IndholdForord ............................................................................................................ 41 Indledning .................................................................................................. 52 Præsentation af Det Psykiatriske Ankenævn............................................... 63 Nøgletal ...................................................................................................... 74 Sagsgang .................................................................................................... 84.1 Klageberettigelse ....................................................................................... 84.2 Formelle regler .......................................................................................... 84.3 Patientombuddets forberedelse af sagen ....................................................... 94.4 Afgørelsen ................................................................................................ 95 Principielle afgørelser ............................................................................... 125.1 Tvangsbehandling .................................................................................... 125.2 Beroligende middel med magt ................................................................... 215.3 Tvang i psykiatrilovens forstand................................................................. 225.4 Øvrige udvalgte afgørelser ........................................................................ 256 Sager ved Folketingets Ombudsmand og domstole ................................... 307 Læring ...................................................................................................... 318 Forventninger til fremtiden ....................................................................... 32Bilag ............................................................................................................ 33

ForordDen 1. januar 2011 blev Det Psykiatriske Ankenævn oprettet som et selvstændigtnævn. Oprettelsen skete samtidig med gennemførelsen af et nyt patientklagesystem,hvor en ny myndighed – Patientombuddet – blev oprettet. Det Psykiatriske Ankenævnsekretariatsbetjenes af Patientombuddet.Det Psykiatriske Ankenævn har som mål for sin første årsberetning at bidrage til kvali-tetsudvikling og kvalitetssikring i behandlingen af psykiatriske patienter. De afgørel-ser, ankenævnet træffer, har ikke kun betydning for den enkelte patient og den psy-kiatriske afdeling. Afgørelserne påvirker også udøvelse af fremtidige tvangsforanstalt-ninger og er med til at lægge rammen for den behandling, som psykiatriske patientermodtager landet over. Og ikke mindst har ankenævnets afgørelser betydning for depsykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningerne, der er første instans i klagerover tvang i psykiatrien.At samfundet har valgt, at psykisk syge patienter kan underlægges tvangsbehandling,har medført en nødvendig og detaljeret lovgivning på området. Det er ankenævnetspligt at sikre, at disse regler overholdes. På de områder, hvor lovgiver overlader etskøn til sundhedspersonen, er det en vigtig opgave at sikre, at skønnet bliver udført ioverensstemmelse med det formål, der ligger bag lovgivningen, og med iagttagelse afpatientens bedste. Det vil derfor også fremover være en prioritet for ankenævnet, atafgørelserne danner et klart og værdifuldt vejlednings- og praksisgrundlag.I tæt tidsmæssig tilknytning til oprettelsen af Det Psykiatriske Ankenævn blev dersamtidig foretaget en række ændringer af psykiatriloven. Lovændringerne medførteblandt andet en ændring af betænkningstiden forud for beslutning om tvangsbehand-ling. Dette har budt på nogle spændende problemstillinger og udfordringer for anke-nævnet i årets løb.Enkeltdele af årsberetningen har tidligere været offentliggjort i sammenfatninger afnævnets praksis på udvalgte områder og som nyhedsbreve fra Patientombuddet.

1 IndledningDet Psykiatriske Ankenævn blev oprettet den 1. januar 2011 ved en ændring i psyki-atriloven. Ankenævnet behandler klager over afgørelser fra de psykiatriske patientkla-genævn ved de respektive statsforvaltninger.Indtil den 31. december 2010 blev psykiatriske ankesager behandlet af Sundhedsvæ-senets Patientklagenævn. Den 31. december 2010 blev Sundhedsvæsenets Patient-klagenævn nedlagt og i stedet blev Patientombuddet, Sundhedsvæsenets Disciplinær-nævn og Det Psykiatriske Ankenævn oprettet den 1. januar 2011.Formålet med oprettelsen af Det Psykiatriske Ankenævn som et selvstændigt nævnvar at adskille afgørelser om anvendelse af tvang fra afgørelser med disciplinære ele-menter. Afgørelser om anvendelse af tvang i psykiatrien har en væsentlig anden ka-rakter end klager over konkrete sundhedspersoner. I klager over tvang i psykiatrientages der ikke stilling til, om der er grundlag for kritik af enkelte sundhedspersoner,men alene om psykiatrilovens betingelser for anvendelse af tvangsforanstaltninger harværet opfyldte.Det Psykiatriske Ankenævn sekretariatsbetjenes af Patientombuddet, som blev etable-ret blandt andet ved en omdannelse af Patientklagenævnets sekretariat. Det blev påden måde sikret, at erfaringen med forberedelsen af ankesagerne, som var opbygget iPatientklagenævnets sekretariat, blev bibeholdt.Ved oprettelsen af Det Psykiatriske Ankenævn blev der i psykiatriloven indført en tremåneders frist til at påklage de lokale psykiatriske patientklagenævns afgørelser. An-kenævnet vil dog kunne dispensere fra klagefristen, hvis der er særlige grunde til endispensation.Med oprettelsen af Det Psykiatriske Ankenævn blev den psykiatrifaglige kompetenceved behandlingen af sagerne i ankenævnet endvidere styrket. Efter psykiatriloven skalbegge sundhedsfagligt uddannede medlemmer af nævnet være speciallæger i psyki-atri. Et sådant krav til sammensætningen var ikke gældende før oprettelsen af DetPsykiatriske Ankenævn.Patientrepræsentationen ved ankenævnets behandling er ligeledes blevet styrket, idetde to lægmænd, der deltager ved afgørelsen af sagerne, fremover beskikkes efterindstilling fra Danske Handicaporganisationer. Danske Handicaporganisationer hargennem en årrække været repræsenteret både i de lokale psykiatriske patientklage-nævn og ved Sundhedsvæsenets Patientklagenævns behandling af sagerne. Dette kansamtidig bidrage til at styrke patienternes tillid til ankenævnets afgørelser.De nærmere regler om Det Psykiatriske Ankenævn findes i bekendtgørelse nr. 1574 af20. december 2010 om forretningsorden for Det Psykiatriske Ankenævn (bilag 1).

2 Præsentation af Det Psykiatriske AnkenævnDet Psykiatriske Ankenævn er ankeinstans for afgørelser truffet af de psykiatriske pa-tientklagenævn ved statsforvaltningerne.Ankenævnet kan alene behandle ankesager om tvangsbehandling, fysisk magtanven-delse, indgivelse af beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemerog særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer samtaflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, RegionSjælland. Dette følger af psykiatrilovens § 38, stk. 1. De psykiatriske patientklage-nævns afgørelser om anden tvang kan indbringes for retten.Ankenævnet er uafhængigt af instruktioner om den enkelte sags behandling og afgø-relse. Afgørelsen, som Det Psykiatriske Ankenævn træffer, kan ikke indbringes for enanden administrativ myndighed.Ved afgørelsen tager ankenævnet stilling til, om betingelserne for at udøve tvang ihenhold til psykiatriloven var til stede på det tidspunkt, hvor tvangsindgrebet blev fo-retaget.En klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives senest tre måneder efter, at kla-geren har fået meddelelse om det psykiatriske patientklagenævns afgørelse.Ankenævnet er et fast udpeget nævn. Det består af fem medlemmer: en formand,som er dommer og udpeget af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, to medlem-mer, der skal være psykiatere beskikket efter indstilling fra Lægeforeningen og tomedlemmer beskikket efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer. Derudoverer der udpeget en række stedfortrædere for medlemmerne. Nævnets sammensætningfremgår af bilag 2.Nævnet træffer afgørelse ved stemmeflerhed. Et eventuelt mindretal kan afgive min-dretalsudtalelse, og den vil fremgå af afgørelsen. Afgørelserne træffes dog i langt defleste tilfælde af et enigt nævn.Forvaltningslovens regler om inhabilitet gælder for alle nævnsmedlemmerne, ligesomde naturligvis også er underlagt tavshedspligt.Det Psykiatriske Ankenævn sekretariatsbetjenes af Patientombuddets Patientklage-center.

3 NøgletalDet Psykiatriske Ankenævn modtog 124 klager over afgørelser i de psykiatriske pati-entklagenævn mod 97 sager i 2010. Det svarer til en stigning på 28 procent.Ankenævnet afsluttede 96 sager i 2011.Ankenævnet afgjorde 69 sager.Ankenævnet tiltrådte i 39 sager de psykiatriske patientklagenævns afgørelser. Detsvarer til 57 procent af alle afgjorte klager.25 sager gav anledning til ændring af det psykiatriske patientklagenævns afgørelsesvarende til 36 procent. Herudover blev 5 sager svarende til 7 procent hjemvist tilfornyet behandling i det psykiatriske patientklagenævn. Af de 124 nye ankesager blev27 sager afsluttet på anden måde end ved afgørelse, især fordi klager trak sin anketilbage.I 2010 tiltrådte Sundhedsvæsenets Patientklagenævn 70 procent af sagerne fra depsykiatriske patientklagenævn, ændrede 22 procent og hjemviste 8 procent.Den gennemsnitlige sagsbehandlingstid blev 5,5 måneder i 2011 mod 6,4 måneder i2010.

