SUU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 316: Udkast af 14. juni 2011 til kulegravningsrapport på høreapparatområdet

2. REGELGRUNDLAG OG ORGANISERING ----------------------------- 92.1. Lovgivning på høreapparatområdet -------------------------------------------------------- 92.1.1. Høreapparatbehandling i offentligt regi------------------------------------------------ 102.1.2. Tilskudsordningen – privat regi---------------------------------------------------------- 102.1.3. Godkendte, private høreklinikker-------------------------------------------------------- 112.1.4. Undervisning i brug af høreapparat----------------------------------------------------- 112.1.5. Udlevering af batterier-------------------------------------------------------------------- 122.1.6. Udskiftning af høreapparat--------------------------------------------------------------- 122.2. Sammenlignelige områder ------------------------------------------------------------------- 142.2.1. Hjælpemiddelområdet generelt---------------------------------------------------------- 142.2.2. Briller og kontaktlinser-------------------------------------------------------------------- 152.2.3. Det udvidede frie sygehusvalg------------------------------------------------------------16

3. UDVIKLING PÅ HØREAPPARATOMRÅDET------------------------ 173.1. Udvikling i aktiviteten ------------------------------------------------------------------------ 173.1.1. Brugere af høreapparater----------------------------------------------------------------- 173.1.2. Antal offentlig hhv. privat udleverede høreapparater--------------------------------- 173.1.3. Skuffeapparater---------------------------------------------------------------------------- 183.1.4. Antallet af deltagere i specialundervisning for voksne-------------------------------- 203.2. Udvikling i priser og udgifter --------------------------------------------------------------- 203.2.1. Prisudvikling på offentligt indkøbte høreapparater----------------------------------- 203.2.2. Udviklingen i størrelsen af tilskuddet til privat høreapparatbehandling----------- 213.2.3. Offentlige udgifter til høreapparatbehandling----------------------------------------- 223.2.4. Regionale udgifter til høreapparatbehandling----------------------------------------- 223.2.5. Amtskommunale og kommunale udgifter----------------------------------------------- 233.3. Udvikling i kapaciteten ----------------------------------------------------------------------- 233.3.1. Udvikling i ventetider på offentlige audiologiske klinikker--------------------------- 233.3.2. Kapaciteten på offentlige audiologiske klinikker-------------------------------------- 243.4. Det fremtidige pres på høreapparatområdet --------------------------------------------- 25

5. SAMMENLIGNING AF UDGIFTER VED OFFENTLIGHØREAPPARATBEHANDLING OG TILSKUDDET TIL PRIVATHØREAPPARATBEHANDLING -------------------------------------------- 315.1. Høreapparatbehandling på regionale audiologiske klinikker ------------------------ 315.1.1. Gennemsnitlige udgifter ved behandling på offentlige audiologiske klinikker----- 325.1.2. Kommunal medfinansiering-------------------------------------------------------------- 335.2. Høreapparatbehandling hos praktiserende speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme med rammeaftale ---------------------------------------------------------------- 345.2.1. Kommunal medfinansiering-------------------------------------------------------------- 355.3. Andre offentlige løsninger ------------------------------------------------------------------- 355.4. Høreapparatbehandling hos godkendt privat leverandør ----------------------------- 355.4.1. Egenbetaling hos godkendt privat leverandør----------------------------------------- 365.5. Sammenligning af behandlingsudgifter --------------------------------------------------- 36

6. KVALITETSSIKRING, GENNEMSIGTIGHED OG ØGETUDGIFTSKONTROL ----------------------------------------------------------- 396.1. Kvalitetssikring af høreapparatområdet -------------------------------------------------- 396.1.1. Kvalitetssikring af den lægefaglige visitation------------------------------------------ 396.1.2. Kvalitetssikring af høreapparatbehandlingen på godkendte private klinikker ogoffentlige klinikker---------------------------------------------------------------------------------426.1.3. Med henblik på at øge kvaliteten i høreapparatbehandlingen kan følgende forslagovervejes:------------------------------------------------------------------------------------------- 426.2. Øget gennemsigtighed i forhold til tilskud til behandling i privat regi -------------- 446.3. Udgiftskontrol ---------------------------------------------------------------------------------- 45

1. Indledning1.1. Baggrund for kulegravningenSocialministeren og indenrigs- og sundhedsministeren nedsatte i fællesskab i ef-teråret 2010 en arbejdsgruppe, der fik til opgave at kulegrave høreapparatområdet.Arbejdsgruppens fulde kommissorium fremgår af bilag 1.Arbejdsgruppen blev bl.a. nedsat på baggrund af en kraftig udgifts- og aktivitets-vækst på området samt et stigende antal henvendelser fra både kommuner, borge-re og fagpersonale om uhensigtsmæssigheder i det nuværende system. Den kraf-tige udgifts- og aktivitetsvækst skal dels ses i sammenhæng med et stigende antalældre og dels forbedrede teknologiske muligheder, der kan have medført et indika-tionsskred på høreapparatområdet.Arbejdsgruppen skulle analysere organiseringen af høreapparatbehandlingen,kvaliteten og organiseringen af den faglige visitation, kvalitetssikringen på de god-kendte private klinikker, gennemsigtighed og endelig reglerne for og størrelsen aftilskuddet til privat høreapparatbehandling med henblik på at sikre større udgifts-kontrol, gennemsigtighed og kvalitetssikring.Det stigende antal henvendelser, som ministerierne har fået, har særligt vedrørtudgifterne til tilskud til privat høreapparatbehandling, der er steget de seneste år, jf.kapitel 3 samt vilkårene for og kvaliteten af den private behandling.Patientforeninger og interesseorganisationer har påpeget, at det to-strengede sy-stem, hvor kommunerne skal bevilge høreapparat eller tilskud til høreapparat,selvom behandlingen foregår i sundhedssystemet eller i privat regi, giver borgerneunødig sagsbehandlingstid og kommunerne uhensigtsmæssigt bureaukrati. Derkan dermed også være et potentiale for afbureaukratisering og forenkling – bådefor borgere, sundhedsvæsnet og kommunerne.De private aktører har ligeledes påpeget, at kommunerne udgør et unødvendigtbureaukratisk led. Desuden anfører de private, at konkurrencen mellem det offent-lige behandlingssystem og de private hørecentre er ulige på grund af, at det afSundhedsstyrelsens vejledning om høreapparatbehandling fremgår, at behandlingaf de mere komplicerede tilfælde af høretab bør ske på regionale audiologiskeafdelinger.Flere aktører, herunder Foreningen af Praktiserende Speciallæger og Danske Øre-, Næse- og Halslægers Organisation har påpeget1, at kvalitetskontrollen på områ-det er utilstrækkelig. Dermed kan man få mistanke om, at der udleveres høreappa-rater til borgere, uden at de får afhjulpet deres høretab. I den forbindelse er detogså fremført, at efterkontrollen ikke er tilstrækkelig, hvilket kan betyde, at mangehøreapparater ikke anvendes i fuldt omfang, men ender som skuffeapparater.Videre har flere aktører, herunder PAKS peget på2, at der kan være et problem i, atspeciallægerne både kan fungere som henviser og sælger af høreapparater. Den-1

ne dobbeltrolle giver speciallægerne mulighed for at henvise patienter til høreappa-ratbehandling og ved samme lejlighed gøre patienten opmærksom på mulighedenfor at vælge høreapparatbehandling og udlevering af apparat hos lægen selv.Det er også fremført, at uddannelseskravene til personale på de private klinikkerikke er tilstrækkelige, og fra lægeside er det fremført, at der i dag ikke er krav om,at der sker en lægefaglig vurdering i forbindelse med udlevering af høreapparat.Fra kommunal side har man peget på det, kommunerne opfatter som en skævhed ifinansieringsstrukturen, idet kommunerne finansierer den fulde offentlige udgift, nåren borger vælger privat høreapparatbehandling, mens kommunen kun finansiererselve høreapparatet samt 30 pct. af behandlingsudgiften via kommunal medfinan-siering, når borgeren vælger offentlig behandling. Det betyder, at kommunen harhøjere udgifter, når borgeren vælger at få tilskud til privat behandling, end når bor-geren vælger offentlig behandling.Kommunerne har desuden anført, at de med det nuværende tilskudssystem til denprivate behandling har et finansieringsansvar, men ikke har mulighed for at styrebevillingerne, idet speciallægerne i øre-, næse- og halssygdomme reelt bevilgerhøreapparatet, når de henviser til høreapparatbehandling, og borgeren ønskertilskud til privat behandling. Nogle kommuner har forsøgt at styre udgifterne påområdet ved en kritisk gennemgang af alle ansøgninger. Denne praksis blev dogstoppet med en afgørelse fra Det Sociale Nævn, som fastslår, at borgeren efterlovgivningens bestemmelser på området har ret til tilskud til privat høreapparatbe-handling, når der foreligger en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme.

1.2. SammenfatningArbejdsgruppen fik på ovenstående baggrund til opgave at kulegrave høreapparat-området med henblik på at sikre større udgiftskontrol, gennemsigtighed og kvalitet.Arbejdsgruppen blev bedt om at afdække området og opstille mulige modeller foren fremtidig struktur ud fra en gennemgang af 1) organiseringen og hvilke aktører,der er ansvarlig for henholdsvis visitation, bevilling og finansiering af området, 2)organiseringen af den faglige visitation og kvalitetssikringen af behandlingen i pri-vat regi og 3) gennemsigtighed på området. Endelig blev arbejdsgruppen bedt omat se på reglerne for og størrelsen af tilskuddet til privat udleverede høreapparater.Arbejdsgruppen har valgt at fokusere på høreapparatbehandlingen, indtil høreap-paratet er udleveret og efterjusteret. Arbejdsgruppen har derfor kun perifert be-skæftiget sig med den efterfølgende undervisning i brug af høreapparater, der fo-regår i kommunalt regi.Arbejdsgruppen har på baggrund af arbejdet beskrevet en række tiltag, der kanøge kvaliteten og sikre større gennemsigtighed samt udgiftskontrol på området:

Øget gennemsigtighed i forhold til tilskud til behandling i privat regi•Oprettelse af prisportal•Udspecificering af regninger•Oplysning om egeninteresserUdgiftskontrol•En yderligere sænkelse af tilskuddet•Nye regler for udskiftning af høreapparater i privat regi•Øgede krav til visitationen•Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomst•Indførsel af egenbetaling i offentlig regi•Fælles indkøb efter udbud•Ændring af batteriordningenTiltagene er nærmere beskrevet i kapitel 6.Arbejdsgruppen har desuden opstillet tre mulige modeller for en fremtidig organise-ring af høreapparatområdet:•••Model 1. Regional tilskudsordningModel 2. Høreapparatområdet sidestilles med synsområdetModel 3. Tilskudsordning med kommunal finansiering

mhp. afdækning af behov for høreapparatbehandling. Efter forundersøgelsen kanspeciallægen henvise borgeren til høreapparatbehandling.Høreapparatbehandling:Omfatter tilpasning og udlevering af apparat samt efterju-stering og kontrol.Speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme:Læge, der kan henvise til høreappa-ratbehandling.Praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftalemed regionen:Speciallæge, der som en del af det offentlige system, kan gennemfø-re høreapparatbehandling inklusiv udlevering af høreapparat.Rammeaftale:Praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme medoverenskomst kan indgå rammeaftale med regionen om varetagelse af høreapparat-behandling efter nogle fastsatte takster.Regional audiologisk klinik:Sygehusafdeling, som varetager høreapparatbehand-ling.Godkendt privat høreklinik:Privat godkendt klinik, hvor borgere, der er henvist afspeciallæge og visiteret af kommunen, kan få høreapparatbehandling med tilskud frakommunen.

2. Regelgrundlag og organisering2.1. Lovgivning på høreapparatområdetHøreapparater bevilges i dag som et hjælpemiddel. Borgeren kan, hvis hun/han ervisiteret til høreapparatbehandling, vælge at få høreapparatbehandlingen i detoffentlige system (enten på regionale audiologiske klinikker eller hos praktiserendespeciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale), eller hun/han kanvælge at få udbetalt et tilskud til privat høreapparatbehandling3.Reglerne for hjælpemidler, herunder tilskudsordningen, der giver borgeren ret til atvælge privat høreapparatbehandling, findes i § 112 i Lov om Social Service og erudmøntet i bekendtgørelse nr. 148 af 24. februar 2011 om hjælp til anskaffelse afhjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven. Serviceloven er under Socialmi-nisteriets ressort.I medfør af servicelovens § 112 har kommunalbestyrelsen bevillingskompetencenog finansieringsansvaret i forhold til støtte til høreapparater4. Det er kommunen,der efter en speciallægehenvisning bevilger borgeren høreapparat. Ifølge service-loven skal kommunens visitation ske ud fra en konkret vurdering og under hensyntil betingelserne i servicelovens § 112, stk. 1. Det er en betingelse for støtte til hø-reapparat, at borgeren har en varigt nedsat funktionsevne (varigt høretab). Endvi-dere skal høreapparatet i væsentlig grad kunne afhjælpe følgerne af høretabet, ivæsentlig grad lette den daglige tilværelse, eller det skal være nødvendigt for, atborgeren kan udøve et erhverv. Efter en afgørelse i et socialt nævn5i 2010 er detblevet fastslået, at borgeren har ret til tilskud til privat høreapparatbehandling, nårder foreligger en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme.Kommunen kan derfor ikke tilsidesætte speciallægeerklæringen, men er forpligtettil at udbetale tilskud, hvis borgeren ønsker det. Problemstillingen er nærmere be-skrevet i kapitel 4.1. om kommunernes sagsbehandling.Indenrigs- og Sundhedsministeriet har ansvaret for at fastsætte regler om sikring afkvalitet og godkendelse af private forhandlere af høreapparater, jf. servicelovens §112, stk. 6. Reglerne er udmøntet i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgø-relse nr. 1513 af 13. december 2007 om godkendelse af private forhandlere afhøreapparater. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har uddelegeret tilsynskompe-tencen til DELTA (Teknisk-Audiologisk Laboratorium).Det følger af bekendtgørelsen, at Sundhedsstyrelsen har ansvar for at fastlæggenærmere retningslinjer for høreapparatbehandling og fastlægge retningslinjer for3

Derudover er der ifølge DELTA eksempler på, at regioner har indgået aftale med privategodkendte klinikker om at varetage høreapparatbehandling i offentligt regi på samme mådesom ved rammeaftaler med praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme.DELTA har dog oplyst, at sådanne aftaler udgør en meget lille del af den samlede høreap-paratbehandling.4Det bemærkes, at før kommunalreformen i 2007 havde amterne både visitations-, bevil-lings- og finansieringsansvar for den fulde høreapparatbehandling inklusiv udbetaling aftilskud til borgere, der ønskede privat høreapparatbehandling.5Kommunalbestyrelsens afgørelse om afslag på støtte til høreapparat kan påklages til DetSociale Nævn. Det Sociale Nævn er en regional myndighed, der er klageinstans og praksis-koordinator på det sociale område. Nævnet består af direktøren for den statsforvaltning,hvori nævnet er beliggende, samt to lægmænd. Nævnets afgørelse er som udgangspunktendelig, men generelle eller principielle sager kan behandles af Ankestyrelsen, som er øver-ste administrative klageinstans på det sociale område.

tilsyn med godkendte private forhandlere af høreapparater. I medfør af bekendtgø-relsen har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en vejledning om god høreapparatbe-handling i såvel offentligt som privat regi.2.1.1. Høreapparatbehandling i offentligt regiEn borger, der er visiteret til høreapparatbehandling gennem en speciallæge i øre-,næse- og halssygdomme, og som har fået bevilget støtte til høreapparat af kom-munen, kan vælge at få sin høreapparatbehandling i offentlig regi. Inden for detoffentlige system er der to muligheder, enten at få høreapparatbehandlingen på enregional audiologisk høreklinik (som indgår i en øre-, næse-, halsafdeling på etsygehus) eller hos en praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdommemed rammeaftale med regionen.Såfremt borgeren vælger at få høreapparatbehandling i offentlig regi, er behandlin-gen og apparatet uden egenbetaling uanset, hvad det koster, men borgeren fåralene høreapparat til låns. Borgeren er således forpligtet til at aflevere høreappara-tet efter endt brug, hvorefter hele apparatet eller dele heraf kan genbruges.Det er regionen, der i medfør af sundhedslovens § 74, har ansvaret for tilrettelæg-gelsen af høreapparatbehandlingen på de offentlige sygehuses audiologiske klinik-ker. Regionerne indgår ligeledes overenskomst med praktiserende speciallæger iøre-, næse- og halssygdomme, der kan udlevere høreapparater som en del af denoffentlige høreapparatbehandling.2.1.2. Tilskudsordningen – privat regiEn borger, der er visiteret til høreapparatbehandling gennem en speciallæge i øre-,næse- og halssygdomme, og som har fået bevilget støtte til høreapparat af kom-munen, kan som alternativ til det offentlige system vælge at få et tilskud til privathøreapparatbehandling fra kommunen og gå til en godkendt privat høreklinik. Til-skuddet udgør pr. 1. januar 2011 5.607 kr. pr. høreapparat6. Tilskuddet omfatterhøreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garanti og er inkl. moms. Tilskuddetkan ikke udgøre mere end de faktiske udgifter.Hvis borgeren har fået høreapparatbehandling i privat regi, er høreapparatet bor-gerens ejendom, og det skal dermed ikke tilbageleveres efter endt brug.Undersøgelser viser, at borgere, der vælger høreapparatbehandling i privat regi,ofte har en vis egenbetaling, da tilskuddet ikke altid dækker den fulde udgift til helehøreapparatbehandlingen. En undersøgelse fra CASA fra 2007 viser, at 71 pct. afde brugere, der vælger privat leverandør, har en egenbetaling7. Foreningen af pri-vate audiologiske klinikker (PAKS) og Dansk Hørecenter har oplyst til arbejdsgrup-pen, at 75 pct. af borgerne har en egenbetaling, der i gennemsnit beløber sig til2.500 kr. pr. høreapparat.

