OVERFLØDIG DOKUMENTATION I PSYKIATRIENDer er de senere år kommet stadigt flere krav til, hvad lægerne og plejepersonalet i psykiatrien skal fo-retage af registreringer i patienternes journal og plejepapirer.I Dansk Psykiatrisk Selskab hilser vi mange af disse tiltag velkommen.Kravene om mere dokumentation er en vigtig del af arbejdet med at standardisere og kvalitetsudvikleden psykiatriske behandling. Det er derfor vigtigt at understrege, at DPS på ingen måde er modstandereaf eller sætter spørgsmålstegn ved værdien af relevant dokumentation.Mange psykiatere mener imidlertid, at mængden af registreringer nu har taget overhånd.I nogle situationer er de krævede registreringer enten overflødige eller direkte meningsløse, fordi de ikkehar nogen betydning for den pågældende patients situation. – Når der er tale om demente menneskerover 80 år, giver det f.eks. ingen mening rent fagligt, at der stilles krav om, at man skal registrere, atpatienterne er blevet spurgt, om de har børn eller søskende under 18 år; eller at man skal oplyse, at manhar spurgt, om de ryger og fortalt dem, hvor skadeligt det er. Drejer det sig om en anden gruppe – f.eks.meget psykotiske patienter - kan de mange oplysninger være direkte hæmmende for kommunikationen.I værste fald er registreringerne direkte kontraindiceret (dvs. skadelige) for behandlingen.Men kravene om registreringer er langt fra den eneste store administrative udfordring, som de ansatte ipsykiatrien kæmper med. Et andet problem er gamle eller utidssvarende it-systemer.Den tid, som personalet skal bruge på at opfylde de mange krav om dokumentation, bliver nemlig ufor-holdsmæssig lang pga. gammelt og langsomt arbejdende hardware/software, og pga. systemer, som ikkefungerer optimalt, eller som ikke ’kan tale sammen’.Den 9. april satte Tv-avisen fokus på problemerne og deres betydning for arbejdsforholdene i psykiatrien.I udsendelsen bad daværende fungerende sundhedsminister Pia Olesen Dyhr de danske psykiatere om atkomme med konkrete eksempler på overflødig dokumentation og andre former for bureaukrati, der fjer-ner personalets fokus og tid fra patienterne og behandlingen.Den opfordring har Dansk Psykiatrisk Selskab ikke villet sidde overhørig. Alle DPS’ medlemmer har derformodtaget en mail med en opfordring til at fremlægge konkrete eksempler på overflødig dokumentation,og en tilsvarende opfordring er lagt på DPS’ hjemmeside.Der er således ikke tale om nogen videnskabelig eller repræsentativ undersøgelse, men alene om enrundspørge blandt DPS’ medlemmer.De konkrete forhold varierer fra region til region, lige som forholdene er forskellige, afhængig af om manarbejder i behandlingspsykiatrien eller er privatpraktiserende speciallæge.Undersøgelsen tegner imidlertid et klart billede af, at stadigt flere psykiatere anser overflødig dokumen-tation og utidssvarende it-systemer for to meget væsentlige gener, der i stigende grad gør det svært fordem at yde den bedst mulige behandling og anvende ressourcerne optimalt.Nedenstående oversigt er hovedsynspunkterne i de tilbagemeldinger, vi har modtaget.

