SUU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 448: Beretning om aktiviteter og udgifter i praksissektoren, fra Statsrevisorerne

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommendeminister.Finansministeren og ministeren for sundhed og forebyggelse afgiver en redegørelse til beretningen. Ministeren for sundhedog forebyggelses kommentarer til de indhentede udtalelser fra regionsrådene indgår i redegørelsen.Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministrenes redegørelser.På baggrund af ministrenes redegørelser og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilketforventes at ske i februar 2013.Ministrenes redegørelser, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i april måned – i dette tilfælde Endeligbetænkning over statsregnskabet 2011, som afgives i april 2013.

Statsrevisorerne,den 29. august 2012BERETNING OM AKTIVITETER OG UDGIFTER I PRAKSISSEKTORENPraksissektoren omfatter alment praktiserende læger, speciallæger, tandlæger ogtandplejere, fysioterapeuter, fodterapeuter, kiropraktorer samt psykologer, som ud-fører konsultationer og behandlinger – helt eller delvist på det offentliges regning. I2011 udgjorde de offentlige udgifter til ydelser i praksissektoren ca. 13,7 mia. kr.Der er få overordnede rammer og lovkrav til styringen og regionernes økonomiskeansvar over for praksissektoren. De specifikke aktiviteter og udgifter fastsættes vedaftaler efter forhandling mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og praksis-sektorens organisationer.Aktivitetsniveauet i praksissektoren er i høj grad styret af borgernes efterspørgsel,og der er få begrænsninger på det antal ydelser, som den enkelte borger kan mod-tage. Honorarsystemet betyder, at der betales for det leverede antal ydelser, og re-gionerne har derfor vanskeligt ved at budgettere udgifterne præcist og har ringe mu-ligheder for at påvirke forbruget.Regionerne har heller ikke tilfredsstillende muligheder for at kontrollere, hvilke ydel-ser borgerne modtager, og om honoraret modsvarer den modtagne ydelse. Regio-nerne modtager årligt mere end 60 mio. regninger fra praksissektoren, og en rækkeforbehold og undtagelser i aftalerne medfører, at der ud over systemkontrol ogsåforetages manuel kontrol og skønsmæssige vurderinger af regningerne. Dertil kom-mer, at en væsentlig del af kontrollen med forbruget – og kompetencen til at sank-tionere – afgøres i samarbejdsudvalg med ligelig repræsentation fra regioner ogpraksissektorens organisationer. Statsrevisorerne har i den forbindelse bemærket,at kontrollen ikke er tilrettelagt med udgangspunkt i bedste praksis.Statsrevisorerne bemærker, at Finansministeriet, Sundhedsministeriet og re-gionerne ikke har sikret en tilfredsstillende styring af aktiviteter og udgifter ipraksissektoren.Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at der ikke i højere grad er mulighed forat styre, kontrollere og følge op på aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Udgifter-ne til det offentlige sundhedsvæsen har i mange år været under pres, og derfor er detfx ikke tilfredsstillende, at produktivitetsfremgang i praksissektoren som følge af nyteknologi, mere effektive arbejdsprocesser og brug af hjælpepersonale ikke fører tilfald i honorarsatserne.Peder LarsenHenrik Thorup*)Helge Adam MøllerKristian JensenMogens JensenKlaus Frandsen

Introduktion og konklusion ........................................................................................... 1Indledning .................................................................................................................... 5A.Baggrund .............................................................................................................. 5B.Formål, afgrænsning og metode ........................................................................... 6Overordnede rammer og krav ...................................................................................... 8A.De lovgivningsmæssige rammer og krav .............................................................. 8B.Rammer og krav i økonomiaftalerne ................................................................... 12Regionernes styring af aktiviteter og udgifter mv. ...................................................... 13A.Planlægning af antal ydere og ydelser................................................................ 14B.Budgetlægning .................................................................................................... 17Regionernes kontrol og opfølgning ............................................................................ 24A.Kontrol af regningernes rigtighed ........................................................................ 25B.Årskontrol ............................................................................................................ 26C.Administrativ kontrol............................................................................................ 34

1. Denne beretning handler om styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Praksissek-toren omfatter alment praktiserende læger, speciallæger, tandlæger og tandplejere, fysiote-rapeuter, fodterapeuter, kiropraktorer samt psykologer. I beretningen benævnes disse ydere,mens behandlinger og konsultationer i praksissektoren benævnes ydelser.2. Praksissektoren leverer i dag størstedelen af de ydelser, borgerne modtager uden for sy-gehusvæsenet. De offentlige udgifter til praksissektoren udgjorde i 2011 ca. 13,7 mia. kr.(løn- og prisniveau 2011). Fra 2001 til 2011 steg udgifterne med ca. 2,5 mia. kr., svarendetil ca. 22 %. Der er således tale om en sektor, som er vokset gennem de seneste 10 år, ogsom i dag lægger beslag på betydelige resurser.3. Rigsrevisionen har igangsat undersøgelsen på eget initiativ i november 2011. Formåletmed beretningen er at kortlægge de overordnede rammer for styringen af praksissektoren,herunder afdække reguleringen på området, og undersøge, om Finansministeriet, Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse (herefter Sundhedsministeriet) og regionerne sikrer en til-fredsstillende styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren.Det har Rigsrevisionen undersøgt ved at besvare følgende spørgsmål:Hvilke rammer og krav i lovgivningen og i økonomiaftalerne med regionerne dannergrundlag for styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren?Kan regionerne på tilfredsstillende vis styre, herunder planlægge og påvirke, aktiviteterog udgifter i praksissektoren?Kan regionerne på tilfredsstillende vis kontrollere og følge op på aktiviteter og udgifter ipraksissektoren?

UNDERSØGELSENS HOVEDKONKLUSIONPraksissektoren er en central del af sundhedsvæsenet, både når det gælderkonsultationer og behandlinger, men også i udgiftsmæssig henseende. Lovgiv-ningen fastsætter kun få krav, og rammerne for sektoren fastlægges primært ide aftaler, som indgås mellem praksissektorens yderorganisationer og Regio-nernes Lønnings- og Takstnævn.Rigsrevisionen har i denne undersøgelse især haft fokus på at vurdere, om Fi-nansministeriet, Sundhedsministeriet og regionerne sikrer en tilfredsstillendestyring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren. De aftaler, som styringen ba-serer sig på, er komplekse og forskellige fra område til område. Dette er histo-risk betinget og er et resultat af forhandlingerne med de enkelte yderes organi-sationer.Det er Rigsrevisionens vurdering, at regionernes indsats for at styre aktiviteterog udgifter i praksissektoren på det seneste er blevet styrket, og at der på fle-re områder arbejdes med fremadrettede initiativer. Der er dog forskel på regio-nerne, og Rigsrevisionen finder det væsentligt, at regionernes indsats på områ-det fortsat forbedres.Det er dog også Rigsrevisionens vurdering, at de eksisterende rammer gør detvanskeligt for regionerne at styre aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Derer således behov for ændrede rammer, der giver regionerne bedre styringsmu-ligheder. Bl.a. er der behov for at forbedre regionernes muligheder for at kon-trollere og følge op på de ydelser, der leveres.Med økonomiaftalen for 2013 mellem regeringen og regionerne er parterne ble-vet enige om at arbejde for en skærpet aktivitets- og udgiftsstyring af praksis-sektoren og enige om, at sektoren løbende skal levere produktivitetsforbedrin-ger.Samlet set finder Rigsrevisionen, at Finansministeriet og Sundhedsministerieti samarbejde med regionerne bør øge indsatsen for at etablere mere hensigts-mæssige rammer, herunder bedre redskaber til styring, kontrol og opfølgningpå aktiviteter og udgifter i praksissektoren.

Hovedkonklusionen er baseret på følgende delkonklusioner:Hvilke rammer og krav i lovgivningen og i økonomiaftalerne med regionerne dannergrundlag for styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren?Lovgivningen for praksissektoren og økonomiaftalerne med regionerne fastsætter fåoverordnede rammer og krav til regionernes styring af aktiviteter og udgifter i praksis-sektoren. Sundhedsloven fastslår regionernes forsyningspligt og økonomiansvar forpraksissektoren. Specifikke rammer og krav til styringen fastsættes i aftaler mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og ydernes organisationer, idet der er tale omet forhandlingsområde. Rigsrevisionen finder det centralt, at aftalerne giver regioner-ne mulighed for at styre aktiviteter og udgifter. Regionernes Lønnings- og Takstnævnbør desuden på de områder, hvor de administrative opgaver er de samme, tilstræbemere ensartede aftaler på tværs af praksisområderne. Mere ensartede aftaler vil ef-ter Rigsrevisionens opfattelse kunne medvirke til at lette regionernes administration afpraksissektoren.Kan regionerne på tilfredsstillende vis styre, herunder planlægge og påvirke, aktivi-teter og udgifter i praksissektoren?Aktivitetsniveauet i praksissektoren er i høj grad styret af borgernes efterspørgsel,samtidig med at der er få begrænsninger på det antal ydelser, den enkelte yder kangive borgerne. Regionerne har derfor kun begrænsede muligheder for at påvirke ud-viklingen i aktiviteter og udgifter i praksissektoren.Regionerne har ikke selvstændig kompetence til at fastsætte, hvor mange almentpraktiserende læger regionen finder tilstrækkeligt til at dække borgernes behov. Påandre områder har regionerne kompetence til at beslutte antallet af ydere, dog ikkefor tandlæger og tandplejere, hvor der er fri nedsættelsesret.Det er vanskeligt for regionerne at budgettere udgifterne til praksissektoren præcist.Det skyldes, at betalingen til yderne i det væsentlige er baseret på afregning for ydel-ser, hvor regionerne har vanskeligt ved at skønne udviklingen og har begrænsedemuligheder for at påvirke forbruget.Honorarsystemet indebærer, at der primært betales for det antal ydelser, yderne giverborgerne. Med få undtagelser er der ikke en øvre grænse for, hvor mange og hvilkeydelser den enkelte yder kan give til borgerne. Honorarsystemet kan således tilskyn-de til et højt ydelsesniveau i praksissektoren.Ny teknologi, effektivisering af arbejdsprocesser og brug af hjælpepersonale kan fø-re til et fald i ydernes omkostninger. Da honorarsatserne imidlertid ikke reduceres itakt hermed, får regionerne generelt ikke del i den økonomiske gevinst, der kan væ-re ved en produktivitetsfremgang i praksissektoren.Økonomiprotokollaterne i de landsdækkende aftaler med ydernes organisationer hartil formål at dæmpe udgiftsvæksten på de enkelte praksisområder. Der er dog forskelpå protokollaterne på de enkelte områder, og det er ikke alle udgifter i praksissekto-ren, der er omfattet af protokollaterne. Protokollaterne har kun været i kraft i kort tid,men grundet deres forskellighed må de forventes at få forskellig effekt på udviklingen iudgifterne på de enkelte praksisområder og i de enkelte regioner.

Kan regionerne på tilfredsstillende vis kontrollere og følge op på aktiviteter og udgif-ter i praksissektoren?De nuværende rammer giver ikke regionerne tilfredsstillende muligheder for at kon-trollere og følge op på aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Der er tale om et sy-stem, som er baseret på tillid til, at yderne indberetter de ydelser, der er givet, og re-gionerne kan ikke kontrollere, om udbetalingen af honorar til yderne modsvarer denydelse, borgeren har modtaget.Regionerne modtager årligt flere end 60 mio. regninger fra yderne. Regionerne kon-trollerer via systemkontroller, om udbetalingerne er i overensstemmelse med vilkåre-ne i de landsdækkende aftaler, men en række forbehold og undtagelser i aftalernemedfører, at regionerne også må gennemføre en manuel kontrol af en del af regnin-gerne. Da aftalerne er vanskelige at tolke, må der ofte foretages en skønsmæssigvurdering af, om regningerne er i overensstemmelse med aftalerne. Der er derfor ri-siko for, at yderne får udbetalt uberettigede honorarer.Alle regioner er gået sammen om at udarbejde kravspecifikationer til et nyt afregnings-system. Rigsrevisionen anbefaler, at regionerne i den forbindelse overvejer, om kon-trollen kan automatiseres yderligere.En af årsagerne til, at regionerne ikke kan udføre en effektiv kontrol, er, at en væsent-lig del af kontrollen med ydernes forbrug og kompetencen til at sanktionere yderne erhenlagt til regionernes samarbejdsudvalg, hvori ydernes organisationer indgår.Grænseværdierne for, hvornår en yder tages ud til kontrol, er sat så højt i de lands-dækkende aftaler, at ydernes forbrug kan ligge langt over gennemsnitsforbruget, udenat forbruget undersøges nærmere. Der er desuden forskel på, hvilke sanktioner sam-arbejdsudvalgene gennemfører over for yderne, ligesom der kan gå lang tid, før sam-arbejdsudvalget skrider til økonomiske sanktioner.Regionerne har i stigende omfang gennemført kontrol af afregningen med yderne somsupplement til de automatiske kontroller i afregningssystemet og årskontrollen. Om-fanget af kontrollen er dog forskelligt fra region til region, ligesom det er forskelligt, ihvor høj grad regionerne kræver uretmæssigt udbetalte honorarer tilbagebetalt. Rigs-revisionen finder, at regionerne bør styrke indsatsen på dette område for at sikre tilba-gebetaling af uretmæssigt udbetalte honorarer og for at opnå en præventiv effekt afkontrollen.