Sygeforsikringen Danmark giver tilskud til privat købte høreapparater, hvis der ergivet offentligt tilskud. Det er en betingelse, og det skal dokumenteres, at købet ersket i henhold til servicelovens § 112, stk. 5 og 6.82.1.3. Godkendte, private høreklinikkerTilskudsordningen kan alene benyttes på godkendte, private høreklinikker (privatehøreapparatleverandører), der opfylder en række nærmere fastsatte krav, som erfastsat i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1513 af 13. de-cember 2007 om godkendelse af private forhandlere af høreapparater.For at opnå godkendelsen skal en privat høreapparatleverandør opfylde følgendekrav:Audiometri skal udføres af audiolog eller audiologiassistent i henhold tilanerkendte og dokumenterede retningslinjer og standarderAudiometriudstyr skal kalibreres mindst en gang årligtKvalitetshåndbog for audiometri, personale og høreapparatbehandling(herunder aftrykstagning) og håndtering af evt. klager skal foreliggeUdvælgelse og tilpasning af høreapparater skal ske med udgangspunkt iproducentens vejledningEffekt af høreapparatbehandling skal dokumenteres ved hjælp af målingeller patientinterview, der skal anføres i patientjournalenKlinikken skal årligt afrapportere til DELTA. Afrapporteringen består afhalvårlig indrapportering af data baseret på det internationalespørgeskema International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA),som fokuserer på brugernes nytte af deres høreapparat samt orienteringom tilgang og afgang af personale, og hvor mange høreapparater der erudleveret mv.DELTA fører anmeldt tilsyn en gang årligt i forhold til ovennævnte krav.Det er DELTA Teknisk-Audiologisk Laboratorium i Odense, som godkender ogfører årligt tilsyn med de private høreapparatleverandører.I forbindelse med udlevering af høreapparat skal den private klinik gøre opmærk-som på muligheden for at modtage gratis hørepædagogisk instruktion og undervis-ning på kommunale og regionale hørecentre.2.1.4. Undervisning i brug af høreapparatEfter høreapparatbehandlingen er gennemført og høreapparatet udleveret, kan dervære behov for undervisning i brugen af høreapparatet. Lov om specialundervis-ning for voksne forpligter kommunerne til at tilbyde specialundervisning samt bi-stand til personer med fysiske og psykiske handicap herunder til hørehæmmede.Undervisningen tilbydes oftest på kommunikationscentre og høreinstitutter. Borge-ren skal visiteres til undervisningen af kommunen. Læs mere om specialundervis-ningen på kommunikationscentre og høreinstitutter i kapitel 4.

2.1.5. Udlevering af batterierEfter reglerne i serviceloven er kommunerne i dag forpligtet til at udlevere batteriertil høreapparater gratis til personer, som er visiteret til et høreapparat. Borgerenkan altså, uanset om høreapparatet er udleveret i offentligt eller privat regi, få udle-veret batterier af kommunen uden egenbetaling.Der er tale om en afvigelse i forhold til, hvad der gælder for de fleste andre hjæl-pemidler, hvor borgeren selv afholder udgifter forbundet med driften af selve hjæl-pemidlet, herunder fx opladning til elektriske kørestole mv.Batterierne er knapcelle-batterier af typen ”zink-luft”. De indkøbes af kommunernevia en central indkøbsordning gennem DELTA og udleveres fx via apoteket, hjæl-pemiddelcenteret eller på høreklinikker eller sendes direkte hjem til borgeren.Den fælles kommunale indkøbsordning betyder, at batterierne indkøbes forholds-vist billigt til under én krone pr. styk. Hvis borgeren selv skulle købe batteriet påmarkedet i dag, vil det koste ca. 4 kr. pr. batteri ved køb af 10 batterier. En fuld-tidsbruger af et høreapparat skal skifte batteri cirka hver 5-6. dag. Det betyder, aten fuldtidsbruger anvender ca. 65 batterier på et år.2.1.6. Udskiftning af høreapparatReglerne for udskiftning af høreapparat afhænger af, om apparatet er udleveretoffentligt eller privat.Offentlig regiHvis det høreapparat, som borgeren ønsker at få udskiftet, er udleveret i offentligtregi, skal en ansøgning om udskiftning vurderes ud fra den generelt gældenderegel for udskiftning af hjælpemidler. Reglen findes i § 4, stk. 1, i bekendtgørelsenr. 148 af 24. februar 2011 om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgo-der efter serviceloven. Efter denne regel ydes der hjælp til udskiftning efter behov.Der skal altid foretages en individuel bedømmelse af ansøgninger om udskiftning.De forhold, der kan lægges vægt på, er f.eks. individuel brug, legemlige forandrin-ger, slitage eller det, at hjælpemidlet er gået tabt, f.eks. ved tyveri eller brand.Privat regiHvis det høreapparat, som borgeren ønsker at få udskiftet, er udleveret i privatregi, skal en ansøgning om udskiftning vurderes efter § 4, stk. 8-9, i ovennævntebekendtgørelse. Efter § 4, stk. 8, kan der tidligst ydes støtte til nyt høreapparat, nårdet eksisterende er 4 år gammelt. Tidsfristen gælder separat for hvert høreapparatog regnes fra ibrugtagning.Ankestyrelsen har i principafgørelse nr. 104-10 fortolket ovennævnte bestemmelsesåledes, at hvis betingelserne for høreapparat fortsat er opfyldt, vil borgeren haveret til udskiftning efter 4 år. Denne fortolkning betyder, at borgeren ”pr. automatik”vil kunne få et nyt høreapparat efter 4 års-periodens udløb, hvis betingelserne iøvrigt fortsat er opfyldt. Dette vil også gælde i de tilfælde, hvor borgerens eksiste-rende høreapparat fortsat virker. Det skal dog understreges, at Ankestyrelsensprincipafgørelse alene gælder, hvis det oprindelige høreapparat er udleveret i pri-vat regi.

Efter bekendtgørelsens § 4, stk. 9, kan der ske udskiftning inden 4 års-periodensudløb, hvis borgeren er udsat for en markant helbredsbetinget forværring i sin hø-relse. Det samme gælder, hvis legemlige forandringer eller slitage umuliggør an-vendelse af høreapparatet, eller hvis høreapparatet er gået tabt ved tyveri, brandeller lignende. Det bemærkes herved, at hvis høreapparatet gentagne gange erbortkommet, fordi borgeren har tabt det, vil dette aspekt indgå i den samlede vur-dering af, om borgerens høretab er kompenseret på den rette måde ved fortsatbrug af høreapparat.Et ønske fra borgeren om et nyt høreapparat begrundet i den teknologiske udvik-ling, som medfører, at den pågældende kan få et høreapparat, hvis teknologiskeog kvalitetsmæssige standard er bedre end borgerens nuværende apparat, kanikke i sig selv begrunde, at der ydes tilskud til førtidig udskiftning.Boks 2.1. Beskrivelse af et typisk sagsforløbEn borger, der mærker et høretab, kan henvende sig til en speciallæge i øre-, næse-,halssygdomme. Speciallægen i øre-, næse-, halssygdomme laver bl.a. en toneaudiometri,som er en undersøgelse af hørelsen (forundersøgelse), og giver på den baggrund even-tuelt borgeren en henvisning til høreapparatbehandling.Med henvisningen i hånden henvender borgeren sig til sin kommune og ansøger omstøtte til høreapparat. Borgeren skal formelt have en bevilling fra kommunen, før høreap-paratbehandlingen kan igangsættes.Borgeren kan nu vælge, om han ønsker behandling i offentlig eller privat regi. IfølgeSundhedsstyrelsens faglige retningslinjer skal svære høretab imidlertid som udgangs-punkt henvises til behandling i offentlig regi. Det er borgerens eget valg, om han ønskeroffentlig eller privat behandling.Hvis borgeren har valgt det offentlige sundhedssystem, vil en regional audiologisk klinikeller en praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale medregionen forestå høreapparatbehandlingen og afgøre, hvilket apparat borgeren skal an-vende for at kompensere høretabet. Når behandlingen er afsluttet og apparatet udleveret,sender den offentlige audiologiske klinik eller den praktiserende speciallæge i øre-, nære-og halssygdomme med overenskomst en regning til kommunen på udgiften for selveapparatet. Desuden betaler kommunen 30 pct. af behandlingsudgifterne i det regionalesundhedsvæsen9. Borgeren har ingen egenbetaling.Hvis borgeren vælger at få høreapparatbehandling i privat regi, foregår høreapparatbe-handlingen på en privat godkendt høreklinik. Når den private godkendte høreklinik i sam-arbejde med borgeren har afgjort, hvilket høreapparat borgeren ønsker, får borgerenhøreapparatet udleveret og høreklinikken sender en faktura til kommunen, som herefterudbetaler tilskuddet til klinikken. Borgeren betaler selv en eventuel difference mellemtilskuddets størrelse og den samlede pris for høreapparatbehandlingen.Uanset om borgeren har fået udleveret høreapparatet i offentlig eller privat regi, kankommunen derefter bevilge undervisning i brug af høreapparatet.

2.2. Sammenlignelige områder2.2.1. Hjælpemiddelområdet genereltDer er i dag frit valg af leverandør af hjælpemidler efter serviceloven. Reglerne fortilskud til høreapparatbehandling i privat regi adskiller sig fra de øvrige regler for fritvalg af hjælpemidler, da ordningen er en tilskudsordning.Generelt for hjælpemidler gælder, at der kan ydes hjælp til anskaffelse af det bedstegnede og billigste hjælpemiddel. Hjælpen kan ydes som udlån, kontantydelseeller udleveres som naturalhjælp.Borgeren kan frit vælge leverandør af hjælpemidler. Hvis kommunalbestyrelsen harindgået en leverandøraftale, og borgeren ønsker at benytte en anden leverandørend den, som kommunalbestyrelsen har indgået leverandøraftale med, indkøberborgeren selv hjælpemidlet og får udgifterne hertil refunderet, dog højst med etbeløb svarende til den pris, kommunen kunne have erhvervet hjælpemidlet til hos

sin leverandør. Har kommunalbestyrelsen ikke indgået leverandøraftale, kan bor-geren vælge leverandør, og støtten ydes efter regning, dog højst med et beløbsvarende til prisen på det bedst egnede og billigste hjælpemiddel. Borgeren kanherudover mod betaling af prisdifferencen vælge at indkøbe et dyrere hjælpemid-del end det, der er omfattet af kommunalbestyrelsens bevilling. Borgerens ret til fritat vælge leverandør gælder ikke, hvis kommunalbestyrelsen kan stille et fuldstæn-dig identisk, men brugt hjælpemiddel til rådighed enten via eget hjælpemiddellagereller via sin leverandør.2.2.2. Briller og kontaktlinserReglerne for høreapparater er anderledes, end hvad der gælder for synsområdet,hvor borgerne som udgangspunkt selv skal afholde udgifterne til briller eller kon-taktlinser, medmindre der er tale om særlige briller eller kontaktlinser til personermed medicinsk-optisk definerede, varige øjenlidelser mv.I bilag 2 i bekendtgørelse nr. 148 af 24. februar 2011 om hjælp til anskaffelse afhjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven er en udtømmende liste over deøjenlidelser, som medfører, at der kan bevilges støtte til briller og kontaktlinser.Hvis borgeren ikke har en af disse øjenlidelser, kan der ikke ydes støtte til brillereller kontaktlinser efter serviceloven.Sundhedsloven indeholder hjemmel til at yde tilskud til brilleglas og brillestel tilbørn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.Sygesikringen Danmark giver tilskud til briller og kontaktlinser10.Folkepensionister og førtidspensionister, der har fået tilkendt førtidspension efterde regler, der var gældende før 1. januar 2003, har mulighed for at søge personligttillæg, hvis deres økonomiske forhold er særlig vanskelige. Kommunen træfferafgørelse herom efter en konkret individuel vurdering af pensionistens økonomiskeforhold. Der kan også søges om hjælp i form af personlige tillæg til udgifter til nød-vendig udskiftning eller anskaffelse af briller, hvis den konkrete, individuelle vurde-ring af pensionistens samlede økonomiske forhold viser, at der er tale omen særlig vanskelig økonomisk situation.Folkepensionister og førtidspensionister, der har fået tilkendt førtidspension efterde regler, der var gældende før 1. januar 2003, og som opfylder krav til indkomstog formue, har desuden mulighed for at søge udvidet helbredstillæg til betaling afudgifter til en række lovbestemte poster, fx briller. Kommunen skal vurdere, at ud-giften er nødvendig. Helbredstillægget kan højst udgøre 85 pct. af pensionistensandel af udgiften. Helbredstillægget udbetales efter størrelsen af pensionistenspersonlige tillægsprocent.Endelig har kommunen efter § 81 i Lov om en aktiv socialpolitik mulighed for at ydehjælp til rimeligt begrundede enkeltudgifter til en person, hvis den pågældendesegen afholdelse af udgifterne i afgørende grad vil vanskeliggøre den pågældendesog familiens muligheder for at klare sig selv i fremtiden. Hjælpen kan normalt kunydes, hvis udgiften er opstået som følge af behov, der ikke har kunnet forudses.Sygeforsikringen Danmark dækker op til 370 kr. for enkeltstyrkebriller, op til 700 kr. forflerstyrkebriller og op til 40 kr. pr. måned for kontaktlinser for gruppe 1 og 2 og 5.10

Efter § 82 i Lov om en aktiv socialpolitik kan kommunen yde hjælp til udgifter tilsygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, herunder briller, hvis ud-giften ikke kan dækkes efter anden lovgivning, og hvis ansøgeren ikke har økono-misk mulighed for at betale udgifterne. Der kan kun ydes hjælp, hvis behandlingener nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.Der kan ikke ydes hjælp efter §§ 81 og 82 i Lov om en aktiv socialpolitiktil folkepensionister og førtidspensionister, der har fået tilkendt pension efter deregler, der var gældende før den 1. januar 2003, da de pågældendehar mulighed for at ansøge om personligt tillæg.

3. Udvikling på høreapparatområdet3.1. Udvikling i aktiviteten3.1.1. Brugere af høreapparaterStatens Institut for Folkesundhed har senest i 2005 foretaget en undersøgelse afdanskernes sundhed og sygelighed, hvor andelen af høreapparatbrugere bliveropgjort i pct. af den samlede befolkning.Ifølge undersøgelsen har der i perioden 1987 til 2005 været en vækst i andelen afbefolkningen over 16 år, der bruger høreapparat, på ca. 2,5 procentpoint. Andelener således steget fra 2,6 pct. i 1987 til 5,1 pct. i 2005.I undersøgelserne fra 2000 og 2005 er andelen af befolkningen med høreapparatfordelt på aldersgrupper, jf. tabel 3.1.Tabel 3.1. Andel høreapparatbrugere på landsplan fordelt på køn (pct.)

