ForordDe første utilsigtede hændelser blev rapporteret af sygehusvæsenet til Dansk Patient-sikkerhedsdatabase (DPSD) tilbage i 2004. Det er nu syv år siden, og i den periode erder sket meget med både antallet af rapporter og rapporteringsmulighederne.1. september 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til ud over sygehusvæse-net også at omfatte praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne ogdet præhospitale område. 1. september 2011 blev patientsikkerhedsordningen udvidetpå ny, så patienter og pårørende også kan rapportere en utilsigtet hændelse.Udvidelserne giver mulighed for, at der sker en systematisk læring af utilsigtede hæn-delser, der rapporteres indenfor alle sundhedsvæsenets sektorer, samt hændelser setfra et patientperspektiv.Samtidigt med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen blev der etableret et nytelektronisk rapporteringssystem (DPSD-2) med en ny hændelseskategorisering og enny kategorisering af hændelsens alvorlighed.Der er i alt rapporteret 98.669 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdata-base i 2011, og der blev der indsendt 78.038 færdigbehandlede rapporter fra regio-ner, kommuner og private sygehuse til Patientombuddet. Antallet af rapporterede util-sigtede hændelser er mere end fordoblet fra 2010 til 2011. Det er dog vigtigt at gøreopmærksom på, at antallet af hændelser ikke afspejler det virkelige antal hændelser ipraksis. Undersøgelser har vist, at det reelt kun er 1 ud af 10-20 hændelser, der bli-ver rapporteret.Lokalt, regionalt og nationalt er de rapporterede utilsigtede hændelser blevet analyse-ret med henblik på at identificere problemområder og forbedringspotentialer i forholdtil patientsikkerhed.Dansk Patientsikkerhedsdatabase er en dynamisk database. Det betyder, at det ikkeer muligt at ’låse’ hændelserne, imens data til årsrapporten bliver lavet. Tallene i års-rapporten kan derfor variere en smule i både tabellerne og figurerne.Patientombuddet overtog per 1. januar 2011 den centrale administration af rapporte-ringssystemet, som Sundhedsstyrelsen har varetaget siden 2004. DPSD-årsberetningen 2011 er således den første, som udarbejdes af Patientombuddet.

1 Om PatientombuddetDen 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft.Formålet med det ny patientklagesystem er at styrke patienternes retsstilling ved atgive patienterne bedre klagemuligheder, lettere klageadgang og mulighed for en hur-tigere afgørelse af klagesager. Samtidig skal det ny patientklagesystem understøtte,at der i endnu højere grad end hidtil sker en læring i hele sundhedsvæsenet.Som et led i det ny patientklagesystem blev Patientombuddet oprettet som en nystatslig styrelse under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.Patientombuddet overtog sekretariaterne for det tidligere Patientklagenævn og Pati-entskadeankenævn samt den del af Sundhedsstyrelsen, der varetog driften af DanskPatientsikkerhedsdatabase. Samtidig flyttede enheden International Sygesikring fradepartementet i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til Patientombuddet.Med samlingen af både patientklager, anker i erstatningssager og rapporteringer omutilsigtede hændelser i Patientombuddet kan der skabes ét centralt overblik over denviden, der ligger i klagesystemet, erstatningssystemet og rapporteringssystemet. Pa-tientombuddet får således en central rolle med at videreformidle den viden og læring,som kan uddrages af patienternes henvendelser og rapportering af utilsigtede hæn-delser, med henblik på at læring omsættes til bedre kvalitet i sundhedsvæsenet tilgavn for patienterne.Etableringen af Patientombuddet har ikke ændret ved, at det fortsat er Sundhedssty-relsen som den øverste sundhedsfaglige myndighed, der har ansvaret for at vejledesundhedspersoner, sygehuse, regioner, kommuner med videre.

2 RapporteringerDer er i alt rapporteret 98.669 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdata-base i 2011. Samme år er 78.036 hændelser færdigsagsbehandlet samt afsluttet i re-gioner og kommuner og videresendt til Patientombuddet.Der er tale om en meget kraftig stigning i forhold til 2010, hvor der i alt blev rappor-teret 41.501 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase og 34.418hændelser færdigsagsbehandlet samt afsluttet og videresendt til Sundhedsstyrelsen.Stigningen kan især forklares med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen i sep-tember 2010 til også at omfatte praksissektoren, den kommunale sundhedssektor,apoteker og det præhospitale område.Figur 1 herunder viser en støt stigning i rapporteringen af nye utilsigtede hændelser tilDansk Patientsikkerhedsdatabase gennem 2011.

