Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12
SUU Alm.del Bilag 417
Offentligt
Hvor sidder kønnet?Lisa Andersen
Transseksualisme betragtes som en psykisk sygdom hvor enperson oplever en konflikt mellem krop og det oplevede køn – og ernok den eneste mentale forstyrrelse hvori ’helbredelsen’ består i atimødekomme personens såkaldte vrangforestillinger.Efter sigende skal den transseksuelle Lilly Elbe’s selvbiografi filmatiseres med Nicole Kidman ihovedrollen. Lilly Elbe var en af de første transseksuelle der blev opereret i 1930’erne, en begavetKøbenhavnsk kunstmaler der oplevede sig som en splittet person, en ’han’ og en ’hun’, og som hos entysk læge blev opereret, således at kvinden kunne komme til udtryk, men som tragisk nok døde efternogle efterfølgende operationer.Selv om alle samfund til alle tider har kendt til transkønnede, så har karakteren heraf aldrig væretnærmere undersøgt før fra begyndelsen af forrige århundrede, hvor den videnskabelige udvikling delsberigede vores sprog med kliniske betegnelser som ”transvestit” og ”transseksuel” (fremfor de merefolkelige ”tvetulle” og ”tvekiøn”), dels førte til kønsmodificerende operationer og hormonterapi.Christine Jorgensen var næste berømte eksempel fra 1952 – i København.Siden er der sket en kraftig stigning i antallet af transseksuelle og kønsskifteoperationer overalt iverden, selv om det er vanskeligt at sætte præcise tal på antallet. For godt 50 år siden angav Wålinder,en svensk forsker, således at 1 af 100.000 mænd og 1 af 400.000 kvinder var transseksuelle – svarendetil ca. 35 personer i Danmark. I dag angives det, at forekomsten af i Danmark skønsvis kan ansættes tilmindst 350 personer.1Denne tidobling i antallet af transseksuelle afspejler nok ikke, at det faktiske antal er steget, men at enrække sociale og samfundsmæssige forhold har ændret sig, med større tolerance, åbenhed og frihed ikølvandet. Men stigningen er også en konsekvens af de forbedrede behandlingsmuligheder:kønshormoner er blevet bredt tilgængelig og bevirker, at fremtoningspræget ændres i den ønskederetning, således at personer autentisk er i stand til at skifte køn.Kønsskifte?Det biologiske køn kan forholdsvis enkelt bestemmes udfra den fysiologiske/socialefremtrædelsesform og adfærd, men mere præcist kan det biologiske køn bestemmes ved hjælp afkromosombestemmelser. En kønsskifteoperation med tilhørende hormonbehandling ændrer imidlertidikke på disse forhold og for mange har det biologiske forrang, således at udsagnet ”man kan ikkeskifte køn” stadig er vidt udbredt. Den tidligere overlæge ved Sexologisk Klinik Preben Hertoft skrev(sammen med Teit Ritzau i 1984) således en bog om transkønnede med den betegnende titel ”Paradiser ikke til salg…” med det klare budskab til den transseksuelle, at kønnet kunne man ikke ændre på.På den anden side oplever den transseksuelle, at ’han har en kvinde inden i…’ og oplever sit køn somværende det modsatte af det biologiske og tilskrevne køn. Et udsagn om, at kønnet primært er
psykologisk og kommer til udtryk i personenskønsidentitet.For den transkønnede er det kroppen derer ude af trit med sjælen og ikke omvendt.Men denne betragtning er ikke faldet i lige god jord indenfor den medicinske videnskab. I begyndelsenaf 1900-hundrede tallet blev som nævnt de moderne begreber ’transvestit’ og ’transseksuel’ brugt somsygdomsdefinitioner og siden har diagnoserne indtaget deres pladser i listerne over psykiskesygdomme. Det var ’unormalt’ at en person ikke var tilfreds med at leve sit liv som tilhørende detbiologiske køn, men i stedet”vedholdende gav udtryk for et ønske om at blive, eller en insisteren på,at han eller hun tilhører det modsatte køn”som det bl.a. formuleres i den aktuelle amerikanskediagnose. Eftersom det biologiske havde og har forrang udfra denne forståelse, må forstyrrelsenfølgelig betragtes som mental, personen lider af en ”kønsidentitetsforstyrrelse”. Som sådan optrædertilstanden i de to centrale sygdomsklassifikationssystemer (DSM -4 og ICD-10). I disse år er enrevision afDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersaf det Amerikanske PsykistriskeSelskab under udarbejdelse – hvilket har rejst diskussioner, blandt såvel lægfolk som professionelle,om hvorvidt kønsidentitetsforstyrrelse (Gender-Identity-Disorder; GID) fortsat skal betragtes som enpsykiatrisk lidelse.Et afgørende argument for at fjerne transkønnede fra listen over mentale sygdomme er, som det erfremført i forarbejder, at flere undersøgelser har påvist, at transkønnethed i sig selv ikke nødvendigviser ledsaget af psykisk