Mens antallet af høreapparater udleveret i offentlig regi har været nogenlunde kon-stant i perioden, er antallet af høreapparater udleveret ved en privat klinik voksetgodt 16 gange i perioden fra 4.000 i 2000/2001 til 65.000 høreapparater udleveretpå en privat høreklinik i 2008/2009. Den private andel af udleverede høreapparaterer steget fra 5 pct. til 50 pct. i samme periode.I perioden har der samtidig været en stor stigning i antallet af godkendte privateklinikker fra 41 klinikker til 143 klinikker ved udgangen af 2009.Tabel 3.3. Udvikling i af antallet af behandlingssteder2001 2002 2003Godkendte private klinikker414057Regionale høreklinikker171717Prak. speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme med rammeaftale1---Private klinikkers andel af udleveredehøreapparater (pct.)56151)

3.1.3. SkuffeapparaterDer er ikke klarhed over antallet af høreapparater, der udleveres til borgere, somikke anvender dem eller kun anvender apparaterne uregelmæssigt (”skuffeappara-ter”).Som et led i DELTAs kvalitetskontrol af de private høreklinikker skal alle godkendteprivate klinikker udlevere et spørgeskema (IOI-HA spørgeskemaet) til deres kun-der, og kundernes svar skal indsendes til DELTA. De seneste resultater fra IOI-HAspørgeskemaet for første halvår af 2010 viste, at:••70,2 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater mereend 8 timer daglig19,3 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 4-8timer daglig

DELTA vurderer dog, at undersøgelsen er behæftet med usikkerhed, da de god-kendte private høreklinikker selv forestår indsamling og indrapportering af data.DELTA har indtryk af, at forvaltningen af dette foregår meget forskelligartet i deforskellige private høreklinikker. Eksempelvis er der forskel på, hvornår de god-kendte private høreklinikker beder brugeren om at udfylde spørgeskemaet. I nogletilfælde sker det umiddelbart efter udlevering, mens der i andre tilfælde kan gå optil et halvt år11. Undersøgelsen vurderes derfor at have en vis bias.IOI-HA spørgeskemaet anvendes ikke løbende i det offentlige. DELTA har imidler-tid gennemført en større kvalitetsundersøgelse af den offentlige høreapparatbe-handling for Danske Regioner, hvor mere end 30.000 brugere, som fik høreappara-ter fra offentlige audiologiske klinikker i perioden 2006-2008, besvarede en rækkespørgsmål omkring brugen af deres høreapparater (svarprocent på 59,4 pct.). Un-dersøgelsen viste, at:•••••67,7 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater me-re end 8 timer daglig17,9 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 4-8timer daglig9,9 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 1-4timer daglig2,6 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater min-dre end 1 time daglig1,9 pct. af brugerne har angivet, at de aldrig benytter deres høreapparater

Med det forholdsvis store antal respondenter og den forholdsvis lange periodeundersøgelsen vedrører, vurderes det, at undersøgelsen af offentligt udleverethøreapparater er relativ valid.Boks. 3.1. Undersøgelse af skuffeapparater i Københavns KommuneEn undersøgelse udarbejdet af København Kommune på baggrund af data fra 2005-2009om batteriforbruget hos patienter, der har fået høreapparat, konkluderer, at det er op til 30pct., der ikke anvender deres høreapparater til dagligt. Desuden peger undersøgelsen på,at selvom Københavns Kommune har stigende udgifter til tilskud, og der dermed er flereborgere, der får udleveret høreapparater, så har der i årene fra 2005 til 2008 været etfaldende antal borgere, der har fået udleveret batterier til deres høreapparater. Tallet erdog steget svagt i 2009. Kommunen konkluderer på den baggrund, at der på trods afkraftigt stigende udgifter tilsyneladende ikke er blevet flere aktive høreapparatbrugere.Kilde: Københavns Kommune.

offentligt udleverede høreapparater. Københavns Kommunes undersøgelse pegerdog på, at der er et vist problem med skuffeapparater. Der er dog mange usikker-heder ved opgørelsesmetoden, da det ikke kan afvises, at nogle borgere vælgerselv at anskaffe batterier til deres høreapparat i stedet for at bruge den kommunaleløsning. Data fra de spørgeskemaer, som de godkendte private klinikker selv skalindsamle og indsende til DELTA, tyder ikke umiddelbart på, at der et problem medskuffeapparater i forhold til privat udleverede apparater, men denne undersøgelsekan være biased af, at borgerne udfylder skemaerne hos den leverandør, der harforestået høreapparatbehandlingen, og som også skal forestå efterjustering ogkontrol for borgeren.Det vurderes på den baggrund umiddelbart, at der findes et vist forbedringspoten-tiale i forhold til at mindske antallet af skuffeapparater.3.1.4. Antallet af deltagere i specialundervisning for voksneAf Rambølls ”Undersøgelse af det specialiserede hjælpemiddel- og kommunikati-onsområde” fra 2009 fremgår det, at hovedparten af kommunerne oplever12, at derer sket en stigning i antallet af brugere på kommunikationsområdet for voksne.Den stigende efterspørgsel forklares i rapporten bl.a. med, at den teknologiskeudvikling medvirker til, at stadig flere borgere med kommunikationsvanskelighederkan have glæde af et hjælpemiddel og derfor har behov for bistand. Desuden vur-deres borgernes forventninger at være stigende på området, og endelig betyder etstigende antal ældre også flere brugere af kommunikationscentrene.

3.2. Udvikling i priser og udgifter3.2.1. Prisudvikling på offentligt indkøbte høreapparaterAMGROS indkøber alle høreapparater, der udleveres i offentligt regi, hvilket giveret overblik over mærke og type af udleverede høreapparater i offentligt regi. AM-GROS stiller i forbindelse med fællesindkøbet tekniske kvalitetskrav til høreappara-ter med udgangspunkt i en nordisk og international kravspecifikation. Alle høreap-parater, som indkøbes af AMGROS til de regionale audiologiske klinikker og prak-tiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med overenskomst, leve-res med en garanti på 4 år.Når priserne på høreapparater indkøbt gennem AMGROS reguleres for pris- oglønudviklingen, viser det sig, at den gennemsnitlige pris på et høreapparat er faldetfra godt 4.200 kr. til godt 3.700 kr. fra 2000 til 2010 svarende til et fald på ca. 12pct., jf. tabel 3.4. Ifølge AMGROS er kvaliteten af apparaterne i perioden samtidigtsteget markant.På trods af den store teknologiske udvikling fra analoge til digitale høreapparaterhar den gennemsnitlige udgift på et offentligt udleveret høreapparat altså væretfaldende. Med andre ord har udviklingen betydet, at man over tid har fået bedrehøreapparater for færre penge.12

3.2.2. Udviklingen i størrelsen af tilskuddet til privat høreapparatbehandlingDe godkendte, private høreapparatleverandører har ikke pligt til at informere om,hvilke høreapparater de udleverer og til hvilken pris. Der er således ikke overblikover, hvilke høreapparater der udleveres i det private med tilskud, og hvad ind-købspris eller salgspris er. Høreapparater fra private forhandlere er omfattet afkøbelovens almindelige bestemmelser om reklamation og garanti. De fleste privateforhandlere giver imidlertid samme garanti som i offentligt regi. Der er i dag ikkefastsat kvalitetskrav til de høreapparater, der udleveres af de private høreklinikkermed offentligt tilskud.Det tilskud, som borgeren kan få fra kommunen, hvis borgeren ønsker privat høre-apparatbehandling, udgør i 2011 maksimalt 5.607 kr. pr. høreapparat inkl. behand-ling mv. Tilskudsordningen blev indført i 2000, og tilskuddet udgjorde på dette tids-punkt 3.000 kr. pr. høreapparat inkl. behandling mv. I 2002 vedtog et enigt Folke-ting, bortset fra Enhedslisten, at hæve tilskuddet til 5.000 kr. Samtidig blev detbesluttet, at tilskuddet skulle reguleres med satsreguleringsprocenten. Tilskuddet i2010 udgjorde maksimalt 6.320 kr. pr. høreapparat inkl. behandling mv.Med regeringens genopretningspakke fra august 2010 og vedtagelsen af L 28b ifolketingssamlingen 2010-2011 er tilskuddet nedsat med 10 pct. til 5.607 kr. Medgenopretningspakken er det desuden vedtaget, at tilskuddet fastfryses i 3 år, såle-des at der foretages en regulering første gang den 1. januar 2014, og reguleringenvil ske på baggrund af Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks.Udviklingen i tilskuddets størrelse i forhold til udviklingen i priserne på offentligtindkøbte høreapparater er illustreret i figur 3.1.

3.2.3. Offentlige udgifter til høreapparatbehandlingFør kommunalreformen i 2007 havde amtskommunerne det fulde finansieringsan-svar for høreapparatbehandlingen, dvs. amtskommunerne afholdt både udgifternetil behandling og udlevering af apparater i offentligt regi samt udgifterne til tilskud tilprivat høreapparatbehandling.Efter kommunalreformen overtog kommunerne finansieringsansvaret for udgiften tilselve høreapparaterne, der udleveres i offentligt regi, for 30 pct. af regionernesbehandlingsudgifter på henholdsvis sygehus og i speciallægeregi og for udbetalingaf tilskud til de borgere, der vælger privat høreapparatbehandling. Regionernedækker de øvrige udgifter til behandling på henholdsvis sygehus og i speciallæge-regi.3.2.4. Regionale udgifter til høreapparatbehandlingDen regionale kontoplan er ikke tilstrækkelig udspecificeret til, at man kan isolereudgifterne til høreapparatbehandling. Det er derfor ikke muligt at vise regionernesrealiserede udgifter til høreapparatbehandling.

Af tabel 3.2 fremgår det imidlertid, at antallet af udleverede høreapparater i offent-ligt regi har ligget på et stabilt niveau siden 2007. Desuden viser data fra Landspa-tientregistret og Sygesikringsregistret, at antallet af besøg i relation til høreappa-ratbehandling på de regionale audiologiske afdelinger og hos speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme med rammeaftale samlet set er faldet i de senere år.Dette indikerer alt andet lige, at der ikke har været tale om stigende regionale ud-gifter siden 2007.3.2.5. Amtskommunale og kommunale udgifterDe amtskommunale – siden hen kommunale – udgifter til indkøb af høreapparatertil udlevering i offentlig regi, udgifter til batterier samt udgifter til privat udleveredehøreapparater konteres på konto 5.35.04 i den kommunale kontoplan.De amtskommunale/kommunale udgifter er siden 2001 vokset fra 295 mio. kr. til667 mio. kr. i 2009, svarende til en udgiftsstigning på 126 pct.Tabel 3.4. Amts-/kommunale udgifter til indkøb af høreapparaterMio.kr., 2011-plAmtskommunaleRegnskabUdgifter til høreappara-terÅrlig vækst (pct.)200129520023218,9200339220043402005 20063390,03688,6Kommunale200749735,1200864028,820096674,2

Tilskuddet til privat udleverede høreapparater er i perioden fra 2000/2001 til2008/2009 steget fra 16 mio. kr. i 2000/2001 til 398 mio. kr. i 2008/2009, jf. tabel3.5. og udgør således hovedårsagen til stigningen i de samlede årlige udgifter tilhøreapparater. Stigningen svarer til en gennemsnitlig årlig vækst på 49,4 pct.Tabel 3.5. Amts-/kommunale udgifter til tilskud til privat høreapparatbehandling00/01/02/03/04/05/06/07/08/Mio. kr. 11-pl0102030405060708092009Kommunalttilskud162078115158180246269398 433Årlig vækst(pct.)-202974838143610489Note: Udgifterne i tabel 3.5 er en delmængde af udgifterne i 3.4.Kommunale udgifter til tilskud til høreapparater på de private klinikker blev indtil 2008 opgjort pr. 30. junihvert år og hermed et ½ år forskudt i forhold til opgørelsen for de offentligt udleverede apparater. Fra2009 følger opgørelsen for begge kalenderåret. I tabellen er der derfor et overlap i kolonnerne vedrø-rende 2008/09 og 2009 omfattende første halvår 2009.Kilde: DELTA (DELTA anvendes som kilde, da de kommunale udgifter til tilskud ikke kan udskilles i dekommunale regnskaber).

Tabel 3.6. Udviklingen i ventetid til høreapparatbehandling på audiologiske klinikkerÅr/uger2000 2001 2002* 2003 2004 2005 2006 2007 2008Forundersøgelse(audiologi)27,6 30,9 35,3 35,5 38,5 47,4 44,9Udlevering afhøreapparat7,36,0515,14,66,76,9Samlet forventetventetid45,9 38,634,9 36,9 40,4 40,6 43,1 54,1 51,8Note: Det bemærkes, at der er tale om fremadrettede forventede ventetider, der udtrykker sygehusenesskønsmæssige vurdering af, hvor lang tid den ukomplicerede patient maksimalt kommer til at vente.Endvidere er ventetiderne ikke vægtede i forhold til de forskellige sygehuses patientvolumen. De frem-adrettede ventetider er således ikke udtryk for, hvordan de faktiske ventetider har udviklet sig, men bloten indikation herfor.Kilde:www.venteinfo.dk:*fra juli- december 2002.

3.3.2. Kapaciteten på offentlige audiologiske klinikkerDer tilbydes høreapparatbehandling på 18 audiologiske sygehusklinikker i landet. Iklinikkerne er det primært ansat speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme,audiologiassistenter og teknisk personale.Danske Regioner har oplyst, at der er i 2010 var ansat 148 speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme og 119 audiologiassistenter på de offentlige audiologiskeklinikker. Som det fremgår af tabellerne nedenfor, er der generelt sket en tilvækst iantallet af personale på de audiologiske klinikker.Tabel 3.7. Antallet af ansatte på høreapparatområdet på offentlige sygehuse20052006200720082009Speciallæger i øre-, næse- og hals-136137127125Audiologiassistenter28897119120108

Som det fremgår af afsnit 3.1, er det især ældre personer, der benytter høreappa-rater. Da stigningen i antallet af ældre delvis skyldes en forbedret sundhedstil-stand, kan man normalt ikke fremskrive de aldersbetingede hyppigheder uden atkorrigere for den forbedrede sundhedstilstand. I forhold til høretab er det dog usik-kert, om den forbedrede sundhedstilstand vil betyde færre eller mindre høretab.Det er dermed usikkert, hvor stor effekten af stigende demografi på ældreområdetbliver.Den teknologiske udvikling, som medfører, at der hele tiden kommer nye og mereavancerede høreapparater, kan øge efterspørgslen efter høreapparater, idet flerehøretab kan kompenseres. Den teknologiske udvikling betyder desuden, at appa-raterne bliver mindre og mere diskrete, hvilket kan medføre, at personer, der tidli-gere har afvist at få et høretab afhjulpet med et høreapparat, nu ønsker at få høre-apparat. I den forstand kan man tale om et indikationsskred på området.Den teknologiske udvikling kan på den anden side betyde, at det er muligt at fåkvalitetsmæssigt bedre og bedre apparater til den samme eller lavere pris. Detbetyder, at prisudviklingen på høreapparater ikke nødvendigvis følger den generel-le prisudvikling i samfundet.

4. Kommunernes rolle i høreapparatbehandling4.1. Kommunernes bevillingskompetenceFør kommunalreformen i 2007 lå ansvaret for høreapparatbehandling i amtskom-munerne. Det vil sige, at amtskommunerne havde ansvar for både at visitere, be-vilge og finansiere såvel selve høreapparatet som den tilhørende behandling.I medfør af serviceloven er det i dag kommunerne, der skal bevilge og finansierehøreapparater. Efter en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- og halssyg-domme kan borgeren ansøge kommunen om støtte til høreapparat. Ifølge service-lovens § 112 skal kommunerne anlægge et væsentlighedskriterium, når de laverden individuelle og konkrete vurdering af, om borgeren er berettiget til et hjælpe-middel.Væsentlighedskriteriet betyder, at et hjælpemiddel ivæsentliggrad skal kunneafhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne eller ivæsentliggrad letteden daglige tilværelse, eller det skal være nødvendigt for, at borgeren kan udøveet erhverv. Vurderingen heraf er konkret og individuel, og spørgsmålet om, hvorvidtkravet om væsentlighed er opfyldt, fastlægges ud fra en samlet vurdering af hjæl-pemidlets betydning for at kunne afhjælpe borgerens funktionsnedsættelse. Derkan ved denne vurdering lægges vægt på bl.a. helbredsmæssige forhold, socialeforhold, hjælpemidlets betydning for muligheden for at leve et liv som andre påsamme alder og i samme livssituation, og om der evt. kan findes andre måder atkompensere for funktionsnedsættelsen på.Det afgørende er, at behovet for hjælpemidlet sammenholdt med den konstateredefunktionsnedsættelse er af tilstrækkeligt omfang til, at der reelt bliver tale om envæsentlig afhjælpning af de varige følger af den nedsatte funktionsevne, en væ-sentlig lettelse i den daglige tilværelse i hjemmet eller er nødvendigt for, at borge-ren kan være i erhverv.I sommeren 2010 blev der truffet en afgørelse i det administrative klagesystem,hvorefter en henvisning til høreapparatbehandling fra en speciallæge blev ansetsom tilstrækkelig dokumentation for, at borgeren havde ret til at få tilskud til privathøreapparatbehandling efter serviceloven, uanset at kommunen havde vurderet, atvæsentlighedskriteriet ikke er opfyldt, eller at høretabet med fordel kunne kompen-seres på anden vis. Ankestyrelsen har hidtil afvist at behandle sagen principieltmed henvisning til, at retstilstanden var tilstrækkeligt klar.Afgørelsen betyder, at kommunernes pligt til efter serviceloven at foretage en kon-kret vurdering af væsentligheden af et høreapparat som forudsætning for bevillingreelt er ophævet ved tilskud til privat høreapparatbehandling. Det afgørende for,om der skal ydes tilskud, vil dermed ifølge den gældende praksis fremover alenevære, om der ud fra en lægefaglig vurdering er indikation for høreapparatbehand-ling. Dermed er kommunernes mulighed for at tilbyde borgere en anden løsning iforhold til deres høretab eller at afvise ansøgninger om tilskud til privat høreappa-ratbehandling med henvisning til væsentlighedskriteriet afskaffet.

Afgørelsen i Det Sociale Nævn har som konsekvens, at kommunerne skal udbetaletilskud til privat høreapparatbehandling til borgere, der har en henvisning fra enspeciallæge i øre-, næse- og halssygdomme. Kommunerne har dermed stadigfinansieringsansvaret, men har reelt ikke kontrol over antallet af bevillinger.Boks 4.1. Københavns Kommunes Projekt HøreapparaterKøbenhavns Kommune forsøgte fra 1. august 2009 at sikre en større udgiftskontrol ved atansætte en specialist i audiologi til at vurdere alle ansøgninger om støtte til høreapparat.Baggrunden for projektet var, at kommunens udgifter til høreapparater var kraftigt stigen-de, samtidig med at en undersøgelse af antallet af udleverede batterier i kommunen viste,at der tilsyneladende ikke var blevet flere aktive brugere af høreapparater. På den bag-grund ønskede kommunen at sætte fokus på kvaliteten og effekten af den høreapparat-behandling, som kommunen finansierer. Kommunen ansatte derfor en specialist i audio-logi til at vurdere ansøgningerne.Erfaringerne fra projektet viste, at stort set alle ansøgninger var begrundet i behandlings-krævende høretab, men at i en del tilfælde kunne hjælpen være givet bedre i form afhøretekniske hjælpemidler og eventuel hørepædagogisk vejledning. Ifølge kommunensundersøgelse var der desuden en stor del af høretabene, der var så komplicerede ellerkraftige, at de ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinje for god høreapparatbehandlingburde være henvist til behandling af en læge med speciale i audiologi, hvilket ikke er sket.Sagerne indeholdt desuden ikke en begrundelse for, hvorfor der ikke var sket en henvis-ning til en læge med speciale i audiologi (dvs. offentlig behandling), og det fremgik hellerikke, om spørgsmålet var drøftet med patienten, så patienten selv kunne træffe valget pået oplyst grundlag.