5. Denne beretning handler om, hvorvidt Finansministeriet, Sundhedsministeriet og regioner-ne sikrer en tilfredsstillende styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Praksissekto-ren omfatter alment praktiserende læger, speciallæger, tandlæger og tandplejere, fysiotera-peuter, fodterapeuter, kiropraktorer samt psykologer.6. Praksissektoren leverer i dag størstedelen af de ydelser, borgerne modtager uden for sy-gehusvæsenet. Den alment praktiserende læge er borgerens første – og i langt de fleste til-fælde eneste – kontakt til sundhedsvæsenet. I 9 ud af 10 tilfælde afsluttes konsultationenhos den alment praktiserende læge uden videre behandling. De alment praktiserende lægerbehandler således hovedparten af borgernes sundhedsproblemer. Ligeledes er de øvrige be-handlere i praksissektoren medvirkende til at begrænse tilgangen til sygehusene ved at va-retage en væsentlig del af behandlingerne. Praksissektoren har derfor stor betydning for densundhedsmæssige indsats over for borgerne, og en velfungerende praksissektor er afgøren-de for en begrænsning af udgiftsvæksten i det øvrige sundhedsvæsen. Af boks 1 fremgårnogle af regionens administrative opgaver i forhold til praksissektoren.

7. Praksissektoren er offentligt eller delvist offentligt finansieret. Visse ydelser, fx tandpleje,fysioterapi, fodterapi og kiropraktik, finansieres af offentlige tilskud og borgernes egenbeta-ling, mens behandling hos alment praktiserende læge og speciallæge udelukkende finansie-res af offentlige tilskud.8. De offentlige udgifter til praksissektoren udgjorde i 2011 ca. 13,7 mia. kr. (løn- og prisni-veau 2011). Heraf udgjorde udgifterne til de 2 største udgiftsområder – de alment praktise-rende læger og speciallægerne – ca. 10,3 mia. kr., svarende til ca. 75 % af udgifterne tilpraksissektoren. De alment praktiserende læger alene afholdt ca. halvdelen af udgifterne i2011. De mindste udgiftsområder var fodterapi og kiropraktik, som udgjorde under 1 % afudgifterne.9. Udgifterne til praksissektoren steg fra 2001 til 2011 med ca. 2,5 mia. kr., svarende til enstigning på ca. 22 %. Stigningen har været størst for de alment praktiserende læger (op-gjort i kr.) med en stigning på ca. 849 mio. kr., mens stigningen procentvis har været størstfor psykologerne med en stigning på 200 %.

10. Udviklingen i praksissektoren har været præget af en ændret struktur i sundhedsvæse-net med specialisering af sygehusbehandlingen og udlægning af nye opgaver, herunder me-re ambulant behandling, til praksissektoren. Grundlaget for denne udvikling har bl.a. væretden medicinsk-teknologiske udvikling, der har skabt flere muligheder for behandling uden forsygehusvæsenet. Samtidig har der været en udvikling i retning af, at flest mulige opgaverskulle løses i det primære sundhedsvæsen – herunder praksissektoren – ud fra princippetom, at de sundhedsmæssige opgaver bør løses på lavest mulige omkostningsniveau.11. Hertil kommer, at praksissektoren formentlig vil få en endnu mere central rolle i løsningenaf de fremtidige sundhedsopgaver. Praksissektoren vil således i takt med den medicinsk-tek-nologiske udvikling kunne overtage stadig flere opgaver fra sygehusvæsenet. Med den de-mografiske udvikling og stigningen i antallet af kronisk syge er behovet for behandling ogdiagnostik steget, bl.a. i praksissektoren, og det vil formentligt fortsat stige. Sammen medkrav om bedre behandling og sammenhængende patientforløb vil dette udfordre styringenaf aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Undersøgelsen handler derfor om, hvorvidt regio-nerne, som administrativ myndighed på området med ansvar for planlægning, kontrol og sty-ring, har de rette redskaber til at styre aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Dette vil væ-re afgørende for regionernes fremtidige styring og opgaveløsning.

13. Beretningen er opbygget, så kortlægningen af de overordnede rammer og krav, somdanner grundlag for regionernes styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren, fremgåraf kap. 3, regionernes styring af aktiviteter og udgifter mv. i praksissektoren fremgår af kap.4, og regionernes kontrol og opfølgning fremgår af kap. 5.Metode og afgrænsning14. Som led i undersøgelsen har vi gennemgået skriftligt materiale fra Finansministeriet,Sundhedsministeriet, Danske Regioner og regionerne. Vi har desuden gennemført inter-views med chefer og medarbejdere fra praksisadministrationen i de 5 regioner. Interviewe-ne havde særligt fokus på regionernes organisering af administrationen af praksissektoren,planlægning og budgetlægning, styring og kontrol af praksissektoren samt regionernes frem-adrettede aktiviteter med henblik på at styrke mulighederne for styring af praksissektoren.15. Vi har endvidere haft møder med Finansministeriet, Sundhedsministeriet og DanskeRegioner. Disse møder havde fokus på rammer for og krav til regionernes styring af aktivi-teter og udgifter i praksissektoren. Derudover har der været afholdt møder med yderorga-nisationerne, der dækker de 8 områder under praksissektoren, jf. pkt. 5. Disse møder hav-de især fokus på specifikke forhold i aftalerne med organisationerne og på særlige forholdpå de enkelte praksisområder.16. Endelig har vi gennemgået 70 kontrolsager i regionerne. Sagerne omhandler tilfælde,hvor yderne er blevet udtaget til kontrol, og der efterfølgende er foretaget en nærmere un-dersøgelse af niveauet for udgifter og af forbruget af ydelser til borgerne. Kontrolsagerne erligeligt fordelt på de 5 regioner og praksisområderne alment praktiserende læger, speciallæ-ger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer. Gennemgangen af sagernehavde til formål at vurdere regionernes kontrol og sanktionsmuligheder over for yderne ipraksissektoren.17. Kvaliteten af ydelserne i praksissektoren har ikke været en del af undersøgelsen. Beret-ningen indeholder derfor ikke en vurdering af kvalitetsstyringen inden for praksissektoren el-ler af kvaliteten af behandlingen af patienterne. Undersøgelsen er afgrænset til at omfatte deforhold, som indvirker på regionernes muligheder for at styre udgifterne i praksissektoren.18. Undersøgelsen har ikke søgt at belyse, hvor stor en del af udgiftsudviklingen der kan til-skrives regionernes aktivitets- og udgiftsstyring, og hvor stor en del der kan tilskrives andrefaktorer, fx en øget politisk prioritering af de ydelser, der stilles til rådighed i praksissektoren.19. Yderne i praksissektoren er selvstændigt erhvervsdrivende. Vi har derfor ikke medtageten vurdering af ydernes omsætning og indtjening i undersøgelsen. For at oplyse om de al-ment praktiserende lægers indtjening og omsætning anvender vi de senest kendte tal, som erbaseret på en omkostningsanalyse foretaget af Praktiserende Lægers Organisation i 2009.20. Borgerne kan frit vælge, om de vil være omfattet af sikringsgruppe 1 eller 2. I sikrings-gruppe 1 er borgerne tilmeldt en alment praktiserende læge (egen læge), og konsultationerhos speciallæger kræver en henvisning (undtagen til øjenlæge og ørelæge). I sikringsgrup-pe 2 skal borgere ikke tilmelde sig en alment praktiserende læge, ligesom der ikke er nogethenvisningskrav til speciallæger mv. Mindre end 0,5 % af borgerne er tilmeldt sikringsgrup-pe 2. Regionernes udgifter til borgernes behandling er den samme uanset sikringsgruppe.Rigsrevisionen skelner derfor ikke mellem de 2 grupper i denne undersøgelse.21. Beretningen har i udkast været forelagt Finansministeriet, Sundhedsministeriet og regio-nerne, hvis bemærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet.22. Bilag 1 viser de bekendtgørelser, der omtales i beretningen.Bilag 2 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

Lovgivningen for praksissektoren og økonomiaftalerne med regionerne fastsætter fåoverordnede rammer og krav til regionernes styring af aktiviteter og udgifter i praksis-sektoren. Sundhedsloven fastslår regionernes forsyningspligt og økonomiansvar forpraksissektoren. Specifikke rammer og krav til styringen fastsættes i aftaler mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og ydernes organisationer, idet der er tale omet forhandlingsområde. Rigsrevisionen finder det centralt, at aftalerne giver regioner-ne mulighed for at styre aktiviteter og udgifter. Regionernes Lønnings- og Takstnævnbør desuden på de områder, hvor de administrative opgaver er de samme, tilstræbemere ensartede aftaler på tværs af praksisområderne. Mere ensartede aftaler vil ef-ter Rigsrevisionens opfattelse kunne medvirke til at lette regionernes administration afpraksissektoren.

23. Rigsrevisionens undersøgelse af lovgivningens overordnede rammer og krav til styringenaf praksissektoren har vist følgende:Sundhedsloven angiver, at regionsrådene har forsyningspligten over for borgerne i prak-sissektoren og det økonomiske ansvar for praksissektoren. Regionerne skal udarbejdeen plan for den samlede sundhedssektor, herunder praksissektoren. Kompetencen til atfastsætte de mere specifikke vilkår for aktiviteter og udgifter i praksissektoren er henlagttil Regionernes Lønnings- og Takstnævn, der skal indgå landsdækkende aftaler om vil-kårene med ydernes organisationer.Rammerne for regionernes styring af praksissektoren er i det væsentlige fastsat og be-skrevet i de aftaler, der bliver indgået med ydernes organisationer. Aftalerne fastlæggerligeledes betingelserne for ydernes aktiviteter og deres honorering.Aftalerne med ydernes organisationer er forskellige på tværs af praksisområderne, selvom der er ligheder i praksissektorens organisering og i regionernes administrative opga-ver, fx med hensyn til afregning og kontrol med yderne. Forskellene er primært et resul-tat af forhandlingerne med ydernes organisationer.

Lovgivningen24. I 1973 trådte lov om offentlig sygesikring i kraft, og dermed blev den hidtidige frivillige or-ganisering af sygesikringen i form af en række private sygekasser omlagt til et offentligt sy-gesikringssystem. Intentionen med omlægningen var at skærpe muligheden for og incita-mentet til at samordne praksissektoren med det øvrige sundhedsvæsen – sygehusene. An-svaret for sygesikringen blev derfor lagt ind under de daværende amter. I 2005 blev syge-sikringsloven og sygehusloven samlet i sundhedsloven, og med kommunalreformen i 2007blev de 14 amter og Hovedstadens Sygehusfællesskab sammenlagt til 5 regioner, der i daghar ansvaret for styringen af praksissektoren.25. Følgende overordnede lovgivningsmæssige rammer for styringen af praksissektoren erfastlagt i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010:Regionsrådene har ifølge § 57 ansvaret for at tilvejebringe tilbud om behandling hos prak-tiserende sundhedspersoner.§ 206 fastsætter, at regionsrådene skal udarbejde en samlet plan for sundhedsområdet,herunder praksissektoren.I § 227 fremgår det, at der skal indgås aftaler om vilkårene for ydelserne i praksissekto-ren med sundhedspersonernes organisationer.Regionerne afholder ifølge § 234 udgifter til de ydelser, der er omfattet af loven, jf.§§ 60-71.

27. Bekendtgørelserne, jf. bilag 1, fastlægger videre, at den behandling, borgerne har ret tilat få fuldt eller delvist finansieret af regionerne, skal gives af sundhedspersoner i praksissek-toren, der har tilsluttet sig landsdækkende aftaler indgået mellem Regionernes Lønnings- ogTakstnævn og ydernes organisationer, jf. sundhedslovens § 227. Aftalerne skal omfatte denærmere vilkår for tilskud til konsultationer og behandlinger og eventuelle specifikationer her-af.28. I praksissektoren er yderne selvstændigt erhvervsdrivende, der har opnået autorisationi henhold til autorisationsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011. Yderne harret til at benytte medhjælp i deres virksomheder, jf. bekendtgørelse nr. 1219 af 12. november2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp.Aftalebaseret system29. Praksissektoren er organiseret på baggrund af landsdækkende, kollektive aftaler indgå-et mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og ydernes organisationer. Det fremgår afboks 3, hvordan Regionernes Lønnings- og Takstnævn er sammensat.

