/svage indsatte, udlændinge, psykisk syge,evt. kvinder og mindreårige)Håndtering af selvmordsforsøg og selvmordstruedeResponstid fra kald til svar efter indelåsningTalsmandsordning, herunder systematisk opfølgningBehandling af klagerBehandlingstid på anmodningssedler
31/89
Får de indsatte hjælp til at få skrevet f.eks. klager og i givet fald hvordanBankes der på en indsats dør, før en ansat går indHvad gør fængslet, hvis en indsat har f.eks. en fysisk skade ved ankomst eller fåren sådan i fængsletEfteruddannelse, herunder f.eks. i omgang med personer med særlige behov,herunder psykisk sygdomEr de ansatte trygge i omgangen med de indsatte, og hvis ikke, hvordan håndte-res detInformation ved ankomst, herunder på andre sprog
Forholdet mellem de indsatteOmgangstoneVold og anden krænkelseEuforiserende stoffer (afhængighedsforhold/gældsforpligtelser)KonflikthåndteringMellem særlige grupper (stærke/svage, kvinder/mænd, danske/etniske)
Forholdet mellem de ansatteSamarbejde og konflikter
Forholdet til pårørende/netværkBesøgsreglerTelefonreglerKonflikthåndtering
Forholdet til lokalsamfundetSundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSygdomsstatistik og forebyggelseSamarbejde om de indsatteMagt- og tvangsanvendelseIndsatte med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)
32/89
Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdDe indsattes tilfredshed
Beskæftigelse og fritidFysiske rammerBeskæftigelsestilbud (arbejde, undervisning og andre godkendte aktiviteter)Den generelle beskæftigelsessituationHåndtering af beskæftigelsesvægringUndervisningstilbud, herunder tilbud om ordblindeundervisningAnvendelse af pc i undervisningBehandlingstilbudMotivation, især til undervisning og behandlingFritidstilbud, herunder struktureret fritid og kulturudgangeFritidsudvalg
SektorovergangeRådgivning før indsættelse om bl.a. sociale og personlige forholdHandleplanerSamarbejde med sociale myndigheder og politiet i forbindelse med indsættelse,udslusning og løsladelse (KSP-samarbejde)
Andre mulige emnerPersonaleNormeringUddannede/uuddannedeAnciennitetErhvervserfaringPersonaleomsætningSygdomsfrekvensAntalFastansatte/vikarerArbejdsmiljøResurserPersonalepolitik (uddannelsespolitik, medarbejderudviklingssamtaler, bered-skabsplan, sygefravær i forbindelse med vold mv.)
33/89
Bygningsmæssige forhold mv.Ændringer i de bygningsmæssige eller andre forhold siden sidste inspektionIgangværende arbejder, projekter eller planerBygning og gangarealerCellerne/stuerne (størrelse)Særlige celler (sikringsceller, observationsceller mv.)Besøgsrum, herunder særlige børnefaciliteterVærkstederUndervisningsfaciliteter og bibliotekFritidsfaciliteterToilet- og badeforholdKøkkenfaciliteterUdendørsarealerLægerumKøbmandsforretningPersonalerumOpført/indviet, brand og røgalarmerRygeområderHandicaptilgængelighedPersonalefaciliteterVedligeholdelseRengøringsstandard
Andre forholdOverbelægning (placering, konsekvenser for muligheder for besøg mv.)KøbmandsordningAviser mv.Information af indsatte, herunder på andre sprogVejledning og oversættelse i forhold til udenlandske indsatteGejstlig betjening
34/89
4.2. ArresthuseRetsgrundlagDe centrale regler for tilsynsbesøg i arresthuse er:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11 og 21FN’s børnekonvention, især artikel 2, 6, 13, 14, 16 og 37FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s konvention om borgerlige og politiske rettigheder, især artikel 10FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15De europæiske fængselsreglerFN’s fængselsregler (Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners)Anbefalinger fra Europarådet, f.eks. CM/Rec(2012)12 concerning foreign prison-ers, CM/Rec(2012)5 on the European Code of Ethics for Prison Staff,CM/Rec(2008)11 on the European Rules for juvenile offenders subject to sanc-tions or measures, Rec(2003)23 on the management by prison administrations oflife sentence and other long-term prisoners, R (99) 22 concerning prison over-crowding and prison population inflation, R (98) 7 concerning the ethical and or-ganisational aspects of health care in prison, R (89) 12 on education in prison ogR (82) 17 concerning custody and treatment of dangerous prisonersRetsplejelovens kapitel 69, især § 758Retsplejelovens kapitel 70, især §§ 770 - 777.Bekendtgørelser og vejledninger udstedt af Justitsministeriet/Direktoratet for Kri-minalforsorgen, navnlig varetægtsbekendtgørelsen (nr. 339 af 12. april 2012) ogvaretægtsvejledningen (nr. 36 af 12. april 2012) samt bekendtgørelser og vejled-ninger, der gælder både for afsonere og for varetægtsarrestanterStraffuldbyrdelsesloven (lovbekendtgørelse nr. 435 af 15. maj 2012), især kapitel8, 9 og 10Anstaltsbetragtninger
FokusområderUnder tilsynsbesøg i arresthuse er der fokus på følgende forhold:Magtanvendelse og andre indgreb, herunder isolation, samt disciplinære foran-staltninger og uformelle tiltagRelationerSundhedsmæssige forholdSektorovergangeBeskæftigelse og fritid
35/89
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Husordener og andet generelt informationsmateriale om arresthusetEn aktuel belægningsoversigt med oplysning om indsatte med særlige behov,herunder psykisk sygdomInterne regler/instrukser om magtanvendelse og andre indgrebEn oversigt over antal magtanvendelser for de seneste tre år, fordelt på typer afmagt og antal indsatteEn oversigt over antal tvangsmæssige og frivillige udelukkelser fra fællesskab in-den for de seneste tre år, og for så vidt angår de tvangsmæssige med oplysningom det grundlag, det er sket på, og varigheden herafEn oversigt over antal anbringelser i strafcelle inden for de seneste tre år med op-lysning om varigheden herafEn oversigt over antal anbringelser i observationscelle og sikringscelle (hvis så-danne haves) inden for de seneste tre år med oplysning om det grundlag, det ersket på, og varigheden herafEn oversigt over antal tilfælde af vold og trusler om vold for de seneste tre år (bå-de mellem indsatte, mod indsatte og mod de ansatte)Retningslinjer for behandling af sager om vold (voldspolitik)Anmodning om en redegørelse under besøget for de seneste fem klagesager tilDirektoratet for KriminalforsorgenEn oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreliggerOplysninger om sygefraværReferat af de seneste tre møder med talsmanden/talsmændene
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvordan arresthuset forebygger, at de indsatte kommer i umenneskelige ellernedværdigende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser arresthuset har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer arresthuset har i årHvordan de indsattes adgang til lægebetjening er tilrettelagtHvordan de indsattes uddannelse/undervisning er tilrettelagtBrugen af vikarer
36/89
Under besøget kan fokusområderne belyses ved at bede om oplysninger om følgen-de:
Magtanvendelse og andre indgreb, herunder isolation, samt disciplinære foranstalt-ninger og uformelle tiltagMagtanvendelseTypiske situationer, hvor der anvendes magtKontrol med hensyn til udfyldelse af alle felter i skema om magtanvendelse (f.eks.også om skader og lægetilsyn)Forholdsordre om f.eks. at bære peberspray i forhold til visse indsatteOpfølgningsprocedurer og ledelsens tilsynAfgørelser og klagerOpbevaring af magtanvendelsesmidler (skjolde, stave og peberspray)
Andre indgreb (isolation, udelukkelse fra fællesskab, observations- og sikringscellean-bringelse, visitation af indsatte og deres opholdsrum, urinprøver mv.)Typiske situationer, hvor der sker indgrebKontrol med hensyn til udfyldelse af alle felter i skemaer på de enkelte områder(f.eks. også om skader og lægetilsyn)Procedurer og opfølgningsprocedurerAfgørelser og klager
Disciplinære foranstaltninger (strafcelle, bøde og advarsel)Procedurer, afgørelser og klager
Uformelle tiltagRelationerForholdet mellem ansatte og indsatteOmgangstoneAlkohol/narkotikaVold og anden krænkelse (hvor mange tilfælde, årsager, opfølgningsprocedurer,politianmeldelse)Håndtering af konflikterHåndtering af særlige grupper (stærke/svage indsatte, udlændinge, psykisk syge,evt. kvinder og mindreårige)Håndtering af selvmordsforsøg og selvmordstruedeResponstid fra kald til svar efter indelåsningTalsmandsordning, herunder systematisk opfølgning
37/89
Behandling af klagerBehandlingstid på anmodningssedlerFår de indsatte hjælp til at få skrevet f.eks. klager og i givet fald hvordanBankes der på en indsats dør, før en ansat går indHvad gør arresthuset, hvis en indsat har f.eks. en fysisk skade ved ankomst ellerfår en sådan i arresthusetEfteruddannelse, herunder f.eks. i omgang med personer med særlige behov,herunder psykisk sygdomEr de ansatte trygge i omgangen med de indsatte, og hvis ikke, hvordan håndte-res detInformation ved ankomst, herunder på andre sprog
Forholdet mellem de indsatteOmgangstoneVold og anden krænkelseEuforiserende stoffer (afhængighedsforhold/gældsforpligtelser)KonflikthåndteringMellem særlige grupper (stærke/svage, kvinder/mænd, danske/etniske)
Forholdet mellem de ansatteSamarbejde og konflikter
Forholdet til pårørende/netværkBesøgsreglerTelefonreglerKonflikthåndtering
Forholdet til lokalsamfundet
Sundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSygdomsstatistik og forebyggelseSamarbejde om de indsatte
38/89
Magt- og tvangsanvendelse, isolationIndsatte med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdDe indsattes tilfredshed
SektorovergangeForsorgsmæssig bistand i forbindelse med indsættelseÆndring af statusSamarbejde med sociale myndigheder og politiet i forbindelse med indsættelse,udslusning og løsladelse/overførsel (KSP-samarbejde)Beskæftigelse og fritidFysiske rammerBeskæftigelsestilbud (arbejde, undervisning og andre godkendte aktiviteter)Den generelle beskæftigelsessituationUndervisningstilbud, herunder tilbud om ordblindeundervisningAnvendelse af pc i undervisningBehandlingstilbudMotivation, især til undervisning og behandlingFritidstilbudFællesskab, herunder arbejdsfællesskab på cellerne
Andre mulige emnerPersonaleNormeringUddannede/uuddannedeAnciennitetErhvervserfaringPersonaleomsætningSygdomsfrekvensAntalFastansatte/vikarerArbejdsmiljøResurserPersonalepolitik (uddannelsespolitik, medarbejderudviklingssamtaler, bered-skabsplan, sygefravær i forbindelse med vold mv.)
