SUU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 444: Orientering om Sundhedsstyrelsens undersøgelse af muligheder for en udvidelse af heroinbehandlingen med andre administrationsformer end den injicerbare form, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

ResuméDen danske heroinordinationsordning giver i dag alene mulighed for at be-handle patienter med injicerbar heroin. Sundhedsstyrelsen har, med inddra-gelse af styrelsens sagkyndige rådgiver samt de behandlingsansvarlige over-læger fra de fem eksisterende danske heroinklinikker og efter indhentelse afden nyeste forskningsbaserede viden og internationale erfaringer, foretageten vurdering af, hvorvidt der er sundhedsfagligt grundlag for at udvide hero-inordinationsordningen med andre administrationsformer (indtagelsesfor-mer) end injektion. Styrelsen har vurderet indtagelsesformerne næsespray,rygning og tabletter og konkluderer på den baggrund, at der nu er sundheds-fagligt grundlag for at udvide ordningen med indtagelse af heroin i tablet-form.Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse vil der være sundhedsfagligt grundlagfor at anvende tabletformen:•••hvis injektionsformen ikke er mulig på grund af patientens beskadigedevener, og hvis omstilling af patienten til metadonbehandling ikke er til-strækkelig,hvis patienten ønsker at ophøre med injektionsformen, men ønsker atforblive i heroinbehandling, oghvis der er tale om en ikke-injicerende kronisk heroinmisbruger, som ik-ke har profiteret af længerevarende substitutionsbehandling med meta-don.

En udvidelse af heroinordinationsordningen med indtagelsesformen tablettervil blandt andet betyde, at heroinmisbrugere, som i dag ryger heroin, ikkevil behøve at begynde et injektionsmisbrug for at komme ind under heroin-ordinationsordningen, såfremt de opfylder de gældende inklusionskriterier.Sundhedsstyrelsen konkluderer, at der på nuværende tidspunkt ikke ersundhedsfagligt grundlag for også at udvide heroinordinationsordningenmed indtagelsesformen næsespray, som der ikke er tilstrækkelig erfaringmed, eller indtagelsesformen rygning, som er forbundet dels med problemeri forhold til dosering, dels med risiko for alvorlige skadevirkninger i form afætsning/forbrænding af næsesvælgrummet samt øget forekomst af luftvejs-sygdomme og kræft.

1 IndledningDer har i Danmark i det seneste år været en del diskussion blandt stofmis-brugere, fagpersoner, politikere og i medierne om, hvorvidt man skulle tilla-de andre administrationsformer af heroin end den intravenøse i den danskeheroinbehandling af opioidafhængige stofmisbrugere. Indenrigs- ogSundhedsministeriet anmodede derfor den 3. maj 2011 Sundhedsstyrelsenom at foretage en undersøgelse af muligheder for at udvide heroinbehand-ling med andre administrationsformer end den injicerbare form.Sundhedsstyrelsen har udarbejdet undersøgelsen på baggrund af den nyesteforskningsbaserede viden og internationale erfaringer samt med inddragelseaf styrelsens sagkyndige overlæge og en ekspertgruppe bestående af de be-handlingsansvarlige overlæger fra de danske heroinklinikker.

2 Rammerne for den aktuelle heroinbe-handling i DanmarkIfølge Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9083 af 1. januar 2010 om ordina-tion af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed kan be-handling med heroin overvejes hos en person, som på trods af længereva-rende peroral substitutionsbehandling med buprenorphin eller metadon fort-sat har et intravenøst misbrug af ordinerede eller illegale opioider, og hvorpersonen er truet af alvorlige helbredsmæssige komplikationer.Behandling med injicerbar heroin er en sundhedsfaglig specialopgave, hvorder stilles specifikke krav til faglige kompetencer og personalenormering.Heroinbehandling kan kun administreres ved intravenøs indgift og kun ind-tages ved overvåget selvadministration på heroinklinikken.Behandling med injicerbar heroin foregår i kombination med peroral meta-don. Således injicerer personen selv den udleverede heroindosis overvågetaf sundhedspersonale, typisk om morgenen og igen om eftermiddagen, ogfår i tilslutning til den sene heroin-injektion yderligere en dosis peroral me-tadon, som enten indtages på klinikken eller som kan tages med hjem, såle-des at personen kan være dækket ind med opiat resten af døgnet frem til næ-ste heroindosis den efterfølgende morgen. På fridage eller ved fx indlæggel-se på sygehus, hvor fremmøde på heroinklinikken ikke er mulig, omstillesbehandlingen til udelukkende peroral metadon.