Yderne skal tilslutte sig de landsdækkende aftaler, som deres organisationer har indgåetmed Regionernes Lønnings- og Takstnævn, for at kunne levere ydelser i praksissektorenmod offentligt finansieret honorarer. Da yderne ikke er ansat i regionerne, men er selvstæn-digt erhvervsdrivende, har regionerne ikke instruktionsbeføjelser over for yderne. Forholdetmellem regionerne og yderne er således primært fastlagt i de kollektive aftaler, der er indgå-et med ydernes organisationer. En region nævner som et eksempel på konsekvenserne afdenne organisering, at når regionen udvikler vejledninger for god patientkommunikation påsygehusene, er det ikke muligt at forpligte almen praksis til at anvende samme vejledninger,medmindre den lokale yderorganisation vil indgå en aftale herom.30. Aftalerne fastsætter en række administrative opgaver, som regionerne skal løse, ligesomaftalerne indeholder vilkår og betingelser for leverancen af ydelserne. Aftalerne beskriverbl.a. ansvar og opgaver for de enkelte ydere, overordnede mål for det enkelte område ogkonkrete bestemmelser, der gælder for driften af praksis. Derudover fastlægger aftalernetakster for honorering af ydelser. Dvs. den pris, regionerne skal betale yderne for at leverede forskellige ydelser, der indgår i konsultationerne og behandlingerne. Aftalerne fastlæggerkun i begrænset omfang kvalitetskrav til ydelserne.Det fremgår ligeledes af aftalerne, hvordan afregning mellem ydere og region skal foregå.Endvidere beskriver aftalerne, hvordan regionen i samarbejde med yderne og deres organi-sationer skal sikre et ensartet ydelsesforbrug inden for de enkelte praksisområder gennemforskellige statistiske kontroller.31. Aftalerne bliver typisk indgået for en 2-4-årig periode, eller indtil de opsiges af en af par-terne. Hvis aftalerne ikke bliver opsagt af parterne, fortsætter de med uændrede vilkår. Detbetyder, at honorarniveauet fastholdes og stiger med de reguleringsprocenter, der er fastsati aftalerne. Hvis en aftale er blevet opsagt, og Regionernes Lønnings- og Takstnævn ikke erblevet enig med ydernes organisation om indholdet i en ny aftale, er det sundhedsministe-ren, der fastsætter vilkårene for det offentlige tilskud til behandling i praksissektoren, jf. sund-hedslovens § 229. Borgerne har i situationer, hvor der ikke foreligger en aftale, fortsat ret tilfuldt eller delvist at få finansieret ydelserne. I boks 4 ses et eksempel på sådan en situation.

32. Der er flere ligheder i de administrative opgaver, regionerne skal løse på tværs af yder-områderne, men opgaverne er meget forskelligt beskrevet i aftalerne. Det skyldes dels, atder er forskel på, om behandlingerne er helt eller delvist finansieret, dels er der forskel på ar-ten og omfanget af ydelser, fx mellem en speciallæge og en fysioterapeut, dels er det enkonsekvens af historiske forhandlingsresultater. Undersøgelsen har vist, at forskellene i af-talerne gør området vanskeligere for regionerne at administrere.Samarbejdsudvalgene33. Hver region har lokale samarbejdsudvalg for de forskellige praksisområder. Samarbejds-udvalgene er paritetiske, dvs. ligeligt sammensat af repræsentanter fra regionsrådet og re-præsentanter for yderne i regionen. Samarbejdsudvalgene skal vejlede med hensyn til for-ståelse og anvendelse af de enkelte bestemmelser i aftalerne med ydernes organisationer.Det er derudover forskelligt fra aftale til aftale, hvilke konkrete opgaver samarbejdsudvalge-ne skal varetage. Samarbejdsudvalgene kan udelukkende træffe afgørelser i enighed. Boks5 giver eksempler på samarbejdsudvalgenes opgaver.

34. Såfremt samarbejdsudvalgene ikke kan nå til enighed i en sag, kan sagen overdragestil et landsdækkende samarbejdsudvalg, der ligeledes er paritetisk sammensat af repræsen-tanter for Regionernes Lønnings- og Takstnævn og ydernes landsorganisation. Landssam-arbejdsudvalgene behandler spørgsmål af mere principiel karakter i forhold til de landsdæk-kende aftaler, træffer afgørelser, når samarbejdsudvalgene ikke kan nå til enighed, og be-handler anker over afgørelser truffet af de lokale samarbejdsudvalg.35. Landssamarbejdsudvalgene kan i lighed med de lokale samarbejdsudvalg udelukkendetræffe beslutninger i enighed. Hvis parterne ikke kan blive enige, kan sagen inden for noglepraksisområder videresendes til behandling i en voldgift. I andre tilfælde må afgørelse af etprincipielt spørgsmål afvente næste forhandling af den landsdækkende aftale.

Økonomiaftalerne37. I økonomiaftalerne fastlægger staten og regionerne den økonomiske ramme for udgif-terne til den regionale del af sundhedsvæsenet. Økonomiaftalerne fastlægger ikke en nær-mere fordeling af midlerne mellem praksissektoren og sygehussektoren, idet den økonomi-ske ramme omfatter midler til at varetage opgaver på det samlede sundhedsområde. Det erden enkelte regions ansvar at fordele midlerne til dækning af de forskellige opgaver, herun-der til sygehusene og praksissektoren.38. Rigsrevisionen har gennemgået økonomiaftalerne for 2010-2013 for at undersøge, hvil-ke konkrete forventninger aftalerne stiller til regionernes styring af praksissektoren. Gennem-gangen viser, at aftalerne meget få steder refererer direkte til praksissektoren, og hverken i2010 eller 2012 er der opstillet konkrete forventninger til regionernes styring af praksissek-toren.39. Det fremgår af økonomiaftalen for 2011, at regionerne for at styrke økonomistyringenskal skærpe kravene til overvågning og styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Ud-giftsudviklingen i praksissektoren skal overvåges systematisk, både sammensætningen afde konkrete ydelser under ét og de enkelte ydere. Det fremgår ikke af aftalerne, hvordan detkonkret skal udmøntes i regionerne.40. Det fremgår videre, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn i de kommende forhandlin-ger med de alment praktiserende lægers organisation vil stille krav om en skærpet overvåg-ning og mere håndfaste krav i relation til økonomi- og udgiftsstyring, der understøtter en op-bremsning i udgiftsvæksten.41. Sundhedsministeriet har oplyst, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn – i overens-stemmelse med målsætningerne i økonomiaftalen – i de efterfølgende aftaler med organi-sationerne har skærpet kravene til overvågning og styring i relation til aktivitets- og udgifts-udvikling i praksissektoren. Det har fx betydet, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn ogydernes organisationer er blevet enige om, at der skal udarbejdes omkostnings- og indtje-ningsundersøgelser på flere praksisområder og indføres udgiftsdæmpende foranstaltningeri økonomiprotokollater.42. I den netop indgåede økonomiaftale for 2013 fremgår det i forhold til praksissektoren, atregeringen og Danske Regioner vil arbejde for at sikre, at regionerne råder over de fornød-ne planlægnings- og styringsredskaber, og skærpe aktivitets- og udgiftsstyringen i praksis-sektoren. Endelig er det aftalt, at praksissektoren løbende bør levere produktivitetsforbed-ringer.

Aktivitetsniveauet i praksissektoren er i høj grad styret af borgernes efterspørgsel,samtidig med at der er få begrænsninger på det antal ydelser, den enkelte yder kangive borgerne. Regionerne har derfor kun begrænsede muligheder for at påvirke ud-viklingen i aktiviteter og udgifter i praksissektoren.Regionerne har ikke selvstændig kompetence til at fastsætte, hvor mange almentpraktiserende læger regionen finder tilstrækkeligt til at dække borgernes behov. Påandre områder har regionerne kompetence til at beslutte antallet af ydere, dog ikkefor tandlæger og tandplejere, hvor der er fri nedsættelsesret.Det er vanskeligt for regionerne at budgettere udgifterne til praksissektoren præcist.Det skyldes, at betalingen til yderne i det væsentlige er baseret på afregning for ydel-ser, hvor regionerne har vanskeligt ved at skønne udviklingen og har begrænsedemuligheder for at påvirke forbruget.Honorarsystemet indebærer, at der primært betales for det antal ydelser, yderne giverborgerne. Med få undtagelser er der ikke en øvre grænse for, hvor mange og hvilkeydelser den enkelte yder kan give til borgerne. Honorarsystemet kan således tilskyn-de til et højt ydelsesniveau i praksissektoren.Ny teknologi, effektivisering af arbejdsprocesser og brug af hjælpepersonale kan fø-re til et fald i ydernes omkostninger. Da honorarsatserne imidlertid ikke reduceres itakt hermed, får regionerne generelt ikke del i den økonomiske gevinst, der kan væ-re ved en produktivitetsfremgang i praksissektoren.Økonomiprotokollaterne i de landsdækkende aftaler med ydernes organisationer hartil formål at dæmpe udgiftsvæksten på de enkelte praksisområder. Der er dog forskelpå protokollaterne på de enkelte områder, og det er ikke alle udgifter i praksissekto-ren, der er omfattet af protokollaterne. Protokollaterne har kun været i kraft i kort tid,men grundet deres forskellighed må de forventes at få forskellig effekt på udviklingen iudgifterne på de enkelte praksisområder og i de enkelte regioner.

43. Rigsrevisionens undersøgelse af, om regionerne planlægger antallet af ydere og ydel-ser, har vist følgende:Regionerne har kompetence til at beslutte antallet af ydere for gruppen af speciallæger,psykologer, kiropraktorer, fysioterapeuter og fodterapeuter, mens samarbejdsudvalgetbeslutter antallet af de praktiserende læger. Det er en udfordring for 4 af regionerne at fådækket behovet for alment praktiserende læger.Regionerne har med udgangspunkt i de landsdækkende aftaler begrænsede mulighederfor at påvirke forbruget af ydelser, da forbruget primært er afhængigt af yderens vurderingaf patientens behov for ydelser. Regionerne forsøger via vejledninger om praksis for hen-visning i regionen at påvirke ydernes vurdering af behovet.Den teknologiske udvikling og ansættelse af hjælpepersonale kan betyde, at den enkel-te yder kan tilbyde mere specialiserede ydelser. Dette kan være med til at øge antalletaf ydelser, som den enkelte yder bliver honoreret for, hvilket også gør det vanskeligt atstyre aktiviteten og udgifterne i praksissektoren.

Antal ydere i regionerne44. En yder skal have tiltrådt en af de landsdækkende aftaler for at kunne levere ydelser tilborgerne. Yderen skal endvidere være autoriseret i henhold til autorisationsloven, og regio-nen skal tildele yderen et ydernummer. Ydernummeret er udtryk for, at yderen har ret til atbehandle patienter og blive honoreret af det offentlige.45. Et ydernummer kan deles mellem flere ydere, og derfor er antallet af ydernumre ikke detsamme som antallet af ydere i regionen. Fx kan 2 alment praktiserende læger dele et yder-nummer, og en kiropraktor kan ansætte en anden autoriseret kiropraktor, som afregner påsamme ydernummer.Antallet af ydere inden for de forskellige praksisområder i hver region afhænger af befolknin-gens størrelse og behovet for ydelser blandt befolkningen i lokalområdet sammenholdt meddet antal ydelser, som yderne kan præstere. Ifølge forsyningsforpligtelsen er regionen påområdet for alment praktiserende læger forpligtet til at tildele praksisret til en yder, hvis etområde mangler ydere, og der ikke kan indgås en aftale med de eksisterende ydere om atforøge deres kapacitet.46. For de alment praktiserende læger beslutter det regionale samarbejdsudvalg én gang omåret, hvor mange ydere der skal være i regionen. Antallet af ydere er fastsat på baggrund afen obligatorisk analyse af behovet for ydere baseret på de alment praktiserende lægers til-bagemelding på, om de kan optage flere borgere.47. For speciallæger, psykologer, kiropraktorer og fodterapeuter er det den enkelte region,der har kompetence til at træffe afgørelse om antallet af ydere. For fysioterapeuter er der deltmyndighedsansvar mellem regionerne og kommunerne, så fastsættelse af antal ydere vare-tages i et samarbejde. Tandlæger og tandplejere skal i modsætning til de andre ydere ikkeansøge om at etablere en praksis, da de har fri nedsættelsesret.48. Regionernes opgørelse af, om de har dækket behovet for de alment praktiserende læ-ger, har vist, at regionerne – bortset fra Region Hovedstaden – har vanskeligt ved at tiltræk-ke eller fordele alment praktiserende læger geografisk. Ligeledes har Region Nordjyllandhaft svært ved at tiltrække speciallæger til praksisområdet.

