SUU, Alm.del - 2011-12 - Endeligt svar på spørgsmål 665: Spm. om sammenhæng mellem åreforkalkning og trafikforurening, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag 1.SUU alm. del Spørgsmål 665 bilagFlere epidemiologiske kohorteundersøgelser har vist sammenhæng mellemlangtidsudsættelse for udeluftforurening og forekomst og dødelighed af hjer-te-kar-sygdomme, hvor positiv sammenhæng mest konsistent er fundet forudeluftens indhold af partikler, især fine partikler (PM2,5) dannet ved for-brænding af fossilt brændstof. De underliggende biologiske mekanismer erikke klarlagt, men en mulig forklaring er, at kronisk udsættelse har betyd-ning for udvikling og progression af åreforkalkning – en hypotese, der støt-tes af dyreforsøg.I der følgende beskrives 6 epidemiologiske studier, der har undersøgt sam-menhæng mellem langtidsudsættelse for luftforurening og åreforkalkning.Ud over disse 6 studier har Sundhedsstyrelsen kendskab til endnu et studie(7), men har endnu ikke modtaget en kopi af artiklen.Künsli et al. (1) opstillede hypotesen, at langtidsudsættelse for partikler iudeluften op til 2,5 mikrometer i diameter (PM2,5) kan bidrage til åreforkalk-ning medførende subkliniske anatomiske ændringer, der kan spille en rollefor sygelighed og død af hjerte-kar-sygdom senere i livet.I en tværsnitsundersøgelse blev anvendt base line data fra 798 raske mændog kvinder over 40 år fra Los Angeles, som deltog i kliniske forsøg med vi-taminer, der blev udført på University of Southern California AtherosclerosisResearch Unit.Ultralydsbestemt måling af tykkelsen af de 2 inderste lag i halspulsåren(CIMT), et mål for subklinisk åreforkalkning, blev sammenholdt med esti-meret langtidsudsættelse for fine partikler (PM2,5) i udeluften på deltagerneshjemadresse. Koncentrationen af fine partikler befandt sig i intervallet 5,2 –26,9 mikrogram/m3.Undersøgelsen viste, at for hver øgning i koncentrationen af fine partikler på10 mikrogram/m3blev tykkelsen af de 2 inderste lag i halspulsåren øget med4 %. Mere signifikante effekter sås hos kvinder > 60 år (14 %-19 %) og hosdeltagere i behandling med kolesterolsænkende medicin (12 %-16 %).Estimaterne for eksponering er baseret på data fra 2000, men hertil anførerforfatterne, at data er repræsentative for langtidseksponering, da koncentrati-onen af fine partikler kun er ændret lidt over de foregående 5-10 år. I dataindgår ikke eksponeringer indendøre og i transportmidler.I en tværsnitsundersøgelse anvendte Hoffmann et al (2) base line data på del-tagere i German Heinz Nixdorf Recall Study, der er en prospektiv kohorte-undersøgelse, som er påbegyndt i år 2000. Kohorten består af 4.814 mænd

og kvinder i alderen 45-74 år fra 3 større byer (Essen Mülheim og Bochum )i Ruhrdistriktet.Langtidseksponering for (PM2,5) ved hjemadresserne (årsmiddelværdi 22,8 +1,5 mikrogram/m3) blev estimeret ud fra data fra år 2002. Endvidere blev af-standene mellem hjemadresse og større vej beregnet og anvendt som proxyfor udsættelse for trafikforurening.Der blev udført analyser på 4.494 deltagere for hvem der forelå målinger afCAC ( Coronary Artery Calcification), udført med CT skanning, og informa-tion om alle risikofaktorer, hvorefter 298 deltagere med klinisk manifest ko-ronarsygdom blev udelukket. For at udelukke misklassifikation i forbindelsemed eksponeringsbestemmelse forårsaget af at tilbringe tid hjemmefra, f.eks.i form af fuldtidsarbejde, blev en undergruppe, der ikke havde arbejdet fuld-tid i de sidste 5 år, analyseret særskilt.Undersøgelsen viste, at sammenlignet med deltagere, der boede mere end200 m fra en større vej, havde