SUU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 94: Orientering om Sundhedsstyrelsens Årsrapport om Narkotikasituationen i Danmark 2011 og Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrugs Årsberetning om Narkotikasituationen i Europa 2011, fra minister for sundhed og forebyggelse

Denne beretning foreligger på bulgarsk, dansk, engelsk, estisk, finsk, fransk, græsk, italiensk, lettisk,litauisk, nederlandsk, polsk, portugisisk, rumænsk, slovakisk, slovensk, spansk, svensk, tjekkisk, tysk,ungarsk og norsk. Alle oversættelser er foretaget af Oversættelsescentret for Den EuropæiskeUnions Organer.Katalogoplysninger findes bagest i denne publikation.Luxembourg: Den Europæiske Unions Publikationskontor, 2011ISBN 978-92-9168-467-0doi:10.2810/42614� Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug, 2011Gengivelse er tilladt med kildeangivelse.Printed in LuxembourgTrykTpå ikke-klorblegeT papir

I år markeres 50-året for undertegnelsen af FN’senkeltkonvention om narkotiske stoffer, der er enhjørnesten i det internationale narkotikakontrolsystem.Her, hvor vi fremlægger vores årlige vurdering afnarkotikasituationen i Europa, er det svært ikke atblive slået af, hvor meget dette fænomen har udvikletsig i det sidste halve århundrede. De kompleksenarkotikaproblemer, vi oplever i Europa i dag, er skabtaf mange forskellige faktorer og kan ikke betragteshverken socialt eller geografisk isoleret. Dette fremgårklart af vores beretning sammen med nødvendighedenaf at tage hensyn til den bredere kulturelle udvikling ogde globale tendenser, da begge kan sætte sig dybe spori stofbrugsmønstre og få alvorlige følger for de skader,de forårsager. Baggrunden for vores beretning er dennuværende økonomiske krise i mange europæiske lande,der betyder, at det er blevet sværere at finde penge tilydelser på dette område. Den nye informationsteknologihar forandret næsten alle aspekter af vores moderneliv, og det er derfor ikke overraskende, at vi nu kankonstatere, at den også indvirker på narkotikafænomenet.Det kan vi se helt konkret, ikke kun i den måde, narkotikakommer på markedet og sælges på, men også i de nyemuligheder for forebyggelse og behandling. Verden blivermindre og mindre, og det udnyttes i stigende grad af denorganiserede kriminalitet, der kun betragter narkotikasom én ulovlig handelsvare blandt mange andre. Ogsåher er det globale perspektiv vigtigt, fordi følgerne afstofbruget i Europa ikke standser ved vores grænser. Somet enkelt eksempel kan vi nævne, hvordan resultaterneaf EU’s indsats for at støtte den sociale udvikling inabolandene hæmmes af omlægninger af smuglerruter,der underminerer udviklingen af skrøbelige demokratiskeinstitutioner og skaber grobund for korruption.Det er vigtigt at fremhæve, at denne beretning er resultatetaf en fælles indsats, og vi vil her gerne takke alle dem,der har bidraget til den. Denne beretning er udelukkendeblevet muliggjort gennem det hårde arbejde og detengagement, som vores partnere i Reitoxnettet af nationaleknudepunkter og eksperter i hele Europa, der har bidragettil analysen, har lagt for dagen. Vi står også i gæld til

andre EU-agenturer og internationale organisationer forde analyser, de har stillet til rådighed. Men vores opgaveer ikke blot at samle information fra andre instanser. Voresopgave er at udarbejde en videnskabeligt forsvarlig,uafhængig analyse af narkotikaproblemet i Europa. Derforskal vi fortolke ofte ufuldstændige data. EONN’s tilgang tilanalyse er både forsigtig og baseret på flere indikatorer.Konklusioner af ét datasæt skal sammenholdes med andreinformationskilder, og vi står ved vores konservativefortolkninger i tilfælde, hvor baggrundsmaterialeter dårligt. Alligevel er kvaliteten, mængden ogsammenligneligheden af de data, der er tilgængeligeom narkotikasituationen i Europa, støt stigende. Detteer i sig selv et reelt fremskridt og vidner om værdien afsamarbejdet og den koordinerede indsats i EU.Endelig bør denne beretning ikke stå alene, da dener en del af en omfattende årlig pakke af beretningog rapporter. De data, vores analyse er baseretpå, og omfattende metodologiske noter findes i denledsagende statistiske bulletin. I de mere emneorienteredepublikationer, der hænger sammen med denne beretning,giver vi en grundigere gennemgang af følgende områder:omkostninger ved narkotikabehandling og finansieringheraf, retningslinjer for plejetilbud, cannabismarkedetsamt samlet dødelighed, der kan tilskrives stofbrug.Landespecifikke oplysninger findes i de detaljeredenationale rapporter og landeoversigter, der findes online.Vores beretning sigter mod at være tilgængelig for denalmindelige læser, er strategisk rettet mod vores politiskemålgruppe og er tilstrækkeligt detaljeret til at opfyldeforskeres, studerendes og videnskabsfolks behov. Uansethvilken gruppe du tilhører, håber vi, at vores arbejdeøger din forståelse af narkotikasituationen i Europa. Deter vores opgave, men vi er også overbevist om, at ensådan forståelse er et uomgængeligt krav i udviklingen afeffektive narkotikapolitikker og tiltag mod stofbrug.João GoulãoFormand, EONN’s bestyrelseWolfgang GötzDirektør, EONN

EONN vil gerne takke følgende for deres indsats i forbindelse med udarbejdelsen af denne beretning:•lederne af de nationale Reitoxknudepunkter og deres personale•tjenestegrene og eksperter i de enkelte medlemsstater, som indsamlede rådata til denne beretning•medlemmerne af bestyrelsen og Det Videnskabelige Udvalg under EONN•Europa-Parlamentet, Rådet for Den Europæiske Union — især Den Horisontale Narkotikagruppe — og Europa-Kommissionen•Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol med Sygdomme (ECDC), Det Europæiske Lægemiddelagentur(EMA) og Europol•Europarådets Pompidougruppe, FN’s Kontor for Bekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Det InternationaleKontroludvalg for Narkotiske Midler, WHO’s regionalkontor for Europa, Interpol, Verdenstoldorganisationen,Controlled Substances and Tobacco Directorate of Health (sundhedsdirektoratet for kontrollerede stoffer og tobak),Canada, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (den amerikanske forvaltning for stofmisbrugog mental sundhed), undersøgelsen om sundhedsadfærd hos børn i skolealderen (Health Behaviour in School-agedChildren study), ESPAD-projektet og Det Svenske Råd for Information om Alkohol og andre Stoffer (CAN)•Oversættelsescentret for Den Europæiske Unions Organer og Den Europæiske Unions Publikationskontor.

Årsberetningen er baseret på oplysninger, som EONNhar modtaget fra EU-medlemsstaterne, kandidatlandeneKroatien og Tyrkiet samt Norge. De her anvendte statistiskedata vedrører 2009 (eller det seneste år, for hvilket derforeligger data). Figurer og tabeller i denne beretning kanafspejle en delmængde af EU-lande, idet udvælgelsen erforetaget på grundlag af de lande, for hvilke der foreliggerdata i den pågældende periode, eller for at fremhævevisse tendenser.Tendensanalyser er kun baseret på de lande, derindsender tilstrækkelige data til at beskrive ændringer overden pågældende tidsperiode. Tal for 2008 kan stå i stedetfor manglende værdier for 2009 i tendensanalysen af dataom narkotikamarkedet. Ved analyse af øvrige tendenserkan manglende data være interpoleret.Baggrundsinformation og en række forbehold, der skaltages hensyn til ved læsning af årsberetningen, er anførtnedenfor.Data om udbud og tilgængelighed af stofferSystematiske og rutinemæssige oplysninger til beskrivelseaf markederne for ulovlige stoffer og smugling er stadigbegrænsede. Skøn over produktionen af heroin, kokainog cannabis opnås på grundlag af skøn over dyrkningenbaseret på feltarbejde (udtagelse af prøver på jorden)og luft- og satellitfotos. Disse skøn er underlagt storebegrænsninger, som f.eks. hænger sammen med udsvingi udbytte eller med problemet med at overvåge afgrøder,der kan dyrkes inden døre eller ikke dyrkes i afgrænsedegeografiske områder, såsom cannabis.Narkotikabeslaglæggelser betragtes sædvanligvissom en indirekte indikator for udbud, smuglerruter ogtilgængelighed af narkotika, selv om de også afspejlerde retshåndhævende myndigheders ressourcer,prioriteringer og strategier, smuglernes sårbarhed ogindberetningsprocedurerne. Oplysninger om renhedeller styrke og detailpriser på ulovlige stoffer kan ogsåanalyseres for at forstå detailmarkederne for narkotika.Detailpriser på stoffer, der er indberettet til EONN,afspejler prisen til brugeren. Pristendenser er justeretfor national inflation. Rapporter om renhed eller styrkeer fra de fleste lande baseret på en stikprøve af allebeslaglagte stoffer, og det er normalt ikke muligt atrelatere de indberettede data til et bestemt niveaupå narkotikamarkedet. For så vidt angår renhed eller

Få adgang til årsberetningen og datakildernehertil på internettetÅrsberetningen findes på 22 sprog og kandownloades fra EONN’s websted. Den elektroniskeversion indeholder links til alle onlinekilder, som erciteret i årsberetningen.Følgende kilder er kun tilgængelige på internettet:Statistical bulletin 2011 indeholder de kildetabeller,som de statistiske analyser i årsberetningen erbaseret på. Bulletinen indeholder tillige nærmereoplysninger om de anvendte metoder og omkring100 statistiske figurer.De nationale rapporter fra Reitoxknudepunkternegiver en udførlig beskrivelse og analyse afnarkotikaproblemet i hvert enkelt land.Landeoversigterne indeholder en overordnetgrafisk oversigt over centrale aspekter vednarkotikasituationen i hvert land.

styrke og detailpriser, er analyserne baseret på deindberettede typiske (modale) værdier eller i mangelheraf på gennemsnitsværdier (eller medianværdier).Tilgængeligheden af oplysninger om pris og renhed kanvære begrænset i nogle lande, og der kan være tvivl ompålidelighed og sammenlignelighed.EONN indsamler nationale oplysninger ombeslaglæggelser af narkotika, renhed og detailpriser iEuropa. Andre data om narkotikaudbuddet stammer fraUNODC’s informationssystemer og analyser suppleretmed yderligere oplysninger fra Europol. Informationom narkotikaprækursorer fås fra Europa-Kommissionen,som indsamler data om beslaglæggelser af dissestoffer i EU, og INCB, der er involveret i internationaleinitiativer til forebyggelse af utilsigtet anvendelse afprækursorkemikalier, som anvendes ved fremstillingen afulovlige stoffer.Da mange dele af verden mangler avanceredeinformationssystemer vedrørende narkotikaudbuddet, månogle af skønnene og andre indberettede data fortolkesmed forsigtighed, selv om de repræsenterer de bedstetilgængelige skøn.

Udbredelse af stofbrug baseret på generellebefolkningsundersøgelserStofbrug i den almindelige befolkning eller blandtskoleelever vurderes gennem repræsentativeundersøgelser, som gør det muligt at anslå, hvor stor enandel af personerne der angiver at have brugt stofferi nærmere bestemte tidsrum. Undersøgelser giver ogsånyttig baggrundsviden om brugsmønstre, brugernessociodemografiske karakteristika og opfattelser af risici ogtilgængelighed.EONN har i tæt samarbejde med nationale eksperterudviklet en række fælles kerneelementer (»europæiskmodelspørgeskema«) til brug i voksenundersøgelser.Denne protokol er nu blevet gennemført i de fleste af EU’smedlemsstater. Der er imidlertid stadig forskelle mellemlandene med hensyn til dataindsamlingsmetode og -år,og mindre forskelle mellem landene bør fortolkes medforsigtighed.Da det er dyrt at foretage undersøgelser, er det kunfå lande, der indsamler oplysninger hvert år, selv ommange indsamler oplysninger med intervaller på to tilfire år. I denne beretning fremlægges data på grundlagaf den seneste tilgængelige undersøgelse i hvert land,som i de fleste tilfælde vil være mellem 2006 og 2009.Prævalensdata for Det Forenede Kongerige henvisertil England og Wales, medmindre andet er anført, selvom der også foreligger særskilte data for Skotland ogNordirland.Der anvendes almindeligvis tre mål for stofbrug over tidtil indberetning af undersøgelsesdata. Langtidsprævalenser det bredeste. Dette mål afspejler ikke den aktuellestofbrugssituation blandt voksne, men giver indsigt ibrugsmønstre og forekomst. For voksne er EONN’sstandardaldersgrupper 15-64 år (alle voksne) og 15-34år (unge voksne). Følgende lande bruger forskellige øvreeller nedre aldersgrænser: Danmark (16), Det ForenedeKongerige (16-59), Malta (18), Sverige (16), Tyskland(18) og Ungarn (18). Der fokuseres på brug inden fordet seneste år og den seneste måned (brug inden for deseneste 12måneder eller inden for de seneste 30dage

før undersøgelsen) (se EONN’s websted for flereoplysninger). For skoleelever er langtidsprævalensen ogprævalensen inden for det seneste år ofte den samme, daulovlig stofbrug inden femtenårsalderen er sjælden.Det europæiske skoleprojekt om alkohol og andre stofferESPAD bruger standardiserede metoder og instrumentertil at måle stof- og alkoholbrug blandt repræsentativestikprøver af skoleelever, der fylder 16 i løbet afkalenderåret. I 2007 blev der indsamlet data i 35 lande,herunder 25 EU-medlemsstater, Kroatien og Norge. Denfemte runde blev gennemført i 2011 med deltagelse af23 af de 27 medlemsstater samt Kroatien og Norge, ogresultaterne bliver offentliggjort i 2012.Undersøgelsen af sundhedsadfærd blandt skoleelever(HBSC) er en sammenlignende WHO-undersøgelse,der undersøger børns sundhed og sundhedsadfærdog har omfattet spørgsmål om cannabisbrug blandt15-årige elever siden 2001. Den tredje runde af denneundersøgelse med spørgsmål om cannabisbrug blevgennemført i 2009-2010 med deltagelse af 23 af de 27EU-medlemsstater samt Kroatien og Norge.BehandlingsefterspørgselI rapporter om behandlingsefterspørgsel vedrører »nyeklienter« personer, der i løbet af kalenderåret er kommeti behandling for første gang i deres liv, og »alle klienter«vedrører alle, der er kommet i behandling i løbet afkalenderåret. Klienter i løbende behandling ved detpågældende års begyndelse er ikke omfattet af dataene.Hvis andelen af anmodninger om behandling for etprimært stof er givet, er nævneren det antal tilfælde, hvordet primære stof er kendt.ForanstaltningerOplysninger om tilgængelighed og dækning af forskelligeforanstaltninger i Europa er normalt baseret på nationaleeksperters velinformerede vurdering indsamlet viastrukturerede spørgeskemaer. For nogle indikatorerforeligger der dog også kvantitative overvågningsdata.

Narkotikasituationen i perspektivDette års beretning er på mange måder fyldt medmodsætninger. På den ene side ser det ud til, at stofbrugeter relativt stabilt i Europa. Prævalensniveauerne ergenerelt fortsat høje efter en historisk målestok, men destiger ikke, og på nogle vigtige områder såsom ungesforbrug af cannabis er tegnene positive. På den andenside er der foruroligende tendenser i udviklingen afmarkedet for syntetiske stoffer, og mere generelt vækkerdet bekymring, at stofbrugere nu bruger flere forskelligestoffer samtidigt. Blandingsbrug, herunder en kombinationaf ulovlige stoffer og alkohol og undertiden lægemidlerog ikkekontrollerede stoffer, er blevet et fremherskendetræk ved stofbruget i Europa. Denne virkelighed eren udfordring i både Europas narkotikapolitikker ogforanstaltningerne mod stofbrug. De fleste medlemsstaterhar stadig ikke fastlagt overordnede politiske rammer forindsatsen mod psykoaktive stoffer, og behandlingscentreneskal tilpasse deres tilbud til personer, som har problemermed flere stoffer. På samme måde er det nødvendigtat tage hensyn til det samlede marked for psykoaktivestoffer i udviklingen af narkotikaudbudsbegrænsningenog vurderingen af dens følger. Hvis problemet ikke sesi dette bredere perspektiv, risikerer man at erstatte brugaf ét stof med et andet. Denne beretning indeholdermange eksempler på, hvordan det europæiske markedfor ulovlige stoffer er dynamisk, innovativt og hurtigt til attilpasse sig både muligheder og kontrolforanstaltninger.Den europæiske model under revisionEuropa har overordnet set en veludviklet, moden ogrelativt effektiv tilgang til bekæmpelsen af brug afulovlige stoffer. På EU-plan udmønter den sig i EU’saktuelle narkotikastrategi og -handlingsplan, der eret enestående eksempel på langsigtet samarbejde ogvidenudveksling på tværnationalt plan. Resultaterne afEU’s seneste narkotikastrategi bliver nu evalueret. Defleste medlemsstater har indført relativt konsekvente,veludviklede narkotikastrategier, der i det store oghele er baseret på en fælles model. Trods dennepositive udvikling og den samlede forøgelse af

udbuddet af behandlingsmuligheder for personermed stofproblemer er der stadig udtalte forskellemellem landene, især med hensyn til investeringerne iefterspørgselsbegrænsningstiltag. En udligning af disseforskelle bliver en af de store udfordringer i de fremtidigeEU-politikker på dette område.Den europæiske model kan karakteriseres som enpragmatisk balance mellem målsætningerne forbegrænsning af hhv. stofudbud og stofefterspørgsel,samtidig med at man anerkender vigtigheden af bådemenneskerettigheder og samfundenes sikkerhed.Denne tilgang giver mulighed for både samordnedeforanstaltninger og samarbejde om retshåndhævelse oggrænsekontrol for at begrænse narkotikaudbuddet. Dettefremgår af de aktuelle programmer, som fokuserer påimportruterne for heroin fra Afghanistan, kokainsmuglingover Atlanterhavet og gennem Vestafrika samt fremstillingaf syntetiske stoffer. Samtidig danner den grundlag forinnovative tiltag inden for behandling og skadesreduktion.Et eksempel herpå er heroinunderstøttet behandling,som er genstand for stigende interesse i en rækkemedlemsstater og emnet for en ny publikation fra EONN.Stigende risiko for lokale hivepidemier blandt intravenøsestofbrugereEfter den generelle nedgang i udbredelsen af hiv iEU er der nu mindre fokus på hivforebyggelse som etprimært folkesundhedsmål inden for narkotikapolitikken.Dette års analyse giver imidlertid grund til bekymringfor, at den potentielle risiko for nye lokale hivepidemierer stigende. Den økonomiske recession, der harramt mange europæiske lande, kan gøre bestemtesamfundsgrupper mere sårbare, samtidig med at denbegrænser medlemsstaternes kapacitet til at imødegåproblemerne. Det fremgår klart af erfaringerne, at hvisde rette betingelser er til stede, kan stofrelateret hivsmittehurtigt spredes i sårbare samfundsgrupper. EU’s succesmed at mindske den stofrelaterede udbredelse af hiv harikke kunnet mærkes i mange af vores nabolande, hvoroverførsel af virus, både på grund af intravenøs stofbrugog usikker sex, stadig er et stort folkesundhedsmæssigt

problem. Den seneste politiske og økonomiske udviklinghar betydet, at flere borgere fra disse regioner rejser tilEU-medlemsstater, hvilket kan sætte de allerede hårdtprøvede behandlingscentre under endnu større pres.Det er derfor særligt bekymringsvækkende, atbetingelserne for hivudbrud nu er til stede i en rækkeEU-medlemsstater, også i lande, der ikke tidligere harhaft større narkotikarelaterede forekomster af hiv, hvilketgør dem potentielt sårbare over for fremtidige problemer.Grækenland, der historisk har haft en lav prævalens,rapporterede om et lokalt hivudbrud blandt intravenøsestofbrugere i 2011, og situationen i en række af EU’søstlige medlemsstater er også foruroligende, hvilketfremgår af det stigende antal hivsmittede i Bulgarien.Billedet er også mindre positivt i lande, der ellers hargjort fremskridt med at mindske stofrelaterede hiv-/aidsepidemier, f.eks. Estland og Litauen, der i de senesteår har skullet håndtere nye infektioner, men som nu erblevet mere sårbare og rapporterer om en stigning iantallet af smittede.Tendenser inden for opioider: vigtigt at forståmarkedsdynamikkenInternationalt og især i USA er der stigende bekymringover det øgede udbud og det deraf følgende øgedemisbrug af ordinerede opioider, især smertestillendemidler. Det er vanskeligt at vurdere fænomenets omfangi Europa ud fra de foreliggende data. Desuden kanman ikke foretage en direkte sammenligning mellemEU og andre dele af verden på grund af især de storeforskelle i ordineringsmønstre og -regulering. Brugen afulovlige syntetiske opioider i Europa synes for tiden isærat omfatte brug af substitutionsstoffer, der er givet somnarkotikabehandling. Desuden rapporterer nogle landei Nord- og Centraleuropa nu om brug af fentanyl, dersandsynligvis fremstilles ulovligt uden for EU. Dette nye stofer særligt bekymringsvækkende og er generelt — i lyset afsituationen i andre lande — et godt argument for at styrkevores kapacitet til at overvåge tendenser vedrørendemisbrug af psykoaktive produkter, der udelukkende ertiltænkt behandlingsformål.Da syntetiske opioider især bruges som substitution forheroin, kan oplysninger om brugen af dem give os etindblik i heroinmarkedet generelt. Et vigtigt spørgsmål pådette område er, i hvilket omfang udbudsbegrænsendeforanstaltninger nu påvirker udbuddet af heroin på gadeni Europa. At de udbudsbegrænsende foranstaltninger ermed til at mindske heroinudbuddet i Europa, understøttesaf indikationer af, at nogle, men ikke alle EU-lande,oplevede en »herointørke« i slutningen af 2010, og

at dette også kan have påvirket ikke-EU-lande såsomRusland og Schweiz. En alternativ forklaring på dettetilsyneladende fald i udbuddet er et nyligt udbrud afvalmuesygdom i visse dele af Afghanistan. Men vednærmere overvejelse er sidstnævnte forklaring ikke særligtsandsynlig, selv om andre begivenheder i Afghanistanog nogle gode resultater af politisamarbejdet mellemTyrkiet og EU’s medlemsstater kan have spillet enrolle. Alle kortsigtede forsyningsproblemer skal dogses på baggrund af det langsigtede, relativt stabileheroinmarked i Europa.Selv om oplysninger om herointilgængelighed er vigtigefor at forstå dynamikkerne på det ulovlige stofmarked iEuropa, skal det dog bemærkes, at det er vanskeligt atudtale sig med autoritet om dette spørgsmål. Der gøresnu mere avancerede forsøg på at øge denne viden pågrundlag af analyser af både data om fremstilling ogbrug. Af forskellige tekniske grunde skal der dog stadigudvises stor forsigtighed, når der skal drages konklusionerpå dette følsomme område. Der findes f.eks. ingengode indikatorer for tilgængelighed på det europæiskemarked. Skøn over opiumproduktionen i Afghanistantages ofte for pålydende, selv om beregningsmetodernepå mange måder er problematiske. Kun sjældent indgårskøn over opiumproduktion i andre asiatiske lande.Desuden indgår »lagre« af opium eller heroin ofte imodellerne for heroinstrømme, selv om der er begrænsetempirisk dokumentation for en sådan antagelse.En afklaring af forholdet mellem opiumproduktionog herointilgængelighed kompliceres yderligere afeksistensen af forskellige smuglerruter til og delmarkederi EU og af, at der formodentlig går meget lang tid, fraopiummet høstes i Afghanistan, til stoffet når frem tilgaderne i Europa.Er overdosisdødsfald kun toppen af isbjerget?Det typiske dødsoffer for en overdosis i Europa eren mand i trediverne med lang tids brug af opioiderbag sig. Det er almindeligt kendt, at deltagelse istofbrugsbehandling, især substitutionsbehandling, sænkerrisikoen for en overdosis. Men trods den dramatiskestigning i behandlingsudbuddet i årenes løb har antalletaf brugere, der dør af en overdosis i Europa, været stabilt.En reduktion af dette antal er derfor en stor udfordring forbehandlingscentrene i Europa. I øjeblikket er man i færdmed at evaluere nogle innovative programmer, og dersker en vis udvikling på området, hvor udgangspunktetofte er situationer, der er kendt for at udgøre ensærlig risiko for opioidbrugere, såsom løsladelser frafængsler eller hvis en bruger forlader en behandlingfør tid. Dette arbejde er bestemt vigtigt, men løser kun

en del af problemet. Undersøgelser viser, at dødsfaldpå grund af overdosis tegner sig for et sted mellem entredjedel og to tredjedele af den samlede dødelighedblandt stofbrugere. Andre hyppige dødsårsager er aids,selvmord og traumer. Disse undersøgelsesresultater drøftesindgående i en publikation, der ledsager denne beretning,hvori der gøres rede for denne befolkningsgruppes højeoverdødelighedsrisiko, og hvordan behandlingscentre kanvære med til at mindske de menneskelige omkostningerved langvarig stofbrug.Er kokainboblen bristet?I løbet af de sidste ti år er kokain blevet det mestbrugte stimulerende stof i Europa, om end det kun er iet begrænset antal lande, man har konstateret et højtbrugsniveau. Kommentatorer har gjort opmærksom på,at dette stofs popularitet til dels skyldes dets image,idet kokain ofte beskrives som en fast bestanddel af enrig, moderne livsstil. Virkeligheden for en regelmæssigbruger af kokain er imidlertid en helt anden. Det positiveimage bliver mere og mere plettet i takt med denstigende erkendelse af kokainrelaterede problemer, somhar ført til et øget antal hasteindlæggelser, dødsfaldog behandlingsanmodninger. De økonomiske udgiftertil et regelmæssigt forbrug af kokain kan gøre det til etmindre attraktivt alternativ i lande, hvor krisen kradser.Nye data rejser spørgsmålet om, hvorvidt dette stofspopularitet nu har toppet. Nylige undersøgelser viser envis nedgang i brugen i de lande, der havde det størsteprævalensniveau, men billedet er dog knap så klartandre steder. Data om stofudbud er heller ikke entydige.Mængden af beslaglagt kokain er faldet betydeligtsiden 2006, og generelt har der været en nedgangi både pris og renhed. Men selv om mængderneer faldet, er antallet af beslaglæggelser steget, ogsmuglerne tilpasser øjensynligt hele tiden deres praksis tilbekæmpelsesindsatsen, således at der bl.a. er en risikofor, at dette stof spredes til nye brugere.MDMA på ny fremmarchI de seneste år har det europæiske ecstasymarkedgennemgået en periode, hvor det blev stadigt vanskeligereat få fat i tabletter, som indeholdt MDMA. Normaltindeholdt de såkaldte ecstasytabletter, som blev solgt pådet sorte marked, andre stoffer, ofte et piperazin, meddet resultat at nogle af dem, der købte, hvad de troedevar et ulovligt stof, rent faktisk købte et ikkekontrolleretstof. Den lave mængde MDMA i ecstasytabletter serud til at hænge sammen med knaphed på den vigtigsteprækursor, PMK, hvilket muligvis skyldes vellykkedebegrænsningsforanstaltninger. De seneste data peger

Skøn over stofbrug i Europa — i korte trækDisse skøn vedrører den voksne befolkning (15-64 år) og er baseret på de seneste tilgængeligedata (undersøgelser foretaget mellem 2001 og2009/2010, især 2004-2008). Fuldstændige dataog metodebeskrivelser findes i den ledsagendestatistical bulletin.CannabisLangtidsprævalens: omkring 78 millioner (23,2% afde voksne europæere)Brug inden for de seneste 12 måneder:ca. 22,5millioner voksne europæere (6,7%)eller en tredjedel af brugere med langtidserfaringBrug inden for de seneste 30 dage:ca. 12millioner (3,6%)Landevariation i det sidste års forbrug:0,4% til 14,3%KokainLangtidsprævalens: omkring 14,5millioner(4,3% af de voksne europæere)Brug inden for de seneste 12 måneder:ca. 4millioner voksne europæere (1,2%) eller entredjedel af brugere med langtidserfaringBrug inden for de seneste 30dage:ca. 1,5millioner (0,5%)Landevariation i det sidste års forbrug:0,0% til 2,7%EcstasyLangtidsprævalens: omkring 11millioner(3,2% af de voksne europæere)Brug inden for de seneste 12 måneder:ca. 2,5millioner (0,7%) eller en femtedel af brugeremed langtidserfaringLandevariation i det sidste års forbrug:0,1% til 1,6%AmfetaminerLangtidsprævalens: omkring 12,5millioner(3,8% af de voksne europæere)Brug inden for de seneste 12 måneder:1,5-2millioner (0,5%) eller op til en sjettedel afbrugere med langtidserfaringLandevariation i det sidste års forbrug:0,0% til 1,1%OpioiderProblematiske opioidbrugere: anslås til mellem 1,3og 1,4millioner europæereOmkring 700000 opioidbrugere var isubstitutionsbehandling i 2009Primært stof i over 50% af alle anmodninger ombehandling for stofbrugNarkotikaforårsagede dødsfald: omkring 7600,hvoraf opioider blev fundet i omkring tre fjerdedele

imidlertid på øget tilgængelighed af MDMA, og noglesteder rapporteres der om tabletter med meget høj dosisog pulvere med en høj renhedsgrad.De nuværende produktionsmetoder for MDMA serud til at være baseret på enten safrol eller i stigendegrad importerede kemiske stoffer såsom PMK-glycidatog alfa-fenylacetoacetonitril, der har samme struktursom, men som ikke er identiske med, de hidtil brugtekontrollerede prækursorer. Denne udvikling stemmeroverens med udviklingen på området for »legal highs«,hvor ikkekontrollerede produkter erstatter kontrolleredeprodukter. Disse kemiske stoffer vælges ud fra to kriterier:Det nye stof må ikke være omfattet af kontrol, og det skallet kunne konverteres til en prækursor, som kan bruges tilMDMA-syntese.Dette er endnu et bevis på, hvor tilpasningsdygtigeproducenterne af syntetiske stoffer er. Et tilsvarendefænomen er blevet observeret på amfetaminmarkedet,hvor prækursorer er blevet kemisk »maskeret« for atundgå eksisterende grænse- og salgskontrolmekanismer.Da producenterne bliver mere teknisk avancerede ogfinder nye måder at omgå begrænsningsforanstaltningerog -reguleringer på, er muligheden for at ændre ogkonvertere stoffer endnu en udfordring, der skal håndteresi den eksisterende narkotikakontrolindsats.Nye psykoaktive stoffer: den rette indsatsDe mange nye, ikkekontrollerede psykoaktive stoffer,der kommer på markedet i en lind strøm, er enstigende udfordring for de nuværende modeller fornarkotikakontrol.I 2010 var tallet rekordhøjt, 41 nye stoffer blev indberettettil EU’s system for tidlig varsling, og de foreløbige tal for2011 tyder ikke på nogen nedgang på dette område.Dette afspejler både, at der fortsat kommer nye stofferog produkter på markedet, og at der i stigende gradgøres brug af proaktive foranstaltninger for at identificerenye stoffer. Internettet er et af de vigtigste salgsstederfor disse stoffer, og de foreløbige resultater fra EONN’sseneste onlineundersøgelse (juli 2011) viser en stadigstigning i antallet af onlinebutikker, der sælger psykoaktiveprodukter. Det ser også ud til, at salgspraksis på detteområde er blevet mere avanceret, bl.a. med indførelsenaf adgangsbegrænsning og beskyttelse af køberes ogsælgeres identitet. Desuden er der rapporteret om salgaf ulovlige stoffer på lukkede websteder. Det er uklart,i hvilket omfang denne form for udvikling kommer til atudgøre en særlig trussel i fremtiden, men i lyset af hvorhurtigt dette område forandrer sig, er det noget, der børholdes nøje øje med.

Forbedring af kapaciteten til at opspore nye stofferDen retlige mekanisme, der understøtter det europæisketidlige varslingssystem, er under revision. Europa-Kommissionen har foretaget en evaluering af styrkerneved det eksisterende system og behovet for at øgeEuropas kapacitet til at reagere på den hurtige udviklingpå dette område. Selv om Europa har været på forkantmed hensyn til at opspore nye psykoaktive stoffer, blevdette problems globale dimensioner gjort klare underdrøftelserne på et teknisk symposium, som EONN varvært for i 2011. Internationale eksperter bekræftede,at produkter med nye psykoaktive stoffer nu kankøbes i mange dele af verden, også i Nord-, Syd- ogMellemamerika, Mellemøsten, Oceanien og dele afAsien, og at det er et fælles problem at identificere detstadigt stigende udbud af forskellige stoffer på et markedi hurtig forandring. Eksperternes konklusion efter dettemøde var, at udfordringerne ved de nye stoffer vil kræveen mere proaktiv markedsovervågning og udveksling afkriminaltekniske oplysninger samt en bedre identificeringaf sundhedsproblemer, der skyldes stofbrug.Fremtidsudsigter: nye produkter og samspil mellemmarkederDe fleste nye psykoaktive stoffer, der indberettes tildet tidlige varslingssystem, er enten stimulanser ellersyntetiske cannabinoider, hvilket i det store og heleafspejler markedet for ulovlige stoffer i Europa. Nyestoffer af disse typer vil sandsynligvis fortsat kommepå markedet. Producenterne ser ud til at efterforskeandre stoffer med en psykoaktiv virkning, der kan væretiltrækkende for kunderne. Der findes en omfattende,tilgængelig forskningslitteratur, som de kan bruge tildette formål, og det vækker bekymring for, at resultateraf lægemiddelforskning fremover vil kunne bruges til atopfinde flere nye psykoaktive stoffer.Det politiske fokus på dette område har især ligget på denye stoffers retlige status, men det er også vigtigt at sedem i sammenhæng med det generelle stofmarked. Someksempel herpå har brugere rapporteret, at mephedron(jf. kapitel 8) sælges over internettet, men også gennemde samme ulovlige forsyningsnetværk, der sælgerstoffer såsom ecstasy og kokain. Som tidligere nævntkan ikkekontrollerede psykoaktive stoffer sælges somecstasytabletter på det ulovlige marked. Omvendt er detkontrollerede stof PMMA for nylig blevet identificeret inogle produkter, der blev solgt som »legal highs«. Somhelhed er udviklingen på dette område foruroligende,fordi der i stigende grad er et sammenfald mellemmarkedet for hhv. »legal highs« og ulovlige stoffer.

Cannabis: politiske dilemmaerCannabis er stadig Europas mest populære ulovlige stof,men det er også det stof, som der er flest delte meningerom. Den seneste Eurobarometerundersøgelse af ungesholdning til stofbrug viste således, at holdningerne til etforbud mod cannabis er mere blandede end for andrestoffer. Globalt går udviklingen af cannabispolitikkerikke i nogen entydig retning. Udviklingen af politikkeri USA og Nederlandene er et interessant eksempel. Inogle amerikanske stater går udviklingen i retning af atliberalisere adgangen til cannabisblade til medicinskeformål. I Nederlandene er der sket en skærpelseaf politikernes holdning til den nationale dyrkningaf cannabis og til reglerne for salg i de såkaldtecoffeeshopper.Der er en intens debat om, i hvilket omfang ændringer inarkotikapolitikken påvirker brugen af cannabis. Dataenei denne beretning giver ikke mulighed for at fastslå endirekte sammenhæng mellem de seneste tal for brug afdisse stoffer og ændringer i retning af enten at hæve ellersænke straffen for brug, hvilket tyder på, at der er merekomplekse processer på spil. Generelt kan det siges, atder i de europæiske cannabispolitikker i løbet af de sidsteti år har været en tendens til at fokusere på overtrædelsersåsom smugling og forsyning og ikke så meget på brug afstoffet. En grund til dette er, at man har ønsket at undgåde mulige negative følger af at bringe et stort antal ungei kontakt med det strafferetlige system, især hvis de ikkeer regelmæssige brugere. Tallene viser dog, at antalletaf overtrædelser i relation til cannabisbrug i Europa erstigende, hvilket skal ses på baggrund af en stabil ellerendog faldende prævalens. Dette understreger en muligforbindelse mellem de politiske målsætninger og praksis.Dette er vanskeligt at forklare, men dataene kan afspejle,at indførelsen af flere administrative sanktioner for brugresulterer i en øget sandsynlighed for, at de så også vilblive anvendt i praksis.Cannabisproduktion: et stigende problemEuropa er stadig det største globale marked forcannabisharpiks. Historisk har Marokko været detstørste producentland af harpiks til det europæiskemarked. De seneste indberetninger tyder dog på, at

cannabisharpiks i stigende grad importeres fra andrelande såsom Afghanistan og Libanon. Dette underbyggesaf nylige UNODC-markundersøgelser, der viser enomfattende produktion af cannabisharpiks i Afghanistan.Cannabisblade, der importeres til EU, kommer især franabolande til Balkanregionen og i mindre grad fra visselande i Afrika og Asien. De fleste EU-medlemsstaterrapporterer nu om national cannabisdyrkning, et fænomen,der ser ud til at være stigende. Dette fremgår af eksistensenaf »growshopper«, der specialiserer sig i udstyr tilcannabisdyrkning. Dyrkningen foregår normalt indendørsog kan være af begrænset omfang, men det kan også værestore produktionssteder, som drives af kriminelle bander. Enbivirkning af dette er, at der i nogle lande nu rapporteresom et øget antal voldsepisoder og andre forbrydelser itilknytning til store produktionssteder. Udviklingen på deteuropæiske cannabismarked vil blive indgående behandleti en kommende udgave af EONN’s »Insight«.Retningslinjer, normer og udveksling af effektiv praksisVor tids narkotikaproblemer er komplekse og forandrer sigkonstant, og det er derfor vigtigt, at forskningsresultater ogviden fra vellykkede foranstaltninger udveksles mest muligt.Der er derfor iværksat en række europæiske initiativermed det formål at identificere og fremme udvekslingaf god praksis. I 2011 afholdt Europa-Kommissioneni samarbejde med EONN en konference, hvor manfastlagde minimumskvalitetsnormer og benchmarks forefterspørgselsbegrænsende programmer. EONN hardesuden afsat flere webbaserede ressourcer til formidlingaf evidensbaseret praksis. Det bør dog bemærkes, at det,at der foreligger beviser, ikke automatisk er ensbetydendemed, at disse omsættes til praksis. Et eksempel herpåkan findes på forebyggelsesområdet, hvor miljøstrategierofte er blandt de mindst hyppigt forekommendeforanstaltninger trods en mere og mere underbyggetdokumentation for deres effektivitet. Udgangspunktetfor indførelsen af god praksis må imidlertid være enforståelse af, hvilke tilgange der har vist sig at give debedste resultater. Og i takt med at den dokumentation,der danner baggrund for de politiske valg, bliver mereog mere omfattende, bliver det sværere og sværere atbegrunde investeringer i tilgange, der ikke er underbyggetaf god dokumentation.

IndledningEU’s nuværende narkotikastrategi bliver afsluttet i 2012,og derfor indeholder dette kapitel en gennemgang afudviklingen i EU’s narkotikapolitiske tilgang over de sidste20 år. De strategier, der for nylig er vedtaget af visselande uden for EU, undersøges for at se, om der er tegnpå konvergens eller forskelle i forhold til den europæisketilgang. De senest vedtagne nationale narkotikastrategier iEuropa gennemgås også kort.En oversigt over undersøgelser af offentlige udgifterafholdt af EU-medlemsstaterne præsenteres her for atsætte fokus på, hvordan emnet er blevet behandlet påforskellig vis, og på behovet for forbedret og harmoniseretdataindsamling på dette område. I kapitlet gennemgåsogså de ændringer i straffene for narkotikabesiddelse, derhar fundet sted i de europæiske lande i de seneste ti år,og den seneste udvikling i narkotikarelateret forskning.

organisationer og på analyse af strategidokumenterog tendensrapporter. Europa-Kommissionenscivilsamfundsforum om narkotika bidrager med et oplæg.Endvidere har medlemmer fra forskellige politiske grupperi Europa-Parlamentet afholdt møder og høringer for atdrøfte EU’s nuværende og fremtidige narkotikapolitik.Disse forskellige diskussioner og indlæg vil sammen medevalueringen bidrage til udviklingen af en omfattendeEU-narkotikapolitik for perioden efter 2012.Tyve år med EU’s narkotikapolitikSiden begyndelsen af 1990’erne har EU vedtaget ottenarkotikastrategier eller handlingsplaner (se figur1), ogde forskellige dokumenters skiftende indhold afspejlerudviklingen i EU’s tilgang til narkotika. Foranstaltningermed det formål at begrænse både udbuddet af ogefterspørgslen efter narkotika indgik i de første toeuropæiske narkotikaplaner. Idéen med en integrerettilgang, hvor begge disse elementer blev koblet sammen,optrådte første gang i planen for 1995-1999. I denstrategi, der blev vedtaget i 2000, blev EU’s tilgangdefineret som både integreret og afbalanceret, idetforanstaltninger til efterspørgselsbegrænsning ogudbudsbegrænsning fik tildelt den samme politiske vægt.Denne ændrede tilgang afspejles både i titlerne på disseEU-strategidokumenter, hvor »planer til bekæmpelse afnarkotika« blev efterfulgt af de mere neutralt lydende»narkotikastrategier« og »handlingsplaner«. Medhensyn til indhold har en af de mest iøjnefaldendeændringer i løbet af den sidste snes år været indførelsenaf mål for skadesbegrænsning i forbindelse med

efterspørgselsbegrænsningen i EU’s dokumenter omnarkotikapolitik.Politikvurdering og -evaluering blev ikke nævnt i de førsteto EU-planer, da prioriteten i begyndelsen af 1990’ernevar at skabe et pålideligt europæisk informationssystemom narkotika. Vurdering af gennemførelsen blevindført i 1995-planen, men først i narkotikastrategienfor 2000-2004 blev evaluering konsolideret som enintegreret del af EU’s tilgang til narkotika. Siden daer alle EU’s narkotikastrategier og -handlingsplanerblevet evalueret, og resultaterne er blevet brugt somvejledning for efterfølgende strategidokumenter. EU’snye narkotikapolitiske ramme kommer til at følge detteprincip og vil for første gang blive baseret på en eksternevaluering af den foregående strategi.Internationalt perspektivUden for EU blev der for nylig offentliggjort en rækkenationale eller regionale strategier, bl.a. af Australien,Rusland, USA og Organisationen af AmerikanskeStater (OAS)(1). En gennemgang af indholdet af dissestrategidokumenter viser, i hvilken grad de karakteristisketræk ved EU’s tilgang deles med andre lande.Den amerikanske narkotikakontrolstrategi for2010 præsenteres som en ny retning inden fornarkotikapolitikken, hvor narkotikabrug hovedsageligtopfattes som et folkesundhedsspørgsmål, og hvorefterspørgslen efter narkotika anerkendes somden primære årsag til narkotikaproblemet i landet.Strategien lægger vægt på forebyggelse, behandling oggenopretning efter afhængighed, og der opfordres til, atbehandling af afhængighed integreres i den almindelige

medicin som andre kroniske lidelser. Den amerikanskestrategi går igen i OAS’ Hemispheric Drug Strategy,hvor narkotikaafhængighed beskrives som en kroniskrecidiverende sygdom, der bør behandles som sådan.Den første russiske narkotikastrategi (2010-2020) byggerpå en erkendelse af omfanget af narkotikaproblemet, somer karakteriseret ved væksten i ulovlig narkotikabrug ogdens bidrag til spredningen af smitsomme sygdomme. IOAS-strategien og den russiske og amerikanske strategifremhæves betydningen af en afbalanceret tilgang.Den australske narkotikastrategi (2010-2015) har detbredeste anvendelsesområde af de fire dokumenter, idetden dækker alle psykoaktive stoffer, der kan forårsageafhængighed og sundhedsproblemer, nemlig alkohol,tobak, ulovlige stoffer og andre stoffer. En minimering afskaden er den overordnede tilgang i denne strategi.En evidensbaseret tilgang til efterspørgselsbegrænsningsammen med resultatevaluering er kendetegnendefor OAS-strategien og den australske og amerikanskestrategi. Lande, der indfører Hemispheric Drug Strategy,forpligter sig til at lade deres nationale politikker ogtiltag underkaste en periodisk uafhængig evaluering, ogresultaterne heraf vil være bestemmende for bevillingenaf ressourcer. De 106 punkter i den amerikanske strategiskal revideres og ajourføres årligt med henblik på atopfylde strategiens mål, som omfatter en reduktion på15% i udbredelsen af narkotikabrug blandt 12-17-årigeog en reduktion på 10% blandt unge voksne inden2015. Resultaterne af den australske strategi vil blivevurderet efter tre kriterier: afbrydelse af det ulovligenarkotikaudbud, narkotikabrug og dertil knyttet skade.I den russiske strategi lægges der vægt på bedreovervågnings- og dataindsamlingsværktøjer, men man

Tabel 1: Nyligt vedtagne nationale narkotikapolitiske planlægningsdokumenterLandTjekkietDanmarkItalienLetlandLitauenLuxembourgPolenPortugalRumænienDet ForenedeKongerigeTyrkietPlanlægningsdokumentets titelStrategiHandlingsplanHandlingsplanProgramProgramStrategi- og handlingsplanProgramHandlingsplanHandlingsplanStrategiHandlingsplanTidshorisont2010-20182010 og frem2010-20132011-20172010-20162010-20142011-20162009-20122010-20122010 og frem2010-2012HovedfokusUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stofferUlovlige stoffer,alkohol, tobakAnden handlingsplan under strategiplan 2005-2012Anden handlingsplan under strategien for 2005-2012Erstatter strategien for 2008-2018, der blev vedtaget afden tidligere regeringAnden handlingsplan under den nationale strategi2006-2012Suppleret af årlige handlingsplanerStrategien omfatter også alkohol, tobak, lægemidler ogafhængighedsadfærdSuppleret af en projektplan 2010NoterSuppleret af en handlingsplan for 2010-2012

afviser udtrykkeligt opioidsubstitutionsbehandling, ettiltag, der opfattes som en central evidensbaseret tilgangi EU-strategien. Det er også bemærkelsesværdigt, atkampagner i massemedierne indgår i både den russiskeog amerikanske strategi, til trods for at der ikke foreliggermegen dokumentation for, at de virker.Alt i alt ser der ud til at være en vis konvergens inarkotikastrategierne internationalt. Selv om man i denførste russiske narkotikastrategi erkender problemet oglægger vægt på overvågning, er strategien udtryk foren ideologisk holdning, som ikke deles af de andrestrategier, mens både USA og OAS ser ud til at nærme sigEU-modellen. Den australske tilgang indeholder mange afEU-politikkens elementer, men er anderledes med hensyntil den brede vifte af stoffer, der er omfattet.

