Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12, Socialudvalget 2011-12
SUU Alm.del Bilag 185, SOU Alm.del Bilag 175
Offentligt

PROJEKTBESKRIVELSE

Fra anbringelse til lokal behandlingAfprøvning af nye ungdomspsykiatriske behandlingsmetoderResuméMed udgangspunkt i en virkelighed hvor kommunerne har behov for at effektivisere indsatsenfor udsatte børn og unge, tager den ungdomspsykiatriske døgninstitution Holmstrupgård, medstøtte fra Region Midtjylland, nu initiativ til et nyt innovationsprojekt, der både vil sikre at ungemed psykiske vanskeligheder får en kvalificeret, intensiv behandling og at kommunerne kanrealisere en økonomisk besparelse.For at indfri dette indbyder Holmstrupgård til et samarbejde om udvikling af et nyt behand-lingstilbud, hvor kommuner, region, forskningsinstitutioner og behandlingsenheder for førstegang i fællesskab skræddersyer en model, der imødekommer de behandlingsbehov de ungehar på en ny måde, der ikke findes i kommunernes foranstaltningsvifte i dag.Det nye behandlingstilbud stiller Holmstrupgårds viden om unge med psykiatriske problemstil-linger til rådighed for kommunerne og de unge i et nyt, åbent behandlingsforløb, så anbringel-se kan undgås, uden at de unge mister adgangen til en specialiseret faglighed.Projektet gennemføres i tæt samarbejde mellem Holmstrupgård, Region Midtjylland og dekommunale myndigheder, og indebærer en gensidig forpligtelse til at indfri projektets forud-sætninger. Metodecentret yder proces- og evalueringsstøtte.Projektet finansieres gennem medfinansiering fra de deltagende organisationer samt fonds- ogpuljefinansiering. De deltagende kommuner medfinansierer projektet gennem takstbetalingfor de unge, som deltager i behandlingsprogrammet.På baggrund af projektet, vil det blive muligt at vurdere, hvorvidt behandlingen skal sættes idrift af Holmstrupgård eller af de deltagende kommuner selv. Det vil også være relevant forandre aktører at drage nytte af projektets resultater og erfaringer med henblik på lignendeinnovationstiltag.

IndholdINDLEDNING ..........................................................................................................................................3BAGGRUND............................................................................................................................................3FORMÅL.................................................................................................................................................4INNOVATIV PROJEKTORGANISATION.....................................................................................................5MÅLGRUPPE ..........................................................................................................................................6RAMME FOR BEHANDLINGSTILBUDDET.................................................................................................7GENNEMFØRELSE AF PROJEKTET ...........................................................................................................7UDVIKLING..................................................................................................................................................9Definere målgrupper, behandlingsbehov og realistisk kvalitetsniveau ...............................................9Beskrive rammer, aktivitetsmål og overordnede kvalitetsmål for ny(e) behandlingsmodel(ler).........9Specificere forventede resultater (konkretisere kvalitetsmålene) .....................................................10Udvikle og beskrive behandlingsmodel(ler) samt udarbejde afprøvnings- og evalueringsplan ........10AFPRØVNING.............................................................................................................................................11EVALUERING..............................................................................................................................................11Formidling..........................................................................................................................................12PROJEKTETS VIRKNINGER ....................................................................................................................12KVALITATIVE GEVINSTER...............................................................................................................................12ØKONOMISKE GEVINSTER.............................................................................................................................13ORGANISERING....................................................................................................................................15PROJEKTPERIODE.................................................................................................................................16BUDGETRAMME OG FINANSIERING.....................................................................................................16DE FØRSTE SKRIDT ...............................................................................................................................18BILAG 1. EKSISTERENDE VIDEN OM ALTERNATIVER TIL INSTITUTIONSBEHANDLING............................20Multisystemisk Terapi (MST) .............................................................................................................20Intensiv ’case management’ ..............................................................................................................21Intensiv hjemmebehandling...............................................................................................................21Intensiv ambulant behandling ...........................................................................................................22Intensiv dagbehandling .....................................................................................................................23Terapeutisk familiepleje.....................................................................................................................23Opsamling..........................................................................................................................................24

METODECENTRETOlof Palmes Allé 158200 Aarhus NTelefon 78 41 41 00www.metodecentret.dkMetodecentret er en selvejende institution etableret af Region Midtjylland samt Århus, Herning, Skanderborg og Randers kommuner

IndledningDet følgende beskriver et innovationsprojekt, der har til formål at udvikle et behandlingstilbud,der kan fungere som effektivt alternativ til anbringelser af visse grupper unge med psykiskelidelser. Projektet skal gennemføres i et tæt samarbejde mellem kommuner, region og døgnin-stitution med inddragelse af den nyeste forskning på området.Projektet tager afsæt i en ny socialpolitisk dagsorden, der er under udvikling, og som bl.a. in-debærer, at kommunerne ønsker færre unge anbragt på døgninstitutioner. Denne anbringel-sesform vil blive erstattet af andre tilbud i kommunalt regi – nogle kendte, andre mere uvisse.Der er fortsat behov for døgnanbringelser, men udviklingen betinger, at antallet af døgnan-bringelser samlet set reduceres – måske endda betragteligt.Dette projekt søger at gøre det muligt for kommunerne at tilbyde unge med psykiske lidelseret alternativ til institutionsanbringelse, som både kan effektivisere kommunernes udnyttelse afde tilgængelige ressourcer på området for udsatte børn og unge, og give de unge en kvalifice-ret behandling, der imødekommer deres behov.Projektet ses således som nødvendigt for udviklingen af sektoren som helhed.

BaggrundUdgifterne til anbringelsesområdet har været stigende i de senere år. Faktisk er udgifterne frastrukturreformens ikrafttræden i 2007 til 2009 steget med 13 % i faste priser,1hvilket har fåetkommunerne til at skærpe fokus på, hvordan udgifterne kan nedbringes.Specielt de kommunale og regionale døgninstitutioner har været i fokus som en måde, hvorpåudgifterne kan nedbringes, hvilket blandt andet skyldes, at institutionsanbringelse er en rela-tivt dyr anbringelsesform.2Samtidig ligger Barnets Reform op til en øget brug af anbringelser ifamiliepleje frem for institutionsanbringelser3og endelig er der en bevægelse væk fra opfattel-sen af anbringelse i det hele taget som en nyttig foranstaltning for udsatte børn og unge, modstørre brug af forebyggende foranstaltninger. Set i et behandlingsmæssigt perspektiv sætterdenne udvikling fokus på begreber som ’mindste-indgrebs princip’, ’inklusion’, ’forebyggelse’,’fleksible metoder’ samt ’behandlingsmæssig- og pædagogisk mangfoldighed’.