39/89
Bygningsmæssige forhold mv.Ændringer i de bygningsmæssige eller andre forhold siden sidste inspektionIgangværende arbejder, projekter eller planerBygning og gangarealerCellerne/stuerne (størrelse)Særlige celler (sikringsceller, observationsceller mv.)Besøgsrum, herunder særlige børnefaciliteterVærkstederUndervisningsfaciliteter og bibliotekFritidsfaciliteterToilet- og badeforholdKøkkenfaciliteterUdendørsarealerLægerumKøbmandsforretningPersonalerumOpført/indviet, brand og røgalarmerHandicaptilgængelighedPersonalefaciliteterVedligeholdelseRengøringsstandard
Andre forholdOverbelægning (placering, konsekvenser for muligheder for besøg mv.)ForplejningKøbmandsordningAviser mv.Information af indsatte, herunder på andre sprogVejledning og oversættelse i forhold til udenlandske indsatteGejstlig betjening
40/89
4.3. Kriminalforsorgens pensionerRetsgrundlagDe centrale regler for tilsynsbesøg i kriminalforsorgens pensioner er:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11 og 21FN’s børnekonvention, især artikel 2, 6, 13, 14, 16 og 37FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s konvention om borgerlige og politiske rettigheder, især artikel 10FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15De europæiske fængselsreglerFN’s fængselsregler (Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners)Anbefalinger fra Europarådet, f.eks. CM/Rec(2012)12 concerning foreign prison-ers, CM/Rec(2012)5 on the European Code of Ethics for Prison Staff,CM/Rec(2008)11 on the European Rules for juvenile offenders subject to sanc-tions or measures, Rec(2003)23 on the management by prison administrations oflife sentence and other long-term prisoners, R (99) 22 concerning prison over-crowding and prison population inflation, R (98) 7 concerning the ethical and or-ganisational aspects of health care in prison, R (89) 12 on education in prison ogR (82) 17 concerning custody and treatment of dangerous prisonersStraffuldbyrdelsesloven (lovbekendtgørelse nr. 435 af 15. maj 2012), især kapitel8 og 9Bekendtgørelser og vejledninger udstedt af Justitsministeriet/Direktoratet for Kri-minalforsorgenAnstaltsbetragtninger
FokusområderUnder tilsynsbesøg i pensioner er der fokus på følgende forhold:RelationerSundhedsmæssige forholdSektorovergange
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Husordener og andet generelt informationsmateriale om pensionenEn aktuel beboeroversigtEn oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og anciennitet), hvis en sådan foreliggerOplysninger om sygefravær
41/89
Referat af de seneste tre beboermøder
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvordan pensionen forebygger, at beboerne kommer i umenneskelige eller ned-værdigende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser pensionen har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer pensionen har i åretBrugen af vikarer
Under besøget kan fokusområderne belyses ved at bede om oplysninger om følgen-de:
RelationerForholdet mellem ansatte og beboereOmgangstoneAlkohol/narkotikaVold og anden krænkelse (hvor mange tilfælde, årsager, opfølgningsprocedurer,politianmeldelse)Håndtering af konflikterHåndtering af særlige grupper (stærke/svage beboere, udlændinge, psykisk syge,evt. kvinder og mindreårige)Beboermøder, herunder systematisk opfølgningBehandling af klager
Forholdet mellem beboerneOmgangstone
Vold og anden krænkelseEuforiserende stoffer (afhængighedsforhold/gældsforpligtelser)KonflikthåndteringMellem særlige grupper (stærke/svage beboere, kvinder/mænd, danske/etniske)
Forholdet til pårørende/netværkSamarbejde og konflikter
Forholdet mellem de ansatteSamarbejde og konflikter
Forholdet til lokalsamfundet
42/89
Sundhedsmæssige forholdKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationSygdomsstatistik og forebyggelseSamarbejde om beboerneBeboere med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdBeboertilfredshed
SektorovergangeSamarbejde med sociale myndigheder og politiet i forbindelse med løsladelse(KSP-samarbejde)Andre mulige emnerPersonale–NormeringUddannede/uuddannedeAnciennitetErhvervserfaringPersonaleomsætningSygdomsfrekvensAntalFastansatte/vikarerArbejdsmiljøResurserPersonalepolitik (uddannelsespolitik, medarbejderudviklingssamtaler, bered-skabsplan, sygefravær i forbindelse med vold mv.)Bygningsmæssige forhold mv.Ændringer i de bygningsmæssige eller andre forhold siden sidste inspektionIgangværende arbejder, projekter eller planerBeboernes værelser (størrelse)Toilet- og badeforholdKøkkenfaciliteter
43/89
SamtalerumUndervisningsfaciliteterVærkstederUdendørsarealerPersonalerumOpført/indviet, brand og røgalarmerHandicaptilgængelighedPersonalefaciliteterVedligeholdelseRengøringsstandard
VilkårsovertrædelseAntal beboere på henholdsvis fængselsvilkår eller pensionsvilkårHåndtering af overtrædelser af vilkår
Andre forholdOpholdsbetalingTalsmandsordning og beboermøder samt beboerrepræsentanterHusordenBesøgTilbageførselBeskæftigelse og fritid
44/89
4.4. DetentionerRetsgrundlagDe centrale regler for tilsynsbesøg i detentioner er:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5 og 8EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6 og 7FN’s børnekonvention, især artikel 6, 16 og 37FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15Politiloven, især § 11Justitsministeriets bekendtgørelse om detentionsanbringelse (bekendtgørelse nr.988 af 6. oktober 2004 som ændret ved bekendtgørelse nr. 1419 af 13. december2006 og bekendtgørelse nr. 565 af 25. maj 2010)Rigspolitichefens kundgørelse II, nr. 55, af 2. februar 2006 om anbringelse af be-rusede personer i politiets detentioner (bekendtgørelse nr. 9723)Rigspolitiets rundskrivelser af 26. april 2006 om bl.a. anbringelse af ikke berusedepersoner i politiets detentioner og af 12. januar 2011 om anvendelse af venterumog detentioner til anbringelse af anholdteFokusområder
Under tilsyn i detentioner er der fokus påsikkerheden for de anbragte i detentionenmagtanvendelsesundhedsmæssige forholdrelationer
Tjekspørgsmål
Der indhentes ingen oplysninger før besøget.Under besøget kan fokusområderne undersøges ved at bede om følgende oplysnin-ger:
Sikkerheden for de anbragteTjek for sikkerhedsrisici ved gitter, løse genstande, fuger, fremspring, ventilations-riste mv.Tjek stikprøvevis, at de audio-visuelle anlæg virkerTjek, at der er procedurer, der sikrer, at røgmelder virkerSpørg til, hvor ofte de anbragte tilses (kender de ansatte reglerne)
45/89
Spørg til, hvilke procedurer der anvendes for, at personalet husker at tilse de an-bragte efter reglerneTjek i de seneste tre rapporter, at personalets tilsyn følger reglerne
MagtanvendelseSpørg, om der er forekommet magtanvendelseTjek de seneste tre rapporter om magtanvendelse, om magtanvendelserne umid-delbart forekommer tilstrækkelig godt beskrevet til, at det kan vurderes, om politi-lovens bestemmelser er efterlevetSundhedsmæssigeforholdLægetilsyn/adgang til lægeKontinuitet i behandlingen (through care)Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationSamarbejde om de anbragteMagt- og tvangsanvendelseAnbragte med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenTjek de seneste tre detentionsrapporter og lægeerklæringer
RelationerForholdet mellem anbragte og ansatte mv.Bliver det tilbudt, at den anbragte kan få kontakt med familie/arbejdsgiverTjek i de seneste tre rapporter, at dette er sketSpørg til procedurer i forbindelse med udlændinge, der ikke kan dansk eller en-gelsk
Andre mulige emnerTjek procedurer for anbringelse af mindreårige (kontakt til hjem og socialforvalt-ning)Tjek, om der er givet klagevejledning og vejledning om alkoholafvænningTjek, at anbringelse og ophold sker på en måde, der sikrer diskretionEr vedligeholdelsesstandarden i orden (kradse- og ridsemærker kan indikere enmangelfuld visitation)Spørg til anvendelse af detentioner som venterum
46/89
4.5. VenterumRetsgrundlag
De centrale regler for tilsynsbesøg i venterum er:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5 og 8EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6 og 7FN’s børnekonvention, især artikel 6, 16 og 37
FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15
Der er ingen retsregler om indretning og anvendelse af politiets venterum, menJustitsministeriet har i august 1992 udfærdiget en vejledning om indretning af nye poli-tibygninger. I 2005 er der udsendt et rettelsesblad hertil.Fokusområder
Sikkerheden for de anbragteMagtanvendelseSundhedsmæssige forholdRelationer
Tjekspørgsmål
Der indhentes ingen oplysninger før besøget.Under besøget kan fokusområderne belyses ved at bede om følgende oplysninger:
Sikkerheden for de anbragteTjek fysisk for sikkerhedsrisici ved gitter, løse genstande, fuger, fremspring, venti-lationsriste mv.Tjek, at kaldeanlæg virkerTjek, at der er procedurer, der sikrer, at røgmelder virkerSpørg om, hvor ofte de anbragte tilsesSpørg til, hvor længe anbringelserne har varet, og bed om at se dokumentation forde seneste tre anbringelserMagtanvendelseSpørg, om der har været magtanvendelser det seneste år og hvor mangeTjek de seneste tre rapporter om magtanvendelse for, om magtanvendelserneumiddelbart forekommer tilstrækkelig godt beskrevet til, at det kan vurderes, ompolitilovens bestemmelser er efterlevet
47/89
Sundhedsmæssige forholdSpørg om procedurerne ved behov for akut lægebetjeningKontinuitet i behandlingen (through care)Medicinordination og -administrationMagt- og tvangsanvendelseAnbragte med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionen
RelationerRelationer mellem ansatte og anbragte og kontakt til pårørende/netværk
Andre mulige emnerSpørg til, hvordan politiet sørger for, at den anbragte bliver behandlet ordentligtmed hensyn tilmad og drikke, toiletbesøg, ventilation og temperatur
48/89