Udviklingen i narkotikapolitikkenDen seneste udvikling i Det Forenede Kongerige harværet at genskabe balance i de narkotikapolitiskemål hen imod at fremme genopretning, idet flerenarkotikaplanlægningsdokumenter har fokuseretpå behandlingsresultater og social reintegration afstofbrugere(1) og på at gøre målet om genopretningtil et centralt element i narkotikapolitikken(2). Tidligerepolitikker sigtede primært mod at øge antallet afpersoner, der havde adgang til narkotikabehandling,især opioidsubstitutionsbehandling, mens nogle af denye har et stærkere fokus på servicekvalitet. Vi har tilgode at se, hvordan disse nye retninger i politikkenvil udmønte sig i ændringer i narkotikabehandlings-og sociale reintegrationstjenester. Endvidere er derspørgsmålet om, hvorvidt det peger mod mere dybtgåendeforandringer i narkotikapolitikken i fremtiden. Engennemgang af evidensgrundlaget for genopretningviste, at flere afgørende faktorer for at nå et narkotikafritliv og blive et aktivt medlem af samfundet ligger udenfor narkotikapolitikkens rækkevidde og hænger sammenmed individuelle karakteristika og bredere socialpolitikker(Best et al., 2010). At ændre disse kan, især hvis detkræver yderligere finansielle ressourcer, være vanskeligtfor regeringerne på et tidspunkt, hvor de skærer ned påoffentlige udgifter.Portugals aktuelle narkotikapolitik er over ti år gammel,men den har fået stigende opmærksomhed i de senereår, først fra analytikere med speciale i narkotikapolitikog fra støttegrupper, men nu også fra regeringer iEuropa og andre steder. Kernen i den portugisiskepolitik er afkriminalisering af stofbrug og den rolle, som»kommissionerne for modvirkning af stofmisbrug« undersundhedsministeriet (EONN, 2011b) spiller. Disse organervurderer narkotikabrugeres situation og har beføjelse til atyde støtte eller pålægge sanktioner. Ingen andre lande harendnu indført denne model, men et udvalg oprettet af dennorske regering har for nylig foreslået at udvikle lignendetværfaglige domsmyndigheder i Norge.(1) Det Forenede Kongeriges strategi for 2008.(2) Den skotske strategi for 2008 og den britiske strategi for 2010.

Nationale narkotikastrategierEt centralt element i Europas narkotikapolitiske modeler indførelsen af nationale narkotikastrategier og-handlingsplaner, og disse findes nu i næsten alle de 30lande, der overvåges af EONN. I de fleste af disse landeer det seneste narkotikaplanlægningsdokument under treår gammelt. Disse dokumenter indeholder en beskrivelseaf narkotikasituationen og regeringens mål på detteområde med specifikation af deres aktioner og de parter,som er ansvarlige for gennemførelsen heraf. Der opstillesofte kriterier til at måle hver aktions succes, og der vil istigende grad blive foretaget en endelig evaluering afstrategien eller handlingsplanen.Den seneste udvikling11 lande har for nylig vedtaget nye nationalenarkotikastrategier eller handlingsplaner(tabel1) med tidshorisonter fra tre til ni år. Heraffalder 3 landes (Portugal, Rumænien, Tyrkiet)narkotikaplanlægningsdokumenter sammen med denaktuelle EU-narkotikastrategi (2005-2012). Skøntalkohol og tobak undertiden nævnes, fokuserer defleste narkotikaplanlægningsdokumenter primært påulovlige stoffer, og mange lande har separate nationalealkohol- og tobakshandlingsplaner. En af de fåundtagelser, en kombineret narkotika- og alkoholstrategi,der skal vedtages i Irland, blev forsinket på grund afparlamentsvalget i begyndelsen af 2011.En forsinkelse i vedtagelsen af et nytnarkotikaplanlægningsdokument efter et regeringsskifteblev også rapporteret af Nederlandene(2), mensden nyvalgte ungarske regering nævnte, at denhavde til hensigt at erstatte den narkotikastrategi,(2)

nationale narkotikarelaterede offentlige udgifter iEuropa. Formålet er at få indblik i to vigtige spørgsmålom offentlige udgifter. For det første hvilken andelaf bruttonationalproduktet (BNP) landene bruger pånarkotikaproblemet, og for det andet hvordan dissemidler fordeles på de forskellige aktivitetsområder, isæropdelingen mellem tiltag til udbudsbegrænsning ogefterspørgselsbegrænsning.Mængden og kvaliteten af de tilgængelige informationerom narkotikarelaterede offentlige udgifter varierermeget landene imellem. De tilgængelige undersøgelseromfatter forskellige år, anvender en række metodologierog henviser til lande med forskellige offentligesektorstrukturer. Forskelle i metoder til at konterenarkotikarelaterede udgifter begrænser i høj gradmulighederne for nationale sammenligninger. Nogle afde midler, regeringerne afsætter til udgifter til opgaver iforbindelse med narkotika, identificeres som sådanne i denationale budgetter (»øremærkede«). Ofte er hovedpartenaf de narkotikarelaterede udgifter imidlertid ikkeidentificeret (»ikkeøremærkede«) og skal anslås gennemopstilling af modeller.I det seneste tiår har mindst 12 lande forsøgt at findefrem til omfattende skøn over narkotikarelaterede udgifter(tabel2). Disse lande har indberettet offentlige udgifter tilnarkotikaproblemet på fra 0,04% af BNP til 0,48% af BNP.

Som det ses på andre socialpolitiske områder, stiger denandel af BNP, staten bruger på aktiviteter i forbindelsemed narkotika, i takt med at landene bliver rigere(OECD, 2006, Prieto, 2010). I Belgien, Det ForenedeKongerige, Luxembourg, Nederlandene, Sverige, Tjekkietog Tyskland anslås det, at mindst 0,1% af BNP blev brugttil narkotikarelaterede problemer. I Frankrig, Letland (kunøremærkede udgifter), Slovakiet og Ungarn tegnede desig for mellem 0,1% og 0,04% af BNP. Når man tagerhensyn til, at der blev anvendt forskellige metoder, og atgraden af fuldstændighed varierer, adskiller disse værdiersig ikke meget fra skønnene for USA (0,42%) (Reuter,2006) og Australien (0,41% af BNP) (Moore, 2008).I undersøgelser af offentlige udgifter forsøger manogså at anslå tildelingen af midler til forskellige typer afnarkotikarelaterede problemer. Sammenligninger mellemlandene skal imidlertid foretages med forsigtighed, dadisse måske ikke anvender den samme klassificeringaf udgifterne. Blandt de 12 lande, der fremlæggerfuldstændige skøn, tegnede udbudsbegrænsendeaktiviteter — »håndhævelse af lovgivningen« eller»offentlig orden og sikkerhed« — sig for mellem 48% og92% af det samlede beløb. Udgifter til retsvæsen, politi,toldvæsen og fængsler var de poster, som oftest blevindberettet.

Begrænsning afudbuddet56,291,848,465,075,051,357,075,070,055,075,058,70,100,200,070,22-0,260,040,040,100,460,050,070,280,48Forbunds-, regions- og provinsmyndigheder samtkommunale myndighederStatslige, regionale og lokale myndigheder samtsocialsikringenStatenForbunds- og delstatsmyndigheder, lokale myndighedersamt socialforsikringenStatenStaten og et lokalt programStaten og socialsikringenStaten og lokale myndighederStaten og socialsikringenStaten og lokale myndighederUidentificerede offentlige sektorer (kun de involveredestyrelser)Staten og regionale myndigheder

Recession: indvirkning af tiltag pånarkotikaområdetDen økonomiske recession, der ramte Europa i 2008, harpåvirket EU-medlemsstaterne hårdt. Dens indvirkning påoffentlige regnskaber kan blive langvarig og kan krævepolitikker, der sigter mod at nedbringe statens underskudog gæld i de fleste lande. Europa-Kommissionen (2011)forudsiger, at de offentlige udgifter i EU (eksklusiverentebetalinger) i 2011 for første gang i ti år vil falde, målti faste priser.Data om budgetbevillinger til tiltag i forbindelsemed narkotika blev indsamlet af de nationaleReitoxknudepunkter med henblik på at få et førsteindblik i besparelsesforanstaltningernes virkninger pånarkotikapolitikken. Af de 19 lande, der fremlagdeinformation, rapporterede de 15 om nedskæringer i dedisponible midler til nogle områder af narkotikapolitikkensiden 2008. Størrelsen af nedskæringerne varierede dogbetydeligt, idet de indberettede nedskæringer gik fra 2%til 44% afhængigt af land og politikområde.De finanspolitiske stramninger ser ud til at have ramtforskellige narkotikapolitiske sektorer forskelligt. Forøremærkede udgifter var de hårdest ramte områderforskning, forebyggelse, social reintegration ogorganisatoriske aktiviteter. De fleste lande ser ud til athave undgået at skære i deres budgetter til behandling,skønt nogle rapporterer om reorganisering af tjenestereller nedskæringer i udbuddet. Der blev også meldt omnedskæringer i midler til narkotikarelaterede programmer ifængsler eller retshåndhævende aktiviteter. Information omikkeøremærkede udgifter, der tegner sig for broderpartenaf de narkotikarelaterede offentlige udgifter, er for de flestelande ikke tilgængelig. Derfor kan spareforanstaltningerne,der rammer sektorer såsom retshåndhævelse, retsvæseneller nogle områder af behandlingsudbuddet, væreunderrapporteret.

National lovgivningPersonlig besiddelse af narkotika: ti år med strafændringeri EuropaI de seneste ti år har 15 europæiske lande foretagetændringer af deres straffe for besiddelse af små mængdernarkotika. I henhold til artikel 3, stk. 2, i FN’s konventionimod ulovlig handel med narkotika fra 1988 skal hverstat træffe foranstaltninger til at fastslå, at besiddelse afnarkotika til personlig brug er en strafbar handling underforbehold af landets forfatningsmæssige principper ogdets retssystems grundlæggende begreber. I Europa erdette blevet gennemført på forskellige måder. Besiddelsetil personlig brug af ethvert ulovligt stof kan være enstrafbar handling, en ikkestrafbar handling eller kangælde for ikkestrafferetlige sanktioner for cannabis, mensbesiddelse af andre stoffer fortsat er en strafbar handling.Der kan identificeres tre brede typer af strafændringerinden for de seneste ti år: ændringer af overtrædelsensretlige status (strafferetlig eller ikkestrafferetlig), ændringeraf kategorierne af stoffer, når kategorien afgør straffen,og ændringer af omfanget af strafferammen. De fleste afde lande, som har ændret deres straffe for besiddelse, harbrugt en kombination af disse typer af ændringer, hvilketkomplicerer en koncis analyse.Det væsentligste skridt for lovgiverne er måske at ændreovertrædelsens retlige status, og det er sket i Portugal,Luxembourg og Belgien. I Portugal afkriminaliseredesbesiddelse af alle stoffer til personlig brug i medfør afloven fra juli 2001. Dermed blev maksimumstraffen forbesiddelse af små mængder narkotika reduceret fra tremåneders fængsel til en administrativ bøde pålagt af denye »kommissioner til modvirkning af stofmisbrug«, somprioriterede sundhedsløsninger frem for strafferetligesanktioner(3). I Luxembourg blev det i maj 2001 fastslået,at besiddelse af cannabis til personlig brug er en særskiltstrafbar handling med en mindre straf, idet det kungiver en bøde for første overtrædelse uden skærpendeomstændigheder. Samtidig blev maksimumstraffene forbesiddelse af alle andre stoffer end cannabis til personligbrug nedsat fra tre års fængsel til seks måneder. En

Den måde, hvorpå landene kategoriserer udgifter tilefterspørgselsbegrænsning, varierer markant i Europa.Udgifter til behandling eller sundhed tegner sig foromkring 40% eller derover af det samlede beløb, derer indberettet for Belgien, Frankrig og Luxembourg.Udgifter til skadesbegrænsning blev identificeret af5 lande og gik fra 0,1% til 28,8% af de anslåedenarkotikarelaterede udgifter. 7 lande fremlagde data omudgifter til forebyggelse, og skønnene gik fra 1% til 12%af de samlede udgifter til narkotikaproblemer.En række europæiske lande bruger allerede data omoffentlige udgifter som et værktøj til planlægning ogevaluering af gennemførelsen af narkotikapolitikker,mens andre, såsom Portugal og Slovakiet, melderom planer herfor. Det er dog fortsat en udfordring atudvikle et klart og fuldstændigt billede af de nationale(3)

lignende ændring skete i Belgien i maj 2003. Besiddelseaf en lille mængde cannabis til personlig brug udenskærpende omstændigheder blev tidligere straffet medop til fem års fængsel, men det prioriteres nu lavest iretsforfølgningen og giver en politibøde.Der blev også taget skridt til »afkriminalisering« iEstland og Slovenien. Før september 2001 kunne enny administrativ overtrædelse med narkotikabesiddelseinden for 12 måneder efter den første straffes medop til tre års fængsel i Estland. Det blev slettet i dennye straffelov, så en ny overtrædelse som den førsteanses for at være en forseelse, der straffes med bødeeller administrativ frihedsberøvelse i op til 30 dage. ISlovenien fjernedes fængselsstraffe for alle forseelser imedfør af forseelsesloven fra januar 2005, heriblandtbesiddelse af narkotika til personlig brug. Således blevmaksimumstraffen nedsat fra 30 dages fængsel (ellerfem dage for en mindre mængde) til bøde.Uden at ændre lovovertrædelsens retlige status foretogseks lande ændringers i kategoriseringen af forskelligestoffer, idet kategorien afgør straffen. I Rumænien blevstofferne med loven fra 2004 inddelt i højrisiko- ogrisikokategorier. Straffen for højrisikostoffer fortsattemed at være to til fem års fængsel, mens stoffer irisikokategorien nu er omfattet af en lavere straf på fraseks måneders til to års fængsel. I Bulgarien indførteman med straffeloven fra 2006 specifikke straffe forovertrædelser, som ikke vedrørte distribution, nemliget til seks års fængsel for højrisikostoffer (hvilket varen nedsættelse fra 10 til 15 år) og op til fem år forrisikostoffer (en nedsættelse fra tre til seks år). Det blevogså understreget, at mindre overtrædelser kunne straffesmed bøde. I henhold til den nye straffelov fra januar2010 anvender Tjekkiet en lavere maksimumstraf forcannabis (et års fængsel) end for andre stoffer (uforandretpå to år) for personlig besiddelse af en »større mængdeend lille«. Omvendt fjernede Italien ved udgangen af2006 strafforskellene mellem ulovlige stoffer, mens denmaksimale varighed af administrative sanktioner såsominddragelse af kørekort blev øget til et år for alle ulovligestoffer. I Det Forenede Kongerige blev cannabis i 2004omklassificeret fra klasse B til klasse C, hvilket sænkedemaksimumstraffene for personlig besiddelse fra fem til toårs fængsel, og der blev udsendt nationale retningslinjertil politiet om ikke at anholde, men at give en uformeladvarsel, hvis der ikke forelå skærpende omstændigheder.I januar 2009 blev cannabis omklassificeret fra klasse Ctil klasse B, hvorved maksimumstraffen endnu en gangblev øget til fem års fængsel. I de reviderede nationaleretningslinjer til politiet tilrådedes fortsat en uformeladvarsel for en første overtrædelse.

En tredje gruppe af lande ændrede straffen for personligbesiddelse uden at gøre noget ved den retlige statuseller relative skader. Straffen for personlig besiddelseblev for alle stoffer simpelthen ændret i fire lande ogogså i Slovakiet, hvor overtrædelsen blev omdefineret.I Finland medførte en straffelovsændring i 2001, atmaksimumstraffen for en mindre narkotikaovertrædelseblev nedsat fra to års til seks måneders fængsel, hvilketgav anklagemyndigheden mulighed for at behandlede fleste sager med en bøde. I Grækenland blevmaksimumstraffen for brug eller besiddelse af småmængder til eget brug af en ikkeafhængig bruger i 2003nedsat fra fem til et års fængsel. Denne overtrædelsevil ikke blive påført straffeattesten, hvis der ikke skernogen ny overtrædelse inden for en femårig periode. IDanmark blev der i maj 2004 udsendt en retningslinje tilanklagemyndighederne om, at den normale reaktion modmindre overtrædelser vedrørende narkotikabesiddelseskulle være en bøde, ikke en advarsel. I 2007 blev dettefastsat ved lov. I Frankrig udvidede man med loven fra2007 viften af juridiske muligheder for at inkludere et»narkotikabevidsthedskursus« rettet mod lejlighedsvisenarkotikabrugere og unge. Omkostningerne til kursetskal betales af overtræderen. I 2005 blev definitionenaf »besiddelse til personlig brug« i den slovakiskestraffelov udvidet fra én til tre doser af et ulovligt stof,mens maksimumstraffen forblev uforandret. Der kanogså idømmes overtrædere to nye straffe, overvågetafsoning i hjemmet i op til et år eller samfundstjenestepå mellem 40 og 300 timer. Med ændringen indførtes

også en ny overtrædelse, »besiddelse af en størremængde til personlig brug«, der defineres som maksimaltti doser, hvilket straffes med op til fem års fængsel.Tidligere ville det have været narkotikahandel, som er enlovovertrædelse, der straffes med to til otte års fængsel.Motiverne til ændringen er komplekse og varierer fraland til land. F.eks. er lovene blevet ændret for at fåadgang til misbrugere (Portugal), for at forenkle straffen(Belgien, Finland, Det Forenede Kongerige i 2004), for atharmonisere straffene for forseelser (Estland, Slovenien)og for at anføre skadesniveauer (Bulgarien, Tjekkiet,Frankrig, Italien, Luxembourg, Rumænien og Det ForenedeKongerige i 2009).Med hensyn til en overordnet europæisk tendens istraffene for personlig besiddelse af narkotika kan detsiges, at straffene blev nedsat i første halvdel af tiåret,men forhøjet i den anden halvdel. Skønt flertallet aflande har bevaret fængsel som en sanktionsmulighed(figur2), er det dog mere væsentligt, at intet land harindført strafferetlige straffe eller øget fængselsstraffeneover den tiårige periode. I den henseende er der tegnpå konvergens i Europa i retning af lavere straffe forpersonlig besiddelse af narkotika.

Prioriteter for fremtidig forskning: henstillingerfra EONN’s Videnskabelige UdvalgSom et bidrag til den igangværende debat om europæiskeprioriteter for forskningen på narkotikaområdet har DetVidenskabelige Udvalg udarbejdet en række henstillinger,der dækker fem centrale områder.Foranstaltninger: Der bør være fokus påbehandlingsforanstaltningernes effektivitet, virkningerne aftidlig behandling og påvirkningerne af den ramte familiesmedlemmer.Politikanalyse: Der er behov for mere forskning i, hvordannationale og europæiske politikker udformes, besluttesog gennemføres, men også i evalueringen af dem, bl.a.sammenligninger af resultater i forskellige lande.Ulovligt narkotikaudbud: Der skal lægges mere vægt påat forbedre indikatorer til undersøgelse af markedetsdynamikker.Epidemiologisk forskning: En række langsgåendekohorteundersøgelser anbefales for at hjælpe til at forståforskellige stofbrugsmønstres langsigtede forløb, og der erstadig brug for forbedrede metoder til at anslå størrelsenaf stofbrugerpopulationen.Grundforskning i stofbrugens ætiologi og forløb: Forskningpå dette område har potentiale til at forbedre bådediagnostik og behandlingsresultater.

Forskning på narkotikaområdetStyrkelse af EU’s forskningskapacitetStyrkelse af forskningskapaciteten på narkotikaområdethar stået på EU’s dagsorden i de senere år. I 2010 fandtRådets første årlige udveksling om narkotikarelateretforskning sted, hvor Europa-Kommissionen fremlagdeen oversigt over EU-finansierede forskningsprojekter ogfremhævede merværdien af sådanne initiativer. EONNpræsenterede en oversigt over mekanismer og emnerinden for narkotikarelateret forskning i medlemsstaterneog sit Videnskabelige Udvalgs henstillinger om fremtidigeforskningsprioriteter(4).EU-forskningen finansieres hovedsageligt gennem detsyvende rammeprogram for forskning og teknologiskudvikling (RP7), der løber frem til 2013. Under RP7’sprogram »Samarbejde« er der indkaldelser af forslag afsærlig relevans for narkotikaforskningen(5). Der er bl.a.indkaldelser om afhængigheds- og/eller tvangsadfærd hosbørn og unge (Addictive and/or compulsive behaviourin children and adolescents), forståelse af utilsigtedefølger af kontrolforanstaltninger mod ulovlig narkotika påverdensplan (Understanding of unintended consequencesof global illicit-drug control measures) og Alice-Rap(6).(4)(5)(6)

Alice-RapEuropa-Kommissionens syvende forskningsrammeprogramfinansierer et større forskningsinitiativ om afhængighedunder sit program »Samarbejde«. De udfordringer, detmoderne europæiske samfund står over for på grundaf narkotika og andre former for afhængighed, bliveranalyseret under projektet om afhængighedsformer oglivsstile i det moderne Europa — afhængighed i nyerammer (Alice-Rap), der samler forskere fra 25lande.Projektets budget på 10mio.EUR vil blive brugt til atfinansiere forskning i alle aspekter af afhængighed underoverskrifterne: afhængighed og ejerskab, opgørelseaf afhængighed, determinanter for afhængighed,afhængighedsbusiness, styring af afhængighed ogafhængiggørelse af de unge.Se Alice-Raps websted for flere oplysninger.

som undersøgelse af udviklingen af en EU-ramme forminimumskvalitetsstandarder og benchmarks indenfor begrænsning af narkotikaefterspørgslen, nyemetodologiske værktøjer til politik- og programevalueringsamt yderligere analyse af EU’s ulovlige narkotikamarkedog tiltag herimod vil give et vigtigt indblik i de forskelligeudfordringer, medlemsstaterne står over for på detteområde, og bidrage til gennemførelsen af den aktuelleEU-strategi og -handlingsplan om narkotika.Som Rådet forlangte i sine konklusioner i 2009, formidlerEONN i tæt samarbejde med Europa-Kommissioneninformation og de vigtigste resultater af disse projekter påsit websted om forskningstemaer.Forskningsinformation fra medlemsstaterneEU har i øjeblikket ingen opgørelse over dennarkotikarelaterede forskning, der udføres på nationalt

plan. Alle EU-medlemsstater gennemfører forskning inarkotikaproblemet, og en del af disse undersøgelserregistreres og bruges i de nationale Reitoxrapporter.Skønt citater fra disse rapporter kun vedrører etudvalg af undersøgelser og måske ikke omfatteralle relevante publikationer i landet, er det muligtat afdække nogle tendenser i antallet og typerne afciterede forskningsemner. Mellem 2008 og 2010 stegdet årlige antal citerede undersøgelser i de nationaleReitoxrapporter fra 370 til 750. Undersøgelser om tiltagmod narkotikabrug udgjorde den største kategori(34% af alle citater i de nationale rapporter for2008-2010) efterfulgt af undersøgelser om udbredelse,forekomst og stofbrugsmønstre (29 %) og undersøgelseraf følgerne af stofbrug (23 %). Undersøgelser ommetodologier og om mekanismer og virkninger af stofferblev kun sjældent nævnt.

IndledningDette kapitel indeholder en oversigt over tiltag modnarkotikaproblemer i Europa med fremhævelse aftendenser, udvikling og kvalitetsspørgsmål. Forebyggendeforanstaltninger gennemgås efterfulgt af tiltag påområderne behandling, social reintegration ogskadesbegrænsning. Alle disse foranstaltninger indgår i enomfattende ordning til begrænsning af efterspørgslen ogbliver i stigende grad samordnet og integreret.Afsnittet om håndhævelse af narkotikalovgivningenindeholder de seneste data om narkotikalovovertrædelserog ser på, hvad undercoveroperationer betyder forafbrydelse af udbuddet af ulovlige stoffer. Kapitletslutter med en gennemgang af de foreliggende data omstofbrugere i fængsler og de eksisterende tiltag i dettesærlige miljø.

for, at miljømæssige forebyggelsesforanstaltninger påsamfundsniveau og målrettet det sociale miljø i skoler oglokalområder kan være effektive, når det gælder om atændre normative anskuelser og dermed stofbrug (Fletcheret al., 2008).Med den seneste indførelse af et totalt rygeforbud iSpanien har næsten alle europæiske lande nu iværksaten eller anden form for tobaksforbud. Miljømæssigeforebyggelsesstrategier målrettet alkohol er mindrealmindelige i Europa, selv om de fleste nordiske landerapporterer om øget gennemførelse af strategier foransvarlig udskænkning(7), som har vist sig effektive ilokale undersøgelser (Gripenberg et al., 2007).I de fleste europæiske lande er der sket en stigning igennemførelsen af narkotikapolitikker i skolerne(8),og over en tredjedel af landene rapporterer,at narkotikaforebyggelse integreres i skolerneslæseplaner, f.eks. via programmer om »sundhed«og »medborgerkundskab«. Fire lande (Luxembourg,Nederlandene, Østrig og Det Forenede Kongerige) hargennemført »helskoleforebyggelsesprogrammer«(9),et tiltag, der er blevet positivt evalueret på grund afbegrænsningen af stofbrug (Fletcher et al., 2008) og haryderligere fordele, idet det forbedrer atmosfæren i skolenog styrker den sociale rummelighed.Generel forebyggelseGenerel forebyggelse henvender sig til hele befolkninger,fortrinsvis på skole- og lokalsamfundsniveau. Formålethermed er at afskrække fra stofbrug eller udskydenarkotikarelaterede problemer ved at give unge menneskerkompetencer til at undgå at blive narkotikabrugere.Når generelle forebyggelsestiltag gennemføres, er derdokumentation for, at det forbedrer chancerne for, atprogrammerne bliver accepteret og får succes, hvis mantager hensyn til den kulturelle, normative og socialekontekst (Allen et al., 2007).

ForebyggelseNarkotikaforebyggelse kan inddeles i forskellige niveauereller strategier, som går fra målretning mod samfundetsom helhed (miljømæssig forebyggelse) til fokusering påudsatte enkeltpersoner (indiceret forebyggelse). De størsteudfordringer for forebyggelsespolitikkerne er at matchedisse forskellige forebyggelsesniveauer med graden afmålgruppernes sårbarhed (Derzon, 2007) og at sikre, attiltagene er evidensbaserede og har tilstrækkelig dækning.De fleste forebyggelsesaktiviteter fokuserer på stofbruggenerelt. Kun et begrænset antal programmer fokuserer påbestemte stoffer, f.eks. alkohol, tobak eller cannabis.Miljømæssig forebyggelseMiljømæssige forebyggelsesstrategier sigter mod atændre de kulturelle, sociale, fysiske og økonomiskemiljøer, hvor mennesker foretager deres valg medhensyn til stofbrug. Disse strategier omfatter typiskforanstaltninger såsom rygeforbud, alkoholpriser ellerudvikling af sundhedsfremmende skoler. Der er beviser(7)(8)(9)

og sociale kompetencer (Grækenland, Portugal) ellerhåndbogsbaserede forældreprogrammer (Spanien, DetForenede Kongerige).Selektiv forebyggelseSelektiv forebyggelse bruges over for særlige grupper,familier eller hele lokalområder, hvor mennesker på grundaf deres svage sociale bånd og knappe ressourcer harstørre sandsynlighed for at udvikle stofbrug eller bliveafhængige. Flere medlemsstater melder om et ændretfokus i deres strategier for målretning mod sårbarhed,mens ekspertvurderinger tyder på en samlet stigning iudbuddet af tiltag for sårbare grupper fra 2007 til 2010med undtagelse af tiltag for unge på plejeinstitutioner. Destørste stigninger rapporteres for elever med akademiskeog sociale problemer (fuldstændigt eller omfattendetilbud i 16 lande) og for unge narkotikalovovertrædere(fuldstændigt eller omfattende tilbud i 12 lande) (figur3).Førstnævnte kan skyldes nogle medlemsstaters og EU’svoksende opmærksomhed om nederlag i skolen ogfrafald, der indebærer de samme risikofaktorer somproblematisk narkotikabrug (King et.al., 2006). Stigningeni antallet af tilbud til unge lovovertrædere kan delvistforklares ved gennemførelsen af FreD, et psykosocialtprogram over flere sessioner (EONN, 2010a) i flere landesamt nye tiltag for førstegangsovertrædere i Grækenland,Irland og Luxembourg.Der blev også meldt om en stigning i antallet af tilbudmålrettet sårbare familier, mest bemærkelsesværdigt forpersoner med stofbrugsproblemer (fuldstændigt elleromfattende udbud i 14 lande) og socialt dårligt stilledefamilier (fuldstændigt eller omfattende udbud i 7 lande)(figur3). I den forbindelse er det værd at bemærke denvoksende popularitet for programmet til styrkelse af familier(Kumpfer et al., 2008) i Europa. Det program er for nyligblevet implementeret i tre nye lande (Polen, Portugal ogTyskland) og nye steder i Det Forenede Kongerige.Selektiv forebyggelse kan udføres gennemopsøgende arbejde eller kontorbaserede tjenester.Forebyggelsesarbejde med etniske grupper og fest- ellerfestivaldeltagere er de eneste områder, hvor der meldesom mere opsøgende arbejde, mens der rapporteres om ennedgang i det opsøgende arbejde for hjemløse unge. Alt ialt er størstedelen af myndighedernes kontakt med socialtudstødte grupper såsom unge, der dropper ud af skolen,indvandrere og hjemløse unge fortsat kontorbaseret.Endvidere ved man relativt lidt om indholdet af mangeselektive forebyggelsesprogrammer(11). Alt i alt tyderde tilgængelige data på, at de mest almindeligeforanstaltninger i Europa er dem, hvor man lægger(11)

vægt på information, bevidstgørelse og rådgivning, selvom der er stadig mere dokumentation for, at tilgangesom fastsættelse af normer, motivering, færdigheder ogbeslutningstagning er effektive.Indiceret forebyggelseIndiceret forebyggelse sigter mod at finde frem tilpersoner med adfærdsmæssige eller psykologiskeproblemer, der kan være retningsgivende for udvikling afet problematisk stofbrug senere i livet, og sætte ind medsærlige individuelt målrettede tiltag. En række indiceredeforebyggelsesprogrammer er blevet evalueret positivt(EONN, 2009c).Kun halvdelen af EU-medlemsstaterne ogNorge rapporterer om, at de har indiceredeforebyggelsesaktiviteter, og meget få melder om brug afstrukturerede og håndbogsbaserede tiltag. Et stigendeantal lande melder om, at skolemiljøet bruges til at findefrem til sårbare elever, især dem med adfærdsproblemer,hvilket ofte sættes i forbindelse med senere stofbrug.Belgien, Portugal, Tjekkiet og Norge anfører brug af nyeværktøjer til screening og tidlig opdagelse i både skole oglokalsamfund.Tidlige tiltag og rådgivning om stofbrug er de hyppigstrapporterede indicerede forebyggelsesstrategier, og derer kun få rapporter om tiltag målrettet adfærdsproblemer,som viser sig tidligt. Det tyder på, at potentialet forindiceret forebyggelse for at hjælpe med at nedbringevirkningerne af neuroadfærdsproblemer i barndommen,såsom aggression og impulsivitet, på senerestofbrugsadfærd (EONN, 2009c) ikke bliver udnyttetfuldt ud i Europa. Indiceret forebyggelse kan fungeresom en bro mellem forebyggelse i levemiljøet og denspecialistbehandling, der gives på klinikker, især vedtidlige foranstaltninger for særlige grupper som sårbarecannabis- eller alkoholbrugere.

Der foreligger ingen datasæt, som gør det muligtat beskrive hele populationen af stofbrugere, som iøjeblikket er under narkotikabehandling i Europa.EONN samler imidlertid information om en vigtigundergruppe af denne population gennem sinindikator for behandlingsefterspørgsel, der indsamlerdata om personer, som kommer i behandling påspecialiserede narkotikabehandlingscentre i åretsløb. Dette giver indblik i deres særlige karakteristikaog stofbrugsprofiler(12). I 2009 registreredeindikatoren omkring 460000 personer, der kom ibehandling, hvoraf 38 % (175000) påbegyndte ennarkotikabehandling for første gang i deres liv.På grundlag af en række forskellige kilder, bl.a.indikatoren for behandlingsefterspørgsel, kan det anslås,at mindst 1,1millioner mennesker modtog behandlingfor ulovlig stofbrug i EU, Kroatien, Norge og Tyrkiet iløbet af 2009(13). Mens over halvdelen af disse klientermodtog opioidsubstitutionsbehandling, fik et betydeligtantal andre former for behandling for problemer iforbindelse med opioider, stimulanser, cannabis ogandre ulovlige stoffer(14). Selv om der er behov for atforfine dette skøn over narkotikabehandlingen i EU,tyder det dog på et betydeligt behandlingsudbud,i hvert fald til opioidbrugere. Det er følgen af envæsentlig udvidelse af ambulante specialcentre i løbetaf den seneste snes år med en betydelig inddragelseaf den primære sundhedspleje, selvhjælpsgrupper,generelle psykiatriske centre, opsøgende tjenester oglavtærskelcentre.Især i Vesteuropa ser der ud til at ske et gradvist skift vækfra en opfattelse af narkotikabehandling som noget, noglefå specialister, der giver kortvarig intensiv behandling,har ansvaret for, til at være en tværfaglig, integreret oglængerevarende foranstaltning. Det er til dels en reaktionpå den voksende erkendelse af, at narkotikaafhængigheder en kronisk lidelse, hvor mange klienters fremskridter præget af cyklusser med helbredelse, tilbagefald,gentagne behandlinger og funktionsnedsættelse (Dennisog Scott, 2007). Det synspunkt underbygges af dataindsamlet af EONN, som viser, at over halvdelen af depersoner, der kommer i behandling, tidligere har væreti behandling. En anden faktor er, at de vesteuropæiskelande oplever en betydelig aldring af deres populationeraf narkotikabrugere i behandling, primært langvarigeproblematiske brugere med tidligere behandlingsepisoder,der beretter om mange sundhedsmæssige og socialeproblemer (EONN, 2010f).(12)(13)(14)

Udvalgt tema om finansiering afnarkotikabehandling og omkostningerne hertilI denne periode med finanspolitiske stramninger er der øgetopmærksomhed om alle aspekter af de statslige udgifter,bl.a. behandlingsomkostninger. Et udvalgt tema, som EONNhar udgivet i år, indeholder en kortlægning af de vigtigstefinansieringskilder til narkotikabehandling i en rækkeeuropæiske lande. Det opsummerer de tilgængelige dataom, hvor meget der bruges til narkotikabehandlingscentre,og hvor meget behandlingen koster.Denne publikation findes kun på engelsk i udskrift ogonline på EONN’s websted.

Som reaktion herpå henvises der i nogle nationaleog lokale narkotikastrategier til vedvarendeplejeforanstaltninger med vægt på koordineringog integration af tiltag mellem de forskelligenarkotikabehandlingsudbydere (f.eks. udskrivning fradøgnbehandlingscentre til ambulante centre) og mellembehandling og det bredere spektrum af social- ogsundhedstjenester. Vedvarende behandling byggerpå regelmæssig overvågning af klientstatus, tidligopdagelse af potentielle problemer, henvisning mellemsocial- og sundhedscentre og løbende klientstøtteuden en fast tidsramme. Praktiserende læger kan spilleen central rolle på dette område. I en nyere franskundersøgelse blandt serviceudbydere anerkendte man depraktiserende lægers betydning med hensyn til at letteopioidbrugeres adgang til specialistbehandling, bådetil indlæggelse for at iværksætte metadonbehandlingog til fortsættelse af behandlingen efter udskrivning. I etandet eksempel har den nederlandske regering og lokalemyndigheder i landets fire største byer indført et integreretbehandlingstiltag med en bredere social støttestrategiunder inddragelse af en bred vifte af aktører.Vedvarende pleje og integrerede behandlingstiltag kanhjælpes gennem oprettelse af behandlingsprotokoller,retningslinjer og forvaltningsstrategier mellem udbyderne(Haggerty et al., 2003). En undersøgelse blandtnationale knudepunkter fra 2010 viste, at 16 lande harpartnerskabsaftaler mellem narkotikabehandlingscentre ogsociale tjenester. I 6 lande (Det Forenede Kongerige,Frankrig, Nederlandene, Portugal, Rumænien og Kroatien)er strukturerede protokoller de mest almindeligt anvendtemekanismer til koordinering mellem behandlerne, menspartnerskaber i andre lande hovedsageligt er baseret påuformelle netværk.

Ambulant behandlingI Europa ydes størstedelen af narkotikabehandlingenpå ambulatorier. Der foreligger oplysninger om ca.400000 narkotikabrugere, som påbegyndte ambulantspecialistbehandling i løbet af 2009. For halvdelen af debrugere, der kom i behandling (51 %), var opioider, isærheroin, det vigtigste stof, mens 24% anfører cannabis,18% kokain og 4% andre stimulanser end kokain. Denmest almindelige vej til behandling er egenhenvisning(37%) efterfulgt af henvisning fra narkotikacentre ogsocial- og sundhedstjenester samt det strafferetlige system(20%). De resterende klienter henvises gennem familie,venner og uformelle netværk(15).De, der kommer i ambulant behandling, er langt denstørste gruppe af narkotikabrugere, som det er muligtat beskrive med personlige og sociale karakteristika ogstofbrugsprofiler. Det er fortrinsvis unge mænd med engennemsnitsalder på 32 år. Der er næsten fire gangeså mange mænd som kvinder, hvilket til dels afspejler,at mænd er dominerende blandt de mere problematiskestofbrugere. Blandt klienter, der påbegynder behandling,er primære cannabisbrugere næsten ti år yngre (25)end primære kokainbrugere (33) og opioidbrugere (34).Gennemsnitligt indberettes de yngste narkotikaklienter(25-26 år) af Polen, Ungarn og Slovakiet — lande, der hartilsluttet sig EU siden 2004 — og de ældste af Spanien,Italien og Nederlandene (34 år). Forholdet mellem mændog kvinder er højt for alle stoffer, om end det varierer efterstof og land. Fordelingen mellem mænd og kvinder ergenerelt højere i landene i Sydeuropa og lavere i landenemod nord(16).De to vigtigste modaliteter for ambulantbehandling i Europa er psykosociale tiltag ogopioidsubstitutionsbehandling. Psykosociale tiltag omfatterrådgivning, motivationsterapi, kognitiv adfærdsterapi, casemanagement, gruppe- og familieterapi og forebyggelseaf tilbagefald. De forestås som oftest, alt efter land, afoffentlige institutioner eller af ikkestatslige organisationer.Psykosociale tiltag tilbyder støtte til brugere, mens deprøver at styre og overvinde deres narkotikaproblemer,og de er den vigtigste behandlingsform for brugereaf stimulerende stoffer som kokain og amfetamin. Degives også til opioidbrugere, ofte kombineret medsubstitutionsbehandling. Ifølge en undersøgelse afnationale eksperter fra 2008 er der i de fleste europæiske(15)(16)(17)(18)(19)(20)

lande mulighed for ambulant psykosocial behandling fordem, der ønsker det. Selv om der er betydelige forskellei Europa, meldte de fleste lande om gennemsnitligeventetider på under en måned.Substitutionsbehandling er den dominerendebehandlingsform for opioidbrugere i Europa. Den tilbydesgenerelt som ambulant specialistbehandling, men tilbydesi nogle lande også på døgnbehandlingscentre og istigende grad også i fængsler(17). Også klinikbaseredepraktiserende læger spiller en stigende rolle, ofte i delteomsorgsordninger med specialiserede ambulatorier.Opioidsubstitution er et tilbud i alle EU-medlemsstater samti Kroatien og Norge. I Tyrkiet blev substitutionsbehandlingi form af kombinationen buprenorphin-naloxonindført i 2010. Alt i alt anslås det, at der var omkring700000 substitutionsbehandlinger i Europa i 2009 (sekapitel6)(18).DøgnbehandlingDer foreligger data for omkring 44000 narkotikabrugere,som gik i behandling på døgnbehandlingscentre i Europai løbet af 2009(19). Det primære stof, der anføres afhalvdelen af disse klienter, var opioider (53%), efterfulgtaf cannabis (16%), kokain (8%) og andre stimulanser endkokain (12%). Klienter i døgnbehandling er for det mesteunge mænd med en gennemsnitsalder på 31år, idet derer tre mænd for hver kvinde(20).Døgnbehandling eller stationær behandling kræver, atklienterne opholder sig på centret i perioder på flere ugereller måneder. I mange tilfælde sigter disse programmermod at sætte klienterne i stand til at afholde sig frastofbrug, og der tillades ikke substitutionsbehandling.Afgiftning er et kortvarigt, lægeovervåget tiltag, somhar til formål at mildne de abstinenser, der er forbundetmed ophøret af kronisk stofbrug. Det er undertiden etkrav for at påbegynde en langvarig abstinensbaseretdøgnbehandling. Afgiftning er normalt en behandling, dertilbydes under indlæggelse på hospitaler, specialklinikkereller døgnbehandlingscentre med medicinske ellerpsykiatriske afdelinger.På døgnbehandlingscentre tilbydes klienterne etopholdssted og individuelt struktureret psykosocialbehandling og deltager i aktiviteter, der sigter mod atrehabilitere dem og reintegrere dem i samfundet. Derbenyttes ofte behandlingsgrupper i denne forbindelse.