Danmarks Statistik2KREVI (2010),Tilbud og udgifter til udsatte børn og unge.Aarhus: KREVI3Servicestyrelsen (2011),Håndbog om Barnets Reform.Odense: Servicestyrelsen.

Udviklingen afspejler sig i et fald i det samlede antal iværksatte anbringelser, og mest markanter faldet i nye anbringelser på døgninstitutioner. Blandt kommunerne i Region Midtjylland erantallet af iværksatte anbringelser på døgninstitutioner således faldet med 30 % fra 2007 til2009. Faldet i antallet af nye anbringelser viser sig ikke mindst blandt de unge mellem 12 og 17år, hvilket dokumenteres af en opgørelse fra Ankestyrelsen af kommunale afgørelser om an-bringelse, der viser at netop unge i denne aldersgruppe tegner sig for det største fald.4Kommunerne anbringer således færre børn og unge i almindelighed og færre på døgninstituti-oner i særdeleshed. Der har imidlertid været rejst kritik af, at faldet i antallet institutionsan-bragte børn og unge vil medføre et fald i kvaliteten af den indsats som de anbragte bliver til-budt. Der findes imidlertid ingen pålidelige undersøgelser, som har dokumenteret, at der skeret sådan kvalitetsfald i indsatsen for udsatte børn og unge, men faktum er, at den ekspertise,der gennem årtier er opbygget blandt de socialfaglige medarbejdere på døgninstitutionerne,tilbydes til et stadig mindre antal unge. Dette kan potentielt medføre, at flere unge modtageren indsats af en ringere kvalitet.På denne baggrund har døgninstitutionen Holmstrupgård og Region Midtjylland taget initiativtil et udviklingsprojekt med henblik på at afprøve, hvordan den faglige ekspertise som findespå døgninstitutionerne kan anvendes til lokal eller ambulant indsats overfor unge.Projektet skal gennemføres i samarbejde med interesserede kommuner og relevante forsk-ningsorganisationer med det formål at skabe et behandlingstilbud af høj kvalitet til de ungesom alternativ til anbringelse, og samtidig anvende de kommunale ressourcer mere effektivt.Holmstrupgård og Region Midtjylland har bedt Metodecentret bidrage med proces- og evalue-ringsstøtte i projektet.

FormålFormålet er at udvikle og afprøve et nyt behandlingstilbud til unge med behov for psykiatriskbehandling, der kan fungere som reelt alternativ til en anbringelse på et psykiatrisk døgntilbud.Mere konkret har projektet til formål- at afdække, hvilke krav der bør stilles til et lokalt baseret behandlingstilbud for de un-ge- at afdække de faglige, pædagogiske og organisatoriske rammevilkår for et lokalt base-ret behandlingstilbud

Ankestyrelsen (2011),Anbringelsesstatistik.København: Ankestyrelsen.

-----

at udvikle modeller for nye typer af organisering mellem institutioner og kommuner,der kan understøtte det nye behandlingstilbudat udvikle og beskrive et (eller flere) konkrete lokalt baserede behandlingstilbudat afprøve det udviklede behandlingstilbud i praksis på et mindre antal ungeat evaluere behandlingstilbuddets effekterat formidle projektets resultater til andre døgninstitutioner, kommuner og interesse-rede aktører i øvrigt

Innovativ projektorganisationEftersom projektet ønsker at udvikle et nyt behandlingstilbud, er der behov for at inddrage allede mest relevante kompetencer i projektet. Projektet vil derfor allerede fra begyndelsen base-re sig på fire aktører, der ikke tidligere har defineret behandlingsydelser i fællesskab: en døgn-institution, en region, en eller flere kommuner og en forskningsenhed.Døgninstitutionen Holmstrupgård i Region Midtjylland har taget initiativ til projektet og delta-ger med sin ekspertise inden for døgn- og dagbehandling af unge med psykiske vanskeligheder.Holmstrupgårds personale har særdeles stor viden og erfaring i denne gruppes problemstillin-ger og behandlingsbehov og Holmstrupgård har et organisatorisk set-up, der gør det muligt ativærksætte nye behandlingsmetoder hurtigt og effektivt.Som udbyder er det naturligt, at kommunerne inddrages for at definere deres behov for nyetyper af leverancer fra de nuværende døgninstitutioner. Samtidig vil et lokalt baseret behand-lingstilbud stille nye krav til samarbejdet mellem kommunerne og behandlingsenhederne. Afdenne grund er det også centralt, at disse aktører udvikler behandlingstilbuddet i fællesskab.Fra kommunen vil det være særligt relevant at medarbejdere i den relevante myndighedsafde-ling deltager, idet deres viden om kommunens udsatte unge og om hvilke eksisterende tilbudkommunen råder, gør det muligt at skræddersy et nyt behandlingstilbud så det imødekommerde behov som ikke indfries tilfredsstillende i dag gennem døgnanbringelse. Samtidig vil en så-dan ny behandling baseret på lokal anvendelse af ekspertise, som i dag findes i døgninstitutio-ner, formentlig stille krav om nye samarbejdsformer mellem institutioner og kommuner. Ogsåaf denne grund er den kommunale deltagelse central. På denne måde øges anvendelighedenaf det tilbud som udvikles, således at den afspejler de behandlingsbehov, som de unge har ogde forventninger, som kommunerne har til behandlingens effekt.Aarhus Kommune har tilkendegivet interesse i at deltage i projektet.

