Ved høringen over Medicintilskudsnævnets supplerende indstilling af 30. maj 2012 til tilskudsstatusfor stærke smertestillende lægemidler (opioider) var indkommet 15 høringssvar1: 4 fra virksomhe-der, 3 fra videnskabelige selskaber, 3 fra patientforeninger, 1 fra en gruppe af læger, 3 fra organisa-tioner og 1 fra en borger.Nævnet gennemgik og drøftede de indkomne høringssvar. I et bilag til dette referat redegøres for næv-nets kommentarer til en række af de generelle tilkendegivelser fra parter og interessenter, som er kom-met frem i de to høringer.Nævnet bemærkede, at den varslede prisreduktion på Dolol Retard Uno (tramadol), bringer prisen påniveau med de depotpræparater med indhold af tramadol, som indstilles til at bevare generelt tilskud.Nævnet foreslog, at Dolol Retard Uno bevarer generelt tilskud, såfremt prisnedsættelsen effektueresinden Sundhedsstyrelsen træffer afgørelse.Derudover diskuterede nævnet på ny tilskudsstatus for en række lægemiddelformer, som er indstillet tilikke eller fortsat ikke at skulle have generelt tilskud. Det drejer sig om lægemiddelformerne depotgranu-lat, smeltetabletter, oral opløsning, orale dråber, brusetabletter og suppositorier af lægemiddelstoffernemorfin, oxycodon og tramadol, som i de billigere lægemiddelformer tabletter/kapsler og depottabletterer indstillet til at bevare generelt tilskud.Disse lægemiddelformer er typisk alternative muligheder, når patienten ikke kan behandles med almin-delige tabletter/kapsler eller depottabletter fx på grund af synkebesvær eller – for suppositorierne - pågrund af kvalme ikke kan indtage lægemidlet oralt. Efter fornyet overvejelse er det nævnets vurdering,at den behandlingsmæssige værdi for disse lægemiddelformer står mål med de højere priser for denævnte patienter. Nævnet vurderer, at forbruget af disse lægemiddelformer er fornuftigt og foreslår der-for, at tilskuddet til de nævnte lægemiddelstoffer i de nævnte lægemiddelformer klausuleres til hen-holdsvis ”Patienter med opioidkrævende stærke smerter, hvor behandling med stærkt opioid i fast oral1

Medicintilskudsnævnetform med generelt tilskud uden klausulering ikke er mulig” og ” Patienter med opioidkrævende smerter,hvor behandling med tramadol i fast oral form med generelt tilskud uden klausulering ikke er mulig.”

Ad 5.

Høringen over Medicintilskudsnævnets indstilling til tilskudsstatus for antibakterielle midler til syste-misk brug i ATC-gruppe J01 og P01AB01 har resulteret i 5 høringssvar2: 1 fra en virksomhed, 3 fravidenskabelige selskaber/Antibiotikarådet og 1 fra en organisation.Nævnet bemærkede, at den prisreduktion, som Sanofi-Aventis har varslet for Flagyl tabletter 400 mg,bringer prisen på niveau med de øvrige metronidazol tabletter, som indstilles til at bevare generelt til-skud. Forudsat at prisnedsættelsen effektueres inden Sundhedsstyrelsen træffer afgørelse, er det nævnetsholdning, at Flagyl tablettter 400 mg bør bevare generelt tilskud.Herudover havde nævnet ingen bemærkninger til de indkomne høringssvar.

Ad 6.