2.1 Problemer ved de aktuelle administrationsformerMålgruppen for behandlingen er de hårdest belastede intravenøse stofmis-brugere, der oftest har svære somatiske komplikationer i tilknytning til deresmisbrug. Dette har for en dels vedkommende resulteret i ødelagte vener,hvilket gør intravenøs administration vanskelig eller umulig. I sådannekonkrete tilfælde kan de mindre hensigtsmæssige administrationsformersom intramuskulær administration eller injektion i lysken efter nøje lægeligvurdering tages i brug som en midlertidig nødløsning. Intramuskulær injek-tion af heroin kan være forbundet med en lokal vævsirritation, og injektion ilysken er forbundet med stor risiko for skade af vitale kar og øget risiko forstore blodpropper. Det eneste permanente alternativ i dag ved manglendeanvendelige vener er omstilling til udelukkende behandling med peroral me-tadon.De aktuelt tilgængelige administrationsformer betyder, at patienter, der øn-sker at ophøre med at injicere eller kroniske ikke-injicerende heroinmisbru-gere, ikke har alternativer til injektionsformen, hvis de ønsker at være i be-handling med ordineret heroin.

3 Forskellige administrationsformerSundhedsstyrelsen har foretaget en undersøgelse af de kendte forskelligeadministrationsformer af heroin.For at forstå forskellene og lighederne, er det nødvendigt at kende til heroinsprincipielle virkningsmåde, som gælder uanset administrationsformen. He-roin er et såkaldt ”prodrug”, som ikke binder sig til opioidreceptorerne, ogsåledes i sig selv ingen virkning har. Når heroin er inde i kroppen, omdan-nes det momentant til forskellige aktive former af morfin, hvoraf den eneform (acetyl-morfin) er 3 – 10 gange stærkere end grundformen af morfinog ansvarlig for den umiddelbare stærke euforiske virkning af heroin, mensden anden form af morfin (morfin/morfin-3- 6- glucoronid) bibringer bruge-ren følelsen af ro og velvære. Heroin trænger hurtigere og mere effektivtgennem blod-hjerne-barrieren end morfin, og heroins funktion er således atøge hastigheden for optagelse af morfin. Heroin er meget vandopløseligt, ogstore mængder af stoffet kan således administreres i små væskemængder, ogsamtidig er det ikke lokalirriterende, hvilket er en fordel ved intravenøs ad-ministration.Heroin kan administreres på flere måder. I Danmark er nedenstående toformer tilladt:••Intravenøs administration,jf. ovenforIntramuskulær administration,jf. ovenfor6 / 15