Som leverandør af anbringelsespladser på området er det relevant, at Region Midtjyllandsdriftsfunktion for Psykiatri og Social deltager. Regionens viden om, hvordan det nødvendigesamarbejde mellem de kommunale myndigheder og leverandørerne af de sociale ydelser kanfungere optimalt, er et centralt bidrag for at få et nyt behandlingstilbud til at fungere i praksis.Regionens deltagelse er også relevant i forhold til at sikre en smidig overgang til en eventueldrift af det nye behandlingstilbud. Da udviklingen af en behandlingsmodel som alternativ tilanbringelse samtidig vil have regional og national relevans, vil Region Midtjyllands deltagelse iprojektet også kunne bidrage til, at erfaringerne herfra kan spredes til andre leverandører afanbringelsespladser.For at sikre at et nyt behandlingstilbud inddrager den nyeste og mest relevante forskningsba-serede viden, inddrages også en forskningsenhed i projektet. Dette kunne fx være PsykologiskInstitut ved Aarhus Universitet, Institut for Sociologi og Social Arbejde ved Aalborg Universitetog/eller VIA University College. Forskningsenheden bidrager til kvalificering af udviklings- ogafprøvningsarbejdet gennem faglig sparring med projektets deltagere.Til at koordinere projektet, producere projektprodukter og gennemføre en evaluering af denbehandlingsmodel som udvikles, deltager Center for Innovation og Metodeudvikling på detsociale område (Metodecentret).

MålgruppeOverordnet set retter det behandlingstilbud, som dette projekt vil udvikle og afprøve, sig modunge med psykiatriske problemstillinger, som er i risiko for at blive anbragt, men hvor det vur-deres, at der er ressourcer i familien, der med en støttende indsats kan beholde den unge ihjemmet.Dermed søger projektet at skabe et målrettet tilbud til en gruppe unge, som der i dag ikkefindes et sådant tilbud til. Det betyder, at de fleste af disse unge formentlig på et tidspunkt vilblive anbragt, enten fordi der ikke findes egnede alternativer eller fordi der ikke sættes indmed et passende tilbud før problemerne er blevet så store, at en anbringelse er nødvendig.I udviklingen af et behandlingstilbud som alternativ til døgnanbringelse, er det samtidig vigtigtat præcisere, at der fortsat vil være unge, der har så alvorlige psykiatriske problemstillinger, aten anbringelse er nødvendig.

En mere præcis beskrivelse af målgruppen skal ske i et samarbejde mellem projektets deltage-re. Primært er det vigtigt at inddrage kommunernes perspektiver på, hvilke grupper af unge dei særlig grad oplever mangler et behandlingstilbud i kommunens foranstaltningsvifte.

Ramme for behandlingstilbuddetIndholdet er behandlingstilbuddet skal også udvikles i fællesskab blandt projektdeltagerne. Deter derfor ikke på forhånd muligt præcist at beskrive hvilke elementer behandlingstilbuddet skalbygges op omkring.Overordnet er det dog muligt at opstille en ramme for behandlingstilbuddet, der kan anskue-liggøre nogle af de behandlingsmuligheder som kan komme i spil i udviklingsarbejdet. En sådanramme kan eksempelvis basere sig på tre sammenhængende elementer:1. Et dagtilbud på Holmstrupgård, hvor de unge fx tilbydes et heldagsprogram bestående afindividuelt tilrettelagt skolegang, terapeutisk behandling og psykoedukation. Dette kombi-neres med en støtteindsats til de unges familier, der fx kan indeholde psykoedukation, su-pervision og vejledning samt en døgnbemandet kontakt- og assistanceservice. Målet er atundgå anbringelse og ruste den unges familie til at støtte og hjælpe den unge efter indsat-sens ophør.2. For unge som bor for langt fra Holmstrupgård til at kunne benytte sig af deres dagtilbud,kan kommunerne indrette lignende dagtilbud med intensiv assistance fra Holmstrupgård,som kan tilbyde træning og supervision af medarbejderne samt støtte til de unges familiersom beskrevet ovenfor.3. Aflastningsophold på Holmstrupgård for familier, der har brug for, at den unge i en kortperiode bor uden for hjemmet. Et sådant aflastningsophold kan tilbydes i forbindelse meden af de to dagtilbudsmuligheder.Der er således mulighed for at opbygge individuelt tilrettelagte behandlingsforløb, der kombi-nerer en rette indsatser på en ny måde og samtidig fastholder den unge i lokalområdet. Dettegør et muligt at tilbyde et intensivt behandlingsprogram, der både fokuserer på at give denunge den hjælp han eller hun har behov for, og give den unges familie den støtte og de red-skaber, de har brug for, for at kunne hjælpe den unge, når behandlingsindsatsen er ophørt. Etbehandlingsprogram af den type er så vidt vides unik i en dansk sammenhæng.

Gennemførelse af projektetMed udgangspunkt i ovenstående ramme, skal det præcise indhold af behandlingstilbuddetudvikles i projektet første faser. I det følgende beskrives udviklings- og afprøvningsprocessen

derfor på et overordnet plan og vi forventer således, at denne proces kan konkretiseres yderli-gere undervejs i projektets udvikling.Nedenstående projektdiagram viser projektprocessens overordnede aktiviteter samt hvilkeansvarsområder projektets deltagere har.Fra anbringelse til lokal behandling - projektdiagramHolmstrupgaardog Region Midt.DeltagendekommuneMetodecentretForskningsenhed

Etablere styregruppe og udviklingsteam

Definere målgruppe, behandlingsbehov ogrealistisk kvalitetsniveauBeskrive rammer, aktivitetsmål og overordnedekvalitetsmål for ny behandlingsmodel

Udviklingsfase

Beskrive rammer, aktivitetsmål og overordnedekvalitetsmål for ny behandlingsmodelSpecificere forventede resultater (konkretiserekvalitetsmålene)

ProcesstøtteKvalificering og fagligsparring

Udvikle behandlingsmodel

Beskrive behandlingsmodel samt udarbejde afprøvnings- og evalueringsplan

Etablere afprøvningsorganisation

Henvise unge tilprojektet

Afprøvningsfase

Afprøvebehandlingsmodel

IgangsættedataindsamlingUdarbejdemidtvejsevaluering

Kvalificering ogfaglig sparring

Evt. justerebehandlingsmodel

Udarbejdeevaluering

Kvalificering ogfaglig sparring

Evalueringsfase

Etablere evt. driftsorganisation

Udarbejdeopfølgnings-evaluering

Kvalificering ogfaglig sparring

Projektet kan inddeles i henholdsvis en udviklingsfase, en afprøvningsfase og en evalueringsfa-se.