Døgnbehandling tilbydes også af psykiatriske hospitaler,navnlig til klienter med comorbide psykiatriske lidelser.Ifølge en undersøgelse af nationale eksperterfra 2008 melder de fleste europæiske lande ommulighed for psykosocial behandling og afgiftning pådøgnbehandlingscentre til dem, der ønsker det. Der erforskel i Europa på de skøn over nationale ventetider påadgang til psykosocial døgnbehandling, der er udarbejdetaf eksperter fra 16lande. De anførte gennemsnitligeventetider var under en måned i 14 lande, nogle fåmåneder i Ungarn og 25 uger i Norge.

ikke står mål med narkotikabehandlingspopulationensbehov.BoligforholdCentralt for reintegrationsprocessen er det at sikreadgangen til en stabil bolig og at fastholde den, hvilkethjælper til at fastholde klienter i behandling og støtterforebyggelsen af tilbagefald (Milby et al., 2005).I Europa er det samlede boligudbud, der kan tilgodesebehandlingsklienter, generelt lavt. Af de 29 lande, dervar med i en undersøgelse for nylig, anfører under entredjedel, at flertallet af klienter i behandling kunne fåadgang til en nødbolig (9), en midlertidig bolig (8) oghjælp til at leve i samfundet (5).Til trods for det lave udbudsniveau, der indberettes afde europæiske lande, melder de fleste om, at der ersociale boligfaciliteter til rådighed for sårbare grupper,som i varierende grad er tilgængelige for personeri stofbrugsbehandling. Disse boliger stilles normalttil rådighed af lokale myndigheder eller ikkestatsligeorganisationer. Opholdets varighed kan variere, og derkan være betingelser knyttet til at få en bolig (f.eks. at maner stoffri, tilsyn af behandlingsmedarbejdere). Endviderehar en række lande skræddersyede boliger til personeri behandling for stofbrug, f.eks. anfører 18 lande, atde har tilbud om nødboliger (f.eks. overnatningssteder,bed and breakfast), og 20 lande sørger for en form forovergangsbolig, f.eks. udslusningsboliger. Uafhængighedkan være et vigtigt skridt til reintegration i samfundet,og i 12 lande har klienter i behandling en vis adgangtil støttede boligfaciliteter, mens 15 lande melder omprogrammer, der fremmer adgangen til et selvstændigtliv på det almindelige boligmarked. I Frankrig tilbyderspecialbehandlingscentre såkaldte »glidende« lejemål.Centret betaler huslejen og fremlejer boligen tilklienten, der bidrager med en lille andel af lejeudgiften.I forbindelse med lejemålet får klienten støtte tiladministrative opgaver (f.eks. betaling af regninger) ogbudgetstyring og bliver efter en »prøveperiode« denofficielle lejer.Almen uddannelse og erhvervsuddannelseUddannelsesbehov hos stofbrugere i behandling kanopfyldes på forskellige måder. Selv om det almindeligeuddannelsessystem kan være en første mulighed,kan individuelle og systemiske barrierer såsom laveforventninger, stigma og frygt for fiasko forhindre klienteri at deltage (Lawless og Cox, 2000). 11 lande anfører,at der er støtteprogrammer til rådighed, som sigter mod

Social reintegrationDen sociale udstødelse blandtnarkotikabehandlingsklienter er normalt høj, hvilketpotentielt forhindrer nogle i at komme sig helt ogundergraver behandlingsgevinsterne. Data om klienter, derpåbegyndte narkotikabehandling i 2009, viser, at de flesteaf dem var arbejdsløse (59%), og næsten hver tiendemanglede en stabil bolig (9%). Et lavt uddannelsesniveauer almindeligt blandt behandlingsklienter, idet 37% kunhar afsluttet en grundskoleuddannelse, og 4% end ikkehar nået det niveau(21). Der er voksende anerkendelseaf, at udviklingen af tjenester, der kan bekæmpemarginalisering og stigmatisering, vil forbedre klienterneschancer for en vellykket social reintegration og øge dereslivskvalitet (Lloyd, 2010).Social reintegration af narkotikabrugere i dereslokalsamfund anerkendes som et centralt element iomfattende narkotikastrategier, der sætter fokus påforbedring af de sociale kompetencer, fremme afuddannelse og beskæftigelsesevne og opfyldelse afboligbehov. Hvis narkotikabehandlingsklienters socialebehov tilgodeses, kan det spille en rolle for nedbringelsenaf deres narkotikabrug og støtte langvarig afholdenhed(Laudet et al., 2009).21europæiske lande anfører, at de har særligesociale reintegrationsafsnit i deres nationalenarkotikastrategier(22), som især fokuserer pånarkotikabrugernes bolig-, uddannelses- ogbeskæftigelsesbehov. Sociale reintegrationstjenester ydesenten samtidigt med narkotikabehandlingen eller efterbehandlingens afslutning og bygger på samarbejdemellem specialiserede behandlingscentre og social- ogsundhedsinstitutioner.De fleste lande melder om tiltag i forbindelse med bolig,uddannelse og arbejdsmarkedsdeltagelse, men deforeliggende data viser, at udbuddets samlede omfang(21)(22)

at give klienter i narkotikabehandling lettere adgang tildet almindelige uddannelsessystem. Endvidere anfører 15lande, at narkotikabehandlingsklienter kan få adgang tiluddannelsesprogrammer målrettet socialt sårbare grupper.Erhvervsuddannelse eller teknisk uddannelse hjælperpersoner til at erhverve de praktiske kompetencer, der ernødvendige for beskæftigelse i et bestemt erhverv ellerfag, og fører normalt til erhvervsfaglige kvalifikationer.I de fleste lande (20) opnår klienter erhvervsuddannelsegennem tiltag målrettet socialt sårbare grupper. I 16 landefindes der også erhvervsuddannelsesforanstaltningerspecielt for personer i stofbrugsbehandling.BeskæftigelseBeskæftigelsesevne er et centralt begreb i densociale reintegration, og en række europæiske landebehandler stofbrugeres beskæftigelsesbehov i deresnationale beskæftigelsesstrategier. Aktiviteter, der øgerbeskæftigelsesevnen, kan foregå på det psykologiskeområde (f.eks. personlig udvikling, tro på egen formåen,selvværd, evne til at klare sig) og kan give tidligerestofbrugere en alternativ peergruppe og nye færdighedertil støtte for en vellykket reintegration i samfundet. I 15lande er beskæftigelsesevne for personer i behandlingfor stofbrug et regulært standardmål i de enkeltesbehandlingsplaner.Der er dokumentation for, at beskæftigelse og styrkelseaf beskæftigelsesevnen forbedrer resultaterne afnarkotikabehandlingen (Kaskutas et al., 2004), har enpositiv indvirkning på sundhed og livskvalitet og mindskeromfanget af overtrædelser (Gregoire og Snively, 2001).Støttesystemer som det beskyttede arbejdsmarked medbetalt arbejde i særligt oprettede midlertidige job kanbidrage til at bygge bro mellem langtidsarbejdsløshed ogbeskæftigelse på det åbne arbejdsmarked. Disse systemerer normalt målrettet dårligt stillede personer (f.eks.gennem virksomheder, der er oprettet med henblik påbeskæftigelse af handicappede eller socialt udstødte) ogkan omfatte lønarbejde og frivilligt arbejde.20 lande anfører, at beskyttede arbejdsmarkedstiltagtilbydes socialt sårbare grupper og også er tilgængeligefor personer i behandling for stofbrug; i 11landeer sådanne tiltag tilgængelige specifikt for klienter ibehandling. I Irland hjælper Ready for Work f.eks.hjemløse, bl.a. stofbrugere, med at komme i uddannelseeller beskæftigelse ved at give dem jobtræning,ubetalt arbejdserfaring og opfølgende støtte. Klienter inarkotikabehandling kan komme i betragtning til andreinitiativer såsom støttet beskæftigelse, hvor personer med(23)(24)KOM(2007) 199 endelig.Se også Portalen for bedste praksis

Inddragelse af stofbrugerenBegrebet servicebrugerinddragelse i sundhedspolitikkenblev styrket, da Verdenssundhedsorganisationen medOttawaerklæringen i 1986 satte en ny dagsorden forfolkesundhed og udbuddet af sundhedsydelser. Denaktive inddragelse af stofbrugere i udformningen afbehandlingscentre kan imidlertid spores tilbage tilNederlandene i 1970’erne.Senere begyndte det europæiskeskadesbegrænsningsnetværk at udarbejde en opgørelseover stofbrugerorganisationer i Europa som et skridt påvejen til at lette inddragelsen af stofbrugerorganisationerpå nationalt og europæisk plan.Brugerinddragelsen antager forskellige former og forfølgeren række forskellige mål (Bröring og Schatz, 2008).Aktiviteterne kan omfatte centerbrugerundersøgelserom centrenes tilgængelighed og kvalitet, rådgivningfra brugerne om personalerekruttering, gennemførelseaf fokusgrupper for at udvikle nye serviceområder,inddragelse af brugerorganisationer i sundhedskampagnerog udarbejdelse af narkotikapolitikker.Narkotikabrugerorganisationer er ofte engagerede ipeerstøtte og oplysning om forebyggelse af smitsommesygdomme samt i udarbejdelse af informationsmateriale,som støtter netværksarbejdet og bidrager til at øgeoffentlighedens bevidsthed om de vigtigste problemer forstofbrugere (Hunt et al., 2010). At inddrage brugere kanvære en pragmatisk og etisk måde at sikre ydelserneskvalitet og accept på. For at gøre narkotikabrugere i standtil at bidrage og sikre, at brugerinddragelsen bliver ensucces, er det nødvendigt med tilstrækkelig støtte.Se også det europæiske skadesbegrænsningsnetværkswebsted.

overdosis og mod spredning af smitsomme sygdomme.Substitutionsbehandling er tilgængelig i alle lande, ognåle- og sprøjteprogrammer findes i alle lande undtagenTyrkiet. I den seneste snes år har Europa oplevet vækstog konsolidering af skadesbegrænsningen, og den erblevet integreret i en række andre sundhedsplejeydelserog sociale tjenesteydelser. Fra det oprindelige fokusi slutningen af 1980’erne på hiv-/aidsepidemien erskadesbegrænsningen udvidet til et bredere felt, somogså omfatter opfyldelse af problematiske stofbrugeressundhedsmæssige og sociale behov, herunder især socialtekskluderede stofbrugere.I 2009 steg antallet af klienter i substitutionsbehandlingi de fleste lande(25). Endvidere blev der indberettetstigninger i anvendelsen af skadesbegrænsendelavtærskelcentre i Bulgarien, Grækenland, Letland,Litauen, Luxembourg, Polen, Rumænien, Tjekkiet, Ungarnog Kroatien, og der skete en geografisk udvidelse af nåle-og sprøjteprogrammer i Ungarn.De fleste europæiske lande yder endvidere en rækketjenester på social- og sundhedsområdet, bl.a. individuelrisikovurdering og rådgivning, målrettet informationog uddannelse i sikrere brug. Der er sket en stigningover de seneste år i uddeling af andet injektionsudstyrend nåle og kanyler, fremme af kondombrug blandtintravenøse stofbrugere, undersøgelse for og rådgivningom smitsomme sygdomme, antiretroviral behandlingsamt vaccination mod viral hepatitis. Projektionsmodellertyder på, at iværksættelse af tiltag med den størstepotentielle virkning (nåle- og sprøjteprogrammer,substitutionsbehandling og antiretroviral behandling)over for en væsentlig del af målgruppen over længere tidmindsker overførsel af hiv blandt intravenøse stofbrugere.De tyder også på, at de største virkninger opnås, nårsmitteniveauerne stadig er lave (Degenhardt et al., 2010).En tværfaglig undersøgelse af evidensgrundlaget forskadesbegrænsende tiltag til at mindske smitterisikoenblandt stofbrugere blev udført i 2010 af det franskenationale institut for sundhed og medicinsk forskning(Inserm). Undersøgelsen omfattede en gennemgang af denvidenskabelige litteratur om medicinske, epidemiologiske,sociologiske, økonomiske og folkesundhedsmæssigeaspekter af skadesbegrænsningen samt eksperthøringerog offentlige debatter. Ifølge den »kollektiveekspertrapport« bør skadesbegrænsningspolitikkerbetragtes som en væsentlig del af en bredere strategitil nedbringelse af ulighederne på sundhedsområdet.Endvidere skal disse ydelser integreres med andrenarkotikatjenesteydelser som led i et behandlingsforløb.Mens det fortsat er en prioritet, at stofbrug og(25)(26)Se tabel HSR-3 i Statistical bulletin 2011 og kapitel 6.Se Portalen for bedste praksis for yderligere information.

KvalitetssikringDe fleste europæiske lande iværksætter en rækkeaktiviteter, der har til formål at sikre kvalitet inarkotikarelaterede tiltag og ydelser. Disse omfatterudvikling af behandlingsretningslinjer, benchmarkingaf tjenesteydelser, medarbejderuddannelse ogkvalitetscertificerings- og akkrediteringsprocesser.Kvalitetsstandarder for EuropaEQUS-undersøgelsen, der er bestilt af Europa-Kommissionen, sigter mod at opbygge konsensusblandt europæiske eksperter og interessenter omeksisterende kvalitetsstandarder i foranstaltningerne tilbegrænsning af efterspørgslen. Disse omfatter udviklingaf en klarere definition af minimumsstandarder, somer blevet brugt til at dække både evidensbaseredehenstillinger og organisatoriske procedurer. I EQUS-undersøgelsen behandles denne forvirring, ogder skelnes mellem tre typer af standarder. Dissedefineres som strukturelle standarder (f.eks. fysiskmiljø, tilgængelighed, personalesammensætning ogkvalifikationer), processtandarder (f.eks. individuelplanlægning, samarbejde med andre tjenester, føringaf patientjournaler) og resultatstandarder (patient- ogmedarbejdertilfredshed, fastsættelse og måling afbehandlingsmål). Resultaterne af undersøgelsen ventes atforeligge inden udgangen af 2011 og vil blive brugt afEuropa-Kommissionen til at udvikle en EU-konsensus, derkan forelægges Rådet inden 2013(26).Personaleuddannelse og -efteruddannelsePersonaleuddannelse og -efteruddannelse vedrørendenarkotikabrug er centrale aktiviteter for sikringaf servicekvaliteten. Resultaterne af en ny adhoc-dataindsamling viser, at der findes særligeuddannelsesprogrammer inden for narkotikaafhængighedi de 27indberettende lande, og de sigter primærtmod læge- og sygeplejeerhvervene, psykologerog socialarbejdere. Mens nogle lande har udvikletspecialiserede universitetskurser, udbyder andreph.d.-uddannelser eller videreuddannelseskurser.De mest strukturerede og udviklede uddannelses- og

videreuddannelsesaktiviteter findes på det medicinskeområde. Tre lande anfører, at de har udviklet etmedicinsk speciale i afhængighed. Tjekkiet indførteen speciallægeuddannelse i afhængighedsmedicini 1980 og det ikkelægelige erhverv »addiktolog« i2008. Et toårigt specialistmodul i afhængighedsmedicinbegyndte i Nederlandene i 2007. Tyskland har ph.d.-kurser i stofbrug og afhængighedsrådgivning ud overet modul om heroinstøttet behandling. Dokumentationenfor effektiviteten af tilgange som efteruddannelse aflæger er fortsat begrænset og ikke fyldestgørende.Der er foreslået en nyere, mere interaktiv tilgang, densåkaldte »efterfølgende faglige udvikling« (Horsley et al.,2010), som indebærer uddannelse af læger i en bredvifte af færdigheder, bl.a. kommunikation, forvaltningog sundhedsfremme, men den mangler stadig at bliveafprøvet.

hvor mennesker arbejder undercover. Disse operationerkan involvere politibetjente (undercoveragenter) ogprivatpersoner under polititilsyn (meddelere). Det er lovligtat indsætte dem i alle 27 EU-medlemsstater.Undercoveroperationer mod narkotikanetværkbruges til at indsamle pålidelig information omnetværksmedlemmernes identitet og roller, opsporesmuglerruter, destinationer og lagerfaciliteter og afdækketid og sted for narkotikaleverancer. Agenter ellermeddelere skal ofte infiltrere kriminelle netværk, somnormalt er hemmelighedsfulde over for udefrakommende,og kategorisere information. Indsamling af efterretningerer hovedsageligt koncentreret om narkotikanetværkenesfunktionsmåde og medlemmernes roller.Undercoveroperationer skaber juridiske udfordringer,især i forbindelse med spørgsmålet om opildning. DenEuropæiske Menneskerettighedsdomstol fastlagdede grundlæggende principper for brugen af »agentsprovocateurs« i en dom fra 1998 (Teixeira de Castro modPortugal) (Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol,1998). Det hedder heri, at brugen af undercoverteknikkerikke bør krænke retten til en retfærdig rettergang, ogderfor bør retshåndhævende myndigheder ikke udøveen sådan indflydelse på en person, at der opildnes til atbegå en lovovertrædelse, som ellers ikke ville være blevetbegået. Retshåndhævende myndigheder skal derfor have»objektive mistanker« til bestemte personer, før der tagesundercoverteknikker i anvendelse. I de fleste medlemsstaterer det forbudt at opildne tredjeparter til at begå kriminalitet.Undercoveroperationer er underlagt nationale retligeog administrative bestemmelser, der har til formål bådeat sikre overholdelse af retsstatsprincippet og varetageundercoveragenternes sikkerhed. Nationale love ogledsagende bestemmelser er forskellige, men dannernormalt en generel ramme, som udspecificeres i deledsagende forskrifter, som sjældent offentliggøres. Andreinformationer, som f.eks. hvor mange operationer derudføres hvert år, er sædvanligvis heller ikke tilgængeligefor offentligheden. Forskning har imidlertid vist, at der blevudført 34 undercoveroperationer i Nederlandene i 2004,og 12 af dem bidrog til efterforskninger eller retssager(Kruisbergen et al., 2011).I de fleste EU-medlemsstater kræves der godkendelse fra enretsmyndighed, før man iværksætter en undercoveroperation,og de fleste operationer kræver overvågning af enhøjere myndighed, typisk anklagemyndigheden eller endomstol. 13 medlemsstater fremhæver proportionalitets- ogsubsidiaritetsreglerne, som påbyder, at foranstaltningen skalstå i forhold til den efterforskede narkotikalovovertrædelse,som skal være tilstrækkeligt grov til at berettige en

Håndhævelse af narkotikalovgivningen ognarkotikalovovertrædelserHåndhævelse af narkotikalovgivningen er et vigtigtelement i medlemsstaternes og EU’s narkotikapolitikker.Den omfatter en bred vifte af tiltag, som hovedsageligtgennemføres af politiet og politilignende institutioner(f.eks. toldvæsenet). En gruppe af disse foranstaltninger— undercoveroperationerne — gennemgås kort her.Data om aktiviteter i forbindelse med håndhævelseaf narkotikalovgivningen er ofte mindre udviklede ogmindre tilgængelige end data fra andre narkotikapolitiskeområder. En bemærkelsesværdig undtagelse er data omnarkotikalovovertrædelser, som gennemgås i slutningen afdette afsnit.UndercoveroperationerEn vellykket retsforfølgning af højtståendenarkotikalovovertrædere og optrævling aforganiserede narkotikaforsyningsnetværk er centraleudbudsbegrænsningsprioriteter under EU’s nuværendenarkotikahandlingsplan. Det skaber en udfordringfor de retshåndhævende myndigheder, da de flestenarkotikalovovertrædelser kun bliver opsporet ved hjælp afproaktive retshåndhævelsesoperationer (EONN, 2009a).Det gælder navnlig alvorlige overtrædelser, der involverersalg af narkotika til mellemmænd og engrossalg, der somoftest begås af stærkt hemmelighedsfulde personer ogkriminelle organisationer.I deres svar på grov narkotikakriminalitet gør deeuropæiske retshåndhævelsesinstitutioner i stigende gradbrug af undercoverteknikker, bl.a. både teknologi såsomaflytning eller elektronisk overvågning og operationer,

Uddannelse af det europæiske politiDet Europæiske Politiakademi (Cepol) er et EU-agentur,der fungerer som et netværk af nationale politiskoler oguniversiteter. En af Cepols hovedopgaver er at organisereomkring 100 uddannelsesaktiviteter om året, primærtfor ledende politifolk, om centrale emner af relevans foreuropæiske politistyrker. Det overordnede mål er at fremmeen fælles europæisk tilgang til politispørgsmål.For at støtte sine egne og EU-medlemsstaternes aktiviteterhar Cepol udviklet fælles læseplaner for forskelligemålgrupper, bl.a. ledende politifolk, efterforskereog sagsbehandlere, men også repræsentanter fornationale regeringer og politiskoler. Den fælleslæseplan om narkotikahandel giver et overblik over deninternationale narkotikasituation, narkotikalovgivning,grundlæggende information om ulovlige stoffer,internationalt samarbejde, eksisterende strategierfor politiarbejde samt kriminalitetsspecifikke taktiskemuligheder såsom hemmelige aktioner og udfordringer,herunder narkotikarelateret kriminalitet, men ogsånarkotikaforebyggelse og efterspørgselsbegrænsning.

Disse data omhandler oftest overtrædelser i forbindelsemed narkotikabrug (brug og besiddelse med henblikpå brug) eller narkotikaudbud (produktion, smugling oghandel), skønt der kan være indberettet andre typer afovertrædelser (f.eks. vedrørende narkotikaprækursorer) inogle lande.Data om narkotikalovovertrædelser er en direkte indikatorfor lovhåndhævelsesindsatsen, eftersom de vedrører»konsensuel kriminalitet«, som normalt ikke bliver meldtaf potentielle ofre. De opfattes ofte som indirekteindikatorer for narkotikabrug og narkotikahandel, selv omde kun omfatter de aktiviteter, som de retshåndhævendemyndigheder er blevet opmærksomme på. Endvidereafspejler de sandsynligvis også nationale variationermed hensyn til lovgivning, prioriteter og ressourcer.Hertil kommer, at der er variationer mellem de nationaleinformationssystemer i Europa, navnlig hvad angårindberetningsprocedurer og registreringspraksis. Dadisse forskelle gør det vanskeligt at foretage robustesammenligninger mellem landene, er det merehensigtsmæssigt at sammenligne tendenser end absolutte tal.Alt i alt skete der i 2009 en nedgang i den stigning iantallet af indberettede narkotikalovovertrædelser, somblev konstateret i de foregående år. Et EU-indeks baseretpå data fra 21 medlemsstater, som repræsenterer 95%af befolkningen i alderen 15-64 år i EU, viser, at antalletaf indberettede overtrædelser steg med ca. 21% mellem2004 og 2009. Ser man på alle indberettende lande,viser dataene stigende tendenser i 18 lande og enstabilisering eller et samlet fald i 11 lande i perioden(29).Brugs- og udbudsrelaterede lovovertrædelserBalancen mellem lovovertrædelser i form af brug og i formaf udbud er nogenlunde den samme som i tidligere år. Ide fleste (22) europæiske lande vedrørte lovovertrædelseri forbindelse med stofbrug eller besiddelse til brug fortsatflertallet af lovovertrædelser i 2009, idet Estland, Spanien,Frankrig, Ungarn, Østrig og Sverige indberettede dehøjeste andele (81-94%)(30).Stigningen i antallet af indberettede brugsovertrædelser ide foregående år gik ned i 2009. I perioden 2004-2009steg antallet af overtrædelser af narkotikalovgivningen iforbindelse med brug i 15 indberettende lande, idet kunBulgarien, Tyskland, Estland, Malta, Østrig og Norgerapporterede om et fald i perioden. I alt steg antallet afnarkotikalovovertrædelser i form af brug i EU med ca.29% mellem 2004 og 2009.

undercoveroperation. Endvidere skal det før gennemførelsenaf en undercoveroperation være klart, at ingen anden ogmere lempelig retshåndhævelsesforanstaltning ville være ligeså vellykket.Brugen af et operationelt dække, herunder falskeidentitetspapirer og »frontorganisationer« — der oprettesfor at give undercoveragenter en plausibel beskæftigelseog indkomst — er lovlig i de fleste medlemsstater.En række forskellige teknikker benyttes iundercoveroperationer. F.eks. benyttes fordækt køb afnarkotika primært til at anholde personer på fersk gerningunder salg af ulovlige stoffer. Kontrollerede leverancerer en teknik, der gør det muligt at transportere ulovligesendinger med de kompetente myndigheders viden ogunder deres tilsyn over og inden for nationale grænser.Sendingerne kan indeholde narkotika eller prækursorer,våben, cigaretter, penge fra ulovlige aktiviteter ellerendog mennesker. De fleste kontrollerede leveranceri Europa omfatter narkotikasendinger (Rådet for DenEuropæiske Union, 2009), og afhængigt af nationallov kan de være eskorteret af undercoveragenter ellermeddelere eller være under teknologisk overvågning(27).NarkotikalovovertrædelserDe eneste rutinedata om narkotikarelateret kriminalitet,som foreligger i Europa, er de første indberetninger afnarkotikalovovertrædelser, hovedsageligt fra politiet(28).(27)(28)(29)(30)

Europa(32). I de fleste europæiske lande tegnedecannabisrelaterede overtrædelser sig for mellem 50%og 75% af de indberettede narkotikalovovertrædelseri 2009. Andre stoffer end cannabis dominerer kunnarkotikalovovertrædelserne i tre lande: Tjekkiet(metamfetamin, 55%), Letland (metamfetamin, 27%) ogMalta (kokain, 36%).I perioden 2004-2009 steg antallet afnarkotikalovovertrædelser i forbindelse med cannabis i11 indberettende lande, hvilket førte til en anslået stigningpå 20% i EU (figur4). Faldende tendenser indberettes afFrankrig, Italien, Cypern, Malta og Nederlandene(33).De kokainrelaterede overtrædelser steg i perioden 2004-2009 i 11indberettende lande, mens Bulgarien, Tyskland,Italien, Østrig og Kroatien meldte om faldende tendenser.IEU steg overtrædelserne i forbindelse med kokain samletmed ca. 39% i samme periode, dog med en udjævningde sidste to år(34).Antallet af heroinrelaterede lovovertrædelser faldt lidt i2009. EU-tallet for disse overtrædelser steg nemlig med22% i perioden 2004-2009. Antallet af heroinrelateredeovertrædelser er steget i 11 indberettende lande, mensder blev meldt om et fald i Bulgarien, Tyskland, Malta,Nederlandene og Østrig i samme periode(35).Antallet af indberettede lovovertrædelser i forbindelsemed amfetaminer i EU faldt lidt i 2009, om end dengenerelle tendens siden 2004 viser en samlet anslåetstigning på 16%. I modsætning hertil blev antallet afecstasyrelaterede lovovertrædelser halveret over densamme periode (et fald på 54%).

Udvikling af indikatorer om narkotikamarkeder,kriminalitet og udbudsbegrænsning i EuropaUdbygningen af overvågningen af udbuddet af ulovligenarkotika i Europa er en prioritet i EU’s aktuellenarkotikastrategi og -handlingsplan. Efter offentliggørelsenaf et arbejdsdokument fra Europa-Kommissionen omforbedring af indsamlingen af data om narkotikaudbuddeti oktober 2010(1) iværksatte den første EU-konference omnarkotikaudbudsindikatorer, der blev afholdt i fællesskabaf Europa-Kommissionen og EONN, en proces til atudvikle indikatorer for overvågning af narkotikaudbuddet iEuropa(2).Den overordnede begrebsramme for overvågning afudbuddet af ulovlige narkotika i Europa skal integreretre elementer: narkotikamarkeder, narkotikarelateretkriminalitet og narkotikaudbudsbegrænsning. Trearbejdsgrupper skal med støtte fra EONN udarbejdeen køreplan for disse områder i 2011 med fokus påmål for overvågningen på kort, mellemlang og langsigt. Der vil blive lagt vægt på mulighederne forstandardisering, udvidelse og forbedring af eksisterendedataindsamlingssystemer på hvert af disse områder, og dervil blive udført målrettet forskning.På narkotikamarkedsområdet skal fremtidige aktiviteterfokusere på at forbedre datasæt om narkotikapriser og-renhed og på potentialet i retsvidenskabelige data.Centralt inden for området narkotikarelateret kriminalitetbliver det at udvikle et europæisk standardinstrument tilovervågning af narkotikalovovertrædelser, udarbejdeindikatorer for narkotikafremstilling i Europa og definereforskningsprioriteringer. Politi og strafferetlige myndighederkommer til at spille en central rolle for overvågningen afnarkotikaudbudsbegrænsningen. Arbejdet på dette lidetudforskede område vil begynde med en kortlægning for atskabe et overblik over udbudsbegrænsningsaktiviteterne iEuropa. Spørgsmålet om, hvorvidt der findes specialiseredeenheder til håndhævelse af narkotikalovgivningen, samtdisses rolle og praksis, bliver udgangspunktet for enundersøgelse, EONN iværksætter i 2011.(1) SEK(2010) 1216 endelig (tilgængelig online).(2) Konklusionerne fra konferencen er tilgængelige online.

mellem 5% og 31% af deltagerne i undersøgelsen på ettidspunkt har brugt stoffer intravenøst(37).Ved fængsling holder de fleste stofbrugere op med attage stoffer eller reducerer forbruget, primært fordi deter vanskeligt at skaffe stoffer. Det forhold, at ulovligestoffer finder vej ind i de fleste fængsler til trods for allede foranstaltninger, der træffes for at begrænse udbuddetaf stoffer, er dog anerkendt. I undersøgelser, der ergennemført siden 2006, varierer skøn over narkotikabrugi fængslet mellem 1% og 51% af de indsatte. Det stof,der hyppigst bruges af indsatte, er cannabis, normaltefterfulgt af kokain og heroin(38). Fængslet kan væreet miljø, hvor man introduceres til stofbrug eller til mereskadelige former for brug. F.eks. konstateredes det i enbelgisk undersøgelse, som blev udført i 2008, at overen tredjedel af de indsatte stofbrugere var begyndt atbruge et nyt stof under indsættelsen, idet heroin var detstof, der oftest blev nævnt (Todts et al., 2009). Indsatteintravenøse stofbrugere deler oftere deres udstyr endbrugere i det øvrige samfund, hvilket skærper problemernemed potentiel spredning af smitsomme sygdomme blandtde indsatte.Hiv og viral hepatitis blandt indsatte intravenøsestofbrugereData om hivinfektion blandt indsatte intravenøsestofbrugere er sjældne i Europa. Især er deutilgængelige for de lande, der indberetter de højesteprævalensniveauer for infektion i forbindelse medintravenøs stofbrug. Blandt de otte lande, der harindberettet data siden 2004 (Bulgarien, Tjekkiet, Spanien,Ungarn, Malta, Finland, Sverige, Kroatien)(39), kan dergenerelt ikke observeres de store forskelle i hivprævalensmellem indsatte intravenøse stofbrugere og stofbrugere iandre miljøer i landet, selv om dette til dels kan skyldesbegrænsningerne i dataene. Udbredelsen af hiv blandtindsatte intravenøse stofbrugere var for det meste lav(0-7,7%) i syv lande, mens Spanien indberettede enudbredelse på 39,7%. Data om udbredelsen af hepatitisC-virus (HCV) blandt indsatte intravenøse stofbrugereblev indberettet af otte lande, hvor den gik fra 11,5%(Ungarn) til 90,7% (Luxembourg). I Tjekkiet, Luxembourgog Malta ser HCV ud til at være mere udbredt blandtintravenøse brugere, der testes i fængslet, sammenlignetmed personer, som testes i andre miljøer. Der foreliggerdata om HBV-infektion (hepatitis B surface antigen) blandtindsatte intravenøse stofbrugere for fire lande: Bulgarien(11,6% i 2006), Tjekkiet (15,1% i 2010), Ungarn (0% i2009) og Kroatien (0,5% i 2007).

i fængselspopulationer (Carpentier et al., 2011).Forskningen viser ikke desto mindre, at stofbrug er mereudbredt blandt indsatte end i resten af befolkningen. Datafra flere undersøgelser, der er gennemført siden 2006,viser, at der er betydelige variationer i udbredelsen afnarkotikabrug blandt indsatte, f.eks. anførte bare 8% afrespondenterne i nogle lande, at de havde taget ulovligestoffer før fængslingen, mens det var hele 65% i andre.De mest skadelige former for stofbrug kan også være merehyppige blandt indsatte, idet nogle undersøgelser viser, at(37)(38)(39)

Sundhed i Europas fængslerIndsatte stofbrugere, især intravenøse brugere, har oftemange og komplekse sundhedsbehov, der kræver entværfaglig tilgang og speciallægehjælp. Indsatte har rettil adgang til de sundhedsydelser, der er tilgængelige ilandet, uden forskelsbehandling på grund af deres retligesituation(40), og fængslets sundhedstjenester forventesat kunne yde behandling for problemer i forbindelsemed stofbrug på de samme betingelser som dem, dertilbydes uden for fængslet (CPT, 2006). Dette generelleprincip om ækvivalens anerkendes i EU gennem Rådetshenstilling af 18. juni 2003 om forebyggelse og reduktionaf helbredsskader forbundet med narkotikamisbrug(41), ogi EU’s nye narkotikahandlingsplan (2009-2012) opfordresder til, at det princip følges, idet serviceudbuddeti fængsler ofte sakker bagud i forhold til resten afsamfundet.Hjælp til indsatte stofbrugereDer kan ydes en række tjenester i forbindelse medstofbrug og problemer i tilknytning hertil i europæiskefængsler. Tjenesterne omfatter information om narkotikaog sundhed, behandling af smitsomme sygdomme,afgiftning og behandling for narkotikaafhængighedkombineret med psykosocial hjælp, skadesbegrænsendeforanstaltninger og udslusningsprogrammer(42).De fleste lande har oprettet partnerskaber mellemfængselssundhedstjenester og udbydere i det øvrigesamfund, bl.a. ikkestatslige organisationer, med henblik

på at levere sundhedsuddannelse og behandling ifængsler og sikre kontinuitet i behandlingen efterløsladelsen. Flere europæiske lande er gået et skridtvidere og har lagt ansvaret for sundheden i fængslernehos sundhedsministeriet eller har organiseret levering afsundhedspleje gennem offentlige sundhedstjenester for atbegrænse ulighederne med hensyn til sundhed. Pionereri den henseende var Norge og Frankrig, efterfulgt afSverige, Italien, England og Wales samt Slovenien. ISkotland og Spanien er denne reform i øjeblikket på vej.Opioidsubstitutionsbehandling bliver i stigende gradaccepteret i samfundet, men indførelsen heraf i fængslerneer sket langsomt, og dækningen er meget forskellig(43). I2009 kunne stofbrugere i substitutionsbehandling i seksEU-lande (Estland, Grækenland, Cypern, Letland, Litauenog Slovakiet) ikke fortsætte behandlingen efter anholdelse.Kontinuitet og sammenhæng i narkotikabehandlingenmellem samfund og fængsel og omvendt er særdelesvigtigt på baggrund af de mange dødsfald som følge afoverdosis efter løsladelse (Merrall et al., 2010).Hepatitis C i fængselspopulationer er et voksendefolkesundhedsproblem i Europa, og der er indberettetsærlige screeningprogrammer fra Belgien, Bulgarien, vissetyske Länder, Frankrig, Litauen, Luxembourg, Ungarn ogFinland. Selv om det er vigtigt at opspore disse infektionerved indsættelsen i fængsel (Sutton et al., 2006), ogomkostningseffektiviteten ved at give HCV-behandling ifængsler er dokumenteret (Tan et al., 2008), bliver mangeindsatte ikke testet og behandlet.

IndledningCannabis er det ulovlige stof, der er mest almindeligttilgængeligt i Europa, hvor det både importeres ogfremstilles indenlands. I de fleste europæiske landevoksede brugen af cannabis i 1990’erne og begyndelsenaf 2000’erne. Europa kan nu være på vej ind i en nyfase, idet data fra generelle befolkningsundersøgelser ogskoleundersøgelser peger i retning af en stabilisering ellerendog en faldende tendens i cannabisbrugen i mangelande. Brugsniveauerne er imidlertid fortsat høje efter enhistorisk målestok. De sidste par år har man også opleveten voksende forståelse af følgerne for folkesundhedenaf langvarig og udbredt brug af dette stof, og dermeldes om øget behandlingsefterspørgsel som følge afcannabisrelaterede problemer. Det er derfor fortsat etcentralt spørgsmål i den europæiske narkotikadebat, hvadder er effektive tiltag mod cannabisbrug.

Udbud og tilgængelighedProduktion og ulovlig handelCannabis kan dyrkes i en lang række miljøer og vokservildt i mange dele af verden. Man mener, at plantendyrkes i 172 lande og territorier (UNODC, 2009).Vanskelighederne med at finde frem til nøjagtige talfor den verdensomspændende produktion af cannabisanerkendes i UNODC’s seneste skøn, hvorefter densamlede produktion for 2008 ligger på mellem 13300 og66100 ton cannabisblade og mellem 2200 og 9900ton cannabisharpiks.Cannabisdyrkning i Europa er udbredt ogmuligvis stigende. Alle 29 europæiske lande, derindberettede oplysninger til EONN, anførte hjemligcannabisproduktion, selv om omfanget og arten af dettefænomen tilsyneladende varierer betydeligt. En væsentligdel af den ulovlige handel foregår dog sandsynligvis

Landene angiver den beslaglagte mængde som enten et antal beslaglagte planter eller i vægt. De samlede tal for begge mængder er anført her.Den samlede mængde cannabisplanter, der blev beslaglagt i 2009, er sandsynligvis undervurderet, hvilket i vid udstrækning skyldes manglende nye data forNederlandene, som indberettede relativt store beslaglæggelser indtil 2007. Da der mangler data for 2008 og 2009, kan værdierne for Nederlandene ikke inkluderes ieuropæiske skøn for 2009.Område for midterste halvdel af de rapporterede data.Alle data er for 2009, ingen data: finder ikke anvendelse.UNODC (2011) for globale værdier, nationale Reitoxknudepunkter for europæiske data.

mellem regioner. Det Internationale Kontroludvalg forNarkotiske Midler (2011b) nævnte Albanien, Bulgarien,Den Tidligere Jugoslaviske Republik Makedonien,Moldova, Montenegro, Serbien og Ukraine som kilder tilden cannabis, der bruges i Central- og Østeuropa.Cannabisblade i Europa importeres også, primært fraAfrika (f.eks. Ghana, Sydafrika og Egypten) og mindrehyppigt fra Nord-, Syd- og Mellemamerika (især decaribiske øer), Mellemøsten (Libanon) og Asien (Thailand).En undersøgelse for nylig tyder på, at Afghanistanhar erstattet Marokko som den største producent afcannabisharpiks. Produktionen af cannabisharpiksi Afghanistan anslås at ligge på mellem 1200 og3700 ton om året (UNODC, 2011). Skønt noget af dencannabisharpiks, der produceres i Afghanistan, sælges iEuropa, er Marokko sandsynligvis stadig Europas størsteleverandør af dette stof. Typisk smugles cannabisharpiksfra Marokko ind i Europa primært gennem Den IberiskeHalvø, idet Belgien og Nederlandene fungerer somsekundære distributions- og oplagringscentre (Europol,2011).BeslaglæggelserI 2009 blev der på verdensplan beslaglagt ca. 6022 toncannabisblade og 1261 ton cannabisharpiks (tabel3),hvilket er et samlet fald på ca. 11% i forhold til året før.Nordamerika tegnede sig fortsat for hovedparten af debeslaglagte cannabisblade (70%), mens mængderneaf beslaglagt harpiks fortsat var koncentreret i Vest- ogCentraleuropa (48%) (UNODC, 2011).I Europa blev der foretaget ca. 354000beslaglæggelseraf cannabisblade i 2009 på ca. 99ton, hvoraf Tyrkiettegnede sig for over en tredjedel (42ton), hvilket errekord. Endvidere indberettede Grækenland og Portugalrekordstore beslaglæggelser på henholdsvis 7ton og5ton(44). Mellem 2004 og 2009 blev det samlede antalbeslaglæggelser fordoblet, og mængden af beslaglagtecannabisblade steg også. Siden 2005 har Det ForenedeKongerige tegnet sig for omkring halvdelen af det samledeantal beslaglæggelser på minimum omkring 20 ton omåret.Beslaglæggelserne af cannabisharpiks i Europa overstigerfortsat beslaglæggelserne af blade både med hensyn tilantal og mængde, selv om forskellen bliver mindre (45).Således blev der i 2009 foretaget omkring 405000beslaglæggelser af cannabisharpiks, hvilket resulterede ibeslaglæggelse af ca. 594 ton af stoffet eller seks gange(44)(45)(46)

mere end den beslaglagte mængde cannabisblade.Mellem 2004 og 2009 steg antallet af beslaglæggelseraf cannabisharpiks støt, mens den samlede beslaglagtemængde har været faldende fra rekorden på 1080ton i 2004. I 2009 indberettede Spanien i lighed medandre år halvdelen af det samlede antal beslaglæggelseraf cannabisharpiks og omkring tre fjerdedele af denbeslaglagte mængde.Antallet af beslaglæggelser af cannabisblade er stegetsiden 2004 og nåede i 2009 op på ca. 25 100 tilfælde.Landene indberetter den beslaglagte mængde enten somet overslag over antallet af planter eller efter vægten.Antallet af beslaglagte planter steg fra 1,7millioner i2004 til omkring 2,5millioner i 2005-2007 i Europa(46).Tilgængelige data kan tyde på et fald på europæisk plani 2008, men de aktuelle tendenser i de indberettedeantal beslaglagte cannabisplanter kan ikke indtegnes,da der mangler nye data fra Nederlandene, der historiskset indberetter store mængder. Siden 2004 er vægtenaf beslaglagte planter mere end tredoblet og er nået oppå 42ton i 2009, hvoraf Spanien (29ton) og Bulgarien(10ton) fortsat tegner sig for størstedelen.Styrke og prisCannabisprodukternes styrke bestemmes ud fra deresindhold af delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), som erdet primære aktive stof. Der er stor forskel på styrkenaf cannabis inden for et land, mellem landene, mellemforskellige cannabisprodukter og mellem genetiske arter.Information om styrken af cannabis bygger især påretsvidenskabelig analyse af udvalgte prøver af beslaglagtcannabis. Det er usikkert, i hvor høj grad de analyseredeprøver afspejler det samlede marked, og derfor skal dataom styrke fortolkes med forsigtighed.I2009 varierede det indberettede THC-indhold afharpiksprøver fra 3% til 17%. Den gennemsnitlige styrkeaf cannabisblade (inklusive sinsemilla, som er den formfor cannabisblade, der har den højeste styrke) varieredefra 1% til 15%. Gennemsnitsstyrken af sinsemilla blevkun indberettet af 3 lande, nemlig 2% i Rumænien, 11%i Tyskland og 15% i Nederlandene. I perioden 2004-2009 har den gennemsnitlige styrke af cannabisharpiksdivergeret i de 15 lande, som har indberettet tilstrækkeligedata. Cannabisblades styrke har ligget relativt stabilteller er faldet i de 10indberettende lande og er steget iTjekkiet, Estland, Nederlandene og Slovakiet. Tendensdataom styrken i lokalt producerede cannabisblade foreligger

Data om de europæiske narkotikabeslaglæggelser, der omtales i dette kapitel, kan ses i tabel SZR-1 til SZR-6 i Statistical bulletin 2011.Forskelle i forsendelsesstørrelse og de tilbagelagte afstande samt behovet for at krydse internationale grænser betyder, at der er større risiko forbeslaglæggelse for cannabisharpiks end for hjemligt producerede cannabisblade.Analysen omfatter ikke de beslaglæggelser, der er indberettet af Tyrkiet, på 20,4 millioner cannabisplanter i 2004, da der ikke foreligger data ombeslaglagte mængder for de efterfølgende år.

kun for Nederlandene, hvor der blev observeret et fald igennemsnitsstyrken for »nederwiet« fra et maksimum på20% i 2004 til 15% i 2009(47).Den gennemsnitlige detailpris for cannabisharpiksvarierede i 2009 fra 3EUR til 19EUR pr. gram i de 18lande, der indberettede oplysninger, idet 12 af demhar rapporteret priser mellem 7EUR og 10 EUR. Dengennemsnitlige detailpris for cannabisblade varierede fra2EUR til 70EUR pr. gram i de 20 lande, der indberettedeoplysninger, idet 12 af dem har rapporteret priser påmellem 5EUR og 10EUR. I perioden 2004-2009 låden gennemsnitlige detailpris på både cannabisharpiksog cannabisblade stabilt eller steg i de fleste af de 18indberettende lande, idet Letland, Ungarn og Polenudgjorde de undtagelser, hvor prisen på harpiks faldt.

(8,0%). Nationale skøn over udbredelsen af cannabisbrugsvinger meget mellem landene i alle prævalensmålinger.F.eks. ligger prævalensskøn for brug i det seneste år blandtunge voksne i lande i den øverste ende af skalaen over20gange højere end i landene med den laveste prævalens.Cannabisbrug er generelt mere udbredt blandt mænd endblandt kvinder, f.eks. varierede forholdet mellem mændog kvinder blandt unge voksne, der anførte, at de havdebrugt cannabis inden for det seneste år, fra godt 6:1 iPortugal til knap 1:1 i Norge(49).Internationale sammenligningerTal for cannabisbrug fra Australien, Canada og USAfor langtidsprævalens og brug inden for de seneste12 måneder blandt unge voksne ligger alle over deeuropæiske gennemsnit på henholdsvis 32,0% og 12,1%.F.eks. var langtidsprævalensen for cannabisbrug blandtunge voksne i Canada (2009) på 48,4% og prævalenseninden for det seneste år 21,6%. Den nationaleundersøgelse af stofbrug og sundhed i USA (Samhsa,2010) indeholdt skøn over langtidsprævalensen forcannabisbrug på 51,6% (16-34 år, beregnet af EONN)og prævalensen inden for det seneste år på 24,1%, menstallene i Australien (2007) er 46,7% og 16,2% for de14-39-årige. Blandt 15-16-årige skoleelever rapportereret lille antal europæiske lande (Tjekkiet, Spanien, Frankrigog Slovakiet) langtidsprævalensniveauer for cannabis, derkan sammenlignes med de niveauer, som rapporteres afAustralien og USA.Cannabisbrug blandt skoleeleverESPAD-undersøgelsen, som gennemføres hvert fjerdeår, giver sammenlignelige oplysninger om alkohol- ogstofbrug blandt 15-16-årige skoleelever i Europa (Hibellet al., 2009). I 2007 blev undersøgelsen gennemført i25 EU-lande samt Kroatien og Norge. Endvidere blevder i 2009-2010 foretaget skoleundersøgelser af Italien,Slovakiet, Sverige og Det Forenede Kongerige.Data fra ESPAD-undersøgelsen fra 2007 og de nationaleskoleundersøgelser fra 2009-2010 viser, at den højestelangtidsprævalens for cannabisbrug blandt 15-16-årigeskoleelever blev konstateret i Tjekkiet (45%), mens Estland,Spanien, Frankrig, Nederlandene, Slovakiet og Det ForenedeKongerige (England) indberettede prævalensniveauer fra26% til 33%. 15 lande har rapporteret langtidsprævalensfor cannabisbrug på 13-25%. De laveste niveauer (under10%) rapporteres af Grækenland, Cypern, Rumænien,Finland, Sverige og Norge.

Udbredelse og brugsmønstreCannabisbrug i befolkningen som helhedDet anslås forsigtigt, at omkring 78millionereuropæerehar brugt cannabis mindst én gang (langtidsprævalens),dvs. mere end hver femte af alle 15-64-årige (se et resuméaf dataene i tabel4). Der er betydelige forskelle mellemlandene, idet de nationale tal for prævalens varierer fra1,5% til 32,5%. For de fleste lande ligger den skønnedeprævalens i størrelsesordenen 10-30% af alle voksne.Det anslås, at ca. 22,5 millioner europæere har brugtcannabis inden for det sidste år eller gennemsnitligt ca.6,7% af alle 15-64-årige. Skøn over brug inden for denseneste måned omfatter personer, som bruger cannabismere regelmæssigt, om end ikke nødvendigvis dagligt ellerintensivt. Det anslås, at ca. 12 millioner europæere harbrugt stoffet i løbet af den seneste måned, gennemsnitligtca. 3,6% af alle 15-64-årige.Brug af cannabis blandt unge voksneCannabisbrug er i vid udstrækning koncentreret blandtunge (15-34år), idet den højeste prævalens for bruginden for de seneste 12 måneder generelt registreresblandt de 15-24-årige. Det er tilfældet i alle indberettendelande med undtagelse af Cypern og Portugal(48).Data fra befolkningsundersøgelser viser, at gennemsnitligt32,0% af unge europæiske voksne (15-34år) på ettidspunkt har brugt cannabis, mens 12,1% har brugt stoffetinden for det sidste år og 6,6% har brugt det inden forden sidste måned. En endnu større del af europæerne ialdersgruppen 15-24 år anslås at have brugt cannabisinden for det seneste år (15,2%) eller den seneste måned(47)(48)(49)

Tabel 4: Prævalensen af cannabisbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppe15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens78 millioner23,2%1,5–32,5%Rumænien (1,5%)Malta (3,5%)Bulgarien (7,3%)Ungarn (8,5%)Danmark (32,5%)Spanien (32,1%)Italien (32,0%)Frankrig, Det Forenede Kongerige(30,6%)42 millioner32,0%2,9–45,5%Rumænien (2,9%)Malta (4,8%)Grækenland (10,8%)Bulgarien (14,3%)Tjekkiet (45,5%)Danmark (44,5%)Frankrig (43,6%)Spanien (42,4%)19 millioner30,0%3,7–53,8%Rumænien (3,7%)Malta (4,9%)Grækenland (9,0%)Cypern (14,4%)Tjekkiet (53,8%)Frankrig (42,0%)Spanien (39,1%)Danmark (38,0%)22,5 millioner6,7%0,4–14,3%Rumænien (0,4%)Malta (0,8%)Grækenland (1,7%)Ungarn (2,3%)Italien (14,3%)Tjekkiet (11,1%)Spanien (10,6%)Frankrig (8,6%)12 millioner3,6%0,1–7,6%Rumænien (0,1%)Malta (0,5%)Grækenland, Polen (0,9%)Sverige (1,0%)Spanien (7,6%)Italien (6,9%)Frankrig (4,8%)Tjekkiet (4,1%)Tidsramme for brugLevetidDe seneste 12 månederDen seneste måned

15-34 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens16 millioner12,1%0,9–21,6%Rumænien (0,9%)Malta (1,9%)Grækenland (3,2%)Polen (5,3%)Tjekkiet (21,6%)Italien (20,3%)Spanien (19,4%)Frankrig (16,7%)9,5 millioner15,2%1,5–29,5%Rumænien (1,5%)Grækenland (3,6%)Portugal (6,6%)Slovenien, Sverige (7,3%)Tjekkiet (29,5%)Spanien (23,9%)Italien (22,3%)Frankrig (21,7%)9 millioner6,6%0,3–14,1%Rumænien (0,3%)Grækenland (1,5%)Polen (1,9%)Sverige, Norge (2,1%)Spanien (14,1%)Italien (9,9%)Frankrig (9,8%)Tjekkiet (8,6%)5 millioner8,0%0,5–17,2%Rumænien (0,5%)Grækenland (1,2%)Sverige (2,2%)Norge (2,3%)Spanien (17,2%)Frankrig (12,7%)Tjekkiet (11,6%)Italien (11,0%)

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning i den relevante aldersgruppe i hvert land. For at få skøn over det samlede antal brugerei Europa anvendes EU-gennemsnittet for lande, der mangler prævalensdata (repræsenterer ikke over 3 % af målpopulationen). Befolkningsgrupper anvendt som grundlag:15-64: 336 millioner, 15-34: 132 millioner, 15-24: 63 millioner. Da europæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2001 og 2009/10 (især 2004-2008),vedrører de ikke et enkelt år. De data, der er sammenfattet her, findes under General population surveys i Statistical bulletin 2011.

