SUU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 469: Rapporten Alkoholbehandling i kommunerne, fra Lægeforeningen

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12
SUU Alm.del Bilag 469
Offentligt

ALKOHOLBEHANDLING I KOMMUNERNE

Lægeforeningen september 2012

Rapport udarbejdet for Lægeforeningenaf Statens Institut for Folkesundhed ved:

Ulrik Becker, overlæge, dr.med., Gastroenheden, medicinsk sektion Afsnit 360, Hvidovre Hospital,2650 Hvidovre. Adjungeret professor, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk UniversitetAnders Blædel Gottlieb Hansen, ph.d., cand.techn.soc. Statens Institut for Folkesundhed, SyddanskUniversitetStine Kloster, videnskabelig assistent, cand.scient. human ernæring. Statens Institut forFolkesundhed, Syddansk UniversitetJanne Schurmann Tolstrup, forskningsleder, dr.med. Statens Institut for Folkesundhed, SyddanskUniversitet

Lægeforeningen ønsker at takke Læge Sofus Carl Emil Friis og Hustru Olga Doris Friis’ Legat, som har ydetøkonomisk støtte til dette projekts gennemførelse.

IndholdSammenfatning ................................................................................................................................................. 41. Baggrund........................................................................................................................................................ 81.1. Alkoholbehandlingsindsatsen – en sundhedsfaglig opgave ................................................................... 81.2. Ønske om overblik over udvikling siden 2009 ........................................................................................ 81.3. Danskernes alkoholforbrug .................................................................................................................... 81.4. Lovgivning ............................................................................................................................................. 102. Metode ........................................................................................................................................................ 123. Resultater .................................................................................................................................................... 143.1. Organisering af den kommunale alkoholbehandling ........................................................................... 143.2. Behandlingen ........................................................................................................................................ 173.3. Personale og uddannelse ..................................................................................................................... 213.4 Økonomi ................................................................................................................................................ 253.5 Rangordning af den kommunale alkoholbehandling ............................................................................ 263.6. Samarbejde med almen praksis ........................................................................................................... 273.7 Farmakologisk behandling i almen praksis ............................................................................................ 303.8 Brug af vejledningen ”Spørg til alkoholvaner – diagnostik og behandling af alkoholproblemer” i almenpraksis .......................................................................................................................................................... 314. Diskussion .................................................................................................................................................... 324.1 Organisering .......................................................................................................................................... 324.2 Behandling ............................................................................................................................................. 334.3 Personale og uddannelse ...................................................................................................................... 354.4 Økonomi ................................................................................................................................................ 364.5 Rangordning af den kommunale alkoholbehandling ............................................................................ 364.6 Samarbejde med almen praksis ............................................................................................................ 374.7 Konklusion ............................................................................................................................................. 386. Referencer ................................................................................................................................................... 40Bilag 1: Spørgeskema brugt til kommunerne .................................................................................................. 43Bilag 2: Spørgeskema til alment praktiserende læger om alkoholbehandling................................................ 51Bilag 3: Spørgsmål brugt til smiley-ordning..................................................................................................... 56

SammenfatningAlkoholafhængighed er en kompleks lidelse. Ofte indeholder den psykiske komponenter, medførersomatiske eller psykiatriske følgetilstande, og sygdommen er en stor social belastning for omgivelserne. Deter tidligere vist, at kvaliteten af alkoholbehandlingen varierer meget mellem kommunerne, både hvadangår ressourcer, fagsammensætning af personale og behandlingsmetoder. På trods af at der påalkoholbehandlingsområdet er betydelig viden om, hvad der virker i forbindelse med behandling afalkoholafhængighed, er der store forskelle på, i hvilket omfang alkoholbehandlingsinstitutionerne anvenderden eksisterende viden om effektiv alkoholbehandling. På alkoholområdet er der 14 dagesbehandlingsgaranti, og det er derfor relevant at vide, hvad det er for en behandling, der er garanti forat modtage.Lægeforeningen har ønsket at vurdere udviklingen i kommunernes alkoholbehandlingstilbud vedat gentage undersøgelsen ”Alkoholbehandling i kommunerne 2009” for at få et overblik over udviklingensiden 2009 samt for at vurdere, om kommunernes alkoholbehandling er i overensstemmelse medSundhedsstyrelsens anbefalinger på området. Nærværende undersøgelse er gennemført af Statens Institutfor Folkesundhed og bygger på spørgeskemaer udsendt i maj/juni 2012 til alle landets 98 kommuner og tilalle landets praktiserende læger, hvis e-mailadresse var registreret i Lægeforeningen. Spørgeskemaet tilkommunerne afdækkede alkoholbehandlingens organisering, anvendte behandlingsmetoder,personalesammensætning, økonomi og samarbejde med almen praksis. Spørgsmålene havde til formål atvurdere overensstemmelsen med Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området. Spørgeskemaet til depraktiserende læger omhandlede bl.a. de praktiserende lægers vurdering af udbud og kvalitet vedhenvisning af patienter til forskellige alkoholbehandlingstilbud. I alt 94 ud af 98 kommuner besvaredespørgeskemaet, og 1.644 ud af 3.360 praktiserende læger besvarede spørgeskemaet. Hovedresultaterne afundersøgelsen er følgende:

Resultater:ORGANISERING••Landets kommuner har primært organiseret alkoholbehandlingen i fælleskommunalt drevneambulatorier (25 %) eller har eget kommunaldrevet ambulatorium (56 %).Siden 2009 er der betydelig færre kommuner, der benytter en regional udbyder, mens antallet afkommuner med egen institution er mere end fordoblet.4

••

I tråd med undersøgelsen fra 2009 har de fleste kommuner organiseret alkoholbehandlingen undersocialforvaltningen.92 % af kommunerne har alkohol- og stofbehandling i samme organisation, og 70 % har placeretdet geografisk samme sted. I forhold til 2009 er der nu signifikant flere, der har alkohol- ogstofbehandling geografisk samme sted (51 % i 2009).

•

I dag har 59 % af kommunerne en alkoholpolitisk handleplan, der inkluderer behandlingsindsatsen,mens det i 2009 blot var 39 %, hvilket er en positiv udvikling.

BEHANDLING•Antallet af behandlede patienter pr. 1000 indbyggere varierer fra 0,08-8,37, men der er ingensammenhæng mellem størrelsen af kommunerne og antallet af behandlede patienter, ligesom derikke er sammenhæng mellem den måde, kommunens alkoholbehandling er organiseret på, ogantallet af behandlede patienter. Dette er uændret i forhold til 2009.•En tredjedel af kommunerne varetager ikke selv abstinensbehandling. Hos de to tredjedele der selvvaretager abstinensbehandlingen, er det det evidensbaserede klordiazepoxid, der er det hyppigstanvendte stof til abstinensbehandling (87 %), mens 13 % bruger barbiturat, hvor evidensen forvirkningen er dårlig, og næsten halvdelen (43 %) anvender NADA-akupunktur, som er uden evidensfor effekt. I forhold til 2009 er der ingen signifikant forskel i brugen af præparater til afrusning ogabstinensbehandling.•Til den egentlige behandling af alkoholafhængighed anvender en stor andel (82 %) disulfiram(antabus), hvor evidensen for effekt af disulfiram ikke er særlig stærk, mens blot 51 % og 26 %bruger henholdsvis acamprosat og naltrexon (anticravingmidler, der nedsætter trangen til alkohol),stoffer som har særdeles god evidens for effekt til behandling af alkoholafhængighed. I forhold til2009 er der ingen signifikant forskel i brugen af præparater til behandling af alkoholafhængighed.•Kun 40 % af kommunerne screener for psykiatrisk komorbiditet på trods af viden om, at ca. 50 % afpatienter med afhængighed har en samtidig psykiatrisk lidelse (her kan ikke sammenlignes med2009, da spørgsmålet dengang ikke blev stillet).

PERSONALE OG UDDANNELSE•Flere af kommunerne har mere socialfagligt (84 %) end sundhedsfagligt personale (61 %) medmellemlang videregående uddannelse ansat. Dette gælder både for kommuner, der har organiseret

alkoholbehandlingen fælleskommunalt, regionalt, hos privat udbyder og hos kommuner med egenbehandlingsinstitution. I forhold til 2009 er dette mønster stort set uændret.•Sammenlignet med 2009 er der flere kommuner med egen institution, som nu har ansatsundhedsfagligt personale (62 % mod 26 % i 2009). For personale med lang videregåendesundhedsfaglig uddannelse har kun 23 % ansat fast læge, og kun 15 % har ansat fast psykiater, enfordeling der er uforandret i forhold til 2009.

ØKONOMI•Der er store variationer i, hvor meget kommunerne budgetterer med. Der bliver gennemsnitligtbrugt 57 kr. pr. indbygger på alkoholbehandling i danske kommuner. Kommuner, der bruger privatudbyder, bruger gennemsnitligt 30 kr. mere pr. indbygger sammenlignet med kommuner, der hareget kommunalt drevet ambulatorium eller indgår i fælleskommunalt samarbejde. I forhold til2009 er dette uforandret.

RANGORDNING AF DEN KOMMUNALE ALKOHOLBEHANDLING (SMILEY-ORDNING)•Elleve spørgsmål fra spørgeskemaet til kommunerne blev udvalgt som grundlag for en indikator forkvalitet i alkoholbehandlingen. På baggrund af en scoring af disse variabler har 36 % afkommunerne fået tildelt en glad smiley, mens 53 % har fået en neutral, og 11 % har fået en sursmiley. Hvis den kommunale alkoholbehandling sidestilles med fødevarevirksomheder, ville det kunvære en tredjedel af institutionerne, der kunne hænge en glad smiley op i ”butikken”.

SAMARBEJDE•To tredjedele af kommunerne orienterer egen læge om behandlingen. Der er ingen signifikantforskel i forhold til 2009. Orienteringen sker primært ved opstart og kun få orienterer undervejs ibehandlingsforløbet.•Kommunerne synes generelt, at samarbejdet med egen læge er ”rigtig godt” eller ”nogenlunde”,mens 62 % af lægerne vurderer udbud og kvalitet som ”utilstrækkeligt” eller ”nogenlunde medmangler”, når de henviser til alkoholbehandling i regionalt regi. De tilsvarende tal er 58 %, nårlægerne henviser til alkoholbehandling i kommunalt regi, og 38 % når de henviser tilalkoholbehandling i privat regi.

••

Over halvdelen af lægerne synes udbud og kvalitet er utilstrækkeligt, når de henviser til psykiatriskafdeling, hvilket ikke er signifikant forskelligt fra 2009.Næsten alle læger (99 %) har ordineret disulfiram inden for det seneste år, mens ca. en tredjedelhar ordineret acamprosat eller naltrexon, hvilket ikke er signifikant forskelligt fra 2009.

Udvikling fra 2009-2012ORGANISERING•••BEHANLDING••I dag benytter færre kommuner sig af regionale tilbud, mens andelen afkommuner med egen institution er mere end fordoblet (56 %).Ligesom i 2009 har de fleste kommuner organiseretalkoholbehandlingen under socialforvaltningen (47 %).Andel af kommuner, der organiserer alkohol- og stofbehandling sammegeografiske sted, er steget fra 51 % til 70 %.Mange kommuner bruger stadig ikke evidensbaserede metoder tilabstinensbehandling (barbiturat og NADA-akupunktur).Til behandlingen af afhængighed bruger højst halvdelen deevidensbaserede præparater acamprosat og naltrexon (hhv. 51 % og 26%). Der er ikke sket nogen udvikling siden 2009.Kommunerne har mere socialfagligt end sundhedsfagligt personaleansat. I forhold til 2009 er dette mønster stort set uændret.Kommunernes budgetter for alkoholbehandling varierer stadig meget.Der bliver gennemsnitligt brugt 57 kr. pr. indbygger påalkoholbehandling. I forhold til 2009 er dette uforandret.En stor andel af lægerne synes udbud og kvalitet er utilstrækkeligt, nårde henviser til behandling i både regionalt, kommunalt og privat regi.Der er ikke sket nogen udvikling siden 2009.

PERSONALEØKONOMISAMARBEJDE

••

•

1. Baggrund1.1. Alkoholbehandlingsindsatsen – en sundhedsfaglig opgaveDet er tidligere blevet dokumenteret, at alkoholbehandlingsindsatsen i Danmark har været præget af storvariation i behandlingstilbuddene både kvantitativt og kvalitativt og med en mangelfuld dokumentation ogkvalitetssikring (Pedersen et al., 2004). I samme periode som kommunerne har overtaget ansvaret foralkoholbehandlingen fra amterne, er der sket en betydelig faglig udvikling på alkoholbehandlingsområdet,som blandt andet er udmøntet af Sundhedsstyrelsen med publikation af MTV-rapporten omalkoholbehandling i 2006 (Nielsen et al., 2006) og rådgivningsmaterialet ”Kvalitet i alkoholbehandling” tilkommunerne i 2008 (Becker et al., 2009). Dette rådgivningsmateriale giver sammen medSundhedsstyrelsens ”Retningslinjer for kommunal godkendelse af alkoholbehandlingssteder” kommunerneet fagligt grundlag for at vurdere, om de private og kommunale alkoholbehandlingssteder lever op til denkvalitet, som Sundhedsstyrelsen har beskrevet (Sundhedsstyrelsen, 2011). Der er en meget betydelig videnom, hvad god alkoholbehandling er, og såvel MTV-rapporten som rådgivningsmaterialet til kommunernepeger blandt andet på betydningen af tilstrækkelig sundhedsfaglig ekspertise, udredning af psykiatrisk ogsomatisk komorbiditet, abstinensbehandling, psykiatrisk vurdering og behandling samt farmakologiskalkoholbehandling.