lidelse og stress:”selvom der gives udtryk for stress og ubehag blandt voksnefør-opererede transkønnede, er forekomsten i høj grad variabel, og når ikke nødvendigvis et kliniskrelevant niveau ... Derfor er en universel betegnelse, der involvere en henvisning til følelsesmæssigstress og ubehag som f.eks. ”køns-dysfori” ikke korrekt”(Meyer-Bahlburg, 2009. Forfatteren er med irevisionsgruppen i APA vedrørende afsnittende om transkønnede2).Det Amerikanske Psykologforbund anfører tilsvarende, at en psykologisk tilstand kun betragtes somen mental sygdom (mental disorder) hvis den forårsager signifikant ubehag, lidelse eller manglendemuligheder for at fungere i samfundet: ”Mangetranskønnede oplever ikke deres kønsidentitet somstressende eller funktionsnedsættende, hvilket indebærer, at det at være transkønnet ikke udgør enmental sygdom”.Det samme gives der udtryk for i de såkaldte”Standardsof Care”(2010) somudgives af en international organisation af eksperter indenfor behandling af transkønnede. De anfører,at det udtrykke en anden kønsidentitet end den ved fødslen tillagte er almindeligt i alle kulturer, og eret ”menneskeligtfænomen, som ikke skal vurderes som i sig selv patologisk eller negativt”.Det kan derfor ikke undre, at også førende menneskerettighedseksperter klart taler mod ensygeliggørelse af transkønnede. I Yogyakarta-principperne, udarbejdet af en gruppemenneskerettighedsskesperter i 2007, fremhæves at:”en persons seksuelle orientering ogkønsidentitet er ikke, og ikke i sig selv, en medicinsk tilstand og skal ikke behandles, kureres ellerundertrykkes” (Princip 18).Af de rapporter der er udarbejdet af EU menneskerettighedskommisærfremhæves det tilsvarende, at staterne”skal gennemgå ethvert krav om diagnostisering af en mentalsygdom, som forudsætning for at tilbyde sundhedsbehandling til den transkønnede…”.3Med baggrund i at homoseksualitet blev fjernet af sygdomsklassifikationslisterne for 30 år siden, hartranskønnede tilsvarende hævdet, at transkønnethed ikke i sig selv er en psykisk sygdom, men at detdrejer sig om en normal variation. Man har kunnet hævde dette med desto større gennemslagskraft itakt med, at antallet af transkønnede indenfor alle social- og erhvervsgrupper er steget og er blevetmeget mere synlige i samfundet.
Sygdom og behandlingI og med at en sygdomsbetragtning blev lagt ned over fænomenet, blev også forestillinger ombehandling og ’normalisering’, helbredelse, udviklet. Dette sidste havde og har man dog langt mindresucces med end evnen til at klassificere – og når man ikke kan ’helbrede’, dvs ændre personenskønsidentitet, så den svarer til det biologiske køn, måtte man søge at hjælpe disse mennesker til etbedre liv ved ordination af hormoner og operationer - nok et af de eneste områder indenforpsykiatrien, hvor sundhedsvæsenet hjælper og ”behandler” den syge til at realisere sin”vrangforestilling”.Men sygeliggørelsen har en række omkostninger og ulemper for transkønnede. Først og fremmest erder tale om, at den frie selvbestemmelsesret over eget liv tages fra den transkønnede og administreresaf et officielt sygdomsvæsen, der alt overvejende ser personen som psykisk syg. Den syge kan ikketage vare på sig selv, hvorfor man ikke umiddelbart kan regne med, at personen, uanset om denne iøvrigt er psykisk og socialt/samfundsmæssigt velfungerende, har tilstrækkelig indsigt i og forståelse afsit eget liv. Med hævd i at man vil beskytte personen, iværsættes i Danmark omfattende og årelangeobservationsforløb – 4-5 år minimum, ofte mere - for at sikre sig, at der er tale om et reelt, ægte ogvedvarende behov, hvortil kommer omfattende psykologiske og fysiologiske undersøgelser. Et forløbhvori personens hele liv minutiøt kortlægges men en uhørt nidkærhed:”Pårørende (helst forældreog/eller søskende, der har kendtpatientensiden barndommen-endvidere helst evt. samlever) skal havegivet oplysninger nogenlunde samstemmende med patientens oplysninger”,således som det (2004)fremgik af Sexologisk Kliniks undersøgelsesprotokol – og vi taler ikke om børn, men om voksne,selvstændige mennesker hvis dømmekraft mistænkeliggøres og som fratages retten til at forvalte dereseget liv4.De fleste transseksuelle ønsker sig en krop der svarer til det oplevede køn, men ikke alle ser dette somen nødvendighed for at leve et tilfredsstillende liv som tilhørende det modsatte køn. Ønsker personen,for at skabe overensstemmelse mellem fremtoningspræg og identitetspapirer (pas, sygesikringsbevisosv.), at skifte køn juridisk set, er dette dog ikke muligt. Uanset at personen med succes lever