Medicintilskudsnævnet har modtaget en henvendelse fra overlæge Søren Sindrup, som foreslår en re-vurdering af tilskudsstatus for tricycliske antidepressiva (TCA) til behandling af neuropatiske smerter,med særligt fokus på imipramin. TCA er førstevalg til behandling af neuropatiske smerter, og imipraminhar som det eneste TCA klausuleret tilskud begrundet i prisen, der er højere end priserne for de øvrige 5TCAer. Disse har generelt uklausuleret tilskud.Klausulen for imipramin omfatter depression og ufrivillig natlig vandladning men ikke neuropatiskesmerter, som ikke er en del af lægemidlets godkendte indikation. Det er Medicintilskudsnævnets hold-ning, at det på grund af prisen fortsat er nødvendigt at klausulere tilskuddet til imipramin, men at neuro-patiske smerter bør være en del af tilskudsklausulen. Imipramin er ofte førstevalg i behandlingen af neu-ropatiske smerter, når man ønsker at undgå den sederende effekt. Ved behandling af neuropatiske smer-ter står den behandlingsmæssige værdi mål med prisen, da behandlingsprisen ved denne indikation er påniveau med prisen for de øvrige TCAer. Nævnet anbefalede Sundhedsstyrelsen at se nærmere på mulig-heden for at udvide tilskudsklausulen.

Ad 7.

Der var intet under dette punkt.

Nedenstående er vores kommentarer til en række af de konkrete bemærkninger til vores anbefalinger tilde specifikke lægemidlers fremtidige tilskudsstatus samt til de mere generelle tilkendegivelser aflægefaglig karakter, som er kommet frem i de to høringer over vores indstillinger til fremtidigtilskudsstatus for stærke smertestillende lægemidler.

Generelle kommentarer

Præparatskift

Flere anfører, at smertepatienter er en sårbar patientgruppe, hvor patienterne ofte har været igennem etforløb med afprøvning af flere forskellige lægemidler. Man finder det derfor problematisk, hvispatienterne skal igennem dette forløb igen. Det anføres, at en medicinsk omlægning er en fysisk ogpsykisk udfordring for den enkelte patient.Vores generelle holdning er, at patienter med behov for stærke smertestillende lægemidler altid somudgangspunkt skal behandles med det billigste lægemiddel som rekommanderes, dvs. morfin. Hvis derer utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger ved anvendelse af dette, kan patienten sættes ibehandling med et andet og evt. dyrere lægemiddel. Hvis dette betyder, at patienten skal behandles medet af de lægemidler, der fremover ikke har generelt tilskud, kan lægen søge om enkelttilskud.Med vores anbefalinger lægger vi naturligvis ikke op til, at patienter skal omstilles til behandling med etlægemiddel, de tidligere er forsøgt behandlet med - med utilstrækkelig effekt eller uacceptablebivirkninger. Den patient, der uden held er forsøgt behandlet med de billigste rekommanderedelægemidler, skal derfor ikke skifte behandling igen, men lægen kan søge om enkelttilskud. Den patient,som ikke tidligere er forsøgt behandlet med de billigste lægemidler, skal derimod omstilles. Hvis lægenmener, at der er ganske særlige grunde til, at en patient ikke kan omstilles til et opioid med generelttilskud, kan der ligeledes ansøges om enkelttilskud.Overordnet set mener vi, at de tilskudsændringer, vi anbefaler, tager højde for forskelle mellempatienterne og via mulighed for enkelttilskud tilgodeser de patienter, der tidligere uden held er forsøgtbehandlet med de billigste lægemidler. Samtidig understøtter ændringerne en rationellægemiddelanvendelse. For patienter i palliativ behandling vil flertallet få 100 % tilskud til allelægemidlerne via terminaltilskudsordningen.

Kapacitet til omlægning af behandlingen

Flere parter påpegede i første høring, at mange patienter ikke kan omstilles af de praktiserende læger, ogat der er for lille kapacitet på smerteklinikkerne til dette.Vi forventer, at en del af de patienter, der skal omstilles, vil kunne omstilles af de praktiserende læger.Vi antager, at en del af de patienter, der har været igennem langvarige forløb evt. med behandling påsmerteklinikkerne og nu behandles med et af de lægemidler, der fremover ikke har generelt tilskud,tidligere vil have forsøgt behandling med de lægemidler, der bevarer generelt tilskud. Disse patienter1

skal ikke omstilles, men der kan søges om enkelttilskud, hvilket også kan gøres af den praktiserendelæge.