Herudover findes heroin i flere administrationsformer, som enten kun er un-dersøgt i forskningsmæssig sammenhæng eller som kun findes registreret tilbrug i udlandet.3.1 Intranasal administrationOptagelse af heroinen gennem næsen sker ved at heroin enten sniffes ellerved at heroin opløses og indgives som en aerosol som næsespray. Næsensslimhinde er rigt forsynet med blodkar, og på grund af heroins høje vandop-løselighed, kan der fremstilles opløsninger, som kan optages gennem blod-karrene i næsens slimhinder, svarende til optagelse af heroin fra den intra-venøse eller intramuskulære form. Både snifningsmetoden og næsesprayme-toden har kun i begrænset omfang været undersøgt i forskningsmæssigsammenhæng i forbindelse med substitutionsbehandling af opioidafhængi-ge, men de foreliggende resultater er positive. Indtil videre savnes erfaringfra klinisk praksis. På nuværende tidspunkt vuderer Sundhedsstyrelsen der-for ikke, at der er sundhedsfagligt grundlag for at indføre heroinordinationmed denne administrationsform.3.2 Inhalation (rygning)Heroinoptagelsen foregår igennem lungerne ved inhalation. Det eneste sted,hvor inhalationsmetoden (rygeheroin) er anvendt klinisk i større skala, er iHolland, hvor rygeheroin siden 2007 har været integreret i heroinbehandlin-gen på lige fod med den intravenøse heroin. Ca. � af de hollandske patien-ter er i behandling med rygeheroin. I Holland indtager hovedparten af alleheroinmisbrugere, inklusiv de hårdest belastede kroniske heroinmisbrugere,illegal heroin i form af rygeheroin. Til sammenligning antages det, at 2/3 afmisbrugerne i Danmark har et intravenøst misbrug.I Holland er rygeheroin indregistreret til substitutionsbehandling af opio-idafhængige i form af et inhalationspulver (”Diacetylmorfine75/100/150/200 mg poeder voor inhalationsdamp”). Heroininhalationspul-veret består af heroin i kombination med koffein, som doseres og pakkes ien beholder af aluminiumsfolie, som er belagt med polyethylen på indersi-den og med papir på ydersiden. Beholderen med indhold opvarmes med enlighter, og de herved opståede heroindampe inhaleres efterfølgende (via ry-gerør). Koffein øger heroins optagelse ved inhalation. Metoden kaldes”Chasing the Dragon” og svarer til den metode, som heroinmisbrugere an-vender ved indtagelse af illegal heroin.Rygeheroinmetoden er behæftet med en øget risiko for skadelige virkningerpå næse-svælg og på luftvejene, hvilket kun er belyst i sparsomt omfang.Omfanget af bivirkning fra næsesvælgrummet i form af forbrændin-ger/ætsninger efter inhalation af ophedede heroin-koffein dampe kendes ik-ke. Pådragelse af yderligere skade på luftvejene er problematisk hos en po-pulation, som i forvejen har en øget forekomst af luftvejssygdomme somHeroinbehandling – alternativer til injektion som administrationsform7 / 15

KOL og hyppige luftvejsinfektioner som bronchitis og lungebetændelse.Endelig kendes metodens evt. kræftfremkaldende effekt af de ophededenedbrydningsprodukter af heroin eller koffein heller ikke.Der kan ved metoden være vanskeligheder ved en præcis dosering, og der ertale om variation i optagelsen af den doserede mængde heroin både i forholdtil den enkelte og fra person til person.Det skal bemærkes, at metoden af arbejdsmiljømæssige grunde kræver om-fattende udsugning og afskærmning for at beskytte personale og medpatien-ter. Dokumenterede erfaringer med dette savnes.På nuværende tidspunkt vurderer Sundhedsstyrelsen, at der ikke er sund-hedsfagligt grundlag for at indføre heroinadministration med denne ordina-tionsform.3.3 Peroral administration (tabletter)Herointabletterne anvendes i heroinbehandling primært 1) som alternativ tilintravenøs indtagelse til personer, som ikke har intravenøs adgang, 2) sommulighed for kroniske heroinmisbrugere, der ikke injicerer, 3) som alterna-tiv til injicerbar heroin til de personer, som ikke længere ønsker at injicereheroinen og som foretrækker en mindre skadelig administrationsform.Som anført tidligere, så omdannes heroin ved optagelsen i kroppen til mor-fin. Ved peroral optagelse af heroin er det således kun morfin, der vil opta-ges i blodbanen. Heroinen bevirker imidlertid, at der opnås en hurtigere oghøjere maksimal koncentration, end hvis tilsvarende mængder indgives sommorfin. Farmakologisk kan det derfor virke tilstrækkeligt at tilbyde morfin itabletform, men af hensyn til patienternes komplians, kan tilbud om heroin itabletform give positive behandlingsresultater.Herointabletter anvendes kun i den schweiziske heroinbehandling, og blevførste gang afprøvet i 2003. Herointabletter (i form af Tablet Diaphin IM200 mg og Tablet Diaphin SR 200 mg) har siden maj 2010 været indregi-streret til brug i substitutionsbehandlingen af opioidafhængige i Schweiz, ogkan kun ordineres af særligt godkendte læger til overvåget indtagelse påsærligt godkendte klinikker, svarende til reglerne for den injicerbare heroin.I Schweiz blev ca. 2/3 af al heroin administreret ved injektion og 1/3 admi-nistreret i tabletform1i 2010. Man har ikke fundet grund til at inddrage ry-1