UdviklingUdviklingsfasen består af en række temadage, hvor projektdeltagerne mødes med henblik påat drøfte og afklare indhold og forudsætninger for det behandlingstilbud, som skal udvikles.Disse drøftelser skal bl.a. afklare følgende punkter:51. Definere målgrupper, behandlingsbehov og realistisk kvalitetsniveau2. Beskrive rammer, aktivitetsmål og overordnede kvalitetsmål for ny(e) behandlingsmo-del(ler)3. Specificere forventede resultater (konkretisere kvalitetsmålene)4. Udvikle og beskrive behandlingsmodel(ler) samt udarbejde afprøvnings- og evalue-ringsplanDefinere målgrupper, behandlingsbehov og realistisk kvalitetsniveauSom et første skridt er det vigtigt at få defineret hvilke unge der er målgruppen for nye inter-ventionsmodeller. I den sammenhæng er samarbejdet med kommunerne centralt da netopderes kendskab til de unge, de har visitationsansvaret for, er med til at definere hvilke, der kanhave gavn af et alternativt behandlingstilbud til en anbringelse.Overordnet set kan målgruppen fx være unge med psykiatriske problemstillinger, som er i risi-ko for at blive anbragt, men hvor det vurderes, at der er ressourcer i familien, der med en støt-tende indsats kan beholde den unge i hjemmet.Når målgruppen er mere præcist defineret, skabes udgangspunktet i udviklingen af et nyt be-handlingstilbud gennem en afdækning af, hvilke behandlingsbehov de unge i målgruppen har.Derefter omsættes ”idealerne” i behovsdefinitionerne til ”realiteterne” gennem en skitseringaf et realistisk kvalitetsniveau for behandlingen.Beskrive rammer, aktivitetsmål og overordnede kvalitetsmål for ny(e) behandlingsmodel(ler)Et nyt behandlingstilbud, som det der ligges op til i dette projekt, vil stille nye krav til samar-bejdet mellem den kommunale myndighed som bestiller og behandlingsenheden som leve-

Inspireret af Nygren, P.,Udvikling og kvalitet i psykosocialt arbejde.København: Dansk PsykologiskForlag, 1999: 193-226.

randør. Det er centralt, at det allerede i den indledende fase afklares hvordan samarbejdetmellem disse to skal fungere, for at det nye tilbud kan iværksættes.Allerede i den indledende fase er det også vigtigt at formulere mål for behandlingstilbuddetsressourceudnyttelse (fx hvem skal indgå i behandlingsteamet med hvor mange timer?) samtaktivitetsniveau (fx hvor mange unge forventes behandlet?). Dette gør det muligt at opstille enoverordnet plan for behandlingsarbejdet inden for nogle realistiske rammer.På baggrund af behovsdefinitionerne skal der endvidere formuleres nogle overordnede kvali-tetsmål. Disse mål skal holde et realistisk ambitionsniveau og formuleres med hensyn til detplanlagte aktivitetsniveau og de forventede rammer for behandlingstilbuddet. Der er ikke taleom specifikke behandlingsmål, men om grundlæggende og almene kvalitetsmål for hver ungunder behandling. Fx ”Den unge skal ved behandlingens afslutning kunne rumme at være igang med sociale aktiviteter” eller ”Den unge skal ved behandlingens afslutning kunne benyttemestringsstrategier i situationer med problemer, kriser og stress i stedet for at henfalde tilselvdestruktiv adfærd”.Disse overordnede kvalitetsmål må senere inddeles i forskellige delmål, som er vejledende forden konkrete behandlingsproces i praksis.Specificere forventede resultater (konkretisere kvalitetsmålene)Efterfølgende skal det specificeres mere konkret, hvilke objektive kvaliteter behandlingsindsat-sen skal bidrage til at realisere hos den enkelte unge. Hvad er de fremtidige ønskede resulta-ter? Dette indebærer også specificering af en række procesmål i behandlingen, som er en kon-kretisering af, hvad der skal opnås som forudsætning for at kunne nå de ønskede resultater.Udvikle og beskrive behandlingsmodel(ler) samt udarbejde afprøvnings- og evalueringsplanMed ovenstående beskrivelser på plads, skal delene samles i en behandlingsmodel, der skalsikre, at den praktiske udøvelse ligger på det planlagte kvalitetsniveau. Det handler om en såkonkret beskrivelse som muligt af, hvordan procesmålene og de ønskede resultater skal frem-bringes. I hvilken rækkefølge skal behandlingsteamet gennemføre forskellige forandringer hosde unge, hvem skal gøre hvad og hvornår osv.?Dette indebærer efterfølgende, at der tages stilling til, hvilke forudsætninger der kræves, for atbehandlingen kan frembringe de resultater, der ønskes. Hvor lang tid har man behov for? Hvil-ke forandringer skal til, fx hvad angår arbejdstider? Er der behov for ekstra personaleressour-cer på udvalgte fagområder?

Endelig skal selve afprøvningen planlægges og evalueringen designes. Det skal også besluttesunder hvilke omstændigheder behandlingsmodellen skal revideres eller korrigeres.På denne baggrund udarbejdes tre produkter: En beskrivelse af behandlingstilbuddet, en af-prøvningsplan, der skitserer de væsentligste arbejdsgange og ansvarsområder samt en evalue-ringsplan, der skitserer hvordan dataindsamling, monitorering mv. skal foregå.

AfprøvningDet første skridt i afprøvningen af behandlingsmodellen er at skabe de nødvendige forudsæt-ninger for at afvikle behandlingen. Det kan fx handle om, hvordan de involverede medarbejde-re trænes i at levere den nye behandling eller opkvalificeres på bestemte fagområder. Det kanogså være nødvendigt at opbygge en organisation til at understøtte behandlingen, fx gennemnye mødestrukturer og kommunikation med andre aktører, fx den unges skole og den kom-munale myndighed.Selve afprøvningen handler om at undersøge, hvordan behandlingsmodellen passer til mødetmed virkeligheden. Undervejs i forsøget på at tilvejebringe de ønskede resultater i arbejdetmed de unge, er det vigtigt at erfaringerne kontinuerligt bliver skriftligt dokumenteret. Hvilkeproblemer støder man på og hvordan løser man dem? Og er der behov for at justere modellenundervejs i afprøvningsfasen? Hvordan dokumentation og monitorering af afprøvningen kon-kret skal foregå beskrives i afprøvningsplanen.