Tendenserne i disse 16 lande kan grupperes iforhold til prævalensniveau (figur5). For det første engruppe på 6 lande (Bulgarien, Grækenland, Ungarn,Finland, Sverige og Norge), hovedsageligt i Nord- ogSydøsteuropa, som altid har rapporteret en lav prævalensinden for de seneste 12 måneder blandt de 15-34-årige,dvs. niveauer på højst 10%. For det andet en gruppe på5 lande (Danmark, Tyskland, Estland, Nederlandene ogSlovakiet) i forskellige dele af Europa, som rapportererhøjere prævalensniveauer, dog ikke over 15%, i deresseneste undersøgelse. Alle landene i denne gruppe,undtagen Nederlandene, anførte betydelige stigningeri brugen af cannabis i 1990’erne og begyndelsen af2000’erne. Med undtagelse af Estland anførte dennelandegruppe en stigende stabil tendens i det følgende tiår.Endelig er der en gruppe på 5 lande, som alle på eteller andet tidspunkt i de sidste 10 år har nået de højesteniveauer for cannabisbrug i Europa, og hvor brugeninden for de seneste 12 måneder blandt voksne i regionenligger på 20% eller derover. Det er lande i det sydlige ogvestlige Europa (Frankrig, Spanien, Italien, Det ForenedeKongerige) og Tjekkiet. I denne gruppe kan der væredivergerende tendenser. Mens Det Forenede Kongerigeog i mindre grad Frankrig har meldt om fald i deresseneste undersøgelser, har Spanien rapporteret om enrelativt stabil situation siden 2003. Alle tre havde anførtstigninger i brugen af cannabis i løbet af 1990’erne.Italien og Tjekkiet har begge indberettet stigningerefterfulgt af fald i de seneste år. På grund af forskelle i

undersøgelsesmetoder og svarprocenter er det dog endnuikke muligt at bekræfte de seneste tendenser i disse tolande.Det er værd at bemærke Det Forenede Kongeriges særligesituation, idet der gennemføres undersøgelser årligt. Efterat have haft de højeste niveauer for brug af cannabis iEuropa i begyndelsen af 2000’erne faldt brugen inden forde seneste 12 måneder i 2010 til under EU-gennemsnittetfor første gang, siden EU-overvågningen begyndte.Den registrerede stabilisering eller faldet i cannabisbruggælder brug inden for de seneste 12 måneder, hvilketomfatter mønstre for rekreativ brug. Det er imidlertidikke klart, hvorvidt intensiv og langvarig brug også erstabiliseret.Der blev fundet lignende mønstre i tidstendensernefor cannabisbrug blandt skoleelever i perioden 1995-2007 i hele Europa (EONN, 2009a). 7 lande i primærtdet nordlige og sydlige Europa meldte generelt om lavog stabil langtidsprævalens for cannabisbrug for heleperioden. De fleste vesteuropæiske lande samt Slovenienog Kroatien (11lande), som havde høje eller stærktstigende langtidsprævalenser for cannabisbrug indtil2003, oplevede et fald eller en stabilisering i 2007. I detmeste af Central- og Østeuropa ser den stigende tendens,der blev observeret mellem 1995 og 2003, ud til at væreblevet udjævnet. I denne region rapporterede 6 landeom en stabil situation, og 2 lande anførte en stigningmellem 2003 og 2007.

Er der en sammenhæng mellem straffe og brugaf cannabis?I løbet af de seneste ti år har en række europæiske landeændret deres narkotikalove med hensyn til cannabis, ogmange af disse har prævalensskøn for brugen af stoffet førog efter lovændringen. En simpel sammenligning mellemfør og efter kan ved hjælp af disse data vise, om dersker en ændring i prævalens i årene efter lovændringen.Da brug af cannabis er koncentreret blandt de yngrealdersgrupper, blev analysen foretaget ved hjælp afprævalensdata for de 15-34-årige. I grafen afsættesprævalens for brug af cannabis inden for de seneste12 måneder i forhold til tid, idet nul på den horisontaleakse repræsenterer året for lovændringen. Da der erforskel på, hvilket år de enkelte lande ændrede dereslove, og omfanget af deres undersøgelsesdata, dækkertendenslinjerne forskellige tidsrum.Lande, der øgede straffen for besiddelse af cannabis,er angivet på grafen med stiplede linjer, og dem, dersænkede straffen, med fuldt optrukne linjer. Ifølgehypotesen om retlig virkning — i dens enkleste form — vilen ændring i loven føre til en ændring i prævalens, idetøgede straffe vil medføre et fald i stofbrugen, og nedsattestraffe vil føre til en stigning i stofbrugen. På det grundlagvil de stiplede linjer falde, og de fuldt optrukne linjervil stige efter ændringen. I denne tiårsperiode kan derimidlertid ikke for de pågældende lande konstateres nogensimpel sammenhæng mellem lovændringer og prævalensfor cannabis.NB:Lovændringerne fandt sted i 2001-2006. Se kapitel 1 ogden europæiske juridiske database om narkotika, ELDD’s,emneoversigt om besiddelse2520Prævalens (%)151050ÆndringsårItalienDet ForenedeKongerigeSlovakietDanmarkFinlandBulgarienGrækenland–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6Antal år fra året for lovændringen (år)Straf nedsatStraf øgetPortugal

langtidsprævalensen for cannabisbrug blandt skoleelevertendensen for voksne og er næsten halveret fra 40%i 2002 til 22% i 2010. I Tyskland er langtidsbrugenaf cannabis blandt skoleelever også halveret fra 24%i 2002 til 11% i 2010. Imidlertid er der registreretstigninger siden 2006 i Tjekkiet, Grækenland, Letland,Litauen, Rumænien og Slovenien.Data for langsigtede tendenser fra skoleundersøgelseri Australien og USA viser også en faldendetendens i cannabisbrug indtil 2009(51). De senesteskoleundersøgelser fra USA, som blev udført i 2010,viser dog en mulig genopblussen i brugen af cannabis,idet skoleelever anfører øget brug af cannabis inden forde seneste 12 måneder og en lavere grad af modviljemod stoffet (Johnston et al., 2010). I undersøgelsen fra2010 anførte 15-16-årige amerikanske skoleelever højereniveauer for brug af cannabis end for cigaretrygning inogle målinger. Således havde 16,7% brugt cannabisinden for den seneste måned, mens kun 13,6% havderøget cigaretter (Johnston et al., 2010).Billedet er et andet blandt skoleelever i Europa, hvorniveauerne for cigaretrygning inden for den senestemåned fortsat er betydeligt højere end for cannabisbrug.Mellem 2003 og 2007 viste ESPAD-skoleundersøgelsernei 23 EU-lande et samlet fald i cigaretrygningen indenfor den seneste måned (fra 33% til 28%) og et fald,eller i det mindste en stabilisering, i brugen af cannabis(fra 9% til 7%) (figur6). I Europa, hvor cannabis ogtobak almindeligvis blandes sammen og ryges, kan faldi tobaksrygning til en vis grad påvirke tendenserne forcannabis.Mønstre i cannabisbrugDe foreliggende data peger på forskellige mønstre forcannabisbrug fra eksperimenterende brug til afhængigbrug. Mange afbryder normalt deres cannabisbrug efteret eller to eksperimenter, andre bruger det lejlighedsviseller i en begrænset periode. Af de 15-64-årige, der pået tidspunkt har brugt cannabis, har 70% ikke gjort detinden for det seneste år(52). Blandt dem, der har brugtstoffet inden for det seneste år, har gennemsnitligt næstenhalvdelen gjort det inden for den sidste måned, hvilketmuligvis er tegn på en mere regelmæssig brug. Disseandele varierer dog betydeligt på tværs af lande og køn.Cannabisbrug er særligt høj blandt visse grupperaf unge mennesker, f.eks. personer, der ofte går pånatklubber, pubber og til musikarrangementer. Målrettedeundersøgelser, som for nylig er foretaget i natteliveteller dance- eller musikmiljøer i Belgien, Tjekkiet,

Litauen, Nederlandene og Det Forenede Kongerige,viste prævalensniveauer, som er meget højere end deteuropæiske gennemsnit blandt unge voksne. Brug afcannabis er også ofte knyttet til massiv alkoholbrug. F.eks.var det mellem to og seks gange mere sandsynligt, atunge voksne (15-34 år), der meldte om hyppig eller massivalkoholbrug, også anførte brug af cannabis, sammenlignetmed befolkningen i almindelighed.Der kan være forskellige risici knyttet til de forskelligetyper af cannabisprodukter og til de måder, hvorpå debruges. De cannabisbrugsmønstre, som fører til, at derforbruges høje doser, kan give brugeren større risiko forat udvikle afhængighed eller andre problemer (Chabrolet al., 2003, Swift et al., 1998). Disse praksisser omfatterbrug af cannabis med et meget højt THC-indhold eller istore mængder og inhalering fra en vandpibe.I generelle befolkningsundersøgelser skelnes der sjældentmellem brug af forskellige typer cannabis. Imidlertidblev der i 2009 indført nye spørgsmål i en generelbefolkningsundersøgelse i Det Forenede Kongerige forat afdække udbredelsen af brugen af cannabisblade,herunder »skunk« (gadenavnet for en form for stoffet meden generelt høj styrke). F.eks. skønnes det i British CrimeSurvey fra 2009/10, at omkring 12,3% voksne på ettidspunkt har taget noget, de mente, var »skunk«. Menslignende andele af cannabisbrugere anfører langtidsbrugaf cannabisblade (50%) og cannabisharpiks (49%), er

der større sandsynlighed for, at dem, der har brugt stoffetinden for det seneste år, har brugt cannabisblade (71%)end harpiks (38%) (Hoare og Moon, 2010). Selv omdisse skøn ikke kan generaliseres til andre befolkningeri Europa, illustrerer resultaterne nogle ændringer icannabisforbruget over tid.Data fra en stikprøve på 14 europæiske lande, derdækker 65% af den voksne befolkning i EU og Norge,viser, at næsten halvdelen af dem, som har brugt cannabisi den seneste måned, havde brugt stoffet 1-3 dage iden pågældende måned, omkring en tredjedel 4-19dage og en femtedel 20 dage eller derover. I de flesteaf disse 14 lande er det mere sandsynligt, at kvinderbruger cannabis lejlighedsvis, mens flertallet af dagligeeller næsten daglige cannabisbrugere er mænd (figur7).På grundlag af disse tal ser mandlige brugere i mangelande ud til at have særlig risiko for at blive hyppigebrugere, og det bør tages i betragtning, når man udviklerforebyggelsesaktiviteter.Nye data om narkotikabrug blandt unge viser, at dagligbrug af cannabis også er et voksende problem i USA.

Udbredelsen af daglig brug af cannabis steg betydeligt, til6% blandt 17-18-årige gymnasieelever i 2010 (Johnstonet al., 2010).Afhængighed bliver i stigende grad anerkendt som enmulig følge af regelmæssig cannabisbrug, selv blandtyngre brugere, og antallet af personer, der søgerhjælp på grund af deres cannabisbrug, er stigendei nogle europæiske lande (se nedenfor). Det er dogblevet rapporteret, at halvdelen af de afhængigecannabisbrugere, der holdt op med at tage stoffet, kunnegøre det uden behandling (Cunningham, 2000). Noglecannabisbrugere — især tunge brugere — kan haveproblemer uden nødvendigvis at opfylde de kliniskekriterier for afhængighed.BehandlingsefterspørgselI 2009 var cannabis det primære stof for omkring98000 personer, der kom i behandling i 26 lande (23%af det samlede antal), hvilket gør det til det næstmestanførte stof efter heroin. Cannabis var også det mestanførte sekundære stof, idet det nævnes af omkring93000klienter (28%). Over 30% af de personer,der kom i behandling i Belgien, Danmark, Tyskland,Frankrig, Ungarn, Nederlandene og Polen, var primærecannabisbrugere, mens de repræsenterede under 10%i Bulgarien, Estland, Grækenland, Litauen, Malta,Rumænien og Slovenien(53).Forskelle i udbredelsen af cannabisbrug og problemernei den forbindelse er ikke de eneste faktorer, som kanforklare forskellene i behandlingsniveau landene imellem.Andre faktorer, såsom henvisningspraksis og niveauet ogtypen af behandlingstilbud, er også vigtige. Eksemplerneherpå er iøjnefaldende i Frankrig og Ungarn, to lande,der melder om en høj andel af cannabisbrugere,som kommer i behandling. Frankrig har et system afrådgivningscentre målrettet unge klienter(54). I Ungarntilbydes cannabislovovertrædere behandling somalternativ til straf, hvilket kan forøge antallet.Ser man på tendenser over de sidste ti år, melder allede 21 lande, som der foreligger data for, undtagenBulgarien, om en stigning i andelen af klienter, derkommer i behandling for første gang i deres liv på grundaf cannabisbrug. I de 18 lande, som der foreligger datafor i perioden 2004-2009, steg antallet af primærecannabisbrugere blandt dem, der kom i behandling forførste gang i deres liv, med omkring 40% fra 27000 til(53)(54)(55)(56)

Sundhedsskadelige virkninger af cannabisbrugDet er almindeligt accepteret, at den individuellesundhedsrisiko i forbindelse med cannabisbrug er lavereend risici i forbindelse med stoffer som heroin eller kokain,men på grund af den høje udbredelse af cannabisbrug kanstoffets påvirkning af folkesundheden være betydelig.Der er identificeret en række akutte og kroniskesundhedsproblemer i tilknytning til cannabisbrug.Akutte skadevirkninger omfatter angst, panikreaktionog psykotiske symptomer, der måske anføres oftere afførstegangsbrugere. Cannabisbrug øger også risikoen forat blive involveret i en trafikulykke.Kroniske virkninger i forbindelse med brug af cannabiser blevet dokumenteret, bl.a. afhængighed og enrække luftvejssygdomme. Det er fortsat uklart, hvordancannabisbrug påvirker den kognitive præstation.Regelmæssig cannabisbrug i teenageårene kan påvirkeunge voksnes mentale sundhed negativt med dokumentationfor øget risiko for psykotiske symptomer og forstyrrelser,som øges med brugsfrekvensen (EONN, 2008a, 2008b,Hall og Degenhardt, 2009, Moore et al., 2007).

38000(54) De seneste tal (2008-2009) viser en stadigtstigende tendens i de fleste indberettende lande.Behandlingsklienters profilCannabisklienter kommer hovedsageligt i behandling påambulatorier og anføres — med en gennemsnitsalder på25år — at være en af de yngste klientgrupper, der kommeri behandling. Unge mennesker, der anfører cannabis somderes primære stof, udgør 74% af de personer, der kommeri behandling i alderen 15-19år, og 86% af dem under15år. Forholdet mellem mænd og kvinder er det højesteblandt narkotikaklienter (omkring fem mænd for hverkvinde). Alt i alt er 49% af de primære cannabisklienterdaglige brugere, omkring 18% bruger det 2-6gangeom ugen, 12% bruger cannabis en gang om ugen ellerderunder, og 22% er lejlighedsvise brugere, hvoraf noglehar brugt det i måneden, før de kom i behandling. Disseandele varierer landene imellem(56).

behandling i stationære behandlingsmiljøer. Der sker ogsåofte overlapning mellem selektiv og indiceret forebyggelseog behandlingstiltag (se kapitel2).Cannabisbehandling gives hovedsageligt i specialiseredeambulatorier, og i over halvdelen af medlemsstaternefindes der nu centre, som er specifikt målrettetcannabisrelaterede problemer. F.eks. er der blevetoprettet over 300ungdomsrådgivningscentre rundt om iFrankrig, der primært skal tage sig af unge brugere medcannabisproblemer. I Tyskland har 161 rådgivningscentresammen med flere specifikke cannabisprogrammer indførtprogrammet »Realize it«, hvor klienterne skal fastsættemål for at kontrollere deres forbrug. Programmet tagerogså fat på individuelle og miljømæssige faktorer itilknytning til deres cannabisbrug. Tiltaget gennemføresover fem sessioner i en periode på ti uger for op til1400 cannabisbrugere om året. I Ungarn kommer detstore flertal (80%) af cannabisbrugere på forebyggenderådgivningscentre. Disse tjenester ydes af godkendteorganisationer.Tyskland og Nederlandene har været særligt aktive medudvikling af cannabisprogrammer. Cannabisproblemeroptræder sædvanligvis sammen med andre stoffer ellerpsykosociale problemer, og dette afspejles i de typer afprogrammer, der er tilgængelige for cannabisbrugere.F.eks. har Amsterdam Medical Centre udviklet etfamiliebaseret motivationstiltag for unge cannabisbrugeremed skizofreni og deres forældre (den nederlandskenationale Reitoxrapport, 2009). Et randomiseretkontrolleret forsøg har vist positive resultater for dettetiltag. Efter tre måneder anførte de unge deltagere iforsøget, at deres brug af cannabis og trangen hertilvar faldet, mens forældrene anførte mindre stress ogøget trivsel. Tilfælde, hvor cannabisbrug forekommersamtidigt med psykiatriske problemer såsom psykoseeller depression, kræver en integreret tilgang mellemspecialiserede behandlere og psykiatriske centre. Ipraksis ydes der dog stadig ofte sekventiel behandling afdobbeltdiagnoser, og samarbejdet mellem behandlere erfortsat vanskeligt.I en ny tysk undersøgelse forudses det, at et stigendeantal vil søge behandling for problemer i forbindelse medcannabisbrug i de kommende år, især blandt unge mændog unge voksne. I øjeblikket viser skøn over den andelaf stofbrugere, der nås af narkotikacentre i Tyskland,at specialiserede afhængighedscentre kan nå mellem45% og 60% af brugerne med opioidafhængighed,men alligevel når man kun mellem 4% og 8% afde cannabisbrugere, som skønnes at have behov forbehandling. I nogle tilfælde kan internetbaseredetiltag, som nu er til rådighed i tre medlemsstater, give

Brug af cannabis til medicinske formål i USASiden 1996 har 15 amerikanske stater og Colombiavedtaget love, der tillader personlig besiddelse af enbestemt mængde cannabis til medicinske formål. Patientenskal have en skriftlig anbefaling fra en læge i alle stater,undtagen Californien og Maine, hvor anbefalingen kanvære mundtlig. Alle stater med undtagelse af Washingtonhar oprettet fortrolige registre med patientidentitetskort, ogi en række stater er disse obligatoriske. Selv om hver stathar sin egen liste over betingelser, tillader de fleste staterbrug af cannabis til behandling af »kroniske«, »svære«eller »vanskelige« smerter.Næsten alle stater har vedtaget »caregiver«-modellen,hvor en udpeget person får tilladelse til at dyrke enbegrænset mængde cannabis til brug for patienten.Afhængigt af hvilken stat det er, kan patienterne udpegeen eller to »caregivers«, som kan levere til højst fempatienter. De tilladte mængder går fra 1 ounce — omkring28gram — (Alaska, Montana, Nevada) til 24ounces(Oregon, Washington) brugbare cannabisblade, og fra6 til 24planter, hvoraf nogle skal være »umodne«. Deter tilladt i omkring halvdelen af staterne, at almennyttigemedicinudleveringssteder eller statslige behandlingscentretilvejebringer cannabis til medicinske formål. I alleretskredse undtagen to, New Jersey og Washington D.C.,må patienter dyrke deres egen medicinske cannabis.I henhold til forbundslovgivningen er cannabis derimodklassificeret som et farligt stof uden medicinsk brug. Detgiver forbundsregeringen mulighed for at retsforfølgeeventuelle brugere og leverandører af cannabis. I oktober2009 udsendte vicestatsadvokaten imidlertid et memo tilforbundsanklagerne om ikke at prioritere retsforfølgning afsager vedrørende medicinsk brug af cannabis, hvis det vartilladt i henhold til statens lovgivning.

cannabisbrugere yderligere behandlingsmuligheder,hvis de søger støtte, men er utilbøjelige til at kontaktetraditionelle behandlingscentre.Nylige undersøgelser af behandlingen af cannabisbrugereDer er stadig kun få behandlingsevalueringsundersøgelsersammenlignet med undersøgelser for andre ulovligestoffer til trods for den stigende efterspørgsel eftercannabisbehandling. Der foregår ikke desto mindrestadig mere forskning i Europa, idet der i øjeblikket blivergennemført undersøgelser i Danmark, Tyskland, Spanien,Frankrig og Nederlandene.En række af disse undersøgelser bekræfter, atpsykosociale tiltag kan have positive resultaterfor cannabisbrugere. Det er f.eks. tilfældet medmultidimensionel familieterapi, en samlet familiebaseretambulant foranstaltning målrettet unge med stofbrugs-

IndledningAmfetaminer (en fællesbetegnelse for amfetamin ogmetamfetamin) og ecstasy er blandt de mest almindeligtbrugte ulovlige stoffer i Europa. I mange lande er entenecstasy eller amfetaminer det næstmest almindeligt brugteulovlige stof efter cannabis. I nogle lande er brug afamfetaminer endvidere en vigtig del af stofproblemet ogtegner sig for en betydelig andel af dem, der har brug forbehandling.Amfetamin og metamfetamin er stoffer, som stimulerercentralnervesystemet. Af de to stoffer er amfetamin langtdet mest tilgængelige i Europa, mens et væsentligt forbrugaf metamfetamin historisk set har været begrænset tilTjekkiet og Slovakiet. For nylig har der været rapporterfra nogle lande i Nordeuropa om øget tilstedeværelse afdette stof på deres amfetaminmarked.Ecstasy er syntetiske stoffer, der er kemisk beslægtet medamfetaminer, men virker på en lidt anden måde. Det mestvelkendte stof i ecstasygruppen er 3,4-methylendioxy-metamfetamin (MDMA), men undertiden findes der ogsåandre analogstoffer i ecstasytabletter (MDA, MDEA).Stoffets popularitet har traditionelt været knyttet til

dancemusikmiljøet. Selv om det stadig er populært i dissemiljøer, er der i de senere år sket et gradvist fald i brugenog tilgængeligheden af ecstasy i mange europæiske lande.Forbruget af lysergsyrediætylamid (lsd), som er langt detkendteste syntetiske hallucinogen i Europa, har i længeretid været lavt og nogenlunde stabilt. I de senere år serder dog ud til at være voksende interesse blandt ungefor naturligt forekommende hallucinogene stoffer såsomdem, der findes i hallucinogene svampe. Siden midten af1990’erne har der været meldt om fritidsbrug af ketaminog gamma-hydroxybutyrat (GHB) i visse miljøer og blandtsubgrupper af stofbrugere i Europa — begge stofferer bedøvelsesmidler og har været almindeligt brugt ihuman- og veterinærmedicin i 30 år. Den ulovlige brugaf disse stoffer har givet anledning til bekymring hosbehandlingscentre i et begrænset antal europæiske lande.

Indblik i fremstillingen af disse stoffer kan fås fra rapporterom beslaglæggelser af kontrollerede kemikalier, derafledes fra lovlig handel, og som er nødvendige forfremstillingen.Det Internationale Kontroludvalg for Narkotiske Midler(INCB) anfører, at der skete et fald i beslaglæggelsernepå verdensplan af 1-phenyl-2-propanon (P2P, BMK),som anvendes til illegal fremstilling af både amfetaminog metamfetamin, fra 5620 liter i 2008 til 4900 liter i2009, idet Kina (2275 liter i 2009) og Rusland (1731liter i 2009) fortsat melder om de største beslaglæggelser.I EU voksede beslaglæggelserne af P2P fra 62 liter i 2008til 635 liter i 2009. Beslaglæggelserne på verdensplan afto centrale prækursorer for metamfetamin voksede også i2009. Det gælder efedrin til 42ton, fra 18ton i 2008 og22,6ton i 2007, og pseudoefedrin til 7,2ton, fra 5,1ton i2008, selv om det stadig ligger under de 25ton, der blevbeslaglagt i 2007. EU-medlemsstaterne tegnede sig foromkring 0,5ton efedrin, hvilket er næsten det dobbelte afden mængde, der blev beslaglagt året før, og for 67 kgpseudoefedrin.To prækursorkemikalier sættes primært i forbindelse medfremstillingen af MDMA, nemlig 3,4-methylendioxyphenyl-2-propanon (3,4-MDP2P, PMK) og safrol. De 40liter PMK,der blev beslaglagt i 2009, en stigning fra 0 i 2008,kunne tyde på, at tilgængeligheden af dette stof forbliverlav. Det står i modsætning til de højere niveauer, der erregistreret i tidligere år (8816 liter i 2006, 2297liter i2007). Beslaglæggelserne på verdensplan af safrol, deri stigende grad kan være ved at erstatte PMK i syntesenaf MDMA i Europa, faldt til 1048liter i 2009 fra etmaksimum på 45986liter i 2007(57). Alle konfiskeringeraf PMK og de fleste konfiskeringer af safrol i 2009 blevforetaget i EU.Internationale bestræbelser på at forhindre utilsigtetanvendelse af prækursorkemikalier, som bruges tilulovlig fremstilling af syntetiske stoffer, koordineresgennem »Prismeprojektet«. Projektet benytter et systemaf anmeldelser forud for eksport i forbindelse med lovlighandel, indberetning af ladninger, der er blevet stoppet,og beslaglæggelser, som er foretaget, når der foregårmistænkelige transaktioner. Oplysninger om aktiviteterpå dette område indberettes til Det internationaleKontroludvalg for Narkotiske Midler (INCB, 2011b). Etandet nyligt initiativ fra INCB’s side er offentliggørelsenaf et sæt retningslinjer til at bistå nationale regeringermed at træffe frivillige kontrolforanstaltninger isamarbejde med kemikalieproducenter med det formål atforhindre, at de bliver anvendt til fremstilling af ulovligestoffer (INCB, 2009).(57)

Diversificering af udbuddet af prækursorer tilsyntetisk stofproduktion i EuropaSyntetiske stoffer, bl.a. ecstasy (MDMA, MDEA, MDA)og amfetamin, fremstilles ulovligt i Europa af importeredeprækursorkemikalier. Som reaktion på de internationalekontrolforanstaltningers øgede effektivitet syntetiserer visseulovlige producenter nu prækursorer fra såkaldte præ-prækursorer i stedet for at købe dem. Endvidere maskererproducenterne traditionelle prækursorer som andreikkekontrollerede kemikalier før import (Europol, 2007,INCB, 2011a).De seneste udsving på det europæiske ecstasymarkedillustrerer disse fænomener. Efter vellykkedeforanstaltninger til at begrænse anvendelse af MDMA-prækursoren PMK(1) på det ulovlige marked, ser det nu udtil, at en række prækursorer, bl.a. safrol, bliver brugt somudgangsmaterialer i MDMA-syntesen.PMK er under international kontrol, både i henhold tilFN-konventionen fra 1988 og EU-lovgivningen. Den lovligeinternationale handel med PMK er lille og begrænset tilnogle få lande. Safrol fås fra safrolrige flygtige olier,der udvindes af flere plantearter fra Sydamerika ogSydøstasien (TNI, 2009). Mens safrol er et uklassificeretkemikalie, bliver handelen med safrolrige olier ikkekontrolleret. Safrol bruges også i vid udstrækninginternationalt i fremstillingen af parfumer og insektgifte,hvilket kan mindske virkningen af de internationalekontrolbestræbelser.Rapporter fra Nederlandene, som er det land, der oftestforbindes med ecstasyproduktion, tyder på, at mangeproducenter af stoffet har anvendt safrol i stedet for PMKsom udgangsmateriale. Omkring 40 lovlige ladningeraf safrol på i alt 101840liter blev indberettet til DetInternationale Kontroludvalg for Narkotiske Midler mellemnovember 2009 og oktober 2010. Imidlertid er antalletaf indberetninger om mistænkelige ladninger fortsat lavtsammenlignet med den anslåede mængde ecstasy, derproduceres (INCB, 2011a). Ca. 1050liter safrol ogsafrolrige olier blev beslaglagt i 2009-2010, for det mestei Litauen, mens nabolandet Letland rapporterede at havekonfiskeret 1841liter i 2008 (INCB, 2011a).(1) 3,4-methylenedioxyphenyl-2-propanon.

stigning i amfetaminbeslaglæggelser blev rapporteret iSaudi-Arabien, Jordan og Syrien. Tilsammen beslaglagdeUNODC’s nær- og mellemøstlige og sydvestasiatiskeregion omkring 25ton i 2009, næsten alt sammen i formaf »captagon«-tabletter (UNODC, 2011).Det meste af den amfetamin, der beslaglægges i Europa,er, efter produktionsmængde, fremstillet i Nederlandene,Polen, Belgien, Bulgarien og Tyrkiet. Europol anfører, atder i 2009 blev afsløret 19 steder i EU, hvor der foregikproduktion, pakning eller oplagring af amfetamin.Der blev foretaget ca.34200 beslaglæggelser på 5,8tonamfetaminpulver og 3 millioner amfetamintabletter(58) iEuropa i 2009(59). Antallet af amfetaminbeslaglæggelserhar været svingende i de sidste fem år, og der er meldtom et fald i 2008 og 2009. Mens antallet af konfiskeredeamfetamintabletter i Europa er faldet drastisk i perioden2004-2009 på grund af faldende beslaglæggelser iTyrkiet, har mængderne af konfiskeret amfetaminpulverligget stabilt eller er steget i de fleste europæiskelande(60). Denne vurdering er dog foreløbig, da der ikkeforeligger nye data for Nederlandene, som i 2007 — detsidste år, der foreligger data for — rapporterede at havebeslaglagt 2,8ton amfetaminpulver.Renhedsgraden i prøver af den amfetamin, der blevbeslaglagt i Europa i 2009, varierede fortsat betydeligt,fra under 8% i Bulgarien, Ungarn, Østrig, Portugal,Slovenien, Slovakiet og Kroatien til over 20% i lande,hvor der meldes om amfetaminproduktion, eller hvorforbruget er relativt højt (Estland, Litauen, Nederlandene,Polen, Finland og Norge)(61). I løbet af de seneste fem årer amfetaminens renhedsgrad faldet i 17 af de 18 lande,hvorfra der foreligger tilstrækkelige data til at foretage entendensanalyse.I 2009 varierede den gennemsnitlige detailpris foramfetamin fra 10 til 23EUR pr. gram i over halvdelenaf de 14 lande, der indsendte data. Detailpriserne foramfetamin enten faldt eller forblev stabile i alle 17 lande,der indberettede data i perioden 2004-2009, undtageni Nederlandene, hvor prisen steg gennem perioden, ogSlovenien, som meldte om en større stigning i 2009(62).MetamfetaminAntallet af lukkede metamfetaminlaboratorier indberettetpå verdensplan steg med 22% i 2009. Som i det(58)

foregående år blev den stærkeste stigning registreret iNordamerika, især USA, men antallet af rapporter omhemmelige laboratorier i Øst- og Sydøstasien steg fortsat.Endvidere blev der indberettet øget aktivitet i forbindelsemed fremstilling af metamfetamin i Latinamerika og Afrika.I 2009 blev der beslaglagt 31ton metamfetamin, hvilketer en markant stigning fra de 22ton, der blev beslaglagti 2008. Størstedelen af narkotikaene blev beslaglagt iNordamerika (44%), hvor Mexico tegnede sig for enusædvanligt høj andel på 6,1ton i 2009 (UNODC, 2011).I Europa er den ulovlige metamfetaminproduktionkoncentreret i Tjekkiet, hvor 342 produktionssteder, for detmeste mindre »køkkenlaboratorier«, blev afsløret i 2009(et fald fra 434 i 2008). Fremstilling af stoffet foregårogså i Slovakiet, hvor der skete en stigning i 2009, og iTyskland, Litauen og Polen.I 2009 blev der indberettet omkring 7400beslaglæggelser af metamfetamin på næsten 600kgaf stoffet i Europa. Både antallet af beslaglæggelser ogmængderne af beslaglagt metamfetamin voksede i løbetaf 2004-2009 med en kraftig stigning mellem 2008 og2009. De beslaglagte mængder fordobledes mellem 2008og 2009, især på grund af stigninger i de konfiskeredemængder i Sverige og Norge, som er de lande, derbeslaglægger mest af dette stof i Europa, og hvor detmåske til dels erstatter amfetamin. Tyrkiet indberettedefor første gang beslaglæggelser af metamfetamin i 2009og lå på en tredjeplads med hensyn til konfiskeredemængder. De relativt store sendinger af metamfetamin,der blev konfiskeret i Tyrkiet, var angiveligt i transit fra Irantil Øst- og Sydøstasien.Renheden for metamfetamin varierede meget i 2009 i de17 lande, der indberettede data, med gennemsnitsrenhederpå under 15% i Bulgarien og Estland og over 65% iTjekkiet, Nederlandene, Slovakiet og Kroatien. Der kan ikkeskelnes nogen overordnet tendens i metamfetaminrenhed.Spektret af detailpriser for metamfetamin varierede ogsåmeget i 2009 i de seks lande, som anførte det, fra ca.10EUR pr. gram i Bulgarien, Litauen og Slovenien til ca.70EUR pr. gram i Tyskland og Slovakiet.EcstasyDet indberettede antal lukkede laboratorier, derfremstiller ecstasy, var praktisk talt uændret på 52 i2009. De fleste af disse laboratorier lå i Australien (19),

De fleste (94%) amfetamintabletter, der blev taget, var af mærket captagon og blev konfiskeret i Tyrkiet. Captagon er et af de registreredevaremærker for fenetyllin, der er et syntetisk stof, som stimulerer centralnervesystemet. Tabletter, der sælges på det ulovlige marked som captagon,indeholder dog jævnligt amfetamin blandet med koffein.Denne analyse er foreløbig, da der endnu ikke foreligger data for Nederlandene for 2008 og 2009.Data om de europæiske narkotikabeslaglæggelser, der omtales i dette kapitel, kan ses i tabel SZR-11 til SZR-18 i Statistical bulletin 2011.Data om de europæiske narkotikarenhedsgrader, der omtales i dette kapitel, kan ses i tabel PPP-8 i Statistical bulletin 2011. Tendensindekser for EUkan ses i figur PPP-2 i Statistical bulletin 2011.Data om de europæiske narkotikapriser, der omtales i dette kapitel, kan ses i tabel PPP-4 i Statistical bulletin 2011.

Indonesien (18) og Canada (12). Produktionen af stoffetser ud til at være blevet mere geografisk spredt, idetfremstillingen sker tættere på forbrugsmarkederne i Øst-og Sydøstasien, Nordamerika og Oceanien. Alligeveler det sandsynligt, at Vesteuropa fortsat er det vigtigsteecstasyproduktionsområde.På verdensplan lå beslaglæggelserne af ecstasy på5,4ton i 2009 (UNODC, 2011), idet USA indberettede63% af den samlede mængde.Antallet af indberettede beslaglæggelser af ecstasy iEuropa lå stabilt mellem 2004 og 2006 og faldt herefter,mens de beslaglagte mængder i de fleste europæiskelande har vist en nedadgående tendens siden 2004. I2009 blev der indberettet ca. 11000 beslaglæggelseraf ecstasy i Europa, hvorved der blev konfiskeret over2,4 millioner ecstasytabletter. Det er imidlertid enundervurdering, da der ikke foreligger nye data forNederlandene, der indberettede beslaglæggelser af 8,4millioner tabletter i 2007, som er det sidste år, for hvilketder er tilgængelige data.Det gennemsnitlige MDMA-indhold i de ecstasytabletter,der blev analyseret i 2009, lå på 3-108mg i de 18lande,som indberettede data. Endvidere rapporterede flerelande (Belgien, Bulgarien, Tyskland, Italien, Nederlandeneog Tyrkiet) om højdosisecstasytabletter med et indholdpå over 130mg MDMA. I perioden 2004-2009 faldtMDMA-indholdet af ecstasytabletter i alle 14 lande, derindberettede tilstrækkelige data.I løbet af de seneste par år er der sket en ændring iindholdet af ulovlige narkotikatabletter i Europa fra ensituation, hvor de fleste analyserede tabletter indeholdtMDMA eller et andet ecstasylignende stof (MDEA, MDA)som det eneste psykoaktive stof, til en situation, hvorindholdet er mere forskelligartet, og MDMA-lignendestoffer er til stede i mindre omfang. Hastigheden i detteskifte steg i 2009 i en sådan grad, at de eneste lande,hvor MDMA-lignende stoffer fortsat tegnede sig for enstor andel af de analyserede tabletter, var Italien (58%),Nederlandene (63%) og Malta (100%).Amfetaminer er — undertiden i kombination med MDMA-lignende stoffer — relativt almindelige i analyseredetabletter i Grækenland, Spanien, Ungarn, Polen, Slovenienog Kroatien. De fleste af de øvrige indberettende landenævner, at piperaziner og især mCPP blev fundet aleneeller i kombination med andre stoffer i en betydelig del afde analyserede tabletter.Ecstasy er nu blevet betydeligt billigere sammenlignetmed, da stoffet først blev almindeligt tilgængeligt i(63)

1990’erne. Skønt der meldes om tabletter, som sælgesfor helt ned til 1EUR, melder de fleste lande omgennemsnitlige detailpriser i størrelsesordenen 4-9EURpr. tablet. Tilgængelige data for 2004-2009 tyder på,at detailprisen for ecstasy er fortsat med at falde eller erforblevet stabil i Europa som helhed. I 2009 blev der dogindberettet en stigning i Nederlandene, som også er detland, der rapporterer om de laveste priser for stoffet.Hallucinogener og andre stofferBrug af lsd og handelen hermed anses for marginal iEuropa. Antallet af beslaglæggelser af lsd steg mellem2004 og 2009, mens mængderne efter et maksimum i2005 på 1,8millioner enheder på grund af rekordstorebeslaglæggelser i Det Forenede Kongerige siden dahar været svingende på relativt lave niveauer(63).Detailpriser for lsd har siden 2004 ligget stabilt i defleste indberettende lande, mens der blev rapporteret omstigninger i Belgien og fald i Letland, Østrig og Kroatien.I 2009 lå gennemsnitsprisen på mellem 7EUR og 11EURpr. enhed for de fleste af de 11indberettende lande.Kun fire eller fem lande, alt efter stof, melder i 2009 ombeslaglæggelser af hallucinogene svampe, ketamin, GHBog GBL. Det er ikke klart, i hvilken grad de rapporteredebeslaglæggelser afspejler brugen af disse stoffer ellerdet forhold, at de retshåndhævende myndigheder ikkerutinemæssigt går efter dem.

Udbredelse og brugsmønstreI nogle få lande tegner brugen af amfetamin ellermetamfetamin, ofte intravenøst, sig for en betydelig andelaf det samlede antal problematiske stofbrugere og dem,der søger hjælp for narkotikaproblemer. I modsætningtil disse kroniske brugergrupper findes der en meregenerel forbindelse mellem brugen af syntetiske stoffer,ofte sammen med alkohol, og besøg på natklubber ogdeltagelse i dancearrangementer. Det fører til, at derrapporteres om betydeligt højere brugsniveauer blandtunge, og der kan konstateres stadigt højere brugsniveaueri visse miljøer eller bestemte subpopulationer. Densamlede udbredelse af hallucinogene stoffer, f.eks.lysergsyrediætylamid (lsd) og hallucinogene svampe, ergenerelt lav og har stort set været stabil i de senere år.AmfetaminerSkøn over narkotikaprævalens tyder på, at omkring 12,5millioner europæere har prøvet amfetaminer, og omkring2 millioner har brugt stoffet inden for de seneste 12

måneder (se et resumé af dataene i tabel6). Blandt ungevoksne (15-34år) varierer langtidsprævalensen for brugaf amfetaminer betydeligt landene imellem, fra 0,1%til 14,3% med et vægtet europæisk gennemsnit på ca.5,0%. Brug af amfetaminer i denne aldersgruppe indenfor de seneste 12 måneder ligger på 0,1-2,5%, idet defleste lande melder om prævalensskøn på 0,5-2,0%. Detanslås, at omkring 1,5millioner (1,1%) unge europæerehar brugt amfetaminer inden for det seneste år.Blandt 15-16-årige skoleelever varieredelangtidsprævalensen for brug af amfetaminer fra 1-8%i de 26 EU-medlemsstater samt Kroatien og Norge,som blev undersøgt i 2007, om end der kun blevrapporteret om prævalensniveauer på mere end 5%i Bulgarien og Letland. De 4 lande, der gennemførteskoleundersøgelser i 2009 og 2010 (Italien, Slovakiet,Sverige og Det Forenede Kongerige), indberettedelangtidsprævalens for amfetaminer på 3% ellerderunder(64).

Data om udbredelsen af amfetaminbrug i nattelivet i2009, som er indsendt af 4 lande (Belgien, Tjekkiet,Nederlandene og Det Forenede Kongerige), viserbetydelig variation, fra 6% til 24% for brug afamfetaminer inden for de seneste 12 måneder.I løbet af det seneste tiår er brug af amfetaminer indenfor de seneste 12 måneder forblevet relativt lavt og stabilti de fleste europæiske lande med prævalensniveauerpå under 3% for næsten alle indberettende lande medundtagelse af Det Forenede Kongerige og Danmark. I DetForenede Kongerige faldt brugen af amfetaminer indenfor de seneste 12 måneder blandt unge voksne (15-34år)fra 6,2% i 1998 til 1,8% i 2009-2010. I Danmark faldtdet til 2% i 2010 efter at være steget til 3,1% i 2000(se figur8). I perioden 2004-2009 meldte kun Tjekkietog Norge om en ændring på over et procentpoint ibrugen af amfetaminer inden for det seneste år blandtunge voksne. I Tjekkiet er det på grund af forskelle iundersøgelsesmetoder ikke muligt at bekræfte de senestetendenser. Skoleundersøgelser tyder samlet set kun på

Tabel 6: Prævalensen af amfetaminbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppeTidsramme for brugLevetid15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens12,5 millioner3,8 %0,0–11,7 %Rumænien (0,0%)Grækenland (0,1%)Malta (0,4%)Cypern (0,7%)Det Forenede Kongerige (11,7%)Danmark (6,2%)Sverige (5,0%)Norge (3,8%)1,5–2 millioner0,5 %0,0–1,1 %Rumænien, Malta, Grækenland (0,0 %)Frankrig (0,1 %)Tjekkiet, Portugal (0,2 %)Estland (1,1%)Det Forenede Kongerige (1,0%)Bulgarien, Letland (0,9%)Sverige (0,8%)De seneste 12 måneder

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning i den relevante aldersgruppe i hvert land. For at få skøn over det samlede antal brugere iEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, hvor prævalensdata mangler (repræsenterer ikke over 3% af målpopulationen). Befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64:336millioner, 15-34: 132millioner. Da europæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2001 og 2009/10 (især 2004-2008), vedrører de ikke et enkelt år. Dedata, der er sammenfattet her, findes under General population surveys i Statistical bulletin 2011.

mindre ændringer i niveauerne for eksperimenteren medamfetaminer blandt 15-16-årige skoleelever. Mellem 2003og 2007 meldte de fleste lande om både lave og stabiletendenser i langtidsprævalensen hos denne gruppe.Problematisk brug af amfetaminerKun et lille antal lande kan give skøn over udbredelsenaf problematisk brug af amfetaminer(65), men dataom brugere, der kommer i behandling for problemeri forbindelse med disse stoffer, er tilgængelige i heleEuropa.En lille andel af dem, der påbegynder behandling iEuropa, nævner amfetamin som deres primære stof,nemlig omkring 5% af de rapporterede narkotikaklienteri 2009 (20000 klienter). Amfetaminbrugere tegner sigimidlertid for en anseelig andel af de anførte påbegyndtebehandlinger i Sverige (28%), Polen (25%) og Finland(17%). Amfetaminklienter udgør 6-10% af de anførtepåbegyndte behandlinger i fem andre lande (Belgien,Danmark, Tyskland, Ungarn og Nederlandene). Andresteder er andelen under 5%. Endvidere nævnes andrestimulanser end kokain som et sekundært stof af næsten20000 klienter, der påbegyndte behandling forproblemer i forbindelse med andre primære stoffer(66).Amfetaminbrugere, der påbegynder behandling, ergennemsnitligt 30 år gamle med et lavere forhold mellemmænd og kvinder (2:1) end for andre ulovlige stoffer.Mange intravenøse amfetaminbrugere rapporteres aflande, hvor amfetaminbrugere udgør de største andeleaf dem, der påbegynder behandling (Letland, Sverigeog Finland), idet mellem 59% og 83% af de primæreamfetaminklienter injicerer stoffet(67).Tendenserne for amfetaminbrugere, der kom i behandlingmellem 2004 og 2009, er forblevet stabile i de flestelande med et let fald blandt klienter, der påbegyndtebehandling for første gang i deres liv, som hovedsageligtkan tilskrives et fald i antallet af nye amfetaminklienter iFinland og Sverige (EONN, 2010d).I modsætning til andre dele af verden, hvor brugenaf metamfetamin er vokset i de seneste år, ser brugeni Europa ud til at være begrænset. Traditionelt harbrugen af dette stof i Europa været koncentreret iTjekkiet og, i den senere tid, i Slovakiet. I 2009 var deri Tjekkiet anslået ca. 24600-25900 problematiskemetamfetaminbrugere (3,3-3,5 tilfælde pr. 1000 i alderen

15-64 år), i runde tal dobbelt så mange som det anslåedeantal problematiske opioidbrugere. Det udgør en statistisksignifikant stigning sammenlignet med de foregåendeår. I Slovakiet var der ca. 5800-15700 problematiskemetamfetaminbrugere i 2007 (1,5-4,0 tilfælde pr. 1000 ialderen 15-64 år), ca. 20% færre end det anslåede antalproblematiske opioidbrugere.Metamfetamin anføres som det primære stof af en storandel af de klienter, der angiveligt kommer i behandlingi Tjekkiet (61%) og Slovakiet (30%). Begge landemelder om en stigning i antallet og den samlede andel afpåbegyndte behandlinger i forbindelse med metamfetaminover det seneste tiår. Blandt dem, der søger hjælp for etmetamfetaminproblem, er intravenøs brug almindelig iTjekkiet (79%) og i mindre grad i Slovakiet (37%) medniveauer, der samlet set har været faldende siden 2004.Metamfetaminklienter i disse lande er gennemsnitligtomkring 25år gamle, når de påbegynder behandling(68).I de seneste år er metamfetamin også dukket op pånarkotikamarkedet i andre lande, især i Nordeuropa(Letland, Sverige, Norge og i mindre grad Finland), hvordet ser ud til delvist at have erstattet amfetamin, idetbrugerne praktisk talt ikke kan skelne de to stoffer frahinanden.EcstasySkøn over narkotikaprævalens tyder på, at omkring 11millioner europæere har prøvet ecstasy, og omkring 2,5millioner har brugt stoffet inden for de seneste 12 måneder(se et resumé af dataene i tabel7). Brugen af stoffet idet seneste år er koncentreret blandt unge voksne, hvormænd anfører langt højere brugsniveauer end kvinderi alle lande undtagen Grækenland, Rumænien, Finlandog Sverige. Langtidsprævalens for ecstasybrug blandt de15-34-årige går fra under 0,6% til 12,7%, idet de flestelande anfører skøn inden for området 2,1-5,8%(69).Langtidsprævalensen for ecstasybrug blandt 15-16-årigeskoleelever varierede fra 1% til 5% i de fleste undersøgteEU-lande i 2007. Kun fire lande indberettede højereprævalensniveauer, nemlig Bulgarien, Estland, Slovakiet(alle 6%) og Letland (7%). De fire lande, der gennemførteskoleundersøgelser i 2009 (Italien, Slovakiet, Sverige ogDet Forenede Kongerige), indberettede langtidsprævalensfor ecstasybrug på 5% eller derunder(70).

Tabel 7: Prævalensen af ecstasybrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppeTidsramme for brugLevetid15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens11 millioner3,2 %0,3–8,3 %Rumænien (0,3%)Grækenland (0,4%)Malta (0,7%)Norge (1,0%)Det Forenede Kongerige (8,3%)Irland (5,4%)Spanien (4,9%)Letland (4,7%)2,5 millioner0,7 %0,1–1,6 %Rumænien, Sverige (0,1%)Malta, Grækenland (0,2%)Danmark, Polen, Norge (0,3%)Det Forenede Kongerige , Slovakiet (1,6%)Letland (1,5%)Tjekkiet (1,4%)De seneste 12 måneder

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning i den relevante aldersgruppe i hvert land. For at få skøn over det samlede antal brugere iEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, hvor prævalensdata mangler (repræsenterer ikke over 3% af målpopulationen). Befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64:336millioner, 15-34: 132millioner. Da europæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2001 og 2009/10 (især 2004-2008), vedrører de ikke et enkelt år. Dedata, der er sammenfattet her, findes under General population surveys i Statistical bulletin 2011.