geheroin i behandlingen, da de fleste heroinmisbrugere er injektionsmisbru-gere, og der er tilvejebragt et alternative i form af tabeletter til dem, der ikkekan eller vil injicere.Nylige ændringer fra 2011 i den schweiziske narkotikalovgivning2har bety-det, at det er muligt at give herointabletter med hjem svarende til to doserheroin til indtagelse udenfor klinikken, hvis patienten mindst har været i he-roinbehandling i seks måneder, vurderes fysisk og psykisk stabil, de to sene-ste urinprøver kun er positive for heroin og man endeligt vurderer, at denmedgivne heroin indtages som ordineret.Ifølge det medicinalfirma, som forsyner de schweiziske heroinklinikker medbåde injicerbar heroin og herointabletter, kan en vis spredning af herointab-letter til det illegale marked ikke undgås svarende til, hvad man ser generelti substitutionsbehandlingen med perorale metadon.

4 Udenlandske erfaringer i øvrigt medandre administrationsformer end denintravenøseHeroinbehandling er integreret i substitutionsbehandlingen for opioidaf-hængighed i Schweiz (ca. 1450 patienter i heroinbehandling), i Tyskland(ca. 300 patienter i heroinbehandling), i Holland (ca. 650 patienter i heroin-behandling) og i England (ca. 100 patienter i heroinbehandling). Herudoverforegår heroinbehandling på forsøgsbasis i forskningsregi i Spanien og Ca-nada.I England anvendes injicerbar heroin i kombination med peroral metadon.Enkelte patienter har været behandlet med tablet morfin. Heroin gives ikkemed hjem. Man har ikke ønsket at inddrage rygeheroin på grund af risikofor de skadelige virkninger af metoden og dermed manglende mulighederfor godkendelse af metoden som lægemiddel.I Tyskland anvendes injicerbar heroin i kombination med metadon. Heroingives ikke med hjem. Anvendelse af heroin i tabletform er ikke tilladt. Deter oplyst, at man har forsøgt at anvende peroral indtagelse af den injicerbareform til de patienter, der ikke har intravenøse adgang. Erfaringerne heraf er

5 Erfaringer fra de danske klinikkerFire af de fem behandlingsansvarlige overlæger i Danmark angiver, at der erbehov for at kunne supplere injicerbar heroin med tabletter. En overlægeangiver, at dette behov ikke er der endnu, men at det kan forventes frem-over. En ud af fem behandlingsansvarlige overlæger ønsker desuden at kun-ne anvende heroin i rygbar form.Valmuen, København:Ønsker at supplere med herointabletter. Herudover ønsker Valmuen at havemulighed for at tilbyde behandling med rygeheroin til en gruppe af hårdt be-lastede stofmisbrugere, som til trods for længerevarende metadonbehandlingfortsat har et misbrug af rygeheroin.KABS:Ønsker at supplere med herointabletterÅrhus:Ønsker at supplere med morfintabletterEsbjerg:Har ikke haft behov for herointabletter, man kan forestille sig, at det kanblive et behovOdense:Vil gerne erstatte metadon til natten med heroin til natten. Er interesseret iheroin næsespray, men er bekymret for dosisbegrænsning ved denne form.