4.2 Formelle reglerNår en sag er modtaget i Patientombuddet, undersøges det, om forholdet falder underankenævnets kompetence, om der er truffet afgørelse i 1. instans vedrørende det for-hold, der klages over, om klagen er indgivet af en klageberettiget samt om klagen erforældet.Hvis Patientombuddet modtager en anke over et forhold, der falder udenfor ankenæv-nets kompetence, må ombuddet afvise at behandle anken og i stedet henvise pati-enten til den rette myndighed.Eksempler på forhold, der faldt udenfor ankenævnets kompetence:Blodprøve uden anvendelse af tvangEn patient klagede til Patientombuddet over, at han under indlæggelse på enlukket psykiatrisk afdeling fik taget en blodprøve, mens han sov. Klagermente, at der muligvis var tale om tvang, og Patientombuddet oversendtederfor sagen til det psykiatriske patientklagenævn.Det Psykiatriske Patientklagenævn tilbagesendte klagen med en udtalelse fraden psykiatriske afdeling om, at der var tale om en rutineblodprøvetagningog ikke en blodprøve taget med tvang. Sagen kunne derfor ikke behandlesaf Det Psykiatriske Ankenævn.Klager blev oplyst om muligheden for at få behandlet klagen ved Patientom-buddet eller Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn som en klage over mang-lende indhentelse af informeret samtykke til blodprøvetagningen.

Manglende eftersamtalePatientombuddet modtog i 2011 en klage over, at en patient ikke havde fåettilbud om eftersamtaler i forbindelse med flere tvangsforanstaltninger.Ifølge psykiatrilovens § 4, stk. 5, skal en patient efter ophør af enhvertvangsforanstaltning tilbydes en eller flere samtaler. Patientombuddet vurde-rede, at klage over eftersamtaler ikke havde en tilstrækkelig nær tilknytningtil selve udførslen af tvangsforanstaltningen.Klagen kunne derfor ikke behandles af de psykiatriske patientklagenævneller Det Psykiatriske Ankenævn, men klager blev tilbudt, at klagen overmanglende eftersamtaler blev behandlet af enten Patientombuddet ellerSundhedsvæsenets Disciplinærnævn.

4.3 Patientombuddets forberedelse af sagenIndledningsvist vurderer Patientombuddet, om der er behov for at indhente mere ma-teriale. Når sagen er tilstrækkeligt oplyst, vurderer Patientombuddet, om sagens par-ter skal høres over det indhentede materiale.Fra den 1. januar 2011 blev sagsgangen hvad angår høring af sagens parter over sa-gens materiale ændret.Før 1. januar 2011, da de psykiatriske ankesager blev behandlet af Sundhedsvæse-nets Patientklagenævn, blev parterne hørt over alt det materiale, der hørte til ankesa-gen samt et forslag til afgørelse forud for nævnets stillingtagen i sagen.Fra den 1. januar 2011, hvor sagerne overgik til Det Psykiatriske Ankenævn, bliverparterne alene hørt over det materiale, de ikke allerede er bekendt med, og som er tilugunst for den pågældende part. Der høres ikke længere over et forslag til afgørelseog den sagkyndige konsulents udtalelse. Efter den eventuelle partshøring bliver derudarbejdet et udkast over de faktuelle forhold, der juridisk kan lægges til grund, ogder bliver opstillet sundhedsfaglige spørgsmål.Herefter bliver sagen vurderet af en sagkyndig lægekonsulent med speciale i psykiatri,og derefter udarbejder Patientombuddet et forslag til afgørelse.Sager fra før 1. januar 2011, der blev antaget, men ikke afgjort af SundhedsvæsenetsPatientklagenævn, bliver nu afgjort af Det Psykiatriske Ankenævn. I disse sager høressagens parter over sagens materiale efter den tidligere procedure.

Ankenævnet kan tiltræde, ændre, hjemvise eller ophæve afgørelser fra de psykiatri-ske patientklagenævn.Ved tiltrædelse forstås, at Det Psykiatriske Ankenævn er enig i det psykiatriske pati-entklagenævns afgørelse. Ved ændring forstås en annullering af det psykiatriske pati-entklagenævns afgørelse kombineret med en ny afgørelse, som træder i stedet forden oprindelige.Ved ophævelse forstås en afgørelse om, at det psykiatriske patientklagenævns afgø-relse træder ud af kraft, uden at der træffes en ny afgørelse, som træder i stedet forden oprindelige. Ophævelse kan blandt andet ske som følge af manglende kompeten-ce hos det psykiatriske patientklagenævn, for eksempel hvis indgrebet ikke er regule-ret af psykiatriloven.Bliver anken hjemvist betyder det, at Det Psykiatriske Ankenævn overlader det til detpsykiatriske patientklagenævn at træffe en ny afgørelse i sagen. Hvis der er tale omrent formelle fejl som for eksempel skrivefejl, herunder at det psykiatriske patientkla-genævn har anført forkerte datoer eller navne i sin afgørelse, vil Det Psykiatriske An-kenævn som udgangspunkt rette fejlen. Er der tale om en indholdsmæssig fejl, somfor eksempel at afgørelsen er truffet på et klart utilstrækkeligt eller forkert faktuelteller retligt grundlag, vil ankenævnet hjemvise sagen til fornyet behandling.Det Psykiatriske Ankenævns kompetence følger de psykiatriske patientklagenævnskompetence. Det betyder, at ankenævnet alene tager stilling til forhold, der er tagetstilling til i det psykiatriske patientklagenævns afgørelse. Ankenævnet foretager vedsin afgørelse en fuld prøvelse af det psykiatriske patientklagenævns afgørelse, herun-der faktum, regelfortolkningen, den konkrete regelanvendelse og bevisafvejningen.Afgørelserne fra ankenævnet indeholder altid en selvstændig begrundelse.Det Psykiatriske Ankenævn tager dog i praksis ikke stilling til samtlige udsagn i afgø-relsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn, hvis det kun er nødvendigt at tage stil-ling til dele af afgørelsen.Ankenævnet tager derfor ikke tage stilling til, om en klage burde have været tillagtopsættende virkning, såfremt ankenævnet finder, at patienten ikke var sindssyg, ellerat patienten ikke var tilstrækkeligt motiveret for frivillig behandling. Ligeledes vil an-kenævnet ikke foretage en fuld prøvelse af en afgørelse fra det psykiatriske patient-klagenævn om afledte tvangsforanstaltninger, hvis ankenævnet i en tidligere afgørel-se ikke har kunnet godkende den beslutning, hvorpå de efterfølgende tvangsindgrebbygger.Det Psykiatriske Ankenævn kan i egenskab af ankeinstans tage stilling til visse klagerover sagsbehandlingen i 1. instans, nemlig hvor der er klaget over forhold, som efterderes karakter er egnede til at øve indflydelse på afgørelsens indhold. Det falder såle-des uden for ankenævnets kompetence at behandle klager, der alene vedrører DetPsykiatriske Patientklagenævns sagsbehandling uden samtidig at omfatte afgørelsensindhold. Ligeledes falder det udenfor Det Psykiatriske Ankenævns kompetence at be-handle klager over navngivne sundhedspersoner, hvis der ikke samtidigt klages overselve beslutningen om tvang.