Kvalitative undersøgelser giver et billede af ungevoksnes »rekreative« brug af stimulerende stoffer, nårde kommer forskellige steder i nattelivet i Europa.Disse undersøgelser fremhæver væsentlige forskellei kundernes stofbrugsprofiler, idet der er langt størresandsynlighed for, at dem, der deltager i elektroniskedancemusikarrangementer, anfører stofbrug end dem, derkommer i andre miljøer i nattelivet. Data om udbredelseaf ecstasybrug i nattelivet i 2009 foreligger kun for firelande (Belgien, Tjekkiet, Nederlandene og Det ForenedeKongerige), men viser til gengæld betydelig variation ide anførte niveauer for brug inden for den seneste tid (desidste 12 måneder) fra 10% til 75%. Brug af ecstasy varmere almindelig end brug af amfetaminer i de undersøgtemiljøer.I perioden 2003-2009 meldte intet land om en stigningi ecstasybrug, mens Estland, Tyskland, Spanien, Ungarnog Det Forenede Kongerige anførte et fald på omkringét procentpoint i brugen af ecstasy inden for de seneste12 måneder i aldersgruppen 15-34år. Der er dog en

vis variation landene imellem. I lande, der indberettedehøjere gennemsnitsniveauer for ecstasybrug inden forde seneste 12 måneder, toppede forbruget af stoffetblandt de 15-34-årige typisk et sted mellem 3% og 5%i begyndelsen af 2000’erne (Estland, Spanien, Slovakiet,Det Forenede Kongerige, se figur8). En undtagelse erTjekkiet, hvor skøn over ecstasybrug inden for de seneste12 måneder toppede i 2008 ved 7,7% og faldt til 2,8%i 2009. I Tjekkiet gør forskelle i undersøgelsesmetoder detikke muligt at bekræfte de seneste tendenser.Skoleundersøgelser tyder samlet set kun på mindreændringer i niveauerne for eksperimenteren med ecstasyblandt 15-16-årige skoleelever. Mellem 2003 og 2007meldte de fleste lande om lave og stabile tendenser ilangtidsprævalensen for ecstasy i denne gruppe, menssyv lande anførte en stigning og tre et fald — underanvendelse af en forskel på to procentpoint som tærskel.Undersøgelser i fritidsmiljøer i Europa kan tyde på et faldi ecstasyprævalensen. I Amsterdam viste en undersøgelseaf gæster i coffeeshopper et klart fald i brugen af ecstasy

brugte ulovlige stof. I tidligere undersøgelser lå brug afecstasy inden for de seneste 12 måneder mellem 15% og20%, men faldt til 10% i 2009.Få narkotikabrugere søger behandling for problemeri forbindelse med ecstasy. I 2009 blev ecstasy nævntsom det primære stof af under 1% (1300) af alle, derpåbegyndte en behandling. Med en gennemsnitsalder på26 år er ecstasyklienter blandt de yngste, som kommeri narkotikabehandling, og der er tre til fire mænd forhver kvinde. Ecstasyklienter anfører ofte samtidig brug afandre stoffer, herunder alkohol, kokain og i mindre gradcannabis og amfetaminer(71).Der er rapporteret om kombineret brug af ecstasyeller amfetaminer sammen med alkohol i europæiskeundersøgelser. I ni europæiske lande viser generellebefolkningsundersøgelser, at personer med et hyppigteller massivt alkoholforbrug anfører et forbrug afamfetaminer eller ecstasy, som er langt højere endbefolkningsgennemsnittet (EONN, 2009b). På sammemåde viser en analyse af ESPAD-skoleundersøgelsesdatafor 22 lande, at 86% af de 15-16-årige skoleelever,der anførte, at de havde brugt ecstasy i den senestemåned, også anførte, at de havde drukket fem eller flerealkoholiske drikke ved den samme lejlighed (EONN,2009b).Hallucinogener, GHB og ketaminBlandt unge voksne (15-34år) ligger skøn overlangtidsprævalensen for brug af lsd i Europa på 0-5,5%.Der rapporteres om meget lavere prævalens for bruginden for de seneste 12 måneder(72). I de få lande, derforelægger sammenlignelige data, melder de fleste omhøjere niveauer for brug af hallucinogene svampe end forlsd, både i den brede befolkning og blandt skoleelever.Skøn over langtidsprævalensen for hallucinogene svampeblandt unge voksne går fra 0,3-14,1%, og skøn overprævalensen inden for de seneste 12 måneder ligger på0,2-5,9%. Blandt de 15-16-årige skoleelever anfører defleste lande skøn over langtidsprævalensen for brug afhallucinogene svampe på 1-4%, idet Slovakiet (5%) ogTjekkiet (7%) rapporterer højere niveauer(73).Skøn over prævalensen for GHB- og ketaminbrug blandtvoksne og skoleelever er meget lavere end for brugaf kokain og ecstasy. Dog kan brugen af disse stoffervære højere i bestemte grupper, miljøer og geografiskeområder. Der er for nylig gennemført målrettedeundersøgelser i Belgien, Tjekkiet, Nederlandene ogDet Forenede Kongerige, som viser prævalensskøn for

brugen af disse stoffer. Af disse undersøgelser fremgårdet, at langtidsprævalensen for brug af GHB går fra3,9% til 14,3%, og prævalensen inden for den senestemåned er op til 4,6%. Skøn over ketaminbrug i sammeundersøgelser ligger fra 2,9% til 62% for langtidsbrugog 0,3-28% for brug inden for den seneste måned. Derer markante forskelle mellem undersøgelser og lande, ogden høje anførte prævalens for ketaminbrug stammer kunfra én undersøgelse i et britisk musikmagasin (Winstock,2011). I den undersøgelse er brugsniveauerne for ketaminlangt højere end for GHB. En så høj ketaminprævalenskan skyldes selvudvælgelse af respondenterne iundersøgelsen og deres særlige narkotikabrugsprofilerog holdninger. Nederlandene anførte, at ketamin haropnået en vis popularitet blandt trendsætterne i denvestlige region, men prævalensniveauer for seneste månedblandt gæster ved store fester i 2009 er fortsat lavere(1,2%) end for GHB (4,6%). Blandt gæster i Amsterdamscoffeeshopper i 2009 var sidste måneds brug af GHBdet samme som sidste måneds brug af amfetamin, dvs.1,5%. En høj opfattet risiko for overdosis, der fører tilbevidstløshed eller koma, i forbindelse med brug af GHBfremhæves af kvalitative undersøgelser i Tyskland, Estland,Frankrig og Nederlandene.Der kan ikke afdækkes nogen overordnede tendenserfor brug af GHB og ketamin i gentagne undersøgelseraf festdeltagere i fritidsmiljøer, og de rapporteredeændringer er i de fleste tilfælde små. Ifølge undersøgelseraf fritidsmiljøer i Belgien steg brugen af GHB og ketamininden for den seneste måned fra 2% til 3% mellem2008 og 2009. I Tjekkiet viser undersøgelser i nattelivet,at langtidsprævalensen for brug af GHB steg fra 1,4%i 2007 til 3,9% i 2009, og brugen af ketamin steg fra2,2% til 2,9% i samme periode. Gæster i Amsterdamscoffeeshopper anførte fald i brug af GHB inden forden seneste måned fra 2,8% i 2001 til 1,5% i 2009.Imidlertid er tendenserne i Amsterdam ikke repræsentativefor resten af Nederlandene. Blandt respondenterne i denbritiske musikmagasinundersøgelse faldt brugen af GHBinden for den seneste måned også fra 1,7% i 2009 tilunder 1% i 2010, og ketaminbrugen faldt fra 32,4% til28% i samme periode.

som er et EU-finansieret internetbaseret initiativ med detformål at bidrage til at reducere skader af alkohol- ogstofbrug i nattelivet. Projektet »Safer Nightlife«, derer et andet EU-finansieret initiativ under programmet»Democracy, Cities & Drugs II (2008-2011)«, sigter modat gå længere end oplysningskampagner og at forbedreforebyggelsesprogrammer i nattelivet og uddannelse forfagfolk.I en nyere systematisk oversigt over skadesbegrænsendestrategier i rekreative miljøer blev det konstateret,at de sjældent evalueres, og det er ikke altid klart,om de virker (Akbar et al., 2011). Det viste sig vedgennemgangen af strategier, at tiltag med fokus påuddannelse af serveringspersonale i fritidsmiljøer var denmest almindeligt brugte programtype. Disse programmeromfatter typisk emner som, hvordan man genkendertegn på forgiftning, og hvornår og hvordan man afviserat betjene kunder. I det østrigske projekt »taktischklug« (kloge taktikker) får partyarrangører hjælp iforberedelsesfasen, og festdeltagerne tilbydes rådgivning,så de kan udvikle en mere kritisk holdning til psykoaktivestoffer og risikoadfærd. Miljømodeller med flereelementer, som er blandt de programmer, der har merelovende evalueringsresultater, rapporteres hovedsageligtaf lande i Nordeuropa.Undersøgelser i det internationale natteliv viser, atdisse miljøer kan sættes i forbindelse med rekruttering,optrapning og tilbagefald med hensyn til stofbrugog kan spille en rolle i den internationale spredningaf narkotikakulturer. Forskning peger på højestofbrugsniveauer og introduktion til stofbrug på visseferiesteder. F.eks. viste en undersøgelse af unge (16-35år) fra Tyskland, Spanien og Det Forenede Kongerige,der besøgte Ibiza og Mallorca, store forskelle i stofbrugmellem nationaliteter og mellem de to feriesteder.Stofbrugsniveauet var særdeles højt blandt spanskeog britiske besøgende på Ibiza, og hver femte britiskebesøgende prøvede mindst ét nyt stof under deres feriedér (Bellis et al., 2009).

Sundhedsmæssige konsekvenser af amfetaminerMedicinsk brug af amfetaminer har været sat i forbindelsemed en række bivirkninger, bl.a. anoreksi, søvnløshedog hovedpine. Brug af ulovlige amfetaminer sættesi forbindelse med en lang række negative følger(EONN, 2010d) såsom kortvarige negative virkninger(rastløshed, rysten, angst, svimmelhed), eftervirkningeri form af et sammenbrud eller en nedtur (depression,søvnvanskeligheder, selvmordsadfærd), psykologiskeog psykiatriske virkninger af langvarig brug (psykoser,selvmordsadfærd, angst og voldsom adfærd) samtafhængighed med en bred vifte af abstinenssymptomer.Der er gennemført mange undersøgelser af desundhedsmæssige følger af amfetaminbrug i Australien ogUSA, hvor brugen af metamfetamin, navnlig rygning afmetamfetamin, er en væsentlig del af narkotikaproblemet.Skønt brugen af metamfetamin er relativt sjælden i Europa,har der også været meldt om disse sundhedsmæssigevirkninger i Europa. Der er også identificeretcerebralvaskulære problemer (risiko for iskæmisk oghæmoragisk infarkt) samt akut og kronisk kardiovaskulærpatologi (akut stigning i hjertefrekvens og blodtryk). Iforbindelse med kronisk brug eller forud eksisterendehjerte-kar-sygdom kan disse udløse alvorlige og potentieltdødelige hændelser (myokardieiskæmi og infarkt).Andre sundhedsmæssige følger omfatter neurotoksicitet,intrauterin væksthæmning i forbindelse med amfetaminbrugunder graviditet samt tandsygdomme.Intravenøs brug øger risikoen for smitsomme sygdomme(hiv og hepatitis), men er sjælden blandt europæiskeamfetaminbrugere. Tjekkiet har meldt om en høj gradaf seksuel risikoadfærd blandt metamfetaminbrugere,hvilket gør dem mere sårbare over for seksuelt overførteinfektioner. Undersøgelser i Tjekkiet, Letland ogNederlandene viste høj dødelighed blandt afhængige ellerkroniske amfetaminbrugere. Imidlertid er det vanskeligtat anslå dødeligheden i forbindelse med amfetaminer pågrund af blandingsbrug (især samtidig brug af heroin ogkokain).

behandlingsprogrammer for amfetaminbrugere, som aktivtsøger behandling.Psykosocial behandling i narkotikaambulatorier er denalmindeligste form for behandling til amfetaminbrugere.De mere problematiske brugere, f.eks. personer,hvis amfetaminafhængighed kompliceres afsamtidige psykiatriske lidelser, kan få behandling pådøgnbehandlingscentre eller psykiatriske klinikker ellerhospitaler. I Europa gives der lægemidler (antidepressive,beroligende eller antipsykotiske midler) til behandlingaf abstinenssymptomer i begyndelsen af afgiftningen,og det sker normalt på specialiserede psykiatriskedøgnbehandlingsafdelinger. Længerevarende behandlingmed antipsykotiske midler ordineres undertiden itilfælde af varige psykopatologier på grund af kroniskbrug af amfetaminer. Europæiske fagfolk rapporterer,at problematiske amfetaminbrugeres psykiatriskeproblemer ofte er vanskelige at klare i den terapeutiskesammenhæng. I Ungarn blev den første professionelleprotokol om behandling af amfetaminbrugere offentliggjortaf sundhedsministeriet i begyndelsen af 2008. Protokollendækker diagnose, den indicerede opbygning afmedicinsk støttet stoffri behandling samt andre terapier ogrehabilitering.Undersøgelser af behandlingen af amfetaminafhængighedSkønt der rapporteres om en vis begrænset ordination afsubstitutionsmidler i Tjekkiet og Det Forenede Kongerige,foreligger der i øjeblikket ingen dokumentation til støtte for,at denne metode er effektiv. Klinikere er dog aktivt i gangmed at udforske farmakologiske behandlinger, som kanvære nyttige i behandlingen af amfetaminafhængighed.Det centralnervestimulerende stof dextroamfetaminblev afprøvet blandt metamfetaminpatienter og gavpositive resultater med hensyn til nedsættelse af trangog abstinenssymptomer og til at fastholde klienter ibehandling, men nedbragte ikke brugen af metamfetaminsammenlignet med placebo (Galloway et al., 2011,Longo et al., 2010). Undersøgelser af virkningen afModafinil, et stof, der bruges til at regulere søvnighed,på metamfetaminafhængige personer viste muligeforbedringer i arbejdshukommelsen (Kalechstein et al.,2010), men ingen forskel sammenlignet med placebo forstofbrugsniveauer, fastholdelse i behandling, depressioneller trang (Heinzerling et al., 2010).Bupropion, et antidepressivt middel, der er blevet brugttil at støtte rygestop, blev brugt i et pilotprojekt med enlille gruppe metamfetaminafhængige mænd, der harsex med mænd (Elkashef et al., 2008). Der er dog brugfor en større undersøgelse for at bekræfte de positiveresultater. Ved en anden pilotundersøgelse, der havde

et lavt problematisk amfetaminbrugsniveau i disselande kan manglen på særlige centre hindre sådannebrugere, især socialt velintegrerede amfetaminbrugere,i at få adgang til behandling (EONN, 2010d). I denord- og centraleuropæiske lande, der har en langtradition for behandling af amfetaminbrug, er nogleprogrammer skræddersyet til amfetaminbrugeres behov.I de central- og østeuropæiske lande, hvor et væsentligtproblematisk amfetaminbrug er af nyere dato, erbehandlingssystemerne primært rettet mod problematiskeopioidbrugere, og man har været langsomme til at sepå amfetaminbrugeres behov. Ifølge en undersøgelse afnationale eksperter fra 2008 melder under halvdelenaf de europæiske lande, at der findes specialiserede

til formål at kontrollere symptomerne på ADHD hosproblematiske amfetaminbrugere, blev methylfenidat somdepotpræparat kombineret med ugentlige sessioner medfærdighedstræning, men der blev ikke konstateret nogenforskel med placebogruppen (Konstenius et al., 2010).En række igangværende forsøg er registreret på detteområde, bl.a. undersøgelser med depotnaltrexon modamfetaminafhængighed og metamfetaminafhængighed,undersøgelser med monoaminantagonist, et angiotensin,der omdanner enzyminhibitorenN-acetylsystein,rivastigmin og vareniclin.Psykologiske og adfærdsmæssige tiltag modmetamfetaminproblemer er kernen i et mindre antalundersøgelser. I en australsk undersøgelse forsøgteman at sammenligne to psykologiske tilgange tilmetamfetaminbrug, men deltagerfrafaldet var forstort til, at der kunne opnås signifikante resultater(Smout et al., 2010). Igangværende undersøgelser pådette område omhandler virkningen af motiverendesamtaler og kognitiv adfærdsfærdighedstræning formetamfetaminafhængighed.Afhængighed af gamma-hydroxybutyrat og behandlingAfhængighed af gamma-hydroxybutyrat (GHB) er enanerkendt klinisk tilstand, der medfører et potentieltalvorligt abstinenssyndrom, hvis man pludselig ophører

med stoffet efter regelmæssig eller kronisk brug. Derer bevis for, at fysisk afhængighed kan opstå hosfritidsbrugere, og tilfælde af abstinenssymptomerved ophør af brug af GHB og dets prækursorer erdokumenteret. GHB-afhængighed er også rapporteret hostidligere alkoholikere (Richter et al., 2009).Tilgængelige undersøgelser fokuserer især på beskrivelsenaf GHB-abstinenssyndrom og komplikationer i denforbindelse, som kan være vanskelige at genkendei nødsituationer (van Noorden et al., 2009). Dissesymptomer kan omfatte uro, angstanfald, søvnløshed,transpiration, takykardi og forhøjet blodtryk. Patientermed abstinenser kan også udvikle psykoser ogdelirium. Mild abstinens kan behandles ambulant, ellersanbefales tilsyn under indlæggelse. Indtil nu er der ikkeudformet standardprotokoller for behandling af GHB-abstinenssyndrom.Benzodiazepiner og barbiturater er de lægemidler, deroftest bruges til at behandle akutte problemer i forbindelsemed brug af GHB. I USA er en mindre undersøgelse igang med henblik på at sammenligne benzodiazepinetlorazepam med barbituratet pentobarbital til nedbringelseaf subjektive abstinenssymptomer hos GHB-afhængigepersoner. I Nederlandene bliver der nu gennemførtforskning for at fastlægge evidensbaserede retningslinjerfor behandling af GHB-afhængighed.

IndledningKokain er fortsat det næstmest almindeligt brugte ulovligestof i Europa, om end der er betydelige forskelle påprævalensniveauer og tendenser landene imellem. Højekokainbrugsniveauer bliver kun observeret i et mindreantal lande, for det meste i Vesteuropa, mens brugen afdette stof andre steder forbliver begrænset. Der er ogsåbetydelig diversitet blandt kokainbrugerne, som omfatterlejlighedsvise brugere og mere socialt integrerederegelmæssige brugere, der almindeligvis snifferkokainpulver, og mere marginaliserede og ofte afhængigebrugere, som injicerer kokain eller bruger crackkokain.

og Bolivia. UNODC (2011) anslog, at det område, hvorder dyrkedes kokabuske i 2010, var på 149000ha, etfald på 6% fra de anslåede 158000ha i 2009. Dettefald skyldtes i vid udstrækning en reduktion af det område,hvor der blev dyrket koka i Colombia, som til dels er blevetopvejet af stigninger i Peru og Bolivia. De 149000hakokabuske blev omsat i en potentiel produktion på mellem786 og 1054ton ren kokain sammenlignet med ca.842-1 111ton i 2009 (UNODC, 2011).Omdannelsen af kokabladene til kokainhydrokloridforegår hovedsageligt i Colombia, Peru og Bolivia,skønt det også kan ske i andre lande. Colombiasvigtige position i produktionen af kokain bekræftes afoplysninger om lukkede laboratorier og beslaglæggelseraf kaliumpermanganat, et kemisk reagens, der brugesi blandingen af kokainhydroklorid. I 2009 blev 2900kokainlaboratorier lukket (UNODC, 2011), og i alt 23tonkaliumpermanganat (90% af beslaglæggelserne påverdensplan) blev beslaglagt i Colombia (INCB, 2011a).

Da få lande har indberettet data, skal disse data fortolkes med forsigtighed.I henhold til UNODC svarer dette tal til 431-562 ton ren kokain.Den samlede mængde kokain, der blev beslaglagt i 2009, er sandsynligvis undervurderet, hvilket i vid udstrækning skyldes manglende nye data for Nederlandene, somindberettede relativt store beslaglæggelser indtil 2007. Da der mangler data for 2008 og 2009, kan værdierne for Nederlandene ikke inkluderes i europæiske skøn for 2009.Område for midterste halvdel af de rapporterede data.Alle data er for 2009, ingen data: data er ikke tilgængelige.UNODC (2011) for globale værdier, nationale Reitoxknudepunkter for europæiske data.

Kokainen ser ud til at komme til Europa via de fleste landei Syd- og Centralamerika, dog især gennem Argentina,Brasilien, Ecuador, Mexico og Venezuela. Caribiske øerbenyttes også hyppigt ved omladningen af stoffet tilEuropa. I de seneste år er der identificeret alternative rutervia Vestafrika (EONN og Europol, 2010). Selv om dersiden 2007 er blevet indberettet en »betydelig nedgang«i beslaglæggelserne af kokain i transit gennem Vestafrika(UNODC, 2011), passerer der sandsynligvis stadigbetydelige mængder af stoffet gennem regionen (EONNog Europol, 2010).Spanien, Nederlandene, Portugal og til en vis gradBelgien ser ud til at være kokainens vigtigste indgange tilEuropa. I Europa er Tyskland, Frankrig og Det ForenedeKongerige ifølge rapporter ofte vigtige transit- ellerdestinationslande. Det Forenede Kongerige anslår, at derbliver importeret 25-30ton kokain til landet hvert år. Nyerapporter viser også, at kokainsmuglingen kan være vedat blive udvidet østpå (EONN og Europol, 2010, INCB,2011b). Det samlede tal for 12central- og østeuropæiskelande viser en stigning i antallet af kokainbeslaglæggelserfra 666 tilfælde i 2004 til 1232 i 2009, men disse udgørstadig kun omkring 1% af det samlede tal for Europa.De mængder kokain, der blev konfiskeret i denne region,blev mere end fordoblede mellem 2008 og 2009, isærpå grund af rekordstore beslaglæggelser i Bulgarien(0,23ton) og Rumænien (1,3ton), to lande, der liggerlangs den såkaldte Balkanrute, som sædvanligvis sættes iforbindelse med heroinsmugling.BeslaglæggelserKokain er det mest smuglede stof i verden eftercannabisblade og cannabisharpiks. I 2009 lå desamlede beslaglæggelser af kokain stort set stabilt påomkring 732ton (tabel8) (UNODC, 2011). Sydamerikaindberettede fortsat den største beslaglagte mængdeog tegnede sig for 60% af det samlede tal, efterfulgt afNordamerika med 18% og Europa med 8% (UNODC,2011).Antallet af kokainbeslaglæggelser i Europa har væretstigende i de sidste 20 år og mere markant siden 2004og nåede anslået 99000 tilfælde i 2009. Den samledekonfiskerede mængde toppede i 2006 og er siden blevethalveret til anslået 49ton i 2009. Dette fald skyldes ihøj grad et fald i de mængder, der konfiskeres i Spanienog Portugal(74), selv om det er uklart, i hvilken grad detskyldes ændringer i smuglerruter eller -metoder eller deretshåndhævende myndigheders prioriteringer. I 2009var Spanien fortsat det land, som indberettede både det(74)(75)(76)

Engros- og detailpriser på narkotika: kokainEngrospriser på narkotika er de priser, der betalesfor store mængder, som vil blive distribueret i et land,mens detailpriser er dem, stofbrugeren betaler. Vedat sammenligne de to kan der foretages skøn over demaksimale fortjenstmarginer, narkotikahandlere kan opnåpå detailmarkedet.De seneste data, der er indsamlet af EONN fra 14europæiske lande, viser, at engrosprisen for sendingerpå et kilo kokain i 2008 kan anslås til mellem31000EUR og 58000 EUR, idet de fleste lande melderom priser på omkring 35000. Når det er anført, ergennemsnitsrenheden for sådanne sendinger tæt på 70%.I 2008 varierede detailpriserne på kokain fra 50000EURtil 80000EUR for det, der svarer til et kilo kokain i disselande, og lå derved 25-83% højere end engrospriserne.Renhedsgraderne faldt, når man bevægede sig fra engros-til detailmarkedet, hvor de blev anført som gennemsnitligt13-60% afhængigt af landet. Supplerende data er dognødvendige, hvis man skal anslå prisforskellene mellemengros- og detailniveauet justeret for renhed.En oversigt over metoder og datatilgængelighed i Europaer anført i en EONN-rapport om en pilotundersøgelse omengrospriser på narkotika, som blev offentliggjort i 2011.

højeste antal beslaglæggelser af kokain og den størstemængde beslaglagt kokain i Europa, omkring halvdelenaf det samlede tal i begge tilfælde. Denne vurderinger dog foreløbig, da de seneste tal ikke foreligger forNederlandene. I 2007, som er det sidste år, der foreliggerdata for, rapporterede Nederlandene beslaglæggelser påomkring 10ton kokain.Renhed og prisDen gennemsnitlige renhed for testede kokainprøverlå mellem 25% og 43% i halvdelen af de lande,der indsendte data for 2009. De laveste værdier blevrapporteret i Danmark (kun detail, 18%) og Det ForenedeKongerige (England og Wales, 20%) og de højeste iBelgien (51%), Spanien og Nederlandene (49%)(75).22 lande leverede tilstrækkelige data til en analyse aftendenser for kokainrenhed i perioden 2004-2009, idet19 lande meldte om et fald, to om en stabil situation(Tyskland, Slovakiet), og Portugal konstaterede en stigning.Samlet faldt kokainrenheden med gennemsnitligt ca. 20%i EU i perioden 2004-2009(76).Den gennemsnitlige detailpris for kokain varierede mellem50EUR og 80EUR pr. gram i de fleste af de lande, somrapporterede data for 2009. Det Forenede Kongerige

lande, herunder mest central- og østeuropæiske lande, harindberettet lave langtidsprævalenser (0,5-2,5%).Omkring 4 millioner europæere anslås at have brugtstoffet inden for det seneste år (1,2% i gennemsnit).De seneste nationale undersøgelser melder om skønover prævalensen inden for de seneste 12 måneder på0-2,7%. Den skønnede prævalens for kokainbrug indenfor den sidste måned i Europa udgør omkring 0,5%af den voksne befolkning eller omkring 1,5 millionerindivider.Niveauer for kokainbrug inden for de seneste 12 månederover det europæiske gennemsnit rapporteres af Irland,Spanien, Italien, Cypern og Det Forenede Kongerige. I alledisse lande viser data for langtidsprævalens, at kokain erdet mest almindeligt brugte ulovlige stimulerende stof.Brug af kokain blandt unge voksneI Europa anslås det, at ca. 8 millioner unge voksne (15-34år), eller gennemsnitligt 5,9%, har brugt kokain mindstén gang i deres liv. De nationale tal varierer fra 0,1% til

Tabel 9: Prævalensen af kokainbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppe15-64 årAnslået antal brugere i EuropaEuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens14,5 millioner4,3%0,1–10,2%Rumænien (0,1%)Malta (0,4%)Litauen (0,5%)Grækenland (0,7%)Spanien (10,2%)Det Forenede Kongerige (8,8%)Italien (7,0%)Irland (5,3%)8 millioner5,9%0,1–13,6%Rumænien (0,1%)Litauen (0,7%)Malta (0,9%)Grækenland (1,0%)Spanien (13,6%)Det Forenede Kongerige (13,4%)Danmark (8,9%)Irland (8,2%)4 millioner1,2%0,0–2,7%Rumænien (0,0%)Grækenland (0,1%)Ungarn, Polen, Litauen (0,2%)Malta (0,3%)Spanien (2,7%)Det Forenede Kongerige (2,5%)Italien (2,1%)Irland (1,7%)3 millioner2,1%0,1–4,8%Rumænien (0,1%)Grækenland (0,2%)Polen, Litauen (0,3%)Ungarn (0,4%)Det Forenede Kongerige (4,8%)Spanien (4,4%)Irland (3,1%)Italien (2,9%)1,5 millioner0,5%0,0–1,3%Rumænien, Grækenland (0,0%)Tjekkiet, Malta, Sverige, Polen,Litauen, Estland, Finland (0,1%)Spanien (1,3%)Det Forenede Kongerige (1,1%)Cypern, Italien (0,7%)Østrig (0,6%)1 million0,8%0,0–2,1%Rumænien (0,0%)Grækenland, Polen, Litauen, Norge(0,1%)Tjekkiet, Ungarn, Estland (0,2%)Det Forenede Kongerige (2,1%)Spanien (2,0%)Cypern (1,3%)Italien (1,1%)Tidsramme for brugLevetidDe seneste 12 månederDen seneste måned

Europæiske skøn beregnes ud fra nationale prævalensskøn vægtet efter befolkning i den relevante aldersgruppe i hvert land. For at få skøn over det samlede antal brugere iEuropa anvendes EU-gennemsnittet for lande, hvor prævalensdata mangler (repræsenterer ikke over 3% af målpopulationen). Befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64:336millioner, 15-34: 132millioner. Da europæiske skøn er baseret på undersøgelser gennemført mellem 2001 og 2009/10 (især 2004-2008), vedrører de ikke et enkelt år. Dedata, der er sammenfattet her, findes under General population surveys i Statistical bulletin 2011.

13,6%. Det europæiske gennemsnit for brug af kokaininden for de seneste 12 måneder i denne aldersgruppeanslås til 2,1% (ca. 3 millioner) og for brug inden for denseneste måned til 0,8% (1 million).Brugen er særligt høj blandt unge mænd (15-34år), idetseneste års prævalens for kokainbrug ligger på mellem4% og 6,7% i Danmark, Irland, Spanien, Italien og DetForenede Kongerige(78). I 13 af de indberettende landeer forholdet mellem mandlige og kvindelige brugere afkokain inden for de seneste 12 måneder blandt ungevoksne mindst 2:1(79).Internationale sammenligningerOverordnet er den anslåede prævalens for kokainbrugi de seneste 12 måneder lavere blandt unge voksne iEU (2,1%) end blandt unge voksne i Australien (3,4%blandt de 14-39-årige), Canada (3,3%) og USA (4,1%blandt de 16-34-årige). Spanien (4,4%) og Det ForenedeKongerige (4,8%) rapporterer imidlertid om højere tal(figur9). Det er vigtigt at bemærke, at små forskellelandene imellem skal fortolkes med forsigtighed.

Kokainbrug blandt skoleeleverI de seneste tilgængelige undersøgelser erlangtidsprævalensen for kokainbrug blandt 15-16-årige skoleelever på 1-2% i over halvdelen af de 29indberettende lande. De fleste af de resterende landemelder om prævalensniveauer på 3-4%, mens Frankrigog Det Forenede Kongerige anfører 5%. Hvor derforeligger data for ældre skoleelever (17-18 år), erlangtidsprævalensen for kokainbrug generelt højere ogstiger til 8% i Spanien(80).Tendenser i kokainbrugTendenserne i kokainbrug i Europa har fulgt forskelligemønstre. I Spanien og Det Forenede Kongerige, somer de to lande med den højeste prævalens, voksedebrugen af kokain stærkt i slutningen af 1990’erne, indentendensen blev mere stabil, om end stadig genereltstigende. Ifire andre lande (Danmark, Irland, Italien ogCypern) har stigningen i prævalens været mindre udtaltog er kommet senere. Alle disse lande meldte om enlangtidsprævalens for kokain blandt unge voksne (15-34

Dataene stammer fra den senest tilgængelige undersøgelse for hvert land. Den gennemsnitlige europæiske prævalensgrad blev beregnet somgennemsnittet af de nationale prævalensgrader vægtet efter national befolkning af 15-34-årige (2007, taget fra Eurostat). Amerikanske ogaustralske data er blevet genberegnet ud fra de oprindelige undersøgelsesresultater for aldersgrupperne henholdsvis 16-34 år og 14-39 år. Datafor Australien vedrører 2007, data for Canada og USA vedrører 2009. Se yderligere oplysninger i figur GPS-20 i Statistical bulletin 2011.Nationale Reitoxknudepunkter, AIHW (2008), CADUMS (2010), SAMHSA (2010).

år) over EU-gennemsnittet på 2,1% (figur9). Fire af disseseks lande meldte om en samlet stigning i løbet af desidste ti år, dog med et fald i deres seneste undersøgelse(Danmark, Spanien, Italien, Det Forenede Kongerige),hvilket afspejler den tendens, der er konstateret i Canadaog USA (figur10). De to øvrige lande anfører stigningeri deres seneste undersøgelser: Irland fra 2,0% i 2003til 3,1% i 2007 og Cypern fra 0,7% i 2006 til 2,2% i2009.I 17 andre lande med gentagne undersøgelser er brugenaf kokain relativt lav og i de fleste tilfælde stabil. Muligeundtagelser herfra omfatter Bulgarien og Sverige, der harmeldt om tegn på en stigning, og Norge, hvor tendensenser ud til at være for nedadgående. Man skal imidlertidhuske på, at mindre ændringer ved lav udbredelse skalfortolkes med forsigtighed. I Bulgarien steg kokainbrugblandt unge voksne inden for de seneste 12 måneder fra0,7% i 2005 til 1,5% i 2008 og i Sverige fra 0 i 2000til 1,2% i 2008(81). Norge meldte om et fald fra 1,8% i2004 til 0,8% i 2009.Blandt de fire lande, der gennemførte nationaleskoleundersøgelser i 2009-2010 (Italien, Slovakiet, Sverigeog Det Forenede Kongerige), rapporterede kun SlovakietFigur 10:Tendenser i prævalens af kokainbrug i de seneste12måneder blandt unge voksne i de seks EU-medlemsstater, derligger højest, samt Australien, Canada og USA%765432101996199719981999200020012006200720082009201020022003200420051995DetForenedeKongerigeSpanienUSAAustralienCanadaIrlandItalienDanmarkCypern

om en ændring (et fald) på mere end ét procentpointi 15-16-årige skoleelevers langtidsbrug af kokain. Ensenere undersøgelse blandt ældre elever i Tyskland viste,at andelen af 15-18-årige elever i Frankfurt, som anførtelangtidserfaringer med kokain, steg lidt til 6% i 2008 ogfaldt til 3% i 2009.Målrettede undersøgelser kan give et værdifuldt billedeaf unges stofbrugsadfærd i dancemusik- og andrefritidsmiljøer. Mens disse undersøgelser generelt viseren relativt høj udbredelse af kokain, melder senereundersøgelser i nogle europæiske lande om et fald.F.eks. viste en undersøgelse af gæster i coffeeshopperi Amsterdam et fald i langtidskokainbrug fra 52%i 2001 til 34% i 2009 og et fald i brug inden forden seneste måned fra 19% til 5% i løbet af sammeperiode(82). Også i Nederlandene bemærkedes det ien kvalitativ tendensovervågning, at 20-24-årige nu ermindre interesserede i at bruge kokain sammenlignetmed tidligere generationer i den alder. En belgiskundersøgelse, som regelmæssigt er blevet gennemførti nattelivet siden 2003, viste en stigning i brugen afkokain inden for de seneste 12 måneder i perioden2003-2007 fra 11% til 17% efterfulgt af et fald til 13%i 2009-undersøgelsen. Lignende undersøgelser i Tjekkietviser en stigning i langtidsbrugen af kokain fra 19%i 2007 til 23% i 2009. Sådanne resultater skal dogbekræftes af andre datasæt.Mønstre i kokainbrugUndersøgelser viser, at kokainbrug i fritidsmiljøer hængertæt sammen med forbrug af alkohol. Data fra generellebefolkningsundersøgelser i ni lande viser, at udbredelsenaf kokainbrug er mellem to og ni gange højere blandtpersoner, der lejlighedsvis drikker massivt(83), end ibefolkningen som helhed (EONN, 2009b). Undersøgelserhar også vist, at kokainbrug sættes i forbindelse medbrug af andre ulovlige stoffer. F.eks. konstateredes deti en analyse af data fra British Crime Survey 2009/10,at 89% af de voksne (16-59 år), der havde brugtkokainpulver i løbet af det seneste år, også havdebrugt andre stoffer, sammenlignet med kun 42% afcannabisbrugerne (Hoare og Moon, 2010).I nogle europæiske lande bruger et betydeligt antalmennesker kokain eksperimentelt, men kun én ellerto gange (Van der Poel et al., 2009). Blandt mereregelmæssige kokainbrugere kan der skelnes mellem tobrede grupper. Den første gruppe består af mere socialtintegrerede brugere, som bruger kokain i weekender, til

fester eller ved andre særlige lejligheder, undertiden istore mængder. Mange af disse brugere anfører, at dekontrollerer deres kokainbrug ved at fastsætte regler,f.eks. om mængde, hyppighed eller den sammenhæng,stoffet bruges i (Reynaud-Maurupt og Hoareau, 2010).Nogle af disse brugere kan have helbredsproblemersom følge af deres kokainbrug eller går hen og udviklerbehandlingskrævende kompulsive brugsmønstre.Undersøgelser viser imidlertid, at en væsentlig andel afdem, der har kokainrelaterede problemer, kan kommeover dem uden formel behandling (Cunningham, 2000,Toneatto et al., 1999).Den anden gruppe består af intensive kokain- ogcrackbrugere, der tilhører mere socialt marginaliseredeeller dårligt stillede grupper, og kan også omfatte tidligereeller nuværende opioidbrugere, som bruger crack ellerinjicerer kokain (Prinzleve et al., 2004).

Kokain og alkoholKokainbrugere bruger normalt også alkohol.Befolkningsundersøgelser viser, at kokainbrug ogalkoholbrug — især massivt lejlighedsdrikkeri — oftehænger sammen, og i to undersøgelser blev detkonstateret, at over halvdelen af de kokainafhængigebrugere, der var i behandling, også var afhængige afalkohol.Denne kombinations popularitet kan skyldes konteksten,idet begge stoffer er stærkt knyttet til nattelivet ogpartymiljøer, men også farmakologiske faktorer. Denmåde, man bliver »høj« på ved at kombinere dissestoffer, opfattes som mere, end man kan opnå med hvertstof for sig. Endvidere kan kokain gøre virkningerne afalkoholrusen mindre intense og kan også modvirke nogleaf de adfærdsmæssige og psykomotoriske forstyrrelser,som alkohol medfører. Alkohol bruges også til at dulmedet ubehag, man føler, når man kommer ned efter at haveværet »høj« på kokain. Derfor kan kombinationen føre tiløget brug af begge stoffer.Der er dokumenterede risici og giftvirkninger knyttettil samtidig brug af alkohol og kokain, bl.a. øgethjertefrekvens, forhøjet systolisk blodtryk, som kan føretil kardiovaskulære komplikationer, samt kognitiv ogmotorisk svækkelse. Retrospektive undersøgelser viserdog, at kombineret brug ikke ser ud til at forårsage flerekardiovaskulære problemer end forventet som følge afbrug af begge stoffer (Pennings et al., 2002). Desudenresulterer den kombinerede brug i dannelse af et nytstof, cocaethylen, der er en metabolit, som dannes ileveren. Der foregår i øjeblikket en debat om, hvorvidtøget hjertefrekvens og kardiotoksicitet forårsages afcocaethylen.Se EONN (2007a) for yderligere oplysninger.

Sundhedsmæssige konsekvenser afkokainbrugDe sundhedsmæssige konsekvenser af kokainbrug bliverformentlig undervurderet. Det kan skyldes den ofteuspecifikke eller kroniske karakter af de patologier, dertypisk opstår som følge af langvarig kokainbrug (sekapitel7). Regelmæssig brug, bl.a. ved snifning, kansættes i forbindelse med kardiovaskulære, neurologiskeog psykiatriske problemer og med risikoen for ulykkerog for overførsel af smitsomme sygdomme gennemubeskyttet sex (Brugal et al., 2009) og muligvis gennemdeling af rør (Aaron et al., 2008), som der ser ud til atvære stadigt mere dokumentation for (Caiaffa et al.,2011). Undersøgelser i lande med høje brugsniveauerviser, at en betydelig andel af hjerteproblemer hos ungekan sættes i forbindelse med kokainbrug (Qureshi et al.,2001). F.eks. ser kokainbrug i Spanien ud til at være enfaktor i en betydelig andel af de narkotikarelateredehasteindlæggelser, og en nyere spansk undersøgelsetydede på, at 3% af de pludselige dødsfald hængersammen med kokain (Lucena et al., 2010). Stigninger ibrugen i Danmark er faldet sammen med et stigende antalkokainrelaterede nødstilfælde, som steg fra 50 tilfælde i1999 til næsten 150 i 2009.Injektion af kokain og brug af crack er forbundetmed de største sundhedsrisici blandt kokainbrugere,herunder kardiovaskulære problemer og mentalesundhedsproblemer. Disse forværres i reglen af socialmarginalisering og risici i forbindelse med injektion,herunder overførsel af smitsomme sygdomme samtoverdoser (EONN, 2007c).(84)Se tabel PDU-102 (del i) i Statistical bulletin 2011.

Problematisk kokainbrug ogbehandlingsefterspørgselRegelmæssige kokainbrugere, dvs. personer, derbruger stoffet over lange perioder, og dem, derinjicerer stoffet, defineres af EONN som problematiskekokainbrugere. Skøn over størrelsen af denne populationgiver et omtrentligt tal for, hvor mange menneskerder potentielt har brug for behandling. Mere socialtintegrerede problematiske kokainbrugere er genereltunderrepræsenteret i skønnene.Nationale skøn over problematiske kokainbrugere er kuntilgængelige for Italien, hvor antallet blev anslået til atvære omkring 178000 (mellem 4,3 og 4,7 pr. 1000personer i alderen 15-64 år) i 2009(84). Tendensdatafor problematisk kokainbrug og andre datakilder (f.eks.påbegyndte behandlinger) peger på en gradvis stigning idet problematiske kokainbrug i Italien.

Brug af crack er ualmindeligt blandt socialt integreredekokainbrugere og forekommer hovedsageligt blandtmarginaliserede og dårligt stillede grupper somsexarbejdere og problematiske opioidbrugere og er ivid udstrækning et byfænomen (Prinzleve et al., 2004;Connolly et al., 2008). I London betragtes crackbrug somen væsentlig del af byens narkotikaproblem. Regionaleskøn for crackkokain foreligger kun for England (DetForenede Kongerige), hvor der anslået var 189000problematiske crackkokainbrugere i 2008/09, hvilketsvarer til 5,5 (5,4-5,8) tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år. Det blev rapporteret, at et flertal afdisse crackbrugere også var opioidbrugere.BehandlingsefterspørgselYderligere indblik i problematisk kokainbrug kan fåsfra data om antal af og kendetegn ved personer, derpåbegynder behandling på grund af kokainbrug.Næsten alle rapporterede kokainklienter behandlespå ambulatorier, selv om nogle muligvis behandlespå private klinikker, som der ikke foreligger data for.Mange problematiske kokainbrugere søger imidlertid ikkebehandling (Escot og Suderie, 2009, Reynaud-Maurupt ogHoareau, 2010).Kokain, især pulverkokain, blev anført som den vigtigstegrund til at gå i behandling af 17% af alle rapporteredenarkotikabrugere, der gik i behandling i 2009. Andelen,der anfører kokain som deres primære stof, var højere(23%) blandt dem, der kom i behandling for første gang.Der er store forskelle mellem landene med hensyn tilandelen og antallet af primære kokainklienter, idet dehøjeste andele anføres af Spanien (46%), Nederlandene(31%) og Italien (28%). I Belgien, Irland, Cypern ogDet Forenede Kongerige udgør kokainklienter mellem11% og 15% af alle narkotikaklienter. Andre stederi Europa tegner kokainbrugere sig for højst 10% afnarkotikaklienterne, og 6 lande rapporterer mindre end1%(85). I alt rapporterer Spanien, Italien og Det ForenedeKongerige til sammen næsten 58000 af de 72000kokainklienter, der indberettes af 26 europæiske lande.Antallet af klienter, der påbegynder narkotikabehandlingfor primær kokainbrug i Europa, har været stigende iflere år. På grundlag af 17 lande, der har leveret data ihele perioden 2004-2009, steg antallet af kokainklienterfra omkring 38000 i 2004 til omkring 55000 i 2009.I den samme periode steg antallet af kokainklienter, derpåbegyndte behandling for første gang i deres liv, med(85)(86)(87)

næsten en tredjedel, fra omkring 21000 til 27000(baseret på 18 indberettende lande).Profil for klienter i ambulant behandlingKlienter, der påbegynder ambulant behandling forprimær kokainbrug, bl.a. pulver- og crackkokain, haret højt forhold mellem mænd og kvinder (omkring 5:1),og en af de højeste gennemsnitsaldre (ca.32 år) blandtnarkotikabehandlingsklienter. Gennemsnitsalderen erhøjest i Frankrig, Italien og Nederlandene (35 år).Primære brugere af kokain anfører første brug af stoffetved en gennemsnitsalder på 22,5år, idet 86% afdem begyndte før 30-årsalderen. Det gennemsnitligetidsinterval mellem første brug af kokain og påbegyndelseaf første behandling er omkring ni år. Næsten entredjedel af alle kokainklienter rapporteres af DetForenede Kongerige, og deres profil er anderledes endklienters i andre lande, idet et højt antal kokainbrugereer i behandling. De er gennemsnitligt yngre (31 år), haren lavere fordeling på mænd og kvinder (ca. 3:1) og etkortere tidsinterval mellem første brug og påbegyndelse afførste behandling (ca. syv år).De fleste kokainklienter anfører snifning (66%)eller rygning (29%) af stoffet som deres vigtigsteindtagelsesmåde. Injektion anføres kun af 3% afkokainklienterne som den vigtigste indtagelsesmåde,og der er observeret et fald i intravenøs brug afkokain mellem 2005 og 2009. Næsten halvdelenaf kokainklienterne har brugt stoffet 1-6 gange omugen i måneden inden påbegyndelse af behandling,omkring en fjerdedel har brugt det dagligt, mens denresterende fjerdedel ikke har brugt det eller kun harbrugt det lejlighedsvis i den periode(86). Kokain brugesofte i kombination med andre stoffer, især alkohol,cannabis, andre stimulanser og heroin. En analyse afbehandlingsdata fra 14 lande i 2006 viste, at omkring63% af de primære kokainklienter var blandingsbrugere,idet de anførte problemer med mindst ét andet stof. Dethyppigst anførte supplerende problematiske stof varalkohol, der bruges af 42% af kokainklienterne, efterfulgtaf cannabis (28%) og heroin (16%) (EONN, 2009b).Kokain nævnes også som sekundært stof(87) og bliver istigende grad anført af primære heroinbrugere i Italien ogNederlandene.Analyse af data om påbegyndelse af behandling viser,at crackproblemet fortsat er geografisk begrænset iEuropa. I 2009 rapporteres omkring 10540 klienterat være kommet i ambulant behandling for primærbrug af crackkokain, hvilket udgør 16% af alle

kokainklienter og 3% af alle narkotikaklienter, derpåbegynder ambulant behandling. De fleste crackklienter(ca.7500) er indberettet af Det Forenede Kongerige,hvor de udgør 40% af landets kokainklienter og 6%af narkotikaklienterne i ambulatorier. Nederlandenerapporterede 1231crackklienter, der tegnede sigfor 38% af landets kokainklienter og 12% af allenarkotikaklienter(88). Heroinbrug er almindelig blandtbrugere af crackkokain, der påbegynder behandling. I DetForenede Kongerige anførte f.eks. 31% af de primærecrackklienter heroin som et sekundært stof, og denneandel er stigende.