4.6. Psykiatrien, herunder distriktspsykiatrienRetsgrundlagDe centrale regler for besøg påpsykiatriske centre/afdelingerer:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14 samt tillægsprotokol 4, artikel 2FN’s børnekonvention, især artikel 2, 6, 12, 13, 14, 16, 24 og 37EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11 og 21FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15Europarådets anbefalinger, f.eks. Rec(2004)10 concerning the protection of thehuman rights and dignity of persons with mental disorderFN’s principles for the protection of persons with mental illness and the improve-ment of mental health careLov om anvendelse af tvang i psykiatrien (bekendtgørelse nr. 1729 af 2. december2010)Bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatri-ske afdelinger (bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010)Bekendtgørelse om forretningsorden for de psykiatriske patientklagenævn (nr.1339 af 2. december 2010)Bekendtgørelse om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser(bekendtgørelse nr. 1340 af 2. december 2010)Bekendtgørelse om patientrådgivere (bekendtgørelse nr. 1341 af 2. december2010)Bekendtgørelse om tvangsprotokoller og optegnelser samt registrering og indbe-retning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriskeafdelinger (bekendtgørelse nr. 1342 af 2. december 2010)Bekendtgørelse om underretning og klagevejledning i forbindelse med anvendelseaf tvang i psykiatrien (bekendtgørelse nr. 1343 af 2. december 2010)Bekendtgørelse om undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitationsamt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande m.v. på psykiatrisk afdeling(bekendtgørelse nr. 1494 af 14. december 2006)AnstaltsbetragtningerVejledning om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af anvendelse af tvangi psykiatrien, herunder registrering af foranstaltninger over for mindreårige) samtregistrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner (vejledningnr. 9713 af 20. december 2011)Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering ogtvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske afde-linger (vejledning nr. 9427 af 20. januar 2011)
49/89
Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år(vejledning nr. 9763 af 28. juni 2007)Lov om retspsykiatrisk behandling mv. (lov nr. 1396 af 21. december 2005)Bekendtgørelse om personer indlagt på psykiatrisk afdeling i henhold til strafferet-lig afgørelse (bekendtgørelse nr. 1414 af 10. december 2010)Bekendtgørelse om udgangstilladelse mv. til personer, der er anbragt i hospitaleller institution i henhold til strafferetlig afgørelse eller i medfør af farlighedsdekret(bekendtgørelse nr. 200 af 25. marts 2004)
Bekendtgørelse om bistandsværger (bekendtgørelse nr. 947 af 24. september2009)Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patien-ter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behand-ling (vejledning nr. 9614 af 8. november 2010)
Sundhedsloven med senere ændringer (lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli2010)
De centrale regler for besøg hosdistriktspsykiatriener:Sundhedsloven med senere ændringer (lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli2010)Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter,der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling(vejledning nr. 9614 af 8. november 2010)
FokusområderUnder besøg påpsykiatriske centre/afdelingerer der fokus på følgende forhold:Sundhedsmæssige forholdTvang samt andre indgreb og begrænsningerRelationerSektorovergange
Under besøg idistriktspsykiatriener der fokus på følgende forhold:Sundhedsmæssige forholdRelationerSektorovergange
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Institutionens velkomstfoldereInstitutionens husorden
50/89
En oversigt over institutionens patienter, herunder med angivelse af alder, køn,etnisk baggrund og anbringelsesgrundlag (på tidspunktet for varsling af tilsynsbe-søget)
Kopi af den seneste handleplan for en patientIntern instruks/retningslinjer for anvendelse af tvangEn oversigt over omfanget af anvendelsen af tvang for de seneste tre år fordelt påtyper med angivelse af antal tilfælde af tvang, der har været påklaget til det Psyki-atriske Patientklagenævn, og hvor institutionen ikke har fået medhold
En oversigt over antal tilfælde af vold og trusler om vold for de sidste tre år (bådemellem patienter, mod patienter og mod de ansatte)Retningslinjer for behandling af sager om vold (voldspolitik)Kopi af de seneste fem klagesagerIntern instruks for medicinhåndteringEn oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreliggerOplysninger om sygefraværDet seneste referat fra møde med repræsentanter for patienter og pårørendeEventuel rapport fra embedslægen
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvordan institutionen forebygger, at patienterne kommer i umenneskelige ellernedværdigende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser institutionen har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer institutionen har i åretBrugen af vikarer
Under besøget på psykiatriske centre/afdelinger kan fokusområderne belyses ved atbede om oplysninger om følgende:
Sundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSygdomsstatistik og forebyggelse
51/89
Samarbejde om patienterneMagt- og tvangsanvendelsePatienter med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdPatienttilfredshedKontaktpersoner (hvem, eventuelt skift af kontaktperson)Vejledning og behandlingsplaner (psykiatrilovens § 3, stk. 2 og 3)vejledning (hvornår og hvordan)indholdet af behandlingsplanentidsfristen på en uge, interne tidsrammer for udarbejdelse, målopfyldelseudlevering til patienten
Tvang samt andre indgreb og begrænsningerTvangPatientens retlige status (frivilligt indlagt, tvangsindlagt/tvangstilbageholdt)Åbne/lukkede afsnit, skærmede enhederAflåsning af døre (psykiatrilovens § 18 f)
TvangsforanstaltningerneTvangsbegrebet, særligt i forhold til børn og unge (psykiatrilovens § 1)Omfanget af tvangsforanstaltninger, samlet set og fordelt på de enkelte indgrebefter psykiatrilovenInterne instrukser om tvangsanvendelseSkriftligt informationsmateriale om tvang til patienterne (psykiatrilovens § 31)Afgørelser og klager vedrørende tvangsforanstaltningerEvt. retningslinjer for lavere grader af observation end personlig skærmning efterpsykiatrilovens § 18 d, herunder kompetenceregler
TvangsfikseringerHvor foregår de (fikseringsstue/patientens egen stue, særlig fikserings-seng/patientens egen seng)Transport af bælter og remme, tildækning af særlig fikseringssengDen faste vagts placeringHvor opbevares eventuel mobil fikseringsseng
52/89
Forebyggende foranstaltningerPrincippet om mindste middel (psykiatrilovens § 4)For- og eftersamtaler (psykiatrilovens § 4, stk. 5 om eftersamtaler)Risikovurderinger af patienterneKompetenceudvikling af personalet
PatientrådgivereAntal patientrådgivere tilknyttet centeretHvornår beskikkes de, og hvornår besøger de patienterne (psykiatrilovens § 26)Fremmøde i det psykiatriske patientklagenævn
Indgreb og begrænsninger i den enkelte patients personlige frihed under indlæggelsenEvt. retningslinjer om kompetence, revurdering og dokumentationInddragelse af ejendele (mobiltelefon/internet/pc)Adgang til at telefonere/brug af mobiltelefon/brug af internetBesøgsbegrænsningerMå patienterne besøge hinanden på stuernePraksis vedrørende ransagning og kropsvisitation (psykiatrilovens § 19 a)
RelationerPatientindflydelse (psykiatrilovens § 2)Morgen- og aftenmøder, husmøderDialogforaTolkning og informationsmateriale på andre sprog
Inddragelse af pårørendePårørendepolitik (psykiatrilovens § 2)Skriftligt samtykke fra patienten (sundhedslovens § 43)BesøgsreglerTelefontiderKonflikthåndteringTolkning og informationsmateriale på andre sprog
Husordener (psykiatrilovens § 2 a)Evt. husordenspolitik om udformning af husordener og håndtering af overtrædel-serPatientindflydelse (psykiatrilovens § 2 a, stk. 3)Rygepolitik
53/89
Alkohol og euforiserende stoffer
Omgangstone
Vold og anden krænkelse i forhold til medpatienter og ansatteOmfanget af vold og trusler om voldVoldsforebyggelsespolitikRetningslinjer for politianmeldelse af vold og trusler om voldUddannelse af personalet i forebyggelse og håndtering af konflikter, vold og trus-ler om voldAlarmsystem
SektorovergangeIndlæggelse – udskrivningResurser/ventelisterUdskrivningsaftaler og koordinationsplaner (psykiatrilovens §§ 13 a og 13 b)Samarbejdsaftaler mellem sygehuset og kommunerne i optageområdetEr der intern instruks om udskrivningsaftaler og koordinationsplanerHvor mange aftaler og planer udarbejdes der årligt
Andre mulige emnerFysiske rammerGod psykiatrisk sygehusstandard med hensyn til de bygningsmæssige forhold(psykiatrilovens § 2)Sengenormering (antal åbne/lukkede sengepladser)Enestuer/flersengsstuer (forholdene dags dato og fremover)Toilet- og badeforholdÅbne/lukkede/skærmede afsnitGennemsnitlig liggetidBelægning (gennemsnitlig belægningsprocent, overbelægning)Hvordan håndteres overbelægning (anvendelse af andre rum som patientstuer,tidlig udslusning)BesøgsfaciliteterUdendørsarealerRygeområderHandicaptilgængelighedPersonalefaciliteterBeskæftigelsesfaciliteter (arbejde/fritid)
54/89
UndervisningsfaciliteterOpholdsrum/øvrige fællesrum
Beskæftigelse og fritidAktiviteter, herunder mulighed for udendørs ophold (psykiatrilovens § 2)Tilgang til og fokus på beskæftigelses- og aktivitetstilbudBehov og mulighed for miljøskifteMulighed for udendørs ophold (hvor ofte, ledsaget, flugttruede patienter, afskær-met udeareal)UndervisningAktivitetsplaner
PersonaleNormering og antalUddannede/uuddannedeAnciennitetErhvervserfaringPersonaleomsætningSygdomsfrekvensFastansatte/vikarerArbejdsmiljøResurserPersonalepolitik (uddannelsespolitik, medarbejderudviklingssamtaler, bered-skabsplan, sygefravær i forbindelse med vold mv.)
