I det følgende præsenterer Det Etiske Råd sine synspunkter om despørgsmål og dilemmaer, der er knyttet til at anvende tvang over forpatienter med psykiske lidelser. Anvendelsen af tvang kan ikke sessom et isoleret fænomen. Brugen af tvang er tæt sammenvævetmed andre aspekter af psykiatrien som fx kulturen på afdelingerne,inddragelse af pårørende og sammenhængen mellem behandlings-psykiatrien og socialpsykiatrien. Af den grund handler synspunk-terne om andet end brugen af tvang. Undervejs i arbejdsproces-sen har Rådet også fundet det relevant at forholde sig separat tilspørgsmål om tavshedspligt og pårørendeinddragelse.Rådets synspunkter er delt op i fem blokke. Under hver blok er derformuleret nogle overordnede holdningstilkendegivelser. To af blok-kene rummer desuden mere konkrete og handlingsanvisende anbe-falinger. Det ligger Rådet meget på sinde at gøre opmærksom på,at synspunkterne i høj grad skal ses som et oplæg til debat. EfterRådets opfattelse medfører den kompleksitet og perspektivrigdom,der karakteriserer området, at man bør udtale sig om forholdenemed en vis forsigtighed.Rådets væsentligste synspunkter kan opsummeres på følgendemåde:• Brugen af tvang udgør altid en krænkelse. Derfor skal der værefokus på at forebygge tvang. Efter Rådets opfattelse er der fort-sat et stort potentiale for forebyggelse af tvang.

• Det er en samarbejds- og ledelsesmæssig opgave at fremme enkultur, hvor patienten mødes og behandles som en ligeværdigperson.• De pårørende skal betragtes som en ressource i behandlingsfor-løbet. Personalet skal yde en særlig indsats for at involvere depårørende.• Hensynet til de pårørende udgør et selvstændigt etisk hensyn.Rådet mener ikke, at der bør være forskel på reglerne om tavs-hedspligt på det psykiatriske og det somatiske område. Ifølgelovgivningen er det altid et skøn, hvornår tavshedspligten kantilsidesættes af hensyn til patienten selv eller af andre grunde.Rådet anerkender, at de pårørende til en patient i mange tilfældekan have stort behov for at blive informeret om indlæggelsen. Iforlængelse heraf finder Rådet, at det bør overvejes at lægge op til en smidig forvaltning af reglerne om tavshedspligt i forbindelsemed akut indlæggelse på et hospital.• For at sikre tilfredsstillende overgange mellem det psykiatriskesystems forskellige dele, skal der gøres en særlig koordinerendeindsats baseret på samarbejde og tværfaglighed.• Kapaciteten i det samlede psykiatriske system bør være så stor,at det ikke kommer på tale at udskrive en patient, medmindre detanses for at være forsvarligt ud fra en samlet vurdering af patien-tens situation. Denne vurdering skal også tage patientens socialeforhold i betragtning.• Det psykiatriske område er gennem en længere årrække blevetnedprioriteret i forhold til det somatiske område og har derforbehov for særlig bevågenhed.• Det er nødvendigt at arbejde målrettet på fortsat at udvikle enrespektfuld dialog i det psykiatriske system og mellem de an-satte, de pårørende og de enkelte mennesker med psykiske syg-

Det Etiske Råd erkender, at brugen af tvang i psykiatrien kan væreberettiget, men Rådet vil samtidig understrege, at tvang også altider en krænkelse. Dette gælder, uanset hvad grunden til at anvendetvang er. Derfor skal brugen af tvang så vidt muligt undgås. Det skalhele tiden fastholdes, at brugen af tvang er en undtagelse, som ikkemå blive en rutinemæssig løsning på problemerne. Man skal derforforsøge at undgå at skabe en kultur, hvor tvangen mere eller mindreretfærdiggør sig selv, fordi den forbindes med ansvarlighed. Dettegælder også i forbindelse med den skjulte tvang, hvor en patientmed verbale midler presses til at gøre noget mod sin vilje, fx vedhjælp af manipulation eller trusler. Også denne form for tvang udgøret overgreb, fordi patientens evne til at træffe beslutninger sættesud af kraft på grund af den svært gennemskuelige magtudøvelse,den skjulte tvang rummer.At brugen af tvang i nogle tilfælde kan være nødvendig skyldes, atpatienten på grund af sin sygdom ikke er i stand til at varetage sineegne interesser. I så fald må andre tage over - fx ved at sørge for,at patienten får den nødvendige behandling eller undlader at skadesig selv rent fysisk. I andre tilfælde kan tvangen være et nødvendigtmiddel til at forhindre, at patienten på grund af sin sygdom skaderandre – det være sig andre patienter eller personalet.1