1.2. Ønske om overblik over udvikling siden 2009Lægeforeningen har ønsket at vurdere udviklingen i kommunernes alkoholbehandlingstilbud vedat gentage undersøgelsen ”Alkoholbehandling i kommunerne 2009” for at få et overblik over udviklingensiden 2009 (Becker and Barfod, 2009) samt for at vurdere, om kommunernes alkoholbehandling er ioverensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området (Becker et al., 2009; Nielsen et al.,2006). Derfor udsendte Statens Institut for Folkesundhed i maj/juni 2012 et spørgeskema til alle landets 98kommuner og et spørgeskema til alle landets praktiserende læger, hvis e-mailadresse var registreret iLægeforeningen.

1.3. Danskernes alkoholforbrugDanskernes alkoholforbrug er årsag til cirka 3.000 dødsfald årligt, svarende til 5,2 % af det samlede antaldødsfald. Af disse dødsfald udgør de klassiske alkoholskader (cirrose, alkoholisme, pankreatitis ogforgiftning) ca. halvdelen, mens den anden halvdel udgøres af en lang række sygdomme, hvor alkohol er

medvirkende årsag. Herudover er alkohol årsag til et meget betydeligt antal skadestuebesøg, ambulantebesøg, hospitalsindlæggelser, sygedage og til 160.000 ekstra kontakter i almen praksis pr. år (Juel K et al.,2006).I Danmark er det en lille del af befolkningen, der ikke drikker alkohol i løbet af et år. I Sundheds- ogSygelighedsundersøgelsen (SUSY) fra 2010 anførte henholdsvis 7,9 % af mændene og 15,6 % af kvinderne,at de ikke havde drukket alkohol inden for de seneste 12 måneder. (Christensen et al., 2012). Ifølgesalgsstatistikkerne var alkoholforbruget i Danmark stigende i 1960’erne og 1970’erne fra godt fire liter renalkohol i gennemsnit pr. år for alle danskere over 14 år til ca. 12 liter ren alkohol i gennemsnit i 1990’erne.I 2010 var forbruget af alkohol 11,3 liter ren alkohol pr. indbygger over 14 år svarende til 14 genstande omugen, hvor én genstand er indholdet af en almindelig pilsnerøl (12 g alkohol) (Danmarks Statistik, 2011). Deter et forbrug, der er højt i forhold til de andre nordiske lande, men tæt på EU-gennemsnittet (11 liter renalkohol pr. indbygger over 15 år) (WHO, 2011).Man regner med, at ca. 860.000 voksne danskere drikker over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser(defineret som højrisikogrænsen på 14 genstande pr. uge for kvinder og 21 for mænd) (Gottlieb Hansen etal., 2011). De senere år er der lavet flere landsdækkende og regionale befolkningsundersøgelser, som ogsåhar undersøgt danskernes alkoholvaner. Den seneste SUSY-undersøgelse fra 2010 viser, at 13,3 % af danskemænd og 8,0 % af de adspurgte danske kvinder drikker over genstandsgrænserne. For både mænd ogkvinder er det de 16-24-årige, der drikker mest. Andelen, der drikker over genstandsgrænserne, er ogsåstor blandt mænd i aldersgrupperne 55-64 år og 64-74 år. I SUSY 2010 ses der overordnet ingen tydeligsammenhæng mellem uddannelsesniveau og andelen, der overskrider genstandsgrænserne. Dog er der ialdersgruppen≥65år, blandt både mænd og kvinder, en større andel af dem med en mellemlangvideregående uddannelse, der overskrider genstandsgrænserne, i forhold til dem med kortere uddannelse.Forekomsten af personer, der overskrider genstandsgrænserne, er også højere blandt arbejdsløse (14,5 %)og førtidspensionister (12,6 %) end blandt beskæftigede (8,6 %) (Christensen et al., 2012).Der er ikke foretaget egentlige danske undersøgelser af hverken incidens eller prævalens af skadeligtforbrug og alkoholafhængighed i Danmark. De bedste estimater, baseret på tal fra SUSY 2005, tyder på, atder i Danmark er ca. 585.000, der har et skadeligt forbrug, og ca. 140.000 der er alkoholafhængige (GottliebHansen et al., 2011). En mindre del af disse – ca. 15.000 – udgøres af dem, der er socialt udstødte ogborgere med svære psykiske sygdomme og samtidigt alkoholmisbrug. Det er denne gruppe, der i denalmindelige opfattelse er indbegrebet af en alkoholiker – ”manden på bænken” – dem der er hjemløse,uden arbejde, uden socialt netværk og med meget ringe socialt funktionsniveau. Hjemløseundersøgelsenfra Socialforskningsinstituttet 2011 (Hesselberg Lauritzen et al., 2011) viste, at der er ca. 5.290 hjemløse i9

Danmark. Fyrre % af disse har et alkoholmisbrug, men de udgør altså en meget lille del af det totale antalalkoholafhængige. En undersøgelse af 1.290 socialt udsatte viste, at 25,4 % var alkoholmisbrugere1(Pedersen et al., 2008). Langt de fleste alkoholafhængige, som er den væsentligste målgruppe for denkommunale alkoholbehandling, udgøres af et bredt udsnit af befolkningen. De alkoholafhængige, der søgereller henvises til behandling, består overvejende af mænd (75 %), med en gennemsnitsalder på ca. 45 år(spredning fra 20 til 80 år), op mod halvdelen er tilknyttet arbejdsmarkedet, og omkring halvdelen harfamilien/netværket intakt. Misbruget har stået på i gennemsnitligt ti år, og alkoholforbruget er vedhenvendelse til behandlingsinstitutionen gennemsnitligt 20 genstande dagligt (Becker, 2004).

1.4. LovgivningEfter Kommunalreformen i 2008 overgik alkoholbehandling fra tidligere at have været et amtsligtansvarsområde til at være kommunernes ansvar. Det gælder både ambulant og døgnbehandling. Ifølgesundhedslovens § 141 skal kommunalbestyrelsen inden 14 dage tilbyde behandling til alkoholmisbrugere.Kommunalbestyrelsen kan etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller indgå aftaler herom medandre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Behandlingen skal ydes anonymt, hvisalkoholmisbrugeren ønsker det, og behandlingen er vederlagsfri og uafhængig af patientens bopæl. Lægeligbehandling med euforiserende stoffer til stofmisbrugere er reguleret i sundhedslovens § 142, mens andenbehandling af stofmisbrug er reguleret i serviceloven. § 252 i sundhedsloven fastslår, at bopælskommunenafholder udgifterne til alkoholbehandling. Der er ikke noget krav om visitation til ambulant behandling.Først i det øjeblik der skønnes at være behov for døgnbehandling, kræves visitation via kommunen. Der erikke noget entydigt overblik over, hvor mange patienter der er i behandling. Alle, der behandler patienterfor offentlige midler, skal efter 1. januar 2006 indberette til Det Nationale Alkoholbehandlingsregister(NAB) i Sundhedsstyrelsen. Registeret er ikke fuldstændigt endnu, men tal fra 2009 og 2010 viser, at 34.330modtager alkoholbehandling2(Kjellberg et al., 2012; Sundhedsstyrelsen, 2012) . Heraf ved vi, at der i 2011var godt 22.000 patienter i disulfiram-behandling, formentligt overvejende i almen praksis – et tal der harværet svagt faldende (Statens Serum Institut, 2012). Fordelingen mellem døgnbehandling og ambulantbehandling skønnes at være sådan, at 2-4 % behandles i døgnregi og resten ambulant (Hvidtfeldt et al.,2008). Disse tal viser, at kun en meget lille del af de ca. 140.000 alkoholafhængige danskere modtagerbehandling, og at anvendelsen af døgnbehandling er lille. I Sverige behandles ca. 12 % af dem, der kommer1

Defineret som personer, der angav at de drak alkohol hver dag eller næsten hver dag, og samtidig angav, at de sidstegang, de drak, drak mere end 5 genstande.2Alkoholbehandling defineres her som ” … havende været i enten offentligt betalt alkoholbehandling vedalkoholbehandlingscenter og/eller i medicinsk behandling med Antabus� eller Campral�.” (Kjellberget al.2012).

i behandling, i døgnregi (Pedersen et al., 2004). Langt størstedelen af ambulant alkoholbehandling eroffentligt finansieret. For den offentligt finansierede døgnbehandlings vedkommende er der i øjeblikket 10-20 årspladser pr. 500.000 indbyggere, svarende til i alt ca. 100 og 200 årspladser eller 800-1500 døgnforløbpr. år. Varigheden af et typisk døgnforløb er 8-12 uger – i nogle tilfælde kortere – i andre tilfælde længere.Herudover er der et betydeligt antal egenfinansierede døgnbehandlingstilbud, men ingen har overblik overomfanget heraf endsige indhold og kvalitet.Der eksisterer ikke nogen autorisationsordning for alkoholbehandlere, men der er etableret engodkendelsesordning for offentligt finansierede alkoholbehandlingsinstitutioner både ambulante ogdøgnbehandlingsinstitutioner. Det er kommunerne, som varetager godkendelsen også af egne institutioneri henhold til en vejledning udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. Hvorvidt denne ordning har medført enhøjnelse af kvaliteten er ikke evalueret endnu. For at en kommune må anvende et givetalkoholbehandlingstilbud, skal institutionen være opført på Tilbudsportalen. Dette indebærer dog ikkeindholdskrav, men alene økonomiske og administrative krav (Sundhedsstyrelsen, 2011).

2. MetodeDataindsamling – kommunerneSpørgeskemaet til kommunerne bestod af 40 spørgsmål fordelt på følgende områder:- Organisering af den ambulante alkoholbehandling.- Antallet af patienter i ambulant alkoholbehandling samt brugte behandlingsmetoder.- Ressourcer afsat til ambulant alkoholbehandling.- Samarbejdsaftaler og brug af døgnbehandling (se bilag 1 for spørgeskema).En invitationsmail indeholdende et link til et web-baseret spørgeskema (Survey Exact) blev sendt tilkommunaldirektøren eller den person, der havde det overordnede organisatoriske/administrative ansvarfor kommunens alkoholbehandling i landets 98 kommuner, ligesom der også blev oplyst om muligheden forat få tilsendt et papirspørgeskema. I invitationsmailen blev det anført, at formålet med undersøgelsen varat tilvejebringe et overblik over organisationen af den offentligt finansierede ambulantealkoholbehandling i Danmark, samt at undersøgelsen var en opfølgning på en tilsvarende undersøgelse fra2009. Desuden blev der gjort opmærksom på, at ved publikation af undersøgelsens resultater ville alle datavære anonymiserede, således at kommunens navn ikke ville fremgå, da formålet alene var at skabe overblikover den kommunale indsats. De fleste kommuner har bedt fagpersoner inden for alkoholbehandlingen omat besvare spørgsmålene, mens et mindretal har besvaret spørgsmålene på forvaltningsniveau.Dataindsamlingen indebar en skriftlig og en telefonisk rykkerprocedure.Dataindsamling – praktiserende lægerSpørgeskemaet til de praktiserende læger bestod af 13 spørgsmål, der omhandlede de praktiserendelægers vurdering af udbud og kvalitet ved henvisning af patienter til forskellige alkoholbehandlingstilbud(se bilag 2 for spørgeskema). I ledsagemailen blev det anført, at formålet med undersøgelsen var attilvejebringe et overblik over kvaliteten af alkoholbehandling i Danmark, samt at undersøgelsen var enopfølgning på en tilsvarende undersøgelse fra 2009. Data blev udelukkende indsamlet via et web-baseretspørgeskema (Survey Exact) og alle landets praktiserende læger, hvis e-mailadresse var registreret iLægeforeningen (n=3.360), blev tilbudt at deltage. Rykkerproceduren indebar én påmindelse via e-mail.For begge spørgeskemaer gjaldt, at spørgsmål og svarkategorier var sammenlignelige med undersøgelsenfra 2009. I 2012 blev der til kommunerne bl.a. tilføjet spørgsmål om systematisk screening for psykiatriskkomorbiditet, og om der er nedskrevne retningslinjer for behandlingen i kommunens alkoholbehandling. I2012 blev der i spørgeskemaet til de praktiserende læger ydermere spurgt til, hvorvidt den enkelte

benytter sig af vejledningen ”Spørg til alkoholvaner – diagnostik og behandling af alkoholproblemer” (DanskSelskab for Almen Medicin i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, 2010).I relation til kommuneundersøgelsen vurderes frafaldet ved besvarelse af spørgeskemaerne (4 %) ikke atudgøre noget problem. I relation til undersøgelsen af de praktiserende læger er det store frafald (51 %) etgrundvilkår, idet de praktiserende læger pga. travlhed, ofte ikke besvarer spørgeskemaer. Et relativt stortantal læger (1.644) indgik dog, hvilket taler for undersøgelsens validitet, men det kan ikke udelukkesfuldstændigt, at den lave svarprocent kan have en indflydelse på resultaterne.Databehandling og analyserDatabehandling og statistiske test blev foretaget i statistikprogrammet Stata version 12.1 (StataCorp, USA).I forbindelse med signifikanstest bliver en p-værdi < 0,05 betragtet som statistisk signifikant. Vedkategoriske variable er chi2-, og Fisher's exact test anvendt, og ved kontinuerlige normalfordelte data erANOVA anvendt, mens Kruskal-Wallis test er anvendt ved ikke normalfordelte variable.Ved håndteringen af besvarelser fra kommuner, som indgik i fælles kommunale behandlingsenheder, blevdata fra den kommune, som havde det overordnede administrative og behandlingsmæssige ansvar, brugtsom besvarelse for de kommuner, der ikke havde udfyldt spørgsmål relateret til den behandling, dervaretages af det fælleskommunale tilbud.LitteratursøgningTil brug for baggrundsafsnittet blev der søgt litteratur i databasen PubMed Medline. Rapporter blev søgt viaSundhedsstyrelsens hjemmeside, samt andre relevante institutioners hjemmesider.Smiley-ordningTil brug for en vurdering af kvaliteten i danske kommuners alkoholbehandling blev en såkaldt ”smiley-ordning” udviklet. Elleve spørgsmål fra spørgeskemaet til kommunerne blev udvalgt som grundlag for enindikator for kvalitet i alkoholbehandlingen. De 11 spørgsmål, der indgår i kvalitetsvurderingen er variabler,der scores med 1 point, hvis svaret på det pågældende spørgsmål vurderes at indikere god kvalitet og med0 point, hvis svaret på spørgsmålet vurderes at indikere ringe kvalitet i alkoholbehandlingen. Fordelingenmellem hhv. ”sur smiley”, ”neutral smiley” og ”glad smiley”, udregnes således: 0-3 point = sur smiley, 4-7point = neutral smiley, 8-11 point = glad smiley (se bilag 3 for spørgsmål).

