BaggrundsartiklerFedme er et alvorligt samfundsproblem ..................................................................................................................... 4Fedme er socialt skævt fordelt ........................................................................................................................................ 8Indsatsen i dag slår ikke til ........................................................................................................................................... 10Vi skal vide mere om, hvad der virker....................................................................................................................... 13Forebyggelse skal målrettes højrisikogrupper ....................................................................................................... 15

HandlingsoplægMålrettet forebyggelse – sådan skal det gøres …………………………………………………………………………………………….17De fem højrisikogrupper ................................................................................................................................................ 19Højrisikogruppe 1: Ufødte børn af overvægtige gravide ................................................................................... .19Højrisikogruppe 2: Småbørn med overvægtige 1. gradsslægtninge eller høj fødselsvægt .................... 21Højrisikogruppe 3: Børn med overvægt og fedme ................................................................................................ 23Højrisikogruppe 4: Unge med kort uddannelse ....................................................................................................25Højrisikogruppe 5: Voksne i brancher med høj forekomst af fedme ............................................................. 28

Målrettet forebyggelse af fedme – mere effekt forpengene- En artikelserie der lægger op til debat og handling!Fedmeepidemien tiltager fortsat, og det har alvorlige konsekvenser for både den enkelte og samfundet.Overvægt er nu blevet det normale, da over halvdelen af den danske befolkning skønnes at have udvikletovervægt eller fedme. Problemet debatteres livligt i både politiske kredse, fagkredse og i medierne, hvorfedme, og ikke mindst bekæmpelse af fedme, er emne for avisartikler, radioudsendelser og tv-programmer. Men på trods af den store opmærksomhed omkring problemet er det endnu ikke lykkedesat vende udviklingen. Der mangler tilsyneladende tiltag, som effektivt kan bremse fedmeudviklingen.Teknologirådet har gennem de seneste godt to år arbejdet med fedme som samfundsproblem. Bag detteprojektforløb står en arbejdsgruppe nedsat af Teknologirådet. Denne arbejdsgruppe udgør projektetsfaglige ballast og har følgende medlemmer:Bent Egberg Mikkelsen,Professor, Institut for Planlægning, Aalborg UniversitetBerit Lilienthal Heitmann,Professor og forskningsleder, Institut for Sygdomsforebyggelse, Cen-ter for sundhed og samfund, KøbenhavnFinn Breinholt Larsen,Programleder, Center for Folkesundhed, Region MidtjyllandHelle Grønbæk,Psykolog, Enheden for overvægtige børn og unge, Holbæk SygehusIngrid Willaing,Forskningsleder, Steno Health Promotion Center, Steno DiabetescenterSøren Toubro,Overlæge, Forskningsklinikken Reduce, Formand for Dansk Selskab for Adipositas-forskningTatjana Hejgaard,Specialkonsulent - ernæring og overvægt, Sundhedsstyrelsen

Projektforløbet har omfattet flere offentlige debatarrangementer, herunder en høring i Folketinget. Re-sultatet af arbejdet er en række handlingsorienterede forslag til, hvordan forebyggelse af fedme kan mål-rettes specifikke højrisikogrupper for at opnå bedre effekt af fedmeforebyggelsen. Disse forslag skal sessom et oplæg til debat såvel som et oplæg til handling. Forslagene præsenteres som en del af denne arti-kelserie. Afsenderen af artikelserien og handlingsoplægget er Teknologirådet og ovennævnte arbejds-gruppe. Handlingsoplægget er rettet mod beslutningstagere på sundhedsområdet, særligt de politiskebeslutningstagere samt praktikere og interessenter indenfor fedmeforebyggelse.Artikelserien om målrettet forebyggelse af fedme har to formål: For det første at skabe debat om mulig-hederne i forebyggelse af fedme målrettet højrisikogrupper, herunder debat om hvilke højrisikogrupper,man skal rette indsatsen mod, hvilke tiltag, man skal satse på, og hvordan de kan implementeres. For detandet at præsentere nogle helt konkrete handlingsforslag til målrettede forebyggelsestiltag, som kanigangsættes her og nu. Artikelserien kan derfor derfor deles op i to. Den første del er baggrundsartikler,der beskriver nogle træk ved fedmeepidemien i Danmark og den måde, vi har håndteret den indtil videre.Den anden del er handlingsorienteret og beskriver nogle konkrete handlingsforslag til tilrettelæggelse afforebyggelse med henblik på at opnå større effekt.

BaggrundsartiklerI den første artikel’Fedme er et alvorligt samfundsproblem’beskrives fedmeepidemien i Danmark i dagsamt dens konsekvenser for den enkelte såvel som samfundet.’Fedme er socialt skævt fordelt’sætter fo-kus på den sociale ulighed i fedme. I artiklen’Indsatsen i dag slår ikke til’beskrives behandlingsmulighe-der og forebyggelsestiltag i Danmark i dag samt deres effekt. Artiklen’Vi skal vide mere om, hvad dervirker’præsenterer problemstillingen, at vi ikke har tilstrækkelig evidens for forebyggelsestiltag med godeffekt på fedmeudviklingen.’Forebyggelse skal målrettes højrisikogrupper’lægger op til, hvordan fore-byggelse af fedme i langt højere grad bør målrettes grupper i høj risiko for at udvikle overvægt og fedme.

Fedme er et alvorligt samfundsproblemOvervægt og fedme er en af tidens største samfunds- og sundhedsmæssige udfordringer. Både i udlan-det og i Danmark vokser problemet, og senest har tre danske undersøgelser vist en stigning i antallet afdanskere med overvægt og fedme. Overvægt og fedme har alvorlige konsekvenser for såvel individetsom samfundet, og det er ikke et problem, der kan løses af indvidet alene.Overvægt og fedme er den hyppigste helbredsforringende risikofaktor i den industrialiserede verden.Allerede for 13 år siden fastslog WHO, at stigningen i fedmeforekomsten på globalt plan er så stor, at derer tale om en epidemi (WHO 1998). Ifølge en ny rapport fra OECD var fedmeforekomsten før 1980 en delmindre end 10%, og siden er forekomsten fordoblet eller tredoblet i mange lande. Et af de hårdest ramtelande er USA, hvor 34 % af befolkningen lider af fedme.Der er forskellige grader af overvægt og fedme (se definition af fedme i faktaboksen). Den sundhedsska-delige effekt stiger eksponentielt med fedmegraden, så selvom risikoen for følgesygdomme er beskedneved overvægt, er denne tilstand en risikofaktor for senere udvikling af fedme. Kigger man på både over-vægt og fedme har mere end 50 % af befolkningen i næsten halvdelen af alle OECD-lande udviklet over-vægt eller fedme i dag. Det hårdest ramte land er USA, og en fremskrivning viser, at 86% af amerikanernevil have udviklet overvægt eller fedme i 2030(læs mere i OECD-rapporten ’Obesity and the Economics ofPrevention’, 2010).Det er med andre ord en alvorlig samfunds- og sundhedsmæssig udfordring, vi ståroverfor.

Fedme er en tilstand, hvor mængden af fedt i kroppen erforøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet. I mangel af let tilgængelige metoder til måling afkroppens fedtmasse anvendes som mål i stedet krops-masseindekset BMI (Body Mass Index). BMI beregnes somkropsvægten i kg divideret med højden� i m. Inddelingeni forskellige BMI-grupper relaterer sig til helbredsrisikoenved de forskellige grader af overvægt (Waaler 1988; Manson et al. 1995;WHO 2000). BMI tager ikke højde for fordelingen af kroppens fedt- og muskelmasse, eller hvor påkroppen fedtet sidder, og kan derfor ikke entydigt betegnegraden af overvægt eller de hermed relaterede helbredsri-sici hos enkeltindivider. BMI kan anvendes til at sammenligne vægtniveau, både blandt forskellige populationer,forskellige aldersgrupper, etniske grupper og de to køn

Antallet af danskere med overvægt og fedme vokserI Danmark har fedmeepidemien udviklet sig med en 60-70-dobling i antallet af svært overvægtige ungemænd siden 2. verdenskrig. De seneste år har der været tegn på, at fedmeforekomsten blandt børn ogunge er stabil, men på et højt niveau. Blandt voksne er der ingen tegn på, at udviklingen er bremset op.Tværtimod viser tre nye undersøgelser en stigning i antallet af danskere med overvægt og fedme. Denene undersøgelse kom fra Rockwoolfondens Forskningsenhed i December 2010 og viser, at fedmefore-komsten i Danmark er steget dramatisk på bare to årtier. Der er tale om mere end en fordobling for mændog en firedobling for kvinder, hvilket betyder, at hver syvende dansker i dag er ramt af fedme. Samlet er58 % mænd og 43 % kvinder i alderen 25-44 år overvægtige(læs mere i ’ Helbred, trivsel og overvægt blandtdanskere’, Rockwoolfondens Forskningsenhed, 2010).I januar 2011 udkom tal fra Region Midtjyllands befolkningsundersøgelse ”Hvordan har du det?”. Ogsådenne undersøgelse viser en alarmerende stigning i antallet af voksne (25-79 år) med overvægt og fedmei forhold til en tilsvarende undersøgelse i 2006. Over halvdelen af deltagerne i undersøgelsen (52%) erramt af overvægt eller fedme (Larsen et al. 2011).I marts 2011 udkom Den Nationale Sundhedsprofil 2010, som er den største undersøgelse af danskernessundhed nogensinde. Næsten 180.000 danskere har valgt at svare på spørgsmål om deres sundhed, trivselog sygdom, og undersøgelsen er gennemførst i samtlige kommuner og regioner på samme tid. Kortlæg-ningen viser, at godt 47 % af den voksne befolkning er overvægtige. Forekomsten er markant højereblandt mænd, hvor over 54 % angiver at være overvægtige, mens det for kvinder gælder 39 %. Ud af deovervægtige er der omkring 13 %, som har udviklet fedme, hvilket gælder begge køn. Andelen med fedmeer størst i aldersgruppen 55-64 år (Juel et al 2010).Udviklingen i fedmeforekomsten blandt kvinder i alderen 50-60 år – objektive målinger og selvrapporterede oplysninger20%18%16%% med BMI >30 kg/m214%12%10%8%6%4%2%0%1980198419881992årstal199620002004Københavns AmtSIFErnæringsrådet

Hvorfor er fedmeepidemien opstået?Fedme opstår i et kompliceret samspil mellem sociale, psykologiske, genetiske og kulturelle faktorer.Først og fremmest er der sket et stort fald i befolkningens fysiske aktivitet (Richelsen et al 2003), somikke er blevet kompenseret for ved et tilsvarende fald i energiindtaget – tværtimod har en generel real-lønstigning sammen med et øget udbud af billige, energitætte fødevarer, som er tilgængelige i ubegræn-sede mængder, betydet et generelt øget energiindtag. Der er dog ingen tvivl om, at fedmeepidemien ermultifaktorielt betinget. Forskning tyder på, at modtageligheden for fedme grundlægges allerede i barn-dommen – måske allerede i fosterstadiet (Rugholm 2005), og indtil videre er der fundet mere end 30 for-skellige gener med betydning for fedmeudvikling (Speliotes et al. 2010).Det er også muligt, at en række andre faktorer i miljøet spiller en rolle for fedmeudviklingen. For eksem-pel tyder nyere studier på, at søvn og stress er vigtige faktorer for vægtudviklingen, ligesom forurening erunder mistanke for at påvirke vægtudviklingen hos den enkelte(læs mere om hvorfor fedmeepidemien eropstået i OECD-rapporten ’Obesity and the Economics of Prevention’, 2010).