Ifølge Sundhedsstyrelsens opgørelseAnvendelse af tvang i psykia-trien 2010har den samlede brug af tvang på de psykiatriske afde-linger i Danmark været uændret over en længere årrække. Siden2000 har cirka hver femte patient årligt været omfattet af én ellerflere tvangsforanstaltninger. I løbet af perioden er der sket mindre forskydninger i forhold til, hvilke typer af tvangsforanstaltningerder fortrinsvis er blevet anvendt. Fx er antallet af tvangsindlagteog tvangstilbageholdte personer højere i 2010 end i hvert af deforudgående år fra og med 2002, mens antallet af bæltefikseringer omvendt er lavere i 2010 end i de forudgående år. Men det er van-skeligt at sige noget entydigt om, hvorvidt tvangsforanstaltningerneer blevet mere eller mindre indgribende i løbet af perioden, da deforskellige former for tvangsanvendelse har forskellige konsekven-ser og kan opleves forskelligt af de berørte personer.Selv om den samlede brug af tvang har været relativt konstant påde psykiatriske afdelinger over en længere årrække, er det imidler-tid ikke givet, at brugen af tvang ligger på et passende niveau. DetEtiske Råd har grund til at antage, at brugen af tvang kan nedbrin-ges, uden at det går ud over kvaliteten af behandling og pleje.2EfterDet Etiske Råds opfattelse er mulighederne for at forebygge tvangi psykiatrien på ingen måde udtømte. En effektiv forebyggelses-indsats nødvendiggør imidlertid en bred indsats, som involverer enrække problemstillinger på vidt forskellige niveauer som:• det konkrete møde mellem personale og patient,• inddragelse af og samarbejde med pårørende,• prioriteringen af det psykiatriske område og• samarbejdet mellem de forskellige sektorer i psykiatrien.2

Et af de mest oplagte steder at starte den forebyggende indsatser ved kulturen i psykiatrien. Herved forstår Rådet især den måde,patienten mødes på og de omgangsformer, der præger miljøet i af-delingen. Mange af de aktører inden for psykiatrien, Det Etiske Rådhar haft som samarbejdspartnere, har givet udtryk for, at brugen aftvang nogle gange hænger sammen med den kultur, der har udvik-let sig på de enkelte afdelinger. Hvis kulturen på disse afdelingerændres til det bedre, vil dette ifølge de nævnte aktører have en po-sitiv afsmitning på anvendelsen af tvang og på kvaliteten af plejen ial almindelighed.Antagelsen om, at en ændret kultur kan føre til en nedsat brug aftvang, bekræftes afDet nationale gennembrudsprojekt om tvang ipsykiatrien,der blev gennemført fra den 24. august 2004 til den 30.juni 2005 på i alt 27 psykiatriske sengeafsnit.3Projektet gik ud på atforsøge at nedbringe brugen af tvang. Efter projektperiodens udløbblev det blandt andet konkluderet, at de gennemførte ”forbedringerindikerer, at der via Gennembrudsprojektet på de deltagende afsniter sket en begyndende kulturændring, der omfatter et større fokuspå dialog og inddragelse af patienter”.4På denne baggrund er detvæsentligt, at gennembrudsprojektets erklærede målsætning omat nedbringe brugen af tvang faktisk blev realiseret. I forhold til detsamlede antal af tvangsepisoder opnåede 33 % af sengeafsnittene3

således et fald på minimum 20 %, mens 8 % opnåede et fald påminimum 50 %.5Efter Det Etiske Råds mening er det i forlængelseheraf særdeles væsentligt at forholde sig til, hvordan kulturen på deenkelte afdelinger kan forbedres.Efter Det Etiske Råds opfattelse bestemmes den behandlingskultur,der udvikler sig på de enkelte psykiatriske afdelinger, i høj grad afpersonalets holdning til patienterne og deres sygdomme. Denneholdning udtrykker mere eller mindre direkte den menneskeopfattel-se, der præger personalet i omgangen med patienterne. Der er gi-vetvis flere forskellige menneskeopfattelser i spil i den psykiatriske sammenhæng. Nogle af disse er kendetegnet ved at adskille sig framere almindelige måder at opfatte hinanden på. Det kan fx være, atpatienten betragtes som en fysiologisk mekanisme, hvis funktionerså vidt muligt skal genetableres ved hjælp af medicinering. Denneopfattelse er bedst kendt som ”apparatfejlmodellen”. Patienten kanogså betragtes som én, der populært sagt ”er” sin sygdom forståetpå den måde, at næsten alle patientens reaktioner opfattes som etudtryk for den psykiske sygdom, han eller hun lider af. Eller patien-ten kan opfattes som én, hvis adfærd er socialt afvigende som etresultat af de påvirkninger, han eller hun selv har været udsat fortidligere i sit liv.Efter Det Etiske Råds opfattelse er det særdeles vigtigt, at der læg-ges meget vægt på ikke kun at have øje for mennesket gennemsygdommen, men at patienten betragtes som en ligeværdig personfor på den baggrund at etablere en indlevende og respekterenderelation til ham eller hende. Det er også nødvendigt, at personaletbåde i behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien er nærværendeog tilgængeligt for patienterne.Ifølge en række videnskabelige undersøgelser er det netop en5