Planlægning og styring af ydernes aktivitet49. Den samlede aktivitet i praksissektoren kan udtrykkes som antallet af de ydelser, der le-veres. Antallet af ydelser er bl.a. afhængigt af yderens vurdering af patientens behandlings-behov. Det er den praktiserende læge, der afgør, om der er behov for, at patienten skal hen-vises til andre dele af sundhedsvæsenet. For at blive behandlet hos psykologer, fysiotera-peuter, fodterapeuter og de fleste speciallægegrupper skal borgeren have en henvisning frasin praktiserende læge. Behandling hos tandlæger, tandplejere, kiropraktorer, ørelæger ogøjenlæger kræver ikke henvisning. Regionerne har med udgangspunkt i de landsdækkendeaftaler ringe mulighed for at påvirke antallet af ydelser, som yderne leverer.50. Den alment praktiserende læge er med til at styre efterspørgslen efter ydelser gennemden første henvendelse fra borgeren. Undersøgelsen har vist, at regionerne har udarbejdeten række vejledninger til lægen om regionens praksis for videre henvisning til sygehuse, spe-ciallæger mv. Region Hovedstaden og Region Sjælland har helt eller delvist indført fællesvisitation for regionens alment praktiserende læger. Den Fælles Visitation skal i dialog medlægen og patienten sikre, at patienten bliver henvist til rette viderebehandling på sygehuseneeller i den øvrige praksissektor.Begrænsninger på antal ydelser51. I bekendtgørelserne under sundhedsloven, jf. bilag 1, og i de landsdækkende aftaler erder enkelte begrænsninger på, hvor mange ydelser yderne må give. Psykologer kan såledeshøjst give op til 12 konsultationer pr. behandlingsforløb, og en henvisning til en speciallægeer normalt kun gyldig i 6 måneder og omfatter sædvanligvis maksimalt honorering af i alt 6konsultationer. Begrænsningerne i forhold til antallet af ydelser gælder i mindre grad almentpraktiserende læger.52. Aftalerne beskriver ligeledes, hvilke ydelser en yder i nogle tilfælde ikke må kombinerei en behandling. Fx kan en kirurg i henhold til den landsdækkende aftale for speciallæger ik-ke opkræve honorar for en almindelig konsultation samtidig med et operationshonorar.53. Ydelsesbeskrivelser i aftalerne er ligeledes med til at sætte grænser for antallet af ydel-ser som led i en behandling. Ydelsesbeskrivelserne er udarbejdet med det formål at sikre etnogenlunde ensartet niveau for behandlingen på tværs af ydere og giver således yderen ret-ningslinjer for, hvad en ydelse består af. Yderne har dog stadig stor handlefrihed i forhold tilat fastlægge behandlingen.Lokale aftaler til regulering af antal ydelser54. Regionen kan indgå lokale aftaler med yderne om, hvilke typer ydelser (fx operation afgrå stær) og antal ydelser, som yderen skal levere. Der følger typisk honorering for en be-stemt ydelse med i de lokale aftaler. Regionen kan bruge aftalerne, særligt på speciallæge-området, til at sætte fokus på ydelser, der er omfattet af ventetider, og som også udføres påsygehusenes ambulatorier. Formålet er således at nedbringe ventetiderne. I boks 6 gives eteksempel på en lokalaftale.

55. Regionerne bruger i varierende grad mulighederne for at indgå lokale aftaler, ligesom detvarierer, hvordan regionerne bruger aftalerne i styringen af praksisområdet. Region Hoved-staden, Region Midtjylland og Region Sjælland arbejder målrettet på at nedbringe antallet aflokale aftaler både med henblik på at ensrette vilkårene for yderne, men også for at nedbrin-ge den resursemæssige byrde, som administration af lokale aftaler giver. Region Midtjyllandhar oplyst, at opsigelse af lokalaftaler har betydet, at udgiftsvæksten især på speciallægeom-rådet er faldet.Regionernes praksisplaner56. I de landsdækkende aftaler med ydernes organisationer fremgår det, at regionerne skaludarbejde planer for de enkelte praksisområder. På området for alment praktiserende lægerer det samarbejdsudvalget, der skal udarbejde planen. Planerne skal indeholde oplysningerom regionens demografiske udvikling og forventet udvikling i antallet af ydere baseret på bor-gernes efterspørgsel efter ydelser. Planerne kan desuden behandle spørgsmål om rekrutte-ring og fastholdelse af ydere, stillingtagen til forskellige praksisformer – herunder om regio-nen støtter en given organisering, fx flerlægepraksis – og spørgsmålet om geografisk place-ring af praksis. Der skal ikke udarbejdes planer for tandlæger og tandplejere, da de har frimulighed for at etablere en praksis.57. Ifølge aftalen for alment praktiserende læger skal regionerne bl.a. udarbejde praksispla-nerne for at sikre en rimelig lægedækning, en rimelig fordeling af arbejdsbyrden og et rime-ligt patientgrundlag for den enkelte alment praktiserende læge. For almen lægepraksis ogspeciallægerne fremgår det af aftalerne, at regionernes praksisplaner skal behandles mini-mum hvert 4. år.58. Praksisplanerne skal indeholde en række oplysninger og viden om praksissektoren ogregionerne som helhed. Planerne kan anvendes til at kortlægge det fremadrettede behovfor antal ydere og aktivitet i praksissektoren. Tabel 2 viser, hvornår regionerne har udarbej-det praksisplaner.

Rigsrevisionens gennemgang har således vist, at regionerne har udarbejdet praksisplaner-ne løbende, og at der endnu udestår at blive udarbejdet enkelte planer. Praksisplanerne harderfor ikke i alle tilfælde udgjort et effektivt redskab til at planlægge udviklingen i praksissek-toren. Region Syddanmark har oplyst, at styringen af kapaciteten i praksissektoren for regio-nens vedkommende også sker på anden vis end via praksisplanerne.Andre muligheder for at påvirke aktiviteten i praksis59. Den teknologiske udvikling giver yderne mulighed for at levere de samme ydelser mereeffektivt og for at tilbyde nye typer af ydelser, som måske tidligere kun kunne udføres på etsygehus eller på en specialklinik. Fx er det med udstyr til at analysere blodprøver nu muligtfor yderne i praksissektoren selv at udføre langt mere avancerede prøver end tidligere. Til-gængeligheden af den nye teknologi kan skabe flere ydelser, der tidligere ikke ville være ble-vet udført i samme omfang. Den teknologiske udvikling kan omvendt også give grundlag forfærre konsultationer og dermed en besparelse, fx ved at patienten selv foretager målingertil regulering af behovet for blodfortyndende medicin.60. På alle praksisområder kan en yder ansætte hjælpepersonale, der skal medvirke i prak-sis i overensstemmelse med autorisationsloven og Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Hjæl-pepersonale kan fx være andre læger, fysioterapeuter, sygeplejersker, laboratoriepersona-le og farmaceuter.Der er få begrænsninger på, hvilke opgaver hjælpepersonalet må varetage, og de kan fx va-retage selvstændige opgaver vedrørende vejledning og opfølgning på kronisk syge patien-ter som fx diabetikere. Ansættelse af hjælpepersonale betyder, at den enkelte praksis kantilbyde flere samtidige ydelser, end hvis der ikke var ansat hjælpepersonale, og at nogle ydel-ser kan udføres med færre omkostninger.61. Regionerne har oplyst, at yderne i større og større omfang benytter hjælpepersonale. Ialmen praksis har en flerlægepraksis fx mulighed for at øge brugen af hjælpepersonale medspecifikke opgaver og dermed give lægerne mulighed for at koncentrere sig mere om læge-faglige opgaver. Regionerne fremhæver, at flerlægepraksis kan være med til at udvide ni-veauet for aktivitet for den enkelte læge. Den landsdækkende aftale for alment praktiseren-de læger stiller dog ikke krav til de praktiserende læger i fx en flerlægepraksis om, at de skalhave flere borgere tilsluttet pr. læge.

62. Rigsrevisionens undersøgelse af regionernes muligheder for at budgetlægge udgifternepræcist har vist følgende:Alle regioner lægger hvert år budget for praksissektoren. Budgettet tager afsæt i budget-tet eller regnskabet for året før og justeres for forventede stigninger eller fald i udgifterne.Det er generelt vanskeligt for regionerne at forudsige forbruget af ydelser og dermed og-så at budgetlægge udgifterne præcist. Mange faktorer indvirker på forbruget, herunderbåde borgernes og ydernes adfærd, og regionerne har kun i begrænset omfang indfly-delse på disse faktorer.Det nuværende honorarsystem er primært baseret på ydelseshonorarer, hvor ydernebliver honoreret for det antal ydelser, der gives som led i behandlingen. Der er med fåundtagelser ikke en øvre grænse for de enkelte yderes honorarer.Regionerne får med det nuværende honorarsystem ikke del i de produktivitetsgevinster,yderne fx opnår ved at indføre ny teknologi, effektivisere arbejdsprocesserne i praksiseller ved hyppigere brug af hjælpepersonale. Dermed adskiller praksissektoren sig frasygehusene, som gennem en årrække har skullet øge produktiviteten.

Regionernes budget for praksissektoren63. Regionerne lægger hvert år et samlet budget for praksissektoren baseret på budgette-ring af udgifterne på de enkelte områder i praksissektoren. Budgettet tager typisk udgangs-punkt i det vedtagne budget eller regnskab for året før justeret for forventede stigninger el-ler nedgang i forbruget. Budgettet omfatter honorarer til yderne, men også mindre udgiftertil fonde mv. inden for praksissektoren, fx til efteruddannelse af læger.64. Regionerne har i det væsentligste kendskab til honorarerne for de enkelte ydelser, menkender ikke forbruget af ydelserne. Forbruget er bestemt af mange forskellige forhold, sombl.a. påvirker borgernes efterspørgsel efter ydelser. Fx kan pludseligt opståede epidemier el-ler sundhedskampagner i stat og kommuner medføre, at borgerne i en periode henvendersig oftere til lægen. Regionerne finder derfor, at borgernes adfærd bærer præg af en vis gradaf uforudsigelighed, som er vanskelig at tage hensyn til ved budgetteringen af udgifterne.65. Herudover påvirker ydernes adfærd i høj grad forbruget. Almen praksis spiller i den sam-menhæng en central rolle for udviklingen i udgifterne i hele sundhedssektoren. Da regioner-ne ikke kan forudsige de enkelte lægers beslutninger vedrørende det fortsatte behandlings-forløb, er det svært at planlægge med en bestemt lægelig adfærd i budgetlægningen.66. Regionerne forsøger at budgettere udgifterne præcist ved at gennemføre analyser af deforventede udgifter. I analyserne indgår forskellige forudsætninger om fx den forventede ud-vikling i befolkningstallet, prisudviklingen og de forventede reguleringer i honorarerne. Deter dog som nævnt vanskeligt at forudsige forbruget, og som følge af budgetternes størrelsekan selv mindre ændringer i det forudsatte forbrug resultere i betydelige budgetafvigelser forde enkelte områder i praksissektoren.Honorarsystemet67. Det nuværende honorarsystem er baseret på en aktivitetsafhængig honorering, hvoryderne bliver honoreret for at have kontakt til patienterne og for at udføre behandlinger ogundersøgelser. Speciallæger, psykologer, fodterapeuter, fysioterapeuter, kiropraktorer, tand-læger og tandplejere bliver betalt for deres behandlinger af borgerne med ydelseshonora-rer. Alment praktiserende læger har et mere specialiseret honorarsystem med forskellige ty-per af honorarer.Honorering af alment praktiserende læger68. Honorarer til alment praktiserende læger udgør omkring halvdelen af udgifterne til prak-sissektoren. Den gennemsnitlige omsætning pr. praktiserende læge var i 2009 ca. 2,2 mio.kr. Honoreringen af alment praktiserende læger er baseret på en blanding af basishonorarog ydelseshonorar, der i 2011 udgjorde henholdsvis ca. 30 % og 70 % af udgifterne på om-rådet.69. Basishonoraret bliver beregnet af regionerne hvert kvartal på basis af antallet af tilmeld-te patienter i praksis. Basishonorarets størrelse er altså uafhængigt af, om borgeren henven-der sig til yderen. Basishonoraret giver en vis budgetsikkerhed både for den enkelte yder, dersåledes kender sin indtjening, og for regionen, som kan forudse udgiften. Basishonoraret ud-gjorde i 2011 384 kr. pr. år pr. tilmeldt patient. En alment praktiserende læge, der i 2011 hav-de 1.542 tilmeldte borgere, hvilket svarer til gennemsnittet for alment praktiserende læger,modtog 591.450 kr. i basishonorar.

70. Ydelseshonoreringen er sammensat af grundydelser, tillægsydelser, laboratorieydelser,forebyggelsesydelser og enkeltstående ydelser, fx samtaleterapi, socialmedicinsk samarbej-de og attester. En almindelig kontakt med en patient udløser en grundydelse. Grundydelserer enten en telefonkonsultation, en konsultation, et besøg eller en e-mail-konsultation. Des-uden kan lægen blive honoreret for en tillægsydelse.71. Ydelseshonorarerne skal sikre, at lægen bliver betalt for den tid eller omkostning, der erforbundet med at udføre en ydelse, og medvirke til at sikre, at lægen selv behandler patien-terne frem for at sende dem videre i sundhedssystemet. Der er stor forskel på, hvad en ydel-se koster. Fx kostede en konsultation (grundydelse) i 2011 ca. 130 kr., mens en telefonkon-sultation kostede ca. 25 kr.72. Ud over basis- og ydelseshonorar modtager de alment praktiserende læger også et år-ligt honorar, der skal dække en række af de faste omkostninger, der er forbundet med at ha-ve en praksis, og som er uafhængigt af antallet af patienter og aktiviteter. Honoraret udgjor-de 15.275 kr. i 2011.Konsekvenser af honorarsystemet for budgetstyringen73. Regionerne betaler med ydelseshonorarerne yderne for det antal ydelser, de leverer tilborgerne. Systemet bygger således på en betaling for kvantitet og indeholder ikke incitamen-ter, der skal sikre, at ydelserne har en bestemt kvalitet.Regionerne har oplyst, at det nuværende honorarsystem indeholder incitamenter, der tilskyn-der yderne til at reducere tidsanvendelsen pr. ydelse og til at maksimere antallet af ydelserinden for den samme tid. Honorarsystemet kan på den baggrund tilskynde til et højt ydelses-niveau.74. Undersøgelsen har vist, at den nuværende organisering af honorarsystemet gør det van-skeligt for regionerne at styre økonomien. Det skyldes, at størstedelen af ydernes honorarerer baseret på afregning for ydelser, og at regionerne ikke kan styre forbruget af ydelser. Det-te er kendetegnende for alle praksisområder under praksissektoren.75. Aftaleparterne har med den nyeste aftale for almen praksis igangsat et arbejde, der påsigt skal skabe grundlaget for en forbedret styring og ændre incitamenterne i honorarsyste-met for almen praksis. Hensigten med arbejdet er bl.a. at undersøge mulighederne for at ba-sere en større andel af de alment praktiserende lægers honorering på antallet af tilmeldte pa-tienter i den enkelte praksis. Dermed forøges basishonoraret, samtidig med at honoraret vilomfatte flere ydelser. Efter planen skal arbejdet være afsluttet, så det kan danne grundlag forde kommende forhandlinger om en ny aftale for almen praksis i 2013.Regionernes del af produktivitetsgevinster i praksissektoren76. Der er generelt ikke foretaget en justering af honorarsatserne i takt med produktivitets-udviklingen og tilrettelæggelsen af en mere rationel drift i praksissektoren. Dermed adskil-ler praksissektoren sig fra sygehusene, som gennem en årrække har skullet sikre en produk-tivitetsfremgang inden for det givne budget.77. Teknologien og behandlingsformerne i praksissektoren udvikler sig løbende. Der er fxindført laboratorieudstyr til analyse af blodprøver i almen praksis med mulighed for at fore-tage flere analyser, og der er flere steder indført udstyr til ultralydsskanninger. Begge delehar givet yderne mulighed for at foretage flere undersøgelser end tidligere. Udviklingen af-spejler en generel tendens, hvor flere opgaver varetages af praksissektoren ud fra hensy-net om, at flest mulige opgaver bør løses på lavest mulige omkostningsniveau.

