TRU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 11: Redegørelse vedr. signalforbikørsler

Redegørelse om signalforbikørsler1. Indledning og sammenfatningPå baggrund af en række artikler i Berlingske Tidende d. 29. juli 2011 har Trafikstyrelsen og Bane-danmark i fællesskab udarbejdet denne redegørelse for de faktuelle forhold omkring signalforbi-kørsler. Af artiklerne fremgår følgende hovedpunkter vedrørende jernbanesikkerheden på det samlededanske jernbanenet:Der var 531 signalforbikørsler i 2009Der har i 2010 været 18 indberetninger og i 2011 været 13 indberetninger til Havarikommissi-onen, hvor de involverede selv vurderede, at togsikkerheden var ”udsat for alvorlig fare”Dansk Jernbaneforbund anfører, at lokomotivførerne overser signalerne eller bliver distrahe-rede som følge af, at køreplanen er for stram.

Indledningsvist gøres opmærksom på, at jernbanesikkerheden i Danmark er meget høj. Der forekom-mer således primært ulykker i forbindelse med personpåkørsler eller ulykker i overkørsler. Det skyl-des, som beskrevet i denne redegørelse, at der er en stor sikkerhed i det nuværende system, hvor der erinstalleret ATC – automatic train control (se vedlagte kort), på de mest trafikerede strækninger.ATC sikrer, at der i de få tilfælde, hvor der opstår signalforbikørsler, som potentielt kan medføre kolli-sion via togkontrolsystemerne sker nedbremsning af togene, så uheld ikke opstår. Der er således ikkenogen risiko for kollissionsulykker på strækninger med ATC, da sikkerhedssystemerne er ”fail-safe”,således at togene bringes til standsning før en evt. kollission, hvis sikkerhedssystemerne ikke virker.Der er derfor størst risiko for ulykker på de strækninger på Banedanmarks net, hvor der ikke er instal-leret ATC samt på privatbanerne. På strækninger uden ATC er antallet af tog og deres hastighed dogtilpasset dette. Endvidere er der risici forbundet med rangering, hvor der ikke på rangerområderne erATC til at forhindre, at tog kan køre sammen i forbindelse med rangering. Her vil hastigheden dogtypisk være lav og der vil ikke være passagerer ombord. Der henvises til afsnit 3 nedenfor for yderli-gere beskrivelse af ATC-systemet.Med beslutningen om at udskifte signalsystemerne på hele Banedanmarks net med et nyt signalsystemaf international standard inden 2021 opnås der et ensartet højt sikkerhedsniveau på alle Banedanmarksstrækninger. Det indebærer, at der herefter ikke vil forekomme signalforbikørsler på Banedanmarksstrækninger.I redegørelsen beskrives først antallet af signalforbikørsler, der siden 2001 bortset fra 2006 har vist enfaldende tendens. Desuden beskrives systemet vedrørende straksunderretninger og risikopotentialet.

Herudover kommenteres Dansk Jernbaneforbunds udsagn vedrørende det pres, som forbundets med-lemmer oplever i forbindelse med køreplanen, og der redegøres i den forbindelse for lokoførernesårlige tidsforbrug til egentlig togfremføring..Endelig fremgår det af redegørelsen, at der er et tæt samarbejde mellem operatører, Trafikstyrelsen oglokoførerpersonalet i forhold til at minimere og forebygge antallet af sikkerhedshændelser relateret tilsignalforbikørsler, ligesom der er et omfattende indberetningssystem og løbende opfølgning på hæn-delserne.

1.1. DefinitionerGenerelt skal det bemærkes, at jernbanens sikkerhedssystemer er ”fail-safe”, således at togene bringestil standsning, hvis sikkerhedssystemerne ikke virker. De mest trafikerede Banedanmark strækningerer således udstyret med ATC eller ATC-togstop, som automatisk nedbremser toget, inden eller hvisdet passerer et stopsignal, jf. beskrivelsen afsnit 3 nedenfor.