Efter et helt års behandling var 60% afholdende.Lignende resultater blev anført for crackkokainbrugere, dergennemgik behandling på 12 offentlige centre i London(Marsden og Stillwell, 2010).Der er mange randomiserede forsøg undervejs for atteste nye stoffer til behandling af kokainafhængighed. Iøjeblikket virker to stoffer ret lovende. Disulfiram, som eret stof, der griber forstyrrende ind i alkohols metabolisme,virker lovende i behandlingen af kokainafhængighed (Paniet al., 2010a) og bliver nu testet sammen med kognitivadfærdsterapi til behandling af crackkokainafhængighedi en brasiliansk undersøgelse. Epilepsimidlet Vigabatrinblev testet på 103 mexicanske prøveløsladte medpositive resultater ved en kortsigtet opfølgning. Deter nu ved at blive testet på 200 patienter i USA. INederlandene er man i øjeblikket ved at teste en nymetode, hvor der anvendes rimonabant (en selektivcannabinoidantagonist, der tidligere blev brugt sommiddel mod fedme). Endvidere bliver mange medicinskebehandlingsmuligheder (topiramat, dexamfetamin ogmodafinil) sammenlignet i en randomiseret kontrolleretundersøgelse for crackkokainafhængighed, der for nyligblev registreret i Nederlandene (Hicks et al., 2001).En række andre forsøg har givet svage ellerikkesignifikante resultater for kokainafhængighed.Modafinil, som er et centralstimulerende stof, varikke bedre end placebo mod kokainbrug (Andersonet al., 2009). Både naltrexon (en opioidantagonist)og vareniciclin (som bruges til behandling afrygeafhængighed) blev testet på patienter medblandingsbrug af kokain og alkohol eller tobak, mengjorde ingen forskel på brugen sammenlignet medplacebo. Memantin (medicin mod Alzheimers sygdom)blev testet i kombination med kuponforanstaltninger,men virkede ikke bedre end placebo til at nedbringekokainbrugen.Contingency management har vist sig effektiv uansetetnicitet (Barry et al., 2009) og har vist sig at være envellykket strategi, når det kombineres med forebyggelse aftilbagefald (McKay et al. 2010). I en spansk undersøgelseblev det konstateret, at brugen af kuponer som incitamentsammen med »community reinforcement« støttedeafholdenheden blandt kokainafhængige brugere (Garcia-Rodriguez et al., 2009). I en anden undersøgelse vistekuponincitamenter dog svage resultater med hensyn til atstyrke afholdenheden i længere perioder (Carpenedo etal., 2010).Andre tiltag med lovende resultater omfatterbeskæftigelsesbaseret styrkelse af afholdenheden, hvorklienterne får en faglig uddannelse i seks måneder

Behandling og skadesbegrænsningHistorisk set har behandlingen af narkotikaafhængighedi Europa fokuseret på opioidafhængighed. Med denvoksende bekymring for folkesundheden i forbindelsemed brug af kokain og crackkokain er der i mange landelagt mere vægt på løsning af problemer vedrørendedisse stoffer. Skønt behandling af kokainafhængighedhovedsageligt gives på specialiserede ambulatorier,findes der særlige tjenester for kokainbrugere i Danmark,Irland, Italien, Østrig og Det Forenede Kongerige. Der erogså et begrænset udbud af kokainbehandling i primærebehandlingsmiljøer. I øjeblikket yder kun Tyskland ogDet Forenede Kongerige vejledning i behandling forkokainproblemer.De primære behandlingsmuligheder forkokainafhængighed er psykosociale tiltag, herundermotiverende samtaler, kognitive adfærdsterapier,adfærdsmæssig selvkontroltræning, foranstaltningertil forebyggelse af tilbagefald og rådgivning.Selvhjælpsgrupper som f.eks. Anonyme Kokainmisbrugerekan også spille en rolle i genopretningsprocessen forpersoner med kokainbrugsproblemer. Den støtte, de yder,kan kombineres med formel behandling.Undersøgelser af behandlingen af kokainafhængighedI Tyskland evaluerede Koerkel og Verthein (2010)virkningerne af adfærdsmæssig selvkontroltræningtil nedbringelse af heroin- og kokainbrug blandtafhængige personer. Det blev anført, at træningenhavde hjulpet deltagerne til at mindske brugen af beggestoffer og holde stofbrugen på et niveau, som de selvdefinerede. I to nylige studier blev effektiviteten afstofbehandlingsprogrammer i England undersøgt. I TheDrug Treatment Outcomes Research Study (Jones, A.et al., 2009) blev det konstateret, at over halvdelen afkokainklienterne holdt op med at bruge stoffet inden fortre til fem måneder efter påbegyndelse af behandlingen.(88)Se tabel TDI-115 i Statistical bulletin 2011.

efterfulgt af et års beskæftigelse på betingelse af, at derkan foretages stikprøver for kokainbrug. Andre metoder,der bliver testet for at hjælpe brugere med at opnåafholdenhed, omfatter mindfulnesstræning og integreretmeditation. Test, der bliver udført i Nederlandene, sigtermod at nedbringe trangen med transkranial magnetiskstimulation, en teknik, som er blevet brugt til at behandleneurologiske og psykiatriske lidelser.Forsøg på at udvikle en kokainvaccine fortsætter. I etrandomiseret kontrolleret forsøg i USA (Martell et al.,2009) blev et kokainderivat knyttet til et koleratoksinB-subenhed, men resultaterne ser for svage ud til, atman vil gå videre med planlagte feltstudier i Spanien ogItalien. Den amerikanske forskningsgruppe rekrutterer nu300 patienter til at teste en ændret version af vaccinen, ogresultaterne forventes i 2014 (Whitten, 2010). I forbindelsemed en anden undersøgelse er man ved at udvikle envaccine, der anvender en almindelig forkølelsesvirus sombærer for at stimulere antistofreaktionen, men modellenmangler stadig at blive testet på mennesker.SkadesbegrænsningBrugen af kokain og crackkokain repræsenterer etrelativt nyt fokus for skadesbegrænsende tiltag og krævernytænkning af de traditionelle strategier. Medlemsstaternegiver normalt intravenøse kokainbrugere samme tilbud ogfaciliteter som opioidbrugere. Imidlertid frembyder injektion

af kokain særlige risici. Især indebærer det en potentielthøjere risiko for injektion, kaotisk injektionsadfærd og øgetseksuel risikoadfærd. Anbefalinger af sikrere brug skalskræddersys til denne gruppes behov. På grund af denpotentielt høje injektionsfrekvens bør udbuddet af steriltudstyr til intravenøse brugere ikke begrænses, men i stedetbaseres på lokal vurdering af kokainbrugsmønstre og deintravenøse brugeres sociale situation (Des Jarlais et al.,2009).Udbuddet af særlige skadesbegrænsningsprogrammerfor crackkokainrygere i Europa er begrænset. Sådannetiltag er ganske vist kontroversielle, men de kan havepotentiale til at mindske selvrapporteret intravenøsadfærd, hvor man deler piber (Leonard et al., 2008),selv om deres samlede effektivitet med hensyn til atmindske overførsel af blodbårne vira kræver yderligereundersøgelse. Nogle stofbrugsfaciliteter i tre lande(Tyskland, Spanien og Nederlandene) tilbyder facilitetertil inhalering af stoffer, bl.a. kokain. Det anføres, at visselavtærskeltjenester i Belgien, Tyskland, Spanien, Frankrig,Luxembourg og Nederlandene sporadisk stiller hygiejniskeinhaleringsanordninger, bl.a. rene crackpiber eller »crackkits« (glasstilk med mundstykke, metalskærm, læbepomadeog papirservietter), til rådighed for stofbrugere, derryger crackkokain. Stanniol stilles også til rådighed forheroin- eller kokainrygere af visse lavtærskeltjenester i syvEU-medlemsstater.

IndledningHeroinbrug, især injektion af stoffet, har været tætforbundet med folkesundhed og sociale problemer iEuropa siden 1970’erne. I dag tegner dette stof sigstadig for den største andel af narkotikarelateret sygdomog dødelighed i EU. Efter en snes år med for det mestevoksende heroinproblemer har Europa oplevet et fald iheroinbrugen og dertil knyttede skader i slutningen af1990’erne og de første år af indeværende århundrede.Siden 2003-2004 er tendensen imidlertid blevet mindreklart defineret, idet indikatorerne tyder på et mere stabilteller blandet billede. Ud over heroin afspejler rapporterom brugen af syntetiske opioider, f.eks. fentanyl, oginjektion af stimulerende stoffer såsom kokain elleramfetaminer, desuden den stadigt mere multifacetteredekarakter af problematisk narkotikabrug i Europa.

globale opiumsproduktion anslås at være faldet siden2007, hvor den nåede et rekordniveau, og det skyldesførst og fremmest et fald i den afghanske produktion fra6900ton i 2009 til ca. 3600ton i 2010. Det senesteskøn over den samlede potentielle heroinproduktion er396ton (se tabel10), hvilket er et fald fra ca.667ton i2009 (UNODC, 2011).Heroinen føres ind i Europa ad navnlig to smuglerruter.Den historisk vigtige Balkanrute bringer heroin producereti Afghanistan gennem Pakistan, Iran og Tyrkiet og hereftermod andre transit- eller destinationslande, især i Vest- ogSydeuropa. Heroin smugles også ad »silkevejen« gennemCentralasien mod Rusland. I begrænset omfang smuglesdenne heroin så gennem Belarus, Polen og Ukraine til

Udbud og tilgængelighedDer er traditionelt blevet udbudt to former for importeretheroin på det illegale narkotikamarked i Europa: denalmindelige brune heroin (stoffets kemiske grundform),der hovedsageligt kommer fra Afghanistan, og hvidheroin (i saltform), som typisk kommer fra Sydøstasien —selv om denne form for stof nu er betydeligt sjældnere.I nogle nordeuropæiske lande (f.eks. Estland, Finlandog Norge) er fentanyl, som er et syntetisk opioid, oganalogstofferne hertil, i brug. Endvidere produceres nogleopioider i Europa, især hjemmelavede valmueprodukter(f.eks. valmuestrå, valmuekoncentrat fremstillet af knustevalmuestængler eller -hoveder), i en række østeuropæiskelande (Letland, Litauen og Polen).Produktion og ulovlig handelDen heroin, der forbruges i Europa, er primært producereti Afghanistan, som på verdensplan er den størsteleverandør af illegal opium. De andre producentlandeer Myanmar, der hovedsageligt forsyner markedernei Øst- og Sydøstasien, Pakistan og Laos, efterfulgt afMexico og Colombia, som anses for at være de størsteleverandører af heroin til USA (UNODC, 2011). Den

andre destinationer, såsom de skandinaviske lande, viaLitauen (INCB, 2010, 2011a). I EU spiller Nederlandeneog i mindre grad Belgien en vigtig rolle som sekundærtdistributionscenter.BeslaglæggelserPå verdensplan forblev de rapporterede beslaglæggelserstabile mellem 2008 og 2009 og lå på henholdsvis657 og 653ton. Iran tegnede sig for næsten 90% afden samlede mængde og Afghanistan for ca. 5%. Påverdensplan lå de indberettede beslaglæggelser af heroinstabilt i 2009 (76ton), mens de samlede beslaglæggelseraf morfin faldt til 14ton (UNODC, 2011).I Europa resulterede anslået 59000beslaglæggelseri konfiskering af 24ton heroin i 2009, hvoraf de totredjedele (16,1ton) blev indberettet af Tyrkiet. DetForenede Kongerige (efterfulgt af Spanien) rapporteredefortsat om det højeste antal beslaglæggelser(89). Datafor årene 2004-2009 fra 28 indberettende lande viseren samlet stigning i antallet af beslaglæggelser. Denoverordnede tendens for den mængde af heroin, derkonfiskeres i Tyrkiet, adskiller sig fra den, som kanobserveres i EU, hvilket delvist kan skyldes et størresamarbejde mellem de retshåndhævende myndigheder iTyrkiet og EU. Mens Tyrkiet meldte om en fordobling afmængden af beslaglagt heroin mellem 2004 og 2009,har mængden beslaglagt i EU vist et begrænset fald iperioden, hovedsageligt fordi Italien og Det ForenedeKongerige, de to lande, som beslaglægger de størstemængder i EU, har rapporteret om fald.De globale beslaglæggelser af eddikesyreanhydrid, derbruges til fremstilling af heroin, faldt fra et rekordhøjtniveau på ca. 200000liter i 2008 til 21 000literi 2009. Tal for EU viser en endnu stærkere faldendetendens fra en rekord på næsten 150800liter, der blevbeslaglagt i 2008, til 866liter i 2009. For 2010 harSlovenien imidlertid rapporteret om beslaglæggelsen afen rekordstor mængde eddikesyreanhydrid på 110ton.INCB (2011a) tilskrev succesen for EU’s bestræbelser på atforebygge ulovlig anvendelse af prækursoren det forhold,at flere EU-medlemsstater og Tyrkiet havde kombineretderes efterforskninger.Renhed og prisDen gennemsnitlige renhedsgrad for brun heroin, der blevtestet i 2009, svingede mellem 16% og 32% i de flesteindberettende lande, men der blev også meldt om laveregennemsnitsværdier i Frankrig (14%) og Østrig (kun(89)(90)

Kraftigt fald i opiumproduktionen i AfghanistanMed 3600ton anslås opiumproduktionen i Afghanistani 2010 at være faldet til omkring halvdelen af detniveau, den var på det foregående år. Blandt deforeslåede årsager til denne store reduktion i udbyttet afopiumvalmuehøsten er ugunstige vejrforhold og spredningaf den svampeinfektion, der ramte valmuemarkerne i devigtigste provinser, hvor der dyrkes valmuer, især Helmandog Kandahar (UNODC og MCN, 2010). Sygdommenændrede ikke i væsentlig grad det område, hvor der dyrkesopium, men påvirkede mængden af den produceredeopium.Faldet i høstudbyttet førte til en dramatisk stigningi de indberettede opiumpriser på høsttidspunktet.Gennemsnitsprisen ab landmand på 1kilo tør opium stegmed en faktor på 2,6 fra 64USD i 2009 til 169USDi 2010 (UNODC og MCN, 2010). Samtidig steggennemsnitsprisen på heroin i Afghanistan med faktor 1,4.Den høje opiumpris kan ikke vare længe. En prisstigningi 2004, hvor opiumproduktionen faldt på grund afsygdom, varede under et år (UNODC og MCN, 2010).Virkningerne af det seneste fald i opiumproduktionen påforbrugermarkederne, især i Europa, skal følges nøje.

detailhandel, 13%) og højere i Malta (36%), Rumænien(36%) og Tyrkiet (37%). Mellem 2004 og 2009 stegrenhedsgraden for brun heroin i fire lande, mens den ifire andre forblev stabil og faldt i tre. Den gennemsnitligerenhed for hvid heroin lå generelt højere (25-50%) i detre europæiske lande, der indberettede data(90).Detailprisen for brun heroin var fortsat betydeligt højerei de nordiske lande end i resten af Europa, idet Sverigemeldte om en gennemsnitspris på 135EUR pr. gramog Danmark om 95EUR i 2009. Samlet set svingededen mellem 40EUR og 62EUR pr. gram i halvdelenaf de indberettende lande. I perioden 2004-2009 faldtdetailprisen på brun heroin i halvdelen af de 14europæiske lande, der indberettede tidstendenser.

I lyset af den relativt lave udbredelse og dennestofbrugstypes skjulte natur kræves der statistiskeekstrapoleringer for at nå frem til prævalensskønpå grundlag af de foreliggende datakilder(hovedsageligt data om narkotikabehandling og dataom retshåndhævelse). Den samlede udbredelse afproblematisk stofbrug anføres at ligge fra to til ti tilfældepr. 1000 indbyggere i alderen 15-64 år. Sådanne skønkan være behæftede med store usikkerhedsmarginer ogspecifikke begrænsninger. Mens brugere i behandlingnormalt er inkluderet, kan f.eks. stofbrugere, der aktuelter i fængsel, især indsatte med længere straffe, væreunderrepræsenterede i skønnene.Problematisk opioidbrugDe fleste europæiske lande kan nu fremlæggeprævalensskøn over »problematisk opioidbrug«. Deseneste nationale skøn varierer mellem et og otte tilfældepr. 1000 indbyggere i alderen 15-64 år (figur11). Delande, som indberetter de højeste veldokumenteredeskøn over problematisk opioidbrug, er Irland, Italien,Luxembourg og Malta, mens de laveste indberettes afTjekkiet, Nederlandene, Polen, Slovakiet og Finland. Kun

Ungarn og Tyrkiet indberetter tal på under ét tilfælde pr.1000 indbyggere i alderen 15-64 år.Den gennemsnitlige udbredelse af problematiskopioidbrug i EU og Norge, som beregnes ud franationale undersøgelser, anslås at ligge mellem 3,6og 4,4 tilfælde pr. 1000 indbyggere i alderen 15-64år. Det svarer til ca. 1,3 millioner (1,3-1,4millioner)problematiske opioidbrugere i EU og Norge i 2009. Tilsammenligning er skøn for Europas nabolande høje, idetRusland har 16 pr. 1000 indbyggere i alderen 15-64år (UNODC, 2009) og Ukraine 10-13 tilfælde pr. 1000indbyggere i alderen 15-64år (UNODC, 2010). Skønover problematisk opioidprævalens, som er højere enddet europæiske gennemsnit, indberettes andre steder ide udviklede lande, hvor antallet af tilfælde pr. 1000indbyggere i alderen 15-64 år ligger på 6,3 i Australien(Chalmers et al., 2009), 5,0 i Canada og 5,8 i USA(UNODC, 2010). Sammenligninger mellem landenebør foretages med forsigtighed, da definitioner påmålbefolkningen kan variere.Opioidbrugere, der går i behandlingOpioider, især heroin, anføres som det primære stof, dergiver anledning til at påbegynde behandling, af omkring

Et symbol angiver et punktestimat, en vertikal markering angiver et usikkerhedsinterval, som enten kan være et 95%-konfidensinterval eller etinterval baseret på sensitivitetsanalyse. Målgrupperne kan variere noget afhængigt af metode og datakilde, og sammenligninger bør derforforetages med forsigtighed. Ikkestandardiserede aldersgrupper blev anvendt i undersøgelser fra Finland (15-54 år), Malta (12-64 år) ogPolen (alle aldre). Alle tre værdier blev justeret til aldersgruppen 15-64 år. For Tysklands vedkommende repræsenterer intervallet det højestehenholdsvis det laveste af alle eksisterende skøn, og punktestimatet et simpelt gennemsnit af middelpunkter. Estimeringsmetoder: CR = capture-recapture, TM = treatment multiplier, MM = mortality multiplier, CM = combined methods, TP = truncated poisson, OT = other methods. Seyderligere oplysninger i figur PDU-1 (del ii) og tabel PDU-102 i Statistical bulletin 2011.Nationale Reitoxknudepunkter.

216000 eller 51% af alle, der ifølge rapporternepåbegynder en specialiseret narkotikabehandling i 29europæiske lande i 2009. Imidlertid er der betydeligeforskelle i Europa, hvor opioidklienter tegner sig forover 80% af dem, der påbegynder behandling i6 lande, mellem 60% og 80% i 7, og hvor kun toaf de resterende 16lande anfører, at opioidklienterrepræsenterer under 20% af de personer, der går ibehandling (figur12). Endvidere anførte 30000brugere(9% af narkotikaklienterne) af andre stoffer opioider somet sekundært stof(91).Opioidbrugere, der påbegynder en specialiseretbehandling, er gennemsnitligt 34 år gamle, mens kvinderog personer, der kommer i behandling første gang, eryngre i de fleste lande. I Europa er der næsten tre gangeså mange mandlige opioidklienter som kvindelige, mensforholdet mellem mænd og kvinder generelt er lavere i denordlige lande. Opioidbrugere, som kommer i behandling,har generelt en højere ledighedsprocent, et lavereuddannelsesniveau og en højere grad af psykiatriskeforstyrrelser end klienter, der anfører andre stoffer somderes primære stof(92).Næsten halvdelen af opioidklienterne anførte, at dehavde brugt stoffet første gang før 20-årsalderen (47%),og det store flertal har gjort det inden de 30 (88%).Opioidklienter anfører et gennemsnitligt interval på niår mellem første brug af opioider og påbegyndelse afbehandling første gang, idet kvindelige klienter anføreret kortere gennemsnitligt tidsinterval (syv år)(93). Injektionaf stoffet anføres som den sædvanlige indtagelsesmådeaf omkring 40% af de opioidklienter, der påbegynderbehandling i Europa; de resterende 60% anfører, at desniffer, inhalerer eller ryger stoffet. Næsten to tredjedeleaf opioidklienterne (64%) anfører daglig brug af stoffeti måneden op til påbegyndelse af behandling(94), og defleste bruger et sekundært stof, ofte alkohol, cannabis,kokain eller andre stimulanser. Kombinationen af heroinog kokain (også crack) er helt almindelig blandt klienterneog injiceres sammen eller bruges hver for sig.Tendenser for problematisk opioidbrugI perioden 2004-2009 tyder data fra 8 lande medgentagne prævalensskøn for problematisk opioidbrug påen relativt stabil situation. På grundlag af en stikprøve på17 europæiske lande, som der forelå data for vedrørende

perioden 2004-2009, har der været en samlet stigningi det rapporterede antal klienter, der påbegyndte enspecialiseret narkotikabehandling i Europa, inklusivedem, der kom i behandling for primær heroinbrug (fra123000 til 143000). Denne stigning kan dog i vidudstrækning skyldes heroinbrugere, der går i behandlingigen, snarere end personer, der kommer i behandling forførste gang(95). For klienter, der kommer i behandling forførste gang, er antallet af heroinbrugere forblevet næstenstabilt (ca. 32000 i en stikprøve på 18 lande)(96). Dataom narkotikaforårsagede dødsfald i perioden 2004-2009,som oftest er forbundet med opioidbrug, var stabile ellerstigende i de fleste indberettende lande indtil 2008.Foreløbige data for 2009 peger nu på et stabilt ellerfaldende antal dødsfald(97).Til trods for tegn på en overordnet set stabil situation erde karakteristiske træk ved Europas opioidproblem ved atændre sig. Opioidbehandlingsklienterne er gennemsnitligtblevet ældre, mens andelen af intravenøse brugere blandt

Andre opioider end heroinDer meldes om stigende ulovlig brug af andre opioiderend heroin i Australien, Canada, Europa og USA(SAMHSA, 2009). De fleste af disse stoffer bruges imedicinsk praksis som smertestillende midler (morfin,fentanyl, kodein, oxycodon, hydrocodon) eller somsubstitutionsstoffer i behandlingen af heroinafhængighed(metadon, buprenorphin). Som med heroin kan brugenaf disse stoffer til ikkemedicinske formål føre til en rækkesundhedsskadelige virkninger, bl.a. afhængighed,overdosis og skader i forbindelse med injektion.I Europa anfører omkring 5% (ca. 20000 patienter) afalle, der påbegynder behandling, andre opioider endheroin som deres primære stof. Det er især tilfældet iEstland, hvor 75% anfører fentanyl som deres primærestof, og i Finland, hvor buprenorphin anføres som detprimære stof af 58% af dem, der kommer i behandling.Andre lande med væsentlige andele af klienter, deranfører metadon, morfin og andre opioider som deresprimære stof, omfatter Danmark, Frankrig, Østrig,Slovakiet og Sverige, hvor brugere af andre opioiderend heroin repræsenterer mellem 7% og 17% afalle narkotikaklienter(1). Tjekkiet anfører også, atbuprenorphinbrugere tegnede sig for over 40% af alleproblematiske opioidbrugere mellem 2006 og 2009.Niveauet for det ulovlige opioidbrug kan knyttes sammenmed forskellige faktorer, bl.a. narkotikamarkedet ogordinationspraksis. F.eks. kan et fald i tilgængelighedenaf heroin og en stigning i prisen føre til brug af andreopioider, som det blev konstateret i Estland med fentanyl(Talu et al., 2010) og i Finland med buprenorphin (Aaltoet al., 2007). Uhensigtsmæssige ordinationspraksisser kanogså føre til ulovlig brug af opioidstoffer. Udbredelsenaf substitutionsbehandling ledsaget af manglende tilsynkan skabe et ulovligt marked, mens denne behandlingsbegrænsede tilgængelighed og ordination af for lavesubstitutionsdoser kan få brugerne til at tage andre stoffersom selvmedicinering (Bell, 2010, Roche et al., 2011,Romelsjö et al., 2010).(1) Se tabel TDI-113 i Statistical bulletin 2011.

Kun 14 lande kunne fremlægge nylige skøn overudbredelsen af intravenøs stofbrug(99). De foreliggendedata tyder på store forskelle mellem landene, idetskønnene ligger fra under ét til fem tilfælde pr. 1 000indbyggere i alderen 15-64 år for de fleste lande, menset usædvanligt højt niveau på 15 tilfælde pr. 1 000 erindberettet fra Estland. Hvis disse 14 lande tages underét, kan det beregnes, at der er omkring 2,6 intravenøsestofbrugere pr. 1 000 indbyggere i alderen 15-64 år.Ud over aktive intravenøse brugere er der et stort antaltidligere intravenøse stofbrugere i Europa (Sweeting etal., 2008), men for de fleste EU-lande er tallene ikketilgængelige.Omkring 41% af de primære opioidklienter, derpåbegynder specialiseret narkotikabehandling,hovedsageligt heroinbrugere, anfører injektion somden sædvanlige indtagelsesmåde. Niveauerne forintravenøs stofbrug blandt opioidbrugere svinger mellemlandene, fra 8% i Nederlandene til 99% i Letland ogLitauen (figur13), hvilket kan forklares af faktorer såsomheroinbrugshistorien i det pågældende land, hvilkentype heroin der er tilgængelig (hvid eller brun), pris ogbrugerkultur.De manglende data og i nogle tilfælde bredeusikkerhedsmarginer for skønnene gør det vanskeligtFigur 13:Injektion som sædvanlig indtagelsesmåde blandtprimære opioidbrugere, der påbegynder behandling i 2009

Intravenøs stofbrugIntravenøse stofbrugere er blandt dem, der har den højesterisiko for at få sundhedsproblemer på grund af deresstofbrug, såsom blodbårne infektioner (f.eks. hiv/aids,hepatitis) eller narkotikaoverdoser. I de fleste europæiskelande forbindes injektion sædvanligvis med opioidbrug, selvom det i nogle få lande forbindes med brug af amfetaminer.(98)(99)Kilde:NB:Data udtrykt som en procentdel af de rapporterede klienter,hvis indtagelsesmåde er kendt. Data for 2009 eller senesttilgængelige år. Se tabel TDI-5 (del iii) og (del iv) i Statisticalbulletin 2011.Nationale Reitoxknudepunkter.

at drage konklusioner om tidstendenser i udbredelsenaf intravenøs brug baseret på gentagne skøn overudbredelsen. Tilgængelige data viser et samlet fald iintravenøs opioidbrug, især intravenøs heroinbrug, iEuropa. I nogle lande ser omfanget af intravenøs stofbrugdog ud til at ligge relativt stabilt (Grækenland, Cypern,Ungarn, Kroatien og Norge), mens Tjekkiet meldte om enstigning i antallet af intravenøse brugere, for det mestemetamfetaminbrugere, mellem 2004 og 2009(100).De fleste europæiske lande har rapporteret et fald iandelen af intravenøse brugere blandt de primæreheroinklienter mellem 2004 og 2009. De få lande, hvordet ikke er tilfældet, melder om de højeste andele afheroinbrugere blandt klienter, der kommer i behandling.

Herointørke i EuropaDet anføres, at herointilgængeligheden er faldet drastiski Irland og Det Forenede Kongerige i slutningen af 2010til begyndelsen af 2011. Dette understøttes af tal, somviser et betydeligt fald i renheden af den heroin, der blevbeslaglagt i Det Forenede Kongerige mellem tredje kvartalaf 2009 og tredje kvartal af 2010 (UNODC, 2011).Omfanget af manglen i andre europæiske lande er mindreklar, selv om rapporter tyder på, at Italien og Slovenienhar oplevet mangel på heroin. Andre EU-medlemsstater,bl.a. Tyskland, Frankrig og de skandinaviske lande, melderom en lille eller ingen nedgang i tilgængeligheden afheroin.Der er fremlagt en række årsager som forklaring på dentilsyneladende herointørke. For det første er det foreslået,at den reducerede produktion af opium i Afghanistansom følge af valmuesygdommen i foråret 2010 kanvære årsagen. Det kan imidlertid diskuteres, eftersompolitirapporter tyder på, at heroin fremstillet af afghanskopium måske først kommer frem på de europæiskenarkotikamarkeder omkring 18 måneder efter høsten.Et andet argument er, at heroin til Vesteuropa er blevetomdirigeret til det russiske marked, men Rusland serogså ud til at have heroinmangel. Det er også foreslået,at retshåndhævelsesindsatsen har afbrudt den ulovligehandel, især ved at optrævle engrosheroinnetværkenemellem Tyrkiet og Det Forenede Kongerige. Endviderehar der i de senere år (2007 og 2008) været rekordstorebeslaglæggelser af heroinprækursoren eddikesyreanhydridi Europa, og disse konfiskeringer kan have påvirketnarkotikamarkedet over en længere periode. Endelig kanandre udviklinger i Afghanistan, såsom svære kampe iden sydlige del af landet og retshåndhævelsesaktionermod heroinlaboratorier og opiumlagre, også påvirkeheroinforsyningen i Europa.En kombination af nogle af disse faktorer har sandsynligvisbidraget til at afbryde heroinforsyningen til Europa, hvilkethar forårsaget store mangler på nogle markeder.

Behandling af problematisk opioidbrugUdbud og dækningDer er mulighed for både stoffri behandling ogsubstitutionsbehandling for opioidbrugere i alleEU-medlemsstater samt Kroatien, Norge og Tyrkiet. I defleste lande foregår behandlingen i ambulatorier, derkan omfatte specialiserede centre, praktiserende lægersklinikker og lavtærskeltjenester. I nogle få lande spillerspecialiserede døgnbehandlingscentre en vigtig rolle ibehandlingen af opioidafhængighed(101). Et mindre antallande tilbyder heroinunderstøttet behandling til en udvalgtgruppe af kroniske heroinbrugere.Forud for den stoffrie behandling gennemgåropioidbrugere normalt et afgiftningsprogram, hvor defår støtte i form af lægemidler til at klare de fysiskeabstinenssymptomer. Denne terapeutiske tilgang krævernormalt, at personerne afholder sig fra alle stoffer, ogsåsubstitutionsmedicin. Patienterne deltager i dagligeaktiviteter og modtager intensiv psykologisk støtte.Selv om behandlingen kan foregå både i ambulatorierog på døgnbehandlingscentre, er de typer, der oftestindberettes af medlemsstaterne, stationære programmer(eller rehabiliteringsprogrammer), som følger terapeutiskefællesskabsprincipper eller Minnesotamodellen.Substitutionsbehandling, normalt integreret medpsykosocial støtte, gives generelt i specialiseredeambulatorier. 14 lande rapporterer, atsubstitutionsbehandling også gives af praktiserende læger,sædvanligvis i delte omsorgsordninger med specialiseredebehandlingscentre. Det samlede antal opioidbrugerei substitutionsbehandling i EU, Kroatien og Norgeanslås til 700000 (690000 for EU-medlemsstaterne)(100) Se tabel PDU-6 (del iii) i Statistical bulletin 2011.(101) Se tabel TDI-24 i Statistical bulletin 2011.(102) Se tabel HSR-3 i Statistical bulletin 2011.

i 2009, hvilket er en stigning fra 650000 i 2007 ogomkring en halv million i 2003(102). Det store flertalaf substitutionsbehandlinger bliver fortsat givet i de 15EU-medlemsstater, der var medlemmer før 2004 (ca. 95%af det samlede antal), og antallene i disse lande fortsattemed at stige mellem 2003 og 2009 (figur14). Blandtdisse lande blev de højeste stigninger observeret i Finland,hvor der skete en tredobbelt stigning, samt i Grækenlandog Østrig, hvor antallet af behandlinger fordobledes.I de 12 lande, der tilsluttede sig EU senere, blev antalletaf substitutionsklienter næsten tredoblet mellem 2003og 2009, fra 6400 til 18000. I forhold til indeksåret2003 kan der noteres en stejl stigning i 2005-2007,

men herfra og frem er der ikke sket nogen nævneværdigyderligere stigning. Proportionalt var udvidelsen afsubstitutionsbehandlingen i disse lande over den seksårigeperiode højest i Estland (16 gange, fra 60 til over1000 klienter, om end man stadig kun nåede 5% af deintravenøse opioidbrugere) og Bulgarien (otte gange),mens der skete en tredobling i Letland. De mindstestigninger blev anført af Ungarn og Slovakiet, og antalletaf klienter i Rumænien forblev praktisk talt uændret. Fleretilbud om substitutionsbehandling kan hænge sammen medflere faktorer, bl.a. kan de være svaret på høje niveauerfor intravenøst stofbrug og dertil knyttet hivoverførsel,tilpasning til EU’s narkotikastrategi og finansiering afpilotprojekter fra internationale organisationer såsom DenGlobale Fond og UNODC.En sammenligning af antallet af klienter isubstitutionsbehandling med det anslåede antalproblematiske opioidbrugere tyder på varierendedækningsniveauer i Europa. Af de 16 lande, forhvilke der foreligger pålidelige skøn over antallet afproblematiske opioidbrugere, rapporterer 8 om etantal substitutionsbehandlinger svarende til 40% ellermere af målpopulationen. 7 af disse lande er stater,der var medlemmer af EU før 2004, og det sidste landFigur 14:Klienter i opioidsubstitutionsbehandling i de 15EU-lande, der var medlemmer før 2004, og i de 12 nyereEU-medlemsstater — anslået antal og indekserede tendenser7006005004003002001000250200Indeks1501005002003200512 nyereEU-medlemsstater

med høj dækning er Malta. Dækningen når op på 37%i Nederlandene og 32% i Tjekkiet og Ungarn. Af de5 lande med dækningsniveauer under 30% er de 4nyere medlemsstater. Undtagelsen i denne gruppe erGrækenland med en anslået dækning på 23%(103).Lande i Central- og Østeuropa melder om bestræbelserpå at forbedre substitutionsbehandlingen for så vidtangår adgang, kvalitet og tilbud. I 2010 blev der udstedtretningslinjer for behandling af opioidafhængighed medmetadon og buprenorphin i Litauen. Den geografiskeadgang til substitutionsbehandling i Letland er vedat blive udvidet med nye behandlingsudbydere udenfor hovedstaden Riga. Der er vedtaget regler forfinansieringen af opioidsubstitutionsbehandling underden nationale sundhedsforsikring i Tjekkiet. Manglendemidler til substitutionsbehandling bliver imidlertidanført som en faktor, der begrænser den geografiskedækning i Polen og i væsentlig grad nedsætter antalletaf tilgængelige behandlingssteder blandt de vigtigstesubstitutionsbehandlingsudbydere i Bulgarien, som erorganisationer uden offentlig finansiering.Alt i alt anslås det, at omkring halvdelen af EU’sproblematiske opioidbrugere har adgang tilsubstitutionsbehandling, et niveau, der kan sammenlignesmed dem, som rapporteres for Australien og USA, omend højere end det, der rapporteres for Canada. Kinarapporterer meget lavere niveauer, mens Rusland ikke harindført denne behandlingstype, til trods for at landet hardet højeste anslåede antal problematiske opioidbrugere(se tabel11).I Europa er metadon den mest almindeligt ordineredesubstitutionsmedicin, der modtages af op til tre fjerdedeleaf klienterne. Buprenorphin ordineres til op mod en

fjerdedel af de europæiske substitutionsklienter og erdet vigtigste substitutionsstof i Tjekkiet, Frankrig, Cypern,Finland, Sverige og Kroatien(104). Kombinationenbuprenorphin-naloxon er tilgængelig i 15lande.Behandlinger med depotmorfin (se nedenfor), kodein(Tyskland, Cypern) og diacetylmorfin(105) (Belgien,Danmark, Tyskland, Spanien, Nederlandene og DetForenede Kongerige) repræsenterer en lille andel af allebehandlinger.Ud over de mere almindeligt brugte substitutionsmidlergives oral depotmorfin, som oprindeligt blev godkendttil smertebehandling af cancerpatienter, i øjeblikketsom et alternativt stof til substitutionsbehandling foropioidafhængighed i Bulgarien, Østrig, Slovenien ogSlovakiet. En ny oversigt (Jegu et al., 2011) over 13undersøgelser viste, at behandlingsfastholdelsesniveauerneforekom tilstrækkeligt høje med dette stof (80,6% til95%) og ikke anderledes end dem, der er rapporteretfor metadon. De fleste undersøgelser viste, at livskvalitet,abstinenssymptomer, trang og ulovlig stofbrug blev bedremed morfin, men der var ingen sammenligning med andresubstitutionsstoffer. Der fremkommer måske yderligereinformation i en kommende systematisk Cochraneoversigt.Opioidbehandling: effektivitet og resultaterOpioidsubstitutionsbehandling kombineret medpsykosociale foranstaltninger anses for at være den mesteffektive behandlingsmulighed for opioidafhængighed.Sammenlignet med afgiftning eller slet ingen behandling

viser behandling med både metadon og buprenorphin ihøje doser bedre behandlingsfastholdelse og væsentligtbedre resultater med hensyn til stofbrug, kriminel aktivitet,risikoadfærd og hivoverførsel, overdoser og genereldødelighed (WHO, 2009).En række nyere undersøgelser fokuserer på medicinering,der kan supplere substitutionsbehandling. To systematiskeoversigter har set på, om antidepressive midler nedsattefrafaldet blandt metadon- eller buprenorphinpatienter,men der blev ikke fundet dokumentation for, at det vareffektivt (Pani et al., 2010b, Stein et al., 2010). En andenundersøgelse viste, at en enkelt ekstra dosis metadonkunne hjælpe med at nedsætte trangsforårsagedestemningsproblemer blandt stabiliserede metadonpatienter(Strasser et al., 2010).Opioidreceptorantagonisten naltrexon bruges til atforebygge tilbagefald til opioidbrug. I et mindre forsøgblev det konstateret, at naltrexonimplantater var mereeffektive end oral naltrexon til at reducere både trang ogtilbagefald (Hulse et al., 2010). En undersøgelse blandtløsladte fanger viste, at naltrexonimplantater gav desamme reduktioner i heroin- og benzodiazepinbrug sommetadon (Lobmaier et al., 2010). Buprenorphinimplantater,som er udviklet til at overvinde problemer med manglendeoverholdelse og for at forebygge ulovlig anvendelseaf behandlingen, er også blevet testet i USA i forholdtil placeboimplantater. En foreløbig undersøgelse visteen mindre forskel med hensyn til afholdenhed til fordelfor de aktive implantater (Ling et al., 2010), og næste

Heroinunderstøttet behandlingHeroinunderstøttet behandling gives til i alt omkring 1100problematiske opioidbrugere i fem EU-medlemsstater(Danmark, Tyskland, Spanien, Nederlandene og Det ForenedeKongerige) og 1360 problematiske opioidbrugere i Schweiz.Denne behandling foreslås ikke som den første mulighed,men forbeholdes patienter, der ikke har reageret på andremetoder såsom metadonvedligeholdelsesbehandling. Alleinjektionsdoser (typisk ca. 200mg diamorfin pr. injektion)tages under direkte overvågning for at sikre overholdelse,sikkerhed og forebyggelse af evt. anvendelse på det ulovligemarked. Det kræver, at klinikkerne er åbne for flere sessionerpr. dag hver dag året rundt.Der er over de sidste 15 år gennemført seks randomiseredekliniske forsøg med undersøgelse af resultater af ogomkostningseffektivitet ved denne behandlingstype(se EONN, 2011a). Alle forsøg omfattede kroniskheroinafhængige personer, der gentagne gange havdeoplevet fejlslagne behandlinger, og som vilkårligt fik tildeltheroinunderstøttet behandling eller oral metadonbehandling.

Ved undersøgelserne anvendtes forskellige metoder ogresultatvariabler, og deres resultater er derfor kun moderatkonsistente. Overordnet viser de en merværdi ved overvågetheroininjektion sammen med supplerende doser af metadontil langvarige opioidbrugere, som andre metoder ikke harvirket på. Patienterne bruger mindre gadenarkotika og serud til at opnå visse gevinster med hensyn til fysisk og mentalsundhedsfunktion.Heroinunderstøttet behandling anslås at koste 19020EURpr. patient om året i Tyskland og 20410EUR i Nederlandene(justeret til 2009-priser). Det er væsentligt højere endomkostningerne ved at give en patient et års oralmetadonbehandling, som anslås til 3490EUR i Tysklandog 1634EUR i Nederlandene. Omkostningsforskellenmellem heroinunderstøttet metadonbehandling skyldesi vid udstrækning, at der kræves mere personale på despecialiserede klinikker. Til trods for de højere omkostningerhar heroinunderstøttet behandling vist sig at være etomkostningseffektivt tiltag for en udvalgt gruppe af kroniskeheroinbrugere (EONN, 2011a).

Oral substitutionsbehandling under graviditetOpioidafhængige gravide kvinder anbefales at fåmetadonsubstitutionsbehandling under hele graviditeten.Selv om mange kvinder vil ønske at holde op med atbruge opioider, når de finder ud af, at de er gravide, børopioidabstinens under graviditet undgås på grund af denhøje risiko for tilbagefald til heroinbrug og faren for, atabstinenssymptomer forårsager abort eller for tidlig fødsel(WHO, 2009). Prænatal eksponering for metadon erimidlertid også forbundet med neonatalt abstinenssyndrom,som kræver medicinering og indlæggelse.Buprenorphin er et alternativ til metadon ivedligeholdelsesbehandlingen, og det er for nylig blevet

undersøgt i en stikprøve på 175 opioidafhængige gravidekvinder, der indgik i et internationalt randomiseret kontrolleretforsøg (Jones, H. et al., 2009a), som blev gennemført sekssteder i USA, ét sted i Canada og ét i Wien. De kvinder, dervar med mellem 13. og 30. graviditetsuge, blev vilkårligtvalgt til at få metadon eller buprenorphin og blev fulgt medderes nyfødte børn indtil seks måneder efter fødslen. Somi andre undersøgelser blev buprenorphin forbundet meden højere frafaldsfrekvens (33%) end metadon (18%),men børn i buprenorphingruppen så ud til at have brug formindre morfin til behandling af neonatalt abstinenssyndromog færre dages indlæggelse. Undersøgelsens konklusionvar, at gravide kvinder, når de fastholdes i behandling,kan tilbydes buprenorphin eller metadon til behandling afopioidafhængighed under graviditet (Jones, H. et al., 2009b).

IndledningNarkotikabrug kan have en lang række negative følgersåsom ulykker, psykiske lidelser, lungesygdomme, hjerte-kar-problemer, arbejdsløshed eller hjemløshed. Skadeligefølger er især udbredte blandt problematiske stofbrugere,hvis generelle sundhed og socioøkonomiske situation kanvære langt dårligere end i befolkningen som helhed.Opioidbrug og intravenøs stofbrug er to former forstofbrug, som hænger tæt sammen med sådanne skader,især overdoser og overførsel af smitsomme sygdomme.Antallet af dødelige overdoser indberettet i EU i densidste snes år svarer til omkring ét dødsfald som følge afoverdosis hver time. Forskningen viser også, at et stortantal stofbrugere er døde af andre årsager, såsom aidseller selvmord, i den sidste snes år (Bargagli et al., 2006,Degenhardt et al., 2009).Det er et centralt element i de europæiskenarkotikapolitikker at nedbringe dødelighed og sygelighedi forbindelse med narkotikabrug. Hovedindsatsen på detteområde sker gennem foranstaltninger, som er rettet modde mest risikoudsatte grupper og mod adfærd, der erdirekte forbundet med narkotikarelaterede skader.

i de fleste EU-lande, og den samlede situation i EU serpositiv ud både i en global og en bredere europæisksammenhæng (ECDC og WHO-Europa, 2010, Wiessinget al., 2009) (figur15). Det kan, i det mindste delvist,skyldes den øgede adgang til forebyggelse, behandlingog skadesbegrænsende foranstaltninger, herundersubstitutionsbehandling og nåle- og sprøjteprogrammer.Andre faktorer kan også have spillet en vigtig rolle, f.eks.det fald i intravenøs stofbrug, der er rapporteret om iflere lande (EONN, 2010g). Det gennemsnitlige antalnye diagnosticerede tilfælde i de 26 EU-medlemsstater,der kan fremlægge data for 2009, nåede 2,85 pr.1 million indbyggere eller 1299 nye indberettedetilfælde, hvilket er det hidtil laveste niveau(108).Alligevel tyder oplysninger i visse dele af Europa på,at hivoverførsel i forbindelse med intravenøs stofbrugfortsatte i 2009, hvilket understreger behovet for at sikreden lokale forebyggelsespraksis’ dækning og effektivitet.De tilgængelige data om udbredelsen af hiv blandtintravenøse stofbrugere i EU kan igen stå mål medudbredelsen i nabolandene mod øst(109), skøntsammenligninger mellem landene bør foretages medforsigtighed på grund af forskelle i undersøgelsesmetoderog -dækning.Tendenser i hivinfektionData om indberettede nye diagnosticerede tilfælde iforbindelse med intravenøs stofbrug for 2009 tyder på,at antallet af infektioner stadig er generelt faldendei EU efter at have toppet i 2001-2002 som følge afudbrud i Estland, Letland og Litauen. Af de fem lande,der indberettede de højeste antal nye diagnosticeredeinfektioner blandt intravenøse stofbrugere mellem 2004og 2009 (Estland, Spanien, Letland, Litauen og Portugal),fortsatte tre deres nedadgående tendens, men antalleti Estland og Litauen steg igen fra 2008-niveauerne(figur16)(110). I Estland var stigningen fra 26,8 tilfældepr. 1 million i 2008 til 63,4 pr. 1 million i 2009 og iLitauen fra 12,5 tilfælde pr. 1 million i 2008 til 34,9 pr.