sitdaglige liv som tilhørende det modsatte køn, kan et kønsskifte først accepteres – juridisk ogcivilretsligt – når personen har gennemgået en række operationer. Ifølge SundhedsstyrelsensVejledning vedrørende kastration med henblik på kønsskifte5fremgår det, at”Det er en forudsætningfor at anerkende et juridisk kønsskifte fra mand til kvinde, at følgende er opfyldt: Kønskirtlerne erfjernet (orchidektomi), penis er fjernet (penektomi), vaginoplastik og tildannelse af kønslæber erforetaget.”Kastrationskravet kunne begrundes, men ikke accepteres, med henvisning til det rod det vil være hvisen trans-kvinde bliver far eller en trans-mand bliver mor – men dette vil være mere sjældent end nåleni høstakken. Var der tale om et behandlingstilbud var det fint, men hvordan disse ’tilbud’ kan blivejuridiske krav og ’betaling’ for at samfundet vil anerkende den transkønnede er uforståeligt. Kraveneer undertrykkende og umyndiggørende, og kan kun begribes i lyset af den sygeliggørelse der er lagtned over den transkønnede. Selv i en tid med en nærmest uendelig række af seksuelle overgreb påbørn, taler ingen af humanitære grunde om genindførelse af kastration, selv om indgrebet er effektivt iforhold til tilbagefald, mens man, uden blusel, stiller dette krav som modydelse fra den transkønnede,hvis denne ønsker at skifte navn og personnumme!. I flere lande, bl.a. Italien og Tyskland er dissekrav om fysiske indgreb angivet som værende i strid med deres forfatning, og Sverige overvejer atfjerne krav om sterilisation som betingelse for kønsskifte.
Disse krav tjener ikke den transkønnedes tarv, som tvinges ind i et rigidt behandlingsforløb, et ’enteneller’ som heller ikke er i samfundets interesse, hverken hvad angår behandlingsøkonomi eller ud fraet menneskerettighedsperspektiv. Som det udtrykkes af Menneskerettighedskommissær Hammerberg:”Det er bekymrende, at transkønnede mennesker synes at være den eneste gruppe i Europa som ergenstand for legalt ordineret, statspåbudt sterilisation …Det er ude af proportioner, at en statbestemmer en behandling i form af ”én størrelse passer alle”.Der stilles spørgsmålstegn ved om detkan retfærdiggøres,”at staten griber så stærkt ind i individers private liv … for at klassificere nogensom tilhørende det ene eller det andet køn.”Tilsvarende bestemmelser er tiltrådt af EU's ministerråd i2010:Forudgående krav, inklusive ændringer af fysisk karakter, for legal anerkendelse afkønsændring (gender reassignment) bør jævnligt gennemses med henblik på at ændre krænkende krav.Vælger man i Danmark at følge de principper der er lagt frem af menneskerettighedseksperter, vil detfå store konsekvenser for de transkønnede. Juridisk kønsskifte betyder at navn og personnummerkommer til at stemme overens med kønsidentiteten, hvorved det juridiske kønsskifte bliver detcentrale i den transkønnedes forhold til det offentlige og samfundet i øvrigt, mens eventuellekønsmodificerende behandlinger kan udføres i samråd med den transkønnede og dennes behov.Paradis er altså til salg – der mangler kun, at samfundet opfyldersinehumanitære forpligtigelserfremfor nidkært at fastholde et forældet og forkert sygdomssyn med tilhørende behandlingstvang fortranskønnede.1
Wålinder, J. (1968). Transsexualism: Definition, prevalence and sex distribution. Acta PsychiatricaScandinavica, 43(S203), 255-257. Dette var forekomster det amerikanske psykologforbund (APA) tidligerefremsatte, idag angiver de, at der mangler undersøgelser som præcist kan sige noget omforekomsten.www.apa.org/topics/transgender.html.2Mayer-Bahlburg, H.F.L. From Mental Disorder to Iatrogenic Hypogonadism: Dilemmas in ConceptualizingGender Identity Variants as psychiatric Conditions. Arch Sex Behav, 2009.3Council of Europe. Commissioner for Human Rights/ Thomas Hammerberg: Human rights and GenderIdentity. Strasbourg 2009.Combating discrimination on grounds of sexual orientation or gender identity. Council of Europe standards.Europarådet 2011.Combating discrimination on grounds of sexual orientation or gender identity. Council of Europe, June 2011.Printed at the Council of Europe4Undersøgelses- og behandlingsprocedure vedrørende patienter, dersøger Rigshospitalets sexologiske Klinikmed ønske om kønsskifte, afsnit III,6. København Rigshospitalet 2004. Papiret er ikke længere offentligttilgængeligt, men proceduren fastholdes tilsyneladende, hvilket bl.a. fremgår af beretninger om folk der ønskeraf få et ’X’ i deres pas.5Sundhedsstyrelsen VEJ nr. Af 2006: Vejledning om kastration med henblik påkønsskifte. Tilsvarende findesfor ’kvinde-til-mand’.
