TRU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 120: Oversendelse af Trafikstyrelsens udredning om afgangsprocedurer i andre lande, fra transportministeren

Udredning af afgangsprocedurer med fokus på passage-rernes ind- og udstigning.1. BaggrundDen 22. august 2011 bad daværende transportminister Trafikstyrelsenom at udrede afgangsprocedurer med fokus på sikkerheden omkringpassagerernes ind- og udstigning.Anmodningen følger af Trafikudvalgsspørgsmål 1393: ”hvorvidtandreeuropæiske lande har fjernet efterkontrollen af dørlukningen på tog,med henvisning til, at der kan opnås tidsgevinster”.2. Udredningens metode og indholdUdredningen af afgangsprocedurer er sket ved, at Trafikstyrelsen har:1) Kortlagt hvilke risici passagerer er udsat for ved togafgang, oghvorledes eksisterende procedurer er tiltænkt at tage hånd omdisse risici.2) Kontaktet myndighederne i Sverige, Norge og Tyskland for atfå kendskab til, hvordan myndigheder eller jernbanevirksom-heder i disse lande regulerer procedurer ved afgang.3) Inddraget psykolog-faglig kompetence for belysning af, hvor-dan menneskelige faktorer hos passagerer og personale kanpåvirke sikkerheden ved togafgang.4) Samlet de danske jernbanevirksomheder for at drøfte, om af-gangsproceduren med sikkerhedsmæssig fordel kan harmoni-seres samtidig med, at togdriften optimeres.

ned mellem tog og perron, eller kommer i klemme i en dør og bliverslæbt efter toget.I en risikovurdering foretaget af DSB First af 12.04.20101peges på, atdisse situationer opstår, når der i situationer med stor passagerud-veksling hos passagerne, opstår frygt for, at man ikke når at kommeud eller ind i toget, inden det kører, eller når passageren bevist forsø-ger af- eller påstigning efter dørlukningen er igangsat.For alle jernbanevirksomheders afgangsprocedurer gælder, at passa-gerne adviseres umiddelbart inden togets døre lukkes. Adviseringensker i form af et akustisk signal, der kan være suppleret med et lys-signal. Adviseringen er tegn til passagererne om, at det nu er forbudtat stige af eller på toget, ligesom det er forbudt at hindre dørluknin-gen2.Togets personale har forskellige muligheder for at kontrollere, om alledøre er lukkede inden igangsætning. Togsæt har endvidere en funkti-on (traktionsspærring), der sikrer, at toget ikke kan sætte i gang, hvisen dør er registreret åben. Af hensyn til dørenes tætningslister kander dog være fastklemt en genstand med en omkreds på op til 30 mmi døren (svarende til en meget lille arm), uden at døren er registreretåben3.DSB valgte i 2005 at udvide sin afgangsprocedure i fjerntrafikken4med en yderligere efterkontrol i tog, hvor lokomotivføreren lukker dø-rene. Nedenstående tabel viser ligheder og forskelle mellem DSB’sprocedure før 2005, og den ny, udvidede afgangsprocedure med ef-terkontrol (forskelle fremgår med kursiv).

Lokomotivfører giver færdigmelding til togpersonale, når der er enkørtilladelse til togetTogpersonale sikrer, at af- og påstigning er afsluttet.1.Togpersonale giver fær-dig-melding til lokomotivfører,når af- og påstigning er afsluttet.2.Lokomotivfører lukker dø-re. Dørlukningen indledes med etadvarselssignal til passagererne3.Lokomotivfører kontrolle-rer, at meldelamper for åben dørslukker4.deAfgang når døre er lukke-1. Togpersonale blokerer egendør mod lukning2. Togpersonale giver melding”luk døre” til lokomotivfører,når af- og påstigning er af-sluttet.3. Lokomotivfører lukker døre.Dørlukningen indledes med etadvarselssignal til passage-rerne.4. Togpersonale kontrollerer vedselvsyn, at der ikke er perso-ner i klemme i døre eller mel-lem tog og perron.5. Togpersonale går ind i togetog giver færdigmelding til lo-komotivføreren.6. Togpersonalet lukker egnedøre i toget.7. Lokomotivfører kontrollerer,at meldelamper for åben dørslukker8. Afgang når døre er lukkede

Den nye procedure består i, at der indsættes et nyt trin i starten afproceduren, hvor en dør blokeres, og tre nye trin i midten af procedu-ren, hvor togpersonalet ved selvsyn konstaterer, at resten af døreneer lukkede.Baggrunden for ændringen var, at DSB vurderer at have et objektivtansvar for passageres sikkerhed, dvs. at det er DSB, der bærer an-svaret, hvis passagerer kommer til skade i forbindelse med påstig-ning, også selvom påstigning sker ulovligt efter der er adviseret af-gang. DSB ønskede derfor at sikre sig mod en situation, hvor et togsatte i gang med en passager eller en genstand i klemme samtidig