Narkotikarelaterede smitsomme sygdommeEONN overvåger systematisk infektion med hiv- oghepatitis B- og C-vira blandt intravenøse stofbrugere(107).De smitsomme sygdomme, der forårsages af dissevira, er blandt de alvorligste sundhedsmæssige følgeraf narkotikabrug. Andre smitsomme sygdomme,bl.a. hepatitis A og D, seksuelt overførte sygdomme,tuberkulose, stivkrampe, botulisme, miltbrand og humantT-celle lymfotroft virus, kan også i uforholdsmæssig gradramme narkotikabrugere.Hiv og aidsVed udgangen af 2009 er antallet af indberettede nyehivdiagnoser blandt intravenøse stofbrugere fortsat lavt(107)(108)(109)(110)

1 million i 2009. I den samme periode steg antallet afnye infektioner blandt intravenøse stofbrugere i Bulgarienogså fra 0,9 nye tilfælde pr. 1 million indbyggere i2004 til 9,7 pr. 1 million i 2009, mens antallet i Sverigetoppede med 6,7 nye tilfælde pr. 1 million (61 nyediagnoser) i 2007. Disse data viser, at der findes et fortsatpotentiale for hivudbrud blandt intravenøse stofbrugere inogle lande.Tendensdata fra overvågning af hivprævalens i stikprøveraf intravenøse stofbrugere er et vigtigt supplement tildata fra caserapporter vedrørende hiv. Der foreliggerprævalensdata fra 27 europæiske lande i perioden 2004-2009(111). I 19 lande forblev skønnene over hivprævalensuforandrede. I 5 lande (Frankrig, Italien, Østrig, Polenog Portugal) viste data over hivprævalensen et fald.I 3 lande bygger dette på nationale stikprøver, menstendensen i Frankrig er baseret på data fra fem byer.I Østrig viser den nationale stikprøve ingen ændring,mens der observeres et fald i Wien. 2 lande melderom stigende hivprævalens, nemlig Slovakiet (nationaledata) og Letland (selvrapporterede testresultater fra syvbyer). I Bulgarien afspejles et fald på nationalt plan ikke ihovedstaden (Sofia), hvor tendensen er stigende. I Italien

er der en nationalt faldende tendens, idet kun én ud af de21 regioner melder om en stigning(112).Sammenligningen af tendenser i nyligt indberettedeinfektioner i forbindelse med intravenøs stofbrug medtendenser i hivprævalensen blandt intravenøse stofbrugeretyder på, at forekomsten af hivinfektion blandt intravenøsestofbrugere er faldende i de fleste lande på nationalt plan.Til trods for overvejende faldende tendenser siden 2004er antallet af indberettede nye hivdiagnoser (pr. 1 millionindbyggere) i 2009 i forbindelse med intravenøs stofbrugstadig relativt højt i Estland (63,4), Litauen (34,9), Letland(32,7), Portugal (13,4) og Bulgarien (9,7), hvilket viser, atder fortsat opstår et betydeligt antal nye infektioner blandtintravenøse stofbrugere i disse lande(113).Yderligere tegn på igangværende hivoverførsel kanobserveres i 6 lande (Estland, Spanien, Frankrig,Letland, Litauen og Polen) med prævalensniveauer over5% i stikprøver af unge (under 25år) intravenøsestofbrugere i 2005-2007(114) og 2 lande (Bulgarienog Cypern), hvor prævalensen hos unge intravenøsestofbrugere steg i 2004-2009.

stofbrugere i 2008-2009 svingede udbredelsen af HCV-antistoffer fra 22% til 83%, idet 8 ud af 12lande melderom resultater over 40%(116). 3 lande (Tjekkiet, Ungarnog Slovenien) melder om en udbredelse på under 25%,om end forekomsten af infektion på det niveau stadig er etbetydeligt problem for folkesundheden.Inden for landene kan udbredelsen af HCV varierebetydeligt, hvilket afspejler både regionale forskelleog de karakteristiske træk ved stikprøvepopulationen.F.eks. varierer regionale skøn i Italien fra 37% til81%(figur17).Nylige undersøgelser (2008-2009) viser en storspredning i HCV-prævalensniveauerne blandt intravenøsestofbrugere under 25 år og personer, der har injiceretstoffer i under to år, hvilket tyder på, at der er forskelligeincidensniveauer for HCV i disse populationer på tværs afEuropa(117). Ikke desto mindre viser disse undersøgelserogså, at mange får virussen tidligt i deres forløb somintravenøse stofbrugere. Det betyder, at der måske kuner et kort tidsvindue til at iværksætte HCV-forebyggendeforanstaltninger.I perioden 2004-2009 rapporteres der faldende HCV-prævalens hos intravenøse stofbrugere fra 8 lande ogstigende prævalens fra ét (Cypern), mens yderligere 4lande rapporterer divergerende tendenser i forskelligedatasæt. Ikke desto mindre er der grund til forsigtighedsom følge af undersøgelsernes begrænsede geografiskedækning og/eller stikprøvestørrelse i nogle tilfælde(118).Undersøgelser om unge intravenøse stofbrugere (under25 år) tyder igen på, at nogle lande kan opleve faldi prævalensen hos denne gruppe på nationalt plan(Bulgarien, Slovenien, Det Forenede Kongerige) ellerpå subnationalt plan (Kreta i Grækenland, Vorarlberg iØstrig), hvilket kan tyde på faldende smitteoverførsel. Dogbliver der også meldt om visse stigninger (Cypern, Graz iØstrig). Nogle af disse tendenser bekræftes i data for nyeintravenøse brugere (der har injiceret stoffer i under to år).Stigende HCV-prævalens blandt nye intravenøse brugereindberettes i Grækenland (Attika), mens der meldes omfald fra Østrig (Vorarlberg) og Sverige (Stockholm)(119).Udbredelsen af antistoffer mod hepatitis B-virus (HBV)varierer også i høj grad, muligvis til dels som følge afforskelle i vaccinationsniveau, selv om andre faktorer kanspille en rolle. Den mest informative serologiske markør forHBV-infektion er HBsAg (hepatitis B surface antigen), somer tegn på aktuel infektion. I 2004-2009 meldte 4 lande

Aidsincidens og adgang til HAARTInformation om incidensen af aids kan være vigtig til atvise nye udbrud af symptomatisk sygdom, selv om det er endårlig indikator for overførsel af hiv. En høj incidens af aidskan vise, at mange intravenøse stofbrugere, der er inficeretmed hiv, ikke modtager højaktiv antiretroviral behandlingpå et tilstrækkeligt tidligt tidspunkt af deres infektion til atkunne drage maksimal nytte af behandlingen. En ny globalundersøgelse tyder på, at dette stadig kan være tilfældet inogle EU-lande (Mathers et al., 2010).Letland er nu det land, der har den højeste forekomst afaids i forbindelse med intravenøs stofbrug med anslået20,8 nye tilfælde pr. 1 million indbyggere i 2009,hvilket er et fald fra 26,4 pr. 1 million i 2008. En relativthøj forekomst af aids blandt intravenøse stofbrugereindberettes også for Estland, Spanien, Portugal og Litauenmed henholdsvis 19,4, 7,3, 6,6 og 6,0 nye tilfælde pr.1 million indbyggere. Blandt disse lande var tendensen i2004-2009 faldende i Spanien og Portugal, men ikke iEstland og Litauen(115).Hepatitis B og CViral hepatitis, især infektion forårsaget af hepatitis C-virus(HCV), er stærkt udbredt hos intravenøse stofbrugere ihele Europa. Blandt de nationale stikprøver af intravenøse

Data for årene 2008 og 2009. Sorte firkanter er prøver med national dækning, blå trekanter er prøver med subnational (lokal eller regional)dækning. Forskelle landene imellem skal fortolkes med forsigtighed på grund af forskelle i miljøtyper og undersøgelsesmetoder; endvidere variererstrategierne for stikprøveudvælgelse i de enkelte lande. Landene er opstillet i rækkefølge efter stigende prævalens baseret på gennemsnittet afnationale data eller, hvis de ikke foreligger, af subnationale data. Se yderligere oplysninger i figur INF-6 i Statistical bulletin 2011.Nationale Reitoxknudepunkter.

ud af de 14, der fremlagde data om denne virus blandtintravenøse stofbrugere, om undersøgelser med en HBsAg-prævalens på over 5% (Bulgarien, Grækenland, Litauenog Rumænien)(120).Tidstendenserne i anmeldte tilfælde af hepatitis B og Cviser forskellige billeder, men de er vanskelige at tolke,da datakvaliteten er ringe. En vis indsigt i epidemiologieni disse infektioner kan man dog få ved at se på andelenaf intravenøse stofbrugere blandt alle anmeldte tilfælde,hvor risikofaktorerne er kendte (Wiessing et al., 2008).Beregnet som et gennemsnit i de 20 lande, der harfremlagt data for perioden 2004-2009, tegner intravenøsstofbrug sig for 63% af alle HCV-tilfælde og 38% afanmeldte akutte HCV-tilfælde, hvor risikokategoriener kendt. For hepatitis B repræsenterer intravenøsestofbrugere 20% af alle anmeldte tilfælde og 26% afakutte tilfælde. Disse data bekræfter, at intravenøsestofbrugere fortsat udgør en vigtig risikogruppe for viralhepatitisinfektion i Europa(121).Andre infektionerUd over virusinfektioner er intravenøse stofbrugere sårbareover for bakterielle sygdomme(122). Udbruddet af miltbrand(120) Se tabel INF-114 i Statistical bulletin 2011.(121) Se tabel INF-105 og INF-106 i Statistical bulletin 2011.(122) Se boksen »Tuberkulose blandt stofbrugere«.

blandt intravenøse stofbrugere i Europa (se EONN, 2010a)har sat fokus på et aktuelt problem med alvorlig sygdompå grund af sporedannende bakterier blandt intravenøsebrugere. I forbindelse med en europæisk undersøgelseblev der indsamlet data om indberettede tilfælde af firebakterielle infektioner (botulisme, stivkrampe, Clostridiumnovyi og miltbrand) hos intravenøse stofbrugere i denseneste halve snes år. I perioden 2000-2009 indberettedeseks lande 367 tilfælde med antal smittede fra 0,03 til 7,54pr. 1 million indbyggere. De fleste infektionstilfælde (92%)blev indberettet af tre lande i det nordvestlige Europa,nemlig Irland, Det Forenede Kongerige og Norge. Dennegeografiske variation kan ikke forstås og kræver yderligereundersøgelse (Hope et al., i trykken).Forebyggelse af og tiltag over for smitsomme sygdommeForebyggelse af smitsomme sygdomme blandtstofbrugere er et vigtigt mål for folkesundheden i EU ogindgår i de fleste medlemsstaters narkotikapolitikker.Landene sigter mod at forebygge og kontrollerespredningen af smitsomme sygdomme blandtstofbrugere gennem en kombination af metoder, bl.a.overvågning, vaccination og behandling af infektioner,

Tuberkulose blandt stofbrugereTuberkulose (tb) er en bakteriesygdom, der normaltangriber lungerne, hvilket kan være dødeligt. I2008 blev der identificeret i alt 82605 tilfælde i 26EU-medlemsstater og Norge med tal over 20 pr. 100000i Rumænien (114,1), Litauen (66,8), Letland (47,1),Bulgarien (41,2), Estland (33,1) og Portugal (28,7) (ECDC,2010). I Europa er sygdommen fortrinsvis koncentreret ihøjrisikogrupper såsom migranter, hjemløse, stofbrugereog indsatte. På grund af marginalisering og livsstil kanstofbrugere være udsat for højere risici for at pådragesig tb end befolkningen i almindelighed. Hivpositiv statusgiver en ekstra risiko for at udvikle tb, som anslås at være20-30 gange større end blandt personer, der ikke har enhivinfektion (WHO, 2010a).Der findes ikke mange data om udbredelsen af tbblandt stofbrugergrupper. I Europa meldes der om højforekomst af aktiv (symptomatisk) tb blandt stofbrugerei behandling i Grækenland (1,7%), Litauen (3%) ogPortugal (1-2%), mens der ved systematisk testning inarkotikabehandlingscentre i Østrig, Slovakiet og Norgeikke blev afdækket nogen tilfælde.Tuberkulose hos stofbrugere kan behandles effektivt,selv om det kræver en kompleks helbredende kur påmindst seks måneder. Det er væsentligt at gennemførebehandlingen, eftersom sygdomsorganismen hurtigtbliver tolerant over for lægemidler og udvikler resistensover for behandling. For problematiske stofbrugere, isærpersoner med en kaotisk livsstil, kan det være vanskeligt atoverholde behandlingen. Nye metoder, der sigter mod atforkorte behandlingens varighed, har potentiale til at øgesandsynligheden for en vellykket gennemførelse.

Forebyggelse af infektioner blandt intravenøsestofbrugere: fælles ECDC-EONN-retningslinjerI 2011 udsendte Det Europæiske Center for Forebyggelseaf og Kontrol med Sygdomme (ECDC) og EONN en fællesvejledning om forebyggelse af og kontrol med smitsommesygdomme blandt intravenøse stofbrugere. Vejledningengiver en omfattende oversigt over foranstaltningerneseffektivitet, bl.a. foranstaltninger som tilbud om renekanyler og andet injektionsudstyr, narkotikabehandling,bl.a. opioidsubstitutionsbehandling, vaccination,testning og behandling af infektioner hos stofbrugere.I vejledningen ser man på modeller for levering aftjenesteydelser og de mest hensigtsmæssige informations-og uddannelsesbudskaber til denne befolkningsgruppe.Publikationen findes kun på engelsk i udskrift og online påEONN’s websted.

udbredelsen af hiv og HCV og intravenøs risikoadfærdend hver metode alene (ECDC og EONN, 2011).På grundlag af forbedringer i behandlingen af hepatitis Cøger mange lande deres bestræbelser på at forebygge,opspore og behandle hepatitis blandt stofbrugere. EUstøtter flere initiativer til at forbedre hepatitis C-forebyggelseblandt stofbrugere. Disse initiativer omfatter: kortlægning afnationale standarder og retningslinjer for forebyggelse afHCV i EU (Zurhold, 2011), sammenfatning af eksempler påinformationskampagner, forebyggelses-, behandlings- ogstøtteforanstaltninger (Correlation Project og EHRN, 2010),udvikling af undervisningsmaterialer til beslutningstagere,sundhedspersonale og lokale serviceudbydere (f.eks. Huntog Morris, 2011).Gratis udlevering af rene kanyler gennem specialiseredetjenester eller apoteker findes i alle lande undtagenTyrkiet, men til trods for en betydelig udvidelse i denseneste snes år viser information om den geografiskeudbredelse ubalancer, idet flere lande i Central-og Østeuropa og Sverige melder om manglendetilgængelighed i nogle områder (se figur18).De seneste data om sprøjteudlevering gennem særligenåle- og sprøjteprogrammer er tilgængelige for alle landeundtagen tre og er ufuldstændige for to andre(123). Deviser, at der distribueres næsten 50 millioner sprøjterom året gennem disse programmer. Det svarer tilgennemsnitligt 94 sprøjter pr. anslået intravenøs stofbrugeri de lande, som indberetter data om sprøjter.For 13 lande kan det gennemsnitlige antal udleveredesprøjter om året pr. intravenøs stofbruger anslås(124). I7 af disse lande svarer det gennemsnitlige antal sprøjter

narkotikabehandling, især opioidsubstitutionsbehandlingog tilbud om sterilt injektionsudstyr. Desuden stillerfællesskabsbaserede aktiviteter information, uddannelseog adfærdsforanstaltninger til rådighed, ofte gennemførtgennem opsøgende virksomhed eller lavtærskelcentre.Sammen med antiretroviral behandling samt diagnose ogbehandling af tuberkulose er disse foranstaltninger blevetfremmet af FN’s organisationer som kerneforanstaltninger forhivforebyggelse og -behandling for samt støtte til intravenøsestofbrugere (WHO, UNODC og UNAIDS, 2009).ForanstaltningerDet er blevet bekræftet i flere undersøgelser og oversigter,at opioidsubstitutionsbehandling er effektiv, når detgælder om at nedbringe hivoverførsel og selvrapporteretintravenøs risikoadfærd. Der er stadig mere dokumentationfor, at kombinationen af opioidsubstitutionsbehandling ognåle- og sprøjteprogrammer er mere effektiv til at reducere

Dødelighed i forbindelse med stofbrug omfatter dødsfaldforårsaget direkte eller indirekte af brugen af stoffer. Detteomfatter dødsfald af overdoser (narkotikaforårsagededødsfald), hiv/aids, trafikulykker — især når de erkombineret med alkohol — vold, selvmord og kroniskehelbredsproblemer forårsaget af gentagen brug af stoffer(f.eks. hjerte-kar-problemer hos kokainbrugere)(126).Narkotikaforårsagede dødsfaldDe seneste skøn tyder på, at der var omkring7630 narkotikaforårsagede dødsfald i 2009 iEU-medlemsstaterne og Norge, hvilket viser en stabilsituation i forhold til de 7730 tilfælde, der blevindberettet i 2008(127). Tallene er sandsynligviskonservative, eftersom nationale data kan værepåvirket af underrapportering eller underberegning afnarkotikaforårsagede dødsfald. Få lande har vurderet

omfanget af undervurderingen i deres nationale data.I løbet af perioden 1995-2008 indberettedeEU-medlemsstaterne og Norge hvert år mellem 6300 og8400 narkotikaforårsagede dødsfald. I 2008, som erdet seneste år, for hvilket der foreligger data for næstenalle lande, blev over halvdelen af alle rapporteredenarkotikaforårsagede dødsfald tilskrevet to lande, Tysklandog Det Forenede Kongerige, der sammen med Spanienog Italien registrerede to tredjedele af alle indberettede).tilfælde (5075).For 2009 anslås den gennemsnitlige EU-dødelighed pågrund af overdoser til 21 dødsfald pr. 1 million indbyggerei alderen 15-64 år, idet de fleste lande melder om talpå mellem 4 og 59 dødsfald pr. 1 million indbyggere(figur19). Tal på over 20 dødsfald pr. 1 million findes i 13af 28 europæiske lande og over 40 dødsfald pr. 1 millioni 7 lande. Blandt europæere i alderen 15-39 år var enoverdosis skyld i 4% af alle dødsfald(128).Antallet af indberettede narkotikaforårsagede dødsfaldkan være påvirket af prævalens og stofbrugsmønstre(injektion, blandingsbrug), stofbrugernes alder ogledsagesygdomme og adgang til behandling ogskadestuer samt kvaliteten af dataindsamling og-indberetning. Forbedringerne af de europæiskedatas pålidelighed har gjort det muligt at få bedrebeskrivelser af tendenser, og de fleste lande har nuindført en definition af tilfælde, der er godkendt afEONN(129). Dog skal sammenligning mellem landene125

udleveret af specialiserede programmer til under 100pr. intravenøs bruger, 4 lande udleverer mellem 100og 200 sprøjter, og Luxembourg og Norge melder omudlevering af over 200 sprøjter pr. intravenøs bruger(Til forebyggelse af hiv betragter FN-organisationer enårlig udlevering af 100 sprøjter pr. intravenøs stofbrugersom lavt, og 200 sprøjter pr. bruger som højt (WHO,UNODC og UNAIDS, 2009).Over de sidste fire rapporteringsår (2005-2009) er det samlede antal sprøjter udleveret afsprøjteprogrammer steget 32%. En subregional analyseaf sprøjteudleveringstendenser viser en udjævning afstigningen blandt de stater, der var medlemmer af EU før2004, og en stigning i de nyere medlemsstater.Narkotikarelaterede dødsfald og dødelighedStofbrug er en af de vigtigste årsager tilsundhedsproblemer og død blandt unge i Europa ogkan tilskrives en betydelig del af alle dødsfald blandtvoksne. Undersøgelser har vist, at mellem 10% og 23%af dødeligheden blandt de 15-49-årige kunne tilskrivesopioidbrug (Bargagli et al., 2006, Bloor et al., 2008).

(125) Disse tal omfatter ikke salg fra apoteker, der kan være en vigtig kilde til sterile sprøjter for narkotikabrugere i flere lande.(126) Se »Narkotikarelateret dødelighed: et komplekst spørgsmål« i årsberetningen for 2008.(127) Det europæiske skøn bygger på data fra 2009 for 17 af de 27 medlemsstater og Norge, data fra 2008 for 9 lande og projicerede data for ét land.Belgien er ikke med, da der ikke er tilgængelige data. Se yderligere oplysninger i tabel DRD-2 (del i) i Statistical bulletin 2011.128( ) Se figur DRD-7 (del i) og tabel DRD-5 del ii) og DRD-107 (del i) i Statistical bulletin 2011.(129) For detaljeret metodologisk information se Statistical bulletin 2011 og siderne om nøgleindikatorer vedrørende narkotikarelaterede dødsfald.

foretages med forsigtighed, fordi der stadig er forskelle irapporteringsmetodologi og datakilder.Dødsfald i forbindelse med opioiderHeroinOpioider, hovedsageligt heroin eller metabolitter heraf,er til stede i de fleste tilfælde af de narkotikaforårsagededødsfald, der indberettes i EU. I de 22 lande, derfremlagde data for 2008 eller 2009, tegnede opioidersig for det store flertal af alle sager, dvs. 90%i 5 lande og mellem 80% og 90% i yderligere12. Stoffer ud over heroin, som ofte findes, omfatteralkohol, benzodiazepiner, andre opioider og i noglelande kokain. Det tyder på, at en væsentlig del af allenarkotikaforårsagede dødsfald sker i forbindelse medblandingsbrug, som det illustreres i en toksikologiskoversigt over narkotikaforårsagede dødsfald i Skotlandi 2000-2007. Den viste, at tilstedeværelsen af heroin ogalkohol var positivt forbundet, især hos ældre mænd.Blandt mænd, hvis dødsfald var relateret til heroin, var

alkohol til stede hos 53% af dem, der var 35år ogderover sammenlignet med 36% i tilfælde under 35år(Bird og Robertson, 2011, se også GROS, 2010).De fleste, der dør som følge af en overdosis (81%) iEuropa, er mænd. I alt er der omkring fire mænd forhver kvinde (med et forhold fra 1,4:1 i Polen til 31:1 iRumænien)(130). I medlemsstater, der har tilsluttet sig EUsenere, er rapporterede narkotikaforårsagede dødsfaldmere sandsynlige hos mænd og yngre menneskersammenlignet med de stater, der var medlemmer før2004, og Norge. Mønstrene er forskellige i Europa, idetder rapporteres højere andele af mænd i de sydligelande (Grækenland, Italien, Cypern, Ungarn, Rumænienog Kroatien) og i Estland, Letland og Litauen. Danmark,Nederlandene, Sverige og Norge melder om højereandele af ældre tilfælde. I de fleste lande er personer,der dør af en heroinoverdosis, gennemsnitligt midt itrediverne, og i mange lande er alderen stigende. Dettyder på en mulig stabilisering eller et fald i antalletaf unge heroinbrugere og en aldrende kohorte afproblematiske opioidbrugere. Samlet set sker 12% af

de overdosisdødsfald, der rapporteres i Europa, blandtpersoner under 25 år(131).En række faktorer forbindes med dødelige ogikkedødelige heroinoverdoser. Blandt disse finder maninjektion og samtidig brug af andre stoffer, navnligalkohol, benzodiazepiner og visse antidepressiva.Overdoser hænger også sammen med andre faktorersom kraftig lejlighedsvis stofbrug, comorbiditet,hjemløshed, dårlig mental sundhed (f.eks. depressionog bevidst forgiftning), manglende narkotikabehandling,tidligere tilfælde af overdoser og det at være alenepå tidspunktet for overdosen (Rome et al., 2008).Tiden umiddelbart efter løsladelse fra fængsel (WHO,2010a) eller afsluttet narkotikabehandling er en særlighøjrisikoperiode for overdoser, som det fremgår af enrække længdesnitsundersøgelser.Andre opioiderUd over heroin finder man en række andre opioideri toksikologiske rapporter, bl.a. metadon(132)og buprenorphin. Dødsfald på grund afbuprenorphinforgiftning sker ikke hyppigt og nævnesaf meget få lande, selv om dette stof bruges i stigendegrad i substitutionsbehandlingen i Europa. I Finland erbuprenorphin dog fortsat det mest almindelige opioidpåvist ved retsmedicinske obduktioner, normalt kombineretmed andre stoffer. Det blev illustreret i en finsk rapportfor nylig om efterforskning af narkotikafund i tilfældeaf forgiftning ved uheld, hvor der blev rapporteret omtilstedeværelse af benzodiazepiner i næsten alle (38/40)tilfælde, hvor buprenorphin blev identificeret som denprimære dødsårsag. Alkohol bidrog også væsentligtog blev identificeret i 22 ud af 40 tilfælde (Salasuo etal., 2009). Som i de foregående år skyldtes de flestenarkotikaforårsagede dødsfald i Estland, som blevindberettet i 2009, 3-methylfentanyl.Dødsfald i forbindelse med andre stofferDødsfald forårsaget af akut kokainforgiftning ser udtil at være forholdsvis sjældne (EONN, 2010a), menda kokainoverdoser er mere vanskelige at definere ogafdække end dødsfald i forbindelse med opioider, kan devære underrapporterede (se kapitel5).I 2009 blev der indberettet omkring 900 kokainrelaterededødsfald i 21 lande. På grund af manglendesammenlignelighed i de tilgængelige data er detvanskeligt at beskrive tendensen i Europa. De senestedata for Spanien og Det Forenede Kongerige, som er deto lande med de højeste kokainprævalensniveauer, viser(131) Se figur DRD-2 og DRD-3 og tabel DRD-1 (del i) i Statistical bulletin 2011.(132) Se boksen »Metadon og dødelighed«.

Metadon og dødelighedMed ca. 700000 opioidbrugere i substitutionsbehandlinger stoffer som metadon for nylig kommet i søgelyset iforbindelse med narkotikaforårsagede dødsfald. Metadonnævnes ofte i toksikologiske rapporter ved dødsfald iforbindelse med stofbrug og identificeres undertiden somdødsårsagen. Alligevel støtter den aktuelle tilgængeligedokumentation kraftigt fordelene ved velreguleret ogovervåget opioidsubstitutionsbehandling kombineret medpsykosociale støtteforanstaltninger til at holde patienternei behandling og nedbringe ulovlig opioidbrug og-dødelighed.I henhold til observationsundersøgelser er dødelighedenfor opioidbrugere i metadonbehandling næstenen tredjedel af dødeligheden for personer, derikke er i behandling. Behandlingsvarigheden eren vigtig faktor, hvor nye undersøgelser viser, atopioidsubstitutionsbehandling har 85% større chancefor at nedbringe den samlede dødelighed blandtopioidbrugere, hvis de forbliver i behandling i 12 månedereller mere (Cornish et al., 2010). Overlevelsesfordeleneøges med kumulativ eksponering for behandling (Kimberet al., 2010). Endvidere ser metadon ud til at mindskerisikoen for hivinfektion med ca. 50% sammenlignet medafvænning eller ingen behandling (Mattick et al., 2009).Med hensyn til metadonrelaterede dødsfald i en befolkningblev det i en ny undersøgelse i Skotland og Englandkonkluderet, at indførelse af overvåget metadontilførselblev efterfulgt af et betydeligt fald i antallet af dødsfald,hvor metadon var involveret. Mellem 1993 og 2008skete der en mindst firdobbelt reduktion i antallet afdødsfald som følge af metadonrelateret overdosis pr.mængde ordineret metadon i en situation med udvidelse afbehandlingen (Strang et al., 2010).

et fald i antallet af dødsfald i forbindelse med stoffet.Således i Spanien fra 25,1% af de indberettede tilfældemed kokain (og ingen opiater) i 2007 til 19,3% i 2008,og i Det Forenede Kongerige fra 12,7% i 2008 til 9,6% i2009. Kokain identificeres meget sjældent som det enestestof, der bidrager til et narkotikaforårsaget dødsfald.Konklusionen på en ny international oversigt overdødelighed blandt kokainbrugere var, at der erbegrænsede data om omfanget af høj dødelighedblandt problematiske eller afhængige kokainbrugere(Degenhardt et al., 2011). Oversigten omfattederesultater fra tre opfølgende europæiske undersøgelser:en fransk undersøgelse, der fulgte personer anholdtfor kokainovertrædelser, en nederlandsk undersøgelsemed intravenøse kokainbrugere rekrutteret vialavtærskeltjenester og en italiensk undersøgelse medafhængige kokainbrugere i behandling. De nøgnedødelighedstal i disse undersøgelser svingede fra 0,54 til

4,6 pr. 100 personår. En dansk kohorteundersøgelse medpersoner i behandling for kokainbrug viste for nylig enoverdødelighedsrisiko på 6,4 sammenlignet med personeraf samme alder og køn i den almindelige befolkning(Arendt et al., 2011).Der indberettes sjældent dødsfald, hvor ecstasy (MDMA)er involveret, og i mange tilfælde er stoffet ikke blevetidentificeret som den direkte dødsårsag(133). I 2009 blevder rapporteret dødsfald, som muligvis var relateret tilcathinoner, i England (mephedron) og Finland (MDPV) (sekapitel8).Tendenser i narkotikaforårsagede dødsfaldAntallet af narkotikaforårsagede dødsfald steg stejlt iEuropa i løbet af 1980’erne og begyndelsen af 1990’ernesideløbende med stigningen i heroinbrug og intravenøsstofbrug og forblev herefter på et højt niveau(134). Fra2000 til 2003 indberettede de fleste EU-medlemsstateret fald fulgt af en stigning fra 2003 til 2008. Foreløbigetilgængelige data for 2009 tyder på et samlet antal, dersvarer til eller ligger lidt under antallet for 2008. Hvor ensammenligning er mulig, er antallet af dødsfald faldet inogle af de største lande, bl.a. Tyskland, Italien og DetForenede Kongerige.Årsagerne til det fortsat høje eller stigende antalindberettede narkotikaforårsagede dødsfald i noglelande er vanskelige at afdække, især fordi der er tegnpå fald i intravenøs stofbrug og stigninger i antallet afopioidbrugere, som er i kontakt med behandlings- ogskadesbegrænsningstjenester. Mulige forklaringer kanvære stigninger i blandingsbrug (EONN, 2009b) ellerhøjrisikoadfærd, stigninger i antallet af tilbagefald blandtopioidbrugere, der har afsluttet en fængselsstraf elleret behandlingsforløb, samt en gruppe af aldrende meresårbare stofbrugere.Samlet narkotikarelateret dødelighedDen samlede narkotikarelaterede dødelighed omfatternarkotikaforårsagede dødsfald og dødsfald, der erindirekte forårsaget af stofbrug, f.eks. på grund afoverførsel af smitsomme sygdomme, hjerte-kar-problemerog ulykker. Antallet af dødsfald, der indirekte er relaterettil stofbrug, er vanskeligt af fastslå, men virkningen heraffor folkesundheden kan være stor. Sådanne dødsfalder især koncentreret blandt problematiske stofbrugere,om end nogle (f.eks. trafikulykker) forekommer blandtlejlighedsvise brugere.

Udvalgt tema: Dødelighed i forbindelsemed narkotikabrug — en helhedstilgang ogindvirkninger på folkesundhedenEt EONN »udvalgt tema«, der blev offentliggjort i år,indeholder resultater om narkotikarelateret dødelighed fra nyligelængdesnitsundersøgelser blandt problematiske stofbrugerei Europa. Det omfatter en undersøgelse af den samlede ogårsagsspecifikke dødelighed og en beskrivelse af de risiko- ogbeskyttelsesfaktorer, der er identificeret gennem forskning.Indvirkningerne på folkesundheden gennemgås også.Publikationen findes kun på engelsk i udskrift og online påEONN’s websted.

Den samlede narkotikarelaterede dødelighed kan anslåspå forskellige måder, f.eks. ved at kombinere data frakohorteundersøgelser af dødelighed med skøn overudbredelsen af stofbrug. En anden metode er at benytteeksisterende generelle dødelighedsstatistikker og vurdereden andel, der er relateret til stofbrug.Kohorteundersøgelser af dødelighedKohorteundersøgelser af dødelighed følger de sammegrupper af problematiske stofbrugere over tid og brugesgennem kobling til dødelighedsregistre til at forsøge atafdække de dødsårsager, der forekommer i gruppen.Med denne type undersøgelse kan man fastslå alle desamlede og årsagsspecifikke dødelighedstal for kohortenog kan anslå gruppens overdødelighed i forhold til denalmindelige befolkning(135).Afhængigt af rekrutteringsbaggrunden (f.eks.narkotikabehandlingscentre) og kriterier for medtagelse(f.eks. intravenøse stofbrugere, heroinbrugere) viserde fleste kohorteundersøgelser en dødelighed på1-2% om året blandt problematiske stofbrugere. Dissedødelighedstal er groft sagt 10-20 gange højere end forden samme aldersgruppe i befolkningen generelt. Denrelative betydning af dødsårsagerne varierer på tværs afbefolkninger, fra land til land og over tid. Den vigtigstedødsårsag blandt problematiske stofbrugere i Europaer dog generelt en overdosis, som tegner sig for op til50-60% af dødsfaldene blandt intravenøse stofbrugerei lande med lav hiv-/aidsprævalens. Ud over hiv/aidsog andre sygdomme omfatter hyppigt indberettededødsårsager selvmord, ulykker og alkoholmisbrug.Dødsfald, der er indirekte relateret til stofbrugVed at kombinere eksisterende data fra Eurostat og hiv-/aidsovervågningen har EONN anslået, at ca. 2100

mennesker i EU døde af hiv/aids som følge af stofbrug i2007(136), idet 90% af disse dødsfald skete i Spanien,Frankrig, Italien og Portugal.Andre sygdomme, som også tegner sig for en del afdødsfaldene blandt stofbrugere, er kroniske lidelser somleversygdomme, især på grund af infektion med hepatitisC-virus (HCV), og ofte forværret af massiv alkoholbrugog samtidig hivinfektion. Dødsfald forårsaget af andresmitsomme sygdomme er sjældnere. Der har været langtmindre opmærksomhed om årsager til dødsfald blandtstofbrugere, såsom selvmord og traume samt manddrab,trods tegn på, at de har en betydelig indvirkning pådødeligheden.

forebyggelse af overdoser i fængsler og forbedretkontinuitet i behandlingen efter løsladelse.Sammen med forbedret adgang til narkotikabehandlinger der undersøgt andre foranstaltninger til atnedbringe risikoen for overdosis hos stofbrugere.Disse foranstaltninger er rettet mod personlige,situationsbetingede og stofbrugsrelaterede faktorer.Informationsmaterialer om risiko for overdosis, der oftefremstilles på flere sprog for at nå vandrende stofbrugere,uddeles i de fleste lande gennem specialiseredenarkotikacentre og websteder, og i den seneste tid ogsågennem telefonmeddelelser og e-breve. Rådgivning oguddannelse i sikrere brug for stofbrugere, som givesaf socialarbejdere eller peerundervisere, findes i 27lande, men udbuddet af disse tiltag er ofte sporadisk ogbegrænset(140).Nogle få lande rapporterede om følgende supplerendetiltag: opfølgning på personer, der har været udefor en narkotikarelateret hasteindlæggelse (Belgien,Danmark, Luxembourg, Nederlandene og Østrig), »tidligevarslingssystemer« til at advare brugere om farlige stoffer(Belgien, Tjekkiet, Frankrig, Ungarn, Portugal og Kroatien)og forbedret kontrol for at forebygge ordination afmange stoffer (Luxembourg og Det Forenede Kongerige).Overvågede fixerum som dem, der findes i Tyskland,Spanien, Luxembourg, Nederlandene og Norge, givermuligheder for, at fagfolk omgående kan gribe ind itilfælde af overdosis og nedbringe sundhedsproblemersom følge af ikkedødelige overdoser. Dokumentationfor, hvordan overvågede fixerum påvirker antallet afnarkotikaforårsagede dødsfald i samfundet, omfatter enny undersøgelse udført i Vancouver, der viser, at antalletaf narkotikadødsfald i det berørte lokalområde faldtmed 35%, efter at der blev åbnet et overvåget fixerum(Marshall, B. et al., 2011). Dette resultat peger i sammeretning som tidligere undersøgelser, der blev gennemgåeti en monografi om skadesbegrænsning (EONN, 2010b).Overdosisundervisning kombineret med en dosisnaloxon til hjemmebrug — som modvirker virkningerneaf opioider og ofte bruges på hospitaler og skadestuer— er en tilgang, der kan forhindre dødsfald som følgeaf opioidoverdosis. Nogle europæiske lande anfører,at der findes fællesskabsbaserede programmer, hvornaloxon ordineres til stofbrugere, som er i fare foropioidoverdosis. Ordination af naloxon ledsages afobligatorisk undervisning i genkendelse af overdoser,grundlæggende genoplivningsteknikker (f.eks. kunstigt

Nedbringelse af antallet afnarkotikarelaterede dødsfald15 europæiske lande anfører, at deres nationalenarkotikastrategi fokuserer på nedbringelse afnarkotikaforårsagede dødsfald, at sådanne politikkerfindes på regionalt niveau, eller at de har en specifikhandlingsplan for forebyggelse af narkotikarelaterededødsfald. I nogle af de øvrige lande (Estland,Frankrig og Østrig) har nylige stigninger i antallet afnarkotikarelaterede dødsfald (til dels blandt yngrealdersgrupper og integrerede brugere) øget bevidsthedenom behovet for forbedrede tiltag.Behandling kan mindske dødelighedsrisikoen blandtstofbrugere betydeligt, om end risici i forbindelse medstoftolerance opstår, når brugeren kommer i eller gårud af behandling. Undersøgelser viser, at risikoen fornarkotikaforårsaget død ved tilbagefald efter behandlingeller i ugerne efter løsladelse fra fængsel øges betydeligt.På grund af buprenorphins farmakologiske sikkerhedsprofilanbefales stoffet til opioidvedligeholdelse i noglelande(137), og der er givet markedsføringstilladelse tilen kombination af buprenorphin og naloxon i mindsthalvdelen af landene(138).Selv om der i nogle europæiske lande er sket fremskridtmed at mindske forskellen i behandling mellem samfundog fængsel(139), er afbrydelse af narkotikabehandlingpå grund af enten anholdelse, fængsling eller løsladelseblevet identificeret som en faktor, der øger risikoenfor overdosis (Dolan et al., 2005). Det har ført til, atVerdenssundhedsorganisationens regionalkontor forEuropa (WHO, 2010c) har udsendt anbefalinger om(136)(137)(138)(139)(140)SeSeSeSeSetabel DRD-5 (del iii) i Statistical bulletin 2011.behandlingsretningslinjer på Portalen for bedste praksis.tabel HSR-1 i Statistical bulletin 2011.kapitel 2 og tabel HSR-9 i Statistical bulletin 2011.tabel HSR-8 i Statistical bulletin 2011.

IndledningTilbud om rettidig og objektiv information om nye stofferog nye tendenser er af stigende betydning, eftersom deteuropæiske narkotikaproblem er stadigt mere dynamisk ogudvikler sig stadigt hurtigere. Det nye narkotikamarked erkarakteriseret ved den hastighed, hvormed leverandørerreagerer på indførelsen af kontrolforanstaltningerved at tilbyde nye alternativer til produkter, der erunderlagt restriktioner. En række informationskilder ogavancerede indikatorer, bl.a. internetovervågning ogspildevandsanalyse, kan bidrage til at give et bedrebillede af nye narkotikatendenser i Europa. Dette kapitelindeholder nærmere oplysninger om de nye psykoaktivestoffer, der opspores gennem det tidlige varslingssystem, ogfølger op på risikovurderingen for mephedron. Fænomenet»legal highs« undersøges sammen med en række nationalereaktioner på det åbne salg af nye stoffer.

De fleste af de 41 nye psykoaktive stoffer, der blevafdækket i 2010, er syntetiske cathinoner eller syntetiskecannabinoider. Med 15 nye derivater opsporet i 2010 ersyntetiske cathinoner nu — efter phenethylaminer — dennæststørste narkotikafamilie, der overvåges af det tidligevarslingssystem. Listen over nyanmeldte stoffer indeholderogså en blandet gruppe af kemikalier, bl.a. et syntetiskkokainderivat, en naturlig prækursor og forskelligesyntetiske psykoaktive stoffer. Derivater af phencyclidin(PCP) og ketamin, to etablerede stoffer, der nu bliver ogtidligere blev brugt i human- og veterinærmedicin, blevrapporteret for første gang i 2010.Fremkomsten af nye stoffer baseret på lægemidler medkendt misbrugspotentiale er et eksempel på, hvordaninnovation på det ulovlige marked kræver en fællesindsats fra medicin- og narkotikakontrolmyndighederne.Dette spørgsmål er i højere grad en potentiel trusselend et umiddelbart problem, men på baggrund af denhastighed, hvormed der sker nye udviklinger på detteområde, kan det være vigtigt at tage højde for fremtidigeudfordringer.RisikovurderingI 2010 blev mephedron (4-methylmethcathinon) det førstecathinonderivat, som blev officielt risikovurderet. Det varogså det første stof, der blev risikovurderet i henhold til denye retningslinjer(143). Risikovurderingen var behæftet medudfordringer på grund af den begrænsede tilgængelighedaf data, og også fordi mephedron ikke lignede tidligerevurderede forbindelser. For første gang blev toksikologiskescreeningsdata fra en eksplorativ undersøgelse med engruppe mephedronbrugere imidlertid taget med, hvilketgjorde det muligt at sikre en bedre dokumentation afresultaterne end i tidligere risikovurderinger.På grundlag af resultaterne af risikovurderingsrapporten(EONN, 2010e) besluttede Det Europæiske Rådi december 2010 at underkaste mephedronkontrolforanstaltninger og strafferetlige sanktioner i

Indsats over for nye stofferDen Europæiske Unions system for tidlig varsling rummeren mekanisme for hurtig reaktion på fremkomsten af nyepsykoaktive stoffer på narkotikaområdet. Ordningen er iøjeblikket under revision inden for rammerne af Europa-Kommissionens vurdering af funktionen af Rådets afgørelse2005/387/RIA(141).Nye psykoaktive stofferMellem 1997 og 2010 blev der formelt anmeldt over 150nye psykoaktive stoffer gennem det tidlige varslingssystem,og de bliver nu overvåget. I den periode er hastigheden,hvormed nye stoffer kommer frem på markedet, steget,idet et rekordstort antal nye stoffer er blevet indberettet ide sidste to år — 24 i 2009 og 41 i 2010(142). Mange afdisse nye stoffer er blevet opsporet ved at teste produkter,der er solgt på internettet og i specialbutikker (f.eks.»smartshopper«, »headshopper«).

Phenethylaminer omfatter en bred vifte af stoffer, der kan givestimulerende, entactogene eller hallucinogene virkninger.Eksempler herpå omfatter de syntetiske stoffer amfetamin,metamfetamin og MDMA (3,4-methylendioxy-metamfetamin)samt meskalin, der forekommer naturligt.Tryptaminer omfatter en række stoffer, der fortrinsvis harhallucinogene virkninger. De vigtigste repræsentanter er denaturligt forekommende forbindelser dimethyltryptamin (DMT),psilocin og psilocybin (som findes i hallucinogene svampe)samt det halvsyntetiske lysergsyrediætylamid (lsd).Piperaziner er repræsenteret af mCPP (1-(3-chlorophenyl)piperazin) og BZP (1-benzylpiperazin), som begge stimulerercentralnervesystemet.Cathinoner har stimulerende virkninger. De vigtigstecathinonderivater er det halvsyntetiske methcathinon ogde syntetiske forbindelser mephedron, methylon og MDPV(3,4-methylenedioxypyrovaleron).Syntetiske cannabinoider svarer funktionelt til delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), som er det aktive stof icannabis. Som THC kan de have hallucinogene, beroligendeog angstdæmpende virkninger. De er blevet påvist iplanteblandinger til rygning såsom »Spice« (se EONN,2009d).Andre stoffer, der er indberettet til det tidlige varslingssystem,omfatter forskellige planteafledte og syntetiske psykoaktivestoffer (f.eks. indaner, benzodifuranyler, narkotiskesmertestillende midler, syntetiske kokainderivater, ketamin ogphencyclidinderivater), som strengt taget ikke tilhører nogen afde tidligere familier. Også omfattet her er nogle få lægemidlerog derivater.For yderligere oplysninger om udvalgte nye psykoaktivestoffer se EONN’s narkotikaprofiler.

undersøgelser kan ikke betragtes som repræsentative forden bredere population af klubgæster.Onlineadgang til mephedron er blevet vurderet gennemseks EONN-internetundersøgelser (snapshot) mellemdecember 2009 og februar 2011. I første halvdelaf 2010 var mephedron bredt og lovligt tilgængeligfra forhandlere på internettet, hvor det blev solgtsom både detail- og bulkvare. EONN-snapshot afonlinenarkotikabutikker udført på engelsk viste etmaksimum i onlinetilgængeligheden af mephedron i marts2010, hvor 77 detailhandlere havde det til salg. Sidenda har det samlede antal onlinebutikker, der sælgermephedron, været faldende, da europæiske lande fraapril 2010 begyndte at sætte kontrolforanstaltninger påstoffet. Selv om mephedron bliver kontrolleret i de flestemedlemsstater i begyndelsen af 2011, viste et flersprogetEONN-snapshot, at stoffet fortsat var tilgængeligt online

Retningslinjer for risikovurderingDe gældende retningslinjer for risikovurdering af nyepsykoaktive stoffer, der blev vedtaget i 2008, blev gennemførtførste gang i 2010 for mephedron (EONN, 2010c).Retningslinjerne danner en begrebsramme for gennemførelsenaf en rettidig, videnskabeligt forsvarlig, evidensbaseretvurdering, hvor informationskilderne er begrænsede. Devigtigste områder, der overvejes, er sundhedsmæssige ogsociale risici, fremstilling og ulovlig handel, medvirkenaf organiseret kriminalitet og de mulige følger afkontrolforanstaltningerne.I retningslinjerne inddrages alle faktorer, som ifølgeFN-konventionerne fra 1961 og 1971 kan berettige, at et stof

bliver sat under international kontrol. Der indføres også et nytsemikvantitativt pointsystem baseret på en ekspertvurdering. Iretningslinjerne tages der også højde for en dobbelt definitionaf risiko, nemlig sandsynligheden for, at der kan ske skade(sædvanligvis defineret som »risiko«) og graden af alvor af ensådan skade (sædvanligvis defineret som »fare«). Endvidereer der en oversigt over brugsprævalens, de potentiellefordele og risici ved stoffet uafhængigt af dets lovlige statusi medlemsstaterne og en sammenligning med bedre kendtestoffer.I 2010 vedtog Verdenssundhedsorganisationen også enrevision af sine retningslinjer for oversigten af psykoaktivestoffer til international kontrol (WHO, 2010b).

på det tidspunkt, idet det blev konstateret, at 23 webstedertilbød mephedron til købere i EU. Af de oprindelige 77onlinebutikker, der blev afdækket i marts 2010, var kun15 fortsat i drift et år senere, og kun 2 af disse solgtestadig mephedron. De 13 resterende butikker fortsattemed at sælge andre produkter, der ofte blev præsenteretsom »forskningskemikalier« og markedsført som »lovligealternativer til mephedron«(146). EONN-snapshottet fra2011 afdækkede også et større fald siden 2010 i antalletaf onlinebutikker, der tilbød mephedron, som ser ud til athave hjemsted i Det Forenede Kongerige. I 2011 var USAdet land, der havde det højeste antal onlinebutikkermed salg af mephedron (6), efterfulgt af Tjekkiet og DetForenede Kongerige (3 hver). Over den samme periodesteg prisen på mephedron fra 10-12EUR pr. gram i 2010til 20-25EUR pr. gram i 2011.Forgiftninger og dødsfald i forbindelse med mephedronbliver fortsat nøje overvåget af det tidlige varslingssystem.Ikkedødelige sundhedsskadelige virkninger afmephedronforbrug er blevet rapporteret i Irland og DetForenede Kongerige. I 2010 indkom der rapporter om 65mistænkte mephedronrelaterede dødsfald i England, hvortest viste, at stoffet var til stede i 46 tilfælde. Imidlertidbetyder identifikationen af et stof i en toksikologisk prøveikke nødvendigvis, at det forårsagede eller bidrog tildødsfaldet, og rapporter om dødsfald i forbindelse medmephedron skal fortolkes med forsigtighed.

dem, som efterfølgende kontrolleres. De tilgængeligeinformationer om disse stoffer kommer hovedsageligtfra beslaglæggelser af narkotika og fra rapporter omsundhedsskadelige virkninger af kontrollerede stoffer,der indberettes til det tidlige varslingssystem. En rækkemedlemsstater melder om, at piperazinerne BZP og mCPPstadig var tilgængelige i 2009 og 2010. mCPP blev oftefundet i tabletter solgt som ecstasy, der blev afdækketgennem pilletestningsprogrammer, f.eks. i Nederlandene.Også i 2010 meldte Finland om tilstedeværelsen afMDPV(147) i 13 toksikologiske obduktionsprøver, mensgenkomsten af to phenethylaminer, PMA og PMMA(148)blev anført af tre lande. I Nederlandene blev detkonstateret, at pulver solgt som amfetamin indeholdt op til10% PMA, og tabletter solgt som ecstasy havde et højtindhold af PMMA. I Norge blev der beslaglagt en stormængde PMMA, og i Østrig indeholdt en blanding solgtsom amfetamin 50% PMMA. Alle lande indberettedesundhedsrisici og dødsfald i forbindelse med PMA ogPMMA, to stoffer, som er kendt for at være meget giftigeog for tidligere at have forårsaget dødelige overdoser.