1.1.1. ”Rødt lys”, ”Stop”Udtrykket ”køre over for rødt” eller ”stop” opfattes billedligt, således at nedenstående betragtningergælder situationer, hvor et tog har passeret et signal, som ikke tillod passage/viderekørsel. I mangetilfælde er der dog teknisk set tale om hvidt lys og ikke rødt lys. I daglig tale kaldes hændelsen somfællesbetegnelse en ”signalforbikørsel”.

Alle jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere har et sikkerhedsledelsessystem med procedurerfor medarbejdernes registrering, samt den løbende opfølgning på ulykker, forløbere til ulykker og sik-kerhedsmæssige uregelmæssigheder. En gang årligt skal alle signalforbikørsler indberettes til Trafik-styrelsen.Jf. Lov om jernbane § 21 stk. 6 kan lokomotivførere anvende et anonymt system til indberetning afmindre sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder til Trafikstyrelsen, sådan som det kendes fra luftfarten.Loven omfatter udelukkende sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder og ikke signalforbikørsler, ellerandre forløbere til ulykker eller væsentlige ulykker. Dermed indhentes konkrete oplysninger om så-kaldte ”nærved hændelser” til støtte for det forebyggende arbejde.Det er jernbaneinfrastrukturforvaltere og jernbanevirksomheder der har primære ansvar for sikkerhe-den. Som en del af deres sikkerhedsledelsessystem indsamler de data om ulykker og forløbere til ulyk-ker mv., som løbende analyseres med henblik på at gennemføre de nødvendige opfølgende foranstalt-ninger.Langt størstedelen af signalforbikørslerne er tilfælde, hvor lokomotivføreren bremser for sent eller forlidt og derfor kører forbi signalet med nogle få meter. Oftest er der ikke er andre tog i nærheden, ellerder er mere end 250 m til nærmeste tog, hvorfor der ikke opstår en sikkerhedskritisk hændelse, datoget når at bremse.Enkelte signalforbikørsler har et større farepotentiale, fordi andre tog er i bevægelse mod det tog, somer kørt forbi stop-signalet. Disse signalforbikørsler skal rapporteres som straksunderretninger til Hava-rikommissionen.

2.2. StraksunderretningerHavarikommissionen for civil Luftfart og Jernbane skal straksunderrettes ”ved alvorlige ulykker ellerhændelser med stor ulykkesrisiko”. Det vil sige, at der i første omgang er tale om rapportørens subjek-tive vurdering af farepotientialet ved en given hændelse. Alle øvrige signalforbikørsler skal indberettestil Havarikommissionen inden tre dage.Artiklerne i Berlingske Tidende hævder, at togsikkerheden har været i alvorlig fare 18 gange i 2010 og13 gange indtil videre i 2011, fordi lokomotivførere enten overser eller ignorerer røde signallamper påjernbanestrækninger rundt omkring i Danmark.Der gøres opmærksom på, at disse tal referer til straksunderretninger modtaget af Havarikommissio-nen. Tallene beskriver dermed udelukkende det antal gange, som Havarikommissionen er blevet kon-taktet vedrørende en mulig sikkerhedsmæssig hændelse og fortæller dermed ikke noget om, hvorvidtder rent faktisk var tale om en farlig situation.Således viser opgørelser fra Havarikommissionen at 7 af de 18 sager i 2010 er afsluttet med en sikker-hedsmæssig forundersøgelse (en såkaldt 21Q), 6 sager er lukket (dvs. uden at der er igangsat en under-søgelse), og 5 sager undersøges fortsat. I 2011 er 1 sag indtil videre afsluttet med en sikkerhedsmæssigforundersøgelse, 4 sager er lukket, og 8 sager undersøges fortsat.De lukkede sager vil som hovedregel betegne en situation, hvor der er sket en signalforbikørsel, menhvor Havarikommissionen har vurderet, at der ikke har været væsentlig fare for togsikkerheden.