Under besøget i distriktspsykiatrien kan fokusområderne belyses ved at bede om op-lysninger om følgende:
Sundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSamarbejde om patienternePatienter med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)
55/89
Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdPatienttilfredshedHvor foregår behandlingen (distriktspsykiatriens lokaler, hjemmebesøg)Behandlingsplaner
RelationerForholdet mellem ansatte og patienterFaste kontaktpersonerPersonaleudskiftning (gennemstrømning)Hvordan sikres det, at patienter ikke ”falder ud” af behandlingssystemet
Inddragelse af pårørendePårørendepolitikSkriftligt samtykke fra patienten (sundhedslovens § 43)
Vold mod personalet eller andre patienterOmfanget af vold og trusler om voldVoldsforebyggelsespolitikRetningslinjer for politianmeldelse af vold og trusler om voldUddannelse af personalet i forebyggelse og håndtering af konflikter, vold og trus-ler om voldAlarmsystem
SektorovergangeIndskrivning – udskrivningResurser/ventelisterSamarbejdspartnere (kommuner, bosteder, psykiatrisk afdeling mv.)Samarbejdsaftaler med kommunerne i optageområdet
Andre mulige emnerOrganiseringOptageområdePatientgruppen, antal, alder, køn, etnisk baggrund, diagnoser, tidligere indlæggel-ser, retspsykiatriske patienter mv.Personale, faggrupper og normeringBehandlerteam, OP-team, OPUS-team
56/89
Hvor mange patienter har hver behandler i gennemsnitTilgængelighed (åbningstid, telefontid)Tavshedspligt og videregivelse af oplysninger
Bygningsmæssige forholdVentefaciliteterSamtalerumVaretagelse af diskretionshensynHandicaptilgængelighed
Forplejning (kostpolitik, ernæringsscreening, individuel kost)
57/89
4.7. Botilbud for voksneRetsgrundlagDe centrale regler for besøg på botilbud for voksne (ældre, forfulgte kvinder, psykiskudviklingshæmmede, psykisk syge, personer med fysiske handicap, stofmisbrugere)er:Grundloven, især § 71EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14 samt tillægsprotokol 4, artikel 2EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11 og 21FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15Lov om social service §§ 107 - 109 og kapitel 24 om magtanvendelse mv. (§ 124 -137 d) samt §§ 192 og 192 a (lovbekendtgørelse nr. 810 af 19. juli 2012)Lov om almene boliger § 5, stk. 2, §§ 54 - 58 samt § 105 (lovbekendtgørelse nr.884 af 10. august 2011)Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (lovbekendtgørelse nr. 170af 22. februar 2010)Bekendtgørelse om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesrettenover for voksne samt om særlige sikkerhedsforanstaltninger for voksne og modta-gepligt i boformer efter serviceloven (bekendtgørelse nr. 732 af 29. juni 2012)Bekendtgørelse om lejerrettigheder til beboere i visse botilbud efter serviceloven(bekendtgørelse nr. 397 af 25. maj 2009)Bekendtgørelse om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (bekendtgørel-se nr. 101 af 20. februar 2008)Bekendtgørelse om plejehjem og beskyttede boliger (bekendtgørelse nr. 1385 af12. december 2006)Bekendtgørelse om Tilbudsportalen samt om godkendelse af og tilsyn med visseprivate tilbud (bekendtgørelse nr. 1580 af 16. december 2010)AnstaltsbetragtningerVejledning om botilbud mv. til voksne efter reglerne i almenboligloven, servicelo-ven og friplejeboligloven (vejledning nr. 14 af 15. februar 2011)Vejledning om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten overfor voksne, herunder pædagogiske principper (vejledning nr. 8 af 15. februar 2011senest ændret ved vejledning nr. 97 af 30. november 2011)Vejledning om lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (vejledningnr. 10 af 20. februar 2008)Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger (vej-ledning nr. 10409 af 20. december 2007)
58/89
FokusområderUnder besøg i botilbud for voksne er der fokus på følgende forhold:Magtanvendelse og andre indgreb eller begrænsninger i beboernes rettighederRelationerSundhedsmæssige forholdBeskæftigelse og fritid
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Den seneste tilsynsrapport, som kommunen/regionen har udarbejdetDen seneste rapport fra embedslægen (hvis en sådan findes)Bostedets velkomstfoldereBostedets husordenEn oversigt over bostedets beboere, herunder med angivelse af alder, køn, funkti-onsevne, etnisk baggrund og optagelsesgrundlag og -tidspunktKopi af den seneste handleplan for en beboerIntern instruks/retningslinjer for magtanvendelseOversigt over antal magtanvendelser for de seneste tre år med angivelse af antalmagtanvendelser, der ikke har været tilladteEn oversigt over antal tilfælde af vold og trusler om vold for de sidste tre år (bådemellem beboerne, mod beboerne og mod de ansatte)Retningslinjer for behandling af sager om vold (voldspolitik)Intern instruks for medicinhåndteringRetningslinjer for administration af beboernes økonomiske forholdKopi af de seneste fem klagesagerEn oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreliggerOplysninger om sygefraværDet seneste referat fra møde med beboerrådet (hvis et sådant findes)Det seneste referat fra møde med pårørende (hvis et sådant findes)
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvordan bostedet forebygger, at beboerne kommer i umenneskelige eller ned-værdigende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser bostedet har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer bostedet har i åretHvordan beboernes adgang til lægebetjening er tilrettelagt
59/89
Brugen af vikarer
Under besøget kan områderne belyses ved at bede om oplysninger om følgende:
Magtanvendelse og andre tvangsindgreb eller begrænsninger i beboernes rettighederMagtanvendelseFokus/tilgang til brug af magt i forhold til omsorg og pædagogikPrincipper for brug af magt – interne instrukserPersonalets uddannelse og kendskab til regler og interne instrukserVurdering af samtykke (hvornår modsætter beboere sig)Hvilke situationer fører typisk til magtanvendelseRegistreringer (hvordan og hvor mange)Indberetninger (hvordan, hvor mange og med hvilke resultater)Afgørelser og klagerOpfølgning på magtanvendelser og årlig evaluering
Andre indgreb eller begrænsninger i beboernes rettighederInddragelse af ejendele (mobiltelefon/internet/pc)Aflåsning af værelserForbud mod fjernsynUrinprøver (samtykke og konsekvens af manglende samtykke)Ransagning af værelserKropsvisiteringAfskæring af kommunikation med familie og vennerBesøgsrestriktionerInddragelse af rettigheder som sanktion for brud på husordenenForhindring af lovovertrædelserHvornår anmeldes forhold til politiet, og hvornår forsøger institutionen selv athåndtere problemer
RelationerForholdet mellem ansatte og beboereOmgangstoneHjem contra arbejdspladsRygepolitik, alkohol/narkotika, rengøring af beboernes hjem og beboernes evt.pligter i forhold til fællesskabetVold og anden krænkelseKonflikthåndtering
60/89
Handleplaner – håndtering af behov for støtte i forhold til funktionsniveauResponstid fra kald til svarInddragelse af beboere (f.eks. medindflydelse, åbenhed og lydhørhed)Økonomiske forhold (indtægt, udgifter, kvittering, opsparing, administration, vær-gemål, umyndiggjorte mv.)Vedligeholdelse af hjælpemidler (f.eks. kørestol)Adgang til relevante hjælpemidler (lift, kommunikationshjælpemidler, it mv.)Opbevaring af rengøringsmidler
Forholdet mellem beboernePolitik for kæresteri og sex (seksuelle krænkelser)OmgangstoneVold og anden krænkelseKonflikthåndtering
Forholdet de ansatte imellemSamarbejde og konflikter
Forholdet til pårørende/netværkBesøgsreglerTelefontidInddragelse af beboeres pårørende (f.eks. åbenhed og lydhørhed)Konflikthåndtering
Forholdet til lokalsamfundet
Sundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSygdomsstatistik og forebyggelseSamarbejde om beboerneMagt- og tvangsanvendelseBeboere med særlige behov
61/89
Vold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdBeboertilfredshed
Beskæftigelse og fritidTilgang til og fokus på beskæftigelses- og aktivitetstilbudBehov og mulighed for miljøskifteAdgang til frisk luftOrganiserede aktiviteterUndervisningAktivitetsplan
Andre mulige emnerPersonaleNormeringUddannede/uuddannedeAnciennitetErhvervserfaringPersonaleomsætningSygdomsfrekvensAntalFastansatte/vikarerArbejdsmiljøResurserPersonalepolitik (uddannelsespolitik, medarbejderudviklingssamtaler, bered-skabsplan, sygefravær i forbindelse med vold mv.)