EvalueringInden afprøvningen beskrives evalueringsdesignet i evalueringsplanen, herunder hvilke evalue-ringskriterierne der skal opstilles. Evalueringskriterierne udvælges på baggrund af de konkretekvalitets- og resultatmål i det udviklede behandlingstilbud, således at evalueringens fokus af-spejler det faglige fokus i behandlingen.I evalueringsplanen opstilles endvidere arbejdsgangene for i hvilket omfang og hvordan derskal indsamles data undervejs i afprøvningen af behandlingsmodellen. Det er sandsynligt, atder vil indgå en form for monitorering af de unge i behandling på baggrund af en række ud-valgte indikatorer. Det er samtidig vigtigt, at dokumentation og dataindsamling ikke trækkerflere ressourcer fra behandlingsteamet end højst nødvendigt.Evalueringen kan eksempelvis basere sig på (nogle af) følgende datakilder:-Psykometriske effektdokumentationsredskaber (fx SDQ, CBCL)

---

Holmstrupgårds resultatdokumentation (hvilket muligvis gør det muligt at sammenlig-ne med anbragte på Holmstrupgård)Interviews med unge og behandlereSkyggekontrolinterviews med eksterne fagfolk

Hvilke datakilder, som skal anvendes afhænger af det konkrete evalueringsdesign og hvormange ressourcer der er til rådighed for evalueringen. Det er dog et væsentligt hensyn at deranvendes flere kilder således at datatriangulering bliver mulig. Det er centralt at der gennem-føres en pålidelig og solid evaluering, hvis det afprøvede behandlingstilbuds effektivitet skalkunne vurderes.FormidlingDet er vores vurdering at projektet vil have national interesse, både fra andre fagfolk, kommu-ner og ministerier. Projektets indhold og resultater vil blive formidlet til omverdenen gennemrapporter, artikler, oplæg og hjemmesider. Der udarbejdes en oversigt over formidlingsplaneni projektets indledende faser.Endvidere vil Metodecentret aktivt bidrage til at sprede erfaringerne fra projektet til andreinteresserede aktører, som dermed får mulighed for at gennemføre tilsvarende nyspecialise-ringer.

Projektets virkningerDet nye behandlingstilbud stiller den specialiserede viden om unge med psykiatriske problem-stillinger, som er opbygget på Holmstrupgård, til rådighed for kommunerne og de unge i et nyt,åbent behandlingsforløb. Dermed kan anbringelse undgås uden at de unge mister adgangen tilen specialiseret faglighed.Vi forventer projektet vil udmønte sig i et reelt alternativ til en anbringelse på et psykiatriskdøgntilbud for unge i målgruppen.

Kvalitative gevinsterKommunerne vil med det nye behandlingstilbud kunne undgå flere anbringelser af unge. Dettegælder både unge som har et umiddelbart anbringelsesbehov og unge som kommunen på lidtlængere sigt vurderer, vil få behov for en anbringelse.De unge vil samtidig ikke få et behandlingstilbud af en ringere kvalitet sammenlignet med an-bringelse. Det er projektets mål at etablere et tilbud, der som minimum kan behandle de unge

på samme niveau som et anbringelsesforløb. Den internationale litteratur støtter, at det kanlade sig gøre at erstatte anbringelse med lokale, ambulante tiltag uden at det medfører ringereresultater, jf. bilag 1.Endvidere vil projektet styrke den unges eget netværk, så der skabes bedre muligheder for atfastholde positive virkninger fra behandlingen over tid.I et større perspektiv vil udviklingen af et behandlingstilbud, der specifikt anvender specialise-ret viden i døgninstitutioner i åbne, ambulante indsatser af høj faglig kvalitet, være en nyska-belse i socialt arbejde i Danmark. Dette vil formentlig kunne inspirere kommuner, regioner ogdøgninstitutioner i resten landet.

Økonomiske gevinsterDet er vanskeligt at opstille en præcis cost-benefit beregning af det nye behandlingstilbud,eftersom det præcise indhold af tilbuddet ikke er udviklet og afprøvet, og vi ikke kender til-buddets effekter.Nedenstående figur viser imidlertid en forsøgsvis beregning af, hvilke økonomiske gevinsterdet nye innovationsprojekt kan forventes at have sammenlignet med anbringelse. Beregningenhar således et snævert fokus og er behæftet med væsentlig usikkerhed, da den er gennemførtunder bestemte forudsætninger.

Figur 1. Omkostninger af innovationsprojektet, sammenlignet med gennemsnitligt anbringelsesforløbpå Holmstrupgaard, samt "succesrate" for break-even3.000.000100%90%2.500.000Pris pr. behandling i gennemsnit80%70%60%1.500.00050%40%1.000.00030%20%10%015913172125293337414549535761Gennemsnitlig behandlingstid for innovationsprojektetDøgnanbringelseInnovationsprojektet"Succesrate" for break-even

2.000.000

500.000

Vi kender ikke på nuværende tidspunkt den gennemsnitlige behandlingstid i innovationspro-jektet, men figuren sammenligner prisen for et gennemsnitligt anbringelsesforløb på Holm-strupgård med prisen for innovationsprojektet under forskellige gennemsnitlige behandlingsti-der.Den gennemsnitlige anbringelsestid på Holmstrupgård var ifølge en beregning fra 2007 på 30måneder.6Døgntaksten for anbringelse er i beregningen sat til 3.000 kr. Dermed bliver dengennemsnitlige pris pr. anbringelse ca. 2,75 mio. kr.Taksten for innovationsprojektet er foreløbig beregnet til 1.500 kr. pr. dag, jf. budgettet ne-denfor. Hvis den gennemsnitlige behandlingstid for innovationsprojektet fx bliver 20 månederbliver gennemsnitsprisen pr. behandlingsforløb ca. 900.000 kr. Først ved en gennemsnitlig

http://www.regionmidtjylland.dk/psykiatri+og+social/sociale+tilbud/b%C3%B8rn+og+unge/socialpsykiatri/holmstrupg%C3%A5rd/om+holmstrupg%C3%A5rd/resultatdokumentation

Procent

behandlingstid på 60 måneder, bliver gennemsnitsprisen pr. behandlingsforløb i innovations-projektet den samme som et gennemsnitligt anbringelsesforløb.Figuren viser også en beregning af, hvor stor en andel af unge i innovationsprojektet som skalundgå anbringelse, før der opnås såkaldt ”break-even” i projektet sammenlignet med anbrin-gelse. Ved en gennemsnitlig behandlingstid på fx 20 måneder i innovationsprojektet, skal an-bringelse kunne undgås for mindst hver tredje ung, før det nye behandlingstilbud opnår’break-even’. Ved en gennemsnitlig behandlingstid på 30 måneder skal denne ”succesrate”være 50 %.Alt i alt rummer det nye behandlingstilbud således gode muligheder for også at kunne tilbydekommunerne en økonomisk besparelse i forhold til de ressourcer som i dag bruges på anbrin-gelse.