Antallet af afsluttede sager per måned toppede med næsten 10.000 afsluttede sager ijuni måned. Herefter har antallet af afsluttede sager per måned været faldende må-ned for måned, mens antallet af oprettede sager har været stigende siden juli. Dettehar resulteret i et betydeligt efterslæb af uafsluttede sager (kumuleret forskel) på i alt20.600 sager i 2011.Figur 2 nedenfor viser antallet af oprettede og sagsbehandlede sager samt ’efterslæ-bet’ i sagsbehandlingen.

Udviklingen af de kommunale og regionale sager i 2011 har været forskellig.For de kommunale sager har der igennem hele 2011, måned for måned, været enkonstant kraftig stigning i rapporterede hændelser. Antallet af oprettede kommunalerapporter oversteg i november og december de regionale med over 2.000 rapporterper måned.I en sådan konstant stigende rapporteringssituation vil det alene på grund af sagsbe-handlingstiden ikke være muligt at undgå et efterslæb med uafsluttede sager.Selv om kommunerne konstant øgede deres månedlige antal af afsluttede sager til etniveau på cirka 3.700 sager i efteråret, så havde de alligevel et samlet efterslæb påomkring 15.000 sager ved årets udgang. Det svarer til cirka en tredjedel af de cirka46.000 kommunale sager oprettet i 2011 – og det svarer igen til fire måneders sags-behandling på niveau med den maksimale sagsbehandling i efteråret.

Antallet af rapporterede regionale sager har året igennem ligget meget konstant på li-ge under 5.000 sager per måned, med et dyk i sommerferien. Sagsbehandlingen top-pede i juni med cirka 6.700 sager, og lå over antallet af oprettede sager i juni, juli ogaugust.Antallet af afsluttede sager per måned er dog faldet støt og ganske betydeligt sidenjuni til et niveau på omkring 1.700 sager i december og har ligget betydeligt underantallet af rapporterede sager siden september.Der er derfor regionalt oparbejdet et efterslæb på cirka 5.000 sager i 2011, svarendetil omtrent en ellevtedel af de cirka 53.000 regionale sager oprettet i 2011.Årsagen til den faldende sagsbehandling siden juni kendes ikke, men hænger tids-mæssigt sammen med, at regioner og sygehusene den 1. juni 2011 overgik til det nyerapporteringssystem (DPSD 2).

2.1 Fordeling af rapporter fra hospitaler,private, regioner og kommunerI det følgende er data for overskuelighedens skyld opdelt i fire områder:Hospitaleromfatter offentlige sygehuse.Privateomfatter privathospitaler og hospice.Anden regionalomfatter praktiserende læger (almen praksis), vagtlægeordningen,præhospital og ambulancer, praktiserende speciallæger, terapeuter og kiropraktorer,tandlæger og tandplejere, regionale botilbud, praktiserende jordemoder, psykologerog apoteker.Kommuneromfatter den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen,hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, plejebolig, sociale botilbud,sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap,træning og andet.Figur 3 på næste side viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommuner oghospitaler.

2.2 Fordeling af hændelsestyper efterWHO’s Internationale Klassifikation for Patientsikkerhed (ICPS)Alle hændelser, der rapporteres til DPSD skal klassificeres efter ICPS – WHO’s Inter-nationale Klassifikation for Patientsikkerhed – i forbindelse med sagsbehandlingen oginden indsendelse til Patientombuddet. Andelen af hændelser, der bliver klassificeret,er imidlertid langt fra de krævede 100 procent. I den private sektor er det kun42 procent, der bliver klassificeret, og den højeste andel af klassificerede hændelserer på 83 procent i ’Andet regional’-regi.Det er af afgørende vigtighed, at alle hændelser bliver klassificeret af hensyn til denefterfølgende tværgående analyse og nationale læring. Det er især på baggrund afICPS klassifikationen, at lignende sager kan fremsøges, således at fx mønstre og ten-denser kan identificeres.Tabellen på næste side viser hændelsestypers fordeling i procenter for hver sektor.

Procentfordelingen af anvendelsen af de 13 ICPS-hovedkategorier i de klassi-ficerede hændelser.Administrative processerBlod og blodkomponenterBygninger og infrastrukturGasser og luftarterIndivid-team-organisationInfektionKliniske ProcesserKommunikation og dokumentationMedicineringMedicinsk udstyrPatientuheldSelvskade og selvmordAnden utilsigtet hændelse2.0 %0,0 %0,2 %0,0 %0,3 %0,8 %1.0 %1.9 %72.0 %0,3 %19.7 %0,2 %1.5 %19.4 %1.1 %0,9 %0,3 %2.1 %0,3 %18.2 %18.2 %22.7 %4.6 %8.4 %0,6 %3.2 %8.3 %0,0 %0,0 %0,0 %0,0 %0,5 %7.1 %20.9 %42.7 %5.9 %13.5 %0,0 %1.2 %25.0 %1.2 %0,2 %0,0 %0,8 %0,1 %27.8 %19.9 %23.3 %0,6 %0,5 %0,1 %0,4 %