behandlingskultur baseret på en opfattelse af patienten som enligeværdig person, der er velegnet til at nedbringe brugen af tvang.Som et blandt mange eksempler på undersøgelser om sammen-hængen mellem holdningen til patienten og brugen af tvang skal enaf konklusionerne fra en svensk undersøgelse citeres:”For patienten synes det værste at være det indre overgreb, dvs.overgrebet rettet mod patienten som et menneskeligt væsen.Dette overgreb kan være svært at håndtere og kan udløse (nye)voldelige episoder. De følelser, som denne form for overgrebkan give anledning til, udgør nogle gange den væsentligste be-standdel i patientens verden.”6Det Etiske Råd er klar over, at det ikke lader sig gøre at give enkortfattet og ukontroversiel beskrivelse af, hvad det vil sige at op-fatte et andet menneske som en ligeværdig person. I denne sam-menhæng vil Rådet derfor begrænse sig til at pege på nogle fåelementer, der efter Rådets mening udgør nødvendige bestanddeleaf en sådan opfattelse.7For det første er det en forudsætning for at behandle et andet men-neske som en ligeværdig person, at man som udgangspunkt tagerden anden persons forståelse af sig selv og sin tilværelse alvorligt.Man skal derfor bestræbe sig på at se virkeligheden fra den andenpersons perspektiv og forsøge at anerkende og tage alvorligt, atden anden person har den opfattelse af sig selv, de værdier og for-håbninger samt de oplevelser, personen nu en gang har. Desudener det – ikke mindst i den psykiatriske sammenhæng – vigtigt atforholde sig til den fortvivlelse og mulige ændring af perspektivet på6

G. Carlsen et al. (2006): “Patients longing for authentic personal care: A phenome-nological study of violent encounters in psychiatric settings”;Issues in Mental HealthNursing;27: s. 287-305, s. 295. Rådets oversættelse.7For en uddybende beskrivelse af den involverede menneskeopfattelse se teksten”Kulturen i psykiatrien” på Rådets hjemmeside www.etiskraad.dk under overskriftenMagt og afmagt i psykiatrien.UDTALELSE OM TVANG I PSYKIATRIEN13

den fremtidige tilværelse, frembruddet af sygdommen kan foranle-dige. Selv om man som udgangspunkt skal tage den anden per-sons forståelse af sin egen tilværelse alvorligt, kan man godt stillespørgsmålstegn ved personens oplevelser eller selvforståelse. Manskal imidlertid stille spørgsmålene på en respektfuld og indlevendemåde, idet man anerkender, at den andens ståsted er forskelligt fraens eget – og at man sjældent kan tvinge eller presse den anden tilher og nu at ændre opfattelsen af sig selv og sin situation.For det andet er det væsentligt at involvere den anden person i debeslutninger, der vedrører ham eller hende – og at overdrage såmange af beslutningerne som muligt til ham eller hende selv. I denforbindelse er det positivt, at der ifølge lovgivningen skal gennem-føres opfølgende samtaler, efter at der har fundet et tvangsindgrebsom fx en fiksering sted. I relation til patienter, som det flere gange har været nødvendigt at anvende tvang over for, bør det altid drøf-tes, om de har ønsker eller forslag til, hvordan lignende situationereventuelt skal gribes an fremover – og hvordan de mener, brugenaf tvang ville kunne undgås i en lignende situation.Endelig er det for det tredje væsentligt at respektere andre perso-ners såkaldte ”urørlighedszoner”. Sådanne zoner er områder, somer særligt væsentlige at beskytte, fordi de understøtter den andensidentitet og integritet. Den væsentligste urørlighedszone er måskekroppen. Som sundhedsperson skal man være varsom med at tagefor givet, at man som udgangspunkt har adgang til sjæl og krop iforbindelse med sundhedsfaglig pleje eller behandling. Normalt skalman først have samtykke for at få adgang. En anden vigtig urørlig-hedszone er en persons hjem eller opholdssted, som det også kanudgøre en væsentlig krænkelse at overtage kontrollen over ellerinvadere uden tilladelse.8Man kan også nævne tiden som en slagsurørlighedszone. Det er væsentligt for en psykiatrisk patient til en8