Lægemidlerne og patientgruppen

Det anføres i et høringssvar, at det ikke fremgår af vores indstilling, hvilke objektive forhold, derbegrunder, at vi på depressionsområdet fandt, at fremme af rationel farmakoterapi kunne ske inden forrammerne af det generelle tilskudssystem, hvorimod vi for smertebehandlingen anbefaler at undtage dedyrere lægemidler fra det generelle tilskudssystem og henviser til enkelttilskudsordningen.De lægemidler, der er omfattet af denne revurdering og af vores indstillinger er afhængighedsskabendeog risikoen for misbrug er nærliggende. Ordination af lægemidlerne er underlagt Sundhedsstyrelsens”Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler nr. 38 af den 18. juni 2008”. Vivurderer i vores indstilling, at en fordeling, hvor 68 pct. af det samlede mængdeforbrug af opioideranvendes til behandling af kroniske non-maligne smerter, næppe kan være i overensstemmelse medSundhedsstyrelsens vejledning.Disse forhold adskiller opioiderne fra lægemidler, der anvendes til behandling af depression.Hvis der er nærliggende risiko for misbrug af et lægemiddel, kan lægemidlet kun have generelt ellergenerelt klausuleret tilskud, hvis det skønnes, at ganske særlige forhold gør sig gældende. Det følger afkriterierne for generelt tilskud, der fremgår af medicintilskudsbekendtgørelsen.Vi mener, at der bør være adgang til lægemidler med generelt tilskud til behandling af patienter medopioidkrævende smerter, herunder fx i forbindelse med udskrivelse fra hospital. Vi mener, at dette udgørsådanne ganske særlige forhold, at de stærke smertestillende lægemidler på trods af den nærliggenderisiko for misbrug alt andet lige kan have generelt tilskud.Samtidig finder vi, at det er vigtigt, at vores indstilling afspejler de krav til ordination af opioider, derfremgår af førnævnte vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Tilskud tillægemidler, der generelt ikke er rationelle valg – men som kan være et rationelt valg for den enkelte -gives derfor bedst som enkelttilskud.Ved revurdering af tilskudsstatus for lægemidler mod depression og angst lagde vi bl.a. vægt påresultaterne fra STAR*D studiet, som viste, at ca. 30 % af de patienter, der startede antidepressivbehandling med et lægemiddel, fik tilstrækkelig effekt. På dette grundlag fandt vi, at det bedst villeunderstøtte rationel lægemiddelbehandling at give generelt klausuleret tilskud til de dyrere lægemidler.Ved behandling med opioider skønner vi, at andelen af patienter, der kan behandles tilfredsstillende meddet først valgte lægemiddel er væsentlig højere end på depressionsområdet. Vores skøn er baseret påbehandling af patienter med opioider på såvel sygehus som i almen praksis og understøttes af data, derviser, at 10-30 % af patienter med cancersmerterikkeopnår tilstrækkelig smertelindring med morfin1.Endelig bemærker vi, at ved utilstrækkelig effekt af et opioid eller hvis lægemidlet ikke tolereres, vil enændret behandling have hurtigt indsættende effekt, hvorimod effekten af antidepressiv medicin til angst-og depressionspatienter er længere tid om at sætte ind.

Enkelttilskud

Flere parter anfører, at det forhold at lægen skal ansøge om enkelttilskud udgør en barriere for lægensordination af lægemidler uden generelt tilskud og kritiserer, at lægerne ikke får et honorar fra detoffentlige for at ansøge om enkelttilskud.Vi anerkender, at der for lægen generelt er ekstra arbejde ved ansøgning om enkelttilskud. Vi læggerdog til grund, at lægerne ordinerer det lægemiddel, de vurderer, er den rigtige behandling i den givnesituation og i den forbindelse ansøger om enkelttilskud, hvis det er påkrævet.Vi anbefalede på vores møde den 22. maj 2012, at lægernes opgave med at ansøge om enkelttilskud ogforhøjet tilskud bliver reguleret af regionernes overenskomst med de praktiserende læger, ligesom det ertilfældet med ansøgning om kronikertilskud og terminaltilskud.