Hvorfor er fedme et problem?Fedme kan være forbundet med en række fysiske og psykiske konsekvenser for den enkelte. Fedme errelateret til øget forekomst af sygdom indenfor næsten alle medicinske områder, særligt type 2-diabetes,forhøjet blodtryk, hjertekarsygdomme, kræft, slidgigt og generelle problemer med bevægeapparatet, dertilsammen lægger beslag på omkring 10-15% af udgifterne til sygdomsbekæmpelse. Fedme er ved atovergå tobaksrygning som den væsentligste af de dødsårsager, der potentielt kan forebygges (Richelsenet al 2003). Fedme er på den baggrund en stor trussel mod folkesundheden. Til gengæld forbedres følge-sygdommene dramatisk selv ved beskedne vægttab (WHO 1998).Desuden er der en lang række psykosociale problemer forbundet med fedme, for eksempel forringet livs-kvalitet, stigmatisering, skamfølelse, udstødelse, kropslig utilfredshed og fysiske gener, isolation, ensom-hed, lav selvtillid og selvværd samt diskrimination(læs mere om fedmens psykosociale konsekvenser i ’Therelationship between overweight and obesity, and sick leave’, International Journal of Obesity, 2009).Ud over de individuelle konsekvenser, er fedme en betydelig økonomisk byrde for samfundet. En bereg-ning af de samfundsøkonomiske konsekvenser af fedme tager udgangspunkt i de omkostninger fedmenhar både for den enkelte og for samfundet. Fedme skønnes i dag at koste det danske samfund mere end17 milliarder kroner om året (Worre-Jensen et al 2007). Der foretages mere end 4000 fedmeoperationerom året (opgørelser fra Landspatientregistret pr. februar 2011), og de direkte omkostninger ved selvefedmeoperationerne forventes overgået af de efterfølgende udgifter til kosmetiske operationer. Hoved-parten af de økonomiske omkostninger ligger dog i de arbejdsmæssige konsekvenser, idet personer medfedme oftere rammes af sygdomme, herunder kroniske sygdomme og tidligere permanent afgang fraarbejdsmarkedet(flere detaljer kan findes i Indenrigs- og sundhedsministeriets rapport ”De samfundsøko-nomiske konsekvenser af svær overvægt”, 2007).

menterer for, at der skal tages fat på de sociale determinanter for sundhed; økonomiske, sociodemografi-ske og materielle levevilkår. At italesætte fedme som et samfundsproblem og at handle på problemetsom et ansvarligt samfund, er ifølge WHO den første betingelse for, at vi overhovedet når nogle løsningerpå fedmeproblemet(læs mere i WHO’s rapport ’Closing the gap in a generation’, 2009).At betragte fedme som et samfundsproblem er dog ikke det samme som at fratage individet ethvert an-svar og egne muligheder for at handle. Det betyder heller ikke, at individets frihed skal begrænses.Tværtimod drejer det sig blandt andet om at øge individets reelle mulighed for at handle selv (empo-werment). De fleste mennesker ønsker at leve sundt, så det handler om at have et realistisk billede af,hvad det enkelte menneske kan gøre, og hvordan ønsket om at leve sundt kan støttes.At tage et fælles, samfundsmæssigt ansvar handler om at skabe muligheder for et liv uden fedme.

Der er veldokumenterede sociale forskelle i fedmeforekomsten, og fedme forekommer især i befolknings-grupper med de korteste uddannelser og laveste indkomster, ligesom der er flere overvægtige i visse om-råder af landet (fx er forekomsten af fedme 30-60 % større i Vestsjælland og Nordjylland end i Københavnog Århus) (Juel et al 2010). Adskillelige undersøgelser har vist, at forekomsten af overvægt er 3-4 gangehøjere hos personer med kort skolegang (7 år eller derunder) sammenlignet med personer med mere end12 års skolegang. Især blandt kvinder med kort skoleuddannelse er forekomsten høj.Den Nationale Sundhedsprofil 2010 viser, at forekomsten af fedme er størst blandt personer uden er-hvervsuddannelse (23 %) og mindst blandt personer med en lang videregående uddannelse (7 %). Blandtpersoner med en kort uddannelse er andelen 16 % (Juel et al 2010). Mere end tre gange så mange udenerhvervsuddannelse har således udviklet fedme sammenlignet med personer med lang videregåendeuddannelse.Der er en social ulighed i fedmeforekomsten. Andelen af personer med fedme stiger, jo lavere uddannel-sesniveauet er, og der er behov for en særlig indsats for at forebygge fedme blandt de kortuddannede.

Hvem har høj risiko for at udvikle fedme?Der er andre faktorer, som yderligere kan præcisere hvilke grupper, der har høj risisko for at udvikle fed-me. Det er eksempelvis overvægtige slægtninge, anden etnisk oprindelse end dansk, begyndende over-vægt (risiko for yderligere overvægt og fedme), arbejdsløshed og forskellige typer af arbejde (fx skiftendearbejdstider og nogle specifikke erhverv), psykisk og fysisk handicap samt psykiatrisk behandling (Niha-lani N.et al 2011).Det er muligt at aldersinddele forskellige højrisikogrupper:Ufødte børnUfødte børn af overvægtige gravideSmåbørnNormalvægtige småbørn med overvægtige førstegradsslægtningeNormalvægtige småbørn i familier med lav socio-økonomisk statusNormalvægtige småbørn med anden etnisk oprindelse end danskSmåbørn med begyndende overvægtSmåbørn med overvægt

Der er begrænsede effekter ved behandlingFor nogle typer livsstilsintervention er der påvist et umiddelbart vægttab, men kun 5-10 % af de, der del-tager i vægttabsprogrammer, er i stand til at vedligeholde et vægttab over længere tid (Sarlio-Lähteenkorva et al. 2000). Hvis der ikke opnås og bevares et vægttab ved intensiv livsstilsbehandling, kander suppleres med medicinsk behandling.Kirurgisk behandling kan overvejes, hvis varigt vægttab ikke ellers har kunnet opnås. En sammenligningaf behandlingseffekter efter 10 år har vist, at personer der blev opereret i gennemsnit havde bevaret etvægttab på 16% af udgangsvægten, mens personer i livsstilsintervention havde oplevet en vægtøgningpå 2% (Sjostrom et al.2004). Effekten af den ikke-kirurgiske behandling er således beskeden, mens denkirurgiske behandling har bedre resultater. Det er til gengæld en dyr løsning, ikke mindst fordi der oftefølger kosmetiske efteroperationer.Der er bivirkninger og komplikationer forbundet med kirurgisk behandling, og de afhænger af hvilkenoperation og teknik, der anvendes, både hvad angår de umiddelbare operative komplikationer, såvel somde kirurgiske og medicinske komplikationer, som kan opstå senere i forløbet. Det kan eksempelvis væreoverskydende hud, infektioner, fremmedlegemereaktioner, vitamin- og mineralmangel, træthed og ma-vesmerter ved indtagelse af fed mad og sukkerholdige føde- og drikkervarer.Omkostningerne ved fedme, bivirkningerne og de begrænsede effekter ved behandling peger således på,at den bedste måde at imødegå fedmeepidemien er ved at forebygge, at personer overhovedet bliverovervægtige.

Fedmeforebyggelsesinitiativer i DanmarkSiden 2003 er der udmøntet 4 puljer med fokus på befolkningsrettet forebyggelse af overvægt. Der blev i ”Overvægts-puljen 2003” afsat syv mio. kr. til 26 projekter med formålet at belyse og evaluere effekten af forskellige tiltag og meto-der rettet mod forebyggelse og behandling af overvægt blandt henholdsvis børn og unge, voksne generelt samt gravide.I ”Kommunens plan mod overvægt” - Satspuljen 2005-2008 blev der afsat 73 mio. kr. til en kommunal indsats medhenblik på at forebygge og behandle overvægt hos udsatte børn og unge samt sikring af en resultatopsamling, der kananvendes i en national implementering. Midlerne blev udmøntet i tre runder i henholdsvis 2005, 2007 og 2008 til 31kommunalt forankrede projekter. Den samlede evaluering, der har fokus på processen, forventes offentliggjort medio2012, mens effektevaluering gennemføres i projekternes egenevaluering ved eksterne evaluatorer. Udover de decen-trale midler blev der afsat 10 mio. kr. til centrale understøttende initiativer på statsligt niveau.Derudover fik ”Vægttab og vægtvedligeholdelse blandt svært overvægtige voksne” – satspuljen 2007-2010 afsat 57,5mio.kr. til en målrettet indsats overfor svært overvægtige voksne udenfor arbejdsmarkedet, svært overvægtige gravide,nybagte mødre og særligt udsatte erhvervsgrupper, herunder ufaglærte og personer med en anden etnisk baggrundend dansk. Formålet er at udvikle støttefunktioner, der øger kompetencerne blandt svært overvægtige voksne, så dekan opnå og bevare et vægttab samt at øge kompetencerne hos kommunale og regionale medarbejdere, der skal støtteop om de overvægtige via uddannelse til vægtstoprådgivere.Der er med ”Børns trivsel i udsatte familier med overvægt eller andre sundhedsrisici” – satspuljen 2010-2013 afsat 46mio.kr. fordelt med 16 mio. kr. i 2010 og 10 mio. kr. i hvert af årene 2011-2013 til en tværfaglig sundhedsfremmeind-sats over for børn i sårbare familier. Midlerne udmøntes til to modelprojekter, der skal kvalitetsudvikle den kommu-nale indsats i forhold til børns trivsel i udsatte familier med overvægt eller andre sundhedsrisici. Midlerne er tildeltkommuner, der ønsker at arbejde med ét eller begge af de to modelprojekter udviklet af Sundhedsstyrelsen. Det over-ordnede formål med puljen er, gennem tidlig indsats og med fokus på det tværfaglige samarbejde, at afprøve metoderog modeller, som i særlig grad inddrager og anerkender forældrene og deres betydning for barnets trivsel og sundhed.Der er fokus på at styrke forældrenes kompetencer til at drage omsorg for egen og barnets trivsel og sundhed og dermedreducere de risici, som kan påvirke eller true barnets sunde udvikling. Projekterne igangsættes primo 2011 og har etforløb på 4 år.Ud over puljerne er der i offentligt regi gennemført flere informationsindsatser. Her kan blandt andet nævnes ”Enlettere barndom.dk”, ”6 om dagen”, ”Max en halv liter” og ”Get Moving”. De har til formål at øge opmærksomhedenomkring den enkeltes kost- og motionsvaner og det at bevare normalvægten.Ingen af projekterne er imidlertid blevet evalueret i forhold til egentlig effekt med henblik på at forebygge fedme.

For at styrke den fremtidige forebyggende indsats nedsatte Regeringen i januar 2008 Forebyggelses-kommissionen. Kommissionens anbefalinger kom i april 2009. I oktober 2009 præsenterede Regeringenen samlet sundhedspakke ”Sundhedspakke 2009. Godt på vej mod et sundere Danmark – 8 store skridt,der gør et godt sundhedsvæsen endnu bedre”. Pakken omfatter en national handlingsplan for forebyggel-se, der følger op på nogle af Forebyggelseskommissions anbefalinger, men med mere fokus på den enkel-tes ansvar, kommunernes og virksomhedernes ansvar og med færre forbud og påbud. Handlingsplanensmål er, at danskernes middellevetid skal øges, og der sættes ikke særskilte mål for eksempelvis forebyg-gelse af overvægt.