5.1 TvangsbehandlingI denne årsberetning har vi valgt at fokusere på, hvordan mindstemiddelsprincippetkommer til udtryk i sager om tvangsbehandling i relation til patientens betænkningstidog motivation for konkret præparat og dosis, men også i det tilfælde hvor patientenovergår til frivillig behandling.Sidst i afsnittet har vi medtaget en afgørelse om information af patienten om det sub-sidiære præparat ved tvangsbehandling, da praksis på dette område blev ændret i2011.5.1.1 BetænkningstidVed en lovændring i 2010 blev bestemmelserne om betænkningstid inden iværksæt-telse af tvangsbehandling ændret. I 2011 har Det Psykiatriske Ankenævn derfor truf-fet de første afgørelser efter de nye bestemmelser.BaggrundPsykiatrilovens § 12, stk. 5, fastslår, at patienten, forud for overlægens beslutning omtvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighedtil at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal haveen passende varighed, dog højst tre dage. Betænkningstiden giver patienten en reelmulighed for at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen samt så vidt muligtdrøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.Formålet med betænkningstiden er så vidt muligt at motivere patienten til at lade sigbehandle frivilligt og undgå tvangsbehandling. Patienten skal i betænkningstiden dag-ligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalfø-res.Før lovændringen i 2010 fremgik det alene af psykiatriloven, at patienten skulle haveen passende betænkningstid, hvilket ofte medførte en betænkningstid på flere uger.Efter lovændringen har en patient krav på højst tre dages betænkningstid, inden dertræffes beslutning om tvangsbehandling. Dette forhindrer ikke overlægen i at givepatienten en længere betænkningstid, idet det skal vurderes konkret i hvert enkelttilfælde, hvor lang betænkningstiden skal være for at opfylde formålet med at undgåtvang og motivere patienten til at lade sig behandle frivilligt. En betænkningstid påover tre dage vil derfor ikke være retsstridig. Betænkningstiden anses for at være på-

begyndt, når der er ordineret behandling med et konkret medikament, og patienten erinformeret om det.Det er ankenævnets opfattelse, at der skal foretages en konkret afvejning af, om pa-tienten i betænkningstiden har haft reel mulighed for at overveje sit eventuelle sam-tykke til behandlingen. I tilfælde hvor patienten ikke har haft en sådan mulighed, vilbetingelserne for tvangsbehandling ikke være opfyldt, med mindre der konkret forelåen akut situation.Konkrete afgørelserNedenstående tre sager er afgjort i 2011 og er udtryk for Det Psykiatriske Ankenævnspraksis vedrørende varighed af betænkningstiden forud for beslutning om tvangsbe-handling.

Tvangsbehandling iværksat efter tre dages betænkningstidEn 32-årig mand blev den 17. december 2010 tvangsindlagt på psykiatriskafdeling, idet han befandt sig i en psykotisk tilstand præget af forfølgelses-mæssige vrangforestillinger.Fra den 27. til den 30. december 2010 blev patienten tilbudt behandlingmed tablet Risperdal 1 mg dagligt, hvilket han imidlertid var afvisende over-for.Den 30. december 2010 traf overlægen beslutning om tvangsbehandlingmed mikstur Risperdal 1 mg dagligt i stigende dosering efter effekt og bi-virkninger op til max 16 mg dagligt, subsidiært injektion Abilify 9,75 mgdagligt med stigende dosering efter effekt og bivirkninger til 9,75 mg 3 gan-ge dagligt.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling til det psykiatri-ske patientklagenævn, der godkendte tvangsbehandlingen.Det Psykiatriske Ankenævn fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning, idet det var dokumenteret, at patientenfik en passende betænkningstid, da han fik lejlighed til at overveje sit even-tuelle samtykke til behandlingen gennem tre dage, før beslutning omtvangsmedicinering blev truffet.

Tvang iværksat efter mindre end tre dages betænkningstid.Betænkningstiden blev godkendt efter konkret vurderingEn 23-årig mand blev den 22. december 2010 indlagt i surrogat varetægts-fængsling på psykiatrisk afdeling. Han fremstod ved indlæggelsen forvirretog tankeforstyrret med privat logik og hørelseshallucinationer.Den 23. december 2010 blev der ordineret behandling med tablet Zyprexa10 mg, som han skulle motiveres for de kommende dage, da han nægtedeat modtage behandlingen frivilligt.Den 31. december 2010 absenterede patienten dog fra afdelingen og blevførst bragt tilbage den 3. januar 2011.Fra den 3. til den 4. januar 2011 blev patienten tilbudt behandling med tab-let Zyprexa 10 mg, hvilket han fortsat var afvisende overfor.Den 4. januar 2011 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling medtablet Zyprexa 10 mg dagligt med efterfølgende dosisændring indenfor nor-malt doseringsinterval, afhængigt af effekt og bivirkninger samt eventueltserumværdier, subsidiært injektion Abilify 9,75 mg i.m. dagligt med efterføl-gende dosisændring indenfor normalt doseringsinterval, afhængigt af effektog bivirkninger.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling til det psykiatri-ske patientklagenævn, der godkendte tvangsbehandlingen.Det Psykiatriske Ankenævn fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning, idet det var dokumenteret, at patientenfik en passende betænkningstid, da han fik tilstrækkelig lejlighed til at over-veje sit eventuelle samtykke til behandlingen, før beslutning om tvangsme-dicinering blev truffet.

Tvang iværksat efter mere end tre dages betænkningstidEn 48-årig mand blev den 8. september 2009 indlagt på retspsykiatrisk af-deling, idet han havde fået en dom til anbringelse. Det lykkedes ham at flyg-te fra afdelingen, men han blev genindlagt den 11. oktober 2010.Fra den 25. november til den 2. december 2010 blev patienten tilbudt be-handling med tablet Risperdal 1 mg to gange dagligt, hvilket han imidlertidvar afvisende overfor.Den 2. december 2010 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling medtablet Risperdal 1 mg dagligt i stigende dosering.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling til det psykiatri-ske patientklagenævn, der godkendte tvangsbehandlingen.

5.1.2 Motivation for konkret dosisFør en tvangsbehandling iværksættes skal det være forsøgt at opnå samtykke fra pa-tienten til frivilligt at gennemføre behandlingen. I forsøget på at motivere patienten tilfrivillig behandling, skal patienten oplyses om, hvilken helt konkret behandling derplanlægges iværksat.BaggrundPsykiatrilovens § 3 fastslår, at indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afde-ling så vidt muligt skal finde sted med patientens samtykke. Overlægen skal opstilleen behandlingsplan for enhver, der indlægges på psykiatrisk afdeling, vejlede patien-ten om planens indhold samt til stadighed søge at opnå patientens samtykke til gen-nemførelsen. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnåpatientens frivillige medvirken.Afgørelsen om behandlingsform og indhold skal træffes i overensstemmelse med reg-lerne i psykiatrilovens § 4 om det mindste middels princip.En patient skal kunne forholde sig til hvilket præparat og hvilken dosis, som vil findeanvendelse ved en eventuel beslutning om tvangsbehandling. Det er derfor en betin-gelse, at der motiveres for en konkret behandling. Motivationen skal foretages løben-de, og tvangsbehandling skal iværksættes med det præparat og den dosis, der er mo-tiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde an-det.Konkrete afgørelserHer refereres tre afgørelser fra 2011 om tvangsbehandling med en anden dosis, endpatienten var blevet motiveret for. Den første afgørelse er også omtalt ovenfor i afsnit5.1.1. Betænkningstid.Klage over tvangsbehandling med lavere dosis end den,der blev besluttetEn 48-årig mand blev den 8. september 2009 indlagt på retspsykiatrisk af-deling, idet han havde fået en dom til anbringelse. Det lykkedes ham at flyg-te fra afdelingen, men han blev genindlagt den 11. oktober 2010.Fra den 25. november til den 2. december 2010 blev patienten tilbudt be-handling med tablet Risperdal 1 mg 2 gange dagligt, hvilket han imidlertidvar afvisende overfor.

Den 2. december 2010 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling medtablet Risperdal 1 mg dagligt i stigende dosering.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling til det psykiatri-ske patientklagenævn, der godkendte tvangsbehandlingen.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen.Ankenævnet bemærkede, at patienten havde fået tilbudt behandling medRisperdal 1 mg to gange dagligt, men at beslutningen om tvangsbehandlingvedrørte Risperdal 1 mg dagligt.Ankenævnet fandt dog, at der i den konkrete situation var gjort, hvad dervar muligt for at opnå patientens frivillige medvirken på trods af, at der varmotiveret for en højere dosis end den, der blev truffet beslutning om. Anke-nævnet lagde vægt på, at patienten var blevet tilbudt 1 mg ad gangen tilfrivillig indtagelse, hvorfor det var ankenævnets opfattelse, at man havdeforsøgt at opnå patientens samtykke til behandling med alene 1 mg Risper-dal.Også kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig doseringog med færrest mulige bivirkninger var efter ankenævnets opfattelse op-fyldt. Endelig var det dokumenteret, at patienten var blevet informeret omvirkning og bivirkninger ved Risperdal.