78. Tilskyndelsen til at indføre ny teknologi i praksissektoren er typisk givet ved at fastsættehøjere honorarer, der skal dække de investeringsomkostninger, der er forbundet med ny tek-nologi. Undersøgelsen har vist, at honorarsatserne ikke efterfølgende bliver justeret, i taktmed at enhedsomkostningen ved anvendelsen af det nye apparatur falder, men fastholdespå det højere niveau. Det er generelt også sådan, at eventuelle produktivitetsgevinster, deropstår som følge af ny teknologi og faldende enhedsomkostninger, heller ikke medregnesved fastsættelsen af honorarerne. Alle produktivitetsgevinster er typisk tilfaldet yderne.79. Det er i et vist omfang blevet udbredt at lade medhjælp i praksis udføre og foretage for-skellige undersøgelser, prøver mv. Det giver mulighed for en mere rationel drift til lavere om-kostninger i den enkelte praksis.I honorarsystemet bliver der dog ikke skelnet mellem, hvilke faggrupper der udfører ydelsen.Den offentlige honorering er således den samme, hvad enten det er den autoriserede sund-hedsperson (med ydernummer) eller en medhjælp, der foretager behandlingen. Det medfø-rer, at den økonomiske gevinst, der følger af at lade arbejdskraft til lavere omkostninger ud-føre opgaverne, tilfalder yderne.Økonomiprotokollaterne80. I alle aftaler inden for praksissektoren er der udarbejdet økonomiprotokollater. Økonomi-protokollaterne fastlægger en øvre ramme for udgifterne på de enkelte praksisområder. Hen-sigten med protokollaterne er at sikre, at yderne samlet set overholder et aftalt loft for udvik-lingen i udgifterne.81. De økonomiske rammer tager udgangspunkt i tidligere års fastsatte ramme eller sene-ste års forbrug, før aftalen med økonomiprotokollatet trådte i kraft. Rammerne bliver opskre-vet med halvårlige honorarreguleringer, som bliver foretaget for alle praksisområder med ud-gangspunkt i ændringerne i pris- og lønindeks siden sidste regulering.82. Hvis yderne overskrider den økonomiske ramme på et område, er det i de senest indgå-ede aftaler fastlagt, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn – alt efter aftalen med ydernesorganisationer – enten kan:nedsætte ydelseshonorarerneellermodregne i den førstkommende honorarreguleringelleriværksætte andre udgiftsdæmpende foranstaltninger.

Indgrebet vil sænke eller fastholde udgifternes niveau det efterfølgende år. En eventuel ned-sættelse af honorarerne eller modregning i reguleringen af honorarsatserne skal som ud-gangspunkt modsvare den overskridelse af rammen, der har været.83. Da der er tale om landsdækkende rammer for udgifterne til de enkelte praksisområder,vil de udgiftsdæmpende initiativer først træde i kraft, når den samlede ramme for et områdefor regionerne under ét overskrides. Det betyder, at en region ikke har mulighed for at an-vende økonomiprotokollaterne, når budgettet for de enkelte praksisområder i regionen over-skrides. Økonomiprotokollaterne kan dermed ikke anvendes til at opnå øget budgetsikker-hed i den enkelte region.84. Da de fleste praksisområder befinder sig midt i aftaleperioden, kendes de fulde effekteraf økonomiprotokollaterne endnu ikke. Finansministeriet, Sundhedsministeriet og regioner-ne forventer dog, at protokollaterne vil have en dæmpende effekt på forbruget hos yderne,og regionerne ser allerede nu, at ydernes repræsentanter i samarbejdsudvalgene har størrefokus på udgifterne på området.

85. Rigsrevisionens gennemgang af økonomiprotokollaterne har vist, at protokollaterne vilhave forskellig effekt i tilfælde af, at udgifterne overstiger de aftalte rammer.I alle protokollater fremgår det, at der skal ske en regulering/kompensation, hvis udgifterneoverstiger den fastsatte ramme. På fodterapiområdet skal reguleringen ske ved en nedsæt-telse af honorarerne, mens der på det kiropraktiske område skal ske en regulering ved atnedsætte tilskuddene til de enkelte ydelser. Nedsættelsen skal svare til den procentvise for-skel mellem den aftalte økonomiske ramme og de faktiske udgifter. Borgerne vil således bli-ve direkte berørt af reguleringen på det kiropraktiske område, hvor tilskuddet til de enkelteydelser vil blive mindre, mens dette ikke vil være tilfældet på fx fodterapiområdet, hvor regu-leringen vil ramme ydernes honorar.86. For almen praksis kan en overskridelse af den aftalte ramme kun kompenseres ved mod-regning i de fremtidige reguleringer af honorarerne svarende til pris- og lønfremskrivningen,mens de allerede gældende honorarsatser ikke kan nedsættes. Hvis overskridelsen ikkedækkes fuldt ud af modregningen, kan Regionernes Lønnings- og Takstnævn overføre denmanglende modregning til senere reguleringer. Region Midtjylland har peget på, at det svæk-ker den præventive effekt af protokollaterne, da modregningen kun kan ske af de fremtidigereguleringer af honorarerne.87. Herudover er de lokale aftaler med yderne i regionerne om bl.a. ny aktivitet og nye ar-bejdsopgaver ikke omfattet af økonomiprotokollaterne. Da disse opgaver ikke er en del af degenerelle landsdækkende aftaler med ydernes organisationer, betaler regionerne typisk eks-tra for at få løst opgaverne. Det drejer sig bl.a. om en række udgifter under almen praksisog speciallægeområdet, men også om udgifter forbundet med lokale aftaler på andre prak-sisområder, fx fysioterapi, tandlæge mv. Det beløber sig til ca. 290 mio. kr. i regionerne. Detbetyder, at der i de enkelte regioner kan være udgiftsstigninger, som ikke giver anledning tilmodregning i de fremtidige reguleringer af honorarsatserne.Region Midtjylland oplyser, at regionen mærker et pres fra yderne om at få etableret flere lo-kalaftaler, da disse ikke er omfattet af økonomiprotokollaterne.88. Derudover betyder tidshorisonten i økonomiprotokollaterne, at en honorarnedsættelseeller reduktion i reguleringen af honorarerne, der sker som følge af en overskridelse af ram-men i 2011, tidligst vil kunne træde i kraft pr. 1. oktober 2012. Regionerne vil derfor først kun-ne mærke en effekt i 2013.

Figur 1 viser, at regionerne kun udbetaler 60 kr. for hver 100 kr., en speciallæge opkræveri honorar, når speciallægens forbrug har oversteget knækgrænsen. Knækgrænserne frem-går af den landsdækkende aftale med speciallægernes organisation, og knækgrænserne erforskellige for de enkelte specialer under speciallægeområdet.Ortopædkirurgerne har det højeste knækgrænsebeløb på 4,6 mio. kr., mens en børnepsy-kiaters knækgrænse ligger på 2,6 mio. kr. Forskellene i knækgrænserne afspejler bl.a., atnogle specialer har højere omkostninger end andre specialer. Det betyder, at en ortopæd-kirurg kan afregne 2 mio. kr. mere om året med regionen end en børnepsykiater, før orto-pædkirurgens honorarer bliver reduceret. Det er dog ikke alle udgifter til ydelser på special-lægeområdet, der er omfattet af knækgrænserne. Således er specialet patologisk anatomi(analyse af vævsprøver med henblik på at fastslå eventuelle sygdomsforandringer) undta-get. Herudover er enkelte ydelser inden for de øvrige specialer undtaget, ligesom regioner-ne kan indgå aftaler med enkelte speciallæger om, at speciallægerne ikke er omfattet afgrænserne, mod at de varetager bestemte opgaver eller funktioner for regionerne, fx under-visning.91. Regionerne har, siden den seneste landsdækkende aftale for speciallæger trådte i kraft,desuden haft mulighed for at indgå aftaler på regionalt niveau med speciallægerne om, hvad20 % af speciallægernes nettoomsætning skal anvendes til. Den nye mulighed betyder, atregionen i højere grad kan være med til at prioritere, hvilke opgaver speciallægerne skal lø-se, og derved kan opgaver, hvor der er et ventelisteproblem, måske løses. Muligheden erdog endnu ikke blevet anvendt, da regionerne skal indgå aftaler med speciallægerne om,hvordan ordningen skal anvendes i praksis. De opgaver, regionen kan aftale at få løst indenfor de 20 % af nettoomsætningen, honoreres inden for knækgrænsemodellen. Tidligere måt-te regionen indgå en lokalaftale, hvis der var specifikke opgaver, den ønskede løst. Honora-ret herfor blev ikke talt med i opgørelsen af den del, der var underlagt knækgrænsemodellen.

De nuværende rammer giver ikke regionerne tilfredsstillende muligheder for at kon-trollere og følge op på aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Der er tale om et sy-stem, som er baseret på tillid til, at yderne indberetter de ydelser, der er givet, og re-gionerne kan ikke kontrollere, om udbetalingen af honorar til yderne modsvarer denydelse, borgeren har modtaget.Regionerne modtager årligt flere end 60 mio. regninger fra yderne. Regionerne kon-trollerer via systemkontroller, om udbetalingerne er i overensstemmelse med vilkåre-ne i de landsdækkende aftaler, men en række forbehold og undtagelser i aftalernemedfører, at regionerne også må gennemføre en manuel kontrol af en del af regnin-gerne. Da aftalerne er vanskelige at tolke, må der ofte foretages en skønsmæssigvurdering af, om regningerne er i overensstemmelse med aftalerne. Der er derfor ri-siko for, at yderne får udbetalt uberettigede honorarer.Alle regioner er gået sammen om at udarbejde kravspecifikationer til et nyt afregnings-system. Rigsrevisionen anbefaler, at regionerne i den forbindelse overvejer, om kon-trollen kan automatiseres yderligere.En af årsagerne til, at regionerne ikke kan udføre en effektiv kontrol, er, at en væsent-lig del af kontrollen med ydernes forbrug og kompetencen til at sanktionere yderne erhenlagt til regionernes samarbejdsudvalg, hvori ydernes organisationer indgår.Grænseværdierne for, hvornår en yder tages ud til kontrol, er sat så højt i de lands-dækkende aftaler, at ydernes forbrug kan ligge langt over gennemsnitsforbruget, udenat forbruget undersøges nærmere. Der er desuden forskel på, hvilke sanktioner sam-arbejdsudvalgene gennemfører over for yderne, ligesom der kan gå lang tid, før sam-arbejdsudvalget skrider til økonomiske sanktioner.Regionerne har i stigende omfang gennemført kontrol af afregningen med yderne somsupplement til de automatiske kontroller i afregningssystemet og årskontrollen. Om-fanget af kontrollen er dog forskelligt fra region til region, ligesom det er forskelligt, ihvor høj grad regionerne kræver uretmæssigt udbetalte honorarer tilbagebetalt. Rigs-revisionen finder, at regionerne bør styrke indsatsen på dette område for at sikre tilba-gebetaling af uretmæssigt udbetalte honorarer og for at opnå en præventiv effekt afkontrollen.

94. Rigsrevisionens undersøgelse af regionernes kontrol af regningerne fra yderne om hono-rering af aktivitet har vist følgende:I 2011 modtog regionerne 60,7 mio. regninger fra yderne i praksissektoren, og ca. 600.000regninger blev sendt tilbage til yderen på grund af fejl, fx fordi ydelseskoden eller cpr-nummeret ikke fandtes, eller fordi yderen havde opkrævet et honorar, som ikke var i over-ensstemmelse med de landsdækkende aftaler.Regionerne foretager manuelle regningskontroller, da afregningssystemerne på grund afen række forbehold og undtagelser i de landsdækkende aftaler ikke automatisk kan kon-trollere for alle fejl og mangler ved regningerne. Det er vanskeligt for regionerne at tolkeaftalerne, og regionerne må ofte foretage en skønsmæssig vurdering af, om yderne kanfå udbetalt honorarer. Der er derfor risiko for, at yderne får udbetalt honorarer, som de ik-ke er berettiget til ifølge de landsdækkende aftaler. Samtidig er det tidskrævende for re-gionerne at foretage kontrollen.