Bygningsmæssige forhold mv.BoligstørrelseEgen selvstændig bolig/eget værelseKøkkenfaciliteterBeskæftigelsesfaciliteter (arbejde/fritid)UndervisningsfaciliteterOpført/indviet, brand og røgalarmerGangarealerToilet- og badeforhold
62/89
Opholdsrum/øvrige fællesrumVedligeholdelsesstandardRengøringsstandardHygiejneUdendørsarealerRygeområderHandicaptilgængelighedPersonalefaciliteter
Regionens/kommunens tilsynsordningTilsynsmanual (regionens/kommunens overvejelser)Tilsynspersoner (uafhængighed)Tilsyn i forhold til løbende samarbejde om opgaverneTidligere tilsynsrapporter/tidligere besøgAfrapportering og opfølgning
63/89
4.8. Døgninstitutioner, opholdssteder for børn og unge og plejefamilierRetsgrundlagetDe centrale regler for besøg i døgninstitutioner, opholdssteder for børn og unge ogplejefamilier er:EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14 samt tillægsprotokol 1, artikel 2 og til-lægsprotokol 4, artikel 2FN’s Børnekonvention, især artikel 2, 6, 9, 12, 13, 14, 16, 19, 20, 28 og 37EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11, 14 og21FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15Europarådets anbefalinger, f.eks. Rec(2005)5 on the rights of children living inresidential institutions og CM/Rec(2008)11 on the European Rules for juvenile of-fenders subject to sanctions or measuresServicelovens §§ 66 - 71, kapitel 24 (§§ 123 - 123 d) og kapitel 26 (lovbekendtgø-relse nr. 810 af 19. juli 2012)Bekendtgørelse om alarm- eller pejlesystemer til børn og unge med nedsat psy-kisk funktionsevne anbragt i døgninstitution eller på opholdssteder (bekendtgørel-se nr. 511 af 26. maj 2011)Bekendtgørelse om Tilbudsportalen samt om godkendelse af og tilsyn med visseprivate tilbud (bekendtgørelse nr. 1580 af 16. december 2010)Bekendtgørelse om magtanvendelse over for børn og unge, der er anbragt udenfor hjemmet (bekendtgørelse nr. 1093 af 21. september 2010 som ændret ved be-kendtgørelse nr. 1183 af 14. december 2011)Bekendtgørelse om specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand idagbehandlingstilbud og anbringelsessteder (bekendtgørelse nr. 793 af 12. juli2012)AnstaltsbetragtningerVejledning om anvendelse af personlige alarm- eller pejlesystemer over for børnog unge med nedsat psykisk funktionsevne, der er anbragt i døgninstitution ellerpå opholdssteder (vejledning nr. 42 af 26. maj 2011)Vejledning om særlig støtte til børn og unge, især kapitel 18-21 (vejledning nr. 11af 15. februar 2011)Vejledning fra 2011 om magtanvendelse over for børn og unge, der er anbragtuden for hjemmet
64/89
FokusområderUnder besøg i døgninstitutioner, opholdssteder for børn og unge og plejefamilier erder fokus på følgende forhold:Magtanvendelse, herunder isolation, og andre tvangsindgreb eller begrænsningeri beboernes rettighederRelationerUndervisningSundhedsmæssige forhold
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Oplysninger om den aktuelle beboersammensætning på stedet (f.eks. køn, alderog etnisk oprindelse) med oplysning om anbringelsesgrundlag og anbringelses-tidspunktStedets godkendelsesgrundlagDe seneste kommunale tilsynsrapporterRetningslinjer for magtanvendelse, herunder oplysning om hvordan pårørende,beboere og personale får oplysning om magtanvendelsesbekendtgørelsens reg-ler og klageadgangOversigt over antal magtanvendelser for de seneste tre år med angivelse af antalmagtanvendelser, der ikke har været tilladteEventuelle husreglerEn oversigt over antal tilfælde af vold eller trusler om vold for de seneste tre år(både mellem beboerne, mod beboerne og mod de ansatte)En oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrup-per, deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreliggerEt eksempel på en handleplan for et barn/en ungEmbedslægerapporter
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) forHvordan institutionen forebygger, at brugerne kommer i umenneskelige eller ned-værdigende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser institutionen har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer institutionen har i åretHvordan brugernes adgang til lægebetjening er tilrettelagtBrugen af vikarer
65/89
Under besøget kan fokusområderne belyses ved at bede om oplysninger om følgen-de:
Magtanvendelse, herunder isolation, og andre tvangsindgreb eller begrænsninger ibeboernes rettighederMagtanvendelse, herunder isolationHvilke situationer fører typisk til magtanvendelseRegistrering og indberetningMedicinering (anvendes medicinering i stedet for tvangsindgreb)Opfølgning og årlig evaluering
Andre tvangsindgreb eller begrænsninger i beboernes rettighederInddragelse af ejendele (mobiltelefon/internet/pc)Aflåsning af værelserForbud mod fjernsynUrinprøver (samtykke)Ransagning af værelserKropsvisiteringAfskæring af kommunikation med familie og vennerBesøgsrestriktionerInddragelse af rettigheder som strafForhindring af lovovertrædelser
HusordenSanktioner ved overtrædelser
Inddragelse af politiHvornår anmeldes forhold til politiet, og hvornår forsøger institutionen selv athåndtere problemer
RelationerForholdet mellem ansatte og beboereOmgangstoneVold
Forholdet mellem beboernePolitik for kæresteri og sex (seksuelle krænkelser)Omgangstone
66/89
Vold
Forholdet de ansatte imellemSamarbejde og konflikter
Forholdet til pårørende/netværkBesøgsregler
Forholdet til lokalsamfundet
UndervisningOrganisering (i institutionen/i lokale undervisningsinstitutioner, jf. folkeskolelovens§ 22, stk. 5)Uddannelsesplaner for de enkelte beboere
Sundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSygdomsstatistik og forebyggelseSamarbejde om beboerneMagt- og tvangsanvendelse, isolationBeboere med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdBeboertilfredshed
Andre mulige emnerPersonaleUddannede/uuddannedeAnciennitetErhvervserfaring
67/89
PersonaleomsætningSygdomsfrekvensAntalFastansatte/vikarerArbejdsmiljøPersonalepolitik (uddannelsespolitik, medarbejderudviklingssamtaler, bered-skabsplan, sygefravær i forbindelse med vold mv.)
Bygningsmæssige forhold mv.BoligstørrelseEgen selvstændig bolig/eget værelseKøkkenfaciliteterBeskæftigelsesfaciliteter (arbejde/fritid)UndervisningsfaciliteterOpført/indviet, brand og røgalarmerGangarealerToilet- og badeforholdOpholdsrum/øvrige fællesrumUdendørsarealerRygeområderHandicaptilgængelighedPersonalefaciliteter
BeboerneAnbringelsesgrundlagAnbringelsestidenAlderKønEtnicitetSærlige problemer (psykiske og fysiske)AntalFunktionsniveau (udviklingstrin, mobilitet, sprog, medbestemmelse, medicineringmv.)