OrganiseringHolmstrupgård har med støtte fra Region Midtjylland taget initiativ til projektet på baggrund afet ønske om at lave et overskueligt projekt med stor faglig dybde og umiddelbare mulighederfor afprøvning af det behandlingstilbud, som udvikles i projektet. Dette indebærer et relativtbegrænset antal deltagere i projekt. Endvidere deltager en forskningsinstitution i projektet ogMetodecentret deltager med proces- og evalueringsstøtte.Der etableres enstyregruppe,der skal rammesætte projektsamarbejdet, organisere projektetog søge projektmidler. Styregruppens overordnede opgave er at sikre fremdriften i projektet,dels ved at forholde resultater til formål og mål, dels ved at sikre en effektiv organisering ogledelse - også af evt. delprojekter. I styregruppen sidder ledelsesrepræsentanter fra Holm-strupgård, Region Midtjylland (Psykiatri og Social), de deltagende kommuner og Metode-centret.Når der er behov herfor, kan styregruppen udvides ved at trække særlig ekspertise ind, såledesat styregruppens arbejde bygger på den bedste faglighed inden for de felter, der er aktuelle forfremdriften i projektet på et givet tidspunkt.Til projektets konkrete afvikling etableres enprojektgruppemed repræsentanter fra de delta-gende enheder: Holmstrupgård, Region Midtjylland (Psykiatri og Social), de deltagende kom-muner, en forskningsinstitution og Metodecentret. Projektgruppen bliver ansvarlige for atudarbejde projektets produkter og skal endvidere understøtte afprøvningen af behandlingstil-buddet.

ProjektperiodeProjektet løber fra foråret 2012 til efteråret 2014 efter nedenstående overordnede tidsplan.Tabel 1. Tidsplan2012JF M A M JJA S O N D J

2013F M A M JJA S O N DJ

2014F M A M JJA S O N D

UdviklingForberedelseTemamøderModel- og planbeskrivelserStyregruppemøderAfprøvningsorganisation etableretAfprøvningBehandling, fase 1Behandling, fase 2Behandling, fase 3EvalueringMonitoreringInterviewsMidtvejsevalueringEndelig evalueringOpfølgningsevaluering

Budgetramme og finansieringProjektets budget baserer sig på følgende forudsætninger:Der deltager én kommune i projektet. Hvis flere kommuner deltager, justeres budgettet efter-følgende.Afprøvningen af det behandlingstilbud, som udvikles sker i en trinvis model, hvor der tilknyttesflere medarbejdere i takt med, at antallet af unge i behandlingsprogrammet stiger, således atnormeringen i programmet er:-3 unge de første seks måneder (fase 1)-6 unge de næste seks måneder (fase 2)-10 unge de sidste seks måneder (fase 3)Afprøvningen udføres af et undervisnings- og behandlingsteam, som består afprojektlederpsykologsocialrådgiverlærer



behandlereprojektsekretær

Dertil kommer tilkøb af rådgivningsydelser hos dels den forskningsinstitution, som deltager iprojektet, dels hos psykiatrisk ekspertise.Den konkrete sammensætning af teamet vil naturligvis afspejle det behandlingstilbud, somudvikles. Dette kan medføre justeringer i budgetberegningerne.Budgettet er desuden baseret på, at prisen for et årsværk hos Holmstrupgaard, i Region Midt-jylland, Psykiatri og Social, og hos den deltagende kommune udgør 500.000 kr. (350 kr./timeved 1.428 ATA-timer). Metodecentrets aktiviteter budgetteres efter en timepris på 752kr./time, mens forskningsinstitutionens aktiviteter budgetteres efter en timepris på 1.000kr./time.Under disse forudsætninger ser det foreløbige budgetregnskab ud som i nedenstående tabel 2.Som det fremgår, udgør de samlede udgifter til projektets udvikling, afprøvning og evalueringca. 7,6 mio. kr. Finansieringen af projektet er baseret på delvis egenfinansiering blandt projek-tets deltagere på ca. 5,6 mio. kr.Tabel 2. Foreløbigt budgetregnskabPROJEKTREGNSKAB1/1 2012 - 31/12 2014UDGIFTERUdviklingAfprøvningLøn, fase 1, 3 ungeLøn, fase 2, 6 ungeLøn, fase 3, 10 ungeØvr. omkostningerAfprøvning i altEvalueringUdgifter i alt1.025.0002.025.0002.525.000801.1236.376.12306.468.62300000052.50000000052.50000000421.120631.680000200.000200.00060.000370.0001.025.0002.025.0002.525.0001.001.1236.576.123481.1207.575.30392.50052.50052.500210.560110.000518.060Holm-strupgårdReg. Midt,P&SKommuneMetode-centretForskning/ psykiatriI alt

INDTÆGTERKommunal takstfinansiering

PROJEKTREGNSKAB1/1 2012 - 31/12 2014

Forventet driftstakst:

700 (dag) + 800 (behandl.) = 1.500 kr./dag

AntaldøgnTrin 1, 3 ungeTrin 2, 6 ungeTrin 3, 10 ungeØvrig egenfinansieringEgenfinansiering i altRestfinansieringsbehov180180180Antalunge3610

Holm-strupgård

Reg. Midt,P&S

Kommune

Metode-centret

Forskning/ psykiatri

I alt

810.0001.620.0002.700.000250.000250.00052.50052.50005.130.000

000210.560210.560

00000

810.0001.620.0002.700.000513.0605.643.0601.932.243

Kommunens egenfinansiering er baseret på en forventetdriftstakstpr. ung for det færdigud-viklede og afprøvede behandlingstilbud. Det betyder, at kommunen ikke bidrager til finansie-ring af de ekstra udgifter, der er forbundet med udvikling, opstart og evaluering af det nyebehandlingstilbud. Disse udgifter skal i stedet dækkes af dels de øvrige projektdeltagere, delsaf fonds- og puljebevillinger.Metodecentrets bestyrelse ansøges i den forbindelse om finansiering af Metodecentrets aktivi-teter i udviklingsfasen på i alt 210.560 kr.Holmstrupgård bidrager med egenfinansiering på 250.000 kr. og Region Midtjylland bidragermed 52.500.Det tilbageblevne finansieringsbehov på ca. 2 mio. kr. vil blive forsøgt dækket gennem fonds-og puljeansøgninger.

