CEI har 19. januar 2012 afholdt et møde med firmaet DevoMedic (Thomas Heitmann og Jacob Knudsen),(Thomassom præsenterede et nyudviklet engangs GUeGU-sæt.Efterfølgende har CEI af firmaet fået tiltilsendt i alt 6 tekster/abstracts, der belyser problemstillinger drøftet vedmødet.Firmaet nævnte i sin præsentation forskellige fordele ved anvendelse af engangs GUGU-sæt frem for flergangs:1. Nedsættelse af infektionsrisiko (specielt patient-til-patient smitte via GU-sættet)specielt2. Sporbarhed3. Økonomi4. Større synsfelt (pga. gennemsigtighed)Og under diskussionen blev følgende ulemper kortvarigt drøftet:5. Undersøgelsesteknisk: At engangs sættet ikke er helt så tungt som et flergangssæt, hvorfor undersøgerenengangs-sættetevt. må bruge den ene hånd til at holde det i position, med kun en hånd til rådighed for selve undersøgelsen.6. Affaldsproblematik v. engangsudstyr.Punkt 1 og 2 er særlig relevante ud fra en infektionshygiejnisk vinkel og vil blive behandlet i det følgende:Ifølge firmaet er der ved den gynækologiske undersøgelse (GU) på danske hospitaler risiko for at patientenpådrages en infektion, via det anvendte GUGU-sæt. De tilsendte abstracts handler dels omC. difficilehos dengravide/fødende kvinde, dels om urinvejsiurinvejsinfektion. En tilsendt tekst om diverse risici, med uddrag fra en,række blogs o.l., er ikke detaljeret gennemgået af CEI. Ligeledes vil et tilsendt studie, der belyser årsager tilkefosterdød og bl.a. viser øget risiko vedfærreend fire svangreundersøgelser, ikke blive yderligere,gennemgået her.Risikoen for infektion skulle ifølge firmaet være til stede, fordi der anvendes utilstrækkelig desinfektion afflergangs GU-sæt på hospitaler. Et konkret hospital blev nævnt i denne sammenhæng.tCEI vil med udgangspunkt i mødet og det tilsendte materiale, anden litteratur samt klinisk mikrobiologisk oginfektionshygiejnisk basisviden gennemgå følgende emner:Hvilke infektioner kunne være aktuelle?Gældende infektionshygiejniske anbefalinger for GU-sætHvordan genbehandles GU--sæt i danske gynækologiske/obstetriske afdelingerobstetriske afdelinger?’Sporbarhed

Infektionsrisiko – hvilke infektioner?

C. difficile:Danske erfaringer medC. difficile(hypervirulent type som fx ribotype 027) tyder ikke på, at infektionerne harspeciel relation til gynækologisk undersøgelse. Det er andre patientkategorier, der er tale om. Denforeliggende litteratur peger heller ikke specifikt på, at det skulle være netop gynækologisk undersøgelse,endsige smitte via GU-sæt, der er årsag til infektionerne – men fokuserer snarere på antibiotikabehandlinghos de afficerede kvinder (1,2).Urinvejsinfektion:Litteraturen på dette område er omfattende. Det er velkendt, at der hos kvinder er risiko for at urinrøret letforurenes med kvindens egen tarmflora med risiko for udvikling af urinvejsinfektion (endogen infektion). Detville også kunne forekomme ved en gynækologisk undersøgelse, bl.a. hvis generelle infektionshygiejniskeprincipper ikke følges af undersøgeren, herunder håndhygiejne og hensyntagen til risikoen for overførsel afbakterier fra (patientens) urene til rene områder. Ud fra en klinisk erfaringsmæssig synsvinkel forekommerdet mere sandsynligt, at en urinvejsinfektion opstår som endogen end som eksogen (udefra kommende, fxfra instrumenter) smitte. Det er da også dette, som artiklen bag det tilsendte abstract peger på somsandsynlig mekanisme bag infektionen – mikrotraumer af urinrørs- og blæreslimhinde og forurening medbakterier ved urinrørets udmunding i forbindelse med undersøgelsen, som bestod afundersøgelse/inspektion med et GU-sæt og evt. kontrol af underlivsregionen ved hjælp af begge hænder(bimanuel palpation) (3-5).Seksuelt og blod-overførte sygdomme:Smitte med gonoré, syfilis og chlamydia er karakteristisk ved at skyldes direkte kontaktsmitte (slimhinde-slimhinde kontakt); mikroorganismerne er sarte og overlever kun kort tid uden for kroppen. Således skønnesdet usandsynligt, at smitte med disse kan ske via instrumenter, med mindre de anvendes på flerekonsekutive patienter umiddelbart efter hinanden og uden mellemliggende rengøring (reelt ville desinfektionkunne undværes).Smitte med herpes simplex virus vil have samme karakteristika som ovennævnte.Her kan også nævnes HIV, som overføres med blod, gennem sår og læsioner i slimhinden. Risikoen foroverførsel af HIV via GU-sæt vil være sammenlignelig med risikoen for overførsel af de ovennævntekønssygdomme.Humant papillomavirus (HPV), som forårsager kondylomer, er mere hårdfør og er i denne sammenhæng envæsentlig årsag til at understrege nødvendigheden af korrekt rengøring og desinfektion mellem hver patient.Hepatitis B (leverbetændelse) vil i lighed med HIV kunne overføres med blod, gennem sår og læsioner islimhinden. Hepatitis B-virus er som HPV mere hårdfør, og derfor er korrekt rengøring og desinfektionoverordentlig vigtig (6,7).