3. ResultaterI det følgende gennemgås resultaterne af spørgeskemaundersøgelserne m.h.t. organisering, behandling,personale og uddannelse, økonomi og samarbejde. Endelig gennemgås de praktiserende lægers vurderingaf alkoholbehandlingen. I alt 94 af 98 kommuner besvarede spørgeskemaet (96 %). Én kommune afviste atdeltage i undersøgelsen. Spørgeskemaet til de praktiserende læger blev besvaret af 1.644 personer (49 %).Gennemgående i kapitlet er at resultaterne holdes op imod Sundhedsstyrelsens anbefalinger påalkoholbehandlingsområdet (Nielsen et al., 2006; Becker et al., 2009) og resultaterne fra undersøgelsen i2009 ”Alkoholbehandling i kommunerne, 2009” (Becker and Barfod, 2009).

3.1. Organisering af den kommunale alkoholbehandlingIfølge Sundhedsstyrelsen (MTV-rapporten) anbefales det, at der i en alkoholbehandlingsorganisation tageshensyn til, at patienter med svære abstinenssymptomer og svær alkoholforgiftning kan indlægges tilobservation og behandling. Organisationen bør også kunne håndtere udredning, kortlægning og diagnostikaf patienter med alkoholproblemer, inklusive en afdækning af samtidigt tilstedeværende psykiatriske ogsomatiske sygdomme. Dette er nødvendig for at iværksætte den rette visitation og behandling. En alkohol-behandlingsorganisation skal således sikre en faglighed, der muliggør såvel evidensbaseret psykosocialbehandling som evidensbaseret farmakologisk behandling (Nielsen et al., 2006).Ud af 94 kommuner indgik 23 kommuner (25 %) i fælleskommunalt drevne ambulante behandlingsenhedereller enheder, hvor kommuner købte ydelser fra en anden kommunes alkoholambulatorium. I alt 4kommuner (4 %) købte ambulant alkoholbehandling hos regional udbyder. Blandt disse forekom der ogsåkøb af ydelser fra privat udbyder. I alt 14 kommuner (15 %) købte ambulant alkoholbehandling af privatudbyder, og de resterende 53 kommuner (56 %) havde et kommunalt drevet eget ambulatorium (tabel 1).Siden 2009 er der altså betydelig færre kommuner, der anvender regional udbyder (p<0,01), mens antalletaf kommuner med egen institution er mere end fordoblet fra 2009 til 2012 (p<0,001).

Tabel 1.Fordeling af hvordan kommunerne har organiseret alkoholbehandlingen (n=80 (82 %) i 2009; n=94(96 %) i 2012)Fælleskommunal2009n2532 %20122325 %Regional*20091519 %201244%Privat udbyder20091621 %20121415 %Egen institution*20092228 %20125356 %

*indikerer signifikante forskelle mellem 2009 og 2012

I tabel 2 ses sammenhængen mellem befolkningstallet og den kommunale organisering afalkoholbehandlingen. Der er ikke nogen sammenhæng mellem organiseringsform og befolkningstal(p=0,38). Hvis man sammenligner med de tilsvarende tal fra 2009 kan man se, at kommuner med egeninstitution er blevet mindre, idet halvdelen af kommunerne i 2009 havde et indbyggertal over 68.310(20.759 – 195.145), mens halvdelen af kommunerne i 2012 havde et indbyggertal over 48.127 (21.366-551.580), men forskellen er dog ikke signifikant (p=0,24).

Tabel 2.Indbyggertal vs. organiseringFælleskommunal2012Indbyggertal (median)Min. – maks.2009Indbyggertal (median)Min. – maks.(n=23)33.1271.880 - 315.193(n=25)42.4473.192 - 198.538Regional(n=4)31.25224.047 – 44.324(n=15)76.0552.003 – 509.861Privat udbyder(n=14)30.98313.723 – 72.890(n=16)36.25312.399 – 68.913Egen institution(n=53)48.12721.366 - 551.580(n=24)68.31020.759 - 195.145

I de fleste kommuner var ansvaret for alkoholbehandlingen placeret i socialforvaltningen (47 %), mens 15 %af kommunerne havde placeret ansvaret for alkoholbehandlingen i sundhedsforvaltningen, og 2 % havdeplaceret ansvaret i arbejdsmarkedsforvaltningen. I 36 % af kommunerne var ansvaret placeret i andreforvaltninger, blandt andet fordi mange kommuner er organiseret i forvaltninger med andensammensætning (f.eks. social- og sundhedsforvaltningen eller social, sundheds- og

arbejdsmarkedsforvaltningen), eller hører under området voksne/psykiatri (tabel 3). Disse tal er stort setuændrede fra 2009.

Tabel 3.Fordelingen af hvilken forvaltning ansvaret for alkoholbehandlingen er placeret i (n=94)Socialforvaltningn4447 %Sundhedsforvaltning1415 %Arbejdsmarkedsforvaltning22%Andet*3336 %

*Ni kommuner (10 %) angiver, at social- og sundhedsforvaltningen hører under ét, og at alkoholbehandlingen erplaceret her. Tre kommuner (3 %) angiver at social-, sundheds- og arbejdsmarkedsforvaltningen hører under ét, og atalkoholbehandlingen er placeret her. Elleve kommuner angiver at alkoholbehandlingen hører under områdethandicap/psykiatri (12 %)

Af tabel 4 fremgår det, at 36 % af kommunerne svarede, at forebyggelse og alkoholbehandling lå iforskellige forvaltninger. Langt de fleste kommuner havde organiseret alkohol- og stofbehandling i sammeforvaltning (92 %), og 70 % havde valgt at have alkohol- og stofbehandling geografisk samme sted, hvilketer betydeligt mere end ved undersøgelsen i 2009 (p=0,02). Der var en signifikant større andel, der havdealkohol- og stofbehandling i samme geografi blandt kommuner, der havde egen ambulantbehandling (p=0,04, data ikke vist). De fleste kommuner havde organiseret alkoholbehandlingen med enselvstændig ledelse med både personale- og budgetansvar. Seksten % af de adspurgte kommuner svaredeja til spørgsmålet, om journalføringen i den ambulante alkoholbehandling indgår i et fælles journalsystem,således at der potentielt er fri tilgængelighed for informationer inden for hele den kommunale forvaltning.Det anbefales, at kommunerne udarbejder alkoholpolitiske handleplaner, som skal fastlægge en overordnetforebyggelses- og behandlingspolitik i kommunen samt indeholde konkrete bud på, hvordanalkoholpolitikken kan realiseres (SST, 2002). Af tabel 4 fremgår det, at flertallet (59 %) af kommunernehavde udarbejdet en alkoholpolitisk handleplan. Hvilket er en signifikant stigning i forhold til 2009, hvor kun39 % af de adspurgte havde en sådan plan (p=0,01) (tabel 4).

Tabel 4.Fakta om den kommunale alkoholbehandling (n=75 i 2009; n=93 i 2012)2009JaForebyggelse i samme forvaltningAlkohol og narko i samme organisationAlkohol og narko geografisk samme sted*Selvstændig ledelse m. budgetansvarSelvstændig ledelse m. fagligt ansvar§#§§

2012Nej33 %12 %49 %28 %15 %80 %61 %Ja57 %92 %70 %76 %81 %16 %59 %Nej36 %8%30 %24 %19 %84 %41 %

67 %88 %51 %72 %85 %20 %39 %

Indgår journalføringen i fælles system

Alkoholpolitisk handleplan der inkluderer behandlingsindsatsen** Indikerer signifikant forskel mellem 2009 og 2012.§n=92 for 2012#n=89 for 2012

3.2. BehandlingenVed opgørelse af antal behandlinger ses der på antallet af behandlinger pr. 1000 indbyggere. Dette gøresfor at muliggøre sammenligning på tværs af kommunestørrelse.

3.2.1. Antal behandlingerKommunerne blev spurgt om antallet af behandlede patienter og antallet af afsluttede behandlingsforløb i2011. Antallet af patienter pr. 1.000 indbyggere varierede fra 0,08 til 8,37. Medianen var 3,08 pr. 1.000indbyggere, hvilket er lidt mere end i 2009 (2,5 pr. 1.000 indbyggere), men ikke signifikant forskelligt(p=0,69). Figur 1 viser antallet af behandlede patienter pr. 1.000 indbyggere fordelt påkommunestørrelse, og forskellene mellem store og små kommuner var ikke signifikant forskellige (p=0,72).Der var ingen variation i antallet af behandlede patienter pr. 1.000 indbyggere sammenholdt med denmåde, alkoholbehandlingen var organiseret på i kommunen (p=0,67, data ikke vist).

Figur 1.Antallet af behandlede patienter pr. 1000 indbyggere i 2011, fordelt på kommunestørrelse (n=83).Median, min.-maks., 1. og 3. kvartil.

3.2.2. AbstinensbehandlingAbstinensbehandling er af betydning for fastholdelse i behandling og behandlingsresultat. For at foretageen vurdering af den sundhedsfaglige kvalitet havde vi i 2009 udvalgt nogle spørgsmål, der handlede omanvendelsen af evidensbaserede farmakologiske behandlinger (klordiazepoxid), barbiturat (Fenemal), sommå anses som forældet behandling (som førstevalgspræparat) (Nielsen et al., 2006), og NADA-akupunktur,hvor der ikke er nogen evidens for effekt3(Cho and Whang, 2009).Af tabel 5a fremgår det, at ca. en tredjedel af kommunerne svarede, at de ikke selv varetogabstinensbehandling. Det er selvfølgelig ikke det samme som at sige, at man slet ikke abstinensbehandler;nogle henviser til indlæggelse på en døgnbehandlingsinstitution, hospital eller egen læge. Der var ikkesignifikant forskel på sammenhængen mellem organiseringsform, og om den ambulante alkoholbehandlingselvstændigt varetog afrusning og abstinensbehandling (p=0,65; data ikke vist). Klordiazepoxid var dethyppigst anvendte stof til abstinensbehandling (87 %) (tabel 5a). Tretten % af kommunerne anvendte3

NADA (National Acupuncture Detoxification Assosiation) er et standardiseret øreakupunktur-program, som består affem kinesiske ørepunkter, oftest anvendt i samspil med anden behandling (URL:www.vifab.dk/alternativ+behandling/akupunktur/varianter+af+akupunktur/nada).

barbiturat. Ydermere svarede 43 % af kommunerne, at man anvendte NADA-akupunktur i den ambulanteafrusning og abstinensbehandling. I forhold til 2009 er der ingen signifikant forskel i brugen af præparatertil afrusning og abstinensbehandling.

Tabel 5a.Andel af kommunerne der selv varetager afrusning (n=75 i 2009; n=88 i 2012) samt fordelingen afden anvendte medicin/behandlingsmetode til afrusning (n=47 i 2009; n=60 i 2012)2009JaAfrusning og abstinensbehandlingBarbituratKlordiazepoxidNADA-akupunktur69 %9%92 %36 %Nej31 %92 %9%64 %Ja68 %13 %87 %43 %2012Nej32 %87 %13 %57 %

Hvis man fordeler data på organisationstype (tabel 5b), ses det, at kommuner med egen ambulantbehandlingsinstitution i højere grad brugte NADA-akupunktur i forhold til regionale, fælleskommunale ogprivate institutioner (p<0,01). Hvilket er en stigning fra 47 % i 2009 til 61 % i 2012. Ligesom i 2009 var der fåinstitutioner, der anvendte barbiturat i abstinensbehandlingen, og flertallet anvender klordiazepoxid.