De første skridtDer skal så hurtigt som muligt indledes dialog med interesserede kommuner med henblik på atafklare omfanget af kommunal interesse i projektet og lave konkrete aftaler om enkelte kom-muners deltagelse.Det kan komme på tale at etablere flere delprojekter i tilfælde af, at flere kommuner ønsker atdeltage, men har forskellige behov og ønsker til hvilke behandlingsmodeller der skal udviklesog afprøves. I så fald vil projektbeskrivelsen blive revideret i overensstemmelse hermed.

Når kommuneaftalerne er på plads og der er enighed om indhold, budget, finansiering og tids-plan udarbejdes ansøgninger til relevante fonde og puljer. Det skal i den sammenhæng afklaresom der evt. i tillæg hertil kan indhentes projektmidler ad andre kanaler.

Bilag 1. Eksisterende viden om alternativer til institutionsbe-handlingDer er ikke forsket meget i, hvordan reelle alternativer til anbringelse af unge med psykiskelidelser kan tilrettelægges og gennemføres. Dog har et forskerteam i Storbritannien gennem-ført en kortlægning og et systematisk review over alternativer til psykiatriske indlæggelser forbørn og unge.7Undersøgelsen udleder otte forskellige behandlingsmodeller: MultisystemiskTerapi (MST), forløbskoordinering, dagbehandling, specialiseret ambulante behandlingsteams,hjemmebaseret behandling, familiebevarende behandling, terapeutisk familiepleje og døgnin-stitutionsanbringelse.Følgende modeller synes at være mest interessante for dette projekt og kan muligvis tjene tilinspiration for det forestående udviklingsarbejde:Multisystemisk Terapi (MST)MST er et intensivt familie- og hjemmebaseret behandlingsprogram, som søger at ændre un-ges adfærd i hjemmet, skolen og det område de bor i, med henblik på at fremme positiv socialadfærd. Målet er desuden at undgå anbringelser uden for hjemmet.Reviewet fandt, at unge som modtog MST forbedrede deres adfærd, øgede deres skoledelta-gelse og reducerede behovet for psykiatriske indlæggelser.MST findes også i forskellige tilpasninger, blandt andet MST-psychiatric, som er målrettet ungei risiko for at blive anbragt uden for hjemmet som følge af alvorlige adfærdsproblemerogsam-tidige psykiske problemsymptomer såsom tankeforstyrrelser, tilknytningsforstyrrelser og de-pression. MST-psychiatric kan bruges til at stabilisere de unges ophold i hjemmet efter psykia-trisk indlæggelse eller til at undgå institutionsanbringelse. Ifølge udviklerne af MST-psychiatrichar programmet i en fire-årig klinisk test dokumenteret at være mere effektiv end indlæggel-ser på psykiatriske afdelinger.8

Sheppard, S., L. Harris, L. Bull, H. Doll, R. Fitzpatrick, S. Gowers, T. James, M. Fazel & J. Pollack,System-atic review and mapping study of alternatives to inpatient care for children and adolescents with com-plex mental health needs. Alternatives to inpatient mental health care for children and adolescents.Report for the National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation Programme.NCCSDO 2008.8http://www.mstservices.com/index.php/target-populations/psychiatric

Intensiv ’case management’Forløbskoordinering, eller case management, tilbydes lokalt til unge med alvorlige psykiskelidelser med henblik på at sikre fastholdelse i et behandlingsprogram, fx efter et kortere ellerlængere ophold på en døgninstitution.9Tilgangen bruges blandt andet i USA i form af såkaldt”wraparound”, hvor skole og eventuelt specialundervisningstilbud samarbejder med psykiatri-ske behandlingsenheder om at hjælpe de unge. Hovedformålet er at forhindre psykiatriskeindlæggelser eller anbringelser uden for hjemmet.10Reviewet fandt ingen randomiserede undersøgelser, som sammenligner denne type indsatsmed psykiatriske indlæggelser eller andre alternativer hertil. Et ikke-randomiseret studie medkontrolgruppe fandt, at et case management-program i New York signifikant mindskede ind-læggelsesgraden hos de deltagende børn.I Danmark minder intensiv case management om opsøgende (psykose)teams, hvor man arbej-der aktivt for at sikre at borgerne ikke falder fra i deres behandling. Filosofien blandt opsøgen-de psykoseteams er, at et tværfagligt team kan dække så store dele af borgernes behandlings-behov som muligt og bruger meget tid sammen med borgerne, fx i deres hjem.Intensiv hjemmebehandlingHjemmebehandlingsmodeller anvender en børne- og familiecentreret tilgang, hvor vægtenligger på at gøre noget ved problemer i det psykosociale miljø og mildne individuelle psykiatri-ske symptomer.11Ifølge reviewet bruges hjemmebehandling typisk, når familiedynamikker eren væsentlig faktor, og programmerne baserer sig ofte på udviklingsøkologiske teorier.12Derer ofte tale om behandlingsteams, der ikke nødvendigvis er tværfaglige, men som kan tilbydebehandling 24 timer i døgnet og med en hurtig responstid. Der er tale om programmer dertilbyder faste behandlingssessioner i en kortere, intensiv periode.