Virker forebyggelsen i Danmark?Det kan være vanskeligt at måle effekten af generelle forebyggelsestiltag, og de enkelte forebyggelsestil-tag i Danmark har generelt ikke været fulgt og analyseret af forskere. Det kan derfor ikke vurdes, om dehar virket. Set i lyset af den stigende andel af danskere med overvægt og fedme er det dog nærliggende atkonkludere, at tiltagene i hvert fald ikke har været tilstrækkelige til at imødegå fedmeepidemien.Der er derfor behov for mere evidensbaseret forebyggelse såvel som helt nye tiltag. Der er desuden behovfor, at effekten af de nye forebyggelsestiltag vurderes og evalueres nøje – i samarbejde med forsknings-institutioner – for at opnå viden om, i hvor høj grad de enkelte tiltag har effekt.

Vi skal vide mere om, hvad der virkerDer er bred enighed om, at forebyggelse er vejen frem. Problemet er, at der mangler kendskab til fore-byggelsestiltag, der virker. Denne viden skal opbygges, og det kan med fordel gøres samtidig med, atnye tiltag implementeres.Kort sagt har de mange hidtidige forebyggende interventioner gennemgående ikke entydigt demonstre-ret effekter på vægtudviklingen. Fx har flere interventioner, der var rettet mod børn i skoler og institutio-ner, vist, at børnene forbedrede deres kost- og motionsvaner, men uden det samtidig gav anledning til, atfærre udviklede overvægt og fedme (Summerbell 2005). Det er generelt godt for helbredet at øge den fysi-ske aktivitet og spise sundt, men på trods af adskillelige velgennemførte studier i både Danmark og ud-landet, mangler der evidens fra disse studier, for at mere motion og sundere kost forebygger vægtøgning.Der kan være mange forklaringer på den manglende evidens, fx utilstrækkelige interventioner af for kortvarighed samt manglende kompliance (at de givne råd ikke følges). Et Cochrane review på området kon-kluderer i den forbindelse, at der på trods af vellykkede interventioner ikke findes evidens for effekt. Detkan også skyldes, at hidtidige indsatser har haft en ensidig fokusering på kost og motion. Nyere studiertyder på, at en række andre faktorer (fx kronisk stress og mangel på søvn) kan være af betydning i forholdtil udvikling af fedme(læs mere i Cochrane reviewet, 2005).Dog er det vigtigt at holde for øje, at mangel på evidens ikke er det samme som virkningsløse tiltag. Der ergode indikationer for, at øget fysisk aktivitet og sund kost er gavnligt i forhold til at forebygge type 2diabetes, hjertekarsygdom og visse kræftformer – også selvom der ikke er evidens for, at mere moti-on/bevægelse og en mindre mængde mad/energi forebygger fedme.

Hvad er evidens om effektive forebyggelsesmetoder?Når det gælder evidensen for effektive metoder til forebyggelse, er det vigtigt ikke kun at fokusere påevidens fra naturvidenskabelige forsøg med kliniske effektmål. Det er lige så vigtigt at finde ud af, hvadder fungerer i praksis. Evidensen udgøres derfor af forskellige former for viden. Karakteren af og kriterierfor evidens varierer i forskellige videnskabelige retninger, og der kan med fordel skelnes mellem tre for-mer for evidens i forebyggelsen:viden om årsager til og udbredelse af sygdomevidens for effektive metoder til forebyggelseevidens vedrørerende effektive metoder til organisering og implementeringI den medicinske og naturvidenskabelige tradition benyttes randomiserede kontrollerede forsøg som denoptimale metode til at skabe evidens, men også spørgeskemaundersøgelser og kvalitative metoder ansesfor nødvendige for at svare fyldestgørende på spørgsmål, som undersøges i et sociologisk, psykologiskeller pædagogisk perspektiv.Når man skal anvende evidens om implementering og organisering i sin planlægning af forebyggelses-indsatser, er det vigtigt at søge den bedste tilgængelige viden om, hvordan en indsats virker bedst, hvilkeressourcer og rammebetingelser der skal til for at opnå effekter, indsatsens proces og effekt samt hvordanen indsats bedst muligt kan tilpasses lokale forhold.

Hvordan opbygges mere viden om effektiv forebyggelse?Erkendelsen af at der mangler viden om hvilke forebyggelsestiltag, der virker, er i sig selv vigtig, fordi denpeger på behovet for at prioritere yderligere vidensopbygning på området. Det er vigtigt, at denne formfor evidens opbygges yderligere og mere systematisk ved at styrke forskningen via dokumentation ogevaluering af forebyggelsesindsatser.Man kan evidensbasere praksis ved at gennemføre en grundig og systematisk indsamling og vurdering afviden om risikofaktorer, effekter og implementering. I samme forbindelse kan man skabe yderligerepraksisbaseret evidens ved at styrke en systematisk dokumentation, monitorering af kvalitet samt eva-luering af indsatserne i praksis. Udviklingen af interventioner bør desuden ske i samarbejde med såvelmålgruppen som praksis.Det vil derfor være oplagt, at de nye forebyggelsestiltag, der iværksættes, samtidig følges og evalueresgennem forskning for at opnå viden om den medicinske effekt såvel som viden om den praktiske organi-sering og implementering.Med andre ord bør fremtidige nye forebyggelsestiltag følges tæt af forskere. Forskerne skal sikre forsk-ningsbaseret evidens for effekterne af disse forebyggelsestiltag. Det vil sikre et bedre beslutningegrund-lag for fremtidig forebyggelse af fedme og dermed bedre forebyggelse og bedre udnyttelse af deressourcer, der bruges på forebyggelse.

Forebyggelse skal målrettes højrisikogrupperDen sociale ulighed i fedmeforekomsten peger på behovet for at betragte fedme som et samfundspro-blem. Den hidtidige forebyggelseindsats har ikke formået at dæmme op for den hastige udvikling affedme hos den dårligst stillede del af befolkningen. Der er behov for at forbedre effekten af fedmefore-byggelse i de grupper, der har størst risiko for overvægt og fedme. Derfor skal en fremtidig indsats ilangt hjere grad målrettes disse grupper.Der er brug for mere effektive metoder til at forebygge fedme. De hidtidige forebyggelsestiltag har ikkeværet tilstrækkelige og vores viden om hvilke tiltag, der virker effektivt er mangelfuld. Fedmeproblemethar imidlertid et sådant omfang, at der må handles ud fra det vidensgrundlag, der findes. Samtidig er detvigtigt, at forskning inden for området i fremtiden vil føre til mere viden om effektive metoder og tilgan-ge og dermed også større succes i forebyggelsesarbejdet.Den skæve sociale fordeling i fedmeforekomsten peger på, at der er nogle grupper i befolkningen, der ihøjere grad er eksponeret for forhold, der fremmer udviklingen af fedme, og hvor effekten af den hidtidi-ge forebyggelse ikke er tilstrækkelig. Det kan der være mange forklaringer på, fx vanskeligheder med atfortolke og efterleve anbefalingerne i diverse forebyggelseskampagner eller strukturelle vilkår for demest udsatte grupper, som forhindrer dem i at leve sundt. Det er dog ikke motivationen, der manglerblandt de udsatte grupper. Der er en høj grad af motivation for at leve sundt ligesom i resten af befolk-ningen (Larsen et al. 2011). Alligevel er antallet af overvægtige markant højere blandt personer med kortuddannelse og med lav socio-økonomisk status. Der er derfor behov for i langt højere grad at igangsættemålrettede forebyggelsestiltag mod fedme indenfor disse højrisikogrupper.

Hvordan igangsættes målrettede forebyggelsestiltag?Igangsættelse af målrettet forebyggelse kræver, at der træffes en række valg med hensyn til:Målgrupper- hvem ønsker man at nå?Tilgang– tiltag rettet mod individet/gruppen eller strukturelle forhold?Forebyggelsesarenaer- hvor skal indsatsen finde sted?Metoder- hvad skal indsatsen gå ud på, og hvordan og hvor længe skal den gennemføres?Målet for en indsats vil variere fra gruppe til gruppe og må tage udgangspunkt i de særlige forhold, dergælder for den aktuelle gruppe. Indsatserne kan være rettet mod det enkelte individ ved at fokusere påstyrkelse af selvværd, handlekompetence, motivation, viden, holdning og adfærdspåvirkning. Indsatser-ne kan også være rettet mod grupper eller arenaer, fx familien, skolen og arbejdspladsen, hvor der erfokus på støtte til forandring.

Hvilke grupper skal forebyggelsen målrettes?For at kunne lave målrettet forebyggelse er det nødvendigt dels at konkretisere og udvælge nogle højrisi-kogrupper og dels at udvælge mulige arenaer for opsporing og implementering af forebyggelsestiltagene.Optimalt målrettes fedmeforebyggelsen alle særligt udsatte målgrupper, men for at komme i gang medmålrettet forebyggelse vil det være en god idé at starte med at fokusere på de højrisikogrupper, somumiddelbart virker lettest tilgængelige i forhold til opsporing og igangsættelse af tiltagene. Det er desu-den en fordel at opbygge målrettede forebyggelsesindsatser i allerede eksisterende arenaer i etableredestrukturer. Dette bidrager til at sikre, at tiltagene forankres, ligesom der her er erfaring og viden om denspecifikke målgruppe.

Primroseprojektet – et interventionseksempel fra SverigeForebyggelsesprogrammet sigter på at forbedre kost- og motionsvaner hos småbørn og deres forældre, under anven-delse af socialkognitive metoder til at ændre adfærd i sundere retning. Projektet er landsdækkende og benytter sig afsundhedsplejerskesystemet (barnhälsovården). Centralt for interventionen er at stimulere og øge forældrenes tro på,at de selv kan påvirke deres barns sundhedstilstand i et samfund, der fremmer usund levevis.Projektet bygger på motiverende samtaler med sundhedsplejersker om sunde madvaner (såsom regelmæssige mål-tider) og fysisk aktivitet. Formålet med samtalerne er at optimere betingelserne for de allerede eksisterende sundevaner samt at udvikle nye sunde vaner i familierne.Første gang forældrene inviteres til at deltage i undersøgelsen er, når børnene er 6 måneder, og den første interven-Tion finder sted, når barnet er 9-10 måneder.Begge forældre tilbydes at deltage i en gruppe med andre forældre om børns sundhed. Mødet i gruppen bliver efter-fulgt af et individuelt møde med forældrene, når barnet er 11-12 måneder. Dette efterfølges af individuelle mødermed forældrene, når barnet er 18, 24, 36 og 48 måneder. For at opnå en tilstrækkelig intervention foretages to opføl-gende telefonopkald til forældrene, når barnet er 30 eller 42 måneder.Projektet slutter i 2015 (Primrose 2011).