(146) Blandt disse produkter var MDAI (5,6-methylenedioxy-2-aminoindan), 5-IAI (5-iodo-2-aminoindan), MDAT (6,7-methylenedioxy-2-aminotetralin),5-APB (5-(2-aminopropyl)benzofuran, solgt som »Benzo fury«), 6-APB (6-(2-aminopropyl)benzofuran), naphyron (naphthylpyrovalerone, solgt somNRG-1), 4-MEC (4-methylethcathinon, solgt som NRG-2) og methoxetamin (2-(3-methoxyphenyl)-2-(ethylamino)cyclohexanon).(147) 3,4-methylenedioxypyrovaleron, et pyrovaleronderivat, der kontrolleres under liste IV i FN-konventionen af 1971.(148) PMA (para-methoxyamfetamin) har siden 1986 været opført under liste I i FN-konventionen af 1971, og PMMA (para-methoxymethylamfetamin) harværet kontrolleret på EU-plan siden 2002, se EONN (2003).

Ikke så lovlige »legal highs«Udtrykket »legal highs« bruges som en paraplyfor psykoaktive stoffer, der ikke kontrolleres afnarkotikalovene. At beskrive disse stoffer som »lovlige«kan være ukorrekt eller vildledende over for kunderne,da mange af dem kan være dækket af lovgivning omlægemidler eller fødevaresikkerhed.I henhold til EU’s produktsikkerhedsdirektiv er producenterforpligtede til kun at markedsføre sikre produkter. Underrimeligt forudsigelige anvendelsesbetingelser må etprodukt ikke »frembyde nogen risiko eller kun minimalerisici, der er forenelige med produktets anvendelse, ogsom i overensstemmelse med et højt beskyttelsesniveauaf hensyn til forbrugernes sikkerhed og sundhed ansesfor acceptable« i betragtning af produktets egenskaber,mærkning, eventuelle advarsler og anvisninger vedrørendedets anvendelse. Måske som reaktion herpå viseronlinebutikker i stigende grad sundhedsadvarsler om deresprodukter. I henhold til direktivet skal distributørerne ogsåinformere de kompetente myndigheder om alvorlige risiciog om distributørernes foranstaltninger til forebyggelseheraf. Overtrædelser kan straffes med fængsel.I Europa er det ikke mere »legalt« at sælge et nytstof end at sælge et hvilket som helst andet utestet,fejlmærket produkt. Eksempler på foranstaltninger modsalg af »legal highs« baseret på bestemmelser omforbrugerbeskyttelse omfatter konfiskation af »Spice« ogmephedron fra leverandører i Italien og Det ForenedeKongerige på grundlag af uhensigtsmæssig mærkning.Endvidere blev 1200 »headshopper« i Polen lukket afsundhedsmyndighederne i 2010.

EONN overvåger onlinetilgængeligheden af »legal highs«gennem regelmæssige målrettede internetsnapshot, hvorafdet seneste benytter 18 af de 23 officielle EU-sprog(150),der tales som modersmål af 97% af EU-befolkningen, samtrussisk og ukrainsk. Ud over at søge efter udtrykket »legalhighs« er de stoffer, der dækkes i disse undersøgelser,»herbal highs« (»Spice«, kratom og salvia), GBL (gamma-butyrolacton) og hallucinogene svampe. Internetsnapshottetfra 2011 afdækkede 314 onlinebutikker, der sælger»legal highs«, og som ville sende produkter til mindst énEU-medlemsstat. Det er vanskeligt at fastslå onlinebutikkersoprindelsesland, men på grundlag af kendetegn somkontaktoplysninger, landekodedomæne, valuta ogforsendelsesoplysninger så Det Forenede Kongerige ud tilat være det mest almindelige (figur20). Engelsk var detmest almindelige grænsefladesprog, idet det blev benyttetaf 83% af de onlinebutikker, der blev undersøgt i 2011.Kratom og salvia var de to oftest udbudte »legal highs« ogvar tilgængelige i henholdsvis 92 og 72 onlinebutikker.Tilgængeligheden af »Spice«-lignende produkter påinternettet fortsatte med at falde i 2011, idet 12 af deFigur 20:Tilsyneladende oprindelsesland for onlinebutikker, derudbyder »legal highs«, afdækket i internetsnapshottene for 2010og 2011

syntetiske og plantederiverede stoffer og produkter, bl.a.»herbal highs«, »partypiller« og »research chemicals«,eksisterende narkotikakontroller. Selv om selve udtrykket eralmindeligt brugt, er det dog fortsat problematisk(149).Prævalens og tilgængelighed via internettetI Europa er der få undersøgelser om prævalensenaf »legal highs« som kollektiv betegnelse eller somhenvisning til enkelte stoffer. I 2008 viste en polskundersøgelse blandt 1400 18-årige studerende, at 3,5%havde brugt »legal highs« mindst én gang i deres liv, mensen opfølgningsundersøgelse af 1260 studerende i 2010viste en stigning til 11,4%. Brugen af »legal highs« indenfor de seneste 12 måneder blev anført af 2,6% af destuderende i 2008 og steg til 7,2% i 2010. Brug inden forden seneste måned faldt dog fra 1,5% i 2008 til 1,1% i2010. Yderligere undersøgelser af prævalensen af »legalhighs« forventes fra Tjekkiet, Irland og Spanien i 2011.NB:Antal butikker

Politiovervågning af psykoaktive stoffer, dernetop er blevet kontrolleretDer blev i 2010 udsendt en detaljeret vejledning ompolitiovervågning af netop kontrollerede psykoaktive stoffer,især syntetiske cannabinoider, piperaziner og cathinonersamt GBL og 1,4-butanediol, til politiet i Det ForenedeKongerige (ACPO, 2010). Vejledningen indeholderinformation om stoffernes udseende, brugsmønstre, virkningerog risici samt manuel håndtering. I vejledningen anbefalesen konsekvent national tilgang til politiovervågningenaf besiddelse og distribution af disse stoffer. Mananerkender behovet for retsvidenskabelig analyse medhenblik på en korrekt identifikation og den nødvendigebevisstandard. Der lægges vægt på betydningen af, atpoliti og lokale myndigheder anlægger en fælles strategi forpolitiovervågning af »headshopper«. Politiet tilskyndes til atforetage besøg i »headshopper« for at samle information oggive information til indehaverne og for at give dem mulighedfor at overdrage kontrollerede stoffer. I den forbindelseforeslås et standardbrev, hvori butiksejeren opfordres til atgennemgå de eksisterende foranstaltninger og sikre, at de eri overensstemmelse med loven.

Kontrol og politiovervågning af det åbnesalg af nye stofferDen hurtige spredning af nye stoffer pressermedlemsstaterne til at gentænke og revidere nogle af deresstandardsvar på narkotikaproblemet. I 2010 vedtog bådeIrland og Polen hurtigt lovgivning for at begrænse det åbnesalg af psykoaktive stoffer, der ikke blev kontrolleret undernarkotikalovene. Det krævede, at begge lande arbejdedepå en omhyggelig juridisk definition af disse stoffer. I denirske lov defineres de som psykoaktive stoffer, der ikkespecifikt kontrolleres under den eksisterende lovgivning,der kan stimulere eller svække centralnervesystemet, hvilketfører til hallucinationer, afhængighed eller betydeligeændringer i den motoriske funktion, tænkeevne elleradfærd. Lægemidler, fødevarer, veterinærlægemidler,alkohol og tobak er ikke omfattet. I den polske lov henvisestil »erstatningsstoffer«, der defineres som et stof eller enplante, der bruges i stedet for eller med samme formål somet kontrolleret stof, og hvis fremstilling eller markedsføringikke er reguleret af separate bestemmelser. Der henvisesikke specifikt til, om stoffet skal betragtes som skadeligt.Den irske lov håndhæves af politiet. Højtstående politifolkkan udstede et »politiforbud« mod en sælger, og hvisovertræderen ikke overholder det, kan domstolene afsigeen »forbudskendelse«. Salg, reklame og manglendeoverholdelse af et »politiforbud« kan straffes med op tilfem års fængsel. I modsætning hertil er det i Polen det

statslige sundhedstilsyn, der håndhæver loven. Straffenfor at fremstille erstatningsstoffer eller for at bringe dem iomløb er en stor bøde, mens straffen for at reklamere fordem er op til et års fængsel. Det statslige sundhedstilsynkan forbyde handel med et »erstatningsstof« i op til 18måneder med henblik på at vurdere stoffets sikkerhed, hvisder er begrundet mistanke om, at det kan udgøre en farefor liv eller helbred. Hvis man finder, at stoffet er skadeligt,har distributøren pligt til at betale omkostningerne tilvurderingen. De tilsynsførende har også ret til at lukkeproduktionssted eller forretning i op til tre måneder. Iingen af de to lande er der defineret en overtrædelse ellerfastsat en straf for brugerne af disse stoffer.

SpildevandsanalyseSpildevandsanalyse eller spildevandsepidemiologi er envidenskabelig disciplin under hurtig udvikling med potentialetil at overvåge tendenser i ulovlig narkotikabrug påbefolkningsniveau.Fremskridt inden for analytisk kemi har gjort det muligt atidentificere urinudskillelse af ulovlige stoffer og deres vigtigstemetabolitter i spildevand ved meget lave koncentrationer. Detkan sammenlignes med at tage en meget fortyndet urinprøvefra et helt lokalsamfund (i stedet for en enkelt bruger).Med visse formodninger er det muligt at regne tilbage frametabolitmængden i spildevandet til et skøn over mængden afstof brugt i et lokalsamfund.

Mens den tidlige forskning fokuserede på afdækning afkokain og metabolitterne heraf i spildevand, har de senesteundersøgelser givet skøn over niveauer for cannabis,amfetamin, metamfetamin, heroin og metadon. Afdækningenaf mindre almindeligt udbredte stoffer som ketamin og nyepsykoaktive stoffer ser lovende ud.Dette arbejdsområde udvikler sig tværfagligt med vigtigebidrag fra en række fagområder, bl.a. analytisk kemi,fysiologi, biokemi, spildevandsteknik og konventionelnarkotikaepidemiologi. Et EONN-ekspertmøde i2011 om spildevandsanalyse identificerede mindst 18forskningsgrupper i 13 lande, som arbejder på dette område.Øverst på den aktuelle forskningsdagsorden står udviklingaf konsensus om stikprøvemetoder og -værktøjer samtfastlæggelse af retningslinjer for god praksis for området.

Aalto, M., Halme, J., Visapaa, J.-P. og Salaspuro, M. (2007):»Buprenorphine misuse in Finland«,Substance Use & Misuse42,s. 1027-28.Aaron, S., McMahon, J.M., Milano, D., Torres, L., Clatts, M.,Tortu, S. et al. (2008): »Intranasal transmission of hepatitisCvirus: virological and clinical evidence«,Clinical InfectiousDiseases47 (7), s. 931-34.ACPO (2010),Guidance on policing new psychoactivesubstances (formerly legal highs),Association of Chief PoliceOfficers of England, Wales and Northern Ireland, London.AIHW (2008), »2007 National drug strategy household survey:detailed findings«,Drug statistics seriesnr. 22, Australian Instituteof Health and Welfare, Canberra.Akbar, T., Baldacchino, A., Cecil, J., Riglietta, M., Sommer, B.og Humphris, G. (2011): »Poly-substance use and related harms:A systematic review of harm reduction strategies implementedin recreational settings«,Neuroscience and BiobehavioralReviews35,s. 1186-1202.Allen, D., Coombes, L. og Foxcroft, D.R. (2007), »Culturalaccommodation of the Strengthening Families Programme 10-14:a systematic review«,Health Education Research22, s. 547-60.Anderson, A.L., Reid, M.S., Li, S.H., Holmes, T., Shemanski, L. etal. (2009): »Modafinil for the treatment of cocaine dependence«,Drug and Alcohol Dependence104 (1-2), s. 133-39.Arendt, M., Munk-Jørgensen, P., Sher, L., og Jensen, S.O.(2011): »Mortality among individuals with cannabis, cocaine,amphetamine, MDMA, and opioid use disorders: A nationwidefollow-up study of Danish substance users in treatment«,Drug andAlcohol Dependence114, s. 134-39.Arfken, C.L., Johanson, C.E., di Menza, S. og Schuster, C.R.(2010): »Expanding treatment capacity for opioid dependencewith office-based treatment with buprenorphine: National surveysof physicians«,Journal of Substance Abuse Treatment39 (2),s. 96-104.Bargagli, A.M., Hickman, M., Davoli, M., Perucci, C.A.,Schifano, P. et al. (2006): »Drug-related mortality and its impacton adult mortality in eight European countries«,European Journalof Public Health16, s. 198-202.Barry, D., Sullivan, B. og Petry, N.M. (2009), »Comparableefficacy of contingency management for cocaine dependence

among African American, Hispanic, and White methadonemaintenance clients«,Psychology of Addictive Behaviors23 (1),s. 168-74.Bell, J. (2010), »The global diversion of pharmaceutical drugs:opiate treatment and the diversion of pharmaceutical opiates:a clinician’s perspective«,Addiction105, s. 1531-37.Bellis, M.A., Hughes, K., Calafat, A., Juan, M. og Schnitzer,S. (2009): »Relative contributions of holiday location andnationality to changes in recreational drug taking behaviour:a natural experiment in the Balearic Islands«,European AddictionResearch15, s. 78-86.Best, D., Rome, A., Hanning, K.A., White, W., Gossop, M.,Taylor, A. og Perkins, A. (2010):Research for recovery: a reviewof the drugs evidence base,Scottish Government Social Research(tilgængelig online).Bird, S.M. og Robertson, J.R. (2011): »Toxicology of Scotland’sdrugs-related deaths in 2000-2007: Presence of heroin,methadone, diazepam and alcohol by sex, age-group and era«,Addiction Research and Theory19, s.170-78.Bloor, M., Gannon, M., Hay, G., Jackson, G., Leyland, A.H. ogMcKeganey, N. (2008): »Contribution of problem drug users’deaths to excess mortality in Scotland: secondary analysis ofcohort study«,BMJ337, s. a478.Bröring, G. og Schatz, E. (red.) (2008):Empowerment and self-organisations of drug users: experiences and lessons learnt,Foundation Regenboog AMOC, Amsterdam (tilgængelig online).Brugal, M.T., Pulido, J., Toro, C., de la Fuente, L., Bravo, M.J. etal. (2009), »Injecting, sexual risk behaviors and HIV infection inyoung cocaine and heroin users in Spain«,European AddictionResearch15, s. 171-78.CADUMS (2010),Canadian alcohol and drug use monitoringsurvey 2009,Health Canada. Controlled Substances andTobacco Directorate (tilgængelig online).Caiaffa, W.T., Zocratto, K.F., Osimani, M.L., Martínez, P.L.,Radulich, G., Latorre, L. et al. (2011): »Hepatitis C virus amongnon-injecting cocaine users (NICUs) in South America: caninjectors be a bridge?«,Addiction106 (1) s.143-51.

Carpenedo, C.M., Kirby, K.C., Dugosh, K.L., Rosenwasser,B.J. og Thompson, D.L. (2010), »Extended voucher-basedreinforcement therapy for long-term drug abstinence«,AmericanJournal of Health Behavior34 (6), s. 776-87.Carpentier, C., Royuela, L., Noor, A. og Hedrich, D. (2011):»Ten years of monitoring illicit drug use in prison populations inEurope: issues and challenges«,The Howard Journal of CriminalJustice(i trykken).Chabrol, H., Roura, C. og Armitage, J. (2003): »Bongs, a methodof using cannabis linked to dependence«,Canadian Journal ofPsychiatry48, s. 709.Chalmers, J., Ritter, A., Heffernan, M. og McDonnell, G. (2009),Modelling pharmacotherapy maintenance in Australia: exploringaffordability, availability, accessibility and quality using systemdynamics,Australian National Council on Drugs research paper(tilgængelig online).Connolly, J., Foran, S., Donovan, A.M. et al. (2008):Crack cocaine in the Dublin region: an evidence base for aDublin crack cocaine strategy,HRB Research Series 6, HealthResearch Board, Dublin (tilgængelig online).Cornish, R., Macleod, J., Strang, J., Vickerman, P. og Hickman,M. (2010): »Risk of death during and after opiate substitutiontreatment in primary care: prospective observational study in UKGeneral Practice Research Database«,BMJ341, s. c5475.Correlation Project and Eurasian Harm Reduction Network(2010):Hepatitis C transmission and injecting drug use: harmreduction responses,Eurasian Harm Reduction Network, Vilnius.CPT (Den Europæiske Komité til Forebyggelse af Tortur ogUmenneskelig eller Vanærende Behandling eller Straf) (2006):The CPT Standards: »Substantive« sections of the CPT’s GeneralReports,CPT/Inf/E (2002)1-Rev. 2006 (tilgængelig online).Cunningham, J.A. (2000): »Remissions from drug dependence:is treatment a prerequisite?«,Drug and Alcohol Dependence59,s.211-13.Degenhardt, L., Hall, W., Warner-Smith, M. og Linskey,M. (2009): »Illicit drug use«, i Majid Ezzati et al. (red.):Comparative quantification of health risks. Global and regionalburden of disease attributable to major risk factors.Bind 1,Verdenssundhedsorganisationen, Genève (tilgængelig online).Degenhardt, L., Mathers, B., Vickerman, P., Rhodes, T., Latkin,C. og Hickman, M. (2010): »Prevention of HIV infection forpeople who inject drugs: why individual, structural, andcombination approaches are needed«,Lancet376, s. 285-301.Degenhardt, L., Singleton, J., Calabria, B., McLaren, J., Kerr,T.,Mehta, S., Kirk, G. og Hall, W.D. (2011): »Mortality amongcocaine users: A systematic review of cohort studies«,Drug andAlcohol Dependence113, s. 88-95.Dennis, M. and Scott, C.K. (2007): »Managing addiction as achronic condition«,Addiction Science and Clinical Practice4 (1),s. 45-55.

Derzon, J.H. (2007): »Using correlational evidence to selectyouth for prevention programming«,Journal of Primary Prevention28, s. 421-47.Des Jarlais, D., McKnight, C., Goldblatt, C. og Purchase, D.(2009): »Doing harm reduction better: syringe exchange in theUnited States«,Addiction104 (9), s. 1441-46.Dick, D. og Torrance, C. (2010): »MixMag Drugs Survey«,MixMag225, s. 44-53.Dolan, K.A., Shearer, J., White, B., Zhou, J., Kaldor, J. ogWodak, A.D. (2005): »Four year follow-up of imprisoned maleheroin users and methadone treatment: mortality, re-incarcerationand hepatitis C infection«,Addiction100, s. 820-28.ECDC (2010):Annual epidemiological report on communicablediseases in Europe 2010.Det Europæiske Center forForebyggelse af og Kontrol med Sygdomme, Stockholm.ECDC og EONN (2011):Joint ECDC-EONN guidance oninfection prevention and control among injecting drug users.Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol medSygdomme, Stockholm.ECDC og WHO’s regionalkontor for Europa (2010):HIV/AIDS surveillance in Europe 2009.Det Europæiske Center forForebyggelse af og Kontrol med Sygdomme, Stockholm.Elkashef, A.M., Rawson, R.A., Anderson, A.L., Li, S.H., Holmes, T.et al. (2008): »Bupropion for the treatment of methamphetaminedependence«,Neuropsychopharmacology33(5), s. 1162-70.EONN (2003):Report on the risk assessment of PMMA inthe framework of the joint action on new synthetic drugs,DenEuropæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg (tilgængeligonline).EONN (2007a):Cocaine and crack cocaine: a growing publichealth issue.EONN Udvalgt tema, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2007b):Drugs and crime: a complex relationship,Drugsin focus, Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2008a):A cannabis reader: global issues andlocal experiences,monografi, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2008b):Drug use, impaired driving and traffic accidents,EONN Insights, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN (2008c):Towards a better understanding of drug-relatedpublic expenditure in Europe,EONN Udvalgt tema,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2009a):Årsberetning 2009: narkotikasituationen iEuropa,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2009b):Polydrug use: patterns and responses,EONNUdvalgt tema, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.

EONN (2009c):Preventing later substance use disordersin at-risk children and adolescents,EONN Thematic paper,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg(tilgængelig online).EONN (2009d):Understanding the »Spice« phenomenon,EONN Thematic paper, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg (tilgængelig online).EONN (2010a):Årsberetning 2010: narkotikasituationen iEuropa,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2010b):Harm reduction: evidence, impactsand challenges,monografi, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2010c):Operating guidelines for risk assessmentof new psychoactive substances,Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg (tilgængelig online).EONN (2010d):Problem amphetamine and methamphetamineuse in Europe,EONN Udvalgt tema, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2010e):Risk assessment report of a new psychoactivesubstance: 4-methylmethcathinone (mephedrone),Den EuropæiskeUnions Publikationskontor, Luxembourg.EONN (2010f):Treatment and care for older drug users,EONNUdvalgt tema, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN (2010g):Trends in injecting drug use in Europe,EONNUdvalgt tema, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.EONN (2011a):Cost and financing of drug treatment servicesin Europe,EONN Udvalgt tema, Den Europæiske UnionsPublikationskontor, Luxembourg.EONN (2011b):Drug policy profiles: Portugal,Den EuropæiskeUnions Publikationskontor, Luxembourg.EONN og Europol (2010):Cocaine: A European Unionperspective in the global context,EONN-Europol jointpublications, Den Europæiske Unions Publikationskontor,Luxembourg.Escot, S. og Suderie, G. (2009): »Usages problematiquesde cocaine, quelles interventions pour quelles demandes?«,Tendances68, Observatoire Fran§ais des Drogues et desToxicomanies, Paris.Europa-Kommissionen (2011):European Economic Forecast:Spring 2011, European Economy1 (2011), Generaldirektoratetfor Økonomiske og Finansielle Anliggender, Europa-Kommissionen.Europol (2007):Amphetamine-type stimulants in the EuropeanUnion 1998-2007,Europols bidrag til eksperthøringer medhenblik på UNGASS’ vurdering.Europol (2011):EU organised crime threat assessment: OCTA2011,Europol, Haag.

Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol: Sagen Teixeirade Castro mod Portugal, dom af 9. juni 1998, Sml.1998-VI,præmis38 og 39.Fletcher, A., Bonell, C. og Hargreaves, J. (2008): »School effectson young people’s drug use: a systematic review of interventionand observational studies«,Journal of Adolescent Health42,s. 209-20.Galloway, G.P., Buscemi, R., Coyle, J.R., Flower, K., Siegrist,J.D. et al. (2011): »A randomized, placebo-controlled trialof sustained-release dextroamphetamine for treatment ofmethamphetamine addiction«, ClinicalPharmacology &Therapeutics89 (2), s. 276-82.Garcia-Rodriguez, O., Secades-Villa, R., Higgins, S.T.,Fernandez-Hermida, J.R., Carballo, J.L. et al. (2009):»Effects of voucher-based intervention on abstinence andretention in an outpatient treatment for cocaine addiction:a randomized controlled trial«,Experimental and ClinicalPsychopharmacology17(3),s. 131-38.Gregoire, T. og Snively, C. (2001): »The relationship of socialsupport and economic self-sufficiency to substance abuseoutcomes in long-term recovery program for women«,DrugEducation31 (3), s. 221-37.Gripenberg, J., Wallin, E. og Andréasson, S. (2007): »Effectsof a community-based drug use prevention program targetinglicensed premises«,Substance Use and Misuse42 (12-13),s. 1883-98.GROS (General Register Office for Scotland) (2010):Drug-relateddeaths in Scotland in 2009,General Register Office for Scotland(tilgængelig online).Haggerty, J.L., Reid, R.J., Freeman, G.K., Starfield, B.H.,Adair, C.E. og McKendry, R. (2003): »Continuity of care: amultidisciplinary review«,BMJ327, s. 1219-21.Hall, W. og Degenhardt, L. (2009): »Adverse health effects ofnon-medical cannabis use«,Lancet374, s. 1383-91.Heinzerling, K.G., Swanson, A.N., Kim, S., Cederblom, L.,Moe, A. et al. (2010): »Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for the treatment of methamphetaminedependence«,Drug and Alcohol Dependance109 (1-3),s. 20-29.Hibell, B., Guttormsson, U., Ahlström, S., Balakireva, O.,Bjarnason, T. et al. (2009):The ESPAD report 2007: alcoholand other drug use among students in 35 European countries,Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs(CAN), Stockholm.Hicks, M., De, B., Rosenberg, J., Davidson, J., Moreno, A. et al.(2011): »Cocaine analog coupled to disrupted adenovirus: avaccine strategy to evoke high-titer immunity against addictivedrugs«,Molecular Therapy19, s.612-19.Hoare, J. og Moon, D. (red.) (2010): »Drug misuse declared:findings from the 2009/10 British Crime Survey«,Home OfficeStatistical Bulletin13/10 (tilgængelig online).

Hope, V., Palmateer, N., Wiessing, L., Marongiu, A., White, J.,Ncube, F. og Goldberg, D. (2011): »A decade of spore-formingbacterial infections among European injecting drug users:pronounced regional variation«,American Journal of PublicHealth(i trykken).Horsley, T., Grimshaw, J. og Campbell, C. (2010): »Maintainingthe competence of Europe’s workforce«,BMJ341, s.c4687.Hughes, C.A. og Stevens, A. (2010): »What can we learn fromthe Portuguese decriminalization of illicit drugs?«,The BritishJournal of Criminology50, s. 999-1022.Hulse, G.K., Ngo, H.T. og Tait, R.J. (2010): »Risk factors forcraving and relapse in heroin users treated with oral or implantnaltrexone«,Biological Psychiatry68 (3), s. 296-302.Hunt, N. og Morris, D. (2011):Hepatitis C treatment and carefor IDUs,Training module, Eurasian Harm Reduction Network,Vilnius.Hunt, N., Albert, E. og Montañés Sánchez, V. (2010): »Userinvolvement and user organising in harm reduction«, i EONN(2010):Harm reduction: evidence, impacts and challenges,Den Europæiske Unions Publikationskontor, Luxembourg.INCB (Det Internationale Kontroludvalg for Narkotiske Midler)(2009):Guidelines for a voluntary code of practice for thechemical industry,De Forenede Nationer, New York.INCB (2010):Report of the International Narcotics Control Boardfor 2009,De Forenede Nationer, New York (tilgængelig online).INCB (2011a):Precursors and chemicals frequently used in theillicit manufacture of narcotic drugs and psychotropic substances,De Forenede Nationer, New York (tilgængelig online).INCB (2011b):Report of the International Narcotics Control Boardfor 2010,De Forenede Nationer, New York (tilgængelig online).Jegu, J., Gallini, A., Soler, P., Montastruc, J.L. og Lapeyre-Mestre,M. (2011): »Slow-release oral morphine for opioid maintenancetreatment: a systematic review«,British Journal of ClinicalPharmacology71 (6), s. 832-43.Johnston, L.D., O’Malley, P.M., Bachman, J.G. og Schulenberg,J.E. (2010):Marijuana use is rising; ecstasy use is beginning torise; and alcohol use is declining among U.S. teens,University ofMichigan News Service, Ann Arbor, MI (tilgængelig online).Jones, A., Donmall, M., Millar, T., Moody, A., Weston, S.,Anderson, T., Gittins, M., Abeywardana, V. og D’Souza, J.(2009):The Drug Treatment Outcomes Research Study (DTORS):Final outcomes report,Home Office, London (tilgængelig online).Jones, H., Kaltenbach, K., Heil, S., Stine, S., Coyle, M. et al.(2009a):RCT comparing methadone and buprenorphine inpregnant women,National Institute on Drug Abuse (tilgængeligonline).Jones, H., Kaltenbach, K., Heil, S., Stine, S., Coyle, M. et al.(2009b): »Neonatal abstinence syndrome after methadone orbuprenorphine exposure«,New England Journal of Medicine363, s. 2320-31.

Kalechstein, A.D., De La Garza, R. og Newton, T.F. (2010):»Modafinil administration improves working memory inmethamphetamine-dependent individuals who demonstratebaseline impairment«,American Journal on Addictions19 (4),s. 340-44.Kaskutas, L., Ammon, L. og Weisner, C. (2004): »A naturalisticanalysis comparing outcomes of substance abuse treatmentprogramme with different philosophies: Social and clinical modelperspectives«,International Journal of Self Help and SocialCare2,s. 111-33.Kimber, J., Copeland, L., Hickman, M., Macleod, J., McKenzie,J. et al. (2010): »Survival and cessation in injecting drug users:prospective observational study of outcomes and effect of opiatesubstitution treatment«,BMJ341, s.c3172.King, K., Meehan, B., Trim, R. og Chassin, L. (2006): »Marker ormediator? The effects of adolescent substance use on young adulteducational attainment«,Addiction101, s. 1730-40.Koerkel, J. og Verthein, U. (2010): »Kontrollierter Konsum vonOpiaten und Kokain«,Suchttherapie11 (1), s. 31-34.Konstenius, M., Jayaram-Lindstrom, N., Beck, O. og Franck, J.(2010):, »Sustained release methylphenidate for the treatment ofADHD in amphetamine abusers: a pilot study«,Drug and AlcoholDependence108 (1-2), s. 130-33.Kruisbergen, E.W., De Jong, D. og Kleemans, E.R. (2011):»Undercover policing: assumptions and empirical evidence«,The British Journal of Criminology51, s. 394-412.Kumpfer, K.L., Pinyuchon, M., de Melo, A.T. og Whiteside,H.O. (2008): »Cultural adaptation process for internationaldissemination of the strengthening families program«,Evaluationand the Health Professions31, s. 226-39.Laudet, A., Becker, J. og White, W. (2009): »Don’t wanna gothrough that madness no more: Quality of life satisfaction aspredictor of sustained substance use remission«,Substance Useand Misuse44, s. 227-52.Lawless, M. og Cox, G. (2000):From residential drug treatmentto employment: final report,Merchants Quay Ireland, Dublin.Leonard, L., De Rubeis, E., Pelude, L., et al. (2008): »I inject lessas I have easier access to pipes: injecting, and sharing of crack-smoking materials, decline as safer crack-smoking resources aredistributed«,International Journal of Drug Policy19, s. 255-64.Liddle, H.A., Rowe, C.L., Dakof, G.A., Henderson, C.E. ogGreenbaum, P.E. (2009): »Multidimensional family therapy foryoung adolescent substance abuse: twelve-month outcomes of arandomized controlled trial«,Journal of Consulting and ClinicalPsychology77 (1), s. 12-25.Ling, W., Casadonte, P., Bigelow, G., Kampman, K.M., Patkar,A. et al. (2010): »Buprenorphine implants for treatment of opioiddependence: a randomized controlled trial«,JAMA304 (14),s. 1576-83.

Lloyd, C. (2010):Sinning and sinned against: The stigmatisationof problem drug users,The UK Drug Policy Commission (UKDPC)(tilgængelig online).Lobmaier, P.P., Kunoe, N., Gossop, M., Katevoll, T. og Waal,H. (2010): »Naltrexone implants compared to methadone:outcomes six months after prison release«,EuropeanAddictionResearch16(3),s. 139-45.Longo, M., Wickes, W., Smout, M., Harrison, S., Cahill,S. og White, J.M. (2010): »Randomized controlled trialof dexamphetamine maintenance for the treatment ofmethamphetamine dependence«,Addiction105 (1), s. 146-54.Lucena, J., Blanco, M., Jurado, C., Rico, A., Salguero, M.,Vazquez, R., Thiene, G. og Basso, C. (2010): »Cocaine-relatedsudden death: a prospective investigation in south-west Spain«,European Heart Journal31 (3), s. 318-29.Marsden, J. og Stillwell, G. (2010):Effective community treatmentfor drug misusers: outcome monitoring at Blenheim CDP,BlenheimCDP, The London Drug Agency (tilgængelig online).Marshall, B.D.L., Milloy, M.-J., Wood, E., Montaner, J.S.G.og Kerr, T. (2011): »Reduction of overdose mortality after theopening of North America’s first medically supervised saferinjecting facility: a retrospective population-based study«,Lancet377,s. 1429-37.Marshall, K.S., Gowing, L. og Ali, L. (2011): »Pharmacotherapiesfor cannabis withdrawal«,Cochrane Database of SystematicReviews,Issue 1.Martell, B.A., Orson, F.M., Poling, J., Mitchell, E., Rossen, R.D.et al. (2009): »Cocaine vaccine for the treatment of cocainedependence in methadone-maintained patients: a randomized,double-blind, placebo-controlled efficacy trial«,Archives ofGeneral Psychiatry66 (10), s. 1116-23.Mathers, B., Degenhardt, L., Ali, H., Wiessing, L., Hickman, M. etal. (2010): »HIV prevention, treatment and care for people whoinject drugs: a systematic review of global, regional and countrylevel coverage«,Lancet375, s.1014-28.Mattick, R.P., Breen, C., Kimber, J. og Davoli, M. (2009):»Methadone maintenance therapy versus no opioid replacementtherapy for opioid dependence«,Cochrane Database ofSystematic Reviews,3. udg. s.CD002209.McKay, J.R., Lynch, K.G., Coviello, D., Morrison, R., Cary, M.S.et al. (2010): »Randomized trial of continuing care enhancementsfor cocaine-dependent patients following initial engagement«,Journal of Consulting and Clinical Psychology78 (1), s. 111-20.Merrall, E.L.C., Kariminia, A., Binswanger, I., Hobbs, M.S.,Farrell, M., Marsden, J. et al. (2010): »Meta-analysis of drug-related deaths soon after release from prison«,Addiction105,s. 1545-54.Milby, J., Schumacher, J., Wallace, D., Freedman, M. ogVuchinich, R. (2005): »To house or not to house: the effects ofproviding housing to homeless substance abusers in treatment«,American Journal of Public Health95, s.1259-65.

Moore, T. (2008): »The size and mix of government spending onillicit drug policy in Australia«,Drug and Alcohol Review27,s. 404-13.Moore, T.H., Zammit, S., Lingford-Hughes, A., Barnes, T.R.,Jones, P.B. et al. (2007): »Cannabis use and risk of psychoticor affective mental health outcomes: a systematic review«,Lancet370,s. 319-28.O’Connor, P.G. (2010): »Advances in the treatment of opioiddependence: continued progress and ongoing challenges«,JAMA304(14), s. 1612-14.OECD (2006): »The drivers of public expenditure on healthand long-term care: an integrated approach«,OECD EconomicStudies43, s. 115-54.Pani, P.P., Trogu, E., Vacca, R., Amato, L., Vecchi, S. ogDavoli, M. (2010a): »Disulfiram for the treatment of cocainedependence«,Cochrane Database of Systematic Reviews,1. udg.s. CD007024.Pani, P.P., Vacca, R., Trogu, E., Amato, L. og Davoli, M. (2010b):»Pharmacological treatment for depression during opioid agonisttreatment for opioid dependence«,Cochrane Database ofSystematic Reviews,9. udg., s.CD008373.Pennings, E.J., Leccese, A.P. og Wolff, F.A. (2002): »Effects ofconcurrent use of alcohol and cocaine«,Addiction97 (7),s. 773-83.Popova, S., Rehm, J. og Fischer, B. (2006): »An overview ofillegal opioid use and health services utilization in Canada«,Public Health120 (4), s. 320-28.Prieto, L. (2010): »Labelled drug-related public expenditure inrelation to GDP in Europe: a luxury good?«,Substance AbuseTreatment, Prevention and Policy5, s. 9.Prinzleve, M., Haasen, C., Zurhold, H. et al. (2004): »Cocaineuse in Europe: a multi-centre study: patterns of use in differentgroups«,European Addiction Research10, s. 147-55.Qureshi, A.I., Suri, M.F., Guterman, L.R. og Hopkins, L.N. (2001):»Cocaine use and the likelihood of nonfatal myocardial infarctionand stroke: data from the Third National Health and NutritionExamination Survey«,Circulation103, s. 502-06.Reuter, P. (2006): »What drug policies cost. Estimatinggovernment drug policy expenditures«,Addiction101, s. 315-22.Reynaud-Maurupt, C. og Hoareau, E. (2010): »Les carrières deconsommation de cocaïne chez les usagers »cachés««,Trends,Observatoire Fran§ais des Drogues et des Toxicomanies, Saint-Denis (tilgængelig online).Richter, C., Romanowski, A. og Kienast, T. (2009):»Gamma-Hydroxybutyrat (GHB)-Abhängigkeit und -Entzugbei vorbestehender Alkoholabhängigkeit«,PsychiatrischePraxis36(7),s. 345-47.Roche, A., McCabe, S. og Smyth, B. (2011): »Illicit methadoneuse and abuse in young people accessing treatment in opiatedependence«,European Addiction Research14, s. 219-25.

Rome, A., Shaw, A. og Boyle, K. (2008):Reducing drugusers’ risk of overdose,Scottish Government Social Research,Edinburgh.Romelsjö, A., Engdahl, B., Stenbacka, M., Fugelstad, A.,Davstad, I. et al. (2010): »Were the changes to Sweden’smaintenance treatment policy 2000-06 related to changes inopiate-related mortality and morbidity?«,Addiction105,s. 1625-32.Rådet for Den Europæiske Union (2009),Manual on cross-borderoperations,10505/4/09 Rev. 4 (tilgængelig) online).Salasuo, M., Vuori, E., Piispa, M. og Hakkarainen, P.(2009):Suomalainen huumekuolema 2007. Poikkitieteellinentutkimus oikeuslääketieteellisistä kuolinsyyasiakirjoista[Finskenarkotikarelaterede dødsfald i 2007. Tværfaglig undersøgelse afretsmedicinske dødsårsagsdokumenter], THL. Raportti 43/2009,Yliopistopaino, Helsingfors.SAMHSA (2009):Trends in non medical use of prescription painrelievers: 2002 to 2007,Substance Abuse and Mental HealthServices Administration, Rockville, MD (tilgængelig online).SAMHSA (2010):Results from the 2009 National Survey onDrug Use and Health: Volume I. Summary of National Findings,Substance Abuse and Mental Health Services Administration,Rockville, MD (tilgængelig online).Smout, M.F., Longo, M., Harrison, S., Minniti, R., Wickes,W. og White, J.M. (2010): »Psychosocial treatment formethamphetamine use disorders: a preliminary randomizedcontrolled trial of cognitive behavior therapy and Acceptanceand Commitment Therapy«,Substance Abuse31 (2), s. 98-107.Stein, M.D., Herman, D.S., Kettavong, M., Cioe, P.A., Friedmann,P.D. et al. (2010): »Antidepressant treatment does not improvebuprenorphine retention among opioid-dependent persons«,Journal of Substance Abuse Treatment39 (2), s. 157-66.Strang, J., Hall, W., Hickman, M. og Bird, S.M. (2010): »Impactof supervision of methadone consumption on deaths related tomethadone overdose (1993-2008): analyses using OD4 index inEngland and Scotland«,BMJ341, s.c4851.Strasser, J., Wiesbeck, G.A., Meier, N., Stohler, R. og Dursteler-Macfarland, K.M. (2010): »Effects of a single 50% extradose of methadone on heroin craving and mood in lower-versus higher-dose methadone patients«,Journal of ClinicalPsychopharmacology30 (4), s. 450-54.Sutton, A.J., Edmunds, W.J. og Gill, O.N. (2006): »Estimatingthe cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis Cinfection on reception into prison«,BMC Public Health6, s. 170(tilgængelig online).Sweeting, M.J., De Angelis, D., Ades, A.E. og Hickman, M.(2008): »Estimating the prevalence of ex-injecting drug use in thepopulation«,Statistical Methods in Medical Research18, s. 381-95.Swift, W., Hall, W., Didcott, P. og Reilly, D. (1998): »Patterns andcorrelates of cannabis dependence among long-term users in anAustralian rural area«,Addiction93, s. 1149-60.

Talu, A., Rajaleid, K., Abel-Ollo, K., Ruutel, M., Rahu, M. et al.(2010): »HIV infection and risk behaviour of primary fentanyland amphetamine injectors in Tallinn, Estonia: Implications forintervention«,Journal of Drug Policy21 (1), s. 56-63.Tan, J.A., Joseph, T.A. og Saab, S. (2008): »Treating hepatitis Cin the prison population is cost-saving«,Hepatology(Baltimore,Md.), 48 (5), s. 1387-95.TNI (2009):Withdrawal symptoms in the Golden Triangle: adrugs market in disarray,Transnational Institute, Amsterdam(tilgængelig online).Todts, S., Gilbert, P., Malderen, V.S., Huyck, V.C., Saliez, V. ogHogge, M. (2009):Usage de drogues dans les prisons belges:monitoring des risques sanitaires,Service Public Fédéral Justice,Bruxelles.Toneatto, T., Sobell, L.C., Sobell, M.B. og Rubel, E. (1999):»Natural recovery from cocaine dependence«,Psychology ofAddictive Behaviors13, s. 259-68.UNODC (2009):World drug report 2009,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien.UNODC (2010):World drug report 2010,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien.UNODC (2011):World drug report 2011,FN’s Kontor forBekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien.UNODC og MCN (Afghanistans statslige ministerium forbekæmpelse af narkotika) (2010):Afghan opium survey 2010,FN’s Kontor for Bekæmpelse af Narkotika og Kriminalitet, Wien(tilgængelig online).Van der Poel, A., Rodenburg, G., Dijkstra, M. et al. (2009):»Trends, motivations and settings or recreational cocaine use byadolescents and young adults in the Netherlands«,InternationalJournal of Drug Policy20, s. 143-51.Van Noorden, M.S., van Dongen, L.C., Zitman, F.G. ogVergouwen, T.A. (2009): »Gamma-hydroxybutyrate withdrawalsyndrome: dangerous but not well-known«,General HospitalPsychiatry31 (4), s. 394-96.Vandrey, R. og Haney, M. (2009): »Pharmacotherapy forcannabis dependence: how close are we?«,CNS Drugs23 (7),s. 543-53.Whitten, L. (2010): »A clinical trial encourages continueddevelopment of strategy based on immune system response«,NIDA Notes23 (3) (tilgængelig online).WHO (1986): Ottawa Charter for health promotion,Verdenssundhedsorganisationen, Genève (tilgængelig online).WHO (2009):Guidelines for the psychosocially assistedpharmacological treatment of opioid dependence,Verdenssundhedsorganisationen, Genève.WHO (2010a):Global tuberculosis control: a short update to the2010 Report,Verdenssundhedsorganisationen, Genève.

WHO (2010b):Guidance on the WHO review ofpsychoactive substances for international control,Verdenssundhedsorganisationen, Genève (tilgængelig online)WHO (2010c):Prevention of acute drug-related mortality inprison populations during the immediate post-release period,World Health Organization Europe,København.WHO, UNODC og UNAIDS (2009):Technical guidefor countries to set targets for universal access to HIVprevention, treatment and care for injecting drug users,Verdenssundhedsorganisationen, Genève.Wiessing, L., Guarita, B., Giraudon, I., Brummer-Korvenkontio,H., Salminen, M. og Cowan, S.A. (2008): »European monitoringof notifications of hepatitis C virus infection in the generalpopulation and among injecting drug users (IDUs): the needto improve quality and comparability«,Euro Surveillance13(21):pii=18884 (tilgængelig online)

Wiessing, L., Likatavicius, G., Klempová, D., Hedrich, D.,Nardone, A. og Griffiths, P. (2009): »Associations betweenavailability and coverage of HIV-prevention measures andsubsequent incidence of diagnosed HIV infection among injectiondrug users«,American Journal of Public Health99, s. 1049-52.Winstock, A. (2011): »The 2011 Mixmag drugs survey«,Mixmag,marts, s. 49-59.Yin, W., Hao, Y., Sun, X., Gong, X., Li, F., Li, J., Rou, K., Sullivan,S.G., Wang, C., Cao, X., Luo, W. og Wu, Z. (2010): »Scalingup the national methadone maintenance treatment program inChina: achievements and challenges«,International Journal ofEpidemiology39, Suppl 2, s. ii29-37.Zurhold, H. (2011):European standards and guidelines forHCV prevention.Report on WP 2 of the DPIP-funded project»Identification and optimisation of evidence-based HVCprevention in Europe for young drug users at risk«, ZIS, Hamburg(tilgængelig online).

Om EONNDet Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug(EONN) er et af Den Europæiske Unions decentrale organer. Det blevetableret i Lissabon i 1993 og er den centrale kilde til tværgåendeinformation om narkotika og narkotikaafhængighed i Europa.EONN indsamler, analyserer og formidler faktiske, objektive, pålidelige ogsammenlignelige oplysninger om narkotika og narkotikaafhængighed.Herved forsyner Narkotikaovervågningscentret sit publikum i Europa med etbillede af narkotikafænomenet baseret på bevismateriale.Centrets publikationer er den vigtigste kilde til information for mangeforskellige grupper, bl.a. beslutningstagere og deres rådgivere,professionelle behandlere og forskere, som arbejder inden fornarkotikaområdet, og mere bredt pressen og den almindelige befolkning.Årsberetningen præsenterer EONN’s årlige oversigt overnarkotikafænomenet i EU, og den er en yderst vigtig opslagsbog for alle,der er interesseret i de seneste resultater om narkotika i Europa.

Den Europæiske Unions Tidende