Behov for sterile GU-sæt?

CEI anbefaler følgende: Hvis der foretages undersøgelser og indgreb af invasiv karakter (gennembrud afslimhinder, indførsel i sterile områder) anvendes sterile GU-sæt (uden mikroorganismer).Ved andre undersøgelser er instrumenter, der er rengjort og desinficeret (uden patogene mikroorganismer)tilstrækkeligt. Fremgangsmåde for rengøring og desinfektion er udførligt beskrevet i retningslinjer fra CEI,som danner udgangspunkt for udarbejdelse af lokale retningslinjer (7).Et sygehus kan vælge at rengøre, desinficere og sterilisere alle GU-sæt, fx pga. typiske patienter/procedureri en afdeling, eller for at GU-sættene opbevares og håndteres korrekt, eller for ikke at havne i risikoen for atvælge et rent (desinficeret) GU-sæt, hvor det skulle have været sterilt.

Er desinfektion af GU-sæt i de danske gynækologiske/obstetriske afdelinger korrekt udført?

Til belysning af dette spørgsmål har CEI i uge 5/2012 kontaktet de infektionshygiejniske enheder (IHE), derudarbejder lokale retningslinjer og rådgiver afdelingerne. En IHE dækker normalt et område svarende til detidligere amter. Kunne IHE i egne sygehuse genkende påstanden om mangelfuld desinfektion af GU-sæt i degynækologiske/obstetriske afdelinger?

Svarene fordeler sig således (bemærk, at ikke alle sygehuse har gynækologiske/obstetriske afdelinger):Region Hovedstaden: 4 hospitaler anvender steriliserede GU-sæt. På et hospital er der desudenmulighed for at anvende engangs GU-sæt.Region Sjælland: 2 hospitaler anvender steriliserede GU-sæt.Region Syddanmark: 2 IHE angiver, at der udelukkende anvendes steriliserede GU-sæt. 1 IHE angiver,at der anvendes sterile GU-sæt til visse typer undersøgelser/indgreb og desinficerede til andre. 1 IHEangiver, at der anvendes sterile GU-sæt bortset fra en enkelt afdeling, der anvender desinficerede GU-sæt. 2 IHE angiver, at man tidligere har anvendt engangs GU-sæt, men ikke var tilfredse med disse.Region Midtjylland: 3 IHE angiver, at der udelukkende anvendes steriliserede GU-sæt. 1 IHE angiver, atder anvendes sterile GU-sæt, at ambulatorierne anvender desinficerede GU-sæt. Praksis fordesinfektion følger de regionale retningslinjer. Der er nyligt drøftet anvendelse af engangs GU-sæt.Region Nordjylland: IHE angiver, at der anvendes sterile GU-sæt.

Sporbarhed

Hvis et instrument, fremmedlegeme eller medicinsk udstyr har en entydig identitet (mærkning) og dennenoteres i patientens journal i forbindelse med undersøgelse og behandling, vil det generelt øge mulighedenfor at identificere fejl og utilsigtede hændelser, herunder infektioner, og spore dem til en specifik kilde. CEI erderfor generelt stærkt positiv over for sporbarhed.I forbindelse med en del undersøgelser m.m. vil der dog kunne være talrige faktorer, som kan medvirke til atøge risikoen for infektion, og i den konkrete situation vil de samme multiple faktorer kunne være til stede hosmange patienter. En fuldstændig belysning af årsagssammenhænge til infektion/smitte vil formentlig krævestørre udredning, fx mikrobiologiske undersøgelser og typning, patientanamnese mv. Dette må forudses atvære gældende for den gynækologiske undersøgelse.

Referencer

1. Rouphael NG, O’Donnell JA, Bhatnagar J, et al.Clostridium difficile-associateddiarrhea: Anemerging threat to pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:635.e1-635.e6.2. SevereClostridium difficile-associateddisease in populations previously at low risk --- Four states,2005. MMWR. 2005; 54:1201-1205.3. Tiemstra JD, Chico PD, Pela E. Genitourinary infections after a routine pelvic exam. J Am BoardFam Med. 2011; 24:296-303.4. Tiemstra JD, Sinacore JM. The association of urinary tract infection with a recent pelvic examinationin women. Arch Fam Med. 1996; 5:357-360.5. Reed BD. The association of urinary tract infection with a recent pelvic examination in women. ArchFam Med. 1996; 5:361-62.6. Høiby N, Skinhøj P. Klinisk mikrobiologi og infektionsmedicin, 3. udgave. FADL’s Forlag, 2008.7. Råd og Anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 7. udgave. Statens Serum Institut, 2004.

Engangs GU-sæt (DevoMedic). Infektionshygiejniske overvejelser ved gynækologisk undersøgelse.

sæt

Konklusion

Infektionsrisiko – hvilke infektioner?

Behov for sterile GU-sæt?

Er desinfektion af GU-sæt i de danske gynækologiske/obstetriske afdelinger korrekt udført?

Sporbarhed

Referencer