Procentfordelingen af anvendelsen af ICPS’s hovedkategorier er vist i den nederste delaf tabel 1. Det fremgår, at det især er fem kategorier, der anvendes: ’Administrativeprocesser’, ’Kliniske Processer’, ’Kommunikation og dokumentation’, ’Medicinering’ og’Patientuheld’. Anvendelsen af de fem kategorier varierer en del imellem de fire sekto-rer.I kommunerne er det stort set kun kategorierne ’Medicinering’ og ’Patientuheld’, deranvendes. Forskellene afspejler formentligt, at de utilsigtede hændelser er meget for-skellige i de fire sektorer, men nok også et forskelligt fokus på hvilke typer af hændel-ser, der rapporteres, og hvilke hændelsestyper, der efter sundhedsloven skal rappor-teres.Det er kendt, at ’Kommunikation og dokumentation’ ofte indgår som en del af proble-met i medicineringshændelser. Kategorien ’Medicinering’ udgør 72 procent af de an-

vendte kategorier i de kommunale hændelser. Alligevel anvendes kategorien ’Kom-munikation og dokumentation’ kun sjældent. Dette skyldes en uheldig og måske mis-forstået praksis, som gælder alle de fire sektorer, nemlig at hver hændelse oftest kunklassificeres med én hændelseskategori.Enhver hændelse skal klassificeres med mindst en eller flere af ICPS-klassifikationenshovedgrupper og eventuelle undergrupper. For eksempel skal en hændelse, hvor enpatient falder som følge af fejlmedicinering opstået på baggrund af en fejlkommunika-tion, klassificeres efter tre hovedkategorier - kommunikationsfejl, medicinhændelse ogpatientuheld, og dette uanset hvad der i den aktuelle situation menes at være dencentrale hændelse. Alle fakta i hændelsesrapporten, inklusiv eventuelle supplerendeoplysninger og analyseresultater, skal klassificeres udtømmende. Gisninger eller logi-ske slutninger om årsagsforhold, som ikke er dokumenteret, skal derimod ikke klassi-ficeres.

Ingen skadeLettere forbigående skade, som ikke kræver øgetbehandling eller øget plejeindsats.Forbigående skade, som kræver indlæggelse ellerbehandling hos praktiserende læge eller øget ple-jeindsats eller for indlagte patienter øget behand-ling.Permanent skader, som kræver indlæggelse ellerbehandling hos praktiserende læge eller øget ple-jeindsats eller for indlagte patienter øget behand-ling, eller andre skader, som kræver akut livred-dende behandling.Dødelig

Som figur 6 viser, vurderes langt de fleste hændelser som ’Ingen skade’ og ’Mild’.Overordnet klassificeres henholdsvis 60 procent og 25 procent, som ’Ingen skade’ og’Mild’. Det er således forholdsvist få, nemlig 15 procent af alle hændelser, der klassifi-ceres som ’Moderat’, ’Alvorlig’ og ’Dødelig’.Der rapporteres procentvist fire til fem gange flere dødelige samt to til tre gange flerealvorlige hændelser på hospitalsområdet og ’Andet regionalt’ i forhold til kommuner-ne. På det private område er der ikke rapporteret hændelser med dødelig udgang.Med hensyn til rapportering af alvorlige hændelser ligger det private område procent-vist på linje med det kommunale område.Mange hændelser klassificeres med en større alvorlighed, end hvad definitionen på al-vorlighed tilskriver. Det kan muligvis skyldes, at der er mange sagsbehandlere, derendnu ikke har vænnet sig til den nye alvorlighedsklassifikation i DPSD-2. Patientom-buddet arbejder aktuelt med at finde en løsning til sagsbehandlingen i DPSD, som skalgøre alvorlighedsklassifikationen lettere og mere sikker at anvende.

Patienter og pårørende har først haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelserfra 1. september 2011. Disse rapporter fra både patienter og pårørende er steget framåned til måned fra september til december 2011.Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende rapporteres på to nye skemaer, derer etableret i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. De utilsigtede hændelser fra patienterog pårørende sagsbehandles på samme måde, som når en utilsigtet hændelse rappor-teres af en sundhedsperson. Den eneste forskel er, at sundhedspersoner har rappor-teringspligt og skal rapportere en hændelse inden syv dage. Patienter og pårørendehar naturligvis ikke rapporteringspligt, ligesom der ikke er fastsat nogen forældelses-frist for rapporteringen.Figur 7 herunder viser den procentvise fordeling af de seks hyppigste hændelserblandt de 13 overordnede hændelsesklassifikationer, opgjort særskilt for rapporter frapatient/pårørende og fra sundhedspersoner.