6 Sammenfattende vurdering af alter-native administrationsformer ogsundhedsfaglige anbefalingerDet vurderes, at der er behov for alternative administrationsformer til inji-cerbar heroin i substitutionsbehandlingen. Forekomsten af beskadigede ve-ner hos en del af gruppen af hårdt belastede stofmisbrugere i heroinbehand-ling er et problem, som bevirker, at behandling med intravenøs heroin ikkeer mulig. Dette løses undtagelses ved intramuskulær injektion eller injektioni en lyskevene, hvilket er mindre hensigtsmæssigt, og kun kan foregå sommidlertidig løsning. Der er desuden behov for at kunne give heroinbehand-ling til personer, som ikke ønsker at injicere.De eksisterende alternative administrationsformer udgøres af intranasalform (næsespray), inhalation (rygning) og peroral form (tabletter).For så vidt angår heroin i form af næsespray, så virker denne administrati-onsform umiddelbart tiltalende af både miljømæssige og helbredsmæssigegrunde, men indtil videre har formen kun været anvendt i meget begrænsetomfang. Yderligere erfaring savnes.For så vidt angår rygeheroin, kan Sundhedsstyrelsen ikke på baggrund afden nuværende viden anbefale brug af rygeheroin, idet der kun foreliggersparsom sundhedsfaglige viden om de forskellige skadevirkninger ved den-ne administrationsform, herunder ætsning/forbrænding af næsesvælgrummetog øget forekomst af luftvejssygdomme og kræft.Da det yderligere kun er en ud af fem af de behandlingsansvarlige overlægerpå de danske heroinklinikker, der ønsker at tilbyde behandling med rygehe-roin, vurderes det, at behovet er begrænset. Et supplement med morfin - ogherointabletter til den nuværende ordning med intravenøse heroinbehandlingvil kunne tilgodese de situationer, hvor intravenøs heroinbehandling ikke ermulig eller relevant.For så vidt angår den perorale administrationsform, tabletterne, er der iSchweiz positive erfaringer. Her har man igennem flere år anvendt heroin-tabletter som supplement til injektion og til de hårdt belastede heroinmis-brugere, som ikke injicerer eller ønsker at ophøre med injektion.På baggrund af ovenstående finder Sundhedsstyrelsen det relevant at supple-re den eksisterende behandling med injicerbar heroin med en alternativ ad-ministrationsform i form af behandling med herointabletter i de tilfældehvor:•beskadigede vener ikke gør intravenøs behandling mulig og omstil-ling til udelukkende behandling med peroral metadon ikke er til-strækkelig eller

Heroinbehandling kræver fremmøde 1-2 gange dagligt alle årets dage. Vedferie/fridage er omstilling til udelukkende peroral metadon nødvendig. ISchweiz er der positive erfaringer med at give maksimalt to doser heroinsom tag-hjem ordning til stabile patienter. I hvilket omfang tabletterne inji-ceres eller spredes til det illegale marked, vides ikke.Ved at give herointabletter med hjem er der en risiko for, at tabletterne kantilgå det illegale marked. Sundhedsstyrelsen vurderer, at særligt herointab-letter, men også morfintabletter, vil have betydelig interesse og markeds-værdi i misbrugskredse. Sundhedsstyrelsen finder derfor, at en supplering afden eksisterende behandling med injicerbar heroin med herointabletter i før-ste omgang kan indgå i heroinbehandlingen under de samme kontrolforan-staltninger, som den aktuelle. Det vil sige, at uanset administrationsformen,så kan herointabletter som led i heroinbehandling af opioidafhængighed, ik-ke indtages uden supervision af sundhedspersonale og må ikke gives medhjem.6.1 Konsekvenser af indførelse af herointabletter som be-handlingsformDet er vanskeligt at vurdere hvor mange misbrugere, der kan blive omfattetaf en ordning med herointabletter, men Sundhedsstyrelsen skønner at 5 - 30% af de nuværende ca. 170 patienter i behandling med heroin vil ønske atsupplere deres behandling med tabletbehandling. Færre vil eventuelt ønskeat modtage fuld behandling med tabletter. Udgifterne til behandling medtabletter i forhold til injicerbar heroin vil være højere. Dette skyldes, at he-roinmængden i tabletform skal fordobles, da halvdelen nedbrydes i leveren.Indførelse af herointabletter vil give anledning til revision af to vejledningersamt en bekendtgørelse.Herointabletter er ikke indregistrerede i Danmark og morfin er kun indregi-streret til smertebehandling og ikke til substitutionsbehandling af opioidaf-hængige. Der vil derfor skulle gives tilladelse til at indføre og behandle medherointabletter. De økonomiske og juridiske konsekvenser af en tabletord-ning er beskrevet i bilag.Ved behandling med herointabletter kræves der de samme sikkerhedsforan-staltninger som ved injicerbar heroin.