Pædagogiske principperRefleksionstureStraffepædagogikKontaktpersonordninger
68/89
Evaluering, test
Organisatoriske forholdStyringsmæssigtAfdelingerAnsvarsforholdPersonalesammenfaldJoint venture
ForplejningDeltager børnene selv i madlavningSpecialkost rettet til målgruppenSund mad
ØkonomiAdministration (værgemål og umyndiggjorte)Sikring mod misbrug (indtægter, udgifter, kvitteringer, opsparing)Fastholdelse af beboere (holder stedet fast i beboere af økonomiske årsager)
SektorovergangeSamarbejde med de sociale myndigheder i forbindelse med ophør af anbringelsenHandleplaner
Tilsyn fra den anbringende kommuneHvor tit føres der tilsynEr beboere blevet flyttet som konsekvens af tilsyn
Tilsyn fra godkendelsesmyndighederTilsyn i forhold til løbende samarbejde om opgaverneTilsynspersoners uafhængighed
69/89
4.9. Grundskoler (folkeskoler, friskoler, efterskoler og kostskoler)Retsgrundlaget:De centrale regler for besøg i grundskoler er:Grundlovens § 76EMRK, især artikel 3, 8, 9, 10 og 14 samt tillægsprotokol 1, artikel 2EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 4, 7, 10, 11, 14 og 21FN’s børnekonvention, især artikel 2, 12, 13, 14, 16, 28, 29 og 37FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s handicapkonvention, især artikel 15Folkeskoleloven (lovbekendtgørelse nr. 998 af 16. august 2010 med senere æn-dringer)Friskoleloven (lovbekendtgørelse nr. 1135 af 7. december 2011 med senere æn-dringer)Ungdomsskoleloven (lovbekendtgørelse nr. 997 af 8. oktober 2004 med senereændringer)Kostskoleloven (lovbekendtgørelse nr. 689 af 22. juni 2011 med senere ændrin-ger)Lov om ungdomsuddannelse for unge med særlige behov (lov nr. 564 af 6. juni2007)Bekendtgørelse om fremme af god orden i folkeskolen (lov nr. 320 af 26. marts2010)Bekendtgørelse om elevers fravær fra undervisningen i folkeskolen (bekendtgø-relse nr. 822 af 26. juli 2004)Bekendtgørelse om procedureregler ved en elevs fritagelse for kristendomskund-skab i folkeskolen (bekendtgørelse nr. 809 af 16. juli 2004)Bekendtgørelse om tilsyn med folkeskolens elever i skoletiden (bekendtgørelse nr.38 af 10. januar 1995)Vejledning om tilsyn med folkeskolens elever i skoletiden (vejledning nr. 10 af 10.januar 1995)Vejledning om undervisningspligtens opfyldelse i friskoler og private grundskolerog tilsynet hermed (vejledning nr. 145 af 23. juli 2001)Anstaltsbetragtninger
FokusområderUnder besøg i grundskoler er der fokus på følgende forhold:RelationerDisciplinære foranstaltninger og uformelle tiltagUndervisning
70/89
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Eventuelle nedskrevne regler om mobbepolitikSkolens ordensreglerOplysning om sanktioner i form af udelukkelse fra undervisning, overflytning tilanden klasse eller skole de seneste tre årAntal underretninger til de sociale myndigheder de seneste tre årSkoleformEjerforhold (offentlig/selvejende/privat)Normeringer (antal elever og antal ansatte)Resultater af test (folkeskolelovens § 13 a)Kommunens kvalitetsrapport (folkeskolelovens § 40 a)Skolebestyrelsens årsberetning (folkeskolelovens § 44, stk. 12)Skolens læseplaner (folkeskolelovens § 10, stk. 3, og § 19 d, stk. 5)Eventuelle generelle rapporter om folkeskolen fra evaluerings- og kvalitetsrådet(folkeskolelovens § 57 b, stk. 2 og 3.)En oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreligger
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvilke væsentlige, problematiske hændelser skolen har oplevet inden for det se-neste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer skolen har i åretBrugen af vikarer
Under besøget kan fokuspunkterne belyses ved at bede om oplysninger om følgende:
RelationerForældresamarbejdeIndsamlinger blandt forældre (folkeskolelovens § 50, stk. 8 og 9)SkolebestyrelseSprogproblemer/tolkebistandKonflikter mellem forældre
Forholdet eleverne imellemMobbepolitikOmgangstoneVold
71/89
Politik i forbindelse med seksuelle krænkelser
Forholdet mellem elever og lærereOmgangstoneVoldPolitik i forbindelse med seksuelle krænkelser
Forholdet lærerne imellemOmgangstoneSamarbejde om undervisning og pædagogik
Disciplinære foranstaltninger og uformelle tiltagHåndtering af urolige/voldelige eleverAnmeldelse til politietAdministration af bekendtgørelse nr. 320 af 26. marts 2010 om fremme af godorden i folkeskolen (anvendelse af sanktioner, bekendtgørelsens § 6, eftersidning,udelukkelse, overflytning og udskrivning)Administration af anstaltsbetragtningerHærværk
UndervisningIndhold og organisering
Andre mulige emnerBygningsmæssige forhold mv.Opført/indviet, brand- og røgalarmer mv.UndervisningslokalerIdrætslokaler (bade- og omklædningsforhold)Biblioteks- og it-faciliteter (adgang til pc, internet)ToiletforholdAndre fællesarealerUdearealer (legepladser, boldbaner, sikkerhed, adskillelse af små og store elever,opsyn mv.)Værelser, fritidsfaciliteter, køkkener, toilet- og badeforhold på efterskoler og kost-skoler
72/89
ElevsammensætningAntal eleverAlderssammensætningEtnicitet (eventuelle sprogvanskeligheder/dansk som andetsprog, folkeskolelo-vens § 5, stk. 7 og 8)Undervisning af elever med særlige behov (folkeskolelovens §§ 20-22, hvordanarbejder skolen med inklusion og elevindflydelse, jf. folkeskolelovens § 12, stk. 2og § 19 d, stk. 8)Fravær (indskrevne elever, der aldrig møder)Bistand til førskolebørn (folkeskolelovens § 4)Elev- og uddannelsesplaner (folkeskolelovens § 13 b) og vejledning af den enkelteelev (folkeskolelovens § 13, stk. 2)Elever, der afslutter undervisningen efter 7. klasse (folkeskolelovens § 33, stk. 4og 5)
PersonaleAntal ansatteUddannede (seminaruddannede, merituddannede), uuddannede vikarer (folkesko-lelovens § 28)PersonaleomsætningSygdom (arbejdsrelateret)Personalepolitik (efteruddannelse, medarbejderudviklingssamtaler)
PædagogikSamarbejde mellem lærer og elev om opfyldelse af mål (folkeskolelovens § 18,stk. 4)Inddragelse af elever i lederens arbejde med sikkerhed og sundhed (folkeskolelo-vens § 45, stk. 5)Elevdemokrati (folkeskolelovens § 46, stk. 2)Skoleblad
SkolefritidsordningerAntal børn og børnegruppens sammensætning (børn med særlige behov, inklusi-on)Personale (antal, uddannelse, gennemstrømning, sygdom mv.)Lokaler (samme eller andre end undervisningslokalerne)Aktivitetsmuligheder (læring og leg)
73/89
Sundhedsmæssige forholdBørn med særlige behov (f.eks. håndtering af fast medicin til børn, der ikke selvkan administrere dette, og involvering af de sociale myndigheder i misbrugspro-blemer)Lægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationSamarbejde om børneneVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdBrugertilfredshed
AndetSikkerhed (legepladser, idræt, ekskursioner mv.)RygningMadordning (folkeskolelovens § 44, stk. 9)Betaling for undervisningsmidler
74/89
4.10. DagtilbudRetsgrundlagetDe centrale regler for besøg i dagtilbud er:EMRK, især artikel 8FN’s Børnekonvention, især artikel 12 og 16EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 7Dagtilbudsloven (lovbekendtgørelse nr. 668 af 17. juni 2011 om dag-, fritids- ogklubtilbud mv. til børn og unge med senere ændringer)Dagtilbudsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 868 af 24. juni 2011 om dag-, fri-tids- og klubtilbud mv. til børn og unge som ændret ved bekendtgørelse nr. 523 af6. juni 2012)AnstaltsbetragtningerVejledning om dagtilbud, fritidshjem og klubtilbud (vejledning nr. 31 af 6. maj 2009som ændret ved vejledning nr. 9 af 29. januar 2010)
FokusområderUnder besøg i dagtilbud er der fokus påRelationer
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Sammensætning af børnegruppen (alder, køn, etnicitet, børn med særlige behov)Normeringer, herunder særligt uddannet personale til børn med særlige behovEjerforhold (offentlig/selvejende/privat)Pædagogisk læreplan og opfølgning i førskoleinstitutioner (dagtilbudslovens § 8,stk. 1 og 2, og § 9)Børnemiljøvurdering i fritidshjem (dagtilbudslovens § 46 og 47)Eventuelle rapporter fra den centrale evaluerings- og rådgiverfunktion (dagtilbuds-lovens § 18)En oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreligger
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvilke væsentlige, problematiske hændelser dagtilbuddet har oplevet inden for detseneste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer dagtilbuddet har i åretBrugen af vikarer
75/89
Under besøget kan fokusområderne belyses ved at bede om oplysninger om følgen-de:
RelationerForældresamarbejdeForældrebestyrelseSprogproblemer/tolkebistandBørn af forældre, der er i konfliktHåndtering af bekymringsindberetninger
Andre mulige emnerBygningsmæssige forholdOpført/indviet, brand- og røgalarmer og sikkerhed i øvrigtStuerToiletforholdAktivitetsrumAndre fællesarealerUdearealer (legepladser, sikkerhed, opsyn mv.)
BørnesammensætningEtnicitet (sprogvurdering og -stimulering, dagtilbudslovens § 15)Opmærksomhed på børn med særlige behov i øvrigt (bekymringsindberetninger)
PersonaleUddannede, uuddannede, vikarerBørneattesterPersonaleomsætningSygdomPersonalepolitik (efteruddannelse, medarbejderudviklingssamtaler)
PædagogikInddragelse af børnene (dagtilbudslovens § 7, stk. 4, § 45, stk. 4, og § 65)
Sundhedsmæssige forholdKontinuitet i behandlingen (through care)Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationBørn med særlige behov
76/89
Vold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdBrugertilfredshedSamarbejde med sundhedsplejerske
MadordningerInstitutionsordning/forældreordning (dagtilbudslovens §§ 16 a, 16 b, 17 og 51)
77/89
4.11. AsylcentreRetsgrundlagDe centrale regler for besøg på asylcentre er:EMRK, især artikel 2, 3, 5, 8, 9, 10 og 14 samt tillægsprotokol 1, artikel 2 og til-lægsprotokol 4, artikel 2EU’s Charter om grundlæggende rettigheder, især artikel 2, 4, 6, 7, 10, 11, 14 og21FN’s børnekonvention, især artikel 2, 6, 9, 12, 13, 14, 16, 19, 22, 24, 28 og 37FN’s torturkonvention, især artikel 2 og 16FN’s flygtningekonventionFN’s handicapkonvention, især artikel 14 og 15Udlændingeloven, især §§ 36, 42 a og 42 c-gKontrakt mellem Udlændingestyrelsen og Røde Kors eller en kommune (se bilag 9i kontrakten med gældende retningslinjer og forskrifter)
FokusområderUnder besøg på asylcentre er der fokus påMagtanvendelseSundhedsmæssige forholdRelationer
TjekspørgsmålFokusområderne kan undersøges ved at indhente følgende oplysninger før besøget:Kontrakt med beboerSammensætning (alder, køn, funktionsniveau, etnisk baggrund, starttidspunkt forophold)En oversigt over stedets personaleforhold (antal medarbejdere, personalegrupper,deres uddannelse og deres anciennitet), hvis en sådan foreliggerTidligere tilsynsrapporter
En kort redegørelse (samlet maksimalt på to sider) for:Hvordan centret forebygger, at beboerne kommer i umenneskelige eller nedvær-digende situationerHvilke væsentlige, problematiske hændelser centret har oplevet inden for det se-neste årHvilke faglige (ikke økonomi) hovedudfordringer centret har i åretHvordan beboernes adgang til lægebetjening er tilrettelagtBrugen af vikarer
78/89
Oplysninger som indhentes under besøget for at belyse fokusområderne:MagtanvendelseRegistrering, indberetning og evalueringProblemer (omsorg, pædagogik mv.)Personalets kendskab til regler og retningslinjerTypiske tilfælde med brug af magt
Sundhedsmæssige forholdLægebemanding og erfaringBemanding med andet sundhedspersonaleKontinuitet i behandlingen (through care)Adgang til læge/speciallæge/tandlæge/psykolog mv.Medicinordination og -administrationJournalføring og øvrig dokumentationInterne behandlingstilbudSygdomsstatistik og forebyggelseSamarbejde om beboerneMagt- og tvangsanvendelseBeboere med særlige behovVold (registrering og forebyggelse)Selvmordsforsøg (registrering og forebyggelse)Hygiejne i institutionenKost, motion, sundhedsfremmende forholdBeboertilfredshed
RelationerForholdet mellem beboere og ansatte samt beboerne imellemForholdet mellem beboere og ansatteVoldelig eller aggressiv optræden (over for personale, fremmede, andre beboere)Forholdet mellem beboerneForholdet til personalet/kontaktperson (hjem kontra arbejdsplads, respekt)Politianmeldelse ved voldForskelsbehandlingKonflikterBehandling af klagerHåndtering af særlige behov, herunder handicap og psykisk sygdomHåndtering af stærke og svage beboere
79/89
Bankes der på en beboers dør, før en ansat går indInformation ved ankomstTonen mellem ansatte og beboereHvad gør asylcentret, hvis en beboer har f.eks. en fysisk skade ved ankomst ellerfår en sådan i asylcentretFår beboerne hjælp til at få skrevet f.eks. klager og i givet fald hvordanTolkningEfteruddannelse, herunder f.eks. i omgang med personer med særlige behov,herunder psykisk sygdomHåndtering af selvmordsforsøg og selvmordstruede
Forholdet de ansatte imellem samt til pårørende/netværk og lokalsamfundetKontakt til og inddragelse af pårørendeKonflikter og samarbejde
Asylcentre, hvor børn og unge opholder sig:BørnefamilierPasning og aktiviteter for børn og ungeInddragelse af børn og ungeKontakt til forældreUndervisning mv.Omsorgstruede børnUledsagede børn
Andre mulige emnerBygningsmæssige forhold, herunder beboerværelser, toilet- og badeforhold, op-holds- og fritidsrum, køkken, rygeområder, udendørsarealer, vedligeholdelses-stand, rengøringsstandard og hygiejneBeskæftigelse og fritidAlkohol og narkotikaBeboerindflydelseSeksuel adfærd (rådgivning, vejledning, konflikter)Opbevaring af rengøringsmidlerVikarordning og tilkaldeordning på centre med beboere med særlige behov ogbørnPersonalepolitik (uddannelsespolitik, sygefravær i forbindelse med vold mv.)Brandsikkerhed og beredskabsplanTilsynsordning
80/89
Beboernes økonomiske forholdFlytning mellem centre
81/89
4.12. Andre institutionstyperDe fokusområder og tjekspørgsmål, der er nævnt ovenfor, knytter sig til institutionsty-per, som typisk besøges af ombudsmanden.
