SUU, Alm.del - 2011-12 - Endeligt svar på spørgsmål 772: Spm. om, hvilke initiativer ministeren har iværksat siden besvarelsen af samrådsspørgsmål AC den 10. maj 2012, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Oplysninger om indberetning af utilsigtede hændelser vedrørende voldmod personaletSom reaktion på forespørgselen, er der blevet søgt efter rapporterede hændelser i DPSD2 (2. versionaf Dansk Patientsikkerhedsdatabase), hvor vold mod personalet er en central del af hændelsen.Det var ønsket en begrænset til hændelser, der alene vedrører psykiatrien, men da en søgning iDPSD2 ikke kan begrænses til psykiatrien, er de fremfundne hændelser uden denne begrænsning.Som det fremgår af ”Kommentar til søgningen” nedenfor, er der i langt de fleste af de fundne hæn-delser tale om, at hændelsen er sket på en psykiatrisk afdeling. Enkelte af hændelserne er sket påskadestuer, og enkelte andre er sket på kirurgiske afdelinger, hvor patienten typisk har været konfusefter en operation.Generelt gælder det, at vold mod personalet betragtes som en arbejdsmiljøproblematik. I den ud-strækning dette medføre arbejdsfravær i mindst én dag ud over tilskadekomstdagen, skal det anmel-des som en arbejdsulykke til Arbejdstilsynet.Vold mod personalet kan dog betragtes som en patientsikkerhedsproblemetik, idet patienten kansiges at være ’bragt’ i en ringere situation (fx brug af magtanvendelse eller sigtet for vold ellermord), og at dette måske kunne have været forebygget ved en mere optimal patientsikkerhedsind-sats.Disse sager med vold begået af patienterne mod en sundhedsperson kan derfor siges at udgøre engråzone mellem personalesikkerhed (arbejdsmiljø) og patientsikkerhed.

DPSD2Siden 3. kvartal 2010 (hvor det nye rapporteringssystem (DPSD2) blev taget i brug og hvor også detkommunale system fik adgang til rapportering) og frem til medio august 2012, er der rapporteret ialt 174.000 hændelser til DPSD2. Fordelingen på sektorer fremgår af nedestående figur. Hospitals-sektoren er i den valgte periode underrepræsenteret, idet hospitalssektoren først overgik til rapporte-ring til DPSD2 per 2. kvartal 2011.

Antallet af hændelser afspejler på ingen måde det reelle antal hændelse i sundhedssektoren idet rap-porteringsgraden er ukendt, og er i forskellige undersøgelser fundet at være omkring 5-10 %. Rap-porteringsgraden må antages at afhænge af en række faktorer, som tidspres, hændelsens alvorlighed,lokal praksis og sikkerhedskultur, mm.DPSD kan derfor ikke anvendes som et overvågningssystem af sikkerhedsniveauet i sundhedssekto-ren. Dette ville kun være tilfældet hvis rapporteringsgraden var næsten fuldstændig. Når rapporte-ringsgraden ligger på det aktuelle relativt lave niveau, afspejler et højt antal af hændelser fra en gi-ven enhed (afdeling, hospital, kommune) derfor i langt højere grad omfanget af det udførte patient-sikkerhedsarbejde og en god patientsikkerhedskultur.

Formålet med DPSDFormålet med DPSD er læring og en forbedring af patientsikkerheden. Læringen opstår primærtlokalt i forbindelse med den lokale sagsbehandling, og øgningen af patientsikkerheden sker på bag-grund af de initiativer, som bl.a. sagsbehandlingen giver anledning til. Læringen opstår desuden viaPatientombuddets analyser af aggregerede hændelser og formidling af viden.

Søgning i DPSD2 efter hændelser med udad-reagerende patienterI DPSD2 er der ikke nogen entydig klassifikation af hændelser med udad-reagerende patienter. Derer i DPSD2 en klassifikation af skadens alvor, som alene vurderer den faktuelle skade på patienten,- ikke anden skade.For at fremsøge hændelser med vold fra udad-reagerende patienter har det derfor været nødvendigat gennemsøge databasens tekstfelter (hændelsesbeskrivelsen) for forekomsten af specifikke søge-ord.De anvendte søgeord er følgende:

" vold ", " vold.", "overfald", "våben", "kvælertag", "kvælningsforsøg" og "kvalt"Søgningen resulterede i 92 hændelser:Problemstilling|Freq.Percent---------------------------------------------+-----------------------Dubletter|33.26Anden|3436.96Overfaldsalarm ude af funktion|55.43Patient overfalder anden patient|1617.39Patient overfalder personale|1819.57Patient overfalder anden patient og personale|33.26Patient overfalder pers. + Alarm virker ikke |22.17Personale forulemper patient|11.09Potentiel vold|1010.87---------------------------------------------+-----------------------Total |92100.00

Kommentar til søgningenTre af hændelserne var uafhængigt rapporteret 2 gange. Dette er ikke en fejl, men blot udtryk for atflere personer har fundet det vigtigt at rapportere hændelsen.Ca. en tredjedel af hændelserne (34) havde en helt anden problemstilling, hvor en eller flere af sø-geordene indgik i hændelsesbeskrivelsen i en anden sammenhæng, fx ”grådkvalt”, ”var ved at blivekvalt i spyt”.På visse psykiatriske afdelinger og skadestuer er vold og truslen om vold så almindeligt forekom-mende, at personalet rutinemæssigt bærer en overfaldsalarm. I nogle få (5) af de fremfundne hæn-delser er problemet, at overfaldsalarmen er fundet ude af funktion.I en næsten femtedel af hændelserne har en patient overfaldet en anden patient og ligeledes i næstenen femtedel af hændelserne overfalder en patient personalet, i enkelte tilfælde går det både ud overen anden patient og personalet, og i enkelte hændelser rapporteres det, at overfadsalarmen ikke vir-kede ved en patients overfald af en sundhedsperson. I langt de fleste tilfælde er der tale om at hæn-delsen er sket på en psykiatrisk afdeling, enkelte af hændelserne er sket på skadestuer, og enkelteandre er sket på kirurgiske afdelinger, hvor patienten typisk har været konfus efter en operation.Ti hændelser handler om at patinter typisk på psykiatriske afdelinger har anskaffet sig ’våben’, fxafbrækket fodpanel, hyldeknægt mm., hvor volden ikke er blevet udfoldet.En hændelse er en patientrapport (dvs. hvor patienten selv har rapporteret hændelse), hvor en pati-ent er blevet verbalt forulempet af en læge.