Fx Fabry, B.D., A.L. Rietz & W.C. Luster,“Community Treatment of Extremely Troublesome Youth withDual Mental Health/Mental Retardation Diagnoses: A Data Based Case Study”, iEducation & Treatmentof Children,Aug. 2002; 25, 3: 339-355.10Lamb, C.E.,”Alternatives to admission for children and adolescents: providing intensive mental health-care services at home and in communities: what works?”, iCurrent Opinion in Psychiatry,2009, 22: 345-350.11Sheppardet al.;40.12Fx Erkolahti, R., E. Lahtinen & T. Ilonen,”A Home-Treatment System in Child and Adolescent Psychia-try”, iClinical Child Psychology and Psychiatry,2004, 9: 427-436.

Der blev fundet to randomiserede, kontrollerede forsøg, hvor der ikke blev identificeret nogenforskelle i effekterne mellem psykiatrisk indlagte børn og børn i hjemmebehandling. Evidensenindikerer ifølge forskerteamet, at nogle grupper af unge med psykiske lidelser kan behandleshjemme på sikker og succesfuld vis. Det hører dog med, at kun omkring 15 % af de potentieltpsykiatrisk indlagte børn blev anset som egnede til hjemmebehandling.13I Danmark er hjemmebehandling udbredt i voksenpsykiatrien. Internationale studier har vist,at hjemmebehandling for denne gruppe borgere kan være effektiv og gennemførlig for op til80 % af patienter, der ellers ville være blevet indlagt på psykiatrisk sendeafsnit. Samtidig kanhjemmebehandling reducere hospitalsindlæggelser med i gennemsnit 66.14Intensiv ambulant behandlingDet føromtalte litteraturreview fandt en række forskellige specialiserede, intensive ambulantebehandlingsprogrammer som retter sig mod børn og unge med adfærdsmæssige eller emotio-nelle lidelser.I behandlingen af anoreksi i Storbritannien tilbydes interventioner af specialiserede ambulantebehandlingsklinikker. I et andet behandlingsprogram for unge med anoreksi arbejdes der medde unge og deres familier i deres hjem såvel som i ambulante behandlingsklinikker. Nogle spe-cialiserede ambulante programmer fungerer i en fast tidsperiode, mens andre varierer i be-handlingstid afhængig af individuelle behov.15Nogle ambulante behandlingsprogrammer opererer med en hurtigt udrykkende, intensiv kri-sehåndteringsindsats for suicidale unge, mens andre bruger specifikke og tilpassede modelleraf fx MST. Disse programmer har typisk som specifikt formål at undgå psykiatriske hospitals-indlæggelser.Nogle ambulante behandlingsprogrammer opererer i en fast tidsperiode på fx 26 uger, mensandre varierer afhængig af individuelle behov. Ofte baserer programmerne sig på tværfagligeteams bestående af socialarbejdere, psykiatriske sygeplejersker, psykologer og psykiatere. Imodsætning til hjemmebehandling, hvor den unge som regel har en fast fagperson tilknyttet,vil et ambulant behandlingsprogram typisk indebære, at de indskrevne unge og deres familier

Lamb; 347.14Psykiatrien i Århus Amt,Psykiatrisk hjemmebehandling i Randers.Dec. 2006.https://www.sundhed.dk/Fil.ashx?id=4336&ext=pdf&navn=hjemmebehandling.pdf.15Lamb; 347.

møder forskellige fagpersoner i løbet af deres behandling, hvilket stiller store krav til professi-onel kommunikation og supervision.16Det systematiske review fandt ingen forskelle i adfærdsmæssige og psykologiske effekterblandt de som modtag ambulant behandling sammenlignet med psykiatriske indlæggelser.Intensiv dagbehandlingIfølge det britiske review tilbyder daghospitaler for børn og unge en intensiv behandling vedhjælp af en variation af individuelle og gruppebaserede terapeutiske tilgange og familiearbej-de. En 24 timers tilkaldevagt anvendes nogle gange. Til forskel fra ambulant behandling, hvorder typisk er tale om enkeltstående behandlingssessioner med jævne mellemrum, fx en eller togange om ugen, består dagbehandling som regel af daglige sessioner.Disse programmers formål er typisk at forhindre hospitalsindlæggelser og anbringelser udenfor hjemmet. I forlængelse af dagbehandling tilbydes i nogle programmer mindre intensivebehandlingsindsatser, fx i de unges og deres familiers hjem. Dagbehandling baseres som regelpå tværfaglige teams bestående af klinikere, lærere og socialarbejdere under supervision afbørnepsykiatere.17I de systematiske reviews fandtes ingen randomiseret evidens som sammenlignede indlæggel-ser med dagbehandling for unge. Kontrolleret brug af dagbehandling alene har vist, at det ereffektivt for børn i skolealderen med komplekse behov og kan være effektive i overgangen fraindlæggelse til lokal behandling.Systematiske reviews af voksenlitteratur konkluderer, at dagbehandling er et godt alternativfor omkring en tredjedel af voksne psykiatriske patienter, som har brug for hospitalisering.18Terapeutisk familieplejeBørn med alvorlige psykiske problemer bliver i nogle alternativer til anbringelser på døgninsti-tution eller psykiatriske indlæggelser anbragt hos uddannede plejefamilier. Plejefamilien mod-tager udførlig træning og støttes af et tværfagligt team af fx sygeplejersker, psykologer og psy-kiatere. Målet er, at børnene flytter hjem igen.19

Sheppardet al;4517Sheppardet al;4818Lamb; 34819Sheppardet al;50

Evidensen for denne type intervention kommer fra to randomiseret kontrollerede studier og etukontrolleret studie. Unge om var anbragt i denne type plejefamilie forbedrede deres adfærdog reducerede krænkeradærd mere sammenlignet med institutionsanbringelse og hospitals-behandling.OpsamlingDer mangler generelt forskningsbaseret viden om effekterne af lokal behandling som alternati-ver til psykiatriske indlæggelser og anbringelser på døgninstitutioner. Den her beskrevneforskningslitteratur peger imidlertid på, at intensive, tværfaglige lokale behandlingsprogram-mer kan bruges i et vist omfang som alternativ til indlæggelse. Det er dog ikke muligt at pegepå om den ene eller den anden model er at foretrække.På tværs af de her beskrevne modeller kan det dog siges, at der skal være tale om behand-lingsprogrammer af en betydelig intensitet, hvis de med rimelighed skal kunne bruges somreelle alternativer til institutionsanbringelser. Samtidig skal det understreges, at det ikke ersandsynligt, at institutionsanbringelse helt kan undgås.20

Lamb; 348.