Der findes imidlertid mange andre institutionstyper, hvor ombudsmanden kan kommepå tilsynsbesøg. Det drejer sig f.eks. om sygehuse, gymnasieskoler, erhvervsskoler,professionsskoler og universiteter. Ombudsmanden har valgt ikke at udarbejde fokus-områder og tjekspørgsmål for disse yderligere institutionstyper. Hvis ombudsmandenvælger at besøge en institutionstype, som der ikke allerede er lavet fokusområder ogtjekspørgsmål for, vil ombudsmanden undersøge sit bedømmelsesgrundlag før besø-get og gennemføre besøget med inspiration i de allerede udarbejdede fokusområderog tjekspørgsmål.
82/89
5. Tilrettelæggelse og gennemførelse af tilsynsbesøg5.1. TilrettelæggelseDer udarbejdes en fælles besøgsplan for alle ombudsmandens tilsynsbesøg for et årad gangen. Der skal være plads til spontane besøg i besøgsplanen. For så vidt angårOPCAT-tilsynsbesøg forelægges planen for DIGNITY Dansk Institut mod Tortur ogInstitut for Menneskerettigheder. På områder, hvor administrativ frihedsberøvelse fin-der sted, koordinerer ombudsmanden planen med Folketingets § 71, stk. 7-tilsyn. Derkan desuden ske koordination med borgerrådgiverne. Når ombudsmanden udarbejderbesøgsplan, inddrager han også de henvendelser, hvori f.eks. brugere af institutionereller (tidligere) ansatte opfordrer ham til at besøge bestemte institutioner.Før ombudsmanden udarbejder besøgsplanen, vælger ombudsmanden – i samarbej-de med DIGNITY Dansk Institut mod Tortur og Institut for Menneskerettigheder for såvidt angår OPCAT-tilsynsbesøg – hvilke temaer han vil søge at belyse gennem åretsbesøg. Temaerne kan f.eks. være kvinder i fængsel eller børn og unge, som er fri-hedsberøvet. Formålet med at vælge sådanne temaer er bl.a. at udnytte resursernebedst muligt, at drage sammenligninger på tværs og at indhøste erfaringer også ompraksis, herunder bedste praksis, på de enkelte områder. Størstedelen af årets til-synsbesøg finder sted inden for de temaer, som ombudsmanden har valgt for det på-gældende år. Der vil dog normalt også være besøg hvert år, som falder uden for devalgte temaer.
Tilsynsbesøgene varsles som udgangspunkt for institutionen og den overordnedemyndighed eller tilsynsmyndigheden. Fordelen ved varslede besøg er bl.a., at be-søgsholdet kan få information fra institutionen før besøget, og at de relevante perso-ner er til stede på institutionen på besøgsdagen. Varsling sker normalt 4-6 uger, førtilsynsbesøget finder sted. I særlige tilfælde, navnlig ved OPCAT-tilsynsbesøg, kan ettilsynsbesøg finde sted uden varsel. Over for den pågældende institution sker varslingsom udgangspunkt telefonisk med henblik på at fastsætte et tidspunkt for besøget ogafklaring af eventuelle spørgsmål. Telefonsamtalen følges op af et brev til institutio-nen. Der sendes samtidig et orienterende varslingsbrev til den overordnede myndig-hed eller tilsynsmyndigheden vedlagt en kopi af brevet til institutionen.
Inden varslingen af de enkelte besøg indhenter besøgsholdet selv relevante oplysnin-ger om den pågældende institution på institutionens hjemmeside mv. Er der tale omen institution, som ombudsmanden tidligere har inspiceret, gennemgås desuden rap-porten fra den tidligere inspektion. Rapporter fra Torturkomitéen inddrages også. Des-uden undersøger ombudsmanden, om han tidligere har modtaget klager eller andrehenvendelser om institutionen. Hvis ombudsmanden inden besøget får besked om, at
83/89
en bestemt person gerne vil tale med ham under besøget, undersøger ombudsman-den tillige, om personen tidligere har skrevet til ham.
I brevet til institutionen orienterer besøgsholdet om baggrunden for og formålet medtilsynsbesøget. Medmindre valget af den pågældende institution er konkret begrundet,orienteres tillige om, at dette ikke er tilfældet, men at tilsynsbesøget er et led i Folke-tingets Ombudsmands almindelige virksomhed om tilsynsbesøg. Institutionen gøressamtidig opmærksom på, at det er muligt at læse mere om ombudsmandens tilsyns-besøg på Folketingets Ombudsmands hjemmeside. Besøgsholdet kommer med etforslag til program for tilsynsbesøget og beder institutionen om at gøre institutionensbrugere og personale bekendt med tilsynsbesøget. Til brug for orienteringen af bru-gerne vedlægges/vedhæftes et opslag, hvori brugerne samtidig gøres bekendt medmuligheden for under tilsynsbesøget at tale med besøgsholdet.
Besøgsholdet beder i brevet også institutionen om at indsende en række oplysningerforud for tilsynsbesøget. Formålet er, at besøgsholdet forud for besøget har kendskabtil institutionens forhold, herunder f.eks. til institutionens brug af magtanvendelse. Der-ved kan besøgsholdet bedre fokusere på de forhold, der er særligt relevante på denenkelte institution.
For så vidt angår institutioner under serviceloven indhentes de seneste rapporter fradriftstilsynet og eventuelt fra embedslægen. Efter en konkret vurdering indhentes ogsårapporter fra andre tilsynsmyndigheder mv.
Som udgangspunkt beder ombudsmanden om samme oplysninger på alle ligeartedeinstitutioner i et besøgsår. Samtidig er det klart, at der kan foretages ændringer, lige-som der kan være særlige forhold, der skal belyses på bestemte institutionsty-per/institutioner.
I forbindelse med tilsynsbesøgene indsamles f.eks. statistiske oplysninger, ligesombesøgsholdet kan gennemgå journaler og bede om kopi af bestemte sagsakter. Diver-se informationer på institutionernes hjemmeside inddrages også. Arbejdet retter sigendvidere mod de retlige rammer for behandlingen af brugerne.
5.2. GennemførelseTilsynsbesøg gennemføres normalt af to jurister, men andre medarbejdergrupper kandog også deltage. Ved OPCAT-tilsynsbesøg deltager desuden normalt en læge fraDIGNITY Dansk Institut mod Tortur, ligesom Institut for Menneskerettigheder i relevantomfang deltager i disse besøg. Ved børnetilsynsbesøg deltager normalt en børnesag-
84/89
kyndig. Andre end chefer kan efter omstændighederne lede besøg. Enkelte tilsynsbe-søg ledes af direktøren eller af ombudsmanden selv.
Tilsynsbesøgets forløb er naturligvis afhængigt af, hvad det er for en institution, derinspiceres, og om der er tale om et institutionsspecifikt tilsynsbesøg, et OPCAT-tilsynsbesøg eller et tilsynsbesøg på børneområdet – eller eventuelt en kombination.