Patienter og pårørende har langt mindre fokus på medicineringshændelser, end sund-hedspersoner har. Patienter og pårørende har til gengæld større fokus på infektionerog hændelser, der involverer kommunikation. Hændelser, der involver kommunikationudgør over 25 procent af alle rapporter fra patienter og pårørende, mens de kun ud-gør 6 procent af rapporterne fra sundhedspersonalet.For både patienter og pårørende og for sundhedspersoner udgør patientuheld cirka ensjettedel af de rapporterede hændelser.

I alt er 12.514 hændelser fra sygehuse klassificeret efter de 16 standarder. 37.803hændelser fra sygehuse er ikke klassificeret, hvilket enten skyldes, at hændelsen ikkekan relateres til standarden, eller at hændelsen ikke er klassificeret af sagsbehandle-ren.Grafen viser, at hændelser, der kan relateres til standarder om ’Medicin’, udgør cirka60 procent af hændelserne. ’Patientidentifikation’ og ’Rekvirering og prøvetagning tildiagnostiske undersøgelser’ udgør tilsammen mere end 20 procent af resten af hæn-delserne.

3 SamarbejdeEt af formålene med det nye patientklagesystem er at understøtte læring til helesundhedsvæsenet. Denne opgave varetages af flere instanser og organisationer, her-under også Patientombuddet. Denne læring sker blandt andet gennem samarbejde påtværs af sundhedsmyndighederne i Danmark.Patientombuddet har i 2011 haft følgende nationale samarbejder:LægemiddelstyrelsenLægemiddelstyrelsen og Patientombuddet deltager begge med repræsentanter iKoordineringsudvalget og i Nationalt Forum. Der er ligeledes en del ad hoc-henvendelser både fra Lægemiddelstyrelsen til Patientombuddet og fra Patient-ombuddet til Lægemiddelstyrelsen. Forespørgsler fra os kunne handle om,hvorvidt de har yderligere informationer om for eksempel medicinsk udstyr, nårvi støder på sådanne mønstre i UTH. Samtidig adviserede vi også Lægemiddel-styrelsen, når vi kom med udmeldinger, der har en fælles snitflade.Statens Institut for strålebeskyttelseStatens Institut for strålebeskyttelse får udtræk fra DPSD vedrørende hændel-ser med stråler og røntgen.SundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsen deltager også i både Koordineringsudvalget og Nationalt Fo-rum. Det er Sundhedsstyrelsen, der kan udsende officielle vejledninger om,hvordan man håndterer problemer på det sundhedsfaglige område. Patientom-buddet og Sundhedsstyrelsen samarbejder om at få sat fokus på de rette em-ner, der kan gavne patientsikkerheden. Patientombuddet giver således baseretpå viden om konkrete mønstre i utilsigtede hændelser forslag til officielle vej-ledninger til Sundhedsstyrelsen.

Patientombuddet arbejder også sammen med internationale organisationer vedrøren-de patientsikkerhed:WHO Patient Rights And SafetyDer er følgende fire fokusområder mellem WHO og Patientombuddet:1) Sygehuserhvervede infektioner2) Blodtransfusioner3) Håndhygiejne4) Kommunikation ved overførslerWHO og Patientombuddet arbejder med at bygge bro mellem patientsikkerhed og pa-tientrettigheder ved at involvere patienter mere i deres forløb for dermed at øge sik-kerheden.

OECDOECD har arbejdsgrupper og projekter på tværs af landene. Fra Danmark del-tager blandt andre Patientombuddet.Database over rapporteringssystemer (udløber af EUNetPAS)EUNetPAS var fra 2008 til 2010 et projekt med deltagelse af EU-medlemslandene. Formålet med projektet var at fremme sikkerhedskulturen ograpporterings- og læringssystemer samt forbedre vidensdeling og samarbejdeom patientsikkerhed på EU-niveau.Projektet er afsluttet, men Patientombuddets læringsenhed har i samråd medde andre deltagende lande besluttet at fastholde en database over de i alt 37forskellige rapporteringssystemer, der bliver brugt i EU-landene. Denne data-base skal blandt andet give overblik over, hvordan de forskellige rapporterings-systemer fungerer, hvem der har ejerskabet samt hvorvidt systemet er baseretpå lovgivning i det pågældende land. Ideen er, at lande uden et rapporterings-system kan bruge databasen og ud fra den foretage et kvalificeret valg om,hvordan de vil iværksætte eget rapporteringssystem.