med, at samtlige døre indikeredes som lukkede og traktionsspærringvar ophævet.Ingen andre danske jernbanevirksomheder anvender denne udvidedeafgangsprocedure, men stoler på materiellets registreringer af, at dø-re er lukkede.2.2 Afgangsprocedurer i nabolandeTrafikstyrelsen har indhentet oplysninger fra jernbanesikkerhedsmyn-dighederne i Norge, Sverige og Tyskland om procedurer for togafgangi disse lande.Trafikstyrelsen har bedt myndighederne oplyse, hvordan passagerersikres før dørlukning, under dørlukning og om dørlukning kontrolleres.For alle tre lande gælder, at det er jernbanevirksomhederne, der ud-arbejder procedurerne for personalets handlinger ved togafgang.Procedurerne udarbejdes indenfor et sæt nationale regler, som inde-holder stort set de samme elementer som i Danmark:-I både Danmark og de tre nabolande er det jernbanevirksomhe-dernes ansvar, at passagerer ikke kommer til skade i forbindelsemed ind- og udstigning af tog, når passageren overholder de gæl-dende regler herfor.Der er ligheder i den måde, man markerer, hvornår af- og påstig-ning er tilladt og hvordan man efterfølgende sikrer passagerer, derfanges i dørene under dørlukningen.Afgangsproceduren indledes som i Danmark med en advarsel tilpassagerne om dørlukning. Det sker ved hjælp af enten et aku-stisk signal eller en mundtlig advisering gennem højtalersystem.Afhængig af materieltype suppleres med lyssignal ved dørene.Det er op til den enkelte jernbanevirksomhed at udarbejde deyderligere procedurer, der skal styre de risici, der er for, at passa-gerer, der overholder reglerne, ikke bliver fanget i dørene. Disseprocedurer vil som i Danmark være afhængige af materieltype,oversigtsforhold, antal passagerer og overvågning af dørlukning.

Som det ses af skemaet, har kun Sverige nationale regler hvorefteralle jernbanevirksomheder pålægges at kontrollere dørlukning ved enefterkontrol. Trafikstyrelsen har ikke kendskab til eventuelle planerom at fjerne dette krav.I de øvrige lande stiller sikkerhedsmyndigheden ikke krav om efter-kontrol af dørlukning som supplement til den mekaniske kontrol. Føl-geligt har ingen af landene foretaget ændringer i myndighedsreglernefor at fjerne efterkontrollen.

2.3 Menneskelige faktorers påvirkning af sikkerheden ved togafgangTrafikstyrelsen har bedt lektor, ph.d. Lisbeth Harms, Institut for psy-kologi, Københavns Universitet belyse de menneskelige faktorers be-tydning for sikkerheden ved togafgang.Lisbeth Harms vurderer, at sikkerheden fremmes, hvis afgangsproce-durer er genkendelig for passagererne.Passagererne skalopleve af-gangsproceduren som ensartede, uanset om der er tale om togsæteller lokomotivtrukne togvogne:

1. Der lyder et akustisk signal2. Signalet betyder, at nu er af- og påstigning forbudt1. Dørene lukkes2. Toget sætter i gang.Desuden pointerer Lisbeth Harms vigtigheden af, at jernbanevirksom-hederne er opmærksomme på, hvordan en menneskemængde reage-rer (crowd management), og hvordan en mængde kan ledes enkeltved hjælp af fysiske barrierer, visuelle markeringer og synliggørelse afde muligheder, som passagererne har for atgennemføre af- og påstig-ning smidigt, så mindrehændelser ikke udvikler sig til uheld.

Information i tog og på stationer om sikker adfærd er således et væsentligtindsatsområde, som fremmer at passagererne ved, hvordan de skalreagere i forbindelse med af- og påstigning. En sikker afgangsproce-dure bør i den henseende hvile på fire principper:1. der informeres, så passageren kan være klar til af- eller påstig-ning, når dørene kan åbnes.2. der informeres om, hvornår og hvordan dørene må åbnes.3. der informeres om, hvor det er hensigtsmæssigt at placere sig, såaf- og påstigning kan ske så gnidningsløst som muligt.4. der informeres om, hvornår af- og påstigning skal afsluttes, fordidørene lukkes, og at det er forbudt at hindre dørlukningen.De første 3 principper skal særligt sikre, at stress og uheld kan und-gås i forbindelse med af- og påstigning.Punkt 4 skal sikre at passagerne ved, hvornår af- og påstigning er til-ladt.Informationen skal være enkel og forståelig gerne med illustrationer.Dette gælder særligt punkt 4, idet forståeligheden er afgørende for atpassagerer kan tage ansvar for egen handlemåde.Blandt øvrige sikkerhedsfremmende forholder det vigtigt at sikre, at det