Det faglige grundlag for nævnets anbefalinger

En part skriver, at vores indstilling er baseret på et mangelfuldt grundlag, idet den hovedsagelig byggerpå materiale fra IRF.Ved revurdering af lægemidlers tilskudsstatus lægger vi generelt vægt på behandlingsvejledningerudarbejdet af fx de lægevidenskabelige selskaber samt på den Nationale Rekommandationsliste fra IRF.Inden for smertebehandlingen har de lægevidenskabelige selskaber os bekendt ikke selv udarbejdetbehandlingsvejledninger, og vores anbefalinger tager derfor i højere grad udgangspunkt i den NationaleRekommandationsliste, der er udarbejdet med deltagelse af repræsentanter for 8 videnskabeligeselskaber2.En gruppe smertelæger skriver: ”De kliniske og økonomiske konsekvenser af manglende forståelse forog tilsidesættelse af opioidernes forskellige farmakologiske profiler er beskrevet i et nyligt publiceretreview [1] ”Differences between opioids Pharmaceutical, experimental, clinical and economicalperspectives” i British Journal of Clinical Pharmacology.”De skriver videre, at vi med vores supplerende indstilling, klart har tilkendegivet, at man ikke ønsker, atder skal gives tilskud til nye innovative lægemidler alene baseret på prisen, og at den enkelte patient pådenne baggrund forholdes adgang til præparater, der potentielt kunne give den adækvate smertelindring.Vi er enige i, at opioiderne har forskellige farmakologiske profiler, og at nogle patienter ikke kanbehandles tilstrækkeligt med de opioider, vi har indstillet til at bevare generelt tilskud. Vores rådgivningom tilskud til lægemidler skal understøtte rationel lægemiddelbehandling, som er, at patienterne i førsteomgang skal behandles med de billigste blandt ligeværdige lægemidler. De dyrere lægemidler børreserveres til de patienter, som ikke opnår tilstrækkelig effekt eller har uacceptable bivirkninger vedbrug heraf. Inden for opioiderne kan lægen ansøge om enkelttilskud til disse patienter. Vi finder ikke, atdet omtalte review i British Journal of Clinical Pharmacology giver anledning til ændringer i voresindstilling til Sundhedsstyrelsen.Smertelægerne skriver endvidere, at vi i vores begrundelse i den supplerende indstilling for at bevaregenerelt tilskud til oxycodon depottabletter og hårde kapsler skulle forsøge at sløre, at vi udelukkendehar taget hensyn til prisnedsættelsen.

Specifikke kommentarer til lægemiddelstoffer og lægemiddelformer

Buprenorfin

Norpharma anfører, at der med buprenorfin depotplastre er mulighed for en mere skånsom dosistitreringend med oral opioidbehandling eller fentanyl depotplastre, idet buprenorfin depotplastre findes i lavstyrke (5 �g/time).Vi anerkender i vores indstilling til klausuleret tilskud, at buprenorfin depotplastre 5 �g/time svarer tilså lav en morfindosis, at det ikke findes som oral depotformulering eller som fentanyl depotplaster.Sidstnævnte gælder også for buprenorfin depotplastre 10 �g/time. Derfor anbefaler vi, at buprenorfindepotplaster 5 og 10 �g/time får generelt klausuleret tilskud, hvor klausulen er ”patienter medopioidkrævende kroniske smerter, hvor anvendelse af generelt tilskudsberettigede orale smertestillendelægemidler ikke er mulig”.Flere parter imødeser problemer ved skift fra depotplastre med indhold af buprenorfin til depotplastremed indhold af fentanyl ved behov for dosisøgning, bl.a. fordi potensforholdet er uafklaret.Vi henviser til IRF’s dosisberegner3, som indeholder anvisninger for skift mellem buprenorfin ogfentanyl depotplastre.Norpharma påpeger, at buprenorfin har en anden klassificering i bekendtgørelse om euforiserendestoffer og tilhører en anden udleveringsgruppe end fentanyl og mener derfor, det er uhensigtsmæssigt attilskynde til behandling med fentanyl.Vi mener ikke dette forhold har klinisk betydning og tillægger det derfor ikke vægt i vores anbefalinger.