4 Udvalg og grupper4.1 Nationalt ForumPatientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed isundhedsvæsenet. Det er en vision, vi arbejder målrettet for at opfylde. Derfor er detogså utrolig vigtigt, at det arbejde, vi udfører for at sikre patientsikkerhed bliver mod-taget og opfattet som både relevant og vedkommende af både det kliniske personaleog af de beslutningstagere, der har ansvaret for at følge op på Patientombuddets ud-meldinger.Derfor vil vi i Patientombuddet sikre relevansen af vores læringsaktiviteter ved blandtandet at indgå strategiske partnerskaber med centrale aktører i sundhedsvæsenet.Formålet med det Nationale Forum er at skabe en samarbejdsorganisation, der på etoverordnet strategisk niveau kan koordinere læring på tværs af rapporterings-, er-statnings- og klagesystemet og samtidig inddrage erfaringerne fra dialogordningen ogde regionale patientvejledere.Det Nationale Forums opgaver er blandt andet:at bistå Patientombuddet med faglig sparring på det strategiske niveauat virke som debat- og udviklingsforum for Patientombuddets strategiog visioner på læringsområdetat drøfte fokusområder for læring og udviklingsinitiativerat foreslå særlige indsatsområder for Patientombuddets udmeldinger

Patientombuddet tog i 2011 initiativ til indledende møder om et Koordineringsudvalgmellem de centrale myndigheder på sundhedsområdet. Koordineringsudvalget harblandt andet til opgave at sørge for en ensartet linje i de offentlige udmeldinger påpatientsikkerhedsområdet.Det er Koordineringsudvalgets opgave at sikre, at disse udmeldinger bliver udarbejdettil fælles gavn samt at offentliggørelsen er koordineret med de involverede parter.Koordineringsudvalget består af de centrale myndigheder på sundhedsområdet, ogudvalget arbejder tæt sammen om konkrete indsatser og udmeldinger på patientsik-kerhedsområdet. Dette samarbejde er en vigtig præmis for at sikre den mest effektiveudnyttelse af viden fra de samlede klage- og erstatningssager samt rapporter om util-sigtede hændelser. Koordineringsudvalget sammensætning fremgår af bilag 3.

4.3 Partnerskaber og forskningsstøttePatientombuddet indgår partnerskaber med andre aktører på patientsikkerhedsområ-det.4.3.1 PartnerskaberFormålet med partnerskaber er bedre at kunne drage nytte af Patientombuddets videnog data. Aktørerne kan bidrage med kompetencer og ressourcer, som vi ikke er i be-siddelse af, mens vi kan stille data til rådighed. På den måde vil Patientombuddets vi-den kunne medvirke til at skabe bedre produkter, for eksempel tegne bedre patient-forløb samt opnå bedre arbejdsgange og sikkerhedskultur i sundhedsvæsnet.Hensigten med partnerskaber og en koordinering af indsatser mellem aktørerne isundhedsvæsenet er at give Patientombuddets aktiviteter mere gennemslagskraft.Patientombuddets læringsenhed har partnerskaber med blandt andre:Gigtforeningen vedrørende utilsigtede hændelser i forbindelse med brugen afmethotrexate i sygehusvæsenet. Aftale med apotekerforeningen om medind-dragelse i forbindelse med publikationer om medicineringDansk Selskab for Patientsikkerhed vedrørende analyse af utilsigtede hændelserpå nationalt niveau. Blandt andet undersøges, hvorvidt de nye labels på medi-cinglas fra SAD mindsker forekomsten af utilsigtede hændelser.Vi deltager i en arbejdsgruppe med Kræftens Bekæmpelse, hvor Patientombud-det udleverer udtræk om de utilsigtede hændelser, hvor det er gået galt ikræftforløb. Disse hændelser bliver analyseret, og Kræftens Bekæmpelse un-dersøger, hvor en indsats mod det specifikke problem vil gøre størst nytte.Derefter er det arbejdsgruppens opgave at arbejde videre med, hvordan for-midlingen af den viden skal ske.

4.3.2 ForskningsstøtteForskningsstøtte betragtes af Patientombuddet som ad hoc-partnerskaber, og vil ty-pisk være af relativ begrænset varighed og koncentreret omkring en specifik og oftekortvarig problemstilling. Det kunne for eksempel være et samarbejde med større pa-tientforeninger til belysning af særlige problemstillinger for en bestemt patientgruppeeller samarbejde med forskere, der ønsker at benytte Patientombuddets data som delaf deres forskning.Patientombuddet kan indgå en aftale om at levere data til et partnerskab, når der fo-religger en konkret og detaljeret projektbeskrivelse. Det er en betingelse, at vi fårmulighed for at publicere slutproduktet på vores hjemmeside, efter det har været of-fentliggjort.

