Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12
SUU Alm.del
Offentligt
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseHolbergsgade 61057 København K
Bidrag til samrådsspørgsmålSpørgsmål 921Ministeren bedes oplyse hvor mange henvendelser Sundhedsstyrelsenog embedslægen modtog fra personalet vedr. overmedicinering ogtvangsbehandling på Psykiatrisk Center Glostrup, før man reagerede.
03-10-2012
j.nr.5-1010-197/1/LEGTilsyn og
Patientsikkerhed
Axel Heides Gade 1
2300 København S
Tlf.
7222 7400
Fax
7222 7402
Web
sst.dk
Dir. tlf. 7222 7802
Bidrag til besvarelse af spørgsmål 921:Sundhedsstyrelsen vurderer altid indkomne henvendelser, og reagerer hvisder er tale om forhold, af betydning for patientsikkerheden.Sundhedsstyrelsen har således også reageret på alle henvendelser, der erkommet om Psykiatrisk Center Glostrup (PCG).Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed (EFT) modtog ijanuar 2012 en mail fra en læge, der udtrykte bekymring for behandlingenmed beroligende medicin på PCG og nævnte, at han havde hørt om etdødsfald. Lægen havde ikke førstehåndskendskab til PCG, han hverken vareller havde været ansat der, men havde deltaget i et kursus, hvor klinikche-fen fra PCG havde undervist, bl.a. om PCG ´s anvendelse af midazolam (be-roligende medicin).EFT vurderede henvendelsen og skrev til PCG´s ledelse den 16. marts2012, at styrelsen forventede, at uventede dødsfald blev indberettet til politi-et jf. sundhedsloven. Sundhedsstyrelsen påpegede at den anvendelse afmidazolam, som var beskrevet i henvendelsen, var ”off-label” anvendelse,og der i den forbindelse var skærpet informationspligt, jf. Sundhedsstyrel-sens vejledning om indførelse af nye behandlingsmetoder. Sundhedsstyrel-sen gjorde også opmærksom på, at behandling med midazolam kræverovervågning af patientens vitale funktioner. Sundhedsstyrelsen henstillededesuden til, at PCG skulle sikre sig, at der var en tilstrækkelig og dækkendeinstruks for anvendelsen af medicinen. Det blev indskærpet, at midazolamikke kunne anvendes som tvangsmedicinering.Når Sundhedsstyrelsen skriver en henstilling til den klinisk ansvarlige på etsygehus, forventes det, at henstillingen bliver fulgt. Sundhedsstyrelsen hav-de på daværende tidspunkt ikke modtaget andre oplysninger om, problemermed patientsikkerheden på PCG. Sundhedsstyrelsen fandt derfor ikke an-ledning til yderligere opfølgning.
Side 203-10-2012Sundhedsstyrelsen
Samme dag som EFT sendte brev til PCG´s ledelse (16. marts 2012) mod-tog Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne Hovedstaden (ELI) Den førstehenvendelse om brug af for høje doser af antipsykotika på PCG. Den ano-nyme og udaterede henvendelse beskrev, at der blev givet doser af psyko-farmaka ud over det anbefalede niveau på Psykiatrisk Center Glostrup(PCG). Henvendelsen var samtidig sendt til Danmarks Radio, Politiken, Re-gion Hovedstadens Psykiatri og Psykiatrisk Center Glostrup. Af henvendel-sen fremgik, at den sandsynligvis var sendt af personale ansat på PCG, ogvar efter Sundhedsstyrelsens opfattelse den første henvendelse fra persona-let på PCG.På baggrund af den anonyme henvendelse, tog Sundhedsstyrelsen (ELI) te-lefonisk kontakt til centerchefen på PCG den 22. marts. Centerchefen oply-ste, at han var bekendt med henvendelsen om anvendelse af høje dosermedicin. Centerchefen fortalte, at problemstillingen var blevet undersøgtuden, at han havde konstateret et påfaldende forbrug af antipsykotika ellermange utilsigtede hændelser. Centerchefen oplyste, at der var udarbejdeten revideret vejledning om behandling med antipsykotisk medicin. Derud-over var centerledelsen i gang med at gennemgå afdelingens medicinordina-tioner og sammenligne patienters elektroniske medicinoplysninger med op-lysninger om behandlingen i patientjournalen – en såkaldt