Tabel 5b.Afrusning og abstinensbehandling fordelt på organisationstypeFælleskommunal2009n=20BarbituratKlordiazepoxidNADA-akupunktur15 %100 %25 %2012n=1513 %87 %27 %Regional2009n=813 %100 %38 %2012n=2100 %50 %100 %Privat udbyder2009n=40%75 %50 %2012n=1030 %80 %0%Egen institution2009n=150%80 %47 %2012n=333%91 %61 %

3.2.3. Medicinsk behandling af alkoholafhængighedFor så vidt angår den farmakologiske forebyggende alkoholbehandling (disulfiram og anticraving-medicin)udvalgte vi nogle behandlinger, som har særdeles god evidens (naltrexon og acamprosat), begrænset19

evidens (disulfiram) og SSRI, hvor der ikke er dokumentation for effekt på alkoholafhængigheden per se(Nielsen et al., 2006; Petrov et al., 2011). Toogfirs % af kommunerne svarede ja til, at man anvendtedisulfiram, mens 51 % og 26 % anvender henholdsvis acamprosat og naltrexon. Tretten % af kommunerneanvendte SSRI-præparater (tabel 6a). Andelen af kommuner, der anvendte de i tabel 6a nævntepræparater, var stort set uændret i forhold til 2009.Hvis man fordeler data fra tabel 6a på organisationstype (tabel 6b), ses det, at signifikant flere anvendtedisulfiram i kommuner, som havde etableret egne behandlingsinstitutioner (p<0,01). Der er ingensignifikante forskelle mellem brug af SSRI-præparater, acamprosat og naltrexon og organiseringstype (tabel6b).

Tabel 6a.Fordeling af brugen af medikamenter til behandling af alkoholafhængighed (n=47 i 2009; n=94 i2012)2009JaDisulfiram (Antabus)Acamprosat (Campral)Naltrexon (Adepend; Naltrexon "AOP")SSRI (antidepressiva)92, 5 %59,3 %28,3 %24, 5 %Nej7,5 %40,7 %71,7 %75,5 %Ja82 %51 %26 %13 %2012Nej18 %49 %74 %87 %

Tabel 6b.Brugen af medikamenter til behandling af alkoholafhængighed fordelt på organisationstypeFælleskommunaln=23Disulfiram (Antabus)*Acamprosat (Campral)Naltrexon (Adepend; Naltrexon"AOP")SSRI (antidepressiva)78 %30 %17 %0%Regionaln=425 %25 %0%0%Privatudbydern=1464 %57 %14 %21 %Egen institutionn=5393 %60 %34 %17 %

* Indikerer signifikant forskel i brugen af disulfiram i kommuner med egne behandlingsinstitutioner sammenlignetmed de øvrige organisationsformer.

3.2.4. Screening for psykiatrisk komorbiditetDet anbefales, at der forud for behandling sker en systematisk kortlægning af patienten med et valideretkortlægningsinstrument for at sikre, at alle patienter screenes for alle relevante problemstillinger, herunderpsykisk komorbiditet, uanset hvilken faggruppe der foretager kortlægningen (Becker et al., 2009). Til detteformål bruges typisk ”Addiction Severity Index” (ASI), som er et spørgesystem, der hjælper til på enstandardiseret måde at udrede ”problemtyngden” hos alkohol- og stofmisbrugere (Room and Stenius,2004). Herudover bruges også ”The Mini-International Neuropsychiatric Interview” (M.I.N.I), som er et kortstruktureret interview for de vigtigste psykiatriske diagnoser (Sheehan et al., 1998). I forhold til ASI erM.I.N.I. mere velegnet til at screene for psykiatrisk komorbiditet. Fyrre % af kommunerne angav, at desystematisk fortager screening for psykiatrisk komorbiditet. Heraf benyttede 63 % sig afscreeningsinstrumentet ”Addiction Severity Index”, 26 % benyttede ”The Mini-InternationalNeuropsychiatric Interview”, og 43 % benyttede et andet værktøj (tabel 7).

Tabel 7.Andel der foretager systematisk screening for psykiatrisk komorbiditet, samt brug afscreeningsværktøjnSystematisk screeningScreeningsværktøjAddiction Severity IndexThe Mini-International Neuropsychiatric InterviewAndet873563 %26 %43 %Andel (%)40 %

3.3. Personale og uddannelseAlkoholbehandling er en specialiseret og multidisciplinær indsats, som kræver betydeligepersonaleressourcer og en høj grad af uddannelse. For at sikre en god alkoholbehandling skal der såledesbåde være adgang til tilstrækkeligt og veluddannet sundhedsfagligt personale (f.eks. læger/sygeplejerskertil medicinudlevering og abstinensbehandling og psykologisk/psykiatrisk personale til håndtering afproblemstillinger relateret til psykiatrisk komorbiditet) og til behandlere, der kan varetage den psykosocialeindsats. Psykosociale behandlere med pædagogiske og sundhedsfaglige grunduddannelser med socialt ellerpsykologisk fokus er hensigtsmæssige som fundament for at kunne varetage psykosocialalkoholbehandling. Disse grunduddannelser giver dog ikke nyansatte behandlere tilstrækkelig alkoholfaglig

viden til at kunne udføre kvalificeret alkoholbehandling, og det er derfor vigtigt, at organisationen sikrerbåde efteruddannelse og opkvalificering af ansatte, som f.eks. diplomgivende efteruddannelse ogSundhedsstyrelsens grunduddannelse for alkoholbehandlere (Becker et al., 2009).En række spørgsmål handlede om, hvilke personaler der var ansat i alkoholbehandlingen. Spørgsmålenevoldte store problemer for kommunerne at besvare, og derfor er antallet af besvarelser lave for dissespørgsmål. Heraf følger, at resultaterne skal fortolkes med forbehold. Enogtres % af kommunerne havdeansat sundhedsfagligt personale (mellemlang videregående uddannelse, typisk sygeplejerske), mens 84 %havde ansat socialfagligt personale. Over en tredjedel (39 %) af kommunerne havde fast psykolog ansat,mens kun ca. en fjerdedel (23 %) havde fast læge og endnu færre (15 %) havde fast psykiatrisk assistance.Ca. halvdelen havde dog aftale med lægekonsulenter og psykiatrisk konsulent. I forhold til 2009 havde flereansat pædagogisk personale (p=0,01), mens andelen, der havde ansat de øvrige personalegrupper, stort seter uændret (tabel 8a).

Tabel 8a.Andelen af kommuner som har besvaret spørgsmål om antal årsværk inden forforskellige stillingskategorier2009nSundhedsfagligt personaleSocialfagligt personalePædagogisk personale*Andet behandlerpersonalePsykologFast lægeFast psykiaterLægekonsulentPsykiatrisk konsulent484848414845455932Ja50 %88 %50 %22 %38 %22 %16 %66 %38 %Nej50 %13 %50 %78 %63 %78 %84 %34 %63 %n7676767676737338382012Ja61 %84 %72 %36 %39 %23 %15 %56 %47 %Nej39 %16 %28 %64 %61 %77 %85 %44 %53 %

* indikerer signifikant forskel mellem 2009 og 2012.

I tabel 8b og 8c ses andelen af kommuner, der havde ansat forskellige personalegrupper med mellemlangvideregående uddannelse fordelt efter kommunens organisationstype. Der var ingen signifikante forskellemellem organiseringsform og andelen af personalegrupper med forskellige mellemlange uddannelser (tabel

8b). Sammenlignet med undersøgelsen i 2009 havde flere kommuner med egen institution nu ansatsundhedsfagligt personale, 62 % mod 26 % i 2009 (p=0,01). Flere private udbydere, kommuner medegen institution og fælleskommunale behandlingsenheder havde psykologer ansat i forhold til denregionale organisationstype, men forskellene var ikke-signifikante. Det ses også, at fælleskommunaleambulatorier havde flere psykiatere ansat, og at kommuner med egne ambulatorier havde flere lægeransat i forhold til de andre organisationsformer (tabel 8c).

Tabel 8b.Andel af kommuner der har ansat forskellige personalegrupper med mellemlang videregåendeuddannelse fordelt efter kommunens organisationstypeFælleskommunal2009n=17Sundhedsfagligt personaleSocialfagligt personalePædagogisk personale77 %88 %65 %2012n=2157 %81 %76 %Regional2009n=475 %100 %25 %2012n=250 %100 %50 %Privat udbyder2009n=450 %75 %25 %2012n=863 %75 %38 %Egen institution2009n=2326 %87 %48 %2012n=4562 %87 %78 %

Tabel 8c.Andel af kommuner der har ansat psykologer, læger, psykiater og psykiatrisk konsulenter fordeltefter kommunens organisationstypeFælleskommunaln=21Psykologer (n=76)Faste læger§§#

Regionaln=20%0%0%0%

Privat udbydern=838 %38 %25 %50 %

Egen institutionn=4538 %31 %7%48 %

48 %5%29 %60 %

Fast psykiater£

Psykiatrisk konsulent (n=38)

Her skal det bemærkes, at kun én ud af 4 kommuner, der har organiseret alkoholbehandlingen regionalt, harbesvaret spørgsmålet, og at denne kommune anvender lægekonsulenter.§n= 42 for egen institution.#n= 5 for fælleskommunal, n=2 for privat & n=29 for egen institution.

Antallet af årsværk er opgjort både i absolutte tal pr. kommune og pr. 10.000 indbyggere i kommunen.Formålet med at opgøre antal årsværk i absolutte tal pr. kommune er at vise hvor stor variation, der er ikommunernes måde at organisere alkoholbehandlingen på (tabel 9).

Der var i gennemsnit ansat 6,7 årsværk i de 75 kommuner, der besvarede spørgsmålet om antalbehandlere. Hvis man ser på de 75 behandlingsinstitutioner, hvor der kan sammenstilles oplysninger ompersonalets størrelse, ser tallene ud som anført i tabel 9. Her ses det, at kommuner, der indgår ifælleskommunalt samarbejde og kommuner med egen institution havde mere personale ansatsammenlignet med kommuner, der brugte privat udbyder (p<0,01). De kommuner, der har egneinstitutioner ser ud til at have ansat flere i forhold til 2009 (tabel 9).

Foruden spørgsmålet om uddannelsesbaggrund er der også spurgt ind til hvor mange behandlere, derhavde efteruddannelse. Enogfirs % af de 73 kommuner, der havde besvaret spørgsmålet, angiver, atman havde ansat personale med kognitiv efteruddannelse, men vi ved ikke hvilken formfor efteruddannelse, der er tale om. Cirka halvdelen havde personale medfamilieterapeutisk efteruddannelse, og 60 % havde en anden form for kompetencegivende terapeutiskefteruddannelse. Anden form for terapeutisk efteruddannelse kan dække over efteruddannelse i foreksempel løsningsfokuseret terapi, psykodynamisk terapi, gestaltterapi, kropsterapi, narrativ terapi,og NLP. Toogtres % havde grunduddannelse for alkoholbehandlere i offentlig ambulant alkoholbehandling(tabel 10a).

Tabel 9.Det samlede antal årsværk behandlere pr. institution fordelt på kommunal organisationstypeFælleskommunaln=21Antal årsværk,middelværdi (range)Antal årsværk pr.10.000, middelværdi(range)8,9 (0,2 – 24,5)0,84 (0,25 – 1,13)Egen institutionn=446,6 (1,0 – 35,0)1,11 (0,18 – 3,72)Regionaln=23,8 (3,0 – 4,5)1,21 (1,18 – 1,23)Privatn=82,5 (0,25 – 6,5)0,89 (1,14 – 3,08)

Tabel 10a.Andelen af behandlere der har kompetencegivende efteruddannelse (n=43 i 2009; n=73 i 2012)2009Kognitiv efteruddannelseFamilieterapeutisk uddannelseAnden terapeutisk uddannelseGrunduddannelse for alkoholbehandlere77,3 %53,5 %46,3 %201281 %55 %60 %62 %

Der var en tendens til, at andelen af personale med kognitiv adfærdsterapi som kompetencegivendeefteruddannelse var større blandt fælleskommunal og egen institution, med henholdsvis 95 % og 81 %.Dette skal dog tolkes med forbehold på grund af det lave antal af kommuner, der bruger regional ellerprivat udbyder (tabel 10b). Tallene er stort set uændrede i forhold til 2009.

Tabel 10b.Andelen af behandlere der har kompetencegivende efteruddannelsen fordelt på kommunernesorganisationstypeFælleskommunal(n=21)Kognitiv efteruddannelseFamilieterapeutisk uddannelse95 %71 %Regional(n=2)50 %0%Privat udbyder(n=7)43 %29 %Egen institution(n=43)81 %53 %

Sammenfattende kan det konstateres, at flere af kommunerne havde mere socialfagligt personale ansat (84%) i forhold til sundhedsfagligt personale med mellemlang videregående uddannelse (61 %). Dette mønsterer gældende for både kommuner med egne ambulante behandlingssteder, fælleskommunale, private ogregionale behandlingssteder. Et mønster der stort set er uforandret i forhold til undersøgelsen fra 2009,bortset fra at flere kommuner med egen ambulant institution nu har mere sundhedsfagligt personale ansat,62 % mod 26 % i 2009. Med hensyn til sundhedsfagligt personale med lang videregående uddannelse, såhar 39 % fast psykolog ansat, mens kun 23 % havde fast læge ansat, og kun 15 % havde fast psykiater ansat,en fordeling der stort set er uændret i forhold til 2009. Over 50 % har en eller anden form for terapeutiskefteruddannelse.