4.2. Sagsbehandling i kommunerneEfter retssikkerhedslovens § 3 skal kommunalbestyrelsen behandle spørgsmål omhjælp så hurtigt som muligt med henblik på at afgøre, om der er ret til hjælp og i såfald hvilken. Kommunalbestyrelsen skal endvidere fastsætte en frist for, hvor langtid der må gå, inden der skal være truffet en afgørelse. Længden på denne fristskal offentliggøres. Hvis fristen ikke kan overholdes i den enkelte sag, skal ansø-geren skriftligt have besked om, hvornår en afgørelse kan forventes.En uforholdsmæssigt lang sagsbehandlingstid i den enkelte sag vil, jf. Ankestyrel-sens principafgørelse R-4-04, være at sidestille med et afslag, som kan påklages idet administrative klagesystem efter de gældende regler herom.Der findes ikke centralt registreret data om kommunernes sagsbehandlingstider påhøreapparatområdet. Arbejdsgruppen har spurgt KL, om de kender de gennem-snitlige sagsbehandlingstider, men KL er ikke i besiddelse af oplysninger herom.Region Hovedstaden oplyser i regionens rapport på høreapparatområdet13, atkommunernes sagsbehandlingstid vurderes at være mellem 1-4 uger. Arbejds-gruppen er imidlertid gennem breve fra borgere til ministerierne blevet bekendtmed tilfælde, hvor sagsbehandlingstiden er op til 3-6 måneder.

4.3. Kommunernes udbetaling af tilskud til privat høreapparatbehand-lingI de tilfælde, hvor kommunen har bevilget borgeren høreapparat, og borgeren væl-ger en privat leverandør, sender den private leverandør en faktura til kommunerne,når høreapparatet er udleveret. Ifølge lovgivningen skal kommunen yde et tilskudpå indtil kr. 5.607 kr. (2011-pl og 2011-niveau), men tilskuddet kan ikke udgøremere end de faktiske udgifter. Tilskuddet omfatter høreprøve, høreapparat, tilpas-ning, service og garanti og er inkl. moms.Der er ingen krav til udspecificering af fakturaerne fra de private høreapparatleve-randører, så kommunerne kan ikke skelne mellem udgifter til selve apparatet ogudgifter til behandlingen. Det er heller ikke muligt for kommunerne at afdække,hvor meget borgerne egenbetaler ud over tilskuddets størrelse.Arbejdsgruppen har været i kontakt med KL for at få afdækket den problemstilling,som flere kommuner har rejst om, at de private høreklinikker altid fakturerer kom-munerne på maksimumbeløbet. KL har på den baggrund spurgt en række kommu-ner om beløbsstørrelsen på de fakturaer, som kommunerne får tilsendt fra de pri-vate høreklinikker og private leverandører. Kommunerne har ikke et samlet overblikover fakturaernes størrelse, men tilbagemeldingen er, at fakturaerne i stort set allesager lander på det fulde tilskud.Boks 4.2. Stikprøve på fakturaernes størrelseI oktober 2010 gennemførte en række kommuner en undersøgelse af de tilskud, de udbe-taler for borgere, der har fået høreapparatbehandling på godkendt privat klinik. De 25første fakturaer fra oktober måned fra Viborg Kommune, Herning Kommune, RandersKommune, Horsens Kommune, Syddjurs Kommune og Aarhus Kommune blev taget ud tilundersøgelsen. I alt blev der undersøgt 141 bevillinger. I ingen af de undersøgte sagervar høreapparaterne faktureret under tilskuddet på kr. 6.230 pr. apparat (2010-niveau). Udaf de 141 bevillinger var der tale om 8 bevillinger til kun det ene øre (1 høreapparat) og133 bevillinger på tilskud til to høreapparater.

4.4. Høreinstitutter og kommunikationscentre4.4.1. Specialundervisning for voksneEfter høreapparatbehandlingen er gennemført og høreapparatet udleveret, kan dervære behov for undervisning i brugen af høreapparatet. Denne undervisning tilby-des på kommunale og regionale høreinstitutter og kommunikationscentre under lovom specialundervisning for voksne.Specialundervisning for voksne er undervisning og specialpædagogisk bistand, derhar til formål at afhjælpe eller begrænse virkningerne af deltagerens handicap(kompenserende specialundervisning). Lov om specialundervisning for voksne eret kommunalt ansvarsområde. Det er således den enkelte kommune, der skal sikresine borgere henvisning til specialundervisning for voksne med kommunikations-handicap og betale herfor. Borgerne skal visiteres til specialundervisningen afkommunen, men i realiteten delegerer flere kommuner visitationskompetencen tilkommunikationscentrene, således at borgeren kan få undervisning ved at henven-de sig direkte til kommunikationscenteret.Specialundervisningstilbuddet indeholder blandt andet:

Der kan være tale om eneundervisning eller holdundervisning. Inden for områdetfindes tilbud i form af grundkurser for nye høreapparatbrugere, hvor kurset ogsåhenvender sig til pårørende. Endelig kan tilbuddet gives i en form, hvor det er tilret-telagt som strukturerede samtaler med vejledning og rådgivning.Målet med undervisningen er, at den hørehæmmede bliver i stand til at fastholdekommunikationen med omverdenen. Den hørehæmmede skal blive i stand til atanvende det tildelte høreapparat og få en realistisk opfattelse af mulighederne forat udnytte høreapparatet og for at kompensere for de begrænsninger, som høre-nedsættelsen medfører. Til varetagelsen af denne opgave anvendes oftest læreremed en hørepædagogisk uddannelse og hørevejledere med erfaring og uddannel-se inden for audiologien.Mange af de institutioner, der løser denne opgave, tager udgangspunkt i såkaldtICF-baserede standarder, som er udarbejdet på initiativ af Danske Tale-, Høre- ogSynsinstitutioner (kommunikationscentre og høreinstitutter). I disse standarderindgår personalets kvalifikationer og faglige forhold.4.4.2. Organiseringen af hørecentre og kommunikationscentreKommunalbestyrelserne træffer beslutning om tildeling af ydelser på kommunikati-onscentre og høreinstitutter. Kommunalbestyrelserne kan varetage driften af disseinstitutioner, eller driften kan ligge hos regionerne.Der er pligt for kommunalbestyrelser og regionsråd til at indgå rammeaftaler ombrugen og udviklingen af disse centre. Endvidere kan der indgås mellemkommuna-le aftaler om opgavevaretagelsen.De finansieringsmodeller, der er fastlagt i de regionale rammeaftaler, varierer mel-lem regionerne. Der kan identificeres to overordnede modeller, som er abonne-ments- og takstfinansiering.Abonnementsfinansieringindebærer, at kommunernebetaler en fast pris for en ydelse, uanset hvor mange borgere der modtager den.Der findes flere former for abonnementsordninger, hvor abonnementet kan værebaseret på fx objektive forhold (fx befolkningstal), historiske data (sidste års an-vendelse) eller aftalebaserede, dvs. hvor kommunen aftaler et timetal inden forforskellige kategorier af ydelser.Takstfinansieringindebærer betaling pr. visiteret bruger. Denne finansieringsformanvendes primært i Region Hovedstaden, hvor kommunerne i hver enkelt sag skaltildele ydelsen til den enkelte modtager. Derudover findes disse to modeller også iforskellige blandingsformer i regionerne (Kilde: Rambøll, 2009).En undersøgelse fra Rambøll i 2009 har analyseret, hvordan kommunikationscent-rene anvendes af kommunerne.

5. Sammenligning af udgifter ved offentlig høreapparatbehand-ling og tilskuddet til privat høreapparatbehandlingForløbet vedrørende udlevering af høreapparat starter med, at en speciallæge iøre-, næse- og halssygdomme foretager en undersøgelse af hørelsen, typisk i formaf en toneaudiometri, taleaudiometri og tympanometri/stapedius15. Disse undersø-gelser giver anledning til en udgift på 582,64 kr. Hertil kommer et konsultationsho-norar på 214,25 kr. Alt i alt er der tale om en udgift på 796,89 kr., jf. speciallæger-nes overenskomst pr. 1. april 2011. Regionerne og kommunerne (via den kommu-nale medfinansiering) afholder udgiften16.Herefter kan høreapparatbehandlingen (hvis der er behov herfor), fortsætte på énaf tre måder:1. På en regional audiologisk klinik.2. Hos en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme, der har en rammeaf-tale med regionen17. (I nogle tilfælde vil speciallægen dog efter nærmereundersøgelse sende borgerne til videre behandling på en regional audiolo-gisk klinik.)3. På godkendt privat høreklinik med offentligt tilskud.I det følgende foretages en sammenligning af omkostninger ved udlevering af hø-reapparat ved en regional audiologisk klinik, ved en speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme med rammeaftale og ved en privat forhandler med tilskud.

5.1. Høreapparatbehandling på regionale audiologiske klinikkerRegionerne har i medfør af sundhedslovens § 74 ansvaret for tilrettelæggelsen afhøreapparatbehandlingen på de regionale sygehuses audiologiske klinikker. Be-handling med høreapparat på de regionale audiologiske afdelinger foregår ambu-lant over et antal besøg.Som udtryk for omkostningerne for høreapparatbehandling på regionale audiologi-ske klinikker, kan der tages udgangspunkt i DAGS-taksterne18. DAGS-taksterne forhøreapparatbehandling afspejler sygehusenes gennemsnitlige driftsudgifter til be-handling af patienter, der modtager høreapparatbehandling.Fra 2010 er der oprettet takstgrupper for de ambulante takstgrupper ”audiologi”,”audiologisk udredning”, ”audiometri” og ”høreapparatbehandling (sammedagspak-ke)”.15

Baseret på skøn fra DELTA om et gennemsnits 1. besøg hos speciallæge i øre-, næse-og halssygdomme.16I de (relativt få) tilfælde, hvor henvisningen sker fra en speciallæge i øre-, næse- og hals-sygdomme uden overenskomst, vil henvisningen ikke give anledning til en regional udgift ogdermed heller ikke en kommunal medfinansiering. I stedet vil udgiften blive dækket af detoffentlige tilskud til høreapparatbehandling i privat regi eller via borgerens egenbetaling.17Regionen kan også indgå § 3 aftale med speciallægen, der afviger fra overenskomstensfastsatte honorar. Derudover er der relativt få tilfælde, hvor regionen har indgået aftale medde private godkendte klinikker om, at de varetager høreapparattilpasningen for regionen.18Omkostningsdatabasen er vurderet til ikke at være retvisende for de faktiske omkostningerforbundet med behandling på høreområdet, hvorfor DAGS-taksterne, som er fastsat ud fraen økonomisk vurdering af regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet, anvendes i detfølgende.

Et sygehus modtager et beløb svarende til taksten, når der gennemføres en af deanførte procedurer. Afregningen af audiologiske patienter skelner ikke mellem be-handling på et eller to ører, men hvilke procedurer der er udført, hvorfor dette i detfølgende tolkes som udtryk for, at man i forbindelse med fastsættelserne af tak-sterne har vurderet, at der ikke er nævneværdig forskel i arbejdsbyrden – og der-med i omkostningen – ved behandling af hhv. et og to ører.Det er forskelligt, hvor mange ambulante besøg på den audiologiske afdeling denenkelte patient har i sit forløb. Nogle vil for eksempel kun have behov for 2 ambu-lante besøg, hvor andre vil have behov for 3 eller flere ambulante besøg. Desudenkan der gives flere ydelser på én gang i en samlepakke (sammedagsbehandling).Det antages, at der i gennemsnit er 2,519besøg i forbindelse med høreapparatbe-handling. Der er ikke grundlag for at antage, at antallet af besøg generelt afhængeraf, hvorvidt der er tale om behandling på et eller to ører. Det vurderes, at 80 pct. afborgerne har behov for behandling på to ører.205.1.1. Gennemsnitlige udgifter ved behandling på offentlige audiologiskeklinikkerFor hver af takstgrupperne i tabel 5.1. er antallet af besøg i 2009 opgjort. Omkost-ningen ved høreapparatbehandling på regionale audiologiske klinikker kan herefteropgøres som antal besøg gange DAGS-takst. På den baggrund kan omkostnin-gerne til høreapparatbehandling på de regionale audiologisk klinikker i 2009 opgø-res til knap 161 mio. kr. i 2011-priser, jf. tabel 5.2.

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Takstvejledning 2011 samt grupperet LPR for aktivitet i 2009pr. 10. august 2010 samt egne beregninger.1) Der kan være besøg med eksempelvis høreapparatbehandling i andre takstgrupper, enten som følgeaf mangelfuld registrering, eller fordi patienten samtidig får lavet en operation. Disse patienter anses forikke at være ”rene” høreapparatbehandlinger mv., hvorfor disse ikke er medtaget i tabellen.2) På baggrund af tabel 5.3. vurderes det, at (5.980-2.596 =) 3.384 besøg vedrørende forundersøgelseforetages af en praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme til den overenskomstbe-stemte ydelse 1.189 kr., hvorefter selve behandlingen foretages på en regional audiologisk klinik.

Den gennemsnitlige udgift pr. besøg kan herefter beregnes som den samlede ud-gift divideret med det samlede antal procedurer. Det bemærkes, at beregningen erforetaget med taksterne fra 2011, mens det er antallet af procedurer i 2009, der eranvendt, idet der hermed anvendes de nyeste data for såvel takster som aktivitet.Udgiften pr. ambulant audiologisk besøg kan dermed teknisk beregnes til 1.910 kr.Det antages som anført ovenfor, at borgeren i gennemsnit har 2,5 ambulante be-søg. Dette giver en gennemsnitlig udgift for høreapparatbehandling på de regiona-le audiologiske klinikker på 4.775 kr. eksklusiv høreapparat – uafhængigt af om derer behandlet et eller to ører.Ved udlevering af to høreapparater på offentlige regionale audiologiske klinikker erbehandlingsudgiften dermed i gennemsnit 4.775 kr. Hertil kommer udgiften til øre-propper på (2*125 kr. =) 250 kr.21samt udgiften til de to høreapparater på (2*3.704kr. =) 7.408 kr. Når der sammenlignes med det offentliges udgift ved tilskud til pri-vat behandling, skal der for sammenlignelighedens skyld tillægges moms (selvomkommunen får momsen afløftet) på høreapparaterne og ørepropperne på((250+7.408)*0,25 =)1.915 kr. Endelig skal udgiften til henvisningen fra speciallæ-gen i øre-, næse- og halssygdomme på 797 kr. tillægges.Alt i alt er der således tale om en offentlig udgift på 15.145 kr. (2011-pl baseret påaktivitet i 2009).5.1.2. Kommunal medfinansieringSom led i kommunalreformen medfinansierer kommunerne regionernes udgifter isundhedsvæsnet. Den kommunale medfinansiering er 30 pct. af det ambulanteIfølge AMGROS er gennemsnitsprisen på en øreprop ca. 250 kr. AMGROS har endvidereoplyst, at ca. halvdelen af de offentligt indkøbte apparater leveres med ørepropper, hvorforder kun skal indkøbes særskilte ørepropper for den anden halvdel, svarende til en samletgennemsnitspris på (250/2 =) 125 kr.21

5.2. Høreapparatbehandling hos praktiserende speciallæge i øre-, næ-se- og halssygdomme med rammeaftaleBeregning af udgifter forbundet med offentlig behandling hos praktiserende speci-allæger i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale kan tage udgangspunkti regionernes og de praktiserende speciallægers rammeaftaler i henhold til sygesik-ringsørelægernes overenskomst. Selve indholdet af en høreapparatbehandling ispeciallægepraksis er klart defineret i overenskomst om speciallægehjælp af 1.april 2008. Høreapparatbehandlingen er opdelt i tre hovedydelser:1. Forundersøgelse med henblik på høreapparatbehandling. Ydelse 50072. Høreapparattilpasning. Ydelse 50083. Høreapparattilpasning, flere (tilpasning for 2. øre). Ydelse 5108Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftalebetragtes som en del af det offentlige tilbud på linje med de regionale audiologiskeklinikker. Behandlingen er gratis for patienten, og regionerne og kommunerne (viaden kommunale medfinansiering) afholder udgiften til behandlingen.I protokollat om samarbejde mellem praktiserende speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme og de regionale audiologiske klinikker peges på to muligheder forindgåelse af aftale om rammeydelser mellem regionen og den praktiserende spe-ciallæge i øre-, næse og halssygdomme:1. Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme foretagerforundersøgelse med henblik på høreapparattilpasning (ydelse 1), hvoref-ter undersøgelsesresultaterne ved speciallægens henvisning danner bag-grund for høreapparatbehandling på en regional audiologisk høreklinik.2. Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme foretagerforundersøgelse med henblik på høreapparattilpasning (ydelse 1), hvoref-ter speciallægen, hvis godkendt efter retningslinjerne for høreapparatleve-randør, kan rekvirere et kommunalt finansieret høreapparat og tilpasse det-te efter ydelse 2 og 3.Danske Regioner oplyser, at der er 10 praktiserende speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme, der udleverer høreapparater efter rammeaftale med regionen, detvil sige model nr. 2 af de to ovenstående.I tabel 5.3. fremgår honoraret i den nuværende overenskomst og det antal forløb,der blev udbetalt honorarer for i 2009.