ANBEFALINGER

Det Etiske Råd ser det som en samarbejdsopgave og et ledelses-mæssigt ansvar at udvikle en hensigtsmæssig kultur, der udtrykkeren menneskeopfattelse baseret på respekt. Som led i udviklingenaf denne kultur bør der blandt andet skabes rum for, at det er ac-ceptabelt, at medarbejderne giver udtryk for deres holdning omforholdene og eventuelt forholder sig til hinandens måde at gøretingene på. Det Etiske Råd er flere gange blevet gjort opmærksom på, at der på nogle afdelinger er en atmosfære, som ikke gør detoplagt for medarbejderne at tage stilling til eller kommentere denetablerede praksis.Det Etiske Råd finder det ønskeligt, at det på et senere tidspunkt – fx i forbindelse med en revision af lovgivningen – udtrykkeligtanføres i psykiatriloven, at behandling og pleje skal gives medrespekt for alle menneskers lige værd og det enkelte menneskesværdighed. I sin nuværende udformning lægger psykiatriloven vægtpå forebyggelsen af tvang og på, at hvis tvangsudøvelse ikke kanundgås, skal den udøves på en sådan måde, at der ikke forvoldesunødig krænkelse eller ulempe. Rådet finder det imidlertid vigtigt, at lovgivningen også eksplicit tilkendegiver, at det er af afgørendebetydning for såvel behandlingens som plejens kvalitet som for mu-ligheden for at forebygge tvang, at personalet generelt møder pa-tienten som en ligeværdig person og udviser indlevelse og respekt.Det Etiske Råd anbefaler, at det bør tilstræbes at løfte såvel dan-nelses- som uddannelsesniveauet i psykiatrien ved at skabe bedremuligheder for uddannelse og efteruddannelse samt refleksion. Uddannelserne bør blandt andet medvirke til at skærpe personaletsblik for de etiske og værdimæssige problemstillinger, de vil bliveUDTALELSE OM TVANG I PSYKIATRIEN15

stillet overfor. De etiske problemer og dilemmaer kan i mange til-fælde ikke håndteres på en tilfredsstillende måde ved hjælp af fasteprocedurer eller standarder. Ofte er det påkrævet, at personalethar blik for de særlige omstændigheder og muligheder, der knyttersig til den enkelte situation og til dialogen med den eller de speci-fikke patienter, situationen involverer. Derfor er det nødvendigt at understøtte personalets dannelse forstået som en udviklet evne forudadrettet opmærksomhed, empati og etisk dømmekraft, der harrod i en menneskeopfattelse baseret på respekt og medmenneske-lighed. Det må anerkendes, at arbejdet i psykiatrien kan stille megetstore krav til den enkeltes evne til indlevelse og intuitive situations-forståelse. Derfor forekommer det rimeligt, at der skabes rum ogikke mindst tid til, at den enkelte kan få mulighed for at udvikle defærdigheder, der er en betingelse for udøvelsen af denne krævendeopgave.Det Etiske Råd anbefaler, at ledelsen skal skabe rum for kritiskeftertanke og for evalueringsprocesser, der skærper ledelsens ogpersonalets blik for de hensigtsmæssige og mindre hensigtsmæs-sige praksiser og rutiner, man betjener sig af. Dette kan skabemulighed for omtanke og bidrage til, at der støttes op om nogleaf rutinerne, mens andre rutiner forsøges ændret. Ordningen kanhave karakter af kritisk refleksion og en selvevaluering, hvor man blandt andet taler om de situationer, der har været svære at hånd-tere. Men da egne indgroede rutiner kan være svære at få øje på,er det hensigtsmæssigt, at såvel brugerne som personer uden forafdelingen jævnligt indgår i den kritiske refleksion og evalueringen. De sidstnævnte kan fx være personale fra andre afdelinger ellerfra andre institutioner. En mulighed kunne også være at inddragetidligere patienter i evaluering og efteruddannelse, idet disse villekunne videregive deres oplevelser af, hvordan kulturen og de en-kelte rutiner fungerer set fra patientens perspektiv. Nogle af dissetidligere patienter kunne eventuelt være personer, der efterfølgendehar fået en sundhedsfaglig uddannelse og måske selv har arbejdeti psykiatrien.16DET ETISKE RÅDUDTALELSE OM TVANG I PSYKIATRIEN17