3.4 ØkonomiKommunerne blev bedt om at give budgetoplysninger for 2012 vedrørende henholdsvis ambulant- ogdøgnbehandling. Ligesom i 2009 havde kommunerne svært ved at besvare disse spørgsmål, da de ofte ikkekunne adskille det, man anvendte til stofbehandling, og det, man havde afsat til alkoholbehandling, ibudgetterne. Herudover havde mange kommuner ikke mulighed for at adskille ambulant behandling fradøgnbehandling. Ligesom i 2009 har vi derfor valgt at anvende budgettal fra Danmarks Statistik. Figur 2viser budgettal, som dækker både ambulant alkoholbehandling og døgnbehandling (nyeste tal er fra 2010).Der blev i danske kommuner gennemsnitligt anvendt ca. 57 kr. (range: 6-149 kr.) pr. indbygger på

alkoholbehandling (Danmarks Statistik, 2012). Der er derfor meget store variationer i budgetterne tilalkoholbehandling, og tallene har ikke ændret sig signifikant siden 2009 (p=0,35). Kommuner, der brugteprivat udbyder, havde en signifikant højere udgift (gennemsnitligt 30 kr. mere pr. indbygger) tilalkoholbehandling i forhold til kommuner, der var organiseret fælleskommunalt, og kommuner med egeninstitution (p<0,01).

Figur 2.Nettodriftsudgifter til alkoholbehandling (kr. pr. indbygger) opdelt efter organisation afalkoholbehandling, Danmarks Statistik, 2012. Median, min.-maks., 1. og 3. kvartil.

3.5 Rangordning af den kommunale alkoholbehandlingKommunerne er blevet inddelt i 3 grupper baseret på svarene på 11 spørgsmål, der er udvalgt til vurderingaf kvaliteten af alkoholbehandlingen. Kommunerne blev herefter tildelt en smiley på baggrund af deresscore. I alt var det muligt at tildele en smiley til 79 % af kommunerne (n=74). For de resterende kommunervar der manglende svar i ét eller flere spørgsmål, hvilket medførte eksklusion af beregningen. Af de 74kommuner, som havde fyldestgørende svar i de 11 spørgsmål, som smiley-ordningen bygger på, blev 36 %tildelt en glad smiley, 53 % en neutral smiley, mens 11 % fik tildelt en sur smiley (tabel 11).

Tabel 11.Rangordning af den kommunale alkoholbehandling (n=74)SmileyGlad (8-11 point)Neutral (4-7 point)Sur (0-3 point)36 %53 %11 %

3.6. Samarbejde med almen praksisDe fleste praktiserende læger (77 %) havde mellem en og fem kontakter pr. uge, hvor alkohol varhenvendelsesårsagen eller en væsentlig faktor (tabel 12), hvilket er tilsvarende undersøgelsen i 2009.

Tabel 12.Antallet af kontakter pr. læge per uge hvor alkohol er henvendelsesårsag eller en væsentlig faktor(n=1.593 i 2009; n=1.644 i 2012)2009Antal kontakter pr. uge01-56-10*11-2020+* Ikke vist i 20096%0,4 %13 %82 %9%77 %12 %2%0%2012

Patientens egen læge bør ligesom i andre situationer have information om, at patienten er ialkoholbehandling og om behandlingens forløb. De fleste patienter har ikke noget imod dette, selv om deter frivilligt. To tredjedele af de kommuner, der besvarede spørgsmål om orientering af egen læge, svaredeat egen læge blev orienteret af alkoholbehandlerne om behandlingen, men der er ingen signifikant forskel iforhold til 2009 (p=0,59). Cirka en fjerdedel orienterede egen læge ved behandlingens afslutning, mensstørstedelen (76 %) orienterede egen læge ved behandlingens opstart (tabel 13), hvilket er betydeligt flereend tilfældet var i 2009. Der var ingen signifikante forskelle mellem kommunernes organisationstype oghvornår i behandlingsforløbet, lægen blev orienteret. Ligeledes var der ingen signifikant sammenhængmellem organiseringsform, og om egen læge blev orienteret (data ikke vist).

Tabel 13.Andelen af kommuner, der orienterer patienternes egen læge om behandlingen (n=56 i 2009;n=82 i 2012), og hvornår i forløbet lægen orienteres (n=40 i 2009; n=55 i 2012)2009JaOrientering af egen lægeHvornår?Ved behandlingens opstartUnder behandlingen og m. faste intervallerVed afslutning af behandlingenAndet** Kategori kun brugt i 200942 %16 %24 %68 %76 %11 %26 %71 %Nej29 %Ja67 %2012Nej33 %

Vi spurgte også kommunerne, om alkoholbehandlingen fandt samarbejdet tilfredsstillende med egen læge.De fleste kommuners alkoholbehandlere fandt samarbejdet nogenlunde eller rigtigt godt (tabel 14), enændring i forhold til 2009, hvor kommunerne fandt samarbejdet nogenlunde eller nogenlunde medmangler (data ikke vist). Der var ingen signifikant sammenhæng mellem organiseringsform og graden aftilfredshed med samarbejdet (data ikke vist).

Tabel 14.Alkoholbehandlingens tilfredshed med samarbejdet med patientens egen læge (n=73)Tilfredshed med samarbejdetmed egen lægeUtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtigt godtUdmærketFælleskommunal(n=12)0%42 %17 %25 %17 %Regional(n=3)0%0%67 %33 %0Privat udbyder(n=9)0%11 %89 %0%0%Egen institution(n=49)6%18 %35 %37 %4%

I det følgende præsenteres de praktiserendes lægers vurdering af udbud og kvalitet af dehenvisningsmuligheder, der er spurgt ind til.Hele 62 % fandt udbud og kvalitet utilstrækkeligt eller nogenlunde med mangler, når de henviste til etalkoholambulatorium i regionalt regi, mens kun 19 % fandt tilbuddet rigtig godt. Disse svarfordelinger erstort set uændrede i forhold til 2009. Svarfordelingen var nogenlunde det samme for det kommunaletilbud, mens halvdelen ikke var i stand til at vurdere udbud og kvalitet for de private tilbud (tabel 15).

Tabel 15.De praktiserende lægers vurdering af udbud og kvalitet ved henvisning til regionalt, kommunaltog privat tilbud i 2012 (n=1.638)Regionalt tilbudUtilstrækkeligNogenlunde med mangler*Rigtigt godt*Ved ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed16 %46 %19 %11 %9%Kommunalt tilbud17 %41 %20 %16 %6%Privat tilbud5%33 %12 %37 %14 %

* Svarkategorierne ”Nogenlunde med mangler” og ”Nogenlunde” er slået sammen. Desuden er ”Rigtig godt” og”Udmærket” slået sammen.

Toogtyve % fandt udbud og kvalitet utilstrækkeligt, når de henviste til døgnbehandling, og kun knap 6 %fandt udbud og kvalitet rigtig godt (tabel 16), hvilket er det samme som i 2009.

Tabel 16.Vurdering af udbud og kvalitet ved henvisning til døgnbehandling (n=1.593 i 2009; n=1.628 i2012)2009UtilstrækkeligNogenlunde med mangler*Rigtigt godt*Ved ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed30 %21 %7%26 %17 %201222 %30 %6%23 %19 %

* Svarkategorierne ”Nogenlunde med mangler” og ”Nogenlunde” er slået sammen. Desuden er ”Rigtig godt” og”Udmærket” slået sammen.

Over halvdelen (54 %) fandt udbud og kvalitet utilstrækkeligt ved henvisning til psykiatrisk afdeling (tabel17), hvilket ikke er signifikant forskelligt fra 2009 (p=0,07). Under kommentarer i slutningen afspørgeskemaet var der flere, der fremhævede, at det er problematisk, at der er få psykiatere, der vilmodtage patienter med et misbrugsproblem. Dette er gældende både for psykiatriske afdelinger ogpsykiatere i speciallægepraksis.

Tabel 17.Vurdering af udbud og kvalitet ved henvisning til psykiatrisk afdeling (n=1.593 i 2009; n=1.628 i2012)2009UtilstrækkeligNogenlunde med mangler*Rigtigt godt*Ved ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed58 %29 %5%5%4%201254 %33 %4%5%4%

* Svarkategorierne ”Nogenlunde med mangler” og ”Nogenlunde” er slået sammen. Desuden er ”Rigtig godt” og”Udmærket” slået sammen.

For både vurderingen af udbud og kvalitet af henvisning til alkoholambulatorium, døgnbehandling samtpsykiatrisk afdeling var gældende, at andelen, der angav det som ”utilstrækkeligt” samt ”rigtig godt”, ersammenlignelig med i undersøgelsen fra 2009.

3.7 Farmakologisk behandling i almen praksisDen farmakologiske behandling består hovedsagelig af tre stoffer: acamprosat, naltrexon og disulfiram(antabus), der oftest gives i sammenhæng med psykosocial behandling. Der er god evidens for effekt afacamprosat og naltrexon i behandling af alkoholafhængighed og begrænset evidens for effekt afsuperviseret disulfiram-behandling (Petrov et al., 2011; Miller et al., 2011). Af farmakologisk behandlinguden evidens for effekt skal nævnes SSRI-præparater (antidepressiva) og usuperviseret disulfiram-behandling (Miller et al., 2011; Petrov et al., 2011; Nielsen et al., 2006).Som det fremgår af tabel 18, havde 99 % af de praktiserende læger ordineret disulfiram inden for det sidsteår, hvilket ikke er signifikant forskelligt fra 2009 (p=0,33). Kun 30 % havde anvendt acamprosat, og 4 %havde anvendt naltrexon til behandling af afhængighed, hvilket ser ud til at være en lille stigning i forhold til2009, hvor samlet 27 % havde ordineret acamprosat eller naltrexon. Ved undersøgelsen i 2012 svarede 66%, at de havde ordineret SSRI i forbindelse med behandling af alkoholproblemer.

Tabel 18.Andel der inden for det sidste år har ordineret følgende medicin til behandling afalkoholproblemernDisulfiramAcamprosatNaltrexonSSRINej16014826710641599 %30 %4%66 %1%

3.8 Brug af vejledningen ”Spørg til alkoholvaner – diagnostik og behandling afalkoholproblemer” i almen praksisTreogtres % angav, at de ikke benyttede sig af vejledningen fra DSAM og SST ”Spørg til alkoholvaner –diagnostik og behandling af alkoholproblemer” (Dansk Selskab for Almen Medicin i samarbejde medSundhedsstyrelsen, 2010) (tabel 19). Under kommentarer havde flere angivet, at vejledningen er for lang,og at den drukner i alt den øvrige information, der modtages, ligesom tidsmangel nævnes som årsag til, atvejledningen ikke er læst eller bruges. En lille andel nævnte, at de havde læst vejledningen men ikke brugteden systematisk.

Tabel 19.Andel der benytter sig af vejledningen ”Spørg til alkoholvaner – diagnostik og behandling afalkoholproblemer” (n=1624)JaNej37 %63 %

4. DiskussionResultaterne af denne undersøgelse viser, at der fortsat er meget store variationer landet over både medhensyn til, hvordan den kommunale alkoholbehandling er organiseret, og med hensyn til hvilke metoder,der anvendes. Mange steder er alkoholbehandlingen kendetegnet ved at være uhensigtsmæssigtorganiseret og ved brug af ikke-evidensbaserede metoder i behandlingen. Den behandling, en patient hargaranti for at få inden for 14 dage, vil derfor være meget forskellig alt efter, hvor patienten får behandling.Det kan diskuteres, om det er rimeligt, når der findes kvalitetskriterier og evidensbaserede retningslinjer forgod alkoholbehandling. Dette vil blive uddybet herunder.

4.1 OrganiseringMed hensyn til hvordan alkoholbehandlingen er organiseret i kommunerne, så viser undersøgelsen, at derer færre, der bruger regionale udbydere og betydeligt flere kommuner med egen institution i forhold tilundersøgelsen fra 2009 (Becker and Barfod, 2009). Dette er en udvikling, der kan synes bekymrende, idetder kan stilles spørgsmål ved, om man kan opnå god, differentieret behandling i meget små enheder iforhold til større enheder med mere personale og flere ressourcer.Undersøgelsen viste, i tråd med resultaterne fra 2009, at ansvaret for alkoholbehandlingen i de flestekommuner er placeret i socialforvaltningen. At placere alkoholbehandlingen i socialforvaltningen kan væreuhensigtsmæssigt, idet den sundhedsfaglige dimension af behandlingen kan blive underbetonet. Nyesteviden om alkoholbehandling understreger vigtigheden af en struktureret sundhedsfaglig screening ogudredning i forbindelse med et problematisk alkoholforbrug (Pilling et al., 2011; Becker et al., 2009).Ydermere har langt de fleste patienter, som søger behandling, langvarig alkoholafhængighed og både storpsykiatrisk og somatisk komorbiditet (Becker, 2004; Becker et al., 2009). Ved at placere alkoholbehandling isocialforvaltningerne kan der være risiko for, at alkoholafhængighed hovedsagligt opfattes som et socialtproblem, som kan løses med social intervention. Desuden udgør alkoholafhængige et bredt udsnit afden danske befolkning, og de fleste patienter, som er i behandling, er ikke kendt af socialforvaltningen. Detgælder også langt de fleste af de afhængige, som behandlingssystemet ikke er i kontakt med. Mange ønskerikke at henvende sig i en socialforvaltning med henblik på behandling, og risikoen er, at fokus flytteshen imod de socialt mest udsatte, som for det første udgør mindretallet, og for det andet er den gruppemed alkoholproblemer, hvor alkoholbehandling har de dårligste resultater (Becker et al., 2009).