Kontrol af regningerne fra yderne95. Yderne i praksissektoren skal, hver gang de har behandlet en patient, sende en regningtil regionen. Heraf skal det bl.a. fremgå, hvem patienten er, hvilke ydelser behandlingen om-fattede, og hvornår den blev udført. Langt de fleste regninger bliver fremsendt elektronisk ogkontrolleres via regionernes afregningssystemer.96. Når yderne har overført regningerne til regionerne, kontrollerer regionerne regningerneinden udbetaling af honorar. Formålet med regningskontrollen er at sikre, at regningerne in-deholder de korrekte oplysninger, og at udbetalingerne er i overensstemmelse med de lands-dækkende aftaler og regionernes eventuelle lokale aftaler med yderne. Kontrollen er derimodikke en kontrol af, at ydelsen er leveret. Der er således tale om et system, der er baseret påtillid til, at yderne kun indberetter de ydelser, der er givet.97. Tabel 3 viser antallet af regninger, som regionerne modtog i 2011.

98. Regningskontrollen er væsentlig, fordi den sker før udbetalingen. I afregningssystemeter der indlagt en række kriterier, som udspringer af de landsdækkende aftalers bestemmel-ser for anvendelse af ydelserne og udbetaling af honorar. Nedenstående er eksempler pånogle af de automatiske kontroller, som afregningssystemet udfører:kontrol af, at obligatoriske oplysninger fremgår af de elektronisk overførte regninger, fxlægens navn, ydernummer, ydelsesnummer mv.kontrol af, at visse ydelser ikke afregnes samtidigkontrol af, at bestemte ydelser, hvor en ydelse er en forudsætning for en anden, beggefremgår af en regningkontrol af, at ydelser ikke afregnes dobbeltkontrol af, om bestemmelser for eventuelle begrænsninger i ydelsesforbruget er over-holdt, fx at et bestemt antal ydelser pr. henvisning ikke overskrides.

99. Regionerne har oplyst, at mellem 2,5 % og 4,4 % af de regninger, som overføres elek-tronisk til regionerne, kommer ud som fejl eller med et såkaldt advis. En fejl er, hvis fx kodenpå ydelsen eller cpr-nummeret ikke eksisterer, og afregningssystemet afgiver et advis, hvisen yder fx har indrapporteret 2 konsultationer til samme borger på samme dag. Et advis fraafregningssystemet viser, at der kan være tale om en fejl, men ikke at det nødvendigvis er enfejl.100. Et advis opstår, fordi de landsdækkende aftaler indeholder en række forbehold og und-tagelsesbestemmelser for udbetaling af honorar, der gør det vanskeligt at opsætte en fuld-stændig automatisk kontrol i afregningssystemet. I nogle tilfælde har Regionernes Lønnings-og Takstnævn og ydernes organisationer fx aftalt, at yderne isjældne tilfældeellerundtagel-sesvistkan få honorering for flere ydelser samtidig. Det betyder, at regionerne må udføremanuel kontrol af regningen for at sikre, at aftalen er overholdt. Et advis gør opmærksompå regninger, som regionerne bør undersøge nærmere for at vurdere, om yderen er beret-tiget til honorar, før udbetalingen af honoraret finder sted.101. Regionerne har oplyst, at de hver måned bruger mange resurser på afregning og kon-trol i afregningssystemet, og at det er tidskrævende at gennemføre kontrollen. Det er oftevanskeligt for regionerne at tolke de landsdækkende aftaler herunder at vurdere, om ydereni de enkelte tilfælde er berettiget til honorar. Da der ofte er tale om en skønsmæssig vurde-ring af, om yderne kan få udbetalt honorarer, kan der være en risiko for, at nogle ydere fårudbetalt honorarer, som ikke skulle have været udbetalt. Regionerne sender mellem 0,6 %og 1 % af regningerne retur til yderne, fordi regionerne ikke kan acceptere regningerne. Detsvarer til ca. 600.000 regninger om året.Regionerne har oplyst, at de er gået sammen om at udarbejde kravspecifikationer for et kom-mende udbud af afregningssystemet.

102. Rigsrevisionens undersøgelse af regionernes kontrol af det årlige forbrug af ydelseri praksissektoren har vist følgende:Det er samarbejdsudvalgene, der årligt forestår en kontrol af ydernes forbrug af ydelser.Formålet med kontrollen er at undersøge de enkelte yderes ydelsesniveau og omsæt-ning og om nødvendigt sanktionere de ydere, der har et afvigende forbrug, for dermed atregulere aktiviteten.Grænseværdierne for, hvornår en yders forbrug af ydelser skal undersøges, er fastsat ide landsdækkende aftaler og er forskellige praksisområderne imellem. Grænseværdier-ne ligger generelt væsentligt over regionsgennemsnittet, og ydernes forbrug kan derforligge langt over gennemsnitsforbruget, uden at samarbejdsudvalget skal undersøge detnærmere. Sundhedsministeriet har oplyst, at grænserne er fagligt begrundede, men og-så er et resultat af historiske forhandlingsmæssige omstændigheder.

Da grænseværdierne er fastsat i forhold til det gennemsnitlige forbrug af ydelser eller dengennemsnitlige omsætning blandt yderne i regionerne, er det yderne, der gennem deresforbrug af ydelser definerer niveauet for ydelser og omsætning.Det er samarbejdsudvalgene, der beslutter, hvornår en yder skal redegøre for årsagernetil et afvigende forbrug. Rigsrevisionens gennemgang af kontrolsager har vist, at der erforskel på, i hvilket omfang samarbejdsudvalgene i regionerne efterprøver ydernes forkla-ringer. Gennemgangen viser også, at samarbejdsudvalgene accepterer forklaringer, sombaserer sig på forhold, der allerede er taget højde for ved fastsættelsen af grænseværdi-erne, fx en uhomogen patientgruppe. Samarbejdsudvalgene synes således i nogle tilfæl-de at acceptere forklaringer, der ikke er relevante.Der går i mange tilfælde lang tid – og i nogle tilfælde 3-4 år eller mere – fra det førstegang bliver konstateret, at en yders forbrug afviger fra det aftalte, til at samarbejdsudval-get anvender økonomiske sanktioner. Der er risiko for, at regionerne ikke kan udføre eneffektiv kontrol med forbruget af ydelser i praksissektoren, når en så væsentlig del af kon-trollen med ydernes forbrug og kompetencen til at sanktionere ved afvigende forbrug erhenlagt til et paritetisk system.

Årskontrollen103. Samarbejdsudvalget gennemfører hvert år med administrativ hjælp fra regionerne enkontrol af ydernes forbrug og omsætning på de enkelte praksisområder. Kontrollen findersted på baggrund af en række kontrolbestemmelser, der er fastsat i de landsdækkende af-taler med ydernes organisationer. Formålet med kontrollen er at undersøge og om nødven-digt regulere aktiviteten hos de ydere, hvor omsætningen eller forbruget af ydelser ligger udover aftalernes forudsætninger.104. Regionerne skal til brug for kontrollen fremlægge en kontrolstatistik eller en opgørelse,der bl.a. viser ydernes omsætning (hvor meget yderen har opkrævet i honorar fra regionen)og forbruget af antal ydelser for den enkelte praksis samlet set og opdelt på forskellige ty-per ydelser. Der er for de fleste områder tale om meget omfattende kontrolstatistikker.105. Det er landssamarbejdsudvalgene, der via vejledninger fastsætter de nærmere reglerfor, hvilke oplysninger kontrolstatistikken skal indeholde. De årlige opgørelser skal give re-gionen og de enkelte ydere et overblik over ydelsesmønster og omsætningsniveau på hvertpraksisområde for henholdsvis regionen og for den enkelte praksis. Statistikken dannergrundlag for, at de regionale samarbejdsudvalg kan vurdere de enkelte yderes forbrug i for-hold til det gennemsnitlige omsætnings- og ydelsesniveau i regionen.Grænseværdier106. Det er defineret i kontrolbestemmelserne i de landsdækkende aftaler, hvornår samar-bejdsudvalgene skal undersøge en yders forbrug af ydelser eller samlede omsætning. Kon-trolbestemmelserne fastsætter således, at en yders forbrug af ydelser eller omsætning skalundersøges, når yderens samlede forbrug eller forbrug af enkelte ydelser overstiger en be-stemt grænseværdi.Fx skal samarbejdsudvalget undersøge en alment praktiserende læges forbrug af ydelser,hvis lægens gennemsnitlige omsætning vedrørende basis- og ydelseshonorar pr. patientoverstiger regionens gennemsnitlige udgifter til basis- og ydelseshonorar pr. patient med me-re end 25 %. Der er tilsvarende grænseværdier for tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorerog fodterapeuter. Med fastsættelsen af grænseværdierne er der taget hensyn til, at ydelses-mønstret eller omsætningen for de enkelte ydere kan afvige fra regions- eller landsgennem-snittet. En afvigelse kan bl.a. skyldes variationer i patientsammensætningen.

Tabel 4. Grænseværdier for, hvornår yderens forbrug skal undersøges af samarbejdsudvalgetOmrådeAlment praktise-rende lægerGrænseværdi for hele praksisLægens forbrug skal undersøges, når den gen-nemsnitlige omsætning vedrørende basis- ogydelseshonorar pr. patient overstiger regionensgennemsnitlige udgifter til basis- og ydelseshono-rar pr. patient med mere end 25 %.Grænseværdi for enkeltydelserLægens forbrug af konsultationer og laboratorie-undersøgelser skal undersøges, når den gen-nemsnitlige omsætning vedrørende konsultatio-ner og laboratorieundersøgelser pr. patient over-stiger regionens gennemsnitlige udgifter til kon-sultationer og laboratorieundersøgelser pr. pa-tient med mere end 40 %.Tandlægens forbrug af enkeltydelser bør under-søges, når det gennemsnitlige antal ydelser pr.patient for den enkelte tandlæge overstiger detgennemsnitlige antal ydelser pr. patient for heleregionen med mere end 400 % for udvalgte en-keltydelser.Ydelsen ”tillæg for særligt tidskrævende indsats”i forhold til antallet af normalbehandlinger hosden enkelte yder skal undersøges, når anven-delsen overstiger gennemsnittet i regionen medmere end 25 % for speciale 51 og 10 % for spe-ciale 62. Yderen kan eventuelt pålægges en hø-jestegrænse på denne ene ydelse. Dette kan og-så ske, selv om yderen ikke samlet ligger overregionsgennemsnittet for omsætning pr. patient.Ingen.

Tabel 4 viser, at der er stor forskel på grænseværdierne mellem ydergrupperne. Grænse-værdien, der er fastsat i forhold til regionens gennemsnitlige udgifter pr. patient, er henholds-vis 10 % og 25 % for fysioterapeuter, 25 % for kiropraktorer og 25 % for alment praktiseren-de læger. For fodterapeuter og tandlæger er grænseværdierne fastsat i forhold til det gen-nemsnitlige antal af ydelser eller behandlinger pr. patient, og den ligger på henholdsvis 25 %og 40 %.Tabellen viser videre, at både alment praktiserende lægers og tandlægers forbrug af enkelt-ydelser indgår i kontrollen. Grænseværdierne er her henholdsvis 40 % og 400 %. Det bety-der, at en læge og en tandlæge kan ligge langt over det gennemsnitlige forbrug pr. patient iregionen på udvalgte enkeltydelser. Det er ikke et krav, at samarbejdsudvalget skal undersø-ge en tandlæges forbrug af en ydelse, hvis forbruget overstiger det gennemsnitlige forbrugi regionen med 400 %. Det er blot en henstilling fra landssamarbejdsudvalget til de lokalesamarbejdsudvalg.

109. Grænseværdierne er fastsat i forhold til et gennemsnitligt forbrug af ydelser eller engennemsnitlig omsætning i kr. blandt regionernes ydere og ikke ud fra et på forhånd fast-lagt niveau. Det er således yderne, der gennem deres forbrug i løbet af året bestemmer, hvorniveauet for et acceptabelt ydelsesforbrug ligger. Hvis alle ydere hæver deres forbrug afydelser eller benytter en højere andel af dyre ydelser, vil det medføre, at det acceptable ydel-ses- eller omsætningsniveau stiger, og dermed stiger regionens omkostninger også. Det be-tyder videre, at en yder, hvis forbrug et år ligger over grænseværdien for afvigelser, året ef-ter kan ligge under grænseværdien med et identisk forbrug.110. Både psykologernes og speciallægernes kontrolbestemmelser adskiller sig fra de andreyderes. Samarbejdsudvalget skal undersøge en psykologs forbrug, hvis vedkommendes år-lige omsætning ligger under 50.000 kr. pr. år. Regionerne har oplyst, at formålet med mini-mumsomsætningskravet er at sikre, at psykologerne er tilgængelige for patienter med hen-visning fra de alment praktiserende læger, så ventetiderne ikke bliver for lange.111. Speciallægeområdet er et væsentligt økonomisk område, hvor der kan være store for-skelle i ydernes forbrug. Det er op til samarbejdsudvalget i den enkelte region at vælge, hvil-ke yderes forbrug der skal undersøges nærmere. Dermed er det forskelligt, hvilke kriterier de5 regioner har for kontrollen af speciallæger. Et forbrug, der i én region giver anledning til ennærmere kontrol, vil ikke nødvendigvis medføre kontrol i en anden region.Rigsrevisionens gennemgang af kontrolsager blandt speciallæger i regionerne og interviewsmed medarbejdere, der servicerer samarbejdsudvalgene, har vist, at regionerne typisk serpå speciallægernes forbrug af enkelte ydelser i forhold til andre sammenlignelige speciallæ-gers forbrug. Fx er der i en region foretaget undersøgelse af en speciallæge, hvis forbrug på2 ydelser afveg med henholdsvis 250 % og 214 %. I en anden region er der foretaget under-søgelse af en speciallæge, hvis samlede forbrug afveg med 54 %.