Klage over tvangsbehandling med lavere dosis,end der var motiveret forEn 37-årig mand blev den 26. januar 2011 tvangsindlagt på behandlingsin-dikation. Han fremstod ved indlæggelsen med hørehallucinationer, var para-noidt tolkende, angstpræget, forpint og udviste aggressiv adfærd. Patientenblev sat i behandling med tablet Risperdal 2 mg, og behandlingen blev her-efter øget til 4 mg.Den 18. februar 2011 ønskede patienten ikke længere at indtage den ordi-nerede medicin. Fra den 19. til den 24. februar 2011 blev patienten motive-ret for 4 mg Risperdal, hvilket han imidlertid var afvisende overfor.Den 24. februar 2011 blev der besluttet tvangsbehandling med tablet Ri-sperdal 2 mg dagligt, stigende til 10 mg dagligt, alternativt injektion Abilify9,75 mg dagligt, begge justeret efter virkning og bivirkninger og S-værdi.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling til det psykiatri-ske patientklagenævn, der godkendte tvangsbehandlingen.Det Psykiatriske Ankenævn oplyste, tvangsbehandling som udgangspunkt skaliværksættes med det præparat og den dosis, der er motiveret for, medmindreder er særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Ankenævnet bemærkede, at patienten fik tilbudt behandling med Risperdal 4mg gennem seks dage, inden der blev truffet beslutning om tvangsbehandling.Beslutningen om tvangsbehandling vedrørte imidlertid Risperdal 2 mg dagligt.Ankenævnet fandt ud fra en konkret vurdering, at tvangsbehandlingen opfyld-te kravet om mindst indgribende foranstaltning.Ankenævnet lagde i den forbindelse vægt på, at det fremgik af det psykiatriskepatientklagenævns afgørelse, at begrundelsen for, at der blev truffet beslut-ning om en anden dosering end den, der var motiveret for, var, at patientenved motivationsstart havde været i behandling med Risperdal 4 mg, men der-efter havde der været en pause i behandlingen, hvorfor optrapningen herefterburde ske langsomt, startende med 2 mg.Det fremgik videre af det psykiatriske patientklagenævns afgørelse, at patien-ten adspurgt på mødet svarede, at han ikke ville havde taget imod behandlin-gen frivilligt, selvom der alene havde været motiveret for 2 mg.Ankenævnet fandt derfor, at det måtte antages, at patientens frivillige medvir-ken til medicineringen ikke kunne være opnået, selv om der var blevet motive-ret for en mindre dosis.

Klage over tvangsbehandling med højere dosis,end der var motiveret forEn 56-årig mand blev den 28. januar 2011 tvangsindlagt på psykiatrisk af-deling på behandlingsindikation. Fra den 31. januar til den 2. februar 2011blev patienten tilbudt behandling med tablet Risperdal smelt 2 mg to gangedagligt (4 mg), hvilket han var afvisende overfor.Den 2. februar 2011 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling medRisperdal 3 mg dagligt i stigende dosis. Patienten klagede over beslutningenom tvangsbehandling til det psykiatriske patientklagenævn, der godkendtetvangsbehandlingen.Det Psykiatriske Ankenævn fandt, at tvangsbehandlingen ikke opfyldte kra-vet om mindst indgribende foranstaltning.Ankenævnet lagde vægt på, at der ikke var blevet gjort, hvad der var muligtfor at opnå patientens frivillige medvirken, idet det ikke kunne afvises, athan ville have modtaget behandlingen frivilligt, såfremt man havde forsøgtat motivere ham for en lavere dosis.Et flertal i ankenævnet ændrede afgørelsen fra det psykiatriske patientkla-genævn.

5.1.3. Mindstemiddelsprincippet ved overgang til frivillig behandlingDet Psykiatriske Ankenævn har i 2011 afgjort en sag om bortfald af beslutning omtvangsbehandling, fordi patienten overgik til frivillig behandling med et andet præpa-rat end tvangspræparatet.BaggrundPsykiatrilovens § 4 fastslår, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der ermuligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skalpatienten have en passende betænkningstid. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligtforhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger til-strækkelige, skal disse anvendes. Det fremgår videre, at tvangen skal udøves såskånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, så der ikke for-voldes unødig krænkelse eller ulempe. Tvangen må ikke anvendes i videre omfang,end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.Konkret afgørelseAfgørelsen illustrerer, at beslutning om tvangsbehandling bortfalder, når det findestilstrækkeligt at behandle patienten frivilligt med et andet præparat end det beslutte-de tvangspræparat.

Klage over bortfald af beslutning om tvangsmedicinering samtefterfølgende ny beslutning om tvangsmedicineringEn 62-årig kvinde, som var kendt i psykiatrisk regi under diagnosen udiffe-rentieret skizofreni, blev tvangsindlagt på psykiatrisk afdeling på behand-lingsindikation den 11. december 2009.Den 12. januar 2010 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling medsmeltetablet Risperdal 2 mg dagligt, alternativt injektion Abilify.Den 26. januar 2010 ønskede patienten frivillig behandling med SeroquelProlong, hvilket blev imødekommet. Den 3. februar 2010 afviste patientenimidlertid behandlingen med Seroquel Prolong, og hun fik derfor tablet Ri-sperdal som tvangsbehandling indtil den 4. februar 2010.Patienten klagede over den fortsatte tvangsbehandling til det psykiatriskepatientklagenævn, der fandt, at beslutningen om tvangsmedicinering varbortfaldet den 26. januar 2010.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen.

Ankenævnet fandt, at beslutningen af 12. januar 2010 om tvangsbehandlingaf patienten bortfaldt den 26. januar 2010, da det blev fundet tilstrækkeligtat behandle hende frivilligt med et andet præparat end det besluttedetvangspræparat.Ankenævnet lagde vægt på, at det af journalen og tvangsprotokollen frem-gik, at patienten fra den 26. januar til den 2. februar 2010 ikke blev tvangs-behandlet, men derimod blev behandlet frivilligt med et andet præparat.Det var ankenævnets opfattelse, at en beslutning om tvangsbehandling ihenhold til mindstemiddelsprincippet i § 4 i lov om anvendelse af tvang ipsykiatrien bortfalder, når der iværksættes frivillig behandling i stedet fortvangsbehandling.

5.1.4. Pligt til at informere patienten om virkning og bivirkninger ved samtlige præpa-rater omfattet af beslutningen om tvang, inden beslutningen træffesFør en tvangsbehandling skal iværksættes, skal patienten informeres om virkning ogbivirkning ved samtlige præparater, som vil indgå i beslutningen om tvang. Denneinformation skal også dokumenteres i patientens journal.I 2011 afgjorde Det Psykiatriske Ankenævn den første sag vedrørende denne proble-matik, som repræsenterer en ny praksis indenfor tvangsbehandling.BaggrundTvangsbegrebet i psykiatrilovens § 1, stk. 2 omfatter foranstaltninger, for hvilke derikke foreligger et informeret samtykke i henhold til kapitel 5 i sundhedsloven.Sundhedslovens § 15, stk. 1, fastslår, at ingen behandling må indledes eller fortsæt-tes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller be-stemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens §§ 17-19, der omhandlerpatienter, der er varigt eller midlertidigt inhabile samt mindreårige.Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgø-rende information fra sundhedspersonens side, jævnfør sundhedslovens § 15, stk. 3.Patienten skal blandt andet informeres om sine behandlingsmuligheder, herunder omrisiko for komplikationer og bivirkninger, jævnfør sundhedslovens § 16.Informationen skal gives løbende og skal give en forståelig fremstilling af patientenssygdom og af den behandling, afdelingen overvejer. Informationen skal omfatte op-lysninger om relevante behandlingsmuligheder, herunder oplysninger om andre, læ-gefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder samt oplysninger om konsekvenserne af,hvis patienten ikke modtager behandling. Informationen skal være mere omfattende,når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirk-ninger.

Klage over beslutning om tvangsbehandling med tablet Seroquel,subsidiært injektion Zyprexa, tertiært injektion SerenaseEn overlæge traf den 7. oktober 2010 beslutning om tvangsbehandling af en24-årig mand med tablet Seroquel 200 mg i stigende dosering afhængig afvirkning og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 5 mg i.m. i højst tredage, herefter injektion Serenase 5 mg i.m., ligeledes i stigende doseringafhængig af virkning og bivirkninger.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling til det psykiatri-ske patientklagenævn, der godkendte beslutningen om tvangsbehandling.Det Psykiatriske Ankenævn ændrede afgørelsen.Ankenævnet henviste til mindstemiddelsprincippet i psykiatrilovens § 4, stk.1, samt reglerne vedrørende informeret samtykke i sundhedslovens kapitel5.Det var ankenævnets opfattelse, at en patient, forud for overlægens beslut-ning om tvangsbehandling, skal informeres om behandlingens formål, virk-ninger og mulige bivirkninger både for så vidt angår det primære og detsubsidiære præparat, idet der er en mulighed for, at tvangsbehandlingeniværksættes med det subsidiære præparat.Det var dokumenteret i journalen, at patienten blev informeret om virkningog bivirkninger, primært i form af svimmelhed og træthed, ved behandlingmed tablet Seroquel Prolong.Det var imidlertid ikke dokumenteret, om patienten blev informeret om virk-ning og bivirkninger ved de subsidiære præparater, Zyprexa og Serenase.Ankenævnet fandt derfor, at betingelserne for tvangsbehandling ikke varopfyldte.Ankenævnet bemærkede, at den information, man i en situation som denaktuelle var forpligtet til at give vedrørende behandlingen med det subsidiæ-re præparat, kunne være relativ enkel. Det ville således tilstrækkeligt blot atnævne virkning og bivirkninger ved præparatet.