Fentanyl

Nycomed anbefaler, at fentanyl næsespray får generelt klausuleret tilskud til terminale kræftpatientermed gennembrudssmerter.Vi vurderer, at generelt klausuleret tilskud til disse patienter vil medføre risiko for, at fentanylnæsespray anvendes i andre tilfælde, hvor det ikke er rationelt. Terminale kræftpatienter vil i reglenvære bevilget terminaltilskud og derfor få 100 % i tilskud til fentanyl næsespray.

Oxycodon + naloxon

Norpharma anfører, at kombinationen af oxycodon og naloxon fortsat bør have generelt klausulerettilskud. Norpharma henviser til, at en metaanalyse viser, at oxycodon + naloxon giver bedre mave-tarmfunktion sammenlignet med oxycodon og fast laksantia, og at det således ikke længere er uafklaret,hvilken effekt naloxon har på opioidinduceret obstipation i forhold til fast laksantia.

Vi finder ikke, at den omtalte metaanalyse dokumenterer naloxons effekt på opioidinduceret obstipationsammenlignet med fast laksantia. Der er tale om en metaanalyse af to randomiserede studier. I disse tostudier var det udelukkende tilladt at anvende laksantia (bisacodyl) som ”rescue” medicin, dvs. der varikke tale om fast laksantiabehandling.

Tapentadol

Grünenthal anbefaler, at der gives generelt klausuleret tilskud til tapentadol til patienter med sværekroniske smerter med neuropatisk komponent. Grünenthal anfører, at tapentadol i nye studier har vistgod effekt til lindring heraf, og at det derfor er uacceptabelt at tvinge en patient til først at skullemodtage en potentielt ikke-effektiv behandling (stærkt opioid).De omtalte studier er ikke sammenlignende studier, og vi mener ikke, at de kan anvendes til at vurdereeffekten på svære kroniske smerter med neuropatisk komponent af tapentadol overfor hverken et stærktopioid, gængs behandling af neuropatiske smerter (fx tricycliske antidepressiva) eller en kombinationheraf. Vi finder derfor ikke, at der er dokumentation for, at den behandlingsmæssige værdi af tapentadolstår mål med prisen for denne patientgruppe.

Tramadol

Meda AS peger bl.a. på, at Gemadol Retard (der mister generelt tilskud) er den eneste depotformuleringaf tramadol, der kan doseres i 2 gange 50 mg og mener, at det er uhensigtsmæssigt, at det ikke hargenerelt tilskud.Nycomed har tilkendegivet, at de vil sænke prisen for Dolol Retard UNO, hvilket betyder, at dettelægemiddel bør bevare generelt tilskud. Dolol Retard UNO findes i henholdsvis 100, 150 og 200 mg ogskal doseres én gang daglig. Det betyder, at det også fremover vil være muligt at blive behandlet med endepotformulering af tramadol med generelt tilskud, der giver en døgndosis på 100 mg. Deuhensigtsmæssigheder, der påpeges af Meda AS, er derfor ikke længere aktuelle.

Forskelle mellem depotpræparater

En gruppe af primært smertelæger mener, at vi har misforstået debatten om, hvorvidt depotoxycodonkan optrappes lidt hurtigere end depotmorfin.Når vi i vores indstilling omtaler depotoxycodon og depotmorfin, sker det med henvisning til despecifikke lægemidler/depotformuleringer, der er markedsført i Danmark, og egenskaber ved dissespecifikke formuleringer. Vi er opmærksomme på, at eventuelle farmakokinetiske forskelle skyldesforskelle i depotformuleringerne og ikke forskelle ved selve lægemiddelstofferne. Vi finder ikke, at deeventuelle forskelle i farmakokinetik er klinisk relevante.

Referat af Medicintilskudsnævnets møde nr. 379 tirsdag den 21. august 2012

Tid og Sted

I mødet deltog:

Dagsorden

Ad 1.

Ad 2.

Ad 3.

Ad 4.