Efter Det Etiske Råds opfattelse kan inddragelsen af pårørende ipsykiatrien udgøre et etisk dilemma. På den ene side har de pårø-rende krav på at blive taget hensyn til – og ofte gavner inddragel-sen også patienten. På den anden side bør det være patientensbeslutning, om de pårørende skal inddrages – og det kan ikke tagesfor givet, at inddragelse af de pårørende er til fordel for patienten.Der findes ikke en entydigt rigtig måde at håndtere dette dilemma på, som kan benyttes i alle situationer. Det er op til personalet atafgøre, hvordan udfordringerne i den enkelte situation skal takles,hvilket kræver indlevelse, konduite og dømmekraft.Efter Det Etiske Råds vurdering har store dele af psykiatrien i pe-rioder haft et problematisk forhold til at håndtere inddragelsen afpatientens pårørende i behandlingsforløbet. Det er der formodentligflere grunde til. En af dem kan være manglende ressourcer, idet det kan være meget tidskrævende at involvere sig med de pårørende,som ofte selv er i krise på grund af patientens sygdomsforløb.En anden grund er, at de pårørende tidligere snarere blev betragtetsom en del af problemet end som en del af løsningen, idet noglepsykiatriske lidelser – fx skizofreni – af nogle psykiatere blev op-fattet som en konsekvens af dårligt fungerende familierelationer.Under alle omstændigheder er der i nogle tilfælde et meget an-spændt forhold mellem patienten og de pårørende, når patienten

første gang kommer i kontakt med det psykiatriske system. Det kanskyldes, at de pårørende har været involveret i et opslidende forløbforud for kontakten med psykiatrien. Derfor kan det være vanske-ligt for personalet at navigere i det konfliktfyldte farvand mellem patient og pårørende, idet patienten måske slet ikke ønsker, at depårørende skal inddrages. Det er vigtigt at være opmærksom på,at pårørende – ligesom patienterne – er forskellige, har forskelligeressourcer og også har været inddraget i det forudgående forløb påforskellige måder.Endelig giver mange sundhedspersoner udtryk for, at tavsheds-pligten har vanskeliggjort pårørendeinddragelse, fordi man ikkemå udtale sig om patienten uden først at have fået et samtykke frapatienten selv.Meget tyder på, at holdningen til at involvere de pårørende erved at ændre sig inden for det psykiatriske system. Mange stederer man i stigende grad begyndt at se de pårørende som en res-source, det kan være frugtbart at benytte sig af i forbindelse medbehandlingsforløbet. Formodentligt hænger den ændrede indstillingtil pårørende blandt andet sammen med, at mange videnskabe-lige undersøgelser tyder på, at det i de fleste tilfælde er en fordel for patienten at involvere de pårørende.9Det ser ud til, at det kannedbringe sandsynligheden for tilbagefald og genindlæggelse samtbidrage til, at patienten i højere grad end ellers følger den fastlagtebehandlingsplan.10Det skal dog nævnes, at effekten af pårørende-inddragelse på ingen måde er tilstrækkeligt undersøgt i forbindelsemed alle sygdomsgrupper.Det Etiske Råd har set på, om reglerne om tavshedspligt udgøren hæmsko i forhold til at involvere de pårørende. Reglerne om9

sundhedspersoners tavshedspligt i forhold til pårørende fremgår afSundhedsloven og af Vejledning om sundhedspersoners tavsheds-pligt, dialog og samarbejde med patienters pårørende. Ifølge lovgiv-ningen skal patienter over 18 år som udgangspunkt give samtykketil videregivelse af informationer til pårørende, mens forældrenenormalt har krav på at modtage informationer om en patient under18 år. Selv om en patient er myndig, er det dog tilladt at videregiveinformationer til de pårørende uden samtykke, hvis der er vægtigegrunde til at gøre det. Dette gælder også i forbindelse med indlæg-gelse og udskrivning. Det fremgår af det følgende citat fra vejlednin-gen om sundhedspersoners tavshedspligt, at det altid er et skøn,hvornår der uden samtykke kan videregives oplysninger om patien-ten til pårørende: ”Reglerne om tavshedspligt er ikke enkle. Vedfortolkning af reglerne kræves ofte, at der udøves et konkret skøn,der kan indebære en vanskelig afvejning af tavshedspligten overfor pårørendes ønsker om gennem information og dialog at være istand til at hjælpe patienten gennem forløbet”.11Det fremgår desuden af vejledningen om sundhedspersoners tavs-hedspligt, at patientens samtykke til videregivelse af informationerskal forsøges indhentet som et naturligt led i de rutiner, der benyttesved indlæggelse, behandling, udskrivning mv. – og at et samtykkebør indhentes i dialog med patienten og på grundlag af en tilstræk-kelig information af patienten i forhold til dennes konkrete situation.Det bør blandt andet indgå i dialogen, hvilken betydning praktisksåvel som psykologisk det kan have, at pårørende bliver informereteller ikke informeret.Rådet har bemærket sig, at sundhedspersoner ifølge den ovenfornævnte vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt uden atovertræde tavshedspligten kan informere pårørende om generelleforhold vedrørende en sygdom og behandlingsmulighederne – og11