5.2 Beroligende middel med magtInden indgivelse af beroligende middel med magt til en patient, skal patienten tilbydesmedicinen til frivillig indtagelse for at sikre, at mindre indgribende foranstaltningerikke er tilstrækkelige. Det skal ligeledes journalføres, at behandlingen er tilbudt til fri-villig indtagelse.BaggrundPsykiatrilovens § 4 fastslår, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der ermuligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal pa-tienten have en passende betænkningstid. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligtforhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger til-strækkelige, skal disse anvendes.Tvangen skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen tilpatienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. Tvangen måikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtedeformål.Ifølge psykiatrilovens § 17, stk. 2, kan lægen bestemme, at patienten om fornødentmed magt skal have et beroligende middel, såfremt det er af afgørende betydning forbedring af en meget urolig patients tilstand.Konkret afgørelseAfgørelsen illustrer princippet om mindstemiddelsprincippet i sammenhæng med ind-givelse af beroligende middel med magt.Klage over indgivelse af beroligende middel med magtEn 30-årig mand blev indlagt frivilligt på psykiatrisk afdeling den 15. juli2010, idet han befandt sig i en psykotisk tilstand med talepres og megalo-mane vrangforestillinger. Den 16. juli 2010 blev patienten højtråbende ogtruende og fik herefter indgivet beroligende middel med magt i form afZyprexa 10 mg. Den 17. juli 2010 fik han igen indgivet beroligende middelmed magt, da han var aggressiv.Patienten klagede over beslutningerne om indgivelse af beroligende medicintil det psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningerne.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen, hvad angik den 16. juli2010.Ankenævnet fandt, at patienten opfyldte betingelserne for at indgive beroli-gende middel med magt den 16. juli 2010, da det var nødvendigt at bringeham til ro med henblik på en bedring af hans tilstand. Ankenævnet lagdevægt på, at patienten blev vurderet aggressiv og truende overfor medpati-enter og personale.Ankenævnet fandt videre, at indgivelsen opfyldte kravene om mindste ind-gribende foranstaltning, da det var blevet forsøgt at korrigere patienten vedat skærme ham, tale ham til ro og ved at tilbyde ham medicin til frivillig ind-21

tagelse. Ankenævnet fandt endvidere, at der blev anvendt et afprøvet mid-del i sædvanlig dosering med færrest mulige bivirkninger.Ankenævnet ændrede afgørelsen, hvad angik den 17. juli 2010.Ankenævnet fandt, at patienten opfyldte betingelserne for at indgive beroli-gende middel med magt den 17. juli 2010, da det var nødvendigt at bringeham til ro med henblik på en bedring af hans tilstand. Ankenævnet lagdevægt på, at patienten var meget aggressiv og skræmte sine medpatienter.Ankenævnet fandt imidlertid, at indgivelsen af beroligende middel med magtikke opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning. Ankenævnet lag-de vægt på, at det ikke fremgik af journalen, at patienten var blevet tilbudtmedicinen til frivillig indtagelse.

5.3 Tvang i psykiatrilovens forstandDet Psykiatriske Ankenævn afgjorde i 2011 to sager, hvor det psykiatriske patientkla-genævn havde vurderet, at der ikke var tale om tvang i psykiatrilovens forstand, dadet blev vurderet, at der var givet samtykke.BaggrundTvangsdefinitionen i psykiatrilovens § 1, stk. 2, fastslår, at tvang omfatter foranstalt-ninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke, jævnfør kapitel 5 i sund-hedsloven. I bemærkningerne til loven er det anført, at der vil være tale om frivillig-hed, hvis patienten ved en korrekt vejledning og information lader sig overbevise ellerblot overtales til at medvirke.Sundhedslovens § 15, stk. 1, fastslår, at ingen behandling må indledes eller fortsæt-tes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller be-stemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens §§ 17-19, der omhandlerpatienter, der er varigt eller midlertidigt inhabile samt mindreårige.Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgø-rende information fra sundhedspersonens side, i henhold til sundhedslovens § 15, stk.3. Patienten skal blandt andet informeres om sine behandlingsmuligheder, herunderom risiko for komplikationer og bivirkninger, jævnfør sundhedslovens § 16.Det følger modsætningsvist af § 17, stk. 1, at en patient under 15 år ikke selv kangive sit informerede samtykke til behandling. Kompetencen til at afgive et samtykketilkommer forældremyndighedens indehaver. Når et sådant samtykke foreligger, vilindgrebet ikke blive betragtet som et tvangsindgreb i psykiatrilovens forstand. Der erderfor ikke krav om registrering af indgrebet i en tvangsprotokol, men patientens til-kendegivelser, herunder modstand i forhold til behandlingen, registreres i journalen.Sundhedsstyrelsen har dog henstillet, at disse tilfælde alligevel indføres i tvangsproto-

Klage over afvisning af klage over tvangsbehandlingEn 52-årig mand indlagt på psykiatrisk afdeling med henblik på genoptagel-se af Antabusbehandling i henhold til en tidligere idømt behandlingsdom.Patienten havde inden indlæggelsen været i periodevis fast behandling medAntabus, som havde været en væsentlig faktor i behandlingen, idet han iberuset tilstand reagerede impulsivt og truende. Hans handlinger og opførseli beruset tilstand blev ligestillet med en psykose.Dagen efter indlæggelsen på psykiatrisk afdeling blev det bestemt, at pati-enten kunne få udgang, såfremt han tog sin Antabus.Patienten klagede over, at han blev tvangsmedicineret med Antabus til detpsykiatriske patientklagenævn, der afviste klagen, da der ikke forelå en be-slutning om tvangsmedicinering.Det psykiatriske patientklagenævn lagde vægt på, at patienten selv havdeefterspurgt behandlingen, og at behandlingen byggede på en aftale mellemham og afdelingen.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen.Ankenævnet fandt, at behandlingen ikke udgjorde en beslutning om tvangs-behandling efter psykiatriloven, men derimod var et vilkår for udgang, sompatienten accepterede.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten selv henvendte sig til personaletmed henblik på genoptagelse af Antabusbehandlingen, at det ikke fremgik afjournalen, at der blev truffet beslutning om tvangsbehandling, og at der ikkeforelå tvangsprotokol vedrørende behandlingen. Endelig blev der lagt vægtpå, at Antabusbehandlingen var en vigtig del af patientens behandling.

Klage over tvangsbehandling af mindreårigEn 12-årig pige blev henvist til ambulant behandling med diagnosen spise-forstyrrelse. Efter et utilstrækkeligt forløb blev hun indlagt på børne- ogungdomspsykiatrisk afdeling med et BMI på 13. Der blev lagt kostplan, somhun fulgte fint i starten, hvorefter der var tiltagende vanskeligheder medfødeindtagelsen på trods af motivation, og hun tabte sig hastigt.Der blev herefter besluttet sondeernæring som supplement, som forældrenegav samtykke til. Forældrene tilbagekaldte imidlertid samtykket, og behand-lingen blev herefter indstillet.Landsforeningen for pårørende til spiseforstyrrede klagede på vegne af pati-enten over beslutningen om tvangsernæring. Det psykiatriske patientklage-nævn fandt, at sondeernæringen af patienten ikke var sket med tvang i psy-kiatrilovens forstand, da forældrene havde givet samtykke til behandlingen.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen.Ankenævnet lagde til grund, at en patient under 15 år ikke selv kan give sitinformerede samtykke til behandling, da samtykkekompetencen tilkommerforældremyndighedens indehaver. Når et sådant samtykke foreligger, vilindgrebet ikke blive betragtet som et tvangsindgreb i psykiatrilovens for-stand. Der er derfor ikke krav om registrering af indgrebet i afdelingenstvangsprotokol, men patientens tilkendegivelser, herunder modstand i for-hold til behandlingen, skal registreres i patientens journal, jf. journalførings-reglerne. Sundhedsstyrelsen har dog henstillet, at disse tilfælde alligevelindføres i tvangsprotokollen, i henhold til Vejledning nr. 9034 af 20. decem-ber 2011 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af anvendelse aftvang i psykiatrien, herunder registrering af foranstaltninger over for min-dreårige samt registrering af anvendelse af udskrivningsafta-ler/koordinationsplaner).Ankenævnet fandt herefter, at der var blevet givet et gyldigt informeretsamtykke, hvorfor der ikke var tale om tvangsernæring af patienten i psyki-atrilovens forstand.