Foruden virksomhederne deltog også lektor, ph.d. Lisbeth Harms.På mødet blev det bekræftet, at proceduren for togafgang set fra pas-sagerens vinkel opleves ensartet, mens nuancerne består i, i hvilkengrad jernbanevirksomheden foretager efterkontrol/udvidet afgangs-procedure.DSB’s udvidede afgangsprocedure har baggrund i opfattelsen af, atvirksomheden har objektivt ansvar for passagerers sikkerhed, altsåbærer ansvaret, hvis en passager kommer til skade i forbindelse medtogafgang, uanset at den tilskadekomne ikke har fulgt gældende reg-ler.Indførelse af efterkontrol hos DSB har ikke medført nogen markantforskel i antallet af hændelser før og efter 2005, hvor efterkontrollenved afgang blev indført, og DSB har ikke oplysninger om, hvorvidt denaf DSB anvendte efterkontrol har forhindret uheld.DSB har på årsplan omkring 360 tilfælde af tilskadekomst i forbindelsemed af- og påstigning, men der findes ingen opgørelse over, hvorvidtden tilskadekomne har forsøgt at stige af eller på efter dørlukning varindledt. Der findes heller ingen opgørelse over, hvor mange tilfælde,der er blevet opdaget i forbindelse med den efterkontrol, DSB anven-der.Ingen af de øvrige jernbanevirksomheder har registreret hændelser,der kunne have været undgået, hvis man havde indført den efterkon-trol, DSB anvender. De øvrige virksomheder har derfor ikke set behovfor at indføre efterkontrol.Trafikstyrelsen informerede om, at hvis en sikkerhedsregel er rimeligog forståelig er der grænser for, hvor meget virksomheden kan for-ventes at sætte i værk for at forhindre personer i at gøre det, somikke er tilladt. Hvis reglen er rimelig og forståelig er udgangspunktet,at det personlige ansvar gøres gældende.

Der findes i dag en række potentielt risikofyldte situationer på jernba-nen, hvor det personlige ansvar gøres gældende, fordi reglerne vurde-res som kendte, rimelige og forståelige. Eksempelvis er det ikke tilladtat krydse eller befærde jernbanesporene, uden at der af den grundkræves opstilling af hegn langs sporene eller sensorer på banearealet.Mødet gav anledning til en drøftelse af, hvordan man kan sikre enbedre risikostyring i forbindelse med af- og påstigning.Branchen tilkendegav forståelse for, at let tilgængelig information omgældende adfærdsregler er afgørende for at påvirke passagerers ad-færd.DSB gav udtryk for, at afgangsproceduren med efterkontrol har væretbaseret på, at man har set procedurer rettet mod personalets adfærdsom instrument til at imødekomme de risici der er forbundet medulovlig passageradfærd. Derimod har man ikke aktivt anvendt CrowdManagement-teori til aktivt at styre passagernes adfærd og derigen-nem reducere de risici, der er i forbindelse med af- og påstigning.

3. Vurdering og konklusion3.1 Mulighed for- og hensigtsmæssighed ved fuld harmonisering afafgangsprocedurerFuld harmonisering af afgangsprocedurer vil forudsætte, at al materielog alle oversigtsforhold er ens, hvilket hverken er tilfældet endsige etrealistisk scenarie.Hertil kommer, at fuld harmonisering ikke entydigt vurderes at haveen sikkerhedsmæssig effekt.Proceduren for togafgang opleves ud fra en passager-vinkel som ens-artet. . Øget ensretning af de procedurer, som personalet skal følge,vil derfor ikke have nogen betydning for den måde, som passagererneopfatter proceduren for togafgang på. Og da passagerernes oplevelseaf afgangsproceduren, ifølge Lisbeth Harms, er central for sikkerhedeni forbindelse med af- og påstigning, er det begrænset, hvor meget enøget ensretning af afgangsprocedurer vil påvirke sikkerheden.3.2. Hensigtsmæssighed ved brug af efterkontrolDSB’s beslutning om i 2005 at indføre en udvidet afgangsprocedurekan ses som et produkt af virksomhedens opfattelse af at have et ob-jektivt ansvar for passagerers sikkerhed ved af- og påstigning.Trafikstyrelsen er af den opfattelse, at der gælder et personligt an-svar, når passagerer bevidst forsøger at omgå reglerne, hvis reglerneom af- og påstigning er rimelige og forståelige.

Hertil kommer, at DSB ikke har registreret en ændring i antallet aftilskadekomne efter indførelsen af udvidet afgangsprocedure. Øvrigejernbanevirksomheder har tilsvarende ikke registreret hændelser,hvor den udvidede procedure ville have gjort en forskel.Brug af udvidet afgangsprocedure kan derfor ses som et ikke-evidensbaseret tiltag til at mindske risikoen for tilskadekomne ved af-og påstigning.Trafikstyrelsen er af den opfattelse, at reglerne om af- og påstigning,efter signalet har lydt er både rimelige og forståelige, og at det per-sonlige ansvar derfor er gældende, når passagerer bevidst forsøger atomgå reglerne.3.4. Er de danske regler på linje med reglerne i vore nabolandeMht. nationale regler om procedurer for af- og påstigning er Danmarkpå linje med vores nabolande, som heller ikke har krav om efterkon-trol af dørlukning som supplement til den mekaniske kontrol. Undta-gelsen er Sverige, hvor der er nationale krav om efterkontrol af dør-lukningen før afgang. Efterkontrol er således hovedsageligt en proce-dure jernbanevirksomheder også i andre lande frivilligt kan vælge atanvende.På baggrund af denne redegørelse agter Trafikstyrelsen ikke at fore-tage sig yderligere i forhold til jernbanevirksomhedernes afgangspro-cedurer.