deltagere, der boede inden for 50, 51-100 og101-200 m fra en større vej 63 %, 34 % og 8 % øget sandsynlighed for athave en høj CAC score (dvs. en CAC score over den alders- og kønsspeci-fikke 75 percentil). Endvidere, at en halvering af afstanden mellem hjem-adresse og en større vej var associeret med en signifikant øgning af CAC på7 %. Der var ikke statistisk signifikante sammenhænge mellem CAC ogeksponering for PM2,5, hvor associationen var stærkest for den gruppe, derikke havde arbejdet fuldtid i de sidste 5 år før base line undersøgelsen.Som begrænsninger i studiet peger forfatterne på manglen på adressehistorik(base line adresser er anvendt) samt at en mulig kilde til misklassifikation eranvendelse af afstandsmålinger, der ikke tager højde for eksponering fra fle-re veje, som proxy for udsættelse for trafikforurening. Analyserne er hellerikke justeret for eksponering for støj, da information herom ikke forelå vedbase line undersøgelsen.Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) er et amerikansk kohortestu-die af subklinisk åreforkalkning blandt 4 etniske grupper (sorte, kinesere, la-tinamerikanere og hvide). Kohorten består af 6.814 mænd og kvinder i alde-ren 44-84 år, som var uden tegn på hjerte-kar-sygdom ved base line og blevrekrutteret fra 6 amerikanske byer i perioden juni 2000- august 2002.I en tværsnitsundersøgelse baseret på baseline data fra MESA sammenholdtRoux et al. (3) estimeret 20 års eksponering for partikler med 3 mål for sub-klinisk åreforkalkning (CAC, CIMT og det ankelbrakiale index ABI*) hos5.172 amerikanske voksne uden tegn på hjerte-kar-sygdom.

Langtidseksponering for partikler (PM10og PM2,5) blev bestemt ud fra luft-forureningsdata fra US Environmental Protection Agency koblet med adres-sehistorik rapporteret fra hver deltager, dvs. alle adresser, hvor deltagernehavde boet siden januar 1982.Undersøgelsen viste kun svagt positive sammenhænge mellem CMIT ogPM10og PM2,5, dvs. 1-3 % øgning per 21 mikrogram/m3øgning i PM10eller12,5 mikrogram/m3øgning i PM2,5, men ingen sammenhæng med hverkenCAC eller ABI.Hvad angår eksponeringsmål anfører forfatterne, at eksponering ved hjem-adressen kan være et mindre godt proxymål for personlig eksponering, sompåvirkes af tid tilbragt indendøre og i transportmidler, samt af luftskifte mel-lem ude- og indeluften. Oplysninger om adressehistorik fra deltagerne fangerheller ikke forskelle i eksponeringer, som er resultatet af transport til arbejdeog andre daglige aktiviteter.Allen et al (4) undersøgte i en tværsnitsundersøgelse en gruppe på 1.147 del-tagere uden hjerte-kar-sygdom i MESA Aortic Calcium Ancillary Study medhenblik på sammenhæng mellem forkalkning i den abdominale del af aorta(den del af den store hovedpulsåre, der er beliggende under mellemgulvet),bestemt ved CT skanning som et mål for systemisk åreforkalkning, og hen-holdsvis estimeret udsættelse for bybaggrundsforurening med PM2,5og ud-sættelse for trafikgenereret forurening.Langtidseksponering for PM2,5 blev estimeret på basis af gennemsnitligekoncentrationer i en 2-årig periode fra oktober 2000 til september 2002, idetdet antages, at koncentrationerne i denne periode er repræsentative for lang-tidseksponering. Estimater for individuel udsættelse for PM2,5(interval10,9+0,1 og 22,8+0,9 mikrogram/m3). varierede mellem byerne, men der varmeget lille variation inden for den enkelte by. I undersøgelsen blev deltager-ne anset for at være udsat for trafikforurening, hvis de boede inden for 100 mfra en motorvej eller inden for 50 m fra en større vej.Undersøgelsen viste en ikke signifikant øget risiko på 6 % for forkalkning