om de pårørendes muligheder for at yde og få støtte generelt. Dekan også gå i dialog med de pårørende om disses oplevelse af si-tuationen og de problemer, de pårørende oplever.Efter Det Etiske Råds opfattelse skal hensynet til de pårørende reg-nes for et selvstændigt etisk hensyn, som sundhedspersonalet ogandre sundhedsaktører bør tillægge betydning og vægt i sin egenret. Hensynet til de pårørende er altså ikke kun afledt af hensynet til patienten med en psykisk lidelse i den forstand, at man fx kunbør inddrage de pårørende i det omfang, det er til gavn for patien-ten. På den anden side er det nødvendigt at vedkende sig, at deri nogle tilfælde er en reel interessekonflikt mellem patienten med en psykisk lidelse og de pårørende. Derfor skal en patient med enpsykisk lidelse – på samme måde som alle andre patienter – somhovedregel afgøre, hvem der skal modtage informationer om hameller hende.

Rådet anbefaler, at det sikres:• at det psykiatriske personale er fuldt fortroligt med vejledningenom sundhedspersoners tavshedspligt, herunder muligheder forfravigelse,• at vejledningen eventuelt udbygges med en række eksempler,der illustrerer, i hvilke tilfælde tavshedspligten kan fraviges,• at sundhedspersoner er vidende om, de kan modtage informatio-ner fra pårørende, uden at tavshedspligten tilsidesættes.Det Etiske Råd anbefaler, at personalet som hovedregel yder envæsentlig indsats for at involvere de pårørende i behandlingsforlø-bet. Normalt er dette i begge parters interesse, men der kan natur-ligvis være undtagelser – i så fald kommer patientens interesser iførste række. I de fleste tilfælde bør personalet forsøge at motivere patienten til at give samtykke til, at de pårørende involveres. Hvispatienten i en afklaret og habil tilstand giver udtryk for, at han ellerhun ikke ønsker inddragelse eller information af de pårørende, såskal dette respekteres af personalet. I rolige perioder bør det drøf-tes med patienten, om denne fremover og ved eventuelle genind-læggelser ønsker de pårørende informeret og inddraget eller øn-sker at være fri for dette. Patientens ønsker, opfattelser og grundeskal respekteres.Hvis samtykke gives, bør personalet derefter tage kontakt til de på-rørende så tidligt i forløbet som muligt med henblik på at involveredem. På dette tidlige tidspunkt i forløbet er det vigtigt, at personaletogså har blik for de pårørendes behov for samtale og støtte og yderdisse behov særskilt opmærksomhed. Det Etiske Råd vil under-strege, at det eksisterende fokus på selvbestemmelse og autonomiikke bør føre til, at personalet i psykiatrien distancerer sig over forpatienter og pårørende. I mange tilfælde er det fuldt berettiget, atsundhedspersonerne giver udtryk for, hvordan situationen efter de-res mening skal håndteres og stiller rimelige krav om deltagelse tilUDTALELSE OM TVANG I PSYKIATRIEN23

ANBEFALINGER

På grund af tavshedspligten kan det være svært for en person at fåoplyst, om hans eller hendes pårørende er indlagt på en psykiatriskafdeling. Dette er forståeligt nok meget frustrerende og smertefuldt.Rådet mener imidlertid, at man generelt bør være varsom med atetablere regler, der gælder specifikt for det psykiatriske område, da dette kan føre til yderligere stigmatisering af patienter med psykiskelidelser. Ifølge lovgivningen er det altid et skøn, hvornår tavsheds-pligten kan tilsidesættes af hensyn til patienten selv eller af andregrunde. Rådet anerkender, at de pårørende til en patient i mangetilfælde kan have stort behov for at blive informeret om indlæggel-sen. Dette gælder både på det psykiatriske og det somatiske områ-de. I forlængelse heraf finder Rådet, at det bør overvejes at lægge op til en smidig forvaltning af reglerne om tavshedspligt i forbindel-se med akut indlæggelse på et hospital. Det skal bemærkes, at ensådan praksis allerede er velkendt inden for det somatiske område.22DET ETISKE RÅD