Målrettet forebyggelse – sådan skal det gøresDer skal tænkes nyt i fedmeforebyggelsen, og derfor foreslår Teknologirådets arbejdsgruppe en rækkekonkrete handlinger for at etablere forebyggelse målrettet højrisikogrupper. Først skal der udvælgesnogle relevante højrisikogrupper. Dernæst skal forebyggelsestiltagene udformes i samarbejde medpraktikere og implementeres forsøgsvis. Fra starten bør der tilknyttes forskere for at sikre, at effektenaf tiltagene evalueres, og forskningsbaseret evidens opbygges. Sidst men ikke mindst er det centralt, atder er politisk opbakning, så effektive tiltag udbredes.Forebyggelse af fedme i Danmark har hidtil været utilstrækkelig. Fedmekurven er ikke knækket og effek-terne af den eksisterende forebyggelse er ikke dokumenteret. Derudover er der en social skæv fordeling affedmen, som de nuværende forebyggelsestiltag heller ikke har kunnet ændre. Derfor er der behov for attænke nyt i forebyggelsen. Teknologirådets arbejdsgruppe har derfor udarbejdet et konkret handlingsop-læg for etablering af forebyggelse målrettet højrisikogrupper.Dette handlingsoplæg bygger på at igangsætte en række forsøgsvise implementeringer med forebyggel-sestiltag målrettet fem højrisikogrupper. Disse tiltag skal baseres på den viden, vi har i dag, og ved ud-formningen af tiltagene skal relevante praktikere inddrages, så der implementeres praktiskgennemførlige tiltag. Samtidig tilknyttes forskere allerede fra starten af projekterne, så det sikres, at pro-jekterne bidrager til at opbygge ny forskningsbaseret viden om effekterne af de målrettede forebyggel-sestiltag.Nogle højrisikogrupper kan opspores via bestemte arener, mens det ikke er tilfældet for andre højrisiko-grupper. Teknologirådets arbejdsgruppe foreslår, at der startes med igangsættelse af målrettede forebyg-gelsestiltag i fem højrisikogrupper i allerede eksisterende arenaer og strukturer. De fem højrisikogrupperer:Det ufødte børn af overvægtige gravide(arena: Svangreomsorgen)Småbørn med overvægtige førstegradsslægtninge og/eller begyndende overvægt(arena: Sund-hedsplejen)Børn med overvægt og fedme(arena: Sundhedsvæsenet)Unge med kort uddannelse(arena: Erhvervsskoler)Voksne i brancher med høj forekomst af fedme(arena: Arbejdspladser indenfor udvalgte bran-cher)

HandlingsoplægTeknologirådets arbejdsgruppe foreslår følgende handlinger for at igangsætte forebyggelse af fedmemålrettet højrisikogrupper:1.Udvælg højrisikogrupper og igangsæt forsøg med målrettede tiltagUdvælg et antal højrisikogrupper og lav nogle forsøgsvise implementeringer med målrettede fo-rebyggelsestiltag.Implementer tiltag i eksisterende strukturer og institutionerUdnyt de eksisterende strukturer til at implementere tiltag for bedst at udnytte ressourcerne påforebyggelsesområdet.Tilknyt forskning allerede fra planlægningsfasen for at sikre dokumentationTilknyt forskere, allerede når tiltagene udformes og planlægges, for at sikre forskningsbaseretdokumentation af tiltagene og deres effekt.Udvikl tiltagene i samarbejde med de involverede praktikereBrug erfaring og ekspertise fra praktikere i udformningen af nye målrettede forebyggelsestiltag.Sørg for at viden fra de forsøgsvise implementeringer af målrettede tiltag samles opSørg for at sikre en opsamling og evaluering af den viden om effekter og implementering, derbygges op i de forsøgsvise forebyggelsestiltag.Lav et politisk udvalg på tværs af stat, region og kommune for at forankre resultaterne og ud-brede og implementere succesfulde forsøgPolitisk opbakning skal sikre, at målrettede forebyggelsestiltag, der viser god effekt, efterfølgen-de udbredes og implementeres bredt.

De fem højrisikogrupperTeknologirådets arbejdsgruppe peger på fem højrisikogrupper, hvor der bør igangsættes målrettet fo-rebyggelse. De fem højrisikogrupper er ufødte børn af overvægtige gravide; småbørn med overvægtige1. gradsslægstninge, høj fødselsvægt eller hurtig vægtøgning; børn med overvægt og fedme; unge medkort uddannelse; og voksne i brancher med høj forekomst af fedme. De fem højrisikogrupper beskrivesmere detaljeret nedenfor, hvor der også er et kort oplæg til udformningen af forebyggelsetiltag for hvergruppe.De 5 grupper er fordelt på forskellige aldersperioder, som hver har forskellige karakteristika, forskelligelevevilkår og forskellige mulige arenaer for opsporing og forebyggelse, og derfor kræver de helt forskelli-ge målrettede forebyggelsestiltag. Der er lagt størst vægt på forebyggelse blandt børn og unge, da det erher forebyggelsen giver mest mening.Fælles for de 5 højrisikogrupper er, at der indenfor disse grupper er stor risiko for at udvikle fedme, og atder er behov for nogle forebyggelsestiltag, som er skræddersyet til netop dem. Fælles er også, at indsat-serne bør basere sig på støtte til ændring af livsstilen blandt individerne i højrisikogrupperne i forhold tilde faktorer, man ved, har en positiv effekt på folks sundhed og formodes også at have en positiv effekt påudviklingen af fedme. Som det ser ud i dag, er de vigtigste midler i forebyggelse af fedme på individ- oggruppeniveau fremme af fysisk aktivitet og sunde kostvaner. Derudover er der forskning, som peger påen række andre mulige faktorer for udviklingen af fedme, der også kan være værd at tage med i opbyg-ningen af forebyggelsestiltag, som fx optimering af søvnlængde og -mønstre, håndtering af stress og, forbørnegruppens vedkommende, fremme af forældresamvær og forebyggelse af omsorgssvigt.

Højrisikogruppe 1: Ufødte børn af overvægtige gravideForskning tyder på, at moderens vægt og vægtstigning under graviditeten kan påvirke det voksende fo-ster og kommende barns disposition for at udvikle fedme senere i livet (Danielzik 2004). Det gælder ogsåtilstedeværelse eller udvikling af diabetes under graviditeten. Undersøgelser har vist, at der er en klarsammenhæng mellem øget risiko for overvægt hos det ufødte barn og den gravide kvindes vægt før gra-viditeten, såvel som vægtstigningen under graviditet – uafhængigt af før-graviditetsvægt.Overvægtige kvinder får børn med højere fødselsvægt, og høj fødselsvægt er risikofaktor for senere ud-vikling af overvægt. Derudover øges risikoen for, at barnet får type 2 diabetes, jo højere moderens BMI erunder graviditeten (Egeland et al. 2010).Forebyggelsestiltag kan målrettes det ufødte barn, som har:1) mødre med overvægt/fedme2) andre førstegradsslægtninge (fædre og helsøskende) med overvægt/fedme3) mødre med gestationel (graviditets-) eller ordinær type 2 diabetesDer kan både interveneres før, under og efter graviditeten, og der er behov for differentierede tiltag af-hængig af moderens vægt før eller tidligt i graviditeten. Der er i den forbindelse kommet nye internatio-nale kriterier for, hvad den enkelte gravide bør tage på i vægt under graviditeten, og disse anbefalinger

afhænger af kvindens vægt umiddelbart før eller tidligt i graviditeten. Da interventioner tidligt i gravidi-teten er vigtige i forebyggelsen af fedme hos det ufødte barn, kan der være behov for at udvikle en scree-ningsstrategi til at opspore overvægtige og eller type 2 diabetikere. Derudover er det vigtigt at følgemoderens vægtstigning under graviditeten.En række egentlige interventionsstudier med fokus på gravide med overvægt er pt i gang i både Danmarkog udlandet. Her interveneres med vejledning om sund kost og motion med henblik på at begrænse over-vægt og fedmeudvikling efterfølgende hos mor og barn. Projekterne er egentlige forskningsbaserede ind-satser, og eventuelle effekter af interventionen vil blive sammenlignet med kontrolgrupper udenintervention. Kun ganske få resultater er indtil nu tilgængelige, da flere af projekterne stadig indsamlerdata.Forebyggelsestiltag målrettet ufødte børn af overvægtige gravideForsøgsvis implementering af forebyggelsesindsatser målrettet ufødte børn af overvægtige gravide. Fore-byggelsestiltag målrettes overvægtige gravide og gravide med gestationel eller ordinær type 2 diabetes.Implementering i eksisterende strukturerImplenteres i svangreomsorgen og blandt de praktiserende læger.Opsporing af højrisikoindividerDe gravide opspores via den praktiserende læge ved første graviditetskonsultation eller jordemoderen iforbindelse med svangrekonsultationerne. Den praktiserende læge ser den gravide tidligt i graviditeten(6.-10. graviditetsuge) og kan her snakke med hende om forebyggelsestiltagene.Fokus for tiltagForebyggelsestiltag kan med fordel iværksættes indenfor svangreomsorgen og udgøre en udvidelse af detiltag, der allerede gennemføres. Svangreomsorgen følger op på lægens vejledning med initiativer, derskal fremme sunde vaner indenfor kost, motion og stresshåndtering under graviditeten samt medvirketil at begrænse vægtøgning under graviditeten. Jordemoderen skal spille en større rolle under gravidite-ten i forhold til vejledning omkring kost og motion, oplysning om konsekvenserne af fedme for mor ogbarn osv.NøgleparametreIndsatsen har som mål at begrænse vægtudviklingen under graviditeten og forbedre glukosetolerancenhos den gravide.Tidligt i indsatsen måles fx på moderens vægtøgning og glukosebelastning, og senere i projektet på bar-nets vægtøgning og fødselsvægt.Igangsættelse og finansieringForsøg med tiltag skal igangsættes i og finansieres af regionerne, evt. i samarbejde med kommunerne.Den mere detaljerede udformning af tiltagene bør ske i samarbejde mellem regioner, jordemødre, prakti-serende læger samt forskere med viden om forebyggelse, graviditet, børn og fedme.

Højrisikogruppe 2: Småbørn med overvægtige 1. gradsslægtninge, høj fødsels-vægt eller hurtig vægtøgningOpgørelser fra indskolingsundersøgelser viser, at fedme er tilstede allerede i 6-årsalderen (Rugholm2005). Dette understreger behovet for at fokusere på årsager til epidemien fra før 6-årsalderen.Børn i familier med overvægtige forældre udvikler hyppigere overvægt, og 70 % tager overvægten medind i voksenlivet. Det kan være relateret til såvel genetiske faktorer som kost- og motionsvaner i familien.Individer med overvægtige forældre eller søskende er derfor selv i særlig risiko for at udvikle overvægt ogfedme. Desuden er a) høj fødselsvægt eller b) lav fødselsvægt med efterfølgende hurtig ’catch up-vækst’risikofaktorer for senere udvikling af overvægt. En række studier har vist, at høj fødselsvægt, forældresfedme og lav social status er betydelige risikofaktorer for at udvikle overvægt og fedme i barndommen ogefterfølgende (Danielzik et al. 2004).Det antages, at både genetiske og epigenetiske faktorer1spiller en rolle for, at børnene fra ovenståenderisikogrupper har øget tendens til fedme, men at livsstilen (kost- og motionsvaner m.m.) kan modificereden øgede risiko. Småbørn i højrisikogruppen er i høj grad påvirket af deres families levevis.Forebyggelsestiltag overfor småbørn skal målrettes:1) småbørn med begyndende overvægt/fedme2) småbørn med tidlig ’adiposity rebound’23) småbørn af mødre med overvægt/fedme4) småbørn med andre førstegradsslægtninge (fædre og helsøskende) med overvægt/fedme5) småbørn i familier med kort uddannelse og/eller lav indtægtFokus på barnets vækstmønster i 1.leveår er et vigtigt tiltag i forebyggelsen af overvægt og fedme hossmåbørn. Cirka 60 % af danske mødre ammer deres børn fuldt i 4 måneder. Det har vist sig, at ammedebørn har et andet vækstmønster end børn, der ernæres med modermælkserstatning. Det tyder på, at am-ning medfører en lidt lavere tilvækst (vægt og længde) i første leveår, og amning har vist sig at give no-gen beskyttelse mod senere udvikling af overvægt og fedme. Ammefrekvensen er dog lavere blandtmødre med lav social status, og jo mere moderen vejer, des dårligere går det med amningen. Desudenpeger nye studier på, at tidspunktet får hvornår børn introduceres til skemad har betydning for risikoenfor at udvikle overvægt (Schack-Nielsen et al. 2010).WHO har udarbejdet vækstkriterier, som Sundhedsstyrelsen anbefaler til den primære sundhedstjeneste.Anbefalingerne om at benytte WHO’s vækstkurver for 0-5-årige blev udmeldt i 2011 i forbindelse medudgivelsen af de reviderede anbefalinger for ’Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge’. Det for-ventes, at vækstkurverne tages i brug i løbet af 2011.