afaorta ved en øgning i PM2,5eksponering på 10 mikrogram/m3. Risikoen varhøjere blandt deltagere, der havde boet lang tid nær en PM2,5målestation (11%) og blandt deltagere, der ikke for nyligt havde arbejdet uden for hjemmet(10 %). Der var ingen sammenhæng mellem hjemadresse og nærhed til stør-re vej og forekomst og grad af forkalkning i aorta.Som en begrænsning i analysen anfører forfatterne, at eksponeringsbestem-melsen for PM2,5hviler på den antagelse, at en gennemsnitlig PM2,5koncen-tration gennem 2 år er repræsentativ for langtidseksponering. Der peges ogsåpå, at det er en tværsnitsundersøgelse, der primært hviler på eksponerings-forskelle mellem byer og at der, trods kontrol for potentielle konfoundere,kan være tale om andre faktorer, der varierer regionalt.Bauer et al (5) anvendte i et tværsnitsstudie baseline data på 3.380 deltagerei den tidligere beskrevne German Heinz Nixdorf Recall Study og sammen-lignede estimater for langtidseksponering for PM2,5og PM10på hjemadres

sen med målinger af CIMT. Afstanden mellem hjem og den nærmeste størrevej blev anvendt som proxy for udsættelse for trafikforurening.Daglig eksponering for PM2,5og PM10på hjemadressen gennem det sidste årinden baseline undersøgelsen blev beregnet for hver enkelt adresse. ForPM2,5var intervallet 13,4-22,4 mikrogram/m3og for PM1015,9-29,4 mikro-gram/m3.Undersøgelsen viste en positiv sammenhæng mellem udsættelse for PM2,5ogCIMT. Effekten af en stigning i PM2,5på 4,2 mikrogram/m3var en 4,3 %stigning i CIMT. Associationen for PM2,5var stærkere end for PM10.Fornærhed til trafikeret vej sås kun en svag sammenhæng.Forfatterne anfører, at den største begrænsning i studiet er mangel på pro-gressionsdata for CIMT, hvilket data fra fremtidige follow-up studier vil ret-te op på. Eksponering for støj er der ikke taget højde for i undersøgelsen.De hidtil beskrevne studier har alle været tværsnitsstudier, men der forelig-ger et enkelt longitudinelt studie, der har set på progression af åreforkalk-ning.Künsli et al (6) anvendte data fra 5 eksisterende dobbelt-blindt randomisere-de kliniske undersøgelser i Los Angeles området. I alle forsøg var der måltCIMT ved base line før randomisering til behandling og derefter hver 6 må-ned. Undersøgelsespopulationen bestod af 1503 personer.Langtidseksponering for PM2,5i udeluft ved hjemadressen blev estimeret udfra niveauer i år 2000 (interval for årsmiddelværdi 20,12 + 2,82 til 21,87 +1,1 mikrogram/m3). Afstand mellem hjemadresse og motorvej på under 100m og under 50 m fra en større vej blev anvendt som proxy for trafikforure-ning.Middelværdien for den årlige progression i CIMT var 2,04, men CIMT aftoghos en del af deltagerne, hvilket ifølge forfatterne er normalt i longitudinellestudier af få års varighed. Den aktuelle varighed af de kliniske forsøg frem-går ikke eksplicit af artiklen.Resultaterne viste en ikke signifikant årlig øgning i progressionsraten på2,53 mikrometer per 10 mikrogram/m3stigning i PM2,5, og en signifikantøgning på 5,46 mikrometer for de få deltagere, der boede inden for 100 m fraen motorvej. Lav indkomst og kort uddannelse medførte yderligere øgning.Som den væsentligste svaghed ved studiet anføres, at andelen af deltagere,der boede tæt på motorveje, kun var 1,6 %. Det vil sige, at den stærkeste as-sociation beroede på 23 deltagere. Derudover indgik der ikke mulige æn-dringer i forureningsniveau over tid, idet eksponeringsestimaterne var base-ret på år 2000, ligesom der heller ikke var taget højde for evt. adresseæn-dringer i opfølgningsperioden. Der forelå heller ikke data for eksponering forstøj. Endelig gøres der opmærksom på, at muligheden for interaktion mellemf.eks. lipidsænkende behandling og udeluftforurening kan være af betydninggennem mulig påvirkning af mekanismer, der er relevante for effekter af