5 Undervisning og publikationer5.1 UndervisningSom en del af videreformidlingen af den viden og læring, som vi uddrager af patien-ternes henvendelser og rapportering af utilsigtede hændelser, har vi i Patientombud-dets læringsenhed i 2011 deltaget som oplægsholdere på mange kurser og konferen-cer. Oplæggene har primært handlet om:Patientombuddets opgaver, ansvar og organisationDansk PatientsikkerhedsdatabaseRisikostyring, herunder analyse og opfølgning af utilsigtede hændelser, klagerog erstatningssagerBrugerinvolvering

5.2 PublikationerBaseret på rapporter om utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabaseudsender Patientombuddets læringsenhed nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler, informationspjecer og en årsberetning. Denne årsberetning erden første, som bliver udsendt fra Patientombuddet.Alle publikationer er udarbejdet i samarbejde med rådgivere eller andre med særligviden indenfor de relevante områder.Målgruppen er oftest læger, sygeplejersker og andet klinisk personale, herunder risi-komanagere.Alle 2011-publikationer fra Patientombuddets læringsenhed samt alle faglige udmel-dinger fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan man læse på hjemmesidernewww.dpsd.dkogwww.patientombuddet.dk.

Nyhedsbrevene henvender sig primært til frontlinje sundhedspersoner, altså det fag-personale, som har den direkte patientkontakt så som læger, sygeplejersker, pleje-personale, sosu-assistenter.Der er udsendt følgende nyhedsbreve i 2011:Nyhedsbrev 0, februar 2011I nyhedsbrevet er der en kort omtale af det nye elektroniske rapporteringssy-stem og af den nye kategorisering af hændelser. Derudover er der en oversigtover de til Sundhedsstyrelsen rapporterede hændelser i 2010.I en rapport er beskrevet, at en patient fik administreret adrenalin intravenøst ien høj dosis. På grund af travlhed besluttede afdelingen at fremstille en størreblanding af adrenalin, end de plejede. I forbindelse hermed blev der begået enregnefejl, således at koncentrationen af adrenalin kun var halvt så stor som or-dineret. Patientens blodtryk faldt drastisk.Nyhedsbrev 1, juni 2011En introduktion til Patientombuddets nye nyhedsbrev.I første kvartal af 2011 blev der rapporteret 14.161 utilsigtede hændelser tilPatientombuddet. 0,4 procent var dødelige (53), 1,9 procent blev klassificeretsom alvorlige, og 13 procent havde moderate konsekvenser.Nyhedsbrev 2, august 2011Det introduceres, at patienter og pårørende fra 1. september får mulighed forat rapportere utilsigtede hændelser.Fordelingen af de klassificerede hændelser indsendt i andet kvartal 2011 viste,at langt de fleste hændelser var relateret til medicinering (60 procent) og pati-entuheld (16 procent).Nyhedsbrev 3, oktober 2011I dette nyhedsbrev omtales blandt andet en hændelse rapporteret fra hjemme-plejen omhandlende en patient med fodsår. I forbindelse med brusebad blevbandagen våd. Den våde bandage blev ikke skiftet, og patienten udvikledeblodforgiftning (sepsis) og blev indlagt på hospital, hvor behandlingen varede touger.

I 2011 udsendte Læringsenheden tre temarapporter, hvoraf rapporten om meningitisblev den første, hvor der udover rapporter om utilsigtede hændelser også blev trukketdata fra både patientklager og erstatningssager.Der er udsendt følgende temarapporter i 2011:Faktor 10-fejl ved medicineringRapporterede medicineringsfejl handler hyppigst omforkert dosis. Blandt overdoseringer er hændelser re-lateret til 10 gange for høj dosis karakteristisk. I te-marapporten gennemgås systemproblemer i relationtil 11 alvorlige medicineringsfejl af denne type. Hæn-delserne har fundet sted på sygehuse. Rapporten fø-rer til en række overvejelser om læringspotentialetpå det kliniske niveau.

CardiotocografiTemarapporten er foranlediget af, at der jævnligtrapporteres alvorlige utilsigtede hændelser til DPSDvedrørende overvågning af fødsler med cardiotoco-grafi. Ligeledes behandles der jævnligt klager og rej-ses krav om erstatning med tilsvarende baggrund.Rapporten bygger på data fra DPSD, klagesystemetog Patientforsikringens erstatningssager. Resultater-ne fra dataanalysen understøtter, at et nationalt pro-jekt til styrkelse af lægers og jordemødres kompe-tencer i relation til fosterovervågning ved fødslen bli-ver iværksat.