Epigenetik handler om arvelighedsmekanismer, der ligger udenfor vores genetiske DNA-sekvens. Altså om arvelighedsme-kanismer, som indtil videre kun kan forklares med miljømæssige faktorer og tilsvarende information; det vil sige med signa-ler, som påvirker cellulær funktionalitet uden at ændre på cellernes DNA.2Når man kigger på vækstkurver, ses en stigning i BMI omkring 1 års-alderen, hvorefter BMI falder igen. En ny stigning ind-træffer omkring 6 års-alderen – kaldet ’adiposity rebound’. Tidspunktet varierer for denne stigning, og der er fundet en sam-menhæng mellem alder for rebound og udvikling af fedme senere. En tidlig rebound (før 5½ års-alderen) er især forbundetmed øget tendens til fedme end senere rebounds – dvs. efter 7 års-alderen. Sammenhængen er uafhængig af den første ob-serverede stigning ved 1 års-alderen.

En øget promovering af vejledningen ”Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn” (DSAM ogSST 2006) vil være et godt tiltag for sundhedspersonale til, hvordan de skal håndtere overvægt hos børn idet 1. og 2. leveår. Vejledningen indeholder syv konkrete trin om håndtering af overvægtige børn i almenpraksis. Trinene omfatter vurdering af henholdsvis barnets vægt, årsag til vægtudvikling samt eventueltvægtrelaterede følgesygdomme. Derudover omfatter trinene stillingtagen til behandlingsniveau og stra-tegi for behandling af barnet og familien samt behandlingsmål og vægthåndteringsplan.Forskningsprojekter, der involverer den kommunale sundhedspleje, og som har fokus på de normalvæg-tige børn, er endnu ikke udført i Danmark, men i Sverige gennemføres for tiden det såkaldte Primrosepro-jekt, hvor den forebyggende indsats forestås af sundhedsplejen (se faktaboks sidexxx).En række danskekommuner har dog brugt sundhedsplejeordningen til at fokusere generelt på børn fra socialt belastedefamilier eller børn fra familier, hvor overvægt er et problem, men indsatserne følges ikke af forskere, ogindsatsernes effekter kendes derfor ikke.Der er endnu ikke publicerede studier, der anvender en højrisikostrategi, men et dansk randomiseretkontrolleret interventionsstudie er ved at blive gennemført, hvor normalvægtige småbørn (2-5 år) identi-ficeres som højrisikobørn, hvis de har høj fødselsvægt (>4000g), mødre med BMI>28 ved den første kon-sultation hos praktiserende læge eller kommer fra hjem, hvor moderen har kort uddannelse. I studietinterveneres med rådgivning og praktisk vejledning i sund kost og madlavning, øgning af fysisk aktivitetog fysiske legearrangementer, rådgivning omkring sunde søvnvaner samt opmærksomhed på og håndte-ring af stresssituationer hos barnet. Interventionen sigter på at begrænse vægtudviklingen hos de prædi-sponerede børn i interventionsgruppen over de følgende 2-12 år. De første resultater forventes atforeligge i løbet af 2012.Forebyggelsestiltag målrettet småbørnForsøgsvis implementering af forebyggelsesindsatser målrettet småbørn i øget risiko for udvikling afovervægt.Implementering i eksisterende strukturerImplementeres og integreres i de allerede eksisterende pleje- og omsorgsinstanser - blandt de praktise-rende læger og i sundhedsplejen.Opsporing af højrisikoindividerFamilierne opspores via den praktiserende læge. Den praktiserende læge vil i forbindelse med de fore-byggende helbredsundersøgelser kunne opspore de småbørn, der er i øget risiko for udvikling af over-vægt. Sundhedsplejerske og/eller praktiserende læge kan efterfølgende spille en aktiv rolle i atgennemføre de målrettede forebyggelsestiltag.Beslutningen om igangsættelse af tiltag skal baseres på klare retningslinjer for identifikationen af højri-sikogrupperne og af begyndende overvægt i forhold til normalvægtskurver for børnene.Fokus for tiltagForebyggelsestiltagene designes og målrettes familierne og fokuserer på rådgivning og vejledning i kost-,motions- og adfærdsvaner. Tiltagene kan med fordel bygge på erfaringer fra eksisterende forsøg i kom-muner, fx i sundhedstjenesten i Faaborg Midtfyn kommune. De kan desuden omhandle indsatser rettet

mod at reducere stress og øge søvnlængde og -kvalitet hos barnet. Indsatsen skal sikre udvikling af barneti forhold til normalvægtskurver.Indsatserne kan derudover fokusere på rådgivning eller praktisk vejledning af forældrene omkring am-ning og tidspunkt for introduktion af fast føde. I den forbindelse bør man være opmærksom på den socia-le ulighed i forhold til ammefrekvens, usund kost, uhensigtsmæssig livsstil og fedme samt bedrepromovering af amning, fx gennem tilbud om længere indlæggelse på barselsafdelingen, især for første-gangsfødende og ved hyppige hjemmebesøg samt sundhedspædagogiske interventioner i de første må-neder af barnets liv.NøgleparametreDer kan fx måles på barnets fødselsvægt og vægtøgning. Derudover kan der måles på selvrapporteredekost- og motionsvaner.Igangsættelse og finansieringForsøgsvis implementering med forebyggelsestiltag målrettet småbørn sættes i gang og finansieres afkommunerne. Tiltagene udformes i samarbjde mellem kommunen, sundhedsplejersker, praktiserendelæger samt forskere med viden om forebyggelse, småbørn og fedme.Forskningsbaseret evidens for effekterne af tiltagene opnås ved at sikre, at vægtudviklingen måles i bådeen interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Normalvægtige småbørn i høj risiko kan fx udvælges fra enrække lægepraksis, og halvdelen randomiseres til henholdsvis interventions- og kontrolgruppe. Yderlige-re kan tiltag iværksættes ved fx at inkludere børn fra vuggestuer eller børnehaver i socialt belastede om-råder og randomisere til interventions- og kontrolgrupper.En del af omkostningerne ved den forsøgsvise implementering af tiltag vil delvist kunne dækkes via ind-lejringen i de eksisterende tilbud fra svangreomsorgen, sundhedsplejen og almen praksis. Dog vil selveinterventionen (vejledning i kost-, motions- og adfærdsvaner) samt monitoreringen af effekterne (målingaf fedme- og overvægtsudvikling i både interventions- og kontrolgrupper) være ressourcekrævende iform af fagpersoner med ekspertise i livsstilsændringer samt analyse af data ved personer med forsk-nings- og statistikkundskaber.

Højrisikogruppe 3: Børn med overvægt og fedmeUdviklingen af overvægt og fedme blandt børn og unge i Danmark er steget dramatisk over de seneste 30år (Pearson S. et al. 2005). Et Cochrane Review fra 2009 viser, at en tværfaglig behandling (kombination afkost- og motionsinterventioner med psykologisk/adfærdsmæssig tilgang) resulterer i en betydelig ogklinisk relevant reduktion i overvægt hos børn og unge. Der eksisterer således udbredt dokumentation forbehandling af overvægt hos børn, både for vægttab og blivende vægttab (Oude LH et al. 2009). Set i etforebyggelsesperspektiv kan behandling af børn med overvægt og fedme betragtes som forebyggelse af,at de samme børn udvikler overvægt eller fedme som voksne. Der er derfor gode grunde til at forsøge atforebygge og behandle overvægt og fedme hos børn og unge (Mølgaard C. 2010).Den målrettede forebyggelse - i form af behandling af børn og familier med overvægt - kan foregå på flereniveauer som tilbud til alle børn med fedme:

Simpel overvægt:Langt hovedparten af børn med overvægt og fedme lider af simpel overvægt(adipositas simplex), hvor overvægten ikke skyldes en specifik tilgrundlæggende sygdom (DSAM2010).-Behandling lokalt i kommunen, hos praktiserende læge, Julemærkehjem mm.Sekundær overvægt:En række somatiske lidelser og visse medicintyper kan medføre sekundærovervægt, men kun en lille del af de overvægtige børn og unge hører under denne gruppe (<2%)(Baker JL et al. 2010):- Behandling på lokale børneafdelingerEkstrem overvægt (iso-BMI3> 35, 40 jf. IOFT definitioner på aldersjusteret BMI (Cole TJ et al. 2000)og overvægt med komplikationer:- Behandling på specialiserede centre, regionalt (Mølgaard C. 2010)

I dag er der ikke landsdækkende og tilstrækkelige behandlingspladser til de mange børn med fedme, derer i Danmark (Mølgaard C et al. 2007). Det betyder, at mange børn med fedme og svære komplikationerikke får tilbudt behandling, hvilket kan medføre, at børnene vil blive overvægtige voksne med øget risikofor komplikationer, følgesygdomme og tidlig død (Baker JL et al. 2007; Reilly JJ et al. 2010). Jo ældre børner med overvægt, og jo større overvægten er, des større er risikoen for, at et barn forbliver overvægtigtsom voksen (Serdula MK et al. 1993).Målrettede forebyggelsestiltag kan etableres som henholdsvis regionale og kommunale behandlingstil-bud til børn med overvægt.Forebyggelsestiltag målrettet børn med overvægtForebyggelsestiltag målrettet børn fra småbørnsalderen til voksenalderen (3-18 år) med begyndendeovervægt, overvægt eller fedme.Implementering i eksisterende strukturerIgangsættelse, evaluering og dokumentation af effekten af nye henholdsvis kommunale, regionale ogprivate behandlingstilbud i Danmark.Opsporing af højrisikoindividerDe yngre børn opspores via den praktiserende læge eller den kommunale sundhedspleje, hvis børneneved børneundersøgelsen viser tegn på en uhensigtsmæssig vægtudvikling (Müller 2006). Skolebørn op-spores via indskolings-, 4.-5. klasses- eller udskolingsundersøgelsen, hvor en sundhedsplejerske på bar-nets skole måler og vejer barnet.Fokus for tiltagIgangsættelse af målrettede forebyggelsestiltag skal bygge på en grundig evaluering af tværfaglig be-handling med kost-, motions- og psykologisk/adfærdsmæssig intervention rettet mod familier med børnog unge med overvægt. Igangsættelse, evaluering og dokumentation af behandlingstiltag i Danmark skalhave fokus på:

Evalueringen skal bestå af en vurdering af seks igangsatte behandlingstiltag for børn med overvægt: toregionale, to kommunale og to private. Hvert behandlingstiltag skal have en størrelse, så reelle forskellekan evalueres og skal forløbe over en væsentlig årrække, så vedligeholdelse af indsatsen kan vurderes.Størrelsen på grupperne, der indgår i de enkelte behandlingstiltag, skal fastlægges ud fra forventningertil og variation i vægttabseffekter.Behandlingen skal indeholde tværfaglige elementer af kostvejledning, motionsvejledning og adfærdste-rapeutiske interventioner. Familien skal indgå i større eller mindre grad afhængigt af barnets alder, såle-des at jo yngre, jo mere involvering af forældre.NøgleparametreIndsatsen har som mål at begrænse barnets uhensigtsmæssige vægtudvikling og dermed forebygge, atbarnet bliver voksen med fedme. Der skal måles på barnets højde, vægt, BMI-SDS og evt. fedtprocent.Igangsættelse og finansieringIgangsættes og finansieres af enten regionerne eller kommunerne, evt. som et samarbejde. En evalue-ringsgruppe med repræsentanter fra hvert af behandlingstiltagene samt en eller flere forskere fra forskel-lige universiteter/institutter kan sammensætte og udvikle evalueringsredskabet. Evalueringen/doku-mentationen kan efterfølgende anvendes i etableringen af den bedst mulige landsdækkende behand-lingspraksis.