de involverede. Rådet er dog klar over, at der er tale om en vanske-lig balancegang, for det er på den anden side vigtigt, at personaletikke forsøger at manipulere eller presse egne holdninger igennem.At personalet uundgåeligt stilles over for denne type af afvejninger,er for Rådet et godt eksempel på nødvendigheden af, at personaletgives mulighed for at udvikle evnerne for etisk og værdimæssigopmærksomhed og dømmekraft.Det Etiske Råd anbefaler, at det skal være obligatorisk at udvikleuddannelses- og inddragelsesprogrammer som tilbud til pårørende.Det er ikke altid tilstrækkeligt at etablere standarder og faste pro-cedurer for fx pårørendeinddragelse, da den enkelte situation kanbyde på sine helt særlige udfordringer. Inddragelsesprogrammerneskal være opbygget på en sådan måde – og have tilstrækkelig va-righed til – at de lever op til de minimumskrav, der ifølge den viden-skabelige litteratur skal indfries, for at de kan bidrage til patientensbedring og til at forhindre tilbagefald og genindlæggelse. Det EtiskeRåd er opmærksomt på, at minimumskravene formodentlig vil væreforskellige fra sygdomsgruppe til sygdomsgruppe. Desuden er detikke givet, at der er evidens for nytten af pårørendeinddragelse iforbindelse med alle sygdomsgrupper. Hvis den manglende evidensskyldes mangel på videnskabelige undersøgelser anbefaler Rådet,at der etableres forløb med pårørendeinddragelse på forsøgsbasis.

I løbet af Det Etiske Råds arbejdsproces har forskellige parter ipsykiatrien flere gange talt om uhensigtsmæssige udskrivelser, der typisk finder sted lige før en weekend eller op til en ferieperiode. Det drejer sig om patienter med psykiske lidelser, som det ikke udfra en rent lægefaglig vurdering er hensigtsmæssigt at udskrive. Deudskrives, fordi det er nødvendigt for at skabe plads til mere sygepatienter, der har behov for at blive indlagt her og nu. Udskrivnin-gen er altså en konsekvens af manglende kapacitet på de psykia-triske hospitaler. Nogle af patienterne imødeser disse udskrivelsermed stor nervøsitet, fordi de ikke ønsker at blive udskrevet og ikkeføler sig parate til det. Flere af de aktører i det psykiatriske system,Det Etiske Råd har haft kontakt med, har den opfattelse, at for tidligudskrivning af patienterne må bære en stor del af skylden for, at formange patienter genindlægges efter en forholdsvis kort periode –og nogle gange må genindlægges med tvang.Det Etiske Råds holdning er, at kapaciteten i det samlede psykiatri-ske system bør være så stor, at det ikke kommer på tale at udskrivepatienter, medmindre det af den ansvarlige læge i samarbejde meddet øvrige behandlerteam vurderes at være forsvarligt i betragtningaf patientens samlede situation, herunder fx de sociale forhold. Iforlængelse heraf finder Rådet, at det bør undersøges nærmere, hvilket omfang problemet med uhensigtsmæssige udskrivelsergrundet kapacitetsproblemer har. Om muligt bør det blandt andetvurderes, om for tidlig udskrivelse fører til forøget genindlæggelsemed forlængelse af sygdomsforløbet til følge.

Det Etiske Råds vurdering er, at psykiatrien gennem en længere år-række har været underprioriteret i forhold til den øvrige sundheds-sektor. Sundhedsudgifterne til behandling af fysiske sygdommesteg med 25 % i det første årti i dette århundrede, mens de stegmed 8 % i psykiatrien.12En mulig tolkning af dette er, at der ikkefinder en ligeværdig prioritering mellem somatikken og psykiatrien sted. Desuden udgør de midlertidige satspuljemidler, der bevilligesaf Folketinget, en stadigt stigende del af de samlede udgifter til denregionale behandlingspsykiatri. I 2003 var det fx 2,6 %, mens det i2010 var 9,3 %.13