5.2.3 OBS-meddelelser og advarslerOBS-meddelelser og advarsler bliver udsendt, når Patientombuddets læringsenhedbliver opmærksom på nye alvorlige utilsigtede hændelser, som vurderes at kunne fo-rekomme på andre afdelinger og institutioner.En advarsel fra Patientombuddet udsendes, når videregivelse af informationen om enhændelse ikke kan afvente en nærmere undersøgelse. Advarsler indeholder derfor kunen beskrivelse af hændelsen og eventuelt umiddelbare anbefalinger.En OBS-meddelelse indeholder samme oplysninger som en advarsel, men er oftestblevet vurderet af eksperter eller sagkyndige.OBS-meddelelser og advarsler udsendes til de relevante officielle postkasser og publi-ceres påwww.dpsd.dkog påwww.patientombuddet.dk.Det vil fremgå af følgebrevet,til hvilke områder eller specialer meddelelsen er målrettet.Disse OBS-meddelelser og advarsler er udsendt i 2011:OBS-meddelelser:Fejl i C-PAP-udstyr på neonatalafdelingerI 2010 blev der rapporteret syv hændelser til DPSD vedrørende børn på afde-linger for nyfødte, hvor der var tekniske problemer med det anvendte udstyr.Børnene blev behandlet i respirator. I alle tilfælde var der problemer med luft-tilførslen. Enten blev der ikke fugtet, eller den tilførte luft var for kølig. I alle til-fældene var der ingen alarm fra alarmsystemet.Det er vigtigt af hensyn til den nærmere efterforskning, at fejl ved det tekniskeudstyr også rapporteres til Lægemiddelstyrelsen.Forveksling af Truxal med anden medicinTo patienter fik udleveret forkert medicin fra apote-ket på grund af utydelig håndskrift på recepten. I ettilfælde blev ordination af Imurel forvekslet medTruxal. Det det andet tilfælde blev ordination afTruxal forvekslet med Imurel.Siden 2004 blev der rapporteret 325 utilsigtedehændelser, hvor Truxal var medvirkende årsag tilhændelserne. 55 af hændelserne omhandlede medi-cindispensering, hvor Truxal blev forvekslet med an-den medicin, såkaldt ’look-a-like’-medicin.Forbrændinger efter brug af varmepuderI perioden 2005-2001 blev der rapporteret 36 hændelser, hvor patienter fikforbrændinger i forbindelse med brug af varmetæpper eller varmepuder. I cirkahalvdelen af hændelserne kunne patienterne ikke mærke eller reagere på høj

varme. For eksempel 13 kvinder, som havde fået spinal eller lokal anæstesi el-ler patienter, som var bedøvede under operation.Advarsler:Ild i dyne efter to minutters brug af el-varmetæppeEn hændelse på en plejebolig handlede om en beboer, der som supplement tilsmertebehandling fik tilbudt et elektrisk varmetæppe. Efter to minutters brugopstod der ild i beboerens sengetøj. Der blev brug et meget gammelt varme-tæppe, som blev fundet frem fra et depot. Ifølge Sikkerhedsstyrelsen skal elek-triske varmetæpper udskiftes efter 10 år.

6 Bidrag fra regioner, kommuner ogprivate sygehuseAlle regioner, kommuner og private sygehuse er blevet bedt om at indsamle oplysnin-ger om rapporterede utilsigtede hændelser, udarbejdede handlingsplaner samt fagligeudmeldinger fra 2011.Oplysningerne samles i en national rapport, som vil blive udsendt i forbindelse medDPSD’s årsberetning. Denne rapport skal give et overblik over hvilke patientsikker-hedstiltag, der arbejdes med forskellige steder i sundhedsvæsenet. Derudover er me-ningen, at den fremadrettet skal medvirke til at give inspiration til patientsikkerheds-arbejdet.Den nationale rapport vil blive offentliggjort på både Patientombuddets og DPSD’shjemmeside.

Bilag 1PatientsikkerhedsordningenI patientsikkerhedsordningen er en utilsigtet hændelse defineret som en begivenhed,der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospitalindsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler.Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, somikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne haveværet skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grundaf andre omstændigheder.Rapporteringspligtige personer er autoriserede sundhedspersoner og de, der handlerpå disses ansvar samt ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale.Rapporteringspligtige personerskalrapportere de utilsigtede hændelser, som de ob-serverer i forbindelse med, at hændelsen finder sted, herunder både de hændelser,som de selv er impliceret i og hændelser, som de observerer hos andre.Rapporteringspligten omfatter også de hændelser, som de efterfølgende bliver op-mærksomme på i forbindelse med udøvelsen af deres faglige gerning.Rapporteringspligten omfatter ikkeutilsigtede hændelser, som opstår iforbindelse med personlig pleje ellerADL (Almindelig Daglig Levevis, dvs.praktisk hjælp). Kendte komplikatio-ner og bivirkninger skal heller ikkerapporteres som en utilsigtet hæn-delse.