Forekomst af forhøjet blodtryk hos børn og unge med fedmeFlere undersøgelser viser, at forekomsten af forhøjet blodtryk blandt børn og unge med fedme andrager op til 50 % afde børn og unge med fedme. Forekomsten og graden af det forhøjede blodtryk hænger direkte sammen med graden afovervægten. Et dansk studie har vist, at overvægtige børn og unge har en 30 % øget risiko for koronar-hjerte sygdomsenere i voksenlivet. Ligesom fedme er stigningen i forekomsten af forhøjet blodtryk pandemisk, og den samlede dødelighed forårsaget af overvægt og dets komplikationer er estimeret til at ville medføre en forkortet middellevelængdepå 2-5 år omkring år 2050 i USA. Det er en effekt, der er sammenlignelig med dødeligheden forårsaget af samtlige kræft-sygdomme tilsammen (Fox MD et al 2010+Baker JL et al 2007+Francischetti E et al 2007+ Olshansky S et al 2005)Fedtlever hos børn og ungePå trods af forekomsten og alvorligheden af fedtlever hos børn er lidelsen væsentlig underdiagnosticeret. I Enhedenfor overvægtige børn og unge på Børneafdelingen, Holbæk sygehus, er 750 børn og unge i behandling for fedme. Ud afdisse børn og unge i alderen 6-20 år har 164 (74 drenge og 90 piger) fået foretaget en MR-scanning af deres lever.45 %ud af disse 164børn havde en fedtprocent i leveren på over 5 %, hvilket vil sige, at de har non-alkoholisk-fedtlever. Enså relativ stor andel er også genfundet i andre internationale undersøgelser, hvor man typisk finder, at 30-40 % af børnog unge med fedme har fedtlever. Det må konkluderes, at børn og unge med fedme bør undersøges for fedtlever. Derer en kendt sammenhæng mellem fedtlever, type 2 diabetes, forhøjet blodtryk og hjertekarsygdomme, som bør undersøges yderligere for at finde de børn og unge med størst risiko for betydelig sygelighed og dødelighed i fremtiden(Barshop NJ et al 2009+Billie DS et al 2010+Schwimmer et al 2006).

Højrisikogruppe 4: Unge med kort uddannelseKort uddannelse er som tidligere nævnt en risikofaktor for udvikling af fedme. Andelen af unge, der fort-sætter i en uddannelse (gymnasial eller erhvervsfaglig) efter folkeskolen, er støt stigende og udgør efter-hånden op mod 85 % af en ungdomsårgang. Der arbejdes målrettet på at øge denne andel, og det er målet,at 95 % eller mere af en årgang fuldfører mindst en ungdomsuddannelse i 2015 (Regeringen 2006). Set i etforebyggelsesperspektiv øger det muligheden for gennem uddannelsessystemet at komme i kontakt meden større gruppe af unge, der er i risiko for at udvikle fedme.Aktuelt går der ca. 125.000 elever på de erhvervsfaglige ungdomsuddannelser i Danmark, og en betydeligdel af dem er overvægtige. Kun 40 % af eleverne på tekniske skoler dyrker motion, mens det gælder 60 %på gymnasierne (Gottlieb et al. 2007). Højrisikogruppen for unge findes således i høj grad blandt de ungepå de erhvervsfaglige uddannelser.Der er behov for indsatser, der er effektive i forhold til at fremme fysisk aktivitet og sunde kostvanerblandt unge på de erhvervsfaglige ungdomsuddannelser. Flere erhvervsskoler, som bl.a. TEC Hvidovre ogAarhus Tech, har forsøgt at fremme en sund livsstil hos eleverne gennem tilbud om gratis morgenmad ogændring af kantineudbuddet ved frokost kombineret med muligheden for organiseret motion.Mens 8 ud af 10 elever på de gymnasiale uddannelser fuldfører studiet, gælder det kun godt halvdelen afeleverne på de erhvervsfaglige uddannelser, og frafaldet har været stigende over nogle år (Under-visningsministeriet 2008). Erfaringerne fra Hvidovre og Aarhus viser, at kost- og motionsaktiviteterneøger gennemførelsesprocenten og mindsker fraværet. Dette kan være et vigtigt incitament for erhvers-skolerne for at iværksætte sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter blandt eleverne.Erfaringerne fra disse projekter peger på, at det sociale element i sundhedstiltagene er vigtigt, og særligtfor de unge mænd er det motiverende, at der indgår et konkurrenceelement fx i form af sundhedstestsder kan omfatte kondital, indtag af udvalgte fødevarer, styrketest, lungefunktion og vægtændring. Erfa-ringerne viser desuden, at sundhedstests kan virke som en øjenåbner for de testede og være en motivati-onsfaktor for forbedring. Det er vigtigt at fokusere på frivilligheden i form af tilbud og vejledning, så allehar mulighed for at flytte sig og følge med uden brug af løftede pegefingre, da de unge ellers står af.Andre vigtige erfaringer i forhold til at igangsætte nye tiltag er:At fællesskabet kan bruges som drivkraft i aktiviteterneAt fastholde et positivt fokusAt der skal kunne stilles krav til kantinen om sund madAt idræt skal integreres i undervisningen og være obligatorisk

Forebyggelsestiltag målrettet unge med kort uddannelseForsøgsvis implementering af forebyggelse målrettet unge med kort uddannelse.Implementering i eksisterende strukturerImplementeres i miljøer, hvor uddannelsesniveauet er lavt. Højrisikogruppen for unge findes således ihøj grad blandt unge på de erhvervsfaglige uddannelser.Opsporing af højrisikoindividerEt oplagt sted at opspore og forebygge overvægt blandt unge i højrisikogruppen er på erhvervsskolerne.Langt de fleste unge i højrisikogruppen er samlet her, mens kun et fåtal slet ikke får en uddannelse. Set idet lys er de erhvervsfaglige ungdomsuddannelser en relevant arena for forebyggelse af fedme blandtunge i den nederste del af uddannelsespyramiden.Fokus for tiltagForebyggelsestiltag målrettet overvægt og fedme kan med fordel tænkes sammen med allerede eksiste-rende sundhedstiltag, der sigter mod fastholdelse af elever. På grund af taxameterfinansiering og detstærke fokus på fastholdelse og fuldførelse i Undervisningsministeriet, er der på erhvervsskolerne et stortincitament til at øge gennemførelsesprocenten, og sundhedstiltag omkring kost og motion har vist sig atvære et middel til at fastholde eleverne.Forsøgsvis implementering af forebyggelsestiltag på erhvervskoler kan gøres ved at udvælge i alt 6 er-hvervsskoler. Blandt disse udvælges 3 nogenlunde ens par (baseret på størrelse, antal, type af elever, fra-fald samt årlig kantineomsætning) af hver 2 skoler fra den samme region. Alternativt udvælges blot 3skoler, hvor der gennemføres målinger af udvalgte parametre for sundhedsstatus og -adfærd før og efterstudiestart samt før og efter praktikophold.På de 3 skoler etableres en kantinedrift, der kan stå for sund morgenmad baseret på de erfaringer, manhar gjort sig på erhvervsskolerne i eksempelvis Hvidovre og Århus. Baseret på inputs fra samme institu-tioner, etableres muligheder for skemalagt og individuel motion. Tiltagene udvikles med udgangspunkt iprincipperne for brugerdreven innovation således, at elevernes egne ønsker og ideer tilgodeses. Det erdesuden vigtigt, at den helhedsorienterede tilgang, der kendes fra den såkaldte ”whole school approach”anvendes (Young 1993). Det betyder, at sundhed tænkes ind i såvel kantinetilbud som undervisning ogledelse. Det kræver samarbejde mellem ledelse, lærere og kantinepersonale.NøgleparametreFormålet er at undersøge effekten af kost- og motionstiltag på udvalgte effektmål herunder frafaldspro-cent og kropsvægt blandt elever på erhvervsskoler i Danmark. Der måles på en række parametre vedbegyndelsen, afslutningen samt andre fastlagte tidspunkter i studieforløbet, fx ved praktikophold. Føl-gende objektive parametre vil kunne bruges som effektmål blandt eleverne:Body Mass IndexTaljeomkredsFysisk aktivitet

Følgende objektive parametre vil kunne bruges som effektmål blandt skolerne:FraværsprocenterFrafaldsprocenterKaraktergennemsnitDesuden evalueres på kostvaner, motionsvaner, rygning, alkohol, stress, søvn og selvvurderet helbredsamt generel trivsel og indlæring. Der benyttes spørgsmål fra de landsdækkende sundhedsprofiler, såle-des at data herfra kan bruges som referencepopulation. Der kan endvidere evalueres på lærernes opfat-telse af undervisningsklima og –miljø, undervisningsparathed ligesom skoleledernes bedømmelse afinterventionernes effekt inddrages.Igangsættelse og finansieringForebyggelsestiltagene skal udformes i samarbejde mellem regioner, kommuner, erhvervsskoler, eleverog forskere. Erhvervsskolerne vil kunne finansiere den forsøgsvise implementering af tiltag, mens selveevalueringsdelen vil kunne finansieres af regionerne/kommunerne. Ved at antage en helhedsorienterettilgang til sundhedsfremme, der også omfatter lærere og personale på skolerne, vil en yderligere finan-sieringskilde kunne være Forebyggelsesfonden. Hypotesen er, at disse tiltag vil skabe en reduktion i fra-falds- og fraværsprocenten på 20 %, hvilket, via ekstra taxametertilskud, vil kunne skabe det økonomiskegrundlag for implementering og drift af kost- og motionstiltag. Det mindskede frafald vil i sig selv føre tilmindre fedme, da de der bliver i uddannelsen også får glæde af de sundhedsfremmende tiltag, der ertilknyttet.

Højrisikogruppe 5: Voksne i brancher med høj forekomst af fedmeDen skæve sociale fordeling af fedme hos den voksne befolkning skyldes både individuelle forhold, derfremmer udviklingen af fedme – ofte fra en tidlig alder - hos personer med en lav placering på den socialerangstige, og kollektive påvirkninger fra bl.a. arbejdsmiljøet.Arbejdspladsen er en potentiel vigtig arena for forebyggelse af fedme blandt erhvervsaktive voksne. Delsfordi samfundets sociale struktur til en vis grad afspejler sig i erhvervsstrukturen. Der er således brancherog arbejdspladser med en høj andel af kortuddannede medarbejdere, hvilket giver mulighed for en mål-rettet forebyggelsesindsats i forhold til disse grupper. Dels fordi arbejdsbetingelserne inden for noglebrancher i sig selv øger risikoen for udviklingen af fedme.En undersøgelse af forekomsten af moderat overvægt og fedme i den erhvervsaktive befolkning opdelt på20 brancher viser, at der især inden for tre brancher er en stor andel af overvægtige (Larsen et al. 2011).28 % af de beskæftigede i transportbranchen har udviklet fedme, mens 39 % er moderat overvæg-tige.23 % af de beskæftigede i hotel- og restaurationsbranchen har udviklet fedme, mens 32 er mode-rat overvægtige.18 % af de beskæftigede i industrien har udviklet fedme, mens 41 % er moderat overvægtige.