luftforurening. Forfatterne konkluderer, at resultaterne indikerer en associa-tion mellem trafikrelateret forurening og progression af åreforkalkning hosmennesker, men bør reproduceres i longitudinelle studier, der er specifiktdesignet til at evaluere hypotesen og undersøge endogene og eksogene fakto-rers mulige interaktion med udeluftforurenings effekt på blodkar.Ud over disse 6 studier har Sundhedsstyrelsen kendskab til endnu et studie(7), men har endnu ikke modtaget en kopi af artiklen. I forbindelse med litte-raturgennemgangen er studiet set omtalt, hvor resultatet viste ingen associa-tion med ABI.Konklusion:Langtidsudsættelse for udeluftforurening antages at have betydning for ud-vikling og progression af åreforkalkning – en hypotese, der støttes af dyre-forsøg. Indtil nu foreligger kun få epidemiologiske undersøgelser, der medundtagelse af en enkelt prospektiv undersøgelse alle er tværsnitsstudier. Derer begrænsninger ved denne type undersøgelser, hvorfor resultaterne børvurderes med forsigtighed. Her skal blot peges på usikkerhed i ekspone-ringsbestemmelserne og at udsættelse for støj ikke indgår i analyserne.Selvom tværsnitsstudierne set under et indikerer en mulig kausal atherogenrolle for trafikrelateret luftforurening, så kan de ikke belyse en mulig rollefor progression af åreforkalkning. Det forudsætter longtitudinelle studiermed gentagne undersøgelser af større populationer. Der foregår i øjeblikketet stort europæisk studie European Study of Cohorts for Air Pollution Effects(www.escapeproject.eu ) samt det store amerikanske studie Multi-EthnicStudy of Atherosclerosis (http://www.mesa-nhlbi.org ), som formentlig vilbidrage til at øge vores viden om luftforureningsbetydning for progression afåreforkalkning.

Referencer:1.Künzli N, Jerrett M, Mack WJ, Beckerman B, LaBree L, Gilliland F, ThomasD, Peters J, Hodis HN: Ambient air pollution and atherosclerosis in Los Ange-les. Environ Health Perspect 2005;113: 201-6.Hoffmann B, Moebus S, Möhlenkamp S, Stang A, Lehmann N, Dragano N,Schmermund A, Memmesheimer M, Mann K, Erbel R, Jöckel K-H. Residentialexposure to traffic is associated with coronary atherosclerosis. Circulation 2007;116: 489-96.Roux AVD, Auchincloss AH, Franklin TG, Raghunathan T, Barr RG, KaufmanJ, Astor B, Keeler J. Long-term exposure to ambient particulate matter andprevalence of subclinical atheroscleorsis in the multi-Ethnic Study of Athero-sclerosis. Am J Epidemiol 2008;167:667-75.Allen RW, Criqui MH, Roux AVD, Allison M, Shea S, Detrano R, Sheppard L,Wong ND, Stukovsky KH, Kaufman JD. Fine particulate matter air pollution,proximity to traffic, and aortic atherosclerosis. Epidemiology 2009; 20(2): 254-64.

Bauer M, Moebus S, Möhlenkamp S, Dragano N, Nonnemacher M, FuchslugerM, Kessler C, Jacobs H, Memmesheimer M, Erbel R, Jöckel K-H, Hoffmann B.Urban particulate matter air pollution is associated with subclinical atheroscle-rosis. J Am Coll Cardiol 2010;56(22): 1803-8.Künsli N, Jerrett M, Garcia-Esteban R, Basagana X, Beckermann B, GillilandF, Medina M, Peters J, Hodis HN, Mack WJ. Ambient air pollution and the pro-gression of atherosclerosis in adults. Plus One 2010;5(2): e9096.Hoffmann B,Moebus S, Kröger K, Stang A, Möhlenkamp S, Dragano N,Schmermund A, Memmesheimer M, Erbel R, Jöckel KH.Residential exposureto urban air pollution, ankle-brachial index, and peripheral arterial disease. Epi-demiology 2009 ;20(2):280-8.