Høreapparatbehandling på et øre honoreres med ydelse 5007 og 5008 dvs. i alt4.904 kr. Høreapparatbehandling af to ører honoreres med ydelse 5007, 5008 og5108 og udgør 6.761 kr., hvilket vil sige, at 2. øre honoreres med et halvt honorar.Den gennemsnitlige offentlige behandlingsudgift forbundet med offentlig høreappa-ratbehandling hos praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdommemed rammeaftale er altså 6.761 kr. ved udlevering af to høreapparater. Hertilkommer udgiften til ørepropper på (2*125 kr. =) 250 kr. samt udgiften til de to hø-reapparater på (2*3.704 kr. =) 7.408 kr. Desuden skal der tillægges moms på hø-reapparaterne og ørepropperne på ((250+7.408)*0,25 =) 1.915 kr.Alt i alt er der således tale om en offentlig udgift på 16.334 kr. (2011-pl).5.2.1. Kommunal medfinansieringPå samme måde som det er tilfældet ved behandling på de regionale audiologiskeafdelinger, er der en kommunal medfinansiering på 30 pct. pr. ambulant besøg –dog maksimalt 332 kr. – i forbindelse med høreapparatbehandling ved de praktise-rende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale.

5.3. Andre offentlige løsningerRegionen kan alternativt indgå en § 3 aftale med den praktiserende speciallæge iøre-, næse- og halssygdomme om forundersøgelse og udlevering af høreappara-ter. § 3 aftaler er lokale aftaler, der afviger fra overenskomsten. Danske Regioneroplyser, at regionerne har indgået i alt syv § 3 aftaler. Aftalerne er indgået i RegionHovedstaden og Region Midtjylland.Region Syddanmark har som den eneste region haft høreapparatområdet i offent-lige udbud, og der er indgået aftale med Hørecentralen Danmark og Phonak Dan-mark A/S, der udleverer høreapparater som en del af det offentlige tilbud. Høreap-paraterne leveres af AMGROS. Aftalen er begrænset til behandling af ”simpelthøretab” og til behandling af 1.800 patienter. Regionen vil ikke oplyse prisen, menoplyser, at der er opnået en væsentlig bedre pris end den gældende rammeaftale,dvs. de aftalte honorarer efter overenskomsten.

høreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garanti og er inkl. moms. Kommu-nen har ligesom ved offentlig behandling pligt til at sikre mulighed for, at borgerenkan tildeles undervisning og teknisk opfølgning på et kommunikationscenter.Arbejdsgruppen har ikke haft adgang til oplysninger om private klinikkers regnska-ber og kender derved ikke de faktiske omkostninger på private høreklinikker ogfordelingen af udgifterne. Men PAKS (Foreningen af Private Audiologiske Klinik-kers Sammenslutning) har oplyst, at der i gennemsnit udleveres høreapparater for3.500 kr. eksklusiv moms, og det resterende tilskudsbeløb anvendes til høreprøveog tilpasning. Desuden kan der være en egenbetaling fra borgeren evt. fratrukketandre tilskud fra fx Sygeforsikringen Danmark.Der findes ikke præcise data om, hvilke høreapparater og til hvilken kvalitet derudleveres i det private med tilskud.5.4.1. Egenbetaling hos godkendt privat leverandørPrivate Audiologiske Klinikkers Sammenslutning (PAKS) og Dansk Hørecenteroplyser, at ca. 75 pct. af borgerne har en egenbetaling ud over tilskuddet. Andelenstemmer overens med CASAs undersøgelser fra 2007, der viser, at 71 pct. af bor-gerne har en egenbetaling.Dansk Hørecenter oplyser, at egenbetalingen varierer fra få hundrede kroner tilover 10.000 kr. PAKS vurderer, at borgeren i gennemsnit har en egenbetaling på2.500 kr. pr. høreapparat ved tilskud på 6.230 kr. (2010-niveau).

5.5. Sammenligning af behandlingsudgifterSom det fremgår af ovenstående, er behandlingsudgiften til høreapparatbehand-ling efter rammeaftale i speciallægeoverenskomsten på 4.904 kr. ved udlevering afét høreapparat og 6.761 kr. for udlevering af to høreapparater ifølge overenskom-sten.Den gennemsnitlige behandlingsudgift pr. patient på de offentlige audiologiskeklinikker udgør 4.775 kr. – uafhængigt af om der behandles på et eller to ører.Den gennemsnitlige udgift pr. indkøbt høreapparat i offentlig regi var ifølge AM-GROS 3.704 kr. eksklusiv moms i 2010 (2011-pl). Det offentlige tilskud hos privatleverandør pr. høreapparat er 5.607 kr. i 2011. Forskellen i de offentlige udgifterforbundet med høreapparatbehandling i de forskellige regi fremgår af tabel 5.4.Det bemærkes, at der i tabel 5.4. er medtaget moms på høreapparat og øreprop-per i forhold til behandling i offentligt regi, selvom kommunen i realiteten får mom-sen afløftet. Dette skyldes, at det offentlige tilskud til høreapparatbehandling i pri-vat regi er inklusiv moms. En alternativ måde at sammenligne udgifterne på villevære, at momsen ekskluderes fra tilskuddet. Hermed ville momsen heller ikke skul-le medregnes i offentligt regi, hvilket ville give et mere korrekt billede af trækket påde offentlige udgifter ved behandling i hhv. offentligt og privat regi. Det er imidlertidikke muligt at sige noget om hvor stor en del af tilskuddet, der udgøres af moms.Det er primært fordi en stor del af de borgere, der får udleveret høreapparater iprivat regi, har en større eller mindre egenbetaling, og dermed kan det ikke afgø-res, hvor stor en del af tilskuddet der i realiteten udgøres af moms.

Det ses, at de offentlige udgifter ved udlevering af to høreapparater er størst, nårhele behandlingsforløbet foregår hos de praktiserende speciallæger i øre-, næse-og halssygdomme med rammeaftale. En del af forklaringen i forhold til differencen iforhold til behandling på de regionale audiologiske klinikker er, at de praktiserendespeciallæger i øre-, næse og halssygdomme aflønnes med 1.857 kr. ekstra, hvisder behandles på to ører, hvorimod afregningssatsen for de regionale audiologiskeklinikker ikke skelner mellem behandling på et eller to ører, men i stedet afregnespå baggrund af udførte procedurer.Behandling på privat klinik med offentligt tilskud giver anledning til de mindste of-fentlige udgifter – både ved behandling af et øre og to ører. Det kan dog ikke kon-kluderes, at de private klinikker nødvendigvis er billigere, idet nogle af udgifterne istedet kan være betalt af borgeren gennem egenbetaling.Ved sammenligning mellem udgifter i offentligt regi og tilskuddet til privat behand-ling er der en række forhold, der bør tages højde for bl.a. forskel i rammevilkår ogproduktionsbetingelser. I det offentlige er der – modsat i det private - en forpligtelsetil uddannelse. Derudover må det forventes, at de regionale audiologiske klinikkergenerelt behandler ”tungere” patienter end i det private, jf. Sundhedsstyrelsen fag-lige anbefalinger om, at mere komplicerede høretab bør behandles ved medicinskaudiolog.

6.1. Kvalitetssikring af høreapparatområdetArbejdsgruppen har fået til opgave at analysere, hvilke tiltag der kan medvirke til atstyrke kvaliteten af høreapparatområdet. Det gælder både kvaliteten af den læge-faglige visitation til høreapparatbehandling, selve høreapparatbehandlingen ogkvaliteten af de udleverede apparater.6.1.1. Kvalitetssikring af den lægefaglige visitationSpeciallægen i øre-, næse- og halssygdomme foretager en lægefaglig vurderingaf, om der er indikation for høreapparatbehandling. Sundhedsstyrelsen har udar-bejdet en faglig vejledning for høreapparatbehandling, hvor der er fastlagt retnings-linjer for god høreapparatbehandling i både offentligt og privat regi.Boks 6.1. Sundhedsstyrelsens vejledning om indikationer for høretabDer skal foreligge et høretab med en høretærskel i frekvensområdet 1000, 2000 og 4000Hz på 30 dB (HL-hearing level) eller dårligere, enten i gennemsnit eller på mindst 2 afdisse frekvenser. Ved forskel på mindst 20 dB mellem høretærsklerne ved 2000 og 4000Hz skal tærsklerne ved 2000 og 3000 Hz i gennemsnit være 25 dB eller dårligere. Vedafvigelser herfra bør behandling ske under ansvar af en medicinsk audiolog.

Speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme skal som alle andre autoriseredesundhedspersoner handle i overensstemmelse med autorisationslovens § 17 omomhu og samvittighedsfuldhed. Det forventes derfor, at lægen følger de fagligeretningslinjer, som er i overensstemmelse med god praksis på området.Der er rejst kritik af, at ikke alle speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme hen-viser på korrekt indikation til høreapparatbehandling. Herunder at patienter henvi-ses til høreapparatbehandling uden indikation herfor, eller at patienter ikke henvi-ses til offentlig behandling på trods af indikation for behov for specialiseret behand-ling på offentlig audiologisk klinik. En årsag, der peges på, er, at speciallægen kanfungere som godkendt privat forhandler af høreapparater og derved kan have inci-tament til at henvise patienten til ”sig selv”.

DELTA har oplyst, at 73 af de 143 godkendte private klinikker i 2009 er drevet afeller har tilknyttet speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, og dermed selvkan forestå henvisning til høreapparatbehandling med tilskud.Problemstillingen med speciallægernes eventuelle dobbeltrolle har været rejst fleregange. Det var blandt andet årsagen til, at Sygesikringens Forhandlingsudvalg ogForeningen af Speciallæger i juni 2006 indgik en aftale om speciallæger i øre-,næse- og halssygdommes informationspligt, når de henviser til høreapparatbe-handling. Aftalen understreger, at speciallæger i øre-, næse- og halssygdommehar pligt til at oplyse patienten om mulighederne for frit valg af høreapparatleve-randør. Hvis speciallægen selv optræder som privat leverandør eller på andenmåde har en økonomisk forbindelse til leverandøren, har speciallægen pligt til atoplyse patienten herom i forbindelse med henvisningen. For at sikre at patientenmodtager denne information, skal patienten underskrive en erklæring om at havemodtaget fuld oplysning om valgmuligheder og om speciallægens eventuelle rela-tioner med en leverandør.Kan speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme ikke efterfølgende fremlæggedokumentation for, at oplysningspligten er opfyldt, vil speciallægen i øre-, næse- oghalssygdomme kunne tildeles advarsel eller bod i henhold til overenskomstens § 7og § 9.Speciallægelandssamarbejdsudvalget har oplyst arbejdsgruppen om, at udvalgetikke har behandlet nogen sager vedrørende ovenstående siden aftalens indgåelsepr. 1. juli 2006.Med henblik på at øge kvaliteten og gennemsigtigheden af den lægefaglige visita-tion kan følgende forslag overvejes:1.2.3.4.Dokumentation for efterlevelse af Sundhedsstyrelsens retningslinjerKrav om henvisning fra speciallæge med overenskomstHenvisende speciallæger må ikke udlevere høreapparaterØget fokus på brug af andre hjælpemidler

1) Dokumentation af efterlevelse af Sundhedsstyrelsen retningslinjerAf Sundhedsstyrelsens vejledning om høreapparatbehandling fremgår følgendevedr. henvisning fra speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme: ”Henvisningen tilhøreapparatbehandlingbørvære fyldestgørende til visitation af den hørehæmme-de med en kort, men tilstrækkelig anamnese, og audiogram og eventuelle andrehøreprøver bør vedlægges”. Der er altså pt. ikke entydige krav til indholdet i hen-visninger til høreapparatbehandling.Det kan overvejes, at speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme fremover iforbindelse med henvisning til høreapparatbehandling skal anvende en standardi-seret henvisningsblanket, som udarbejdes på grundlag af de opstillede kriterier forhøreapparatbehandling i Sundhedsstyrelsens vejledning om høreapparatbehand-ling. Såfremt speciallægen vælger at henvise til høreapparatbehandling, selvompatienten ikke opfylder de på henvisningsblanketten opstillede kriterier, skal speci-allægen i henvisningen redegøre særskilt herfor.

En standardiseret henvisningsblanket kan sandsynligvis være med til at sikre atborgere, der reelt ikke vil få glæde af et høreapparat ikke henvises til høreapparat-behandling, og at borgere med behov for specialiseret behandling på en regionalaudiologisk klinik ikke behandles på en privat godkendt høreklinik. Omvendt kan enstandardiseret henvisningsblanket muligvis blive omfattet som en øget bureaukra-tisering.2) Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomstI dag kan alle speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme henvise en patient tilhøreapparatbehandling – hvad enten de indgår i overenskomsten med regionerneeller ej.Det kan overvejes, om det fremover kun skal være speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme med overenskomst eller audiologer på de audiologiske afdelinger,der kan henvise til offentligt finansieret høreapparatbehandling.En sådan ordning vil alt andet lige betyde, at regionerne i højere grad vil kunnestyre aktiviteten (eksempelvis qua ovennævnte standardiserede henvisningsblan-ket) og sanktionere ved misbrug. Omvendt kan ordningen betyde, at borgerne risi-kerer at vente længere på at komme til en indledende undersøgelse, idet antallet afspeciallæger, som kan henvise, vil falde. Ifølge speciallægefortegnelsen er der 167speciallæger, der praktiserer inden for overenskomsten, mens DELTA vurderer, atder er under 10 speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme uden overenskomstpå landsplan, hvorfor effekten i forhold til ventetidsproblematikken umiddelbart vilvære beskeden.Det bemærkes dog, at en indskrænkning i henvisningsretten til kun at omfatte spe-ciallæger med overenskomst vil kunne give anledning til kritik, da man herved stil-ler spørgsmålstegn ved det lægefaglige grundlag for henvisninger fra andre speci-allæger.3) Henvisende speciallæger må ikke udlevere høreapparaterDet kan også overvejes, at speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, der hen-viser til høreapparatbehandling, afskæres fra at agere som private forhandlere afhøreapparater.Et sådant tiltag vil sikre, at problemet med/mistanken om, at nogle speciallæger iøre-, næse- og halssygdomme henviser patienter til høreapparatbehandling, selv-om der reelt ikke er indikation herfor, grundet uheldige økonomiske incitamenter,elimineres. Omvendt må det betragtes som et drastisk skridt, idet det i praksis vilbetyde, at en række speciallæger fratages muligheden for at videreføre den forret-ning, som de har bygget op i overensstemmelse med gældende regler.4) Øget fokus på brug af alternativer til høreapparaterSom beskrevet i afsnit 3.1. viser undersøgelser, at nogle høreapparater ender iskuffen. Når nogle høreapparater ikke anvendes (skuffeapparater), kan det bl.a.skyldes, at den hørehæmmede har haft for store forventninger til effekten af høre-apparatet eller ikke har modtaget tilstrækkelig instruktion og undervisning i brug afhøreapparat. Det kan derfor overvejes, om der er behov for at fokusere mere på, atborgeren oplyses om muligheden for undervisning på høreinstitutterne eller kom-munikationscentrene.

Det kan desuden overvejes, om der i den lægefaglige visitation skal fokuseresmere på, om der er andre høretekniske hjælpemidler, der bedre kan afhjælpe pro-blemet, end høreapparater.Sådanne tiltag vil kunne virke til at sikre, at borgerne får en så effektiv behandlingaf deres høretab som muligt enten ved et høreapparat eller på anden vis.6.1.2. Kvalitetssikring af høreapparatbehandlingen på godkendte private kli-nikker og offentlige klinikkerSom det er i dag, er der forskel i kvalitetssikringen af den offentlige og private hø-reapparatbehandling.1) Godkendelsesordning og tilsynFor de private klinikker er der indført en godkendelsesordning, der stiller grund-læggende krav inden for audiometri, personale, dokumentation af effekt, om klinik-ken har udarbejdet en kvalitetshåndbog mv. DELTA fører årlige tilsyn i forhold tildisse krav. De regionale audiologiske klinikker og de praktiserende speciallæger iøre-, næse- og halssygdomme, der udleverer høreapparater som en del af denoffentlige behandling, er ikke omfattet af godkendelsesordningen og tilsynet, mener omfattet af regionens kvalitetskrav og de generelle krav om omhu og samvittig-hedsfuldhed, jf. autorisationslovens § 17.2) Kvalitetskrav til høreapparaterDer stilles ikke nogle kvalitetskrav til udleverede høreapparater med tilskud fraprivate godkendte klinikker, hvorimod der er i det offentliges indkøb af høreappara-ter er opstillet kravspecifikationer23.3) Kvalitetsmåling af behandlingDer gennemføres ikke fra centralt hold kvalitetsmålinger alene fokuseret på høre-apparatbehandlingen i det offentlige, hvorimod der gennemføres en kvalitetsmålingaf den patientoplevede kvalitet og effekten af behandlingen på de godkendte priva-te klinikker ved et valideret spørgeskema (IOI-HA). Det er de private klinikker selv,der har ansvar for at udlevere spørgeskemaet til patienten, at indsamle det og en-delig indsende det til DELTA, der offentliggør målingen. Svarprocenten i den sene-ste undersøgelse vedr. første halvår 2010 var 58 pct., hvilket er nogenlunde påniveau med tidligere perioder.6.1.3. Med henblik på at øge kvaliteten i høreapparatbehandlingen kan føl-gende forslag overvejes:1. Kvalitetsmålinger i såvel privat som offentligt regi og centralisering2. Kvalitetskrav til privat udleverede høreapparater med tilskud3. Ændring i tilsynet med godkendte private klinikker1) Kvalitetsmålinger i såvel offentlig som privat regi og centraliseringDet kan overvejes, om de regionale audiologiske klinikker og de praktiserendespeciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale på samme mådesom de private godkendte klinikker skal omfattes af krav om kvalitetsmåling. Enteni form af IOI-HA spørgeskema eller på anden vis.23