Forebyggelsestiltag målrettet voksne med udsatte arbejdstider og -stederDer iværksættes forsøg på arbejdspladser med mange kortuddannede indenfor transportbranchen, hotel-og restaurationsbranchen og industrien, derfor det førsteskal forebygge udvikling af moderat overvægthos normaltvægtige og fedme hos personer med moderat overvægt ogfor det andetskal fremme sundekost- og motionsvaner uanset vægtstatus.Implementering i eksisterende strukturerVed iværksættelse af aktiviteterne gøres der brug af den sociale organisering, der i forvejen findes påarbejdspladsen i form af afdelinger, kollegagrupper, samarbejdsorganer for medarbejdere og ledelse,kantinefaciliteter mv. Det sikres, at der sker en forankring af aktiviteterne i ledelsessystemet.Opsporing af højrisikoindividerDe tre udvalgte brancher er kendetegnet ved, at et flertal af medarbejderne er overvægtige (Larsen et al.2011). På en typisk arbejdsplads inden for de tre brancher vil der derfor være en stor andel, der er entenhar udviklet fedme, eller som er moderat overvægtige og i risiko for at udvikle fedme. Indsatsen på deenkelte arbejdspladser kan med fordel omfatte hele medarbejdergruppen eller hele afdelinger på ar-bejdspladsen. Herved undgår man at pege enkeltindivider ud og dermed øge risikoen for stigmatisering.Fokus på tiltagForsøgsvis implementering af forebyggelsestiltag i de tre brancher kan ske ved udvælgelse af to mellem-store arbejdspladser indenfor hver branche. Der benyttes et sekventielt design, hvor der først iværksættesaktiviteter på den ene arbejdsplads inden for hver branche, mens den anden fungerer som kontrol, ogdernæst iværksættes aktiviteter på den anden arbejdsplads. Det giver mulighed for at sammenligne kost-og motionsvaner og vægtstatus både mellem interventions- og kontrolvirksomhed og på den enkeltevirksomhed før og efter interventionen.I indsatsen fokuseres der på aktiviteter, der fremmer fysisk aktivitet og sunde kostvaner hos medarbej-derne. Der lægges vægt på integration af fysisk aktivitet i dagligdagen, både i arbejdsdagen, i fritiden og iforbindelse med transport.Aktiviterne omfatter en videns- og holdningskomponent, en adfærdskomponent, en ledelseskomponentog en omgivelseskomponent. Videns- og holdningskomponenten skal fremme medarbejdernes motivati-on og handlekompetencer i forhold til at undgå vægtøgning. Adfærdskomponenten drejer sig om om-sætningen af viden, motivation og handlekompetencer i praktisk handling og er særligt rettet mod atbefordre læring og skabe socialt faciliterede adfærdsændringer. Ledelseskomponenten skal udvikle ledel-sens kompetencer og indsats med hensyn til sundhedsledelse. Omgivelseskomponenten drejer sig om atindrette de fysiske og servicemæssige omgivelser på arbejdspladsen på en måde, så det fremmer fysiskaktivitet og sunde kostvaner og med særligt blik for de udfordringer, der knytter sig til skiftende arbejds-tider og -steder.

NøgleparametreDer kan måles på effekten af kost- og motionstiltag på udvalgte effektmål herunder sygefravær og krops-vægt. Følgende objektive parametre vil kunne bruges som effektmål:Body Mass IndexVægtTaljeomkredsFysisk aktivitetSygefraværDesuden kan der evalueres på kostvaner, motionsvaner, rygning, alkohol, stress, søvn og selvvurderethelbred samt generel trivsel.Igangsættelse og finansieringForebyggelsesfonden, der blev oprettet ved lov i 2007, uddeler over en tiårs periode 3 mia. kr. til forebyg-gelsesprojekter på arbejdspladser. Arbejdspladser inden for de tre brancher har således mulighed for atsøge penge til fedmeforbyggende aktiviteter. Det foreslås, at der ved den årlige politiske udvælgelse afsærlige fokusområder for Forebyggelsesfonden øremærkes et beløb til en forebyggende indsats i branchermed en stor forekomst af fedme, konkret brancherne transport, hotel- og restauration og industri. Fore-byggelsesfonden giver ikke penge til forskning. For at sikre en forskningsbaseret evaluering af forsøgeneafsætter de centrale myndigheder et beløb til et videnskabeligt studie, der undersøger såvel effekt, processamt gennemførbarhed.

Målrettet forebyggelse bør ikke stå aleneSelvom handlingsplanen anbefaler igangsættelse af målrettede indsatser, bør disse ikke blot erstattestrukturelle tiltag – målrettede forebyggelsestiltag og strukturelle indsatser kan kombineres. Forebyg-gelse af overvægt og fedme målrettet højrisikogrupper bør således ikke stå alene. Fælles for begge ind-satser er dog, at de skal evalueres for deres effekter. Mange danske og udenlandske undersøgelser harpeget på en række strukturelle tiltag indenfor eksempelvis byplanlægning, uddannelse og regulering.Målrettet forebyggelse vil styrke indsatsen over for højrisikogrupperne, men på grund af fedmeproble-mets omfang, er der også behov for forebyggelsestiltag, der henvender sig til alle.

Strukturelle tiltag, der bakker op om forebyggelse målrettet højrisikogrupperForebyggelsestiltag målrettet overvægt og fedme kan med fordel bakkes op af sundhedsfremmendestrukturelle tiltag. Disse strukturelle tiltag kan også målrettes højrisikogrupper om end med lidt bredereeffekt. Strukturelle tiltag i boligområder med mange udsatte borgere og i dele af landet med særligt man-ge lavindkomstgrupper er et eksempel på en målrettet strukturel indsats. Den målrettede forebyggelse affedme, som det beskrives i dette handlingsoplæg, kan ydermere være en vej til at mindske den socialeulighed i fedme og dermed bidrage, hvor problemet er størst. Både i USA og England arbejdes der koncen-treret med målrettede strukturelle tiltag i geografiske områder, der skal reducere de sociale forskelle ifedmeforekomsten. Et eksempel på målrettet brug af strukturelle tiltag beskrives i en case fra Centers forDisease Control and Prevention i USA i nedenstående faktaboks.Strukturelle tiltag der kan fremme motion og støtte sundere kostvaner debatteres løbende, og mangeforslag til strukturelle tiltag bringes i spil i den offentlige debat. Nogle eksempler på strukturelle tiltag,der kan understøtte målrettet forebyggelse er:Arkitektur og byplanlægning der fremmer motion (fx cykel- og gangstier, rekreative områder,sportsfaciliteter osv.)Byplanlægning der fremmer sundere kostvaner (fx loft over antallet af fastfood restauranter, ad-gang til butikker med sunde fødevarer osv.)Lovgivning der fremmer lokale tiltag for mere motion og sundere kostvaner (fx mere idræt i sko-lerne, lovgivning omkring kantinedrift osv.)Denne type strukturelle tiltag kan til en vis grad også målrettes højrisikogrupper.

Strukturelle tiltag, der henvender sig til den brede befolkningEndvidere er der behov for forebyggelsestiltag, der henvender sig til den brede befolkning. Forebyggel-seskommissionens rapport fra 2009 gav forslag til en styrket indsats på forebyggelsesområdet. I forslage-ne var der lagt vægt på, at strukturelle betingelser har væsentlig betydning for borgeres livsstil – ogdermed for udviklingen af overvægt og fedme. Ifølge Forebyggelseskommissionen er strukturelle fore-byggelsesindsatser vigtige redskaber, der kan medføre betydelige sundhedseffekter. Samfundet har etansvar for at skabe de bedst mulige betingelser for, at det sunde valg bliver til det lette valg for den enkel-te borger.

CDC - et eksempel på et målrettet strukturelt forebyggelsesinitiativ i udlandetCDC har udarbejdet et detaljeret program, der blandt andet viser, at fattige områder har færre sportspladser og grønneområder ved skolerne.Ifølge CDC er det nødvendigt med en samlet og koordineret indsats med fokus på miljømæssige forandringer, der støt-ter og fremmer sund livsstil. Miljømæssige faktorer (herunder øget forbrug af fastfood, stigende udgifter til sunde fødevarer og lavere udgifter til usunde fødevarer samt manglende adgang til sikre områder at lege og motionere) bidrageralle til at øge fedmeforekomsten ved at hæmme eller forebygge sund kost og aktiv livsstil.CDC præsenterer 24 anbefalede strategier, der er udviklet i en systematisk proces forankret i eksisterende dokumenta-tion for hver enkelt strategi, ekspertudtalelse, projektforløb og beslutningsproces. Strategierne er valgt ud fra kriterier-ne: Opnåelighed, foranderlighed, overførbarhed, potentiel effekt samt bæredygtighed af de sundhedsmæssige effekter.De 24 strategier er inddelt i 6 kategorier; henholdsvis strategier til at:1) fremme tilgængeligheden af billige og sunde føde- og drikkevarer2) støtte valget af sund mad og drikke3) fremme amning4) fremme fysisk aktivitet og begrænse stillesiddende aktiviteter blandt børn og unge5) skabe sikker infrastruktur, der understøtter fysisk aktivitet6) opfordre lokalsamfund/kommuner til at skabe forandring.(CDC 2009)

PorGrow – Socialt accepterede fedmeforebyggelsestiltagFormålet med PorGrow-projektet er, at det skal bruges som et redskab, som politikerne kan bruge som afsæt til at gen-emføre en fedmeindsats, der samtidig er socialt accepteret i samfundet. For at komme frem til resultaterne har forske-re i ni EU-lande interviewet aktører fra forskellige interessegrupper for at afklare, hvordan de vægter forskellige tiltagmod fedme – fra sundhed på skoleskemaet til beskatning af fede fødevarer med det formål at undersøge, hvor stor opbakningen er til de forskellige politiske indsatser her og nu.Ved hjælp af MCM-metoden (Multi Criteria Mapping), der er udviklet til at afdække komplicerede politiske emner sommiljø og sundhed, overvejer interessenter 20 opstillede politiskeoptionersamt eventuelle supplerendeoptionerhvisønsket. Derefter bliver optionerne bedømt efter antaget positiv og negativ effekt ved implementering. Interessenternebedømmer ud fra deres egne opstillede kriterier. Kriterierne beskrives og vægtes herefter. Interviewene bliver optagetog transkriberet for at give kvalitativ data til at give udtryk for kriterierne, bedømmelsen og vægtningen.MCM-tilgangen kan bruges som redskab for analytikere og politikere til at forstå interessenternes syn og til at invol-vere interessenterne i udviklingen og implementeringen af praktiske handlinger. En af styrkerne ved MCM-tilgangener, at den giver analytikerne og politikerne et systematisk billede af præferencerne hos de forskellige interessenter,mens den også understreger de detaljerede argumenter og dertilhørende usikkerheder.Konklusionerne indikerer, at der er en bred fælles grundforståelse omkring, at omkostningerne ved de forskelligepolitiske optioner er mindre vigtige end de sociale og sundhedsmæssige effekter og den praktiske gennemførlighed.Alle deltagerne lagde vægt på behovet for ’downstream’ interventioner, såsom uddannelsesmæssige tiltag både blandtbørn og voksne. Derudover mener ingen af deltagerne, at en enkelt løsning er tilstrækkelig til at vende udviklingen ifedmeforekomsten: en række tiltag vil være nødvendige, og de fleste er forberedte på at acceptere omkostingerneherved.De højest ratede optioner var følgende:1) Bedre mad og sundhed i skolen2) Bedre kommunale sportsfaciliteter3) Sundhedsundervisning for offentligheden4) Uddannelse af sundhedspersonale5) Obligatorisk og forbedret ernæringsmærkning og oplysning6) Mere forskning i fedmeårsager(Sussex University 2006)