Problematikken om for tidlig udskrivning peger efter Det EtiskeRåds opfattelse på, at behandlingspsykiatrien – bestående af di-striktspsykiatrien og hospitalspsykiatrien – og socialpsykiatrien måses som forbundne kar. Hvorvidt det er berettiget at udskrive enpatient fra et psykiatrisk hospital, afhænger således af, hvad patien-ten udskrives til. Hvis socialpsykiatrien og distriktspsykiatrien haren stor kapacitet og fungerer godt, er det alt andet lige mindre pro-blematisk at udskrive en patient, end hvis disse dele af psykiatrienhar en lille kapacitet og fungerer dårligt fx i forbindelse med detopsøgende arbejde. Det er med andre ord kapaciteten og kvaliteteni det samlede psykiatriske system, der er relevant. Hvordan der skalprioriteres på tværs af de forskellige sektorer i psykiatrien, er detikke enkelt at udtale sig om.Det Etiske Råd er i flere sammenhænge – blandt andet på møder og workshops – blevet gjort opmærksom på, at problemet med, atpatienterne udskrives for tidligt fra de psykiatriske hospitaler, for-stærkes af, at samarbejdet mellem hospitalerne og den øvrige delaf psykiatrien i en del tilfælde ikke fungerer tilfredsstillende. Det kanfx skyldes, at overgangen fra hospitalet til distriktspsykiatrien ikke ertilstrækkeligt planlagt og koordineret, eller at patientens sociale for-hold ikke er afklarede forud for udskrivningen. I nogle tilfælde med-fører dette, at patienten ikke får den støtte, han eller hun har behovfor uden for hospitalet, hvilket kan være en medvirkende årsag til,at patienten senere genindlægges.

Det er muligt, at nogle af disse koordinationsproblemer skyldes, atbehandlingspsykiatrien (distrikts- og hospitalspsykiatrien) varetagesaf regionerne, mens socialpsykiatrien varetages af kommunerne.Er dette tilfældet, understreger det imidlertid blot behovet for sam-lede løsninger af psykiatriens problemer, hvor de forskellige dele afpsykiatrien kommer til at fungere sammen som en helhed. Efter DetEtiske Råds opfattelse bør det være en selvfølgelighed, at over-gangene mellem de forskellige dele af psykiatrien er tilstrækkeligtplanlagt og velkoordineret. De forskellige dele af psykiatrien er somnævnt at betragte som forbundne kar. Rådet mener derfor, der skalgøres en særlig indsats for at sikre, at overgangene mellem de for-skellige dele af psykiatrien fungerer tilfredsstillende.Psykiatriområdet er generelt karakteriseret ved, at de involveredeparter ofte har et meget forskelligt perspektiv i forhold til en givensituation. Hvad der fra patientens perspektiv fx kan tage sig ud somet uberettiget overgreb, har måske set fra personalets side karakteraf at være sundhedsfagligt funderet behandling, mens det fra depårørendes side kan opfattes som udtryk for manglende empatieventuelt kombineret med manglende ressourcer i det psykiatriskesystem.Denne forskellighed i perspektiver eksisterer givetvis også til envis grad blandt fagpersonerne i psykiatrien, dels mellem de enkeltefaggrupper og dels mellem de enkelte sektorer. Formodentlig vildet ofte være sådan, at ingen af parterne i det konkrete tilfælde kansiges ”at have ret”. Ikke desto mindre kan det være væsentligt, atde involverede personer fremlægger deres perspektiver for hinan-den, hvilket kan bidrage til en større gensidig forståelse og måskedermed også til et bedre samarbejde. På et mere generelt niveaulægger forskelligheden i perspektiver op til, at det tværfaglige sam-arbejde udbygges med henblik på at muliggøre den størst muligeforståelse af de andre aktørers perspektiver.

Det Etiske Råd har i juni måned 2012 offentliggjort en længere tekstmed titlenMagt og afmagt i psykiatrienpå sin hjemmesidewww.etiskraad.dk. Publikationen rummer blandt andet yderligerehenvisninger til videnskabelige undersøgelser, som dokumentererde antagelser om de faktiske forhold, Rådet baserer sine synspunk-ter og anbefalinger i det foregående på. Desuden uddybes de argu-menter og holdninger, som indgår i herværende tekst.Det Etiske Råd har under sit arbejde med psykiatrien i stor udstræk-ning konsulteret de forskellige aktører inden for området. Rådetssamarbejde med konsulenthuset Dacapo A/S har været helt centraltfor Rådets bestræbelse på at skabe sig et nuanceret billede af detpsykiatriske område. Rådet har i løbet af 2011 og 2012 gennemførten række møder, to workshops samt en debatdag med deltagelseaf en bred vifte af psykiatriens aktører. Dacapo har ved brug af me-toder fra teatrets verden udviklet en debatplatform, som har væretvelegnet til at afdække psykiatriens mange udfordringer ved inddra-gelse af områdets mange ”stemmer”. I den beskrevne proces er derpå baggrund af de mange aktørers input udviklet en række scena-rier, som fokuserer på flere af de problemstillinger, som Rådet i sine anbefalinger har valgt at tage op.