2.2.1. Vurdering af risikopotentialeVed vurdering af risikopotentialet er det nødvendigt at skelne mellem hændelser som sker ved hen-holdsvis ”rangering” og egentlig ”togkørsel”. Rangering foregår typisk, når et togsæt for eksempelkøres fra klargøring til perron inden afgang og derfor typisk uden passagerer.Den generelle vurdering er, at af det samlede antal signalforbikørsler er ca. 60 % sket under togkørselog resten under rangering med lav hastighed, hvilket vil sige maksimalt 40 km/t og uden passagerer.En gennemgang af de hændelser på Banedanmarks infrastruktur, som er straksindberettet foretaget iforbindelse med udarbejdelsen af denne redegørelse, viser efter Banedanmarks vurdering følgende:I 2010 er 3 af de 17 indberettede straksunderretninger på Banedanmarks net så alvorlige, at der teore-tisk kunne være sket en kollision, og i de 3 øvrige tilfælde skete hændelserne med så lav hastighed, atlokomotivføreren kunne nå at standse toget.I 2 tilfælde i 2010 og ét tilfælde i 2011 greb ATC-systemet ind og nedbremsede det ene eller beggetog. Der var således ingen risiko for kollision i forbindelse med disse signalforbikørsler.Af de ovennævnte 6 signalforbikørsler (straksunderretninger) er 4 sket under togkørsel, mens 2 er sketunder rangering.

3. ATC – automatic train controlATC-togkontrolsystemet er installeret på de strækninger, hvor der køres hurtigst og transporteres flestpassagerer; således skønnes mere end 80 % af togpassagererne beskyttet af ATC-togkontrolsystemet(se vedlagte kort).ATC sikrer, at tog ikke kan køre hurtigere end den tilladte strækningshastighed, og at toget nedbrem-ses i overensstemmelse med visning på signalerne. Der kan enten være et fuldt ATC system på enstrækning, eller der kan være ATC-togstop. I forbindelse med passage af et stopvisende signal, vilATC gribe ind og nødbremse toget inden et evt. farepunkt.På strækninger med fuld ATC er toget i langt de fleste tilfælde allerede sikret nedbremset, så en even-tuel nødbremsning sker fra meget lav hastighed. Dette sikrer, at toget kun sjældent når at passere sig-nalet. ”Nødbremsning” vil bringe toget fuldstændigt til standsning, så hurtigt som det er mu-ligt/forsvarligt. Nødbremsningen sker fra et punkt (en balise) inden signalet.På fire mindre befærdede strækninger er der indført en reduceret udgave af ATC, kaldet ATC-togstop.ATC-togstop var et udviklingsprojekt, der havde til formål at udvikle et alternativt togkontrolsystem iforhold til fuld udbygning med ATC, beregnet til brug på lokal- og regionalbaner og med en væsentliglavere investering end ved fuld udbygning med ATC. Omkostningerne til ATC-togstop udgør ca. 1/3af omkostningerne til fuld ATC. ATC-togstop blev ibrugtaget omkring årsskiftet 2004 / 2005. Påstrækninger med ATC-togstop begynder nedbremsningen først, når punktet (balisen) passeres. Togetkan derfor passere signalet med den konsekvens at et evt. holdende tog efter signalet kan blive påkørt,da systemet ikke i alle tilfælde sikrer at det kørende tog er nedbremset før et farepunkt passeres.

På strækninger, der ikke har ATC eller ATC-togstop, er den maksimale hastighed lavere end på stræk-ninger med disse to systemer. Den højest tilladte hastighed ligger på 120 km/t eller lavere end dette(75 – 100 km/t). Samtidigt er trafikintensiteten på disse strækninger lav.Lokomotivførerens har mulighed for at ”omgå” systemet, ved at han/hun – når toget holder stille – kanbetjene en tast i førerrummet og dermed forhindre nødbremsningen, når toget efterfølgende passererbalisen/signalet. Funktionen er nødvendig af hensyn til de tilfælde, hvor et signal på grund af en fejlikke kan vise en kør-tilladelse, men der er tale om en grov overtrædelse af sikkerhedsbestemmelserne,hvis lokomotivføreren betjener denne tast uden tilladelse fra stationsbestyreren.I de tilfælde, hvor det er konstateret, at en lokomotivfører har omgået systemet på ovennævnte måde,har der imidlertid som oftest været tale om misforståelser snarere end ”ond vilje”.Ved alle signalforbikørsler på Banedanmarks net tager Banedanmark kontakt til den aktuelle jernbane-eller entreprenørvirksomhed. Det medfører, at det straks kan vurderes, om det er forsvarligt at fortsæt-te kørslen. Der har kun været få tilfælde af, at en lokomotivfører er blevet afløst.Den københavnske S-bane er udstyret med et togkontrolanlæg, som funktionsmæssigt minder omATC, men kaldes HKT (Hastighedskontrol og Togstop).Med beslutningen om at udskifte signalsystemerne på hele Banedanmarks net med et nyt signalsystemaf international standard inden 2021 opnås der et ensartet højt sikkerhedsniveau på alle Banedanmarksstrækninger. Det indebærer, at der herefter ikke vil forekomme signalforbikørsler på Banedanmarksstrækninger.