Langt de fleste kommuner har organiseret alkohol- og stofbehandling i samme forvaltning og et flertal afkommunerne har også valgt at have alkohol- og stofbehandling geografisk samme sted. På detorganisatoriske niveau kan det være hensigtsmæssigt for at udnytte kompetencerne optimalt at organiserealkohol og stofbehandling i samme forvaltning. Dog er alkohol- og stofmisbrugere to meget forskelligegrupper især kulturelt og socialt, og det er fra en faglig synsvinkel i mange tilfælde ikke hensigtsmæssigt athave stofbehandling og alkoholbehandling på samme geografi, som langt over halvdelen af kommunernehar valgt. Over en tredjedel af kommunerne har forebyggelse og alkoholbehandling liggende i forskelligeforvaltninger. Det kan virke uhensigtsmæssigt, i en ofte lille kommunal organisation med begrænsetekspertise og kompetence inden for alkoholområdet, at adskille forebyggelse og behandling og dermed gåglip af en eventuel synergieffekt på dette område. Dette skal også ses i lyset af, at der er en glidendeovergang mellem forebyggelse og egentlig alkoholbehandling og mellem et storforbrug og et skadeligtforbrug, også rent metodemæssigt (Drummond et al., 2011).Det er en positiv udvikling, at flere kommuner (59 %) i forhold til 2009 (39 %) har udviklet en alkoholpolitiskhandleplan, der inkluderer behandlingsindsatsen.

4.2 BehandlingEn god akutbehandling i afrusningsfasen er væsentlig for, at patienterne gennemfører behandlingen.Ligeledes er en optimal abstinensbehandling vigtig for at undgå sværere komplikationer, undgå forværringaf efterfølgende abstinensepisoder og for at fastholde patienterne i behandling (Nielsen et al., 2006).De fleste patienter kan afruses og abstinensbehandles ambulant, men ca. 10 % må indlægges. Det er vigtigtat have aftaler i lokalområdet for eksempel med den lokale medicinske modtageafdeling eller psykiatriskeafdeling om varetagelse af denne opgave.Til farmakologisk behandling af abstinenssyndromet er der god evidens for brugen af stoffet klordiazepoxid.Internationalt er benzodiazepiner førstevalgsbehandling og er den bedst undersøgte og dokumenteredestofgruppe til behandling af abstinenser. Derimod er der dårlig evidens for brugen af barbiturat (Nielsen etal., 2006; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010). Brugen af barbiturat må frarådes tilambulant anvendelse på grund af risiko for forgiftninger og manglende antidot (Nielsen et al., 2006).Ligeledes må brugen af den populære NADA-akupunktur4(kinesisk øreakupunktur) frarådes, da der ikke erevidens for effekt af denne behandlingsmetode, hverken i forbindelse med behandling afalkoholafhængighed eller i forbindelse med behandling af abstinenssymptomer (Cho and Whang, 2009).4

NADA-akupunktur har især vundet stor udbredelse i stofbehandlingen.

I undersøgelsen viste det sig, at en tredjedel af kommunerne ikke selv varetog abstinensbehandling. Blandtde kommuner, der selv varetog abstinensbehandlingen, er klordiazepoxid det mest anvendte stof (87 %).Det kan overraske, at 8 kommuner (13 %) stadigvæk bruger det ikke anbefalede barbiturat (Fenemal) tilabstinensbehandling. Det kan især overraske, at 26 kommuner angav, at de anvendte NADA-akupunktursom led i abstinensbehandling, når man tager i betragtning, at NADA-akupunktur er uden dokumentereteffekt. Der er signifikant flere kommuner med egen ambulant behandlingsinstitution, der bruger NADA-akupunktur, i forhold til regionale, fælleskommunale og private institutioner. Dette kunne tyde på, atkommuner med egen institution er dårligere til at anvende evidensbaserede principper iabstinensbehandlingen i forhold til kommuner der benytter fælleskommunale, regionale og privateinstitutioner.Centralt i behandling af alkoholafhængighed er den psykosociale og den farmakologiske behandling. Denpsykosociale behandling består af evidensbaserede metoder, såsom kort intervention, motiverendesamtaler, kognitiv adfærdsterapi, familieorienteret behandling og Minnesotabehandling (Pilling et al., 2011;Nielsen et al., 2006). Den farmakologiske behandling består hovedsagelig af tre stoffer: acamprosat,naltrexon og disulfiram (antabus), der oftest gives i sammenhæng med psykosocial behandling. Der er godevidens for effekt af acamprosat og naltrexon i behandling af alkoholafhængighed og begrænset evidensfor effekt af superviseret disulfiram behandling (Petrov et al., 2011; Miller et al., 2011). Den foreliggendeforskning på området konkluderer, at acamprosat og naltrexon bør have en større plads ialkoholmisbrugsbehandlingen, end det er tilfældet i den nuværende danske praksis (Petrov et al., 2011). Affarmakologisk behandling uden evidens for effekt skal nævnes SSRI-præparater (antidepressiva) ogusuperviseret disulfiram behandling (Miller et al., 2011; Petrov et al., 2011). Set i lyset af ovenstående erdet nedslående, at kun henholdsvis 51 % og 26 % af kommunerne anvender acamprosat og naltrexon, og13 % af kommunerne anvender SSRI-præparater. Toogfirs % anvender disulfiram og i langt de fleste tilfældebliver det brugt superviseret, det vil sige ved fremmøde i ambulatoriet. Det er den anvendelse af disulfiramder er evidens for effekt af, om end ikke særlig stærk. Brugen af de nævnte præparater er stort set uændretsiden 2009-undersøgelsen. Når vi ser på sammenhængen i brugen af stoffer til farmakologiskalkoholbehandling, og hvordan alkoholbehandlingen er organiseret, er der signifikant flere kommuner medegen ambulant institution, der anvender disulfiram, i forhold til institutioner der er organiseretfælleskommunalt, regionalt eller privat. Disulfiram er et stof, der er stor tradition for at anvende i Danmark,og salget af disulfiram er da også væsentligt større end salget af acamprosat og naltrexon (se tabel 20). Detunderbygges også af undersøgelsen blandt de praktiserende læger, hvor hele 99 % angav inden for detseneste år at have ordineret disulfiram, sammenlignet med at kun 30 % havde ordineret acamprosat, og 4% havde ordineret naltrexon. Ligeledes har 66 % ordineret SSRI til behandling af alkoholproblemer. Ud fra34

måden spørgsmålet er stillet på, er det dog ikke muligt at adskille, hvorvidt SSRI udelukkende er ordinerettil behandling af alkoholproblemer eller til behandling af en samtidig depression. Både denne undersøgelseog Lægemiddelstyrelsens statistik viser imidlertid, at de veldokumenterede behandlinger ikke harvundet tilstrækkelig udbredelse hverken i alkoholbehandlingsinstitutionerne eller i almen praksis. Hvadårsagen hertil er, kan man kun gætte på, men mest nærliggende er manglende information og uddannelse,samt store prisforskelle på præparaterne (Petrov et al., 2011).

Tabel 20.Forbruget af disulfiram, acamprosat og naltrexon i Danmark i perioden 2005 til 2011.Definerede døgndoser, Lægemiddelstyrelsen.Forbrug i 1.000 definerede døgndoser (DDD)LægemiddelDisulfiram (Antabus)Acamprosat (Campral)Naltrexon (Adepend; Naltrexon "AOP")20055.129481020064.911811720074.9791192120084.7481471820094.7001461920104.6611671620114.50016626

Det er afgørende for behandlingen af patienter med alkoholproblemer at erkende, at patienterne ofte haren samtidig psykiatrisk lidelse. Det gælder således langt over 50 % af patienter med afhængighed, somdokumenteret i en dansk undersøgelse (Flensborg-Madsen et al., 2009). Angstlidelser, depression og ADHDer blandt de hyppigste problemstillinger hos alkoholafhængige, men kun ved en systematisk kvalificeretindsats finder man disse patienter. Det er derfor bekymrende, som denne undersøgelser viser, at kun 40 %af kommunerne systematisk screener for psykiatrisk komorbiditet, og det er kun 26 % af disse, deranvender et instrument, der er egnet til at give mistanke om psykiatrisk sygdom (”The Mini-InternationalNeuropsychiatric Interview ”) (Sheehan et al., 1998). Det skal ses i lyset af, at en betydelig del af denforskning og viden, der er opsamlet i de senere år, handler om betydningen af screening for komorbiditet,systematisk diagnostik, psykiatrisk intervention af psykiatriske problemstillinger og farmakologiskbehandling både i den akutte behandling og i behandlingen af afhængigheden som sådan (Becker et al.,2009).

4.3 Personale og uddannelseDa alkoholafhængighed er en multifacetteret sygdom, karakteriseret af både neurobiologiske ændringer ogadfærdsmæssige ændringer, der ofte følges af somatiske, psykiatriske og sociale problemer, er

sundhedsfagligt personale vigtigt for god kvalitet i behandlingen (Schuckit, 2009; Flensborg-Madsen et al.,2009). Flere af kommunerne havde mere socialfagligt personale ansat (84 %) i forhold til sundhedsfagligtpersonale med mellemlang videregående uddannelse (61 %). Dette mønster er gældende for bådekommuner med egne ambulante behandlingssteder, fælleskommunale, private og regionalebehandlingssteder. Et mønster der stort set er uforandret i forhold til undersøgelsen fra 2009, bortset fra atflere kommuner med egen ambulant institution nu har ansat sundhedsfagligt personale 62 % mod 26 % i2009. Når det kommer til sundhedsfagligt personale med lang videregående uddannelse, så har over entredjedel fast psykolog ansat, mens kun ca. en fjerdedel havde fast læge ansat og kun 15 % havde fastpsykiater ansat, en fordeling der stort set er uændret i forhold til 2009. Det virker bekymrende, at 40 % afkommuner ikke har sundhedsfagligt personale ansat, og at kun 23 % har fast læge ansat, kun 15 % har fastpsykiater ansat, og kun 39 % har fast psykolog ansat. Disse tal er især interessante i lyset af den megetbetydelige somatiske og psykiatriske komorbiditet, man ser hos denne gruppe patienter.Mange har en eller anden form for terapeutisk efteruddannelse. De, der er bedst dokumenterede ogvelegnede i alkoholbehandling, er kognitiv adfærdsterapi og familieterapi – især kognitiv familieterapi – ogkognitiv familieterapi kan man ikke uddanne sig i her i landet. En del har andre former for terapeutiskefteruddannelse, som enten ikke har dokumenteret effekt i alkoholbehandling, som for eksempelgestaltterapi, kropsterapi eller narrativ terapi.

4.4 ØkonomiUndersøgelsen viser, at der er meget store variationer i budgetterne til alkoholbehandling i kommunerne.Det er bekymrende, at kommunerne ikke er i stand til at adskille budgetterne til ambulant- ogdøgnbehandling. Det tyder altså på, at der ikke er fuldt overblik over, hvordan ressourcerne bruges.Kommuner, der bruger privat udbyder, har signifikant højere udgifter til alkoholbehandling (30 kr. ekstra pr.indbygger). Samlet set bruges der i Danmark ca. 300 millioner kr. pr. år på alkoholbehandling (bådeambulant- og døgnbehandling), hvilket er ca. 40 millioner mere end i 2009 (Danmarks Statistik, 2012)

4.5 Rangordning af den kommunale alkoholbehandlingKommunerne er blevet rangordnet og inddelt i tre grupper på baggrund af kvaliteten ialkoholbehandlingen, hvorefter de er blevet tildelt en glad, en neutral eller en sur smiley. 36 % afkommunerne har fået tildelt en glad smiley, mens 53 % har fået en neutral, og 11 % har fået en sur smiley.

Hvis den kommunale alkoholbehandling sidestilles med fødevarevirksomheder, ville det kun være entredjedel af institutionerne, der kunne hænge en glad smiley op i butikken. Ydermere har det for 20kommuner ikke været muligt at tildele en smiley pga. manglende svar i ét eller flere spørgsmål. Selvomkvalitet i alkoholbehandlingen er en mangefacetteret ting, og ikke alle aspekter er målbare, er 11 spørgsmålblevet udvalgt som indikator for kvaliteten i alkoholbehandlingen. Spørgsmålene afdækker såvel denadministrative/organisatoriske kvalitet som behandlingskvaliteten (se bilag 3). På baggrund af fordelingenaf smileys må derfor sluttes, at der er rum for forbedring af den kommunale alkoholbehandling.