5.4 Øvrige udvalgte afgørelserSelv om hovedparten af Det Psykiatriske Ankenævns sager vedrører tvangsbehandlingog indgivelse af beroligende middel med magt, er der også i 2011 afgjort enkelte sa-ger indenfor øvrige områder. Nedenfor har vi udvalgt fire af disse områder, hvor derblev truffet afgørelser i 2011; tvangsbehandling af en legemlig lidelse, tvangsernæ-ring, fortsat tvangsbehandling og aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen.5.4.1. Tvangsbehandling af legemlig lidelseDet følger af psykiatrilovens § 13, at en person, som opfylder betingelserne for fri-hedsberøvelse, og som modsætter sig behandling af en legemlig lidelse, kan undergi-ves tvangsbehandling af denne lidelse, såfremt lidelsen udsætter patientens liv ellerhelbred for væsentlig fare.Konkret afgørelseAfgørelsen illustrerer, at der skal tungtvejende årsager til at foretage en somatisktvangsbehandling af en psykiatrisk patient.Klage over tvangsbehandling af legemlig lidelseEn 54-årig kvinde blev den 7. januar 2011 indlagt på organkirurgisk afde-ling, og der blev samme dag ordineret behandling med plasma- og blod-transfusion, gastroskopi, laparaskopi, blodprøver og A-gas. Patienten havdeblodige opkastninger, en lav blodprocent på 3,8 mM og en høj pulsfrekvenspå 103 slag per minut.Patienten nægtede at modtage frivillig behandling for de somatiske lidelser,og der blev derfor besluttet tvangsbehandling.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling af legemlig lidelsetil det psykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningen.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen.Ankenævnet fandt efter en samlet vurdering, at patienten på tidspunktet forbeslutningen om tvangsbehandling med plasma- og blodtransfusion, gastro-skopi, laparaskopi, blodprøver og A-gas den 7. januar 2011 var sindssyg, og atdet ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle patienten, da udsigten tilhelbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blivevæsentligt forringet.Det var videre Ankenævnets opfattelse, at patienten befandt sig i en til-stand, der udsatte hendes liv og helbred for væsentlig fare, og at tvangsbe-handlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten nægtede at modtage frivillig be-handling, uanset at tilstanden var livstruende, og at det ikke var muligt be-handle patienten uden anvendelse af tvang. Ankenævnet lagde endvidere

5.4.2. TvangsernæringTvangsdefinitionen i psykiatrilovens § 1, stk. 2, fastslår, at tvang omfatter foranstalt-ninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke, jævnfør kapitel 5 i sund-hedsloven.Ifølge § 12 i psykiatriloven må tvangsbehandling kun anvendes over for personer, deropfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jævnfør § 10.Det fremgår videre af § 13, at en person, som opfylder betingelserne for frihedsberø-velse, og som modsætter sig behandling af en legemlig lidelse, kan undergivestvangsbehandling af denne lidelse, hvis lidelsen udsætter patientens liv eller helbredfor væsentlig fare.Ifølge bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om tvangsbehandling, fiksering,tvangsprotokoller med videre på psykiatriske afdelinger må tvangsernæring kun gen-nemføres, hvis patienten opfylder betingelserne for tvangsbehandling og dermed ogsåbetingelserne for tvangstilbageholdelse, jævnfør § 10 i psykiatriloven. Tvangsernæ-ringen må desuden kun gennemføres, hvis det er nødvendigt for at redde patientensliv eller, hvor undladelse vil medføre en alvorlig risiko for patientens liv eller helbred.Konkret afgørelseFølgende afgørelse illustrerer, at anoreksi almindeligvis regnes for en psykisk sygdom,men at ekstrem afmagring også truer patientens helbred, hvorfor betingelserne i psy-kiatrilovens §§ 12 og 13 kan være opfyldt samtidigt.Klage over tvangsbehandling af legemlig lidelse (tvangsernæring)En 26-årig kvinde blev den 18. maj 2010 indlagt frivilligt akut til væskekor-rektion og opstart på indtagelse af føde. Hun var siden 12-årsalderen kendt ipsykiatrisk regi med anoreksi og kendt på kardiologisk afdeling med en for-længet hjertefrekvens.Ved indlæggelsen blev hendes vægt målt til 22 kilo, og hun blev observeretfor rytmeforstyrrelser i hjertet i et døgn på kardiologisk afdeling. Der blevikke fundet rytmeforstyrrelser, og der var derfor ikke grundlag for fortsatindlæggelse på kardiologisk afdeling, hvorfor der blev taget kontakt til psy-kiatrisk afdeling.Patienten blev efterfølgende den 25. maj 2010 tvangsindlagt i psykiatriskregi, men udstationeret til fortsat overvågning på kardiologisk afdeling, og

der blev truffet beslutning om tvangsbehandling med sondeernæring i hen-hold til psykiatrilovens § 13.Patienten klagede over beslutningen om tvangsbehandling med sondeernæ-ring. Det psykiatriske patientklagenævn underkendte beslutningen omtvangsbehandling af patienten. Nævnet fandt, at patienten ikke havde mod-sat sig behandlingen af sin legemlige undervægt, og at det ikke var godt-gjort, at formålet med behandlingen ikke kunne opnås ved mindre indgri-bende foranstaltning.Overlægen ankede afgørelsen fra det psykiatriske patientklagenævn.Det Psykiatriske Ankenævn ændrede afgørelsen.Ankenævnet fandt, at patienten befandt sig i en psykotisk tilstand præget afvrangforestillinger omkring fødeindtag, og at tvangsernæring med sonde varnødvendig, da en undladelse ville medføre en alvorlig risiko for hendes liv oghelbred, da hendes BMI var på 9. Ankenævnet fandt videre, at patientenikke ville kunne opnå en tilstrækkelig vægtøgning ved mindre indgribendeforanstaltninger som ernæring i drikform, idet der ikke ville kunne opnås entilstrækkelig vægtøgning herved.Ankenævnet lagde vægt på, at patienten ikke ønskede frivillig behandlingmed sonde.Ankenævnet fandt videre, betingelserne for tvangsbehandling i psykiatrilo-vens §§ 12 og 13 var opfyldt, og at tvangsbehandlingen opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning.

5.4.3. Fortsat tvangsbehandlingIværksættelse af en tvangsbehandling skal altid ske under hensyntagen til mindste-middelsprincippet, som fastslået ved bestemmelsen i psykiatrilovens § 4. Af bestem-melsen følger, at hvis det er nødvendigt at udøve tvang, så skal tvangsforanstaltnin-gerne altid begrænses til det absolut nødvendige. Det fremgår således af lovens § 4,stk. 4, at tvang ikke må anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for atopnå det tilsigtede formål. Dette indebærer, at der skal ske en begrænsning i dentidsmæssige udstrækning af en tvangsforanstaltning til det absolut nødvendige. Ifølgelovens § 21 har overlægen til stadighed ansvaret for, at blandt andet tvangsbehand-ling ikke anvendes i videre omfang end nødvendigt.For så vidt angår mindstemiddelsprincippet i forhold til udstrækningen af en tvangs-behandling følger det, at en tvangsbehandling kun bør udstrækkes i det omfang, atpatienten opnår helbredelse eller en bedring i sin tilstand, eller at patienten ikke læn-gere er til fare for sig selv eller andre. Når der på den måde enten er opnået helbre-delse af patienten, en bedring i patientens tilstand eller at patienten ikke længere ertil fare for sig selv eller andre, kan en tvangsbehandling som udgangspunkt ikke ud-strækkes over længere tid.