journalaudit. Cen-terchefen oplyste, at ledelsen tog henvendelsen meget alvorligt.Det blev aftalt at centerchefen skulle indsende materiale til Sundhedsstyrel-sens vurdering. Centerchefen indsendte forbrugsstatistik for forskellige præ-parater bl.a. det antipsykotiske lægemiddel olanzapin, en kurve over udvik-lingen i medicinforbrug, samt data for utilsigtede medicineringshændelser påPCG. Centerchefen medsendte også en kopi af en mail, som var sendt tilalle ansatte på PCG, hvori han afviste den rejste kritik af medicineringen.Centerchefen skrev, at PCG var i gang med yderligere analyser vedr. bru-gen af olanzapin.Den foreløbige konklusion på telefonsamtalen var, at Sundhedsstyrelsenville vurdere det indsendte materiale og herefter tage stilling til det videre for-løb.Den 25. marts 2012, få dage efter den første henvendelse om antipsykotika,modtog Sundhedsstyrelsen (ELI) en indberetning fra en tidligere ansat om etpatientdødsfald på PCG. Henvendelsen var også sendt til Region Hovedsta-dens Psykiatri (RHP). Patientens navn eller data fremgik ikke af henvendel-sen. Sundhedsstyrelsen søgte at få afklaret, hvilken patient det drejede sigom og få belyst forløbet. Trods skriftlig henvendelse til PCG´s ledelse, mod-tog Sundhedsstyrelsen forkerte oplysninger og udredning af sagen blev van-skeliggjort. Sundhedsstyrelsen har nu med stor sandsynlighed afklaret pati-entens identitet, men sagen er endnu ikke afsluttet.Den 25. maj 2012 modtog Sundhedsstyrelsen en skriftlig henvendelse fra tolæger, som ikke havde eller har haft ansættelse på PCG, men havde an-denhånds oplysninger fra ansatte på PCG og fra deltagelse i kurser, hvorlæger fra PCG underviste. I henvendelsen anmodede de to læger om, at derblev ført tilsyn ved PCG. I henvendelsen blev det bl.a. anført, at der på PCGblev anvendt høje doseringer af antipsykotisk medicin, og at der blev an-vendt midazolam til patienter med akut agitation uden, at der forelå en in-struks for behandlingen. Den ene af de to læger sendte supplerende oplys-ninger til Sundhedsstyrelsen den 1. juni 2012.I slutningen af maj modtog Sundhedsstyrelsen en henvendelse fra 3 læger ihoveduddannelsesstilling i psykiatri på PCG, der kritiserede muligheden forlæring og supervision på PCG. Skrivelsen, som er dateret den 17. maj, var
Side 303-10-2012Sundhedsstyrelsen
ikke stilet til styrelsen men til bl.a. Sekretariatet for Lægelig Videreuddannel-se Region Øst, som efterfølgende videresendte brevet til Sundhedsstyrel-sens uddannelsesafdeling (EFUA).Den 11. juni 2012 aflagde Sundhedsstyrelsen et tilsynsbesøg på PCG. Påmødet oplyste PCG og RHP, at de var i gang med at lave en undersøgelse,som skulle belyse, hvor mange patienter der var blevet behandlet med anti-psykotika over den sædvanlige dosering på de forskellige centre i RHP.Sundhedsstyrelsen fik ikke oplyst, at undersøgelsen allerede var udført.Efter tilsynsbesøget bad Sundhedsstyrelsen PCG om materiale til belysningaf sagen. Efter aftale med Sundhedsstyrelsen indstillede RHP medio juni2012 brugen af midazolam, mens styrelsen undersøgte sagen.Sundhedsstyrelsen bad i brev af 19. juni bl.a. om at få tilsendt en oversigtover, hvor mange patienter der var blevet behandlet med antipsykotika overden sædvanlige dosering. Dette materiale tilgik først Sundhedsstyrelsen islutningen af juni på trods af, at RHP havde fået undersøgelsen udarbejdet iapril 2012.Den 21. september offentliggjorde Sundhedsstyrelsen den organisatoriskedel af tilsynet med PCG i et tilsynsnotat. Den videre undersøgelse af de in-dividuelle patientforløb i forhold til om de involverede sundhedspersoner harudvist omhu og samvittighedsfuldhed jf. autorisationslovens § 17 foregår ak-tuelt i Sundhedsstyrelsen. Denne del af sagen forventes afsluttet ultimo no-vember 2012.
Med venlig hilsen
Lena GraversenOverlæge