4. Arbejdspres og signalforbikørslerI 2006 undersøgte man årsagen til det øgede antal signalforbikørsler (via Undersøgelseskommissio-nen) og fandt, at arbejdspladsens indretning og dermed togtype samt signalernes placering havde væ-sentlig betydning. Samtidig er der en række bagvedliggende årsager, som bunder i ”kultur”, uddannel-se, kommunikation, samarbejde mv.I artiklen fremhæver Dansk Jernbaneforund, at dets medlemmer skulle være udsat for et stort arbejds-pres, og dette arbejdspres angiver forbundet som en forklaring på forbikørslerne. I forbindelse med enekstern undersøgelse har det vist sig, at det kørende personale har en lav effektiv arbejdstid – primærtsom konsekvens af meget detaljerede arbejdstidsregler. Den samlede konsekvens er bl.a., at den gen-nemsnitlige lokomotivfører i Fjern- og Regionaltrafikken fremfører passagerer 407 timer i løbet af etår, jf. nedenstående figur, hvoraf det fremgår, at der fragår 74 % af den potentielle arbejdstid til andreområder end egentlig togfremføring.

5. ForebyggelseFor at nedbringe antallet af signalforbikørsler har branchen i 2007 nedsat ”Jernbanesektorens sikker-hedsamarbejde”, et samarbejdsforum hvor aktører på jernbanen og Banedanmark drøfter tiltag, der kannedbringe antallet af signalforbikørsler. Der har været iværksat forsøg med at tydeliggøre visse signal-lys, man har ændret på sagsbehandlingen af signalforbikørsler, og der arbejdes med ”kulturen” blandtlokomotivførerne.Uddannelse af lokomotivførere og indretningen af togets førerrum er jernbanevirksomhedernes ansvar.Ved indførsel af nye signalsystemer i de kommende år forventes dette at få særlig fokus.Infrastrukturforhold, herunder for eksempel placeringen og synligheden af signalerne, er infrastruktur-forvalterens, herunder Banedanmarks ansvar. Til at udføre det praktiske arbejde med kontrol af dettefindes en Signalkommission, som udover Banedanmarks eksperter består af repræsentanter for loko-motivpersonalet. Operatører udenfor Banedanmarks net samt andre infrastrukturforvaltere indgår ikkei sikkerhedssamarbejdet. Trafikstyrelsen har netop oprettet et forum for sikkerhedsansvarlige, hvor allebliver involveret i at drøfte sikkerhedsmæssige tiltag.

Signalkommissionen modtager indberetninger fra lokomotivførerne – desuden underrettes Signal-kommissionen, hvis det konstateres, at et givet signal forbikøres oftere end to gange på én måned.Hertil kommer, at Signalkommissionen én gang om året foretager en kørende gennemgang af allestrækninger, med henblik på at konstatere for eksempel dårlig signalsynlighed. I tilfælde, hvor derikke kan skaffes den nødvendige synlighed, nedsættes toghastigheden på stedet.Banedanmark registrerer alle hændelser på Banedanmarks net i databasen Synergi. Banedanmark gen-nemgår alle registrerede hændelser, og følger løbende op på de forskellige hændelser.