Et sådant tiltag vil sikre, at man vil kunne få et samlet overblik over den patientop-levede kvalitet og effekt af høreapparatbehandlingen i Danmark – herunder detsamlede antal skuffeapparater. Omvendt kan man sige, at den offentlige høreap-paratbehandling er omfattet af de generelle krav om omhu og samvittighedsfuld-hed, jf. autorisationslovens § 17. Desuden er behandlingen på de regionale audio-logiske klinikker omfattet af de generelle og tværgående standarder i den danskekvalitetsmodel. Indførelsen af en yderligere kvalitetsmåling i den offentlige høreap-paratbehandling vil derfor muligvis blive opfattet som en unødvendig øget bureau-kratisering.Som nævnt ovenfor er det de godkendte private høreklinikker, der selv er ansvarli-ge for indsamling af kvalitetsdata, hvilket ifølge DELTA giver sig udtryk i en megetforskelligartet praksis, hvilket kommer til udtryk bl.a. ved 1) store forskelle i svar-procenter, 2) på, hvornår brugerne bliver bedt om at udfylde IOI-HA skemaet og 3)i, hvordan skemaet udfyldes (interview eller fremsendelse til bruger). Disse forholdbetyder, at resultaterne skal tages med visse forbehold. Eksempelvis er der nok envis risiko for, at antallet af skuffeapparater undervurderes i undersøgelserne.Det kan derfor overvejes, om indsamlingen af kvalitetsdata (hvad enten de skalindsamles både i offentligt og privat regi eller alene i privat regi) i form af IOI-HAskemaet eller på anden vis skal ske fra centralt hold af en uvildig aktør. Det kanstyrke troværdigheden af de indsamlede data betydeligt.2) Kvalitetskrav til privat udleverede høreapparater med tilskudDet kan overvejes at indføre de samme kravspecifikationer til privat udleveredehøreapparater med tilskud, som gælder for offentligt udleverede høreapparater.Dette vil sikre, at de privat udleverede høreapparater lever op til nogle basale funk-tionskrav og hvilket formentlig vil øge kvaliteten og borgernes nytteværdi, hvilketigen kan medføre en reduktion i antallet af skuffeapparater. Indførelsen af kvali-tetskrav til privat udleverede høreapparater vil dog i nogle tilfælde sandsynligvisbetyde, at borgerne bliver tilbudt dyrere apparater med en større egenbetaling tilfølge.3) Ændring i tilsynet med de godkendte private klinikkerDELTAs årlige tilsyn med de godkendte privatklinikker gennemføres i dag anmeldt.I forbindelse med tilsynet skal klinikken stille alle nødvendige informationer til rå-dighed for tilsynet, herunder udvælge journaler, hvor klinikken indhenter patienter-nes samtykke til, at de kan gennemgås som en del af tilsynet.Det kan overvejes, om formen på tilsynet skal ændres til uanmeldte kontrolbesøg.Desuden kan det overvejes at undersøge mulighederne for at udvide beføjelserne iforhold til journalgennemgangen således, at DELTA (eller hvem der på et givettidspunkt varetager opgaven med tilsynet) selv kan vælge de journaler, som skalgennemgås.Sådanne ændringer vil medgå til at sikre et mere retvisende billede af den dagligepraksis i de godkendte private klinikker.

6.2. Øget gennemsigtighed i forhold til tilskud til behandling i privatregiArbejdsgruppen har fået til opgave at se på tiltag til større gennemsigtighed i for-hold til speciallæger i øre-, næse og halssygdommes egeninteresse i, at henvise tilhøreapparatbehandling og i anvendelsen af det offentlige tilskud til høreapparatbe-handling på en godkendt privat klinik.Med henblik på at øge gennemsigtigheden i forhold til høreapparatbehandling iprivat regi med offentligt tilskud kan følgende forslag overvejes:1. Oprettelse af prisportal2. Udspecificering af regninger3. Oplysning om egeninteresser1) Oprettelse af prisportalDer findes ikke i dag en gennemsigtighed i forhold til pris og kvalitet på de høreap-parater, som udleveres med offentligt tilskud i privat regi. Det vil sige, at borgerneikke i forbindelse med valg af godkendt privat klinik har mulighed for at vurdere,hvilke produkter de enkelte klinikker kan tilbyde og til hvilke priser. Borgerne harsåledes kun i meget begrænset omfang grundlag for at vælge den private klinik,der bedst mulig opfylder borgernes ønsker – eller alternativt vælge behandling ioffentligt regi.Det kan derfor overvejes at oprette en internetportal, hvor borgerne kan se, hvilkehøreapparater de godkendte private forhandlere kan tilbyde og til hvilken pris. Enlignende løsning anvendes på medicinområdet, hvor borgeren på medicinpriser.dkkan beregne egenbetaling på sin medicin.Oprettelsen af en sådan prisportal vil betyde, at borgerne i større grad vil få grund-lag for at vælge, hvor man vil modtage høreapparatbehandling. Prisportalen vildesuden medgå til at sikre en øget konkurrence mellem de godkendte private kli-nikker, hvilket kan bidrage til, at borgerne og det offentlige får mest muligt for til-skuddet.2) Udspecificering af regningerI dag er det sådan, at de godkendte private klinikker ikke skal udspecificere reg-ningen til kommunen i forbindelse med udbetalingen af tilskuddet. Det vil sige, athverken borgerne eller kommunen har et overblik over, hvad tilskuddet mere præ-cist er anvendt til.Derfor kan det overvejes, at de godkendte private klinikker fremover skal udspecifi-cere regninger til tilskudsmyndigheden på de poster, som tilskuddet dækker - nem-lig høreprøve, høreapparat, høreapparattilpasning service, garanti og moms.3) Oplysning om egeninteresserDet kan yderligere overvejes at gøre det til et krav, at de speciallæger i øre-, næse-og halssygdomme, der samtidig driver eller har investeret i en privat høreklinik,fremover skal registrere, når patienten vælger høreapparatbehandling på lægensprivate klinik eller klinik, hvor lægen har en økonomisk interesse.

6.3. UdgiftskontrolArbejdsgruppen er blevet bedt om at afdække mulighederne for en øget udgifts-kontrol på høreapparatområdet. Udgiftskontrol kan både forstås som:1. Færre udgifter pr. bevilling2. Færre bevillinger3. Øvrige besparelser1) Færre udgifter pr. bevilling – En yderligere sænkelse af tilskuddetMed genopretningspakken blev tilskuddet til privat udleverede høreapparater sæn-ket med 10 pct. Endvidere blev den måde, hvorpå tilskuddet reguleres ændret. Fraog med 1. januar 2011 er det vedtaget, at tilskuddet skal reguleres en gang årligtmed Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks. Reguleringen foretages første gangden 1. januar 2014.Arbejdsgruppen er blevet bedt om at undersøge muligheden for en yderligere ned-sættelse af tilskuddet til privat udleverede høreapparater. I dag er de gennemsnitli-ge offentlige udgifter ved høreapparatbehandling højere end det tilskud, man kanfå med til privat behandling, hvorfor det sandsynligvis ikke vil være billigere at ud-levere alle høreapparater i offentligt regi. Det er dog altid op til en politisk beslut-ning, hvor højt tilskuddet skal være. Hvis man nedsætter tilskuddet yderligere, kandet have som konsekvens, at flere borgere vil vælge offentlig behandling med læn-gere ventelister til følge. Desuden vil de borgere, der fortsat vælger privat behand-ling, eventuelt få en højere egenbetaling med mindre nedsættelsen af tilskuddet vilfå den konsekvens, at de private høreklinikkers avancer falder.Arbejdsgruppen har beregnet det isolerede potentiale ved forskellige modeller i enalt andet lige situation. Der er i beregningerne ikke taget højde for eventuelle sub-stitutionseffekter mv.Der er forskellige muligheder for at ændre tilskuddet. Flere af de nedenståendemodeller kan også kombineres.a) Tilskuddet nedsættes til 5.000 kr.b) Tilskuddet reguleres ikke fremadrettet.c) Tilskuddet reguleres kun for den andel, der kan siges at modsvare be-handlingsdelen.d) For personer, der skal have to høreapparater, gives kun 50 pct. tilskudpå andet øre.a) Tilskuddet nedsættes til 5.000 kr.Tilskuddet til privat udleverede høreapparater er pr. 1. januar 2011 5.607 kr. pr.apparat. Tal fra AMGROS viser, at priserne på høreapparater indkøbt i offentligregi har været svagt faldende siden 2000, jf. kapitel 3.2. Samtidig er kvaliteten afapparaterne ifølge AMGROS steget markant. Der er dermed sket en standardglid-ning i kvaliteten af de høreapparater, der udleveres. Et kvalitetsmæssigt tilsvaren-de apparat vurderes i dag at være væsentligt billigere end i 2002. I samme periode

må det dog forventes, at prisen på behandling i privat regi er steget på grund afden generelle pris- og lønudvikling i samfundet.Tilskuddet kan med udgangspunkt i den udvikling nedsættes til 5.000 kr., som no-minelt er det samme beløb som i 2002, da Folketinget besluttede at hæve tilskud-det. Med et tilskud på 5.000 kr. vurderes det, at borgerne vil have mulighed for atfå et høreapparat af samme kvalitet, som det, man ønskede at give borgerne i2002, da man hævede tilskuddet til 5.000 kr. Med en nedsættelse til 5.000 kr. måborgeren selv finansiere en del af det kvalitetsløft, der er sket fra 2002 til 2011.En nedsættelse af tilskuddet til 5.000 kr. fra 1. januar 2012 forventes alt andet ligeat medføre en samlet besparelse på ca. 40 mio. kr.Tabel 6.1. Potentiale ved nedsættelse til 5.000 kr.20122013Mio. kr. (2011-pl)40,340,3201440,3201540,3

b) Tilskuddet reguleres ikke fremadrettetHvis det forventes, at prisen på høreapparater fortsat vil være faldende i forhold tilkvaliteten på grund af den teknologiske udvikling, kan man vælge ikke at reguleretilskuddet fremadrettet.Det skal dog bemærkes, at man i denne model heller ikke regulerer den del aftilskuddet, der skal betale for behandlingen i forbindelse med udlevering af høre-apparat. Hvis omkostningerne forbundet med behandlingen stiger mere, end pri-serne på høreapparater falder, vil fastfrysning betyde en løbende mindre udhulingaf tilskuddet. I 2014, hvor tilskuddet skulle reguleres igen, giver det en besparelsepå 7,4 mio. kr., mens besparelsen i 2015 er på 15,0 mio. kr.Tabel 6.2. Potentiale ved en fastfrysning af tilskuddet20122013Mio. kr. (2011-pl)00

c) Tilskuddet reguleres kun for den andel, der kan siges at modsvare behand-lingsdelenDen ovenstående model kan også modificeres, så man sikrer, at tilskuddet ikkeudhules. Det kan gøres ved, at tilskuddet deles op, så der er et tilskud til behand-ling og et tilskud til selve apparatet. Tilskuddet til selve apparatet kan fastfryses, daprisen på offentligt indkøbte apparater historisk har været svagt faldende, menstilskuddet til behandlingen kan reguleres med forbrugerprisindekset eller lønudvik-lingen.Hvis tilskuddet til selve behandlingen reguleres med forbrugerprisindekset, tagesder højde for, at omkostningerne til selve behandlingen formentlig er stigende overtid i takt med inflation og lønstigninger.

d) For personer, der skal have to høreapparater, gives kun 50 pct. tilskud på an-det øreEn fjerde mulighed er at nedsætte tilskuddet, der kan fås til behandlingen på 2.øre. Rationalet bag en sådan nedsættelse er, at behandlingen alt andet lige måvære mindre udgiftstung for det andet øre end for det første.Det vil betyde et samlet tilskud for personer, der skal have et apparat på 5.607 kr.(som i dag), mens personer, der har brug for høreapparat på begge ører, får ettilskud på 5.607 kr. + (5.607 kr. *50 pct.) = 8.410,50 kr., hvor de i dag får et tilskudpå 2* 5.607 kr. = 11.214 kr. Det vil sige, at tilskuddet for alle de personer, der harbehov for to apparater nedsættes med 2.803,50 kr.Tabel 6.3. Potentiale ved nedsættelse af tilskuddet til 2. øre201220132014Mio. kr. (2011-pl)74,474,474,4

e) KombinationerModellerne ovenfor kan også kombineres og dermed kan provenuet ved ændrin-gerne øges.Generelt skal det bemærkes, at en nedsættelse af tilskuddet i det private vil øgeforskellen i konkurrencevilkårene mellem offentlig og privat, da borgerne ikke haregenbetaling i det offentlige system. Det vil kunne forrykke balancen, således atflere patienter vælger offentlig behandling med øgede ventetider som konsekvens.Substitution fra det private til det offentlige system kan resultere i en mindre bespa-relse end de alt andet lige betragtninger, der fremgår af ovenstående.2) Færre bevillingera) Nye regler for udskiftning af høreapparat udleveret i privat regiI dag er praksis sådan, at man har ret til at få udskiftet sit høreapparat efter fire år,hvis det er udleveret i privat regi.Den forventede levetid for et høreapparat er i vid udstrækning afhængig af, hvor-dan apparatet benyttes. Et høreapparat, der benyttes hver eneste dag fra tidligmorgen til sen aften, vil således blive slidt væsentligt mere end et apparat, der kunbenyttes få timer dagligt f.eks. i forbindelse med, at brugeren ser TV.24Det kan overvejes at ændre reglen om ret til udskiftning af privat udleveret høreap-parat, således at der tidligst kan udleveres et nyt apparat efter fx 5 år. Herved kandet undgås, at borgerne pr. automatik får udleveret nyt høreapparat i privat regihvert 4. år. Samtidig med at man ændrer fra 4 år til 5 år, skal der så også ske enunderstregning af, at reglen betyder, at dertidligstkan ske udskiftning på dettetidspunkt. Det vil sige, at høreapparatet ikke kan udskiftes, hvis det stadig er funk-tionsdygtigt.Forslaget vil betyde et fald i den offentlige udgift til tilskud til høreapparater udleve-ret i privat regi. Samtidig må det imidlertid forventes at påvirke prisdannelsen forhøreapparater, således at en længere garanti medfører en højere pris, idet fabri-kanten får øgede omkostninger til reparationer i garantiperioden. Undersøgelser24

gennemført af Bispebjerg Hospital har vist, at visse høreapparatstyper i gennem-snit er defekte mere end en gang pr. år, og således forventeligt må indsendes tilfabrikanten for reparation 4 gange i løbet af garantiperioden.25Disse merudgifterskal i givet fald afholdes via borgernes egenbetaling.I forhold til at opgøre besparelsespotentialet ved en ændring af perioden før privatudleverede høreapparater kan udskiftes, er der en række ubekendte faktorer:•Det vigtigste er, at der i dag ikke er nogen viden om, hvor længe borgere,som har fået udleveret høreapparater i privat regi, har dem, før de udskif-tes.Gennemsnitsalderen for debuterende høreapparatbrugere, som får udleve-ret høreapparater i privat regi, kendes ikke.Den fremtidige udvikling i den gennemsnitlige levetid vil influere på bespa-relsen.

b) Øgede krav til visitationenSom det fremgår af kapitel 3 har der i de senere år været en markant stigning iantallet af udleverede høreapparater. Endvidere fremgår det, at stigningen harværet i antallet af udleverede høreapparater fra de godkendte private klinikker,mens antallet af høreapparater udleveret i offentligt regi har været svagt faldende.En vigtig del af forklaringen på stigningen i antallet af udleverede høreapparater ersandsynligvis den teknologiske udvikling, som betyder, at der løbende kommer nyeog mere avancerede høreapparater, hvilket betyder, at flere og flere høretab kankompenseres. Desuden medfører den teknologiske udvikling, at apparaterne erblevet mindre og mere diskrete, hvorfor der sandsynligvis er personer, der tidligerehar afvist af få et høretab afhjulpet, der nu har ønsket et høreapparat.Der har altså med andre ord været et indikationsskred på høreapparatområdet i desenere år.På den baggrund kan det overvejes at undersøge mulighederne for at strammevisitationskriterierne for høreapparatbehandling. Det vil sikre, at færre personerhenvises til høreapparatbehandling med det resultat, at de offentlige udgifter tilområdet vil falde. Det er dog samtidigt vigtigt at sikre, at personer, som reelt har etbehov herfor, stadig modtager høreapparatbehandling, idet konsekvensen afmanglende (mulig) behandling af høretab bl.a. kan medføre et unødvendigt sam-fundsøkonomisk tab som følge af tabt erhvervsevne og i det hele taget en betyde-lige risiko for social isolation mv. for de pågældende borgere.Det er ikke muligt nu at opgøre besparelsespotentialet ved strammere visitations-krav, idet det bl.a. vil afhænge af i hvor høj grad kravene fagligt kan strammes.c) Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomstAf afsnit 6.1. fremgår det, at det kan overvejes, at det kun er speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme med overenskomst, der kan henvise til høreapparatbe-handling med henblik på at sikre større kvalitet i henvisningerne.