1.DOKUMENTATION

Generelt er der tale om, at stadig mere dokumentation gennemføres pga. de krav, der står iretningslinierne – ikke pga. faglig sund fornuft eller relevansen for den enkelte patient.Her følger nogle eksempler:Krav om dokumentation for screeninger og registreringer, der ikke nødvendigvis er rele-vante i en given situation eller for en given patient: f.eks. faldscreening, smertescree-ning, måling af livvidden, eksposition for multiresistente bakterier, dokumentation af op-lysning til patienter om risiko ved rygning, og risiko ved overforbrug af alkohol, doku-mentation af tilbud til patienter om behandlingsmuligheder ved tobaks- og alkoholforbrugsamt dokumentation af, at man har spurgt patienten, om vedkommende har børn ellersøskende under 18 år.At spørge ind til så mange – og så forskellige emner – bliver nemt meningsforstyrrende,når der er tale om samtaler med akut psykisk syge mennesker; i værste fald forvirrerspørgsmålene patienten og gør deres tilstand værre. Alligevel skal alle disse registrerin-ger udfyldes, også ved de hyppige genindlæggelser, som mange patienter oplever.Selvom spørgsmålene ikke er relevante for patienten, skal det dokumenteres i journalen,at der er taget stilling til dem alligevel.Før lå det implicit, at der var foretaget en selvmordsscreening, når man i sin psykiatriskevurdering skrev: ”vurderes ikke selvmordstruet”. Nu skal man dokumentere, hvor mangeud af i alt otte punkter, patienten svarer positivt på, ud fra disse svar inddele patienternei tre risikoniveauer samt dokumentere, at man har taget stilling til, hvad der skal ske pådet givne risikoniveau.Ifølge psykiatriloven skal en behandlingsplan for indlagte psykiatriske patienter foreliggeinden en uge. I Region Hovedstaden er der krav om, at den foreligger allerede ved gen-nemgangen af patienten, dvs. ved lægesamtalen og vurderingen dagen efter indlæggelse.Selvom en gennemgang selvfølgelig skal afsluttes med en foreløbig plan, er det ikke hen-sigtsmæssigt, at den egentlige behandlingsplan skal skrives allerede dér, da en sådanplan er meget omfattende. Ofte er der ikke viden og observationer nok til at lave en ud-tømmende plan – den bliver kun lavet, fordi det er et krav, men bliver mangelfuld ogdermed ofte ubrugelig. Planen skrives om, når man har flere informationer, dvs. at derofte er tale om dobbeltarbejde.I ambulant regi skal behandlingsplanen foreligge senest ved anden kontakt meddistriktspsykiatrien, og planen skal udarbejdes af en læge. Det kan være svært at over-holde, når patienten udskrives til distriktspsykiatrien og kontakten f.eks. starter med tosamtaler med sygeplejersken – hvilket ofte er tilfældet, fordi der også i distriktspsykia-trien er ventetid på samtale med psykiater. Med det stigende pres på sengepladser – ogden deraf følgende hurtigere udskrivning – er dette et stigende problem.Man skal i journalen konstant dokumentere, om en patient er stabil/ikke stabil – ogsåselvom dette ikke er relevant for den pågældende. Det er det meget ofte ikke.Systematisk bivirkningsscreening: Der eksisterer kun ét obligatorisk skema til screeningfor bivirkninger til antipsykotisk medicin (UKU). Får patienten anden medicin – hvilketofte er tilfældet – skal lægen både udfylde det obligatoriske skema og dokumentere, atman har undersøgt for bivirkninger af anden medicin. Det ville være langt mere hen-sigtsmæssigt at spørge til det relevante og beskrive det.Ernæringsscreening skal foretages inden 24 timer – uden skelnen til, hvilken patient vitaler om. Det er decideret uhensigtsmæssigt, hvis det f.eks. drejer sig om en patient medspiseforstyrrelser.

Dokumentation af navnet på den behandlingsansvarlige læge – og på den læge i denmodtagende afdeling, som aftalen om at overflytte patienten er truffet med.Blodprøvesvar skal dokumenteres i journal, selvom de allerede foreligger i et andet it-sy-stem. Også selvom de er normale.Allergier skal dokumenteres tre steder: på forsiden af journal, i journal og i elektroniskmedicinsystem.I epikriser (udskrivningsbrevet) skal lægen dokumentere, at man har udspurgt om ogundersøgt behovet for støtte til ændring af de såkaldte KRAM-faktorer (kost, rygning, al-kohol, motion).Det skal desuden senest ved den anden ambulante samtale dokumenteres, at der erspurgt ind til KRAM-faktorerne.Patienterne skal naturligvis acceptere behandlingsplanerne. Og dette skal selvfølgeligdokumenteres. Men det er i dag ikke nok at skrive, at planen er udarbejdet ’i samarbejdemed patienten’, og at denne er ’enig’. Ordene ’accepteret’ eller ’samtykker’ skal indgå idokumentationen.Anvendelse af tvang skal naturligvis altid dokumenteres – og dokumenteres grundigt. Do-kumentationen skal dog have et fornuftigt omfang. Lovændringen om motivation for me-dicinsk behandling har i dag ført til, at patientklagenævnet i Region Hovedstaden har be-sluttet, at lægen hver dag i de tre dage, hvor motivationen pågår, skal dokumentere ijournalen, at patienten er informeret om behandling, dosis, virkning, bivirkning osv.Det betyder, at man hver dag er nødt til at gennemføre nogle meget lange og meget om-stændelige medicingennemgange med meget syge patienter. Dette er ikke nødvendigvisbefordrende for tillidsforholdet mellem personale og patient, tværtimod.

2. IT

Mange problemer udspringer af utidssvarende og meget langsomt IT-udstyr og programmer, der ikke eroptimale og ikke kommunikerer indbyrdes. Dertil kommer, at der er for få pc’er, så læger ikke kan for-blive logget på en pc, da alle andre personalegrupper på sengeafsnittene skal bruge den samme pc.Dette medfører, at man som psykiater bruger urimelig meget tid på at logge på og vente.