Bivirkninger, og fejl på ’medicinsk ud-

styr’ skal anmeldes til Lægemiddelstyrel-

sen. Der er et link til på www.dpsd.dk.

Under menuen ’rapporter hændelse’.

Fejl på ’medicinsk udstyr’ skal også rap-

porteres som en utilsigtet hændelse.

I de forskellige sektorer er rapporteringspligten med hensyn til hændelseskategorierudformet forskelligt (se næste afsnit). Men i alle sektorer er det muligt at rapporterealle hændelser.Afhængigt af hvor hændelsen sker, skal den rapporteres til enten regioner, kommunereller private sygehuse, som skal registrere samt analysere hændelserne og videregivedem i anonymiseret form til Patientombuddet.Patientombuddet har en formidlingspligt og skal, på baggrund af de rapporteredehændelser samt andre informationskilder, vejlede sundhedsvæsenet om patientsik-kerhedsmæssige problemstillinger, herunder om særligt ofte forekomne risikosituatio-ner til støtte for de involverede aktørers varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver.Rapporteringssystemet er et fortroligt system. Dette betyder, at viden om en eventu-elt rapporterende sundhedsperson kun må gives videre til de personer i samme regi-on, kommune eller på samme private sygehus, som arbejder med modtage, registrereog analysere hændelsen. Kontaktoplysningerne til den rapporterende person slettesinden rapporten videregives til Patientombuddet. Der er mulighed for at rapportereanonymt.Rapporteringssystemet er ikke-sanktionerende dvs., at personer, som rapporterer enutilsigtet hændelse, ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinæreundersøgelser og foranstaltninger fra ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reak-tioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner fra domstolene.29

Man kan læse mere om patientsikkerhedsordningen samt rapportere utilsigtede hæn-delser på hjemmesidenwww.dpsd.dk.Udvidelse af patientsikkerhedsordningen i 2011Patientsikkerhedsordningen blev 1. september 2011 udvidet til udover at omfatte rap-porteringspligten for sundhedspersoner, også at omfatte en frivillig rapporterings mu-lighed for patienter og pårørende.Adgangen for patienter og pårørende til at rapportere utilsigtede hændelser vil yderli-gere understøtte patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet, da patienter og pårø-rende ofte har et samlet overblik over hele behandlingsforløbet, og derfor i nogle til-fælde vil kunne opdage utilsigtede hændelser, som sundhedspersonalet ikke er op-mærksom på.Rapporteringspligtige hændelserI vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. af 3.januar 2011 er rapporteringspligten for de forskellige sektorer udformet således:Sygehusvæsenet:Alle utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvensfor patienten.Praksissektoren og den præhospitale indsats:Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange og anven-delse af medicinsk udstyr er rapporteringspligtige. Derudover er infektioner rapporte-ringspligtige.Regionale botilbud:Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektor-overgange, rapporteringspligtige. Derudover er patientuheld og infektioner rapporte-ringspligtige.Den kommunale sundhedssektor:Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektor-overgange er rapporteringspligtige. Derudover er patientuheld og infektioner rappor-teringspligtige.Apotekssektoren:Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange er rapporte-ringspligtige.

I praksissektoren og den præhospitale indsats, den kommunale sundhedssektor samtapotekssektoren er utilsigtede hændelser i de øvrige kategorier rapporteringspligtige,hvis konsekvensen af hændelsen er, at;1. patienten dør eller2. patienten får varige funktionstab eller3. der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behand-lingsintensivitet eller4. der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings-eller behandlingsaktivitet.Brugervejledninger til DPSDPatientombuddet har udgivet en brugerguide til DPSD sagsbehandling.

Sammensætningen af Nationalt ForumJette Dam-Hansen Jensen,LægeforeningenLars Tanderup,Region HovedstadenUlla Rosenkvist,FOAAnna Louise Stevnhøj,Institut for Kvalitet og Akkredi-tering i Sundhedsvæsenet(IKAS)Hans Peder Graversen,Region MidtjyllandConnie Zigler,Danske PatienterMads Hyldgaard,Danske PatienterLena Graversen,SundhedsstyrelsenHenrik G. Jensen,LægemiddelstyrelsenMarlene W. Würgler,Danske RegionerDorte Steenberg,Dansk SygeplejerådThilde Lydiksen,Kommunernes LandsforeningMia Fruergaard,Gladsaxe KommuneHanne Jensen,Brancheforeningenfor Privathospitaler