Tabel 5 viser, at der er forskel på, hvor stor en andel af yderne inden for de forskellige prak-sisområder der overskred grænseværdierne i 2010. Tabellen viser ikke, hvor store de en-kelte overskridelser af grænseværdierne er, og der kan således være tale om både megetsmå og meget store overskridelser. Det fremgår, at 40,9 % af alle ydere med et ydernummerblandt fysioterapeuterne overskred de aftalte grænseværdier i 2010, mens det blandt tand-lægerne kun var 7,6 %, der overskred grænseværdien.113. Psykologerne og speciallægerne (fremgår ikke af tabel 5) har andre regler for, hvornårde udtages til kontrol, jf. pkt. 110 og 111. Regionerne har oplyst, at der i 2010 var 17 psyko-loger, hvis omsætning ikke levede op til minimumsomsætningskravet på 50.000 kr. pr. år.Det svarer til ca. 2,1 % ud af de 824 psykologer, der var på landsplan. Regionerne har vide-re oplyst, at der i 2010 blev udvalgt 75 speciallæger til nærmere undersøgelse på tværs afregionerne. Det svarer til ca. 7,2 % af det samlede antal praktiserende speciallæger.Processen for årskontrol114. Kontrolstatistikkerne skal ligge klar i løbet af marts. Samarbejdsudvalgene har ansva-ret for at gennemgå kontrolstatikken og for at udvælge de ydere, hvis forbrug skal undersø-ges nærmere. Gennemgangen af kontrolstatistikken og udvælgelsen af de ydere, hvis for-brug skal undersøges nærmere, sker fra marts til juni.115. Rigsrevisionens interviews med regionerne og gennemgang af vejledninger til de lands-dækkende aftaler har vist, at samarbejdsudvalgene i regionerne fravælger at undersøge for-bruget hos en del af de ydere, hvis forbrug overskrider grænseværdierne. Det skyldes, atlandssamarbejdsudvalgene eller samarbejdsudvalgene på nogle områder har besluttet, atder er forhold hos yderne, som på forhånd begrunder et højt ydelsesniveau. Fx skal forbru-get hos såkaldte ”ø-læger” blandt de alment praktiserende læger ikke undersøges nærme-re, da læger på småøer i sammenligning med andre læger typisk vil varetage flere og mereforskelligartede opgaver og således også vil have et højere udgiftsniveau pr. patient. Andreårsager til at fravælge ydere kan fx være, at praksis er nyetableret – hvilket medfører, at da-tagrundlaget for opgørelserne er ufuldstændigt – eller en særlig specialisering hos yderen iforhold til visse typer af behandlinger.

116. De ydere, som samarbejdsudvalgene i regionerne udvælger til nærmere undersøgel-se, bliver alle bedt om at afgive en redegørelse for årsagerne til, at de overskrider grænse-værdierne, har et afvigende forbrug eller ikke opfylder minimumsomsætningskravet. Sam-arbejdsudvalgene skal herefter vurdere, om redegørelsen i tilstrækkeligt omfang begrunderdet afvigende forbrug. Samarbejdsudvalgene kan i den forbindelse bede om yderligere do-kumentation for redegørelsen hos yderen. Hvis samarbejdsudvalgene vurderer, at afvigelser-ne i ydelsesforbrug og udgifter er velbegrundede, tager de redegørelsen til efterretning, ogder bliver ikke foretaget yderligere. I de tilfælde, hvor en redegørelse ikke bliver fundet vel-begrundet, kan samarbejdsudvalget komme med en henstilling om at tilpasse ydelsesforbru-get eller iværksætte sanktioner over for yderne.117. Rigsrevisionen har i forbindelse med undersøgelsen gennemgået 70 kontrolsager i re-gionerne fordelt på praksisområderne. Gennemgangen viste, at yderne typisk afgiver en me-get kortfattet redegørelse. De typiske forklaringer på afvigelser i ydelsesforbrug og gennem-snitsudgifter er en skæv aldersfordeling i patientgruppen eller særligt resursetunge klienter.Andre begrundelser for afvigelser kan være specialisering i forhold til visse patientgruppereller typer af behandlinger. Specialiseringen kan være mellem klinikker eller internt i en kli-nik, hvor der er flere ydere.118. Gennemgangen viste også, at yderne forklarer deres overskridelser med forhold, der al-lerede er taget højde for ved fastsættelsen af grænseværdierne, og at samarbejdsudvalge-ne i mange tilfælde godtager forklaringerne. Det kan være forhold som en atypisk patient-sammensætning eller ekstraordinære afstande fra yder til patienter. Når det fx er fastsat, aten alment praktiserende læges gennemsnitlige udgift pr. patient maksimalt må afvige fra re-gionsgennemsnittet med 25 %, jf. tabel 4, er det netop for at tage højde for, at ydernes for-brug kan variere alt efter patientsammensætning mv. I boks 7 er et eksempel på en redegø-relse fra en yder, som har overskredet grænseværdien på området for almen praksis, hvorsamarbejdsudvalget har taget redegørelsen til efterretning.

BOKS 7. EKSEMPEL PÅ REDEGØRELSE FOR OVERSKRIDELSE AF EN GRÆNSEVÆRDIEn alment praktiserende læge blev i 2010 på grundlag af kontrolstatistikken for 2009 bedt om at rede-gøre for, hvorfor hans gennemsnitlige udgifter pr. patient til basis- og ydelseshonorarer lå 37 % overregionsgennemsnittet (grænseværdi 25 %) og 54 % over regionsgennemsnittet for almindelig konsul-tation og forebyggende konsultation (grænseværdi 40 %).Lægen fremhævede i sin redegørelse, at der ved overtagelse af praksis i 1990 var en skæv alders-fordeling med betydelig overvægt af borgere fra 50 år og opefter. Lægen fremhævede også, at hanfra en lukket nabopraksis i 2009 fik yderligere 150 borgere med en overvægt af ældre og kronisksyge.Regionens statistiske opgørelse viste, at den praktiserende læge havde lidt flere ældre i sin praksisend gennemsnittet for regionen. Samarbejdsudvalget tog lægens redegørelse til efterretning.

120. Samarbejdsudvalgene har generelt ikke adgang til eventuelle relevante patientdata ijournalerne mv. hos yderne med henblik på selv at undersøge årsagerne og grundlaget forredegørelserne. Sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 3, giver dog visse muligheder for regioner-ne til at indhente oplysninger fra de privatpraktiserende yderes patientjournaler. Oplysnin-gerne i journalerne er personfølsomme og beskyttet af persondataloven, og bestemmelseni sundhedsloven er forudsat at have et meget begrænset anvendelsesområde og kan såle-des ikke anvendes til at gennemføre en systematisk kontrol af ydernes redegørelser.121. På tandlægeområdet er det aftalt mellem parterne, at en yder i forbindelse med en un-dersøgelse af vedkommendes forbrug, kan bede samarbejdsudvalget om en journalgennem-gang. Regionerne har dog ikke på eget initiativ en generel adgang til tandlægernes journa-ler.Regionernes sanktioner over for yderne122. Sanktionsmulighederne over for ydere, der overskrider grænseværdierne, fremgår af af-talerne med ydernes organisationer. Hvornår en sanktion skal anvendes er imidlertid op tilde enkelte samarbejdsudvalg i regionerne. Rigsrevisionens gennemgang af kontrolsager oginterviews med regionerne har vist, at sanktionspraksis er lidt forskellig fra region til region.Figur 2 viser samarbejdsudvalgenes typiske sanktionspraksis over for ydere, der gentagnegange overskrider grænseværdierne. I figuren har en yder overskredet grænseværdien i2011.Figur 2. Samarbejdsudvalgets sanktionspraksis over for en yderHøjestegrænse/bodAdvarselHenstillingOverskridelse afgrænseværdien i 2011201220132014

Figur 2 viser, at samarbejdsudvalgets første reaktion på en overskridelse af grænseværdienvil være at henstille til yderen om at reducere ydelsesforbruget og tilnærme forbruget til detregionale gennemsnit. Dette vil ske medio 2012, når samarbejdsudvalget har behandlet kon-trolstatistikken for 2011. Regionerne har oplyst, at det er en mindre del af yderne, som ikkefølger den 1. henstilling.Figuren viser videre, at hvis henstillingen ikke bliver fulgt, vil samarbejdsudvalget typisk skær-pe reaktionen i form af en advarsel om en økonomisk sanktion. Dette vil ske medio 2013 iforbindelse med behandlingen af kontrolstatistikken for 2012. Hvis forbruget herefter ikke re-duceres, vil yderen blive pålagt en økonomisk sanktion i form af en bod eller en såkaldt hø-jestegrænse, hvilket vil ske medio 2014.123. I nogle tilfælde vælger samarbejdsudvalgene at give flere henstillinger eller advarsler,før yderen pålægges en økonomisk sanktion. Det forlænger perioden, inden yderen pålæg-ges økonomiske sanktioner. Selv om der kan være visse variationer i regionernes sanktions-praksis over for yderne, vil samarbejdsudvalgets sanktionspraksis dog typisk følge det for-løb, som fremgår af figuren.

124. Ovenstående forløb i sanktionerne fremgår ikke af de landsdækkende aftaler, men eren praksis etableret af samarbejdsudvalgene i regionerne. Regionerne har oplyst, at det eren udbredt opfattelse i samarbejdsudvalgene, at ydere, der optræder i kontrolstatistikkerne,skal gives mulighed for at tilpasse forbruget, før de bliver pålagt en økonomisk sanktion. Rigs-revisionens gennemgang af sager har dog vist, at en konsekvens af denne praksis er, at enyder med et afvigende ydelsesforbrug kan optræde i kontrolstatistikkerne i 3-4 år eller me-re, før samarbejdsudvalgene skrider til en økonomisk sanktion. Det betyder, at yderne i fle-re år kan overskride de fastsatte grænseværdier uden konsekvens. I boks 8 gives et eksem-pel på en yder, som flere år i træk overskrider grænseværdien.

BOKS 8. EKSEMPEL PÅ OVERSKRIDELSE AF GRÆNSEVÆRDIER FLERE ÅR I TRÆKEn fysioterapeut havde i 2007, 2008, 2009 og 2010 en afvigelse på henholdsvis 54,7 %, 30,7 %,34,3 % og 28,9 % i forhold til regionsgennemsnittet vedrørende yderens gennemsnitlige udgift til in-dividuel behandling pr. patient inden for almindelig fysioterapi. Grænseværdien for afvigelser er fast-sat til 25 % i den landsdækkende aftale. Fysioterapeuten begrundede bl.a. afvigelserne med brug afsærlige metoder, mange patienter med kroniske smerter, svært handicappede og ældre. I 2008 togsamarbejdsudvalget begrundelserne til efterretning. Året efter, i 2009, fik fysioterapeuten en henstil-ling om at reducere behandlingsintensiteten og dermed tilnærme sig gennemsnittet. I 2010 beslutte-de samarbejdsudvalget endnu engang at henstille til fysioterapeuten, at hun skulle reducere behand-lingsaktiviteten og tilnærme sig gennemsnittet for regionen. I 2011 optræder fysioterapeuten ikke me-re på kontrolstatistikken, da hun har tilnærmet sig regionsgennemsnittet.

BOKS 9. EKSEMPEL PÅ FASTSÆTTELSE AF EN HØJESTEGRÆNSEEn fysioterapeut afveg i 2007 og i 2008 med henholdsvis 40 % og 48 % (grænseværdien er 25 % forspeciale 51, jf. tabel 4) fra regionsgennemsnittet. Samarbejdsudvalget besluttede at tage fysioterapeut-ens redegørelse om mange patienter med lange behandlingsbeløb og mange patienter med kroniskelidelser som slidgigt til efterretning både i 2007 og 2008. I 2009 afveg samme fysioterapeut med 52 %.Samarbejdsudvalget henstillede til fysioterapeuten, at ydelsen skulle tilnærme sig landsgennemsnit-tet, da der ellers ville blive rejst sag om en højestegrænse.I 2010 afveg fysioterapeuten 59 %. Samarbejdsudvalget besluttede i juni 2011 at fastsætte en høje-stegrænse på 25 % over regionsgennemsnittet gældende fra den 1. juli 2011, hvorefter sagen blevsendt til landssamarbejdsudvalget til godkendelse. Landssamarbejdsudvalget tilsluttede sig højeste-grænsen.