4.6 Samarbejde med almen praksisLangt de fleste praktiserende læger har mellem 1-5 henvendelser om ugen, hvor alkohol erhenvendelsesårsagen. Et godt samarbejde mellem alkoholbehandlingen og de praktiserende læger erderfor væsentligt.Der er ca. en tredjedel af de kommuner, der besvarede spørgsmålet om orientering af egen læge, som sletikke orienterer patientens egen læge. Langt de fleste orienterer egen læge ved behandlingens opstart,mens en fjerdedel orienterer ved behandlingens afslutning, og blot 11 % orienterer undervejs ibehandlingen. Det er bekymrende, at ikke flere orienterer egen læge undervejs, idet patientens egen læge,ligesom i andre situationer, bør have information om, at patienten er i alkoholbehandling og ombehandlingens forløb for optimal behandling. De fleste patienter har ikke noget imod dette, selv om det erfrivilligt.Overordnet set vurderer kommunerne samarbejdet med almen praksis som værende ”rigtig godt” eller”nogenlunde”. Når lægerne bliver bedt om at vurdere udbud og kvalitet af en række henvisningsmulighederser billedet dog anderledes ud. Generelt synes størstedelen af de praktiserende læger, at udbuddet ogkvaliteten er utilstrækkelig eller nogenlunde med mangler, når de henviser til alkoholambulatorium iregionalt eller kommunalt regi, og kun ca. en femtedel synes, at udbud og kvalitet er rigtig godt. Overhalvdelen synes, udbud og kvalitet er utilstrækkeligt, når de henviser til psykiatrisk afdeling. Særligtutilfredsheden ved henvisning til psykiatrisk afdeling synes bekymrende, eftersom det er veldokumenteret,at alkoholafhængige med psykiatrisk komorbiditet bør behandles for den psykiske lidelse i sammebehandlingsforløb som behandlingen for afhængigheden og i samme organisation (Becker et al., 2009). Hvisder er tale om psykotiske patienter, for eksempel skizofreni eller svære depressive tilstande, er detnødvendigt med behandling inden for det psykiatriske system, og det er vigtigt, at der i lokalområdet eretableret aftaler med de psykiatriske afdelinger om løsning af denne opgave. Det er i den sammenhæng

afgørende med et tæt samarbejde med almen praksis, og det er derfor bekymrende, at over halvdelen afde praktiserende læger vurderer udbud og kvalitet som utilstrækkelig, når de henviser til psykiatriskafdeling. Flere angiver, at det er svært at få en psykiater til at modtage patienter med misbrugsproblemer.Det tyder derfor på, at der er behov for et bedre og tættere samarbejde mellem den praktiserende læge ogde psykiatriske afdelinger omkring alkoholbehandlingen, samt en præcis arbejdsfordeling i forhold tilhåndteringen af den psykiatriske komorbiditet.At vurdere ud fra de praktiserendes lægers vurderinger er udbud og kvalitet ikke tilstrækkeligt. Særligthenvisning til psykiatrisk afdeling udpeges som problematisk.

4.6.1 Brug af vejledningen ”Spørg til alkoholvaner – diagnostik og behandling af alkoholproblemer”Det er positivt, at 37 % benytter sig af DSAM og SST’s vejledning ”Spørg til alkoholvaner – diagnostik ogbehandling af alkoholproblemer”. Ydermere har flere af de praktiserende læger angivet, at de godt kendertil vejledningen, men ikke benytter den systematisk, eller at de lader sig inspirere af vejledningen. Dognævner flere at vejledningen er for lang, og at den drukner i den øvrige informationsstrøm af materiale,som de praktiserende læger modtager. Andre synes ikke at vejledningen er relevant og kræver, at man påforhånd ved, at man skal tale med den pågældende patient om alkohol. Overordnet er de praktiserendelæger glade for vejledningen, men efterlyser en kortere og mere brugervenlig udgave.

4.7 KonklusionDenne undersøgelse viser, at kvaliteten af alkoholbehandlingen fortsat varierer meget mellemkommunerne, på trods af at der foreligger vejledning om evidensbaseret behandling. I nogle kommuner eransat helt ned til 0,2 årsværk, mens der i andre kommuner er ansat op til 35 årsværk.Fagsammensætningen og behandlingsmetoderne varierer ligeledes meget, f.eks. har under en tredjedelfast læge og psykiater ansat, og f.eks. bruges tvivlsomme og ikke evidensbaserede metoder i bådebehandlingen af abstinenser og afhængighed. Den behandling, en patient har garanti for at få inden for 14dage, vil derfor være meget forskellig alt efter, hvor patienten får behandling. Det er overraskende, når derfindes kvalitetskriterier og evidensbaserede retningslinjer for god alkoholbehandling (Becker et al., 2009;Nielsen et al., 2006). Det er tankevækkende, at kommuner med indbyggertal ned til ca. 20.000 haretableret egen alkoholbehandling, og det er vanskeligt at forstå, at man med så beskedentbefolkningsgrundlag kan opretholde en differentieret, kvalificeret alkoholbehandling, som opfylderkriterierne for god alkoholbehandling (Becker et al., 2009).

I forhold til undersøgelsen i 2009 har den måde, kommunerne har organiseret alkoholbehandlingen på,ændret sig. Færre kommuner benytter sig af regionale tilbud, mens andelen af kommuner med egeninstitution er mere end fordoblet, og flere små kommuner end tidligere har nu egne behandlingstilbud.Ligesom i 2009 har de fleste kommuner organiseret alkoholbehandlingen under socialforvaltningen.Andelen af kommuner, der organiserer alkohol- og stofbehandling samme geografiske sted, er steget fra 51% til 70 %. I forbindelse med behandling er der stadig mange kommuner, der ikke bruger evidensbaseredemetoder. Dette gælder både i forhold til abstinensbehandling og behandlingen af afhængighed. Der er ikkesket nogen udvikling siden 2009.Med hensyn til personale så har kommunerne mere socialfagligt end sundhedsfagligt personale ansat. Iforhold til 2009 er dette mønster stort set uændret. Der er store variationer i kommunernes budgetter foralkoholbehandling. Der bliver gennemsnitligt brugt 57 kr. pr. indbygger på alkoholbehandling. I forhold til2009 er dette uforandret.Når det kommer til samarbejdet mellem de praktiserende læger og kommunerne, så er der en stor andel aflægerne, der synes, at udbud og kvalitet er utilstrækkeligt, når de henviser til behandling både i regionalt,kommunalt og privat regi. Her er der er ikke sket nogen udvikling siden 2009. Generelt synes kommunerne,at samarbejdet med egen læge er ”rigtig godt” eller ”nogenlunde”, mens 62 % af lægerne vurderer udbudog kvalitet som ”utilstrækkeligt” eller ”nogenlunde med mangler”, når de henviser til alkoholbehandling iregionalt regi. De tilsvarende tal er 58 %, når lægerne henviser til alkoholbehandling i kommunalt regi, og38 %, når de henviser til alkoholbehandling i privat regi.Over halvdelen af lægerne synes udbud og kvalitet er utilstrækkeligt, når de henviser til psykiatrisk afdeling,hvilket ikke er signifikant forskelligt fra 2009. Næsten alle læger (99 %) har ordineret disulfiram inden fordet seneste år, mens ca. en tredjedel har ordineret acamprosat eller naltrexon (to præparater med godevidens), hvilket ikke er signifikant forskelligt fra 2009.Der er således lige som i 2009 store forskelle på, hvilken behandling kommunerne kan tilbyde patienterne,når de inden for 14 dagen får tilbudt behandling for deres alkoholafhængighed. Dette overrasker, nårkommunerne dels har haft 3 år til at kvalitetsudvikle deres behandlingstilbud, dels har adgang tilrådgivningsmateriale fra Sundhedsstyrelsen om kvalitet i alkoholbehandlingen, som det kan konstateres,kun efterleves i et mindretal af kommunerne.

6. ReferencerBecker,U., 2004. Dokumentation af patientforløb i Alkoholenheden, Hvidovre Hospital. WINALKO en kliniskdatabase. Hvidovre Hospital, Alkoholenheden.Becker,U., Barfod,S., 2009. Alkoholbehandling i kommunerne. Lægeforeningen, 1-21.Becker,U., Bygholm,H., Broholm,K., Nielsen,A., Nielsen,P., 2009. Kvalitet i alkoholbehandling - etrådgivningsmateriale. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og MedicinskTeknologivurdering, 1-32.Cho,S.H., Whang,W.W., 2009. Acupuncture for alcohol dependence: a systematic review. Alcohol Clin. Exp.Res. 33 (8), 1305-1313.Christensen,A., Ekholm,O., Davidsen,M., Juel,K., 2012. Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 - ogudviklingen siden 1987. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, 1-258.Danmarks Statistik, 2011. Forbrug af alkohol og tobak.URL:http://www.dst.dk/pukora/epub/Nyt/2011/NR290_1.pdf.Nyt fra Danmarks Statistik(290, Rettet 1.august 2011), 1-3.Danmarks Statistik, 2012. SUIK41: Alkoholmisbrug, udgifter og effekt, efter indikator, behandlingsform ogområde [URL:www.statistikbanken.dk/SUIK41].Statistikbanken.Dansk Selskab for Almen Medicin i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, 2010. Spørg til alkoholvaner –diagnostik og behandling af alkoholproblemer. Sundhedsstyrelsen og DSAM, 1-80.Drummond,C., Gual,A., Goos,C., Godfrey,C., Deluca,P., Von Der,G.C., Gmel,G., Scafato,E., Wolstenholme,A.,Mann,K., Coulton,S., Kaner,E., 2011. Identifying the gap between need and intervention for alcohol usedisorders in Europe. Addiction 106 Suppl 1 , 31-36.Flensborg-Madsen,T., Mortensen,E.L., Knop,J., Becker,U., Sher,L., Gronbaek,M., 2009. Comorbidity andtemporal ordering of alcohol use disorders and other psychiatric disorders: results from a Danish register-based study. Compr. Psychiatry 50 (4), 307-314.Gottlieb Hansen,A.B., Hvidtfeldt,U.A., Gronbaek,M., Becker,U., Sogaard,N.A., Schurmann,T.J., 2011. Thenumber of persons with alcohol problems in the Danish population. Scand. J. Public Health 39 (2), 128-136.Hesselberg Lauritzen,H., Boje-Kovacs,B., Benjaminsen,L., 2011. HJEMLØSHED I DANMARK 2011 Nationalkortlægning. SFI - DET NATIONALE FORSKNINGSCENTER FOR VELFÆRD 11:45 , 1-148.Hvidtfeldt,U.A., Hansen,A.B.G., Grønbæk,M., Tolstrup,J.S., 2008. Alkoholforbrug i Danmark: Kvantificeringog karakteristik af storforbrugere og afhængige [Alcohol consumption in Denmark: quantification andcharacteristics of heavy drinkers and alcohol dependent drinkers]. Statens Institut for Folkesundhed,Syddansk Universitet, 1-33.Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H, 2006. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut forFolkesundhed.

Kjellberg,J., Ibsen,R., Herbild,L., Tybring,C., 2012. Kommunale omkostninger forbundet med overforbrug afalkohol – en registerbaseret analyse af kommunerens meromkostninger til overførselsindkomster,medfinanciering i sundhedsvæsenet og andre støttende foranstaltninger. Sundhedsstyrelsen og DanskSundhedsinstitut (DSI)., 1-25.Miller,P.M., Book,S.W., Stewart,S.H., 2011. Medical treatment of alcohol dependence: a systematic review.Int. J. Psychiatry Med. 42 (3), 227-266.National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010. ALCOHOL USE DISORDERS: DIAGNOSIS ANDCLINICAL MANAGEMENT OF ALCOHOL-RELATED PHYSICAL COMPLICATIONS. The National Clinical GuidelineCentre for acute and chronic conditions Clinical Guideline 100 , 1-268.Nielsen,A., Becker,U., Højgaard,B., Lassen,A., Willemann,M., Søgaard,J., Grønbæk,M., 2006.Alkoholbehandling - en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Center forEvaluering og Medicinsk Teknologivurdering8:2, 1-163.Pedersen,MU., Vind,L., Milter,M., Grønbæk,M., 2004. Alkoholbehandlingsindsatsen i Danmark -sammenlignet med Sverige. København: Center for Rusmiddelforskning og Center for Alkoholforskning.Pedersen,P., Christensen,A., Hesse,U., Curtis,T., 2008. SUSY UDSAT. Sundhedsprofil for socialt udsatte iDanmark 2007. København: Statens Institut for Folkesundhed, 1-135.Petrov,I., Krogh,J., Nordentoft,M., 2011. Metaanalyse af farmakologisk alkoholmisbrugsbehandling medacamprosat, naltrexon og disulfiram. Ugeskr. Laeger 173 (48), 3103-3109.Pilling,S., Yesufu-Udechuku,A., Taylor,C., Drummond,C., 2011. Diagnosis, assessment, and management ofharmful drinking and alcohol dependence: summary of NICE guidance. BMJ 342 , d700.Room,R., Stenius,K., 2004. Measuring ''addiction'' in Europe: The diffusion of the Addiction Severity Index,and its purposes and functions. Journal of Substance Use 9 (3-4), 105-119.Schuckit,M.A., 2009. Alcohol-use disorders. Lancet 373 (9662), 492-501.Sheehan,D.V., Lecrubier,Y., Sheehan,K.H., Amorim,P., Janavs,J., Weiller,E., Hergueta,T., Baker,R.,Dunbar,G.C., 1998. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development andvalidation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J. Clin. Psychiatry 59 Suppl20 , 22-33.SST, 2002. Alkoholpolitiske handleplaner: en håndbog for kommuner. Sundhedsstyrelsen, 1-83.Statens Serum Institut, 2012. Medstat.dk. Statens Serum Institut.Sundhedsstyrelsen, 2011. Retningslinjer for kommunal godkendelse af alkoholbehandlingssteder.Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 1-36.Sundhedsstyrelsen, 2012. Tabeller til Kommunale omkostninger forbundet med overforbrug af alkohol[URL:http://www.sst.dk/Indberetning%20og%20statistik/Sundhedsdata/Kommunale%20data%20om%20alkohol.aspx].Sundhedsstyrelsen.