Forslaget har dog også den konsekvens, at antallet af speciallæger, der henviser,vil blive en smule mindre, hvilket alt andet lige vil betyde et mindre fald i aktivitet ogudgifter. Desuden kan man fremadrettet regulere antallet af speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme, der kan henvise, hvilket ligeledes vil kunne have eneffekt i forhold til aktivitet og udgifter. Til gengæld vil ventetiden til den indledendeundersøgelse hos en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme alt andet ligevokse, hvilket ligeledes anføres i afsnit 6.1.Grundet manglende viden om det præcise antal af speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme uden overenskomst og udviklingen i antallet af speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme med overenskomst i fremtiden kan der ikke siges nogetom forslagets besparelsespotentiale. Besparelsespotentialet ved dette tiltag vurde-res dog isoleret set ikke at være stort.3) Øvrige initiativer til udgiftskontrola) Indførsel af egenbetaling i offentlig regiI dag er der ingen egenbetaling ved høreapparatbehandling i offentligt regi, mensder i de fleste tilfælde er en egenbetaling udover det offentlige tilskud ved høreap-paratbehandling i privat regi.Det kan derfor overvejes at indføre en egenbetaling på høreapparater i offentligregi. Egenbetalingen kan fx sættes til 500 kr. pr. øre.Udover at give anledning til besparelser vil indførelse af egenbetaling i det offentli-ge medvirke til en mere lige konkurrence mellem det offentlige og det private, hvordet offentlige i dag har en konkurrencefordel i form af fravær af egenbetaling. Des-uden kan det ud fra en rimelighedsbetragtning anføres, at der bør være en elleranden form for egenbetaling på høreapparater, ligesom der er på briller og kontakt-linser. Omvendt vil det stride mod det altovervejende princip i Danmark om, at syg-domsbehandling på regionale sygehuse og hos speciallæger med rammeaftalemed regionerne er vederlagsfri for patienten.Hvis man indførte en egenbetaling på 500 kr. pr. øre, vil man med ca. 66.000 of-fentligt udleverede høreapparater alt andet lige opnå nedenstående besparelsevedrørende behandling i offentligt regi:Tabel 6.5. Potentiale ved indførelse af egenbetaling i det offentligeMio. kr. 11-PL201220132014Egenbetaling 500 kr.33,033,033,0201533,0

b) Fælles indkøb efter udbudEfter den nuværende ordning købes alle høreapparater, som udleveres i offentligtregi, ind via fælles udbud varetaget af AMGROS, mens de godkendte private kli-nikker selv står for indkøb af de apparater, der udleveres.Det kan således overvejes, om alle offentligt finansierede høreapparater skal ind-købes i en fælles ordning på samme måde som det fx ses på grå stær området,hvor linserne til patientens behandling indkøbes og udleveres af regionen, hvadenten behandlingen foregår i det offentlige eller på en privat aftaleklinik.Fælles indkøb kan sikre, at alle apparater, der udleveres med tilskud, er af en viskvalitet. Desuden vurderes det umiddelbart at prisen pr. apparat formentlig vil være

lavere end i dag på grund af mængderabat26. Der er dog mulighed for, at de appa-rater, der indkøbes gennem den fælles indkøbsordning, er af bedre kvalitet ogdermed dyrere end de apparater, der udleveres i dag i privat regi.Ulemperne ved fælles indkøb er, at det begrænser borgerens frie valg forstået påden måde, at der alene ydes offentligt tilskud til de høreapparater, som optræderpå indkøbslisten. Dette er i strid med intentionerne bag indførelsen af frit valgs-ordningen, som netop var at skabe et mere fleksibelt og smidigt system for borger-ne.Teoretisk kan fælles indkøb kombineres med frit valg ved, at borgeren får mulighedfor at få et tilskud svarende til den pris, som det offentligt indkøbte apparat villehave kostet. Dette svarer til den model, der er gældende for frit valg af øvrige hjæl-pemidler efter serviceloven. Modellen vurderes dog vanskeligt at fungere i praksispå høreapparatområdet, hvor det afgøres, hvilket apparat der er egnet for netopdet individuelle høretab, under behandlingen. Det betyder, at hvis borgeren be-handles i privat regi og efterfølgende ønsker et tilskud udbetalt fra kommunen, såskal kommunen gennemføre den samme behandling for at afgøre, hvilket høreap-parat der er egnet i dette tilfælde. Det vil være alt for omkostningsfuldt både forkommunerne isoleret set og for samfundsøkonomien.c) Ændring af batteriordningenUanset om borgerne har fået udleveret høreapparater i offentligt eller privat regi erkommunerne forpligtet til at udlevere batterier til høreapparaterne gratis.En afskaffelse af den gratis udleveringsordning vil medføre en besparelse for detoffentlige på ca. 13 mio. kr., jf. tabel 6.6. samt de årlige omkostninger ved udleve-ring af batterierne. Omvendt betyder den fælles indkøbsordning, at batterierneindkøbes billigt til under én krone pr. styk. Hvis borgeren selv skulle købe batterietpå markedet i dag, vil det koste ca. 4 kr. pr. batteri ved køb af 10 batterier. For enhøreapparatbruger, som anvender apparatet dagligt på begge ører, vil det forment-lig indebære en årlig udgift på omkring 400-500 kr. Det kan derfor overvejes, hvor-dan man kan lave en model, så det offentlige stadig står for et fælles indkøb, menbrugerne alligevel betaler for batterierne.Tabel 6.6. Afskaffelse af gratis udlevering af batterier til høreapparaterMio. kr. (2011-pl)201220132014Besparelsespotentiale131313

7. Mulige modeller for fremtidig organisering af høreapparatom-rådetSom beskrevet i kapitel 1 og 2 er der i dag mange aktører på høreapparatområdet,og der kan være et behov for at sikre større samordning mellem bevillingsansvar,aktivitetsstyring og finansieringsansvar.Arbejdsgruppen har drøftet tre forskellige mulige modeller for en fremtidig organi-sering af høreapparatområdet.•Model 1 – regional tilskudsordningoAnsvaret for tilskudsordningen overflyttes til sundhedslovgivnin-gen.oRegionerne har bevillingskompetencen via speciallægernes hen-visninger.oRegionerne har finansieringsansvar og ansvar for behandling.Model 2 –”Brille-modellen”oHøreapparatområdet sidestilles med synsområdet.oKun i svære tilfælde af høretab kan der udleveres høreapparatmed offentlig støtte.oHøreapparat udleveres i svære tilfælde med hjemmel i servicelo-ven eller i sundhedslovgivningen.oSpeciallæger henviser med udgangspunkt i faglige retningslinjer.oKommunerne eller regionerne har bevillingsansvar på baggrund afen indikationsliste. Kommunerne eller regionerne har finansie-ringsansvaret.oRegionerne har ansvar for behandling.Model 3 – Tilskudsordning med kommunal finansieringoDen nuværende tilskudsordning bevares i serviceloven.oDe faglige retningslinjer og godkendelsen af private klinikker erfortsat Indenrigs- og Sundhedsministeriets ansvar.oKommunerne har fortsat bevillings- og finansieringsansvar.oRegionerne har ansvar for behandling.

svar. Herved vil der i princippet ske en større samordning af aktivitetsstyring ogfinansieringsansvar.Med en samling af bevilling af apparat, finansiering og behandling vil man opnå enstørre sammenhæng i indsatsen, og systemet bliver dermed mere enstrenget,bortset fra de kommunale kommunikationscentre, der yder undervisning og instruk-tion af høreapparater.Modellen betyder, at borgeren fortsat skal henvende sig til en speciallæge for at fåen henvisning til høreapparatbehandling. Når en speciallæge har henvist til høre-apparatbehandling, skal borgeren ikke ansøge om høreapparat eller om tilskud tilprivat høreapparatbehandling ved kommune eller region, men vil i stedet havedirekte adgang hertil.Aktivitets- og udgiftskontrolDen regionale tilskudsmodel sikrer i sig selv ikke en højere grad af udgiftskontrol.Øget udgiftskontrol i denne model kræver at regionerne får bedre kontrol med læ-gernes henvisninger til høreapparatbehandling. Det kræver, at der stilles skrapperekrav til den lægefaglige visitation, eller der opstilles kriterier for, hvornår lægerneskal henvise til høreapparatbehandling. Kriterierne skal betyde, at speciallægerneikke henviser alle, der har et høretab, der kan afhjælpes med høreapparat, men atlægerne foretager en vurdering af graden af høretabet og kun henviser, hvis høre-tabet er af en vis alvorlighed. I kapitel 6 er der beskrevet en række mulige måder atskærpe den lægefaglige visitation på.Hvis regionerne får finansieringsansvaret, vil regionerne også have større interes-se i at kontrollere speciallægernes henvisningspraksis, hvilket kan være nemmerefor regionerne end for kommunerne.AdministrationI denne model bevilger en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme høreappa-rat. Dermed reduceres den samlede sagsbehandling, idet der ikke længere skalske en sagsbehandling af borgerens ansøgning efter, at borgeren har fået en hen-visning fra en speciallæge (i modsætning til i dag, hvor kommunen sagsbehandlerborgerens ansøgning efter lægen har henvist til høreapparatbehandling). Dermedvil kommunernes administration med bevilling af høreapparater forsvinde.Modellen vil fortsat give behov for administration af udbetaling af tilskud til køb afhøreapparater, men regionerne skal ikke først bevilge høreapparat til borgeren ogsenere udbetale tilskud til den private klinik, men skal i stedet alene udbetale til-skuddet. Det må endvidere alt andet lige forventes, at regionerne har bedre mulig-hed for at kontrollere lægernes henvisninger (fx med udgangspunkt i den standar-diserede henvisningsblanket), end kommunerne har i dag og dermed bedre mulig-hed for at styre aktiviteten.Konsekvenser for borgerneDet frie valg opretholdes, og borgeren kan fortsat få tilskud til høreapparatbehand-ling ved en godkendt privat forhandler, eller borgeren kan få høreapparatbehand-ling i offentlig regi på en regional audiologisk klinik eller ved en speciallæge i øre-,næse- og halssygdomme med rammeaftale. Regionen administrerer tilskudsord-

ningen til høreapparatbehandling i privat regi og betalingen af høreapparater, derudleveres i offentlig regi.Borgerne vil opleve, at sagsbehandlingstiden falder, idet der ikke længere skalansøges om høreapparat, når først speciallægen har visiteret borgeren.Fordele ved regional tilskudsmodelModellen har den fordel, at høreapparatområdet samles i sundhedsregi og underIndenrigs- og Sundhedsministeriets samt regionernes ansvar. Der skabes dermeden enklere struktur med en klarere ansvarsfordeling.Der sikres også en tættere sammenhæng mellem finansiering og bevilling, idetregionerne, der indgår overenskomster og kontrollerer speciallægerne, bliver fi-nansieringsansvarlige.Modellen kan med fordel kombineres med tiltag, der sikrer større kontrol med læ-gerne, fx gennem den standardiserede henvisningsblanket.Ulemper ved regional tilskudsmodelModellen sikrer i sig selv ikke en højere grad af udgiftskontrol, men må nødvendig-vis kombineres med andre tiltag. En usikkerhed er, om der kan skabes klare ram-mer for speciallægernes henvisninger, så der opstår den ønskede aktivitets- ogudgiftskontrol. Det kan være et problem, at regionerne ikke direkte bestemmer,hvordan lægerne visiterer og at lægerne ikke er direkte finansieringsansvarlige.

7.2. Model 2 - Høreapparatområdet sidestilles med synsområdetOrganiseringI model 2 organiseres høreapparatområdet på samme måde som syns-/brilleområdet. ”Brillemodellen” indebærer, at høreapparat stadig defineres som ethjælpemiddel enten i serviceloven eller i sundhedslovgivningen. Høreapparat kandog kun udleveres med offentlig støtte, hvis borgeren har et høretab, der opfyldernogle meget klare lægefaglige visitationskriterier eller optræder på en indikationsli-ste. Det indebærer, at mange, der i dag bevilges høreapparat, ikke længere vilopfylde kriterierne.Modellen indebærer, at speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme diagnostice-rer borgeren og at kommunen eller regionen ud fra en klar indikationsliste herefterud fra borgernes lægeerklæring kan afgøre, om borgeren er berettiget til offentligstøtte eller ej.I modellen kan patienten fortsat gå til gratis udredning ved speciallæge i øre-, næ-se- og halssygdomme, men der udarbejdes klare lægefaglige visitationskriteriereller en indikationsliste for, hvornår der kan opnås offentlig støtte til køb af høreap-parat. Alle, der falder inden for indikationslisten eller de lægefaglige kriterier, fårfuldt tilskud til køb af høreapparat samt behandling. Alle andre, der falder uden forindikationslisten, får fuld egenbetaling. Indførelse af denne form for egenbetalingpå høreapparatområdet vil medvirke til at skabe større konsistens mellem synsom-rådet og høreapparatområdet.Hvis området bibeholdes i serviceloven, skal de lægefaglige visitationskriterier ellerindikationslisten fremgå af bekendtgørelsen om hjælp til anskaffelse af hjælpemid-

ler og forbrugsgoder efter serviceloven, hvor brilletilskuddet er beskrevet. Hvisområdet overflyttes til sundhedslovgivningen, skal der udarbejdes en bekendtgø-relse, hvoraf de faglige visitationskriterier eller indikationslisten fremgår.Som beskrevet i kapitel 3 er der på grund af den teknologiske udvikling sket etindikationsskred på høreapparatområdet, som gør, at langt flere i dag end tidligerekan have glæde af et høreapparat. Med strammere faglige visitationskrav eller enindikationsliste kan denne udvikling ”rulles tilbage”, så man fremover kun giveroffentlig støtte til personer, der har mere alvorlige høretab.Aktivitets- og udgiftskontrolModellen vil give en væsentlig bedre udgiftskontrol på området, da der opstillesklare kriterier for, hvornår der kan ydes støtte til høreapparater og en lang række afde borgere, der i dag får offentlig udleveret høreapparat eller støtte til privat høre-apparatbehandling, vil ikke længere være berettiget til offentlig støtte.Indførelse af egenbetaling må forventes dels at lede til en reduktion i efterspørgs-len og dels til en større omkostningsbevidsthed hos brugerne i forhold til pris ogkvalitet. Der er ikke beregnet besparelsespotentiale på modellen, da det kræver etstørre sundhedsfagligt udredningsarbejde at opstille en indikationsliste, og derderefter skal tages stilling til, hvor svære tilfælde af høretab, man mener, skal af-hjælpes med offentlig støtte.AdministrationModellen kan både gennemføres med kommunerne eller med regionerne sombevillingsmyndighed. Hvis kommunerne bevilger vil administrationen blive lettereend i dag, da færre borgere vil være berettiget til høreapparat med offentligt tilskud.Kommunerne vil dog have administration i forbindelse med vurdering af borgernesret til udbetaling af helbredstillæg, personligt tillæg eller hjælp efter aktivloven, hvil-ket de dog i forvejen har i en række andre sager.Modellen kan også gennemføres med regionerne som bevillingsmyndighed. Admi-nistrationen vil være den samme som i kommunerne.Konsekvenser for borgerneMed en ”brillemodel” på høreapparatområdet bliver der som udgangspunkt fuldegenbetaling på høreapparater både i det private og i det offentlige. Patienter, derikke falder inden for indikationslisten, vil få fuld valgfrihed indenfor deres økonomi-ske muligheder, men vil dog også samtidig have fuld egenbetaling.Det må overvejes, om reglerne for helbredstillæg skal udvides, så de også omfatterhøreapparater. Ellers findes de øvrige regler om økonomisk tilskud gennem aktiv-loven og pensionslovgivningen, ligesom på brilleområdet.Modellen vil formentlig sikre, at de borgere, der har alvorligt høretab, vil blive hurti-gere behandlet, idet alle lette tilfælde føres uden om sundhedsvæsnet og derforikke belaster det offentlige sundhedssystem. Der er dog en risiko for, at borgeremed et umiddelbart beskedent høretab ikke vil søge behandling grundet egenbeta-ling. Disse tilfælde kan på sigt udvikle sig til mere kompleks sygdom, hvilket kanresultere i betydelige udgifter for samfundet grundet tabt erhvervsevne, social iso-lation for den enkelte mv.

Fordele ved ”brillemodellen””Brillemodellen” kan sikre en effektiv udgiftskontrol, fordi antallet af borgere, der erberettiget til høreapparat med offentlig støtte, indskrænkes betydeligt. Hvis der kanopstilles en klar indikationsliste eller klare faglige kriterier er modellen simpel ognem at administrere.Ulemper ved ”brillemodellen”Den største usikkerhed ved brillemodellen er, hvorvidt der kan opstilles en indikati-onsliste eller helt klare lægefaglige kriterier for, hvornår en borger skal være beret-tiget til høreapparat med offentlig støtte. Det er arbejdsgruppens vurdering, at derikke nødvendigvis kan opstilles en indikationsliste eller helt klare lægefaglige krite-rier på dette område, og at det under alle omstændigheder kræver et større læge-fagligt udredningsarbejde. På synsområdet er der en klar indikationsliste, hvor deroplistes en række øjensygdomme, og hvis en borger lider af en af disse sygdom-me, er vedkommende berettiget til fuld offentlig støtte. I forhold til høretab kan derdog ikke umiddelbart peges på en række sygdomme, der kan bruges som indikati-onsliste, og der kan heller ikke meningsfuldt opstilles decibelgrænser som enesteparameter. I forhold til synsområdet er høretab således mere kompliceret forståetpå den måde, at høretab i højere grad er individuelt, og det er derfor vanskeligereat opstille en generel indikationsliste.Hvis høreområdet gøres fuldstændigt parallelt til synsområdet vil det indebære, athøretab kun i meget svære tilfælde vil være berettiget til høreapparat som hjælpe-middel efter serviceloven eller i sundhedslovgivningen. Modellen vil dog også givemange borgere med høretab en forholdsvis stor egenbetaling, fx sammenlignetmed brille- og synsområdet, idet det i gennemsnit er væsentligt dyrere at afhjælpeet høretab end at afhjælpe en mindre synsnedsættelse.Hvis området bliver i serviceloven vil der ikke ske en samling af lovgivningen påområdet, idet området fortsat vil skulle reguleres i sundhedsloven, serviceloven ogdertil kommer helbredstillæg (hvis man ændrer loven, så høreapparater også eromfattet af helbredstillæg) og personligt tillæg efter pensionslovgivningen samttillæg i henhold til aktivloven.Hvis man derimod laver en ”brillemodel” i sundhedsloven vil systemet blive mereen-strenget end i dag.