Konkret afgørelseFølgende afgørelse illustrerer, at der indgår flere momenter i afvejningen af den tids-mæssige udstrækning af en tvangsbehandling.Klage over fortsat tvangsbehandlingEn 33-årig mand, der var kendt i det psykiatriske regi, blev den 25. januar2011 indlagt på psykiatrisk afdeling. Fra den 16. februar 2011 blev patien-ten tvangsbehandlet med Seroquel Prolong 50 mg med stigning i henhold tilrekommanderede doser.Den 6. maj 2011 klagede patienten over den fortsatte tvangsmedicinering tildet psykiatriske patientklagenævn, der godkendte den fortsatte tvangsmedi-cinering.Det Psykiatriske Ankenævn tiltrådte afgørelsen. Ankenævnet fandt, at denfortsatte tvangsbehandling opfyldte kravet om mindst indgribende foran-staltning for så vidt angik behandlingens udstrækning.Ankenævnet lagde vægt på, at det ikke var ikke muligt at angive et præcisttidsrum for den lovlige udstrækning af en tvangsbehandling. I ankenævnetsvurdering af udstrækningens lovlighed indgik blandt andet hensyntagen til,at der går et tidsrum, i hvilken dosis af præparatet justeres op til et niveau,hvor en behandlingseffekt må antages at indfinde sig.Ankenævnet fandt videre, at den fortsatte tvangsbehandling opfyldte kravetom mindst indgribende foranstaltning for så vidt angik behandlingens ud-strækning, da patienten på grund af manglende sygdomserkendelse og viljetil samarbejde ved en eventuel udskrivning med stor sandsynlighed ville op-høre med den medikamentelle behandling og således efterfølgende skullehave været motiveret på ny og have iværksat fornyet tvangsbehandling.

5.4.4. Aflåsning af patientstue på SikringsafdelingenIfølge psykiatrilovens § 18a, stk. 2, kan aflåsning af en patientstue på Sikringsafdelin-gen anvendes behandlingsmæssigt med henblik på at etablere nødvendige fasterammer i behandlingen af patienten eller for at skærme patienten mod for mange sti-muli. Aflåsning af patientstuer kan efter § 18a, stk. 3, også anvendes i det omfang,det er nødvendigt for at afværge, at en patient udsætter andre for nærliggende farefor at lide skade på krop eller helbred, forfølger eller på anden lignende måde groftforulemper medpatienter eller øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Af bemærkningerne til § 18a fremgår det, at det er velkendt, at meget sindssyge pa-tienter ikke tåler at være for tæt på andre mennesker. Flere patienter føler sig megettrygge ved, at døren til deres stue er aflåst i perioder, således at de ikke behøver atbruge energi på at kontrollere egne impulser eller handlinger. Behovet for at skærmeen patient på egen stue med låst dør kan derudover være begrundet i konkret farlig-hed. Denne farlighed hænger sammen med, at de meget syge patienter ofte ikke er

Klage over aflåsning af dør på patientstue på SikringsafdelingenEn 28-årig mand blev den 15. juli 2010 indlagt på Sikringsafdelingen medhenblik på mentalobservation. Han var tiltalt for manddrab med adskilligeknivstik. Han var tidligere flygtet fra en psykiatrisk afdeling og havde forsøgtat flygte ved et retsmøde. Den 15. juli 2010 havde han en samtale med enlæge, og ifølge tvangsprotokollen traf lægen beslutning om aflåsning af pati-entstuen i henhold til psykiatrilovens § 18a begrundet i farlighed.Patienten klagede over beslutningen om aflåsning af patientstuen til detpsykiatriske patientklagenævn, der godkendte beslutningen.Ankenævnet tiltrådte afgørelsen. Ankenævnet fandt, at der var foretaget enkonkret og individuel vurdering af patientens farlighed forud for aflåsningenaf døren til patientstuen.Det var ankenævnets opfattelse, at det som altovervejende udgangspunktskal være dokumenteret i journalen, at der er foretaget en konkret vurde-ring forud for beslutning om aflåsning af en patientstue i overensstemmelsemed psykiatrilovens § 18 a, for at det kan lægges til grund, at en sådankonkret vurdering er foretaget. Det er således sædvanligvis ikke tilstrække-ligt, at der er udfærdiget en tvangsprotokol af en læge.Det var ankenævnets opfattelse, at det på baggrund af det oplyste var til-strækkeligt godtgjort, at beslutningen om aflåsning af patientstuen blev truf-fet efter en konkret vurdering og begrundet i et individuelt behov i forhold tilden pågældende patient, uanset at det ikke fremgik entydigt af journalen.Ankenævnet lagde i den forbindelse vægt på, at Retslægerådet havde for-holdt sig til problemstillingen vedrørende patientens farlighed, og anbefaledeanbringelse på Sikringsafdelingen i forbindelse med den af retten ønskedementalobservation, hvorfor der forelå en entydigt beskrevet farlighed hospatienten ved indlæggelsen.

7 LæringDet er vigtigt for Det Psykiatriske Ankenævn, at vi får udbredt kendskabet til voresafgørelser i konkrete sager. Det kan medvirke til at gøre det muligt for de psykiatriskepatientklagenævn, den enkelte psykiatriske afdeling og den enkelte sundhedspersonat lære af sagerne.En tvangsforanstaltning opleves oftest som meget indgribende i handlefrihed og selv-bestemmelse. Overfor patienterne og de personer, der varetager patienternes interes-ser, er det derfor vigtigt for ankenævnet at få gjort det synligt, at vi som uvildig in-stans er med til at sørge for, at patienternes rettigheder i loven har været overholdtved de tvangsforanstaltninger, der er klaget over.Når en sag bliver behandlet på et møde, vurderer ankenævnet, om sagen kan bidragemed generel læring. Er det tilfældet, kan ankenævnet beslutte, at afgørelsen skal of-fentliggøres anonymt på Patientombuddets hjemmeside.Det Psykiatriske Ankenævn udbreder derudover kendskabet til nævnets praksis gen-nem foredrag og udgivelser.I marts 2011 udgav ankenævnet et nyhedsbrev om pligten til at informere patienterneom virkning og bivirkninger ved samtlige præparater omfattet af beslutningen omtvang, inden beslutningen træffes.Vi har også udarbejdet en opdateret sammenfatning af praksis i psykiatriske ankesa-ger med fokus på de ændringer af psykiatriloven, der trådte i kraft i 2011.Med det sigte at medvirke til ensartet praksis i de psykiatriske patientklagenævn, of-fentliggør vi i anonymiseret form alle afgørelser fra Det Psykiatriske Ankenævn, derikke tiltræder det psykiatriske patientklagenævns afgørelser. Disse udgivelser sker pået lukket internt net for de psykiatriske patientklagenævn.Endelig vil vi nævne, at der også i denne årsberetning offentliggøres en række princi-pielle afgørelser, se afsnit 6.Når vi behandler sagerne i sekretariatet, holder vi ugentlige møder sagsbehandlerneimellem. Her diskuterer og forbereder vi sagerne, inden de skal behandles på nævn,for på den måde at sikre vidensdeling og en ensartet praksis. Sagsbehandlerne harendvidere et tæt samarbejde med den kreds af sagkyndige konsulenter, der giver ud-talelse til psykiatriske ankesager. Denne kontakt bidrager positivt til læringen både ide konkrete sager, men også generelt udadtil, da de sagkyndige konsulenter alle ar-bejder med psykiatriske patienter i deres hverdag.Ved arbejdet med de psykiatriske sager er det vigtigt, at sagsbehandlerne har en godforståelse for den praktiske hverdag ude på de psykiatriske afdelinger. Sagsbehand-lerne har derfor været på besøg på flere psykiatriske afdelinger og overværet møderved de lokale psykiatriske patientklagenævn.

8 Forventninger til fremtidenDet Psykiatriske Ankenævn sekretariatsbetjenes nu af Patientombuddet, der ligesomankenævnet blev oprettet den 1. januar 2011. Året igennem har vi arbejdet målrettetpå at få konsolideret ankenævnets arbejde under disse nye forhold.I 2012 har vi i ankenævnet fokus på læring og samarbejde med modtagere af næv-nets afgørelser og andre med faglig interesse for tvang i psykiatrien.Det er vigtigt for os at have et godt og tæt samarbejde med både interne og eksternesamarbejdspartnere. Dette sikrer og udbygger den viden og læring, der opstår vedbehandlingen af ankenævnets sager.Dialog med de psykiatriske patientklagenævn og patientrådgiverne, der ofte deltagerved behandlingen af klagesagerne i de lokale nævn, er derfor utrolig vigtig. Dennedialog vil vi blandt andet sikre gennem årlige møder med de psykiatriske patientkla-genævn og patientrådgiverne.Offentliggørelse af ankenævnets afgørelser og nyhedsbreve er ligeledes vigtige ele-menter i vores kommunikation udadtil om ankenævnets virksomhed. Vi vil derfor fo-kusere på i endnu højere grad at få offentliggjort nævnets afgørelser og dermed ud-bredt kendskabet til nævnets praksis.Tilrettelæggelsen af sagsbehandlingen i sekretariatet vil også være i fokus i år. Ved atfokusere på at sikre den optimale tilrettelæggelse af forberedelserne af sagerne - oggennem tæt samarbejde med ankenævnets sagkyndige konsulenter - kan vi væremed til at give Det Psykiatriske Ankenævn det bedst mulige grundlag for korrekte oghurtige afgørelser. Vores forhåbning er, at vi derved kan sikre en gennemsnitlig sags-behandlingstid på under seks måneder.