Tabel 6 viser, at langt de fleste af de sanktioner, der anvendes, er henstillinger. Regionernehar fremført, at de fleste af de ydere, som modtager en henstilling, typisk efterfølgende viltilnærme deres forbrug, men at der er en voksende andel af ydere, der optræder i kontrol-statistikkerne flere år i træk, og hvor forbruget derfor er vanskeligt at påvirke.128. Regionerne har oplyst, at de gerne vil bruge de økonomiske sanktioner over for yder-ne hurtigere, end tilfældet er i dag. Men yderrepræsentationen i samarbejdsudvalgene erlangt fra altid enig med regionen om, hvilke sanktioner der skal gennemføres over for yder-ne. Regionerne oplyser videre, at de oplever det paritetiske system og kravet om enighed ombeslutningerne i samarbejdsudvalgene som en hæmsko for en strammere styring og opfølg-ning på årskontrollen. Der er således et fravær af præcise og effektive kontrol- og sanktions-bestemmelser, hvilket kan resultere i en manglende præventiv effekt i forhold til brud på af-talerne med ydernes organisationer.

129. Rigsrevisionens undersøgelse af regionernes administrative kontrol har vist følgende:Alle regioner gennemfører i stigende omfang en administrativ kontrol af ydernes forbrugog afregningspraksis i et forsøg på at styrke og understøtte den kontrol, der finder stedsom led i årskontrollen, og den kontrol, der løbende sker før udbetaling af et honorar (reg-ningskontrollen).Der er betydelig forskel på, hvor systematisk regionerne har tilrettelagt den administrati-ve kontrol, i hvor høj grad de gennemfører kontrollen, og hvor konsekvent de kræver uret-mæssigt udbetalte honorarer tilbagebetalt. Dette skyldes dels forskelle i vurderingen afudbyttet af kontrollen i forhold til de administrative omkostninger, dels muligheden for attilvejebringe tilstrækkelig dokumentation for tilbagebetalingskravet. På området for almenpraksis er det uafklaret, hvorvidt regionernes administration i det hele taget kan kræve til-bagebetaling af honorarer, der efter regionens opfattelse er udbetalt uberettiget.Overtrædelser af honorarreglerne i praksissektoren vil langtfra altid medføre tilbagebeta-ling af honorarer. Dette svækker det præventive sigte med kontrollen med henblik på atopnå en større regelefterlevelse.

Formål og baggrund for regionernes administrative kontrol130. Ud over årskontrollen og den validering af afregningen, som løbende finder sted, har re-gionerne i stadig større grad fokus på at gennemføre en løbende kontrol af ydernes forbrugog afregningspraksis. Formålet med denne kontrol er at vurdere, om de givne ydelser og af-regningen herfor er berettiget og rimelig. Regionerne foretager en vurdering af, om ydernesoplysninger stemmer med specifikationer for behandlingerne, regler for honorar, og om degivne ydelser er tidsmæssigt mulige. Endvidere vurderer regionerne ydernes oplysninger udfra regionernes generelle kendskab til praksissektoren.Det overordnede sigte med kontrollen er at ændre ydernes adfærd med henblik på at fore-bygge fejl i afregningen, og kontrollen har således et præventivt sigte. For nogle regioner erdet også et sigte at opkræve honorarer, som uberettiget er udbetalt til yderne.131. I modsætning til årskontrollen, som er en del af de landsdækkende aftaler med yderne,udfører regionerne den administrative kontrol som et led i deres myndighedsopgave på om-rådet. Regionerne er således i henhold til deres ansvar forpligtet til at sikre, at afregningensker i overensstemmelse med gældende love og regler.132. Grundlaget for kontrollen er de erfaringer om manglende regelefterlevelse på forskel-lige områder, som regionerne løbende har opnået i kraft af årskontrollen, og den viden, somregionerne har fået i kraft af den løbende afregning. Regionerne har vurderet, at der fortsater behov for at styrke den kontrol, der ligger ud over års- og regningskontrollen. Behovet forat styrke den administrative kontrol forstærkes af, at det kan være vanskeligt at nå til enig-hed i samarbejdsudvalgene om den nødvendige kontrol af yderne og om de sanktioner, re-gionerne finder nødvendige for at ændre ydernes forbrug og afregningspraksis.Regionernes tilrettelæggelse og gennemførelse af den administrative kontrol133. Regionernes administrative kontrol kan være tilrettelagt forskelligt fra region til region.Nedenstående viser et eksempel på, hvordan kontrollen tilrettelægges:1. Regionen finder via afregningssystemet de ydere, som har fået udbetalt en bestemt typehonorar.2. Regionen kontakter de ydere, hvor det vurderes, at der kan være risiko for, at et ydelses-honorar er udbetalt uberettiget.3. Yderen afgiver en nærmere redegørelse for berettigelsen af honoraret.4. Regionen vurderer redegørelsen. Redegørelsen kan give anledning til en henstilling tilyderen om at ændre adfærd og/eller et krav om tilbagebetaling.134. Alle regioner gennemfører i et vist omfang kontroller på forskellige områder. Undersø-gelsen af regionernes praksis på området for administrativ kontrol har dog vist, at der er for-skel på, i hvilken grad regionerne har systematiseret kontrollen, og på hvilket grundlag kon-trollen gennemføres. Region Midtjylland har udarbejdet et meget systematisk grundlag forkontrollen, som beskriver planlægning og proces for kontrollen.Regionen beskriver i grundlaget:hvad der kan give anledning til kontrollenhvilke kontroltyper regionen kan foretagehvor ofte kontrollen skal gennemføreshvordan regionen skal følge op på kontrollen.

135. Regionerne bruger den administrative kontrol til i stadigt stigende omfang at rejse kravover for yderne ved uberettigede udbetalinger af honorarer. Interviews med regionerne hardog vist, at der er forskel på regionerne i forhold til, hvor konsekvent de rejser krav om tilba-gebetaling af uretmæssigt udbetalte honorarer, og i hvor stort omfang de prioriterer den ad-ministrative kontrol. Nogle regioner afvejer det resurseforbrug, som medgår til gennemførel-se og dokumentation af kontrollen, over for den økonomiske gevinst, der er forbundet medkravet om tilbagebetaling af honorarer. I andre regioner er det i højere grad et spørgsmål om,hvorvidt regionen er i stand til at tilvejebringe en tilstrækkelig dokumentation som grundlagfor et tilbagebetalingskrav. Overtrædelser af honorarreglerne vil dermed langtfra altid med-føre krav om tilbagebetaling af honorar.136. Regionerne har oplyst, at det ofte kan være vanskeligt at påvise, at honorarer er udbe-talt på et uberettiget grundlag. Nogle regioner har i den sammenhæng givet udtryk for, at ge-nerel adgang til ydernes journaler med henblik på at få en nærmere dokumentation af ydel-sesmønster og afregningspraksis ville forbedre kontrolmulighederne og dermed lette kontrol-len.137. Rigsrevisionens undersøgelse har videre vist, at det på området for almen praksis eruafklaret, hvorvidt regionerne uden om samarbejdsudvalget har hjemmel til at kræve ube-rettigede udbetalte honorarer tilbagebetalt.138. Af aftalen for almen praksis fremgår det bl.a., at samarbejdsudvalget ved en læges mis-ligholdelse eller overtrædelse af aftalen har adgang til at tildele advarsler eller udtale misbil-ligelse samt indstille til landssamarbejdsudvalget, at lægen skal tilbagebetale et af samar-bejdsudvalget foreslået beløb. Efter Regionernes Lønnings- og Takstnævns opfattelse ude-lukker dette dog ikke, at regionen har adgang til kræve tilbagebetaling af honorar.Praktiserende Lægers Organisation har været og er fortsat uenig heri, og der verserer der-for i øjeblikket en opmandssag om, hvorvidt en region har hjemmel til at opkræve tilbagebe-taling af honorar, der efter regionens eller samarbejdsudvalgets opfattelse er udbetalt ube-rettiget.Sagen kan få store konsekvenser for regionernes muligheder for at tilbagekræve honorar påområdet for almen praksis, som efter regionernes opfattelse er udbetalt uberettiget.

Bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren.Bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysio-terapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen.Bekendtgørelse nr. 1140 af 29. september 2010 om tilskud til behandling hos tandlæge i praksissektoren.Bekendtgørelse. 1141 af 29. september 2010 om tilskud til kiropraktisk behandling i praksissektoren.Bekendtgørelse nr. 1201 af 15. oktober 2010 om tilskud til behandling hos privatpraktiserende tandplejer i praksissektoren.Bekendtgørelse nr. 663 af 25. juni 2012 om tilskud til psykologbehandling i praksissektoren for særligt udsatte persongrupper.Bekendtgørelse nr. 491 af 19. maj 2011 om tilskud til fodbehandling i praksissektoren.

Regionernes løbende kontrol af, om de givne ydelser og afregningen herfor er beret-tiget og rimelig, fx kontrol af, om ydernes oplysninger stemmer med specifikationer forbehandlingerne, regler for honorar, og om de givne ydelser er tidsmæssigt mulige.En advarsel fra afregningssystemet om, at regionen ved en specifik regning skal fo-retage en vurdering af regningens rigtighed, fx om 2 ydelser må anvendes i sammekonsultation.En praksis hvor et ydernummer deles mellem 2 ydere, der afregner med regionen påsamme ydernummer, fx 2 fysioterapeuter der deler et ydernummer og praksis.En samarbejdspraksis, hvor flere ydere har valgt at være fælles om lokaler og even-tuelt hjælpepersonale, men hvor yderne har hvert deres ydernummer. Regionen af-regner på forskellige ydernumre til de enkelte ydere i praksis.Kan også være en kompagniskabspraksis, hvor flere ydere benytter det samme yder-nummer.Fysioterapeuter afregner for deres behandlinger på forskellige specialer alt efter, omder er tale om patienter med kroniske lidelser (speciale 62) eller andre patienter (spe-ciale 51).En procentvis afvigelsesgrænse for, hvornår en yders omsætning eller ydelsesforbrugskal undersøges af det regionale samarbejdsudvalg. Grænseværdien er typisk fastsati forhold til et gennemsnitligt regionalt ydelsesforbrug på det enkelte praksisområde.På speciallægeområdet er der fastsat såkaldte knækgrænser for ydernes omsætning.Det betyder, at når en speciallæges samlede årlige honoraropkrævninger overstigeret bestemt fastsat beløb – knækgrænsen – reducerer regionen yderens honorarud-betaling med 40 %. Regionen udbetaler således kun 60 % af honoraret for de ydelser,speciallægen indberetter, når knækgrænsen er overskredet.De landsdækkende og de regionale samarbejdsudvalg er paritetisk sammensat. Dvs.at de er sammensat med et ligeligt antal repræsentanter for henholdsvis RegionernesLønnings- og Takstnævn og de landsdækkende yderorganisationer, eller for regionenog yderorganisationen.Nævnet indgår kollektive aftaler med praksissektorens yderorganisationer. Finansmi-nisteren udpeger nævnets 9 medlemmer, der repræsenterer Finansministeriet, Sund-hedsministeriet, regionerne og kommunerne. Finansministeriet og Sundhedsministe-riet har vetoret i nævnet.8 paritetisk sammensatte organer med repræsentanter for Regionernes Lønnings ogTakstnævn samt ydernes organisationer. Landssamarbejdsudvalgene fortolker delandsdækkende aftaler over for regionerne, de regionale samarbejdsudvalg og andre,fx centrale myndigheder og ydere. Ud over fortolkningsopgaven har landssamarbejds-udvalget varierende opgaver alt efter praksisområde. Det kan fx være at behandle kon-krete sager, hvor de regionale samarbejdsudvalg ikke kan nå til enighed. Landssam-arbejdsudvalgene er klage- og ankeinstans over afgørelser truffet af de regionale sam-arbejdsudvalg.I hver region er der nedsat et samarbejdsudvalg for hvert af praksisområderne. Ud-valgene er paritetisk sammensat og har bl.a. til opgave at behandle den årlige kon-trolstatistik, deltage i praksisplanlægningen og vejlede med hensyn til forståelse ogpraktisering af de landsdækkende aftaler samt godkende lokalaftaler mellem regio-nen og yderne.Vurdering af, hvilken ydelse der er behov for, og hvem der skal udføre ydelsen.

En betegnelse for de behandlinger, konsultationer, operationer eller undersøgelser,som en yder i praksissektoren udfører over for en borger, og som regionen betalerhonorar for i henhold til de landsdækkende aftaler, der er indgået med ydernes or-ganisationer.En alment praktiserende læge, speciallæge, tandlæge, tandplejer, fysioterapeut, fod-terapeut, kiropraktor eller psykolog, der har tilsluttet sig en af de landsdækkende af-taler i praksissektoren og leverer ydelser til borgerne mod betaling fra regionen.Et nummer, yderen tildeles for at kunne praktisere og modtage honorarer fra regionen.Den enkelte yders interesseorganisation, som bl.a. varetager forhandlingerne medRegionernes Lønnings- og Takstnævn på vegne af den enkelte yder.En del af de landsdækkende aftaler, som forpligter aftaleparterne – i dette tilfælde tilat iværksætte udgiftsdæmpende foranstaltninger, såfremt udgifterne på de enkeltepraksisområder stiger mere end det aftalte.En årlig statistisk baseret kontrol af ydernes forbrug og omsætning på de enkeltepraksisområder for at sikre et ensartet aktivitetsniveau i regionen eller på landsplan.