Hardware:

Hardwaren er gammel og lever langt fra op til de krav, man må stille til moderne elektro-nik, hvad angår opstartshastigheden af styresystem og programmer. Skift mellem flereåbne programmer foregår helt uacceptabelt langsomt, hvor det efter nutidens standardbør ske stort set øjeblikkeligt.Fra det øjeblik, hvor man tænder computeren, kan der nemt gå en 10-20 minutter, førman har overblik over en patient i EPM (medicin), OPUS (journal), LABKA (blodprøver)og Mirsk (diktering). Sådan en arbejdsgang bliver meget tung i vagtsammenhæng, hvorman skifter computer konstant.Ofte er printerne ikke installeret på forhånd. Dette skal gøres manuelt, hvis man f.eks.vil printe informationsmateriale ud til en patient. At processen er besværlig betyder, atdette sker i mindre grad end ønskeligt.Den aktuelle medicinstatus mangler ofte i stuegangssamtaler, da medicinmodulet ikke ertilgængeligt via bærbare enheder (iPad el. lign.). Vil man have en gyldig medicinlistemed til en samtale, skal man printe den ud eller sørge for, at samtalen foregår i nærhe-

den af en computer – og ikke f.eks. inde på patientens stue, hvilket ofte ville være merehensigtsmæssigt. Samtalerum er kun få steder udstyrret med pc’er.

Systemer:

Journal, blodprøvesvar og medicinliste ligger i flere regioner i hvert deres system. Noglesteder har endnu flere elektroniske systemer. Derudover skal diktering af journal foregå iet særligt system. Programmerne er ofte ustabile og lukker ned, f.eks. dikteringspro-grammet midt i en diktering, eller OPUS (elektronisk journal), der hyppigt går ned og lå-ser næsten hele stuegangen.Eksempelvist arbejder medarbejdere i store dele af Region Hovedstaden dagligt med 7-9systemer: Opus, EPM, FMK – digital signatur, Labka, RIS, Mirsk diktering, Mirsk aflyt-ning, EKG og VIP. Dertil kommer så selve systemet/computeren, som man også skallogge ind på.Hvert system kræver selvstændigt login med forskellig kode. Koderne skifter hver tredjemåned, uafhængigt af hinanden. Udover selve login-koden skal man også taste afdelingog/eller patientens CPR-nummer i hvert eneste system.

Andre regioner bruger ikke nødvendigvis samme system, men andre som f.eks. Cosmic, der imidlertidogså ofte er tunge at anvende.Systemerne er ikke de samme overalt, visse steder ikke engang inden for det sammecenter. Dette medfører et stort ekstraarbejde med registrering af patientkontakten, somkan foregå på forskellig måde for en læge, som både har ambulant arbejde, arbejder pået sengeafsnit og i en akutmodtagelse.Systemerne samarbejder ikke, og al information skal tilføjes enkeltvist. Udadtil kansystemerne heller ikke samarbejde. Det betyder f.eks., at statusattester til kommunenkan ikke skrives i den elektroniske patientjournal – der skal laves klippe-klister modeller.Al medicinhistorik ligger i det gamle EPM2-system, der ikke længere er i brug. Vil manhave adgang til dette, skal man logge ind med sin gamle kode; hvis man altså kan huskeden. Der er dermed stor risiko for, at historikken omkring medicineringen går tabt, dadet kan være overordentligt vanskeligt at få patienterne til at beskrive, hvilken medicinde tidligere har haft gavn af. Dette er klart en ulempe i forhold til behandlingen.Plejepersonalet og sekretærerne anvender et ældresystem til registrering og indlæggelseaf nye patienter. Ingen læger har adgang til systemet. Dette er en ulempe på vagterne.

Kommentarer til de enkelte systemer:

OPUS:Vi er i dag stort set gået over til papirløs journal. Når man forsøger at få overblik overpatientens historie i den elektroniske journal, arbejder systemet langsommere, jo flerenotater man åbner. Dermed bliver det usandsynligt vanskeligt at danne sig et overblik.Samtidig er opbygningen ikke gennemtænkt. Journalnotater af ældre dato indgår ikke iOPUS, hvorfor man stadig skal indhente gamle journaler på skrift.FMK:Fælles medicinkort (FMK) er indført, men de fleste praktiserende læger kan ikke mod-tage det, hvorfor vi alligevel sender en særskilt meddelelse om medicinændringer. Derblev brugt megen tid på at overføre medicin til og fra FMK – inden systemet for nyligblev lukket ned.