Aktivitets- og udgiftskontrolDer foretages en ændring i serviceloven, der skærper kommunernes mulighed forat afvise ansøgninger om støtte til høreapparat ud fra væsentlighedskriteriet.Med den nuværende afgørelse i det sociale ankesystem er kommunerne reelt ude-lukket fra at lave en væsentlighedsvurdering ved ansøgninger om tilskud til privathøreapparatbehandling, idet kommunerne ifølge nævnets afgørelse skal bevilgetilskud hertil, hvis borgeren kan fremvise en speciallægeerklæring.Hvis kommunerne i højere grad skal kunne afvise ansøgere om tilskud til høreap-paratbehandling med henvisning til væsentlighedskriteriet, skal serviceloven æn-dres, og der kan være behov for, at væsentlighedskriteriet udfoldes i en bekendt-gørelse og i vejledningstekst. Det bør fortsat være speciallæger, der ved henvis-ningen til høreapparatbehandling laver en lægefaglig vurdering af, hvorvidt borge-ren har behov for høreapparatbehandling ud fra en lægefaglig vurdering.Væsentlighedskriteriet skal i modsætning hertil fokusere på borgerens sociale situ-ation, således at der foretages en vurdering af, om høreapparatbehandling1) i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af høretabet,2) i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet, eller3) er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv eller få en uddan-nelse.Kommunerne skal dermed supplere speciallægernes lægefaglig vurdering og vur-dere, om borgerens mulighed for at klare sig selv vil være væsentlig øget, hvisborgeren bevilges høreapparat eller tilskud til privat høreapparatbehandling.Det er nødvendigt yderligere at tage stilling til, om kommunerne både skal kunneafvise borgere, der ønsker et høreapparat udleveret i offentligt regi og borgere, derønsker tilskud til privat høreapparatbehandling.Med Det Sociale Nævns afgørelse er det kun borgere, der ønsker tilskud til privathøreapparatbehandling, som kommunerne ikke må afvise. Arbejdsgruppen har dogikke set eksempler på, at kommuner har afvist at bevilge et høreapparat til borgere,som er blevet henvist til høreapparatbehandling på en regional audiologisk klinikeller hos en speciallæge med rammeaftale. En medvirkende årsag hertil er, at ihvert fald de regionale audiologiske klinikker ikke på samme måde, som de god-kendte private klinikker, har en økonomisk interesse i at behandle patienter, somikke har et behov for høreapparatbehandling.Der er ikke beregnet besparelsespotentiale på modellen, da besparelsen aleneafhænger af, hvor stramt væsentlighedskriteriet i forhold til høreapparat defineres ilovgivningen og tilhørende bekendtgørelse.AdministrationModellen vil påvirke kommunernes administrationsbyrde idet den sagsbehandling,der skal foretages, hvis kommunerne skal vurdere ansøgningerne ud fra et skrap-pere væsentlighedskriterium, vil blive mere omfattende.

Konsekvenser for borgerneMed en bibeholdelse af den nuværende struktur ændres der ikke på borgerens frievalg, men nogle borgeres adgang til høreapparatbehandling med offentligt tilskudvil blive begrænset, hvis kommunerne får mulighed for at anlægge et strammerevæsentlighedskriterium.Model 3 giver isoleret set ingen ændring i forhold til borgerens frie valg og venteti-den til høreapparatbehandling.Fordele ved kommunal tilskudsmodelModel 3 kræver ikke større omlægninger og opgaveflytninger og er i den forstandsimpel og nem at implementere.Et skrappere væsentlighedskriterium i forbindelse med kommunernes sagsbehand-ling kan øge udgiftskontrollen. Desuden vil genindførelsen af væsentlighedskriteriettilvejebringe en større grad af sammenhæng mellem bevillings- og finansieringsan-svar.Modellen ændrer desuden ikke grundlæggende ved borgernes retsstilling, idetborgerne, hvis de henvises til høreapparatbehandling af en speciallæge og samti-dig opfylder væsentlighedskriteriet, fortsat kan få støtte til høreapparat og frit vælgeat få støtte til høreapparatbehandling hos en godkendt privat høreklinik.Ulemper ved kommunal tilskudsmodelModel 3 ændrer ikke ved den nuværende struktur og de uhensigtsmæssigheder,der er ved et to-strenget system, hvor borgeren både skal i kontakt med sundheds-sektoren og det sociale system for at få høreapparatbehandling.Området vil også fortsat være reguleret i både serviceloven og i Indenrigs- ogSundhedsministeriets lovgivning.Endelig kan det ses som en ulempe, at kommunale sagsbehandlere skal vurdereborgerens ansøgninger efter, at en speciallæge har visiteret borgeren til høreappa-ratbehandling, og at væsentlighedskriteriet kan være vanskeligt for kommunerne atvisitere efter.

Bilag 1. Kommissorium: Kulegravning af høreapparatområdetLovgrundlagNår en borger har fået bevilget et høreapparat af kommunen, har borgeren siden2000 kunnet vælge mellem at få høreapparatet udleveret gratis på en offentlighøreklinik eller købe det hos en privat forhandler med et kommunalt tilskud på op til6.230 kr. (2010-niveau). Tilskuddet inkluderer høreprøve, høreapparat, tilpasning,service og garanti, samt moms. For at opnå bevilling af tilskud skal der bl.a. fore-ligge en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme om, at derer indikation for høreapparatbehandling.Tilskudsordningen og tilskuddets størrelse er reguleret i serviceloven under Soci-alministeriets lovgivning. Godkendelse og tilsyn med private forhandlere af høre-apparater er reguleret i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse. Regi-onerne har ansvar for at tilbyde og tilrettelægge høreapparatbehandling på offentli-ge audiologiske klinikker, og regionerne indgår overenskomst med speciallæger iøre-, næse- og halssygdomme.BaggrundDer er sket en betydelig aktivitetsstigning i antallet af udleverede høreapparatersiden 2000. I 2009 blev der udleveret 136.000 høreapparater mod 80.000 i 2001.Stigningen skal dels ses i sammenhæng med det stigende antal ældre og forbed-rede teknologisk muligheder.Den høje aktivitetsvækst i udleveringen af høreapparater er problematisk set i for-hold til at sikre økonomisk balance i den offentlige økonomi. De kommunale udgif-ter til høreapparater og tilskud til borgere er siden 2002 fordoblet og udgør i 2009662 mio. kr. (2010-pl).Regeringen og DF aftalte i forbindelse med Genopretningspakken at nedsætte detoffentlige tilskud til privat udleverede høreapparater med 10 pct. fra 2011 for attilpasse tilskuddet til de seneste års udvikling i priserne på høreapparater. Derud-over fastfryses tilskuddet i tre år sådan, at der foretages en regulering første gangden 1. januar 2014, og reguleringen vil fra denne dato ske på baggrund af Dan-marks Statistiks forbrugerprisindeks. Socialministeriet har den 13. oktober 2010fremsat lovforslag herom.Kulegravningens indholdMed henblik på at sikre større udgiftskontrol, gennemsigtighed og kvalitetssikringaf området igangsættes en kulegravning af høreapparatområdet, som skal analy-sere følgende spørgsmål:•Organisering af høreapparatbehandlingen generelt:Høreapparater er i dagdefineret som et hjælpemiddel, og tilskuddets størrelse reguleres i den so-ciale lovgivning under socialministerens ressort. Regler om sikring af kvali-teten i ydelserne hos private høreapparatleverandører fastsættes i en be-kendtgørelse af Indenrigs- og Sundhedsministeren. For at opnå bevilling aftilskud skal der bl.a. foreligge en henvisning fra en speciallæge i øre-, næ-se- og halssygdomme om, at der er indikation for høreapparatbehandling.Det er kommunerne, der finansierer tilskudsordningen. Hvordan kan derskabes bedre samordning mellem bevillingskompetence, aktivitetsstyringog finansieringsansvar?

Kvaliteten og organiseringen af den faglige visitation og kvalitetssikring påde godkendte private klinikker.Hvordan kan den faglige visitation og orga-niseringen heraf forbedres, således at patienter ikke tilbydes høreapparat-behandling uden at have behov herfor? Tilbagemeldinger fra DELTA pegerpå, at den kvalitetsmæssige efterkontrol kan styrkes. Hvordan kan den nu-værende kvalitetssikring og efterkontrol på godkendte private klinikkerstyrkes?Øget gennemsigtighed:Hvordan kan der skabes øget gennemsigtighed iforhold til speciallægernes egeninteresser i at henvise til høreapparatbe-handling samt i forhold til, hvilke ydelser de private leverer for det offentligetilskud, herunder i forhold til pris og kvalitet?Tilskud:Skal reglerne for tilskud ændres, og er der grundlag for yderligerenedsættelser af tilskuddet til privat udleverede høreapparater?

Bilag 2. Organisering af høreapparatområdet i Sverige og NorgeSverigeI Sverige er høreapparater et hjælpemiddel. Ifølge Hälso- och sjukvårdslagen(HSL, 1982:763, 3 b §) er det landstingene (de svenske amter), der har ansvar forat tilbyde sine borgere de hjælpemidler, de behøver. Forskellige landsting har for-skellige regler fx for, hvilke kriterier der kan bevilges hjælpemidler efter.Reglerne for andelen af brugerbetaling varierer også fra landsting til landsting. Ivisse dele af landet er høreapparater gratis, mens der i andre dele er en høj gradaf brugerbetaling. Det gælder også udgifterne til fx afprøvning og tilpasning. Lands-tingen indkøber høreapparaterne enten alene eller sammen med andre landsting iregionen. Det betyder, at der også er forskel på, hvilke høreapparater der udleve-res i det enkelte landsting.Flere amter har indgået aftaler med private høreklinikker, der kan tilbyde høreap-paratbehandling. I nogle amter er denne ordning permanent, mens ordningen iandre amter kun bruges periodevis for at forkorte ventelisterne til høreapparater.I Sverige afvikler regionerne udbud på høreapparater hver for sig. Her findes i ud-budsbetingelserne typisk garantiperioder på 3 år (Skåne) til 5 år (Linköping) frakøbsdato (Kilde: DELTA, 19. maj 2010).Eksempler på forskellige ordninger i SverigeRegion Skåne lavede sidste år en reform, som indebærer, at hovedparten af høre-apparatbehandlingen foretages af private virksomheder. Blandt de virksomheder,som er godkendt af amtsrådet til at yde høreapparatbehandling, kan patienten selvvælge, hvilken virksomhed han ønsker at anvende. Amtsrådet giver tilskud til be-handlingen.I Stockholm har man lavet en frit valgs ordning for de borgere, som har haft kontaktmed kommunens egen høreklinik. Hvis en audiolog på den offentlige klinik fastslår,at patienten skal have høreapparat, og hvis patienten selv ønsker det, kan patien-ten tilbydes et tilskud, som han kan tage med til en privat leverandør. Det giverborgerne større mulighed for at vælge høreapparater.

NorgeDet specialiserede sundhedsvæsen er ansvarligt for høreapparatbehandling inklu-siv tilpasning, mens NAV (de norske kommunale arbejds- og velfærdskontorer) eransvarlig for forvaltningen af støtteordningen for høreapparater.Offentlige hørecentre (svarende til de danske audiologiske afdelinger eller hospita-ler) kan give høreapparater. Det samme kan private øre-, næse- og halslæger, hvisde har en aftale med de regionale sundhedsmyndigheder om at formidle høreap-parater. Private øre-, næse- og halslæger samarbejder sammen med audiologerom høreapparatbehandlingen, men øre-, næse- og halslægen er ansvarlig for den.NAV er ansvarlig for behandling af ansøgninger om støtte til høreapparater. Høre-apparat er defineret som et hjælpemiddel. Der gives 5.975 NKR i støtte pr. digitalehøreapparat, jf. § 8 i forordningerne. Der gives fuld støtte til reparation af høreap-parater og nødvendigt tilbehør.NAVs centrale indkøbskontor udarbejder sammen med specialister i sundhedsvæ-senet rammeaftaler, der indgås med leverandører af høreapparater. Rammeafta-lerne omfatter også reparationer og forbedringer. De offentlige hørecentre og deprivate øre-, næse- og halslæger, som har aftaler om at formidle høreapparater,kan bestille høreapparater indenfor de rammeaftaler, som NAV har indgået. NAVforvaltningen betaler regningen, dog med lokale variationer i brugernes egenbeta-ling.Høreapparaterne er i dag provinsernes ejendom. Der arbejdes i øjeblikket på enlovændring, som vil give borgeren ejendomsret til høreapparatet. Det vil dog ikkeændre på, at NAV stadig betaler for reparationer og nødvendigt tilbehør.Den gennemsnitlige indkøbspris for offentligt indkøbte høreapparater i Norge var4.804,57 NKR (eksklusiv moms) i 2009. Det forventes fra norsk side, at man fårforhandlet en lavere pris i 2010.Der blev indkøbt ca. 65.000 høreapparater til en samlet udgift på ca. 314 mio.NKR.

Bilag 3. Møde om høreapparatområdet den 16. december 2010Som led i regeringens kulegravning af høreapparatområdet inviterede Indenrigs-og Sundhedsministeriet og Socialministeriet en række foreninger og organisationertil en drøftelse af høreapparatområdet. Drøftelsen fandt sted den 16. december2010 i Indenrigs- og Sundhedsministeriets lokaler. Følgende organisationer ogforeninger var repræsenteret på mødet:Tilstede:Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Danske Regioner, KL, DEL-TA, AMGROS, Dansk Medicinsk Selskab, Dansk Øre-, Næse- og Halslægers Or-ganisation, Foreningen af Speciallæger, Praktiserende Speciallæger, TekniskLandsforbund, Audionova, Dansk Hørecenter, Hørecentrene A/S, PAKS, Leveran-dørforeningen for høreapparater, Hear It AISBL, Høreforeningen og Ældresagen.Kort resumé af mødet:Kontorchef Niels Würgler Hansen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet bød vel-kommen og præsenterede baggrunden for regeringens kulegravning – herunderkommissoriet for arbejdet. I arbejdet vil der blive fokuseret på organisering, kvalitet,gennemsigtighed og tilskuddet. Arbejdet har en kort tidshorisont og forventes af-sluttet i februar 2011, hvor arbejdsgruppens resultater vil offentliggøres.Alle de fremmødte foreninger og organisationer fik derefter mulighed for at frem-lægge synspunkter og mulige tiltag inden for høreapparatområdet, herunder i for-hold til organisering, kvalitet, gennemsigtighed og tilskuddet.Efter præsentationen af de enkelte synspunkter var der mulighed for debat. NielsWürgler Hansen opsummerede afslutningsvis synspunkterne og debatten. Der varflere fællestræk i de fremførte synspunkter – bl.a. i forhold til behov for et mereenstrenget system forankret i sundhedsloven og behov for øget kvalitetssikring afbehandlingsdelen og høreapparatet, fokus på (efter)uddannelse, behov for øgetgennemsigtighed. Der var blandt de repræsenterede foreninger og organisationerikke enighed om behovet for udgiftskontrol på området.Niels Würgler Hansen afsluttede med, at arbejdsgruppen i det videre forløb vilkunne få behov for at kontakte foreninger og organisationer for uddybende oplys-ninger, og at foreningerne var velkomne til at indsende skriftlige input til sekretaria-tet for arbejdsgruppen for kulegravningen.

Bilag 4. Ændring af tilskuddets størrelse pr. 1. januar 2011Med regeringens genopretningspakke fra august 2010 og vedtagelsen af L 28b ertilskuddet til høreapparater, som udleveres fra en privat, godkendt høreapparatle-verandør, nedsat med 10 pct. til 5.607 kr. pr. apparat. Det nedsatte tilskud skalfinde anvendelse på ansøgninger om tilskud til høreapparat, der indgives efter den1. januar 2011.Herudover er det vedtaget, at tilskuddet fastfryses i 3 år, således at der foretagesen regulering første gang den 1. januar 2014. Endvidere foreslås det, at regulerin-gen fra denne dato sker på baggrund af Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks.Ved beregningen foreslås anvendt ændringen i forbrugerprisindekset to år forud forfinansåret. Beløbet afrundes til nærmeste kronebeløb. Forslaget om den ændredereguleringsmåde er begrundet i, at forbrugerprisindekset i højere grad end satsre-guleringsprocenten er et udtryk for den almindelige prisudvikling.De nugældende regler i servicelovens § 112, stk. 5, om hvad tilskuddet til privatudleverede høreapparater omfatter, er videreført uændret, ligesom reglen om atder i de tilfælde, hvor udgifterne til det privat udleverede høreapparat er lavere endtilskuddet, højst kan udbetales hjælp svarende til de faktiske udgifter, er opretholdtuændret.Lovændringen indebærer ingen ændringer i forhold til, hvilke betingelser der skalvære opfyldt, for at borgeren kan visiteres til høreapparat, ligesom der heller ikkeer ændret på, hvilke kriterier der skal være opfyldt, for at borgeren har ret til at be-nytte sig af retten til at vælge en privat høreapparatleverandør.