Det Psykiatriske Ankenævns opgaver og sammensætning

§ 1.

Det Psykiatriske Ankenævn behandler klager over de psykiatriske patientklage-nævns afgørelser vedrørende tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, personligealarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer me-re end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatriskafdeling, Region Sjælland, jf. § 38, stk. 1, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.

§ 2.

Det Psykiatriske Ankenævn består af en dommer som formand, to medlemmer, derskal være psykiatere, beskikket efter indstilling fra Lægeforeningen og to medlemmer be-skikket efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer, jf. § 38 a, stk. 1, i lov om an-vendelse af tvang i psykiatrien.Kapitel 2

Forberedelse af sagerne

§ 3.

Formanden afgør, om en klage falder inden for ankenævnets kompetence, om kla-geren har tilstrækkelig retlig interesse i sagen, og om en klage skal afvises på grund af enoverskridelse af klagefristen, jf. § 38, stk. 2, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Stk. 2.Formanden kan bemyndige sekretariatet, jf. § 4, stk. 1, til at træffe beslutningerefter stk. 1.

§ 4.

Det Psykiatriske Ankenævn sekretariatsbetjenes af Patientombuddet, jf. § 38 a,stk. 3, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Stk. 2.Sekretariatet bestemmer rækkefølgen for behandling af de indkomne klager, jf.dog stk. 5.Stk. 3.Sekretariatet er ansvarligt for oplysning af sagen, indhentelse af fornøden sag-kyndig vurdering og udarbejdelse af forslag til afgørelse.Stk. 4.Sekretariatet kan under sagsforberedelsen forelægge en sag for Retslægerådetog Sundhedsstyrelsen.Stk. 5.Ankenævnets formand kan fastlægge generelle eller konkrete retningslinjer forsekretariatets virksomhed.Kapitel 3

Afholdelse af møde m.v.

§ 5.

Ankenævnet udøver sin virksomhed i møder, herunder telefonmøder eller lignende,jf. dog stk. 2 og 3.Stk. 2.Formanden kan træffe afgørelser i sager, som efter den af ankenævnet fulgtepraksis ikke skønnes at give anledning til tvivl, herunder afvise anmodninger om genopta-gelse af sager, jf. dog § 14, stk. 3. Dette gælder dog ikke sager, som skønnes at give an-ledning at ændre, hjemvise eller ophæve det psykiatriske patientklagenævns afgørelse.Stk. 3.Sager, som formanden skønner egnet til skriftlig votering, kan sendes til med-lemmerne med indstilling om afgørelse.

§ 6.

Ved afgørelsen af en sag sammensættes ankenævnet som angivet i § 2.

§ 7.

Formanden indkalder medlemmer eller disses suppleanter til et nævnsmøde.Stk. 2.Formanden fastsætter tid, sted og dagsorden for nævnsmøderne.Stk. 3.Nævnsmøderne indkaldes med mindst 14 dages varsel. Indkaldelsen vedlæggesen dagsorden over de sager, der skal behandles på mødet, et forslag til ankenævnets af-gørelse af hver af sagerne, og det sagsmateriale, der er nødvendigt for, at ankenævnetkan træffe afgørelse i hver enkelt sag.Stk. 4.Formanden kan bemyndige sekretariatet til at varetage formandens opgaver ef-ter stk. 1-3.

§ 8.

Formanden leder og tilrettelægger mødet.Stk. 2.Ankenævnet er ved afgørelsen af sager beslutningsdygtigt, når formanden samtet medlem beskikket efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer og et medlembeskikket efter indstilling fra Lægeforeningen, er til stede.

§ 9.

Ankenævnets møder er ikke offentlige.Stk. 2.Ankenævnets formand kan bestemme, at særligt sagkyndige eller andre kan del-tage uden stemmeret ved ankenævnets behandling af en sag.Kapitel 4

Afgørelser m.v.

§ 10.

Ankenævnets afgørelser træffes ved stemmetal. I tilfælde af stemmelighed erformandens stemme udslagsgivende.Stk. 2.Ankenævnets afgørelser indføres i en beslutningsprotokol, som underskrives afformanden. Et medlem kan kræve en kort begrundelse for sit standpunkt tilført protokol-len.Stk. 3.Afgørelser udfærdiges skriftligt, med begrundelse og med angivelse af, om det eret enigt ankenævn eller et flertal af ankenævnets medlemmer, der har truffet afgørelse. Iafgørelsen angives navnene på de medlemmer, der har deltaget i afgørelsen. Et medlemseventuelle særstandpunkt anføres kort i afgørelsen med angivelse af medlemmets navn.

§ 11.

Ankenævnets afgørelse sendes til klageren, det psykiatriske patientklagenævn ogden psykiatriske afdeling, afgørelsen vedrører. Afgørelsen sendes endvidere til regionsrå-det.Stk. 2.Afgørelsen kan endvidere sendes til Sundhedsstyrelsen og andre med berettigetinteresse.

§ 12.

Ankenævnets afgørelser offentliggøres i anonymiseret form, hvis de er af princi-piel betydning eller har almen interesse og er egnede som vejledning om ankenævnetspraksis.

§ 13.

Ankenævnet kan tiltræde, ændre, hjemvise eller ophæve det psykiatriske patient-klagenævns afgørelse.

§ 14.

Ankenævnet er i sin virksomhed uafhængigt af instruktioner om den enkelte sagsbehandling og afgørelse, jf. § 38 a, stk. 1, 2. pkt., i lov om anvendelse af tvang i psykiatri-en.Stk. 2.Ankenævnets afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed,jf. § 38, stk. 3, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Stk. 3.Fremkommer der i en sag, som er afgjort af ankenævnet, nye og for sagens af-gørelse væsentlige oplysninger, tager ankenævnet sagen op til fornyet behandling og af-gørelse. Det samme gælder, hvis der er begået væsentlige fejl i sagsbehandlingen.Kapitel 5

Forskellige bestemmelser

§ 15.

Ankenævnets medlemmer er ved udøvelsen af deres virksomhed for ankenævnetunderlagt tavshedspligt, jf. forvaltningslovens § 27.

§ 16.

Ankenævnets medlemmer er ved udøvelsen af deres virksomhed for ankenævnetomfattet af forvaltningslovens regler om inhabilitet.Stk. 2.Et nævnsmedlem har pligt til at underrette ankenævnet om forhold, som kanmedføre vedkommendes inhabilitet, ligesom ethvert af ankenævnets andre medlemmer,der er bekendt med sådanne forhold, har pligt til at oplyse ankenævnet herom.Stk. 3.Et nævnsmedlem må ikke medvirke ved behandlingen af en konkret sag i blandtandre følgende situationer:1) hvis nævnsmedlemmet har nære personlige relationer til en af sagens parter,2) hvis nævnsmedlemmet har deltaget i behandlingen af samme sag i en anden instituti-on, eksempelvis Retslægerådet eller Patientforsikringen,3) hvis klager på noget tidspunkt er blevet undersøgt eller behandlet af nævnsmedlem-met,4) hvis klager i forbindelse med det påklagede forhold er blevet undersøgt eller behandletpå den psykiatriske afdeling, hvor nævnsmedlemmet er beskæftiget,5) hvis nævnsmedlemmet er eller har været ansat på den psykiatriske afdeling, hvor an-vendelsen af tvang fandt sted,

6) hvis der i øvrigt foreligger konkrete omstændigheder, som kan være egnede til at væk-ke tvivl om den pågældendes uvildighed.Stk. 4.Hvis et nævnsmedlem er i tvivl om sin habilitet, kan spørgsmålet drøftes med se-kretariatet.Stk. 5.Ankenævnet afgør, om et nævnsmedlem kan deltage i behandlingen af en sag.Nævnsmedlemmet må ikke deltage i behandlingen og afgørelsen af spørgsmålet om ved-kommendes inhabilitet. I tilfælde af stemmelighed er formandens stemme afgørende.

§ 17.

Det Psykiatriske Ankenævn afgiver en årsberetning om sin virksomhed, som sen-des til indenrigs- og sundhedsministeren, Sundhedsstyrelsen og regionerne. Årsberetnin-gen forberedes af sekretariatet.Kapitel 6