WHO, 2011. Global Status Report on Alcohol and Health 2011.[URL:http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msbgsruprofiles.pdf].WHO.

Bilag 1: Spørgeskema brugt til kommunerneOrganisation

Dette afsnit handler om, hvordan den ambulante alkoholbehandling er organiseret.1. Hvorledes er den ambulante alkoholbehandling organiseret?(Sæt evt. flere krydser)Kommunalt drevet egen ambulant institutionFælleskommunalt drevetKøb af ambulant alkoholbehandling hos regional udbyderKøb af ambulant alkoholbehandling hos privat udbyder(Lænken, Blå Kors eller lignende)1a. Hvis ja, hvor mange kommuner sammen:___________________Angiv hvilke:_______________________________________________1b. Hvis køb af ambulant alkoholbehandling hos regional udbyder, hvilken?PsykiatriforvaltningenSomatisk hospitalsafdelingAndet – specificer:_______________________________________________

2. Er den ambulante alkoholbehandling organiseret under:SocialforvaltningenSundhedsforvaltningenArbejdsmarkedsforvaltningenAndet – angiv hvilken forvaltning:___________________________________________________

3. Er den ambulante alkoholbehandling organiseret i samme forvaltning som den forebyggendeaktivitet i kommunen overfor alkoholproblemer?Ja

Nej

4. Er den ambulante alkoholbehandling og stofbehandling i samme organisation:Ledelsesmæssigt?JaNejGeografisk (fælles lokaler)?JaNej

5. Har den ambulante alkoholbehandling en selvstændig ledelse (evt. mednarkotikabehandlingen) med:Personale- og budgetansvar?JaNejFagligt ansvar for behandlingen?JaNej

6. Hvorledes er den ambulante alkoholbehandling finansieret?(Sæt evt. flere krydser)BUM-model/kontraktstyringAbonnementsaftaleTakstfinansieringAndet (inklusive kombinationer af ovenstående)

7. Indgår journalføringen i den ambulante alkoholbehandling i et fælles journalsystem, såledesat der er fri tilgængelighed til informationerne indenfor hele den kommunaleenhedsforvaltning?JaNej

8. Har kommunen udarbejdet en alkoholpolitisk handleplan som inkludererbehandlingsindsatsen?JaNej

Behandling

Dette afsnit handler om antallet af patienter, der er i ambulant alkoholbehandling, og om debehandlingsmetoder, der anvendes.9.Hvor mange patienter blev behandlet (både afsluttede og uafsluttede) i 2011?(Angiv antallet af CPR-nr.)_____________________________________10. Hvor mange behandlingsforløb blev afsluttet i 2011?(Angiv antallet af afsluttede behandlingsforløb)_____________________________

11. Hvor mange patienter var indskrevet i behandling per 31/12 2011?(Angiv antallet)_______________________________________________

12. Hvordan blev patienterne henvist?(Angiv andelen for hver kategori nedenfor i %)Selvhenvendere (henvendelse uden henvisning)Praktiserende lægeHospitalsafdeling (somatisk + psykiatrisk, inkl. skadestue)Familie/venner/arbejdsgiverPoliti/kriminalforsorgKommunal forvaltningAndet

13. Varetager den ambulante alkoholbehandling selvstændigt afrusning og abstinensbehandling?JaNej

14. Hvem ordinerer medicin til abstinensbehandling?(Sæt evt. flere krydser)Borgerens praktiserende lægeInstitutionens faste lægeAndre (nævn) ________________________________

15. Anvender den ambulante alkoholbehandling en eller flere af følgende metoder tilabstinensbehandling?(Sæt evt. flere krydser)Barbiturat (Fenemal)Klordiazepoxid (Klopoxid, Risolid)NADA-akupunktur (øre-akupunktur)

16. Anvender man i den ambulante alkoholbehandling et eller flere af følgende medikamenter tilbehandling af alkoholafhængighed (ikke evt. psykiatrisk lidelse)?(Sæt evt. flere krydser)Disulfiram (Antabus)Acamprosat (Campral)Naltrexon (Adepend; Naltrexon "AOP")SSRI (antidepressiva)

17. Foretager kommunen systematisk screening for psykiatrisk co-morbiditet?JaNejHvis ja, med hvilket instrument?(Sæt evt. flere krydser)ASI (Addiction Severity Index)M.I.N.I. (The Mini-International Neuropsychiatric Interview)Andet (nævn) __________________________________

Ressourcer

Dette afsnit handler om, hvor mange og hvilke ressourcer kommunen har afsat til ambulantalkoholbehandling.18. Hvor stort et beløb har kommunen afsat i budgettet for 2012 til ambulantalkoholbehandling?(Angiv antal kroner)_________________________________________

19. Hvor mange personer (omregnet til årsværk) er beskæftiget med ambulantalkoholbehandling (inklusive psykologer, læger og behandlere/terapeuter)?

(Angiv antal årsværk)_________________________________________

20. Hvor mange af disse årsværk har mellemlang videregående uddannelse?(Angiv antal årsværk ud for hver kategori)Sundhedsfaglig (ex sygeplejersker) _____Social (ex socialrådgiver)_____Pædagogisk (ex socialpædagog) _____Andet (Hvilken: _________________)

21. Hvor mange årsværk er psykologer (cand.psych.)?(Angiv antal årsværk)_____

22. Hvor mange årsværk er læger (fastansatte – dvs. ikke konsulenter)?(Angiv antal årsværk ud for hver kategori)Uden speciallægeanerkendelse _____Speciallæger i almen medicin _____Speciallægeanerkendelse i psykiatri_____Anden speciallægeanerkendelse (Hvilken: _____________________)

23. Anvender kommunen lægekonsulenter i misbrugsbehandlingen (i modsætning til fastansattelæger)?JaNej

24. Hvis ja – hvor mange årsværk (kun lægekonsulenter)?(Angiv antal årsværk ud for hver kategori)Uden speciallægeanerkendelse _____Speciallæger i almen medicin _____Speciallægeanerkendelse i psykiatri _____Anden speciallægeanerkendelse (Hvilken: ________________________)

25. Hvor mange behandlere har kompetencegivende efteruddannelse?(Angiv antal årsværk ud for hver kategori)Kognitiv adfærdsterapi _____Kognitiv eller systemisk familieterapi _____Anden terapeutisk uddannelse _____

Grunduddannelse for alkoholbehandlere i offentlig ambulant alkoholbehandling_____

26. Modtager behandlere supervision af behandlingsforløb?JaNejHvis ja, foretages supervision af:Ekstern supervisorIntern supervisor

27. Hvor mange årsværk er:(Angiv antal årsværk ud for hver kategori)Sekretærer _____Andet økonomisk administrativt personale _____

Samarbejdsaftaler

Dette afsnit omhandler kommunens potentielle samarbejdsaftaler i forbindelse medalkoholbehandling.28. Har kommunen/den ambulante alkoholbehandling etableret faste samarbejdsaftaler omindlæggelse på døgninstitution/hospitalsafdeling til abstinensbehandling, hvis det skønnesindiceret?JaNej

29. Orienterer alkoholbehandlerne patienternes egen læge om behandlingen (hvis borgeren hargivet tilladelse)?Ja, ved opstartJa, altid og med faste tidsintervallerJa, ved afslutning af patienterneNej

30. Finder alkoholbehandlingen samarbejdet med patienternes egen læge:

UtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærket

Døgnbehandling

Det sidste afsnit handler om kommunens anvendelse af døgnbehandling (kun alkoholrelateret).31. Hvor mange patienter blev visiteret til døgnbehandling eller omsorgs-/forsorgsophold i2011?(Angiv antal CPR-numre)Døgnbehandling ______Omsorgs-/forsorgsophold ______

32. Hvor stort et beløb har kommunen afsat på budgettet for 2012 til døgnbehandling (kunbehandlingsophold)?(Angiv antal kroner)_________________

33. Hvilke(n) døgninstitution(er) anvender kommunen?________________________________________________________________

________________________________________________________________

34. Foreligger der en kommunal godkendelse af den/de døgninstitution(er), kommunenanvender?JaNejIkke relevant

35. Fører kommunen tilsyn med den/de godkendte døgnbehandlingsinstitution(er), der erbeliggende i kommunen?JaNej

Ikke relevant

36. Hvilke kriterier anvendes der ved visitering til døgninstitution?(Nævn) ___________________________________________

Bilag 2: Spørgeskema til alment praktiserende læger om alkoholbehandling1. Hvad er dit køn?(1)(2)

MandKvinde

2. Hvad er din alder?(1)(2)(3)(4)(5)

- 2930 - 3940 - 4950 - 5960+

3. Praksistype(1)(2)(3)

Solopraksis (ikke i gruppe)Kompagniskabspraksis/gruppepraksis (inkl. solopraksis i gruppe)Andet:__________

4. Når alkohol er henvendelsesårsag, eller hvor alkohol efter dit skøn er en væsentlig faktor, hvormange kontakter* om alkohol (telefonkonsultation, konsultation, besøg, e-mail-konsultation)skønner du at have haft i de sidste to uger, hvor du har været i din praksis?* Kontakter, ikke patienter.En patient kan således have kontaktet dig flere gange i perioden.(1)(2)(3)(4)

01-56 - 1011 - 20

(5)

20+

5. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser til alkoholambulatorium i offentligtregi (tidl. amtsligt)?(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

UtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

6. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser til alkoholambulatorium, i privatregi (Lænken mv.)?(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

UtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

7. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser til kommunalt tilbud i patientens

egenkommune?(1)(2)

UtilstrækkeligtNogenlunde, med mangler

(3)(4)(5)(6)(7)

NogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

8. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser til døgnbehandling?(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

UtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

9. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser til afrusningsklinik?(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

UtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

10. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser misbrugspatienter til psykiatriskspeciallægepraksis?(1)

Utilstrækkeligt53

(2)(3)(4)(5)(6)(7)

Nogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

11. (Ét X) Hvordan vurderer du udbud og kvalitet, når du henviser til psykiatrisk afdeling?(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

UtilstrækkeligtNogenlunde, med manglerNogenlundeRigtig godtUdmærketVed ikkeJeg har ikke denne henvisningsmulighed

12. (Evt. flere X) Om farmakologisk behandling. Har du i det sidsteårordineret følgende medicin tilbehandling af alkoholproblemer?(1)(2)(3)(4)(5)

Ja, Disulfiram (Antabus)Ja, Acamprosat (Campral)Ja, Naltrexon (Adepend; Naltrexon "AOP")Ja, SSRI (antidepressiva)Nej

13. Benytter du dig af vejledningen”Spørgtil alkoholvaner–diagnostik og behandling afalkoholproblemer” (DSAM & SST 2010)?(1)(2)

JaNej

Har du supplerende kommentarer til spørgeskemaet eller undersøgelsen?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bilag 3: Spørgsmål brugt til smiley-ordningEr den ambulante alkoholbehandling organiseret i samme forvaltning som den forebyggendeaktivitet i kommunen overfor alkoholproblemer?Svar ja = 1 pointIndgår journalføringen i den ambulante alkoholbehandling i et fælles journalsystem således at derer fri tilgængelighed til informationerne indenfor hele den kommunale enhedsforvaltning?Svar nej = 1 pointHar kommunen udarbejdet en alkoholpolitisk handleplan som inkluderer behandlingsindsatsen?Svar ja = 1 pointVaretager den ambulante alkoholbehandling selvstændigt afrusning og abstinensbehandling?Svar ja = 1 pointAnvender man i den ambulante alkoholbehandling et eller flere af følgende medikamenter tilbehandling af alkoholafhængighed (ikke evt. psykiatrisk lidelse)?Afkrydsning af én af kategorierne acamprosat og naltrexon = 1 pointForetager kommunen systematisk screening for psykiatrisk co-morbiditet?Svar ja = 1 pointHvor mange personer (omregnet til årsværk) er beskæftiget med ambulant alkoholbehandling(inklusive psykologer, læger og behandlere/terapeuter)?Svar ≥5 = 1 pointHvor mange af disse årsværk har mellemlang videregående uddannelse?Hvis svar i kategorien sundhedsfaglig er >0 = 1 pointModtager behandlere supervision af behandlingsforløb?Svar ja = 1 pointHar kommunen/den ambulante alkoholbehandling etableret faste samarbejdsaftaler omindlæggelse på døgninstitution/hospitalsafdeling til abstinensbehandling hvis det skønnesindiceret?Svar ja = 1 pointOrienterer alkoholbehandlerne patienternes egen læge om behandlingen (hvis borgeren har givettilladelse)Svar ja = 1 point