LitteraturlisteAmerican Journal of Clinical Nutrition, Vol 39, 129-135, Copyright � 1984 by The American Society forClinical Nutrition, IncBaker JL, Farpour-Lambert NJ, Nowicka P, Pietrobelli A, Weiss R. “Evaluationof the overweight/obese child--practical tips for the primary health care provider: recommendations from the Childhood”,Obesity TaskForce of the European Association for the Study of Obesity. Obes Facts 2010;3(2):131-7.Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI. ”Childhoodbody-mass index and the risk of coronary heart disease inadulthood”.N Engl J Med 2007 Dec 6;357(23):2329-37.Barshop NJ et al.”Nonalcoholic fatty liver disease as a comorbidity of childhood obesity”.Ped Health. 2009Jun 1;3(3):271-281.Bille DS et al.”Liver Fat Content Investigated By Magnetic Resonance Spectroscopy In Obese Children”.Pe-diatrics. Submittet 29.10.2010Bonke, Jens og Greve, Jane,”Helbred, trivsel og overvægt blandt danskere”,2010, Rockwoolfondens Forsk-ningsenhedCenters for Disease Control and Prevention,“Recommended Community Strategies and Measurements toPrevent Obesity in the United States”,2009, CDCCole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. “Establishinga standard definition for child overweight andobesity worldwide: international survey”.BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3.Danielzik S, Czerwinski-Mast M, Langnase K, Dilba B, Muller MJ.“Parental overweight, socioeconomicstatus and high birth weight are the major determinants of overweight and obesity in 5–7 y-old children”,Baseline data of the Kiel Obesity Prevention Study (KOPS) International Journal of Obesity Related Meta-bolic Disorders. 2004;28:1494–1502.DSAM,http://www.dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/opsporing_og_behandling_af_overvaegt_hos_foerskoleboern/de_7_kliniske_trin/klinisk_trin_1_vurder_vaegtudviklingen_hos_barnet/,2010. Ref Type:Internet CommunicationDue P., Heitmann BL., Sørensen TI.,”Prevalence of obesity in Denmark”,2007, PubMed.Egeland GM, Meltzer SJ,“Following in mother’s footsteps? Mother-daughter risks for insulin resistance andcardiovascular disease 15 years after gestational diabetes”,2010, Diabet.med. Mar;27(3):257-65Fox MD, Afroze A, Studebaker IJ, Wei T, Hellman CM. J Okla State Med Assoc. 2010 Apr-May;103(4-5):111-4.Francischetti E, Genelhu V.“Obesity-hypertension: an ongoing pandemic”.Int J Clin Pract 2007;61:269-80.Gottlieb AS et al.,”Sundhed og trivselblandt elever på tekniske skoler i København”,2007, FolkesundhedKøbenhavn

Indenrigs- og Sundhedsministeriet,”De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt”,2007Juel K et al.,”Den nationale sundhedsprofil 2010 - Hvordan har du det?”,2011, SundhedsstyrelsenLandspatientregistret (LPR) pr. april 2010Larsen FB. et al.,”Hvordan har du det? 2010 – Sundhedsprofil for region og kommune. Voksne.” 2011, Aar-hus, Center for FolkesundhedLarsen JF., Støckel M.,”Kirurgiske komplikationer efter fedmekirurgi”,2010, Ugeskrift for lægerManson JE, Willeff WC, Stampfer MJ, Corditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE et al. Body weight and mortali-ty among women. N Engl J Med 1995;333:677-85.Müller P. (red.)”Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn”,2006, Dansk Selskab for AlmenMedicin og SundhedsstyrelsenMølgaard C, Dela F, Froberg K, Heitmann B, Holm L, Holstein B, et al. ”Forebyggelseaf overvægt blandtbørn og unge - oplæg til strategi”.En rapport fra Motions- og Ernæringsrådet. 2007. Motions- og Ernæ-ringsrådet. Ref Type: PamphletMølgaard C. Behandling af overvægtige børn. Seminar om: Behandling af overvægt og fedme. 1-9-2010.Danske Regioner og Teknologirådet. Ref Type: SlideNihalani N., Schwartz TL., Siddiqui UA., Megna JL.,”Weight Gain, Obesity, and Psychotropic prescribing”,2011, Journal of ObesityOlshansky S, Passaro D, Hershow RCet al.A potential decline in life expectancy in the United States in the21st century. N Engl J Med 2005;352:1138-45Oude LH, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, et al.”Interventions for treating obesity inchildren”(REVIEW). Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001872.Pearson S, Olsen LW, Hansen B, Sorensen TI.”Increase in overweight and obesity amongst Copenhagenschoolchildren”,1947-2003. Ugeskr Laeger 2005 Jan 10;167(2):158-62.“PorGrow – Policy options for responding to Obesity”,2006, Sussex UniversityPrimrose: https://primroseprojektet.se/info/, 2011Regeringen,”Fremgang, fornyelse og tryghed. Strategi for Danmark i den globale økonomi”,2006, Statsmi-nisteriet, side 26. Kan findes elektronisk på: www.globalisering.dk.Reilly JJ, Kelly J. “Long-termimpact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidityand premature mortality in adulthood: systematic review”.International Journal of Obesity (Lond) 2010Oct 26.Richelsen, B et al,“Den danske fedmeepidemi – oplæg til en forebyggelsesindsats”,2003, Motions- og ernæ-ringsrådet

Rugholm S, Baker JL, Olsen LW, Schack-Nielsen L, Bua J, Sørensen TI,”Stability of the association betweenbirth weight and childhood overweight during the development of the obesity epidemic”,Obes. Res. 2005;12:2187-94Sarlio-Lähteenkorva S., Rissanen A., Kaprio J.,”A descriptive study of weight loss maintenance: 6 and 15year follow-up of initially overweight adults”,2000, Int. J. Obes. Relat.Metab.Disord. 24, 116-125Sassi, Franco,”Obesity and the Economics of Prevention – Fit not fat”,2010, OECDSchwimmer et al.”Prevalence of fatty liver in children and adolescents”.Pediatrics 2006; 118:1388-1393.Serdula MK, Ivery D, Coates RJ, Freedman DS, Williamson DF, Byers T. “Doobese children become obeseadults? A review of the literature”.Prev Med 1993 Mar;22(2):167-77.Schack-Nielsen L, Sørensen TIA, Mortensen EL, Michaelsen KF,”Late introduction of complementary feed-ing, rather than duration of breastfeeding, may protect against adult overweight”,2010, AM.J.Clin.Nutr.Mar;91(3):619-27Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al.”Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years afterbariatric surgery”.N Engl J Med 2004; 351: 2683-93.Speliotes EK et al.,“Association analyses of 249.796 individuals reveal 18 new loci associated with bodymass index”,2010, Nov;42(11):937-48. Epub 2010 oct 10.Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ.Interventions for preventing obesi-ty in children.Cochrane Database Syst Rev 2005;20:CD001871.Teknologirådet, Høringsrapport for Fedme som Samfundsproblem, 2009Undervisningsministeriet, Uddannelse – udvalgte nøgletal 2008Van Duijvenbode DC, Hoozemans MJ, van Poppel MN, Proper KI.”The relationship between overweight and obesity, and sick leave: a systematic review”,2009, InternationalJournal of ObesityWaaler HT. “Hazardof obesity - the Norwegian experience”.Acta Med Scand 1988;723(Suppl): 17-21.WHO, The International Obesity Task Force, IOTF. “Obesitypreventing and managing the global epidem-ic”.Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva,3-5 June 1997. Geneva: WHO, 1998.WHO,“Obesity:preventing and managing the global epidemic”,Report of a WHO consultation, 2000WHO,“Closing the gap in a generation”,2009Worre-Jensen AL, Jensen NB, Heitmann BL, Sørensen TI,”The cost of obesity on the Danish health care sys-tem”,Ugeskr. Laeger 2007 Aug 13, Københavns Universitetshospital, Institut for SygdomsforebyggelseYoung I.,”Healthy eating policies in schools: an evaluation of effects on pupils’ knowledge, attitudes andbehaviour”,1993, Health Education Journal

Teknologirådets udgivelser 2006 - 2011Teknologirådets rapporter:”E-valg – et valg for fremtiden? (kun elektronisk)Teknologirådets rapport 2011/1”Bedre styring af Offentlig it” (kun elektronisk)Teknologirådets rapport 2010”Biometri – brug af biometriske teknologier i detdanske samfund”Teknologirådets rapport 2010/2”Høring om ændringer i landbrugsloven”Teknologirådets rapport 2010/1”Prioritering i sundhedssystemet””Fedme som Samfundsproblem”Teknologirådets rapport 2009”Lægeordineret heroin””World Wide Views on Global Warming”Teknologirådets rapport 2009 (WWV)”Biodiversitet 2010”Information Booklet” (kun elektronisk)Teknologirådets rapport 2009 (WWV)Kan downloades på www.wwwviews.org”Det fremtidige danske energisystem””Høring om GDA og andre mærker”Teknologirådets rapport 2009/4”Teknologi og marginalisering” (kun elektronisk)Teknologirådets rapport 2009/3”Et enstrenget kommunalt beskæftigelsessystem”Teknologirådets rapport 2009/2”Du bestemmer selv”Teknologirådets rapport 2009/1 (kun elektronisk)”Høring om Klimaændringer og udviklingslande”Teknologirådets rapport 2008/6”Klimarigtigt byggeri – vi kan, hvis vi vil”Teknologirådets rapport 2008/5”Høring om psykiske arbejdsskader”Teknologirådets rapport 2008/4”Energibehov med potentiale- danske aktører i spil”Idékatalog om innovationsbehov på energiområdet.Teknologirådets rapport marts/2007.”It-sikkerhed på tværs af grænser”.Anbefalinger fra en arbejdsgruppe underTeknologirådet.Teknologirådets rapport 2007/1.Teknologiscenarier.Teknologirådets rapport 2007/2.”Ny teknologi i ældreplejen”Debatpakke:Bedre omsorg - bedre teknologiNy teknologi i ældreplejenScenarieværkstedetTeknologirådet maj/2007- hvordan når vi målene?”Teknologirådets rapport 2007/3Teknologirådets rapport 2007/4Teknologirådets rapport 2007/5”Sundhedsvæsenets patientklage- ogerstatningssystem”Teknologirådets rapport 2008/3”Fremtidens infrastruktur”Teknologirådets rapport 2008/2”Brugernes it-sikkerhed”Analyse af interviewmøde med private brugere samtanbefalinger fra en arbejdsgruppe sammensataf TeknologirådetTeknologirådets rapport 2008/1

Nyhedsbrevet ”Fra rådet til tinget”:Nr.277 03/11: Nedtælling til e-valgNr.276 02/11: Veje til bæredygtig transportNr.275 12/10: Fremtidsbyer er bæredygtigeNr.274 12/10: Klimatilpasning kræver rettidig omhuNr.273 11/10: Frugtbar høring om ”Lov om røgfrimiljøer”Nr.272 11/10: Skal fedmeproblemet skæres vækTeknologiDebat Fokus:TD4/2010: Fedme som samfundsproblemTD3/2010: TeknologivurderingTD2/2010: It og nye læringstilgangeTD1/2010: Årsberetning 2009TD4/2009: Biometriske teknologierTD3/2009: Klima – et job for alleTD2/2009: Du bestemmer selvTD1/2009: Årsberetning 2008Alle Teknologirådets udgivelser kan læses og hentesgratis fra Rådets hjemmeside www.tekno.dk.

Gratis nyhedstjenester:

Abonner på Teknologirådets elektroniske nyheds-brev TeknoNyt, der orienterer om hvad der sker iTeknologirådet og i teknologiens verden. Send enmail til [email protected].