Den nuværende ordning med injicerbar heroin er reguleret af en række be-kendtgørelser og vejledninger, hvoraf nogen vil skulle revideres såfremt he-roinbehandlingen udvides med tabletbehandling.Der vil skulle foretages en revision af følgende:•Lægemiddelstyrelsens Vejledning om behandlingssteder for stofmisbru-geres bestilling m.v. af diacetylmorphin, samt om virksomheders indfør-sel og udlevering heraf VEJ nr. 9279 af 11/07/2011Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination af injicerbar dia-cetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed nr. 9083 af 01/01/2010Lægemiddelstyrelsens Bekendtgørelse om indberetning af oplysningertil lægemiddelstatistik nr. 193 af 14/02/2011

Indførelse af heroin i tabletform vil øge omkostningerne ved heroinordinati-onsbehandlingen, men det er vanskeligt at beregne, hvor stor denne øgningvil være. Det skyldes, at det er vanskeligt at vurdere omfanget af, hvor man-ge misbrugere, der vil ønske supplerende eller eventuel fuld behandling medherointabletter. Det antages at mellem 5-30 % af de indskrevne patienter iheroinbehandling, vil have ønske om at kunne anvende herointabletter somsupplement til injektion i stedet for peroral metadon. Færre vil ønske at værei behandling udelukkende med herointabletter. På nuværende tidspunkt erca. 170 patienter i behandling med heroin. Samlet set vurderedes det forudfor iværksættelse af heroinordningen, at ca. 240 patienter ville være i be-handling med heroin 2 år efter opstart af ordningen.Til sammenligning kan oplyses, at i Schweiz, som er det eneste andet land,der anvender heroin i tabletform, udgør heroin i tabletform ca. 30 % af densamlede mængde ordineret heroin. Det skal dog bemærkes, at det, som an-ført, i Schweiz siden 2011 har været muligt at tage 2 doser heroin med hjemi tabletform til særligt stabile patienter under særlige omstændigheder. Dissetag-hjem doser udgør en del af de 30 %. Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke,at herointabletter kan gives med hjem.Udgifterne til heroin i tabletform er dyrere end de tilsvarende udgifter til he-roin i injicerbare form, idet der er behov for at fordoble heroindosis i tablet-form, da halvdelen af stoffets virkning går tabt ved omsætning i leveren.Via den danske importør er der indhentet priser fra den producent, der leve-rer heroin i tabletform. Som ved injicerbar heroin justeres patienten ind tilen individuel dosis og et eksempel på forholdet mellem injektion og tablet-ter i sammenlignelige doser kan være som følger:Heroin injektion 2 x 250 mg/daglig kr. 110,95 x 2 daglig = kr. 221,90 dagligHerointabletter 2 x 500 mg/daglig kr. 128,00 x 2 daglig = kr. 256,00 dagligDet forudsættes at herointabletter håndteres og behandles fuldstændig eftersamme sikkerhedsmæssige krav som heroin til injektion. Observationsbeho-vet før og efter indtagelse af herointabletterne vil være af samme omfang.