Dialog spiller en stor rolle i besøgene. Besøgsholdet lægger under sine tilsynsbesøgvægt på at tale med alle personer, der kan belyse forholdene på institutionen. I praksistaler besøgsholdet under tilsynsbesøg navnlig med ledelsen, de ansatte, sundheds-fagligt personale og brugerne, herunder med repræsentanter for brugerne, hvis så-danne findes. Samtaler med brugere, ansatte og sundhedspersonale foregår typiskuden, at ledelsen er til stede. Besøgsholdet taler derudover eventuelt også med (re-præsentanter for) pårørende. Besøgsholdet sørger for at få samtykke fra f.eks. bru-gerne, hvis oplysninger fra samtalerne bringes videre til ledelsen.
Besøgsholdet foretager også en rundgang på (dele af) institutionen. Rundgangen gi-ver besøgsholdet mulighed for at vurdere, om de fysiske rammer for brugernes opholder acceptable ud fra mere almenmenneskelige og humanitære synspunkter. Rund-gangen giver desuden indtryk af stemningen og dagligdagen i institutionen. Der kaneventuelt tages fotos til støtte for hukommelsen og eventuelt også til brug for doku-mentation af de fysiske forhold.
Et tilsynsbesøg indledes normalt med et møde med ledelsen og repræsentanter forpersonalet. Drøftelsen på mødet tager normalt udgangspunkt i fokusområderne og detmateriale, som besøgsholdet har indhentet før besøget. F.eks. bliver tonen på institu-tionen normalt drøftet. Konkrete hændelser på institutionen kan også blive drøftet. Derspørges normalt også til andre forhold, der ikke er omfattet af fokusområderne. Denindledende drøftelse med ledelsen bør normalt også omfatte oplysninger om ledel-sens opfattelse af institutionens målsætning og om de behandlingsmæssige principperog metoder, der følges på institutionen.
Dernæst foretages normalt rundgang på institutionen og herefter samtaler med ansat-te, sundhedspersonale og brugerne, herunder eventuelle repræsentanter for bruger-ne. Under rundgangen stiller besøgsholdet ofte flere spørgsmål og taler også ofte medf.eks. de ansatte og brugerne, som holdet møder. De oplysninger og erfaringer, sombesøgsholdene får på denne måde, bliver sammen med besøgsholdets observationerbrugt på flere måder.
85/89
Tilsynet afsluttes med en samtale med ledelsen og eventuelle personalerepræsentan-ter. Under denne samtale viderebringer besøgsholdet relevant information til ledelsen.Det kan f.eks. være konkrete klager eller ønsker fra brugerne. Nogle spørgsmål søgesnærmere belyst og afklares måske med det samme. Andre spørgsmål inddrages i detvidere arbejde i tilsynsbesøgssagen.
Besøgsholdet giver også ledelsen en mundtlig og umiddelbar tilbagemelding på besø-get om de overvejelser, som besøgsholdet har gjort sig på stedet.
På mødet kan der også være drøftelse af problemer af generel art, f.eks. samarbejdetmellem institutionen og andre sektorer, herunder f.eks. kommune, politi og psykiatri.
Informationen kan også blive brugt som grundlag for at fremsætte f.eks. anbefalingereller andre bemærkninger til institutionen og de ansvarlige myndigheder.
De fleste anbefalinger og bemærkninger vil ofte kunne gives mundtligt på det afslut-tende møde.
Besøgsholdet kan på det afsluttende møde også blot nævne forhold, som holdet erblevet opmærksom på under besøget. Der kan f.eks. være tale om, hvordan myndig-heden registrerer vold og trusler.
Ved tilsynsbesøg på kriminalforsorgens område, hvor alle institutioner har været inspi-ceret tidligere, kan tilsynsbesøget eventuelt foregå på en anden (mere begrænset)måde, f.eks. sådan, at der kun sker besigtigelse af bygningsmæssige forhold, hvissamtalerne eller det generelle materiale giver anledning hertil.
5.3. Samarbejde med andre tilsynsmyndighederEn lang række andre myndigheder fører tilsyn med de institutioner, hvor ombudsman-den gennemfører tilsynsbesøg. Det drejer sig bl.a. om Folketingets § 71, stk. 7-tilsyn,kommunernes tilsyn med de børn og unge, som de har anbragt i institution, kommu-ners og regioners tilsyn med driften af institutioner på det sociale område, kommunalebrand- og byggemyndigheder, Arbejdstilsynet, Fødevarestyrelsen, Social- og Integra-tionsministeriet, de sociale nævn, Ankestyrelsen, embedslægerne og Socialstyrelsenstilsyn med tilbudsportalen.
Ombudsmanden påser alle forhold, der er omfattet af ombudsmandens kompetence,værdigrundlag og målsætninger samt fokusområder mv., uanset at andre tilsynsmyn-digheder også påser disse forhold. Samtidig er det klart, at ombudsmanden samar-
86/89
bejder med andre tilsynsmyndigheder, at disse tilsynsmyndigheder normalt vil væreomfattet af ombudsmandens kompetence, og at ombudsmanden som udgangspunktikke undersøger konkrete forhold, som allerede er under behandling hos en andenmyndighed.
87/89
6. Opfølgning6.1. RapporteringHvis tilsynsbesøget ikke giver anledning til henstillinger, kritik, anbefalinger eller andreskriftlige bemærkninger, afslutter ombudsmanden sagen med et notat på sagen omcentrale forhold og et kort afsluttende brev til myndighederne, der indeholder en be-skrivelse af tilsynsbesøget og ombudsmandens vurdering af forholdene. Institutionenbliver bedt om at gøre brugerne bekendt med indholdet af dette brev. Anbefalinger ogbemærkninger, der er givet mundtligt på det afsluttende møde, og som de ansvarligemyndigheder oplyser, at de er enige i og vil følge, vil normalt ikke blive gengivet i detafsluttende brev om tilsynsbesøget, men kun i notatet herom.
I nogle tilfælde finder en problemstilling ikke sin løsning under besøget. Det sker, atombudsmanden i disse tilfælde efter besøget finder det formålstjenligt at ringe til insti-tutionen og spørge til, hvad institutionen har foretaget sig – eller vil foretage sig – forat løse problemet. Hvis problemstillingen bliver løst gennem en sådan telefonisk kon-takt, vil ombudsmanden normalt ikke have grundlag for at komme med skriftlige be-mærkninger over for de ansvarlige myndigheder. Derimod vil ombudsmanden i mangetilfælde nævne den løsning, der er fundet på problemet, i sit afsluttende brev til institu-tionen.
Hvis tilsynsbesøget giver anledning til at overveje henstillinger, kritik, anbefalinger el-ler andre skriftlige bemærkninger, vil ombudsmanden bede myndighederne om enskriftlig udtalelse, før han tager stilling til, om der er grundlag for, at han kommer medhenstillinger, kritik, anbefalinger eller andre skriftlige bemærkninger. Når myndighe-dernes svar foreligger, udarbejdes der en rapport eller et brev til myndighederne. Insti-tutionen bliver bedt om at gøre brugerne bekendt med indholdet af brevet til institutio-nen.
Ombudsmanden afrapporterer om sine tilsynsbesøg og underretter Folketinget og re-levante internationale organer.
6.2. Anden opfølgningNår sagen om tilsynsbesøget er afsluttet, vil ombudsmanden følge op på sagen, hvisdette efter en konkret vurdering må anses for relevant.
Ombudsmanden afgør konkret, hvem han vil rette sin opfølgning mod. I nogle tilfældeer det mest hensigtsmæssigt at følge op i forhold til den enkelte institution og/eller til-synsmyndigheden, f.eks. når der er tale om forhold, der alene angår den pågældendeinstitution. I andre tilfælde giver det bedre mening at følge op i forhold til den overord-
88/89
nede myndighed på området. Det kan eksempelvis være tilfældet, hvis der er tale omstrukturelle problemstillinger med betydning for en eller flere institutionstyper.
Opfølgningen kan ske på flere forskellige måder, og også her afgør ombudsmandenkonkret, hvordan det skal ske i de forskellige besøgssager.
Eksempelvis kan besøgsholdene gennem tilsynsbesøg blive opmærksomme på pro-blemstillinger, som der bagefter arbejdes videre med ved nye tilsynsbesøg. Der kanvære tale om nye besøg i andre institutioner eller institutionstyper eller opfølgningsbe-søg i samme institution. Ved afslutningen af et tilsynsbesøg vurderer ombudsmandensåledes f.eks., om der inden for kortere tid er grund til at komme på genbesøg i institu-tionen.
Oplysninger, som ombudsmanden modtager som led i tilsynsbesøg, kan desudendanne grundlag for, at ombudsmanden rejser en sag på sit eget initiativ. Det kan f.eks.være tilfældet, hvis der er tale om generelle problemstillinger, der ikke kun vedrørerden konkrete institution.
I nogle tilfælde inviterer ombudsmanden den overordnede centrale myndighed til etmøde, hvor myndigheden og ombudsmanden drøfter relevante problemstillinger.F.eks. holder ombudsmanden i samarbejde med DIGNITY Dansk Institut mod Torturog Institut for Menneskerettigheder med jævne mellemrum sådanne møder med Di-rektoratet for Kriminalforsorgen. Ombudsmanden kan også på ad hoc-basis invitereen overordnet myndighed til et møde om en generel problemstilling, hvis f.eks. enrække besøg på ligeartede institutioner viser, at der måske kan rejses tvivl om en be-stemt udbredt praksis på området.
Samtalerne med brugerne under besøget kan omfatte både generelle forhold og depågældendes egne forhold. Hvis der rejses spørgsmål under samtalerne med instituti-onens brugere mfl., herunder repræsentanter for brugerne, modtager de pågældendesom udgangspunkt ikke skriftligt svar efter tilsynsbesøget på de spørgsmål, som dehar rejst, og de gøres bekendt hermed under samtalen. Hvis brugerne under samta-lerne klager over den behandling, som de selv er udsat for, opretter ombudsmandeneventuelt konkrete sager, der behandles som almindelige klagesager.
89/89
København, den 15. januar 2013
